Guse diagnoos lastel on taastumise protsent. Hemolüütiline-ureemiline sündroom: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi. Hemolüütilise ureemilise sündroomi põhjused

Hemolüütilis-ureemiline sündroom (HUS, Gasseri tõbi) on kõige levinum trombootilise mikroangiopaatia tüüp, seisund, mida iseloomustab mitme trombi moodustumine koos väikese kaliibriga veresoonte ummistusega hüaliinsete trombide poolt. See põhjustab esiteks trombotsüütide sisalduse vähenemist veres - trombotsütopeeniat ja teiseks aitab see kaasa isheemia tekkele ajus, maksas, neerudes, südames ja muudes organites.

Otse hemolüütilis-ureemiline sündroom on kirjanduses tuntud alates 1955. aastast, tänu C. Gasseri ja kaasautorite töödele. Nende vaatluste tulemuseks oli iseloomulike sümptomite kombinatsiooniga haiguste kirjeldus:

• äge neerupuudulikkus (ARF);
• hemolüütiline aneemia;
• trombotsütopeenia.

Arvatakse, et hemolüütiline ureemiline sündroom on haigus, mis mõjutab kõige sagedamini imikuid ja väikelapsi. Kuid see võib esineda ka koolilastel ja isegi täiskasvanutel. Hoolimata asjaolust, et täiskasvanud haigestuvad suhteliselt harva - haigusjuhtumeid registreeritakse sagedamini naistel sünnitusjärgsel perioodil -, ei ole haiguse kulg neil mitte ainult raskem, vaid enamikul juhtudel muutub see krooniliseks või korduvaks. Rohkem kui 50% patsientidest läheb sündroom üle krooniliseks neerupuudulikkuseks (CRF), kesknärvisüsteemi funktsioonide parandamatud häired jäävad alles. Haiguse tipu ajal ulatub surmade arv 25% -ni. Praeguseks on hemolüütiline ureemiline sündroom alla 5-aastaste laste ägeda neerupuudulikkuse peamine põhjus, samas kui selle seisundi tüüpilise vormi ravi annab üsna edukaid tulemusi, kuid ebatüüpilise vormi tagajärjed on endiselt väga ebasoodsad.

Põhjused ja klassifikatsioon

Perioodil 6 kuud kuni 5 aastat on hemolüütilise ureemilise sündroomi põhjused lastel kõhulahtisus (90%) ja ülemiste hingamisteede infektsioonid (10%). Seda seisundit nimetatakse tüüpiliseks hemolüütilise ureemilise sündroomi vormiks - Stx-HUS (D+). Vanus kuni 6 kuud ja vanem kui 5 aastat on tüüpiline ebatüüpilisele vormile - Non-Stx-HUS, mis esineb 5-10%. Ebatüüpiline vorm võib olla nii üksik (juhuslik) kui ka perekondlik.

Hemolüütilis-ureemilise sündroomi klassifikatsioon:

Patogenees

Tüüpiline hemolüütiline ureemiline sündroom:

Kõik algab inimese nakatumisest mikroorganismidega, mis on võimelised tootma toksiini, mis kahjustab veresoone sisekesteks olevaid endoteelirakke. Pärast soolestikus imendumist levib toksiin kogu kehas, mõjutades maksa, kopse, neere, südant ja aju. Sellisel juhul on neerukoel väga kõrge tundlikkus toksiini toime suhtes. Endoteeli kahjustus viib trombotsüütide aktiveerumiseni, algab nende adhesioon (kleepub kokku) kahjustatud piirkonnas. Selle tulemusena moodustuvad verehüübed, mis ühelt poolt ammendavad hüübimissüsteemi trombotsüütide sideme varusid ja teiselt poolt põhjustavad elundite ja kudede verevarustuse halvenemist ning tulemuseks on nende funktsioonide vähenemine. Vere filtreerimise vähenemine neerudes põhjustab ainevahetusproduktide kogunemist, mis ei eritu uriiniga, tekib ureemia - keha autointoksikatsioon.

Ebatüüpiline hemolüütiline ureemiline sündroom:

Selle vormi patogeneesi aluseks on komplemendisüsteemi struktuuri ja funktsiooni geneetilised häired, mis põhjustavad immuunkomplekside ladestumist ja veresoonte endoteeli kahjustusi.

Sümptomid

Tüüpilise vormi puhul on iseloomulik järgmine kliiniline pilt:

1. Prodromaalne periood (või prekursorperiood) kestab 2 kuni 14 päeva, keskmiselt 6 päeva. Seda iseloomustab kõhulahtisus, seejärel verega segunemine, ärrituvus, ärevus, krambivalmidus. See toob kaasa dehüdratsiooni järkjärgulise väljakujunemise, perifeerse vereringe puudulikkus avaldub naha pleekimisena ja erituva uriini hulk väheneb.
2. Haiguse kõrguse ajal täheldatakse järgmisi sümptomeid: kahvatukollane nahk, mille vastu ilmneb hemorraagiline lööve - petehhiatest kuni suure ekhümoosini, ninaverejooks. Kesknärvisüsteemi kahjustuse sümptomid süvenevad - erutus asendub teadvuse depressiooniga, progresseeruv letargia, krambid, tekib kooma. Uriini eritumise hulk väheneb järk-järgult kuni oliguuriani või anuuriani (urineerimise täielik puudumine).
3. Võib esineda maksa ja põrna suurenemine (hepatosplenomegaalia), kardiomüopaatia, südametegevuse kiirenemine (tahhükardia), südametöö katkestused (arütmia). Rasketel juhtudel areneb kopsuturse, ajuturse, kopsuverejooks, nekroos ja sooleperforatsioon.
4. Laboratoorsetes uuringutes määratakse aneemia, leukotsütoos (leukotsüütide arvu suurenemine), trombotsütopeenia, kreatiniini ja uurea, jääklämmastiku, bilirubiini kontsentratsiooni suurenemine plasmas ja valgusisalduse vähenemine. Uriini analüüsimisel määratakse valk (proteinuuria), erütrotsüüdid (mikro- ja makrohematuuria). Väljaheidete uurimisel (koprotsütogramm) - suur hulk punaseid vereliblesid.
5. Taastumisperioodil, piisava ravi mõjul, paraneb lapse seisund. Toimub kompenseeriv uriinierituse hulga suurenemine - polüuuria, joobeseisund väheneb, verepildid paranevad.

Hemolüütilis-ureemilise sündroomi kogukestus enne stabiliseerumist on keskmiselt 1-2 nädalat. Aneemia nähtused kaovad ligikaudu 1 kuu pärast seisundi paranemist.

Atüüpilise hemolüütilis-ureemilise sündroomi sümptomid on sarnased selle tüüpilise vormi sümptomitega, aeg mikroobi kehasse tungimise ja nakkusprotsessi arengu vahel on 1 kuni 8 päeva. Diagnoos tehakse tingimusel, et:

• puudub seos haigusega;
• puuduvad tõendid seose kohta Shiga toksiiniga (väljaheite külv, PCR diagnostika, seroloogilised reaktsioonid);
• puuduvad tõendid selle kohta, et patsiendil on idiopaatiline trombotsütopeeniline purpur (ITP).

Ravi

Hemolüütilise ureemilise sündroomi jaoks puudub spetsiifiline ravi. Tüüpilise vormi ravi aluseks on:

• voodipuhkus kogu haiguse ägeda perioodi jooksul;
• dieedis eelistatakse rinnapiima, piimhapet ja laktoosivabu segusid; toitumine laieneb järk-järgult;
• täiskasvanutel on näidustatud kõrge kalorsusega dieet koos soolapiiranguga;
• vere agregeeritud seisundi normaliseerimine trombotsüütide agregatsioonivastaste ainete, hepariini kasutamisega;
• mikrotsirkulatsiooni parandamiseks kasutan trentaali, aminofilliini;
• vitamiiniteraapia (vitamiinid A, E);
• värskelt külmutatud plasma, erütrotsüütide massi transfusioon;
• neeruasendusravi - hemodialüüs.
• Vereülekanne trombotsüütide massi ravi ajal on õigustatud ainult raske trombotsütopeenia ja rikkaliku (massiivse) verejooksu korral. Vastasel juhul juba olemasolev kalduvus tromboosi ja isheemia tekkeks ainult suureneb.
• Antibiootikumravi kasutamine on endiselt vastuoluline, kuna on tõendeid hemolüütilise ureemilise sündroomi suurenenud riski kohta, kui antibiootikume kasutatakse infektsiooni (E. coli) raviks. Siiski on põhjendatud laia toimespektriga antibiootikumide kasutamine ravis ilmse nakkusallika olemasolul ja profülaktikana kirurgiliste sekkumiste ajal.

Ebatüüpilise vormi ravis on esiplaanil värske külmutatud plasma transfusioon kuni paranemise (remissiooni) saavutamiseni. See meetod ei ole rakendatav Streptococcus pneumoonia põhjustatud sündroomi ravis. Mõned autorid räägivad igapäevase plasmafereesi vajadusest ravis. Kui tsüklosporiini või takroliimuse võtmise ajal tekib hemolüütiline ureemiline sündroom, tuleb ravimi kasutamine katkestada. Tõestatud haiguse autoimmuunse olemuse korral on ette nähtud prednisoon.

• Neeru siirdamine ebatüüpilise hemolüütilise ureemilise sündroomi korral ei ole piisavalt efektiivne. 50% patsientidest tekib sündroom hiljem siirdatud neerus.

Uued suunad teraapias:

1. ravimite väljatöötamine, mis takistavad Shiga toksiini toimet;
2. ravimid, mis võivad mõjutada komplemendi süsteemi;
3. kasutamine monoklonaalsete antikehade ravis.

Ennetamine ja prognoos

Kuna ohtlikud mikroorganismid satuvad inimesesse kõige sagedamini suu kaudu, on parimaks ennetusmeetodiks hügieeninormide järgimine – käte pesemine enne söömist, toorvee kasutamise vältimine ja hoolikas toiduvalmistamine.

Mida varem patsient haiglasse võetakse ja sobivat ravi alustatakse, seda soodsamat tulemust tuleks oodata. Sellest hoolimata on suremus tüüpilise sündroomi pädeva ravi korral arenenud riikides kuni 15%, ebatüüpiline - 70-90%. Patsientide peamine surmapõhjus on kesknärvisüsteemi kahjustus, neeru-, südamepuudulikkus jne. Pärast haiguse taandumist võib lisaks kroonilisele neerupuudulikkusele tekkida ka hüpertensioon. Seega vajavad hemolüütilis-ureemilise sündroomi läbinud lapsed ja täiskasvanud pärast paranemist pidevat vererõhu, kreatiniini ja uurea kontsentratsiooni seerumis ning valgusisalduse jälgimist uriinis. Vajadusel määrake vererõhku langetavad ravimid.

Äge patoloogiline seisund, mida iseloomustab samaaegne mikroangiopaatilise hemolüütilise aneemia, trombotsütopeenia ja asoteemia areng. Hemolüütilis-ureemiline sündroom võib avalduda verise kõhulahtisuse, kõhuvalu, naha ja kõvakesta kahvatuse ja kollasuse, näo paistetuse, petehhiate nahal, anuuriaga, kesknärvisüsteemi, maksa, kõhunäärme ja südame kahjustusega. Hemolüütilis-ureemilise sündroomi diagnoos põhineb iseloomulikel kliinilistel tunnustel, vere ja uriini üldise ja biokeemilise analüüsi, koagulogrammi ja väljaheite külvi tulemustel. Hemolüütilis-ureemilise sündroomi ravi hõlmab patogeneetilist, sümptomaatilist ja asendusravi.

RHK-10

D59.3

Üldine informatsioon

Hemolüütilis-ureemiline sündroom (Gasseri tõbi) on raske polüetioloogiline häire, mis avaldub mitteimmuunse hemolüütilise aneemia, trombotsütopeenia ja ägeda neerupuudulikkuse kombinatsioonina. Hemolüütilis-ureemiline sündroom esineb peamiselt imikutel ja väikelastel (vanuses 6 kuud kuni 4 aastat), kuid esineb ka vanematel lastel ja harva täiskasvanutel. Aastas registreeritakse 100 tuhande laste kohta 2-3 hemolüütilis-ureemilise sündroomi juhtu alla 5-aastastel lastel ja 1 juhtum alla 18-aastastel lastel. Kuna hemolüütilis-ureemiline sündroom on üks levinumaid ägeda neerupuudulikkuse põhjusi lastel, sõltub haiguse tulemus selle diagnoosimise ja ravi õigeaegsusest.

Hemolüütilise ureemilise sündroomi klassifikatsioon

Sõltuvalt etioloogiast ja kliinilistest tunnustest jaguneb hemolüütilis-ureemiline sündroom kõhulahtisusega seotud - D+ (tüüpiline) ja kõhulahtisusega mitteseotud - D- (juhuslik või ebatüüpiline). D+ hemolüütilis-ureemiline sündroom esineb sagedamini imikutel ja väikelastel, on endeemiline (sagedane Volga piirkonnas, Moskva piirkonnas); mittekõhulahtisuslik – sagedamini vanematel lastel ja täiskasvanutel.

Kursuse raskusastme järgi eristatakse hemolüütilis-ureemilise sündroomi kergeid ja raskeid vorme. Hemolüütilise ureemilise sündroomi kerge vorm jaguneb A-tüüpi (aneemia, trombotsütopeenia ja asoteemia) ja B-tüüpi (sümptomite triaad kombinatsioonis konvulsiivse sündroomi või arteriaalse hüpertensiooniga); raske - A-tüüpi (sümptomite triaad kombinatsioonis anuuriaga, mis kestab üle päeva) ja B-tüüpi (sümptomite triaad koos anuuria, arteriaalse hüpertensiooni ja konvulsiivse sündroomiga).

