Експериментална семейна терапия: терапия, базирана на интензивни преживявания. Емпирична терапия Видове антимикробна терапия и критерии за избор на антимикробни средства

Емпиричното включва въвеждането на антибиотици с ясни признаци на инфекция дори преди идентифицирането на патогена. Тя се основава на чувствителността на вероятния патоген, който е причинил инфекциозния процес. Ценна информация предоставя бактериоскопско изследване на биологичен материал, получен от инфекциозни огнища по време на тяхното саниране със задължително оцветяване по Грам. Резултатите от това изследване могат да бъдат получени още 30 минути след вземането на материала и въз основа на тях да се предпише емпирична терапия. Като емпирична терапия по правило се предписват широкоспектърни антибиотици.

Прецизна терапия

Прецизната терапия е насочена към един или повече микроорганизми, чиято роля при пациентите е определена (изолиране на патогена от кръвта и потвърждение чрез аглутинационен тест на изолиран патоген). Избира се най-специфичното и най-малко токсично лекарство. Положителни резултати от хемокултури са получени при нас в около 30% от случаите, което отговаря на наличните в литературата данни.

Въпреки това, през последните години се наблюдава рязко намаляване на честотата на положителните резултати от посявката (20,1%), което се обяснява с евентуално мощната антибактериална терапия, проведена от пациентите преди постъпване в нашата болница. В тази връзка извършваме обстоен анализ на резултатите от хемокултурата на пациентите, приети в антисептичния център. Културите се извършват на първия ден от престоя на пациента в болницата. Изолирането и идентифицирането на микроорганизмите се извършва чрез системата Bactek-Phoenix. Началото на прецизната терапия е възможно не по-рано от 72 часа по-късно. Още преди 5-7 години преобладаваше Грам+ флората (73,6%), чиято чувствителност към тиенам беше 98,8%, към цефалотин - 96%, към нетромицин - 79,7%. грам-флората беше 26,4%, като беше чувствителна почти само към тиенам. . От 209 хемокултури през 2006 г. положителен резултат е получен в 42 случая, което е 20,1%. Грам-положителни микроорганизми (59%), като представители на рода Staphylococcus: St. ауреус, Св. haemolyticus, St. hominis, Св. епидермидис. Процентът на грам-отрицателните микроорганизми е 31% и са представени от семейство Enterobacteriaceae, родовете Escherichia (E. Coli), Proteus, Morganella, както и Pseudomonas aeruginosa % - макролиди. Грам-отрицателните бактерии са най-ефективно засегнати от карбапенеми, най-новите аминогликозиди, флуорохинолони, монобактами, цефалоспорини от III поколение и защитени пеницилини. Получените данни позволяват оптимизиране на антибиотичната терапия.

Друг важен момент е, че ендотоксин се освобождава, когато микроорганизмите умират под действието на антибиотиците. Освен това степента на освобождаване на ендотоксина не е същата. Образуването на токсини се увеличава в следния ред: тиенами - аминогликозиди - флуорохинолони - цефалоспорини (най-вече). Въз основа на това, когато се предписва антибиотик на септичен пациент, трябва да се вземе предвид степента на ендотоксикозата, която има, както и възможното му влошаване в резултат на действието на това лекарство.

Основно се придържахме към емпирична антибиотична терапия, използвайки широкоспектърни антибиотици, отчитайки ефекта им върху образуването на токсини.

ДЕТОКСИКАЦИОННА ТЕРАПИЯ. При тежки пациенти с тежка ендотоксемия считаме за задължително прилагането на методи за екстракорпорална детоксикация (плазмафереза, хемоперфузия, хемодиафилтрация). Изборът на метод и честотата на екстракорпоралната детоксикация зависи от тежестта на състоянието и естеството на развитието на полиорганна дисфункция. Най-продуктивният начин за прекъсване на цитокиновата каскада е плазмаферезата. В нашата клиника се извършва непрекъсната плазмафереза ​​с помощта на апарат Fresenius или плазмена филтрация с помощта на плазмени филтри на същата фирма. При тежка ферментемия и протеолиза (перитонит, панкреатит и др.), Множествената кръвна перфузия чрез Ovosorb става метод на избор. Мултиорганна дисфункция с нарушена бъбречна функция изисква използването на хемодиафилтрация с използване на мембрани с повишена пропускливост. Екстракорпоралната детоксикация почти винаги води до подобряване на общото състояние на пациентите и значително повлиява изхода на заболяването. Ранното използване на екстракорпорална детоксикация значително подобрява лекарствената терапия и преди всичко антибактериалната терапия, тъй като променя степента на блокиране на всички системи за поддържане на живота от токсини.

Употребата на инхибитори на TNF и нестероидни противовъзпалителни средства според нас не повлиява хода на сепсиса и изхода.

ИМУНОТЕРАПИЯ. През последните десет години в нашата клиника се прилага дозирана цитокинова терапия с ронколевкин (рекомбинантен човешки интерлевкин-2). Използването на IL-2 за коригиране на имуносупресията при тежки и генерализирани форми на хирургична инфекция е предложено и патентовано за първи път през 1989 г. в Германия. В Русия през 1995 г. се появява препарат от рекомбинантен IL-2. Това е практически принципно ново направление - цитокинова имунокорекция при сепсис. Тази посока в момента се развива активно в Русия и Беларус.

В резултат на включването на ронколевкин в комплексната терапия на сепсис при пациенти, телесната температура се понижава за 2-3 дни, тахикардията намалява, общото състояние се подобрява, апетитът се появява и сънят се нормализира. От страна на гнойните рани се наблюдава тяхното бързо почистване и образуване на гранули.

В резултат на това трябва да се отбележи, че употребата на лекарството води до намаляване на интегралния показател за тежестта на състоянието според APACHE II и намаляване на смъртността.

Въпреки това, наред с предимствата на лекарството, трябва да се посочат реакциите и усложненията, възникнали при пациентите, приемащи лекарството. Най-честата от тях е треската, наблюдавана от нас при първото приложение на Roncoleukin при 85% от пациентите. Повтарящите се инжекции на лекарството причиняват тази реакция при почти 100% от пациентите.

