Glükoos-6 fosfaatdehüdrogenaas erütrotsüütides. Kliiniline farmakoloogia ja farmakoteraapia. Etioloogia ja patogenees

Pärilik erütrotsüütide ensüümide puudulikkus avaldub kõige sagedamini teatud toksiinide ja ravimitega kokkupuutel ägeda hemolüüsi, harvem kroonilise hemolüüsi vormis. Nende hulgas on kõige levinum G-6PD puudulikkus.

G-6PD on esimene anaeroobse glükolüüsi ehk pentoosi šundi ensüüm. See mängib suurt rolli toksiliste peroksiidide eemaldamisel punastest verelibledest. G-6PD on polümeer, mis koosneb 2-6 ühikust; kahe ahela dimeer - ensüümi aktiivne vorm; selle kontsentratsioon rakus sõltub NADP kontsentratsioonist, mis suureneb oksüdantide mõjul, mis viib G-6PD aktiivsuse suurenemiseni.

G-6FD-l on üle 100 variandi. Erinevate rasside esindajatel leidub erütrotsüütides erinevaid G-6PD isoensüüme, mis oma aktiivsuse ja stabiilsuse poolest mõnevõrra erinevad. Enamasti jääb ensüümi puudulikkus normaalsetes tingimustes asümptomaatiliseks ja avaldub hemolüütiliste kriisidena oksüdeerivate ravimite võtmisel. Mõnikord esineb G-6PD väljendunud puudulikkuse korral hemolüüs krooniliselt. See viiakse alati läbi peroksiidide kogunemisega erütrotsüütidesse, mis aitavad kaasa hemoglobiini (Heinzi kehade ilmumine) ja erütrotsüütide membraani lipiidide oksüdeerumisele.

G-6PD puudulikkuse geneetiline ülekanne on seotud sooga. Vastav geen asub X-kromosoomis värvipimeduse lookuse lähedases ja hemofiilia lookusest eemal asuvas lookuses. Mehed - muudetud geeni kandjad näitavad alati selle patoloogia kliinilisi ilminguid. Heterosügootsetel naistel on ilmingud kerged või puuduvad ja vastupidi, harvadel homosügootsetel naistel on väljendunud ensümopeenia.

Mõnede aruannete kohaselt on patoloogilise geeni kandjaid üle 100 miljoni. G-6PD puudulikkus on eriti levinud tumedanahaliste inimeste seas, sealhulgas 10% mustanahalistest ameeriklastest ja 10–30% mustanahalistest aafriklastest. See patoloogia on levinud ka Vahemere basseinis, Lähis-Idas, Saudi Araabias. Seda leidub ka Kaug-Idas - Hiinas, Kagu-Aasias. Mõnel juhul on sellel patoloogial malaaria vastu kaitsev toime.

Kliinik. Haiguse raskusaste on seotud defitsiidi intensiivsusega. Väike defitsiit (20% piires normist) võib avalduda ägeda ravimi põhjustatud hemolüüsina, rohkem väljendunud - vastsündinu kollatõbi, krooniline hemolüüs.

Ägeda hemolüüsi episoodid esinevad peaaegu alati oksüdeeriva ravimi mõjul, mida kirjeldati esmakordselt ravis primaquine'iga. Hiljem sai teatavaks ka teiste malaariavastaste ravimite, sulfoonamiidide, nitrofuraani derivaatide (furadoniin), mõnede valuvaigistite (amidopüriin, aspiriin) ja teiste ravimite (kinidiin, amilgaan, benemiid jt) toime. Maksa ja neerude puudulikkus (koos ravimite organismist vabanemise rikkumisega) soodustab G-6PD puudulikkusest tingitud ägedat hemolüüsi.

Pärast ravimite võtmist areneb 2-3 päeva pärast hemolüüs koos aneemia, palaviku, ikterusega ja massiivse hemolüüsi korral hemoglobinuuriaga. Aneemia on tavaliselt mõõdukas, normokroomne, retikulotsüütide arvu suurenemisega; Heinzi kehad asuvad erütrotsüütides. Aneemia suureneb 10. päevaks. Seejärel toimub 10. kuni 40. päevani (isegi kui ravimit ei katkestata) paranemine, aneemia väheneb, erütrotsüütide arv suureneb kõrge retikulotsütoosiga (kuni 25-30%), mis peegeldab luuüdi vereloome intensiivsust. Lõpuks saabub nn tasakaalufaas, mille jooksul aneemiat ei esine, kuigi hemolüüs ja aktiivne vereloome on veel käimas. Hilisem taastumine on tingitud asjaolust, et ravimi suhtes tundlikud "vanad" erütrotsüüdid hävivad järk-järgult ning äsja moodustunud sisaldavad suuremas koguses G-6PD ja on hemolüüsi suhtes resistentsed. See resistentsus on siiski suhteline (ravimi suurte annuste võtmine võib põhjustada hemolüüsi) või ajutine. Need üsna soodsa kulgemisega ilmingud on iseloomulikumad tumeda nahaga inimestele. Valge ja kollase nahaga inimestel võivad G-6PD puudulikkuse ilmingud olla raskemad. Intensiivse hemolüüsiga kaasneb palavik, šokk, hemoglobinuuria, anuuria. Manifestatsioonide raskus ei vähene, kui ravimit ei tühistata. Haigust provotseerivad paljud erinevad ravimid ja ennekõike eelpool mainitud, mida mõnikord manustatakse väikestes annustes ja lühiajaliselt. Mõned infektsioonid (gripp, viirushepatiit) võivad samuti esile kutsuda ägeda hemolüüsi.

G-6PD puudulikkusest tingitud krooniline hemolüütiline aneemia esineb ainult valgetel. Aneemiat leitakse vastsündinutel ja väikelastel. See jääb mõõdukalt väljendunud, mõnikord komplitseerub äge hemolüüs või erütroblastopeenia. Sirprakulisele aneemiale ja talasseemiale iseloomulikke kasvuhäireid ja tõsiseid tüsistusi ei täheldata.

Diagnostikana on lihtne, indikatiivne test Heinzi kehade tuvastamine. Spontaanselt või pärast fenüülhüdrasiini juuresolekul inkubeerimist ilmnevad märkimisväärsel osal G-6PD-puudulikest erütrotsüütidest inklusioonid, mis on hemoglobiini derivaatide sademed. Heinzi kehad on mittespetsiifilised ja esinevad teiste erütrotsüütide ensümopaatiate, toksilise aneemia ja hemoglobiini ebastabiilsusega patsientidel. Mitmed meetodid G-6PD puudulikkuse poolkvalitatiivseks määramiseks võimaldavad seda tuvastada enne hemolüüsi tekkimist. Enamik neist põhinevad värvilise indikaatori tundlikkuse kasutamisel G-6PD toimel NADP NADH-ks muutumise nähtuse suhtes. Seega põhineb Motulski test kresüülteemandi värvimuutusaja mõõtmisel. Breweri test hindab methemoglobiini vähenemise kiirust metüleensinise toimel.

Ensüümi aktiivsust kvantifitseeritakse spektrofotomeetria ja kolorimeetria abil. Nende testide tulemuste hindamisel patsiendi jälgimise erinevatel etappidel võib esineda vigu, mis on seotud eelkõige sellega, et kõrge retikulotsütoos võib varjata G-6PD puudulikkust, kuna need rakud sisaldavad suuremas koguses ensüümi.

Ravi see patoloogia on sümptomaatiline. Ägeda hemolüüsi korral, millega kaasneb hemoglobiinisisalduse suur langus, tehakse vereülekandeid. Vältida tuleks G-6PD puudulikkuse korral ägedat hemolüüsi põhjustavate ravimite ebapiisavalt põhjendatud kasutamist.

G-6-PD puudulikkus on retsessiivselt pärilik sooga seotud haigus, mida iseloomustab hemolüüsi tekkimine pärast ravimi või ubade tarbimist. Enamasti on mehed haiged.

