Обменът на какви азотни основи е нарушен при подагра. Нарушение на пуриновия метаболизъм: причини, симптоми и лечение. Лечение на подагрозна нефропатия

“, санаториум.

А. Ю. Николаев, доктор на медицинските науки, професор
Ю. С. Милованов, кандидат на медицинските науки, доцент
ММА тях. И. М. Сеченов, Москва

Понятието "подагрозна нефропатия" включва различни форми на увреждане на бъбреците, причинени от нарушения на пуриновия метаболизъм и други метаболитни и съдови промени, характерни за подаграта. Подаграта засяга 1-2% от населението, предимно мъже. Ако ранните асимптоматични нарушения на пуриновия метаболизъм са потенциално обратими, при условие на навременна диагноза и корекция, тогава на етапа на тофусната подагра с увреждане на кръвоносните съдове и целевите органи (сърце, мозък, бъбреци), прогнозата на заболяването е неблагоприятна. Бъбречно увреждане се развива при 30-50% от пациентите с подагра. При постоянно повишаване на нивото на пикочната киселина в кръвта> 8 mg / dl, рискът от последващо развитие на хронична бъбречна недостатъчност (CRF) се увеличава 3-10 пъти. Всеки 4-ти пациент с подагра развива ХБН.

Както придобитите, така и наследствените фактори играят роля в развитието на подагра. Особено голяма е ролята на недохранването в комбинация с липсата на физическа активност. През последните 20 години в Европа и Съединените щати се наблюдава многократно увеличение на заболеваемостта от подагра успоредно с епидемията от болестно затлъстяване, нефролитиаза и инсулинонезависим захарен диабет. Подаграта е особено разпространена в страни с висока консумация на месни продукти на глава от населението.

Метаболитният синдром, характерен за подагра с инсулинова резистентност, както и хиперфосфатемия, допринасят за образуването на тежка атеросклероза на бъбречните и коронарните артерии с развитието на коронарна болест на сърцето, реноваскуларна хипертония и добавяне на калциева нефролитиаза към урат.

Водещите патогенетични механизми на подагрозна нефропатия са свързани с увеличаване на синтеза на пикочна киселина в организма, както и с развитието на дисбаланс между процесите на тубулна секреция и реабсорбция на урати. Свръхпроизводството на пикочна киселина се причинява от дефицит на хипоксантин-гуанин фосфорибозилтрансфераза (HGFT). HGFT се контролира от гени, разположени на X хромозомата. Това обяснява факта, че почти изключително мъже боледуват от подагра. Пълният дефицит на HHFT води до синдром на Lesch-Nychen, характеризиращ се с ранен и особено тежък ход на подагра. Други варианти на ювенилна наследствена подагра включват форми, причинени от мутация на тубуларния протеин на Tamm-Horsfall, чернодробен ядрен фактор - синдром на RCAD (бъбречна киста и диабет) (комбинация от подагра с кистозна бъбречна дисплазия и неинсулинозависим захарен диабет). Засиленото вътреклетъчно разрушаване на аденозин трифосфат (АТФ) също води до хиперурикемия: дефект, присъщ на гликогенозата (типове I, III, V), вродена непоносимост към фруктоза и хроничен алкохолизъм. В същото време при повечето пациенти с първична подагра се откриват нарушения на тубулната функция на бъбреците: намаляване на секрецията, увеличаване на различните фази на реабсорбция. Важна роля в патогенезата играе дефектът на тубулната ацидогенеза, който допринася за кристализацията на уратите в урината. Дефектът се проявява чрез образуване на подагрозна урина с постоянно кисела реакция (pH< 5).

Увреждащият бъбреците ефект на хиперурикозурията води до уратна нефролитиаза с вторичен пиелонефрит, уратно увреждане на интерстициалната тъкан на бъбреците с развитие на хроничен тубуло-интерстициален нефрит и остра бъбречна недостатъчност (ARF) поради интратубулна обструкция от кристали на пикочната киселина (остра нефропатия на пикочната киселина).

Хиперурикемията, дължаща се на активирането на бъбречната система ренинангиотензин и циклооксигеназа-2, повишава производството на ренин, тромбоксан и фактор на пролиферация на васкуларни гладкомускулни клетки и също така индуцира атерогенна модификация на липопротеини с много ниска плътност (VLDL).

В резултат на това се развива аферентна артериолопатия с бъбречна хипертония и последваща гломерулосклероза и нефроангиосклероза.

Уратна нефролитиаза.Характеризира се, като правило, с двустранна лезия, чести рецидиви на образуване на камъни и понякога стагхорнова нефролитиаза. Уратните камъни са рентгенонегативни, по-добре се визуализират на ехография. Извън атака може да липсват промени в тестовете на урината. Бъбречната колика е придружена от хематурия, уратна кристалурия. При продължителна бъбречна колика, нефролитиазата може да бъде усложнена от атака на вторичен пиелонефрит, постренална остра бъбречна недостатъчност. При дълъг курс води до хидронефротична трансформация на бъбрека, пионефроза.

Хроничен тубулоинтерстициален нефрит.Проявява се с персистиращ уринарен синдром, често съчетан с артериална хипертония. В същото време протеинурията, която не надвишава 2 g / l при повече от половината пациенти, се комбинира с микрохематурия. Обикновено камъните не се откриват, но има епизоди на груба хематурия с преходна олигурия и азотемия, провокирани от дехидратация. При 1/3 от пациентите се откриват двустранни медуларни кисти (0,5-3 cm в диаметър). Обикновено, ранно добавяне на хипостенурия и никтурия, както и хипертония с гломерулосклероза. Артериалната хипертония обикновено се контролира. Появата на трудно контролируема хипертония показва прогресиране на гломерулосклероза и нефроангиосклероза или образуване на атеросклеротична стеноза на бъбречните артерии.

Остра нефропатия на пикочната киселина.Проявява се внезапно с олигурия, тъпа болка в гърба с дизурия и макрохематурия, често съчетана с пристъп на подагрозен артрит, хипертонична криза, пристъп на бъбречна колика. Олигурията е придружена от отделяне на урина с червено-кафяв цвят (уратна кристалурия). В същото време концентрационната способност на бъбреците е относително непокътната, екскрецията на натрий в урината не се увеличава.

В бъдеще олигурията бързо се превръща в анурия. С влошаване на интратубулната обструкция чрез образуване на множество уратни камъни в пикочните пътища и пикочния мехур, азотемията се увеличава с особено висока скорост, което позволява този вариант да се припише на спешната форма на внезапно възникваща подагрозна нефропатия.

Диагностика и диференциална диагноза

Клинично диагнозата подагра е най-вероятно с развитието на остър артрит на фона на прояви на метаболитен синдром - алиментарно затлъстяване от абдоминален тип в комбинация с обемно-натриево-зависима хипертония, хиперлипидемия, хиперинсулинемия, микроалбуминурия. Лабораторната диагноза на подагра се основава на откриване на нарушения на метаболизма на пикочната киселина: откриване на хиперурикемия (> 7 mg / dl), хиперурикозурия (> 1100 mg / ден), постоянно киселинно рН на урината, протеинурия (микроалбуминурия), хематурия, кристалурия. Инструменталната диагностика включва ултразвук (идентифициране на рентгеново отрицателни уратни камъни), както и (в трудни случаи) биопсия на засегнатата става, тофи. В същото време откриването на вътреклетъчни кристали на пикочната киселина в синовиалната течност и в съдържанието на тофите (използвайки метода на поляризираща микроскопия) е информативно. Ултразвукова доплерография се извършва с трудно контролирана хипертония при пациенти с подагра, за да се изключи атеросклеротична стеноза на бъбречните артерии.

Вторият етап на диагностика е разграничаването на подагра от вторична хиперурикемия. Сред заболяванията, често придружени от нарушения на пуриновия метаболизъм, са известни: хронична интоксикация с олово (оловна нефропатия), хронична злоупотреба с алкохол, аналгетична нефропатия, широко разпространен псориазис, саркоидоза, берилиоза, хипотиреоидизъм, миелопролиферативни заболявания, поликистоза, цистиноза. Хиперурикемията при алкохолизъм обикновено е безсимптомна и се характеризира с ексцес. Трябва да се подчертае неблагоприятната прогностична стойност на хиперурикемията при нефропатия на бременността, имуноглобулин А (IgA) нефропатия и алкохолизъм. Голяма опасност е синдромът на туморен лизис: остра нефропатия на пикочната киселина, която усложнява химиотерапията на онкологичните заболявания. Хроничният тубулоинтерстициален нефрит се характеризира с хипертония, ранна анемия и остеопороза. Не е необичайно да завършите с хронична бъбречна недостатъчност. Диагнозата се основава на откриване на повишена концентрация на олово в кръвта и урината след тест с комплексони (EDTA - от англ. Ethylenediaminetetraacetic acid). Медикаментозно индуцираната вторична хиперурикемия също трябва да се диференцира от първичната подагра. Лекарствата, които причиняват хиперурикемия, включват: тиазидни и (в по-малка степен) бримкови диуретици, салицилати, нестероидни противовъзпалителни средства, никотинова киселина, етамбутол, циклоспорин, антитуморни цитостатици и антибиотици, рибавирин. Особено важна е диагнозата CRF (подагрозна "маска" на уремия), която рязко нарушава бъбречното елиминиране на пикочната киселина.