Известно е, че пирогенните пептиди, съдържащи се в лошо пречистени протеинови препарати, причиняват треска. Треската повишава нивото на кортикостероидите в кръвта, т.е. имуносупресивни хормони. Може би чрез предотвратяване на развитието на това усложнение би било възможно да се увеличи антилеталният ефект на Roncoleukin. Този метод е разработен в нашата клиника и е патентован. От около 25 години в комплексната терапия на сепсиса използваме методи за екстракорпорална детоксикация като плазмафереза ​​и хемосорбция. Особено висока е антицитокиновата ориентация на плазмаферезата, чието използване през последните години ограничи широкото разпространение на СПИН.

Сепсисът е системно заболяване с множество дефекти в хомеостазата и преди всичко в хуморалната връзка на нейната регулация. Тук на преден план излиза връзката между хормоналната и имунната система, които в аспекта на сепсиса всъщност не са анализирани в литературата и не се вземат предвид в клиничната практика, което, разбира се, намалява ефективността на лечението . Традиционната интензивна терапия на сепсис (радикална санация на огнища, антибиотици, екстракорпорална детоксикация, имунозаместителна терапия) не елиминира първоначалния имунен дефицит и не намалява смъртността. Освен това, според наличните в литературата данни, тези мерки могат дори да го влошат.

Методите за екстракорпорална детоксикация причиняват особено тежка надбъбречна стресова реакция.

Защо това се случва може да се покаже чрез примера на хемосорбцията. Хемосорбцията (HS), която позволява да се елиминират от кръвта вещества с молекулна маса от 500 до 5000 далтона, така наречените средни молекули, включително пептиди, чието натрупване е свързано с развитието на ендотоксикоза и имуносупресия, е днес един от методите в комплексната схема на интензивно лечение на сепсис. Въпреки това, GS не само не компенсира недостатъчността на Т и В-връзките на имунитета, която възниква по време на сепсис, но причинява известна тенденция към задълбочаването му в резултат на стимулиране на стероидогенезата. Активирането на надбъбречните жлези се фиксира още след първата процедура и продължава през целия период на екстракорпорална детоксикация, образувайки състояние на стабилен хиперкортицизъм.

Елиминирането на глюкокортикостероиди от кръвта по време на GS води до суперкомпенсация на загубите поради дезинхибиране на хипофизната жлеза (елиминиране на отрицателната обратна връзка) и развитие на нормална реакция на стрес.

Известно е, че кортикостероидите инхибират миграцията на стволови и В клетки от костния мозък, кооперирането на Т и В клетките и причиняват преходна лимфопения. При стрес се променя не само спектърът на лимфоцитите, но и общата маса на лимфоидната тъкан в тялото (атрофия на тимуса, инволюция на далака и др.), Което е морфологичната основа за развитието на имунодефицит.

По този начин проблемът с имунокорекцията при сепсис е до голяма степен проблем за оптимизиране на стреса, което на практика е свързано с решаването на следните проблеми: 1. Намалена биосинтеза на стероиди 2. Намалено приемане на стероиди 3. Активиране на стероидния катаболизъм; 4. Премахване на имуносупресивния ефект на стероидите. Въз основа на концепцията за витаминно-хормоналните взаимоотношения и наличните данни, че: 1. Витамин B 1 е антистрес, активира инсуларния апарат на панкреаса, нормализира въглехидратния метаболизъм 2. Витамин B 6 блокира стероидните рецептори и, следователно, биологичен ефект на хормоните; 3. Витамин B 12 активира стероидния катаболизъм и е метаболитен антагонист на стероидните хормони, нормализира протеиновия и мастния метаболизъм; 4. Т-активинът има реципрочен имуномодулиращ ефект по отношение на глюкокортикостероидите - предполага се, че тази комбинация (В 1 + В 6 + В 12 + Т-активин) може да даде антистресов имунокорективен ефект при сепсис.

Клиничните изпитвания потвърдиха това предположение. Проведени са изследвания върху пациенти със сепсис, при лечението на които широко се използва детоксикационна хемосорбция. Употребата на антистрес агенти тук се регулира от факта, че самата патология (сепсис) и лечението (мощна антибиотична терапия, хирургично отстраняване на огнища, използване на различни видове екстракорпорална детоксикация) са големи и в комбинация, вероятно, прекомерна стресово натоварване на надбъбречните жлези (активиране на стероидогенезата), което от своя страна, имуносупресия, вече налична при сепсис. Причините за намаляване на функционалната активност на лимфоцитите при стрес са: преходна лимфопения, която причинява изчерпване на вътресъдовия пул от лимфоцити поради селективна имиграция на рециркулиращи клетки, както и директно инхибиране на пролиферацията на отделни субпопулации от лимфоцити от глюкокортикостероиди. .

Използването на комплекс от витамини от група В с имуномодулатор предизвиква изразен антистресов ефект (намаляване на функционалния отговор на надбъбречните жлези) и елиминиране на първоначалния имунен дефицит (значително повишаване на съдържанието на имунокомпетентни клетки в кръвта ). Ясният огледален образ на смените показва тяхната взаимна обусловеност. Добре известно е, че биологичният ефект на тимусните хормони рязко се засилва на фона на хипокортицизъм и често дори краткотрайно намаляване на нивото на глюкокортикостероидите в кръвта често е достатъчно, за да се създадат условия, които осигуряват дългосрочен стимулиращ ефект на тимозин към клетъчната имунна система. Нашите данни показват, че имуномодулацията и изравняването на хормонално медиираната имуносупресия, причинена от комплекс от витамини от група В и Т-активин или ронколевкин, може значително да намали смъртността при пациенти в условия на интензивно комплексно лечение на сепсис. В тази връзка искам да обърна внимание на следния проблем. От 1986 г. приемът на септични пациенти в отделението за интензивно лечение на областната болница в Гродно постоянно се увеличава. Ако преди 20 години тази цифра беше 4-5 пациенти на година, сега се приемат 3 пъти повече пациенти на месец, т.е. на фона на нарастването на имунодефицита сред населението.

Причината за толкова значително увеличение на броя на септичните пациенти може да бъде не само излагането на радиация на хематопоетичната тъкан в резултат на аварията в атомната електроцентрала в Чернобил, но и стресовото натоварване на лимфоидната тъкан. Положителният опит от използването на комплекс от витамини от група В в комбинация с имуномодулатори при сепсис показва не само начини за коригиране на предизвикания от стрес имунодефицит, но и начини за предотвратяването му.

