Sapiteede düsfunktsiooni ravi lastel. Sapiteede patoloogia: sapiteede düskineesia. Laboratoorne ja instrumentaalne diagnostika

A. A. Iltšenko

Gastroenteroloogia Keskinstituut, Moskva.

Viimasel kümnendil ei ole nii Venemaal kui ka välismaal, hoolimata teatud edusammudest ravis, mis on seotud seedesüsteemi funktsionaalsete häirete korrigeerimiseks uute tõhusate ravimite ilmumisega ravimiturule, funktsionaalsete haiguste arvu vähenemist. sapiteede süsteemist. Sapiteede funktsionaalsete häirete esinemissagedus on erinevatel hinnangutel vahemikus 12–58%. Pealegi esineb neid naistel 2-3 korda sagedamini kui meestel.

Sapipõie ja sapiteede sulgurlihase funktsionaalseid häireid iseloomustavad spontaansus ja mitmesugused kliinilised ilmingud, ravikuuri kestus ja diagnoosimise keerukus, mis lõppkokkuvõttes toob kaasa patsientide suure pöördumise arstiabi järele. Samal ajal aitab pikaajaline ja ebaõnnestunud somaatilise või neuroloogilise haiguse otsimine kaasa hüpohondria, depressiivsete häirete tekkele ja halvendab patsiendi kehva tervist. Hiline diagnoosimine ja ebapiisav ravi võivad oluliselt halvendada selliste patsientide elukvaliteeti, kujundada patsientides kindlat arvamust raske ja ravimatu haiguse esinemise kohta ning sundida patsiente pikka aega dieeti järgima.

Pikaajaline valusündroom, mis toob patsiendile süstemaatiliselt kannatusi, võib põhjustada depressiivseid häireid. Valuga ühinev depressioon halvendab valutaluvust, intensiivistab seda ja on üks selle kroonilisust soodustavaid tegureid. Praegu peetakse sapiteede funktsionaalseid haigusi tavaliselt üldise neuroosi ilminguks. See aga ei välista nende esinemise võimalust vistsero-vistseraalsete refleksidena, mis on põhjustatud nii seedeorganite patoloogiast kui ka teiste organite ja süsteemide haigustest.

Kliinilisest vaatenurgast pakuvad erilist huvi sapiteede funktsionaalsed häired, kuna need aitavad kaasa mitmete orgaaniliste haiguste tekkele ja progresseerumisele. Esiteks puudutab see patoloogiat, mis on seotud sapiteede põletikulise protsessi lisandumisega ja sapi kolloidsete omaduste rikkumisega, mis võib lõpuks nõuda kirurgiliste ravimeetodite kasutamist.

Sapiteede talitlushäired on üks olulisemaid tegureid, mis on seotud sapiteede litogeneesi tekkega, eriti selle algstaadiumis. Sellega seoses on oluliseks kliiniliseks ülesandeks sapipõie ja sapiteede sulgurlihase funktsionaalsete häirete varajane diagnoosimine ja piisav ravi.

Praegu määratletakse vastavalt Rooma konsensusele (Rooma, 1999) seedetrakti funktsionaalseid haigusi tavaliselt seedesüsteemi erinevatest organitest pärinevate pidevalt või perioodiliselt esinevate kliiniliste sümptomite kompleksidena, mis ei ole seletatavad struktuursete või biokeemiliste põhjustega.

Seoses sapiteedega võib sapiteede funktsionaalseid haigusi defineerida kui kliiniliste sümptomite kompleksi, mis on tekkinud sapipõie ja sapiteede sulgurlihase motoorsete toonide düsfunktsioonide tagajärjel.

Sõltumata düsfunktsiooni etioloogiast on sapiteede funktsionaalsete häirete ravi peamine eesmärk taastada normaalne sapivool ekstrahepaatilises sapiteedes ja selle õigeaegne väljavool kaksteistsõrmiksoole.

Enamikul juhtudel saab sapiteede talitlushäiretega patsiente ravida ambulatoorselt. Kuid kaebuste polümorfismi, kodus või tööl tekkivate konfliktsituatsioonide, raskuste korral diferentsiaaldiagnostikas teiste sapiteede haigustega, mis nõuavad keerukate uurimismeetodite kasutamist, on soovitatav hospitaliseerimine terapeutilises haiglas 10-14 päevaks. .

Neurootiliste häirete, rahustite või toonikute, und normaliseerivate ravimite kasutamine on näidustatud. Oluline on pöörduda patsiendiga arsti poole, selgitades haiguse põhjuseid ja võimalikke viise nende kõrvaldamiseks. Vajadusel määratakse psühhoterapeudi konsultatsioon.

Dieetteraapial on oluline koht sapiteede funktsionaalsete haigustega patsientide ravis, kuna õige toitumine, võttes arvesse motoorsete häirete olemust, aitab kaasa patsientide kiiremale taastusravile ja parandab elukvaliteeti. Soovitatav on dieet, mis sisaldab sagedasi toidukordi väikestes kogustes (5-6 toidukorda päevas), mis viib sapipõie korrapärase tühjenemiseni, normaliseerib rõhku sapiteede ja kaksteistsõrmiksoole kanalite süsteemis. Patsientidel lubatakse hiline eine vahetult enne magamaminekut.

Alkohoolsed joogid, gaseeritud vesi, suitsutatud, rasvased ja praetud toidud, samuti maitseained on dieedist välja jäetud, kuna need võivad põhjustada Oddi sulgurlihase spasme. Toidus on vaja arvestada üksikute toitainete mõju sapipõie ja sapiteede motoorsele funktsioonile. Seega tuleks hüperkineetilise düsfunktsiooni korral järsult piirata tooteid, mis stimuleerivad sapipõie kokkutõmbeid - loomsed rasvad, taimeõlid, rikkalik liha, kala, seenepuljongid. Näidatud on magneesiumi sisaldavate toodete kasutamine, mis vähendab silelihaste toonust (tatar, hirss, nisukliid, kapsas). Munakollaste, muffinite, kreemide, pähklite, kange kohvi ja tee kasutamine on välistatud või piiratud.

Hüpokineetilise tüüpi sapipõie düsfunktsiooniga taluvad patsiendid tavaliselt nõrka lihapuljongit, kalasuppi, koort, hapukoort, taimeõlisid, pehmeid keedetud mune. Taimeõli on ette nähtud üks teelusikatäis 2-3 korda päevas pool tundi enne sööki 2-3 nädala jooksul. Kõhukinnisuse vältimiseks on soovitatav kasutada roojamist soodustavaid toite (porgand, peet, kõrvits, suvikõrvits, ürdid, arbuusid, melonid, ploomid, kuivatatud aprikoosid, apelsinid, pirnid, mesi). Kliidel on väljendunud mõju sapiteede motoorikale.

Sapiteede düsfunktsiooniga võivad kaasneda psühho-emotsionaalsed häired, endogeense depressiooni tunnused. Sõltuvalt psühho-emotsionaalsetest, neurovegetatiivsetest häiretest kasutatakse erinevalt psühhosomaatilist seisundit normaliseerivaid ravimeid: adaptogeenid, rahustid, rahustid, antidepressandid, neuroleptikumid, ganglyblokaatorid, füsioteraapia, füsioteraapia harjutused jne. Viimastel aastatel kasutatakse antidepressante üha enam korrigeerimiseks. vistseraalne hüperalgeesia funktsionaalsete seedetrakti häirete ja sapipõie motoorse evakuatsioonifunktsiooni häirete korral. Antipsühhootikumide hulgas väärib tähelepanu sulpiriid. Dopamiini D2 retseptorite blokeerimise tõttu on ravimil antiemeetiline ja seedetrakti motoorikat normaliseeriv toime. Ettevaatlikult määratakse see eakatele patsientidele, kuna selle kategooria patsientidel on sageli suurenenud tundlikkus sulpiriidi suhtes.

Sapiteede talitlushäirete kliinilised ilmingud on tingitud nii humoraalse kui ka närviregulatsiooni häiretest autonoomse närvisüsteemi sümpaatilises ja parasümpaatilises osakonnas. Autonoomse regulatsiooni korrigeerimiseks kasutatakse erinevaid vegetotroopseid preparaate. Praktilises mõttes on kombineeritud (perifeerne ja vähemal määral tsentraalne) toimega -blokaatorite (propranolool jne), tsentraalse ja perifeerse -adrenergilise blokeeriva toimega ravimite (pürroksaan) määramine. kombineeritud ravimitena, millel on antikolinergiline ja -adrenergiline blokeeriv toime (belloid, bellataminal, bellaspon). Ganglioblokaatoreid (gangleroone jne) saab kasutada sekundaarse sapiteede düsfunktsiooni korral kroonilise koletsüstiidiga patsientidel, kellel on parempoolne reaktiivne vegetatiivne sündroom autonoomse närvisüsteemi sümpaatiliste struktuuride kroonilise ärrituse tõttu, samuti erinevate siseelundite ilmnemisel. -vistseraalsed patoloogilised refleksid, eriti koletsüsto-kardiaalse sündroomi ja reflektoorse stenokardia korral.

Autonoomsete häirete korral, millega kaasnevad suurenenud neuromuskulaarse erutuvuse nähud, on näidustatud mineraalsete korrektorite (kaltsiumi, magneesiumi, D2-vitamiini sisaldavad preparaadid) määramine. Tõhusad on nõelravi, laserteraapia, vesiravi, hüpnoosiseansid, spetsiaalsed füsioteraapia harjutuste kompleksid ja hingamisharjutused.

Düsfunktsiooni korral, mis on põhjustatud sapiteede sulgurlihase toonuse tõusust, kasutatakse spasmolüütikume. Spasmolüütikumidena kasutatakse nii mitteselektiivseid (metatsiin, platifilliin, baralgin jt) kui ka selektiivseid M1 antikolinergikuid (gastrotsepiin). Siiski tuleb meeles pidada, et selle rühma ravimite võtmisel võib täheldada mitmeid kõrvaltoimeid: suukuivus, uriinipeetus, ähmane nägemine, tahhükardia, kõhukinnisus, unisus. Selle ravimirühma suhteliselt madala terapeutilise efektiivsuse ja paljude kõrvaltoimete kombinatsioon piirab nende kasutamist, eriti Oddi düsfunktsiooni sulgurlihase ravis. Müotroopsetest spasmolüütikumidest kasutatakse drotaveriini, bentsiklaani, mebeveriini, otilooniatsitraati, trimebutiini või gimekromooni, millel on selektiivne spasmolüütiline toime Oddi sulgurlihasele. Viimane on ette nähtud pool tundi enne sööki, 200-400 mg (tabel 1-2) 3 korda päevas. Ravikuur on 1-3 nädalat. Ravimi kolereetilise toime tõttu võib selle pikaajalisel kasutamisel tekkida kõhulahtisus.

Ülaltoodud rühmade ravimitel on peamiselt spasmolüütiline toime ja need ei mõjuta maksa patoloogiliste muutuste olemust.

Sellega seoses väärib tähelepanu Gepabene - taimse päritoluga kombineeritud preparaat, mis koosneb aurude ekstraktist ja piimaohaka viljade ekstraktist. Gepabene võetakse pärast sööki 1 kapsel 3 korda päevas. Annust võib suurendada kuni 6 kapslini päevas (2 kapslit 3 korda päevas). Öise valu korral võite võtta ka 1 kapsli enne magamaminekut.

Ravim on näidustatud nii sulgurlihase ja sapipõie esmase talitlushäire kui ka maksapatoloogiaga kaasnevate funktsionaalsete häirete korral - maksa rasvade degeneratsioon, krooniline hepatiit ja maksatsirroos. Ravim on näidustatud Oddi sulgurlihase talitlushäirete korral, mis tekkisid pärast koletsüstektoomiat ja millega kaasneb I-II raskusastmega sapiteede puudulikkus.

Hiljutised uuringud on näidanud, et Gepabene'i saab edukalt kasutada kroonilise koletsüstiidi ja sapiteede erinevate vormide all kannatavatel inimestel, mille teket soodustavad sapipõie ja sapiteede sulgurlihase funktsionaalsed häired.

Hüpomotoorsest düskineesiast põhjustatud sapipõie düsfunktsiooni korral kasutatakse kontraktiilse funktsiooni suurendamiseks 10-14 päeva jooksul prokineetikat: domperidooni 5-10 mg päevas 3 korda päevas 30 minutit enne sööki või metoklopramiidi 5-10 mg päevas. Koletsüstokineetiliste ainetena magneesiumsulfaadi lahust 10-25%, 1-2 supilusikatäit 3 korda päevas või sorbitooli lahust 10%, 50-100 ml 2-3 korda päevas, 30 minutit enne sööki või 1 tund pärast sööki. , kasutatakse.

Positiivset mõju avaldavad ained, mis vähendavad kaksteistsõrmiksoole hüpertensiooni ja normaliseerivad seedimisprotsesse peensooles. Mikroobse saastumise korral määratakse doksütsükliin 0,1 g 2 korda, tetratsükliin 0,25 g 4 korda, furosolidoon 0,1 g 3 korda, nifuroksasiid 0,2 g 4 korda, intetrix 1 kork. 4 korda 1-2 nädala jooksul. Pärast antibiootikumravi kahenädalane probiootikumide (bifiform jne) ja prebiootikumide kuur - Hilak-forte 40-60 tilka 3 korda päevas enne sööki või söögi ajal (pärast seisundi paranemist võib ööpäevast annust vähendada 2 võrra). korda) on vajalik.

Füsioterapeutilised protseduurid, mis on ette nähtud ägenemise taandumise perioodil, täiendavad tõhusalt ravimteraapiat. Näidatud on termilised protseduurid (parafiin, osokeriit), samuti UHF, UHF-teraapia, ultraheli. Kasutatakse erinevaid refleksoloogia meetodeid (nõel- ja laserteraapia). Sapiteede patoloogiliste häirete aluseks olevate autonoomsete häirete ravis, millega kaasneb suurenenud emotsionaalne erutuvus ja labiilsus, ärrituvus, ärevus, hirm, närvisüsteemi kurnatus, on nõelravi ja laserpunktsiooni efektiivsus peaaegu sama. Suurenenud ärrituvuse ja emotsionaalse ebastabiilsusega patsientidele on laserpunktsioon protseduuride valutuse tõttu vastuvõetavam.

Peamised kriteeriumid sapiteede funktsionaalsete häirete ravimeetmete tõhususe hindamiseks:

Kliiniliste sümptomite leevendamine;

sapipõie motoorse funktsiooni taastamine;

sapiteede sulgurlihase toonuse taastamine;

Rõhu taastamine kaksteistsõrmiksooles.

Seega võimaldab sapiteede düsfunktsiooni diagnoosimise kaasaegsete meetodite kasutamine, võttes arvesse haiguse kulgu kliinilisi tunnuseid, praegu enamikul patsientidel seda patoloogiat õigeaegselt ja täpselt diagnoosida.

Erinevate ja mõnikord kombineeritud toimemehhanismiga ravimid võimaldavad valida adekvaatsema ravi, mis võib oluliselt parandada sapiteede funktsionaalsete häiretega patsientide heaolu ja elukvaliteeti.

Kirjandus:
1. Iltšenko A.A., Orlova Yu.N. Gepabene kasutamine kroonilise koletsüstiidiga patsientidel. 3. Venemaa teadusfoorumi "Peterburg - Gastro-2001" materjalid. Gastrobülletään nr 2-3. 2001, lk 39.
2. Vikhrova T.V. Sapiteede muda ja selle kliiniline tähtsus. Diss. cand. kallis. Teadused. M.: 2003. 115 lk.
3. Nemtsov L.M. Sapipõie düsmotiilsus sapiteede patoloogias (kliinilised ja patofüsioloogilised omadused ja korrektsioon). Vitebsk: VSMU, 2004. 183 lk.
4. Maev I.V., Samsonov A.A., Salova L.M. ja muud Sapiteede haiguste diagnostika ja ravi. Õpetus. M.: GOU VUNMTs MZ RF, 2003. 96 lk.
5. Iltšenko A.A. Kolelitiaas. M.: "Anakarsis", 2004. 200 lk.
6. Mertz H., Fass R., Kodner A. jt. Amitriptülliini mõju sümptomitele, unele ja vistseraalsele tajule funktsionaalse düspepsiaga patsientidel. Olen. J. Gastroenterol -1998. -93. köide. -lk 237-243.
7. Fioramonti J., Bueno L. Tsentraalselt toimivad ained ja vistseraalne tundlikkus. sisikond. - 2002. -Vol.51 (Suppl 1). lk. 91-95.