Курсът и прогнозата на подагрозната нефропатия

Подагрозната нефропатия обикновено се появява в един от етапите на дългосрочния ход на хроничната "тофус" подагра с пристъпи на подагрозен артрит. В същото време, в 30-40% от случаите, нефропатията е първата проява - бъбречна "маска" - на подагра или се развива на фона на нетипичен за подагра ставен синдром (увреждане на големи стави, полиартрит, артралгия).

Напреднала подагра с риск от увреждане на целевите органи се доказва от хипертония с нарушение на циркадния ритъм, образуване на метаболитен синдром, микроалбуминурия, значително повишаване на липидите (липопротеинов холестерол с ниска плътност> 130 mg%), С-реактивен протеин. Сред ранните признаци на увреждане на целевите органи при подагра: персистираща протеинурия, умерено намаляване на гломерулната филтрация (до 60-80 ml / min), хипертрофия на лявата камера и захарен диабет. За подагрозна нефропатия е типичен латентен или рецидивиращ курс с двустранна бъбречна колика (уратна нефролитиаза), повтарящи се епизоди на обратима бъбречна остра бъбречна недостатъчност (остра нефропатия на пикочната киселина). От клиничната изява на подагрозната нефропатия до появата на ХБН минават средно 12 години.

Рисковите фактори за развитие на хронична бъбречна недостатъчност при подагра включват персистираща артериална хипертония, протеинурия > 1 g/l, хроничен пиелонефрит, захарен диабет, напреднала възраст на пациент с подагра, ювенилни форми на подагра и хроничен алкохолизъм.

Лечение на подагрозна нефропатия

Лечението на остра нефропатия на пикочната киселина се извършва в съответствие с принципите на лечение на остра бъбречна недостатъчност, причинена от остра интратубуларна обструкция. При липса на анурия, признаци на обструкция на уретера с урати (постренална остра бъбречна недостатъчност) или двустранна атеросклеротична стеноза на бъбречните артерии (исхемична бъбречна болест) се използва консервативно лечение. Използва се непрекъсната интензивна инфузионна терапия (400-600 ml / h) с изотоничен разтвор на натриев хлорид, 4% разтвор на натриев бикарбонат и 5% глюкоза, 10% разтвор на манитол (3-5 ml / kg / h), фуроземид ( до 1,5-2 g/ден, на части). В този случай диурезата трябва да се поддържа на ниво от 100-200 ml / h, а рН на урината трябва да достигне стойност от 6,5, което осигурява разтварянето на уратите и екскрецията на пикочната киселина. В същото време се предписва алопуринол в доза от 8 mg / kg / ден или уратоксидаза (0,2 mg / kg / ден, интравенозно). Ако няма ефект от тази терапия в рамките на 60 часа, пациентът се прехвърля на остра хемодиализа. В случай, че острата нефропатия на пикочната киселина се е развила като усложнение на туморна химиотерапия (хемобластоза) като част от вторична хиперурикемия - със синдром на туморен лизис, незабавно е показана спешна хемодиализа (хемодиафилтрация) заедно с алопуринол поради ниската ефективност на консервативната инфузионна терапия .

Лечението на хронични форми на подагрозна нефропатия трябва да бъде изчерпателно и да включва следните задачи:

• корекция на нарушения на пуриновия метаболизъм;
• корекция на метаболитната ацидоза и pH на урината;
• нормализиране на стойността и дневния (циркаден) ритъм на артериалното налягане (АН);
• корекция на хиперлипидемия и хиперфосфатемия;
• лечение на усложнения (предимно хроничен пиелонефрит).

Диетата трябва да бъде нископуринова, нискокалорична и съчетана с обилно алкално пиене (2-3 l / ден). Дневната норма на протеини не трябва да надвишава 1 g/kg, мазнини - 1 g/kg. Дългосрочното спазване на такава диета намалява нивото на пикочната киселина в кръвта с 10% (урикозурия - с 200-400 mg / ден), допринася за нормализиране на телесното тегло, кръвните липиди и фосфати, както и намаляване при метаболитна ацидоза. Препоръчително е да обогатите диетата с калиев цитрат или калиев бикарбонат, както и рибено масло. Ейкозапентаеновата киселина, активният компонент на рибеното масло, поради високото съдържание на полиненаситени мастни киселини, има нефропротективен и кардиопротективен ефект при подагра. Продължителната му употреба намалява обема на мастната тъкан, протеинурията, инсулиновата резистентност, дислипидемията и хипертонията. При подагрозна нефропатия в стадия на хронична бъбречна недостатъчност трябва да се използва диета с ниско съдържание на протеини (0,6-0,8 g / kg).

Ние изброяваме лекарствата, които влияят на пуриновия метаболизъм.

• Купиращ подагрозен артрит: колхицин; нестероидни противовъзпалителни лекарства; глюкокортикостероиди.
• Инхибитори на ксантиноксидазата: алопуринол (милурит); уратоксидаза (расбуриказа).
• Урикозурични лекарства: бензбромарон, сулфинпиразон, пробенецид; ангиотензин II рецепторни блокери (A II); статини.
• Цитратни смеси: уралит; магурлит; лемарен.

Лекарствата, които контролират хипертонията при подагра включват:

• инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE);
• A II рецепторни блокери;
• калциеви антагонисти;
• селективни β-блокери;
• бримкови диуретици;
• статини;
• фибрати.

Алопуринол (милурит) намалява производството и нивото на пикочна киселина в кръвта чрез инхибиране на ензима ксантин оксидаза. Насърчава разтварянето на уратите. Хипоурикемичният ефект на алопуринол корелира с неговия нефропротективен ефект, свързан с намаляване на протеинурията, производството на ренин, свободните радикали, както и със забавяне на гломерулосклерозата и нефроангиосклерозата. Показания за употреба на алопуринол: асимптоматична хиперурикемия в комбинация с хиперурикозурия> 1100 mg / ден, подагрозен хроничен тубулоинтерстициален нефрит, уратна нефролитиаза, профилактика на остра нефропатия на пикочната киселина при пациенти с рак и нейното лечение.

Дневната доза алопуринол (от 200 до 600 mg / ден) зависи от тежестта на хиперурикемията. С оглед на възможността от обостряне на подагрозен артрит, препоръчително е лечението с алопуринол да започне в болница и да се комбинира с нестероидни противовъзпалителни средства или колхицин (1,5 mg / ден) в продължение на 7-10 дни. През първите седмици от лечението на уратна нефролитиаза с алопуринол е препоръчително да се комбинира с лекарства, които повишават разтворимостта на уратите в урината (магурлит, уралит, калиев бикарбонат, диакарб). При хроничен тубуло-интерстициален нефрит дозата на алопуринол се намалява с намаляване на гломерулната филтрация, а при тежка хронична бъбречна недостатъчност (серумен креатинин> 500 μmol / l) е противопоказан. Алопуринол засилва ефекта на индиректните антикоагуланти и засилва токсичния ефект на азатиоприн върху костния мозък. Ако се открие хиперурикемия (подагра) при реципиент след трансплантация, е необходимо да се намали дозата на циклоспорин и салуретици. Ако няма ефект, заменете азатиоприн с микофенолат мофетил и едва след това добавете алопуринол.

Урикозуричните лекарства коригират хиперурикемията чрез увеличаване на отделянето на пикочна киселина в урината. Те се използват за асимптоматична хиперурикемия, подагрозен хроничен тубулоинтерстициален нефрит. Противопоказан при хиперурикозурия, с уратна нефролитиаза, с хронична бъбречна недостатъчност. По-често се използват пробенецид (начална доза 0,5 g/ден), сулфинпиразон (0,1 g/ден), бензобромарон (0,1 g/ден). Възможна е комбинация от алопуринол с бензобромарон или сулфинпиразон. Лосартан и други блокери на рецептор II също имат урикозуричен ефект.

