Какво представлява палпацията на черния дроб? Черният дроб не се напипва, което означава

Структурите на това тяло извършват:

• Производство на жлъчка.
• Неутрализиране на токсични и чужди вещества, попаднали в тялото.
• Метаболизъм на хранителни вещества (представени от витамини, мазнини, протеини и въглехидрати).
• Натрупването на гликоген, което е основната форма на съхранение на глюкоза в човешкото тяло. Отложен в цитоплазмата на чернодробните клетки, гликогенът е енергиен резерв, който, ако е необходимо, може бързо да възобнови острата липса на глюкоза.

Като се има предвид голямото значение на този орган за човешкото тяло, е необходимо своевременно да се идентифицират и лекуват патологични процеси, които могат да внесат раздор в работата му. Известно е, че в най-ранните етапи на увреждане на чернодробните клетки клиничните прояви на заболяването могат напълно да отсъстват.

Болковите усещания, като правило, се появяват заедно с увеличаването на органа и провокираното от него разтягане на капсулата. По-специално, продължителността на инкубационния период за хепатит с вирусна етиология може да бъде най-малко шест месеца.

Клиничните симптоми на този етап все още липсват, но вече се появяват патологични промени в структурите на черния дроб.

Първата задача на лекаря е задълбочено събиране на информация, включително анализ на оплакванията и оценка на общото състояние на пациента. Следващият етап от диагностиката е физически преглед на пациента, който включва задължителна перкусия и палпация на черния дроб.

Тези диагностични техники, които не отнемат много време и не изискват предварителна подготовка на пациента, помагат да се установи истинският размер на засегнатия орган, което е изключително важно за навременната диагноза и назначаването на правилната тактика на лечение.

Предвид широкото разпространение на заболявания, водещи до увреждане на черния дроб, проблемът за тяхното навременно диагностициране продължава да бъде актуален и днес. Най-значим принос в развитието на методите за палпиране и перкуторно изследване на черния дроб имат терапевтите Образцов, Курлов и Стражеско.

Методът на перкусия, който ви позволява да установите местоположението, състоянието и различни видове нарушения във функционирането на вътрешните органи, се състои в потупване на коремната кухина или гърдите. Разнообразието на звуците, произтичащи от това, се дължи на различната плътност на вътрешните органи.

Предварителната диагноза зависи от способността на лекаря да анализира правилно информацията, получена по време на перкусия.

Има два вида ударни инструменти:

• Директен, състоящ се в прилагането на потупване върху повърхността на гръдния кош или коремната стена.
• Посредствено, извършва се с помощта на плесиметър, чиято роля може да играе специална пластина (метална или костна) или пръстите на самия лекар. През цялото време променяйки амплитудата на ударните манипулации, опитен специалист може да определи функционалните способности на вътрешните органи, които се намират на дълбочина до седем сантиметра. Резултатите от перкуторно изследване могат да бъдат повлияни от фактори като: дебелината на предната коремна стена, натрупването на газове или свободна течност в коремната кухина.

При перкусия на черния дроб е клинично важно да се определи абсолютната тъпота на онези части от него, които не са покрити от белодробната тъкан. Определяйки границите на изследвания орган, лекарят се ръководи от промяна в естеството на перкусионните звуци, чийто диапазон може да варира от ясен (белодробен) до тъп.

За да определи горната и долната граница на черния дроб, специалистът използва три вертикални линии като визуално ръководство:

• предна аксиларна;
• перистернален;
• средно-ключична.

При човек с нормостенична физика и без външни признаци на увреждане на вътрешните органи може да се открие област на абсолютна тъпота с помощта на предната аксиларна линия: тя ще бъде локализирана от дясната страна, приблизително на нивото на десето ребро.

Следващият ориентир - средната ключична линия - ще покаже, че границата на черния дроб продължава по долния ръб на дясната ребрена дъга. След достигане на следващия ред (десен перистернален), той ще слезе няколко сантиметра под току-що споменатия знак.

В точката на пресичане с предната средна линия границата на органа не достига до края на мечовидния процес с няколко сантиметра. В точката на пресичане с парастерналната линия границата на черния дроб, преместена в лявата половина на тялото, достига нивото на лявата ребрена дъга.

Локализацията на долната граница на черния дроб може да бъде различна в зависимост от вида на човешката физика. При астениците (хора с астенична физика) по-ниското положение на този орган се счита за нормално. При пациенти с хиперстенична физика (хиперстеници) параметрите на местоположението на черния дроб се изместват с един до два сантиметра над току-що описаните ориентири.

Когато се анализират резултатите от перкусията, е необходимо да се вземе предвид възрастта на пациента, тъй като при малки пациенти има изместване надолу на всички граници.

Така при възрастен пациент черният дроб представлява не повече от 3% от общото телесно тегло, докато при новородено бебе тази цифра е най-малко 6%. По този начин, колкото по-малко е детето, толкова по-голямо място в коремната му кухина заема органът, който ни интересува.

Видеото показва техниката на перкусия на черния дроб според Курлов:

Същността на метода на Курлов, предназначен за определяне на размера на черния дроб, е следната: границите и размерите на този орган се разкриват с перкусия - диагностична манипулация, която се свежда до потупване на този орган и анализиране на получените звукови явления.

Поради високата плътност на черния дроб и липсата на въздух в тъканите му, по време на перкусия възникват тъпи звуци; при потупване на част от органа, блокиран от белодробни тъкани, перкусионният звук е значително съкратен.

Техниката на Курлов, която е най-информативният начин за определяне на границите на черния дроб, се основава на идентифицирането на няколко точки, които позволяват да се посочи истинският му размер:

• Първа точка, показващ горната граница на чернодробната тъпота, трябва да бъде в долния ръб на петото ребро.
• Второточката, съответстваща на долната граница на чернодробната тъпота, е локализирана или на нивото, или на един сантиметър над крайбрежната дъга (по отношение на средната ключична линия).
• третоточката трябва да съответства на нивото на първата точка (спрямо предната средна линия).
• Четвъртоточката, маркираща долната граница на черния дроб, обикновено се намира на ръба на горната и средната трета на сегмента между пъпа и мечовидния сегмент.
• Петоточката, обозначаваща долния ръб на клиновидния стесняващ се орган, трябва да бъде разположена на нивото на седмото-осмото ребро.

След като очертаха границите на местоположението на горните точки, те започват да определят трите размера на изследвания орган (тази техника обикновено се използва по отношение на възрастни пациенти и деца над седем години):

• Разстоянието между първата и втората точка е първото измерение.Нормалната му стойност при възрастни варира от девет до единадесет, при деца в предучилищна възраст - шест до седем сантиметра.
• Вторият размер се определя от разликата в естеството на перкусионните звуци, дава разстоянието между третата и четвъртата точка. При възрастни е осем до девет, при деца в предучилищна възраст - пет до шест сантиметра.
• Трето - косо - размерът се измерва по диагоналсвързване на четвъртата и петата точка. При възрастни пациенти обикновено е седем до осем, при деца - не повече от пет сантиметра.

В условията на съвременните клиники резултатите, получени при палпация и перкусия на черния дроб, могат да бъдат изяснени с помощта на високотехнологична апаратура, използвана за ултразвук, магнитен резонанс и компютърна томография.

Всички тези процедури предоставят изчерпателна информация за границите, размера, обема на изследвания орган и за възможните нарушения в работата му.

Измерването на десния и левия дял на черния дроб се извършва поотделно, като се фокусира върху три основни показателя: наклонен вертикален размер, височина и дебелина.

• Предно-заден размер(дебелината) на левия лоб на органа при здрав възрастен не трябва да надвишава осем сантиметра, десният - дванадесет.
• Краниокаудален размер(височина) на десния лоб може да варира между 8,5-12,5 cm, на левия - 10 cm.
• Изкривена стойност на вертикалния размерза десния лоб на органа обикновено е петнадесет сантиметра, за левия - не повече от тринадесет.

Броят на задължителните измерени параметри включва дължината на изследвания орган в напречната равнина. Стойността му за десния лоб е от четиринадесет до деветнадесет сантиметра, за левия - от единадесет до петнадесет.

Параметрите на черния дроб при дете се различават значително от тези при възрастен. Размерът на двата му лоба (заедно с диаметъра на порталната вена) непрекъснато се променя, докато тялото му расте.

Например, дължината на десния лоб на черния дроб при едногодишно дете е шест, левият лоб - три и половина сантиметра, диаметърът на порталната вена може да бъде от три до пет сантиметра. До петнадесетгодишна възраст (именно на тази възраст растежът на жлезата е завършен), тези параметри са съответно: дванадесет, пет и от седем до дванадесет сантиметра.

В руските лечебни заведения палпацията на чернодробни структури при възрастни пациенти и деца най-често се извършва по класическия метод на Образцов-Стражеско. Наричана бимануална палпация, тази техника се основава на усещане на долния ръб на черния дроб при дълбоко вдишване.