Etioloogia. Patsientidel on erütrotsüütides G-6-FDG defitsiit, mis põhjustab glutatiooni taastumisprotsesside katkemist, kui nad puutuvad kokku suure oksüdatsioonivõimega ainetega.

Patogenees. G-6-FDG puudulikkus pärineb retsessiivselt. Ensüümi madala aktiivsusega erütrotsüütides on häiritud n(NADP) redutseerimise protsessid ja oksüdeeritud glutatiooni muundamine redutseerituks. Viimane kaitseb erütrotsüüti hemolüütiliste oksüdeerivate ainete toime eest. Nende mõju all olev hemolüüs areneb veresoonte sees vastavalt kriisi tüübile.

kliiniline pilt. Hemolüütilist kriisi provotseerivad ained võivad olla malaariavastased ravimid, sulfoonamiidid, valuvaigistid, nitrofuraanid, taimsed saadused (oad, kaunviljad). Hemolüüs toimub 2-3 päeva pärast ravimi võtmist. Patsiendi temperatuur tõuseb, on terav nõrkus, kõhuvalu, korduv oksendamine. Üsna sageli areneb kollaps. Tume või isegi must uriin eritub intravaskulaarse hemolüüsi ja hemosideriini määramise ilminguna uriinis. Mõnikord areneb äge neerupuudulikkus neerutuubulite blokeerimise tõttu hemolüüsiproduktide poolt. Ilmub kollatõbi, määratakse hepatosplenomegaalia.

Diagnostika põhineb G-6-FDG aktiivsuse määramisel. Vahetult pärast hemolüütilist kriisi võib tulemust üle hinnata, kuna kõigepealt hävitatakse erütrotsüüdid, mille ensüümi sisaldus on madalam.

Vere uuringus - normokroomne raske aneemia, retikulotsütoos, määrdumine sisaldab palju normotsüüte ja Heinzi kehasid (denatureeritud hemoglobiin). Vaba bilirubiini sisaldus veres suureneb. Erütrotsüütide osmootne stabiilsus on normaalne või suurenenud. Otsustavaks diagnostikameetodiks on G-6-PDG vähenemise tuvastamine erütrotsüütides.

Ravi seisneb hemolüüsi provotseerivate tegurite kõrvaldamises. Hemolüütiliste kriiside tekkega - värskelt tsitraadiga vereülekanne, vedelike intravenoosne manustamine. Mõnel juhul on vaja kasutada splenektoomiat.

Immuunne hemolüütiline aneemia

IHA - haigused, mis on seotud erütrotsüütide eluea lühenemisega antikehadega kokkupuute tõttu, säilitades samal ajal luuüdi võime reageerida aneemilistele stiimulitele. Nende haiguste peamine sümptom on punaste vereliblede ja hemoglobiini arvu kiire langus veres.

IGA rühmad:

Alloimmuunne (või isoimmuunne) - aneemia, mis on seotud patsiendi erütrotsüütide antigeenide eksogeensete antikehadega;

Transimmuunne – IHA, mis on seotud kokkupuutega antikehadega, mis läbivad platsentat ja on suunatud lapse erütrotsüütide antigeenide vastu;

Heteroimmuunne (hapteeniline) - IHA, mis areneb uue eksogeense antigeeni - hapteeni - fikseerimise tulemusena erütrotsüütide pinnal;

Autoimmuunne – IHA, mis tuleneb muutustest organismi immuunsüsteemi talitluses.

IHA esinemissagedus on umbes 100 juhtu 1 miljoni elaniku kohta. Kõige olulisem on autoimmuunne hemolüütiline aneemia.

Glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaasi (G-6-PD) aktiivsuse puudulikkus- see on punaste vereliblede kõige levinum pärilik anomaalia, mis põhjustab mitmete ravimite võtmisega seotud hemolüütilisi kriise. Väljaspool kriise kogeb enamik patsiente täieliku kompensatsiooni seisundit, kuigi mõnel inimesel on püsiv hemolüütiline aneemia.

Esimest korda kirjeldati G-6-PD aktiivsuse puudujääki 1956. aastal isikutel, kes võtsid profülaktilistel eesmärkidel malaariavastast ravimit primaquine. Sõltumata nendest uuringutest leiti 1957. aastal G-6-PD puudulikkus patsiendi erütrotsüütides, kellel esines perioodiliselt hemolüütilisi kriise ilma ravimeid võtmata.

Praegu on kirjeldatud rohkem kui 250 erinevat G-6-PD mutantset vormi. Need erinevad üksteisest ensüümi elektroforeetilise liikuvuse, selle afiinsuse poolest substraatide – glükoos-6-fosfaadi ja nikotiin(NADP) suhtes.Afiinsuse vähenemise tagajärjeks on ensüümi ebapiisav aktiivsus tingimustes, kus substraatide kontsentratsioon on rangelt piiratud nende moodustumise kiirusega eelmistes reaktsioonides. Aktiivsuse puudumine ei tähenda enamikul juhtudel ensüümi kui sellise kadumist, kuigi selliseid juhtumeid võib täheldada. Kõige sagedamini on ensüümi aktiivsuse puudumine või vähenemine tingitud selle olemasolust patsiendil patoloogiliselt inaktiivses vormis.

Struktuurgeen ja geeniregulaator, mis määravad G-6-PD sünteesi, paiknevad X-kromosoomis, seetõttu on selle ensüümi aktiivsuse puudulikkuse pärand erütrotsüütides alati seotud X-kromosoomiga.

On kaks peamist mutantset vormi, milles aminohapete asendused ei hõlma aktiivseid saite ja seetõttu on mõlemad laialt levinud mutatsioonid normaalsed. Need erinevad üksteisest elektroforeetilise liikuvuse poolest, kuid nende afiinsus substraadi suhtes on sama. Tänapäevase nomenklatuuri järgi nimetatakse üht neist Euroopas levinud vormidest BB-vormiks ja teist Aafrikas täheldatud vormiks A. Praegu kirjeldatakse ka teisi mutantseid vorme, mis samuti ei erine üksteisest. kinemaatiliste parameetrite poolest, kuid neil on erinev elektroforeetiline liikuvus.

Ensüümi seos sooga annab meeste olulise ülekaalu nende hulgas, kellel on patoloogia kliinilised ilmingud. Seda täheldatakse homosügootsetel meestel, kes pärisid selle patoloogia oma emalt X-kromosoomiga, homosügootsetel naistel (kes pärisid haiguse mõlemalt vanemalt) ja mõnel heterosügootsel naisel, kes pärisid haiguse ühelt vanemalt, kellel on väljendunud mutantne fenotüüp.

Kõige sagedamini esineb G-6-PD aktiivsuse puudulikkus Vahemere rannikul asuvates Euroopa riikides, Kreekas, Itaalias, aga ka mõnes Ladina-Ameerika riigis, Aafrikas jne.

Võimalik, et ebanormaalse geeni ülisuurt kuhjumist paljudes paikkondades soodustab säilinud sugulusabielude komme, mis viib homosügootsete naiste kuhjumiseni, kes annavad haiguse raskeid kliinilisi ilminguid sagedamini kui heterosügootsed kandjad ja suurendavad homosügootsete meeste sündimise tõenäosust, samuti troopilise malaaria laialdast levikut nendes kohtades.

Etioloogia ja patogenees

Ravimi toime esimene etapp on selle transformatsioon organismis, üleminek aktiivsele vormile, mis võib põhjustada muutusi erütrotsüütide membraani struktuuris. Ravimite aktiivne vorm interakteerub oksühemoglobiiniga. See tekitab teatud koguses vesinikperoksiidi.

Redutseeritud glutatioon neutraliseerib osa peroksiidist peroksüdaasisüsteemi abil ja redutseeritud glutatioon reaktsiooni käigus oksüdeerub.