Цитратните смеси (Uralite, Magurlite, Blemaren) коригират метаболитната ацидоза, повишават pH на урината до 6,5-7 и по този начин разтварят малки уратни камъни. Показан при уратна нефролитиаза. Uralite или Magurlit се приемат преди хранене 3-4 пъти на ден в дневна доза от 6-10 г. По време на лечението е необходимо постоянно наблюдение на рН на урината, тъй като рязкото му алкализиране може да доведе до кристализация на фосфати. Цитратните смеси са противопоказани при хронична бъбречна недостатъчност, с активен пиелонефрит, трябва да се използват с повишено внимание при хипертония (съдържат много натрий). Цитратните смеси не са ефективни при големи конкременти, когато е показана дистанционна литотрипсия или пиелолитотомия.

Задачите на антихипертензивната терапия при подагрозна нефропатия включват осигуряване на нефропротективни и кардиопротективни ефекти. Не трябва да се използват лекарства, които задържат пикочна киселина (тиазидни диуретици), които влошават хиперлипидемията (неселективни β-блокери). Лекарствата на избор са АСЕ инхибитори, А II рецепторни блокери, калциеви антагонисти, селективни β-блокери.

Статините (ловастатин, флувастатин, правастатин) се използват при пациенти с подагра с липопротеинов холестерол с ниска плътност > 130 mg%. Статините от трето поколение (аторвастатин) имат независим хипоурикемичен ефект.

Комбинацията от АСЕ инхибитори с А II рецепторни блокери, статини и алопуринол е най-ефективна при подагрозна нефропатия. С тази комбинация се засилват хипоурикемични, антипротеинурични, хиполипидемични и хипотензивни ефекти с възстановяване на циркадния ритъм на кръвното налягане и забавяне на левокамерното ремоделиране на миокарда, намалява се рискът от метаболитен синдром и захарен диабет и концентрацията на С-реактивни протеинът в кръвта намалява. В резултат на това се намалява рискът от развитие на остър миокарден инфаркт, остри нарушения на мозъчното кръвообращение и изход от CRF.

Литература

1. Bunchuk NV Подагра// Ревматични заболявания/ изд. В. А. Насонова и Н. В. Бунчук. М., 1997. C. 363-374.
2. Мухин Н. А., Балкаров И. М. Подагрозен бъбрек// Нефрология/ изд. И. Е. Тареева. М., 2000. C. 422-429.
3. Stamatelou K.K., Francis M.E., Jones C.A. Времеви тенденции се съобщава за разпространението на камъни в бъбреците в САЩ// Kidney Int. 2003 г.; 63: 1817-1823.
4. Bingham C., Ellard S. et al. Атипична фамилна ювенилна хиперурикемична нефропатия, свързана с мутация на бета ген на хепатоцитен ядрен фактор-1 // Kidney Int. 2003 г.; 63: 1645-1651.
5. Kang D.H., Nakagawa T., Feng L. Роля на пикочната киселина в прогресирането на бъбречно заболяване // J. Amer. соц. Нефрол. 2002 г.; 13:2888-2897.
6. Николаев А. Ю. Нарушения на пуриновия метаболизъм при алкохолизъм// Алкохолна болест/ изд. В. С. Моисеева. М., 1990. C. 95-99.
7. Karumanchi S.A., Maynard S.E., Stillman I.E. Прееклампсия: бъбречна перспектива// Kidney Int. 2005 г.; 67:2101-2113.
8. Ohno T., Hosoya T., Gomi H. Серумна пикочна киселина и бъбречна прогноза при IgA-нефропатия // Nephron - 2001; 87:333-339.
9. Munter P., He J., Vupputuri S. Олово в кръвта и ХБН в общата популация на САЩ: резултати от NHANES III. Kidney Int. 2003 г.; 63:1044-1050.
10. Perez-Ruiz F., Gomez-Ullate P., Amenabar J. Дългосрочна ефикасност на лечението на хиперурикемия при пациенти с бъбречна трансплантация // Nephrol. Набиране. Транспл. 2003 г.; 18:603-606.
11. Athyros V. G., Elisaf M., Papageorgiou A. A. Ефект на статините спрямо нелекуваната дислипидемия върху серумните нива на пикочна киселина при пациенти с коронарна болест на сърцето: анализ на подгрупи на проучването GREck Atorvastatin и коронарна болест на сърцето (GREACE) // Amer. J. Kidney Dis. 2004 г.; 43:589-599.

Ацетонемичен синдром при децае дисфункция на метаболитната система. Състоянието на болно дете се характеризира с високо съдържание на кетонни тела в кръвта. В процеса на метаболизма те се разпадат на ацетонови вещества. Това може да провокира появата на епизодични атаки с коремна болка. В тежки случаи детето развива кома.

Ацетонемичният синдром може да бъде вторичен, когато заболяването се развива на фона на други нарушения на въглехидратния, мастния или протеиновия метаболизъм. Първичен идиопатичен ацетонемичен синдром се среща и при деца. В този случай основният провокиращ механизъм е наследственият фактор. Напоследък се е увеличила честотата на ацетонемичен синдром при новородени, чиито майки са страдали от бъбречна недостатъчност по време на бременност. Ако урината на бременна жена се определя периодично и тя страда от постоянен оток, тогава рискът от развитие на вътрематочен ацетонемичен синдром при плода се увеличава многократно.

Нарушаването на метаболизма на пуриновите вещества, което провокира развитието на ацетонемичен синдром, може да бъде свързано с употребата на лекарства, съдържащи изкуствени пурини.

Симптоми на ацетонов синдром при деца

Механизмът на патологичните промени в биохимичните реакции започва в бъбречните структури. Това е мястото, където кръвта се обогатява с пурини. Бъбречните гломерули не са в състояние да обработват адекватно големи количества пуринови вещества. С притока на кръв те се връщат в кръвния поток под формата на кетонови тела. В бъдеще тези вещества изискват:

• повишено снабдяване с кислород за тяхното окисляване;
• увеличаване на обема на кръвта, за да се намали концентрацията им;
• понижаване на нивата на кръвната захар за използване на ацетон.

Всички тези процеси формират съответната клинична картина:

• развива - засилена вентилация на белите дробове;
• дишането на детето се ускорява;
• сърдечната честота се увеличава;
• на фона на всичко това детето става летаргично и апатично;
• ацетонова кома може да се развие под наркотичния ефект на ацетон и кетонни тела върху мозъчните структури.

Но основният симптом на ацетонемичен синдром при деца е периодичното неукротимо повръщане със силна болка в корема. Повтаря се с определен епизодичен характер и се отличава с постоянството на такива параметри като продължителност, количество повръщане и състояние на детето.

Ацетонемичният синдром при деца е типично редуване на периоди на пълно благополучие в състоянието на бебето с пристъпи на ацетонемични кризи. Тяхната клинична картина е описана по-горе. Причините за възникването им са натрупването на критично количество кетонови тела в кръвта на детето.

Лечение на ацетонов синдром и прогноза

Лечението на ацетонемичен синдром при деца се свежда до два аспекта:

• облекчаване на ацетонова криза;
• удължаване на периода на ремисия, при което има тенденция за намаляване на честотата на кризата под въздействието на ацетонови вещества.

За облекчаване на кризата се използват прокинетици и кофактори (участващи в метаболитния процес) в комбинация с ензимна заместителна терапия. В тежки случаи се предписва интравенозна инфузионна терапия. По този начин се възстановява електролитният състав на кръвта, попълват се загубите на течности и се намалява нивото на кетонните тела. За интравенозна инфузия се използват лекарства с алкална реакция. По време на ремисия фокусът е върху диетата и начина на живот на детето.

Ацетонемичният синдром при деца често е придружен от повишена нервна възбудимост, която провокира освобождаването на пурини и кетонови тела в кръвта. може да предизвика криза. Трябва да се обърне внимание на намаляването на стресовото натоварване и недопустимостта на критични физически натоварвания.

Диета за ацетонемичен синдром

Постоянната диета за ацетонемичен синдром е основата за успешно лечение и предотвратяване на риска от развитие на кризи. От диетата на детето трябва да се изключат храни, които са източници на голямо количество пурини. Това са месни продукти, ориз, карантии, гъби, боб, грах, мазна риба.

Въведете лесно смилаеми видове храни в диетата на вашето дете. Това са яйца, млечни продукти, зеленчуци и плодове. Не забравяйте да дадете на детето си да пие поне 2 чаши минерална вода със слаба алкална реакция през деня (Боржоми, Есентуки). Полезни пресни сокове от плодове и зеленчуци.

При необходимост могат да се използват ензимни препарати за подобряване на храносмилателните процеси. Но това може да стане само след консултация с Вашия лекар.