Hemolüütilise ureemilise sündroomi põhjused

Lastel on hemolüütiliselt ureemilise sündroomi sagedased põhjused äge sooleinfektsioon (90%) ja ülemiste hingamisteede infektsioonid (10%).

D+ hemolüütilis-ureemilise sündroomi tekkes on esmatähtis enterohemorraagiline E. coli, mis toodab spetsiifilist Shiga-laadset verotoksiini, mis võib selektiivselt kahjustada neerude ja aju veresoonte endoteelirakke. Verotoksiini suurim afiinsus neerude kapillaaride endoteeliga on täheldatud esimese 3 eluaasta lastel. Verotoksiin põhjustab endoteeli apoptoosi ja leukotsüütidest sõltuvat põletikku ning käivitab ka patoloogiliste reaktsioonide ahela, mis viib erütrotsüütide hemolüüsi, trombotsüütide agregatsiooni ja hävitamiseni, hüübimisprotsessi lokaalse aktiveerimiseni ja intravaskulaarse fibriini ladestumiseni ning DIC tekkeni. Samade omadustega on I tüüpi Shigatoxin S. dysenteriae. Arenevad mikrotsirkulatsioonihäired (mikroangiopaatiline hemolüütiline aneemia, trombotsütopeenia ja mikrotromboos) põhjustavad isheemilisi muutusi sihtorganites. Hemolüütilis-ureemilise sündroomi korral ägedate sooleinfektsioonide taustal on kõige sagedamini kahjustatud neerude glomerulite kapillaare, mis võib põhjustada glomerulaarfiltratsiooni kiiruse vähenemist, glomerulaaride isheemiat või nekroosi, sekundaarset düsfunktsiooni või nekroosi. neerutuubulitest, mille kahjustus on suur - ägeda neerupuudulikkuse korral.

Enterohemorraagilise E. coli nakatumine võib tekkida kokkupuutel loomadega (kassid, veised) või nakatunud inimesega; ebapiisavalt termiliselt töödeldud lihatoodete, pastöriseerimata piimatoodete, puuviljamahlade, saastunud vee kasutamine. Hemolüütilis-ureemilist sündroomi iseloomustab hooajalisus: ägedate sooleinfektsioonide taustal - peamiselt soojal aastaajal (juuni-september), viirusnakkuste taustal - talvine-kevadine periood.

D-hemolüütilis-ureemiline sündroom võib olla infektsioonijärgne, ravimitest põhjustatud, vaktsineerimisjärgne, pärilik, seotud süsteemsete sidekoehaigustega, idiopaatiline. 40% juhtudest on D-hemolüütilis-ureemilise sündroomi tekke põhjuseks hingamisteede infektsioon, mille tekitajaks on S. pneumoniae, mis hävitab erütrotsüütide, trombotsüütide ja endoteliotsüütide membraane neuraminidaasi ensüümi abil. Hemolüütiliselt ureemilist sündroomi võivad põhjustada ka tuulerõuged, HIV, gripp, Epstein-Barr, Coxsackie viirused.

On kindlaks tehtud seos hemolüütilise ureemilise sündroomi tekke täiskasvanutel ja teatud ravimite (tsüklosporiin A, mitomütsiin C, östrogeeni sisaldavad rasestumisvastased vahendid, vähivastased ravimid), luuüdi siirdamise, pahaloomuliste kasvajate, süsteemse erütematoosluupuse ja antifosfolipiidide sündroomi kasutamise vahel. Rasedus. On tuvastatud perekondlikud hemolüütilise ureemilise sündroomi juhtumid koos autosoomse pärilikkusega komplemendi süsteemi defekti, prostatsükliinide metabolismi häire, antitrombootiliste faktorite puudulikkuse jms tõttu.

Hemolüütiline-ureemiline sündroom võib põhineda trombotsüütide aktiveerimisel immuunkomplekside poolt (näiteks antigeen-antikeha kompleks pärast vaktsineerimist poliomüeliidi, tuulerõugete, leetrite, DTP elusvaktsiinidega).

Hemolüütilise ureemilise sündroomi sümptomid

Hemolüütilis-ureemilise sündroomi kliinilises pildis eristatakse prodromaalset perioodi, haiguse pikkust ja taastumisperioodi. Prodromaalse perioodi kestus on 2 kuni 7 päeva. Seda iseloomustab seedetrakti või hingamisteede kahjustuse tunnuste ilmnemine.

Hemolüütiline-ureemiline sündroom enteropatogeense E. coli põhjustatud AII taustal on väljendunud sümptomitega. Tekivad gastroenteriidi või koliidi sümptomid (sageli verine kõhulahtisus), iiveldus, oksendamine, kõhuvalu ja palavik. Järk-järgult halveneb lapse üldine seisund, suurenenud erutuvus asendub letargiaga.

Hemolüütilis-ureemilise sündroomi perioodil domineerivad hemolüütilise aneemia, trombotsütopeenia ja ägeda neerupuudulikkuse ilmingud: naha, sklera ja limaskestade kahvatus ja kollasus; silmalaugude, jalgade pastoossus; naha hemorraagiline sündroom petehhiate või ekhümoosi kujul, mõnikord - ninaverejooks, rasketel juhtudel - diureesi vähenemine (oliguuria või anuuria). Düsuuria raskusaste ja kestus sõltuvad neerukahjustuse astmest ja sügavusest.

Hemolüütilis-ureemiline sündroom võib avalduda mitme organi patoloogiaga: kesknärvisüsteemi, maksa, kõhunäärme, südame, arteriaalse hüpertensiooni kahjustus. 50% hemolüütilis-ureemilise sündroomi juhtudest täheldatakse neuroloogilisi häireid: lihastõmblused, hüperrefleksia, detserebraatne jäikus, hemiparees, krambid, stuupor, kooma (eriti väljendunud esimestel eluaastatel lastel). Avastatakse hepatosplenomegaalia, kardiomüopaatia, tahhükardia, arütmia.

Hemolüütilis-ureemilise sündroomi kestus on tavaliselt 1-2 nädalat, seejärel toimub stabiliseerumine ja 70% juhtudest järkjärguline kahjustatud funktsioonide taastamine: uriinierituse paranemine, trombotsüütide taseme tõus, hemoglobiini taseme normaliseerimine. Rasketel juhtudel toimub surm neeruväliste kahjustuste või CRF-i moodustumise tõttu.

Hemolüütilise ureemilise sündroomi diagnoosimine

Hemolüütilis-ureemilise sündroomi diagnoos põhineb iseloomulike kliiniliste tunnuste tuvastamisel, mis raskendavad AII või SARS-i kulgu: hemolüütiline aneemia, trombotsütopeenia, DIC, asoteemia.

Hemolüütilis-ureemilise sündroomi, aneemia, anisotsütoosi ja erütrotsüütide polükromatofiiliaga (fragmenteeritud vormide olemasolu), vaba hemoglobiini olemasolu, trombotsüütide arvu vähenemine, leukotsütoos, mõõdukas kaudne hüperbilirubineemia, uurea ja kreatiniini taseme tõus , veres tuvastatakse hüponatreemia, hüperkaleemia, atsidoos (ägeda neerupuudulikkuse oligoanuurilises staadiumis). ), hüpoalbumineemia.

Uriin omandab pruunikas-roostevärvi, selles võivad tekkida fibriini tükid, hematuria, proteinuuria,

Hemolüütilise ureemilise sündroomi ravi

Hemolüütilis-ureemilise sündroomi ravi määrab haiguse arenguperiood ja neerukoe kahjustuse raskusaste. Mida varem hemolüütilis-ureemilise sündroomiga laps haiglasse satub, seda suurem on tema eduka ja täieliku paranemise tõenäosus. Patogeneetiline teraapia hõlmab vere agregeeritud seisundi normaliseerimist trombotsüütidevastaste ainete, hepariinravi abil; mikrotsirkulatsiooni parandamine (trental, eufillin); antioksüdantse seisundi korrigeerimine (vitamiinid A ja E).

Hemolüütilis-ureemilise sündroomi bakteriaalse etioloogia korral on ette nähtud laia toimespektriga antibiootikumid; enteropatogeense E. coli põhjustatud infektsioonide korral ei soovitata antibiootikume ja soolemotoorikat aeglustavaid ravimeid. Oligoanuuriaga on näidustatud vee- ja elektrolüütide häirete korrigeerimine, metaboolsete lagunemisreaktsioonide ja nakkusprotsessi pärssimine. Punaste vereliblede infusiooni kasutatakse raske aneemia korrigeerimiseks.

Pooltel tüüpilise hemolüütilis-ureemilise sündroomi juhtudest on vajalik varajane asendusravi: vahetus, peritoneaaldialüüs või hemodialüüs. Hemodialüüsi tehakse iga päev kogu oligoureemilise perioodi jooksul. Kroonilise neerupuudulikkuse terminaalse staadiumi väljakujunemise korral on näidustatud neeru siirdamine.

Hemolüütilise ureemilise sündroomi prognoos

Hemolüütilis-ureemiline sündroom on tõsise prognoosiga, väikelaste suremus haiguse ägedas faasis on 3-5%, lõppstaadiumis neerupuudulikkus 12% ja glomerulaarfiltratsiooni langus 25%. Hemolüütilise ureemilise sündroomi ebatüüpiliste pärilike, autoimmuunsete ja rasedusega seotud vormide prognoos on halb.

Hemolüütilis-ureemilise sündroomi klassikaline vorm väikelastel, kellel on ülekaalus neeruglomerulite kahjustus, kulgeb soodsamalt. D+ hemolüütilis-ureemilise sündroomi puhul on parem tulemus võrreldes mittekõhulahtise sündroomiga, millega kaasnevad sagedased retsidiivid ja kõrge suremus.

Hemolüütiline ureemiline sündroom (HUS) on tõsine terapeutiline probleem pediaatrias ja pediaatrilises nefroloogias, olles üks peamisi ägeda neerupuudulikkuse põhjuseid, mis võib haiguse algusest erinevatel aegadel muutuda krooniliseks krooniliseks neerupuudulikkuseks.

Kuigi Shiga toksiiniga seotud HUS-i kõige levinum vorm kõhulahtisuse prodroomiga (STEC), on vajalik nakkusliku etioloogia hoolikas kinnitamine, et õigeaegselt välistada pneumokokkinfektsiooniga seotud ebatüüpiline HUS ja HUS. STEC-HUS-i puhul on soovitatav adekvaatne sümptomaatiline ravi ja vajadusel dialüüsi õigeaegne ühendamine. Sel juhul sõltub prognoos anuuria perioodi kestusest ja sellega kaasnevast kesknärvisüsteemi kahjustusest.

Neeruhaiguse: globaalsete tulemuste parandamise (KDIGO) soovituste kohaselt on nende tugevus märgitud tasemetega "1", "2" või "ei ole gradatsiooni", tõendusbaasi kvaliteet on märgitud A, B, C, D.

Tüüpiline hemolüütiline ureemiline sündroom (HUS)

• Ägeda neerupuudulikkuse tekkega vanuses 6 kuud kuni 3 aastat on tõenäoliselt põhjuseks HUS.
• HUS-i kasuks võib argumendiks olla anamneetiline viide varasemale kõhulahtisuse episoodile koos vere segunemisega väljaheites.
• HUS-i kliinilisteks tunnusteks on lisaks ägeda neerupuudulikkuse sümptomitele (oliguuria, asoteemia, hüperhüdratsioon jne) Coombsi-negatiivne hemolüütiline aneemia koos skisotsüütide esinemisega määrdunud ja trombotsütopeenia, mis peegeldab trombootilise mikroangiopaatia aktiivset protsessi.
• Vajaliku diagnostilise testina on soovitatav Shiga toksiini uurimine väljaheites polümeraasi ahelreaktsiooni teel või IgM antikehade määramine Escherichia coli lipopolüsahhariidi vastu, mis toodab Shiga toksiini, mis on HUS-i peamine etioloogiline tegur (1A).
• Anuuriaga kaasneva ägeda neerupuudulikkuse, aga ka korrigeerimatu ülehüdratsiooni, elektrolüütide häirete ja arteriaalse hüpertensiooni korral on soovitatav kohe alustada neeruasendusravi (peritoneaaldialüüs, hemodialüüs, pikaajaline veno-venoosne hemodiafiltratsioon), võttes arvesse patsiendi vanust ja hemodünaamiline seisund (1B).
• Antibiootikume ei soovitata HUS-i kõhulahtisuse raviks kasutada Shiga toksiini võimaliku suurenenud vereringe tõttu hävitatud mikroobirakkudest (2B).
• Hüpokseemia sümptomitega raske aneemia korrigeerimiseks (1A) soovitatakse punaliblede ülekandeid.
• Trombotsüütide manustamine ei ole soovitatav, välja arvatud oluline verejooks, kuna see võib põhjustada mikrohüüvete moodustumise suurenemist (2B).
• HUS-i läbinud lapsed vajavad pikaajalist jälgimist, võttes arvesse pikaajaliste tagajärgede tõenäosust kroonilise neeruhaiguse kujunemise näol.

Ebatüüpiline hemolüütiline ureemiline sündroom (aHUS).