Tervetel inimestel areneb äge hemolüütiline kriis märkimisväärse koguse ravimi (toksiline annus) sisseviimisega. Kriis võib tekkida siis, kui glutatiooni taaskasutamise süsteemid ei suuda toime tulla moodustunud komplekside ja oksüdeerunud glutatiooniga. Glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaasi aktiivsuse puudulikkuse ja NADP-i taastumise halvenemise korral, hoolimata glutatioonreduktaasi normaalsest aktiivsusest, on selle taastumine häiritud, kuna puudub normaalne vesinikuallikas. Vähendatud glutatioon ei talu ravimite tavapäraste terapeutiliste annuste oksüdatiivset toimet. See toob kaasa hemoglobiini oksüdeerumise, heemi kadumise hemoglobiini molekulist, globiiniahelate sadenemise. Põrn vabastab Heinzi kehadest punaseid vereliblesid. Sel juhul kaob osa erütrotsüütide pinnast, mis viib nende surma.

Hobuseubade tarbimisega seotud hemolüütilise aneemia patogeneesis on veel palju ebaselget. Primaquine aneemia (favism) areneb ainult mõnedel G-6-PD aktiivsuse puudulikkusega inimestel. See aneemia nõuab tõenäoliselt kahe ensümaatilise defekti kombinatsiooni. Võimalik, et jutt käib mõne isendi puhul hobuubades sisalduva mürgise aine ebapiisavast neutraliseerimisest või mingisuguse metaboliidi moodustumisest, mis põhjustab häireid erütrotsüütide sulfhüdrüülrühmades. Tervetel inimestel ei põhjusta väikese koguse fava ubade võtmine tõsist hemolüütilist aneemiat, kuna vähendatud glutatioonisisalduse korral suudavad punased verelibled neutraliseerida metaboliidi toksilist toimet. Tundub, et selle puuduse pärand on autosoomne domineeriv. Kombineerituna ubades sisalduva mürgise aine ebatavalise transformatsiooniga organismis koos G-6-PD aktiivsuse puudulikkusega ilmnevad primaquine aneemia kliinilised tunnused.

Kliinilised ilmingud

WHO eksperdid jagavad G-6-PD variandid nelja klassi vastavalt homosügootsete patsientide kliinilistele ilmingutele ja aktiivsuse tasemele erütrotsüütides.

Esimene klass- võimalused, millega kaasneb krooniline hemolüütiline aneemia.

Teine klass- variandid, mille G-6-PD aktiivsuse tase erütrotsüütides on 0-10% normist, mille kandmine määrab hemolüütilise aneemia puudumise väljaspool kriisi ning ravimite võtmise või ubade söömisega seotud kriise.

Kolmas klass- variandid, mille aktiivsuse tase erütrotsüütides on 10–60% normist, mille puhul võib täheldada ravimite võtmisega seotud kergeid kliinilisi ilminguid.

neljas klass- normaalse või normaalse aktiivsuse tasemega variandid, millega ei kaasne kliinilist patoloogiat.

Lapse sünnil täheldatakse hemolüütilist aneemiat, mis kuulub nii esimesse kui ka teise G-6-PD puudulikkuse klassi.

G-6-PD aktiivsuse tase erütrotsüütides ei ole alati korrelatsioonis kliiniliste ilmingute raskusastmega. Paljudes esimese klassi variantides määratakse ensüümi aktiivsuse tase 20-30%. Teisest küljest ei esine mõnel patsiendil aktiivsuse nulltasemel mingeid kliinilisi sümptomeid. See on seotud esiteks lutantensüümide omadustega ja teiseks suure tõenäosusega ravimite neutraliseerimise kiirusega patsiendi maksa tsütokroomaparaadi poolt.

Kõige sagedamini ei anna G-6-PD aktiivsuse puudulikkus kliinilisi ilminguid ilma hemolüütilise kriisi erilise provokatsioonita. Enamikul juhtudel algab hemolüütiline kriis pärast sulfaniilamiidravimite (norsulfasool, streptotsiid, sulfadimetoksiin, sulfatsüülnaatrium, etasool, biseptool), malaariavastaste ravimite (primakviin, kiniin, kiniin), nitrofuraani ravimite (furasolidoon, furadoniin, furagin, 5-NOC, 5-NOC) võtmist. nevigramoon ), isonikotiinhappe (tubasiid, ftivaziid), PASK-naatriumi ja nitroglütseriini preparaadid.

G-6-PD aktiivsuse puudumisega malaariavastastest ravimitest võib välja kirjutada delagili, sulfanilamiidravimitest - ftalasooli. G-6-PD aktiivsuse puudulikkuse korral võib väikestes annustes kasutada mitmeid ravimeid, mis põhjustavad suurtes annustes hemolüütilisi kriise. Nende hulka kuuluvad atsetüülsalitsüülhape, amidopüriin, fenatsütiin, klooramfenikool, streptomütsiin, diabeedivastased sulfanilamiidi ravimid.

Kõik ravimid, mis võivad põhjustada hemolüütilisi kriise, katalüüsivad hemoglobiini oksüdatiivset denaturatsiooni molekulaarse hapniku toimel.

Haiguse kliinilised ilmingud võivad ilmneda teisel või kolmandal päeval alates ravimite võtmise algusest. Esialgu on sklera kerge kollasus, tume uriin. Kui te lõpetate selle perioodi jooksul ravimi võtmise, ei teki tõsist hemolüütilist kriisi. Kui ravi jätkatakse, võib 4.-5. päeval tekkida hemolüütiline kriis musta või mõnikord pruuni uriini vabanemisega, mis on seotud punaste vereliblede intravaskulaarse lagunemisega. Hemoglobiinisisaldus võib väheneda 2-3%.

Raske haiguse kulgu korral tõuseb kehatemperatuur, tekib terav peavalu, valu jäsemetes, oksendamine, mõnikord ka kõhulahtisus. Tekib õhupuudus, vererõhk langeb. Sageli on suurenenud põrn, mõnikord maks.

Harvadel juhtudel areneb neerupuudulikkus, mis on seotud neerufiltratsiooni järsu vähenemisega ja neerutuubulite ummistumisega verehüüvete poolt.

Laboratoorsed näitajad

Vereanalüüs näitab aneemiat koos retikulotsüütide arvu suurenemisega. Leukotsüütide arv suureneb koos nihkega müelotsüütidele. Mõnel patsiendil, eriti lastel, võib leukotsüütide arv mõnikord tõusta märkimisväärse arvuni (100 G 1 liitris või rohkem). Trombotsüütide arv ei muutu. Erütrotsüütide värvimisel kristallvioletiga raskete hemolüütiliste kriiside ajal leitakse suur hulk Heinzi kehasid.

Ilmneb luuüdi punase idu terav ärritus. Vaba hemoglobiini sisaldus seerumis suureneb, bilirubiini tase on sageli kaudse tõttu suurenenud. Bensidiini testi abil tuvastatakse hemoglobiini olemasolu uriinis ilma punaste verelibledeta, mõnikord tuvastatakse hemosideriini.

Mõne glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaasi puudulikkuse vormi puhul täheldatakse isereguleeruvat hemolüüsi, st hemolüütiline kriis lõpeb, hoolimata asjaolust, et patsient jätkab hemolüütilise kriisi põhjustanud ravimi võtmist. Võimalus hemolüüsi ise piirata on tingitud ensüümi aktiivsuse taseme tõusust retikulotsüütides peaaegu normaalsele tasemele. Enamikul vormidel on see oluliselt vähenenud.

Rasked hemolüütilised kriisid esinevad lastel sagedamini kui täiskasvanutel.. G-6-PD aktiivsuse väljendunud puudulikkuse korral tekivad need mõnikord kohe pärast sündi. See on vastsündinu hemolüütiline haigus, mis ei ole seotud immunoloogilise konfliktiga. See võib olla sama tõsine kui hemolüütiline aneemia, mis on tingitud ema ja loote vahelisest Rh-sobimatusest. Võib-olla tuumakollatõbi koos tõsiste neuroloogiliste sümptomitega.

