Хипотрофия при деца - причини, диагностика, лечение. Хипотрофия при деца: диагностика и лечение Причини за вродено недохранване

- хронично недохранване, придружено от недостатъчно увеличаване на телесното тегло на детето спрямо неговия ръст и възраст. Хипотрофията при децата се изразява в изоставане в теглото на детето, забавяне на растежа, изоставане в психомоторното развитие, недоразвитие на подкожния мастен слой и намаляване на тургора на кожата. Диагнозата на недохранването при деца се основава на данни от преглед и анализ на антропометричните показатели за физическото развитие на детето. Лечението на недохранване при деца включва промяна на режима, диетата и калорийния прием на детето и кърмачката; ако е необходимо, парентерална корекция на метаболитни нарушения.

Главна информация

Хипотрофията при деца е липса на телесно тегло поради нарушение на асимилацията или недостатъчен прием на хранителни вещества в тялото на детето. В педиатрията недохранването, паратрофията и хипостатурата се разглеждат като независими видове хронични хранителни разстройства при деца - дистрофия. Хипотрофията е най-често срещаният и значим вариант на дистрофия, към който са особено податливи децата от първите 3 години от живота. Разпространението на недохранването при децата в различни страни по света, в зависимост от нивото на тяхното социално-икономическо развитие, варира от 2-7 до 30%.

За хипотрофия при дете се говори, когато телесното тегло изостава с повече от 10% спрямо възрастовата норма. Хипотрофията при деца е придружена от сериозни нарушения в метаболитните процеси, намален имунитет, изоставане в психомоторното и речево развитие.

Причини за недохранване при деца

Различни пренатални и постнатални фактори могат да доведат до хронично недохранване.

Вътрематочното недохранване при деца е свързано с неблагоприятни условия, които нарушават нормалното развитие на плода. В пренаталния период патология на бременността (токсикоза, прееклампсия, фетоплацентарна недостатъчност, преждевременно раждане), соматични заболявания на бременната жена (захарен диабет, нефропатия, пиелонефрит, сърдечни дефекти, хипертония и др.), нервен стрес, лоши навици, недохранване на жените, промишлени и екологични опасности, вътрематочна инфекция и фетална хипоксия.

Извънматочното недохранване при малки деца може да се дължи на ендогенни и екзогенни причини. Причините за ендогенния ред включват хромозомни аномалии и вродени малформации, ферментопатия (целиакия, дизахаридаз лактазен дефицит, синдром на малабсорбция и др.), Имунодефицитни състояния, конституционални аномалии (диатеза).

Екзогенните фактори, водещи до недохранване при децата, се разделят на хранителни, инфекциозни и социални. Хранителните влияния са свързани с протеиново-енергиен дефицит поради недостатъчно или небалансирано хранене. Хипотрофията при детето може да бъде резултат от постоянно недохранване, свързано със затруднено сучене с неправилна форма на зърната на майката (плоски или обърнати зърна), хипогалактия, недостатъчно количество млечна формула, обилна регургитация, качествено недохранване (дефицит на микроелементи), лошо хранене на кърмачка и др. Към същата група причини трябва да се причислят заболявания на самото новородено, които не му позволяват активно да суче и получава необходимото количество храна: цепнатина на устната и небцето (цепнатина на устната, цепка на небцето), вродено сърце дефекти, травма при раждане, перинатална енцефалопатия, стеноза на пилора, церебрална парализа, алкохолен фетален синдром и др.

Към развитие на придобито недохранване са предразположени деца, страдащи от чести остри респираторни вирусни инфекции, чревни инфекции, пневмония, туберкулоза и др.. Важна роля за появата на недохранване при децата играят неблагоприятните санитарно-хигиенни условия - лоша грижа за децата, недостатъчно излагане на чист въздух, рядко къпане, недостатъчен сън .

Класификация на недохранването при деца

Така, според времето на възникване, се разграничават вътрематочно (пренатално, вродено), постнатално (придобито) и смесено недохранване при деца. Развитието на вродено недохранване се основава на нарушение на маточно-плацентарната циркулация, фетална хипоксия и в резултат на това нарушение на трофичните процеси, което води до вътрематочно забавяне на растежа. В патогенезата на придобитото недохранване при деца водещата роля принадлежи на белтъчно-енергийния дефицит поради недохранване, нарушено храносмилане или усвояване на хранителни вещества. В същото време енергийните разходи на растящия организъм не се компенсират от храната, идваща отвън. При смесена форма на недохранване при деца, хранителни, инфекциозни или социални влияния се присъединяват към неблагоприятните фактори, които са действали в пренаталния период след раждането.

Според тежестта на поднорменото тегло при децата се разграничава хипотрофия от I (лека), II (средна) и III (тежка) степен. Хипотрофия на I степен се говори, когато детето изостава в теглото си с 10-20% от възрастовата норма с нормален растеж. Хипотрофията на II степен при деца се характеризира с намаляване на теглото с 20-30% и изоставане в растежа с 2-3 см. При хипотрофия на III степен дефицитът на телесно тегло надвишава 30% от дължимата възраст, има значително изоставане в растежа.

По време на недохранване при деца се разграничават началният период, етапите на прогресия, стабилизация и възстановяване.

Симптоми на недохранване при деца

При недохранване от първа степен състоянието на децата е задоволително; невропсихическото развитие съответства на възрастта; може да има леко намаление на апетита. Внимателното изследване разкрива бледност на кожата, намаляване на тургора на тъканите, изтъняване на дебелината на подкожния мастен слой на корема.

Хипотрофия от II степен при деца е придружена от нарушение на активността на детето (възбуда или летаргия, изоставане в двигателното развитие), лош апетит. Кожата е бледа, люспеста, отпусната. Наблюдава се намаляване на мускулния тонус, еластичността и тургора на тъканите. Кожата лесно се събира в гънки, които след това са лошо изправени. Подкожният мастен слой изчезва по корема, тялото и крайниците; на лице - запазено. Децата често имат задух, хипотония и тахикардия. Децата с II степен на недохранване често страдат от интеркурентни заболявания - възпаление на средното ухо, пневмония, пиелонефрит.

Хипотрофия III степен при деца се характеризира с рязко изчерпване: подкожният мастен слой атрофира по цялото тяло и по лицето. Детето е летаргично, адинамично; практически не реагира на стимули (звук, светлина, болка); рязко изостава в растежа и невропсихическото развитие. Кожата е бледо сива, лигавиците са сухи и бледи; мускулът е атрофичен, тургорът на тъканите е напълно загубен. Изтощението и дехидратацията водят до прибиране на очните ябълки и фонтанела, изостряне на чертите на лицето, образуване на пукнатини в ъглите на устата и нарушена терморегулация. Децата са склонни към регургитация, повръщане, диария, намалено уриниране. При деца с хипотрофия от III степен често се отбелязват конюнктивит, кандидозен стоматит (млечница), глосит, алопеция, ателектаза в белите дробове, застойна пневмония, рахит, анемия. В терминалния стадий на недохранване децата развиват хипотермия, брадикардия и хипогликемия.

Диагностика на малнутриция при деца

Вътрематочното недохранване на плода, като правило, се открива по време на ултразвуков скрининг на бременни жени. В процеса на акушерска ехография се определят размерите на главата, дължината и очакваното тегло на плода. При забавяне на вътрематочното развитие на плода акушер-гинекологът изпраща бременната жена в болницата, за да изясни причините за недохранването.

При новородените наличието на недохранване може да бъде установено от неонатолог веднага след раждането. Открива се придобито недохранване, изследване на копрограмата и изпражненията за дисбактериоза, биохимичен кръвен тест и др.).

Лечение на недохранване при деца

Лечението на постнатално недохранване от 1-ва степен при деца се извършва амбулаторно, недохранване от II и III степен - в болница. Основните мерки включват елиминиране на причините за недохранване, диетична терапия, организиране на правилна грижа и корекция на метаболитни нарушения.

Диетичната терапия за недохранване при деца се осъществява на 2 етапа: изясняване на хранителната толерантност (от 3-4 до 10-12 дни) и постепенно увеличаване на обема и калоричното съдържание на храната до физиологичната възрастова норма. Прилагането на диетична терапия за недохранване при деца се основава на частично често хранене на детето, седмично изчисляване на хранителния товар, редовно наблюдение и корекция на лечението. Храненето на деца с отслабени сукателни или преглъщащи рефлекси се извършва чрез сонда.

Лекарствената терапия за недохранване при деца включва назначаването на ензими, витамини, адаптогени, анаболни хормони. При тежко недохранване на децата се прилагат интравенозно протеинови хидролизати, глюкоза, физиологични разтвори и витамини. При недохранване при деца е полезен масаж с елементи на тренировъчна терапия, UVI.

Прогноза и превенция на недохранването при деца

При навременно лечение на хипотрофия от I и II степен, прогнозата за живота на децата е благоприятна; с недохранване III степен смъртността достига 30-50%. За да се предотврати прогресирането на недохранването и възможните усложнения, децата трябва да се преглеждат ежеседмично от педиатър с антропометрия и корекция на храненето.

Предотвратяването на пренатално недохранване на плода трябва да включва спазване на режима на деня и храненето на бъдещата майка, коригиране на патологията на бременността, изключване на въздействието върху плода на различни неблагоприятни фактори. След раждането на детето, качеството на храненето на кърмещата майка, навременното въвеждане на допълващи храни, контролът на динамиката на увеличаване на телесното тегло на детето, организацията на рационалната грижа за новородено и елиминирането на съпътстващите заболявания при децата стават важни.