• Eelneva kõhulahtisuse puudumine, negatiivne Shiga toksiini testi tulemus, haiguse perekondlik ja korduv iseloom, alternatiivse komplemendi raja aktiveerumise nähud, mitme elundi kaasatus nõuavad aHUS - komplemendi vahendatud trombootilise mikroangiopaatia (TMA) väljajätmist, mis on kõige sagedamini põhjustatud. komplementsüsteemi valkude geenide mutatsioonide tõttu.
• Kui kahtlustatakse aHUS-i, on soovitatav testida ADAMTS13 faktori aktiivsust, et välistada trombootiline trombotsütopeeniline purpur (1A).
• AHUS-i diferentsiaaldiagnostika tuleks teha TMA-ga süsteemse erütematoosluupuse, teatud ravimite kasutamise ja metüülmaloonatsiduuria (1B) korral.
• Antikehade vahendatud aHUS-i (1B) vormi välistamiseks on soovitatav uurida H-faktori (CFH) vastaste antikehade taset.
• AHUS-i patogeneetilise ravina on soovitatav kasutada ekulisumabi, komplemendi C5 komponendi monoklonaalset antikeha, mis blokeerib alternatiivse aktivatsioonitee distaalse osa (1B).
• Kui tuvastatakse H-faktori vastaste antikehade kõrge tase, võib kasutada immunosupressiivset ravi rituksimabiga (2B).
• Plasmateraapiat plasmavahetuse või värskelt külmutatud plasmaülekande vormis soovitatakse juhul, kui ekulisumabiga ei saa kohe alustada (2B).
• Ekulisumabravi kestuse määramiseks on soovitatav hinnata selle toimet mitme kuu jooksul ja viia läbi molekulaargeneetiline uuring komplementsüsteemi geenide mutatsioonide tuvastamiseks: CFH, CFI, CFB, C3, THBD, MCP (2B).

Sissejuhatus

Hemolüütilis-ureemiline sündroom on üks levinumaid ägeda neerupuudulikkuse põhjuseid lastel; mida iseloomustab sümptomite triaad: Coombsi-negatiivne hemolüütiline aneemia killustatud punaste vereliblede (skisotsüüdid) esinemisega, trombotsütopeenia ja äge neerupuudulikkus.

Need nähud on trombootilise mikroangiopaatia komponendid - väikese kaliibriga veresoonte üldine oklusioon verehüüvete poolt, mis tulenevad endoteeli kahjustusest. Endoteelirakkude kahjustuse tagajärjel tekivad erütrotsüütide mehaanilised kahjustused, trombotsüütide agregatsiooni aktiveerumine koos verehüüvete tekkega mikroveresoontes, eriti neerudes.

Väikestel lastel areneb enamikul juhtudel (90-95%) nn tüüpiline ehk postdiarröa HUS (D + HUS), mis on sekundaarne Escherichia coli infektsioonist, mis toodab nn Shigatoksiini (Shigatoxine - Stx, toodab E. coli ;STEC). Harvemini toimivad Shigella ja pneumokokid nakkuse stiimulitena. Teine HUS-i vorm, mida nimetatakse ebatüüpiliseks, on palju harvem (5–10% kõigist juhtudest) ja on komplemendi aktiveerimise protsessi reguleerivate valkude kõrvalekalde (sageli geneetilise) tagajärg.

Tüüpiline kõhulahtisuse järgne hani

D+HUS on STEC-nakkuse tagajärjel kõige levinum HUS-i vorm lastel. Seda täheldatakse peamiselt vanuses kuni 3 aastat ja harva - kuni 6 kuud. Esinemissagedus on ~2-3 juhtu 10 000 alla 3-aastase lapse kohta.

Patogenees

STEC-nakkus tuvastatakse ligikaudu 85% D+ HUS-i juhtudest väljaheite külvi või rektaalse tampooni abil Mac Conkey söötmes koos sorbitooliga. Levinuim serotüüp on 0157:H7 (harvemini O111, O103, 0121 jne). Teised võimalused STEC-nakkuse diagnoosimiseks on Shiga toksiini geeni tuvastamine väljaheites polümeraasi ahelreaktsiooni abil või harvem mikroorganismi levinumate serorühmade lipopolüsahhariidide vastaste IgM antikehade määramine vereseerumis.

Nakkuse reservuaariks on veiste sooled ja väljaheited. Võimalikud vektorid on ka lambad, kitsed, hobused, hirved, kassid, koerad, linnud ja kärbsed. Inimene nakatub poolküpsetatud veisehakkliha, pastöriseerimata keetmata piima, juustu, puuviljade, mahlade, juurviljade, kaevu ja reservuaaride saastunud vee söömisel, samuti veevarustuse rikke tõttu. Teised olulised nakkusallikad on laste otsene kokkupuude loomade või nende väljaheidetega ning inimeselt inimesele edasikandumine.

D+ HUS võib olla juhuslik või samast allikast nakatumise korral avalduda õdedel-vendadel päevade või nädalate jooksul. Sageli on pereliikmetel STEC-i kõhulahtisus ilma HUS-i tekketa.

Erinevates riikides on täheldatud ühest allikast STEC-nakkusest tingitud kõhulahtisuse või hemorraagilise koliidi epideemiaid, mis hõlmavad sadu inimesi, HUS-i esinemissagedus nende hulgas oli 10-20%.

STEC-i soolestiku saastumise ja HUS-i vahelist patogeneetilist seost ei mõisteta täielikult. Mikroorganism kinnitub käärsoole limaskesta villi külge ja vabastab Shiga toksiini. Jääb ebaselgeks, kuidas Shiga toksiin soolestikust oma sihtmärki, veresoonte endoteelirakkudesse liigub. Shiga toksiini transportijad võivad olla polünukleaarsed neutrofiilid, monotsüüdid või trombotsüüdid. Toksiin kinnitub oma retseptoriga (globotriaosiltseramiid, Gb3) veresoonte endoteelirakkudel neerudes, kesknärvisüsteemis (KNS) ja teistes organites.

Pärast seondumist Gb3-ga siseneb Shiga toksiini aktiivne osa rakku, inhibeerides valgusünteesi, mis omakorda viib endoteelirakkude surmani. Shigatoksiin indutseerib ka kohalikku tsütokiinide tootmist, mis käivitavad põletikuliste ja prokoagulatiivsete sündmuste kaskaadi.

Kliiniline pilt

D+ HUS-i prodromaalses faasis täheldatakse kõhulahtisust (90-95%), oksendamist (30-60%) ja kõhuvalu. 70% juhtudest ilmub 1-2 päeva pärast haiguse algusest väljaheitesse veri. HUS-i manifestatsioon algab keskmiselt 6 (2-14) päeva pärast. Naha kahvatus, üldine halb enesetunne, nõrkus, letargia, käitumise muutus, kerge kollatõbi, uriini hulga vähenemine pärast "verist" kõhulahtisust peaksid arstile HUS-i hoiatama.

HUS algab ootamatult ja seda iseloomustab tüüpiline sümptomite kombinatsioon.

• Hemolüütiline aneemia: Hemoglobiini tase on tavaliselt< 80 г/л, имеются шизоциты (2-10%); 70% пациентов нуждаются в трансфузии крови.
• Trombotsütopeenia (~ 50 000-70 000x10*9/l) ei ole piisavalt tõsine, et operatsiooni puudumisel verejooksu tekitada, kuigi mõnel lapsel tekib naha hemorraagiline sündroom.
• Leukotsütoos üle 20,0 x 10 * 9 / l rasketel HUS-i juhtudel on tavaline leid.
• Äge neerupuudulikkus koos kõrgenenud seerumi kreatiniini ja uureaga. Ligikaudu pooltel patsientidest on raske oliguuria või anuuria ja 50–60% vajab ägedat dialüüsi.

Uriini olemasolul määratakse pidevalt mikro- või makrohematuuria ja proteinuuria. Kuna anuuria diagnoositakse hilja, tekib patsientidel liigne vedelik, mistõttu HUS-i esimesed ilmingud võivad olla hüponatreemia ja hüpervoleemia koos arteriaalse hüpertensiooniga. Muudel juhtudel esineb kõhulahtisuse ja oksendamise tõttu dehüdratsioon. Seerumi kaaliumisisaldus, mis võib soolestiku kadude tõttu esialgu madal olla, tõuseb kiiresti. Sagedased on atsidoos, hüpokaltseemia, hüperfosfateemia ja hüperurikeemia.

Ekstrarenaalsed ilmingud

• Kesknärvisüsteemi kahjustusi, mis on peamine surmapõhjus, täheldatakse ~ 20% lastest: sagedased sümptomid on fokaalsed või üldised krambid, stridor, teadvusehäired; võimalik hemiparesteesia või hemipleegia, kortikaalne pimedus, kooma, mõnikord detserebratsioon koos ajutüve haaratusega.

Alguses võivad CT või MRI tulemused olla normaalsed või näidata madala tihedusega piirkondi. Piiratud ja pöörduva isheemilise kahjustuse korral on võimalik närvisüsteemi täielik taastamine. Ajutüves difuussed või lokaliseeritud nekrootilised muutused võivad põhjustada surma või raskeid neuroloogilisi tagajärgi.

• Raske seedetrakti kahjustus (~10%): raske hemorraagiline koliit püsiva kriidistumisega, valu, oksendamine, osaline obstruktsioon; harvem toksiline megakoolon, intussusseptsioon, käärsoole perforatsioon või raske nekroos, sekundaarne käärsoole stenoos.

• Pankrease turse ultraheliuuringul amülaasi ja lipaasi taseme tõusuga (~10% patsientidest). Harva areneb nekrotiseeriv pankreatiit. Saarerakkude nekroosi tagajärjel on võimalik mööduv või püsiv insuliinsõltuv suhkurtõbi.

• Maksakahjustus (40%): väljendub hepatomegaalias, kõrgenenud transaminaaside tasemes ja on suhteliselt healoomuline.

• Kardiovaskulaarsed tüsistused (välja arvatud hüpervoleemiast ja hüpertensioonist tingitud südamepuudulikkus) on haruldased (2%) ja hõlmavad müokardi isheemiat koos südamepuudulikkusega, arütmiaid, müokardiiti või südame tamponaadi.

Prognoos

Suremus 2000. aastatel (peamiselt kesknärvisüsteemi kahjustuse tagajärjel) oli 1-5%.

Enamikul juhtudel ajal< 1-2 нед исчезают гемолитическая анемия и тромбоцитопения, нормализуется диурез. Несмотря на это, в среднем в течение 4 мес катамнестического наблюдения ~10% детей достигают терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН). ХПН иногда развивается уже в острой стадии после транзиторного частичного улучшения функции почек. В дополнение у 25% детей отмечаются остаточные изменения почек: снижение клубочковой фильтрации (70-80 мл/1,73 м2 в мин), гипертензия или протеинурия.

Püsiva neerukahjustuse riskifaktoriteks ägedas staadiumis on vajadus hemodialüüsi järele üle 5 päeva, oligoanuuria kestus üle 10 päeva, polünukleaarsete rakkude arv > 20,0 x 10 e/l, kesknärvisüsteemi kahjustus ja raske soolestiku kahjustus. tüsistused. Enamikul selle rühma patsientidest tekib krooniline neerupuudulikkus lõppstaadiumis 20–30 aasta pärast.

D+HUS-iga lapse juhtimine

Kiiresti on vaja STEC-nakkuse fakti õigeaegset kinnitamist ja trombootilise mikroangiopaatia peamiste tunnuste, asoteemia näitajate, elektrolüütide ja põhiliste elutähtsate parameetrite kindlaksmääramist. Oliguuria tekkega tuleks kaaluda dialüüsi alustamise võimalust.

Vee-elektrolüütide metabolismi korrigeerimine

Hüperhüdratsiooni ajal on vaja arvutada vedeliku piirangud ja vastupidi, kompenseerida kadu väljaheite, oksendamise ja säilinud diureesiga, kuna dehüdratsioon võib süvendada neerude ja muude organite isheemilisi kahjustusi. Ülehüdratsiooni tunnusteks võivad olla kehakaalu tõus, arteriaalne hüpertensioon, tursed, hüponatreemia.

Furosemiidi suurte annuste (2–5 mg / kg) kasutamise katsed annavad harva efekti, samuti hüpotensiivne ravi perifeersete vasodilataatoritega, seetõttu eelistatakse dialüüsi, eriti raske hüperkaleemia ja metaboolse atsidoosi korral, mille korrigeerimine vesinikkarbonaadi ja glükoosi lahuste kasutuselevõtt võib süvendada hüperhüdratsiooni .

Toitumine

Toitumine, samuti vesi ja elektrolüüdid, on kõige parem pakkuda suu kaudu, vajadusel - läbi mao sondi. Kalorite ja valkude kogus peaks olema 100% soovitatavast päevasest vajadusest. Parenteraalse toitumise vajadus tekib pideva oksendamise, kõhulahtisuse ja koliidi sümptomite korral.

Vereülekanne

Erütrotsüütide massi manustatakse hemoglobiinitasemel alla 70 g/l. HLA-vastase immuniseerimise vältimiseks soovitatakse vereülekannet läbi viia spetsiaalsete filtrite kaudu (säilitavad leukotsüüdid ja trombotsüüdid). Tõsise verejooksu ja invasiivsete meetmete (tsentraal- või peritoneaalkateetri paigaldamine, kõhuõõneoperatsioon) näidustuste puudumisel ei ole vaja trombotsüütide massi manustada. Lisaks võib trombotsüütide sisestamine süvendada tromboosi protsessi.

