Subarahnoidaalse hemorraagia CT tunnused. Subarahnoidaalne hemorraagia (SAH). Ajuverejooksu patoloogiline anatoomia

Subarahnoidaalse hemorraagia (SAH) korral voolab veri arahnoidse membraani ja aju aine enda vahelisse ruumi. Selle seisundi peamisteks põhjusteks on aneurüsmi rebend (kõik need paiknevad subarahnoidaalselt) ja peatrauma, samuti on põhjusteks arteriaalse veresoone seina dissektsioon. Spontaanse SAH riskifaktorid: hüpertensioon, vererõhu olulised igapäevased kõikumised, suukaudsed rasestumisvastased vahendid (naistel), kokaiini, amfetamiini ja teiste sümpatomimeetikumide kasutamine, alkoholi tarbimine, amüloidangiopaatia, antikoagulant- või trombolüütiline ravi, veresoonte väärarengud, intrakraniaalsete veenide tromboos.

Subarahnoidaalse hemorraagia diagnoosimine: CT on valikmeetod

Subarahnoidaalse hemorraagia korral on see kompuutertomograafia, mis võimaldab seda kõige täielikumalt ja usaldusväärsemalt visualiseerida. Siin on visualiseerimise usaldusväärsus otsene sõltuvus ajast, mis kulus pärast hemorraagia hetke (kui SAH algusest on möödunud vähem kui 12 tundi, on usaldusväärsus väga kõrge; kui 12-24 tundi on möödunud, usaldusväärsus on madalam, kuna veri võib selle aja jooksul osaliselt lüüsida ja tõlgil on raske järeldust teha).

Esitatud piltidel määratakse SAH tunnused (antud juhul traumaatilise iseloomuga). On näha, et Sylvia lõhede sisu tihedus on erinev - paremal on see palju rohkem tingitud sellest, et parempoolne Sylvia lõhe sisaldab hüpertihedat verd (joonis piltidel nooltega)

Nendel piltidel on näha ka traumaatilise iseloomuga muutusi, mis erinevad ülaltoodud näidustustest - see on äge subduraalne hematoom (enim väljendunud vasakul küljel), mis põhjustab keskjoone struktuuride nihkumist.

Arteriovenoosse väärarengu rebend kui subarahnoidse hemorraagia põhjus

Sageli on SAH põhjuseks arteriovenoosse väärarengu (AVM) rebend. Sellisel juhul diagnoositakse patsiendil ka kõige sagedamini hüpertensioon. Väärarengu suurus on tavaliselt väike - mitte rohkem kui 2-3 cm läbimõõduga, tüüpiline on selle äravool sügavatesse veenidesse. Kõige sagedasemad kolju tagumise lohu väärarengud. Kõigil arteriovenoossetel väärarengutel on tüüpiline struktuur: nende struktuuris on adduktorartereid, patoloogiliselt käänuliste, muutunud veresoonte (segatüüpi - nii arteriaalse kui ka venoosse iseloomuga) "pundur" ja ka dreneerivad veenid.

Eristatakse järgmisi väärarengute tüüpe: arteriaalne, arteriovenoosne fistuloos, arteriovenoosne ratsemoos, arteriovenoosne mikromalformatsioon, kavernoosne arteriovenoosne väärareng, telangiektaasia. Spetzler-Martini järgi on olemas ka AVM-ide klassifikatsioon, mis põhineb ennekõike arteriovenoosse sõlme suurusel: selle klassifikatsiooni järgi on AVM-id alla 3 cm, 3-6 cm, üle 6 cm. cm eristatakse; AVM-i lokaliseerimine (väljaspool või sees funktsionaalselt olulist ajupiirkonda); äravoolu olemus (sügavate drenaaživeenide puudumine või nende olemasolu). Rebend võib põhjustada hemorraagilist insulti, SAH. AVM-i rebend on surmav tulemus 10–15% patsientidest.

Natiivsel (ilma kontrastsuseta) CT-l või MRI-l näeb AVM välja nagu suurenenud tihedusega, ebakorrapärase kujuga intratserebraalne moodustis lupjunud piirkondadega; võib olla ka märgatavaid üksikuid keerdunud veresooni, millel on erinev – vale – kurss.

Ajuarteri aneurüsmi rebend kui subarahnoidaalse hemorraagia põhjus

Ajuarterite aneurüsm on arteri valendiku lokaalne laienemine selle seina muutuse või kahjustuse tõttu. Kõige sagedamini moodustuvad aneurüsmid veresoonte bifurkatsiooni piirkonnas või tütartüvede tühjenemise piirkonnas. Aneurüsmide tüüpilised lokaliseerimiskohad: eesmine ajuarter, eesmine sidearter. Aneurüsmi moodustumise tippvanus: 20-40 aastat. Aneurüsmi areng sõltub veresoonte seina takistusomadustest, aga ka hemodünaamilistest teguritest (veresoone lihasmembraani defektid, tütartüvede tühjendamise defektid, kollageenistumine). Algul on kombeks rääkida preneurüsmist, mis aja jooksul muutub aneurüsmiks.

Aneurüsmide klassifikatsioon: bifurkatsioon-hemodünaamiline (kaasasündinud, sakkulaarne); süsteemse hüpertensiooni aneurüsmid (hüpertensioon, polütsüstiline neeru düsplaasia, aordi koarktatsioon ja teised); aneurüsmid piirkondliku hüpertensiooni korral (arteriovenoosne väärareng ja teised); aneurüsmid pärilike mesenhümopaatiate korral (Marani sündroom, Ehlers-Durso sündroom), aterosklerootilised aneurüsmid (basilaararteri dolihoektaasia), hüpertensiivsed, kiiritus.

Sellel patsiendil on SAH, mis on põhjustatud eesmise ajuarteri aneurüsmi spontaansest rebendist. Pöörake tähelepanu märgistatud alale, kus veri on selgelt nähtav tserebrospinaalvedeliku välistes ruumides. Lisaks põhjustas aneurüsmi rebend hemorraagilise insuldi - parenhüümne hemorraagia koos ajuvatsakeste deformatsiooniga on selgelt nähtav.

