Кървене в следродовия и следродилния период. кървене. Кървене в ранния следродилен период. кървене в ранния следродилен период

Само 14% от ражданията протичат без усложнения. Една от патологиите на следродилния период е следродилният кръвоизлив. Има много причини за това усложнение. Това могат да бъдат или заболявания на майката, или усложнения на бременността. Появява се и следродилно кървене.

Ранно следродилно кървене

Ранното следродилно кървене е кървене, което се появява през първите 2 часа след раждането на плацентата. Скоростта на загуба на кръв в ранния следродилен период не трябва да надвишава 400 ml или 0,5% от телесното тегло на жената. Ако загубата на кръв надвишава посочените цифри, тогава те говорят за патологично кървене, но ако е 1% или повече, тогава това показва масивно кървене.

Причини за ранно следродилно кървене

Причините за ранно следродилно кървене могат да бъдат свързани със заболяване на майката, усложнения при бременност и/или раждане. Те включват:

• дълъг и труден труд;
• стимулиране на контракциите с окситоцин;
• преразтягане на матката (голям плод, полихидрамнион, многоплодни раждания);
• възраст на жената (над 30 години);
• заболявания на кръвта;
• бързо раждане;
• използване на болкоуспокояващи по време на раждане;
• (например страх от операция);
• плътно прикрепване или плацента акрета;
• задържане на част от плацентата в матката;
• и/или разкъсване на меките тъкани на родовия канал;
• малформации на матката, белег на матката, миоматозни възли.

Клиника за ранни следродилни кръвоизливи

По правило ранният следродилен кръвоизлив се проявява като хипотоничен или атоничен (с изключение на наранявания на родовия канал).

Хипотонично кървене

Това кървене се характеризира с бърза и масивна кръвозагуба, когато родилката губи 1 литър кръв или повече за няколко минути. В някои случаи кръвозагубата настъпва на вълни, редуващи се между добра контракция на матката и липса на кървене с внезапно отпускане и отпуснатост на матката с повишено кървене.

Атонично кървене

Кървене, което се развива в резултат на нелекувано хипотонично кървене или неадекватна терапия за последното. Матката напълно губи контрактилитета си и не реагира на стимули (щипане, външен масаж на матката) и терапевтични мерки (матката на Kuveler). Атоничното кървене е обилно и може да доведе до смърт на родилката.

Възможности за лечение на ранен следродилен кръвоизлив

Атоничното кървене изисква незабавна операция (хистеректомия или лигиране на вътрешните илиачни артерии).

Късно следродилно кървене

Късно следродилно кървене е кървене, което се появява 2 часа след раждането или по-късно (но не повече от 6 седмици). Матката след раждането е обширна повърхност на раната, която кърви през първите 2 до 3 дни, след това изхвърлянето става кръвно и след това серозно (лохия). Лохията продължава 6-8 седмици. През първите 2 седмици от следродовия период матката активно се свива, така че до 10-12 дни тя изчезва зад утробата (т.е. не може да се палпира през предната коремна стена) и по време на бимануално изследване достига размер, който съответства на 9-10 седмица от бременността. Този процес се нарича инволюция на матката. Едновременно със свиването на матката се образува цервикалния канал.

Причини за късно следродилно кървене

Основните причини за късен следродилен кръвоизлив включват:

• задържане на части от плацентата и/или феталните мембрани;
• нарушения на кръвосъсирването;
• субинволюция на матката;
• кръвни съсиреци в маточната кухина със затворен цервикален канал (цезарово сечение);
• ендометрит.

Клиника за късни следродилни кръвоизливи

Кървенето в късния следродилен период започва внезапно. Често е много масивна и води до тежка анемия при родилката и дори до хеморагичен шок. Късното следродилно кървене трябва да се разграничава от повишеното кървене по време на кърмене (матката започва да се свива поради повишеното производство на окситоцин). Характерен признак на късно кървене е увеличеното яркочервено кърваво течение или смяната на тампона по-често от всеки 2 часа.

Лечение на късен следродилен кръвоизлив

При късен следродилен кръвоизлив трябва да се направи ултразвук на тазовите органи, ако е възможно. Ултразвукът разкрива матка, която е по-голяма от очакваното, наличие на кръвни съсиреци и/или остатъци от мембрани и плацента и разширение на кухината.

В случай на късен следродилен кръвоизлив е необходимо да се извърши кюретаж на маточната кухина, въпреки че редица автори не се придържат към тази тактика (левкоцитният вал в маточната кухина е нарушен и стените му са повредени, което в бъдеще може водят до разпространение на инфекция извън матката или). След хирургично спиране на кървенето, комплексната хемостатична терапия продължава с въвеждането на контрактилни и хемостатични средства, попълване на обема на циркулиращата кръв, кръвопреливания и плазмени трансфузии и предписване на антибиотици.

Кървене в следродилния период (в третия етап на раждането) и в ранните следродилни периодиможе да възникне в резултат на нарушаване на процесите на отделяне на плацентата и отделяне на плацентата, намалена контрактилна активност на миометриума (хипо- и атония на матката), травматично увреждане на родовия канал и нарушения в системата за хемокоагулация. .

Загубата на кръв до 0,5% от телесното тегло се счита за физиологично допустима по време на раждане. Обемът на загуба на кръв, по-голям от този показател, трябва да се счита за патологичен, а загубата на кръв от 1% или повече се класифицира като масивна. Критичната загуба на кръв е 30 ml на 1 kg телесно тегло.

Хипотонично кървенесе причинява от състояние на матката, при което има значително намаляване на нейния тонус и значително намаляване на контрактилитета и възбудимостта. При хипотония на матката миометриумът реагира неадекватно на силата на стимула към механични, физически и лекарствени влияния. В този случай могат да се наблюдават периоди на редуване на намаляване и възстановяване на тонуса на матката.

Атонично кървенее резултат от пълна загуба на тонус, контрактилна функция и възбудимост на нервно-мускулните структури на миометриума, които са в състояние на парализа. В този случай миометриумът не е в състояние да осигури достатъчна следродилна хемостаза.

Въпреки това, от клинична гледна точка, разделянето на следродилния кръвоизлив на хипотоничен и атоничен трябва да се счита за условно, тъй като медицинската тактика зависи преди всичко не от вида на кървенето, а от масивността на загубата на кръв, скоростта на кървене, ефективността на консервативното лечение и развитието на DIC синдром.

Какво провокира / Причини за кървене в следродилния и ранния следродилен период:

Въпреки че хипотоничното кървене винаги се развива внезапно, то не може да се счита за неочаквано, тъй като всяко конкретно клинично наблюдение разкрива определени рискови фактори за развитието на това усложнение.

• Физиология на следродилната хемостаза

Хемохориалният тип плацентация определя физиологичния обем на кръвозагубата след отделяне на плацентата в третия етап на раждането. Този обем кръв съответства на обема на междинното пространство, не надвишава 0,5% от телесното тегло на жената (300-400 ml кръв) и не оказва отрицателно влияние върху състоянието на родилката.

След отделяне на плацентата се отваря обширна, богато васкуларизирана (150-200 спирални артерии) субплацентарна област, която създава реален риск от бърза загуба на голям обем кръв. Следродилната хемостаза в матката се осигурява както чрез свиване на гладкомускулните елементи на миометриума, така и чрез образуване на тромби в съдовете на мястото на плацентата.

Интензивното прибиране на мускулните влакна на матката след отделяне на плацентата в следродовия период допринася за компресия, усукване и прибиране на спиралните артерии в дебелината на мускула. В същото време започва процесът на образуване на тромби, чието развитие се улеснява от активирането на тромбоцитните и плазмените коагулационни фактори и влиянието на елементите на феталното яйце върху процеса на хемокоагулация.

В началото на образуването на тромб свободните съсиреци са хлабаво свързани със съда. Те лесно се отделят и се измиват от кръвния поток, когато се развие хипотония на матката. Надеждна хемостаза се постига 2-3 часа след образуването на плътни, еластични фибринови кръвни съсиреци, здраво свързани със съдовата стена и покриващи техните дефекти, което значително намалява риска от кървене при намален тонус на матката. След образуването на такива кръвни съсиреци рискът от кървене намалява с намаляване на тонуса на миометриума.

Следователно, изолирано или комбинирано нарушение на представените компоненти на хемостазата може да доведе до развитие на кървене в следродилния и ранния следродилен период.

• Нарушения на следродилната хемостаза

Нарушенията в системата за хемокоагулация могат да бъдат причинени от:

• промени в хемостазата, които са съществували преди бременността;
• нарушения на хемостазата поради усложнения на бременността и раждането (пренатална смърт на плода и продължителното му задържане в матката, гестоза, преждевременно отлепване на плацентата).

Нарушенията на контрактилитета на миометриума, водещи до хипо- и атонично кървене, са свързани с различни причини и могат да възникнат както преди началото на раждането, така и по време на раждането.

Освен това всички рискови фактори за развитие на хипотония на матката могат да бъдат разделени на четири групи.

• Фактори, определени от характеристиките на социално-биологичния статус на пациента (възраст, социално-икономически статус, професия, зависимости и навици).
• Фактори, обусловени от преморбидния фон на бременната жена.
• Фактори, обусловени от особеностите на протичането и усложненията на тази бременност.
• Фактори, свързани с характеристиките на хода и усложненията на тези раждания.

Следователно, следното може да се счита за предпоставка за намаляване на тонуса на матката дори преди началото на раждането:

• Възрастта над 30 години е най-застрашена от хипотония на матката, особено при първораждащите жени.
• Развитието на следродилна хеморагия при студентки се улеснява от високо психическо напрежение, емоционален стрес и пренапрежение.
• Паритетът на раждане няма решаващо влияние върху честотата на хипотоничното кървене, тъй като патологичната загуба на кръв при първородните се наблюдава толкова често, колкото при многораждалите жени.
• Дисфункция на нервната система, съдовия тонус, ендокринния баланс, водно-солевата хомеостаза (миометриален оток) поради различни екстрагенитални заболявания (наличие или обостряне на възпалителни заболявания; патология на сърдечно-съдовата, бронхопулмоналната система; бъбречни заболявания, чернодробни заболявания, заболявания на щитовидната жлеза, диабет, диабет), гинекологични заболявания, ендокринопатии, нарушения на липидния метаболизъм и др.
• Дистрофични, цикатрициални, възпалителни промени в миометриума, които причиняват заместването на значителна част от мускулната тъкан на матката със съединителна тъкан, поради усложнения след предишни раждания и аборти, операции на матката (наличие на белег върху матка), хронични и остри възпалителни процеси, тумори на матката (миома на матката).
• Недостатъчност на нервно-мускулния апарат на матката на фона на инфантилизъм, анормално развитие на матката и хипофункция на яйчниците.
• Усложнения на тази бременност: седалищно предлежание на плода, FPN, заплаха от спонтанен аборт, превия или ниско разположение на плацентата. Тежките форми на късна гестоза винаги са придружени от хипопротеинемия, повишена пропускливост на съдовата стена, обширни кръвоизливи в тъканите и вътрешните органи. По този начин тежкото хипотонично кървене в комбинация с гестоза е причина за смъртта при 36% от раждащите жени.
• Преразтягане на матката поради голям плод, многоплодна бременност, полихидрамнион.

Най-честите причини за дисфункция на миометриума, която възниква или се влошава по време на раждането, са следните.

Изчерпване на нервно-мускулния апарат на миометриума поради:

• прекомерно интензивно раждане (бързо и бързо раждане);
• дискоординация на труда;
• продължително раждане (слабост на раждането);
• нерационално приложение на утеротонични лекарства (окситоцин).

Известно е, че в терапевтични дози окситоцинът предизвиква краткотрайни, ритмични контракции на тялото и фундуса на матката, няма значителен ефект върху тонуса на долния сегмент на матката и бързо се унищожава от окситоциназата. В тази връзка, за да се поддържа контрактилната активност на матката, е необходимо нейното дългосрочно интравенозно капково приложение.

Дългосрочната употреба на окситоцин за индукция на раждането и стимулиране на раждането може да доведе до блокиране на нервно-мускулния апарат на матката, което води до неговата атония и последващ имунитет към лекарства, които стимулират контракциите на миометриума. Рискът от емболия с околоплодна течност се увеличава. Стимулиращият ефект на окситоцина е по-слабо изразен при многораждали жени и жени над 30 години. В същото време се наблюдава свръхчувствителност към окситоцин при пациенти със захарен диабет и патология на диенцефалния регион.

Хирургично раждане. Честотата на хипотензивното кървене след хирургично раждане е 3-5 пъти по-висока, отколкото след вагинално раждане. В този случай хипотензивното кървене след хирургично раждане може да се дължи на различни причини:

• усложнения и заболявания, които са причинили хирургично раждане (слабост на раждането, плацента превия, гестоза, соматични заболявания, клинично тесен таз, аномалии на раждането);
• стресови фактори във връзка с операцията;
• влиянието на болкоуспокояващи, които намаляват тонуса на миометриума.

Трябва да се отбележи, че оперативното раждане не само повишава риска от развитие на хипотонично кървене, но и създава предпоставки за възникване на хеморагичен шок.

Увреждане на нервно-мускулния апарат на миометриума поради навлизане в съдовата система на матката на тромбопластични вещества с елементи на оплодената яйцеклетка (плацента, мембрани, амниотична течност) или продукти на инфекциозния процес (хориоамнионит). В някои случаи клиничната картина, причинена от емболия на амниотичната течност, хориоамнионит, хипоксия и друга патология, може да бъде замъглена, с абортивен характер и да се проявява предимно чрез хипотонично кървене.

Употребата на лекарства по време на раждане, които намаляват тонуса на миометриума (болкоуспокояващи, седативни и антихипертензивни лекарства, токолитици, транквиланти). Трябва да се отбележи, че при предписването на тези и други лекарства по време на раждане, като правило, техният релаксиращ ефект върху тонуса на миометриума не винаги се взема предвид.

В периода след раждане и ранния следродилен период, намаляването на функцията на миометриума при други от горните обстоятелства може да бъде причинено от:

• грубо, принудително водене на последващото раждане и ранния следродилен период;
• плътно прикрепване или плацента акрета;
• задържане на части от плацентата в маточната кухина.

Хипотоничното и атоничното кървене може да бъде причинено от комбинация от няколко от тези причини. Тогава кървенето придобива най-опасния характер.

В допълнение към изброените рискови фактори за развитие на хипотонично кървене, тяхната поява е предшествана и от редица недостатъци в управлението на бременни жени в риск както в предродилната консултация, така и в родилния дом.

Трябва да се имат предвид усложняващите предпоставки за развитие на хипотонично кървене по време на раждане:

• дискоординация на труда (повече от 1/4 от наблюденията);
• слабост на труда (до 1/5 от наблюденията);
• фактори, водещи до хиперекстензия на матката (едър плод, полихидрамнион, многоплодна бременност) - до 1/3 от наблюденията;
• висок травматизъм на родовия канал (до 90% от наблюденията).

Мнението, че смъртта поради акушерски кръвоизлив е непредотвратима, е дълбоко погрешно. Във всеки конкретен случай се отбелязват редица предотвратими тактически грешки, свързани с недостатъчно наблюдение и ненавременна и неадекватна терапия. Основните грешки, водещи до смъртта на пациенти от хипотонично кървене, са следните:

• непълен преглед;
• подценяване на състоянието на пациента;
• неадекватно интензивно лечение;
• забавено и неадекватно заместване на загубата на кръв;
• загуба на време при използване на неефективни консервативни методи за спиране на кървенето (често многократно) и в резултат на това - късна операция - отстраняване на матката;
• нарушение на хирургическата техника (дълга операция, нараняване на съседни органи).

Патогенеза (какво се случва?) по време на кървене в следродовия и ранния следродилен период:

Хипотонично или атонично кървене, като правило, се развива в присъствието на определени морфологични промени в матката, които предхождат това усложнение.

При хистологично изследване на препарати от матката, отстранени поради хипотонично кървене, почти всички наблюдения показват признаци на остра анемия след масивна кръвозагуба, които се характеризират с бледност и тъпота на миометриума, наличие на рязко разширени зейнали кръвоносни съдове, липса на кръв клетки в тях или наличие на левкоцитни натрупвания поради преразпределение на кръвта.

Значителен брой проби (47,7%) разкриват патологично врастване на хорионните въси. В същото време сред мускулните влакна са открити хорионни въси, покрити със синцитиален епител и единични клетки от хорионен епител. В отговор на въвеждането на елементи на хориона, чужди за мускулната тъкан, се появява лимфоцитна инфилтрация в слоя на съединителната тъкан.

Резултатите от морфологичните изследвания показват, че в голяма част от случаите хипотонията на матката има функционален характер и кървенето е предотвратимо. Въпреки това, в резултат на травматично управление на труда, продължително стимулиране на труда, се повтаря

ръчно влизане в следродилната матка, интензивен масаж на „матката на юмрук“, голям брой червени кръвни клетки с елементи на хеморагична импрегнация, множество микроразкъсвания на стената на матката се наблюдават сред мускулните влакна, което намалява контрактилитета на миометриум.

Хориоамнионитът или ендомиометритът по време на раждане, открити в 1/3 от случаите, имат изключително неблагоприятно въздействие върху контрактилитета на матката. Сред неравномерно разположените слоеве мускулни влакна в едематозната съединителна тъкан се отбелязва обилна лимфолевкоцитна инфилтрация.

Характерни промени са също едематозно подуване на мускулните влакна и едематозно разхлабване на интерстициалната тъкан. Устойчивостта на тези промени показва тяхната роля за влошаване на контрактилитета на матката. Тези промени най-често са резултат от анамнеза за акушерски и гинекологични заболявания, соматични заболявания и гестози, водещи до развитие на хипотонично кървене.

Следователно, често дефектната контрактилна функция на матката се причинява от морфологични нарушения на миометриума, възникнали в резултат на възпалителни процеси и патологичния ход на тази бременност.

И само в отделни случаи се развива хипотонично кървене в резултат на органични заболявания на матката - множество миоми, обширна ендометриоза.

Симптоми на кървене след раждане и ранен следродилен период:

Кървене в следродилния период

Хипотонията на матката често започва още в следродовия период, който в същото време има по-дълъг курс. Най-често в първите 10-15 минути след раждането на плода не се наблюдават интензивни контракции на матката. При външен преглед матката е отпусната. Горната му граница е на нивото на пъпа или значително по-висока. Трябва да се подчертае, че бавните и слаби контракции на матката с нейната хипотония не създават подходящи условия за ретракция на мускулните влакна и бързо отделяне на плацентата.

Кървене през този период възниква, ако е настъпило частично или пълно отделяне на плацентата. Обикновено обаче не е постоянно. Кръвта се отделя на малки порции, често със съсиреци. Когато плацентата се отдели, първите порции кръв се натрупват в маточната кухина и влагалището, образувайки съсиреци, които не се освобождават поради слабата контрактилна активност на матката. Такова натрупване на кръв в матката и влагалището често може да създаде погрешно впечатление, че няма кървене, в резултат на което подходящите терапевтични мерки могат да започнат късно.

В някои случаи кървенето в следродилния период може да се дължи на задържане на отделената плацента поради заклещване на част от нея в маточния рог или цервикален спазъм.

