Първи и втори сърдечен тон. Аускултация на сърцето и кръвоносните съдове. Произход на сърдечните тонове и шумове. Вижте какво представляват „сърдечните звуци“ в други речници

Характеристики на сърдечните тонове.

Отварянето на клапаните не е придружено от отчетливи вибрации, т.е. почти безшумно, а затварянето е придружено от сложен модел на аускултация, който се разглежда като звуци I и II.

азтонвъзниква при затваряне на атриовентрикуларните клапи (митрална и трикуспидна). По-силен, по-дълготраен. Това е систолен звук, тъй като се чува в началото на систолата.

IIтонобразува се при затваряне на полулунните клапи на аортата и белодробната артерия.

азтонНаречен систолнои според механизма на образуване се състои от 4 компонента:

основен компонент– клапен, представен от амплитудни трептения в резултат на движението на куспидите на митралната и трикуспидалната клапа в края на диастолата и началото на систолата, като първоначалното трептене се наблюдава при затворени куспиди на митралната клапа, а крайното трептене се наблюдава, когато куспидите на трикуспидалната клапа са затворени, поради което се разграничават митралните и трикуспидалните компоненти;

мускулен компонент– нискоамплитудни трептения се наслояват върху високоамплитудни трептения на основния компонент ( изометрично камерно напрежение, се появява след приблизително 0,02 секунди. към вентилния компонент и наслоен върху него); и също възникват като резултат асинхронни контракции на вентрикулитепо време на систола, т.е. в резултат на свиване на папиларните мускули и интервентрикуларната преграда, които осигуряват затварянето на митралната и трикуспидалната клапа;

съдов компонент– колебания с ниска амплитуда, възникващи в момента на отваряне на аортната и белодробната клапа в резултат на вибрации на стените на аортата и белодробната артерия под въздействието на кръвния поток, движещ се от вентрикулите към големите съдове в началото на камерна систола (период на изтласкване). Тези трептения се появяват след клапанния компонент на приблизително 0,02 секунди;

предсърден компонент– трептения с ниска амплитуда в резултат на предсърдна систола. Този компонент предшества клапанния компонент на първия тон. Открива се само при наличие на механична предсърдна систола, изчезва с предсърдно мъждене, нодален и идиовентрикуларен ритъм, AV блок (липса на вълна на предсърдно възбуждане).

IIтонНаречен диастолнои възниква в резултат на затръшването на куспидите на полулунните клапи на аортата и белодробната артерия. Започва диастола и завършва систола. Съдържа 2 компоненти:

клапанен компонентвъзниква в резултат на движението на платната на полулунните клапи на аортата и белодробната артерия в момента на тяхното затръшване;

съдов компонентсвързани с вибрации на стените на аортата и белодробната артерия под влияние на кръвния поток, насочен към вентрикулите.

Когато се анализират сърдечните звуци, е необходимо да се определят количество, разберете какъв е тонът първи. При нормален пулс решението на този проблем е ясно: първият звук се появява след по-дълга пауза, т.е. диастола, II тон – след след кратка пауза, т.е. систола. При тахикардия, особено при деца, когато систолата е равна на диастола, този метод не е информативен и се използва следната техника: аускултация в комбинация с палпация на пулса в каротидната артерия; тонът, който съвпада с пулсовата вълна, е I.

При юноши и млади хора с тънка гръдна стена и хиперкинетичен тип хемодинамика (повишена скорост и повишена сила, по време на физически и психически стрес) се появяват допълнителни III и IV тонове (физиологични). Появата им е свързана с вибрации на стените на вентрикулите под въздействието на кръвта, движеща се от предсърдията към вентрикулите по време на камерна диастола.

IIIтон – протодиастоличен,защото се появява в началото на диастола веднага след втория звук. По-добре се чува при директна аускултация на върха на сърцето. Това е слаб, нисък, кратък звук. Това е признак за добро развитие на камерния миокард. С повишаване на тонуса на вентрикуларния миокард във фазата на бързо запълване на вентрикуларната диастола, миокардът започва да осцилира и вибрира. Чува се 0,14 -0,20 след втория тон.

IV тон е пресистоличен, т.к появява се в края на диастола, предшества първия звук. Много тих, кратък звук. Чува се при лица с повишен вентрикуларен миокарден тонус и се причинява от колебания в вентрикуларния миокард, когато кръвта навлиза в тях по време на предсърдната систола. Най-често се чува в изправено положение при спортисти и след емоционален стрес. Това се дължи на факта, че предсърдията са чувствителни към симпатикови влияния, следователно, с повишаване на тонуса на симпатиковата нервна система, има известно напредване на контракциите на предсърдията от вентрикулите и следователно четвъртият компонент на 1-ви звук започва да се чува отделно от 1-ви тон и се нарича 4-ти тон.

ХарактеристикаазИIIтонове.

Първият звук се чува по-силно на върха и на трикуспидалната клапа в основата на мечовидния процес в началото на систола, т.е. след дълга пауза.

Вторият тон се чува по-силно в основата - второ междуребрие отдясно и отляво на ръба на гръдната кост след кратка пауза.

Първият тон е по-дълъг, но по-нисък, продължителността е 0,09-0,12 секунди.

II тон е по-висок, кратък, продължителност 0,05-0,07 секунди.

Тонът, който съвпада с апексния удар и пулсацията на каротидната артерия, е 1-ви тон, 2-ри тон не съвпада.

Първият тон не съвпада с пулса в периферните артерии.

Аускултацията на сърцето се извършва в следните точки:

областта на върха на сърцето, която се определя от местоположението на удара на върха. В този момент се чува звукова вибрация, която възниква, когато митралната клапа работи;

II междуребрие, вдясно от гръдната кост. Тук се чува аортната клапа;

II междуребрие, вляво от гръдната кост. Тук се чува белодробната клапа;

областта на мечовидния процес. Тук се чува трикуспидалната клапа

Точка Боткин-Ербе (зона)(III-IV междуребрие 1-1,5 cm странично (вляво) от левия ръб на гръдната кост. Тук се чуват звукови вибрации, които възникват по време на работа на аортната клапа, по-рядко на митралната и трикуспидалната клапа.

По време на аускултация се определят точките на максимален звук на сърдечните тонове:

I тон – област на върха на сърцето (I тон е по-силен от II)

II тон - областта на основата на сърцето.

Сравнява се звучността на втория тон отляво и отдясно на гръдната кост.

При здрави деца, юноши и млади хора с астеничен тип тяло се наблюдава повишаване на втория тон на белодробната артерия (по-тих отдясно, отколкото отляво). С възрастта се наблюдава повишаване на втория тон над аортата (второ междуребрие вдясно).

По време на аускултация анализират звучностсърдечни тонове, което зависи от сумиращия ефект на екстра- и интракардиални фактори.

ДА СЕ екстракардиални факторивключват дебелината и еластичността на гръдната стена, възрастта, позицията на тялото и интензивността на белодробната вентилация. Звуковите вибрации се предават по-добре през тънката еластична гръдна стена. Еластичността се определя от възрастта. Във вертикално положение звучността на сърдечните тонове е по-голяма, отколкото в хоризонтално положение. В разгара на вдишването звучността намалява, а при издишване (както и при физически и емоционален стрес) се увеличава.

Екстракардиалните фактори включват патологични процеси от екстракардиален произход, например, с тумор на задния медиастинум, с високо положение на диафрагмата (с асцит, при бременни жени, с умерено затлъстяване), сърцето "притиска" повече към предната гръдна стена и звучността на сърдечните тонове се увеличава.

Звучността на сърдечните звуци се влияе от степента на ефирност на белодробната тъкан (размерът на въздушния слой между сърцето и гръдната стена): с повишена ефирност на белодробната тъкан звучността на сърдечните звуци намалява (с емфизем ), с намаляване на въздушността на белодробната тъкан се увеличава звучността на сърдечните тонове (с набръчкване на белодробната тъкан, около сърцето).

При синдрома на кухината сърдечните звуци могат да придобият метални нюанси (звучността се увеличава), ако кухината е голяма и има напрегнати стени.

Натрупването на течност в плевралната лента и в перикардната кухина е придружено от намаляване на звучността на сърдечните тонове. При наличие на въздушни кухини в белия дроб, пневмоторакс, натрупване на въздух в перикардната кухина, увеличаване на газовия мехур на стомаха и метеоризъм, звучността на сърдечните тонове се увеличава (поради резонанса на звуковите вибрации във въздушната кухина ).

ДА СЕ интракардиални фактори, което определя промяната в звучността на сърдечните тонове при здрав човек и с екстракардиална патология, се отнася до вида на кардиохемодинамиката, която се определя от:

естеството на невровегетативната регулация на сърдечно-съдовата система като цяло (съотношението на тонуса на симпатиковия и парасимпатиковия участък на ANS);

нивото на физическа и умствена активност на човек, наличието на заболявания, които засягат централните и периферните връзки на хемодинамиката и естеството на неговата невровегетативна регулация.

Маркирайте 3 вида хемодинамика:

еукинетичен (нормокинетичен). Тонът на симпатиковия дял на ANS и тонът на парасимпатиковия дял на ANS са балансирани;

хиперкинетичен. Преобладава тонът на симпатиковия отдел на ANS. Характеризира се с увеличаване на честотата, силата и скоростта на вентрикуларното свиване, увеличаване на скоростта на кръвния поток, което е придружено от увеличаване на звучността на сърдечните звуци;

хипокинетичен. Преобладава тонът на парасимпатиковия отдел на ANS. Има намаляване на звучността на сърдечните звуци, което е свързано с намаляване на силата и скоростта на камерната контракция.

Тонът на ANS се променя през деня. През активното време на деня тонусът на симпатиковия отдел на ВНС се повишава, а през нощта тонусът на парасимпатиковия отдел.

За сърдечна патологияинтракардиалните фактори включват:

промени в скоростта и силата на камерните контракции със съответната промяна в скоростта на кръвния поток;

промяна в скоростта на движение на клапите, в зависимост не само от скоростта и силата на контракциите, но и от еластичността на клапите, тяхната подвижност и цялост;

разстояние на ход на щорите – разстояние от ?????? преди?????. Зависи от размера на диастоличния обем на вентрикулите: колкото по-голям е, толкова по-къс е изминатият път и обратно;

диаметър на отвора на клапата, състояние на папиларните мускули и съдовата стена.

Промяна в първия и втория звук се наблюдава при аортни дефекти, аритмии и нарушения на AV проводимостта.

За аортна недостатъчностНамалява се звучността на втория тон на сърдечната основа и на първия тон на сърдечния връх. Намаляването на звучността на втория тон е свързано с намаляване на амплитудата на клапния апарат, което се обяснява с дефект на клапите, намаляване на тяхната повърхност, както и непълно затваряне на клапите в момента на тяхното удряне. Намаляване на звучносттаазтоновее свързано с намаляване на клапните трептения (трептене - амплитуда) на първия тон, което се наблюдава при изразена дилатация на лявата камера при аортна недостатъчност (аортният отвор се разширява, развива се относителна митрална недостатъчност). Мускулният компонент на първия тон също намалява, което се дължи на липсата на период на изометрично напрежение, т.к. няма период на пълно затваряне на клапата.