A.A. Iltšenko, Gastroenteroloogia Keskinstituut, Moskva

Seedeelundite tihe anatoomiline ja funktsionaalne seos põhjustab ühelt poolt funktsionaalsete häirete laialdast levikut erinevate haiguste, sh sapiteede patoloogia puhul, teisalt on kliiniliste sümptomite mitmekesisuse põhjuseks, mis teatud olukordades võib tekitada olulisi diagnostilisi raskusi.

Seoses sapiteedega võib sapiteede funktsionaalseid haigusi defineerida kui kliiniliste sümptomite kompleksi, mis on tekkinud sapipõie, sapiteede ja sapiteede sulgurlihase motoorsete toonide häirete tagajärjel.

Viimase rahvusvahelise klassifikatsiooni kohaselt kasutatakse termini "sapiteede funktsionaalsed haigused" (Rooma konsensus, 1999) asemel mõiste " sapiteede düsfunktsionaalsed häired". Olenemata etioloogiast eristatakse kahte tüüpi häireid: sapipõie düsfunktsioon ja Oddi sulgurlihase düsfunktsioon. Rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni (ICD-10) rubriiki K82.8 kuulub "Tsüstilise kanali või sapipõie düskineesia" , ja rubriik K83.4 – "Oddi sulgurlihase spasm.

Funktsionaalsete häirete olemus ja kliiniliste sümptomite mitmekesisus on seotud nii seedesüsteemi selle osa anatoomilise struktuuri keerukusega kui ka neurohumoraalse regulatsiooni tunnustega.

Sapiteede on sapi eritumise kompleksne süsteem, mis hõlmab ulatuslikku väikeste intrahepaatiliste sapiteede võrgustikku, suuremaid ekstrahepaatilisi kanaleid, millest järgnevalt moodustuvad parem- ja vasakpoolsed maksajuhad ning viimased ühinevad ühiseks maksajuhaks.

Sapipõis koos Lutkensi sulgurlihase ja tsüstilise kanaliga on äärmiselt oluline anatoomiline struktuur, mis mängib juhtivat rolli nii sapiteede selle lõigu funktsionaalse kui orgaanilise patoloogia kujunemisel. Ühise maksajuha ühinemise tulemusena tsüstilisega moodustub ühine sapijuha, mis lõpeb Oddi sulgurlihasega sapi-pankrease ampullaga. Viimane koosneb hariliku sapijuha sulgurlihasest, kõhunäärmejuha sulgurlihasest ja ampulla ühisest sulgurlihasest (Westphal sphincter).

Sapi moodustumise protsess toimub pidevalt ja sapi ööpäevane voolukiirus on keskmiselt 800-1500 ml ning sapi väljavool toimub ainult söögi ajal. Seega on sapipõie ja sapiteede kogu sulgurlihase oluline roll seedeprotsesside normaalse toimimise tagamisel ilmne.

Igal söögikorral tõmbub sapipõis kokku 1-2 korda, sapi aga satub peensoole valendikku, kus ta osaleb koos teiste ensüümidega seedimises. Tühja kõhuga sapipõis sisaldab umbes 30–80 ml kontsentreeritud sappi, kuid stagnatsiooni korral võib selle kogus märkimisväärselt suureneda. See on tingitud asjaolust, et sapipõie sein sisaldab elastseid kiude ja sapiteede hüpertensiooni korral võib selle maht ulatuda 100-150 ml-ni. Naistel on funktsionaalse puhkeseisundis sapipõie maht veidi suurem kui meestel, kuid see tõmbub kokku kiiremini. Vanusega sapipõie kontraktiilne funktsioon väheneb.

Sapiteede motoorse aktiivsuse reguleerimine hõlmab autonoomse närvisüsteemi parasümpaatilist ja sümpaatilist osakonda, samuti endokriinsüsteemi, mis tagavad sapipõie ja sulgurlihase aparatuuri kokkutõmbumise ja lõdvestamise sünkroniseeritud järjestuse. Seedetrakti hormoonid (koletsüstokiniin-pankreosüümiin, gastriin, sekretiin, motiliin, glükagoon) mängivad juhtivat rolli sapiteede protsesside reguleerimisel; sooled, vähemal määral tühisoole ja niudesoole limaskestadel. CCK-PZ stimuleerib ka kõhunäärme sekretoorset funktsiooni. Koos sapipõie kokkutõmbumisega aitab CCK-PZ lõdvestada Oddi sulgurlihast. Sellel on väike mõju ühise sapijuha lihaskiududele. Tervel inimesel põhjustab CCK-PZ sapipõie mahu vähenemist 30-80% (rasvarikas toit vähendab sapipõie mahtu kuni 80%). Erinevad kirurgilised sekkumised (koletsüstektoomia, vagotoomia, mao resektsioon) põhjustavad sapiteede süsteemi olulisi talitlushäireid.

Tavaliselt satub sapp soolestikku ainult seedimise ajal. Selle tagab sapipõie reservuaarfunktsioon ja selle rütmilised kokkutõmbed koos Lutkensi ja Oddi sulgurlihaste järjekindla lõdvestamisega. Sapipõie lõõgastumisega kaasneb Oddi sulgurlihase sulgumine.

Sünkroonsushäired sapipõie ja sulgurlihase töös on sapiteede düsfunktsiooni aluseks ja on kliiniliste sümptomite tekke põhjuseks.

Sapiteede talitlushäired jagunevad olenevalt põhjusest, mis neid põhjustas, esmaseks ja sekundaarseks. Sapipõie ja Oddi sulgurlihase esmased düsfunktsioonid, mis esinevad iseseisvalt, on suhteliselt haruldased - keskmiselt 10–15% juhtudest.

Palju sagedamini on need teiste seedesüsteemi haiguste: kõhunäärme, mao ja kaksteistsõrmiksoole või soolte samaaegne sümptom.

Sapiteede sekundaarsed düsfunktsioonid võib täheldada hormonaalsete häirete, ravi somatostatiiniga, premenstruaalse pinge sündroomi, raseduse, süsteemsete haigustega: diabeet, gluteeni enteropaatia, hepatiit ja maksatsirroos, müotoonia, samuti põletiku ja sapikivide esinemisel.

Tuleb märkida, et sapiteede düsfunktsioon on üks kohustuslikest sapiteede litogeneesi tekkega seotud teguritest, eriti selle algstaadiumis.

Juhtiv roll sapiteede düsfunktsionaalsete häirete esinemisel kuulub psühho-emotsionaalsetele teguritele: psühho-emotsionaalne ülekoormus, stressirohked olukorrad. Oddi sapipõie ja sulgurlihase düsfunktsioon võib olla üldise neuroosi ilming.

Koletsüstokiniini, sekretiini ja teiste neuropeptiidide tootmise tasakaalustamatus mõjutab teatud määral sapipõie ja sulgurlihase kontraktiilset funktsiooni. Türoidiini, oksütotsiini, kortikosteroidide ja suguhormoonide ebapiisav moodustumine toob kaasa ka sapipõie lihastoonuse languse ja sulgurlihase funktsionaalsuse häired.

Pärast koletsüstektoomiat täheldatakse 70–80% juhtudest sapiteede erinevaid motoorseid häireid. Enamikul patsientidel, kellele tehti koletsüstektoomia, on iseloomulik Oddi sulgurlihase puudulikkus koos pideva sapivooluga kaksteistsõrmiksoole luumenisse; tema spasmi täheldatakse harvemini.

Pärast vagotoomiat esimese 6 kuu jooksul. esineb Oddi sapiteede, sapipõie ja sulgurlihase märgatav hüpotensioon. Mao resektsioon koos mao ja kaksteistsõrmiksoole osa väljajätmisega seedimisest põhjustab sekretoorseid ja motoorseid evakuatsioonihäireid hormoonide, sealhulgas CCK-PZ, motiliini tootmise vähenemise tõttu. Sellest tulenevad funktsionaalsed häired võivad muutuda püsivaks ja litogeense sapi olemasolul soodustada sapikivide kiiret teket.

Kliinik

Sapiteede talitlushäireid leitakse peamiselt naistel, enamasti noortel, alatoidetud, asteenilise kehaehitusega, emotsionaalselt labiilse psüühikaga.

Kliinilised sümptomid koosnevad kohalikest ja üldistest sümptomitest. Üldine seisund reeglina ei muutu.

Sapipõie düsfunktsiooni hüperkineetilises vormis ja/või Oddi düsfunktsiooni sulgurlihase hüpertoonilises vormis ilmnevad paremas hüpohondriumis perioodiliselt kolikulised valud, mis kiirguvad selga, parema abaluu alla, paremasse õla, harvemini epigastimaalsesse piirkonda, süda. Valud intensiivistuvad sügaval sissehingamisel, lühiajaliselt ja tekivad tavaliselt pärast toitumisviga, külma jooki, kehalist aktiivsust, stressiolukordi, mõnikord öösel. Mõnel juhul ei saa valu põhjust kindlaks teha.

Tavalised sümptomid on ärrituvus, väsimus, higistamine, peavalud, tahhükardia ja muud neurootilised sümptomid.

Sapiteede hüpokineetiliste ja hüpotooniliste düsfunktsioonide korral tekivad paremas hüpohondriumis nürid valud, rõhutunne, täiskõhutunne, mis süveneb pärast söömist, kui torso on kallutatud. Tavalised sümptomid on düspeptilised häired iivelduse, kibedusena suus, samuti puhitus ja kõhukinnisus. Palpatsioon võib paljastada mõõdukat valu sapipõie projektsioonis (parema kõhu sirglihase välisserva ristumiskoht maksa alumise servaga).

Tuleb märkida, et sapiteede esmased düsfunktsioonid võivad ilmneda väljendunud sümptomitega ning sapipõie või Oddi sulgurlihase sekundaarsetel düsfunktsioonidel on tavaliselt põhihaiguse kliinilised tunnused.

Diagnostika

Oddi sapipõie ja sulgurlihase düsfunktsiooni diagnoosimine põhineb ülaltoodud kliinilistel sümptomitel, ultraheliandmetel ja muudel uurimismeetoditel.

Sapiteede düsfunktsiooni kliiniliste sümptomite polümorfism on niivõrd väljendunud, eriti neurootiliste sümptomitega inimestel, et haiguse diagnoosimine võib olla üsna keeruline probleem. Sellistel juhtudel tehakse diagnoos muude sapipõie ja sapiteede haiguste välistamise alusel.

Sapiteede haiguste diagnostilised testid võib jagada 2 rühma: sõeluuring ja selgitav.

Sõelumismeetodid:

• maksa funktsionaalsed testid, pankrease ensüümid veres ja uriinis;
• ultraheliuuring (ultraheli);
• esophagogastroduodenoskoopia.

Täpsustusmeetodid:

• Ultraheli Oddi sapipõie ja sulgurlihase funktsionaalse seisundi hindamisega;
• endoskoopiline ultraheliuuring;
• endoskoopiline retrograadne kolangiopankreatograafia (ERCP) intrakoledokheaalse manomeetriaga;
• dünaamiline kolestsintigraafia;
• ravimitestid koletsüstokiniini või morfiiniga.

Sapipõie esmase düsfunktsiooniga patsientidel ei ole funktsionaalsete maksaanalüüside, pankrease ensüümide sisalduse veres ja uriinis ning endoskoopia andmetel olulisi kõrvalekaldeid normist. Oddi sulgurlihase düsfunktsiooni korral rünnaku ajal või vahetult pärast seda võib aminotransferaaside aktiivsus ja pankrease ensüümide tase ajutiselt tõusta. Sapipõie ja sapiteede sulgurlihase funktsionaalsete häirete korral, mis on tingitud maksa patoloogilistest muutustest, sõltub maksafunktsiooni analüüside rikkumise tase ja iseloom põhihaigusest.

Üks juhtivaid kohti sapiteede düsfunktsioonide diagnoosimisel on ultraheliga. Sapipõie düskineetiliste häirete olemuse selgitamiseks ultraheli abil uuritakse selle mahtu tühja kõhuga ja pärast kolereetiline hommikusöök. Sapipõie motoorne evakueerimisfunktsioon loetakse normaalseks, kui selle maht 30.-40. minutiks väheneb 1/3-1/2 esialgsest. Kolereetilise hommikusöögina kasutatakse 20 g sorbitooli 100 ml veega või koletsüstokiniini intravenoosset manustamist annuses 20 mg/kg.

Tuleb märkida, et ultraheli ei ole alati piisavalt informatiivne meetod kanalisüsteemi ja sulgurlihase funktsionaalse seisundi hindamiseks. Tavalise sapijuha läbimõõdu normi ülempiir on 0,6 cm, kuid tavaliselt on hariliku sapijuha läbimõõt palju väiksem – keskmiselt 0,28 ± 0,12 cm.95% patsientidest on tavalise sapijuha läbimõõt kanal on 0,4 cm või vähem. Kõhupuhituse, väljendunud nahaaluse rasvkoe tõttu ei ole ühine sapijuha alati visualiseeritud ega fragmentaarne.

Arvatakse, et Oddi sulgurlihase düsfunktsiooniga (selle paradoksaalne reaktsioon või pikaajaline spasm) pärast kolereetiline hommikusöök suureneb ühise sapijuha läbimõõt. Siiski tuleb märkida sellise tõlgenduse keerukust ühise sapijuha väikese läbimõõdu tõttu, kuna selle läbimõõdu väikseid kõikumisi võib olla äärmiselt raske tuvastada.

Sest diferentsiaaldiagnostika Oddi sulgurlihase düsfunktsiooni ja ühise sapijuha distaalse osa mehaanilise takistuse vahel kasutatakse ERCP-d. Oddi sulgurlihase toonuse tõusu kaudsed märgid on tavalise sapijuha läbimõõt üle 10 mm ja kontrastaine viibimine selles rohkem kui 45 minutit. Pankrease kanali düsfunktsioonist annab tunnistust viimase laienemine üle 5 mm ja kontrastaine evakueerimise aeglustumine selle luumenist. Mõnel juhul on ERCP siiski tehniliselt teostamatu; lisaks on see seotud kiirgusega kokkupuute ja kõrvaltoimetega, mis on tingitud reaktsioonist kontrastaine kasutuselevõtule.

Oddi sulgurlihase otsene manomeetria võimaldab hinnata sapiteede hüpertensiooni olemasolu, selle astet ja otsustada sfinkterotoomia otstarbekuse üle. Manomeetriline uuring viiakse läbi spetsiaalse sondi abil, mis sisestatakse ühise sapijuha perkutaanse transhepaatilise kanüüli ajal või kõige sagedamini ERCP ajal. Seda meetodit pole aga kliinilises praktikas veel laialdaselt kasutatud.

Viimastel aastatel on sapiteede funktsionaalse seisundi uurimiseks laialdaselt kasutatud dünaamilise kolestsintigraafia meetodit, mis põhineb hepatotsüütide selektiivsel imendumisel verest ja 99m Tc-ga märgistatud radiofarmatseutiliste ravimite (RRP) eritumisest verest. Meetodi väärtus seisneb võimaluses füsioloogilistes tingimustes pidevalt ja pikaajaliselt jälgida hepatobiliaarse süsteemi radiofarmatseutilise ümberjaotumise protsesse, mis võimaldab kaudselt hinnata hepatotsüütide funktsionaalset seisundit, kvantifitseerida sapipõie evakueerimisvõimet, samuti tuvastada sapi väljavoolu häired, mis on seotud nii sapiteede süsteemi mehaanilise takistuse kui ka Oddi sulgurlihase spasmiga.

Ravi

Enamikul juhtudel saab sapiteede talitlushäiretega patsiente ravida ambulatoorselt. Kuid kaebuste polümorfismi, kodus või tööl tekkivate konfliktsituatsioonide, raskuste korral diferentsiaaldiagnostika läbiviimisel teiste sapiteede haigustega on soovitatav hospitaliseerida terapeutilises haiglas 10–14 päeva.

