Haiglaravi südame-veresoonkonna kontiinumil. Kardiovaskulaarne järjepidevus: kas AKE inhibiitorid võivad nõiaringi murda? II. Südamelihase hemodünaamiline ülekoormus

Uus paradigma: südame-veresoonkonna kontiinum.

Juba ammu on teada, et ülekaalulisus on sageli seotud selliste haigustega nagu koronaararterite haigus, hüpertensioon, südameatakk, insult, aterogeenne düslipideemia, 2. tüüpi diabeet, podagra, viljatus, polütsüstilised munasarjad, "venoosne trombemboolia", "uneapnoe" jne. Liigse rasvkoe ja südame-veresoonkonna haiguste seoste mõistmine tekkis rohkem kui pool sajandit tagasi. Kuulus klinitsist E.M. Tareev kirjutas 1948. aastal: "Hüpertensiooni idee on kõige sagedamini seotud rasvunud hüpersteeniga, võimaliku valkude metabolismi rikkumisega, vere ummistumisega mittetäieliku metamorfoosi toodetega - kolesterool, kusihape ..."

1991. aastal pakkusid Dzau ja Braunwald välja kardiovaskulaarse kontiinumi (kardiovaskulaarse kontiinumi) kontseptsiooni, mis on järjestikuste sündmuste ahel, mis lõpuks viib kongestiivse südamepuudulikkuse ja patsiendi surmani. Selle "surmaga lõppeva kaskaadi" alguslülideks on kardiovaskulaarsed riskifaktorid, arteriaalne hüpertensioon (AH) ja suhkurtõbi. Paljud eksivad, arvates, et infarkt ja insult juhtuvad ootamatult, tegelikult on kõik juba nooruses ette määratud. Selle kontseptsiooni mõistmine võimaldab teadlikumalt läheneda südame-veresoonkonna haiguste ravile ja ennetamisele.

Kardiovaskulaarne järjepidevus- ühtne deregulatsiooni mehhanism, mis hõlmab kõiki patofüsioloogilisi protsesse, mis viivad riskifaktoritest haigusteni, remodelleerumiseni, vasaku vatsakese laienemiseni, CHF (krooniline südamepuudulikkus) teke ja surm. Nähtuse olemus seisneb selles, et sellised riskitegurid nagu hüpertensioon, suhkurtõbi, düslipideemia, vasaku vatsakese hüpertroofia ja dilatatsiooni või ateroskleroosi, pärgarteritõve, ägeda müokardiinfarkti väljakujunemise tõttu põhjustavad surma ja talveunest. kardiomüotsüütide aktiivsust, kudede ja ringlevate neurohormoonide aktiveerimist ning selle tulemusena südame remodelleerumist ja CHF teket.

Krooniline südamepuudulikkus omakorda viib selliste raskelt haigete patsientide surmani dekompensatsiooni suurenemisest või eluohtlikest tahhü- ja bradüarütmiatest kuni äkksurmani. Kardiovaskulaarse kontiinumi oluline tunnus on see, et südamepuudulikkuse teatud staadiumist alates toimub CHF progresseerumine vastavalt üldistele mustritele, mis praktiliselt ei sõltu haiguse etioloogiast.

Müokardi düsfunktsiooni progresseerumisel ja remodelleerumisel CVD ja CHF (krooniline südamepuudulikkus) korral on oluline roll selliste neurohormonaalsete süsteemide nagu SNS ja RAAS aktiivsuse suurenemisel.

Veel A.L. Myasnikov rõhutas 1965. aastal monograafias "Hüpertensioon ja ateroskleroos", et "hüpertensiooni kombinatsioon ateroskleroosi ja sellega seotud koronaarpuudulikkusega on praktikas nii levinud ja domineerib "puhaste" vormide suhtes niivõrd, et tekib ülesanne arvestada neid patoloogilisi seisundeid mitte ainult nende puhul. tüüpilisel isoleeritud kujul, aga ka sageli esinevas kompleksis. MacMahoni jt metaanalüüs, mis põhineb 9 prospektiivse uuringu tulemustel, milles osales kokku üle 400 000 patsiendi, kinnitas taas, et südame isheemiatõve (CHD) tekke tõenäosus on otseses lineaarses seoses nii süstoolse (SBP) kui ka diastoolse (DBP) vererõhu tase.

Lisaks on hüpertensioon müokardiinfarkti (MI), ägeda ja mööduva tserebrovaskulaarse õnnetuse, kroonilise südamepuudulikkuse, kogu- ja kardiovaskulaarse suremuse kõige olulisem ennustaja. Koronaararterite haiguse esinemist hüpertensiooniga patsiendil, olenemata selle vormist (stenokardia, müokardiinfarkt, müokardi revaskularisatsiooni operatsioon), võib omakorda pidada "kaasnevaks kliiniliseks seisundiks", mis mõjutab oluliselt patsiendi üldist kardiovaskulaarset riski. Rahvusvaheline Arteriaalse Hüpertensiooni Ühing ja Euroopa Kardioloogide Ühing (ISH/ESC) soovitavad nii hüpertensiooni kui ka koronaararterite haiguse all kannatavad patsiendid klassifitseerida väga kõrge riskiga rühma.

Hüpertensiooni ja koronaararterite haiguse vaheline seos on üsna mõistetav. Esiteks on mõlemal haigusel samad riskitegurid ning teiseks on hüpertensiooni ja koronaartõve esinemis- ja arengumehhanismid suures osas sarnased. Seega on endoteeli düsfunktsiooni (ED) roll nii hüpertensiooni kui ka koronaararterite haiguse tekkes üldiselt tunnustatud.

Veresoonte toonuse reguleerimise surve- ja depressiivsete süsteemide tasakaalustamatus põhjustab vererõhu tõusu algstaadiumis ja seejärel stimuleerib südame-veresoonkonna süsteemi remodelleerumisprotsesse, mis mõjutavad vasakut vatsakest, põhi- ja piirkondlikke veresooni, samuti mikroveresoonkonda. Koronaararterite tasandil stimuleerib ED aterogeneesi, mis viib naastu moodustumise ja lõpuks destabiliseerumiseni, selle rebenemiseni ja müokardiinfarkti (MI) tekkeni.

Eriti huvitav on asjaolu, et koronaararterite toonuse endoteelist sõltuva regulatsiooni rikkumised loovad täiendava dünaamilise stenoosi juba olemasolevale anatoomilisele stenoosile.

Kardiovaskulaarse kontiinumi lühikesed ja pikad teed.

määrake südame-veresoonkonna kontiinum järgmiselt - see on südame-veresoonkonna haiguste pidev areng - riskiteguritest kuni patsiendi surmani. Järjepidevust saab läbida kiiresti või aeglaselt. Riskitegurite ilmnemisest surmani on pikemad ja lühemad teed. Raske patsient, kiire südame-veresoonkonna kontiinum, sureb varakult.

1. Käivitusmoment.

Kardiovaskulaarse kontiinumi lähtepunktiks on arteriaalne hüpertensioon, suhkurtõbi, düslipideemia, rasvumine, suitsetamine, mis kõik on kombineeritud mõistega "riskitegurid". Kõik need aitavad kaasa ateroskleroosi ja endoteeli düsfunktsiooni arengule (peamiselt lämmastikoksiidi ja teiste vasodilataatorite sekretsiooni häire, endoteeli antiagregatsiooni, antiproliferatiivsete omaduste vähenemine).

2. Kiirtee (surm südameataki või arütmia tagajärjel).

Neurohormonaalsete süsteemide (reniin-angiotensiin-aldosteroon, sümpatoadrenaalne) aktiveerimine mängib juhtivat rolli lämmastikoksiidi metabolismi häirimisel ja endoteeli düsfunktsiooni tekkes. Nende süsteemide aktiveerimine põhjustab lämmastikoksiidi ekspressiooni vähenemist, soodustab veresoone seina ja vasaku vatsakese hüpertroofiat, veresoonte läbilaskvuse suurenemist, mikroangiopaatiate teket, mis omakorda süvendab endoteeli düsfunktsiooni. Endoteeli düsfunktsioon aitab kaasa ateroskleroosi, südame isheemiatõve edasisele arengule ja progresseerumisele, aterosklerootilise naastu destabiliseerumisele ja vere hüübimisomaduste suurenemisele. Selle tulemusena areneb müokardiinfarkt, millele järgneb vasaku vatsakese müokardi ümberkujunemine ja kroonilise südamepuudulikkuse kujunemine, mis progresseerub ja ilma sobiva ravita viib surmani.

Võimalik sündmuste ahel sisaldab:

koronaararterite ateroskleroosi areng - IHD - raske endoteeli düsfunktsioon - koronaartromboos - äge müokardiinfarkt - fataalne arütmia - patsiendi surm.

Teine stsenaarium on võimalik pärast ägedat müokardiinfarkti:

nekroosikolde kujunemine - hibernatsiooniprotsessid müokardis - vasaku vatsakese ümberkujunemine - krooniline südamepuudulikkus - surm.

3. Pikk tee (krooniline südamepuudulikkus, sihtorgani kahjustus).

Arteriaalse hüpertensiooni korral on kardiovaskulaarse kontiinumi skeem järgmine:

arteriaalne hüpertensioon - neurohormoonide aktiveerumine ja endoteeli düsfunktsioon - vasaku vatsakese ja veresoonte seinte hüpertroofia - vasaku vatsakese, arterite ümberkujunemine - krooniline südamepuudulikkus - surm.

Kardiovaskulaarse kontiinumi arengu vajalik etapp on vasaku vatsakese remodelleerimine. Südame isheemiatõbi võib põhjustada isheemilise kardiomüopaatia arengut korduvate müokardiisheemia episoodide, teatud müokardi piirkondade talveuneseisundi, varasema müokardiinfarkti ja infarktijärgse kardioskleroosi koldete tõttu. Seejärel areneb müokardi ümberkujundamine ja krooniline südamepuudulikkus.

Arteriaalne hüpertensioon põhjustab ka südame remodelleerumist, millele järgneb kroonilise südamepuudulikkuse teke. Tuleb veel kord rõhutada, et südame-veresoonkonna kontiinumi arengu võtmeetapid on neurohormonaalsete süsteemide aktiveerimine, endoteeli düsfunktsioon ja müokardi ümberkujunemine.

Nõiaring südame-veresoonkonna kontiinumis.

2001. aastal kirjeldasid A. M. Dart ja B. A. Kingwell teist ("patofüsioloogilist") kontiinumit, mis on nõiaring, mis algab veresoonte endoteeli kahjustuse staadiumist ja selle düsfunktsioonist, mis on arteriaalse ateroskleroosi algpõhjus. Lisaks sulgub ring, suurendades takistuslike veresoonte seinte jäikust, mis viib pulsilaine kiirenemiseni ja pulsirõhu tõusuni, samuti vererõhuni aordis. Selle tulemusena areneb endoteeli düsfunktsioon ja suureneb aterotrombootiliste tüsistuste risk.

Selle mudeli kohaselt on arteriaalne hüpertensioon võtmetegur aterosklerootilise protsessi kiirendamisel ja südame isheemiatõve tekkimisel. Viimasega kaasneb isheemiline müokardi kahjustus kuni MI tekkeni ja südamelihase talitlushäired.

Arteriaalse hüpertensiooniga patsientidel on süda sunnitud kohanema töötingimustega perifeersete veresoonte kõrge vastupanuvõime tõttu, mis reageerib vererõhu tõusule spasmile. Varem või hiljem südame vasaku vatsakese sein pakseneb, mis on alguses selle kohanemise tulemus. Aja jooksul ilmnevad hüpertrofeerunud kardiomüotsüütides (CMC) degeneratiivsed muutused ja kollageen koguneb interstitsiaalsetesse ruumidesse. Juba arteriaalse hüpertensiooni varases staadiumis moodustub vasaku vatsakese hüpertroofia (LVH) ja vasaku vatsakese diastoolne düsfunktsioon (LV DD).

Isegi kerge arteriaalne hüpertensioon suurendab LVH riski 2-3 korda – see on müokardiinfarkti ja ventrikulaarsete arütmiate riskitegur. Vaskulaarse endoteeli düsfunktsiooni esinemine oksüdatiivse stressi tingimustes aitab kaasa aterosklerootilise protsessi kiiremale progresseerumisele veresoontes, sealhulgas koronaarsetes. See tekitab müokardi isheemia ohu ja suurendab müokardiinfarkti riski, mida soodustab vasaku vatsakese lihase perfusiooni vähenemine selle hüpertroofia esinemise tõttu.

Kui vasaku vatsakese diastoolne düsfunktsioon on suure impedantsi koormuse tagajärg, siis vasaku vatsakese süstoolne düsfunktsioon on tingitud mahu ülekoormusest. Kudede vereperfusiooni vähenemisega kaasneb neuroendokriinsete süsteemide, peamiselt sümpatoadrenaalse (SAS) ja RAAS-i kompenseeriv aktiveerimine.

Viimaste hüperaktiveerimine kiirendab kroonilise südamepuudulikkuse progresseerumist. Pange tähele, et vasaku vatsakese süstoolset düsfunktsiooni esineb 2% elanikkonnast, 50% patsientidest on see asümptomaatiline, patsiente ei ravita, mis halvendab nende eluprognoosi.

Vasaku vatsakese diastoolse düsfunktsiooni tekkega, kui koronaarreserv väheneb ja võivad ilmneda mitmesugused rütmihäired, on olukord siiski pöörduv. Alates vasaku vatsakese süstoolse düsfunktsiooni alguse staadiumist muutub südamelihase ümberkujundamine pöördumatuks.

Riskitegurid.

Mida rohkem riskitegureid, seda kiiremini arenevad sündmused konkreetsel patsiendil. Kaasaegsed südame-veresoonkonna haiguste (CVD) diagnoosimise ja ravi soovitused pööravad suurt tähelepanu kardiovaskulaarsüsteemi (CVS) patoloogiate tekke riskitegurite (RF) tuvastamisele ja korrigeerimisele. Need raadiosagedused on suures osas universaalsed, see tähendab, et need on iseloomulikud enamikule CVD-dele ja on hästi tuntud. Praegu jagunevad riskitegurid: "modifitseeruvad" - rasvumine, kolesterool, vererõhk, IGT või 2. tüüpi diabeedi esinemine, suitsetamine; "mittemodifitseeritav" - vanus, sugu, rass, süvenenud perekonna ajalugu; "pehme" FR - madal HDL-i, α-lipoproteiini ja kudede plasminogeeni aktivaator-1, kõrge C-reaktiivse valgu, homotsüsteiini, kusihappe tase.

Igal riskiteguril on oma konkreetne kaal konkreetse CCC haiguse tekkimise tõenäosuse osas. Samal ajal aitab mitme RF-i koosmõju ühele patsiendile kaasa kardiovaskulaarsete tüsistuste (CVS) tekkeriski olulisele suurenemisele.

Peamised riskitegurid, nagu rasvumine, hüpertensioon, diabeet, aterogeenne düslipideemia, on "kardiovaskulaarse kontiinumi" algstaadium - patofüsioloogiliste sündmuste pidevas jadas, mis põhjustab erinevate elundite rakkude progresseeruvat kahjustust, eriti kahjustusi. arterite seinale (ümberkujunemine) ja lõpuks CVD kliinilistele ilmingutele.

