Antihüpertensiivne ravi. antihüpertensiivne ravi. Õiged kombinatsioonid

Kõik rahvusvahelised juhised rõhutavad, et hüpertensiooni ravi teatud etapis ei piisa ühest ravimist vererõhu piisavaks kontrolliks. Tekib aga oluline küsimus: millistes kliinilistes olukordades on soovitav alustada monoteraapiaga ja kus on vaja, ilma pisiasjade vastu vahetamata, koheselt määrata kombineeritud antihüpertensiivne ravi? Üldjuhul on juhendis kontseptsioon, et mida kõrgem on diagnoosimisel vererõhk ja mida rohkem kaasnevaid riskitegureid, seda põhjendatum on kombineeritud ravi alates ravi algusest. Samal ajal tuleks järgida kõige vähem agressiivseid strateegiaid, suurendades järk-järgult annust ja lisades täiendavaid ravimeid ainult selge vajaduse korral (vt tabelit).

Teine kõige olulisem küsimus on loomulikult konkreetsete ravimite valik. Kõik antihüpertensiivsed ravimid ei sobi omavahel kokku. Alternatiivsete klasside ravimite mõtlematu lisamine on vastuvõetamatu ja võib põhjustada ohtlikke tagajärgi patsiendi tervisele. Näiteks mittedihüdropüridiini kaltsiumiblokaatorite ja beetablokaatorite kombinatsioon põhjustab suure tõenäosusega bradükardiat või atrioventrikulaarne blokaad. Teine näide: alfa-blokaatorite kombinatsioon müotroopsete antihüpertensiivsete ainetega (nt hüdralasiin) võib põhjustada tõsist refleks-tahhüarütmiat.

Tiasiiddiureetikumid suurendavad elektrolüütide ja vedelike eritumist, mis viib reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi aktiveerumiseni. Seetõttu on tiasiidide kombinatsioon AKE inhibiitorite ja angiotensiini retseptori blokaatoritega kliiniliselt ja patofüsioloogiliselt õigustatud. Venemaa turul on saadaval suur hulk selliseid kombineeritud preparaate: Lorista H (), Valz N (), Coaprovel (+), Lysinoton N (), Kapozid (+) ja paljud teised.

Viimastel aastatel on palju tähelepanu pööratud kombinatsioonile "AKE inhibiitor + kaltsiumikanali blokaator". Kahes suures kliinilises uuringus -On näidatud, et ASCOT ja ACCOMPLISH on paremad kui beetablokaator + tiasiiddiureetikum ja AKE inhibiitor + tiasiiddiureetikum. Seega tuleb äsja diagnoositud kõrge astme hüpertensiooniga (2 ja 3) patsientidel ravi alustada nende kombinatsioonidega. Ettevalmistused Venemaa turul: Ekvaator (

Vene Föderatsiooni presidendi administratsiooni FSBI "hariduslik ja teaduslik meditsiinikeskus", Moskva

Kirjanduse ülevaade esitab praeguseid ideid kognitiivse düsfunktsiooni seoste kohta peamiste riskitegurite ja kahjulike kardiovaskulaarsete tagajärgedega. Analüüsitakse peamisi antihüpertensiivse ravi lähenemisviise insuldi esmaseks ja sekundaarseks ennetamiseks, samuti vaskulaarse dementsuse ennetamiseks. Üksikasjalikult käsitletakse angiotensiini retseptori blokaatori olmesartaani efektiivsust arteriaalse hüpertensiooni ravis. Esitatakse tõendid selle angioprotektiivsete ja tserebroprotektiivsete omaduste kohta. Need võimaldavad ravimit soovitada eelkõige eakate arteriaalse hüpertensiooniga patsientide raviks, kelle jaoks on üheks prioriteediks kognitiivsete funktsioonide säilitamine.
Märksõnad: olmesartaan, arteriaalne hüpertensioon, kognitiivsed funktsioonid, dementsus, insult.

Ratsionaalne antihüpertensiivne ravi kui ajukaitse ja kognitiivse languse ennetamise alus

L.O. Minuškina

RF presidendi kinnisvarahalduse haldusosakonna haridus- ja teadusmeditsiini keskus, Moskva

Kirjanduse ülevaade esitab kaasaegsed kontseptsioonid kognitiivse languse ja peamiste kardiovaskulaarsete riskitegurite ning kardiovaskulaarsete kahjulike tulemuste vahelise seose kohta. Kirjeldatakse antihüpertensiivse ravi põhilisi lähenemisviise insuldi ja vaskulaarse dementsuse esmaseks ja sekundaarseks ennetamiseks. Artiklis kirjeldatakse üksikasjalikult angiotensiini retseptori blokaatori, mida nimetatakse olmesartaaniks, efektiivsust hüpertensiooni ravis. Ravimil on veresoonte ja aju kaitsvad omadused; Seetõttu tuleks olmesartaani kasutada peamiselt eakatel hüpertensiooniga patsientidel, et säilitada tunnetusvõime.
märksõnad: olmesartaan, hüpertensioon, tunnetus, dementsus, insult.

Kognitiivne langus on ebasoodsate tulemuste väga oluline riskitegur. Suures uuringus, mis hõlmas enam kui 30 000 patsienti, keda jälgiti umbes 5 aastat, näidati, et dementsuse esinemine on seotud insuldi, südamepuudulikkuse ja kardiovaskulaarse suremuse riskiga. Mental Status Assessment (MMSE) skooride vähenemine alla 24 oli sarnane eelneva insuldi mõjuga kordumise riskile. Kognitiivse düsfunktsiooni seos muude kahjulike tagajärgedega seisneb selles, et dementsus võib olla sihtorgani kahjustuse raskuse marker. Lisaks iseloomustab dementsusega patsiente ravi vähene järgimine. Kognitiivse langusega patsientidel on elustiili tunnused, mis on seotud füüsilise aktiivsuse piiramisega, dieediga, vaimse depressiooni sagedase arenguga. Kõik see aitab kaasa veresoonte haiguste progresseerumisele. Arteriaalne hüpertensioon (AH) on üks peamisi riskitegureid tserebrovaskulaarse patoloogia progresseeruvate vormide ja kognitiivsete häirete tekkeks.

Antihüpertensiivne ravi on insuldi ennetamise aluseks

Enamiku patsientide puhul saavutatakse tüsistuste riski vähendamine vererõhu (BP) langetamisega 140/90 mm Hg-ni. Art. Sama vererõhu taset peetakse insuldi sekundaarse ennetamise sihtmärgiks. Madalama vererõhu taseme saavutamine ei paranda nende patsientide prognoosi. Eakate hüpertensiooniga patsientide puhul peetakse sihtmärgiks isegi kõrgemat süstoolse vererõhu taset - 150 mm Hg. Nende patsientide rühmade vererõhu languse korral on eriti oluline arvestada ravi talutavusega.

Suurimate insuldi sekundaarset ennetamist käsitlevate uuringute metaanalüüsis isheemilise, hemorraagilise insuldi või mööduva isheemilise atakiga patsientidel selgus, et sekundaarse ennetuse edukus sõltub eelkõige ravi käigus saavutatud süstoolse vererõhu tasemest. Üldine korduvate insultide riski vähenemine oli 24%. Samal ajal esines erinevusi erinevate antihüpertensiivsete ravimite klasside efektiivsuses. Tiasiiddiureetikumide kasutamine ja eriti viimaste kombinatsioon AKE inhibiitoritega võimaldas oluliselt vähendada kõrvaltoimete riski kui antihüpertensiivne ravi beetablokaatoritega. Üks tuntumaid uuringuid, mis demonstreeris antihüpertensiivse ravi efektiivsust insuldi sekundaarses ennetamises, oli uuring PROGRESS (Perindopril protection against recurrent insult study), mis näitas aktiivse ravi rühmas korduva insuldi riski vähenemist 28%. (patsiendid said perindopriili monoteraapiana). ja kombinatsioonis indapamiidiga). Ainult perindopriili saanud rühmas langes vererõhk 5/3 mm Hg. st ja ei vähenenud oluliselt insuldirisk võrreldes platseeborühmaga. Perindopriili ja indapamiidi kombineeritud ravi saavatel patsientidel oli vererõhu langus olulisem - 12/5 mm Hg. Art. ja insuldirisk vähenes 46%, mis oli platseeboga võrreldes märkimisväärne. Antihüpertensiivse ravi efektiivsust insuldi sekundaarses ennetamises näitasid ka mitmed teised uuringud, nagu PATS, ACCESS.

Arteriaalse hüpertensiooniga patsientide insuldi esmasel ennetamisel on prognoosi seisukohalt kõige olulisem ka vererõhu langus. Vererõhu sihtväärtuste saavutamisel väheneb insuldirisk 40% -ni. Patsientidel, kellel on ülekaalus diastoolse vererõhu tõus, väheneb see 5-6 mm Hg võrra. Art. vähendab insuldi riski 40%. Isoleeritud süstoolse arteriaalse hüpertensiooniga patsientidel vähendab süstoolse vererõhu langus tserebrovaskulaarsete õnnetuste riski 30%. Olulised tegurid hõlmavad ka statiinide kasutamist, ravi AKE inhibiitoritega, endarterektoomiat patsientidel, kellel on hemodünaamiliselt oluline koronaararterite stenoos. Aspiriini kasutamine vähendab kõrge kardiovaskulaarse riskiga patsientidel insuldiriski. Madala ja mõõduka tüsistuste riskiga patsientidel ei vähendanud aspiriini kasutamine insuldiriski.

Kuni viimase ajani jäi küsimus antihüpertensiivse ravi efektiivsuse kohta vanemates vanuserühmades lahtiseks. Spetsiaalselt üle 80-aastaste arteriaalse hüpertensiooniga patsientide ravi efektiivsuse hindamiseks kavandatud HYVETi uuring näitas, et kombineeritud antihüpertensiivne ravi vähendas insuldi riski 39%.

On tõendeid angiotensiini retseptori blokaatorite võimalike tserebroprotektiivsete omaduste kohta. Seega näitas SCOPE uuringus, et üle 70-aastastel arteriaalse hüpertensiooniga patsientidel vähendas ravi angiotensiini retseptori blokaatori kandesartaaniga oluliselt mittefataalsete insultide riski. Eriti oluline oli insuldiriski vähenemine angiotensiini retseptori blokaatorite ravis isoleeritud süstoolse hüpertensiooniga patsientidel. Seda kinnitavad uuringu LIFE tulemused, kus losartaan vähendas ISAH-ga patsientidel insuldiriski 40%, ja uuringu SCOPE, kus selles alarühmas saavutati insuldiriski vähenemine 42%.

Mehhanism, mille kaudu angiotensiini retseptori blokaatoritel on tserebroprotektiivsed omadused, on seotud II tüüpi angiotensiini retseptorite stimuleerimise toimega. Just seda tüüpi retseptoreid ekspresseeritakse kesknärvisüsteemis. Nende stimuleerimine põhjustab aju verevoolu märkimisväärset suurenemist. Selektiivsete I tüüpi angiotensiini retseptori blokaatoritega ravimisel suureneb angiotensiin II tase plasmas, mis, toimides II tüüpi retseptoritele, loob tingimused tserebroprotektsiooniks.

Vaskulaarse dementsuse ennetamine

Kroonilise tserebrovaskulaarse haiguse üks levinumaid ilminguid on vaskulaarne dementsus. Samas on andmed vaskulaarse dementsuse progresseerumise ja vererõhu taseme ning antihüpertensiivse ravi efektiivsuse vahelise seose kohta vastuolulised. Vererõhu tõus on faktor, mis soodustab aterosklerootiliste veresoonte kahjustuste progresseerumist, põhjustades protromboosi nihkeid, ja teisest küljest on see kompensatoorne reaktsioon, mis on seotud ajuvereringe autoregulatsiooni halvenemisega. Seos vaskulaarse dementsuse progresseerumise ja vererõhu taseme vahel on mittelineaarne. Lisaks mõjutavad kognitiivsete häirete raskusastet ka muud kaasuvad haigused ja seisundid - düslipideemia, suhkurtõbi. Tuleb märkida, et insult ise on üks olulisemaid dementsuse arengut põhjustavaid tegureid. See on fikseeritud 10% patsientidest pärast esimest insulti ja 30% patsientidest korduva insuldi korral. See tõstab insuldi ennetamise tähtsust võimalusena ära hoida raskete kognitiivsete häirete teket.