Neurootiliste häirete, rahustite või toonikute esinemisel on näidustatud und normaliseerivad ravimid.

dieediteraapia on oluline koht sapiteede düsfunktsiooniga patsientide ravis. Dieedi üldpõhimõte on toitumine, mis sisaldab sagedasi toidukordi väikestes kogustes (5-6 toidukorda päevas), mis aitab kaasa sapipõie ja kanalite süsteemi korrapärasele tühjenemisele. Alkohoolsed joogid, gaseeritud vesi, suitsutatud, rasvased ja praetud toidud ning maitseained jäetakse toidust välja, kuna need võivad põhjustada Oddi sulgurlihase spasme. Dieedis võetakse arvesse üksikute toitainete mõju sapipõie ja sapiteede motoorse funktsiooni normaliseerumisele. Seega tuleks hüperkineetilise düsfunktsiooni korral järsult piirata tooteid, mis stimuleerivad sapipõie kokkutõmbumist: loomsed rasvad, taimeõlid, rikkalik liha, kala, seenepuljongid.

Sapipõie hüpotensiooniga taluvad patsiendid tavaliselt nõrka lihapuljongit, kalasuppi, koort, hapukoort, taimeõlisid, pehmeks keedetud mune. Taimeõli on ette nähtud üks teelusikatäis 2-3 korda päevas pool tundi enne sööki 2-3 nädala jooksul. Kõhukinnisuse vältimiseks on soovitatav kasutada roojamist soodustavaid tooteid (porgand, kõrvits, suvikõrvits, ürdid, arbuusid, melonid, ploomid, kuivatatud aprikoosid, apelsinid, pirnid, mesi). Kliidel on väljendunud mõju sapiteede motoorikale.

Düsfunktsiooni korral, mis on põhjustatud sapiteede sulgurlihaste toonuse tõusust, on ette nähtud spasmolüütikumid, mitteselektiivsed (metatsiin, platifilliin, baralgin jne) selektiivsed M1-koliinergilised blokaatorid (gastrotsepiin). Selle rühma ravimite võtmisel võib aga täheldada mitmeid kõrvaltoimeid: suukuivus, uriinipeetus, ähmane nägemine, tahhükardia, kõhukinnisus, unisus. Üsna madala efektiivsuse ja paljude kõrvaltoimete kombinatsioon piirab selle ravimirühma kasutamist Oddi sulgurlihase düsfunktsiooni korral. Müotroopsetest spasmolüütikumidest kasutatakse drotaveriini (no-shpa, no-shpa forte), benziklani (galidor), mebeveriini (duspataliin), otilooniumtsitraati (meteospasmiil), trimebutiini (debridaat).

Praegu kasutatakse seda ravimit kliinilises praktikas laialdaselt. hymecromon(odeston), millel on selektiivne spasmolüütiline toime Oddi sulgurlihasele ja sapipõie sulgurlihasele. Odeston määratakse pool tundi enne sööki, 200-400 mg (1-2 tabletti) 3 korda päevas. Ravikuur on 1-3 nädalat. Pikaajalisel kasutamisel võib tekkida kõhulahtisus.

Nende rühmade ravimitel on peamiselt spasmolüütiline toime ja need ei mõjuta maksa patoloogiliste muutuste olemust.

Sellega seoses väärib tähelepanu ravim hepabeen - taimse päritoluga kombineeritud preparaat, mis koosneb aurude ekstraktist ja piimaohaka viljade ekstraktist.

Farmatseutiliste aurude ekstrakt, mis sisaldab alkaloidi fumariini, on kolereetilise toimega, normaliseerib sekreteeritava sapi väljavoolu ja vähendab Oddi sulgurlihase toonust.

Piimaohaka viljaekstrakt sisaldab silymariini, flavoidühendite rühma, mis sisaldab isomeere: silibiniin, silidianiin ja silikristiin. Silimariinil on hepatoprotektiivne toime: see seob maksakoes vabu radikaale, omab antioksüdantset membraani stabiliseerivat toimet, stimuleerib valkude sünteesi, soodustab hepatotsüütide regeneratsiooni, normaliseerides seeläbi maksafunktsiooni erinevate ägedate ja krooniliste haiguste ning sapiteede funktsionaalsete häirete korral.

Gepabene võetakse pärast sööki 1 kapsel 3 korda päevas. Annust võib suurendada kuni 6 kapslini päevas (2 kapslit 3 korda päevas). Öiste valude korral on soovitav võtta lisaks 1 kapsel enne magamaminekut.

Gepabene on näidustatud sulgurlihase ja sapipõie esmase düsfunktsiooni ning maksapatoloogiaga kaasnevate funktsionaalsete häirete korral: rasvmaks, krooniline hepatiit ja maksatsirroos.

Ravim on ette nähtud koletsüstektoomiajärgse sündroomi korral, millega kaasneb Oddi sulgurlihase düsfunktsioon ja I-II astme sapiteede puudulikkus.

Hiljutised uuringud on näidanud, et hepabeeni võib manustada inimestele, kellel on erinevad sapiteede muda vormid, mis esinevad nii iseseisvalt kui ka sapipõie kolesteroosi taustal. Enamikul patsientidest kaovad valu ja düspeptiline sündroom 7–14 kuu jooksul ning ravi korral 1–2 kuud. 60 - 100% juhtudest sapiteede muda kaob. Sarnane toime tuleneb ühelt poolt ravimi võimest normaliseerida sapiteede sulgurlihase tööd ja teiselt poolt sapi litogeensetele omadustele paranemise tulemusena. hepatotsüütide funktsioon.

Gastroenteroloogia keskinstituudis (Yu.N. Orlova) läbi viidud uuringud näitasid, et pärast kahenädalast hepabeeni võtmist 1 kapsel 3 korda päevas 75% sapipõie hüpokineesiaga patsientidest suurenes väljutusfraktsioon keskmiselt 6,7 võrra. ml.

Hüpomotoorsest düskineesiast põhjustatud sapipõie düsfunktsiooni korral kasutatakse kontraktiilse funktsiooni suurendamiseks 10-14 päeva jooksul prokineetikat: tsiprasiid - 5-10 mg 3 korda päevas või domperidoon - 5-10 mg päevas 3 korda päevas 30 minutit. enne sööki või metoklopramiid - 5-10 mg päevas. Koletsüstokineetiliste ainetena kasutatakse 10-25% magneesiumsulfaadi lahust, 1-2 supilusikatäit 3 korda päevas või 10% sorbitooli lahust, 50-100 ml 2-3 korda päevas 30 minuti jooksul. enne sööki või 1 tund pärast sööki.

Seega võimaldab sapiteede düsfunktsiooni diagnoosimise kaasaegsete meetodite kasutamine, võttes arvesse haiguse kulgu kliinilisi tunnuseid, enamikul patsientidel seda patoloogiat õigeaegselt ja täpselt diagnoosida.

Erinevate ja mõnikord kombineeritud toimemehhanismidega tõhusate ravimite ilmumine võimaldab valida piisava ravi ja seeläbi oluliselt parandada sapiteede funktsionaalsete häiretega patsientide heaolu ja elukvaliteeti.

Bibliograafia

1. Bisset R., Khan A. Diferentsiaaldiagnostika kõhuõõne ultrahelis: Per. inglise keelest / Toim. S.I. Pimanova - M.: Meditsiiniline kirjandus, 2001. - 272 lk.
2. Zlatkina A.R. Seedesüsteemi krooniliste haiguste ravi. - M.: Meditsiin, 1994. - 335 lk.
3. Iltšenko A.A., Orlova Yu.N. Gepabene kasutamine kroonilise koletsüstiidiga patsientidel. 3. Rossi materjalid. teaduslik Foorum "Peterburg – Gastro-2001" // Gastrobülletään. - 2001.- nr 2 - 3.- Lk.39.
4. Iltšenko A.A., Shibaeva L.O., Khodarev N.N. jt Dünaamilise kolestsintigraafia väärtus sapikivitõve korral // Ross. gastroenterool. ajakiri - 2000. - N2. - C.13-20.
5. Klimov P.K. Peptiidid ja seedesüsteem. - L .: Meditsiin, 1983. - 273 lk.
6. Gastroenteroloogia juhend V.2. Ed. F.I.Komarova. - M.: Meditsiin, - 1995.
7. Soolestiku ja sapiteede funktsionaalsed haigused: klassifikatsiooni ja ravi küsimused. Rahvusvaheline bülletään: Gastroenteroloogia. - 2001.- nr 5. - P.1 - 4.
8. Yakovenko E.P., Grigorjev P.Ya. Maksavälise sapiteede kroonilised haigused. Diagnoos ja ravi. /Meetod. käsiraamat arstidele - M.: Medpraktika-M, 2001. - 31 lk.
9. Leuschner U. Praxisratgeber gallenwegserkrankungen. - Bremen, 1999. 134.

See on peamiselt tingitud raskustest mõiste "funktsionaalne patoloogia" kui sellise mõistmisel, selle vaieldavusest, ühiste kliiniliste ja diagnostiliste kriteeriumide ning terapeutiliste lähenemisviiside puudumisest.

Praegu mõistetakse sapiteede talitlushäireid sapipõie, sapiteede ja Oddi sulgurlihase motoorse evakuatsioonifunktsiooni rikkumistena, mis põhjustavad sapi stagnatsiooni.

Sageli esineb sapiteede talitlushäireid lastel, kellel on mitu sekundaarse infektsiooni koldeid, helmintia invasioon, pärast viirusliku hepatiidi, düsenteeria, vale päevarežiimi (istuv eluviis, ületöötamine koolis), häiritud toitumisega (ebaregulaarne või harvaesinev). sööki pikkade vaheaegadega), on tingitud neuroosist, sundtoitmisest, konfliktsituatsioonidest koolis, perekonnas.

Sapiteede düsfunktsioonid jagunevad rahvusvahelise klassifikatsiooni järgi kahte tüüpi: sapipõie düsfunktsioon ja Oddi sulgurlihase talitlushäired. Esinevad sapiteede esmased ja sekundaarsed talitlushäired.

Primaarsed sapiteede düsfunktsioonid hõlmavad haigusi, mis põhinevad sapiteede funktsionaalsetel häiretel, mis põhinevad neurohumoraalsete regulatsioonimehhanismide häiretel, mis põhjustavad sapi ja / või pankrease sekretsiooni väljavoolu kaksteistsõrmiksoole orgaaniliste takistuste puudumisel.

Sapiteede sekundaarsed düskineesiad on kombineeritud orgaaniliste muutustega sapipõies, Oddi sulgurlihas või esinevad refleksiivselt erinevate kõhuorganite haiguste korral.

Sapipõie ja sapiteede sulgurlihase motoorse aktiivsuse rikkumisel on mitu varianti: hüpotooniline, hüpertooniline ja hüperkineetiline. Sümpaatilise närvisüsteemi toonuse ülekaaluga lastel täheldatakse sagedamini sapiteede hüpomotoorseid häireid, kusjuures ülekaalus on parasümpaatilised hüpermotoorsed düsfunktsioonid. Siiski tuleb märkida, et arvestades sapipõie füsioloogia eripära, see tähendab, et sapipõie sapist vee pideva reabsorptsiooni tõttu ei ole võimalik kindlaks määrata selle esialgset mahtu, on sellel alajaotusel suurem kliiniline tähtsus. Patsientidel on valusündroom, mis tekib sapipõie seina venitamise tõttu, mis aitab kaasa atsetüülkoliini liigsele vabanemisele, mis vähendab oluliselt koletsüstokiniini moodustumist kaksteistsõrmiksooles. See aeglustab sapipõie kontraktiilset funktsiooni.

Kõige täpsem meetod sapiteede düsfunktsiooni erinevate vormide eristamiseks on dünaamiline hepatobiliaarne stsintigraafia, mille abil saab diagnoosida esmaseid funktsionaalseid muutusi sapiteedes, tagasivoolu sapiteedesse ja määrata mittetöötava sapipõie. Kuid lastel on selle meetodi kasutamine võimalik alles alates 12. eluaastast. Üks juhtivaid kohti sapiteede patoloogia diagnoosimisel on ultraheli (sonograafia) abil. See võimaldab teil määrata sapipõie asukohta ja kuju, selle väliskontuure, sapipõie seina seisundit, intravesikaalseid patoloogilisi struktuure (vaheseinad, kivid, polüübid jne), määrata sapiteede seisundit, samuti sapipõie seisundit. maks, pankreas, põrn, tuvastage puudega sapipõis ja selle põhjused. Meetodit saab rakendada igas vanuses lapsele ja sellel pole praktiliselt vastunäidustusi. Silmapaistev koht sapiteede patoloogia diagnoosimisel on koletsüstograafial (suukaudne ja intravenoosne). Praegu kasutatakse meetodi invasiivsuse ja raskesti talutavuse tõttu fraktsionaalset kaksteistsõrmiksoole sondeerimist suhteliselt harva, mis võimaldab diagnoosida sapiteede organite düskineetilisi häireid.

Eelnevat arvesse võttes on sapiteede düsfunktsioonide diferentseeritud ravi väga keeruline. Teadaolevalt on maksarakkude ja seega kogu hepatobiliaarsüsteemi normaalse funktsioneerimise tingimuseks membraanide absoluutne terviklikkus ja rakuorganellide füsioloogiline struktuur. Rakumembraanide stabiliseerumine tagab sapi füsioloogilise sekretsiooni ja rakkudevaheliste ühenduste taastamine normaliseerib selle väljavoolu. Seetõttu oli selle töö eesmärk välja töötada optimaalsed režiimid sapiteede düsfunktsiooni raviks, kasutades kaasaegset multifunktsionaalset ravimit hepabeeni.

materjalid ja meetodid

Meie järelevalve all oli 130 sapiteede düsfunktsiooniga last vanuses 4-14 aastat: 30 last vanuses 4-7 aastat, 50 last vanuses 7-10 aastat, 50 last vanuses üle 10 aasta.

Diagnoos põhines patsientide kliinilise läbivaatuse, laboratoorsete (koprogramm, biokeemiline vereanalüüs) ja instrumentaalsete uurimismeetodite (maksa, sapipõie, kõhunäärme ultraheliuuring) tulemustel. Patsientidel esinesid kaasuvad seedesüsteemi haigused (gastriit, duodeniit, peptiline haavand, soolestiku funktsionaalsed häired).

Uurimistulemused

Hüpertensiivne düsfunktsiooni vorm diagnoositi 90 lapsel (69,2%), kellest 63 juhtu (70,0%) olid alla 10-aastased. Hüpotooniline vorm leiti 40 lapsel (30,8%), kellest 23 last (57,5%) olid vanemad kui 10 aastat. Sapipõie pöördeid avastati 41 lapsel (31,5%). Põletikunähud sapipõies diagnoositi 21 juhul (16,2%), millest 13 last (61,9%) olid vanemad kui 10 aastat.

Kliiniliselt kaasnes alla 7-aastaste laste sapiteede talitlushäiretega söögiisu vähenemine, väljaheite häired (peamiselt kõhukinnisus), episoodiline iiveldus. 22 selle rühma lapsel esinesid kõhuvalu, enamasti paroksüsmaalse iseloomuga, reeglina pärast söömist. Selle rühma 20 lapsel (66,7%) tuvastati ultraheliuuringul muutused kõhunäärmes (selle suurenemine, kajastruktuuri mõõdukas heterogeensus; neutraalse rasva ilmumine). Selle rühma 11 lapsel tuvastati funktsionaalseid muutusi südame-veresoonkonna süsteemis, millega kaasnesid summutatud südametoonid, nõrk funktsionaalne süstoolne müra ja vererõhu langus. Elektrokardiogrammil (EKG) oli 5. ja 6. rindkere juhtmestikus südame löögisageduse tõus, PQ intervalli lühenemine, pinge langus, T-laine oli kõrge, terav ja P-laine madal. II standard juhe.

Saadud andmed viitavad autonoomse düsfunktsiooni sündroomi kasuks, mille vastu esineb sapiteede talitlushäire ilminguid. Samal ajal kaasneb vagotoonia ülekaaluga sapiteede düsfunktsiooni hüperkineetiline vorm. Sapipõie düsfunktsiooni hüpotoonilise vormi korral olid valud sagedamini nüri iseloomuga ja pikaajalised.