Aneurüsmide kiirgussemiootika

CT-d aneurüsmi rebendi korral iseloomustab tüüpilise lokaliseerimisega hematoomi või subarahnoidaalse hemorraagia esinemine (hemorraagia iseloom aneurüsmi rebendi korral - SAH - 30% juhtudest). Aneurüsmid võivad olla sakkulaarsed (väikesed - alla 4 mm, keskmised - 4 kuni 10 mm, suured - üle 10 mm), fusiformsed aneurüsmid hõivavad veresoonte laiendatud osi, suure ajuveeni aneurüsm (dolihoektaasia) (Galeni veen) on sageli kombineeritud arteriovenoosse väärarenguga. Mittespetsiifiline arteriit esineb tsentraalsete hematoomide kujul, mõnikord on hemorraagiad kahepoolsed (kahepoolsed).

Sellel patsiendil on verejooks eesmise sidearteri aneurüsmist. Pöörake tähelepanu hüpertihedale (heledale) ribale poolkeravahelises lõhes - see on veri (tähistatud noolega)

Vähem kui kuu aega hiljem tekkis samal patsiendil aneurüsmi rebend ja hemorraagiline insult. Muudatused võrreldes eelmiste piltidega on selgelt väljendunud - on võimalik visualiseerida parenhüümi hematoomi vasakpoolses otsmikusagaras, samuti vere läbimurret aju vatsakestesse.

Arteriaalsete veresoonte väärarengud subarahnoidaalse hemorraagia põhjusena

Ajuveresoonte väärarengud on valdavalt angiomatoosse iseloomuga düsembrigeneetiliste moodustiste heterogeenne rühm. See hõlmab ka püsivaid embrüonaalseid veresooni, mitmesuguseid šunte ja fistuleid. Angiomatoossed väärarengud võivad olla - kavernoossed, vahepealsed, ratsemoossed (telangiektaasiad, arteriovenoossed); segatud, kombineeritud (kesknärvisüsteemi sees, faktomatoos). Mitteangiomatoossed defektid on: veenilaiendid (näiteks aju veenilaiendid), arteriovenoossed siinused ja fistulid, püsivad embrüo veresooned ja mõned teised.

Klassifitseerimata väärarengud: kavernoossed angioomid - 5-13% kõigist ajuveresoonte väärarengutest. Kliiniliselt väljendub konvulsiivne sündroom, progresseeruv neuroloogiline defitsiit, intratserebraalse hemorraagia sümptomid (nagu diapedees või hematoom). Venoossed angioomid (ratsemoos või veenilaiendid) on väikesed laienenud veenid, mis läbivad parenhüümi ja voolavad äravoolu kollektorveeni). Telangiektaasiad on laienenud kapillaarid, mis paiknevad ajus. Ei ole CT-s visualiseeritud. MRI-l pärast kontrastaine süstimist täheldatakse mõnel juhul signaali intensiivsuse "õrn" pilvelaadset suurenemist.

Esitatud piltidel on näha klassikalisi subarahnoidaalse hemorraagia tunnuseid - pöörake tähelepanu vasakpoolsel pildil ringiga tähistatud alale ja ülejäänud osas nooltele. Subarahnoidaalsetes CSF-ruumides on näha hüpertihedat verd, teljetasandil pildil on selgelt näha erinevus aju parema ja vasaku poolkera vahel.

FROM ubarahnoidaalne hemorraagia(SAH) on kliiniline sündroom, mida iseloomustab teadaolev nosoloogiline sõltumatus ja mis on põhjustatud erinevatest etioloogilistest teguritest. Spontaanset SAH-d peetakse hemorraagiaks mittetraumaatiline olemus (spontaanne SAH on hemorraagilise insuldi tüüp).

Etioloogia. Kõige sagedamini (80–85%) esineb SAH, mis areneb ajuveresoonkonna aneurüsmi rebendi tõttu subarahnoidaalsesse ruumi siseneva vere tagajärjel. Aneurüsmid tekivad tavaliselt arterite hargnemiskohtades, tavaliselt ajupõhjas.

SAH riskifaktorid (mis ei ole piisavalt spetsiifilised): arteriaalne hüpertensioon, eriti koos vererõhu (BP) igapäevase kõikumisega, suukaudsed rasestumisvastased vahendid, suitsetamine, kokaiini tarbimine, alkoholism, rasedus ja sünnitus (selle riskiteguri muutmine nõuab suurimat vastutust ). SAH-ga patsientide lähisugulaste seas avastatakse aneurüsme sagedamini.

Kõige levinumad spontaansed põhjused mitteaneurüsmaalne SAH: väikesed intraduraalsete arterite rebendid, mükootilised mikroaneurüsmid, immuunpuudulikkusega arteriit või arteriit, mis on tingitud ravimite kuritarvitamisest. Korduvus on 1% aastas.

Diagnostika. SAH-i tuleks kahtlustada iseloomulike kliiniliste tunnuste olemasolul, mida kinnitab kompuutertomograafia (CT). Kui CT ei ole võimalik või kui CT ei tuvasta SAH-d, on vajalik lumbaalpunktsioon (LP). LP on näidustatud ka ajukelme põletikuliste kahjustuste kahtluse korral (SAH-ga võib temperatuur tõusta subfebriili numbriteni).

SAH-i kõige tüüpilisem kliiniline tunnus on äkiline tekkimine või tekkimine mõne sekundi või minuti jooksul pärast tugevat peavalu (patsient kirjeldab seda sageli kui "teravat lööki pähe"). Mõne sekundi pärast kaotavad umbes pooled patsientidest teadvuse, mis enamikul juhtudel taastub spontaanselt. Kliiniline pilt võib sarnaneda sünkoopilise seisundi või epilepsiahooga. Samas ei tohi unustada, et SAH-ga tekivad sageli epilepsiahood ning paljudel patsientidel tekivad neurogeensed südame rütmihäired. Fokaalne neuroloogiline defitsiit on sageli kerge või mõõdukas ja võib kajastada aneurüsmi asukohta. Näideteks võivad olla okulomotoorse närvi kahjustused tagumise sidearteri aneurüsmi rebendi korral, kontralateraalse hemipareesi tekkimine keskmise ajuarteri aneurüsmi rebendi korral, abialia eesmise sidearteri aneurüsmide korral. Sageli esineb kaela jäikus ja see võib ilmneda mitu tundi pärast SAH-i.

