Топография на вените на задния медиастинум. Топография на медиастинума. в) тъкани, разположени между органите на т.нар. правилната тъкан на медиастинума

Медиастинум(медиастинум) - част от гръдната кухина, ограничена отпред от гръдната кост, зад гръбначния стълб. Покрит с интраторакална фасция, отстрани - медиастинална плевра. Отгоре границата на С. е горният отвор на гръдния кош, отдолу - диафрагмата. Медиастинумът съдържа сърцето и перикарда, големите съдове и нерви, трахеята и главните бронхи, хранопровода и гръдния канал.

Медиастинумът условно се разделя (по равнината, преминаваща през трахеята и главните бронхи) на преден и заден. В предната част са тимус , дясна и лява брахиоцефалична и горна празна вена, възходяща част и арка аорта , неговите клонове, сърце и перикард , отзад - гръдната част на аортата, хранопровода, блуждаещите нерви и симпатиковите стволове, техните клонове, несдвоени и полу-несдвоени вени, торакален канал . В предната S. се разграничават горната и долната част (сърцето е разположено в долната). Разхлабената съединителна тъкан, обграждаща органите, комуникира отгоре през предната S. с превисцералното клетъчно пространство на шията, през задната - с ретровисцералното клетъчно пространство на шията и отдолу през дупките в диафрагмата (по протежение на парааортната и периезофагеална мастна тъкан) - с ретроперитонеалната тъкан. Между фасциалните обвивки на органите и съдовете на С. се образуват междуфасциални празнини и пространства, пълни с влакна, които образуват клетъчни пространства: претрахеално - между трахеята и аортната дъга, в която се намира задният торакален аортен сплит; ретротрахеален - между трахеята и хранопровода, където лежат параезофагеалният нервен плексус и задните медиастинални лимфни възли; ляв трахеобронхиален, където се намират аортната дъга, левия вагусов нерв и левите горни трахеобронхиални лимфни възли; десен трахеобронхиален, който съдържа несдвоената вена, десния блуждаещ нерв, десните горни трахеобронхиални лимфни възли. Между десния и левия главен бронх се определя междубронхиално или бифуркационно пространство с разположени в него долни трахеобронхиални лимфни възли.

Кръвоснабдяването се осъществява от клоновете на аортата (медиастинален, бронхиален, езофагеален, перикарден); изтичането на кръв се извършва в несдвоените и полу-несдвоените вени. Лимфните съдове провеждат лимфата към трахеобронхиалните (горни и долни), перитрахеални, задни и предни медиастинални, преперикардни, латерални перикардни, превертебрални, интеркостални, периторакални лимфни възли. Инервацията на S. се осъществява от гръдния аортен нервен сплит.

ТОПОГРАФИЯ НА ОРГАНИТЕ НА МЕДИАСТУМА

Целта на този учебник е да опише относителното положение на органите на гръдната кухина, да подчертае топографските характеристики, които са от интерес за поставяне на клинична диагноза, както и да даде представа за основните хирургични интервенции на медиастиналните органи.

МЕДИАСТУМ - част от гръдната кухина, разположена между гръдните прешлени отзад, гръдната кост отпред и два листа от медиастиналната плевра отстрани. Отгоре медиастинумът е ограничен от горния отвор на гръдния кош, отдолу - от диафрагмата. Обемът и формата на това пространство се променят по време на дишане и поради съкращението на сърцето.

За да се улесни описанието на относителното разположение на отделните органи в различни части на медиастинума, е обичайно да се разделя на части. Освен това, поради факта, че няма обективни анатомични и физиологични граници между тези части, това се прави по различен начин в различните литературни източници.

В отделни учебници по системна и топографска анатомия се разграничават два медиастинума: преден и заден. Границата между тях е фронталната равнина, прекарана през корена на белия дроб.

В учебниците по хирургия можете да намерите разделянето на медиастинума на дясно и ляво. В същото време се подчертава, че главно венозни съдове са в съседство с дясната медиастинална плевра, а артериалните съдове - отляво.

Напоследък в анатомичната и клиничната литература най-често срещаното описание на органите на гръдната кухина във връзка с горния и долния медиастинум; последно, в от своя страна тя се подразделя на предна, средна и задна. Това разделение е в съответствие с международната анатомична номенклатура на последната ревизия и е основата за представяне на материала в това ръководство.

ГОРНА ДЕСТИНАЦИЯ (mediastinum superior) - пространство, разположено между два листа на медиастиналната плевра и ограничено отгоре - от горния отвор на гръдния кош, отдолу - от равнина, начертана между ъгъла на гръдната кост и долния ръб на четвъртия гръден прешлен.

Ключовата структура на горния "медиастинум е аортната дъга (arcus aonae). Тя започва на нивото на втората дясна стернокостална артикулация, издига се нагоре с около 1 cm, дъговидно се огъва наляво и се спуска до нивото на Четвърти гръден прешлен, където продължава в низходящата част на аортата. Три големи съда започват от изпъкналата страна на аортната дъга (фиг. 1.2).

1. Брахиоцефален ствол (truncus brachiocephalicus) - се отклонява на нивото на горния ръб на хрущяла на второто ребро и се издига до дясната стерноклавикуларна става, където се разделя на дясната обща каротидна и субклавиална артерия.

2. Лява обща сънна артерия (a.carotis communis sinistra) - изхожда вляво от брахиоцефалния трункус, отива до лявата стерноклавикуларна става и след това продължава към шията.

3. Лявата подключична артерия (a. subclavia sinistra) - от мястото на произхода си през горния отвор на гръдната клетка отива към шията.

Отпред и отдясно на аортната дъга са следните структури:

Тимусната жлеза (тимус), която се състои от два дяла и е отделена от дръжката на гръдната кост от ретростерналната фасция. Жлезата достига своя максимален размер при деца и след това претърпява инволюция.В някои случаи горната граница на тимуса може да премине на шията, долната - в предния медиастинум;

Брахиоцефални вени (vv. brachiocephalicae) - лежат зад тимусната жлеза. Тези съдове се образуват в долната част на шията в резултат на сливането на вътрешните югуларни и субклавиални вени. Лявата брахиоцефална вена е три пъти по-дълга от дясната и пресича горния медиастинум отгоре надолу, отляво надясно. В десния ръб на гръдната кост, на нивото на хрущяла на първото ребро, брахиоцефаличните вени се сливат, което води до образуването на горна празна вена;

Горна куха вена (v. cava superior) - спуска се по десния ръб на гръдната кост до второто междуребрие, където навлиза в перикардната кухина;

Десен диафрагмен нерв (n. phrenicus dexter) - навлиза в горния медиастинум между дясната субклавиална вена и артерия, спуска се по страничната повърхност на брахиоцефаличната и горната празна вена и след това лежи пред корена на белия дроб;

Брахиоцефаличните лимфни възли (nodi lymphatici brachiocephalici) са разположени пред едноименните вени, събират лимфа от тимуса и щитовидната жлеза и перикарда.

Отпред и отляво на аортната дъга са:

Лявата горна междуребрена вена (v. intercostalis superior sinistra), събира кръв от горните три междуребрени пространства и се влива в лявата брахиоцефална вена;

Ляв диафрагмен нерв (n. phrenicus sinister) - навлиза в горния медиастинум в пролуката между лявата обща каротидна и субклавиална артерия, пресича лявата брахиоцефална вена отзад и след това лежи пред корена на белия дроб;

Ляв вагусов нерв (n.vagus sinister) - граничи с аортната дъга и се пресича с диафрагмения нерв, разположен зад него.

Зад аортната дъга са разположени: - трахея (трахея) - върви във вертикална посока, като се отклонява малко вдясно от средната линия. На нивото на четвъртия гръден прешлен трахеята се разделя на два главни бронха;

Хранопроводът (oesophageus) е в пряк контакт с дясната медиастинална плевра, разположена зад трахеята и отпред на телата на прешлените, от която е отделена от превертебралните адхезиви на бърборенето и интраторакалната фасция;

Десен блуждаещ нерв (n. vagus dexter) - навлиза в горния медиастинум пред субклавиалната артерия, в долния ръб на която от i-тия изхожда десният възвратен ларингеален нерв. Тогава n.vagus зад брахиоцефалната вена се приближава до страничната стена на трахеята, по която отива до корена на белия дроб;

Ляв рецидивиращ ларингеален нерв (n. laryngeus recarrens sinister) - започва от блуждаещия нерв, първо се огъва около аортната дъга отдолу и след това се издига до шията в жлеба между трахеята и хранопровода. Дразненето на ларингеалния нерв с аневризма на аортната дъга или със сифилитична лезия на стената му обяснява наличието на дрезгав глас при такива пациенти и продължителна суха кашлица. Подобни симптоми могат да се наблюдават и при рак на белия дроб поради дразнене на нерва от увеличени лимфни възли.

Гръден канал (ductus thoracius) - преминава отляво на хранопровода и в областта на шията се влива в левия венозен ъгъл (мястото на свързване на вътрешната югуларна и субклавиална вена);

Паратрахеални лимфни възли (nodi lymphatici paratracheales) – разположени са около трахеята и събират лимфата от горните и долните трахеобронхиални лимфни възли.

Преден медиастинум (mediastinum anterior) - разположен отпред на перикарда и ограничен отгоре - от равнина, свързваща ъгъла на гръдната кост с долния ръб на тялото на четвъртия гръден прешлен, отдолу - от диафрагмата, отпред - от гръдна кост. В допълнение към насипните фибри, той съдържа:

Перирудинални лимфни възли (nodi lymphatici parasternales) – разположени по дължината на a. thoracica interna и събиране на лимфа от млечната жлеза (медиален долен квадрант), горната трета на предно-латералната коремна стена, дълбоките структури на предната гръдна стена и горната повърхност на черния дроб;

-
горни диафрагмални лимфни възли (nodi lymphatici superiores) - разположени в основата на мечовидния процес и събират лимфа от горната повърхност на черния дроб и предната диафрагма.

ОТ
СРЕДНА СРЕДНА (mediastinum media) – включва перикарда, десния и левия диафрагмен нерв, перикардните диафрагмални артерии и вени.

Перикардът (pericardium) - състои се от два листа: външен - фиброзен (pericardium fibrosum) и вътрешен - серозен (pericardium serosum). На свой ред, серозният перикард е разделен на две плочи: париеталната, покриваща фиброзния перикард отвътре, и висцералната, покриваща съдовете и сърцето (епикард). Свободното пространство между двете пластини на серозния перикард се нарича перикардна кухина и обикновено е изпълнено с малко количество серозна течност.

Перикардът съдържа следните структури.

Сърце (cor), което се проектира върху предната повърхност на гръдния кош между четири точки, разположени: първата - на нивото на хрущяла на дясното трето ребро, на 1 - 1,5 сантиметра от ръба на гръдната кост; вторият - на нивото на хрущяла на лявото трето ребро, на 2 - 2,5 сантиметра от ръба на гръдната кост; третият - на нивото на дясната шеста стернокостална артикулация и четвъртият - в петото междуребрие на разстояние 1 - 1,5 cm медиално от лявата средноклавикуларна линия.

Възходящата част на аортата (pars ascendens aortae) - започва от лявата камера на нивото на хрущяла на третото ребро вляво от гръдната кост, издига се до хрущяла на второто ребро, където след излизане от перикарда кухина, тя продължава в дъгата на аортата (фиг. 3).

Долният сегмент на горната празна вена, който след навлизане в перикарда на нивото на 2-ро междуребрие завършва в дясното предсърдие.

Белодробен ствол (truncus pulmonalis) - започва от дясната камера и върви от дясно на ляво, отпред назад. В този случай багажникът е първо вентрално, а след това малко вляво от възходящата аорта. Извън перикарда, под аортната дъга е разклонението на белодробния ствол (bifurcatio trunci pulmonalis). Белодробните артерии, които започват от това място, се изпращат до портите на белия дроб. В този случай лявата белодробна артерия преминава пред низходящата част на аортата, дясната - зад горната празна вена и възходящата част на аортата. Бифуркацията на белодробния ствол е свързана с долната повърхност на аортната дъга с помощта на артериален лигамент, който в плода е функциониращ съд - артериалният (боталов) канал.

Белодробни вени (vv. pulmonales) - навлизат в перикардната кухина малко след излизане от портата на белия дроб и завършват в лявото предсърдие. В този случай двете десни белодробни вени преминават отзад към горната празна вена, двете леви - вентрално към низходящата част на аортата.

Френичните нерви в средния медиастинум преминават съответно между дясната и лявата медиастинална плевра от едната страна и перикарда от другата. Нервите придружават перикардните диафрагмални съдове. Артериите са клонове на вътрешните гръдни артерии, вените са притоци на w. ihoracicae, internae. В съответствие с международната анатомична номенклатура в перикардната кухина се разграничават два синуса:

Напречно (sinus transversus), ограничено отпред от аортата и белодробния ствол, отзад - от лявото предсърдие, дясната белодробна артерия и горната празна вена (фиг. 4);

Наклонен (sinus obliquus), ограничен отпред от лявото предсърдие, отзад от париеталната пластина на серозния перикард, отгоре и отляво от левите белодробни вени, отдолу и отдясно от долната празна вена (фиг. 5).

В клиничната литература се описва третият синус на перикарда, разположен в точката на прехода на предната му стена в долната.

ЗАДЕН МЕДИАСТУМ (mediastinum posierius) - ограничен отзад от телата на пети-дванадесети гръдни прешлени, отпред - от перикарда, латерално - от медиастиналната плевра, отдолу - от диафрагмата, отгоре - от равнината, свързваща ъгъла на гръдна кост с долния ръб на четвъртия гръден прешлен. Основната структура на задния медиастинум е низходящата част на аортата (pars desdendens aortae), която лежи първо от лявата страна на телата на прешлените и след това се измества към средната линия (фиг. 6). Следните съдове се отклоняват от низходящата аорта:

Перикардни клонове (rr. pericardiaci) - кръвоснабдяват задната част на перикарда;

Бронхиални артерии (aa. bronchioles) - кръвоснабдяват бронхиалната стена и белодробната тъкан;

Езофагеални артерии (aa.oesophageales) - кръвоснабдяват стената на гръдния отдел на хранопровода;

Медиастинални клонове (rr. mediastinales) - кръвоснабдяват лимфните възли и съединителната тъкан на медиастинума;

Задни междуребрени артерии (aa. inrercosiales posreriores) - преминават в междуребрените пространства, кръвоснабдяват кожата и мускулите на гърба, гръбначния мозък, анастомозират с предните междуребрени артерии;

Горна диафрагмена артерия (a. phrenica superior) - разклонява се по горната повърхност на диафрагмата.

Следните структури са разположени около низходящата аорта.

Десен и ляв главни бронхи (bronchus principalis dexter et sinister) - започват от бифуркацията на трахеята на нивото на долния ръб на четвъртия гръден прешлен. Левият главен бронх се отклонява под ъгъл от 45 ° спрямо средната равнина и отива зад аортната дъга до хилуса на белия дроб. Десният главен бронх се отклонява от трахеята под ъгъл от 25 ° спрямо средната равнина. Той е по-къс от левия главен бронх и по-голям в диаметър. Това обстоятелство обяснява много по-честото навлизане на чужди тела в десния бронх в сравнение с левия.

Хранопровод (oesophageus) - лежи първо зад лявото предсърдие и вдясно от низходящата част на аортата. В долната трета на медиастинума хранопроводът пресича аортата отпред, движи се от нея към лявата страна и се определя в рамките на езофагеалния триъгълник, чиито граници са: пред перикарда, отзад - низходящата част на аорта, отдолу - диафрагмата. На предната и задната повърхност на хранопровода е езофагеалният сплит (plexus oesophagealis), в образуването на който участват два вагусови нерва, както и клонове на гръдните възли на симпатиковия ствол.

Рентгеновите и ендоскопските изследвания разкриват редица стеснения на гръдния хранопровод, свързани с тясното взаимодействие на стената му със съседните органи. Единият от тях съответства на аортната дъга, другият - на пресечната точка на хранопровода с левия главен бронх. Разширяването на лявото предсърдие също може да доведе до промяна в лумена на хранопровода, когато е напълнен с рентгеноконтрастно вещество.

Азигова вена (v. azygos) - започва в коремната кухина, преминава в задния медиастинум вдясно от телата на прешлените до нивото на Th4, обикаля десния главен бронх и се влива в горната куха вена извън перикардната кухина. Неговите притоци са всички задни междуребрени вени от дясната страна, както и бронхиалните, езофагеалните и медиастиналните вени.

Полу-нечифтна вена (v. hemiazygos) - започва в ретроперитонеалното пространство. В задния медиастинум преминава зад низходящата част на аортата, на нивото на 7-8 гръдни прешлени се отклонява надясно и се влива в несдвоената вена. Притоците на полуазиготната вена са петте долни (леви) интеркостални вени, езофагеалната, медиастиналната и допълнителната полуазиготна вена.

Допълнителна полунечифтна вена (V hemiazygos accessoria) - спуска се от лявата страна на гръбначния стълб. В него се вливат първите 5-6 задни (вляво) междуребрени вени.

Гръден канал (ductus thoracicus) - започва в ретроперитонеалното пространство. В задния медиастинум преминава между нечифтната вена и низходящата част на аортата до нивото на шести - четвърти гръден прешлен, където се отклонява наляво, пресича хранопровода отзад и продължава в горния медиастинум.

Операциите на органите на медиастинума се извършват при следните показания:

1. Тумори на тимуса, щитовидната и паращитовидните жлези, както и тумори от неврогенен характер.

Туморите на тимуса най-често се локализират пред аортната дъга и основата на сърцето. Наблюдава се много ранна инвазия на тези тумори в стената на горната празна вена, плеврата и перикарда. Компресията на лява брахиоцефална и горна куха вена от тимом е на второ място по честота след запушване на тези съдове от метастази при рак на белия дроб.

При ретростернална гуша жлезистата тъкан на щитовидната жлеза най-често се намира в празнината, ограничена отдолу от десния главен бронх, странично от медиастиналната плевра, отпред от горната празна вена, медиално от десния блуждаещ нерв, трахеята и възходяща аорта.

