Съвременни възможности за диференциална диагноза на болестта на Stargardt. Болест на Stargardts Щутгартска ретинална дистрофия диагноза

Болестта на Stargardt е една от най-честите централни наследствени макулни дистрофии и представлява до 7% от всички дистрофии на ретината. Въпреки клиничните и офталмоскопските критерии за болестта на Stargardt и други наследствени дистрофии на ретината, ясно описани в литературата, често едно и също заболяване се описва от различни лекари под различни имена или, напротив, много далечни форми се комбинират в едно понятие. Авторите са изследвали 32 пациенти (64 очи) с предполагаема диагноза болест на Stargardt. При диференциална диагноза диагнозата е потвърдена в 31,3% от случаите.

Съвременни възможности за диференциална диагноза на болестта на Stargardt

Болестта на Щаргард е една от най-честите наследствени централни макулни дистрофии и до 7% от всички дистрофии на ретината. Въпреки добре описаните в литературата клинични и офталмоскопични критерии, болестта на Щаргард и други наследствени дистрофии на ретината, често едно и също заболяване се описва от различни лекари с различни имена или, алтернативно, комбинирано в една концепция на много отдалечена форма. Авторите са изследвали 32 пациенти (64 очи) с предполагаема диагноза болест на Щаргард. При диференциална диагноза диагнозата е потвърдена в 31,3% от случаите.

Наследствените абиотрофии на ретината се характеризират с клиничен полиморфизъм и генетична хетерогенност. Понастоящем са описани около 50 клинични фенотипа на наследствени абиотрофии на ретината, представени от повече от 100 генетични варианта. Проблемът с ранната диагностика на наследствените дистрофии е бил и остава актуален в медицински и социален аспект. Това се дължи на факта, че наследствените дистрофии на ретината, дори при навременно откриване и адекватно лечение, водят рано до слабо зрение и в резултат на това възникват трудности при самообслужването на пациентите и тяхната социална адаптация.

Болестта на Stargardt (SD) е една от най-честите централни наследствени макулни дистрофии и представлява до 7% от всички дистрофии на ретината. BS обикновено се диагностицира през първото или второто десетилетие от живота. Заболяването дебютира с намаляване на централната зрителна острота, наличие на абсолютна или относителна централна скотома и нарушено цветно зрение. Има постепенно намаляване на параметрите на честотата и амплитудата на фотопичната електроретинография (ERG) на фона на запазените скотопични компоненти на ERG. Клинично BS се характеризира с развитие на атрофия на фоторецепторния слой и пигментния епител на ретината (RPE) в областта на макулата с характерен метален блясък, липса на макулни и фовеални рефлекси (фиг. 1).

Фигура 1. Фундус на лявото око на пациент Ш., 17 години. Ляво око. OU диагноза: болест на Stargardt. Визия 0.8 n/k. Отслабване на физиологичния рефлекс в областта на макулата. Промените са симетрични и в двете очи. По време на молекулярно генетично изследване на ДНК проби, мутацията Gly1961Glu е открита в съставно хетерозиготно състояние

В литературата термините BS често се комбинират и fundus flavimaculatus (FF), като по този начин се подчертава предполагаемото единство на произхода. Точно като BS, FF се диагностицира през първото или второто десетилетие от живота. Има нарушения в цветното зрение, главно поради зелени и червени цветове; периметрията показва относителни и абсолютни скотоми в проекцията на задния полюс на ретината. ERG регистрира намаляване на амплитудата на вълната b на глобалната ERG, честотата на ритмичната ERG се намалява 2-3 пъти, амплитудните показатели на локалната ERG за червено отсъстват, а за синьо и зелено са намалена. Характерни офталмоскопски признаци на FF са обезцветяване на оптичните дискове от темпоралната страна, леко стесняване на артериите, макулните и фовеалните рефлекси са леко деформирани, макулата е плоска, фовеята е слабо диференцирана, "метален блясък", преразпределение на пигмента, бели или жълтеникаво-бели дълбоки дефекти на пигментния епител на задния полюс - "петна", които се различават в рамките на едно и също дъно по форма, размер, непрозрачност, плътност и понякога по видима дълбочина. Сред различните геометрични фигури преобладаваха кръгли или линейни.

BS се характеризира с автозомно-рецесивен тип наследяване, въпреки че е описан и по-рядък автозомно-доминантен тип, който няма специфични фенотипни прояви.

Маса 1.

Генетични варианти на болестта на Stargardt

Забележка: AR* е автозомно рецесивен тип наследяване. AD** - автозомно-доминантен тип унаследяване

Значителна роля за осигуряване на ранна диагностика на BS играе молекулярно-генетичният анализ, насочен към търсене на мутации във вече известни гени. Установено е, че мутациите в гена ABCA4 са причината за развитието на четири клинично полиморфни абиотрофии на ретината: BS, FF, смесена пигментна и централна пигментна абиотрофия на ретината.

Въпреки клиничните и офталмоскопските критерии за определени наследствени дистрофии на ретината, ясно описани в литературата, често едно и също заболяване се описва от различни лекари под различни имена или, напротив, много далечни форми се комбинират в едно понятие.

Грешка при диагностицирането на BS е доста често срещано явление в амбулаторните условия. Според някои автори от 40 пациенти, изследвани за една година, диагнозата BS е поставена под съмнение при 12 (30%).

Последните постижения в обработката на изображения, базирани на нови технологии като оптична кохерентна томография (OCT), правят възможно идентифицирането на неидентифицирани преди това структури. OCT с висока разделителна способност позволява in vivo да се диференцира състоянието на слоевете на ретината и да се открият микроструктурни промени (фиг. 2).

