Narkootikumide testimine. Etapid. Kliiniliste uuringute kavandamise kontseptsioon. Ravimite kliinilised uuringud. Uuringute klassifikatsioon eesmärkide järgi Kliinilised ravimiuuringud Spetsialistid Osaleja

3. peatükk. Uimastite kliinilised uuringud

3. peatükk. Uimastite kliinilised uuringud

Uute ravimite ilmumisele eelneb pikk uuringutsükkel, mille ülesanne on tõestada uue ravimi efektiivsust ja ohutust. Laboratoorsete loomade prekliiniliste uuringute põhimõtted olid optimaalselt välja töötatud, kuid 1930. aastatel sai selgeks, et loomkatsetes saadud tulemusi ei saa otseselt inimestele üle kanda.

Esimesed kliinilised uuringud inimestega viidi läbi 1930. aastate alguses (1931 – esimene sanocrisiini randomiseeritud pimeuuring ** 3, 1933 – esimene platseebokontrolliga uuring stenokardiaga patsientidel). Praegu on maailmas läbi viidud mitusada tuhat kliinilist uuringut (30 000–40 000 aastas). Igale uuele ravimile eelneb keskmiselt 80 erinevat uuringut, milles osaleb üle 5000 patsiendi. See pikendab oluliselt uute ravimite väljatöötamisperioodi (keskmiselt 14,9 aastat) ja nõuab märkimisväärseid kulutusi: tootmisettevõtted kulutavad ainuüksi kliinilistele uuringutele keskmiselt 900 miljonit dollarit. Kuid ainult kliinilised uuringud tagavad täpse ja usaldusväärse teabe ravimi ohutuse ja tõhususe kohta. uus ravim.ravim.

Vastavalt rahvusvahelistele hea kliinilise tava juhistele (rahvusvaheline kliiniliste uuringute standard: ICH / GCP) kliinilises uuringus„Uuringuuring uuritava toote ohutuse ja/või efektiivsuse kohta inimestel, mille eesmärk on tuvastada või kinnitada uuritava toote kliinilised, soovitavad farmakodünaamilised omadused ja/või läbi viia selle kõrvalmõjude kindlakstegemiseks ja/või uurimiseks. selle imendumine, jaotumine, biotransformatsioon ja eritumine”.

Kliinilise uuringu eesmärk- usaldusväärsete andmete saamine ravimi efektiivsuse ja ohutuse kohta ilma paljastamata

samas kui patsiendid (uuringus osalejad) on ebamõistlik risk. Täpsemalt võib uuringu eesmärk olla uurida ravimi farmakoloogilisi toimeid inimesele, määrata terapeutiline (terapeutiline) efektiivsus või kinnitada efektiivsust võrreldes teiste ravimitega, samuti määrata terapeutiline kasutus – nišš, mille see ravim võib tänapäevases maailmas hõivata. farmakoteraapia. Lisaks võib uuring olla etapiks ravimi registreerimiseks ettevalmistamisel, soodustada juba registreeritud ravimi turustamist või olla abivahendiks teaduslike probleemide lahendamisel.

3.1. KLIINILISTE UURIMISTE STANDARDID

Enne kliiniliste uuringute ühtsete standardite tekkimist oli uusi ravimeid saanud patsientidel sageli tõsine oht, mis oli seotud ebapiisavalt tõhusate ja ohtlike ravimite võtmisega. Näiteks kahekümnenda sajandi alguses. paljudes riikides kasutati heroiini köharavimina; 1937. aastal suri USA-s mitukümmend last pärast paratsetamoolisiirupi võtmist, mis sisaldas mürgist etüleenglükooli *; ning 1960. aastatel Saksamaal ja Ühendkuningriigis sünnitasid naised, kes võtsid raseduse ajal talidomiidi*, umbes 10 000 raskete jäseme väärarengutega last. Uuringute ebaõige planeerimine, vead tulemuste analüüsimisel ja otsesed võltsimised põhjustasid mitmeid teisi humanitaarkatastroofe, mis tõstatasid küsimuse uurimistöös osalevate patsientide ja potentsiaalsete uimastitarbijate huvide seadusandlikust kaitsest.

Tänapäeval on uute ravimite väljakirjutamise potentsiaalne risk oluliselt väiksem, kuna nende kasutamiseks loa andvatel riigiasutustel on ühe standardi järgi tehtavate kliiniliste uuringute käigus võimalus hinnata tuhandete patsientide puhul uue ravimi kasutamise tulemusi.

Praegu viiakse kõik kliinilised uuringud läbi üheainsa rahvusvahelise standardi GCP järgi. , mille töötas välja ravimikontrolliamet

USA valitsuse, WHO ja Euroopa Liidu fondid ja toiduained aastatel 1980–1990. GCP standard reguleerib kliiniliste uuringute planeerimist ja läbiviimist ning näeb ette ka patsiendi ohutuse ja saadud andmete täpsuse mitmeastmelise kontrolli.

GCP standard võtab arvesse inimesi hõlmavate uuringute läbiviimise eetilisi nõudeid, mille on sõnastanud Maailma Meditsiiniliidu Helsingi deklaratsioon"Soovitused inimesi hõlmavate biomeditsiiniuuringutega tegelevatele arstidele". Eelkõige saab kliinilistes uuringutes osalemine olla ainult vabatahtlik; uuringute käigus ei tohiks patsiendid rahalisi hüvitisi saada. Allkirjastades oma nõusoleku uuringus osalemiseks, saab patsient täpset ja üksikasjalikku teavet võimaliku terviseriski kohta. Lisaks võib patsient igal ajal põhjust avaldamata uuringust loobuda.

Kliiniline farmakoloogia, mis uurib ravimite farmakokineetikat ja farmakodünaamikat vahetult haigel inimesel, omas suurt tähtsust GCP standardite ja kogu kaasaegse ravimi kliiniliste uuringute kontseptsiooni loomisel.

Rahvusvahelise standardi ICH GCP sätted on kajastatud Föderaalseadus "Ravimite ringluse kohta"(nr 61-FZ, 12. aprill 2010) ja Osariigi standard "Hea kliiniline tava"(GOST R 52379-2005), mille kohaselt tehakse meie riigis ravimite kliinilisi uuringuid. Seega on olemas õiguslik alus nii erinevate riikide kliiniliste uuringute tulemuste vastastikuseks tunnustamiseks kui ka suurte rahvusvaheliste kliiniliste uuringute jaoks.

3.2. KLIINILISTE UURINGUTE PLANEERIMINE JA LÄBIVIIMINE

Kliinilise uuringu kavandamine hõlmab mitut etappi.

Uurimisküsimuse definitsioon. Näiteks kas ravim X alandab hüpertensiivsetel patsientidel vererõhku märkimisväärselt või vähendab ravim X vererõhku tõhusamalt kui ravim Y?

küsimused, näiteks: kas ravim Z võib vähendada hüpertensiooniga patsientide suremust (põhiküsimus), kuidas mõjutab ravim Z haiglaravi sagedust, milline on mõõduka hüpertensiooniga patsientide osakaal, kellel ravim Z suudab vererõhku usaldusväärselt kontrollida (lisaküsimused) ). Uurimisküsimus peegeldab eeldust, millest uurijad lähtuvad. (uurimishüpotees); meie näites on hüpotees, et ravim Z, millel on võime alandada vererõhku, võib vähendada hüpertensiooni ja haigustega seotud tüsistuste riski ja seega vähendada surmade sagedust.

Õppekujunduse valik. Uuring võib hõlmata mitut võrdlusrühma (ravim A ja platseebo või ravim A ja ravim B). Uuringud, milles võrdlusgrupp puudub, ei anna usaldusväärset teavet ravimite toime kohta ja praegu selliseid uuringuid praktiliselt ei tehta.

Valimi suuruse määramine. Protokolli koostajad peavad täpselt ette nägema, kui palju patsiente esialgse hüpoteesi tõestamiseks vaja läheb (valimi suurus arvutatakse matemaatiliselt statistika seaduspärasuste alusel). Uuring võib hõlmata mõnekümnest (juhul, kui ravimi toime on oluliselt väljendunud) kuni 30 000-50 000 patsienti (kui ravimi toime on vähem väljendunud).

Uuringu kestuse määramine. Uuringu kestus sõltub toime avaldumise ajast. Näiteks bronhodilataatorid parandavad bronhiaalastmahaigete seisundit mõne minuti jooksul pärast nende võtmist ning inhaleeritavate glükokortikoidide positiivset toimet on neil patsientidel võimalik registreerida alles mõne nädala pärast. Lisaks nõuavad mitmed uuringud suhteliselt harva esinevate sündmuste jälgimist: kui uuritav ravim võib eeldatavasti vähendada haiguse ägenemiste arvu, on selle toime kinnitamiseks vajalik pikaajaline jälgimine. Kaasaegsetes uuringutes ulatub jälgimisperiood mitmest tunnist 5-7 aastani.

Patsientide populatsiooni valik. Teatud omadustega patsientide uurimisse pääsemiseks loovad arendajad selged kriteeriumid. Nende hulka kuuluvad vanus, sugu, haiguse kestus ja raskusaste, eelmise olemus

ravi, kaasuvad haigused, mis võivad mõjutada ravimite toime hindamist. Kaasamise kriteeriumid peaksid tagama patsientide homogeensuse. Näiteks kui hüpertensiooniuuringusse kaasatakse samaaegselt kerge (piiripealse) hüpertensiooniga ja väga kõrge vererõhuga patsiendid, mõjutab uuritav ravim neid patsiente erinevalt, mistõttu on usaldusväärsete tulemuste saamine raskendatud. Lisaks ei hõlma uuringud tavaliselt rasedaid ja raskete haigustega inimesi, mis mõjutavad negatiivselt patsiendi üldist seisundit ja prognoosi.

Ravi efektiivsuse hindamise meetodid. Arendajad peaksid valima ravimi efektiivsuse näitajad, meie näites tuleks selgitada, kuidas täpselt hinnatakse hüpotensiivset toimet - ühe vererõhu mõõtmisega; vererõhu keskmise ööpäevase väärtuse arvutamisega; Ravi efektiivsust hinnatakse selle mõju järgi patsiendi elukvaliteedile või ravimite võimele ennetada hüpertensiooni tüsistuste ilminguid.

Ohutuse hindamise meetodid. Kaaluda tuleks ravi ohutuse hindamist ja seda, kuidas registreerida uuritavate ravimite kõrvaltoimeid.

Planeerimisetapp lõpeb protokolli – põhidokumendi, mis sätestab uuringu läbiviimise korra ja kõik uurimistoimingud – kirjutamisega. Sellel viisil, uuringu protokoll"kirjeldab uuringu eesmärke, metoodikat, statistilisi aspekte ja korraldust." Protokoll esitatakse läbivaatamiseks riigi reguleerivatele asutustele ja sõltumatule eetikakomisjonile, kelle nõusolekuta ei ole uuringut võimalik jätkata. Uuringu läbiviimise sisemine (seire) ja väliskontroll (audit) hindab eelkõige uurijate tegevuse vastavust protokollis kirjeldatud korrale.

Patsientide kaasamine uuringusse- puhtalt vabatahtlik. Kaasamise eeltingimus on patsiendi tutvustamine võimalike riskide ja eelistega, mida ta võib uuringus osalemisest saada, ning allkirjastada. teadlik nõustumine. ICH GCP reeglid ei luba kasutada materiaalseid stiimuleid, et meelitada patsiente uuringus osalema (erand tehakse tervete vabatahtlike puhul, kes osalevad ravimite farmakokineetika või bioekvivalentsuse uuringus). Patsient peab vastama kaasamise/välistamise kriteeriumidele. Tavaliselt

ei luba osaleda uuringutes rasedatel, imetavatel emadel, patsientidel, kellel võib muutuda uuritava ravimi farmakokineetika, alkoholismi või narkomaaniaga patsiente. Töövõimetuid patsiente ei tohiks kaasata uuringusse ilma hooldajate, sõjaväelaste, vangide, uuritava ravimi suhtes allergiliste isikute või samaaegselt teises uuringus osalevate patsientide nõusolekuta. Patsiendil on õigus igal ajal põhjust avaldamata uuringust loobuda.

Uuringu ülesehitus. Uuringuid, milles kõik patsiendid saavad sama ravi, praegu praktiliselt ei tehta, kuna saadud tulemuste kohta on vähe tõendeid. Levinuim võrdlev uuring paralleelrühmades (sekkumisrühm ja kontrollrühm). Kontrollina võib kasutada platseebot (platseebokontrollitud uuring) või muud aktiivset ravimit.

Võrdlevad disainiuuringud nõuavad randomiseerimine- osalejate jaotamine katse- ja kontrollrühmadesse juhuslikult, mis minimeerib eelarvamusi ja eelarvamusi. Uurijal on põhimõtteliselt juurdepääs teabele selle kohta, millist ravimit patsient saab (seda võib vaja minna tõsiste kõrvaltoimete ilmnemisel), kuid sel juhul tuleks patsient uuringust välja jätta.

Individuaalne registreerimiskaart. Individuaalse registreerimiskaardi all mõistetakse "prinditud, optilist või elektroonilist dokumenti, mis on loodud kogu protokollis nõutava teabe salvestamiseks iga uuringuobjekti kohta". Individuaalse registreerimiskaardi alusel luuakse uuringute andmebaas tulemuste statistiliseks töötlemiseks.

3.3. KLIINILISE RAVIMI KATSE FAASID

Nii tootja kui ka avalikkus on huvitatud uue ravimi kliinilise farmakoloogia, terapeutilise efektiivsuse ja ohutuse kohta võimalikult täpse ja täieliku teabe saamisest eelregistreerimise uuringute käigus. Koolitus

registreerimistoimikut ei saa ilma nendele küsimustele vastamata. Seetõttu eelneb uue ravimi registreerimisele mitukümmend erinevat uuringut ning iga aastaga suureneb nii uuringute arv kui ka nendes osalejate arv ning uue ravimi uuringute kogutsükkel ületab tavaliselt 10 aastat. Seega on uute ravimite väljatöötamine võimalik vaid suurtes ravimifirmades ning uurimisprojekti kogumaksumus ületab keskmiselt 900 miljonit dollarit.

Esimesed prekliinilised uuringud algavad vahetult pärast uue potentsiaalselt tõhusa molekuli sünteesi. Nende olemus on testida hüpoteesi uue ühendi kavandatava farmakoloogilise toime kohta. Paralleelselt uuritakse ühendi toksilisust, selle onkogeenset ja teratogeenset toimet. Kõik need uuringud tehakse laboriloomadega ja nende kogukestus on 5-6 aastat. Selle töö tulemusena valitakse 5-10 tuhandest uuest ühendist välja ligikaudu 250.

Tegelikult jagunevad kliinilised uuringud tinglikult nelja perioodi või faasi.

Kliiniliste uuringute I etapp, tavaliselt 28–30 tervel vabatahtlikul. Selle etapi eesmärk on saada teavet uue ravimi taluvuse, farmakokineetika ja farmakodünaamika kohta, selgitada annustamisskeemi ja saada andmeid ravimi ohutuse kohta. Ravimi terapeutilise toime uurimine selles faasis ei ole vajalik, kuna tervetel vabatahtlikel ei täheldata tavaliselt uue ravimi mitmeid kliiniliselt olulisi omadusi.

I faasi uuringud algavad ühekordse annuse ohutuse ja farmakokineetika uuringuga, mille valikul kasutatakse bioloogilistest mudelitest saadud andmeid. Edaspidi uuritakse ravimi farmakokineetikat korduval manustamisel, uue ravimi eritumist ja metabolismi (kineetiliste protsesside järjekorda), jaotumist vedelikes, kehakudedes, farmakodünaamikat. Tavaliselt viiakse kõik need uuringud läbi erinevate annuste, ravimvormide ja manustamisviiside kohta. I faasi uuringute käigus on võimalik hinnata ka teiste ravimite mõju uue ravimi farmakokineetikale ja farmakodünaamikale, organismi funktsionaalsele seisundile, toidutarbimisele jne.

I faasi kliiniliste uuringute oluline eesmärk on tuvastada võimalik toksilisus ja kõrvaltoimed, kuid need uuringud on lühikesed ja viiakse läbi piiratud arvul osalejatel, mistõttu selles faasis tehakse ainult kõige rohkem

sagedased ja rasked kõrvaltoimed, mis on seotud uue ravimi kasutamisega.

Mõnel juhul (onkoloogilised ravimid, HIV-nakkuse raviks kasutatavad ravimid) võib patsientidel teha I faasi uuringuid. See võimaldab kiirendada uue ravimi loomist ja mitte seada vabatahtlikke põhjendamatule riskile, kuigi seda lähenemist võib pidada pigem erandiks.

I etapi uuringud lubama:

Hinnake uue ravimi talutavust ja ohutust;

Mõnel juhul, et saada aimu selle farmakokineetikast (tervetel inimestel, millel on loomulikult piiratud väärtus);

Määrake peamised farmakokineetilised konstandid (C max ,

C1);

Võrrelge uue ravimi farmakokineetikat, kasutades erinevaid ravimvorme, manustamisviise ja -meetodeid.

