Suudluse sündroom. Radioloogiliselt isoleeritud sündroom. Hüpotalamuse-hüpofüüsi süsteemi haigused

Kaasaegsed ravimid võivad selle tõsise haiguse kulgu muuta

Michelle Maglionil kulus hulgiskleroosi diagnoosi selgitamiseks kolm aastat.

Esimest korda tekkis tal ägenemine 1988. aastal, kui ta koges alakehas, alates alaseljast, hirmutavat tuimushoogu. Siis otsustas ta, et tal on mingi äkilise liigutuse tõttu selgroolüli nihkumine või närv pigistatud. Ta suunati neuroloogi juurde, kes kinnitas, et tal on ketta song ja määras füsioteraapia. Paar kuud hiljem oli tuimus kadunud. Maglioni oli siis 30-aastane, ta töötas aktiivselt ühes New Yorgi avalikus organisatsioonis. Ta püüdis juhtunut endast välja ajada.

Kuid haigus maksis talle hooletuse eest kätte, andes taas tunda, kui Michelle külastas sõpru Euroopas. "Seekord ebaõnnestusid mu parem käsi ja vasak jalg," meenutab ta. Koju naastes pöördus ta teise neuroloogi poole, kes 2001. aasta juunis diagnoosis tal ametlikult hulgiskleroosi. Kuu aega hiljem hakkas ta regulaarselt võtma uut põhiravimit, millel on tõestatud võime aeglustada hulgiskleroosi progresseerumist.

Vedas diagnoosiga

Üllataval kombel peab Maglioni end õnnelikuks. "Diagnoosimise ja ravi vahelisel ajal hakkasin kaotama oma perifeerset nägemist," ütleb ta. "Minu jaoks oli see isegi hullem kui kõik füüsilised sümptomid, mis mul olid." Pärast kahekuulist ravi perifeerne nägemine taastus ja mõned muud sümptomid kadusid. Mõned haigusnähud jäid siiski alles – näiteks kipitus vasakus peopesas –, kuid Michelle teadis, et asjad võivad olla palju hullemad, kui tema diagnoos jääb pikaks ajaks selgitamata.

Kuni suhteliselt hiljuti poleks olnud vahet, kas Maglioni diagnoositi haiguse varases või hilises staadiumis. "Meil ei olnud ravi ja ta võis teoreetiliselt oodata kindlustus- ja tööhüvitisi," meenutab dr Patricia Coyle, Stony Brooki New Yorgi osariigi ülikooli neuroloogiaprofessor, hulgiskleroosi kompleksravi keskuse direktor. Stony Brookis.

Tänaseks on kõik muutunud. Eksperdid on praegu üksmeelel, et sclerosis multiplex’i ravi põhiravimite (sh Avonex, Betaseron, Copaxone, Novantron ja Rebif) kasutamine annab parima võimaluse haiguse arengut edasi lükata, eeldusel, et raviga alustatakse varakult. Hiljutiste teadusuuringute tulemused näitavad, et parima kaitseefekti saab saavutada nende ravimite kohese manustamisega pärast esimest kliinilist episoodi (kliiniliselt isoleeritud sündroom), hoolimata asjaolust, et sclerosis multiplex'i ametlikku diagnoosi ei saa panna enne, kui patsient on saanud läbinud vähemalt kaks haigushoogu.

Mis on "kliiniliselt isoleeritud sündroom"?

Dr Coyle selgitab, et kliiniliselt isoleeritud sündroomi (CIS) võib pidada hulgiskleroosi "esimeseks hooks". See on üksik kliiniline ägenemine, mis näitab demüeliniseerivate muutuste esinemist (aju ja seljaaju närvilõpmeid katva kaitsva aine hävimine). Näiteks võib SRÜ-ks pidada ühepoolset optilist neuriiti või tuimust ühel kehapoolel. Kliiniliselt isoleeritud sündroomiga ei kaasne tavaliselt muid kliinilisi tunnuseid ega sümptomeid ning (nagu Maglioni puhul) võib ühe käe äkilise tuimuse või nägemiskahjustuse kohta välja mõelda palju muid selgitusi. Kui teie arst on aga dr Coyle’i sõnul välistanud muud võimalikud põhjused ja MRI-uuring näitas iseloomulike muutuste olemasolu, peaks CIS-i episood andma võimaluse arutada oma arstiga võimalikku põhiravi määramist. hulgiskleroos.

Hulgiskleroosi varajase ravi eelised

Dr Coyle’i sõnul viitavad uuringute tulemused sellele, et noortel, kellel on ainult kliiniliselt isoleeritud sündroom, kuid kellel on aju MRT-l teatud muutused, on väga suur risk haigestuda hulgiskleroosi. "Kliiniliste uuringute kolmanda etapi tasemel on tehtud kolm suurt sõltumatut uuringut ja kõik kolm näitasid selle rühma patsientidele paremat prognoosi hulgiskleroosi raviks põhiravimite kasutamisel võrreldes platseeboga," ütleb ta. . Nende ravimite Avonexi, Betaseroni ja Rebifi mõju käsitlevate uuringute tulemusena leiti, et nendest ühegi ravimi kasutamine patsientidel, kes läbisid ühe kliinilise episoodi, aitas edasi lükata ilmse hulgiskleroosi teket. Kui kaua see kaitsev toime kesta võib, jääb käimasolevate uuringute käigus näha.

Kui hulgiskleroosi põdeval patsiendil tekib "kliiniliselt isoleeritud sündroom" (näiteks Michelle Maglioni alakeha tuimus 2001. aastal), tähendab see, et haigus on ajus arenenud juba mõnda aega. Dr John Rishert, Ameerika sclerosis multiplex'i ühingu teadusuuringute ja sihtprogrammide asepresident, võrdleb protsessi allamäge veereva veduri liikumisega. «Alganud autoimmuunreaktsioon areneb edasi nagu rong, mis sõidab üle mäeaheliku. Päris laskumise alguses on seda palju lihtsam pidurdada kui hiljem, kui see pidurdamatut kiirendust kogub,” räägib ta.

Aeglusta hulgiskleroosi

Hoolimata asjaolust, et ravi ei alustatud pärast esimest rünnakut 2001. aastal, usub Maglioni, et sclerosis multiplex'i baasravi alustamine, isegi selles staadiumis, kus see tehti, võimaldas "vedurit" "aeglustada". tema haigusest, mis oli hakanud kiirenema – vähemalt praegusel hetkel. "Alates ravimi algusest pole mul olnud ühtegi ilmset ägenemist. Ja viimase kahe aasta jooksul ei olnud MRI-s ühtegi uut naastu, ütleb ta. "See on parim, mida võin loota: ravim toimib nii, nagu peab - aeglustab haiguse arengut ega lase ägenemistel areneda."

Kuid hulgiskleroos ei suutnud Maglioni elutähtsat tegevust "aeglustada". Täna on ta Ameerika hulgiskleroosiühingu New Yorgi osakonna kommunikatsiooni asepresident. Ta osaleb aktiivselt raha kogumise üritustel, organiseerib meeskondi, et osaleda marssides hulgiskleroosi vastu, ja isegi ujub Hudsoni jõel 3-miilise distantsi osana kampaaniast, mille eesmärk on koguda raha sclerosis multiplex'i uurimise ja muude programmide jaoks.

"Mäletan, mida tundsin, kui esimest korda oma diagnoosi kuulsin – olin sellest sõna otseses mõttes muserdatud. Aga kui teil on kunagi vedanud, et teil diagnoositi hulgiskleroos, siis ainult meie ajal, mil on loodud nii palju põhiravimeid, mis muudavad haiguse kulgu. Ja uued ravimid on teel ja praegu on selle haiguse kohta palju rohkem teadmisi kui 10 aastat tagasi, ütleb ta. "Arstid saavad praegu meie haiguse kontrolli all hoidmiseks palju ära teha, kuid meie, kes selle haigusega elame, peame nendega koos tegutsema."

Praegu on kliinilises praktikas kasutusele võetud radioloogiliselt isoleeritud sündroomi [RIS] ja kliiniliselt isoleeritud sündroomi [CIS] mõisted (saate lugeda RIS-i kohta).

Olemasolevate neuropildistamise meetodite täiustamine ja uute kasutuselevõtt, samuti uute diagnostiliste kriteeriumide väljatöötamine hulgiskleroosi (SM) korral võimaldas seda piisavalt varakult avastada. SM-i kliiniline ilming ei lange alati kokku selle alguse tegeliku ajaga. Ligikaudu 90% SM juhtudest kulgeb esimene demüelinisatsiooni episood nn "kliiniliselt isoleeritud sündroomi" kujul, kui "ajalise leviku" ja "ruumis leviku" tunnused puuduvad. on kas olemas või puuduvad.

Kliiniliselt isoleeritud sündroom ( CIS) [praegu defineeritud kui] on ühefaasiline (s.o esimest korda suhteliselt kiire algusega) hullamise sümptom või õigemini üks kliiniline hullamise episood, mis on põhjustatud eeldatavalt põletikulisest demüeliniseerivast haigusest. "SRÜ-l" on sünonüüm - "esimene demüelinisatsiooni episood" (või "demüelinisatsiooni esimene episood").

Pea meeles! SRÜ-d iseloomustab neuroloogiliste sümptomite teke 2–3 nädala jooksul ilma nähtava põhjuseta ja palaviku puudumisel. SRÜ iseloomulik tunnus on sümptomite taandareng.

Kõige sagedamini avaldub SRÜ ühepoolne retrobulbaarneuriit, kolmiknärvi neuralgia, põikmüeliit, Lhermitte'i sümptom, kahepoolne tuumadevaheline oftalmopleegia, paroksüsmaalne düsartria/ataksia, paroksüsmaalsed toonilised spasmid või tundlikkuse häired.

(! ) Ei tasu unustada, et SRÜ ei ole alati SM esmaseks ilminguks, vaid võib olla selliste haiguste ilming nagu pea- või seljaaju kasvaja, emakakaela spondüloos, ajuvaskuliit, sarkoidoos, mitokondriaalne entsefalopaatia jne.

SRÜ-s tuvastatud sümptomid on objektiivsed [kliinilised] tunnused ühe või mitme demüelinisatsioonikolde kohta ajus või seljaajus (50–70% SRÜ juhtudest tuvastatakse mitu subkliinilist demüelinisatsioonikoldet juba esimesel MRT-l); mõnikord võib monosümptomaatilise CIS-iga tuvastada ka kliiniliselt "vaikivaid" demüelinisatsioonikoldeid (st lisaks tuvastatakse mitme kesknärvisüsteemi kahjustuse tunnused, mis kinnitab levikut ruumis). Seega võivad SRÜ-ga patsiendid esineda mitmesuguste neuroloogiliste sümptomite ja MRI leidude kombinatsioonidega; samal ajal, hoolimata asjaolust, et mitme kliinilise / parakliinilise ilmingu [CIS] samaaegne tuvastamine on võimalik, ei tohiks levimine aja jooksul olla ilmne. Sellega seoses eristatakse SRÜ kaasaegses klassifikatsioonis järgmisi tüüpe (valikuid):

tüüp 1 - kliiniliselt monofokaalne; vähemalt 1 asümptomaatiline MRI kahjustus;
tüüp 2 - kliiniliselt multifokaalne; vähemalt 1 asümptomaatiline MRI kahjustus;
tüüp 3 - kliiniliselt monofokaalne; MRI võib olla ilma patoloogiata; asümptomaatilised MRI kahjustused puuduvad;
tüüp 4 - kliiniliselt multifokaalne; MRI võib olla ilma patoloogiata; asümptomaatilised MRI kahjustused puuduvad;
tüüp 5 - puuduvad kliinilised tunnused, mis viitaksid demüeliniseerivale haigusele, kuid viitavad MRT-le.

Sellel viisil,"SRÜ" kriteeriumiks ei ole kliiniliste neuroloogiliste sümptomite semiootiline (sündroomiline) eraldamine, vaid selle (st sümptomite) "ajaline" isoleerimine. a Olen piiratud” - monofaasiline (st õigeaegse leviku märkide puudumine); SRÜ võib olla monofokaalne või multifokaalne, kuid alati ilma aja jooksul levivate tunnusteta, s.t. alati ajaliselt piiratud – ühefaasiline.

Raske on ennustada, kas SM tekib pärast esimest episoodi, kuid praegu kasutatavad McDonaldi kriteeriumid (tulenevalt MRI laialdasest kasutamisest ja selle kasvavast rollist SM diagnoosimisel) võimaldavad teatud protsendil SRÜ juhtudest enne teise kliinilise ataki tekkimist määrata kindlaks SM diagnoos. C. Dalton et al. (2003) leidsid, et McDonaldi kriteeriumide rakendamine võimaldab SM-i diagnoosida esimese aasta jooksul pärast SRÜ avastamist enam kui kaks korda sagedamini, ootamata ära teist demüelinisatsiooni episoodi. 9 (üheksa) või enama kahjustuse tuvastamine tomogrammil, mis ei kogune kontrastainet, on SM-i oluline prognostiline märk.

Märge!Üha sagedamini diagnoositakse tavapärases kliinilises praktikas patsientidel, kellele tehakse magnetresonantstomograafiat (MRI), et uurida selliseid näidustusi nagu traumaatiline ajukahjustus või migreen, lisaks veel kesknärvisüsteemi (KNS) valgeaine patoloogia. Need muutused võivad olla kas mittespetsiifilised (radioloogid kirjeldavad neid kui "identifitseerimata valgusobjekte") või väga iseloomulikud demüeliniseerivale patoloogiale, võttes arvesse nende morfoloogiat ja lokaliseerumist kesknärvisüsteemis. Viimaseid tehti ettepanek välja tuua " radioloogiliselt isoleeritud sündroom» (RIS), mis eelneb kliiniliselt isoleeritud sündroomile (CIS) ja on hulgiskleroosi esimene kliiniline ilming.

Märge .

Sclerosis multiplex’i (MS) kliiniline pilt on väga mitmekesine, samas kui sellele nosoloogilisele üksusele ei ole iseloomulikku ühtki spetsiifilist sümptomit, mis seletaks diagnostiliste vigade suurt esinemissagedust. On kindlaks tehtud, et isegi praegu 5-10% patsientidest, kellel on diagnoositud hulgiskleroos, seda haigust tegelikult ei põe.

Kõige keerulisem on diagnoosida hulgiskleroosi debüüdil. Haiguse tõeline algus jääb sageli uurija vaateväljast välja, mida soodustab märkimisväärne ajavahemik patoloogilise protsessi kliinilise debüüdi ja edasise kulgemise vahel. Olulised on anamneesiandmed, mis sisaldavad peaaegu alati viidet haiguse polüsümptomaatilisele iseloomule, sümptomite ebastabiilsusele, samuti progresseeruvale või ägenemisele. Eriti oluline on tuvastada haiguse kõige esialgsemad, ehkki väga kauged sümptomid. Peaksite alati meeles pidama varasemate ägenemiste valesti tõlgendamise võimalust (anamneesi kogumisel) - ühepoolse nägemise kaotuse, Belli halvatuse, kolmiknärvi neuralgia, episoodilise süsteemse vertiigo või "randmekanali sündroomi" koos sensoorsete häiretega, mis ei vasta sellele. keskmise närvi innervatsiooni piirkond.

