Sekundaarse amüloidoosi ravi. Amüloidoos. Patoloogia põhjused, sümptomid, tunnused, diagnoosimine ja ravi. Põhjused ja riskitegurid

Mõiste "amüloidoos" jäetakse alles austusest Rudolf Virchowi vastu, kes alustas histokeemiliste värvimismeetodite kasutamist 1854. aastal, et iseloomustada amüloidiladestusi patoloogilistes ajuproovides. Kui kõik muud struktuurid tema ajuosades värvusid pärast joodi ja väävelhappe lisamist kollaseks, siis amüloidkehad värvusid joodiga helesiniseks ja sellele järgnenud happe lisamisega säravvioletseks. Kuna seda tüüpi värvimine oli iseloomulik taimsele tselluloosile, järeldas Virchow, et amüloidkehad koosnesid tselluloosiga sarnasest ainest, mida ta nimetas amüloidiks. Mõiste "amüloid" tähendab "sisaldab" või "sarnastab tärklist". See on aga vale termin, kuna nüüdseks on teada, et amüloidiladestused sisaldavad peamiselt valku, kuigi mõned süsivesikuid sisaldavad ained võivad valkudega seonduda. Amüloidi uurimine on keskendunud peamiselt selle valgu koostisele.

Amüloidogeneesi algus ja progresseerumine sõltub täielikult põhjuslikust valgust, kuid järgib tavaliselt ühte kolmest patogeensest protsessist: metsikut tüüpi valgu ületootmine ja ladestumine, muteerunud valguvariandi ladestumine või valgu fragmentide ladestumine, mis on tekkinud ebanormaalne endoproteolüütiline lõhustamine.

Tuvastatava amüloidi olemasolu on eeltingimus haiguse avaldumiseks patsientidel. Kuigi elundikahjustuse ulatus ja määr ning haiguse raskusaste on patsientidel erinev, isegi neil, kellel on sarnast tüüpi amüloidvalke, on keha kogu amüloidkoormus otseses korrelatsioonis haiguse tõsidusega. Seega võib amüloidi koguhulga vähendamine stabiliseerida või parandada haiguse kliinilisi ilminguid.

Levimus

Amüloidoosi levimus on erinevates piirkondades erinev. Kuigi Alzheimeri tõbi on Ameerika Ühendriikides ja kogu maailmas kõige levinum amüloidoosi vorm, keskendusime peamiselt haiguse süsteemsetele vormidele. USA-s on AL kõige levinum süsteemse amüloidoosi vorm. Minnesota osariigi Olmstedi maakonna elanike seas saadi usaldusväärseid andmeid haiguse levimuse kohta aastatel 1950–1989. Selle teabe kohaselt tekib AL-amüloidoos ligikaudu 1 inimesel 100 000-st.

AA on maailmas kõige levinum amüloidoosi vorm. Tööstusriikides on põletikulised haigused AA amüloidoosi peamine põhjus, samas kui süsteemsed või kroonilised infektsioonid põhjustavad enamiku AA amüloidoosi juhtudest arengumaades.

Amüloidoosi võib esitada süsteemse või lokaalse haigusena. Süsteemset amüloidoosi on neli klassi: AL, AA, ATTR ja Ap2M. On tuvastatud arvukalt lokaliseeritud amüloidoosi vorme. Alzheimeri tõbi ja lokaalsed amüloidiladestused kõris ja kuseteedes on lokaalse amüloidoosi kõige levinumad vormid.

Välja arvatud Alzheimeri tõbi, mille puhul on tsütotoksiline toime ajurakkudele, on teiste amüloidooside kliiniline pilt, nagu eelnevalt kirjeldatud, põhjustatud normaalse füsioloogilise funktsiooni mehaanilisest häirest. Amüloidoosi kliinilised ilmingud sõltuvad amüloidvalgu tüübist.

Amüloidoos-AL

AL-amüloidoosi kliinilised ilmingud on erinevad. Neerud, süda ja maks on kõige sagedamini ja kõige märgatavamalt mõjutatud elundid; mõjutada võivad aga kõik muud organid peale kesknärvisüsteemi. Neerudes täheldatakse AL-amüloidi ladestumist peamiselt glomerulites, mis põhjustab nefrootilist sündroomi, mis tavaliselt avaldub algse päevase uriinivalgu eritumisena üle 2 g. Sageli võib haiguse kaugelearenenud haiguse korral ulatuda 5 päevane valgu eritumine uriiniga. -15 g.

Südamepuudulikkus areneb järk-järgult. Selleks ajaks, kui enamikul AL-amüloidoosiga patsientidel esineb kliiniliselt ilmne amüloidoosiga seotud südamepatoloogia, on juba täheldatud märkimisväärset müokardi kahjustust. Kodade laienemise tagajärjel võivad tekkida supraventrikulaarsed tahhüarütmiad. Piirav kardiomüopaatia võib piiratud vatsakeste täitumise tõttu põhjustada märkimisväärset ortostaatilise hüpotensiooni, millega kaasneb perifeerse närvisüsteemi kahjustusest põhjustatud autonoomne düsfunktsioon.

Verejooks ja peristaltika halvenemine on seedetrakti amüloidi ladestumise kõige sagedasemad ilmingud. Sagedaseks sümptomiks on ka varajane küllastustunne, mis on põhjustatud mao tühjenemise hilinemisest. Ülemäärane bakterite kasv koos olulise malabsorptsiooniga võib põhjustada kõhulahtisust ja põhjustada B12-vitamiini, foolhappe ja karoteeni puudust. Hemorraagia võib tekkida seedetrakti mis tahes osas. kuigi sagedamini on kahjustatud magu ja peensool. AL-amüloidi ladestumist täheldatakse sageli maksas, kuigi see põhjustab harva mingeid sümptomeid.

Perifeerse närvisüsteemi haaratus, mis võib areneda kuid või aastaid enne vistseraalset haaratust, esineb kuni 20%-l AL-amüloidoosiga patsientidest. See võib avalduda sensomotoorse või autonoomse neuropaatiana või kombinatsioonina. Paresteesiad arenevad kõigepealt alajäsemetel ja võivad aja jooksul levida proksimaalselt. Motoorsete närvide haaratus on haruldane, kuid võib põhjustada tõsiseid kahjustusi ja põhjustada jala kukkumise sündroomi ja kõnnihäireid. Autonoomset neuropaatiat täheldatakse sageli AL-amüloidoosiga patsientidel ja selle tagajärjeks on seedetrakti düsmotiilsus, impotentsus ja ortostaatiline hüpotensioon.

AL-amüloidoosil on kaks valdavat kopsu ilmingut. Mõnikord võib kopsu parenhüümis AL-amüloidi esineda kasvajat meenutava massina, sageli koos hilar- ja peritrahheaalsete lümfisõlmede laienemisega. Kuigi need massid võivad järk-järgult suureneda, ei ole need tavaliselt eluohtlikud.

Alternatiivina võib tekkida kopsu parenhüümi difuusne interstitsiaalne infiltratsioon, mis põhjustab jäikust ja piiravat kopsukahjustust. Harva võib AL-amüloid ladestuda lokaalselt kõri, hingetorusse, mis põhjustab häälekähedust ja mõnikord märkimisväärset hingamisteede obstruktsiooni. AL-amüloidoosi hematoloogiliste kõrvalekallete hulka kuuluvad purpur ja tromboos. Amüloidi infiltratsioon veresoontesse põhjustab nende haprust. Katkestused naha kapillaarides põhjustavad punaste vereliblede ekstravasatsiooni ja purpuri. AL-amüloidoosiga patsiendil võib periorbitaalset purpuri põhjustada suhteliselt kahjutu tegevus, näiteks silmade hõõrumine või pikaajaline pea alla kallutamine, mille tulemuseks on iseloomulikud verevalumid silmade all. Selle häire korral esineb faktori X defitsiit, mis arvatakse olevat tingitud selle faktori imendumisest põrnas suurte amüloidi ladestumisega, mis on tingitud valgu kadumisest nefrootilise sündroomi korral. See koos plasminogeenisüsteemi häiretega põhjustab venoosse tromboosi sageduse suurenemist.

