Захарен диабет тип 2 без патогенеза на затлъстяване. Механизми на възникване и развитие на захарен диабет. Лечение с хипогликемични лекарства

TТерминът "захарен диабет" се отнася до метаболитни нарушения с различна етиология, характеризиращи се с развитие на хронична хипергликемия, придружена от промени във въглехидратния, мастния и протеиновия метаболизъм, което е резултат от дефект в секрецията и действието на инсулина. Захарният диабет води до увреждане, дисфункция и развитие на недостатъчност на различни органи и системи, особено на очите, бъбреците, нервите, сърцето и кръвоносните съдове.

Диабет тип 2 - най-разпространената форма на заболяването, която се характеризира с нарушено инсулиново действие (инсулинова резистентност) и инсулинова секреция. Диабет тип 2 може да се развие във всяка възраст, но по-често след 40-годишна възраст. Началото е постепенно, често на фона на наднорменото тегло. Симптомите на диабета липсват или са слабо изразени. Това може да се дължи на бавното прогресиране на заболяването и следователно на адаптирането на пациентите към дългосрочна хипергликемия. Определя се достатъчно ниво на С-пептид, няма автоантитела към В-клетките, произвеждащи инсулин. Морфологично, в началото на захарен диабет тип 2 се разкрива нормалният размер на панкреаса, може да се отбележи хипертрофия на В-клетките. b-клетките съдържат голям брой секреторни гранули. За разлика от тях, захарният диабет тип I е автоимунно заболяване, при което има абсолютен дефицит на инсулин в резултат на разрушаване на В-клетките.

Фиг. 1. Патогенезата на диабет тип 2

Според съвременните представи ключова роля в патогенезата на диабет тип 2 играе нарушение на секрецията на инсулин от В-клетките . Откриват се признаци на нарушено периферно използване на глюкоза. Схематично патогенезата на захарен диабет тип 2 е показана на фиг. един.

Нарушаването на синтеза на инсулин може да се прояви чрез нарушаване на аминокиселинната последователност в инсулиновата молекула и превръщането на проинсулин в инсулин. И в двата случая произведеният хормон ще има ниска биологична активност, което ще доведе до развитие на хипергликемия. Секрецията на инсулин може да бъде нарушена поради патологично развитие на В-клетки с неадекватно вътрематочно и постнатално хранене, с дългосрочна глюкозна токсичност, която поддържа секреторни дефекти в секрецията на инсулин, а също и в резултат на генетични дефекти в механизма на секреция.

Периферната инсулинова резистентност се проявява чрез нарушение на абсорбцията на глюкоза от периферните тъкани, предимно чернодробни тъкани, мускулна и мастна тъкан. Най-важни в развитието му са дефектите в инсулиновите рецептори (намаляване на броя и афинитета или афинитета към инсулина) и патологията на глюкозните транспортери.

Броят на инсулиновите рецептори се намалява при затлъстяване, захарен диабет тип 2, акромегалия, болест на Иценко-Кушинг, глюкокортикоидна терапия и контрацептиви.

За да навлезе глюкозата в клетката, необходимо условие е нормалното функциониране на системата за транспортиране на глюкоза. На фиг. Фигура 2 показва транспортирането на глюкоза в адипоцита под действието на инсулина. Инсулинът се свързва с α-субединица на рецептора на клетъчната мембрана, което води до автофосфорилиране на β-субединица. В резултат на импулсно предаване вътре в клетката, киназната система се активира и настъпва транслокация на глюкозния транспортер GLUT-4 в клетъчната мембрана. Това осигурява проникването на глюкоза в клетката. Глюкозата се движи по концентрационния градиент чрез дифузия, която не изисква допълнителна енергия. В бъбреците усвояването на глюкозата става срещу градиент на концентрация и изисква енергия. Понастоящем са известни 8 транспортера на глюкоза. Основните изоформи на семейството са представени в таблица 1.

Ориз. 2. Ефект на инсулина върху транспорта на глюкоза в адипоцита

През последните години се появиха достатъчно експериментални и клинични данни, които показват, че както дефектите в инсулиновата секреция, така и развитието на периферна инсулинова резистентност се дължат до голяма степен на нарушен генетичен контрол. Тези данни са обобщени в таблица 2.

Най-важните цели при лечението на захарния диабет са: премахване на симптомите, оптимален метаболитен контрол, превенция на остри и хронични усложнения, постигане на възможно най-високо качество на живот и достъпност за пациентите.

Най-важните цели при лечението на захарния диабет са: премахване на симптомите, оптимален метаболитен контрол, превенция на остри и хронични усложнения, постигане на възможно най-високо качество на живот и достъпност за пациентите.

Тези цели се постигат с помощта на основните принципи на лечение, които са от първостепенно значение за пациентите със захарен диабет от двата вида: диабетна диета, дозирани упражнения, обучение и самоконтрол.

Ако монотерапията с диета е неефективна при диабет тип 2, е необходимо назначаването на перорални лекарства за понижаване на захарта. При диабет тип 1 винаги се предписва инсулин.

Диетотерапията при диабет тип 2 трябва да отговаря на следните изисквания: изключване на рафинирани въглехидрати (захар, мед, конфитюр и др.); ниска консумация на наситени мазнини, като общото съдържание на мазнини не трябва да надвишава 30-35% от дневната енергийна нужда; въглехидратите трябва да осигуряват 50-60%, протеините - не повече от 15% от дневния калориен прием; препоръчително е да се консумират сложни въглехидрати и храни, богати на разтворими фибри; за съставяне на менюто се използват специални таблици, в които всички хранителни продукти са разделени на групи: продукти, които не могат да бъдат ограничени, продукти, които трябва да се вземат предвид, и продукти, които трябва да бъдат изключени; желателно е храненията да се разпределят равномерно през целия ден; приемливо е използването на безкалорични подсладители; ако няма противопоказания, се препоръчва да не се ограничава приема на течности; ограничаване или премахване на приема на алкохол.

Въпросът за критериите за обезщетение при захарен диабет тип 2 остава много актуален. Съгласно препоръките на Европейската група за диабетна политика, рискът от усложнения се оценява, както е показано в таблица 3.

В допълнение към състоянието на въглехидратния метаболизъм е необходимо да се вземе предвид степента на нарушения на липидния метаболизъм и нивото на кръвното налягане, тъй като след хипергликемия тези фактори са основните в развитието на сърдечно-съдовите усложнения на захарния диабет.

Таблетирани антидиабетни лекарства

Лечението на диабет тип 2 винаги започва с назначаването на диета и дозирана физическа активност. Трябва също така да обясните на пациента необходимостта от самоконтрол и да го научите как да го извършва у дома с помощта на тест ленти (определяне на нивата на глюкоза в кръвта и урината). В случаите, когато това е неефективно, се предписват таблетки, намаляващи захарта. Използват се три групи лекарства: а-глюкозидазни инхибитори, сулфонамиди и бигуаниди.

а-глюкозидазни инхибитори (акарбоза) намаляват абсорбцията на глюкоза в червата и са ефективни в ранните стадии на заболяването.

По-често използван производни на сулфонилурея , които са разделени на лекарства от 1-во и 2-ро поколение. Лекарствата от 1-во поколение са по-малко ефективни и в момента не се използват у нас. Лекарствата от 2-ро поколение са активни секретогени, техният понижаващ захарта ефект се проявява при дневна доза 50-100 пъти по-малка от тази на лекарствата от 1-во поколение. Най-използваните в момента са гликлазид, глибенкламид, глипизид, гликвидон .

Сулфонилуреите стимулират секрецията на инсулин от b-клетките на панкреаса. Първоначално лекарството се свързва с рецептори на повърхността на b-клетката, тясно свързани с ATP-зависимите K+ канали. След това тези канали се затварят и мембраната деполимеризира. Отварянето на калциевите канали след това осигурява навлизането на калциеви йони в b-клетката и стимулиране на секрецията на инсулин. Трябва да се има предвид, че при предписване на редица лекарства може да се отбележи както засилване, така и отслабване на действието на сулфонилурейните производни. Лекарства, които намаляват ефекта им , са: тиазидни диуретици, b-блокери, кортикостероиди, индометацин, изониазид, никотинова киселина, калциеви антагонисти.