Ajavahemik, mille jooksul patsiendid peavad end terveks, unustades juhtunud episoodi, võib kesta mitu aastat. Seega ei ole haiguse päris esmased tunnused sageli fikseeritud ning mõnikord paneb pika remissiooni tõttu aastaid tagasi ilmnenud esmasümptomid arvama, et neil pole põhihaigusega mingit pistmist. Sageli pöörduvad patsiendid arsti juurde pärast teist ja järgnevaid ägenemisi, mis reeglina avalduvad paljude sümptomitena, mis on püsivamad kui esimese rünnaku ajal. Haiguse esimesed ilmingud on sageli monosümptomaatilised, ebastabiilsed, eemalduvad teisest ägenemisest pikema remissiooniga ja sageli ei võeta neid arvesse.

Kliinilised sündroomid hulgiskleroosi alguses

Teoreetiliselt on hulgiskleroosi debüüdil võimalik peaaegu iga neuroloogilise sümptomaatika areng. Kuid teatud kesknärvisüsteemi piirkonnad on hulgiskleroosi korral sagedamini mõjutatud kui teised (vt joonist). Näiteks vaatamata suhteliselt väikesele müeliini kogusele nägemisnärvides, täheldatakse selle kahjustust optilise (retrobulbaarse) neuriidi kujul haiguse alguses 15–20% juhtudest. Teised sagedased sclerosis multiplex'i esmased kliinilised ilmingud hõlmavad transversaalset (tavaliselt mittetäielikku) müelopaatia sündroomi (10–15%), okulomotoorseid häireid, sagedamini mittetäieliku tuumadevahelise oftalmopleegia kujul (7–10%), püramiidtrakti kahjustuse sümptomeid. erineva tasemega (10%), sügava ja pindmise tundlikkuse häired (33%), samuti väikeaju ja selle radade talitlushäired.

Retrobulbaarne (optiline) neuriit(RBN) avaldub tuhmi või ähmane nägemine, valu silmamunade liigutamisel ja mõnikord ka valgusfoobia. Iseloomulikud on kahjustuse ühekülgsus, äge või alaäge areng, samuti nägemiskahjustuse pöörduvus. Objektiivselt tuvastatakse nägemisteravuse vähenemine, aferentsed pupillidefektid, värvi desaturatsioon (eriti punases) ja tsentraalne skotoom. Kerge kahjustuse tuvastamiseks on väga tundlik meetod madala kontrastsusega nägemise uurimine, mis paljastab anomaaliaid isegi täiesti normaalse nägemisteravuse korral; ägedas staadiumis, mõnikord silmapõhjas areneva papilliidiga, tuvastatakse nägemisnärvi pea turse, kuid "puhta" retrobulbaarse neuriidi korral ägeda perioodi jooksul muutusi ei toimu (närviketta kahvatus tekib tavaliselt hiljem). Sümptomid, mis ei ole tüüpilised sclerosis multiplex'i optilise neuriidi korral, hõlmavad järgmisi sümptomeid: valu täielik puudumine, täielik nägemise kaotus, superäge algus (tüüpiline neuropaatia vaskulaarsele etioloogiale), kahepoolne haaratus (tüüpiline optomüeliidile, Leberi neuropaatiale), esinemine. neuroretiniit silmapõhjas, võrkkesta hemorraagia, palavik või halb kliiniline taastumine ühe kuu jooksul või kauem pärast sümptomite ilmnemist.

Müeliit(mittetäielik põikmüeliit)

Müeliit tavaliselt mittetäielik põiki (rikkumine mitte kõik kolm peamist funktsionaalset trakti seljaaju - sensoorne, motoorne ja reguleerivad vaagna funktsioone). Tüüpilised on vöötaolised kipitustunne rinnus või kõhus, mis peegeldavad tagumiste sammaste kahjustusi ja on sageli seotud sensoorsete häirete horisontaalse tasemega. Sclerosis multiplex'i korral müeliidile ebatüüpilisteks sümptomiteks on üliäge algus, pikisuunalise või täieliku põikmüeliidi esinemine, tugev radikulaarne valu ja seljaaju šoki teke.

tüve sündroom

tüve sündroomid avaldub tavaliselt mittetäieliku tuumadevahelise oftalmopleegiaga, kuid võimalikud on ka näo müoküümia või nõrkus, süsteemne pearinglus, näo sensoorsed häired (võivad peegeldada ka kahjustusi seljaaju ülaosas või subkortikaalselt) ja muud sündroomid.

Liikumishäired

Liikumishäired mida esindab püramiidne parees, mis on sagedamini ühepoolne ja mõjutab sagedamini alajäsemeid, võib olla seotud spastilisuse, jäikuse, spasmide, krampide ja kõnnakuhäiretega (need sümptomid tekivad mõnikord ka ametliku pareesi puudumisel).

Sensoorsed häired

Sensoorsed häired debüüdil peegeldavad need enamasti tagumistes veergudes, mitte spinotalamuse radades paiknevaid koldeid, ning vibratsioonitundlikkuse vähenemine areneb tavaliselt varases staadiumis ja alati enne lihas-liigese tunde rikkumist; sensoorsed häired võivad olla negatiivsed või positiivsed – kipitus, põletustunne, sügelus, paresteesiad, hüperpaatia, allodüünia, düsesteesiad, mõnikord raskesti kirjeldatavad (näiteks jäseme tursetunne või tunne, et nahk on ümbritsetud riidekangaga).

Väikeaju häired

Väikeaju häired hulgiskleroosiga avalduvad need süsteemse pearingluse, ebastabiilsuse (viimane võib aga peegeldada süvatundlikkuse häiret, vestibulaarsüsteemi, spastilisust või üldist nõrkust), kohmakuse, tasakaalukaotuse, värinana. Objektiivselt tuvastatakse skaneeritud kõne, tagasilööginähtus, jäsemete või kõnnaku ataksia, düsmetria ja tahtlik treemor; Sageli teatatakse Rombergi sümptomist, kuid tavaliselt esinevad asendihäired nii avatud kui ka suletud silmade korral [Khabirov F.A., Averyanova L.A., Babicheva N.N., Granatov E.V., Khaibullin T.I., 2015].

Muud sümptomid

Hulgiskleroosi korral, eriti debüüdil, on iseloomulikud paroksüsmaalsed sündroomid. Viimastest on hästi iseloomustatud toonilised krambid ja paroksüsmaalne ataksia ja düsartria, mõlemal juhul on rünnakud väga lühikesed - 10 sekundist 2 minutini, sagedusega kuni 10–40 päevas, mis on põhjustatud hüperventilatsiooni liigutustest; lülisamba päritolu toonilistele krampidele (käe ja käe paindumine) eelneb sageli sensoorsed häired (kuumus, valu) vastasjäsemes; kui spasm haarab ka nägu, siis sensoorsed häired tavaliselt puuduvad ja fookus asub pagasiruumis; sama kehtib ka väga lühikeste düsartria ja ataksia episoodide kohta. Nende sündroomide üksikuid juhtumeid on kirjeldatud SLE-s esinevate kesknärvisüsteemi kahjustustega, kuid üldiselt on need nii spetsiifilised hulgiskleroosi suhtes, et neid peetakse peaaegu patognoomilisteks. Teised paroksüsmaalsed sümptomid on vähem spetsiifilised - glossofarüngeaalneuralgia, paroksüsmaalne sügelus, äkiline toonuse kaotus, kinesiogeenne atetoos, luksumine, segmentaalne müokloonus, Lermitte'i fenomen ja kolmiknärvi neuralgia kuuluvad ka paroksüsmaalsetesse; viimane areneb välja hulgiskleroosi korral nooremas eas ja on sageli kahepoolne, kuid üldiselt põhjustab hulgiskleroos erinevalt paljudest teistest paroksüsmaalsetest sümptomitest väga väikese osa tavapraktikas täheldatud kolmiknärvi neuralgia juhtudest. Lisaks mitteepileptilistele on hulgiskleroosi debüüdis kirjeldatud ka tõelisi epilepsiahooge, reeglina entsefalopaatia sündroomi raames hulgiskleroosi ADEM-laadse debüüdi korral.

Meie enda andmetel olid sclerosis multiplex’i tekkes (joonis) paikselt kõige sagedasemad sündroomid nägemisnärvipõletik (16%) ja müelopaatia sündroom (20%), harvemini esines tüvehaigusi ja väikeaju häireid (13). ja vastavalt 7%). Poolkera sensoorseid ja motoorseid häireid avastati 11% ja 8% patsientidest ning polüfokaalse debüüdi erinevaid variante - 14%. Täheldasime haiguse alguse teisi variante vähem kui 6% juhtudest (peamiselt paroksüsmaalsed mittepileptilised sümptomid, epilepsiahood ja entsefalopaatia sündroom osana sclerosis multiplex'i ADEM-laadse algusest) [Khabirov F.A., Khaibullin T.I., Granatov E. V., Averyanova L.A., Babicheva N.N., Shakirzyanova S.R., 2015].

Pilt. Kesknärvisüsteemi struktuurid, mis on hulgiskleroosi debüüdis kõige sagedamini mõjutatud. Polüfokaalse algusega variandid moodustavad ligikaudu 14% juhtudest (analüüs viidi läbi enam kui 800 äsja diagnoositud hulgiskleroosi juhtumi kohta aastatel 2010–2016).

Kliinilised sündroomid hulgiskleroosi kaugelearenenud staadiumis

Nagu haiguse debüüdil, on ka hulgiskleroosi iseloomulik tunnus selle kliiniliste ilmingute mitmekesisus. Seda haigust iseloomustab hajutatud põletikukollete moodustumine kesknärvisüsteemis, seetõttu avaldub see tavaliselt sümptomite kogumina, mis on seotud erinevate juhtivussüsteemide kahjustustega.

Sclerosis multiplex'i iseloomustab "kliinilise dissotsiatsiooni" ("jagamise") sündroom, mis peegeldab lahknevust ühe või mitme funktsionaalse süsteemi kahjustuse sümptomite vahel. Näiteks tsentraalse pareesi korral, millega kaasneb proprioreflekside suurenemine ja patoloogiliste püramiidsete nähtude olemasolu, tuvastatakse eeldatava spastilisuse asemel hüpotensioon. Teine hulgiskleroosile omane sümptom on "kuuma vanni" nähtus (Uhthoffi fenomen), mida iseloomustab ajutine tõus või sümptomite ilmnemine, kui ümbritseva õhu temperatuur (kuum vann, vann, kuum toit, hüperinsolatsioon) või patsiendi kehatemperatuur tõuseb. temperatuur tõuseb (harjutus, palavik).

Sclerosis multiplex'i neuroloogiliste häirete kvalitatiivne hindamine vastavalt rahvusvahelistele standarditele viiakse läbi laiendatud puude skaala (EDSS) abil, mis hõlmab neuroloogilise seisundi süstemaatilist hindamist vastavalt 7 Kurtzke funktsionaalsele süsteemile, samuti patsiendi kõndimisvõimet. ja enesehooldus (vt joonist).

Pilt. Veebipõhise EDSS-kalkulaatori näidisliides vene keeles, mis võimaldab EDSS-i skoori automaatselt arvutada (ekraanipilt veebisaidilt http://edss.ru).

Asjatundliku töövahendi ja viitena on rakendus kasulik neuroloogidele, kes on spetsialiseerunud hulgiskleroosi ja muude demüeliniseerivate haiguste diagnoosimisele ja ravile ning kasutavad EDSS-i igapäevaselt. Kasutajate ringi laiendamiseks on programm saadaval 3 keeles (inglise, vene, saksa) ning liidest on võrdselt lihtne kasutada nii arvutite kui ka nutitelefonide ekraanil. EDSS-kalkulaator sai arvutiprogrammi riikliku registreerimise tunnistuse nr 2016610500 13.01.2016.

Vastavalt hulgiskleroosi patogeneesile domineerivad täielikus kliinilises pildis KNS-i kahjustuse polümorfsed sümptomid, mis on tingitud teede põletikulistest ja neurodegeneratiivsetest kahjustustest, eriti arenenud kiiresti juhtiva müeliinkestaga: nägemisrajad, püramiidtraktid, väikeajutraktid, tagumine pikikimp, ajupoolkerade assotsiatiivsed kiud, seljaaju tagumised sambad.aju jne. Seega on neuroloogilises seisundis nägemisnärvide asümmeetriliste kahjustuste mitmesugused kombinatsioonid (optiline neuriit koos võimaliku hilisema osalise atroofiaga), okulomotoorsete närvide talitlushäired (erinevad konkordantsi tüübid, kahelinägemine, patoloogilised refleksilised silmaliigutused nüstagmi kujul) , pseudobulbaarne sündroom, tsentraalne parees ja halvatus koos spastilisusega, väikeaju sümptomid (ebakindlus püstiasendis ja kõndimisel, jäsemete värisemine, kõne aeglus ja nõrkus, lihastoonuse langus), mitmesugused värisevad hüperkineesid (pea, kehatüve värisemine). , jäsemed), sensoorsed häired, vaagnaelundite talitlushäired (kusepeetus, tungiv tung, kõhukinnisus, uriinipidamatus), kognitiiv-emotsionaalne sümptomite kompleks (abstraktse mõtlemise häired, tähelepanu, meeleolu tõus, kriitika ja enesekriitika vähenemine).

Kraniaalnärvide kahjustus

Nägemisnärvi neuriit areneb sageli hulgiskleroosi järgmise ägenemise ainsa või ühe ilminguna ja avaldub tüüpiliselt ühepoolse nägemisteravuse langusena. Nägemine taastub tavaliselt osaliselt või täielikult erinevatel perioodidel – mitmest päevast mitme kuuni, kuid sagedase korduva neuriitide korral tekib lõpuks nägemisnärvide osaline atroofia koos enam-vähem väljendunud püsiva nägemisdefektiga (mis aga tavaliselt ei ulatu täielik pimedus)

Teistest kraniaalnärvidest on kõige sagedamini kahjustatud okulomotoorsed närvid. Lisaks demüeliniseeriva protsessiga närvide tüvesiseste osade otsesele kahjustusele põhjustavad okulomotoorseid häireid sageli ajutüve tagumise pikisuunalise kimbu kahjustus ühe- või kahepoolse tuumadevahelise oftalmopleegia tekkega (diploopia külgvaates, samas jälgides silmamuna liitmise võimatust fookuse küljel ja horisontaalset nüstagmi sissetõmmatud silmas). Hulgiskleroosi väga levinud sümptom on nüstagm, mida võivad esindada peaaegu kõik variandid, sõltuvalt demüelinisatsiooni fookuse lokaliseerimisest. Näiteks horisontaalne nüstagm, sageli koos rotaatorkomponendiga, on seotud ajutüve kahjustusega, monokulaarne - väikeaju haaratusega ja vertikaalne - ajutüve suuliste osade kahjustusega. Nüstagmi esinemise korral kurdavad patsiendid sageli nägemise hägustumist või esemete värisemise illusiooni (ostsillopsia).

Samuti on sagedased sümptomid V ja VII kraniaalnärvide paarist, mis on seotud ajutüves neid moodustavate kiudude kahjustusega. Seega väljendub näonärvi intratrunkaalse osa kahjustus näolihaste perifeerses pareesis, mis mõnel juhul on osa vahelduvast hemipleegilisest sündroomist. Iseloomulik näonärvi kahjustusele hulgiskleroosi korral on raske kahjustuse tunnuste puudumine, sümptomite ebastabiilsus, samuti sagedane kombinatsioon teiste CN-de kahjustustega. Näonärvi kiudude ärrituse ülekaaluga on võimalik näo müoküümia või näo hemispasm. Kolmiknärvi kahjustus võib ilmneda neuralgia või näo tundlikkuse kahjustuse ja mälumislihaste pareesina.