Описаният подход към лечението на сепсис и широкото използване на методи за екстракорпорална детоксикация позволиха да се намали смъртността от 36 на 18-22% и да се поддържа на това ниво в продължение на много години.

Анализът на резултатите от лечението на сепсис ни позволява да заключим, че лечението на тази тежка патология трябва да бъде цялостно. В самото начало на заболяването елиминирането на първичния фокус на инфекцията и антибиотичната терапия с широкоспектърни антибиотици е от основно значение. В нашите условия благоприятно впечатление прави монотерапията с тиенам през първите 4-5 дни. В бъдеще на преден план излиза необходимостта от имунокорекция, както и интензивно лечение, насочено към възстановяване на нарушената хомеостаза на организма. Обобщавайки горното, трябва да се отбележи, че комплексът от витамини (B 1 + B 6 + B 12) в комбинация с лекарствена или нелекарствена имуностимулираща терапия според нас е основното предписание за лечение на септични пациенти. С развитието на септичния шок и ARDS в клиниката, в EAPO са разработени и патентовани методи за лечение чрез екстракорпорална магнитна обработка на кръвта.

Същността на методите на лечение е описана в други раздели (лечение на септичен шок и ARDS).

Сложността на разглеждания проблем се определя от неговата многофакторност и непознаването на патофизиологичните процеси, развиващи се при сепсис.

Емпирична терапия на нозокомиалните инфекции: желания и възможности

С. В. Сидоренко

Държавен научен център по антибиотици

Необходимостта от формиране на рационална политика за етиотропна терапия на болничните инфекции се определя от високата честота на тяхното възникване и широко разпространената антибиотична резистентност на патогените. Болничните инфекции са най-актуални за интензивните отделения, където значително усложняват хода на основното заболяване, а в някои случаи представляват пряка заплаха за живота на пациентите. Много е трудно да се прецени честотата на нозокомиалните инфекции в Руската федерация поради липсата на единна система за тяхната регистрация, както и известна условност на диагностичните критерии. Най-надеждната честота на нозокомиалните инфекции в интензивните отделения и реанимацията отразява резултатите от многоцентрово проучване (EPIC), проведено в Западна Европа. Сред около 10 000 пациенти в повече от 1400 интензивни отделения (изследването е проведено в рамките на един ден) нозокомиални инфекции са докладвани в 20% от случаите. Локализираните инфекции най-често засягат долните дихателни и пикочните пътища; в значителна част от случаите са регистрирани и генерализирани инфекции.

Общата тенденция, ясно видима във всички области на съвременната медицина, е стремежът към стандартизиране на лечебния процес, който се изразява в разработването на различни стандарти, протоколи и препоръки. Съвсем естествени изглеждат и опитите за стандартизиране на емпиричната терапия на вътреболничните инфекции. Но за да не доведе една разумна идея до абсурд, е необходимо ясно да се определят възможностите и преразпределенията на стандартизацията.

Основното изискване за емпиричен терапевтичен режим е наличието на активност срещу най-вероятните патогени, включително тези с детерминанти на резистентност. Въз основа на какви данни може да се предвиди вероятната етиология на инфекцията на процеса и нивото на чувствителност на патогена към антибиотици? С известна степен на вероятност, дори при нозокомиална инфекция, данните за локализацията на процеса предполагат възможна етиология поне на ниво грам-положителен или грам-отрицателен микроорганизъм. По-подробното обсъждане на въпроса за прогнозиране на етиологията на инфекцията е извън обхвата на темата. Да се ​​предвиди нивото на стабилност е много по-трудно. Общи и локални данни за разпространението и механизмите на резистентност в болнични условия могат да служат като насока.

Какво се знае за антибиотичната резистентност днес? На първо място, сравнително добре е доказано, че резистентността към антибиотици е свързана с тяхната употреба. Зависимостта на появата и разпространението на нови детерминанти на резистентност от тактиката на антибиотичната терапия, както и възможността за преодоляване на резистентността при използване на лекарства от същия клас или алтернативни, са описани в таблица. 12.

ТАБЛИЦА 1. Разпределение на детерминанти на устойчивост, кодирани основно от плазмиди

ТАБЛИЦА 2. Разпределение на резистентни клонове

Емпиричната лекарствена терапия означава само, че дадено лекарство се предписва без първо да се оцени неговата ефективност. Емпиричната лекарствена терапия за първично лечение на VT беше обичайна до началото на 1980 г., но с нарастването на EPS, тя стана неприемлива.

Когато в края на 1990 г EPI, от своя страна, загуби доверието и признанието, че антиаритмичните лекарства от клас I причиняват феномена на проаритмия, това наложи идеята за просто връщане към емпирична терапия (поне с повечето антиаритмични лекарства) за поддържане на VT завинаги изоставен.

Независимо от това, емпиричната антиаритмична лекарствена терапия може да бъде полезна като допълнение към тези пациенти, които са имали имплантиран кардиовертер-дефибрилатор, и тези, които са отказали имплантиране или не отговарят на изискванията за него по редица причини. Клас III лекарства в момента са най-често използваната емпирична терапия поради относително ниската им способност да увеличат рецидивиращата VT.

Клиничните проучвания показват, че амиодаронът може да бъде особено ефективен и че е по-ефективен от лекарствата от клас I. Проучването CASCADE (Cardiac Arrest in Seattle - Conventional Versus Amiodarone Drug Evaluation) установи, че амиодаронът е значително по-ефективен от конвенционалните лекарства за намаляване на смъртността и повтарящи се аритмии. Въпреки това, много от пациентите в това проучване са имали ICD, така че не е възможно точно да се оцени ефектът на амиодарон за намаляване на смъртността.

Рискът от повтарящи се аритмии при пациенти с продължителна VT може да бъде намален с други лекарства от клас III. Соталол може да има известен положителен ефект; има и доказателства за полезността на дофетилид и азимилид, които са в процес на проучване. Когато е възможно, трябва да се има предвид емпирична терапия при лечение на пациенти с CDI. За пациенти с продължителна VT обаче не може да се счита за надежден първи избор.