Nende kriiside patogenees pole hästi mõistetav. Siiani pole selgunud, kas need kriisid tekivad spontaanselt glutatioonperoksüdaasi ensüümi aktiivsuse füsioloogilise puudulikkuse tõttu sünnihetkel või on need põhjustatud teatud antiseptiliste ainete kasutamisest lapse nabanööri ravimisel. Võimalik, et mõnikord on kriisid seotud sellega, et ema võtab teatud ravimeid.

Mõningatel juhtudel G-6-PD aktiivsuse puudulikkusega hemolüütilised kriisid tekivad nakkushaiguste taustal: gripp, salmonelloos, viirushepatiit. Kriise võib vallandada ka atsidoos suhkurtõve või neerupuudulikkuse korral.

Väikesel osal G-6-PD aktiivsuse puudulikkusega patsientidest täheldatakse ravimite kasutamisega seotud püsivat hemolüütilist aneemiat. Nendel juhtudel esineb põrna kerge suurenemine, mõõdukas normokroomne aneemia koos retikulotsüütide, erütrokarüotsüütide sisalduse suurenemisega luuüdis ja bilirubiini taseme tõusuga. Haiguse ägenemine on võimalik kas pärast ülaltoodud ravimite võtmist või infektsioonide taustal.

Diagnostika

Selle erütrotsüütide ensüümi puudulikkuse diagnoosimise aluseks on G-6-PD aktiivsuse määramine probandis ja selle sugulastes. Sel eesmärgil kasutatavatest kvalitatiivsetest meetoditest tuleks soovitada kahte kõige lihtsamat meetodit.

meetodBernstein võimaldab mitte ainult diagnoosida G-6-PD aktiivsuse puudulikkust kõigil hemisügootsetel meestel, homosügootsetel naistel, vaid ka ligikaudselt hinnata selle ensüümi puudulikkuse astet heterosügootsetel naistel. Selle meetodiga saab tuvastada umbes 50% heterosügootsetest naistest. Selle meetodi eeliseks on selle sobivus ekspeditsioonitingimustes populatsiooni massiuuringuteks.

Meetod põhineb värvaine 2,6-diklorofenolindofenool a pleegitamisel selle taastamise ajal. G-6-PD juuresolekul glükoos-6 fosfaat oksüdeerub ja NADP redutseeritakse, moodustades NADP-H. See aine taastab fenasiinmetasulfaadi, mis omakorda taastab 2,6-diklorofenolindofenooli. Fenasiinmetasulfaat toimib selles reaktsioonis väga aktiivse elektronide kandjana NADP-H-st värvainele. Ilma fenasiinmetasulfaadita kestab reaktsioon mitu tundi ja fenasiinmetasulfaadi juuresolekul toimub värvimuutus 15-30 minutiga.

Reaktiivid.

1. NADP lahus: 23 mg NADP-d lahustatakse 10 ml vees.
2. Glükoos-6-fosfaadi lahus (G-6-P): 152 mg glükoos-6-fosfaadi naatriumsoola lahustatakse 10 ml vees. Glükoos-6-fosfaadi baariumisool tuleb esmalt muuta naatriumsoolaks. Selleks kaaluge 265 mg glükoos-6-fosfaadi baariumisoola, lahustage 5 ml vees, lisage 0,5 ml 0,01 M vesinikkloriidhappe lahust ja 1 mg kuiva naatriumsulfaati. Sade tsentrifuugitakse. Supernatandi kiht neutraliseeritakse 0,01 M naatriumhüdroksiidi lahusega ja reguleeritakse destilleeritud veega 10 ml-ni.
3. Fenasiinmetasulfaadi lahus: 2 mg fenasiinmetasulfaati lahustatakse 100 ml 0,74 M Tris puhvris; pH 8,0.
4. 2,6-diklorofenolindofenooli (naatriumsool) värvaine lahus: 14,5 mg värvainet lahustatakse 100 ml tris-vesinikkloriidhappe puhverlahuses (0,74 M; pH 8,0). Puhverlahus valmistatakse 1,48 M tris-hüdroksümetüülaminometaani lahusest (42,27 g 250 ml vee kohta) ja 1,43 M vesinikkloriidhappe lahusest (2 ampulli fiksanaali, mis sisaldavad 0,1 g-ekv, reguleeritud veega 135 ml-ni). 230 ml tris-hüdroksümetüülaminometalli lahusele lisatakse 110 ml vesinikkloriidhapet, pH reguleeritakse 8,0-ni ja vett lisatakse 460 ml-ni.

Enne kasutamist valmistatakse reaktiivide segu: 1 osa NADP lahust (1), 1 osa G-6-F lahust (2), 2 osa fenasiinmetasulfaadi lahust (3) ja 16 osa 2,6-diklorofenolinodofenooli lahusest (4).

Metoodika.

Katseklaasi, mis sisaldab 1 ml destilleeritud vett, lisatakse 0,02 ml verd.

Pärast hemolüüsi algust lisatakse 0,5 ml reaktiivi segu. Tulemusi võetakse arvesse 30 minuti pärast. Reaktsiooni peetakse normaalseks, kui värvaine on täielikult värvitunud. Juhtudel, kui värvimuutust ei toimu (jääb intensiivne sinakasroheline I värvus), hinnatakse reaktsiooni järsult positiivseks. Kui värvi intensiivsus väheneb, kuid sinakasroheline värvus jääb alles, loetakse reaktsioon positiivseks. Juhtudel, kui ilmneb selge värvimuutus, kuid võrreldes kontrollrühmaga jääb rohekas toon, loetakse reaktsiooni plussiks või miinuseks.

Tugevad positiivsed ja positiivsed reaktsioonid täheldatud hemisügootsetel meestel ja homosügootsetel naistel. Mõnikord annavad heterosügootsed naised positiivse reaktsiooni, kuid sagedamini pluss või miinus. Lisaks täheldatakse mõnikord täiesti tervetel inimestel pluss- või miinusreaktsiooni, kellel on haiguse või ravimi taustal ensüümi aktiivsuse kerge langus. Pluss-miinus reaktsioone tuleks arvestada ja ensüümi aktiivsust kvantitatiivse meetodiga kontrollida ainult siis, kui naisel kahtlustatakse glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaasi aktiivsuse puudulikkusest tingitud hemolüütilist aneemiat. Pluss- ja miinusreaktsioone ei tohiks massiuuringul arvesse võtta.

Valepositiivne reaktsioon võib olla raske aneemiaga inimestel, kuna katseklaasi lisatud 0,02 ml verd sisaldab vähesel määral erütrotsüüte ja sellest tulenevalt ka vähesel määral ensüümi. Sel juhul tuleks destilleeritud veega katseklaasi lisada kaks või kolm pipetti (igaüks 0,02 ml) verd, et need katsutid ei erineks värvilt enne värvaine lisamist kontrollkatseklaasidest.

Fluorestsentspunkti meetodBeutlerja Mitchell põhineb vähendatud NADP spetsiifilisel fluorestsentsil pikalainelises ultraviolettvalguses (440–470 nm), mida hinnati visuaalselt kindlaksmääratud aegadel.

Reaktiivid.

1. Tris-HCl puhver 0,5 M; pH 8,0: lahustage 60,55 Tris 800 ml destilleeritud vees, lisage 20 ml kontsentreeritud HCl, reguleerige pH 8,0-ni 2 M HCl lahusega ja lisage vett 1 ml-ni; lahust hoitakse temperatuuril 4 °C kuni 36 päeva.
2. Glükoos-6-fosfaadi lahus 20 M: 6 mg glükoos-6-fosfaadi dinaatriumsoola lahustatakse 1 ml destilleeritud vees; hoida kuni 2 päeva temperatuuril 4°C.
3. 10 M NADP lahus: 8 mg NADP-d lahustatakse 1 ml destilleeritud vees; hoida kuni 10 päeva temperatuuril 4 °C.
4. Saponiini 1% vesilahust hoitakse kuni 20 päeva temperatuuril 4 °C.
5. Oksüdeeritud glutatiooni lahus (10 ml): 2,4 mg glutatiooni lahustatakse 1 ml destilleeritud vees; hoida kuni 10 päeva temperatuuril 4°C.

