Дизайн на проучването Hoble и остеопороза 14.01 04. Хронична обструктивна белодробна болест и остеопороза. Клинично значение на оп при пациенти с ХОББ
Чревната ентеропатия е общоприето наименование за невъзпалителни хронични чревни заболявания, които се развиват в резултат на ферментопатия (ензимопатия) или вродени аномалии в структурата на чревната стена.
Ферментопатия или ензимопатия (ферментопатия; ензим + гръцки.
Pathos страдание, болест) е общото наименование на заболявания или патологични състояния, които се развиват поради отсъствието или нарушаването на активността на всякакви ензими (ензими).
Разпределете:
Вродени (първични):
те са предимно генетично моногенни, т.е. причинени са от мутация в един ген, но има и комбинации от мутации в различни гени; такива заболявания се наричат "полигенни".
Придобити (вторични):
развиват се на фона на възпалителни или дегенеративни промени в лигавицата на тънките черва.
Класификация на вродените ентеропатии
1. Заболявания, свързани с вродена липса или дефицит на ензими.
o Вроден дефицит на дизахаридази. Дизахаридаза
недостатъчност е нарушение на храносмилането и усвояването на дизахариди (лактоза, захароза, трехалоза, малтоза и изомалтоза), поради дефицит на съответните чревни ензими (лактаза, сукраза, трехалаза, малтаза и изомалтаза). Основният клиничен симптом на всички ферментопатии е диарията. Клиничните прояви на различни видове дефицит на дизахаридаза практически не се различават.
o Вроден дефицит на ентерокиназа (ентеропептидаза).
o Вроден дефицит на пептидази - целиакия (цьолиакия).
2. Заболявания, свързани с вродена липса или дефицит на транспортни носители.
Те са изключително редки. Обикновено се вижда в
детство:
o Синдром на малабсорбция на монозахариди. Недостатъчното усвояване на монозахаридите (глюкоза, галактоза и фруктоза) се дължи на дефекти в транспортните системи - носещи протеини на четката на епителните клетки на тънките черва. Процесът на абсорбция на глюкоза и галактоза протича с участието на едни и същи протеини-носители, следователно, при наличие на техния дефект, възниква малабсорбция на двата монозахарида. При тежки лезии на тънките черва (хроничен ентерит, целиакия ентеропатия) може да се развие вторична (придобита) недостатъчност на абсорбцията на монозахариди. o Синдром на малабсорбция на аминокиселини - вродена малабсорбция (малабсорбция на триптофан - болест на Hartnup, малабсорбция на метионин, синдром на Low, цистинурия, лизинурия, имуноглицинурия и др.). o Синдром на липидна малабсорбция (абеталипопротеинемия, малабсорбция на жлъчни киселини). o Синдром на малабсорбция на витамин (нарушено усвояване на витамин B2 и фолиева киселина). o Синдром на минерална малабсорбция (ентеропатичен акродерматит, първична хипомагнезиемия, синдром на Menkes, първична хемохроматоза, фамилен хипофосфатемичен рахит).
o Синдром на малабсорбция на електролити (вродена хлорорея, летална фамилна диария).
Класификация на вторичната малабсорбция:
1. Нарушения на абсорбцията на фона на възпалителни заболявания (остър и хроничен ентерит, болест на Crohn, дивертикулит, чревна туберкулоза).
2. Малабсорбция поради дегенеративни процеси в тънките черва (амилоидоза на тънките черва, болест на Whipple - чревна липодистрофия, системна склеродермия).
3. Малабсорбция поради намаляване на абсорбционната повърхност на тънките черва (резекция
тънко черво, хирургични анастомози на тънко черво/
4. Малабсорбция поради исхемична болест на храносмилателната система.
5. Нарушения на абсорбцията, дължащи се на заболявания на хемопоетичната система (лимфогрануломатоза, лимфосаркоматоза, хронична лимфоцитна левкемия).
6. Малабсорбция поради развитие на чревна дисбиоза.
7. Малабсорбция поради алергични и автоимунни лезии на тънките черва.
8. Нарушения на абсорбцията поради психогенни разстройства (поради анорексия нервоза).
9. Малабсорбция поради ендокринни заболявания (чревна ендометриоза).
10. Малабсорбция поради лъчева болест.
11. Малабсорбция поради злоупотреба с лаксативи.
Синдром на храносмилателна недостатъчност - малдигестия
Това са прояви на нарушения в храносмилането на хранителните вещества поради дефицит на храносмилателни ензими. Има няколко форми на синдром на недохранване:
Нарушаване на предимно коремното храносмилане;
Нарушаване на предимно париеталната
(мембрана) храносмилане;
Нарушаване на предимно вътреклетъчното храносмилане;
смесени форми.
Нарушаването на предимно абдоминалното храносмилане (диспепсия) възниква поради некомпенсирано намаляване на секреторната функция на стомаха, червата, панкреаса, жлъчната секреция и нарушена двигателна функция на стомашно-чревния тракт.
Причини за лошо храносмилане:
1. Недостатъчност на храносмилането на храносмилателния генезис (дефицит в синтеза на храносмилателни ензими поради дефицит в диетата на протеини, микроелементи, витамини).
2. Гастрогенна недостатъчност на храносмилането
(атрофичен гастрит, декомпенсирана стеноза
пилор, резекция на стомаха, рак на стомаха, ваготомия и други операции).
3. Панкреатична недостатъчност на храносмилането
(хроничен панкреатит с екзокринна
недостатъчност, субтотална или тотална панкреатектомия, кистозна фиброза, квашиоркор, рак на панкреаса).
4. Недостатъчност на храносмилането поради
патология на черния дроб и жлъчните пътища, недостатъчен синтез на жлъчни киселини и нарушена жлъчна екскреция (чернодробна цироза и хроничен активен хепатит от всякаква етиология, обструктивна жълтеница от всякаква етиология, вроден дефицит на жлъчна киселина, хепатокарцином, PBC и първичен склерозиращ холангит).
5. Недостатъчност на храносмилането поради
патология на ендокринните жлези (захарен диабет, патология на щитовидната жлеза, хипопаратироидизъм, хипоталамо-хипофизна и надбъбречна недостатъчност).
6. Недостатъчност на храносмилането с лекарствен генезис (лечение с холестирамин, калциев карбонат, цитостатици).
7. Недостатъчност на храносмилането поради
свръхрастеж на микрофлора в дисталното дебело черво.
8. Храносмилателна недостатъчност, дължаща се на намалено време за контакт с храна и жлъчни киселини (синдром на късо черво, резекция на тънко черво и дисмотилитет).
Недостатъчност на париеталното храносмилане се развива при хронични заболявания на тънките черва, чийто морфологичен субстрат са възпалителни, дистрофични и склеротични промени в лигавицата, промени в структурата на вили и микровили и намаляване на техния брой на единица повърхност.
Появата на недостатъчност на париеталното храносмилане се улеснява от:
1. Промени в ензимния слой на чревната повърхност и нарушения на чревната подвижност, при които се нарушава прехвърлянето на хранителни вещества от чревната кухина към повърхността на ентероцитите. Недостатъчна адсорбция на панкреатичните ензими.
2. Екзокринна панкреатична недостатъчност.
3. Ентеропатия от различен произход с нарушение на чревната ултраструктура.
4. Дефицит на чревни ензими (вроден или придобит).
5. Дизахаридазна недостатъчност.
6. Дефицит на пептидаза.
Недостатъчността на вътреклетъчното храносмилане е свързана с първична или вторична ферментопатия, която се основава на генетично обусловена или придобита непоносимост към дизахариди и някои протеини.
В патогенезата на синдрома е от съществено значение интензификацията на ферментационните процеси поради навлизането на неразделени дизахариди в дебелото черво и активирането на микробната флора, токсичният ефект на фракции от определени протеини (глиадин).
Синдром на малабсорбция (малабсорбция)
характеризиращ се с нарушение на абсорбцията в тънките черва на едно или повече хранителни вещества и възникване на метаболитни нарушения. Разграничете наследствения и придобития синдром на малабсорбция. Чревните прояви на малабсорбция са диария, полифекална материя, стеаторея, креаторея и амилорея. Синдромът на малабсорбция се проявява чрез нарушения на протеиновия, въглехидратния, мастния, витаминния, минералния и водно-солевия метаболизъм.