Vanematel kui 10-aastastel lastel esines autonoomse düsfunktsiooni taustal 13 juhul (26,0%) sapipõie põletikulisi muutusi ja 5-l ultraheli andmetel väljendunud fibrofokaalseid muutusi kõhunäärmes, suures koguses neutraalset rasva, jodofiilset taimestikku, ja seep koprogrammis. See tähendab, et 7–10-aastastel lastel suureneb sapiteede düsfunktsiooni taustal sapipõie põletikuliste muutuste tekke oht, mis on ultraheliga diagnoositud selle seina paksenemisena, setete ilmnemine õõnsuses.

Läbiviidud uuringud näitavad, et sapiteede düsfunktsiooni teke lastel on tihedalt seotud autonoomse düsfunktsiooni sündroomi raskusastme ja kestusega ning avaldub funktsionaalsete häiretena koolieelses eas, edeneb varases koolieas ja vanuses. üle 10 aasta on sageli registreeritud kroonilise haigusena.

Kompleksne ravi päevahaiglas hõlmas autonoomse düsfunktsiooni korrigeerimist: emotsionaalse ja füüsilise pinge piiramist, füsioteraapia harjutuste kursuste läbiviimist, füsioteraapiat, krae tsooni massaaži, veeprotseduure (kontrastdušš, rahustavad vannid ravimtaimede eeterlike õlidega). Läbi viidud vahelduvad kolereetilise ravi kursused: kolereetiliste ravimite ja kolereetilise ravimtaimede keetmise vaheldumine. Vastavalt näidustustele viidi läbi ensüümravi, müotroopsete spasmolüütikute (duspatalin) vahelduvad kursused.

Sapiteede düsfunktsiooni hüperkineetilise vormi ravis kasutati rahustavaid ja spasmolüütilisi ravimeid (Duspatalin, Noshpa).

Kui ultraheli või koletsüstograafia avastasid kõverused, sapipõie ahenemised, määrati spasmolüütilised ravimid korduvate kuuridena 10-14 päeva kuus 34 kuu jooksul. Edaspidi vastavalt näidustustele kursus kvartalis. Toru pole näidatud. Treeningravi on ette nähtud pärast ägenemise nähtuste eemaldamist.

Sapiteede düsfunktsiooni hüpotooniliste vormide korral kasutati Demjanovi järgi Tubage'i 23 korda nädalas (1012 protseduurist koosneva kuuri jaoks), kombineerituna kolereetikumide võtmisega 2 nädalat kuus kuus kuud, tooniku terapeutilise kehalise kasvatusega. tüüp koos koormuse järkjärgulise suurenemisega, füsioteraapia, vitamiinid.

Uurisime ravimi hepabeeni mõju sapi moodustumise ja sapi sekretsiooni funktsioonile sapiteede düsfunktsioonide korral lastel. Ravimit said uuringurühmast 40 patsienti vanuses 6–14 aastat, kellel oli sapiteede talitlushäire.

Sõltuvalt vanusest manustati hepabeeni annuses 1 kaps. x 2 korda (6-10-aastased lapsed) kuni 1 kork. x 3 korda (üle 10-aastased lapsed) pärast sööki 10-14 päeva jooksul. Saadud andmete analüüsimisel selgus: valusündroom kadus 3-4. päeval alates ravimi algusest; väljaheite normaliseerumine koos kõhukinnisuse kalduvusega täheldati 5-6. päeval alates ravimi kasutamise algusest; 21 lapsel 30-st (70%) vähenenud söögiisu - söögiisu paranemine 1. ravinädala lõpuks; koprogrammis täheldati rasvhapete kadumist 16 lapsel 24-st (66,7%), kus nende sisaldust märgiti mõõdukast suureni; neutraalse rasva sisaldus väljaheites vähenes mõõdukalt ja kõrgelt tühiseks 18-l 26-st (69,2%); maksa suurus vähenes kõigil lastel (34 patsienti), kellel oli vastuvõtu ajal rannikukaare serva tõus 1,5–3,0 cm; suurenenud sapipõie suuruse vähenemist täheldati 25 lapsel 32-st (78,1%), kellel oli see vastuvõtmise ajal suurenenud; setete esinemist sapipõies täheldati 12 patsiendil, pärast 2 nädala möödumist ravi algusest täheldati selle kadumist 3 lapsel (25,0%), mistõttu on vaja ravikuuri jätkata; üldbilirubiini tase langes 14,8±3,8 µmol/l tasemele 7,5±2,3 µmol/l; otsese bilirubiini tase langes 3,5±1,2 µmol/l kuni selle täieliku kadumiseni; ALAT tase langes 25±5,0 IU/l tasemele 17,0±2,0 IU/l.

Arutelu

Uuringute tulemused näitavad, et sapiteede düsfunktsiooniga lastel ravi ajal gepabeeni terapeutilise kompleksi lisamisega on haiguse kulg kliiniline paranemine, millega kaasneb valu vähenemine, väljaheidete normaliseerumine, paranemine. söögiisu ja maksa suuruse vähenemine. Laboratoorsete uuringute tulemused näitasid koprogrammi näitajate paranemist neutraalsete rasvade ja rasvhapete hulga vähenemise, bilirubiini ja ALT taseme languse kujul biokeemilistes vereanalüüsides; sapipõie suuruse vähenemine ultraheliuuringul 78,1% juhtudest ja mõnel juhul setete kadumine sapipõies (25% juhtudest).

Ravi ajal talusid lapsed ravimit hepabene hästi, allergilisi reaktsioone ja kõrvaltoimeid ei leitud. Siiski ei soovitata seda Wilsoni tõvega patsientidele hepatoprotektiivsena, kuna vask koguneb ravimi lahutamatuks osaks oleva piimaohaka sisse.

Seega võib taimset preparaati hepabeeni soovitada lastel sapiteede düsfunktsiooni raviks kolereetilise, spasmolüütilise ja hepatoprotektiivse vahendina.

Kirjandus:

1. Antropov Yu.F. Neurootiline depressioon väikelastel. Laste gastroenteroloogia 2001. 8. konverentsi materjalide kogumik Kõhupatoloogia aktuaalsed probleemid lastel. Alates 2934.

2. Diagnostikaprogrammid erinevate haiguste ja lapse keha füsioloogiliste normide jaoks. (Baranov A.A., Shilyaev R.R., Chemodanov V.V., Baklushin A.E., Bezmaternykh N.A., Lomoskov V.A., Fadeeva O.Yu., Kopilova E.B.) Ivanovo, 1997, lk 83.

3. Rahvusvaheline Bülletään: Gastroenteroloogia. 2001. nr 5

4. Neudakhin E.V. Kroonilise stressireaktsiooni patogeneetiline roll laste kõhupatoloogia kujunemisel. Laste gastroenteroloogia 2001. 8. konverentsi materjalide kogumik Kõhupatoloogia aktuaalsed probleemid lastel. Alates 1012.

5. Ursova N.I. Laste sapiteede düsfunktsionaalsed häired: diagnoosimise ja korrigeerimise kriteeriumid Consilum. Rakendus Pediaatria, 2002, nr 1, lk. 2324

6. Beckingham I. J. BMJ 2001; 322:9194.

7. Corazziari E., Shaffer E.A., Hogan W.J. at al. Sapiteede ja kõhunäärme funktsionaalsed häired.//Soolestiku. 1999 Vol. 45 (lisa 2). Lk 1148 1154.

8. Crawford JM, Gollan JL. Orgaaniliste anioonide transtsellulaarne transport hepatotsüütides: veel pikk tee minna. Hepatology 1991; 14:192.

9 Cullingford G, Davidson B, Dooley J jt. Juhtumi aruanne: maksakivitõbi, mis on seotud sapiteede anomaalse anatoomia ja veresoonte kokkusurumisega. H.P.B. Surg. 1991; 3:129.

10. Flecktnstein JF, Frank SM, Thuluvath PJ. Autonoomse neuropaatia esinemine on kaugelearenenud maksahaigusega patsientidel halb prognostiline näitaja. Hepatology 1996; 23:471.

11. Tervise ja poliitika komitee, Ameerika. Arstide kolledž. Kuidas sapipõie uurida. Ann. Intern. Med. 1988; 109:752.

12. Hofmann A.F. Sapphappe sekretsioon, sapivool ja sapiteede lipiidide sekretsioon inimestel. Hepatoloogia. 1990; 12; 17S

13. Hopman WPM, Jansen JBMJ, Rosenbusch G et al. Koletsüstokiniini ja kolinergilise süsteemi roll sapipõie kokkutõmbumise soolestiku stimuleerimisel inimesel. J. Hepatoloogia. 1990; 11:261.

14. Lundgren O, Svanvik J, Jivegard L. Enteric närvisüsteem ii. Sapipõie füsioloogia ja patofüsioloogia. Dig. Dis. sci. 1989; 34:284.;

15. Meier PJ. Hepatotsüütide sapisoolade sekretoorne polaarsus. J. Hepatol. 1989; 9:124.

16. Shiffman ML, Sugtrman HJ, Moore EW. inimese sapipõie limaskesta funktsioon. Gastroenteroloogia 1990; 99:1452.

Catad_tema Maksa ja sapiteede haigused – artiklid

Sapiteede talitlushäirete diagnoosimine polikliinikus ja nende korrigeerimine

A. A. Iltšenko
Gastroenteroloogia Keskinstituut, Moskva

Sapiteede funktsionaalsete häirete kliiniline tähtsus.

Kliinilisest vaatenurgast pakuvad sapiteede düsfunktsioonid (BD) erilist huvi, kuna enneaegne diagnoosimine või nende ebapiisav korrigeerimine põhjustab mitmete orgaaniliste haiguste teket ja progresseerumist. Nii näiteks reguleerib S. Oddi sapi ja pankrease mahla voolu kaksteistsõrmiksoole, takistab soolesisu tagasivoolu tavalistesse sapi- ja kõhunäärmejuhadesse. See sfinkter säilitab sapiteede süsteemis sapipõie täitmiseks survet. Ebapiisavuse korral koos Oddi loob tingimused sapiteede põletikulise protsessi tekkeks, mis võib lõppkokkuvõttes nõuda kirurgilise ravi kasutamist.

BD-d on üks kohustuslikest teguritest, mis on seotud sapiteede litogeneesi tekkega, eriti selle algstaadiumis. Seetõttu on sapiteede muda tuvastamine sapipõies üks sapiteede funktsionaalsete häirete esinemise kaudseid märke.

Arvestades asjaolu, et sapi moodustumise protsess on pidev (sapi keskmine päevane voolukiirus on 500–1200 ml) ja sapi voolamine kaksteistsõrmiksoole toimub ainult söögi ajal, on oluline sapipõie koordineeritud tegevus, mis täidab. reservuaari funktsioon ja sulgurlihase aparaat muutub ilmseks.sapiteede, varustades soolestikku õigeaegselt ja vajalikus koguses sapi.

Sapipõie ja sapiteede sulgurlihase koordineeritud töö rikkumisega võib kaasneda sapi normaalse voolu muutus sapiteede sees. S. Oddi düsfunktsioon ja sapi-pankrease refluks on sapiteede pankreatiidi ja pankreato-biliaarse refluksi - ensümaatilise koletsüstiidi ja viimastel andmetel sapipõievähi tekke aluseks.

Sapipõie ja sapiteede sulgurlihase (SABT) töö koordineerimine on üks sapiteede puudulikkuse tekke põhjusi, kuna sapiteede funktsionaalsetest häiretest (FNBT) tingitud sapi väljavoolu rikkumine põhjustab enneaegset. ja sapi ebapiisav voolamine kaksteistsõrmiksoole.

Arvestades sapi füsioloogilist tähtsust, millest peamine on selle osalemine lipolüüsis, põhjustab sapi ebapiisav tarbimine seedeprotsesside häireid. Lisaks on sapil võimsad bakteritsiidsed omadused, nii et eksokriinne maksapuudulikkus kombinatsioonis c. Oddi düsfunktsiooniga võib kaasa aidata bakteriaalse ülekasvu sündroomi tekkele peensooles, mis samuti halvendab seedimist.

Sellega seoses on FNBT varajane diagnoosimine ja piisav ravi polikliiniku arsti jaoks oluline kliiniline ülesanne.

Kliinik

Sapipõie ja SABT-i funktsionaalseid häireid iseloomustavad spontaansus ja mitmesugused kliinilised ilmingud, kursuse kestus, diagnoosimise keerukus, mis lõppkokkuvõttes põhjustab patsientide suure pöördumise arstiabi järele. Samal ajal aitab pikaajaline ja ebaõnnestunud somaatilise või neuroloogilise haiguse otsimine kaasa hüpohondria, depressiivsete häirete tekkele ja halvendab patsiendi kehva tervist. Hiline diagnoosimine ja ebapiisav ravi võivad oluliselt halvendada selliste patsientide elukvaliteeti, kujundada patsientides kindlat arvamust raske ja ravimatu haiguse esinemise kohta ning sundida patsiente pikka aega dieeti järgima.

Pikaajaline valusündroom, mis toob patsiendile süstemaatiliselt kannatusi, võib põhjustada depressiivseid häireid. Valuga ühinev depressioon halvendab valutaluvust, intensiivistab seda ja on üks selle kroonilisust soodustavaid tegureid. See ühelt poolt põhjustab FNBT laialdast levikut ja teisest küljest on kliiniliste sümptomite polümorfismi põhjus, mis raskendab diferentsiaaldiagnostika teostamist.

BD esineb peamiselt naistel, enamasti noortel, alatoidetud, asteenilise kehaehitusega, emotsionaalselt labiilse psüühikaga.

Kliinilised sümptomid koosnevad kohalikest ja üldistest sümptomitest. Patsientide üldine seisund reeglina ei kannata. Siiski tuleb märkida, et FNBT esineb sageli muutunud neuroloogilise või vaimse seisundi taustal. Sellistel patsientidel avastatakse sageli nn somatovegetatiivseid häireid, neuroose ja depressioone. Patsiendid kurdavad peavalu, ärrituvust, kehva une, nõrkust.

Arvestades asjaolu, et 85–90% andmebaasidest on teisejärgulised, hoolikas ajaloo kogumine on hädavajalik, mis võimaldab sageli mõista sapiteede düsfunktsiooni põhjust.

Sageli tuvastatakse sapipõie ja sapiteede funktsionaalsed häired teiste seedesüsteemi haiguste taustal (krooniline gastriit, duodeniit, krooniline pankreatiit, ärritunud soole sündroom). Seos gastroduodenaalse tsooni limaskesta morfoloogiliste muutuste, koletsüstokiniini tootvate I-rakkude tsütoarhitektoonika, külvamise vahel Helicobacter pylori ja sapipõie motoorika seisund kaksteistsõrmiksoole haavandiga patsientidel.

Enamikul patsientidest, kellele tehti koletsüstektoomia, esines c. Oddi oma tooni tõstmise näol. See aitab kaasa sapiteede hüpertensiooni tekkele, mille kaudseks märgiks on ühise sapijuha laienemine, mida mõnikord nimetatakse ka ühise sapijuha "villideks".

Pärast vagotoomiat esimese kuue kuu jooksul on sapiteede, sapipõie ja Oddi märgatav hüpotensioon. Mao resektsioon koos mao ja kaksteistsõrmiksoole osa väljajätmisega seedimisest põhjustab sekretoorseid ja motoorseid evakuatsioonihäireid hormoonide, sealhulgas koletsüstokiniini, motiliini tootmise vähenemise tõttu. Sellest tulenevad funktsionaalsed häired on püsivad ja aitavad litogeense sapi olemasolul kaasa sapikivide kiirele tekkele.

BD on sageli üks ülemise seedetrakti kombineeritud reflukshäirete ilmingutest. Sellistel patsientidel tuvastatakse kaksteistsõrmiksoole hüpertensioon, mis on kaksteistsõrmiksoole-sapiteede ja kaksteistsõrmiksoole-mao refluksi põhjus. Sapipuu saastumisega kaasnevad reeglina eredad kliinilised ilmingud, leukotsütoos ja kiirenenud ESR. Kaksteistsõrmiksoole hüpomotoorse düsfunktsiooniga koos duodenostaasi moodustumisega kaasneb seedetrakti hormoonide, sealhulgas koletsüstokiniini taseme langus, mis raskendab haiguse kulgu.