Спазъм на шийката на матката възниква поради патологична реакция на симпатиковата част на тазовия нервен плексус в отговор на нараняване на родовия канал. Наличието на плацентата в маточната кухина при нормална възбудимост на нейната нервно-мускулна система води до повишени контракции и ако има пречка за освобождаването на плацентата поради спазъм на шийката на матката, възниква кървене. Премахването на цервикалния спазъм е възможно чрез използване на спазмолитични лекарства, последвани от освобождаване на плацентата. В противен случай под анестезия трябва да се извърши ръчно отстраняване на плацентата с преглед на следродилната матка.

Нарушенията в отделянето на плацентата най-често се дължат на неразумни и груби манипулации на матката при преждевременен опит за отделяне на плацентата или след прилагане на големи дози утеротонични лекарства.

Кървене поради патологично прикрепване на плацентата

Децидуата е функционален слой на ендометриума, който се променя по време на бременност и на свой ред се състои от базална (разположена под имплантираната оплодена яйцеклетка), капсулна (покрива оплодената яйцеклетка) и париетална (останалата част от децидуата, покриваща маточната кухина) секции .

В базалната децидуа има компактни и гъбести слоеве. Базалната ламина на плацентата се образува от компактния слой, разположен по-близо до хориона и цитотрофобласта на вилите. Индивидуалните хорионни въси (котвени въси) проникват в гъбестия слой, където се фиксират. При физиологичното отделяне на плацентата тя се отделя от стената на матката на нивото на гъбестия слой.

Нарушаването на отделянето на плацентата най-често се причинява от нейното плътно прикрепване или натрупване, а в по-редки случаи - врастване и покълване. Тези патологични състояния се основават на изразена промяна в структурата на гъбестия слой на базалната децидуа или частично или пълно отсъствие.

Патологичните промени в гъбестия слой могат да бъдат причинени от:

• предишни възпалителни процеси в матката след раждане и аборт, специфични лезии на ендометриума (туберкулоза, гонорея и др.);
• хипотрофия или атрофия на ендометриума след хирургични интервенции (цезарово сечение, консервативна миомектомия, кюретаж на матката, ръчно отделяне на плацентата при предишни раждания).

Възможно е и имплантиране на оплодената яйцеклетка в зони с физиологична хипотрофия на ендометриума (в областта на провлака и шийката на матката). Вероятността от патологично прикрепване на плацентата се увеличава с малформации на матката (преграда в матката), както и при наличие на субмукозни миоматозни възли.

Най-често има плътно прикрепване на плацентата (placenta adhaerens), когато хорионните въси растат здраво заедно с патологично променения недоразвит гъбест слой на базалната децидуа, което води до нарушаване на отделянето на плацентата.

Има частично плътно прикрепване на плацентата (placenta adhaerens partialis), когато само отделни лобове имат патологичен характер на прикрепване. По-рядко срещано е пълното плътно прикрепване на плацентата (placenta adhaerens totalis) - по цялата площ на плацентарната област.

Placenta accreta се причинява от частично или пълно отсъствие на спонгиозния слой на децидуата поради атрофични процеси в ендометриума. В този случай хорионните въси са в непосредствена близост до мускулния слой или понякога проникват в неговата дебелина. Различават се частична плацента акрета (placenta accreta partialis) и пълна плацента акрета тоталис.

Много по-рядко се срещат такива сериозни усложнения като врастване на въси (placenta increta), когато хорионните вили проникват в миометриума и нарушават неговата структура, и врастване (placenta percreta) на власинките в миометриума до значителна дълбочина, чак до висцералния перитонеум .

При тези усложнения клиничната картина на процеса на отделяне на плацентата в третия етап на раждането зависи от степента и естеството (пълно или частично) на нарушаване на прикрепването на плацентата

При частично плътно прикрепване на плацентата и при частично прилепване на плацентата поради нейното фрагментирано и неравномерно отделяне винаги се получава кървене, което започва от момента на отделяне на нормално прикрепените участъци на плацентата. Степента на кървене зависи от нарушаването на контрактилната функция на матката в мястото на прикрепване на плацентата, тъй като част от миометриума в проекцията на неотделените части на плацентата и в близките области на матката не се свива в необходимата степен. , както е необходимо за спиране на кървенето. Степента на отслабване на контракцията варира в широки граници, което определя клиничната картина на кървенето.

Контрактилната активност на матката извън поставянето на плацентата обикновено остава на достатъчно ниво, в резултат на което кървенето за сравнително дълго време може да бъде незначително. При някои раждащи жени нарушението на свиването на миометриума може да се разпространи в цялата матка, причинявайки хипо- или атония.

При пълно плътно прикрепване на плацентата и пълно натрупване на плацентата и липсата на нейното принудително отделяне от стената на матката не настъпва кървене, тъй като целостта на междинното пространство не е нарушена.

Диференциалната диагноза на различни патологични форми на прикрепване на плацентата е възможна само по време на нейното ръчно отделяне. В допълнение, тези патологични състояния трябва да се диференцират от нормалното прикрепване на плацентата в тубарния ъгъл на двурогата и двойна матка.

Ако плацентата е плътно прикрепена, по правило винаги е възможно напълно да се отделят и отстранят всички части на плацентата на ръка и да се спре кървенето.

В случай на placenta accreta, силно кървене се получава при опит за ръчно отделяне. Плацентата се отделя на парчета и не е напълно отделена от стената на матката; някои от плацентните дялове остават на стената на матката. Бързо се развиват атонично кървене, хеморагичен шок и синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация. В този случай за спиране на кървенето е възможно само отстраняване на матката. Подобен изход от тази ситуация е възможен и с врастването и растежа на вълните в дебелината на миометриума.

Кървене поради задържане на части от плацентата в маточната кухина

При един вариант следродилното кървене, което обикновено започва веднага след отделянето на плацентата, може да се дължи на задържане на нейните части в маточната кухина. Това може да са лобули на плацентата, части от мембраната, които предотвратяват нормалните контракции на матката. Причината за задържането на части от плацентата най-често е частично натрупване на плацента, както и неправилно водене на третия период на раждането. При внимателно изследване на плацентата след раждането най-често без особени затруднения се открива дефект в тъканите на плацентата, мембраните и наличието на разкъсани съдове, разположени по ръба на плацентата. Идентифицирането на такива дефекти или дори съмнение за целостта на плацентата служи като индикация за спешно ръчно изследване на следродилната матка с отстраняване на нейното съдържание. Тази операция се извършва дори ако няма кървене, когато се открие дефект в плацентата, тъй като той със сигурност ще се появи по-късно.

Недопустимо е да се извършва кюретаж на маточната кухина, тази операция е много травматична и нарушава процесите на образуване на тромби в съдовете на плацентарната област.

Хипо- и атонично кървене в ранния следродилен период

В повечето случаи в ранния следродилен период кървенето започва като хипотонично и едва след това се развива атония на матката.

Един от клиничните критерии за разграничаване на атоничното кървене от хипотоничното е ефективността на мерките, насочени към повишаване на контрактилната активност на миометриума, или липсата на ефект от тяхното използване. Въпреки това, такъв критерий не винаги дава възможност да се изясни степента на увреждане на контрактилната активност на матката, тъй като неефективността на консервативното лечение може да се дължи на тежко увреждане на хемокоагулацията, което в редица случаи става водещ фактор.

Хипотоничното кървене в ранния следродилен период често е следствие от продължаваща хипотония на матката, наблюдавана в третия етап на раждането.

Възможно е да се разграничат два клинични варианта на хипотония на матката в ранния следродилен период.

Опция 1:

• кървенето е обилно от самото начало, придружено от масивна загуба на кръв;
• матката е отпусната, реагира бавно на въвеждането на утеротонични лекарства и манипулации, насочени към увеличаване на контрактилитета на матката;
• Хиповолемията прогресира бързо;
• развиват се хеморагичен шок и синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация;
• промените в жизнените органи на родилката стават необратими.

Вариант 2:

• първоначалната загуба на кръв е малка;
• има повтарящи се кървене (кръвта се отделя на порции от 150-250 ml), които се редуват с епизоди на временно възстановяване на тонуса на матката с прекратяване или отслабване на кървенето в отговор на консервативно лечение;
• настъпва временна адаптация на майката към развиваща се хиповолемия: кръвното налягане остава в рамките на нормалните стойности, има известна бледност на кожата и лека тахикардия. По този начин, при голяма загуба на кръв (1000 ml или повече) за дълъг период от време, симптомите на остра анемия са по-слабо изразени и жената се справя с това състояние по-добре, отколкото при бърза загуба на кръв в същите или дори по-малки количества, когато колапсът и смъртта могат да се развият по-бързо.

Трябва да се подчертае, че състоянието на пациента зависи не само от интензивността и продължителността на кървенето, но и от общото първоначално състояние. Ако силата на тялото на жената след раждането е изчерпана и реактивността на тялото е намалена, тогава дори леко превишаване на физиологичната норма на загуба на кръв може да причини тежка клинична картина, ако първоначално е имало намаляване на кръвния обем (анемия, прееклампсия, заболявания на сърдечно-съдовата система, нарушен метаболизъм на мазнините).

При недостатъчно лечение в началния период на хипотония на матката, нарушенията в нейната контрактилна активност прогресират и отговорът на терапевтичните мерки отслабва. В същото време обемът и интензивността на кръвозагубата се увеличават. На определен етап кървенето се увеличава значително, състоянието на родилката се влошава, симптомите на хеморагичен шок бързо се увеличават и се развива синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, скоро достигайки фаза на хипокоагулация.

Индикаторите на системата за хемокоагулация се променят съответно, което показва изразена консумация на коагулационни фактори:

• броят на тромбоцитите, концентрацията на фибриноген и активността на фактор VIII намаляват;
• консумация на протромбин и увеличаване на тромбиновото време;
• фибринолитичната активност се увеличава;
• появяват се разпадни продукти на фибрин и фибриноген.

При незначителна първоначална хипотония и рационално лечение хипотоничното кървене може да бъде спряно за 20-30 минути.

При тежка маточна хипотония и първични нарушения в хемокоагулационната система в комбинация със синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, продължителността на кървенето се увеличава и прогнозата се влошава поради значителната сложност на лечението.

При атония матката е мека, отпусната, с недобре очертани контури. Фундусът на матката достига до мечовидния процес. Основният клиничен симптом е продължително и обилно кървене. Колкото по-голяма е площта на плацентата, толкова по-голяма е загубата на кръв по време на атония. Много бързо се развива хеморагичен шок, чиито усложнения (полиорганна недостатъчност) са причина за смъртта.

При аутопсия се откриват остра анемия, кръвоизливи под ендокарда, понякога значителни кръвоизливи в тазовата област, оток, конгестия и ателектаза на белите дробове, дистрофични и некробиотични промени в черния дроб и бъбреците.

Диференциална диагноза на кървене поради хипотония на матката трябва да се извърши с травматични наранявания на тъканите на родовия канал. В последния случай ще се наблюдава кървене (с различна интензивност) с плътна, добре свита матка. Съществуващото увреждане на тъканите на родовия канал се идентифицира по време на преглед с помощта на спекулум и съответно се елиминира с адекватно облекчаване на болката.

Лечение на кървене след раждане и ранен следродилен период:

Управление на последователния период по време на кървене

• Трябва да се придържате към изчаквателно-активна тактика за управление на периода след раждане.
• Физиологичната продължителност на следродовия период не трябва да надвишава 20-30 минути. След това време вероятността от спонтанно отделяне на плацентата намалява до 2-3%, а възможността за кървене рязко се увеличава.
• В момента на изригване на главата на родилката се прилага интравенозно 1 ml метилергометрин на 20 ml 40% разтвор на глюкоза.
• Интравенозното приложение на метилергометрин причинява дълготрайни (за 2-3 часа) нормотонични контракции на матката. В съвременното акушерство метилергометринът е средство на избор за медикаментозна профилактика по време на раждане. Времето на прилагане трябва да съвпада с момента на изпразване на матката. Интрамускулното приложение на метилергометрин за предотвратяване и спиране на кървенето няма смисъл поради загубата на фактора време, тъй като лекарството започва да се абсорбира само след 10-20 минути.
• Извършва се катетеризация на пикочния мехур. В този случай често се наблюдава повишено свиване на матката, придружено от отделяне на плацентата и отделяне на плацентата.
• Започва интравенозно капково приложение на 0,5 ml метилергометрин заедно с 2,5 единици окситоцин в 400 ml 5% разтвор на глюкоза.
• В същото време започва инфузионна терапия за адекватно попълване на патологичната загуба на кръв.
• Определете признаците на отделяне на плацентата.
• Когато се появят признаци на отделяне на плацентата, плацентата се изолира по един от известните методи (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Многократното и многократно използване на външни методи за освобождаване на плацентата е неприемливо, тъй като това води до изразено нарушение на контрактилната функция на матката и развитие на хипотонично кървене в ранния следродилен период. В допълнение, при слабост на лигаментния апарат на матката и други нейни анатомични промени, грубото използване на такива техники може да доведе до инверсия на матката, придружена от тежък шок.

• Ако няма признаци на отделяне на плацентата след 15-20 минути с въвеждането на утеротонични лекарства или ако няма ефект от използването на външни методи за освобождаване на плацентата, е необходимо ръчно отделяне на плацентата и освобождаване на плацентата . Появата на кървене при липса на признаци на отделяне на плацентата е индикация за тази процедура, независимо от времето, изминало след раждането на плода.
• След отделяне на плацентата и отстраняване на плацентата се изследват вътрешните стени на матката, за да се изключат допълнителни лобули, остатъци от плацентарна тъкан и мембрани. В същото време париеталните кръвни съсиреци се отстраняват. Ръчното отделяне на плацентата и отделянето на плацентата, дори и да не е придружено от голяма кръвозагуба (средна кръвозагуба 400-500 ml), води до намаляване на обема на кръвта средно с 15-20%.
• Ако се открият признаци на плацента акрета, опитите за ръчно отделяне трябва незабавно да бъдат спрени. Единственото лечение на тази патология е хистеректомия.
• Ако тонусът на матката не се възстанови след манипулацията, се прилагат допълнителни утеротонични средства. След като матката се свие, ръката се изважда от маточната кухина.
• В постоперативния период се наблюдава състоянието на тонуса на матката и продължава прилагането на утеротонични лекарства.

Лечение на хипотонично кървене в ранния следродилен период

Основната характеристика, която определя резултата от раждането по време на следродилна хипотонична хеморагия, е обемът на загубената кръв. Сред всички пациенти с хипотонично кървене обемът на загубата на кръв се разпределя главно както следва. Най-често варира от 400 до 600 ml (до 50% от наблюденията), по-рядко - преди узбекските наблюдения, загубата на кръв варира от 600 до 1500 ml, при 16-17% загубата на кръв варира от 1500 до 5000 ml или повече.

Лечението на хипотонично кървене е насочено основно към възстановяване на достатъчна контрактилна активност на миометриума на фона на адекватна инфузионно-трансфузионна терапия. Ако е възможно, трябва да се установи причината за хипотоничното кървене.

Основните задачи в борбата срещу хипотоничното кървене са:

• спрете кървенето възможно най-бързо;
• предотвратяване на развитието на масивна загуба на кръв;
• възстановяване на дефицита на BCC;
• предотвратявайки падането на кръвното налягане под критично ниво.

Ако се появи хипотонично кървене в ранния следродилен период, е необходимо да се спазва стриктна последователност и етапност на предприетите мерки за спиране на кървенето.

Схемата за борба с хипотонията на матката се състои от три етапа. Предназначен е за продължаващо кървене и ако кървенето е спряно на определен етап, тогава ефектът от схемата е ограничен до този етап.

Първи етап.Ако загубата на кръв надвишава 0,5% от телесното тегло (средно 400-600 ml), тогава преминете към първия етап от борбата с кървенето.

Основните задачи на първия етап:

• спиране на кървенето, без да се допуска повече загуба на кръв;
• осигуряват адекватна по време и обем инфузионна терапия;
• извършва точно отчитане на загубата на кръв;
• не допускайте дефицит на компенсация на кръвозагубата над 500 ml.

Мерки на първия етап от борбата с хипотоничното кървене

• Изпразване на пикочния мехур с катетър.
• Дозиран нежен външен масаж на матката за 20-30 s на всеки 1 min (по време на масаж трябва да се избягват груби манипулации, водещи до масивно навлизане на тромбопластични вещества в кръвта на майката). Външният масаж на матката се извършва по следния начин: през предната коремна стена фундусът на матката се покрива с дланта на дясната ръка и се извършват кръгови масажиращи движения, без да се използва сила. Матката става плътна, кръвните съсиреци, които са се натрупали в матката и пречат на свиването й, се отстраняват чрез леко натискане на дъното на матката и масажът продължава до пълното свиване на матката и спиране на кървенето. Ако след масажа матката не се свие или се свие и след това отново се отпусне, пристъпете към допълнителни мерки.
• Локална хипотермия (прилагане на компрес с лед за 30-40 минути на интервали от 20 минути).
• Пункция/катетеризация на големи съдове за инфузионно-трансфузионна терапия.
• Интравенозно капково приложение на 0,5 ml метилергометрин с 2,5 единици окситоцин в 400 ml 5-10% разтвор на глюкоза със скорост 35-40 капки/мин.
• Попълване на загубата на кръв в съответствие с нейния обем и реакцията на организма.
• В същото време се извършва мануален преглед на следродилната матка. След обработка на външните гениталии на майката и ръцете на хирурга, под обща анестезия, с ръка, поставена в маточната кухина, се изследват стените на матката, за да се изключат наранявания и остатъци от плацентата; премахване на кръвни съсиреци, особено стенни съсиреци, които предотвратяват контракциите на матката; извършване на одит на целостта на стените на матката; трябва да се изключи малформация на матката или тумор на матката (миоматозният възел често е причина за кървене).

Всички манипулации на матката трябва да се извършват внимателно. Грубите интервенции върху матката (масаж на юмрука) значително нарушават нейната контрактилна функция, водят до обширни кръвоизливи в дебелината на миометриума и допринасят за навлизането на тромбопластични вещества в кръвния поток, което се отразява негативно на хемостатичната система. Важно е да се оцени контрактилният потенциал на матката.

При мануален преглед се извършва биологичен тест за контрактилитет, при който се инжектират венозно 1 ml 0,02% разтвор на метилергометрин. Ако има ефективна контракция, която лекарят усеща с ръката си, резултатът от лечението се счита за положителен.

Ефективността на ръчното изследване на следродилната матка намалява значително в зависимост от увеличаването на продължителността на периода на хипотония на матката и количеството загуба на кръв. Поради това е препоръчително тази операция да се извърши в ранен стадий на хипотонично кървене, веднага след установяване на липсата на ефект от употребата на утеротонични лекарства.

Мануалното изследване на следродилната матка има и друго важно предимство, тъй като позволява своевременно откриване на руптура на матката, която в някои случаи може да бъде скрита от картината на хипотонично кървене.

• Проверка на родовия канал и зашиване на всички разкъсвания на шийката на матката, влагалищните стени и перинеума, ако има такива. Напречен шев от кетгут се прилага върху задната стена на шийката на матката близо до вътрешния отвор.
• Интравенозно приложение на витаминно-енергиен комплекс за повишаване на контрактилната активност на матката: 100-150 ml 10% разтвор на глюкоза, аскорбинова киселина 5% - 15,0 ml, калциев глюконат 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, кокарбоксилаза 200 mg.

Не трябва да разчитате на ефективността на повторното ръчно изследване и масаж на матката, ако желаният ефект не е постигнат при първото им използване.