дистрофия(гръцки dys - разстройство, trophe - хранене) се развива предимно при малки деца и се характеризира с нарушено усвояване на хранителни вещества от телесните тъкани. Има следните видове дистрофии: 1) дистрофия с липса на телесно тегло (хипотрофия); 2) дистрофия с телесно тегло, съответстващо на височината или известно превишаване на масата над дължината (паратрофия); 3) дистрофия с наднормено тегло (затлъстяване) (Таблица 1).

Хипотрофия(гръцки hypo - под, под trophe - хранене) - хронично хранително разстройство с липса на телесно тегло. Това е патофизиологична реакция на малко дете, придружена от нарушение на метаболитните и трофичните функции на тялото и характеризираща се с намаляване на хранителната толерантност и имунобиологична реактивност. Според СЗО недохранването (недохранването) се диагностицира при 20-30% или повече от малките деца.

Етиология:Според времето на възникване се разграничават вродено (пренатално) и придобито (постнатално) недохранване (Таблица 1). Причините, клиниката и лечението на вътрематочно забавяне на растежа са разгледани по-горе в раздела "Антенатално недохранване".

Различават се 2 групи придобити малнутриции според етиологията - екзогенни и ендогенни (табл. 1). При внимателно събиране на анамнеза често се установява смесена етиология на недохранване при дете. При екзогенни причини се диагностицира първично недохранване, при ендогенни причини - вторично (симптоматично).

Екзогенни причини за недохранване:

1. Хранителни фактори- Количествено недохранване в случай на хипогалактия при майката или затруднения в храненето от страна на майката или детето, или качествено недохранване (използване на смес, неподходяща за възрастта, късно въвеждане на допълнителни храни).

2. Инфекциозни фактори- вътрематочни инфекции, инфекциозни заболявания на стомашно-чревния тракт, повтарящи се остри респираторни вирусни инфекции, сепсис.

3. Токсични фактори- използването на нискокачествени млечни смеси с изтекъл срок на годност, хипервитаминоза А и D, отравяне с лекарства.

4. Недостатъци на грижите, режима, възпитанието.

Ендогенни причини за недохранване:

1. Перинатална енцефалопатия от различен произход.

2. Бронхопулмонална дисплазия.

3. Вродени малформации на стомашно-чревния тракт, сърдечно-съдовата система, бъбреците, черния дроб, главния и гръбначния мозък.

4. Първичен синдром на малабсорбция (дефицит на лактаза, захароза, малтаза, кистозна фиброза, ексудативна ентеропатия) или вторичен (непоносимост към протеини на кравето мляко, синдром на "късо черво" след обширни резекции на червата, вторичен дефицит на дизахаридаза).

5. Наследствени имунодефицитни състояния.

6. Наследствени метаболитни нарушения.

7. Ендокринни заболявания (хипотиреоидизъм, адреногенитален синдром).

8. Аномалии на конституцията.

Патогенеза:

При недохранване, използването на хранителни вещества (предимно протеини) се нарушава както в червата, така и в тъканите. При всички пациенти екскрецията на азотни продукти в урината се увеличава с нарушение на съотношението между урейния азот и общия азот в урината. Характерно е намаляване на ензимната активност на стомаха, червата, панкреаса и нивото на дефицит съответства на тежестта на недохранването. Следователно, хранително натоварване, което е адекватно за здраво дете, може да причини остро лошо храносмилане при пациент с II-III степен на недохранване. При недохранване се нарушават функциите на черния дроб, сърцето, бъбреците, белите дробове, имунната, ендокринната и централната нервна система.

От метаболитните нарушения най-характерни са: хипопротеинемия, хипоалбуминемия, аминоацидурия, склонност към хипогликемия, ацидоза, хипокалиемия и хипокалиемия, хипокалцемия и хипофосфамения.

Класификация:

Според тежестта се разграничават три степени на недохранване: I, II, W: (Таблица 1). Диагнозата посочва етиологията, времето на поява, периода на заболяването, коморбидността, усложненията. Необходимо е да се прави разлика между първично и вторично (симптоматично) недохранване. Първичното недохранване може да бъде основна или съпътстваща диагноза и обикновено е резултат от недохранване.

Вторично недохранване- усложнение на основното заболяване. Диагноза

недохранването е компетентно при деца до 2-3 годишна възраст.

Клинична картина:

Всички клинични симптоми на недохранване при деца за следните групи синдроми:

1. Синдром на трофично разстройство- изтъняване на подкожния мастен слой, липса на телесно тегло и нарушение на пропорционалността на физиката (индексите на Chulitskaya, Erisman са намалени), плоска крива на наддаване на тегло, трофични промени в кожата, изтъняване на мускулите, намален тургор на тъканите, признаци на полихиповитаминоза.

2. Синдром на намален хранителен толеранс- загуба на апетит до анорексия, развитие на диспептични разстройства (регургитация, повръщане, нестабилни изпражнения), намаляване на секреторните и ензимните функции на стомашно-чревния тракт.

3. Синдром на дисфункция на ЦНС- нарушение на емоционалния тонус и поведение; ниска активност, преобладаване на отрицателни емоции, нарушение на съня и терморегулацията, забавено психомоторно развитие, мускулна хипо-, дистония.

4. Синдром на намалена имунобиологична реактивност- склонност към чести инфекции - възпалителни заболявания, тяхното изтрито и атипично протичане, развитие на токсико-септични състояния, дисбиоценози, вторични имунодефицитни състояния, намаляване на неспецифичната резистентност.

Хипотрофия I степенхарактеризиращ се с изтъняване на подкожния мастен слой във всички части на тялото и особено по корема. Индексът на мазнини на Chulitskaya се намалява до 10-15. Тургорът на тъканите и мускулният тонус са намалени, мастната гънка е отпусната. Характеризира се с бледност на костите и лигавиците, намаляване на стегнатостта и еластичността на кожата. Растежът на детето не изостава от нормата. Дефицитът на телесно тегло е 10-20%. Кривата на наддаване на тегло е изравнена. Здравето на детето не е нарушено. Психомоторното развитие съответства на възрастта. Детето е неспокойно, не спи добре. Имунологичната реактивност не е нарушена.

Хипотрофия II степен.Липсва подкожна мастна тъкан по корема, гърдите, рязко изтъняла по крайниците, запазена по лицето. Тежка бледност, сухота, намалена еластичност на кожата. Индексът на мазнини на Chulitskaya е 0-10. Намален тургор на тъканите (кожната гънка виси на вътрешната повърхност на бедрата) и мускулния тонус. Активният рахит при деца се проявява чрез мускулна хипотония, симптоми на остеопороза, остеомалация и хипоплазия. Дефицитът на телесно тегло е 20-30% (по отношение на височината), има изоставане в растежа. Кривата на наддаване на телесна маса е плоска. Апетитът е намален. Хранителната толерантност е намалена. Често се наблюдава регургитация и повръщане. Характеризира се със слабост и раздразнителност, детето е безразлично към околната среда. Сънят е неспокоен. Детето губи вече придобитите двигателни умения и способности. Терморегулацията е нарушена и детето бързо се охлажда или прегрява.

Повечето деца развиват различни заболявания (възпаление на средното ухо, пневмония, пиелонефрит), които протичат безсимптомно и продължително.

Столът е нестабилен (често втечнен, несмлен, рядко запек). Значително намалена киселинност на стомашния сок, секрецията и активността на ензимите на стомаха, панкреаса и червата. Развива се субкомпенсирана чревна дисбактериоза.

Хипотрофия III степен(маразъм, атрофия). Първичното недохранване от III степен се характеризира с крайна степен на изтощение: външното дете прилича на скелет, покрит с кожа. Подкожният мастен слой отсъства. Кожата е бледосивкава, суха. Крайниците са студени. Кожните гънки не се изправят, тъй като няма еластичност на кожата. Характеризира се с млечница, стоматит. Челото е покрито с бръчки, брадичката е заострена, бузите са хлътнали. Коремът е раздут, раздут или контурирани чревни бримки. Столът е нестабилен.

Телесната температура често се понижава. Пациентът бързо се охлажда при изследване, лесно се прегрява. На фона на рязко намаляване на имунологичната реактивност, различни

огнища на инфекция, които са асимптоматични. Значително намалена мускулна маса. Кривата на наддаване на тегло е отрицателна. Дефицитът на телесно тегло надхвърля 30% при деца с подходяща височина. Индексът на Чулицкая е отрицателен. Детето е с тежка изостаналост. При вторично недохранване от III степен клиничната картина е по-лека, отколкото при първичните, те са по-лесни за лечение, ако се идентифицира основното заболяване и има възможност за активно въздействие върху него.

Благодаря

Сайтът предоставя справочна информация само за информационни цели. Диагностиката и лечението на заболяванията трябва да се извършват под наблюдението на специалист. Всички лекарства имат противопоказания. Необходим е експертен съвет!

Въведение

От раждането детето започва значително да наддава на телесно тегло, всичките му органи растат, включително костите на скелета. Ако бебето не се храни правилно и не се грижи за него, веднага ще започнат да се появяват първите признаци на недохранване под формата на смущения във функционирането на различни органи и системи. Най-често недохранването се развива поради липса на протеини и калории в диетата. С първоначалното изоставане в телесното тегло започват смущения от стомашно-чревния тракт, което води до нарушаване на усвояването на хранителните вещества. По правило децата също страдат от липса на витамини и микроелементи в диетата си.