II faasi uuringud- esimesed uuringud patsientidel. Nende uuringute maht on palju suurem kui I faasis: 100-200 patsienti (mõnikord kuni 500). II faasis selgitatakse uue ravimi efektiivsust ja ohutust ning annuste vahemikku patsientide raviks. Need uuringud annavad teavet peamiselt uue ravimi farmakodünaamika kohta. Võrdlevat ülesehitust ja kontrollrühma kaasamist (mis ei ole I faasi uuringute puhul tüüpiline) peetakse II faasi uuringute läbiviimise kohustuslikeks tingimusteks.

III faasi uuringud on planeeritud suurele hulgale patsientidele (kuni 10 000 inimest või rohkem) ning nende rakendamise tingimused on võimalikult lähedased teatud haiguste ravi tavatingimustele. Selle faasi uuringud (tavaliselt mitmed paralleelsed või järjestikused uuringud) on suured (täismastaabis), randomiseeritud ja võrdlevad. Uurimise teemaks ei ole mitte ainult uue ravimi farmakodünaamika, vaid ka selle kliiniline efektiivsus 1 .

1 Näiteks uue antihüpertensiivse ravimi I-II faasis uurimise eesmärk on tõestada selle võimet alandada vererõhku ja III faasi uuringus on eesmärgiks uurida ravimite mõju hüpertensioonile. Viimasel juhul ilmnevad koos vererõhu langusega ka muud mõju hindamise punktid, eelkõige südame-veresoonkonna haigustesse suremuse vähenemine, hüpertensiooni tüsistuste vältimine, patsientide elukvaliteedi tõus jne. .

III faasi uuringutes võrreldakse ravimi efektiivsust ja ohutust platseeboga (platseebokontrollitud uuring) ja/või teise markerravimiga (ravim, mida selles kliinilises olukorras tavaliselt kasutatakse ja millel on hästi tuntud raviomadused).

Ravimite registreerimistaotluse esitamine ettevõtte arendaja poolt ei tähenda uuringu lõpetamist. Enne taotluse esitamist lõpetatud III faasi uuringuid nimetatakse III faasi uuringuteks ja pärast taotluse esitamist lõpetatud III faasi uuringuid. Viimaseid tehakse selleks, et saada täielikumat teavet ravimite kliinilise ja farmakoökonoomilise efektiivsuse kohta. Sellised uuringud võivad laiendada uue ravimi määramise näidustusi. Täiendavaid uuringuid võivad algatada registreerimisprotsessi eest vastutavad riigiasutused, kui varasemate uuringute tulemused ei võimalda üheselt rääkida uue ravimi omadustest ja ohutusest.

Uue ravimi registreerimise üle otsustamisel saavad määravaks III faasi uuringute tulemused. Sellise otsuse võib teha, kui ravim:

Tõhusam kui juba tuntud sarnase toimega ravimid;

Omab mõjusid, mis ei ole olemasolevatele ravimitele iseloomulikud;

Sellel on kasulikum ravimvorm;

Farmakoökonoomilises mõttes kasulikum või võimaldab kasutada lihtsamaid ravimeetodeid;

Sellel on eelised kombineerituna teiste ravimitega;

Sellel on lihtsam kasutusviis.

IV faasi uuringud. Konkurents uute ravimitega sunnib meid jätkama uuringuid ka pärast uue ravimi registreerimist (turustamisjärgsed uuringud), et kinnitada ravimi efektiivsust ja kohta farmakoteraapias. Lisaks võimaldavad IV faasi uuringud vastata mõningatele ravimite kasutamisel tekkivatele küsimustele (optimaalne ravi kestus, uue ravimi eelised ja puudused võrreldes teiste, sh uuemate ravimitega, väljakirjutamise eripärad eakatele, lastele , ravi pikaajaline mõju, uued näidustused jne).

Mõnikord viiakse IV faasi uuringud läbi palju aastaid pärast ravimi registreerimist. Näide sellisest hilinenud rohkem kui 60 aastat

Kõikide faaside kliinilised uuringud viiakse läbi 2 keskuses (meditsiinikeskused, haiglad, polikliinikud), mis on ametlikult sertifitseeritud riiklike kontrollorganite poolt ja millel on vastav teadus- ja diagnostikaaparatuur ning võime pakkuda ADR-iga patsientidele kvalifitseeritud arstiabi.

Bioekvivalentsuse uuringud. Enamik ravimiturul olevaid ravimeid on geneerilised (geneerilised) ravimid. Nende ravimite hulka kuuluvate ravimite farmakoloogiline toime ja kliiniline efektiivsus on reeglina hästi uuritud. Geneeriliste ravimite efektiivsus võib aga oluliselt erineda.

Geneeriliste ravimite registreerimist saab lihtsustada (uuringute aja ja mahu osas). Nende fondide kvaliteedi kohta rangelt põhjendatud järelduste tegemine lubage bioekvivalentsusuuringuid. Nendes uuringutes võrreldakse geneeriliste ravimitega biosaadavust (võrreldakse süsteemsesse vereringesse jõudva ravimi osakaalu ja selle protsessi toimumise kiirust). Kui kahel ravimil on sama biosaadavus, on need bioekvivalentsed. Samal ajal eeldatakse, et bioekvivalentsetel ravimitel on sama tõhusus ja ohutus 3 .

Bioekvivalentsust uuritakse väikese arvu tervete vabatahtlikega (20–30), kasutades farmakokineetika uurimiseks standardseid protseduure (farmakokineetilise kõvera koostamine, AUC, T max , C max väärtuste uurimine).

max max

1 Need ravimid, mis võeti kliinilisse praktikasse umbes 100 aastat tagasi, ei läbinud korraga registreerimisprotsessi ega kliinilisi uuringuid, mis nõudsid nende põhjalikku uuringut enam kui 60 aasta pärast. Kaasaegne uute ravimite registreerimissüsteem ilmus XX sajandi 60ndatel, seetõttu ei ole umbes 30–40% tänapäeval kasutatavatest ravimitest veenvalt uuritud. Nende koht farmakoteraapias võib olla arutelu objektiks. Ingliskeelses kirjanduses kasutatakse nende ravimite kohta mõistet “harva kasutatavad ravimid”, kuna harva on võimalik leida rahastamisallikaid selliste ravimite uurimiseks.

2 Meie riigis - Vene Föderatsiooni tervishoiu ja sotsiaalarengu ministeerium.

3 Siiski ei saa väita, et kahel farmatseutiliselt samaväärsel ravimil (sama efektiivsuse ja ohutusega) on alati sama farmakokineetika ja võrreldav biosaadavus.

3.4. KLIINILISE EETILISED ASPEKTID

UURIMUS

Meditsiinieetika kõige olulisem põhimõte sõnastati peaaegu 2500 aastat tagasi. Hippokratese vanne ütleb: "Ma kohustun tegema seda kõike vastavalt oma võimetele ja teadmistele haige inimese hüvanguks ning hoiduma kõigest, mis võib teda kahjustada." Meditsiinilise deontoloogia nõuded on ravimite kliiniliste uuringute läbiviimisel eriti olulised, kuna need viiakse läbi inimeste peal ja mõjutavad inimõigusi tervisele ja elule. Seetõttu on meditsiinilis-õiguslikel ja meditsiinilis-deontoloogilistel probleemidel kliinilises farmakoloogias suur tähtsus.

Kliiniliste ravimite (nii uute kui ka juba uuritud, kuid uute näidustuste puhul kasutatavate) kliiniliste uuringute läbiviimisel tuleb lähtuda eelkõige patsiendi huvidest. Loa ravimite kliiniliste uuringute läbiviimiseks annavad pädevad asutused (Vene Föderatsioonis - Venemaa tervishoiu- ja sotsiaalarengu ministeerium) pärast ravimi prekliinilise uuringu käigus kogutud andmete üksikasjalikku uurimist. Kuid sõltumata riigivõimu loast peab uuringu heaks kiitma ka eetikakomisjon.

Kliiniliste uuringute eetiline ülevaade viiakse läbi vastavalt Maailma Meditsiiniliidu Helsingi deklaratsiooni "Soovitused inimest hõlmavate biomeditsiiniuuringutega tegelevatele arstidele" (esmakordselt võeti vastu 18. Maailma Meditsiiniassambleel Helsingis 1964. aastal ja seejärel võeti vastu) põhimõtetega. korduvalt täiendatud ja üle vaadatud).

Helsingi deklaratsioonis on kirjas, et inimeste biomeditsiiniliste uuringute eesmärk peaks olema diagnostiliste, terapeutiliste ja ennetavate protseduuride täiustamine, samuti haiguste etioloogia ja patogeneesi väljaselgitamine. Maailma Meditsiiniassamblee on koostanud soovitused arstile kliiniliste uuringute läbiviimiseks.

Helsingi deklaratsiooni nõudeid võeti arvesse Vene Föderatsiooni föderaalseaduses "Ravimite ringluse kohta". Eelkõige on juriidiliselt kinnitatud järgmine.

Patsientide osalemine kliinilistes ravimiuuringutes saab olla ainult vabatahtlik.

Patsient annab kirjaliku nõusoleku ravimite kliinilistes uuringutes osalemiseks.

Patsienti tuleb teavitada uuringu olemusest ja võimalikust ohust tema tervisele.

Patsiendil on õigus keelduda kliinilistes ravimiuuringutes osalemisest oma käitumise mis tahes etapis.

Eetiliste nõuete kohaselt on ravimite kliinilised uuringud alaealiste (välja arvatud juhtudel, kui uuritav ravim on mõeldud ainult lastehaiguste raviks) ja rasedate naistega seotud kliinilised uuringud vastuvõetamatud. Keelatud on läbi viia uimastite kliinilisi uuringuid alaealistel ilma vanemateta, teovõimetutel isikutel, vangidel, sõjaväelastel jne. Kõik kliinilistes uuringutes osalejad peavad olema kindlustatud.

Kliiniliste uuringute eetilise läbivaatamise küsimustega meie riigis tegelevad Venemaa Tervishoiu- ja Sotsiaalarengu Ministeeriumi eetikakomitee, samuti kohalikud eetikakomiteed meditsiini- ja teaduslike meditsiiniasutuste juures. Eetikakomitee juhindub kliiniliste uuringute läbiviimise peamistest rahvusvahelistest põhimõtetest, samuti kehtivatest Vene Föderatsiooni õigusaktidest ja määrustest.

3.5. UUTE RAVIMI REGISTREERIMISMENETLUS

Vastavalt föderaalseadusele "Ravimite ringluse kohta" (nr 61-FZ, 12. aprill 2010) "Vene Föderatsiooni territooriumil võib ravimeid toota, müüa ja kasutada, kui need on registreeritud föderaalse ravimikvaliteediga. kontrolliasutus." Järgmised asjad kuuluvad riiklikule registreerimisele:

Uued ravimid;

Varem registreeritud ravimite uued kombinatsioonid;

Varem registreeritud, kuid muudes ravimvormides või uues annuses toodetud ravimid;

geneerilised ravimid.

Ravimite riiklikku registreerimist viib läbi Venemaa Tervise- ja Sotsiaalarengu Ministeerium, kes kinnitab ka ravimite kasutamise juhised ning registreeritud ravimid kantakse riiklikku registrisse.

Kliiniline farmakoloogia ja farmakoteraapia: õpik. - 3. väljaanne, muudetud. ja täiendav / toim. V. G. Kukes, A. K. Starodubtsev. - 2012. - 840 lk.: ill.

Ravimite kasutamisel peaks efektiivsus ületama võimaliku kõrvaltoimete (kõrvaltoimete) riski. "Kliiniline mulje" ravimi efektiivsusest võib olla eksitav, osaliselt arsti ja patsiendi subjektiivsuse ning hindamiskriteeriumide kallutatuse tõttu.

Ravimite kliinilised uuringud on tõenduspõhise farmakoteraapia aluseks. Kliiniline uuring - ravimi mis tahes uuring, mis viiakse läbi, et saada tõendeid selle ohutuse ja efektiivsuse kohta inimeste kui subjektide osalusel, mille eesmärk on tuvastada või kinnitada farmakoloogiline toime, kõrvaltoimed, farmakokineetika uuring. Kuid enne kliiniliste uuringute algust läbib potentsiaalne ravim prekliiniliste uuringute raske etapi.

Prekliinilised uuringud

Sõltumata saamise allikast on bioloogiliselt aktiivse aine (BAS) uuringu eesmärk määrata selle farmakodünaamika, farmakokineetika, toksilisus ja ohutus.

Aine toime ja selektiivsuse määramiseks kasutatakse erinevaid sõelteste, mis viiakse läbi võrdlusravimiga võrreldes. Testide valik ja arv sõltub uuringu eesmärkidest. Seega, et uurida potentsiaalseid antihüpertensiivseid ravimeid, mis toimivad eeldatavasti veresoonte a-adrenergiliste retseptorite antagonistidena, uurivad nad in vitro seondumist nende retseptoritega. Järgmisena uuritakse ühendi antihüpertensiivset toimet eksperimentaalse arteriaalse hüpertensiooni loommudelitel, samuti võimalikke kõrvaltoimeid. Nende uuringute tulemusena võib osutuda vajalikuks aine molekule keemiliselt modifitseerida, et saavutada soovitavamad farmakokineetilised või farmakodünaamilised omadused.

Järgmisena viiakse läbi kõige aktiivsemate ühendite toksikoloogiline uuring (ägeda, subkroonilise ja kroonilise toksilisuse määramine), nende kantserogeensed omadused. Reproduktiivtoksilisuse määramine toimub kolmes etapis: organismi viljakusele ja reproduktiivsustele avalduva üldmõju uurimine; ravimite võimalikud mutageensed, teratogeensed omadused ja embrüotoksilisus, samuti mõju implantatsioonile ja embrüogeneesile; Peri- ja postnataalse arengu pikaajalised uuringud. Ravimite toksiliste omaduste määramise võimalused on piiratud ja kallid. Tuleb meeles pidada, et saadud teavet ei saa täielikult inimestele ekstrapoleerida ning harva esinevad kõrvaltoimed avastatakse tavaliselt alles kliiniliste uuringute etapis. Praegu kasutatakse mõnikord rakukultuure (mikrosoomid, hepatotsüüdid või koeproovid) alternatiivina ravimite ohutuse ja toksilisuse eksperimentaalsele prekliinilisele hindamisele loomadel.

Prekliiniliste uuringute viimane ülesanne on uuritava ravimi tootmismeetodi valik (nt keemiline süntees, geenitehnoloogia). Prekliinilise ravimiarenduse kohustuslik komponent on ravimvormi väljatöötamine ja selle stabiilsuse hindamine, samuti analüütilised kontrollimeetodid.

Kliinilised uuringud

Kliinilise farmakoloogia mõju uute ravimite loomise protsessile avaldub kõige enam kliinilistes uuringutes. Paljud loomadega tehtud farmakoloogiliste uuringute tulemused kandusid varem inimestele automaatselt üle. Siis, kui kõik tunnistasid vajadust inimuuringute järele, viidi kliinilised uuringud tavaliselt läbi patsientidega ilma nende nõusolekuta. Teadaolevad teadlikult ohtlike uuringute juhtumid sotsiaalselt kaitsmata isikutel (vangid, vaimuhaiged jne). Võttis palju aega, enne kui uuringu võrdlev ülesehitus ("eksperimentaalse" rühma ja võrdlusrühma olemasolu) üldiselt aktsepteeritud sai. Tõenäoliselt põhjustasid just eksimused uuringute planeerimisel ja nende tulemuste analüüsimisel ning mõnikord ka viimaste võltsimine mitmeid humanitaarkatastroofe, mis on seotud mürgiste ravimite, näiteks sulfaniilamiidi etüleenglükooli lahuse (1937) vabanemisega. ), samuti talidomiid (1961), mida määrati raseduse alguses antiemeetikumina. Sel ajal ei teadnud arstid talidomiidi võimest pärssida angiogeneesi, mis viis enam kui 10 000 fokomeliaga (alajäsemete kaasasündinud anomaalia) lapse sünnini. 1962. aastal keelati talidomiid meditsiiniliseks kasutamiseks. 1998. aastal kiitis USA toidu- ja ravimiamet (Food and Drug Administration) talidomiidi heaks kasutamiseks pidalitõve ravis ning praegu on käimas kliinilised uuringud refraktaarse hulgimüeloomi ja glioomi raviks. Esimene valitsusasutus, mis reguleeris kliinilisi uuringuid, oli USA FDA, mis tegi ettepaneku 1977. aastal. hea kliinilise tava kontseptsioon (Good Clinical Practice, GCP). Kõige olulisem dokument, mis määratles kliinilistes uuringutes osalejate õigused ja kohustused, oli Maailma Meditsiiniliidu Helsingi deklaratsioon (1968). Pärast arvukaid muudatusi ilmus lõplik dokument – ​​Heade kliiniliste tavade juhised (ICH Guidelines for Good Clinical Practice, ICH GCP). ICH GCP sätted on kooskõlas Venemaa Föderatsioonis ravimite kliiniliste uuringute läbiviimise nõuetega ja kajastuvad föderaalseaduses "Ravimite kohta" (nr 86-FZ, 22.06.98, muudetud 01. 02/2000). Veel üks ametlik dokument, mis reguleerib kliiniliste uuringute läbiviimist Vene Föderatsioonis, on tööstusstandard "Vene Föderatsioonis kvaliteetsete kliiniliste uuringute läbiviimise reeglid".

