Инхибитори на системата ренин-ангиотензин-алдостерон (RAAS). Нови и обещаващи лекарства, които блокират системата ренин-ангиотензин-алдостерон Кое лекарство е директен инхибитор на ренин

В тази статия ще разберете кои лекарства за хипертония принадлежат към най-новото поколение и дали наистина са по-добри от по-ранните антихипертензивни лекарства.

Дата на публикуване на статията: 14.07.2017 г

Последна актуализация на статията: 02.06.2019 г

Понятието "последно поколение" антихипертензивни лекарства няма точна дефиниция или години на освобождаване. Най-често този термин се използва за рекламни цели, популяризиране на определено лекарство - не непременно най-ефективното или най-новото - на фармацевтичния пазар. Но медицината не стои неподвижна. Постоянно се тестват нови лекарства за хипертония, но въвеждането им в клиничната практика не е въпрос на една година. Не всяко ново лекарство демонстрира по-висока ефикасност и безопасност в сравнение с по-старите, но по-добре тествани лекарства. Почти всяка година на фармакологичния пазар се представят нови таблетки за хипертония, съдържащи отдавна познати активни съставки или комбинация от тях.

Все пак си струва да се отбележи, че някои антихипертензивни лекарства имат поколения, в такива случаи можем да говорим за последно поколение лекарства за високо кръвно налягане.

Повечето представители от списъка с лекарства за хипертония от ново поколение се предлагат под формата на таблетки за перорално приложение. Изключение прави лабеталол, бета-блокер, предлаган като интравенозен разтвор. Има и други лекарства за парентерално приложение (напр. нитрати, бензохексоний, натриев нитропрусид), но те трудно могат да бъдат класифицирани като нови лекарства. Почти винаги за лечение се използва интравенозно приложение на антихипертензивни лекарства.

Във всеки случай, преди да използвате новостите при лечението на хипертония, е необходимо да се консултирате с кардиолог. Можете също така самостоятелно да търсите информация за проведените научни изследвания за ефективността и безопасността на това лекарство в сравнение с вече добре проучени средства.

Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим

Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (съкратено като АСЕ инхибитори) са фармацевтични лекарства, които се използват предимно за лечение на високо кръвно налягане и сърдечна недостатъчност. Тази група лекарства инхибира активността на ангиотензин-конвертиращия ензим, който превръща неактивния ангиотензин 1 в активен ангиотензин 2, като по този начин разширява кръвоносните съдове и намалява натоварването на сърцето.

Първият АСЕ инхибитор (каптоприл) е открит преди повече от 40 години, оттогава 12 лекарства от тази група са въведени в клиничната практика.

В момента най-често използваните АСЕ инхибитори, които са изобретени още през 90-те години. Техният списък:

1. Рамиприл.
2. Периндоприл.
3. Зофеноприл.
4. Квинаприл
5. Фозиноприл.

Въпреки доста дългото въвеждане в клиничната практика, тези лекарства продължават уверено да водят сред всички АСЕ инхибитори, доказвайки тяхната висока ефикасност и безопасност в много проучвания. Освен това много научни доказателства сочат, че почти няма значителни разлики в ефективността и безопасността на различните представители на АСЕ инхибиторите. И лизиноприлът, и фозиноприлът могат ефективно да понижат кръвното налягане, въпреки че цената на тези лекарства в аптеката може да варира значително.

В допълнение към лечението на артериална хипертония, АСЕ инхибиторите се използват за:

• Сърдечна недостатъчност - тези лекарства намаляват натоварването на сърцето.
• Диабетна нефропатия - АСЕ инхибиторите спомагат за поддържане на функционалното състояние на бъбреците.
• Хронично бъбречно заболяване – АСЕ инхибиторите могат да помогнат за забавяне на прогресията на тези заболявания.
• Инфаркт на миокарда.

Хора, които не трябва да приемат АСЕ инхибитори:

• Бременни и кърмещи жени.
• Пациенти със свръхчувствителност към тези лекарства.
• Пациенти с определени бъбречни заболявания, като стеноза на бъбречната артерия.

Най-честата нежелана реакция от всички - дори и от най-новите - АСЕ инхибитори е сухата кашлица, която се развива при около 10% от хората, приемащи тези лекарства. По-рядко срещани са подуване на устните, езика или около очите, както и влошаване на бъбречната функция.

Блокери на калциевите канали

(съкратено CCB), понякога наричан калциеви антагонисти, е група лекарства, които влияят на навлизането на калциеви йони в определени мускулни клетки. Те се използват за лечение на различни състояния, включително хипертония, ангина пекторис, синдром на Рейно и нарушения на сърдечния ритъм, както и за спиране на преждевременно раждане по време на бременност.

Списък на трите основни BKK групи:

1. Нифедипинова група (дихидропиридини).
2. Дилтиаземова група (бензотиазепини).
3. Верапамилова група (фенилалкиламини).

Дихидропиридините, които са разработени през 60-те години на миналия век, се използват най-често за понижаване на кръвното налягане.

Има 4 поколения лекарства от групата на нифедипин:

• 1-во поколение - нифедипин;
• 2-ро поколение - никардипин, фелодипин;
• 3-то поколение - амлодипин;
• 4 поколение - cilnidipine.

В клиничната практика най-често се използват лекарства от първите три поколения, лекарите рядко предписват cilnidipine.

Амлодипин е може би най-често предписваното лекарство за БКК. Започва да се използва през 1990 г. Амлодипин е показал висока ефикасност при лечението на артериална хипертония, както и безопасност.

Цилнидипин е ново 4-то поколение CCB лекарство, което има определени предимства пред други калциеви антагонисти. В сравнение с представителите на първите три поколения, които засягат само L-тип калциеви канали, cilnidipine може да блокира и техния N-тип. Това свойство може да има полезна клинична стойност, проявяваща се чрез потискане на рефлексната тахикардия и намаляване на отока, които понякога се наблюдават при употребата на амлодипин и други по-стари БКК. Цилнидипин има висока липофилност, поради което има удължено действие. Цилнидипин се произвежда под търговските наименования "Дуокард", "Цилакар", "Ателек".

Противопоказанията за назначаването на дихидропиридини включват алергични реакции към определено лекарство.

Също така, калциевите антагонисти трябва да се използват с повишено внимание в следните ситуации	Възможните странични ефекти на CCB от дихидропиридинова група включват
Инфаркт на миокарда и нестабилна стенокардия	Оток на краката
Артериална хипотония	Умора
аортна стеноза Кликнете върху снимката за уголемяване	гадене
Бременност и кърмене	замаяност
Бъбречна и чернодробна недостатъчност	Кардиопалмус
тежка сърдечна недостатъчност	Горещи вълни (усещане за топлина, разпространяваща се по цялото тяло, особено по лицето и шията)

Бета блокери

Бета-блокерите (ВВ) са клас лекарства, които блокират ендогенните катехоламинови рецептори (норепинефрин и епинефрин), поради което се използват за понижаване на кръвното налягане, лечение на нарушения на сърдечния ритъм и вторичен миокард.

Първият BB (пропранолол) е синтезиран през 1964 г. Много лекари и учени са съгласни, че откриването на тази група лекарства е едно от най-важните събития в клиничната медицина и фармакологията на 20 век.

Оттогава са разработени доста BB. Някои от тях действат върху всички видове бета-адренергични рецептори, други - само върху един от тях. Именно по тези свойства се разграничават три поколения BB:

1. 1-во поколение - пропранолол, тимолол, соталол (неселективни, блокират бета-1 и бета-2 адренергичните рецептори)
2. 2-ро поколение - метопролол, бисопролол, есмолол (селективни, блокират само бета-1 адренергичните рецептори)
3. 3-то поколение - карведилол, небиволол, лабеталол (имат допълнителни вазодилатиращи свойства).

Карведилол е един от BBs от трето поколение, който има допълнителното свойство на вазодилатация. Действа върху бета-1 и бета-2 адренергичните рецептори, а също така блокира алфа-адренергичните рецептори в съдовете. Благодарение на тези ефекти карведилол понижава повече кръвното налягане, има по-малък ефект върху сърдечната честота и не повишава нивата на липидите и глюкозата в кръвта. Недостатъкът на лекарството е неговият ефект върху бета-2-адренергичните рецептори, което увеличава риска от развитие на бронхоспазъм. Необходимо е карведилол да се приема два пъти дневно, което не е много удобно за пациента.

Небиволол е лекарство, което селективно действа върху бета-1-адренергичните рецептори, което допълнително има вазодилататорни свойства поради повишен синтез на азотен оксид (NO) в съдовия ендотел. Благодарение на тези ефекти небиволол понижава по-добре кръвното налягане, има по-малък ефект върху сърдечната честота, не повишава нивата на липидите и глюкозата в кръвта и не причинява еректилна дисфункция. Отрицателното свойство на това лекарство е доста слаб ефект върху бета-блокерите, така че най-често се използва при възрастни хора със сърдечна недостатъчност.

Лабеталол е лекарство с неселективни бета-блокиращи свойства и ефект върху алфа рецепторите. Лабеталол се използва предимно като интравенозен път, където има много кратка продължителност на действие, което позволява добър контрол върху ефектите на лекарството. Той е най-ефективният бета-блокер за лечение на хипертонични кризи. Често се използва при феохромоцитом (тумор на надбъбречните жлези) и прееклампсия (късна токсикоза при бременни жени).

Списък на често срещаните странични ефекти на бета-блокера:

Ангиотензин 2 рецепторни блокери

Ангиотензин 2 рецепторните блокери (ARBs) или сартани са най-новата група лекарства, широко използвани за лечение на хипертония. Първият сартан (losartan) е въведен в практиката през 1986 г.

Действието на сартаните се основава на блокадата на последното ниво на системата ренин-ангиотензин, т.е. предотвратяване на свързването на ангиотензин 2 с неговите рецептори. Поради тези ефекти, АРБ ​​предизвикват вазодилатация, намаляват секрецията на вазопресин и алдостерон (хормони, които помагат за задържането на течности и натрий в тялото), което води до понижаване на кръвното налягане.

Най-новите АРБ, одобрени за клинична употреба, са олмесартан (Cardosal), фимасартан (Canarb) и азилсартан (Edarbi).

Показания за употреба на сартани, включително най-новите лекарства:

• Артериална хипертония.
• Сърдечна недостатъчност.
• Патология на бъбреците при захарен диабет.
• Хронично бъбречно заболяване.

Както се вижда, показанията за употребата на сартани са практически същите като за употребата на друга група лекарства, които влияят на ренин-ангиотензиновата система - АСЕ инхибитори. В повечето случаи АРБ се предписват в ситуации, когато употребата на АСЕ инхибитор е довела до страничен ефект (суха кашлица). Трябва да се има предвид, че по-старите АСЕ инхибитори имат почти същата ефективност при понижаване на кръвното налягане, струват по-малко и имат определени предимства пред сартаните при лечението на пациенти със захарен диабет.

Сартаните обикновено се понасят добре от повечето пациенти.

Директни ренинови инхибитори (алискирен)

Алискирен е ново поколение лекарство за хипертония, което все още не е широко използвано. Единственото лекарство от този клас е алискирен, който е одобрен за клинична употреба през 2007 г.

Алискирен се свързва с ренина, като инхибира взаимодействието му с ангиотензиногена, като по този начин предотвратява образуването на ангиотензин 1 и ангиотензин 2.

Алискирен се използва само за лечение на артериална хипертония, като дори при това заболяване не се препоръчва използването му като първа линия на лечение.

Кандидат на химическите науки О. БЕЛОКОНЕВА.

Може би днес няма по-разпространено хронично заболяване от хипертонията (високото кръвно налягане). Дори бавното му и на пръв поглед незабележимо протичане в крайна сметка води до фатални последици – инфаркти, инсулти, сърдечна недостатъчност, увреждане на бъбреците. Още през предишния век учените установиха, че бъбреците произвеждат протеин - ренин, който причинява повишаване на кръвното налягане в съдовете. Но само 110 години по-късно, чрез съвместните усилия на биохимици и фармаколози, беше възможно да се намери ефективно лекарство, което да устои на опасното действие на отдавна известно вещество.

Наука и живот // Илюстрации

Ориз. 1. Чернодробните клетки постоянно освобождават дълъг пептид ангиотензиноген в кръвта.

Ориз. 2. Сърдечно-съдов континуум: пътят от хипертония до увреждане на сърцето, кръвоносните съдове, бъбреците и други органи.

Ориз. 3. Директен ренинов инхибитор (DRI) е вграден в активния център на ренина и му пречи да разцепи ангиотензиногена.

В началото на 90-те години броят на сърдечно-съдовите пациенти в Русия започва да расте. И досега у нас смъртността сред работещото население надхвърля европейските показатели. Особено неустойчиви на социални катаклизми се оказаха представителите на мъжката половина от населението. Според Световната здравна организация продължителността на живота на мъжете у нас е едва 59 години. Жените се оказаха по-издръжливи - те живеят средно 72 години. Всеки втори гражданин на страната ни умира от сърдечно-съдови заболявания и техните последствия – инфаркти, инсулти, сърдечна недостатъчност и др.

Една от основните причини за сърдечно-съдови заболявания е атеросклеротичното съдово заболяване. При атеросклероза вътрешната обвивка на съда се удебелява, образуват се така наречените плаки, които стесняват или напълно запушват лумена на артерията, което нарушава кръвоснабдяването на жизненоважни органи. Основната причина за атеросклеротични съдови лезии е нарушение на метаболизма на мазнините, главно повишаване на холестерола.

Друга също толкова важна и най-честа причина за сърдечно-съдови заболявания е хипертонията, която се проявява с постоянно повишаване на кръвното налягане. Повишаването на кръвното налягане също води до увреждане на кръвоносните съдове. А именно, луменът на съда се стеснява, стената му се удебелява (развива се хипертрофия на мускулния слой), нарушава се целостта на вътрешната обвивка на съда, ендотела. Такива промени се наричат ​​съдово ремоделиране. Всичко това води до факта, че съдът, засегнат от атеросклероза, губи еластичност, престава да пулсира под въздействието на кръвния поток. Ако здравите съдове могат да се сравнят с гъвкави гумени тръби, които предават импулсна вълна и намаляват турбулентността на кръвния поток, тогава патологичните съдове са подобни на метален тръбопровод. Съдовото ремоделиране допринася за прогресирането на атеросклерозата.