Vestibulaarsete tuumade ühenduste kahjustus teiste tüvestruktuuridega ja väikeajuga väljendub süsteemse pearinglusena, millega kaasneb iiveldus ja oksendamine; VIII paari CN-i kuulmisossa kuuluvate kiudude samaaegse kahjustusega on võimalik tinnitus ja / või kuulmislangus (viimased sümptomid ei kuulu hulgiskleroosi sagedaste ilmingute hulka).

Sibularühma närvide varresiseste osade kahjustus põhjustab pehme suulae, neelu, kõri ja keele lihaste halvatuse, mis väljendub düsartria, düsfaagia ja düsfooniana, mis aga sagedamini esinevad. supranukleaarsete kahjustuste tulemus, st. esineda pseudobulbaarparalüüsi raames, millega kaasneb vägivaldne naer või nutt.

Püramidaalne sündroom (npüramiidsete traktide hävitamine)

Püramiidtrakti kahjustuste sümptomid on hulgiskleroosi kõige levinum ilming ja peamine puude põhjus patsientidel. Olenevalt fookuse asukohast võib patsientidel esineda tsentraalset mono-, hemi-, tri- ja tetraparees, kuid alumine paraparees on SM-ile kõige iseloomulikum. Pareesiga kaasneb reeglina spastilisus, suurenenud propriorefleksid, jalgade ja põlvepeade kloonus, patoloogilised jalanähud (sageli sirutajakõõluse tüüpi) ja nahareflekside, peamiselt kõhu reflekside vähenemine. Siiski täheldatakse sageli tsentraalse pareesi kombinatsiooni raske lihaste hüpotensiooniga (väikeaju ja/või sügava tundlikkusega juhtide kahjustuse tõttu) või düstooniaga, sellistel juhtudel võivad propriorefleksid väheneda või isegi puududa.

Sensoorsete radade kahjustus

Tundlikkuse häireid täheldatakse enam kui 80% sclerosis multiplex'iga patsientidest. Kõige sagedasemad sümptomid, mis sclerosis multiplex'iga patsientidel läbivaatuse ajal esinevad, on tuimus, põletustunne, "roomamise" tunne. Need häired on sageli ebastabiilsed, sageli kaasneb valu. Sensoorsed häired võivad olla juhtivad või harvem segmentaalsed. Sageli täheldatakse mosaiigitundlikkuse häireid. Sclerosis multiplex'i korral on tüüpilised sügava tundlikkuse, eriti vibratsiooni, ja lihaste-liigese tunnetuse häired, millega kaasneb tundliku ataksia ja tundliku parees. Seljaaju demüelinisatsioonikoldete lokaliseerimisega, eriti tagumises veerus, on võimalik Lermitte'i sümptom – pea kallutamise korral tekib paroksüsmaalne elektrivool mööda selgroogu, mis mõnikord kiirgab jäsemed.

Väikeaju häired

Väikeaju häireid hulgiskleroosi korral võivad esindada staatiline ja dünaamiline ataksia, düs- ja hüpermeetria, asünergia, puudujäägid koordinatsioonitestides, skaneeritud kõne ja megalograafia, lihastoonuse langus ja ataktiline kõnnak. Sageli täheldatakse tahtlikku treemorit; hamba- ja punaseid tuumasid ühendavate kiudude kahjustuse korral tekib Holmesi treemor (puhkusetreemor, mis asenditingimustes suureneb ja sihipäraseid liigutusi üritades muundub suuremahulisteks tahtmatuteks liigutusteks, mis võivad levida pea ja pagasiruumi.Väikeaju vermise kahjustuse korral on lisaks raskele staatilisele ataksiale võimalik pea ja/või kehatüve aksiaalne treemor (titubatsioon) [Averyanova L.A., 2014].

Vaagnaelundite häired

Enamikul hulgiskleroosi põdevatel patsientidel, eriti seljaaju kahjustustega, tekivad haiguse teatud staadiumis vaagnaelundite talitlushäired. Selle tulemusena on häiritud põie detruusori ja sulgurlihaste sünkroonne töö: detruusori hüper- või arefleksia, detruusor-sfinkteri düssünergia.

Detruusori hüperrefleksia sümptomiteks on sagedane urineerimine, kiireloomulisus ja kusepidamatus. Detrusor arefleksia - urineerimistungi puudumine, põie ülevool ja kusepidamatus, urineerimisraskused aeglase vooluga, põie mittetäieliku tühjenemise tunne. Detruusor-sulgurlihase düssünergiale on iseloomulik põie mittetäielik tühjenemine koos jääkuriiniga (põletikuliste tüsistuste tekke võimalus), uriinijoa katkendlikkus, uriinipeetus, millega kaasneb valu alakõhus ja kõhukelmes.

Pärasoole funktsiooni rikkumisi täheldatakse mõnevõrra harvemini kui urineerimise patoloogiat. Neid esindab tavaliselt enam-vähem püsiv kõhukinnisus, harvemini tungiv soov soolestikku tühjendada ja roojapidamatus (koos demüelinisatsioonikolde lokaliseerimisega seljaaju lumbosakraalses osas).

Meeste vaagnaelundite talitlushäired on tavaliselt kombineeritud seksuaalfunktsiooni häiretega (erektsiooni- ja ejakulatsioonihäired).

Kognitiivsed ja psühho-emotsionaalsed häired

Sageli täheldatakse vaimsete ja intellektuaal-mnestiliste funktsioonide häireid sclerosis multiplex'i enda tagajärjena või psühholoogilise reaktsioonina haigusele. Neid võivad esindada emotsionaalsed-afektiivsed häired: depressioon, eufooria, neuroosilaadsed seisundid, harvem - psühhoosid. Mõnedel hulgiskleroosiga patsientidel tekivad paanikahood. Haiguse kulgemise kergemate variantide puhul täheldatakse meeleolu labiilsust, kaasasündinud isiksuseomaduste rõhutamist, apaatseid või ärevaid seisundeid. Koos sellega võivad areneda kognitiivsed häired: halvenenud mälu, tähelepanu, abstraktne mõtlemine, mõtlemiskiiruse vähenemine, teabe hindamise kiirus. Haiguse progresseerumisel võib tekkida kerge või isegi mõõdukas dementsus.

Sclerosis multiplex'ile on väga iseloomulik kroonilise väsimuse sündroom - kiire füüsiline väsimus koos sagedase puhkuse vajadusega, emotsionaalne kurnatus, võimetus kaua oodata, motivatsiooni piiratus, uimasus. Selle sündroomi tunnuseks on hulgiskleroosi korral see, et patsientide väsimus ei vasta füüsilisele ega muule koormusele.

On tavaks eristada nelja peamist MS-voo tüüpi.

Korduv-remiteeruv kursus

Korduv-remiteeruv hulgiskleroos mida iseloomustab selgelt määratletud ägenemiste esinemine täieliku taastumisega või tagajärgede ja jääkpuudujäägiga, ägenemiste vahelisi perioode iseloomustab haiguse progresseerumise puudumine. See on hulgiskleroosi kõige levinum variant, mis moodustab 80–90% kõigist haigusjuhtudest.

sekundaarne progresseeruvvoolu tüüp

Sekundaarne progresseeruv hulgiskleroos mida iseloomustab tekkimine pärast esialgset ägenemiste-remissioonide kulgu progresseerumisega, millega kaasnevad või ei kaasne aeg-ajalt ägenemised, väikesed remissioonid või platooperioodid. Ajavahemik haiguse algusest kuni progresseerumisfaasi alguseni on erinev ja võib keskmiselt olla 9 kuni 20 aastat või rohkem.

Esmane progresseeruvvoolu tüüp

Primaarne progresseeruv hulgiskleroos mida iseloomustab haiguse progresseerumine alates haiguse algusest, võimalikud on aeg-ajalt platood või ajutised väikesed paranemised. See haruldasem vorm moodustab kuni 10% kõigist juhtudest.

Progresseeruv-korduv kursuse tüüp

Progresseeruv-retsidiveeruv hulgiskleroos mida iseloomustab progresseerumine haiguse algusest, selgete ägedate ägenemistega, täieliku paranemisega või ilma, ägenemiste vahelisi perioode iseloomustab pidev progresseerumine. Seda kulgu täheldatakse väikesel osal primaarse progresseeruva haigusega patsientidest.

Samas tähendab hulgiskleroosi ägenemine kesknärvisüsteemi ägedale põletikulisele demüeliniseerivale kahjustusele tüüpilise uue neuroloogiliste sümptomite teket või juba olemasolevate süvenemist, mis kestab vähemalt 24 tundi, palaviku puudumisel või nakkuslik protsess. Hulgiskleroosi ägenemise sümptomid võivad olla nii püsivad kui ka paroksüsmaalsed (paljud paroksüsmaalsete häirete episoode vähemalt 24 tunni jooksul). Hulgiskleroosi ägenemise kriteeriumid EDSS-i skaalal hõlmavad tavaliselt 1 punkti tõusu vähemalt 2 funktsionaalses süsteemis või 2 punkti 1 funktsionaalses süsteemis või EDSS-i skoori suurenemist vähemalt 0,5 punkti võrra. Kaks hulgiskleroosi ägenemist loetakse eraldiseisvaks, kui ajavahemik esimese ägenemise ja teise ägenemise vahel on vähemalt 30 päeva. Haiguse progresseerumist mõistetakse tavaliselt kui neuroloogiliste häirete astme järkjärgulist suurenemist 1 aasta või kauem.

Lisaks loetletud vooluvariantidele, mida enamik teadlasi tunnustab, eristatakse mõnikord mitmeid täiendavaid variante. Näiteks hulgiskleroosi healoomuline kulg minimaalsete neuroloogiliste sümptomite tekkega 10 aastat või kauem, mööduv progresseeruv kulg (joonis).

Pilt. Hulgiskleroosi (MS) kulgu tüübid. "Klassikaline": RR MS - sclerosis multiplex'i retsidiveeruv-remiteeruv kulg; VPT MS - hulgiskleroosi sekundaarne progresseeruv kulg; PPT MS - hulgiskleroosi esmane progresseeruv kulg; PRT MS on sclerosis multiplex’i progresseeruv-ägenemine. Täiendav: DT MS - hulgiskleroosi healoomuline kulg; TPT MS on hulgiskleroosi mööduv progresseeruv kulg. Kohandatud alates .

Viimastel aastatel on tingitud vajadusest adekvaatsemalt kajastada kaasaegset arusaama sclerosis multiplex'i patogeneesist, samuti eesmärgiga SRÜ mõiste laialdast levikut ja vajadust võtta arvesse mitte ainult kliinilisi, vaid ka MRI haigusi. tegevust, klassikalisi kursuse tüüpe vaadati 2013. aastal. Uute fenotüüpide voolude definitsioonid ja seos traditsioonilistega on näidatud joonisel.

Pilt. Hulgiskleroosi kulgemise tüüpide uued määratlused. Säilitatakse voolutüübi jagunemine retsidiveeruvaks ja progresseeruvaks. Retsidiivi ja progresseerumise definitsioonid ei ole muutunud, kuid lisatud on CIS fenotüüp ja “aktiivsuse” deskriptor, mis tähendab kas kliiniliste ägenemiste või kontrastsete, uute või selgelt suurenenud T2 kahjustuste esinemist MRT-l, mis tehakse. vähemalt kord aastas. (on ilmselge, et aktiivne SRÜ muutub MS-i retsidiveeruva-remiteeruva kulgemise fenotüübiks). Kohandatud Lublini F.D., Reingold S.C., Cohen J.A. jt, 2014.

Ajalised arenguetapid

Mõiste "" laialdane kasutamine kliiniliselt isoleeritud hulgiskleroosi sündroom"(KIS RS) ja seejärel termin" Radioloogiliselt isoleeritud hulgiskleroosi sündroom» (RIS RS) oli aluseks sclerosis multiplex'i arengu ajajärkude kontseptsiooni väljatöötamisele. SRÜ all mõistetakse esimest neuroloogiliste häirete episoodi, mis on põhjustatud kesknärvisüsteemi põletikulisest demüeliniseerivast kahjustusest, mis aga ei vasta retsidiveeruva remissiooniga hulgiskleroosi ametlikele diagnostilistele kriteeriumidele, tavaliselt aja jooksul leviku kriteeriumi puudumise tõttu. . Loomulikult on äärmiselt oluline läbi viia põhjalik diferentsiaaldiagnostika ja välistada muud kesknärvisüsteemi kahjustuse põhjused. CIS võib olla mono- või multifokaalne, mono- või polüsümptomaatiline. SRÜ kõige levinumad monofokaalsed variandid on nägemisnärvi neuriit, mittetäielik põikmüelopaatia, mitmesugused tüve sündroomid, poolkera fokaalsed kahjustused. Praeguseks ei ole usaldusväärset viisi kindlaks teha, kas (ja millal) SRÜ võib areneda hulgiskleroosiks, kuigi välja on pakutud palju erinevaid biomarkereid ja prognostilisi tegureid.

Mis puutub terminisse "radioloogiliselt isoleeritud sündroom" (RIS), siis see tähendab muutusi, mis avastatakse juhuslikult MRT ajal, tüüpiliselt hulgiskleroosi korral, kuid kliiniliste ilmingute puudumisel. Et väita, et õppeainel on RIS, peavad olema täidetud järgmised kriteeriumid.

• A. Iseloomulikud fookusmuutused aju valgeaines MRT järgi:

• munakujulised, hästi piiritletud, homogeensed kahjustused koos või ilma jäsemekeha haaratuseta;
• T2 hüperintensiivsete fookuste suurus on üle 3 mm ja need vastavad Barkovi kriteeriumidele (vähemalt 3 4-st) ruumis levimise osas;
• valgeaine kõrvalekalded ei vasta veresoonte mustrile;

• B. Anamneesis ei ole neuroloogilise düsfunktsiooni kliiniliste sümptomite taandumist;
• C. MRI kõrvalekaldeid ei seostata kliiniliselt ilmsete sotsiaalsete, tööalaste või üldiste funktsioonide kahjustustega;
• D. MRI anomaaliad ei ole otseselt seotud kokkupuutega ainetega (ravimid, olmetoksiinid) ega meditsiiniliste seisunditega;
• E. MRI fenotüüp ei vasta leukoaraioosile ega valgeaine laialt levinud kõrvalekalletele ilma kollakeha kaasamiseta;
• E. Ei saa seletada teiste patoloogiliste protsessidega.

RIS-i SRÜ-ks muutumise oht ei ole täpselt teada, kuid see suureneb lülisamba kahjustuste korral. Seega on de facto RIS hulgiskleroosi subkliiniline vorm, selle põhjal saab haiguse ajalisi staadiume kujutada järgmise järjestusega: RIS → SRÜ → retsidiveeruv-remitteeruv hulgiskleroos → sekundaarne progresseeruv hulgiskleroos.

Hulgiskleroosi spetsiifilised fenotüübid

Hulgiskleroosil on mitmeid variante, mis erinevad tavalistest juhtudest kas kulgemise tunnuste või MRT (või patomorfoloogilise pildi) poolest.

Marburgi haigus

Marburgi haigus- hulgiskleroosi pahaloomuline variant. Seda iseloomustab äge algus koos ülekaaluka ajutüve kahjustusega, haiguse kiire progresseerumine ja remissioonide puudumine. Pöördumatud neuroloogilised häired suurenevad väga kiiresti ning patsiendil tekivad juba lühikese aja möödudes liikumise ja enesehooldusega seotud raskused (hinne EDSS skaalal 6 või enam punkti pärast 3 aastat ja varem alates haiguse algusest). Seega iseloomustab haigust äge algus, raske kulg koos väljendunud funktsionaalsete häirete kiire algusega kuni surmava tulemuseni. MRI paljastab mitu erineva suurusega demüelinisatsiooni koldeid, sealhulgas suuri, perifokaalse turse kattuvate tsoonidega. Iseloomustab fookuste kontrastsuse suurenemine, nende lokaliseerimine ajutüves.