Nende dokumentide kohaselt mõistetakse head kliinilist tava kui „standardit kliiniliste uuringute kavandamiseks, läbiviimiseks, jälgimiseks, auditeerimiseks ja dokumenteerimiseks, samuti nende tulemuste töötlemiseks ja aruandluseks; standard, mis on ühiskonnale garantiiks saadud andmete ja esitatavate tulemuste usaldusväärsuse ja täpsuse ning uuritavate õiguste, tervise ja anonüümsuse kaitse kohta.

Hea kliinilise tava põhimõtete rakendamine tagab järgmiste põhitingimuste täitmise: kvalifitseeritud uurijate osalemine, vastutuse jaotus uuringus osalejate vahel, teaduslik lähenemine uuringu kavandamisele, andmete salvestamine ja esitatavate tulemuste analüüs.

Kliiniliste uuringute läbiviimine kõigis selle etappides allub uuringu tellija, auditi, riiklike kontrollorganite ja sõltumatu eetikakomitee mitmepoolsele kontrollile ning kõik tegevused tervikuna viiakse läbi vastavalt Kliinikumi deklaratsiooni põhimõtetele. Helsingi.

Inimestel kliiniliste uuringute läbiviimisel lahendab teadlane kolm peamist ülesannet:

1. Teha kindlaks, kuidas loomkatsetes tuvastatud farmakoloogilised toimed vastavad andmetele, mida on võimalik saada ravimite kasutamisel inimestel;

2. Näidake, et ravimite kasutamisel on märkimisväärne ravitoime;

3. Tõesta, et uus ravim on inimestel kasutamiseks piisavalt ohutu.

Kliiniliste uuringute eetilised ja juriidilised standardid. Patsiendi õiguste ja eetilise järgimise tagamine on kliinilistes uuringutes keeruline küsimus. Neid reguleerivad ülaltoodud dokumendid, patsientide õiguste järgimise tagajaks on eetikakomitee, mille heakskiit tuleb saada enne kliiniliste uuringute algust. Komisjoni põhiülesanne on kaitsta uuritavate õigusi ja tervist, samuti tagada nende turvalisus. Eetikakomitee vaatab läbi ravimiteabe, hindab kliinilise uuringu protokolli ülesehitust, teadliku nõusoleku sisu ja uurijate elulugusid, millele järgneb hinnang võimaliku riski kohta patsientidele ning nende garantiide ja õiguste järgimisele.

Patsient võib kliinilistes uuringutes osaleda ainult täielikul ja teadlikul vabatahtlikul nõusolekul. Iga patsienti tuleb täielikult teavitada konkreetses kliinilises uuringus osalemise võimalikest tagajärgedest. Ta allkirjastab teadliku kirjaliku nõusoleku, milles on kirjas uuringu eesmärgid, selle kasu patsiendile uuringus osalemisel, uuringuravimiga kaasnevad soovimatud kõrvaltoimed, nende avastamisel uuritavale vajaliku arstiabi tagamine. kohtuprotsess, teave kindlustuse kohta. Patsiendi õiguste kaitsmise oluline aspekt on konfidentsiaalsuse järgimine.

Kliinilises uuringus osalejad. Kliinilistes uuringutes on esimene lüli ravimiarendaja või sponsor (tavaliselt ravimifirma), teine ​​raviasutus, mille alusel test tehakse, ja kolmas patsient. Lepingulised uurimisorganisatsioonid võivad tegutseda lülina kliendi ja raviasutuse vahel, võttes endale sponsori ülesanded ja kohustused ning teostades kontrolli selle uuringu üle.

Kliiniliste uuringute läbiviimine. Kliiniliste uuringute tulemuste usaldusväärsus sõltub täielikult sellest, kui hoolikalt neid planeeritakse, viiakse läbi ja analüüsitakse. Kõik kliinilised uuringud tuleks läbi viia rangelt määratletud plaani (uuringuprotokolli) järgi, mis on identne kõigi selles osalevate meditsiinikeskuste jaoks.

Uuringuprotokoll sisaldab uuringu eesmärgi ja ülesehituse kirjeldust, uuringusse kaasamise (ja väljajätmise) kriteeriume ning ravi efektiivsuse ja ohutuse hindamist, uuritavate ravimeetodeid, samuti hindamise meetodeid ja ajastust. , efektiivsus- ja ohutusnäitajate registreerimine ja statistiline töötlemine.

Testi eesmärgid peavad olema selgelt sõnastatud. Ravimi testimisel on see tavaliselt vastus küsimusele: "Kui tõhus on see terapeutiline lähenemine teatud tingimustel võrreldes teiste ravimeetoditega või ilma ravita?", samuti kasu ja riski suhte hindamine. (vähemalt kõrvaltoimete sagedusest teatamise osas) . Mõnel juhul on eesmärk kitsam, näiteks ravimi optimaalse annustamisrežiimi määramine. Olenemata eesmärgist on vaja selgelt sõnastada, milline lõpptulemus kvantifitseeritakse.

ICH GCP reeglid ei luba kasutada materiaalseid stiimuleid, et meelitada patsiente uuringus osalema (erandiks on terved vabatahtlikud, kes osalevad ravimite farmakokineetika või bioekvivalentsuse uuringus). Patsient peab vastama välistamiskriteeriumidele.

Tavaliselt ei lubata uuringutes osaleda rasedad, imetavad, raske maksa- ja neerufunktsiooni häirega patsiendid, kellel on allergiline ajalugu. On vastuvõetamatu kaasata uuringusse töövõimetuid patsiente ilma usaldusisiku nõusolekuta, samuti sõjaväelasi, vange.

Kliinilisi uuringuid alaealiste patsientidega tehakse ainult siis, kui uuritav ravim on ette nähtud eranditult lastehaiguste raviks või uuringu eesmärk on saada teavet ravimi optimaalse annuse kohta lastele. Vaja on selle ravimi eeluuringuid täiskasvanutel või sarnase haigusega täiskasvanutel, mille tulemused on aluseks laste uuringute kavandamisel. Ravimite farmakokineetiliste parameetrite uurimisel tuleb meeles pidada, et lapse kasvades muutuvad lapse keha funktsionaalsed parameetrid kiiresti.

Uuring peaks hõlmama selgelt kontrollitud diagnoosiga patsiente ja välja jätma patsiendid, kes ei vasta eelnevalt kindlaksmääratud diagnoosikriteeriumidele.

Tavaliselt jäetakse uuringust välja patsiendid, kellel on teatud risk kõrvaltoimete tekkeks, näiteks bronhiaalastmaga patsiendid uute (3-blokaatorid, peptiline haavand - uued MSPVA-d) testimisel.

Ravimite toime uurimine eakatel patsientidel on seotud teatud probleemidega, mis on tingitud nende kaasuvate haiguste esinemisest, mis nõuavad farmakoteraapiat. Sel juhul võivad tekkida ravimite koostoimed. Tuleb meeles pidada, et kõrvaltoimed võivad eakatel patsientidel ilmneda varem ja väiksemate annuste korral kui keskealistel patsientidel (näiteks alles pärast MSPVA benoksaprofeeni laialdast kasutamist leiti, et see on eakatele patsientidele suhteliselt ohutute annuste korral toksiline noorematele patsientidele).

Iga katsealuste rühma uuringuprotokoll peaks sisaldama teavet ravimite, annuste, manustamisviiside ja -meetodite, raviperioodide, ravimite kohta, mille kasutamine on protokolliga lubatud (sh erakorraline ravi) või välistatud.

Protokolli jaotises “Tõhususe hindamine” on vaja loetleda tulemuslikkuse hindamise kriteeriumid, selle näitajate registreerimise meetodid ja tähtajad. Näiteks uue antihüpertensiivse ravimi testimisel arteriaalse hüpertensiooniga patsientidel kasutatakse efektiivsuse kriteeriumina (lisaks kliiniliste sümptomite dünaamikale) ööpäevaringset vererõhu jälgimist, süstoolse ja diastoolse rõhu mõõtmist patsiendi lamamis- ja istumisasendis. , samas kui keskmine diastoolne rõhk patsiendi asendis peetakse efektiivseks. istub vähem kui 90 mmHg Art. või selle indikaatori langus 10 mm Hg võrra. Art. ja rohkem pärast ravi lõppu võrreldes esialgsete näitajatega.

Ravimite ohutust hinnatakse kogu uuringu vältel, analüüsides füüsilisi andmeid, anamneesi, tehes funktsionaalseid teste, EKG-d, laboratoorseid uuringuid, mõõtes farmakokineetilisi parameetreid, registreerides samaaegset ravi ja kõrvaltoimeid. Teave kõigi uuringu käigus täheldatud kõrvaltoimete kohta tuleb sisestada individuaalsele registreerimiskaardile ja kõrvalnähtude kaardile. Kõrvalnähtus – mis tahes soovimatu muutus patsiendi seisundis, mis erineb seisundist enne ravi alustamist, mis on seotud või mitteseotud uuritava ravimi või mõne muu samaaegses ravimteraapias kasutatava ravimiga.

Kliiniliste uuringute andmete statistiline töötlemine on vajalik, kuna tavaliselt ei uurita kõiki huvipakkuva populatsiooni objekte, vaid tehakse juhuslik valik. Selle statistilise probleemi lahendamiseks mõeldud meetodeid nimetatakse randomiseerimismeetoditeks, st katsealuste juhuslikuks jaotamiseks katse- ja kontrollrühmadesse. Randomiseerimisprotsess, ravi kestus, raviperioodide järjestused ja uuringu lõpetamise kriteeriumid kajastuvad uuringu ülesehituses. Randomiseerimise probleemiga tihedalt seotud on uuringupimeduse probleem. Pimemeetodi eesmärk on välistada võimalus, et arst, teadlane, patsient mõjutab saadud tulemusi (teadlikult või juhuslikult). Ideaalne on topeltpime test, kus patsient ega arst ei tea, millist ravi patsient saab. Subjektiivse ravi mõjutava teguri välistamiseks kasutatakse kliinilistes uuringutes platseebot (“näiv”), mis võimaldab eristada ravimi tegelikku farmakodünaamilist ja sugestiivset toimet, eristada ravimite toimet ravikuuri ajal tekkivatest spontaansetest remissioonidest. haigusest ja välistegurite mõjust, vältimaks valenegatiivsete järelduste tegemist (näiteks võib uuritava ravimi ja platseebo võrdne efektiivsus olla tingitud ebapiisavalt tundliku toime hindamise meetodi kasutamisest või ravimi väikesest annusest ).

Individuaalne registreerimiskaart toimib teabelingina uurija ja uuringu sponsori vahel ning sisaldab järgmisi kohustuslikke jaotisi: sõeluuring, kaasamise/välistamise kriteeriumid, külastusplokid, uuritava ravimi väljakirjutamine, eelnev ja samaaegne ravi, ravimi kõrvaltoimete registreerimine ja lõpetamine. kliinilisest uuringust.

Kliiniliste uuringute etapid. Ravimite kliinilisi uuringuid tehakse tervishoiuasutustes, millel on nende läbiviimiseks luba. Kliinilistes uuringutes osalevad isikud peaksid saama kvaliteetsete kliiniliste uuringute läbiviimiseks spetsiaalse väljaõppe. Kontrolli testimise üle teostab ravimite ja meditsiiniseadmete riikliku kontrolli osakond.

Ravimite uurimise järjekord on jagatud nelja faasi (tabel 9-1).

I faas on kliiniliste uuringute esialgne etapp, uurimuslik ja eriti hoolikalt kontrollitud. Tavaliselt osaleb selles faasis 20-50 tervet vabatahtlikku. I faasi eesmärk on määrata ravimi talutavus, ohutus lühiajalisel kasutamisel, oodatav efektiivsus, farmakoloogilised toimed ja farmakokineetika, samuti saada teavet maksimaalse ohutu annuse kohta. Testitavat ühendit manustatakse väikestes annustes, suurendades neid järk-järgult kuni toksiliste mõjude ilmnemiseni. Esialgne toksiline annus määratakse prekliinilistes uuringutes, inimestel on see 100 eksperimentaalset. Ravimi kontsentratsiooni kohustuslik jälgimine veres viiakse läbi ohutu vahemiku määramisega, tuvastatakse tundmatud metaboliidid. Registreeritakse kõrvaltoimed, uuritakse elundite funktsionaalset seisundit, biokeemilisi ja hematoloogilisi parameetreid. Enne testi algust tehakse vabatahtlike põhjalik kliiniline ja laboratoorne uuring, et välistada ägedad ja kroonilised haigused. Kui ravimit ei ole võimalik testida tervetel inimestel (näiteks tsütotoksilised ravimid, AIDS-i vastane 1C), viiakse läbi uuringud patsientidega.

II faas on võtmetähtsusega, kuna saadud andmed määravad uue ravimi uuringu jätkamise otstarbekuse suuremal hulgal patsientidel. Selle eesmärk on tõestada J1C kliinilist efektiivsust, kui seda testitakse teatud patsientide rühmal, luua optimaalne annustamisrežiim, täiendavalt uurida ravimi ohutust paljudel patsientidel, samuti uurida ravimite koostoimeid. Võrrelge uuritava ravimi efektiivsust ja ohutust võrdlusravimi ja platseeboga. See etapp kestab tavaliselt umbes 2 aastat.

III faas - ravimi täielikud laiendatud mitmekeskuselised kliinilised uuringud võrreldes platseebo või võrdlusravimitega. Tavaliselt viiakse erinevates riikides läbi mitu kontrollitud uuringut ühe kliiniliste uuringute protokolli alusel. Saadud teave selgitab ravimi efektiivsust patsientidel, võttes arvesse kaasuvaid haigusi, vanust, sugu, ravimite koostoimeid, samuti kasutusnäidustusi ja annustamisskeemi. Vajadusel uuritakse farmakokineetilisi parameetreid erinevate patoloogiliste seisundite korral (kui neid pole II faasis uuritud). Pärast selle faasi lõppu omandab farmakoloogiline toimeaine ravimi staatuse pärast registreerimise (järjestikuse ekspertiisi ja haldus-õiguslike toimingute protsess) läbimist koos riiklikusse registrisse kandmisega ja sellele registreerimisnumbri määramisega. Uue ravimi registreerimiseks vajalikud dokumendid vaatab läbi Ravimite ja meditsiiniseadmete riikliku kontrolli osakond ning suunab need ekspertiisi farmakoloogia ja farmakopöakomisjoni erikomisjonidele. Komisjonid võivad soovitada tootjal läbi viia täiendavaid kliinilisi uuringuid, sealhulgas bioekvivalentsuse uuringuid (geneeriliste ravimite puhul). Positiivse eksperthinnangu korral esitatud dokumentidele soovitavad komisjonid osakonnal ravim registreerida, misjärel ravim jõuab ravimiturule.

IV faas ja turustamisjärgne uuring. IV faasi eesmärk on selgitada ravimite toime iseärasusi, täiendavalt hinnata selle tõhusust ja ohutust paljudel patsientidel. Laiendatud registreerimisjärgseid kliinilisi uuringuid iseloomustab uue ravimi laialdane kasutamine meditsiinipraktikas. Nende eesmärk on tuvastada varem tundmatud, eriti haruldased kõrvaltoimed. Saadud andmed võivad olla aluseks asjakohaste muudatuste tegemiseks ravimi kasutusjuhendis.

tõenduspõhine meditsiin

Tõenduspõhise meditsiini ehk tõenduspõhise meditsiini kontseptsioon, mis pakuti välja 1990. aastate alguses, eeldab kliiniliste uuringute parimate tulemuste kohusetundlikku, täpset ja mõtestatud kasutamist konkreetse patsiendi ravi valimiseks. Selline lähenemine vähendab meditsiiniliste vigade arvu, hõlbustab praktikute, haiglate administratsioonide ja juristide otsustusprotsessi ning vähendab tervishoiukulusid. Tõenduspõhise meditsiini kontseptsioon pakub meetodeid randomiseeritud kliiniliste uuringute andmete korrektseks ekstrapoleerimiseks konkreetse patsiendi raviga seotud praktiliste küsimuste lahendamiseks. Samas on tõenduspõhine meditsiin otsustamise mõiste või meetod, see ei väida, et selle järeldused määravad täielikult ravimite valiku ja muud arstitöö aspektid.

Tõenduspõhine meditsiin on mõeldud järgmiste oluliste küsimuste lahendamiseks:

Kas saate kliinilise uuringu tulemusi usaldada?

Mis on need tulemused, kui olulised need on?

Kas neid tulemusi saab kasutada konkreetsete patsientide ravis otsuste tegemiseks?

Tõendite tasemed (klassid). Mugav mehhanism, mis võimaldab spetsialistil hinnata mis tahes kliinilise uuringu kvaliteeti ja saadud andmete usaldusväärsust, on 1990. aastate alguses pakutud kliiniliste uuringute hindamissüsteem. Tavaliselt eristatakse 3 kuni 7 tõendustasandit, samas kui taseme järjekorranumbri suurenemisega kliinilise uuringu kvaliteet langeb ja tulemused tunduvad vähem usaldusväärsed või neil on ainult soovituslik väärtus. Erinevate tasemete õpingute soovitused on tavaliselt tähistatud ladina tähtedega A, B, C, D.