Фигура 2. Оптична кохерентна томография на ляво око на пациент Ш., 17 години. OU диагноза: болест на Stargardt. Визия 0.8 n/k. В областта на фовеята има дефект във външните сегменти на фоторецепторите. Рязко изтъняване на фоторецепторния слой. Парафовеално изтъняване на ретината. Промените са симетрични и в двете очи

В допълнение към качествения анализ, ОСТ дава възможност за количествена оценка на дебелината на фовеята при пациенти с BS. Но анализът на RPE клетки in vivo беше до известно време невъзможен. Днес автофлуоресцентното (AF) откриване предоставя in vivo информация за нивото и разпределението на липофусцинови гранули (LG) в RPE клетки. Известно е, че PH се натрупва както с възрастта, така и при различни наследствени и дегенеративни заболявания на ретината (фиг. 3).

Фигура 3. Регистрация на автофлуоресценция в лявото око на пациент Ш., 17 години. OU диагноза: болест на Stargardt. Визия 0.8 n/k. Намалена физиологична хипоавтофлуоресценция в областта на макулата. Дифузно разпръснати области на хиперавтофлуоресценция в областта на макулата, което показва натрупването на LH в RPE клетките. Промените са симетрични и в двете очи

Значението на диагнозата, както е известно, е в разпознаването на болестта в най-ранния стадий. Например, при наличие на признаци на централна дегенерация на ретината често се поставя диагноза BS, докато подобни клинични прояви са характерни за редица други моногенни наследствени заболявания на ретината, например дегенерация на конуса и началния стадий на развитие на конуса - дегенерация на пръта.

Клиничната картина на заболяването в сравнение с резултатите от изследванията и молекулярно-генетичния анализ помага да се постави правилната диагноза.

Мишена.Анализ на спектъра от нозологични форми на централна дистрофия на ретината при пациенти, диагностицирани със склероза при насочване, оценка на диагностичната стойност на комплекс от съвременни изследвания, включително високотехнологични.

Материали и методи.Изследвани са 32 пациенти (64 очи), включително 19 жени и 13 мъже, с предполагаема диагноза болест на Stargardt. 27 семейства са имали единични случаи на заболяването, в едно семейство има 2 засегнати братя и сестри и едно семейство с автозомно доминантна форма в две поколения. По национален състав изследваната група се състоеше от руснаци (79%), чеченци (9%), лезгини (3%), арменци (3%) и цигани (3%). Минималната възраст на пациента към момента на изследването е 7 години, максималната е 52 години. Всички пациенти са подложени на комплекс от клинични и молекулярно-генетични изследвания. Клиничните изследвания включват визометрия, статична периметрия, тестове за цветно зрение (полихроматични таблици на Rabkin), електрофизиологични изследвания съгласно международния стандарт, включително регистрация на фотопична и скотопична ERG, смесена, трептяща ERG при 30 Hz (RETI-port/scan 21, Roland Consult , Германия). Допълнително бяха извършени оптична кохерентна томография (Cirrus HD-OCT 4000, Carl Zeiss Meditec Inc. Дъблин, САЩ), флуоресцеинова ангиография и автофлуоресцентен запис на ретинален ангиограф HRA-2 (Хайделберг, Германия). Всички пациенти са подложени на молекулярно-генетично изследване на ДНК проби за търсене на трите най-често срещани мутации Gly863Ala, Ala1038Val, Gly1961Glu в гена ABCA4.

Резултати и дискусия

Според резултатите от нашите изследвания всички пациенти бяха разделени на 3 групи. Първата група включва пациенти (n=10, 31.3%) с потвърдена диагноза BS. Втората група (n=10, 31.3%) се състои от пациенти, които са били диагностицирани с FF въз основа на резултатите от клинични проучвания. Третата група (n=12, 37.5%) включва пациенти с други клинични диагнози.

Изследваните от I група са с типична офталмоскопска картина на BS. Според анамнезата заболяването се проявява с намаляване на централната зрителна острота на средна възраст 14,5 години (5-25 години). По време на прегледа зрителната острота е 0,25 (0,02-0,8). Всички те са имали нарушения на цветното зрение за червени и зелени цветове. В 9 случая е регистрирана абсолютна централна скотома до 10º. Нормален смесен ERG е регистриран при 7 пациенти (14 очи), субнормален - при 3 (6 очи). Всички пациенти са имали нормален скотопичен ERG. Всички пациенти показват намаление на дебелината на ретината във фовеалната област, което възлиза на 129±31,2 µm. При записване на автофлуоресценция при всички пациенти се регистрира намаляване на физиологичната хипоавтофлуоресценция в областта на макулата, с едновременно увеличаване на патологичната, която като правило има формата на удължен овал. При оценка на областта на патологичната хипоавтофлуоресценция тя е средно 1,91 mm² (от 0,36 до 5,43 mm²). В група I от 10 пациенти, мутации в гена ABCA4 бяха открити в 5. Gly1961Glu в съставно хетерозиготно състояние при 4 пациенти, Ala1038Val в хомозиготно състояние при един пациент.