Äkilise peavalu diferentsiaaldiagnoos viiakse läbi ajuveenide tromboosi, migreeni, meningoentsefaliidi, intratserebraalse hemorraagia, ägeda hüpertensiivse entsefalopaatia, sinusiidi korral.

SAH raskusastme hindamiseks pakuti välja Hunti ja Hessi skaala (W. Hunt, R. Hess, 1968):

(*) - olulise süsteemse patoloogia või väljendunud vasospasmi esinemise korral suureneb gradatsioon ühe võrra.

1988. aastal pakkus Maailma Neurokirurgide Föderatsioon välja SAH uue klassifikatsiooni: Maailma Neuroloogiliste Kirurgide Föderatsiooni (WFNS) SAH hindamisskaala:

(*) - hinnatakse bruto neuroloogilist defitsiiti - afaasia, hemiparees, hemipleegia; kraniaalnärvi pareesi ei peeta neuroloogiliseks puudujäägiks.

SAH raskusastet vastavalt CT muutustele hinnatakse Fisheri skaala abil:

Subarahnoidaalses ruumis olevat verd ei pruugi KT-s 24 tunni pärast tuvastada ja 5 päeva pärast ei tuvastata seda juba 50% juhtudest. Hiljem kasutatakse SAH tuvastamiseks LP-d ja MRI-d. Kui CT-s tuvastatakse ajalise piirkonna oklusiivne hüdrotsefaalia või hematoom vaja konsulteerida neurokirurgiga ja hädaolukord kirurgia. Lisaks hemotamponaadist põhjustatud oklusiivsele hüdrotsefaaliale võib 1. nädala lõpus, 2. nädala alguses areneda aresorptiivne vesipea.

Võimalus on olemas mitteaneurüsmaalne perimesentsefaalne hemorraagia. Sel juhul piirdub vere väljavool keskaju ümber paiknevate tsisternidega, verejooksu keskus asub vahetult keskaju ees ja mõnel juhul leitakse vere olemasolu jälgi ainult ajusilla ees. See variant moodustab 10% kõigist SAH-st ja 2/3 kõigist SAH-st normaalsete angiogrammidega ning on prognoosi seisukohalt healoomuline.

SAH-ga patsientidel on soovitatav uurida silmapõhja, määrata vere naatriumisisaldust ja hinnata ringleva vere mahtu (CBV). Silmapõhja uurimisel ilmneb nägemisnärvi ketaste turse; hemorraagia klaaskehasse (Tersoni sündroom); subhüaloidne või preretinaalne hemorraagia (väga spetsiifiline, kuid mittetundlik SAH märk). Naatriumi määramisel vereseerumis ilmneb hüponatreemia, mis ilmneb koos hüpernatriuuriaga BCC vähenemise taustal. Teine sündroom, mis põhjustab vee ja elektrolüütide tasakaalu rikkumist, on antidiureetilise hormooni sobimatu sekretsiooni sündroom.

Ravi. Raske seisundiga (teadvusehäired) SAH-ga patsiendid tuleb paigutada intensiivravi osakondadesse, kus koomas ja hingamispuudulikkusega patsientidele teostatakse hingetoru intubatsioon ja kopsude kunstlik ventilatsioon, elektrolüütide häirete korrigeerimine. Kõigil SAH-i juhtimise juhtudel on vajalik piisava intravenoosse juurdepääsu varajane tagamine. Vedelike sisseviimine peaks toimuma igapäevase diureesi, plasma osmolaalsuse ja plasma naatriumisisalduse kontrolli all. Aluseks peaksid olema tasakaalustatud soolalahused. Vajalik on piisav hapnikuga varustamine. On vaja kontrollida vererõhku - vältida hüpo- ja hüpertensiooni.

Kõik SAH-ga patsiendid peaksid konsulteerima neurokirurgiga. Mitteraske seisundi korral (I-III aste WFNS-i skaalal) näidatakse aneurüsmi lõikamist esimese 48-72 tunni jooksul pärast selle rebenemist. Raskematel patsientidel (III-IV aste WFNS-i skaalal, kõrge kirurgilise riskiga, kitsa kaelaga aneurüsmidega) võib rakendada endovasaalset sekkumist. Kui kiireloomulist operatsiooni pole võimalik läbi viia, viiakse kirurgiline ravi läbi "külmaperioodil" - mitte varem kui 2 nädala pärast.

Peamised näidustused lõhkenud aneurüsmide operatsiooniks on :
1 . aneurüsmist uuesti verejooksu oht (sagedus 26% 2 nädala jooksul, suremus - 76%);
2 . isheemiliste tüsistuste ennetamine (64%, surmaga lõppev - 14%);
3 . intratserebraalse hematoomi olemasolu koos aju kokkusurumise ja dislokatsiooniga (surm ilma operatsioonita 95%).

(! ) Aneurüsmide radikaalne välistamine lõikamise teel on 98%, endovasaalse sekkumisega - 80%. Operatsioonijärgne suremus jääb vahemikku 2–3–20%, olenevalt haigusseisundi tõsidusest.

Vasospasmi tuvastamiseks on võimalik transkraniaalne dopplerograafia. Vaskulaarne spasm SAH-s võib olla reflektoorne aneurüsmi rebenemise ajal ja ei põhjusta ajuinfarkti, samuti sekundaarne 1. nädala lõpuks bioloogiliselt aktiivsete ainete mõju tõttu veresoone seinale (alates päevadest). 3-4, saavutab maksimumi 7-12 päeval). Vasospasmi astme tuvastamiseks ja hindamiseks saab ultraheli abil määrata süstoolse verevoolu tippkiiruse.

mõõdukas vasospasm määratakse siis, kui verevoolu kiirus MCA-s on üle 140 cm/s, kuid kuni 200 cm/s, samas kui neuroloogilised sümptomid võivad olla pöörduvad. Raske vasospasm määratakse verevoolu kiirusel üle 200 cm/s ja sellega kaasneb isheemia tuvastamine CT-s. Täpsemalt, vasospasmi seisundi määrab Lindegardi indeks - süstoolse maksimaalse kiiruse suhe MCA-s ja homolateraalses sisemises unearteris. Basilaararteri vasospasmi iseloomustab süstoolse maksimumkiiruse ja ekstrakraniaalse selgroogarteri kiiruse suhe üle 2.

