Näidustused kirurgiliseks raviks. Kirurgilise ravi näidustused ja vastunäidustused Terapeut määrab operatsioonile vastunäidustused, mis järjekorras

Nimi kirurgiline operatsioon koosneb selle organi nimest, millel seda tehakse, ja terminist, mis tähistab teostatavat operatsioonitehnikat.

Kasutatakse järgmisi termineid:

Tomia- dissektsioon, sisselõige, avamine;

ektoomia- ekstsisioon;

väljasuremine- isoleerimine, koorimine;

resektsioon- osaline ekstsisioon;

amputatsioon- elundi perifeerse osa eemaldamine;

stoomia- tehisfistuli loomine;

sente- punktsioon.

Siit pärinevad järgmised nimed:

• rumenotoomia(vats - arm, tomia - dissektsioon) - armi dissektsioon;
• enterektoomia(enteron - soolestik, ektoomia - ekstsisioon) - soolestiku ekstsisioon.
• uretrostoomia(ureetra - ureetra, stoomia - tehisfistuli loomine) - kusiti tehisfistuli loomine.

Operatsiooni näidustused ja vastunäidustused

Iga kirurgiline operatsioon millele eelneb diagnoos, mis põhineb kliinilisel, laboratoorsel või radioloogilisel uuringul.

Pärast seda operatsiooni põhjendada asjakohaste tõenditega. Kõigil keerulistel ja kaheldavatel juhtudel operatsiooni näidustuste määramisel on vaja pöörduda konsultatsiooni poole.

« Nutikalt tehtud kirurgiline operatsioon ei anna õigust kogenud klinitsistlikule ametinimetusele. Ainult hea kliinilise ettevalmistusega arst saab olla hea kirurg.».

Näidustused operatsiooniks- need on juhud, kui kirurgilised operatsioonid on vajalikud või neid saab teha.

Näidustused võivad olla:

• absoluutne(indicatio vitalis) - juhud, mil looma ravimiseks pole muud võimalust (pahaloomulised kasvajad, verejooks, lämbumine, pneumotooraks, armi tümpan, siseorganite prolaps);
• sugulane- need juhud, mille puhul võib operatsiooni ära jätta looma tervisele ja produktiivsusele olulist kahju tekitamata või kui operatsioon ei ole ainus ravimeetod (healoomuline kasvaja, mitte kägistatud song).

NB! Operatsiooni ei tohiks kasutada, kui looma saab ravida lihtsamalt ja ohutumalt, aga ka mitte jätta tähelepanuta operatsiooni, kui see on ainus ravimeetod.

Operatsiooni vastunäidustused- need on juhud, kui operatsiooni ei saa teha või see on ebasoovitav.

Need jagunevad:

Looma raskest seisundist tulenevad vastunäidustused:

Kurnatuse, vanaduse, põletikulise protsessi ägenemise, palaviku, nakkushaiguse, suurte kahjustuste, raseduse teise poole, seksuaalse jahipidamisega naistel.

Erandiks on kiireloomulised operatsioonid (kägistatud song, flegmon, pahaloomuline kasvaja). Nendel juhtudel tuleb kogu riski looma omanikule selgitada.

Vastunäidustused majanduslikest ja organisatsioonilistest teguritest:

• karantiini kehtestamisel seda tüüpi loomadele iseloomuliku nakkushaiguse (erüsiipel, katk, pesemishobuste, siberi katk) korral;
• enne loomade üleviimist ja ümberrühmitamist;
• 2 nädalat enne ja 2 nädala jooksul pärast ennetavat vaktsineerimist;
• loomade operatsioonijärgseks hoolduseks sobivate sanitaartingimuste puudumisel.

Erandiks on erakorralist sekkumist nõudvad kiireloomulised juhud, mille puhul tuleb opereerida kõiki enda kaitse ja haiguse edasise leviku tõkestamise reegleid järgides.

Massoperatsioone ei saa teha farmides, kus puuduvad sobivad tingimused loomade operatsioonijärgseks hoolduseks (vasikaid ei saa kastreerida, kui neid hoitakse põlvini lägas).

Kõiki kirurgilisi operatsioone, millega kaasneb oht looma elule, tohib teha ainult looma seadusliku omaniku või tema esindaja (farmi juhataja, looma eraomanik) kirjalikul nõusolekul.

Kui me räägime loomast, mis on riigi omand, siis arst, kes kujutab ette kogu operatsiooni vajadust, peab nõudma selle sooritamist ja vajadusel opereerima nõusolekut ootamata.

Igal kirurgilisel operatsioonil on suhteline risk.

Risk on tühine. Olemasolevad häired ei mõjuta üldist seisundit ega põhjusta häireid teistes elundites ja kudedes. Sellesse rühma kuuluvad ka plaanilised operatsioonid.

2. klass – mõõdukas.

See kehtib erakorraliste operatsioonide kohta, mida ei saa edasi lükata ja loomal on mõõdukas südame- või hingamispuudulikkus.

3. aste - raske.

Haigel loomal olid elutähtsate organite lokaalsed kahjustused (müokardiinfarkt, äge hingamispuudulikkus, diabeet).

Söögitoruvähi väljakujunenud diagnoos on absoluutne näidustus operatsiooniks – kõik tunnistavad seda.

Kirjanduse uurimine näitab, et söögitoruvähiga patsientide operatiivsus on üsna madal ja varieerub erinevate kirurgide hinnangul suures ulatuses - 19,5% (BV Petrovsky) kuni 84,4% (Adatz jt). Töötavuse keskmised näitajad kodumaises kirjanduses on 47,3%. Järelikult on ligikaudu pooltel patsientidest ette nähtud operatsioon ja teisele ei kohaldata kirurgilist ravi. Mis on põhjused, miks nii suur hulk söögitoruvähiga patsiente keeldub operatsioonist?

Esiteks on see patsientide endi keeldumine kavandatavast kirurgilisest ravist. Eespool teatati, et patsientide osakaal, kes keeldusid operatsioonist erinevate kirurgide juures, ulatub 30-ni või enamani.

