Koraksani juhised ja ravimi kirjeldus. Selektiivsed If-inhibiitorid If-kanalite blokaatorid

© Saidi materjalide kasutamine ainult kokkuleppel administratsiooniga.

Elektrienergia spontaanne genereerimine südames tundub ebareaalne ja võimatu, kuid see on tõsi - süda on võimeline iseseisvalt genereerima elektrilisi impulsse ja siinussõlm mängib selles õigustatult juhtivat rolli.

Südamelihase kontraktsiooni aluseks on elektrienergia muundamine kineetiliseks energiaks, see tähendab, et väikseimate müokardirakkude elektriline ergastus viib nende sünkroonse kokkutõmbumiseni, mis on võimeline suruma verd teatud jõu ja sagedusega keha veresoontesse. . Selline energia tekib siinussõlme rakkudes, mis ei ole loodud kokku tõmbuma, vaid tekitama elektrilist impulssi ioonkanalite töö tõttu, mis juhivad kaaliumi-, naatriumi- ja kaltsiumiioone rakku ja sealt välja.

Siinusõlm - mis see on?

Siinussõlme nimetatakse ka südamestimulaatoriks ja see on umbes 15 x 3 mm suurune moodustis, mis asub parema aatriumi seinas. Selles kohas tekkivad impulsid edastatakse müokardi lähedal asuvatele kontraktiilsetele rakkudele ja levivad südame juhtivussüsteemi järgmisse sektsiooni - atrioventrikulaarsesse sõlme. Siinusõlm aitab kaasa kodade kokkutõmbumisele kindlas rütmis - sagedusega 60-90 kontraktsiooni minutis. Vatsakeste kokkutõmbumine samas rütmis toimub impulsside juhtimisel mööda atrioventrikulaarset sõlme ja His kimpu.

Siinussõlme aktiivsuse reguleerimine on tihedalt seotud autonoomse närvisüsteemiga, mida esindavad sümpaatilised ja parasümpaatilised närvikiud, mis reguleerivad kõiki siseorganeid. Viimaseid kiude esindab vagusnärv, mis aeglustab südame kontraktsioonide sagedust ja tugevust. Sümpaatilised kiud, vastupidi, kiirendavad rütmi ja suurendavad müokardi kontraktsioonide tugevust. Sellepärast on peaaegu tervetel inimestel võimalik südame löögisageduse aeglustumine (bradükardia) ja kiirenemine (tahhükardia), kellel on autonoomse närvisüsteemi normaalse koordinatsiooni rikkumine.

Kui me räägime südamelihase kahjustusest, siis on võimalik patoloogilise seisundi, mida nimetatakse düsfunktsiooniks (DSU) või haige siinuse sündroomiks (SSS) areng. Need mõisted ei ole praktiliselt samaväärsed, kuid üldiselt räägime samast asjast - erineva raskusastmega bradükardiast, võib põhjustada verevoolu katastroofilist vähenemist siseorganite ja ennekõike aju veresoontes.

Siinussõlme nõrkuse põhjused

Varem kombineeriti siinussõlme düsfunktsiooni ja nõrkuse mõisteid, kuid nüüdseks on üldiselt aktsepteeritud, et düsfunktsioon on potentsiaalselt pöörduv seisund ja selle põhjuseks on funktsionaalsed häired, samas kui sõlme nõrkuse sündroom on tingitud südamestimulaatori piirkonna orgaanilisest müokardi kahjustusest.

Siinussõlme düsfunktsiooni põhjused(sagedamini lapsepõlves ja noorukitel):

• Siinuse sõlme vanusega seotud involutsioon - südamestimulaatori rakkude aktiivsuse vähenemine vanusega seotud omaduste tõttu,
• Autonoomse närvisüsteemi osade vanus või kaasasündinud düsfunktsioon, mis ei väljendu mitte ainult siinuse aktiivsuse regulatsiooni rikkumises, vaid ka veresoonte toonuse muutumises, mille tulemuseks on vererõhu langus või tõus.

Haige siinuse sündroomi (SSS) põhjused lastel:

1. Amüloidoos koos südamelihase kahjustusega - patoloogilise valgu - amüloidi - ladestumine müokardis,
2. Südamelihase autoimmuunne kahjustus süsteemsete protsesside tõttu -, süsteemne,
3. Viirusejärgne - põletikulised muutused südamelihase paksuses, parema aatriumi hõivamine,
4. Teatud ainete - fosfororgaaniliste ühendite (FOS) (verapamiil, diltiaseem jt) toksiline toime reeglina kaovad kliinilised ilmingud pärast aine toime ja võõrutusravi lõpetamist.

Nõrga siinussõlme põhjused täiskasvanueas(reeglina üle 50-aastastel inimestel) - lisaks ülaltoodud võimalikele seisunditele provotseerivad haiguse arengut kõige sagedamini:

• , mille tulemuseks on verevarustuse halvenemine siinussõlme piirkonnas,
• Kaasatud koos siinusesõlme piirkonda mõjutavate cicatricial muutuste järgneva arenguga.

Haiguse sümptomid

Siinussõlme nõrkuse kliinilised tunnused sõltuvad selle töös esinevate häirete tüübist ja astmest. Niisiis, vastavalt kliiniliste ja elektrokardiograafiliste muutuste tüübile on:

1. Püsivalt väljendatud,
2. Tahi-brady sündroom - vahelduvad harvaesinevad ja kiired südamelöögid,
3. Bradüstoolne vorm on seisund, mida iseloomustab asjaolu, et südamestimulaatori funktsioonid võtavad üle kõige väiksemad elektriliselt aktiivse koe piirkonnad kodades, kuid selle tulemusena ei tõmbu kodade lihaskiud kokku mitte sünkroonselt, vaid kaootiliselt ja isegi. harvem, kui see peaks olema normaalne,
4. – olek, milles ilmub blokk impulsside juhtimiseks kas sõlmes endas või selle väljundis.

Kliiniliselt hakkab bradükardia avalduma siis, kui südame löögisagedus on alla 45–50 löögi minutis. Sümptomiteks on väsimus, pearinglus, tugev nõrkus, kärbsed silmade ees, minestamine, eriti füüsilise koormuse ajal. Rütmiga alla 40 arenevad MES (MAS, Morgagni-Adems-Stokes) rünnakud - teadvusekaotus aju verevoolu järsu vähenemise tõttu. Selliste rünnakute oht on see, et sel ajal on südame elektrilise aktiivsuse puudumise periood üle 3-4 sekundi, mis on täis täieliku asüstoolia (südameseiskuse) ja kliinilise surma väljakujunemist.

Sinoaurikulaarne blokaad I astme kliiniliselt ei avaldu, kuid II ja III kraadi iseloomustavad pearinglus ja minestamine.

Tahhü-brady sündroom avaldub südametöö katkestuste teravatest tunnetest, kiire südamelöögi tunne (tahhükardia) ja seejärel pulsi järsk aeglustumine, põhjustades pearinglust või minestamist. Sellised häired ilmnevad kodade virvendusarütmia- teravad katkestused südames koos järgneva teadvusekaotusega või ilma selleta.

Diagnostika

Siinussõlme sündroomi kahtluse (SSS) uuringuplaan sisaldab järgmisi diagnostikameetodeid:

• - võib olla informatiivne tõsiste juhtivushäirete korral piki sinoatriaalset ristmikku, kuna näiteks esimese astme blokaadi korral ei ole alati võimalik elektrokardiograafilisi märke fikseerida.

EKG lint: tahhü-brady sündroom - siinussõlme seiskumisega pärast tahhükardiahoogu, millele järgneb siinusbradükardia

• EKG ja vererõhu igapäevane jälgimine informatiivsem, kuid mitte alati võimeline registreerima rütmihäireid, eriti kui tegemist on tahhükardia lühikeste paroksüsmidega, millele järgneb märkimisväärne südame kontraktsiooni paus.
• EKG registreerimine pärast doseeritud füüsilist aktiivsust nt peale jooksulindi testi (jooksulindil kõndimine) või (tallirattal pedaalimine). Hinnatakse tahhükardia suurenemist, mida tuleks tavaliselt jälgida pärast treeningut, ja SSSU juuresolekul see puudub või on veidi väljendunud.
• Endokardi EFI (endoEFI)- invasiivne uurimismeetod, mille põhiolemus on mikroelektroodi sisestamine veresoonte kaudu südameõõnde ja sellele järgnev südame kontraktsioonide stimuleerimine. Pärast kunstlikult esile kutsutud tahhükardiat hinnatakse siinussõlme juhtivuse viivituste olemasolu ja astet, mis haige siinuse sündroomi esinemisel ilmnevad EKG-l üle 3 sekundi kestvate pausidega.
• (ChPEFI)- meetodi olemus on ligikaudu sama, ainult elektrood sisestatakse söögitoru kaudu selle anatoomilise läheduse kohas paremale aatriumile.