Rakendatud "kolm G» teraapia (indutseeritud hüpervoleemia, hemodilutsioon, hüpertensioon) vasospasmi vähendamiseks, mis suurendab aju verevoolu ja hoiab ära isheemilise ajukahjustuse. Märgitakse, et just hüpervoleemiline hemodilutsioon vähendab selgelt angiospasmi raskust, erinevalt isovoleemilisest hemodilutsioonist, mis mõjutab aju verevoolu negatiivselt. Tehakse ettepanek hoida SBP tasemel 160 ± 20 mm Hg. Art. (SBP kuni 200 mm Hg kärbitud aneurüsmiga patsientidel) ning hüpervoleemia ja hemodilutsiooni saavutamine 5% inimese albumiini või hüdroksüetüültärklise intravenoosse manustamisega. Optimaalne tsentraalne venoosne rõhk on 10 - 12 mm Hg, hematokrit - 33 - 35%.

(! ) Vasospasmi ennetamiseks soovitatakse kõigile SAH-ga patsientidele nimodipiin a (Nimotop) IV või 60 mg iga 4 tunni järel 3 nädala jooksul (tõendus A).

Nimodipiini kasutamisel enim arutatud kõrvalnäht on vererõhu alandamise võimalus, mis ei saa olla selle kasutamise tõsiseks piiranguks. Esiteks süstoolse vererõhu langusega üle 20 mm Hg. Art. nimodipiini võtmise taustal on angiospasmi või stabiilse subkriitilise angiospasmi puudumisel võimalik ravimi annust vähendada. Teiseks võimaldab "kolme G" teraapia täiendav kasutamine säilitada optimaalset vererõhku.

SAH-ga patsientidel on enne aneurüsmioperatsiooni soovitatav tagada täielik voodirežiim ning aneurüsmi puudumisel vähemalt 7 päeva, režiimi edasise etapiviisilise laiendamisega. Kui SAH etioloogia ei ole selge ja/või kirurgilise ravi võimatus, on põhjendatud voodirežiimi järgimine. 30 päevadel. Patsiente on vaja kaitsta stressi ja pingete eest.

SAH puhul on soovitatav valuvaigistite varane manustamine valu leevendamiseks. Soovitatav on kasutada analgeetikume, mis ei mõjuta tsüklooksügenaas-1. Paratsetamooli kasutamine on üsna tõhus. Perfalgan on praegu turul intravenoosseks manustamiseks.

Vastunäidustatud epsilon-aminokaproonhappe kasutamine suurenenud tromboosiriski tõttu. Hemostaatiliste ainete kasutamine aneurüsmi rebenemise korral uuesti verejooksu vältimiseks ei ole näidustatud. Traneksaamhappe efektiivsus operatsioonieelsel perioodil on tõestatud ühes randomiseeritud prospektiivses uuringus.

Lisainformatsioon:

Sümpoosion "Subarahnoidaalne hemorraagia (kliinik, etioloogia, diagnoos, ravi)" Simonyan V.A., Lutsky I.S., Grishchenko A.B., Donetski Riiklik Meditsiiniülikool. M. Gorki (

Subarahnoidaalne hemorraagia on intrakraniaalse verejooksu tüüp, mille puhul veri levib aju ja seljaaju subarahnoidsesse ruumi. Hemorraagilise tüübi järgi eristage subarahnoidset hemorraagiat TBI-s ja ägeda tserebrovaskulaarse õnnetuse korral. Viimase tähistamiseks kasutatakse termineid "spontaanne subarahnoidaalne hemorraagia" ja "mittetraumaatiline subarahnoidaalne hemorraagia".

ICD-I0 koodid: 160,0-160,9. Subarahnoidaalne hemorraagia.

EPIDEMIOLOOGIA

Erinevate riikide insuldiregistrite andmetel on subarahnoidaalset hemorraagiat 14-20 100 000 elaniku kohta aastas. Subarahnoidaalse hemorraagia osakaal teiste insuldi tüüpide hulgas ei ületa 5%.

Subarahnoidaalne hemorraagia võib tekkida igas vanuses, kuid kõige sagedamini esineb see vanuses 40–60.

ETIOLOOGIA

Subarahnoidaalse hemorraagia põhjused on erinevad, kuid enamasti on see ajuveresoonte aneurüsmide rebenemise tagajärg, moodustades 70–80% kõigist subarahnoidaalsetest hemorraagiatest. Allpool on loetletud haigused, mille puhul on võimalik subarahnoidse hemorraagia areng.

Kesknärvisüsteemi esmased vaskulaarsed haigused:
- ajuveresoonte arteriaalsed aneurüsmid;
- kesknärvisüsteemi vaskulaarsed väärarengud (arteriovenoossed väärarengud, kavernoomid, arteriovenoossed fistulid);
- aju veresoonkonna anomaaliad (Nishimoto tõbi, ajuveresoonte koorivad aneurüsmid).
Kesknärvisüsteemi sekundaarne vaskulaarne patoloogia:
- arteriaalne hüpertensioon;
- vaskuliit;
- verehaigused;
- vere hüübimissüsteemi rikkumine antikoagulantide, trombotsüütide agregatsiooni vastaste ainete, rasestumisvastaste vahendite ja muude ravimite võtmisel.

Kui subarahnoidaalse hemorraagia etioloogilist tegurit ei ole võimalik kindlaks teha, kasutatakse mõistet "tundmatu päritoluga subaraknoidaalne hemorraagia". Selliste hemorraagiate osakaal moodustab umbes 15%.