Изследваните от група II са с типична офталмоскопска картина на ФФ. Според анамнезата при всички пациенти заболяването се проявява като намаляване на централната зрителна острота на средна възраст 14,1 години (5-30 години). По време на прегледа зрителната острота е 0,15 (0,03-0,4). Всички те са имали нарушения на цветното зрение за червени и зелени цветове. В случаите, абсолютната централна скотома е записана от 10º до 20. Смесените и скотопичните ERG са били субнормални при всички пациенти. Всички пациенти показват намаление на дебелината на ретината във фовеалната област, което възлиза на 125±21,8 µm. При записване на автофлуоресценция при всички пациенти се регистрира намаляване на физиологичната хипоавтофлуоресценция в областта на макулата, с едновременно увеличаване на патологичната, която като правило има формата на удължен овал. При оценка на зоната на патологична хипоавтофлуоресценция тя е средно 6,6 mm² (от 0,47 до 24,66 mm²). Във II група от 10 пациенти, по време на молекулярно-генетично изследване на ДНК проби, мутации са открити при 8. Всички мутации са в съставно хетерозиготно състояние: Ala1038Val - при 4, Gly1961Glu - при 3, Gly863Ala - при един пациент.

Група III включва пациенти, чийто нозологичен спектър на патология е представен в таблица 2.

Таблица 2.

Разпределение на фенотипове на заболявания на ретината и открити мутации при изследваните пациенти

В група III от 12 пациенти, 2 са имали мутация Ala1038Val, в съединение хетерозиготно и хомозиготно състояние. Трябва да се отбележи, че и двамата пациенти са имали клинична картина на смесена пигментна абиотрофия на ретината. При останалите 10 пациенти от третата група желаните мутации не са открити.

заключения

1. При провеждане на диференциална диагноза на BS с други наследствени и вторични лезии на макулната област, използвайки целия необходим набор от диагностично оборудване, диагнозата BS е потвърдена само в 31,3% от случаите.

2. Оптичната кохерентна томография и автофлуоресцентната регистрация са необходимо и важно допълнение към стандартния набор от диагностични изследвания, провеждани при диагностицирането на BS, даващи обективна информация за нивото и характера на патологичния процес. in vivo.

S.A. Борзенок, М.Ф. Шуригина, О.В. Хлебникова, В.А. Соломин

MNTK "Очна микрохирургия" на името на. акад. С.Н. Федоров" Министерство на здравеопазването на Руската федерация, Москва

Медико-генетичен изследователски център на Руската академия на медицинските науки, Москва

Шуригина Мария Федоровна - аспирант на МНТК "Микрохирургия на очите" на името на. С.Н. Федоров

Литература:

1. Гудзенко С.В., Хлебникова О.В., Беклемишева Н.А. и др.ДНК диагностика на наследствени абиотрофии на ретината, причинени от мутации в гена ABCA4 // Медицинска генетика. - 2006. - Т. 5, № 9. - С. 37-41.

2. Хватова А.В., Мухай М.Б. Основни принципи на медицинско и генетично консултиране на населението с наследствена офталмопатология в Тверска област // Офталмология. - 2007. - Т. 4, № 4. - С. 55-62.

3. Kaplan J., Gerber S., Larget-Piet D. et al. Ген за болестта на Старгард (fundus flavimaculatus) се картографира към късото рамо на хромозомата // Nat. Женет. - 1993. - кн. 5. - С. 308-311.

4. Золникова И.В., Рогатина Е.В. Дистрофия на Stargardt: клинична картина, диагноза, лечение // Клиницист. - 2010. - № 1. - С. 33-37.

5. Наследствени и вродени заболявания на ретината и зрителния нерв / изд. А.М. Шамшинова. - М.: Медицина, 2001. - 528 с.

6. Klien B.A., Krill A.E. Fundus Flavimaculatus // Американско списание по офталмология. - 1967. - кн. 64. - № 1. - С. 3-23.

7. Krill A.E., Deutman A. Различните категории ювенилна дегенерация на макулата // Trans. Am. Офтален. Soc. - 1972. - кн. 70. - С. 220-245.

8. Michaelides M., Hunt D., Moore A. Генетиката на наследствените макулни дистрофии // Journal of Medical Genetics. - 2003. - кн. 40. - С. 641-650.

9. Шершевская С.Ф. Основните форми на първични и вторични макулни дистрофии (клиника, диагноза и някои морфологични проблеми): резюме. дис. ...д-р мед. Sci. - Новокузнецк, 1970. - 30 с.

10. Шамшинова А.М. Локална електроретинограма в клиниката по очни заболявания: резюме. дис. ...д-р мед. Sci. - М., 1989. - 42 с.

11. Gerth C., Zawadzki R.J., Choi S.S. Визуализация на натрупването на липофусцин при макулна дистрофия на Stargardt чрез оптична кохерентна томография с Фурие с висока разделителна способност // Арх. офталмол. - 2007. - кн. 125. - С. 575.

12. Delori F.C., Keihauer C., Sparrow J.R. Произход на автофлуоресценцията на фундуса // Атлас на автофлуоресценцията на фундуса. - Springer, 2007. - С. 17-25.

13. Терапевтична офталмология: ръководство за лекари / изд. М.Л. Краснова, Н.Б. Шулпина. - М.: Медицина, 1985. - 558 с.

– наследствено заболяване на ретината, което се проявява с дистрофични промени в нейната макулна зона и води до загуба на централно зрение. Началото на заболяването се проявява в детството или юношеството. Пациентите имат централни скотоми и нарушения на цветното зрение. Прогресирането на болестта на Stargardt води до пълна слепота. Диагнозата се извършва с помощта на офталмоскопия, флуоресцеинова ангиография и EPI на ретината. За лечение се използва инжекционна терапия (витамини, антиоксиданти, ангиопротектори), физиотерапия, извършват се операции за реваскуларизация и се разработва метод за автоложна тъканна терапия.