Терминът "ексудативна ентеропатия" се отнася до патологично състояние, характеризиращо се със загуба на протеини на кръвната плазма през стомашно-чревния тракт. Обикновено ексудативната ентеропатия е придружена от нарушение на чревната абсорбция (което води до изразено намаляване на съдържанието на кръвни протеини), появата на оток, неразградена мазнина в изпражненията. За разлика от други синдроми на малабсорбция при ексудативна ентеропатия, може да няма изразени симптоми на увреждане на тънките черва. В редки случаи детето може да изостане във физическото развитие.
Разпределете първични и вторични форми на ексудативна ентеропатия.
Първичните форми се дължат на явлението загуба на лимфа през тънките черва, което може да бъде причинено от патологично разширение на лимфните съдове или генерализирано увреждане на лимфната система. Загубата на лимфа може да се наблюдава и в резултат на нарушение на изтичането на лимфа с блокада на първоначално непроменени лимфни съдове или запушен венозен отток (например при сърдечно заболяване).
Вторичните причини за развитието на ексудативна ентеропатия, водещи до нарушаване на целостта на чревната лигавица, включват редица заболявания от стомашно-чревния тракт, от бъбреците, черния дроб и белите дробове. В допълнение, нарушенията на имунната система, наличието на алергични реакции и много други заболявания могат да играят роля в развитието на ексудативна ентеропатия.
Клиничните прояви на заболяването се определят от загубата на плазмени протеини, тежестта на последващите нарушения, както и свързаните с възрастта особености. Отделянето на определено количество протеин през червата е физиологична норма. Намаляването на съдържанието на плазмения протеин настъпва, когато загубата на протеин надвишава скоростта на неговия синтез в организма. Поради разликите в скоростта на синтез на различни протеинови фракции, нарушението на тяхното съотношение е както следва: количеството албумин намалява и ¡ глобулини в кръвния серум. Нивото на фибриноген почти винаги остава в нормалните граници. Постоянната загуба на лимфоцити води до трайно абсолютно или относително намаляване на техния брой, което е важен критерий за поставяне на диагнозата. Заедно с протеините се губят мазнини, микроелементи и някои витамини. Дефицитът на тези вещества може да промени клиничната картина в посока на по-голяма или по-малка тежест и в някои случаи може да бъде водещ (например конвулсии на фона на изразено намаляване на количеството калций в кръвта).
Първичната чревна лимфангиектазия (разширяване на лимфните съдове на тънките черва) е специална форма на синдрома, която се проявява със загуба на протеин в кръвната плазма. Тази патология е описана за първи път през 1966 г. Предполага се, че се наследява по автозомно-рецесивен начин. Не се изключва обаче възможността за доминантно унаследяване с висока честота на проявление и различна степен на експресия на патологичния ген.
Клиничната картина е доминирана от масивен асиметричен оток, който продължава дълго време, локализиран предимно на долните крайници, както и в телесните кухини (коремна, перикардна, плеврална кухина), намаляване на количеството на плазмените протеини, нарушение на съотношението на техните фракции, симптоми на дисфункция на стомашно-чревния тракт, вторичен имунен дефицит. При някои деца заболяването започва да се проявява още при раждането. Разширяването на лимфните съдове при синдрома на Noonan е придружено от тежка форма на постоянно появяващ се оток на ръцете и краката, ноктите на краката пожълтяват, стават изпъкнали и се появяват напречни ивици. Има случаи на комбинация от разширяване на лимфните съдове на червата със синдрома на Ди Джордж, недоразвитие на зъбния емайл.
Диагнозата на това заболяване се основава на откриването на намален брой лимфоцити в кръвта, промени в биохимичните показатели на кръвта. Диагнозата е възможна чрез определяне на серумните протеини в изпражненията. Количествената загуба на протеин в червата може да се определи чрез специални технически сложни методи за изследване, провеждани в големи болници. Изследването на състоянието на лимфната система чрез въвеждане на контрастно вещество често разкрива недоразвитие на нейните периферни участъци и видимо забавяне на движението на лимфата (до пълното й отсъствие в някои съдове). В някои случаи може да има липса на лимфни възли в близост до аортата, както и запушване на гръдния лимфен канал с потока на контрастно вещество в чревния лумен. Голяма диагностична стойност се придава на изясняване на състоянието на чревната лигавица. Ендоскопското изследване на червата разкрива следната картина: гънките на лигавицата на йеюнума са запазени, бледорозови или розови на цвят с изразен съдов модел, понякога се определят точкови кръвоизливи, увеличение на лимфните възли и особен растеж на лигавицата също се наблюдава под формата на множество издутини. Характерно за разглежданото заболяване е откриването по време на хистологично изследване на части от чревната лигавица, взети при ендоскопско изследване, разширени лимфни съдове.
Терапевтичните мерки за ексудативна ентеропатия се свеждат до интравенозно приложение на протеинови препарати, рязко ограничаване на животинските мазнини в храната със замяната им с растително масло. Те използват препарати, съдържащи мазнини, които лесно се разграждат от панкреатичните ензими без участието на жлъчни киселини и се абсорбират във венозната система, като спомагат за намаляване на образуването на лимфа и улесняват нейното движение. Признаците на възпалителния процес под формата на ускорена ESR, повишаване на нивото на циркулиращите имунни комплекси диктуват необходимостта от употребата на хормонални лекарства, чието лечение може да доведе до елиминиране на клиничните прояви на ексудативна ентеропатия. При тежък едематозен синдром са необходими диуретици (диуретици). Освен това е необходимо да се използват препарати от калий, калций, желязо и витамини.
Автореферат на дисертацияпо медицина на тема Ранна диагностика и лечение на остеопороза при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест
Като ръкопис
Волкорезов Игор Алексеевич
РАННА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ОСТЕОПОРОЗА ПРИ ПАЦИЕНТИ С ХРОНИЧНА ОБСТРУКТИВНА БОЛЕСТ
дисертации за научна степен кандидат на медицинските науки
Воронеж -2010г
Работата е извършена в Държавната образователна институция за висше професионално образование „Воронежка държавна медицинска академия на името на I.I. Н.Х. Бурденко” на Министерството на здравеопазването и социалното развитие (GOU VPO VSMA на името на Н. Н. Бурденко на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия)
Научен ръководител: доктор на медицинските науки
Прозорова Галина Гаралдовна
Официални опоненти: д.м.н., проф
Никитин Анатолий Владимирович, кандидат на медицинските науки Сергей Иванович Символов
Водеща организация: Курск държавен медицински университет към Министерството на здравеопазването и социалното развитие
Защитата ще се проведе на 1 декември 2010 г. от 1300 ч. на заседание на дисертационния съвет D.208.009.02 в Държавното учебно заведение за висше професионално образование VSMA. Н.Х. Бурденко Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Русия на адрес: 394036, Воронеж, ул. Студент, 10
Дисертацията може да бъде намерена в библиотеката на Държавното учебно заведение за висше професионално образование на Воронежката държавна медицинска академия. Н.Х. Бурденко Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Русия
Научен секретар на Дисертационния съвет
А.Б. Будневски
ОБЩО ОПИСАНИЕ НА РАБОТАТА
Уместност на темата. Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) се дефинира като заболяване, характеризиращо се с частично необратимо ограничаване на въздушния поток, което обикновено прогресира стабилно и е свързано с възпалителен отговор на белодробната тъкан към дразнене от различни патогенни агенти и газове (Глобална инициатива за хронична обструктивна белодробна болест Глобална стратегия за диагностика, лечение и профилактика на хронична обструктивна белодробна болест, 2007 г.).
Това определение се фокусира върху бронхопулмоналните прояви на ХОББ. В същото време през последните години все повече се обсъждат извънбелодробни прояви на ХОББ, най-известните от които са метаболитни и мускулно-скелетни нарушения: дисфункция на скелетната мускулатура, загуба на тегло, остеопороза и др. (Avdeev S.N., 2007; Bachinsky O.N. et al. ., 2009; Андреасен Н., Вестбо Дж., 2003). Медиаторът на някои от тези системни ефекти може да бъде повишаване на концентрациите на възпалителни медиатори, включително фактор на туморна некроза алфа (TNF-a), интерлевкин-6, С-реактивен протеин (CRP) и свободни кислородни радикали (Kochetkova E.A. et al. , 2004; Yang Y. M. et al, 2006).