Kuigi AL-amüloidoos on kõige levinum amüloidoosi vorm, mis mõjutab nahka, skeletilihaseid ja keelt, on pehmete kudede ja liigeste muutused haruldased. Karpaalklapi sündroom, sageli kahepoolne, võib olla põhjustatud amüloidi ladestumisest randmel, mille tulemuseks on keskmise närvi kokkusurumine, ja see võib esineda aastaid enne süsteemse kahjustuse täieliku kliinilise pildi ilmnemist. Skeletilihaste amüloidne infiltratsioon, mis tavaliselt hõlmab õlaliigese kõõluseid ja kapsleid, võib kahheksia seisundis patsiendil põhjustada pseudohüpergroofiat ("õlapadja märk"). Amüloidi ladestused luudes, näiteks reieluukaelas, ilmnevad röntgenülesvõtetel tsüstilise luumenina ja võivad vähendada luu tugevust, põhjustades patoloogilisi luumurde. AL-amüloidoosiga patsientidel on harva teatatud makroglossia juhtudest. Suurenenud ja raskesti palpeeritav keel võib põhjustada kõne- ja neelamisprobleeme ning lämbumistunnet.

AL-amüloidoos tuleneb B-raku lümfotsüütide ebanormaalsest ja klonaalsest laienemisest. Monoklonaalsete rakkude ekspansioon ja kergete või raskete ahelate süntees on aga haiguse arenguks vajalikud, kuid mitte piisavad tingimused. AL-amüloidoos võib areneda koos Waldenstromi makroglobulineemia, hulgimüeloomi, tundmatu etioloogiaga monoklonaalse gammopaatia või healoomulise B-rakkude laienemisega. Nende kloonide toodetud valgu kogus ei tundu olevat oluline, kuna 10–20% AL-amüloidoosiga patsientidest ei ole seerumis ja uriinis monoklonaalset valku. Kergete ahelate primaarstruktuur on selle haiguse tekkes ilmselt eriti oluline, kuna seerumi kergete ahelate normaalsed suhted on täielikult muutunud ning AL-amüloidi ladestumisel tuvastatakse α.-ahelaid palju sagedamini kui k-ahelaid. Teatud l.-ahelate alatüübid on rohkem altid fibrillaarsete ladestuste tekkele kui teised. Lisaks sisaldavad AL-amüloidfibrillaarsed valgud peaaegu alati muutuvat kerge ahela segmenti (koosnevad sellest täielikult või sisaldavad seda segmendina). Selektiivsete elundikahjustuste põhjused ja haiguse progresseerumise erinevad kiirused erinevatel patsientidel jäävad aga ebaselgeks.

AL-amüloidoos on amüloidooside seas kõige raskem haigus, samas kui elulemus pärast diagnoosimist ei ületa 18-24 kuud. Haiguse tekkimine koos karpaalkanali sündroomi või perifeerse neuropaatiaga tähendab sageli paremat prognoosi kui südamehaiguse tekkimine. Väikesel osal patsientidest võib pärast AL-amüloidoosi diagnoosimist tekkida hulgimüeloom, mis rõhutab pikaajalise jälgimise ja sobiva testimise tähtsust.

AL-amüloidoosi ravi on suunatud kõrvalekallete plasmarakkude kloonide pärssimisele, kasutades selliseid ravimeid nagu melfalaan ja prednisoon. Mõnikord kasutatakse ka keemiaravi ravimeid, nagu tsüklofosfamiid või kloorambutsiil. Vinca alkaloide ja adriomütsiini tuleb kasutada väga ettevaatlikult, kuna need võivad olla eriti toksilised neuropaatia või kardiomüopaatiaga patsientidel. Mõnede patsientide puhul on valikraviks suurtes annustes melfalaan koos tüvirakkude siirdamisega. Kaugelearenenud haigusega patsientidel võib parema talutavuse tõttu olla alternatiiviks melfalaani vahepealne annus koos tüvirakkude siirdamisega. Patsientidel, kellele on näidustatud ja kellele tehakse luuüdi siirdamine, ulatub keskmine eluiga 40 kuuni ja siirdamiseks mittesobivatel patsientidel 18 kuud.

Amüloidoos AA

Amüloidoos AA on kõige levinum süsteemse amüloidoosi vorm maailmas. Igasugune põletikuline stiimul võib põhjustada AA amüloidoosi. Kõige tavalisem põhjus on tuberkuloos; kuid tööstusriikides on AA amüloidoosi peamisteks põhjusteks reumaatilised haigused – reumatoidartriit, spondüloartriit ja autoinflammatoorsed sündroomid. AA-amüloidfibrillid võib tuvastada asümptomaatiliste patsientide biopsiates, mis on paljude aastate jooksul enne süsteemse amüloidoosi tunnuseid.

AA amüloidoosi kõige olulisem ilming on neerukahjustus, mida tavaliselt esitatakse nefrootilise sündroomina. See võib areneda 10 kuni 20 aastat pärast artriidi tekkimist ja võib ilmneda isegi pärast seda, kui esmane põletikuline haigus taandub. Seega võib AA amüloidoosi segi ajada teiste neeruga seotud patoloogiliste protsessidega, näiteks kullast põhjustatud nefropaatiaga. Lisaks võivad ägedad põletikulised vallandajad kiirendada süsteemse AA amüloidoosi teket patsientidel, kellel on varem olnud põletikuline haigus, näiteks tuberkuloos või muud kroonilised infektsioonid. Seetõttu võib uue aktiivse tuberkuloosiga patsientidel tekkida nefrootiline sündroom nädalate jooksul, võib-olla seetõttu, et olemasolevad lokaliseeritud amüloidiladestused võivad kiirendada süsteemse AA amüloidoosi progresseerumist.

AA amüloidoosiga patsientidel võib tekkida seedetrakti verejooks. AA valgu ladestumine veresoone seina viib venitavuse vähenemiseni ja hapruse suurenemiseni, millega kaasneb aeg-ajalt veresoonte rebenemine ja verejooks. Kuigi kirjanduses on kirjeldatud, on AA amüloidoosi korral märkimisväärne südame, närvide, skeletilihaste või keele kahjustus väga haruldane. Oluline on välistada AA amüloidoosi esinemine raske nefrootilise sündroomiga patsientidel, isegi neil, kellel pole anamneesis põletikulisi või nakkushaigusi. Seda mustrit täheldatakse perekondliku Vahemere palavikuga patsientidel, kellel on SAA ja teiste ägeda faasi valkude subkliiniline tõus, kuid puuduvad muud sümptomid. Lõppkokkuvõttes võib nende patsientide haigus areneda süsteemseks amüloidoosiks. Kuna paljud neist patsientidest elasid arengumaades, võib oletada, et keskkonnategurid, nagu kroonilist põletikku põhjustavad endeemilised infektsioonid, võivad sellele haigusmustrile kaasa aidata, suurendades seeläbi AA amüloidoosi tekke riski.

Ravi eesmärk on peatada põletikuline protsess. AA amüloidoosi kliiniline tulemus on soodsam, kui SAA kontsentratsioon jääb alla 10 mg/l. AA amüloidoosiga patsientide haiguse raskema vormi korral taastatakse neerufunktsioon tõhusalt neerusiirdamisega. Kui aga aluseks olev põletikuline protsess ei ole alla surutud, võib siirdatud neerus ladestuda ka AA-amüloid.

ATTR amüloidoos

Pärilikke amüloidoose põhjustavad mitmesugused mitteseotud valgud. Need sündroomid on päritud autosomaalselt domineerival viisil. Geenimutatsioon esineb sünnihetkel, kuid haiguse kliinilised sümptomid ilmnevad tavaliselt alles kolmanda elukümnendi lõpus. Nendel sündroomidel on sarnased kliinilised ilmingud ja nendega kaasneb kardiomüopaatia, nefropaatia ja polüneuropaatia areng. Siiski tuleb arvestada, et iga amüloidogeenne valk põhjustab ainulaadsete kliiniliste tunnustega iseseisva haiguse. Valdav enamus pärilikest amüloidoosidest on põhjustatud transtüretiini (TTR) variantide ladestumisest, mille puhul on tuvastatud üle saja mutatsiooni. TTR on tuntud ka kui eelalbumiin, kuna see liigub geelelektroforeesis kiiremini kui albumiin. Transtüretiin on plasmavalk, mis kannab umbes 20% plasmas olevast türoksiinist, samuti A-vitamiini, mis on seotud retinooli siduva valguga. TTR sünteesitakse maksas ühe polüpeptiidina ja moodustab plasmas tetrameeri, mis koosneb neljast identsest monomeerist. Metsiktüüpi valgul on väljendunud volditud struktuur; ühe aminohappe asendamine põhjustab selle agregatsiooni ja fibrillide moodustumist.

Mitte kõik TTR-iga seotud amüloidoosid ei ole tingitud TTR-i mutatsioonidest. Metsiktüüpi TTR fragmendid võivad moodustada amüloidfibrillid, mis ladestuvad südamesse, põhjustades seniilse südame amüloidoosi. See mittepärilik haigus mõjutab ligikaudu 25% üle 80-aastastest inimestest.