Главна информация

Друго име за болестта на Stargardt - ювенилна дегенерация на макулата - отразява същността на заболяването: започва в млада (юношеска) възраст и се характеризира с увреждане на макулата - рецепторния апарат на зрителния анализатор. Заболяването е описано от немския офталмолог Карл Старгард в началото на ХХ век като вродена лезия на макулната област на окото, която се предава по наследство в едно семейство. Типичните офталмоскопски признаци на болестта на Stargardt са полиморфни: "хориоидална атрофия", "биково око", "счупен (кован) бронз". Патогенетичното име на патологията е „жълтопетниста абиотрофия на ретината“ - отразява промените във фундуса на окото.

През 1997 г. генетиците откриха мутация в гена ABCR, която причинява смущение в производството на протеин, който трябва да пренася енергия към фоторецепторните клетки. Непълноценността на ATP транспортера води до смърт на фоторецепторите на ретината. Различни видове наследствена макулна дегенерация се срещат в 50% от случаите на очна патология. От тях болестта на Stargardt представлява около 7%. Нозологичната форма се диагностицира с честота 1:10 000 и се характеризира с прогресивен ход. Двустранната очна патология започва в ранна възраст (от 6 до 21 години) и води до тежки последици, включително пълна загуба на зрение. Заболяването има социално значение, тъй като води до инвалидизация в млада възраст.

Причини за болестта на Stargardt

Наследството не зависи от пола на пациента и родителите. Патологията се предава предимно по автозомно-рецесивен начин, т.е. наследяването на патологията не е свързано с пола (автозомно - свързано с неполови хромозоми) и не винаги се предава на бъдещото поколение (рецесивен начин на наследяване). Според последните данни на генетиците генната патология може да се предава и по доминантен начин. При доминантен тип унаследяване на дефекти в гена, който контролира синтеза на белтъка транспортен АТФ, заболяването протича по-леко и рядко води до увреждане. Повечето от рецепторните клетки в макулата (върха) на макулата на фундуса са функционални. При пациенти с доминиращ тип наследяване заболяването протича с минимални прояви. Пациентите остават работоспособни и дори могат да управляват превозни средства.

Основната причина, поради която клетките на макулата се дегенерират е, че страдат от енергиен дефицит. Генният дефект води до синтеза на дефектен протеин, който пренася молекулите на АТФ през мембраната на клетките на макулата – центърът на ретината, в който се фокусира графичното и цветно изображение. В областта на макулата няма кръвоносни съдове. Конусните клетки се хранят от ATP транспортни протеини от близкия хороид (хориоид). Протеините транспортират ATP молекули през мембраната в конусовидни клетки.

При нормални условия фоторецепторът родопсин абсорбира фотон от светлина, трансформирайки се в транс-ретинал и опсин. След това транс-ретиналът, под въздействието на АТФ енергия, донесена от протеини-носители, се превръща в ретинал, който се комбинира с опсин. Така се възстановява родопсинът. Когато генът е наследен, се образува дефектен протеин-носител. В резултат на това се нарушава възстановяването на родопсин и се натрупва транс-ретинал. Той се превръща в липофусцин и има директен токсичен ефект върху конусните клетки.

Класификация на болестта на Stargardt

Видовете заболяване зависят от степента на засегнатата област на макулата. В офталмологията се разграничават следните форми на болестта на Stargardt: централна, перицентрална, центропериферна (смесена). При централната форма се засягат клетки в центъра на макулата. Това води до загуба на централно зрение. Пациентът развива централна скотома (от гр. “skotos” - тъмнина). Централната зона изпада от поглед. Пациентът вижда изображение с тъмно петно ​​в точката на фиксиране на погледа.

Перицентралната форма се характеризира с появата на скотома встрани от точката на фиксиране. Човек може да фокусира погледа си, но забелязва загуба в една от страните от центъра на зрителното поле под формата на полумесец. С течение на времето скотомата придобива вид на тъмен пръстен. Центро-периферната форма започва от центъра и бързо се разпространява към периферията. Тъмното петно ​​расте и напълно блокира зрителното поле.

Симптоми на болестта на Stargardt

Проявите на заболяването започват на възраст 6-7 години. Всички пациенти, независимо от вида на наследяване, имат централни скотоми. При благоприятен курс скотомите са относителни: пациентът вижда ярки обекти с ясни контури и не различава обекти със слаба цветова гама. Много пациенти имат нарушение на цветното зрение като червено-зелена дисхромазия, при която човек вижда светлозеленото като тъмночервено. В същото време някои пациенти не забелязват промени във възприятието на цветовете.

В началната фаза на заболяването границите на периферното зрение не се променят, докато прогресира, централните скотоми се разширяват, което води до пълна слепота. Едновременно с появата на загуба на централно зрение, неговата острота намалява. В последния стадий на болестта на Stargardt зрителният нерв атрофира. Човек напълно губи зрението си. Няма промени в други органи, нито в началния, нито в терминалния стадий на заболяването.

Диагностика на болестта на Stargardt

Заболяването започва в детска възраст - това е един от основните признаци за диференциална диагноза. Офталмоскопията разкрива широк кръг от намалена пигментация, който заобикаля тъмен център. Около палидума има допълнителен пръстен от хиперпигментирани клетки. Картината наподобява око на бик или кован бронз. Фовеалният рефлекс е отрицателен. Елевацията на макулата не се открива. При изследване на макулата се забелязват жълтеникаво-бели петна с различна големина и конфигурация. С течение на времето границите на включванията се размиват, петната придобиват сив нюанс или напълно изчезват.