Teine põhjus on kirurgilise sekkumise vastunäidustuste olemasolu, mis sõltuvad juba eaka organismi enda seisundist. Söögitoru vähi resektsiooni operatsioon on vastunäidustatud patsientidele, kellel on orgaanilised ja funktsionaalsed südamehaigused, mida komplitseerivad vereringehäired (raske müokardi düstroofia, hüpertensioon, arterioskleroos) ja kopsuhaigused (raske kopsuemfüseem, kahepoolne tuberkuloos), ühepoolne kopsutuberkuloos ei ole vastunäidustus, samuti pleura adhesioonid (A. A. Poljantsev, Yu. E. Berezov), kuigi need kahtlemata koormavad ja raskendavad operatsiooni. Söögitoruvähi kirurgilise ravi vastunäidustuseks peetakse ka neeru- ja maksahaigusi - nefrosonefriiti koos püsiva hematuuriaga, albuminuuriat või oliguuriat, Botkini tõbe, tsirroosi.

Söögitoru resektsiooni operatsioon on vastunäidustatud ja nõrgestatud patsientidel, kellel on kõndimisraskused, tugevalt kõhnunud, kuni sellest seisundist vabanemiseni.

Vähemalt ühe loetletud haiguse või seisundi esinemine söögitoruvähiga patsiendil põhjustab paratamatult tema surma kas söögitoru resektsiooni ajal või operatsioonijärgsel perioodil. Seetõttu on nendega radikaalsed operatsioonid vastunäidustatud.

Operatsioonile määratud patsientide vanuse osas on arvamusi erinevaid. G. A. Gomzjakov demonstreeris 68-aastast patsienti, keda opereeriti söögitoru alumise rindkere vähi tõttu. Talle tehti söögitoru transpleuraalne resektsioon üheastmelise anastomoosiga rinnaõõnes. Pärast F. G. Uglovi, S. V. Geynatsi, V. N. Sheinise ja I. M. Talmani demonstratsiooni pakuti, et kõrge vanus iseenesest ei ole operatsioonile vastunäidustuseks. Samal arvamusel on S. Grigorjev, B. N. Aksenov, A. B. Raiz jt.

Mitmed autorid (N. M. Amosov, V. I. Kazansky jt) usuvad, et vanus üle 65–70 aasta on söögitoru resektsiooni vastunäidustuseks, eriti transpleuraalsel teel. Usume, et söögitoruvähiga eakatel patsientidel tuleb operatsiooni hoolikalt planeerida. Arvesse tuleb võtta kõiki muutusi patsiendi vanuses ja üldises seisundis, võtta arvesse kavandatud operatsiooni ulatust, sõltuvalt kasvaja lokaliseerimisest, selle levimusest ja kirurgilise lähenemise meetodist. Kahtlemata saab söögitoru resektsiooni söögitoru alumise söögitoru väikese kartsinoomi korral Savinykhi meetodil edukalt läbi viia 65-aastasel mõõdukalt raske kardioskleroosi ja emfüseemiga patsiendil, samal ajal kui söögitoru resektsioon toimub transpleuraalse lähenemisega. sama patsient võib lõppeda ebasoodsalt.

Kolmas vastunäidustuste rühm on tingitud söögitoru kasvajast endast. Kõik kirurgid tunnistavad, et kaugmetastaasid ajus, kopsudes, maksas, selgroos jne on absoluutseks vastunäidustuseks söögitoru radikaalsele resektsioonile. Kaugmetastaasidega söögitoruvähiga patsiendid võivad läbida ainult palliatiivse operatsiooni. Yu. E. Berezovi sõnul ei saa Virchowi metastaasid olla operatsiooni vastunäidustuseks. Oleme nõus, et sel juhul saab teha palliatiivset, kuid mitte radikaalset operatsiooni.

Söögitoru-hingetoru, söögitoru-bronhiaalse fistuli olemasolu, söögitoru kasvaja perforatsioon mediastiinumi, kopsudesse on söögitoru resektsiooni vastunäidustuseks, samuti hääle muutus (afoonia), mis viitab haiguse levikule. kasvaja söögitoru seinast väljapoole, kui see paikneb rindkere ülaosas või harvemini rindkere keskosas. Operatsioon on mõnede kirurgide (Yu. E. Berezov, V. S. Rogacheva) sõnul vastunäidustatud patsientidel, kellel on oluliselt väljendunud mediastiinumi infiltratsioon kasvaja poolt, mis määratakse röntgenuuringuga.

Selle vastunäidustuste rühma, sõltuvalt söögitoru kasvaja ulatusest, määrab söögitoru resektsiooni tehniline võimatus kartsinoomi idanemise tõttu naaberorganites, mida ei saa eemaldada, või operatsiooni mõttetus ulatusliku metastaaside tõttu.

Kõik teised patsiendid, kellel pole vastunäidustusi, läbivad operatsiooni söögitoru resektsiooni lootusega. Siiski, nagu tabelist näha. 7 (vt viimast veergu) võivad söögitoru resektsiooni teha mitte kõik opereeritavad, vaid erinevate autorite hinnangul 30-76,6%. Nii suur erinevus antud arvudes sõltub meie hinnangul mitte niivõrd kirurgi aktiivsusest ja isiklikest hoiakutest, nagu usub Yu.E. Berezov, kuivõrd operatsioonieelse diagnostika kvaliteedist. Kui uurite hoolikalt patsiendi kaebusi, tema haiguse arengu ajalugu, kliiniliste ja radiograafiliste uuringute andmeid, võttes arvesse kasvaja lokaliseerimist, selle ulatust piki söögitoru ja mediastiinumi infiltratsiooni, siis enamikul patsientidest on see võimalik. söögitoruvähi staadiumi õigeks määramiseks enne operatsiooni. Vead on võimalikud peamiselt r, kuid enne operatsiooni tuvastamata metastaaside või protsessi etapi alahindamise tõttu, mis viivad proovioperatsioonideni.

Kui söögitoruvähi staadium on kindlaks tehtud, on näidustused selged. Kõik patsiendid, kellel on I ja II staadiumis söögitoru kartsinoom, läbivad söögitoru resektsiooni. Mis puutub III staadiumi söögitoruvähiga patsientidesse, siis lahendame söögitoru resektsiooni küsimuse järgmiselt. Kui mediastiinumis, väiksemas omentumis ja piki vasakut maoarterit ei esine hulgi metastaase, tuleb söögitoru resektsioon teha kõigil neil juhtudel, kui see on tehniliselt võimalik, st kasvaja ei ole võrsunud maoarterisse. hingetoru, bronhid, aordid, kopsujuure veresooned.