Хипертонията като причина за инфаркти и инсулти

Хипертонията често остава незабелязана. Пациентите не знаят, че са болни, не променят начина си на живот, не ходят на лекар и не приемат лекарства. Междувременно, поради разрушителния си ефект върху тялото, хипертонията може да се нарече „тих убиец“. Ако заболяването се развие бързо, това води до прогресия на атеросклерозата и в крайна сметка до инфаркт, инсулт, гангрена на долните крайници. Ако заболяването продължава дълго време и тялото има време да се адаптира към запушването на кръвоносните съдове, се развива увреждане на сърдечния мускул (първо хипертрофия, а след това миокардна атрофия, което води до хронична сърдечна недостатъчност), бъбреците (албуминурия - загуба на белтък в урината, нарушена бъбречна функция и в резултат на това - бъбречна недостатъчност) и метаболитни нарушения (непоносимост към глюкоза и след това захарен диабет).

Причините за хипертонията не са напълно изяснени, въпреки че изследванията в тази посока продължават повече от век. Как възниква хипертонията и защо причинява толкова смъртоносни усложнения? Отговор на тези въпроси дава биохимията.

Молекули, които повишават кръвното налягане

Ролята на биохимичните нарушения в развитието на хипертонията е известна отдавна. През 1897 г. Робърт Тигерстед, професор по физиология в Каролинския университет в Стокхолм, финландец по произход, обявява откритието си на международна конференция в Москва. Заедно със своя асистент, Пер Густав Бергман, той открива, че интравенозното приложение на екстракт от бъбреци причинява повишаване на кръвното налягане при зайци. Веществото, което повишава кръвното налягане, се нарича ренин. Докладът на Tigerstedt не предизвика сензация, освен това изследването се смяташе за малко, незначително, направено в името на друга публикация. Разочарованият професор прекратява изследванията си и се завръща в Хелзинки през 1900 г. Бергман се зае с медицинска практика и научният свят забрави за пионерската работа на скандинавските физиолози в продължение на 40 години.

През 1934 г. канадският учен, работещ в Калифорния, Хари Голдблат, предизвиква симптомите на артериална хипертония при кучета чрез притискане на бъбречната артерия и освобождава протеиновото вещество - ренин от бъбречната тъкан. Това е началото на откритията в областта на механизма на регулиране на кръвното налягане. Вярно, Goldblatt успя да получи препарат от чист ренин едва след 30 години.

Буквално година след първата публикация на Goldblatt, през 1935 г., две изследователски групи наведнъж - от Буенос Айрес под ръководството на Едуардо Мендес и американската под ръководството на Ървинг Пейдж - независимо една от друга, също използвайки техниката на затягане на бъбречна артерия, изолира друго вещество, което повишава артериалното налягане. За разлика от голямата протеинова молекула ренин, това беше малък пептид, състоящ се само от осем аминокиселини. Американските изследователи го нарекоха хипертензин, а аржентинските - ангиотонин. През 1958 г., по време на неофициална среща на чаша мартини, учените сравняват резултатите от своите изследвания, разбират, че имат работа с едно и също съединение и стигат до компромисно споразумение относно химерното име на открития от тях пептид - ангиотензин.

И така, основните съединения, които повишават налягането, бяха открити, липсваха само свързващите звена в механизма на развитие на хипертония. И те се появиха. В края на 50-те години на миналия век се формира концепцията за функционирането на ренин-ангиотензиновата система (RAS).

Класическата идея за това как функционира RAS е показана на фиг. един.

Именно ангиотензин II, действайки върху определени рецептори, води до повишаване на кръвното налягане и при продължително активиране на RAS до драматични последици под формата на увреждане на сърцето, кръвоносните съдове, бъбреците и в крайна сметка до смърт (фиг. 2).

Открити са няколко вида рецептори за ангиотензин II, най-изследваните от които са тип 1 и тип 2 рецептори. Когато ангиотензин II взаимодейства с рецептори тип 1, тялото реагира с вазоспазъм и повишено производство на алдостерон. Алдостеронът е хормон на надбъбречната кора, който е отговорен за задържането на течности в тялото, което също допринася за повишаване на кръвното налягане. Така че рецепторите тип 1 са отговорни за "вредното" действие на ангиотензин II, тоест за повишаване на кръвното налягане. Взаимодействието на ангиотензин II с рецепторите тип 2, напротив, води до благоприятен ефект под формата на вазодилатация.

Както се оказа, разрушителният ефект на ангиотензин II не се ограничава до повишаване на налягането. Последните проучвания показват, че свързването на ангиотензин II с рецепторите тип 1 допринася за развитието на атеросклероза. Оказа се, че ангиотензин II причинява възпаление на стените на кръвоносните съдове, насърчава образуването на реактивни кислородни видове и в резултат на това нарушава структурата и функцията на ендотела - клетките, покриващи стените на кръвоносните съдове. Дисфункцията на ендотела води до развитие на атеросклероза и ремоделиране на съдовите стени.

И така, системата ренин-ангиотензин (RAS) играе ключова роля както в повишаването на налягането, така и в развитието на атеросклероза. Учените са открили, че гените, отговорни за функционирането на протеините, участващи в ASD, определят предразположеността на човек към хипертония и сърдечно-съдови заболявания. Ако определени гени са активни, тогава RAS също се хиперактивира и вероятността от развитие на хипертония и сърдечно-съдови заболявания се увеличава няколко пъти.

Търсене на лекарства за хипертония. Три мишени в молекулярна верига

Веднага след като се формира концепцията за системата ренин-ангиотензин (RAS), в нея веднага бяха идентифицирани три молекулярни мишени, с помощта на които беше възможно да се предотврати развитието на хипертония. Следователно стратегията за търсене на нови лекарства се развива по три основни линии (виж Фиг. 1): търсене на ренинови инхибитори; търсене на инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE); търсене на тип 1 ангиотензин II рецепторни блокери (ARB).

Ензимът ренин е бил и остава най-привлекателната цел за фармаколозите, тъй като е ключовата молекула на RAS. Ако няма ренин, не се произвежда и ангиотензин II. Въпреки това, първите инхибитори (вещества, които блокират активността) на ренина, разработени още през 60-те години на миналия век, не могат да бъдат приложени на практика поради незадоволителните фармакологични свойства и високата цена на синтеза. Те се абсорбират слабо от стомашно-чревния тракт и трябва да се прилагат интравенозно.

След провала на ренина, фармаколозите започнаха да търсят друга молекулярна мишена. Отровната змия Bothrops gararaca помогна на учените да я открият, чието ухапване води до продължително и понякога фатално спадане на кръвното налягане. През 1960 г. бразилецът Серхио Ферейро започва да търси веществото, съдържащо се в отровата и причиняващо "съдова парализа". През 1968 г. те установяват, че веществото е инхибитор на ензим, който превръща ангиотензин I в ангиотензин II. Така е открит ангиотензин-конвертиращият ензим (ACE). През 1975 г. се появява каптоприл, първият синтетичен АСЕ инхибитор, който може да се приема под формата на таблетки и чиято ефективност други АСЕ инхибитори не могат да надминат. Това беше пробив и истински успех в лечението на хипертония. Сега броят на АСЕ инхибиторите е много голям, има повече от 30 от тях.

Наред с успехите се появиха данни за страничните ефекти на каптоприл и други АСЕ инхибитори, по-специално появата на обрив, сърбеж и болезнена суха кашлица. Освен това, дори при максимални дози, АСЕ инхибиторите не могат напълно да неутрализират вредните ефекти на ангиотензин II. В допълнение, образуването на ангиотензин II по време на лечение с АСЕ инхибитори се възстановява много бързо поради алтернативни механизми. Това е така нареченият ефект на бягство, който кара лекарите да увеличат дозата или да сменят лекарството.

В Европа и Съединените щати през последните 10 години АСЕ инхибиторите отстъпиха място на нов клас лекарства – ангиотензин рецепторни блокери (ARB). Съвременните АРБ напълно изключват "лошите" рецептори от тип 1, без да засягат "полезните" рецептори от тип 2. Тези лекарства, първият от които е лозартан, практически нямат странични ефекти, характерни за АСЕ инхибиторите, по-специално, те не причиняват суха кашлица. ARBs са толкова добри, колкото и ACE инхибиторите за понижаване на кръвното налягане и много повече. Последните проучвания показват, че АСЕ инхибиторите и блокерите на ангиотензин рецепторите (ARB) предотвратяват увреждането на сърцето и кръвоносните съдове и дори подобряват състоянието на кръвоносните съдове и миокарда, засегнати от хипертония.

Любопитно е, че ако каптоприл все още е толкова ефективен, колкото по-новите АСЕ инхибитори, ARB непрекъснато се подобряват. По-новите ARBs са по-специфични за рецептори тип 1 и остават активни в тялото по-дълго.

Последно нападение

Въпреки успеха на АСЕ инхибиторите и АРБ, фармаколозите не са се отказали от надеждата да "преборят" веществото, което играе ключова роля при хипертонията, ренин. Целта е много привлекателна - да се изключи молекулата, която "задейства" биохимичната каскада на RAS.

От рениновите инхибитори се очаква по-пълна блокада на системата за синтез на ангиотензин II. Ензимът ренин катализира процеса на превръщане на ангиотензиногена, т.е. той взаимодейства само с една молекула в биохимичната каскада (фиг. 3). Това означава, че рениновите инхибитори не трябва да имат значителни странични ефекти, за разлика от АСЕ инхибиторите, които засягат не само АСЕ, но и други регулаторни системи.

Дългосрочното търсене на ренинови инхибитори доведе до синтеза на няколко молекули, една от които, алискирен, вече се появи в арсенала на американски лекари през 2007 г. Директните инхибитори на ренин (RDI) имат много предимства. Те се понасят лесно от пациентите, бавно се отделят от тялото, добре (по-добре от АСЕ инхибиторите) намаляват налягането, не предизвикват ефект на отнемане при спиране.

И така, нашата история започна с ренин и ще завърши с него. Развитието на науката най-после даде възможност на учените да се „доближат“ до протеина, открит преди 110 години, на съвсем ново молекулярно ниво. Но може би новото лекарство е само началото. Оказа се, че ренинът е не само ензим, но и хормон, който взаимодейства със специални рецептори, открити през 2002 г. Вероятно инхибиторите на ренин могат не само да блокират неговата ензимна активност, но и да предотвратят свързването на ренин с рениновите рецептори. Тази възможност се проучва активно. Следващата стъпка в търсенето на нови лекарства за лечение на хипертония може да бъде синтезът на блокери на ренин рецептор или дори терапия на генно ниво. Обещаващо е и разработването на инхибитори на ензими за синтеза на алдостерон и други ензими - ендопептидази. Но това е тема за друга статия.

Във всеки случай в близко бъдеще пациентите ще имат достъп до лекарства, които са много по-добри от всички известни днес и които могат да обърнат ужасяващата статистика на смъртността от сърдечно-съдови заболявания. Всичко това се дължи на научните изследвания и въвеждането на разработките на учените в медицинската практика.

По некомерсиалното наименование на лекарството за хипертония може да се заключи за механизма на неговото действие. Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ) имат окончание -прил в името си (еналаприл, лизиноприл, рамиприл). Ангиотензин рецепторни блокери (ARBs) - крайни сартани (валсартан, ирбесартан, телмисартан). Инхибиторите на директния ренин (DRIs) могат да бъдат разграничени от крайния кирен (алискирен, ремикирен, еналкирен).

Некомерсиалното име не трябва да се бърка с търговска марка. Обикновено няма правила и модели в имената на търговските марки на оригиналните лекарства.

Речник към статията

Блокерите са вещества, които блокират взаимодействието на физиологично активни вещества с рецепторите.

Инхибиторите са вещества, които блокират активността на ензимите.

Рецепторите са протеинови молекули на повърхността на клетъчната мембрана. Взаимодействието на други молекули с тях води до стартиране на верига от реакции вътре в клетката.

Ензимите са протеинови молекули, които катализират процесите в живата клетка.

03.07.2012

386 преглеждания

При артериална хипертония (хипертония) количеството на ензима ренин в кръвта се повишава. Това води до постоянно и продължително повишаване на количеството на протеина ангиотензин 2 в кръвта и тъканите на тялото.Ангиотензин 2 има вазоконстриктивен ефект, подпомага задържането на натрий и вода в организма, което води до повишаване на кръвното налягане. Високото ниво на ангиотензин 2 в кръвта и тъканите за дълго време причинява постоянно повишаване на кръвното налягане, т.е. артериална хипертония. Ренин инхибитор - лекарство, което се комбинира с ренин, в резултат на което ренинът се неутрализира и губи ензимна активност. Това взаимосвързано води до намаляване на нивото на ангиотензин 2 в кръвта и тъканите - до понижаване на кръвното налягане.

AT2 има вазоконстриктивен ефект, подпомага задържането на натрий и вода в организма. Това води до увеличаване и увеличаване на обема на циркулиращата кръв. На второ място се наблюдава увеличаване на силата на сърдечните контракции. Всичко това общо води до повишаване на (BP) както систолното (горно), така и диастолното (долно). Колкото по-високо е нивото на ренин в кръвта, толкова по-високо е нивото на АТ2 в кръвта, толкова по-високо е кръвното налягане.

Последователността на ензимните трансформации: ренин + ангиотензиноген = ангиотензин 1 + ACE = ангиотензин 2, се нарича Ренин-ангиотензинова система (RAS)или Ренин-ангиотензин-алдостеронова система (RAAS). Под активиране (повишена активност) на RAS се има предвид повишаване на кръвното ниво на Renin, AT2.

Високото ниво на ренин в кръвта води до повишаване на нивото на АТ2 в кръвта и тъканите. Високото ниво на АТ2 в кръвта и тъканите за дълго време причинява постоянно повишаване на кръвното налягане, т.е.

Намаляването на нивото на ренин в кръвта води до намаляване на нивото на АТ2 в кръвта и тъканите - до понижаване на кръвното налягане.

Инхибитор на ренин- лекарствено вещество, което влиза в комбинация с ренин, в резултат на което ренинът се неутрализира, губи ензимната си активност и ензимната активност на ренина в кръвта намалява. Ренин, свързан с инхибитор на ренин, губи способността си да разцепва ангиотензиногена до AT1. В същото време има взаимосвързано намаляване на нивото на АТ2 в кръвта и тъканите - понижаване на кръвното налягане, намаляване на активността на RAS, подобряване на кръвния поток, кръвоснабдяването на органите и тъканите на тяло.

Алискиренза момента е първият и единствен инхибитор на ренина, с който са проведени всички етапи на клинични изпитвания и който се препоръчва за лечение на артериална хипертония от 2007 г.

лекарствено вещество Алискиренпроизведени от фармацевтичната индустрия под търговски (търговски) наименования:

1. Расилезпод формата на просто лекарство, което съдържа само едно лекарствено вещество - Aliskiren;
2. Ко Расилезпод формата на комбинирано (комплексно) лекарство, което съдържа две лекарства: инхибитора на ренина Aliskiren и диуретичното лекарство Hydrochlorothiazide (салуретик, тиазиден диуретик).