Balo kontsentriline skleroos

Balo kontsentriline skleroos- noorte sclerosis multiplex'i suhteliselt haruldane, kiiresti progresseeruv variant, mille puhul poolkerade valgeaines tekivad suured demüelinisatsioonikolded, mõnikord ka halli aine osalusel. Kolded koosnevad vahelduvatest täieliku ja osalise demüelinisatsiooni piirkondadest, mis paiknevad kontsentriliselt või kaootiliselt, mis loob tüüpilise patomorfoloogilise pildi, enamikul juhtudel visualiseeritakse see MRI-l (naastud on esindatud vahelduvate kontsentriliste aladega). Mõnel juhul võib haigus olla suhteliselt healoomuline, eriti õigeaegse pulssravi korral glükokortikoididega.

Pseudotumoroosne hulgiskleroos mida iseloomustab alaägedaselt areneva mahulise protsessi kliiniline pilt, reeglina - aju lokaliseerimine; täheldatud olulise hulgiskleroosiga patsientidel. Mõnikord on selline kuur võimalik ka demüeliniseeriva protsessi debüüdil. Mõnel juhul võib pseudotuumori sündroom korduda. Mitmed tunnused (näiteks kontrasti akumuleerumise olemus avatud rõnga kujul) võimaldavad seda varianti eristada kesknärvisüsteemi kasvajalaadsest kahjustusest, kuid paljudel juhtudel on PET, vajalikud on spetsiaalsed MRI meetodid või biopsia uuring.

Kliiniliselt isoleeritud sündroom (CIS) on ühe demüelinisatsiooni episoodi tulemus ühes (monofokaalne episood) või mitmes kesknärvisüsteemi osas (multifokaalne episood). 85% patsientidest, kellel lõpuks diagnoositakse hulgiskleroos, nimetatakse haiguse esimest ilmingut või esimest retsidiivi (atakk, ägenemine) kliiniliselt isoleeritud sündroomiks (CIS).

Kui aju ja seljaaju MRT-ga avastatakse koos kliiniliste ilmingutega SM-le iseloomulikke kahjustusi, siis võib mõnel juhul lugeda sclerosis multiplex’i tekkeks kliiniliselt isoleeritud sündroomi. Kui aja jooksul, pärast SRÜ-d, tekib kliiniline pilt haiguse teisest ägenemise episoodist või järgneval MRT-l avastatakse uued demüelinisatsioonikolded, diagnoositakse usaldusväärne hulgiskleroos.

Kuid mitte kõigil patsientidel, kellel on kliiniliselt isoleeritud sündroom, ei arene hiljem välja hulgiskleroos. Paljud ei näita demüelinisatsiooni iseloomulikku MRI-pilti ja seejärel ei teki uusi sümptomeid.

Kliiniliselt isoleeritud sündroomi diagnoosimine

Kliiniliselt isoleeritud sündroomi diagnoosimisel on oluline välistada muud võimalikud sümptomite põhjused. Haiguslugu, neuroloogiline läbivaatus ja mitmed kliinilised testid aitavad tuvastada või välistada sümptomi (sümptomite) muud võimalikud põhjused. MRI on aga kõige informatiivsem diagnostiline meetod, mis võimaldab visualiseerida võimalikke demüelinisatsioonikoldeid kesknärvisüsteemis.

SRÜ-s tuvastatud sümptomid viitavad sageli demüelinisatsiooni fookuse lokaliseerimisele. Kõige sagedamini leitakse koldeid järgmistes kesknärvisüsteemi osades:

• seljaaju - antud juhul räägime põiki müeliidist;
• nägemisnärvid - antud juhul räägime nägemisnärvipõletikust (retrobulbaarneuriit);
• ajutüvi

Kui kahjustus avaldub kliiniliselt ühes kesknärvisüsteemi osakonnas, siis nimetatakse seda "monofokaalseks", kui see esineb korraga mitmes, siis räägime "multifokaalsest" häirest.

SRÜ kõige levinumad ilmingud

Põikmüeliit

Põikmüeliit tekib siis, kui seljaaju närvikiude katvad müeliinkestad hävivad.

Sõltuvalt sellest, millises seljaaju osas paikneb demüelinisatsiooni fookus (emakakaela, rindkere, nimme, ristluu), tekivad häired vastavate organite, üla- või alajäsemete töös.

Põikmüeliidil on neli peamist sümptomit:

• Nõrkus kätes ja/või jalgades
• Sensoorne häire
• Kusepõie ja käärsoole düsfunktsioon

Optiline neuriit (retrobulbaarneuriit)

Optiline neuriit (retrobulbaarneuriit) on põhjustatud nägemisnärvi demüelinisatsioonist, mis edastab kujutised võrkkestast kuklakooresse. Optilise neuriidi ägedat rünnakut iseloomustab

• nägemisteravuse järsk kaotus,
• valu silmamunade liigutamisel,
• värvinägemise häire (düskromatopsia)

Patoloogilised protsessid ajutüves

Mõnikord mõjutavad demüelinisatsiooni patoloogilised protsessid ajutüve - ajupõhja osa, milles asuvad kraniaalnärvide tuumad ja elutähtsad keskused (hingamisteede, vasomotoorsed ja mitmed teised). Ajutüve kahjustuse sümptomid on erinevad ja võivad hõlmata:

• mitmesugused okulomotoorsed häired, nüstagm
• düsartria, neelamishäired
• staatika, koordinatsiooni jms rikkumine.

Kliiniliselt isoleeritud sündroomi ravi

Sõltuvalt kliiniliselt isoleeritud sündroomi korral täheldatud sümptomite iseloomust ja raskusastmest võib sümptomite raskuse ja kestuse vähendamiseks soovitada kortikosteroidravi. Vajadusel võib sümptomite raskuse vähendamiseks või sümptomite täielikuks kompenseerimiseks määrata sümptomaatilist ravi.

SM-i väljakujunemise tõenäosus

Mõnede pikaajaliste kliiniliste uuringute tulemused näitavad, et 50% SRÜ-ga inimestest areneb viie aasta jooksul välja hulgiskleroos. Siiani ei ole meetodit, mis võimaldaks määrata individuaalset riski haigestuda hulgiskleroosi pärast kliiniliselt isoleeritud sündroomi.

Teadlased on aga püüdnud tuvastada tegureid, mis võivad mõjutada SM-i tekke tõenäosust. Nende tegurite olemasolu või puudumine ei saa määrata SM-i väljakujunemise absoluutset riski, kuid mõnel juhul võivad need olla kasulikud edasise ravi kohta otsuste tegemisel.

• Nägemisnärvipõletikku seostatakse väiksema riskiga SM-i tekkeks ja paremate prognostiliste andmetega haiguse korral kui muud tüüpi kliiniliselt isoleeritud sündroomi puhul.
• Arvatakse, et üksikud sensoorsed sümptomid, mis võivad hõlmata tuimust, kipitust või nägemishäireid, on seotud väiksema SM-i tekkeriskiga võrreldes sümptomitega, mis viitavad luu- ja lihaskonna kahjustusele. Liikumishäiretega seotud SRÜ-s suureneb SM-i tekkerisk.
• Kahjustuste puudumine MRI-s on seotud väiksema MS-i väljakujunemise riskiga, samas kui skaneeringud, mis näitavad kahjustuste suurt arvu või mahtu, on seotud kindla hulgiskleroosi tekke suure riskiga.

Mõnikord on hulgiskleroosi diagnoosi kinnitamiseks või välistamiseks vajalik tserebrospinaalvedeliku (CSF) laboratoorne analüüs – aju ja seljaaju pesev vedelik. Spetsiifiliste markerite olemasolu CSF-is võib viidata MS-le.

RAHVUSVAHELINE NEUROLOOGILINE AJAkiri

RAHVUSVAHELINE NEUROLOOGILINE AJAKIRI 1

RAHVUSVAHELINE NEUROLOOGILINE AJAkiri

UDC 616-071+616.832-004.2+616-08+613.95

EVTUSHENKO S.K.1, MOSKALENKO JR.2, EVTUSHENKO I.S.3

1 Kharkivi Meditsiiniakadeemia kraadiõppe

2 Demüeliniseerivate haiguste piirkondlik keskus, Donetsk

3 DonNMU im. M. Gorki

KLIINILISELT ISOLLEERITUD SÜNDROOMIST LASTEL SKLEROOSI Usaldusväärse DIAGNOOSI JA SELLE EFEKTIIVSE RAVINI

Kokkuvõte. Artiklis esitatakse 30-aastase kogemuse tulemused laste hulgiskleroosi varajasel diagnoosimisel, kasutades magnetresonantstomograafiat, visuaalset ja kognitiivset esilekutsutud potentsiaali, vere ja tserebrospinaalvedeliku biokeemilisi ja immunoloogilisi uuringuid. Autorid kirjeldavad selle raskesti ravitava puuet põhjustava haiguse debüüdi võimalusi lastel. Määratakse raviskeemid, sealhulgas pulssravi solumedrooli, plasmafereesi ja intravenoosse immunoglobuliiniga, samuti kogemused immunomodulaatorite kasutamisest lastel.

Märksõnad: hulgiskleroos, lapsed, diagnoos, ravi.

Sclerosis multiplex (MS) on krooniline progresseeruv närvisüsteemi demüeliniseeriv haigus, mis algab valdavalt noores (sh lapsepõlves) eas ja mida iseloomustavad kesknärvisüsteemi valgeaine multifokaalsed kahjustused, ägenemis-progresseeruv kulg, neuroloogiliste sümptomite varieeruvus ning põhjustab varajase puude ja halvenenud elukvaliteedi. See teebki SM probleemi sotsiaalselt oluliseks. Neuroloogilise pediaatrilise praktika puhul on eriti oluline olla valvas SM-i suhtes, kuna viimastel aastatel on täheldatud tendentsi SM-i esinemissageduse suurenemisele lastel. Aastatel 1978–2005 oli meie järelevalve all (isiklik arhiiv) 53 last vanuses 7–18 aastat ning aastatel 2006–2014 diagnoositi meie kliinikus usaldusväärne SM 63 lapsel. Seotud on SM-iga laste arvu suurenemine

nii haigestumuse suurenemisega kui ka diagnostiliste võimete paranemisega. Esineb haiguse kulgemise tunnuseid, on suur oht saada juba lapsepõlves püsiv pöördumatu neuroloogiline defitsiit ja puue.

Kahjuks on sclerosis multiplex'i päritolu mõistes ka tänapäeval palju vaieldavaid, ebaselgeid ja lahendamata küsimusi. Sellegipoolest on selle salakavala haiguse põletikulis-destruktiivse protsessi arengu patogeneetiliste mehhanismide avastamisel tehtud hiiglaslik läbimurre. RS sisse-

Evtušenko Stanislav Konstantinovitš E-post: [e-postiga kaitstud]

© Evtushenko S.K., Moskalenko M.A., Evtushenko I.S., 2015 © International Neurological Journal, 2015 © Zaslavsky A.Yu., 2015

Praegu peetakse seda multifaktoriaalseks haiguseks, millel on pärilik eelsoodumus, mis tekib polügeense süsteemi kaudu, mis vastutab immuunvastuse ja ainevahetuse tüübi eest (HLA-BCI). Patoloogilise protsessi "käivituslüli" hõlmab sageli nakkustekitajaid, peamiselt viirusi (EVU, HNU tüüp VI, JC viirused, retroviirused, leetrid, punetised jne). Tabelis. 1 näitab 08P peptiidi homoloogiat 114-120 mõne sclerosis multiplex'i etioloogiaga seotud viiruste peptiididega.

Tabel 1. OBR-peptiidi homoloogia 114-120 mõnede viiruste peptiididega (Bronstein IM et al., 1999), mis on seotud hulgiskleroosi etioloogiaga

Viirused/peptiidid Aminohappejärjestus

OSP 114-120 GVAKYRR

Epstein-Barri viirus PVAKRRR

Coxsackie GVPKNRR-is

Inimese immuunpuudulikkuse viirus I GVAKKLR

Inimese immuunpuudulikkuse viirus II GLAKKRR

Herpes simplex viirus II GSAKRRR

Olulised on geograafilised ja keskkonnategurid, millel on pikaajaline mõju ja mis kujundavad immuunregulatsiooni ja ainevahetuse tunnuseid. MS on levinum niiske jaheda kliimaga piirkondades võrreldes niiske kuiva või külma kuiva kliimaga piirkondadega. Tekib nn laiuskraadi gradient – ​​esinemissageduse kasv põhjast lõunasse ja läänest itta. On teada, et arengurisk ei ole seotud mitte ainult elukohaga, vaid ka kuulumisega kindlasse rassi, etnilisse rühma. Suuremal määral on haigus levinud Maa valge elanikkonna seas. On tõestatud, et D-vitamiini taseme tõusuga organismis väheneb risk haigestuda SM-i (võib-olla sellega seoses suureneb haiguse esinemissagedus ekvaatorist kaugenedes ja vähem päikesevalgust). B-vitamiin on võimas reguleeriv tegur, mis pärsib immunopatoloogilisi reaktsioone (CB3 + -T-rakkude liigne aktiivsus, mis põhjustab neuronite müeliinkesta kahjustusi).

Patoloogilise protsessi (müeliin ja aksonopaatia, neurodegeneratsioon) rakendamise teguriks on immunopatoloogilised ja põletikulised mehhanismid, mis hõlmavad aktiveeritud T-rakke, CD25, CD95, tsütokiine, autoidiotüüpseid antikehi. Haiguse aluseks on teede progresseeruv demüelinisatsioon, mida nimetatakse "paljas närvihaiguseks", mille kliiniline pilt on aju ja seljaaju multifokaalne kahjustus. Seal on 5 peamist etappi

MS immunopatogenees: T-rakkude aktiveerimine ja nende diferentseerumine CD4 T-rakkudeks; aktiveeritud T-rakkude proliferatsioon; B-rakkude ja monotsüütide osalemine patoloogilises protsessis; T-rakkude migratsioon läbi hematoentsefaalbarjääri; T-rakkude taasaktiveerimine kesknärvisüsteemis ja demüelinisatsiooni esilekutsumine.

Samas on aksonite kahjustus aluseks neuroloogilise defitsiidi tekkele SM varases staadiumis. Seetõttu on primaarse ja sekundaarse progresseeruva SM patogenees aksonite ja nende retseptorite progresseeruv kadu, samal ajal kui aju troofilise faktori tootmine on häiritud. Paraku „tabame“ esimest alanud progresseeruvat põletikureaktsiooni harva, sest see kahjustab esmalt hajusalt aju, kuid avaldub lokaalselt. Kuid juba progresseeruva põletikulis-degeneratiivse protsessi II etapis muutuvad paljad aksonid glutamaadi vahendatud tsütotoksilisuse sihtmärgiks, mis põhjustab aksonite degeneratsiooni. Eksitotoksilisuse taseme määramine on tänapäeval SM-i prognoosi ja ravi valiku marker. Tõendid aksonite degeneratsiooni kohta on: pea- ja seljaaju atroofia (korreleerub neuroloogilise defitsiidiga morfoloogia ja magnetresonantstomograafia (MRI) järgi), neuronaalse markeri K-atsetüülaspartaadi taseme langus MR-spektroskoopia järgi.