По време на периметрията при болестта на Shtangardt се отбелязват положителни или отрицателни (пациентът не ги усеща) централни скотоми. В централната форма на заболяването се развива червено-зелена дейтеранопия. Периферната форма не се характеризира с нарушено цветоусещане. Пространствената контрастна чувствителност варира в целия диапазон: отсъства във високочестотната област (в централната област до 6-10 градуса) и намалява в средночестотната област.

В началния стадий на заболяването се наблюдава намаляване на индексите на макулната електрография в централната форма на дистрофия. При по-нататъшно прогресиране електрическите потенциали не се записват. Когато дистрофията е разположена в средната периферна зона, в началния етап се отбелязва нормална електрография и електроокулография. Тогава стойностите на компонентите на конуса и пръчката на електроретинографията намаляват до субнормални. Заболяването протича безсимптомно - без нарушение на зрителната острота и цветоусещането. Границите на зрителното поле са в нормални граници. Тъмната адаптация е леко намалена.

С помощта на флуоресцеинова ангиография, на фона на "биковото око", не се откриват зони на хипофлуоресценция, виждат се капиляри, "мълчалив" или "тъмен" хороид. В зоните на атрофия се забелязват хиперфлуоресцентни участъци от пигментни епителни клетки на ретината. Хистологичното изследване в централната зона на очното дъно разкрива повишено количество пигмент - липофусцин. Има комбинация от хипертрофирали и атрофирали пигментни епителни клетки.

Молекулярно-генетичният анализ дава възможност да се открие генна мутация преди появата на проявите на заболяването. За откриване на нуклеотидни замествания се извършва PCR в реално време с помощта на няколко ДНК сонди - „молекулярни маяци“. Диференциална диагноза на болестта на Stargardt се извършва с придобити лекарствени дистрофии, ретинални петна по Кандори, фамилни друзи, ювенилна ретиношиза, доминантна прогресивна фовеална, конична, конус-пръчковидна и пръчковидна дистрофия.

Лечение и прогноза на болестта на Stargardt

Няма етиологично лечение. Като общо спомагателно лечение се използват парабулбарни инжекции на таурин и антиоксиданти, прилагане на вазодилататори (пентоксифилин, никотинова киселина) и стероидни лекарства. Витаминната терапия се провежда за укрепване на кръвоносните съдове и подобряване на кръвоснабдяването (витаминни групи B, A, C, E). Показани са физиотерапевтични методи на лечение: лекарствена електрофореза, ултразвук, лазерна стимулация на ретината. Използва се техника за реваскуларизация на ретината чрез трансплантиране на сноп мускулни влакна в областта на макулата. Разработва се патогенетична регенеративна офталмологична технология за автоложна тъканна терапия с използване на стволови клетки от мастната тъкан на пациента.

Болестта на Stargardt започва в ранна възраст и бързо води до зрителни увреждания. В редки случаи, при доминантен тип наследство, зрението намалява бавно. На пациентите се препоръчва да наблюдават офталмолог, да приемат витаминни комплекси и да носят слънчеви очила.

Удоволствие е да говоря с Михаил: той е умен и начетен, има много хобита и може да говори за основното нещо - автомобилните състезания - с часове. Интелигентно лице - очилата го украсяват. Спокоен, уверен млад мъж на 18 години. И още по-странно е да слушаш какво казва.

Дистрофия на Старгард: пътят към слепотата

„Зрението ми винаги е било лошо. От дете ходя на офталмолог. Приех го спокойно, очилата не ме притесняваха. И на 16 години започнах да забелязвам, че в тъмното виждам все по-зле и по-зле. Освен това някои области на зрението започнаха да изчезват, буквално: виждам тук, не виждам тук. Честно казано, бях уплашен.

Посещението във военната служба сложи край. Медицинската комисия издаде присъда: „абиотрофия на ретината“.

Вкъщи с родителите си преобърнахме целия интернет, чрез приятели получихме консултации от няколко професори офталмолози, намерихме достъп до клиники в Израел, Германия, САЩ... Навсякъде, където смятахме, че медицината може всичко, ни казваха че няма надежда за успешен изход от лечението.

Нямах други възможности освен слепотата.

„Абиотрофията на Stargardt е доста често срещано генетично заболяване. Според статистиката се среща при един на 20 000 души. Така само в Русия има около 7000 пациенти, които поради това губят или вече са загубили зрението си.

Очно дъно с жълти петна, друго име за този синдром, обикновено се проявява в юношеството и ранното юношество - от 12 до 16 години. Загубата на зрение обикновено настъпва много внезапно - в случая на Михаил процесът отне само шест месеца.

Михаил идва в УникаМед на 18 години, тоест година и половина след диагнозата. До този момент той не виждаше почти нищо в тъмнината, наблюдаваха го скотоми- загуба на зони на зрение.

Без корекция дясното око вижда 20%, лявото - 15%. След оптична корекция дясното око е 65%, лявото око е 55%.

Динамиката на развитието на процеса предполага пълна загуба на зрението до 20-годишна възраст.

Дегенерацията на Stargardt не е смъртна присъда

„Продължихме да търсим и на уебсайта на UnikaMed прочетохме, че лекуват синдрома на Stargardt! Беше трудно за вярване, но отидохме в Москва.

След първия сеанс на регенеративна терапия започнах да виждам по-добре на тъмно, зрението ми се подобри. Имах чувството, че някой най-накрая е измил мръсното предно стъкло, което пречеше на гледката. Фантастично!