Можете да оставите своите отзиви и коментари относно употребата на инхибитора на ренина Алискирен за лечение на артериална хипертония по-долу.

ЛЕКЦИЯ 2 КЛИНИЧНА ФАРМАКОЛОГИЯ НА ЛЕЧЕНИЕТО НА АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ

Артериалната хипертония е патологично състояние, характеризиращо се с продължително стабилно повишаване на кръвното налягане. Причината за постоянно повишаване на кръвното налягане при около 90% от пациентите остава неясна. В този случай говорим за есенциална хипертония или хипертония. През 2003 г. експертите на Европейското дружество по артериална хипертония (EOAH) и Европейското дружество по кардиология (ESC) предложиха класификация на нивата на кръвното налягане при възрастни (над 18-годишна възраст), която досега не е претърпяла фундаментални промени ( Таблица 2.1).

Таблица 2.1.Дефиниция и класификация на нивата на кръвното налягане (EOAS-ESC Насоки 2003 и 2007, Национални насоки за превенция, диагностика и лечение на артериална хипертония, втора ревизия, 2004)

От класификацията на кръвното налягане следва, че няма дискретно „прагово” кръвно налягане, което да разделя хипертонията от нормотензията, а показанията за лечение и степента на планирано понижение на кръвното налягане се определят от общия риск от сърдечно-съдови заболявания и усложнения при конкретен пациент. По този начин решението за фармакотерапия при пациенти с хипертония трябва да се взема не само въз основа на нивото на кръвното налягане, но и като се вземат предвид идентифицираните рискови фактори, патологични състояния или съпътстващи заболявания (Таблица 2.2).

2.1. ОСНОВНИ ФАКТОРИ, ВЛИЯЩИ ВЪРХУ ПРОГНОЗАТА НА ПАЦИЕНТ С АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ (ПРЕПОРЪКИ НА EOAS-ESC, 2007)

азРискови фактори

Нива на систолично кръвно налягане (АН) и диастолично артериално налягане (АДд) I-III степен.

Нивото на пулсовото кръвно налягане (при възрастни хора).

Възраст: мъже >55 години; жени над 65 години.

Пушенето.

Дислипидемия:

Общ холестерол >5,0 mmol/l, или

LDL холестерол >3,0 mmol/l, или

HDL холестерол: при мъжете<1,0 ммоль/л; у женщин <1,2 ммоль/л, или

Триглицериди >1,7 mmol/L.

Плазмена глюкоза на празен стомах - 5,6-6,9 mmol / l.

Абдоминално затлъстяване: обиколка на талията при мъжете > 102 cm; при жени > 88 см.

Случаи на ранни прояви на сърдечно-съдова патология в семейната анамнеза (инсулт или инфаркт при мъже - на възраст под 55 години, при жени - до 65 години).

II.Субклинично увреждане на органи

Признаци на хипертрофия на LV.

ЕКГ (критерий на Соколов-Лайон > 38 mm; критерий на Корнел > 2440 mm-ms) или EchoCG (LVMI при мъже > 125 g / m 2; при жени > 110 g / m 2).

Удебеляване на медиа-интимния слой > 0,9 mm или атеросклеротична плака в каротидната артерия.

Скоростта на разпространение на пулсовата вълна (каротидни артерии - феморални артерии)> 12 m/s.

Глезенно-брахиален индекс на BP<0,9.

Леко повишаване на плазмения креатинин:

Мъже - 115-133 µmol/l;

* - най-голям риск при концентрична хипертрофия на лявата камера (ако съотношението на дебелината на стената на LV към нейния радиус в диастола> 0,42);

Жени - 107-124 µmol / l.

Намалена скорост на гломерулна филтрация (<60 мл/мин на 1,73 м 2)** или клиренса креатинина (<60 мл/мин).***

Микроалбуминурия (30–300 mg за 24 часа) или съотношение албумин/креатинин: мъже >22 mg/g; при жени >31 mg/g креатинин.

III.Диабет

Плазмена глюкоза на гладно ≥7,0 mmol/l при многократни измервания.

Плазмена глюкоза след тренировка > 11 mmol/l.

IV.Заболявания на сърдечно-съдовата система или бъбреците

Мозъчно-съдови заболявания: исхемичен инсулт, хеморагичен инсулт, преходна исхемична атака.

Сърдечни заболявания: инфаркт на миокарда, ангина пекторис, коронарна реваскуларизация, сърдечна недостатъчност.

Бъбречно заболяване: диабетна нефропатия, бъбречна недостатъчност (плазмен креатинин при мъже > 133 µmol/l; при жени > 124 µmol/l).

Заболявания на периферните артерии.

Тежка ретинопатия: кръвоизливи или ексудати, подуване на папилата на зрителния нерв.

Комбинираният ефект от множество рискови фактори и състояния върху прогнозата може да бъде оценен полуколичествено чрез стратификация на риска в четири категории (нисък допълнителен риск, умерен допълнителен риск, висок и много висок допълнителен риск), като терминът „допълнителен“ означава риск над средния (виж таблица 2.2).

Степента на риска от сърдечно-съдови заболявания и усложнения определя характера и спешността на терапевтичните мерки, сред които централно място заема фармакотерапията (Таблица 2.3). По този начин определението за хипертония може да варира в зависимост от тежестта на общия сърдечно-съдов риск.

Важен постулат на лечението на хипертония: не се ограничава до лекарствена терапия. За много пациенти най-важните условия за ефективно лечение са: диета (ограничаване на приема на сол, алкохол, наситени мазнини и холестерол, увеличаване на приема на плодове и зеленчуци), избягване на

** - по формулата на Cockroft-Gault; *** - по формула MDRD.

Таблица 2.2.Стратификация на риска от сърдечно-съдови заболявания и усложнения (Препоръки на EOAS-EOC, 2007)

Забележка:FR - рискови фактори; SPO - субклинични лезии на органи; МС - метаболитен синдром (наличие на поне 3 от 5 възможни рискови фактора: абдоминално затлъстяване, повишена глюкоза на гладно, кръвно налягане ≥ 130/85 mm Hg; нисък HDL холестерол, повишени триглицериди); ЗД - захарен диабет; CCC - сърдечно-съдова система; BPs - систолично кръвно налягане; ADd - диастолично кръвно налягане.

Таблица 2.3.Започване и характер на антихипертензивното лечение в зависимост от стратификацията на риска (Препоръки на EOAS-ESC, 2007)

Забележка:FR - рискови фактори; SPO - субклинични лезии на органи; МС - метаболитен синдром (наличие на поне 3 от 5 възможни рискови фактора: абдоминално затлъстяване, повишена глюкоза на гладно, кръвно налягане ≥130/85 mm Hg; нисък HDL холестерол, повишени триглицериди); ЗД - захарен диабет; CCC - сърдечно-съдова система; BPs - систолично кръвно налягане; ADd - диастолично кръвно налягане; MOJ - промяна на начина на живот.

тютюнопушене, загуба на тегло, редовни упражнения. Немедикаментозната интервенция трябва да бъде достъпна за пациента с хипертония и да се извършва постоянно, при редовно наблюдение и всякакъв вид насърчаване от страна на лекаря.

2.2. ОБЩИ ПРИНЦИПИ НА ЛЕЧЕНИЕ НА АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ

Целта на лечението е да се намали рискът от сърдечно-съдови заболявания и усложнения, следователно агресивността на лечението на хипертония и целевите нива на кръвното налягане се определят от тежестта на съпътстващите рискови фактори, тежестта на субклиничното органно увреждане и явните заболявания на сърдечно-съдовата система. .

Обект на фармакотерапия при пациенти с хипертония е не само АН, но и други обратими рискови фактори, както и състояния, които определят прогнозата на пациента в рамките на сърдечно-съдовия континуум.

Наред с антихипертензивната фармакотерапия, най-важно място в лечението на пациентите с хипертония заемат интервенциите в начина на живот, които започват лечението при пациенти от групата с нисък риск.

Задачата на антихипертензивната терапия е да се постигне стабилно понижаване на кръвното налягане до ниво<140/90 мм рт. ст. и максимально близкого к оптимальному АД (см. классификацию АД) в зависимости от переноси- мости лечения.

Намаляването на кръвното налягане трябва да става постепенно; за да се избегнат нежелани странични ефекти, свързани с хипотония и влошаване на регионалното кръвообращение, трябва да се стремите да постигнете и поддържате целевото ниво на кръвното налягане с минимално необходимите средства, което предполага: а) рационален избор на лекарството (лекарствата) ; б) адекватна комбинация от антихипертензивни лекарства; в) рационално дозиране на лекарствата.

Препоръчително е да се използват дългодействащи или удължени антихипертензивни лекарства, които осигуряват 24-часов ефект при еднократна доза. Това позволява да се постигне стабилен хипотензивен ефект, денонощна защита на целевите органи и повишаване на придържането на пациента към предписаното лечение.

Най-добрият начин за лечение на хипертония в остри ситуации (мозъчно-съдов инцидент, остра левокамерна недостатъчност, артериална емболия, остра болка, хиперкатехоламинемия от различни

произход) - въздействие върху причината, лежаща в основата на патологичното състояние.

Фармакологичните лекарства, които се използват за лечение на хипертония, трябва да повлияят на една или повече връзки в патогенезата на хипертонията:

1) намаляване на общото периферно съдово съпротивление (OPVR);

2) понижаване на минутния обем на кръвния поток (MOV);

3) намаляване на обема на циркулиращата кръв (BCC);

4) за предотвратяване на ремоделиране на съдовата стена и развитие на миокардна хипертрофия на лявата камера.

В допълнение, те трябва да притежават следните свойства за "идеално" антихипертензивно лекарство (Muston A. L., 2006 г., с измененията):

Притежават висока ефективност, когато се използват като монотерапия;

Добре е да се комбинира с други лекарства;

Бързо постигане на целеви стойности на BP;

Да се ​​предписва еднократно (дневно) за поддържане на високо придържане на пациента към лечението;

Има ефективна продължителност на действие над 24 часа;

Дават директен дозозависим ефект;

Имат оптимален профил на поносимост.

Въпреки че никое от използваните в момента лекарства не притежава напълно всички тези свойства, бързият прогрес на фармакологичната наука ни позволява да се надяваме, че такова лекарство ще бъде намерено в обозримо бъдеще.

За сравнителна оценка на ефективността на антихипертензивните лекарства се препоръчва да се използва така нареченото съотношение T/P (tough/peak ratio или dip/peak ratio), което е отношението на степента на понижение на кръвното налягане при края на междудозовия интервал (преди следващата доза от лекарството) до степента на намаляване на кръвното налягане по време на периода на максимална активност. Използването на съотношението T / P ви позволява да получите представа за продължителността и равномерността на действието на антихипертензивното лекарство. Антихипертензивните лекарства, предписани веднъж дневно, трябва да имат T / P най-малко 50% с изразен хипотензивен ефект и най-малко 67% с лек пиков ефект. Стойността на T/P, близка до 100%, показва равномерно понижение на кръвното налягане през деня и липсата на отрицателен ефект на лекарството върху различни

стабилност на кръвното налягане, потвърждаваща валидността на дозата и единичната доза на лекарството. Лекарствата с голямо T/P също имат максимално последействие, така че могат да контролират кръвното налягане, когато се пропусне доза. Стойността на T/P под 50% показва недостатъчен хипотензивен ефект в края на междудозовия интервал или прекомерна хипотония в пика на лекарството, което изисква корекция на честотата на приложение и/или дозата на лекарството. В допълнение, ниското T/P може да показва висока вариабилност на BP.

2.3. АНТИХИПЕРТЕНЗИВНИ ЛЕКАРСТВА

Средства, които намаляват тонуса на симпатиковата инервация в различни връзки

1. Адреноблокери.

1.1. β-блокери.

1.2. α-блокери.

1.3. Смесени блокери.

2. Средства, повлияващи вазомоторния център.

2.1. Агонисти на α2-адренергичните рецептори.

2.2. Имидазолинови рецепторни агонисти.

Блокери на Ca 2+ канали.

Лекарства, повлияващи ренин-ангиотензиновата и ендотелиновата система.

1. Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим.

2. Ангиотензин II рецепторни блокери.

3. Инхибитори на синтеза на ренин.

4. Блокери на ендотелиновите рецептори.

Диуретици.

1. Тиазидни и тиазидоподобни диуретици.

2. Бримкови диуретици.

3. Калий-съхраняващи диуретици.

В момента има пет основни групи антихипертензивни лекарства - така наречените лекарства от първа линия. Те включват:

1) тиазидни диуретици (TD);

2) блокери на калциевите канали (CCB);

3) инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE инхибитори);

4) ангиотензин II рецепторни блокери (AR);

5) β-блокери.

Въз основа на тежестта на антихипертензивния ефект, монотерапията с лекарства от първа линия дава приблизително същия ефект. Те са ефективни при 55-45% от случаите на лека до умерена хипертония.

Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим

АСЕ инхибиторите са разделени на три класа (Таблица 2.4). Клас I включва липофилни АСЕ инхибитори като каптоприл; клас II АСЕ инхибитори са пролекарства, които стават активни след биотрансформация в черния дроб; Прототипът на тези лекарства е еналаприл. Лекарствата от клас II са разделени на три подкласа. Подклас IIa включва лекарства, чиито активни метаболити се екскретират предимно (повече от 60%) през бъбреците. Активните метаболити на лекарства от подклас IIb имат два основни пътя на елиминиране (черен дроб и бъбреци), докато метаболитите от подклас IIc се характеризират с предимно чернодробно (повече от 60%) елиминиране. АСЕ инхибиторите от клас III са хидрофилни лекарства като лизиноприл, които не се метаболизират в организма, не се свързват с протеини и се екскретират от бъбреците.

Таблица 2.4.Класификация на инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим

Ангиотензин-конвертиращият ензим участва в превръщането на ангиотензин I в ангиотензин II (AT-II) и поради допълнителна кининазна активност инактивира брадикинина. Физиологичните ефекти на AT-II се осъществяват основно чрез два вида ангиотензин рецептори - AT 1 и AT 2. В резултат на активирането на AT 1 рецепторите възниква вазоконстрикция, което води до повишаване на периферното съдово съпротивление и кръвното налягане, стимулира синтеза и съответно секрецията на алдостерон, повишава реабсорбцията на Na + и вода, повишава BCC и кръвното налягане , повишава хипертрофията и пролиферацията на кардиомиоцитите и гладкомускулните клетки на съдовата стена. Чрез активирането на AT2 рецепторите се медиира вазодилатацията, освобождаването на азотен оксид (ендотелен релаксиращ фактор) и вазодилатиращи простагландини (PG), по-специално PGI2.