Haige siinuse sündroomi ravi

Kui patsiendil diagnoositakse vegetovaskulaarsest düstooniast põhjustatud siinussõlme düsfunktsioon, tuleb konsulteerida neuroloogi ja kardioloogiga. Tavaliselt on sellistel juhtudel soovitatav säilitada tervislik eluviis ja võtta vitamiine, rahusteid ja taastavaid ravimeid. Tavaliselt on ette nähtud palderjani, emarohu, ženšenni, eleutherococcus, echinacea purpurea jt tinktuurid, samuti on näidatud glütsiin ja magne B6.

Orgaanilise patoloogia olemasolul, mis põhjustas haige siinuse sündroomi, eriti eluohtlike pikkade südamerütmi pauside korral, Soovitatav põhipatoloogia meditsiiniline ravi(südame defektid, müokardi isheemia jne).

Kuna enamikul juhtudel areneb SSSU kliiniliselt olulisteks blokaadideks ja pikkadeks asüstooliaperioodideks, millega kaasnevad MES-i rünnakud, on enamik neist patsientidest näidustatud südamestimulaatori - kunstliku südamestimulaatori - implantatsiooni ainsa tõhusa ravimeetodina.

Operatsiooni saab hetkel CHI süsteemis teha tasuta, kui patsiendi kvooditaotlus rahuldatakse.

MES-rünnak (Morgani Adams Stokes) - kiirabi

Teadvuse kaotuse (otsehooga) või äkilise äkilise pearingluse (ekvivalendiga) korral peab patsient loendama pulssi või kui seda on raske unearteril tunda, loendama pulssi sondeerimise või kuulates rindkere vasakul nibu all. Kui pulss on alla 45-50 minutis, peate viivitamatult kutsuma kiirabi.

Kiirabibrigaadi saabumisel või kui patsiendil on vajalikud ravimid olemas, on vajalik süstida subkutaanselt 2 ml 0,1% atropiinsulfaadi lahust (sageli on sellistel patsientidel kõik vajalik kaasas, teades, et atakk võib tekkida kl. igal ajal). See ravim neutraliseerib vagusnärvi aeglustavat toimet, nii et siinusõlm hakkab normaalselt töötama.

Kui süst oli ebaefektiivne ja patsient on teadvuseta kauem kui 3-4 minutit, tuleb seda kohe alustada, kuna siinussõlme töös võib pikk paus muutuda täielikuks.

Enamasti taastub rütm ilma igasuguse sekkumiseta. tänu impulssidele kas siinussõlmest endast või parema aatriumi seina täiendavatest erutusallikatest. Kui aga patsiendil on tekkinud vähemalt üks MES-i atakk, tuleks haiglas läbi vaadata ja selle üle otsustada.

Elustiil

Kui patsiendil on haige siinuse sündroom, peaks ta hoolitsema tervisliku eluviisi säilitamise eest. On vaja süüa õigesti, jälgida töö- ja puhkerežiimi, samuti välistada sportimine ja ekstreemne füüsiline aktiivsus. Väike pingutus, näiteks kõndimine, ei ole vastunäidustatud, kui patsient tunneb end rahuldavalt.

Poistele ja noormeestele on sõjaväeteenistuses viibimine vastunäidustatud, kuna haigus kujutab endast potentsiaalset ohtu elule.

Prognoos

Siinussõlme talitlushäirete korral on prognoos soodsam kui selle nõrkuse sündroomi korral, mis on tingitud südame orgaanilisest kahjustusest. Viimasel juhul on võimalik MES-i rünnakute sageduse kiire areng, mis võib lõppeda ebasoodsa tulemusega. Pärast südamestimulaatori paigaldamist on prognoos soodne ja potentsiaalne eluiga pikeneb.

Video: loeng siinussõlme nõrkuse / düsfunktsiooni sündroomist

Kaasaegsed uuringud on tuvastanud selge seose südame löögisageduse ja üldise suremuse vahel - südame löögisageduse krooniline tõus suurendab südame-veresoonkonna haiguste tekke riski ja vastupidi, pulsisageduse langus, diastooli pikenemine, pikeneb veresoonte aeg. perfusioon, müokardi metaboolsete kulude vähendamine, müokardi verevoolu parandamine. Arvestades selle asjaolu olulisust, jätkavad eksperdid südame löögisageduse kujunemise ja kontrollimise mehhanismide uurimist.

Suhteliselt hiljuti, eelmise sajandi 80ndatel, avastati sinoatriaalse sõlme rakkudes ioonide f-kanal, mis aktiveerub depolarisatsiooni ajal, hiljem nimetati seda südamestimulaatoriks, kuna selle omadusi kinnitas otsene korrelatsioon selle ekspressiooniaste ja südame löögisagedus (bradükardia areng selle blokaadi ajal).

Esimene ravim ivabradiin(coraxan), mis on seotud f-kanali blokaadiga, töötati välja 1999. aastal.

Ivabradiini toimemehhanism on supresseerida siinussõlme I f kanaleid, mis kontrollivad siinussõlme spontaanset diastoolset depolarisatsiooni ja reguleerivad südame löögisagedust. Ravim toimib selektiivselt, 20 mg ivabradiini võtmine kaks korda päevas aeglustab südame löögisagedust 10 löögi võrra minutis, mille tulemuseks on südamefunktsiooni langus ja müokardi hapnikuvajaduse vähenemine.

Ivabradiin ei mõjuta intrakardiaalset juhtivust, müokardi kontraktiilsust ega vatsakeste repolarisatsiooniprotsesse. Pärast suukaudset manustamist imendub ravim kiiresti ja täielikult seedetraktis, maksimaalne kontsentratsioon veres täheldatakse 1,5 tundi pärast tühja kõhuga allaneelamist. Biosaadavus - 40%. Söömine pikendab ravimi imendumisaega 1 tunni võrra, suurendab kontsentratsiooni veres 10% (kuni 30%). Suhtlemine verevalkudega - 70%. Ivabradiin metaboliseerub maksas ja soolestikus. Ravimi poolväärtusaeg on 2 tundi.Ivabradiin eritub peamiselt metaboliitide ja vähesel määral muutumatul kujul neerude ja seedetrakti kaudu.

Ivabradiini kasutamise näidustused:

• stabiilse stenokardia ravi normaalse siinusrütmiga patsientidel, kellel on beetablokaatorite talumatus või vastunäidustused;
• südamepuudulikkus.

Vastunäidustused:

• ülitundlikkus ravimi suhtes;
• Südame löögisagedus puhkeolekus alla 60 löögi / min;
• kardiogeenne šokk;
• äge MI;
• raske arteriaalne hüpotensioon (BP alla 90/50 mm Hg);
• raske maksapuudulikkus;
• haige siinuse sündroom;
• sinoatriaalne blokaad, ebastabiilne stenokardia, 3. astme AV-blokaad;
• samaaegne kasutamine tsütokroom P4503A4 inhibiitoritega;
• Coraxan on vastunäidustatud raseduse, imetamise ajal;
• alla 18-aastastele ei soovitata kasutada.

• söögi ajal hommikul ja õhtul 5 mg;
• annust võib 3-4 nädala pärast (olenevalt ravitoimest) kohandada kuni 15 mg-ni;
• bradükardia tekkimisel ravimteraapia ajal (südame löögisagedus alla 50 löögi / min) vähendatakse ravimi annust.

Kõrvalmõju:

• valgustuse heleduse muutusega seotud nägemishäired (mööduv);
• udune nägemine;
• bradükardia areneb 3,3% patsientidest esimese 2–3 ravikuu jooksul, 0,5% patsientidest areneb raske aste pulsisagedusega alla 40 löögi / min;
• AV-blokaad I aste;
• ventrikulaarne ekstrasüstool;
• coraxan ei ole efektiivne südame rütmihäirete raviks ja ennetamiseks;
• Coraxani ei soovitata kasutada kodade virvendusarütmia (kodade virvendusarütmia), muud tüüpi arütmiate korral, mis on seotud siinussõlme funktsiooniga;
• Coraxani ei soovitata kasutada koos aeglaste kaltsiumikanali blokaatoritega, mis aeglustavad südame löögisagedust (verapamiil, diltiaseem).

TÄHELEPANU! Saidi pakutav teave veebisait on referentsi iseloomuga. Saidi administratsioon ei vastuta võimalike negatiivsete tagajärgede eest ravimite või protseduuride võtmisel ilma arsti retseptita!

Peaaegu kõik kardioloogi patsiendid on ühel või teisel viisil kokku puutunud erinevat tüüpi arütmiatega. Kaasaegne farmakoloogiline tööstus pakub palju arütmiavastaseid ravimeid, mille omadusi ja klassifikatsiooni me selles artiklis käsitleme.

Antiarütmikumid jagunevad nelja põhiklassi. I klass jaguneb lisaks 3 alamklassiks. See klassifikatsioon põhineb ravimite mõjul südame elektrofüsioloogilistele omadustele, st selle rakkude võimele toota ja juhtida elektrilisi signaale. Iga klassi ravimid toimivad vastavalt nende "rakenduspunktidele", seega on nende tõhusus erinevate rütmihäirete korral erinev.