KLASSIFIKATSIOON

Subarahnoidsed hemorraagiad klassifitseeritakse etioloogilise teguri ja levimuse järgi. Viimane on võimalik ainult CT või MRI andmete põhjal. See võtab arvesse nii hemorraagia massiivsust kui ka selle kombinatsiooni teiste intrakraniaalse verejooksu komponentidega - parenhüümi ja vatsakeste. Sõltuvalt sellest tegurist eraldatakse isoleeritud subarahnoidaalne hemorraagia, subarahnoidaalne-parenhümaalne, subarahnoidaalne-ventrikulaarne ja subarahnoidaalne-parenhümaalne-vatsakeste hemorraagia (Joon. 30-6).

Riis. 30-6. Tüüpiline subarahnoidaalne hemorraagia. Näete vere sümmeetrilist jaotust basaaltsisternides, poolkeradevahelises lõhes, konveksiaalsetes subarahnoidaalsetes ruumides (CT).

Maailmapraktikas on laialt levinud M. Fisheri (1980) pakutud subarahnoidaalsete hemorraagiate klassifikatsioon. See iseloomustab subarahnoidaalse hemorraagia levimust vastavalt CT tulemustele (tabel 30-1)

Tabel 30-1 . Hemorraagia klassifikatsioon M. Fisheri järgi (1980)

KLIINILINE PILT

Subarahnoidaalne hemorraagia areneb ägedalt, ilma eelkäijateta ja seda iseloomustab äkiline intensiivne hajus peavalu, mis on "tabamuse", "kuuma vedeliku levimine peas" tüüpi. iiveldus, oksendamine. Tüüpiline lühiajaline teadvusekaotus ja meningeaalse sündroomi kiire areng fokaalsete neuroloogiliste häirete puudumisel.

Pikaajaline teadvusekaotus näitab reeglina tõsist hemorraagiat koos vere läbimurdega vatsakeste süsteemi ja fokaalsete sümptomite kiire lisandumine näitab subarahnoidaalset-parenhüümi hemorraagiat.

Meningeaalsed sümptomid on subarahnoidse hemorraagia peamised diferentsiaaldiagnostilised tunnused. Sõltuvalt subarahnoidaalse hemorraagia massiivsusest võivad need avalduda erineval määral ja kestavad mitu päeva kuni 3-4 nädalat.

Koos neuroloogiliste sümptomite tekkega võivad subarahnoidse hemorraagiaga kaasneda mitmesugused vistserovegetatiivsed häired. Kõige sagedamini registreeritakse hemorraagia ajal vererõhu tõus. Vererõhu tõus on reaktsioon stressirohkele olukorrale. millel on samal ajal kompenseeriv iseloom, kuna see tagab aju perfusioonirõhu säilimise intrakraniaalse hüpertensiooni tingimustes, mis ilmnevad subarahnoidaalse hemorraagia ajal. Kõrge vererõhk hemorraagia ajal, eriti arteriaalse hüpertensiooniga patsientidel, võib põhjustada ägeda seisundi eksliku tõlgendamise hüpertensiivse kriisina.

Raske subarahnoidaalse hemorraagia korral võivad tekkida südame- ja hingamishäired.

Subarahnoidse hemorraagia ägedas staadiumis täheldatakse sageli kehatemperatuuri tõusu kuni palavikuliste arvudeni, samuti leukotsütoosi arengut.

Neid sümptomeid võib valesti tõlgendada kui nakkushaiguse tunnuseid.

Patsiendi seisundi tõsidus subarahnoidaalse hemorraagia ajal ja haiguse edasine kulg sõltub eelkõige hemorraagia massiivsusest ja selle etioloogiast. Kõige raskemad subarahnoidsed hemorraagiad tekivad ajuveresoonte aneurüsmide purunemisel (vt jaotist "Aju aneurüsmide kirurgiline ravi").

DIAGNOSTIKA

Subarahnoidaalse hemorraagia kliiniline diagnoos tuleb kinnitada instrumentaalsete uuringutega. Lumbaalpunktsioon on endiselt kõige usaldusväärsem ja taskukohasem meetod subarahnoidaalse hemorraagia diagnoosimiseks. Subarahnoidaalse hemorraagia korral on vedelik intensiivselt määrdunud verega. Vere segunemine tserebrospinaalvedelikus järk-järgult väheneb. püsib 1-2 nädalat alates haiguse algusest. Tulevikus omandab liköör ksantokroomse värvi.

Teadvuseta patsientidel tuleb lumbaalpunktsiooni teha väga ettevaatlikult aju nihestuse ohu tõttu.

Viimastel aastatel on CT-st saanud subarahnoidse hemorraagia diagnoosimise valikmeetod. CT mitte ainult ei tuvasta ja hindab vere levimust subarahnoidaalses ruumis, vaid annab teavet ka hemorraagia, turse ja aju nihestuse ventrikulaarsete ja parenhüümikomponentide olemasolu ning CSF-süsteemi seisundi kohta. Ilma nende andmeteta on subarahnoidse hemorraagiaga patsiendi õige ravi neurokirurgia praeguses arengujärgus võimatu. Mõnel juhul on isegi tavapärase CT abil võimalik kindlaks teha või soovitada hemorraagia põhjust. Kaasaegsed kompuutertomograafid võimaldavad teostada ka kvaliteetset ajuveresoonkonna uuringut (CT angiograafia), mis annab verejooksu allika diagnoosimisel enam kui 90% täpsuse.

Subarahnoidse hemorraagia CT-diagnostikas tuleb arvestada, et meetodi infosisu sõltub otseselt CT ajast (hemorraagiast möödunud ajast), mis on tingitud väljavoolu radiopaaksete omaduste muutumisest. veri. Juba nädal pärast subarahnoidaalset hemorraagiat on verd subarahnoidaalses ruumis näha vaid pooltel juhtudel. Sellega seoses vajavad negatiivsete CT-andmetega patsiendid, kellel on subarahnoidse hemorraagia kliiniline pilt, diagnostilist nimmepunktsiooni.