Enamik jõukaid inimesi, eriti tsiviliseeritud riikide suurlinnades, püüdlevad tänapäevaste stereotüüpide poole inimeste ilu kohta ja kasutavad kõiki olemasolevaid meetodeid, et säilitada ja säilitada "igavest noorust". See on kõige aktuaalsem fertiilses eas noorte seas, kui tõsiseid kroonilisi haigusi ja terviseprobleeme veel ei ole, kui selliseid, nad ei valmista suurt muret, kuid on soov välja näha korralik, et leida mainekas töö, saada elukaaslane, loo pere, ühesõnaga ole ühiskonnas.

Kui 50–60 eluaastaks ja mõnikord ka varem tekivad tõsised terviseprobleemid (hüpertensioon, koronaartõbi, diabeet, liigesehaigused, hormonaalsed häired jm), siis kaasnev rasvumine, kui see tekib, näib olevat. taanduda taustale.. Siis on kogu tähelepanu ravis suunatud tekkinud vaevuste kõrvaldamisele, jättes silmist, et nende põhjuseks võib-olla on just vistseraalse rasvkoe liigne ladestumine. Loe see lause uuesti läbi. Vistseraalne rasvkude, mis vabastab põletikulisi tsütokiine!

Põletikulised tsütokiinid

Rasvkude ei ole lihtsalt passiivne rasvaakumulaator - "energia akumulaator": see on aktiivne auto-, para- ja endokriinne organ, mis eritab vereringesse mitmesuguseid bioloogiliselt aktiivseid peptiidseid ja mittepeptiidseid ühendeid, millel on oluline roll. roll erinevate süsteemide, sealhulgas südame-veresoonkonna süsteemi homöokineesis. Adipotsüüdid on rasvkoe funktsionaalsed üksused, nad on kasvaja nekroosifaktor-alfa (TNF-α), plasminogeeni aktivaatori inhibiitori-1 (PAI-1), interleukiin-6 (IL-6), leptiini, angiotensinogeeni, insuliini allikad. nagu kasvufaktor-1 (IGF-1).

Kõrgenenud kusihappesisaldus

Samal ajal on vähe töid hüperurikeemia kliinilise ja prognostilise tähtsuse kohta kroonilise südamepuudulikkuse korral, kuigi see patoloogia on paljude südame-veresoonkonna haiguste prognoosi seisukohalt endiselt üks ebasoodsamaid. Hüperurikeemiat peetakse kardiovaskulaarse kontiinumi osaks, kroonilise südamepuudulikkuse tekke riskiteguriks ja selle ebasoodsa kulgemise markeriks.

insuliiniresistentsus

Südame-veresoonkonna haiguste teke insuliiniresistentsusega inimestel on progresseeruv protsess, mida iseloomustavad varajane endoteeli düsfunktsioon ja vaskulaarne põletik, mis viib monotsüütide kaasamiseni, nende muutumiseni vahurakkudeks koos rasvaribade moodustumisega. Paljude aastate pärast põhjustab see aterosklerootiliste naastude kasvu, mis üldise põletikueelse tausta olemasolul väljendub ebastabiilsuses ja naastude rebendis koos oklusiivse tromboosiga. Diabeedihaigete ateroomidel on suurem rasvasisaldus, need on põletikulisemad ja neil on suurem tromboosirisk kui diabeedita inimestel. Need muutused toimuvad 20–30 aasta jooksul.

Ära ole koormaks lähedane,
Ärge andke nõu
Jää iseendaks,
Ärge pange end ootama
Ärge rääkige oma haigustest.

E. M. Tareev

20. sajandi teisel poolel muutus oluliselt rahvastiku vanuseline koosseis: oodatava eluea pikenemise tõttu moodustab eakate ja seniilsete - puuetega inimeste osatähtsus praegu kuni 71,8%. On teada, et kardiovaskulaarsüsteemi haigused, sealhulgas müokardiinfarkt ja ajuinfarkt, on suremuse struktuuris juhtival kohal. Sellised riskifaktorid ja haigused nagu arteriaalne hüpertensioon, südame isheemiatõbi ja/või suhkurtõbi ei saa olla mononosoloogia - ilmneb kaasuv haigus, st täiendavad kliinilised seisundid, mis alati muudavad põhihaiguse kulgu. Eakatel diagnoositakse kõige sagedamini kroonilist ajuisheemiat ja palju harvem kergeid või mõõdukaid vaskulaarseid kognitiivseid häireid. Tõsiasi on see, et mäluhäirete ja muude kognitiivsete funktsioonide tõttu ei pöördu need patsiendid arstide juurde vaatamata arteriaalse hüpertensiooni (AH), suhkurtõve (DM), aterosklerootilise või südame isheemiatõve (CHD) esinemisele. Südame- ja ajuhäirete seos on juba ammu teada. Kardiotserebraalne sündroom, mida V. M. Yakovlev üksikasjalikult uuris, andis tõuke kardioneuroloogia arengule - südame-veresoonkonna haiguste neuroloogiliste häirete uurimisele. Kardiovaskulaarne kontiinum on kardiovaskulaarsete muutuste dünaamilise arengu ja seega ka korrektsiooni ühisosa. Esimene etapp on elustiili muutus: võitlus ülekaalulisusega, kehalise aktiivsuse suurenemine, mõju kontrollitavatele riskiteguritele (hüpertensiooni, diabeedi, düslipideemia ravi). Selliste patsientide ravistandardid on hästi teada: hüpertensiooni korrigeerimine, statiinid, trombotsüütide vastased ained.

Selliste haiguste korral nagu hüpertensioon, diabeet, millega kaasneb mikrotsirkulatsiooni kahjustus ja endoteeli düsfunktsioon, kahjustatakse aju väikseid veresooni, mis põhjustab vaskulaarsete kognitiivsete häirete tekkimist. Selliste häirete mittespetsiifiline ravi põhineb ravimite valikul, mille toime on suunatud hüpoksia ja ajuisheemia raskuse vähendamisele. Üks tõhusamaid neurometaboolseid ravimeid kognitiivsete häirete raviks on Actovegin®.

Actovegin® töötati esmakordselt välja ja patenteeriti 1956. aastal. See ravim on kõrgelt puhastatud valguvaba vasikavere hemoderivaat, mis sisaldab üle 200 bioloogiliselt aktiivse komponendi, sealhulgas aminohapped, biogeensed amiinid ja polüamiinid, sfingolipiidid, inositoolfosfoligosahhariidid, rasvade ja süsivesikute ainevahetusproduktid, vabu rasvhappeid ning lisaks vitamiine ja polüamiine. suur hulk mikro- ja makroelemente. Orgaaniliste ühendite molekulmass ei ületa 5000 daltonit. Hemodialüsaadi saamise tehnoloogia välistab valgu ja muude komponentide olemasolu, millel on antigeensed ja pürogeensed omadused.

Actovegin® suurendab hapniku tarbimist ja kasutamist, tänu millele kandub rakkude energiavahetus aeroobse glükolüüsi suunas ning pärsitud on vabade rasvhapete oksüdatsioon, mis aitab kaasa energia metabolismi aktiveerumisele. Samal ajal suureneb isheemia tingimustes kõrge energiasisaldusega fosfaatide (ATP ja ADP) sisaldus ja seega taastub energiadefitsiit. Insuliinitaolise toimega Actovegin® stimuleerib glükoosi transporti läbi membraani ilma insuliiniretseptoreid aktiveerimata. Lisaks on väljendunud antioksüdantne toime, mis on ravimi neuroprotektiivse toime lahutamatu osa: apoptoosi induktsioonimarkerite (kaspaas-3) tase väheneb ja reaktiivsete hapnikuühendite moodustumine rakkudes on pärsitud. Hiljutised tööd on näidanud, et Actovegin® pärsib polü-ADP-riboosi polümeraasi, tuuma ensüümi aktiivsust, mis üleaktiveerimise korral võib vallandada rakusurma protsesse sellistes tingimustes nagu tserebrovaskulaarne haigus ja diabeetiline polüneuropaatia. On kindlaks tehtud, et ravim on võimeline moduleerima tuumafaktori NF-kB aktiivsust, mis mängib olulist rolli apoptoosi ja põletiku reguleerimisel. Lisaks parandab Actovegin® kudede mikrotsirkulatsiooni, mõjutades positiivselt veresoonte endoteeli. Selle ravimi võtmise haavade paranemine ja parandav toime on hästi teada.

Erilist rolli mängib magneesium, mis on rakuliste peptiidide sünteesis kohustuslik osaline, see on osa 13 metalloproteiinist, enam kui 300 ensüümist, sealhulgas glutatiooni süntaasist, mis muudab glutamaadi glutamiiniks. Insuliinitaolise toimega Actovegin® stimuleerib rakkude ainevahetust ning suurendab ka hapnikutarbimist ja energia tootmist. Mõju kirjeldatakse erinevatele elunditele ja kudedele, mis kinnitab ideed ravimist kui energiatootmise stimulaatorist erinevates kudedes, mis on isheemiaseisundis.

Actovegin®-il on pleiotroopne toime, mille tagavad ravimi neuroprotektiivsed ja metaboolsed omadused, mis realiseeruvad tänu insuliinisarnasele, antihüpoksilisele, antioksüdantsele toimele, samuti võimele parandada kudedes mikrotsirkulatsiooni ja selle tulemusena positiivne mõju veresoonte endoteelile. See pleiotroopse toime komponent on eriti oluline, kuna mikrovaskulaarsed häired mängivad rolli erinevate haiguste, eriti insuldi, kroonilise ajuisheemia, koronaararterite haiguse ja diabeetilise polüneuropaatia patogeneesis.

Viimastel aastatel ei vaielda enam südame isheemiatõve ja kognitiivsete häirete seose üle. Vererõhutaseme normaliseerimist peetakse üheks kõige tõhusamaks viisiks kognitiivsete häirete tekke ja progresseerumise ärahoidmiseks. Kuid ka sel juhul võib kognitiivne häire püsida, mis mitte ainult ei vähenda patsientide eluiga ja vähendab selle kvaliteeti, vaid tekitab kahtlusi ravi vajalikkuses.

Seega pole mikrotsirkulatsioonihäirete medikamentoosne korrigeerimine midagi muud kui patogeneetiliselt põhjendatud strateegia arteriaalse hüpertensiooni raviks. On selgelt näidatud, et mikrotsirkulatsioonisüsteemi häired on üks levinumaid sihtorgani kahjustuse vorme patsientidel, kes ei saanud antihüpertensiivset ravi. Kaasaegsed ravimeetodid võimaldavad enamikul juhtudel saavutada vererõhu sihtväärtusi, kuid mõnel patsiendil püsivad kognitiivsed häired nõuavad täiendavate neurometaboolse toimega ravimite kasutamist. Üks selle rühma ravimitest on Actovegin®, mis mitte ainult ei soodusta kognitiivsete häirete taandumist, vaid avaldab positiivset mõju ka mikrotsirkulatsiooni voodi veresoonte seisundile, parandades mikrovaskulaarse endoteeli mikrohemodünaamika ja vasomotoorse aktiivsuse parameetreid. .

E. D. Ostroumova jt töödes. märgitakse, et ravimi Actovegin® kasutamine arteriaalse hüpertensiooni taustal tekkinud kognitiivsete häirete raviks tõi kaasa mälu ja tähelepanu subjektiivse ja objektiivse paranemise ning see toime püsis kuus kuud pärast ravimi kasutamise lõppu. .

Südamepatoloogiaga patsiendi ravimisel on väga oluline, et oleks võimalik kiirendada ainevahetuse energiaprotsesse müokardis ravimite abil, mis ei mõjuta oluliselt hemodünaamikat ega avalda negatiivset krono- ja inotroopset toimet. Selline lähenemine võib olla eriti efektiivne koronaararterite haigusega patsientidel, kui hemodünaamikat mõjutavate antiisheemiliste ravimite maksimaalsed annused on juba saavutatud ja positiivset kliinilist toimet pole veel saavutatud. Peamisteks energiasubstraatideks müokardis on glükoos ja vabad rasvhapped (FFA), nende lagunemise lõpp-produktiks on atsetüülkoensüüm-A, mis siseneb mitokondrites Krebsi tsüklisse koos ATP moodustumisega. Piisava hapnikuvaru korral peaks selliseks energiasubstraadiks olema FFA, mis on 60–80% ATP allikas. Mõõduka isheemia korral väheneb FFA ja glükoosi aeroobne oksüdatsioon, peamiseks ATP allikaks saab anaeroobne glükolüüs ning seejärel mobiliseeritakse glükogeenivarud selle toetamiseks. Tuleb märkida, et anuma täieliku oklusiooni korral jääb anaeroobne glükolüüs ainsaks energiatootmise allikaks. Seega on aeroobse energia tootmise pärssimisel kõige adaptiivsem roll anaeroobsel glükolüüsil, mistõttu on otstarbekas välja kirjutada antioksüdantse toimega tsütoprotektiivseid ravimeid juba müokardiisheemia varases staadiumis.

On kindlaks tehtud, et IHD-ga patsientidel on antioksüdantide kaitse (AOP) nõrgenenud, mis põhjustab lipiidide peroksüdatsiooniproduktide (LPO) kuhjumist. Mida raskem on IHD, seda suurem on LPO ja AOD suhe, mis on korrelatsioonis haiguse tõsidusega. Seega algab stabiilse stenokardia korral juba antioksüdantse ensüümi glutatioonperoksüdaasi aktiivsuse langus ja pärgarteritõve raskemate vormide, ägeda müokardiinfarkti (AMI), kroonilise südamepuudulikkuse (CHF) korral see protsess intensiivistub. . Antioksüdantide, eriti ravimi Actovegin® kasutamine blokeerib vabade radikaalide aktiveerimise ja rakumembraanide lipiidide peroksüdatsiooni, mis ilmnevad AMI, piirkondliku ja üldise vereringe ägedate häirete tekke ajal. Koronaararterite haiguse stabiilse kulgemise korral on ravimi Actovegin® ravirežiimi kaasamise kriteeriumid järgmised: traditsiooniliste ravimeetodite toime puudumine; rütmi- ja juhtivushäirete esinemine, südamepuudulikkuse areng; koronaararterite haiguse kulgu halvenemine (aeglaselt progresseeruv stenokardia); koronaararterite haiguse kombinatsioon hüpertensiooni, diabeedi, kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse, kroonilise maksahaigusega. Sellistel juhtudel võib Actovegin®'i manustada suu kaudu 200 mg (1 tablett) 3 korda päevas vähemalt 3-4 nädala jooksul. Intensiivraviosakondades on juba kogunenud piisav kliiniline kogemus, mis võimaldab meil soovitada Actovegin® suurte annuste kasutuselevõttu (800-1200 mg kuni 2-4 g). Kiireloomulistel juhtudel võib seda ravimit määrata intravenoosselt täiendava ravina järgmiste haiguste korral: AMI pärast trombolüüsi, et vältida reperfusiooni sündroomi; AMI koos rütmi- ja juhtivushäiretega, südamepuudulikkuse areng; ebastabiilne stenokardia, kui stenokardiavastaste ravimite maksimaalseid sihtannuseid ei ole võimalik välja kirjutada; pärast vereringe seiskumist ja lämbumist; CHF IIB-III, III-IV funktsionaalklassid; südame sündroom H.