Пуриновият метаболизъм е сложна каскада от биохимични реакции, в които участват много ензимни системи. Съдържанието на пурини в организма се състои от приема им с храната и ендогенния синтез. Повечето соли на пикочната киселина - урати - се образуват ендогенно в процеса на метаболизма на нуклеиновите киселини, но има и други начини за биосинтеза на тези вещества. Във всички варианти най-важният междинен продукт е инозиновата киселина, която след това претърпява хидролиза. Полученият хипоксантин под въздействието на ензима ксантиноксидаза се превръща в ксантин и пикочна киселина. От гледна точка на биохимията, нарушенията на пуриновия метаболизъм са различни видове дисбаланс между ензимните системи, отговорни за синтеза и транспорта на пикочната киселина и нейните прекурсори. Приемът на значително количество пурини с храната също е от съществено значение.

Смята се, че тялото на възрастен здрав човек съдържа около 1000 mg пикочна киселина. При нарушения на пуриновия метаболизъм тази цифра може да се увеличи няколко пъти. Съдържанието на пикочна киселина в организма не е твърд параметър и няма диагностична стойност. Дори основният показател за състоянието на пуриновия метаболизъм - концентрацията на пикочна киселина в кръвния серум не се отличава с особена твърдост. Минималните и максималните стойности на нормата се различават около 2,5 пъти - 200-450 µmol / l при мъжете и 160-400 µmol / ден при жените. При здрави хора на ден се екскретират и ресинтезират около 750 mg или 2/3 от общия обем пикочна киселина. От това количество около 80% или 600 mg се екскретират през бъбреците. Останалите 20% се екскретират през стомашно-чревния тракт. Според P. M. Klimenko et al. (2010) клирънсът на пикочната киселина е нормално 5,4-9,0 ml/min.

Бъбречната екскреция на урати е сложен и многоетапен процес. В гломерулите плазмените урати се филтрират. Уратът, уловен в ултрафилтрата, се реабсорбира почти напълно в проксималния тубул и след това се секретира в лумена на нефрона. Част от секретираните урати се реабсорбират. Процесът на активна секреция на урати е много чувствителен към различни химични агенти. Смята се, че бъбречната секреция на урати се повишава от оротова киселина, лозартан, естрогени, продукти на разпадане на тетрациклин (тетрациклините с изтекъл срок на годност са силно токсични!); бъбречната екскреция на урати се намалява от етамбутол, тиазиди и тиазидоподобни диуретици, в по-малка степен фуроземид и ацетазоламид. Съвсем очевидно е, че тежестта на отбелязаните ефекти варира значително от лекарство до лекарство и не винаги има клинично приложение. По-специално, урикозуричните свойства на естрогените не са значими. Losartan наскоро беше включен в схемите за лечение на подагрозен тубулоинтерстициален нефрит при пациенти без нефролитиаза. Тенденцията на тиазидите и индапамида да намаляват бъбречната екскреция на урати и да повишават серумната им концентрация е доста изразена, което прави тези лекарства най-малкото нежелани при ставна подагра и особено при подагрозна нефропатия.

Клинични варианти на бъбречно увреждане поради нарушен метаболизъм на пурини

Заболяванията, свързани с нарушения на пуриновата обмяна, са сравнително чести, което прави въпросите, свързани с тяхното лечение, актуални. Уролозите, както и повечето общопрактикуващи лекари, са добре запознати с особеностите на уратната нефролитиаза. В същото време тези специалисти често нямат представа за съществуването на други, понякога по-сериозни заболявания, причинени от нарушения на пуриновия метаболизъм. Междувременно всички те се срещат с различна честота в болниците, както и при предоставянето на извънболнична медицинска помощ.

Най-важната последица от нарушенията на пуриновия метаболизъм е повишаването на нивото на пикочната киселина в кръвта - хиперурикемия, която е основният етиологичен фактор при различни патологични състояния. В зависимост от етиологията хиперурикемията се разделя на първична (без очевидна причина) и вторична при всяко заболяване.

Клиничната последица от първичната хиперурикемия е подагра в широкия смисъл на думата. Това включва класически остър микрокристален артрит и различни варианти на подагрозна нефропатия, една от които е уратна нефролитиаза и тофи с различна локализация и усложнения на всички тези състояния.

В групата на заболяванията, свързани с първична хиперурикемия, генетично обусловените нарушения на пуриновия метаболизъм стоят малко отделно. Сред тях са синдромът на Lesch-Nychen, болестта на Gierke, различни варианти на наследствени дефекти в транспортните системи на бъбречните тубули и др. Отличителни черти на хиперурикемията, наследена от моногенен тип (т.е. свързана с дефект в специфичен ген, който определя развитието на целия комплекс от симптоми), са проява в ранна детска възраст, висока хиперпродукция на пикочна киселина, бързо, понякога дори "злокачествено" прогресия на заболяването до формиране на терминална бъбречна недостатъчност, често много умерена ефективност на терапевтичните мерки, въпреки най-активната терапия.

Клиничната диагноза на нарушенията на пуриновия метаболизъм, унаследени според полигенния тип, в момента е трудна. Проявите и естеството на хода на заболяването в този случай варират значително в зависимост от външни фактори, а биологичният ефект на значителна част от гените все още не е напълно изяснен.

В нефрологичната и общата терапевтична практика, за да се определи увреждането на бъбреците поради хиперурикемия, преди няколко десетилетия беше въведено понятието "подагрозен бъбрек", което в съвременната медицина се трансформира в "подагрозна нефропатия". Като се има предвид експериментално доказаният увреждащ ефект на солите на пикочната киселина върху бъбречните структури, беше предложен и терминът "уратна нефропатия". Всички тези понятия са обобщаващи и съчетават няколко доста различни по своята патогенеза процеси: остра нефропатия с пикочна киселина, уратна нефролитиаза и хроничен тубулоинтерстициален нефрит. Някои автори също отбелязват възможността за имунокомплексен гломерулонефрит, чийто отключващ фактор е хиперпродукцията на пикочна киселина.

В урологичната практика най-често се срещат пациенти с уратна нефролитиаза. До 80% от тези пациенти са имали епизод на остър артрит поне веднъж в живота си, като не е задължително класическата локализация - I метатарзофалангеална става. Напоследък все по-често се срещат атипични варианти на подагрозен артрит, например шофиране. В допълнение, широко разпространената и неконтролирана употреба на нестероидни противовъзпалителни средства често замъглява клиничната картина, увеличавайки дела на артрита с по-слаба възпалителна активност. Може да се отбележи, че комбинацията от артрит и уратна нефролитиаза не е задължителна, а по-скоро характерна.

Клиничната картина на камъка на бъбреците, уретера е добре известна, така че отново няма смисъл да се описва подробно. Единственото нещо, което заслужава да се отбележи е, че при най-тежкото, „злокачествено“ протичане, наред с образуването на уратни камъни в лумена на пикочните пътища е възможно и отлагането на уратни кристали в бъбречния интерстициум, което се нарича „нефрокалциноза“. ”. За разлика от нефролитиазата, нефрокалцинозата при подагра е винаги двустранна. Нефрокалцинозата няма специфични симптоми. Клиничните прояви се свеждат до прогресия на бъбречна недостатъчност поради нефросклероза. Нефрокалцинозата в повечето случаи се открива чрез ултразвуково сканиране и изисква специфична терапия.

Хроничният тубулоинтерстициален нефрит е характерен и често срещан вариант на подагрозна нефропатия. Въпреки това, поради по-малко ярката клинична картина, той е известен предимно на нефролозите и ревматолозите.

В началните етапи на тубулоинтерстициалния нефрит патологичният процес засяга главно тубулите и бъбречния интерстициум, така че водещият симптом е нарушение на концентрационната функция на бъбреците - полиурия с ниска плътност на урината (хипостенурия). Протеинурията не надвишава 1 g / ден или напълно липсва - тя е свързана с нарушение на реабсорбцията на протеини от тубулите. Подагрозният интерстициален нефрит се характеризира с персистираща уратурия, както и с персистираща или епизодична микрохематурия, особено след респираторна вирусна инфекция.

Нивото на уратите в кръвта също е естествено повишено, но трябва да се помни, че самият факт на наличие на хронична бъбречна недостатъчност също е причина за хиперурикемия. При очевидна клинична картина на хроничен тубулоинтерстициален нефрит, връзката му с нарушения на пуриновия метаболизъм е извън съмнение при следните съотношения на кръвните нива на урат и креатинин: съответно > 536 µmol/l и< 132 мкмоль/л; >595 µmol/l и 132-176 µmol/l; > 714 µmol/l и > 176 µmol/l.