I tase (A) – hästi läbimõeldud, suured, randomiseeritud topeltpimedad platseebokontrolliga uuringud. Tavapärane on viidata sama taseme tõendusandmetele, mis on saadud mitme randomiseeritud kontrollitud uuringu metaanalüüsi tulemusena.

II tase (B) - väikesed randomiseeritud ja kontrollitud uuringud (kui uuringusse kaasatud patsientide väikese arvu tõttu ei saada statistiliselt õigeid tulemusi).

III tase (C) – juhtumikontroll või kohortuuringud (mõnikord nimetatakse seda ka II tasemeks).

IV tase (D) – ekspertrühmade aruannetes või spetsialistide konsensuses sisalduv teave (mõnikord nimetatakse seda ka III tasemeks).

"Lõpp-punktid" kliinilistes uuringutes. Uue J1C efektiivsuse hindamiseks kliinilistes uuringutes saab kasutada esmaseid, sekundaarseid ja tertsiaarseid lõpp-punkte. Neid esmaseid tulemusi hinnatakse ravitulemuste kontrollitud võrdlevates uuringutes vähemalt kahes rühmas: põhirühm (patsiendid, kes saavad uut ravi või uut ravimit) ja võrdlusrühm (patsiendid, kes ei saa uuritavat ravimit või võtavad teadaolevat võrdlusravimit). Näiteks südame isheemiatõve (CHD) ravi ja ennetamise efektiivsuse uuringus eristatakse järgmisi "lõpppunkte".

Esmane - peamised näitajad, mis on seotud patsiendi eeldatava eluea pikenemise võimalusega. Kliinilistes uuringutes hõlmavad need üldise suremuse, suremuse vähenemist südame-veresoonkonna haigustesse, eriti müokardiinfarkti ja insuldi.

Sekundaarsed näitajad - peegeldavad elukvaliteedi paranemist kas haigestumuse vähenemise või haigussümptomite leevenemise tõttu (näiteks stenokardiahoogude sageduse vähenemine, koormustaluvuse suurenemine).

Tertsiaarne - haiguse ennetamise võimalusega seotud näitajad (näiteks koronaararterite haigusega patsientidel - vererõhu stabiliseerumine, vere glükoosisisalduse normaliseerumine, üldkolesterooli, LDL-i kontsentratsiooni langus jne).

Metaanalüüs on meetod mitme kontrollitud uuringu tulemuste otsimiseks, hindamiseks ja kombineerimiseks. Metaanalüüsi tulemusena on võimalik tuvastada ravi positiivseid või soovimatuid mõjusid, mida ei ole võimalik üksikute kliiniliste uuringute käigus tuvastada. On vajalik, et metaanalüüsi kaasatud uuringud oleksid hoolikalt randomiseeritud, nende tulemused avaldataks koos üksikasjaliku uuringuprotokolli, valiku- ja hindamiskriteeriumide ning tulemusnäitajate valikuga. Näiteks kahes metaanalüüsis leiti lidokaiini kasulik mõju müokardiinfarkti põdevate patsientide arütmiale ja ühes surmajuhtumite arvu suurenemine, mis on selle ravimi toime hindamisel kõige olulisem näitaja.

Tõenduspõhise meditsiini väärtus kliinilises praktikas. Praegu kasutatakse konkreetsetes kliinilistes olukordades ravimite valiku üle otsustamisel laialdaselt tõenduspõhise meditsiini kontseptsiooni. Kaasaegsed kliinilise praktika juhised, mis pakuvad teatud soovitusi, annavad neile tõendite hinnangu. Samuti on olemas rahvusvaheline Cochrane’i algatus (Cochran Library), mis koondab ja süstematiseerib kogu selles vallas kogutud informatsiooni. Ravimi valimisel lähtutakse koos ravimi koostise soovitustega rahvusvahelistest või riiklikest kliinilise praktika juhistest, st süstemaatiliselt väljatöötatud dokumentidest, mille eesmärk on hõlbustada arstil, juristil ja patsiendil otsuste langetamist teatud kliinilistes olukordades. Ühendkuningriigis läbi viidud uuringud on aga näidanud, et perearstid ei ole alati valmis oma töös riiklikke soovitusi rakendama. Lisaks kritiseerivad selgete soovitussüsteemide loomist eksperdid, kes usuvad, et nende kasutamine piirab kliinilise mõtlemise vabadust. Teisest küljest soodustas selliste juhiste kasutamine rutiinsetest ja ebapiisavalt tõhusatest diagnoosi- ja ravimeetoditest loobumist ning lõppkokkuvõttes tõstis patsientide arstiabi taset.

Kokkuvõtteks tuleb märkida, et tänapäevaste kliiniliste uuringute tulemusi ei saa pidada lõplikeks ja absoluutselt usaldusväärseteks. Ilmselgelt on uute ravimite uurimisel toimunud ja jätkub evolutsiooniline hüpe, mis viib ja viib põhimõtteliselt uute kliiniliste ja farmakoloogiliste kontseptsioonideni ning seega uute metoodiliste lähenemisviisideni ravimite uurimiseks kliinilistes uuringutes.

ALUSED RATSIOONILINE FARMAKOTERAPIA

Farmakoteraapia on üks peamisi konservatiivse ravi meetodeid. Kaasaegne farmakoteraapia on kiiresti arenev kliinilise meditsiini valdkond ja arendab välja ravimite kasutamise teaduslikku süsteemi. Farmakoteraapia põhineb peamiselt kliinilisel diagnostikal ja kliinilisel farmakoloogial. Kaasaegse farmakoteraapia teaduslikud põhimõtted kujunevad nii farmakoloogia, patoloogilise füsioloogia, biokeemia kui ka kliiniliste distsipliinide põhjal. Haiguse sümptomite dünaamika farmakoteraapia käigus võib olla saavutatud farmakoloogilise toime kvaliteedi ja astme kliinilise hindamise kriteeriumiks.

Farmakoteraapia põhiprintsiibid

Farmakoteraapia peaks olema efektiivne, st pakkuma teatud kliinilistes olukordades edukat lahendust seatud ravieesmärkidele. Farmakoteraapia strateegilised eesmärgid võivad olla erinevad: ravida (traditsioonilises mõttes), pidurdada ägenemise tekkimist või leevendust, ennetada haiguse (ja selle tüsistuste) arengut või kõrvaldada valulikud või prognostiliselt ebasoodsad sümptomid. Krooniliste haiguste puhul on arstiteaduse peamiseks eesmärgiks seadnud haiguskontrolliga patsientide ravi hea elukvaliteediga (s.o patsiendi subjektiivselt hea seisund, füüsiline liikuvus, valu ja ebamugavustunde puudumine, eneseteenindusvõime, sotsiaalne aktiivsus).

Kaasaegse farmakoteraapia üks peamisi põhimõtteid, mida viivad läbi kõrgelt aktiivsed ravimid, mis toimivad keha erinevatele funktsioonidele, on ravi ohutus.

Farmakoteraapia minimeerimise põhimõte hõlmab minimaalse ravimikoguse kasutamist terapeutilise efekti saavutamiseks, st farmakoteraapia piiramist ainult ravimi kasutamise koguse ja kestusega, ilma milleta on ravi kas võimatu (ei ole piisavalt tõhus) või nõuab ravimite kasutamist. "ohtlikumad" meetodid kui farmakoteraapia. See põhimõte eeldab ebamõistliku polüfarmaatsia ja polüteraapia tagasilükkamist. Selle põhimõtte rakendamist soodustab farmakoteraapia osalise asendamise võimaluse õige hindamine teiste ravimeetoditega (näiteks balneo-, kliima-, psühho-, füsioteraapia jne).

Ratsionaalsuse põhimõte eeldab farmakoteraapia efektiivsuse ja ohutuse optimaalset suhet, mis tagab maksimaalse võimaliku raviefekti koos väikseima soovimatute mõjude tekke riskiga. Mitme ravimi kombineeritud kasutamise näidustuste puhul hõlmab ratsionaalsuse põhimõte efektiivsuse ja ohutuse võrdleva tähtsuse meditsiinilist hindamist, et piirata väljakirjutatud ravimite arvu. Samuti hinnatakse farmakoteraapia võimalikke vastunäidustusi, sealhulgas diagnoosi puudumist (nt kõhuvalu) ning ravimite ja mitteravimite ravi kokkusobimatust (nt südame arütmia defibrillatsioon pärast eelnevat südameglükosiidide kasutamist). Mõnel juhul võib diagnoosi ebaselgus, vastupidi, olla näidustus eksjuvantibuse diagnoosimiseks mõeldud farmakoteraapiale. Säästliku farmakoteraapia põhimõtet kasutatakse juhtudel, kui etiotroopse või patogeneetilise ravi võimalus välistab (või minimeerib) vajaduse sümptomaatiliste ainete või ravimite kasutamise järele, mis toimivad patogeneesi sekundaarsetele seostele.

Farmakoteraapia kontrollitavus tagab pideva meditsiinilise analüüsi ja nii eeldatavate kui ka ettenägematute ravimite tarvitamise tulemuste hindamise. See võimaldab õigeaegselt kohandada valitud ravitaktikat (annuse, ravimi manustamisviisi muutmine, ebaefektiivse ja/või kõrvaltoimeid põhjustanud ravimi asendamine teisega jne). Selle põhimõtte järgimine põhineb objektiivsete kriteeriumide ja meetodite kasutamisel terapeutilise toime kvaliteedi ja astme hindamiseks, samuti ravimite soovimatute ja kõrvaltoimete varajasel avastamisel. Farmakoteraapia individualiseerimise põhimõte ei ole alati teostatav, seetõttu on selle heakskiitmiseks teaduslike eelduste väljatöötamine kliinilise farmakoloogia üks peamisi ülesandeid. Farmakoteraapia individualiseerimise põhimõtte praktiline rakendamine iseloomustab farmakoteraapia meetodi kõrgeimat valdamise taset. See sõltub spetsialisti kvalifikatsioonist, pakkudes talle täielikku ja usaldusväärset teavet ravimi toime kohta, samuti kaasaegsete meetodite olemasolust elundite ja süsteemide funktsionaalse seisundi, samuti ravimi toime jälgimiseks.

Farmakoteraapia tüübid

On olemas järgmist tüüpi farmakoteraapia:

1. Etiotroopne (haiguse põhjuse kõrvaldamine).

2. Patogeneetiline (haiguse arengu mehhanismi mõjutav).

3. Asenduslik (organismis elutähtsate ainete puuduse kompenseerimine).

4. Sümptomaatiline (üksikute sündroomide või haiguse sümptomite kõrvaldamine).

5. Taastav (keha adaptiivse süsteemi purunenud osade taastamine).

6. Ennetav (ägeda protsessi arengu või kroonilise ägenemise ennetamine).

Ägeda haiguse korral algab ravi enamasti etiotroopse või patogeneetilise farmakoteraapiaga. Krooniliste haiguste ägenemise korral sõltub farmakoteraapia tüübi valik patoloogilise protsessi olemusest, raskusastmest ja lokaliseerimisest, patsiendi vanusest ja soost, tema kompensatsioonisüsteemide seisundist, enamikul juhtudel hõlmab ravi kõiki farmakoteraapia.

Farmakoteraapia viimaste aastate edusammud on tihedalt seotud tõenduspõhise meditsiini põhimõtete ja tehnoloogiate arenguga (vt peatükki "Kliinilised ravimiuuringud. Tõenduspõhine meditsiin"). Nende uuringute tulemused (tõendite tase A) aitavad kaasa uute tehnoloogiate kasutuselevõtule kliinilises praktikas, mille eesmärk on aeglustada haiguse arengut ning edasi lükata raskeid ja surmaga lõppevaid tüsistusi (nt β-blokaatorite ja spironolaktooni kasutamine kroonilistes haigustes). südamepuudulikkus, inhaleeritavad glükokortikoidid bronhiaalastma korral, AKE inhibiitorid diabeedi korral jne). Samuti laiendati tõenduspõhiseid näidustusi pikaajaliseks ja isegi elukestvaks narkootikumide tarvitamiseks.

Kliinilise farmakoloogia ja farmakoteraapia suhe on nii tihe, et mõnikord on raske nende vahele piiri tõmmata. Mõlemad põhinevad üldistel põhimõtetel, neil on ühised eesmärgid ja eesmärgid, nimelt: tõhus, pädev, ohutu, ratsionaalne, individualiseeritud ja säästlik teraapia. Erinevus seisneb selles, et farmakoteraapia määrab ravi strateegia ja eesmärgi, samas kui kliiniline farmakoloogia pakub taktikat ja tehnoloogiat selle eesmärgi saavutamiseks.

Ratsionaalse farmakoteraapia eesmärgid ja eesmärgid

Konkreetse patsiendi ratsionaalne farmakoteraapia hõlmab järgmisi ülesandeid:

Farmakoteraapia näidustuste määratlus ja selle eesmärk;

Ravimite või ravimite kombinatsioonide valik;

Manustamisviiside ja -meetodite valik, samuti ravimite vabastamise vormid;

Ravimite individuaalse annuse ja annustamisrežiimi määramine;

Ravimite annustamisrežiimide korrigeerimine ravi ajal;

Farmakoteraapia kontrolli kriteeriumide, meetodite, vahendite ja ajastuse valik;

Farmakoteraapia aja ja kestuse põhjendus;

Ravimi ärajätmise näidustuste ja tehnoloogia määramine.

Mis on farmakoteraapia lähtepunkt?

Enne farmakoteraapia alustamist tuleb kindlaks teha selle vajadus.

Kui haiguse ajal on vaja sekkuda, võib ravimit välja kirjutada tingimusel, et selle terapeutilise toime tõenäosus on suurem kui selle kasutamise soovimatute tagajärgede tõenäosus.

Farmakoteraapia ei ole näidustatud, kui haigus ei muuda patsiendi elukvaliteeti, selle prognoositav tulemus ei sõltu ravimite kasutamisest, samuti kui mittemedikamentoossed ravimeetodid on tõhusad ja ohutud, eelistatavamad või vältimatud (näiteks näiteks vajadus erakorralise kirurgia järele).

Konkreetses kliinilises olukorras on farmakoteraapia taktika ülesehitamise aluseks ratsionaalsuse printsiip, mille analüüs võimaldab põhjendada kõige adekvaatsemate ravimite, nende ravimvormide, annuste ja manustamisviiside valikut ning (eeldatavasti) ravi kestust. kasutada. Viimane sõltub haiguse eeldatavast käigust, farmakoloogilisest toimest, ravimisõltuvuse tõenäosusest.

Farmakoteraapia eesmärgid ja eesmärgid sõltuvad suuresti selle tüübist ning võivad erineda etiotroopse ja patogeneetilise ravi osas.

Näiteks sümptomaatilise farmakoteraapia eesmärk ja ülesanne ägedas olukorras on enamasti samad - valulike sümptomite leevendamine, valu leevendamine, kehatemperatuuri alandamine jne.

Patogeneetilises teraapias võivad sõltuvalt haiguse kulgemisest (äge, alaäge või krooniline) farmakoteraapia ülesanded oluliselt erineda ja määrata erinevad ravimite kasutamise tehnoloogiad. Seega on farmakoteraapia ülesanne hüpertensiivse kriisi korral kiiresti leevendada selle sümptomeid ja vähendada tüsistuste tõenäosust kliiniliste sümptomite kontrolli all ning alandada vererõhku vajaliku tasemeni. Seetõttu kasutatakse "farmakoloogilise testi" tehnoloogias ravimeid või ravimite kombinatsiooni (vt allpool). Raske ja püsiva arteriaalse hüpertensiooniga saab läbi viia vererõhu järkjärgulist langetamist ning patogeneetilise teraapia vahetu eesmärk on haiguse sümptomite kõrvaldamine ning strateegiline eesmärk on patsiendi eluea pikendamine, tagamine. elukvaliteeti ja vähendada tüsistuste riski. Patogeneetilise ravi käigus kasutatakse individuaalse farmakoteraapia pakkumiseks erinevaid tehnoloogiaid.

Ratsionaalse farmakoteraapia etapid

Farmakoteraapia ülesanded lahendatakse mitmes etapis.

Esimesel etapil valitakse ravimid tavaliselt põhihaiguse (sündroom) alusel. See etapp hõlmab konkreetse patsiendi ravi eesmärkide ja eesmärkide kindlaksmääramist, võttes arvesse haiguse olemust ja raskusastet, selle ravi üldpõhimõtteid ja eelneva ravi võimalikke tüsistusi. Võtke arvesse haiguse prognoosi ja selle manifestatsiooni tunnuseid konkreetsel patsiendil. Farmakoteraapia efektiivsuse ja ohutuse seisukohalt on väga oluline määrata organismi funktsionaalsete häirete aste ja nende taastumise soovitud tase.

Näiteks hüpertensiivse kriisi korral patsiendil, kelle vererõhu väärtused olid varem normaalsed, on soovitud efekt vererõhu normaliseerumine 30–60 minuti jooksul ja stabiilse arteriaalse hüpertensiooniga patsiendil vererõhu langus tasemeni. millega ta on kohandatud. Patsiendi eemaldamisel ägedast kopsutursest saab seada ülesandeks saavutada vajalik diureetiline toime (1 liiter uriini 1 tunni jooksul).

Subakuutsete ja krooniliste haiguste ravis võib soovitud tulemus teraapia erinevates etappides olla erinev.