Причини за недохранване

Вътрешните фактори включват заболявания на различни вътрешни органи, участващи в храносмилането, т.е. хранителните вещества, под влияние на някакви причини, не могат да бъдат усвоени от тялото. Тук например е уместно да се каже, че нарушението може да бъде както на ниво стомашно-чревен тракт, така и на тъканно и клетъчно ниво. В този случай в самата клетка възникват различни метаболитни нарушения. Клетъчните енергийни резерви постепенно намаляват. В случай на пълното им изчерпване започва естественият процес на клетъчна смърт.

Вътрешни причини за недохранване

• Енцефалопатия, която се появява в плода по време на бременност. Тук става дума за това, че в периода на вътрематочно развитие на плода се нарушава нормалната дейност на централната нервна система, с вторично нарушение на работата на всички вътрешни органи и системи.
• Недоразвитие на белодробната тъкан. Недостатъчното обогатяване на кръвта с кислород води до метаболитни нарушения в организма и забавя развитието на органи и системи.
• Вродена патология на стомашно-чревния тракт - когато постоянно присъстват такива явления като запек или повръщане (с болест на Hirschsprung, долихосигма, нарушено местоположение на панкреаса).
• Чести коремни операции, водещи до синдром на "късо черво". Нарушава се естественият физиологичен процес на смилане на храната.
• Наследствени заболявания на имунната система, водещи до намаляване на защитните сили на организма, неспособност за борба с инфекцията.
• Някои ендокринни заболявания. Хипотиреоидизмът е заболяване на щитовидната жлеза, при което растежът и метаболитните процеси в организма се забавят. Хипофизният нанизъм е заболяване на централния орган на ендокринната система, в резултат на което не се произвежда достатъчно количество хормон на растежа.
• Метаболитни заболявания, които са наследени. Например галактоземия (непоносимост към мляко и млечни продукти), фруктоземия е подобно заболяване, при което тялото на детето не усвоява фруктозата, съдържаща се в зеленчуците и плодовете. По-редките наследствени патологии, свързани с метаболитни нарушения, включват: левциноза, болест на Niemann-Pick, Tay-Sachs и други.

Външни причини за недохранване

• Първо, количественото недохранване на бебето възниква поради недоразвитие на женската гърда (плоско зърно, обърнато зърно) или липса на женско мляко. От страна на детето причината може да бъде: недоразвита долна челюст, постоянно повръщане, къс френулум в долния ръб на езика.
• Второ, недостатъчното хранене на майката с висококачествено кърма или неправилното използване на хранителната смес, късното въвеждане на допълнително хранене или допълващи храни на детето, недостатъчният прием на всички необходими и полезни съставки в диетата на бебето също води до хронично недохранване и развитие на недохранване.

Клинични признаци и симптоми на недохранване по степен

При недохранване има няколко основни синдрома:
1. Първият от тях е синдром, при който се нарушава трофичната функция на органите и тъканите. Тук говорим за това, че метаболитните процеси в органите и тъканите на тялото се забавят, телесното тегло намалява, подкожният мастен слой става много по-тънък, кожата става летаргична и отпусната.
2. Друг важен синдром е синдром, при който има нарушение на храносмилателните функции. Целият храносмилателен тракт е засегнат. В стомаха се произвеждат по-малко солна киселина и пепсин, а в червата няма достатъчно ензими за обработка на хранителния болус.
Основните симптоми на синдрома на храносмилателни разстройства са:

• разстройство на изпражненията, което може да се прояви както под формата на запек, така и под формата на диария;
• столът става неоформен, блести;
• при по-подробно изследване на изпражненията откривам в тях несмлени остатъци от храна.

Във всеки отделен случай може да се изрази повече от един от горните синдроми. Проявите на недохранване също зависят от преобладаването на липсата на който и да е компонент на храната. Например, по време на протеиново гладуване преобладават симптомите на хематопоезата и намаляването на защитните сили на организма.

Има три степени на недохранване. Това разделяне е необходимо за удобство при оценка на общото състояние на детето и за планиране на количеството лечение. Но в действителност степените на недохранване са етапи от един и същи процес, следващи един след друг.

Хипотрофия от първа степен

Първоначално мастните запаси изчезват в корема, а след това и на други места. Степента на изчерпване на подкожния мастен слой се оценява по различни методи. Най-практичният и в същото време информативен метод е индексът на Chulitskaya. Този метод се основава на измерване на обиколката на рамото на две различни места, след това на бедрата и подбедриците, като от получената сума се изважда височината на детето. Нормата за дете до годинка е 20-25 см. Друг метод е измерване на кожната гънка на четири различни места: на корема вляво от пъпа, на рамото, в областта на лопатките и накрая на бедрото от външната страна. При нормален растеж и развитие на детето кожната гънка е приблизително 2-2,5 см. При първата степен на недохранване индексът Chulitskaya е 10-15 сантиметра, а кожната гънка леко намалява.

Симптоми на хипотрофия от първа степен:

• Мастните гънки са отпуснати, мускулният тонус е намален, еластичността и стегнатостта на кожата се губят.
• Растежът на детето първоначално съответства на възрастовите норми.
• Телесното тегло е намалено от приблизително 11% до 20% от първоначалното.
• Общото здравословно състояние е нормално. Има бърза умора.
• Няма нарушения на централната нервна система. Смущаващ сън, периодичен.
• Детето е малко раздразнително, може да изплюе храната, която е изяло.

Хипотрофия от втора степен

Признаци на недохранване от втора степен:

• Подкожният мастен слой е много тънък на краката, ръцете и може да липсва на корема или гърдите.
• Индексът Chulitskaya намалява и варира от един до десет сантиметра.
• Кожата е бледа, суха.
• Кожата е отпусната, лесно се премества в гънки.
• Косата и ноктите стават чупливи.
• Мускулната маса на крайниците намалява, телесното тегло намалява с около двадесет до тридесет процента и също се отбелязва забавяне на растежа.
• Терморегулацията е нарушена, такива деца бързо замръзват или също бързо се прегряват.
• Съществува висок риск от обостряне на хронични инфекции (пиелонефрит, възпаление на средното ухо, пневмония).
• Нарушаване на резистентността към приетата храна. Във връзка с трофичните нарушения на въси и чревната лигавица се нарушава храносмилането, по-специално усвояването на хранителните вещества. Появява се дисбактериоза, т.е. преобладава патогенната бактериална флора. Децата се появяват: повишено образуване на газове, подуване и дискомфорт в корема. Чести запек или диария, често редуващи се един след друг.
• Намален мускулен тонус. Поради значително намаления мускулен тонус, коремът изпъква навън и се създава впечатление за корем на жаба.
• Липсата на витамин D и калций в организма води до допълнително развитие на мускулна слабост, развитие на симптоми на остеопороза (отмиване на калций от костите). В същото време костите на черепа стават меки, голямата и малката фонтанела остават отворени за доста дълго време.
• От страна на централната нервна система също се откриват редица патологични нарушения, подобни на тези при първа степен на недохранване. Децата са неспокойни, не могат да заспят, често действат. След това характерните симптоми на превъзбуждане на централната нервна система постепенно се заменят с летаргия и апатия към външния свят.

Хипотрофия от трета степен

Характерни признаци и симптоми на хипотрофия от трета степен:

• По външен вид можете веднага да определите, че има хронична липса на хранене. Подкожният мастен слой отсъства на почти всички места, включително лицето. Кожата е суха, бледа и толкова тънка, че детето прилича на мумия.
• Когато се опитате да оформите кожна гънка с пръсти, практически няма съпротивление на здравата кожа. Еластичността на кожата е толкова намалена, че гънката не се изправя дълго време след освобождаване на пръстите. По цялото тяло се образуват дълбоки бръчки.
• Мускулната маса и телесното тегло като цяло са толкова малки, че индексът на мазнини според Chulitskaya не се определя или е отрицателен. Общата загуба на тегло е 30% или повече от нормалните стойности.
• На лицето се вижда прибиране на бузите, скулите изпъкват напред, изострянето на брадичката е изразено.
• Проявите на липса на жизненоважни микроелементи и витамини са ясно изразени.
• Липсата на желязо влияе върху появата на пукнатини в ъглите на устата (засядане), както и анемия.
• Липсата на витамини А и С се проявява под формата на поява на лигавиците: кървене и атрофия (смърт, намаляване на размера) на венците, стоматит под формата на малки белезникави обриви.
• Коремът е силно раздут поради слабостта на мускулите, които го поддържат.
• Телесната температура често скача нагоре и надолу поради факта, че центърът за терморегулация в мозъка не работи.
• Имунитетът е рязко намален. Можете да откриете признаци на бавни хронични инфекции. Възпаление на средното ухо - отит, възпаление на бъбреците - пиелонефрит, пневмония - пневмония.
• Растежът на детето изостава от средния.

Варианти на хода на недохранването

В зависимост от периода на развитие на хипотрофичните прояви има четири варианта на хода на хипотрофията:

• вътрематочно недохранване;
• хипостатура;
• хранителна лудост.

Вътрематочно недохранване

Има няколко варианта за развитие на вътрематочно недохранване:
1. Хипотрофичен- когато е нарушено храненето на всички органи и системи, плодът се развива много бавно и не съответства на гестационната възраст.
2. Хипопластичен- този вариант на развитие означава, че наред с недостатъчното общо развитие на феталния организъм има и известно изоставане в съзряването и развитието на всички органи. Тук става дума за това, че органите и тъканите при раждането не са достатъчно оформени и не изпълняват пълноценно своите функции.
3. Диспластичнивариантът на хода на недохранването се характеризира с неравномерно развитие на отделните органи. Някои, като сърцето, черния дроб, се развиват нормално, съответстващи на гестационната възраст, докато други, напротив, изостават в развитието си или се развиват асиметрично.