Повече за емпиричната лекарствена терапия:

1. Медикаментозна терапия при усложнения при излизане от анестезия
2. Лекарствена терапия за епилепсия (лекция) O. G. Syropyatov, E. I. Aladysheva
3. Медикаментозна терапия и обезболяване при леки акушерски и гинекологични операции
4. Лекарства, използвани за лечение на инфекциозни заболявания и усложнения при бременни жени и родилки

Изпратете добрата си работа в базата знания е лесно. Използвайте формата по-долу

Студенти, докторанти, млади учени, които използват базата от знания в обучението и работата си, ще ви бъдат много благодарни.

публикувано на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО НА ЗЕМЕДЕЛИЕТО

Ивановска академия на името на академик Д.К. Беляева

по вирусология и биотехнология

Емпирично и етиотропно предписване на антибиотици

Завършено:

Колчанов Николай Александрович

Иваново, 2015г

Антибиотици (от гръцки ?nfYa - срещу + vYapt - живот) - вещества от естествен или полусинтетичен произход, които инхибират растежа на живи клетки, най-често прокариотни или протозойни. Някои антибиотици имат силен инхибиращ ефект върху растежа и размножаването на бактериите и в същото време относително малко или никакво увреждане на клетките на макроорганизма, поради което се използват като лекарства. Някои антибиотици се използват като цитотоксични лекарства при лечението на рак. Антибиотиците обикновено не действат срещу вируси и следователно са безполезни при лечението на заболявания, причинени от вируси (напр. грип, хепатит A, B, C, варицела, херпес, рубеола, морбили). Въпреки това, редица антибиотици, предимно тетрациклини, също действат върху големи вируси. Понастоящем в клиничната практика има три принципа за предписване на антибактериални лекарства:

1. Етиотропна терапия;

2. Емпирична терапия;

3. Профилактично използване на AMP.

Етиотропната терапия е целенасочена употреба на антимикробни лекарства, основана на изолирането на инфекциозния агент от източника на инфекция и определяне на неговата чувствителност към антибиотици. Получаването на правилни данни е възможно само при компетентното извършване на всички части на бактериологичното изследване: от вземането на клиничен материал, транспортирането му до бактериологична лаборатория, идентифицирането на патогена до определянето на неговата чувствителност към антибиотици и тълкуването на резултатите.

Втората причина за необходимостта от определяне на чувствителността на микроорганизмите към антибактериални лекарства е получаването на епидемиологични / епизоотични данни за структурата и резистентността на инфекциозните агенти. На практика тези данни се използват при емпирично изписване на антибиотици, както и за формиране на болнични формуляри. Емпиричната терапия е използването на антимикробни лекарства до установяване на патогена и неговата чувствителност към тези лекарства. Емпиричното предписване на антибиотици се основава на познаване на естествената чувствителност на бактериите, епидемиологични данни за резистентността на микроорганизмите в региона или болницата, както и на резултатите от контролирани клинични изпитвания. Безспорното предимство на емпиричното предписване на антибиотици е възможността за бързо започване на терапията. В допълнение, този подход елиминира разходите за допълнителни изследвания. Въпреки това, при неефективност на антибиотичната терапия, инфекции, когато е трудно да се приеме патогенът и неговата чувствителност към антибиотици, се търси етиотропна терапия. Най-често на амбулаторния етап на медицинска помощ, поради липсата на бактериологични лаборатории, се използва емпирична антибиотична терапия, която изисква от лекаря да предприеме цял набор от мерки и всяко негово решение определя ефективността на предписаното лечение.

Има класически принципи на рационална емпирична антибиотична терапия:

1. Патогенът трябва да е чувствителен към антибиотика;

2. Антибиотикът трябва да създава терапевтични концентрации във фокуса на инфекцията;

3. Невъзможно е комбинирането на бактерицидни и бактериостатични антибиотици;

4. Не споделяйте антибиотици с подобни странични ефекти.

Алгоритъмът за предписване на антибиотици е поредица от стъпки, които ви позволяват да изберете един или два от хиляди регистрирани антимикробни средства, които отговарят на критериите за ефективност:

Първата стъпка е да съставите списък на най-вероятните патогени.

На този етап се излага само хипотеза коя бактерия може да причини заболяването при даден пациент. Общите изисквания за "идеален" метод за идентифициране на патогени са бърз и лесен за използване, висока чувствителност и специфичност и ниска цена. Все още обаче не е възможно да се разработи метод, който да отговаря на всички тези условия. Понастоящем оцветяването по Грам, разработено в края на 19 век, в по-голяма степен отговаря на горните изисквания и се използва широко като бърз метод за предварителна идентификация на бактерии и някои гъбички. Оцветяването по Грам ви позволява да определите тинкториалните свойства на микроорганизмите (т.е. способността да възприемат багрилото) и да определите тяхната морфология (форма).

Втората стъпка е съставянето на списък с антибиотици, които са активни срещу патогени, които са попаднали под съмнение на първия етап. За да направите това, от генерирания паспорт на резистентност, в съответствие с патологията, се избират микроорганизми, които най-пълно отговарят на характеристиките, представени в първата стъпка.

Третата стъпка - за антибиотици, активни срещу вероятни патогени, се оценява способността за създаване на терапевтични концентрации във фокуса на инфекцията. Локализацията на инфекцията е изключително важен момент при вземането на решение не само за избора на конкретен AMP. За да се гарантира ефективността на терапията, концентрацията на AMP във фокуса на инфекцията трябва да достигне адекватно ниво (в повечето случаи поне равно на MIC (минимална инхибираща концентрация) по отношение на патогена). Концентрациите на антибиотиците няколко пъти над MIC обикновено осигуряват по-добра клинична ефикасност, но често са трудни за постигане в някои огнища. В същото време невъзможността за създаване на концентрации, равни на минималната инхибиторна концентрация, не винаги води до клинична неефективност, тъй като субинхибиторните концентрации на AMP могат да причинят морфологични промени, устойчивост на опсонизация на микроорганизми, както и да доведат до повишена фагоцитоза и вътреклетъчен лизис на бактерии в полиморфонуклеарни клетки.левкоцити. Въпреки това, повечето специалисти в областта на инфекциозната патология смятат, че оптималната антимикробна терапия трябва да доведе до създаване на концентрации на AMP в огнищата на инфекцията, които надвишават MIC за патогена. Например, не всички лекарства проникват в органи, защитени от хистохематични бариери (мозък, вътреочна сфера, тестиси).