Antihüpertensiivse ravi efektiivsust kognitiivsete häirete ennetamisel on uuritud mitmes suures randomiseeritud uuringus. Syst-Euro uuringus näidati, et nitrendipiinravi vähendab vaskulaarse dementsuse esinemissagedust 50%. Uuringus PROGRESS vähenes vaskulaarse dementsuse esinemissagedus perindopriiliga (monoteraapiana ja kombinatsioonis indapamiidiga) ravitud rühmas 19%. Teisest küljest ei mõjutanud sellistes uuringutes nagu SHEP, SCOPE, HYVET-COG ravi kognitiivsete häirete esinemissagedust.

Angiotensiini retseptori blokaatorid aitavad ära hoida kognitiivse düsfunktsiooni teket. Seda näitas suur metaanalüüs, mis sisaldas uuringute ONTARGET ja TRANSDENT andmeid. Ravi selle rühma ravimitega võimaldas pikaajalise raviga saavutada vaskulaarse dementsuse tekkeriski vähenemise 10%.

Huvitav on märkida, et metaanalüüside kohaselt on vererõhu vähese langusega (4,6/2,7 mmHg võrra) lühiajalise mälu testi tulemused paranenud. Uuringutes, mis saavutasid vererõhu märkimisväärsema languse (17/10 mmHg võrra), testi tulemused halvenesid.

Vererõhu alandamise taktika tserebrovaskulaarsete tüsistuste ennetamiseks

Tuleb märkida, et konkreetse ravimi valik ei ole enamasti põhimõtteliselt oluline. Enamikul patsientidest tuleb vererõhu sihtväärtuste saavutamiseks kasutada kombineeritud ravi kahe, kolme või enama erineva rühma ravimiga. Monoteraapiat võib põhjendada 1. astme hüpertensiooniga patsientidel, kellel on madal või mõõdukas tüsistuste risk. 2.–3. astme hüpertensiooniga patsientidel, kellel on kõrge või väga kõrge tüsistuste lisarisk, võib kohe alustada ravi kombineeritud raviga.

Tuleb märkida, et tserebrovaskulaarsete haigustega patsiendid, eakad patsiendid ei talu sellist vererõhu langust alati hästi. Ravi valikul tuleb arvestada individuaalset taluvust ja vältida hüpotensiooni episoode. Sel juhul on vaja arvestada vanusega seotud iseärasusi, eelkõige on eakate süstoolse vererõhu optimaalne väärtus tavaliselt 135–150 mm Hg. Art., selle edasine vähenemine põhjustab kognitiivse düsfunktsiooni kliinilise pildi süvenemist ja isheemilise insuldi riski suurenemist. Eriti ettevaatlik tuleb olla vererõhu alandamisel patsientidel, kellel on unearterite hemodünaamiliselt oluline ateroskleroos. Ühe kontrollimeetodina, mis hõlbustab teraapia valikut, võib kasutada igapäevast vererõhu jälgimist. See meetod võimaldab teil kontrollida vererõhku öösel, hommikuse vererõhu tõusu kiirust ja ulatust, ülemäärase hüpotensiooni episoodide esinemist. Analüüsides kõiki 24-tunnise BP monitooringu parameetreid, selgus, et kõrgeim ennustusväärtus seoses insuldiriskiga on öise süstoolse BP tase.

Tserebrovaskulaarsete sündmuste ennetamiseks on oluline ka ravimite võime mõjutada veresoonte seina seisundit ja mõjutada tsentraalset rõhku. Nende mõjude olulisust demonstreeris ASCOT projekti raames läbiviidud CAFE uuring. On näidatud, et amlodipiini ja perindopriili kombinatsioon vähendab tsentraalset aordirõhku suuremal määral kui ravi atenolooli ja bendroflumetiasiidiga. Teatavasti on tsentraalne vererõhk tihedalt seotud veresoonte seina jäikuse/elastsusega ja pulsilaine kiirusega, mis omakorda võib mõjutada kardiovaskulaarsete sündmuste, eriti insuldi esinemist.

Reniin-angiotensiini süsteemi blokaatori (AKE inhibiitor või angiotensiini retseptori blokaator) kombinatsioon kaltsiumi antagonisti või tiasiiddiureetikumiga tundub tänapäeval olevat kõige ratsionaalsem ja patogeneetiliselt õigustatud. Kahe ravimi kombinatsioon täisannustes ei normaliseeri vererõhku 10-20% patsientidest. Vajadusel kombineerige kolme antihüpertensiivset ainet, eelistatavalt reniin-angiotensiini süsteemi blokaatori, tiasiiddiureetikumi või kaltsiumi antagonisti kombinatsiooni.

Eakatel patsientidel on angiotensiini retseptori blokaatorite rühma kuuluvatel ravimitel teatud eelised. Seda antihüpertensiivsete ravimite rühma iseloomustavad tserebroprotektiivsed omadused, samuti väga hea talutavus, väike kõrvaltoimete risk, mis toob kaasa patsientide hea ravisoostumuse. Üks selle rühma ravimitest on olmesartaan (CardosalR, Berlin-Chemie/A.Menarini), mis on näidanud head efektiivsust eakatel patsientidel, angio- ja tserebroprotektiivseid omadusi.

Olmesartaani efektiivsus eakatel

Olmesartaanmedoksomiil imendub pärast suukaudset manustamist seedetraktist kiiresti. Ravimi biosaadavus on 26-28%, 35-50% annusest eritub muutumatul kujul neerude kaudu, ülejäänud - sapiga. Olmesartaani farmakokineetika eakatel ja noortel patsientidel ei erine oluliselt. Hüpertensiooni ravis määratakse ravimit annuses 10–40 mg päevas ühe režiimina.

Angiotensiini retseptori blokaatoreid kasutanud randomiseeritud uuringute metaanalüüs, mis hõlmas 4892 olmesartaaniga ravitud patsienti, näitas, et vererõhu langus olmesartaanravi ajal oli olulisem kui losartaani ja valsartaaniga ravi ajal. Samas ei ole olmesartaani taluvus halvem kui teistel sartaanidel.

Olmesartaani efektiivsust eakatel patsientidel hinnati kahes sarnaselt kavandatud uuringus. Kokku osales neil 1646 üle 65-aastast patsienti. Ühes uuringus hinnati olmesartaani efektiivsust isoleeritud süstoolse hüpertensiooniga patsientidel, teises - süstool-diastoolse hüpertensiooniga patsientidel. Olmesartaan määrati annuses 20–40 mg päevas. Isoleeritud süstoolse hüpertensiooniga patsientidel langes süstoolne vererõhk pärast 12-nädalast ravi 30 mm Hg võrra. Art. diastoolse vererõhu kerge muutusega. Pärast 24-nädalast ravi normaliseerus vererõhk 62,5% patsientidest. Ravim oli hästi talutav patsientidel vanuses 65–74 aastat ja patsientidel, kes on vanemad kui 75 aastat.

Kahe randomiseeritud uuringu metaanalüüsis, milles võrreldi ramipriili ja olmesartaani efektiivsust, analüüsiti andmeid 1400 üle 65-aastase 1. ja 2. astme hüpertensiooniga patsiendi ravi kohta. Selgus, et olmesartaan alandab vererõhku tõhusamalt. Olmesartaanravi loob stabiilsema antihüpertensiivse toime kogu päeva jooksul, sõltumata söömise ajast. Mõlemad ravimid olid hästi talutavad.

Kahes identselt kavandatud uuringus (Euroopa ja Itaalia) võrreldi ramipriili ja olmesartaani efektiivsust eakatel patsientidel. Ramipriili annust tiitriti 2,5 mg-lt 10 mg-le, olmesartaani 10-40 mg-le. Uuringutes osales kokku 1453 patsienti. Neist 715-l viidi teraapia efektiivsuse kontroll läbi igapäevase vererõhu jälgimise teel. Olmesartaanravi ajal oli vererõhu langus rohkem väljendunud - süstoolse vererõhu saavutatud taseme erinevus oli 2,2 mm Hg. Art., Diastoolne vererõhk - 1,3 mm Hg. Art. Olmesartaan põhjustas viimase 6 tunni jooksul enne järgmise annuse võtmist oluliselt rohkem vererõhu langust. Vererõhu languse sujuvusindeks oli samuti kõrgem olmesartaani rühmas. Ainult selle ravimiga ravimisel vähenes oluliselt hommikuse vererõhu tõusu kiirus, ramipriili rühmas sellist dünaamikat ei täheldatud. Seega oli olmesartaan eakatel tõhusam. On näidatud, et hüpertensiooniga patsientide pikaajalise ravi ajal ei põhjusta olmesartaan mitte ainult püsivat vererõhu langust, vaid aitab ka vähendada rõhu varieeruvust ja parandab veresoonte toonuse autonoomse reguleerimise seisundit.

Selles uuringus osalenud 735 patsiendil oli metaboolne sündroom ja neid analüüsiti ravimi efektiivsuse osas eraldi. Üldiselt saavutati rühmas vererõhu normaliseerumine olmesartaani rühmas 46% ja ramipriili rühmas 35,8% patsientidest. Samu seaduspärasusi võis jälgida nii metaboolse sündroomi esinemise kui ka puudumisega patsientide rühmades. Metaboolse sündroomiga eakatel patsientidel langes olmesartaanravi ajal keskmine päevane süstoolne vererõhk 10,2 mm Hg võrra. Art. ja diastoolne vererõhk - 6,6 mm Hg võrra. Art. ja ramipriili määramise taustal - 8,7 ja 4,5 mm Hg võrra. Art. vastavalt. Kõrvaltoimete esinemissagedus oli mõlema ravimi puhul sarnane.

Olmesartaan on efektiivne ka kombineeritud ravis. Jaapani uuringus olmesartaani kohta eakatel (Miyazaki Olmesartan Therapy for Hypertension in the EldeRly – MOTHER) võrreldi olmesartaani efektiivsust hüpertensiooniga patsientidel kombinatsioonis kaltsiumi antagonisti ja tiasiiddiureetikumiga. Kombinatsioon kaltsiumi antagonistiga oli normaalse kehakaaluga patsientidel mõnevõrra efektiivsem ja kombinatsioonist tiasiiddiureetikumiga oli ülekaalulistel patsientidel vähe kasu. Vere kreatiniini tase püsis stabiilsena kogu 6-kuulise ravi jooksul. Normaalse kehakaaluga patsientide rühmas, sõltumata raviviisist, esines vere aldosterooni aktiivsuse oluline langus, mida rasvumisega patsientidel ei leitud.

Eakad patsiendid näitasid olmesartaani ja hüpotiasiidi kombinatsiooni head efektiivsust. 40 mg olmesartaani ja 25 mg hüpotiasiidi kombinatsiooni antihüpertensiivset efektiivsust uuriti rühmas, kuhu kuulus 176 üle 65-aastast hüpertensiivset patsienti. 116 patsiendil oli 1. astme hüpertensioon, 60 patsiendil 2. astme hüpertensioon, 98 patsiendil isoleeritud süstoolne hüpertensioon. Antihüpertensiivse ravi tiitrimine viidi läbi vastavalt skeemile: olmesartaan 20 mg päevas, seejärel 40 mg päevas, kombinatsioon hüpotiasiidiga 12,5 mg, seejärel 25 mg. Kombineeritud ravi oli vajalik 159 patsiendil. Vererõhu normaliseerumine ravi ajal saavutati 88% 1. astme hüpertensiooniga patsientidest, 56% 2. astme hüpertensiooniga patsientidest ja 73% isoleeritud süstoolse hüpertensiooniga patsientidest. Igapäevane vererõhu jälgimine näitas piisavat antihüpertensiivse toime kestust, kui seda kombinatsiooni manustati üks kord päevas. Hüpotensiooniga seotud kõrvaltoimete esinemissagedus ei ületanud 3%.