"Metaboolse" tüüpi teraapia ajal on kontrollparameetrite valimine keerulisem. Sellistel juhtudel saab ravimite toimet hinnata kaudselt, kasutades tõenduspõhise meditsiini või metaanalüüsi meetodeid. Näiteks trimetasidiini efektiivsuse tõestamiseks koronaararterite haiguse ravis oli vaja läbi viia mitmekeskuseline prospektiivne uuring ja hinnata selle väljakirjutamise otstarbekust, mis näitas pärgarteritõve tüsistuste esinemissageduse vähenemist uuringus. grupis võrreldes kontrollrühmaga.

Esimesel etapil, lähtudes haiguse (sündroomi) kulgemise tunnustest ja funktsionaalsete häirete astmest, peamistest patofüsioloogilistest seostest, kavandatavatest sihtmärkidest ja ravimi toimemehhanismidest, st ravimite vajalike farmakodünaamiliste toimete spektrist organismis. konkreetse patsiendi jaoks. Samuti määratakse ravimi soovitud (või vajalikud) farmakokineetilised parameetrid ja vajalik ravimvorm. Nii saadakse konkreetse patsiendi jaoks optimaalse ravimi mudel.

Teine etapp hõlmab farmakoloogilise rühma või ravimite rühma valimist, võttes arvesse nende toimemehhanismi ja farmakoloogilisi omadusi. Konkreetse ravimi valik sõltub selle toimemehhanismist, biosaadavusest, kudedes jaotumisest ja eliminatsioonist, samuti vajalike ravimvormide olemasolust.

Kolmas etapp on konkreetse ravimi valik, selle annuse, manustamissageduse ja tõhususe ja ohutuse jälgimise meetodite määramine. Valitud ravim peaks vastama "optimaalsele" (või lähenema sellele).

Neljas etapp on käimasoleva farmakoteraapia korrigeerimine selle ebaefektiivsuse, haiguse uute sümptomite või tüsistuste ilmnemise või patsiendi kliinilise seisundi prognoositava stabiliseerumise tõttu.

Kui ravi on ebaefektiivne, on vaja välja kirjutada teistsuguse toimemehhanismiga ravimid või ravimite kombinatsioonid. On vaja ennustada ja tuvastada mõnede ravimite toime vähenemine tahhüfülaksia, maksaensüümide indutseerimise, ravimitele AT moodustumise jne annuste (näiteks klonidiin), mõne muu ravimi või ravimite kombinatsiooni määramise tõttu. .

Kui patsiendi seisund stabiliseerub, tuleb ravim kas tühistada või määrata see säilitusravina. Teatud ravimite (nt antidepressandid, krambivastased ained, klonidiin, metüüldopa, p-blokaatorid, aeglase kaltsiumikanali blokaatorid, histamiini H 2 retseptori blokaatorid, süsteemsed glükokortikoidid) ärajätmisel tuleb annust järk-järgult vähendada.

Farmakoloogiline ajalugu

Farmakoteraapia 2. ja 3. etapis on hoolikalt ja sihipäraselt kogutud farmakoloogiline anamnees otsustamiseks hädavajalik. Saadud teave võimaldab vältida vigu (mõnikord parandamatuid) ravimitalumatuse korral, saada aimu varem kasutatud ravimite efektiivsusest või ebaefektiivsusest (ja mõnikord ka madala efektiivsuse või väljakujunenud kõrvaltoimete põhjustest). Näiteks teofülliini üleannustamisele iseloomulikud ravimi kõrvaltoimed (iiveldus, oksendamine, pearinglus, ärevus), kui patsient kasutas teopaki annuses 300 mg, olid tingitud asjaolust, et patsient näris tablette hoolikalt ja pesi need maha. veega, mis muutis ravimi pikaajalise vormi kineetikat ja põhjustas teofülliini kõrge tippkontsentratsiooni veres.

Farmakoloogiline ajalugu võib oluliselt mõjutada esmase ravimi või selle algannuse valikut, muuta ravimteraapia taktikat. Näiteks 5 mg enalapriili mõju puudumine arteriaalsele hüpertensioonile II tüüpi suhkurtõvega patsiendil viitab vajadusele ravimi suurema annuse järele. Furosemiidi diureetilise toime "põgenemise" mainimine pikaajalisel kasutamisel kroonilise südamepuudulikkusega patsiendil määrab kaaliumi säästva diureetikumi või kaaliumipreparaatide täiendava väljakirjutamise otstarbekuse. Inhaleeritavate glükokortikoidide ebaefektiivsus bronhiaalastmaga patsiendil võib olla inhalatsioonitehnika rikkumise tagajärg.

Ravimi ja annustamisskeemi valik

Viimastel aastatel algab ravi sageli reguleeritud ravimitega. Paljude levinud haiguste esmavaliku reguleeritud ravimid on hästi teada ja üldiselt välja kirjutatud. Esmavaliku ravim on kantud elutähtsate ravimite riiklikusse nimekirja, on saadaval raviasutuse retseptis ja seda pakutakse vaadeldava patsientide kategooria jaoks heakskiidetud standardravis. Näiteks kui arsti määratud "optimaalne" ravim läheneb farmakodünaamiliste ja farmakokineetiliste parameetrite poolest reguleeritud ravimile, võib viimane saada esmavaliku ravimiks.

Farmakoteraapia 3. etapp on keeruline, selle probleemide lahendamiseks on erinevaid võimalusi. Seega, kui reguleeritud ravimi kasutamisel on näidustatud talumatus või märkimisväärne toime puudumine, valitakse mõni muu ravim, mis vastab "optimaalsele". See võib olla ka reguleeritud ravim, kuid konkreetses kliinilises olukorras võib osutuda vajalikuks valida mittestandardne ravim.

Pärast ravimi valimist on vaja selgitada teavet selle maksimaalse toime ilmnemise ja väljakujunemise aja, kõigi farmakoloogiliste mõjude kohta ning kindlasti seostada soovimatute mõjude tekke oht konkreetse patsiendi kaasuvate haigustega. Pärast seda, juba selles etapis, on mõnikord vaja valitud ravimi kasutamisest loobuda. Näiteks kui patsiendil on kõik näidustused nitraatide kasutamiseks, ei määrata neid samaaegse glaukoomi või koljusisese rõhu suurenemise korral.

Ravi algab tavaliselt reguleeritud keskmise annuse ja soovitatava ravimi võtmise režiimiga (võttes arvesse manustamisviisi). Ravimi individuaalse annuse määramisel lähtutakse ideest selle keskmisest annusest, st annusest, mis tagab enamiku patsientide puhul valitud manustamisviisiga terapeutilise ravimikontsentratsiooni kehas. Individuaalne annus on defineeritud kui kõrvalekalle konkreetsel juhul nõutavast keskmisest. Annuse vähendamise vajadus tekib seoses vanusega seotud muutustega, ravimite eliminatsiooniga seotud organite funktsioonide rikkumisega, homöostaasi häiretega, sihtorganite retseptorite tundlikkuse muutustega, individuaalse ülitundlikkusega jne.

Keskmist ületavates annustes määratakse ravim koos ravimi biosaadavuse vähenemisega, patsiendi madala tundlikkusega selle suhtes, samuti ravimite kasutamisega, mis nõrgendavad selle toimet (antagonistid või kiirendavad biotransformatsiooni või eritumist). Ravimi individuaalne annus võib oluliselt erineda teatmeteostes ja juhistes märgitud doosist. Ravimite kasutamise käigus kohandatakse annust.

Võttes arvesse manustatud ravimi eesmärki ja sõltuvalt toime kestusest, määratakse ühekordne, päevane ja mõnikord ka ravikuur. Ravimite annused, mida iseloomustab materiaalne või funktsionaalne kumulatsioon, võivad ravi alguses (esialgne, küllastusannus) ja selle jätkamise ajal (säilitusannus) olla erinevad. Selliste ravimite (nt südameglükosiidid, amiodaroon) jaoks töötatakse välja erinevad algannustamise režiimid, mis näevad ette erineva toime avaldumise kiiruse sõltuvalt küllastumise määrast. Ühekordse annuse määramisel on selle piisavuse kriteeriumiks vajalik terapeutiline toime ravimi eeldatava kestuse jooksul pärast selle ühekordset manustamist.

Vastavalt kronofarmakoloogiale tuleb välja töötada individuaalne ravimi annustamisskeem, mis suurendab farmakoteraapia efektiivsust ja ohutust. Farmakoteraapia efektiivsust suurendav kronofarmakoloogiline tehnoloogia on ennetav kronoteraapia, mis võtab arvesse konkreetse funktsiooni maksimaalse kõrvalekalde tekkimise aega normaalväärtustest ja vastavate ravimite farmakokineetikat. Näiteks enalapriili määramine arteriaalse hüpertensiooniga patsiendile 3-4 tundi enne "tavalist" maksimaalset vererõhu tõusu suurendab antihüpertensiivse ravi efektiivsust. Kronofarmakoloogiline lähenemine, mis võtab arvesse bioloogilisi rütme, on aluseks kogu süsteemsete glükokortikoidide ööpäevase annuse manustamisele hommikul, et vähendada sekundaarse neerupealiste puudulikkuse riski.

Ravimite annustamisskeem võib olla standardne, mis vastab kasutusjuhendile. Annustamisrežiimi korrigeerimine toimub vastavalt haiguse kulgu iseärasustele, samuti vastavalt farmakoloogilise testi tulemustele. Mõnel juhul kasutatakse annuse tiitrimist, st individuaalse talutava annuse aeglast, järkjärgulist suurendamist koos eeldatavate kõrvaltoimete ja farmakodünaamiliste mõjude range objektiivse kontrolliga (näiteks p-blokaatori annuse valimine kroonilise südamepuudulikkuse korral).

Farmakoloogilise testi kontseptsioon

Ravimitest ehk farmakoloogiline test on patsiendi individuaalse reaktsiooni hindamine ravimite esmakordsel kasutamisel. See on oluline tehnoloogiline tehnika, mida kasutatakse farmakoteraapias ravi individualiseerimiseks. Test võimaldab teil määrata funktsionaalsete häirete raskusastet ja pöörduvust, valitud ravimi taluvust ja paljudel juhtudel ennustada kliinilist toimet, samuti määrata annustamisskeemi (eriti kui esineb korrelatsioon ravimi esimese toime vahel). ravim ja selle järgnev toime).

Farmakoloogilisi teste kasutatakse funktsionaalses diagnostikas, näiteks stressi ehhokardiograafiat dobutamiiniga - südame isheemiatõve diagnoosi kontrollimiseks ja elujõulise müokardi seisundi uurimiseks kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel, ehhokardiograafiat nitroglütseriini testiga - restriktiivse südamepuudulikkuse pöörduvuse tuvastamiseks. vasaku vatsakese diastoolne düsfunktsioon; EKG atropiini testiga - funktsionaalse või orgaanilise päritoluga bradükardia diferentsiaaldiagnostikaks; välise hingamise (RF) funktsioon testiga p 2 -agonistiga - bronhide obstruktsiooni pöörduvuse tuvastamiseks.

Farmakoloogiliseks testiks võib pidada ka ravimite kasutamist ägedas kliinilises olukorras (ravimite efektiivsust ja ohutust hindab arst). Näiteks furosemiidi intravenoossel manustamisel on raske arteriaalse hüpotensiooni tekke ohu tõttu vaja kontrollida mitte ainult eritunud uriini kogust, vaid ka vererõhku.

Testi läbiviimine hõlmab indikaatorite dünaamilist jälgimist, mis kajastavad süsteemi funktsionaalset seisundit, mida valitud ravim mõjutab. Uuring viiakse kõigepealt läbi puhkeasendis enne sööki (see on võimalik füüsilise või muu pingutusega) ja seejärel pärast ravimi võtmist. Uuringu kestus määratakse ravimi farmakodünaamiliste, farmakokineetiliste omaduste ja patsiendi seisundi põhjal.

Farmakoloogiline test viiakse läbi ravimitega, mida iseloomustab "esimese annuse" toime ja/või seos verekontsentratsiooni ja potentsi vahel. Test on ebaefektiivne, kui kasutatakse JIC-i, mille efekti arendamiseks on pikk varjatud periood.

Farmakoloogilise testi läbiviimisel on vaja valida objektiivsed ja kättesaadavad kontrollimeetodid, mis vastavad uuringu eesmärkidele.

Efektiivsuse ja ohutuse kontroll farmakoteraapia ajal

Objektiivsete ja taskukohaste kontrollimeetodite valimiseks ja nende rakendamise sageduse määramiseks kursuse farmakoteraapia käigus on vaja vastata järgmistele küsimustele.

Millised kriteeriumid iseloomustavad selle patsiendi seisundi stabiliseerumist?

Millised on parameetrid, mille dünaamika peegeldab valitud ravimi efektiivsust ja ohutust?

Kui kaua pärast ravimi võtmist peaksime ootama kontrollitavate parameetrite muutusi?

Millal võib oodata maksimaalset ravitoimet?

Millal võivad kliinilised näitajad stabiliseeruda?

Millised on kriteeriumid ravimi annuse vähendamiseks või ravimi kasutamise katkestamiseks saadud kliinilise toime tõttu?

Milliste näitajate muutused võivad viidata teraapia mõju "põgenemisele"?

Milliste parameetrite dünaamika peegeldab kasutatava ravimi kõrvaltoimete võimalust?

Millise aja möödudes pärast ravimi võtmist on võimalik prognoositud kõrvaltoimete tekkimine ja mis süvendab nende avaldumist?

Vastused esitatud küsimustele peaksid sisalduma iga patsiendi farmakoteraapia programmis. See sisaldab kohustuslikke ja valikulisi uurimismeetodeid, nende sageduse ja järjestuse määramist, rakendusalgoritmi.

Mõnel juhul on põhinäitajate muutuste pidev jälgimine medikamentoosse ravi ajal hädavajalik ning suutmatus seda läbi viia võib

olla vastunäidustuseks ravimite määramisele (näiteks arütmiavastane ravim keeruliste südame rütmihäirete korral EKG jälgimismeetodite puudumisel).

Krooniliste haiguste medikamentoosse ravi läbiviimisel, isegi kui patsient saab ainult ennetavat ravi ja on remissioonis, tuleb uuring läbi viia vähemalt kord 3 kuu jooksul.

Erilist tähelepanu pööratakse annustamisrežiimile pikaajalise ravi ajal väikese terapeutilise laiusega ravimitega. Ainult ravimite jälgimine võib vältida tõsiseid kõrvaltoimeid.

Ravimi efektiivsuse kliinilised kriteeriumid võivad olla patsiendi subjektiivsete aistingute (näiteks valu, sügelus, janu, une kvaliteet, õhupuudus) ja haiguse objektiivsete tunnuste dünaamika. Objektiivsete kriteeriumide määratlemine on soovitav ka ravimite kasutamisel, mille toimet hinnatakse peamiselt subjektiivselt (näiteks valuvaigistid, antidepressandid). Mis tahes haigussümptomite vähenemisega võib kaasneda patsiendi funktsionaalsuse suurenemine (näiteks kahjustatud liigese liikumisulatuse suurenemine pärast valuvaigisti võtmist, käitumise muutus pärast antidepressantide kasutamist), mis võib tuvastada objektiivsete testide abil.

Patsiendi ravist kinnipidamine

Patsiendi ravist kinnipidamine ehk järgimine (inglise keelest compliance – nõusoleku) eeldab patsiendi teadlikku osalemist farmakoteraapia valikul ja enesekontrollis. Peamised tegurid, mis mõjutavad patsiendi ravist kinnipidamist, on järgmised:

Arsti poolt patsiendile antud juhiste mittemõistmine;

Patsiendi madal haridustase;

Eakas vanus;

vaimuhaigus;

Narkootikumide võtmise kompleksskeem;

Suure hulga ravimite samaaegne määramine;

Patsiendi usalduse puudumine arsti vastu;

Ebaregulaarsed visiidid arsti juurde;

Patsiendid ei mõista oma seisundi tõsidust;

Mäluhäired;

Patsiendi heaolu parandamine (võib ravi enneaegselt katkestada või ravimiskeemi muuta);

Soovimatute ravimireaktsioonide tekkimine;

Apteegis, sugulastelt, tuttavatelt saadud moonutatud teave ravimite kohta;

Patsiendi halb majanduslik olukord. Patsiendi ebarahuldav ravijärgimine (näiteks ravimite lubamatu ärajätmine) võib põhjustada soovimatuid ravimireaktsioone kuni raskete eluohtlike tüsistusteni. Mitte vähem ohtlik on JIC-i annustamisskeemi lubamatu muutmine, samuti teiste ravimite sõltumatu kaasamine ravirežiimi.

Mida peaks arst tegema, et parandada patsiendi ravist kinnipidamist?

Nimetage selgelt LS.

Selgitage selgelt uimastite võtmise eesmärki.

Märkige eeldatava mõju eeldatav aeg.

Andke juhiseid juhuks, kui järgmise ravimi võtmise vahele jääb.

Teavitage ravi kestust.

Selgitage, millised kõrvaltoimed võivad tekkida.

Ettevaatust, kui JIC mõjutab füüsilist ja vaimset aktiivsust.

Märkige ravimite võimalik koostoime alkoholi, toidu, suitsetamisega.