Четвъртата стъпка - необходимо е да се вземат предвид факторите, свързани с пациента - възраст, чернодробна и бъбречна функция, физиологично състояние. Възрастта на пациента, вида на животното е един от съществените фактори при избора на AMP. Това, например, причинява при пациенти с висока концентрация на стомашен сок, по-специално, повишаване на абсорбцията им на перорални пеницилини. Друг пример е намалената бъбречна функция. В резултат на това дозите на лекарствата, чийто основен път на елиминиране е през бъбреците (аминогликозиди и др.), Трябва да бъдат съответно коригирани. В допълнение, редица лекарства не са одобрени за употреба в определени възрастови групи (например тетрациклини при деца под 8-годишна възраст и др.). Наличието на генетични и метаболитни различия може също да окаже значително влияние върху употребата или токсичността на някои AMP. Например, скоростта на конюгиране и биологично инактивиране на изониазид е генетично определена. Така наречените "бързи ацетилатори" най-често се срещат сред азиатското население, "бавните" - в САЩ и Северна Европа.

Сулфонамидите, хлорамфениколът и някои други лекарства могат да причинят хемолиза при пациенти с дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа. Изборът на лекарства при бременни и кърмещи животни също представлява определени трудности. Смята се, че всички AMP могат да преминават през плацентата, но степента на проникване между тях варира значително. В резултат на това използването на АМП при бременни жени гарантира техния директен ефект върху плода. Въпреки почти пълната липса на клинично потвърдени данни за тератогенния потенциал на антибиотиците при хора, опитът показва, че повечето пеницилини, цефалоспорини и еритромицин са безопасни за употреба при бременни жени. В същото време, например, метронидазолът има тератогенен ефект при гризачи.

Почти всички AMP преминават в кърмата. Количеството на лекарството, което прониква в млякото, зависи от степента на йонизация, молекулно тегло, разтворимост във вода и липиди. В повечето случаи концентрацията на AMP в кърмата е доста ниска. Въпреки това, дори ниски концентрации на определени лекарства могат да доведат до неблагоприятни ефекти върху кученцето. Например, дори ниски концентрации на сулфонамиди в млякото могат да доведат до повишаване на нивото на несвързан билирубин в кръвта (измествайки го от връзката му с албумините. Способността на черния дроб и бъбреците на пациента да метаболизират и елиминират приложените AMPs е една от най-важните фактори при вземането на решение дали да се предписват, особено ако високи серумни или тъканни концентрации на лекарството са потенциално токсични.В случай на увредена бъбречна функция, повечето лекарства изискват корекция на дозата.За други лекарства (например еритромицин), дозата необходима е корекция при нарушена чернодробна функция.Изключения от горните правила са лекарства с двоен път на елиминиране (например цефоперазон), чиято доза се коригира само в случай на комбинирано увреждане на черния дроб и бъбреците.

Петата стъпка е изборът на AMP въз основа на тежестта на хода на инфекциозния процес. Антимикробните средства могат да имат бактерициден или бактериостатичен ефект според дълбочината на въздействие върху микроорганизма. Бактерицидното действие води до смъртта на микроорганизма, например действат бета-лактамни антибиотици, аминогликозиди. Бактериостатичният ефект се състои във временно потискане на растежа и размножаването на микроорганизми (тетрациклини, сулфонамиди). Клиничната ефикасност на бактериостатичните средства зависи от активното участие в унищожаването на микроорганизмите от собствените защитни механизми на гостоприемника.

Освен това бактериостатичният ефект може да бъде обратим: след спиране на лекарството микроорганизмите възобновяват растежа си, инфекцията отново дава клинични прояви. Следователно бактериостатичните средства трябва да се използват по-дълго, за да се осигури постоянно терапевтично ниво на концентрация на лекарството в кръвта. Бактериостатичните лекарства не трябва да се комбинират с бактерицидни. Това се дължи на факта, че бактерицидните агенти са ефективни срещу активно развиващи се микроорганизми, а забавянето на техния растеж и размножаване от статични агенти създава резистентност на микроорганизмите към бактерицидни агенти. От друга страна, комбинацията от два бактерицидни агента обикновено е много ефективна. Въз основа на гореизложеното, при тежки инфекциозни процеси се предпочитат лекарства, които имат бактерициден механизъм на действие и съответно имат по-бърз фармакологичен ефект. При леки форми могат да се използват бактериостатични АМП, при които фармакологичният ефект ще бъде забавен, което изисква по-късна оценка на клиничната ефикасност и по-дълги курсове на текуща фармакотерапия.

Шеста стъпка - от списъка с антибиотици, съставен на втора, трета, четвърта и пета стъпка, се избират лекарства, които отговарят на изискванията за безопасност. Нежеланите реакции (НЛР) се развиват средно при 5% от пациентите, лекувани с антибиотици, което в някои случаи води до увеличаване на продължителността на лечението, увеличаване на разходите за лечение и дори смърт. Например, употребата на еритромицин при бременни жени през третия триместър причинява появата на пилороспазъм при новородено дете, което допълнително изисква инвазивни методи за изследване и коригиране на получената НЛР. В случай, че НЛР се развият при използване на комбинация от АМП, е изключително трудно да се определи от кое лекарство са причинени.

Седмата стъпка - сред лекарствата, които са подходящи за ефикасност и безопасност, предпочитание се дава на лекарства с по-тесен антимикробен спектър. Това намалява риска от резистентност на патогените.