Имунохистохимично изследване на проби от бъбречна биопсия при някои пациенти с клинична картина на подагрозен тубулоинтерстициален нефрит показва луминесценция на С3 фракцията на комплемента и IgG, което е типично за имунокомплексния гломерулонефрит. Това позволи да се изолира хроничният гломерулонефрит като отделен вариант на подагрозна нефропатия.

С прогресирането на подагрозен тубулоинтерстициален нефрит е естествено развитието на артериална хипертония и нефросклероза.

Острата нефропатия с пикочна киселина (остър подагрозен бъбрек) е основно запушване на бъбречните тубули от уратни кристали, което води до остра бъбречна недостатъчност. Заболяването започва с олигурия. Някои пациенти едновременно се оплакват от синдром на болка като бъбречна колика, груба хематурия, което може да се обясни с миграцията на големи уратни кристали по уретера. Патогномонична е висока уратурия, която не е характерна за остра бъбречна недостатъчност с друга етиология, както и значително повишаване на нивото на пикочната киселина в кръвта (над 850-900 µmol / l). В съвременната нефрологична практика се смята, че диагнозата остра нефропатия на пикочната киселина е извън съмнение, когато съотношението на кръвните нива на урат и креатинин (в mg)> 1.

Предположението за остра пикочнокисела нефропатия се основава на комбинация от три клинични признака - силно активен артрит с характерна локализация, рязко намаляване на диурезата и керемиденокафява урина. Диагнозата е още по-вероятна, ако пациентът посочи хипохидратация от всякакъв генезис - от посещение на баня и физическа работа при висока температура на въздуха до неадекватна инфузионна терапия и предозиране на диуретици, както и употребата на значително количество на месни продукти и/или алкохол. При естествения ход на заболяването олигурията почти винаги преминава в анурия с развита клинична картина на остра бъбречна недостатъчност.

Проблемът с острата нефропатия на пикочната киселина е тясно свързан с вторичната хиперурикемия. Причините за повишаване на нивото на пикочната киселина в кръвния серум са многобройни и разнообразни. Сред тях: хронична бъбречна недостатъчност, независимо от етиологията, затлъстяване, особено висока степен, слабо компенсиран захарен диабет, акромегалия, хипотиреоидизъм, хипопаратироидизъм, токсикоза на бременността, миелопролиферативни заболявания, саркоидоза, хронична интоксикация с олово, хроничен алкохолизъм. Съществува ясна връзка между повишения риск от уратна нефролитиаза и наличието на тежък псориазис при пациент, особено ставен псориазис. В повечето случаи тежестта на хиперурикемията при тези заболявания е малка, рядко умерена. По този начин нарушенията на пуриновия метаболизъм рядко оказват значително влияние върху клиничната картина на заболяването.

Най-забележителният и клинично значим вариант на вторична хиперурикемия е „синдромът на туморен лизис“ („синдром на туморен разпад“), който се развива по време на химиотерапия и лъчетерапия на лимфопролиферативни заболявания, по-рядко тумори с друга локализация. Ключов компонент на този синдром, наред с хиперфосфатемията и хиперкалиемията, е свръхпроизводството на пикочна киселина, което води до развитие на остра нефропатия на пикочната киселина, често при непокътнати бъбреци. Въпреки това, тежката хиперурикемия, дължаща се на генетични нарушения, рядко води до остра нефропатия на пикочната киселина.

Лекарствена терапия на бъбречни заболявания, причинени от нарушения на пуриновия метаболизъм

Консервативната терапия на всеки вариант на подагрозна нефропатия основно има намаляване на нивото на хиперурикемия и следователно хиперурикурия, както и повишаване на разтворимостта на урати в урината.

На всички пациенти се предписва задължителна диета, чиято цел е да се намали приема на пурини в организма с храната. Това се постига чрез пълното изключване от диетата на месо от млади животни, карантии, месни бульони, колбаси и др., Месо от възрастни животни, риба са разрешени в ограничена степен. На пациентите се препоръчва главно зеленчукова маса, обилно алкално пиене, цитрусови плодове и напитки на тяхна основа, както и пълно въздържание от алкохол.

При наличие на бъбречна недостатъчност, артериална хипертония, циркулаторна недостатъчност, затлъстяване се въвеждат допълнителни ограничения. На първо място, се препоръчва да се намали консумацията на сол, тъй като ефективността на АСЕ инхибиторите, особено показани за нефропатии, усложнени от артериална хипертония, и всъщност на всяка антихипертензивна терапия, пряко зависи от обема на натрий, влизащ в тялото. При изразен дефицит на филтрация е необходимо да се ограничи приема на протеини. При затлъстяване намалете общото калорично съдържание на диетата.

При редица пациенти, например с рядко повтаряща се уратна нефролитиаза без бъбречна недостатъчност, с достатъчна мотивация от страна на пациента, обикновено е възможно да се ограничи до коригиране на диетата и режима на пиене, без да се прибягва до предписване на лекарства.

Лекарствата, използвани за патогенетично лечение на подагрозна нефропатия, се разделят на:

• лекарства, които влияят на метаболизма на пурините (алопуринол, фебуксостат);
• лекарства, които повишават бъбречната екскреция на пурини (пробенецид, бензбромарон);
• лекарства, които повишават разтворимостта на пикочната киселина и нейните соли (лимонена киселина и нейните соли - цитрати).

Основното лекарство, което влияе върху метаболизма на пурините, е алопуринол, който е инхибитор на ензима ксантиноксидаза. Под действието на този ензим настъпва последният етап от синтеза на пикочна киселина. Уратните прекурсори ксантин и хипоксантин имат почти 10 пъти по-висока разтворимост във вода от пикочната киселина. Спирането на метаболизма на пурините на този етап намалява риска от образуване на кристали, а оттам и микрокристален артрит, и нефропатия почти до нула.

Алопуринол е показан за подагрозен тубулоинтерстициален нефрит, остра нефропатия на пикочната киселина, уратна нефролитиаза в комбинация с хиперурикемия, както и за химиотерапия на злокачествени новообразувания за предотвратяване на развитието на вторична хиперурикемия и остра бъбречна недостатъчност. Минималната ефективна доза е 200 mg / ден, средната терапевтична доза е 300-400 mg / ден. При химиотерапия на злокачествени новообразувания са необходими високи, близки до максималните, дози алопуринол - 600-900 mg / ден.

Алопуринол има тенденция да причинява диспептични разстройства и кожни обриви, които се наблюдават при почти всеки пети пациент. Страничните ефекти на това лекарство често са неприятни, но не и опасни и поради почти пълната (доскоро) липса на алтернативи на това лекарство, повечето пациенти продължават лечението.

Наскоро на вътрешния пазар се появи нов инхибитор на ксантиноксидазата фебуксостат, който се различава от алопуринол с по-висока селективност. Вътрешният опит с употребата на фебуксостат все още е изключително ограничен, но чуждестранните изследователи отбелязват неговата по-висока ефективност по отношение на хиперурикемията. Въпреки това, вече може да се отбележи, че това лекарство е пълноправен заместител на алопуринол в условия на неговата непоносимост, алергии и др.

В заключение трябва да се отбележи, че инхибиторите на ксантиноксидазата са противопоказани при пациенти, приемащи азатиоприн и 6-меркаптопурин, тъй като този ензим участва в техния метаболизъм. При съвместно назначаване рискът от токсичност, предимно костен мозък, рязко се увеличава.

В чужбина се използва и рекомбинантна уратоксидаза, расбуриказа. Лекарството е значително по-ефективно от алопуринол за намаляване на хиперурикемията и се използва главно в хематологичната практика за профилактика на остра уратна нефропатия.

Лекарства, които повишават бъбречната екскреция на пурини - урикозурични лекарства - инхибират процеса на реабсорбция на урат от лумена на бъбречните тубули. В съвременната клинична практика тази група лекарства се използва много ограничено. Не всички пациенти показват достатъчна ефективност. В допълнение, резултатът от пряк фармакологичен ефект - увеличаване на бъбречната екскреция на урат - е повишен риск от нефролитиаза. Най-известният урикозуричен наркотик, пробенецид, в момента практически отсъства на вътрешния пазар. Benzbromarone е регистриран в Русия, но се предлага само в много малки количества. Всички урикозурични агенти в тялото се подлагат на чернодробен метаболизъм и имат известна хепатотоксичност. Друга особеност на тези лекарства е огромният брой лекарствени взаимодействия, което затруднява използването им в многокомпонентни схеми.