Subarahnoidaalse hemorraagia diagnoosimine MRI abil on ebatäpne signaali intensiivsuse kiirete muutuste tõttu, mis on tingitud hemoglobiini molekulide transformatsioonist väljavoolavas veres. Kuid CT puudumisel saab MRI-d edukalt kasutada mitte ainult subarahnoidaalse hemorraagia diagnoosimiseks, vaid ka verejooksu allika määramiseks (MRI angiograafia). Angiospasmi diagnoosimiseks - üks subarahnoidse hemorraagia tüsistusi - kasutatakse TKDG-d. See uuring võimaldab tuvastada angiospasmi ajupõhja veresoontes, määrata selle levimust ja raskust.

JUHTIMISE PÕHIMÕTTED

Subarahnoidaalse hemorraagia kliinilise pildiga patsientide esmane hospitaliseerimine viiakse kiiresti läbi neuroloogilises haiglas. Sümptomite ebaõige tõlgendamise või subarahnoidse hemorraagia kustutatud või ebatüüpilise kliinilise pildi korral paigutatakse patsiendid mõnikord ekslikult terapeutilistesse, nakkushaiguste, neurotraumatoloogilistesse, toksikoloogilistesse ja psühhiaatriaosakondadesse.

Haiglas on vaja läbi viia aju CT (MRI) subarahnoidaalse hemorraagia kontrollimiseks ja verejooksu anatoomilise vormi määramiseks ning võimalusel aju veresoonkonna üheetapiline mitteinvasiivne uuring (CT). -, MRI - angiograafia). Kui CT-l (MRI) puuduvad hemorraagia tunnused või kui need meetodid pole kättesaadavad, tuleb teha lumbaalpunktsioon.

Pärast subarahnoidse hemorraagia diagnoosi instrumentaalset kinnitamist on vajalik kiire neurokirurgi konsultatsioon järgmiste probleemide lahendamiseks:

Angiograafilise uuringu vajadus hemorraagia allika selgitamiseks;

Näidustused neurokirurgiahaiglasse üleviimiseks.

Meditsiiniline taktika

Subarahnoidaalse hemorraagiaga patsientide terapeutiline taktika sõltub angiograafilise uuringu tulemustest.

Peaaju aneurüsmide (subarahnoidaalse hemorraagia kõige levinum ja ohtlikum põhjus) või muu neurokirurgilist sekkumist vajava vaskulaarse patoloogia avastamisel tehakse otsus operatsiooni ajastuse ja meetodite kohta individuaalselt, sõltuvalt patoloogia tüübist, patsiendi üldisest seisundist. vanus, olemasoleva neuroloogilise defitsiidi raskus, hemorraagia levimus, hemorraagiaga seotud angiospasmi raskusaste, haigla spetsialistide varustus ja kogemus.

Operatsiooni näidustuste puudumisel viiakse läbi meditsiiniline ravi. Peamisteks ülesanneteks on patsiendi seisundi stabiliseerimine, homöostaasi säilitamine, subarahnoidaalse hemorraagia kordumise vältimine, veresoonte spasmide ja ajuisheemia ennetamine ja ravi, verejooksu põhjustanud haiguse spetsiifiline ravi.

Ravi kogus sõltub patsiendi seisundi tõsidusest.

Kaitserežiim.
Voodi peaotsa tõstmine 30 0 võrra.
Analgeesia ja sedatsioon erutuse ja kõigi manipulatsioonide ajal.
Normotermia säilitamine.
Maosondi paigaldamine patsientidele, kes on uimastamise või kooma seisundis võimaliku aspiratsiooni ohu tõttu.
Kuseteede kateetri paigaldamine patsientidele, kes on uimases või koomas.
Antikonvulsantide määramine epilepsiahoogude korral hemorraagia ajal.

Hingamise ja gaasivahetuse normaliseerimine. Stabiilse hemodünaamika normaliseerimine ja säilitamine. Teadvusehäireteta patsientidel tehakse intubatsioon ja lisaventilatsioon hingamispuudulikkuse kliiniliste tunnuste olemasolul: tsüanoos, tahhüpnoe üle 40 minutis, P ja O 2 väärtused alla 70 mm Hg. Teadvuse häirega (stuupor, kooma) patsiendid tuleb intubeerida ja viia üle mehaanilisele ventilatsioonile hüpoksia ja aspiratsiooni tekkimise ohu tõttu.

Arteriaalse hüpotensiooni tekkimisel on vaja säilitada normovoleemiline või mõõdukalt hüpervoleemiline seisund (keskveenirõhk 6-12 cm veesammast), see saavutatakse kolloid- ja kristalloidlahuste infusiooniga.

Ajuturse ravi. Suureneva ajuturse kliiniliste ja CT nähtude korral, mis ähvardavad dislokatsioonisündroomi teket, on koos ülaltoodud meetmetega soovitatav kasutada osmodiureetikume (15% mannitooli) koos salureetikumidega (furosemiid). Ravi tuleb läbi viia vere elektrolüütide koostise kontrolli all (vähemalt 2 korda päevas). Ajuturse ravi, eriti raskelt haigetel patsientidel, on soovitav intrakraniaalse rõhu kontrolli all, kasutades ventrikulaarseid või subduraalseid andureid.

Aju angiospasmi ja ajuisheemia ennetamine ja ravi. Praegu ei ole angiospasmi raviks tõestatud ravimeid. Selle vältimiseks on soovitatav kasutada kaltsiumikanali blokaatoreid (nimodipiin) tablettide kujul, suukaudselt 60 mg iga 4 tunni järel. Ravi tuleb alustada enne angiospasmi instrumentaalsete või kliiniliste tunnuste ilmnemist, kuna juba väljakujunenud spasmi korral on ravim ebaefektiivne. Angiospasmi ja selle tagajärgede ravis on suur tähtsus ajukoe piisava perfusiooni säilitamisel. Seda on võimalik saavutada nn 3H-teraapiaga (arteriaalne hüpertensioon, hüpervoleemia, hemodilutsioon) või selle elementidega. Sümptomaatilise segmentaalse spasmi tekkega saab positiivse efekti saavutada balloonangioplastika kasutamisel koos papaveriini intraarteriaalse manustamisega.