Enamik TTR-iga seotud amüloidoose esineb esialgu perifeerse neuropaatiana. Sageli on see sensomotoorne neuropaatia, mis hõlmab distaalseid alajäsemeid, mis progresseerub ja mõjutab proksimaalseid jäsemeid. 20% juhtudest võib esmaseks manifestatsiooniks olla karpaalkanali sündroom, mis on tingitud kesknärvi kokkusurumisest ATTR-i amüloidladestustega. Autonoomne neuropaatia võib põhjustada seedetrakti sümptomeid, nagu vahelduv kõhukinnisus ja kõhulahtisus, või urogenitaalsüsteemi sümptomeid, nagu uriinipidamatus või impotentsus.

Kuigi perifeerse närvisüsteemi kahjustus on seotud märkimisväärse kahjustusega, on ATTR-amüloidoosiga patsientide peamised surmapõhjused kardiomüopaatia ja neeruhaigus. Enamik (60%) surmajuhtumeid on tingitud kardiomüopaatiast, samas kui neerukahjustus põhjustab ainult 5-7% surmajuhtumitest ja klaaskeha amüloidi ladestumist täheldatakse 20% ATTR-amüloidoosiga patsientidest. Arvatakse, et need tekivad TTR-i kogunemisest, mida eritab koroidpõimik ja mis moodustab klaaskehasse kogunevaid amüloidfibrillid.

ATTR-i amüloidoosi diagnoosimiseks kasutatakse TTR-i mutatsioonide tuvastamiseks geneetilisi meetodeid, kusjuures enamik ATTR-i mutatsioone esineb eksonites 2–4. Polümeraasi ahelreaktsiooni läbiviimine restriktsioonifragmentide polümorfismide tuvastamiseks on muutunud tavaliseks meetodiks haiguse diagnoosimisel ja mutantse geeni kandjate tuvastamisel tema pereliikmete seas.

ATTR amüloidoosi ravitakse maksa või muude haigete elundite siirdamise teel. Maksa siirdamise tulemuseks on metsiktüüpi (normaalne) TTR süntees, millega kaasneb transtüretiini variandi kiire kadumine vereringest. Olulise neerukahjustusega ATTR-amüloidoosiga patsientidele tehakse kombineeritud maksa- ja neerusiirdamine. ATTR-amüloidoosiga patsientidel on oluline, et neid ravitaks enne raske alatoitluse või kardiomüopaatia tekkimist, kuna selliste muutuste ilmnemisel väheneb siiriku elulemus kiiresti. Amüloidi ladestumine võib jätkuda ka pärast elundi siirdamist, tõenäoliselt suurimate ebanormaalsete valkude ladestumise tõttu, mis toimivad normaalsete valkude järgneva ladestumise tuumana. Seetõttu võivad ATTR-i amüloidoosi varasemate ilmingutega patsiendid vajada korduvat elundisiirdamist.

Ap2M amüloidoos

Ap2M-amüloidi ladestused paiknevad peamiselt luu-lihassüsteemi kudedes. Pikaajalist hemodialüüsi saavatel patsientidel esinev valu õlaliigeses, karpaalkanali sündroom ja sõrmede püsivad paindekontraktuurid viitavad Ap2M amüloidoosile või dialüüsiga seotud haigusele). Ap2M amüloidoosi nähte ja sümptomeid võib mõnikord näha kroonilise neerupuudulikkuse korral, kes ei ole veel dialüüsi saanud.

Aksiaalne skeleti kahjustus, mis esineb 10%-l pikaajalist hemodialüüsi saavatest patsientidest, avaldub destruktiivse spondüloartropaatia kujul, mille radiograafilisteks tunnusteks on lülivaheketaste kõrguse langus ja lülisamba otsaplaatide erosioon ilma väljendunud osteofüütide moodustumiseta. Kõige sagedamini on kahjustatud emakakaela lülisamba alumine osa; samas võib sarnaseid muutusi täheldada ka lülisamba rinna- ja nimmepiirkonnas. Ap2M-amüloidi tsüstilised ladestused leiti odontoidprotsessis ja ülemiste kaelalülide kehades, samuti Ap2M-amüloidi massid periodontoidsetes pehmetes kudedes, mida nimetatakse pseudotuumoriteks. Kuigi neuroloogilised häired on haruldased, tekib Ap2M amüloidi ladestumise tõttu emakakaela- ja nimmepiirkonnas raske müelopaatia, eriti patsientidel, kes on läbinud hemodialüüsi 20 aastat või kauem.

Pikaajalise hemodialüüsi läbinud patsientide perifeerse luustiku luudes võivad tekkida tsüstilised luukahjustused. Subkondraalseid amüloidseid tsüste leidub tavaliselt randmeluudes, kuid neid võib esineda ka luudes ja pikkades luudes, nagu reieluu pea või kael, õlavarreluu pea, raadius distaalne ja ülemine sääreluu. Erinevalt hüperparatüreoidismi pruunidest kasvajatest tekivad need luutsüstid tavaliselt liigestega külgnevates kudedes ning aja jooksul suurenevad nende suurus ja arv. Amüloidiladestuste tõttu nõrgestatud luus võivad tekkida patoloogilised luumurrud, eriti reieluukaela.

Patsientidel, kes on olnud dialüüsi rohkem kui 10 aastat, on Ap2M amüloidi vistseraalsed ladestused. Kuigi on kirjeldatud tüsistusi seedetraktis ja kardiovaskulaarsüsteemis, ei põhjusta Ap2M amüloidi vistseraalsed ladestused tavaliselt sümptomeid.

Kaasaegsed Ap2M amüloidoosi patogeneesi teooriad hõlmavad tugevdatud glükosüülimise lõpp-produkti (AGE) osalemist valkude modifitseerimises, mis aitab kaasa nende resistentsusele proteolüüsi suhtes, suurendab nende afiinsust kollageeni suhtes ja võimet stimuleerida põletikueelsete ainete sekretsiooni. tsütokiinid nagu TNF-a, IL-6 aktiveeritud mononukleaarsete leukotsüütide poolt. AGE-ga modifitseeritud valgud erituvad dialüüsiga halvasti. Seega on dialüüsi saavatel patsientidel nende modifitseeritud valkude kontsentratsioonid kõrgemad kui normaalse neerufunktsiooniga või toimivate neerutransplantaatidega patsientidel. Patsiendid, kellel on sümptomid ja Ap2M amüloidi ladestused, võivad vajada operatsiooni. Viimase kümnendi jooksul on uute läbilaskvamate membraanide kasutamine hemodialüüsis tõenäoliselt edasi lükanud karpaalkanali sündroomi ja luutsüstide teket ning vähendanud Ap2M amüloidoosi esinemissagedust. Ap2M amüloidiladestused ei ole progresseeruvad ja võivad eduka neerusiirdamisega patsientidel taanduda. Ap2M amüloidoosiga patsientidel, kellel on edukas neerusiirdamine, väheneb märkimisväärselt liigesevalu ja -jäikus. Seega võib abikõlblike kandidaatide varajane neerusiirdamine enne oluliste AP2M amüloidiladestuste tekkimist olla selle haiguse jaoks kõige tõhusam ennetusmeede.

Siseorganite amüloidoos

Amüloidoosi lokaalsed vormid võivad mõjutada mitmesuguseid organeid ja süsteeme, sealhulgas silmi, urogenitaaltrakti, endokriinsüsteemi ja hingamisteid. Seda tüüpi amüloidoosid, välja arvatud Alzheimeri tõbi, on haruldased ja neid on raske diagnoosida. Patofüsioloogilised põhimõtted, mis reguleerivad haiguse avaldumist lokaliseeritud vormides, on sarnased süsteemsete vormide puhul täheldatutega. Kõige tavalisemad lokaliseeritud amüloidoosi vormid hõlmavad urogenitaal- ja hingamisteid.

Urogenitaalsüsteemi amüloidoos

Lokaliseeritud urogenitaalne amüloidoos võib hõlmata kogu trakti, kuid sagedamini on haaratud põis ja kusiti, põhjustades hematuuriat või obstruktsiooni märke. Amüloidvalku esindavad sageli immunoglobuliinide kerged või rasked ahelad. Lokaalsete amüloidiladestuste tuvastamine võib indutseerida süsteemse haiguse otsimist, sageli negatiivsete tulemustega. Kuid lokaliseeritud amüloidoos taandub tavaliselt spontaanselt ega tähenda halba prognoosi. Ravi seisneb lokaliseeritud amüloidiladestuste eemaldamises.