АСЕ инхибиторите, докато потискат активността на АСЕ, едновременно засягат системите ренин-ангиотензин-алдостерон (РААС) и каликреин-кинин (Схема 2.1). В същото време, поради намаляване на образуването на AT-II, сърдечно-съдовите и бъбречните ефекти на активирането на RAAS са отслабени и поради натрупването на брадикинин, вазодилататорният ефект на АСЕ инхибиторите се потенцира. В допълнение, квинаприл се характеризира с възстановяване на функцията на екстрасинаптичните М1-холинергични рецептори, разположени в съдовия ендотел и участващи във вазодилатацията.

Така АСЕ инхибиторите дават следните хемодинамични ефекти:

Разширяване на артериите, намаляване на OPSS, намаляване на кръвното налягане, намаляване на следнатоварването;

Разширяване на вените, намаляване на предварителното натоварване;

Вторично намаляване на сърдечния дебит чрез намаляване на пред- и следнатоварването;

Повишена натриуреза, диуреза, намален BCC;

Обратно развитие на левокамерна хипертрофия;

Потискане на развитието на хипертрофия на гладката мускулатура и фиброзни промени в артериалната стена, което допринася за съдова дилатация.

АСЕ инхибиторите се характеризират с нелинейна фармакокинетика, при която ефективността на лекарството и продължителността на действието му могат да се увеличат рязко с увеличаване на дозата. Дозите на АСЕ инхибиторите се избират емпирично, като се започне с най-ниската препоръчителна, под контрола на кръвното налягане. Необходимо е BP

Схема 2.1.Механизмът на действие на АСЕ инхибиторите на клетъчно и системно ниво

измерено при максималния ефект на лекарството и в края на междудозовия интервал (обикновено 24 часа след приема на дългодействащ АСЕ инхибитор). Степента на понижаване на кръвното налягане в пика на действието на АСЕ инхибитора не трябва да надвишава степента на понижаване на кръвното налягане в края на интервала между дозите повече от 1,5-2 пъти.

Основните показания за употребата на АСЕ инхибитори при хипертония

Сърдечна недостатъчност.

Левокамерна дисфункция.

Прехвърлен МИ.

диабетна нефропатия.

Нефропатия.

LV хипертрофия.

предсърдно мъждене.

метаболитен синдром.

Абсолютни противопоказания за употребата на АСЕ инхибитори при хипертония

Бременност

Ангиоедем.

Хиперкалиемия.

Поносимостта на АСЕ инхибиторите може да се оцени на 3-5-ия ден, а клиничната ефикасност - не по-рано от 10-14 дни. Препоръчителните дози на лекарствата са представени в табл. 2.5.

Странични ефекти на АСЕ инхибиторите

1. Артериална хипотония, която най-често се развива след приема на първата доза при пациенти с тежка левокамерна дисфункция или стеноза на бъбречната артерия. Освен това е възможно понижаване на кръвното налягане при пациенти в напреднала възраст, както и при пациенти, приемащи нитрати, диуретици или други лекарства, които понижават кръвното налягане. За да се намали рискът от развитие на хипотония при тези категории пациенти, се препоръчва:

Започнете лечението с малки дози лекарства;

24-48 часа преди назначаването на АСЕ инхибитор, спрете диуретиците;

След приема на първата доза пациентът трябва да лежи в леглото няколко часа.

Краят на масата. 2.5

Забележка:* - при пациенти в напреднала възраст дозата се намалява 2 пъти.

2. Протеинурия и повишен серумен креатинин. Нарушена бъбречна функция обикновено се наблюдава при пациенти с анамнеза за бъбречно заболяване, както и при едностранна или двустранна стеноза на бъбречните артерии. За да предотвратите този страничен ефект, трябва:

Започнете терапията с АСЕ инхибитор в ниски дози;

Коригирайте дозата на лекарството в зависимост от гломерулната филтрация;

Дайте предпочитание на лекарства с двоен път на елиминиране (групи IIb и IIc);

Контролирайте нивото на креатинина през първите 3-5 дни от лечението, а след това веднъж на всеки 3-6 месеца.

3. Хиперкалиемия (>5,5 mmol/l). Вероятността от развитие се увеличава с едновременното назначаване на калий-съхраняващи диуретици, калиеви препарати, НСПВС, при пациенти със захарен диабет, обструкция на пикочните пътища, интерстициален нефрит.

4. Неутропения. Това усложнение често се среща при пациенти с бъбречна недостатъчност, докато назначаването на имуносупресори, прокаинамид (новокаинамид), пиразолони.

5. Суха болезнена кашлица - следствие от интерстициален оток на тъканите на горните дихателни пътища (поради повишаване на съдържанието на брадикинин), често ограничава употребата на АСЕ инхибитори при пациенти с бронхопулмонална патология. По-често се среща при жени, хора от негроидната и монголоидната раса и при пушачи. Кашлицата обикновено се появява през първите дни от лечението с АСЕ инхибитор, но понякога - няколко месеца или дори години след началото на лекарството. Изчезва 1-2 седмици след премахването на АСЕ инхибиторите.

6. Оток на Квинке. Среща се предимно при жени през първата седмица от лечението и изчезва в рамките на няколко часа след спиране на лекарството. Вероятността за поява не зависи от химическата структура

АСЕ инхибитори.

Трябва да се избягва едновременното приложение на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) при пациенти, приемащи АСЕ инхибитори, β-блокери и диуретици, тъй като последните блокират синтеза на простагландини и могат да причинят задържане на течности в тялото с обостряне на заболяването. (Схема 2.2). Най-опасни са индометацин и рофекоксиб, най-безопасна е ацетилсалициловата киселина.

Ангиотензин II рецепторни блокери

Лозартан (Cozaar).

Валсартан (Диован).

Олмесартан (Olmetek).

Ирбесартан (Aprovel).

Кандесартан (Атаканд).

Телмисартан (Притор).

Епросартан (Теветен).

Тазосартан.

Ангиотензин-конвертиращият ензим далеч не е единственият ензим, който осигурява образуването на AT-II в тялото (той представлява не повече от 20% от AT-II), докато останалите 80% се синтезират под действието на други ензими ( химази и др.). Следователно, един от ефективните подходи за инхибиране на прекомерната активност на RAAS е блокадата на ангиотензиновите рецептори. Понастоящем има доста голяма група лекарства, които блокират рецепторите тип 1 за ангиотензин II. Механизмът им на хипотензивно действие е свързан с отслабване на ефектите на ангиотензин II, които се реализират чрез AT1 рецепторите (виж Схема 2.1). Блокадата на AT1 рецепторите води до разширяване на периферните съдове, намаляване на периферното съдово съпротивление и кръвното налягане; в допълнение, секрецията на алдостерон намалява, което води до намаляване на реабсорбцията на Na + и вода, bcc и кръвното налягане. Пролиферативните ефекти на ангиотензин II по отношение на кардиомиоцитите и гладкомускулните клетки на съдовата стена са отслабени.

Блокерите на AT1 рецепторите (BARs) нарушават механизма на отрицателна обратна връзка, който регулира синтеза и освобождаването на ангиотензиноген и ренин в кръвта. Следователно, при продължително приложение на лекарства от тази група, съдържанието на ангиотензиноген, ренин, ангиотензин I и II се повишава в кръвта. При условия на блокиране на AT 1 рецепторите от лекарства, полученият ангиотензин II не може да взаимодейства с тях, което причинява допълнителна стимулация на AT 2 рецепторите, което води до увеличаване на синтеза и освобождаването на ендотелен релаксиращ фактор (ERF), PGI 2 и повишена артериална вазодилатация (вижте Схема 2.1).

Схема 2.2.Предложени механизми за отслабване на ефектите на антихипертензивните лекарства под въздействието на НСПВС (Preobrazhensky D.V. et al., 2002)

Край на масата

По отношение на тяхната антихипертензивна активност, BAR са сравними с други антихипертензивни лекарства от първа линия и се понасят по-добре. В допълнение, при пациенти с хипертония, лекувани с биологични продукти (по-специално валсартан), вероятността от развитие на нови случаи на предсърдно мъждене е 17% по-ниска, а рискът от персистиращо предсърдно мъждене е 32% по-нисък, отколкото при пациенти, приемащи блокери на калциевите канали (особено амлодипин). ).

Максималният антихипертензивен ефект на BAP се развива до 3-4-та седмица от лечението, а според някои доклади дори по-късно. Важно е да се отбележи, че BAR не нарушават физиологичния ход на дневната (ден-нощ) крива на налягането; те не се характеризират нито с хипотония от първата доза, нито с рязко повишаване на кръвното налягане след внезапно оттегляне на лекарството. Установена е една и съща антихипертензивна ефикасност и поносимост на BAD при пациенти от различна възраст (включително тези над 65 години), пол и раса.

Показания за употребата на BAR при хипертония

Сърдечна недостатъчност.

диабетна нефропатия.

Протеинурия/микроалбуминурия.

предсърдно мъждене.

метаболитен синдром.

ACE непоносимост.

Абсолютни противопоказания за употребата на БАР при хипертония

Бременност

Двустранна стеноза на бъбречните артерии.

Хиперкалиемия.

Броят на страничните ефекти, които могат да се развият при употребата на BAR, е малък - понякога може да има главоболие, замаяност, обща слабост, гадене. По своите органопротективни свойства BAR вероятно не са по-ниски от АСЕ инхибиторите и днес те са лекарства от първа линия при лечението на артериална хипертония, въпреки че окончателното място на тези лекарства в лечението на хипертония все още може да бъде изяснено.

Блокери на ендотелинови рецептори

Дарусентан.

Едни от най-мощните вазоактивни вещества са ендотелните пептиди ендотелин (ЕТ). Трима представители на тази се-

Meistva - ET-1, ET-2, ET-3 - се произвеждат от различни тъкани, в които присъстват като модулатори на съдовия тонус, клетъчната пролиферация и синтеза на хормони. Сърдечно-съдовите ефекти на ендотелина се медиират чрез специфични рецептори тип А (вазоконстрикция) и тип В (вазодилатация), като първите преобладават. Силата на вазоконстрикторния ефект на ЕТ е 30 пъти по-голяма от тази на АТ-II.

Сред блокерите на ендотелиновите рецептори (бозентан, ситаксентан, тезосентан, амбрисентан, дарусентан) за лечение на артериална хипертония (първично резистентна) досега е предложен само дарусентан, но окончателна преценка за неговата ефикасност и безопасност може да се направи само след обширни клинични изпитвания. Други лекарства от тази група са намерили приложение при лечението на сърдечна недостатъчност и белодробна хипертония.

блокери на синтеза на ренин

Алискирен (Rasilez).

Един от подходите за блокиране на RAAS е неговото инхибиране в най-ранния стадий на активиране (образуване на ренин) с помощта на специфични инхибитори на синтеза на ренин. Лекарствата от тази група имат способността селективно да блокират превръщането на ангиотензиногена в AG-I, което определя тяхната специфичност. Поради това се наблюдава намаляване на нивата на ангиотензин I и ангиотензин II в кръвта и съпътстващо понижаване на кръвното налягане. Максималното намаляване на активността на плазмения ренин се наблюдава вече 1 час след приема на лекарството (300 mg) и продължава 24 часа.При курсово приложение тежестта на този ефект не намалява.

Ефективността на алискирен при монотерапия (по предварителни данни) е сравнима с ефективността на комбинация от две традиционно предписвани антихипертензивни лекарства. Освен това може да се комбинира с диуретици, блокери на калциевите канали и АСЕ инхибитори.

По отношение на честотата на нежеланите реакции (диария, главоболие, ринит) алискирен е сравним с лосартан. Окончателната преценка за ефикасността и безопасността на лекарството може да бъде направена в края на големи клинични изпитвания.

β - адреноблокери и смесени адреноблокери

Друга група лекарства с изразен хипотензивен ефект са β-блокерите. Класификацията на β-блокерите е представена в лекцията "Клинична фармакология на средствата за лечение на коронарна болест на сърцето".

Механизмът на хипотензивното действие на β-блокерите е свързан предимно с блокадата на β1-адренергичните рецептори на сърцето, което води до намаляване на силата и честотата на сърдечните контракции и съответно сърдечния дебит. Чрез блокиране на β1-адренергичните рецептори на юкстагломеруларния апарат на бъбреците, лекарствата намаляват освобождаването на ренин и следователно образуването на ангиотензин II и алдостерон. В допълнение, неселективните ВВ, блокиращи пресинаптичните β2-адренергични рецептори, намаляват освобождаването на катехоламини в синаптичната цепнатина. Чрез намаляване на активността на SAS, β-блокерите водят до регресия на миокардната хипертрофия. β1-адренергичните блокери с допълнителни вазодилататорни свойства са в състояние да намалят периферното съдово съпротивление чрез разширяване на периферните съдове (вижте лекцията "Клинична фармакология на лечението на коронарна болест на сърцето"). Основната информация за употребата на β-блокери при хипертония е представена в таблица. 2.7.

Повече странични ефекти на β-блокерите са представени в лекцията "Клинична фармакология на средствата за лечение на коронарна болест на сърцето".

Лекарствата от тази група са средство за избор:

За лечение на хипертония с тежко активиране на SAS и RAAS;

С комбинация от хипертония с коронарна артериална болест, тахиаритмии, сърдечна недостатъчност;

При бременни жени (селективен БАБ);

При непоносимост или при наличие на противопоказания за назначаване на АСЕ инхибитори и БАР.

Показания за употреба β -адренергични блокери при хипертония

Ангина.

Пренесен инфаркт на миокарда.

Сърдечна недостатъчност (бисопролол, метопролол сукцинат, карведилол, небиволол - при пациенти над 70 години).

Тахиаритмии.

Бременност (в тримесечие е приемливо използването на атенолол, пропранолол, метопролол тартарат, лабеталол).

Глаукома.

Край на таблица 2.7

Абсолютни противопоказания за употреба β -адренергични блокери при хипертония

Бронхиална астма.

AV блок II-III степен (при липса на постоянен пейсмейкър).

β -адренергични блокери при хипертония

Периферна съдова болест, синдром на Рейно.

метаболитен синдром.

Нарушен глюкозен толеранс.

Спортисти и физически активни пациенти.

Хронична обструктивна белодробна болест.

Трябва да се отбележи, че β-блокерите (предимно атенолол) имат най-ниска ефикасност по отношение на превенцията на инсулти в сравнение с други класове антихипертензивни лекарства (ACE инхибитори, BAR, диуретици, блокери на калциевите канали). В допълнение, има доказателства, че β-блокерите, особено в комбинация с тиазидни диуретици, не трябва да се използват при пациенти с метаболитен синдром или с висок риск от развитие на захарен диабет. Междувременно при пациенти със захарен диабет β-блокерите са толкова ефективни за намаляване на риска от сърдечно-съдови усложнения, колкото и при пациенти без захарен диабет.