Peaaegu kõik kirurgid järgivad seda taktikat, kuid siiski on resekteeritavus, st patsientide arv, kellel õnnestub söögitoru resektsioon teha, 8,3–42,8% (vt tabel 7) võrreldes kõigi haiglasse sattunutega. Keskmiselt on operatiivsus 47,3%, resekteeritavus - 25,7%. Saadud arvud on lähedased Yu. E. Berezovi ja M. S. Grigorjevi keskmistele andmetele. Seetõttu saab praegu umbes iga neljas söögitoruvähiga patsient, kes otsib kirurgilist abi, teha söögitoru resektsiooni.

Tomski Meditsiiniinstituudi A. G. Savinykhi nimelises haigla kirurgilises kliinikus on alates 1955. aastast olenevalt näidustustest kasutatud vähi korral söögitoru resektsiooniks erinevaid operatsioone. Näidustused konkreetse meetodi kasutamiseks põhinevad kasvaja lokaliseerimisel ja selle leviku staadiumil.

1. Söögitoru I ja II staadiumi vähiga patsiendid kasvaja lokaliseerimisega rindkere piirkonnas resektsioonivad söögitoru Savinykhi meetodil.

2. Söögitoru ülemise ja keskmise rindkere osa vähi korral III staadiumis, samuti kui kasvaja paikneb keskmise ja alumise lõigu piiril, tehakse söögitoru resektsioon Dobromyslov-Toreki järgi. meetodit parempoolse juurdepääsu kaudu. Edaspidi 1-4 kuu pärast tehakse retrosternaalne-prefastsiaalne peensoole söögitoru plastika.

3. Söögitoruvähi III staadiumi kasvaja lokaliseerimisega rindkere alumises piirkonnas kaalume söögitoru osalist resektsiooni kombineeritud abdomino-rindkere lähenemisega üheastmelise söögitoru-mao või söögitoru-soole anastomoosiga rinnaõõnes ehk resektsiooni. söögitoru Savinykhi meetodil.

Absoluutne - šokk (keha tõsine seisund, terminali lähedal), välja arvatud hemorraagiline koos jätkuva verejooksuga; müokardiinfarkti või tserebrovaskulaarse õnnetuse (insult) äge staadium, välja arvatud nende seisundite kirurgilise korrigeerimise meetodid ja absoluutsete näidustuste olemasolu (perforeeritud kaksteistsõrmiksoole haavand, äge pimesoolepõletik, kägistatud song)

Suhteline - kaasuvate haiguste, peamiselt kardiovaskulaarsüsteemi, hingamisteede, neerude, maksa, veresüsteemi, rasvumise, suhkurtõve esinemine.

Kirurgiavälja esialgne ettevalmistus

Üks viis kontaktinfektsiooni vältimiseks.

Enne planeeritud operatsiooni on vaja läbi viia täielik desinfitseerimine. Selleks peaks patsient õhtul enne operatsiooni minema duši alla või vanni, kandma puhast aluspesu; lisaks vahetatakse voodipesu. Operatsiooni hommikul raseerib õde kuiva meetodiga juuksepiiri eelseisva operatsiooni piirkonnas. See on vajalik, kuna karvade olemasolu raskendab oluliselt naha töötlemist antiseptikumidega ja võib kaasa aidata nakkuslike postoperatiivsete tüsistuste tekkele. Raseerimine peaks olema kohustuslik operatsioonipäeval, mitte varem. Erakorraliseks operatsiooniks valmistumisel piirdutakse tavaliselt ainult operatsioonipiirkonna karvade raseerimisega.

"Tühi kõht"

Täis kõhuga pärast anesteesiat võib selle sisu hakata passiivselt voolama söögitorusse, neelu ja suuõõnde (regurgitatsioon) ning sealt koos hingamisega siseneda kõri, hingetoru ja bronhipuusse (aspiratsioon). Aspiratsioon võib põhjustada lämbumist - hingamisteede ummistumist, mis ilma kiireloomuliste meetmeteta põhjustab patsiendi surma või kõige raskema tüsistusena - aspiratsioonikopsupõletikku.

Soole liikumine

Enne plaanilist operatsiooni peavad patsiendid tegema puhastava klistiiri, et lihaste lõdvestamisel operatsioonilaual ei tekiks tahtmatut roojamist.Enne erakorralisi operatsioone pole vaja klistiiri teha - selleks pole aega ja see protseduur on raske kriitilises seisundis patsientidele. Kõhuõõne organite ägedate haiguste erakorraliste operatsioonide ajal on klistiiri tegemine võimatu, kuna rõhu tõus soolestikus võib põhjustada selle seina purunemist, mille mehaaniline tugevus võib põletikulise protsessi tõttu väheneda.

Põie tühjendamine

Selleks urineeris patsient enne operatsiooni iseseisvalt. Põie kateteriseerimise vajadus on haruldane, peamiselt erakorraliste operatsioonide ajal. See on vajalik, kui patsiendi seisund on raske, ta on teadvuseta või kui tehakse eritüüpi kirurgilisi sekkumisi (vaagnaelundite operatsioon).

Premedikatsioon- ravimite kasutuselevõtt enne operatsiooni. On vaja vältida mõningaid tüsistusi ja luua parimad tingimused anesteesiaks. Premedikatsioon enne plaanilist operatsiooni hõlmab rahustite ja uinutite kasutuselevõttu operatsioonieelsel õhtul ning narkootiliste valuvaigistite kasutuselevõttu 30-40 minutit enne operatsiooni algust. Enne erakorralist operatsiooni manustatakse tavaliselt ainult narkootilist valuvaigistit ja atropiini.

Operatsiooni riskiaste

Välismaal kasutatakse tavaliselt Ameerika Anestesioloogide Seltsi (ASA) klassifikatsiooni, mille järgi määratakse riskiaste järgmiselt.

Planeeritud operatsioon

I riskiaste - praktiliselt terved patsiendid.