Досега имах общо три сесии - сега си давам почивка. След 6 месеца ще трябва да се подложите на друга процедура. Между другото, вече се върнах към моторните спортове, включително нощните състезания!“

„В случая с Михаил, разбира се, няма чудеса и фантазия.

Накратко, регенеративната терапия се основава на уникална клетъчна автоложна трансплантация, която стимулира обновяването на ретината (префиксът „авто” означава трансплантация, за която се вземат клетки от самия човек и се трансплантират в него).

Използването на метода показва положителен ефект при почти всички пациенти. Зрителното поле се разширява и неговата острота се подобрява. И ако заболяването не е генетично или много напреднало, винаги виждаме значително подобрение на зрителната острота и качество.

Сложните заболявания, като тази на Михаил, спират да прогресират. Състоянието на ретината и нейното хранене се подобрява - съответно, подобрява значителнои зрителна функция.

В случая на Михаил, три месеца след първия сеанс на регенеративна терапия, скотомите изчезнаха и показателите на зрението му се промениха, както следва:

Без оптика: дясно око - 30%, ляво - 25%

С избрана оптика: дясно око - 85%, ляво око - 75%.

Сега, след три сеанса на лечение, Михаил все още не се нуждае от допълнителна терапия, но след 6-8 месеца трябва да се върне на преглед: колкото и магически да изглежда методът, все още никой не се е научил как да препрограмира гени и да поддържане на резултата, лечението трябва да се повтаря периодично."

Марина Юриевна, главен лекар на клиниката UnikaMed

Случаят на Михаил далеч не е изолиран: при нас в УникаМед идват хора, които са били отхвърлени от други клиники. И дори на етапа на слепота, много от тях, благодарение на регенеративната терапия, възстановяват зрението си.

Как протича процедурата?

Регенеративната терапия не изисква болничен престой. Трансплантацията на клетъчен материал се извършва амбулаторно в рамките на един ден: пациентът прекарва 10-12 часа в клиниката.

Но това, което отстрани изглежда като чудо, всъщност е резултат от усърдна работа.

Производството на трансплантант започва с вземането на костен мозък. След това се приготвя по специален начин. Процесът на подготовка на клетките е много сложен. Изисква специално оборудване, едновременно участие на няколко отлични клетъчни биолози в процеса и прецизно последователно изпълнение на поредица от операции.

Полученият материал се прилага на пациента по специална технология в зависимост от заболяването му и състоянието на зрителните му органи.

Вечерта след преглед от офталмолог се изписвате вкъщи до следващата процедура. Интервалът между процедурите се определя индивидуално, но ефектът им е кумулативен. И ако между първата, втората и третата процедура са необходими, да речем, три месеца, то между третата и четвъртата може да минат шест месеца. И така нататък.

Между процедурите е необходимо лечение на болестта на Stargardt редовно проследяванеофталмолог, за да „прихване” навреме евентуална загуба на зрение.

Разбира се, по-лесно е да се постигне ефект, когато се лекува болестта на много ранен етап, без да се чака пълна или частична загуба на зрение. Ако забележите, че зрението се влошава(особено на тъмно или по здрач), ако зрителното ви поле се е стеснило, ако цветовете са започнали да ви изглеждат по-малко ярки, отделете време и посетете офталмолог.

Все по-малко са нелечимите болести – а в клиника УникаМед имаме всички възможности за това. Регенеративната терапия показва положителни резултати не само при пациенти с болест на Stargardt, но и при лечение на атрофия на зрителния нерв, макулна дегенерация от различно естество и други форми.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Болестта на Stargardt е дегенерация на макулната област на ретината, която започва в RPE и се проявява с двустранно намаляване на зрителната острота на възраст 10-20 години.

КОД по МКБ-10

H35.5 Наследствени дистрофии на ретината.

КЛАСИФИКАЦИЯ

Има четири форми на болестта на Stargardt в зависимост от локализацията на патологичния процес: в областта на макулата, в средната периферия (fundus flavimaculatus), в парацентралната област, както и смесена форма, когато е локализирана в центъра и периферията .

ЕТИОЛОГИЯ

Понастоящем с помощта на генетични изследвания е доказано, че болестта на Stargardt и жълтите петна на фундуса са фенотипни прояви на едно и също заболяване с автозомно-рецесивна, рядко автозомно-доминантна форма на наследяване.

Позиционното клониране идентифицира основния локус на ABCR гена за болестта на Stargardt, който се експресира във фоторецептори. ABCR е член на суперсемейството на ATP-свързващия касетен транспортер. При автозомно-доминантния тип на наследяване на болестта на Stargardt се определя локализацията на мутирали гени върху хромозоми 13q и 6q14; анализ на връзката на картографиране на локуса за централни и периферни форми на болестта на Stargardt.

ПАТОГЕНЕЗА

Интензивно натрупване на липофусцин възниква в RPE. Той отслабва окислителната функция на лизозомите, повишава рН на RPE клетките, което води до нарушаване на целостта на мембраната.

КЛИНИЧНА КАРТИНА

При централната форма на дистрофия на Stargardt, с развитието на процеса, офталмоскопската картина на макулната област има различен вид: от „счупен метал“ до „око на бик“, „кован бронз“ и хороидална атрофия.

Феноменът "биково око" се вижда офталмоскопски като тъмен център, заобиколен от широк пръстен от хипопигментация, обикновено последван от друг пръстен от хиперпигментация. Съдовете на ретината не са променени, дискът на зрителния нерв е блед от темпоралната страна, което е свързано с атрофия на нервните влакна в папиломакуларния сноп. Фовеалният рефлекс и макулната еминентност (умбо) липсват.