Eakatele ja mäluhäiretega patsientidele tuleb anda kirjalikud juhised kogu farmakoteraapia režiimi kohta. Samale kategooria patsientidele võib soovitada panna ravimid eelnevalt konteineritesse (purgid, karbid, paber- või kilekotid jne) koos märgitud vastuvõtuajaga. Paljutõotavad valdkonnad patsientide ravisoostumuse suurendamiseks on haridusprogrammide väljatöötamine bronhiaalastma, suhkurtõve, peptilise haavandi ja muude haigustega patsientidele. Ravi enesejälgimine individuaalsete jälgimisseadmete (tippvoolumõõturid, glükomeetrid, vererõhu-, pulsimõõtmisseadmed jne) abil aitab kaasa ravi õigeaegsele enesekorrigeerimisele ja õigeaegsele arsti juurde pääsemisele. Patsiendile esitatavate ravikontrolli päevikute analüüs aitab kaasa individualiseeritud teraapia kvaliteedi paranemisele.

Erakorraliste seisundite farmakoteraapia

Arsti jaoks valmistab erilist raskust erakorraliste seisundite farmakoteraapia, kui patsiendil võivad tekkida paradoksaalsed reaktsioonid manustatud ravimitele ja suureneda nende kõrvaltoimete risk. Hädaolukorras vajab arst kiiret ravimi valimist ja selle piisavat kasutamist, võttes arvesse võimalikke ravimite koostoimeid.

Ravimi ja selle annuse valik sõltub konkreetsest kliinilisest olukorrast ja patsiendi peamiste funktsionaalsete näitajate dünaamikast. Seega on ägeda kopsuturse farmakoteraapia eesmärk vasaku vatsakese ülekoormuse kiire kõrvaldamine; sõltuvalt patsiendi seisundi tõsidusest, tursete patogeneesist, tsentraalsest ja perifeersest hemodünaamikast, võib kasutada erineva farmakodünaamilise toimega ravimeid: positiivse inotroopse toimega ravimeid, eelkoormust vähendavaid vasodilataatoreid (nitraadid, enalapriil), antiarütmikumid, diureetikumid, või nende ravimite kombinatsiooni. Valitud ravim peab olema vees lahustuv, lühikese T]/2, olema toodetud ampullides.

Pikaajaline farmakoteraapia

Pikaajalise farmakoteraapia korral võib patsiendi seisundi muutumist seostada nii haiguse kulgemisega kui ka käimasoleva farmakoteraapiaga. Selle teostamisel võivad tekkida järgmised olukorrad.

Ravimite kontsentratsiooni suurenemine veres selle farmakokineetiliste parameetrite muutuste ja / või aktiivsete metaboliitide akumuleerumise tõttu. See põhjustab farmakoloogilise toime suurenemist ja suurendab kõrvaltoimete tõenäosust. Sel juhul tuleb ravimi annust vähendada või see tühistada.

Keha funktsioonide reguleerimise häirete taastamine, suurenenud kompenseerivad reaktsioonid, mis võivad suurendada farmakoloogilist toimet sama ravimite kontsentratsiooni korral veres. Ja sel juhul peaksite vähendama ravimite annust või tühistama selle.

Ravimi kliinilise efektiivsuse vähenemine, mis on seotud kas selle kontsentratsiooni vähenemisega veres või näiteks retseptorite tundlikkuse ja/või tiheduse vähenemisega (näiteks β-agonistide toime nõrgenemine bronhiaalastma korral). Ravimi toime "põgenemise" põhjust on võimalik eristada ja ravitaktikat valida alles pärast selle C ss määramist veres: kui seda vähendatakse, tuleb annust suurendada ja kui see vastab terapeutilisele. , on vaja ravim asendada teise, teistsuguse toimemehhanismiga ravimiga.

Mõnel juhul on vajadus pikaajalise (mõnikord eluaegse) ​​säilitava farmakoteraapia järele.

Kui ravim on asendusravi vahend (näiteks I tüüpi suhkurtõve insuliinipreparaat).

Ravimist sõltuva haiguse kulgu kujunemisel, millega kaasneb surmaoht ravimi kasutamise katkestamisel (näiteks glükokortikoidid bronhiaalastma hormoonsõltuva variandi korral).

Püsivate funktsionaalsete häirete korrigeerimisel, mis mõjutavad oluliselt patsiendi elukvaliteeti ja haiguse prognoosi (näiteks AKE inhibiitorite kasutamine kroonilise südamepuudulikkuse korral).

Vead ravimite toime hindamisel

Vead ravimi toime hindamisel on kõige sagedamini seotud asjaoluga, et arst ei võta arvesse, et patsiendi seisundis tekkivad muutused, mida ravimi toimest eeldatakse, ei ole alati selle farmakoloogilise toime tagajärg. Neid võivad põhjustada ka järgmised tegurid:

Psühhoterapeutiline toime (sarnane platseeboefektiga);

Teise ravimi põhjustatud toime (näiteks ventrikulaarsete ekstrasüstolide kadumine antianginaalse ravimi kasutamisel, millel puudub antiarütmiline toime);

Funktsiooni kahjustuse spontaanne taastumine või patoloogilise protsessi ilmingute nõrgenemine taastumise alguse või patogeensete teguritega kokkupuute lõpetamise tõttu.

Patsiendi seisundi paranemise märkide ja ravimite toime vahelise seose piisav hindamine võimaldab teil õigeaegselt tühistada mittevajalikud ravimid või asendada need tõhusamate ravimitega.

Ravimite õigeaegne tühistamine on farmakoteraapia viimane, väga oluline etapp. Võimalikud on järgmised põhjendused ravimite või nende kombinatsioonide kaotamiseks.

Farmakoteraapia eesmärgi saavutamine, s.o patoloogilise protsessi peatamine või funktsiooni taastamine, mille rikkumine oli ravimi väljakirjutamise aluseks.

Terapeutilise toime nõrgenemine või kadumine, mis võib olla tingitud ravimi farmakoloogilise toime iseärasustest või pöördumatute muutuste tekkest sihtorganites.

Patoloogilise protsessi arengu või ravimi ohtlike tagajärgede riski suurenemise tagajärjel on vastunäidustuste ülekaal ravimite kasutamise näidustuste ees. (Sellise põhjenduse erijuhtumiks on ravimite võtmise kuuri läbimine reguleeritud ravikuuri annuse või kasutamise kestusega.)

Ravimi toksilise või kõrvaltoime ilmnemine, välistades selle asendamise võimaluse sarnase toimega ravimiga (näiteks digitaalise mürgistus on absoluutne vastunäidustus kõigi südameglükosiidide kasutamisele).

Ravimite tühistamine on vastunäidustatud, kui see on ainus tegur keha elutähtsate funktsioonide säilitamisel või kui see tühistatakse, on võimalik nende funktsioonide dekompenseerimine, mis tagavad patsiendi keskkonnaga kohanemise.

Ravimi ärajätmise näidustuste ja vastunäidustuste puudumise korral määrab arst vajaliku ravimi ärajätmise määra, võttes arvesse sellest põhjustatud muutusi kehas. See säte kehtib peamiselt hormonaalsete ravimite ja neurotransmitterite süsteeme mõjutavate ravimite kohta (näiteks glükokortikoidide järsu kaotamise korral võib tekkida neerupealiste puudulikkus, klonidiini äkilise kaotamisega - rasked hüpertensiivsed kriisid).

Sõltuvalt võõrutussündroomi tekkimise tõenäosusest on võimalikud järgmised ravimite tühistamise võimalused.

Narkootikumide kasutamise lõpetamine on võimalik valdava enamuse uimastite puhul nende lühiajalise kasutamisega.

Päevase annuse järkjärguline vähendamine. Selle etapi kestus sõltub ajast, mis kulub ravimi põhjustatud funktsionaalsete muutuste taastamiseks (näiteks adrenoretseptorite suurenenud tundlikkus sümpatolüütikumide võtmisel või neerupealiste koore funktsiooni pärssimine glükokortikoidide pikaajalisel kasutamisel).

Ravimite tühistamine teise ravimi varjus, mis takistab ärajätmise soovimatute tagajärgede tekkimist (näiteks klonidiini ärajätmine p-blokaatorite või muude antihüpertensiivsete ravimite taustal).

Ravimite kombineeritud kasutamine

Kompleksse farmakoteraapia näidustused võivad olla kas kahe või enama erineva patoloogilise protsessi esinemine patsiendil, millest igaüks nõuab medikamentoosset ravi, või haigus, mille puhul on näidustatud etiotroopne, patogeneetiline ja/või sümptomaatiline farmakoteraapia.

Ravimite kombineeritud kasutamise eesmärgid on ravitoime tugevdamine (ühe ravimi ebapiisava efektiivsuse korral), ravimi annuse vähendamine selle toksiliste või soovimatute mõjude vähendamiseks või põhiravimi ebasoovitava toime neutraliseerimine (vt ptk. "Uimastite koostoimed").

Ravimite kombineeritud kasutamine toimub ka vastavalt ülaltoodud farmakoteraapia üldpõhimõtetele, mis põhinevad ravimite koostoimemehhanismide uurimisel, haiguse patogeneesi ja selle ilmingute analüüsimisel konkreetsel patsiendil, funktsionaalse seisundi hindamisel. häired, kaasuvate haiguste esinemine, haiguse kulgemise iseloom ja muud tegurid.

MEDITSIIN VERESKONNA TOONUST TÕSTAVAD RAVIMID

Veresoonte toonust suurendavad ravimid jagunevad järgmistesse rühmadesse.

1. LS keskne tegevus.

Psühhostimulandid.

Analeptikumid.

Toniseerivad ravimid.

2. Ravimid, mis stimuleerivad perifeerset närvisüsteemi.

A- ja (3-adrenergiliste retseptorite stimulandid: epinefriin, efedriin, defedriin.

Stimulandid valdavalt a-adrenergilised retseptorid: norepinefriin, fenüülefriin, etafedriin, midodriin.

Dopamiini, a- ja (3-adrenergiliste retseptorite) stimulandid: dopamiin.

3. Ravimi valdavalt müotroopne toime: angiotensinamiid. Tsentraalse toimega ravimeid selles jaotises ei käsitleta, kuna veresoonte toonuse tõusu ei peeta nende peamiseks farmakoloogiliseks toimeks.

Lisamise kuupäev: 2015-02-06 | Vaatamisi: 3387 | autoriõiguste rikkumine

Tänapäeval on Venemaal käimas suur hulk rahvusvahelisi kliinilisi ravimiuuringuid. Mida see annab Venemaa patsientidele, millised on nõuded akrediteeritud keskustele, kuidas saada uuringus osalejaks ja kas selle tulemusi saab võltsida, ütles rahvusvahelise farmaatsiaettevõtte Venemaa ja SRÜ riikide kliiniliste uuringute direktor Tatjana Serebryakova. MSD (Merck Sharp & Dohme) ütles MedNovostile.

Tatjana Serebryakova. Foto: isiklikust arhiivist

Milline on ravimi tee alates selle leiutamise hetkest kuni apteegivõrgus kättesaamiseni?

— Kõik algab laborist, kus tehakse prekliinilisi uuringuid. Uue ravimi ohutuse tagamiseks testitakse seda laboriloomadel. Kui prekliinilise uuringu käigus tuvastatakse riske, nagu teratogeensus (võime põhjustada sünnidefekte), siis sellist ravimit ei kasutata.

Just uuringute puudumine tõi kaasa ravimi "Thalidomide" kasutamise kohutavad tagajärjed eelmise sajandi 50ndatel. Rasedatel naistel, kes seda võtsid, oli deformatsiooniga lapsi. See on ilmekas näide, mis on toodud kõigis kliinilise farmakoloogia õpikutes ja mis ajendas kogu maailma tugevdama kontrolli uute ravimite turule toomise üle, muutis kohustuslikuks täiemahulise uurimisprogrammi läbiviimise.

Kliiniline uuring koosneb mitmest etapist. Esimene hõlmab reeglina terveid vabatahtlikke, siin kinnitatakse ravimi ohutust. Teises faasis hinnatakse ravimi efektiivsust haiguse ravis vähesel arvul patsientidel. Kolmandas nende arv laieneb. Ja kui uuringute tulemused näitavad, et ravim on efektiivne ja ohutu, saab selle kasutamiseks registreerida. Sellega tegeleb tervishoiuministeerium.

Venemaal registreerimisdokumentide esitamise ajal välismaal välja töötatud ravimid on reeglina juba registreeritud Ameerika Ühendriikides (Food and Drug Administration, FDA) või Euroopas (Euroopa Ravimiamet, EMA). Ravimi registreerimiseks meie riigis on vaja andmeid Venemaal läbi viidud kliiniliste uuringute kohta.

Ravimi tootmine algab uurimisfaasis - väikestes kogustes - ja suureneb pärast registreerimist. Ühe ravimi tootmises võivad osaleda mitu tehast, mis asuvad erinevates riikides.

Miks on nii oluline, et venelased teadustöös osaleksid?

«Jutt käib konkreetselt konkreetseid haigusi põdevatest Venemaa patsientidest, tervetele vabatahtlikele need nõuded ei kehti. Tuleb veenduda, et ravim on Venemaa patsientidele sama ohutu ja efektiivne kui teistes riikides uuringutes osalejatele. Fakt on see, et ravimi toime võib erinevates populatsioonides ja piirkondades erineda, olenevalt erinevatest teguritest (genotüüp, resistentsus ravile, hooldusstandardid).

See on eriti oluline vaktsiinide puhul. Erinevate riikide elanikel võib olla erinev immuunsus, seetõttu on Venemaal uue vaktsiini registreerimiseks kohustuslikud kliinilised uuringud.

Kas kliiniliste uuringute läbiviimise põhimõtted Venemaal erinevad millegi poolest maailma praktikas aktsepteeritutest?

- Kõik maailmas käimasolevad kliinilised uuringud viiakse läbi ühtse rahvusvahelise standardi, mille nimi on Good Clinical Practice (GCP) järgi. Venemaal on see standard lisatud GOST-süsteemi, selle nõuded on sätestatud õigusaktides. Iga rahvusvaheline mitmekeskuseline uuring viiakse läbi vastavalt protokollile (uuringu läbiviimise üksikasjalik juhend), mis on kõikidele riikidele ühesugune ja kohustuslik kõikidele selles osalevatele uurimiskeskustele. Ühes uuringus saavad osaleda Suurbritannia ja Lõuna-Aafrika ning Venemaa ja Hiina ja USA. Kuid tänu ühele protokollile on selle tingimused kõikidest riikidest pärit osalejatele ühesugused.

Kas edukad kliinilised uuringud tagavad, et uus ravim on tõesti tõhus ja ohutu?

- Sellepärast neid peetakse. Uuringuprotokollis määratakse muuhulgas statistilised meetodid saadud teabe töötlemiseks, statistiliselt oluliste tulemuste saamiseks vajalike patsientide arv. Lisaks ei tehta ainult ühe uuringu tulemuste põhjal järeldust ravimi efektiivsuse ja ohutuse kohta. Reeglina viiakse läbi terve programm täiendavaid uuringuid - erinevatel patsientide kategooriatel, erinevates vanuserühmades.

Pärast registreerimist ja kasutamist tavapärases meditsiinipraktikas jätkub ravimi efektiivsuse ja ohutuse jälgimine. Isegi suurim uuring ei hõlma rohkem kui paar tuhat patsienti. Ja palju suurem hulk inimesi võtab seda ravimit pärast registreerimist. Tootmisettevõte jätkab teabe kogumist ravimi kõrvaltoimete esinemise kohta, olenemata sellest, kas need olid registreeritud ja lisatud kasutusjuhendisse või mitte.

Kellel on õigus kliinilisi uuringuid läbi viia?

- Uuringu kavandamisel peab tootmisettevõte hankima loa selle läbiviimiseks konkreetses riigis. Venemaal annab sellise loa välja tervishoiuministeerium. Samuti peab ta kliiniliste uuringute jaoks spetsiaalset akrediteeritud meditsiiniasutuste registrit. Ja igas sellises asutuses tuleb täita palju nõudeid - nii personali, varustuse kui ka teadusarstide kogemuste osas. Tootja valib tervishoiuministeeriumi poolt akrediteeritud keskuste hulgast välja oma uurimistööks sobivad. Konkreetse uuringu jaoks valitud keskuste loetelu vajab ka tervishoiuministeeriumi heakskiitu.

Kas selliseid keskusi on Venemaal palju? Kuhu nad on koondunud?

— Sajad akrediteeritud keskused. See arv ei ole püsiv, sest kellegi akrediteering aegub ja ta ei saa enam töötada ning mõned uued keskused, vastupidi, liituvad uuringutega. On keskusi, mis töötavad ainult ühe haigusega, on multidistsiplinaarseid. Selliseid keskusi on riigi erinevates piirkondades.

Kes maksab uuringu eest?

- ravimi tootja. Ta tegutseb uuringu tellijana ja tasub vastavalt seaduse normidele selle läbiviimise kulud teaduskeskustele.

Ja kes kontrollib nende kvaliteeti?