Преди да проведе това изследване, лекарят трябва правилно да подготви пациента (особено малко дете), като го убеди да се отпусне напълно, облекчавайки напрежението от коремните мускули. Предвид силната болезненост на засегнатия орган, това не е никак лесно да се направи.

Палпацията на черния дроб може да се извърши както във вертикално, така и в хоризонтално положение на пациента, но в легнало положение той ще се чувства по-удобно. Това твърдение важи особено за малките деца.

• Преди палпиране на черния дроб специалистът трябва да се постави от дясната страна на пациента, с лице към него.
• Пациентът е помолен да легне по гръб (на диван с леко повдигната табла). Предмишниците и ръцете му трябва да лежат на гърдите му; краката могат да бъдат изправени или огънати.
• Лявата ръка на специалиста, извършващ палпация, трябва да фиксира долната част на дясната половина на гръдния кош на пациента. Задържайки ребрената дъга и по този начин ограничавайки екскурзията й в момента на вдишване, лекарят провокира по-голямо изместване надолу на изследвания орган. Палпиращата (дясна) ръка е легнала на нивото на пъпа на дясната половина на предната коремна стена, леко встрани от външния ръб на правия мускул. Средният пръст на дясната ръка трябва да е леко свит.

Изследвайки черния дроб на пациента, лекарят използва техники за дълбока палпация, прилагани към коремните органи.

За палпация пациентът най-често заема легнало положение, много по-рядко се извършва във вертикално положение на тялото.

Някои специалисти сядат пациентите си или ги лежат на лявата си страна, преди да извършат палпация. Нека разгледаме по-подробно няколко метода за палпиране.

• Палпация на черния дроб, извършена в легнало положение на пациента, се извършва синхронно с дишането на пациента (подробно описание на позата на пациента и позицията на ръцете на лекаря е дадено в предишния раздел на нашата статия). Във фазата на издишване, извършена от него, лекарят потапя палпиращата ръка в коремната кухина на пациента, като я държи перпендикулярно на предната стена на корема и успоредно на ръба на черния дроб.

Характерна особеност на палпацията на черния дроб, извършена в легнало положение, е пълното отпускане на коремните мускули, леко притискане на раменете на пациента към гърдите и полагане на предмишниците и ръцете му върху гърдите. Тази позиция на ръцете помага за значително намаляване на дишането в горната част на ребрата, увеличавайки диафрагмалното дишане.

Благодарение на правилната подготовка на пациента, лекарят успява да постигне максимално изместване на изследваната жлеза надолу по време на дълбоко вдишване и излизането й от хипохондриума, което прави органа по-достъпен за изследването.

По време на фазата на вдишване палпиращата ръка се движи напред и нагоре, образувайки кожна гънка, наречена „изкуствен джоб“. В момента на много внимателно и постепенно потапяне на пръстите дълбоко в коремната кухина, лекарят моли пациента да прави бавни вдишвания и издишвания със средна дълбочина.

При всяко издишване пръстите на изследователя се придвижват равномерно надолу и леко напред - под изследваната жлеза. В момента на вдишване пръстите на лекаря, които се съпротивляват на повдигащата се стена на корема, остават потопени в областта на десния хипохондриум.

След два или три дихателни цикъла се достига до контакт с ръба на изследвания орган, благодарение на което специалистът може да получи информация за очертанията, границите, размерите и качеството на повърхността му.

• Ръбът на здрава, безболезнена жлеза, която има гладка повърхност и мека еластична консистенция, трябва да бъде разположена на нивото на ребрената дъга.
• Пропускането на черния дроб води до изместване и горната му граница, определена по време на перкусия. Това явление обикновено придружава увеличение на жлезата, което се случва при пациенти, страдащи от остър и хроничен хепатит, запушване на жлъчните пътища, цироза, кисти и туморни лезии на черния дроб.
• Застойният черен дроб има мека текстура и остър или заоблен ръб.
• Пациентите с цироза или хроничен хепатит са собственици на жлеза с по-плътен, заострен, болезнен и неравен ръб.
• Наличието на тумор провокира образуването на назъбен ръб.
• При пациенти с бързо развиващ се хепатом (първичен злокачествен тумор на изследвания орган) или наличие на метастази, палпацията разкрива наличието на увеличен плътен черен дроб с големи възли на повърхността.
• Наличието на декомпенсирана цироза се доказва от малкия размер на значително уплътнен орган с неравна повърхност. Палпацията е изключително болезнена.
• Гранулираната повърхност на засегнатия орган се наблюдава при развитието на абсцес и при пациенти, страдащи от сифилис или атрофична цироза.
• Ако бързото намаляване на черния дроб продължи известно време, лекарят може да предположи развитието на тежък хепатит или масивна некроза.

Горната техника на палпиране се използва няколко пъти, като постепенно се увеличава дълбочината на потапяне на пръстите в хипохондриума. Ако е възможно, желателно е да изследваме ръба на интересуващия ни орган по цялата му дължина.

Ако въпреки всички усилия не е възможно да се намери ръбът на жлезата, е необходимо да се промени позицията на пръстите на палпиращата ръка, като се движат леко нагоре или надолу. По този начин черният дроб може да се опипа при почти 90% от напълно здрави хора.

След приключване на процедурата на палпиране, пациентът трябва да се задържи в легнало положение за известно време и след това внимателно и бавно да му помогнете да се издигне. Пациентите в напреднала възраст, които са преминали през тази процедура, се съветват да заемат седнало положение за известно време: това ще предотврати появата на замайване и други негативни последици.

• Възможно е и палпиране на черния дроб при пациент, който е заел седнало положение.За максимално отпускане на коремните мускули, той трябва да се наведе леко напред, опирайки ръцете си на ръба на твърд стол или диван.

Стоейки от дясната страна на пациента, лекарят с лявата си ръка трябва да го държи за рамото, като накланя тялото на пациента, ако е необходимо, допринасяйки за отпускане на мускулите. След като установи дясната ръка на външния ръб на правия мускул, лекарят, в продължение на три дихателни цикъла, постепенно, без да променя позицията си, потапя пръстите си в дълбините на десния хипохондриум.

След като достигне задната стена, специалистът моли пациента да вдиша бавно и дълбоко. В този момент долната повърхност на изследвания орган ще лежи върху дланта на лекаря, което му дава възможност внимателно да усети повърхността му. Чрез леко огъване на пръстите и извършване на плъзгащи се движения с тях, специалистът може да оцени степента на еластичност на органа, чувствителността и характера на неговия ръб и долната повърхност.

Палпацията, извършена в седнало положение (за разлика от класическия метод, описан по-горе, който позволява докосването на черния дроб само с върховете на пръстите), позволява на лекаря да опипа интересуващата ни жлеза с цялата повърхност на крайните фаланги, надарени с максимална чувствителност за човек.

• При пациенти с тежкиасцит (патологично състояние, придружено от натрупване на свободна течност в коремната кухина), не винаги е възможно черният дроб да се палпира с помощта на описаните по-горе методи. В такива случаи специалистите използват техниката на резко (или "балотиране") палпация.

Стискайки заедно три пръста на дясната си ръка (втори, трети и четвърти), лекарят ги поставя на коремната стена - над местоположението на черния дроб - и прави поредица от кратки резки движения, насочени вътре в коремната кухина. Дълбочината на потапяне на пръстите в този случай трябва да бъде от три до пет сантиметра.

Започвайки изследването от долната трета на корема, лекарят постепенно, придържайки се към специални топографски линии, се придвижва към черния дроб.

В момента на удара върху него пръстите на изследователя усещат наличието на плътно тяло, лесно потопено в асцитна течност и скоро връщащо се в предишното си положение (това явление се нарича симптом на "плаващ лед").

Палпация с рязко движение може да се приложи и при пациенти, които нямат асцит, но имат увеличен черен дроб и много слаба коремна стена, за да се локализира ръбът на засегнатия орган.

Плътно стискайки два или три пръста на дясната ръка, лекарят започва да извършва леки резки или плъзгащи се движения надолу от края на мечовидния процес и от ръба на ребрената дъга. При сблъсък с черния дроб пръстите ще почувстват съпротива, но в края на черния дроб пръстите, без да срещнат съпротива, просто ще паднат дълбоко в коремната кухина.

Видеото показва метода за палпиране на черния дроб по Образцов-Стражеско:

Изместването на горната граница на черния дроб нагоре може да бъде предизвикано от:

• тумор;
• високо стояща диафрагма;
• ехинококова киста;
• поддиафрагмален абсцес.

Преместването на горната граница на тялото надолу може да възникне поради:

• пневмоторакс - натрупване на газове или въздух в плевралната кухина;
• емфизем на белите дробове - хронично заболяване, водещо до патологично разширяване на дисталните клони на бронхите;
• висцероптоза (синонимно име - спланхноптоза) - пролапс на коремните органи.