Наличието на жълтеникаво-бели петна в задния полюс на окото в пигментния епител на ретината с различни размери, форми и конфигурации е характерен признак на жълто петнисто дъно (fundus flavimaculatus). С течение на времето цветът, формата и размерът на тези петна могат да се променят. Първоначално жълтеникави петна с ясно очертани ръбове, след няколко години могат да станат сиви с неясни граници или да изчезнат.

ДИАГНОСТИКА

анамнеза

Времето на поява на заболяването (в детството или юношеството) може да играе важна роля при диагностицирането му.

Лабораторни изследвания

Хистологично се отбелязва увеличение на количеството пигмент в централната зона на фундуса, атрофия на съседния RPE и комбинация от атрофия и хипертрофия на пигментния епител. Жълтите петна са представени от материал, подобен на липофусцин.

Инструментални изследвания

По време на периметрията се откриват относителни или абсолютни централни скотоми с различни размери при всички пациенти с болест на Stargardt в зависимост от времето и разпространението на процеса от ранна детска или юношеска възраст. При очно дъно с жълти петна не се отбелязват промени в областта на макулата, зрителното поле може да не се промени.

Формата на цветната аномалия при повечето пациенти с централна локализация на процеса е от типа деутеранопия, червено-зелена дисхромазия или по-изразена.

При очно дъно с жълти петна цветното зрение може да не бъде засегнато. Пространствената контрастна чувствителност при дистрофия на Stargardt е значително променена в целия диапазон от пространствени честоти със значително намаляване в средния диапазон и пълното му отсъствие във високия пространствен честотен диапазон - „дистрофия на конуса на модела“. Контрастната чувствителност (включване и изключване на конусната система) липсва в централната област на ретината в рамките на 6-10 градуса.

ERG и EOG. Макулната ERG намалява още в началните етапи на централната форма на дистрофия на Stargardt и не се записва в напредналите стадии.

В началните етапи на fundus flavimaculatus ganzfeld, ERG и EOG остават в нормални граници: в напредналите стадии конусът и пръчковите компоненти на ERG намаляват, което става субнормално, а EOG показателите също се променят. Пациентите с тази форма нямат симптоми. Зрителната острота, цветното зрение и зрителното поле са в нормални граници. Адаптирането към тъмнина може да е нормално или леко намалено.

При FA, с типичен феномен на "волско око", се откриват зони на "отсъствие" или гинофлуоресценция, с видим хориокапиларис и "тъмен" или "тих" хороид на нормален фон. Липсата на флуоресценция в областта на макулата се обяснява с натрупването на липофусцин, който скринира флуоресцеина. Областите с хипофлуоресценция могат да станат хиперфлуоресцентни, което съответства на област на атрофия на RPE.

Диференциална диагноза

Сходството на клиничната картина на различни дистрофични заболявания на макулната област затруднява диагнозата. Диференциалната диагноза на болестта на Stargardt трябва да включва фамилни друзи, fundus albipunctatus, ретинални петна на Kandori, доминантна прогресивна фовеална дистрофия, дистрофия на конус, конус-пръчка и пръчка-конус дистрофия, ювенилен ретиношизис, вителиформена макулна дегенерация, придобити лекарствено-индуцирани дистрофии (напр. хлороквин ret инопатия).

Дегенерацията на Stargardt е дисфункция на предимно централната част на ретината (макула). Това заболяване се характеризира с увреждане на макулата на ретината, което от своя страна застрашава загубата на централно зрение. Макулата е централната точка на ретината на човешкото око, където се фокусират лъчите, пречупени от роговицата.

Това е макулата, която ни позволява ясно да виждаме предметите и хората, които ни заобикалят. Особеността на зрителния процес на здрав човек е, че отразените лъчи се фокусират ясно в центъра на макулата, такова зрение се нарича сто процента. Когато отразеният от роговицата сноп лъчи е разположен пред макулата, това явление се нарича късогледство, а когато е зад нея - далекогледство. Макулата е заоблена равнина, разположена строго в центъра на ретината, оцветена в жълто.

За първи път заболяване, което засяга макулната област на очната ретина, е описано от офталмолог от Германия Карл Старгард в началото на 20 век. Генетичното предразположение към абиотрофия на ретината може да бъде доказано едва в края на 20 век. Проучването разкри, че причината за дистрофията на Stargardt е мутация на гена, който е отговорен за производството на протеини, жизненоважни за фоторецепторните клетки.

Симптомите, характерни за абиотрофия на ретината, се появяват в доста ранна възраст - до 20 години. Когато се появят първите симптоми, навременната диагностика и лечение на заболяването е изключително важно, в противен случай човек рискува да стане инвалид (напълно да загуби способността си да вижда) в ранна възраст.

Синдромът на Stargardt се характеризира с рецесивен начин на наследяване. Това означава, че дори родителите да са носители на патологично опасен ген, не е задължително детето им да го наследи. Освен това честотата на наследяване на този ген не зависи от пола на детето. Сравнително наскоро беше доказано, че дистрофията на Stargardt може да се предава и по доминантен начин. Но в този случай шансът за развитие на увреждане е много по-малък.

Основната причина за дистрофията на Stargardt е генна мутация, която води до нарушаване на производството на протеин, който има важна функция - да предава енергия на фоторецепторните клетки, разположени в макулата. В резултат на това клетките, страдащи от енергиен дефицит, започват да атрофират, което може да доведе до пълна загуба на зрение.