Olmesartaani angioprotektiivne toime

Olmesartaan suudab pärssida aterosklerootiliste vaskulaarsete kahjustuste progresseerumist, mida näitas suur randomiseeritud uuring MORE (The Multicentre Olmesartan atherosclerosis Regression Evaluation uuring). Uuringus võrreldi olmesartaani ja atenolooli mõju unearteri intima-meedia paksusele ja aterosklerootilise naastu mahule. Olmesartaani manustati annuses 20-40 mg / päevas, atenolooli - 50-100 mg päevas. Unearterite uurimine 2D ja 3D ultraheli abil viidi läbi 28., 52. ja 104. ravinädalal. Unearteri intima-media kompleksi paksus vähenes mõlemas rühmas, olulisi rühmadevahelisi erinevusi ei esinenud. Aterosklerootiliste naastude mahu vähenemine oli olulisem olmesartaanravi ajal ning patsientide rühmas, kelle esialgne kahjustuse maht oli suurem kui rühma mediaan, olid erinevused ravimite efektiivsuses olulised.

Olmesartaani angioprotektiivne toime ilmnes ka võrdlevas uuringus dihüdropüridiini kaltsiumi antagonisti amlodipiiniga. Hüpertensiooni ja diabeediga patsiendid said aasta jooksul kas 20 mg olmesartaani või 5 mg amlodipiini. Sama antihüpertensiivse toimega aitas olmesartaan kaasa ka südame-pahkluu indeksi olulisele langusele, mis peegeldab arteriaalse jäikuse raskust. Uuringu autorid omistavad olmesartaani angioprotektiivset toimet selle antioksüdantsetele omadustele.

Olmesartaanravi ajal on täheldatud ka tsentraalse rõhu langust. Eriti efektiivne on olmesartaani kombinatsioon dihüdropüridiini kaltsiumi antagonistidega. Randomiseeritud uuringus võrreldi kahe kombinatsiooni mõju tsentraalse vererõhu tasemele. 486 patsienti määrati ravile olmesartaani ja amlodipiiniga 40/10 mg või perindopriili ja amlodipiiniga 8/10 mg. Tsentraalne süstoolne rõhk langes esimese kombinatsiooni võtmise ajal 14,5 mm Hg ja teise kombinatsiooni kasutamisel 10,4 mm Hg. Art. Erinevused rühmade vahel olid märkimisväärsed. Olmesartaani rühmas saavutati vererõhu normaliseerumine 75,4% patsientidest, perindopriiliga ravimisel - 57,5%. .

Kombineeritud ravis on olmesartaani kombinatsioon dihüdropüridiini kaltsiumi antagonistiga efektiivsem tsentraalse aordirõhu vähendamisel kui olmesartaani ja tiasiiddiureetikumi kombinatsioon. Rõhu langus õlavarrearterile oli sama.

Olmesartaani angioprotektiivse toime aluseks võib olla selle mõju peroksüdatsiooniprotsessidele, vaskulaarse endoteeli funktsioonile, põletikuliste vahendajate tasemele ja mõnedele biomarkeritele. Olmesartaani antioksüdantset toimet näidati väikeses uuringus, kus 20 hüpertensiooniga patsienti said 6 kuu jooksul olmesartaanravi annuses 20 mg päevas. Ravim oli efektiivne ja võimaldas normaliseerida vererõhku kõigil patsientidel. Samal ajal langes oluliselt oksüdatiivse stressi ja oksüdeerunud lipoproteiinide markerite ning põletikumarkerite tase.

Võrdlevas uuringus 31-st hüpertensiooniga patsiendist koosnevas rühmas võrreldi olmesartaani ja amlodipiini efektiivsust. Mõlemad ravimid alandasid vererõhku võrdselt tõhusalt, kuid ainult olmesartaani kasutamisel ilmnesid endoteeli funktsiooni paranemise märgid. Ainult ravi olmesartaaniga parandas reaktiivse hüpereemia taset. Samas rühmas registreeriti albuminuuria taseme langus ja C-reaktiivse valgu vähenemine. Suurenenud antioksüdantide tase uriinis. Superoksiiddisumutaasi plasmataseme dünaamikat ei selgunud, kuid selle antioksüdandi kaitseensüümi taseme ja endoteelist sõltuva vasodilatatsiooni astme vahel oli korrelatsioon.

30 hüpertensiooniga patsiendist koosnevas rühmas hinnati pikaajalise (6 kuud) ravi olmesartaaniga annuses 20 mg päevas. Olmesartaan alandas tõhusalt vererõhku, aitas oluliselt kaasa südame-pahkluu indeksi langusele, mis peegeldab arteriseina jäikust. Oluliselt langes C-reaktiivse valgu ja adipotsüütide rasvhappeid siduva valgu tase.

Kõik need angioprotektiivsed omadused loovad eeldused olmesartaani efektiivsuseks vaskulaarse dementsuse ja ajuinsuldi ennetamisel.

Olmesartaani tserebroprotektiivsed omadused

Olmesartaani tserebroprotektiivse toime aluseks võib olla selle mõju aju verevoolu seisundile. Seda näitas uuring, kus rühm eakaid hüpertensiivseid patsiente, kellel ei olnud anamneesis kesknärvisüsteemi haaratust, sai olmesartaani 24 kuud. Algselt vähenes piirkondlik verevool otsmiku-, parietaal-, temporaal- ja kuklasagaras 11–20% võrreldes kontrollrühmaga, kuhu kuulusid võrreldava vanusega, kuid ilma AH-ta isikud. Esialgu oli hüpertensiooniga patsientide rühmas keskmine vererõhk 156/88 mm Hg. Art. ja olmesartaaniga ravi taustal - 136/78 mm Hg. Art. Samas ei erinenud ravi lõpus piirkondliku ajuverevoolu näitajad kontrollrühma omadest.

Insuldi põdenud patsientide rühmas hinnati olmesartaanravi efektiivsust annuses 10–20 mg päevas 8 nädala jooksul. Ravi ajal näitasid patsiendid aju piirkondliku verevoolu seisundi olulist paranemist. Aju verevoolu suurenemine kahjustatud piirkonnas oli 11,2%, kontralateraalses tsoonis - 8,9%. Paranes ajuveresoonte toonuse autoregulatsiooni seisund. Selle tulemusel paranesid insuldijärgsed patsientide taastusravi protsessid ja vähenes neuroloogilise defitsiidi teke. Registreeriti patsientide seisundi paranemine Bartelsi indeksi ja MMSE skaala järgi. Võrreldes olmesartaani ja amlodipiini ravi efektiivsust insuldijärgsetel patsientidel, selgus, et sama toimega perifeersele vererõhule parandas aju verevoolu ainult olmesartaanravi. Ainult insuldi järgselt olmesartaaniga ravitud rühmas täheldati ajuverevoolu suurenemist nii kahjustuse küljelt kui ka terves poolkeras, samuti ajuveresoonkonna reservi suurenemist. Käe liigutuste ulatus suurenes 30%, käsi - 40% ja jalg - 100%. Samal ajal oli käte ja jalgade liigutuste suurenemine oluliselt suurem kui amlodipiinravi ajal. Samuti kasvasid Bartelsi indeks ja MMSE.

Seega on olmesartaanil mitte ainult hea antihüpertensiivne toime, võime vähendada arteriaalset jäikust, parandada veresoonte endoteeli funktsiooni, vaid sellel on ka tserebroprotektiivsed omadused. See võimaldab soovitada ravimit eelkõige eakate hüpertensiooniga patsientide raviks, kelle jaoks on üheks prioriteediks kognitiivsete funktsioonide säilitamise ülesanne.

Kirjandus

1. O'Donnell M., Teo K., Gao P. et al. Kognitiivne kahjustus ning kardiovaskulaarsete sündmuste ja suremuse risk. Eur Heart J. 2012 juuli; 33(14): 1777–86.
2. ESH/ESC arteriaalse hüpertensiooni juhtimise töörühm. Euroopa Hüpertensiooni Ühingu (ESH) ja Euroopa Kardioloogide Seltsi (ESC) 2013. aasta praktilised juhised arteriaalse hüpertensiooni juhtimiseks: ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. J Hüpertensioon. 2013 okt; 31(10): 1925–38.
3. Rashid P., Leonardi-Bee J., Bath P. Vererõhu vähendamine ja insuldi ja muude vaskulaarsete sündmuste sekundaarne ennetamine: süstemaatiline ülevaade. Insult. nov 2003; 34(11): 2741–8.
4. Psaty B.M., Weiss N.S., Furberg C.D. PROGRESSi uuring: küsimused angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorite tõhususe kohta. Perindopriili kaitse a Gainst Recurrent Stroke Study. Olen J hüpertensioon. 2002 mai; 15(5):472-4.
5 Straus S. E.; Majumdar S. R.; McAlister F.A. Uued tõendid insuldi ennetamiseks: JAMA teaduslik ülevaade. 2002; 288(11): 1388–1395.
6. Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E. et al. HYVETi õpperühm. Hüpertensiooni ravi 80-aastastel ja vanematel patsientidel. N Engl J Med. 2008; 358: 1887–1898.
7. Lithell H., Hansson L., Skoog I. et al. ULATUSALA õpperühm. Uuring eakate tunnetuse ja prognoosi kohta (SCOPE). Randomiseeritud topeltpimeda sekkumisuuringu peamised tulemused. J Hüpertensioon. 2003; 21:875–886.
8. Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. et al. LIFE õpperühm. Kardiovaskulaarne haigestumus ja suremus losartaani sekkumises hüpertensiooni uuringu (LIFE) lõpp-punkti vähendamiseks: randomiseeritud uuring atenolooli vastu. Lancet. 2002; 359:995–1003.
9. Dalmay F., Mazouz H., Allard J. et al. Angiotensiini mitte-AT(1)-retseptorite poolt vahendatud kaitsev toime ägeda isheemilise insuldi vastu liivahiirtel. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2001 juuni; 2(2): 103–6.
10. Anderson C., Teo K., Gao P. jt. Reniini-angiotensiini süsteemi blokaad ja kognitiivne funktsioon kõrge südame-veresoonkonna haiguste riskiga patsientidel: uuringute ONTARGET ja TRANSCEND andmete analüüs. Lancet Neurol. jaanuar 2011; 10(1):43–53.
11. Williams B., Lacy P.S., Thom S.M. et al. Vererõhku langetavate ravimite erinev mõju keskaordi rõhule ja kliinilistele tulemustele: Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) uuringu peamised tulemused. ringlus. 2006 7. märts; 113(9): 1213–25.
12. Wang L., Zhao J.W., Liu B. et al. Olmesartaani antihüpertensiivne toime võrreldes teiste angiotensiini retseptori blokaatoritega: metaanalüüs. Am J südame-veresoonkonna ravimid. 2012 1. okt; 12(5): 335–44.
13. Heagerty A.M., Mallion J.M. Olmesartaanmedoksomiil essentsiaalse või isoleeritud süstoolse hüpertensiooniga eakatel patsientidel: kliiniliste uuringute efektiivsus- ja ohutusandmed. Narkootikumid Vananemine. 2009; 26(1): 61–76.
14. Omboni S., Malacco E., Mallion J.M. et al. Olmesartan vs. Ramipriil eakatel hüpertensiivsetel patsientidel: kahe avaldatud randomiseeritud topeltpimeuuringu andmete ülevaade. Kõrge vererõhk südame-veresoonkonna haigused Eel. märts 2014; 21(1):1–19.
15. Omboni S., Malacco E., Mallion J.M. et al. Olmesartaani vererõhu kontroll kakskümmend neli tundi ja varahommikul vs. ramipriil eakatel hüpertensiivsetel patsientidel: kahe randomiseeritud topeltpimeda paralleelrühma uuringu individuaalsete andmete koondanalüüs. J Hüpertensioon. 2012 juuni; 30(7): 1468–77.
16. Okano Y., Tamura K., Masuda S. et al. Angiotensiin II retseptori blokaatorite mõju seostele ambulatoorse vererõhu ja antihüpertensiivse toime, autonoomse funktsiooni ja tervisega seotud elukvaliteedi vahel.Clin Exp Hypertens. nov 2009; 31(8): 680–9.
17. Omboni S., Malacco E., Mallion J.M. et al. Olmesartaanmedoksomiili ja ramipriili antihüpertensiivne efektiivsus ja ohutus eakatel kerge kuni mõõduka essentsiaalse hüpertensiooniga patsientidel, kellel on metaboolne sündroom või ilma: kahe võrdleva uuringu koondatud post hoc analüüs. Narkootikumid Vananemine. detsember 2012; 29(12): 981–92.
18. Kato J., Yokota N., Tamaki N. jt. Vererõhu diferentsiaalne alandamine angiotensiini retseptori blokaatori ja kaltsiumikanali blokaatori või diureetikumiga eakate hüpertensiooni korral koos rasvumisega või ilma. J Am Soc Hüpertensioon. 2012 nov-detsember; 6 (6): 393–8.
19. Germino F.W., Neutel J.M., Dubiel R. et al. Olmesartaanmedoksomiili ja hüdroklorotiasiidi fikseeritud annusega kombineeritud ravi efektiivsus 65-aastastel ja vanematel patsientidel, kellel on 1. ja 2. staadiumi hüpertensioon või isoleeritud süstoolne hüpertensioon. Am J südame-veresoonkonna ravimid. 2012 1. okt; 12(5): 325–33.
20. Stumpe K.O., Agabiti-Rosei E., Zielinski T. et al. Unearteri intima-media paksuse ja naastude mahu muutused pärast 2-aastast angiotensiin II retseptori blokaadi. Ther Adv Cardiovasc Dis. detsember 2007; 1(2): 97–106.
21. Miyashita Y., Saiki A., Endo K. jt. Angiotensiin II retseptori blokaatori olmesartaani ja kaltsiumikanali blokaatori amlodipiini mõju südame- ja pahkluu vaskulaarsele indeksile (CAVI) II tüüpi diabeediga patsientidel, kellel on hüpertensioon. J Aterosklerite tromb. 2009 okt; 16(5): 621–6.
22. Ruilope L., Schaefer A. Fikseeritud annuse olmesartaani/amlodipiini kombinatsioon oli parem tsentraalse aordi vererõhu alandamisel võrreldes perindopriili/amlodipiiniga: randomiseeritud topeltpime uuring hüpertensiooniga patsientidel. Ad Ther. detsember 2013; 30(12): 1086–99.
23. Matsui Y., Eguchi K., O'Rourke M.F. et al. Kaltsiumikanali blokaatori ja diureetikumi vaheline erinevus, kui seda kasutatakse kombinatsioonis angiotensiin II retseptori blokaatoriga, tsentraalsele aordirõhule hüpertensiivsetel patsientidel. hüpertensioon. 2009 okt; 54(4): 716–23.
24. Cal L.A., Maso L.D., Caielli P. et al. Olmesartaani mõju oksüdatiivsele stressile hüpertensiivsetel patsientidel: mehhaaniline tugi kliinilistest uuringutest tuletatud tõenditele. Vererõhk. detsember 2011; 20(6): 376–82.
25. Takiguchi S., Ayaori M., Uto-Kondo H. jt. Olmesartaan parandab hüpertensiivsetel patsientidel endoteeli funktsiooni: seos ekstratsellulaarse superoksiidi dismutaasiga. Hypertens Res. juuni 2011; 34(6): 686–92.
26. Kamikawa S., Usui S., Ogawa H. et al. Miyoshi T., Doi M., Hirohata S. jt. Olmesartaan vähendab hüpertensiivsetel patsientidel arteriaalset jäikust ja seerumi adipotsüütide rasvhappeid siduvat valku. Südame veresooned. 2011 juuni; 26(4): 408–13.
27. Nagata R., Kawabe K., Ikeda K. Olmesartaan, angiotensiin II retseptori blokaator, taastab aju hüpoperfusiooni eakatel hüpertensiooniga patsientidel. J insult Tserebrovasc Dis. mai 2010; 19(3):236–40.
28. Matsumoto S., Shimodozono M., Miyata R. et al. Angiotensiin II 1. tüüpi retseptori antagonist olmesartaan säilitab aju verevoolu ja tserebrovaskulaarse reservvõimsuse ning kiirendab taastusravi tulemusi hüpertensiivsetel patsientidel, kellel on anamneesis insult.Int J Neurosci. mai 2010; 120(5): 372–80.
29. Matsumoto S., Shimodozono M., Miyata R., Kawahira K. Angiotensiin II 1. tüüpi retseptori antagonisti olmesartaani mõju aju hemodünaamikale ja taastusravi tulemustele hüpertensiivsetel insuldijärgsetel patsientidel. Brain Inj. detsember 2009; 23(13–14): 1065–72.
30. Matsumoto S., Shimodozono M., Miyata R., Kawahira K. Angiotensiin II retseptori antagonisti olmesartaani eelised hüpertensiooni ja aju hemodünaamika kontrolli all hoidmisel pärast insulti Hypertens Res. nov 2009; 32(11): 1015–21.