Туморите от неврогенен характер са най-честите първични тумори на медиастинума. Почти всички от тях са свързани със задния медиастинум и се образуват от симпатиковия ствол или междуребрените нерви. В някои случаи тези тумори се появяват в шията и след това се спускат в горния медиастинум. Поради факта, че туморите се образуват близо до междупрешленните отвори, те могат да навлязат в гръбначния канал, причинявайки компресия на гръбначния мозък.

Като оперативен достъп при отстраняване на тумор на медиастинума се използват:

Долен цервикален разрез;

Средна стернотомия;

Интеркостална торакотомия.

2. Медиастинит. Те се образуват, като правило, в резултат на разпространението на инфекцията от клетъчните пространства на шията или по време на перфорация на хранопровода.

Отварянето и дренажът на абсцеси на горния медиастинум се извършва чрез дъговиден разрез на кожата на шията над дръжката на гръдната кост (супрастернална медиастинотомия) чрез създаване на канал зад гръдната кост. Може да се направи разрез по протежение на предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул, последван от отваряне на обвивката на невроваскуларния сноп или периезофагеалното клетъчно пространство.

Дренирането на предния медиастинум се извършва чрез разрез по средната линия на предно-латералната стена на корема. Отварянето на абсцеса се извършва след дисекция на диафрагмата, без да се нарушава целостта на перитонеума.

Отварянето на абсцесите на задния медиастинум се извършва от страната на коремната кухина (трансабдоминална медиастинотомия) или след извършване на латерална торакотомия в VII ляво интеркостално пространство (трансплеврална медиастинотомия).

3. Перикардит. Характеризира се с възпаление на висцералните и париеталните пластини на серозния перикард, което възниква в резултат на бактериална или вирусна инфекция, ревматизъм или уремия. Перикардитът може да доведе до сърдечна тампонада. За да се отстрани течността и да се предотврати тампонада, се използва перикардна пункция (метод на Larrey).

При пациент в полуседнало положение дълга игла се инжектира в ъгъла между основата на мечовидния израстък и хрущяла на горното ребро. Освен това иглата е ориентирана перпендикулярно на повърхността на предно-латералната стена на корема.След преминаване на иглата на дълбочина 1,5 cm, тя се спуска и под ъгъл 45° спрямо повърхността на тялото се придвижва нагоре успоредно на задната повърхността на гръдната кост, докато проникне в предно-долния синус на перикарда.

4. Рани на сърцето. Раната се зашива с възлови (линейна рана) или U-образна (разкъсана рана) копринени конци, заобикаляйки ендокарда и коронарните съдове. Ръбовете на перикарда са свързани с редки конци, плевралната кухина е дренирана.

5. В допълнение към изброените случаи се извършват операции на органите на медиастинума:

За спиране на кървене, причинено от травма или за коригиране на съдови дефекти (стеноза, аневризма);

С тумор, травма или вродени малформации на хранопровода;

Относно вродени и придобити сърдечни пороци, както и при остра и хронична коронарна недостатъчност.

Медиастинум(медиастинум)

Това е пространство, изпълнено с комплекс от органи (сърце с перикард и сърдечни съдове и други органи). Органите на медиастинума са заобиколени от фибри.

отпредмедиастинума е ограничен от гръдната кост и отчасти от хрущялите на ребрата, покрити с интраторакална фасция.

Отзадограничен до гръдния отдел на гръбначния стълб, шийките на ребрата са покрити от интраторакалната (превертебрална) фасция.

Страничностените са листове от интраторакалната фасция, преминаващи в сагитална посока и съседните на тях медиастинални части на париеталната плевра (фиг. 1).

нисъкСтената на медиастинума се образува от диафрагмата и диафрагмалната фасция.

Горенстената на медиастинума е изградена от отделни фасциални нишки и листове, разположени между органите и съдовете и горната част на париеталната

фасция на гръдния кош - membrana suprapleuralis - на нивото на горната апертура на гръдния кош.

Горен медиастинум (mediastinum superius)

Съдържа: тимусната жлеза или нейните останки, брахиоцефаличните вени, екстраперикардната част на горната куха вена, крайната част (устието) на нечифтната вена (v.azygos), която се влива на нивото на Th IV в екстраперикардната част от горната празна вена и нейния приток - дясната горна междуребрена вена (v. intercostalis superior dextra); отляво, произходът на допълнителната полу-несдвоена вена (v. hemiazygos accessorius); аортна дъга и нейните клонове (брахиоцефален ствол, лява обща каротидна и лява субклавиална артерия), диафрагмен и вагусов нерв, перикардно-френична артерия и вена, ляв възвратен ларингеален нерв, трахея с паратрахеални лимфни възли, торакален (лимфен) канал, горни гръдни части на хранопровода.

Тимусна жлеза (тимус)

Достига максимално развитие в детството. След пубертета растежът на жлезата се забавя, а до 25-годишна възраст започва процесът на инволюция, т.е. заместването му със съединителна и мастна тъкан.

Тимусната жлеза се състои от два дяла - десен и ляв, свързани помежду си с рехава съединителна тъкан. Локализира се в горното интерплеврално пространство на горния медиастинум. При малките деца достига до провлака на щитовидната жлеза и заема превисцералното пространство на шията. При възрастни, като правило, цервикалната жлеза отсъства. Влакното, заместващо тимусната жлеза, е заобиколено от тънка фасциална обвивка, свързана с фасциалните обвивки на големи съдове, крайбрежно-медиастинални гънки на плеврата и интраторакална фасция.С предната си повърхност жлезата е в съседство с гръдната кост. Зад тимусната жлеза са горната празна вена и брахиоцефаличните вени, аортната дъга и нейните клонове, отдолу - перикарда.

Тимусът се кръвоснабдява от клоните на дясната и лявата вътрешна млечна жлеза, долната тироидна артерия и брахиоцефалния ствол.

Вените на жлезата се вливат във вътрешната гръдна, лява брахиоцефална и долна тироидна вена.

Лимфният дренаж се извършва в лимфните възли, разположени зад гръдната кост. Инервира се от клонове на блуждаещия и симпатиковия нерв.

Брахиоцефални вени (vv. brachiocephalicae)

Разположени в горната част на горния медиастинум, те се образуват от сливането на вътрешните югуларни и субклавиални вени в прескаленалното пространство на шията.

Скелетотопично мястото на образуване на брахиоцефалните вени съответства на задната повърхност на стерноклавикуларните стави. Лявата брахиоцефална вена е по-дълга от дясната, минава отляво надясно, отгоре надолу, пред големите съдове, простиращи се от аортната дъга и зад манубриума на гръдната кост. Дясната брахиоцефална вена е по-къса от лявата, минава почти вертикално до нивото на прикрепване на хрущяла на първото дясно ребро към гръдната кост, където се слива с лявата и образува горната празна вена (v. cava superior) (фиг. 3).

Долен ръб v. brachiocephalica sinistra граничи с аортната дъга, разположена зад нея. Зад вените са: отдясно - truncus brachiocephalicus, отляво - a. carotis communis sinistra, вляво и по-дълбоко от него - a. subclavia sinistra.

В тъканта зад дясната брахиоцефална вена преминава p.vagus dexter.

При малки деца лявата брахиоцефална вена може да бъде разположена на 1,5-2,0 cm над югуларния изрез на манубриума на гръдната кост, в превисцералното пространство, което трябва да се помни за долната трахеостомия.

В ъгъла, образуван от двете брахиоцефални вени, или в лявата брахиоцефална вена, в някои случаи долната тироидна вена тече от провлака на щитовидната жлеза.

Екстраперикардна частв горна празна венаПредставлява широк и къс ствол с дължина 3-4 см. Образува се на нивото на I дясно стернокостално съчленение, спуска се надолу и навлиза в перикардната кухина на височината на II междуребрие. Преди горната празна вена да бъде покрита от перикарда, тя получава нечифтната вена, а дясната горна междуребрена вена (v. intercostalis superior dextra), която се образува от сливането на трите горни десни задни междуребрени вени, се влива в последната .

Отзад и отлявотрахеята е в съседство с екстраперикардния участък на горната празна вена.

На дясно v. cava superior е в съседство с дясната медиастинална плевра.

P. phrenicus dexter et преминава между вената и медиастиналната плевра vasae pericardiaco-phrenici.

Налявоначалната част на аортната дъга (непосредствено след излизане от перикардната кухина) е в непосредствена близост до горната куха вена за много кратко разстояние.

Отзадтази част от горната празна вена, във влакното преминава десния блуждаещ нерв.

Нарушение на кръвния поток през горната празна вена може да възникне при нейната тромбоза, при компресия от тумори в горния медиастинум (тимом, бронхогенен рак на десния бял дроб), при аневризма на аортната дъга. Проявява се като синдром на горната празна вена: оток и цианоза на лицето, шията, горните крайници. Често има назално и езофагеално кървене. Стагнацията на кръвта във вените на шията се проявява чрез тяхното подуване (симптом на Стокс, симптом на Сабати).

При компресия на горната куха вена се развиват странични пътища на венозно изтичане от главата и горните крайници поради разширяването на клоните на субклавиалните и аксиларните вени (v. thoracica interna, v. thoracica lateralis, v. thoracoepigastrica). Чрез тях кръвта тече надолу към предната стена на корема и след това, поради кавално-кавалните анастомози, навлиза в системата на долната празна вена и азигосната вена, през която венозната кръв навлиза в дясното предсърдие.

Аортна дъга (arcus aortae)

Тя е продължение на възходящата аорта. Има наклонена посока от дясно на ляво и отпред назад. На ниво IV на гръдния прешлен се разпространява над левия бронх, достига до предната повърхност на гръбначния стълб и преминава в низходящата част на аортата.

Началният и крайният сегмент на аортната дъга са покрити от костално-медиастинални плеврални синуси.

от Горна частповърхностите на аортната дъга се отклоняват (отдясно наляво): брахиоцефалния ствол (truncus brachiocephalicus), лявата обща каротидна артерия (a. carotis communis sinistra) и лявата субклавиална артерия (a. subclavia sinistra). В 5-10% от случаите долната щитовидна артерия (a. thyroidea ima) се отклонява от аортната дъга, отивайки вертикално нагоре към провлака на щитовидната жлеза.

отпредсредният сегмент на дъгата е свободен от плеврата, покрит с тимусната жлеза и рехавата тъкан, в която лежат лимфните възли.

Отпред и отлявотой се пресича от левия вагусов нерв. Тук той отделя левия възвратен нерв, който обикаля аортната дъга отдолу и отзад. Навън от блуждаещия нерв преминава левият диафрагмен нерв и vasa pericardiaco-phrenica.

Отдолу, под аортната дъга, е дясната белодробна артерия.

На предно-долната повърхност на аортната дъга, срещу изхода от горната му повърхност на лявата субклавиална артерия, има място на закрепване на артериалния лигамент, lig. arteriosum, представляващ заличен артериален (боталов) канал.

При плода свързва белодробния ствол с аортата. Към момента на раждането на детето каналът обикновено прераства, като се заменя с артериален лигамент. В съдбата на децата такава инфекция не се среща и се появява сърдечен дефект - незатворен ductus arteriosus. Референтна точка за достъп до проходния канал с цел лигиране е левият диафрагмен нерв, който минава на 1-2 cm отпред от артериалния лигамент. Тук е боталният лимфен възел на артериалния лигамент.

Отзадот аортната дъга лежат трахеята, хранопроводът, гръдният (лимфен) канал, левият възвратен нерв.

Топографията на аортната дъга обяснява развитието на редица симптоми при аневризма (патологично разширение) на аортната дъга. Разширената аорта може да притисне хранопровода и трахеята, затруднявайки преглъщането и дишането, а също така може да доведе до дрезгав глас поради компресия на възвратния ларингеален нерв.

Долу и отзадаортната дъга вдясно преминава през дясната белодробна артерия към портите на десния бял дроб.

Участъкът от аортата от началната точка на лявата субклавиална артерия до прехода към низходящата аорта се нарича провлак на аортата.

На това място може да възникне стесняване на аортата, наречено коарктация. Най-често коарктацията е вродена. При този дефект долната половина на тялото не е достатъчно кръвоснабдена и клоните на аортната дъга се разширяват. Съпътстващият кръвен поток се осъществява чрез системата от субклавиални артерии. Основна роля за това има а. thoracica interna и излизащите от нея предни междуребрени артерии, както и a. thoracica lateralis. Коарктацията на аортата вече се отстранява успешно хирургично.

Мястото на прехода на аортната дъга към нейната низходяща част се проектира отляво на нивото на IV гръден прешлен. На това място аортната дъга се огъва около началната част на левия бронх отпред назад и отдясно наляво.

В обиколката на аортната дъга и под нея се намират аортно-сърдечните нервни плексуси, образувани от клоновете на двата вагусни нерва и двата ствола на симпатиковия нерв.

Брахиоцефалният ствол, truncus brachiocephalics, е първият и най-голям клон на аортната дъга. Брахиоцефалният ствол се отклонява от аортата приблизително по средната линия и се проектира върху манубриума на гръдната кост. След това се издига и на нивото на дясната стерноклавикуларна става се разделя на дясна подключична и обща каротидна артерия. По дясната стена на truncus brachiocephalicus е v. brachiocephalica dextra. И двата съда отдясно и отпред са частично покрити от медиастиналната плевра.

Лява обща каротидна артерия, a. carotis communis sinistra, се отклонява от аортната дъга на 1-1,5 cm вляво и отзад до мястото, където произхожда брахиалният ствол. Между брахиоцефалния ствол и лявата обща каротидна артерия, зад тях, е трахеята.

Лява субклавиална артерия, a. subclavia sinistra, следващият клон на аортната дъга, се отклонява отляво на общата каротидна артерия, почти до нея. Отпред тя е частично покрита от медиастиналната плевра.

Стесняване или дори пълно запушване на един или повече клонове, простиращи се от аортната дъга, се проявява като синдром на Takayasu (синдром на аортната дъга или „болест без пулс“). Причината за това стесняване може да е атеросклероза или артериит. При стесняване на субклавиалната артерия мускулите на раменния пояс атрофират, крайникът е блед, студен, кръвното налягане се понижава, пулсът на радиалната артерия е отслабен или липсва. Поражението на каротидните артерии или вертебралните артерии, простиращи се от субклавиана, се проявява с главоболие, замаяност, нарушения на паметта и зрението, хемипареза.

Диафрагмални нерви (nn. phrenici)

Клоновете на цервикалния плексус проникват в горния медиастинум, разположен между субклавиалната вена и артерия, странично от блуждаещите нерви. В горната трета на гръдната кухина десният диафрагмен нерв е разположен между горната куха вена и дясната медиастинална плевра, левият нерв пресича пред дъгата на аортата латерално на вагусния нерв.

(Понякога е трудно да се разграничи диафрагмалният нерв от вагуса, тъй като те вървят успоредно един на друг на известно разстояние. Трябва да се помни: диафрагмалните нерви преминават отпред към корена на белия дроб, а вагусовите нерви се крият зад корена на белия дроб. )

Гръдна трахея (pars thoracica trachealis)върви във вертикална посока, като се отклонява малко вдясно от средната линия. Горната граница на гръдната част на трахеята се проектира на нивото на изрезката на гръдната кост отпред и втория гръден прешлен отзад. Долната граница съответства на ъгъла на гръдната кост, а отзад - на междупрешленния хрущял на IV-V гръдни прешлени. На това ниво трахеята се разделя на десен и ляв главни бронхи.

Отзадтрахеята преминава през хранопровода.

отпредтрахеята се пресича от аортната дъга със съдове, излизащи от нея.

На дясноот трахеята са дясната медиастинална плевра, десният блуждаещ нерв и брахиоцефалният трунк.

Наляво- крайния сегмент на аортната дъга, левия рецидивиращ нерв, лявата обща каротидна и субклавиална артерия.

Подобна информация.

Регионални граници. Медиастинумът е пространството, разположено в гръдната кухина, ограничено отстрани от медиите с гиналната плевра, отпред и отзад съответно от гръдната кост и гръбначния стълб с покриващата ги интраторакална фасция, отдолу от диафрагмата. Включва комплекс от органи, нервно-съдови образувания, лимфоидна тъкан и мастна тъкан. С „трябва да се подчертае, че медиастинумът е голямо клетъчно пространство, в което са разположени редица големи жизненоважни органи, главни съдове и нервни стволове.

Областта на интраторакалната фасция, разположена зад гръдната кост, става по-дебела и се нарича ретростернална фасция. За първи път е описано от руския учен В. Г. Руднев, поради което често се нарича фасция на Руднев. Отпред на гръбначния стълб интраторакалната фасция също е удебелена, нарича се превертебрална фасция. Тези фасции се наричат ​​париетални фасции. Фасциалното покритие на органите и големите съдове се нарича висцерална фасция.

Клетъчните пространства на медиастинума също са разделени на париетални и висцерални. Париеталните клетъчни пространства включват: 1) ретростернални (ретростернални) и 2) превертебрални. Ретростерналното клетъчно пространство съдържа вътрешната гръдна артерия и ретростерналните лимфни възли. Описаното клетъчно пространство се използва за поставяне на изкуствен хранопровод при ретрофузална пластика от дебелото черво. Висцералните клетъчни пространства включват: 1) клетъчното пространство на горната IX) интерплеврално поле. Той е ограничен от фасциалния случай на тимусната жлеза, съдържа самата жлеза или мастната тъкан, която я замества; 2) клетъчно пространство на долното интерплеврално поле; 3) паравазална тъкан на съдовете на корена на сърцето; 4) перитрахеална тъкан; 5) фасциално-клетъчно пространство на корена на белия дроб, в което, в допълнение към елементите на корена на белия дроб, лежат лимфните възли на корена; 6) периезофагеално клетъчно пространство; 7) периаортно клетъчно пространство.

Влакното на задния медиастинум комуникира с ретровисцералното клетъчно пространство на шията, разположено между 4-та и 5-та цервикална фасция. Влакното на превисцералното пространство, разположено на шията, преминава във влакното на предния медиастинум. При такава пряка връзка между клетъчните пространства на шията и медиастинума е лесно да се разбере как възпалителните процеси - флегмон на шията могат да се разпространят в медиастинума.