Olulisemad kliinilised kriteeriumid SM diagnoosimisel vanuselises aspektis on: haiguse algus lapseeas ja noores eas, kliiniliste ilmingute polümorfsus, sümptomite “virvendus” isegi ööpäeva jooksul, haiguse laineline kulg, kliiniliste dissotsiatsioonide esinemine. Peamised (esialgsed), paraku SM-i kliinilised sümptomid, millele noored neuroloogid ei väida, pole oma tähtsust kaotanud: Charcot’ tetraad (mitte triaad) – nüstagm, tahtlik treemor, skaneeritud kõne, alumine paraparees; Marburgi pentad - nüstagm, tahtlik treemor, kõhu reflekside puudumine või letargia, nägemisnärvide nibude ajaliste poolte blanšeerimine, jalgade spastiline parees; Markovi sekstad - nägemishäired koos värvide nägemisväljade ahenemisega, vestibulopaatia, okulomotoorsed häired (mööduv topeltnägemine), püramiidsüsteemi kahjustus, vibratsioonitundlikkuse isoleeritud vähenemine.

Kui patsiendil kahtlustatakse SM-i, nõuame klassikaliste kliiniliste sümptomite ja reflekside uurimist täpselt määratletud reflekskaarega, kuna see võimaldab selgelt tuvastada närvisüsteemi hajutatud orgaanilisi kahjustusi. Seetõttu peavad kõik lapsed läbima põhjaliku põhjaliku neuroloogilise läbivaatuse kraniaalse innervatsiooni uuringuga, sealhulgas tagumise ja eesmise tuumadevahelise oftalmopareesi, kraniaalnärvide supranukleaarsete kahjustuste sümptomite hindamisega (suuõõne automatismi sümptomid: Bekhterevi probostsi refleks). ,

Oppenheimi labiaalrefleks, Karchikyani kaugus-suu refleks, Toulouse-Wurp refleks, Marinescu-Radovici peopesa-lõua-alune refleks). Lisaks kõõluste, luuümbrise ja kõhu reflekside uurimisele pinna- ja vibratsioonitundlikkuse hindamine, lihaste-liigese tunne, Tom - Jumenti, Lermitte sümptomi kohustuslik kontroll, käerefleksid (Jacobson - Lask, Bekhterev, Zhukovsky, Rossolimo, Venderovich, Wartenberg), patoloogilised jalanähud (Babinsky, Oppenheim, Chaddock, Puusep, Rossolimo), automatismi refleksid (Chlenov - McCarthy, Astvatsaturov, Razdolsky), ataksia ja asünergia testid (lihtsad

ja sensibiliseeritud Rombergi test, põlveliigese test, Stuart-Holmesi test, Babinsky asünergia test).

Kõik patsiendid diagnoositi vastavalt C.M. kriteeriumidele. Poser, 1983, W.J. McDonald, 2001, 2005, 2010 (tabelid 2, 3).

Üks olulisemaid hulgiskleroosi tunnuseid on kliiniline dissotsiatsioon. Laste SM-i peamised kliinilised dissotsiatsioonid on kindlaks tehtud:

1. Kõrge, kloonusrefleksidega koos kerge või mõõduka liikumisulatuse kahjustusega.

2. Vibratsioonitundlikkuse rikkumine kätes ja jalgades koos dünaamika jõudluse häiretega

Tabel 2 Hulgiskleroosi diagnoosimise kriteeriumid (C.M. Poser et al., 1983)

Kliiniliselt oluline 2 ägenemist + 2 kliinilist kahjustust; 2 ägenemist + 1 kliiniline kahjustus + 1 parakliiniline kahjustus (registreeritud MRI või esilekutsutud potentsiaali meetodil)

Usaldusväärne, laboratoorselt kinnitatud 2 ägenemist + 1 kliiniline kahjustus või parakliiniline kahjustus + oligoklonaalsed ribad või 1gO suurenenud süntees CSF-s; 1 ägenemine + 2 kliinilist kahjustust + oligoklonaalsed ribad või 1dO suurenenud süntees CSF-s; 1 ägenemine + 1 kliiniline kahjustus + 1 parakliiniline kahjustus + oligoklonaalsed ribad või suurenenud CSF 1gO süntees

Kliiniliselt tõenäoline 2 ägenemist + 1 kliiniline fookus; 1 ägenemine + 2 kliinilist koldet; 1 ägenemine + 1 kliiniline fookus + 1 parakliiniline fookus

Tõenäoline, laboratoorselt kinnitatud 2 ägenemist + oligoklonaalsed ribad või suurenenud 1gO süntees CSF-is

Kliiniline pilt Lisaandmed

> 2 ägenemist, objektiivsed kliinilised tõendid > 2 kahjustuse kohta Ei nõuta

> 2 ägenemist, ühe kahjustuse objektiivsed kliinilised tõendid ja eelneva ägenemise ajaloo mõistlikud kliinilised tõendid Pole nõutav

> 2 ägenemist, objektiivsed kliinilised tõendid 1 kahjustuse esinemise kohta Levinud ruumis, mida saab kinnitada: -> 1 m2 hüperintensiivse kahjustuse olemasoluga, mis paikneb vähemalt kahes 4-st SM-le iseloomulikust tsoonist (juxtakortikaalne, periventrikulaarne, infratentoriaalne, infratentoriaalne, seljaajus) või - järgmise kliinilise ägenemise ootamine

1 ägenemine, objektiivsed kliinilised tõendid > 2 kahjustuse kohta Aja jooksul levimine, mida saab kinnitada: - uue T2-hüperintensiivse ja/või kontrastainet kuhjuva kahjustuse olemasolu järgneval MRT-l võrreldes eelmise MRT-ga, olenemata algtaseme skaneerimise aeg või - asümptomaatilise(te) kahjustus(te) olemasolu, mis akumuleerivad kontrasti, ja kahjustus, mis ei akumuleeru, või - järgmise kliinilise ägenemise ootus

Tabel 3. Kindla hulgiskleroosi diagnoosi seadmise kriteeriumid

(W.J. McDonald, 2010)

Tabeli lõpp. 3

1 ägenemine, objektiivsed kliinilised andmed 1 kahjustuse olemasolu kohta (kliiniliselt isoleeritud sündroom – CIS) Levitamine ajas ja ruumis: -> 1 T2-hüperintensiivne kahjustus, mis paikneb vähemalt kahes SM-le iseloomulikust neljast tsoonist (juxtakortikaalne, periventrikulaarne, infratentoriaalne , seljaajus) või - järgmise kliinilise ägenemise ootamine ja - uue T2-hüperintensiivse ja/või kontrastainet kuhjuva kahjustuse esinemine järgneval MRT-l võrreldes eelmise MRT-ga, olenemata algtaseme skaneerimise ajast, või - asümptomaatilise kahjustuse olemasolu MRT-s, akumuleeruv kontrast ja fookus, mis ei kogu kontrasti või - järgmise kliinilise ägenemise ootamine

Neuroloogiliste sümptomite järkjärgulise progresseerumisega ägenemised puuduvad Haiguse progresseerumine 1 aasta jooksul (retrospektiivselt või prospektiivselt) ja vähemalt 2 kolmest kriteeriumist: - 1 T2 hüperintensiivne kahjustus, mis paikneb juxtakortikaalselt või periventrikulaarselt või infratentoriaalselt; -> 2 T2-hüperintensiivset koldet seljaajus; - iseloomulikud muutused tserebrospinaalvedelikus (oligoklonaalsete IgG rühmade olemasolu CSF-s või kõrgenenud IgG indeks)

mikrofoni testid liigese-lihase tunnetuse säilitamisega (häälestus 128 Hz).

3. Patoloogilised refleksid põlve- ja karporadiaalsete reflekside vähenemisega.

4. Rasked püramidaalsed sümptomid madalama parapareesi kujul koos lihastoonuse vähenemisega.

5. Hüperrefleksia erineva raskusastmega üla- ja alajäsemetel.

6. Pindmiste ja sügavate kõhu reflekside dissotsiatsioon.

7. Optiliste ketaste ajalise poole kahvatus, normaalse nägemisteravusega atroofia või nägemisteravuse langus normaalse silmapõhjaga.

8. Kerge püramidaalse sündroomiga vaagnaelundite häirete esinemine.

9. Lihaste toonuse hajus langus ja "jacknife" sümptomi tuvastamine.

10. SM-i MRI-negatiivne debüüt (MRI-s muutused puuduvad, multifokaalse ajukahjustuse selged kliinilised ilmingud).

11. Mitme kolde olemasolu MRI-l monosümptomaatilise debüüdiga.

12. MRI fookuste ilmnemine ja nende taandareng ei lange ajaliselt kokku ägenemise ja remissiooni kliinilise staadiumiga (lahknevus kliinilise raskusastme ja tuvastatud ajukahjustuse fookuste vahel).

13. Kliinilise ja neuroloogilise pildi lahknevus ning tuvastatud demüelinisatsioonikolde lokaliseerimine ajus MRT andmetel.

Tüüpilised SM kliinilised ilmingud lastel on motoorsed ja ataktikahäired, vibratsioonitundlikkuse häired, ajutüvi, visuaalsed ja kortikaalsed sümptomid, psühhoneuro-

hügieenihäired ja progresseeruv aju- ja perifeerne autonoomne puudulikkus.

Tuginedes 30-aastasele sclerosis multiplex'iga laste jälgimise kogemusele, oleme tema debüüdiks välja toonud 4 võimalust. Need sätted eristavad teatud määral SM-i lastel ja täiskasvanute SM-i.

Kliiniliselt isoleeritud sündroom kui laste hulgiskleroosi debüüt monosümptomaatilise algusega (meie andmetel kuni 50% patsientidest)

1. Retrobulbaarne optiline neuriit (meie andmetel umbes 35%).

2. Sensoorsed häired kehatüve, jäsemete ja/või näo tuimusena (umbes 25%).

3. Ülemise või alajäseme parees, sealhulgas aferentne parees, millega kaasneb jäseme ebamugavustunne (umbes 15%).

4. Okulomotoorsed häired koos diploopiaga (umbes 8%).

5. Ataksia (umbes 3%).

6. Näonärvi neuropaatia (umbes 3%).

7. Tsefalgia koos CSF-i hüpertensiooni sündroomiga (umbes 3%).

8. Vaagnaelundite funktsiooni rikkumine uriinipeetuse näol (umbes 3%).

9. Pearinglus (kuni 2%).

10. Epileptiline sündroom (kuni 1%).

11. Psühhoneuroloogilised häired (ägedad psühhootilised seisundid, afaasia, kognitiivsed häired) (kuni 1%).

12. Düsartria (pseudobulbaarse sündroomi ilminguna) (kuni 1%).

MRI võib paljastada nii üksikuid kui ka mitut demüelinisatsioonikoldet ajus ja/või seljaajus. Meie andmetel aju

Joonis 1. Demüelinisatsiooni kolded pea- ja seljaajus

monosümptomaatilise algusega MS-i vormi täheldatakse 33% -l lastest ja tserebrospinaalset - 67% -l patsientidest.

Hulgiskleroosi polüsümptomaatilise debüüdi esmased sümptomid lastel (meie andmetel kuni 44% patsientidest)

Me täheldasime oma patsientidel ataksia, jäsemete pareesi, sensoorsete häirete, retrobulbaarse neuriidi, okulomotoorsete häirete, pearingluse, düsartria, vaagnaelundite düsfunktsiooni ja kognitiivsete häirete kombinatsiooni.

1. Optikomüeliit (optiline neuropaatia + alumine paraparees + vaagnaelundite talitlushäired).

2. Retrobulbaarne optiline neuriit + paraparees.

3. Ataksia + retrobulbaarne optiline neuriit + paraparees.

4. Ataksia + alumine paraparees.

5. Ataksia + paraparees + vaagnaelundite talitlushäired.

6. Ataksia + paraparees + kognitiivne häire.

7. Ataksia + okulomotoorsed häired (sageli abducens neuropaatia kujul) + hemiparees.

8. Ataksia + tundlikud häired (kere, jäsemete ja/või näo tuimusena).

9. Ataksia + paraparees + epilepsia sündroom.

MRI võib paljastada nii üksikuid kui ka

mitu demüelinisatsioonikoldet ajus ja/või seljaajus. Meie andmetel täheldatakse polüsümptomaatilise algusega SM-i ajuvormi 17% -l lastest ja tserebrospinaalset - 83% -l patsientidest.

Kustutatud esialgsed sümptomid ilma olulise neuroloogilise pildi ja kaebusteta, kuid MRT-ga juhuslikult tuvastatud aju demüeliniseerivad kahjustused (meie andmetel kuni 2% patsientidest)

Uuringu ajal patsiendid erilisi kaebusi ei esitanud!

Näited olukordadest, kus diagnoosisime MS-i lastel, kes uurimise ajal kaebusi ei esitanud:

a) lasteneuroloog tuvastas erialasel läbivaatusel kõrged refleksid (kaebusi pole!) ja saatis lapse kliinikusse konsultatsioonile. MRI-l - periventrikulaarsed konfluentsed demüelinisatsioonikolded;

b) poiss sai kogemata raamatuga kerge hoobi pähe. Tekkisid mõõdukad peavalud, mis kadusid päevaga. 20 päeva pärast seda lõi ta kogemata uuesti vastu pead. Peavalud ilmusid uuesti. Staatus: tagumine tuuma-oftalmoparees, Marinesko-Radovichi sümptom ++,

suurenenud refleksid. MRI näitab 4 demüelinisatsiooni koldet. MRI tuvastas aktiivsed kolded pärast Magnevisti süstimist (joonis 1);

c) 12-aastane tüdruk kaotas umbses ruumis teadvuse. Rohkem kaebusi ei olnud. Neuroloogilises seisundis varjatud tagumine tuumaoftalmoparees. Suurenenud refleks, vähenenud vibratsioonitundlikkus kuni 12 sekundit. Tehti uuringud: silmapõhja uurimine, EEG, EKG, kaela ja pea veresoonte ultraheli - patoloogiat ei tuvastatud. MRI tuvastas demüelinisatsiooni kolded mõlemas aju- ja seljaaju poolkeras (joonis 1).

MS-i MRI-negatiivne debüüt (MS-i tüüpilised sümptomid, kuid MRT-ga ei tuvastatud uuringu ajal patoloogiat) (meie andmetel kuni 4% patsientidest)

Sellistel juhtudel on vaja uurida tserebrospinaalvedelikku polümeraasi ahelreaktsiooniga, et tuvastada herpese rühma viiruste DNA, määrata immunoglobuliini O intratekaalne süntees. Peidetud peite tuvastamiseks on vaja uurida visuaalseid esilekutsutud potentsiaale ja pika latentsusega kognitiivseid potentsiaale. koldeid. See vorm tuleb omistada tõenäolisele hulgiskleroosile. Ilmse püramidaalse ja ataktilise sündroomi (või muude ilmingute) sümptomite korral soovitada ravi (kortikosteroidid, intravenoossed immunoglobuliinid, atselüsiin, milgamma).

On 4 tüüpi SM-i, mis on iseloomulikud nii täiskasvanutele kui ka lastele:

1. Taastumine-remissioon. Seda iseloomustab laineline kulg koos selgelt määratletud ägenemistega ja sellele järgnev kahjustatud funktsiooni täielik või osaline taastumine ilma progresseerumise tunnusteta remissiooniperioodil. Seda tüüpi kursust täheldatakse 90% -l MS-ga lastest haiguse varases staadiumis.

2. Esmane progresseeruv (haiguse algusest peale on pidev areng, ilma selgete ägenemis- ja remissiooniperioodideta).

3. Sekundaarne progresseeruv (pärast ägenemiste ja remissioonide staadiumit algab neuroloogiliste sümptomite kroonilise suurenemise staadium).