Hüpertensiooni medikamentoosne ravi on näidustatud kõigile patsientidele, kelle vererõhk on kõrgem kui 160/100 mm Hg. Art. ja ka siis, kui elustiili muutmise meetmed ei ole viinud rõhunäitajate normaliseerumiseni ja see jääb kõrgemaks kui 140/90 mm Hg. Art. On palju ravimeid, mis alandavad vererõhku. Sõltuvalt koostisest ja toimemehhanismist jagatakse need rühmadesse ja isegi alarühmadesse.

Neid ravimeid nimetatakse antihüpertensiivseteks või antihüpertensiivseteks ravimiteks. Juhime teie tähelepanu vererõhku langetavate ravimite ülevaatele.

Hüpertensiooni ravimite ravi põhimõtted

Enne iga ravimirühma eraldi käsitlemist räägime lühidalt essentsiaalse hüpertensiooni ehk hüpertensiooni medikamentoosse ravi aluspõhimõtetest.

1. Patsient peab kogu elu jooksul pidevalt võtma vererõhku alandavaid ravimeid.
2. Antihüpertensiivseid ravimeid peaks määrama ainult arst. Selle valik sõltub konkreetse patsiendi haiguse kulgemise individuaalsetest omadustest, südame pärgarterite puudulikkuse või arütmia olemasolust või puudumisest, hemodünaamika tüübist, sihtorganite kahjustusest, südame isheemiatõve olemasolust või puudumisest. südame- ja veresoonkonnahaiguste riskifaktorid, kaasuvad haigused ja lõpuks ka selle ravimi talutavus.
3. Ravi algab ravimi väikseima võimaliku annusega, hinnates nii patsiendi organismi reaktsiooni sellele ja vähendades võimalike kõrvaltoimete raskust. Kui ravim on hästi talutav, kuid rõhk soovitud näitajateni ei vähene, suurendatakse ravimi annust, kuid mitte kohe maksimaalselt, vaid järk-järgult.
4. Vererõhu kiire alandamine on vastuvõetamatu: see võib põhjustada elutähtsate organite isheemilisi kahjustusi. See punkt on eriti oluline eakate ja seniilsete patsientide jaoks.
5. Pikatoimelisi ravimeid võetakse üks kord päevas. Eelistada tuleks just neid ravimeid, kuna nende võtmisel on vererõhu igapäevased kõikumised vähem väljendunud, lisaks on patsiendil lihtsam võtta 1 tablett hommikul ja unustada see homseni, kui võtta 3 korda päevas. jättes oma tähelepanematuse tõttu perioodiliselt annuseid vahele.
6. Kui ainult ühte toimeainet sisaldava ravimi minimaalse või keskmise terapeutilise annuse võtmisel soovitud toimet ei ilmne, ei tohiks annust maksimaalselt suurendada: õigem (efektiivsem) oleks lisada esimesele. ravimi väike annus teise rühma antihüpertensiivset ainet (erineva toimemehhanismiga). Seega ei tagata mitte ainult kiiremat hüpotensiivset toimet, vaid ka mõlema ravimi kõrvaltoimed on viidud miinimumini.
7. On ravimeid, mis sisaldavad korraga mitut aktiivset antihüpertensiivset ravimit erinevatest rühmadest. Patsiendil on palju mugavam võtta sellist ravimit kui 2 või 3 eraldi tabletti.
8. Kui ravi mõju puudub või kui patsient talub seda halvasti (kõrvaltoimed on väljendunud ja põhjustavad patsiendile ebamugavusi), ei tohi seda ravimit kombineerida teise ravimiga või lisaks tuleb selle annust suurendada: õigem oleks see ravim ära jätta ja minna edasi uimastiravile.teise rühma vahendid. Õnneks on antihüpertensiivsete ravimite valik üsna suur ning katse-eksituse meetodil on igal patsiendil siiski võimalik valida sobiv ja tõhus antihüpertensiivne ravi.

Antihüpertensiivsete ravimite klassifikatsioon

Vererõhu alandamiseks kasutatavad ravimid võib jagada kahte suurde rühma:
I. Esimese valiku ravimid. Need on hüpertensiooni ravis valitud ravimid. Enamikul hüpertensiivsetel patsientidel soovitatakse need välja kirjutada. Sellesse rühma kuulub veel 5 ravimirühma:

• angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid (lühendatult AKE inhibiitorid);
• diureetikumid või diureetikumid;
• angiotensiin II retseptori inhibiitorid;
• β-blokaatorid või β-blokaatorid;
• kaltsiumi antagonistid.

II. Teise valiku ravimid. Essentsiaalse hüpertensiooni pikaajaliseks raviks kasutatakse neid ainult teatud patsientide rühmadel, näiteks naistel või madala sissetulekuga inimestel, kes rahalistel põhjustel ei saa endale lubada esmavaliku ravimeid. Nende ravimite hulka kuuluvad:

• α-blokaatorid;
• rauwolfia alkaloidid;
• tsentraalse toime α2-agonistid;
• otsese toimega vasodilataatorid.

Vaatleme kõiki neid rühmi eraldi.

Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid või AKE inhibiitorid

Kõige tõhusamate antihüpertensiivsete ravimite rühm. Vererõhu langus nende ravimite võtmisel on tingitud vasodilatatsioonist: nende kogu perifeerne resistentsus väheneb ja seetõttu ka rõhk väheneb. AKE inhibiitorid praktiliselt ei mõjuta südame väljundvõimsust ja südame löögisagedust, seetõttu kasutatakse neid laialdaselt samaaegse kroonilise südamepuudulikkuse korral.

Juba pärast selle rühma ravimi esimese annuse võtmist märgib patsient vererõhu langust. Kui seda kasutatakse mitu nädalat, suureneb hüpotensiivne toime ja pärast maksimumi saavutamist stabiliseerub.

AKE inhibiitorite kõrvaltoimeid täheldatakse üsna harva ja need avalduvad peamiselt obsessiivse kuiva köha, maitsetundlikkuse häirete ja hüperkaleemia (vere kaaliumisisalduse tõus) nähtudena. Ülitundlikkusreaktsioone AKE inhibiitorite suhtes angioödeemi kujul täheldatakse harva.

Kuna AKE inhibiitorid erituvad peamiselt neerude kaudu, tuleb rasketel patsientidel nende ravimite annust vähendada. Selle rühma ravimid on vastunäidustatud raseduse ajal, kahepoolse neeruarterite stenoosi korral, samuti hüperkaleemia korral.

AKE inhibiitorite klassi peamised esindajad on:

• enalapriil (Enap, Berlipril, Renitek) - ravimi päevane annus on vahemikus 5-40 mg 1-2 annusena;
• kaptopriil - võetakse annuses 25-100 mg päevas 2-3 annust;
• kvinapriil (Accupro) - päevane annus on 10-80 mg 1-2 annusena;
• lisinopriil (Lopril, Diroton, Vitopril) - soovitatav on võtta 10-40 mg päevas, manustamissagedus on 1-2 korda;
• moeksipriil (Moex) - 7,5-30 mg päevane annus, manustamissagedus - 1-2 korda; väärib märkimist, et see ravim on üks AKE inhibiitoritest, mida soovitatakse kasutada raske kroonilise neerupuudulikkusega inimestel;
• perindopriil (Prenesa, Prestarium) - päevane annus on 5-10 mg 1 annusena;
• ramipriil (Tritace, Ampril, Hartil) - päevane annus 2,5-20 mg 1-2 annusena;
• spirapriil (Quadropril) - võetakse annuses 6 mg 1 kord päevas;
• trandolapriil (Gopten) - võetakse annuses 1-4 mg 1 kord päevas;
• Fosinopriil (Fozicard) - võtke 10-20 mg 1-2 korda päevas.