Müokardi rakkude seinas ja südame juhtivussüsteemis on suur hulk ioonkanaleid. Nende kaudu toimub kaaliumi, naatriumi, kloori ja teiste ioonide liikumine rakku ja sealt välja. Laetud osakeste liikumine tekitab aktsioonipotentsiaali ehk elektrisignaali. Antiarütmiliste ravimite toime põhineb teatud ioonkanalite blokeerimisel. Selle tulemusena peatub ioonide vool ja arütmiat põhjustavate patoloogiliste impulsside teke pärsitakse.

Antiarütmiliste ravimite klassifikatsioon:

• I klass - kiirete naatriumikanalite blokaatorid:

1. IA - kinidiin, novokaiinamiid, disopüramiid, gilurithmal;
2. IB - lidokaiin, püromekaiin, trimekaiin, tokainiid, meksiletiin, difeniin, aprindiin;
3. IC - etatsisiin, etmosiin, bonnekor, propafenoon (ritmonorm), flekainiid, lorkainiid, allapiniin, indekainiid.

• II klass - beetablokaatorid (propranolool, metoprolool, atsebutalool, nadolool, pindolool, esmolool, alprenolool, trazikor, kordaan).
• III klass - kaaliumikanali blokaatorid (amiodaroon, bretüliumtosülaat, sotalool).
• IV klass - aeglaste kaltsiumikanalite blokaatorid (verapamiil).
• Muud antiarütmikumid (naatriumadenosiintrifosfaat, kaaliumkloriid, magneesiumsulfaat, südameglükosiidid).

Kiired naatriumikanali blokaatorid

Need ravimid blokeerivad naatriumioonikanaleid ja takistavad naatriumi sisenemist rakku. See viib erutuslaine läbimise aeglustumiseni läbi müokardi. Selle tulemusena kaovad tingimused patoloogiliste signaalide kiireks ringluseks südames ja arütmia peatub.

IA klassi ravimid

IA klassi ravimid on ette nähtud supraventrikulaarseks ja siinusrütmi taastamiseks kodade virvendusarütmia ajal () ja selle kordumise ennetamiseks. Need on ette nähtud supraventrikulaarsete ja ventrikulaarsete tahhükardiate raviks ja ennetamiseks.
Sellest alamklassist kasutatakse kõige sagedamini kinidiini ja novokaiinamiidi.

Kinidiin

Lidokaiin võib põhjustada närvisüsteemi talitlushäireid, mis väljenduvad krampide, pearingluse, nägemis- ja kõne- ning teadvusehäiretena. Suurte annuste kasutuselevõtuga on võimalik südame kontraktiilsuse vähenemine, rütmi aeglustumine või arütmia. Tõenäoliselt allergiliste reaktsioonide tekkimine (nahakahjustused, urtikaaria, Quincke turse, sügelus).

Lidokaiini kasutamine atrioventrikulaarse blokaadi korral on vastunäidustatud. Seda ei määrata raskete supraventrikulaarsete arütmiate korral kodade virvendusarütmia tekke ohu tõttu.

IC-klassi ravimid

Need ravimid pikendavad intrakardiaalset juhtivust, eriti His-Purkinje süsteemis. Nendel ravimitel on väljendunud arütmogeenne toime, mistõttu on nende kasutamine praegu piiratud. Selle klassi ravimitest kasutatakse peamiselt Rimonormi (propafenooni).

Seda ravimit kasutatakse ventrikulaarsete ja supraventrikulaarsete arütmiate raviks, sealhulgas koos. Arütmogeense toime ohu tõttu tuleb ravimit kasutada arsti järelevalve all.

Lisaks arütmiatele võib ravim põhjustada südame kontraktiilsuse halvenemist ja südamepuudulikkuse progresseerumist. Võib-olla iivelduse, oksendamise, metallimaitse ilmnemine suus. Ei ole välistatud pearinglus, nägemise ähmastumine, depressioon, unetus, muutused vereanalüüsis.

Beetablokaatorid

Sümpaatilise närvisüsteemi toonuse tõusuga (näiteks stressi, vegetatiivsete häirete, hüpertensiooni, südame isheemiatõve korral) eraldub verre suur hulk katehhoolamiine, eriti adrenaliini. Need ained stimuleerivad müokardi beeta-adrenergilisi retseptoreid, mis põhjustab südame elektrilist ebastabiilsust ja arütmiate teket. Beeta-blokaatorite peamine toimemehhanism on vältida nende retseptorite ülestimulatsiooni. Seega kaitsevad need ravimid müokardi.

Lisaks vähendavad beetablokaatorid juhtivussüsteemi moodustavate rakkude automatismi ja erutuvust. Seetõttu nende mõjul pulss aeglustub.

Atrioventrikulaarset juhtivust aeglustades vähendavad beetablokaatorid südame löögisagedust kodade virvendusarütmia ajal.

Beeta-blokaatoreid kasutatakse kodade virvendusarütmia ja laperduse ravis, samuti supraventrikulaarsete arütmiate leevendamiseks ja ennetamiseks. Need aitavad toime tulla siinustahhükardiaga.

Ventrikulaarsed arütmiad reageerivad nendele ravimitele halvemini, välja arvatud juhtudel, mis on selgelt seotud katehhoolamiinide liigse sisaldusega veres.

Kõige sagedamini kasutatavad rütmihäirete raviks on anapriliin (propranolool) ja metoprolool.
Nende ravimite kõrvaltoimete hulka kuuluvad müokardi kontraktiilsuse vähenemine, pulsi aeglustumine ja atrioventrikulaarse blokaadi teke. Need ravimid võivad põhjustada perifeerse verevoolu halvenemist, jäsemete külmumist.

Propranolooli kasutamine põhjustab bronhide läbilaskvuse halvenemist, mis on oluline bronhiaalastmaga patsientidele. Metoprolooli puhul on see omadus vähem väljendunud. Beeta-blokaatorid võivad süvendada suhkurtõve kulgu, põhjustades vere glükoosisisalduse tõusu (eriti propranolool).
Need ravimid mõjutavad ka närvisüsteemi. Need võivad põhjustada pearinglust, uimasust, mäluhäireid ja depressiooni. Lisaks muudavad need neuromuskulaarset juhtivust, põhjustades nõrkust, väsimust ja lihasjõu vähenemist.

Mõnikord pärast beetablokaatorite võtmist täheldatakse nahareaktsioone (lööve, sügelus, alopeetsia) ja muutusi veres (agranulotsütoos, trombotsütopeenia). Nende ravimite võtmine mõnel mehel põhjustab erektsioonihäireid.

Olge teadlik beetablokaatorite ärajätusündroomi võimalusest. See väljendub stenokardiahoogude, ventrikulaarsete arütmiate, vererõhu tõusu, südame löögisageduse suurenemise ja koormustaluvuse vähenemisena. Seetõttu tuleb need ravimid tühistada aeglaselt, kahe nädala jooksul.

Beetablokaatorid on vastunäidustatud ägeda südamepuudulikkuse (, kardiogeense šoki) ja kroonilise südamepuudulikkuse raskete vormide korral. Neid ei saa kasutada bronhiaalastma ja insuliinsõltuva suhkurtõve korral.

Vastunäidustused on ka siinusbradükardia, II astme atrioventrikulaarne blokaad, süstoolse vererõhu langetamine alla 100 mm Hg. Art.

Kaaliumikanali blokaatorid

Need ravimid blokeerivad kaaliumikanaleid, aeglustades elektrilisi protsesse südamerakkudes. Selle rühma kõige sagedamini kasutatav ravim on amiodaroon (kordaron). Lisaks kaaliumikanalite blokeerimisele toimib see adrenergilistel ja M-kolinergilistel retseptoritel, pärsib kilpnäärmehormooni seondumist vastava retseptoriga.

Cordaroon koguneb kudedesse aeglaselt ja vabaneb neist sama aeglaselt. Maksimaalne toime saavutatakse alles 2-3 nädalat pärast ravi algust. Pärast ravimi ärajätmist püsib kordarooni antiarütmiline toime samuti vähemalt 5 päeva.

Kordaroni kasutatakse supraventrikulaarsete ja ventrikulaarsete arütmiate, kodade virvendusarütmia ja Wolff-Parkinson-White'i sündroomiga seotud arütmiate ennetamiseks ja raviks. Seda kasutatakse eluohtlike ventrikulaarsete arütmiate ennetamiseks ägeda müokardiinfarktiga patsientidel. Lisaks võib kordarooni kasutada püsiva kodade virvenduse korral, et vähendada südame löögisagedust.