От групата на смесените блокери за лечение на хипертония най-често се използва карведилол. Лекарството блокира β 1 - и α 1 -адренергичните рецептори, освен това има антиоксидантна и антипролиферативна активност (по отношение на гладкомускулните клетки). Започнете лечението с доза от 12,5 mg, средната терапевтична доза е 25-50 mg / ден веднъж. Друг смесен блокер - лабеталол - може да се използва при артериална хипертония при бременни жени.

Блокери на калциевите канали

Класификацията на блокерите на калциевите канали е представена в лекцията „Клинична фармакология на лекарствата за лечение на коронарна болест на сърцето“.

В зависимост от принадлежността към химичния клас, блокерите на калциевите канали могат да повлияят на водещите патофизио-

логическите механизми на хипертонията са повишаване на TPVR (например дихидропиридини) или повишаване на IOC (главно фенилалкиламини). В допълнение, тези лекарства разширяват бъбречните съдове, подобряват бъбречния кръвоток и имат антитромбоцитен ефект. БКК не оказват неблагоприятно влияние върху метаболизма на въглехидратите и липидите, не предизвикват бронхоспазъм и ортостатична хипотония.

БКК са едно от лекарствата на избор за лечение на хипертония в комбинация с пароксизмална тахикардия (производни на фенилалкиламини), бронхиална астма.

Механизми на хипотензивното действие на блокерите на калциевите канали

Блокадата на бавните калциеви канали на миокарда и проводната система води до намаляване на силата и честотата на сърдечните контракции, което е придружено от намаляване на сърдечния дебит (намаляване на ударния обем и IOC). Този механизъм на действие е по-характерен за фенилалкиламиновите производни.

Блокирането на калциевите канали в клетките на гладката мускулатура на съдовете води до разширяване на артериолите, намаляване на периферното съдово съпротивление и кръвното налягане. Този механизъм на действие е в основата на хипотензивния ефект на дихидропиридиновите производни.

Наред с действителния антихипертензивен ефект, CCB забавя развитието на левокамерна хипертрофия и, което е много важно, прогресията на атеросклерозата на каротидните и коронарните артерии.

Показания за употребата на CCB при хипертония

Дихидропиридинови БКК (продължително действащи и дългодействащи дихидропиридини: нифедипин, амлодипин, лацидипин и др.)

Ангина.

Хипертрофия на лявата камера.

Атеросклероза на каротидните, коронарните артерии.

Бременност

АХ в черни.

Недихидропиридинови БКК (верапамил, дилтиазем)

Ангина.

Атеросклероза на каротидните артерии.

Суправентрикуларни тахиаритмии.

Абсолютни противопоказания за употребата на CCB при хипертония

AV блок II-III степен (недихидропиридинови блокери на калциевите канали).

Сърдечна недостатъчност (недихидропиридинови блокери на калциевите канали).

Относителни противопоказания за употребата на CCB при хипертония

Тахиаритмии (продължително действащи и дългодействащи дихидропиридини).

Сърдечна недостатъчност (продължително действащи и дългодействащи дихидропиридини).

ЦКБ имат някои особености при влияние върху различни „крайни точки“. Така че, на фона на терапията с лекарства от тази група, рискът от развитие на сърдечна недостатъчност и миокарден инфаркт е малко по-висок, отколкото на фона на терапията с други антихипертензивни лекарства. В същото време CCB в малко по-голяма степен от други антихипертензивни лекарства намаляват риска от мозъчен инсулт.

Допълнителни индикации за назначаване на дихидропиридинови БКК са: напреднала възраст на пациента, изолирана систолна артериална хипертония, наличие на съпътстваща стенокардия при усилие, периферно артериално заболяване, признаци на атеросклеротични промени в каротидните артерии, бременност. За недихидропиридинови блокери на калциевите канали допълнителни показания за предписване са съпътстваща стенокардия при усилие, признаци на атеросклеротични промени в каротидните артерии и суправентрикуларни аритмии.

Част от информацията за употребата на блокери на калциевите канали при хипертония е дадена в таблица. 2.8.

Краткодействащият нифедипин (за разлика от неговите дългодействащи форми) при продължителна употреба влошава прогнозата на пациенти с хипертония, коронарна болест на сърцето, поради което не се използва за системно лечение на хипертония.

Странични ефекти на CCB

Блокирането на калциевите канали в сърцето може да доведе до брадикардия, атриовентрикуларна блокада, кардиодепресия. Тези странични ефекти са характерни за фенилалкиламините.

Резултатът от блокадата на калциевите канали на периферните съдове е ортостатична хипотония, рефлексна тахикардия. Освен това пациентите могат да получат: зачервяване на лицето, подуване на глезените от несърдечен произход поради вазодилатация, гингивит, запек.

Диуретици

Широкото използване на диуретици за антихипертензивна терапия се дължи на факта, че лечението им е рентабилно и не води до прекомерно понижаване на кръвното налягане и следователно не е необходимо често медицинско наблюдение; в допълнение, лекарствата не предизвикват феномена на отката. Диуретиците са лекарства на избор при лечение на хипертония при възрастни хора, включително и при сърдечна недостатъчност.

Класификация на диуретиците

1. Действащи върху дебелата възходяща част на бримката на Хенле (бримкови диуретици):

Фуроземид (Lasix).

Буметанид (Буфенокс).

Пиретанид (Ареликс).

Етакринова киселина (Uregit).

Торасемид (Diuver).

2. Въздейства върху началната част на дисталния тубул:

2.1. Тиазидни диуретици (бензотиадиазинови производни):

Дихлотиазид (хипотиазид).

Метолазон (Зароксолин).

Циклометиазид (Циклопентиазид).

Политиазид (Ренезе).

2.2. Нетиазидни (тиазидоподобни) диуретици:

Клопамид (Бриналдикс).

Хлорталидон (оксодолин).

Индапамид (Арифон).

Ксипамид (Аквафор).

3. Действащи върху крайната част на дисталния тубул и събирателните канали (калий-съхраняващи диуретици):

3.1. Конкурентни алдостеронови антагонисти:

Спиронолактон (Верошпирон).

Еплеренон (Inspra).

Край на таблица 2.8

Забележка:* - за форми с удължено действие.

3.2. Блокери на натриевите канали:

Триамтерен (Dyteq).

Амилорид (модамид).

4. Действащи върху проксималните тубули (инхибитори на карбоанхидразата):

Ацетазоламид (диакарб).

5. Комбинирани лекарства:

Триампур (триамтерен + дихлотиазид).

Модуретик (амилорид + дихлотиазид).

Фуреза (фуроземид + триамтерен).

Spiro-D (фуроземид + спиронолактон).

Най-често за лечение на хипертония се използват тиазидни и тиазидоподобни диуретици. В механизма на тяхното хипотензивно действие могат условно да се разграничат два компонента. Първият е свързан с действителния диуретичен ефект и се реализира на клетъчно ниво чрез потискане на електрически неутралния транспорт на Na + и Cl - през луминалната мембрана на дисталните извити тубули, което води до увеличаване на екскрецията на натрий и, следователно вода. Това е придружено от намаляване на BCC и съответно намаляване на връщането на кръв към сърцето и сърдечния дебит. Този механизъм е в основата на положителния ефект на тиазидните диуретици в първите седмици от лечението на АХ и е дозозависим (проявява се в диуретичните дози).

Вторият компонент се проявява дори когато се предписва в недиуретични дози и се дължи на намаляване на OPSS поради:

Укрепване на екскрецията на Na + и вода от съдовата стена, което води до намаляване на нейната дебелина и отговор на пресорните ефекти;

Намалена чувствителност на адренергичните рецептори към катехоламини;

Стимулиране на синтеза на вазодилатиращи простагландини;

Нарушения на метаболизма на Ca 2+ и Na + в клетките на гладката мускулатура на съдовете.

Сравнителни проучвания показват, че няма значителна разлика в антихипертензивната активност на ниски (по-малко от 25 mg хидрохлоротиазид на ден или еквивалентни дози от други лекарства) и високи дози (повече от 25 mg) тиазидни диуретици. В същото време ниските дози диуретици се понасят много по-добре от пациентите и не са придружени от значителни електролитни и метаболитни нарушения.

За разлика от β-блокерите, диуретиците са еднакво ефективни за предотвратяване на сърдечно-съдови усложнения както при пациенти на средна възраст, така и при пациенти в напреднала възраст с хипертония и са в състояние да подобрят дългосрочната прогноза при тези пациенти с артериална хипертония. Диуретиците са по-ефективни от β-блокерите за предотвратяване на развитието на коронарна артериална болест и смърт, което ги прави едно от лекарствата от първа линия в началното лечение на хипертония.

Показания за употребата на диуретици при хипертония

Тиазидни и тиазидоподобни диуретици (ниски дози):

Изолирана систолна хипертония при възрастни хора.

Сърдечна недостатъчност.

АХ в черни. Алдостеронови антагонисти:

Сърдечна недостатъчност.

Пренесен инфаркт на миокарда. Бримкови диуретици:

Сърдечна недостатъчност.

Крайни стадии на бъбречно заболяване.

Абсолютни противопоказания за употребата на диуретици при хипертония

Подагра (тиазидни диуретици).

Бъбречна недостатъчност (алдостеронови антагонисти).

Хиперкалиемия (алдостеронови антагонисти).

Относителни противопоказания за употребата на диуретици при хипертония

Бременност

Метаболитен синдром (високи дози и комбинация с β-блокери).

Странични ефекти на тиазидните диуретици

1. Бъбречни (хипокалиемия, хипонатриемия, хипомагнезиемия, хиперкалцемия, метаболитна алкалоза).

2. Екстраренална (хипергликемия, свързана с инхибиране на секрецията на инсулин от β-клетките на островите на Лангерханс; хиперурикемия с появата на подагрозен синдром; повишени нива на холестерол и триглицериди в кръвта; вторичен хипералдостеронизъм при продължителна употреба).

За разлика от тиазидните диуретици, натриуретичният ефект на бримковите диуретици е по-изразен, но антихипертензивният ефект е по-слаб.

Забележка:* - възможно е продължително лечение с недиуретични дози тиазиди като част от комбинирана антихипертензивна терапия.

Механизмът на действие на бримковите диуретици е свързан с блокада в дебелия участък на възходящото коляно на бримката на нефрона (бримката на Хенле) на Na +, K + и два С1 - йона. Резултатът е увеличаване на диурезата, намаляване на BCC, връщане на кръвта към сърцето и сърдечен дебит. В допълнение, поради увеличаване на синтеза на вазодилатиращи простагландини в съдовата стена, артериолите и вените се разширяват, което води на системно ниво до намаляване на периферното съдово съпротивление, намаляване на пост- и преднатоварването, сърдечния дебит и в бъбреците до увеличаване на бъбречния кръвоток и, следователно, филтрация и натриуреза.

Страничните ефекти на бримковите диуретици са подобни на тези на тиазидните диуретици (с изключение на ефекта върху нивата на калций (хипокалцемия). Освен това може да възникне стомашно-чревна дисфункция, проявяваща се с гадене, загуба на апетит, коремна болка и диспептични симптоми.

В допълнение, при продължителна диуретична терапия, техният диуретичен ефект може да намалее поради развитието на вторичен хипералдостеронизъм.

Механизмът на действие на алдостероновите антагонисти се основава на блокадата на алдостероновите рецептори, последвано от нарушаване на изпълнението на основните ефекти на минералкортикоидите. В ядрения апарат на бъбречните епителни клетки това води до нарушаване на експресията на определени гени, което води до намаляване на синтеза на пермеаза и в резултат на това увеличаване на натриурезата и диурезата и намаляване на калия секреция в урината. На системно ниво това се проявява чрез намаляване на активността на RAAS, леко повишаване на диурезата (до 200 ml / ден) и намаляване на BCC. Антихипертензивният ефект на спиронолактон е особено изразен при състояния на първичен и вторичен хипералдостеронизъм.

Най-често алдостероновите антагонисти се използват в комбинация с тиазидни или бримкови диуретици (ако е необходимо, тяхната продължителна употреба) за предотвратяване на вторичен хипералдостеронизъм и хипокалиемия. Ефектът при използване на лекарства се развива след около 3 дни и може да отнеме до 3-4 седмици за постигане на подробен клиничен ефект. Страничните ефекти включват хиперкалиемия, хормонални нарушения (гинекомастия, намалено либидо, импотентност при мъжете, менструални нередности, задълбочаване на гласа при жените).

По-селективен блокер на алдостероновия рецептор от спиронолактона е новото лекарство еплеренон (Inspra). Неговата висока селективност избягва повечето ендокринни странични ефекти. Действителният диуретичен ефект на лекарството е незначителен.

Механизмът на действие на друг калий-съхраняващ диуретик, триамтерен, е свързан с блокадата на натриевите канали в луминалната мембрана на епитела на събирателния канал. В резултат на това освобождаването на Na + от лумена на тубулите в клетките намалява. Това води до намаляване на потока на K + през базалната мембрана и намаляване на секрецията му в урината. Антихипертензивният ефект на триамтерен е свързан с намаляване на обема на циркулиращата кръв и сърдечния дебит. Странични ефекти: кристалурия, цилиндрурия, уролитиаза.

Агонистиα 2-адренергични рецептори

Клонидин (клонидин).

Гуанфацин (Estulik).

Метилдопа (Допегит).

През последните години честотата на употреба за лечение на AH агонисти на α 2 -адренергичните рецептори - клонидин и гуанфацин, чийто механизъм на хипотензивно действие е свързан с активирането на инхибиторните α 2 -адренергични и имидазолинови I 1 рецептори в ЦНС , е намалял значително. Понастоящем клонидин не се препоръчва за системно лечение на хипертония и се използва главно за облекчаване на хипертонични кризи. Страничните ефекти на лекарството са следствие от активирането на α 2 -адренергичните рецептори и включват сухота в устата, летаргия, депресия, брадикардия, синдром на отдръпване, развитие на толерантност.

Метилдопа (Dopegyt) в процеса на метаболизъм се превръща в метилнорепинефрин, който активира инхибиторните α2-адренергични рецептори на вазомоторния център, което води до намаляване на симпатиковите импулси и кръвното налягане. В допълнение, той е "фалшив" медиатор, който нарушава синаптичната трансмисия поради конкуренция с норепинефрин в синаптичната цепнатина. Започнете лечението с 250 mg 2-3 пъти дневно, впоследствие дневната доза може да се увеличи до 1 g в 2-3 приема. Метилдопа е традиционно лекарство за лечение на артериална хипертония при бременни жени.

Страничните ефекти включват летаргия, сънливост, нощни страхове, депресия и паркинсонизъм. При продължителна употреба може да възникне автоимунен миокардит, хемолитична анемия и хепатит.

Имидазолинови рецепторни агонисти

Моксонидин (Physiotens).

Рилменидин (Albarel).