През последните години в развитието на темата за ХОББ и системните прояви на това заболяване се обръща внимание на изследването на природата на остеопорозата, ролята на ендокринната система и метаболитния синдром при тази категория пациенти. Няма съмнение за значителния ефект на терапията с глюкокортикостероиди (GCS) върху метаболизма на костната тъкан; е установено расово и генетично предразположение към остеопорозните ефекти на кортикостероидите (Dvoretsky L.I., Chistyakova E.M., 2007; Bolton C.E. et al, 2008). Програмите за лечение на остеопороза, включително назначаването на витамин D, калцитонин, калций-съдържащи лекарства, разбира се, се прилагат при пациенти с ХОББ, чийто ход е усложнен от нарушение на метаболизма на костната тъкан.
Към настоящия момент обаче липсват алгоритми за ранна диагностика и лечение на остеопорозата при пациенти с ХОББ и данни за необходимостта от лечение на остеопорозата в ранните стадии в зависимост от терапията на белодробната патология, което определя актуалността на изследването.
Целта на дисертационния труд е да се подобри ефективността на терапевтичните и превантивни мерки и качеството на живот (QoL) при пациенти с ХОББ с остеопороза въз основа на анализа на рисковите фактори, клиничното протичане на заболяването и нивото на биомаркерите на системно възпаление.
Цели на изследването
1. Да се изследват особеностите на клиничния ход на ХОББ при пациенти с нарушена костна минерална плътност (остеопения, остеопороза) в зависимост от нивото на биомаркерите на системното възпаление (TNF-a, CRP) в кръвния серум;
2. Да се идентифицират основните фактори, влияещи върху качеството на живот при пациенти с ХОББ с нарушена костна минерална плътност (остеопения, остеопороза);
3. Въз основа на анализа на динамиката на маркерите на системното възпаление, да се обоснове възможността за лечение в ранните стадии на остеопороза при пациенти с умерена и тежка ХОББ с алфакалцидол и алендронова киселина.
4. Да се проучи клиничната ефикасност на комплексната терапия на остеопорозата при пациенти с ХОББ с алфакалцидол и алендронова киселина и да се оцени ефектът й върху QoL на пациентите.
Научна новост
1. са изследвани особеностите на клиничното протичане на ХОББ в комбинация с нарушена костна минерална плътност в зависимост от нивото на биомаркерите на системното възпаление (TNF-a, CRP) в кръвния серум;
2. терапията на остеопороза при пациенти с умерена и тежка ХОББ с употребата на алфакалцидол и алендронова киселина е обоснована въз основа на анализа на динамиката на маркерите на системното възпаление;
3. Изследван е ефектът от терапията на остеопороза с алфакалцидол и алендронова киселина върху качеството на живот на пациенти с умерена и тежка ХОББ.
Практическо значение. Проучването на особеностите на клиничния ход на ХОББ при пациенти с нарушена костна минерална плътност, в зависимост от нивото на маркерите на системното възпаление, позволява да се оптимизират комплексните програми за лечение на съпътстващи заболявания (ХОББ + остеопороза) и да се подобри качеството от живота на пациентите. Доказано е, че една от оптималните възможности за комплексно лечение на остеопороза при пациенти с ХОББ в стадий II може да бъде употребата на алфакалцидол (Alpha DZ TEVA) в доза от 1 μg/ден. и алендронова
киселина (Tevanat) в доза от 70 mg веднъж седмично, чиято употреба в продължение на 12 месеца. позволява да се намали тежестта на системното възпаление, честотата на екзацербациите на ХОББ и честотата на хоспитализациите на пациентите, да се повиши костната минерална плътност (КМП), толерантността към физическо натоварване и QoL на пациенти с ХОББ.
Надеждността и валидността на резултатите от изследването се осигурява от представителността на извадката, обширността на първичния материал, задълбочеността на неговия качествен и количествен анализ, последователността на изследователските процедури и използването на съвременни методи за статистическа обработка на информация.
За защита се представят следните разпоредби:
1. Основните фактори, влияещи върху качеството на живот на пациентите с ХОББ с нарушения на КМП, са нивото на биомаркера за системно възпаление TNF-a, честотата на екзацербациите и хоспитализациите при пациенти с ХОББ, толерантността към физическо натоварване, концентрацията на протеина в острата фаза - CRP, Т-тест и FEV стойности].
2. Терапията на остеопороза при пациенти с умерена и тежка ХОББ с алфакалцидол и алендронова киселина спомага за намаляване на честотата на екзацербациите на ХОББ и хоспитализациите на пациентите, повишава Т-критерия и толерантността към упражнения на пациенти с ХОББ, подобрява качеството на живот на пациенти.
3. Проучването на нивото на TNF-a при пациенти с ХОББ с остеопороза в динамика позволява да се наблюдава ефективността на поддържащата терапия за коморбидност, да се прогнозира броят на екзацербациите и хоспитализациите на пациентите.
Внедряване на резултатите от изследванията
Резултатите от изследването са тествани в пулмологичните отделения на Централната градска клинична болница в Липецк, Областната клинична болница № 1 на Воронеж, Държавната клинична болница № 1 на Воронеж, в учебната и клинична практика в Катедрата по обща медицинска практика (Семейна медицина) на IPMO GOU VPO „Воронежка държавна медицинска академия. Н.Х. Бурденко” на Министерството на здравеопазването и социалното развитие.
Прилагането на резултатите позволява да се получи медицински и социално-икономически ефект чрез подобряване на ефективността на терапията на остеопорозата в ранните стадии и качеството на живот на пациенти с ХОББ с нарушена костна минерална плътност.
Апробация на работата. Основните резултати бяха докладвани и обсъдени на XVI Руски национален конгрес "Човекът и лекарството" (Москва, 2009 г.), XXII Междурегионална научно-практическа конференция "Актуални проблеми на медицинската профилактика и формиране на здравословен начин на живот" (Липецк, 2009 г.), научна и методически семинари на Катедрата по обща медицинска практика (семейна медицина) IPMO (2008-2010), Воронежско регионално дружество на терапевтите (2009-2010).
Структура и обхват на работа. Дисертацията се състои от въведение, 4 глави, заключения и практически препоръки, съдържа списък с използвана литература от 221 източника, представена е на 145 страници машинописен текст, който съдържа 45 таблици и 58 фигури.
ОСНОВНИ РЕЗУЛТАТИ ОТ РАБОТАТА
Клиничната част на дисертационната работа е извършена на базата на пулмологични и ревматологични отделения на Централната клинична болница в Липецк през 2008-2009 г.
Изследвани са общо 130 пациенти с ХОББ на възраст от 52 до 84 години на средна възраст 61,75±0,71 години (92 мъже (средна възраст 61,49±0,85 години) и 38 жени (средна възраст 62,37 години). ±1,32 години).
Диагнозата хронична обструктивна белодробна болест се поставя въз основа на оплаквания (кашлица, отделяне на храчки, задух), анамнестични данни за експозиция на рискови фактори, инструментални данни (измерване на ограничението на въздушния поток (спирометрия) - съотношение FEV] / VC<70%; по-стбронходилатационное значение ОФВ1 менее 80% от должного) (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, 2007).
Изследването на функцията на външното дишане с бронходилататорен тест се извършва с помощта на спироанализатор Schiller (Швейцария). Беше записана ЕКГ, клиничните симптоми на ХОББ бяха оценени с помощта на визуална аналогова скала (VAS), съдържанието на TNF-a в кръвния серум беше определено с помощта на реагенти от Biosource Europe S.A. и C-реактивен протеин с реагенти от Hoffman La Roche. Анализирана е дневната нужда от краткодействащи бронходилататори. Толерантността към упражнения беше оценена с помощта на 6-минутен тест за ходене (WST). Въпросникът SF-36 беше използван за оценка на QoL.
Състоянието на костната минерална плътност беше оценено чрез рентгенова денситометрия с двойна енергия (DEXA) с помощта на устройство DTX-200 (САЩ) в съответствие с препоръките на Международното дружество по остеопороза.
Цялостното клинично и инструментално изследване на 130 пациенти даде възможност да се диагностицира II стадий на ХОББ при 79 души (60,77%), III стадий - при 51 души (39,23%) (фиг. 1).
□ ХОББ П ■ ХОББ С 1. Разпределение на пациентите според тежестта на ХОББ
Проучването се състоеше от 3 етапа.
Етап 1 - клинично и инструментално изследване на пациенти с ХОББ за идентифициране на остеопения и остеопороза.
Етап 2 - анализ на тежестта на активността на системното възпаление и клиничния ход на остеопорозата в зависимост от тежестта на заболяването.
Етап 3 - проучване на възможността за лечение на остеопороза при пациенти с ХОББ с алфакалцидол (Alpha DZ TEVA) 1 mcg / ден. и алендронова киселина (Tevanat) в доза от 70 mg веднъж седмично.