Раздели на медиастинума. Прието е медиастинума да се разделя на предна и задна равнина, минаваща по задната повърхност на главните бронхи. Въпреки това, с развитието на гръдната хирургия, операциите на белите дробове, сърцето и хранопровода, както и с широкото въвеждане на нови диагностични технологии (ултразвук, томография) в клиничната практика, това разделение не беше достатъчно. Понастоящем е обичайно медиастинума да се разделя на девет секции или ложа с четири проекционни равнини - две фронтални и две напречни. Задната фронтална равнина преминава зад трахеята и главните бронхи, а отдолу зад перикарда. Предната фронтална равнина минава пред трахеята и корена на белия дроб, пред белодробните вени, но зад горната и долната празна вена. Две напречни равнини се пресичат с фронталните. Горната напречна равнина минава над дъгата на аортата и азиготната вена. Долната напречна равнина минава по долния ръб на долната белодробна вена. Така медиастинума е разделен на три части: предна, средна, задна, всяка от които е разделена от напречни равнини на три етажа: горна, средна и долна (фиг. 98, 99). "

Разположението на органите в леглата на медиастинума. Задната медиастинална област включва торакалния хранопровод. Този участък от хранопровода се нарича супраортален, тук той лежи почти строго в средната линия. В средния етаж на задния медиастинум несдвоената вена лежи отдясно на хранопровода, а низходящата аорта - отляво. Този под се нарича междуаортен под. Тук хранопроводът е отклонен от средната линия надясно (5-ти гръден прешлен).

В долния етаж на задния медиастинум хранопроводът се отклонява отпред и вляво от средната линия, започвайки от 7-ия гръден прешлен. Трябва да се отбележи, че симпатиковите стволове с целиакични нерви са разположени в плевралната тъкан, а гръдният лимфен канал лежи на предната повърхност на гръбначния стълб. На задната стена, в непосредствена близост до междуребрените пространства, са разположени задните междуребрени артерии, произхождащи от гръдната низходяща аорта и междуребрените вени, вливащи се надясно във v. azygos, вляво във v. хемиазигос. Пред тях са разположени съответно дясната и лявата страна на всяка от тези страни, граничните стволове на симпатиковия нерв, както и големите и малките целиакични нерви.

Гръдният канал, навлязъл в задния медиастинум през хиатус аортикус на диафрагмата до нивото на 5-ти гръден прешлен, се намира вдясно от средната линия или по него, на нивото на 3-ти торакален прешлен преминава извън аортата и се отклонява наляво и нагоре зад левия блуждаещ нерв, издига се до шията зад субклавиалните съдове, след това образува дъговиден проход на шията, обърнат с изпъкналата си страна към главата, и се влива в левия венозен ъгъл на шията (Пирогов венозен ъгъл).

Средната част на медиастинума също е разделена на три етажа. Горният му етаж съдържа трахеята, нейният отдел е над аортната дъга и несдвоената вена. Отдясно на трахеята лежи брахиоцефалният ствол, отляво е общата каротидна артерия. Средният етаж е зает от главните бронхи и елементи на белодробния корен. Средният етаж се нарича централното легло на медиастинума. Долният етаж на средната част се нарича интерфреничен корен. Отпред е ограничен от фиброзния перикард, а отзад от хранопровода. Това е пространството на Портала, наречено на учения, който го е описал. Пространството съдържа свободна тъкан и лимфни възли.

Трахеята лежи в средния медиастинум почти по средната линия. Скелетотопично достига до 4-ти и 5-ти гръден прешлен и на това ниво се разделя на десен и ляв главни бронхи. Бифуркацията на трахеята се проектира на нивото на 2-ро междуребрие. Връзката му с други органи, разположени в гръдната кухина, е следната: пред нея са аортната дъга с безименните, лявата обща каротидна и субклавиална артерия, простиращи се от нея, както и безименните вени. Зад трахеята минава хранопровода, отдясно и отстрани на него се намира
11 е десният блуждаещ нерв, а отляво е рецидивиращият. На нивото на 4-ти и 5-ти гръден прешлен той се разделя на десен и ляв главни бронхи. Десният бронх е по-къс и по-широк от левия и обикновено има по-вертикална посока от левия. Пред десния бронх е горната празна вена, несдвоената вена, която се влива в горната празна вена, се огъва над горния й ръб, а белодробната артерия и р. phrenicus също са разположени пред нея. 11 зад десния бронх са десният вагусов нерв, v. azigos и десния ствол на симпатиковия нерв. Пред левия бронх се намира аортната дъга, която го обвива

отпред назад, левият клон на белодробната артерия и белодробните вени, а зад него лежат хранопроводът, низходящата аорта, левият блуждаещ нерв, v. hemiazigos и левия ствол на симпатиковия нерв.

Ориз. 100. Разрез на горния медиастинум на нивото на 3-ти гръден прешлен: 1 - хранопровод; 2 - ductus thoracicus; 3 - п. laryngeus recurrens; 4-трахея; 5 - стр. vagus sinister; 6-н. phrenicus sinister; 7 - тимус; 8 - м. sternothyreoidus; 9 - м. sternohyoideus; 10-в. brachiocephalica sinistra; 11-в. brachiocephalica dextra; 12-truncus brachiocephalicus; 13 - n. phrenicus dexter; 14 - n. vagus dexter; 15 - гръден прешлен Th3

Зад гръдната кост е предният медиастинум. Горният етаж на предния медиастинум съдържа тимусната жлеза или след нейната регресия фибро-мастните тела на Waldeyer (фиг. 100). Зад жлезата са дясната и лявата брахиоцефални вени, които, сливайки се, образуват горната празна вена (фиг. 101). Средният етаж на предния медиастинум съдържа съдовете
сърдечни корени: горна празна вена, аорта и белодробен артериален ствол. В долния етаж на предния медиастинум се намира сърцето с перикарда.

Ориз. 101. Съдове и нерви на горния медиастинум: 1 -v. brachiocephalica dextra; 2-в. cava superior; 3-п. phrenicus dexter: 4-n. vagus dexter; 5 - n. ларингеални рецидиви; 6-в. brachiocephalica sinistra; 7-п. phrenicus sinister; 8 - м. скален преден; 9 - a., v. субклавия; 10 - n. vagus sinister; // - arcus aortae

Лимфните възли в гръдната кухина са разположени както в предния, така и в задния медиастинум и според локализацията си се разделят на трахеобронхиални, бифуркационни, възли на корените на белите дробове, възли по протежение на a. thoracica interna, паравертебрално, от двете страни на гръбначния стълб.

Нерви на медиастинума

Инервацията на органите на гръдната кухина включва десния и левия вагусов нерв, диафрагмалните нерви и симпатиковия ствол.

Блуждаещи нерви. Топографията на вагусните нерви отдясно и отляво е различна. Десният блуждаещ нерв на входа на гръдната кухина се намира между дясната обща каротидна артерия и югуларната вена. По-долу тя е в съседство с предната повърхност на дясната субклавиална артерия на мястото, където се отклонява от безименната. Тук рецидивиращ клон се отклонява от вагусния нерв (n. recurrens dexter), който отдолу обикаля субклавиалната артерия и се издига до ларинкса по страничната повърхност на хранопровода (крайният му клон е долният ларингеален нерв). Основният ствол на десния блуждаещ нерв преминава зад дясната брахиоцефална вена, след това зад горната празна вена и дъгата, образувана от крайната част на несдвоената вена, лежи наклонено отгоре надолу и отпред назад, в непосредствена близост до трахеята . След това преминава зад корена на десния бял дроб, отделя предните и задните бронхиални клонове, образувайки тук рефлексогенната зона. От бифуркацията на трахеята до диафрагмата десният блуждаещ нерв е в съседство с външната повърхност на хранопровода, разположен зад хранопровода, и с него отива в коремната кухина.

Левият блуждаещ нерв на входа на гръдната кухина е в съседство с външната каротидна артерия по цялата й дължина до аортната дъга, където връщащият клон се отклонява от него (n. recurrens sinister), който обикаля аортната дъга отдолу и навън от мястото на прикрепване към аортата lig. arteriosum и по предната повърхност на хранопровода се издига до ларинкса. Основният ствол на левия вагус първо прониква в пролуката между аортната дъга и белодробния ствол, преминава към задната повърхност на корена на белия дроб, отделя предните и задните бронхиални клонове, образувайки рефлексогенна зона, преминава от корена на левия бял дроб до предно-външната повърхност на хранопровода и с него отива в коремната кухина.

По този начин блуждаещите нерви в медиастиналната област лежат асиметрично и асиметрията се проявява както в структурата на самите стволове, така и в техните клони. И така, десният вагусов нерв в долната част е по-често изразен като единичен ствол, докато левият е под формата на няколко, но в някои случаи вдясно, вместо един ствол, могат да бъдат няколко отделни ствола видяно.

Блуждаещите нерви в медиастиналната област отделят клонове, в горната част - към трахеята, хранопровода и перикарда, в средната част - към хранопровода, бронхите, белите дробове и сърцето, а в долната част - към хранопровода, аортата и задната повърхност на перикарда. Клоновете от десния блуждаещ нерв, както към аортата, така и към хранопровода, се отклоняват по-ниско, отколкото вляво.

Има връзки между двата вагусови нерва. Техният брой се увеличава на нивото на корените на белите дробове. Многобройните връзки между тях в хранопровода образуват езофагеалния плексус. Левият блуждаещ нерв заема външно-предната повърхност на долния сегмент на гръдния хранопровод, а десният заема външно-задната.

Симпатичен багажник. Граничните стволове на гръдната част на симпатиковия нерв се състоят от възли, свързани помежду си с междуганглионарни връзки (rr. interganglionares). Възлите, като правило, са разположени на главите на ребрата, съответстващи на междупрешленните отвори. Стволовете лежат в костовертебралния жлеб по протежение на линия, която върви косо отгоре надолу и отвън навътре.

Броят на възлите в гръдния симпатиков нерв може да варира при различните индивиди в значителен диапазон от 16 до 6-7.

Първият торакален възел, като правило, е свързан с осмия цервикален в една формация - звездният възел (g. stellatum). Вторият сандък се отличава с голяма постоянство. Както висцералните, така и париеталните клони се отклоняват от граничния ствол. Последните (rr. communicantes) свързват междуребрените нерви с граничния ствол. Висцералните клони участват в образуването на плексуси както на органите на гръдния кош, коремната кухина, така и на ретроперитонеалното пространство. Шийният симпатиков нерв участва в образуването на сърдечните плексуси, но преобладават клоните, произлизащи от гръдния симпатиков нерв.

Редица клонове се отклоняват от гръдната област на граничния ствол към медиастиналните органи - медиастинални клони, произтичащи от 4-5 горни гръдни възли. Те участват в образуването на сърдечния плексус на хранопровода, белите дробове, аортата, както и в инервацията на кръвоносните съдове, плеврата и лимфните възли. Клоновете възникват както директно от възлите, така и от големия целиакичен нерв.

Големият целиакичен нерв (n. splanchnicus major) се образува от клонове, простиращи се от 5-9 ганглия. Малкият целиакичен нерв (n. splanchnicus minor) се образува от 10-11 ганглия. Спланхичните нерви вървят наклонено отгоре надолу и отвън навътре, разположени на страничните повърхности на долните гръдни прешлени и напускат медиастинума през пролуката между горната част на диафрагмата (медиална и странична).

По този начин всички възли на цервикалната област участват в образуването на нервните плексуси на органите на гръдната кухина | yugranichnogo багажника и възлите на гръдния кош и сърдечните влакна преминават в предните корени на 5-те горни междуребрени нерви.

Диафрагмалните нерви, разположени в предния медиастинум, имат различни топографски и анатомични отношения отдясно и отляво (виж фиг. 101).

Десният диафрагмен нерв (p. phrenicus dexter) в горната част се намира между субклавиалната вена (отпред) и субклавиалната артерия (отзад). Отдолу е в съседство с I торбичка-задна повърхност на дясната брахиоцефална вена, още по-ниско е разположено между външната повърхност на горната празна вена и дясната медиастинална плевра. В долната част на предния медиастинум диафрагмалният нерв се намира между медиастиналната плевра и външната повърхност на перикарда. Той е придружен от а. pericardiacophrenica, клон на вътрешната млечна артерия (a. thoracica interna). Освен това десният диафрагмен нерв преминава през диафрагмата в отвора на долната празна вена, разклонява се и инервира диафрагмата, образувайки заедно с клоните на симпатиковия нерв диафрагмалния сплит.

Левият диафрагмен нерв (n. phrenicus sinister) в горните 11 cm на медиастинума е разположен под медиастиналната плевра пред общата каротидна артерия, зад лявата брахиоцефална вена. Отдолу преминава отпред на аортната дъга и е в съседство с медиастиналната плевра, още по-ниско е затворен между външната повърхност на перикарда и плеврата пред корена на белия дроб, придружен от a. pericardiacophrenica. След това навлиза в диафрагмата близо до върха на сърцето. На диафрагмата този нерв, подобно на десния, също образува с клони, простиращи се от симпатиковия граничен стълб и неговите възли, левия диафрагмен сплит (фиг. 102, 103).

Ориз. 102. Медиастинум (изглед отдясно): 1 - truncus sympathicus; 2-пп. спланчници; 3-в. азигос; 4 - ductus thoracicus; 5 - n. вагус; б-хранопровод; 7-в. cava inferior; 8-п. френикус; 9- vasa pericardiacophrenica; 10 тимус; 11-в. cava superior; 12 - гръдна стена; 13 - p., a., v. междуребрие; 14 - перикард

Топографска анатомия на тимуса. Тимусната жлеза (тимус; синоним: гуша) е жлеза с вътрешна секреция, централен орган на имунната система, който регулира формирането и функционирането на имунната система. Жлезата е разположена в горната част на предния медиастинум от изрезката на гръдната кост до 3-4 ребрен хрущял, между десния и

Ориз. 103. Медиастинум (изглед отляво): 1 - стр. phrenicus; vasa pericardiacophrenica; 2 - хранопровод; 3-п. вагус; 4 - аорта торакика; 5-в. хемиазиго; 6 - truncus sympathicus; 7 - p., a., v. междуребрие; 8 - гръдна стена; 9 - перикард

пенеста медиастинална плевра. Положението на тимуса съответства на горното интерлеурално поле в проекцията на границите на плеврата върху предната гръдна стена. Горната част на тимуса често отива в долните части на предтрахеалния интерфасциал

празнина и лежи зад стернохиоидния и стернотиреоидния мускул. Предната повърхност на тимуса е изпъкнала, граничи със задната повърхност на манубриума и тялото на гръдната кост. Зад тимуса са горната част на перикарда, която покрива предната част на началните участъци на аортата и белодробния ствол, аортната дъга с големи съдове, простиращи се от нея, лявата брахиоцефална и горната вена кава.

Външните граници на жлезата надхвърлят гръдната кост отдясно с 0,5-2 см, отляво с 1-2,5 см. С възрастта проекционното поле на жлезата върху гръдната стена се стеснява. Тимусната жлеза се състои от два дяла, по-рядко от 3-4. Формата на лобовете е конусовидна със заоблена основа. Десният и левият лоб не са еднакви по размер, десният обикновено е малко по-голям, понякога жлезата има междинен лоб. Поради наличието на относително голяма тимусна жлеза при новородени и малки деца, стернотимичният синус и перикардиотимният синус са допълнително изолирани в плевралната кухина. Жлезата е покрита с тънка арахноидна съединителнотъканна капсула. От капсулата на съединителната тъкан се отклоняват прегради (прегради), които разделят паренхима на лобули с различни размери. Кръвоснабдяването на жлезата се осигурява от множество артерии, произхождащи от вътрешната гръдна артерия (a. thoracica interna) и долната тироидна артерия (a. thyroidea inferior). Вените на жлезата се вливат в брахиоцефаличните вени и вътрешната гръдна вена. Инервацията се осъществява от клонове на блуждаещия и симпатиковия нерв. Тимусната жлеза се полага през втория месец от вътрематочното развитие. При новородени желязото тежи от 7,7 до 34 g, средно около 15 g, но дори и при хора в напреднала възраст запазва паренхимната тъкан. Основната функция на жлезата е регулирането на диференциацията на лимфоцитите. Това е трансформация на хемопоетични стволови клетки в Т-лимфоцити. Малформациите (аплазия и хипоплазия на V. g.) са придружени от явления на първичен имунодефицит с признаци на рязко потискане на имунната система, повтарящи се възпалителни заболявания на дихателните пътища и червата.

Топографска анатомия на перикарда. Перикардът е серозната мембрана, която покрива сърцето. Перикардът има два слоя: париетален и висцерален. Париеталният слой на перикарда е по-дебел, има външен фиброзен и вътрешен серозен слой. При възрастни париеталният слой на перикарда е негъвкав, здрав и може да издържи натиск до 2 атм., Следователно, дори при малко количество кръв, изливаща се в кухината на перикарда с прободни рани на сърцето, сърдечна компресия и сърдечна може да настъпи арест (тампонада).

Париеталният слой на перикарда образува сърдечната торбичка. Сърдечната торбичка се намира в пространството между диафрагмата (отдолу), медиастиналните плеври (отстрани), I руда стена (отпред) и гръбначния стълб и органите на задния медиастинум (отзад). В съответствие с това в париеталния лист на перикарда се разграничават четири секции: предна или стернокостална; долна или диафрагмена; задна или медиастинална; страничен или плеврален. Предният отдел започва от преходната си гънка на възходящата аорта и белодробния ствол и се простира до диафрагмата. Има формата на изпъкнала отпред фсугуларна плоча с върха нагоре. Този участък е фиксиран към гръдната стена с помощта на горния и долния стерноперикарден лигамент. Долната част е слята с диафрагмата. Страничните участъци са слети с париеталната плевра. Задната секция е фиксирана от трахеоперикардните и вертебрално-перикардните връзки.

По отношение на сагиталната равнина сърдечната торбичка е разположена асиметрично: около 2/3 е вляво от тази равнина, 1/3 е вдясно.