За борба с хипотоничното кървене са неподходящи и недостатъчно обосновани методи на лечение като прилагане на скоби към параметриума за компресиране на маточните съдове, затягане на страничните части на матката, тампонада на матката и др., Освен това те не принадлежат към патогенетично обосновани методи на лечение и не осигуряват надеждна хемостаза, тяхното използване води до загуба на време и забавено използване на наистина необходимите методи за спиране на кървенето, което допринася за увеличаване на загубата на кръв и тежестта на хеморагичния шок.

Втора фаза.Ако кървенето не спре или се възобнови отново и възлиза на 1-1,8% от телесното тегло (601-1000 ml), тогава трябва да преминете към втория етап на борбата с хипотоничното кървене.

Основните задачи на втория етап:

• спрете кървенето;
• предотвратяване на по-голяма загуба на кръв;
• избягване на недостиг на обезщетение за загуба на кръв;
• поддържа обемното съотношение на инжектираната кръв и кръвозаместителите;
• предотвратява прехода на компенсирана загуба на кръв към декомпенсирана;
• нормализиране на реологичните свойства на кръвта.

Мерки за втория етап на борбата с хипотоничното кървене.

• 5 mg простин Е2 или простенон се инжектират в дебелината на матката през предната коремна стена на 5-6 cm над маточната ос, което насърчава дългосрочно ефективно свиване на матката.
• Интравенозно се прилагат 5 mg простин F2a, разреден в 400 ml кристалоиден разтвор. Трябва да се помни, че дългосрочната и масивна употреба на утеротонични средства може да бъде неефективна, ако масивното кървене продължи, тъй като хипоксичната матка („шокова матка“) не реагира на приложените утеротонични вещества поради изчерпването на нейните рецептори. В тази връзка основните мерки за масивно кървене са попълване на загубата на кръв, елиминиране на хиповолемията и корекция на хемостазата.
• Инфузионно-трансфузионната терапия се провежда със скоростта на кървене и в съответствие със състоянието на компенсаторните реакции. Прилагат се кръвни компоненти, плазмозаместващи онкотично активни лекарства (плазма, албумин, протеин), колоидни и кристалоидни разтвори, изотонични на кръвната плазма.

На този етап от борбата с кървенето, когато загубата на кръв наближава 1000 ml, трябва да отворите операционната зала, да подготвите донори и да сте готови за спешна транссекция. Всички манипулации се извършват под адекватна анестезия.

Когато bcc се възстанови, е показано интравенозно приложение на 40% разтвор на глюкоза, коргликон, панангин, витамини С, В1, В6, кокарбоксилаза хидрохлорид, АТФ, както и антихистамини (дифенхидрамин, супрастин).

Трети етап.Ако кървенето не е спряло, кръвозагубата е достигнала 1000-1500 ml и продължава, общото състояние на родилката се е влошило, което се проявява под формата на персистираща тахикардия, артериална хипотония, тогава е необходимо да се премине към третия етап, спиране на следродилното хипотонично кървене.

Характеристика на този етап е хирургическата интервенция за спиране на хипотоничното кървене.

Основните задачи на третия етап:

• спиране на кървенето чрез отстраняване на матката, преди да се развие хипокоагулация;
• предотвратяване на недостиг на компенсация за загуба на кръв над 500 ml при запазване на обемното съотношение на приложената кръв и кръвни заместители;
• навременна компенсация на дихателната функция (вентилация) и бъбреците, което позволява стабилизиране на хемодинамиката.

Мерки за третия етап на борбата с хипотоничното кървене:

При неконтролирано кървене трахеята се интубира, започва механична вентилация и трансекция под ендотрахеална анестезия.

• Отстраняването на матката (екстирпация на матката с фалопиевите тръби) се извършва на фона на интензивно комплексно лечение с използване на адекватна инфузионна и трансфузионна терапия. Този обем на операцията се дължи на факта, че повърхността на раната на шийката на матката може да бъде източник на интраабдоминално кървене.
• За да се осигури хирургична хемостаза в хирургическата област, особено на фона на синдрома на дисеминирана интраваскуларна коагулация, се извършва лигиране на вътрешните илиачни артерии. Тогава пулсовото налягане в тазовите съдове пада с 70%, което допринася за рязко намаляване на кръвния поток, намалява кървенето от увредените съдове и създава условия за фиксиране на кръвни съсиреци. При тези условия хистеректомията се извършва при "сухи" условия, което намалява общото количество кръвозагуба и намалява навлизането на тромбопластиновите вещества в системното кръвообращение.
• По време на операцията коремната кухина трябва да бъде дренирана.

При обезкървени пациенти с декомпенсирана кръвозагуба операцията се извършва на 3 етапа.

Първи етап. Лапаротомия с временна хемостаза чрез поставяне на скоби върху главните маточни съдове (възходяща част на маточната артерия, артерия на яйчника, артерия на кръгъл лигамент).

Втора фаза. Оперативна пауза, когато всички манипулации в коремната кухина се спират за 10-15 минути, за да се възстановят хемодинамичните параметри (повишаване на кръвното налягане до безопасно ниво).

Трети етап. Радикално спиране на кървенето - екстирпация на матката с фалопиевите тръби.

На този етап от борбата с кръвозагубата е необходима активна многокомпонентна инфузионно-трансфузионна терапия.

По този начин основните принципи за борба с хипотоничното кървене в ранния следродилен период са следните:

• започнете всички дейности възможно най-рано;
• вземете предвид първоначалното здравословно състояние на пациента;
• стриктно спазвайте последователността от мерки за спиране на кървенето;
• всички предприети мерки за лечение трябва да бъдат изчерпателни;
• изключете многократното използване на едни и същи методи за борба с кървенето (многократно ръчно влизане в матката, повторно позициониране на скоби и др.);
• прилага съвременна адекватна инфузионно-трансфузионна терапия;
• използвайте само интравенозния метод за приложение на лекарства, тъй като при сегашните обстоятелства абсорбцията в организма е рязко намалена;
• своевременно решаване на въпроса за хирургическата интервенция: операцията трябва да се извърши преди развитието на тромбохеморагичен синдром, в противен случай често вече не спасява родилката от смърт;
• не позволявайте кръвното налягане да падне под критично ниво за дълго време, което може да доведе до необратими промени в жизненоважни органи (мозъчна кора, бъбреци, черен дроб, сърдечен мускул).

Лигиране на вътрешната илиачна артерия

В някои случаи не е възможно да се спре кървенето на мястото на разреза или патологичния процес и тогава се налага лигиране на главните съдове, захранващи тази област на известно разстояние от раната. За да разберете как да извършите тази манипулация, е необходимо да си припомните анатомичните особености на структурата на онези области, където ще се извърши лигиране на съдовете. На първо място, трябва да се съсредоточите върху лигирането на главния съд, който доставя кръв към гениталиите на жената, вътрешната илиачна артерия. Коремната аорта на нивото на LIV прешлен е разделена на две (дясна и лява) общи илиачни артерии. И двете общи илиачни артерии преминават от средата навън и надолу по вътрешния ръб на големия мускул на псоаса. Пред сакроилиачната става общата илиачна артерия се разделя на два съда: по-дебелата, външна илиачна артерия, и по-тънката, вътрешна илиачна артерия. След това вътрешната илиачна артерия върви вертикално надолу, до средата по постеролатералната стена на тазовата кухина и достигайки до големия седалищен отвор, се разделя на преден и заден клон. От предния клон на вътрешната илиачна артерия се отклоняват: вътрешната пудендална артерия, маточната артерия, пъпната артерия, долната мехурна артерия, средната ректална артерия, долната глутеална артерия, кръвоснабдяваща тазовите органи. Следните артерии се отклоняват от задния клон на вътрешната илиачна артерия: илиопсоас, латерална сакрална, обтураторна, горна глутеална, които кръвоснабдяват стените и мускулите на таза.

Лигирането на вътрешната илиачна артерия най-често се извършва, когато маточната артерия е повредена по време на хипотонично кървене, руптура на матката или разширена хистеректомия с придатъци. За да се определи местоположението на вътрешната илиачна артерия, се използва промонториум. Приблизително на 30 mm от него граничната линия се пресича от вътрешната илиачна артерия, която се спуска в тазовата кухина с уретера по сакроилиачната става. За да се лигира вътрешната илиачна артерия, задният париетален перитонеум се дисектира от промонториума надолу и навън, след което с помощта на пинсети и набраздена сонда общата илиачна артерия се отделя тъпо и, слизайки по нея, мястото на нейното разделяне на външната и Откриват се вътрешни илиачни артерии. Над това място се простира отгоре надолу и отвън навътре лека връв на уретера, която лесно се разпознава по розовия цвят, способността да се свива (перисталтира) при допир и да издава характерен пукащ звук при изплъзване от пръстите. Уретерът се прибира медиално и вътрешната илиачна артерия се имобилизира от мембраната на съединителната тъкан, лигатира се с лигатура от кетгут или лавсан, която се вкарва под съда с помощта на игла на Deschamps с тъп връх.

Иглата на Deschamps трябва да се въведе много внимателно, за да не се повреди върхът й на придружаващата вътрешна илиачна вена, която минава на това място отстрани и под едноименната артерия. Препоръчително е лигатурата да се приложи на разстояние 15-20 mm от мястото на разделяне на общата илиачна артерия на два клона. По-безопасно е, ако не се лигира цялата вътрешна илиачна артерия, а само нейният преден клон, но изолирането й и поставянето на конец под нея е технически много по-трудно от лигирането на главния ствол. След поставяне на лигатурата под вътрешната илиачна артерия, иглата на Deschamps се изтегля назад и конецът се завързва.

След това присъстващият на операцията лекар проверява пулсацията на артериите на долните крайници. Ако има пулсация, тогава вътрешната илиачна артерия е притисната и може да се завърже втори възел; ако няма пулсация, тогава външната илиачна артерия се лигира, така че първият възел трябва да се развърже и отново да се търси вътрешната илиачна артерия.

Продължаването на кървенето след лигиране на илиачната артерия се дължи на функционирането на три двойки анастомози:

• между илиопсоасните артерии, произлизащи от задния ствол на вътрешната илиачна артерия, и лумбалните артерии, разклоняващи се от коремната аорта;
• между латералната и средната сакрална артерия (първата произлиза от задния ствол на вътрешната илиачна артерия, а втората е несдвоен клон на коремната аорта);
• между средната ректална артерия, която е клон на вътрешната илиачна артерия, и горната ректална артерия, която произлиза от долната мезентериална артерия.

При правилно лигиране на вътрешната илиачна артерия, първите две двойки анастомози функционират, осигурявайки достатъчно кръвоснабдяване на матката. Третата двойка се свързва само в случай на неадекватно ниско лигиране на вътрешната илиачна артерия. Строгата двустранност на анастомозите позволява едностранно лигиране на вътрешната илиачна артерия в случай на руптура на матката и увреждане на нейните съдове от едната страна. А. Т. Бунин и А. Л. Горбунов (1990) смятат, че когато вътрешната илиачна артерия е лигирана, кръвта навлиза в нейния лумен през анастомозите на илиопсоасните и страничните сакрални артерии, в които кръвният поток е в обратна посока. След лигиране на вътрешната илиачна артерия, анастомозите веднага започват да функционират, но кръвта, преминаваща през малките съдове, губи своите артериални реологични свойства и нейните характеристики се доближават до венозните. В следоперативния период анастомотичната система осигурява адекватно кръвоснабдяване на матката, достатъчно за нормалното развитие на последваща бременност.

Предотвратяване на кървене в следродовия и ранния следродилен период:

Навременно и адекватно лечение на възпалителни заболявания и усложнения след оперативни гинекологични интервенции.

Рационално водене на бременността, профилактика и лечение на възникнали усложнения. При регистриране на бременна жена в предродилната клиника е необходимо да се идентифицира група с висок риск за възможността от кървене.

Трябва да се извърши пълен преглед с помощта на съвременни инструментални (ултразвук, доплер, ехографска функционална оценка на състоянието на фетоплацентарната система, CTG) и лабораторни методи за изследване, както и да се консултират бременни жени със свързани специалисти.

По време на бременност е необходимо да се стремим да поддържаме физиологичния ход на гестационния процес.

При жени, изложени на риск от развитие на кървене, превантивните мерки в амбулаторни условия включват организиране на рационален режим на почивка и хранене, провеждане на здравни процедури, насочени към повишаване на невропсихическата и физическа стабилност на тялото. Всичко това допринася за благоприятното протичане на бременността, раждането и следродилния период. Не трябва да се пренебрегва методът за физиопсихопрофилактична подготовка на жената за раждане.

По време на бременността се извършва внимателно наблюдение на естеството на нейния ход и възможните нарушения се идентифицират и елиминират своевременно.

Всички бременни жени с риск от развитие на следродилна хеморагия, за да извършат последния етап от цялостната пренатална подготовка, 2-3 седмици преди раждането, трябва да бъдат хоспитализирани в болница, където се разработва ясен план за управление на раждането и се извършва съответен предварителен преглед на бременната.

По време на прегледа се оценява състоянието на фетоплацентарния комплекс. С помощта на ултразвук се изследва функционалното състояние на плода, определя се местоположението на плацентата, нейната структура и размер. В навечерието на раждането оценката на състоянието на хемостатичната система на пациента заслужава сериозно внимание. Кръвните компоненти за евентуално преливане също трябва да се подготвят предварително, като се използват методи за автодонорство. В болницата е необходимо да се подбере група от бременни жени, които да извършат цезарово сечение по план.

За да се подготви тялото за раждане, да се предотвратят аномалии на раждането и да се предотврати увеличената загуба на кръв по-близо до очакваната дата на раждане, е необходимо да се подготви тялото за раждане, включително с помощта на препарати на простагландин Е2.

Квалифицирано водене на раждане с надеждна оценка на акушерската ситуация, оптимално регулиране на раждането, адекватно обезболяване (продължителната болка изчерпва резервните сили на организма и нарушава контрактилната функция на матката).

Всички раждания трябва да се извършват под сърдечен контрол.

По време на процеса на вагинално раждане е необходимо да се следи:

• естеството на контрактилната активност на матката;
• съответствие между размерите на предлежащата част на плода и таза на майката;
• напредване на предлежащата част на плода в съответствие с равнините на таза в различни фази на раждането;
• състояние на плода.

Ако възникнат аномалии на раждането, те трябва да бъдат елиминирани своевременно и ако няма ефект, проблемът трябва да бъде решен в полза на оперативно раждане по подходящи показания по спешност.

Всички утеротонични лекарства трябва да се предписват строго диференцирано и според показанията. В този случай пациентът трябва да бъде под строг контрол на лекари и медицински персонал.

Правилно управление на следродилния и следродилния период с навременно използване на утеротонични лекарства, включително метилергометрин и окситоцин.

В края на втория етап на раждане се прилага интравенозно 1,0 ml метилергометрин.

След раждането на бебето пикочният мехур се изпразва с катетър.

Внимателно наблюдение на пациента в ранния следродилен период.

Когато се появят първите признаци на кървене, е необходимо стриктно да се спазват етапите на мерките за борба с кървенето. Важен фактор за осигуряване на ефективна грижа за масивно кървене е ясното и конкретно разпределение на функционалните отговорности между целия медицински персонал в акушерското отделение. Всички акушерски заведения трябва да разполагат с достатъчни запаси от кръвни съставки и кръвозаместители за адекватно инфузионно-трансфузионно лечение.

Кои лекари трябва да се свържете, ако имате кървене в плацентата и ранните следродилни периоди:

Притеснява ли те нещо? Искате ли да научите по-подробна информация за кървенето в следродилния и ранния следродилен период, неговите причини, симптоми, методи на лечение и профилактика, хода на заболяването и диетата след него? Или имате нужда от преглед? Можеш запишете си час при лекар– клиника евролабораториявинаги на ваше разположение! Най-добрите лекари ще ви прегледат, ще проучат външни признаци и ще ви помогнат да идентифицирате заболяването по симптоми, ще ви посъветват и ще ви осигурят необходимата помощ и ще поставят диагноза. вие също можете обадете се на лекар у дома. Клиника евролабораторияотворен за вас денонощно.

Как да се свържете с клиниката:
Телефонен номер на нашата клиника в Киев: (+38 044) 206-20-00 (многоканален). Секретарят на клиниката ще избере удобен ден и час за посещение при лекаря. Нашите координати и посоки са посочени

Лекция 8

КРЪВЕНИЕ СЛЕД И РАННО

СЛЕДРАДОВ ПЕРИОД

1. Кървене в следродилния период.

2. Кървене в ранния следродилен период.

3. Патогенеза на кървенето.

4. Терапия.

5. Литература.

В съвременното акушерство кървенето остава една от основните причини за майчина смъртност. Те не само усложняват хода на бременността, раждането и следродовия период, но и водят до развитие на невроендокринна патология в дългосрочен план от живота на жената.

Всяка година 127 000 жени по света умират от кървене. Това представлява 25% от всички майчински смъртни случаи. В Русия кървенето е водеща причина за смърт при пациенти и представлява 42% от смъртните случаи, свързани с бременност, раждане и следродилен период. Освен това в 25% от случаите кървенето е единствената причина за неблагоприятен изход на бременността.

Причини за смъртност:

· забавена неадекватна хемостаза;

· неправилна инфузионно-трансфузионна тактика;

· нарушение на етапността и последователността на акушерската помощ.

Физиологично бременността никога не е придружена от кървене. В същото време хемохориалният тип човешка плацентация предопределя известно количество кръвозагуба в третия етап на раждането. Нека разгледаме механизма на нормалната плацентация.

Оплодената яйцеклетка навлиза в маточната кухина на стадия морула, заобиколена от всички страни от трофобласт. Трофобластните клетки имат способността да секретират протеолитичен ензим, поради което оплодената яйцеклетка, в контакт с маточната лигавица, се прикрепя към нея, разтваря подлежащите области на децидуалната тъкан и в рамките на 2 дни настъпва нидация. С напредването на нидацията се увеличават протеолитичните свойства на цитотрофобласта. Разрушаването на децидуата на 9-ия ден от онтогенезата води до образуването на празнини, съдържащи майчина кръв, излята от разрушените съдове. От 12-13-ия ден съединителната тъкан започва да расте в първичните въси, а след това и в съдовете. Образуват се вторични и след това третични власинки. Газообменът и осигуряването на хранителни вещества за плода ще зависят от правилното формиране на влакната. Оформя се основният орган на бременността - плацентата. Основната му анатомо-физиологична единица е плацентон.Компонентите му са котилидон и курункул. Котилидон- това е плодната част на плацентона, тя се състои от стволови власинки с множество клони, съдържащи плодни съдове. Обемът им е локализиран в повърхностно-компактния слой на ендометриума, където свободно плават в междувилозните пространства, изпълнени с майчина кръв. За да се осигури фиксирането на плацентата към стената на матката, има "котвени" власинки, които проникват в по-дълбокия, гъбест слой на ендометриума. Те са значително по-малко от основните вили и се разкъсват по време на отделянето на плацентата от стената на матката в следродовия период. Разхлабеният гъбест слой лесно се движи с рязко намаляване на маточната кухина, докато броят на откритите котвени вълни не е голям, което намалява загубата на кръв. По време на нормална плацентация хорионните въси никога не проникват в базалния слой на ендометриума. От този слой ендометриумът ще се прероди в бъдеще.

