Шилов Е.М. (ред.) Нефрология - Учебник за следдипломно обучение. Мухин Н.А. Нефрология: спешни състояния - Практическо ръководство

На 7 декември 2011 г. в Казан нефролози, терапевти, ендокринолози и общопрактикуващи лекари се събраха за много важно събитие - републиканската научно-практическа конференция „Актуални въпроси в профилактиката и лечението на бъбречните заболявания 2011 г.“

Ю.В., началник на отдела за медицинска помощ на отдела за медицинска и превантивна помощ на Министерството на здравеопазването на Република Таджикистан, се обърна към участниците в конференцията с приветствено слово. Аржанов. Той направи презентация, в която обсъди развитието на специализираната нефрологична помощ, включително бъбречно-заместителната терапия.

Днес в Република Татарстан са представени и трите вида бъбречна заместителна терапия, като основната е хемодиализата. В Република Татарстан има 14 диализни центъра и отделения, които предоставят медицинска помощ на междуобластна основа. Извънболничната диализна помощ се извършва от 11 центъра, от които 5 частни. „Частно-публичните партньорства за предоставяне на амбулаторна диализа се прилагат успешно“, отбеляза лекторът. От 2006 г. в Казан работи международен център за амбулаторна диализа. През 2008 г. центровете на Клиниката за модерна медицина LLC бяха открити в Нижнекамск и Бугулма, а от 1 януари 2011 г. в Казан. Всички проекти включват инвестиции от частни компании. Изпълнението на тези проекти и развитието на отделения по хемодиализа в институциите на републиката позволиха да се осигури цялостна нефрологична помощ. От 2006 г. в републиката Министерството на здравеопазването започна да наблюдава пациентите, лекувани с програмна хемодиализа, за да прогнозира необходимостта от този вид лечение в близко и дългосрочно бъдеще. Обемът на финансирането на хемодиализата през 2010 г. възлиза на повече от 450 милиона рубли. Републиката също така въведе метода на перитонеална диализа в двете най-големи многопрофилни здравни институции в републиката. Вече са приети за лечение 15 пациенти. Развитието на този метод е в близко бъдеще. От 2005 г. процентът на предоставяне на диализни грижи в Република Татарстан се е увеличил и към 1 ноември 2011 г. е 254 на 1 милион население. също така, според A.Yu. Аржанова в Република Татарстан има известен опит в бъбречната трансплантация. Днес под наблюдение са 165 пациенти след бъбречна трансплантация. За 11 месеца са извършени 29 трансплантации. Процентът на предоставяне на всички видове бъбречно-заместителна терапия е 297,7 на 1 милион население. Тази година са открити 12 междуобластни нефрологични кабинета. Министерството на здравеопазването на Република Таджикистан разработи и одобри със съответната заповед процедурата за предоставяне на доболнична помощ на пациенти с нефрологични заболявания в рамките на първичната медицинска и социална помощ. Основните функции на нефролог в нефрологичен кабинет се определят като: оказване на консултативна, извънболнична медицинска помощ на пациенти с нефрологични заболявания, както и на лица с повишен риск от такива заболявания; диспансерно наблюдение на пациенти с нефрологични заболявания; водене на досиета на пациенти, които се планират за лечение с бъбречна заместителна терапия; поддържане на регистър на пациентите с хронични заболявания; провеждане на профилактика на лица с повишен риск от развитие на нефрологични заболявания, както и провеждане на училища за пациенти с нефрологични заболявания.

„Виждаме следните задачи за себе си в близко бъдеще:

Осигуряване на своевременно идентифициране на пациенти с признаци на бъбречно увреждане и техните усложнения, както и повишен риск от развитие на нефрологични заболявания.

— осигуряване на висококачествена и достъпна нефрологична помощ.

— мониторинг на качеството на диализните грижи“, обобщи лекторът.

След това главният нефролог на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия, президент на Научното дружество на нефролозите на Русия, професор E.V. направи доклад „Състоянието и перспективите на нефрологичната помощ в Руската федерация“. Шилов. „Краят на есента на 2011 г. стана съдбовен за нефролозите в Русия, настъпиха важни събития. Домашната нефрология е на 1 година. Значението на това събитие не може да бъде надценено. Родната нефрология се роди отново, тъй като не беше официално призната в продължение на 5 години. Успяхме да докажем, че нефрологията не може да бъде специалност в терапията. С това всъщност започва развитието на „новата” нефрология и създаването на организационна и правна рамка. Една от целите на нашата конференция е да разберем на какъв етап от своето развитие се намира нефрологията, каква е била през всичките тези години и съответно какво трябва да се коригира“, с тези думи започна речта си главният нефролог на Русия. Професорът отбеляза, че наскоро в Москва се проведе национална среща за развитието на нефрологичните услуги. Решенията от тази среща трябва да бъдат представени скоро.

Евгений Михайлович представи административната йерархия на нефрологичната служба в Русия. Проблемът е, че все още не е решен въпросът за главните специалисти-нефролози във федералните окръзи на Руската федерация, от които трябва да има 8 души. „Важно е, че сега главният специалист на федералния окръг ще избере своя екип от основните специалисти нефролози, тоест ще бъде създаден екип от съмишленици“, подчерта професорът. През изминалата година работихме по създаването на нормативна база, чийто център е нова процедура за предоставяне на специализирана медицинска помощ - общ документ, който определя структурата на услугата, подчинеността на елементите, функционалността на елементите в най-обща форма без уточняване на подробности. Документите от второ ниво са федералните стандарти за медицинска помощ. Клиничните препоръки и протоколите за управление на пациентите, одобрени от Министерството на здравеопазването на Руската федерация, са третото ниво на регулаторната рамка на нефрологичната служба.