Хипостатура

Единствената разлика от истинското недохранване е, че кожата и подкожният мастен слой не претърпяват силни промени.

Хипостатурата, като един от вариантите на хода на недохранването, се появява вторично при хронични заболявания на някои вътрешни органи. Развитието на хипостата обикновено се свързва с преходни периоди на растеж и развитие на детето. Един от тези периоди пада върху първите шест месеца от живота на детето. В същото време те започват постепенно да добавят хранителни продукти, млечни формули към майчиното мляко - с други думи, да дохранват детето. Появата на тази патология през втората година от живота е свързана предимно с вродени хронични заболявания. Ето най-често срещаните:

• Вродени малформации на сърдечно-съдовата система. Нарушаването на кръвообращението води до недостатъчен приток на кислород и хранителни вещества към органите и тъканите.
• Енцефалопатиите в комбинация с ендокринни заболявания също оказват изключително неблагоприятно влияние върху метаболизма в организма, като забавят развитието и растежа.
• Бронхопулмоналната дисплазия е нарушено развитие на белодробната тъкан в периода на вътрематочно развитие на плода. В този случай има сериозни усложнения, свързани с дишането и доставянето на кислород в кръвта.

Квашиоркор

Освен това има специфични нарушения, при които организмът получава по-малко, не синтезира или изобщо не усвоява протеиновата храна.

Нарушенията, които допринасят за развитието на квашиоркор, включват:

• Дългосрочно лошо храносмилане, проявяващо се с постоянни нестабилни изпражнения - с други думи, детето има хронична диария.
• При заболявания на черния дроб неговата протеинообразуваща функция е нарушена.
• Бъбречно заболяване, придружено от повишена загуба на протеин заедно с урината.
• Изгаряния, прекомерна загуба на кръв, инфекциозни заболявания.

В допълнение към постоянните симптоми, децата с квашиоркор имат и други признаци на заболяването, които се появяват с различна честота.

Честите симптоми са:
1. Промяна на цвета, омекотяване на изтъняване и в крайна сметка загуба на коса на главата. Косата става по-светла, а при по-късни прояви на заболяването или при по-големи деца се откриват обезцветени или дори сиви кичури коса.
2. Дерматитът е възпаление на повърхностните слоеве на кожата. По кожата се появяват зачервяване, сърбеж, пукнатини. Впоследствие кожата в засегнатите области се ексфолира и на това място остават следи под формата на светли петна.

Редките симптоми включват:
1. Дерматоза - червено-кафяви петна със заоблена форма.
2. Хепатомегалията е необичайно уголемяване на черния дроб. Чернодробната тъкан се заменя с мастна и съединителна тъкан. Черният дроб не е в състояние да образува ензими и други активни вещества, необходими за нормалното функциониране на целия организъм.
3. Бъбречна дисфункция. Капацитетът на филтриране е намален. В кръвта се натрупват вредни метаболитни продукти.
4. Нарушенията на изпражненията са постоянни. Детето има упорита диария. Изпражненията са лъскави и миришат неприятно.

Обобщавайки представения материал, можем да кажем с увереност, че kwashiorkor е заболяване, което е изключително рядко в страни с умерен климат. Страните, разположени на тази географска ширина, имат развит социален статус и стандарт на живот, така че възможността за недохранване и дефицит на протеини и калории в диетата е практически изключена.

Хранително безумие

За да установите причината и да направите точна диагноза, разберете:

• От историята на началото на заболяването те научават какво е било телесното тегло на детето още преди да се появят първите признаци на недохранване.
• Социално-икономическата ситуация, в която се намира семейството на детето.
• Ако е възможно, разберете ежедневната диета.
• Дали има повръщане или хронична диария и колко често се появява.
• Това дете приема ли някакви лекарства? Например анорексигенни, които потискат апетита, или диуретици, които премахват много полезни хранителни вещества от тялото, включително протеини.
• Има ли нарушения на централната нервна система: стресови ситуации, алкохолна или наркотична зависимост.
• В юношеството, особено при момичетата, започвайки от 12-годишна възраст, те откриват наличието и оценяват редовността, честотата и продължителността на менструалния цикъл.

Сред всички симптоми, които се появяват при храносмилателна лудост, се разграничават постоянни и редки симптоми.

Постоянните симптоми включват:

• загубата на тегло достига до 60% от нормалното, подходящо за възрастта;
• намаляване на дебелината на подкожния мастен слой;
• намаляване на масата на мускулните влакна;
• крайниците на пациента стават много тънки;
• много бръчки се появяват по лицето, кожата пасва на всички лицеви кости и изглежда, че това е лицето на старец.

• Диарията е хронична. Столът е течен, лъскав, с неприятна миризма.
• Изтъняване и избистряне на косата, която в крайна сметка започва да пада.
• Обострянето на хроничните инфекции е много чест спътник на организъм, отслабен от недохранване.
• Млечницата е гъбично заболяване, което засяга лигавиците на устата, вагината и уретрата. Те се проявяват с белезникав секрет, сърбеж и дискомфорт на тези места.
• Симптоми на мултивитаминен дефицит, в зависимост от липсата на определени витамини и минерали.

• Промените в очите се проявяват чрез възпаление на клепачите, образуване на нови малки съдове на роговицата. Във вътрешните ъгли на очите се появяват сивкави плаки (липса на витамин А).
• В устната кухина се наблюдават възпалителни изменения на лигавицата и венците. Езикът се увеличава по размер (поради липса на витамин B 12).
• Сърцето е увеличено. Недостатъчната сила на сърдечните импулси води до стагнация на кръвта във вените, появява се подуване на долните крайници.
• Слабостта на мускулите на предната коремна стена причинява увиснал, изпъкнал корем. Черният дроб излиза извън долния ръб на десния хипохондриум.
• Явните неврологични разстройства се проявяват в нервност, повишена раздразнителност, мускулна слабост и намаляване на сухожилните рефлекси.

• Паметта се влошава, умствените и когнитивните способности, включително работоспособността, намаляват.
• Намалена зрителна острота. Липсата на витамин А води до намаляване на зрението привечер.
• Намалява се и остротата на вкусовите усещания.
• Липсата на витамин С води до повишена чупливост на капилярите. След леко пощипване по кожата се забелязват малки точковидни кръвоизливи.

Липса на есенциални мастни киселини

В повечето случаи този вариант на недохранване се появява при кърмачета, които нямат храната на майчиното мляко. Кравето мляко и другите млечни смеси не съдържат незаменими мастни киселини в количеството, необходимо за енергийните и пластични разходи на младия организъм. В зависимост от дефицита на една или друга мастна киселина, симптомите на заболяването ще се различават леко един от друг.

При липса на линолова киселина се появяват следните симптоми:

• Сухота на кожата с излющване на повърхностния рогов слой.
• Зарастването на рани продължава дълго време.
• Тромбоцитопения - намален брой тромбоцити (кръвни клетки, отговорни за нейното съсирване) в кръвта. Липсата на тромбоцити води до повишена крехкост на малките съдове, при случайни леки домашни наранявания на кожата, кървенето се удължава. Незначителните ощипвания причиняват появата на много малки кръвоизливи.
• Продължителни редки изпражнения (диария).
• Периодични обостряния на инфекциозни заболявания (например кожни или бели дробове).

• изтръпване и парестезия (усещане за изтръпване) на долните и горните крайници;
• обща мускулна слабост;
• зрително увреждане.

Диагностика на недохранване

Основни положения

Откриване на важни клинични признаци във всички основни системи, участващи в патологичния процес. Това включва следните нарушения:

• нарушения на мазнините - проявени под формата на изтъняване на подкожния мастен слой и трофични промени;
• храносмилателни разстройства - включват промени в хранителната резистентност;
• метаболитни нарушения: протеини, мазнини, въглехидрати, минерали, витамини;
• функционални нарушения на централната нервна система.

Вторият момент, който не трябва да избягва вниманието на лекарите, е диференцирането на патологичните промени, настъпили по време на недохранване, с други подобни заболявания, с намаляване на височината, телесното тегло и цялостното физическо развитие на децата.

Симптомите на деца с хипостатура са много подобни на заболяване като нанизъм. Това е патология на централните ендокринни органи (хипоталамус и хипофизна жлеза), при които не се произвежда растежен хормон, соматотропин. При това заболяване, за разлика от хипостатурата, няма патологични промени под формата на изтъняване на подкожния мастен слой и други трофични нарушения. Всички органи се развиват равномерно, въпреки че са намалени по размер.

Оценката на състоянието на детето и определянето на степента на патологичните промени също се определя от естеството на изпражненията. Първоначално при недохранване изпражненията са оскъдни, безцветни, с характерна миризма на зловон. В бъдеще нарушенията на функционалната способност за обработка на храната през стомашно-чревния тракт водят до факта, че изпражненията стават изобилни, лъскави, съдържат остатъци от несмляна храна, мускулни влакна. Инфекцията с патогенни бактерии на чревната лигавица води до дисбактериоза (диария, подуване и дискомфорт в корема).

Поради недостатъчен прием на протеини тялото използва вътрешни резерви (от мускули, мастна тъкан), чиито метаболитни продукти се отделят от бъбреците под формата на амоняк. Урината на такива пациенти има миризма на амоняк.

Лабораторни изследвания

При биохимичните анализи могат да се открият признаци на нарушена чернодробна функция, липса на витамини и микроелементи.