По този начин нормалната плацентация гарантира на жената в бъдеще нормалното функциониране на най-важния орган - матката.

От майчината повърхност всеки котиледон съответства на определен участък от децидуата - къдрица.На дъното му се отваря спирална артерия, която кръвоснабдява лакуната. Те са отделени една от друга с непълни прегради - септи. По този начин кухините на междинните пространства - curuncles - комуникират. Общият брой на спиралните артерии достига 150-200. От момента, в който се образува плацентата, спиралните артерии, приближаващи се до междинното пространство, под въздействието на трофобласта губят своите мускулни елементи и губят способността си да се свиват, като не реагират на всички вазопресори. Луменът им се увеличава от 50 до 200 микрона, а до края на бременността до 1000 микрона. Това явление се нарича "физиологична денервация на матката." Този механизъм е необходим за поддържане на кръвоснабдяването на плацентата на постоянно оптимално ниво. При повишаване на системното налягане кръвоснабдяването на плацентата не намалява.

Процесът на инвазия на трофобласта завършва до 20-та седмица от бременността. До този момент маточно-плацентарната верига съдържа 500-700 ml кръв, фетално-плацентарната верига - 200-250 ml.

По време на физиологичния ход на бременността системата матка-плацента-плод е затворена. Майчината и феталната кръв не се смесват и не изтичат. Кървенето възниква само ако връзката между плацентата и стената на матката е нарушена, обикновено се появява в третия етап на раждането, когато обемът на матката рязко намалява. Площта на плацентата не се свива през цялата бременност и раждане. След изгонването на плода и пукването на задните води вътрематочното налягане рязко намалява. В малък участък от плацентарната област в гъбестия слой, котвите се разкъсват и кървенето започва от откритите спирални артерии. Изложена е зоната на плацентата, която е васкуларизирана повърхност на раната. В тази зона се отварят 150-200 спирални артерии, крайните участъци на които нямат мускулна стена и създават опасност от голяма загуба на кръв. В този момент започва да действа механизмът на миотампонада. Мощните контракции на мускулните слоеве на матката водят до механично затваряне на устията на кървящите съдове. В този случай спиралните артерии се усукват и се изтеглят в дебелината на маточния мускул.

На втория етап се изпълнява механизмът на тромботампонада. Състои се от интензивно образуване на съсиреци в компресирани спирални артерии. Процесите на коагулация на кръвта в областта на мястото на плацентата се осигуряват от голямо количество тъканен тромбопластин, образуван по време на разкъсването на плацентата. Скоростта на образуване на съсиреци в този случай надвишава скоростта на образуване на тромби в системното кръвообращение с 10-12 пъти.

По този начин, в следродилния период, хемостазата се извършва на първия етап чрез ефективна миотампонада, която зависи от свиването и прибирането на миометриалните влакна, и пълна тромботампонада, която е възможна при нормално състояние на хемостатичната система на родилната жена.

Отнема 2 часа за окончателното образуване на плътен тромб и сравнително надеждното му фиксиране върху съдовата стена. В тази връзка продължителността на ранния следродилен период, през който съществува риск от кървене, се определя от този период от време.

При нормалното протичане на последователния период обемът на загубената кръв е равен на обема на междинното пространство и не надвишава 300-400 ml. Като се има предвид тромбозата на плацентарното легло, обемът на външната загуба на кръв е 250-300 ml и не надвишава 0,5% от телесното тегло на жената. Този обем не влияе на състоянието на родилката, поради което в акушерството съществува понятието „физиологична кръвозагуба“.

Това е нормален механизъм на плацентация и протичане на следродовия и ранния следродилен период. При плацентационните механизми водещият симптом е кървене.

Нарушения на механизма на плацентация

Причините за нарушаване на механизма на плацентация са патологични промени в ендометриума, настъпили преди бременността:

1. Хронични възпалителни процеси в ендометриума (остър или хроничен ендомиометрит).

2. Дистрофични промени в миометриума в резултат на чести аборти, спонтанни аборти с кюретаж на стените на маточната кухина, особено усложнени от последващи възпалителни усложнения.

3. Дистрофични промени в миометриума при многораждали жени.

4. Непълноценност на ендометриума по време на инфантилизъм.

5. Промени в ендометриума при бременни жени с миома на матката, особено с субмукозна локализация на възли

6. Непълноценност на ендометриума поради неправилно развитие на матката.

Кървене в следродилния период

Нарушаване на процесите на отделяне на плацентата

Плътно прикрепване на плацентата

Истинска плацента акрета

Хипотонично състояние на матката

Местоположение на плацентата в един от ъглите на матката

Руптура на матката, мек родов канал

Ø Нарушение на отделената плацента

Ø DIC синдром

Ø Нерационално водене на следродовия период (издърпване на пъпната връв - обръщане на матката, ненавременна употреба на утеротоници).

При промени в ендометриума, чиято същност е изтъняването или пълното отсъствие на гъбестия слой, са възможни четири варианта за патологично закрепване на плацентата.

1. плацентаadhaerens– фалшиво завъртане на плацентата. Възниква при рязко изтъняване на гъбестия слой на ендометриума. Отделянето на плацентата е възможно само при механично разрушаване на вилите в компактния слой. Анкерните въси проникват в базалния слой и са локализирани близо до мускулния слой. Плацентата сякаш се „залепва“ за стената на матката и липсата на гъбест слой води до факта, че след изпразването на матката няма прекъсване на връзката между плацентата и стената на матката.

2. плацентаaccraeta - истинска ротация на плацентата. При пълното отсъствие на гъбестия слой на ендометриума хорионните въси, нарастващи през базалния слой, проникват в мускулната тъкан. В този случай не настъпва разрушаване на миометриума, но ръчното отделяне на плацентата от маточната стена е невъзможно.

3. плацентаincraeta – по-дълбока инвазия на хорионните въси, придружена от проникването им в дебелината на миометриума с разрушаване на мускулните влакна.Съществува с пълна атрофия на ендометриума, в резултат на тежки септични усложнения след раждане, след аборт, както и ендометриални дефекти, които възникват по време на хирургични интервенции на матката. В този случай основният слой на ендометриума губи способността си да произвежда антиензими, които обикновено предотвратяват проникването на хорионните въси по-дълбоко от гъбестия слой. Опитът за отделяне на такава плацента води до масивна травма на ендометриума и фатално кървене. Единственият начин да го спрете е да премахнете органа заедно с акретната плацента.

4. плацентаpercraeta– рядко, хорионните въси прорастват в стената на матката до серозната обвивка и я разрушават. Вилите се оголват и започва обилно интраабдоминално кървене. Тази патология е възможна, когато плацентата е прикрепена към зоната на белега, където ендометриумът напълно липсва и миометриумът почти не се изразява, или когато оплодената яйцеклетка е нидирана в рудиментарния маточен рог.

Ако възникне нарушение на прикрепването на плацентата в някоя част от мястото на плацентата, това е частично анормално прикрепване на плацентата. След раждането на плода започват нормални процеси на отделяне на плацентата в непроменени области, което е придружено от загуба на кръв. Колкото по-голяма е площта на откритата плацентарна област, толкова по-голяма е тя. Плацентата хлътва в област, която не се е отделила, необичайно е прикрепена, не позволява на матката да се свие и няма признаци за отделяне на плацентата. Липсата на миотампонада води до кървене при липса на признаци на отделяне на плацентата. Това е следродилно кървене, методът за спирането му е операцията за ръчно отделяне и освобождаване на плацентата. Операцията се извършва под обща анестезия. Операцията продължава не повече от 1-2 минути, но изисква бързо въвеждане на пациента в състояние на анестезия, т.к. всичко се случва на фона на неудържимо кървене. По време на операцията е възможно да се определи вида на патологията на плацентацията и дълбочината на инвазия на власинките в стената на матката. При Pl adharens плацентата лесно се отделя от стената на матката, т.к работите във функционалния слой на ендометриума. При Pl accraeta не е възможно да се отдели плацентата в тази област - участъци от тъканта висят от стената на матката, а кървенето се засилва и започва да става обилно. При Pl incraeta опитите за отстраняване на плацентарната тъкан водят до образуване на дефекти, ниши в мускула на матката и кървенето става заплашително. Ако плацентата е частично здраво закрепена, не трябва да продължавате да се опитвате да отделите неотлепящите се участъци на плацентата и да преминете към хирургични методи на лечение. Никога не трябва да се правят опити за изолиране на плацентата при липса на признаци на отделяне на плацентата в условия на следродилно кървене.

Клиничната картина при пълно плътно прилепване на плацентата е изключително рядка. В следродилния период няма нарушение на целостта на междинните пространства, няма признаци на отделяне на плацентата и кървене. В тази ситуация времето за изчакване е 30 минути. Ако през това време няма признаци на отделяне на плацентата и няма кървене, диагнозата тотално имплантиране на плацентата става очевидна. Тактика - активно отделяне на плацентата и освобождаване на плацентата. Видът на аномалиите на плацентацията се определя по време на операцията. В този случай загубата на кръв надвишава физиологичната, т.к отделянето става в рамките на компактния слой.

КРЪВЕНИЕ В СЛЕДНИЯ ПЕРИОД.

ЗАДЪРЖАНЕ НА БЕБЕШКОТО СТОЛЧЕ И НЕГОВИТЕ ЧАСТИ В КУХИНАТА НА МАТКАТА

Кървенето, което се появява след раждането на плода, се нарича кървене в следродовия период. Получава се при забавяне на детска седалка или части от нея. По време на физиологичния ход на наследствения период матката след раждането на плода намалява по обем и рязко се свива, плацентарната област намалява по размер и става по-малка от размера на плацентата. По време на следродилните контракции мускулните слоеве на матката се прибират в областта на плацентата, поради което гъбестият слой на децидуата се разкъсва. Процесът на отделяне на плацентата е пряко свързан със силата и продължителността на процеса на ретракция. Максималната продължителност на следродилния период обикновено е не повече от 30 минути.

Следродилен кръвоизлив.

Според времето на възникване се делят на ранни - настъпват в първите 2 часа след раждането и късни - след това време и до 42-ия ден след раждането.

Ранно следродилно кървене.

Причините за ранно следродилно кървене могат да бъдат:

А. хипо- и атония на матката

b. наранявания на родовия канал

V. коагулопатия.

Хипотония на матката- това е състояние, при което тонусът и контрактилитетът на матката са рязко намалени. Под въздействието на мерки и средства, които стимулират съкратителната дейност на матката, мускулите на матката се свиват, въпреки че често силата на съкратителната реакция не съответства на силата на удара.

Атония на матката- това е състояние, при което лекарствата, които стимулират матката, нямат никакъв ефект върху нея. Нервно-мускулният апарат на матката е в състояние на парализа. Атонията на матката е рядка, но причинява масивно кървене.

Причини за развитие на хипотония на матката в ранния следродилен период. Мускулните влакна губят способността си да се свиват нормално в три случая:

1. Прекомерно преразтягане: това се улеснява от полихидрамниони, многоплодна бременност и наличие на голям плод.

2. Прекомерна умора на мускулните влакна. Тази ситуация се наблюдава при продължителен период на раждане, с нерационално използване на големи дози тономоторни лекарства, с бързо и бързо раждане, в резултат на което настъпва изтощение. Позволете ми да ви напомня, че раждането трябва да се счита за бързо, ако продължава по-малко от 6 часа за първескиня и по-малко от 4 часа за многораждала жена. Раждането се счита за бързо, ако продължава по-малко от 4 часа за родилка за първи път и по-малко от 2 часа за многораждала жена.

3. Мускулът губи способността си да се съкращава нормално в случай на структурни промени от белези, възпалителен или дегенеративен характер. Остри и хронични възпалителни процеси, засягащи миометриума, белези на матката от различен произход, миома на матката, многобройни и чести кюретажи на стените на маточната кухина, при многораждали жени и с кратки интервали между ражданията, при родилки с прояви на инфантилност, абнормни развитие на гениталните органи.

Водещият синдром е кървенето, при липса на оплаквания. Обективното изследване разкрива намаляване на тонуса на матката, определено чрез палпация през предната коремна стена, и леко увеличение поради натрупването на съсиреци и течна кръв в нейната кухина. Външното кървене, като правило, не съответства на количеството загуба на кръв. При масажиране на матката през предната коремна стена изтича течна тъмна кръв със съсиреци. Общите симптоми зависят от дефицита на обема на циркулиращата кръв. При намаляване с повече от 15% започват прояви на хеморагичен шок.

Има два клинични варианта на ранно следродилно хипотонично кървене:

1. Кървенето е обилно от самото начало, понякога на струя. Матката е отпусната, атонична, ефектът от лечебните мерки е краткотраен.

2. Първоначалната кръвозагуба е малка. Матката периодично се отпуска, загубата на кръв постепенно се увеличава. Кръвта се губи на малки порции - 150-200 ml, което позволява на тялото на родилката да се адаптира за определен период от време. Тази опция е опасна, тъй като относително задоволителното здравословно състояние на пациента дезориентира лекаря, което може да доведе до неадекватна терапия. На определен етап кървенето започва бързо да се увеличава, състоянието се влошава рязко и DIC синдромът започва да се развива интензивно.

Диференциална диагнозахипотонично кървене се извършва с травматични наранявания на родовия канал. За разлика от хипотоничното кървене при травма на родовия канал, матката е плътна и добре свита. Изследването на шийката на матката и влагалището с помощта на огледала и ръчното изследване на стените на маточната кухина потвърждават диагнозата разкъсвания на меките тъкани на родовия канал и кървене от тях.

Има 4 основни групи методи за борба с кървенето в ранния следродилен период.

1. Методите, насочени към възстановяване и поддържане на контрактилната активност на матката, включват:

Употребата на окситотични лекарства (окситоцин), ерготаминови лекарства (ерготал, ерготамин, метилергометрин и др.). Тази група лекарства дава бързо, мощно, но доста краткотрайно свиване на мускулите на матката.

Масаж на матката през предната коремна стена. Тази манипулация трябва да се извършва дозирано, внимателно, без прекомерно грубо и продължително излагане, което може да доведе до освобождаване на тромбопластични вещества в кръвта на майката и да доведе до развитие на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация.

Студенина в долната част на корема. Продължителното студено дразнене рефлекторно поддържа тонуса на маточната мускулатура.

2. Механично дразнене на рефлексните зони на влагалищния свод и шийката на матката:

Тампонада на задния влагалищен свод с етер.

При наличие на оборудване се извършва електротонизация на матката.

Изброените рефлексни ефекти върху матката се извършват като допълнителни, спомагателни методи, които допълват основните и се извършват само след операцията за ръчно изследване на стените на маточната кухина.

Операцията за ръчно изследване на стените на маточната кухина се отнася до методите на рефлексно въздействие върху маточния мускул. Това е основният метод, който трябва да се извърши веднага след набор от консервативни мерки.

Задачи, които се решават по време на операцията за ръчно изследване на маточната кухина:

n изключване на травма на матката (пълна и непълна руптура). В този случай те спешно преминават към хирургични методи за спиране на кървенето.

n отстраняване на остатъците от оплодената яйцеклетка, задържани в маточната кухина (плацентни лобули, мембрани).

n отстраняване на кръвни съсиреци, натрупани в маточната кухина.

Последният етап на операцията е масаж на матката с юмрук, съчетаващ механични и рефлексни методи за въздействие върху матката.

3. Механични методи.

Включете ръчна компресия на аортата.

Затягане на параметри по Бакшеев.

В момента се използва като временна мярка за печелене на време в подготовка за хирургически методи за спиране на кървенето.

4. Хирургични оперативни методи. Те включват:

n клампиране и лигиране на магистрални съдове. До тях се прибягва в случай на технически затруднения при извършване на цезарово сечение.

n хистеректомия – ампутация и екстирпация на матката. Сериозни, осакатяващи операции, но, за съжаление, единствените правилни мерки при масивно кървене, позволяващи надеждна хемостаза. В този случай изборът на обема на операцията е индивидуален и зависи от акушерската патология, която е причинила кървенето и състоянието на пациента.

Суправагиналната ампутация на матката е възможна при хипотонично кървене, както и при истинска ротация на плацентата с високо разположена плацентарна платформа. В тези случаи този обем ви позволява да премахнете източника на кървене и да осигурите надеждна хемостаза. Въпреки това, когато клиничната картина на синдрома на дисеминирана интраваскуларна коагулация се е развила в резултат на масивна загуба на кръв, обхватът на операцията трябва да бъде разширен до проста екстирпация на матката без придатъци с допълнителен двоен дренаж на коремната кухина.

Екстирпацията на матката без придатъци е показана в случаи на цервикално-истмусно местоположение на плацентата с масивно кървене, с PONRP, матка на Couveler с признаци на DIC, както и при всяка масивна кръвозагуба, придружена от DIC.

Тоалетка Art Iliaca interna. Този метод се препоръчва като независим метод, предхождащ или дори заместващ хистеректомията. Този метод се препоръчва като краен етап в борбата с кървенето при напреднала дисеминирана вътресъдова коагулация след хистеректомия и липса на достатъчна хемостаза.

При всяко кървене успехът на предприетите мерки за спиране на кървенето зависи от навременната и рационална инфузионно-трансфузионна терапия.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечението на хипотонично кървене е комплексно. Започва незабавно, като в същото време се вземат мерки за спиране на кървенето и попълване на загубата на кръв. Терапевтичните манипулации трябва да започнат с консервативни, ако те са неефективни, незабавно преминете към хирургични методи, включително транссекция и отстраняване на матката. всичко манипулации и мерки за спиране на кървенетотрябва да се извършва в строго определен ред без прекъсване и да е насочена към повишаване на тонуса и контрактилитета на матката.

Системата за борба с хипотоничното кървене включва три етапа.

Първи етап: Загубата на кръв надвишава 0,5% от телесното тегло, средно 401-600 ml.

Основната задача на първия етап е да спре кървенето, да предотврати голяма загуба на кръв, да предотврати недостиг на компенсация за загуба на кръв, да поддържа съотношението на обема на приложената кръв и кръвни заместители равно на 0,5-1,0, компенсацията е 100%.

Събития от първи етап Борбата с кървенето се свежда до следното:

1) изпразване на пикочния мехур с катетър, терапевтичен дозиран масаж на матката през коремната стена за 20-30 секунди. след 1 минута, локална хипотермия (лед върху стомаха), интравенозно приложение на кристалоиди (солни разтвори, концентрирани разтвори на глюкоза);

2) едновременно интравенозно приложение на 0,5 ml метилергометрин и окситоцин. в една спринцовка, последвано от капково приложение на тези лекарства в същата доза със скорост 35-40' капки. за минута в рамките на 30-40 минути;

3) ръчно изследване на матката за определяне на целостта на стените й, отстраняване на париетални кръвни съсиреци и масаж на матката с две ръце;

4) изследване на родовия канал, зашиване на разкъсвания;

5) интравенозно приложение на витаминно-енергиен комплекс за повишаване на контрактилната активност на матката: 100-150 ml. 40% разтвор на глюкоза, 12-15 единици инсулин (подкожно), 10 ml. 5% разтвор на аскорбинова киселина, 10 мл. разтвор на калциев глюконат, 50-100 mg. кокарбоксилаза хидрохлорид.

Ако няма ефект, увереност в спирането на кървенето, а също и при загуба на кръв, равна на 500 ml, трябва да се започне кръвопреливане.