Metoodika.

Enne määramist valmistatakse inkubatsioonisegu, segades 1 osa glükoos-6-fosfaadi lahust, 1 osa NAD-P lahust, 2 osa saponiini lahust, 5 osa puhvrit ja 1 osa glutatiooni lahust. Katseklaasidesse või hemaglutinatsiooniplaadi rakkudesse lisatakse verd (0,01 ml) ja 0,2 ml inkubatsioonisegu. 15 minuti pärast võetakse igast proovist mikropipetiga üks tilk inkubatsioonisegu (0,02 ml) ja kantakse kromatograafilisele paberile täpi kujul, mille läbimõõt on 10-12 mm. Laigud kuivatatakse õhu käes toatemperatuuril ja vaadeldakse fluorestsentsi hindamiseks ultraviolettvalguses. Kontrollid on teadaoleva normaalse verega proovid. Reaktiivi kvaliteedikontroll ei sisalda verd.

Tulemuste hindamine.

Fluorestsentsi puudumine vastab aktiivsuse puudumisele, fluorestsentsi olemasolu (intensiivne sinine sära) vastab aktiivsuse olemasolule ja nõrk kuma vastab vahereaktsioonile. Katsetingimustest lähtuvalt ei anna meetod valenegatiivseid tulemusi. Valepositiivse diagnoosi allikaks võib olla uuritaval raske aneemia, kuid palju vähemal määral kui Bersteini meetodi puhul. Isegi raske aneemia korral täheldatakse vahepealset reaktsiooni, mitte fluorestsentsi puudumist.

Kvantitatiivse meetodi kasutamine G-6-PD aktiivsuse määramiseks võimaldab tuvastada aktiivsuse vähenemist mitte ainult hemisügootsetel ja homosügootsetel patsientidel, vaid ka heterosügootsetel naistel. Kuna retikulotsüütide arv ja värviindeks mõjutavad ensüümi aktiivsuse taset, on soovitatav tulemusi korrigeerida, võttes arvesse neid näitajaid.

ETIOLOOGIA. Haigus, mis areneb punaste vereliblede G-6-PD puudulikkuse tagajärjel. Eeldatakse, et oksüdeerivad ained, sealhulgas meditsiinilised, vähendavad sellises erütrotsüüdis redutseeritud glutatiooni, mis omakorda loob tingimused ensüümide, hemoglobiini, koostisosade ja erütrotsüütide membraani oksüdatiivseks denatureerimiseks ning viib intravaskulaarse hemolüüsi või fagotsütoosini. Praegu on seda tüüpi ensümopaatia puhul tuvastatud 59 potentsiaalset hemolüütikumi. G-6-PD puudulikkuse korral hemolüüsi tingimata põhjustavate ravimite rühma kuuluvad: malaariavastased ravimid, sulfoonamiidid, nitrofuraani derivaadid (furadoniin, furatsiliin, furasolidoon), aniliini derivaadid, naftaleen ja selle derivaadid, metüleensinine, fenüülhüdrasiin. G-6-PD puudulikkusega patsientidel võivad hemolüüsi põhjustada vaktsiinid. Tavaliselt süveneb haiguse kulg kaasnakkuste, eriti viirusnakkuste mõjul. G-6-PD-puudulike erütrotsüütide hemolüüsi võivad põhjustada ka endogeensed mürgistused ja mitmed taimsed saadused.

Struktuurgeen ja geeniregulaator, mis määravad G-6-PD sünteesi, asuvad X-kromosoomis, seetõttu on selle ensüümi aktiivsuse defitsiidi pärand erütrotsüütides seotud X-kromosoomiga. G-6-PD sünteesi eest vastutava lookuse asukoht X-kromosoomis on üsna täpselt teada. G-6PD defitsiit on päritud kui mittetäielikult domineeriv, sooga seotud tunnus.

PATOGENEES. On teada, et erütrotsüütides katalüüsib G-6-PD reaktsiooni: glükoos-6-fosfaat + NADP = 6-fosfoglükonaat + NADPHBN. Seetõttu väheneb G-6-PD ensüümi vähenenud aktiivsusega erütrotsüütides redutseeritud nikotiin(NADP) moodustumine ja hapniku sidumine, samuti methemoglobiini vähenemise kiirus ja resistentsus erinevate potentsiaalsete oksüdeerivate ainete - askorbiinhappe suhtes. hape, metüleensinine jne.

Erütrotsüütide hävitamise mehhanismis omistatakse suurt tähtsust nendes rakkudes vähendatud glutatiooni ja NADP - ainete, mis on erütrotsüütide elutähtsa aktiivsuse jaoks, taseme vähenemine. Paljude autorite sõnul põhjustavad hemolüüsivad ained vesinikperoksiidide moodustumist. Viimaste tekkimine toimub kas oksühemoglobiini (HbO3) hapniku toimel toimuva otsese oksüdatsioonireaktsiooni tulemusena või kataboliitide, s.o. vahepealsed lagunemissaadused, mis oksüdeerivad hemoglobiini otse methemoglobiiniks ja redutseerivad glutatiooni oksüdeerunud vormiks. Viimase mehhanismi kohaselt mõjutavad atsetüülsalitsüülhappe, aniliini, fenatsetiini ja sulfoonamiidide kataboliidid. Mõlema mehhanismi abil viivad hemolüüsi läbi atsetüülfenüülhüdrasiin, primakviin, hüdrokviin.

Normaalsetes rakkudes aktiveerivad raviained pentoosfosfaadi tsükli reaktsioone, mis aitab kaasa glutatiooni ja NADP redutseeritud vormide sisalduse suurenemisele nendes rakkudes, mis osalevad oksüdantide neutraliseerimises. Ebapiisava G-6-PD aktiivsusega erütrotsüütides see mehhanism puudub, seetõttu on oksüdeerivate ainete ja teatud ravimitega kokkupuutel tioolensüümide aktiivsus pärsitud, hemoglobiinisisalduses tekivad hävitavad muutused, mis viib hemolüütilise protsessini.

Hemolüüsi otsene mehhanism seisneb ilmselt erütrotsüütide membraani läbilaskvuse suurendamises naatriumi- ja kaaliumiioonide suhtes. Erütrotsüütide membraani läbilaskvuse suurenemine nende ioonide suhtes võib olla tingitud aktiivsuse vähenemisest, samuti erütrotsüütide glutatiooni tsükli rikkumisest. Esiteks lagunevad vanimad erütrotsüüdid, milles on madal G-6-PD sisaldus.

KLIINILISED AVALDUSED. Seda haigust võib leida igas vanuses lapsel. G-6-PD puudulikkust täheldatakse peamiselt meestel, kellel, nagu teada, on üks X-kromosoom. Naistel täheldatakse kliinilisi ilminguid peamiselt homosügootsuse korral, s.o. kahe G-6-PD-puuduliku kromosoomi juuresolekul.

Erütrotsüütide G-6-PD puudulikkusel on viis kliinilist vormi: 1) äge intravaskulaarne hemolüüs – G-6-PD puudulikkuse klassikaline vorm. Seda esineb kõikjal, kuid sagedamini kaukaasia ja mongoloidi rasside esindajate seas. See areneb ravimite, vaktsineerimise, diabeetilise atsidoosi, viirusinfektsiooni tagajärjel. Hemolüüsi ilmingud algavad tavaliselt 3-6. päeval pärast konkreetse ravimi terapeutilise annuse võtmist; 2) teatud kaunviljade õietolmu söömise või sissehingamisega seotud favism (Vicia fava); 3) vastsündinu hemolüütiline haigus, mis ei ole seotud hemoglobinopaatiaga, rühma- või Rh-sobimatusega, mõnikord komplitseeritud kernicterusega; 4) pärilik krooniline hemolüütiline aneemia (mittesferotsüütiline), mis on põhjustatud G-6-PD puudulikkusest erütrotsüütides; 5) asümptomaatiline vorm.