Инструментални диагностични методи

Ултразвукът се използва, когато границите на сърцето са разширени, черният дроб е увеличен или има други патологични промени в коремната кухина.
При необходимост или в съмнителни случаи лекуващият лекар предписва подходящ инструментален диагностичен метод по своя преценка.
Диагностицирането на малнутрицията и степента на патологичните промени не е лесна задача и изисква много търпение, внимание и опит от лекаря.

Лечение на хипотрофия

Комплексната терапия включва:

• Установяване на причината, предизвикала недохранване, едновременно с опит за нейното регулиране и отстраняване.
• Диетична терапия, която се избира индивидуално във всеки конкретен случай и зависи от степента на патологични нарушения в организма.
• Откриване на хронични огнища на инфекция, които допринасят за развитието на недохранване, както и тяхното активно лечение.
• Симптоматично лечение, което включва използването на мултивитамини и ензимни препарати.
• Подходящ режим с подходящи грижи и възпитателни дейности.
• Периодични курсове на масаж и лечебна гимнастика.

диетична терапия

• 2/3 за хипотрофици от първа степен.
• 1/2 за хипотрофици от втора степен.
• 1/3 за хипотрофици от трета степен.

3. Третият период в диетотерапията е етапът на повишен прием на храна. Само след пълното възстановяване на функционалната активност на стомашно-чревния тракт, пациентът може да увеличи натоварването на храната.
През третия период интензивното хранене продължава, но с ограничаване на приема на протеини, тъй като повишеният прием на протеинови продукти не се усвоява напълно от организма.
По време на всеки етап от диетотерапията периодично се проверява изпражненията за съдържание на остатъчни диетични фибри и мазнини (копрограма).

Други, не по-малко важни условия при предписване на диета са:
1. Намаляване на интервалите между храненията. А самата честота на хранене се увеличава няколко пъти на ден и е:

• с хипотрофия от първа степен - седем пъти на ден;
• при втора степен - осем пъти на ден;
• при трета степен - десет пъти на ден.

3. Поддържане на адекватен периодичен хранителен контрол. За тази цел се водят специални дневници, в които се отбелязва количеството изядена храна. Едновременно се извършва системен контрол за изпражнения, диуреза (брой и честота на уриниране). Ако хранителните смеси се прилагат интравенозно, тогава тяхното количество също се записва в дневника.

4. Фекални проби се вземат няколко пъти седмично за наличие на неразградени диетични фибри и мастни включвания.

5. Всяка седмица детето се претегля и се правят допълнителни изчисления за изчисляване на необходимото количество хранителни вещества (протеини, мазнини и въглехидрати).

Критериите за ефективност на диетичната терапия са:

• нормализиране на състоянието и еластичността на кожата;
• подобряване на апетита и емоционалното състояние на детето;
• дневно наддаване на тегло, средно 25-30 грама.

Грижи за пациенти с недохранване

• Условията за престой в отделенията трябва да бъдат възможно най-комфортни и са както следва: осветлението отговаря на всички нормативни стандарти, проветряването се извършва два пъти на ден, температурата на въздуха е оптимална, в рамките на 24-25 градуса по Целзий.
• Ежедневните разходки на чист въздух служат както за закаляване, така и за профилактика на инфекции на горните дихателни пътища (застойна пневмония).
• Периодичните гимнастически упражнения и курсове за масаж ще помогнат за възстановяване на намаления мускулен тонус и ще имат благоприятен ефект върху общото състояние на тялото.

Ензимна терапия

витаминна терапия

Стимулираща терапия

Симптоматично лечение

• При анемия се предписват препарати с желязо (сорбифер, тотем). Ако детето има много ниска стойност на хемоглобина (под 70 g/l), му се предписва трансфузия на червени кръвни клетки.
• При рахит се предписва витамин D, както и превантивни курсове на физиотерапия. За тази цел се използва облъчване с ултравиолетови лъчи с помощта на специална кварцова лампа.

Предотвратяване на развитието на недохранване

• Детето трябва да е напълно здраво.
• Хранете се според възрастта на детето.
• Допълнителните храни се въвеждат постепенно и преди кърменето. Детето яде с малка лъжица.
• Смяната на един вид хранене се заменя с един вид допълващи храни.
• Храната, която ядете, трябва да е богата на витамини и основни минерали.

Обобщавайки горния материал, трябва да се отбележи, че прогнозата за развитието на недохранване зависи преди всичко от причините, които са участвали в появата на това патологично състояние. Условията на външната и вътрешната среда, естеството на храненето, както и възрастта на пациента - всичко това играе голяма роля в развитието на недохранване. При храносмилателна недостатъчност изходът от заболяването обикновено е благоприятен.

Лечението на недохранването трябва да е насочено към елиминиране на първичното заболяване, както и на вторичните инфекции, в противен случай то не може да бъде ефективно.

Лечението на болни деца с недохранване трябва да бъде изчерпателно. Тя включва: установяване на причината и нейното отстраняване; диетична терапия, организация на рационална грижа, режим; масаж и гимнастика; идентифициране и лечение на огнища на инфекция и други съпътстващи заболявания; ензимотерапия, витаминотерапия, стимулираща терапия; симптоматична терапия.

Лечението на недохранване при деца включва промяна на режима, диетата и калорийния прием на детето и кърмачката; ако е необходимо, парентерална корекция на метаболитни нарушения.

Основата на правилното лечение на недохранването е диетична терапия. Трябва да се отбележи, че както недостатъчното количество хранителни съставки, така и излишъкът им влияят неблагоприятно на състоянието на дете с недохранване. Въз основа на дългогодишен опит в лечението на деца с това заболяване, представители на различни школи са разработили следните тактики за диетична терапия.

Прилагането на диетична терапия за недохранване при деца се основава на частично често хранене на детето, седмично изчисляване на хранителния товар, редовно наблюдение и корекция на лечението.

При недохранване от първа степен хранителната толерантност е доста висока. Децата понасят добре хранителния стрес, така че могат да получават храна, която е подходяща за тяхната възраст. Протеините, мазнините и въглехидратите се изчисляват на 1 kg правилно тегло.

При лечението на деца с недохранване от II степен се разграничават два периода: предрепарационен и репарационен период. Предварителният период за недохранване от II степен обикновено е 7-10 дни. През този период се определя толерантността на пациента към храната. От храната пациентът получава или човешко мляко, или продукти, които го заместват (краве мляко, млечни формули, адаптирани млечни формули).

Дневният обем на храната се намалява до 2/3 от необходимия обем. Липсващата вода се попълва с течност (преварена вода, чай, 5% разтвор на глюкоза и др.). Детето през този период (в първите дни) получава храна в 8 дози, т.е. на всеки 2,5 часа. Впоследствие, при добра поносимост към храната (без повръщане, регургитация, диария), за всеки следващ ден обемът на храната може да се увеличи със 100-150 ml от дневната диета. При излишък в обем от 2/3 от дневната хранителна дажба, детето започва да се храни след 3 часа, т.е. 7 пъти. След като детето започне да се справя с необходимото количество храна, можем да приемем, че предварителният период е приключил.

В периода на възстановяване се коригира храненето, въвеждат се допълнителни храни според общите правила. Отначало се предписват въглехидрати и протеини за 1 кг от необходимото тегло, а мазнините - приблизително за необходимото тегло.

При лечението на деца с III степен на хипотрофия също се разграничават два периода: предрепарационен и репарационен период. Тъй като хранителната толерантност при недохранване в стадий III е значително по-ниска в сравнение с недохранване в стадий II, зареждането с храна се извършва още по-внимателно. Предварителният период продължава 14-20 дни или повече. През първия ден храненето може да се изчисли въз основа на енергията, изразходвана от детето за основния метаболизъм (65-70 kcal на 1 kg действително телесно тегло). Това е приблизително U 2 част от необходимото дневно количество храна.

На дете с хипотрофия III степен се дава храна под формата на изцедена кърма (или нейни заместители) в 10 дози, т.е. на всеки 2 часа, като се спазва 6-часова нощна почивка. Впоследствие при нормална поносимост на този обем храна на всеки 2 дни може да се увеличи с 100-150 мл. Краят на предвъзстановителния период може да се прецени въз основа на добрата поносимост на женското мляко или неговите заместители в нормален за дадена възраст обем. В периода на възстановяване с недохранване от III степен, тактиката е подобна на тази при недохранване от II степен.

В периода на определяне на хранителната толерантност широко се използва ензимната терапия. За тази цел се използват 1% разтвор на разредена солна киселина, пепсин, абомин, натурален стомашен сок, фестал. При високо съдържание на неутрални мазнини и мастни киселини в копрограмата на пациентите се предписва панкреатин.

Витаминната терапия при лечението на пациенти с недохранване се използва както за заместващи, така и за стимулиращи цели. В първите дни на лечението на заболяването витамините се прилагат парентерално, след това се дават перорално: аскорбинова киселина 50-100 mg, витамини B 1 25-50 mg, B 6 50-100 mg на ден, след което се редуват курсове на лечение с витамини минами А, РР, В 15, В 5, Е, фолиева киселина, витамин В 1 2 във възрастови дози.

Стимулиращата терапия е задължителна част от лечението на недохранване при деца. Състои се в предписване на редуващи се курсове на лечение с апилак, дибазол, пантокрин, женшен и други средства. При тежко недохранване, особено когато се комбинира със заболявания от инфекциозен характер, се прилага y-глобулин, интравенозно се прилага 10% разтвор на албумин, протеин, плазма, кръвопреливане.