Diureetikumid ehk diureetikumid

Nagu AKE inhibiitoreid, kasutatakse neid laialdaselt hüpertensiooni ravis. Need ravimid suurendavad uriinieritust, mille tulemuseks on tsirkuleeriva vere ja rakuvälise vedeliku vähenemine, südame väljundi vähenemine ja vasodilatatsioon, mille tulemuseks on vererõhu langus. Väärib märkimist, et diureetikumide võtmise taustal on areng võimalik.

Diureetikume kasutatakse sageli hüpertensiooni kombineeritud ravi osana: need eemaldavad kehast liigse vee, mis jääb paljude teiste antihüpertensiivsete ravimite võtmisel kinni. Need on vastunäidustatud kell.

Diureetikumid võib samuti jagada mitmesse rühma.
1. Tiasiiddiureetikumid. Enamasti kasutatakse täpselt hüpotensiivsel eesmärgil. Üldiselt on soovitatav kasutada väikeseid annuseid. Need on ebaefektiivsed raske neerupuudulikkuse korral, mis on ka nende kasutamise vastunäidustuseks. Kõige sagedamini kasutatav tiasiiddiureetikum on hüdroklorotiasiid (Hypothiazide). Selle ravimi päevane annus on 12,5-50 mg, manustamissagedus on 1-2 korda päevas.
2. Tiasiiditaolised diureetikumid. Selle ravimirühma silmapaistvaim esindaja on indapamiid (Indap, Arifon, Ravel-SR). Võtke seda reeglina 1,25-2,5-5 mg 1 kord päevas.
3. Loop-diureetikumid. Selle rühma ravimid ei mängi hüpertensiooni ravis olulist rolli, kuid hüpertensiivsete patsientide kaasuva või neerupuudulikkuse korral on need valikravimid. Kasutatakse sageli ägedate haigusseisundite korral. Peamised silmusdiureetikumid on:

• furosemiid (Lasix) - selle ravimi päevane annus on 20 kuni 480 mg, sõltuvalt haiguse tõsidusest, manustamissagedus on 4-6 korda päevas;
• torasemiid (Trifas, Torsid) - võetakse annuses 5-20 mg kaks korda päevas;
• etakrüünhape (Uregit) - päevane annus on 25-100 mg, jagatuna kaheks annuseks.

4. Kaaliumi säästvad diureetikumid. Neil on nõrk hüpotensiivne toime ja nad eemaldavad kehast ka väikese koguse naatriumi, säilitades samal ajal kaaliumi. Üksinda hüpertensiooni raviks kasutatakse harva, sagedamini kombinatsioonis teiste rühmade ravimitega. Ei kohaldata . Selle klassi silmapaistvamad esindajad on järgmised kaaliumi säästvad diureetikumid:

• spironolaktoon (Veroshpiron) - ravimi päevane annus on 25-100 mg, manustamissagedus on 3-4 korda päevas;
• triamtereen - võtke 25-75 mg 2 korda päevas.

Angiotensiin II retseptori inhibiitorid

Selle rühma ravimite teine ​​nimetus on sartaanid. See on suhteliselt uus antihüpertensiivsete ravimite klass, mis on väga tõhus. Tagage efektiivne 24-tunnine vererõhu kontroll ravimi võtmisel 1 kord päevas. Sartaanidel ei ole AKE-inhibiitorite kõige sagedasemat kõrvaltoimet – kuiv, häkkiv köha, mistõttu kui AKE inhibiitoreid ei taluta, asendatakse need tavaliselt sartaanidega. Selle rühma preparaadid on vastunäidustatud raseduse, neeruarterite kahepoolse stenoosi ja ka hüperkaleemia korral.

Sartaanide peamised esindajad on:

• irbesartaan (Irbetan, Converium, Aprovel) - soovitatav on võtta 150-300 mg 1 kord päevas;
• kandesartaan (Kandesar, Kasark) - võetakse annuses 8-32 g 1 kord päevas;
• losartaan (Lozap, Lorista) - ravimi päevane annus 50-100 mg 1 annusena;
• telmisartaan (Pritor, Micardis) - soovitatav päevane annus on 20-80 mg, 1 annusena;
• valsartaan (Vazar, Diovan, Valsakor) - võetakse annuses 80-320 mg päevas 1 annuse kohta.

β-blokaatorid

Need vähendavad vererõhku β-adrenergiliste retseptorite blokeeriva toime tõttu: südame väljund ja reniini aktiivsus vereplasmas vähenevad. Eriti näidustatud arteriaalse hüpertensiooni korral, kombineerituna stenokardia ja teatud tüüpidega. Kuna β-blokaatorite üks toimeid on südame löögisageduse vähenemine, on need ravimid bradükardia korral vastunäidustatud.
Selle klassi ravimid jagunevad kardioselektiivseteks ja mittekardioselektiivseteks.

Kardioselektiivsed β-blokaatorid toimivad eranditult südame ja veresoonte retseptoritele ning ei mõjuta teisi organeid ja süsteeme.
Sellesse klassi kuuluvad ravimid hõlmavad:

• atenolool (Atenol, Tenolol, Tenobene) - selle ravimi päevane annus on 25-100 mg, manustamissagedus on kaks korda päevas;
• betaksolool (Betak, Betakor, Lokren) - võetakse annuses 5-40 mg üks kord päevas;
• bisoprolool (Concor, Coronal, Biprol, Bicard) - võetakse annuses 2,5-20 mg päevas korraga;
• metoprolool (Betaloc, Corvitol, Egilok) - ravimi soovitatav päevane annus on 50-200 mg 1-3 annusena;
• nebivolool (Nebilet, Nebilong, Nebival) - võtke 5-10 mg üks kord päevas;
• tseliprolool (Celiprol) - võtke 200-400 mg üks kord päevas.

Kardioselektiivsed β-blokaatorid mõjutavad mitte ainult südame, vaid ka teiste siseorganite retseptoreid, seetõttu on need vastunäidustatud mitmete patoloogiliste seisundite korral, nagu krooniline obstruktiivne kopsuhaigus, vahelduv lonkamine.

Selle ravimiklassi kõige sagedamini kasutatavad esindajad on:

• propranolool (anapriliin) - võetakse 40-240 mg päevas 1-3 annusena;
• karvedilool (Coriol, Medocardil) - ravimi päevane annus on 12,5-50 mg, manustamissagedus on 1-2 korda päevas;
• labetalool (Abetol, Labetol) - soovitatav on võtta 200-1200 mg päevas, jagades annuse 2 annuseks.

kaltsiumi antagonistid

Need alandavad vererõhku hästi, kuid nende toimemehhanismide tõttu võivad neil olla väga tõsised kõrvalmõjud.

1. Fenüülalküülamiini derivaadid. Verapamiil (Finoptin, Isoptin, Veratard) - soovitatav on võtta 120-480 mg päevas 1-2 annusena; võib põhjustada bradükardiat ja atrioventrikulaarset blokaadi.
2. Bensotiasepiini derivaadid. Diltiaseem (Aldizem, Diacordin) - selle päevane annus on võrdne verapamiili omaga ja on 120-480 mg 1-2 annusena; põhjustab bradükardiat ja AV-blokaadi.
3. Dihüdropüridiini derivaadid. Neil on väljendunud vasodilateeriv toime. Võib põhjustada, südame löögisageduse kiirenemist,. Selle kaltsiumi antagonistide klassi peamised esindajad on järgmised:

• amlodipiin (Azomeks, Amlo, Agen, Norvask) - ravimi päevane annus on 2,5-10 mg ühes annuses;
• latsidipiin (Lacipil) - võtta 2-4 mg päevas korraga;
• lerkanidipiin (Zanidip, Lerkamen) - võtke 10-20 mg üks kord päevas;
• nifedipiin (retard - pika toimeajaga - vormid: Corinfar retard, Nifecard-XL, Nicardia) - võtke 20-120 mg päevas korraga;
• felodipiin (Felodipiin) - ravimi päevane annus on 2,5-10 mg ühes annuses.

Kombineeritud ravimid

Sageli kuuluvad esmavaliku antihüpertensiivsed ravimid kombineeritud preparaatide hulka. Reeglina sisaldab see 2, harvemini - 3 erinevatesse klassidesse kuuluvat toimeainet, mis tähendab, et need vähendavad vererõhku erineval viisil.

Siin on mõned näited sellistest ravimitest:

• Triampur - hüdroklorotiasiid + triamtereen;
• Tonorma - atenolool + kloortalidoon + nifedipiin;
• Captopress - kaptopriil + hüdroklorotiasiid;
• Enap-N - enalapriil + hüdroklorotiasiid;
• Liprasiid - lisinopriil + hüdroklorotiasiid;
• Vazar-N - valsartaan + hüdroklorotiasiid;
• Ziak - bisoprolool + hüdroklorotiasiid;
• Bi-Prestarium - amlodipiin + perindopriil.

α-blokaatorid

Praegu kasutatakse neid suhteliselt harva, reeglina kombinatsioonis 1. rea ravimitega. Selle rühma ravimite peamine väga tõsine puudus on see, et nende pikaajaline kasutamine suurendab südamepuudulikkuse, ägedate tserebrovaskulaarsete õnnetuste (insuldi) ja äkksurma riski. Kuid α-blokaatoritel on ka positiivne omadus, mis eristab neid teistest ravimitest: need parandavad süsivesikute ja lipiidide ainevahetust, mistõttu on need hüpertensiooni ravis eelistatud ravimid inimestel, kellel on kaasuv suhkurtõbi ja düslipideemia.

Selle ravimiklassi peamised esindajad on:

• prasosiin - võtke seda 1-20 mg 2-4 korda päevas; seda ravimit iseloomustab 1. annuse toime: vererõhu järsk langus pärast esimest annust;
• doksasosiin (Kardura, Zoxon) - soovitatav annus on 1-16 mg 1 kord päevas;
• terasosiin (Kornam, Alfater) - 1-20 mg päevas 1 annuse kohta;
• fentolamiin - 5-20 mg päevas.

Rauwolfia preparaadid

Neil on hea hüpotensiivne toime (areneb umbes 1 nädala pärast regulaarset ravimitarbimist), kuid neil on palju kõrvaltoimeid, nagu unisus, depressioon, õudusunenäod, unetus, suukuivus, ärevus, bradükardia, bronhospasm, meeste potentsi nõrgenemine, oksendamine, allergilised reaktsioonid,. Loomulikult on need ravimid odavad, nii et paljud eakad hüpertensiivsed patsiendid jätkavad nende võtmist. Esmavaliku ravimite hulgas on aga enamikule patsientidest ka rahaliselt taskukohaseid võimalusi: neid tuleks võimalusel võtta ja rauwolfiaravimitest tasapisi loobuda. Need ravimid on vastunäidustatud raske, epilepsia, parkinsonismi, depressiooni, bradükardia ja raske südamepuudulikkuse korral.
Rauwolfia preparaatide esindajad on:

• reserpiin - soovitatav on võtta 0,05-0,1-0,5 mg 2-3 korda päevas;
• raunatin - võetakse vastavalt skeemile, alustades 1 tabletist (2 mg) päevas öösel, suurendades annust iga päev 1 tableti võrra, kuni 4-6 tabletti päevas.

Kõige sagedamini kasutatakse nende ravimite kombinatsioone:

• Adelfan (reserpiin + hüdralasiin + hüdroklorotiasiid);
• Synepres (reserpiin + hüdralasiin + hüdroklorotiasiid + kaaliumkloriid);
• Neokristepiin (reserpiin + dihüdroergokristiin + kloortalidoon).

Tsentraalse α2 retseptori agonistid

Selle rühma ravimid vähendavad vererõhku, toimides kesknärvisüsteemile, vähendades sümpaatilist hüperaktiivsust. Need võivad põhjustada üsna tõsiseid kõrvaltoimeid, kuid teatud kliinilistes olukordades on need asendamatud, näiteks metüüldopa rasedate naiste hüpertensiooni korral. Tsentraalsete α2 retseptori agonistide kõrvaltoimed tulenevad nende toimest kesknärvisüsteemile – see on unisus, tähelepanu- ja reaktsioonikiiruse vähenemine, letargia, depressioon, nõrkus, väsimus, peavalu.
Selle ravimirühma peamised esindajad on:

• Klonidiin (Clonidine) - kasutatakse 0,75-1,5 mg 2-4 korda päevas;
• Metüüldopa (Dopegit) - ühekordne annus on 250-3000 mg, manustamissagedus on 2-3 korda päevas; valikravim arteriaalse hüpertensiooni raviks rasedatel naistel.