За аортна стенозанамаляването на звучността на първия и втория звук във всички аускултационни точки е свързано със значително намаляване на движението на кръвния поток, което от своя страна се дължи на намаляване на скоростта на свиване (контрактилност?) на вентрикулите действайки срещу стеснената аортна клапа. При предсърдно мъждене и брадиаритмия се наблюдава неравномерна промяна в звучността на тоновете, свързана с промяна в продължителността на диастола и промяна в диастоличния обем на вентрикула. С увеличаване на продължителността на диастолата се увеличава обемът на кръвта, което е придружено от намалена звучност на сърдечните тонове във всички аускултаторни точки.

За брадикардиянаблюдава се диастолично претоварване, поради което е характерно намаляване на звучността на сърдечните звуци във всички аускултаторни точки; с тахикардиядиастоличният обем намалява и звучността се увеличава.

При патология на клапния апаратвъзможно е изолирано изменение на звучността на първи или втори тон.

При стеноза,AVблокадаAVаритмииПовишава се звучността на първия тон.

За митрална стенозааз тон пляскане. Това се дължи на увеличаване на диастоличния обем на лявата камера и тъй като натоварването пада върху лявата камера и има несъответствие между силата на контракциите на лявата камера и обема на кръвта. Има увеличение на изминатия пробег, т.к BCC намалява.

С намаляване на еластичността (фиброза, саноза) подвижността на клапите намалява, което води до намаляване на звучносттаазтонове.

При пълен AV блок, който се характеризира с различни ритми на свиване на предсърдията и вентрикулите, може да възникне ситуация, когато предсърдията и вентрикулите се свиват едновременно - в този случай, увеличаване на звучносттаазтонове на върха на сърцето - "топовен" тон Стражеско.

Изолирано затихванеазтоновенаблюдава се при органична и относителна митрална и трикуспидна недостатъчност, която се характеризира с промени в платната на тези клапи (предходен ревматизъм, ендокардит) - деформация на платната, което причинява непълно затваряне на митралната и трикуспидалната клапа. В резултат на това се наблюдава намаляване на амплитудата на трептене на клапния компонент на първия тон.

Следователно при митрална регургитация осцилациите на митралната клапа намаляват звучността намаляваазтонове на сърдечния връх, а при трикуспид - в основата на мечовидния израстък.

Пълното разрушаване на митралната или трикуспидалната клапа води до изчезванеазтонове - на върха на сърцето,IIтонове - в областта на основата на мечовидния процес.

Изолирана промянаIIтоновев областта на основата на сърцето се наблюдава при здрави хора, с екстракардиална патология и патология на сърдечно-съдовата система.

Физиологична промяна в тон II ( подобряване на звучността) над белодробната артерия се наблюдава при деца, юноши и млади хора, особено по време на физическа активност (физиологично повишаване на налягането в ICC).

При по-възрастните хора подобряване на звучносттаIIтонове над аортатасвързано с повишаване на налягането в BCC с изразено удебеляване на съдовите стени (атеросклероза).

АкцентIIтон над белодробната артериянаблюдава се при патология на външното дишане, митрална стеноза, митрална недостатъчност, декомпенсирана аортна болест.

Намаляване на звучносттаIIтоновенад белодробната артерия се определя с трикуспидна недостатъчност.

Промяна на силата на звука на сърцето. Те могат да се появят при засилване или отслабване, могат да бъдат едновременно за двата тона или изолирани.

Едновременно отслабване и на двата тона.Причини:

1. екстракардиален:

Прекомерно развитие на мазнини, млечна жлеза, мускули на предната гръдна стена

Левостранен ефузивен перикардит

Емфизем

2. интракардиални - намален контрактилитет на вентрикуларния миокард - миокардна дистрофия, миокардит, миокардиопатия, кардиосклероза, перикардит. Рязкото намаляване на контрактилитета на миокарда води до рязко отслабване на първия звук, обемът на входящата кръв в аортата и белодробната артерия намалява, което означава, че вторият звук отслабва.

Едновременно увеличаване на звука:

Тънка гръдна стена

Набръчкване на белодробните ръбове

Увеличаване на позицията на диафрагмата

Заемащи място образувания в медиастинума

Възпалителна инфилтрация на краищата на белите дробове, съседни на сърцето, тъй като плътната тъкан провежда звука по-добре.

Наличието на въздушни кухини в белите дробове, разположени близо до сърцето

Повишен тонус на симпатиковата нервна система, което води до увеличаване на скоростта на свиване на миокарда и тахикардия - емоционална възбуда, след тежки физически натоварвания, тиреотоксикоза, в началния стадий на артериална хипертония.

Печалбаазтонове.

Митрална стеноза – хлопащ звук. Обемът на кръвта в края на диастола в LV намалява, което води до увеличаване на скоростта на свиване на миокарда, а платната на митралната клапа се удебеляват.

тахикардия

Екстрасистолия

Предсърдно мъждене, тахиформа

Непълен AV блок, когато съкращението на P-та съвпада с съкращението на тона на оръдието на Ж-ов - Стражеско.

Отслабванеазтонове:

Недостатъчност на митралната или трикуспидалната клапа. Липсата на затворени клапи води до рязко отслабване на клапните и мускулните компоненти

Недостатъчност на аортната клапа - повече кръв навлиза във вентрикулите по време на диастола - преднатоварването се увеличава

Стеноза на устата на аортата - първият звук отслабва поради изразена хипертрофия на миокарда на LV, намаляване на скоростта на свиване на миокарда поради наличието на повишено следнатоварване

Заболявания на сърдечния мускул, придружени от намаляване на контрактилитета на миокарда (миокардит, дистрофия, кардиосклероза), но ако сърдечният дебит намалява, тогава вторият тон също намалява.

Ако на върха I тон е равен по сила на II или по-силен от II тон, I тон е отслабен. Първият тон никога не се анализира въз основа на сърцето.

Промяна на силата на звукаIIтонове.Налягането в PA е по-малко от налягането в аортата, но аортната клапа е разположена по-дълбоко, така че звукът над съдовете е еднакъв по обем. При деца и лица под 25 години се наблюдава функционално засилване (подчертаване) на втория тон над ЛА. Причината е по-повърхностното разположение на белодробната клапа и по-голямата еластичност на аортата, по-ниското налягане в нея. С възрастта кръвното налягане в BCC се повишава; ПА се измества назад, акцентът на 2-ри тон над ЛА изчезва.

Причини за укрепванеIIтонове над аортата:

Повишено кръвно налягане

Атеросклероза на аортата, поради склеротично уплътняване на клапите, се появява повишаване на втория тон над аортата - тонБиторфа.

Причини за укрепванеIIтонове над LA- повишено налягане в BCC с митрални сърдечни дефекти, хронични респираторни заболявания, първична белодробна хипертония.

ОтслабванеIIтонове.

Над аортата: - недостатъчност на аортната клапа - липса на период на затваряне (?) на клапата

Аортна стеноза - в резултат на бавно повишаване на налягането в аортата и намаляване на нивото му, подвижността на аортната клапа намалява.

Екстрасистолия - поради скъсяване на диастолата и малко сърдечно изхвърляне на кръв в аортата

Тежка артериална хипертония

Причини за отслабванеIIтонове на LA– недостатъчност на белодробните клапи, стеноза на отвора на белодробната артерия.

Разделяне и разделяне на тонове.

При здрави хора има асинхронизъм в работата на дясната и лявата камера на сърцето, обикновено не надвишава 0,02 секунди, ухото не долавя тази времева разлика, чуваме работата на дясната и лявата камера като единични тонове .

Ако времето за асинхронност се увеличи, тогава всеки тон не се възприема като един звук. На FCG се записва в рамките на 0,02-0,04 секунди. Разделянето е по-забележимо удвояване на тона, асинхронното време е 0,05 сек. и още.

Причините за разделяне на тонове и разделяне са едни и същи, разликата е във времето. Функционален раздвоен тон може да се чуе в края на издишването, когато интраторакалното налягане се повишава и кръвният поток от ICC съдовете към лявото предсърдие се увеличава, което води до повишаване на кръвното налягане върху предсърдната повърхност на митралната клапа. Това забавя нейното затваряне, което води до аускултация на цепнатината.

Патологичната бифуркация на първия тон възниква в резултат на забавено възбуждане на една от вентрикулите по време на блокада на един от клоновете на снопа His, което води до забавено свиване на една от вентрикулите или с камерна екстрасистола. Тежка миокардна хипертрофия. Една от вентрикулите (обикновено лявата - с аортна хипертония, аортна стеноза) миокарда се възбужда по-късно и се свива по-бавно.

БифуркацияIIтонове.

Функционалната бифуркация е по-честа от първата, възникваща при млади хора в края на вдишването или началото на издишването, по време на физическа активност. Причината е неедновременният край на систола на лявата и дясната камера. Патологична бифуркация на втория тон се наблюдава по-често в белодробната артерия. Причината е засилване на натиска в МНС. По правило повишаването на втория тон в белодробната артерия е придружено от бифуркация на втория тон в белодробната артерия.

Допълнителни тонове.

В систола се появяват допълнителни тонове между звука I и II; това, като правило, е тон, наречен систолно щракване, което се появява, когато митралната клапа пролапсира (увиснала), причинена от пролапса на платното на митралната клапа по време на систола в кухина на лявото предсърдие - признак на дисплазия на съединителната тъкан. Често се чува при деца. Систолното щракване може да бъде ранно или късно систолно.

В диастола по време на систола се появяват трети патологичен звук, четвърти патологичен тон и звук на отваряне на митралната клапа. IIIпатологичен тоннастъпва след 0,12-0,2 секунди. от началото на втория тон, тоест в началото на диастолата. Може да се чуе на всяка възраст. Това се случва във фазата на бързо пълнене на вентрикулите, ако вентрикуларният миокард е загубил своя тонус, следователно, когато вентрикуларната кухина се напълни с кръв, мускулът лесно и бързо се разтяга, вентрикуларната стена вибрира и се произвежда звук. Чува се при тежко миокардно увреждане (остри миокардни инфекции, тежък миокардит, миокардна дистрофия).

ПатологичниIVтонвъзниква преди първия звук в края на диастола при наличие на пренаселени предсърдия и рязко намаляване на камерния миокарден тон. Бързото разтягане на стената на вентрикулите, които са загубили своя тонус, когато голям обем кръв навлезе в тях във фазата на предсърдната систола, предизвиква миокардни вибрации и се появява четвърти патологичен тон. III и IV звуци се чуват по-добре на върха на сърцето, от лявата страна.

Ритъм на галопза първи път описан от Образцов през 1912 г. "викът на сърцето за помощ". Той е признак за рязко намаляване на тонуса на миокарда и рязко намаляване на контрактилитета на камерния миокард. Наречен така, защото наподобява ритъма на галопиращ кон. Признаци: тахикардия, отслабване на 1-ви и 2-ри звук, поява на патологични 3-ти или 4-ти звук. Следователно, протодиастоличен (тричастен ритъм поради появата на третия тон), пресистоличен (трети тон в края на диастола поради четвъртия патологичен тон), мезодиастолен, сумация (с тежка тахикардия, третият и четвъртият тон се сливат, се чува сумационен трети тон в средата на диастола).

Тон на отваряне на митралната клапа– признак на митрална стеноза, появява се 0,07-0,12 секунди от началото на втория звук. При митрална стеноза платната на митралната клапа се сливат заедно, образувайки вид фуния, през която кръвта от предсърдията се влива във вентрикулите. Когато кръвта тече от предсърдията във вентрикулите, отварянето на митралната клапа е придружено от силно напрежение върху платната, което допринася за появата на голям брой вибрации, които произвеждат звук. Заедно със силния, пляскащ I тон се образува II тон на ЛА "ритъм на пъдпъдъци"или "мелодия на митрална стеноза", най-добре се чува на върха на сърцето.