Kilpnäärme, neerupealiste ja teiste endokriinsete näärmete hormonaalsed talitlushäired mängivad olulist rolli sapipõie motoorsete häirete ja SAGS-i tekkes. Suhkurtõvega patsientidel tekib sapipõie sekundaarne hüpotensioon, mida nimetatakse diabeetilise neurogeense sapipõie sündroomiks. Sapipõie düsfunktsiooni tekkimine on seotud diabeetilise neuropaatiaga, samuti hüperglükeemia otsese mõjuga sapipõie motoorikale. Progesterooni taseme tõus mõjutab ka sapipõie ja FAT tundlikkust koletsüstokiniini suhtes. See asjaolu selgitab teatud määral naiste ülekaalu sapiteede patoloogia ja sapiteede talitlushäiretega patsientide hulgas.

Sekundaarseid sapiteede talitlushäireid võib täheldada ka dientsefaalsete häirete, parempoolse nefroptoosi, hormonaalsete häirete ravi somatostatiini kasutamisel, premenstruaalse ja menopausi sündroomi, raseduse, rasvumise, süsteemsete haiguste, kaltsiumi metabolismi häirete jne korral.

FNBT poolt otseselt põhjustatud kliinilised ilmingud sõltuvad nende olemusest ja valdavast lokaliseerimisest. Siiski tuleb märkida, et sapiteede esmased düsfunktsioonid võivad ilmneda väljendunud sümptomitega ning sapipõie või Oddi sekundaarsetel düsfunktsioonidel on tavaliselt põhihaiguse kliinik.

Sapipõie düsfunktsioonid

Sapipõie düsfunktsiooni kliinilised sümptomid on määratud motoorsete häirete olemusega ja avalduvad erineva raskusastmega valusündroomi kujul. Valu on reeglina seotud toidu tarbimisega ja ilmneb seedimise kõrgusel ning on tingitud sapipõie tühjenemise rikkumisest. Kuid mõnel juhul võivad need ilmneda ka seedevahelisel perioodil selle täitmise rikkumise tõttu.

Sapipõie düsfunktsioon hüperkineetilise tüübi järgi

See esineb sagedamini stressirohkete olukordade, kroonilise psühho-emotsionaalse ülekoormuse, toitumisvigade (vürtsikas, rasvane, praetud toit), kangete jookide (tee, kohv) taustal, aga ka tubakasuitsetajatel.

Sapipõie düsfunktsiooni hüperkineetilises vormis paremas hüpohondriumis tekivad koolikutega sarnased valud perioodiliselt kiiritamisega selga, parema abaluu alla, paremale õlale, harvemini epigastimaalsesse piirkonda, südamesse ja intensiivistuvad sügaval sissehingamisel. Valud on lühiajalised ja tekivad tavaliselt kohe pärast viga toitumises, külmade jookide võtmises, trennis, stressis, mõnikord öösel. Mõnel juhul ei saa valu põhjust kindlaks teha.

Tavalisteks sümptomiteks on emotsionaalne labiilsus, ärrituvus, väsimus, higistamine, peavalud, unehäired, tahhükardia ja muud neurootilised sümptomid. Mõnikord esineb lühiajalist näo-, kaelanaha punetust. Iseloomulik on püsiv punane dermograafism. Kehatemperatuur ei tõuse.

Pindmise palpatsiooniga rünnaku kõrgusel on paremas hüpohondriumis kerge valu, sügava palpatsiooniga - tugev valu sapipõie projektsioonis. Kõhukelme ärrituse sümptomid puuduvad. Maks ei ole laienenud. Ortneri, Murphy, Mussy sümptomid on negatiivsed.

Valu lakkab iseenesest või kaob reeglina pärast ühekordset spasmolüütikumide, rahustite annust.

Sapipõie düsfunktsioon hüpokineetilise tüübi järgi

Sapipõie esmase düsfunktsiooni põhjused vastavalt hüpokineetilisele tüübile on järgmised: sapipõie silelihaste tundlikkuse vähenemine neurohumoraalsele stimulatsioonile, tsüstilise kanali resistentsuse suurenemine läbilaskvuse või motoorsete häirete tõttu. sapipõis ja c, Lutkens, väljalaskeava ja sapipõie kaela ehituse anatoomilised iseärasused (suurenenud Hartmani kott, sapipõie piklik ja käänuline kael, hääldatakse Heisteri spiraalklapp), mis takistavad sapi väljavoolu sellest, kaasasündinud sapipõie silelihasrakkude patoloogia, Oddi spasm, ebaregulaarne toitumine ja istuv eluviis.

Sekundaarse sapipõie düsfunktsiooni põhjused vastavalt hüpokineetilisele tüübile on: sapipõie põletikulised haigused (äge ja krooniline koletsüstiit), koletsüstoos (difuusne adenomüomatoos, ksantogranulomatoosne koletsüstiit, lümfoplasmatsüütiline koletsüstiit, neurofibromatoos jt), gallopsoosblas, maksapõletik. , hepatiit , maksatsirroos), magu ja kaksteistsõrmiksool (krooniline gastriit vähenenud sekretoorse funktsiooniga, krooniline duodeniit, kaksteistsõrmiksoole lokaliseeritud peptiline haavand), pankreas (krooniline pankreatiit koos endokriinse talitlushäirega), haigused, millega kaasneb kolesterooli metabolismi häire (kolesterooli koletsüstolitiaas , sapipõie kolesteroos), soolehaigus (tsöliaakia, Crohni tõbi), kirurgilised sekkumised (vagotoomia, mao ja kaksteistsõrmiksoole resektsioon, peensoole ulatuslik resektsioon), pikaajaline range dieedi järgimine, ebaregulaarne toidutarbimine. pikenenud intervallid, endokriinsed haigused (hüpotüreoidism, suhkurtõbi), kõrge östrogeeni tase veres (rasedus, rasestumisvastaste ravimite võtmine, menstruaaltsükli teine ​​faas), pikaajaline ravi müotroopsete spasmolüütikumide ja somatostatiiniga, süsteemsed haigused (süsteemne erütematoosluupus , sklerodermia) ja muud põhjused.

Sapipõie hüpokineetilise ja hüpotoonilise düsfunktsiooni korral täheldatakse paremas hüpohondriumis nüri valutavaid valusid, survetunnet, täiskõhutunnet, mida süvendab keha ettepoole kallutamine. Mõnikord on valu kiiritamine seljas, parema abaluu all. Valu intensiivistub toidu tarbimise ja toitumisvigade taustal (vürtsikas, rasvane, praetud, jahu toit).

Sagedasteks sümptomiteks on düspeptilised häired iivelduse, kibeduse kujul suus, samuti puhitus, kõhukinnisus.

Naised on sagedamini haiged, ülekaalulised. Üldine seisund tavaliselt ei kannata, kehatemperatuur on normaalne.

Palpeerimisel võib ilmneda mõõdukas valu sapipõie projektsioonis (parema kõhu sirglihase välisserva ristumiskoht maksa alumise servaga), mõnikord palpeeritakse laienenud sapipõie põhja.

Seisund paraneb pärast koletsüstokineetiliste ainete, kaksteistsõrmiksoole sondeerimise, "pimedate" torude võtmist.

Oddi sulgurlihase düsfunktsioon

Oddi sulgurlihase düsfunktsioon (DSO) võib olla põhjustatud ainult sulgurlihase lihasdüskineesiast või koos selle orgaaniliste muutustega stenoseeriva papilliidi kujul. DSO on eraldiseisvalt haruldane ja seda seostatakse tavaliselt sapipõie hüpokineetilise düsfunktsiooniga. Kliinilises praktikas esineb s.Oddi hüpertoonilisust sagedamini. Areng, mis põhineb tavaliselt psühhogeensetel mõjutustel (emotsionaalne ülepinge, stress jne), mis realiseerub vagusnärvi toonuse tõusu kaudu, mille tagajärjel on sapi ja kõhunäärme mahla väljavool raskendatud, seedimisprotsessid. häiritud.

DSO on nn postkoletsüstektoomia sündroomi (PCS) sagedane tunnus.

DSO-d võib kahtlustada valu esinemisel epigastimaalses piirkonnas või paremas hüpohondriumis kiiritusega parema abaluu all või vasakpoolses hüpohondriumis. Mõnikord on valud vöötohatis koos selja kiiritusega. Valu on tavaliselt seotud söömisega, kuid võib ilmneda ka öösel, millega kaasneb iiveldus, oksendamine. Kahtlus muutub põhjendatumaks, kui välistada muud olemasolevaid kliinilisi sümptomeid selgitavad põhjused, eelkõige idiopaatilise korduva pankreatiidi esinemine patsiendil. DSO peamiseks kliiniliseks ilminguks peetakse korduvaid tugeva või mõõduka valu rünnakuid, mis kestavad üle 20 minuti ja mis korduvad vähemalt 3 kuud. Sõltuvalt kliinilise pildi erinevustest eristatakse kolme tüüpi DSO-d: sapiteede, pankrease ja segatud. Düsfunktsiooni kliinilised ilmingud on osaliselt tingitud Oddi hüpertoonilisusega arenevatest pankrease-koledokaal-tsüstilistest või koledokho-pankrease refluksidest.

Sest sapiteede tüüp mida iseloomustab valu epigastriumis või paremas hüpohondriumis koos selja või parema abaluu kiiritamisega. Seda esineb sagedamini kui pankrease tüüpi. Sõltuvalt sellest, kas DSO-d iseloomustab ainult valu või need on kombineeritud muude laboratoorsete või instrumentaalsete uurimismeetoditega kinnitatud muutustega, eristatakse sapiteede düsfunktsiooni tüübi puhul kolme võimalust:

Valik 1 - valuhoog koos järgmiste sümptomitega:

• AST ja/või aluselise fosfataasi tõus kaks või enam korda kahekordse uuringuga;
• kontrastaine hilinenud eritumine ERCP ajal (rohkem kui 45 minutit);
• ühise sapijuha laienemine üle 12 mm.
• seerumi amülaasi ja / või lipaasi aktiivsuse tõus 1,5-2 korda tavalisest kõrgem;
• pankrease kanali laienemine ERCP järgi kõhunäärme peas üle 6 mm, kehas - üle 5 mm;
• kontrastaine eemaldamise aeg kõhunäärme kanalite süsteemist lamavas asendis ületab normiga võrreldes 9 minutit;

Variant 2 - valuhoog koos ühe või kahe ülaltoodud sümptomiga.

Variant 3 - ainult valu rünnak "pankrease" tüüpi.

Kell segatüüpi valud paiknevad peamiselt epigastriumis või on oma olemuselt vöölised ja võivad olla kombineeritud muude nähtudega, mis on iseloomulikud nii sapiteede kui ka pankrease DSO tüüpide erinevatele variantidele.

Koletsüstektoomiaga seoses tekkinud või süvenenud DSO-ga võivad kaasneda muud kliinilised sümptomid, mis on tingitud sapiteede puudulikkusest (ebapiisav ja kaootiline sapivool kaksteistsõrmiksoole), kaksteistsõrmiksoole sisu bakteritsiidse sisalduse vähenemine ja sellega seoses kaksteistsõrmiksoole mikroobide külvamise suurenemine.

Laboratoorne ja instrumentaalne diagnostika

FNBT kliiniliste sümptomite polümorfism on sedavõrd väljendunud, eriti ülekaaluliste neurootiliste sümptomitega isikutel, et selle haiguse diagnoosimine kaebuste, anamneesi ja objektiivsete uuringuandmete põhjal on sageli üsna keeruline ülesanne. Enamikul juhtudel tehakse diagnoos teiste sapipõie ja sapiteede haiguste välistamise alusel, kasutades erinevaid laboratoorseid ja instrumentaalseid uurimismeetodeid.

FNBT diagnostilised testid võib jagada kahte rühma: sõelumine ja selgitamine.

sõelumismeetodid.

• Funktsionaalsed maksaanalüüsid (ALAT, AST, GGTP, aluselise fosfataasi taseme määramine), pankrease ensüümid veres ja uriinis;
• Kõhuõõne organite transabdominaalne ultraheliuuring;
• Esophagogastroduodenoskoopia koos Vateri papilla sihipärase uurimisega.

selgitavad meetodid.

• Ultraheli Oddi sapipõie ja sulgurlihase funktsionaalse seisundi hindamisega;
• Endoskoopiline ultraheliuuring;
• ERCP intrakoledokheaalse manomeetriaga;
• Dünaamiline kolestsintigraafia;
• Lavastatud kromaatiline kaksteistsõrmiksoole kõla.
• Ravimitestid koletsüstokiniini või morfiiniga.

Vajadusel kasutatakse muid labori- ja instrumentaaldiagnostika meetodeid.

Polikliinikus reeglina piisab sõeluuringumeetodite kasutamisest. Diagnoosimisel aitab lavastatud kromaatiline kaksteistsõrmiksoole sondeerimine (ECHD), mis annab piisavalt teavet sapiteede motoorika kohta ja mida saab läbi viia ambulatoorselt.

Sapipõie esmase düsfunktsiooniga patsientidel ei esine kliinilisel vereanalüüsil, maksafunktsiooni analüüsidel, pankrease ensüümide sisaldusel veres ja uriinis ning endoskoopia andmetel reeglina olulisi kõrvalekaldeid normist. DSO puhul täheldatakse rünnaku ajal või pärast seda transaminaaside ja pankrease ensüümide taseme mööduvat tõusu. Sapipõie ja SABT funktsionaalsete häirete korral, mis on tingitud maksa patoloogilistest muutustest, sõltub maksafunktsiooni analüüside rikkumise tase ja olemus põhihaigusest.

Instrumentaalsete uurimismeetodite hulgas on BD diagnoosimisel juhtiv koht ultraheliuuringute meetodil. Transabdominaalne ultraheliuuring(TUS) võimaldab teil uurida sapipõie asukohta ja kuju, selle seinte paksust ja struktuuri, intraluminaalse sisu olemust. FNBT-ga on sapipõis tavaliselt hästi visualiseeritud, selle kontuurid on selged, seina paksus ei ületa 2,5-3 mm ja sisu on kajahomogeenne.

Sapipõie funktsionaalsete häirete olemuse selgitamiseks ultraheli abil uuritakse selle mahtu tühja kõhuga ja pärast koleretilist hommikusööki. Sapipõie motoorset evakueerimisfunktsiooni peetakse normaalseks, kui selle maht on vähenenud 30-40 minuti võrra? ja rohkem originaalist ning tühjendussuhe on 50-70%.

Sapipõie kontraktiilset funktsiooni ei saa hinnata Oddi funktsionaalse seisundi hindamisest eraldi, kuna viimase hüpertoonilisus võib tekitada olulise takistuse põie tühjendamisel, mis mõjutab uuringu tulemusi.

Oddi hüpertoonilisuse kaudsed tunnused on varjatud perioodi kestuse pikenemine (rohkem kui 10 minutit pärast kolereetilise hommikusöögi võtmist) ja ühise sapijuha läbimõõdu suurenemine rohkem kui 1 mm võrra, samuti sapiteede peatamine. sapipõie tühjendamine 10-15 minuti pärast koos ühise sapijuha valendiku suurenemisega.

TUS-i lai kättesaadavus, kiirgusega kokkupuute puudumine, vastunäidustused ja tulemuste piisavalt kõrge reprodutseeritavus annavad sellele meetodile ambulatoorses praktikas vaieldamatud eelised. Meetodi vaieldamatu eelis on FNBT-ravi efektiivsuse objektiivse hindamise võimalus.

Seega peaks primaarse FNBT diagnoos põhinema orgaanilise patoloogia välistamisel ja sekundaarsete düsfunktsioonide puhul seda selgitavate põhjuste väljaselgitamisel. Tuleb märkida, et nii primaarse kui ka sekundaarse BD diagnoosimiseks ei piisa sageli ainult ühe meetodi kasutamisest. Sellega seoses tuleks diagnoosi selgitamiseks kasutada selle patoloogia jaoks kõige informatiivsemaid meetodeid ja vajadusel läbi viia täiendav uuring vastavalt diagnostilisele kontseptsioonile.

Sapipõie ja / või DSO esmase düsfunktsiooni diagnoos tehakse põhjaliku uurimise ja muude funktsionaalse või orgaanilise päritoluga haiguste välistamise põhjal, millega võivad kaasneda sapiteede funktsionaalsed häired.