Средната стойност на продължителността на заболяването (от момента на регистрация в официалната медицинска документация на хронично заболяване на долните дихателни пътища) при пациенти с ХОББ III стадий. е - 9,49±0,49 години, при пациенти с ХОББ II стадий. - 7.42±0.39 години (F=10.08, p=0.0013).
Група 1 се състои от 17 пациенти (11 мъже и 6 жени на възраст от 43 до 83 години, средна възраст 58,72±1,99 години) с ХОББ стадий II и III, на които в допълнение към коригиращата комплексна терапия за ХОББ е предписана терапия за остеопороза с is-
употреба на алфакалцидол (Alpha DZ TEVA) 1 mcg / ден. и алендронова киселина (Tevanat) в доза от 70 mg веднъж седмично.
Група 2, която се състои от 23 пациенти с ХОББ II и III стадий (19 мъже и 4 жени на възраст от 42 до 80 години, средна възраст 61,43±1,96 години), се разглежда като група за сравнение. Пациентите в тази група са получавали само терапия за ХОББ в съответствие с препоръките на Глобалната инициатива за хронична обструктивна белодробна болест. Глобална стратегия за диагностика, лечение и профилактика на хронична обструктивна белодробна болест (2007).
При пациенти с ХОББ и остеопороза в групите за сравнение е извършен цялостен клиничен и инструментален преглед (изследване на дихателната функция, клинични симптоми на ХОББ с помощта на визуална аналогова скала, определяне на толерантност към физическо натоварване, рентгенова денситометрия), нивото на биомаркерите на системно възпаление (TNF-a, CRP) беше оценено, оценено качеството на живот с помощта на въпросника SF-36. Тези проучвания са проведени преди началото на терапията и след 12 месеца. наблюдения. II стадий на ХОББ е диагностициран в първата сравнителна група при 11 души (27,50%), III стадий - при 13 души (32,50%), във втората група - съответно 6 (15,00%) и 10 (25,00%) пациенти .
Статистическата обработка на цифровите данни беше извършена с помощта на IBM PC Celeron 2100 с помощта на софтуерния пакет STATGRAPHICS 5.1 за WINDOWS. При избора на метод за сравнение на данните се взема предвид нормалността на разпределението на признака в подгрупи, като се вземе предвид тестът на Шапиро-Уилкс. Нулевата хипотеза при сравняване на групи беше отхвърлена на ниво значимост<0,05. Проверка гипотез о различиях между группами проводилась с использованием критерия %2 для категориальных переменных и Краскелла-Уоллиса для количественных и порядковых, с последующим применением точного критерия Фишера. Проверка гипотез о различиях в динамике проверялась с использованием точного критерия Фишера для категориальных переменных и Вилкоксона - для количественных и порядковых. Использовали корреляционный анализ (по Пирсону, Спирмену, Кендаллу) и однофакторный дисперсионный анализ.
Анализ на състоянието на костната минерална плътност при пациенти с ХОББ 2 е показана честотна диаграма на разпределението на пациентите с ХОББ в зависимост от КМП. Стойността на T-score при пациенти с ХОББ варира от -3,7 SD до 3,0 SD, средната стойност е -1,40±0,09 SD.
Въз основа на денситометрия диагнозата остеопороза (ОП) е установена при 40 пациенти с ХОББ (30,77%), остеопения - при 11 (59,23%), нарушения на КМП не са установени при 13 пациенти (10,0%) (фиг. 3).
60 50 40 30 20 10 o
4,2 -2,2 -0,2 1,8 3,8 5,8
Ориз. 2. Честотна диаграма на пациентите с ХОББ в зависимост от Т-критерия
□ нормална n остеопения ¡8 остеопороза
Ориз. 3. Разпределение на пациентите с ХОББ в зависимост от тежестта
нарушения на МПК
В същото време няма значими разлики между пациентите с ХОББ с умерено и тежко протичане на заболяването (%2=0,81, p=0,6656). Сред пациентите с II стадий на ХОББ ОП е диагностицирана при 24 души (18,46%), остеопения - при 45 (34,62%), с III стадий - при 16 (12,31%) и 32 (24,62%). Анализът на ефекта на тежестта на ХОББ върху КМП не разкрива значителни разлики между пациенти с умерено и тежко протичане на заболяването - средната стойност на Т-критерия при пациенти с II стадий на заболяването е -1,40 ± 0,12 BO, със стадий III - 1.39 ±0.15 EB (B=0.01, p=0.9211).
Оценката на зависимостта на BMD от пола, извършена с помощта на дисперсионен анализ, не разкрива значителни разлики между мъжете и жените - средната стойност на Т-теста за мъжете е -1,79±0,17 dB, за жените -1,55±0,11 8В (7=1.32, р=0.2530).
Фрактури като индикатор за тежка АР са идентифицирани в историята при 27 пациенти (20,77%), включително 17 пациенти с умерена ХОББ (13,08%) и 10 с тежко заболяване (7,69%). Няма значими разлики в тежестта на АП при пациенти с ХОББ II и III стадий на заболяването (%2=0,07, p=0,7931). Наличието на анамнеза за фрактури се свързва със значително по-ниски стойности на T-score, които възлизат на -2,20±0,19 vE, докато липсата на фрактури съответства на значително по-висока стойност на T-score от -1,19±0,09 vB. (P= 23.74, р=0.0000).
Пациентите с диагноза ОП изминаха значително по-късо разстояние от пациентите с нормална КМП и остеопения. Средната стойност на TNT при лица с ОП е 340,25±9,94 m, с остеопения - 379,74±5,07 m, с нормална КМП -382,73±7,74 m (B=7,04, p= 0,0013).
32 30 28 26 24 22 20
Ориз. Фиг. 4. Средни стойности на BMI и техните 95% доверителни интервали при пациенти с ХОББ в зависимост от нарушенията на BMD (0 - нормална BMD, 1 - остеопения, 2 - остеопороза)
Връзката между индекса на телесна маса и наличието на остеопоротични промени при пациенти с ХОББ е илюстрирана на фиг. 4. Както се вижда от фиг. 4, при пациенти с ОП средният ИТМ е 21,55±0,76 kg/m2, с остеопения - 24,60±0,51 kg/m2, при пациенти без КМП нарушения - 30,21±0,62 kg/m2 m2 (B=38,97; p=0,0000) .
Корелационният анализ на връзките между нарушенията на BMD, тежестта на AP, наличието на амиотрофии и социално-демографските показатели разкрива следните закономерности. Установена е сигнификантна пряка средна по сила корелация между възрастта на пациентите и нарушенията на КМП (OP, osteope-
ing), слаба пряка връзка между възрастта и тежестта на АР, директни корелации със средна сила между възрастта и Т-критерия, възрастта и наличието на амиотрофии.
маса 1
Резултатите от корелационния анализ на връзката между нарушенията на BMD и _социално-демографските показатели на пациенти с ХОББ_
Yah R I, R Yah R Техният R
TNF-a 0,4742 0,0000 0,1339 0,1381 -0,5230 0,0000 0,0503 0,5769
SRV -0,0278 0,7581 -0,0790 0,3808 0,0054 0,9525 0,0425 0,6376
3.7.....................--: И
O 10 20 30 40 50
Ориз. 5. Зависимост на Т-критерия от нивото на TNF-a
Както следва от данните в табл. 1 се открива значителна пряка връзка със средна сила между нарушенията на BMD (OP, остеопения) и нивото на TNF-a и обратна връзка със средна сила между Т-критерия и нивото на TNF-a.
Както следва от данните в табл. 2, нарушенията на КМП имат значителна умерена пряка корелация с продължителността на ХОББ, толерантността към физическо натоварване, тютюнопушенето, броя на хоспитализациите за екзацербации на ХОББ; слаба пряка корелация със самоотчетените диспнея и тютюнопушене, силна пряка корелация с продължителността на ХОББ. Тежестта на АР (анамнеза за фрактури) е значително свързана (корелация на средна сила) с продължителността на ХОББ;
Той корелира с данните за TSH и има пряка слаба връзка с броя на хоспитализациите за екзацербации на ХОББ.
Стойностите на Т-критерия имат пряка слаба корелация с данните за TSH, броя на екзацербациите на ХОББ и средната тежест - с продължителността на ХОББ. Наличието на амиотрофии се свързва с корелационна зависимост на средната сила с TSH и продължителността на ХОББ, слаба корелация - със скоринг на диспнея.