С форма на махалоритъм– мелодията на сърцето е сравнително рядка, когато поради диастола двете фази са балансирани и мелодията наподобява звука на люлеещо се часовниково махало. В по-редки случаи, със значително намаляване на контрактилитета на миокарда, систолата може да се увеличи и продължителността на пукането става равна на диастолата. Това е признак за рязко намаляване на контрактилитета на миокарда. Сърдечната честота може да бъде всякаква. Ако махаловият ритъм е придружен от тахикардия, това показва ембриокардия, тоест мелодията наподобява сърдечния ритъм на плода.

Аускултацията на сърцето обикновено се извършва последователно: в легнало (на гърба), в изправено положение на пациента, както и след физическа активност (гимнастика). За да се гарантира, че дихателните звуци не пречат на слушането на звуци от сърдечен произход, преди да слушате, е необходимо да помолите пациента да вдиша, да издиша напълно и след това да задържи дъха си в позицията на издишване. Тази техника е особено важна за начинаещи в изучаването на аускултация.

Аускултацията на сърцето за предпочитане се извършва индиректно, със стетоскоп. Поради факта, че отделните места за слушане на сърцето са разположени на много близко разстояние едно от друго, в изключителни случаи се използва директна аускултация с ухото, за да се допълни посредствената. За да оцените правилно данните от аускултацията, трябва да знаете местата на проекция на сърдечните клапи върху гръдната стена и най-добрите места за тяхното слушане, тъй като звуковите вибрации зависят не само от близостта на клапния апарат, но и от проводимостта от тези вибрации по протежение на кръвния поток.

Проекция на клапи на гръдния кош:
1. Вентилът на белодробния ствол лежи зад хрущяла на третото ляво ребро близо до гръдната кост и отчасти зад него;
2. Аортната клапа лежи зад гръдната кост непосредствено под и по-дълбоко от отвора на белодробния ствол;
3. Митралната клапа се проектира на мястото на прикрепване към гръдната кост на хрущяла на четвъртото ляво ребро;
4. Трикуспидалната клапа лежи зад гръдната кост почти в средата между местата на закрепване на хрущялите на V дясно и III ляво ребро.
При здрави хора по време на аускултация на сърцето ясно се чуват два тона: първият звук, който се появява по време на систола, е систоличен, а вторият звук, който се появява по време на диастола, е диастолен.

Начинаещите клиницисти трябва да свикнат систематично да обръщат внимание на всички характеристики на звуковите феномени и паузите. Първата задача е ориентировъчното определяне на първия тон, тъй като с него започва звуковият цикъл на сърдечния ритъм. След това се чуват четирите отвора на сърцето в последователен ред.

Места за слушане:
Най-отчетливият тон на митралната клапа се чува на върха на сърцето (1,5 - 2,0 cm медиално от лявата средноключична линия), белодробната клапа - във второто ляво междуребрие на ръба на гръдната кост, тонът на аорта - на ръба на гръдната кост във второто дясно междуребрие, трикуспидна клапа - в основата на мечовидния процес на гръдната кост; аортната клапа също се чува на мястото на закрепване на III-IV ребра - точка Botkin-Erb (V точка на аускултация). Слушането на клапите се извършва в определената последователност, съответстваща на намаляване на честотата на тяхното увреждане.
За всеки предмет е необходимо да се определи:
1. сила или чистота на тоновете;

2. тембър на тоновете;

3. честота,

5. наличие или липса на шум.

При слушане на здраво сърце се чуват два тона, които периодично се сменят един друг. Започвайки аускултация на сърцето от върха, чуваме:

1. кратък, по-силен звук - първи тон,

2. кратка първа пауза,

3. по-слаб и още по-кратък звук - втори тон

4. втора пауза, два пъти по-дълга от първата.

Първият тон, за разлика от втория, е малко по-дълъг, по-нисък по тон, по-силен на върха, по-слаб в основата и съвпада с апикалния импулс. За начинаещите е по-удобно да разграничат първия тон от втория, като се съсредоточат върху кратка пауза, т.е. водени от факта, че първият тон се чува преди него, или, с други думи, кратка пауза следва първия тон . В случай на учестен сърдечен ритъм, когато не е възможно ясно да се разграничат тоновете, трябва да поставите пръстите на дясната си ръка на мястото на апикалния импулс (или на каротидната артерия на шията), докато слушате. Тонът, който съответства на импулса (или каротидния пулс), ще бъде първи. Невъзможно е да се определи първият сърдечен звук по пулса на радиалната артерия, тъй като последният се забавя по отношение на първия сърдечен тон.

Първи тон се състои от 4 основни компонента:

1. Предсърден компонент- свързани с вибрации на предсърдния миокард. Предсърдната систола предхожда вентрикуларната систола, така че обикновено този компонент се слива с първия звук, образувайки началната му фаза.

2. Клапанен компонент- трептене на платната на атриовентрикуларната клапа във фазата на контракция. Големината на трептенията на платната на тези клапи се влияе от вътрекамерното налягане, което от своя страна зависи от скоростта на свиване на вентрикулите.

3. Мускулен компонент - също се появява по време на периода на камерна контракция и се причинява от миокардни флуктуации.

4. Съдов компонент- образувани поради вибрации на началните части на аортата и белодробния ствол по време на периода на изтласкване на кръвта от сърцето.

Втори тон възникваща в началото на диастола, се формира от 2 основни компонента:
1. Клапанен компонент- затръшване на аортната и белодробната клапа.
2. Съдов компонент- вибрация на стените на аортата и белодробния ствол.

Трети тон се причинява от колебания, които се появяват по време на бързото отпускане на вентрикулите, под въздействието на потока кръв, изтичащ от предсърдията. Този тон може да се чуе при здрави хора, предимно при млади хора и юноши. Възприема се като слаб, нисък и тъп звук в началото на диастолата, 0,12-0,15 s от началото на втория тон.

Четвърти тон предшества първия звук и зависи от трептенията, които възникват по време на предсърдната контракция. При деца и юноши се счита за физиологично, появата му при възрастни е патологично.

Третият и четвъртият звук се чуват по-добре при директна аускултация и се идентифицират ясно при запис на фонокардиограма. Откриването на тези тонове при възрастни хора, като правило, показва тежко увреждане на миокарда.

Промени в сърдечните тонове

Заглушаване на двата тонанаблюдавано при намаляване на контрактилитета на сърдечния мускул, може да бъде под влияние на екстракардиални причини (прекомерна подкожна мазнина, анасарка, значително развитие на млечните жлези при жените, изразено развитие на гръдните мускули, белодробен емфизем, натрупване на течност в кухината на сърдечната торбичка: а също и в резултат на увреждане на самото сърце (миокардит, кардиосклероза, поради декомпенсация при различни сърдечни заболявания).

Усилване на двата тонасърдечно заболяване зависи от редица екстракардиални причини (тънък гръден кош, ретракция на белодробните ръбове, тумори на задния медиастинум) и може да се наблюдава при тиреотоксикоза, треска и някои интоксикации, например кофеин.

По-често се наблюдава промяна в един от тоновете, което е особено важно при диагностиката на сърдечните заболявания.

Отслабване на първи тонна върха на сърцето се наблюдава при недостатъчност на митралната и аортната клапа (поради липсата на период на затворени клапи по време на систола), със стесняване на устието на аортата и с дифузни миокардни лезии (поради дистрофия, кардиосклероза, миокардит) с инфаркт на миокарда.

При недостатъчност на трикуспидалната клапа и белодробната клапа се наблюдава отслабване на първия тон в основата на мечовидния процес поради отслабване на мускулните и клапни компоненти на тези клапи. Отслабеният първи звук в аортата е един от характерните акустични признаци на недостатъчност на аортната полулунна клапа. Това се дължи на повишаване на интравентрикуларното налягане над нивото на налягането в лявото предсърдие в края на диастола, което насърчава по-ранното затваряне на митралната клапа и ограничава амплитудата на движение на нейните платна.

Укрепване на първия тон(пукащ звук) на върха на сърцето се наблюдава, когато пълненето на лявата камера с кръв намалява по време на диастола и е един от характерните признаци на стеноза на левия атриовентрикуларен отвор. Причината за неговото засилване е уплътняването на платната на митралната клапа поради фиброзните им изменения. Тези структурни особености на клапата определят промяната в честотно-амплитудните характеристики на първия тон. Известно е, че плътните тъкани генерират звуци с по-висока честота. Първият тон („топовният тон на Стражеско”) е особено силен при пълен атриовентрикуларен сърдечен блок, когато се получава едновременно свиване на предсърдията и вентрикулите. При стеноза на десния атриовентрикуларен отвор се наблюдава повишаване на първия тон в основата на мечовидния процес; може да се наблюдава и при тахикардия и екстрасистолия.

Отслабване на втория тоннад аортната клапа се наблюдава, когато е недостатъчна, поради частично или пълно разрушаване на платната на аортната клапа (във втория случай вторият звук може да отсъства напълно), или поради тяхното цикатрично уплътняване. Отслабването на втория тон в белодробната артерия се наблюдава при недостатъчност на нейната клапа (което е изключително рядко) и при намаляване на налягането в белодробната циркулация.

Укрепване на втория тонвърху аортата се наблюдава при повишено налягане в системното кръвообращение при заболявания, придружени от артериална хипертония (хипертония, гломерулонефрит, поликистоза на бъбреците и др.). Рязко усилен втори тон (клангор) се наблюдава при сифилитичен мезаортит. Увеличаване на втория тон в белодробната артерия се наблюдава при повишаване на налягането в белодробната циркулация (митрални сърдечни дефекти), затруднено кръвообращение в белите дробове (белодробен емфизем, пневмосклероза). Ако този тон е по-силен над аортата, се говори за акцент на втори тон върху аортата, но ако е по-силен над белодробния ствол, се говори за акцент на втори тон върху белодробната артерия.

Разделени сърдечни звуци.

Сърдечни звуци, компоненти Tняколко компонента се възприемат като един звук. При някои физиологични и патологични състояния звукът на тези компоненти, които участват в образуването на определен тон, не се синхронизира. Има разделен тон.

Разделените тонове е разделянето на компонентите, които съставят тона. Последните следват един друг на кратък интервал (на всеки 0,036 s или повече). Механизмът на бифуркация на тоновете се дължи на асинхронизъм в дейността на дясната и лявата половина на сърцето: неедновременното затваряне на атриовентрикуларните клапи води до бифуркация на първия тон, на полулунните клапи - до бифуркация на втория тон. . Разделените тонове могат да бъдат физиологични и патологични. Физиологично разцепване (разцепване) на първи тонвъзниква, когато атриовентрикуларните клапи се затварят асинхронно. Това може да се случи по време на дълбоко издишване, когато поради повишеното налягане в белодробната циркулация кръвта навлиза в лявото предсърдие с по-голяма сила и предотвратява своевременното затваряне на митралната клапа.

Физиологично разцепване на втория тонсе проявява във връзка с различни фази на дишане, тъй като по време на вдишване и издишване кръвоснабдяването на лявата и дясната камера се променя и, следователно, продължителността на тяхната систола и времето на затваряне на съответните клапи. Бифуркацията на втория тон се открива особено добре при аускултация на белодробната артерия. Физиологичната бифуркация на втория тон не е постоянна (нефиксирана бифуркация), е тясно свързана с нормалния механизъм на дишане (по време на вдъхновение намалява или изчезва), докато интервалът между аортния и белодробния компонент е 0,04-O.