Преместването на долната граница на черния дроб нагоре може да бъде резултат от:

• остра дистрофия;
• атрофия на тъканите;
• цироза на черния дроб, която е достигнала последния етап;
• асцит (коремна воднянка);
• повишен метеоризъм.

Долната граница на черния дроб може да се измести надолу при пациенти, страдащи от:

• сърдечна недостатъчност;
• хепатит;
• рак на черния дроб;
• увреждане на черния дроб поради стагнация на кръвта в резултат на повишено налягане в дясното предсърдие (тази патология се нарича "застоял" черен дроб).

Виновниците за значително увеличение на черния дроб могат да бъдат:

• хронични инфекциозни заболявания;
• деснокамерна сърдечна недостатъчност;
• различни видове анемия;
• нейните хронични заболявания;
• цироза;
• лимфогрануломатоза;
• злокачествени новообразувания;
• левкемия;
• нарушения на изтичането на жлъчката;
• хепатит.

Палпация на черния дроб

Повърхностната палпация при чернодробни заболявания може да разкрие зона на болка в десния хипохондриум и епигастралната област. Особено силна локална болка, дори при леко докосване на предната коремна стена в областта на проекцията на жлъчния мехур, се наблюдава при остър холецистит и жлъчни колики. При хроничен холецистит обикновено се определя само лека или умерена болка в така наречената точка на жлъчния мехур: тя съответства на проекцията на дъното му върху предната коремна стена и обикновено се локализира в повечето случаи директно под дясната ребрена дъга по протежение на външния ръб на десния прав коремен мускул.

Палпацията на черния дроб се извършва по метода на Образцов-Стражеско. Принципът на метода е, че при дълбоко вдишване долният ръб на черния дроб се спуска към палпиращите пръсти и след това, блъскайки се в тях и плъзгайки се от тях, става осезаем. Известно е, че черният дроб, поради близостта си до диафрагмата, има най-висока дихателна подвижност сред коремните органи. Следователно, по време на палпация на черния дроб, активната роля принадлежи на собствената му дихателна подвижност, а не на палпиращите пръсти, както при палпацията на червата.

Палпацията на черния дроб и жлъчния мехур се извършва, когато пациентът стои или лежи по гръб (но в някои случаи палпацията на черния дроб се улеснява, когато пациентът е разположен от лявата страна; в този случай черният дроб под въздействието на на гравитацията, излиза от хипохондриума и тогава е по-лесно да се изследва долният му преден ръб). Палпацията на черния дроб и жлъчния мехур се извършва съгласно общите правила за палпация и най-вече се обръща внимание на предно-долния ръб на черния дроб, чрез чиито свойства (контури, форма, болезненост, консистенция) физическото състояние на преценява се самият черен дроб, неговото положение и форма. В много случаи (особено когато органът е понижен или увеличен), в допълнение към ръба на черния дроб, който често може да бъде проследен чрез палпация от левия хипохондриум надясно, е възможно да се палпира и горната предна повърхност на черен дроб.

Изследващият сяда отдясно до леглото на стол или табуретка с лице към изследваното лице, поставя дланта и четирите пръста на лявата си ръка върху дясната лумбална област и с палеца на лявата ръка натиска ребрената дъга от отстрани и отпред, което допринася за приближаването на черния дроб до палпиращата дясна ръка и, затруднявайки разширяването на гръдния кош по време на вдъхновение, спомага за увеличаване на екскурзиите на десния купол на диафрагмата. Дланта на дясната ръка се поставя плоско с леко свити пръсти върху стомаха на пациента точно под ребрената дъга по протежение на средната ключична линия и леко се притиска с върховете на пръстите върху коремната стена. След такава инсталация на ръцете, на субекта се предлага да поеме дълбоко въздух; черният дроб, спускайки се, първо се приближава до пръстите, след това ги заобикаля и се изплъзва изпод пръстите, тоест е осезаем. Ръката на изследователя остава неподвижна през цялото време, техниката се повтаря няколко пъти.

Позицията на ръба на черния дроб може да бъде различна в зависимост от различни обстоятелства, следователно, за да знаете къде да поставите пръстите на дясната ръка, е полезно първо да определите позицията на долния ръб на черния дроб чрез перкусия.

Според V.P.Obraztsov нормален черен дроб се усеща в 88% от случаите. Палпационните усещания, получени от долния ръб на черния дроб, ви позволяват да определите неговите физически свойства (меки, плътни, неравномерни, остри, заоблени, чувствителни и др.). Ръбът на непроменения черен дроб, осезаем в края на дълбоко вдишване на 1-2 cm под ребрената дъга, е мек, остър, лесно сгънат и нечувствителен.

Долният ръб на нормалния черен дроб обикновено се палпира по протежение на дясната средно-ключична линия; вдясно от него черният дроб не може да бъде палпиран, тъй като е скрит от хипохондриума, а отляво палпацията често е трудна поради тежестта на коремните мускули. С увеличаване и уплътняване на черния дроб може да се усети по всички линии. Пациентите с подуване на корема трябва да се изследват на празен стомах, за да се улесни палпацията. При натрупване на течност в коремната кухина (асцит) не винаги е възможно да се палпира черният дроб в хоризонтално положение на пациента. В тези случаи се използва посочената техника, но палпацията се извършва в изправено положение или в положение на пациента на лявата страна. При натрупване на много голямо количество течност, първо се освобождава с помощта на парацентеза. Ако има голямо натрупване на течност в коремната кухина, черният дроб също се палпира с рязко палпиране. За да направите това, дясната ръка с леко свити II IV пръсти се поставя в долната част на дясната половина на корема, перпендикулярно на предполагаемия долен ръб на черния дроб. Със стиснати пръсти на дясната ръка се нанасят резки удари по коремната стена и се движат в посока отдолу нагоре, докато се усети плътното тяло на черния дроб, който при удар с пръстите първо отива в дълбините на коремната кухина, а след това ги удря и става осезаем (симптом на плаващ леден блок).

Болезнеността е характерна за възпалително увреждане на черния дроб с прехода на възпалителния процес към чернодробната капсула или разтягането му (например при стагнация на кръвта в черния дроб поради сърдечна недостатъчност).

Черният дроб на здрав човек, ако е достъпен за палпиране, има мека текстура, с хепатит, хепатоза, сърдечна декомпенсация, той е по-плътен. Черният дроб е особено плътен със своята цироза (в същото време ръбът му е остър, а повърхността е равна или фино грудкова), туморни лезии на множество ракови метастази (в тези случаи понякога повърхността на черния дроб е грапава-хълмиста , съответстващи на повърхностно разположени метастази, а долният ръб е неравен), с амилоидоза. Понякога е възможно да се палпира сравнително малък тумор или ехинококова киста.

Изпъкналостта на долния ръб на увеличения черен дроб се определя по отношение на ребрената дъга по дясната предна аксиларна, вдясно близо до стерналната и лявата парастернална линия. Данните от палпацията изясняват представата за размера на черния дроб, получен чрез перкусия.

Жлъчният мехур обикновено не се палпира, тъй като е мек и практически не излиза под ръба на черния дроб. Но с увеличаване на жлъчния мехур (воднянка, пълнене с камъни, рак и др.), Той става достъпен за палпация. Палпацията на пикочния мехур се извършва в същото положение на пациента като палпацията на черния дроб. Открива се ръбът на черния дроб и непосредствено под него, на външния ръб на десния прав мускул, се палпира жлъчния мехур според правилата за сондиране на самия черен дроб. Най-лесно може да се открие чрез движение на пръстите напречно на оста на жлъчния мехур. Жлъчният мехур се палпира под формата на крушовидно тяло с различни размери, плътност и болезненост, в зависимост от естеството на патологичния процес в себе си или в заобикалящите го органи (например увеличен меко-еластичен пикочен мехур при общ жлъчния канал е запушен от тумор - признак на Курвоазие - Териер; плътен - бугорков мехур с новообразувания по стената му, с препълнен с камъни, с възпаление на стената и др.). Разширеният балон е подвижен по време на дишане и прави махаловидни движения. Подвижността на жлъчния мехур се губи с възпаление на покриващия го перитонеум, перихолецистит. При холецистит и холелитиаза, острата болка и рефлексното напрежение на мускулите на предната коремна стена в десния хипохондриум затрудняват палпацията.

Тази техника на палпиране на черния дроб и жлъчния мехур е най-простата, удобна и дава най-добри резултати. Трудността на палпацията и в същото време съзнанието, че само тя позволява да се получат ценни данни за диагностика, ни принудиха да търсим най-добрия метод за палпация. Предложени са различни техники, свеждащи се главно до различни позиции на ръцете на изследващия или промяна на позицията на изследващия спрямо пациента. Тези методи обаче нямат никакви предимства при изследването на черния дроб и жлъчния мехур. Въпросът не е в разнообразието от техники, а в опита на изследователя и неговото систематично изпълнение на плана за изследване на коремната кухина като цяло.