Потенцирайте действието на тези лекарства : салицилати, сулфонамиди, производни на пиразолон, клофибрат, инхибитори на моноаминооксидазата, антикоагуланти, алкохол.

Лечението със сулфонилурейни производни е противопоказано при Захарен диабет тип 1 или вторичен (панкреатичен) захарен диабет, бременност и кърмене (поради тератогенност), хирургия (големи операции), тежки инфекции, травма, анамнеза за алергия към сулфонилурейни или подобни лекарства, риск от тежка хипогликемия.

Група таблетирани лекарства за понижаване на захарта - бигуаниди представени в момента метформин . За разлика от горните лекарства, бигуанидите не повишават секрецията на инсулин. Понижаващият захарта ефект на бигуанидите се проявява само ако има достатъчно количество инсулин в кръвта. Бигуанидите засилват ефекта му върху периферните тъкани, намалявайки инсулиновата резистентност. Бигуанидите увеличават усвояването на глюкоза от мускулите и мастната тъкан чрез засилване на свързването на инсулин с рецепторите и увеличаване на активността на GLUT-4. Те намаляват производството на глюкоза от черния дроб, абсорбцията на глюкоза в червата, повишават нейното използване и намаляват апетита. Назначаването им е противопоказано при: нарушена бъбречна функция, хипоксични състояния от всякаква етиология (сърдечно-съдова недостатъчност, белодробни заболявания, анемия, инфекциозни заболявания), остри усложнения на захарен диабет, злоупотреба с алкохол, анамнеза за лактатна ацидоза.

инсулинова терапия

Пациентите с дълъг ход на заболяването често развиват вторична резистентност към перорални лекарства за понижаване на захарта. При появата на захарен диабет тип 2 2-3% от пациентите се нуждаят от инсулин, а след 10-15 години от началото на заболяването предишното лечение става неефективно при половината от пациентите и се появяват индикации за инсулинова терапия. Средно 10-15% от пациентите с диабет тип 2 годишно преминават към лечение с инсулин.

Показания за предписване на инсулин при диабет тип 2 са: временно повишаване на нуждите от инсулин, рязко намаляване на инсулиновата секреция, случаи, когато хипергликемията не се повлиява от други форми на терапия. Инсулиновата терапия при диабет тип 2 може да бъде временна или доживотна. Временната инсулинова терапия е показана при: стрес, остро заболяване, необходимост от операция, остри инфекции, инсулт, инфаркт на миокарда, бременност и кърмене. Доживотната инсулинова терапия се предписва при захарен диабет с късно автоимунно начало и вторична резистентност към перорални лекарства за понижаване на захарта.

Вторичната резистентност към таблетките е следствие от намаляване на масата на В-клетките и / или повишаване на инсулиновата резистентност. Страничните ефекти от инсулиновата терапия при диабет тип 2 са: наддаване на тегло, често гладуване, задържане на течности и натрий, риск от хипогликемия. В този случай могат да се използват различни схеми на инсулинова терапия: дългодействащ инсулин преди лягане в комбинация с диетична терапия или ежедневен прием на таблетки; двукратно въвеждане на краткодействащ и удължен инсулин преди закуска и вечеря; комбинирана терапия с таблетки и инсулин; интензивна инсулинова терапия в базален болус режим за по-млади хора.

Интензивната инсулинова терапия включва приложение на дългодействащ инсулин два пъти дневно (обикновено преди закуска и преди лягане) и краткодействащ инсулин преди всяко хранене. За да се поддържа компенсация на заболяването на ниво нормогликемия и глюкозурия, е необходимо обучение и самоконтрол на пациента.

За да се улесни прилагането на инжекциите, се използват полуавтоматични инжектори - писалки за спринцовки, които използват термостабилни инсулини. Има готови смеси от инсулин, в които фабрично се смесват краткодействащи и дългодействащи инсулини, което е удобно за пациентите и намалява процента на грешки при смесване на инсулини от самите пациенти.

Най-трудният въпрос остава кога да започне лечение с инсулин при диабет тип 2. Трябва да се решава индивидуално във всеки случай, като се анализират показанията, противопоказанията, целите на терапията. Постигането и поддържането на стабилна компенсация на заболяването е основното условие за предотвратяване и навременно лечение на хроничните усложнения на захарния диабет.

В допълнение към традиционните лекарства през последните години в клиничната практика се въвеждат все повече и повече нови ефективни лекарства, много от които имат уникални свойства. Така се използват нови лекарства - дневни сулфонилурейни производни - глимепирид и глипизид който може да се приема веднъж на ден. Предложено е също лекарство с кратко действие, което възстановява секрецията на инсулин след хранене, - репаглинид . се изучават лекарства, които повлияват периферната инсулинова резистентност (група глитазони).

Развитието на диабетологията позволява да се осигури висок метаболитен контрол при пациенти със захарен диабет тип 2, т.к Арсеналът на лекаря включва съвременни таблетни препарати и инсулинови препарати, средства за тяхното приложение, средства за самоконтрол и системи за обучение на пациентите. Всичко това в клиничната практика дава възможност да се осигури високо качество на живот на пациента и да се забави развитието на хроничните усложнения на заболяването.

И.Ю.Демидова

Захарният диабет тип 2 е хетерогенно заболяване, за успешното лечение на което е необходимо въздействие върху всички звена на неговата патогенеза. Сега е известно, че наследствената предразположеност, начинът на живот и хранене, водещи до затлъстяване, ИР, нарушена секреция на инсулин и повишено производство на глюкоза от черния дроб играят важна роля в патогенезата на ЗД 2.

Честотата на семейните случаи на ЗД 2 в различните етнически групи варира от 30 до 50%. Конкордантността за DM 2 при монозиготни близнаци се доближава до 100%. Моногенният характер на развитието на диабета е доказан само за редките му форми като MODY-диабет (диабет с начало в зрелостта на младите), диабет, свързан с дефект в глюкокиназата, диабет с инсулинова резистентност в резултат на дефект в инсулин или a-субединица на неговия рецептор, диабет, съчетан с глухота поради дефект в митохондриите, или други генетични синдроми. За "класическия" DM 2 вече е възприета концепцията за полигенно наследяване.

Заседналият начин на живот и преяждането водят до развитие на затлъстяване, влошават съществуващата ИР и допринасят за реализирането на генетични дефекти, които са пряко отговорни за развитието на ЗД 2.

Затлъстяването, особено висцералното (централно, андроидно, абдоминално), играе важна роля както в патогенезата на IR и свързаните с него метаболитни нарушения, така и на DM 2. По този начин, за разлика от клетките на подкожната мастна тъкан, висцералните адипоцити се характеризират с намалена чувствителност към антилиполитично действие на инсулин и свръхчувствителност към липолитичното действие на катехоламините. Това обстоятелство води до активиране на липолизата на висцералната мазнина и навлизането на голямо количество FFA в порталната циркулация, а след това и в системната циркулация. Обратно, подкожната мастна тъкан е по-чувствителна към инхибиторното действие на инсулина, което насърчава реестерификацията на FFA до TG. IR на скелетните мускули и тяхното преобладаващо използване на FFA в покой предотвратяват използването на глюкоза от миоцитите, което води до хипергликемия и компенсаторна хиперинсулинемия. В допълнение, FFA предотвратяват свързването на инсулин с хепатоцитите, което изостря IR на ниво черен дроб и потиска инхибиторния ефект на хормона върху чернодробната глюконеогенеза (GNG). Последното обстоятелство причинява постоянно повишено производство на глюкоза от черния дроб. Образува се порочен кръг: увеличаването на концентрацията на FFA води до още по-голямо IR на ниво мастна, мускулна и чернодробна тъкан, хиперинсулинемия, активиране на липолизата и още по-голямо повишаване на концентрацията на FFA.