G-6-PD erütrotsüütide puudulikkusega vastsündinutel täheldatakse sageli hemolüütilise aneemia tunnustega hüperbilirubineemiat, kuid nendel juhtudel ei ole tõendeid ema ja lapse vahelise seroloogilise konflikti kohta (negatiivne Coombsi test, isoimmuunseid antikehi ei tuvastata). Haigus võib kulgeda healoomuliselt, kui hüperbilirubineemia ei saavuta kriitilist taset ja väheneb koos hemolüütilise protsessi intensiivsuse vähenemisega. Raskematel juhtudel võib areneda bilirubiini entsefalopaatia.

Vanematel lastel võib G-6-PD defitsiit avalduda kroonilise (mitte-sferotsüütilise) hemolüütilise aneemiana, mis tavaliselt süveneb kaasnevate infektsioonide ja pärast ravimi kasutamist. Selle päriliku defekti levinum avaldumisvorm on hemolüütilised kriisid pärast ravimite võtmist näiliselt tervetel lastel. Äge hemolüüs, mis tekib pärast ravimite võtmist, põhjustab rasket aneemiat ja hemoglobinuuria on harvem. Vaatamata enamikul juhtudel suhteliselt soodsale kulgemisele, tekivad mõnedel patsientidel rasked tüsistused anuuria ja hüpovoleemilise šoki kujul. Tüüpilistel juhtudel on lapse üldine seisund raske, nahk on kollase värvusega. Esineb kõrge palavik, tugev peavalu, üldine nõrkus. Võib esineda korduvat oksendamist koos sapi, vedela, intensiivse värvusega väljaheitega. Võib esineda maksa, harvemini - põrna suurenemist. Perifeerses veres väljendub retikulotsütoosiga aneemia, müelotsüütide nihkumisega leukotsütoos. Märgitakse aniso-, poikilotsütoosi, on nähtavad erütrotsüütide (skisotsüüdid) fragmendid, polükromaasia, erütrotsüütide basofiilne punktsioon.

Iseloomulik intravaskulaarse hemolüüsi tunnus on hüperhemoglobineemia, vereseerum muutub seistes pruuniks methemoglobiini tekke tõttu. Samal ajal täheldatakse hüperbilirubineemiat. Sapipigmentide sisaldus kaksteistsõrmiksoole sisus, väljaheites suureneb, uriin võib olla musta õlle või tugeva kaaliumpermanganaadi lahuse värvi, mis on tingitud vabanenud hemoglobiinist, methemoglobiinist, aga ka hemosideriinist ja urobiliinist. Väga rasketel juhtudel tekib anuuria neerutuubulite ummistumise tagajärjel vere- ja valguhüüvetega ("hemolüütiline neer"), mõnikord esineb nefroni mikroobstruktsioon koos ureemiaga, DIC areng ja surm. Ebasoodne tulemus võib tulla ka koomast, kui punaste vereliblede kiire lagunemise tõttu tekib sapi oksendamine ja kollaptoidne seisund. Hemolüütiline kriis kohe pärast sündi võib kaasneda kernicterus koos raskete neuroloogiliste sümptomitega.

Ensümopeense hemolüütilise aneemia iseloomulikest laboratoorsetest tunnustest tuleb märkida hematokriti, hemoglobiini ja erütrotsüütide vähenemist, bilirubiini kontsentratsiooni suurenemist veres konjugeerimata, hüperhemoglobineemia, hüpohaptoglobineemia tõttu.

Luuüdis, nagu ka teistes hemolüütilistes aneemiates, leitakse erütrotsüütide idu reaktiivne hüperplaasia, mille rakud moodustavad rasketel juhtudel 50–70% müelokarüotsüütide koguarvust.

Erütrotsüütide ensümaatilise defitsiidi eriliseks avaldumisvormiks on favism, mille puhul tekivad patsientidel hemolüütilised kriisid Vicia fava ubade söömisel või isegi nende taimede õietolmu sissehingamisel. On kindlaks tehtud, et mõned favismi juhtumid on tingitud ka G-6-PD pärilikust puudulikkusest. Kliiniliste ja eksperimentaalsete vaatluste tulemusena on leitud, et ajavahemik fava ubadega kokkupuutumise ja haiguse sümptomite ilmnemise vahel ulatub mitmest tunnist mitme päevani. Seevastu intervall ravimi manustamise ja G-6PD-puudulike tänavate hemolüüsi vahel on 2-3 päeva.

Favism võib tekkida esimesel kokkupuutel ubadega või inimestel, kes on neid ube varem tarbinud, kuid neil ei olnud haiguse ilminguid. Favismi retsidiivid ei ole haruldased ja seda tüüpi hemolüütilise aneemia perekondlikest juhtudest on teatatud.

Ubades sisalduvate ainete olemus, mis põhjustavad G-6-PD puudulikkusega inimestel hemolüütilist kriisi, ei ole veel täielikult välja selgitatud. On oletatud, et hemolüüsi põhjustavad taimede pürimidiinid – vicin, convicin, devitsiin, mis allaneelamisel aitavad kaasa redutseeritud glutatiooni ja sulfhüdrüülrühmade kontsentratsiooni katastroofilisele langusele punastes verelibledes. Favism mõjutab valdavalt lapsi vanuses 1–14 aastat, eriti raske on protsess väikelastel, kes moodustavad umbes pooled patsientidest. Favismiga poiste ja tüdrukute suhe on 7:1, mis on seletatav erütrotsüütide G-6-PD puudulikkuse päriliku edasikandumise iseärasustega sugu (X) kromosoomiga.

Favismi kliinik on väga varieeruv - alates kerge hemolüüsi sümptomitest kuni üliägeda raske hemoglobinuuria kriisini. Kriisi tekkele võivad eelneda prodromaalsed nähtused nõrkuse, külmavärinate, palaviku, peavalu, uimasuse, valu alaseljas, kõhus, iivelduse ja oksendamise näol.

Ägedat hemolüütilist kriisi iseloomustab kahvatus, kollatõbi ja hemoglobinuuria. Objektiivsel uurimisel tuvastatakse maksa, põrna suurenemine, südame piiride nihkumine ja aneemiliste helide ilmnemine.

Haiglaravi patsientidel on perifeerses veres erütrotsüütide arvu järsk langus, enamasti on see näitaja 1-2 10/l. Favismiga patsientidel leitakse sageli patoloogilisi muutusi uriinis. Hemoglobinuuria avastatakse 1-3 päeva jooksul, hemoglobinuuriat tavaliselt enam ei ole. Mõnikord leitakse suurtes kogustes oksühemoglobiini ja methemoglobiini, mille tõttu uriin omandab tumepruuni, punase või isegi musta värvi. Raskelt haigetel patsientidel võib tekkida oliguuria või isegi anuuria koos samaaegse asoteemiaga. Neerupuudulikkus võib lõppeda surmaga.

G-6-PD puudulikkuse diagnoosimine erütrotsüütides peaks põhinema ensüümi/a aktiivsuse otsesel määramisel, mis on praegu paljudele laboritele kättesaadav. Eeluuringuna, eriti massianalüüsides, ensüümi poolkvantitatiivne uuring erinevate meetoditega, mis põhinevad söötme värvuse muutumisel ensüümreaktsiooni tagajärjel (Motulsky ja Campbelli, Bernsteini, Fairbanksi ja Beutler jne) on vastuvõetav. Erijuhtudel on soovitav kasutada muid meetodeid - teste methemoglobiini vähendamiseks, redutseeritud glutatiooni stabiilsuse määramiseks erütrotsüütides, Heinzi kehade moodustumiseks, ensüümelektroforeesi jne. Haiguse pärilikkuse kinnitamiseks on G-6-PD aktiivsuse uuring tuleks läbi viia ka patsiendi sugulastel.