Dialüüs

Dialüüsi vajaduse määrab eelkõige oliguuria olemasolu või puudumine. Dialüüs (tavaliselt peritoneaalne Tenckhoffi kateetriga) tuleks eelistatavalt alustada enne ägeda neerupuudulikkuse tüsistuste tekkimist.

Tüsistuste ravi

Isegi kergete neuroloogiliste sümptomitega lapsed vajavad hoolikat jälgimist ja sagedasi uuringuid, sageli intensiivravi osakonnas: halvenemine võib kiiresti areneda.

Õigeaegse kirurgilise sekkumise tagamiseks soole perforatsiooni/nekroosi või sekundaarse stenoosi korral tuleb patsiendi ravisse kaasata kirurg. Diabeedi korral on vajalik insuliinravi. Kardiomegaalia ja südamepuudulikkusega lastel on soovitatav südame hoolikas jälgimine.

Spetsiifiline teraapia

Puudub tõestatud ravivõimalus, mis võiks mõjutada D+ HUS-i kulgu. Hepariin, trombolüütikumid ja trombotsüütide agregatsiooni tõkestavad ained, steroidid ja värskelt külmutatud plasma (FFP) ei oma märkimisväärset mõju. Rasketel juhtudel, eriti kui kesknärvisüsteem on kahjustatud, tehakse plasmavahetusülekanne (PRT). Eesmärk on eemaldada hüübimisfaktorid, trombogenees ja asendada FFP potentsiaalselt kasulike ainetega, peamiselt antitrombiinidega.

neeru siirdamine

Pärast neerusiirdamist ei ole ohtu korduva D+ HUS-i tekkeks. Arutada tuleks elusdoonorilt siirdamise võimalust. Tsüklosporiin ei ole vastunäidustatud. Haiguse kulgemise analüüsi põhjal tuleks vajadusel molekulaargeneetilise testiga välistada ebatüüpiline HUS.

STEC-nakkuse ennetamine ja HUS-i arengu ennetamine

Väikelaste vanemaid tuleks teavitada STEC-i saastumise vältimise reeglitest:

• veisehakkliha tuleks hästi praadida, kuni lõikele ilmub hall värv;
• alla 3-aastased lapsed ei tohi tarbida pastöriseerimata tooteid (piim, juust, puuviljamahlad);
• enne toiduvalmistamist, eriti pärast veisehakkliha käitlemist, peate käsi pesema;
• veiseid ja teisi loomi puudutanud lapsed peaksid käsi pesema ja pesema pärast, samuti enne söömist;
• et vältida liha saastumist soolesisuga, on vajalik tapmise kontroll. Veevarustussüsteemi nõuetekohane järelevalve ja hooldus on hädavajalik;
• Antibiootikumid: arvukad uuringud on näidanud, et antibiootikumravi kõhulahtisuse ajal suurendab HUS-i tekke riski, mis võib olla tingitud Shiga toksiini vabanemisest bakterite lüüsi tagajärjel. Seda ohtu pole aga veel tõestatud. Samuti on vaja selgitada, kas STEC-positiivse HUS-iga patsientide õdedele-vendadele tuleks anda antibiootikume, mis ei põhjusta bakteriaalset lüüsi, näiteks makroliide (asitromütsiin).

Shigella dysenteriae 1. tüüpi nakkuse põhjustatud HUS

S. dysenteriae tüüp 1, mis toodab Shiga toksiini, on HUS-i peamine põhjus endeemilistes piirkondades, nagu Bangladesh või Aafrika. Seda tüüpi HUS on raskem kui STEC-HUS. 20% juhtudest täheldatakse baktereemiat, sageli koos septilise šoki ja intravaskulaarse koagulatsiooniga. Suremus jääb vahemikku 20-40%. 40%-l tekib krooniline neerupuudulikkus, mis jõuab terminaalsesse staadiumisse mõne aasta jooksul. Antibiootikumide (3. põlvkonna tsefalosporiinid või kinoloonid) varajane manustamine vähendab S. dysenteriae 1. tüüpi nakatunud lastel HUS-i tekke riski.

Streptococcus pneumoniae sekundaarne HUS

On olemas HUS-i erivorm, mis areneb vahetult pärast S. pneumoniae'ga nakatumist (kopsupõletik ja/või empüeem ja meningiit), peamiselt alla 2-aastastel lastel.

Selle HUS-i vormi arengumehhanism on eriline. S. pneumoniae neuraminidaas ründab rakupinna N-atsetüülneuramiinhapet, paljastades seega külma T-antigeeni (krüptigeeni; Thomsen-Friedenreichi antigeen) – erütrotsüütide, trombotsüütide, glomerulite endoteelirakkude rakumembraanide komponendi. Inimesel on T-antigeeni vastu looduslikud antikehad, mis põhjustavad punaste vereliblede aglutinatsiooni ja protsesside käivitamist, mis lõpuks viivad HUS-i tekkeni. Pneumokokkinfektsioonide korral näitab positiivne T-aktivatsiooni test suurenenud HUS-i tekkeriski. Otsene Coombsi test on tavaliselt samuti positiivne. Suremus, peamiselt meningiidi tõttu, on ~10%. Veel 10% patsientidest areneb kiiresti välja ESRD; 20%-l on jääknähud – neerufunktsiooni häired, hüpertensioon.

Plasma ja pesemata erütrotsüütide sisseviimine on vastunäidustatud, kuna need sisaldavad anti-T IgM antikehi, mis võivad esile kutsuda HUS-i kordumise. Mõned tööd annavad tunnistust suguhaiguste tõhususest, millele järgneb asendamine albumiiniga.

ebatüüpiline hani

AHUS-i üldtunnustatud määratlust ei ole. Üks saadaolevatest väidab, et aHUS on HUS ilma kaasuvate haigusteta. Kaasuva haiguse all mõistetakse STEC-nakkusest põhjustatud hemokoliiti, pneumokokk-kopsupõletikku, süsteemset erütematoosluupust, trombootilist trombotsütopeenilist purpuri, kobalamiini metabolismi pärilikke häireid, patogeenset kokkupuudet ravimitega ja muid patoloogilisi seisundeid, mis võivad põhjustada TMA-d. Kitsamas ja traditsioonilisemas tähenduses on aHUS HUS, mida vahendab komplemendi regulatsioonisüsteemi düsfunktsioon koos selle alternatiivse raja kontrollimatu aktiveerimisega.

Ebatüüpiline variant moodustab 5-10% kõigist laste HUS-i juhtudest ja on peamiselt komplemendi süsteemi düsregulatsiooni tagajärg. Mõned harvad juhud imikutel (metüülmaloonatsideemia) on kobalamiini (vitamiin B12) rakusisese metabolismi päriliku häire tagajärg. Erinevate uuringute kohaselt jääb aHUS-i levimus vahemikku 1 kuni 7 juhtu 1 000 000 elaniku kohta.

Patogenees

Komplemendi süsteem on mikroorganismide eest kaitsmise peamine tegur. Normaalse regulatsiooni korral on komplemendi aktiveerimine spetsiifiliselt suunatud mikroobi pinnale, kuid see on alla surutud peremeesrakkude pinnal. Kui komplement on aktiveeritud, moodustub C3bBb konvertaas, mis viib C3 muundamiseni C3b-ks.

Selle tulemusena ladestub C3b mikroobide pinnale (opsonisatsioon) ja moodustub membraanirünnaku kompleks (MAC ehk C5b9), mis viib mikroobiraku lüüsini. Peremeesraku pinnal kontrollivad seda protsessi rangelt regulatoorsed valgud, mille hulka kuuluvad komplementaarne faktor H (CFH), faktor I (CFI) ja CD46 või membraani kofaktorvalk, mittetsirkuleeriv rakupinnaga ankurdatud valk (MCP). Need kolm tegurit töötavad koos, et vältida C3b aktiveerimist ja ladestumist rakkudele.

Nende valkude mutatsioonid põhjustavad endoteelirakkude kaitse kaotust alternatiivse komplemendi raja aktiveerimise lõppproduktide põhjustatud kahjustuste eest. Teisisõnu, komplemendisüsteemi liigse aktiivsuse pärssimise protsess on häiritud, mis viib selle alternatiivse raja lõpp-produktide kahjustava toimeni endoteelirakkudele koos TMA arenguga.

aHUS on seotud CFH mutatsioonidega 20–25% patsientidest, MCP-ga 15% ja CFI-ga 10%. Faktor B (CFB) mutatsioonid on äärmiselt haruldased (1%), samas kui komplemendi C3 mutatsioonid esinevad 10% patsientidest. Trombomoduliini (THBD) geeni mutatsioonid on haruldased. Ligikaudu 10% lastest on seotud mutatsioonid. Lisaks on 10% lastest CFH-vastaste antikehade olemasolu tõttu tekkinud funktsionaalne CFH puudulikkus. Ainult 30% aHUS-i haigustest ei leia tänapäeval molekulaargeneetika seisukohast õiget seletust.

Diagnostika

Lähtudes aHUS definitsioonist, tuleb lapsel diagnoosi panemiseks välistada teised TMA arengu põhjused, eelkõige D+ HUS (postdiarröa). Mõnel juhul täheldatakse kõhulahtisust ka aHUS-i alguses, mistõttu on vajalik STEC-nakkuse ja ka S. pneumoniae nakkuse õigeaegne välistamine.

Lisaks tuleks TMA võimalike põhjustena välistada süsteemne erütematoosluupus, HIV-nakkus, H1N1 viirusinfektsioon, olemasolev pahaloomuline hüpertensioon, HELLP-sündroom sünnitusel, uimastitarbimine (tsüklosporiin A), metüülmaloonatsiduuria.

Erilist tähelepanu tuleb pöörata trombootilise trombotsütopeenilise purpura (TTP) välistamisele. On vaja uurida ADAMTS13 faktori taset, mis vastutab von Willebrandi faktori inaktiveerimise eest kõigil TMA-ga patsientidel, mille tõsine puudulikkus (ADAMTS13< 5% нормы) приводит к определенной форме ТТП. Клинически ТТП и ГУС имеют много сходного. У детей ТТП чаще носит врожденный характер и ассоциируется с наследственным полным дефицитом ADAMTS13. Приобретенные формы в результате наличия анти-ADAMTS антител у детей встречаются исключительно редко. Для ТТП характерно превалирование неврологической симптоматики при умеренном нарушении функции почек.

Kuna paljud mutatsioonid põhjustavad pigem komplementvalkude talitlushäireid kui muutusi nende plasmakontsentratsioonis, võivad CFH, CFI, C3 ja CFB tasemed jääda normaalseks isegi mutatsioonide olemasolul. Sama molekulaargeneetiline analüüs nõuab palju aega ja selle tulemuste saamine haiguse ägedas faasis on peaaegu ebareaalne. Siiski on patsientide jälgimise käigus väga soovitav määrata kindlaks nende pikaajalise ravi strateegia.

Kliinilised ilmingud

Väga varajane algus (isegi vastsündinu perioodil) on iseloomulik aHUS-ile, mis on seotud CFH ja CFI mutatsioonidega (keskmine vanus vastavalt 6 ja 2 kuud).

Ja vastupidi, MCP mutatsiooni korral algab haigus alati pärast 1-aastast vanust. Tundmatute mutatsioonidega aHUS-i variandid võivad alata igas vanuses. CFH-vastased antikehad on sagedamini puberteedieas.

Mõned infektsioonid (ülemised hingamisteed, palavik, gastroenteriit) vallandavad 2/3 patsientidest HUS-i esimese episoodi ja retsidiivi, sõltumata geneetilisest variandist. Kõhulahtisus kutsub esile aHUS-i 1/3 patsientidest, mistõttu on mõnikord raske eristada D+ HUS-ist (tüüpiline).

1/4 patsientidest on aHUS perekondlik (haigetel on õed-vennad, vanemad, vanavanemad). Tüsistusteta perekonna ajalugu ei välista haiguse geneetilise edasikandumise võimalust. Vaid pooltel perekonnas elu jooksul esinevatest mutatsiooni kandjatest on haiguse ilming.

Prognoos

Üldiselt on aHUS-i prognoos halb. Suremus ägedas staadiumis on 5-10%. Ligikaudu 50% patsientidest tekib lõppstaadiumis neerupuudulikkus, sagedamini 1 aasta jooksul alates manifestatsiooni algusest. Ekstrarenaalseid ilminguid, sagedamini kesknärvisüsteemi kahjustusi (krambid, kooma, isheemilised kolded magnetresonantstomograafial), täheldatakse enam kui 20% patsientidest.

AHUS-i ägenemisi täheldatakse kõigis variantides, sagedamini MCP-mutatsiooniga patsientidel. Selle mutatsiooniga provotseerivate infektsioonidega kaasneb äge hemolüüs, trombotsütopeenia ja hemoglobinuuria tagajärjel tekkinud äge neerupuudulikkus. Enamikul juhtudel on neerufunktsioon täielikult taastatud. Ajavahemik ägenemiste vahel varieerub mõnikord mõnest nädalast mitme aastani.

Kõige soodsam prognoos on MCP puhul, kõige ebasoodsam - CFH ja sellega seotud mutatsioonide puhul. Prantsusmaal läbiviidud uuringus täheldati surma või lõppstaadiumis neerupuudulikkust vähem kui 1 aasta pärast haiguse algusest 60% CFH mutatsiooniga, 37% CFI mutatsiooniga, 33% C3 mutatsiooniga, 60 % kombineeritud mutatsioonidega, 32% tundmatu etioloogiaga rühmas ja 0% MCP mutatsiooniga rühmas. Varajase ravi korral plasmavahetusega anti-CFH antikehadega patsientidel on haiguse kulg soodne.