Патологични разделени тонове може да се дължи на следните фактори:

1. Хемодинамични (увеличаване на систоличния обем на една от вентрикулите, повишаване на диастолното налягане в една от вентрикулите, повишаване на диастолното налягане в един от съдовете);

2. Нарушение на интравентрикуларната проводимост (блок на бедрата);

3. Отслабване на контрактилната функция на миокарда;

4. Вентрикуларен екстрасистол.

Патологично разцепване на първия тонможе да се дължи на нарушаване на интравентрикуларната проводимост (по дължината на разклоненията) поради забавяне на следващото свиване на една от вентрикулите.

Патологична бифуркация II тон се наблюдава при артериална хипертония, със стеноза на аортната уста, когато платната на аортната клапа се затварят по-късно от белодробната клапа; в случай на повишено налягане в белодробната циркулация (с емфизем, митрална стеноза и др.), Когато, напротив, белодробната клапа изостава.

Човек трябва да разграничи външния вид от разделените тонове допълнителни тонове.

Те включват тон на отваряне на митралната клапа, чува се при стесняване на левия атриовентрикуларен отвор.Механизмът на възникването му е свързан с внезапно напрежение на платната на склеротичната клапа, неспособни да се придвижат напълно до стените на камерата, когато кръвта преминава от лявото предсърдие към лявата камера. Тонът на отваряне на митралната клапа се появява веднага след втория тон, след 0,07-0,1 секунди, по време на диастола. Най-добре се чува на върха и се комбинира с други аускултаторни признаци на митрална стеноза. Като цяло, допълнителният трети звук на отваряне на митралната клапа в комбинация със силен (пляскащ) първи звук и втори сърдечен тон образуват тричастен ритъм, напомнящ вика на пъдпъдъци, - пъдпъдък ритъм.

Триделният ритъм също включва ритъм галоп, напомнящ за тропот на препускащ кон. Има пресистоличен ритъм на галоп, който се причинява от патологичен IV сърдечен тон и ритъм на сумиране на галоп, чиято поява е свързана с припокриването на III и IV тонове; допълнителен тон с този ритъм обикновено се чува в средата на диастола. Ритъмът на галоп се чува при тежко увреждане на миокарда (миокарден инфаркт, миокардит, хроничен нефрит, хипертония и др.).

При тежка тахикардия се наблюдава скъсяване на диастолната пауза до размера на систолната пауза. На върха тонове I и II стават почти идентични по звучност, което послужи като основа за извикване на такава аускултаторна картина махалоподобен ритъмили подобно на сърдечния ритъм на плода, ембриокардия.Това може да се наблюдава при остра сърдечна недостатъчност, пароксизмална тахикардия, висока температура и др.

Сърдечни шумове

Шумовете могат да се появят както вътре в сърцето (интракардиални), така и извън него (екстракардиални).

Основните механизми за образуване на интракардиални шумове са промени в размера на сърдечните отвори и промени в скоростта на кръвния поток. Появата им може да зависи от реологичните свойства на кръвта, а понякога и от неравностите на ендокарда на клапите, както и от състоянието на интимата на съдовете.

Интракардиалните шумове се делят на органични, които са причинени от анатомични промени в отворите и клапния апарат (придобити и вродени дефекти) и неорганиченили функционални, възникващи при анатомично непокътнати клапи и свързани с промени в дейността на сърцето, с намаляване на вискозитета на кръвта

Междинно положение между органични и функционални шумове заема шумът от относителната мускулна недостатъчност на клапите. Относителен шум от некомпетентност на клапанавъзниква, когато вентрикулите се разширяват и следователно атриовентрикуларният отвор се разширява и следователно дори непроменен клапан не може да го затвори напълно. С подобряването на контрактилитета на миокарда шумът може да изчезне. Подобен механизъм възниква при нарушаване на тонуса на папиларните мускули.

Въз основа на времето на появата на шума във връзка с фазите на сърдечната дейност се разграничават систоличен и диастоличен сърдечен шум.

Между звуковете I и D (по време на кратка пауза) се чуват систолни шумове, а между P и следващия I тон (по време на дълга пауза) се чуват диастолични шумове. Шумът може да заема цялата пауза или само част от нея. Въз основа на техния хемодинамичен произход се разграничават звуците на изтласкване и звуците на регургитация.

Систоличните шумове могат да бъдат органични и функционални, интензитетът им обикновено е по-силен от диастоличния.

Систоличен шум възниква, когато кръвта срещне препятствие по пътя си. Разделя се на два основни вида:

1. Систоличен шум на изтласкване(със стеноза на устието на аортата или белодробния ствол: тъй като по време на изтласкването на кръвта от вентрикулите се получава стесняване на съда по пътя на кръвния поток);

2. Шум на систолна регургитация(с недостатъчност на митралната или трикуспидалната клапа; в тези случаи по време на камерна систола кръвта тече не само в аортата и белодробния ствол, но и обратно в предсърдията през ненапълно покрит атриовентрикуларен отвор.) Диастоличен шум се появява или със стеноза на атриовентрикуларните отвори, тъй като по време на диастола има стесняване на пътя на кръвния поток от предсърдията към вентрикулите или в случай на недостатъчност на аортната клапа или белодробната клапа - поради обратния поток на кръвта от съдовете в вентрикули във фазата на диастола.

Въз основа на свойствата си шумовете се разграничават:

1. по тембър (мек, духащ; или груб, стържещ, режещ);

2. по времетраене (кратко и дълго),

3. по сила на звука (тихо и силно);

4. по интензивност в динамика (намаляващ или нарастващ шум);

МЕСТА НА НАЙ-ДОБРО СЛУШАНЕ И ПРОВЕДЕНИЕ НА ШУМА:

Шумовете се чуват не само на класическите места, където се чуват звуци, но и на известно разстояние от тях, особено по пътя на кръвния поток. За стеноза на устието на аортаташумът се извършва в каротидните и други големи артерии и дори се чува на гърба на нивото на I - III гръдни прешлени. Шум на недостатъчност на аортната клапаизвършва, напротив, към вентрикула, т.е. наляво и надолу, а мястото на слушане минава по тази линия до гръдната кост, до левия й ръб, на мястото на закрепване на третия ребрен хрущял. В началните етапи на увреждане на аортните клапи, например при ревматичен ендокардит, слаб диастоличен шум, като правило, не се чува на обичайното място (второ междуребрие вдясно), а само в левия край на гръдна кост в трето или четвърто междуребрие - в т. нар. пета точка. Шум поради недостатъчност на бикуспидалната клапасе носи нагоре към второто междуребрие или наляво към подмишницата. При недостатъчност на междукамерната преградашумът се разпространява през гръдната кост отляво надясно.

Целият шум по време на проводимост губи сила пропорционално на квадрата на разстоянието; това обстоятелство помага да се разбере тяхната локализация. При наличие на недостатъчност на митралната клапа и аортна стеноза, ние, преминавайки от върха по линията, свързваща местата, където се чуват, първо ще чуем намаляващия шум на морална недостатъчност, а след това увеличаващия се шум на аортна стеноза. Само пресистоличният шум с митрална стеноза има много малък диапазон на разпространение; понякога се чува в много ограничена област.

В супрастерналната ямка се чуват добре систолни шумове от аортен произход (стеснение на отвора, неравности на аортната стена и др.). При значително разширяване на лявото предсърдие систоличният шум на митрална недостатъчност понякога се чува вляво от гръбначния стълб на нивото на VI - VII гръдни прешлени.

Диастолични шумове ,

в зависимост от това каква част от диастодите се срещат, те се делят на протодиастолни (в началото на диастолата, гръцки protos - първи), мезодиастолни (заемат само средата на диастолата, гръцки mesos - среда) и пресистолни или теледиастолни (в края на диастола, нарастващ до първи тон шум, гръцки telos - край). По-голямата част от диастоличните шумове са органични. Само в някои случаи се чуват без наличие на органични увреждания на клапите и орифициите.

Функционални диастолични шумове.

Има функционални пресистолни Кремъчен шум, когато в случай на недостатъчност на аортната клапа, обратна вълна от кръв повдига куспидата на моралната клапа, стеснявайки левия атриовентрикуларен отвор, като по този начин създава относителна митрална стеноза. Мезодиастолно Шум на Кумбсможе да се появи в началото на пристъп на ревматизъм поради подуване на левия атриовентрикуларен отвор и появата на неговата относителна стеноза. При отстраняване на ексудативната фаза шумът може да изчезне. Греъм-Все още шумможе да се определи в диастола над белодробната артерия, когато задръстванията в белодробната артерия причиняват разтягане и разширяване на белодробната артерия, което води до относителна недостатъчност на нейния клапан.

Ако има шум, е необходимо да се определи връзката му с фазите на сърдечната дейност (систолично или диастолно), да се изясни мястото на най-доброто му слушане (епицентър), проводимост, сила, променливост и характер.

Характеристики на шумовете при някои сърдечни пороци.

Недостатъчност на митралната клапасе характеризира с наличието на систоличен шум на върха на сърцето, който се чува заедно с отслабен първи тон или вместо него, намалява към края на систолата, е доста остър, груб по характер, добре се пренася в подмишницата и се чува по-добре, когато пациентът е разположен от лявата страна.

При стеноза на левия атриовентрикуларен отворШумът се появява в мезодиастола, има нарастващ характер (крещендо), чува се на върха и не се носи никъде. Често завършва с пляскане 1-ви тон. По-добре се определя, когато пациентът е разположен от лявата страна. Пресистоличният шум, пляскащият 1-ви тон и "двоен" 2-ри тон дават типична мелодия на митрална стеноза.

При недостатъчност на аортната клападиастоличният шум започва веднага след 2-ри звук, в протодиастола, постепенно намалява към края си (decrescendo), по-добре се чува в 5-та точка, по-слабо се открива във 2-ро междуребрие вдясно от гръдната кост, провежда се на върха на сърцето , шумът е тих, чува се по-добре при задържане на дъха след дълбоко вдишване. Чува се по-добре, когато пациентът стои прав, особено когато торсът е наклонен напред.

В случаите аортна стенозачува се систолен шум във второ междуребрие вдясно на ръба на гръдната кост. Той е много остър, груб, заглушава първия звук, чува се през цялата систола и има най-голяма проводимост, добре се чува на съдовете на шията, на гърба по гръбначния стълб.

При недостатъчност на трикуспидалната клапаМаксималният звук на шума се определя в основата на мечовидния процес на гръдната кост. При органично увреждане на клапата систоличният шум е груб и ясен, а при относителна клапна недостатъчност е по-мек и издухващ.

От по-редките дефекти, при които се определя систоличният шум, те посочват белодробна стеноза(максималния му звук е във второто междуребрие вляво от гръдната кост, простира се до лявата ключица и до лявата половина на шията); патентен дуктус Боталова(систоло-диастоличен шум в 3-4-то междуребрие); дефект на камерната преграда(в 4-то междуребрие, леко навън от левия ръб на гръдната кост, се извършва под формата на „спици на колело“ - от епицентъра на шума в кръг, силен, остър по тембър).

Екстракардиални (екстракардиални) шумове.

Шумовете могат да се появят не само в сърцето, но и извън него, синхронно със сърдечните контракции. Има перикардни шумове или перикардни шумове на триене и плевроперикардни шумове на триене.