Kopsu amüloidoos

Hingamisteedes põhjustab amüloid-AL-i ladestumine sageli haiguse lokaalseid vorme. Hingamisteid mõjutavad kolm lokaalse amüloidoosi vormi: trahheobronhiaalne amüloidoos. mis moodustab pooled juhtudest; nodulaarne parenhümaalne amüloidoos, mis esineb ligikaudu 45% juhtudest; ja difuusne parenhümaalne amüloidoos, mis moodustab ligikaudu 5% juhtudest. Trahheobronhiaalse amüloidoosi korral esineb trahheobronhiaalpuu lokaalne või hajus kaasatus koos amüloidi submukoosse ladestumisega. Kompuutertomograafia (CT) paljastab amüloidi sõlmed või naastud, mõnikord koos hingetoru, peabronhi, lobar- või segmentaalbronhide lubjastumise või rõngakujulise paksenemisega koos valendiku ahenemisega. Nodulaarse parenhümaalse amüloidoosi korral näitab CT teravate ja lobulaarsete servadega sõlmesid, mis paiknevad perifeerselt ja subpleuraalselt. Sõlmed on erineva suurusega mikrosõlmest kuni 15 cm läbimõõduga; pooltel juhtudel täheldatakse lupjumist. Difuussel parenhüümi või alveolaarse vaheseina amüloidoosil on laialt levinud amüloidladestused, mis hõlmavad väikeseid veresooni ja parenhüümi interstitsiaalset kudet; võivad esineda ka multifokaalsed väikesed amüloidsõlmed. Kõrge eraldusvõimega CT tuvastab võrkkesta ebanormaalse hägususe, interlobulaarse vaheseina paksenemise, väikesed (läbimõõduga 2–4 ​​mm) sõlmekesed ja konfluentsed ühendatud hägusused peamiselt subpleuraalsetes piirkondades. Seda lokaliseeritud amüloidoosi mustrit ei saa mõnikord süsteemsest amüloidoosist eristada. Selle difuusse parenhümaalse kopsuamüloidoosi vormiga patsiendid surevad tõenäolisemalt hingamispuudulikkuse tõttu kui trahheobronhiaalse või nodulaarse parenhümaalse amüloidoosiga patsiendid.

Selle lokaliseeritud amüloidoosi vormi ravimiseks saab resekteerida lokaliseeritud amüloidi ladestumist, mis piirdub hingamisteedega. Hingamisteedesse võib ladestuda ka teist tüüpi amüloid, kuid see on haruldane ja üldiselt ei põhjusta see märkimisväärset patoloogiat.

Amüloidoosi diagnoosimise meetodid

Amüloidiladestuste süsteemse jaotuse tuvastamiseks kasutatakse seerumi amüloid P stsintigraafiat. Seeriapildid näitavad amüloidiladestuste progresseerumist ja regressiooni. Kuid see meetod on piiratud, kuna patsiendid puutuvad kokku radioaktiivse allogeense valguga ja on saadaval ainult spetsialiseeritud keskustes.

Ainus laialdaselt kättesaadav pildistamistehnika, mis annab spetsiifilist teavet süsteemse amüloidoosi diagnoosimiseks, on ehhokardiograafia. Amüloidoosi spetsiifilised ehhokardiograafilised tunnused hõlmavad kodade laienemist, vasaku vatsakese kokkutõmbumist, interventrikulaarse ja interatriaalse vaheseina paksenemist ning müokardi ehhogeensuse suurenemist. Hilisemas etapis täheldatakse rohkem väljendunud piiravaid muutusi. Kahjuks on keskmine eluiga pärast ehhokardiograafiliste amüloidoosi nähtude ilmnemist vaid 6 kuud. Samuti ei tuvasta ehhokardiograafia amüloidoosi taandumist isegi pärast edukat ravi.

Südame magnetresonantstomograafia (MRI) on kiiresti arenev uurimisvaldkond, mis täiendab ehhokardiograafiat südame amüloidoosi diagnoosimisel. Gadoliiniumi kontrastiga südame MRI on kõrge eraldusvõimega (ligikaudu 2 mm) ja annab kudede kontrasti, võimaldades eristada kahjustatud piirkonda normaalsest müokardist. Südame amüloidhaigusega patsientidel näitab südame MRI kvalitatiivset totaalset ja subendokardiaalset kontrasti suurenemist pärast gadoliiniumi intravenoosset manustamist. Kuigi puuduvad tüüpilised MRI tõendid südame amüloidoosi kohta, võivad tulevased uuringud määrata mitteinvasiivsete meetodite kombinatsiooni, mida saaks kasutada patsientide valimisel. teatud invasiivsemate biopsiate puhul.endomüokardi puhul, samuti südame amüloidoosi loomuliku arengu jälgimiseks.

Kuna puuduvad süsteemsele amüloidoosile spetsiifilised nähud, tuleks iseloomulike sümptomitega patsientide hindamiseks kliinilise läbivaatuse ja asjakohaste laboratoorsete testide lisandina kasutada kujutist. Kuigi seedetrakt on peaaegu alati seotud süsteemse amüloidoosiga, on seedetrakti amüloidoosi radiograafilised tõendid haruldased. Isheemia ja amüloidi ladestumine veresoontes võivad põhjustada limaskestavoltide sümmeetrilist paksenemist, mis tuvastatakse CT-ga.

Või CT-skaneerimine aitab tuvastada neerude suurenemist amüloidoosi varases staadiumis. Ultrasonograafia näitab tavaliselt neeru parenhüümi difuusselt suurenenud ehhogeensust, säilitades ajukoore-medulla kontrasti, kuna kortikaalse kihi arhitektuur jääb haiguse varases staadiumis makroskoopiliselt normaalseks. Haiguse progresseerumisega võib kaasneda neerude vähenemine ja kortikaalse kihi märkimisväärne hõrenemine.

Amüloidoosi kahtluse korral kinnitatakse diagnoos biopsiaga: materjali mikroskoopial polariseeritud valguses ilmneb iseloomulik heleroheline kaksikmurdumine ja immunohistokeemilise uuringu abil amüloidvalgu tüüp. Biopsia võib võtta nii kahjustatud kui ka mõjutamata elundist. Viimast lähenemist eelistatakse tavaliselt siseelundite biopsiaga seotud tüsistuste ja ebamugavustunde suure riski tõttu. Amüloidoosi diagnoosimiseks kasutatakse tavaliselt ühte kolmest meetodist: seedetrakti (rektaalne või kaksteistsõrmiksoole) biopsia, nahaaluse kõhurasva aspiratsioon ja väikese süljenäärme biopsia.

Sigmoidoskoopia või sigmoidoskoopiaga tehtav rektaalne biopsia on selle koha ligipääsetavuse tõttu eelistatud seedetrakti biopsia. Biopsia peaks hõlmama submukoosseid veresooni, mis sisaldavad tõenäolisemalt amüloidi ladestusi kui limaskesta või lihaskihtide omad. Kuigi kõige usaldusväärsemad tulemused saab rektaalsest biopsiast, saab mao või kaksteistsõrmiksoole biopsia abil diagnoosida ka amüloidoosi, kui koeproovis on vastava suurusega veresooned.

Kõhurasva aspiratsioon viidi läbi esmakordselt pärast seda, kui täheldati, et amüloidoosiga patsientide lahkamisproovid sisaldavad sageli adipotsüütide ümber amüloidi ladestusi; amüloidiladestuste suurim tihedus täheldati peanaha ja kõhuseina rasvkudedes. Kõhurasva aspiratsiooni tundlikkus varieerub vahemikus 55–75%, kuid on sarnane rektaalse biopsia tundlikkusega. See meetod on kasulik AA, AL ja ATTR amüloidoosi diagnoosimisel; kuid kuna Ap2M amüloidiladestused on elundites piiratud, ei pruugi kõhuõõne rasvaaspiratsioon olla usaldusväärne meetod Ap2M amüloidoosi diagnoosimiseks.

Väikese süljenäärme biopsiaga võetakse täiendavalt huule limaskesta süljenäärmeid. Varem on amüloidiladestuste tuvastamiseks kasutatud igemete biopsiat, kuid selle meetodi tundlikkus on leitud olevat madal. AA, ATTR ja AL amüloidoosi korral on väikese süljenäärme biopsia tundlikkus võrreldav rektaalse biopsia või kõhurasva aspiratsiooni tundlikkusega.