Цитратната терапия е неразделна част от медикаментозното лечение на подагрозната нефропатия. Ефектът на солите на лимонената киселина върху процеса на образуване на кристали в урината е многостранен. Разтворимостта на пикочната киселина варира значително в зависимост от реакцията на средата. В кисела среда уратите имат много слаба разтворимост и лесно преминават в твърда фаза – кристализират. При неутрална или алкална реакция разтворимостта на тези соли се увеличава. Основният ефект на цитратите е способността им да алкализират урината, което предотвратява кристализацията на уратите и създава условия за разтваряне на вече образуваните кристали. На това се основава литолитичната терапия. Въпреки това, при алкална реакция на средата, разтворимостта на фосфатите намалява. Наслояването на фосфатен филм върху уратния камък прави процеса на по-нататъшна литолиза практически безперспективен. Това налага необходимостта от внимателно проследяване на реакцията на урината през целия курс на лечение. В съвременните условия емпиричното използване на растителни материали, богати на лимонена киселина и нейните соли, е заменено от лекарства, които включват химически чист цитрат и набор от тест ленти за наблюдение на реакцията на урината.

Изследвания през 1980-90-те години демонстрира ефективността на литолизата на уратни камъни с цитратни смеси в режим на монотерапия от порядъка на 75-80%. Понастоящем, в резултат на подобряване на техниката, ефективността на литолизата е увеличена до 85-90%, в зависимост от характеристиките на химичния състав на камъните.

През последните години се появиха проучвания, които свидетелстват за целесъобразността на включването на цитратни препарати в многокомпонентни терапевтични схеми. По-специално, при камъни в пикочния уретер, особено в неговата дистална трета, комбинираната терапия, включваща цитрат и тамсулозин, води до спонтанно отделяне на 84,8% от камъните, което значително се различава от групите пациенти, получавали монотерапия с тези лекарства (68,8 % и съответно 58,8%, както и от пациенти, получавали плацебо (26,1%).

Има убедителни доказателства за ефикасността на комбинацията от алопуринол и цитрат при подагрозен интерстициален нефрит. 12-седмичен курс на комбинирана терапия, включващ цитрат 3 g/ден и алопуринол 100-200 mg/ден, води до повишаване на скоростта на гломерулна филтрация със средно 15 ml/min в сравнение с контролната група. Клирънсът на пикочната киселина също се увеличава значително. Обърнете внимание на ниската доза алопуринол. 200 mg/ден се счита за минимално ефективен, а 100 mg/ден обикновено е субклинична доза, но се оказа ефективна. Може да се предположи, че ефектите на алопуринол и цитрат могат да бъдат потенцирани. Допълнителна положителна последица трябва да бъде намаляването на честотата на страничните ефекти на алопуринол, което е значителен ограничаващ фактор при медикаментозното лечение на подагрозна нефропатия. За съжаление, авторите не са се съсредоточили върху това.

По-изразен ефект на цитрата върху бъбречната функция е отбелязан при лечението на хроничен интерстициален нефрит, дължащ се на хиперурикемия при пациенти със затлъстяване.

Механизмът на действие на цитрата не се ограничава до алкализиране на урината. Цитратът е един от физиологичните инхибитори на образуването на кристали. Тъй като урината обикновено е свръхнаситен физиологичен разтвор, наличието на инхибитори на образуването на кристали в нея е необходимо условие за адекватното функциониране на цялата пикочна система. Хипоцитратурията е един от факторите, допринасящи за образуването на камъни. Това може да обясни ефективността на цитратните смеси не само при уратна, но и при калциево-оксалатна нефролитиаза.

Наред с горните механизми на действие, солите на лимонената киселина имат допълнително антисептично, цитопротективно и метаболитно действие, което може да се използва и в клиничната практика. По-специално C. Strassner и A. Friesen съобщават за изчезването на кандидурията при 16 от 18 пациенти по време на терапия с цитратни смеси, което вероятно се дължи на промяна в реакцията на урината. Заключението за цитопротективния ефект на цитрата е направено въз основа на успешни опити на P. Bruhl et al. използвайте го за предотвратяване на химическо увреждане на лигавицата на пикочния мехур по време на терапия с лекарства от групата на оксазафосфорините - циклофосфамид и ифосфамид (в съвременната онкологична и нефрологична практика за тази цел се използва лекарство от групата на муколитиците - месна, което практически не повлияват киселинно-алкалното състояние). Освен това се съобщава за употребата на цитрат за коригиране на ацидозата, дължаща се на уретеросигмостомия.

Основната трудност при цитратната терапия на уратната нефролитиаза е изборът на адекватна доза на лекарството. Н. К. Дзеранов, който от много години изучава и развива този аспект, препоръчва да се започне с диета и да се оцени реакцията на урината в продължение на 5 дни в строго определено време на деня. Въз основа на получените средни стойности на нивото на рН на урината се определя началната доза на лекарството и най-важното - разпределението му през деня. След 5 дни лечение, средните показатели на реакцията на урината отново се определят в строго същото време на деня и, ако е необходимо, дозата на лекарството се коригира. „Интерактивно“, тоест в реално време, промяната на дозировката на цитрата е неефективна и дори опасна, тъй като води до рН скокове, което може да причини кристализация на фосфат.

Поради факта, че цитратът обикновено присъства в тялото, лекарствата, базирани на него, са практически лишени от токсичност. Има обаче клинични ситуации, при които употребата на тези лекарства изисква повишено внимание. Използването на цитратни смеси е нежелателно при остра нефропатия на пикочната киселина и като цяло при остра бъбречна недостатъчност от всякаква етиология. Ограничаващият фактор тук не е цитратният йон, а калият, чиято екскреция е затруднена в тази клинична ситуация. При остра пикочнокисела нефропатия е препоръчително прилагането на 4% разтвор на натриев бикарбонат, физиологичен разтвор и др., в комбинация с бримкови диуретици. Необходимо е да се поддържа диуреза на ниво най-малко 100-150 ml / час, рН на урината не по-ниско от 6,5. При възможност се предписват инхибитори на ксантиоксидазата. Цитратните смеси са полезни при възстановяване на диурезата и постигане на скорост на гломерулна филтрация от 25-30 ml / min, когато практически няма риск от хиперкалиемия.

При тежка циркулаторна недостатъчност лимитиращият фактор е повишеният прием на натрий, съдържащ се и в цитратните смеси. Понякога в тази ситуация се предпочита ацетазоламид. Това лекарство от групата на диуретиците - инхибитори на карбоанхидразата силно и най-вече неконтролируемо алкализира урината, което го прави неконкурентоспособен в сравнение с цитрата в лекарствената терапия на уратната нефролитиаза. Въпреки това, ацетазоламидът е практически единственият начин за повишаване на рН на урината, без да се прибягва до въвеждането на соли, което е крайно нежелателно при условия на тежка сърдечна недостатъчност.

Следователно, лечението на пациенти с бъбречни заболявания, причинени от нарушения на пуриновия метаболизъм, въпреки много ограничения избор на лекарства и очевидната простота на техния избор, е сложен и многостранен проблем, който изисква интердисциплинарен подход.