„Благодарение на програмата за модернизация на здравеопазването, един от елементите на неговите задачи беше елементът за прилагане на стандарти. Надявам се до края на годината да получим министерска заповед за утвърждаване реда за оказване на медицинска помощ. Какво е новото в структурата на нефрологичната помощ? Преди това всичко се свеждаше до отделенията по нефрология и диализа, сега услугата се премести в първичната медицинска помощ, добър пример за това е Република Татарстан, където са създадени нефрологични кабинети“, отбеляза професор E.M. Шилов. Евгений Михайлович спомена нарушения при предоставянето на качествена медицинска помощ. Така в течение на годината бяха открити проблеми с качеството на консумативите. „Досега не успяхме да предадем на ръководството мащаба на нашите проблеми поради неправилна статистика“, подчерта Евгений Михайлович. Приблизително всяка година в страната се появяват около 6 хиляди пациенти с бъбречна недостатъчност. Общо има около 45 хиляди възрастни с хронична бъбречна недостатъчност според Министерството на здравеопазването на Руската федерация. Средно 171 души от 21 милиона души в Русия получават бъбречна заместителна терапия. Проблемът е и във факта, че точният брой на нефролозите в Русия като цяло не е напълно ясен (има около 1700 души). „Броят на нефролозите трябва да е равен на броя на кардиолозите – това е мнението в САЩ. Ако това стане, ще намалее смъртността от хронична бъбречна недостатъчност“, подчерта Евгений Михайлович. За съжаление нарастването на ХБН изпреварва нарастването на броя на нефрологичните пациенти. Също така, според лектора, има значителни проблеми в областта на лабораторната диагностика на ХБН. Евгений Михайлович смята, че изходът от тази ситуация е пълното развитие на нефрологията в регионите. „Като цяло решението е да се създадат федерални програми (тази година беше разработена програма за подобряване на нефрологичната служба в Руската федерация, която е в процес на разглеждане)“, обобщи главният нефролог на страната.

Следното съобщение беше представено от главния нефролог на Министерството на здравеопазването на Република Татарстан, професор O.N. Сигитова - "Диференциран подход към нефро- и кардиопротекция при ХБН - стандарти и формиране на нови направления." Според официални данни ХБН не е включена в МКБ-10 като самостоятелно заболяване. В 50% от случаите причината за хронична бъбречна недостатъчност е захарен диабет. Много пациенти с хронично бъбречно заболяване умират от сърдечни причини; 95% от пациентите имат артериална хипертония (АХ), което от своя страна повишава риска от инсулт, коронарна артериална болест и сърдечна недостатъчност. Според лектора нивото на протеинурия влияе върху развитието на ХБН. Скоростта на гломерулна филтрация (GFR) и сърдечно-съдовите заболявания при хипертония са взаимосвързани. Необходимо е внимание при пациенти с диабет. „Диализната терапия е скъпо лечение, така че е необходимо ранно идентифициране на такива пациенти“, отбеляза професор Олга Николаевна, и също така е важно да се контролират нивата на кръвното налягане – без това рискът от смъртност се увеличава с 30%.“ Диета с ниско съдържание на протеини и CAPF са основата за намаляване на протеинурията. Професорът отбеляза и ефективността на MBD: намаляване на уреята, протеинурия, анемия, дислипидемия, фосфати, хипертония. При корекцията на хиперлипедемията прогресията на хроничното заболяване се забавя с намаляване на нивата на липидите. В съобщението се отбелязват и принципите на нефропротекция.

Следващата презентация беше посветена на съвременните подходи за лечение на вторичен хипертиреоидизъм. Изразен е от професор К. Я. Гуревич. G.V., професор от катедрата по нефрология на Московския държавен медицински и стоматологичен университет на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, говори за корекцията на хиперфосфатемията като ключов фактор при лечението на минерално-фосфорни нарушения. Волгина. Според доклада фосфорът се използва от много десетилетия за лечение на нарушения на апетита. Нивата на фосфор започват да се повишават, когато скоростта на гломерулна филтрация (GFR) намалее и стане под 30 ml. Хиперфосфатемията се компенсира дълго време чрез повишена екскреция на фосфати от бъбреците. Фибробластният растежен фактор-23 играе централна роля в контрола на серумния фосфор. Подчертава клиничните последици от хиперфосфатемията. Фосфатът подпомага развитието и прогресирането на хронична нефропатия и сърдечно-съдови заболявания. Хиперфосфатемията е ключов фактор за екстраосална калцификация. При това заболяване се наблюдават и сърдечно-съдови нарушения и повишен риск от смъртност. Причините за смърт при пациенти на диализа с хиперфосфатемия включват исхемична болест на сърцето, внезапна смърт, ССЗ, инфекции и други. Професорът акцентира върху съвременните стратегии за коригиране на фосфорния дисбаланс. При пациенти със стадий 3-5 на ХБН нивата на фосфор трябва да бъдат в границите 80-1,45 mmol/l. Според лектора винаги трябва да се използва цялостно решение, което позволява нивата на фосфор да се поддържат в необходимите граници. В края на посланието си професорът спомена използването на фосфатни биндери в лечението, както и образователни програми за пациентите. Следното съобщение беше посветено на характеристиките на бъбречното увреждане при пациент с хиперурикемия. Лектор - доцент от катедрата по болнична терапия на KSMU A.N. Максудова. Във втората част на срещата вниманието на участниците беше насочено към въпроси като идентифициране и елиминиране на протеинурия, албибуминурия, исхемична нефропатия, лечение на нефрогенна хипертония в стадии на ХБН и много други. Конференцията завърши с обсъждане на доклади и размяна на мнения.