II riskiaste - kerged haigused ilma funktsionaalse kahjustuseta.

III riskiaste - rasked düsfunktsiooniga haigused.

IV riskiaste - tõsised haigused koos operatsiooniga või ilma selleta, mis ohustavad patsiendi elu.

V riskiaste - võite oodata patsiendi surma 24 tunni jooksul pärast operatsiooni või ilma selleta (surev).

erakorraline operatsioon

VI riskiaste - 1.-2. kategooria patsiendid, opereeritud erakorraliselt.

VII riskiaste - 3-5 kategooria patsiendid, opereeritud erakorraliselt.

Esitatud ASA klassifikatsioon on mugav, kuid põhineb ainult patsiendi esialgse seisundi raskusastmel.

Moskva Anestesioloogide ja Resuscitaatorite Seltsi (1989) soovitatud operatsiooni ja anesteesia riskiastme klassifikatsioon näib olevat kõige täielikum ja selgem (tabel 9-1). Sellel klassifikatsioonil on kaks eelist. Esiteks hindab ta nii patsiendi üldist seisundit kui ka kirurgilise sekkumise mahtu, olemust ja anesteesia tüüpi. Teiseks näeb see ette objektiivse punktisüsteemi.

Kirurgide ja anestesioloogide seas on levinud arvamus, et õige preoperatiivne ettevalmistus võib vähendada operatsiooni ja anesteesia riski ühe kraadi võrra. Arvestades, et tõsiste tüsistuste (kuni surmani) tekke tõenäosus suureneb järk-järgult operatsiooniriski suurenedes, rõhutab see veel kord kvalifitseeritud operatsioonieelse ettevalmistuse tähtsust.

Falloti tetradi operatsiooni näidustused on tegelikult absoluutsed. Kõik patsiendid saavad kirurgilist ravi, eriti imikutel ja tsüanoosiga patsientidel, kirurgilist sekkumist ei tohiks edasi lükata. Tsüanoos, südame parema vatsakese teravaim hüpertroofia, pidevalt esinevad muutused parema vatsakese anatoomias, selle väljalaskeosas, kopsude struktuuris – see kõik tingib võimaliku varajase kirurgilise sekkumise vajaduse eelkõige väikelastel. Kui defekt jätkub väljendunud tsüanoosi, sagedaste hingelduse-tsüanootiliste rünnakute, üldise arengu häiretega, on näidustatud kiire operatsioon.

Operatsiooni vastunäidustused on anoksiline kahheksia, raske südame dekompensatsioon, rasked kaasuvad haigused.

Kirurgiliste sekkumiste meetodid

Falloti tetradi kirurgilises korrigeerimises kasutatakse laialdaselt selle radikaalset korrigeerimist, samuti palliatiivseid operatsioone teatud näidustuste korral.

Palliatiivsete operatsioonide (neid on rohkem kui 30 tüüpi) tähendus seisneb süsteemidevaheliste anastomooside loomises, et kõrvaldada verevoolu defitsiit kopsuvereringes.

Palliatiivsed operatsioonid võimaldavad patsiendil kriitilise perioodi üle elada, kõrvaldada kogu arteriaalse hüpokseemia, suurendada südameindeksit ja teatud tingimustel aidata kaasa kopsuarteri tüve ja harude kasvule. Kopsu verevoolu suurenemine suureneb

muidugi - diastoolne rõhk vasakus vatsakeses, aidates sellega kaasa selle arengule enne defekti radikaalset korrigeerimist.

Palliatiivne bypass operatsioon parandab kopsuarteri voodi mahtuvus-elastseid omadusi, suurendades kopsuveresoonte elastsust.

Palliatiivsete ümbersõiduoperatsioonide hulgas on kõige levinumad:

1. subklavia - kopsu anastomoos vastavalt Blelock - Taussig (l 945) (Nobeli preemia 1948). See on klassikaline ja kliinikus kõige sagedamini kasutatav. Selle pealekandmiseks kasutatakse sünteetilisi lineaarseid proteese Gore - Tech

2. anastomoos tõusva aordi ja kopsuarteri parema haru vahel (Coogy - Waterston, 1962) See on intraperikardiaalne anastomoos tõusva aordi tagumise seina ja kopsuarteri parema haru eesseina vahel.

3. anastomoos kopsuarteri tüve ja aordi vahel (Potts - Smith - Gibson, 1946)

Möödasõiduoperatsioonide tegemisel on oluline ülesanne luua piisav anastomoosi suurus, kuna arteriaalse hüpokseemia vähenemise aste on võrdeline kopsuverevoolu hulgaga. Anastomoosi suur suurus viib kiiresti pulmonaalse hüpertensiooni tekkeni ja. ja väikesed - selle kiirele tromboosile, seetõttu on anastomoosi optimaalne suurus läbimõõt 3-4 mm.

Operatsioonid tehakse tuksuval südamel, ligipääs - eesmine-lateraalne vasakpoolne torakotoomia 3. - 4. roietevahelises ruumis.

Praegu peetakse palliatiivseid operatsioone raskete defektivormidega patsientide kirurgilise ravi etapiks. Need ei ole mitte ainult vajalik meede, vaid valmistavad patsiendi ette ka defekti radikaalseks parandamiseks. Palliatiivse kirurgia positiivne mõju ei ole aga püsiv. Süsteemsete anastomooside kestuse pikenemisega täheldati patsientide seisundi halvenemist täiesti usaldusväärselt. See on seotud anastomoosi hüpofunktsiooni või tromboosi tekkega, kopsuarteri haru deformatsiooniga anastomoosi küljel, sageli pulmonaalse hüpertensiooni esinemisega, bakteriaalse endokardiidi võimaliku ilmingu, progresseerumisega. kopsustenoosist kuni parema vatsakese väljavoolutoru oklusiooni tekkeni. See toob kaasa tsüanoosi suurenemise, polütsüteemia süvenemise ja arteriaalse vere hapnikuga küllastumise vähenemise. Aja jooksul tekib küsimus teisest palliatiivsest operatsioonist või radikaalsest sekkumisest ja need ilmingud viitavad nende rakendamisele.