Ако кървенето не спре или се възобнови по време на бременност, незабавно преминете към втория етап от борбата с хипотоничното кървене.

Ако кървенето продължи, преминете към третия етап.

Трети етап: превишаване на загубата на кръв маситела, т.е. 1001-1500 мл.

Основните задачи на третия етап на борбата с хипотоничното кървене: отстраняване на матката преди развитието хипокоагулация,предотвратяване на дефицит на възстановяване загуба на кръвповече от 500 мл., поддържане на обемното съотношение на приетата кръв и кръвозаместители: 1, навременна компенсация на дихателната функция (вентилатор)и бъбреците, което позволява стабилизиране хемодинамика.Възстановяване на загуба на кръв с 200.

Събития от третия етап .

В случай на неконтролирано кървене, интубацияанестезия с механична вентилация, трансекция, временно спиране на кървенето с цел нормализиране хемодинамичниИ коагулацияиндикатори (прилагане на скоби към ъглите на матката, основите на широките връзки, истмиченчаст от тръбите, собствените връзки на яйчниците и кръглите връзки на матката).

Изборът на обхвата на операцията (ампутация или хистеректомия) се определя от темпото, продължителността, обема загуба на кръв,състояние на системите хемостаза.По време на разработката DIC синдромТрябва да се извърши само хистеректомия.

Не препоръчвам да използвате позицията Тренделенбург,което рязко влошава белодробната вентилация и функция сърдечно-съдова система, многократно мануално изследване и остъргвам наливанематочна кухина, репозициониране на терминали, едновременно приложение на големи количества лекарства тономотордействия.

Тампонада на матката и конец Lositskaya като методи за борба с кръвоизлив след раждането са премахнати от гамата средства като опасни и подвеждащи лекаря относно истинския размер загуба на кръви тонус на матката, в комуникации, с което оперативната намеса се оказва закъсняла.

Патогенеза на хеморагичен шок

Водещо място в развитието на тежък шок принадлежи на диспропорцията между обема на кръвта и капацитета на съдовото легло.

Дефицитът на BCC води до намаляване на венозното връщане и сърдечния дебит. Сигналът от стойностните рецептори на дясното предсърдие навлиза във вазомоторния център и води до освобождаване на катехоламини. Периферният вазоспазъм възниква главно във венозната част на съдовете, т.к Именно тази система съдържа 60-70% от кръвта.

Преразпределение на кръвта. При жена след раждане това се постига чрез освобождаване на кръв в кръвообращението от маточната верига, съдържаща до 500 ml кръв.

Преразпределението на течността и преминаването на извънсъдовата течност в кръвния поток е автохемодилуция. Този механизъм компенсира загубата на кръв до 20% от обема на кръвта.

В случаите, когато загубата на кръв надвишава 20% от bcc, тялото не е в състояние да възстанови съответствието между bcc и съдовото легло, използвайки своите резерви. Кръвозагубата навлиза в декомпенсирана фаза и настъпва централизация на кръвообращението. За да се увеличи венозното връщане, се отварят артериовенозни шънтове и кръвта, заобикаляйки капилярите, навлиза във венозната система. Този тип кръвоснабдяване е възможно за органи и системи: кожа, подкожна тъкан, мускули, черва и бъбреци. Това води до намаляване на капилярната перфузия и хипоксия на тъканите на тези органи. Обемът на венозното връщане се увеличава леко, но за да се осигури адекватен сърдечен дебит, тялото е принудено да увеличи сърдечната честота - в клиниката, заедно с леко понижение на систолното кръвно налягане с повишено диастолно кръвно налягане, се появява тахикардия. Ударният обем се увеличава, а остатъчната кръв във вентрикулите на сърцето намалява до минимум.

Тялото не може да работи дълго време в този ритъм и настъпва тъканна хипоксия в органите и тъканите. Отваря се мрежа от допълнителни капиляри. Обемът на съдовото легло се увеличава рязко с дефицит на bcc. Полученото несъответствие води до спадане на кръвното налягане до критични стойности, при които тъканната перфузия в органите и системите практически спира. При тези условия перфузията се поддържа в жизненоважни органи. Когато кръвното налягане в големите съдове се понижи до 0, кръвотокът в мозъка и коронарните артерии се поддържа.

При условия на вторично намаляване на обема на кръвта и ниско кръвно налягане поради рязко намаляване на ударния обем в капилярната мрежа възниква "синдром на утайка" ("утайка"). Залепването на образуваните елементи се случва с образуването на микросъсиреци и тромбоза на микроваскулатурата. Появата на фибрин в кръвния поток активира системата за фибринолиза - плазминогенът се превръща в плазмин, който разгражда фибриновите нишки. Проходимостта на кръвоносните съдове се възстановява, но съсиреците, които се образуват отново и отново, абсорбирайки кръвни фактори, водят до изчерпване на системата за коагулация на кръвта. Агресивният плазмин, който не намира достатъчно количество фибрин, започва да разгражда фибриногена - в периферната кръв, заедно с продуктите на разграждане на фибрин, се появяват продукти на разграждане на фибриноген. DIC навлиза в стадия на хипокоагулация. Почти лишена от коагулационни фактори, кръвта губи способността си да се съсирва. В клиниката се появява кървене с некоагулираща кръв, което на фона на множествена органна недостатъчност води до смърт на тялото.

Диагнозата на акушерския хеморагичен шок трябва да се основава на ясни и достъпни критерии, които биха позволили да се улови моментът, в който сравнително лесно обратимата ситуация се декомпенсира и се приближава към необратима. За да направите това, трябва да бъдат изпълнени две условия:

n кръвозагубата трябва да се определи възможно най-точно и надеждно

n трябва да има обективна индивидуална оценка на реакцията на пациента към тази кръвозагуба.

Комбинацията от тези два компонента ще позволи да се избере правилният алгоритъм от действия за спиране на кървенето и да се създаде оптимална програма за инфузионно-трансфузионна терапия.

В акушерската практика точното определяне на кръвозагубата е от голямо значение. Това се дължи на факта, че всяко раждане е съпроводено със загуба на кръв, а кървенето е внезапно, обилно и изисква бързо и правилно действие.

В резултат на многобройни изследвания са разработени средни обеми на кръвозагуба в различни акушерски ситуации. (пързалка)

По време на вагинално раждане, визуален метод за оценка на загубата на кръв с помощта на мерителни съдове. Този метод, дори и за опитни специалисти, дава 30% грешки.

Определяне на загубата на кръв по хематокрит, представена от формулите на Мур: В тази формула вместо индикатора за хематокрит е възможно да се използва друг показател - съдържание на хемоглобин; истинските стойности на тези параметри стават реални само 2-3 дни след постигане на пълно разреждане на кръвта.

Формулата на Нелсън се основава на хематокрит. Достоверен е в 96% от случаите, но е информативен само след 24 часа. Необходимо е да се знае началният хематокрит.

Съществува взаимозависимост между показателите за кръвна плътност, хематокрит и обем на кръвозагуба (слайд)

При определяне на интраоперативна загуба на кръв се използва гравиметричен метод, който включва претегляне на хирургическия материал. Неговата точност зависи от интензивността на кръвоснабдяването на операционното бельо. Грешката е в рамките на 15%.

В акушерската практика най-приемливи са визуалният метод и формулата на Liebov. Съществува определена връзка между телесното тегло и bcc. За жените BCC е 1/6 от телесното тегло. За физиологична загуба на кръв се приема 0,5% от телесното тегло. Тази формула е приложима за почти всички бременни жени, с изключение на пациенти със затлъстяване и тежки форми на гестоза. Кръвозагуба от 0,6-0,8 се отнася за патологично компенсирана, 0,9-1,0 - патологично декомпенсирана и повече от 1% - масивна. Такава оценка обаче е приложима само в комбинация с клинични данни, които се основават на оценка на признаците и симптомите на развиващ се хеморагичен шок с помощта на кръвно налягане, пулс, хематокрит и изчисляване на индекса на Altgover.

Индексът на Altgover е съотношението на сърдечната честота към систолното кръвно налягане. Обикновено не надвишава 0,5.

Успехът на мерките за борба с кървенето се определя от навременността и пълнотата на мерките за възстановяване на миотампонадата и осигуряване на хемостаза, но също така и от навременната и добре изградена програма за инфузионно-трансфузионна терапия. Три основни компонента:

1. обем на инфузия

2. състав на инфузионна среда

3. скорост на инфузия.

Обемът на инфузията се определя от обема на регистрираната кръвозагуба. При загуба на кръв от 0,6-0,8% от телесното тегло (до 20% от bcc), тя трябва да бъде 160% от обема на загубата на кръв. При 0,9-1,0% (24-40% bcc) – 180%. При масивна загуба на кръв - повече от 1% от телесното тегло (повече от 40% от bcc) - 250-250%.

Съставът на инфузионната среда става по-сложен с увеличаване на загубата на кръв. При 20% дефицит на bcc, колоиди и кристалоиди в съотношение 1: 1 кръвта не се прелива. При 25-40% от bcc - 30-50% от кръвозагубата е кръв и нейните препарати, останалото е колоиди: кристалоиди - 1:1. Ако загубата на кръв е повече от 40% от bcc, 60% е кръв, съотношението кръв: FFP е 1:3, останалото е кристалоиди.

Скоростта на инфузия зависи от стойността на систоличното кръвно налягане. Когато кръвното налягане е под 70 mm Hg. Изкуство. – 300 ml/min, при показания 70-100 mm Hg – 150 ml/min, след това обичайната скорост на инфузия под контрола на централното венозно налягане.

Предотвратяване на кървене в следродилния период

1. Навременно лечение на възпалителни заболявания, борба с абортите и повтарящи се спонтанни аборти.

2. Правилно водене на бременността, профилактика на гестоза и усложнения на бременността.

3. Правилно водене на раждането: компетентна оценка на акушерската ситуация, оптимално регулиране на раждането. Облекчаване на болката по време на раждане и навременно решаване на проблема с хирургичното раждане.

4. Профилактично приложение на утеротонични лекарства от момента на прорязване на главата, внимателно наблюдение в следродовия период. Особено в първите 2 часа след раждането.

Задължително изпразване на пикочния мехур след раждането на детето, лед върху долната част на корема след раждането на плацентата, периодичен външен масаж на матката. Внимателно отчитане на загубената кръв и оценка на общото състояние на родилката.

1. Акушерство / изд. Г.М. Савелиева. – М.: Медицина, 2000 (15), 2009 (50)

2. Гинекология/Изд. Г.М. Савелиева, В.Г. Бреусенко.-М., 2004

3. Акушерство. Части 1,2, 3/Изд. В.Е. Радзински.-М., 2005.

4. Акушерство от десет учители/Изд. С. Кембъл.-М., 2004.

5. Практически умения по акушерство и гинекология/Л.А. Съпрун.-Мн., 2002.

6. Сметник В.П. Неоперативна гинекология.-М., 2003

1. Бохман Ю.В. Ръководство по онкогинекология.-СПб., 2002
2. Практически справочник за акушер-гинеколог / Ю.В. Цвелев и др.- СПб., 2001г
3. Практическа гинекология: (Клинични лекции)/Изд. В И. Кулакова и В.Н. Прилепской.-М., 2002
4. Ръководство за практически занятия по гинекология / Изд. Ю.В. Цвелев и Е.Ф. Кира.-СПб., 2003
5. Хачкурузов С.Г. Ултразвуково изследване по време на ранна бременност.-М., 2002
6. Ръководство по ендокринна гинекология/Изд. ЯЖТЕ. Вихляева.-М., 2002.

За следродилен кръвоизлив се счита загубата на повече от 500 ml кръв през влагалищния родов канал.

Нормално при цезарово сечение е повече, затова при такива пациентки за следродилен кръвоизлив се приема загуба на над 1000 ml кръв. Прекомерната загуба на кръв обикновено настъпва в ранния следродилен период, но може постепенно да се увеличи през първите 24 часа. В редки случаи се регистрира просрочена бременност, започваща след първия ден след раждането. Понякога е резултат от субинволюция на матката, разкъсване на плацентата или задържане на плацентарни фрагменти, които се отделят няколко дни след раждането. Следродилният кръвоизлив се усложнява при 4% от ражданията.

Причини за кървене след раждане

По-голямата част от кръвта идва от спиралните артериоли на миометриума и децидуалните вени, които преди това са захранвали и дренирали междинното пространство на плацентата. Тъй като контракциите на частично празната матка причиняват отделяне на плацентата, кървенето продължава, докато мускулатурата на матката се свие около кръвоносните съдове като физиологична анатомична лигатура. Неспособността на матката да се съкращава след отделяне на плацентата (атония на матката) води до масивен следродилен кръвоизлив от мястото на плацентата.

Етиология на следродовия кръвоизлив

1. Атония на матката.
2. Наранявания на родовия канал.
3. Задържане на части от плацентата.
4. Ниско прикрепване на плацентата.
5. Инверсия на матката.
6. Нарушения на кръвосъсирването.
7. Преждевременно отлепване на плацентата.
8. Емболия с амниотична течност.
9. Наличието на мъртъв плод в матката.
10. Вродени коагулопатии

Атония на матката

Повечето следродилни кръвоизливи са свързани с атония на матката (15-80% от случаите).

Фактори, предразполагащи към следродилна атония на матката

• Преразтягане на матката.
• Многократни раждания.
• Полихидрамнион.
• Едри плодове.
• Продължително раждане.
• Стимулиране на труда.
• Голям брой раждания в анамнезата (пет или повече).
• Бързо раждане (продължителност по-малко от 3 часа).
• Предписване на магнезиев сулфат за лечение.
• Хориоамнионит.
• Използване на анестетици, съдържащи халоген.
• матка.

Травми на родовия канал

Травмата по време на раждане е втората най-честа причина за кървене в следродилния период. Тежки разкъсвания на шийката на матката и вагината могат да възникнат спонтанно, но по-често те са свързани с използването на форцепс или вакуум екстрактор. Съдовото легло е пренаселено по време на бременност, така че кървенето може да бъде обилно. Най-често се разкъсват сухожилният център на перинеума, периуретралната зона и тъканите, разположени в областта на седалищните шипове по постеролатералните стени на влагалището. Шийката на матката може да се разкъса и в двата странични ъгъла по време на бързото й разширяване през първия етап на раждането. Понякога се случват разкъсвания на тялото на матката. Ако разрезът е небрежно разширен встрани по време на цезарово сечение в долния сегмент на матката, може да възникне увреждане на възходящите клонове на маточните артерии. Когато се разширява надолу, цервикалните клонове на маточната артерия могат да бъдат увредени.

Задържана плацентарна тъкан

При приблизително всяка втора пациентка със забавен следродилен кръвоизлив по време на кюретаж на матката с голяма кюрета се откриват остатъци от плацентарна тъкан. Кървенето започва, защото матката не може да се свие нормално около останалата плацентарна тъкан.

Ниско местоположение на плацентата

Ниско разположената плацента предразполага към следродилен кръвоизлив, тъй като в долния сегмент на матката има относително малко мускули. Следователно кървенето от мястото на плацентата е трудно да се спре. В такива случаи обикновено е достатъчно изследване на родовия канал, катетеризация на пикочния мехур и прилагане на утеротоници като питоцин, метилергометрин или PG. Ако кървенето продължи, се препоръчва хирургично лечение.

Нарушение на кръвосъсирването

Перинаталните нарушения на кръвосъсирването са висок рисков фактор за кървене, но за щастие са доста редки.

Пациентите с тромботична тромбоцитопения страдат от рядък синдром с неизвестна етиология, включително тромбоцитопенична пурпура, микроангиопатична хемолитична пурпура, периодични преходни неврологични разстройства и треска. По време на бременност заболяването обикновено е фатално. Емболията с амниотична течност е рядка, но смъртността при това усложнение е 80%. Клиничната картина включва фулминантна консумативна коагулопатия, повишен бронхоспазъм и вазомоторен колапс. Задействащата точка е проникването на значително количество амниотична течност в съдовото легло след разкъсване на мембраните по време на бързо или бързо раждане. Малък обем течност може да навлезе в съдовото легло по време на преждевременното отделяне на нормалната плацента. Тогава коагулопатията на потреблението се задейства от тромбопластина, съдържащ се в амниотичната течност. При идиопатичната тромбоцитопенична пурпура тромбоцитите не функционират правилно или имат кратък живот. В резултат на това се развива тромбоцитопения и склонност към кървене. Циркулиращите антитромбоцитни IgG антитела преминават през плацентата и причиняват тромбоцитопения при плода и новороденото. Болестта на Von Willebrand е наследствена коагулопатия, характеризираща се с удължено време на кървене поради дефицит на фактор VIII. По време на бременност при такива пациенти склонността към кървене намалява, тъй като нивото на фактор VIII в кръвта се повишава. В следродилния период концентрацията му намалява и съществува риск от забавено кървене.

Инверсия на матката

Обръщане на матката настъпва в третия етап на раждането. Честотата на появата му е 1: 20 000. Веднага след края на периода на изгонване матката е в състояние на лека атония, шийката на матката е разширена и плацентата все още не се е отделила. Неправилното управление на третия период може да доведе до ятрогенно обръщане на матката. Матката може да се окаже с неумело натиск върху фундуса на матката, като едновременно с това дърпа пъпната връв, докато плацентата се отдели напълно (особено ако се намира във фундуса). Фундусът на матката преминава през влагалището и предизвиква свиване на перинеалните мускули, което може да бъде придружено от дълбок вазовагален отговор. Получената вазодилатация увеличава кървенето и риска от хиповолемичен шок. Ако плацентата се е отделила напълно или частично, атонията на матката може да доведе до обилно кървене като част от вазовагален шок.

Лекарска грешка

Скритият следродилен кръвоизлив може да бъде причинен от неправилно зашиване след епизиотомия. Ако първият шев, поставен върху горния ъгъл на раната, не съвпада с нейните ръбове и свитите артериоли, кървенето може да продължи, което води до образуване на хематом, който се разпространява към ретроперитонеалното пространство. След това се развива шок без признаци на външно кървене. Хематом на меките тъкани (обикновено на вулвата) може да възникне дори при липса на разкъсвания или епизиотомия по време на раждане и да доведе до увеличаване на загубата на кръв.

Диференциална диагноза на кървене след раждане

Установяването на причината за следродилния кръвоизлив изисква систематичен подход. За да се диагностицира атонията на матката, е необходимо да се палпира фундусът през коремната стена. След това, за да се открият разкъсвания и кървене, родовият канал се изследва внимателно. По време на преглед на таза е необходимо да се изключат инверсия на матката и тазови хематоми. Ако на този етап причината не е установена, се извършва ръчно изследване на матката (при необходимост под обща анестезия). Пръстите на дясната ръка се сгъват заедно и се вкарват през отворената шийка на матката в матката. Вътрешната повърхност на матката се опипва внимателно, за да се открият задържани остатъци от плацентарна тъкан, разкъсвания на стени или частично обръщане на матката. Ако причината за следродовия кръвоизлив не може да се установи чрез ръчно изследване, това може да е коагулопатия.

Лечение на следродилен кръвоизлив и акушерски шок

Първото правило на успешната тактика е подборът на пациенти с висок риск от развитие на следродилен кръвоизлив и прилагането на превантивни мерки по време на раждане, насочени към намаляване на вероятността от смърт на майката. Ако има фактори, предразполагащи към следродилен кръвоизлив (включително анамнеза за следродилен кръвоизлив), трябва да се извърши скрининг за анемия и атипични антитела, за да се даде възможност за вземане на специфична за типа кръв. Интравенозното приложение на кръв чрез катетър с голям отвор трябва да започне преди раждането, като кръвна проба се съхранява в лабораторията за изследване на кръвна група, ако е необходимо.