Ravi

Plasma

FFP kasutuselevõtt on pikka aega olnud esimene ravisuund. Retrospektiivsete uuringute kohaselt ei takista selle efektiivsus aga kroonilise kroonilise neerupuudulikkuse teket. FFP on normaalse CFH, CFI, C3 ja CFB, aga ka suure hulga teiste funktsionaalsete valkude allikas. Plasmavahetus eemaldab mutantsed CFH, CFI, C3, CFB ja CFH-vastased antikehad. Plasma esialgne eemaldamine sugulisel teel leviva haiguse korral hoiab ära hüpervoleemia ja südamepuudulikkuse tekke riski suurte FFP koguste sisseviimise tagajärjel.

Plasmateraapia on kõige tõhusam CFH mutatsioonide korral. MCP mutatsioonide korral selle efektiivsus praktiliselt puudub, kuna kodeeritud valku ekspresseeritakse rakumembraanidel, see tähendab tahkes faasis, mitte ringluses.

Eelistatakse membraaniplasmafereesi asendusmahuga 50-60 ml kehakaalu kg kohta. Alternatiivne võimalus on FFP infusioonid mahus 10-20 ml/kg.

Ekulisumab

Terapeutiline lähenemine aHUS-ile paranes radikaalselt ekulisumabi, humaniseeritud monoklonaalse antikeha avastamisega ja kasutuselevõtuga kliinilisse praktikasse komplemendi kaskaadi terminaalse staadiumi C5 fraktsiooni vastu. Ravim takistab C5 lõhenemist, mis viib põletikueelse C5a ja protromboosi C5b-9 komponentide moodustumiseni, kõrvaldades seeläbi nende patogeense toime. Praeguseks on ekulisumabiga ravitud enam kui 189 aHUS-i patsienti; ravim on heaks kiidetud paljudes riikides, sealhulgas Venemaal.

Plasmafereesi kombineeritud kasutamisel on soovitatav ravimi täiendav manustamine, kuna viimane eemaldab osa ravimist vereringest. Arvestades üksikuid teateid meningokokk-meningiidi tekkeriski kohta ekulisumabi kasutamise taustal, on soovitatav antibiootikumide eelvaktsineerimine ja/või profülaktiline kasutamine.

Kontrollitud uuringute avaldatud tulemused on näidanud hemolüüsi aktiivsuse kiiret taandumist (keskmiselt 7–14 päeva) ja aktiivse TMA tunnuseid 88% patsientidest, kellel oli enamikul patsientidest kogu ravikuuri vältel hematoloogilise remissiooniga. Glomerulaarfiltratsiooni kiiruse suurenemist keskmiselt 32 ml/1,73 m2 minutis võrreldes algtasemega täheldati kõige tõsisemalt ravi alguses. Lastel oli glomerulaarfiltratsiooni kiiruse tõus rohkem väljendunud (64 ml/1,73 m2 minutis). Mõnel juhul täheldati neerufunktsiooni aeglast paranemist (üle 2 aasta). Enamik patsiente on kaotanud vajaduse dialüüsi järele.

Võrreldes patsientide rühmi, kes said ja ei saanud ekulisumabi, ilmnes CRF terminaalsesse staadiumisse jõudnud patsientide ja 1-aastase vaatlusperioodi kvantitatiivses vahekorras oluline erinevus (vastavalt 25 ja 63%).

Arvestades elukestva ravi patogeneetilist paikapidavust komplementsüsteemi geenide mutatsioonide kandjate puhul, jääb ekulisumabravi kestus vaieldavaks. Ühes aruandes ekulisumabiga ravi katkestamise kohta 10 täiskasvanud patsiendil esines kolmel TMA-l retsidiveerumist koos progresseeruva neerufunktsiooni langusega.

Toetav ravi

CFH antikehade vahendatud aHUS variantide puhul võib lisaks ekulisumabi tõestatud efektiivsusele kasutada ka immunosupressiivset ravi. Positiivseid tulemusi kirjeldatakse seoses hematoloogiliste muutustega ja neerufunktsiooni näitajatega tsüklofosfamiidi annuses 0,5 g / 1,73 m2, kortikosteroidide ja rituksimabi impulsssüstide kasutamise taustal. Positiivse kliinilise dünaamikaga kaasnes CFH-vastaste antikehade tiitri langus. Säilitusraviks kasutati koos kortikosteroididega mükofenolaatmofetiili.

Infektsioonide ennetamine

Enamiku aHUS-i episoode vallandavad infektsioonid, mis tingib vajaduse likvideerida kroonilised adenoidsete, mandlite ja hambapõletike kolded. Mõnel patsiendil täheldati pärast vaktsineerimist retsidiivid. Vaktsineerimisest saadav kasu kaalub aga üles riskid. Soovitame teha kõiki vaktsineerimisi, sealhulgas gripi vastu.

Neeru siirdamine aHUS-i jaoks

HUS-i tagajärjel neerusiirdamist vajavate laste seas võib ebatüüpilise variandiga patsientide osakaal ulatuda pooleni. CFH (~80%), CFI ja C3 (>50%) mutatsioonidega patsientidel on aHUS-i kordumise oht vahetult pärast siirdamist äärmiselt kõrge. Siirdamine viidi läbi ainult kolmel CFB mutatsiooniga patsiendil: kõik kaotasid neerud korduva aHUS-i tagajärjel.

Kuna siirdatud neer ei sisalda muteerunud MCP valku, on aHUS-i kordumise tõenäosus nende mutatsioonidega väga väike. Enamikul aHUS-i korduvatel patsientidel kaotavad neerud vähem kui 1 aastaga. Tromboos on veel üks laste neerukaotuse põhjus.

Vaid vähestel patsientidel oli võimalik ennetada korduvat aHUS-i, tehes enne operatsiooni ja siirdamisjärgsel perioodil STD seansse. Optimistlikumad väljavaated on seotud ekulisumabi kasutamisega siirdamiseelsel ja -järgsel perioodil. Teatatud on 13 patsiendist, kellel oli eelmise siiriku kaotus, mille puhul ekulisumabi kasutuselevõtt paar tundi enne siirdamist ja 24 tunni jooksul pärast seda järkjärgulise üleminekuga standardsele ravirežiimile aitas ära hoida äratõukereaktsiooni ja TMA naasmist.

Kuna CFH, aga ka CFI, CFB ja C3 sünteesitakse maksas, võib ravivõimalusena kaaluda kombineeritud maksa ja neeru siirdamist või isoleeritud maksa siirdamist neerufunktsiooni säilimise korral. Esialgsed tulemused näitasid aga, et selle meetodi efektiivsus on madalam kui ekulisumabi kasutamine.

Järeldus

Hemolüütilis-ureemiline sündroom on tõsine terapeutiline probleem pediaatrias ja pediaatrilises nefroloogias, olles üks peamisi ägeda neerupuudulikkuse põhjuseid, mis võib haiguse algusest erinevatel aegadel muutuda krooniliseks krooniliseks neerupuudulikkuseks.

Kuigi STEC-ga seotud HUS koos tüüpilise kõhulahtisuse prodroomiga on kõige levinum vorm, on vajalik nakkusliku etioloogia hoolikas kinnitamine, et võimalikult varakult välistada ebatüüpiline HUS ja HUS, mis on seotud pneumokokkhaigusega.

Seoses STEC-HUS-iga (tüüpiline) on soovitatav piisav sümptomaatiline ravi koos vajaduse korral õigeaegse dialüüsiga. Prognoos sõltub sel juhul peamiselt anuuria perioodi kestusest ja sellega kaasnevast kesknärvisüsteemi kahjustusest.

Ebatüüpiline HUS põhineb kõige sagedamini geenimutatsioonidel, mis põhjustavad komplemendi kaskaadi düsfunktsiooni koos alternatiivse raja kontrollimatu aktiveerimisega. Kuna selle kordumisele kalduva vormi puhul on prognoos üldiselt ebasoodne, on ravi ekulisumabiga, mis blokeerib komplemendi kaskaadi terminaalsed komponendid, paljulubav.

A.N. Tsygin, T.V. Vashurina, T.V. Margieva, P.V. ananin,

OLEN. Mazo, A.A. Puškov, K.V. Savostjanov

ATÜÜPILINE HEMOLÜÜTILIS-UREEMILINE SÜNDROOM: RASKE DIAGNOOS?

Korotchaeva Yu.V.1"2, Kozlovskaya N.L.1"2, Bondarenko T.V.3, Veseloe G.A.3

1 Esimese Moskva Riikliku Meditsiiniülikooli uurimiskeskus, mis sai nime I.I. NEED. Sechenov”, Venemaa Tervishoiuministeerium, 119991, Moskva; 2 Kutseõppeinstituut, esimene Moskva Riiklik Meditsiiniülikool, mis sai nime I.I. NEED. Sechenov”, Venemaa Tervishoiuministeerium, 119991, Moskva; 3 GBUZ "Linna kliiniline haigla. A.K. Eramishantsev” Moskva tervishoiuosakonnast, 129327, Moskva

Kirjavahetuseks: Julia Vjatšeslavovna Korotšajeva – Ph.D. kallis. Teadused, kunst. teaduslik koostööpartner Riikliku Uurimiskeskuse nefroloogia uurimisosakond, Dot. kohvik Nefroloogia ja hemodialüüs IPO SBEE HPE "Esimene Moskva Riiklik Meditsiiniülikool, mis sai nime I.I. NEED. Sechenov" Venemaa tervishoiuministeeriumist, [e-postiga kaitstud]

Esitatakse patsiendi vaatlus atüüpilise hemolüütilis-ureemilise sündroomiga, mis tekkis raseduse teise trimestri lõpus ja väljendus raske hulgiorgani patoloogiana, sh neeru-, südame-, kopsu-, närvisüsteemi- ja platsentakahjustusena. Varajase diagnoosimise ja plasmaravi õigeaegse alustamise tulemusena koos madala molekulmassiga hepariinide võtmisega peatati äge trombootiline mikroangiopaatia kõigi kahjustatud elundite funktsioonide täieliku taastamisega.

Võtmesõnad: trombootiline mikroangiopaatia; ebatüüpiline hemolüütilis-ureemiline sündroom; Rasedus.

Viitamiseks: Sünnitusabi ja günekoloogia arhiiv. V.F. Snegirev. 2015; 2(2):36-41.

ATÜÜPILINE HEMOLÜÜTILINE UREEMILINE SÜNDROOM: RASKE DIAGNOOS? Korotchaeva Yu. V.1,2, Kozlovskaja N.L.1,2, Bondarenko T.V.3, Veselov G.A.3

Uurimiskeskus I.M. Sechenov Esimene Moskva Riiklik Meditsiiniülikool, 119991, Moskva, Venemaa Föderatsioon;

2I.M. Sechenovi esimene Moskva Riiklik Meditsiiniülikool, 119991, Moskva, Venemaa Föderatsioon, 119991; 3 Riigiasutus A.K. Eramishantsevi tervishoiu kliiniline haigla Moskva tervishoiuosakond, 129327, Moskva, Venemaa

Aadress kirjavahetuseks: [e-postiga kaitstud] Korotchaeva Yu.V.

Haruldane aGUS-i juhtum, mis arenes välja raseduse teise trimestri lõpus ja millel oli raske mitme organi patoloogia, sealhulgas neerud, süda, kopsud, närvisüsteem ja platsenta. Selle tulemusena alustati varajane diagnoosimine ja õigeaegne plazmoteraapia koos LMWH ägeda TMA-ga, mis kõrvaldati kahjustatud elundite funktsiooni täieliku taastamisega.

Võtmesõnad: trombootiline mikroangiopaatia; ebatüüpiline hemolüütiline ureemiline sündroom; Rasedus.

Tsitaat: Arkhiv Akusherstva i Gynecologii im. V.F. Snegirjova. 2015; 2(2):36-41. (Vene keeles.)

Saabunud 29.01.15

Ebatüüpiline hemolüütiline ureemiline sündroom (aHUS) on geneetilise iseloomuga krooniline süsteemne haigus, mis põhineb alternatiivse komplemendi raja kontrollimatul aktiveerimisel, mis põhjustab üldistatud trombide moodustumist mikrovaskulatuuri veresoontes (komplemendi vahendatud trombootiline mikroangiopaatia - TMA).

Atüüpiline HUS, nagu ka trombootiline trombotsütopeeniline purpur (TTP), kuulub heterogeensesse trombootiliste mikroangiopaatiate rühma, mille uurimise vastu on huvi viimase 20 aasta jooksul kõikjal kasvanud. Ilmselt on selle põhjuseks nii loomulikul teel ebasoodsa prognoosiga aHUS ja TTP esinemissageduse tõus, mida iseloomustab kõrge suremus, kui ka nende diagnoosimise paranemine, mis omakorda on seotud

kaasaegsete diagnostikameetodite tulek ja erinevate erialade arstide teadlikkuse kasv nendest haigustest, mis annab alust täiesti õigustatud erksusele. Viimane säte näib olevat äärmiselt oluline, eriti nefroloogide ja sünnitusarstide-günekoloogide jaoks, kuna TMA on üks raskete rasedustüsistuste – ägeda neerupuudulikkuse (ARF) ja ägeda kortikaalse nekroosi – tekkepõhjuseid, mis põhjustavad kõrget emade suremust arenenud patsientidel. riigid. Sünnitusabi TMA spekter hõlmab aHUS-i, TTP-d, ISIBP sündroomi ja harvemini katastroofilist antifosfolipiidsündroomi (CAPS).