Физическото бездействие също изостря съществуващия ИР. Транслокацията на глюкозните транспортери GLUT-4 в мускулната тъкан в покой е рязко намалена. Мускулните контракции по време на тренировка увеличават транспорта на глюкоза в миоцитите чрез засилване на транслокацията на GLUT-4 към клетъчната мембрана.

Инсулиновата резистентност, която задължително се среща при диабет тип 2, е състояние, характеризиращо се с недостатъчен биологичен отговор на клетките към инсулин при достатъчна концентрация в кръвта. Феноменът IR е описан в края на 30-те години. Химсуърт и Кер.

Изследването на генетични дефекти, които причиняват развитието на IR, показа, че в по-голямата част от случаите не е свързано с нарушено функциониране на инсулиновите рецептори. Така че при здрав човек не повече от 10-15% от цитоплазмения пул от рецептори участват за пълното използване на глюкозата от инсулинозависимите тъкани. Мутациите в гените на инсулина и инсулиновия рецептор са изключително редки.

На фиг. Фигура 1 показва навлизането на глюкоза през клетъчната мембрана в инсулинозависимите тъкани при нормални и инсулиново резистентни условия.

Понастоящем IR се свързва с нарушено действие на инсулина на пострецепторно (вътреклетъчно) ниво в резултат на следните молекулярни дефекти:

- нарушения на съотношението на "12+" и "12-" изоформи на инсулиновия рецептор с преобладаване на нискоафинитетни "12+" изоформи;

- повишаване на експресията на Ras-подобен протеин (Ras-подобен протеин, свързан с диабет - RAD) в мускулната тъкан, което положително корелира с наличието на затлъстяване;

- мутации в гена на субстрата на инсулиновия рецептор SIR-1;

- прекомерно производство на тумор некрозисфактор (TNF) в мастната тъкан;

- значително намаляване на мембранната концентрация на специфични глюкозни транспортери GLUT-4 в мускулната тъкан, което е открито при пациенти с диабет тип 2;

- Намалена активност на гликоген синтетазата.

Една от най-важните последици от IR е дислипопротеинемията, хиперинсулинемията, AT и хипергликемията. Вече е установено, че хипергликемията играе много важна роля в нарушаването на секрецията на инсулин и развитието на неговия относителен дефицит с течение на времето. Компенсаторният капацитет на b-клетките при индивиди с IR често е ограничен поради генетичен дефект в глюкокиназата и/или глюкозния транспортер GLUT-2, отговорен за секрецията на инсулин в отговор на глюкозна стимулация. На фиг. 2 е схематично представяне на секрецията на инсулин при стимулация с глюкоза и аргинин.

Инсулиновата секреция при пациенти с диабет тип 2 обикновено е нарушена: първата фаза на секреторния отговор към интравенозно натоварване с глюкоза е намалена, секреторният отговор към смесени хранения се забавя и намалява, концентрацията на проинсулин и неговите метаболитни продукти се повишава и ритъмът на флуктуациите на инсулиновата секреция е нарушен. Не е напълно ясно обаче дали тези промени са резултат от първичен (генетичен) дефект в В-клетките или се развиват вторично поради феномена на глюкозна токсичност, липотоксичност (излагане на повишена концентрация на FFA) или поради някакви други причини. Изследванията на инсулиновата секреция при лица с лек IGT показват, че на този етап, дори преди повишаване на гликемията на гладно и при нормално ниво на гликирания хемоглобин, ритъмът на колебанията в инсулиновата секреция вече е нарушен. Това се проявява чрез намаляване на способността на /3-клетките да реагират с вълнообразни пикове на инсулинова секреция на вълнообразни колебания в нивата на глюкозата през деня. В допълнение, в отговор на същото натоварване с глюкоза, затлъстелите индивиди с ИР и нормален глюкозен толеранс секретират повече инсулин, отколкото индивиди с нормално телесно тегло и без ИР. Това означава, че при лица с IGT секрецията на инсулин вече е недостатъчна. Защо се получава това намаляване на инсулиновата секреция?

Възможно е в ранен стадий на нарушен глюкозен толеранс при

промяна в инсулиновата секреция, водеща роля играе повишаването на концентрацията

FFA, което води до инхибиране на гликолизата чрез инхибиране

пируват дехидрогеназа. Намаляването на интензивността на гликолизата в В-клетките води до

до намаляване на образуването на АТФ, който е най-важният стимулант

секреция на инсулин. Ролята на явлението глюкозна токсичност в развитието

нарушена инсулинова секреция при лица с IGT се изключва, тъй като

все още няма хипергликемия

Глюкозната токсичност се разбира като биомолекулярни процеси, които причиняват увреждащия ефект на дългосрочния излишък на глюкоза в кръвта върху инсулиновата секреция и тъканната чувствителност към инсулин, което затваря порочен кръг в патогенезата на диабет тип 2. От това следва, че хипергликемията е не само основният симптом на диабета, но и водещият.фактор за прогресирането му поради наличието на феномена на глюкозна токсичност.

При продължителна хипергликемия се наблюдава отслабване на секрецията на инсулин в отговор на натоварване с глюкоза, докато секреторният отговор на стимулация с аргинин, напротив, остава засилен за дълго време. Всички изброени нарушения на секрецията на инсулин се елиминират при поддържане на нормално ниво на кръвната захар, което доказва важната роля на явлението глюкозна токсичност в патогенезата на нарушената секреция на инсулин при диабет тип 2.

В допълнение към засягането на инсулиновата секреция, глюкозната токсичност допринася за намаляване на чувствителността на периферните тъкани към инсулин, така че постигането и поддържането на нормогликемия ще повиши до известна степен чувствителността на периферните тъкани към инсулин.

По този начин е очевидно, че хипергликемията е не само маркер, но и важна патогенетична връзка в DM 2, която нарушава секрецията на инсулин от В-клетките и използването на глюкоза от тъканите, което диктува необходимостта да се стремим към постигане на нормогликемия при пациенти със ЗД 2.

Ранен симптом на начален T2DM е хипергликемия на гладно поради повишено производство на глюкоза от черния дроб. Тежестта на дефекта в инсулиновата секреция през нощта пряко корелира със степента на хипергликемия на гладно. Смята се, че IR на хепатоцитите не е първичен дефект, а възниква вторично под влияние на хормонални и метаболитни нарушения, по-специално повишена секреция на глюкагон. В-клетките с продължителна хронична хипергликемия губят способността си да реагират на по-нататъшно повишаване на гликемията чрез намаляване на производството на глюкагон. В резултат на това се увеличават чернодробната глюконеогенеза (GNG) и гликогенолизата, което е една от причините за относителния дефицит на инсулин в порталната циркулация.

Допълнителен фактор, който определя развитието на IR на ниво черен дроб, е инхибиторният ефект на FFA върху усвояването и интернализацията на инсулин от хепатоцитите. Прекомерният приток на** FFA в черния дроб драматично стимулира GNG чрез увеличаване на производството на ацетил-КоА в цикъла на Кребс. В допълнение, ацетил-КоА намалява активността на пируват дехидрогеназата, което води до прекомерно производство на лактат в цикъла на Кори, един от основните субстрати за GNG. В допълнение към горното, FFA инхибират активността на гликоген синтазата.

По този начин, обобщавайки всичко по-горе, патогенезата на DM 2 понастоящем може да бъде представена като следната схема (фиг. 3).