Висцералният слой на перикарда или епикардът покрива външната повърхност на сърцето. Между париеталните и висцералните листове има пространство, подобно на процеп - перикардната кухина.

Перикардната кухина съдържа редица доста изолирани пространства, наречени синуси или синуси. Перикардният синус е резервно пространство в перикардната кухина, разположено в точката на прехода на един участък на перикарда в друг. Различават се следните синуси: предно-долни, задно-долни, напречни, наклонени. Предно-долният синус се намира между стернокосталната и долната (диафрагмална) секции.

В този синус, с перикардит, хемо- и хидроперикардит, се натрупва течност. Задно-долният синус е разположен между медиастиналния и долния (диафрагмен) отдел. Напречният синус се намира в горната част на задната част и е ограничен отпред от висцералния слой на перикарда, обграждащ възходящата аорта и белодробния ствол, отзад - от дясното и лявото предсърдие, сърдечните предсърдия и горната празна вена, отгоре - от дясната белодробна артерия, отдолу - от лявата камера и предсърдията. Напречният синус свързва задната част на перикарда с предната. Лесно се влиза, ако преместите аортата и белодробната артерия отпред и горната празна вена отзад. Наклоненият синус се намира между долната куха вена и белодробните вени. Отпред тя е ограничена от задната повърхност на лявото предсърдие, а отзад от задната стена на перикарда. В различни участъци на преходната гънка между епикарда и перикарда има редица заливовидни прорезни вдлъбнатини - перикардни инверсии.

Връзка на епикарда със сърцето и големите съдове. Вентрикулите на сърцето са напълно покрити от висцералния слой на перикарда (епикард), тоест те лежат в кухината на сърдечната торбичка. Предсърдията са частично покрити от епикарда. Задната повърхност на лявото предсърдие между отворите на белодробните вени, обърната към задния медиастинум, не е покрита от епикарда. Част от задната повърхност на дясното предсърдие, между устията на празната вена, също не е покрита от епикарда. Аортата е покрита от епикарда до точката на преход към дъгата (5-6 cm), а белодробният ствол е покрит до точката на разделяне на дясната и лявата белодробна артерия. Крайните участъци на горната и долната празна вена са покрити с епикард отпред и отстрани и са разположени в перикардната кухина.

При новородени и малки деца перикардът има почти сферична форма, което съответства на кръглата форма на сърцето. В бъдеще той придобива конусовидна форма и при възрастни прилича на пресечен конус с върха нагоре. При децата перикардът е по-прозрачен, еластичен и разтеглив. В ранна детска възраст синусите на перикарда не са изразени.

Топографска анатомия на сърцето. Формата на сърцето прилича на конус, легнал на една страна. Върхът на конуса е насочен наляво, конусът е сплескан в предно-задната посока. Оста на конуса е разположена отзад напред, отдясно наляво, отгоре надолу. Сърцето има три повърхности: предна (стернокостална), задна (вертебрална) и долна (диафрагмална). В сърцето се разграничават десният и левият ръб, както и върхът и основата. На практика е важно да се знае как се формират повърхностите на сърцето, тъй като при патологията настъпва промяна в конфигурацията на сърцето поради увеличаване на един или друг от неговите отдели. Първата повърхност на сърцето се формира от дясното предсърдие и дясната камера. Десният ръб на сърцето се формира от дясното предсърдие, той излиза на 1-2 см отвъд ръба на гръдната кост.Левият ръб и върхът се образуват от лявата камера, той не достига средноклавикуларната линия с 1,5-2 см. На предната повърхност на сърцето има две жлебове. Напречният жлеб свързва основите на ушите на сърцето, нарича се още коронарен жлеб, съответства на границата между дясното предсърдие и вентрикула. В тази бразда под епикарда се намират дясната коронарна артерия и малката вена на сърцето. Надлъжният жлеб съответства на интервентрикуларната преграда, съдържа низходящия клон на лявата коронарна артерия и голямата вена на сърцето. Диафрагмалната повърхност на сърцето се формира от лявата и частично от дясната камера. Задната повърхност на сърцето се формира главно от лявото предсърдие, левите и частично дясните вентрикули. На задната първа повърхност на сърцето има заден надлъжен жлеб, в който се намира низходящият клон на дясната коронарна артерия.

Формата на сърцето на възрастен съответства на вида на физиката. При хора с брахиоморфен тип тяло с широк гръден кош сърцето има овална форма, оста на сърцето е разположена по-напречно. При хора с долихоморфен тип тяло с тесен гръден кош сърцето има конусовидна форма, често се среща така нареченото капково сърце, когато оста на сърцето е разположена по-вертикално.

Кръвоснабдяване на сърцето. Артериалното кръвоснабдяване на сърцето се осъществява от дясната и лявата коронарна артерия и допълнителни съдове (клонове на низходящата аорта, бронхиални артерии).

Морфологични характеристики на кръвоснабдяването на сърцето:

1. Артериите на сърцето не са крайни, а образуват множество анастомози, които образуват единна артериална мрежа на органа.

2. Венозното русло значително преобладава над артериалното.

3. Наличието на голям брой интерорецептори в стената на кръвоносните съдове, осигуряващи тясна връзка с нервната система и фина регулация на кръвоснабдяването.

Артериите на сърцето могат да бъдат разделени на две групи: 1) основни или основни (субепикардни); 2) вътрешноорганичен.

Дясната и лявата коронарна артерия изхождат от аортния луковица на нивото на полулунните клапи. Местата, където започват коронарните артерии, се наричат ​​коронарни синуси (синуси на Валсалва). Калибърът на артериите е приблизително еднакъв при 29% от хората, но при 69% калибърът на лявата коронарна артерия е по-голям. Дясната коронарна артерия обикаля аортата и лежи в коронарната бразда, след това отива към задната повърхност на сърцето и лежи в задния надлъжен жлеб. На задната повърхност дава два големи клона: задния низходящ и десния плик.

Лявата коронарна артерия, отдалечавайки се от аортата, се разделя на два клона: предната низходяща, разположена в предния надлъжен жлеб, и левия плик, който, свързвайки се в коронарния жлеб с десния плик, образува артериален пръстен. Много е важно лявата коронарна артерия да захранва по-голямата част от лявата камера и 2/3 от междукамерната преграда.

Според преобладаването на обема на кръвоснабдяването на лявата или дясната коронарна артерия се разграничават три вида кръвоснабдяване на сърцето:

1) равномерен тип, с еднакво развитие на двете коронарни артерии и приблизително равни области на кръвоснабдяване;

2) ляв коронарен тип, когато преобладава зоната на кръвоснабдяване на лявата коронарна артерия; 3) десен коронарен тип, при който преобладава зоната на кръвоснабдяване на дясната коронарна артерия.

Интраорганичните клони се отклоняват от главните артерии строго перпендикулярно, след което отделят странични клони, които образуват няколко слоя на различни нива в дебелината на миокарда. В дебелината на миокарда се образуват множество анастомози, което допринася за развитието на колатерално кръвоснабдяване в случай на нарушение на кръвния поток по отделните клони.

Както беше отбелязано по-горе, венозното легло на сърцето по своя обем значително надвишава артериалното легло. Разпределете fi uti венозен отток: I) еубепикардни вени, вливащи се във венозния коронарен синус; 2) предни вени на сърцето; 3) най-малките вени на сърцето (вени thebesia-Viessen). Основният път на венозния отток са големите, малките, средните, задните и наклонените вени на сърцето, които се вливат във венозния коронарен синус. Голямата вена на сърцето лежи заедно с низходящия клон на лявата коронарна артерия в предната надлъжна бразда, след което по протежение на коронарната бразда отива към задната повърхност на сърцето, където образува венозния коронарен синус. Малката вена на сърцето лежи в коронарния жлеб отдясно, отива към голямата вена и се влива във венозния коронарен синус. Венозният коронарен синус е разположен на задната повърхност на сърцето и се отваря в дясното предсърдие.

Предните вени на сърцето се вливат независимо в дясното предсърдие, така че това е независим път на венозния орган от предните части на сърцето.

Най-малките вени на сърцето (вени Thebesia-Viessen) са останките от интратрабекуларните съдове на сърцето на ембриона, произхождащи от вътрешната повърхност на камерите на сърцето, тъй като храненето на сърцето в ембриогенезата идва директно от него камери. Диаметърът на тези вени е 0,5-2 mm. В миокарда те анастомозират с други вени.

Проекция на анатомия на сърцето и големите съдове на гръдната стена

Следните части на сърцето са в съседство с предната гръдна стена:

Отляво и отгоре - ухото на лявото предсърдие;

Отляво и отдолу - тясна ивица на лявата камера;

Вдясно и отгоре - дясно предсърдие;

Отдясно и отдолу - дясната камера.

Граници на сърцето на възрастен:

Горната граница се проектира на нивото на горните ръбове на третата двойка ребрени хрущяли;

Долната граница съответства на линията, която се изтегля от долния ръб на хрущяла на 5-то дясно ребро през основата на мечовидния израстък до 5-то ляво междуребрие, като не достига средноключичната линия с 1-1,5 cm (проекция на върха на сърцето);

Лявата граница се проектира от изпъкнала външна линия в горната част на 3-3,5 cm навън от ръба на гръдната кост, а в долната част на 1,5 cm навътре от средната ключична линия;

Дясната граница (отгоре надолу) започва от горния ръб на 3-то ребро на 1,5-2 cm навън от ръба на гръдната кост, след което продължава с изпъкнала линия до точката на прикрепване на хрущяла на дясното 5-то ребро към гръдната кост.

Дясното предсърдие (atrium dexter) се проектира върху предната гръдна стена зад и вдясно от гръдната кост, от горния ръб на хрущяла на 3-то ребро до долния ръб на хрущяла на 5-то ребро.

Дясната камера (ventnculus sinister) се проектира върху предната повърхност на гръдната кост и левия ребрен хрущял от 3-ти до 6-ти включително, медиално от парастерналната линия. Малка част от дясната камера се проектира вдясно от гръдната кост, съответно към предните краища на 6-ия и 7-ия ребрен хрущял.

Лявото предсърдие (atrium sinister) проектира в по-голямата си част върху задната гръдна стена на нивото на 7-9-ти гръдни прешлени. Малка част от лявото предсърдие се проектира върху предната гръдна стена, съответно на лявата половина на гръдната кост, предните краища на 2-ри ребрен хрущял и 2-ро междуребрие вляво.

Лявата камера (ventriculus sinister) се проектира върху предната гръдна стена на нивото на 2-ро и 5-то ляво междуребрие от парастерналната линия, като не достига средно-ключичната линия 1,5-2 cm.

Забележка. Проекцията на предсърдията и вентрикулите върху гръдната стена до голяма степен зависи от състоянието на сърцето и белите дробове. При патологията значителните промени са по-чести от страната на левия контур на сърцето (фиг. 104).

Проекция на отворите на сърцето:

Левият артериален отвор (ostium arteriosum sinistrum) се проектира върху предната гръдна стена зад гръдната кост вляво на нивото на хрущяла на 3-то ребро и 3-то междуребрие; аортни звуци се чуват във 2-ро междуребрие вдясно на ръба на гръдната кост;

Десният артериален отвор (белодробен ствол) се проектира върху предната гръдна стена, съответно, предния край на 3-тия ребрен хрущял и лявата страна на тялото на гръдната кост върху него
същото ниво. Тоновете на полулунните клапи на белодробния ствол се чуват във 2-ро междуребрие вляво на ръба на гръдната кост;

Левият венозен отвор (ostium venosus sinistrum) се намира вляво в 3-то междуребрие близо до самата гръдна кост. Работата на бикуспидалната клапа се чува на върха на сърцето;

Десният венозен отвор на сърцето (ostium venosum dextr-um) се проектира косо зад долната трета на тялото на гръдната кост. Звуците на трикуспидалната клапа се чуват в 4-то междуребрие вдясно на ръба на гръдната кост.

Проекция на аортата:

Възходящата аорта (pars ascendens aortae) се проектира върху предната гръдна стена, започвайки от 3-то междуребрие вляво до нивото на връзката на 2-ро ребро с гръдната кост вдясно;

Аортната дъга (arcus aortae) се проектира върху предната гръдна стена в гръдната кост на нивото на хрущялите на 1-во ребро и 1-во междуребрие; Най-високата точка на дъгата на аортата съответства на центъра на манубриума на гръдната кост.

Проекция на големи съдове:

1. Брахиоцефалният ствол (truncus brachiocephalicus) е първият клон на аортната дъга, тръгва от горния си полукръг и се проектира върху стерноклавикуларната става вдясно.

2. Белодробен ствол (truncus pulmonalis). Началото на белодробния ствол се проектира на нивото на прикрепване на 3-тия ребрен хрущял към гръдната кост вляво; разделянето му на лява и дясна артерия съответства на горния ръб на левия 3-ти ребрен хрущял или средата на гела на 4-ти гръден прешлен.

3. Артериален (Botallov) канал (ductus arteriosus) се проектира върху предната гръдна стена. При деца на шестмесечна възраст каналът се намира в областта на левия ръб на гръдната кост, съответстващ на прикрепването на 2-ри ребрен хрущял, над шест месеца - отляво близо до гръдната кост на нивото на 2-ри междуребрие пространство.

4. Горната куха вена (vena cava superior) се проектира върху предната гръдна стена в областта на десния ръб на гръдната кост и десния ребрен хрущял от 1-ви до 3-ти.

Вътрешното пространство на човешкото сърце се състои от четири изолирани камери. Има две предсърдия и две вентрикули. Предсърдията и вентрикулите са разделени от клапи, чиито клапи са фиксирани с помощта на хорди към папиларните мускули на вътрешната повърхност на вентрикуларния миокард. Лявата атриовентрикуларна клапа има две платна, тази клапа се нарича митрална клапа. Дясната атриовентрикуларна клапа има три платна - трикуспидалната клапа. Големи съдове се отклоняват от вентрикулите, отляво - аортата, отдясно - белодробният артериален ствол. Кухината на вентрикулите е отделена от лумена на тези съдове чрез полулунни клапи. В нормалното анатомично състояние на клапите, те напълно изолират вътрешността на сърдечните камери.

Възрастови особености на сърцето при деца

1. Сърцето на новородено и дете до три месеца има сферична форма, което се свързва с недостатъчното развитие на вентрикулите и сравнително големия размер на предсърдията.

2. До пет или шестгодишна възраст формата на сърцето придобива формата на конус поради увеличаване на масата на лявата камера.

3. Субепикардната мазнина се появява през втората година от живота.

4. При деца от първите месеци от живота, овалния отвор не е затворен и представлява канал, покрит от страната на лявото предсърдие от ендокардна гънка. Овалният отвор се затваря на 5-10-месечна възраст.

5. Характеристики на кръвоснабдяването на сърцето на детето:

Голям брой странични клони;

Голям брой анастомози, чието намаляване настъпва на възраст от 2 до 6 години;

Развита мрежа от вени на Tebesia - Viessen, с възрастта регресира;

Обемът на венозната и артериалната мрежа при раждането е равен, след две години венозната мрежа започва да преобладава.

6. Органите на медиастинума при деца са повдигнати поради високото положение на диафрагмата, следователно при новородени сърдечната ос е разположена напречно, границите на сърцето са относително разширени.

14.1. ГРАНИЦИ И ОБЛАСТИ НА ГЪРДАТА

Гръдният кош е горната част на тялото, чиято горна граница минава по ръба на югуларния изрез на гръдната кост, ключиците и по-нататък по линията на акромиоклавикуларните стави до върха на спинозния процес на VII шиен прешлен. . Долната граница минава от основата на мечовидния процес на гръдната кост по ръбовете на крайбрежните дъги, предните краища на XI и XII ребра и по-нататък по долния ръб на XII ребра до спинозния процес на XII гръден прешлен. . Гръдният кош е разделен на гръдна стена и гръдна кухина.

На гръдната стена (предна и задна) се разграничават следните топографски и анатомични области (фиг. 14.1):

Престернална област или предна средна област на гръдния кош;

Гръдна област или предна горна област на гърдите;

Инфрамамарна област или предна долна област на гръдния кош;

Вертебрална област или задна средна област на гръдния кош;

Скапуларната област или задната горна област на гърдите;

Субскапуларна област или задна долна област на гръдния кош. Последните три зони, според международната анатомична терминология, се отнасят към зоните на гърба.

Гръдната кухина е вътрешното пространство на гръдния кош, ограничено от интраторакалната фасция, която покрива гръдния кош и диафрагмата. Съдържа медиастинума, две плеврални кухини, десния и левия бял дроб.

Костната основа е гръдният кош, образуван от гръдната кост, 12 чифта ребра и гръдния кош.

Ориз. 14.1.Области на гърдите:

1 - престерна област; 2 - дясната област на гърдите; 3 - лява област на гърдите; 4 - дясна инфрамамарна област; 5 - лява инфрамамарна област; 6 - гръбначен регион; 7 - лява скапуларна област; 8 - дясна скапуларна област; 9 - лява подлопатъчна област; 10 - дясна субскапуларна област

14.2. ГРЪДНА СТЕНА

14.2.1. Престернална област или предна средна област на гръдния кош

Границипрестернална област (regio presternalis) съответстват на границите на проекцията на гръдната кост.

Външни забележителности: дръжка на гръдната кост, тяло на гръдната кост, стернуален ъгъл, мечовиден процес на гръдната кост, югуларен изрез на дръжката на гръдната кост.

Слоеве.Кожата е тънка, неподвижна, инервирана от клонове на супраклавикуларните нерви. Подкожната мастна тъкан не е изразена, съдържа подкожни вени, артерии и нерви. Повърхностната фасция расте заедно със собствената си фасция, която има характер на плътна апоневротична пластина, споена с периоста на гръдната кост.

Артерии, вени, нерви, лимфни възли. Вътрешната гръдна артерия минава по ръба на гръдната кост и е разположена на задната повърхност на ребрените хрущяли. Той анастомозира с междуребрените артерии, придружени от вените със същото име. По хода на вътрешните гръдни съдове в интеркосталните пространства има перистернални лимфни възли.