Ravimi pikaajalisel kasutamisel on võimalik interstitsiaalse kopsufibroosi, valgustundlikkuse, nahavärvi muutuste teke (võimalik lilla värvumine). Kilpnäärme funktsioon võib muutuda, seetõttu on selle ravimiga ravi ajal vaja kontrollida kilpnäärmehormoonide taset. Mõnikord esinevad nägemishäired, peavalud, une- ja mäluhäired, paresteesia, ataksia.

Cordarone võib põhjustada siinusbradükardiat, intrakardiaalse juhtivuse aeglustumist, samuti iiveldust, oksendamist ja kõhukinnisust. Arütmogeenne toime areneb 2–5% seda ravimit kasutavatest patsientidest. Cordaroonil on embrüotoksilisus.

Seda ravimit ei määrata esialgse bradükardia, intrakardiaalse juhtivuse häirete, QT-intervalli pikenemise korral. See ei ole näidustatud arteriaalse hüpotensiooni, bronhiaalastma, kilpnäärmehaiguste, raseduse korral. Kordarooni kombineerimisel südameglükosiididega tuleb viimaste annust poole võrra vähendada.

Aeglaste kaltsiumikanalite blokaatorid

Need ravimid blokeerivad kaltsiumi aeglast voolu, vähendades siinussõlme automatismi ja pärssides ektoopilisi koldeid kodades. Selle rühma peamine esindaja on verapamiil.

Verapamiil on ette nähtud supraventrikulaarse tahhükardia paroksüsmide leevendamiseks ja ennetamiseks, ravis, samuti vatsakeste kontraktsioonide sageduse vähendamiseks kodade virvenduse ja laperduse ajal. Ventrikulaarsete arütmiatega on verapamiil ebaefektiivne. Ravimi kõrvaltoimete hulka kuuluvad siinusbradükardia, atrioventrikulaarne blokaad, arteriaalne hüpotensioon, mõnel juhul südame kontraktiilsuse vähenemine.

Verapamiil on vastunäidustatud atrioventrikulaarse blokaadi, raske südamepuudulikkuse ja kardiogeense šoki korral. Seda ravimit ei tohi kasutada Wolff-Parkinson-White'i sündroomi korral, kuna see põhjustab ventrikulaarsete kontraktsioonide sageduse suurenemist.

Muud antiarütmikumid

Naatriumadenosiintrifosfaat aeglustab juhtivust atrioventrikulaarses sõlmes, mis võimaldab seda kasutada supraventrikulaarse tahhükardia peatamiseks, sealhulgas Wolff-Parkinsoni-White sündroomi taustal. Selle kasutuselevõtuga tekib sageli näo punetus, õhupuudus ja suruv valu rinnus. Mõnel juhul on iiveldus, metallimaitse suus, pearinglus. Mõnedel patsientidel võib tekkida ventrikulaarne tahhükardia. Ravim on vastunäidustatud atrioventrikulaarse blokaadi korral, samuti selle ravimi halva talutavuse korral.

Kaaliumipreparaadid aitavad vähendada müokardi elektriliste protsesside kiirust ja pärsivad ka taassisenemise mehhanismi. Kaaliumkloriidi kasutatakse peaaegu kõigi supraventrikulaarsete ja ventrikulaarsete arütmiate raviks ja ennetamiseks, eriti müokardiinfarkti hüpokaleemia, alkohoolse kardiomüopaatia, südameglükosiidide mürgistuse korral. Kõrvaltoimed - pulsi ja atrioventrikulaarse juhtivuse aeglustumine, iiveldus ja oksendamine. Üks kaaliumi üledoosi varajastest tunnustest on paresteesia (tundlikkuse häired, "hanenahk" sõrmedes). Kaaliumipreparaadid on vastunäidustatud neerupuudulikkuse ja atrioventrikulaarse blokaadi korral.

Supraventrikulaarse tahhükardia peatamiseks võib kasutada südameglükosiide, siinusrütmi taastamine või ventrikulaarsete kontraktsioonide sageduse vähenemine kodade virvendusarütmia korral. Need ravimid on vastunäidustatud bradükardia, intrakardiaalse blokaadi, paroksüsmaalse ventrikulaarse tahhükardia ja Wolff-Parkinson-White'i sündroomi korral. Nende kasutamisel on vaja jälgida digitaalise joobeseisundi tunnuste ilmnemist. See võib avalduda iivelduse, oksendamise, kõhuvalu, une- ja nägemishäirete, peavalu, ninaverejooksuna.

Kliiniline farmakoloogia

Uus kardiovaskulaarsete ravimite klass: siinussõlme selektiivne N-kanali inhibiitor

2005. aastal registreerisid Euroopa Ravimiamet ja Vene Föderatsiooni farmakoloogiakomitee Coraxani (toimeaine - ivabradiin) - esimese sinoatriaalse ühenduskanalite selektiivse ja spetsiifilise toime N-blokaatori. Coraxan registreeriti stabiilse stenokardia sümptomaatilise ravina siinusrütmiga patsientidel, kellel on β-blokaatorite kasutamise vastunäidustused või nende talumatus. Ivabradiinil on südame löögisageduse (HR) vähenemise tõttu isheemiline ja antianginaalne toime.

Südame löögisageduse tõus suurendab märkimisväärselt südame isheemiatõvega (CHD) patsientidel müokardi hapnikuvajadust ja koronaarse verevoolu suurenemist. Suured epidemioloogilised uuringud kinnitavad kõrge puhkeoleku südame löögisageduse rolli üldise ja kardiovaskulaarse suremuse olulise ennustajana koronaararterite haiguse, arteriaalse hüpertensiooni, metaboolse sündroomiga patsientidel, aga ka tervetel inimestel. β-blokaatorite kasutamine müokardiinfarkti (MI) patsientidel kinnitas, et südame löögisageduse langus viib suremuse vähenemiseni.

Uuringus BEAUTIFUL selgus, et südame isheemiatõve ja vasaku vatsakese (LV) düsfunktsiooniga patsientidel on südame löögisagedus >70 lööki minutis sõltumatu ebasoodne tegur, mis halvendab oluliselt prognoosi. Kardiovaskulaarsete haiguste risk

Meditsiin 4.2008-

ON. Egorova

RSMU kliinilise farmakoloogia osakond

Nende patsientide suremuse erinevus suureneb 34%, surmaga lõppeva ja mittefataalse MI risk - 46%, revaskularisatsiooni vajadus 38% isegi optimaalse ravi korral. Coraxani lisamine südame isheemiatõve ja südame löögisageduse üle 70 lööki/min põdevate patsientide ravisse parandab prognoosi, vähendades surmaga lõppeva ja mittefataalse MI riski ning vajadust revaskularisatsiooni järele. Samal ajal võib Coraxani ohutult kombineerida mis tahes ravimitega, mis on ette nähtud koronaararterite haiguse raviks, sealhulgas kaltsiumi antagonistide ja P-blokaatoritega.

Kardiomüotsüütide elektrofüsioloogilised omadused

Kõrge südame löögisagedus kui madala füüsilise vormisoleku või halva üldise tervisega seotud tegur kaasneb suurem koronaar-, kardiovaskulaarsete ja äkksurma sagedusega, see on seotud koronaararterite haiguse, müokardiinfarkti ja eakate patsientide suremuse suurenemisega.

Südame löögisagedus määrab:

Müokardi hapnikutarbimine ja müokardi isheemiline lävi;

Koronaararterite diastoolse täitumise aeg (ja vastavalt ka koronaarse verevoolu aeg);

Katehhoolamiinide suurenenud mõju (määrav tegur südame löögisageduse varieeruvuse vähendamisel – eluohtlike arütmiate esinemise marker);

Aterogeenne toime, mis on seotud madala tihedusega lipoproteiinide kolesterooli taseme tõusuga veres;

Hemodünaamiline stress tahhükardia kujul ("nihkepinge" tegur) põhjustab koronaar-, niude- ja neeruarterite ateroskleroosi arengut, mis on tingitud muutustest kasvufaktorite vabanemises endoteeli poolt;

Unearterite vähenenud venitatavus kui üks aterosklerootiliste kahjustuste tunnuseid.

Siinussõlme spetsiaalsete südamestimulaatori rakkude impulsside genereerimine toimub rakumembraani sise- ja välispinna potentsiaalide erinevuse muutumise tagajärjel - rakumembraanide mööduv depolarisatsioon (aktsioonipotentsiaali I faas).

Puhkeseisundis on kardiomüotsüütidel konstantne elektripotentsiaalide erinevus rakumembraani sise- ja välispinna vahel – transmembraanne puhkepotentsiaal on ligikaudu -90 mV. Seda potentsiaali säilitavad transmembraansed ioonivoolud Na+-K+-pumba osalusel. Rakkude depolarisatsioon toimub positiivsete ioonide sisenemisel rakku, jätkub seni, kuni elektrokeemiline gradient on tasakaalus ja määrab aktsioonipotentsiaali, mis seejärel liigub mööda juhtivusradu ja stimuleerib kardiomüotsüütide kontraktsiooni.