Определена роля в патогенезата на DM 2 през последните години се приписва на амилин и

През последните 10-15 години е доказана ролята на амилина в патогенезата на диабет тип 2. Амилин (островен амилоиден полипептид) е локализиран в секреторни гранули/3-клетки и обикновено се секретира съвместно с инсулин в моларно съотношение приблизително 1:100. Съдържанието му е повишено при лица с ** IR, IGT и AH.При ЗД 2 се отлага като амилоид в Лангерхансовите острови. Амилин участва в регулирането на въглехидратния метаболизъм чрез модулиране на скоростта на абсорбция на глюкоза от червата и чрез инхибиране на инсулиновата секреция в отговор на глюкозна стимулация.

Ролята на лептина в нарушенията на липидния метаболизъм и развитието на диабет тип 2 привлече голямо внимание през последното десетилетие. Лептинът, полипептид, синтезиран от адипоцитите на бялата мастна тъкан, има ефект върху вентролатералните ядра на хипоталамуса, регулирайки хранителното поведение. Производството на лептин намалява при гладуване и се увеличава при затлъстяване (т.е. регулира се директно от масата на мастната тъкан). Положителният енергиен баланс е придружен от увеличаване на производството на инсулин и лептин, които взаимодействат на нивото на хипоталамусните центрове, вероятно чрез производството на хипоталамичния невропептид ***Y** (NP-Y).* Гладът води до намаляване на масата на мастната тъкан, намаляване на нивата на инсулин и лептин, което активира производството на хипоталамуса * NP-Y. *Последният регулира хранителното поведение, причинявайки хиперфагия, наддаване на тегло, повишена телесна мазнина и намалена активност на симпатиковата нервна система. При животни въвеждането на *NP-Y в *вентрикулите на мозъка причинява бързо развитие на затлъстяване. Както абсолютният, така и относителният дефицит на лептин води до увеличаване на образуването на *NP-Y* в хипоталамуса и като следствие до развитие на затлъстяване. Екзогенното приложение на лептин при неговия абсолютен дефицит намалява съдържанието на иРНК, кодираща NP-Y, паралелно с намаляване на апетита и телесното тегло. При относителен дефицит на лептин в резултат на мутация на гена, кодиращ неговия рецептор, екзогенното му приложение няма ефект върху телесното тегло. По този начин може да се предположи, че дефицитът на лептин (абсолютен или относителен) води до загуба на инхибиторен контрол върху образуването на *NP-Y*, което от своя страна е придружено от невроендокринни и вегетативни нарушения, които играят роля в образуването на синдром на затлъстяване.

И така, патогенезата на DM 2 е сложен, многостепенен процес, в който *IR играе водеща роля, * нарушена инсулинова секреция и хронично повишено производство на глюкоза от черния дроб (виж фиг. 2).

Ето защо при избора на терапия е необходимо да се вземат предвид всички известни

днес връзките на патогенезата на това заболяване, за да

постигане на компенсация на диабет тип 2 и по този начин предотвратяване на късните му усложнения

Нов поглед върху патогенезата на диабет тип II

/AT. Малижев, доктор на медицинските науки, професор, Украински научен и практически център

ендокринна хирургия и трансплантация на ендокринни органи и тъкани, Киев /

Захарният диабет тип II (неинсулинозависим) е най-честата форма на захарен диабет (ЗД), която се проявява клинично, като правило, при хора на средна и напреднала възраст. Броят на хората, страдащи от този тип диабет (до 80% от всички диабетици) нараства катастрофално в целия свят, придобивайки характера на епидемия. Около 700 000 такива пациенти са регистрирани в Украйна и около същия брой се лекуват с неустановена диагноза за други заболявания. Прогнозите са, че броят на пациентите с диабет тип II след 20 години ще нарасне до 3,5-4 милиона.

Общоприето е, че една от основните причини за развитието на това заболяване е формирането по различни причини на резистентност на организма към инсулин, което се проявява в образуването на персистираща хипергликемия. Смята се, че повишаването на нивото на глюкозата в организма е в основата на появата на много от усложненията, характерни за тази форма на диабет. Ето защо при лечението на такива пациенти основните усилия на ендокринолога са насочени към възстановяване на нормалния баланс на глюкозата в кръвта чрез стимулиране на образуването на инсулин от В-клетките на панкреаса, инхибиране на абсорбцията на въглехидрати в червата, повишаване на чувствителността на тъканите към инсулин и потискане на процесите на глюконеогенеза. Създадено е мнение, че развитието на усложненията на диабет тип II е в пряка зависимост от качеството на метаболитния контрол през целия ден. Тази позиция е вярна и по отношение на усложненията, които се развиват при ЗД тип I - ретинопатия, нефропатия, микроангиопатия, невропатия.

Усложненията на диабет тип II включват такива патологични прояви като дислипидемия, хипертония, хиперкоагулация, затлъстяване (при 80% от пациентите). Тъй като много от тези прояви се диагностицират или едновременно, или дори по-рано от хипергликемията, възниква естествен въпрос за истинската причинно-следствена връзка между хипергликемията и тези усложнения на диабета. Първо, те не са характерни за инсулинозависимия захарен диабет, и второ, тяхното развитие не може да се обясни само с хипергликемия. Особена трудност при определяне на причината за метаболитни нарушения е така нареченият метаболитен синдром X, който често се диагностицира при пациенти със захарен диабет тип II.

Постиженията от последните години в изучаването на механизмите на развитие на неинсулинозависим DM доведоха до формирането на фундаментално нова гледна точка върху генезиса на това заболяване. В резултат на много изследвания е установено, че за тази патология е много характерно значително повишаване на нивото на цитокини в кръвта: интерлевкин-1 (IL-1), тумор некротичен фактор (TNF) и интерлевкин-6 ( IL-6). В някои случаи това явление може да се регистрира при лица в риск, много преди клиничните прояви на ЗД.

Тези цитокини играят важна роля в инициирането както на неспецифичен имунен отговор, така и във формирането на общите защитни механизми на организма. Обикновено при всяко прекомерно излагане настъпва активиране на клетките (главно макрофаги и дендритни клетки), които произвеждат тези фактори. Благодарение на последното тялото активира синтеза на острофазови протеини и други продукти от черния дроб, стимулира хипоталамо-хипофизно-надбъбречната ос, повишава липолизата, повишава кръвното ниво на липопротеините с много ниска плътност (VLDL), инхибитора на плазминогенния активатор -1 (PAI-1), намаляване на концентрацията на липопротеини с висока плътност (HDL). Тези защитни фактори са краткотрайни. След преустановяване на вредните въздействия всички системи се връщат към нормалното си състояние, а концентрацията на изброените фактори се нормализира. Въпреки това, при индивиди с генетично предразположение към повишен синтез на цитокини и при едновременно хронично излагане на редица фактори (затлъстяване, прекомерно хранене, възраст, хроничен стрес, хронично възпаление и др.), активирането на макрофагите може да продължи дълго време , което в крайна сметка води до появата на много метаболитни синдроми, характерни за захарен диабет тип II.

Въз основа на тази гледна точка механизмите на развитие на хипергликемия при ЗД се разглеждат, както следва. IL-1 и TNF, както беше споменато по-горе, активират процесите на липолиза в мастната тъкан, което допринася за повишаване на нивото на свободните мастни киселини. В същото време мастните клетки произвеждат лептин и собствен TNF. Тези вещества са блокери на инсулиновата сигнална система, което води до развитие на инсулинова резистентност във всяка телесна тъкан. Успоредно с това IL-1 и TNF активират освобождаването на контраинсуларни хормони, по-специално глюкокортикоиди и растежен хормон. Последните засилват процесите на глюконеогенеза и освобождаването на ендогенна глюкоза в кръвния поток. В ранните етапи на развитие на ЗД тези цитокини могат да стимулират синтеза на инсулин от В-клетките на панкреаса, като по този начин спомагат за намаляване на тежестта на инсулиновата резистентност. В бъдеще може да се случи обратното - IL-1 и TNF инхибират образуването на инсулин, което води до потискане на усвояването на глюкозата от тъканите и потискане на образуването на гликоген.