Нов клас антихипертензивни лекарства са агонистите на имидазолиновите рецептори, чието място в лечението на хипертонията в момента се уточнява. Механизмът на действие на лекарствата е свързан предимно с активирането на централните имидазолинови I 1 рецептори, което води до потискане на активността на симпатиковата нервна система и понижаване на кръвното налягане. В допълнение, те взаимодействат с имидазолиновите рецептори в епитела на бъбречните тубули, повишавайки натриурезата. Те могат също така да активират инхибиторните 2-адренергични рецептори, но афинитетът на лекарствата към тях е много по-малък, отколкото към имидазолиновите рецептори. В сравнение с клонидин, лекарствата имат по-малко странични ефекти, толерантността се развива малко по-рядко и практически не предизвикват синдром на откат.

Показания за употребата на имидазолинови рецепторни агонисти при хипертония

метаболитен синдром

Абсолютни противопоказания за употребата на имидазолинови рецепторни агонисти при хипертония

AV блок.

Тежка сърдечна недостатъчност.

Тежка депресия.

Моксонидин се предписва 0,1 mg перорално веднъж дневно. След 5-7 дни дозата може да се увеличи до 0,2 mg / ден веднъж (под контрола на кръвното налягане), след 2-3 седмици дозата се увеличава до 0,4 mg / ден веднъж (или 0,2 mg 2 пъти на ден) . Максималната дневна доза е 0,6-0,8 mg.

Рилменидин се предписва 1 mg 1 път на ден. При недостатъчен ефект след едномесечно лечение дозата може да се увеличи до 2 mg / ден, разделена на две дози.

Симпатиколитици

Централните симпатолитици (алкалоиди на рауволфия) понастоящем не се препоръчват за системно лечение на хипертония, поради тяхната ниска ефикасност и голям брой странични ефекти. Резерпинът в синаптичните окончания селективно и постоянно нарушава активния транспорт на катехоламини от цитозола към гранулите, в резултат на което невротрансмитерите се унищожават от моноаминооксидазата. Това води до изчерпване на запасите от катехоламин, нарушаване на синаптичната трансмисия и понижаване на кръвното налягане. Резерпинът се характеризира с бавно развиващ се умерен хипотензивен ефект и изразен психоседативен ефект.

Странични ефекти: депресия, повишено суицидно поведение, страх, сънливост, кошмари. В допълнение, поради активирането на парасимпатиковия отдел на автономната нервна система, са възможни брадикардия, атриовентрикуларен блокада, повишаване на киселинно-образуващата функция на стомаха, бронхоспазъм и назална конгестия.

а - адреноблокери

Празозин (Adverzuten).

Теразозин (Хайтрин).

Доксазозин (тонокардин).

За лечение на хипертония понякога се използват α1-блокери - празозин, доксазозин, теразозин. Тези лекарства блокират α1-адренергичните рецептори на периферните съдове, което води до разширяване на артериолите, намаляване на периферното съдово съпротивление и кръвното налягане. В допълнение, следнатоварването намалява и сърдечният дебит намалява вторично.

Показания за употреба а -адренергични блокери при хипертония

Доброкачествена хиперплазия на простатата.

Нарушен глюкозен толеранс.

Дислипидемия.

Относителни противопоказания за употреба α -адренергични блокери при хипертония

ортостатична хипотония.

Сърдечна недостатъчност.

Лечението с α 1 -адренергични блокери започва с минималната доза, която пациентът трябва да приеме преди лягане, преди

смяна на диуретици (за избягване на феномена „първа доза“, проявяващ се с ортостатична хипотония). Основното предимство на тази група лекарства е техният благоприятен ефект върху метаболитните параметри (за разлика от β-блокерите и диуретиците). Това обаче се компенсира от техните странични ефекти: ортостатична хипотония, несърдечен оток, тахикардия и бързо развиващ се толеранс. В допълнение, при ниски дози, сравнително добре поносими от пациентите, хипотензивният ефект на α1-блокерите обикновено е недостатъчен, а при високи дози броят на страничните ефекти рязко се увеличава. Препоръчителните дози на лекарствата са представени в табл. 2.10.

Таблица 2.10.Препоръчителни дози и индивидуални фармакокинетични параметри на α 1 -блокери, използвани за лечение на артериална хипертония

2.4. ФАРМАКОТЕРАПИЯ НА АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ

Прицелни стойности на кръвното налягане

Необходимо е да се стремим да намалим кръвното налягане до нивото< 140/90 мм рт. ст. и ниже (при хорошей переносимости) у всех больных АГ. У больных сахарным диабетом и у пациентов с высоким и очень

висок сърдечно-съдов риск (съпътстващи заболявания на сърдечно-съдовата система и бъбреците - инсулт, миокарден инфаркт, бъбречна дисфункция, протеинурия) таргетното ниво на кръвното налягане трябва да бъде<130/80 мм рт. ст. К сожалению, достичь этого уровня АД непросто, даже при комбинированной антигипертензивной терапии, особенно у пожилых пациентов, у больных сахарным диабетом и в целом у пациентов с сопутствующими повреждениями сердечнососудистой системы. Таким образом, для скорейшего и простейшего достижения целевого АД следует начинать антигипертензивную терапию еще до появления значимых кардиоваскулярных повреждений.

Антихипертензивна терапия

Преди това беше широко използвана поетапна схема за лечение на хипертония, включваща първоначално предписване на едно антихипертензивно лекарство в ниски или средни дози, последвано от повишаване на дозата и (или) комбинация с други лекарства с недостатъчна ефективност при предишното лечение. етап на лечение. Понастоящем се постулира необходимостта от първоначална комбинирана терапия при значителен брой пациенти с хипертония.

Избор на антихипертензивно лекарство

Основните ползи от антихипертензивното лечение се дължат на намаляването на кръвното налягане само по себе си. Съгласно Европейските насоки за хипертония (2007), членовете на петте основни класа антихипертензивни средства (тиазидни диуретици, блокери на калциевите канали, АСЕ инхибитори, ангиотензин рецепторни антагонисти и β-блокери) са подходящи както за начално, така и за поддържащо антихипертензивно лечение при монотерапия или в комбинация помежду си. В същото време β-блокерите, особено в комбинация с тиазидни диуретици, не трябва да се използват при пациенти с метаболитен синдром или с висок риск от развитие на захарен диабет. Тъй като много пациенти се нуждаят от комбинация от антихипертензивни лекарства, твърде много внимание към избора на първото лекарство често не е оправдано. Въпреки това има много патологични състояния, при които е доказано предимството на едни лекарства пред други.

Лекарства по избор при предписване на антихипертензивно лечение в зависимост от придружаващи заболявания или състояния (Препоръки на EOAS-ESC, 2007)

Забележка:АСЕ инхибитори - инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим; CCB - блокери на калциевите канали; BAR - ангиотензин II рецепторни блокери; БАБ - β - адреноблокери; АА са антагонисти на алдостерона.

* - недихидропиридинови CCB.

В крайна сметка изборът на конкретно лекарство или комбинация от лекарства зависи от следните фактори:

Предишен опит с лекарството (клас лекарства) при отделния пациент;

Преобладаваща ефикасност и безопасност на лекарството при даден профил на сърдечносъдов риск;

Наличието и естеството на съпътстваща (несърдечна) патология, която може да ограничи употребата на определени класове антихипертензивни лекарства (Таблица 2.11);

Възможности за взаимодействие с други антихипертензивни лекарства и с лекарства, предписвани за други състояния;

възраст и раса на пациента;

Характеристики на хемодинамиката;

Разходи за лечение.

Таблица 2.11.Основните противопоказания за назначаването на антихипертензивни лекарства в зависимост от съпътстващите заболявания и състояния

Забележка:PEKS - имплантиран пейсмейкър; AAB -α- блокери; CCB dgp - дихидропиридинови блокери на калциевите канали; CCB n / dgp - блокери на недихидропиридинови калциеви канали; AIR са имидазолинови рецепторни агонисти.

Критерии за избор на монотерапия или комбинация от антихипертензивни средства

Клиничният опит предполага, че монотерапията с хипертония постига целево АН само при малка част от пациентите, докато по-голямата част от пациентите се нуждаят от комбинация от две или повече антихипертензивни лекарства.

Лечението на хипертонията може да започне с монотерапия или с комбинация от два антихипертензивни лекарства в ниски дози. В бъдеще, ако е необходимо, можете да увеличите дозата или количеството на използваните лекарства.

С монотерапия е препоръчително да се започне лечение на пациенти с АХ от първа степен с нисък или умерен сърдечно-съдов риск (Схема 2.3). Първоначално се предписва едно лекарство в ниска доза; ако не е достатъчно ефективен, дозата се увеличава до пълна; ако е неефективно или се понася лошо, лекарство от друг клас се предписва в ниска, а след това в пълна доза. Критерият за "положителен отговор" на лечението: понижение на кръвното налягане ≥20 mm Hg. Изкуство. за систолно и ≥10 mmHg. Изкуство. за диастолното кръвно налягане. Тази тактика се нарича последователна монотерапия. Недостатъците му са, че целевите стойности на кръвното налягане на фона на монотерапията могат да бъдат постигнати само при 20-30% от пациентите, а честите промени в лекарствата и дозите увеличават сложността на лечението, намаляват степента на доверие в лекаря и придържането на пациента към лечението и ненужното забавяне, необходимо за нормализиране на кръвното налягане. С неефективността на монотерапията те преминават към комбинирано лечение.

Комбинацията от антихипертензивни лекарства е необходима първоначално при пациенти с хипертония II-III степен или с висок и много висок сърдечно-съдов риск (виж Фигура 2.3). Лечението може да започне с комбинация от „ниска доза“, която причинява по-малко странични ефекти и усложнения, отколкото монотерапията с пълна доза. Ако комбинацията с ниска доза е частично ефективна, дозата на единия или двата компонента може да се увеличи или може да се предпише трето лекарство в ниска доза. Някои пациенти може да се нуждаят от три или повече пълни дози лекарства, за да постигнат целевото BP. Най-често пациентите със захарен диабет, бъбречна патология и тежки съпътстващи заболявания на сърдечно-съдовата система изискват комбинирана терапия. Трябва да се имат предвид недостатъците на тактиката на първоначалната (първоначалната) комбинирана антихипертензивна терапия: рискът от неразумно предписване на „допълнително“ лекарство, трудности при определяне

Схема 2.3.Тактика за лечение на артериална хипертония: изборът между монотерапия и комбинирана терапия (Препоръки на EOAS-ESC, 2007)

разделянето на лекарството, което е виновникът за алергията или лошата поносимост към лечението. Ползи от комбинираното лечение:

По-бързо, отколкото при ефективна монотерапия, постигане на целево кръвно налягане;

По-голяма ефективност при контрола на хипертонията като цяло;

По-добра поносимост с по-малко изразени странични ефекти;

Намаляване на времето и броя на опитите, необходими за избор на ефективна терапия, което спомага за повишаване на доверието на лекаря и доверието на пациента в него;

Възможността за предписване на фиксирани комбинации от лекарства в една таблетка, което опростява лечението и повишава придържането на пациента към терапията.

Междувременно не всички антихипертензивни средства могат да бъдат ефективно и безопасно комбинирани. Рационалната комбинация от лекарства трябва да има следните свойства:

Сумиране или засилване на хипотензивните ефекти на съставляващата комбинация от лекарства;

Компенсиране на контрарегулаторни механизми, които се задействат от употребата на всяко от лекарствата, които съставляват комбинацията;

Липса на странични ефекти, причинени от взаимодействието на комбинираните лекарства;

Способността за ефективно предотвратяване на субклинично увреждане на целевите органи и намаляване на риска от сърдечно-съдови усложнения според контролирани проучвания.

Ефективността на различни комбинации от повечето класове антихипертензивни средства е представена в табл. 2.12.

Таблица 2.12.Различни комбинации от антихипертензивни лекарства (Chazova I.E., Ratova L.G., 2006, с промени)

През 2007 г. европейски експерти препоръчват само шест рационални комбинации от пет основни класа антихипертензивни лекарства за лечение на хипертония:

1) тиазиден диуретик + АСЕ инхибитор (TD + АСЕ инхибитор);

2) тиазиден диуретик + ангиотензин II рецепторен блокер (TD +

БАР);

3) блокер на калциевите канали + АСЕ инхибитор (CCB + АСЕ инхибитор);

4) блокер на калциевите канали + блокер на ангиотензин II рецепторите (CCB + BAR);

5) блокер на калциевите канали + тиазиден диуретик (CCB + TD);

6) β-блокер + блокер на калциевите канали (дихидропи-

ridin) (BAB + BPC).

Комбинацията от тиазидни диуретици и калий-съхраняващи средства (триамтерен, амилорид, спиронолактон) също се признава за целесъобразна, проучва се рационалността на комбинацията от АСЕ инхибитори и БАР, ренин-блокери и тиазидни диуретици. Несъмнено ефективната комбинация от тиазидни диуретици с β-блокери, препоръчвана и успешно използвана преди, сега се признава за нежелана поради повишени отрицателни метаболитни ефекти. Не трябва да се използва при пациенти с риск от захарен диабет и метаболитен синдром.

Най-ефективните лекарствени комбинации

1. В момента комбинацията от АСЕ инхибитор и диуретик е една от най-широко предписваните. Използването му позволява достигане на целевото ниво на кръвното налягане при повече от 80% от пациентите. В такъв случай:

Има потенциране на антихипертензивните ефекти на лекарствата;

АСЕ инхибиторите намаляват активността на RAAS, която се увеличава при продължително приложение на диуретици;

Диуретикът повишава ефективността на АСЕ инхибиторите при пациенти с нормо- и хипоренинови форми на хипертония;

АСЕ инхибиторите предотвратяват развитието на хипокалиемия на фона на диуретици;

АСЕ инхибиторите не повлияват липидния метаболизъм и намаляват хиперурикемията и хипергликемията, които се появяват при приема на диуретици.

Тази комбинация се препоръчва предимно при пациенти със сърдечна недостатъчност, левокамерна хипертрофия, диабетна нефропатия. Ефективен е и при пациенти с тежка хипертония, при пациенти в напреднала възраст с неуспешна монотерапия.

АСЕ инхибитори.

2. Според антихипертензивните ефекти, БАР са подобни на АСЕ инхибиторите, така че тяхната комбинация с диуретици има почти същите предимства като комбинацията на АСЕ инхибитори с диуретици.

Комбинираната употреба на BAR и диуретик води до изразено понижение на кръвното налягане при пациенти както с висока, така и с ниска ренинова активност.