14.2.2. Гръдна област или предна горна област на гърдите

Границиобластта на гърдите (regio pectoralis):горен - долния ръб на ключицата, долен - ръба на III ребро, медиален - ръба на гръдната кост, страничен - предния ръб на делтоидния мускул.

Външни забележителности: ключица, ребра, междуребрени пространства, коракоиден израстък на лопатката, външен ръб на големия гръден мускул, субклавиална ямка, преден ръб на делтоидния мускул, делтоидно-гръден жлеб.

Слоеве(фиг. 14.2). Кожата е тънка, подвижна, взета в гънка, кожни придатъци: пот, мастни жлези, космени фоликули. Инервацията на кожата се осъществява от клоните на супраклавикуларните нерви (клонове на цервикалния плексус), кожните клонове на първия и третия междуребрени нерви. Подкожната тъкан е слабо изразена, съдържа добре дефинирана венозна мрежа (vv. perforantes), артерии, които хранят кожата (aa. perforantes), и супраклавикуларни нерви от цервикалния плексус, както и предни и странични клонове на междуребрените нерви. Повърхностната фасция съдържа влакна m. платизма. Собствената фасция на гръдния кош е представена от тънка плоча, която странично преминава в аксиларната фасция, а отгоре е свързана с повърхностния лист на собствената фасция на шията. Фасцията покрива pectoralis major, serratus anterior. Слизайки надолу, собствената фасция на гръдния кош преминава в собствената фасция на корема.

Гръдният мускул е първият мускулен слой. Следващият слой е дълбоката фасция на гръдния кош или ключично-гръдната фасция (прикрепена към коракоидния израстък на лопатката, ключицата и горните ребра), която образува влагалището за субклавиалните и малките гръдни мускули (вторият слой мускули ), вагината за аксиларните съдове, стволовете на брахиалния сплит в областта на ключицата и коракоидния процес, представени от плътна плоча; в долния ръб на големия гръден мускул се слива със собствената си фасция на гръдния кош.

В тази област се разграничават две клетъчни пространства. Повърхностното субпекторално клетъчно пространство е разположено между големия гръден мускул и ключично-гръдната фасция, най-силно изразено близо до ключицата, комуникира с клетъчната тъкан на подмишницата. Дълбокото субпекторално клетъчно пространство е разположено между задната повърхност на малкия гръден мускул и дълбокия лист на ключично-гръдната фасция.

Ориз. 14.2.Схема на слоевете на областта на гръдния кош върху сагиталната секция: 1 - кожа; 2 - подкожна тъкан; 3 - повърхностна фасция; 4 - млечна жлеза; 5 - собствена фасция на гръдния кош; 6 - голям гръден мускул; 7 - интерторакално клетъчно пространство; 8 - ключично-гръдна фасция; 9 - субклавиален мускул; 10 - малък гръден мускул; 11 - субпекторално клетъчно пространство; 12 - външен междуребрен мускул; 13 - вътрешен междуребрен мускул; 14 - интраторакална фасция; 15 - преплеврална тъкан; 16 - париетална плевра

Артерии, вени и нерви. Клонове на латералните гръдни, интеркостални, вътрешни гръдни и торакоакромиални артерии. Артериите придружават вените със същото име. Мускулите се инервират от клонове на страничните и медиалните гръдни нерви и мускулните клонове на брахиалния сплит.

Лимфен дренаж в гръдните, аксиларните и парастерналните лимфни възли.

14.2.3. Топография на междуребрието

Интеркостално пространство - пространството между съседни ребра, ограничено отвън от гръдната фасция, отвътре - вътрешно

втвърдяване на фасцията; съдържа

външни и вътрешни междуребрени мускули и интеркостален невроваскуларен сноп (фиг. 14.3).

Външните интеркостални мускули запълват междуребрието отзад на гръбначния стълб до реберните хрущяли отпред, апоневрозата преминава от реберните хрущяли към гръдната кост, посоката на мускулните влакна е наклонена отгоре надолу и напред. Вътрешните междуребрени мускули се простират от ъглите на ребрата до гръдната кост. Мускулните влакна имат обратна посока - отдолу нагоре и назад. Между външните и вътрешните междуребрени мускули има влакно, в което лежат междуребрените съдове и нерви. Междуребрените съдове и нервите преминават по долния ръб на реброто от крайбрежния ъгъл до средната аксиларна линия в крайбрежния жлеб, тогава нервно-съдовият сноп не е защитен от реброто. Най-високата позиция е заета от междуребрената вена, под нея лежи артерията, а още по-ниско - интеркосталният нерв. Като се има предвид положението на нервно-съдовия сноп, плевралната пункция трябва да се извърши в седмото-осмото междуребрие след

Ориз. 14.3.Топография на междуребрието:

I - ребро; 2 - интеркостална вена; 3 - интеркостална артерия; 4 - интеркостален нерв; 5 - вътрешен междуребрен мускул; 6 - външен междуребрен мускул; 7 - бял дроб; 8 - висцерална плевра; 9 - париетална плевра; 10 - плеврална кухина;

II - интраторакална фасция; 12 - собствена фасция на гръдния кош; 13 - преден назъбен мускул

di средна аксиларна линия, директно в горния ръб на подлежащото ребро.

Зад вътрешния интеркостален мускул има малък слой от свободни влакна, след това - интраторакална фасция, преплеврално влакно, париетална плевра.

Характеристиките на анатомичната структура и топографията на междуребрените пространства са от голямо клинично значение, тъй като те са мястото за извършване на плеврална пункция и торакотомия (отваряне на гръдната кухина) по време на операции на белите дробове.

14.3. КЛИНИЧНА АНАТОМИЯ НА ГЪРДАТА

Млечната жлеза се намира при жените на нивото на III-VII ребра между парастерналната и предната аксиларна линия. Структурата на млечната жлеза е сложна алвеоларна жлеза. Състои се от 15-20 лобула, заобиколени и разделени от шпори на повърхностната фасция, която отгоре фиксира жлезата към ключицата с поддържащ лигамент. Лобулите на жлезата са разположени радиално, отделителните канали вървят по радиусите до зърното, където завършват с дупки, образувайки предварителни разширения под формата на ампули. В областта на млечната жлеза има няколко слоя влакна: между кожата и повърхностната фасция, между листовете на повърхностната фасция, между задния лист на повърхностната фасция и собствената фасция на гръдния кош. Желязото е свързано с дълбоките слоеве на кожата чрез здрави съединителнотъканни прегради.

кръвоснабдяванемлечната жлеза идва от три източника: от вътрешните гръдни, страничните гръдни и междуребрените артерии.

Венозно изтичанеот повърхностните части на жлезата се насочва към подкожната венозна мрежа и по-нататък към аксиларната вена, от тъканта на жлезата - към дълбоките вени, които придружават гореспоменатите артерии.

Инервация.Кожата в областта на млечната жлеза се инервира от клонове на супраклавикуларните нерви (клонове на цервикалния плексус), странични клонове на втори до шести междуребрени нерви. Инервацията на тъканта на жлезата се осъществява от клонове на първия до петия междуребрени нерви, супраклавикуларни (от цервикалния плексус), предни гръдни нерви (от брахиалния плексус), както и влакна на симпатиковите нерви, които достигат до жлезата през кръвоносни съдове.

Начини за лимфен дренаж (Фигура 14.4). Лимфните съдове и регионалните лимфни възли на гърдата са от голямо клинично значение, главно като пътища за метастази на рак на гърдата. В жлезата се разграничават две лимфни мрежи - повърхностна и дълбока, тясно свързани помежду си. Отвеждащите лимфни съдове от страничната част на жлезата се насочват към аксиларната

Ориз. 14.4.Начини за лимфен дренаж от млечната жлеза (от: Peterson B.E. et al., 1987):

I - ретроторакални лимфни възли; 2 - парастернални лимфни възли; 3 - интерторакални лимфни възли (Rotter); 4 - лимфни съдове към възлите на епигастричния регион; 5 - лимфен възел на Бартелс; 6 - лимфен възел Zorgius; 7 - субскапуларни лимфни възли; 8 - странични аксиларни лимфни възли; 9 - централни аксиларни лимфни възли; 10 - субклавиални лимфни възли;

II - супраклавикуларни лимфни възли

лимфни възли, тези съдове в повечето случаи са прекъснати от лимфен възел или възли (Zorgius), разположени под долния ръб на големия гръден мускул на нивото на ребрата. Тези

възли при рак на гърдата се засягат по-рано от други. От горната част на жлезата лимфният отток се осъществява главно към субклавиалните и супраклавикуларните, както и аксиларните лимфни възли, от медиалната част на млечната жлеза - до парастерналните лимфни възли, разположени по протежение на вътрешната гръдна артерия и вена, от долната част на жлезата - към лимфните възли и съдовете на преперитонеалната целулоза и субдиафрагмалните лимфни възли. От дълбоките слоеве на жлезата се осъществява изтичане на лимфа към лимфните възли, разположени между големия и малкия гръден мускул.

При рак на гърдата се разграничават следните начини на метастазиране:

Гръдни - към парамамарните и по-нататък към аксиларните лимфни възли;

Подключични - в подключичните лимфни възли;

Парастернална – в перистерналните лимфни възли;

Ретростернално - директно в медиастиналните лимфни възли, заобикаляйки парастерналните;

Кръст - в аксиларните лимфни възли на противоположната страна и в млечната жлеза.

14.4. ПЛЕВРА И ПЛЕВРАЛНИ КУХИНИ

Плеврата е серозна мембрана, разположена в гръдната кухина отстрани на медиастинума. Във всяка половина на гръдната кухина в плеврата се разграничават париеталната и висцералната или белодробната плевра. В париеталната плевра се разграничават крайбрежната, медиастиналната и диафрагмалната част. Между париеталната и висцералната плевра се образува затворена плеврална кухина, подобна на процеп, или плеврална кухина, съдържаща малко количество (до 35 ml) серозна течност и обграждаща белия дроб от всички страни.

Висцералната плевра покрива белия дроб. В корена на белия дроб висцералната плевра преминава в медиастиналната част на париеталната плевра. Под корена на белия дроб този преход образува белодробния лигамент.

Граници.Най-горната част на париеталната плевра - куполът на плеврата - излиза през горната торакална апертура в долната част на шията, достигайки нивото на напречния процес на VII шиен прешлен.

Следователно нараняванията на долната част на шията могат да бъдат придружени от увреждане на плеврата и пневмоторакс.

Предната граница на плеврата е линията на прехода на крайбрежната част на плеврата към медиастинума. Предните граници на лявата и дясната плевра зад тялото на гръдната кост на нивото на II-IV ребра са разположени вертикално, успоредни една на друга. Разстоянието между тях е до 1 см. Над и под това ниво предните граници на дясната и лявата плевра се разминават, образувайки горните и долните интерплеврални полета. В горното интерплеврално поле при деца е тимусната жлеза, при възрастни - мастната тъкан. В долното интерплеврално поле сърцето, покрито от перикарда, граничи директно с гръдната кост. С перкусия се определя абсолютната сърдечна тъпота в тези граници.

Долната граница на париеталната плевра (фиг. 14.5) започва от хрущяла на VI ребро, върви надолу, навън и назад, пресичайки се по средноключичната линия на VII ребро, по средната аксиларна линия X ребро, по протежение на скапуларната линия XI ребро, по гръбначната линия XII ребро.

Плеврални синуси. Под плевралния синус разбирайте задълбочаването на плевралната кухина, разположено по линията на прехода на една част от париеталната плевра към друга.

Ориз. 14.5.Скелетотопия на плеврата и белите дробове: а - изглед отпред; b - изглед отзад. Пунктираната линия е границата на плеврата; линия - границата на белите дробове.

1 - горно интерплеврално поле; 2 - долно интерплеврално поле; 3 - реберно-диафрагмален синус; 4 - долен дял; 5 - среден дял; 6 - горна част

Във всяка плеврална кухина се разграничават три плеврални синуса: костодиафрагмален (sinus costodiaphragmaticus), костомедиастинален (sinus costomediastinalis) и диафрагмен медиастинален (sinus diaphragmomediastinalis).

Най-дълбок и клинично значим е костофреничният синус, разположен отляво и отдясно около съответния купол на диафрагмата в точката на прехода на косталната част на париеталната плевра в диафрагмалната. Най-дълбоко е отзад. Белият дроб не навлиза в този синус дори при максимално разширение във фазата на вдишване. Костофреничният синус е най-често срещаното място за плеврална пункция.

14.5. КЛИНИЧНА АНАТОМИЯ НА БЕЛИЯ ДРОБ

Във всеки бял дроб се разграничават върхът и основата, ребрата, медиастиналната и диафрагмалната повърхност. На медиастиналната повърхност са вратите на белия дроб, а левият бял дроб също има сърдечен отпечатък (фиг. 14.6).

Номенклатура на бронхопулмоналните сегменти (фиг. 14.7)

Левият бял дроб е разделен от интерлобарната фисура на два лоба: горен и долен. Десният бял дроб е разделен от две интерлобарни пукнатини на три дяла: горен, среден и долен.

Главният бронх на всеки бял дроб е разделен на лобарни бронхи, от които се отклоняват бронхите от 3-ти ред (сегментни бронхи). Сегментните бронхи заедно с околната белодробна тъкан образуват бронхопулмонални сегменти. Бронхопулмонален сегмент - част от белия дроб, в която сегментният бронх и клонът на белодробния

Ориз. 14.6.Медиални повърхности и порти на белите дробове (от: Sinelnikov R.D., 1979)

а - ляв бял дроб: 1 - връх на белия дроб; 2 - бронхопулмонални лимфни възли; 3 - десен главен бронх; 4 - дясна белодробна артерия; 5 - ребрена повърхност; 6 - десни белодробни вени; 7 - гръбначна част; 8 - белодробен лигамент; 9 - диафрагмена повърхност; 10 - долен ръб; 11 - среден дял; 12 - сърдечна депресия; 13 - преден ръб; 14 - медиастинална част; 15 - горна част; 16 - мястото на пресичане на плеврата;

b - десен бял дроб: 1 - връх на белия дроб; 2 - мястото на пресичане на плеврата; 3 - медиастинална част; 4 - горна част; 5 - леви белодробни вени; 6 - горна част; 7 - сърдечна депресия; 8 - сърдечен прорез; 9, 17 - наклонен прорез; 10 - език на левия бял дроб; 11 - долен ръб; 12 - долен дял; 13 - белодробен лигамент; 14 - бронхопулмонални лимфни възли; 15 - ребрена повърхност; 16 - ляв главен бронх; 18 - лява белодробна артерия

Ориз. 14.7.Сегменти на белите дробове (от: Ostroverkhov G.E., Bomash Yu.M., Lubotsky D.N.,

2005).

а - ребрена повърхност: 1 - апикален сегмент на горния лоб; 2 - заден сегмент на горния лоб; 3 - преден сегмент на горния лоб; 4 - страничен сегмент на средния лоб вдясно, горен езиков сегмент на горния лоб вляво;

5 - медиален сегмент на средния лоб вляво, долно-езичен сегмент на горния лоб вдясно; 6 - апикален сегмент на долния лоб; 7 - медиален базален сегмент; 8 - преден базален сегмент; 9 - страничен базален сегмент; 10 - заден базален сегмент;

6 - медиастинална повърхност: 1 - апикален сегмент на горния лоб; 2 - заден сегмент на горния лоб; 3 - преден сегмент на горния лоб; 4 - страничен сегмент на средния лоб вдясно, горен езиков сегмент на горния лоб вляво; 5 - медиален сегмент на средния лоб вляво, долно-езичен сегмент на горния лоб вдясно; 6 - апикален сегмент на долния лоб; 7 - медиален базален сегмент; 8 - преден базален сегмент; 9 - страничен базален сегмент; 10 - заден базален сегмент

артерии от 3-ти ред. Сегментите са разделени от съединителнотъканни прегради, в които преминават междусегментни вени. Всеки сегмент, с изключение на името, което отразява позицията му в белия дроб, има сериен номер, който е еднакъв и в двата бели дроба.

В левия бял дроб апикалните и задните сегменти могат да се слеят в едно, апикално-задно (C I-II). Медиалният базален сегмент може да отсъства. В такива случаи броят на сегментите в левия бял дроб се намалява до 9.

корен от бял дроб(radix pulmonis) - набор от анатомични структури, разположени между медиастинума и хилуса на белия дроб и покрити с преходна плевра. Съставът на корена на белия дроб включва главния бронх, белодробна артерия, горни и долни белодробни вени, бронхиални артерии и вени, белодробен нервен сплит, лимфни съдове и възли, рехави влакна.

В корена на всеки бял дроб главният бронх заема задно положение, а белодробната артерия и белодробните вени са разположени пред него. Във вертикална посока в корена и портите на левия бял дроб белодробната артерия заема най-високата позиция, отдолу и отзад - главния бронх и отпред и отдолу - белодробните вени (A, B, C). В корена и портите на десния бял дроб главният бронх заема горно-задно положение, предно и долно - белодробната артерия и още по-ниско - белодробните вени (B, A, C). Скелетотопично корените на белите дробове съответстват на нивото на III-IV ребра отпред и V-VII гръдни прешлени отзад.

Синтопия на корените на белите дробове. Пред десния бронх са горната празна вена, възходящата аорта, перикарда, частично дясното предсърдие, над и зад нечифтната вена. Зад корена на десния бял дроб във влакното между десния главен бронх и несдвоената вена лежи десният блуждаещ нерв. Аортната дъга е в съседство с левия бронх. Задната му повърхност е покрита от хранопровода. Левият блуждаещ нерв се намира зад левия главен бронх. Френичните нерви пресичат корените на двата бели дроба отпред, преминавайки във влакното между листовете на медиастиналната плевра и перикарда.

граници на белите дробове.Горната граница на белите дробове е разположена отпред на 3-4 см над ключицата, зад нея съответства на спинозния процес на VII шиен прешлен. Границите на предните и задните ръбове на белите дробове почти съвпадат с границите на плеврата. Долните са различни.

Долната граница на десния бял дроб съответства по стерналната линия на хрущяла на VI ребро, по средноключичната линия - на горния ръб на VII

ребра, по протежение на средната аксиларна - VIII ребро, по протежение на лопатката - X ребро, по протежение на паравертебралното - XI ребро.