Литература

1. Клименко П. М., Чабанов В. А., Акиншевич И. Ю.Възможности за консервативно лечение на пациенти с уратна нефролитиаза // Новини на медицината и фармацията. 2010. № 3. С. 5-7.
2. Федерални насоки за употреба на лекарства (система от формуляри). Брой X. 2009 г. Ед. Чучалина А. Г., Белоусова Ю. Б., Яснецова В. В. М.: CJSC RIC „Човек и лекарство“.
3. Щербак А., Бобкова И., Козловская Л.Профилактика и лечение на бъбречно увреждане при пациенти с уратен дисметаболизъм. 2013. № 6. С. 6-10.
4. Дохърти М.Нови прозрения в епидемиологията на подаграта // Ревматология. 2009 г.; 48(2):2-8.
5. Нефрология.Ръководство за лекари. Под редакцията на И. Е. Тареева. М.: Медицина. 2000. 688 стр.
6. Нефрология.Национално лидерство. Ед. Н. А. Мухина. Москва: GEOTAR-Media. 2009. 716 стр.
7. Кени Дж., Голдфарб Д.Актуална информация за патофизиологията и лечението на пикочни и бъбречни камъни // Curr. Ревматол. Представител 2010.12:125.
8. Coffier B., Altman A., Pui C.H.Насоки за лечение на синдром на туморен лизис при деца и възрастни: преглед, основан на доказателства // J. Clin. онкол. 2008 г.; 26:27-67.
9. Бекер М., Кисицки Дж., Хосраван Р.Фебуксостат (TMX-67), нов, непуринов, селективен инхибитор на ксантин оксидазата, е безопасен и намалява серумния урат при здрави доброволци // Nucleos. Нуклеинова киселина. 2004 г.; 23:1111.
10. Чугтай М. Н., Хан Ф. А., Калим М., Ахмед М.Управление на камъни в пикочната киселина // J Pak Med Assoc. 1992 юли; 42(7):153-155.
11. Petritsch P.H.Конкременти на пикочната киселина: резултати от консервативно лечение // Урология. декември 1977 г.; 10(6):536-538.
12. Елисеев М. С., Денисов И. С., Барскова В. Г.Употребата на Uralit-U цитрат при пациенти с подагра и нефролитиаза // Съвременна ревматология. 2012. № 3. С. 13-15.
13. Пасечников С. П., Митченко М. В.Съвременни аспекти на цитратната терапия при уролитиаза. Опит с употребата на лекарството Uralit-U // Здраве на мъжете. 2007. № 3. С. 109-113.
14. Ел-Гамал О., Ел-Бендари М., Рагаб М., Рашид М.Роля на комбинираното използване на калиев цитрат и тамсулозин при лечението на дистални уретерални камъни с пикочна киселина // Урологични изследвания. 2012, юни, кн. 40, брой 3, стр. 219-224.
15. Сайто Дж., Мацузава Й., Ито Х., Омура М., Ито Й., Йошимура К., Яджима Й., Кино Т., Нишикава Т.Алкализаторът цитрат намалява серумните нива на пикочната киселина и подобрява бъбречната функция // Endocr Res. 2010 г.; 35 (4): 145-154.
16. Сайто Дж., Мацузава Й., Ито Х., Омура М., Кино Т., Нишикава Т.Прилагането на алкализатор подобрява бъбречната функция при хиперурикемия, свързана със затлъстяване // Японска клинична медицина. 2013: 4.
17. Буц М.Профилактика на оксалатни камъни чрез алкализираща терапия // Urologe A. 1982, май; 21(3):142-6.
18. Ито Х.Комбинираното приложение на калций и цитрат намалява екскрецията на оксалат в урината // Hinyokika Kiyo. 1991, октомври; 37(10): 1107-1110.
19. Berg C., Larsson L., Tiselius H.G.Ефекти на различни дози алкален цитрат върху състава на урината и кристализацията на калциев оксалат // Urological Research 1990, февруари, том. 18, брой 1, стр. 13-16.
20. Щраснер К., Фризен А.Лечение на кандидурия чрез алкализиране на урината. Перорално лечение с калиево-натриево-хидроген цитрат. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7498850.
21. Bruhl P., Hoefer-Janker H., Scheef W., Vahlensieck W.Профилактично алкализиране на урината по време на цитостатично лечение на тумор с оксазафосфоринови производни, циклофосфамид и ифосфамид // Onkologie. юни 1979 г.; 2(3): 120-124.
22. Сасагама И., Накада Т., Ишгука М., Кубота Й., Савамура Т.Ефект на стандартизирана смес от калиев и натриев цитрат и лимонена киселина (Uralit-U) върху корекцията на следоперативната ацидоза при пациенти, претърпели уиретеросигмостомия // Nephron. 1994 г.; 66:477-478.
23. Дзеранов Н. К., Рапопорт Л. М.Литолитична терапия. Практически препоръки. Москва: Informpolygraph LLC. 2011. 16 стр.

С. К. Яровой 1 , Доктор на медицинските науки
Р. Р. Максудов

Федерална държавна бюджетна институция Изследователски институт по урология, Министерство на здравеопазването на Руската федерация,Москва

Най-често срещаното нарушение на пуриновата обмяна е повишено производство на пикочна киселинас развитието на хиперурикемия. Характеристика е, че разтворимостта на солите на пикочната киселина (урати) в кръвната плазма е ниска и когато прагът на разтворимост в плазмата (около 0,7 mmol / l) бъде превишен, те кристализират в периферните зони с ниска температура.

В зависимост от продължителността и тежестта хиперурикемияпроявява се:

1. Появата на тофи (гр. тофус- порест камък, туф) - отлагането на уратни кристали в кожата и подкожните слоеве, в малките стави на краката и ръцете, в сухожилията, хрущялите, костите и мускулите.
2. Нефропатия в резултат на кристализация на пикочна киселина с увреждане на бъбречните тубули и уролитиаза заболяване.
3. Подаграта е заболяване на малките стави.

За диагностициране на нарушенията се използва определянето на концентрацията на пикочна киселина в кръвта и урината.

Нарушения на пуриновия метаболизъм

подагра

Когато хиперурикемията стане хронична, се говори за развитие на подагра (гр. poclos- крак, агра- улавяне, буквално - "крак в капан").

Пикочната киселина се намира в кръвта под формата на нейните соли. натриеви урати. Поради ниската си разтворимост, уратите могат да се отлагат в зони с ниски температури, например в малките стави на краката и пръстите. Уратите, натрупани в междуклетъчното вещество, се фагоцитират за известно време, но фагоцитите не могат да разрушат пуриновия пръстен. В резултат това води до смърт на самите фагоцити, до освобождаване на лизозомни ензими, активиране на свободнорадикалното окисление и развитие на остра възпалителна реакция - развива се подагрозен артрит. В 50-75% от случаите първият симптом на заболяването е мъчителната нощна болка в големите пръсти на краката.

Дълго време подаграта се смяташе за "гурме заболяване", но след това вниманието на изследователите се насочи към наследствена промяна в активността на ензимите на пуриновия метаболизъм:

• повишаване на активността FRDF-синтетази- води до прекомерен синтез на пурини,
• намаляване на активността - поради това FRDF не се използва за рециклиране на пуринови бази, а участва в първата реакция на техния синтез. В резултат на това се увеличава количеството на унищожените пурини и в същото време се увеличава тяхното образуване.

И двете ензимни нарушения са рецесивни и свързани с Х хромозомата. Подаграта засяга 0,3-1,7% от възрастното население на света, съотношението на засегнатите мъже и жени е 20:1.

Основи на лечението

Диета - намаляване на приема на прекурсори на пикочната киселина с храната и намаляване на образуването й в организма. За това от диетата се изключват храни, съдържащи много пуринови бази - бира, кафе, чай, шоколад, месни продукти, черен дроб, червено вино. Предпочитание се дава на вегетарианската диета чистапоне 2 литра вода на ден.

Да се лекарствалечение на подагра включва алопуринол, който е подобен по структура на хипоксантина. Ксантин оксидазата окислява алопуринол до алоксантин, а последният остава здраво свързан с активното място на ензима и го инхибира. Ензимът извършва, образно казано, суицидна катализа. В резултат на това ксантинът не се превръща в пикочна киселина и тъй като хипоксантинът и ксантинът са по-разтворими във вода, те се екскретират по-лесно в урината.

Уролитиаза заболяване

Уролитиазата е образуването солни кристали(камъни) от различен характер в пикочните пътища. директно образование камъни от пикочна киселинапредставлява около 15% от всички случаи на това заболяване. Камъните на пикочната киселина в пикочните пътища се отлагат в около половинатаболен подагра.

Най-често такива камъни присъстват в дисталните тубули и събирателните канали. Причина за отлагане кристали на пикочната киселинае хиперурикемия и повишена екскреция на натриеви урати в урината. Основният провокиращ фактор на кристализацията е повишена киселинност на урината. Когато pH на урината падне под 5,75, уратите (енолна форма) стават по-малко разтворими кето формаи кристализират в бъбречните тубули.

Подкисляването на урината (обикновено 5,5-6,5) възниква по различни причини. Това може да е излишък от месни продукти, съдържащи голямо количество нуклеинови киселини. киселини, амино киселинии неорганични киселини, което прави такава храна „киселинна“ и понижава рН на урината. Киселинността на урината също се повишава с ацидозаразличен произход (киселинно-основно състояние).

Основи на лечението

Точно както при подагра, лечението се свежда до диета без пурини употребата на алопуринол. Освен това се препоръчва растителна диета, което води до алкализиране на урината, което увеличава дела на повече водоразтворими в първичната урина соли на пикочната киселина- урати. В същото време вече съществуващите кристали на пикочната киселина (както и оксалатите) могат да се разтворят, когато урината се алкализира.

Медикаментозно лечениезадължително трябва да бъдат придружени от диета без пуринс много чиста вода, в противен случай появата на ксантинови кристали в тъканите и ксантинови камънив бъбреците.

Синдром на Lesch-Nyhan

Болест L дша-н икхана (честота 1:300000) е пълна вродена липса на активност хипоксантин-гуанин-фосфорибозил-трансферази, ензим, отговорен за рециклирането на пуриновите бази. Характеристиката е рецесивна и е свързана с Х хромозомата. За първи път е описан през 1964 г. в САЩ от студента по медицина Майкъл Леш и педиатъра Уилям Найхан.