Sapiteede esmase düsfunktsiooni diagnoos on õigustatud, kui tuvastatakse järgmised selle patoloogia peamised kriteeriumid:

• Kliinilises pildis domineerivad neurootilised sümptomid.
• Valu provotseerib sagedamini mitte toidukoormus, vaid psühho-emotsionaalne ülekoormus, stress.
• Valu on lühiajaline ja võib pärast rahustite võtmist kaduda.
• Palpatsioonil paremas hüpohondriumis on kerge valu, kaitsev lihaspinge puudub, Ortneri, Mussy, Murphy negatiivsed sümptomid.
• Valuga ei kaasne kehatemperatuuri tõusu, muutusi kliinilistes vere- ja uriinianalüüsides, sapi biokeemilises analüüsis düshoolia tunnuseid ei esine ning kaksteistsõrmiksoole sapi sette mikroskoopias ei tuvastata põletikunähte.
• TUS andmetel sapipõie seinas muutusi ei ole, selle paksus tühja kõhuga ei ületa 3 mm, põie sisu on kajahomogeenne või sapiteede muda olemasoluga. Sapipõie kontraktiilse funktsiooni uurimisel ilmnevad sapipõie motoorika häired (väljaviskefraktsiooni ja tühjenduskoefitsienti iseloomustavad parameetrid on väljaspool normaalvahemikku).
• TUS-i ja teiste selgitavate uurimismeetodite järgi sapivoolu häiriva orgaanilise obstruktsiooni tunnused puuduvad. ECHD kohaselt ilmnevad kõrvalekalded normaalsetest näitajatest (eriti uuringu teises ja neljandas etapis).
• Kliiniline uuring ei näidanud ühtegi muud funktsionaalset või orgaanilist patoloogiat, mis võiks seletada sapiteede düsfunktsiooni olemasolu.

Funktsionaalsete häirete olemuse diagnoosimise täpsus on põhimõttelise tähtsusega, kuna see määrab nii ravitaktika valiku, konservatiivse ravi või kirurgilise sekkumise mahu kui ka haiguse prognoosi.

Ravi

FNBT ravi peamine eesmärk on taastada sapi ja kõhunäärme mahla väljavool kaksteistsõrmiksoole.

Enamikul juhtudel saab sapiteede talitlushäiretega patsiente ravida ambulatoorselt. Kuid kaebuste polümorfismi, kodus või tööl tekkivate konfliktsituatsioonide, raskuste korral diferentsiaaldiagnostikas teiste sapiteede haigustega, mis nõuavad keerukate uurimismeetodite kasutamist, on soovitatav hospitaliseerimine terapeutilises haiglas 10-14 päevaks. .

Neurootiliste häirete, rahustite või toonikute, und normaliseerivate ravimite kasutamine on näidustatud. Oluline on pöörduda patsiendiga arsti poole, selgitades haiguse põhjuseid ja võimalikke viise nende kõrvaldamiseks. Vajadusel määratakse psühhoterapeudi konsultatsioon.

Dieetteraapial on FNBT-ga patsientide ravis oluline koht, kuna õige toitumine, võttes arvesse motoorsete häirete olemust, aitab kaasa patsientide kiiremale taastusravile ja parandab elukvaliteeti. Soovitatav on toitumine, mis sisaldab sagedast toidukorda väikestes kogustes (5-6 toidukorda päevas), mis aitab kaasa sapipõie korrapärasele tühjenemisele, normaliseerib rõhku sapiteede ja kaksteistsõrmiksoole kanalite süsteemis.

Alkohoolsed joogid, gaseeritud vesi, suitsutatud, rasvased ja praetud toidud, samuti maitseained on dieedist välja jäetud, kuna need võivad Oddi puhul põhjustada spasme. Toidus on vaja arvestada üksikute toitainete mõju sapipõie ja sapiteede motoorsele funktsioonile. Seega tuleks hüperkineetilise düsfunktsiooni korral järsult piirata tooteid, mis stimuleerivad sapipõie kokkutõmbeid - loomsed rasvad, taimeõlid, rikkalik liha, kala, seenepuljongid. Näidatud on magneesiumi sisaldavate toodete kasutamine, mis vähendab silelihaste toonust (tatar, hirss, nisukliid, kapsas). Munakollaste, muffinite, kreemide, pähklite, kange kohvi ja tee kasutamine on välistatud või piiratud.

Hüpokineetilise tüüpi sapipõie düsfunktsiooniga taluvad patsiendid tavaliselt nõrka lihapuljongit, kalasuppi, koort, hapukoort, taimeõlisid, pehmeid keedetud mune. Taimeõli on ette nähtud üks teelusikatäis 2-3 korda päevas pool tundi enne sööki 2-3 nädala jooksul. Kõhukinnisuse vältimiseks on soovitatav kasutada roojamist soodustavaid toite (porgand, peet, kõrvits, suvikõrvits, ürdid, arbuusid, melonid, ploomid, kuivatatud aprikoosid, apelsinid, pirnid, mesi). Kliidel on väljendunud mõju sapiteede motoorikale.

Düsfunktsiooni korral, mis on põhjustatud sapiteede sulgurlihase toonuse tõusust, kasutatakse spasmolüütikume. Spasmolüütikumidena kasutatakse nii mitteselektiivseid (metatsiin, platifilliin, baralgin jt) kui ka selektiivseid M1-kolinergilisi blokaatoreid (gastrotsepiin). Siiski tuleb meeles pidada, et nende ravimite väljakirjutamisel võib täheldada mitmeid kõrvaltoimeid: suukuivus, uriinipeetus, ähmane nägemine, tahhükardia, kõhukinnisus, unisus. Selle ravimite rühma suhteliselt madala terapeutilise efektiivsuse kombinatsioon paljude kõrvaltoimetega piirab oluliselt nende kasutamist, eriti DSO ravis.

Müotroopsetest spasmolüütikumidest kasutatakse polikliiniku praktikas laialdaselt drotaveriini (no-shpa, no-shpa forte), kuid see ravim, nagu ka teised müotroopsed spasmolüütikumid - benziklan (halidor), otilooniumtsitraat (meteospasmiil), trimebutiin (debridaat) omavad selektiivset toimet SABT-le.

Sellega seoses väärib tähelepanu mebeveriin (Duspatalin), mis on IBS-i ravis valitud ravimina lisatud 2009. aasta föderaalsetesse ravimite kasutamise juhistesse (valemsüsteem). Kuid kodumaised uuringud (Minushkin O.N., Saveliev V.S., Ilchenko A.A.) on näidanud, et sellel ravimil on ka selektiivne toime SABT-le ja see taastab sapi väljavoolu. Vastavalt M.A.Butov jt. Pärast Duspatalin-ravi näitasid kõik Oddi düsfunktsiooniga patsiendid sapipõie latentse tühjenemise aja, maksa sekretoorse rõhu indeksi ja jääkkolestaatilise rõhu indeksi vähenemist.

Sapiteede düsfunktsiooni ravikuur mebeveriiniga on tavaliselt 2-4 nädalat ööpäevase annusega 200 mg 2 korda päevas. Sapipõie ja s.Oddi hüperkineetilise düsfunktsiooni, samuti sapipõie normokineetilise düsfunktsiooni ja s.Oddi hüperkineetilise düsfunktsiooni korral on näidustatud mebeveriini kasutamine 200 mg 2 korda päevas 4 nädala jooksul. Selle teraapia efektiivsus ulatub 70-100% -ni.

Hiljutised uuringud on näidanud, et sapiteede düsfunktsiooni ja sapiteede mudaga patsientidel kombineeritakse mebeveriini 200 mg 2 korda päevas ursodeoksükoolhappega 10 mg/kg kahe kuu jooksul, kõrvaldades s. Oddi talitlushäire ja taastades sapipõie kontraktiilse funktsiooni. viib Lutkensi, Mirizzi ja Oddi sulgurlihaste koordinatsioonihäirega patsientide arvu vähenemiseni 50%-lt 5%-le, valu ja sapiteede düspepsia sümptomite leevendamist kõigil patsientidel ning sapiteede muda eliminatsiooni 95%-l juhtudest.

Hymecromoni (Odeston) kasutatakse BD-ga patsientide raviks, millel on Oddile selektiivne spasmolüütiline toime. Hymecromon määratakse pool tundi enne sööki, 200-400 mg (tabel 1-2) 3 korda päevas. Ravikuur on 1-3 nädalat. Tuleb märkida, et ravimil on kolereetiline toime, seetõttu võib pikaajalisel kasutamisel tekkida kõhulahtisus. Sel põhjusel tuleb seda PCES-ga patsientidel kasutada ettevaatusega.

Hüpomotoorsest düskineesiast põhjustatud sapipõie düsfunktsiooni korral kasutatakse kontraktiilse funktsiooni suurendamiseks 10-14 päeva jooksul prokineetikat: domperidooni 5-10 mg päevas 3 korda päevas 30 minutit enne sööki või metoklopramiidi 5-10 mg päevas.

Koletsüstokineetiliste ainetena magneesiumsulfaadi lahust 10-25%, 1-2 supilusikatäit 3 korda päevas või sorbitooli lahust 10%, 50-100 ml 2-3 korda päevas, 30 minutit enne sööki või 1 tund pärast sööki. , kasutatakse. Sapipõie hüpokineetilise düsfunktsiooniga kombinatsioonis hüperkineetilise DSO-ga - motilak 10 mg 3 korda päevas 4 nädala jooksul.

Positiivset mõju avaldavad ained, mis vähendavad kaksteistsõrmiksoole hüpertensiooni ja normaliseerivad seedimisprotsesse peensooles. Mikroobse saastumise korral määratakse doksütsükliin 0,1 g 2 korda, tetratsükliin 0,25 g 4 korda, furosolidoon 0,1 g 3 korda, nifuroksasiid (ersefuril) 0,2 g 4 korda, intetrix 1 kork. 4 korda 1-2 nädala jooksul. Pärast antibiootikumravi on vajalik kahenädalane probiootikumide (bifiform jne) ja prebiootikumide (Duphalak või Hilak-forte) kuur.

Füsioterapeutilised protseduurid täiendavad tõhusalt ravimteraapiat. Näidatud on termilised protseduurid (parafiin, osokeriit), UHF, UHF-teraapia, ultraheli maksa ja parema hüpohondriumi projektsioonipiirkonnas, samuti erinevate vannide määramine. Kasutatakse erinevaid refleksoloogia meetodeid (nõel- ja laserteraapia). Suurenenud ärrituvuse ja emotsionaalse ebastabiilsusega patsientidele on laserpunktsioon protseduuride valutuse tõttu vastuvõetavam.

Arutatakse botuliintoksiini, mis on võimas atsetüülkoliini vabanemise inhibiitor, kasutamise tõhusust DSO-s.

Peamised kriteeriumid sapiteede funktsionaalsete häirete ravimeetmete tõhususe hindamiseks:

• Kliiniliste sümptomite leevendamine;
• sapipõie motoorse funktsiooni taastamine;
• sapiteede sulgurlihase toonuse taastamine;
• Rõhu taastamine kaksteistsõrmiksooles.

Seega võimaldab sapiteede düsfunktsiooni diagnoosimise kaasaegsete meetodite kasutamine, võttes arvesse haiguse kulgu kliinilisi tunnuseid, praegu enamikul patsientidel seda patoloogiat õigeaegselt ja täpselt diagnoosida. Kaasaegne ravimite valik võimaldab valida piisava ravi, mis võib oluliselt parandada sapiteede funktsionaalsete häiretega patsientide heaolu ja elukvaliteeti.

Kirjandus

Kliiniliste sümptomite kompleks, mis areneb sapipõie (GB), sapiteede ja sulgurlihaste motoorsest toonilisest düsfunktsioonist koos maksa samaaegse funktsionaalse reaktsiooniga, mis viib kas sapiteede häirete korrigeerimiseni või nende süvenemiseni ja konsolideerumiseni. , mille tagajärjeks on krooniline sapiteede puudulikkus, mis põhjustab seedehäireid – võib pidada sapiteede-maksa talitlushäireks.

See või sarnane mõiste peaks asendama mõiste "sapiteede düsfunktsioon", kuna sapiteede ja maksa eraldi toimimist on üsna raske eraldada ja ette kujutada. Kunagi eraldati see kontseptsioon maksapatoloogiast, et äratada tähelepanu, kiirendada uuringut ja määrata kindlaks sapiteede patoloogia juhtivad terapeutilised lähenemisviisid. Praegust aega iseloomustab pöördprotsess, mille eesmärk on sapiteede patoloogia naasmine maksapatoloogiasse, ja see protsess on üsna selgelt näha.

Selle probleemi teine, mitte vähem oluline aspekt on seedeorganite tihe anatoomiline ja funktsionaalne seos, mis määrab sapiteede ja maksa funktsionaalsete häirete laialdase leviku seedetrakti erinevate haiguste korral. See moodustab mitmesuguseid kliinilisi ilminguid, raskendab sageli kogu sümptomite kompleksi diagnoosimist ja tekitab raskusi ravis, sundides valima ravimit, mis mõjutab kogu sümptomite kompleksi või piisavat farmakoloogilist kombinatsiooni.

Sapiteede füsioloogia ja patofüsioloogia

Sapiteede süsteemi esialgne lüli on rakkudevahelised sapikanalid, mille moodustavad kahe või enama külgneva hepatotsüütide sapiteede poolused. Sapiteedel ei ole oma seina, see on hepatotsüütide tsütoplasmaatiline membraan. Rakkudevahelised sapijuhad, ühinedes üksteisega maksasagara perifeerias, moodustavad suuremaid perilobulaarseid sapijuhasid (kolangioolid, terminaaljuhad, Hernigi torukesed), millel on basaalmembraan.

Läbides hepatotsüütide terminali plaadi periportaalses tsoonis, voolavad kolangioolid interlobulaarsetesse sapiteedesse (kanalid, kolangid). Interlobulaarsed kanalid on vooderdatud risttahukakujulise epiteeliga, mis asub basaalmembraanil. Kanalid anastomoosivad üksteisega, suurenevad ja muutuvad suurteks vaheseinakanaliteks, mis on vooderdatud kõrgete prismaliste epiteelirakkudega. Alates sellest tasemest on kanalites ka silelihaskiudude kiht. See on kanalite tase, millest algab innervatsioon ja muud reguleerivad mõjud, millest saab aru, kui rääkida sapipuu motoorika regulatsioonist. Interlobulaarsed kanalid, ühinedes üksteisega, moodustavad suured maksajuhad (lobar), mis väljuvad maksast ja moodustavad ühise maksajuha, mis jätkub ühiseks sapijuhaks (CBD). Selle algus on maksa kanali ristmik tsüstilise kanaliga. CBD jaguneb supraduodenaalseks, retroduodenaalseks, retropankreaatiliseks, kõhunäärmesiseseks ja intramuraalseks osaks.

Hariliku sapijuha distaalne osa läbib kõhunäärmepea paksust ja kanal avaneb laskuva kaksteistsõrmiksoole tagumisel seinal 2-10 cm allpool püloost. Erinevate autorite sõnul on kanalite laius teatud piirides erinev: tavaline sapi (OJ) - 2-4 mm; maksa - 0,4-1,6 mm; tsüstiline - 1,5-3,2 mm. Röntgeniandmete kohaselt on CBD laius 2 kuni 9 mm; ultraheli järgi - sapipõie (GB) olemasoluga 2 kuni 6 mm, ilma sapipõieta - 4 kuni 10 mm. Sapipõie maht on vahemikus 30 kuni 70 ml. Sapipõie tsüstilisesse kanalisse ülemineku kohas võtavad lihaskiud ringikujulise suuna, moodustades sapipõie kanali sulgurlihase (Lütkens). Motoorset innervatsiooni viivad läbi sümpaatiline ja parasümpaatiline närvisüsteem. Närvipõimikud esinevad kõigis sapiteede süsteemi kihtides. Sapipõie tundlikud kiud on võimelised tajuma ainult venitamist. Sapi eritumine on pidev kogu päeva jooksul koos mõningate kõikumistega. Päevas sünteesitakse 0,5–2,0 liitrit sappi. Sapivoolu suuna määrab maksa sekretsiooni koostoime, ühise sapijuha terminali sulgurlihaste, sapipõie sulgurlihase, tsüstilise kanali klapi rütmiline aktiivsus, samuti limaskesta absorptsioonifunktsioon sapipõies ja kõigis kanalites, mis loob rõhugradiente, mis soodustavad sapi tekkimist. Maksakanalitest ja ühisest sapijuhast siseneb sapi sapipõide Oddi sulgurlihase sulgemise ajal (see mängib rõhugradiendi loomisel võtmerolli). Väljaspool seedimist on Oddi sulgurlihas perioodiliselt suletud ja kaksteistsõrmiksoole sisenevad väikesed osad sapist kogu aeg. Pärast seedimisfaasi lõppu siseneb sapp sapipõide kolmeks või enamaks tunniks. Enamik teadlasi usub, et ekstrahepaatilised sapijuhad ei ole kunagi puhkeolekus ja nende aktiivset peristaltikat vaadeldakse sapivoolu reguleerimise seisukohast. Kaksteistsõrmiksoole toon ja intraluminaalne rõhk mõjutavad aktiivselt ka sapi väljutamist (voolu). Oddi sapipõie ja sulgurlihase motoorne reaktsioon sõltub suuresti toidu kogusest ja kvaliteedist, samuti emotsionaalsetest mõjudest.