Долната граница на левия бял дроб започва от хрущяла на VI ребро по парастерналната линия поради наличието на сърдечен прорез, останалите граници са същите като в десния бял дроб.

Синтопия на белите дробове. Външната повърхност на белия дроб е в съседство с вътрешната повърхност на ребрата и гръдната кост. На медиастиналната повърхност на десния бял дроб има вдлъбнатина, към която дясното предсърдие граничи отпред, отгоре - жлеб от депресията на долната празна вена, близо до върха - жлеб от дясната субклавиална артерия. Зад портата се намира вдлъбнатина от хранопровода и телата на гръдните прешлени. На медиалната повърхност на левия бял дроб, пред вратата, лявата камера на сърцето се присъединява, отгоре - дъгообразен жлеб от началния участък на аортната дъга, близо до върха - жлебът на лявата субклавиална и общата каротидна артерия артерия. Зад портата гръдната аорта граничи с медиастиналната повърхност. Долната, диафрагмална повърхност на белия дроб е обърната към диафрагмата, през диафрагмата десният бял дроб е в съседство с десния лоб на черния дроб, левият бял дроб до стомаха и далака.

кръвоснабдяванепротича през системата от белодробни и бронхиални съдове. Бронхиалните артерии се отклоняват от гръдната аорта, разклоняват се по бронхите и кръвоснабдяват белодробната тъкан, с изключение на алвеолите. Белодробните артерии изпълняват газообменна функция и подхранват алвеолите. Между бронхиалните и белодробните артерии има анастомози.

Венозно изтичанеот белодробната тъкан се извършва през бронхиалните вени в несдвоена или полу-несдвоена вена, т.е. в системата на горната празна вена, както и в белодробните вени.

инервацияОсъществява се от клонове на симпатиковия ствол, клонове на блуждаещия нерв, както и диафрагмални и междуребрени нерви, които образуват предните и най-силно изразените задни нервни плексуси.

Лимфни съдове и възли. Лимфният отток от белите дробове се осъществява през дълбоки и повърхностни лимфни съдове. И двете мрежи анастомозират една с друга. Лимфните съдове на повърхностната мрежа са разположени във висцералната плевра и са насочени към регионалните бронхопулмонални лимфни възли. Дълбока мрежа от лимфни съдове е разположена около алвеолите, бронхите, по дължината на бронхите и кръвоносните съдове, в съединителната тъкан

прегради. Лимфните съдове са насочени по протежение на бронхите и съдовете към регионалните лимфни възли, по пътя те са прекъснати от лимфните възли, които се намират вътре в белите дробове в местата на корените на сегментите, лобовете на белите дробове, разделението на бронхите и след това отиват до бронхопулмоналните лимфни възли, разположени в портите на белия дроб. Еферентните съдове се вливат в горните и долните трахеобронхиални възли, лимфните възли на предния и задния медиастинум, в гръдния канал отляво и в десния лимфен канал.

14.6. МЕДИАСТИНУМ

Медиастинумът (медиастинум) се разбира като комплекс от органи и анатомични образувания, заемащи средно положение в гръдната кухина и ограничени отпред от гръдната кост, отзад от гръдния кош, отстрани от медиастиналните части на париеталната плевра ( Фиг. 14.8, 14.9).

В домашната анатомия и медицина е обичайно медиастинума да се разделя на предната и задната част, а предната - на горната и долната част.

Границата между предния и задния медиастинум е фронталната равнина, която минава по задните стени на трахеята и главните бронхи. Трахеята се разделя на ляв и десен главни бронхи на нивото на IV-V гръдни прешлени.

В горната част на предния медиастинум последователно отпред назад са разположени: тимусната жлеза, дясната и лявата брахиоцефална и горна празна вена, аортната дъга и началото на брахиоцефалния ствол, излизащ от нея, лявата обща каротидна и субклавиални артерии и гръдна трахея.

Най-масивна е долната част на предния медиастинум, представена от сърцето и перикарда. В задния медиастинум са гръдният хранопровод, гръдната аорта, нечифтни и полунечифтни вени, ляв и десен блуждаещи нерви и торакален канал.

В международната анатомична терминология е дадена различна класификация, според която се разграничават горен и долен медиастинум, а в долния - преден, среден и заден.

Според тази терминология предният медиастинум е клетъчното пространство между задната повърхност на гръдната кост и предната стена на перикарда, в което са разположени лявата и дясната вътрешна млечна артерия с придружаващите ги вени и прекардиални лимфни възли. Средният медиастинум съдържа сърцето с перикарда.

Ориз. 14.8.Топография на медиастиналните органи. Изглед отдясно (от: Петровски Б.В., изд., 1971):

1 - брахиален сплит; 2 - дясна субклавиална артерия; 3 - ключица; 4 - дясна субклавиална вена; 5 - хранопровод; 6 - трахея; 7 - десен вагусов нерв; 8 - десен диафрагмен нерв и перикардно-диафрагмална артерия и вена; 9 - горна празна вена; 10 - вътрешна гръдна артерия и вена; 11 - лява белодробна артерия и вена; 12 - лява белодробна вена; 13 - сърце с перикард; 14 - десен вагусов нерв; 15 - ребра; 16 - диафрагма; 17 - несдвоена вена; 18 - симпатичен багажник; 19 - десен главен бронх; 20 - междуребрена артерия, вена и нерв

Ориз. 14.9.Топография на медиастиналните органи. Изглед отляво (от: Petrovsky B.V., ed., 1971):

1 - купол на плеврата; 2, 12 - ребра; 3, 8 - междуребрени мускули; 4 - ляв вагусов нерв; 5 - рецидивиращ нерв; 6 - симпатичен ствол; 7 - интеркостален нервно-съдов пакет; 9 - ляв главен бронх; 10 - голям целиакия нерв; 11 - полу-несдвоена вена; 13 - аорта; 14 - диафрагма; 15 - сърце с перикард; 16 - диафрагмен нерв; 17 - перикардно-диафрагмална артерия и вена; 18 - белодробни вени; 19 - белодробна артерия; 20 - вътрешна гръдна артерия и вена; 21 - горна празна вена; 22 - хранопровод; 23 - гръден лимфен канал; 24 - ключица; 25 - лява субклавиална вена; 26 - лява субклавиална артерия; 27 - брахиален сплит

14.7. КЛИНИЧНА АНАТОМИЯ НА СЪРЦЕТО

Ориз. 14.10.сърце. Изглед отпред. (От: Синелников Р.Д., 1979). 1 - дясна субклавиална артерия; 2 - десен вагусов нерв; 3 - трахея; 4 - тироиден хрущял; 5 - щитовидна жлеза; 6 - диафрагмен нерв; 7 - лява обща каротидна артерия; 8 - ствол на щитовидната жлеза; 9 - брахиален сплит; 10 - преден скален мускул; 11 - лява субклавиална артерия; 12 - вътрешна гръдна артерия; 13 - ляв вагусов нерв; 14 - аортна дъга; 15 - възходяща аорта; 16 - ляво ухо; 17 - артериален конус; 18 - ляв бял дроб; 19 - предна интервентрикуларна бразда; 20 - лява камера; 21 - горната част на сърцето; 22 - реберно-диафрагмален синус; 23 - дясна камера; 24 - диафрагма; 25 - диафрагмална плевра; 26 - перикард; 27 - ребрена плевра; 28 - десен бял дроб; 29 - дясно ухо; 30 - белодробен ствол; 31 - горна празна вена; 32 - брахиален ствол

Анатомична характеристика.

Форматаи размери.Формата на сърцето при възрастни се доближава до сплескан конус. При мъжете сърцето е по-конусовидно, при жените е по-овално. Размерите на сърцето при възрастни са: дължина 10-16 см, ширина 8-12 см, предно-заден размер 6-8,5 см. Масата на сърцето при възрастни е в диапазона 200-400 g, средно 300 g при мъжете и 220 гр. при жените.

Външна сграда. Сърцето има основа, връх и повърхности: предна (стернокостална), задна (вертебрална), долна (диафрагмална), странична (белодробна; често се описва като левия и десния край на сърцето).

На повърхностите на сърцето има 4 жлеба: коронарен (sulcus coronarius), преден и заден интервентрикуларен (sulci interventriculares anterior et posterior), междупредсърден (фиг. 14.10).

Камери и клапи на сърцето. В дясното предсърдие се разграничават 3 части: синусът на празната вена, самият атриум и дясното ухо. Горната празна вена се влива в синуса на празната вена отгоре, отдолу в долната празна вена. Пред клапата на долната празна вена, коронарният синус на сърцето се отваря в атриума. Под основата на дясното ухо предните вени на сърцето се вливат в атриума, а понякога и в ушната кухина.

На междупредсърдната преграда от страната на дясното предсърдие има овална ямка, ограничена от изпъкнал ръб.

В лявото предсърдие, както и в дясно, има 3 секции: синусът на белодробните вени, самият атриум и лявото ухо. Синусът на белодробните вени съставлява горната част на атриума и съдържа отвори на 4 белодробни вени в ъглите на горната стена: две десни (горна и долна) и две леви (горна и долна).

Кухините на дясното и лявото предсърдие комуникират с кухините на съответните вентрикули през десния и левия атриовентрикуларен отвор, по чиято обиколка са прикрепени куспидите на атриовентрикуларните клапи: дясната - трикуспидна и лявата - бикуспидна или митрална. Атриовентрикуларните отвори са ограничени от фиброзни пръстени, които са съществена част от гръбнака на съединителната тъкан на сърцето (Фигура 14.11).

В дясната камера се разграничават 3 секции: вход и мускул, които изграждат самата камера, и изход или артериален конус, както и 3 стени: предна, задна и средна.

Лявата камера е най-мощната част на сърцето. Вътрешната му повърхност има множество месести трабекули, повече

Ориз. 14.11.Фиброзен скелет на сърцето:

1 - белодробен ствол; 2 - аорта; 3 - платна на трикуспидалната клапа; 4 - платна на митралната клапа; 5 - мембранна част на интервентрикуларната преграда; 6 - десен фиброзен пръстен; 7 - ляв фиброзен пръстен;

8 - централно влакнесто тяло и десен влакнест триъгълник;

9 - ляв фиброзен триъгълник; 10 - лигамент на артериалния конус

по-тънък, отколкото в дясната камера. В лявата камера входният и изходният участъци са разположени под остър ъгъл един спрямо друг и продължават към върха в основния мускулен участък.

проводна система на сърцето (Фигура 14.12). Във възлите на проводната система на сърцето автоматично се генерират импулси на възбуждане в определен ритъм, които се провеждат към контрактилния миокард.

Проводната система включва синоатриални и атриовентрикуларни възли, снопове от сърдечни проводими миоцити, простиращи се от тези възли и техните разклонения в стената на предсърдията и вентрикулите.

Синоатриалният възел се намира под епикарда на горната стена на дясното предсърдие между устието на горната празна вена и дясното ухо. Възелът съдържа два вида клетки: пейсмейкър (Р-клетки), които генерират възбудни импулси, и проводник (Т-клетки), които провеждат тези импулси.

Ориз. 14.12.Диаграма на проводната система на сърцето:

1 - синусно-предсърден възел; 2 - горни снопове; 3 - странични снопове; 4 - долна греда; 5 - предна хоризонтална греда; 6 - задна хоризонтална греда; 7 - преден интернодален пакет; 8 - заден интернодален пакет; 9 - атриовентрикуларен възел; 10 - атриовентрикуларен пакет (Gisa); 11 - ляв крак на снопа на His; 12 - десен крак на снопа на His

Следните проводящи снопове се отклоняват от синоатриалния възел към стените на дясното и лявото предсърдие: горните снопове (1-2) се издигат в стената на горната празна вена по десния й полукръг; долният сноп е насочен по задната стена на дясното предсърдие, разклонявайки се на 2-3 клона, към устието на долната празна вена; странични снопове (1-6) се разпространяват към върха на дясното ухо, завършвайки в мускулите на гребена; медиалните снопове (2-3) се приближават до интервенозния сноп, разположен вертикално на задната стена на дясното предсърдие от устието на долната празна вена до стената на горната празна вена; преден хоризонтален пакет преминава от предната повърхност на дясното предсърдие

наляво и достига до миокарда на лявото ухо; задният хоризонтален сноп отива към лявото предсърдие, дава клонове към отворите на белодробните вени.

Атриовентрикуларният (атриовентрикуларен) възел се намира под ендокарда на медиалната стена на дясното предсърдие в десния фиброзен триъгълник малко над средната трета от основата на септалната листовка на дясната атриовентрикуларна клапа. В атриовентрикуларния възел има значително по-малко Р-клетки, отколкото в синоатриалния възел. Възбуждането към атриовентрикуларния възел от синоатриалния възел се разпространява през 2-3 междувъзлови снопа: преден (пакет на Бахман), среден (пакет на Венкенбах) и заден (пакет на Торел). Интернодалните снопове са разположени в стената на дясното предсърдие и междупредсърдната преграда.

От атриовентрикуларния възел към миокарда на вентрикулите се отклонява атриовентрикуларният сноп на His, който прониква през десния фиброзен триъгълник в мембранната част на интервентрикуларната преграда. Над гребена на мускулната част на преградата снопът е разделен на левия и десния крак.

Левият крак, по-голям и по-широк от десния, се намира под ендокарда на лявата повърхност на междукамерната преграда и е разделен на 2-4 клона, от които се простират проводимите мускулни влакна на Purkinje, завършващи в левия миокард вентрикул.

Десният крак лежи под ендокарда на дясната повърхност на интервентрикуларната преграда под формата на единичен ствол, от който клоните се простират до миокарда на дясната камера.

Топография на перикарда

Перикардът (перикард) обгражда сърцето, възходящата аорта, белодробния ствол, устията на кухите и белодробните вени. Състои се от външен фиброзен перикард и серозен перикард. Фиброзният перикард преминава към стените на екстраперикардните участъци на големите съдове. Серозният перикард (париетална плоча) по границата на възходящата аорта и нейната дъга върху белодробния ствол, преди да го раздели в устията на кухите и белодробните вени, преминава в епикарда (висцерална плоча). Между серозния перикард и епикарда се образува затворена перикардна кухина, обграждаща сърцето и съдържаща 20-30 mm серозна течност (фиг. 14.13).

В перикардната кухина има три синуса с практическо значение: предно-долна, напречна и наклонена.

Топография на сърцето

Холотопия.Сърцето, покрито от перикарда, се намира в гръдната кухина и съставлява долната част на предния медиастинум.

Пространствената ориентация на сърцето и неговите отдели е както следва. По отношение на средната линия на тялото приблизително 2/3 от сърцето е разположено отляво и 1/3 отдясно. Сърцето в гърдите заема наклонена позиция. Надлъжната ос на сърцето, свързваща средата на основата му с върха, има наклонена посока отгоре надолу, отдясно наляво, отзад напред, а върхът е насочен наляво, надолу и напред.

Ориз. 14.13.перикардна кухина:

1 - предно-долния синус; 2 - наклонен синус; 3 - напречен синус; 4 - белодробен ствол; 5 - горна празна вена; 6 - възходяща аорта; 7 - долна празна вена; 8 - горна дясна белодробна вена; 9 - долна дясна белодробна вена; 10 - горна лява белодробна вена; 11 - долна лява белодробна вена

Пространствените отношения на камерите на сърцето помежду си се определят от три анатомични правила: първо, вентрикулите на сърцето са разположени под и вляво от предсърдията; вторият - десните участъци (атриум и вентрикул) лежат отдясно и отпред на съответните леви участъци; трето - аортната луковица със своята клапа заема централно място в сърцето и е в пряк контакт с всеки от 4-те отдела, които, така да се каже, се увиват около него.

Скелетотопия.Фронталният силует на сърцето се проектира върху предната гръдна стена, съответстваща на предната му повърхност и големите съдове. Има дясна, лява и долна граница на фронталния силует на сърцето, определени при перкусия на живо сърце или рентгенологично.

При възрастни дясната граница на сърцето минава вертикално от горния ръб на хрущяла на II ребро при прикрепването му към гръдната кост надолу към V ребро. Във второто междуребрие е на 1-1,5 cm от десния край на гръдната кост. От нивото на горния ръб на III ребро дясната граница е под формата на лека дъга, с изпъкналост, обърната надясно, в третото и четвъртото междуребрие е на 1-2 см от десния ръб на гръдната кост.

На нивото на V ребро дясната граница преминава в долната, която върви косо надолу и наляво, пресичайки гръдната кост над основата на мечовидния процес и след това достига до петото междуребрие на 1,5 cm медиално от средноключичната линия, където се проектира върхът на сърцето.

Лявата граница се изтегля от долния ръб на 1-во ребро до 2-ро ребро на 2-2,5 cm вляво от левия ръб на гръдната кост. На нивото на второто междуребрие и III ребро преминава 2-2,5 cm, третото междуребрие - 2-3 cm навън от левия ръб на гръдната кост и след това рязко отива наляво, образувайки дъга, изпъкнала навън, чийто ръб е в четвъртото и петото междуребрие, определени на 1,5-2 cm медиално от лявата средноключична линия.

Сърцето не е в съседство с предната гръдна стена с цялата си предна повърхност, неговите периферни участъци са отделени от гръдната стена от ръбовете на белите дробове, които влизат тук. Следователно в клиниката тези скелетотопични граници се описват като граници на относителна сърдечна тъпота. Перкусионно определени граници на предната повърхност на сърцето, директно (през перикарда) в съседство с предната гръдна стена, се описват като граници на абсолютна сърдечна тъпота.

На директна рентгенова снимка десният и левият ръб на сянката на сърцето се състоят от последователни дъги: 2 по протежение на десния край на сърцето и 4 по протежение на левия. Горната дъга на десния ръб се образува от горната празна вена, долната - от дясното предсърдие. Вляво в последователност

отгоре надолу, първата дъга се образува от аортната дъга, втората - от белодробния ствол, третата - от лявото ухо, четвъртата - от лявата камера.

Промените във формата, размера и положението на отделните дъги отразяват промени в съответните части на сърцето и кръвоносните съдове.