Перкусия на черния дроб

Методът на перкусия ви позволява да определите границите, размера и конфигурацията на черния дроб. Перкусия определя горната и долната граница на черния дроб. Има горни граници на два вида чернодробна тъпота: относителна тъпота, която дава представа за истинската горна граница на черния дроб, и абсолютна тъпота, т.е. горната граница на областта на предната повърхност на черния дроб, която е непосредствено до гръдния кош и не е покрита от белите дробове. На практика те се ограничават до определяне само на границите на абсолютната тъпота на черния дроб, тъй като позицията на горната граница на относителната тъпота на черния дроб не е постоянна и зависи от размера и формата на гръдния кош, височината на десния купол на диафрагмата. В допълнение, горният ръб на черния дроб е много дълбоко скрит под белите дробове и е трудно да се определи горната граница на относителната тъпота на черния дроб. В крайна сметка в почти всички случаи увеличението на черния дроб се извършва главно отгоре надолу, както се съди по позицията на долния му ръб.

Перкусията на черния дроб се извършва в съответствие с общите правила за топографска перкусия. За определяне на горната граница на абсолютната тъпота на черния дроб се използва тиха перкусия. Перкусия отгоре надолу по вертикални линии, както при определяне на долните граници на десния бял дроб. Границите се установяват чрез контраста между ясен белодробен звук и тъп звук от черния дроб. Намерената граница се маркира с точки върху кожата по горния ръб на пръста на плесиметъра по всяка вертикална линия. Обикновено горната граница на абсолютната тъпота на черния дроб е разположена по дясната парастернална линия в горния ръб на VI ребро, по дясната средна ключична линия на VI ребро и по дясната предна аксиларна линия на VII ребро , т.е. горната граница на абсолютната тъпота на черния дроб съответства на позицията на долния край на десния бял дроб. По същия начин е възможно да се установи позицията на горната граница на черния дроб и отзад, но те обикновено се ограничават до определяне само по посочените три линии.

Определянето на долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб представлява известна трудност поради близостта на кухи органи (стомах, черва), които дават силен тимпанит по време на перкусия, скривайки чернодробния звук. Имайки това предвид, трябва да използвате най-тихите перкусии или още по-добре да използвате директни перкусии с един пръст по метода на Образцов. Перкусията на долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб по Образцов Стражеско започва в областта на дясната половина на корема по дясната предна аксиларна линия в хоризонтално положение на пациента. Пръстовият плесиметър се поставя успоредно на предвиденото положение на долния ръб на черния дроб и на такова разстояние от него, че при нанасяне на удара да се чуе тимпаничен звук (например на нивото на пъпа или по-долу). Постепенно премествайки пръста-плесиметър нагоре, те достигат границата на прехода на тимпаничния звук към абсолютно тъп. На това място по всяка вертикална линия (дясна средноключична линия, дясна парастернална линия, предна средна линия) и при значително увеличение на черния дроб и по лявата парастернална линия се прави белег върху кожата, но долния ръб на пръста на плесиметъра

При определяне на лявата граница на абсолютната тъпота на черния дроб пръстовият плесиметър се поставя перпендикулярно на ръба на лявата ребрена дъга на нивото на VIII IX ребра и се перкутира вдясно директно под ръба на ребрената дъга към точка на преход на тимпаничен звук (в областта на пространството на Траубе) в тъп.

Обикновено долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб в хоризонтално положение на пациент с нормостенична форма на гръдния кош преминава в дясната предна аксиларна линия на X ребро, по средата на ключичната линия по долния ръб на дясна ребрена дъга, по дясната парастернална линия на 2 cm под долния ръб на дясната ребрена дъга, по предната средна линия, 3-6 cm от долния ръб на мечовидния процес (на границата на горната трета от разстоянието от основата на мечовидния процес до пъпа), не се простира до задната средна линия вляво. Положението на долния ръб на черния дроб и в нормата може да бъде различно в зависимост от формата на гръдния кош, човешката конституция, но това се отразява главно само на нивото на неговото положение по предната средна линия. Така че, с хиперстеничен гръден кош, долният ръб на черния дроб е разположен малко над посоченото ниво, а с астеничен гръден кош е по-нисък, приблизително в средата на разстоянието от основата на мечовидния процес до пъпа. Изместването на долния ръб на черния дроб надолу с 1 - 1,5 cm се отбелязва във вертикално положение на пациента. При увеличаване на черния дроб границата на местоположението на долния му ръб се измерва от ръба на крайбрежната дъга и мечовидния процес; границата на левия лоб на черния дроб се определя по дясната парастернална линия надолу от ръба на ребрената дъга и вляво от тази линия (по ребрената дъга).

Получените данни от перкусия на черния дроб позволяват да се определи височината и размерите на чернодробната тъпота. За да направите това, вертикалните линии измерват разстоянието между двете съответни точки на горната и долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб. Тази нормална височина по дясната предна аксиларна линия е 10-12 cm. на дясната средна ключична линия 9-11 см, а на дясната парастернална линия 8-11 см. Трудно е да се определи перкуторната зона на тъпота на черния дроб отзад (тя се слива със зоната на тъп звук, образувана от дебел слой от мускули на долната част на гърба, бъбреците и панкреаса), но понякога е възможно под формата на лента с ширина 4-6 cm. Така се избягва погрешното заключение, че черният дроб е увеличен в случаите, когато той е спуснат и излиза изпод дясната ребрена дъга, а също и леко завъртян отпред около оста си, тогава лентата на тъп звук отзад става по-тясна.

Перкусия на черния дроб според Курлов. По време на перкусия на черния дроб според Курлов се определят следните три размера: първият размер по дясната средна ключична линия от горната до долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб (обикновено 9-11 cm), вторият размер по предната средна линия от горната граница на черния дроб до дъното (нормално 7 9 cm), третият размер по ръба на ребрената дъга (нормално 6-8 cm).

Определянето на перкуторните граници на черния дроб и неговия размер има диагностична стойност. Въпреки това, изместването на горната граница (нагоре или надолу) е по-често свързано с екстрахепатални промени (високо или ниско положение на диафрагмата, наличие на субдиафрагмален абсцес, пневмоторакс, ексудативен плеврит). Само при ехинококоза и рак на черния дроб горната му граница може да се измести нагоре. Изместването на долната граница на черния дроб нагоре показва намаляване на неговия размер, но може да се наблюдава и при метеоризъм и асцит, изтласквайки черния дроб нагоре. Изместването надолу на долната граница на черния дроб се наблюдава, като правило, с увеличаване на органа в резултат на различни патологични процеси (хепатит, цироза, рак, ехинокок, застой на кръвта при сърдечна недостатъчност и др.), Но понякога поради ниското положение на диафрагмата. Систематичното наблюдение на перкусионните граници на черния дроб и промените във височината на чернодробната тъпота ви позволява да прецените увеличаването или намаляването на този орган по време на заболяването.

Жлъчният мехур обикновено не се открива перкусия, но със значително увеличение може да се определи с помощта на много тиха перкусия.

Перкусията се използва не само за определяне на размера на черния дроб и жлъчния мехур (топографска перкусия), но и за оценка на тяхното състояние: перкусия (внимателна) върху повърхността на увеличен черен дроб или върху областта на жлъчния мехур причинява болка по време на възпалителни процеси. процеси (хепатит, холецистит, перихолецистит и др.). Почукването (succusio) по дясната ребрена дъга също причинява болка при заболявания на черния дроб и жлъчните пътища, особено при холелитиаза (симптом на Ортнер).

Палпация на далака

Палпацията на далака се извършва в положение на пациента, легнал по гръб или от дясната му страна. В първия случай пациентът лежи на легло с ниска табла, ръцете му са протегнати покрай тялото, краката също са изпънати. Във втория случай пациентът е положен на дясната страна, главата му е леко наклонена напред към гърдите, лявата ръка, огъната в лакътната става, лежи свободно на предната повърхност на гръдния кош, десният крак е изпънат, лявата е огъната в коленните и тазобедрените стави. В това положение се постига максимално отпускане на коремната преса и далакът се приближава напред. Всичко това улеснява определянето му чрез палпация, дори и при леко увеличение. Лекарят седи отдясно на пациента с лице към него. Лекарят поставя лявата си ръка върху лявата половина на гръдния кош на пациента между 7-то и 10-то ребро по протежение на аксиларните линии и го стиска донякъде, ограничавайки движението му по време на дишане. Лекарят поставя дясната ръка с леко свити пръсти върху антеролатералната повърхност на коремната стена на пациента на ръба на ребрената дъга, на кръстовището на края на X ребро с него или, ако прегледът и предварителните перкуторни данни предполагат увеличен далак на предполагаемото място на предния му ръб. След това, докато пациентът издишва с дясната си ръка, лекарят леко притиска коремната стена, образувайки джоб; след това лекарят моли пациента да поеме дълбоко въздух. В момента на вдишване, ако далакът е достъпен за палпиране и се извършва правилно, далакът, движейки се надолу от низходящата диафрагма, се доближава до пръстите на дясната ръка на лекаря с предно-долния си ръб, опира се в тях и с по-нататъшно движение, подхлъзва се под тях. Тази техника се повтаря няколко пъти, опитвайки се да изследва целия ръб на далака, достъпен за палпация. В същото време се обръща внимание на размера, болезнеността, плътността (консистенцията), формата, подвижността на далака и се определя наличието на разрези по предния ръб. Характерно за далака, се определят един или повече разрези на предния ръб с голямо увеличение на него. Те ви позволяват да разграничите далака от други увеличени коремни органи, като левия бъбрек. При значително увеличение на далака е възможно да се изследва и предната му повърхност, излизаща изпод ръба на крайбрежната дъга.