Otsese toimega vasodilataatorid

Neil on mõõdukas vasodilatatsiooni tõttu kerge hüpotensiivne toime. Tõhusam süstide kujul kui suukaudselt manustatuna. Nende ravimite peamine puudus on see, et nad põhjustavad "varastamise" sündroomi - jämedalt öeldes häirivad nad aju verevarustust. See piirab nende tarbimist ateroskleroosi all kannatavatel inimestel ja see on suurem osa kõrge vererõhuga patsientidest.
Selle ravimirühma esindajad on:

• bendasool (Dibazol) - sees kasutatakse 0,02-0,05 g 2-3 korda päevas; sagedamini kasutatakse intramuskulaarselt ja intravenoosselt vererõhu kiireks alandamiseks - 2-4 ml 1% lahust 2-4 korda päevas;
• hüdralasiin (Apressiin) - algannus on 10-25 mg 2-4 korda päevas, keskmine terapeutiline annus on 25-50 g päevas, jagatuna 4 annuseks.

Ravimid hüpertensiivsete kriiside raviks

Tüsistusteta ravimiseks on soovitatav rõhku alandada mitte kohe, vaid järk-järgult, 1-2 päeva jooksul. Selle põhjal määratakse ravimid tablettide kujul.

• Nifedipiin - kasutatakse suu kaudu või keele alla (see manustamisviis on võrdsustatud intravenoosse efektiivsusega) 5-20 mg; suukaudsel manustamisel ilmneb toime 15-20 minuti pärast, keelealune - 5-10 minuti pärast; võimalikud kõrvaltoimed, nagu peavalu, raske hüpotensioon, tahhükardia, näonaha punetus, stenokardia sümptomid;
• Kaptopriil - kasutatakse 6,25-50 mg keele alla; hakkab toimima 20-60 minuti pärast;
• Klonidiin (Clonidine) - võetakse suu kaudu 0,075-0,3 mg; mõju täheldatakse poole tunni või tunni pärast; kõrvaltoimete hulka kuuluvad rahustav toime, suukuivus; tuleb olla ettevaatlik selle ravimi kasutamisel patsientidel, kellel on;
• Nitroglütseriin - soovitatav annus on 0,8-2,4 mg sublingvaalselt (keele alla); hüpotensiivne toime ilmneb kiiresti - 5-10 minuti pärast.

Komplitseeritud hüpertensiivsete kriiside ravis määratakse patsiendile ravimite intravenoossed infusioonid (infusioonid). Samal ajal jälgitakse pidevalt vererõhku. Enamik selleks kasutatavatest ravimitest hakkab toimima mõne minuti jooksul pärast manustamist. Reeglina kasutage järgmisi ravimeid:

• Esmolool - süstitakse intravenoosselt; toime algust täheldatakse 1-2 minuti jooksul pärast infusiooni algust, toime kestus on 10-20 minutit; on valikravim aordi aneurüsmi lahkamiseks;
• Naatriumnitroprussiid - kasutatakse intravenoosselt; mõju täheldatakse kohe pärast infusiooni algust, kestab - 1-2 minutit; ravimi manustamise taustal võib tekkida iiveldus, oksendamine, samuti vererõhu järsk langus; tuleb olla ettevaatlik naatriumnitroprussiidi kasutamisel asoteemia või kõrge koljusisese rõhu all kannatavatel inimestel;
• Enalaprilaat - manustatakse intravenoosselt 1,25-5 mg; hüpotensiivne toime algab 13-30 minutit pärast süstimist ja kestab 6-12 tundi; see ravim on eriti efektiivne vasaku vatsakese ägeda puudulikkuse korral;
• Nitroglütseriin - manustatakse intravenoosselt; toime areneb 1-2 minutit pärast infusiooni, toime kestus on 3-5 minutit; infusiooni taustal on sageli tugev peavalu, iiveldus; otsesed näidustused selle ravimi kasutamiseks on südamelihase isheemia tunnused;
• Propranolool - manustatakse intravenoosselt tilgutiga, toime tekib 10-20 minuti pärast ja kestab 2-4 tundi; see ravim on eriti efektiivne ägeda koronaarsündroomi, samuti dissekteeriva aordi aneurüsmi korral;
• Labetalool - manustatakse intravenoosselt 20-80 mg iga 5-10 minuti järel või intravenoosselt tilguti; vererõhu langust täheldatakse 5-10 minuti pärast, toime kestus on 3-6 tundi; ravimi võtmise taustal on võimalik rõhu järsk langus, iiveldus, bronhospasm; see on vastunäidustatud ägeda südamepuudulikkuse korral;
• fentolamiin - süstitakse intravenoosselt 5-15 mg, toime täheldatakse 1-2 minuti pärast ja kestab 3-10 minutit; võib tekkida tahhükardia, peavalu ja näo punetus; see ravim on eriti näidustatud hüpertensiivse kriisi korral neerupealiste kasvaja - feokromotsütoomi taustal;
• Klonidiin - süstitakse intravenoosselt 0,075-0,3 mg, toime areneb 10 minuti pärast; kõrvaltoimed on iiveldus ja peavalu; võimalik tolerantsuse (tundlikkuse) areng ravimi suhtes.

Kuna keeruliste hüpertensiivsete kriisidega kaasneb sageli vedelikupeetus kehas, tuleb nende ravi alustada diureetikumi - furosemiidi või torasemiidi intravenoosse süstimisega annuses 20-120 mg. Kui kriisiga kaasneb suurenenud urineerimine või tugev oksendamine, ei ole diureetikumid näidustatud.
Hüpertensiivse kriisiga Ukrainas ja Venemaal manustatakse sageli selliseid ravimeid nagu magneesiumsulfaat (rahvapäraselt Magneesia), papaveriin, dibasool, aminofilliin jms. Enamikul neist ei ole soovitud efekti, alandades vererõhku teatud numbriteni, vaid vastupidi, põhjustavad tagasilöögi hüpertensiooni: rõhu tõusu.

Millise arsti poole pöörduda

Antihüpertensiivse ravi määramiseks peate konsulteerima terapeudiga. Kui haigus avastatakse esmakordselt või seda on raske ravida, võib terapeut suunata patsiendi kardioloogi juurde. Lisaks vaatavad kõik hüpertensiooniga patsiendid üle neuroloogi ja silmaarsti poolt, et välistada nende organite kahjustused, samuti tehakse neerude ultraheliuuring renovaskulaarse või renaalse sekundaarse hüpertensiooni välistamiseks.

Tsiteerimiseks: Karpov Yu.A. Kombineeritud antihüpertensiivne ravi on arteriaalse hüpertensiooni ravi prioriteet // BC. 2011. nr 26. S. 1568

Suurte randomiseeritud uuringute tulemused on viinud järeldusele, et ilma tõhusa vererõhutaseme kontrollita ei ole võimalik saavutada olulist kardiovaskulaarse haigestumuse ja suremuse vähenemist. Hiljuti avaldatud ulatuslik epidemioloogiline uuring mitmes Kesk- ja Ida-Euroopa riigis näitas, et vererõhu kontroll on endiselt ebapiisav ja see kehtib antihüpertensiivset ravi saavate patsientide kohta (joonis 1). Selgus, et usaldusväärne vererõhu kontroll ainult ühe antihüpertensiivse ravimiga ilma kombineeritud ravi laialdase kasutamiseta on võimalik ainult väikesel hüpertensiooniga patsientide kontingendil.