Antioksüdantide ja neuroprotektorite määramise näidustused subarahnoidse hemorraagia isheemiliste tüsistuste ennetamiseks ja raviks on vastuolulised, kuna nende ravimirühmade kliiniline toime ei ole tõestatud.

Prognoos

Subarahnoidse hemorraagiaga patsientide haiguse prognoos sõltub paljudest teguritest. Kõige olulisem neist on hemorraagia etioloogia.

Arteriaalsest aneurüsmist põhjustatud subarahnoidaalse hemorraagiaga kaasneb kõrge suremus ja korduvate hemorraagia sagedus. Aneurüsmide kirurgilise ravi puudumisel sureb kuni 60% patsientidest esimese aasta jooksul alates haiguse algusest. Aneurüsmi õigeaegse kirurgilise ravi korral väheneb surmaoht kolm korda. Teise etioloogiaga subarahnoidse hemorraagia korral on prognoos tavaliselt soodne.

Subarahnoidaalse hemorraagia (SAH) ellujääjad kirjeldavad seda kui oma elu halvimat valu.

See jätab seljataha kõne- ja lihasprobleemid, suurendab infarkti võimalust ning patsientide ellujäämine sõltub täielikult arstiabi õigeaegsusest.

Kuidas mõista, et veri on ajju sattunud, mida see ähvardab ja kuidas selle esinemise tõenäosust vähendada?

Subarahnoidaalne hemorraagia on tüüp, mille puhul veri väljutatakse aju subarahnoidaalsesse ruumi (selle õõnsuste vaheline piirkond, mis on täidetud tserebrospinaalvedelikuga).

Väljumine võib tekkida vaskulaarsete patoloogiate, peavigastuste ja vere hüübimishäirete tõttu. Sellisel juhul on patsiendil tugev peavalu. Teiste sümptomite sagedane puudumine võib diagnoosimise raskendada.

See seisund tekib ka aju parenhüümi kahjustuse tagajärjel. Sel juhul täheldatakse spetsiifilisi neuroloogilisi tunnuseid: näo lihaste häired (hemiparees).

Subarahnoidse hemorraagia (SAH) võimalike põhjuste täielik loetelu on toodud allolevas tabelis:

Hemorraagia patogeneesi võib kirjeldada kui vedeliku kogunemist subarahnoidaalses õõnsuses - pia mater'i ja arahnoidse membraani vahelises ruumis. See õõnsus sisaldab tserebrospinaalvedelikku, mis tõuseb seljaajust, ümbritseb mõlemat ajupoolkera ja laskub tagasi.

Kui verejooks algab, voolab veri basaaltsisternidesse (asuvad aju põhjas). Ja see hakkab voolama tserebrospinaalvedelikku, mis põhjustab arterite spasme, neuronite surma ja aju turset. Verest tingitud CSF-i kogus suureneb, mis põhjustab rõhu suurenemist ajuõõnes ja võib kaasa aidata selle nihkumisele.

Klassifikatsioon

Neuroloogias kasutatakse haiguse kulgu kolme raskusastme klassifikatsiooni.

Jahikaal – Hess, mille kohaselt raskusastme määravad ilmnenud sümptomid:

• 1.: kerge peavalu ja kaelalihaste toonuse tõus;
• 2.: peavalu intensiivistub. Selles etapis hakkavad ilmnema neuroloogilised sümptomid (valu silmades, strabismus, parees (motoorse funktsiooni osaline kahjustus));
• 3.: ilmneb kerge neuroloogiline defitsiit, mida iseloomustab unisus, reaktsioonikiiruse vähenemine;
• 4.: tõsine neuroloogiline defitsiit – uimastamine, reaktsiooni kadumine, ühe kehapoole osaline halvatus, reageerimise puudumine välistele stiimulitele;
• 5.: sügav kooma, lihastoonuse järsk tõus.

Fisheri skaala, klassifitseerib patsiendi seisundi vastavalt verejooksu mahule, mis ilmneb kompuutertomograafia või MRI tulemustel:

• hemorraagiat ei tuvastata;
• kahjustuse suurus on 1 mm;
• lüüasaamine üle 1 mm;
• intraventrikulaarne hemorraagia või aju parenhüümi kahjustus (väärtus ei oma tähtsust).

Glasgow kooma skaala (GCS), määrab haiguse raskusastme neuroloogilise defitsiidi järgi (seisundit hinnatakse punktidega, kus 15 on teadvuse puhtus ja 3 sügav kooma):

• 15 GCS - neuroloogiline defitsiit puudub;
• 13-14 GCS - mõõdukas või sügav uimastamine;
• 8-10 GCS - stuupor (tuimus, letargia);
• 6-7 GCS - mõõdukas kooma;
• 4-5 GCS - termiline kooma;
• 3 GCS - sügav kooma.

Ja seal on ka klassifikatsioon, mis ühendab patsiendi seisundi hindamiseks mõned tegurid ülaltoodud meetoditest. Ogilvy ja Carteri skaala võtab arvesse patsiendi vanust, patsiendi tõsidust Hunt-Hessi ja Fisheri skaala järgi ning aneurüsmi suurust. Raskust hinnatakse olemasolevate ja puuduvate tunnuste arvu järgi.

Sümptomid

SAH sümptomid ilmnevad ootamatult. Haiguse kliinikut iseloomustab terav ja äge peavalu, mida ei saa taluda. Paljudel inimestel on peavalu ainus haiguse sümptom. Kuid valu võib ilmneda ka teiste ajuhaiguste korral.

Ülejäänud märgid jagunevad järgmiselt:

Kõige sagedamini tekib subarahnoidaalne hemorraagia füüsiliste või emotsionaalsete puhangute taustal.

Diferentsiaaldiagnoos

Kõige tõhusam meetod on kompuutertomograafia (CT).

See määratleb:

• hemorraagia koht;
• andmed viinasüsteemi kohta;
• ajuturse olemasolu.