Обикновено далакът не се палпира. Става достъпен за палпиране само със значителен пропуск (рядко с екстремна степен на ентероптоза), най-често с увеличение. Увеличаването на далака се наблюдава при някои остри и хронични инфекциозни заболявания (коремен тиф и рецидивираща треска, болест на Боткин, сепсис, малария и др.), Чернодробна цироза, тромбоза или компресия на далачната вена, както и при много заболявания на хемопоетичната система. система (хемолитична анемия, тромбоцитопенична пурпура, остри и хронични левкемии). Значително увеличение на далака се нарича спленомегалия (от гръцки Splen - далак, megas - голям). Най-голямо увеличение на далака се наблюдава в крайния стадий на хронична миелоидна левкемия, при което той често заема цялата лява половина на корема, а с долния си полюс отива в малкия таз.

При остри инфекциозни заболявания плътността на далака е ниска; особено мека, тестена консистенция на далака при сепсис. При хронични инфекциозни заболявания, цироза на черния дроб и левкемия далакът става плътен; тя е много плътна при амилоидоза.

При повечето заболявания палпацията на далака е безболезнена. Става болезнено при инфаркт на далака, периспленит, както и в случай на бързо нарастване поради разтягане на капсулата, например, когато венозна кръв стагнира в нея по време на тромбоза на далачната вена. Повърхността на далака обикновено е гладка, грапавостта на нейния ръб и повърхност се определя при периспленити и стари инфаркти (има ретракции), туберозността на повърхността му се наблюдава при сифилитични гуми, ехинококови и други кисти и изключително редки тумори на далака.

Мобилността на далака обикновено е доста значителна; тя е ограничена до перислезката. Рязко увеличеният далак остава неподвижен по време на дишане, но обикновено все още успява да бъде изместен с ръка по време на палпация. Често при левкемия се увеличава не само далакът, но и черният дроб (поради метаплазия), който също се изследва чрез палпация.

Перкусия на далака

При изследването на системата на хемопоетичните органи перкусията е с ограничено значение: използва се само за приблизително определяне на размера на далака. Поради факта, че далакът е заобиколен от кухи органи (стомах, черва), съдържащи въздух и даващи силен тимпаничен звук по време на перкусия, е невъзможно да се определи точно неговия размер и граници с този метод.

Перкусията се извършва в положение на пациента изправен или легнал от дясната страна. Трябва да перкусирате много тихо от ясен звук до тъп; Най-добре е да използвате метода на Образцов. За да се определи диаметърът на тъпотата на далака, се извършва перкусия по линия, разположена на 4 cm латерално от лявата костоартикуларна линия (тази линия свързва стерноклавикуларната става със свободния край на XI ребро). Обикновено тъпотата на далака се определя между IX и XI ребра: размерът му е 4 6 см. Дължината на далака идва медиално от костоартикуларната линия; перкуторният размер на тъпотата на дължината на далака е 6-8 cm

Перкусията на черния дроб е диагностичен метод, последван от палпация по време на първоначалния преглед на пациента при подозрение за патология на чернодробния орган. Същността на диагностичния метод се състои в това, че различните органи на човешкото тяло имат определена плътност, поради което при потупване може да се определи приблизителното състояние на вътрешния орган.

Перкусия на черния дроб - диагностичен метод при първоначалния преглед на пациента

Има два вида перкусия: посредствена и директна. Пряката гледна точка е, че потупването се извършва в епигастралната област или на гърдите, за да се провери общото състояние на органите на пациента. Посредственото мнение е, че трябва да почукате на плесиметъра и да се опитате да разберете състоянието на органа възможно най-точно.

С правилното прилагане на техниката можете доста точно да разберете за състоянието на вътрешните органи на дълбочина до 7 см. Газовете, наличието на свободна течност, както и индивидуалната дебелина на коремната стена също могат да повлияят резултатът от изследването.

Перкусията на черния дроб по метода на Курлов е призната за един от най-ефективните и удобни методи, особено ако трябва да знаете точните граници и размери на черния дроб. Първо трябва да посочите границите на черния дроб с условни точки, в областта на които ще се извърши перкусия. Това ще бъде горната граница, която се намира по периторакалната линия близо до шестото ребро вдясно. Перкусията се извършва отгоре по тази линия надолу, където при промяна на ударния звук се отбелязва първата точка. Долната граница се определя по същата линия надолу и перкусията започва нагоре от дясната илиачна област. При притъпяване на звука се намира втората точка (в нормата, на ръба на ребрената дъга). Третата маркировка е пресечната точка на перпендикуляра от първата маркировка и предната средна линия (горната граница на втората топографска линия). Четвъртият белег (областта на долната граница на черния дроб) е перкусия от пъпа нагоре до притъпяване на перкуторния звук. Третата топографска линия е лявата ребрена дъга. Започва перкусия по линията на ребрата до тъп звук, където се отбелязва петата точка. Обикновено размерите на десния лоб на черния дроб трябва да съответстват на 9 cm (възможно е отклонение от измерванията +/- 1 cm). Левият дял на черния дроб или първият топографски размер трябва да съответства на 8 cm (възможно е отклонение от измерванията +/- 1 cm). Вторият топографски размер на левия лоб на черния дроб трябва да съответства на 7 cm (възможно е отклонение от измерванията +/- 1 cm). Ако черният дроб промени размера си поради патологичен процес, тогава това веднага ще стане забележимо чрез измервания. Границите на черния дроб обикновено съответстват на посочените измервания.

Най-достоверната палпация на черния дроб и далака е по метода на Образцов-Стражеско. Същността на диагностичния метод се състои в това, че по време на дълбоко вдишване долната част на органа се усеща добре с осезаеми пръсти. В края на краищата, добре известен факт е, че по време на дишане черният дроб има най-добра подвижност сред всички други вътрешни органи, разположени в епигастричния регион.

За успешна диагноза е необходимо пациентът да заеме легнало положение по гръб или да стои неподвижно. В някои случаи се изисква пациентът да лежи от лявата си страна, тъй като се случва, че в това положение сондирането се оказва най-информативно. В 90% от случаите здравият черен дроб трябва да бъде нормално осезаем. Изследователят на органа трябва да седне срещу пациента и да постави 4 пръста на лявата си ръка върху долната част на гърба от дясната страна.

Нашият редовен читател препоръча ефективен метод! Ново откритие! Учени от Новосибирск определиха най-доброто средство за прочистване на черния дроб. 5 години изследвания!!! Самолечение у дома! След като го разгледахме внимателно, решихме да го предложим на вашето внимание.

АКТИВЕН МЕТОД

За успешна диагноза е необходимо пациентът да заеме легнало положение или да стои неподвижно.

След това с палец трябва да натиснете страничната част на ребрената дъга, благодарение на което можете да приближите органа до ръката, която го палпира. Дясната ръка лежи с дланта надолу с леко свити пръсти върху корема на пациента под свода на ребрата, където се намира средноключичната линия, и след това натиска корема с върха на пръстите. След това, по заповед на лекаря, пациентът поема дълбоко въздух, докато черният дроб започва да се издига до пръстите и след това се изплъзва, което помага да се оцени състоянието на органа.

Обикновено долната част на органа е лесно осезаема от дясната страна на средната ключична линия. Невъзможно е да се напипа дясната страна на черния дроб, тъй като е скрита от ребрата, а лявата страна е трудно да се напипа при тонус на коремните мускули. Ако органът е необичайно увеличен и уплътнен, тогава той може да се усети от всички страни. Ако пациентът страда от подуване на корема, тогава палпацията се извършва сутрин на празен стомах. Ако пациентът има асцит (натрупване на течност в епигастричния регион), тогава в легнало положение палпацията ще бъде трудна.

Болката по време на палпиране на органа показва възпалителен процес. При здрав пациент черният дроб е мек, частично осезаем и не причинява болка. Ако пациентът има анамнеза за хепатит, тогава органът придобива по-плътна консистенция. При наличие на цироза тя придобива ясна плътност с остър ръб и неравна повърхност. Ако пациентът има онкологичен стадий 4, тогава повърхността на органа става твърде неравна в съответствие с метастазите. Понякога дори е възможно да се усетят малки уплътнения в случай на онкология.