4. Progresseeruv koos ägenemistega (pideva progresseerumise taustal on selged ägenemise perioodid, mille leevendamise järel on haiguse sümptomite järkjärguline tõus).

Täheldasime SM pahaloomulisi vorme lastel (ühel juhul lõppes surmaga).

Kliiniline näide.

Patsient A., 11-aastane, tuli esmakordselt meie kliinikusse kaebustega strabismuse, topeltnägemise kohta, mis ilmnes umbes 3 nädalat tagasi. Vastuvõtmisel tuvastati neuroloogilises seisundis tagumine tuumadevaheline oftalmoparees, vasaku silma monokulaarne nüstagm, paremast silmast tingitud konvergentne strabismus, horisontaalne diploopia; kõhu reflekside vähenemine, põlved, kõrged Achilleuse refleksid, S D, vasaku jäseme kerge parees. Patoloogilisi muutusi silmapõhjas ei esinenud. Ilmnes värvide nägemisväljade kitsenemine. Aju MRI-ga ei leitud patoloogiat. Teraapia taustal diploopia peatus. Tüdruk kirjutati koju, diagnoosiga demüeliniseeriv entsefaliit. Aju MRI muutuste puudumisel kahtlustati hulgiskleroosi monosümptomaatiline debüüt.

Seejärel algab lapsel sagedased (iga 2-5 kuu järel) haiguse ägenemised retrobulbaarse neuriidi (ühe- ja kahepoolse) kujul, vaagnaelundite talitlushäired, alumine paraparesis ja tetraparesis, ataksia; areneb nägemisnärvide atroofia. MRI pildi dünaamika: paremal pool silla projektsioonis tekib üks väike demüelinisatsiooni fookus, seejärel määratakse demüelinisatsioonikolded paremal asuva silla piirkonnas kuni 0,5 cm, silla piirkonnas. kehakeha kuni 0,3 cm ja periventrikulaarsed demüelinisatsiooni tsoonid kuni 0,45 cm laiused. Emakakaela seljaaju MRT-s tuvastati demüelinisatsioonikolded 0,3 cm kuni 0,4 cm laiused C2 keha tasemest kuni C5 lülikeha ülemise servani. Seljaaju järgnev MRI tuvastas kogu emakakaela piirkonnas mitu konfluentset kuni 1,0 cm koldet, samuti mitu demüelinisatsiooni tsooni rindkere ja nimmepiirkonnas. Algstaadiumis andis ravi efekti neuroloogiliste sümptomite olulise vähenemise näol, kuid remissioonide kestus lühenes, ägenemised olid polüsümptomaatilised ja pärast 4-aastast haigust suri laps ajuhaiguse kliinilise pildiga. turse. Lahkamisel tuvastati demüelinisatsiooni kolded. Peamised muutused täheldati emakakaela ja ülemise rindkere seljaajus.

Tuleb märkida, et lastel on sagedamini (kuni 75% juhtudest) SM healoomuline vorm.

Lastel esineva MS-i kulgemise kõige tüüpilisemad tunnused on järgmised:

1. Lastel esinevad SM monosümptomaatilised esmased ilmingud sagedamini (kuni 65%).

2. Kõige haavatavam vanus on 11-14 aastat, sagedamini tüdrukutel (m/d = 1:3).

3. Lastel haiguse alguses, isegi raskete polüsümptomaatiliste ilmingute korral, täheldatakse sagedamini neuroloogilise defitsiidi täielikku taastumist.

4. Algstaadiumis valitseb ägenemise kulg sagedaste ägenemiste ja lühikeste remissioonidega (2-4 kuud).

5. Ägenemise perioodil täheldatakse alajäsemete nõrkust (püramidaalne sündroom), ataksia ja peavalu.

6. Vaid 20% patsientidest kurdavad vaagnaelundite talitlushäireid.

7. Peaaegu kõik patsiendid reageerivad positiivselt kortikosteroidide kasutuselevõtule.

8. Prognoos (kuni 75% juhtudest) võib olla soodne, ilma tõsiste ägenemisteta 5-10 aastat korraliku ravi korral.

9. 20% kogu SM-i põdevate laste populatsioonist esineb esmaseid progresseeruvaid vorme, mida on raske ravida.

McAlpini (2000) järgi kolm arvutituvastuse usaldusväärsuse astet:

Usaldusväärne MS - progresseeruv alumine parapleegia, püramiid- ja väikeaju häirete kombinatsioon, nägemisnärvi kahjustus, remissioonide esinemine;

Tõenäoline MS - multifokaalne algus hea remissiooniga ja samade sümptomite "virvendamine" ilma retsidiivi ja progresseerumise tunnusteta aasta või kauem;

Kahtlane MS – progresseeruv alumine parapleegia, selgeid remissioone pole.

SM-il on järgmised etapid: ägenemine (ägenemine), remissioon, krooniline progresseerumine, stabiliseerumine, SM-i debüüt, pseudoägenemine (dekompensatsioon).

Funktsionaalsete süsteemide hindamine toimub Kurtski skaala järgi (Expanded Disebility Status Scale, EDSS, 1983).

Diagnoosinäide: hulgiskleroos, tserebrospinaalne vorm, retsidiveeruv kulg, ägenemise staadium madalama parapareesiga, ataksia, nägemisnärvide osaline atroofia, vähenenud vibratsioonitundlikkus, mitmete demüelinisatsioonikoldetega mõlemas ajupoolkeras MRT järgi, raskusaste EDSS järgi 3,5 punkti (püramiidsüsteem - 3 punkti, väikeaju funktsioonid - 3 punkti, varre - 2 punkti, sensoorsed - 2 punkti, nägemisfunktsioonid - 1 punkt, vaagnaelundite funktsioonid - 0 punkti, ajufunktsioonid - 1 punkt).

SM-i diagnoos lastel on pigem kliiniline kui instrumentaalne ning selle peaks tegema selle probleemiga seotud pädevatest arstidest ja teadlastest koosnev komisjon. Sageli saadetakse SM-i debüüdil lapsed meie juurde uuringutele ka teiste diagnoosidega (retrobulbaarneuriit, entsefaliit, mööduv ajuveresoonkonna haigus jne).

Alati on vaja teha SM-i diferentsiaaldiagnostika teiste närvisüsteemi haigustega. Diagnoosisime 87-l (203-st SM-i kahtlusega kliinikusse pöördunud lapsest) vanuses 7–17 aastat järgmisi haigusi:

dissemineeritud entsefalomüeliit - 33;

Ajukasvajad - 10;

Seljaaju kasvajad - 3;

Tuberoosne skleroos - 4;

1. tüüpi neurofibromatoos koos seljaaju kokkusurumisega - 2;

Paraplegia pluss:

Strumpeli tõbi - 4;

Charleois - Sazheno - 2;

Seljaaju/aju veresoonte väärareng - 3;

Dandy-Walkeri sündroom - 2;

Olivopontotserebellaarne degeneratsioon - 4;

Adrenoleukodüstroofia - 3;

Neuroborrelioos - 2;

Leberi tõbi - 2;

Hepatolentikulaarne degeneratsioon - 5;

HIV-ga seotud leukoentsefalopaatia - 2;

Tserebraalne vaskuliit - 3;

Mitokondriaalne entsefalomüopaatia (Ley tõbi) - 2;

Pärilik leukoentsefalopaatia koos hüperkeratoosiga - 1.

Eriti keeruline on demüelinisatsiooni, düsmüelinisatsiooni ja ainevahetushäirete fookuste MRI diferentsiaaldiagnostika selliste haigustega lastel:

Subakuutne skleroseeriv panentsefaliit Van Bogart;

äge dissemineerunud entsefalomüeliit;

Neuroborrelioos;

Adrenoleukodüstroofia;

Optoentsefaliit Leber;

multifokaalne leukoentsefalopaatia;

Optokomüeliit Devik;

Schilderi leukoentsefaliit.

Kliinilise ja instrumentaalse diagnostiline väärtus

Hulgiskleroosi näitajad:

1. Kliinilised ilmingud - 75%.

2. Aju ja seljaaju magnetresonantstomograafia - 85% (joon. 2).

MRI andmetel on kliinikus täheldatud lastel kõige sagedasem demüelinisatsioonikolde lokaliseerimine ajus:

Periventrikulaarne - 100% juhtudest;

Subkortikaalselt aju poolkerades - 83%;

Väikeajus - 42%;

Kõhukehas - 24%;

Aju jalgades - 22%;

Pagasiruumis - 20%.

Kui MRT-ga tuvastatakse ainult periventrikulaarsed kolded (eriti multifokaalse ajukahjustuse kliiniliste ilmingute puudumisel), on sageli kuulda oletust kolde perinataalse tekke kohta. See nõuab korduvat MRT-uuringut intravenoosse kontrastainega (Gadovist, Magnevist) ja kohustuslikku MRI-kontrolli 6 kuu pärast.

Sõltuvalt haiguse alguse ajast samal patsiendil on MRI andmete põhjal võimalik eristada kolme tüüpi naastud:

Äge (aktiivne, uued demüelinisatsioonikolded), vanad (püsivad, kroonilised, mitteaktiivsed kolded);

Vanad kroonilised kahjustused ajutise (immanentse) aktivatsiooni tunnustega piki naastu perifeeriat, mida võib pidada naastu kasvu jätkuks;

Naastude varjud (nagu isheemilise insuldi poolvari) on müeliini hõrenemise tsoon.

Joonis 2. Demüelinisatsiooni kolded pea- ja seljaajus

Joonis 3. Visuaalsete esilekutsutud potentsiaalide uuring malelaua mustri ümberpööramiseks

MRI uuringud näitavad, et SM patoloogiline protsess on aeglane, kuid peaaegu pidev. MRT monitooringu järgi on võimalik registreerida uusi kahjustusi või vanade suurenemist kuni 10 korda aastas. Seetõttu määrabki demüeliniseeriva protsessi pideva aktiivsuse tegur vajaduse SM-i pideva ravi järele. Uute sümptomite puudumine SM-i kliinilise remissiooni perioodil ei peegelda patoloogilise protsessi stabiliseerumist, vaid tõenäolisemalt on põhjuseks impulsside juhtivuse jämedate häirete puudumine koldes või fookuste lokaliseerimine funktsionaalselt ebaolulistes. ajupiirkonnad. Sellega seoses on kohustuslik läbi viia MRI intravenoosse kontrastsusega ja uurida esilekutsutud potentsiaale, mis määrab protsessi aktiivsuse astme.

Samal ajal täheldatakse MRI andmete kohaselt SM-i raskusastme ja aju ja seljaaju demüeliniseeriva protsessi kahjustuse intensiivsuse vahelist vastavust ainult 65–70% juhtudest.

3. Visuaalsed esilekutsutud potentsiaalid ja pika latentsusega esile kutsutud kognitiivsed potentsiaalid olulisele stiimulile – 80%.

Visuaalselt esilekutsutud potentsiaalide uurimine malelaua mustri ümberpööramiseks võimaldab tuvastada kliiniliselt vaikseid kahjustusi patsientidel, kellel on oletatav demüelinisatsiooniprotsess (joonis 3).

Olulise stiimuli pikaajalise latentsusajaga kognitiivsete potentsiaalide uurimine võimaldab objektiivselt kvantifitseerida teabe tajumist ja töötlemist aju poolt (joonis 4).

4. Vibratsioonitundlikkuse vähenemine (häälestus 128 Hz) - 80%.

5. Transkraniaalne magnetstimulatsioon võimaldab määrata mitte ainult püramiidtrakti kahjustuse tasemeid, vaid ka kahjustuse raskusastet (joonis 5).

7. Laboratoorsed uuringud: oligoklonaalne IgO - 90%, FLC-c sisaldus - 95%, FLC-c indeks - 97%.

15-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1

O 100 200 300 400 500 600 700 S00 900 1000

Joonis 4. Pika latentsusega kognitiivsete potentsiaalide uuring vastuseks olulisele stiimulile

Joonis 5. Transkraniaalne magnetstimulatsioon

Kahjuks ei ole need uuringud meditsiinipraktikas kergesti kättesaadavad. Alternatiiviks peame hematoentsefaalbarjääri läbilaskvuse määramist ja IgO intratekaalset sünteesi. Oleme kasutusele võtnud meetodi albumiini ja immunoglobuliini O määramiseks, nende suhte määramiseks veres ja tserebrospinaalvedelikus, mis on teatud neurogeenne marker ja kinnitab teatud juhtudel närvisüsteemi kahjustuste spetsiifilisust, eriti kui kahtlustatakse autoimmuunhaigusi. IgO/albumiini suhte tõusu täheldatakse 80% hulgiskleroosi juhtudest.

Teatud määral võib ]eO intratekaalse sünteesi taset pidada samaväärseks oligoklonaalse IgO-ga. Intratekaalse suurenemine

IgG süntees viitab kesknärvisüsteemi põletikulisele, valdavalt autoimmuunsele kahjustusele.

Kohustuslik uuringu muster on määrata immuunsuse pinge aste, samuti autoimmuunse põletikulise protsessi ja demüelinisatsiooni raskusaste. Kõige olulisemad CD-rakkude populatsioonid SM-i kahtlusega laste rakulise immuunsuse uurimisel:

CD3 (T-lümfotsüüdid) - küpsed T-lümfotsüüdid, kokku;

CD4 (T-helpers) - vastutab T-tapjate küpsemise, makrofaagide tsütotoksilise funktsiooni aktiveerimise, interleukiinide ja teiste tsütokiinide sekretsiooni eest;

CD8 (T-supressorid) - indutseerijad, mis pärsivad immuunvastust (inhibeerivad antikehade tootmist B-lümfotsüütide proliferatsiooni ja diferentseerumise hilinemise tõttu);

CD4/CD8 - immunoregulatsiooni indeks;

CD20 (B-lümfotsüüdid) - osalemine humoraalsetes immuunreaktsioonides, antikehade tootmine;

CD16CD56+ (NK-rakud – looduslikud tapjad) – nende rakkude hävitamine, millel puuduvad peamise histo-sobivuskompleksi molekulid pahaloomulise kvaliteediga rakkude ja viiruse poolt modifitseeritud rakkude pinnal;

CD3 + CD25 + (aktiveeritud T-lümfotsüüdid) - antikehade tootmise ja tsütotoksilisuse stimuleerimine;

CD22+CD25+ (aktiveeritud B-lümfotsüüdid) - immuunvastuse aktiivsuse indikaator autoimmuunse ja atoopilise põletiku korral;

CD14 (monotsüüdid, makrofaagid) - makromolekulide sidumine põletiku varases staadiumis;

CD95 (apoptoosifaktor) - apoptootilise protsessi aktiivsus;

HLA-DR (aktiveeritud lümfotsüüdid) – küpsed T-lümfotsüüdid.

Kõige sagedamini täheldatud CD4 ja CD8 taseme langust, taseme ja CD95-lümfotsüütide taseme tõusu. Lümfotsüütide suurenenud supressoraktiivsus (vastab rakkude T-autoreaktiivsusele), T-tapjarakkude aktiveerumine, immunoglobuliinide G vähenemine veres, kuid intratekaalse IgG sünteesi suurenemine ja IgG/albumiini indeksi langus näitavad üsna usaldusväärselt põletikulise protsessi aktiveerimine. Need näitajad on aluseks laste SM-i ravirežiimide valikul.