— Hea kliiniline tava (GCP) eeldab, et kvaliteedi tagamiseks viiakse kõik uuringud läbi standardreeglite järgi. Vastavust jälgitakse erinevatel tasanditel. Seaduse järgi vastutab uurimiskeskus ise, et tagada uuringute nõuetekohane kvaliteet ja seda kontrollib määratud juhtivteadur. Tootmisettevõte omalt poolt jälgib uuringu läbiviimist, saates regulaarselt oma ettevõtte esindajat uurimiskeskusesse. Protokolli kõikidele nõuetele ja GCP standarditele vastavuse kontrollimiseks on kohustuslik viia läbi sõltumatuid, sealhulgas rahvusvahelisi auditeid. Lisaks viib oma kontrolle läbi ka tervishoiuministeerium, jälgides akrediteeritud keskuste nõuete täitmist. Selline mitmetasandiline kontrollisüsteem tagab uuringus saadud teabe usaldusväärsuse ja patsientide õiguste austamise.

Kas uurimistulemusi on võimalik võltsida? Näiteks kliendifirma huvides?

- Tootmisettevõte on eelkõige huvitatud usaldusväärse tulemuse saamisest. Kui ebakvaliteetsete uuringute tõttu patsientide tervis pärast ravimi kasutamist halveneb, võib see kaasa tuua kohtuvaidlusi ja mitme miljoni dollari suuruse trahvi.

Uurimisprotsessi käigus katsetatakse uut ravimit inimeste peal. Kui ohtlik see on?

"Rase Alison Lapper" (skulptor Mark Quinn). Kunstnik Alison Lapper on üks kuulsamaid fokomelia ohvreid – sünnidefekt, mis on seotud ema raseduse ajal talidomiidi võtmisega. Foto: Gaellery/Flickr

“Oht on alati ja igal pool. Kuid uut ravimit testitakse inimestel, kui ravist saadav kasu kaalub üles riskid. Paljudele patsientidele, eriti raske vähiga patsientidele, annavad kliinilised uuringud võimaluse saada juurdepääs uusimatele ravimitele, mis on praegu parim ravi. Uuringud ise on korraldatud nii, et osalejate riskid oleksid minimaalsed, esmalt testitakse ravimit väikese grupi peal. Samuti on patsientide jaoks ranged valikukriteeriumid. Kõik uuringus osalejad on varustatud erikindlustusega.

Uuringus osalemine on patsiendi teadlik valik. Arst räägib talle kõigist uuritava ravimiga raviga kaasnevatest riskidest ja võimalikest eelistest. Ja patsient allkirjastab dokumendi, mis kinnitab, et ta on informeeritud ja nõustub uuringus osalema. Uuringusse kaasatakse ka terved vabatahtlikud, kes saavad osalemise eest tasu. Kuid peab ütlema, et vabatahtlike jaoks on eriti oluline moraalne ja eetiline pool, arusaam, et uurimistöös osaledes aidatakse haigeid inimesi.

Kuidas saab haige inimene osaleda ravimiuuringutes?

- Kui patsienti ravitakse kliinikus, mille alusel uuring läbi viiakse, siis suure tõenäosusega tehakse talle ettepanek selles osaleda. Võite ka ise sellise kliinikuga ühendust võtta ja uurida uuringusse kaasamise võimaluse kohta. Näiteks meie uue immuunonkoloogilise ravimi kohta on praegu Venemaal käimas umbes 30 uuringut. Neis osaleb üle 300 akrediteeritud uurimiskeskuse üle riigi. Oleme spetsiaalselt avanud kuuma telefoni (+7 495 916 71 00, tel. 391), mille kaudu saavad arstid, patsiendid ja nende lähedased teavet linnade ja raviasutuste kohta, kus neid uuringuid läbi viiakse, samuti võimalus neist osa saada.

Täna teeme tutvust ametiga, mille olemasolule paljud meist pole kunagi mõelnud. Oleme kõik harjunud apteegist ostma, olles täiesti kindlad, et need aitavad ja ei kahjusta. Aga kes vastutab ravimite ohutuse eest?

Tervishoiujuhid, farmakoloogid, teadlased, meditsiiniseadmete tarnijad, õed ja parameedikud, kindlustuseksperdid ja psühholoogid: kümned tuhanded spetsialistid vastutavad tervishoiutööstuse tõrgeteta toimimise eest! Süveneda igaühe töö peensustesse ja näha meditsiinierialade huvitavaid jooni on võimalik ainult seestpoolt, olles kohas, kuhu patsiendid tavaliselt vaadata ei tohi.

Enne turustamist läbib iga ravim pika teekonna alates laboris loomkatsetest kuni haiglates pärispatsientide peal testimiseni. Ja teel on iga ravim kaasas kliiniliste uuringute spetsialist.

Meie ekspert: Lev Korolkov, Peterburi, ÜMT kliiniliste uuringute spetsialist.

Kummalise nimega ametist

Minu ametikoht Venemaal kõlab nagu kliiniliste uuringute spetsialist, aga see on ametlik, lühidalt öeldes – monitor. Võõrnimi – kliiniline teadur või lihtsalt CRA.

Üldiselt oli mul pärast Peterburi Riikliku Keemia Farmaatsiaakadeemia lõpetamist vähe aimu, millises farmaatsiavaldkonnas ma töötan. Kord rääkis mu klassivend, kes juba monitorina töötas, kuidas ta erinevates linnades reisib ja seal mingit uurimistööd teeb. Olles töö olemuse kohta rohkem teada saanud, otsustasin, et see on hea valik. Sellest ajast alates on kliiniline uurimine olnud minu elukutse.

Uimastitestide kohta

Tegelikult on inimesed ravimite ohutusele mõelnud suhteliselt hiljuti. Uute ravimite kliiniliste uuringute tõsine väljatöötamine algas pärast 20. sajandi suurimaid farmakoloogilisi tragöödiaid: sulfanilamiidi ja talidomiidi.

Esimene juhtus 1937. aastal, kui ravimifirma M. E. Massengill andis lastele välja vedelal kujul sulfaravimi – enne antibiootikumide leiutamist oli see ravimite rühm kõige tõhusam võitluses nakkushaigustega. Uue segu jaoks kasutatud lahusti osutus aga kohutavalt mürgiseks. Vahetult pärast ravimi turuletulekut sai teatavaks, et pärast selle võtmist suri 8 last ja 1 täiskasvanud patsient. Apteekrid andsid häirekella ja alustasid kampaaniat ravimi apteekidest tagasi kutsumiseks, kuid enne menetluse lõppu suutis surmav segu nõuda 107 inimese elu.

Talidomiidi tragöödia juhtus 20 aastat hiljem, kui rasedatele rahustina soovitatud talidomiidi kontrollimatu kasutamine tõi kaasa enam kui 10 tuhande raskete väärarengutega lapse ilmaletuleku.

Muide, ameeriklased austasid üsna hiljuti USA Toidu- ja Ravimiameti legendaarse töötaja Francis Oldham Kelsey viimast teekonda, kelle julgus hoidis ära tragöödia teisel pool Atlandi ookeani (isegi enne esimesi kaasasündinud väärarengute juhtumeid). , kahtlustas naine, et talidomiidiga on midagi valesti ja keeldus seda Ameerika Ühendriikides müügiks registreerimast).

Pärast seda on selgunud, et iga uue ravimi ohutust ja efektiivsust tuleb testida, samuti tagada, et selle katsed oleksid eetilised ega kahjusta vabatahtlikke ja patsiente, kes nõustusid uut ravimit enda peal proovima.

Romantikast ja reisimisest

Reisimine võtab tõesti olulise osa kliiniliste uuringute spetsialisti tööst. Fakt on see, et objektiivsete statistiliste andmete saamiseks on ühes linnas peaaegu võimatu leida õiget arvu sobivaid patsiente. Seetõttu on vaja palju haiglaid - erinevates linnades ja minu eriala esindajad reisivad palju ja lennukiga: muidu kaotaksime teel liiga palju aega.

Lisaks hakkavad ühes haiglas patsiente ravima samad teadusarstid, kasutatakse ühte laborit, ühte CT-aparaati. Viga doseerimisel, kasvaja mõõtmisel või vere kaaliumisisalduse mõõtmisel (ma ei räägi andmete võltsimisest) toob kaasa kõigi andmete süstemaatilise ebatäpsuse. See lõpetab kogu kliinilise uuringu. Kuid kui see juhtub ainult ühes haiglas paljudest uuringus osalevatest haiglatest, võivad andmed siiski olla usaldusväärsed.

Alguses tundusid reisid erinevatesse linnadesse mulle tõelise romantikana. Kuid aja jooksul, olles lennanud sadu tuhandeid kilomeetreid, harjusin sellega ja sellest sai tavaline režiim. Nagu George Clooney kangelasest filmis “Up in the Sky”, sai minust sõna otseses mõttes professionaalne lennureisija: lennueelsel ülevaatusel leian kohe kiireima rea, pakin 10 minutiga kohvri, milles kõigel on oma kohas ja tean lennujaama skeeme kui enda oma. viis sõrme.

Iga minu tööreis kestab reeglina 1-2 päeva. Üleeile õhtul lendan Peterburist teise linna - Krasnojarski, Kaasan, Barnaul, Doni-äärne Rostov... Hommikul ärkan hotellis ja lähen meditsiiniasutusse, kus meie ravimit testitakse. Seal suhtlen arstidega ja kontrollin kõiki dokumente, mis näitavad, et patsiendid on nõus narkotestides osalema. Pärast lõunasööki kontrollin haigla ravimivarusid, laboriproove ja kõiki uuringuks vajalikke materjale. Õhtul lähen uuesti lennujaama ja sealt - tagasi Peterburi.

Töötan regulaarselt maanteel, see on juba norm: istu ootesaalis / taksos / lennukis ja kirjuta projektijuhile järjekordne aruanne või kirjad. Ma ei saa öelda, et see on mugav elustiil, sest öised lennud (“zombie-lennud”, nagu ma neid kutsun) või lennud pärast tööpäeva ei võimalda lõõgastuda ega lihtsalt hästi magada, kuid sellega harjub isegi ära. . Kui pärast tööd on vaba aega ja olen teises linnas, siis proovin jalutada võõrastes kohtades või minna hotelli jõusaali.

Sageli arvavad sõbrad, et selline graafik on hull. Võib-olla pole siin kõik nii selge. Ma ei ütleks, et see töö erineks töömahu poolest kriitiliselt paljudest teistest. Kõik oleneb hetkeolukorrast ja projektide saadavusest. Kui projekt on täies hoos ja tähtajad otsa saamas, siis tuleb loomulikult töötada lennukis ja taksos ning nädalavahetusel kodus, aga see on pigem ajutine nähtus. Vähemalt meie seltskonnas. Investeerimispanganduses töötavad nad minu teada palju rohkem. Isiklikult õnnestub mul eraelu tööga üsna hästi ühendada. Minu 15 kaasmonitorist seitse on abielus. Meil on sõbralik kollektiiv: kui graafik lubab, käime regulaarselt pubides kokku.

Minu eriala esindajate jaoks on oluline juhiste järgimise ja psühholoogiliste oskuste tasakaal. Esimest õpetatakse koolitustel ja ilma selleta kuidagi. Ja psühholoogiat õpid valdavalt iseseisvalt: otsid lähenemist erinevatele uurijatele, silutad konflikte, sätid arste aktiivseks tööks.

Patsientidest, kes on kõigeks valmis

Ütlen paar sõna dokumendist nimega "Teadlik nõusolek". Ei maksa arvata, et selle kontrollimine, et patsient teadlikult nõustus ravimiuuringus osalema, on tühi formaalsus. Nõusoleku allkirjastamine ja selle protsessi korrektne kajastamine patsiendikaardil on monitori visiidi nurgakivi, mille kontrollimine võimaldab patsiendi õiguste järgimisest palju aru saada.

Kuidas on nii, et inimene on vabatahtlikult nõus enda peal uut ravimit proovima? Esiteks ei maksa patsiendid kunagi kliinilises uuringus osalemise eest midagi. Kuid vabatahtlikele saab maksta, eriti kui testitakse ravimi ohutust (selleks on reeglina kaasatud terved inimesed).

Lisaks tasuta ravile saavad osalejad ka põhjaliku tasuta läbivaatuse. Muide, pole harvad juhud, kui patsiente ravitakse väljaspool uuringut sarnaste, kuid heakskiidetud ravimitega. Kuid mitte kõik need ravimid ei saa neid endale lubada.

Muudel juhtudel nõustuvad patsiendid uuringuga, kuna nad on juba proovinud kõiki olemasolevaid ravimeetodeid ja miski pole nende jaoks aidanud. Neil lihtsalt ei jää muud üle, kui proovida uusi ravimeid, mida alles uuritakse. See kehtib eriti vähihaigete kohta.

Platseebo ja notsebo kohta

Platseeboravim (lat. placere - "sa hakkad mulle meeldima") ei tööta tegeliku mõju tõttu, vaid lihtsalt seetõttu, et patsient tajub seda positiivselt, mõjutab teda psühholoogiliselt. On ka vastupidine nähtus - nocebo ("ma kahjustan") - kui subjektiivse ravimi tajumise tõttu toimub halvenemine.

On olemas ka selline huvitav termin nagu randomiseerimine – uuritavate määramine ravi- või kontrollgruppidesse suvalisel viisil, mis minimeerib subjektiivsuse. Protsessi on vaja selleks, et mitte arst ei otsustaks, keda millega ravida (on võimalus, et "kergetele" patsientidele antakse platseebot ja "rasketele" - uuringuravimit), vaid juhtum.

Uuringu pimemeetod seisneb selles, et patsient ei tea, millist ravimit ta võtab: uuringut / platseebot / võrdlusravimit. Topeltpime meetod on sama, kuid kui eksperimenteerija (ja jälgija ja sageli ka statistik) ei tea, mida patsient võtab. Mõlemad on vajalikud subjektiivsete tegurite ("platseeboefekt") vähendamiseks, mis võivad uuringu tulemusi mõjutada.

Patsiendiga on kõik selge: kui ta teab, et võtab uuritavat ravimit, siis on tal ravi suhtes kõrged ootused. See võib mõjutada subjektiivset hinnangut. Kuid arst annab ka subjektiivse hinnangu patsiendi hetkeseisundile, mida omakorda võib mõjutada ka teave ravimi kohta.

On ka nn haavatavaid uurimisobjekte. Nende hulka kuuluvad arstitudengid, kliinikutöötajad, sõjaväelased ja vangid, aga ka raskesti haiged inimesed, kodutud, pagulased, alaealised ja lisaks isikud, kes ei saa nõusolekut anda. Kui need kategooriad uuringus osalevad, kontrollime alati, et juhtkond neid ei survestaks.

Kliinilise uuringu protokollis on alati ette nähtud olukorrad, kui ravim (päris või platseebo) ei tööta ja patsiendil on tõsiseid kõrvaltoimeid. Kui inimese seisund halveneb või ta lihtsalt otsustab katsest loobuda, ei sunnita teda sunniviisiliselt ravima. Sel juhul osutatakse patsiendile vajadusel meditsiinilist abi või suunatakse see teiste eriarstide juurde.

Eneseteostusest

Kellelegi võib tunduda, et kliiniliste uuringute spetsialisti töö on üsna igav kantseleitöö, mis ei nõua eriteadmisi ja -oskusi. Kuid see pole nii: ma tunnen alati vastutust, sest minu täpsus ja tähelepanelikkus määravad, kui täielikult kajastuvad ravimi võtmisega kaasnevad võimalikud kõrvaltoimed, ja mis pole vähem oluline, kas austatakse patsientide õigusi. Lõppude lõpuks nõustuvad tuhanded inimesed iga päev vabatahtlikult enda peal testima ravimit, mis võib-olla mõne aasta pärast võimaldab konkreetset haigust kiiremini ja usaldusväärsemalt ravida.

Kas uued ravimid on tõesti nii tõhusad? Ma ei julge hinnangut anda – olen vaid väike osa suurest süsteemist, mis saadab ravimit katseklaasist apteegiletti. Kuid isiklikult on tänapäevaste ravimitega ravi mõju minu jaoks alati positiivne. Pean selle põhjuseks, et ma ei osta ravimeid juhuslikult, vaid alles pärast arstiga konsulteerimist ja õiget diagnoosi.

Olga Kašubina

Foto thinkstockphotos.com

Farmakoloogia analüüs

Ravimite kliinilised uuringud: müüdid ja tegelikkus

Kliinilised ravimiuuringud on võib-olla üks kaasaegse farmakoloogia mütologiseeritumaid valdkondi. Näib, et ettevõtted kulutavad aastaid tööd ja vapustavat raha, et uurida ühe või teise ravimivalemi mõju inimorganismile ja viia ravim müüki, kuid paljud on siiski veendunud, et asi on ebapuhas ja ravimifirmad seavad oma eesmärgid. eranditult. Kõige populaarsemate müütide hajutamiseks ja olukorra mõistmiseks vestlesime Ljudmila Karpenko, ühe juhtiva kodumaise ravimifirma meditsiiniliste uuringute ja teabe osakonna juhataja.

Kliiniliste uuringute õigusliku raamistiku kujunemise ajalugu

Kõige kitsamas tähenduses on tõenduspõhine meditsiin meditsiinilise kliinilise praktika meetod, mil arst kasutab patsiendil ainult neid ennetus-, diagnoosi- ja ravimeetodeid, mille kasulikkus ja tõhusus on tõestatud kõrgel tasemel läbi viidud uuringutes. metoodilisel tasemel ja annab äärmiselt väikese tõenäosuse "juhuslike tulemuste" saamiseks.