Kui amüloidoosi kahtlus on märkimisväärne ja ükski ülaltoodud meetoditest ei anna positiivseid tulemusi, on vaja läbi viia kahjustatud elundi biopsia. Kui neerud on kaasatud, annab neeru biopsia tavaliselt diagnostilist teavet. ATTR ja AL amüloidoosi korral on mõjutatud süda ja luuüdi, seega on diagnoosi kinnitamiseks vajalik nende elundite biopsia. Kuigi võib olla haaratud suuraalne närv, on selle biopsia tegemine vähem soovitav, kuna protseduur on tavaliselt valulik, biopsiahaav paraneb aeglaselt ja võib esineda sensoorsete häirete jääk. Lisaks muudab amüloidiladestuste ebaühtlane jaotus suuraalse närvi biopsia vähem tundlikuks protseduuriks kui teiste kahjustatud elundite biopsia.

Amüloidoosi diagnoosimisel on kolm punkti eriti olulised::

1. Amüloidi tuvastamise tõenäosus biopsias enne testimist määratakse haiguse kliiniliste ilmingutega. Testieelse tõenäosuse määramiseks on oluline võtta arvesse ajalugu (sh täielik perekonna ajalugu), täielik kliiniline läbivaatus ja laboratoorsed hinnangud, mis hõlmavad seerumi ja uriini valgu elektroforeesi ning uriinianalüüsi proteinuuria astme hindamiseks.
2. Spetsiifilise amüloidvalgu tuvastamiseks tuleb alati läbi viia immunohistokeemia koeproovidega, mida hinnatakse amüloidiladestuste suhtes. Mõnikord võib põletikulise haigusega patsiendil tekkida AL-amüloidoos või seerumi monoklonaalse valguga patsiendil AA-amüloidoos. Kuna nende haiguste ravi on dramaatiliselt erinev, on hädavajalik teha täpne diagnoos.
3. Amüloidi AA ladestumist kõhurasvas täheldatakse sageli põletikuliste haiguste, näiteks reumatoidartriidi või anküloseeriva spondüliidi korral. Kuid isegi pärast pikaajalist jälgimist ei ilmne enamikul neist patsientidest elundite talitlushäireid. Seega ei ole kõigil inimestel, kellel on AA amüloidiladestused, AA amüloidoosi; biopsia tulemusi tuleb tõlgendada ettevaatusega.

Meditsiiniteaduste kandidaat V.N. Kotšegurov

SISEELUNDITE AMÜLOIDOOS

Viimastel aastatel on muutunud paljud ideed amüloidoosi ja selle ravimeetodite kohta. Pealkirjaga "amüloidoos" kombineeritakse haiguste rühm, mille tunnuseks on polüsahhariididega tihedalt seotud fibrillaarsetest või globulaarsetest valkudest koosneva spetsiaalse glükoproteiini ladestumine kudedesse, millega rikutakse kahjustatud elundite struktuuri ja funktsiooni.

Mõiste "amüloid" võttis 1854. aastal kasutusele R. Virchow, kes uuris üksikasjalikult tuberkuloosi, süüfilise, aktinomükoosi põdevatel inimestel nn rasuhaiguse ajal kudedesse ladestunud ainet ja pidas seda tärklisega sarnaseks. iseloomulik reaktsioon joodiga. Ja alles 100 aastat hiljem tegi Cohen elektronmikroskoopia abil kindlaks selle valgu olemuse.

Amüloidoos on üsna levinud patoloogia, eriti kui arvestada selle kohalike vormide olemasolu, mille esinemissagedus suureneb vanusega oluliselt.

Amüloidoosi vormide ja variantide mitmekesisus muudab võimatuks teabe süstematiseerimise etioloogia ja patogeneesi kohta.

Kaasaegne klassifikatsioon amüloidoos põhineb amüloidi moodustava peamise valgu spetsiifilisuse põhimõttel. Vastavalt WHO klassifikatsioonile (1993) antakse esmalt amüloidi tüüp, seejärel näidatakse prekursorvalk ja alles seejärel tuuakse välja haiguse kliinilised vormid, loetletakse esmased sihtorganid. Kõigis amüloiditüüpide nimetustes on esimene täht "A", mis tähendab "amüloidi", millele järgneb konkreetse fibrillaarse valgu lühend, millest see moodustati:

AA amüloidoos. Teine "A" on ägeda faasi valgu (SSA--globuliini) tähis, mis tekib vastusena põletikule või kasvaja esinemisele (anakuutse faasi valk);

AL-amüloidoos."L" on immunoglobuliinide (kergeahelad) kerged ahelad;

ATTR-amüloidoos."TTR" on transtüretiin, retinooli ja türoksiini transportvalk;

A 2 M-amüloidoos." 2 M" on  2 -mikroglobuliin (dialüüsi amüloidoos).

AA amüloidoos. AA-amüloid moodustub seerumi ägeda faasi valgust, milleks on α-globuliin, mida sünteesivad hepatotsüüdid, neutrofiilid ja fibroblastid. Selle kogus suureneb mitu korda põletiku või kasvajate esinemise korral. Amüloidi moodustumisel osalevad siiski vaid mõned selle fraktsioonid, mistõttu areneb amüloidoos vaid osal põletikuliste või kasvajaliste haigustega patsientidest. Amüloidogeneesi viimane etapp, lahustuva prekursori polümerisatsioon fibrilliks, ei ole täielikult välja selgitatud. Arvatakse, et see protsess toimub makrofaagide pinnal membraaniensüümide ja koefaktorite osalusel, mis määrab elundikahjustuse.

AA amüloidoosil on kolm vormi:

Sekundaarne reaktiivne amüloidoos põletikuliste ja neoplastiliste haiguste korral. See on kõige levinum vorm. Sekundaarse amüloidoosi põhjustajate hulgas on viimastel aastatel esiplaanile tõusnud reumatoidartriit, Bechterewi tõbi, psoriaatiline artriit ja kasvajad, sh. veresüsteemid (lümfoom, lümfogranulomatoos), samuti haavandiline koliit ja Crohni tõbi. Samal ajal taanduvad tagaplaanile kroonilised mädased-obstruktiivsed kopsuhaigused, samuti tuberkuloos ja osteomüeliit.

Perioodiline haigus (perekondlik Vahemere palavik) autosoomse retsessiivse pärimise vormiga. Araablaste, armeenlaste, juutide ja mustlaste seas on sellele etniline eelsoodumus. Sellel haigusel on 4 vormi: palavikuline, liigese-, rindkere ja kõhuõõne. Esimesel või teisel elukümnendil tekib patsientidel motiveerimata palavik või artriidi ilmingud. Haiguse debüüt on võimalik kuiva pleuriidi kliiniku või "ägeda" kõhu pildiga. Pealegi on need episoodid tavaliselt lühiajalised, kestavad 7-10 päeva, oma ilmingutes stereotüüpsed ega põhjusta tüsistusi pikka aega (deformatsioonid ja deformatsioonid liigestes, pleura lehtede adhesioonid või kinnitumine, kõhuõõne adhesiivne haigus õõnsus). Neerude progresseeruv amüloidoos areneb aga 40%-l patsientidest teisel või kolmandal elukümnendil.

Muckle-Walesi sündroom või perekondlik nefropaatia koos urtikaaria ja kurtusega, päritud autosomaalselt domineerival viisil. Esimestel eluaastatel kogevad patsiendid perioodiliselt allergilisi lööbeid, sageli urtikaaria või Quincke ödeemi kujul, millega kaasneb palavik, lümfadenopaatia, artroos ja müalgia, kõhuvalu, eosinofiilsed infiltraadid kopsudes. Need sümptomid kaovad spontaanselt 2-7 päeva pärast, millele järgneb remissioon. Paralleelselt tekib ja progresseerub kuulmislangus ning teisel-kolmandal elukümnendil liitub neerude amüloidoos. See on päriliku amüloidoosi kõige levinum variant.

sihtorganid AA amüloidoos mõjutab kõige sagedamini neere, aga ka maksa, põrna, soolestikku ja neerupealisi.

AGA L -amüloidoos . AL-amüloid moodustub immunoglobuliinide kergetest ahelatest, mille aminohappejärjestus on muutunud, põhjustades nende molekulide destabiliseerumist ja soodustades amüloidfibrillide moodustumist. See protsess hõlmab kohalikke tegureid, mille omadused määravad teatud elundite lüüasaamise. Immunoglobuliine sünteesib luuüdis plasma või B-rakkude ebanormaalne kloon, mis on ilmselt tingitud mutatsioonid või T-immuunpuudulikkus ja viimase kontrollifunktsiooni vähenemine.

AL-amüloidoosil on 2 vormi:

1) Primaarne idiopaatiline amüloidoos, mille puhul eelnev haigus puudub;

2) Amüloidoos hulgimüeloomi ja B-rakuliste kasvajate korral(Waldenströmi tõbi, Franklini tõbi jne). AL-amüloidoosi käsitletakse nüüd ühe B-lümfotsüütilise düskraasia raames.