Проекцията на отворите и клапите на сърцето върху предната гръдна стена е представена в следната форма.

Десният и левият атриовентрикуларен отвор и техните клапи се проектират по протежение на линия, начертана от точката на закрепване на хрущяла на петото дясно ребро към гръдната кост до точката на закрепване на хрущяла на третото ляво ребро. Десният отвор и трикуспидалната клапа заемат дясната половина на гръдната кост на тази линия, а левият отвор и бикуспидалната клапа заемат лявата половина на гръдната кост на същата линия. Аортната клапа се проектира зад лявата половина на гръдната кост на нивото на третото междуребрие, а клапата на белодробния ствол се проектира в левия й ръб на нивото на прикрепване на хрущяла на третото ребро към гръдната кост.

Необходимо е ясно да се разграничи анатомичната проекция на предната гръдна стена на отворите и клапите на сърцето от точките за слушане на работата на сърдечните клапи на предната гръдна стена, чието положение се различава от анатомичната проекция на клапаните.

Работата на дясната атриовентрикуларна клапа се чува на базата на мечовидния процес на гръдната кост, митралната клапа - в петото междуребрие вляво в проекцията на върха на сърцето, аортната клапа - във второто междуребрие пространство в десния край на гръдната кост, белодробната клапа - във второто междуребрие в левия край на гръдната кост.

Синтопия.Сърцето е заобиколено от всички страни от перикарда и чрез него е в съседство със стените на гръдната кухина и органите (фиг. 14.14). Предната повърхност на сърцето е частично съседна на гръдната кост и хрущялите на левите III-V ребра (дясно ухо и дясна камера). Пред дясното предсърдие и лявата камера са крайбрежните медиастинални синуси на лявата и дясната плевра и предните ръбове на белите дробове. При децата пред горната част на сърцето и перикарда е долната част на тимусната жлеза.

Долната повърхност на сърцето лежи върху диафрагмата (главно върху нейния сухожилен център), докато под тази част на диафрагмата има левия дял на черния дроб и стомаха.

Медиастиналната плевра и белите дробове са в съседство с лявата и дясната страна на сърцето. Те също преминават малко по задната повърхност на сърцето. Но основната част от задната повърхност на сърцето, главно лявото предсърдие, между отворите на белодробните вени, е в контакт с хранопровода, гръдната аорта, блуждаещите нерви, в горната част

отдел - с главния бронх. Част от задната стена на дясното предсърдие е пред и под главния десен бронх.

Кръвоснабдяване и венозно връщане

Кръвоносните съдове на сърцето съставляват коронарното кръвообращение, в което се различават коронарните артерии, техните големи субепикардни клонове, интраорганни артерии, микроциркулаторен кръвен поток, интраорганни вени, субепикардни еферентни вени, коронарен синус на сърцето (фиг. 14.15, 14.16) .

Ориз. 14.14.Хоризонтален разрез на гръдния кош на нивото на VIII гръден прешлен (от: Petrovsky B.V., 1971):

1 - десен бял дроб; 2, 7 - симпатичен ствол; 3 - несдвоена вена; 4 - торакален лимфен канал; 5 - аорта; 6 - полу-несдвоена вена; 8 - ребрена плевра; 9 - висцерална плевра; 10 - ляв бял дроб; 11 - блуждаещи нерви; 12 - циркумфлексен клон на лявата коронарна артерия; 13 - кухина на лявото предсърдие; 14 - кухина на лявата камера; 15 - междукамерна преграда; 16 - кухина на дясната камера; 17 - реберно-медиастинален синус; 18 - вътрешна гръдна артерия; 19 - дясна коронарна артерия; 20 - кухина на дясното предсърдие; 21 - хранопровод

Ориз. 14.15.Артерии и вени на сърцето.

Изглед отпред (от: Sinelnikov R.D., 1952):

1 - лява субклавиална артерия; 2 - аортна дъга; 3 - артериален лигамент; 4 - лява белодробна артерия; 5 - белодробен ствол; 6 - око на лявото предсърдие; 7 - лява коронарна артерия; 8 - циркумфлексен клон на лявата коронарна артерия; 9 - преден интервентрикуларен клон на лявата коронарна артерия; 10 - голяма вена на сърцето; 11 - предна надлъжна бразда; 12 - лява камера; 13 - горната част на сърцето; 14 - дясна камера; 15 - артериален конус; 16 - предна вена на сърцето; 17 - коронална бразда; 18 - дясна коронарна артерия; 19 - ухо на дясното предсърдие; 20 - горна празна вена; 21 - възходяща аорта; 22 - дясна белодробна артерия; 23 - брахиоцефален багажник; 24 - лява обща каротидна артерия

Ориз. 14.16.Артерии и вени на сърцето. Изглед отзад (от: Sinelnikov R.D., 1952): 1 - лява обща каротидна артерия; 2 - брахиоцефален багажник; 3 - аортна дъга; 4 - горна празна вена; 5 - дясна белодробна артерия; 6 - десни белодробни вени; 7 - дясна камера; 8 - долна празна вена; 9 - малка вена на сърцето; 10 - дясна коронарна артерия; 11 - клапа на коронарния синус; 12 - коронарен синус на сърцето; 13 - заден интервентрикуларен клон на дясната коронарна артерия; 14 - дясна камера; 15 - средна вена на сърцето; 16 - горната част на сърцето; 17 - лява камера; 18 - задна вена на лявата камера; 19 - циркумфлексен клон на лявата коронарна артерия; 20 - голяма вена на сърцето; 21 - наклонена вена на лявото предсърдие; 22 - леви белодробни вени; 23 - ляво предсърдие; 24 - лява белодробна артерия; 25 - артериален лигамент; 26 - лява субклавиална артерия

Основният източник на кръвоснабдяване на сърцето са дясната и лявата коронарна артерия на сърцето (aa. coronariae cordis dextra et sinistra), простиращи се от началния участък на аортата. При повечето хора лявата коронарна артерия е по-голяма от дясната и захранва лявото предсърдие, предната, страничната и по-голямата част от задната стена на лявата камера, част от предната стена на дясната камера и предните 2/3 на междукамерната преграда. Дясната коронарна артерия захранва дясното предсърдие, по-голямата част от предната и задната стена на дясната камера, малка част от задната стена на лявата камера и задната трета на интервентрикуларната преграда. Това е еднаква форма на кръвоснабдяване на сърцето.

Индивидуалните различия в кръвоснабдяването на сърцето се ограничават до две крайни форми: лява и дясна коронарна, при които има значително преобладаване в развитието и областите на кръвоснабдяване, съответно на лявата или дясната коронарна артерия.

Венозният отток от сърцето се осъществява по три начина: по главните - субепикардни вени, вливащи се в коронарния синус на сърцето, разположен в задната част на коронарната бразда; по протежение на предните вени на сърцето, вливащи се независимо в дясното предсърдие, от предната стена на дясната камера; покрай най-малките вени на сърцето (vv. cordis minimae; вени на Viessen-Tebesia), разположени в интракардиалната преграда и отварящи се в дясното предсърдие и камера.

Вените, които се вливат в коронарния синус на сърцето, включват голямата сърдечна вена, която преминава в предната интервентрикуларна бразда, средната вена на сърцето, разположена в задната интервентрикуларна бразда, малката вена на сърцето, задната вените на лявата камера и наклонената вена на лявото предсърдие.

Инервация.Сърцето има симпатична, парасимпатикова и сензорна инервация (фиг. 14.17). Източникът на симпатикова инервация са цервикалните (горни, средни, звездни) и гръдни възли на левия и десния симпатичен ствол, от които горните, средните, долните цервикални и гръдни сърдечни нерви се отклоняват към сърцето. Източникът на парасимпатикова и сензорна инервация са вагусните нерви, от които се отклоняват горните и долните цервикални и гръдни сърдечни клонове. В допълнение, горните гръдни гръбначни възли са допълнителен източник на чувствителна инервация на сърцето.

Ориз. 14.17.Инервация на сърцето (от: Petrovsky B.V., 1971): 1 - ляв горен шиен нерв на шията; 2 - ляв шиен плексус; 3 - ляв граничен симпатичен багажник; 4 - ляв вагусов нерв; 5 - ляв диафрагмен нерв; 6, 36 - преден скален мускул; 7 - трахея; 8 - ляв брахиален сплит; 9 - лява субклавиална артерия; 10 - ляв долен цервикален сърдечен нерв; 11 - лява обща каротидна артерия; 12 - аортна дъга; 13 - ляв рецидивиращ ларингеален нерв; 14 - лява белодробна артерия; 15 - предсърден сплит; 16 - белодробни вени; 17 - ляво ухо; 18 - белодробен ствол; 19 - лява коронарна артерия; 20 - ляв преден плексус; 21 - лява камера; 22 - дясна камера; 23 - десен преден плексус; 24 - възлово поле в областта на артериалния конус; 25 - дясна коронарна артерия; 26 - дясно ухо; 27 - аорта; 28 - горна празна вена; 29 - дясна белодробна артерия; 30 - лимфен възел; 31 - несдвоена вена; 32 - десен долен цервикален сърдечен нерв; 33 - десен рецидивиращ ларингеален нерв; 34 - десен долен цервикален сърдечен клон; 35 - десен торакален възел; 37 - десен вагусов нерв; 38 - дясната граница на симпатиковия ствол; 39 - десен рецидивиращ ларингеален нерв

14.8. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЕН МАСТИТ

Маститът е гнойно-възпалително заболяване на гръдната тъкан. Причини за възникване - застой на мляко при кърмещи майки, пукнатини на зърната, инфекция през зърното, остро възпаление на жлезата по време на пубертета.

В зависимост от локализацията се разграничават субареоларен (огнище около ареолата), антемамарен (подкожен), интрамамарен (фокус директно в тъканта на жлезата), ретромамарен (в ретромамарното пространство) мастит (фиг. 14.18).

Анестезия:интравенозна анестезия, локална инфилтрационна анестезия с 0,5% разтвор на новокаин, ретромамарна блокада с 0,5% разтвор на новокаин.

Хирургичното лечение се състои в отваряне и дрениране на абсцеса в зависимост от местоположението му. При извършване на разрези трябва да се има предвид радиалната посока на каналите и кръвоносните съдове и да не се засягат зърното и ареолата.

Ориз. 14.18.Различни видове гноен мастит и разрези с него: а - диаграма на различни видове мастит: 1 - ретромамарен; 2 - интерстициален; 3 - субареоларна; 4 - антемамарен; 5 - паренхимни; b - секции: 1, 2 - радиални; 3 - под млечната жлеза

кръг. Радиалните разрези се използват при антемамарен и интрамамарен мастит. Разрезите се правят на антеролатералната повърхност на жлезата над мястото на уплътняване и хиперемия на кожата. За по-добър отток се прави допълнителен разрез. Раната се инспектира, унищожавайки всички мостове и ивици, кухините се измиват с антисептик и се дренират. Ретромамарните флегмони, както и дълбоките интрамамарни абсцеси се отварят с дъговиден разрез по долния ръб на жлезата по преходната гънка (разрез на Барденгейер). След дисекция на повърхностната фасция, задната повърхност на жлезата се ексфолира, ретромамарната тъкан се прониква и дренира. Субареоларният абсцес се отваря с кръгъл разрез; може да се отвори с малък радиален разрез, без да се пресича ареолата.

14.9. ПУНКЦИЯ НА ПЛЕВРАЛНАТА КУХИНА

Показания:плеврит, хемоторакс с голям обем, клапен пневмоторакс.

Анестезия:

Позиция на пациента: седнал или легнал по гръб, ръката от страната на пункцията е навита зад главата.

инструменти:дебела игла с гумена тръба, прикрепена към нейния павилион, чийто другият край е свързан със спринцовка, хемостатична скоба.

техника на пункция. Преди пункцията е задължително рентгеново изследване. При наличие на възпалителен ексудат или натрупване на кръв в плевралната кухина, пункцията се извършва в точката на най-голямо притъпяване, определено чрез перкусия. Кожата на гръдния кош се третира като подготовка за операция. След това се извършва локална инфилтрационна анестезия на мястото на предстоящата пункция. При свободно движеща се течност в плевралната кухина стандартната точка за пункция е точката, разположена в седмото или осмото междуребрие по протежение на задната или средната аксиларна линия. Хирургът фиксира кожата в съответното междуребрие с показалеца на лявата ръка на мястото на планираната инжекция и леко я измества настрани (за да се получи извит канал след отстраняване на иглата). Иглата се прокарва в междуребрието по горния ръб на подлежащото ребро,

за да не се увреди интеркосталният невроваскуларен сноп. Моментът на пункция на париеталната плевра се усеща като провал. Кръвта от плевралната кухина трябва да се отстрани напълно, но винаги бавно, за да не се предизвикат рефлексни промени в сърдечната и дихателната дейност, които могат да възникнат при бързо изместване на медиастиналните органи. В момента, в който спринцовката е изключена, тръбата трябва да бъде захваната със скоба, за да се предотврати навлизането на въздух в плевралната кухина. В края на пункцията кожата се третира с йодна тинктура и се поставя асептична превръзка или лепенка.

При наличие на напрегнат пневмоторакс след изсмукване на въздуха е по-добре да оставите иглата на място, като я фиксирате върху кожата с пластир и я покриете с превръзка.

14.10. Пункция на кухината на перикарда

Показания:хидроперикард, хемоперикард.

Анестезия:локална инфилтрационна анестезия с 0,5% разтвор на новокаин.

Позиция на пациента: полуседнал. инструменти:Дебела игла със спринцовка.

техника на пункция. Най-често се извършва перикардна пункция в точката на Larrey, която се проектира в левия стернокостален ъгъл, тъй като се счита за най-безопасната (фиг. 14.19). След

Ориз. 14.19.Перикардна пункция (от: Petrovsky B.V., 1971)

анестезия на кожата и подкожната мастна тъкан, иглата се потапя на дълбочина 1,5-2 cm, насочена нагоре под ъгъл 45? и се извършва на дълбочина 2-3 см. В този случай иглата преминава през триъгълника на Larrey на диафрагмата. Перикардът се пробива без много усилия. Попадането в неговата кухина започва да се усеща, когато се приближава до сърцето чрез предаване на импулсни контракции. В края на пункцията мястото на инжектиране на иглата се третира с йодна тинктура и се поставя асептична превръзка или лепенка.

14.11. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПРОНИКВАЩИ РАНИ НА ГРЪДНИЯ СРЕДСТВО

Има две групи рани: непроникващи рани на гръдния кош - без увреждане на интраторакалната фасция, проникващи - с увреждане на интраторакалната фасция и париеталната плевра. При проникващи рани на гръдния кош могат да се повредят белите дробове, трахеята, големите бронхи, хранопровода, диафрагмата, най-опасните са нараняванията близо до средната линия, които водят до увреждане на сърцето и големите съдове. При увреждане на гръдния кош възникват усложнения под формата на кардиопулмонален шок, хемоторакс, пневмоторакс, хилоторакс, емфизем.

Хемоторакс - натрупване на кръв в плевралната кухина в резултат на увреждане на кръвоносните съдове или стената на сърцето. Може да бъде свободен или капсулиран. Диагнозата се извършва рентгенографски и чрез пункция на плевралната кухина. При непрекъснато кървене и значителен хемоторакс се извършва торакотомия и лигиране на увредения съд. Хемопневмотораксът е натрупване на кръв и въздух в плевралната кухина.

Пневмоторакс - натрупване на въздух в плевралната кухина в резултат на увреждане на плеврата. Пневмотораксът може да бъде затворен, отворен и клапен. При затворен пневмоторакс въздухът навлиза в плевралната кухина по време на нараняване и се характеризира с леко изместване на медиастиналните органи към здравата страна и може да се разреши сам. Отвореният пневмоторакс възниква при зейнала рана на гръдната стена, комуникацията на плевралната кухина и атмосферния въздух. Първа помощ - налагане на асептична оклузивна превръзка, по-нататъшно спешно затваряне на раната на гръдната стена (чрез зашиване или пластика),

дренаж на плевралната кухина. Отвореният пневмоторакс се зашива под ендотрахеална анестезия с отделна интубация. Позицията на пациента на гърба или на здрава страна с фиксирана рана ръка. Извършете цялостна хирургична обработка на раната на гръдната стена, лигиране на кървящи съдове; ако няма увреждане на белия дроб, раната на гръдната стена се зашива и дренира. При затваряне на отвора в плеврата вътрешната гръдна фасция и тънък слой от съседни мускули се улавят в шевовете (фиг. 14.20). Ако белият дроб е увреден, раната се зашива или резецира в зависимост от степента на увреждането.

Най-опасният е клапният пневмоторакс, който възниква, когато около раната се образува клапа, през която в момента на вдишване въздухът навлиза в плевралната кухина, а при издишване клапата се затваря и не изпуска въздух от плевралната кухина. Има така наречения напрегнат пневмоторакс, има компресия на белия дроб, изместване на медиастиналните органи в обратна посока. Клапният пневмоторакс може да бъде външен и вътрешен. При външен клапен пневмоторакс раната на гръдната стена се зашива и дренира. При вътрешен клапен пневмоторакс въздухът се отстранява постоянно от плевралната кухина в продължение на няколко дни с помощта на дренаж. Ако няма ефект, се извършва радикална интервенция с елиминиране на причината за пневмоторакс.

Ориз. 14.20.Зашиване на проникваща рана на гръдната стена (от: Petrovsky B.V., 1971)

Операции за рани на сърцето. Раните на сърцето се делят на проходни, слепи, тангенциални, проникващи и непроникващи. Проникващите рани на сърцето са придружени от тежко, често фатално кървене. Непроникващите рани протичат сравнително благоприятно. Важно е да се осигури спешна помощ. Под ендотрахеална анестезия се извършва преден или предно-латерален достъп по пето или шесто междуребрие вляво в зависимост от локализацията на нараняването. Плевралната кухина се отваря, кръвта се отстранява, перикардът се отваря широко. След отстраняване на кръвта от перикардната кухина раната на сърцето се притиска с пръст на лявата ръка и се поставят прекъснати шевове върху миокарда, перикардът се зашива с редки шевове. Раната на гръдната стена се зашива, плевралната кухина се дренира.