Klinitsist arvates on TMA kliiniline ja morfoloogiline sündroom, mis põhineb mikrovaskulatuuri (MCR) veresoonte endoteeli kahjustusel, vahendab

BP, mm Hg 150/100 120/80 120/80

Õhupuudus I Köha

Ehhokardiograafia EF 29% G esto 3 Ehhokardiograafia Düsartria EF 60% Mürk: kahepoolne kopsupõletik Mürk: interstitsiaalne interstitsiaalne kopsuturse kopsuturse

Kreatiniin, µmol/l 384 577 270 90 72 62

LDH, U/l 793 843 793 626 558 406 324

Hemoglobiin, g/l 100 89 100 108 113

Trombotsüüdid, 1 µl 100 58 320 320 320

JSCAMT5-13 60%

AKI aHUS diagnoos

CVVHDF IVL fsp trahheostoomi ravi

Riis. 1. Ajaloo tabel.

erinevate patogeneetiliste mehhanismide kaudu, kuid avalduvad sarnaste kliiniliste sümptomite ja histoloogiliste tunnustega. Olenemata TMA põhjusest on selle peamised sümptomid trombotsütopeenia ja mikroangiopaatiline (mitteimmuunne) hemolüütiline aneemia, mis areneb erütrotsüütide mehaanilise kahjustuse tagajärjel kokkupuutel väikeste veresoonte valendikku täitvate trombidega. Trombotsüütide arvu vähenemine on tingitud nende tarbimisest laialt levinud mikrotromboosi protsessides, mis on põhjustatud trombotsüütide aktivatsioonist interaktsioonil endoteelirakkudega, mis on kahjustuse tagajärjel kaotanud oma loomuliku tromboresistentsuse. Mikrotsirkulatsioonikihi üldistatud kahjustus koos hulgitrombooside moodustumisega põhjustab elutähtsate organite - neerude, aju, südame, seedetrakti, kopsude jne - isheemilist kahjustust.

Hoolimata asjaolust, et TMA areneb raseduse ajal üsna harva (kõigi TMA vormide struktuuris moodustab sünnitusabi TMA (A-TMA) 8–18%), on kõrge risk preeklampsia tekkeks, emade ja perinataalne suremus ning ebasoodne. naise neeruprognoos määrab selle probleemi uurimise asjakohasuse.

TMA arengu põhjused raseduse ajal on erinevad. HELLP-sündroomi peetakse A-TMA klassikaliseks näiteks, kuid koos sellega võivad TMA-d raseduse ajal põhjustada TTP ja

aHUS, mis, kuigi mitte spetsiifilised sünnitusabi tüsistused, määravad siiski ema ja lapse prognoosi. Väliskirjanduse andmetel on A-TMA tekke sagedasem põhjus TTP, mis areneb peamiselt (80% juhtudest) raseduse II-III trimestril, aHUS aga 75% juhtudest pärast sünnitust - a. periood mitu päeva kuni 4 kuud Nende andmete põhjal on just rasedusaeg TMA kujunemise ajal see, mida soovitatakse võtta arvesse kui diferentsiaaldiagnostilist tunnust, mis võimaldab eristada TTP-d ja aHUS-i. Siiski oleme korduvalt jälginud aHUS-i arengut raseduse teise trimestri lõpus. Tutvustame omapoolset tähelepanekut aHUS-i arengust rasedatel 23-24 rasedusnädalal.

Patsient, 31-aastane, Moskva elanik. Ajaloos: esimene rasedus (2003) kulges ilma muutusteta uriinianalüüsides, tõusnud vererõhk (BP), lõppes terve lapse kiire sünnitusega.

Tõeline rasedus, 10 aastat hiljem (2013), kulges sündmusteta kuni 23. nädalani.

21.09.13 (23-24 rasedusnädalat), pärast toitumisviga ilmnes mitmekordne lahtine väljaheide (6-8 korda päevas), kehavalud, lihasvalu, südamepekslemine, nahasügelus; naine märkis uriini koguse vähenemist. Ta viidi kiirabiga haiglasse CIB nr 1, kus oliguuria (diurees kuni 300 ml/ööpäevas) ja asoteemia (seerumi kreatiniin 384 µmol/l) alusel diagnoositi äge neerupuudulikkus, millega seoses 22. septembril 2013 viidi patsient üle linna kliinilise haigla nr 20 intensiivravi osakonda (joon 1).

Vastuvõtu ajal läbivaatusel - tõsine seisund, kahvatu nahk, alajäsemete turse, kõhu eesmine sein, mõlema külje kopsudes - niisked mürad alumistes sektsioonides, hingamissagedus 24 minutis, südame löögisagedus (HR) ) 72 minutis, BP 130/90 mm Hg. Art. Uuringu käigus: kiiresti suurenev aneemia (üldises vereanalüüsis IL 100-66 g/l), trombotsüüte 56 tuhat µl kohta, vereseerumi kreatiniini biokeemilises analüüsis 577 µmol/l (normis kuni 110 µmol/l), AST 23 ühikut/l l (norm 0-40 U/l), ALT 14 U/l (norm 0-40 U/l), LDH 843 U/l (norm 240-480 U/l); kaalium - 2,7 mekv/l, naatrium 141 mekv/l. Uriinianalüüs muutumatul kujul (valk 0,1, erütrotsüüdid 2-4, leukotsüüdid 0-1). Seisundi raskusastme määras raske progresseeruv aneemia verejooksu puudumisel (IL 100-66 g/l) koos mikroangiopaatilise hemolüüsi tunnustega (LDH 843 U/l), trombotsütopeenia (56 tuhat), äge neerupuudulikkus (oligoanuuria, hüperhüdratsioon, seerumi kreatiniinisisalduse tõus kuni 577 µmol/l) (ARF), mis nõudis neeruasendusravi alustamist koos pikaajalise veno-venoosse hemodiafiltratsiooni (CVVHDF) seanssidega.

Järgnevatel päevadel arteriaalne hüpertensioon (BP 150/100 mm Hg), südamepuudulikkuse nähud (ehhokardiograafiaga (EchoCG): EF 39%, vedelik perikardiõõnes, mõlema kodade laienemine, trikuspidaalklapi puudulikkus), hingamispuudulikkus (korduv kopsuturse), mis nõudis mehaanilist ventilatsiooni (ALV).

Arvestades mikroangiopaatilise hemolüüsi ja trombotsütopeenia nähtudega rasedatel mitme organi puudulikkuse teket, diagnoositi TMA. Võttes arvesse gestatsiooniiga koos tüsistuste tekkega, oli vaja TTP välja jätta, kuigi kesknärvisüsteemi haaratuse puudumine, raske AKI ja mõõdukas trombotsütopeenia muutsid selle diagnoosi ebatõenäoliseks ja andsid ennekõike alust arutada aHUS-i võimalikkust. Diagnoosi kontrollimiseks uuriti ABAMTB-13, mille tase oli 60% (referentsväärtused 93-113%), mis võimaldas TTP tagasi lükata ja diagnoosida aHUS.

Alates 26. septembrist 2013 lisandus CVVHDF seanssidele värske külmutatud plasma (FFP) ravi plasmavahetus- ja infusioonirežiimides kombinatsioonis madala molekulmassiga hepariinidega (LMWH) (Clexane 80 mg/s), pestud erütrotsüütide vereülekandeid, antibakteriaalne ja võõrutusravi alates 26.09.2013. Arteriaalse hüpertensiooni raviks määrati AKE inhibiitorid.

3. päeval pärast plasmaravi algust täheldati ägeda neerupuudulikkuse taandumist: diureesi taastumine (5-2 l/s), kreatiniinisisalduse langus seerumis 200 µmol/l, mis võimaldas ravi CVVHDF-ga katkestada.

Hoolimata asjaolust, et intensiivraviosakonnas viibimise esimestel päevadel ei ilmnenud uteroplatsentaarse kompleksi veresoonte ultraheli ja kardiotokograafia järgi loote kannatusi, mis õigustasid katseid rasedust pikendada, tekkis patsiendil 12 päeva pärast. preeklampsia koos fetoplatsentaarse puudulikkuse kiire suurenemisega, mis nõudis kohest varajast sünnitust. 3.10.2013 (25-26 rasedusnädalal) tehti keisrilõige, eemaldati emakasisese kasvupeetuse ja sügava enneaegsuse tunnustega eluslaps, kes suri 2.päeval.

Pärast sünnitust jätkati ravi FFP ja LMWH-ga, mis võimaldas peatada hulgiorgani puudulikkuse nähud: neerude funktsioon taastus täielikult (seerumi kreatiniinisisaldus langes 90 µmol/l) ja südamefunktsioon (EF oli 60). % korduva ehhokardiograafia järgi) normaliseeriti trombotsüütide arv (280 tuhat . 1 µl-s). Patsiendi seisundit raskendas aga kahepoolne kopsupõletik, mädane bronhiit. Pideva raske hingamispuudulikkuse tõttu jätkati mehaanilist ventilatsiooni trahheostoomiaga, mis tehti 11.10.14. Patsiendil säilis ka aneemia (IL 89 g/l) ja kõrgenenud LDH tase (626 U/l), mis viitab käimasolevale mikroangiopaatilisele hemolüüsile.

17. oktoobriks 2013 patsiendi seisund stabiliseerus: perifeerne ja õõnsus turse taandus, bronhopulmonaalne infektsioon ja hingamispuudulikkus, mis võimaldas peatada mehaaniline ventilatsioon, trahheostoomi toru eemaldati, vererõhk normaliseerus ja püsis stabiilsena 110. -120/80 mm Hg. Art. Neerufunktsioon püsis stabiilselt normaalne (seerumi kreatiniin 71-56 µmol/l, GFR 86 ml/min). Tekkis suundumus hemoglobiini taseme tõusule (108 g/l) ja LDH langusele (480 ühikut/l). Mikroangiopaatilise hemolüüsi lahenemise ja püsivalt normaalse trombotsüütide arvu tõttu katkestati FFP infusioonid.

10 päeva pärast FFP infusioonide katkestamist (26.-27. oktoober 2013) aga patsiendi seisund järsult halvenes: tekkis ja hakkas suurenema õhupuudus (hingamissagedus kuni 40 1 minutiga), kui tehti kopsude röntgen. 27.10.2013 tekkis taas parema kopsu alumises sagaras kopsupõletik., millega seoses tehti kompuutertomograafia.

kopsud, mis ei näidanud fokaalse kopsukahjustuse ja kopsuemboolia tunnuseid. Arvestades õhupuuduse taastumist fokaalsete muutuste puudumisel, peetakse seda seisundit alveolaarseks kopsuturseks. FFP infusioonide taasalustamise tulemusena paranes patsiendi tervislik seisund kiiresti, 2. ravipäeval langes hingamissagedus 18-ni 1 minuti kohta. 1. novembril 2013 tehtud kopsude röntgenuuring dünaamikas muutusi ei näidanud.

3. novembril 2013 tekkis patsiendil düsartria, diagnoositi XII kraniaalnärvide paari parees. 03.11.2013 aju MRT tulemuste järgi patoloogilisi muutusi ei leitud. Neuroloogiliste sümptomite ilmnemist peeti jätkuvaks mikrotromboosiks, mis levis teistesse veresoontesse (ajju), vaatamata hemolüüsi tunnuste puudumisele ja normaalsele trombotsüütide arvule. Laboratoorsetes uuringutes püsisid kõrgenenud LDH (496 U / l) ja mõõdukas aneemia (Hb 112 g / l) trombotsüütide normaalsel tasemel (320 tuhat 1 μl). Ravi LMWH-ga (Clexane 80 mg/s) jätkati sümptomaatilise ravi lisamisega Neuromidin 60 mg/d, neuromultiviit ja artikulatiivne võimlemine.

2013. aasta novembri keskpaigaks paranes patsient kõne, normaliseeris hemoglobiinisisaldus (118 g/l), LDH (306 U/l), neerufunktsioon püsis stabiilselt normaalne (seerumi kreatiniinitase 62 µmol/l, GFR 90 ml/min). . 15. novembril 2013 kirjutati patsient haiglast välja diagnoosiga aHUS, D 59,3 (september 2013) - mikroangiopaatiline hemolüütiline aneemia (MAHA), trombotsütopeenia, TMA neerukahjustusega (ARF, lahenenud; II astme sekundaarne arteriaalne hüpertensioon, III staadium , kardiovaskulaarsete tüsistuste risk 3), süda (laienenud kardiomüopaatia, äge südamepuudulikkus), kopsud (korduv kopsuturse). Preeklampsia alates oktoobrist 2013, operatiivne varajane sünnitus 03.10.13. Tüsistused: kahepoolne kopsupõletik, mädane bronhiit, mehaaniline ventilatsioon, trahheostoomia 11.10.13.

See tähelepanek näitab "sünnitusliku" aHUS-i diagnoosimise raskusi, kliinilisi ilminguid ja kulgu, samuti selle raske eluohtliku haiguse ema jaoks soodsa tulemuse võimalikkust õigeaegse diagnoosimise ja tõhusa plasmateraapia tulemusena.