Lisaks saab hemorraagia tuvastamiseks kasutada järgmisi meetodeid nii osaliselt kui ka kombineeritult (igal konkreetsel kliinilisel juhul võivad kasutatavad meetodid erineda):

Kuidas ravi toimub?

Sellise verejooksuga inimesele saavad erakorralist abi anda vaid arstid, kes kasutavad erutuse ja peavalu vähendamiseks intravenoosseid süste. Ükskõik millise ravimi kasutuselevõtt võib olukorda halvendada (näiteks aspiriin on patsientidele vastunäidustatud).

Verejooksu kahtluse korral tuleb patsient viia haiglasse. Ravitoiminguid peaks alustama kiirabimeeskond haiglaeelses etapis. Subarahnoidaalne hemorraagia on 50% juhtudest surmav, kolmandik patsientidest sureb kiirabiautos.

Patsient viiakse neuroloogia, neurokirurgia osakonda või intensiivravi osakonda.

Pärast diagnoosi kindlakstegemist või kinnitamist määratakse patsiendile vere hüübimist suurendavad ja vererõhku alandavad ravimid.

Meditsiiniline teraapia

Narkootikumide ravi hõlmab esmast etappi (verejooksu peatamist) ja peavalu kõrvaldamist.

Kui haiguse käiguga kaasnevad krambid või krambid, võib neid haigusnähte vähendada ravimitega.

Uimastiravi ajal määratakse ravimid:

• arterite spasmide vähendamine;
• lahtistid ja diureetikumid (aitavad vähendada ajutõbe);
• valuvaigistid;
• krampide vähendamine;
• antiemeetikumid;
• rahustid.

Kirurgiline sekkumine

Ajuoperatsioon tehakse juhul, kui ajusisese hemorraagia põhjuseks on aneurüsm, samuti massiivse ajuverejooksu korral, mida iseloomustavad teadvusehäired, kõne- ja motoorsete funktsioonide kaotus (sel juhul eemaldatakse hematoom).

On kahte tüüpi kirurgiat:

• Neurokirurgiline lõikamine. Operatsioon seisneb aneurüsmile metallklambri paigaldamises, mis hoiab ära kasvu ja rebenemise. Operatsioon tehakse avatud ajule üldnarkoosis, keskmise ajuarteri aneurüsmi korral (oklusioonil on suured riskid, kuna ligipääs arterile on raskendatud).
• Endovaskulaarne oklusioon. Operatsioon seisneb aneurüsmi spiraali sisseviimises, mis sarnaselt klambriga hoiab ära kasvu ja rebenemise. Operatsioon viiakse läbi suletud ajus (spiraal sisestatakse läbi kateetri, mis viib reiearterist läbi une- ja lülisambaarterite aneurüsmi) ja üldnarkoosis. Seda tüüpi operatsioone tehakse sagedamini, eriti juhtudel, kui patsiendi seisund on ebastabiilne ja avatud ajuoperatsioon võib seda halvendada. Samuti eelistatakse basilaararteri ja tagumise ajuarteri aneurüsmide oklusiooni, kuna sel juhul ei ole lõikamine võimalik.

Eesmise ajuarteri ja eesmise sidearteri aneurüsmi korral saab teha mõlemat operatsiooni.

Kirurgilist sekkumist võib nimetada ka hematoomi eemaldamiseks kolju aukude kaudu. Operatsioon tehakse ainult siis, kui tromb on pinnal.

rehabilitatsiooniperiood

Taastumisaeg pärast subarahnoidset verejooksu sõltub selle kulgemise raskusest, kuid võtab vähemalt 6 kuud.

Taastusravi viiakse läbi arstide järelevalve all haiglas ja see sõltub otseselt ravimteraapiast, samuti:

• patsiendi hügieen;
• ravivõimlemine ja kehaline kasvatus;
• seansid logopeediga.

Verejooksuga patsientidel võib tekkida mitmeid probleeme, mis võivad rehabilitatsiooniperioodi oluliselt pikendada:

• pidev väsimus (otsustab kõndides, aja järkjärgulise pikenemisega);
• unetus (une- ja puhkegraafik);
• püsivad peavalud (neid ravitakse ainult ravimitega);
• probleemid tundlikkuse ja motoorse funktsiooniga (aitavad füsioteraapia ja füsioteraapia harjutused);
• nägemishäired (vajalik on visiit silmaarsti juurde);
• osaline või täielik mälukaotus (selle taastamine toimub ravimitega).

Kõik esilekerkivad probleemid lahendatakse koos raviarstiga, kes suunab patsiendi teiste spetsialistide (näiteks silmaarsti) juurde. Ennetava meetmena, nii esimese kui ka järgneva verejooksu korral, on soovitatav korralikult süüa, suitsetamisest/alkoholist/narkootikumidest loobuda, füsioteraapia harjutusi teha ja survetaset jälgida.

Võimalikud tüsistused ja tagajärjed

Tüsistuste võimalus ja nende raskusaste oleneb intratserebraalse hemorraagia põhjustest ja arstiabi õigeaegsusest. Mida kiiremini patsient haiglasse viidi, seda suurem on tema ellujäämise ja eduka ravi võimalus.

Kõige raskem tagajärg on aju vasospasm (vasospasm, mis viib selleni). See tüsistus areneb kolmandikul patsientidest ja võib põhjustada ajuinfarkti ja surma.

Ja ka subarahnoidaalne hemorraagia võib esile kutsuda:

• epilepsia (esineb 5%);
• neuroloogilised defektid (probleemid kõne/motoorse funktsiooniga)
  vesipea;
• depressioon/ärevus ja muud vaimsed probleemid.

Prognoos

Subarahnoidaalne hemorraagia on äärmiselt ohtlik haigus, mille suremus on 50%.

Enamik patsiente sureb esimese kuu jooksul haiglas, veidi vähem esimesel päeval ja enne arstiabi.

Tüsistuste ja tagajärgede esinemise prognoos on väga ebasoodne - enamikul haigetest on puue ja ainult 25% kõigist selle seisundi läbinutest paranevad täielikult.