Põhilisele sihtorganid AL-amüloidoos hõlmab südant, seedetrakti, aga ka neere, närvisüsteemi ja nahka. Hüübimisfaktori X puudulikkust AL-amüloidoosi korral peetakse hemorraagilise sündroomi tekke põhjuseks iseloomulike silmaümbruse hemorraagiaga (“kähriku silmad”).

Süsteemse amüloidoosi diferentsiaaldiagnostikas tuleks arvestada asjaoluga, et AA tüüp on rohkem "noor", haigete keskmine vanus on alla 40 aasta ja AL-amüloidoosi puhul - 65 aastat ja mõlemal tüübil. on ülekaalus mehed (1,8-1 ).

ATTR -amüloidoos sisaldab 2 valikut:

perekondlik neuropaatia (harvemini kardio- ja nefropaatia) autosomaalse domineeriva pärandiga. Samal ajal moodustub ATTR-amüloid hepatotsüütide poolt sünteesitud mutantne transtüretiin. Mutantsed valgud on ebastabiilsed ja teatud tingimustel sadestuvad fibrillaarseteks struktuurideks, moodustades amüloidi.

Süsteemne seniilne amüloidoos, areneb ainult eakatel (üle 70-aastastel). See põhineb transtüretiinil, mis on aminohapete koostiselt normaalne (st ei ole mutantne), kuid muudetud füüsikalis-keemiliste omadustega. Need on seotud vanusega seotud metaboolsete muutustega kehas ja põhjustavad fibrillaarsete struktuuride moodustumist.

Selle valiku jaoks iseloomulik lüüasaamine närvisüsteem, harva neerud ja süda.

A  2 M-amüloidoos on süsteemse amüloidoosi suhteliselt uus vorm, mis ilmnes seoses kroonilise hemodialüüsi kasutuselevõtuga praktikas. Eelkäija valk on  2 -mikroglobuliin, mis hemodialüüsi käigus ei filtreerita läbi enamiku membraanide ja jääb kehasse. Selle tase tõuseb 20-70 korda, mis on amüloidoosi tekke aluseks keskmiselt 7 aasta möödumisel hemodialüüsi algusest.

Peamine sihtorganid on luud ja periartikulaarsed kuded. Võib esineda patoloogilisi luumurde. 20% juhtudest täheldatakse karpaalkanali sündroomi (käe esimese kolme sõrme tuimus ja valu, mis levib küünarvarre, millele järgneb seejärel lihaste atroofia teke, mis on tingitud kesknärvi kokkusurumisest amüloidmasside ladestumise tõttu. randme sideme piirkond).

Lisaks süsteemsetele vormidele on olemas lokaalne amüloidoos , mis esineb igas vanuses, kuid sagedamini eakatel ja mõjutab mis tahes kude või elundit. Praktilise tähtsusega on pankrease saarekeste müloidoos eakatel(AAIAPP-amüloid). Nüüd on kogutud piisavalt tõendeid, mis näitavad, et peaaegu kõik II tüüpi diabeedi juhtumid eakatel on patogeneetiliselt seotud pankrease saarekeste amüloidoosiga, mis moodustub polüpeptiid--rakkudest.

Tserebraalne amüloidoos(AV-amüloidi) peetakse Alzheimeri tõve ajudementsuse aluseks. Samal ajal ladestub vadaku -valk seniilsetesse naastudesse, aju neurofibrillide, veresoontesse ja membraanidesse.

Kõigist amüloidoosi tüüpidest on süsteemse amüloidoosi AA ja AL vormid kõige olulisemad.

neerude amüloidoos. Neerud on süsteemse amüloidoosi kõige sagedamini kahjustatud organ. . Esiteks ladestub amüloid mesangiumi, seejärel piki glomerulite basaalmembraani, tungides sellesse ja avades subepiteliaalse ruumi ja Shumlyansky-Bowmani kambri. Seejärel ladestub amüloid veresoonte seintesse, püramiidide stroomasse ja neerukapslitesse.

Neeru amüloidoosi esimene kliiniline ilming on proteinuuria, mis ei sõltu niivõrd amüloidiladestuste hulgast, kuivõrd podotsüütide rakkude ja nende jalgade hävimisest. Alguses on see mööduv, mõnikord koos hematuria ja/või leukotsütuuriaga. seda varjatud staadium amüloidoosi nefropaatiline variant. Alates proteinuuria stabiliseerumisest on teine ​​- proteinuuriline staadium. Proteinuuria suurenemise ja hüpoproteineemia tekkega koos sekundaarse aldosteronismi tekke ja nefrootilise turse ilmnemisega tekib kolmas - nefrootiline staadium. Neerufunktsiooni languse ja asoteemia ilmnemisega tekib neljas - Asoteemiline staadium neerukahjustus.

"Klassikalistel" juhtudel arenevad neeru amüloidoosiga patsiendid nefrootiline sündroom(NS) oma turseperioodiga ja NS-i kujunemise aeg on individuaalne. Oluline on seda tähele panna arteriaalne hüpertensioon ei ole iseloomulik tunnus, kuna JGA-d mõjutab reniini tootmise vähenemine ja see võib esineda ainult 10–20% kaugelearenenud CRF-iga patsientidest.

On tähelepanuväärne, et amüloidoosi korral jääb neerude suurus muutumatuks või isegi suureneb ( "suured rasvapungad"), hoolimata nende funktsionaalse alaväärsuse suurenemisest. Selle sümptomi tuvastamine ultraheli- ja röntgenimeetodi abil on amüloidneerukahjustuse oluline diagnostiline kriteerium.

Süda amüloidoosi korral on see sageli mõjutatud, eriti AL variandi puhul. Amüloidi ladestumise tagajärjel müokardis suureneb südameseina jäikus, kannatab diastoolse lõõgastuse funktsioon.

Kliiniliselt väljendub see kardiomegaalia(kuni "härja südame" väljakujunemiseni), toonide kurtus, progresseeruv südamepuudulikkus, mis ei allu ravile, mis on surma põhjuseks 40% patsientidest. Mõnel patsiendil tekib koronaarveresoontes amüloidi ladestumise tõttu müokardiinfarkt, mis stenoosib nende luumenit. Südameklappide võimalik haaratus ühe või teise südamehaiguse tekkega ja perikardi haaratus, mis meenutab konstriktiivset perikardiiti.

EKG-l registreeritakse hammaste pinge langus, ehhokardiograafiaga täheldatakse vatsakeste seinte sümmeetrilist paksenemist koos diastoolse düsfunktsiooni tunnustega. Sõltuvalt amüloidiladestuste lokaliseerimisest müokardis võib täheldada haige siinuse sündroomi, AV-blokaadi, mitmesuguseid arütmiaid ja mõnikord ka fokaalseid kahjustusi, millel on infarktitaoline EKG muster.

Seedetrakti amüloidoosiga on see mõjutatud kogu ulatuses. makroglossia, leitud 22% amüloidoosiga patsientidest, on patognoomiline sümptom. Samal ajal see areneb düsfaagia, düsartria, glossiit, stomatiit, ja öösel ei ole välistatud keele tagasitõmbumisest ja hingamisteede kattumisest tingitud lämbumine.

amüloidi ladestumine söögitorus millega kaasnevad mõnikord selle funktsioonide rikkumised kasvajad maos ja sooltes. Sageli on kahjustatud soolestiku lihaskiht ja närvipõimikud, mis põhjustab seedetrakti motoorika häireid kuni iileus. Amüloidi ladestumine peensooles viib malabsorptsiooni ja halva seedimise sündroomid. Veresoonte kahjustuse tagajärjel soolehaavandid verejooksu tekkega, mis simuleerib kasvajate või haavandilise koliidi pilti.

amüloidi ladestumine sisse kõhunääre põhjustab selle välist ja intrasekretoorset puudulikkust.

Osaletakse protsessis suure sagedusega maks(50% AA amüloidoosiga ja 80% AL amüloidoosiga patsientidest). Iseloomustab pikaajaline maksafunktsiooni säilimine koos tsütolüüsi ja kolestaasi sündroomide puudumine. Laiendatud etapis ilmuvad portaalhüpertensiooni tunnused verejooksuga veenilaienditest. tüüpiline kollatõbi sapi kapillaaride kokkusurumise tõttu. Sageli määratletud splenomegaalia koos hüpersplenismiga, sama hästi kui perifeersete lümfisõlmede suurenemine.

Hingamissüsteem kõige sagedamini kaasatud protsessi AL-amüloidoosi (50% patsientidest), harvem AA-amüloidoosi (10-14%).