Ensümopeense hemolüütilise aneemia diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi peamiselt viirusliku hepatiidi, seejärel päriliku mikrosferotsütoosi ja hemolüütilise aneemia immuunvormide korral. Teises etapis määratakse ensüümi tüüp, mille aktiivsus puudub või väheneb.

RAVI. Hemolüütilise aneemia ravi lastel algab kohe, niipea kui avastatakse suurenenud hemolüüs. G-6-PD puudulikkusega ägeda hemolüütilise kriisi ravi seisneb hemolüüsi põhjustanud ravimi ärajätmises.

Kerge hemolüütilise kriisi korral, millega kaasneb hemoglobiinisisalduse kerge langus, kerge kollatõbi ja hüperbilirubineemia, määratakse antioksüdandid (revit, E-vitamiini preparaadid). Kasutage aineid, mis suurendavad erütrotsüütides redutseeritud glutatiooni taset, mille kogus väheneb hemolüütiliste kriiside ajal, ksülitool 0,25-0,5 g 3 korda päevas riboflaviiniga - 0,6-1,5 mg päevas 3-kordse sissevõtmisega. Samal ajal manustatakse lastele fenobarbitaali (või ziksoriini) päevase annusena, sõltuvalt vanusest, 0,005-0,01 g 10 päeva jooksul. Fenobarbitaal, millel on bilirubiini konjugeeriv toime, indutseerib maksa glükuronüültransferaasi süsteemi.

Raskete hemolüütiliste kriiside korral koos intravaskulaarse hemolüüsi tõsiste nähtudega on vajalik ägeda neerupuudulikkuse ennetamine. Sõltuvalt vanusest süstitakse intravenoosselt 1-4% naatriumvesinikkarbonaadi lahust, olenevalt vanusest kiirusega 5 ml 1 kg kehakaalu kohta päevas, mis takistab metaboolse atsidoosi teket ja toimib nõrga diureetikumina, mis soodustab hemolüüsi saaduste eritumine. Nõrga diureetikumi ja trombotsüütide agregatsiooni vastase ainena, mis parandab neerude voodeid, kasutatakse intravenoosselt 2,4% eufilliini lahust kiirusega 4-6 mg 1 kg kohta päevas 250-500 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses. Sunnitud diureesi toetab 10% mannitooli lahus (1 g 1 kg kehakaalu kohta). DIC ohu korral määratakse hepariniseeritud krüoplasma 5 kuni 10 ml 1 kg kehakaalu kohta päevas. Hepariniseerimine viiakse läbi hepariini sisestamisega sulatatud plasmaga anumasse kiirusega 1 ühik iga milliliitri süstitud plasma kohta.

Punaste vereliblede ülekannet kasutatakse ainult raske aneemia korral. Pikaajalise anuuria korral on näidustatud kehaväline dialüüs. Hüperbilirubineemiaga vastsündinuperioodil on kernicteruse vältimiseks vaja teha vahetusülekanne.

G-6-PD puudulikkuse tõttu hemolüütilise aneemiaga patsientide kliiniline läbivaatus tuleb läbi viia hematoloogilistes keskustes. Päriliku defekti G-6-PD ilmingute ennetamine hõlmab selle õigeaegset äratundmist, mis võimaldab vältida potentsiaalselt ohtlike ravimite väljakirjutamist. Fava ubade söömine on keelatud. On vaja kaitsta last vahelduvate infektsioonide eest.

Glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaasi (G-6-PD) aktiivsuse puudulikkus on kõige sagedasem pärilik erütrotsüütide anomaalia, mis põhjustab paljude ravimite võtmisega seotud hemolüütilisi kriise (ägenemine erütrotsüütide intensiivse hävimise tagajärjel). Väljaspool kriisi (ägenemist) on seda haigust põdeva inimese heaolu ja seisund täielikult kompenseeritud. On teada, et mitmed ravimid, eriti malaariavastased ravimid, võivad mõnedel inimestel põhjustada ägedat hemolüütilist aneemiat. Ravimitalumatust täheldatakse sageli sama perekonna liikmetel. On kindlaks tehtud, et pärast hemolüütilist kriisi inimestel tekivad erütrotsüütides suured kandmised, mida nimetatakse Heinzi kehadeks. Pärast ägeda hemolüütilise kriisi läbinud isikute erütrotsüütide paigutamist atsetüülfenüülhüdrasiini sisaldava ainega katseklaasi, ilmub erütrotsüütidesse palju Heinzi kehasid (palju rohkem kui tervetel inimestel). Esimene kirjeldus G-6-PD ensüümi aktiivsuse puudujäägist pärineb aastast 1956. Ensüümi madal aktiivsus leiti isikutel, kes võtsid malaariavastast ravimit primaquine profülaktilistel eesmärkidel. Samal ajal tekkis äge hemolüütiline kriis. Sõltumata nendest uuringutest avastas teine ​​teadlane 1957. aastal sama ensüümi puudulikkuse Iraanist pärit noormehe erütrotsüütides, kellel esinesid vahelduvad hemolüütilised kriisid ilma ravimeid võtmata.

Selle ensüümi aktiivsuse puudujääk edastatakse alati X-kromosoomiga seotuna. Mutantse geeni seos sooga annab selle haigusega inimeste seas olulise ülekaalu meeste seas. See väljendub meestel, kes on selle patoloogia pärinud emalt tema X-kromosoomiga, naistel, kes on pärinud haiguse mõlemalt vanemalt, ja mõnel naisel, kes on pärinud haiguse ühelt vanemalt.

Kõige sagedamini esineb G-6-PD puudulikkus Vahemere rannikul asuvates Euroopa riikides - Kreekas, Itaalias. Ensüümide aktiivsuse puudus on laialt levinud mõnes Ladina-Ameerika ja Aafrika riigis.

Esimene samm ravimi metabolismis organismis on selle üleminek aktiivsele vormile, mis võib põhjustada muutusi erütrotsüütide membraani struktuuris. Ravimi aktiivne vorm interakteerub hemoglobiiniga. See tekitab teatud koguses vesinikperoksiidi. Tervetel inimestel tekib äge hemolüütiline kriis, kui manustatakse märkimisväärset kogust ravimit (toksiline annus). Kriis võib tekkida siis, kui taastumissüsteemid ei suuda toime tulla punastes verelibledes toodetava liigse vesinikperoksiidiga. Samal ajal ilmuvad punastesse verelibledesse Heinzi kehad. Põrn vabastab nendest kehadest punaseid vereliblesid ja osa punaste vereliblede pinnast kaob, mis põhjustab nende enneaegset surma.

Maailma Terviseorganisatsiooni eksperdid jagavad G-6-PD ensüümi puudulikkuse variandid 4 klassi vastavalt esilekerkivatele ilmingutele ja ensüümi aktiivsuse tasemele erütrotsüütides.

1. klass- võimalused, millega kaasneb krooniline hemolüütiline aneemia.

2. klass- variandid, mille ensüümi aktiivsuse tase erütrotsüütides on 0-10% normist, mille kandmine määrab hemolüütilise aneemia puudumise ilma ägenemiseta ja ägenemised on seotud ravimite võtmise või fava ubade söömisega.

3. klass- variandid, mille ensüümi aktiivsuse tase erütrotsüütides on 10-60% normist, mille puhul võivad esineda kerged hemolüütilise aneemia tunnused seoses ravimite võtmisega.

4. klass- Variandid, mille ensüümi aktiivsus on normaalne või sellele lähedane ilma igasuguste ilminguteta.

Hemolüütiline aneemia lapse sündimisel esineb nii 1. kui ka 2. klassi ensüümi G-6-PD puudulikkusega. G-6-PD aktiivsus erütrotsüütides ei vasta alati haiguse esilekerkivate ilmingute raskusastmele. Paljudes 1. klassi variantides määratakse ensüümi aktiivsus 20-30% ja nullaktiivsuse korral ei näita mõned kandjad haiguse ilminguid. See on tingitud esiteks mutantsete ensüümide endi omadustest ja teiseks ravimite neutraliseerimise kiirusest maksas.