таблица 2
Резултати от корелационен анализ на връзките между нарушенията на BMD, клиничните и поведенчески параметри на пациенти с ХОББ
Индикатори Нарушения на КМП Тежест на ОП Т-критерий Амиотрофия
I. R R k * R R
Стадий на ХОББ 0,0525 0,5533 -0,0230 0,3950 0,0088 0,9211 0,0680 0,4823
Кашлица 0,0854 0,2765 0,0321 0,7621 -0,0076 0,9281 0,0065 0,9143
Храчки 0,0844 0,4320 0,0652 0,5432 0,0912 0,2115 -0,07654 0,2449
Недостиг на въздух 0,1885 0,0054 0,1007 0,1652 -0,1943 0,0072 0,2151 0,0006
TSHH 0,3922 0,0000 -0,1818 0,0384 -0,1762 0,0011 0,3421 0,0000
Брой екзацербации на ХОББ 0,1642 0,1007 0,1054 0,1219 -0,0954 0,2105 0,2876 0,0054
Общ брой хоспитализации през последната година -0,0202 0,8130 -0,0039 0,9746 0,0177 0,7832 -0,0665 0,6511
Брой хоспитализации за екзацербации на ХОББ 0,3218 0,0000 0,2761 0,0216 0,1651 0,0932 0,1292 0,1120
Продължителност на заболяването 0,6119 0,0000 0,3647 0,0000 -0,4122 0,0000 0,3724 0,0000
Пушене 0,1954 0,0076 0,0605 0,4939 -0,2177 0,0003 -0,0773 0,3821
Таблица 3
Резултатите от корелационния анализ на връзката между нарушенията на КМП и _ съпътстващи заболявания при пациенти с ХОББ _
Индикатори Нарушения на КМП Тежест на ОП Т-критерий Амиотрофия
ix R R I, R Yax R
ИБС, CSI 0,4897 0,0000 0,3302 0,0001 -0,3586 0,0000 0,3488 0,0000
MI 0,5321 0,0000 0,1498 0,1271 -0,3177 0,0000 0,4117 0,0000
SD 0,0908 0,2630 0,0144 0,8712 -0,0530 0,5430 0,0376 0,6761
ИТМ -0,3211 0,0000 -0,5433 0,0000 0,3992 0,000 -0,6112 0,0000
Както следва от данните в табл. 3, нарушенията на КМП имат значима средна сила пряка корелация с наличието на съпътстваща патология - коронарна артериална болест, стабилна ангина пекторис (СН), анамнеза за инфаркт на миокарда (МИ), захарен диабет тип 2 (ЗД) и обратна връзка със средна сила с индекса на телесното тегло (ИТМ).
Тежестта на ОП (анамнеза за фрактури) има значителна умерена пряка корелация с наличието на коронарна артериална болест като съпътстваща патология,
SSN и обратна връзка на средната сила с BMI. Стойностите на Т-критерия имат значима средна по сила обратна корелация с наличието на съпътстваща патология - коронарна артериална болест, сърдечна недостатъчност, анамнеза за инфаркт на миокарда и пряка умерена по сила връзка с ИТМ. Наличието на амиотрофия се свързва с пряка корелационна зависимост на средната сила с наличието на коронарна артериална болест, сърдечна недостатъчност, МИ в историята като съпътстващо заболяване и обратна връзка със средна сила с ИТМ. Нивото на TNF-a има отрицателна корелация със стадия на заболяването и данните за TSH, установени са положителни корелации с честотата на екзацербациите на ХОББ, общия брой хоспитализации и броя на хоспитализациите за обостряне на ХОББ, продължителността на заболяване, наличие на съпътстваща патология на коронарна артериална болест, CHF, анамнеза за инфаркт на миокарда, BMI . Всички корелации, с изключение на общия брой хоспитализации и наличието на коронарна артериална болест, CSI са със средна сила.
Таблица 4
Резултати от корелационен анализ на връзките между нарушенията на BMD и _спирометричните параметри при пациенти с ХОББ_
Показатели Нарушена КМП Тежест на остеопорозата Т-критерий Амиотрофия
R Yah R Yah R Yah R
VC -0,1151 0,1872 -0,3187 0,0011 0,0872 0,4143 -0,4321 0,0000
FVC -0,2321 0,1007 -0,1321 0,1992 -0,0177 0,5423 -0,4117 0,0000
FEV, -0,1908 0,0630 -0,2144 0,0531 0,0923 0,5875 -0,3266 0,0000
FEV/FVC -0,3752 0,0000 -0,5433 0,0000 -0,3992 0,000 -0,6112 0,0000
pos, „i -0.0972 0.3498 -0.0665 0.4221 -0.0652 0.4875 -0.1851 0.1165
MOS25 -0,1088 0,2865 -0,0822 0,3359 -0,0154 0,5872 -0,1872 0,1407
MOS50 -0,0762 0,4766 -0,0388 0,6772 -0,1123 0,1671 -0,1708 0,0930
MOS75 -0,0522 0,6112 -0,0963 0,2664 0,0092 0,8842 -0,3251 0,0000
В табл. 4 представя основните резултати от корелационния анализ на данните от изследването на функцията на външното дишане (EP) и нарушенията на BMD. Както следва от табл. 4 са открити значителни корелации между параметрите на дихателната функция: индекс на Tiffno и нарушения на BMD, тежест на остеопорозата, стойности на Т-критерия и наличие на амиотрофии (умерена обратна връзка), FVC, FEVC и наличие на амиотрофии (умерена обратна връзка ), индекс на Tiffno и наличие на амиотрофия (силна обратна корелация). Връзката между FEV1 и показателите, характеризиращи състоянието на костната тъкан при пациенти с ХОББ, е близка до статистически значима и слаба по сила.
По този начин използването на корелационен анализ направи възможно идентифицирането на основните връзки между нивото на серумните биомаркери на системната война.
парене (TNF-a и CRP), клинични, инструментални и лабораторни параметри, които трябва да се вземат предвид при оценка на ефективността на терапията на ХОББ с нарушена КМП.
Клинично протичане на ХОББ при пациенти с нарушена КМП и нивото на системните биомаркери в кръвния серум
Средната стойност на нивото на TNF-a в общата група пациенти с ХОББ е 24,48±0,63 pg/ml, минималната стойност е 8,0 pg/ml, максималната стойност е 46 pg/ml, CRP е 4,26±0,17 mg/ml. мл л; минималната е 0,5, максималната е 9,1 mg/l. Средните стойности на концентрацията в кръвния серум на цитокина TNF-a и CRP при пациенти с ХОББ, в зависимост от стадия на заболяването, са представени в таблица. 5. Както следва от табл. 5, пациентите с ХОББ II и III стадий на заболяването не се различават значително един от друг в средните стойности на CRP и TNF-a (p>0,05).
Таблица 5
Концентрация на системни биомаркери в серума при пациенти с ХОББ в зависимост от стадия на заболяването
Показател Групи пациенти Р р
II стадий на ХОББ ХОББ III стадий.
TNF-a, pg/ml 24,91±0,83 23,89±0,97 0,63 0,4281
CRP, mg/l 4,31±0,22 4,19±0,26 0,13 0,7235
29 26 23 20 17 14
Ориз. Фиг. 6. Средни стойности на нивото на FIO-a и техните 95% доверителни интервали при пациенти с ХОББ в зависимост от нарушенията на BMD (0 - без нарушения на BMD, 1 - остеопения, 2 - остеопороза) 6 илюстрира средните стойности на TNF-a в зависимост от смущенията.
IPC. Както се вижда от фиг. 6, при пациенти с остеопороза средната стойност на TNF-a е статистически значимо по-висока, отколкото при пациенти с остеопения и без нарушения на КМП и възлиза съответно на 26,80±1,06; 24,45±0,78 и 17,56±1,57 pg/ml (P=9,20; p=0,0002).
Няма значими разлики в нивото на CRP между пациенти с остеопороза, остеопения и без нарушения на BMD (P=0.23, p=0.7976). .CRP ниво в
Пациентите с ХОББ с остеопороза е 4,01±0,31, с остеопения - 4,30±0,22 и без нарушения на КМП - 4,46±0,54 mg/l.
Качество на живот при пациенти с ХОББ с нарушена костна минерална плътност
Качеството на живот на пациентите с ХОББ в стадий 11-III, включени в нашето проучване, се характеризира като доста ниско, особено по следните скали: физическа активност (FA), ролята на физическите проблеми при увреждане (RF), ролята на емоционалните проблеми при увреждане (RE), общо здраве (03).