Varased märgid hõlmavad häälekähedus seotud amüloidi ladestumisega häälepaeltesse. Seejärel liitub bronhide, alveolaarsete vaheseinte ja veresoonte kahjustus. Tõuse üles atelektaasid ja kopsuinfiltraadid, hajusad muutused hingamispuudulikkuse ja pulmonaalse hüpertensiooniga fibroseeriva alveoliidi tüübi järgi, soodustades selle teket krooniline cor pulmonale. Võimalik on kopsuverejooks või lokaalse kopsuamüloidoosi teke, mis jäljendab kopsuvähi pilti.

Kaasamine perifeerne ja autonoomne närvisüsteem täheldatud erinevat tüüpi süsteemse amüloidoosi korral, kuid suuremal määral AL- ja ATTR-tüüpide puhul. Kliinilises pildis võib domineerida perifeerne sensoorne, mõnikord motoorne neuropaatia (tavaliselt sümmeetriline, algab distaalsetest jäsemetest ja ulatub proksimaalsesse), tekitades diagnostilisi raskusi. Autonoomse närvisüsteemi häired võivad olla märkimisväärselt väljendunud ja väljenduvad ortostaatilise hüpotensiooni, impotentsuse, sulgurlihase häirete sümptomites.

kesknärvisüsteem harva mõjutatud amüloidoosi korral.

Teiste elundite kahjustuste hulgas tuleb märkida kahjustuse võimalust neerupealised ja kilpnääre nende puudulikkuse sümptomite tekkega.

amüloidi ladestused nahka võib olla paapulite, sõlmede, naastude välimus, selle hajus infiltratsioon troofiliste muutustega, omandatud täielik albinism.

Protsessi kaasamine liigesed ja periartikulaarsed kuded, nagu juba mainitud, seostatakse dialüüsi amüloidoosiga.

Lüüa saada skeletilihased tavaliselt vähendab oluliselt patsientide elukvaliteeti. Esiteks täheldatakse lihaste pseudohüpertroofiat, millele järgneb nende atroofia, mis viib patsiendi immobiliseerimiseni.

Muuda laboratoorsed näitajad mittespetsiifilise amüloidoosi korral: suurenenud ESR, hüperglobulineemia, trombotsütoos, mida koos väikeste trombotsüütide ja Jolly kehadega erütrotsüütide ilmnemisega peetakse tõendiks hüpersplenism.

Diagnostika Kliinilistel põhjustel kahtlustatavat amüloidoosi tuleb kinnitada patoloogia substraadi, nimelt amüloidi leidmisega.

Sel eesmärgil saate kasutada värvilised näidised. Ühes modifikatsioonis süstitakse patsiendile intravenoosselt värvainet ( Evansi sinine, Kongo punane), mida amüloidi massid võivad kinni püüda, mis viib selle kontsentratsiooni vähenemiseni veres.

Uuringu teises versioonis süstitakse patsiendile subkutaanselt abaluu piirkonda 1 cm 3 1% värskelt valmistatud lahust. metüleensinine ja seejärel jälgida uriini värvuse muutust. Kui amüloidimassid on värvaine sisse võtnud, siis uriini värvus ei muutu ja proov loetakse positiivseks, mis kinnitab amüloidoosi diagnoosi. Kui proov on negatiivne (uriini värvus on muutunud), ei välista see amüloidoosi esinemist.

Teine diagnostiline meetod on biopsia. Kui tehakse kahjustatud organi (neer, maks jne) biopsia, ulatub positiivsete tulemuste sagedus 90-100%. Mida suurem on amüloidi infiltratsiooni määr sihtorganitesse, seda suurem on selle tuvastamise võimalus. Tavaliselt algab amüloidi diagnoosimine suu limaskesta biopsiatest, mille submukoosne kiht igemepiirkonnas on umbes 3-4 molaarist või pärasooles. AL-amüloidoosi korral on soovitatav kõigepealt läbi viia luuüdi biopsia või kõhu eesseina nahaaluse rasva aspiratsioonibiopsia (tundlikkus on umbes 50%). Dialüüsi amüloidoosi korral on periartikulaarsete kudede biopsia mõistlik.

Viimastel aastatel on selle kasutamine suurenenud stsintigraafia märgistatud I 123 seerumi P-komponendiga, et hinnata amüloidi in vivo jaotumist kehas. Meetod on eriti kasulik selle kudede ladestumise dünaamika jälgimiseks ravi ajal. Oluline on mitte ainult amüloidi tuvastamine kudedes, vaid ka selle tüpiseerimine värvimismeetodite või täpsemalt amüloidfibrillide peamiste valkude antiseerumite (polü- ja monoklonaalsete antikehade) abil.

Amüloidoosi ravi peaks olema suunatud amüloidi moodustavate prekursorvalkude sünteesi ja kohaletoimetamise vähendamisele.

Ravi ajal AA amüloidoos , selle sekundaarne variant, vajalik tingimus on amüloidoosi tekkeni viinud haiguse ravi kõigi olemasolevate meetoditega (antibiootikumid, keemiaravi, operatsioon).

Valitud ravimid on 4-aminokinoliini derivaadid(delagil, plaquenil, rezokhin, hingamin jne). Nad pärsivad amüloidfibrillide sünteesi amüloidogeneesi varases staadiumis, inhibeerides mitmeid ensüüme. Delagil määratakse 0,25 g pikaks ajaks (aastateks).

Amüloidi moodustavad valgufibrillid sisaldavad suures koguses vabu sulfhüdrüülrühmi (SH), mis osalevad aktiivselt valkude agregatsioonis stabiilseteks struktuurideks. Nende blokeerimiseks kasutavad nad unitiool 3-5 ml 5% lahust intramuskulaarselt päevas, suurendades annust järk-järgult 10 ml-ni päevas 30-40 päeva jooksul ja korduvaid kursusi 2-3 korda aastas.

Soovitatav on endiselt toores või keedetud toit. maks 100-150 g päevas 6-12 kuud. Maksavalgud ja antioksüdandid pärsivad amüloidoosi teket. Võib ka kasutada maksa hüdrolüsaadid, eriti sirepar(2 ml sirepari vastab 40 g maksale) ja viige läbi ravi vaheldumisi toormaksa võtmisega 1-2 kuud 2-3 kuu jooksul sirepariga (5 ml intramuskulaarselt 2 korda nädalas).

Rakenda immunomodulaatorid: levamisool (decaris) 150 mg 1 kord 3 päeva jooksul (2-3 nädalat), tümaliin 10-20 mg intramuskulaarselt 1 kord päevas (5 päeva), T-aktiviin 100 mcg intramuskulaarselt 1 kord päevas (5 päeva).

Tunnustatud positiivse mõjuna dimeksiid, millel on otsene imav toime. Seda manustatakse suukaudselt 10-20% lahusena päevases annuses vähemalt 10 g 6 kuu jooksul.

Perioodilise haigusega näidatud kolhitsiin antimitootilise toimega. Ravim aeglustab amüloidogeneesi. Selle varajane manustamine võib ära hoida neerude amüloidoosi teket, mis on selle patoloogia puhul kõige ohtlikum. Seda määratakse pikaks ajaks (eluaegseks) annuses 1,8-2 mg päevas (tab. 2 mg).

Ravi A L -amüloidoos . Kuna seda tüüpi amüloidoosi käsitletakse monoklonaalse plasma või B-rakkude proliferatsiooni raames, kasutatakse ravis erinevaid skeeme. polükemoteraapia et vähendada lähteainete – immunoglobuliinide kergete ahelate – tootmist. Kõige sagedamini kasutatav skeem on tsütostaatikum melfolan + prednisoloon(melfolan annuses 0,15 mg/kg, prednisoloon 0,8 mg/kg 7 päeva jooksul iga 4-6 nädala järel 2-3 aasta jooksul). Nüüd kasutatakse agressiivsemaid skeeme vinkristiini, doksorubitsiini, tsüklofosfamiidi lisamisega.

On olemas arvamus levamisooli või teiste immunomodulaatorite kasutamise otstarbekuse kohta T-supressorite funktsiooni suurendamiseks.

AT ATT ravi R -amüloidoos kõige tõhusam maksa siirdamine.

Ravi jaoks A  2 M- või dialüüsi amüloidoos kohaldada suure vooluga hemodialüüs koos hemofiltratsiooni ja immunosorptsiooniga. Tänu sellele väheneb  2 -mikroglobuliini tase. Vajadusel toota neeru siirdamine.