Така инсулиновата резистентност, повишената глюконеогенеза и потискането на усвояването на глюкозата в крайна сметка водят до развитие на хипергликемия и нарушен глюкозен толеранс. Специално трябва да се отбележи, че нивото на инсулинова резистентност е пряко свързано с масата на мастната тъкан, което се обяснява с пряката зависимост на нивото на синтез на TNF от мастната клетка от нейния обем. Ето защо умереното гладуване на пациентите има много положителен ефект за намаляване на тази инсулинова резистентност.

Повишаването на нивото на IL-1 и TNF в организма причинява развитие на дислипидемия и развитие на атеросклероза, свързана с нея. Пациентите със захарен диабет тип II се характеризират с повишаване на нивото на VLDL, което е свързано с увеличаване на количеството свободни мастни киселини като техен субстрат. Успоредно с това концентрацията на HDL намалява. Причината за това явление е повишеният синтез на амилоид А от черния дроб под въздействието на цитокини. Това вещество замества аминопротеин А1 в HDL, което води до увеличаване на свързването на липопротеин от макрофагите и ускорява тяхната миграция от черния дроб. Има натрупване на т. нар. мастни макрофаги, които имат изразена склонност към адхезия към съдовата стена. Увеличаването на нивото на VLDLP допринася за тяхното отлагане върху съдовата стена, особено когато нейната структура и пропускливост са повредени под въздействието на същите цитокини. В същото време съдовият ендотел променя функциите си, което се проявява чрез намаляване на синтеза на вазодилататори и увеличаване на производството на прокоагуланти и вазоконстриктори. Тъй като IL-1 и TNF едновременно увеличават освобождаването на фактор на von Willebrand и PAI-1, както и фибриноген, се образува състояние на хиперкоагулация с участието на тромбоцити, левкоцити и моноцити в увредените области на ендотела с образуването на микротромбоза . Тук става отлагането на липиди и натрупването на мастни макрофаги. В резултат на това се образува атеросклеротична плака и се проявява клинично характерната за тези пациенти атеросклероза.

Естествено, описаният механизъм е много опростен, тъй като много други фактори също участват в увреждането на големите съдове. Например, продължаващото активиране на макрофагите, тромбоцитите и ендотела води до повишена секреция на различни растежни фактори, които играят важна роля в патогенезата на съдовите усложнения на диабета, които трябва да бъдат обсъдени отделно. Макрофагите допринасят за окисляването на липидите, докато последните стават токсични за съдовия ендотел, което води до тяхната некроза. Привличането на много клетки към съдовата стена е свързано със способността на цитокините да засилват експресията на много видове адхезивни молекули върху ендотела. Отлагането на липиди стимулира образуването на хемотаксични фактори, като IL-8, което допринася за проникването на мононуклеарни клетки в дълбочината на съдовата стена.

Повишаването на нивото на синтез на IL-1 и TNF също причинява други прояви на DM, по-специално хипертония. Появата на последното е свързана с промени в съдовата стена, които бяха споменати по-горе, както и с повишаване на нивото на глюкокортикоидите. Стероидните хормони също са отговорни, очевидно, за разпределението на телесните мазнини, типични за тези пациенти.

Тъй като цитокините инхибират образуването на тестостерон, пациентите с диабет често изпитват намаляване на сексуалната функция. Възможно е депресивните състояния на пациентите да са пряко свързани с известния ефект на IL-1 върху висшите части на нервната система.

По този начин, нова гледна точка върху патогенезата на неинсулинозависимия захарен диабет се основава на факта, че неадекватните нива на интерлевкин-1 и тумор некротичния фактор играят основна роля в генезиса на повечето патологични синдроми. Става ясно, че тяхното образуване се извършва независимо и не зависи пряко от хипергликемията. В същото време последният има известен принос за развитието на други прояви на диабет. Факт е, че повишеното ниво на глюкоза води до неензимно гликиране на протеинови молекули, както циркулиращи, така и вградени в клетъчната мембрана. Това може да доведе до нарушаване на междуклетъчните взаимодействия, нарушаване на клетъчния отговор към специфични лиганди и промени в комплементарността на субстратно-ензимните комплекси. Освен това съдовият ендотел и макрофагите носят специфични рецептори за гликирани протеини. При тяхното взаимодействие се активират функциите на съответните клетъчни елементи. В резултат на това се засилва синтеза на цитокини, които бяха обсъдени по-горе, освобождаването на ендотелен растежен фактор, стимулиране на образуването на PAI-1 и др. Естествено, това води до влошаване на вече установени метаболитни нарушения и до появата на нови. Това е от особено значение във връзка с патологията на малките съдове и развитието на микроангиопатии. Създават се предпоставки за развитие на типични усложнения и за захарен диабет тип I.

Въз основа на гореизложеното можем да заключим, че принципите на лечение на захарен диабет тип II трябва да бъдат радикално преразгледани. Очевидно управлението на въглехидратния метаболизъм само по себе си е симптоматично и далеч не е достатъчно. Лечението трябва да бъде допълнено с едновременна и възможно най-ранна употреба на лекарства, които модулират липидния метаболизъм, хемостазата и активността на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система. Но най-адекватната терапия за ЗД изглежда е терапията, насочена към потискане на повишеното производство на цитокини, които причиняват този сложен метаболитен синдром. Търсенето на подходящи лекарства и подходи е спешна задача на съвременната медицина.

Въздействие върху инсулиновата резистентност – крачка напред в лечението на диабета

диабет тип 2

Всяка година в света се провеждат голям брой изследвания върху захарния диабет (DM), изучаването на неговите патогенетични характеристики, диагностични проблеми и търсене на нови ефективни средства за контрол и предотвратяване на усложнения. Такъв голям интерес към този проблем се дължи на увеличаването на броя на пациентите с диабет. На всеки 10-15 години броят им се удвоява, главно поради добавянето на диабетици тип 2. Ако по-рано се смяташе, че диабет тип 2 е заболяване, което се среща в средна и напреднала възраст, днес все по-често се диагностицира при по-млади хора, има случаи на инсулинова резистентност дори при деца. Смъртността сред пациентите с диабет е значително по-висока, отколкото сред другите категории пациенти във всички възрастови групи, независимо от пола и етническата принадлежност. Причината за това са тежките усложнения, свързани с метаболитните нарушения при диабета. Атеросклероза, артериална хипертония, инфаркт на миокарда, инсулт - значителна част от причините за тези патологии принадлежи на диабета.

Въпреки трудностите, причинени от разнородността на причините за това заболяване, усилията на медицински учени и фармаколози от цял ​​свят са насочени към създаването на универсален патогенетичен агент, който да спре нарастването на заболеваемостта от диабет и да реши редица медицински и социални проблеми. проблеми.

Инсулиновата резистентност и нарушената функция на β-клетките на панкреаса са двете основни ендокринни нарушения, които характеризират диабет тип 2.

< повреждению и атеросклероза развитию к предрасполагающим состоянием,

прокоагулантна хипертония дислипидемия, придружена от

хипергликемия, се натрупва след това се счупи, не го Ако кръгът. порочен

е създаден да яде затлъстяване, хиперинсулинемия прогресия

които могат да допринесат за инсулинова резистентност, да изострят

глюкозна хипергликемия, нарушен генезис, централен

затлъстяване Синдром на хиперинсулинемия. дисметаболитна основа в лъжата

че патология, сърдечносъдови рискови фактори група елементи

най-важното е патологията на инсулиновата резистентност. този май

инфекции муден хроничен фон, хормонален стрес, също a

възраст, начин на живот, диета, характеристики на затлъстяването, в допълнение, в допълнение към черния дроб.

тъканни мускулни механизми експресия на пострецепторна активност ниска

повече рецептори, количеството инсулин намалено затлъстяване),

вероятност (фактори, усилващи повишения метаболизъм: генетични

различни предопределят устойчивост>

β-клетъчната дисфункция, подобно на инсулиновата резистентност, се определя от генетични фактори и фактори на околната среда. Първите включват индивидуалната скорост на делене и смърт на клетките, неогенезата, както и експресията на факторите, отговорни за синтеза на инсулин. Външни причини могат да бъдат инфекции, екзокринна патология на панкреаса и др.