Kõige sagedamini ei anna ensüümi G-6-PD aktiivsuse puudulikkus ilma provokatsioonita ilminguid. Enamikul juhtudel algavad hemolüütilised kriisid pärast teatud ravimite, peamiselt sulfaniilamiidravimite (norsulfasool, streptotsiid, sulfadimetoksiin, naatriumalbutsiid, etasool, biseptool), malaariavastaste ravimite (primakviin, kiniin, kiniin), nitrofuraani derivaatide (furasalidoon, furadoniin, 5) võtmist. -NOC, mustanahalised, nevigramon), tuberkuloosiravimid (tubasiid, ftivaziid), antihelmintiline ravim niridasool (ambilhar). G-6-PD ensüümi aktiivsuse puudulikkuse korral võib kasutada malaariavastast ravimit delagil ja sulfanilamiidravimitest saab kasutada ainult ftalasooli. Mõned ravimid suurtes annustes põhjustavad hemolüütilisi kriise ja väikestes annustes võib neid kasutada ensüümi G-6-PD aktiivsuse puudulikkuse korral. Nende ravimite hulka kuuluvad atsetüülsalitsüülhape (aspiriin), amidopüriin, fenatsetiin, klooramfenikool, streptomütsiin, artaan, diabeedivastased sulfanilamiidi ravimid.

Haiguse ilmingud võivad ilmneda 2-3. päeval alates ravimi võtmise algusest. Esialgu ilmub silmadele kerge kollane värvus, uriin muutub tumedaks. Kui te lõpetate ravimi võtmise sel perioodil, siis rasket hemolüütilist kriisi ei teki, vastasel juhul võib 4. või 5. päeval tekkida hemolüütiline kriis musta, mõnikord pruuni uriini eraldumisega, mis on seotud uriini lagunemisega. punased verelibled veresoonte sees. Hemoglobiinisisaldus võib sel perioodil väheneda 20-30 g/l või rohkemgi. Raske haiguse kulgu korral tõuseb temperatuur, tekib terav peavalu, valu jäsemetes, oksendamine, mõnikord ka kõhulahtisus. Tekib õhupuudus, vererõhk langeb. Sageli on suurenenud põrn, mõnikord maks.

Harvadel juhtudel kutsub punaste vereliblede massiline lagunemine esile intravaskulaarse koagulatsiooni koos verehüüvete moodustumisega, mis sulgevad veresoonte valendiku. See omakorda võib põhjustada neerude vereringe halvenemist ja ägeda neerupuudulikkuse väljakujunemist.

Vereanalüüs näitab aneemiat koos punaste vereliblede (retikulotsüütide) ebaküpsete vormide arvu suurenemisega. Leukotsüütide arv suureneb. Mõnikord, eriti lastel, võib leukotsüütide arv muutuda väga suureks (100 x 10 9 / l ja rohkem). Trombotsüütide tase tavaliselt ei muutu. Erütrotsüütide eriuuring haiguse tõsise ägenemise perioodil paljastab suure hulga Heinzi kehasid. Erütrotsüütide väljendunud hävimise tagajärjel vereseerumis suureneb vaba hemoglobiini sisaldus, sageli suureneb bilirubiini sisaldus. Hemoglobiin ilmub ka uriinis.

Lapsed kogevad tõenäolisemalt tõsiseid hemolüütilisi kriise kui täiskasvanud. G-6-PD ensüümi aktiivsuse väljendunud puudulikkuse korral tekivad hemolüütilised kriisid mõnikord kohe pärast sündi. See on vastsündinu hemolüütiline haigus, mis ei ole seotud tema ja ema vahelise immunoloogilise konfliktiga. See võib kulgeda nii raskelt kui hemolüütiline aneemia, mis on seotud ema ja lapse Rh-i kokkusobimatusega, võib esile kutsuda raske kollatõve koos kesknärvisüsteemi tõsiste kahjustustega.

G-6-PD ensüümi aktiivsuse puudulikkusega hemolüütilised kriisid tekivad mõnikord nakkushaigustega (gripp, salmonelloos, viirushepatiit), sõltumata ravimitest, võivad need vallandada suhkurtõve ägenemise või neerupuudulikkuse tekkega.

Väikesel osal isikutest, kellel on ensüümi G-6-PD aktiivsuse puudulikkus, on ravimitega seotud püsiv hemolüütiline aneemia. Nendel juhtudel esineb veidi põrna suurenemist, hemoglobiin ei lange nii palju, bilirubiini tase veres veidi tõuseb. Sellistel inimestel võib haigus süveneda kas pärast ülaltoodud ravimite võtmist või nakkushaigustega.

Mõnedel G-6-PD puudulikkusega inimestel tekib fava ubade söömisega seotud hemolüütiline aneemia – favism. Favismi ilmingud koosnevad punaste vereliblede kiire hävimise tunnustest, mis toimub kiiremini kui pärast ravimite võtmist, ja seedehäiretest, mis on seotud fava ubade otsese mõjuga sooltele. Hemolüütilised kriisid tekivad mõne tunni jooksul pärast ubade söömist, harvemini 1-2 päeva pärast, nende raskusaste sõltub söödud ubade arvust. Favismi komplitseerib sagedamini neerupuudulikkus. Favismi suremus on suurem kui uimastitest põhjustatud vormide puhul. Õietolmu sissehingamisel on hemolüütilised kriisid kergemad, kuid tekivad mõni minut pärast kokkupuudet õietolmuga.

Kirjeldatakse üksikuid hemolüütilisi kriise, mis on põhjustatud isassõnajala söömisest, mustikate, mustikate söömisest.

G-6-PD ensüümi puudulikkuse tuvastamise aluseks on ensüümi aktiivsuse määramine spetsiaalsete uurimismeetodite abil.

Ravi ensüümi G-6-PD puudulikkus on vajalik ainult erütrotsüütide ägeda hävitamise ilmsete tunnustega. Püsiva hemolüütilise aneemia korral koos I klassi G-6-PD aktiivsuse puudulikkusega eemaldatakse mõnikord põrn. Kergete hemolüütiliste kriiside korral, millega kaasneb uriini kerge tumenemine, sklera kerge kollasus ja hemoglobiinisisalduse kerge langus, tuleb kriisi põhjustanud ravim tühistada, riboflaviin 0,015 g 2-3 korda päevas, ksülitool 5-10 g 3 korda päevas, E-vitamiini preparaadid.

Erütrotsüütide intravaskulaarse lagunemise väljendunud tunnustega, eriti favismiga, on vajalik ägeda neerupuudulikkuse ennetamine. Neerupuudulikkuse ennetamine toimub ainult haiglas või intensiivravi osakonnas ja see sõltub haigusseisundi tõsidusest.

Erütrotsüüte kantakse üle ainult raske aneemia korral.

Hemolüütiliste kriiside ennetamine taandub ravimite võtmisest keeldumisele, mis võivad põhjustada haiguse ägenemist. Sel juhul tuleb sellised ravimid asendada analoogidega, mida peaks tegema raviarst.

Prognoos. G-6-PD puudulikkusega inimesed on praktiliselt terved ja kui järgitakse ennetavaid meetmeid, võivad nad olla terved kogu elu. Selliste inimeste sooritus ei kannata. G-6PD puudulikkusega seotud krooniline hemolüütiline aneemia on tavaliselt kerge. Reeglina säilib esitus täielikult. Ägedate hemolüütiliste kriiside prognoos sõltub hemolüütilise kriisi põhjustanud ravimi kasutamise katkestamise kiirusest, vanusest ja südame-veresoonkonna süsteemi seisundist. Favismi puhul on prognoos halvem, kuid ennetavad meetmed muudavad suremuse väikeseks isegi ägeda neerupuudulikkusega komplitseeritud juhtudel.