Endovaskulaarkirurgia (balloonangioplastika, stentimine, jääkstenooside bougienaaž) kasutamine on muutunud eriti oluliseks patsientide ettevalmistamisel defekti kirurgilise ravi kõikides etappides, eriti viimastel aastatel.

anastomoosi suu tasandil, kopsuarteri klapi stenoosi kõrvaldamine, suurte aordi-kopsu külgmiste anastomooside emboliseerimine (BALKA).

TF radikaalne korrigeerimine nii algselt kui ka pärast palliatiivset operatsiooni on keeruline, kuid tõhus kirurgiline sekkumine. Praegu on TF kirurgilises ravis nihkunud rõhk radikaalsele kirurgilisele sekkumisele varasemas eas, sh vastsündinute perioodil, seoses avatud südameoperatsiooni ohutuse tagamise meetodite väljatöötamisega ja täiustamisega (anestesioloogia, EK, kardiopleegia, intensiivravi). hooldus ja elustamine).

TF radikaalne korrigeerimine seisneb stenoosi kõrvaldamises või parema vatsakese väljavoolutrakti rekonstrueerimises ja vatsakese vaheseina defekti sulgemises. Varem rakendatud intersüsteemse anastomoosi korral - selle kõrvaldamine operatsiooni alguses enne südame-kopsu masina ühendamist, eraldades ja sidudes või õmbledes anastomoosi vastava kopsuarteri luumenist.

Radikaalne operatsioon viiakse läbi hüpotermilise kardiopulmonaalse ümbersõidu (28-30 kraadi), farmakokülma või vere kardiopleegia tingimustes.

Parema vatsakese väljavoolukanali stenoosi kõrvaldamine: 90–95% juhtudest on vaja parema vatsakese väljundosa laiendada ja seetõttu on näidustatud selle pikisuunaline ventrikulotoomia. Parema vatsakese infundibulaarne stenoos vaadatakse läbi, hüpertrofeerunud lihased lõigatakse laialdaselt välja. Valvulaarstenoos elimineeritakse sulatatud voldikute lahkamisega piki kommissuuri. Järsult muudetud klapiga lõigatakse viimase elemendid välja. Väljalaskeava laiendamiseks kasutatakse implanteeritud monokuhuga ksenoperikardi plaastreid, mille mõõtmed on igal üksikjuhul erinevad (nr 14 - nr 18).

Ventrikulaarse vaheseina defekti sulgemine. TF-s esineb sagedamini perimembranoosset ja harvem subaortilist VSD-d, mis suletakse sünteetilise või ksenoperikardiaalse plaastriga, fikseerides selle defekti servadele nii eraldi U-kujuliste õmblustega teflonpatjadel kui ka pidevõmblusega.

Kuidas hinnatakse defektide parandamise adekvaatsust? Sel eesmärgil mõõdetakse rõhku parema vatsakese sisse- ja väljalaskeavades, pagasiruumis ja paremas kopsuarteris. Korrektsiooni adekvaatsust hinnatakse parema ja vasaku vatsakese süstoolse rõhu suhte järgi. See ei tohiks olla suurem kui 0,7. Kõrge jääkrõhk paremas vatsakeses suurendab järsult operatsioonijärgset suremust.

Piisavalt läbi viidud defekti radikaalne korrigeerimine võimaldab normaliseerida intrakardiaalset hemodünaamikat, suurendada füüsilist

töövõime ja juba aasta pärast operatsiooni tervetel lastel kuni 75% - 80% normist.

Hiljutised uuringud näitavad, et isegi heade tulemuste korral avastatakse pikaajaline varjatud südamepuudulikkus pikaajalise arteriaalse hüpokseemia tõttu, mis mõjutab elutähtsate organite (eriti kardiomüotsüütide) õrnu struktuure. Sellest järeldub oluline praktiline järeldus, et lapsi tuleks opereerida juba varajases eas, igal juhul kuni kaheaastaselt. Operatsiooni ebarahuldavad tulemused on tingitud defekti mittetäielikust korrigeerimisest, VSD rekanalisatsioonist ja kopsuarteri süsteemi hüpertensioonist.

Toimimisnäidud määrab selle kiireloomulisuse ja võib olla eluline (eluline), absoluutne ja suhteline:

$ Olulised näidustused operatsiooniks – haigused või vigastused, mille puhul vähimgi viivitus ohustab patsiendi elu. Sellised toimingud tehakse erakorraliselt, st pärast patsiendi minimaalset läbivaatust ja ettevalmistamist (mitte rohkem kui 2-4 tundi alates vastuvõtu hetkest). Olulised näidustused operatsiooniks esinevad järgmiste patoloogiliste seisundite korral:

¾ asfüksia;

¾ Jätkuv verejooks: siseorgani (maks, põrn, neer, munajuha koos raseduse tekkega jne), südame, suurte veresoonte, mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite jne kahjustusega;

¾ Põletikulise iseloomuga kõhuorganite ägedad haigused (äge pimesoolepõletik, kägistunud song, äge soolesulgus, mao- või soolehaavandi perforatsioon, trombemboolia jne), millega kaasneb trombemboolia ajal organi peritoniidi või gangreeni tekke oht. ;

¾ Mädane - põletikulised haigused (abstsess, flegmoon, mädane mastiit, äge osteomüeliit jne), mis võivad viia sepsise tekkeni.

$ Absoluutsed näidustused operatsiooniks - haigused, mille puhul on vaja aega diagnoosi täpsustamiseks ja patsiendi põhjalikumaks ettevalmistamiseks, kuid operatsiooni pikaajaline viivitamine võib põhjustada patsiendi elu ohustava seisundi. Need operatsioonid tehakse kiireloomuliselt mõne tunni või päeva pärast (tavaliselt 24-72 tunni jooksul pärast operatsioonieelset perioodi. Operatsiooni pikaajaline viivitus võib sellistel patsientidel põhjustada kasvaja metastaase, üldist kõhnumist, maksapuudulikkust ja muid tüsistusi. Selliste haiguste hulka kuuluvad:

¾ pahaloomulised kasvajad;

¾ Pyloric stenoos;

¾ Obstruktiivne kollatõbi jne;

$ Suhtelised näidustused operatsiooniks - haigused, mis ei kujuta ohtu patsiendi elule. Need operatsioonid tehakse plaanipäraselt pärast põhjalikku uurimist ja ettevalmistust patsiendile ja kirurgile sobival ajal:

¾ Alajäsemete pindmiste veenide veenilaiendid;

¾ Healoomulised kasvajad jne.