Перикарден шумчува се главно поради възпалителни явления в перикарда, с инфаркт на миокарда, с туберкулоза с отлагане на фибрин и др. Шумът от перикардно триене се характеризира с:

1. Тя е или едва забележима, или много груба, а при директна аускултация понякога дори причинява неприятни усещания, тъй като се чува директно под ухото,

2. Шумът е свързан с фазите на сърдечната дейност, но не точно: той се движи от систола към диастола и обратно (обикновено е по-силен в систола);

3. Почти никога не излъчва,

4. Променлив по местоположение и време;

5. При навеждане напред, при изправяне на четири крака и при натиск със стетоскоп шумът се засилва.

Заедно с перикарден шум се отличава фалшив перикарден (плевроперикарден) фрикционен шум, свързан със сух плеврит на частите на плеврата, съседни на сърцето, главно вляво. Контракциите на сърцето, увеличавайки контакта на перикарда и плеврата, допринасят за появата на шум от триене. Разликата от истинския перикарден шум е, че се чува само при дълбоко дишане, усилва се при вдишване и е локализиран предимно в левия край на сърцето.

Сърдечно-белодробни шумовевъзникват в частите на белите дробове, съседни на сърцето, които се разширяват по време на систола поради намаляване на обема на сърцето. Въздухът, проникващ в тази част на белите дробове, произвежда шум, който е везикуларен по природа („везикуларно дишане“) и систоличен във времето.

Аускултация на артерии и вени.

При здрав човек можете да слушате тонове в средно големи артерии (каротидна, субклавиална, бедрена и др.). Подобно на сърцето и на тях често се чуват два тона. Артериите първо се палпират, след това се прилага фунията на стетоскопа, като се опитва да не притиска съда, като се избягва появата на стенотичен шум.

Обикновено се чуват два звука (систоличен и диастоличен) на каротидната и субклавиалната артерия. На бедрената артерия се чува само първият, систолен звук. И в двата случая първият тон е частично проводящ и частично образуван на мястото на аускултация. Вторият звук се осъществява изцяло от полулунните клапи.

Сънната артерия се чува на нивото на ларинкса от вътрешната страна на m. Stemo-cleido-mastoidei, а подключичната - от външната й страна, непосредствено над ключицата или под ключицата във външната й трета. Слушането на други артерии не произвежда никакви звуци.

При недостатъчност на аортната клапа с изразен ускорен пулс (pulsus celer) звуците могат да се чуят и над артериите, където обикновено не се чуват - над коремната аорта, брахиалните, радиалните артерии. При този дефект понякога се чуват два тона над феморалната артерия ( Траубе двоен тон), поради резки флуктуации на съдовата стена както във фазите на систола, така и в диастола. В допълнение, звуците в периферните артерии могат да се появят при изразена хипертрофия на лявата камера и при тиреотоксикоза поради повишена пулсация на кръвоносните съдове.

Шумове могат да се чуят и над артериите. Това се наблюдава в следните случаи:

1. Провежда се по кръвен път при стеноза на устието на аортата, атеросклероза с промени в интимата и аневризми;

2. Систолично, свързано с намаляване на вискозитета на кръвта и увеличаване на скоростта на кръвния поток (с анемия, треска, тиреотоксикоза;

3. Локален - когато артерията е компресирана отвън (например от плеврални връзки около субклавиалната артерия), нейната склеротична стеноза или, обратно, когато има аневризма;

4. при недостатъчност на аортната клапа на феморалната артерия, с лека компресия се чува двоен шум на Виноградов-Дюрозие, в първата фаза причинена от компресия на стетоскопа, във втората вероятно от обратен кръвен поток.

Когато слушат вените, те използват изключително аускултация на луковицата на югуларната вена над ключицата, обикновено отдясно. Стетоскопът трябва да се постави много внимателно, за да се избегне шум от компресия. С намаляване на вискозитета на кръвта, поради увеличаване на кръвния поток при пациенти с анемия, тук се чува шум, непрекъснато, почти независимо от сърдечните контракции. Той е музикален и нисък по характер и се нарича "въртящ се шум". Този шум се чува по-добре при завъртане на главата в обратна посока. Този шум няма особено диагностично значение, още повече, че рядко може да се наблюдава при здрави хора.

В заключение трябва да се отбележи, че за да чуете сърцето, трябва да се научите да го слушате. Първо, необходимо е многократно да се слушат здрави хора с бавен сърдечен ритъм, след това с тахикардия, след това с предсърдно мъждене, поставяйки задачата за разграничаване на тонове. Постепенно, с натрупването на опит, аналитичният метод за изследване на мелодията на сърцето трябва да бъде заменен със синтетичен, когато целият набор от звукови симптоми на това или онова. на друг дефект се възприема като цяло, което ускорява диагностичния процес. Въпреки това, в трудни случаи трябва да се опитате да комбинирате тези два подхода към изследването на акустичните явления на сърцето. За начинаещи лекари подробно словесно описание на мелодията на сърцето на всеки пациент, изпълнено в определена последователност, която повтаря последователността на аускултацията, се счита за много полезно. Описанието трябва да включва характеристиките на сърдечните тонове във всички точки на слушане, както и основните свойства на шума. Препоръчително е да използвате графичното изображение на сърдечната мелодия, използвано в клиниките. И двата метода са насочени към развиване на навик за систематична аускултация.

Самообучението в аускултацията трябва да се преследва упорито, без да се разстройвате от неизбежните неуспехи в началото. Трябва да се помни, че „периодът на обучение за аускултация продължава цял живот“.

Сърдечни звуци

звукова проява на механичната активност на сърцето, определена чрез аускултация като редуващи се кратки (ударни) звуци, които са в определена връзка с фазите на систола и диастола на сърцето. Т.с. се образуват във връзка с движенията на сърдечните клапи, хорди, сърдечни и съдови стени, генериращи звукови вибрации. Звуковата сила на тоновете се определя от амплитудата и честотата на тези вибрации (виж Аускултация) . Графично регистриране на Т.с. с помощта на фонокардиография показа, че по своята физическа същност T. s. са шум, а тоновете им се дължат на кратката продължителност и бързото затихване на апериодичните трептения.

Повечето изследователи разграничават 4 нормални (физиологични) T.s., от които винаги се чуват звуци I и II, а звуци III и IV не винаги се определят, по-често графично, отколкото чрез аускултация ( ориз. ).

Първият звук се чува доста интензивен по цялата повърхност на сърцето. Той е максимално изразен в областта на сърдечния връх и в проекцията на митралната клапа. Основните флуктуации на първия тон са свързани със затварянето на атриовентрикуларните клапи; участват в неговото формиране и движения на други структури на сърцето. На FCG, в състава на първия тон, се разграничават първоначални нискоамплитудни нискочестотни трептения, свързани с контракция на вентрикуларните мускули; основен или централен I тон, състоящ се от трептения с голяма амплитуда и по-висока честота (възникващи поради затварянето на митралната и трикуспидалната клапа); последната част е колебания с ниска амплитуда, свързани с отварянето и колебанията на стените на полулунните клапи на аортата и белодробния ствол. Общата продължителност на първия тон е от 0,7 до 0,25 с. На върха на сърцето амплитудата на първия тон е 1 1/2 -2 пъти по-голяма от амплитудата на втория тон. Отслабването на първия звук може да бъде свързано с намаляване на контрактилната функция на сърдечния мускул по време на инфаркт на миокарда, миокардит, но е особено изразено в случай на недостатъчност на митралната клапа (може практически да не се чува, замествайки се със систоличен шум) . Плъскащият звук на първия звук (увеличаване както на амплитудата, така и на честотата на трептенията) най-често се определя при митрална стеноза, когато се причинява от уплътняване на платната на митралната клапа и скъсяване на свободния им ръб при запазване на подвижността. Много силен („топовно гюле“) първи звук възниква при пълен атриовентрикуларен блок (виж Сърдечен блок) в момента на съвпадение на систола, независимо от свиването на предсърдията и вентрикулите на сърцето.

Вторият звук също се чува в цялата област на сърцето, най-много в основата на сърцето: във второто междуребрие отдясно и отляво на гръдната кост, където интензитетът му е по-голям от първия тон. Произходът на втория звук се свързва главно със затварянето на аортните клапи и белодробния ствол. Той също така включва трептения с ниска амплитуда и ниска честота в резултат на отварянето на митралната и трикуспидалната клапа. На FCG първият (аортен) и вторият (белодробен) компонент се разграничават като част от втория тон. Амплитудата на първия компонент е 1 1/2 -2 пъти по-голяма от амплитудата на втория. Интервалът между тях може да достигне 0,06 с, който се възприема при аускултация като тон II. Може да се прилага при физиологичен асинхрон на лявата и дясната половина на сърцето, който е най-често срещан при децата. Важна характеристика на физиологичното разцепване на втория тон са неговите фази на дишане (нефиксирано разцепване). Основата за патологично или фиксирано разделяне на втория тон с промяна в съотношението на аортния и белодробния компонент може да бъде увеличаване на продължителността на фазата на изтласкване на кръвта от вентрикулите и забавяне на интравентрикуларната проводимост. Обемът на втория тон при аускултация над аортата и белодробния ствол е приблизително еднакъв; ако преобладава над някой от тези съдове, те говорят за ударение на тон II върху този съд. Отслабването на втория тон най-често се свързва с разрушаването на платната на аортната клапа с неговата недостатъчност или с рязко ограничаване на тяхната мобилност с тежка аортна стеноза. Усилването и подчертаването на втория тон над аортата се наблюдава при артериална хипертония в системното кръвообращение (виж Артериална хипертония) , над белодробния ствол - с хипертония на белодробната циркулация (Хипертония на белодробната циркулация) .

Болният тон - ниска честота - се възприема по време на аускултация като слаб, тъп звук. На FCG се определя на нискочестотния канал, по-често при деца и спортисти. В повечето случаи се записва на върха на сърцето и произходът му е свързан с вибрации на мускулната стена на вентрикулите поради тяхното разтягане по време на бързо диастолно пълнене. Фонокардиографски в някои случаи се разграничават левокамерни и дяснокамерни III звуци. Интервалът между II и левокамерния тон е 0,12-15 с. От третия тон се отличава т. нар. тон на отваряне на митралната клапа - признак на митрална стеноза. Наличието на втори тон създава аускултаторна картина на „ритъма на пъдпъдъците“. Третият тон се появява при сърдечна недостатъчност (Сърдечна недостатъчност) и причинява прото- или мезодиастоличен (виж Ритъм на галоп) . Лошият тон се чува най-добре с главата на стетоскопа или чрез директна аускултация на сърцето с ухо, плътно прикрепено към гръдната стена.

IV тон - предсърден - свързан е с контракция на предсърдията. При синхронен запис се записва с в края на вълната Р. Това е слаб, рядко чуващ се тон, записан на нискочестотния канал на фонокардиографа предимно при деца и спортисти. Патологично повишен IV тон причинява пресистоличен ритъм на галоп по време на аускултация. Сливането на III и IV патологични тонове по време на тахикардия се определя като "сумационен галоп".

Редица допълнителни систолни и диастолични звуци (щракания) се откриват при перикардит , плевроперикардни сраствания , пролапс на митралната клапа.

Библиография:Касирски Г.И. за вродени и придобити сърдечни пороци, Ташкент 1972, библиогр.; Соловьов В.В. и Касирски Г.И. Атлас на клиничната фонокардиография, М., 1983; Фитилева Л. М. Клинична, М., 1968; Холдак К. и Волф Д. Атлас и ръководство за фонокардиография и свързани с нея механокардиографски изследователски методи, от немски, М., 1964 г.