IHD-ga tekivad sageli mikrotsirkulatsioonihäired. Ravimi Actovegin® kasutamine parandab mikrotsirkulatsiooni - ilmselt parandades veresoonte endoteeli aeroobset metabolismi. Selle protsessiga kaasneb võimsate vasodilataatorite – lämmastikoksiidi ja prostatsükliini – vabanemine, mis toob kaasa elundite ja kudede paranenud perfusiooni, perifeerse vaskulaarse koguresistentsuse vähenemise ning lisaks luuakse tingimused südame väljundresistentsuse ja müokardi hapnikusisalduse vähendamiseks. nõuda. Kõige positiivsem mõju saavutati Actovegin® määramisel südamepuudulikkuse nähtudega ja ventrikulaarsete arütmiate kõrge astmega AMI-ga patsientidele. AMI kaasaegne ravi hõlmab tromboosiga pärgarterite rekanaliseerimist trombolüütilise ravi ja/või perkutaanse transluminaalse balloonangioplastika abil koos stendi paigaldamisega või ilma. Kuid enam kui 30% juhtudest põhjustab koronaarse verevoolu taastumine reperfusioonisündroomi väljakujunemist, mis on tingitud hapnikuvarustuse järsust suurenemisest ja kardiomüotsüütide võimetusest seda ära kasutada. Selle tulemusena kahjustuvad membraani lipiidid ja funktsionaalselt olulised valgud, eriti need, mis on osa tsütokroomi hingamisahelast ning müoglobiin, nukleiinhapped ja muud kardiomüotsüütide struktuurid. Lisaks pärsib reperfusiooni ajal liigne FFA-de kogus püruvaadi dehüdrogenaasi kompleksi, moodustades nende oksüdatsiooni tõttu 95% ATP-d. See suurendab FFA kontsentratsiooni isheemilises tsoonis, mis põhjustab müokardi reperfusioonikahjustusi ja ohtlike arütmiate teket kuni arütmogeense äkksurmani.

Seega on ravimi Actovegin® määramine koronaararterite haiguse raviks patogeneetiliselt õigustatud. AMI ägedal perioodil kasutatav ravim 400 mg päevas intravenoosselt vähendas 5 päeva pärast oluliselt ventrikulaarsete arütmiate riski. Selline ravi komplitseeritud AMI korral on ohutu ja tõhus. Kinnitati Actovegin® kahesuunalist positiivset mõju: müokardi elektrilise ebastabiilsuse ilmingute vähenemine ja selle globaalse kontraktiilsuse paranemine. See on tingitud positiivsest mõjust nii kardiomüotsüütide energiapotentsiaali säilimisele isheemia tingimustes kui ka kahjustatud rakkude varustamisele glükoosiga ja ainevahetuse normaliseerumisele. Kliiniliste tulemuste põhjal võib Actovegin®-i soovitada komplitseeritud AMI raviks lisaks põhiravile.

Uurides ravimi Actovegin® toimet seoses kognitiivsete funktsioonidega II tüüpi suhkurtõvega patsientidel ja samaaegse arteriaalse hüpertensiooni, südame isheemiatõve ja unearterite hemodünaamiliselt olulise stenoosi olemasolul, selgus, et suurim kognitiivsete funktsioonide dünaamika. funktsiooninäitajaid täheldati juhtudel, kui diabeeti kombineeriti teiste kliiniliselt oluliste kardiovaskulaarsete riskiteguritega. Selle kategooria patsientide kognitiivsete häirete põhjus koos muude teguritega on kudede hüpoksia, mis on põhjustatud makro- ja mikrovaskulaarsetest kahjustustest. Tõenäoliselt on Actovegin®-il mikrotsirkulatsiooni verevoolu parameetrite parandamisega täiendav positiivne mõju veresoonte kognitiivsete häirete korral, mis põhjustavad väikeste veresoonte kahjustusi. Seega on ravimi Actovegin® mõju seletatav selle pleiotroopse toimemehhanismiga, milles eriline koht on erinevate elundite rakkude energia metabolismi aktiveerival toimel, mis vähendab oksüdatiivset stressi ja apoptoosi ning suurendab neuronite vaheliste sünaptiliste ühenduste arv. Kognitiivsete häirete korrigeerimisel mängib olulist rolli verevoolu erinevate parameetrite parandamine aju mikrotsirkulatsioonisüsteemi süsteemis. See näitab, et naha mikrovaskulaarse kihi funktsionaalne seisund võib peegeldada teiste organite ja süsteemide mikrotsirkulatsiooni protsesside seisundit.

Huvitav on Actovegin® kasutamine diabeetilise polüneuropaatia (DPN) korral. DPN on DM üks sagedasemaid tüsistusi ja viib patsiendi seisundi halva jälgimise korral paratamatult diabeetilise jala sündroomi ja jäseme amputatsioonini. DPN-i esimeste sümptomite ilmnemine ei ole otseselt seotud diabeedi kestusega. Sageli ilmneb närvide funktsiooni rikkumine üsna kiiresti ja patsiendi väljendatud kaebuste puudumisel ei diagnoosita seda õigeaegselt. Suhkrukontroll ei ole alati ainus meede DPN-i arengu ennetamiseks või aeglustamiseks. Võttes arvesse nii metaboolseid kui ka mikrovaskulaarseid häireid DPN patogeneesis, on vaja kasutada ravimeid, millel on kompleksne neurometaboolne toime ja mis parandavad mikroveresoonkonna ja endoteeli funktsioone.

Actovegin® leevendab DPN neuropaatilisi sümptomeid neurometaboolsete ja vaskulaarsete mõjude kombinatsiooni tõttu, mis seisneb endoteeli kaitses ja vasa nervorum süsteemi mikrotsirkulatsiooni parandamises (närvi trofismi paranemine). Lisaks väheneb valusündroom ja DPN-ga patsientide psühholoogiline seisund normaliseerub, tõenäoliselt teatud neurotransmitterite (serotoniini) mõju tõttu. Kuna Actovegin®-il on DPN-ga patsientidel selle võtmise tulemusena haigust modifitseeriv toime, võib seda määrata DPN-i raviks koos piisava glükeemilise kontrolliga ravimiraviga.

Antihüpertensiivne, lipiidide taset alandav, hüpoglükeemiline ravi ei mõjuta ajufunktsiooni häireid, mis paranesid ainult Actovegin®-ravi ajal. Nende korrigeerimise vajadus on väljaspool kahtlust – see mitte ainult ei mõjuta positiivselt patsiendi oodatavat eluiga ja selle kvaliteeti, vaid aitab kaasa ka soovile ravi jätkata. Arvestades ravimi toime süsteemset olemust, on väga tõenäoline, et Actovegin®-i võtmisel arteriaalse hüpertensiooni, südame isheemiatõve ja suhkurtõve korral saavutatakse soodne tulemus.

Kirjandus

1. Šavlovskaja O. A. Kroonilise ajuisheemia neuroprotektiivne ravi // Raviarst. 2013. nr 9. S. 2-7.
2. Preobraženskaja I. S., Gromova D. O. Vaskulaarsete kognitiivsete häirete ravi valimise algoritm // Meditsiininõukogu. 2014. nr 10. Lk 3-7.
3. Jakovlev V. M., Potapov A. I., Kozina O. I. Südame isheemiatõbi kombineeritud koronaar-ajupuudulikkusega // Tomsk: Tomski kirjastus. Ülikool, 1984. 220 lk.
4. Suslina Z. A., Fonyakin A. V., Geraskina L. A., Shandalin V. A. Kardioneuroloogia: viitejuhend kliiniliste uuringute ülevaatega // M.: IMA-PRESS, 2011. 264 lk.
5. Evdokimova A. G., Evdokimov V. V. Kardiotserebraalne düsfunktsioon: riskifaktorid ja tsütoprotektiivse ravi võimalused // EF. Kardioloogia ja angioloogia. 2013. nr 1. S. 16-21.
6. Buchmayer F., Pleiner J., Elminger M.W. et al. Actovegin®: abiloogiline ravim rohkem kui 5 aastakümmet // Wien Med Wochenschr. 2011. nr 161 (3-4). Lk 80-88
7. Jacob S., Dietze G. J., Machicao F. et al. Glükoosi metabolismi paranemine II tüüpi diabeediga patsientidel pärast ravi hemodialüsaadiga // Arzneimittelforschung. 1996. nr 3. Lk 269-272.
8. Ziegler D., Movsesjan L., Mankovski B., Gurieva I., Žangentkhan A., Strokov I. Sümptomaatilise polüneuropaatia ravi aktovegiiniga II tüüpi diabeediga patsientidel // Diabetes Care. 2009. nr 32 (8). Lk 1479-1484.
9. Astashkin E. I., Glazer M. G. Actovegin vähendab südamepuudulikkusega patsientide täisvereproovides hapnikuradikaalide taset ja pärsib SK-N-SH liini siirdatud inimese neuronite nekroosi arengut. Teaduste Akadeemia aruanded. 2013. nr 448 (2). Lk 232-235
10. Dieckmann A., Kriebel M., Andriambeloson E., Ziegler D., Elmlinger M. Ravi Actoveginiga parandab sensoorsete närvide funktsiooni ja patoloogiat streptozototsiini-diabeediga rottidel PARP aktivatsiooni pärssimise mehhanismide kaudu // Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2011. nr 120 (3). Lk 132-138.
11. Machicao F., Muresanu D. F., Hundsberger H., Pfluger M., Guekht A. Actovegini toimeviisi pleiotroopsed neuroprotektiivsed ja metaboolsed mõjud // J Neurol Sci. 2012. nr 322 (1). Lk 222-227.
12. Elmlinger M. W., Kriebel M., Ziegler D. Hemodialüsaadi Actovegini neuroprotektiivne ja antioksüdatiivne toime roti primaarsetele neuronitele in vitro // Neuromolecular Med. 2011. nr 13 (4). Lk 266-274.
13. Fonyakin A. V., Mashin V. V., Geraskina L. A. jne Kardiogeenne entsefalopaatia. Riskitegurid ja lähenemisviisid ravile // Consilium Medicum. Kardioloogia, reumatoloogia. 2012. V. 14. nr 2. S. 5-9.
14. Levy B. I., Ambrosio G., Pries A. R., Struijker-Boudier H. A. Mikrotsirkulatsioon hüpertensiooni korral. Uus ravi sihtmärk? // Tiraaž. 2001 kd. 104. nr 6. Lk 735-740.
15. Fedorovitš A. A., Soboleva G. N. Kognitiivsete häirete korrigeerimine Actoveginiga arteriaalse hüpertensiooni ja südame isheemiatõvega patsientidel Tõhus farmakoteraapia. 2015. Nr 23. Lk 2-10.
16. Ostroumova O. D., Galeeva N. Yu., Pervichko E. I. Kognitiivsete häirete korrigeerimine Actoveginiga hüpertensiooniga patsientidel // Haigla - kõik tervishoiuasutuste jaoks. 2012. Nr 4. Alates 22.-26.
17. Shilov A.M. Antihüpoksandid ja antioksüdandid kardioloogilises praktikas // Vene meditsiiniajakiri. 2004. V. 12. nr 2. S. 112-114.
18. Šogenov Z., Arbolišvili G. Actovegin keerulise müokardiinfarkti ravis // Vrach. 2009. nr 4. S. 39-43.
19. Zahharov V. V., Sosnina V. B. Antihüpoksantide kasutamine suhkurtõvega patsientide kognitiivsete häirete ravis // Neuroloogiline ajakiri. 2008. nr 5. S. 39-43.
20. Buchmayer F., Pleiner J., Elmlinger M.W. et al. Actovegin®: bioloogiline ravim rohkem kui 5 aastakümmet // Wien Med. Wochensch. 2011 Vol. 161. nr 3-4. Lk 80-88.
21. Rossi M., Taddei S., Fabbri A. et al. Naha vasodilatatsioon atsetüülkoliinile essentsiaalse hüpertensiooniga patsientidel // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1997 kd. 29. nr 3. Lk 406-411.
22. Holovatz L. A., Thompson-Togerson C. S., Kenney W. L. Inimese naha vereringe kui üldistatud mikrovaskulaarse funktsiooni mudel // J. Appl. füsiool. 2008 kd. 105. nr 1. Lk 370-372.
23. Karakulova Yu. V., Kaigorodova N. B., Batueva E. A. Humoraalse serotoniini ja endogeensete neurotrofiinide aktiveerimine diabeetilise perifeerse neuropaatia ravi mõjul. Neuroloogia, neuropsühhiaatria, psühhosomaatika. 2013. nr 3. Lk 13-7.

N. I. Fisun 1, Meditsiiniteaduste kandidaat
T. V. Tkachenko, Meditsiiniteaduste kandidaat
E. V. Semenova

GBOU VPO Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi Omski Riiklik Meditsiiniülikool, Omsk

Tsiteerimiseks: Podzolkov V.I., Osadchiy K.K. Kardiovaskulaarne järjepidevus: kas AKE inhibiitorid võivad nõiaringi murda? // RMJ. 2008. nr 17. S. 1102

Südame-veresoonkonna haigused (CVD) jäävad tänapäeva maailmas juhtivaks surmapõhjuseks, nõudes igal aastal enam kui 17 miljonit inimelu, peamiselt surmaga lõppeva müokardiinfarkti (MI) ja ajuinsuldi väljakujunemise tõttu.

Sotsiaalselt kõige olulisemate CVD-de väljatöötamist, mis põhinevad ateroskleroosi progresseerumisel koos selle tüsistuste edasise esinemisega, on viimase 15 aasta jooksul käsitletud "kardiovaskulaarse kontiinumi" seisukohast. See kontseptsioon, mida V. Dzau ja E. Braunwald esmakordselt väljendasid 1991. aastal, ei ole tänapäeval mitte ainult üldtunnustatud, vaid on tegelikult nurgakivi, millel põhineb meie arusaam kõige olulisemate südame-veresoonkonna haiguste arengust. Kardiovaskulaarne järjepidevus on südame-veresoonkonna süsteemis omavahel seotud muutuste pidev ahel alates kokkupuutest riskifaktoritega kuni SVH järkjärgulise alguse ja progresseerumiseni kuni lõpliku südamehaiguse ja surmani. Hiljem pakuti välja kardiovaskulaarse kontiinumi “hüpertensiivne kaskaad”, milles keskset rolli mängivad arteriaalne hüpertensioon (AH) ise ja hüpertensiivne südamekahjustus, mis lõpuks viib pöördumatute terminaalsete muutuste tekkeni, jättes mööda mitmest klassikalisest etapist. kontiinum korraga (joon. 1).

Korraga mitmete organite ja kehasüsteemide struktuuris ja talitluses esinevate muutuste pidev ahel kontiinumi piires viitab ühiste patofüsioloogiliste protsesside, elundikahjustuste arengu ja progresseerumise mehhanismide olemasolule. Põhimõtteliselt saab kõiki selliseid mehhanisme taandada geneetilistele, hemodünaamilistele ja neurohumoraalsetele teguritele. Viimaste hulgas on üks keskseid rolle reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi (RAAS) aktiveerimine, mida saab jälgida peaaegu kõigis kardiovaskulaarse kontiinumi etappides.

RAAS-i uurimise ajalugu ulatub aastasse 1898, mil Soome füsioloog Tigelstedt ja tema õpilane Bergman eraldasid neerukoest esimese RAAS-i komponendi reniini, kahtlustamata veel, millist rolli see fakt mängib patofüsioloogia, meditsiini arengus. , ja farmakoloogia 20. sajandil. Kuid alles täna, enam kui sada aastat hiljem, muutub RAAS-i ja angiotensiin II keskne roll üha selgemaks mitte ainult vererõhu (BP), kudede perfusiooni, vedeliku ja elektrolüütide tasakaalu homöostaatilises reguleerimises, vaid ka laialdaselt patoloogiliste protsesside hulk. Kaasaegsed ideed RAAS-i komponentide kohta on näidatud joonisel 2.