При лечение на недохранване от II и III степен при деца е показано назначаването на анаболни стероидни хормони: нерабол (0,1-0,3 mg / kg дневно перорално), ретаболил (1 mg / kg веднъж на всеки 2-3 седмици).

Симптоматичната терапия зависи от клиничната картина на недохранването. При лечението на анемия е препоръчително да се използват железни препарати, кръвопреливания от майката (ако кръвта е съвместима по група и Rh фактор и няма анамнеза за хепатит). В случай на комбинация от недохранване с рахит, след края на периода на изясняване на хранителната толерантност, се предписват терапевтични дози витамин D (със задължителен контрол според реакцията на Sulkovich!). Терапията на симптоматичното недохранване, в допълнение към диетичната терапия, трябва да бъде насочена към лечение на основното заболяване.

Болните деца с недохранване от 1-ва степен при липса на тежки съпътстващи заболявания могат да се лекуват у дома, деца с недохранване от 2-ра и 3-та степен - в болница. Пациентът трябва да бъде в светла, просторна, добре проветрива стая; температурата на околния въздух трябва да бъде най-малко 24-25 ° C и не по-висока от 26-27 ° C, тъй като дете с тежка степен на недохранване лесно се преохлажда и прегрява.

Важно е да създадете положителен емоционален тон у детето, да го вдигате по-често. Положителен ефект се осигурява от топли вани (температура на водата 38 ° C), които могат да се извършват ежедневно. Задължителни компоненти на лечението са масаж и гимнастика.

Много често при деца има патологично недохранване, което е придружено от леко увеличение на телесното тегло в сравнение с нормата по отношение на възрастта и височината. Ако това изоставане е повече от 10%, се диагностицира недохранване, което най-често се проявява преди 3 години.

В педиатрията това заболяване се счита за независим вид дистрофия. Тъй като недохранването при малки деца е придружено от много сериозни нарушения в организма (неуспех на метаболитните процеси, намален имунитет, изоставане в речта и психомоторното развитие), важно е да се идентифицира болестта навреме и да се започне лечение.

Причини за заболяването

Правилно идентифицираните причини за недохранване ще помогнат на лекарите да предпишат най-доброто лечение във всеки отделен случай. Факторите на пренаталния или постнаталния период могат да доведат до патологично недохранване на детето.

Вътрематочно недохранване:

• неблагоприятни условия за нормалното развитие на плода по време на бременността (лоши навици на жената, недохранване, неспазване на дневния режим, екологични и промишлени опасности);
• соматични заболявания на бъдещата майка (захарен диабет, пиелонефрит, нефропатия, сърдечни заболявания, хипертония) и нейните нервни сривове, постоянна депресия;
• патологии на бременността (прееклампсия, токсикоза, преждевременно раждане, фетоплацентарна недостатъчност);
• вътрематочна инфекция на плода, неговата хипоксия.

Извънматочно недохранване:

• вродени малформации до хромозомни аномалии;
• ферментопатия (цьолиакия, лактазна недостатъчност);
• имунна недостатъчност;
• конституционна аномалия;
• протеиново-енергиен дефицит поради лошо или небалансирано хранене (недохранване, затруднено сукане с плоски или обърнати зърна при майката, хипогалактия, недостатъчно количество млечна формула, обилна регургитация, дефицит на микроелементи);
• лошо хранене на кърмачка;
• някои заболявания на новороденото не му позволяват активно да суче, което означава - да се храни пълноценно: цепнатина на небцето, вродено сърдечно заболяване, цепнатина на устната, родова травма, перинатална енцефалопатия, церебрална парализа, стеноза на пилора, алкохолен синдром;
• чести ТОРС, чревни инфекции, пневмония, туберкулоза;
• неблагоприятни санитарно-хигиенни условия: лоша грижа за децата, рядко излагане на въздух, рядко къпане, недостатъчен сън.

Всички тези причини за недохранване в детска възраст са тясно свързани помежду си, имат пряко въздействие една върху друга, като по този начин образуват порочен кръг, който ускорява прогресията на заболяването.

Например, поради недохранване започва да се развива недохранване, докато честите инфекциозни заболявания допринасят за неговото укрепване, което от своя страна води до недохранване и загуба на тегло от детето.

Класификация

Има специална класификация на недохранването при деца в зависимост от липсата на телесно тегло:

1. Хипотрофия от 1-ва степен обикновено се открива при новородени (при 20% от всички бебета), което се диагностицира, ако изоставането на теглото на детето е с 10–20% по-малко от възрастовата норма, но темповете на растеж са абсолютно нормални. Родителите не трябва да се притесняват от такава диагноза: с навременна грижа и лечение бебето се възстановява по тегло, особено при кърмене.
2. Хипотрофия от 2-ра степен (средна) е намаляване на теглото с 20–30%, както и забележимо изоставане в растежа (с около 2–3 cm).
3. Хипотрофия от 3-та степен (тежка) се характеризира с липса на маса, надвишаваща 30% от възрастовата норма, и значително изоставане в растежа.

Горните три степени на недохранване предполагат различни симптоми и лечения.

Симптоми на недохранване в детска възраст

Обикновено симптомите на недохранване при новородени се определят още в болницата. Ако заболяването е придобито, а не вродено, внимателните родители, според някои признаци, дори у дома ще могат да разберат, че детето им е болно. Симптомите зависят от формата на заболяването.

I степен

• задоволително здравословно състояние;
• невропсихическото развитие е напълно в съответствие с възрастта;
• загуба на апетит, но в умерени граници;
• бледа кожа;
• намален тургор на тъканите;
• изтъняване на подкожния мастен слой (този процес започва от корема).

II степен

• нарушена активност на детето (възбуда, летаргия, изоставане в двигателното развитие);
• слаб апетит;
• бледност, лющене, отпуснатост на кожата;
• намален мускулен тонус;
• загуба на тургор и еластичност на тъканите;
• изчезване на подкожния мастен слой на корема и крайниците;
• диспнея;
• тахикардия;
• мускулна хипотония;
• чести отити, пневмонии, пиелонефрити.

III степен

• силно изтощение;
• атрофия на подкожния мастен слой по цялото тяло на детето;
• летаргия;
• липса на реакция на банални стимули под формата на звук, светлина и дори болка;
• рязко изоставане в растежа;
• невропсихично недоразвитие;
• бледо сива кожа;
• сухота и бледност на лигавиците;
• атрофия на мускулите;
• загуба на тургор от тъканите;
• прибиране на фонтанела, очните ябълки;
• изостряне на чертите на лицето;
• пукнатини в ъглите на устата;
• нарушение на терморегулацията;
• честа регургитация, повръщане, диария, конюнктивит, кандидозен стоматит (млечница);
• алопеция (плешивост);
• може да се развие хипотермия, хипогликемия или брадикардия;
• рядко уриниране.

Ако се открие недохранване при дете, се извършва задълбочен преглед за изясняване на причините за заболяването и подходящо лечение. За целта се назначават консултации на детски специалисти - невролог, кардиолог, гастроентеролог, генетик, инфекционист.

Провеждат се различни диагностични изследвания (ЕКГ, ултразвук, ЕхоКГ, ЕЕГ, копрограма, биохимичен кръвен тест). Въз основа на получените данни вече е предписана терапия.

Лечение на заболяването

Амбулаторно лечение на малнутриция I степен при малки деца, стационарно - II и III степен. Основните дейности са насочени към:

• нормализиране на храненето;
• диетична терапия (постепенно увеличаване на съдържанието на калории и обема на храната, консумирана от детето + частично, често хранене);
• спазване на режима на деня;
• организиране на правилна грижа за децата;
• корекция на метаболитни нарушения;
• лекарствена терапия (ензими, витамини, адаптогени, анаболни хормони);
• при наличие на тежка форма на заболяването се предписва интравенозно приложение на глюкоза, протеинови хидролизати, витамини, физиологични разтвори;
• масаж с елементи на тренировъчна терапия.

При навременно лечение на заболяването от I и II степен прогнозата е благоприятна, но при хипотрофия от III степен се отбелязва смъртоносен изход в 50% от случаите.

Методи за превенция

Предотвратяването на недохранване при деца включва ежеседмичен преглед от педиатър, постоянна антропометрия и корекция на храненето. Трябва да помислите за превенцията на такова ужасно заболяване дори докато носите бебе:

• спазвайте ежедневието;
• яжте навреме;
• коригиране на патологии;
• изключете всички неблагоприятни фактори.

След раждането на трохите важна роля играят:

• висококачествено и балансирано хранене на кърмачка;
• навременно и правилно въвеждане на допълващи храни;
• контрол на телесното тегло;
• рационална, компетентна грижа за новороденото;
• лечение на всякакви, дори спонтанно възникнали съпътстващи заболявания.

След като са чули такава диагноза като недохранване, родителите не трябва да се отказват. Ако на детето се осигурят нормални условия за режим, грижи и хранене, бързо и ефективно лечение на евентуални инфекции, тежките форми могат да бъдат избегнати.

Хипотрофията е хронично недохранване при бебетата, което е съпроводено с постоянно поднормено тегло спрямо възрастта и ръста на кърмачето. Често недохранването при децата засяга не само недостатъчното развитие на мускулната маса, но и психомоторните аспекти, забавянето на растежа, общото изоставане от връстниците, а също така причинява нарушение на тургора на кожата поради недостатъчен растеж на подкожния мастен слой.

Поднорменото тегло (хипотрофия) при кърмачета обикновено има 2 причини. Хранителните вещества могат да постъпят в тялото на детето в недостатъчни количества за правилното му развитие или просто да не се усвоят.