Осма стъпка - от останалите антибиотици се избира АМП с най-оптималния начин на приложение. Пероралното приложение на лекарството е приемливо при умерени инфекции. Парентералното приложение често е необходимо при остри инфекциозни състояния, изискващи спешно лечение. Увреждането на някои органи изисква специални пътища на приложение, например в гръбначния канал при менингит. Съответно, за лечението на конкретна инфекция лекарят е изправен пред задачата да определи най-оптималния начин на приложение за конкретен пациент. В случай на избор на конкретен начин на приложение, лекарят трябва да е сигурен, че AMP се приема в строго съответствие с предписанията. Така например абсорбцията на някои лекарства (например ампицилин) е значително намалена, когато се приема с храна, докато за феноксиметилпеницилин такава зависимост не се наблюдава. В допълнение, едновременната употреба на антиациди или лекарства, съдържащи желязо, значително намалява абсорбцията на флуорохинолони и тетрациклини поради образуването на неразтворими съединения - хелати. Въпреки това, не всички AMP могат да се приемат през устата (напр. цефтриаксон). В допълнение, за лечение на пациенти с тежки инфекции по-често се използва парентерално приложение на лекарства, което позволява постигането на по-високи концентрации. Така натриевата сол на цефотаксим може ефективно да се използва интрамускулно, тъй като този начин на приложение постига своите терапевтични концентрации в кръвта. В изключително редки случаи е възможно интратекално или интравентрикуларно приложение на някои AMP (напр. аминогликозиди, полимиксини), които не проникват добре през кръвно-мозъчната бариера, при лечението на менингит, причинен от мултирезистентни щамове. В същото време / m и / при въвеждането на антибиотици ви позволява да постигнете терапевтични концентрации в плевралната, перикардната, перитонеалната или синовиалната кухини. В резултат на това не се препоръчва въвеждането на лекарства директно в горните области.

Деветата стъпка е изборът на AMPs, за които е приемлива възможността за използване на поетапна антибиотична терапия. Най-лесният начин да се осигури правилният антибиотик на пациента е чрез парентерално приложение от съвестен лекар. По-добре е да използвате лекарства, които са ефективни, когато се прилагат веднъж или два пъти. Въпреки това, парентералният начин на приложение е по-скъп от оралното приложение, изпълнен е с усложнения след инжектиране и е неудобен за пациентите. Такива проблеми могат да бъдат заобиколени, ако са налични перорални антибиотици, които отговарят на предишните изисквания. В тази връзка е особено важно използването на поетапна терапия - двуетапна употреба на антиинфекциозни лекарства с преход от парентерален към, като правило, перорален начин на приложение възможно най-скоро, като се вземе предвид клиничното състояние на пациентът. Основната идея на поетапната терапия е да се намали продължителността на парентералното приложение на антиинфекциозно лекарство, което може да доведе до значително намаляване на разходите за лечение, намаляване на продължителността на престоя в болницата при поддържане на висока клинична ефикасност на терапията. Има 4 варианта за поетапна терапия:

Аз съм вариант. Същият антибиотик се предписва парентерално и перорално, пероралният антибиотик има добра бионаличност;

II - Същият антибиотик се предписва парентерално и перорално - оралното лекарство има ниска бионаличност;

III - Предписват се различни антибиотици парентерално и перорално - пероралният антибиотик има добра бионаличност;

IV - Различни антибиотици се предписват парентерално и перорално - пероралното лекарство има ниска бионаличност.

От теоретична гледна точка първият вариант е идеален. Вторият вариант на поетапна терапия е приемлив за инфекции с лека или умерена тежест, когато патогенът е силно чувствителен към използвания перорален антибиотик и пациентът няма имунен дефицит. На практика най-често се използва третият вариант, тъй като не всички парентерални антибиотици имат перорална форма. Оправдано е да се използва перорален антибиотик поне от същия клас като парентералното лекарство във втория етап на поетапната терапия, тъй като употребата на антибиотик от различен клас може да причини клиничен неуспех поради резистентност на патогена, нееквивалентна доза , или нови нежелани реакции. Важен фактор при поетапната терапия е времето за прехвърляне на пациента към перорален път на приложение на антибиотици, стадият на инфекцията може да служи като ориентир. Има три етапа на инфекциозния процес в лечението:

Етап I продължава 2-3 дни и се характеризира с нестабилна клинична картина, патогенът и неговата чувствителност към антибиотика като правило не са известни, антибиотичната терапия е емпирична, най-често се предписва широкоспектърно лекарство;

Във II стадий клиничната картина се стабилизира или подобрява, може да се установи патогенът и неговата чувствителност, което позволява корекция на терапията;

В етап III настъпва възстановяване и антибиотичната терапия може да бъде завършена.

Разпределете клинични, микробиологични и фармакологични критерии за прехвърляне на пациента към втория етап на поетапната терапия.

Изборът на оптимален антибиотик за поетапна терапия не е лесна задача. Има някои характеристики на "идеалния" перорален антибиотик за втория етап на поетапната терапия:

Оралният антибиотик е същият като парентералния;

Доказана клинична ефикасност при лечението на това заболяване;

Наличието на различни орални форми (таблетки, разтвори и др.);

Висока бионаличност;

Липса на лекарствени взаимодействия на ниво абсорбция;

Добра орална поносимост;

Дълъг интервал на дозиране;

Ниска цена.

При избора на перорален антибиотик е необходимо да се вземе предвид неговия спектър на действие, фармакокинетични характеристики, взаимодействие с други лекарства, поносимост, както и надеждни данни за неговата клинична ефективност при лечението на определено заболяване. Един антибиотик е мярка за бионаличност.

Предпочитание трябва да се даде на лекарството с най-висока бионаличност, което трябва да се вземе предвид при определяне на дозата. Когато предписва антибиотик, лекарят трябва да е сигурен, че концентрацията му във фокуса на инфекцията ще надвиши минималната инхибираща концентрация (MIC) за патогена. Заедно с това трябва да се вземат предвид такива фармакодинамични параметри като времето за поддържане на концентрацията над MIC, площта под фармакокинетичната крива, площта под фармакокинетичната крива над MIC и други. След избора на перорален антибиотик и преминаването на пациента към втория етап на поетапната терапия е необходимо да продължите динамичното наблюдение на неговото клинично състояние, антибиотична поносимост и придържане към терапията. Степпинг терапията осигурява клинични и икономически ползи както за пациента, така и за здравното заведение. Ползите за пациента са свързани с намаляване на броя на инжекциите, което прави лечението по-комфортно и намалява риска от постинжекционни усложнения - флебит, постинжекционни абсцеси, катетър-асоциирани инфекции. По този начин поетапната терапия може да се използва във всяка медицинска институция, не изисква допълнителни инвестиции и разходи, а изисква само промяна в обичайните подходи на лекарите към антибиотичната терапия.