7. Tserebrospinaalvedeliku uurimine polümeraasi ahelreaktsiooniga herpesviiruste (HSV tüüp 1-2, HHV tüüp 6, CMV, EBV) DNA tuvastamiseks on vajalik mitte SM etioloogia selgitamise seisukohalt, vaid õige ravitaktika määramiseks . Meie andmetel esineb SM-ga lastel 5-7% juhtudest seos viirustega, mis nõuab spetsiifilist viirusevastast ravi. Omandatud on tehnika inimese polüoomiviirus 2 (JC viirus, JCV) DNA määramiseks veres ja tserebrospinaalvedelikus. See on immunomoduleeriva ravi õige valiku jaoks väga oluline, arvestades

JCV aktiveerimise võimalus progresseeruva multifokaalse leukoentsefalopaatia tekkega.

SM-i ravi on keeruline ja järjestikune protsess, mille etapid on järgmised:

1) haiguse õigeaegne avastamine varases staadiumis ja SM usaldusväärse diagnoosi seadmine;

2) ägenemiste leevendamine kortikosteroididega;

3) ägenemiste ennetamine kaasaegsete immunomodulaatorite abil (pikaajaline modifitseeritud ravi);

4) sümptomaatilise ravi ja taastusravi läbiviimine.

Ravi SM debüüdi ja ägenemise korral lastel

Kui SM-i diagnoosimise staadiumis tuvastatakse tserebrospinaalvedelikus ja/või veres polümeraasi ahelreaktsiooniga herpesviiruste DNA (HSV tüüp 1-2, HHV tüüp 6, CMV, EBV), on soovitatav läbi viia intravenoosne ravikuur. atsükloviir ühekordse annusena 10 mg / kg (mitte rohkem kui 250 mg) 3 korda päevas 5-7 päeva jooksul.

SM alguses või haiguse ägenemisel manustatakse lahus-medrooli (metüülprednisoloon) 10–20 mg/kg (mitte üle 1000 mg) intravenoosselt ülepäeviti nr 3–5 kombinatsioonis plasmafereesiga (2–3). protseduurid), eriti kui veres on kõrge ringlevate immuunkomplekside tase ja suurenenud BBB läbilaskvus. Funktsioonide mittetäieliku taastumise korral üleminek kortikosteroidide (metipred, medrol) 16-24 mg suukaudsele manustamisele koos annuse järkjärgulise vähendamisega või sünaktena-depoo kuuriga (0,5-1,0 mg intramuskulaarselt 1 kord nädalas nr 8 , seejärel 1 kord 2 nädala jooksul nr 4).

Atselitsiini kasutatakse 0,5-1,0 g intramuskulaarselt 1 kord päevas nr 5-7 (see vähendab prostaglandiinide tootmist ja stimuleerib põletikuvastaste interleukiinide sünteesi).

MS-i patsientide raviks kasutatakse intravenoosseid immunoglobuliine (IVIG). IVIG on 100% bioloogiline veretoode ja üsna ohutu ravi, mis on heaks kiidetud kasutamiseks lastel.

Kirjeldatud on mitmeid IVIG toimemehhanisme autoimmuunhaiguste korral: komplemendi süsteemi supressioon; põletikueelsete tsütokiinide tootmise pärssimine monotsüütide poolt; põletikuvastaste tsütokiinide tootmise stimuleerimine monotsüütide ja makrofaagide poolt; seondumine omaantigeenide antikehadega ja nende blokeerimine; autoantikehade tootmise vähenemine (IVIG-s sisalduvate anti-idiotüüpsete antikehade seondumise tulemusena antigeensete determinantidega ning immunoglobuliinidega G ja M B-lümfotsüütidel); apoptoosi esilekutsumine B- ja T-rakuliinides; superantigeeni poolt vahendatud T-rakkude aktivatsiooni pärssimine. IVIG sisaldab ka antikehi varieeruvate ja stabiilsete piirkondade vastu.

CD4, mis määrab ravimi immunoregulatoorse toime. IVIG pärsib SM-i autoimmuunprotsessi, pärssides üleaktiveeritud komplementi, stimuleerib põletikuvastaseid interleukiine, surub alla AMDA retseptorite vastaseid antikehi, vähendab tsütokiini TNF aktiivsust ja stimuleerib müeliini tootmist suurendavate oligodendrotsüütide proliferatsiooni. Praeguseks on läbi viidud mitmeid randomiseeritud platseebokontrolliga uuringuid, et hinnata IVIG-i võimet ennetada ägenemisi, haiguse progresseerumist, vähendada MRI aktiivsust erinevat tüüpi SM-i korral, samuti IVIG-i võimet stimuleerida kesknärvisüsteemi remüeliniseerumist ja taastada kadunud. toimib hulgiskleroosi korral. Näidati, et SM-i ägenemiste sagedus IVIG-ga vähenes platseeboga võrreldes 48–63%. Kliiniliselt isoleeritud sündroomiga patsientidel, kellel oli suur risk haigestuda SM-i ja kes said aasta jooksul IVIG-d, vähenes olulise SM-i väljakujunemise tõenäosus 64%. IVIG on osutunud efektiivseks ägenevate ja remissioonidega SM-i puhul (I klassi tõendid).

MRI muutuste kohta IVIG-ga ravitud patsientidel on tehtud uuringuid. Näidati, et see vähendab IVIG-ga ravitud patsientidel uute ja aktiivsete kahjustuste arvu, aeglustab kahjustuste kasvu ja aeglustab medulla atroofiat, võrreldes platseeboga.

Vastavalt Euroopa Neuroloogiateaduste Föderatsiooni juhistele soovitatakse IVIG-d kasutada 2. või 3. ravivalikuna retsidiveeruva-remissiooniga MS-ga patsientidel, kes ei talu muud ravi, samuti raseduse ja imetamise ajal, kui muud heakskiidetud ravi pole olemas. . IVIG on ainus heakskiidetud ravim SM-i raviks raseduse ja imetamise ajal. Venemaal SM-iga patsientide ravistandardite protokoll sisaldab IVIG-i (II klassi tõendid) kasutamist. Soovitatav on ravimit manustada üks kord kuus (annus 0,15-0,4 g/kg) 2 või enama aasta jooksul.

Patsientide raviks kasutame intravenoosseks manustamiseks Ukrainas valmistatud immunoglobuliini (tootja Biopharma, Kiievis) - bioven-mono (5% lahus) või bioven (10% lahus). Ravimit manustatakse annuses 0,4 g/kg ülepäeviti nr 3-5 (olenevalt SM raskusastmest), millele järgneb kuuri kordamine 3-6 kuu pärast.

IVIG kasutamine on alternatiiv pikaajalisele immunomoduleerivale ravile interferoon-beeta ja glatirameeratsetaadiga.

SM-iga laste raviskeemid haiguse alguses ja ägenemise ajal:

1. Mõõduka ägenemise korral:

Pulssteraapia (solu-medrol või metüülprednisoloon 500-1000 mg intravenoosselt ülepäeviti nr 3-5).

2. Raske ägenemise korral koos väljendunud muutustega immunogrammis koos kõrge CEC tasemega:

Pulssteraapia + plasmaferees (2-3 protseduuri ülepäeviti)

Pulssteraapia + plasmaferees + immunoglobuliini intravenoosne manustamine 0,4 g/kg ülepäeviti nr 3-5.

3. Tõsise ägenemise korral koos muutustega immunogrammis ja väljendamata CEC taseme tõusuga):

Pulssteraapia + intravenoosne immunoglobuliin.

SM algstaadiumis on haiguse järgmist ägenemist eriti raske ennustada, eriti lapsepõlves. Just sel põhjusel on haiguse vahetu ja pikaajaline prognoos raske. SM-i prognoosi kõige informatiivsem näitaja on haiguse kulgu tunnused esimese 3-5 aasta jooksul, samuti ravi efektiivsus. Kirjanduse andmetel täheldatakse täiskasvanute seas haiguse healoomulist kulgu harvaesinevate ägenemistega 20% patsientidest, ägenemist koos sagedaste ägenemistega - 30%, progresseeruvat kulgu - 50%. Suremus 25 aastat pärast haiguse algust on vahemikus 15–26%. Teave kerge ja raske SM esinemissageduse kohta lastel on äärmiselt vastuoluline. Kuid samal ajal muutub raskekujuline SM lastel üha tavalisemaks. Meie andmetel täheldatakse 25% juhtudest lastel SM-i tõsist kulgu koos sagedaste ägenemiste ja püsiva neuroloogilise defitsiidi kiire moodustumisega ning remissiooni muutumist sekundaarseks progresseeruvaks kulgemiseks haiguse esimese kahe aasta jooksul. haigust täheldatakse 13% patsientidest.

Tänapäeval on neuroloogil mitmeid kaasaegseid immunomoduleerivaid ravimeid, mis võivad muuta SM-i kulgu: vähendada ägenemiste sagedust, pidurdada puude kasvu ja ennetada enneaegset surma. Selle tõsise haiguse ravimise probleemi pole aga seni suudetud radikaalselt lahendada. Kahjuks takistab seda ebapiisavalt uuritud küsimus SM-iga laste usaldusväärse diagnoosi ja ravi varajasest määramisest. Praegu registreeritud ravimid MS-ga patsientide raviks ei ole alati tõhusad ja neil pole kõrvaltoimeid.

Tänapäeval peetakse SM-i patsientide ravi peamiseks põhimõtteks immunomodulaatorite varajast määramist, et vältida ägenemisi, stabiliseerida seisundit, vältida progresseeruvaks haiguseks muutumist ja aeglustada puude tõusu. Sel eesmärgil on praegu üldiselt aktsepteeritud nii täiskasvanud patsientide kui ka laste raviks interferoonide-beeta-1b (Betaferon, Betfer-1b), interferoonide-beeta-1a (Rebif, Avonex, Betfer-1a) ja glatirameeratsetaat (Copaxone, glatimer) (tabel 4).

Tabel 4. Immunomoduleeriva ravi ravimid SM-ga patsientidel

IFN-ßnb (betaferoon) 8 miljonit RÜ 16 ml RÜ Ülepäeviti subkutaanselt

IFN-|-1a (rebif) 22 mcg (6 miljonit RÜ) 44 mcg (12 miljonit RÜ) 3 korda nädalas, subkutaanselt

IFN-|-1a (avoneks) 6 miljonit RÜ üks kord nädalas, intramuskulaarselt

Glatirameeratsetaat (Copaxone) 20 mg päevas, subkutaanselt

P-interferoonide (Betaferon, Rebif, Avonex) peamised toimemehhanismid:

Tsütokiini gamma-interferooni (peamine põletikku soodustav tsütokiin, mis aitab kaasa SM-i ägenemiste esinemisele) aktiivsuse pärssimine ja moduleerimine;

T-lümfotsüütide aktiveerimiseks ja autoreaktiivsete T-lümfotsüütide apoptoosi suurendamiseks vajalike kaasstimulatsioonimolekulide pärssimine;

T-lümfotsüütide suurenenud supressoraktiivsus;

Peamiste histo-sobivuse kompleksi molekulide ekspressiooni vähenemine antigeeni esitlevatel rakkudel;

Maatriksi metalloproteaasi ja adhesioonimolekulide blokeerimine, mis takistab aktiveeritud rakkude tungimist ajukoesse läbi hematoentsefaalbarjääri.

Selline immunomoduleeriv toime võimaldab nõrgendada müeliini põhikomponentide vastaste antikehade toimet, mis lõppkokkuvõttes vähendab SM-i põletikulise protsessi aktiivsust.

Glatirameeratsetaadi (nelja aminohappe sünteetiliste peptiidide standardiseeritud segu: L-alaniin, L-glutamiin, L-lüsiin, L-türosiin) peamised toimemehhanismid:

Tiheda sideme moodustumine antigeeni esitlevate rakkude membraanide trimolekulaarse kompleksiga koos T-lümfotsüütide vale sihtmärgi moodustamisega;

Spetsiifiliste T-rakkude proliferatsioon, mis pärsivad teiste autoagressiivsete rakuliinide aktiivsust ja on võimelised tungima läbi hematoentsefaalbarjääri ja tekitama tausta supressiooni;

Aktiveeritud T1 lümfotsüütide apoptoos;

y-IFN ja IL-2 põletikueelse toime pärssimine;

Neurotroofsete tegurite tootmise stimuleerimine (neuroprotektiivne toime).

Immunomoduleerivate ravimite efektiivsuse ja ohutuse uurimiseks täiskasvanutel on läbi viidud mitmeid randomiseeritud mitmekeskuselisi uuringuid: BEYOND, BENEFIT, BECOME, EVIDENCE, INCOMIN, OVIMS, REGARD, BICC. Närvihaiguste kliinikus DonNMU 2001-2003. Betaferoni kliiniliselt testiti noortel, sealhulgas lastel. Tulemused saadi, mis viitab ravimi heale talutavusele.

Viimase 6 aasta jooksul on meie järelevalve all immunomoduleerivat ravi saanud 24 last:

Interferoon-beeta-1b (betaferoon) - 10 patsienti;

Interferoon-beeta-1a (rebif, avonex) - 6 last;

Glatirameeratsetaat (Copaxone) - 8 patsienti.

Positiivset mõju täheldati pikenemise näol

remissioonid, teraapia rahuldav talutavus. Ainult 1 patsiendil 10-st, keda raviti beetaferooniga, tuli kõrvaltoime (kardiopaatia) tõttu ravimi kasutamine katkestada. Allergilise reaktsiooni tõttu Copaxone'ile jäeti immunomoduleeriv ravi ära kahel lapsel. 6 patsiendil (25%) omandas haigus hoolimata immunomodulaatorite kasutamisest sekundaarse progresseeruva iseloomu. Ülejäänud patsientide puhul jätkati immunomoduleerivat ravi isegi pärast nende üleminekut täiskasvanute kategooriasse.

Kaks last, kellel immunomodulaatorid tühistati seoses SM-i kulgemise muutumisega ägenevast sekundaarselt progresseeruvaks, said mitoksantrooniga immunostaatilise ravi kuuri (intravenoosselt 12 mg/m2 keha kohta):

Ühel lapsel (17-aastane tüdruk) esines ajutine seisundi halvenemine (kuni 2 kuud) koos järgneva stabiliseerumisega;

Teisel patsiendil (16-aastane tüdruk) on stabiilne remissioon koos neuroloogilise defitsiidi vähenemisega.

Kirjanduse andmetele ja oma kogemusele tuginedes peame otstarbekaks määrata lapseeas immunomoduleerivat ravi alles pärast usaldusväärse SM-i diagnoosi kindlaksmääramist ja esialgse põhjaliku füüsilise läbivaatuse tegemist. Oleme leidnud, et ravi alustamine minimaalsete annustega ja aeglasem (kui täiskasvanutel) annuse tiitrimine tagab immunomoduleerivate ravimite parema talutavuse.

Hiljuti on SM-ga patsientide raviks ilmunud mitmeid uusi ravimeid: tysabri (natalisumab), rituksimab, alemtusumab, teriflunomiid, fingolimood (Gilenia), lakvinimood, BG12. Nende ravimite testimine MS-ga lastel on alles alanud. Ja täiskasvanutel ei registreeritud nende ravimite kasutamisel mitte ainult kõrvaltoimeid, vaid ka tervise tõsist halvenemist. Eelkõige on natalisumabravi ajal kirjeldatud progresseeruva multifokaalse leukoentsefalopaatia teket, mis on tingitud inimese polüoomiviiruse 2 (JC viirus) aktiveerumisest immuunsuse vähenemise taustal.