Ориз. Фиг. 7. QoL на пациенти с ХОББ-III стадий с остеопороза (1), остеопения (2) и без нарушения на КМП (3) (* - р<0,05 - различия достоверны между больными без нарушений МПК и остеопорозом; ** - р<0,05 - различия достоверны между больными с остеопорозом и остеопенией) КЖ больных ХОБЛ с остеопорозом и остеопенией было статистически значимо ниже по всем шкалам опросника 8Б-36 по сравнению с КЖ пациентов без нарушений МПК. Между больными с ХОБЛ с остеопорозом и остеопенией выявлены достоверные различия по следующим шкалам: физическая активность (ФА), роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ), боли (Б), роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ), общее здоровье (03), жизнеспособности (ЖС) (рис. 7). Далее мы провели дисперсионный анализ влияния основных клинических, инструментальных, лабораторных и социально-демографических факторов на показатели КЖ больных ХОБЛ в зависимости от степени выраженности нарушений МПК.
2,4 -2,6 -2,8 -3 -3,2
Ориз. Фиг. 8. Зависимост на показателя за ролята на физическите проблеми в увреждането (RF) на пациенти с ХОББ от стойностите на Т-критерия (абсцисата - Т-критерий, ордината - RF индекс) QoL на пациентите с ХОББ е статистически значително зависи от повечето скали
въпросник EB-Zb за броя на екзацербациите и хоспитализациите на заболяването. В по-голяма степен тези промени са характерни за следните скали: физическа активност (PA), ролята на физическите проблеми при увреждане (RF), ролята на емоционалните проблеми при увреждане (RE), общо здраве (03), психично здраве (Ph), социална активност (SA).
Таблица 6
Дисперсионен анализ на влиянието на показателите на TSH при пациенти с ХОББ върху показателите
Анализирани параметри
QOL скали B-съотношение Ниво на значимост
FA 12.94 0.0000
RF 12.11 0.0000
TShH B 4,67 0,0473
RE 1,56 0,2355
ЖС 4,01 0,0577
PZ 3,96 0,1271
SA 4,76 0,0498
Стойностите на Т-критерия бяха значително свързани с показателите за QoL по скалите FA, RF, B, 03, RE, ZhS, PZ и SA, което показва ефекта на BMD върху възприемането от пациентите с ХОББ на основните ограничения на QoL. Ориз. 8 илюстрира връзката между средните стойности на Т-критерия, отразяващ състоянието на BMD и стойностите на скалата "ролята на физическите проблеми при увреждане (RF)". Както се вижда от фиг. 8, QoL на пациенти с ХОББ по радиочестотната скала е значително свързано със средните стойности на Т-теста.
Нивото на TNF-a значително повлиява стойностите на скалите FA, RF, B, 03, ZhS, концентрацията на С-реактивен протеин - върху средните стойности на скалите FZ, 03 и PZ. Данни
анализ на връзката между толерантността към физическо натоварване (според резултатите от TSHH) и QoL при пациенти с ХОББ са представени в табл. 6, от което следва, че показателят TSHH значително повлиява стойностите на следните скали на метода SF-36: FA, RF, B, 03 и SA.
Спирометричният индикатор FEV] (% от прогнозираната стойност) значително повлиява резултатите от методологията SF-36: FA, RF, B, 03, ZhS, PZ и SA. По този начин, както показа анализът на показателите за QoL при пациенти с умерена и тежка ХОББ, основните фактори, определящи QoL, са честотата на екзацербациите и хоспитализациите на ХОББ, толерантността към физическо натоварване, нивото на биомаркера на системното възпаление TNF-a, концентрацията на протеин в острата фаза - CRP, стойностите на Т-критериите и ФЕО).
Анализ на ефективността на комплексната терапия при тежка хронична обструктивна белодробна болест в комбинация с остеопороза
Анализът на ефективността на комплексната терапия при пациенти с II-III стадий на ХОББ и остеопороза е извършен при 2 групи пациенти.
Група 1 се състои от 17 пациенти (11 мъже и 6 жени на възраст от 43 до 83 години, средна възраст 58,72±1,99 години) с ХОББ II и III стадий, на които в допълнение към коригиращата комплексна терапия за ХОББ е предписана терапия за остеопороза с алфакалцидол (Alpha DZ TEVA) 1 µg/ден. и алендронова киселина (Tevanat) в доза от 70 mg веднъж седмично.
Група 2, която се състои от 23 пациенти с ХОББ II и III стадий (19 мъже и 4 жени на възраст от 42 до 80 години, средна възраст 61,43±1,96 години), се счита за група за сравнение. Пациентите в тази група са получавали само терапия за ХОББ в съответствие с указанията на GOLD 2007.
Таблица 7
Клинични симптоми при пациенти с ХОББ от първа и втора група за сравнение преди и след
след терапия (точки, M±m)
Клинични симптоми на ХОББ по VAS, mm Преди терапията След 12 месеца наблюдения
Първа група, n=17 Втора група, n=23 Първа група, n=17 Втора група, n=23
1. кашлица 5,11±0,22 5,24±0,18 4,32±0,18" 4,19±0,18*
2. задух 6,14±0,18 6,33±0,16 4,88±0,19" 5,41±0,17""
3. храчки 4.49±0.19 4.27±0.18 3.22±0.12" 3.57±0.18"
4. хрипове 5,12±0,21 5,24±0,17 4,26±0,18* 4,41±0,15*
5. Обща слабост, умора 6,08±0,24 5,94±0,20 4,04±0,20* 5,01±0,17*""*
Раздел. 7 илюстрира тежестта на клиничните симптоми при пациенти от първата и втората група за сравнение преди лечението и след 12 месеца. наблюдения. Както следва от данните в табл. 7, при пациентите от първата и втората група за сравнение се наблюдава сравнима значителна положителна динамика на симптомите на самооценка на симптомите на кашлица, задух, храчки, хрипове в белите дробове и обща слабост. Въпреки това, средните стойности на самооценка на диспнея и обща слабост от пациентите в първата група са значително по-ниски, отколкото във втората група.
При пациенти, страдащи от ХОББ в комбинация с остеопороза в първата и втората група за сравнение, има ненадеждна положителна динамика на дихателната функция след 12 месеца. наблюдения.
Ориз. Фиг. 9. Средни стойности на честотата на екзацербациите и техните 95% доверителни интервали при пациенти с ХОББ и остеопороза от първа (А) и втора (В) групи преди (0) и след 12 месеца. (1) терапия
Динамиката на честотата на екзацербациите в първата и втората група за сравнение е показана на фиг. 9. В първата група броят на екзацербациите значително намалява от 2,56±0,21 до 1,81±0,20 годишно (P=6,63; p=0,0152), броят на хоспитализациите - от 1,94±0,19 до 1,06±0,20 (T =11.14, p=0.0023), във втората група не се наблюдава значима динамика на анализираните параметри.
След 12 месеца терапията значително намалява концентрацията на TNF-a от 29,48±2,35 pg/ml до 19,58±2,16 pg/ml (P=9,57; p=0,0041). Не са открити значителни промени в нивото на CRP, преди терапията тази цифра е 3,92±0,42 mg/l, след 12 месеца е 3,92±0,42 mg/l. терапия - 3.54±0.38 mg/l (P=0.42; p=0.5193). Във втора група след 12 мес. намалението на концентрацията на TNF-a от 26,85±1,85 pg/ml до 23,66±1,68 pg/ml не е значимо (P=1,62; p=0,2091).
Също така не са открити значителни промени в нивото на CRP, преди терапията тази цифра е 4,20 ± 0,30 mg/l, след 12 месеца. терапия - 3.90±0.29 mg/l (P=0.39; p=0.5346).
След това анализирахме динамиката на толерантността към физическо натоварване при пациенти от първата група, които са получавали алфакалцидол (Alpha DZ TEVA) 1 µg/ден на фона на коригирана основна терапия за ХОББ. и алендронова киселина (Tevanat) в доза от 70 mg веднъж седмично.
Ориз. Фиг. 10. Средни стойности на TNR (m) и техните 95% доверителни интервали при пациенти с ХОББ и остеопороза от първа (А) и втора (В) групи преди (0) и след 12
месеца терапия (1)
Анализирайки данните за TSH преди и след терапията, разкрихме значителна положителна динамика на толерантността към физическо натоварване в първата група за сравнение (фиг. 10). Пациентите, страдащи от ХОББ и остеопороза, са претърпели 350,0 ± 7,61 m преди лечението, след 12 месеца. терапия с алфакалцидол в доза 1 mcg / ден. и алендронова киселина в доза 70 mg веднъж седмично - 372.9±6.44 m (P=5.29, p=0.0281). Във втората група данните за TSH преди терапията възлизат на 361,5±8,3 m след 12 месеца. наблюдения - 348.3±6.8 m (P=1.59, p=0.2133).