Paljastav vastunäidustused kujutab endast olulisi raskusi, kuna mis tahes operatsioon ja anesteesia kujutavad endast potentsiaalset ohtu patsiendile ning puuduvad selged kliinilised, laboratoorsed ja erikriteeriumid, mis hindaksid patsiendi seisundi tõsidust, eelseisvat operatsiooni ja patsiendi reageerimist anesteesiale.

Kirurgiline sekkumine tuleb mõneks ajaks edasi lükata juhtudel, kui see on ohtlikum kui haigus ise või on operatsioonijärgsete tüsistuste oht. Enamik vastunäidustusi on ajutised ja suhtelised.

Operatsiooni absoluutsed vastunäidustused:

¾ patsiendi lõppseisund;

Suhtelised vastunäidustused operatsioonile (mis tahes kaasuv haigus):

¾ Südame-, hingamisteede ja veresoonte puudulikkus;

¾ šokk;

¾ Müokardiinfarkt;

¾ insult;

¾ Trombemboolia haigus;

¾ Neeru- maksapuudulikkus;

¾ Rasked ainevahetushäired (suhkurtõve dekompensatsioon);

¾ koomaeelne seisund; kooma;

¾ Raske aneemia;

¾ Raske aneemia;

¾ Pahaloomuliste kasvajate kaugelearenenud vormid (IV staadium) jne.

Elutähtsate ja absoluutsete näidustuste olemasolul ei saa suhtelised vastunäidustused vältida erakorralist või kiireloomulist operatsiooni pärast asjakohast preoperatiivset ettevalmistust. Plaanilised operatsioonid tehakse eelistatavalt pärast asjakohast preoperatiivset ettevalmistust. Plaanilised kirurgilised sekkumised on soovitav läbi viia pärast kõigi vastunäidustuste kõrvaldamist.

Operatsiooniriski määravad tegurid on patsiendi vanus, müokardi, maksa, kopsude, neerude, kõhunäärme seisund ja talitlus, rasvumise aste jne.

Väljakujunenud diagnoos, näidustused ja vastunäidustused võimaldavad kirurgil lahendada kiireloomulisuse ja kirurgilise sekkumise ulatuse, anesteesia meetodi, patsiendi operatsioonieelse ettevalmistuse küsimused.

3. küsimus: patsientide ettevalmistamine plaanilisteks operatsioonideks.

Planeeritud operatsioonid - kui ravi tulemus on praktiliselt sõltumatu teostamise ajast. Enne selliseid sekkumisi läbib patsient täieliku läbivaatuse, operatsioon tehakse kõige soodsamal taustal teiste organite ja süsteemide vastunäidustuste puudumisel ning kaasuvate haiguste esinemisel - pärast remissiooni staadiumi saavutamist sobiva ravi tulemusena. preoperatiivne ettevalmistus. Näide: radikaalne operatsioon kägistamata songa, veenilaiendite, sapikivitõve, tüsistusteta maohaavandi jne korral.

1.Üldised tegevused: üldmeetmed hõlmavad patsiendi seisundi parandamist, tuvastades ja kõrvaldades nii palju kui võimalik peamiste elundite ja süsteemide funktsioonide rikkumisi. Operatsioonieelse ettevalmistuse perioodil uuritakse hoolikalt elundite ja süsteemide funktsioone ning valmistatakse need ette kirurgiliseks sekkumiseks. Täieliku vastutuse ja mõistmisega õde peaks olema seotud operatsioonieelse ettevalmistusega. Ta on otseselt seotud patsiendi uurimisega ning ravi- ja ennetusmeetmete rakendamisega. Põhilised ja kohustuslikud uuringud enne mis tahes kavandatud operatsiooni:

J Vererõhu ja pulsi mõõtmine;

J Kehatemperatuuri mõõtmine;

J Hingamistoimingute sageduse mõõtmine;

J Patsiendi pikkuse ja kaalu mõõtmine;

J Vere ja uriini kliinilise analüüsi läbiviimine; veresuhkru määramine;

J Veregrupi ja Rh faktori määramine;

J Väljaheidete uurimine usside munade tuvastamiseks;

J Wassermani reaktsiooni väide (=RW);

J Eakatel - elektrokardiograafiline uuring;

J Vastavalt näidustustele - vereanalüüs HIV suhtes; teised

a) psüühika ja füüsilise seisundi ettevalmistamine: luua patsiendi ümber keskkond, mis sisendab usaldust operatsiooni eduka tulemuse suhtes. Kõik meditsiinitöötajad peaksid võimalikult palju kõrvaldama ärritust põhjustavad hetked ja looma tingimused, mis tagavad närvisüsteemi ja patsiendi täieliku puhkuse. Patsiendi psüühika õigeks ettevalmistamiseks operatsiooniks on väga oluline, et õed järgiksid deontoloogia reegleid. Enne õhtust operatsiooni tehakse patsiendile puhastusklistiir, patsient käib hügieenilises vannis või duši all ning vahetab aluspesu ja voodipesu. Operatsioonile tulevate patsientide moraal erineb oluliselt ainult konservatiivset ravi saavate patsientide seisundist, kuna operatsioon on suur füüsiline ja vaimne trauma. Üks operatsiooni "ootamine" sisendab hirmu ja ärevust, õõnestab tõsiselt patsiendi jõudu. Alustades erakorralise meditsiini osakonnast ja lõpetades operatsioonitoaga, patsient vaatab ja kuulab kõike ümbritsevat, on alati pingeseisundis, pöördub tavaliselt noorem- ja keskastme meditsiinipersonali poole, otsides neile tuge.

Patsiendi närvisüsteemi ja psüühika kaitse ärritavate ja traumeerivate tegurite eest määrab suuresti operatsioonijärgse perioodi kulgemise.

Närvisüsteemi traumeerivad eriti valu ja unehäired, mille vastu võitlemine (valuvaigistite, unerohtude, rahustite, rahustite ja muude ravimite määramine on operatsioonieelsel ettevalmistusel väga oluline.