Kuni 20. sajandi keskpaigani puudus teadusuuringutel tegelikult regulatiivne raamistik ja see tekkis pärast mitmeid suuri skandaale alauuritud uimastite kasutamises. Üks levinumaid oli 1937. aastal 107 lapse surmaga lõppenud juhtum, kui firma M. E. Massengill kasutas dietüleenglükooli (mürgine lahusti, mis on osa autode antifriisist). Prekliinilisi ega kliinilisi uuringuid ei ole läbi viidud. Selle tulemusena, kui selgus, et narkootikum on surmav, eemaldati see võimalikult kiiresti müügilt, kuid selleks ajaks oli see suutnud nõuda enam kui sada inimelu, mis ajendas USA ametivõime vastu võtma seaduse kohustusliku kasutamise kohta. enne nende müügile tulekut.

Üks peamisi põhjusi, mis ajendas maailma üldsust kliiniliste uuringute läbiviimiseks universaalseid reegleid välja töötama, oli talidomiidiga seotud tragöödia, mis leidis aset 50ndate lõpus ja 60ndate alguses. Loomkatsetes, eriti hiirtel, näitas ravim oma parimat külge ega avaldanud mingeid kõrvaltoimeid, sealhulgas järglastel. Kui seda ravimit kasutati rasedatel naistel unetuse ja toksikoosi raviks, sündis kogu maailmas enam kui 10 000 toruluude ja jäsemete defektidega last. Pärast seda sai selgeks, et ravimid peavad läbima täiemahulised testid ja uuringud ning üksikute spetsialistide kogemused ei saa olla piisavaks aluseks ravimi registreerimisel.

Esimesed seadused, millega kehtestati riiklik kontroll uimastite tootmise üle, võeti Euroopas vastu juba 1960. aastatel. Täna juhindume Maailma Arstide Assotsiatsiooni Helsingi deklaratsiooni põhimõtetest, millest hiljem sai aluseks hea kliinilise praktika rahvusvaheline ühtlustatud kolmepoolne juhend (ICH Harmonized Tripartite Guideline for Good Clinical Practice, lühendatult ICH GCP), mis sai kohalike eeskirjade aluseks alates 1996/97 USA-s, Jaapanis ja EL-is ning alates 2003. aastast Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi määrusega nr 266 ja Venemaal (edaspidi - GOST R 52379-2005). Hea kliiniline tava").

Levinumad müüdid kliiniliste uuringute läbiviimise kohta

1. Farmaatsiaettevõtted katsetavad uusi ravimeid inimeste peal salaja.

Tänapäeval lähtume uuringute läbiviimisel järeleandmatult seadusetähest ehk ICH GCP dokumendist, mille kohaselt ei saa patsiente kokku puutuda põhjendamatu riskiga, austatakse nende õigusi ja isikuandmete konfidentsiaalsust, teaduslikku huvi, samuti avalik huvi ei saa olla ülimuslik uuringus osalevate patsientide ohutuse üle, need uuringud on tõenduspõhised ja kontrollitavad. "Selle standardi järgimine on ühiskonnale tagatis, et uuritavate õigused, ohutus ja heaolu on kaitstud, kooskõlas WMA Helsingi deklaratsioonis sätestatud põhimõtetega ning kliiniliste uuringute andmed on usaldusväärsed." Vähesed inimesed on selles protsessis nii kaitstud kui selles osalev patsient. Lisaks saab patsient enne mis tahes uuringuprotokolli järgse protseduuri läbiviimist täielikku teavet uuringu kohta, võimalike riskide ja ebamugavuste, uuringusiseste protseduuride ja uuringute, uuritavate ravimite, ühte või teise ravirühma sattumise tõenäosuse kohta, saab teada oma haiguse alternatiivsete ravimeetodite olemasolu, teatatakse nende tingimusteta õigusest keelduda uuringus osalemisest igal ajal ilma tagajärgedeta ning allkirjastab arsti juuresolekul teadliku nõusoleku, mis dokumenteerib isiku soovi uuringus osaleda. Kui patsiendile jääb midagi arusaamatuks, on arst kohustatud käimasoleva uuringu kohta täiendavaid selgitusi andma. Patsiendil on ka õigus konsulteerida oma võimaliku kliinilises uuringus osalemise osas mõne teise uurimisrühma mittekuuluva spetsialistiga või oma sugulaste ja sõpradega.

2. Farmaatsiaettevõtted viivad kliinilisi uuringuid läbi ainult arengumaades, kus kulud on madalamad ja seadusandlus pole nii range. Globaalse farmaatsiatööstuse jaoks on arengumaad katsepolügooniks.

Esiteks, mis puudutab teadusuuringute madalaid kulusid arengumaades, ei ole see täiesti õige väide. Kui võtame Venemaa, mida paljud eksperdid omistavad arenevatele turgudele, siis meie riigis lähenevad ravimite kliiniliste uuringute läbiviimise kulud Euroopa ja USA hinnatasele ja mõnikord isegi ületavad seda, eriti kui võtta arvesse praegust vahetuskurssi. Lisaks on meil tohutu riik, mis lisab niigi muljetavaldavale kulusummale märkimisväärsed logistikakulud, aga ka tolli- ja tollimaksude tasumine, mida nõutakse Venemaale imporditavatelt ravimitelt ja muudelt uurimismaterjalidelt.

Teiseks nõuavad arengumaades tehtavad teadusuuringud ettevõtetelt palju rohkem tähelepanu ja kontrolli, mis muudab kogu protsessi keerulisemaks. Kahjuks ei ole arengumaades alati piisavalt kvalifitseeritud meditsiinitöötajaid, kes saaksid töötada ICH GCP ranges raamistikus, mis nõuab uuringut korraldavatelt ettevõtetelt täiendavat investeeringut kliiniku personali koolitamisse. Teisalt ei ole sellistes riikides elanikel sageli juurdepääsu meditsiini viimastele arengutele ning nad ei saa tasuta uuringuid ja ravi kaasaegsel tasemel, mis on arenenud riikide patsientidele kättesaadav. Seetõttu on mõnikord kliinilises uuringus osalemine ainus viis kvaliteetse kõrgtehnoloogilise uuringu ja ravi saamiseks.

Kolmandaks, olenemata konkreetse riigi õigusaktidest, peavad kõik uuringud vastama ICH GCP põhimõtetele ja standarditele, et hiljem oleks õigus registreerida ravim USA-s, EL-is ja teistes arenenud riikides.

3. Kliinilised uuringud ei ole inimestele ohutud. Ja kõige ohtlikumad I faasi katsed, mil ravimit esmakordselt inimestel kasutatakse, viivad läbi arengumaade ravimifirmad.

Esiteks mõistame mis tahes kliinilise uuringu etappe. Pärast prekliinilisi uuringuid ja ravimi katseid bioloogilistel mudelitel ja loomadel algab nn I faas – esimene inimkatse, mis on üldiselt suunatud ravimi taluvuse hindamisele inimkeha poolt ja mis hõlmab mitukümmend kuni umbes. 100 inimest – terved vabatahtlikud. Kui ravim on väga mürgine (näiteks onkoloogia raviks), siis osalevad uuringus vastava haigusega patsiendid. Nagu juba mainitud, on arengumaades tehtud uuringute põhjal paljude sealsete inimeste jaoks ainus võimalus saada vähemalt mingit ravi. II faasis osaleb mitusada patsienti, kes põevad konkreetset haigust, mille raviks uuritav ravim on ette nähtud. II faasi esmane eesmärk on valida uuritava ravimi kõige sobivam terapeutiline annus. Ja III faas on registreerimiseelne uuring, mis hõlmab juba mitu tuhat patsienti, tavaliselt erinevatest riikidest, et saada usaldusväärseid statistilisi andmeid, mis kinnitavad ravimi ohutust ja efektiivsust.

Kindlasti on I faasi katsed kogu protsessi üks ohtlikumaid hetki. Seetõttu viiakse need läbi spetsialiseeritud asutustes, näiteks sellisteks uuringuteks spetsiaalselt varustatud multidistsiplinaarsete haiglate osakondades, kus on olemas kogu vajalik varustus ja koolitatud meditsiinipersonal, et kui midagi valesti läheb, saaks alati kiiresti reageerida. Kõige sagedamini tehakse neid uuringuid USA-s, Kanadas ja Hollandis ning mõnes riigis on need ettearvamatuse tõttu piiratud või täiesti keelatud, näiteks Indias ja Venemaal (meil on uuringule kehtestatud keeld). terveid vabatahtlikke hõlmavate välismaiste ravimite kohta), mis muudab nende kasutamise nende riikide territooriumil võimatuks või raskeks.

4. Kliinilistes uuringutes osalevad patsiendid on merisead, keegi ei hooli neist.

Vähesed inimesed on kliinilises uuringus nii kaitstud kui patsient. Ärge unustage, et inimeste osalusel läbiviidava uurimistöö põhiprintsiibid on tänaseni endiselt vabatahtlik osalemine ja mittekahjustamine. Kõik meditsiinilised manipulatsioonid tehakse ainult isiku täielikul teadmisel ja tema nõusolekul. Seda reguleerib juba mainitud Helsingi deklaratsioon ja ICH GCP. Kliiniliste uuringute läbiviimise protokoll (ja see on põhidokument), ilma milleta on uuring võimatu ning mille peab heaks kiitma ja heaks kiitma tervishoiuministeerium, reguleerib arsti suhtlemist patsiendiga, sealhulgas asjaolu, et arst annab kogu vajaliku teabe täielikult ja vastutab uuringus osaleja kasu/riski suhte eest.

Kõik kliinilises uuringus osalevad patsiendid on hoolika meditsiinilise järelevalve all, läbivad regulaarselt erinevaid uuringuid, kuni kõige kallimateni, uuringut läbiviiva ettevõtte kulul; kõik ja kõik meditsiinilised sündmused, terviseseisundi muutused registreeritakse ja uuritakse, kõrvalnähtude ilmnemisel, isegi nende puhul, mis ei ole seotud uuritava ravimiga, saavad nad kohe adekvaatset ravi. Seevastu kliinilistes uuringutes osalevate patsientide tervislik seisund on teistest parem.

Protsessi kaasatakse ka kolmandatest isikutest vaatlejad tellijaettevõtte või lepingulise uurimisorganisatsiooni töötajate hulgast, kes kontrollivad selle kulgu ja kui arst äkitselt rikub kehtestatud korda või ületab oma volitusi, võib neil algatada range karistuse kuni uuringu peatamiseni.

5. Kontrollrühma patsiendid saavad platseebot - ravimit - "mannekeeni", mis ohustab nende tervist ja elu

Tuleb meeles pidada, et platseebo on mitteaktiivne aine, mida ei erista uuritavast ravimist ainult väliste tunnuste (välimus, maitse jne) järgi, mistõttu ei saa see tegelikult inimorganismi kuidagi mõjutada. Eetilistel põhjustel on aga platseebo kasutamine kliinilistes uuringutes piiratud vastavalt Helsingi deklaratsiooni põhimõtetele. Nende sõnul tuleb uue ravi eeliseid, riske, ebamugavusi ja efektiivsust võrrelda parimate olemasolevate ravimeetoditega. Erandiks on olukord, kus platseebo kasutamine uuringus on õigustatud, kuna haigusele puudub tõhus ravi või kui platseebo kasutamisel on kaalukas tõenduspõhine põhjus, et hinnata uuringuravi efektiivsust või ohutust. Igal juhul ei tohiks platseebot saavatel patsientidel tekkida tõsiste või pöördumatute tervisekahjustuste oht. Lisaks on kliinilises uuringus osalev patsient kõrgelt kvalifitseeritud spetsialistide hoolika järelevalve all ning tal on juurdepääs kõige kaasaegsematele ravimitele ja tehnoloogiatele, mis muudab riskid minimaalseks.

6. Kliinilised uuringud on ülemäärane meede. Ravimi turule toomiseks piisab ravimi prekliiniliste uuringute käigus saadud teabest bioloogiliste mudelite ja loomade kohta.

Kui see nii oleks, oleksid ravimifirmad juba ammu lõpetanud miljardite dollarite kulutamise inimuuringutele. Kuid asi on selles, et pole muud võimalust mõista, kuidas konkreetne ravim inimest mõjutab, välja arvatud katse läbiviimine. Tuleb mõista, et bioloogiliste mudelite prekliiniliste uuringute käigus modelleeritud olukord on tegelikult ideaalne ja asjade tegelikust seisust kaugel. Me ei saa ennustada, kuidas konkreetne ravimi annus mõjutab erineva kehakaaluga inimesi või erinevate kaasuvate haigustega inimesi. Või kuidas ravim erinevates annustes inimkehale mõjub, kuidas seda teiste ravimitega kombineeritakse. Kõik see nõuab inimesi hõlmavaid uuringuid.

Farmaatsiaettevõtete ärihuvid satuvad vastuollu vajadusega hoolikalt jälgida kliiniliste uuringute kulgu ja hankida usaldusväärseid teaduslikke andmeid.

Farmaatsiaettevõtted kulutavad miljardeid dollareid ravimite kliinilistele uuringutele, millest enamik ei pruugi kunagi turule jõuda. Lisaks jälgivad tervishoiuasutused tähelepanelikult uuringu edenemist ja tulemusi ning kui nad ei ole saadud andmete kvaliteedis ja usaldusväärsuses täielikult kindlad, siis ravimit ei registreerita, see ei tule turule ega sisene. toovad ettevõttele kasumit. Nii et hoolikas kontroll uuringu üle on ennekõike kliendifirma huvi.

7. Venemaal müüakse apteekides palju testimata ravimeid, ainult välisriigid teevad enne ravimite turule toomist põhjalikud uuringud.

Kõik kliinilised uuringud (CT) viiakse läbi ainult riikliku volitatud asutuse loal (Vene Föderatsioonis on see Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium). Otsuste tegemise kord näeb ette ravimiarenduse ettevõtte poolt esitatud dokumentide, sh kliiniliste uuringute läbiviimise dokumentide analüüsi spetsiaalsete ekspertorganite - ühelt poolt kliiniliste farmakoloogide ja teiselt poolt spetsiaalselt loodud eetikanõukogu poolt. Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium. Põhimõte on just otsuste kollegiaalsus ja iseseisva otsuse langetajate pädevus. Ja täpselt sama rangelt reguleeritud on otsuste tegemise kord, mis põhineb kliiniliste uuringute tulemustel, mida Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi eksperdid hindavad läbiviidud uuringute täielikkuse ja kvaliteedi ning peamise eesmärgi saavutamise seisukohalt. - saada tõendeid ravimi sihtotstarbelise kasutamise tõhususe ja ohutuse kohta. Just selles etapis otsustatakse, kas saadud tulemused on ravimi registreerimiseks piisavad või on vaja täiendavaid uuringuid. Venemaa õigusaktid ei ole tänapäeval kliiniliste uuringute läbiviimise ja tulemuste hindamise nõuete osas madalamad kui maailma juhtivate riikide reeglid.

Registreerimisjärgsed uuringud. Kuidas ja mis eesmärkidel neid teostatakse

See on äärmiselt oluline etapp mis tahes ravimi elus, hoolimata asjaolust, et regulaator ei nõua registreerimisjärgseid uuringuid. Peamine eesmärk on tagada ravimi ohutuse ja efektiivsuse kohta täiendava teabe kogumine piisavalt suurele elanikkonnale pika aja jooksul ja "reaalsetes tingimustes". Fakt on see, et homogeense valimi tagamiseks viiakse kliinilised uuringud läbi esiteks piiratud populatsiooniga ja teiseks rangete valikukriteeriumide alusel, mis tavaliselt ei võimalda enne registreerimist hinnata, kuidas ravim mõjub. käituda erinevate kaasuvate haigustega patsientidel, eakatel patsientidel, patsientidel, kes võtavad paljusid teisi ravimeid. Lisaks, võttes arvesse kliinilistes uuringutes osalevate patsientide piiratud arvu ravimi registreerimiseelse uuringu etapis, ei pruugita harva esinevaid kõrvaltoimeid registreerida lihtsalt seetõttu, et neid selles patsientide rühmas ei esinenud. Neid saame näha ja tuvastada alles siis, kui ravim tuleb turule ja seda saab piisavalt suur hulk patsiente.

Kui ravimit turustatakse, peame hoolikalt jälgima selle saatust, et hinnata ja uurida medikamentoosse ravi kõige olulisemaid parameetreid, nagu koostoime teiste ravimitega, mõju organismile pikaajalisel kasutamisel ja teiste haiguste esinemisel. elundid ja süsteemid, näiteks seedetrakt, ajalugu, kasutamise efektiivsuse analüüs erinevas vanuses inimestel, haruldaste kõrvaltoimete tuvastamine jne. Seejärel sisestatakse kõik need andmed ravimi kasutusjuhendisse. Samuti võib registreerimisjärgsel perioodil avastada ravimi uusi positiivseid omadusi, mis tulevikus nõuavad täiendavaid kliinilisi uuringuid ning võivad saada aluseks ravimi näidustuste laiendamisel.

Kui ravimil tuvastatakse seni teadmata ohtlikud kõrvaltoimed, võib selle kasutamist piirata kuni registreeringu peatamise ja tühistamiseni.