сърдечни звуци; a - начален компонент на I тон, b - централен сегмент на I тон; c - финален компонент на I тон; А - аортен компонент на II тон; P - белодробен компонент на тон II">

Схематичното представяне на синхронно записана фонокардиограма (долу) и електрокардиограма (горе) е нормално: I, II, III, IV - съответните сърдечни тонове; a - начален компонент на I тон, b - централен сегмент на I тон; c - финален компонент на I тон; А - аортен компонент на II тон; P - белодробен компонент на тон II.

1. Малка медицинска енциклопедия. - М.: Медицинска енциклопедия. 1991-96 2. Първа помощ. - М.: Велика руска енциклопедия. 1994 3. Енциклопедичен речник на медицинските термини. - М.: Съветска енциклопедия. - 1982-1984 г.

Вижте какво представляват „сърдечните звуци“ в други речници:

СЪРДЕЧЕН ЗВУК- сърдечни звуци, звуци, възникващи по време на работата на сърцето. Обикновено по време на аускултация на сърцето при животни се чуват два ясни постоянни тона - първият и вторият. Първият (систолен) тон се появява по време на систола, когато предсърдието се затваря... ...

Сърдечни звуци- (soni cordis, от лат. sonus звук, тон + cor, cordis сърце) – звуци с честота до 1000 Hz; възникват по време на работата на сърцето; се регистрират на повърхността на гръдната стена; Задават се 5 тона: 1-ви систоличен, 2-ри диастоличен, 3-ти камерен, 4... Речник на термините по физиологията на селскостопанските животни

Вижте Сърце... - I Сърдечна тампонада (синоним на тампонада на перикардната кухина) нарушения на сърдечната дейност и системната хемодинамика, причинени от компресия на сърцето от течност, навлизаща в перикардната кухина. Развива се поради повишено налягане в кухината... ... Медицинска енциклопедия

Или сърдечните звуци са причинени от удрянето на сърцето и артериалните клапи. Вижте Сърце за подробности. Значението на тези тонове в медицината е голямо, тъй като с промените в клапите, с увреждането им, се променя и характерът на сърцето на сърцето. Така според... ... Енциклопедичен речник F.A. Brockhaus и I.A. Ефрон

РАЗШИРЯВАНЕ НА СЪРЦЕТО- (Dilatatio cordis), разширяване на сърдечните кухини. Възниква като усложнение на различни заболявания на миокарда, както и при нефрит, алвеоларен емфизем. Сърдечният ритъм е усилен (по-рядко отслабен), дифузен, кратък. Пулсът е малък, слабо изпълване... Ветеринарен енциклопедичен речник

СЪРДЕЧЕН БЛОК- (сърдечен блок; злощастното име „блок“ трябва да бъде изоставено), прекъсване на възбуждането, преминаващо през сърцето от неговия синусов възел чак до крайните клонове на атриовентрикуларния сноп (вижте) His Ta wara, т.нар. .....

СЪРДЕЧНИ АРИТМИИ- СЪРДЕЧНИ АРИТМИИ. Съдържание: Нарушения на синусовия ритъм Тахикардия................................. 216 Брадикардия......... ....... 217 Синусови аритмии...... ....... 217 Екстрасистолна аритмия......... 218 Arhythmia perpetua............ ... 224 ... ... Голяма медицинска енциклопедия

Лекция No10.

Аускултация на сърцето. Сърдечните звуци са нормални и патологични.

Слушането (аускултацията) на звукови явления, произведени по време на работата на сърцето, обикновено се извършва с помощта на стетофонендоскоп. Този метод има голямо предимство пред директното слушане, тъй като позволява ясно да се локализират различни звуци и благодарение на това да се определи местоположението на образуването.

Изслушването на пациента трябва да се извършва в топла стая и с топъл инструмент. При работа в студена стая или със студен инструмент пациентът изпитва мускулни тремори. В този случай възникват много странични звуци, които значително усложняват оценката на аускултаторната картина. Пациентът се изслушва при спокойно дишане. Въпреки това, в много ситуации, когато лекарят открие слаби звукови явления, той моли пациента да задържи дъха си по време на фазата на максимално издишване. В същото време обемът на съдържащите въздух бели дробове около сърцето намалява, дихателните шумове, възникващи в белите дробове, изчезват и звуковата картина на биещото сърце се възприема по-лесно.

В каква позиция на тялото трябва да се слуша пациентът? Всичко зависи от аускултаторната картина и състоянието на пациента. Обикновено аускултацията се извършва в изправено положение на тялото на пациента (изправено, седнало) или легнало по гръб. Въпреки това, много звукови феномени, като шум от перикардно триене, се чуват по-добре, когато пациентът е наклонен напред или в позиция на лявата страна, когато сърцето приляга по-плътно към предната гръдна стена. Ако е необходимо, се извършва аускултация с дълбоко вдишване с напрежение (маневра на Валсалва). В много случаи сърдечната аускултация се повтаря след физически стрес. За да направите това, пациентът е помолен да седне или легне, да направи 10-15 клякания и т.н.

Наред със слушането на звукови явления, възникващи по време на работата на сърцето, в момента широко се използва фонокардиографската техника. Фонокардиографията е графичен запис върху хартиена лента на звукови явления, възникващи по време на работата на сърцето, възприемани от чувствителен микрофон. Звуковите явления се изобразяват под формата на вибрации с различни амплитуди и честоти. Едновременно със записа на звукови явления се записва електрокардиограма в един стандартен олово, обикновено във втория. Това е необходимо, за да се определи в коя фаза на сърдечната дейност се появява записаният звук. Понастоящем фонокардиографията включва запис на звуци в 3 до 5 различни звукови честотни диапазона. Тя ви позволява да документирате не само самия факт на наличието на определен звук, но и неговата честота, форма, амплитуда (сила на звука). Като се има предвид несъмнената диагностична стойност на техниката, трябва да се има предвид, че звуковата картина, възприета от ухото, понякога се оказва по-информативна от графично записаната. В някои ситуации, по време на фонокардиография, звуковата енергия се разпределя в 3 до 5 записани канала и се криптира като фон, докато ясна, диагностично значима звукова картина се определя от ухото. Следователно фонокардиографията несъмнено трябва да се счита за ценен, но допълнителен метод на изследване.

При слушане на сърцето се различават тонове и шумове. Според научната терминология тези звукови явления, които обикновено се наричат ​​тонове, не заслужават това име, т.к. те, подобно на сърдечните шумове, се произвеждат от неправилни, апериодични звукови вибрации (интервалите между вибрациите на всеки тон не са равни). В този смисъл дори много сърдечни шумове (т.нар. музикални шумове) са много по-близки до реалните тонове.

Нормално физиологично над сърцето се чуват 2 тона. От тях 1-вият съответства във времето на началото на вентрикуларната систола - периода на затворени клапи. Нарича се систоличен тон. Втората съответства във времето на самото начало на диастолата на сърцето и се нарича диастолна.

Произход на първия тонкомплекс. Образуването на 1 сърдечен тон започва в самото начало на сърдечната систола. Както е известно, тя започва със систола на предсърдията, която изтласква останалата кръв във вентрикулите на сърцето. Този компонент е 1 тон, предсърдно, тих, с ниска амплитуда на фонокардиограмата, краткотраен. Ако ухото ни можеше отделно да възприема звуци много близо един до друг, бихме чували отделен слаб тон на предсърдията и по-силен тон, образуван по време на фазата на систола на вентрикулите. Но при физиологични условия ние възприемаме предсърдния компонент на 1-ви тон заедно с камерния. При патологични състояния, когато систолите на предсърдията и вентрикулите са разделени във времето повече от обичайното, ние слушаме отделно предсърдните и камерните компоненти на 1-ви тон.

Във фазата на асинхронно свиване на сърцето, процесът на възбуждане на вентрикулите, налягането в което все още е близо до „0“, процесът на вентрикуларно свиване обхваща всички миокардни влакна и налягането в тях започва да нараства бързо. По това време, дълготраен вентрикуларенили мускулен компонент на тон 1. Вентрикулите на сърцето в този момент на сърдечна систола са 2 напълно затворени торби, чиито стени се напрегнаха около съдържащата се в тях кръв и поради това започнаха да вибрират. Всички части на стените вибрират и всички дават тон. От това става ясно, че пълното затваряне на вентрикулите на сърцето от всички страни е основното условие за образуването на първия звук.

Основният компонент на звука на 1-ви тон възниква в момента, в който настъпва затварянето на двете и трикуспидалните сърдечни клапи. Тези клапи са затворени, но полулунните клапи все още не са се отворили. Тонът на тази част от стените, която е най-способна да осцилира, а именно тонът на тънките еластични клапи, клапантонът на компонент 1 ще бъде доминиращ по обем. При значителна недостатъчност на клапите на платната, звукът на съответния вентрикул напълно ще изчезне от ухото.

Първият звук се излъчва не само от вентрикулите и листовите клапи, но също така възниква поради внезапно напрежение и вибрации на стените на аортата и белодробната артерия, когато кръвта на техните вентрикули навлезе в тях. Този компонент 1 съдова. Тъй като това се случва още във фазата на началото на вентрикуларното изпразване, първият тон обхваща и периода на началото на изтласкването на кръвта от вентрикулите.

И така, 1 сърдечен звук се състои от 4 компонента - предсърден, мускулен, клапен и съдов.

Периодът на изтласкване на кръвта от вентрикулите на сърцето се състои от две фази - бързо и бавно изтласкване на кръвта. В края на фазата на бавно изтласкване вентрикуларният миокард започва да се отпуска и започва диастола. Кръвното налягане във вентрикулите на сърцето намалява и кръвта от аортата и белодробната артерия се втурва обратно във вентрикулите на сърцето. Тя затваря полулунните клапи и се появява втори или диастоличен сърдечен тон.Първият тон е отделен от втория тон с кратка пауза със средна продължителност около 0,2 секунди. Вторият тон има две съставки, или две съставки. Основният обем е клапанкомпонент, образуван от вибрации на платната на полулунните клапи. След затръшването на полулунните клапи кръвта се втурва в артериите на системното и белодробното кръвообращение. Налягането в аортата и белодробния ствол постепенно намалява. Всички спадове на налягането и движението на кръвта в аортата и белодробната артерия са придружени от вибрации на стените им, образувайки втори, по-малко силен компонент от 2 тона - съдовакомпонент.

Нарича се времето от началото на камерната релаксация до затварянето на полулунните клапи протодиастоличен периодравно на 0,04 секунди. Кръвното налягане във вентрикулите по това време пада до нула. По това време клапите на платната все още са затворени, обемът на кръвта, оставаща във вентрикулите, и дължината на миокардните влакна все още не са се променили. Този период се нарича период на изометрична релаксацияравно на 0,08 секунди. Към края му кухините на вентрикулите на сърцето започват да се разширяват, налягането в тях става отрицателно, по-ниско, отколкото в предсърдията. Листовите клапи се отварят и кръвта започва да тече от предсърдията към вентрикулите на сърцето. Започва период на пълнене на вентрикулите с кръв, с продължителност 0,25 секунди. Този период е разделен на 2 фази на бързо (0,08 секунди) и бавно (0,17 секунди) пълнене на вентрикулите с кръв.

В началото на бързия приток на кръв във вентрикулите, поради въздействието на постъпващата кръв върху стените им, трети сърдечен тон. Той е тъп, чува се най-добре над сърдечния връх при пациента в ляво странично положение и следва в началото на диастола приблизително 0,18 секунди след 2-рия тон.