RAAS on ainulaadne regulatsioonisüsteem, milles aktiivne efektor angiotensiin II (Ang II) toodetakse rakkudevahelises ruumis selle prekursorite järjestikuse proteolüütilise lõhustamise teel.

Ang II eelkäija on angiotensinogeen (Ang), bioloogiliselt inertne globuliin, mida sünteesitakse peamiselt maksas (Ang mRNA ekspressiooni on tuvastatud ka neerudes, südames, ajus, veresoontes, neerupealistes, munasarjades, platsentas ja rasvkoes) . Ang kontsentratsioon veres on praktiliselt stabiilne. Reniin, mis on happeline proteaas, vabaneb neerude jukstaglomerulaarse aparatuuri kaudu verre prohormooni - proreniini kujul, mis moodustab kuni 70-90% kogu immunoreaktiivsest reniinist vereplasmas. Proreniini retseptoreid on hiljuti kirjeldatud ja nende rolli selgitatakse. Reniini võivad vabastada ka mõned teised koed (aju, süda, veresooned). Reniin toimib Ang-ile ja lõikab sellest maha mitu terminaalset fragmenti, mis viib angiotensiin I (Ang I) või Ang-(1-10) moodustumiseni. See on protsess, mis piirab kogu aktiivsete RAAS-i metaboliitide moodustumise kaskaadi kiirust. Ang I on bioloogiliselt aktiivne ja võib toimida vasokonstriktorina. Angiotensiini konverteeriv ensüüm (ACE) on eksopeptidaas, mis paikneb erinevate rakkude (endoteelirakud, proksimaalsete neerutuubulite epiteelirakud, neuroepiteelirakud) membraanidel ja teatud koguses vereplasmas. ACE lõikab Ang I-st ​​maha terminaalse dipeptiidi, muutes Ang I angiotensiin II-ks (Ang II) või Ang-(1-8), peamiseks RAAS-efektoriks. Lisaks metaboliseerib ACE bradükiniini ja kallikreiini inaktiivseteks metaboliitideks.

Ajus ja neerudes leiduvate endopeptidaaside mõjul moodustuvad Ang II-st Ang III ja Ang IV. Viimane toimib ajus tõenäoliselt koos Ang II-ga ja aitab kaasa vererõhu tõusule (BP).

Suhteliselt hiljuti eraldati endopeptidaaside klassist uus ensüüm nimega ACE2. Erinevalt AKE-st ei muuda see Ang I-d Ang II-ks ja AKE inhibiitorid (AKE inhibiitorid) ei pärsi seda. ACE2 mõjul moodustub Ang I-st ​​bioloogiliselt inaktiivne Ang-(1-9), Ang-(1-7) aga koespetsiifiliste endopeptidaaside toimel ja Ang II-st ACE2 osalusel. Ang-(1-7) saab ACE osalusel edasi metaboliseerida Ang-(1-5)-ks, mille bioloogiline aktiivsus pole veel välja selgitatud. Ang-(1-7) toime hõlmab vasodilatatsiooni, suurenenud diureesi ja natriureesi, antitroofset toimet, mis realiseerub kas spetsiifiliste retseptorite või MAS-β stimuleerimise kaudu. Viimase stimuleerimine toob kaasa NO ja prostatsükliini tootmise suurenemise. Tänapäeval peetakse Ang-(1-7) looduslikuks AKE inhibiitoriks. Ilmselt on Ang-(1-7) üks RAAS-i tagasisidekomponentidest, millel on Ang II-le vastupidine mõju. Seega säilib teatav tasakaal Ang II rõhu/troofilise toime ja Ang-(1-7) depressiivse/atroofilise toime vahel.

RAAS-i peamine efektor on Ang II, mille toime realiseerub spetsiifiliste angiotensiini retseptorite (AT-r) kaudu. Praeguseks on tuvastatud 4 AT-r alatüüpi. AT on kõige olulisem 1, mille stimuleerimise kaudu realiseeritakse suurem osa Ang II nii füsioloogilistest kui ka patofüsioloogilistest mõjudest (tabel 1).

AT 1 lokaliseeritud veresoontes, südames, neerudes, neerupealistes, maksas, ajus ja kopsudes. AT 2. on laialdaselt esindatud ajus, neerudes ja teistes loote kudedes, nende arv sünnitusjärgsel perioodil väheneb järsult. Siiski, AT 2, in vi-di-mo-mu, mängivad AT suhtes vastureguleerivat rolli 1. (tabel 1), mida kinnitab nende blokaadi ajal spetsiifiline antagonist PD 123319. AT funktsioonid 3 ei ole uuritud ja AT stimulatsioon 4-r Ang II, Ang III ja Ang IV moduleerivad plasminogeeni aktivaatori inhibiitori (PAI-1) sünteesi. Hiljuti on tuvastatud ka spetsiifilised proreniini retseptorid ja nende rolli täpsustatakse. Katse näitab nende rolli diabeetilise nefropaatia tekkes.

RAAS-i komponentide eraldamine ringlevast verest ja erinevatest kudedest (süda, neerud, aju, neerupealised, rasvkude jne) võimaldas kujundada mõiste kahe süsteemi osa – ringleva RAAS ja koe RAAS olemasolust. Koe RAAS-i (peamiselt neerude ja südame) raames on tuvastatud alternatiivsed teed Ang II moodustumiseks ilma ACE osaluseta kümaaside, katepsiin G ja kallikreiinitaoliste ensüümide mõjul.

Korduvalt on vaadeldud seisukohti RAAS-i kohast inimorganismi funktsioonide reguleerimisel normaalsetes ja patoloogilistes tingimustes. Tänapäeval on ilmne, et RAAS ei ole mitte ainult kõige olulisem regulatsioonisüsteem, vaid sellel on ka keskne roll paljudes patoloogilistes protsessides erinevates inimkudedes ja elundites. Rohkem kui 30 nosoloogia ja sündroomi puhul on tuvastatud väljendunud muutused RAAS-i aktiivsuses (nii aktivatsioonis kui ka supressioonis).

Eksperimentides in vitro, loommudelites in vivo ja inimestel tehtud uuringud on tõestanud RAAS-i rolli (peamiselt selle koelüli aktiveerimine) essentsiaalse ja sekundaarse hüpertensiooni, endoteeli düsfunktsiooni, arterite ümberkujunemise ja ateroskleroosi, vasaku vatsakese hüpertroofia (LVH), müokardi isheemia, südame remodelleerumise tekkes pärast MI, CHF, diabeetiline ja mittediabeetiline nefropaatia, krooniline neerupuudulikkus (CRF) (tabel 2).

Sellel viisil, RAAS-i patofüsioloogilist rolli saab jälgida kardiovaskulaarsete ja neerude kontiinumi kõikides etappides .

Tänapäeval on arstide arsenalis kolm ravimite rühma, mis võivad RAAS-i aktiivsust blokeerida – AKE inhibiitorid, AT blokaatorid. 1 angiotensiini retseptorid (ARB), otsene reniini inhibiitor (aleskireen).

Esimesed RAAS-i blokeerivad ravimid olid AKE inhibiitorid, mille väljatöötamine algas juba XX sajandi 60ndatel ning esimene mittepeptiidne AKE inhibiitor kaptopriil sünteesiti 1975. aastal. Praeguseks on AKE inhibiitorid kõige olulisem ravimite klass. kasutatakse kardioloogias ja kuuluvad elupäästvate ravimite rühma, kuna neil on tõestatud võime parandada paljude südame-veresoonkonna ja neeruhaiguste prognoosi.

AKE inhibiitorite toimemehhanism on ACE konkureeriv pärssimine, mis ühelt poolt viib RAAS-i peamise efektori Ang II moodustumise vähenemiseni ja teisest küljest vähendab RAAS-i peamise efektori lagunemist. bradükiniin, kallikreiin, aine P. See põhjustab AKE inhibiitorite farmakoloogiline toime : vähenenud veresoonte resistentsus, paranenud endoteeli funktsioon, antiproliferatiivne toime, mõju vere hüübimissüsteemile, paranenud neerufunktsioon.

Toimemehhanism ja peamised farmakoloogilised toimed on kogu AKE inhibiitorite klassi puhul samad. Konkreetse AKE inhibiitori ravimi valik konkreetse patsiendi raviks võib aga olla oluline. AKE inhibiitorid on heterogeenne ravimite rühm, mis erinevad üksteisest nii keemilise struktuuri, farmakokineetika ja farmakodünaamika tunnuste kui ka tõendusbaasi olemasolu poolest erinevate näidustuste jaoks. On oluline mõista, et kuigi AKE inhibiitorite võimet alandada vererõhku ja aeglustada kroonilise südamepuudulikkuse progresseerumist peetakse klassi toimeteks, ei saa üksikute AKE inhibiitorite organoprotektiivseid toimeid tõendite seisukohalt üle kanda tervele ravimiklassile. -põhine meditsiin.

AKE inhibiitorid erinevad keemilise struktuuri (sulfhüdrüülrühma olemasolu jne), metaboolsete omaduste (esimese maksa läbimise mõju olemasolu), organismist eritumise (ainult neerude kaudu või koos neerude kaudu) poolest. maks), koespetsiifilisus (võime blokeerida koe RAAS-i) ja toime kestus (tabel 3).

Üks enim uuritud AKE inhibiitoreid paljude näidustuste jaoks on ramipriil (Tritace ® ). Ravimit iseloomustab kõrge lipofiilsus (peaaegu 20 korda parem kui enalapriil), koespetsiifilisus (enalapriilist olenevalt koest 3-10 korda parem), pikk poolestusaeg, mis võimaldab seda kasutada üks kord päevas. Eriti oluline on märkida, et tõendusbaas ramipriili kasutamise kohta SVH puhul, mis põhineb raskete tulemusnäitajatega RCT tulemustel, on kõigist AKE inhibiitoritest ülekaalukalt suurim.

Ramipriili antihüpertensiivset efektiivsust ja ohutust hinnati suures avatud uuringus. HOOLDUS viiakse läbi reaalses kliinilises praktikas. Uuringus osales 11100 AH I-II staadiumiga patsienti, ravi efektiivsust hinnati 8261 patsiendil. Ramipriili manustati monoteraapiana annuses 2,5–10 mg päevas. Pärast 8-nädalast ravi oli nii SBP kui ka DBP oluline langus keskmiselt 13% võrra ning seda efekti täheldati ka isoleeritud süstoolse AH (ISAH) patsientide rühmas. Ravivastuse määr (saavutades siht-BP alla 140 ja 90 mm Hg või vähendades DBP > 10 mm Hg või vähendades vererõhku > 20 mm Hg ISAH-ga) oli süstool-diastoolse AH rühmas üle 85% ja ISAH rühm rohkem kui 70%. Kõrvaltoimete arv ravi ajal, hinnanguliselt 11100 patsiendil, oli madal, köha esinemissagedus ei ületanud 3%.

Arvukad uuringud on näidanud, et AKE inhibiitorid võivad põhjustada LVH regressiooni ja see toime ei tulene mitte ainult vererõhu langusest, vaid ka RAAS-i tegelikust blokaadist.

RCT-de metaanalüüsid, mis uurivad erinevate antihüpertensiivsete ravimite klasside võimet indutseerida LVH regressiooni, on leidnud ka AKE inhibiitorite eeliseid teiste ravimite ees.

Ramipriili võimet vähendada LVH raskust uuriti topeltpimedas platseebokontrollitud RCT-s. HYCAR . Uuringu käigus määrati 115 hüpertensiivsele patsiendile kas ramipriili annustes 1,25 mg päevas. ja 5 mg/päevas või platseebo. 6 kuu pärast suurenes LV müokardi mass oluliselt platseeborühmas ja vähenes oluliselt ramipriilirühmas. Suurim vähenemine oli ramipriili 5 mg/päevas rühmas. . Avatud, mitmekeskuselises pimestatud RCT-s RACE 193 patsiendil AH I-II Art. võrdles ramipriili ja atenolooli mõju vererõhu tasemele ja ehhokardiograafia abil hinnatud LV müokardi massile. Ramipriili määrati annuses 2,5 mg / päevas, atenolooli annuses 50 mg / päevas. millele järgneb võimalus annust kahekordistada 2 nädala pärast. Katse kestus oli 6 kuud. Selle tulemusena märgiti, et nii ramipriil kui ka atenolool vähendasid oluliselt nii SBP-d kui ka DBP-d ja samal määral. Siiski täheldati LV müokardi massiindeksi olulist langust ainult ramipriili rühmas.

Oluline verstapost AKE inhibiitorite võimaluste uurimisel tüsistuste ennetamisel kõrge riskiga patsientidel oli suur RCT. LOOTUS (Südametulemuste ennetamise hindamine). Uuringu eesmärk oli hinnata võimalust vähendada kõrge riskiga patsientide SVH-sse haigestumist ja suremust kahe ravistrateegia mõjul: AKE inhibiitorid ramipriil ja E-vitamiin. 9541 patsienti, kellel on kõrge risk haigestuda südame-veresoonkonna haigustesse.tüsistused vanusest (>55 aastat), südame-veresoonkonna haiguse või suhkurtõve esinemisest koos vaskulaarhaiguste või riskiteguritega (hüpertensioon, suitsetamine, düslipideemia). Uuringusse kaasatud patsientide populatsiooni tunnused olid LV düsfunktsiooni ja südamepuudulikkuse puudumine, madal keskmine vererõhu algväärtus (139 ja 79 mm Hg), kuigi peaaegu pooltel uuringus osalenutest oli hüpertensioon, teiste ravimite kasutamine. ravimid, mis võivad mõjutada ravitulemusi. Niisiis said 76% patsientidest trombotsüütide agregatsioonivastaseid aineid (peamiselt atsetüülsalitsüülhapet (ASA)), 45% - kaltsiumi antagoniste, 40% - β-adrenoblokaatoreid, 30% - lipiidide taset alandavaid ravimeid, 15% - diureetikume. Uuringu käigus suurenes lipiidide taset langetavate ainete, β-blokaatorite ja diureetikumide kasutamise sagedus ning kaltsiumi antagonistide kasutamise sagedus vähenes 5%. Uuringupopulatsiooni vererõhu algsed madalad väärtused on seletatavad just antihüpertensiivsete ravimite laialdase kasutamisega. Ramipriili manustati alates annusest 2,5 mg päevas, millele järgnes tiitrimine 10 mg-ni päevas. Maksimaalse annuse esimese uuringuaasta lõpuks said 82% patsientidest ja uuringu lõpuks (4,5 aastat) - 65% patsientidest. Uuringu esmane tulemusnäitaja oli CV-surma, mittefataalse MI ja mittefataalse insuldi kombinatsioon.

HOPE-uuring lõpetati enneaegselt (kuus kuud varem), kuna ramipriilil oli selge eelis võrreldes E-vitamiiniga. Viimase efektiivsus ei erinenud platseebost. Esmase lõpp-punkti saavutamise sagedus ramipriili rühmas oli 14%, võrreldes 17,8% platseeborühmas, mis vastab suhtelisele riski vähenemisele 22% (p<0,001). Относительный риск развития отдельных компонентов первичной конечной точки также снизился: инсульта на 32%, ИМ на 20%, сердечно-сосудистой смерти на 26%. Применение рамиприла обеспечило также достоверное снижение риска развития ХСН (на 23%) и проведения процедур реваскуляризации (на 15%). Важнейшим результатом исследования НОРЕ стало снижение под влиянием рамиприла общей смертности на 16% (р=0,005), причем кривые Капла-на-Майе-ра разошлись уже к первому году и продолжали расходиться до конца исследования.