Nagu varemgi, on peamine ülesanne, mida arstid lahendavad, kui seisavad silmitsi sarnase pildiga ägedast TMA-st raseduse ajal, diferentsiaaldiagnostika aHUS, TTP, CAPS, preeklampsia ja eriti HELLP sündroomi vahel, mis määrab ravi taktika ja prognoosi. HELLP-sündroomi välistamine näib olevat esmatähtis, kuna see diagnoos nõuab viivitamatut sünnitust, mille hilinemine võib naise elule hukatuslik olla. Sellega seoses hõlbustab maksaensüümide normaalsete väärtuste tuvastamine MAHA-ga patsientidel või nende kerge suurenemine diferentsiaaldiagnoosimist, mis võimaldab välistada HELLP-sündroomi.

CAPS-i välistamiseks ägeda hulgiorgani puudulikkuse põhjusena, mis areneb lühikese aja jooksul (mitu tundi kuni mitu päeva) elundi mikroveresoonkonna veresoonte trombootilise oklusiooni tõttu, mis on võimalik ka antifosfolipiidsete antikehadega rasedatel naistel, on vajalik APS seroloogiliste markerite uurimiseks.

Hiljuti on diferentsiaaldiagnoosimise üks olulisi kriteeriume "per-

sünnitusjärgne periood

O 4 8 12 16 20 24 28 32 36 Rodia 4. 8 12 16

Y-dd-d-Y&^D-

ADA ADA A A

A aHUS ♦ TTP Joon. 2. AHUS ja TTP arengu tingimused raseduse ajal, nädalad

esmane” TMA (TTP ja aHUS), tehakse ettepanek kaaluda TMA arengu ajastust raseduse ajal (joonis 2).

Seega areneb TTP, mida iseloomustab omandatud või harvemini geneetiliselt määratud metalloproteaasi ADAMTS-13 defitsiit, mis lõhustab eriti suuri von Willebrandi faktori (vF) multimeere, kõige sagedamini II lõpus - III alguses. trimestril. On kindlaks tehtud, et rasedust iseloomustab vW ja ADAMTS-13 taseme tasakaalustamatus. Ühest küljest suureneb vWF-i aktiivsus kogu rasedusprotsessi vältel pidevalt, saavutades maksimumi (kuni 200-500% normist) peamiselt II lõpus - III trimestril, peamiselt moodustumise tõttu. ülisuurte multimeeride puhul, millel on suurenenud trombogeensus, ja teisest küljest väheneb ADAMTS-13 aktiivsus plasmas järk-järgult alates esimese trimestri lõpust ja on madalaimad varasel sünnitusjärgsel perioodil. Ilmselt võib vWF ja ADAMTS-13 vahelist tasakaalustamatust raseduse ajal koos muude hemokoagulatsioonisüsteemi muutustega pidada adaptiivseks reaktsiooniks, mille eesmärk on minimeerida verekaotust sünnituse ajal. Võib eeldada, et vW taseme ülemäärane tõus ADAMTS-13 ebapiisavalt madalal tasemel, mis ei ole piisav, et täielikult vastu seista anti-ADAMTS-13 antikehade inhibeerivale toimele, määrab suurima riski TMA tekkeks täpselt II lõpp - III trimestri algus.

Selle juhtumi tunnuseks on raske hulgiorgani puudulikkuse tekkimine 23–24 rasedusnädalal, mis nõudis diferentsiaaldiagnostikat TMA erinevate vormide vahel. HELLP-sündroom lükati tagasi normaalsete maksaensüümide, varajase loote distressi ning normaalse loote- ja uteroplatsentaarse verevoolu tõttu. TTP välistamiseks uurisime ADAMTS-13 taset, mis, kuigi see oli veidi langenud (60% võrdlusväärtustega 9–113%), võimaldas hoolimata raseduse ajastust diagnoosida aHUS. ADAMTS-13 aktiivsuse mõõdukas langus, mis viitab aktiivsele mikrotromboosile, on iseloomulik kõigile mikroangiopaatilistele sündroomidele, sealhulgas tüüpilistele HUS, CAPS, DIC,

ja ei ole vastuolus aHUS-i diagnoosiga, samas kui TTP-d iseloomustab tõsine ensüümi aktiivsuse puudulikkus (alla 5%).

AHUS-i areng selle patoloogia jaoks ebatavalisel ajal - meie vaatenurgast teise trimestri lõpp - võib viidata sellele, et rasedusaeg ei ole määrav diferentsiaaldiagnostiline märk, nagu me varem kirjutasime. Seda kinnitavad ka 9 aHUS-iga raseda naise vaatlused. AHUS-i väljakujunemise aeg neil varieerus 18 rasedusnädalast 2-3 päevani pärast sünnitust ning 5-l (55%) 9-st patsiendist ilmnes aHUS täpselt teisel trimestril (vt tabelit).

Usume, et nendel juhtudel võib aHUS-i arengu ajastust mõjutada mitme TMA vallandaja kombinatsioon, millel on geneetiline eelsoodumus alternatiivse komplemendi raja düsregulatsioonile, nagu juhtus tõenäoliselt meie patsiendil. Ilmselt võib haiguse avaldumise eelõhtul tekkinud kõhulahtisus, mis 30% juhtudest väljaspool rasedust aHUS-i “käivitab”, saada varasemalt tervel rasedal TMA tekkeks võimsaks lisakäivitusmehhanismiks. Viimane iseenesest on haiguse vallandajaks 7% juhtudest. Muud aHUS-i teket provotseerivad tegurid (ülemiste hingamisteede infektsioon, elundisiirdamine) eelnevad TMA-le palju harvemini. Seega võib mõlema aHUS-i tekkeks kõige olulisema teguri kombinatsioon suure tõenäosusega viia haiguse arenguni, mida vahendavad patsiendi geneetiliste riskifaktoritega seotud mehhanismid.

Nüüdseks on kindlaks tehtud, et aHUS-i arengu põhjuseks on komplemendi aktivatsiooni alternatiivse raja ringlevate ja membraaniga seotud regulatoorsete valkude geenide mutatsioonid (faktor H, faktor I, membraani kofaktori valk (MCP), trombomoduliin jne. faktor B ja komplemendi põhikomponent (C3)) või, harvem, H-faktori vastaste antikehade olemasolu. Need muutused, mis põhjustavad regulatoorsete valkude kvantitatiivse või sagedamini funktsionaalse defitsiidi, häirivad nende kontrollifunktsiooni. alternatiivne rada, mis põhjustab kroonilist kontrollimatut komplemendi aktivatsiooni ja komplemendist sõltuva TMA arengut.

Rasedus on üsna tugev käivitaja komplemendi aktiveerimiseks. Platsenta on potentsiaalne sihtmärk komplemendi vahendatud immuunrünnakule, mis kujutab endast loote surma ohtu. Viimast positsiooni kinnitab komplemendi komponentide (C3b, C4b) tuvastamine platsentas nii normaalse kui ka ebanormaalse raseduse korral. Samal ajal tasakaalustab komplemendist sõltuvate platsentakahjustuste oht lo-

AHUS-iga patsientide omadused

Vanus, aastad Gestatsiooniaeg, nädalad Kliinilised ilmingud Hematoloogilised

Aasta nr neer (ARN) süda kops maks KNS ilmingud (MAHA, trombotsütopeenia) Ravi tulemus

2011 1 38 24 + + + + FFP Ema elus, laps elus

2012 2 38 Sünnitusjärgne + + FFP, ekuli-zumab Ema elus, laps elus

3 25 26 + + + + + FFP Ema elus, laps surnud

2013 4 24 31 + + FFP Ema suri, laps elus

5 30 24 + + + + + FFP Ema elus, laps surnud

2014 6 20 Pärast sünnitust + + + + + FFP Ema suri, laps elus

7 19 26 + + + + + FFP Ema surnud, laps elus

8 32 Pärast sünnitust + + + + + FFP, ekuli-zumab Ema elus, laps elus

9 22 18 + + + FFP Ema elus, laps surnud

Märge. MAGA - mikroangiopaatiline hemolüütiline aneemia; AKI - äge neerupuudulikkus; FFP - värskelt külmutatud plasma.

kaitsemehhanism, mis blokeerib komplemendi aktiveerimise soovimatu mõju. Juhtrolli platsenta "antikomplementaarses" kaitses nii normaalse raseduse ajal kui ka patsientidel, kellel on CHF, CFI, C3 ja MCP geenide mutatsioonide tõttu häiritud alternatiivse raja regulatsioon, mängib regulatoorvalk DAF (lagunemine). -kiirendatud faktor), mis kuulub membraaniga seotud valkude hulka ja "annab » Raseduse pikenemist. Pärast sünnitust põhjustavad aga emaka ulatusliku haavapinna olemasolust tingitud põletik, looterakkude sisenemine ema vereringesse sünnituse ajal, verejooks, mõnel juhul ka infektsiooni lisandumine alternatiivne rada, mille täiendav panus on platsenta poolt pakutavate tõhusate regulatsioonimehhanismide kõrvaldamine iseenesest. Nende tegurite kombinatsioon kutsub geneetilise eelsoodumusega patsientidel esile aHUS-i tekke pärast sünnitust.

Meie vaatluse kohaselt näivad normaalsed emaka- ja looteplatsenta verevoolu näitajad, mis püsivad patsiendil vaatamata raskele hulgiorgani puudulikkusele 12 päeva jooksul alates haiguse algusest, samuti viitavat lokaalsete mehhanismide olemasolule, mis kaitsevad platsentat kontrollimatu eest. komplemendi aktiveerimine, mis on haiguse progresseerumisel siiski ammendunud. Preeklampsia arenes endiselt välja, kuigi sünnitusarstid võtsid kõik meetmed selle tüsistuse vältimiseks. Usume, et preeklampsia teket koos looteplatsenta puudulikkuse kiire suurenemisega, mis nõudis varajast sünnitust, võib antud juhul pidada platsenta TMA tagajärjeks koos selle isheemilise kahjustusega aHUS-i osana, mis

näib olevat selle vaatluse tunnusjoon, lisaks südame-, kopsu- ja kesknärvisüsteemi kahjustusele. Meie vaatenurgast võib eeldust, et preeklampsiat platsenta TMA tagajärjel, võib pidada aHUS-i uueks ilminguks sünnitusabi aHUS-i enneaegse, varajase arengu korral, mis on põhjustatud kokkupuutest täiendava päästikuga II. -III rasedustrimester, on üsna mõistlik.

Kahjuks ei saanud me patsiendil geneetilise eelsoodumuse olemasolu kinnitada, kuna praegu on meie riigis komplemendisüsteemi geneetiline uuring kujunemas. Kuid isegi kui see on võimalik, ei saa 30–50% patsientidest nende geenide mutatsioone tuvastada. Samas ei ole geeniuuring kohustuslik aHUS-i diagnoosimiseks, mida iseloomustab patsiendi katastroofiline, eluohtlik kulg ning mis nõuab kiiret diagnoosimist ja õigeaegset ravi alustamist. Diagnoosi kinnitamiseks piisab ainult iseloomulikust kliinilisest ja laboratoorsest pildist TMA-st, mille ADAMTS-13 tase on normaalne või veidi vähenenud, nagu meie patsiendil. Valdav neerukahjustus haiguse alguses MAHA ja trombotsütopeenia tunnustega, kiire hingamis- ja südamepuudulikkuse areng võimaldas diagnoosida aHUS-i.

Sel juhul on aHUS-i remissiooni saavutamine raske mitme organi patoloogia kujunemisel ilmselt seletatav varajase diagnoosimise ja plasmateraapia õigeaegse alustamisega, samuti selle kombineerimisega LMWH-ga. Meie seisukohast annab see kombinatsioon täiendava terapeutilise efekti, kuna hepariinid on võimelised inaktiveerima komplemendi, pärssides trombiini toimet, mis on üks selle aktiveerimise tegureid.

Kahjuks ei ületa FFP-ravi efektiivsus sünnitusabi aHUS-is 5%, mis ilmselt on tingitud plasmateraapia ebapiisavast mahust, kuna kardetakse selle kasutamist sünnitusabi praktikas. FFP pikaajaline ravi, sealhulgas plasmavahetusrežiimis, saavutades meie patsiendil stabiilse kliinilise ja laboratoorse remissiooni, kinnitab suurte FFP koguste kasutamise tõhusust ja otstarbekust sünnitusabis aHUS.

Järeldus

Esitatud vaatlus demonstreerib "sünnitusliku" aHUS-i kulgemise ja ravi iseärasusi, mis tekkisid selle patoloogia jaoks ebatavalisel ajal mitme TMA käivitaja kombinatsiooni tulemusena. Usume, et rasedus ja kõhulahtisus, mis olid vastavalt teine ​​ja kolmas insult patsientidel, kellel oli geneetiline eelsoodumus düsregulatsiooni täiendamiseks, viisid aHUS-i varasema arenguni, kui seda tavaliselt esineb. Näib, et sellises olukorras kutsus TMA-s esinev platsenta isheemiline kahjustus omakorda esile lootele ebasoodsa tulemusega varajase preeklampsia väljakujunemise.

Seega viitab meie tähelepanek, et platsenta kahjustus ei olnud antud juhul tingitud tüüpilistest sünnitusabi põhjustest, mis viisid preeklampsia tekkeni, vaid tekkisid süsteemse TMA raames, mida vahendab komplemendi düsregulatsioon, mis võimaldab meil pidada preeklampsiat meie patsiendil aHUS ilming.

Õigeaegne diagnoosimine koos FFP-ravi õigeaegse alustamisega piisavas koguses kombinatsioonis LMWH-ga võimaldas täielikult peatada raseduse ajal tekkinud raske hulgiorgani patoloogia ja päästa naise elu.