Tabel 5. Sümptomaatiline ravi SM-i korral

Kliinilised sümptomid Ravi

Spastilisus N-rdalud, baklofeen, valproaadid (depakiin, konvulsofiin, konvuleks), glütsiin Dysport (raske spastilisusega) Raviharjutused

Kiireloomulisus, kusepidamatus ja kusepidamatus Oksübutiin (driptaan, sibutiin) Adiuretin SD Vaagnapõhjalihaste treening

Urineerimisraskused Galantamiin, neuromidiin Põie magnetiline ja elektriline stimulatsioon

Ataksia ja treemor Milgamma, magne-B6, glütsiin, tenoten, kong Karbamasepiin Ravivõimlemine

Pearinglus Betaserc, Fezam, Thocetam

Intrakraniaalse hüpertensiooni sündroom Diakarb, glütseriin, L-lüsiin-estsinaat

Kroonilise väsimuse sündroom, neuroosilaadsed seisundid, kognitiivsed häired Semax, adaptool, noofen, glütsiin, stimool, gamalaat-B6 Kognum

Movectro (kladibriin) tühistati selle ravimiga ravitud patsientide vähijuhtude tõttu.

Pärast ägenemise peatamist viiakse läbi neuroprotektiivne ravi (semax, tiotsetaam, tserebrolüsiin), essentiale, nucleo CMF forte (keltikan), ravi nikotiinamiidi, lipoehappe, tsütoflaviini, karnitiinkloriidiga (karniel, agvantar, elcar). Võttes arvesse SM-iga lastele omaseid emotsionaalseid ja kognitiivseid häireid, on viimasel ajal laialt levinud vajadus narkootikumide süstimise järele (mis tekitab lapsele täiendava stressiolukorra), nootroopset ja rahustavat toimet kombineerivate ravimite, hopanteenhappe preparaatide (kognum) järele. kasutatud. Neil on nootroopne ja krambivastane toime, nad suurendavad aju resistentsust hüpoksia ja toksiliste ainete mõju suhtes, stimuleerivad anaboolseid protsesse neuronites, kombineerivad rahustavat toimet kerge stimuleeriva toimega, vähendavad ekstrapüramidaalsete häirete ja neurogeensete urineerimishäirete ilminguid.

Sümptomaatiline ravi on esitatud tabelis. 5.

I. I. nimelise Donetski riikliku meditsiiniülikooli töötajate kogunenud pikaajaline kogemus. M. Gorki SM-i ja teiste demüeliniseerivate haigustega laste diagnoosimiseks ja raviks võimaldas 2011. aastal korraldada piirkondliku lastekliiniku neuroloogiaosakonna baasil Laste närvisüsteemi demüeliniseerivate ja degeneratiivsete haiguste keskuse. Keskuse eesmärgiks on demüeliniseerivate ja degeneratiivsete närvisüsteemi haigustega laste õigeaegne diagnoosimine ja ravikvaliteedi parandamine.

Keskus osutab eriabi hulgiskleroosiga, hulgiskleroosiga lastele

entsefalomüeliit ja muud ägeda, alaägeda ja kroonilise dissemineerunud demüelinisatsiooni vormid; demüeliniseeriv polüradikuloneuropaatia; pärilikud neuropaatiad; myasthenia gravis; pärilikud ataksiad; degeneratiivsed haigused koos ekstrapüramidaalsete häiretega (sealhulgas Parkinsoni tõve juveniilne vorm, düstoonia), seljaaju väikeaju degeneratsioon ja muud närvisüsteemi degeneratiivsed haigused.

Nende haiguste diagnoosimiseks kasutatakse keskuses lisaks kliinilistele, instrumentaalsetele ja laboratoorsetele uurimismeetoditele:

Aju ja seljaaju MRI intravenoosse kontrastainega (Gyroscan Intera T10, Holland);

Visuaalsete esilekutsutud potentsiaalide uurimine malemustri ümberpööramiseks (arvutidiagnostika kompleks "Expert", Tredex, Ukraina);

Pika latentsusega kognitiivsete potentsiaalide uurimine olulise stiimuli suhtes (arvutidiagnostika kompleks "Expert", Tredex, Ukraina);

Elektroentsefalograafia (aparaat Tredex, Ukraina) ja elektroentsefalograafiline jälgimine ärkveloleku ja une ajal (Axon M seade, Ukraina);

elektroneuromüograafia (seade "Neuro-MVP-micro", Venemaa);

Transkraniaalne magnetstimulatsioon;

Rakulise ja humoraalse immuunsuse uuringud (CSTO laborid, New Diagnostics, Diagnostic Pasteur);

Tserebrospinaalvedeliku uurimine polümeraasi ahelreaktsiooniga tsütomegaloviiruse, Epstein-Barri viiruse, herpesviiruse tüüpide 1-2 ja 6, JC viiruse (JCV, inimese polüoomiviiruse tüüp 2) ja punetiste viiruse RNA tuvastamiseks (labor "Uus diagnostika", " Diagnostiline pa-

kustutatud"). 2013. aastal omandati Ukrainas esmakordselt JCV määramise metoodika;

Hematoentsefaalbarjääri läbilaskvuse uuring: albumiini, immunoglobuliini G tase, intratekaalne IgG sünteesi indeks (Laboratoorium "Uus diagnostika").

Loodud on Donetski oblasti usaldusväärse SM-iga laste register, samuti laste kohta, keda jälgitakse tõenäolise SM-i suhtes. Alates selle asutamisest on keskuses jälgitud 33 usaldusväärse SM-iga last.

Demüeliniseerivate haiguste ravis kasutatakse lisaks pulssravile laialdaselt plasmafereesi ja intravenoosset immunoglobuliini (bioven mono, bioven). Intravenoosse immunoglobuliiniga raviskeemid on välja töötatud, kursust korratakse 3-6 kuu pärast. Immunomoduleeriva ravi tehnikat SM-iga laste ravis on omandatud kõigi immunomodulaatorite rühmade abil: interferoonid-beeta-1a (rebif, beetabioferoon-1a, betfer-1a, Avonex), interferoonid-beeta-1b (betaferoon, beetabioferoon-). 1c, betferoon 1c, P-interferoon-1c), glatirameeratsetaat (kopaksoon, glatimer), sealhulgas ravimi annuste tiitrimine ja ägenemiste leevendamine käimasoleva pideva immunomoduleeriva ravi taustal.

Keskuse töö võimaldab teostada laste närvisüsteemi demüeliniseerivate ja degeneratiivsete haiguste varajast diagnoosimist, juurutada uusi kaasaegseid ravimeetodeid, mis võimaldavad saavutada teraapia paremat efekti, pikemaid remissioone, viivitusi. ja mõnikord vältida selle raske neuroloogilise patoloogiaga laste puuet.

Peame vajalikuks haridusprogrammide juurutamist lasteneuroloogide koolitamiseks usaldusväärse hulgiskleroosi diagnoosimise ja SM-i laste ravimeetodite osas. Selliseid koolitusi viiakse läbi temaatilistel arstide täiendkoolitustel, seminare perearstidele ja lasteneuroloogidele demüeliniseerivate haiguste keskuse juures. Samuti peame äärmiselt oluliseks riigieelarveliste vahendite eraldamist nende patsientide uuringuteks (magnetresonantstomograafia kontrastainete kasutamisega, immunoloogilised uuringud, viiruse DNA tuvastamine veres ja tserebrospinaalvedelikus) ja nende patsientide raviks, sh mitte ainult interferoon-beeta. ja glatirameeratsetaat, kuid ja intravenoosne immunoglobuliin.

Bibliograafia

1. Boiko A.N., Stolyarov I.D., Sidorenko T.V., Kulakova O.V., Koljak E.V., Petrov A.M., Ilves A.G., Nikiforova I.G., Favorova O.O., Gusev E.I. Hulgiskleroosi patogeneetiline ravi: olevik ja tulevik // Zhurn. nevrol. ja psühhiaater. neid. S.S. Korsakov. - 2009. - T. 109 (7, 2. väljaanne). - S. 90-99.

2. Vološina N.P., Egorkina O.V., Evtušenko S.K., Moskalenko M.A. Protokolli projekt laste leviku raviks

varikoosne skleroos//Intern. neur. ajakiri. - 2012. - nr 8 (54). - S. 143-158.

3. Gusev E.I., Boyko A.N. Sclerosis multiplex: kümnendi saavutused//Ajakiri. nevrol. ja psühhiaater. neid. S.S. Korsakov. Sclerosis multiplex (ajakirja lisa). - 2007. - S. 4-13.

4. Evtushenko S.K. Laste hulgiskleroos: 25-aastane diagnoosimise ja ravi kogemus. neur. ajakiri. - 2006. - nr 3 (7). - S. 29-37.

5. Evtušenko S.K., Moskalenko M.A. Laste hulgiskleroos (kliinik, diagnoos, ravi). - K.: V1POL, 2009. - 254 lk.

6. Negrich T.1., Shorobura M.S. Sclerosis multiplex'i põdevate laste peamised vajadused // Ukraina neuroloogiline ajakiri. - 2007. - nr 2. - S. 22-27.

7. Sclerosis multiplex: kliinilised juhised / Under. toim. E.I. Gusev. - M.: Reaalajas, 2011. - 528 lk.

8. Sepehri Nur Sepide. Kliiniliselt isoleeritud sündroomi kliinilised, neuroloogilised ja magnetresonantstomograafia tunnused//Kliiniline meditsiin. - 2012. - nr 4. - S. 65-68.

9. Sepikhanova M.M. Hulgiskleroosi kliinilised ja diagnostilised tunnused sõltuvalt haiguse alguse ajast // Lkari praktiseerimine. - 2013. - nr 1. - S. 21-24.

10. V. M. Studenikin, L. A. Pak, V. I. Šelkovski, L. M. Kuzenkova, S. Sh. Laste hulgiskleroos: mis on uut? // Raviarst. - 2012. - nr 9. - S. 30-33.

11. Totoljan N.A., Skoromets A.A. Hulgiskleroosi ravi lastel ja noorukitel beeta-interferooniga// Zhurn. neuroloogia ja psühhiaatria. S.S. Korsakov. - 2004. - T. 104, nr 9. - S. 23-31.

12. Schmidt T.E. Hulgiskleroos lapsepõlves ja sarnased haigused // Laps Lkar. - 2010. - S. 5-11.

13. Bronstein J.M., Lallone R.L., Seitz R.S. et al. Humoraalne vastus oligodendrotsüütide-spetsiifilisele valgule MS-s: potentsiaalne molekulaarne miimika // Neuroloogia. - 1999. - Vol. 53. - R. 154-161.

14 Laste neuroloogia. - 7. väljaanne. /Toim. autor J.H. Menkes, H.B. Sarnat, B.L. Maria. - Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. - Lk 562-573.

15. E. Ann Yeh, Bianca Weinstock-Guttman. Sclerosis multiplex: riski ennustamine ja progresseerumise edasilükkamine // Neuroloogia. - 2010. - 9 (1). - Lk 7-9.

16. Elovaara I., Apostolski S., van Doorn P. et al. EFNS-i juhised intravenoosse immunoglobuliini kasutamiseks neuroloogiliste haiguste ravis: EFNS-i töörühm intravenoosse immunoglobuliini kasutamise kohta neuroloogiliste haiguste ravis // Eur. J. Neurol. - 2008. - september 15(9). - Lk 893-908.

17. Handel A.E., Handunnetti L., Giovannoni G. et al. Geneetilised ja keskkonnategurid ning hulgiskleroosi levik Euroopas//European J. ofNeurology. - 2010. - nr 17. - Lk 1210-1214.

18. Laste närvisüsteemi põletikulised ja autoimmuunsed häired / Toim. autor R.C. Dale, A. Vincent. - Mac Keith Press, 2010. - Lk 65-95.

19. Kappos L., Freedman M., Polman C.H. et al. Beeta-1b-interferooni varase ja hilinenud ravi mõju puudele pärast esimest kliinilist sündmust, mis viitab hulgiskleroosile: BENEFIT-uuringu 3-aastane järelanalüüs///Lancet. - 2007. - 370. - Lk 389-97.

20. Mikol D.D., Barkhoff, Chang P. et al. REGARD-uuring: randomiseeritud hindajaga pimendatud uuring, milles võrreldi beeta-1a-interferooni ja

glatiramer acetatein retsidive-remitting sclerosis multiplex//Euroopa hulgiskleroosi ravi ja uurimise komitee (ECTRIMS) 23. kongress. - 2007. - Abstraktne lk 119.

21. Munger K.L., Levin L.I., Hollis B.W., Howard N.S., Ascherio A. Seerumi 25-hüdroksüvitamiini D tase ja hulgiskleroosi risk// JAMA. - 2006. - 296. - Lk 2832-2838.

22. Sevon M., Sumelahti M.L., Tienari P., Haltia M., livanainen M. Sclerosis multiplex lapsepõlves ja selle progno-

sis // Rahvusvaheline neuroloogiline ajakiri. - 2007. - nr 2 (12). - S. 163-169.

23. Wolansky L, Cook S, Skurnick J. et al. Betaseronvs, Copaxone® MS-s koos gadoliiniumi kolmekordse annuse ja 3-T MRI lõpp-punktidega (BECOME): lõpliku esmase uuringutulemuse väljakuulutamine. 2007// Sclerosis multiplex'i ravi ja uurimise Euroopa komitee (ECTRIMS) 23. kongress. - 2007. - Plakat lk 206.

Saabunud 01/04/15 ■

Svtušenko S.K.1, Moskalenko M.A.2, Svtušenko 1.S.3

1 Harkovi meditsiiniakadeemia!

2 dem1eli piirkondlik keskus!

3 DonNMU 1m. M. Gorki

VGD CL|N|CHNO ¡ZOLOVANOY SÜNDROOM TO V|ROG1DNOT ROS1YAN SKLEROOSI DIAGNOOS JA LASTE TERAPIIDI JOOGO EFEKTIIVSUS

Kokkuvõte. Statistikas registreeriti magnetresonantsena roosiskleroosi varajase diagnoosimise 30. aastapäeva tulemused dggey-s ja laborist! tomografp, zorovih i kogshtivnykh vy-klikanyh potenschalsh, biokeemiline ja imunologichechnyh vere ja selgroo! pragu. Autorid kirjeldasid selle olulise ravitava lastehaiguse debüüdi varianti. On välja töötatud raviskeem, mis hõlmab pulssteraapiat solu-medroli, plasmafereesi ja intravenoosse 1-munoglobuliiniga, samuti täiendavat immunomodulaatori stagnatsiooni päevade kaupa.

Märksõnad: uurimusskleroos, lapsed, diagnostika, l1ku-vann.

Jevtušenko S.K.1, Moskalenko M.A.2, Jevtušenko I.S.3

1 Kharkiv Meditsiiniakadeemia kraadiõppes, Kharkiv

2 Demüeliniseerivate haiguste piirkondlik keskus, Donetsk, Ukraina

3 M. Horkyi nimeline Donetski Riiklik Meditsiiniülikool, Donetsk

KLIINILISELT ISOLLEERITUD SÜNDROOMIST MILPSKLEROOSI TÄPSED DIAGNOOSID JA SELLE EFEKTIIVNE RAVI LASTEL

kokkuvõte. Artiklis kirjeldatakse 30-aastase kogemuse tulemusi laste hulgiskleroosi varajasel diagnoosimisel, kasutades magnetresonantstomograafiat, visuaalset ja kognitiivset esilekutsutud potentsiaali, vere ja tserebrospinaalvedeliku biokeemilisi ja immunoloogilisi uuringuid. Autorid kirjeldavad selle raskesti ravitava, invaliidistava laste haiguse alguse erinevaid variante. Täpsustati raviskeeme, sealhulgas solu-medrolimpulssravi, plasmafereesi ja intravenoosset immunoglobuliini, samuti immunomodulaatorite kasutamise kogemusi lastel.

Märksõnad: hulgiskleroos, lapsed, diagnoos, ravi.