Широко приветстваното проучване на UKPDS установи, че по-голямата част от пациентите с диабет тип 2 са имали β-клетъчна функция, която е била наполовина нормална към момента на поставяне на диагнозата. Постепенното влошаване на отговора към нормалните нива на инсулин и неспособността на В-клетките на панкреаса да произвеждат достатъчно инсулин за поддържане на нормални гликемични нива води до прогресиране на патологичния процес и развитие на усложнения на диабета.

За разлика от съществуващите перорални хипогликемични средства, нов клас лекарства - глитазони, повлияват директно механизмите на развитие на инсулинова резистентност и допринасят за запазването на функцията на В-клетките. Най-проучваният и широко използван е розиглитазон (*Avandia*). Неговият предшественик, троглитазон, не е намерил клинична употреба поради висока хепатотоксичност. Въпреки че принадлежи към същия клас химични съединения, Avandia се различава значително от troglitazone по структура, метаболизъм и екскреция от тялото, докато не се образуват потенциално хепатотоксични вещества.

Avandia е силно селективен агонист на лиганд-активирани ядрени хормонални рецептори PPARg, присъстващи в прицелните инсулинови клетки в мастната тъкан, скелетните мускули и черния дроб.

Свързването на Avandia с PPARg селективно активира генната транскрипция в прицелните клетки и в резултат на това засяга експресията на гени като PEPCK, GLUT, липопротеинови липази и TNFb, които играят критична роля в метаболизма на въглехидратите и мазнините.

На молекулярно ниво агонизмът на лекарството към PPARg в присъствието на инсулин се проявява, както следва:

Ускорява диференциацията на преадипоцитите в зрели адипоцити и засилва експресията на специфични за мастната тъкан гени (например PEPCK и aP2);

Повишава експресията на GLUT-4 (инсулинозависимо вещество - преносител на глюкоза) в зрелите адипоцити и скелетните мускули;

Увеличава транслокацията на GLUT-4 от вътреклетъчните везикули към клетъчната мембрана, като по този начин улеснява транспортирането на глюкоза в адипоцитите и клетките на скелетните мускули;

Противодейства на ефектите на TNFb чрез увеличаване на диференциацията на адипоцитите, инсулинозависим транспорт на глюкоза, експресия на GLUT-4 и намаляване на освобождаването на свободни мастни киселини.

Като цяло Avandia повишава отлагането на глюкоза в скелетните мускули и мастната тъкан и намалява освобождаването на глюкоза в черния дроб. Лекарството повишава чувствителността на адипоцитите към инсулин и способността им да улавят глюкоза и да съхраняват липиди. Това инхибира липолизата, което от своя страна намалява системния глицерол и свободните мастни киселини (FFA). Увеличаването на техния брой има подчертан ефект върху хомеостазата на глюкозата, като намалява нейното усвояване, окисление и съхранение в мускулната тъкан. FFA също играят роля в патогенезата на инсулиновата резистентност чрез намаляване на инсулин-стимулираното усвояване на глюкоза, активиране на чернодробната глюконеогенеза и инхибиране на синтеза на мускулен гликоген. В допълнение, повишеното количество FFA значително ограничава секрецията на инсулин от В-клетките. По този начин намаляването на FFA по време на лечението с Avandia повишава чувствителността на тъканите към инсулин и гликемичния контрол.

В допълнение, както в адипоцитите, PPARg агонистите повишават усвояването на глюкоза от мускулните клетки, което има положителен ефект върху гликемичните нива. Avandia инхибира производството на глюкоза в черния дроб, което също (поне отчасти) може да се дължи на намаленото производство на свободни мастни киселини.

Благодарение на своя силно селективен и мощен PPARg агонизъм, Avandia намалява инсулиновата резистентност чрез възстановяване на способността на черния дроб, мастната тъкан и мускулите да реагират на инсулин и по този начин осигурява контрол на нивата на глюкозата.

Предклиничните данни показват, че Avandia има защитен ефект върху функцията на b-клетките на панкреаса, но все още не е ясно дали положителният ефект на лекарството се дължи на директния му ефект върху тези клетки. Предполага се, че терапевтичният ефект се дължи на намаляване на нивата на глюкоза и мастни киселини, както и на хиперинсулинемия, която като цяло има запазващ ефект върху панкреаса.

Ефективността на Avandia е потвърдена в мащабна програма за клинични изпитвания, включваща пет хиляди пациенти в Европа и САЩ с диабет тип 2. В проучвания, при които Avandia е прилаган като допълнителна терапия на пациенти, които не са се повлияли добре от максимални и субмаксимални дози сулфонилурейно производно или метформин, е имало очевидно клинично значимо и адитивно подобрение в контрола на глюкозата. В допълнение, този ефект е постигнат без влошаване на някой от известните странични ефекти на сулфонилурея или метформин, които се наблюдават при монотерапия с тези лекарства.

Както показва проучването UKPDS, при 50% от пациентите с диабет тип 2 монотерапията с метформин или производни на сулфонилурея престава да осигурява адекватен гликемичен контрол за три години. Пациенти със захарен диабет тип 2 за средно 9 години са включени в програмата за клинични проучвания на Avandia. В тази връзка ефектът му върху гликемията става още по-важен, тъй като в проучването UKPDS са участвали само пациенти с новодиагностициран диабет, тоест заболяването е било в по-ранен стадий. В допълнение, ефикасността на Avandia остава постоянна по време на програмата, за разлика от проучването UKPDS.

Има основание да се смята, че новото лекарство забавя прогресията на заболяването, тъй като действа върху основните причини за диабет тип 2, а не само понижава нивата на глюкозата. Употребата на лекарството Avandia е показана както като монотерапия за повишаване на ефективността на диетата и упражненията, така и като част от комбинирано лечение в случай на недостатъчен хипогликемичен ефект на максималните дози метформин или производни на сулфонилурея.

Трябва да се отбележи, че Avandia представлява изключително ценно ново

терапевтична алтернатива в борбата за адекватен контрол на диабет тип 2

Захарният диабет тип 2 е хронична патология, свързана с нарушен въглехидратен метаболизъм и развитие на хипергликемия. Това води до инсулинова резистентност и секреторна дисфункция на бета клетките. Причината за смъртта е сърдечна или съдова патология, провокирана от въпросното заболяване.

Медицински показания

Патологията може да се развие във всяка възраст и при всеки пол. Косвените причини за диабет тип 2, какво е това, ще бъдат от интерес за всеки пациент. Този списък включва следните фактори:

• наднормено тегло;
• гени;
• етническа принадлежност;
• пасивен начин на живот;
• недохранване;

Това е мултифакторно заболяване, което се предава по наследство. В същото време наследственото предразположение към заболяването зависи от факторите на околната среда и начина на живот на човека. Клиничната хетерогенност се определя от хетерогенна група метаболитни нарушения.

Тази характеристика показва патогенезата на захарен диабет тип 2, която се основава на инсулинова резистентност.

По-често заболяването протича без изразена клиника. За да се постави диагноза, се взема предвид нивото на гликемия. В същото време лекарят изслушва оплакванията на пациента, дешифрира диагностичните резултати. Симптомите на диабета започват да се появяват след 40-годишна възраст. Основната проява на заболяването е затлъстяване или метаболитен синдром.

Пациентът може да се оплаче от ниска ефективност, жажда. Редки симптоми на диабет тип 2:

• алергия.

Ще отнеме няколко години, за да се появят горните признаци. Следователно пациентите с такава клиника се хоспитализират в хирургична болница с язви на краката. Подобни симптоми са причина за развитието на офталмологични заболявания. Пациентите с тази диагноза могат да бъдат прехвърлени в кардиологичния отдел. Терапията се предписва, ако лекарят е определил етапа на диабет тип 2. Това отчита възрастта, общото състояние на тялото.