При диагностично търсене на причината за кървене е необходимо да се наблюдават основните показатели за състоянието на тялото. Няколко единици кръв трябва да бъдат приготвени и тествани, както и кристалоидни разтвори (напр. разтвор на натриев хлорид или комплексен разтвор на натриев хлорид), използвани за поддържане на обема на циркулиращата кръв. Обемът на прилагания физиологичен разтвор трябва да надвишава загубата на кръв три пъти.

Лечение на атония на матката

Ако причината за следродилния кръвоизлив е атония на матката, се препоръчва бързо интравенозно приложение на разреден разтвор на окситоцин (40-80 единици на 1 литър физиологичен разтвор) за повишаване на тонуса на матката.

Ако атонията продължава и кървенето от мястото на плацентата продължава на фона на инфузия на окситоцин, ергоновин малеат или метилергометрин се прилага интрамускулно в доза от 0,2 mg. Употребата на препарати от мораво рогче при артериална хипертония е противопоказана, тъй като те имат вазопресорен ефект, в резултат на което кръвното налягане може да се повиши до опасни нива.

В борбата срещу следродилния кръвоизлив, причинен от атония на матката, използването на аналози на PGF2a, прилагани интрамускулно, се счита за много ефективно. Аналогът 15-methyl-PGF2a (хемабат) има по-изразен утеротоничен ефект и продължава по-дълго от своя предшественик. Утеротоничният ефект при интрамускулно приложение в доза от 0,25 mg настъпва след 20 минути, докато при приложение в миометриума - след 4 минути.

При липса на ефект от лечението се извършва бимануална компресия на тялото на матката. Въпреки че тампонадата на матката не се използва широко, понякога тази интервенция може да спре следродилния кръвоизлив и да избегне операция. Освен това е разработен балонен катетър с голям обем, който изпълнява същата функция и позволява по-нататъшен контрол на кървенето.

Ако кървенето продължава, но пациентът е стабилен, тя се отвежда в съдовия отдел, където рентгенолозите ще поставят ангиокатетър в маточните артерии и ще инжектират тромбогенен материал през него, за да контролират кръвния поток и кървенето.

Последният етап на помощ, ако предишните мерки са неефективни, е хирургическа интервенция. Ако пациентката не планира повторно раждане, при нелечим следродилен кръвоизлив поради атония на матката се извършва супрацервикална или тотална хистеректомия. Ако жената се интересува от запазване на репродуктивната функция, маточните артерии близо до матката се лигират, за да се намали пулсовото налягане. Тази процедура е по-ефективна при контролиране на кървенето от мястото на плацентата и нейната техника е по-проста от техниката на лигиране на илиачните артерии.

Лечение на травма на родовия канал

Ако кръвоизливът след раждането е свързан с травма на родовия канал, се препоръчва хирургична интервенция. При зашиване на разкъсвания, първият шев трябва да се постави над горния ъгъл на разкъсването, за да се обхванат всички кървящи артериоли. Възстановяването на вагиналните разкъсвания изисква добро осветление и излагане на мястото на разкъсване със спекулуми: тъканта трябва да се хване и съпостави без мъртво пространство. Надеждната хемостаза се осигурява от непрекъснат шев. Разкъсванията на шийката на матката се зашиват само ако има активно кървене от тях. При големи, широко разпространени хематоми на родовия канал е необходима хирургична интервенция за евакуиране на кръвни съсиреци, търсене на съдове, изискващи лигиране, и осигуряване на хемостаза. Стабилните хематоми подлежат на наблюдение и консервативно лечение. Ретроперитонеалният хематом обикновено се образува в таза. Ако кървенето не може да бъде спряно чрез вагинален достъп, се извършва и двустранно лигиране на илиачните артерии.

Интраоперативното увреждане на възходящия клон на маточната артерия при отстраняване на плода по време на разрез на матката в долния сегмент се предотвратява чрез прилагане на лигатурен шев през миометриума и широкия лигамент под нивото на разреза. При разкъсване на матката обикновено се извършва тотална абдоминална хистеректомия (само малки дефекти се зашиват).

Лечение на задържани части от плацента

Ако плацентата не се отдели сама, се извършва ръчно отделяне. При обилно кървене незабавно се извършва ръчно отделяне на плацентата. В други случаи се очаква независимо отделяне в рамките на половин час. Процедурата се извършва под обща анестезия. Ръчното отделяне на плацентата или нейните остатъци трябва да завърши с кюретаж на матката с голяма кюрета.

Лечение на инверсия на матката

При обръщане на матката действията трябва да са бързи. Пациентът развива шок и следователно се нуждае от спешно попълване на обема на кръвния обем с интравенозно приложение на кристалоиди. Трябва незабавно да се обадиш. При стабилизиране на състоянието на пациентката се отстранява частично отделената плацента и се прави опит за намаляване на матката: свити пръсти се поставят във фундуса и матката се намества през влагалището по оста на родовия канал. Ако не може да се намали, следващият опит се прави след венозно приложение на нитроглицерин в доза 100 mcg или под венозна анестезия (за отпускане на мускулатурата на матката). След редукция и преди отстраняване на рамото от матката се започва инфузия на разреден разтвор на окситоцин. Изключително рядко е невъзможно репозиционирането на матката и се налага хирургична интервенция. Прави се вертикален разрез през задната устна на шийката на матката, за да се дисектира контракционният пръстен и фундусът се вкарва в коремната кухина. След това се поставят шевове на шията.

Лечение на емболия с амниотична течност

Основната грижа при емболия с амниотична течност е респираторна подкрепа, управление на шока и попълване на факторите на кръвосъсирването. Този тип емболия изисква спешна кардиопулмонална реанимация с механична вентилация, бързо попълване на съдовия обем с електролитни разтвори, положителна инотропна подкрепа на сърдечната дейност, катетеризация на пикочния мехур (за контролиране на диурезата), компенсиране на дефицита на червени кръвни клетки с червени кръвни клетки и елиминиране на коагулопатия чрез прилагане на тромбоцити, фибриноген и други кръвни съставки.

Лечение на коагулопатия

Ако кръвоизливът след раждането е свързан с коагулопатия, това специфично нарушение се елиминира чрез инфузия на съответните кръвни продукти, посочени в табл. 10-1. При тромбоцитопения се препоръчва инфузия на тромбоцити; при болест на von Willebrand се препоръчва концентрат на фактор VIII или криопреципитат.

След масивно кървене се предписва инфузия на червени кръвни клетки, за да се попълни броят на червените кръвни клетки, достатъчен за доставяне на кислород до тъканите. По този начин оценката на заместването на загубата на кръв се извършва най-добре въз основа на признаци на кислородна недостатъчност, а не на концентрация на хемоглобин. При съдържание на хемоглобин около 60-80 g/l няма съществени физиологични нарушения (хематокрит - 18-24%). Една доза опаковани червени кръвни клетки повишава концентрацията на хемоглобина с 10 g/l (хематокрит с 3-4%).

Засиленото попълване на загубата на кръв (пълно попълване на обема на циркулиращата кръв в рамките на 24 часа) може да бъде придружено от тромбоцитопения, удължаване на протромбиновото време и хипофибриногенемия. Тромбоцитопенията е най-често срещаното заболяване, така че трансфузията на тромбоцити често започва след края на трансфузията на червените кръвни клетки, ако се открие нисък брой на тромбоцитите. Когато протромбиновото време е удължено и има хипофибриногенемия, се прилага прясно замразена плазма.

Кървене в следродилния и ранен следродилен период

Какво е кървене след раждане и ранен следродилен период -

Кървене в следродилния период (в третия етап на раждането) и в ранните следродилни периодиможе да възникне в резултат на нарушаване на процесите на отделяне на плацентата и отделяне на плацентата, намалена контрактилна активност на миометриума (хипо- и атония на матката), травматично увреждане на родовия канал и нарушения в системата за хемокоагулация. .

Загубата на кръв до 0,5% от телесното тегло се счита за физиологично допустима по време на раждане. Обемът на загуба на кръв, по-голям от този показател, трябва да се счита за патологичен, а загубата на кръв от 1% или повече се класифицира като масивна. Критичната загуба на кръв е 30 ml на 1 kg телесно тегло.

Хипотонично кървенесе причинява от състояние на матката, при което има значително намаляване на нейния тонус и значително намаляване на контрактилитета и възбудимостта. При хипотония на матката миометриумът реагира неадекватно на силата на стимула към механични, физически и лекарствени влияния. В този случай могат да се наблюдават периоди на редуване на намаляване и възстановяване на тонуса на матката.

Атонично кървенее резултат от пълна загуба на тонус, контрактилна функция и възбудимост на нервно-мускулните структури на миометриума, които са в състояние на парализа. В този случай миометриумът не е в състояние да осигури достатъчна следродилна хемостаза.

Въпреки това, от клинична гледна точка, разделянето на следродилния кръвоизлив на хипотоничен и атоничен трябва да се счита за условно, тъй като медицинската тактика зависи преди всичко не от вида на кървенето, а от масивността на загубата на кръв, скоростта на кървене, ефективността на консервативното лечение и развитието на DIC синдром.

Какво провокира / Причини за кървене в следродилния и ранния следродилен период:

Въпреки че хипотоничното кървене винаги се развива внезапно, то не може да се счита за неочаквано, тъй като всяко конкретно клинично наблюдение разкрива определени рискови фактори за развитието на това усложнение.

• Физиология на следродилната хемостаза

Хемохориалният тип плацентация определя физиологичния обем на кръвозагубата след отделяне на плацентата в третия етап на раждането. Този обем кръв съответства на обема на междинното пространство, не надвишава 0,5% от телесното тегло на жената (300-400 ml кръв) и не оказва отрицателно влияние върху състоянието на родилката.

След отделяне на плацентата се отваря обширна, богато васкуларизирана (150-200 спирални артерии) субплацентарна област, която създава реален риск от бърза загуба на голям обем кръв. Следродилната хемостаза в матката се осигурява както чрез свиване на гладкомускулните елементи на миометриума, така и чрез образуване на тромби в съдовете на мястото на плацентата.

Интензивното прибиране на мускулните влакна на матката след отделяне на плацентата в следродовия период допринася за компресия, усукване и прибиране на спиралните артерии в дебелината на мускула. В същото време започва процесът на образуване на тромби, чието развитие се улеснява от активирането на тромбоцитните и плазмените коагулационни фактори и влиянието на елементите на феталното яйце върху процеса на хемокоагулация.

В началото на образуването на тромб свободните съсиреци са хлабаво свързани със съда. Те лесно се отделят и се измиват от кръвния поток, когато се развие хипотония на матката. Надеждна хемостаза се постига 2-3 часа след образуването на плътни, еластични фибринови кръвни съсиреци, здраво свързани със съдовата стена и покриващи техните дефекти, което значително намалява риска от кървене при намален тонус на матката. След образуването на такива кръвни съсиреци рискът от кървене намалява с намаляване на тонуса на миометриума.

Следователно, изолирано или комбинирано нарушение на представените компоненти на хемостазата може да доведе до развитие на кървене в следродилния и ранния следродилен период.

• Нарушения на следродилната хемостаза

Нарушенията в системата за хемокоагулация могат да бъдат причинени от:

• промени в хемостазата, които са съществували преди бременността;
• нарушения на хемостазата поради усложнения на бременността и раждането (пренатална смърт на плода и продължителното му задържане в матката, гестоза, преждевременно отлепване на плацентата).

Нарушенията на контрактилитета на миометриума, водещи до хипо- и атонично кървене, са свързани с различни причини и могат да възникнат както преди началото на раждането, така и по време на раждането.

Освен това всички рискови фактори за развитие на хипотония на матката могат да бъдат разделени на четири групи.

• Фактори, определени от характеристиките на социално-биологичния статус на пациента (възраст, социално-икономически статус, професия, зависимости и навици).
• Фактори, обусловени от преморбидния фон на бременната жена.
• Фактори, обусловени от особеностите на протичането и усложненията на тази бременност.
• Фактори, свързани с характеристиките на хода и усложненията на тези раждания.

Следователно, следното може да се счита за предпоставка за намаляване на тонуса на матката дори преди началото на раждането:

• Възрастта над 30 години е най-застрашена от хипотония на матката, особено при първораждащите жени.
• Развитието на следродилна хеморагия при студентки се улеснява от високо психическо напрежение, емоционален стрес и пренапрежение.
• Паритетът на раждане няма решаващо влияние върху честотата на хипотоничното кървене, тъй като патологичната загуба на кръв при първородните се наблюдава толкова често, колкото при многораждалите жени.
• Дисфункция на нервната система, съдовия тонус, ендокринния баланс, водно-солевата хомеостаза (миометриален оток) поради различни екстрагенитални заболявания (наличие или обостряне на възпалителни заболявания; патология на сърдечно-съдовата, бронхопулмоналната система; бъбречни заболявания, чернодробни заболявания, заболявания на щитовидната жлеза, диабет, диабет), гинекологични заболявания, ендокринопатии, нарушения на липидния метаболизъм и др.
• Дистрофични, цикатрициални, възпалителни промени в миометриума, които причиняват заместването на значителна част от мускулната тъкан на матката със съединителна тъкан, поради усложнения след предишни раждания и аборти, операции на матката (наличие на белег върху матка), хронични и остри възпалителни процеси, тумори на матката (миома на матката).
• Недостатъчност на нервно-мускулния апарат на матката на фона на инфантилизъм, анормално развитие на матката и хипофункция на яйчниците.
• Усложнения на тази бременност: седалищно предлежание на плода, FPN, заплаха от спонтанен аборт, превия или ниско разположение на плацентата. Тежките форми на късна гестоза винаги са придружени от хипопротеинемия, повишена пропускливост на съдовата стена, обширни кръвоизливи в тъканите и вътрешните органи. По този начин тежкото хипотонично кървене в комбинация с гестоза е причина за смъртта при 36% от раждащите жени.
• Преразтягане на матката поради голям плод, многоплодна бременност, полихидрамнион.

Най-честите причини за дисфункция на миометриума, която възниква или се влошава по време на раждането, са следните.

Изчерпване на нервно-мускулния апарат на миометриума поради:

• прекомерно интензивно раждане (бързо и бързо раждане);
• дискоординация на труда;
• продължително раждане (слабост на раждането);
• нерационално приложение на утеротонични лекарства (окситоцин).

Известно е, че в терапевтични дози окситоцинът предизвиква краткотрайни, ритмични контракции на тялото и фундуса на матката, няма значителен ефект върху тонуса на долния сегмент на матката и бързо се унищожава от окситоциназата. В тази връзка, за да се поддържа контрактилната активност на матката, е необходимо нейното дългосрочно интравенозно капково приложение.

Дългосрочната употреба на окситоцин за индукция на раждането и стимулиране на раждането може да доведе до блокиране на нервно-мускулния апарат на матката, което води до неговата атония и последващ имунитет към лекарства, които стимулират контракциите на миометриума. Рискът от емболия с околоплодна течност се увеличава. Стимулиращият ефект на окситоцина е по-слабо изразен при многораждали жени и жени над 30 години. В същото време се наблюдава свръхчувствителност към окситоцин при пациенти със захарен диабет и патология на диенцефалния регион.

Хирургично раждане. Честотата на хипотензивното кървене след хирургично раждане е 3-5 пъти по-висока, отколкото след вагинално раждане. В този случай хипотензивното кървене след хирургично раждане може да се дължи на различни причини:

• усложнения и заболявания, които са причинили хирургично раждане (слабост на раждането, плацента превия, гестоза, соматични заболявания, клинично тесен таз, аномалии на раждането);
• стресови фактори във връзка с операцията;
• влиянието на болкоуспокояващи, които намаляват тонуса на миометриума.

Трябва да се отбележи, че оперативното раждане не само повишава риска от развитие на хипотонично кървене, но и създава предпоставки за възникване на хеморагичен шок.

Увреждане на нервно-мускулния апарат на миометриума поради навлизане в съдовата система на матката на тромбопластични вещества с елементи на оплодената яйцеклетка (плацента, мембрани, амниотична течност) или продукти на инфекциозния процес (хориоамнионит). В някои случаи клиничната картина, причинена от емболия на амниотичната течност, хориоамнионит, хипоксия и друга патология, може да бъде замъглена, с абортивен характер и да се проявява предимно чрез хипотонично кървене.

Употребата на лекарства по време на раждане, които намаляват тонуса на миометриума (болкоуспокояващи, седативни и антихипертензивни лекарства, токолитици, транквиланти). Трябва да се отбележи, че при предписването на тези и други лекарства по време на раждане, като правило, техният релаксиращ ефект върху тонуса на миометриума не винаги се взема предвид.

В периода след раждане и ранния следродилен период, намаляването на функцията на миометриума при други от горните обстоятелства може да бъде причинено от:

• грубо, принудително водене на последващото раждане и ранния следродилен период;
• плътно прикрепване или плацента акрета;
• задържане на части от плацентата в маточната кухина.

Хипотоничното и атоничното кървене може да бъде причинено от комбинация от няколко от тези причини. Тогава кървенето придобива най-опасния характер.

В допълнение към изброените рискови фактори за развитие на хипотонично кървене, тяхната поява е предшествана и от редица недостатъци в управлението на бременни жени в риск както в предродилната консултация, така и в родилния дом.

Трябва да се имат предвид усложняващите предпоставки за развитие на хипотонично кървене по време на раждане:

• дискоординация на труда (повече от 1/4 от наблюденията);
• слабост на труда (до 1/5 от наблюденията);
• фактори, водещи до хиперекстензия на матката (едър плод, полихидрамнион, многоплодна бременност) - до 1/3 от наблюденията;
• висок травматизъм на родовия канал (до 90% от наблюденията).

Мнението, че смъртта поради акушерски кръвоизлив е непредотвратима, е дълбоко погрешно. Във всеки конкретен случай се отбелязват редица предотвратими тактически грешки, свързани с недостатъчно наблюдение и ненавременна и неадекватна терапия. Основните грешки, водещи до смъртта на пациенти от хипотонично кървене, са следните:

• непълен преглед;
• подценяване на състоянието на пациента;
• неадекватно интензивно лечение;
• забавено и неадекватно заместване на загубата на кръв;
• загуба на време при използване на неефективни консервативни методи за спиране на кървенето (често многократно) и в резултат на това - късна операция - отстраняване на матката;
• нарушение на хирургическата техника (дълга операция, нараняване на съседни органи).

Патогенеза (какво се случва?) по време на кървене в следродовия и ранния следродилен период:

Хипотонично или атонично кървене, като правило, се развива в присъствието на определени морфологични промени в матката, които предхождат това усложнение.

При хистологично изследване на препарати от матката, отстранени поради хипотонично кървене, почти всички наблюдения показват признаци на остра анемия след масивна кръвозагуба, които се характеризират с бледност и тъпота на миометриума, наличие на рязко разширени зейнали кръвоносни съдове, липса на кръв клетки в тях или наличие на левкоцитни натрупвания поради преразпределение на кръвта.