Симптомите на заболяването зависят от вида на синдрома на Stargardt, от които има два. Първият тип макулна дегенерация на Stargardt е най-често срещаният. Това е заболяване, което се предава по наследство както при мъжете, така и при жените. Първите симптоми вече се появяват на шестгодишна възраст.

При изследване на органите на зрението се появява характерна картина, наречена "око на бик": върху пигментния епител на ретината се вижда натрупване на кафяв пигмент. Проявата на симптома на окото на бика е характерна за почти всички пациенти с първи тип макулна дегенерация на Stargardt. Ако с напредването на заболяването не се приложи подходящо лечение, зрението на пациента започва бързо да се влошава. Първо отказва цветното зрение – пациентът спира да вижда цветовете. Късният стадий на дегенерация на Stargardt се характеризира с почти пълна атрофия на фоторецепторите, разположени в макулата.

Вторият тип дегенерация на Stargardt се характеризира с късна поява на симптомите на заболяването, в резултат на което пациентите се оплакват от проблеми със зрението при офталмолог много по-късно. Вторият тип дистрофия на Stargardt засяга не само ретината на окото, но и дъното на окото, върху което се образуват множество петна.

В допълнение към видовете, синдромът на Stargardt също е разделен на форми. Има три форми на заболяването:

1. централен.
2. перицентрален.
3. смесен.

При централната форма централното зрение страда. Това явление се нарича централна скотома ("skotos" означава "тъмнина" на гръцки). При перицентралната форма на заболяването се засяга периферното зрение. Най-опасната форма е смесената. Характеризира се със скотома на централното зрение, което постепенно преминава към периферното зрение.

Диагностика

Колкото по-рано пациентът се обърне към офталмолог с проблема си, толкова по-лесно ще бъде да се вземат мерки, които ще предотвратят пълната загуба на зрението. Ето защо трябва да се потърси специализирана помощ още в детството, когато първите признаци и симптоми на синдрома на Stargardt едва започват да се появяват.

Наборът от диагностични мерки за идентифициране на дистрофията на Stargardt при пациент включва следните видове изследвания:

• офталмоскопия;
• периметрия;
• флуоресцеинова ангиография;
• хистологично изследване;
• молекулярно-генетичен анализ;
• PCR диагностика.

Офталмоскопията е изследване на дъното на окото. Анализът се извършва с помощта на офталмоскоп. С развитието на абиотрофия на ретината, офталмоскопията може да открие пръстен с ниска пигментация, рамкиран от друг пръстен, който включва хиперпигментирани клетки. Това явление се нарича "Право в целта".

Периметрията е насочена към определяне на зрителното поле на окото на пациента. За анализ се използва специален апарат - периметър. Освен това за анализ на пациента могат да се показват предмети с различни цветове и да се наблюдава реакцията на зрителните му органи към тях. Ако се появят симптоми на дегенерация на Stargardt, периметрията може да диагностицира централна скотома.

Флуоресцеиновата ангиография може да помогне за диагностициране на заболявания на ретината. За провеждане на изследването пациентът се инжектира интравенозно специално лекарство, флуоресцеин, което прави възможно изолирането на съдовата мрежа на окото. Резултатите от изследването се записват със специални камери. Първата снимка е направена без филтър.

Всяко хистологично изследване е насочено предимно към анализиране на морфологията на тъканите и органите. При абиотрофия на ретината хистологичното изследване може да открие липофусцин в центъра на фундуса, както и забележима комбинация от атрофирани и хипертрофирани пигментни епителни клетки.

Използването на молекулярно-генетичен анализ в ранна възраст дава възможност да се открият патологично опасни генни мутации още преди да се появят първите признаци на дистрофия на Stargardt.

PCR диагностиката днес е най-ефективният метод за изследване, който се използва за откриване на ДНК на вируси и бактерии, които са патологично опасни за човешкото тяло. При болестта на Stargardt полимеразната верижна реакция може да открие нуклеотидни замествания по време на използването на специални ДНК проби.

Лечение

За съжаление днес е невъзможно напълно да се излекува наследствено заболяване. Абиотрофията на ретината не е изключение. Лечението на болестта на Stargardt може да бъде насочено само към спомагателни ефекти, тоест към премахване на симптомите на заболяването и предотвратяване на пълна загуба на зрение.

Набор от мерки за лечение на макулна дегенерация на Stargardt включва:

1. инжекции с таурин.
2. антиоксидантни инжекции.
3. пентоксифилин.
4. никотинова киселина.
5. стероиди.
6. комплексна витаминна терапия.

Освен това могат да се използват следните методи на лечение:

• лекарствена електрофореза;
• ултразвук;
• лазерна стимулация;
• реваскуларизация на ретината.

Лекарствената електрофореза ви позволява да въвеждате лекарства под кожата на пациента с помощта на ток. Този метод ви позволява да спестите лекарства, тъй като лекарствената електрофореза изисква много по-малка доза лекарства, за да получите желания резултат от лечението. Приблизително след два дниСлед процедурата лекарството се синтезира напълно от организма.

Лазерната стимулация на ретината има трофичен и репаративен ефект. Методът за реваскуларизация на ретината позволява трансплантация на мускулни влакна в макулата.

Прогноза и профилактика

Към днешна дата няма ефективен метод за предотвратяване на наследствени заболявания.

Терапевтичните мерки, които се прилагат при болестта на Stargardt, могат само да спрат процеса на загуба на зрението.

Пациент, който е диагностициран с абиотрофия на ретината, трябва редовно да посещава офталмолог и да носи слънчеви очила.