Усложнения и диагностика на заболяването

Остри последици от NIDDM:

1. Хиперосмоларна кома - концентрацията на глюкоза надвишава 35 mmol / l. Това състояние се характеризира с такива прояви като жажда, слабост, мигрена. Пациентът може да страда от други симптоми. Допълнителни признаци на диабет тип 2 включват ниско кръвно налягане и нарушено съзнание. В този случай е необходима спешна медицинска помощ.
2. Лактатна ацидоза - концентрацията на млечна киселина надвишава 4 mmol / l. Това обяснява факта, защо има болки в мускулите и сърцето, задух.
3. Хипогликемия - проявява се ниска концентрация на глюкоза, на фона на която захарен диабет тип 2 има следните симптоми: тремор, слабост, нервност, бледност.

Разглежданата патология може да провокира хронични усложнения, проявяващи се под формата на диабетна офталмопатия и нефропатия, исхемия. Диагнозата започва с откриването на хипергликемия при лица с типична клиника. Успоредно с това се изучава медицинската история на пациента.

Затлъстяването, проблемите с метаболизма свидетелстват за захарна болест.

Диабетът може да бъде показан от резултатите от лабораторната диагностика, която се извършва след скрининг. Нивото на гликемия се определя на следните лица:

• пациенти на възраст над 45 години;
• лица, водещи пасивен живот;
• млади хора с наднормено тегло.

При пациенти, най-предразположени към инсулинонезависим захарен диабет, се изследва подробно анамнезата. Терапията се предписва след диагностика на сърцето и кръвоносните съдове, определяне на стойността на HDL. Тъй като децата са изложени на риск, им се назначават най-новите изследвания - скрининг. Такива процедури се считат за задължителни. Успоредно с това лекарят идентифицира причините за диабет тип 2. При наличие на някои индикации се извършва допълнителна диагностика.

Терапевтични методи

Лечението на два вида заболяване включва:

• диетична терапия;
• физическа дейност;
• хипогликемично лечение на диабет 2;
• профилактика и лечение на късни усложнения на въпросното заболяване.

Тъй като много пациенти с тази диагноза страдат от затлъстяване, е показано правилно хранене. Необходимо е да се откажат мазнините. Но за да бъде терапията ефективна, преди лечението на диабет тип 2 се предписва консултация с диетолог. Препоръчва се спазване на хипокалорична диета. Това заболяване изисква отхвърляне на алкохола. В противен случай ще настъпи хипогликемия.

За предотвратяване на атеросклерозата се използват съвременни методи на лечение. Лекарството помага да се лекува с помощта на плуване и ходене. Физическата активност трябва да бъде индивидуализирана. В първите дни от лечението се извършва аеробика. В същото време се наблюдава умерена интензивност и продължителност (30 минути на ден). По-нататъшното лечение на диабет тип 2 е постепенно увеличаване на упражненията. Видовете упражнения трябва да бъдат избрани от квалифициран специалист. Това намалява инсулиновата резистентност. В същото време се провежда лекарствена терапия, по време на която пациентът трябва да спазва всички инструкции на лекуващия лекар.

Как да се отървете от диабет тип 2 завинаги е интересен въпрос. Навременното лечение на ранно заболяване се счита за възможно премахване на симптомите. На пациента могат да бъдат предписани следните лекарства:

• сенсибилизатори;
• глини;
• акарбоза.

Преди да ги приемете, се препоръчва да преминете лабораторни изследвания. В случай на непоносимост към компонентите се избират други лекарства. Дали диабет тип 2 може да бъде излекуван със сенсибилизатори ще бъде от интерес за мнозина. Тези лекарства включват метформин и тиазолидиндион. Първото лекарство потиска глюконеогенезата в черния дроб, намалява инсулиновата резистентност. При диабет тип 2 пациентът може да бъде излекуван чрез приемане на метформин и допълнителни средства. Разглежданата патология е дългосрочна и доживотна. Следователно не се премахва. Може би намаляване на проявата на нейната клинична картина. Метформин може да се пие при пациенти със затлъстяване и хипергликемия.

Но Метформин не се отървава от диабет тип 2 при бременни жени.

Прием на други лекарства

Тиазолидините са y-рецепторни агонисти. Те активират метаболизма на глюкозата, срещу което се повишава активността на ендогенния инсулин. Това провокира инсулинозависимо заболяване. Как да победим диабет тип 2 е интересно за повечето хора. В такива случаи лекарят предписва най-новото лечение: тиазолидиндион + метформин. Противопоказания за такова съвременно лечение на захарен диабет тип 2 са 2,5-кратно повишаване на нивото на чернодробните трансаминази и оток.

Иглинидите се използват за елиминиране на заболяването и подобряване на секрецията на инсулин. Препоръчва се да се пият след хранене. Неинсулинозависимият захарен диабет от 2-ра степен изисква употребата на сулфонилурейни лекарства, които допринасят за затварянето на АТФ-зависимите калиеви канали. Но такава терапия може да провокира хипогликемия. Страничен ефект от този метод за лечение на диабет тип 2 възниква след предозиране на иглиниди, неспазване на диетата. Репаглинид е ефективен глинид.

За намаляване на абсорбцията на глюкоза в червата се приемат акарбоза и гума гуар. Това е новост в лечението на диабет тип 2, така че тези лекарства се приемат под лекарски контрол. Акарбозата блокира чревните а-гликозидази, забавяйки ферментацията и усвояването на въглехидратите. Какво е необходимо за излекуване на диабет тип 2 трябва да се знае от всички хора, страдащи от такова заболяване. Препоръчително е да приемате Акарбоза преди или по време на хранене. В този случай се толерира основният отрицателен страничен ефект - диария. Развива се на фона на приема на неабсорбирани въглехидрати в червата.

В същото време се наблюдава умерен хипогликемичен ефект.

Преди да излекувате инсулинозависим захарен диабет, се препоръчва провеждане на лабораторна диагностика. Инсулиновите лекарства могат да се предписват в комбинация с хипогликемични средства. Тъй като симптомите и лечението са взаимосвързани, следователно изборът на лекарства се извършва, като се вземе предвид клиничната картина. Може да се използват нови лечения за диабет тип 2 (хапчета за вода). На пациента може да се предпише Метформин + Стиазолидин + Дионам. Преди да се предписват лекарства от тази група, се препоръчва да се подложи на пълна и изчерпателна диагноза.

Прием на инсулин и неговите аналози

Как да се лекува диабет тип 2 с инсулинови препарати има свои собствени нюанси. Такива средства се предписват в 30-40% от случаите. Показания за тяхното приемане:

• инсулинов дефицит;
• операция;
• инсулт и други усложнения на диабет тип 2;
• ниска гликемия;
• без постоянна компенсация;
• късен стадий на хронично усложнение на заболяването.

Дали болестта е излекувана в последния случай, това е, което представлява интерес. При такава диагноза е показано сложно, но продължително лечение. По-често се предписва дългодействаща инсулинова терапия с допълнителен прием на хипогликемичен агент. Ако нивата на глюкозата на гладно не могат да се контролират с метформин, на пациента се прилага инсулинова инжекция. Ако инсулинозависимият захарен диабет не се контролира с хапчета, се провежда миноинсулинова терапия.

По-често се използва традиционната схема на терапия: фиксирана доза краткодействащ и дългодействащ инсулин. В този случай при диабет тип 2 лечението включва използването на стандартни инсулинови смеси. В този случай съществува риск от развитие на хипогликемия. Ако пациентът е на възраст под 30 години, как да се лекува диабет тип 2, струва си да научите повече. В този случай се препоръчва да се лекува с интензивен вариант на инсулинова терапия. Особено внимание се обръща на деца и бременни жени.

В тежки случаи такива пациенти се хоспитализират.