Uuringu tulemused ei sõltunud teiste ravimite kasutamisest ja olid olulised erinevate alarühmade jaoks (diabeedi, hüpertensiooni, varasemate veresoonte kahjustustega, mehed ja naised).

Ramipriili kasutamise taustal oli uute diabeedijuhtude esinemissagedus 33% madalam kui platseebo taustal.

HOPE uuringu oluline järeldus oli, et tulemusnäitajate vähenemine oli palju suurem, kui BP vähenemisest eeldati. See tähendab, et ramipriili kaitsev toime ulatus selgelt kaugemale selle antihüpertensiivsest toimest. See viitas sellele, et ramipriil mõjutas aktiivselt veresoonte remodelleerumist ja aterogeneesi.

AKE inhibiitorite võimet pärssida ateroskleroosi teket on tõestatud loomadel. Inimestel tehtud uuringud on aga andnud vastuolulisi tulemusi. Kõigi AKE inhibiitorite hulgas, mida on testitud aterogeneesi pärssimise võimaluse suhtes in vivo, on ramipriili ja perindopriili kohta kogutud suurim tõendusbaas. Testi osana HORE osauuring TURVALINE , milles hinnati ramipriili võimet aeglustada ateroskleroosi progresseerumist 753 patsiendil. Ramipriili suure annuse (10 mg / päevas) kasutamise taustal täheldati unearteri ateroskleroosi progresseerumise aeglustumist 37% võrreldes platseeboga, mõõdetuna intima paksuse suurenemisega. / meediakompleks (IMC). Väikese annuse ramipriili rühmas (2,5 mg/päevas) oli IMT paksus samuti väiksem kui platseeborühmas, kuid erinevused ei olnud olulised. Seega võib ramipriili antiaterogeenset toimet pidada tõestatuks, kuid seda tuleks pidada annusest sõltuvaks.

Ramipriili aterogeenne toime SECURE uuringus näib andvat suure osa ravimi efektiivsusest SVH sekundaarses ennetamises, nagu veenvalt tõestas ka HOPE uuring.

HOPE uuringu jätk oli projekt EI-LIIGA , mille eesmärk on hinnata, kas ramipriili võime vähendada kardiovaskulaarsete kõrvaltoimete ja uute diabeedijuhtude arvu kõrge riskiga patsientidel säilib aja jooksul. Uuring hõlmas 4528 patsienti uuringust HOPE, kes jätkasid ramipriili võtmist annuses 10 mg päevas. avatud või vahetati pärast platseebot üle ramipriilile. Jälgimisperioodi lõpuks (2,6 aastat) vähenes esmase tulemusnäitaja suhteline risk veelgi 17%, MI 19%, 16% ja uued DM juhtumid 34 võrra. %. Kõrvaltoimete suhtelise riski vähenemist on täheldatud erinevates patsientide alarühmades, sealhulgas madala, keskmise ja kõrge riskiga alarühmades. Seega on tõestatud, et ramipriili kaitsev toime mitte ainult ei püsi aja jooksul, vaid nende raskusaste on oluliselt suurem kui näidati HOPE uuringus.

Ramipriili kasutamist müokardiinfarkti korral, mida komplitseerib südamepuudulikkuse teke, uuriti suures topeltpimedas platseebokontrollitud RCT-s. AIRE . Uuring hõlmas 2006 patsienti, kellel oli kinnitatud MI ja südamepuudulikkuse sümptomid. Ramipriili määrati annuses 5 mg/päevas alates 3.-10. haiguspäevast, millele järgnes tiitrimine 10 mg-ni ööpäevas. 2 päeva jooksul. Esmane tulemusnäitaja oli üldsuremus ja sekundaarne tulemusnäitaja kardiovaskulaarsed kõrvalnähud (surm, korduv infarkt, insult, südamepuudulikkuse progresseerumine). Uuringu kestus oli keskmiselt 15 kuud. (vähemalt 6 kuud). 59% ramipriilirühma patsientidest läbis trombolüüsi, 77% võtsid ASA-d, 25% - β-blokaatoreid, 56% - nitraate. Ramipriili kasutamine vähendas oluliselt üldist suremust 27%, mis ilmnes pärast 30-päevast ravi. Sekundaarsete tulemusnäitajate suhteline risk vähenes oluliselt 19%. Samal ajal jätkasid ellujäämiskõverad kogu uuringu vältel (kuni 30 kuud) lahknemist. Ramipriili toime püsis erinevates patsientide alarühmades (mehed ja naised, hüpertensiooniga ja ilma jne). Ravimi katkestamise sagedus ei erinenud oluliselt platseebo kasutamise katkestamise sagedusest.

jätk AIRE oli uuring AIREX , mille eesmärk oli hinnata pikaajalise (5 aastat) ramipriiliravi efektiivsust südamepuudulikkuse sümptomitega müokardiinfarkti põdevatel patsientidel. Uuring hõlmas 603 patsienti AIRE uuringust, kes jätkasid ramipriili või platseebot. Ravi kestus oli keskmiselt 59 kuud. (vähemalt 42 kuud). Selle tulemusena oli 59. kuuks absoluutne elulemus ramipriili rühmas 11,4% kõrgem, mis vastab suhtelise surmariski olulisele vähenemisele 36%. Keskmine oodatava eluea pikenemine ramipriili rühmas oli 1,45 g. Selle tulemusel ei kinnitatud mitte ainult ravimi kõrge efektiivsus selles patsientide rühmas ja selle säilimine aja jooksul. Samuti jõuti järeldusele, et "ravi ramipriiliga 5 mg kaks korda päevas pärast ägedat müokardiinfarkti tuleks jätkata määramata ajaks".

Ramipriili kasulikku mõju müokardiinfarkti põdevate eakate patsientide elulemusele näitas Kanada retrospektiivne uuring, milles osales 7512 üle 65-aastast patsienti, kes said pärast haiglast väljakirjutamist erinevaid AKE inhibiitoreid. Selle tulemusel ületas ramipriil esimese aasta jooksul elulemuse osas oluliselt enalapriili, fosinopriili, kaptopriili, kvinapriili ja lisinopriili.

Registrisse kantud patsientide tulemuste analüüsimisel saadi huvitavaid võrdlusandmeid MITRA Plus . 14608 ST elevatsiooniga MI-ga patsiendist said 4,7% ramipriili, 39,0% muid AKE inhibiitoreid, 56,3% AKE inhibiitoreid ei saanud. Võrreldes AKE inhibiitori puudumisega ja mis kõige tähtsam, võrreldes teiste AKE inhibiitoritega, vähendas ravi ramipriiliga haiglas oluliselt väiksemat suremust ning kardiovaskulaarsete ja ajukahjustuste esinemissagedust. Siiski ei olnud AKE-inhibiitorite vahel erinevusi südamepuudulikkuse esinemissageduses.

Huvitavad andmed, mis on saadud topeltpimedast platseebokontrollitud uuringust DIAB-HYCAR , milles hinnati ramipriili väikeste annuste (1,25 mg/päevas) mõju kardiovaskulaarsete ja neerude tüsistuste esinemissagedusele 4912 II tüüpi diabeedi ja nefropaatiaga patsiendil, mis väljenduvad mikroalbuminuurias või proteinuurias. Ravimi kasutamine nii väikestes annustes aitas kaasa vererõhu mõningasele langusele ja valgu eritumise vähenemisele uriiniga, kuid ei põhjustanud kardiovaskulaarsete ega neerude tulemusnäitajate olulist langust. See tulemus rõhutab veel kord, et ramipriili kasulik toime avaldub sobivates annustes 10 mg/päevas.

Hiljuti valminud suurim võrdlev RCT ONSIHT , milles võrreldi tüsistuste ennetamist südamepuudulikkuseta CVD või DM-ga patsientidel, kasutades kolme režiimi: AKE inhibiitorid, ARB-d ja AKE inhibiitorite + ARB-de kombinatsioon. Uuring hõlmas 25 620 koronaararterite haiguse, perifeersete veresoonte haiguse, ajuveresoonkonna haiguse või diabeediga patsienti. Algtasemel oli 89% patsientidest CVD, 69% hüpertensioon ja 38% DM. Uuringusse kaasates võtsid 80,9% patsientidest trombotsüütide agregatsiooni vastaseid aineid, 61,6% statiine, 56,9% β-blokaatoreid ja 28,0% diureetikume. Patsiendid randomiseeriti kolme rühma: võtsid ramipriili annuses 10 mg päevas. (n=8502), kes võtavad telmisartaani annuses 80 mg päevas. (n=8542) ning ramipriili ja telmisartaani kombinatsiooni võtmine (n=8502). Jälgimisperiood oli 56 kuud.

Esmane kombineeritud tulemusnäitaja, milleks oli SVH surm, MI, insult või haiglaravi südamepuudulikkuse tõttu, saavutas ramipriili rühmas 16,5%, telmisartaani rühmas 16,7% ja kombineeritud rühmas 16,3%. See tähendab, et ramipriili monoteraapia, telmisartaani monoteraapia ja kombinatsioonravi mõlema ravimiga ei erinenud. Samuti ei erinenud oluliselt koondnäitajasse kaasatud üksikute kõrvalnähtude esinemissagedus ja kogusuremus. Samas täheldati kombineeritud ravi rühmas sagedamini neerufunktsiooni halvenemist: suhteline risk CRF-i tekkeks oli 1,33 (p<0,001) .

Seega ei leitud selles suurimas võrdlevas uuringus ARB-dest kasu võrreldes tavapärase AKE inhibiitorraviga CVD ja DM patsientidel, välja arvatud angioödeemi veidi väiksem esinemissagedus. Tegelikult telmisartaan annuses 80 mg / päevas. andis 94% ramipriili efektiivsusest annuses 10 mg päevas, mis tuvastati HOPE uuringus. Need andmed on kooskõlas RCT VALIANT tulemustega, kus ka valsartaani toime ei ületanud kaptopriili toimet.

Kõik see võimaldas J. McMurrayl juhtkirjas New England Journal of Medicine viitavad sellele, et kuna ARB-d ei ole tõhususe poolest traditsioonilistest AKE inhibiitoritest paremad, vaid on oluliselt kallimad, piirdub nende kasutusala peamiselt köhast tingitud AKE inhibiitorite talumatuse juhtudega.

ONTARGETi uuringu tulemused on suure teadusliku tähtsusega, mitte ainult praktilises mõttes. Nad juhivad veel kord tähelepanu bradükiniini kavandatavale rollile RAAS-i blokeerivate ravimite kliinilise efektiivsuse tagamisel. Ja kuigi AKE inhibiitorid ei blokeeri täielikult Ang II moodustumist, vähendavad nad erinevalt ARB-dest bradükiniini lagunemist inaktiivseteks metaboliitideks.

Seega näitavad olemasolevad ramipriiliga RCT-d, et ravim avaldab positiivset mõju erinevate südame-veresoonkonna haiguste tulemusnäitajatele, sealhulgas üldisele suremusele. Tegelikult võimaldab see pakkuda elundite kaitset kardiovaskulaarse (sh hüpertensiivse kaskaadi) järjepidevuse erinevatel etappidel, alates kokkupuutest riskiteguritega (peamiselt AH ja DM) kuni terminaalse organkahjustuseni (CHF). Samas tuleb rõhutada ravimi õige annuse valimise tähtsust ja vajadust pikaajalise, sageli eluaegse ravi järele.