Näiteks SHEP uuringus esines kombineeritud antihüpertensiivse ravi vajadus 45% patsientidest, ALLHAT uuringus - 62%, INVEST uuringus - 80%. LIFE uuringus said ainult 11% losartaani randomiseeritud patsientidest uuringu lõpus ainult ühte ravimit. ASCOT uuringus saavutas 9 patsiendil 10-st BP sihtväärtuse 140/90 mm Hg. Art. ja allpool oli vaja määrata kaks või enam antihüpertensiivset ravimit. HOT-uuringus oli kombineeritud ravi vajalik 63% patsientidest, kes saavutasid diastoolse BP sihtväärtuse 90 mmHg. Art. ja 74% patsientidest, kes on jõudnud väärtuseni 80 mm Hg. Art. ja allpool.
Kombineeritud ravi vajadus on leidnud väga selge kinnituse suure projekti tulemustes, kus uuriti vererõhu kvalitatiivse kontrolli rakendamise võimalust igapäevases kliinilises praktikas. Viidi läbi uuring, mille käigus küsitleti 3153 arsti, kes andsid ühel ambulatoorsel vastuvõtul infot esimese viie hüpertensiooniga patsiendi kohta.
Analüüsiti 14 066 antihüpertensiivset ravi saanud patsiendi andmeid. Patsiendid jaotati kolme rühma vastavalt kardiovaskulaarsete tüsistuste (CVE) tekkeriski astmele: 1. rühm – riskifaktorid puuduvad (peale hüpertensiooni esinemise); rühm 2 - ühe või kahe riskiteguriga; 3. rühm - kolme või enama riskiteguri olemasolu, elundikahjustus või sellega seotud kliinilised seisundid (DM, IHD jne).
Vererõhu jälgimise sagedus vähenes märgatavalt, kui suurenes tüsistuste oht. Enamikul 1. rühma patsientidest (42,9%) oli vererõhk alla 140/90 mm Hg. Art., hoolimata asjaolust, et ainult 33% neist said kombineeritud ravi. 3. rühmas oli ainult 27% patsientidest piisav vererõhu kontroll, kuigi 50% patsientidest said kahe või enama ravimi kombinatsiooni. Need andmed näitavad, et üldises kliinilises praktikas on olukord hüpertensiooni piisava raviga üldiselt ebarahuldav; BP on kõige halvemini kontrollitud patsientidel, kellel on suur tüsistuste risk. Vererõhu kontrolli paranemine nõuab kombineeritud ravi sagedasemat kasutamist: 3. rühma patsientide hulgas, kellel oli kontrollimatu hüpertensioon, neli patsienti 10-st said monoteraapiat.
Venemaa Arteriaalse Hüpertensiooni Meditsiiniühingu / Ülevenemaalise Kardioloogia Teadusliku Seltsi (RMOAG / VNOK) uutes soovitustes käsitletakse kahe antihüpertensiivse ravimi kombinatsiooni määramist monoteraapia alternatiivina juba ravi alguses. Kasutatakse kahe, kolme või enama antihüpertensiivse ravimi kombinatsioone. Kombineeritud ravil on palju eeliseid:
. antihüpertensiivse toime tugevnemine ravimite mitmesuunalise toime tõttu hüpertensiooni arengu patogeneetilistele mehhanismidele, mis suurendab stabiilse vererõhu langusega patsientide arvu;
. kõrvaltoimete esinemissageduse vähendamine nii kombineeritud ainete väiksemate annuste kasutamise kaudu kui ka nende mõjude vastastikuse neutraliseerimise tõttu;
. kõige tõhusama elundikaitse tagamine ning CVC-de riski ja arvu vähendamine.
Kombineeritud ravi peab vastama järgmistele tingimustele: ravimite täiendav toime; tulemuse parandamine, kui neid kasutatakse koos; ravimite sarnaste farmakodünaamiliste ja farmakokineetiliste parameetrite olemasolu, mis on eriti oluline fikseeritud kombinatsioonide puhul.
Vastavalt Venemaa arteriaalse hüpertensiooni meditsiiniühingu soovitustele jagatakse kombinatsioonid ratsionaalseteks (tõhusateks), võimalikeks ja irratsionaalseteks. Kõik kombineeritud ravi eelised realiseeruvad täielikult ainult antihüpertensiivsete ravimite ratsionaalsetes kombinatsioonides. Nende hulka kuuluvad: angiotensiini konverteeriva ensüümi (AKE) inhibiitorid + diureetikum; angiotensiini retseptori blokaatorid (BAR) + diureetikum; AKE inhibiitorid + kaltsiumi antagonistid (AK); BAR + AK; dihüdropüridiin AK + β-blokaatorid (BAB); AK + diureetikum; BAB + diureetikum. Hüpertensiooni kombineeritud ravis võib kasutada nii fikseerimata kui ka fikseeritud ravimite kombinatsioone, viimane on paljulubavam (tabel 1).
Kaasaegsete kontseptsioonide kohaselt osalevad vererõhu tõusus erinevad mehhanismid ja süsteemid (reniin-angiotensiin, sümpaatiline-neerupealised, vesi-sool), mis üksteisega tihedalt suhtlevad. Antihüpertensiivsete ravimite toime vererõhu tasemele on sageli häiritud vasturegulatiivsete mehhanismide aktiveerimise tõttu. Kahe ravimi kombinatsioon, mis tegelikult interakteeruvad mõlema kompenseerivate reaktsioonidega, suurendab oluliselt BP kontrolli sagedust. Lisaks on nendel eesmärkidel nõutavad annused kahe ravimi kombinatsiooni korral tavaliselt väiksemad kui need, mis on vajalikud komponentide monoteraapias kasutamisel. Sellel kõigel on talutavuse seisukohalt suur tähtsus: enamiku antihüpertensiivsete ravimite klasside kõrvaltoimete esinemissagedus on selgelt annusest sõltuv.
Millal alustada
kombineeritud ravi?
Enamikul hüpertensiooniga patsientide ravijuhtudel on vaja saavutada vererõhu järkjärguline langus etteantud sihttasemeni, eriti ettevaatlikult eakatel patsientidel, kellel on hiljuti olnud müokardiinfarkt ja insult. Määratud ravimite arv sõltub SVH tekkeriskist, mille kihistumises omistatakse suurt tähtsust vererõhu väärtusele.
Praegu on hüpertensiooni esmaseks raviks võimalik kasutada kahte strateegiat: monoteraapiat ja väikeste annustega kombineeritud ravi, millele järgneb vajadusel ravimi koguse ja/või annuste suurendamine (joonis 2).
Monoteraapiat kasutatakse esmase ravina inimestel, kellel on madal või mõõdukas risk haigestuda südame-veresoonkonna haigustesse ja kellel on 1. astme vererõhu tõus. See raviskeem põhineb patsiendile optimaalse ravimi leidmisel. Kui pärast esimese piisavas annuses manustamist ei ole vererõhk kontrolli all, tuleb lisada teine ​​​​ravim teisest klassist. Monoteraapia eeliseks on see, et kui ravim on edukalt valitud, ei võta patsient teist ravimit. Selline strateegia nõuab aga patsiendile optimaalse antihüpertensiivse ravimi hoolikat otsimist koos ravimite ja nende annuste sagedase muutmisega, mis võtab arstilt ja patsiendilt usalduse edukuse vastu ja võib lõppkokkuvõttes viia ravist kinnipidamise vähenemiseni. .
Kahe ravimi kombinatsiooni soovitatakse patsientidele, kellel on kõrge või väga kõrge risk haigestuda SVH-sse ja kellel on vererõhu tõus 2. ja 3. aste. Näiteks kui esialgne (enne ravi) vererõhu tase ületab 20/10 mm Hg. Art. Teie valitud sihtmärgiks saate kohe välja kirjutada kaks ravimit - kas eraldi retseptina või fikseeritud annusega kombineeritud tabletina. Kombineeritud ravi ravi alguses hõlmab erinevate toimemehhanismidega ravimite tõhusa kombinatsiooni valimist.
Millised ravimid
parem kombineerida?
Paljusid antihüpertensiivseid ravimeid saab omavahel kombineerida, kuid mõnel kombinatsioonil on teiste ees eeliseid mitte ainult peamise toimemehhanismi, vaid ka praktiliselt tõestatud kõrge antihüpertensiivse efektiivsuse tõttu (tabel 1). AKE-inhibiitor kombinatsioonis diureetikumiga on optimaalne valik, mille eelised suurenevad ja puudused on tasandatud.
Soovitused näitavad asjaolusid, mida tuleks konkreetsel patsiendil ravimi või ravimite kombinatsiooni valimisel arvestada (joonis 3). Kõige atraktiivsemad on aga need ravimid, millel on lisaks vererõhku langetavale toimele ka täiendavad, eelkõige organoprotektiivsed omadused, mis peaksid pikaajalisel kasutamisel lõppkokkuvõttes parandama hüpertensiooniga patsientide prognoosi. Nendest positsioonidest lähtudes on AKE inhibiitorite loomine suur saavutus hüpertensiooni ja teiste südame-veresoonkonna haiguste ravis. Sellel ravimirühmal on kõrge antihüpertensiivne toime, see on hästi talutav, tõestatud südame-, veresoonkonna- ja renoprotektiivne toime ning mis kõige tähtsam, aitab vähendada kardiovaskulaarsete sündmuste esinemissagedust ja pikendada pikaajaliste patsientide eluiga. selle teraapia kasutamine.
Selle ravimirühma määramisega säilib hea elukvaliteet (normaalne seksuaalne aktiivsus, reaktsioon füüsilisele tegevusele), sealhulgas eakatel. Kognitiivsete funktsioonide paranemine AKE inhibiitorite võtmise ajal eakatel võimaldab neid selles patsientide kategoorias laiemalt kasutada.
AKE inhibiitorid on metaboolselt neutraalsed ravimid: nende kasutamise taustal ei esine muutusi lipiidide profiilis, kusihappe tasemes, vere glükoosisisalduses ja insuliiniresistentsuses (viimased näitajad võivad mõnedel andmetel isegi paraneda). Euroopa hüpertensioonisoovituste (2009) üks uutest sätetest on diabeedi tekkeriski hindamine antihüpertensiivsete ravimite manulusel. Kliinilised uuringud on näidanud, et BP-d langetavad ravimid võivad nii suurendada kui ka vähendada süsivesikute ainevahetuse häirete tõenäosust. ASCOT uuringu kohaselt oli BB/diureetikumi kombinatsiooni kasutamisel võrreldes kaltsiumi antagonisti / AKE inhibiitori kombinatsiooniga uute DM-i juhtude teke 23% võrra sagedasem (p<0,007) . В исследовании INVEST у больных АГ в сочетании с ИБС на фоне лечения верапамилом в комбинации с трандолаприлом риск развития СД был достоверно ниже по сравнению с больными, получавшими терапию атенололом в комбинации с диуретиком .
AKE inhibiitori/diureetikumi kombinatsioon on kõrgvererõhutõve ravis populaarseim tänu kõrgele antihüpertensiivsele efektiivsusele, sihtorganite kaitsele, heale ohutusele ja talutavusele ning atraktiivsetele farmakoökonoomilistele näitajatele. Ravimid võimendavad üksteise toimet tänu täiendavale toimele vererõhu reguleerimise peamistele lülidele ja blokeerivad vasturegulatsiooni mehhanisme. Tsirkuleeriva vedeliku mahu vähenemine diureetikumide salureetilise toime tõttu põhjustab RAS-i stimuleerimist, mida AKE inhibiitor neutraliseerib. Madala reniini aktiivsusega plasmas patsientidel ei ole AKE inhibiitorid tavaliselt piisavalt tõhusad ja diureetikumi lisamine, mis põhjustab RAS-i aktiivsuse suurenemist, võimaldab AKE inhibiitoril oma toimet realiseerida. See laiendab ravile reageerivate patsientide ringi ja vererõhu sihttasemed saavutatakse enam kui 80% patsientidest. AKE inhibiitorid takistavad hüpokaleemia teket ja vähendavad diureetikumide negatiivset mõju süsivesikute, lipiidide ja puriinide metabolismile.
Hiljutine suur Venemaa uuring PIFAGOR näitas, et antihüpertensiivsete ravimite kombinatsiooni määramisel eelistavad arstid enamikul juhtudel diureetikumiga AKE inhibiitorit, kusjuures kõige populaarsemad on nende ravimite fikseeritud kombinatsioonid (joonis 4).
AKE inhibiitor/
diureetikum - mõju prognoosile
hüpertensiooniga patsientidel
Selle kombinatsiooni mõju suure tüsistuste riskiga patsientide prognoosile on hinnatud mitmetes kliinilistes uuringutes – PROGRESS, ADVANCE, HYVET. PROGRESSi uuringus näidati, et AKE inhibiitori ja diureetikumi indapamiidi kombinatsiooni tulemuseks on suurem BP langus kui AKE inhibiitor üksi ja paralleelselt korduva insuldi suurem ennetamine. ADVANCE uuringus kasutati AKE inhibiitori ja diureetikumi kombinatsiooni II tüüpi diabeediga patsientidel, et vähendada tüsistuste riski, millega kaasnes oluliselt suurem vererõhku langetav toime kui platseebo (erinevus süstoolses ja diastoolses veres). rõhk - vastavalt 5,6 ja 2,2 mm Hg Kunst rühmade vahel). Pikaajalise jälgimise ajal (keskmine 4,3 aastat) seostati seda DM-ga seotud tüsistuste (makro- ja mikrovaskulaarsete tüsistuste kumulatiivne punkt) vähenemisega 9%. AKE inhibiitori/diureetikumi kombinatsioon oli väga hästi talutav, kõrvalnähtude esinemissagedus oli veidi suurem kui platseebo ja ravi järgimine oli kõrge (>80%) kogu uuringu vältel. Sarnaselt põhjustas HYVET uuringus kõrgenenud vererõhu suurem vähenemine platseeboga võrreldes üle 80-aastastel inimestel, kasutades enamikul juhtudel indapamiidi ja perindopriili kombinatsiooni, üldist suremust, surmaga lõppenud insuldi ja südamepuudulikkust.
Suurt huvi pakuvad uuringud, mis on uurinud AKE inhibiitori lisinopriili ja tiasiiddiureetikumi hüdroklorotiasiidi fikseeritud kombinatsiooni toimet. Uuringud on näidanud, et lisinopriil ja hüdroklorotiasiid ei anna üksteisega ravimite koostoimeid ega muuda üksteise farmakokineetilisi omadusi. Gerc V. et al. leidis, et lisinopriili ja hüdroklorotiasiidi sisaldavad tabletipreparaadid normaliseerivad vererõhku 81,5%-l kerge kuni mõõduka hüpertensiooniga patsientidest. Lisaks on näidatud, et lisinopriili ja hüdroklorotiasiidi fikseeritud kombinatsioon enam kui pooltel juhtudel võimaldab teil vererõhku pidevalt alandada normaalsele tasemele kõrge vererõhuga patsientidel, mida teised ravimid (Co-Diroton, Gedeon) ei kontrolli. Richter).
AKE inhibiitor/
diureetikum - organoprotektiivne
omadused
Kõrvuti vererõhutaseme kontrolliga on antihüpertensiivse ravi üks olulisemaid eesmärke sihtorganite kaitse. Sellega seoses on kombineeritud ravil eelis monoteraapia ees ka tänu tõhusamale vererõhu kontrollile ja iga ravimi organit kaitsvatele omadustele.
Vasaku vatsakese müokardi hüpertroofia (LVH) on iseseisev tegur, mis suurendab oluliselt haiguse tüsistuste riski (IHD, krooniline südamepuudulikkus, ventrikulaarsed arütmiad). LVH regressioon (taandareng) antihüpertensiivse ravi taustal on seotud kardiovaskulaarse riski täiendava vähenemisega, mida tuleks antihüpertensiivse ravimi valimisel arvesse võtta. Uuringud on näidanud, et AKE inhibiitori ja diureetikumi kombinatsioon on LVH vähendamisel tõhusam. Need andmed kajastuvad Venemaa Arteriaalse Hüpertensiooni Meditsiiniühingu soovitustes, kus AKE inhibiitori ja diureetikumi kombinatsioon on prioriteetne (joonis 3). Seega, eriti pärast 12-nädalast lisinopriili ja hüdroklorotiasiidi fikseeritud kombinatsiooni võtmist, väheneb LVH. Lisaks sellele toimub selle ravi taustal lipiidide ja süsivesikute metabolismi normaliseerimine.
Mikroalbuminuuria pole mitte ainult üks esimesi vaskulaarseina ja neerude kahjustuse ilminguid hüpertensiooni korral, vaid ka halva prognoosi marker. AKE inhibiitoritel ja diureetikumidel põhinev ravi takistab diabeetilise nefropaatia progresseerumist ja vähendab albuminuuriat. Selle patsientide kategooria puhul võib kombineeritud ravimite kasutamine samuti olla efektiivne.
Peamised näidustused antihüpertensiivsete ravimite, eriti AKE inhibiitorite ja diureetikumide ratsionaalsete kombinatsioonide määramiseks on esitatud tabelis 1.
Järeldus
Vererõhu väärtust peetakse hüpertensiooniga patsientide kogu (kogu) kardiovaskulaarse riski kihistussüsteemi üheks elemendiks ja selle usaldusväärne kontroll võib prognoosile soodsalt mõjuda.
AKE inhibiitorite ja tiasiiddiureetikumide (nt Co-Diroton) fikseeritud kombinatsiooni kasutamine patsientidel parandab oluliselt vererõhu kontrolli, omab organeid kaitsvat toimet ja vähendab oluliselt suurte kardiovaskulaarsete sündmuste, sealhulgas surma riski. Need andmed näitavad selle kombinatsiooni suurt potentsiaali ja selle laiema kasutuselevõtu otstarbekust igapäevases kliinilises praktikas.