Oddi sulgurlihased ei sõltu kaksteistsõrmiksoole lihastest. Oddi sulgurlihas koosneb:

• sulgurlihas ise B.D.S. (Westphal sfinkter), mis eraldab kanalid kaksteistsõrmiksoolest
• tavalise sapijuha õige sulgurlihase;
• pankrease kanali sulgurlihase.

Kõikide sapiteede osakondade töö on rangelt kooskõlastatud. Selle koordinatsiooni tagab närviline ja humoraalne regulatsioon. Endogeensete opioidpeptiidide regulatiivne mõju ei ole ikka veel täiesti selge. Suure tõenäosusega täidavad nad sama funktsiooni kui autonoomne närvisüsteem, sest iga süsteemi normaalne toimimine on tagatud regulatoorsete tegurite dubleerimisega. Kogu regulatsioonisüsteemi põhiprintsiibiks on mitmetasandiline iseregulatsioon (sh kohapeal toodetud hormoonid ja bioloogiliselt aktiivsed ained).

Reguleeriv komponent on füsioloogilistes tingimustes väga keeruline ega ole selle süsteemi erinevate patoloogiate puhul täiesti selge.

Sapipõis täidab 3 erinevat funktsiooni:

• sapi kogunemine ja kontsentratsioon seedeperioodil;
• vee ja elektrolüütide imendumine;
• kokkutõmbumine, mille käigus sapp viiakse seedimise käigus osade kaupa kaksteistsõrmiksoole.

Sapipõis toimib sapiteede rõhuregulaatorina kogu sapiteede süsteemis. Võimsa vastuvõtuga reguleerib see refleksiivselt sapi moodustumise protsessi maksas. Niisiis, kui rõhk sapiteedes tõuseb üle 300 mm veesamba, väheneb sapi moodustumine järsult ja sapipõie tühjendamisel suureneb sapi moodustumise protsess. Sapipõie puudumisel (koletsüstektoomia, puudega "mittetoimiv sapipõis") ja rõhu suurenemisel maksakanalites aeglustub sapi moodustumise protsess.

Oddi sapipõis ja sulgurlihas - nende suhe põhineb "vastastikku konjugeeritud" (vastastikusel) innervatsioonil:

• Oddi sulgurlihas on kokkutõmbunud → sapipõie lihased on lõdvestunud ja see täitub sapiga;
• Oddi sulgurlihas on lõdvestunud → sapipõis tõmbub kokku ja sapp voolab soolde;
• sünergia on ka Oddi ja Lutkensi sulgurlihaste töös;
• sapipõie puudumisel jääb Oddi sulgurlihase talitlushäirete kalduvus püsivaks. Reguleerivat mõju selles olukorras avaldab rõhk ühises sapijuhas ja kaksteistsõrmiksooles, tk. see on viimane lüli, mis moodustab rõhugradiendi.

Seega on sapi liikumise reguleerimise peamised mehhanismid iseregulatsioon (lokaalne ja üldine), sapipõie ja Oddi sulgurlihase omavahel seotud töö, rõhugradient sapipuu kõigil tasanditel ja rõhk kaksteistsõrmiksooles - mis tagavad normaalse sapi moodustumise, sekretsiooni, sapi kontsentratsiooni ja liikumise sapiteede kaudu.

Sapi enterohepaatiline tsirkulatsioon

Sapphapete soolade transiit läbi maksa sõltub nende sisenemisest peensoolest. Enterohepaatiline tsirkulatsioon toimub kahte tüüpi aktiivse transiidi (maksas ja terminaalses niudesooles) ja kahe mehaanilise pumba (sapipõis ja peensool) abil. Selle süsteemi piirajad on: sapi ladestumine sapipõies, kus suurem osa sapphapetest ladestub söögikordade vahel, ja läbi peensoole. Seega on sapipõie olemasolu oluline tegur ka sapi enterohepaatilise tsirkulatsiooni reguleerimisel, samuti peensoole normaalsel talitlusel, mitte ainult seedimise ja imendumise, vaid ka selle motoorse aktiivsuse seisukohalt.

Sapiteede funktsionaalsete häirete klassifikatsioon, düsfunktsiooni kliinilised variandid, diagnostilised lähenemisviisid

Viimase rahvusvahelise klassifikatsiooni kohaselt kasutatakse termini "sapiteede funktsionaalsed haigused" (Rooma konsensus II, 1999) asemel terminit "sapiteede düsfunktsionaalsed häired". Sõltumata etioloogiast jagunevad need tavaliselt kahte tüüpi:

• sapipõie düsfunktsioon;
• Oddi düsfunktsiooni sulgurlihase.

Viimases rahvusvahelises haiguste klassifikatsioonis (ICD-10) on rubriigis K82.8 välja toodud ainult "sapipõie ja tsüstilise kanali düskineesia" ning rubriigis K83.4 - "Oddi sulgurlihase spasm".

Sapiteede motoorse aktiivsuse reguleerimine hõlmab autonoomse närvisüsteemi, endokriinsüsteemi ja endogeensete opioidpeptiidide parasümpaatilist ja sümpaatilist osakonda, mis tagavad sapipõie ja sulgurlihase kokkutõmbumise ja lõdvestamise sünkroniseeritud järjestuse.

On näidatud, et vaguse närvi mõõdukas ärritus põhjustab sapipõie ja sulgurlihaste koordineeritud aktiivsust ning tugev ärritus põhjustab spastilist kontraktsiooni koos sapi evakueerimise hilinemisega. Sümpaatilise närvi ärritus aitab sapipõit lõdvestada. Seedetrakti hormoonidest omab maksimaalset toimet koletsüstokiniin - pankreasimiin (CCK-PZ), mis koos sapipõie kokkutõmbumisega aitab lõdvestada Oddi sulgurlihast. CCK-PZ tootmise stimulaatoriks on rasvane toit ning närvisüsteemi reguleerivate mõjude aktivaatoriks rõhugradient ja selle muutused.

Sapiteede rütmilise aktiivsuse häirete üks peamisi põhjuseid ei ole selles mitte patoloogilised protsessid, vaid põletikulised protsessid maksas, mis põhjustavad sapi sünteesi häireid, rõhu märgatavat langust (muutust) kanalis ja sapipõies, ja see viib Oddi sulgurlihase pideva spastilise kontraktsioonini.

Erinevad kirurgilised sekkumised (koletsüstektoomia, vagotoomia, mao resektsioon) põhjustavad ka sapiteede süsteemi olulisi talitlushäireid. Sapi moodustumine on pidev protsess, kuid sapi voolamine soolestikku toimub ainult seedimise ajal. Selle tagab sapipõie reservfunktsioon ja selle rütmilised kokkutõmbed ning sellest tulenevalt Lutkensi ja Oddi sulgurlihaste lõdvestumine.

On primaarsed ja sekundaarsed düsfunktsionaalsed häired. Esmane võib olla seotud sapipõie ja Oddi sulgurlihase lihasmassi esmase vähenemisega ning retseptori aparaadi tundlikkuse vähenemisega neurohumoraalse stimulatsiooni suhtes. Sellised rikkumised on haruldased ja keskmiselt 10-15%. Suurem osa sellest häirete rühmast on retseptori tundlikkuse häirega patsiendid. Väike hulk retseptoreid võib olla geneetiliselt määratud ja omandatud põletikuliste, degeneratiivsete ja ainevahetushäirete tagajärjel.

Täheldada võib sapiteede sekundaarseid düsfunktsionaalseid häireid:

• hormonaalsete häiretega (rasedus, premenstruaalne sündroom, suhkurtõbi, kilpnäärme ja kõrvalkilpnäärme patoloogia, samuti hormonaalsest ravist tingitud häired - eriti somatostatiini kasutamisel jne);
• maksapatoloogiaga (äge ja krooniline hepatiit, maksatsirroos);
• soolestiku ja mao resektsiooniga (õhuke, distaalse resektsiooniga kiirem ja paks - sagedamini vasakpoolse kolektoomiaga; mao distaalse resektsiooniga - kuna koletsüstokiniini tootmine väheneb);
• süsteemsete haigustega;
• koletsüstektoomia;
• ravimivormid (ravimid, mis mõjutavad lihaste kontraktiilsust ja muudavad intraluminaalset rõhku);
• mao ja kõhunäärme haigused.

Tuleb märkida, et nende haiguste esinemine ei tähenda regulatsioonisüsteemide ja tajuaparaadi stabiilset riket, vaid BS-i häirete erinevat raskusastet haiguse kulgemise erinevates faasides ja perioodides. See määrab "lainelaadsed" häired kuni üsna pikkade stabiilsusperioodideni, kuid selle süsteemi "kerge" eemaldumisega saavutatud tasakaalust. Samal ajal on suur tähtsus psühho-emotsionaalne ülekoormus, stressirohked olukorrad ja üldised neuroosid. Absoluutsele enamusele patsientidest, kellele tehti koletsüstektoomia, on iseloomulik Oddi sulgurlihase puudulikkus, pideva sapivooluga, selle spasme täheldatakse harvemini. Teine kõige levinum sapiteede häirete põhjus on mao distaalne resektsioon, mis viib hormonaalse regulatsiooni nõrgenemiseni ja sapipõie hüpotensioonini (samal ajal avastasime - Khokhlova S.Yu., 1996, et sapipõie hüpotensioon areneb 67%-l opereeritud patsientidest, millele järgneva 5 aasta jooksul tekivad sapipõies kivid 40%-l patsientidest).

Sapiteede düsfunktsionaalsete häirete klassifikatsioon on toodud tabelis nr 1.

Tabel number 1.

Sapiteede düsfunktsionaalsete häirete klassifikatsioon.

1. Lokaliseerimise järgi:

A. Sapipõie düsfunktsioon

B. Oddi sulgurlihase düsfunktsioon

2. Etioloogia järgi:

A. Esmane

B. Teisene

3. Funktsionaalse oleku järgi:

A. Hüperfunktsioon

B. Hüpofunktsioon

Tajumise hõlbustamiseks ja praktilistel eesmärkidel on klassifikatsioonis esitatud ühesuunalised häired, kuigi praktikas on need sagedamini keerulised, kuid ühe komponendi ülekaaluga.

Nende häirete kliinilised ilmingud on hästi teada. Hüperkineetiliste häirete korral tekivad erineva intensiivsusega koolikulised valud, ilma kiirituseta või kiiritamisega paremale, seljale, mõnikord kõhu vasakule poolele (koos kõhunäärme kanalite süsteemiga). Hüpokineesia korral tekivad paremas hüpohondriumis tuimad valud, survetunne, lõhkemine, mis suurenevad koos kehaasendi muutumisega ja kõhusisese rõhu tõusuga, mis muudab sapivoolu rõhugradienti. Erinevate düsfunktsiooni vormide tavalised ilmingud on: kibedus suus, puhitus, "ebastabiilne väljaheide".

Seega on sapipõie düsfunktsiooni keskseks sümptomiks "sapiteede" tüüpi valu ja ainus objektiivne tunnus (mida ultraheli suudab registreerida) on sapipõie tühjenemise hilinemine või selle suurenemine. Olemasolevad diagnostikameetodid ei selgita selle düsfunktsiooni põhjust (neid võib olla mitu ja nende hulgas on oluline koht sapipõie tajumisaparaadi tundlikkuse vähenemisel). Sapipõie düsfunktsiooni diagnostilised kriteeriumid on epigastriumis või kõhu paremas ülemises kvadrandis lokaliseeritud tugeva või püsiva valu episoodid, mida iseloomustavad:

• episoodid, mis kestavad 30 minutit või kauem;
• areng vähemalt üks kord viimase 12 kuu jooksul;
• püsiv iseloom, mis vähendab patsientide igapäevast aktiivsust ja nõuab arsti konsultatsiooni;
• sapipõie tühjendamise düsfunktsiooni olemasolu.
• orgaanilise patoloogia tõendite puudumine.

Väga oluline objektiivne sapipõie motoorika halvenemise sümptom on ultraheli nähtus "muda" (sade), mida meie andmetel saab esitada kahes versioonis: a) hajus; b) parietaalne. Parietaalset varianti võib sõltuvalt kliinilisest olukorrast iseloomustada kui "põletikulist" või ilma põletikuta, kuid siis on seda moodustavad sette elemendid üsna suured. Lisaks tuleks analüüsida kogu kliiniliste sümptomite kompleksi - iiveldus, oksendamine, kiiritus, provotseerivad tegurid (toit, selle olemus, emotsioonid).

Mis puudutab Oddi sulgurlihase talitlushäireid, siis on seda 4 tüüpi (3 tüüpi sapiteede düsfunktsioon ja 1 tüüp - pankrease düsfunktsioon). Diagnostilised kriteeriumid on - sapiteede tüüpi valuhoog ja 3 laboratoorset ja instrumentaalset tunnust:

• AST ja / või aluselise fosfataasi taseme tõus kaks või enam korda 2-kordse määramisega;
• kontrastainete eritumise aeglustamine endoskoopilise retrograadse kolangiopankreatograafia ajal (rohkem kui 45 minutit);
• ühise sapijuha laienemine üle 12 mm.

Need sümptomid fikseeritakse rünnaku ajal.

Ι tüüpi düsfunktsiooni iseloomustab valu, millega kaasnevad kõik kolm laboratoorset ja instrumentaalset tunnust;

ΙΙ tüüpi düsfunktsiooni iseloomustab valu ja 1-2 labori-instrumentaalset tunnust;

ΙΙΙ tüüp - seda iseloomustab ainult valuhoog. Selle rühma patsientidel on ainult tüüpiline valu, ilma objektiivsete häireteta.

ΙΥ tüüp (pankrease) - seda iseloomustab "pankrease" valu ja amülaasi või lipaasi taseme tõus. Kerge valu korral võib hüperensüümi siiski puududa.

Juhtudel, kui endoskoopiline retrograadne kolangiograafia võimaldab välistada striktuuripatoloogia puudumist, on näidatud sapiteede ja pankrease sulgurlihaste monomeetria. Neid seisundeid määratletakse üldiselt Oddi (SSO) hüpertensiooni sulgurlihase all, millel võivad olla tõsised tagajärjed pankreato-sapiteede süsteemi toimimisele (nii on 60% osalise sapiteede obstruktsiooniga patsientidest suurenenud CO basaalrõhk ühises sapijuhas).

Maailma gastroenteroloogide kongress (Bangkok 2002) otsustas, et tõenduspõhine meditsiin ei vaja konsensust, vaid tõendeid. Seal öeldi ka, et Oddi düsfunktsiooni sulgurlihast ei tohiks omistada selgelt määratletud haigustele, vaid seisunditele, millel on muutuv “düsfunktsiooni-sümptomite” seos. Lisaks on rõhutatud, et sapipõie tühjenemise häire on hästi tuntud põletikulise vigastuse, mehaanilise obstruktsiooni või autonoomse denervatsiooni tagajärjel. Nende seisundite puudumisel ei ole täiesti selge, kas sapipõie hilinenud tühjenemist saab käsitleda eraldi kliinilise probleemina (nosoloogiline vorm). Nii et üldiselt pole sapiteede düsfunktsiooni probleem kaugeltki kogu probleemi lõplik lahendus.

Seega võib kõik sapiteede haiguste diagnostilised testid jagada kahte rühma:

• sõelumine,
• täpsustades.