3. Комбинацията от АСЕ инхибитори + CCBs (както и BAR + CCBs) е ефективна както при високо-, така и при ниско-ренинова форма на хипертония. Използването на тези лекарства позволява:

Потенцира хипотензивния ефект;

Засилване на натриуретичния ефект;

За повишаване на ефективността на АСЕ инхибиторите при пациенти с нормо- и хипоренинови форми на хипертония;

Повишаване на ефективността на дихидропиридиновите CCB чрез потискане на АСЕ инхибиторите на активността на SAS;

Намалете тежестта на отока на краката, докато приемате CCB (най-типичен за дихидропиридин CCB);

Намалете сухата кашлица, докато приемате АСЕ инхибитори;

Постигане на органопротективно действие (включително нефропротективно поради разширяването на аферентните артериоли в бъбреците под влияние на АСЕ инхибитори и аферентни и еферентни артериоли под влияние на недихидропиридинови ССВ);

Елиминирайте възможността за отрицателно въздействие върху липидния, въглехидратния и пуриновия метаболизъм.

4. Комбинацията от β-блокери и БКК (дихидропиридинови производни) позволява:

Постигане на адитивност в хипотензивния ефект;

Намалете, с помощта на β-блокери, активирането на SAS, което се развива в началния етап на употребата на дихидропиридин

BPC;

Намалете тежестта на отока на краката на фона на приема

BKK.

Комбинацията е показана при пациенти с хипертония с исхемична болест на сърцето, както и пациенти с тежка хипертония, рефрактерна на монотерапия.

5. Комбинацията от CCBs и диуретици не изглежда очевидна, тъй като позволява увеличаване на нежеланите ортостатични реакции и компенсаторно повишаване на активността на системата ренин-ангиотензин. В същото време:

Антихипертензивният ефект на двете лекарства е значително потенциран;

Повишава се ефективността на лечението на изолирана систолна хипертония при пациенти в напреднала възраст;

Увеличава се тежестта на органопротективните ефекти.

6. Комбинацията от β-блокери и диуретици все още се използва много често. В такъв случай:

Хипотензивните ефекти на лекарствата се потенцират;

- β-блокерите предотвратяват развитието на хипокалиемия на фона на диуретици;

- β-блокерите предотвратяват активирането на SAS и RAAS на фона на назначаването на диуретици.

Тази комбинация е не само много ефективна, но и ниска цена. В същото време, с едновременното назначаване на β-блокери и диуретици, техният отрицателен ефект върху въглехидратния и липидния метаболизъм се потенцира, потентността намалява. Тази комбинация не се използва при пациенти с метаболитен синдром и висок риск от диабет, а за намаляване на неблагоприятните ефекти върху липидния и глюкозния метаболизъм се използват малки дози диуретици (еквивалентни на не повече от 6,25-12,5 mg хидрохлоротиазид).

7. При комбинираното използване на β-блокер с α 1 -блокер се получава следното:

Потенциране на хипотензивния ефект;

Намаляване чрез β-блокери на активирането на SAS, което се развива в началния етап на употребата на α1-блокери;

Намаляване на 1-блокери на вазоспазъм, причинен от неселективни β-блокери;

Намаляване на 1-блокерите на неблагоприятните ефекти на β-блокерите върху липидния и въглехидратния метаболизъм.

Междувременно дългосрочните ефекти на такава комбинация от антихипертензивни средства са малко проучени.

8. Съвременните лекарства с централно действие (амидазолинови рецепторни агонисти) се комбинират добре с всички други класове антихипертензивни лекарства. Въпреки това, когато се комбинира с β-блокери, трябва да се внимава поради риск от развитие на брадикардия. Ефектът на тази комбинация върху дългосрочната прогноза не е проучен.

Има както нискодозови, така и пълнодозови комбинирани лекарства с фиксиран състав на основните антихипертензивни лекарства (Таблица 2.13). Предимствата на фиксираните рационални комбинации включват:

Лесен процес на предписване и титриране на дозата, повишавайки придържането на пациента към лечението;

Взаимно повишаване на антихипертензивния ефект на лекарствата, включени в комбинираната лекарствена форма;

Увеличаване на броя на пациентите със стабилно понижение на кръвното налягане поради многопосочния антихипертензивен ефект на съставните му компоненти;

Намаляване на честотата на страничните ефекти, както поради по-ниските дози на комбинираните антихипертензивни средства, така и поради взаимното неутрализиране на тези ефекти;

Намаляване на разходите за лечение;

Изключване на възможността за използване на нерационални комбинации;

Най-ефективната органопротекция и намаляване на риска и броя на сърдечно-съдовите усложнения.

Фиксираните комбинации имат два основни недостатъка:

Фиксираните дози ограничават възможността за промяна на дозите на лекарствата. Това обаче се преодолява чрез издаване на комбинации, съдържащи различни дози от едни и същи компоненти;

Известни трудности при идентифицирането и свързването на нежеланите реакции с влиянието на един или друг компонент на лекарството.

По-малко ефективни лекарствени комбинации

Понастоящем няма убедителни данни в полза на употребата на комбинации от β-блокер + ACE инхибитор и β-блокер + BAR. Смята се, че и двете лекарства действат в една и съща посока - намаляват активността на RAAS, поради което не настъпва потенциране на антихипертензивния ефект, когато се прилагат заедно. Въпреки това, има някои характеристики на действието на лекарствата, които могат да причинят синергизъм на техния антихипертензивен ефект. По този начин се предполага, че хиперренинемията в резултат на инхибиране на АСЕ може да бъде значително намалена с помощта на β-блокери, които потискат секрецията на ренин от юкстагломеруларния апарат на бъбреците. От своя страна, вазоконстрикцията, която възниква при предписване на BAB, може да бъде значително намалена при използване на АСЕ инхибитори, които имат вазодилататорни свойства. Понякога такава комбинация може да се препоръча, когато тежката тахикардия персистира с ниска активност на RAAS. При пациенти с хронична сърдечна недостатъчност необходимостта от ACE инхибитор в комбинация с β-блокер е извън съмнение, но при пациенти с хипертония тази комбинация не може да се счита за оптимална.

Таблица 2.13. Състав на някои комбинирани антихипертензивни лекарства

Продължение на таблица 2.13

Краят на масата. 2.13

Край на таблица 2.13

Забележка:* - под формата на сукцинат.

Комбинацията от АСЕ инхибитори и BAR рядко се използва в клиничната практика, тъй като се смята, че и двете лекарства действат на различни нива на една и съща система - RAAS - и потенциране на антихипертензивния ефект не настъпва, когато се прилагат заедно, тъй като BARs причиняват пълно намаляване на активността на RAAS. В същото време, АСЕ инхибиторите потискат реактивното увеличение на синтеза на AT-II, причинено от BAR, и следователно отслабват индиректната стимулация на тип II ангиотензин рецептори, което се счита за един от важните механизми на антихипертензивния ефект на BAR. определена комбинация може да бъде полезна и дори незаменима при лечението на високоренинови форми на хипертония и за нефропротекция при пациенти с артериална хипертония.

Нерационални лекарствени комбинации

Ирационалните комбинации включват такива комбинации от лекарства, чиято употреба или не засилва антихипертензивния ефект, или увеличава страничните ефекти. Те включват комбинации: β-блокер + CCB от серията фенилалкиламини, β-блокер + централно действащо лекарство, CCB от серията дихидропиридин + α 1 -блокер.

За да се осигури максимална ефективност на лечението на хипертония, лекарят трябва да спазва няколко правила:

Препоръчително е да се предписва фиксирана комбинация от лекарства (в една таблетка), което опростява режима и подобрява комплайънса на пациента;

Необходимо е да се даде предпочитание на лекарства с удължено действие, за да се осигури 24-часов ефект с еднократна доза. Това позволява да се постигне стабилен хипотензивен ефект и постоянна защита на целевите органи, освен това - да се повиши придържането на пациента към лечението;

Ефективността на денонощния контрол на кръвното налягане може да се оцени чрез измерване на кръвното налягане преди приемане на следващата доза от лекарството или по време на амбулаторно наблюдение;

Трябва да се обърне повишено внимание на страничните ефекти на лекарствата, тъй като те са най-важната причина за отказ от лечение (липса на придържане към лечението);

При неусложнена хипертония и при пациенти в напреднала възраст обемът на терапията се увеличава постепенно, докато се достигне целевото кръвно налягане;

При висок сърдечносъдов риск трябва да се насочи към BP

да се постигне възможно най-скоро, чрез метода на комбинирана терапия с относително бързо увеличаване на дозата, заедно с действителното антихипертензивно лечение, коригираните рискови фактори (хипергликемия, хиперхолестеролемия и др.) се коригират съгласно общоприетите стандарти; - грижата за поддържане на висока привързаност на пациента към лечението е фундаментално важен компонент на терапията на хипертонията, включва: планиране на редовни посещения на пациента, медицинско обучение на пациента (включително училища за хипертония); обяснение на същността на действието на лекарствата и обсъждане на възможните странични ефекти; редовно насърчаване във връзка с постигнатите промени в начина на живот на пациента; насърчаване на самоконтрол на кръвното налягане; участие на роднини в процеса на изпълнение на медицинските препоръки, прост и разбираем режим на приемане на лекарства, обвързан с ежедневието.

Критерии за ефективност на антихипертензивната терапия

Резултатите от терапията могат да бъдат разделени на краткосрочни (незабавни), средносрочни (междинни) и дългосрочни (дългосрочни). Незабавните резултати се определят след няколко седмици или месеци на лечение и включват понижаване на кръвното налягане до приемливо ниво, липса на странични ефекти, подобряване на лабораторните показатели, адекватно спазване на лекарските предписания и благоприятен ефект върху качеството на живот . Междинните резултати, понякога наричани сурогатни крайни точки на лечението, са индикатор за ефективността на провежданата антихипертензивна и органопротективна терапия. Те включват ефект върху състоянието на функцията на сърцето и бъбреците, хипертрофия на лявата камера, прогресия на атеросклерозата, ангина пекторис, ефект върху състоянието на въглехидратния и липидния метаболизъм. Дългосрочните резултати представляват крайните точки на лечението и включват мерки като сърдечни, цереброваскуларни и бъбречни усложнения, аортно и периферно артериално заболяване и смъртност (от сърдечни и несърдечни причини).

Краткосрочни критерии за ефективност на антихипертензивната терапия (1-6 месеца от началото на лечението)

Намаляване на кръвното налягане и/или кръвното налягане с 10% или повече или постигане на целевото ниво на кръвното налягане.

Липса на хипертонични кризи.

Поддържане или подобряване на качеството на живот.

Влияние върху модифицируеми рискови фактори.

Средносрочни критерии за ефективност на антихипертензивната терапия (повече от 6 месеца от началото на лечението)

Постигане на целеви стойности на кръвното налягане.

Липса на увреждане на целевите органи или обратима динамика на съществуващите усложнения.

Елиминиране на модифицируеми рискови фактори.

Дългосрочни критерии за ефективност на антихипертензивната терапия

Стабилно поддържане на кръвното налягане на целевото ниво.

Няма прогресиране на увреждането на таргетните органи.

Компенсация за съществуващи сърдечно-съдови усложнения.

2.5. ЛЕЧЕНИЕ НА ХИПЕРТОНИЧНИ КРИЗИ

Хипертоничните кризи (ХКр) обикновено се разбират като състояния с внезапно повишаване на кръвното налягане, които са разнородни по клинични прояви и прогноза и могат да представляват заплаха за живота или здравето. HCr може да усложни всички стадии на хипертонията, но най-често те се срещат в стадий II-III. Внезапното повишаване на кръвното налягане може да бъде провокирано от невропсихична травма, консумация на алкохол, резки колебания в атмосферното налягане, премахване на антихипертензивната терапия и др. В патогенезата на HCR има:

Съдов механизъм - повишаване на общото периферно съпротивление в резултат на повишаване на вазомоторния (неврохуморални влияния) и базалния (със задържане на натрий) артериоларен тонус;

Сърдечен механизъм - увеличаване на сърдечния дебит, контрактилитета на миокарда и фракцията на изтласкване в отговор на увеличаване на сърдечната честота, обема на циркулиращата кръв.

М. С. Кушаковски (2004) разграничава три вида хипертонични кризи.

Невровегетативни. Този вид хипертонична криза е най-честата. Кръвното налягане се повишава през нощта или по време на събуждане, придружено от възбуда, силно главоболие, тахикардия. Кръвното налягане се повишава бързо: систолното до 230-250 mm Hg. чл., диастолно до 120-125 mm Hg. Изкуство.

При едематозна формапациентът е инхибиран, затлъстял, летаргичен, лицето му е подпухнало, диурезата е рязко намалена.

Конвулсивна форма е рядък, наблюдава се при най-тежкия ход на хипертония и се проявява със загуба на съзнание, тонични и клонични конвулсии.

Сред хипертоничните кризи се разграничават спешни и спешни състояния. Спешните хипертонични кризи (тип I HCR) са хипертонични състояния, характеризиращи се с изразено повишаване на кръвното налягане (>180/120 mm Hg), усложнено от признаци на начало или прогресираща дисфункция на прицелните органи (нестабилна ангина пекторис, остра левокамерна недостатъчност, аортна дисекация на аневризма, еклампсия, инсулт, оток на папилата и др.). Въпреки това, дори ако повишаването на кръвното налягане не надвишава 180/120 mm Hg. чл., но води до поява или влошаване на симптомите на увреждане на таргетните органи, такова състояние трябва да се счита за тип I HCr.

За да се предотврати или ограничи увреждането на целевите органи в този случай, е необходимо незабавно понижаване на кръвното налягане през първите минути и часове (не непременно до нормално) с парентерални лекарства.

Спешни състояния при хипертонични кризи

Хипертонична енцефалопатия.

АХ с признаци на левокамерна недостатъчност.

хипертония при инфаркт на миокарда.

хипертония при нестабилна ангина.

АХ при аортна дисекация.

Тежка хипертония, свързана със субарахноидален кръвоизлив или мозъчно-съдов инцидент.

Криза при феохромоцитом.

Хипертония при отравяне с амфетамини, LSD, кокаин или екстази.

AG по време на операция.

Тежка прееклампсия или еклампсия.

Първоначалната цел на лечението на спешни хипертонични състояния е да се намали средното артериално кръвно налягане с не повече от 25% в диапазона от няколко минути до един час с помощта на парентерални антихипертензивни лекарства. Впоследствие, ако кръвното налягане е стабилно, то

намалете през следващите 2-6 часа до 160 mm Hg. (систолно) и 100-110 mm Hg. Изкуство. (диастолно) (възможно е преминаване към перорални лекарствени форми). В същото време трябва да се избягва прекомерно понижаване на кръвното налягане, което може да причини бъбречна, церебрална или коронарна исхемия. Ако това ниво на кръвното налягане се понася добре и състоянието на пациента е клинично стабилно, тогава през следващите 24-48 часа може да се извърши по-нататъшно постепенно намаляване на кръвното налягане до нормално ниво.