Kirjandus
1. Venemaa arteriaalse hüpertensiooni meditsiiniühing (RMOAG), ülevenemaaline kardioloogide selts (VNOK). Arteriaalse hüpertensiooni diagnoosimine ja ravi. Venekeelsed soovitused (3. redaktsioon). // Kardiovaskulaarne ravi ja ennetamine. - 2008 - nr 6, u. 2.
2. Euroopa Hüpertensiooni Seltsi ja Euroopa Kardioloogide Seltsi arteriaalse hüpertensiooni ravi töörühm. 2007. aasta juhised arteriaalse hüpertensiooni raviks. // J Hüpertensioon. 2007; 25:1105-1187.
3. Eur Heart J 2011; 32:218-225.
4. Insuldi ennetamine antihüpertensiivse ravimiraviga isoleeritud süstoolse hüpertensiooniga vanematel inimestel: eakate süstoolse hüpertensiooni programmi (SHEP) lõpptulemused. // JAMA. 1991; 265:3255-64.
5. ALLHATi ametnikud ja koordinaatorid ALLHATi koostööuuringute rühmas. Peamised tulemused kõrge riskiga hüpertensiivsetel patsientidel, kes randomiseeriti angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitori või kaltsiumikanali blokaatori rühma vs. diureetikum: antihüpertensiivne ja lipiidide taset alandav ravi südameataki ennetamiseks (ALLHAT). // JAMA. 2002; 288:2981-97.
6. Pepine C.J., Handberg E.M., Cooper-DeHoff R.M. et al. INVEST Uurijad. Kaltsiumi antagonist vs mittekaltsiumi antagonisti hüpertensiooni ravistrateegia koronaararterite haigusega patsientidele. Rahvusvaheline verapamiili-trandolapriili uuring (INVEST): randomiseeritud kontrollitud uuring. // JAMA. 2003; 290:2805-2816.
7. Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. et al. Kardiovaskulaarne haigestumus ja suremus uuringus Losartan Intervention for Endpoint Reduction in hypertensio (LIFE): randomiseeritud uuring atenolooli vastu. // Lantsett. 2002; 359:995-1003.
8. Dahlof B., Sever P.S., Poulter N.R. et al. ASCOTi uurijad. Kardiovaskulaarsete sündmuste ennetamine antihüpertensiivse raviskeemi abil, kus amlodipiini lisatakse perindopriilile vastavalt vajadusele ja atenoloolile ja vajadusel bendoflumetiasiidile, anglo-skandinaavia südametulemuste uuringus - vererõhu langetamine (ASCOT-BPLA): mitmekeskuseline randomiseeritud kontrollitud uuring. // Lantsett. 2005; 366: 895-906.
9. Hansson L., Zanchetti J.A., Carruthers S.G. Intensiivse vererõhu langetamise ja madala annuse aspiriini mõju hüpertensiooniga patsientidele: hüpertensiooni optimaalse ravi (HOT) randomiseeritud uuringu peamised tulemused. // Lantsett. 1998; 351: 1755-1762.
10. Amar J., Vaur L., Perret M. jt. Hüpertensioon kõrge riskiga patsientidel: olge ettevaatlik tõhusa kombineeritud ravi kasutamise eest (uuringu PRACTIC tulemused). // J Hüpertensioon. 2002; 20:79-84.
11. Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E. et al. Euroopa hüpertensioonijuhtimise juhiste ümberhindamine: Euroopa Hüpertensiooni Ühingu töörühma dokument. //J Hüpertensioon. 2009; 27:2121-2158.
12. Leonova M.V., Belousov D.Yu., Shteinberg L.L. PIFAGORi uuringu analüütiline rühm. Antihüpertensiivse ravi meditsiinipraktika analüüs Venemaal (vastavalt PIFAGOR III uuringule). // Farmateka. - 2009. - nr 12. - S. 98-10.
13. PROGRESSi koostöörühm. Perindopriilil põhineva vererõhu alandamise skeemi randomiseeritud uuring, milles osales 6105 eelnev insult või mööduv isheemiline atakk. // Lantsett. 2001; 358:1033-1041.
14. ADVANCE Collaborative Group. Perindopriili ja indapamiidi fikseeritud kombinatsiooni mõju makro- ja mikrovaskulaarsetele tulemustele II tüüpi suhkurtõvega patsientidel (ADVANCE uuring): randomiseeritud kontrollitud uuring. // Lantsett. 2007; 370: 828-840.
15. Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E. et al. HYVETi uuringurühm. Hüpertensiooni ravi 80-aastastel või vanematel patsientidel. // N Engl J Med. 2008; 358: 1887-1898.
16. Švaisimaa A.J. Samaaegselt manustatud lisinopriili ja hüdroklorotiasiidi farmakokineetika. // J Hum Hüpertensioon. 1991;5 Suppl 2:69-71.
17. Laher M.S., Mulkerrins E., Hosie J. et al. Vanuse ja neerukahjustuse mõju samaaegselt manustatud lisinopriili ja hüdroklorotiasiidi farmakokineetikale. // J Hum Hüpertensioon. 1991;5 Suppl 2:77-84.
18. Gerc V., Begovic B., Vehabovic M. jt. Fikseeritud kombinatsioon lisinopriili ja hüdroklorotiasiidiga essentsiaalse arteriaalse hüpertensiooni ravis: avatud, mitme keskusega, perspektiivne kliiniline uuring. // Bosn J Basic Med Sci. 2007;7(4):377-82.
19. Vegazo Garcia O., Llisterri Caro J.L., Jimenez Jimenez F.J. et al. Kombineeritud ravi efektiivsus kindlaksmääratud annustes hüpertensiooniga patsientide rühmas, mida ei kontrollita ühekordse raviga. Aten Primaria. 2003; 28;31(3):163-9.

Mida
Antihüpertensiivse ravi valimisel tuleb välja kirjutada ravimid
esimene rida? Teadus arendab endiselt erinevaid meetodeid ja lähenemisviise,
katsetatakse uusi uimastirühmi. Erinevatel arstidel võib olla oma skeem
ravi. Küll aga on olemas üldised mõisted, mis põhinevad statistikal ja uuringutel.

Algstaadiumis

Tüsistusteta juhtudel ravimite antihüpertensiivne ravi
alustatakse sageli tõestatud "tavapäraste" ravimite kasutamisega: beetablokaatorid ja
diureetikumid. Laiaulatuslikes uuringutes, milles osales 48 000 patsienti,
on näidatud, et diureetikumide, beetablokaatorite kasutamine vähendab riski
ajuvereringe, äkksurm, müokardiinfarkt.

Alternatiivne
võimalus - kaptopriili kasutamine. Uute andmete kohaselt esinemissagedus
südameatakk, insult, surmad tavaraviga või
kaptopriili kasutamisel peaaegu sama. Veelgi enam, erirühma jaoks
patsiendid, keda ei ole varem ravitud antihüpertensiivsete ravimitega, kaptopriiliga
näitab selget eelist tavapärase ravi ees, vähendades oluliselt suhtelist
kardiovaskulaarsete sündmuste risk 46%.

Fosinopriili pikaajaline kasutamine diabeediga patsientidel, samuti arteriaalne
hüpertensioon on seotud ka surma, müokardiinfarkti, insuldi,
stenokardia ägenemine.

Vasaku hüpertroofia ravi
vatsakese

AT
antihüpertensiivse ravina kasutavad paljud arstid
angiotensiini konverteeriva ensüümi (AKE) inhibiitorid. Nendel ravimitel on
kardioprotektiivsed omadused ja põhjustavad LV müokardi (vasaku vatsakese) massi vähenemist. Kell
erinevate ravimite mõju astme uurimine LV müokardile
leiti, et selle hüpertroofia vastupidine arenguaste on kõige tugevam
see on AKE inhibiitorites, kuna antiotensiin-2 kontrollib kasvu ja hüpertroofiat
kardiomüotsüüdid ja nende jagunemine. Lisaks nende kardioprotektiivsele toimele, AKE inhibiitorid
neil on nefroprotektiivne toime. See on oluline, sest hoolimata kõigist õnnestumistest
antihüpertensiivne ravi, patsientide arv, kellel tekib terminaalne
neerupuudulikkus, suurenev (võrreldes "kaheksakümnendate" aastatega
4 korda).

Ravi kaltsiumi antagonistidega

Üha enam kasutatakse
esmavaliku kaltsiumi antagonistidena. Näiteks millal
isoleeritud süsteemse arteriaalse hüpertensiooni (AH) efektiivne dihüdropüridiin
pikaajalised blokaatorid
kaltsiumikanalite toime. Neli aastat kestnud uuring 5000 patsiendiga näitas märkimisväärset mõju
nitrendipiini ajuinsuldi esinemissageduse kohta. Teises uuringus põhiline
Ravim oli pika toimeajaga kaltsiumi antagonist, felodipiin. 19 000
patsiente jälgiti neli aastat. Kui vererõhk langeb
(vererõhk) kasulik mõju suurenes, oli
kardiovaskulaarsete sündmuste riski märkimisväärne vähenemine ja
äkksurma suurenenud sagedus. "SystEur" uuring, sisse
mis hõlmas 10 Venemaa keskust, näitas ka insultide esinemissageduse vähenemist 42%.
nisoldipiini kasutamisel.

Antagonistid
kaltsium on efektiivne ka pulmonaalse arteriaalse hüpertensiooni korral (see on süsteemne
hüpertensioon obstruktiivse kopsuhaigusega patsientidel).
Pulmonogeenne hüpertensioon areneb mitu aastat pärast kopsuhaiguse tekkimist
haigused ning on selge seos kopsuprotsessi ägenemise ja
rõhk tõuseb. Kaltsiumi antagonistide eelised pulmonaalse hüpertensiooni korral
on see, et nad vähendavad kaltsiumi vahendatud hüpoksiat
vasokonstriktsioon. Suurendab hapniku tarnimist kudedesse, väheneb
neerude hüpoksia, vasomotoorne keskus, vererõhu langus, samuti
järelkoormus ja müokardi hapnikuvajadus. Lisaks antagonistid
kaltsium vähendab histamiini, kiniini, serotoniini sünteesi kudedes, limaskesta turset
bronhid ja bronhide obstruktsioon. Kaltsiumi antagonistide täiendav eelis (eriti
isradipiin) – nende võime muuta hüpertensiooniga patsientide ainevahetusprotsesse.
Vererõhku normaliseerides või langetades võivad need ravimid arengut ära hoida
düslipideemia, glükoosi- ja insuliinitaluvus.

Kell
kaltsiumi antagonistid näitasid selget seost annuse ja plasmakontsentratsiooni vahel
vere ja farmakoloogiline hüpotensiivne toime. Suurendades ravimi annust,
hüpotensiivset toimet on võimalik justkui kontrollida, suurendades või vähendades seda. Sest
hüpertensiooni pikaajaline ravi, pikaajalised ravimid madala
imendumiskiirus (amlodipiin, pikenenud seedetrakti vorm
nifedipiin ehk osmoadolaat, felodipiini pikatoimeline vorm). Kell
nende vahendite kasutamine toimub sile vasodilatatsioon ilma refleksita
sümpaatilise-neerupealise süsteemi aktiveerimine, katehhoolamiinide vabanemine, refleksne tahhükardia
ja suurenenud müokardi hapnikuvajadus.

Ei soovitata esimese valiku ravimitena taluvuse põhjal
müotroopse toimega vasodilataatorid, tsentraalsed alfa-2-adrenergilised
agonistid, perifeersed adrenergilised agonistid.