В медицинската практика недохранването се разграничава като независим вид нарушение на физиологичното развитие, подвид на дистрофия. По правило малките деца под една година са податливи на такова нарушение, но понякога състоянието продължава до 3 години, поради особеностите на социалния статус на родителите.

Степени на недохранване при деца и симптоми на заболяването

Първа степен

Заболяването се характеризира с леко намаляване на апетита, придружено от нарушение на съня и често безпокойство. Кожата на бебето обикновено остава практически непроменена, но е с намалена еластичност и блед вид. Тънкостта се вижда само в корема, докато мускулният тонус може да бъде нормален (понякога леко намален).

В някои случаи 1 степен на недохранване при малки деца може да бъде придружена от анемия или рахит. Има и общо намаляване на функционирането на имунната система, от което бебетата се разболяват по-често, изглеждат по-малко хранени в сравнение с връстниците си. Някои деца може да имат лошо храносмилане, водещо до диария или запек.

Често първата степен на нарушение остава почти незабележима за родителите и само опитен лекар може да я идентифицира чрез задълбочен преглед и диагностика, по време на която трябва да разбере дали тънкостта на бебето е характеристика на неговата физика и наследствен фактор .

За някои деца височината и тънкостта са наследени от родителите им, така че стройната млада майка не трябва да се притеснява, че бебето й не изглежда толкова добре хранено като останалите, ако в същото време е активно, весело и се храни добре.

Втора специалност

Характеризира се с липса на тегло при деца в размер на 20-30%, както и изоставане в растежа на бебето, средно с 3-4 см. и липсата на топлина на ръцете и краката.

При недохранване от 2-ра степен при новородени се наблюдава забавяне на развитието не само на мотора, но и на психиката, лош сън, бледност и суха кожа, често лющене на епидермиса. Кожата на бебето не е еластична, лесно се събира на гънки.

Тънкостта е силно изразена и засяга не само корема, но и крайниците, докато контурите на ребрата са ясно видими при бебето. Децата с тази форма на разстройство са много често болни и имат нестабилни изпражнения.

Трета степен

Бебетата с тази форма на увреждане са силно изостанали в растежа, средно до 10 см, и имат дефицит на тегло над 30%. Състоянието се характеризира с тежка слабост, безразлично отношение от страна на детето към почти всичко, сълзливост, сънливост, както и бърза загуба на много придобити умения.

Изтъняването на подкожната мастна тъкан е ясно изразено в цялото тяло на детето, има силна атрофия на мускулите, суха кожа, студени крайници. Цветът на кожата е блед със сивкав оттенък. Устните и очите на бебето са сухи, около устата се наблюдават пукнатини. Често при деца има различни инфекциозни заболявания на бъбреците, белите дробове и други органи, например пиелонефрит, пневмония.

Видове недохранване

Нарушението при малки деца се разделя на 2 вида.

Вродено недохранване

В противен случай състоянието се нарича изоставане в пренаталното развитие, което започва още в пренаталния период. Има 5 основни причини за вродени нарушения:

• Майчина.Тази група включва недостатъчно и недохранване на бъдещата майка по време на бременност, нейната много млада или, обратно, напреднала възраст. Появилите се преди това мъртвородени деца или спонтанни аборти, наличието на сериозни хронични заболявания, алкохолизъм, тютюнопушене или употреба на наркотици, както и тежка прееклампсия през втората половина на бременността могат да доведат до появата на бебе с недохранване.
• Бащино.Причинени от наследствени причини по бащина линия.
• Плацентарна.Появата на хипотрофия от всякаква степен при новородено също може да бъде повлияна от лошата проходимост на съдовете на плацентата, тяхното стесняване, аномалии в местоположението на плацентата, нейното представяне или частично отлепване. Съдова тромбоза, инфаркт, фиброза на плацентата също могат да повлияят на появата на нарушение.
• Социално-биологични фактори.Недостатъчна материална подкрепа за бъдещата майка, нейното юношество, както и работа в опасни и химически опасни производства, наличие на проникваща радиация.
• Други фактори.Мутации на генетично и хромозомно ниво, наличие на вродени малформации, многоплодна бременност, преждевременно раждане.

Придобито недохранване

Причините за такива нарушения на развитието са разделени на два вида: ендогенни и екзогенни.

Ендогенните фактори включват:

• наличието на диатеза в ранна детска възраст;
• аномалии на конституцията при бебета до една година;
• имунна недостатъчност, както първична, така и вторична;
• вродени малформации, като перинатална енцефалопатия, стеноза на пилора, бронхопулмонална дисплазия, болест на Hirschsprung, синдром на "късо черво", нарушения в сърдечно-съдовата система;
• ендокринни нарушения, по-специално хипотиреоидизъм, адреногенитален синдром, хипофизен нанизъм;
• наличието на синдром на малабсорбция, дефицит на дизахаридаза, кистозна фиброза;
• аномалии на метаболитния процес с наследствена етиология, например галактоземия, фруктоземия, болест на Niemann-Pick или Tay-Sachs.

• заболявания, причинени от инфекции, например сепсис, пиелонефрит, чревни заболявания, причинени от бактерии (салмонелоза, дизентерия, колиентерит), персистираща дисбактериоза;
• неправилно възпитание, неспазване на дневния режим. Те включват неправилна грижа за бебе на възраст под една година, лоши санитарни условия, недохранване;
• хранителни фактори като недостатъчно хранене на кърмачето (качествено или количествено) с естествено хранене могат да се наблюдават при плоско зърно на майката. Недохранване поради "стегната" гърда, в този случай бебето не може да изсмуче необходимото количество мляко. Повръщане или постоянно плюене;
• токсични причини, например отравяне, различни степени и форми на хипервитаминоза, хранене с нискокачествена млечна смес или животинско мляко от момента на раждането (не се абсорбира от тялото на новороденото).

Диагностика

За точно установяване на диагнозата недохранване при бебета се провежда набор от изследвания, който включва:

• Събиране на анамнеза.Изясняват се особеностите на живота на бебето, неговото хранене, режим, наличието на възможни вродени заболявания, лекарства, условия на живот, грижи, както и заболявания на родителите, които могат да бъдат предадени на детето на генетично ниво.
• Внимателна проверка, по време на който се определя състоянието на косата и кожата на бебето, устната му кухина и ноктите. Оценяват се поведението на детето, подвижността, наличният мускулен тонус, общият вид.
• Изчисляване на индекс на телесна масаи сравняването му с нормите на развитие въз основа на теглото на бебето при раждане и възрастта му към момента на поставяне на диагнозата. Определя се и дебелината на подкожния мастен слой.
• Провеждане на лабораторни изследваниятестове за кръв и урина на бебето.
• Пълно имунологично изследване.
• Дихателни тестове.
• Ултразвук на вътрешни органи.
• ЕКГ.
• Вземане на кръвза пълен биохимичен анализ.
• Изследване на изпражнениятадете за наличие на дисбактериоза и количеството неразградени мазнини.

Вътрематочното недохранване може да се открие дори по време на бременност по време на следващия ултразвук, при който лекарят определя размера на плода и очакваното тегло.

Ако се открият нарушения в развитието, бъдещата майка се изпраща в болница за пълен преглед и предприемане на необходимите мерки.

При новородени съществуващото недохранване може да се установи от неонатолог по време на преглед веднага след раждането на бебето. Придобито разстройство на развитието обикновено се открива от педиатър по време на рутинен преглед и необходимите измервания на височина и тегло. В този случай лекарят, в допълнение към провеждането на изследвания, обикновено назначава консултации с други специалисти, което помага да се установи точно диагнозата и степента на недохранване.

Лечение

Терапията за недохранване се провежда в зависимост от степента на заболяването. Постнаталното недохранване от 1-ва степен се лекува в нормални амбулаторни условия у дома със задължително стриктно спазване на всички предписания на лекаря.

Втората и третата степен изискват стационарно лечение, където специалистите могат постоянно да оценяват състоянието на бебето и резултатите от лечението, което е насочено към премахване на съществуващите причини за недохранване, организиране на добра грижа за бебето и коригиране на метаболитните аномалии.

В основата на лечението на недохранването е специална диетична терапия, която се провежда на 2 етапа.Първо се анализират възможните хранителни непоносимости при кърмачето, след което лекарят предписва определена балансирана диета с постепенно увеличаване на порциите храна и нейното калорично съдържание.

Основата на диетотерапията за недохранване е частичното хранене на малки порции за кратък период от време. Размерът на порцията се увеличава всяка седмица, като се вземе предвид необходимото хранително натоварване при редовно наблюдение и прегледи. В хода на терапията се правят корекции на лечението.

Отслабените бебета, които не могат да преглъщат или сучат сами, се хранят през специална сонда.

Провежда се и медицинско лечение, при което на бебето се предписват витамини, ензими, прием на анаболни хормони, адаптогени. В случаите на особено тежко състояние на деца с недохранване им се прилагат венозни вливания на специални протеинови хидролизати, физиологични разтвори, глюкоза и основни витамини.

За укрепване на мускулния тонус децата получават тренировъчна терапия и UVR, както и курс на специален масаж.

Начин на живот на деца с недохранване

По време на лечението на детето родителите трябва стриктно да спазват всички предписания на лекаря. Основните фактори за успешното излекуване на трохите са установяването на правилния режим не само за хранене, но и за игра, сън и ходене.

При правилна грижа и добро хранене, при условие че няма метаболитни нарушения и други вродени (придобити или хронични) заболявания, бебетата бързо наддават на тегло и са напълно способни да наваксат параметрите на здравите си връстници.