В края на фазата на бавно пълнене на вентрикулите с кръв, в така наречения пресистоличен период, продължаващ 0,1 секунди, започва предсърдната систола. Вибрациите на стените на сърцето, причинени от предсърдната систола и допълнителен поток във вентрикулите на кръв, изтласкана от предсърдията, водят до появата четвърти сърдечен тон. Обикновено 4-ти тон с ниска амплитуда и ниска честота никога не се чува, но може да бъде открит на FCG при лица с брадикардия. При патология тя става висока, с висока амплитуда и с тахикардия образува ритъм на галоп.

При нормална аускултация на сърцето ясно се чуват само 1-ви и 2-ри сърдечен тон. 3-ти и 4-ти тон обикновено не се чуват. Това се дължи на факта, че при здраво сърце кръвта, постъпваща във вентрикулите в началото на диастола, не предизвиква достатъчно силни звукови явления, а 4-ти тон всъщност е началният компонент на 1-ви тон и се възприема неотделимо от 1-ви тон. Появата на 3-ти тон може да бъде свързана както с патологични промени в сърдечния мускул, така и без патология на самото сърце. Физиологичният 3-ти тон се чува по-често при деца и юноши. При хора над 30 години 3-ти тон обикновено не се чува поради намаляване на еластичността на сърцето им. Появява се в случаите, когато тонусът на сърдечния мускул намалява, например при миокардит, и кръвта, навлизаща във вентрикулите, причинява вибрации на камерния миокард, който е загубил своя тонус и еластичност. Но в случаите, когато сърдечният мускул не е засегнат от възпаление, а неговият тонус просто намалява, например при физически много трениран човек - скиор или футболист на високо спортно ниво, който е в състояние на пълна физическа почивка , както и при млади хора, при пациенти с нарушения на автономния тонус, навлизането на кръв в отпуснатите вентрикули на сърцето може да причини появата физиологичен 3 тона. Физиологичният 3-ти тон се чува най-добре директно с ухото, без използване на фонендоскоп.

Появата на 4-ти сърдечен тон е ясно свързана с патологични промени в миокарда - с миокардит, проводни нарушения в миокарда.

Места за слушане на сърдечни тонове.Въпреки факта, че сърдечните звуци се появяват в ограничено пространство, поради силата си те се чуват по цялата повърхност на сърцето и дори извън неговите граници. Въпреки това, за всеки от тоновете има места на гръдната стена, където се чуват по-добре, а звуците, възникващи на други места в сърдечната област, пречат най-малко.

Може да се предположи, че местата за най-добро слушане на сърдечните звуци съответстват на точките на техния произход. Това предположение обаче е валидно само за тонуса на белодробната артерия. В действителност точките на най-добро слушане на сърдечните клапи не съвпадат с точките на тяхната проекция върху гръдната стена. В допълнение към близостта на мястото на възникване на звуците, разпространението на звуците по кръвния поток и плътността на контакта с гръдната стена на частта от сърцето, в която се образуват звуците, също играят голяма роля. Тъй като в сърцето има 4 клапанни отвора, има и 4 места за слушане на сърдечни звуци и шумове, възникващи в клапния апарат.

Митралната клапа се проектира върху областта на прикрепване на третия ляв ребрен хрущял към гръдната кост, но сравнително дебелият слой белодробна тъкан, характеризиращ се с лоша проводимост на звука, и близостта на полулунните клапи го правят неблагоприятно за слушане митралната клапа, която формира 1-ви тон, на това място. Първи сърдечен тоннай-добре се чува на върха на сърцето. Това се обяснява с факта, че в областта на сърдечния връх поставяме фонендоскоп върху тази част на гръдния кош, зад която се намира сърдечният връх, образуван от лявата камера. Систоличното напрежение на лявата камера е по-голямо от напрежението на дясната камера. Хордите на митралната клапа също са прикрепени в областта близо до върха на сърцето. Поради това 1 тон се чува по-добре в областта, съседна на гръдния кош на върха на лявата камера.

С разширяването на дясната камера и изместването на лявата камера назад, 1 звук започва да се чува по-добре над дясната камера на сърцето. Трикуспидалната клапа, която генерира първия звук, се намира зад гръдната кост на линията, свързваща мястото на закрепване към гръдната кост на 3-тия ребрен хрущял отляво и 5-ия хрущял отдясно. Въпреки това, по-добре се чува малко под мястото на проекция на атриовентрикуларната трикуспидална клапа върху гръдната стена, в долния край на тялото на гръдната кост, тъй като на това място дясната камера е в непосредствена близост до гръдната стена. Ако долната част на гръдната кост на пациента е леко натисната, не е възможно фонендоскопът да се постави здраво на гърдите на това място. В този случай трябва да преместите фонендоскопа леко надясно на същото ниво, докато прилепне плътно към гърдите.

Втори сърдечен тоннай-добре се чува в основата на сърцето. Тъй като вторият звук е предимно клапен, той има 2 точки на най-добра аускултация - в точката на аускултация на клапите на белодробната артерия и в точката на аускултация на аортните клапи.

Звуковите феномени на клапата на белодробната артерия, формиращи 2-ри сърдечен тон, се чуват най-добре над мястото на гръдната стена, което е най-близо до устието на белодробната артерия, а именно във второто междуребрие вляво от гръдната кост. Тук началната част на белодробната артерия е отделена от гръдната стена само с тънък ръб на белия дроб.

Аортните клапи са разположени по-дълбоко от тях, разположени леко навътре и под клапите на белодробната артерия и също са покрити от гръдната кост. Тонът, произведен при затваряне на аортните клапи, се предава по кръвния стълб и стените на аортата. Във 2-ро междуребрие аортата се доближава най-близо до гръдната стена. За да се оцени аортният компонент на 2-ри тон, трябва да се постави фонендоскоп във второто междуребрие вдясно от гръдната кост.

При извършване на сърдечна аускултация се спазва определен ред на слушане. Има 2 правила (поръчки) за аускултация на сърцето - правилото "осем" и правилото "кръг".

„Правилото на осемте“ включва слушане на сърдечните клапи в низходящ ред според честотата на тяхното увреждане при ревматични лезии. Сърдечните клапи се слушат с помощта на „правилото на осемте“ в следната последователност:

1 точка - върха на сърцето (точката на слушане на митралната клапа и левия атриовентрикуларен отвор),

2-ра точка - 2-ро междуребрие в десния край на гръдната кост (точката на слушане на аортната клапа и устието на аортата),

3-та точка - 2-ро междуребрие в левия край на гръдната кост (точката на слушане на белодробната клапа и нейното устие),

4-та точка - основата на мечовидния процес (точката на слушане на трикуспидалната клапа и десния атриовентрикуларен отвор).

5-та точка на Botkin-Erb - 3-то междуребрие в левия край на гръдната кост (допълнителна точка на аускултация на аортната клапа, съответстваща на нейната проекция).

Когато аускултирате според правилото на „кръга“, първо слушайте „вътрешните“ сърдечни клапи (митрална и трикуспидна), а след това „външните“ сърдечни клапи (аортна и белодробна артерия), след това слушайте 5-та точка на Botkin-Erb . Сърдечните клапи се слушат по правилото на „кръга“ в следната последователност:

1 точка - връх на сърцето,

2-ра точка - основата на мечовидния процес,

3-та точка - 2-ро междуребрие в десния край на гръдната кост,

4-та точка - 2-ро междуребрие в левия край на гръдната кост,

5-та точка на Botkin-Erb - 3-то междуребрие в левия край на гръдната кост.

Слушане на сърдечни звуци,определят правилността на ритъма, броя на основните тонове, техния тембър, целостта на звука, съотношението на силата на звука на 1 и 2 тона. Когато се идентифицират допълнителни тонове, се отбелязват техните аускултаторни характеристики: връзка с фазите на сърдечния цикъл, обем и тембър. За да определите мелодията на сърцето, трябва да я възпроизведете мислено, като използвате сричкова фонация.

Разлика между 1 и 2 сърдечни звука. 1-ви тон е по-дълъг и малко по-нисък от 2-ри тон. На местата, където се аускултират клапните платна, той обикновено е по-силен от 2 тона. 2-ри тон, напротив, е малко по-къс, висок и по-силен от 1-ви тон в местата, където се чуват полулунните клапи. В основата на сърцето сърдечните звуци се изразяват най-добре със срички Bu" = tu" p,

и на вентрикулите Бу"=глупак.

Трябва да се отбележи, че при някои напълно здрави хора 2-ри тон е по-силен от 1-ви и в местата на аускултация на платната на клапите. Понякога при бърза и особено неравномерна, аритмична сърдечна дейност първият звук може да бъде трудно разграничим от втория.

Промяна в силата на сърдечните тонове.

Сърдечните звуци могат да се променят по сила, по характер, да се раздвояват, да се появят допълнителни тонове и да се образуват особени сърдечни ритми. Промените в сърдечните тонове могат да зависят от следните основни фактори: 1. Промени в контрактилната функция на вентрикулите, 2. Промени във физическите свойства на клапите, 3. Промени в нивото на кръвното налягане в аортата и белодробната артерия, 4. От неедновременната поява на отделни компоненти, 5. От външни фактори - промени в свойствата на звукопроводимата среда - белите дробове и гръдната стена, състоянието на органите, съседни на сърцето.

Намалени сърдечни тонове. Силата на сърдечните тонове е отслабена преди всичко при здрави хора с дебела гръдна стена, с мощно развитие на мускулите и особено с прекомерно развитие на подкожна мастна тъкан, при пациенти с оток, подкожен емфизем в сърдечната област. Развитието на белодробен емфизем е още по-важно за отслабването на силата на сърдечните звуци, тъй като емфизематозната белодробна тъкан има ниска звукопроводимост. При тежък белодробен емфизем сърдечните звуци стават едва доловими. При пациенти с хидроторакс, пневмоторакс и хидроперикард също има рязко намаляване на силата на сърдечните тонове.

Отслабването на сърдечните тонове може да бъде свързано не само с външни за сърцето причини, но и със сърдечна патология. Сърдечните звуци отслабват с намаляване на скоростта и силата на контракциите на вентрикулите на сърцето поради слабост на миокарда. Това може да се наблюдава при тежки инфекциозни заболявания, протичащи с висока миокардна интоксикация, при миокардит, при пациенти с хипертрофия и дилатация на вентрикулите на сърцето. Тъй като най-силният компонент на всеки сърдечен звук е клапният компонент, ако затварянето на една или друга сърдечна клапа е нарушено, звукът, образуван по време на работата на клапата, рязко отслабва, докато изчезне напълно. При пациенти с недостатъчност на митралната или трикуспидалната клапа 1 тон рязко отслабва. При пациенти с недостатъчност на клапите на аортата или белодробната артерия се наблюдава отслабване на 2-ри тон. Отслабване на 2-ри сърдечен тон се наблюдава при пациенти с понижено кръвно налягане в системното или белодробното кръвообращение, когато полулунните клапи се затварят по-слабо от обикновено.

Усилване на всички сърдечни тоновенаблюдава се при: 1) тънка гръдна стена, 2) когато сърцето е в съседство с гръдната стена с по-голяма от обичайната площ, например при свиване на белите дробове, 3) при анемия, когато поради намаляване на кръвното вискозитет, сърдечните звуци стават пляскащи, остри, 4) в случаите, когато скоростта и силата на свиване на миокарда се увеличават, например по време на физическа активност, при пациенти с тиреотоксикоза и по време на нервно-психична възбуда. Ако вентрикулите са недостатъчно напълнени с кръв, например при стесняване (стеноза) на митралния отвор, отваряне на трикуспидалната клапа или при извънредно свиване на сърцето (с екстрасистол), контракциите на слабо напълнените вентрикули на сърцето с кръв се появяват по-бързо от обикновено. Следователно при такива пациенти има и рязко повишаване на тон 1.