ВАЖНО Е ДА ЗНАЕТЕ! Лекарите онемяха! ЛЕКУВА ДОРИ ХЕПАТИТ С! Необходимо е само след закуска… Прочетете още->

Трябва да се изясни, че методът на палпиране е безопасна процедура, която може да се овладее у дома. В интернет има голям брой демонстративни видеоклипове, където можете да изберете любимата си проба за техники за преподаване и да започнете да се учите от хора, които са съгласни.

За да палпира правилно далака на пациента, той трябва да бъде положен по гръб или на дясната му страна. Ако е на гърба, тогава пациентът лежи на плоско легло, той трябва да се отпусне и да държи ръцете си покрай тялото. Във втория случай пациентът от дясната страна притиска главата си към себе си, а лявата ръка е огъната под ъгъл от около 90 градуса, дясната ръка е изпъната, а коленете на левия крак са огънати. Вторият вариант е по-оптимален, тъй като в това положение далакът е по-добре осезаем, стомахът се отпуска и съответно е по-близо до повърхността на тялото, така че е по-лесно да го намерите и усетите.

Лекарят сяда срещу пациента и поставя лявата си ръка от лявата страна на гръдния кош между 7-мо и 10-то ребро и леко я притиска, за да ограничи инспираторната сила на пациента. Дясната ръка трябва да се постави върху предната повърхност на коремната кухина отстрани и леко да се огънат пръстите на мястото, където се намира ребрената дъга. След това лекарят моли пациента да се опита да поеме дълбоко въздух. Благодарение на вдъхновението изследваната далака се доближава до пръстите на лекаря и леко се плъзга между тях. Няколко пъти се поема дълбоко въздух, за да се оцени състоянието на далака.

По време на сондирането се оценява: каква е формата на вътрешността, дали консистенцията е нормална, подвижност, дали има увеличение и каква плътност има. Ако далакът е твърде увеличен, тогава се палпират изрезки. Изрезките също помагат за разграничаване на далака от други евентуално болни и уголемени коремни органи (напр. левия бъбрек). Също така, ако далакът е твърде увеличен, може да се палпира предната му повърхност, която се простира отвъд ръба на ребрената дъга.

Ако далакът е засегнат от инфекциозни заболявания, тогава той не е твърде плътен и мек. Когато е засегнат от сепсис, далакът прилича на тесто по консистенция. Слезката придобива специална плътност при наличие на деструктивен процес в черния дроб (цироза). Болезненият далак се проявява само при наличие на инфаркти и периспленити.

Перкусията на далака не е много важен диагностичен критерий, тъй като е необходима само за определяне на приблизителния му размер. Поради факта, че стомахът и червата са разположени около далака и съдържат въздух, поради което при перкусия се създава силен звук и размерите се определят само приблизително, точни измервания са невъзможни. Нормалната дължина на далака варира от 4-6 cm.

Перкусията и палпацията не са нови диагностични методи, но са първични и при добре проучена техника са доста точни. Също така, тези диагностични методи не могат да навредят на пациента и са доста безопасни.

Кой каза, че е невъзможно да се лекуват тежки чернодробни заболявания?

• Опитах много начини, но нищо не помага...
• И сега сте готови да се възползвате от всяка възможност, която ще ви даде дългоочакваното добро здраве!

Съществува ефективно средство за лечение на черния дроб. Следвайте връзката и разберете какво препоръчват лекарите!

Направете теста: колко сте склонни към чернодробно заболяване

Изпитвали ли сте наскоро симптоми като гадене, киселини или прекомерно оригване?

Да, постоянни алергични реакции

Да, алегорията се появява от време на време

Имате ли болка в дясната страна под ребрата с болезнен характер след физическа активност?

Да винаги

Да, периодично

Да винаги

Да, след много интензивна физическа активност

Срещали ли сте напоследък пърхот или мазен скалп?

Имате акне и никакви козметични продукти не помагат в борбата с тях?

Да, появи се пърхот (или косата стана по-мазна от обикновено)

Изпитвате ли тежест в стомаха след прием на мазни храни?

Да, не мога да реша проблема

Имате ли наднормено тегло (затлъстяване)?

Получавали ли сте курс на антибиотична терапия (антибиотици) през последните 2-3 месеца?

Да, имам наднормено тегло (над 10 кг)

Да, леко наднормено тегло (до 10 кг)

Има ли покритие (в какъвто и да е цвят) на езика ви?

Имате ли жълтеникавост на кожата и склерата на очите?

Да, има постоянен налеп по езика

Да, нападението се появява периодично

Колко често пиете алкохол?

Да, склерите са жълти

Да, има леко пожълтяване

Тест: Колко сте податливи на чернодробно заболяване?

Най-вероятно имате проблеми с черния дроб.

• Какво представлява палпацията на черния дроб?
• Перкусия на черния дроб
• Малък извод

Купете евтини лекарства за хепатит С
Стотици доставчици доставят Sofosbuvir, Daclatasvir и Velpatasvir от Индия в Русия. Но само на малцина може да се вярва. Сред тях е онлайн аптека с безупречна репутация Natco24. Отървете се завинаги от вируса на хепатит С само за 12 седмици. Качествени лекарства, бърза доставка, най-ниски цени.

Повърхностното палпиране на черния дроб в епигастричния регион, както и от дясната страна под ребрата, помага да се определи процеса на развитие на чернодробни заболявания в човешкото тяло. Също така, при заболявания като холецистит и жлъчни колики, дори минимално докосване на предната коремна стена ще причини значителна болка. За хроничен холецистит характерен симптом е лека болка в областта на точката на жлъчния мехур.

Какво представлява палпацията на черния дроб?

За провеждане на палпация на черния дроб специалистите работят по метода на Образцов-Стражеско. Този метод се основава на принципа на способността на лекаря да усеща долния ръб на черния дроб в процеса на дълбоко вдъхновение, когато се изплъзва от палпиращите пръсти. Всеизвестен факт е, че черният дроб е най-подвижният орган от коремната кухина в процеса на дихателната дейност, поради близостта си до диафрагмата. Следователно при палпиране на черния дроб, за разлика от червата, резултатът зависи от дихателната подвижност на самия орган, а не от палпиращите пръсти.

Палпацията на черния дроб поради анатомичните особености на човешкото тяло се извършва в изправено положение или в легнало положение. В този случай е необходимо да се придържате към общите правила за палпация. В този случай най-внимателно трябва да се обърне внимание на състоянието на предния ръб на черния дроб, на неговата консистенция, форма, тежест на контурите и болезнени усещания. Според тези показатели е възможно да се определи физическото състояние на органа, неговата форма и правилно положение. Увеличаването на черния дроб или пропускането му може да се каже със сигурност, когато по време на палпация горната предна част на органа е ясно палпирана.

В зависимост от физиологичните характеристики на човешкото тяло местоположението на ръба на черния дроб е различно. Следователно, за да се определи местоположението, за палпация трябва да се извърши перкусия, за да се определи местоположението на долния ръб на органа.

Както каза В.П. Проби, в 88 случая от 100 човешкият черен дроб е в нормално състояние. Физическите свойства на органа се определят чрез палпационни усещания при изследване на долния му ръб. За човек с черен дроб в нормално състояние, когато органът не е претърпял никакви промени, ръбът обикновено се намира на ниво 120 mm под ребрената дъга. Ръбът на черния дроб е остър, мек, лесно се подлага на леки движения, които няма да причинят болка при здрав човек.

Често безпрепятственото палпиране в областта на дясната средна ключична линия е индикатор за увеличаване или уплътняване на органа. В нормално състояние няма да е възможно да се палпира на това място, тъй като коремните мускули и съответно хипохондриумът ще се намесят. Ако се появи подуване, препоръчително е да се проведе изследване на празен стомах.

Асцитът (когато течността се натрупва в коремната кухина) може да се заключи от невъзможността за палпиране на черния дроб в легнало състояние. За изследването в този случай пациентът е помолен да стои изправен. Останалата част от процеса на палпиране е същата. Ако количеството на натрупаната течност е твърде голямо, лекарят може да предпише отстраняването му с помощта на парацентеза. Тук може да се приложи палпация с рязко гласуване. С този метод на изследване черният дроб с резки удари се отдалечава в коремната кухина, след което се връща към пръстите и може да се усети безпрепятствено.

Болка по време на палпиране на черния дроб може да възникне, ако има възпалителен процес в органа или ако е разтегнат, което може да възникне например при задръствания в черния дроб поради сърдечна недостатъчност.

Нормалният черен дроб е мек на допир. По-плътна структура на органа се наблюдава при заболявания като хепатит, хепатоза и сърдечна декомпенсация. Максималната плътност на органа се забелязва при цироза, метастази при онкологични заболявания, в случай на амилоидоза. Периодично ехинококова киста или тумор с малък размер се поддава на палпиране.