Пациенти с исхемичен инсулт, за които клиничните проучвания не показват полза от спешно антихипертензивно лечение;

Пациенти с аортна дисекация, при които систолното АН трябва да се намали до< 100 мм рт. ст., если они это переносят.

Хипертоничните спешни състояния (тип II HC) се разбират като ситуации, свързани с рязко повишаване на кръвното налягане без прогресивна дисфункция на прицелните органи. Това включва и случаи на асимптоматично повишаване на кръвното налягане ≥220 mm Hg. Изкуство. и/или BPd ≥120 mm Hg. Изкуство.

В тези ситуации е необходимо постепенно понижаване на кръвното налягане с 15-25% от първоначалното или ≤160/110 mm Hg. Изкуство. в рамките на 12-24 часа (при използване на перорални антихипертензивни лекарства). Оценката на ефективността и корекцията на спешната терапия се извършва след времето, необходимо за началото на началото на хипотензивния ефект на лекарството (15-30 минути).

За да се спре конвулсивната форма на хипертонична криза, допълнително се предписва диазепам (Seduxen, Relium, Sibazon) в доза от 10-20 mg (2-4 ml 0,5% разтвор). Лекарството се прилага интравенозно бавно, докато гърчовете се елиминират. Можете също така да предпишете магнезиев сулфат 2,5 g интравенозно болус бавно (10 ml 25% разтвор в 10 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид). В този случай основната опасност е спирането на дишането. По-малко опасно е интравенозното вливане на магнезиев сулфат (10 ml 25% разтвор в 250 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид). При респираторна депресия е необходимо интравенозно приложение на калциев хлорид.

За лечение на хипертонични кризи лекарят трябва да разполага с относително малък, но пълен и най-важното добре известен набор от антихипертензивни лекарства (Таблица 2.14).

Таблица 2.14. Основните лекарства, използвани за облекчаване на хипертонична криза

Продължение на таблицата. 2.14

Продължение на таблица 2.14

Продължение на таблицата. 2.14

Продължение на таблица 2.14

Краят на масата. 2.14

Край на таблица 2.14

Забележка:* - при интравенозно приложение на клонидин е възможно краткотрайно повишаване на кръвното налягане поради активирането на периферните α 1 - и α 2 -адренергични рецептори на съдовете; ** - въвеждане чрез специална система; *** - можете да повторите болуса след 5 минути или да увеличите инфузията до 300 mcg / min.

Изисквания към парентерално лекарство за лечение на хипертонични кризи

Краткото време на началото на хипотензивния ефект и неговото запазване е 3-4 часа след спиране на приложението.

Дозозависим предвидим ефект.

Минимален ефект върху церебралния и бъбречния кръвоток, контрактилитета на миокарда.

Ефикасност при повечето пациенти.

Няма противопоказания за употреба при повечето пациенти.

Минимален набор от странични ефекти.

Изисквания към перорален препарат за лечение на хипертонични кризи

Бързо (20-30 минути) начало на хипотензивно действие при перорален прием, продължаващо 4-6 часа.

Дозозависим, предвидим хипотензивен ефект.

Може да се използва при повечето пациенти (без странични ефекти).

Наличност.

След началото на антихипертензивната терапия е желателно медицинско наблюдение за най-малко 6 часа за навременно откриване на възможни усложнения на HCC (предимно мозъчно-съдов инцидент и миокарден инфаркт) и странични ефекти от лекарствената терапия (например ортостатична хипотония). С развитието на ортостатична хипотония се препоръчва почивка на легло с проследяване на кръвното налягане. При прекомерно понижаване на кръвното налягане е възможно интравенозно вливане на течности (например изотоничен разтвор на натриев хлорид); при персистираща хипотония към терапията могат да се добавят вазопресори (например допамин).

ЛИТЕРАТУРА

Алмазов В. А.Хипертония / В. А. Алмазов, Е. В. Шляхто. - М., 2000. - 118 с.

Белоусов Ю. Б.Клинична фармакология и фармакотерапия. - 2-ро изд., стереотипно / Ю. Б. Белоусов, В. С. Моисеев, В. К. Лепахин. - М .: Издаване на Universum, 2000. - 539 с.

Бондаренко Б. Б.Телмисартан - нов блокер на рецепторите на ангиотензин II / B. B. Bondarenko, Yu. B. Zima // Артериална хипертония. - 2002. - Т 8,? 3. - С. 82-84.

Верткин А. Л.Хипертонична криза: от традиционните идеи до съвременните клинични препоръки / A. L. Vertkin, M. I. Лукашов, O. B. Polosyants, N. I. Pentkovsky // Лекуващ лекар. - 2007. - ? 6. - http://old.osp.ru/doctore/2007/06/062.htm.

Гиляревски С. Р. Блокери на 1-адренергичните рецептори след ALLHAT доказателства и съмнения / С. Р. Гиляревски // Сърце: списание за практикуващи

лекари. - 2003. - Т. 2, ? 4. - С. 202-206.

Кобалава Ж. Д.Хипертонични кризи: има ли реални противоречия в класификацията и лечението? / Ж. Д. Кобалава, К. М. Гудков // Сърце: списание за практикуващи лекари. - 2003. - Т 2,? 3. - С. 116-127.

Кобалава Ж. Д.Основни принципи на лечение на артериална хипертония: преработени и нови / Ж. Д. Кобалава, Ю. В. Котовская // Сърце: списание за практикуващи. - 2004. - Т. 3, ? 2. - С. 75-79.

Конради А. О.Използването на лекарства с централно действие при лечението на артериална хипертония: постижения и перспективи / A. O. Konradi // Артериална хипертония. - 2002. - Допълнителен бр. - С. 7-9.

Маколкин В.И.Калциеви антагонисти при лечение на артериална хипертония /

B. I. Makolkin // Руско медицинско списание. - 2003. - Т. 11,? 9. -

C. 511-513.

Метелица В.И.Наръчник по клинична фармакология на сърдечно-съдови лекарства. - 3-то изд., преработено. и допълнителни / В. И. Метелица. - М .: MIA, 2005. - 1528 с.

Моисеев С. В.Калциеви антагонисти при артериална хипертония: практически аспекти / SV Moiseev // Клинична фармакология и терапия. - 2006. - Т 15,? 3. - С. 32-36.

Преображенски Д.В. АСЕ инхибитори и АТ1-блокери в клиничната практика / Д. В. Преображенски, Б. А. Сидоренко, Т. А. Батиралиев. - М.:

Алианс-ПРЕЗИД, 2002. - 224 с.

Преображенски Д.В. Диагностика и лечение на артериална хипертония. - Част 1. Бр. А / Д. В. Преображенски, Б. А. Сидоренко. - М .: Алианс-ПРЕЗИД,

2002. - 99 с.

Преображенски Д.В. Диагностика и лечение на артериална хипертония. - Част 1. Бр. Б / Д. В. Преображенски, Б. А. Сидоренко. - М .: Алианс-ПРЕЗИД,

2002. - 254 с.

Профилактика, диагностика и лечение на артериална хипертония. Руски препоръки (втора ревизия). - М., 2004. - 20 с.

Сидоренко Б. А.Блокери на AT1-ангиотензин рецептори / B. A. Sidorenko, D. V. Preobražensky. - М.: Информатик, 2001. - 200 с.

Терапевтичен наръчник на Вашингтонския университет / изд. М. Удли, А. Уилън. - М.: Практика, 1995. - 831 с.

Фофанова Т.В.АСЕ инхибитори + ниски дози тиазидни диуретици: идеална комбинация за лечение на артериална хипертония / Т. В. Фофанова, Ф. Т. Агеев // Сърце: списание за практикуващи. - 2004. - Т. 3, ? 2.-

стр. 99-103.

Чазова И. Е.Алгоритъм за диагностика и лечение на артериална хипертония / I. E. Chazova // Consilium-Medicum. - 2003. - Т. 4,? 3. - С. 130-133.

Чазова И. Е.Комбинирана терапия на артериална хипертония: просто за комплекса / I. E. Chazova, L. G. Ratova // Consilium-Medicum. - 2006. - Т. 8,? 5. - http://www.polyclinic.spb.ru/articles. php?subaction = showfull&id = 118672 9987&archive = &start_from = &ucat = 10&action = 10.

2003 Европейско дружество по хипертония - Насоки на Европейското дружество по кардиология за лечение на артериална хипертония // J. Hypertens. - 2003. - кн. 21. - С. 1011-1053.

Atlas S.A.Системата ренин-ангиотензин алдостерон: патофизиологична роля и фармакологично инхибиране / S. A. Atlas // About Manag. Care Pharm. - 2007. - кн. 13, ? 8, Доп. Б.-С. 9-20.

Аулах Г.К.Актуализация на непептидни ангиотензин рецепторни антагонисти и свързани модулатори на RAAS / Aulakh G. K., Sodhi R. K., Singh M. // Life Sci. - 2007. - кн. 81,? 8. - С. 615-639.

Bisonjano J.D.Блокери на калциевите канали, блокери на ангиотензин рецептори и инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим: ефективност в комбинация с диуретици или бета-блокери за лечение на хипертония / J. D. Bisognano, T McLaughlin, C. S. Roberts, S. S. Tang // Vasc. Управление на здравния риск. - 2007. - кн. 3,? 5. - С. 579-585.

Сърдечно-съдови лекарства // Лекарства на бъдещето. - 2002. - кн. 27,? 1. - С. 61-103.

Кейли У. Е. младшиЕфективни ли са бета-блокерите като първа линия лечение на хипертония? / W. E. Jr. Cayley // Am. сем. лекар. - 2007. - кн. 76,? 9. - С. 1306-1308.

Чалмърс Дж.Комитет на WHO-ISH за насоки за хипертония. 1999 Световна здравна организация - Насоки на Международното дружество по хипертония за лечение на хипертония / J. Chalmers // J. Hypertens. - 1999. - кн. 17. - С. 151-185.

Чобанян А.В.Седми доклад на Съвместната национална комисия за превенция, откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане / A. V. Chobanian, G. L. Barkis, H. R. Black et al. // Сърце: списание за практикуващи. - 2004. - Т. 3, ? 5. - С. 224-261.

Goodman & GilmanS.Фармакологичните основи на терапията / Ed. J. G. Hardman Девето издание. Ню Йорк и др.: McGraw-Hill, 1998. - 1905p.

Градман А. Х., Кад Р.Инхибиране на ренин при хипертония // J Am Coll Cardiol. - 2008. - кн. 51,? 5. - С. 519-528.

Комитет по насоки. 2003 Европейско дружество по хипертония - Насоки на Европейското дружество по кардиология за лечение на артериална хипертония // J. Hypertension. - 2003. - кн. 21. - С. 1011-1053.

Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S.G., et al. Westerink, за HOT Study Group. Ефекти от интензивно понижаване на кръвното налягане и аспирин с ниско съдържание на боза при пациенти с хипертония: основни резултати от рандомизираното проучване за оптимално лечение на хипертония (HOT) / I. Hanson, A. Zanchetti, S. Carruthers et al. // Ланцет. - 1998. - кн. 351.-P

1755-1762.

Изследователи на проучването за оценка на сърдечните резултати (HOPE). Ефекти на ангиотензин-конвертиращия ензим в инхибитор, рамиприл, върху сърдечно-съдови събития при високорискови пациенти //

Н. англ. J. Med. - 2000. - кн. 342. - С. 145-153.

Кацунг Б.Г.Основна и клинична фармакология. - Осмо издание / Б. Г. Кацунг. - Ню Йорк и др.: McGraw-Hill, 2001. - 1217 p.

Мансия Г.Насоки за лечение на артериална хипертония: работната група за лечение на артериална хипертония на Европейското дружество по хипертония (ESH) и на Европейското дружество по кардиология (ESC) / G. Mancia, G. De Backer,

A. Dominiczak и др. // J. Hypertens. - 2007. - кн. 25,? 6. - С. 1105-1187.

Матчар Д.Б.Систематичен преглед: сравнителна ефективност на инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим и блокери на ангиотензин II рецептори за лечение на есенциална хипертония / D. B. Matchar, D. C. McCrory, L. A. Orlando et al. // Ann Intern Med. - 2008. - кн. 148, ? 1. - С. 16-29.

Майер П.Бъдещето на инхибирането на ангиотензин II в сърдечно-съдовата медицина / R. Meier, M. Maillard, M. Burnier // Curr Drug Targets Cardiovasc Haematol Disord. - 2005. - кн. 5, ? 1. - С. 15-30.

Мустоун А.Л.Желани терапевтични характеристики на оптимален антихипертензивен агент / A. L. Mustone // Лекарства. - 2006. - кн. 66,? 9. - С. 1239-1252.

Nesbitt S.D.Антихипертензивна комбинирана терапия: оптимизиране на контрола на кръвното налягане и намаляване на сърдечно-съдовия риск / S. D. Nesbitt // J. Clin. хипертоници. - 2007. - кн. 9, ? 11, Доп. 4. - С. 26-32.

Нусбергер Дж.Поносимост, фармакокинетика и фармакодинамични ефекти на рениновия инхибитор SPP 100 след многократно перорално приложение при здрави доброволци / J. Nussberger, H. Brunner, C. Jensen, J. Mann // Eur. Heart J. - 2001. - Vol. 22.-

Абст. P2294.

О Б.-Х.Алискирен, перорален ренинов инхибитор, осигурява зависима от дозата ефикасност и устойчив 24-часов контрол на кръвното налягане при пациенти с хипертония / B.-H. о

J. Mitchell, J. R. Herron et al. // J. Am. Coll Cardiol. - 2007. - кн. 49, ? 11. - С. 1157-1163.

Remme W.J.Бета-блокери или инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим/блокер на ангиотензин рецептори: какво трябва да бъде първо? / W. J. Remme // Cardiol Clin. - 2007. -

Vol. 25,? 4. - С. 581-594.

Ричард С.Съдови ефекти на антагонистите на калциевите канали: нови доказателства / S. Richard // Лекарства. - 2005. - кн. 65, Доп. 2. - С. 1-10.

Schmieder R.E.Намалена честота на новопоявило се предсърдно мъждене с ангиотензин II рецепторна блокада: проучването VALUE / R. E. Schmieder, S. E. Kjeldsen, S. Julius

et al. // J. Hypertens. - 2008. - кн. 26,? 3. - С. 403-411.

Шестият доклад на Съвместния национален комитет за откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане (JNC VII) // Arch Intern Med. - 1997. - кн. 157.-

P. 2413-2446.

Triggle D.J.Антагонисти на калциевите канали: клинични употреби - минало, настояще и бъдеще / D. J. Triggle // Biochem Pharmacol. - 2007. - кн. 74, ? 1. - С. 1-9.