Таблица 8
Динамика на Т-критерия при пациенти с ХОББ и остеопороза преди терапията и след 12 месеца.
наблюдения
Параметри Т-тест преди терапията Т-тест след 12 месеца терапия B R
Първа група -2,86±0,05 -2,68±0,04 5,64 0,0237
Втора група -2,72±0,06 -2,82±0,06 1,44 0,2362
Оценката на BMD при пациенти с ХОББ и остеопороза в динамика разкрива следните модели (Таблица 8). Пациентите, страдащи от ХОББ и остеопороза, са имали среден Т-скор преди лечението от -2,86±0,05 EB, след 12 месеца. терапия с алфакалцидол в доза 1 mcg / ден. и алендронова киселина в доза от 70 mg веднъж седмично - -2.68±0.04 vB (P=5.64, p=0.0237). Във втората група средната стойност на Т-критерия преди терапията е -2.72 ± 0.06 EC, след 12 месеца. наблюдения -2,82±0,06 ^=1,44, p=0,2362).
Анализирахме динамиката на QoL при пациенти с ХОББ с остеопороза. Основните ограничения, които намаляват качеството на живот на пациентите преди терапията, са ограниченията, описани от следните скали на въпросника BR-3b: физическа активност (FA), ролята на физическите проблеми при увреждане (RF), общо здраве (03) и ролята на емоционалните проблеми при уврежданията (EC). В първа група след 12 мес. терапия с алфакалцидол в доза 1 mcg / ден. и алендронова киселина в доза от 70 mg веднъж седмично, има значително увеличение на средните стойности на показателите QOL по скалите FA, RF, B и 03, във втората група динамиката на показателите не е статистически значима (фиг. 11).
Ориз. 11. Показатели за QoL на пациенти с ХОББ и остеопороза от първата и втората група за сравнение (1 - QoL на пациентите от първата група преди лечението, 2 - QoL на пациентите от втората група преди лечението, 3 - QoL на пациентите от първа група след 12 месеца терапия, 4 - QoL на пациенти от втора група след 12 месеца терапия); * - Р<0,05 - различия достоверны до и после терапии в первой группе
По този начин една от оптималните възможности за комплексна терапия на остеопороза при пациенти с ХОББ в реалната клинична практика може да бъде използването на комбинация от алфакапцидол (Alpha DZ TEVA) в доза от 1 μg/ден. и алендронова киселина (Tevanat) в доза от 70 mg веднъж седмично, чиято употреба е 12 месеца. позволява да се намали тежестта на системното възпаление, честотата на екзацербациите на ХОББ и честотата на хоспитализациите на пациентите, да се подобри BMD, да се повиши толерантността към физическо натоварване и качеството на живот на пациентите.
1. Идентифицирани са основните връзки между нивото на серумните биомаркери на системното възпаление (TNF-a и CRP), клиничните, инструменталните и лабораторните параметри, които трябва да се вземат предвид при оценката на ефективността на терапията на ХОББ със стабилен курс при пациенти с нарушена КМП.
2. Качеството на живот на пациентите с ХОББ с остеопороза е значително по-ниско, отколкото при пациентите с остеопения и без нарушения на КМП. Основните фактори, определящи QoL при лица с нарушения на КМП, са честотата на екзацербациите и хоспитализациите на ХОББ, толерантността към физическо натоварване, нивото на биомаркера на системното възпаление TNF-a, концентрацията на острофазовия протеин - CRP, T-criger и FEV1 стойности .
3. Лечение на остеопороза при пациенти с II-III стадий на ХОББ с алфакалцидол в доза 1 μg/ден. и алендронова киселина в доза от 70 mg веднъж седмично в продължение на 12 месеца. позволява да се намали тежестта на системното възпаление, което се проявява чрез значително намаляване на нивото на TNF-a.
4. Най-добрият вариант за лечение на остеопороза при пациенти с умерена и тежка ХОББ е използването на алфакалцидол и алендронова киселина, които допринасят за намаляване на честотата на екзацербациите на ХОББ и хоспитализациите на пациентите, повишаване на Т-критерия и толерантност към физическо натоварване и повишаване на качеството на живот на пациентите с ХОББ.
1. Една от възможностите за лечение на остеопороза в ранните стадии при пациенти с умерена до тежка ХОББ може да бъде употребата на алфакалцидол в доза от 1 μg / ден. и алендронова киселина в доза от 70 mg веднъж седмично.
2. При пациенти с ХОББ с остеопороза е препоръчително да се проведе изследване на нивото на TNF-a, което позволява проследяване на ефективността на поддържащата терапия за коморбидност, прогнозиране на броя на екзацербациите и хоспитализациите на пациентите.
1. Характеристики на лечението на хронична обструктивна белодробна болест: акцент върху безопасността / G.G. Прозорова, А.Б. Будневски, О.В. Пашкова, И.А. Волкорезов // Сборник с материали на 16-ия руски национален конгрес "Човекът и лекарството", - М., 2009. - С. 228.
2. Системни ефекти и коморбидност при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест / G.G. Прозорова, О.В. Пашкова, И.А. Волкорезов, А.С. Ногавицин, Т.И. Бунин, Н.Ф. Плотникова // Актуални проблеми на опазването на здравето на металурзите: сборник от научни и практически трудове. - Магнитогорск, 2009. - С. 136-137.
3. Нови възможности за прогнозиране на хода на ХОББ / G.G. Prozorova, O.V. Пашкова, И.А. Волкорезов, C.B. Симонитес, A.C. Ногавицина // Вестник по теоретична и практическа медицина. - 2009. - бр. 2. - С. 65-67.
4. Прозорова Г.Г. Системни прояви на хронична обструктивна белодробна болест / G.G. Прозорова, О.В. Пашкова, И.А. Волкорезов // Сборник с материали на 16-ия руски национален конгрес „Човекът и лекарството" - М., 2009. - С. 61.
5. Пашкова О.В. Характеристики на клиничния ход на ХОББ: ролята на системното възпаление / O.V. Пашкова, И.А. Волкорезов // Приложни информационни аспекти на медицината 2009. - Т. 12, № 1. - С. 81-85.
6. Систематичен подход за оценка на характеристиките на клиничния ход на хронична обструктивна белодробна болест при пациенти с остеопороза / G.G. Прозорова, А.Б. Будневски, И.А. Волкорезов, О.В. Пашкова // Системен анализ и управление в биомедицински системи. - 2010. - Т. 9, № 2. - С. 321-326.
СПИСЪК НА СЪКРАЩЕНИЯТА
VAS - визуална аналогова скала GCS - глюкокортикостероиди CHD - коронарна болест на сърцето BMI - индекс на телесна маса MI - миокарден инфаркт QoL - качество на живот
BMD - костна минерална плътност OP - остеопороза OPN - остеопения
FEV, - форсиран експираторен обем за 1 секунда
POS - пикова скорост на издишване
CRP – С-реактивен протеин
CCH - стабилна стенокардия при усилие
TSHH - 6-минутен тест за ходене
ХОББ - хронична обструктивна белодробна болест
FVD - функция на външното дишане
TNF-a - тумор некрозисфактор а
Подписано за печат на 20 октомври 2010 г. Формат 60 х 84/16. Офсетова хартия. Реал. фурна L 1.0 Тираж 100 бр. Заповед № 2406
Отпечатано в печатница Воронеж ЦНТИ - клон на Федералната държавна институция "РЕА" на Министерството на енергетиката на Русия 394730, Воронеж, пр. Революции, 30
Уместността на изследването.
Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е заболяване, характеризиращо се с постоянно и прогресивно ограничаване на въздушния поток, свързано с хронично възпаление в дихателните пътища и белите дробове от вредни частици или газове, особено от вдишвания цигарен дим. Сега ХОББ се признава като системно заболяване с различни съпътстващи заболявания, включително рак на белия дроб, атеросклероза, остеопороза, диабет и тревожност/депресия. Управлението на тези съпътстващи заболявания е клинично важно, тъй като те са свързани с хоспитализация, смъртност и намалено качество на живот при пациенти с ХОББ. Остеопорозата е една от основните коморбидни патологии при ХОББ. Въпреки че патофизиологичната връзка между ХОББ и остеопорозата все още не е установена, последните епидемиологични проучвания ясно показват, че остеопорозата е много честа при пациенти с ХОББ.