Kirjandus
1. Ezzati M, Hoorn SV, Rodgers A jt. 2003. Hinnangud ülemaailmse ja piirkondliku võimaliku tervisekasu kohta mitme peamise riskiteguri vähendamisest. Lancet, 362:271-80.
2. Dzau V, Braunwald E. Lahendatud ja lahendamata probleemid koronaararterite haiguse ennetamisel ja ravis: töökoja konsensuse avaldus. Am Heart J. 1991 aprill; 121 (4 Pt 1): 1244-63.
3. Victor J. Dzau, Elliott M. Antman, Henry R. Black jt. Kardiovaskulaarsete haiguste järjepidevus on kinnitatud: kliinilised tõendid patsientide paranenud tulemuste kohta: I osa: patofüsioloogia ja kliiniliste uuringute tõendid (riskifaktorid stabiilse koronaararteri haiguse tõttu). ringlus. 2006 detsember 19;114(25):2850-70.
4. V. I. Podzolkov, V. A. Bulatov. Müokard. Nefron. Pilk läbi arteriaalse hüpertensiooni evolutsiooni prisma. RMJ 2008, 16(11): 1517-1523.
5. Morgan L, Broughton PF, Kalsheker N. Angiotensinogeen: molekulaarbioloogia, biokeemia ja füsioloogia. Int J Biochem Cell Biol. 1996;28:1211-22.
6. Carey RM, Siragy HM. Reniin-angiotensiini süsteemi äsja tunnustatud komponendid: võimalikud rollid kardiovaskulaarses ja neerude regulatsioonis. Endocr Rev. 2003;24:261-71.
7. Reudelhuber TL. Reniini-angiotensiini süsteem: peptiidid ja ensüümid peale angiotensiin II. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2005;14:155-59.
8. Donoghue M, Hsieh F, Baronas E jt. Uus angiotensiini konverteeriva ensüümiga seotud karboksüpeptidaas (ACE2) muudab angiotensiin I angiotensiin 1-9-ks. Circ Res. 2000 september 1;87(5):E1-9.
9. Tallant EA, Ferrario CM, Gallagher PE. Angiotensiin-(1-7) inhibeerib südame müotsüütide kasvu mas retseptori aktiveerimise kaudu. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2005;289: H1560-H1566.
10. Stanton A. Reniini inhibiitorite terapeutiline potentsiaal kardiovaskulaarsete häirete ravis. Am J südame-veresoonkonna ravimid. 2003;3:389-94.
11. Ichihara A, Hayashi M, Kaneshiro Y jt. Diabeetilise nefropaatia pärssimine peibutuspeptiidiga, mis vastab "käepideme" piirkonnale proreniini mitteproteolüütiliseks aktiveerimiseks. J Clin Invest. 2004; 114:1128-35.
12. Phillips M.I. Kudede reniin-angiotensiini süsteemid. In: Izzo JL, Black HR, toim. Hüpertensiooni praimer: kõrge vererõhu põhitõed. 2. väljaanne Baltimore, MD: Lippincott William & Wilkins; 1999:23-24.
13. Paul M, Poyan Mehr A, Kreutz R. Kohalike reniin-angiotensiini süsteemide füsioloogia. Physiol Rev. 2006;86:747-803.
14. Lopez-Sendon J, Swedberg K, McMurray J jt. Ekspertide konsensusdokument angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorite kohta südame-veresoonkonna haiguste korral. Euroopa Kardioloogide Seltsi AKE-inhibiitorite töörühm. Eur Heart J. 2004 august;25(16):1454-70.
15. Kaplan NM. CARE uuring: ramipriili turustamisjärgne hindamine 11 100 patsiendil. Clinical Altace'i tegeliku maailma efektiivsuse (CARE) uurijad. Clin Ther. 1996 juuli-august;18(4):658-70.
16. Dahlof B, Pennert K, Hansson L. Vasaku vatsakese hüpertroofia pöördumine hüpertensiivsetel patsientidel. 109 raviuuringu metaanalüüs. Olen J hüpertensioon. 1992 veebruar 5(2):95-110.
17. Schmieder RE, Martus P, Klingbeil A. Vasaku vatsakese hüpertroofia pöördumine essentsiaalse hüpertensiooni korral. Randomiseeritud topeltpimedate uuringute metaanalüüs. JAMA. 1996 May 15;275(19):1507-13.
18. Lievre M, Gueret P, Gayet C jt. Vasaku vatsakese hüpertroofia remissioon ramipriiliga, sõltumata vererõhu muutustest: HYCAR-uuring (südame hüpertroofia ja ramipriil)] Arch Mal Coeur Vaiss. 1995 veebruar;88 spetsifikatsioon nr 2:35-42.
19. Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Dal Palu C, Muiesan ML, Zanchetti A. AKE inhibiitor ramipriil on vasaku vatsakese massi vähendamisel hüpertensiooni korral tõhusam kui beetablokaator atenolool. RACE (ramipriili kardioprotektiivne hindamine) uuringu tulemused RACE uuringurühma tellimusel. J Hüpertensioon. 1995 nov;13(11):1325-34.
20. Südametulemuste ennetamise hindamise uuringu uurijad. Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitori ramipriili mõju surmale kardiovaskulaarsetest põhjustest, müokardiinfarktist ja insuldist kõrge riskiga patsientidel New Engl J Med 2000;342:145-153.
21. Pitt B. Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorite potentsiaalne roll ateroskleroosi ravis. Eur Heart J 1995;16:49-54.
22. Schoelkens BA, Landgraf W. AKE inhibeerimine ja ateroskleroos. Can J. Physiol Pharmacol. 2002;80:354-9.
23. Lonn E, Yusuf S, Dzavik V jt. Ramipriili ja E-vitamiini mõju ateroskleroosile: uuring unearteri ultraheli muutuste hindamiseks ramipriili ja E-vitamiiniga ravitud patsientidel (SECURE). ringlus. 2001, 20. veebruar; 103(7):919-25.
24. Bosch J, Lonn E, Pogue J, Arnold JM, Dagenais GR, Yusuf S; HOPE/HOPE-TOO uuringu uurijad. Ramipriili pikaajaline mõju kardiovaskulaarsetele sündmustele ja diabeedile: HOPE uuringu laienduse tulemused. ringlus. 2005, 30. august; 112(9):1339-46.
25. Ramipriili mõju südamepuudulikkuse kliiniliste tunnustega ägeda müokardiinfarkti ellujäänute suremusele ja haigestumusele. Ägeda infarkti ramipriili efektiivsuse (AIRE) uuringu uurijad. Lancet. 1993 Oct 2;342(8875):821-8.
26 Hall AS, Murray GD, Ball SG. Järeluuring patsientidel, kes said juhuslikult ramipriili või platseebot südamepuudulikkuse raviks pärast ägedat müokardiinfarkti: AIRE pikendamise (AIREX) uuring. Ägeda infarkti Ramipriili efektiivsus. Lancet. 1997, 24. mai;349(9064):1493-7.
27. Pilote L, Abrahamowicz M, Rodrigues E, Eisenberg MJ, Rahme E. Suremus eakatel patsientidel, kes võtavad pärast ägedat müokardiinfarkti erinevaid angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitoreid: klassiefekt? Ann Intern Med. 2004 juuli 20;141(2):102-12.
28 Wienbergen H, Schiele R, Gitt AK jt. Ramipriili ja teiste angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorite mõju ST-taseme tõusuga ägeda müokardiinfarktiga patsientidele. Olen J Cardiol. 2002 Nov 15;90(10):1045-9.
29. Michel Marre, Michel Lievre, Gilles Chatellier jt. DIABHYCARi uuringu uurijate nimel. Ramipriili väikese annuse mõju südame-veresoonkonna ja neerude tulemustele II tüüpi diabeediga patsientidel, kellel on suurenenud albumiini eritumine uriiniga: randomiseeritud, topeltpime, platseebokontrollitud uuring (uuring DIAB-HYCAR). BMJ 2004;328;495.
30. ONTARGETi uurijad. Telmisartaan, ramipriil või mõlemad patsientidel, kellel on suur risk vaskulaarsete sündmuste tekkeks. N Eng J Med 2008;358:1547-1559
31. Pfeffer M, McMurray J, Velazquez E jt. Valsartaan, kaptopriil või mõlemad südamepuudulikkuse, vasaku vatsakese düsfunktsiooniga tüsistunud müokardiinfarkti korral. N Eng J Med 2003;349:1893-1906
32. McMurray J. AKE-inhibiitorid südame-veresoonkonna haiguste korral – võitmatud? N Eng J Med 2008;358:1615-1616

Raamatus on jooniste, diagrammide, tabelite, fotodega välja toodud nende ja teiste hingamisteede haiguste raviviisid ja meetodid ligipääsetaval viisil, võttes arvesse etioloogiat, patogeneesi ja õiguslikku raamistikku. Pakutakse spetsiifilisi raviskeeme ja ravivõimalusi, mida saab kohandada vastavalt konkreetsele patsiendile.

690 R




Raamat sisaldab laia loetelu kaasaegsetest laboriuuringutest ning nende muutuste kliinilisest ja diagnostilisest tähendusest erinevate haiguste, seisundite ja sündroomide korral. Uurimisindikaatorid ja markerid on rühmitatud tüüpide kaupa: "ägeda faasi" valgud, mineraal-, pigment-, lipiidi- ja muu ainevahetus; ensüümid, hormoonid, infektsioonimarkerid, kasvajamarkerid jne.

776 R




Raamat põhineb mitmetel hiljutistel soovitustel südameklapihaiguste diagnoosimiseks ja raviks ning keskendub selle kategooria patsientidega töötamisele. Raamat kajastab tänapäevaseid südamerikete diagnoosimise meetodeid, kasutades eelkõige ehhokardiograafia meetodit. Väljaanne on mõeldud praktiseerivatele arstidele – kardioloogidele, südamekirurgidele, terapeutidele, funktsionaalse diagnostika arstidele.

2 090 R




Põhjalikult käsitletakse selle medikamentoosse ravi tänapäevaseid võimalusi tõenduspõhise meditsiini seisukohast, sh paiksete ravimeetodite, põhiravi vahendite, pulssravi võimaluste kasutamist, aga ka võimalust ravi intensiivistamiseks bioloogiliste mõjuritega.

1 835 R




Analüüsitakse ägedate kardiaalsete (müokardiit, endokardiit, perikardiit, obstruktiivsed väärarengud ja kardiomüopaatiad jt) ja veresoonte (hüpertensiivsed kriisid, minestus, šokk, aordi dissektsioon jm) patsientide vältimatu abi ja hilisema ravi erinevaid kaasaegseid aspekte.

1 990 R




Raamatus on välja toodud erinevate EKG muutuste diferentsiaaldiagnostika küsimused. Detailselt on välja toodud erinevate rütmi- ja juhtivushäirete diferentsiaaldiagnostika, erinevate muutuste hindamine P-laines, P-Q intervallis, QRS kompleksi morfoloogias, ST-segmendis, T-laines, Q-T intervallis. Raamat sisaldab palju illustreerivat materjali.

2 090 R




Sisaldab rubriike ambulatoorsest kirurgiast ja traumatoloogiast, gerontoloogilisest abist perearsti juures, teavet nägemis- ja kõrva-nina-kurguhaiguste, naha, aga ka naiste, laste ja noorukite tervise, nakkushaiguste ja tuberkuloosi, sugulisel teel levivate haiguste kohta

3 790 R




See hõlmab peaaegu kõiki üldarsti (perearsti) pädevusse kuuluvaid kliinilise meditsiini valdkondi ning hõlmab neid kaasaegseid tõenduspõhisel meditsiinil põhinevaid soovitusi arvestades. Fookuses on esmatasandi tervishoiuteenuse osutamine.

4 435 R




Raamat tutvustab põhiaspekte laste südame- ja veresoonkonnahaiguste kliinikus, diagnoosimises ja ravis, tuginedes autori aastatepikkusele kogemusele, kaasaegsele kirjandusele ja internetile.

1 990 R




Pakutakse välja algoritmid ravi valimiseks sõltuvalt valusündroomi ja kaasuvate haiguste kliinilistest ilmingutest. Näidatud on mitmete vananenud valuravimeetodite kasutamise ebaotstarbekus, mis võivad patsienti kahjustada.

1 790 R




Tutvustatakse kaasaegseid lähenemisviise ENT-haiguste diagnoosimise ja raviga seotud probleemide lahendamisele. Esitatakse põhjalik analüüs otorinolarüngoloogia erinevatest valdkondadest, samuti selle seosed seotud meditsiinierialadega, nagu neurokirurgia ja neuroloogia (koljupõhja ja intrakraniaalsete struktuuride patoloogia), pulmonoloogia (kopsu- ja hingetoru haigused), gastroenteroloogia. (seedetrakti ülaosa haigused).

3 480 R




Käsitletakse kardiovaskulaarsete ja sagedaste mitte-südamehaiguste prognoosimise küsimusi skaalade abil. Antakse populaarsete prognostiliste skaalade klassifikatsioon, kasutamise põhiprintsiibid, võimalused ja piirangud. Raamat on mõeldud kardioloogidele ja teiste erialade arstidele, kes soovivad oma praktilises töös kaalu õigesti kasutada.

1 990 R




Ajakohane teave jämesoolevähi kaasaegse diagnostika ja ravi kohta. Koos kliiniliste andmetega antakse teavet selle haiguse epidemioloogia ja patohistoloogia kohta. Käsitletakse sõeluuringu ja ravijärgse jälgimise küsimusi.

2 190 R




Õpikus on lühidalt välja toodud kilpnäärme- ja kõrvalkilpnäärmehaiguste kliinilise diagnoosimise ja ravi praktilised küsimused. Vaatenurk kajastub, argumenteeritud peaaegu 40-aastase endokriinse kirurgia kogemusega, mis hõlmab üle 30 tuhande operatsiooni. Seetõttu on soovitused mõeldud nii residentuuris õppivatele noortele spetsialistidele, kes alles alustavad praktikat teraapias, kirurgias, endokrinoloogias, pediaatrias, uroloogias, kui ka kogenud arstidele.

1 390 R




Riiklik immuniseerimiskalender ja immuniseerimiskalender vastavalt epidemioloogilistele näidustustele, samuti üksikasjalik teave võimalike vaktsineerimiskavade kohta kodumaiste ja imporditud vaktsiinidega. Laiendatud on vaktsineerimisjärgsete tüsistuste, samuti vaktsineerimisega ajaliselt kokku langevate patoloogiliste seisundite kliinilise pildi kirjeldust, mis sageli on ettekäändeks süüdistuste esitamiseks immunoprofülaktika vastu.

1 890 R




Käsiraamatus on üle 100 kliinilise juhtumi koos 220 illustratsiooniga röntgeni-, kompuutertomograafia-, magnetresonants-bronhograafia- ja ultraheliuuringutest. Esitatakse lühiandmed lapse hingamiselundite morfoloogiliste ja funktsionaalsete tunnuste, semiootika kohta, samuti hingamiselundite uurimise kliiniliste, visualiseerimis- ja funktsionaalsete meetodite kohta.

1 990 R




Käsitletakse atoopilise dermatiidi, allergilise riniidi, bronhiaalastma patogeneesi, kliinilise kulgemise, diagnoosimise ja ravi küsimusi; erilist tähelepanu pööratakse arsti tegevuse algoritmile erakorraliste allergiliste seisundite korral. Esitatakse immuunpuudulikkuse peamiste vormide diagnostilised kriteeriumid ja nende ravi põhimõtted.

2 190 R




Raamat toob välja kaasaegsed ideed kognitiivsete häirete epidemioloogia, etioloogia, patogeneesi, diagnoosimise ja ravi kohta. Kognitiivsete häirete varajase diagnoosimise lähenemisviisid, dementsuseelsete häirete kliiniline hindamine, dementsuse erinevate nosoloogiliste vormide diferentsiaaldiagnostika, kognitiivsete häirete esmane ennetamine, kaasaegsete dementsusevastaste ravimite optimaalne kasutamine, afektiivsete ja käitumishäirete ratsionaalne korrigeerimine ning Dementsusega patsientide sümptomaatilise ravi teisi valdkondi käsitletakse üksikasjalikult. Esitatakse lihtsad neuropsühholoogilised testid, mis aitavad tuvastada kognitiivseid häireid tavapärases kliinilises praktikas.

2 190 R




Väljaanne sisaldab arvukalt jooniseid ja diagramme, mis illustreerivad hemodünaamilisi häireid, uurimismeetodeid ja tänapäevaseid kirurgilisi sekkumisi klapipatoloogia korral. Samuti antakse normatiivsed andmed südame suuruse ja selle struktuuride kohta, mis on vajalikud praktilises meditsiinilises tegevuses.

2 440 R




Raamat kirjeldab südameklappide haiguse kliinilisi, auskultatoorseid ja ehhokardiograafilisi tunnuseid. Esitatakse kaasaegsed raviskeemid klapihaiguste ja haigusseisundite raviks, mis on omandatud defektide põhjus, sealhulgas nakkuslik endokardiit ja reumaatiline palavik. Igast peatükist leiab lugeja selge ülevaate patsiendi südamekirurgi vastuvõtule suunamise näidustustest. Eriti väärtuslik on peatükk, mis kajastab klapiproteesidega patsientide ravi aspekte.

1 790 R




I osas kirjeldatakse klapi taastava kirurgia põhitõdesid. II osas kirjeldatakse mitraalklapi rekonstrueerimise anatoomiat, patoloogilist füsioloogiat ja tehnikaid vastavalt A. Carpentier' funktsionaalsele klassifikatsioonile ning põhjendatakse tema põhimõtet.Igal kahjustusel on oma tehnika. III osast leiab lugeja trikuspidaalklapi anatoomia, patoloogilise füsioloogia ja tehnikate kirjelduse ning IV osas aordiklapi, sealhulgas selle asendamise autotransplantaadiga, allograftiga ja ksenobioproteesi implanteerimisega. V osa on pühendatud mõnede kaasasündinud ja omandatud südamedefektide ja haiguste kliinilise pildi kirjeldamisele.

5 190 R




Arteriaalse hüpertensiooni ravi põhimõtetele pööratakse suurt tähelepanu. Kogumik sisaldab teatmematerjale vererõhu monitooringu diagnoosimise ja tulemuste tõlgendamise, südame struktuurimuutuste, annustamise ja ravimite kasutamise põhimõtete kohta praktiliseks tööks või teaduslikuks uurimistööks.

2 250 R




Raamat sisaldab teavet ABPM-meetodi kasutamise kohta antihüpertensiivse ravi efektiivsuse hindamiseks, valge kitli hüpertensiooni ja latentse arteriaalse hüpertensiooni tuvastamiseks. Väljaanne analüüsib ABPM-i tulemuste üksikasjaliku analüüsi eeliseid ja piiranguid, kirjeldab igapäevase vererõhuprofiili praeguseid omadusi. Eraldi peatükk on pühendatud ABPM-i võrdlevatele omadustele ja vererõhu enesekontrolli meetodile.

1 890 R




Käsiraamatus kirjeldatakse üksikasjalikult defektide kliinilisi ilminguid, antakse uusimad kodumaised ja Euroopa soovitused nende patsientide raviks; Raamat on illustreeritud I.I nimelises GKB-s ravitud patsientide elektrokardiogrammide, ehhokardiogrammide ja röntgenülesvõtetega. S.I. Spasokukotsky. Käsiraamat on adresseeritud kõigile ambulatoorsetele arstidele, sisearstidele ja kardioloogidele.