Значителен брой проби (47,7%) разкриват патологично врастване на хорионните въси. В същото време сред мускулните влакна са открити хорионни въси, покрити със синцитиален епител и единични клетки от хорионен епител. В отговор на въвеждането на елементи на хориона, чужди за мускулната тъкан, се появява лимфоцитна инфилтрация в слоя на съединителната тъкан.

Резултатите от морфологичните изследвания показват, че в голяма част от случаите хипотонията на матката има функционален характер и кървенето е предотвратимо. Въпреки това, в резултат на травматично управление на труда, продължително стимулиране на труда, се повтаря

ръчно влизане в следродилната матка, интензивен масаж на „матката на юмрук“, голям брой червени кръвни клетки с елементи на хеморагична импрегнация, множество микроразкъсвания на стената на матката се наблюдават сред мускулните влакна, което намалява контрактилитета на миометриум.

Хориоамнионитът или ендомиометритът по време на раждане, открити в 1/3 от случаите, имат изключително неблагоприятно въздействие върху контрактилитета на матката. Сред неравномерно разположените слоеве мускулни влакна в едематозната съединителна тъкан се отбелязва обилна лимфолевкоцитна инфилтрация.

Характерни промени са също едематозно подуване на мускулните влакна и едематозно разхлабване на интерстициалната тъкан. Устойчивостта на тези промени показва тяхната роля за влошаване на контрактилитета на матката. Тези промени най-често са резултат от анамнеза за акушерски и гинекологични заболявания, соматични заболявания и гестози, водещи до развитие на хипотонично кървене.

Следователно, често дефектната контрактилна функция на матката се причинява от морфологични нарушения на миометриума, възникнали в резултат на възпалителни процеси и патологичния ход на тази бременност.

И само в отделни случаи се развива хипотонично кървене в резултат на органични заболявания на матката - множество миоми, обширна ендометриоза.

Симптоми на кървене след раждане и ранен следродилен период:

Кървене в следродилния период

Хипотонията на матката често започва още в следродовия период, който в същото време има по-дълъг курс. Най-често в първите 10-15 минути след раждането на плода не се наблюдават интензивни контракции на матката. При външен преглед матката е отпусната. Горната му граница е на нивото на пъпа или значително по-висока. Трябва да се подчертае, че бавните и слаби контракции на матката с нейната хипотония не създават подходящи условия за ретракция на мускулните влакна и бързо отделяне на плацентата.

Кървене през този период възниква, ако е настъпило частично или пълно отделяне на плацентата. Обикновено обаче не е постоянно. Кръвта се отделя на малки порции, често със съсиреци. Когато плацентата се отдели, първите порции кръв се натрупват в маточната кухина и влагалището, образувайки съсиреци, които не се освобождават поради слабата контрактилна активност на матката. Такова натрупване на кръв в матката и влагалището често може да създаде погрешно впечатление, че няма кървене, в резултат на което подходящите терапевтични мерки могат да започнат късно.

В някои случаи кървенето в следродилния период може да се дължи на задържане на отделената плацента поради заклещване на част от нея в маточния рог или цервикален спазъм.

Спазъм на шийката на матката възниква поради патологична реакция на симпатиковата част на тазовия нервен плексус в отговор на нараняване на родовия канал. Наличието на плацентата в маточната кухина при нормална възбудимост на нейната нервно-мускулна система води до повишени контракции и ако има пречка за освобождаването на плацентата поради спазъм на шийката на матката, възниква кървене. Премахването на цервикалния спазъм е възможно чрез използване на спазмолитични лекарства, последвани от освобождаване на плацентата. В противен случай под анестезия трябва да се извърши ръчно отстраняване на плацентата с преглед на следродилната матка.

Нарушенията в отделянето на плацентата най-често се дължат на неразумни и груби манипулации на матката при преждевременен опит за отделяне на плацентата или след прилагане на големи дози утеротонични лекарства.

Кървене поради патологично прикрепване на плацентата

Децидуата е функционален слой на ендометриума, който се променя по време на бременност и на свой ред се състои от базална (разположена под имплантираната оплодена яйцеклетка), капсулна (покрива оплодената яйцеклетка) и париетална (останалата част от децидуата, покриваща маточната кухина) секции .

В базалната децидуа има компактни и гъбести слоеве. Базалната ламина на плацентата се образува от компактния слой, разположен по-близо до хориона и цитотрофобласта на вилите. Индивидуалните хорионни въси (котвени въси) проникват в гъбестия слой, където се фиксират. При физиологичното отделяне на плацентата тя се отделя от стената на матката на нивото на гъбестия слой.

Нарушаването на отделянето на плацентата най-често се причинява от нейното плътно прикрепване или натрупване, а в по-редки случаи - врастване и покълване. Тези патологични състояния се основават на изразена промяна в структурата на гъбестия слой на базалната децидуа или частично или пълно отсъствие.

Патологичните промени в гъбестия слой могат да бъдат причинени от:

• предишни възпалителни процеси в матката след раждане и аборт, специфични лезии на ендометриума (туберкулоза, гонорея и др.);
• хипотрофия или атрофия на ендометриума след хирургични интервенции (цезарово сечение, консервативна миомектомия, кюретаж на матката, ръчно отделяне на плацентата при предишни раждания).

Възможно е и имплантиране на оплодената яйцеклетка в зони с физиологична хипотрофия на ендометриума (в областта на провлака и шийката на матката). Вероятността от патологично прикрепване на плацентата се увеличава с малформации на матката (преграда в матката), както и при наличие на субмукозни миоматозни възли.

Най-често има плътно прикрепване на плацентата (placenta adhaerens), когато хорионните въси растат здраво заедно с патологично променения недоразвит гъбест слой на базалната децидуа, което води до нарушаване на отделянето на плацентата.

Има частично плътно прикрепване на плацентата (placenta adhaerens partialis), когато само отделни лобове имат патологичен характер на прикрепване. По-рядко срещано е пълното плътно прикрепване на плацентата (placenta adhaerens totalis) - по цялата площ на плацентарната област.

Placenta accreta се причинява от частично или пълно отсъствие на спонгиозния слой на децидуата поради атрофични процеси в ендометриума. В този случай хорионните въси са в непосредствена близост до мускулния слой или понякога проникват в неговата дебелина. Различават се частична плацента акрета (placenta accreta partialis) и пълна плацента акрета тоталис.

Много по-рядко се срещат такива сериозни усложнения като врастване на въси (placenta increta), когато хорионните вили проникват в миометриума и нарушават неговата структура, и врастване (placenta percreta) на власинките в миометриума до значителна дълбочина, чак до висцералния перитонеум .

При тези усложнения клиничната картина на процеса на отделяне на плацентата в третия етап на раждането зависи от степента и естеството (пълно или частично) на нарушаване на прикрепването на плацентата

При частично плътно прикрепване на плацентата и при частично прилепване на плацентата поради нейното фрагментирано и неравномерно отделяне винаги се получава кървене, което започва от момента на отделяне на нормално прикрепените участъци на плацентата. Степента на кървене зависи от нарушаването на контрактилната функция на матката в мястото на прикрепване на плацентата, тъй като част от миометриума в проекцията на неотделените части на плацентата и в близките области на матката не се свива в необходимата степен. , както е необходимо за спиране на кървенето. Степента на отслабване на контракцията варира в широки граници, което определя клиничната картина на кървенето.

Контрактилната активност на матката извън поставянето на плацентата обикновено остава на достатъчно ниво, в резултат на което кървенето за сравнително дълго време може да бъде незначително. При някои раждащи жени нарушението на свиването на миометриума може да се разпространи в цялата матка, причинявайки хипо- или атония.

При пълно плътно прикрепване на плацентата и пълно натрупване на плацентата и липсата на нейното принудително отделяне от стената на матката не настъпва кървене, тъй като целостта на междинното пространство не е нарушена.

Диференциалната диагноза на различни патологични форми на прикрепване на плацентата е възможна само по време на нейното ръчно отделяне. В допълнение, тези патологични състояния трябва да се диференцират от нормалното прикрепване на плацентата в тубарния ъгъл на двурогата и двойна матка.

Ако плацентата е плътно прикрепена, по правило винаги е възможно напълно да се отделят и отстранят всички части на плацентата на ръка и да се спре кървенето.

В случай на placenta accreta, силно кървене се получава при опит за ръчно отделяне. Плацентата се отделя на парчета и не е напълно отделена от стената на матката; някои от плацентните дялове остават на стената на матката. Бързо се развиват атонично кървене, хеморагичен шок и синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация. В този случай за спиране на кървенето е възможно само отстраняване на матката. Подобен изход от тази ситуация е възможен и с врастването и растежа на вълните в дебелината на миометриума.

Кървене поради задържане на части от плацентата в маточната кухина

При един вариант следродилното кървене, което обикновено започва веднага след отделянето на плацентата, може да се дължи на задържане на нейните части в маточната кухина. Това може да са лобули на плацентата, части от мембраната, които предотвратяват нормалните контракции на матката. Причината за задържането на части от плацентата най-често е частично натрупване на плацента, както и неправилно водене на третия период на раждането. При внимателно изследване на плацентата след раждането най-често без особени затруднения се открива дефект в тъканите на плацентата, мембраните и наличието на разкъсани съдове, разположени по ръба на плацентата. Идентифицирането на такива дефекти или дори съмнение за целостта на плацентата служи като индикация за спешно ръчно изследване на следродилната матка с отстраняване на нейното съдържание. Тази операция се извършва дори ако няма кървене, когато се открие дефект в плацентата, тъй като той със сигурност ще се появи по-късно.

Недопустимо е да се извършва кюретаж на маточната кухина, тази операция е много травматична и нарушава процесите на образуване на тромби в съдовете на плацентарната област.

Хипо- и атонично кървене в ранния следродилен период

В повечето случаи в ранния следродилен период кървенето започва като хипотонично и едва след това се развива атония на матката.

Един от клиничните критерии за разграничаване на атоничното кървене от хипотоничното е ефективността на мерките, насочени към повишаване на контрактилната активност на миометриума, или липсата на ефект от тяхното използване. Въпреки това, такъв критерий не винаги дава възможност да се изясни степента на увреждане на контрактилната активност на матката, тъй като неефективността на консервативното лечение може да се дължи на тежко увреждане на хемокоагулацията, което в редица случаи става водещ фактор.

Хипотоничното кървене в ранния следродилен период често е следствие от продължаваща хипотония на матката, наблюдавана в третия етап на раждането.

Възможно е да се разграничат два клинични варианта на хипотония на матката в ранния следродилен период.

Опция 1:

• кървенето е обилно от самото начало, придружено от масивна загуба на кръв;
• матката е отпусната, реагира бавно на въвеждането на утеротонични лекарства и манипулации, насочени към увеличаване на контрактилитета на матката;
• Хиповолемията прогресира бързо;
• развиват се хеморагичен шок и синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация;
• промените в жизнените органи на родилката стават необратими.

Вариант 2:

• първоначалната загуба на кръв е малка;
• има повтарящи се кървене (кръвта се отделя на порции от 150-250 ml), които се редуват с епизоди на временно възстановяване на тонуса на матката с прекратяване или отслабване на кървенето в отговор на консервативно лечение;
• настъпва временна адаптация на майката към развиваща се хиповолемия: кръвното налягане остава в рамките на нормалните стойности, има известна бледност на кожата и лека тахикардия. По този начин, при голяма загуба на кръв (1000 ml или повече) за дълъг период от време, симптомите на остра анемия са по-слабо изразени и жената се справя с това състояние по-добре, отколкото при бърза загуба на кръв в същите или дори по-малки количества, когато колапсът и смъртта могат да се развият по-бързо.

Трябва да се подчертае, че състоянието на пациента зависи не само от интензивността и продължителността на кървенето, но и от общото първоначално състояние. Ако силата на тялото на жената след раждането е изчерпана и реактивността на тялото е намалена, тогава дори леко превишаване на физиологичната норма на загуба на кръв може да причини тежка клинична картина, ако първоначално е имало намаляване на кръвния обем (анемия, прееклампсия, заболявания на сърдечно-съдовата система, нарушен метаболизъм на мазнините).

При недостатъчно лечение в началния период на хипотония на матката, нарушенията в нейната контрактилна активност прогресират и отговорът на терапевтичните мерки отслабва. В същото време обемът и интензивността на кръвозагубата се увеличават. На определен етап кървенето се увеличава значително, състоянието на родилката се влошава, симптомите на хеморагичен шок бързо се увеличават и се развива синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, скоро достигайки фаза на хипокоагулация.

Индикаторите на системата за хемокоагулация се променят съответно, което показва изразена консумация на коагулационни фактори:

• броят на тромбоцитите, концентрацията на фибриноген и активността на фактор VIII намаляват;
• консумация на протромбин и увеличаване на тромбиновото време;
• фибринолитичната активност се увеличава;
• появяват се разпадни продукти на фибрин и фибриноген.

При незначителна първоначална хипотония и рационално лечение хипотоничното кървене може да бъде спряно за 20-30 минути.

При тежка маточна хипотония и първични нарушения в хемокоагулационната система в комбинация със синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, продължителността на кървенето се увеличава и прогнозата се влошава поради значителната сложност на лечението.

При атония матката е мека, отпусната, с недобре очертани контури. Фундусът на матката достига до мечовидния процес. Основният клиничен симптом е продължително и обилно кървене. Колкото по-голяма е площта на плацентата, толкова по-голяма е загубата на кръв по време на атония. Много бързо се развива хеморагичен шок, чиито усложнения (полиорганна недостатъчност) са причина за смъртта.

При аутопсия се откриват остра анемия, кръвоизливи под ендокарда, понякога значителни кръвоизливи в тазовата област, оток, конгестия и ателектаза на белите дробове, дистрофични и некробиотични промени в черния дроб и бъбреците.

Диференциална диагноза на кървене поради хипотония на матката трябва да се извърши с травматични наранявания на тъканите на родовия канал. В последния случай ще се наблюдава кървене (с различна интензивност) с плътна, добре свита матка. Съществуващото увреждане на тъканите на родовия канал се идентифицира по време на преглед с помощта на спекулум и съответно се елиминира с адекватно облекчаване на болката.

Лечение на кървене след раждане и ранен следродилен период:

Управление на последователния период по време на кървене

• Трябва да се придържате към изчаквателно-активна тактика за управление на периода след раждане.
• Физиологичната продължителност на следродовия период не трябва да надвишава 20-30 минути. След това време вероятността от спонтанно отделяне на плацентата намалява до 2-3%, а възможността за кървене рязко се увеличава.
• В момента на изригване на главата на родилката се прилага интравенозно 1 ml метилергометрин на 20 ml 40% разтвор на глюкоза.
• Интравенозното приложение на метилергометрин причинява дълготрайни (за 2-3 часа) нормотонични контракции на матката. В съвременното акушерство метилергометринът е средство на избор за медикаментозна профилактика по време на раждане. Времето на прилагане трябва да съвпада с момента на изпразване на матката. Интрамускулното приложение на метилергометрин за предотвратяване и спиране на кървенето няма смисъл поради загубата на фактора време, тъй като лекарството започва да се абсорбира само след 10-20 минути.
• Извършва се катетеризация на пикочния мехур. В този случай често се наблюдава повишено свиване на матката, придружено от отделяне на плацентата и отделяне на плацентата.
• Започва интравенозно капково приложение на 0,5 ml метилергометрин заедно с 2,5 единици окситоцин в 400 ml 5% разтвор на глюкоза.
• В същото време започва инфузионна терапия за адекватно попълване на патологичната загуба на кръв.
• Определете признаците на отделяне на плацентата.
• Когато се появят признаци на отделяне на плацентата, плацентата се изолира по един от известните методи (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Многократното и многократно използване на външни методи за освобождаване на плацентата е неприемливо, тъй като това води до изразено нарушение на контрактилната функция на матката и развитие на хипотонично кървене в ранния следродилен период. В допълнение, при слабост на лигаментния апарат на матката и други нейни анатомични промени, грубото използване на такива техники може да доведе до инверсия на матката, придружена от тежък шок.

• Ако няма признаци на отделяне на плацентата след 15-20 минути с въвеждането на утеротонични лекарства или ако няма ефект от използването на външни методи за освобождаване на плацентата, е необходимо ръчно отделяне на плацентата и освобождаване на плацентата . Появата на кървене при липса на признаци на отделяне на плацентата е индикация за тази процедура, независимо от времето, изминало след раждането на плода.
• След отделяне на плацентата и отстраняване на плацентата се изследват вътрешните стени на матката, за да се изключат допълнителни лобули, остатъци от плацентарна тъкан и мембрани. В същото време париеталните кръвни съсиреци се отстраняват. Ръчното отделяне на плацентата и отделянето на плацентата, дори и да не е придружено от голяма кръвозагуба (средна кръвозагуба 400-500 ml), води до намаляване на обема на кръвта средно с 15-20%.
• Ако се открият признаци на плацента акрета, опитите за ръчно отделяне трябва незабавно да бъдат спрени. Единственото лечение на тази патология е хистеректомия.
• Ако тонусът на матката не се възстанови след манипулацията, се прилагат допълнителни утеротонични средства. След като матката се свие, ръката се изважда от маточната кухина.
• В постоперативния период се наблюдава състоянието на тонуса на матката и продължава прилагането на утеротонични лекарства.

Лечение на хипотонично кървене в ранния следродилен период

Основната характеристика, която определя резултата от раждането по време на следродилна хипотонична хеморагия, е обемът на загубената кръв. Сред всички пациенти с хипотонично кървене обемът на загубата на кръв се разпределя главно както следва. Най-често варира от 400 до 600 ml (до 50% от наблюденията), по-рядко - преди узбекските наблюдения, загубата на кръв варира от 600 до 1500 ml, при 16-17% загубата на кръв варира от 1500 до 5000 ml или повече.

Лечението на хипотонично кървене е насочено основно към възстановяване на достатъчна контрактилна активност на миометриума на фона на адекватна инфузионно-трансфузионна терапия. Ако е възможно, трябва да се установи причината за хипотоничното кървене.

Основните задачи в борбата срещу хипотоничното кървене са:

• спрете кървенето възможно най-бързо;
• предотвратяване на развитието на масивна загуба на кръв;
• възстановяване на дефицита на BCC;
• предотвратявайки падането на кръвното налягане под критично ниво.

Ако се появи хипотонично кървене в ранния следродилен период, е необходимо да се спазва стриктна последователност и етапност на предприетите мерки за спиране на кървенето.

Схемата за борба с хипотонията на матката се състои от три етапа. Предназначен е за продължаващо кървене и ако кървенето е спряно на определен етап, тогава ефектът от схемата е ограничен до този етап.

Първи етап.Ако загубата на кръв надвишава 0,5% от телесното тегло (средно 400-600 ml), тогава преминете към първия етап от борбата с кървенето.

Основните задачи на първия етап:

• спиране на кървенето, без да се допуска повече загуба на кръв;
• осигуряват адекватна по време и обем инфузионна терапия;
• извършва точно отчитане на загубата на кръв;
• не допускайте дефицит на компенсация на кръвозагубата над 500 ml.