Tuleb märkida, et adekvaatne ravi on sageli võimatu haiguse hilise äratundmise tõttu paljude elundite kaasamisega patoloogilises protsessis. Seetõttu on otsustava tähtsusega varajane diagnoosimine, mis põhineb teadmistel amüloidoosi erinevate ilmingute kohta.

Ärahoidmine. Sekundaarse amüloidoosi peamiseks ennetuseks on mädaste-põletikuliste, süsteemsete ja kasvajaliste haiguste edukas ravi. Idiopaatilise amüloidoosi korral tuleks ennetusprobleemi lahendada perekondlike ja pärilike haiguste anamneesi ning meditsiinilise geneetilise nõustamise kaudu.

• Milliste arstide poole peaksite pöörduma, kui teil on sekundaarne neeru amüloidoos?

Mis on neerude sekundaarne amüloidoos

Neerude amüloidoos- üks siseorganite amüloidoosi ilmingutest - süsteemne haigus, mida iseloomustab patoloogilise valgutaolise aine - amüloidi - ladestumine erinevatesse organitesse. Kõige sagedamini mõjutavad amüloidoosi neerud, harvemini võivad protsessi kaasata maks, sooled, neerupealised, põrn, süda ja muud parenhüümiorganid.
Esineb primaarne ehk "idiopaatiline" amüloidoos, mille etioloogilist tegurit ei ole võimalik kindlaks teha ja sekundaarne neeru amüloidoos. Primaarne amüloidoos on haruldane, peamiselt eakatel, ning seda iseloomustavad naha, lihaste, kardiovaskulaarsüsteemi ja osaliselt ka seedetrakti kahjustused sagedamini kui põrn, neerud, maks ja neerupealised.

Mis põhjustab sekundaarset neeru amüloidoosi?

Sekundaarne neeru amüloidoos hõlmab juhtumeid, mis on konkreetselt seotud mõne kroonilise nakkus- või mittenakkushaigusega. Sekundaarne amüloidoos areneb kopsude ja luude krooniliste mädasete protsesside, tuberkuloosi destruktiivsete vormide, kroonilise püelonefriidi, reumatoidartriidi, haavandilise koliidi, aeg-ajalt lümfogranulomatooside ja muude haiguste tüsistusena.

Patogenees (mis juhtub?) Sekundaarse neeru amüloidoosi ajal

Praegu on amüloidoosi patogeneesi kohta kolm teooriat. Vastavalt "tsellulaarse geneesi" teooriale on amüloid retikuloendoteliaalsüsteemi rakkude valgusünteesi kahjustuse produkt. Immunoloogilise teooria kohaselt on amüloidoos antigeen-antikeha reaktsiooni tulemus, kus antigeen on koe lagunemise produkt või võõrvalk ja amüloid on valgu sade, mis ladestub peamiselt antikehade moodustumise kohtades. Düsproteinoosi teoorias peetakse amüloidi väärastunud valkude metabolismi tooteks. Selle teooria seisukohast on amüloidoosi patogeneesi peamiseks lüliks düsproteineemia koos jämedate valgufraktsioonide ja ebanormaalsete valkude - paraproteiinide - kuhjumisega plasmas.
Kuna amüloidoos mõjutab enamikku siseorganeid ebaühtlaselt, on kliinilise ilmingu tunnused seotud ühe või teise organi valdava kahjustusega. Neerude kõige levinum amüloidoos põhjustab amüloidiladestuste järkjärgulist levikut glomerulites, kaasamist veresoonte seina protsessi. See väljendub proteinuuria suurenemises, neerude verevoolu järkjärgulises vähenemises, glomerulaarfiltratsioonis, neerude hüpertensiooni ja neerupuudulikkuse ilmnemises. Neeru amüloidoosi kõige silmatorkavam kliiniline ilming on nefrootiline sündroom.
Hüpertensiooni patogenees amüloidoosi korral on rohkem seotud arterioolide kahjustustest tingitud intrarenaalse verevoolu muutustega kui neerude jukstaglomerulaarse aparaadi aktiivsuse suurenemisega ja reniini suurenenud sekretsiooniga.
Neerupealiste amüloidoosi lüüasaamine viib kroonilise neerupealiste puudulikkuse tekkeni, millega kaasneb neerupealiste nii aju (katehhoolamiinide) kui ka kortikaalse (aldosteroon, kortikosteroon, androgeenide) kihi hormoonide sekretsiooni kadu või järsk vähenemine. Soolekahjustus põhjustab soolestiku sekretoorse ja absorptsiooni funktsiooni häireid, mille kliiniline väljendus on kõhulahtisus ja malabsorptsiooni sündroom. Maksa ja põrna protsessis osalemist väljendab nende elundite suurenemine ja nende funktsioon on häiritud ainult kaugelearenenud staadiumides. Mõnikord tekib südame amüloidoos, mis põhjustab südamepuudulikkuse arengut.

patoloogiline anatoomia

Keemilise struktuuri poolest on amüloid lähedane valkudele, kuid selle aminohappeline koostis erineb oluliselt seerumi ja koevalkude omast. Valk on aga vaid üks osa amüloidist. Teine amüloidi komponent on polüsahhariidid, mis koosnevad peamiselt galaktoosist ja glükoosist. Sialovaya (neuramiinhape) on samuti polüsahhariidide osa.
Amüloidoosiga algperioodil on neerude suurus veidi suurenenud, need on tihedad, kapsel eemaldatakse kergesti. Mikroskoopiliselt suurenevad glomerulid paksenenud lõhustatud kapillaarmembraanidega, endoteeli alt leitakse isoleeritud amüloidi tükke.
Elektronmikroskoopias leitakse amüloidi ladestused basaalmembraani ühel või mõlemal küljel subepiteliaalselt. Progresseerudes kaob basaalmembraanide struktuur ja need näivad lahustuvat amüloidi massis.
Protsessi edenedes suurenevad neerud veelgi, nende pind on peeneteraline, tiheneb ja lõikekohal muutuvad vahajaks. Pilt vastab "suurele valgele amüloidneerule". Neerude veresoonte seintes, aferentsete arterioolide seintes on amüloidi ladestumine. Kaugelearenenud staadiumis täidab amüloid peaaegu kõik glomerulid. Tubulite epiteelis leitakse olulisi düstroofilisi muutusi.
Protsess lõpeb neerude amüloidse kortsumisega, millega kaasneb kefronite lagunemine ja atroofia. Neerude veresoonte seinte paksenemine põhjustab neerude isheemiat, hüpertensiooni arengut.

Neerude sekundaarse amüloidoosi sümptomid

Sellise haiguse algstaadiumis nagu sekundaarne neeru amüloidoos kaebused puuduvad või taanduvad üldise nõrkuse, isutus- ja töövõimekaotuseni. Hilisemates staadiumides on kaebusi turse, sageli esmalt alajäsemetel, valu alaseljas. Kõrge hüpertensiooni, neerupuudulikkuse tekkega muutuvad kaebused mitmekesiseks. Mõnikord tekib kõhulahtisus.
Kliinilises pildis võib eristada mitmeid peamisi sündroome - kuseteede, nefrootilist ja hüpertensiivset. Neeru amüloidoosi peamine sümptom on tavaliselt märkimisväärne proteinuuria, mis areneb kõigis selle vormides.
Päevas eritub uriiniga 2-20 g valku, millest põhiosa moodustab albumiin. Väiksemates kogustes ja erinevates vahekordades saab määrata ka teisi plasmavalke. Kroonilise neerupuudulikkuse tekkega püsib märkimisväärne proteinuuria.
Lisaks proteinuuriale leitakse uriinis mitmeid muid muutusi, mis moodustavad kuseteede sündroomi. Vastavalt proteinuuria astmele leitakse hüaliinseid ja harvem granuleeritud kipsi. Suhteliselt sageli tuvastatakse püsiv mikrohematuuria, leukotsüturiat leitakse sageli ilma samaaegse püelonefriidita. Lõpuks võib amüloidoosi korral leida lipoiduriat koos kahekordselt murdvate kristallide esinemisega uriini setetes.
Märkimisväärne ja pikaajaline valgukadu neerude kaudu põhjustab hüpoproteineemia, peamiselt hüpoalbumineemia arengut. Samaaegselt hüpoproteineemiaga ja mõnikord ka enne seda tuvastatakse märkimisväärne düsproteineemia. Tavaliselt suureneb a- ja y-globuliinide sisaldus seerumis. Koos raske düsproteineemiaga on enamikul patsientidest ESR märkimisväärne tõus ja setteproovide (tümool, sublimaat jne) muutused.
Raske amüloidoosi sagedane märk on hüperlipideemia. Kolesterooli tõus, tõus