KIRJANDUS

4. Fakhouri F., Vercel C., Frémeaux-Bacchi V. Sünnitusabi nefroloogia: AKI ja trombootilised mikroangiopaatiad raseduse ajal. Clin. J. Am. soc. Nephrol. 2012; 7(12): 2100-6.

7. Fakhouri F., Roumenina L., Provot F., Sallée M., Caillard S., Couzi L. jt. Rasedusega seotud hemolüütiline ureemiline sündroom, mida vaadati uuesti komplemendi geenimutatsioonide ajastul. J. Am. soc. Nephrol. 2010; 21:859-67.

11. Kozlovskaja N.L., Merkuševa L.I., Kirsanova T.V., Runikhina N.K. Ebatüüpilise hemolüütilis-ureemilise sündroomi kulgemise ja tulemuse tunnused raseduse ajal. Kliiniline nefroloogia. 2012; 3:44-9.

16. Kozlovskaja N.L. Madala molekulmassiga hepariinid nefroloogi praktikas. Kliiniline nefroloogia. 2011; 1:15-22.

17. Loirat C., Garnier A., ​​​​Sellier-Leclerc A.L., Kwon T. Plasmateraapia ebatüüpilise hemolüütilise ureemilise sündroomi korral. Semin. Tromb. hemost. 2010; 36:673-81.

1. Tsai H.M. Mehaaniline lähenemine ebatüüpilise hemolüütilise ureemilise sündroomi diagnoosimisele ja ravile. Transfusioon. Med. Rev. 2014; 28(4):187-97.

2. Fakhouri F., Fremeaux-Bacchi V. Kas hemolüütiline ureemiline sündroom erineb trombootilisest trombotsütopeenilisest purpurist. Nat. Clin. Harjuta. Nephrol. 2007; 3:679-87.

3. Noris M., Giuseppe R. Ebatüüpiline hemolüütilis-ureemiline sündroom. N. Ingl. J. Med. 2009; 361: 1676-87.

4. Fakhouri F., Vercel C., Fremeaux-Bacchi V. Sünnitusabi nefroloogia: AKI ja trombootilised mikroangiopaatiad raseduse ajal. Clin. J. Am. soc. Nephrol. 2012; 7(12): 2100-6.

5. Meri S. Komplemendi aktiveerimine trombootilise mikroangiopaatiaga kaasnevate haiguste korral. Eur. J. intern. Med. 2013; 24(6): 496-502.

6. McMinn J.R., George J.N. Kliiniliselt kahtlustatava trombootilise trombotsütopeenilise purpura-hemolüütilise ureemilise sündroomiga naiste hindamine raseduse ajal. J. Clin. Apher. 2001; 16:202-9.

7. Fakhouri F., Roumenina L., Provot F., Sallee M., Caillard S., Couzi L. jt. Rasedusega seotud hemolüütiline ureemiline sündroom, mida vaadati uuesti komplemendi geenimutatsioonide ajastul. J. Am. soc. Nephrol. 2010; 21:859-67.

8. Sanches-Luseros A., Farias C. Von Willebrandi faktorit lõhustava proteaasi (ADAMTS-13) aktiivsus normaalsetel mitterasedatel, rasedatel ja sünnitusjärgsetel naistel. Tromb. hemost. 2004; 92:1320-6.

9. Owens M.Y., Martin J.N.Jr., Wallace K., Keizer S.D., Parrish M.R., Tam Tam K.B. et al. Sünnitusjärgne trombootiline mikroangiopaatiline sündroom. Transfusioon. Apher. sci. 2013; 48(1):51-7.

10. Han-Mou Tsai. Trombotilise trombotsütopeenilise purpuri ja atüüpilise hemolüütilise ureemilise sündroomi sõlme lahtisidumine. 2013; 126(3):200-9.

11. Kozlovskaja N.L., Merkuševa L.I., Kirsanova T.V., Runikhina N.K. Atüüpilise hemolüütilis-ureemilise sündroomi kulg ja tulemus raseduse ajal. Kliiniline nefroloogia. 2012; 3:44-9. (inglise keeles)

12. Noris M., Caprioli J., Bresin E., Mossali C., Pianetti G., Gamba S. jt. Geneetilise komplemendi kõrvalekallete suhteline roll sporaadilises ja perekondlikus aHUS-is ning nende mõju kliinilisele fenotüübile. Clin. J. Am. soc. Nephrol. 2010; 5: 1844-59.

13. Noris M., Remuzzi G. Trombootiline mikroangiopaatia pärast neerusiirdamist. Olen. J. Siirdamine. 2010; 10(7):1517-23.

14. Ganesan C., Maynard S.E. Äge neerukahjustus raseduse ajal: trombootilised mikroangiopaatiad. J. Nephrol. 2011; 24:554-63.

15. Amara U., Rittrisch D., Flierl M., Bruckner U., Klos A., Gebhard F. et al. Koostoime koagulatsiooni ja komplemendi süsteemi vahel. Adv. Exp. Med. Biol. 2008; 632:71-9.

16. Kozlovskaja N.L. Madala molekulmassiga hepariinid nefroloogide praktikas. Kliiniline nefroloogia. 2011; 1:15-22. (inglise keeles)

on üliharuldane (harva esinev) haigus, mis on seotud . Vastavalt ICD-10 süsteemile on see kodeeritud kui D59.3

Ebatüüpiline hemolüütiline ureemiline sündroom (aHUS). Prognoos. Põhjused.

Kahjuks on haiguse prognoos sageli halb. Atüüpiline hemolüütiline ureemiline sündroom (aHUS) on eluohtlik krooniline haigus, mida iseloomustavad mitmesüsteemsed elundite ja kudede kahjustused. Haigus esineb ligikaudu võrdselt nii lastel kui ka täiskasvanutel. Haiguse aluseks on trombootiline mikroangiopaatia (TMA), mille puhul väikestes veresoontes tekivad trombid. Selle tõttu on verevarustus häiritud ja elundid kannatavad.

Haiguse põhjuseks on komplemendi süsteemi rike, selle väga aktiivne tegevus hakkab keha kaitsmise asemel seda hävitama. Spetsiaalsed valgud kontrollivad aktiivsuse taset, atüüpilise hemolüütilise ureemilise sündroomi (aHUS) korral on nende funktsioon oluliselt häiritud ja protsess väljub kontrolli alt.

Mida kauem kestab toksiline agressiivne mõju organismile, seda kahjulikumaks muutuvad tagajärjed: neerud ebaõnnestuvad, tekib insult või infarkt.

Seega on varajase diagnoosimisega, kui haigus avastatakse algstaadiumis, võimalik vähendada atüüpilise hemolüütilise ureemilise sündroomi (aHUS) kahjulikke mõjusid ja anda seeläbi inimesele võimalus normaalseks täisväärtuslikuks eluks.

Ebatüüpiline hemolüütiline ureemiline sündroom (aHUS). Pärand.

Ebatüüpilist hemolüütiliselt ureemilist sündroomi (aHUS) peetakse pärilikuks haiguseks ainult 20% juhtudest, millel on autosoomne retsessiivne või domineeriv ülekandetüüp. Ligikaudu pooltel juhtudel ei ole geneetilist mutatsiooni võimalik tuvastada. Seetõttu ei ole DNA analüüs atüüpilise hemolüütilise ureemilise sündroomi (aHUS) puhul kõige olulisem diagnostiline meetod, selle põhjal ei saa teha järeldust ravi alustamise või katkestamise kohta.

Atüüpiline hemolüütiline ureemiline sündroom (aHUS) on võrdselt levinud kogu planeedil, sõltuvust patsientide soost või rassist pole tuvastatud. Haiguse harulduse tõttu on raske rääkida täpsest patsientide arvust, on oletusi, et haigus esineb umbes 1-9 juhul miljoni inimese kohta.

Ebatüüpiline hemolüütiline ureemiline sündroom (aHUS). Kliinilised ilmingud.

Atüüpilise hemolüütilise ureemilise sündroomi (aHUS) sümptomid ilmnevad nii koos kui ka eraldi. Kõik haiguse kliinilised ilmingud peaksid hoiatama.

Seega on ebatüüpilise hemolüütilise ureemilise sündroomi (aHUS) sümptomid:

• Pidev väsimus ja halb enesetunne;
• Neerukahjustus kuni hemodialüüsi vajaduseni lõppstaadiumis neerupuudulikkuse tõttu;
• Turse, raskustunne jalgades;
• Vähenenud diurees;
• Suurenenud kreatiniini sisaldus veres;
• Glomerulaarfiltratsiooni kiiruse vähenemine;
• Arteriaalne hüpertensioon;
• ekstrarenaalne tromboos;
• Proteinuuria;
• entsefalopaatia;
• segadus;
• krambid;
• Insult;
• südameatakk;
• Kardiomüopaatia koos südamepuudulikkuse tekkega;
• Kõrge vererõhk;
• Silma veresoonte kahjustus;
• Kopsukahjustus;
• Nahakahjustus. Lööve;
• Kõhuvalu;
• Kõhulahtisus;
• Oksendada;
• koliit;
• Pankreatiit.

Atüüpilise hemolüütilise ureemilise sündroomi (aHUS) ilminguid võivad põhjustada mitmed põhjused, mis sageli põhjustavad haiguse alguse. Siin nad on:

• Kõhulahtisus;
• Gastroenteriit;
• ülemiste hingamisteede infektsioonid;
• Rasedus ja sünnitus;
• Glomerulopaatia;
• sklerodermia;
• süsteemne erütematoosluupus;
• Pahaloomuline arteriaalne hüpertensioon;
• Pahaloomulised kasvajad;
• Neeru ja luuüdi siirdamine.

Kõik need suurendavad komplemendisüsteemi häireid. Mõnikord piisab haiguse ilmnemiseks ühest tegurist, kuid need võivad toimida ka kombineeritult.

Ebatüüpiline hemolüütiline ureemiline sündroom (aHUS). Diagnostika.

Trombootiline mikroangiopaatia (TMA) on ebatüüpilise hemolüütilise ureemilise sündroomi (aHUS) tagajärg, kuid mitte ainult aHUS, vaid ka teised haigused võivad põhjustada nii raskeid tagajärgi. Seetõttu on ebatüüpilise hemolüütilise ureemilise sündroomi (aHUS) manifestatsiooni kvalifitseerimiseks nii oluline läbi viia diferentsiaaldiagnostika.

Esiteks ei esine atüüpilisel hemolüütilis-ureemilisel sündroomil (aHUS) hemokoliidi ilminguid haiguse alguses ja teiseks võib kõhulahtisus põhjustada haigust ise, mitte olla selle sümptom. STEC ja Streptococcus pneumoniae infektsioonid tuleks selles etapis välistada.

Lisaks kontrollime välistamismeetodil patsienti süsteemse erütematoosluupuse, AIDSi, pahaloomulise hüpertensiooni, trombootilise trombotsütopeenilise purpuri, HELLP-sündroomi sünnitajatel ja mitmete muude haiguste suhtes.

Tuletame meelde, et geneetiline analüüs ei ole 100% usaldusväärne, mõnel kinnitatud atüüpilise hemolüütilise ureemilise sündroomiga (aHUS) patsiendil vastavas geenis häireid ei tuvastatud.

Ebatüüpiline hemolüütiline ureemiline sündroom (aHUS). Ravi.

Ravi plasmainfusioonidega, leegivahetus. Praegu peetakse meetodit ebapiisavalt tõhusaks, mõnel patsiendil põhjustab see jõudluse kerget paranemist, teistel aga osutub see praktiliselt kasutuks.

Hemodialüüs. Keha kunstliku puhastamise protseduur kõrvaldab ainult komplemendi süsteemi rikke tagajärjed, kuid samal ajal ei mõjuta liigse valgu moodustumise protsessi. See on võimeline pikendama patsiendi eluiga mitme aasta võrra. Ekstrarenaalse trombootilise mikroangiopaatia tekkevõimalus säilib.

Siirdamine. Oma funktsiooni kaotanud neeru võib asendada uuega, kuid progresseeruv haigus võib hakata taas elundeid ja kudesid hävitama. 90% patsientidest kogevad taas atüüpilise hemolüütilise ureemilise sündroomi (aHUS) sümptomeid. Pärast siirdamist on suur kordumise oht. Mõnikord on võimalik teha kahekordne siirdamine, nii maks kui ka neer, kuid see tekitab kahe doonororgani jaoks ideaalse sobivuse leidmisel tohutuid raskusi. Lisaks ei pruugi isegi selline keeruline manipuleerimine anda garanteeritud positiivset tulemust. Trombootiline mikroangiopaatia areneb teistes elundites.

Ekulisumab. Ainus ravim, mis mõjutab haiguse arengu mehhanismi, mitte haiguse tagajärgi. Ekulisumab seob komplemendi komponenti ja hoiab sellega ära negatiivsete tegurite kuhjumise. Ravim on registreeritud Venemaal ja on tõestanud oma tõhusust. Atüüpilise hemolüütilise ureemilise sündroomiga (aHUS) inimesed ei tunne end pidevalt väsinuna, neil ei teki elundi- ja koekahjustusi. Ekulisumabi, humaniseeritud C5-vastase monoklonaalse antikeha, mis on osa komplemendi kaskaadi terminaalsest staadiumist, kasutuselevõtt meditsiinipraktikas suurendab oluliselt patsientide eluiga ja elu ise muutub täisväärtuslikuks.