Предпазни мерки

Дали диабет тип 2 може да бъде излекуван е от интерес за мнозина. Въпросното заболяване е хронично, така че ще се появи през целия живот на пациента. Заболяването от каквато и да е форма и степен не е лечимо. Можете само да предотвратите развитието на втория вид заболяване. За да направите това, се препоръчва да промените начина си на живот.

Особено внимание се обръща на поддържането на тежестта. Можете да разберете за наднорменото тегло, като използвате специална таблица с индекси на телесна маса. Ако се диагностицира инсулинонезависим диабет, се препоръчва лека загуба на тегло. За да направите това, можете да правите физически упражнения. Необходимо е да се занимавате със спорт, който увеличава сърдечната честота.

Ако при диабет тип 2 се предписват редовни физически упражнения, те се изпълняват в продължение на 30 минути, но ежедневно. Някои пациенти могат да правят съпротивителни упражнения (вдигане на тежести). Ако пациентът е застрашен от диабет тип 2, лечим ли е, това е интересното. Елиминирането на симптомите на заболяването е разрешено, ако:

• патология, открита навреме;
• назначена адекватна терапия;
• липса на съпътстващи заболявания;
• нормално общо състояние на пациента.

Как да предотвратим усложненията на захарен диабет тип 2 е гореща тема. За да направите това, трябва да поддържате нормални нива на кръвната захар. Лекарят ще ви каже оптималната доза аспирин за предотвратяване на инсулт. В същото време кръвното налягане и холестерола се контролират. Ако се прояви нефропатия, е необходимо да се приемат АСЕ или ангиотензин 2. Важно е да се открие на ранен етап за профилактика и навременно лечение на заболяването. За тази цел се провеждат рутинни скринингови изследвания на нивата на кръвната захар на гладно.

При здравия човек хормонът инсулин отваря „вратичките“ в стените на клетките, като през тях преминава глюкозата от кръвообращението, която е така необходима на тялото за получаване на енергия. При пациент с диабет тип 2 клетките се противопоставят на ефектите на инсулина върху тях. Отхвърлянето на инсулин от клетките не позволява на глюкозата да проникне в тях в необходимото количество.

Патогенеза (причини) на захарен диабет тип 2

Характерната причина за диабет тип 2, инсулиновата резистентност, се дължи главно на затлъстяването, което затруднява навлизането на глюкозата в клетките, тъй като те вече са пълни с мазнини. Първоначално клетките на панкреаса имат способността да преодолеят тази резистентност, като произвеждат повече инсулин. Но с течение на времето те вече не са в състояние да произвеждат толкова инсулин, колкото им е необходим. При диабет, дори повишен поради компенсаторна реакция на организма, нивото на инсулина не е в състояние да отвори "вратите" на клетките, в резултат на което глюкозата започва да се натрупва в кръвта. Наднорменото тегло също увеличава риска от етиология на диабет тип 2, високо кръвно налягане и сърдечни заболявания също могат да бъдат причини.

По-голямата част от диабетиците имат диабет тип 2, основната причина е наднорменото тегло или възрастта на пациента над четиридесет години. Заседналият начин на живот, липсата на физическа активност също могат да бъдат една от патогенезата на диабет тип 2. Редовните упражнения помагат да се избегне по-големият риск от това заболяване.

Етиология на диабет тип 2

Съществува и важен генетичен компонент в етиологията на диабет тип 2. Колкото повече роднини на човек страдат от това заболяване, толкова по-висока е предразположеността му към това заболяване. Но въпреки силното генетично влияние, патогенезата на диабет тип 2 може да бъде избегната чрез поддържане на здравословно, нормално тегло.

Някои жени, които обикновено нямат диабет, изпитват повишаване на нивата на кръвната захар по време на бременност. Тази форма на заболяването се нарича гестационен диабет.

По този начин могат да се разграничат следните рискови фактори за патогенезата на диабет тип 2:

• наследственост,
• затлъстяване,
• нарушен глюкозен толеранс (индивидуална особеност на тялото, която може да бъде открита по време на перорален тест за глюкозен толеранс),
• диабет по време на бременност, така нареченият гестационен диабет, както и раждане на голямо дете (от 3,6 kg или повече).

49095 0

Диабет тип 2- хронично заболяване, проявяващо се с нарушение на въглехидратния метаболизъм с развитието на хипергликемия поради инсулинова резистентност и секреторна дисфункция на β-клетките, както и липидния метаболизъм с развитието на атеросклероза. Тъй като основната причина за смъртта и увреждането на пациентите са усложненията на системната атеросклероза, CD-2 понякога се нарича сърдечно-съдово заболяване.

маса 1

Диабет тип 2

Етиология

CD-2 е мултифакторно заболяване с наследствена предразположеност. Конкордантността за CD-2 при еднояйчни близнаци достига 80% или повече. Повечето пациенти с CD-2 показват наличието на CD-2 в най-близките роднини; при наличие на CD-2 при един от родителите, вероятността от неговото развитие в потомството през целия живот е 40%. Не е открит нито един ген, чийто полиморфизъм определя предразположеността към CD-2. От голямо значение за прилагането на наследствено предразположение към CD-2 играят факторите на околната среда, предимно характеристиките на начина на живот. Рискови фактори за развитие на CD-2 са:

• затлъстяване, особено висцерално;
• етническа принадлежност (особено при промяна на традиционния начин на живот към западния);
• CD-2 в близките роднини;
• заседнал начин на живот;
• диетични особености (висока консумация на рафинирани въглехидрати и ниско съдържание на фибри);
• артериална хипертония.

Патогенеза

Патогенетично CD-2 е хетерогенна група метаболитни нарушения и именно това обуславя неговата значителна клинична хетерогенност. Неговата патогенеза се основава на инсулинова резистентност (намаляване на инсулиново медиираното използване на глюкоза от тъканите), което се реализира на фона на секреторна дисфункция на β-клетките. По този начин има дисбаланс между инсулиновата чувствителност и инсулиновата секреция. Секреторната дисфункция на β-клетките е да забави "ранното" секреторно освобождаване на инсулин в отговор на повишаване на нивата на кръвната захар. В същото време първата (бърза) фаза на секреция, която се състои в изпразване на везикулите с натрупан инсулин, практически отсъства; Втората (бавна) фаза на секреция се извършва в отговор на стабилизиране на хипергликемията постоянно, в тонизиращ режим и въпреки прекомерната секреция на инсулин, нивото на гликемия на фона на инсулиновата резистентност не се нормализира (фиг. 1).

Ориз. 1. Секреторна дисфункция на бета клетките при захарен диабет тип 2 (загуба на 1-ва бърза фаза на секреция на инсулин)

Последствието от хиперинсулинемията е намаляване на чувствителността и броя на инсулиновите рецептори, както и потискане на пост-рецепторните механизми, които медиират ефектите на инсулина ( инсулинова резистентност). Съдържанието на основния глюкозен транспортер в мускулните и мастните клетки (GLUT-4) е намалено с 40% при висцерално затлъстели хора и с 80% при хора със ЗД-2. Поради инсулинова резистентност на хепатоцитите и портална хиперинсулинемия, свръхпроизводство на глюкоза от черния дроб, и се развива хипергликемия на гладно, която се открива при повечето пациенти със ЗД-2, включително в ранните стадии на заболяването.

Сама по себе си хипергликемията влияе неблагоприятно върху естеството и нивото на секреторната активност на β-клетките (глюкозна токсичност). Дългосрочна, в продължение на много години и десетилетия, съществуваща хипергликемия в крайна сметка води до изчерпване на производството на инсулин от β-клетките и пациентът може да развие някои симптоми. инсулинов дефицит- загуба на тегло, кетоза със съпътстващи инфекциозни заболявания. Въпреки това, остатъчното производство на инсулин, което е достатъчно за предотвратяване на кетоацидоза, почти винаги се запазва при DM-2.

Дедов И.И., Мелниченко Г.А., Фадеев В.Ф.