Kardiomüotsüütide elektrofüsioloogias eristatakse aktsioonipotentsiaaliga seotud kiire depolarisatsiooni, kiire repolarisatsiooni, platoo ja aeglase repolarisatsiooni faase, samuti puhkepotentsiaali faasi. Spetsiaalsetes südamestimulaatorirakkudes läheb aeglase repolarisatsiooni faas spontaanse diastoolse (stimulaatori) depolarisatsiooni faasi, mis viib membraani potentsiaali läviväärtuseni, mille juures

rumm käivitab aktsioonipotentsiaali. Spontaanne diastoolne depolarisatsioon toimub Na + -K + ioonpumba toimel, mis tagab positiivsete ioonide voolu rakku.

Koraksani toimemehhanism

Ivabradiin (Coraksan) on esimene selektiivne 1r-inhibiitor, millel on pulssi alandav toime ja millel puudub negatiivne inotroopne toime, samuti ei mõjuta see atrioventrikulaarset juhtivust ja vererõhku (BP). Ivabradiini antiisheemiline ja stenokardiavastane toime on tingitud südame löögisageduse vähenemisest, mis on tingitud ioonsete 1r voolude pärssimisest sinoatriaalses ühenduses.

Ioonsete 1r voolude pärssimine mängib südame löögisageduse kontrollimisel võtmerolli. Katehhoolamiinid suurendavad adenülaattsüklaasi aktiivsust stimuleerides tsüklilise adenosiinmonofosfaadi (cAMP) tootmist, mis soodustab G-kanalite avanemist, samas kui cAMP tootmise pärssimine atsetüülkoliini poolt pärsib nende avanemist. Coraxan seondub spetsiifiliselt siinussõlme G-kanalitega ja vähendab seega südame löögisagedust.

Säilitades membraanipotentsiaali -35 mV tasemel (st suletud G-kanalitega), ei seondu Coraxan siinussõlme rakkudega. Võime inhibeerida G-kanaleid ilmneb transmembraanse potentsiaali madalamal väärtusel, kui kanal on avatud olekus. Seejärel suudab Coraxan jõuda sidumiskohta, mis asub G-kanali pooride sees, suruda maha 1r-voolu ja vähendada tõhusalt südame löögisagedust.

Sellised Coraxani G-kanalitega seondumise tunnused määrasid kindlaks "sõltuva terapeutilise kasulikkuse" mõiste: Coraxani seondumise tase sõltub

Haridusettevõtlus 4.2008

Kliiniline farmakoloogia

G-kanalite avanemise tase ja pulsisagedus ning Koraksani efektiivsus suureneb kõrgema pulsisagedusega. Praktikas tähendab see, et algselt kõrgema südame löögisagedusega patsientidel on selle langus rohkem väljendunud ja võimaldab sellel olla võimalikult lähedal sihttasemele.<60 уд./мин. В то же время у пациентов с исходно не очень высоким уровнем ЧСС эта особенность Кораксана обеспечивает высокую безопасность в плане возникновения брадикардии.

Supresseerides valikuliselt ioonseid 1r voolusid siinussõlme tasemel, vähendab Coraxan spontaanse diastoolse depolarisatsiooni kiirust, muutmata maksimaalset diastoolset potentsiaali. Selle tulemusena suureneb aktsioonipotentsiaalide vaheline ajavahemik ja südame löögisagedus väheneb sõltuvalt tahhükardia raskusastmest ja proportsionaalselt toimeaine kontsentratsiooniga.

Coraxani kontsentratsioonil, mis oli 100 korda suurem kui terapeutiline, ilmnes L-tüüpi kaltsiumikanalite aktiivsuse kerge langus, mis ei toonud kaasa kaltsiumiioonide voolu olulist allasurumist. Need andmed viitavad Coraxani negatiivse mõju puudumisele müokardi kontraktiilsele funktsioonile, kuid Coraxani kasutamiseks süstoolse müokardi düsfunktsiooniga patsientidel on vaja täiendavaid kliinilisi tõendeid.

Coraxani mõju T-tüüpi kaltsiumikanalitele siinussõlme aktsioonipotentsiaali kujunemisel ei tuvastatud. Coraxani mõju aktsioonipotentsiaali repolarisatsioonifaasi 1-kaaliumvoolule täheldati ainult siis, kui terapeutilist kontsentratsiooni ületati rohkem kui 30 korda.

Ivabradiini farmakokineetika

Ivabradiin imendub pärast suukaudset manustamist kiiresti. Maksimaalne plasmakontsentratsioon saavutatakse 1-1,5 tunniga, mitte

8 Meditsiin 4.2008

sõltuvalt ravimi annusest. Ravimi biosaadavus pärast suukaudset manustamist läheneb 40% -le ja ei sõltu annusest ega toidust.

Ivabradiini keskmine jaotusruumala on 1,4 l/kg. Keskmine plasmakontsentratsioon tasakaaluseisundi saavutamisel on 10 mg / ml, seos plasmavalkudega on umbes 70%. Ravimi tasakaalukontsentratsioon saavutatakse 24 tunni jooksul.

Ivabradiin metaboliseerub maksas aktiivselt tsütokroom CYP3A4 osalusel. CYP3A4 inhibiitorite samaaegne manustamine põhjustab ravimi maksimaalse kontsentratsiooni ja poolväärtusaja pikenemist, suurendades südame löögisageduse langust. Maksa metabolismi indutseerijate kasutamine võib vähendada ivabradiini farmakokineetilise kõveraalust pindala ilma EKG parameetreid mõjutamata.

Ivabradiini poolväärtusaeg regulaarsel manustamisel on umbes 2 tundi.Ravim eritub metaboliitide kujul võrdselt maksa ja neerude kaudu, vähem kui 10% võetud annusest leitakse uriiniga muutumatul kujul.

Coraxani hemodünaamilised omadused

Coraxani hemodünaamilised omadused määratakse siinussõlme kahe aktsioonipotentsiaali vahelise ajaintervalli pikenemisega. See tagab südame löögisageduse vähenemise ilma süsteemsete hemodünaamiliste mõjudeta, annusest sõltuva müokardi hapnikutarbimise vähenemise ja müokardi piirkondliku kontraktiilsuse paranemise koronaarse verevoolu vähenemise piirkonnas.

Coraxan-ravi ajal ei muutu keskmine vererõhk ega vähene müokardi kontraktiilsus, säilib LV müokardi lõdvestumise soodsam dünaamika (mis on oluline

Selektiivsed siinuskanali I-inhibiitorid

LV mahu säilitamine südamepuudulikkuse korral).

LV düsfunktsiooni korral inotroopsete ravimite toimel võib noradrenaliini vabanemine suureneda, tahhükardia ja hüpotensioon, mis põhjustab müokardi isheemia suurenemist. Sellises olukorras on Coraxani kasutamisel oluline roll südame löögisageduse piiramisel, ilma et see vähendaks positiivset inotroopset toimet. See parandab müokardi verevoolu ja stabiliseerib hemodünaamikat südamepuudulikkuse ja kardiogeense šokiga patsientidel.

Ivabradiini eelised ilmnevad ka posturaalse ortostaatilise hüpotensiooni sündroomi, siinussõlme tahhükardia "re-entry" mehhanismi, püsiva siinustahhükardiaga patsientide ravis, kui P-blokaatorite või aeglaste kaltsiumikanali blokaatorite (ravimite) määramine on võimatu. negatiivse inotroopse ja/või hüpotensiivse toimega, mis võib haiguse sümptomeid süvendada).

Ivabradiini mõju QT-intervallile

Korrigeeritud (südame löögisagedusega korrelatsioonis) QT-intervalli pikenemine (QT^ negatiivse kronotroopse toimega ravimite mõjul on seotud suurema surmariskiga nii südamehaigusega patsientidel kui ka üldpopulatsioonis. Q^ pikenemine on tegur, mis on tingitud muutustest vatsakeste repolarisatsiooniprotsessis, mis soodustab potentsiaalselt surmaga lõppeva "pirueti" tüüpi ventrikulaarse tahhükardia tekkimist. Ivabradiini kliiniline uuring kinnitas, et ravi ajal Q^-intervalli muutused puuduvad.

Stabiilse stenokardiaga ja normaalsete elektrofüsioloogiliste parameetritega patsientidel ei põhjustanud Coraxan impulsside juhtivuse olulist aeglustumist läbi südamekodade või vatsakeste. seda

näitab ivabradiini võimet säilitada kodade refraktaarseid perioode, atrioventrikulaarse juhtivuse aega ja repolarisatsiooniperioodi kestust.

Coraxani ei soovitata kasutada samaaegselt QT-intervalli pikendavate ravimitega (kinidiin, disopüramiid, beprediil, sotalool, ibutiliid, amiodaroon, pentamidiin, tsisapriid, erütromütsiin jne). Coraxani kombineeritud kasutamine sarnaste ravimitega võib suurendada südame löögisageduse langust, mis nõuab patsiendi seisundi hoolikamat jälgimist. Samas on BEAUTIFUL uuringu kohaselt Coraxani kombineeritud kasutamine P-blokaatorite ja kaltsiumi antagonistidega ohutu ega vaja täiendavat kontrolli.