990 R




On tõestatud seos suhkurtõve ja ateroskleroosist põhjustatud südame-veresoonkonna haiguste vahel. Esitatakse teave vajaduse kohta mitte ainult saavutada glükoosi ja glükeeritud hemoglobiini sihtsisaldust, vaid ennekõike mõjutada kardiovaskulaarsete tüsistuste tekke riske.

1 590 R




Pühendatud viljatuse raviks hilises reproduktiivses eas naistel. Raamat sisaldab teavet viljatusravi iseärasuste kohta, sealhulgas selliste haiguste taustal nagu emaka fibroidid ja suguelundite endometrioos, samuti hilises sigimiseeas naiste kunstliku viljastamise programmide kohta, selliste patsientide ravimise põhimõtete kohta raseduse ajal ja sünnitus. Eraldi peatükk on pühendatud uutele rakutehnoloogiatele reproduktiivmeditsiinis.

1 880 R




Hematoloogid, onkoloogid, kirurgid, nakkushaiguste spetsialistid, reumatoloogid jne saavad seda raamatut kasutada kiirteatmikuna, mis sisaldab olulist teavet ühe kliinilise meditsiini keerulise probleemi kohta, mida nimetatakse üldmõisteks "lümfadenopaatia". Arstidel on võimalus tutvuda lümfoomide diagnoosimise patomorfoloogiliste aspektidega ja vaadelda seda protsessi patoloogi pilguga.

2 390 R




Käsitletakse kardiovaskulaarsete ja sagedaste mitte-südamehaiguste prognoosimise küsimusi skaalade abil. Antakse populaarsete prognostiliste skaalade klassifikatsioon, kasutamise põhiprintsiibid, võimalused ja piirangud.

2 090 R




Koostatakse kaasaegsed diagnostika- ja ravipõhimõtted, samuti reproduktiivsüsteemi hormonaalsete häiretega patsientide ravimise algoritmid. Selle raamatu eesmärk on kokku võtta ja tutvustada värskeimaid andmeid endokriinse günekoloogia valdkonnas erineva profiiliga praktikutele.

2 290 R




Arusaadavas keeles, kuid kaasaegsel tasemel raamat toob välja EKG käsitlused ja tõlgendused ning südamehaiguste diagnoosimise ja ravi üldpõhimõtted. Väljaanne võimaldab teil õppida elektrokardiograafiat nullist, ilma meetodi põhimõtte esmaseid teadmisi nõudmata, mistõttu pakub see erilist huvi meditsiiniülikoolide üliõpilastele, aga ka äsja kliinikusse tulnud praktikantidele ja residentidele.

2 590 R




Eriti väärtuslikud on illustratsioonid – haruldasi kliinilisi juhtumeid kirjeldavad elektrokardiogrammid autori isiklikust arhiivist, kes on kardioloogia ja invasiivse elektrofüsioloogia spetsialist, sealhulgas juhtivuse ja südamerütmi häirete raviks mõeldud seadmete implanteerimine. Juhendis rõhutatakse minestusega patsiendi esmase läbivaatuse (kliiniline küsitlus, uuring ja EKG) erakordset tähtsust.

1 730 R




Juhend annab lugejale ainulaadse võimaluse õppida ehhokardiograafia rakendamist kliinilises praktikas ja saavutada maksimaalne efektiivsus diagnoosimisel, s.o. mida ja kuidas hinnata sõltuvalt patoloogiast ning kuidas vältida tõlgendusvigu. Raamatus kirjeldatakse arvukalt meetodeid, meetodeid ja tehnikaid ning uusi lähenemisviise diagnoosimisel, ilma milleta on võimatu patsiente adekvaatselt ravida. Tuleb märkida, et selles praktilises juhendis on esituse terviklikkus ja selgus ühendatud kõige rikkalikuma illustreeriva materjaliga. Erinevate patoloogiatega patsientide ainulaadsed ehhokardiogrammid on spetsialistide jaoks eriti väärtuslikud, mistõttu on käsiraamat teaduslikus ja praktilises mõttes hädavajalik.

9 290 R




Raamatus on välja toodud elektrokardiograafia teooria põhiteave, mis on vajalik arstile EKG analüüsiks. Kirjeldatakse EKG registreerimise meetodeid erinevates juhtmetes ja modifikatsioonides, praktilise analüüsi aluseid, südame isheemiatõve EKG diagnostikat, sh ägedat müokardiinfarkti, rütmi- ja juhtivushäireid, kombineeritud rütmihäireid, EKG muutusi südamelihase hüpertroofias, erinevaid haigusi ja sündroome. Esitatakse mahukas illustreeriv materjal, mis on valitud autori enda pikaajaliste tähelepanekute hulgast. On toodud näiteid keeruliste unikaalsete elektrokardiogrammide analüüsist. Uuele väljaandele on tehtud täiendusi diferentsiaal-EKG diagnostika osas vatsakeste kompleksi morfoloogia muutuste, südamerütmi ja juhtivuse häirete ning muude seisundite osas.

2 290 R




Selles brošüüris käsitletakse normaalse ja patoloogilise tromboosi tekkemehhanisme ning selle reguleerimise võimalusi. Viimastele tõenditele tuginedes on antud rahvusvahelised soovitused erinevate trombotsüütide agregatsioonivastaste ainete kasutamiseks isheemilise insuldi ennetamisel. Neuroloogidele, kardioloogidele, terapeutidele.

890 R




Praegu on juhtumeid, kus üliõpilane läheb kuu aega pärast riigieksamite sooritamist polikliinikusse ja peab täitma lastearsti funktsiooni. Aastaid õppis ta pediaatriat, kuid ainult 10 päeva neist - oftalmoloogiat; Samal ajal on lastega töötavatele arstidele pandud palju suurem vastutus, erinevalt täiskasvanud patsientidega töötavatest arstidest, vastsündinu nägemissüsteemi seisundi eest - ebaküps, õrn, arenev, väga haavatav, rikas kaasasündinud, eemaldatavate ja eemaldamatutega. patoloogia, kõrvalekalded.

1 590 R




Kõrvalkilpnäärmete peegeldunud anatoomia, histoloogia ja embrüogenees. Esitatakse võrdlev hinnang erinevate pildistamismeetodite võimalustele hüperparatüreoidismi korral. Üksikasjalikult on kirjeldatud kõrvalkilpnäärmete uurimismetoodikat ja ultrahelipilti normaalsetes tingimustes ja erinevate patoloogiliste seisundite korral. Erilist tähelepanu pööratakse kõrvalkilpnäärmete patoloogia diferentsiaaldiagnostikale. Kirjeldatakse ultrahelimeetodi võimalusi hüperparatüreoidismi ravi hindamisel.

1 890 R




Raamatus käsitletakse valukaebustega patsientide ravimise põhiprintsiipe, valu levinumaid põhjuseid ja levinumaid viise sellega toimetulemiseks ning tuuakse arvukalt näiteid praktikast. Eraldi osa on pühendatud valuravi invasiivsetele meetoditele fluoroskoobi juhendamisel.

2 890 R




Vaadeldakse suu, keele ja huulte limaskestal avalduvate haiguste peamisi eristavaid sümptomeid ja tunnuseid sarnaste kliiniliste tunnustega. Kirjeldatakse suu, keele ja huulte limaskesta muutuste tunnuseid levinumate patoloogiliste seisundite korral, millel on diferentsiaaldiagnostiline väärtus, mis on toodud tabelites.

1 990 R




Praegusel tasemel õppevahendis käsitletakse eriala "Kliiniline reumatoloogia" aktuaalseid teemasid. Käsiraamat on mõeldud meditsiiniülikoolide ja teaduskondade IV-VI kursuste üliõpilastele erialal "Üldmeditsiin", üldarstidele ja reumatoloogidele.

1 790 R




Teises köites on peatükid, mis käsitlevad veresüsteemi haigusi, endokriinseid näärmeid, sidekoe süsteemseid kahjustusi ja liigesehaigusi, immuunpuudulikkust, kroonilise väsimussündroomi, farmakoteraapiat geriaatrilises praktikas ja allergiahaigusi.

1 890 R




Esitlus on üles ehitatud traditsioonilise kava järgi koos etioloogia ja patogeneesi kirjeldusega, kaasaegse klassifikatsiooni, kliiniliste ilmingute, siseorganite haiguste diagnoosimise ja ravi meetoditega. Igas jaotises tuuakse näiteid diagnooside sõnastusest, kirjeldatakse haiguste levinumaid tüsistusi ja meetodeid nende ennetamiseks.

1 890 R




Õpik kajastab tänapäevaseid seisukohti südame-veresoonkonna süsteemi peamiste haiguste etioloogiast, patogeneesist ja klassifikatsioonist. Antakse teavet epidemioloogia, kardiovaskulaarsüsteemi haiguste kliinilise pildi, nende diagnoosimise, diferentsiaaldiagnostika, ravi ja ennetamise kriteeriumide kohta.

1 590 R




Käsiraamatus käsitletakse üksikasjalikult neuroimaging küsimusi, rekanalisatsiooni meetodeid ja isheemilise insuldi sekundaarset ennetamist. Täiustatud ja täiendatud on peatükke, mis käsitlevad isheemilise insuldi diferentsiaaldiagnostikat ja isheemilist insulti matkivaid haigusseisundeid, baasteraapiat, ajuarterite rekanalisatsiooni meetodeid (sh trombembooliekstraktsiooni). Täpsustatakse soovitusi riskitegurite korrigeerimiseks, tüsistuste ennetamiseks ja raviks, samuti isheemilise insuldi haigete taastusraviks.

790 R




Raamatus on välja toodud ultraheliuuringu peamised metodoloogilised ja diagnostilised aspektid omandatud südamedefektide korral. Antakse kaasaegne hinnang defektide raskusastmele, mis võimaldab õigesti määrata patsientide juhtimise taktika. Näidatakse erinevate ultrahelidiagnostika meetodite tähtsust südamehaiguste diagnoosimisel, selle tüsistuste tuvastamisel.

2 190 R




EKG joonlaud puidust sait on mõeldud kiirusega 50 või 25 mm / s võetud elektrokardiogrammi dešifreerimiseks

790 R




Erilist tähelepanu pööratakse neuroloogiliste sümptomite ja sündroomide kirjeldamisele, samuti peamiste nosoloogiliste vormide kliinilistele tunnustele. Materjali tajumist hõlbustavad etteantud tabelid ja illustratsioonid. Raamat kajastab Sõjaväemeditsiini Akadeemia närvihaiguste osakonna töötajate kliinilise ja uurimistöö tulemusi. S. M. Kirova,

1 590 R




Välja on toodud metoodilised alused ja praktilised soovitused patsientide taastusraviks pärast müokardiinfarkti, südame- ja koronaarveresoonte operatsioone. Taastusravi tehnoloogiline protsess on avalikustatud vastavalt kliinilistele soovitustele ja juhendi nõuetele, rõhuasetusega rehabilitatsiooni teisel etapil kolmeetapilises mudelis.

1 590 R




Praktiline juhend võib olla kasulik sünnitusarstidele, günekoloogidele, lastearstidele, perearstidele ja teistele spetsialistidele, kes seisavad silmitsi imetamise, hüpogalaktia, laktostaasi ja muude imetamise ajal tekkivate patoloogiliste seisundite probleemidega, samuti imetavate emade rasestumisvastaste probleemidega.

1 290 R




Esitatakse ka standardiseeritud ja reaalses kliinilises praktikas testitud lähenemisviisid kõige levinumate kardiovaskulaarsete, hingamisteede, seede-, kuseteede, endokriinsüsteemi, vere-, lihas-skeleti ja sidekoehaigustega patsientide uurimisel ja ravil. Sellised jaotised nagu uurimine ja ravi on esitatud praegu olemasolevate algoritmide, standardite ja protokollide vaatenurgast siseorganite haigustega patsientidele arstiabi osutamiseks.

2 090 R




Käsiraamat sisaldab ajakohast teavet terapeutilise profiiliga patsientidele vältimatu abi osutamise kohta, võttes arvesse diagnoosi ja ravi üldtunnustatud soovitusi ja standardeid.

1 790 R




Esitatakse laiendatud otoneuroloogilise uuringu andmed, sealhulgas elektronüstagmograafia, esilekutsutud potentsiaalid, vererõhu parameetrid ja tsentraalne hemodünaamika, samuti selektiivsed kliinilised vaatlused.

1 890 R




Käsitletakse mõlemat tuntud haigust, nagu Meniere'i tõbi, healoomuline paroksüsmaalne positsiooniline vertiigo, vestibulaarne neuroniit ja vähem uuritud, kuid tänapäeva kirjanduses laialdaselt käsitletud haigusseisundid - vestibulaarne migreen ja vestibulaarne paroksüsmia.

1 890 R




Pearinglus on üks levinumaid kaebusi neuroloogi vastuvõtul. Üksikasjalikult käsitletakse patogeneesi, kliinilist pilti, diagnostiliste testide meetodeid peamistes patoloogilistes seisundites, millega kaasneb pearinglus.

1 690 R




Raamatus käsitletakse naiste migreeni kulgemise tunnuseid ja variante ning strateegilisi lähenemisviise selle haiguse ravile ja ennetamisele nende erinevatel eluperioodidel. Raamat on mõeldud neuroloogidele, sünnitusarstidele-günekoloogidele, sisearstidele, üldarstidele ja teistele spetsialistidele, kes on otseselt seotud migreenihooga naiste raviga.

1 590 R




Väljaanne kajastab tänapäevaseid seisukohti sisehaiguste üliõpilaste koolitusprogrammi kaasatud neeru- ja kuseteede põhihaiguste, endokriinsüsteemi, veresüsteemi haiguste etioloogia, patogeneesi, klassifikatsiooni kohta. Antakse teavet epidemioloogia, haiguste kliinilise pildi, nende diagnoosimise, diferentsiaaldiagnostika, ravi ja ennetamise kriteeriumide kohta.

1 390 R




Üksikasjalikult kaalutakse erinevaid köha tekkevõimalusi sõltuvalt selle päritolust: köha tunnused, mis on seotud bronhopulmonaalsüsteemi haigustega, samuti seedeorganite kahjustustega, sidekoe süsteemsed haigused, teatud ravimite võtmine. ja palju muid patoloogilisi seisundeid on kirjeldatud. Käsiraamatuga on kaasas testülesanded ja olukorrapõhised ülesanded enesekontrolliks.

1 290 R




See on sisutihe kaasaegne juhend endokriinsüsteemi füsioloogia ja patofüsioloogia kohta. See annab teavet hüpofüüsi eesmise ja tagumise sagara, kilpnäärme, neerupealiste koore, reproduktiivorganite endokriinse funktsiooni morfoloogia ja funktsioonide kohta. Arvukate näidete põhjal käsitletakse endokriinsüsteemi organite düsfunktsioonide ja nendega seotud kliiniliste ilmingute uurimise ja korrigeerimise meetodeid.

1 490 R




Terapeutiliste füüsiliste meetodite ennetav kasutamine. Meditsiinilise kehakultuuri meetodid. Manuaalne teraapia. Refleksoloogia. Psühholoogiline rehabilitatsioon. Meditsiiniline toitumine. Patsientide füsioteraapia ja rehabilitatsiooni kliinilised juhised

3 990 R




Raamat sisaldab soovitusi erinevate kliiniliste profiilidega patsientide füsioteraapiaks ja taastusraviks, mis on rahvusvaheliste kriteeriumite järgi tõestanud oma efektiivsust. Vaadeldakse abistamise õigusliku regulatsiooni aluseid füüsilise ja taastusravi teatud osades.