Десетата стъпка - от останалите антибиотици изберете най-евтиния. С изключение на бензилпеницилина, сулфонамидите и тетрациклините, АМП са скъпи лекарства. В резултат на това нерационалното използване на комбинации може да доведе до значително и неоправдано увеличение на цената на терапията на пациента.

Единадесетата стъпка е да се гарантира, че е налично правилното лекарство. Ако предишните и следващите стъпки са свързани с медицински проблеми, тогава тук често възникват организационни проблеми. Следователно, ако лекарят не полага усилия да убеди хората, от които зависи наличието на необходимите лекарства, тогава всички стъпки, описани по-рано, не са необходими.

Дванадесетата стъпка е да се определи ефективността на антибиотичната терапия. Основният метод за оценка на ефективността на антимикробната терапия при конкретен пациент е да се наблюдават клиничните симптоми и признаци на заболяването на 3-ия ден („правило на 3-ия ден“). Същността му е на втория или третия ден да се прецени дали пациентът има положителна тенденция. Например, можете да оцените как се държи температурната крива. За някои антибиотици (напр. аминогликозиди) се препоръчва проследяване на серумните концентрации, за да се предотврати развитието на токсични ефекти, особено при пациенти с нарушена бъбречна функция.

Тринадесетата стъпка е необходимостта от комбинирана антимикробна терапия. Въпреки че повечето инфекциозни заболявания могат да бъдат успешно лекувани с едно лекарство, има определени показания за комбинирана терапия.

При комбиниране на няколко AMP е възможно да се получат различни ефекти in vitro срещу определен микроорганизъм:

Адитивен (безразличен) ефект;

синергия;

Антагонизъм.

Твърди се, че възниква допълнителен ефект, ако активността на AMP в комбинация е еквивалентна на общата им активност. Потенцираният синергизъм означава, че активността на лекарствата в комбинация е по-висока от общата им активност. Ако две лекарства са антагонисти, тогава тяхната активност в комбинация е по-ниска в сравнение с отделната употреба. Възможни варианти на фармакологичния ефект при комбинирана употреба на антимикробни лекарства. В зависимост от механизма на действие всички АМП могат да бъдат разделени на три групи:

I група - антибиотици, които нарушават синтеза на микробната стена по време на митоза. (пеницилини, цефалоспорини, карбапенеми (тиенам, меропенем), монобактами (азтреонам), ристомицин, гликопептидни лекарства (ванкомицин, тейкопланин));

Група II - антибиотици, които нарушават функцията на цитоплазмената мембрана (полимиксини, полиенови лекарства (нистатин, леворин, амфотерицин В), аминогликозиди (канамицин, гентамин, нетилмицин), гликопептиди);

Група III - антибиотици, които нарушават синтеза на протеини и нуклеинови киселини (левомицетин, тетрациклин, линкозамиди, макролиди, рифампицин, фузидин, гризеофулвин, аминогликозиди).

При съвместното назначаване на антибиотици от група I се получава синергизъм според вида на сумиране (1 + 1 = 2).

Антибиотиците от група I могат да се комбинират с лекарства от група II, докато техните ефекти се потенцират (1 + 1 = 3), но не могат да се комбинират с лекарства от група III, които нарушават деленето на микробните клетки. Антибиотиците от група II могат да се комбинират помежду си и с лекарства от групи I и III. Въпреки това, всички тези комбинации са потенциално токсични и сумирането на терапевтичния ефект ще доведе до сумиране на токсичния ефект. Антибиотиците от група III могат да се комбинират помежду си, ако засягат различни субединици на рибозомите и ефектите се сумират.

Рибозомни субединици:

Левомицетин - 50 S субединица;

Линкомицин - 50 S субединица;

Еритромицин - 50 S субединица;

Азитромицин - 50 S субединица;

Рокситромицин - 50 S субединица;

Фузидин - 50 S субединица;

Гентамицин - 30 S субединица;

Тетрациклин - 30 S субединица.

В противен случай, ако два AMP действат върху една и съща рибозомна субединица, тогава възниква индиференциация (1 + 1 = 1) или антагонизъм (1 + 1 = 0,75).

Четиринадесетата стъпка е да продължите терапията или да я коригирате, ако е необходимо. Ако предишната стъпка разкри положителна тенденция, тогава лечението продължава. И ако не, тогава трябва да се сменят антибиотиците.

Замяната на един AMP с друг е оправдана в следните случаи:

С неефективността на лечението;

С развитието на нежелани реакции, които застрашават здравето или живота на пациента, причинени от антибиотик;

Когато се използват лекарства, които имат ограничения за продължителността на употреба, например аминогликозиди.

В някои случаи е необходимо да се преразгледа цялата тактика за лечение на пациенти, включително изясняване на диагнозата. Ако трябва да изберете ново лекарство, трябва да се върнете към стъпка номер едно и да създадете отново списък с подозрителни микроби. Микробиологичните резултати може да пристигнат до този момент. Те ще помогнат, ако лабораторията е успяла да идентифицира патогени и има доверие в качеството на анализите. Въпреки това, дори една добра лаборатория не винаги може да изолира патогени и тогава съставянето на списък с вероятни патогени отново е спекулативно. След това се повтарят всички останали стъпки от първата до дванадесетата. Тоест алгоритъмът за избор на антибиотици работи под формата на затворен цикъл, докато остава необходимостта от назначаване на антимикробни средства. Бих искал да ви напомня, че най-лесното нещо, което можете да направите, когато сменяте AMP, е да го промените, а най-трудното е да разберете защо е възникнала необходимостта от смяна на AMP (значителни взаимодействия на AMP с други лекарства, неадекватен избор, ниско съгласие на пациента , ниски концентрации в увредени органи и др.).

Заключение

На хартия алгоритъмът изглежда много тромав, но всъщност с малко практика цялата тази верига от мисли се превърта в ума бързо и почти автоматично. антибиотик за бактериална терапия

Естествено, някои стъпки при предписването на антибиотици не се случват в мисълта, а изискват реално взаимодействие между няколко души, например между лекар и домакин.

Но правилният план за лечение, изготвен навреме, помага да се намалят материалните разходи и да се ускори възстановяването на пациента с минимални странични ефекти от употребата на тези лекарства.