Patsiendi psüühika õigeks ettevalmistamiseks operatsiooniks on väga oluline, et õenduspersonal järgiks järgmisi kirurgilise deontoloogia reegleid:

¾ Patsiendi sisenemisel erakorralise meditsiini osakonda on vaja tagada talle võimalus rahulikult suhelda teda saatvate lähedastega;

¾ Haiguse diagnoosi peaks patsiendile teatama ainult arst, kes igal üksikjuhul otsustab, millises vormis ja millal ta seda teha saab;

¾ Patsiendi poole tuleb pöörduda nime ja isa- või perekonnanime järgi, kuid ärge kutsuge teda isikupäraselt "haigeks";

¾ Patsient on enne operatsiooni eriti tundlik pilgu, žesti, meeleolu, hooletult öeldud sõna suhtes, tabab kõiki õe intonatsiooni varjundeid. Eriti ettevaatlikud peaksid olema vestlused planeeritud ringi ajal ja pedagoogilistel eesmärkidel läbiviidavates voorudes. Patsient pole sel hetkel ainult uurimis- ja õpetamisobjekt, vaid ka subjekt, kes tabab iga kõrvalseisjate ja õpetaja sõna. On väga oluline, et need sõnad ja žestid sisaldaksid heatahtlikkust, kaastunnet, siirust, taktitunnet, vastupidavust, kannatlikkust, soojust. Õe ükskõikne suhtumine, personali läbirääkimised isiklike, ebaoluliste asjade üle patsiendi juuresolekul, tähelepanematu suhtumine palvetesse ja kaebustesse annavad patsiendile põhjuse kahelda kõigis edasistes meetmetes, tekitavad talle ärevust. Meditsiinitöötajate jutt operatsiooni kehvast tulemusest, surmast jms mõjub negatiivselt. Õde, kes täidab vastuvõtte või osutab osakonnas patsientide juuresolekul mingit abi, peab seda tegema oskuslikult, rahulikult ja enesekindlalt, et mitte tekitada neis ärevust ja närvilisust;

¾ Haiguslugu ja diagnostilisi andmeid tuleb säilitada nii, et need ei saaks patsiendile kättesaadavaks; õde peab olema meditsiiniliste (meditsiiniliste) saladuste hoidja selle sõna kõige laiemas tähenduses;

¾ Et patsienti oma haigusest ja eelseisvast operatsioonist mõtetelt kõrvale juhtida, peaks õde teda võimalikult sageli külastama ja võimalusel kaasama teda meditsiinist kaugematesse vestlustesse;

¾ Meditsiinitöötajad peaksid tagama, et patsienti ümbritsevas haiglakeskkonnas ei oleks teda ärritavaid ja hirmutavaid tegureid: liigne müra, hirmutavad meditsiiniplakatid, sildid, verejälgedega süstlad, verine marli, vatt, linad, kangad, kude, organ või selle osad jne;

¾ Õde peab rangelt jälgima haiglarežiimi ranget järgimist (pärastlõunane puhkus, uni, magamamineku aeg jne);

¾ Meditsiinitöötajad peaksid pöörama erilist tähelepanu oma välimusele, kuna korratus, lohakas välimus tekitab patsiendis kahtlusi operatsiooni täpsuses ja õnnestumises;

¾ Patsiendiga enne operatsiooni vesteldes ei tohiks talle operatsiooni esitada kui midagi lihtsat, samas ei tohiks teda hirmutada riskantsus ja ebasoodsa tulemuse võimalus. On vaja mobiliseerida patsiendi jõud ja usk sekkumise soodsasse tulemusse, kõrvaldada hirmud, mis on seotud väärastunud ideedega eelseisvatest valuaistingutest operatsiooni ajal ja pärast seda, teatage operatsioonijärgsest valust. Selgitades peab õde järgima sama tõlgendust, mille andis arst, vastasel juhul lakkab patsient meditsiinitöötajaid uskumast;

¾ Õde peab õigeaegselt ja kohusetundlikult täitma arsti ettekirjutusi (analüüside võtmine, uuringutulemuste saamine, ravimiretseptid, patsiendi ettevalmistamine jne), patsiendi saatmine operatsioonilaualt osakonda ei ole vastuvõetav tema ettevalmistamatuse tõttu. meditsiinitöötajate süü; õde peab meeles pidama, et öine põetamine on eriti oluline, kuna öösel peaaegu puuduvad välised stiimulid. Patsient jääb oma haigusega üksi ja loomulikult on kõik tema meeled teravad. Seetõttu ei tohiks tema eest hoolitsemine sel kellaajal olla vähem põhjalik kui päevasel ajal.

2.Konkreetsed sündmused: need hõlmavad tegevusi, mille eesmärk on valmistada ette neid elundeid, millele operatsioon tehakse. See tähendab, et selle organi operatsiooniga seoses viiakse läbi mitmeid uuringuid. Näiteks südameoperatsioonil tehakse südame sondeerimine, kopsuoperatsioonil - bronhoskoopia, maooperatsioonide ajal - maomahla analüüs ja fluoroskoopia, fibrogastroskoopia. Õhtu eelõhtul hommikul eemaldatakse mao sisu. Mao ummikutega (püloori stenoos) pestakse. Samal ajal tehakse puhastav klistiir. Patsiendi toitumine operatsioonieelsel päeval: tavaline hommikusöök, kerge lõunasöök, õhtusöögiks magus tee.

Enne operatsiooni selleks sapiteede on vaja spetsiaalsete meetoditega (ultraheli) uurida sapipõit, kõhunääret ja sapijuhasid ning uurida nende organite funktsioonide laboratoorseid parameetreid ja sapipigmentide vahetust.

Kell obstruktiivne (mehaaniline) kollatõbi sapivool soolde lakkab, rasvlahustuvate ainete imendumine, mille hulka kuulub ka vitamiin K. Selle puudus põhjustab hüübimisfaktorite defitsiidi, mis võib põhjustada tugevat verejooksu. Seetõttu antakse obstruktiivse kollatõvega patsiendile enne operatsiooni K-vitamiini ( vikasol 1% - 1 ml), kaltsiumkloriidi lahus, vereülekanne, selle komponendid ja preparaadid.