Цел на изследването
Да се оцени разпространението и хода на остеопорозата при пациенти с ХОББ. Изследователски методи
Изследвани са 75 пациенти с ХОББ. Резултати от изследвания
Остеопорозата е скелетно заболяване, характеризиращо се с нарушена здравина на костите, което предразполага хората към повишен риск от фрактури. Най-важният изход е счупването и рискът от счупване зависи от здравината на костта, която се определя от костната минерална плътност (КМП) и нейното качество. Въз основа на систематичен преглед, анализиращ общо 75 пациенти с ХОББ, разпространението на остеопорозата се определя от ниската КМП и е 35,1%.Разпространението на фрактури на рентгенови снимки при пациенти с ХОББ е 24% до 79%, но стойностите може да варира в зависимост от характеристики като възраст, пол и тежест на ХОББ. Данните за качеството на костната тъкан при ХОББ са ограничени: почти няма данни за материалните свойства на костите, като дегенерация на костния матрикс, степента на калцификация. Костната биопсия е най-добрият начин за директна оценка на костната микроархитектура на тъканно ниво. Има само един доклад, в който е извършен хистоморфометричен анализ на костни биопсии от жени в постменопауза с ХОББ, които не са приемали системни глюкокортикоиди. Жените с ХОББ показват значително по-нисък обем на трабекуларната кост и плътност на свързване, както и намалена кортикална ширина и увеличена кортикална порьозност, в сравнение с контролите, съответстващи на възрастта след смъртта. Плътността на ставите има отрицателна корелация с тютюнопушенето (пакет години). Това предполага, че структурните увреждания засягат здравината на костите при пациенти с ХОББ. По отношение на костния метаболизъм при ХОББ, трябва да се отбележи, че костта претърпява непрекъснато ремоделиране и балансът между резорбция и образуване е от решаващо значение за поддържане на костната маса и качество. Биохимичните костни маркери са полезни за неинвазивна оценка на костния метаболизъм. Трябва да се отбележи, че има няколко фактора, които могат или да засилят, или да потиснат костния метаболизъм в различна степен при пациенти с ХОББ, включително дефицит на витамин D, дефицит на глюкокортикоиди, обездвижване, хипоксия и т.н. Малко се знае за механизмите, които водят до остеопороза при пациенти с ХОББ. Клиничните проучвания обаче показват, че остеопорозата и други системни съпътстващи заболявания на ХОББ са свързани с различни общи и специфични за заболяването рискови фактори като системно възпаление, белодробна дисфункция, употреба на глюкокортикоиди и дефицит/недостатъчност на витамин D. По-напредналата възраст и тютюнопушенето са често срещани рискови фактори за остеопороза и ХОББ. Пушенето е установен рисков фактор за остеопоротични фрактури. Загубата на тегло е често срещана при ХОББ, особено в напреднал стадий, и е свързана с лоша прогноза. Като цяло, индексът на телесна маса (ИТМ) е фактор за КМП и риска от фрактури в общата популация, загубата на тегло и кахексията при тежка ХОББ се приписват на системно възпаление с повишени нива на цитокини като тумор некрозис фактор алфа (TNF-α) и оксидативен стрес.които могат да причинят метаболитни нарушения в костната тъкан директно или индиректно чрез саркопения, степента, до която те допринасят за корелацията между BMD и BMI при пациенти с ХОББ, изисква допълнително проучване.
Специфични за заболяването рискови фактори за остеопороза при ХОББ:
Системно възпаление. Патофизиологичният процес на ХОББ се характеризира с инфилтрация на лигавичната, субмукозната и жлезистата тъкан на възпалителни клетки в дихателните пътища, което води до повишено съдържание на слуз, епителна хиперплазия и последващо удебеляване на стената на дихателните пътища.
Хроничното възпаление и дисбалансът между протеазите и техните инхибитори води до стесняване, заличаване и разрушаване на терминалните бронхиоли. Индуцираното от дим увреждане на епителните клетки стимулира освобождаването на ранни цитокини като IL-1, интерлевкин-2 и TNF-α. „Системното възпаление се отразява от повишени нива на c-реактивен протеин (CRP), който се свързва с остеопороза и повишена костна резорбция, както и ролята на възпалението при остеопороза, свързана с ХОББ. Пациентите с ХОББ с по-ниска КМП показват високи нива на CRP и провъзпалителни цитокини като TNF-α, IL-1 и IL-6. Въпреки това, прост механизъм за повишаване на костно-резорбтивните цитокини не е потвърден, тъй като повишена костна резорбция не е наблюдавана освен при ХОББ, свързана Нашите предварителни резултати показват, че системното възпаление при ХОББ е свързано с нарушена костна микроархитектура Точните роли на системното възпаление при ХОББ, свързано с остеопорозата, и неговият принос към риска от фрактури остават да бъдат определени.
Белодробна дисфункция. Връзката между белодробната функция и фрактурите трябва да се тълкува с повишено внимание, тъй като те могат да си влияят взаимно. Визуалните ефекти могат да причинят болки в гърба, деформации на гръдния кош, кифоза и намален ръст, което води до нарушена белодробна функция. Систематичен преглед на връзката между белодробната функция и зрителните ефекти при ХОББ показа, че всяко увреждане е свързано с 9% намаление на белодробния капацитет (VC). Това изследване потвърди наличието на фрактура с намаляване на VC и фрактура в броя с намаляване на FEV1.
Глюкокортикоидните лекарства са вторична причина за остеопороза. Индуцираната от глюкокортикоиди остеопороза (GIO) зависи от дозата, но се проявява дори при ниски дози. Най-новите проучвания на свързаната с ХОББ остеопороза обаче включват само малък брой пациенти, приемащи системни глюкокортикоиди, или са показали повишена честота на фрактури при лица без системна употреба на глюкокортикоиди.
Недостигът/дефицитът на витамин D води до намалена абсорбция на калций от червата, нарушена скелетна калцификация и вторичен хиперпаратироидизъм с висок костен обмен, водещ до загуба на костна маса и повишен риск от фрактури. Няколко проучвания показват, че статусът на витамин D наистина корелира с КМП при пациенти с ХОББ и едно проучване установи, че при 100 стабилни пациенти с ХОББ дефицитът на витамин D на изходно ниво повишава риска от остеопороза със 7,5 пъти за 3-годишен период на проследяване . Тези резултати подкрепят ролята на дефицита/недостатъчността на витамин D при свързаната с ХОББ остеопороза и неговият принос към риска от фрактури при пациенти с ХОББ трябва да бъде по-точно оценен в голямо проспективно проучване в бъдеще.
Заключение. Има достатъчно доказателства, че остеопорозата и остеопорозните фрактури са много чести при пациенти с ХОББ. Въпреки че механизмите, по които ХОББ води до остеопороза, са все още неясни, пациентите с ХОББ имат много общи и по-специфични рискови фактори за остеопороза. Важно е пулмолозите, както и общопрактикуващите лекари да са наясно с високото разпространение на остеопороза при пациенти с ХОББ и да оценят риска от фрактури. Скринингът за остеопороза ще позволи на лекарите да диагностицират рано пациенти с ХОББ със съпътстващи заболявания и да осигурят подходящо лечение за предотвратяване на увреждане, което може да доведе до подобряване на качеството на живот и по-добра дългосрочна прогноза за тези пациенти.
Библиография
1. Судаков О.В. Анализ на честотата на фрактури с различна локализация при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест по време на комплексно лечение / O.V. Судаков, Е.А. Фурсова, Е.В. Минаков // Системен анализ и управление в биомедицински системи. 2011. Т. 10. № 1. С. 139-142.
2. Судаков О.В. Цялостен подход към лечението на хронична обструктивна белодробна болест / O.V. Судаков, Е.В. Минаков, Е.А. Фурсова // GOUVPO "Воронежки държавен технически университет". Воронеж, 2010. -195 с.
3. Судаков О.В. Комплексен подход към оценката на индивидуалната фармакотерапия при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест и артериална хипертония / O.V. Судаков, А.В. Свиридов. -Воронеж: VgTU, 2007. -188 с.
4. Судаков О.В. Проблемът с остеопорозата при пациенти с бронхиална астма и хронична обструктивна белодробна болест по време на лечение с глюкокортикостероиди / O.V. Судаков // Системен анализ и управление в биомедицинските системи. 2007. Т. 6. № 4. С. 996-1000.