Хоствано на Allbest.ru

Подобни документи

Антибиотици като вещества от естествен, полусинтетичен произход, които инхибират растежа на живите клетки. Механизъм на действие и токсичен ефект на широкоспектърни актериостатични лекарства. Използването на противогъбични средства и антивирусни лекарства.

презентация, добавена на 16.09.2014 г


Антимикробна химиотерапия. Групи и класове антимикробни лекарства. Етиотропна, емпирична терапия. Профилактично използване на антибиотици. Алгоритъм за предписване на антибиотици. Тестване за чувствителност към антибиотици.

презентация, добавена на 23.11.2015 г


Оптимизиране на фармакодинамиката на антибактериалните лекарства. Фармакокинетика на полусинтетични пеницилини, цефалоспорини III и IV поколение, аминогликозидни антибиотици. Определяне на антибиотици в кръвен серум и смесена нестимулирана слюнка.

курсова работа, добавена на 28.01.2011 г


Характеризиране на хроматографски методи за идентифициране на антибиотици и причисляването им към определена група антибактериални лекарства. Анализ на изследванията на световни учени в областта на откриването и класифицирането на антибиотици в различни медицински препарати.

курсова работа, добавена на 20.03.2010 г


Спектърът на действие на антимикробните средства. Принципът на действие на антибактериални, противогъбични и антипротозойни лекарства. Методи за получаване на антибиотици. Клетъчни структури, които служат като мишени за антибактериални химиотерапевтични лекарства.

презентация, добавена на 27.09.2014 г


Концепцията за антибиотици - химикали от биологичен произход, които инхибират активността на микроорганизмите. Функции на цитоплазмените мембрани и ефекта на антибиотиците върху тях. Характеристика на групи антибиотици, които нарушават структурата и функцията на CMP.

резюме, добавено на 12/05/2011


Пионери на антибиотиците. Разпространение на антибиотиците в природата. Ролята на антибиотиците в естествените микробиоценози. Действие на бактериостатични антибиотици. Бактериална резистентност към антибиотици. Физични свойства на антибиотиците, тяхната класификация.

презентация, добавена на 18.03.2012 г


Характеристика на групи антибактериални лекарства по отношение на основните патогени на урогениталните инфекции: бета-лактамни антибиотици, аминогликозиди, макролиди и хинолони. Назначаването на антибактериални лекарства при цистит, пиелонефрит и уретрит.

резюме, добавено на 06/10/2009


Характеристики на употребата на антибактериални средства за лечение и профилактика на инфекциозни заболявания, причинени от бактерии. Класификация на антибиотиците според спектъра на антимикробна активност. Описания на неблагоприятните ефекти от употребата на антибиотици.

презентация, добавена на 24.02.2013 г


История на откриването на антибиотиците. Фармакологично описание на антибактериални средства със селективно и неселективно действие като форми на лекарства. Принципи на рационална химиотерапия и свойства на антимикробните химиотерапевтични средства.

В някои случаи, още по време на микроскопията на тестовата проба (в рамките на 1-2 часа след вземането на материала), лаборантът успява да направи предположение за идентифицирането на патогена. Тези данни осигуряват значителна помощ при избора на оптимално антимикробно средство, тъй като бактериологичното изследване, което позволява да се изолира патогенът от специфичен биологичен субстрат, изисква много повече време (от 2 дни или повече); освен това е необходимо известно време за определяне на чувствителността на изолирания микроб към антибактериални средства. Въпреки това, назначаването на антибактериални лекарства най-често е спешно, така че лекарят трябва да избере антибактериално средство, като правило, без да чака резултатите от бактериологичното изследване. В този случай лекарят, когато избира антимикробно лекарство, трябва да се съсредоточи върху най-вероятната етиология на предполагаемото заболяване. Така придобитата в обществото пневмония най-често се причинява от пневмокок.

Ето защо като емпирична антибиотична терапия могат да се използват лекарства, ефективни срещу Streptococcus pneumoniae - пеницилини, макролиди и др.. При менингококова инфекция лекарство на избор е пеницилинът; при остри инфекции на бъбреците и пикочните пътища е най-препоръчително да се изберат цефалоспорини от II-III поколения, защитени от инхибитори пеницилини или флуорохинолони, тъй като най-често изолираният патоген при тази патология е E. coli (използваният преди това ампицилин е загубил неговата ефективност се дължи на появата на голям брой щамове на E, coli, резистентни на ампицилин).

При тежък ход на заболяването, ако неговата етиология е неясна и може да бъде причинена от различни патогени (пневмония, сепсис и др.), Е необходимо да се предпише спешна антибиотична терапия с няколко антимикробни средства. В бъдеще, след изолирането на патогена, можете да преминете към моноетиотропна терапия. Комбинираната етиотропна терапия се използва и при асоцииране на два или повече патогена, при наличие на слабо чувствителни щамове микроорганизми, когато антибиотиците се комбинират въз основа на синергичен ефект и увеличаване на бактерицидния ефект. Промяната на антибактериалното лекарство поради неговата неефективност е възможна не по-рано от 2-3 пълни дни от лечението, тъй като ефективността на текущата антимикробна терапия не може да се прецени по-рано от тези дати.

При избора на антимикробен агент е необходимо да се вземе предвид локализацията на патологичния процес. В случай, че възпалителният фокус се намира зад биологичната бариера (BBB, кръвно-офталмологична бариера и др.), Необходимо е лекарството да проникне добре през биологичната бариера, създавайки необходимата концентрация в лезията. Например, използването на хлорамфеникол или ко-тримоксазол, дори в обичайната дневна доза, ви позволява да създадете терапевтична концентрация на антимикробен агент в CSF. За да се постигне желаната концентрация на пеницилини, флуорохинолони, цефалоспорини от трето поколение или меропенем, е необходимо да се използват максималните дози от тези лекарства; макролидите, амиогликозидите, цефалоспорините от първо поколение и линкозамидите проникват слабо през BBB дори при наличие на възпаление в менингите.

Следователно, въпреки чувствителността на някои патогени на гноен менингит към тези антибиотици, използването им за лечение на гноен менингит е непрактично. При бронхит е по-добре да се предписват лекарства, които проникват добре в храчките (например амоксицилин създава много по-високи и по-стабилни концентрации в храчките от ампицилин, а амиогликозидите не проникват достатъчно добре в храчките).