Осъзнаването на факта, че благодарение на палпацията на черния дроб с различни методи е възможно да се получи най-важната информация за навременна диагностика на заболяването, кара специалистите постоянно да търсят най-добрия метод за палпация. В момента търсенето се свежда до различни позиции на ръцете на специалиста по палпиране или до промяна в позицията на тялото на пациента. Въпреки това, предимствата на такива методи са доста съмнителни. Водеща роля в този случай играе опитът на лекаря, който провежда палпация на черния дроб и навременността на изследванията.

Назад към индекса

Перкусия на черния дроб

С помощта на този метод на изследване се определя размерът, размерът и конфигурацията на черния дроб. С перкусия се определят горната и долната граница на органа.

Видове горна граница на чернодробна тъпота:

1. Относително: лекарят получава представа за истинската горна граница на органа.
2. Абсолютна тъпота: зоната на горната граница на повърхността на органа, която не е покрита от белите дробове, е разположена близо до гръдния кош.

На практика обаче практически няма нужда да се определя горната граница на чернодробната тъпота, тъй като тази стойност варира и зависи пряко от формата на гръдния кош на човек и от размера му. В допълнение, в изключително повечето случаи черният дроб се увеличава по долната граница, така че такова увеличение се диагностицира от местоположението на долния ръб на органа.

Често е трудно да се определи долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб поради близостта на кухите органи - стомаха и червата, които по време на перкусия дават висока степен на тимпанит, поради което чернодробният звук е скрит. Следователно най-точното изследване е перкусия с един пръст по метода на Образцов-Стражеско.

В зависимост от структурата на човешкото тяло и неговите анатомични характеристики, нивото на позицията на предния ръб на черния дроб може да варира спрямо позицията по средната линия отпред:

• с хиперстеничен тип гръден кош, долният ръб на черния дроб е разположен над разглежданото ниво;
• с астеничен тип гръден кош, долният ръб на черния дроб е разположен много по-ниско, точно в средата на разстоянието от пъпа до основата на мечовидния процес.

Трябва да се отбележи, че когато положението на тялото на пациента се промени във вертикално, се получава естествено изместване на органа с 10-15 mm надолу.

Палпацията е един от първоначалните методи за изследване за определяне на ръбовете и плътността на коремните органи и повърхностните промени. Палпацията определя интензивността на болката, местоположението на органите и възможните патологични образувания.

Чрез повърхностна диагностика се установява степента на плътност и еластичност на черния дроб, жлъчния мехур, панкреаса и дори стомаха. При палпация лекарят определя болезнените зони, определя тежестта на нараняването и неговата локализация.

Палпацията е от няколко вида. Разграничете задълбочено и повърхностно изследване. Включете пръстите, дланта, една или две ръце.

• плъзгане (изследване на повърхността на органа, граници, обем на образувания);
• резки (позволява ви да идентифицирате излишната течност в асцит);
• проникващ (поради вдлъбнатина на върховете на пръстите се определят точките на болката и интензивността на усещанията).

Палпацията се извършва с чисти, топли ръце. Първите движения се използват под формата на леки докосвания с наблюдение на реакцията на пациента. Ако пациентът може да издържи повърхностен натиск, се извършва по-дълбоко палпиране.

Първоначалният оглед се извършва в определена последователност. Първо се усеща кожата, влакното, след което се прилага натиск. Това ще позволи на пациента да се отпусне преди по-дълбоко въздействие.

В процеса на изследване пациентът трябва да бъде предупреден за всички появяващи се усещания. При палпиране на коремната стена при деца лекарят обръща внимание на промяната в изражението на лицето на детето.

Не малко значение има и тургорът на подкожната тъкан, плътността й се определя от по-дълбоките захвати на пръстите. Обикновено увеличеният черен дроб се разпознава по нормалното налягане. При различни нарушения краищата на органа излизат изпод ребрената дъга, която специалистът може лесно да изчисли с пръсти.

Методически правила

Когато провеждате палпация, е важно да знаете как протича:

1. По време на изследването пациентът се поставя по гръб.
2. Той трябва да спусне ръцете си покрай торса. Важно условие е повърхността, върху която лежи пациентът. Обикновено се използва твърда кушетка, а на главата се поставя ниска ролка.
3. Преди палпиране четките трябва да се затоплят.
4. Преди изследването пациентът не трябва да яде, препоръчително е да изпразните червата.
5. Пациентът диша през устата, движенията са равномерни и дълбоки без прекъсване.
6. Коремът е напълно отпуснат.
7. При вдъхновение ръката на лекаря се втурва нагоре, а при издишване плавно следва движенията на коремната стена.

Повърхностна палпация на корема

Опипването започва с леки плъзгащи се движения. Това ви позволява да определите съпротивлението на мускулите на коремната стена, нивото на реакция на експозиция и болезненост. С помощта на пръстите специалистът открива диастаза или разминаване на мускулните влакна. Разгледайте пъпния пръстен.

При сложни състояния лекарят незабавно определя поведението на коремните мускули. Разливането на гной вътре или асцит се характеризира с неравномерно спускане и повдигане на коремната стена.

Повърхностната диагностика се извършва с дясната ръка или двете ръце по симетрични линии. Дланта се затваря и пръстите на специалиста се изправят. Движенията се извършват плавно, без визуално проникване и натиск върху коремната кухина. Всички действия са плъзгане и поглаждане. Четката постепенно се премества от една част на корема в друга.

По време на повърхностна палпация пациентът не трябва да говори. Болката се обсъжда накратко. Лекарят трябва да обърне внимание на изражението на лицето на пациента, за да определи реакцията на сондиране.

Техниката на изпълнение включва последователни движения в сдвоени области на корема (илиачна, странична и хипохондриална област). След това лекарят преминава към несдвоени места (епигастриума, пъпа и над пубиса). На последния етап се определят области с повишена болезненост.

• не напрегната коремна стена;
• мускулите са еластични, няма болка;
• коремната преса реагира с размито съпротивление на натискане;
• пръстите не попадат в пъпния пръстен и коремните мускули.

При патологии на органите реакцията на мускулните тъкани е донякъде намалена или отсъства напълно. От съпротивлението на стомаха има тъпа, но поносима болка. В някои случаи има лек или повишен дискомфорт без болка.

Не е изключен остър спазъм в корема, произтичащ от жлъчния мехур или червата. Това състояние се определя от внезапната поява на колики.

Дълбока палпация на корема

При по-задълбочен преглед се установява дразнене на перитонеума. Благодарение на натиска на пръстите се определят симптомите:

• апендицит;
• Панкреатит;
• уголемяване на далака и много други патологии.

При херниална изпъкналост, ангажирана с бримки на тънките черва, се открива къркорене и преливане на течност. В процеса на дълбоко палпиране лекарят може самостоятелно да коригира хернията, ако няма нарушение.

Дълбока палпация на други органи

Всеки орган изисква индивидуален подход:

• Стомах

Последователните движения засягат пилорната област и кривината на стомаха. В нормално състояние други отдели не се опипват. Изключение прави карциноматозата, при която коремната стена е в напрегнато изпъкнало състояние. Трябва също да знаете:

1. Кожната гънка се измества пред пръстите, при издишване ръката се потапя дълбоко навътре към гръбначния стълб.
2. Правят се плъзгащи движения. Обикновено голямата кривина е ограничена в подвижността, няма болка и издава бучещ звук при натиск.
3. Пилорната област се палпира, когато ръката е позиционирана върху десния прав коремен мускул.
4. Пръстите се поставят на 3 см нагоре от пъпния пръстен. Те преместват кожната гънка и опипват областта в посока от лявата страна нагоре, след това надясно и надолу.

• Панкреас

Органът се намира зад стомаха в областта на задната стена на корема. Главата лежи от дясната страна на гръбнака, опашката се наблюдава отляво. В диаметър на желязото, в нормално състояние, не надвишава 2 см. Дясната длан се поставя в надлъжно положение на стомаха, кожната гънка се движи, а при издишване се усеща орган зад извивката. Главата на панкреаса се определя като гладък, безболезнен валяк.

В повечето случаи тялото в нормално състояние не се открива при повърхностна палпация. Панкреасът се намира дълбоко в коремната кухина, така че често се палпира при патологични състояния. Уплътняване и увеличаване, свързани с туморния процес

• Черен дроб

Органът по време на палпация се характеризира с лека подвижност, както и:

1. Първоначално движенията определят долната граница на органа, който се намира в напречната област и заема целия десен хипохондриум.
2. След като постави пръстите на повърхността, лекарят извършва леко потупване. Този тип движение ви позволява да определите границите на прехода.
3. При потупване на черния дроб се чува тъп и глух звук.
4. Изследването на черния дроб се извършва с длан, поставена върху десния хипохондриум. Върховете на пръстите са разположени в долния край на органа. Палецът не участва в палпацията. По време на процедурата специалистът наблюдава дишането на пациента.