Мерки на първия етап от борбата с хипотоничното кървене

• Изпразване на пикочния мехур с катетър.
• Дозиран нежен външен масаж на матката за 20-30 s на всеки 1 min (по време на масаж трябва да се избягват груби манипулации, водещи до масивно навлизане на тромбопластични вещества в кръвта на майката). Външният масаж на матката се извършва по следния начин: през предната коремна стена фундусът на матката се покрива с дланта на дясната ръка и се извършват кръгови масажиращи движения, без да се използва сила. Матката става плътна, кръвните съсиреци, които са се натрупали в матката и пречат на свиването й, се отстраняват чрез леко натискане на дъното на матката и масажът продължава до пълното свиване на матката и спиране на кървенето. Ако след масажа матката не се свие или се свие и след това отново се отпусне, пристъпете към допълнителни мерки.
• Локална хипотермия (прилагане на компрес с лед за 30-40 минути на интервали от 20 минути).
• Пункция/катетеризация на големи съдове за инфузионно-трансфузионна терапия.
• Интравенозно капково приложение на 0,5 ml метилергометрин с 2,5 единици окситоцин в 400 ml 5-10% разтвор на глюкоза със скорост 35-40 капки/мин.
• Попълване на загубата на кръв в съответствие с нейния обем и реакцията на организма.
• В същото време се извършва мануален преглед на следродилната матка. След обработка на външните гениталии на майката и ръцете на хирурга, под обща анестезия, с ръка, поставена в маточната кухина, се изследват стените на матката, за да се изключат наранявания и остатъци от плацентата; премахване на кръвни съсиреци, особено стенни съсиреци, които предотвратяват контракциите на матката; извършване на одит на целостта на стените на матката; трябва да се изключи малформация на матката или тумор на матката (миоматозният възел често е причина за кървене).

Всички манипулации на матката трябва да се извършват внимателно. Грубите интервенции върху матката (масаж на юмрука) значително нарушават нейната контрактилна функция, водят до обширни кръвоизливи в дебелината на миометриума и допринасят за навлизането на тромбопластични вещества в кръвния поток, което се отразява негативно на хемостатичната система. Важно е да се оцени контрактилният потенциал на матката.

При мануален преглед се извършва биологичен тест за контрактилитет, при който се инжектират венозно 1 ml 0,02% разтвор на метилергометрин. Ако има ефективна контракция, която лекарят усеща с ръката си, резултатът от лечението се счита за положителен.

Ефективността на ръчното изследване на следродилната матка намалява значително в зависимост от увеличаването на продължителността на периода на хипотония на матката и количеството загуба на кръв. Поради това е препоръчително тази операция да се извърши в ранен стадий на хипотонично кървене, веднага след установяване на липсата на ефект от употребата на утеротонични лекарства.

Мануалното изследване на следродилната матка има и друго важно предимство, тъй като позволява своевременно откриване на руптура на матката, която в някои случаи може да бъде скрита от картината на хипотонично кървене.

• Проверка на родовия канал и зашиване на всички разкъсвания на шийката на матката, влагалищните стени и перинеума, ако има такива. Напречен шев от кетгут се прилага върху задната стена на шийката на матката близо до вътрешния отвор.
• Интравенозно приложение на витаминно-енергиен комплекс за повишаване на контрактилната активност на матката: 100-150 ml 10% разтвор на глюкоза, аскорбинова киселина 5% - 15,0 ml, калциев глюконат 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, кокарбоксилаза 200 mg.

Не трябва да разчитате на ефективността на повторното ръчно изследване и масаж на матката, ако желаният ефект не е постигнат при първото им използване.

За борба с хипотоничното кървене са неподходящи и недостатъчно обосновани методи на лечение като прилагане на скоби към параметриума за компресиране на маточните съдове, затягане на страничните части на матката, тампонада на матката и др., Освен това те не принадлежат към патогенетично обосновани методи на лечение и не осигуряват надеждна хемостаза, тяхното използване води до загуба на време и забавено използване на наистина необходимите методи за спиране на кървенето, което допринася за увеличаване на загубата на кръв и тежестта на хеморагичния шок.

Втора фаза.Ако кървенето не спре или се възобнови отново и възлиза на 1-1,8% от телесното тегло (601-1000 ml), тогава трябва да преминете към втория етап на борбата с хипотоничното кървене.

Основните задачи на втория етап:

• спрете кървенето;
• предотвратяване на по-голяма загуба на кръв;
• избягване на недостиг на обезщетение за загуба на кръв;
• поддържа обемното съотношение на инжектираната кръв и кръвозаместителите;
• предотвратява прехода на компенсирана загуба на кръв към декомпенсирана;
• нормализиране на реологичните свойства на кръвта.

Мерки за втория етап на борбата с хипотоничното кървене.

• 5 mg простин Е2 или простенон се инжектират в дебелината на матката през предната коремна стена на 5-6 cm над маточната ос, което насърчава дългосрочно ефективно свиване на матката.
• Интравенозно се прилагат 5 mg простин F2a, разреден в 400 ml кристалоиден разтвор. Трябва да се помни, че дългосрочната и масивна употреба на утеротонични средства може да бъде неефективна, ако масивното кървене продължи, тъй като хипоксичната матка („шокова матка“) не реагира на приложените утеротонични вещества поради изчерпването на нейните рецептори. В тази връзка основните мерки за масивно кървене са попълване на загубата на кръв, елиминиране на хиповолемията и корекция на хемостазата.
• Инфузионно-трансфузионната терапия се провежда със скоростта на кървене и в съответствие със състоянието на компенсаторните реакции. Прилагат се кръвни компоненти, плазмозаместващи онкотично активни лекарства (плазма, албумин, протеин), колоидни и кристалоидни разтвори, изотонични на кръвната плазма.

На този етап от борбата с кървенето, когато загубата на кръв наближава 1000 ml, трябва да отворите операционната зала, да подготвите донори и да сте готови за спешна транссекция. Всички манипулации се извършват под адекватна анестезия.

Когато bcc се възстанови, е показано интравенозно приложение на 40% разтвор на глюкоза, коргликон, панангин, витамини С, В1, В6, кокарбоксилаза хидрохлорид, АТФ, както и антихистамини (дифенхидрамин, супрастин).

Трети етап.Ако кървенето не е спряло, кръвозагубата е достигнала 1000-1500 ml и продължава, общото състояние на родилката се е влошило, което се проявява под формата на персистираща тахикардия, артериална хипотония, тогава е необходимо да се премине към третия етап, спиране на следродилното хипотонично кървене.

Характеристика на този етап е хирургическата интервенция за спиране на хипотоничното кървене.

Основните задачи на третия етап:

• спиране на кървенето чрез отстраняване на матката, преди да се развие хипокоагулация;
• предотвратяване на недостиг на компенсация за загуба на кръв над 500 ml при запазване на обемното съотношение на приложената кръв и кръвни заместители;
• навременна компенсация на дихателната функция (вентилация) и бъбреците, което позволява стабилизиране на хемодинамиката.

Мерки за третия етап на борбата с хипотоничното кървене:

При неконтролирано кървене трахеята се интубира, започва механична вентилация и трансекция под ендотрахеална анестезия.

• Отстраняването на матката (екстирпация на матката с фалопиевите тръби) се извършва на фона на интензивно комплексно лечение с използване на адекватна инфузионна и трансфузионна терапия. Този обем на операцията се дължи на факта, че повърхността на раната на шийката на матката може да бъде източник на интраабдоминално кървене.
• За да се осигури хирургична хемостаза в хирургическата област, особено на фона на синдрома на дисеминирана интраваскуларна коагулация, се извършва лигиране на вътрешните илиачни артерии. Тогава пулсовото налягане в тазовите съдове пада с 70%, което допринася за рязко намаляване на кръвния поток, намалява кървенето от увредените съдове и създава условия за фиксиране на кръвни съсиреци. При тези условия хистеректомията се извършва при "сухи" условия, което намалява общото количество кръвозагуба и намалява навлизането на тромбопластиновите вещества в системното кръвообращение.
• По време на операцията коремната кухина трябва да бъде дренирана.

При обезкървени пациенти с декомпенсирана кръвозагуба операцията се извършва на 3 етапа.

Първи етап. Лапаротомия с временна хемостаза чрез поставяне на скоби върху главните маточни съдове (възходяща част на маточната артерия, артерия на яйчника, артерия на кръгъл лигамент).

Втора фаза. Оперативна пауза, когато всички манипулации в коремната кухина се спират за 10-15 минути, за да се възстановят хемодинамичните параметри (повишаване на кръвното налягане до безопасно ниво).

Трети етап. Радикално спиране на кървенето - екстирпация на матката с фалопиевите тръби.

На този етап от борбата с кръвозагубата е необходима активна многокомпонентна инфузионно-трансфузионна терапия.

По този начин основните принципи за борба с хипотоничното кървене в ранния следродилен период са следните:

• започнете всички дейности възможно най-рано;
• вземете предвид първоначалното здравословно състояние на пациента;
• стриктно спазвайте последователността от мерки за спиране на кървенето;
• всички предприети мерки за лечение трябва да бъдат изчерпателни;
• изключете многократното използване на едни и същи методи за борба с кървенето (многократно ръчно влизане в матката, повторно позициониране на скоби и др.);
• прилага съвременна адекватна инфузионно-трансфузионна терапия;
• използвайте само интравенозния метод за приложение на лекарства, тъй като при сегашните обстоятелства абсорбцията в организма е рязко намалена;
• своевременно решаване на въпроса за хирургическата интервенция: операцията трябва да се извърши преди развитието на тромбохеморагичен синдром, в противен случай често вече не спасява родилката от смърт;
• не позволявайте кръвното налягане да падне под критично ниво за дълго време, което може да доведе до необратими промени в жизненоважни органи (мозъчна кора, бъбреци, черен дроб, сърдечен мускул).

Лигиране на вътрешната илиачна артерия

В някои случаи не е възможно да се спре кървенето на мястото на разреза или патологичния процес и тогава се налага лигиране на главните съдове, захранващи тази област на известно разстояние от раната. За да разберете как да извършите тази манипулация, е необходимо да си припомните анатомичните особености на структурата на онези области, където ще се извърши лигиране на съдовете. На първо място, трябва да се съсредоточите върху лигирането на главния съд, който доставя кръв към гениталиите на жената, вътрешната илиачна артерия. Коремната аорта на нивото на LIV прешлен е разделена на две (дясна и лява) общи илиачни артерии. И двете общи илиачни артерии преминават от средата навън и надолу по вътрешния ръб на големия мускул на псоаса. Пред сакроилиачната става общата илиачна артерия се разделя на два съда: по-дебелата, външна илиачна артерия, и по-тънката, вътрешна илиачна артерия. След това вътрешната илиачна артерия върви вертикално надолу, до средата по постеролатералната стена на тазовата кухина и достигайки до големия седалищен отвор, се разделя на преден и заден клон. От предния клон на вътрешната илиачна артерия се отклоняват: вътрешната пудендална артерия, маточната артерия, пъпната артерия, долната мехурна артерия, средната ректална артерия, долната глутеална артерия, кръвоснабдяваща тазовите органи. Следните артерии се отклоняват от задния клон на вътрешната илиачна артерия: илиопсоас, латерална сакрална, обтураторна, горна глутеална, които кръвоснабдяват стените и мускулите на таза.

Лигирането на вътрешната илиачна артерия най-често се извършва, когато маточната артерия е повредена по време на хипотонично кървене, руптура на матката или разширена хистеректомия с придатъци. За да се определи местоположението на вътрешната илиачна артерия, се използва промонториум. Приблизително на 30 mm от него граничната линия се пресича от вътрешната илиачна артерия, която се спуска в тазовата кухина с уретера по сакроилиачната става. За да се лигира вътрешната илиачна артерия, задният париетален перитонеум се дисектира от промонториума надолу и навън, след което с помощта на пинсети и набраздена сонда общата илиачна артерия се отделя тъпо и, слизайки по нея, мястото на нейното разделяне на външната и Откриват се вътрешни илиачни артерии. Над това място се простира отгоре надолу и отвън навътре лека връв на уретера, която лесно се разпознава по розовия цвят, способността да се свива (перисталтира) при допир и да издава характерен пукащ звук при изплъзване от пръстите. Уретерът се прибира медиално и вътрешната илиачна артерия се имобилизира от мембраната на съединителната тъкан, лигатира се с лигатура от кетгут или лавсан, която се вкарва под съда с помощта на игла на Deschamps с тъп връх.

Иглата на Deschamps трябва да се въведе много внимателно, за да не се повреди върхът й на придружаващата вътрешна илиачна вена, която минава на това място отстрани и под едноименната артерия. Препоръчително е лигатурата да се приложи на разстояние 15-20 mm от мястото на разделяне на общата илиачна артерия на два клона. По-безопасно е, ако не се лигира цялата вътрешна илиачна артерия, а само нейният преден клон, но изолирането й и поставянето на конец под нея е технически много по-трудно от лигирането на главния ствол. След поставяне на лигатурата под вътрешната илиачна артерия, иглата на Deschamps се изтегля назад и конецът се завързва.

След това присъстващият на операцията лекар проверява пулсацията на артериите на долните крайници. Ако има пулсация, тогава вътрешната илиачна артерия е притисната и може да се завърже втори възел; ако няма пулсация, тогава външната илиачна артерия се лигира, така че първият възел трябва да се развърже и отново да се търси вътрешната илиачна артерия.

Продължаването на кървенето след лигиране на илиачната артерия се дължи на функционирането на три двойки анастомози:

• между илиопсоасните артерии, произлизащи от задния ствол на вътрешната илиачна артерия, и лумбалните артерии, разклоняващи се от коремната аорта;
• между латералната и средната сакрална артерия (първата произлиза от задния ствол на вътрешната илиачна артерия, а втората е несдвоен клон на коремната аорта);
• между средната ректална артерия, която е клон на вътрешната илиачна артерия, и горната ректална артерия, която произлиза от долната мезентериална артерия.

При правилно лигиране на вътрешната илиачна артерия, първите две двойки анастомози функционират, осигурявайки достатъчно кръвоснабдяване на матката. Третата двойка се свързва само в случай на неадекватно ниско лигиране на вътрешната илиачна артерия. Строгата двустранност на анастомозите позволява едностранно лигиране на вътрешната илиачна артерия в случай на руптура на матката и увреждане на нейните съдове от едната страна. А. Т. Бунин и А. Л. Горбунов (1990) смятат, че когато вътрешната илиачна артерия е лигирана, кръвта навлиза в нейния лумен през анастомозите на илиопсоасните и страничните сакрални артерии, в които кръвният поток е в обратна посока. След лигиране на вътрешната илиачна артерия, анастомозите веднага започват да функционират, но кръвта, преминаваща през малките съдове, губи своите артериални реологични свойства и нейните характеристики се доближават до венозните. В следоперативния период анастомотичната система осигурява адекватно кръвоснабдяване на матката, достатъчно за нормалното развитие на последваща бременност.

Предотвратяване на кървене в следродовия и ранния следродилен период:

Навременно и адекватно лечение на възпалителни заболявания и усложнения след оперативни гинекологични интервенции.

Рационално водене на бременността, профилактика и лечение на възникнали усложнения. При регистриране на бременна жена в предродилната клиника е необходимо да се идентифицира група с висок риск за възможността от кървене.

Трябва да се извърши пълен преглед с помощта на съвременни инструментални (ултразвук, доплер, ехографска функционална оценка на състоянието на фетоплацентарната система, CTG) и лабораторни методи за изследване, както и да се консултират бременни жени със свързани специалисти.

По време на бременност е необходимо да се стремим да поддържаме физиологичния ход на гестационния процес.

При жени, изложени на риск от развитие на кървене, превантивните мерки в амбулаторни условия включват организиране на рационален режим на почивка и хранене, провеждане на здравни процедури, насочени към повишаване на невропсихическата и физическа стабилност на тялото. Всичко това допринася за благоприятното протичане на бременността, раждането и следродилния период. Не трябва да се пренебрегва методът за физиопсихопрофилактична подготовка на жената за раждане.

По време на бременността се извършва внимателно наблюдение на естеството на нейния ход и възможните нарушения се идентифицират и елиминират своевременно.

Всички бременни жени с риск от развитие на следродилна хеморагия, за да извършат последния етап от цялостната пренатална подготовка, 2-3 седмици преди раждането, трябва да бъдат хоспитализирани в болница, където се разработва ясен план за управление на раждането и се извършва съответен предварителен преглед на бременната.

По време на прегледа се оценява състоянието на фетоплацентарния комплекс. С помощта на ултразвук се изследва функционалното състояние на плода, определя се местоположението на плацентата, нейната структура и размер. В навечерието на раждането оценката на състоянието на хемостатичната система на пациента заслужава сериозно внимание. Кръвните компоненти за евентуално преливане също трябва да се подготвят предварително, като се използват методи за автодонорство. В болницата е необходимо да се подбере група от бременни жени, които да извършат цезарово сечение по план.

За да се подготви тялото за раждане, да се предотвратят аномалии на раждането и да се предотврати увеличената загуба на кръв по-близо до очакваната дата на раждане, е необходимо да се подготви тялото за раждане, включително с помощта на препарати на простагландин Е2.

Квалифицирано водене на раждане с надеждна оценка на акушерската ситуация, оптимално регулиране на раждането, адекватно обезболяване (продължителната болка изчерпва резервните сили на организма и нарушава контрактилната функция на матката).

Всички раждания трябва да се извършват под сърдечен контрол.

По време на процеса на вагинално раждане е необходимо да се следи:

• естеството на контрактилната активност на матката;
• съответствие между размерите на предлежащата част на плода и таза на майката;
• напредване на предлежащата част на плода в съответствие с равнините на таза в различни фази на раждането;
• състояние на плода.

Ако възникнат аномалии на раждането, те трябва да бъдат елиминирани своевременно и ако няма ефект, проблемът трябва да бъде решен в полза на оперативно раждане по подходящи показания по спешност.

Всички утеротонични лекарства трябва да се предписват строго диференцирано и според показанията. В този случай пациентът трябва да бъде под строг контрол на лекари и медицински персонал.

Правилно управление на следродилния и следродилния период с навременно използване на утеротонични лекарства, включително метилергометрин и окситоцин.

В края на втория етап на раждане се прилага интравенозно 1,0 ml метилергометрин.

След раждането на бебето пикочният мехур се изпразва с катетър.

Внимателно наблюдение на пациента в ранния следродилен период.

Когато се появят първите признаци на кървене, е необходимо стриктно да се спазват етапите на мерките за борба с кървенето. Важен фактор за осигуряване на ефективна грижа за масивно кървене е ясното и конкретно разпределение на функционалните отговорности между целия медицински персонал в акушерското отделение. Всички акушерски заведения трябва да разполагат с достатъчни запаси от кръвни съставки и кръвозаместители за адекватно инфузионно-трансфузионно лечение.

Кои лекари трябва да се свържете, ако имате кървене в плацентата и ранните следродилни периоди:

Притеснява ли те нещо? Искате ли да научите по-подробна информация за кървенето в следродилния и ранния следродилен период, неговите причини, симптоми, методи на лечение и профилактика, хода на заболяването и диетата след него? Или имате нужда от преглед? Можеш запишете си час при лекар– клиника евролабораториявинаги на ваше разположение! Най-добрите лекари ще ви прегледат, ще проучат външни признаци и ще ви помогнат да идентифицирате заболяването по симптоми, ще ви посъветват и ще ви осигурят необходимата помощ и ще поставят диагноза. вие също можете обадете се на лекар у дома. Клиника евролабораторияотворен за вас денонощно.

Как да се свържете с клиниката:
Телефонен номер на нашата клиника в Киев: (+38 044) 206-20-00 (многоканален). Секретарят на клиниката ще избере удобен ден и час за посещение при лекаря. Нашите координати и посоки са посочени