Децата се раждат клинично нормални, само на 4-6 месеца се откриват аномалии в развитието, а именно изоставане във физическото развитие (трудно е да се държи главата), раздразнителност, повръщане и периодична треска. Отделянето на пикочна киселина може да се установи още по-рано по оранжевия цвят на пелените. До края на първата година от живота симптомите се увеличават, развива се нарушение на координацията на движенията, хореоатетоза, кортикална парализа, спазъм на мускулите на краката. Най-характерният признак на заболяването се проявява през 2-3-та година от живота - автоагресия или саморазправа - непреодолимо желание на децата да хапят устните, езика, кокалчетата на пръстите на ръцете и краката.

Протеиновите храни съдържат високи концентрации на пурини. Тези органични вещества са "строителният материал" на човешките гени, представители на животинския и растителния свят. При дисбаланс на пурините е необходимо да се коригира ежедневното меню, така че хранителните съставки да попълнят доставките си, да поддържат цялостното здраве, особено за хората в риск. За да избегнете сериозни патологии на тялото, е важно да реагирате своевременно на първите признаци на заболяването, а не да стартирате патологичния процес.

Какво представляват пурините и пикочната киселина

Пурините са химични съединения, които са в основата на нуклеиновите киселини и участват пряко в образуването и структурата на ДНК и РНК молекулите. Според техните фармакологични свойства, пурините спомагат за усвояването на витамини и микро/макро елементи, стабилизират и поддържат метаболизма. Такива медицински понятия като "пурини и подагра" са тясно свързани, остава само да се съсредоточим върху така наречената "междинна връзка в тази верига" - пикочната киселина (Acidum uricum).

Когато клетките умират, процесът на разграждане на пурините до пикочна киселина преобладава. Това е естественото състояние на тялото, при което последният компонент действа като естествен антиоксидант, който надеждно предпазва кръвоносните съдове от разрушаване. Ако нивото на пикочната киселина се повиши бързо, говорим за прогресираща патология, свързана с хронична бъбречна дисфункция. В резултат на това концентрацията на Acidum uricum се повишава над нормалното в сухожилията, ставите, вътрешните органи и заболяването се нарича подагрозен артрит или подагра.

Пуринов обмен

Това е набор от процеси за синтез и разпадане на пуринови нуклеотиди, където в състава на последните преобладават остатъците от азотната пуринова основа и фосфатната киселина, въглехидратите рибоза (дезоксирибоза). Такъв хармоничен състав е необходим за поддържане на липидния метаболизъм, в нарушение на който се увеличава телесното тегло, преобладава скокът на кръвното налягане и се развиват изразени симптоми на сърдечно-съдови заболявания, които са склонни към хронично протичане.

Пуриновите съединения са представени от такива производни на хетероцикличната азотна основа на пурин като аденин, гуанин и хипоксантин, които са в основата на приемливото ниво на обновяване на нуклеиновите киселини и протеини в организма, постоянството на енергийния метаболизъм. Инхибирането на синтеза на пуринови нуклеотиди забавя растежа на тъканите и концентрацията на пикочна киселина може патологично да се увеличи. За постигане на баланс е важно да се определи къде и какви пуринови бази в храната ще бъдат ограничени, как тяхното използване се отразява на здравето.

Прием на пурин

Препоръчителната дневна доза от тази съставка в организма трябва да варира между 700-1000 mg. Основният източник на пурини трябва да бъде растителната храна в ежедневната диета. Ако ядете повече месни продукти, рискът от подагра е особено висок за рисковите пациенти. Когато концентрацията на пикочна киселина надвишава допустимата норма, е необходимо да се намали обемът на хранителните съставки с голямо съдържание на пурини, да се намали дневната норма на нуклеотидите до 100-150 mg. В противен случай рецидивът не може да бъде избегнат.

Пурини в храната - табл

Ако този показател не се контролира, в тялото на болен човек се развиват хронични заболявания, склонни към рецидиви. Пурините в храната са важни компоненти, следователно, с дисбаланс от тях, е необходимо да се въведат определени промени в обичайното дневно меню, да се придържате към терапевтична диета на диетична таблица номер 6. По-долу е дадена таблица, според която можете да разберете концентрацията на органични съединения на 100 g продукт:

Диета с нарушение на пуриновия метаболизъм

Пациентът започва да се интересува от съдържанието на пурини в хранителни продукти с дисбаланс на нуклеинови киселини в собственото си тяло. При такава клинична картина лекарят препоръчва да се придържате към терапевтична диета, за да изключите повторно повторение на подагра. Такава препоръка е подходяща и за други заболявания, включително уролитиаза, остър или хроничен нефрит, диатеза на пикочната киселина, бъбречна недостатъчност, цистинурия, хиперурикемия, оксалурия. Ето няколко ценни експертни съвета:

1. Важно е да се избягва продължителна или краткосрочна гладна стачка, тъй като в този случай концентрацията на пикочна киселина в организма нараства патологично, което може да провокира рецидив на основното заболяване.
2. При избора на месни продукти е важно да не забравяме, че концентрацията на пурин в мускулните тъкани е правопропорционална на интензивността на тяхната функционалност в организма. Тлъстите меса е по-добре да оставите в миналото, а предпочитание да се даде на заешко, пилешко, пуешко.
3. Пуриновата диета за подагра трябва да ограничи консумацията на напитки, които ускоряват процеса на отстраняване на течности от тялото, като кафе, сода, силен чай за закуска. Но пресните сокове в менюто са добре дошли, те допълнително обогатяват тялото с витамини.
4. При обостряне на подагра е важно временно да се изключат от терапевтичната диета зеленчукови бульони и супи, месни и рибни ястия с високо съдържание на мазнини и да се даде предимство на вегетарианските супи.
5. Необходимо е да се откажат от лошите навици, да водят правилен начин на живот, да контролират ежедневната диета и да избягват една форма на затлъстяване.
6. Необходимо е да се използват само правилните мазнини, сред които е добре дошло царевично, зехтин, слънчогледово масло. В допълнение, приемът на витамини P2, PP, C е добре дошъл.

Нисък пурин

Основната цел е да се намали количеството на пикочната киселина и нейните соли, които се образуват след метаболизма на пурините и промени в реакцията на урината към алкална среда. Лекарите препоръчват да следвате диетична таблица 6, която включва ограничаване на пурините, намаляване на дневните дози на натриев хлорид и пълно премахване на оксаловата киселина. Протеините трябва да се намалят до 70 - 80 г, мазнините - до 80 - 90 г, въглехидратите - до 400 г. Режим на пиене - до 2 литра или повече. Енергийната стойност на дневната диета варира между 2700-3000 kcal.

Алкализирането на урината повишава разтворимостта на уратите, ускорява отделянето на Acidum uricum от организма и нарушава процеса на тяхното образуване. Ежедневното хранене се договаря със специалист и е важно да не се нарушават тези правила. По-долу са храните, разрешени на хипопуриновата диета за всеки ден:

• зеленчуци: патладжан, тиквички, картофи, домати, краставици;
• плодове: ябълки, кайсии, ябълки;
• млечни продукти: мляко, кефир, кисело мляко;
• домашни птици: пуешко, пилешко;
• месни продукти: заешко.

Пурините като кофеин, теофилин и теобромин, които се съдържат в какаото, кафето, чая и шоколада, не представляват значителна опасност, но допустимите им дози в дневното меню трябва да бъдат минимални. Но строго забранените храни с диета с ниско съдържание на пурин са представени по-долу, напълно изключени от ежедневната диета на пациентите:

• бобови растения, леща, киселец;
• колбасни изделия;
• сладкарски изделия;
• Риба и морски дарове;
• алкохолни и газирани напитки.

Антипурин

В този случай е необходимо да се яде до 4-5 пъти на ден, като е важно да се ограничи консумацията на огнеупорни мазнини. Забранени остават и храни, богати на пурини и оксалова киселина. Солта, подправките влияят неблагоприятно върху концентрацията на Acidum uricum, така че са необходими определени ограничения. Ако се храните правилно, поддържайки приемлива концентрация на пурини в кръвта, можете да удължите периода на ремисия, да забравите за неприятните атаки.

Седейки на антипуринова диета, е желателно да контролирате дневните дози протеини в рамките на 70 - 80 g, мазнини - до 80 - 90 g, въглехидрати - до 400 g. Не можете да ограничите режима на пиене до 2 литра вода , допълнете го със зелен чай, натурални сокове и лечебни отвари. Енергийната стойност на дневната диета варира между 2200 - 2500 kcal. По отношение на ежедневното хранене, следните хранителни съставки трябва да бъдат подчертани от забранените храни.