2 290 R




Raamatus tutvustatakse peamisi praegu olemasolevaid kõrvalkilpnäärmete operatsioonieelse ja intraoperatiivse pildistamise meetodeid, tuuakse välja igaühe eelised ja puudused, analüüsitakse võimalike vigade põhjuseid uuringu tulemuste tõlgendamisel. Teatud koht on antud hüperparatüreoidismi kliinilistele tunnustele.

1 790 R




Esile tõstetakse uudseid lähenemisviise rasvumise viljakushäirete ravile. Lisaks peetakse naiste ülekaalulisust kaasuvate haiguste arengu kõige olulisemaks ennustajaks. Autorid näitavad ülekaalulisuse juhtivat rolli tõsiste somaatiliste haiguste tekkes, sealhulgas menopausi ajal. Esitatud diferentsiaaldiagnostika ja terapeutilised algoritmid peegeldavad rahvusvaheliste ja kodumaiste kliiniliste juhiste ja konsensuse tõenduspõhist kontseptsiooni.

1 890 R




Esitatakse kaasaegsed andmed suhkurtõve ägedate ja krooniliste vaskulaarsete tüsistuste tekke, ravi ja ennetamise mehhanismide kohta. Ägedate tüsistuste hulka kuuluvad ketoatsidootiline, hüpoglükeemiline kooma, laktatsidoos ja hüperosmolaarne hüperglükeemiline seisund. Suurimat tähelepanu pööratakse suhkurtõve vaskulaarsetele tüsistustele, nagu krooniline neeruhaigus, diabeetiline retinopaatia, südame-veresoonkonna haigused, sealhulgas äge koronaarsündroom.

3 690 R




Raamat käsitleb üksikasjalikult ägeda koronaarsündroomi etioloogiat, patogeneesi, kliinilist pilti ja diferentsiaaldiagnostikat. Tuginedes rahvusvahelistele ja Venemaa soovitustele ning oma kogemustele, arutavad autorid müokardiinfarkti ja ebastabiilse stenokardia erinevate kliiniliste variantide varajast diagnoosimist ja ravi.

2 290 R




Üksikasjalikult käsitletakse haiguse epidemioloogia, etioloogia ja patogeneesi küsimusi. Erilist tähelepanu pööratakse kõrvalkilpnäärme kasvajate kahjustuste probleemile, mis põhjustab primaarse hüperparatüreoidismi arengut. Esitatud diferentsiaaldiagnostika ja taktikalised algoritmid peegeldavad tõenduspõhist kontseptsiooni.

3 590 R




2 190 R




Raamat sisaldab teavet ägedate ajuvereringe häiretega patsientide ennetamise, diagnoosimise, ravi ja rehabilitatsiooni kohta. Kuvatakse muudatused südame-veresoonkonna haigustega patsientide ravi osutamise teoorias ja praktikas.

2 890 R




Raamat tutvustab kaasaegsete ravimteraapia skeemide kasutamise objektiivseid aspekte närvikliiniku patsientidel. Vaadeldakse konservatiivseid meetodeid ja sekkumisteraapia skeeme neuroloogias. Raamat on mõeldud eelkõige praktiseerivatele neuroloogidele ning pakub huvi ka psühhiaatritele, reanimatoloogidele, traumatoloogidele, terapeutidele, teiste erialade arstidele.

1 790 R




Raamatust leiavad lugejad kaasaegse insultide ja nende tagajärgede klassifikatsiooni, üksikasjaliku ülevaate peamistest meetoditest, mida kasutatakse insuldi põdenud patsientide taastusravis. Neuroloogidele, üldarstidele, füsioterapeutidele, logopeedidele, füsioteraapia juhendajatele

1 999 R




Käsiraamatus käsitletakse üksikasjalikult neeruhaigustest, suurtest arteriaalsetest veresoontest, endokriinsest patoloogiast ja muudest põhjustest põhjustatud sümptomaatilise (sekundaarse) arteriaalse hüpertensiooni diagnoosimise ja ravi küsimusi. Erilist tähelepanu pööratakse erineva etioloogiaga arteriaalse hüpertensiooni sekundaarsete vormide kliinilise kulgemise iseärasustele, põhjendatakse arteriaalse hüpertensiooni tekkeni viivate patoloogiate varajase avastamise tähtsust.

2 390 R




Uusimate laboratoorsete ja instrumentaalsete uurimismeetodite kõrval pööratakse palju tähelepanu diferentsiaaldiagnostika võimalustele arsti esmasel kokkupuutel patsiendiga: anamnees, kaebused, füüsilise läbivaatuse andmed. Uued ultrahelimeetodid ja muud instrumentaalsed uurimismeetodid võivad oluliselt lihtsustada uuringuskeemi südamehaigustega patsientide diferentsiaaldiagnostikas ja vastavalt hõlbustada meditsiinilise taktika individualiseerimist.

1 890 R




Raamat kajastab bradüarütmiate klassifikatsiooni ja tekkemehhanisme, kaasaegseid lähenemisviise nende diagnoosimisele ja ravile. Arvesse võetakse südamestimulaatorite paigaldamise näidustusi, siirdatavate seadmete tüüpide individuaalset valikut ja selliste patsientide pikaajalise jälgimise funktsioone.

1 890 R




Raamat tutvustab olemasolevaid lähenemisviise sidekoe düsplaasia kardiovaskulaarsete muutuste diagnoosimisele ja ravile. Üksikasjalikult on välja toodud erinevused kaasasündinud arenguanomaaliate ja düsplastilisest sõltuvusest sõltuvate häirete vahel.

2 090 R




Sisaldab lühiinfot veresoonkonnahaiguste patogeneesi, diagnoosimise ja ravi kohta. Üksikasjalikult kirjeldatakse lähenemisviise mitteinvasiivsetele ja invasiivsetele diagnostikameetoditele. Esitage peatükid kardiovaskulaarsete riskide hindamisest, sealhulgas enne operatsiooni ja varajases operatsioonijärgses perioodis. Vaskulaarsete haiguste kõige olulisemad nosoloogilised vormid on kirjeldatud ravimite ravi kliiniliste soovitustega.

1 590 R




Suunised kajastavad kaasaegseid lähenemisviise II tüüpi suhkurtõvega kardioloogiliste patsientide ravile. Esitatakse kaasaegsed klassifikatsioonid, diagnostilised kriteeriumid, lähenemisviisid II tüüpi suhkurtõve ravile ja ennetamisele, suhkurtõve südame-veresoonkonna haiguste kulgemise ja ravi tunnused. Tutvustatakse uusimaid tõenduspõhise meditsiini sätteid nendes teadmistes.

2 090 R




Sellel on kõik, mida vajate südamehäiretega patsientide hoolduse korraldamiseks ja patsientide haldamiseks haiglatingimustes. Kogu teave on esitatud tõenduspõhise meditsiini seisukohast.

2 190 R




Praktiline juhend kirjeldab supraventrikulaarsete arütmiate etioloogiat, patogeneesi, diagnoosi, kliinilist kulgu ja ravi. Nii medikamentoosse kui ka sekkumisravi küsimusi käsitletakse tõenduspõhise meditsiini vaatenurgast ning kooskõlas kehtivate rahvusvaheliste ja Venemaa soovitustega. Erilist tähelepanu pööratakse kodade virvendusarütmiaga patsientide trombembooliliste tüsistuste ravimite ennetamisele.

1 890 R




Raamat käsitleb südame arütmia ja juhtivuse häirete diagnoosimise ja ravi praktilisi küsimusi. See väljaanne sisaldab teavet kaasaegsetest kliinilistest juhistest, uusimate teadusuuringute tulemusi, millele on lisatud kliinilised juhtumid,

Naha- ja suguhaiguste ravi: Juhend arstidele: 2 köites - Romanenko I.M., Kulaga V.V., Afonin S.L.




Kõige täielikumad andmed avaldatakse nahahaiguste ja sugulisel teel levivate infektsioonide ravi kohta. Esimene osa annab üksikasjalikku teavet naha- ja suguhaiguste ravi üldpõhimõtete kohta. Käsiraamatu 2. köites kirjeldatakse nahahaiguste – enam kui 500 nosoloogilise vormi – ravimeetodeid (koos kliiniku ja etiopatogeneesi alustega).

3 890 R




Esitatakse antihüpertensiivsete ravimite põhiklasside üksikasjalikud kliinilised ja farmakoloogilised omadused, kombineeritud farmakoteraapia võimalused. Palju tähelepanu pööratakse arsti individuaalsele lähenemisele ja tegevuse algoritmile erinevates kliinilistes olukordades, kaasuvate haiguste ja tüsistuste esinemisel.

1 690 R




Raamat on üles ehitatud nii, et see käsitleb järjepidevalt nende organite ja süsteemide haiguste diagnoosimise küsimusi, mis põhjustavad kõige sagedamini diagnostikaraskusi. Eraldi peatükid on pühendatud ägedate tserebrovaskulaarsete õnnetuste diagnoosimise raskustele; valu rinnus, millega kaasneb lämbumine, palavik, rütmihäired; omandatud südamerikked; liigeste kahjustus; süsteemne vaskuliit ja difuussed sidekoehaigused.

1 990 R




Vanemate genoomide interaktsiooni mehhanismid. Inimese üldise patoloogia tunnused ning geenide ja tunnuste pärilikkuse variandid. Kaasaegsed tehnoloogiad ja suundumused pärilike haiguste uurimisel. Monogeensed ja multifaktoriaalsed haigused.

650 R




Praktilises juhendis esitatakse luu- ja lihaskonna haiguste diferentsiaaldiagnostika algoritmid. Arvesse võetakse traumaatiliste kahjustuste, kutsetegevusest tingitud patoloogiate, pärilike ja põletikuliste haiguste sümptomeid ja eristavaid tunnuseid.

1 790 R




Selle juhendi ülesanne on vastata küsimustele, millisest haigusest või sümptomist me räägime, kui neid kellegi nimega kutsutakse ja miks just selline nimi on pandud. See on adresseeritud kõikide erialade arstidele, teistele meditsiinitöötajatele ja meditsiiniülikoolide üliõpilastele, aga eelkõige - perearstidele, ringkonnaarstidele

2 690 R




Üksikasjalik illustreeritud transösofageaalse ehhokardiograafia (TPE) juhend, mille on koostanud USA juhtivad südameanestesioloogid, käsitleb ultraheliuuringu üldküsimusi ja TPE intraoperatiivse kasutamise spetsiifilisi aspekte igat tüüpi südamekirurgia ja intensiivravi korral.

Interventsioonilise kardioloogia põhimõtted. Diagnostiline ja terapeutiline südame kateteriseerimine - Lapp Harald




Südame kateteriseerimise teoreetilised alused, diagnostiliste ja terapeutiliste sekkumiste tõhusaks rakendamiseks vajalikud füsioloogilised ja patofüsioloogilised põhimõtted on esitatud arusaadavas keeles. Palju tähelepanu pööratakse meetodi tehnilistele üksikasjadele, instrumentide ja seadmete kirjeldusele, kulumaterjalidele. Sekkumise meetodeid kirjeldatakse üksikasjalikult ja samm-sammult. Raamat on varustatud üksikasjalike täisvärviliste illustratsioonidega, mis hõlbustavad materjali mõistmist.

4 890 R




Käsitletakse eesnäärmevähi diagnoosiga seotud küsimusi, eesnäärmevähiga patsientide ravi taktika valikut, olenevalt haiguse staadiumist. Erilist rõhku pannakse õigeaegse ja õige diagnoosi vajadusele. Esitatakse eesnäärmevähi kompleksdiagnostika põhimeetodite (digitaalne rektaalne uuring, eesnäärmespetsiifilise antigeeni taseme määramine vereseerumis ja ultrahelitomograafia) tunnused.

Viiruslik hepatiit: kliinik, diagnoos, ravi. Juhtimine. Eriarsti raamatukogu




Raamat sisaldab andmeid viirushepatiidi epidemioloogia, viiruste ja nende antigeenide omaduste, nende haiguste kliinilise pildi ja diagnoosimise tunnuste kohta. Käsitletakse maksakahjustuse erinevate staadiumite diagnoosimise, viirusevastase ravi näidustuste ja selle efektiivsuse hindamise küsimusi.

1 990 R




See sisaldab Venemaa ravimiturul olevate ravimite kirjeldusi ja jaotist "Parafarmatseutilised ravimid", mis sisaldab toidulisandeid, meditsiinitooteid, meditsiinilist toitumist ja meditsiinilist kosmeetikat. Tootjate infolehed sisaldavad kontaktandmeid, ravimite loetelu, nende klassifikatsiooni ja muud teavet.

2 399 R




Teave laste närvisüsteemi kahjustuste semiootika ja lapsepõlve neuroloogiliste haiguste peamiste nosoloogiliste vormide kohta. Semiootika sektsioon annab andmeid närvihaiguste propedeutikast, erinevas vanuses laste närvisüsteemi uurimismeetodite ning peamiste neuroloogiliste sümptomite komplekside kohta aju, seljaaju ja perifeerse närvisüsteemi kahjustustes.

2 490 R




Atlas, mis tõstab esile valuravi lokaalanesteetikumidega, on üks tõhusamaid ja kiiremaid valuvaigistusi. Suur hulk jooniseid aitab hõlpsasti omandada nende ravimite manustamise tehnikat.

1 999 R




See väljaanne kajastab maailma kogemust ja suuri saavutusi maksa- ja sapiteede autoimmuunhaiguste uurimisel viimastel aastatel. Raamat on mõeldud gastroenteroloogidele, nakkushaiguste spetsialistidele, terapeutidele, kirurgidele, magistrantidele, residentidele ja arstitudengitele.

1 490 R




Igale sündroomile (neid on rohkem kui 140) antakse lühike kliiniline ja patogeneetiline tunnus ning selle sortide klassifikatsioon, mis on mõeldud peamiselt kõigi haiguste edukaks kliiniliseks ja diferentsiaaldiagnostikaks, mille puhul see sündroom võib tekkida. Neuroloogilise sündroomi kirjeldus lõpeb enamikul juhtudel soovitatavate diagnostiliste uuringute loeteluga, mis on vajalikud selle sündroomiga avalduvate haiguste õigeaegseks äratundmiseks.

2 250 R




Venemaa juhtiva pulmonoloogi, Venemaa Teaduste Akadeemia akadeemiku A.G. laiendatud loengus. Chuchalin uusimate teaduslike andmete põhjal, kaasates autori ja tema suurte eelkäijate - S.P. - kõige rikkalikuma kliinilise kogemuse. Botkina, S.S. Zakharyina, D.D. Pletnev

1 430 R




Erilist tähelepanu pööratakse anatoomiliste ja füsioloogiliste tunnuste, patogeneesi, kaasaegsete klassifikatsioonide, kliinilise pildi, söögitoru, mao ja soolte haiguste instrumentaalse ja laboratoorse diagnoosimise ja ravi meetoditele. Samuti kirjeldatakse üksikasjalikult tänapäevaseid ideid peamiste patoloogiliste sündroomide ja seedetrakti organite kahjustuse sümptomite esinemismehhanismide, diferentsiaaldiagnostika ja ravi kohta.

2 890 R




Lihas-skeleti süsteemi haiguste ja vigastuste tagajärgede blokaadi läbiviimise metoodikad, valu läbiviimise viisid ja selle mehhanismid, ravimite optimaalne valik ja nende kasutamise algoritm. Illustratsioonid, mis näitavad selgelt erinevatesse kahjustustesse süstimise meetodeid.

1 699 R