Увеличете 2 тона, или както се казва по-често, акцентът от 2 тона над аортата и белодробната артерия, е често срещан и има значителна диагностична стойност. При деца и хора под 20-годишна възраст вторият тон над белодробната артерия обикновено е по-силен, отколкото над аортата. При възрастните хора 2-ри тон над аортата става по-силен, отколкото над белодробната артерия. Усилването на 2-ри тон над аортата, неговият акцент, се отбелязва с повишаване на кръвното налягане. Когато платната на аортната клапа се втвърдят и особено когато самата аорта е склеротична, тон 2 достига значителна сила и придобива метален оттенък. По същия начин акцентът на 2-ри тон ще се появи върху белодробната артерия при пациенти с белодробна хипертония от всякакъв произход - със сърдечни дефекти, с остра или хронична белодробна патология, варираща от лобарна пневмония до белодробен емфизем.

Разделени тонове.Разделените тонове е явление, когато единият от двата сърдечни тона се разделя на две части, които лесно се възприемат от нашето ухо като отделни звуци. Ако тази празнина е много малка и не се възприема от ухото като отделни звуци, тогава те говорят за разделяне на тона. Всички преходи са възможни между разделянето на тон и неговото разделяне, така че няма ясно разграничение между тях.

Разделете 2 тона. Неедновременното затваряне на полулунните клапи е резултат от различна продължителност на систола на лявата и дясната камера. Систолата завършва толкова по-бързо, колкото по-малко кръв трябва да прехвърли камерата към аортата или белодробната артерия, толкова по-лесно е да ги напълните и толкова по-ниско е кръвното налягане в тях.

Над основата на сърцето бифуркацията на 2 тона може да се появи при здрав човек в края на вдишването и в началото на издишването като физиологичен феномен. Като патологичен феномен бифуркацията често се наблюдава при дефекти на митралната клапа и особено често при стеноза на митралния отвор. Тази бифуркация на 2-ри тон се чува най-добре в 3-то междуребрие отляво на гръдната кост. При стеноза на митралната клапа лявата камера е слабо изпълнена с кръв по време на фазата на диастола и по-малко кръв от обикновено се изхвърля в аортата. Следователно систолата на лявата камера на сърцето намалява с времето в сравнение с обичайната стойност. В същото време тези пациенти имат висока белодробна хипертония, което означава, че систолата на дясната камера продължава по-дълго от обичайното. В резултат на тези промени в хемодинамиката се получава неедновременно затваряне на клапите на аортата и белодробния ствол, което се чува като бифуркация на 2 тона. По този начин бифуркацията на 2 тона в аортата и белодробната артерия се причинява от следните състояния: 1) повишаване на налягането в един от съдовете и нормално налягане в другия, 2) ниско налягане в един от съдовете и нормално в другият, 3) високо налягане в единия съд и ниско в другия, 4) повишено кръвопълнене в една от вентрикулите, 5) намалено кръвно пълнене на една от вентрикулите, 6) повишено пълнене на една от вентрикулите и намалено пълнене на другата камера на сърцето.

Разделете 1 тон. Чува се, когато нормалният тон винаги е последван от слаб необичаен тон. Това явление може да се появи при 10% от здравите хора по време на аускултация в легнало положение. Като патологично явление, разцепването на 1-ви тон възниква при аортна склероза и при повишено кръвно налягане в системното кръвообращение.

Тон на отваряне на митралната клапа.При пациенти с митрална стеноза, с нормален сърдечен ритъм (без предсърдно мъждене), се наблюдава увеличаване на броя на сърдечните тонове, напомнящи за разделен 2 сърдечен тон, тъй като третият допълнителен звук бързо следва втория нормален сърдечен тон. Това явление се чува най-добре на върха на сърцето. При здрави хора, по време на фазата на бързо пълнене на вентрикулите на сърцето с кръв, платната на митралната клапа тихо се избутват настрани от кръвта. При пациенти със стеноза на митралната клапа, в началото на фазата на диастола, когато вентрикулите започват бързо да се пълнят с кръв, скъсените и склеротични платна на митралната клапа образуват диафрагма с форма на фуния. Те не могат да се отварят свободно и да се придвижват към стените на вентрикула, рязко се напрягат под налягането на кръвта и генерират звука на отваряне на митралната клапа. В този случай се формира своеобразен тричленен сърдечен ритъм, т.нар пъдпъдък ритъм.Първият компонент на този триделен ритъм е първият тон. Той е последван в обичайния интервал от време от втори тон. Почти веднага след втория тон след кратък интервал следва звукът от отваряне на маточната клапа. Възниква ритъм, който може да се предава чрез звуци Та-тара, напомнящ, според образния израз на старите клиницисти, вика на пъдпъдъци „време е за лягане“. Ритъмът на пъдпъдъка се чува с нормо- или брадикардия. Само при липса на тахикардия може да се различи на ухо разликата в интервалите между първия - втория и втория - третия компонент на получения тричастен ритъм.

Ритъм на галоп.Разделянето на първия тон понякога е много рязко. Частта, отделена от основния тон, се отделя от него с някакъв ясно доловим интервал и се чува като отделен самостоятелен тон. Това явление вече не се нарича раздвоен тон, а ритъм на галоп, напомнящ тропота на копитата на галопиращ кон. Този особен тричастен ритъм се появява на фона на тахикардия. Интервалите между първи - втори и втори - трети тон се възприемат от ухото като еднакви, интервалът между третия и следващия първи звук на следващата триада се възприема като малко по-голям. Възникващият ритъм може да се предава чрез звуци като та-ра-ра, та-ра-ра, та-ра-ра.Ритъмът на галоп се определя най-добре над върха на сърцето и в 3-то до 4-то междуребрие вляво от гръдната кост. Може да се чуе по-добре директно с ухото, отколкото с фонендоскоп. Ритъмът на галоп се засилва след леко физическо натоварване, когато пациентът преминава от вертикално в хоризонтално положение, както и в края на вдишването - в началото на издишването при бавно и дълбоко дишащ човек.

Допълнителният трети тон по време на ритъма на галопа обикновено звучи глухо и кратко. Той може да бъде позициониран по отношение на основните тонове, както следва.

1. 
   Допълнителен тон може да се чуе по време на дълга пауза, по-близо до първия тон. Образува се от разделянето на предсърдния и камерния компонент на първия звук. Нарича се пресистолен ритъм на галоп.
2. 
   В средата на дълга сърдечна пауза може да се чуе допълнителен тон, т.е. в средата на диастола. Свързва се с появата на 3-ти сърдечен тон и се нарича диастоличен галопен ритъм. Фонокардиографията дава възможност да се разграничат протодиастолните (в началото на диастола) и мезодиастолните (средната диастола) ритми на галоп. Протодиастолният галопен ритъм се причинява от тежко увреждане на камерния миокард, най-често от недостатъчност на преди това хипертрофирала лява камера. Появата на допълнителен тон в диастола се дължи на бързото изправяне на отпуснатия мускул на лявата камера, когато се напълни с кръв. Този вариант на ритъма на галоп може да възникне при нормална и дори брадикардия.
3. 
   Веднага след първия тон може да се чуе допълнителен тон. Причинява се от различно едновременно възбуждане и свиване на лявата и дясната камера на сърцето поради нарушения на проводимостта по разклоненията на Хисовия сноп или по техните разклонения. Нарича се систоличен ритъм на галоп.
4. 
   Ако при висока тахикардия има 3 и 4 сърдечни звука, тогава кратък интервал между тях може да доведе до факта, че четиричленният сърдечен ритъм, записан на фонокардиограмата, се възприема от ухото като тричленен ритъм и сумиран мезодиастолен появява се ритъм на галоп (сумирането на 3 и 4 звука).

Ритъм на махалото- Това е двуделен ритъм с равни паузи между 1-ви и 2-ри сърдечен тон. Това се дължи на удължаване на вентрикуларната систола по време на тяхната хипертрофия, с кардиосклероза и миокардит.

Ембриокардиянаречен пендуларен ритъм, който се чува по време на тахикардия. Обикновено този ритъм се чува в плода. Когато се появи при възрастен, ембриокардията е доказателство за тежко увреждане на миокарда, главно поради възпалителен процес.

Сърдечните звуци са сбор от различни звукови явления, които се случват по време на сърдечния цикъл. Обикновено се чуват два тона, но при 20% от здравите индивиди се чуват 3-ти и 4-ти тон. С патологията характеристиките на тоновете се променят.

Първият звук (систолен) се чува в началото на систолата.

Има 5 механизма за поява на 1-ви тон:

1. Клапният компонент възниква от звуковия феномен, който възниква, когато митралната клапа се затвори в началото на систола.
2. Осцилации и затваряне на платната на трикуспидалната клапа.
3. Колебания на стените на вентрикулите по време на фазата на изометрично свиване в началото на систола, когато сърцето изтласква кръв в съдовете. Това е мускулният компонент на 1-ви тон.
4. Флуктуации в стените на аортата и белодробната артерия в началото на периода на изтласкване (съдов компонент).
5. Флуктуации на предсърдните стени в края на предсърдната систола (предсърден компонент).

Първият тон обикновено се чува във всички аускултационни точки. Мястото на оценката му е върхът и точката на Боткин. Методът на оценка е сравнение с 2-ри тон.

1-ви тон се характеризира с това, че

а) възниква след дълга пауза, преди кратка;

б) на върха на сърцето е по-голям от 2-ри тон, по-дълъг и по-нисък от 2-ри тон;

в) съвпада с върховия удар.

След кратка пауза започва да се чува по-малко звучен 2-ри тон. Вторият звук се образува в резултат на затварянето на две клапи (аорта и белодробна артерия) в края на систола.

Има механична систола и електрическа систола, която не съвпада с механичната. 3-ти тон може да присъства при 20% от здравите хора, но по-често при болни индивиди.

Физиологичният 3-ти звук се образува в резултат на вибрации на стените на вентрикулите по време на бързото им напълване с кръв в началото на диастола. Обикновено се наблюдава при деца и юноши поради хиперкинетичния тип кръвен поток. Третият звук се записва в началото на диастола, не по-рано от 0,12 секунди след втория звук.

Патологичният 3-ти тон формира триделен ритъм. Това се случва в резултат на бързото отпускане на мускулите на вентрикулите, които са загубили тонуса си с бързия поток на кръвта в тях. Това е „викът на сърцето за помощ“ или ритъмът на галоп.

4-ти тон може да бъде физиологичен, възникващ преди 1-ви тон във фазата на диастола (пресистоличен тон). Това са вибрации на стените на предсърдията в края на диастола.

Обикновено се среща само при деца. При възрастните винаги е патологично, причинено от свиване на хипертрофираното ляво предсърдие със загуба на тонус на вентрикуларния мускул. Това е пресистоличният ритъм на галоп.

По време на аускултация могат да се чуят и щракания. Щракването е висок звук с ниска интензивност, който се чува по време на систола. Щракванията се характеризират с висок тон, по-кратка продължителност и подвижност (непостоянство). По-добре е да ги слушате с фонендоскоп с мембрана.