Важно е да се предотврати появата на недохранване при кърмачета и се крие в правилното поведение на бъдещата майка по време на носенето на трохите. Регистрацията в поликлиника (специален център или частна клиника) трябва да се извърши в ранните етапи на бременността, още през първия месец.

Важно е да преминете всички планирани прегледи и изследвания навреме, да не пропускате планирани срещи и консултации със специалисти. Специален момент в превенцията на недохранването при дете е храненето на бъдещата майка, то трябва да бъде балансирано, да осигурява на тялото всички необходими вещества не само за неговото съществуване, но и за развитието на плода.

Навременният преглед ви позволява да идентифицирате съществуващото нарушение навреме и да предприемете необходимите мерки за отстраняването му още преди раждането на трохите.

Как да разпознаем недохранването при дете?

Хипотрофия на новороденото е несъответствие на теглото и ръста му с нормалните показателиза този период.

Това отклонение се счита за доста често, най-често заболяването се диагностицира при пациенти, които злоупотребяват с лоши навици и не спазват диетата си.

Какво трябва да знаете?

Причини за заболяването

При новородените много зависи от теглото, съответствието на теглото със стандартите е признак за нормално развитие.

Хипотрофия могат да бъдат вродени, придобити и смесени, причините за заболяването са различни.

Вродено недохранванечесто възниква в резултат на нарушения, провокирани от различни усложнения на хода на бременността:

• вътрематочна инфекция;
• патология на пъпната връв и импланти;
• остри заболявания, обостряния на хронични;
• склонност към спонтанен аборт;
• полихидрамнион;
• токсикоза.

Начинът на живот на бременната жена също играе важна роля:

• недохранване;
• стрес;
• физически упражнения;
• работа в опасни производства;
• тютюнопушене, злоупотреба с наркотици, алкохол.

Под въздействието на горните фактори се нарушава снабдяването на плода с хранителни вещества и кислород от майката, в резултат на което се развива недохранване.

Неправилно хранене, заболявания на стомашно-чревния тракт - всички тези фактори водят до лошо усвояване на въглехидрати, мазнини, протеини, богати на енергия вещества.

Със смесена формазаболявания, социални, инфекциозни или хранителни последици се добавят към отрицателните вътрематочни фактори.

При деца с придобито недохранванелипсата на тегло не е свързана с малформации и наследственост, общото им състояние е доста обнадеждаващо, умственото и физическото развитие съответства на гестационната възраст.

Бебета с вродени уврежданиясе считат за по-уязвими по отношение на оцеляването и по-нататъшното умствено развитие.

Симптоми и признаци

По външен вид децата с вътрематочна дистрофия могат да бъдат разделени на две групи: първият едеца с поднормено тегло без или с леко забавяне на растежа, към втория- изоставането в развитието засяга не само теглото и височината, но и обиколката на главата.

Деца от втора групапрактически не се различава от недоносените бебета, наличието на недохранване се определя след запознаване с тяхната гестационна възраст.

Този тип патология е получила наименованието хипостатура или хипопластичен тип.

Утежняващите фактори на бременността, които в този случай провокират забавяне на развитието, се появяват през втория триместър на бременността.

При новородени с поднормено тегло и изоставане в растежа, но при нормална обиколка на главата, заболяването се проявява под формата на физически дисбаланс, признаците могат да наподобяват тези на хидроцефалия.

С вътрематочна хипотрофияразлични лезии на кожата могат да се появят от едва забележима сухота до силно набръчкване до ефекта на пергамент.

Патологията може да бъде локална и широко разпространена, най-често се засяга вътрешната повърхност на краката и дланите.

Суха кожа по цялото тялосе счита за тежък случай на недохранване, независимо от съответствието на теглото и растежа му с гестационната възраст, в този случай не говорим за пациенти с ихтиоза.

Степени на заболяването

Три степени на недохранване:

1. I (лека) степен- изоставане в теглото 10-20% от нормата, растежът е нормален.
2. II (средна) степен- отклонение от нормата на тегло - 20-30%, височина - 2-3 cm.
3. III (тежка) степен- изоставането в теглото е 30%, отклоненията в растежа са значителни.

Какво причинява болестта

Говорейки за усложнения, е необходимо да се спомене и степента на заболяването, хипотрофия от 1-ва степенпрактически не засяга развитието на детето.

Поради недостатъчно тегло може да има повишена склонност към хипотермия, но при кърмене и правилна грижа е лесно да се наддаде.

С хипотрофия от втора и трета степенситуацията е по-сложна, трябва да се има предвид, че поради липса на хранителни вещества се нарушава образуването на вътрешните органи, вкл. нервна система, което може да доведе до негативни последици.

Причината за психичните отклонения (олигофрения, имбецилност) на деца на алкохолици и наркомани е хроничната интоксикация на тялото на майката, както и дефицитът на вещества, необходими за развитието.

Усложнения

Усложненията на недохранването не винаги се срещат, при някои новородени процесът на адаптация протича без никакви затруднения.

При други забавянето на растежа е придружено от нарушения на важни за живота функции, провокирани от усложнения по време на бременност.

Най-често срещаното усложнениелошото хранене в края на бременността е хипоксия.

Продължителната хипоксия е придружена от помътняване на амниотичната течност и кожата, в резултат на което мембраните и пъпната връв придобиват жълто-зелен оттенък.

Тази патология има определение - Синдром на Clifford (плацентарна дисфункция). Най-често патологията се среща при плода след термина, но синдромът се диагностицира само при 20% от бебетата, родени след термина.

В повечето случаи тези бебета развиват тежки форми на респираторен дистрес, понякога има признаци на уголемяване на черния дроб, уголемяване на сърцето.

Проблеми с дишането могат да възникнат дори след успешна реанимация.

Друго често срещано усложнение е пневмотораксът., който се развива поради разкъсване на алвеолите.

Патологията обикновено се развива в първите часове след раждането и се проявява под формата на внезапно влошаване на функционирането на дихателната система, в някои случаи дори се диагностицира изчезването на сърдечните звуци.

Лечение

Лечението на недохранването включва интегриран подход

В рамките на които се осигурява диетотерапия, лекарства и витамини.

За по-големи деца се предоставя масаж, лечебна гимнастика, физиотерапия.

Към кой лекар да се обърна?

Най-важна роля в лечението на заболяването играе диетотерапията, която зависи от тежестта на заболяването и назначен индивидуално от педиатър.

Родителите трябва да следват неговите препоръки възможно най-стриктно.

Как се лекува недохранването?

При недохранване от първа степен е разрешено лечение у дома, ежедневно бебето трябва да получава същото количество храна като новородени с нормално тегло, броят на храненията се увеличи от 6 до 7 пъти.

Захарта може да се добавя към млякото и зърнените храни, когато са включени в диетата.

Детето допълнително получава ензими и витамини, предписани от лекаря.

Основната трудност при храненето на новородено с недохранване е, че бебето се нуждае от повишено количество хранителни вещества.

В същото време устойчивостта на стомашно-чревния тракт на детето към стрес се намалява, засиленото хранене може да предизвика лошо храносмилане, което може допълнително да влоши ситуацията.

Новородени с втора и трета степен на недохранваневременно поставени в болница, в която тялото се адаптира към нормалния прием на храна, в тежки случаи хранителните разтвори се прилагат интравенозно.

Като част от терапията броят на храненията се увеличава и обемът му се намалява.

Лечението включва и медикаментозна терапия., в рамките на които се предписват витамини, ензими, метаболитни стимуланти, на следващия етап на бебетата започва да се дава обезмаслено мляко, впоследствие диетата се допълва със зърнени храни и захар, сметана и масло.

При ефективно лечение апетитът на децата се нормализира, появяват се положителни емоции, подобрява се състоянието на кожата и меките тъкани, теглото се увеличава ежедневно с 20-25 g, подобрява се храносмилането, възстановяват се умствените и физически умения.

Нуждаете се от специални грижи и хранене?

При лечение на недохранване е необходимо да се установи дали бебето е болно от нещо друго.

При наличие на други заболявания терапията започва с тяхното отстраняване.

Важна роля в случая играе чистота на стаятакоито трябва постоянно да се поддържат.

специален трябва да се внимава при приготвянето на храната.

Предотвратяване

За да се предотврати развитието на вътрематочно недохранваненеобходимо е да се изключат всички вредни ефекти върху тялото, препоръчително е да се избягва стресът, да се придържате към здравословен начин на живот, да се храните правилно, да приемате витамини

Бебето трябва да се храни с подходящо количество храна за възрастта му, препоръчва се редовно да посещавате педиатърза претегляне.

Жената трябва да обърне голямо внимание на диетата си по време и след бременността.

Следователно при вродена патология и генетични мутации метаболизмът и храносмилането са различни трябва стриктно да се придържате към диетата, предписана от лекаря.

Обобщаване

Хипотрофията при новородените е доста често срещана, жените са изложени на риск, злоупотребяват с лоши навици, не следят диетата си.

Тежестта на заболяването се определя от изоставането на теглото и височината на детето от нормата.

Лечението включва специална диета, която се предписва индивидуално от лекар.

За да се предотврати развитието на болесттаПрепоръчва се да се води правилен начин на живот, да се следи храненето.

Внимание, само ДНЕС!

Виждате неточности, непълна или невярна информация? Знаете ли как да направите една статия по-добра?

Желаете ли да предложите снимки за публикуване по тема?

Моля, помогнете ни да направим сайта по-добър!Оставете съобщение и вашите контакти в коментарите - ние ще се свържем с вас и заедно ще направим публикацията по-добра!