Sõelumismeetodid:

• maksafunktsiooni testid, pankrease ensüümide määramine veres ja uriinis;
• ultraheliuuring (ultraheli);
• esophagogastroduodenoskoopia koos OBD ja peripapillaarse tsooni kohustusliku uurimisega.

Täpsustusmeetodid:

• Ultraheli Oddi sapipõie ja sulgurlihase funktsionaalse seisundi hindamisega; Ultraheli kasutame patsientidele pärast koletsüstektoomiat. Tehnika olemus on järgmine:
  • otsime ja määrame tühja kõhuga CBD läbimõõdu;
  • seejärel viiakse läbi toidukoormus: 20 g võid, juustu, magusat teed - 6,5 g suhkrut, saia .;
  • Ultraheliuuring 30 minutit pärast treeningut, CBD otsing ja määramine.

Tulemuste tõlgendamine.

1. CBD laienemine pärast treeningut viitab kas Oddi sulgurlihase spasmile või orgaanilisele stenoosile.
2. CBD läbimõõdu vähenemine näitab SO normaalset toimimist.
3. CBD läbimõõdu kõikumiste puudumine pärast toidukoormust võib viidata kas SO hüpotensioonile või liimimisprotsessist tingitud SO haigumisele.

CBD läbimõõdu seisundi jälgimist võib jätkata tund aega ja tulemused kas suurenevad (orgaanilised) või muutuvad dünaamiliseks (kliinilise olukorra funktsionaalne iseloom).

• Endoskoopiline ultraheliuuring;
• Endoskoopiline retrograadne kolangiopankreatograafia (ERCP) intrakoledokheaalse manomeetriaga;
• dünaamiline koletsüstograafia;
• ravimitestid koletsüstokiniini või morfiiniga Paljud aspektid (sh funktsionaalsete ja orgaaniliste patoloogiate diagnostiline ja diferentsiaaldiagnostika) nõuavad täiendavat uurimist. Kuid ülaltoodud uuringud on piisavaks aluseks sapiteede düsfunktsiooni diagnoosimiseks ja võimaldavad teil kujundada piisava ravi lähenemisviisi.

Düsfunktsionaalse sapiteede häirete ravi põhimõtted

Sapiteede düsfunktsionaalsete häiretega patsientide ravi peamine eesmärk on taastada sulgurlihase toonus ja normaalne talitlus, taastada sapi ja pankrease sekretsiooni normaalne vool läbi sapiteede ja pankrease kanalid.

Sellega seoses on nende häirete ravi eesmärgid:

1. Taastumine ja kui sapi tootmist ei ole võimalik täiendada kroonilise sapiteede puudulikkuse korral, mille all mõistetakse soolestikku sisenevate sapi ja sapphapete hulga vähenemist 1 tund pärast stiimuli sisseviimist. Pärast koletsüstektoomiat areneb peaaegu kindlasti Oddi sulgurlihase düsfunktsioon, kuna sapipõis on sapiteede normaalse toimimise süsteemist välja jäetud. Sellega seoses areneb sapphapete kadu kroonilise sapiteede puudulikkuse (CBN) tekkega. See areneb ka sapphapete enterohepaatilise tsirkulatsiooni rikkumisega (peensoole põletikuliste protsesside tõttu, peensoole distaalse resektsiooni tõttu, jämesoole resektsiooni tõttu - peamiselt vasakpoolsed lõigud). CBN ei toeta mitte ainult seedehäireid, vaid ka düsfunktsionaalseid häireid. Selle häire olemus on järgmine, lisaks vabadele sapphapetele sisaldab sapp sapphapete konjugaate, mis on pindaktiivsed ained (pindaktiivsed ained), mis vähendavad pindpinevust vedeliku-rasva piirpinnal. Just see sapi omadus võimaldab luua peeneks hajutatud rasvaemulsiooni ja valmistada rasvu ette pankrease lipaasi toimeks, s.o. rasvade edasiseks hüdrolüüsiks. Lisaks ei emulgeeri sapphapped mitte ainult rasvu, vaid kiirendavad ka rasvhapete ja monoglütseriidide imendumist peensooles. CBI tulemusena on häiritud rasvade hüdrolüüs ja nende imendumine, suureneb rasvade kadu (steatorröa), häirub rasvlahustuvate vitamiinide süntees ning kompenseerivate, taastavate meetmete puudumisel tekib seedehäirete protsess. süvenenud.
2. Sapipõie kontraktiilse funktsiooni suurenemine (koos selle puudulikkusega).
3. Sapipõie kontraktiilse funktsiooni vähenemine (koos selle hüperfunktsiooniga).
4. Sulgurlihase süsteemi tooni taastamine.
5. Rõhu taastamine kaksteistsõrmiksooles ja sooltes (millest sõltub piisav rõhugradient sapiteedes).

Ravi meetodid

1. Seni on dieediteraapial terapeutiliste meetmete süsteemis oluline roll. Selle üldpõhimõte on toitumine, mis sisaldab sageli väikeses koguses toitu (5-6 toidukorda päevas), mis aitab kaasa rõhu normaliseerumisele kaksteistsõrmiksooles, stimuleerib hormonaalset seost sapiteede motoorika reguleerimisel, reguleerib sapiteede tühjenemist. sapipõie ja kanalite süsteem. Alkohoolsed joogid, gaseeritud vesi, suitsutatud, rasvased ja praetud toidud, maitseained jäetakse toidust välja, kuna need võivad põhjustada Oddi sulgurlihase spasme. Dieedis võetakse arvesse üksikute toitainete mõju sapipõie, sulgurlihaste ja sapiteede motoorse funktsiooni normaliseerumisele. Seega tuleks hüperkineetilise düsfunktsiooni korral järsult piirata tooteid, mis stimuleerivad sapipõie kokkutõmbumist - loomsed rasvad, taimeõlid, rikkalikud liha-, kala- ja seenepuljongid. Sapipõie hüpotensiooniga taluvad patsiendid reeglina nõrka liha- ja kalapuljongit, koort, hapukoort, taimeõlisid ja pehmeks keedetud mune. Taimeõli määratakse teelusikatäis 2-3 korda päevas 30 minutit enne sööki 2-3 nädala jooksul. Kõhukinnisuse leevendamiseks on soovitatav kasutada roojamist soodustavaid roogasid (porgand, kõrvits, suvikõrvits, ürdid, arbuusid, melonid, ploomid, kuivatatud aprikoosid, apelsinid, mesi). See on eriti oluline, kuna normaalselt töötav sool tagab normaalse kõhusisese rõhu ja sapi normaalse läbipääsu kaksteistsõrmiksoole. Toidukliide (piisava koguse veega) kasutamine on vajalik mitte ainult (ja mitte nii palju) soolestiku piisavaks toimimiseks, vaid ka sapiteede, eriti sapipõie motoorika säilitamiseks "muda" juuresolekul. seda.

2. Seedetrakti motoorset funktsiooni mõjutavatest sapiteede düsfunktsionaalsete häiretega ravimitest kasutage:

• antikolinergilised ravimid;
• nitraadid;
• müotroopsed spasmolüütikumid;
• soolehormoonid (CCK, glükagoon);
• kolereetilised ravimid;
• kolekineetika.

Antikolinergilised ained - vähendades rakusiseste kaltsiumiioonide kontsentratsiooni, viivad nad lihaste lõdvestumiseni. Lõõgastuse intensiivsus sõltub parasümpaatilise närvisüsteemi algtoonist, kuid selle rühma ravimite kasutamisel täheldatakse mitmesuguseid kõrvaltoimeid: suukuivus, urineerimisraskused, nägemiskahjustus, mis piirab oluliselt nende kasutamist. Neid saab kasutada rünnaku peatamiseks.

Nitraadid (nitroglütseriin, nitrosorbiid) - põhjustavad silelihaste lõdvestamist, kuna neis moodustuvad NO vabad radikaalid, mis aitavad kaasa cGMP sisalduse suurenemisele. Nende kasutamisega kaasnevad aga väljendunud kardiovaskulaarsed mõjud ja muud kõrvaltoimed. Lisaks muudab taluvuse areng nitraadid pikaajaliseks raviks sobimatuks. Nende kasutamist võib soovitada rünnaku leevendamise algfaasina ning ravikuuri määramine võib olla põhjendatud koronaararterite haiguse ja sapiteede düsfunktsiooni kombinatsiooni korral (vastastikku provotseeriv ja "kliinilist olukorda" toetav).

Müotroopsed spasmolüütikumid:

• kaltsiumikanali blokaatorid (jaotatud mitteselektiivseteks ja selektiivseteks). Mitteselektiivsed kaltsiumikanali blokaatorid suudavad lõdvestada silelihaseid, sh. ja sapiteede, kuid see toime nõuab suurte annuste kasutamist, mis praktiliselt välistab nende kasutamise väljendunud kardiovaskulaarsete mõjude tõttu. Selektiivsed kaltsiumikanali blokaatorid (panaveriumbromiid, etülooniumbromiid) toimivad valdavalt jämesoole tasandil, kus need peamiselt metaboliseeruvad. Umbes 5-10% nende ravimite annusest, mis sisenevad vereringesse ja metaboliseeruvad maksas, võivad toimida sapiteede tasemel - normaliseerida sapipõie. Siiski pole kindlust nende otseses mõjus sapiteedele. Võib-olla on nende mõju seotud käärsoole normaliseerumisega, kõhusisese rõhu langusega ja rõhugradiendi taastamisega, mis normaliseerib sapi väljavoolu. Nende kasutamine on näidustatud käärsoole düskineetiliste häiretega (IBS) ja samaaegse sapiteede düsfunktsiooniga patsientidel;
• naatriumikanali blokaator - Duspatalin (mebeveriinvesinikkloriid). Keemilise struktuuri järgi on see metoksübensamiini derivaat. Duspatalin blokeerib rakumembraani naatriumikanalid ja seetõttu muutub naatriumiioonide ja seega kaltsiumi sisenemine rakku võimatuks, samas kui lihaste kokkutõmbumisjõud väheneb oluliselt. Lisaks blokeerib ravim kaltsiumi depoo täiendamise rakuvälisest ruumist, piirates seeläbi kaaliumi vabanemist rakust ja takistades hüpotensiooni teket. Ravim metaboliseerub suures osas sooleseinas ja osaliselt maksas, eritub uriiniga, kumulatsiooni ei täheldata. Duspatalin annab tõhusa spasmolüütilise toime, leevendab kiiresti sapiteede hüpertensiivsete häirete sümptomeid - valu paremas hüpohondriumis, iiveldus, kõhupuhitus. Kasutasime ravimit sapiteede düsfunktsiooniga patsientidel ja märkisime selle efektiivsust pärast 2-nädalast ravi 90% patsientidest. Efektiivsust hinnati mitte ainult kliiniliste andmete, vaid ka sapipõie ja Oddi sulgurlihase kontraktiilsuse muutuste järgi (ultraheli andmetel). Usume, et toimemehhanism on kahekordne: otsene - mõju kaudu lihastoonusele ja kaudne - soolesisese rõhu languse kaudu koos sapi eritumise "hõlbustamise" rõhugradiendi muutumisega (neid andmeid kinnitavad ravimi kasutamine V.T. Ivaškini kliinikus - 2003 ja gastroenteroloogia instituudis, Ilchenko A.A., 2003).
• kombineeritud toimemehhanismiga müotroopsed spasmolüütikumid.

Sapipõie hüpofunktsiooni ravis kasutatakse ravimeid, mis suurendavad selle motoorikat. Sel eesmärgil võib kasutada kolereetikume, mille hulka kuuluvad sapp- ja sapphappeid (allokool, dehüdrokoolhape, liobil, kolensüüm) sisaldavad preparaadid; sünteetilised preparaadid (oksamiid, hüdroksümetüülnikotiinamiid, tsikvaloon), mõned taimsed preparaadid (hofitool, flamiin, cholagogum, maisi stigmad jne), samuti kolekineetika, nagu magneesiumsulfaat, oliiviõli ja muud õlid, sorbitool, ksülitool, holosad jne. Kolereesi stimuleerivad või sapphappeid sisaldavad preparaadid täidavad samal ajal kroonilise sapiteede puudulikkuse taastamise funktsiooni, taastades rasvade seedimise häireid.

Kasutada võib ka prokineetilise toimega ravimeid (nt domperidoon, trimebutiin). Sellesse rühma võib omistada ka selektiivsed kaltsiumikanali blokaatorid (pinaveriumbromiid, otilooniumbromiid) ja müotroopsed spasmolüütikumid (mebeveriin). Tuleb meeles pidada, et nende ravimite toime on suures osas kaudne (kas Oddi sulgurlihase toon väheneb või rõhk soolestikus ja kaksteistsõrmiksooles). Toime on alati annusest sõltuv, seega tuleb valida efektiivne annus. Mõnikord võib toime puudumisel kasutada põletikku ja vistseraalset hüperalgeesiat vähendavaid ravimeid (mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, tritsüklilised antidepressandid väikestes annustes). Ilmselt säilitab oma tähtsuse sapipõie hüpokineesia ja koletsüstektoomia ravis. Kirurgilise ravi küsimus tuleks siiski otsustada väga hoolikalt, kuna koletsüstektoomia näidustused selles olukorras on suhtelised ja lõpptulemus on alati ettearvamatu.

Ravimi valik on väga oluline, kui mitte põhiküsimus. Eelkõige sõltub see efekti saavutamiseks vajalikust kiirusest. Kui toime peaks olema kiire, siis on parem kasutada kolekineetikat (ravimi annus loeb ka) ja kui toime avaldumise kiirus pole esmatähtis, siis tuleks eelistada "sappi sisaldavat". "ravimid. Juhtudel, kus on vaja anda ka põletikuvastast toimet, tuleks teha valik sünteetiliste ravimite kasuks, kuid ravikuur peaks olema pikk. Samaaegse maksapatoloogia, sapiteede düsfunktsiooni ja kroonilise sapiteede puudulikkuse korral on valitud ravim hofitool, millel on kaitsev, kolereetiline ja seega motoorseid häireid normaliseeriv toime. Meie andmed kinnitavad selle kõrget efektiivsust ja pealegi alandab see kolesterooli taset, kuid ei blokeeri selle sünteesi, vaid suurendab ainevahetust ja sapphapete sünteesi; kivide olemasolul sapipõies on valitud ravim odeston, samuti patsientidel pärast koletsüstektoomiat.

Mõned lähenemisviisid Oddi sulgurlihase sapiteede düsfunktsiooni raviks:

• kui tuvastatakse I tüüpi düsfunktsioon, on näidustatud papillosfinkterotoomia;
• II-III tüüpidega - on võimalik kasutada ravimteraapiat;
• tuleb meeles pidada, et hormoonid (CCK, glükagoon) võivad ainult ajutiselt vähendada Oddi sulgurlihase toonust; nitraadid annavad ka väga lühikese toime;
• botuliintoksiin on tugev atsetüülkoliini vabanemise inhibiitor. Selle ravimi kasutamisel süstide kujul Oddi sulgurlihasesse selle toonus väheneb, sapivool ja patsiendi kliiniline seisund paranevad, kuid ravivastus on mööduv;
• IV tüüpi düsfunktsiooni korral on standardraviks operatiivne sfinkteroplastika ja pankrease litoplastika (ravimid viiakse läbi ainult tüsistuste puudumise staadiumis).

Järeldus

Seega on viimasel ajal tähelepanu juhitud seedetrakti funktsionaalsetele häiretele üldiselt ja eriti sapiteede süsteemile. See on tingitud asjaolust, et just funktsionaalsed häired põhjustavad valu ja muid kliinilisi ilminguid, mis põhjustavad elukvaliteedi langust, aga ka asjaolu, et funktsionaalsete häirete aktiivne ravi jätab lootust nende paranemiseks ja kõrvaldab või lükkab edasi. orgaanilise patoloogia moodustumine. Praegu optimeeritakse sapiteede häirete diagnostilisi lähenemisviise ja nende raviks kasutatavate ravimite arsenal laieneb. See annab võimaluse valida kõige tõhusam ja ohutum ravim või ravimite kombinatsioon sõltuvalt konkreetse häire patogeneetilistest tunnustest.

• Krooniline pankreatiit (diagnoosimise ja ravi taktika algoritm)