Antianginaalne ja isheemiline toime

Coraxani stenokardia ja isheemivastane toime (annuses 7,5 või 10 mg 2 korda päevas) stabiilse stenokardiaga patsientidel on võrreldav atenolooli (100 mg päevas) ja amlodipiini (10 mg päevas) toimega.

Südame löögisagedus ja topeltprodukti (HR x BP) väärtus puhkeolekus ja maksimaalsel kehalisel aktiivsusel kui müokardi hapnikutarbimise näitaja oli Coraxaniga ravitud patsientide rühmas oluliselt madalam kui amlodipiiniga. Kõrvaltoimete sagedus (NE) oli võrreldav, tõestati, et Coraxan oli hästi talutav.

Coraxani stenokardiavastane toime püsib pikaajalise regulaarsel kasutamisel, ilma et tekiks farmakoloogiline taluvus. Pärast ravimi ärajätmist võõrutussündroomi ei esinenud.

Soovimatud mõjud

Coraxani kõige levinumad NE-d olid nägemishäired.

Üldmeditsiin 4.2008

Kliiniline farmakoloogia

tajud (fotopsiad), mõõdukalt väljendunud ja ravi ajal spontaanselt kaovad. Fotopsiad (mööduvad heleduse muutused nägemisvälja piiratud alal) tekkisid valgustuse intensiivsuse järsu muutumise tõttu eredas valguses säravate objektide vaatamisel ja seda esines 14,5% patsientidest. Ainult 1% patsientidest põhjustas fotopsiate ilmnemine ravist keeldumise või tavapärase igapäevase rutiini muutumise. Fotopsia tekkemehhanism on võrkkesta rakkudes G-kanalite pärssimine. Hägune nägemine on tavaline NE. Nägemishäired võivad piirata ravimi kasutamist patsientidel, kes juhivad erinevaid sõidukeid või töötavad konveieritööstuses.

Kardiovaskulaarsüsteemi poolt olid sagedased NE-d bradükardia, 1. astme atrioventrikulaarne blokaad, ventrikulaarne ekstrasüstool; harv - südamepekslemine, supraventrikulaarne ekstrasüstool. Seedetrakti harva esinevad NE-d olid iiveldus, kõhukinnisus või kõhulahtisus. Üldise NE hulgas täheldati sageli peavalu, pearinglust, harva - õhupuudust, lihaskrampe. Harvad laboratoorsed muutused hõlmavad hüperurikeemiat, vere eosinofiiliat ja plasma kreatiniinisisalduse suurenemist.

Näidustused ja vastunäidustused

Coraxani eelised P-blokaatorite ees on võimalikud stabiilse stenokardia korral koos järgmiste seisunditega:

Bronhiaalastma või krooniline obstruktiivne kopsuhaigus;

Erektsioonihäired;

perifeersete arterite ateroskleroos;

nõrkuse sümptomid;

Depressioon;

unehäired;

P-blokaatorite toime puudumine;

Üldmeditsiin 4.2008

Atrioventrikulaarse juhtivuse mõõdukad häired;

Suhkurtõbi koos glükeemia oluliste kõikumistega;

Normaalne BP.

Coraxani väljakirjutamisel tuleb olla ettevaatlik järgmistel juhtudel:

II astme atrioventrikulaarne blokaad;

Teiste südame löögisagedust vähendavate ravimite samaaegne kasutamine;

arteriaalne hüpotensioon;

Insuldi äge periood;

Mõõdukas maksapuudulikkus;

raske neerupuudulikkus;

Võrkkesta pigmentide degeneratsioon.

Korak-sani kasutamise vastunäidustused:

Ülitundlikkus ivabradiini või ravimi mõne abikomponendi suhtes;

pulss puhkeolekus<60 уд./мин (до начала лечения);

haige siinuse sündroom;

Sinoaurikulaarne blokaad;

III astme atrioventrikulaarne blokaad;

Kunstliku südamestimulaatori olemasolu;

Äge müokardiinfarkt;

Kardiogeenne šokk;

Ebastabiilne stenokardia;

Raske arteriaalne hüpotensioon (BP<90/50 мм рт. ст.);

Krooniline südamepuudulikkus III-IV staadiumis NYHA klassifikatsiooni järgi;

Raske maksapuudulikkus (üle 9 punkti Child-da-Pew klassifikatsiooni järgi);

Tsütokroom P450 isoensüümi CYP3A4 tugevate inhibiitorite (asoolirühma seenevastased ained - ketokonasool, itrakonasool; makroliidid - klaritromütsiin, erütromütsiin suukaudseks manustamiseks) samaaegne kasutamine,

Kliiniline farmakoloogia

josamütsiin, telitromütsiin; HIV proteaasi inhibiitorid - nelfinaviir, ritonaviir; nefasadoon); rasedus, imetamine.

Andmed uuringust BEUTIFUL

2005. aasta jaanuaris alustati stabiilse CAD ja LV süstoolse düsfunktsiooniga patsientidel rahvusvaheline, mitmekeskuseline, randomiseeritud, topeltpime platseebokontrolliga ivabradiiniuuring. Uuringus BEAUTIFUL hinnati ivabradiini efektiivsust platseeboga võrreldes kardiovaskulaarsete sündmuste korral patsientidel, kellel oli stabiilne CAD ja LV süstoolne düsfunktsioon (väljatõmbefraktsioon).<39%). Это первое исследование, изучавшее влияние изолированного снижения ЧСС иваб-радином на прогноз у пациентов с ИБС и дисфункцией ЛЖ. Первичная комбинированная конечная точка исследования - время до возникновения первого из следующих событий: смерть вследствие сердечно-сосудистых причин, госпитализация по поводу острого ИМ, госпитализация по поводу манифестации или прогрессирования сердечной недостаточности.

660 uuringukohas randomiseeriti 10 947 inimest (vanuses >55 aastat ilma diabeedita ja üle 18 aasta diabeediga) saama platseebot või ivabradiini (5 mg kaks korda päevas 2 nädala jooksul, millele järgnes 7,5 mg kaks korda päevas). Mõlemas rühmas said patsiendid ravi trombotsüütidevastaste ravimitega (94%), statiinidega (74%), angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitoritega (90%) ja P-blokaatoritega (87%). P-blokaatoritest kasutati kõige sagedamini karvedilooli, bisoprolooli ja metoprolooli, kusjuures P-blokaatorite annused moodustasid keskmiselt umbes 50% maksimumist. Jälgimisperiood kestis 18 kuni 36 kuud.

BEAUTIFUL uuringu tulemusi esitleti Euroopa

Meditsiin 4.2008-

Kardioloogide kongressil 2008. aasta septembris. Koraksani määramine koronaararterite haigusega, LV düsfunktsiooniga ja südame löögisagedusega >70 lööki/min põdevatele patsientidele parandas nende patsientide prognoosi. Kuigi erinevusi esmase lõpp-punkti puhul ei saadud, näitasid uuringu tulemused koronaarsündmuste prognoosi paranemist. Coraxan vähendas surmaga lõppeva ja mittefataalse MI riski 35%, revaskularisatsiooni vajadust 30% ja MI või ebastabiilse stenokardia tõttu haiglaravi sagedust 22%.

Oluline on märkida, et need tulemused saadi patsientidel, kes said algselt kaasaegsest vaatenurgast optimaalset ravi, sealhulgas statiine, trombotsüütide agregatsiooni vastaseid aineid, P-blokaatoreid ja angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitoreid. Need tulemused tõestavad mitte ainult suurenenud südame löögisageduse prognostilist väärtust, vaid ka selle indikaatori tõhusa kontrolli tähtsust. Südame löögisageduse selektiivne vähendamine Coraxaniga võib oluliselt parandada prognoosi koronaararterite haigusega patsientidel, kelle südame löögisagedus on >70 lööki minutis. Coraxani on ohutu kasutada samaaegselt pulssi langetavate ravimitega, sealhulgas P-blokaatorite ja kaltsiumi antagonistidega.

Erofeeva S.B., Maneshina O.A., Belousov Yu.B. Esimese If selektiivse ja spetsiifilise toime inhibiitori ivabradiini koht südame-veresoonkonna haiguste ravis Kvalitatiivne kliiniline praktika. 2006. nr 1. C. 10-22. Cook S., Togni M., Schaub M.C. et al. Kõrge pulss: südame-veresoonkonna rikkifaktor? // EUR. Süda J. 2006. Nr 27. Lk 2387-2393. DiFrancesco D. Kui praegused inhibiitorid: ravimi-kanali interaktsiooni omadused // Selektiivsed ja spetsiifilised, kui kanali inhibiitorid kardioloogias / Ed. autor Fox K. L.: Science Press Ltd., 2004. Lk 1-13.