Enne operatsiooni jämesoolel endogeense infektsiooni ärahoidmiseks on väga oluline soolte põhjalik puhastamine, kuid samal ajal ei tohiks patsient, kes on põhihaiguse tõttu sageli kõhnunud ja dehüdreeritud, nälgida. Ta saab spetsiaalset dieeti, mis sisaldab kõrge kalorsusega toitu, mis ei sisalda toksiine ja gaase moodustavaid aineid. Kuna eeldatakse jämesoole avanemisega operatsiooni, hakkavad patsiendid infektsiooni vältimiseks ettevalmistusperioodil võtma antibakteriaalseid ravimeid ( kolimütsiin, polümüksiin, klooramfenikool ja jne). Paastu ja lahtistite määramist kasutatakse ainult vastavalt näidustustele: kõhukinnisus, kõhupuhitus, normaalse väljaheite puudumine. Operatsioonieelsel õhtul ja hommikul tehakse patsiendile puhastav klistiir.

Piirkonnas tegutsemiseks pärasoole ja päraku(hemorroidide, pärakulõhede, paraproktiidi jne puhul) on vaja ka soolestikku põhjalikult puhastada, kuna operatsioonijärgsel perioodil hoitakse väljaheidet soolestikus kunstlikult 4-7 päeva.

Osakondade ülevaatamiseks jämesool kasutada radioaktiivseid (baariumi läbipääs, irrigoskoopia) ja endoskoopilisi (sigmoidoskoopia, kolonoskoopia) uuringuid.

Patsiendid, kellel on väga suur, pikaajaline kõhu eesseina herniad. Operatsiooni ajal asetatakse hernial kotis asuvad siseorganid kõhuõõnde, millega kaasneb kõhusisese rõhu tõus, diafragma nihkumine ja kõrge seis, mis raskendab südametegevust ja hingamisraskusi. kopsud. Tüsistuste vältimiseks operatsioonijärgsel perioodil asetatakse patsient ülestõstetud jalaotsaga voodile ja pärast hernialkoti sisu vähendamist kantakse herniaalsele ava kohale pinguldav side või liivakott. Keha on "harjunud" diafragma kõrge seisu uute tingimustega, südame suurenenud koormusega.

Spetsiaalne väljaõpe jäsemetel taandub naha puhastamisele saastumisest sooja ja nõrga antiseptilise lahusega (0,5% ammoniaagilahus, 2-4% naatriumvesinikkarbonaadi lahus jne) vannidega.

Muud haigused ja operatsioonid nõuavad vastavaid eriuuringuid ja operatsioonieelset ettevalmistust, sageli spetsialiseeritud kirurgiaosakonnas.

¾ Kardiovaskulaarsüsteemi ettevalmistamine:

Vastuvõtmisel - eksam;

Üldise vereanalüüsi läbiviimine

Vere biokeemiline analüüs ja võimalusel näitajate normaliseerimine

Südame löögisageduse ja vererõhu mõõtmine

EKG eemaldamine

Verekaotuse arvestamine - vere ettevalmistamine, selle preparaadid

Instrumentaalsed ja laboratoorsed uurimismeetodid (südame ultraheli).

¾ Hingamissüsteemi ettevalmistamine:

· Suitsetamisest loobuda

Ülemiste hingamisteede põletikuliste haiguste kõrvaldamine.

Hingamiskatsete läbiviimine

Patsiendi õige hingamise ja köhimise õpetamine, mis on oluline kopsupõletiku ennetamiseks operatsioonijärgsel perioodil

· Rindkere röntgen või röntgen.

¾ Seedetrakti ettevalmistamine

Suuõõne kanalisatsioon

Maoloputus

Mao sisu imemine

Söök enne operatsiooni

¾ Urogenitaalsüsteemi ettevalmistamine:

Neerufunktsiooni normaliseerimine;

· Viia läbi neerude uuringud: uriinianalüüsid, jääklämmastiku (kreatiniin, uurea jne) määramine, ultraheli, urograafia jne. Patoloogia avastamisel neerudes või põies viiakse läbi vastav ravi;

· Naistele on enne operatsiooni kohustuslik günekoloogiline läbivaatus, vajadusel ravi. Menstruatsiooni ajal planeeritud operatsioone ei tehta, kuna nendel päevadel on suurenenud verejooks.

¾ Immuunsus ja ainevahetusprotsessid:

Patsiendi keha immunobioloogiliste ressursside parandamine;

Valkude metabolismi normaliseerimine;

· Vee-elektrolüütide ja happe-aluse tasakaalu normaliseerimine.

¾ Nahakatted:

Nahahaiguste tuvastamine, mis võivad põhjustada tõsiseid tüsistusi operatsioonijärgsel perioodil kuni sepsiseni (furunkuloos, püoderma, nakatunud marrastused, kriimustused jne). Naha ettevalmistamine nõuab nende haiguste kõrvaldamist. Operatsiooni eelõhtul võtab patsient hügieenilise vanni, duši, vahetab aluspesu;

· Operatsiooniväli valmistatakse ette vahetult enne operatsiooni (1-2 tundi ette), kuna raseerimisel tekkida võivad lõiked ja kriimustused võivad pikema aja jooksul põletikuliseks muutuda.

Operatsiooni eelõhtul patsiendi vaatab üle anestesioloog, kes määrab premedikatsiooni koostise ja aja, viimane tehakse tavaliselt 30-40 minutit enne operatsiooni, pärast patsiendi urineerimist, proteeside (kui neid on), samuti muude isiklike asjade eemaldamist. .

Patsient, kes on kaetud linaga, viiakse peaga eesotsas operatsiooniosakonda, mille vestibüülis viiakse ta üle operatsioonitoa saali. Operatsioonieelses ruumis pannakse patsiendile pähe puhas müts, jalga puhtad jalatsikatted. Enne patsiendi operatsioonituppa toomist peaks õde kontrollima, kas sealt on eemaldatud eelmise operatsiooni verine aluspesu, sidemed ja instrumendid.

Patsiendi haiguslugu, röntgenülesvõtted edastatakse patsiendiga samaaegselt.