14.12. РАДИКАЛНА БЕЛОДРОБНА ХИРУРГИЯ

Предно-латерална, латерална, задно-латерална торакотомия (отваряне на гръдната стена) е оперативен достъп при операции на белите дробове.

Радикалните операции на белите дробове включват: пневмонектомия, лобектомия и сегментна резекция или сегментектомия.

Пневмонектомията е операция за отстраняване на бял дроб. Ключовият етап на пневмонектомията е пресичането на корена на белия дроб след предварително лигиране или зашиване на основните му елементи: главния бронх, белодробната артерия и белодробните вени.

В съвременната белодробна хирургия този етап се извършва с помощта на телбоди: UKB - конец на пънче на бронх - за прилагане на шев на телбод на главния бронх и UKL - шев на корен на белия дроб - за прилагане на двуредов шев на телбод върху белодробните съдове на корен от бял дроб.

Лобектомията е операция за отстраняване на един дял от белия дроб.

Сегментната резекция е операция за отстраняване на един или повече засегнати сегменти на белия дроб. Такива операции са най-щадящи и се използват по-често сред други радикални операции на белите дробове. Използването на устройства за зашиване по време на тези операции (UKL, UO - машина за зашиване на органи) за шиене на тъкани

белите дробове и сегментните крака опростява техниката на операцията, съкращава времето за нейното изпълнение, повишава надеждността на оперативното оборудване.

14.13. СЪРДЕЧНА ХИРУРГИЯ

Кардиохирургията е в основата на голям раздел от съвременната хирургия - кардиохирургията. Кардиохирургията се формира в средата на 20 век и продължава да се развива интензивно. Бързото развитие на сърдечната хирургия беше улеснено от постиженията на редица теоретични и клинични дисциплини, които включват нови данни за анатомията и физиологията на сърцето, нови диагностични методи (сърдечна катетеризация, коронарна ангиография и др.), Ново оборудване, преди всичко оборудване за кардиопулмонален байпас, създаване на големи, добре оборудвани кардиохирургични центрове.

Към днешна дата се извършват следните операции на сърцето в зависимост от вида на патологията:

Операции на сърдечни рани под формата на зашиване на сърдечни рани (кардиография) и отстраняване на чужди тела от стената и кухините на сърцето;

Операции при перикардит;

Операции при вродени и придобити сърдечни пороци;

Операции при исхемична болест на сърцето;

Операции при сърдечни аневризми;

Операции при тахиаритмии и блокади;

Операции по трансплантация на сърце.

По този начин при всички основни видове сърдечни увреждания е възможно хирургично лечение според показанията. В същото време преобладават операциите на сърдечните пороци и исхемичната болест на сърцето, които са в основата на съвременната кардиохирургия.

Хирургичните интервенции, извършвани при заболявания на сърцето и големите съдове, са представени в следната класификация.

Видове операции за сърдечни дефекти и големи съдове: I. Операции на сърдечните кръвоносни съдове.

А. Операции при отворен дуктус артериозус:

1. Лигиране на артериалния канал.

2. Дисекция и зашиване на краищата на артериалния канал.

3. Резекция и зашиване на краищата на артериалния канал.

Б. Операции при коарктация на аортата:

1. Резекция с анастомоза от край до край.

2. Резекция и протезиране на аортата.

3. Истмопластика.

4. Байпас на аортата.

B. Интерваскуларни анастомози в тетралогията на Fallot. Ж. Операции за съдова транспозиция.

II. Операции на интракардиалната преграда.

А. Операции за дефекти на предсърдната преграда във формата

зашиване или пластичен дефект. Б. Операции при камерни септални дефекти във формата

зашиване или пластичен дефект.

III. Операции на клапите на сърцето.

А. Комисуротомия и валвотомия при стеноза на клапите: митрална, трикуспидална, аортна и белодробна клапа.

Б. Клапно протезиране.

B. Ремонт на клапна клапа.

Горната класификация дава представа за разнообразието от операции за различни вродени и придобити сърдечни дефекти.

Значителни възможности има кардиохирургията при лечението на коронарна болест на сърцето. Тези операции включват:

1. Аорто-коронарен байпас, чиято същност е използването на свободен автотрансплантат от голямата сафенозна вена на бедрото на пациента, който е анастомозиран в единия край с възходящата аорта, а в другия с коронарната артерия или нейния клон дистално от мястото на стеснението.

2. Короноторакална анастомоза, при която една от вътрешните гръдни артерии се анастомозира с коронарната артерия или нейния клон.

3. Балонна дилатация на стесненото място на коронарната артерия чрез катетър, въведен в артерията с надуваем балон.

4. Стентиране на коронарната артерия, което се състои във въвеждане на стент в стеснено място чрез интраваскуларен катетър - устройство, което предотвратява стесняването на артерията.

Първите две операции подобряват кръвоснабдяването на миокарда, като създават заобиколен път за кръвта да заобиколи стеснения участък на коронарната артерия или нейния голям клон. Следващите две операции разширяват стеснения участък на коронарната артерия, като по този начин подобряват кръвоснабдяването на миокарда.

14.14. ТЕСТОВЕ

14.1. Определете последователността на слоевете на гръдната стена в предно-горната област на гръдния кош:

1. Голям гръден мускул.

2. Интраторакална фасция.

3. Гръдна фасция.

4. Кожа.

5. Малък гръден мускул и ключично-гръдна фасция.

6. Париетална плевра.

7. Повърхностна фасция.

8. Подкожна мастна тъкан.

9. Ребра и междуребрени мускули.

10. Субпекторално клетъчно пространство.

14.2. В млечната жлеза броят на радиално разположените лобули е равен на:

1. 10-15.

2. 15-20.

3. 20-25.

4. 25-30.

14.3. Капсулата на млечната жлеза се образува от:

1. Ключично-гръдна фасция.

2. Повърхностна фасция.

3. Повърхностен лист на собствената фасция на гръдния кош.

14.4. Метастазите при рак на гърдата могат да се появят в различни групи регионални лимфни възли под влияние на редица специфични състояния, включително локализация на тумора. Определете най-вероятната група лимфни възли, където могат да възникнат метастази, ако туморът е локализиран в горната част на млечната жлеза:

1. Стернална.

2. Подключична.

3. Аксиларна.

4. Подпекторална.

14.5. Разположението на съдовете и нервите в интеркосталния невроваскуларен сноп отгоре надолу е както следва:

1. Артерия, вена, нерв.

2. Вена, артерия, нерв.

3. Нерв, артерия, вена.

4. Виена, нерв, артерия.

14.6. Интеркосталният нервно-съдов сноп излиза най-вече от под ръба на реброто:

1. На предната стена на гръдния кош.

2. На страничната стена на гръдния кош.

3. На задната стена на гръдния кош.

14.7. Изливът в плевралната кухина първо започва да се натрупва в синуса:

1. Ребро-диафрагмална.

2. Ребро-медиастинален.

3. Медиастинална диафрагма.

14.8. Определете най-често срещаното място за плеврална пункция, като съпоставите едно число и една буква.

1. Между предната и средната аксиларни линии.

2. Между средната и задната аксиларни линии.

3. Между средните аксиларни и скапуларни линии.

А. В шесто или седмо междуребрие. Б. В седмо или осмо междуребрие.

Б. В осмо или девето междуребрие.

14.9. При извършване на плеврална пункция иглата през междуребрието трябва да се извърши:

1. В долния ръб на горното ребро.

2. В средата на разстоянието между ребрата.

3. В горния ръб на подлежащото ребро.

14.10. Пневмоторакс като усложнение на плевралната пункция може да възникне:

1. Ако белият дроб е повреден от иглата.

2. Ако диафрагмата е повредена от иглата.

3. Чрез пункционна игла.

14.11. Интраперитонеалното кървене като усложнение на плевралната пункция може да бъде резултат от увреждане на:

1. Отвори.

2. Черен дроб.

3. Далак.

14.12. В портите на левия бял дроб главният бронх и белодробните съдове са подредени отгоре надолу в следния ред:

1. Артерия, бронх, вени.

2. Бронх, артерия, вени.

3. Вени, бронх, артерия.

14.13. В портите на десния бял дроб главният бронх и белодробните съдове са подредени отгоре надолу в следния ред:

1. Артерия, бронх, вени.

2. Бронх, артерия, вени.

3. Вени, бронх, артерия.

14.14. Лобарният бронх в разклонението на бронхите на белия дроб е:

1. Бронхом от 1-ви ред.

2. Бронхом от 2-ри ред.

3. Бронхи от 3-ти ред.

4. Бронхом от 4-ти ред.

14.15. Сегментният бронх в разклонението на бронхите на белия дроб е:

1. Бронхом от 1-ви ред.

2. Бронхом от 2-ри ред.

3. Бронхи от 3-ти ред.

4. Бронхом от 4-ти ред.

14.16. Белодробният сегмент е част от белия дроб, в която:

1. Сегментните бронхи се разклоняват.

2. Сегментният бронх и клонът на белодробната артерия от 3-ти ред се разклоняват.

3. Сегментният бронх, клон на белодробната артерия от 3-ти ред се разклоняват и се образува съответната вена.

14.17. Броят на сегментите в десния бял дроб е:

1. 8.

2. 9.

3. 10.

4. 11.

5. 12.

14.18. Броят на сегментите в левия бял дроб често е равен на:

1. 8. 4. 11.

2. 9. 5. 12.

3. 10.

14.19. Свържете имената на сегментите на горния и средния дял на десния бял дроб с техните серийни номера:

1. I сегмент. А. Странично.

2. II сегмент. Б. Медиален.

3. III сегмент. V. Топ.

4. IV сегмент. Ж. Отпред.

5. V сегмент. Г. Задна.

14.20. В горния лоб на десния бял дроб има сегменти:

1. Апикална, странична, медиална.

2. Апикална, задна, предна.

3. Апикална, горна и долна тръстика.

4. Предна, средна, задна.

5. Предна, странична, задна.

14.21. Горните и долните тръстикови сегменти се намират в:

14.22. Медиалните и страничните сегменти присъстват в:

1. Горен лоб на десния бял дроб.

2. Горен лоб на левия бял дроб.

3. Среден лоб на десния бял дроб.

4. Долен лоб на десния бял дроб.

5. Долен лоб на левия бял дроб.

14.23. Свържете имената на сегментите на долния лоб на левия и десния бял дроб с техните серийни номера:

1. VI сегмент. А. Предна базална.

2. VII сегмент. B. Задна базална.

3. VIII сегмент. Б. Апикална (горна).

4. IX сегмент. Ж. Страничен базален.

5. X сегмент. D. Медиален базален.

14.24. Сред сегментите на горния лоб на левия бял дроб могат да се слеят две от следните:

1. Апикална.

2. Задна.

3. Предна част.

4. Горна тръстика.

5. Долна тръстика.

14.25. Сред изброените сегменти на долния лоб на левия бял дроб може да няма:

1. Апикална (горна).

2. Задна базална.

3. Страничен базален.

4. Медиален базален.

5. Предна базална.

14.26. Най-тежките нарушения се наблюдават при пневмоторакс:

1. Отворете.

2. Затворено.

3. Клапан.

4. Спонтанно.

5. Комбиниран.

14.27. Установете съответствието на органите с отделите на медиастинума:

1. Преден медиастинум. А. Тимусна жлеза.

2. Заден медиастинум. Б. Хранопровод.

Б. Сърце с перикард. Ж. Трахея.

14.28. Установете съответствието на съдовете с отделите на медиастинума:

1. Преден медиастинум.

2. Заден медиастинум.

А. Горна празна вена.

Б. Вътрешни млечни артерии.

Б. Възходяща аорта. G. Торакален канал. Г. Аортна дъга.

Д. Белодробен ствол.

Ж. Низходяща аорта.

Z. Нечифтни и полунечифтни жилки.

14.29. Определете последователността на анатомичните образувания отпред назад:

1. Аортна дъга.

2. Трахея.

3. Тимусна жлеза.

4. Брахиоцефални вени.

14.30 ч. Бифуркацията на трахеята по отношение на гръдните прешлени е на нивото на:

14.31. Сърцето е разположено в долната част на предния медиастинум асиметрично по отношение на средната равнина на тялото. Определете правилния вариант на това местоположение:

1. 3/4 отляво, 1/4 отдясно

2. 2/3 отляво, 1/3 отдясно

3. 1/3 отляво, 2/3 отдясно

4. 1/4 отляво, 3/4 отдясно

14.32. Установете съответствие между позицията на черупките на сърдечната стена и техните номенклатурни имена:

1. Вътрешна обвивка на стената на сърцето А. Миокард.

2. Средна обвивка на стената на сърцето Б. Перикард.

3. Външната обвивка на стената на сърцето Б. Ендокард.

4. Перикардна торбичка G. Епикард.

14.33. Двойните наименования на повърхностите на сърцето отразяват неговото пространствено положение и отношение към околните анатомични образувания. Свържете синонимите на имената на повърхностите на сърцето:

1. Странично.

2. Гръб.

3. Дъно.

4. Предна част

А. Стернокостална. Б. Диафрагмен.

Б. Белодробна.

Ж. Гръбначно.

14.34. При възрастни най-често дясната граница на сърцето се проектира във второто или четвъртото междуребрие:

1. На десния ръб на гръдната кост.

2. 1-2 см навън от десния ръб на гръдната кост.

3. По дясната парастернална линия.

4. По дясната средноключична линия.

14.35 ч. При възрастни върхът на сърцето най-често проектира:

1. В четвъртото междуребрие навън от средноключичната линия.

2. В четвъртото междуребрие медиално от средноключичната линия.

3. В петото междуребрие навън от средноключичната линия.

4. В петото междуребрие медиално от средноключичната линия.

14.36. Анатомичната проекция на трикуспидалната клапа се намира зад дясната половина на тялото на гръдната кост на линията, свързваща местата на закрепване към гръдната кост:

14.37. Анатомичната проекция на митралната клапа се намира зад лявата половина на тялото на гръдната кост на линията, свързваща местата на закрепване към гръдната кост:

1. 4-ти десен и 2-ри ляв ребрен хрущял.

2. 5-ти десен и 2-ри ляв ребрени хрущяли.

3. 5-ти десен и 3-ти ляв ребрени хрущяли.

4. 6-ти десен и 3-ти ляв ребрени хрущяли.

5. 6-ти десен и 4-ти ляв ребрени хрущяли.

14.38. Аортната клапа се проектира:

1. Зад лявата половина на гръдната кост на нивото на закрепване на втория ребрен хрущял.

2. Зад лявата половина на гръдната кост на нивото на третото междуребрие.

3. Зад дясната половина на гръдната кост на нивото на закрепване на втория ребрен хрущял.

4. Зад дясната половина на гръдната кост на нивото на закрепване на третия ребрен хрущял.

14.39. Белодробната клапа се проектира:

1. Зад левия ръб на гръдната кост на нивото на закрепване на втория ребрен хрущял.

2. Зад десния ръб на гръдната кост на нивото на закрепване на втория ребрен хрущял.

3. Зад левия ръб на гръдната кост на нивото на закрепване на третия ребрен хрущял.

4. Зад десния ръб на гръдната кост на нивото на закрепване на третия ребрен хрущял.

14.40 часа. При аускултация на сърцето най-добре се чува работата на митралната клапа:

2. Над анатомичната проекция във второто междуребрие вляво от гръдната кост.

3. Под и вляво от анатомичната проекция в четвъртото междуребрие вляво от гръдната кост.

4. Под и вляво от анатомичната проекция в петото междуребрие на върха на сърцето.

14.41. При аускултация на сърцето най-добре се чува работата на трикуспидалната клапа:

1. В точката на неговата анатомична проекция.

2. Над анатомичната проекция на дръжката на гръдната кост.

3. Под анатомичната проекция на нивото на прикрепване към гръдната кост на 6-ия десен ребрен хрущял.

4. Под анатомичната проекция върху мечовидния процес.

14.42. При аускултация на сърцето се чува работата на клапата на белодробния ствол:

1. В точката на неговата анатомична проекция.

14.43. При аускултация на сърцето се чува работата на аортната клапа:

1. В точката на неговата анатомична проекция.

2. Във второто междуребрие в десния край на гръдната кост.

3. Във второто междуребрие в левия край на гръдната кост.

14.44. Задайте правилната последователност на частите от проводната система на сърцето:

1. Междувъзлови снопове.

2. Крака на атриовентрикуларния сноп.

3. Атриовентрикуларен сноп (Gisa).

4. Атриовентрикуларен възел.

5. Предсърдни снопове.

6. Синоатриален възел.

14.45 ч. Голямата вена на сърцето се намира:

1. В предната интервентрикуларна и дясна коронална бразда.

2. В предната интервентрикуларна и лява коронална бразда.

3. В задната интервентрикуларна и дясна коронална бразда.

4. В задната интервентрикуларна и лява коронална бразда.

14.46. Коронарният синус на сърцето се намира:

1. В предната интервентрикуларна бразда.

2. В задната интервентрикуларна бразда.

3. В лявата част на коронарната бразда.

4. В десния участък на коронарната бразда.

5. В задната част на коронарната бразда.

14.47. Коронарният синус на сърцето се влива в:

1. Горна празна вена.

2. Долна празна вена.

3. Дясно предсърдие.

4. Ляво предсърдие.

14.48. Предните вени на сърцето се вливат в:

1. В голяма вена на сърцето.

2. В коронарния синус на сърцето.

3. В дясното предсърдие.

14.49. Перикардната пункция се извършва в точката на Larrey. Посочете местоположението му:

1. Между мечовидния процес и лявата ребрена дъга.

2. Между мечовидния процес и дясната ребрена дъга.

3. В четвъртото междуребрие вляво от гръдната кост.

1. Под ъгъл 90? към повърхността на тялото.

2. Нагоре под ъгъл 45? към повърхността на тялото.

3. Нагоре и наляво под ъгъл 45? към повърхността на тялото.

14.51. При извършване на перикардна пункция иглата се вкарва в синуса на перикардната кухина:

1. Примижавам.

2. Предно-долна.