Fox K., Ferrari R., Tendera M. jt. Ivabradiini randomiseeritud topeltpimeda platseebokontrollitud uuringu põhjendus ja ülesehitus sta

Selektiivsed siinuskanali I-inhibiitorid

koronaararterite haigus ja vasaku vatsakese süstoolne düsfunktsioon: If inhibiitori ivabradiini haigestumuse ja suremuse hindamine koronaarhaiguse ja vasaku vatsakese düsfunktsiooniga (BEAUTIFUL) patsientidel // Amer. Heart J. 2006. Lk 860-866.

Fox K., Ford I., Steg P.G. et al. Ivabradiin stabiilse koronaararteri haiguse ja vasaku vatsakese süstoolse düsfunktsiooniga patsientidele (ILUS): randomiseeritud, topeltpime, platseebokontrollitud uuring // Lancet. 2008. V. 372. Lk 807-816.

Kannel W.B., Kannel C., Paffenbarger R.S. Jr., Cupples L.A. Südame löögisagedus ja kardiovaskulaarne suremus: Framinghami uuring // Amer. Süda J. 1987. V. 113. Lk 1489-1494.

McGovern P.G., Pankow J.S., Shahar E. jt. Ägeda südame isheemiatõve viimase aja suundumused – suremus, haigestumus, arstiabi ja riskitegurid. Minnesota südameuuringu uurijad // N. Engl. J. Med. 1996. V. 334. Lk 884-890.

Ruzyllo W., Tendera M., Ford I. jt. Ivabradiini stenokardiavastane efektiivsus ja ohutus võrreldes amlodipiiniga stabiilse pingutusega stenokardiaga patsiendil: 3-kuuline randomiseeritud topeltpime, mitme tsentriline mittealaväärsusuuring // Ravimid. 2007. V. 67. Nr 3. Lk 393-405.

Tardif J.C., Ford I., Tendera M. jt. Ivabradiini, uue selektiivse If inhibiitori efektiivsus võrreldes atenolooliga kroonilise stabiilse stenokardiaga patsientidel // Eur. Süda J. 2005. V. 26. Lk 2529-2536.

Kirjastuse "Atmosfera" raamatud

Kliinilised uuringud. 2. väljaanne, rev. ja täiendav (autor O.G. Melikhov)

Monograafias on kliinilise uurimistöö peamised teoreetilised ja praktilised aspektid üsna täielikult ja samal ajal rahva seas välja toodud. Kliiniline uuring on uuritava ravimi ohutuse ja efektiivsuse uuring inimestel, et tuvastada või kinnitada selle kliinilisi, farmakoloogilisi, farmakodünaamilisi omadusi, kõrvaltoimeid ja muid organismile avalduva toime tunnuseid. Kõigi selles protsessis osalejate ülesanne on minimeerida riske uuringus osalevatele patsientidele ja saada laitmatuid teaduslikke andmeid uue ravimi omaduste kohta. Vaadeldakse kliiniliste uuringute ajalugu, faase ja liike, planeerimise, läbiviimise ja kvaliteedikontrolli küsimusi. Erilist tähelepanu pööratakse eetilistele küsimustele.

Teine trükk (esimene trükk ilmus 2003. aastal) on täiendatud teabega Vene Föderatsiooni ja rahvusvaheliste organisatsioonide regulatiivdokumentide kohta, mis avaldati aastatel 2004–2007. 200 lk.

Kliiniliste uuringute spetsialistidele, teadusarstidele ja kõigile, kes on huvitatud uute ravimite väljatöötamisest.

Catad_tema Südame rütmi- ja juhtivushäired – artiklid

Pulssi langetav farmakoteraapia siinusrütmis

Südame löögisagedus on üldise ja kardiovaskulaarse suremuse sõltumatu riskitegur. Ülevaates käsitletakse siinusrütmi selektiivse languse soodsat prognostilist-modifitseerivat toimet, kasutades kaasaegset farmakoloogiliste rühmade arsenali.

Märksõnad: südame löögisagedus, farmakoloogiline korrektsioon, β-blokaatorid, kaltsiumi antagonistid, ivabradiin.

Südame löögisagedust vähendav farmakoteraapia siinusrütmis
professor V. Oleinikov, MD; A. Kuljutsin, meditsiiniteaduste kandidaat; M. Lukjanova
Penza osariigi ülikooli meditsiiniinstituut

Südame löögisagedus on üldise ja kardiovaskulaarse suremuse sõltumatu riskitegur. Ülevaates käsitletakse siinusrütmi selektiivse langetamise soodsat prognoosi muutvat mõju, rakendades praegust farmakoloogiliste rühmade arsenali.

võtmesõnad: südame löögisagedus, farmakoloogiline korrektsioon, β-adrenoblokaatorid, kaltsiumi antagonistid, ivabradiin.

Viimastel aastakümnetel on sümpaatilise närvisüsteemi (SNS) roll südame-veresoonkonna haiguste, eelkõige arteriaalse hüpertensiooni (AH), südame isheemiatõve (CHD), kroonilise südamepuudulikkuse sündroomi (CHF) ja metaboolse sündroomi (MS) patogeneesis. ) on laialdaselt arutatud. Hüpersümpatikotoonia kõige kättesaadavam ilming füüsiliseks diagnoosimiseks on suurenenud südame löögisagedus (HR). Viimase 20 aasta jooksul on avaldatud enam kui 20 epidemioloogilise uuringu tulemused, milles osales üle 280 tuhande inimese, mis on pühendatud südame löögisageduse kliinilise tähtsuse hindamisele siinusrütmis.

Südame löögisageduse tõusuga seotud negatiivne prognoos kehtib erinevate patsientide kategooriate kohta. Seega näitas hüpertensiooniga patsientide perspektiivne vaatlus, et iga puhkeoleku südame löögisageduse tõus 10 võrra minutis on seotud kogu- ja kardiovaskulaarse suremuse suurenemisega vastavalt 20% ja 14%. Mitmed teadlased osutavad seosele südame löögisageduse vahel puhkeolekus ja suremuse vahel hüpertensiooni, SM ja eakate patsientide seas. C. Pepine et al. Rahvusvahelise INVEST-uuringu raames analüüsiti andmeid 22 192 hüpertensiooni ja stabiilse koronaartõvega patsiendi kohta, kes randomiseeriti verapamiili SR ja atenolooli rühmadesse. Südame löögisageduse tõus puhkeolekus seostati 2,7-aastase jälgimisperioodi jooksul ebasoodsate tagajärgede (surm kõikidel põhjustel, mittesurmaga lõppenud müokardiinfarkt – MI, mittesurmaga lõppev insult) suurenenud riskiga patsientidel, kelle südame löögisagedus oli puhkeolekus. rohkem kui 100 lööki minutis, oli risk 2 korda suurem kui madalama pulsisageduse korral.

Südame löögisagedus on statistiliselt olulises korrelatsioonis ateroskleroosi raskusastme ja progresseerumisega, mida kinnitasid A. Perski jt. koronaarangiograafia läbiviimisel meestel, kellel oli noores eas müokardiinfarkt. Hiljutise uuringu kohaselt seostati kõrget südame löögisagedust koronaararterite aterotromboosi suurenenud riskiga. Mõned uuringud on näidanud, et südame löögisageduse tõus puhkeolekus on seotud suurenenud arteriaalse jäikuse, veresoonte vähenemise ja suure pulsilaine kiirusega. Ja lõpuks, kõrge pulss võib viidata autonoomse närvisüsteemi tasakaaluhäirele, olles sümpaatilise hüperaktiivsuse marker.

On kindlaks tehtud, et südame löögisageduse tõusuga kaasneb kardiovaskulaarse haigestumuse ja suremuse suurenemine mitte ainult patsientide, vaid ka kogu elanikkonna hulgas. Framinghami uuringu kohaselt on südame löögisageduse tõus puhkeolekus seotud kõigi põhjuste (koronaar-, äkk-, tserebrovaskulaarne) suremuse suurenemisega, ilma et see oleks seotud muude riskiteguritega. Olemasoleva teabe analüüsi tulemusena peab enamik teadlasi kontoris pulsisageduse tõusu iseseisvaks südame-veresoonkonna haiguste tekke ja surma riskiteguriks.

Seoses eelnevaga loodi 2007. aastal Euroopa Kardioloogide Seltsi (ESC) juurde südame löögisageduse töörühm. Avaldati töörühma konsensus südame löögisageduse puhkeoleku kohta südame-veresoonkonna haiguste korral. Tõendusbaasi analüüs südame löögisageduse kui riskiteguri rolli kohta viis järgmise järelduseni: hiljutised uuringud näitavad pidevat riski suurenemist pulsisageduse üle 60 minutis. Samuti avaldati 2007. aastal ESC juhend "Südame-veresoonkonna haiguste ennetamine kliinilises praktikas", kus puhkeoleku pulsisagedus tunnistati esmakordselt iseseisvaks riskiteguriks nii kogu- kui ka kardiovaskulaarse suremuse puhul.