Обикновено черният дроб не се появява поради крайбрежната дъга, изключение е пролапсът на органа, ако няма други патологии. В други случаи откриването на ръба при палпация показва промяна в черния дроб поради хепатит, цироза или рак.

• жлъчен мехур

Органът се намира в долната част на повърхността на черния дроб. Консистенцията му е мека, в нормално състояние е недостъпна за палпиране. Леко увеличеният жлъчен мехур е слабо осезаем, което се случва при холелитиаза. Обикновено болката не се усеща при палпация. В какви случаи се открива определено заболяване чрез палпация:

1. При воднянка на органа и нарушение на изтичането на жлъчка, с помощта на палпация се определя изпъкналост в долната част на ребрената дъга. Стените са напрегнати, самият орган е подвижен по време на дишане.
2. Силно увеличение и болезненост може да показва гнойно-серозни процеси вътре в органа. Ако лекарят подозира риск от разкъсване на жлъчния камък, палпацията се извършва с изключително внимание.

Изследване на корема чрез перкусия и аускултация

Палпацията, перкусията и аускултацията в началния етап на изследването могат да покажат на лекаря възможни отклонения. Невъзможно е да се направи точна диагноза с помощта на тези методи, но те са необходими за по-нататъшни тактики:

• Перкусии, един от методите за медицинска диагностика, който използва почукване с ръце. Лекарят прави ритмични движения и оценява естеството на произведените звуци. Обширността на звука, неговата честота и времето на затихване са пряко свързани с физическите свойства на средата, от която идва. Органите на коремната кухина се различават по плътност, следователно, когато се почука, те издават различен звук.
• Друг метод за определяне на работата на органите е аускултация. Помага за определяне на тона, ритъма и шума, идващ от органите. Аускултацията може да се извърши директно, когато лекарят приложи ухото към тялото. Но в повечето случаи се използва стетоскоп. Аускултацията създава тишина и топлина в стаята. Гръдният кош на пациента е открит, така че звукът от дрехите да не пречи.

Можете също така да гледате видеоклип, който ясно показва процеса на палпиране на черния дроб, бъбреците и далака.

Този орган. Палпацията на черния дроб се извършва по всички правила за дълбока плъзгаща палпация според Образцов. Лекарят се намира от дясната страна на пациента, легнал по гръб с протегнати покрай тялото ръце. Необходимо условие е максималното отпускане на мускулите на коремната стена на пациента по време на дълбокото му дишане. Препоръчва се при по-голяма екскурзия на черния дроб да се използва натиск с дланта на лявата ръка на лекаря, разположена върху предната гръдна стена долу вдясно. Палпиращата дясна ръка лежи плоско върху предната коремна стена под ръба на черния дроб, което се определя чрез перкусия, докато върховете на пръстите са разположени по протежение на предполагаемия долен ръб, потъват навътре синхронно с дишането на пациента и при следващото дълбоко вдишване, срещат се с низходящия ръб на черния дроб, изпод който се изплъзват.

При палпация на черния дроб се оценява преди всичко долният му ръб - форма, плътност, наличие на неравности, чувствителност. Тези свойства могат да бъдат разширени до цялата маса на черния дроб. Ръбът на нормалния черен дроб е мек при палпация, гладък, тънък, безболезнен.

Изместването на долния ръб на черния дроб може да бъде свързано с пролапса на органа без неговото увеличение: в този случай горната граница на чернодробната тъпота също ще бъде намалена. По-голямо значение, разбира се, има констатацията за увеличен черен дроб (хепатомегалия), който най-често се наблюдава при застойна сърдечна недостатъчност, при остър и хроничен хепатит и цироза на черния дроб. Обикновено ръбът на застоялия черен дроб е по-заоблен и болезнен при палпация, ръбът на циротичния орган е по-плътен, неравен. Натискът върху увеличения конгестивен черен дроб причинява подуване на дясната югуларна вена - прост, но много важен признак за откриване на кръвен застой в голям кръг (симптом на рефлукс или хепатоюгуларен рефлукс).

Трябва да се отбележи, че при голям асцит обикновената перкусия и палпация на черния дроб са трудни, поради което се използва методът на палпация на балотиране (симптом на "плаващ леден блок"), с който можете да получите представа за характеристики на ръба на черния дроб и неговата повърхност.

Динамиката на промените в размера на черния дроб е много важна. Бързо нарастване обикновено се наблюдава при рак на черния дроб, бързо намаляване при чернодробна цироза и остър фулминантен хепатит, както и при успешно лечение на застойна сърдечна недостатъчност.

Хепатомегалията (уголемяването на черния дроб) е основен признак на увреждане на черния дроб (хепатит, цироза на черния дроб, както и първичен рак или цироза - рак на черния дроб). Други причини за хепатомегалия са застойна сърдечна недостатъчност, метастази на различни тумори, поликистоза, лимфоми (предимно лимфогрануломатоза).

Причини за хепатомегалия

Венозна конгестия в черния дроб:

1. Застойна сърдечна недостатъчност.
2. Констриктивен перикардит.
3. Недостатъчност на трикуспидалната клапа.
4. Запушване на чернодробните вени (синдром на Budd-Chiari).

Инфекция:

1. Вирусен хепатит (А, В, С, Д, E) и цироза на черния дроб (B, C, D).
2. Лептоспироза.
3. Чернодробен абсцес:
   1. амебна;
   2. пиогенен.
4. Други инфекции (туберкулоза, бруцелоза, шистозомиаза, сифилис, ехинококоза, актиномикоза и др.).

Хепатомегалия, несвързана с инфекция:

1. Хепатит и цироза на черния дроб с невирусна етиология:
   • алкохол;
   • лекарства:
   • токсини;
   • автоимунни нарушения;
   • неспецифичен реактивен хепатит.
2. Инфилтративни процеси:
   • мастен черен дроб, липоидоза (болест на Гоше);
   • амилоидоза;
   • хемохроматоза;
   • болест на Уилсън-Коновалов;
   • дефицит на a1-антитрипсин;
   • гликогеноза;
   • грануломатоза (саркоидоза).

Запушване на жлъчните пътища:

1. камъни.
2. Стриктури на общия жлъчен канал.
3. Тумори на панкреаса, ампула на фатеровото зърно, панкреатит на жлъчните пътища.
4. Притискане на каналите от увеличени лимфни възли.
5. Склерозиращ холангит (първичен, вторичен).

1. Хепатоцелуларен карцином, холангиокарцином.
2. Метастази на тумори в черния дроб.
3. Левкемии, лимфоми.

Кисти (поликистоза).

В допълнение към тези причини се наблюдава увеличение на черния дроб с мастна дегенерация (често от алкохолен или диабетен произход), амилоидоза (особено вторична), чернодробна алвеококоза, с големи кисти и абсцеси, разположени близо до предната повърхност на органа.

Тъй като увеличаването на далака (спленомегалия) често се отбелязва едновременно с хепатомегалия, препоръчително е да се използва терминът "хепатолиенален синдром".

, , , , , ,

Причини за хепатолиенален синдром

Жлъчният мехур става достъпен за палпиране, когато е значително увеличен: с емпием (гнойно възпаление), воднянка, хроничен холецистит, рак. В тези случаи може да се палпира под формата на торбовидно тяло с плътна или еластична консистенция в областта между долния ръб на черния дроб и ръба на десния прав коремен мускул. Симптомът на Courvoisier се отличава - пикочен мехур, опънат от жлъчка с нормални еластични стени (с блокиране на общия жлъчен канал от тумор на главата на панкреаса). Много рядко е възможно с помощта на палпация да се получи усещане за вибрация, която се предава на съседните разперени пръсти на лявата ръка при потупване на един от тях.

Безплатен контролен списък за самодиагностика ще ви помогне да определите дали черният ви дроб е увреден. Черният дроб може да бъде увреден от лекарства, гъби или алкохол. Можете също така да имате хепатит и все още да не го знаете. Ще отговорите на 21 разбираеми прости въпроса, след което ще стане ясно дали трябва да отидете на лекар.

Нашите статии

Специалист по моделиране на остри и хронични отравяния, автор и съавтор на модели на най-опасните от най-честите отравяния, създадени в продължение на десет години въз основа на клинични данни (повече от 400 случая) на токсикологичния отдел на 1-ва градска клиника. Болница, Центърът за екстраренални методи за прочистване на тялото (Казан) и информационно-консултативен токсикологичен център на Министерството на здравеопазването на Руската федерация (Москва).

Експертът на секцията също е гастроентеролог Пургина Даниела Сергеевна.

Даниела Сергеевна работи в Медицинския център на Изследователския институт по епидемиология и микробиология на Пастьор. Занимава се с диагностика и лечение на пациенти с широк спектър от заболявания на стомашно-чревния тракт.

Образование: 2014-2016г - Военномедицинска академия. С. М. Киров, ординатура по специалност "Гастроентерология"; 2008-2014 г - Военномедицинска академия. С. М. Киров, специалност "Медицина".