М .: GEOTAR-Media, 2007. - 688 с. Учебникът, един от първите, посветен на нефрологията, е предназначен предимно за системата на следдипломното обучение и може да се използва както в началната специализация, така и в бъдеще, когато се провеждат тематични курсове за напреднали. Наред с традиционните, той включва специален раздел, посветен на връзката на нефрологията с общата медицинска практика, както и глави, обхващащи теми, свързани с урологията.
В учебника са представени съвременни данни за етиологията, патогенезата, диагностиката, клиниката, лечението и профилактиката на бъбречните заболявания.
Отделни глави са посветени на съвременните методи за изследване на нефрологични пациенти, бъбречно увреждане при системни заболявания, амилоидоза, захарен диабет, инфекциозен ендокардит, както и съвременните аспекти на хемодиализата и нефропротективната стратегия.
Предназначен за терапевти, нефролози, общопрактикуващи лекари, семейни лекари, както и за ординатори, стажанти и студенти от старши медицински университети.
Съдържание:
Нефрология и съвременна клиника по вътрешни болести
Проблеми на нефрологията в общата медицинска практика
Основи на анатомията и физиологията на бъбрека
Бъбречна функция, методи за оценка, клинично значение
Бъбречно регулиране на обема на течностите, баланса на натрий и калий
Клинично значение на киселинно-алкалните нарушения
Методи за изследване на нефрологично болен
Клинично изследване на урината
Радиационни диагностични методи в нефрологията
Бъбречна биопсия
Хематурия
Протеинурия и нефротичен синдром
Бъбречна артериална хипертония
Артериална хипертония при паренхимни бъбречни заболявания
Реноваскуларна хипертония
Злокачествена артериална хипертония
Гломерулонефрит
Бъбречно увреждане при системни заболявания
Лупусен нефрит
Бъбречно увреждане при системен васкулит
Нодозен полиартериит
Васкулит, свързан с антитела към цитоплазмата на неутрофилите
Пурпура на Хенох-Шонлайн
Смесена криоглобулинемия
Синдром на Гудпасчър
Системна склеродермия
Тромботични микроангиопатии: хемолитично-уремичен синдром, тромботична тромбоцитопенична пурпура
Антифосфолипиден синдром
Амилоидоза
Тубулни дисфункции
Тубулоинтерстициални нефропатии
пиелонефрит
Уролитиаза заболяване
Подагрозна нефропатия
Диабетна нефропатия
Исхемична бъбречна болест
Алкохолна нефропатия
Кистозни бъбречни заболявания
Автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване при възрастни
Автозомно рецесивно поликистозно бъбречно заболяване
Бъбречно увреждане поради инфекциозен ендокардит
Бъбреци и бременност
Урологични проблеми в практиката на нефролог
Урологични аспекти на хематурията
Аномалии на бъбреците и горните пикочни пътища
Тумори на бъбреците
Бъбречна туберкулоза
Остра бъбречна недостатъчност
Хронична бъбречна недостатъчност
Бъбречно заместителна терапия
Хемодиализа и перитонеална диализа
Нефрологични аспекти на бъбречната трансплантация
Хронично бъбречно заболяване
Начин на живот и хронично бъбречно заболяване
Нефропротективна стратегия
Принципи на основаната на доказателства медицина в нефрологията

Възможността за изтегляне на този файл е блокирана по искане на притежателя на авторските права.

Свързани раздели

Вижте също

Ким В.В., Казимиров В.Г. Анатомо-функционална обосновка на хирургичното лечение на варикоцеле

• pdf формат
• размер 3.63 MB
• добавен на 27 октомври 2011 г

М.: Издателство "МЕДПРАКТИКА-М", 2008 г., 112 с. Практическо ръководство. Монографията се основава на дългогодишен опит и резултати от лечението на пациенти с разширение на вените на семенната връв, подложени на множество хирургични техники в урологичната клиника на Академията. И. М. Сеченов и урологичния отдел на Федералния център за лечение и рехабилитация на Росздрав. Книгата се основава на хирургичния опит за лечение на 205 пациенти с варикоцеле. С цел подробно проучване...

Мухин Н.А. Нефрология: спешни състояния - Практическо ръководство

• djvu формат
• размер 4.32 MB
• добавен на 22 януари 2011 г

М. Ексмо, 2010. - 288 с. Книгата е първата, която ясно дефинира състояния в нефрологията, които трябва да се считат за спешни и изискващи спешни терапевтични мерки. Пълното описание на спешните състояния в нефрологията се извършва според нозологичния принцип. Това е особено удобно за медицинската практика, тъй като характеристиките на бъбречното заболяване често стават решаващи при избора на тактика за управление. Независимо от етиологията и патогена...

Препечатка V.A. Лапароскопска радикална простатектомия: модифицирана брюкселска техника - практическо ръководство

• pdf формат
• размер 1,5 MB
• добавен на 22 януари 2011 г

Книгата „Лапароскопска радикална простатектомия: модифицирана брюкселска техника“ е посветена на една от съвременните области на урологията - радикално лечение на локализиран рак на простатата с лапароскопски достъп. Авторите детайлизират натрупаните знания в областта на хирургичната анатомия на простатата и нейните фасциални слоеве, което позволи да се систематизира и изясни техниката на извършване на лапароскопска радикална простатектомия при...

Скрябин Г.Н., Александров В.П., Коренков Д.Г. Цистит - Учебно ръководство

• pdf формат
• размер 486.75 KB
• добавен на 22 януари 2011 г

OCR. Санкт Петербург 2006 г Практическото ръководство “Цистит” отразява подробно съвременните представи за етиологията, патогенезата, диагностиката, лечението и профилактиката на най-разпространеното урологично заболяване – възпаление на пикочния мехур – цистит. Книгата "Цистит" е предназначена за широк кръг от специалисти: терапевти, уролози, гинеколози, хирурзи и студенти от медицинските университети. Съдържание: Епидемиология. Анатом-физиолог...

Тареева И.Е. (ред.) Нефрология - Практическо ръководство

• djvu формат
• размер 10.94 MB
• добавен на 22 януари 2011 г

М. Медицина. 2000 2-ро издание. преработен и допълнителни 688 стр. Ръководството "Нефрология" очертава съвременните представи за морфологията и физиологията на бъбреците, механизмите на развитие и прогресия на нефропатиите и методите за изследване на нефрологичните пациенти. Представени са водещите клинични синдроми (нефротичен синдром, бъбречна хипертония, остра и хронична бъбречна недостатъчност) и основните бъбречни заболявания - гломерулонефрит, пиелонефрит, нефролитит...

Тиктински О.Л., Калинина С.Н. Пиелонефрит - Практическо ръководство

• djvu формат
• размер 2.9 MB
• добавен на 22 януари 2011 г

За оферта:Тареева И.Е., Шилов Е.М. СЪВРЕМЕННИ КОНЦЕПЦИИ ЗА ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА // Рак на гърдата. 1997. № 23. С. 3

Статията подчертава съвременните представи за етиологията, клиничните и морфологичните характеристики на гломерулонефрита. Характеристиките на гломерулонефрита са дадени не само като независима нозологична форма, но и в рамките на системни заболявания (системен лупус еритематозус, хеморагичен васкулит, грануломатоза на Wegener).

Статията обхваща съвременните виждания за етиологията, клиничните и морфологичните особености на гломерулонефрита. Той характеризира гломерулонефрита не само като самостоятелна нозологична единица, но и като компонент на системни заболявания (лупус еритематоза, хеморагичен васкулит, грануломатоза на Wegener)

Т.Е. Тареева - доктор по медицина. науки, професор, член-кор RAMS, ръководител Катедра по нефрология, Факултет за следдипломна квалификация, зав. Отделение по нефрология, Национален изследователски център на ВМА на името на. ТЯХ. Сеченов
ЯЖТЕ. Шилов – доктор по медицина. наук, професор в Катедрата по нефрология, Факултет за следдипломна квалификация, ВМА им. ТЯХ. Сеченов
проф. I.Ye.Tareyeva, д-р, член-кореспондент наРуската академия на медицинските науки; Началник Катедра по нефрология, Факултет за следдипломна квалификация; Началник, Отделение по нефрология, Изследователски център, I.M. Московска медицинска академия "Сеченов".
проф. да М. Шилов, MD, Катедра по нефрология, Факултет за следдипломно обучение, Московска медицинска академия I.M.Sechenov

Ж Ломерулонефритът (LN) е имуновъзпалително заболяване на бъбреците с преобладаващо увреждане на гломерулите, но включващо както тубулите, така и интерстициалната тъкан. Основните клинични видове ГН са: остър, хроничен и бързо прогресиращ. ГН са самостоятелни нозологични форми, но могат да възникнат и при много системни заболявания: системен лупус еритематозус, хеморагичен васкулит, подостър бактериален ендокардит и др.
В етиологията на ГН се откроява ролята на инфекцията (най-ясно при остър постстрептококов ГН), токсични вещества (органични разтворители, алкохол, живак, олово и др.), екзогенни антигени, действащи с участието на имунни механизми, в т.ч. в рамките на свръхчувствителност от непосредствен тип (атопия), рядко - ендогенни антигени - ДНК, пикочна киселина, тумор (Таблица 1). Етиологичният фактор може да бъде идентифициран при 80-70% от пациентите с остър ГН и при 5-10% от пациентите с хроничен ГН. При останалите пациенти причината за заболяването остава неизвестна.
В по-голямата част от случаите GN се развива с участието на имунни механизми. При остър постстрептококов GN това е образуването на антитела 10-12 дни след фарингит или тонзилит; при хроничен GN това често е бавно образуване на имунни комплекси, съдържащи антигена и антитела към него, отложени в гломерулите, когато механизмите за тяхното отстраняване са недостатъчни, при повечето пациенти с бързо прогресиращ GN - това е образуването на антитела към гломерулната тъкан (базалната мембрана на капилярите). Имунни комплекси и антитела към базалната мембрана могат да бъдат открити и идентифицирани в бъбречната тъкан чрез имунохистохимично изследване. Бъбречният гломерул отговаря на имунното увреждане с два вида патологични реакции: пролиферация на гломерулни клетки (мезангиални, ендотелни, епителни) и производство на междуклетъчно вещество от тези клетки. И двата процеса се стимулират от цитокини (предимно интерлевкин-1, фактор на туморна некроза, тромбоцитен растежен фактор, трансформиращ растежен фактор бета), които се секретират от клетки, инфилтриращи гломерула.
Таблица 1. Установени причини за GN и развитие на нефрит при други заболявания

Таблица 2. Клинични прояви на GN

Хроничен GNпо-често се развива бавно, с незабележимо начало, по-рядко има ясна връзка с остър GN. Имунните механизми играят основна роля в патогенезата, но бързо се включват неимунни фактори на прогресия.
Въпросът за класификацията е сложен. В световната практика класификацията се основава на пълната морфологична картина на ГН, което изисква задължителна пункционна биопсия на бъбрека. Този подход е съвсем легитимен и ние ще се спрем подробно на тази класификация, въпреки че за Русия, където само няколко нефрологични центъра извършват бъбречни биопсии и освен това не всички от тези центрове разполагат с квалифицирани (нефрологично) морфолози, често се оказва, че да бъде неприемливо. Ето защо ние все още поставяме клиничната класификация на преден план, като подчертаваме следните варианти на GN (леко модифицирана класификация от Е. М. Тареев): латентна, хематурична, нефротична, хипертонична и смесена.

Таблица 3. Морфологична класификация на хроничния GN

Латентен GBV- най-честата форма на хроничен GN, проявяваща се само с промени в урината (протеинурия до 3 g / ден, лека еритроцитурия), понякога леко повишено кръвно налягане. Курсът обикновено е бавно прогресиращ, прогнозата е по-добра при изолирана протеинурия, по-лоша при комбинация от протеинурия с еритроцитурия, 10-годишната преживяемост е 85-70%.
Хематуричен GNпредставлява 6-8% от случаите на хроничен GN, проявява се като постоянна хематурия, понякога с епизоди на груба хематурия, курсът е доста благоприятен. По-нататък в статията ще се спрем по-подробно на най-честата форма на хематуричен ГН, диагностициран чрез бъбречна биопсия - така наречената IgA нефропатия.
Нефротичен GN(10-20% от случаите на хроничен GN) протича, както подсказва името, с нефротичен синдром (протеинурия над 3,5 g/ден, хипоалбуминемия, оток, хиперхолестеролемия). Нефротичният синдром обикновено има рецидивиращ характер, по-рядко има персистиращ курс с постепенно добавяне на артериална хипертония и бъбречна недостатъчност. Прогнозата е по-лоша, когато се комбинира с тежка еритроцитурия Курсът, прогнозата и отговорът на лечението до голяма степен се определят от морфологичния вариант на нефрита.
Хипертоничен нефрит- бавно прогресираща форма на нефрит, много рядко изискваща активна терапия. Характеризира се с минимален уринарен синдром (протеинурия обикновено не надвишава 1 g / ден, лека еритроцитурия) в комбинация с тежка артериална хипертония.
Смесено ГНхарактеризиращ се с комбинация от нефротичен синдром с артериална хипертония (нефротично-хипертензивен GN), стабилно прогресиращ курс.
Според клиничната класификация на М. Я. Ратнер и В. В. Серов се разграничават нефритни, нефротични и нефротично-хипертонични видове нефрит; сред нефритни - най-активните, активни и неактивни опции.
Таблица 4. Основни форми на GN с полумесеци

Морфологични варианти на GNса представени както следва (Таблица 3): 1) минимални промени в гломерулите, 2) фокална сегментна гломерулосклероза (FSGS), 3) мембранозна ГН (мембранозна нефропатия), 4) мезангиопролиферативна ГН, 5) мезангиокапилярна ГН и 6) фибропластична ГН. Първите три варианта, в техните морфологични характеристики, не отговарят напълно на концепцията за GN като възпалително заболяване (предимно поради липсата на пролиферация на мезангиални клетки), поради което в чуждестранната литература терминът „нефропатия“ често се използва за тях, а обединяващото понятие е „гломерулни заболявания”; Считаме за възможно да използваме термина "гломерулонефрит" във всички случаи.
Минимални промени в гломерулите (липоидна нефроза)характеризиращ се с липса на промени в светлинна микроскопия и имунофлуоресцентни изследвания. Само електронната микроскопия разкрива сливането на процесите на краката на епителните клетки (подоцити), което се признава за основната причина за протеинурия в тази форма.
Тази морфологична форма се наблюдава по-често при деца, но се среща и при възрастни. Повечето пациенти изпитват нефротичен синдром с тежък оток, анасарка, масивна протеинурия, тежка хипоалбуминемия, хиповолемия и много тежка липидемия; 10-20% от пациентите имат еритроцитурия и артериална хипертония. Често се комбинира с атопични заболявания, алергични заболявания (астма, екзема, непоносимост към мляко, сенна хрема). Според една от хипотезите на патогенезата, основното значение се дава на фактора, който повишава пропускливостта на гломерулните съдове, продуциран от Т-лимфоцитите. Именно в тази форма кортикостероидната терапия е най-ефективна, понякога води до седмица, за да изчезне подуването. Впоследствие заболяването често има рецидивиращ курс с развитието на стероидна зависимост, но рядко се развива хронична бъбречна недостатъчност (CRF). Прогнозата е доста благоприятна, най-добрата сред всички морфологични варианти.
Фокална сегментна гломерулосклероза (FSGS)- сегментна гломерулосклероза (отделни сегменти на гломерулите стават склерозирани) на части от гломерулите (фокални промени); останалите гломерули са непокътнати. Имунохистохимичното изследване разкрива IgM. Често този тип морфологични промени е трудно да се разграничат от минималните промени в гломерула; обсъжда се възможността за преминаване на минимални промени към FSGS. Клинично се характеризира с персистираща протеинурия или нефротичен синдром, при повечето пациенти се комбинира с хематурия, при половината - с артериална хипертония. Въпреки привидно умерените морфологични промени, протичането на заболяването е прогресивно, пълните ремисии са редки. Прогнозата е сериозна, тази е една от найнеблагоприятни варианти на GN, които рядко се повлияват от активна имуносупресивна терапия.
Мембранозна ГН (мембранозна нефропатия)характеризира се с дифузно удебеляване на стените на гломерулните капиляри с тяхното разцепване и удвояване.Клетъчната пролиферация липсва или е минимална. Имунохистохимичното изследване и електронната микроскопия разкриват отлагания на имунни комплекси (отлагания от електронно плътен материал) върху епителната страна на базалната мембрана на капилярите. Интересно е, че при този тип нефрит доста често (при 30-35% от пациентите) е възможно да се установи връзка с известни антигени - вирус на хепатит В, тумори и лекарства. Следователно в клиничната практика пациентите с мембранни мембрани трябва да бъдат особено внимателно изследвани. нефропатия с цел възможно откриване на тумор (особено бели дробове, бъбреци) или инфекция с вируса на хепатита.
Заболяването най-често се развива при мъжете и се характеризира с протеинурия или нефротичен синдром; хематурия и хипертония се наблюдават при 15-30% от пациентите. Курсът е сравнително благоприятен (особено при жените), възможни са спонтанни ремисии, бъбречната недостатъчност се развива само при половината от пациентите и затова някои автори смятат, че не всички пациенти трябва да бъдат активно лекувани.
Мезангиопролиферативен ГНхарактеризиращ се с пролиферация на мезангиални клетки, разширяване на мезангиума, отлагане на имунни комплекси (съдържащи IgA и IgG) в мезангиума и под ендотела. Това е най-честият морфологичен тип ГН, отговарящ (за разлика от предишните варианти) на всички критерии за ГН като имуновъзпалително заболяване. Клинично се характеризира с протеинурия, хематурия, в някои случаи се наблюдава нефротичен синдром и хипертония. Курсът е относително благоприятен. Според нашите наблюдения 10-годишната преживяемост (преди появата на краен стадий на бъбречна недостатъчност) е 81%.
Като отделен вариант се идентифицира мезангиопролиферативен ГН с отлагане на имуноглобулин А в гломерулите - IgA нефрит, IgA нефропатия, болест на Berger. Водещ клиничен симптом е хематурията. Заболяването се развива в млада възраст, по-често при мъжете. При 50% от пациентите се появява повтаряща се макрохематурия, която се проявява по време на фебрилни респираторни заболявания, в първите дни или дори часове на заболяването („макрохематурия на синфарингит“). Брутната хематурия често е придружена от лека тъпа болка в долната част на гърба и преходна хипертония. При други пациенти IgA нефритът протича латентно, с микрохематурия, често с лека протеинурия. При 10-20% от пациентите (често по-възрастни и/или с микрохематурия) в по-късните стадии може да се развие нефротичен синдром, а при 30-35% - артериална хипертония. В кръвния серум на много пациенти се повишава съдържанието на имуноглобулин А. Курсът е сравнително благоприятен, особено при пациенти с груба хематурия. През последните години се забелязва увеличение на IgA нефрита в света, а в някои страни, като Япония, той се превърна в преобладаващ тип нефрит. Наред с това прави впечатление влошаващата се прогноза.
Мезангиокапилярна (мембранопролиферативна) ГН.Има два вида от тази форма на нефрит, разликите между които могат да бъдат определени само с помощта на електронна микроскопия. При тип I, имунните отлагания са локализирани под ендотела и в мезангиалната област на гломерулите; при тип II („болест на плътни отлагания“), линейни електронно-плътни отлагания присъстват вътре в базалната мембрана. И в двата случая има пролиферация на мезангиални клетки, създаващи лобулация на гломерулите и характерен вид на базалните мембрани - двуверижни - поради проникването (интерпозицията) на мезангиалните клетки в тях. Клиничната картина е същата: изолиран уринарен синдром (протеинурия и хематурия) или нефротичен синдром (в повечето случаи с елементи на остър нефрит). Често се открива артериална хипертония, като при почти 1/3 от пациентите заболяването може да се прояви като бързо прогресираща бъбречна недостатъчност с наличие на полумесеци в бъбречната биопсия (за полумесеца нефрит ще стане дума по-късно). Някои пациенти изпитват частична липодистрофия. Наред с идиопатичната форма, мезангиокапилярният нефрит се открива при редица други заболявания (виж Таблица 1).
Мезангиокапилярният нефрит е една от най-неблагоприятните форми, при липса на лечение крайната бъбречна недостатъчност се развива след 10 години при почти 50%, след 20 години при 70% от пациентите.
Бързо прогресиращ GN (RPGN)- сравнително рядък клиничен синдром, който включва активен нефрит и бързо влошаване на бъбречната функция (намалена скорост на гломерулна филтрация с 50% в рамките на 3 месеца). RPGN може да се развие (Таблица 4) след инфекции, контакт с органични разтворители, но по-често причината за RPGN е системен васкулит (грануломатоза на Wegener, микроскопичен полиартериит, хеморагичен васкулит, есенциална криоглобулинемия и др.) и системен лупус еритематозус (SLE). RPGN може да се появи в комбинация с други видове първичен GN, а също и като първичен или идиопатичен RPGN.
Клиничната картина се определя от бързо прогресираща бъбречна недостатъчност. Обикновено (но не е задължително) се наблюдават нефротичен синдром и злокачествена хипертония, винаги е налице еритроцитурия. Само постинфекциозните форми на RPGN имат относително добра прогноза: без допълнителни терапевтични мерки около 50% от пациентите се възстановяват спонтанно, частично - 18%, но 32% развиват хронична бъбречна недостатъчност; с RPGN, свързан със системни заболявания, както и при идиопатичен RPGN, е необходима агресивна терапия; не се наблюдават случаи на спонтанно възстановяване. В тази връзка RPGN се счита за спешна нефрологична ситуация, която изисква бързи диагностични и терапевтични мерки за запазване на бъбречната функция. През последните години е постигнат значителен напредък в лечението на пациенти с бързо прогресиращ нефрит: 5-годишната „бъбречна” преживяемост се е увеличила от 10 на 7 5%.
Системният васкулит е важна и, най-важното, лечима причина за бързо прогресираща бъбречна недостатъчност. GN е една от характерните прояви на васкулит, засягащ съдове с малък калибър, грануломатоза на Wegener и микроскопични полиартериит. Смята се, че така нареченият идиопатичен полумесечен GN е специална форма на васкулит на малките съдове, ограничен само до бъбреците. Приблизително 70% от пациентите с активен васкулит имат специфични антитела, насочени към цитоплазмата на неутрофилите. Когато тези антитела се открият чрез метода на индиректната имунофлуоресценция, те дават два основни вида луминесценция - цитоплазмена и перинуклеарна. Повечето пациенти с грануломатоза на Wegener имат цитоплазмен тип, докато перинуклеарният тип преобладава при пациенти с микроскопичен полиартериит и идиопатичен RPGN.
Системен лупус еритематозус (SLE).Когато наблюдавате пациенти с RPGN, особено млади жени, винаги трябва да мислите за възможното наличие на SLE, чиито клинични признаци могат да бъдат изтрити с развитието на тази форма на нефрит. Лупус RPGN преди това беше водещата причина за смърт при пациенти със СЛЕ. Въпреки това, с развитието на методите за имуносупресивна терапия, използването на диализа и трансплантация, ситуацията се промени през последните години и е възможно да се спасят животите на 50-80% от пациентите.
Морфологичната основа на RPGN често е екстракапилярен GN (нефрит с полумесеци).
В типичните случаи светлинната микроскопия на бъбречна биопсия разкрива активен некротизиращ GN с екстракапилярна пролиферация на клетки от капсулата на Shumlyansky-Bowman - полумесеци, състоящи се от слоеве клетки и съединителна тъкан, които присъстват в 10 - 70% от гломерулите.
Въз основа на резултатите от имунофлуоресцентното изследване на биопсичния препарат, RPGN се разделя на: 1) анти-BMK нефрит (линейно сияние по гломерулната базална мембрана - BMK; едновременното засягане на белите дробове формира синдром на Goodpasture); 2) „слабо имунен“ GN - нефрит с липса на значителни отлагания на имунни отлагания в гломерулите, обикновено като проява на васкулит) и 3) имунен комплекс GN (гранулирана луминесценция на отлагания в гломерулите).
Анти-BMK нефрит (и синдром на Goodpasture)- сравнително рядко бъбречно заболяване, което причинява бързо необратимо увреждане на бъбреците. RPGN се проявява клинично, често в комбинация с белодробен кръвоизлив, който се причинява от антитела към гломерулната базална мембрана. Тези антитела реагират кръстосано с базалните мембрани на алвеолите на белите дробове, причинявайки белодробен кръвоизлив (хеморагичен алвеолит), особено често при пушачи. Хистологична картина: ГН с полумесеци в по-голямата част от гломерулите и линейна луминесценция на антитела по БМ. Антитела срещу BMK също могат да бъдат открити в кръвообращението. Нелекуваните пациенти бързо умират или от белодробен кръвоизлив, или от бъбречна недостатъчност. Въпреки това през последните години прогнозата се подобри с въвеждането на плазмафереза ​​в комбинация с имуносупресия.
Гломерулите показват фокален и сегментен некротизиращ GN, често с полумесеци, но с малко или никакви отлагания на имунен комплекс.

СТРАНИЦА НА ГЛАВНИЯ НЕФРОЛОГ

^BY 1561-6274. Нефрология. 2011. Т. 15. № 1

УДК 616.61-082

Скъпи приятели и колеги!

Считам за необходимо да поздравя всички нас, нашата професионална общност, с първата ни малка победа (постижение) - възстановяването след дълго прекъсване на длъжността главен специалист на Министерството на здравеопазването и социалните грижи по нефрология (Заповед на Министерството на здравеопазването и социалните грижи от 19.10.10 г.). Това беше сложна работа на различни нива на управление и управление на здравеопазването, в която много от нас взеха участие (Обществен форум в Коломна, изслушвания в Комисията по здравеопазване и социална политика на Съвета на федерацията, обсъждане на проблема в Министерството на здравеопазването и Социално развитие, дискусия в пресата). Но това е само първата стъпка, която дава възможност за създаване на единна система за нефрологична помощ като част от реформата на здравеопазването, която тече в Русия. За да не пропуснете шанса си, са необходими обединените усилия на трите нефрологични дружества от самото начало.

От наличните данни и мнения на колеги експерти може да си представите мащаба и дълбочината на проблема, който се опитваме да решим. Въпреки известното развитие на диализната услуга и бавното нарастване на броя на местата за бъбречна заместителна терапия (според RDO през 2008 г. - 142 на 1 милион население, което е 5 пъти по-малко от Европа, 10 пъти по-малко от САЩ и 20 пъти по-малко, отколкото в Япония), „консервативната” нефрологична помощ намалява (намалява) - закриват се отделения, намалява се броят на леглата, няма увеличение на броя на специалистите.

Една от причините е липсата на официална статистика за разпространението и смъртността от бъбречни заболявания, което прикрива истинския мащаб на проблема от законодателите и организаторите на здравеопазването - създавайки погрешно впечатление за ниското значение на бъбречната патология в сравнение с водещата. в съществуващия здравен модел – сърдечносъдови. Междувременно в САЩ "нефритът" е на 9-то място сред причините за смърт през 2000 г., общото разпространение на хронично бъбречно заболяване (GFR)< 60 мл/мин с высоким риском сердечнососудистых катастроф) - 10% (что соответственно в России может составить до 14 млн человек). Отсутствуют также точные данные о материальных и кадровых ресурсах нефрологичес-кой службы - количестве и видах ЛПУ, оказывающих нефрологическую помощь, числе врачей-нефрологов.

Първият важен етап от реконструкцията на единна нефрологична служба в Русия беше работната среща в рамките на VII конгрес на Националното научно общество (10.21.10), резолюцията на която очерта приоритетни мерки.

Разработена е Заповедта на МЗ за „Ред за оказване на нефрологична помощ...” и е публикувана на сайта на МЗ за анализ и обсъждане. Следва разработването и утвърждаването на „Стандарти” и „Национални препоръки” по най-важните проблеми на нефрологията, за изготвянето на всеки от документите ще бъдат създадени „Работни групи” от водещи специалисти. След обществено обсъждане и преразглеждане тези документи ще бъдат утвърдени на конференции, пленуми или конгреси на нашите научни професионални дружества.

Главен специалист нефролог на свободна практика на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, ръководител на катедрата по нефрология и Държавния департамент на Първия Московски държавен медицински университет

Професор E.M.Shilov

ISSN 1561-6274. Нефрология. 2011. Том 15. № 1.

Със заповед на министъра на здравеопазването и социалното развитие Т.А. Голикова на 19 октомври 2010 г. Евгений Михайлович Шилов е назначен за главен нефролог на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация.

Шилов Е.М. (роден на 22 октомври 1949 г., Москва), доктор на медицинските науки (1994 г.), професор (2002 г.), ръководител на катедрата по нефрология и хемодиализа на Първия Московски държавен медицински университет на името на. ТЯХ. Сеченов (2001), вицепрезидент на Научното дружество на нефролозите на Русия (2010). Ученикът Е.М. Тареева, И.Е. Тареева.

Завършва през 1973 г. Медицинския факултет на Първия Московски медицински институт на името на. ТЯХ. Сеченов. Оттогава той работи в I MMI (ВМА, Първи Московски държавен медицински университет) на името на. ТЯХ. Сеченова: резидент на клиниката по нефрология, вътрешни и професионални болести (1973-1975), аспирант на академичната група на академика на Руската академия на медицинските науки E.M. Тареева (1975-1978), младши (1978-1981), старши (1981-1995), водещ (1995-2001) научен сътрудник в лабораторията, а след това в Нефрологичното отделение на НЦ ВМА и същевременно (1995 г. -2001) Професор в Катедрата по нефрология. От 2001 г. - ръководител на катедрата по не-

Факултет по фрология и хемодиализа за следдипломно професионално обучение на лекари от ВМА.

ЯЖТЕ. Шилов е един от пионерите на вътрешната експериментална имунонефрология, автор на изследвания, посветени на изучаването на механизмите на развитие на имуновъзпалителни и съдови заболявания на бъбреците, разработването, обосновката и оценката на клиничната ефективност на програмите за имуносупресивна терапия за гломерулонефрит, включително за системни заболявания (системен лупус еритематозус, васкулит). През 1994 г. защитава докторска дисертация „Имуносупресивна терапия на активни форми на нефрит (клинично експериментално изследване)“, в която въз основа на установените различия във влиянието на глюкокортикостероидите и циклофосфамида (CPA) върху процесите на отлагане на колаген в бъбречната тъкан той експериментално обосновава терапията със свръхвисоки дози CPA, която и до днес се прилага масово във всички нефрологични центрове у нас.

Днес под ръководството на Е.М. Шилов в катедрата по нефрология на Първия Московски държавен медицински университет са формирани нови научни направления: изследване на различни аспекти (включително генетични) на съдовите нефропатии, предимно тромботични микроангиопатии, изследване на характеристиките на бъбречното увреждане при метаболитен синдром , епидемиологични изследвания в областта на хроничните бъбречни заболявания. ЯЖТЕ. Шилов е автор на повече от 200 научни труда, включително 2 монографии и 3 ръководства по нефрология. Под редакцията на Евгений Михайлович за първи път в домашната практика е публикуван учебникът „Нефрология“ за системата за следдипломно професионално обучение на лекари. Под ръководството на Е.М. Шилов защитава 3 докторски и 15 кандидатски дисертации.

ЯЖТЕ. Шилов е бил член на президиума на Научното дружество на нефролозите на Русия, а през 2010 г. е избран за вицепрезидент на NONR; член на Координационния съвет на Руското общество по диализа (RDS), член на редакционните колегии на списанията „Нефрология и диализа“, „Нефрология“, „Клинична нефрология“.