2008. aastal valminud uuringus BEAUTIFUL analüüsiti esmakordselt südame löögisageduse ja prognoosi seost patsientide rühmas (uuritud 5438), kes said lisaks standardravile ka platseebot; analüüs näitas, et pulss >70 minutis võimaldab tuvastada isikuid, kellel on suurem kardiovaskulaarsete tüsistuste risk.

Hüpoteesi südame löögisageduse kui muudetava riskiteguri rolli kohta toetavad veenvalt südame löögisageduse farmakoloogilise korrigeerimise uuringud, mis näitavad otsest seost südame löögisageduse aeglustumise ja β-blokaatoritega (BB) ravitud patsientide suremuse vahel. teil on olnud müokardiinfarkt või teil on CHF.

Süstemaatiline metaanalüüs BB-ravi pikaajaliste mõjude kohta näitas veenvalt, et südame löögisageduse vähenemine 10,7 võrra minutis oli seotud MI-järgsete patsientide kardiovaskulaarse suremuse vähenemisega 17,4% ja mittesurmava MI vähenemisega 18%. . Koos vasaku vatsakese seina pinge ja südame löögisageduse kontraktiilsusega on üks peamisi müokardi hapnikutarbimise tegureid.

Stabiilse koronaartõvega patsientidel eelneb südame löögisageduse tõus loomulikult müokardi isheemia tekkele treeningu ajal. Stenokardia esinemissagedus kõndimisel pärgarteritõve ravi saavatel patsientidel sõltub keskmisest südame löögisagedusest: patsientidel, kelle siinuse löögisagedus on > 80 minutis, esineb stenokardiahooge 2 korda sagedamini kui patsientidel, kelle südame löögisagedus on 60 minutis. minut. Müokardi isheemia tekkimise tõenäosus on võrdeline südame löögisageduse tõusu algtaseme, amplituudi ja kestusega.

Kliiniliste uuringute andmed viitavad sellele, et kroonilise koronaartõve korral tagab südame löögisageduse langus mitte ainult täielikuma kontrolli sümptomite üle, vaid parandab ka selle kategooria patsientide ellujäämist.

Südame löögisageduse languse mõju AH-s ei ole nii ühemõtteline. Seega näitas Columbia ülikoolis (USA) tehtud süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs, et (erinevalt MI ja südamepuudulikkusega patsientidest) kaasneb beetablokaatorite kasutamisel hüpertensiooniga patsientidel südame löögisageduse tõus. ebasoodsate kardiovaskulaarsete tagajärgede ja üldise suremuse ohus. Võimalik seletus on väljuvate ja peegeldunud pulsilainete vahelise sünkroniseerimise katkemine, kui viimane naaseb süstoolile (diastooli asemel), suurendades seeläbi tsentraalset rõhku aordis ja järelkoormust vasaku vatsakese jaoks.

Teave südame löögisageduse olulisuse kohta kliinilises praktikas kajastub siinuse löögisageduse kontrolli põhimõtetes ja sihtpiirides kontoris pulsisageduse vähendamiseks teatud haiguste ja CHF sündroomi korral, mis on esitatud Euroopa ja riiklikes soovitustes. Nii kummaline kui see ka ei tundu, pole muid praegu saadaolevaid kliiniliselt kohandatud instrumentaalseid meetodeid pulssi langetava ravi jälgimiseks veel üldse kaalutud.

Südame löögisageduse vähendamise sihtpiirid
Pulssi langetavate farmakoloogiliste ainete efektiivsed annused, isegi sama toimemehhanismi korral, võivad erinevatel patsientidel oluliselt erineda, seetõttu on kliinilises praktikas vaja kasutada mitte fikseeritud annuseid, vaid neid, mis põhjustavad selgelt väljendunud aeglustavat toimet. südamerütm. R. Gorlin kirjutas juba 1976. aastal, et südame löögisageduse vähendamiseks "... on igal juhul vaja otsida efektiivset β-blokaatorite annust ja tegelik viis selleks on jälgida languse astet südame löögisageduses puhkeolekus".

Ajalooliselt oli teadusuuringutes ja kliinilises praktikas enim arenenud südame löögisageduse määratlus füüsilise ja emotsionaalse puhkuse tingimustes – nn kontoripulss. Selle põhjuseks on selle näitaja uurimise lihtsus ja üsna kõrge prognostiline tähtsus. Esimest korda üritati epidemioloogilisi andmeid süstematiseerida puhkepulsi mõju kohta oodatavale elueale aastal. Toona peeti lähtepunktiks, millest kõrgemal tekkis kardiovaskulaarsete tüsistuste risk pulsisagedust 99 minutis. . Suhtumise areng südame löögisageduse läviväärtusesse selleteemalistes uuringutes on nähtav tabelis toodud andmetest.

Südame löögisageduse läviväärtuse väärtus erinevate aastate uuringutes

On ilmne trend tingimusliku kriitilise taseme languse suunas, mis viis järk-järgult kontori väärtuseni 65 minutis.

Vaatamata suurele meetodite arsenalile nii südame kronotroopse funktsiooni diskreetseks kui ka püsivaks hindamiseks, eeskätt Holteri EKG jälgimiseks, ei ole seni läbi viidud kontrollitud uuringuid, mis kontrolliksid südame löögisageduse sihttaset, kasutades informatiivsemaid näitajaid kui kontorinäitajad. Samal ajal võib olemasolevate seadmete kasutamine, mis võimaldab kiirelt töödelda mis tahes pulsisageduse indikaatorite massiive, põhjalikult muuta meie arusaama südame löögisageduse vähendamise vastuvõetavatest piiridest erinevate haiguste korral. Niisiis, vastavalt H. Copie jt. , Igapäevase EKG jälgimise käigus hinnatud südame löögisageduse prognostiline väärtus on isegi suurem kui vasaku vatsakese väljutusfraktsiooni määramisel, mida tavaliselt kasutatakse prognostilise indeksina. Epidemioloogiliste andmete puudumine südame löögisageduse läviväärtuste kohta, mis on määratud muude meetoditega kui puhkeolekus loendamine, muudab asjakohaseks siinusrütmi põhjaliku sagedusanalüüsi uute lähenemisviiside otsimise.

Farmakoloogilised ained pulsisageduse korrigeerimiseks
Seal on 3 kõige levinumat ravimite rühma, mis moduleerivad siinusrütmi sagedust, mõjutades sinoatriaalse sõlme funktsiooni: BB, kaltsiumi antagonistid (CA), peamiselt mitte-dihüdropüridiini seeriad ja siinussõlme F-kanali inhibiitorid.

On ka teisi ravimirühmi, mis mõjutavad südame löögisagedust kaudselt – vasomotoorse keskuse või sümpathovagaalsete interaktsioonide kaudu. Nende hulka kuuluvad tsentraalse toimega ravimid, südameglükosiidid, atsetüülkoliinesteraasi inhibiitorid, psühhotroopsed modulaatorid. Kuid nende mõju südame löögisagedusele on mittespetsiifiline, ei saavuta sageli kliinilist tähtsust ja on raskesti kontrollitav, mistõttu on nende ravimite klasside kasutamine südame löögisageduse korrigeerimiseks praktikas irratsionaalne.

β-blokaatorid.
Kuna südame löögisagedus on sümpaatilise aktiivsuse kliiniline marker, on kõige loogilisem kasutada südame löögisageduse korrigeerimiseks ravimeid, mis võivad takistada SNS-i aktivatsiooni või kõrvaldada juba toimunud hüpersümpatikotoonia patofüsioloogilised mõjud. Viimane mehhanism on enam kui 40 aastat tagasi kliinilises praktikas kasutusele võetud BB farmakoloogiliste mõjude aluseks. Esialgu kasutati neid antiarütmiliste ravimitena ja stenokardia raviks, seejärel laiendati oluliselt näidustuste valikut. Praegu kasutatakse BB-sid kõigi funktsionaalsete klasside stabiilse stenokardia raviks, nende ravimite efektiivsus koronaararterite haiguse ägedate vormide korral on tõestatud, neid kasutatakse hüpertensiooni, supraventrikulaarsete ja ventrikulaarsete arütmiate ravis, südame löögisageduse kontrolli all hoidmiseks. kodade virvendusarütmiaga patsientidel pikendavad need CHF-iga patsientide eeldatavat eluiga.

Toimemehhanismi nüanssidesse laskumata märgime, et kõigi BB-de positiivne kliiniline toime põhineb nende võimel nõrgendada noradrenaliini ja adrenaliini füsioloogilisi ja patofüsioloogilisi toimeid, mida vahendavad α- ja β-adrenergilised retseptorid.

Vere norepinefriini taseme uuringud kõrgete eksperimentaalsete tehnoloogiate (mikroneurograafia, spektraalanalüüs) abil võimaldasid kindlaks teha, et BB-d kõrvaldavad paljud katehhoolamiinidele iseloomulikud toksilised mõjud: