Характеризира се стратегията за превенция на заболяването. Профилактиката е приоритетно направление за опазване на общественото здраве. стратегии за превенция. Стратегии за превенция на хронични незаразни заболявания
За цитиране: Amberson D., Winkup P., Morris R., Walker M., Ebraim S. Ролята на популационните и високорисковите стратегии в първичната превенция на сърдечно-съдови заболявания // BC. 2008. № 20. С. 1320
Въведение
Въведение
Съществуват две основни стратегии за първична профилактика на сърдечно-съдовите заболявания (ССЗ) – т. нар. „високорискова стратегия“, според която превантивните мерки се провеждат сред хората с висок риск от заболяването, и „популационна стратегия“ , което включва въздействието върху рисковите фактори в цялото население. За лекарите, които се занимават в практиката си със случаи на заболявания при конкретни пациенти, високорисковата стратегия е по-естествена. Но по-често ССЗ не възниква в малка кохорта с максимален риск, а сред много по-голяма група индивиди с не толкова висок риск и тук популационната стратегия става актуална. Тъй като и двата подхода бяха формулирани, тяхната потенциална релевантност се промени. По този начин стратегията с висок риск позволява, от една страна, да се оцени абсолютният риск от ССЗ (а не единственият рисков фактор, както традиционно се приема), а от друга страна, да се изберат няколко режима на лечение, всеки от които ще осигури забележимо и (очевидно) независимо намаляване на вероятността от ССЗ при група пациенти с висок риск. Сега обаче е ясно, че ефективността на стратегията за населението е била подценявана в миналото. Това е така, защото отклонението на регресията, дължащо се на разреждане (подценяване на значението на рисковите фактори, което възниква при използване на изходни стойности в анализа), не е взето предвид и в резултат на това дори леко понижение на нивото на ключови ССЗ рисковите фактори (като холестерола в кръвта и стойността на кръвното налягане) в цялата популация могат да доведат до неочаквано рязко намаляване на честотата на ССЗ.
Понастоящем в много европейски страни за първична профилактика на ССЗ по-често се избира стратегия с висок риск, а не стратегия, базирана на населението. Например, в Обединеното кралство се набляга на идентифицирането на лица с 10-годишен прогнозиран риск от сърдечно-съдови заболявания от 30% или повече (според формулата на Framingham Study CV риск). Напротив, много малко внимание се обръща на намаляването на нивото на холестерола в кръвта и кръвното налягане сред населението като цяло. Въпреки това, малко изследователи досега са се опитвали да оценят потенциалната стойност на различни високорискови и базирани на популацията стратегии, като се имат предвид както ползите от превантивното лечение на ССЗ, така и подценяването на базираната на популацията стратегия, свързана с регресия, предубедена към разреждането. По-долу се анализира и сравнява потенциалната ефективност на високорискова стратегия (насочена както към контролиране на индивидуалните рискови фактори, по-специално на холестерола в кръвта и кръвното налягане, така и към идентифициране на индивиди с висок общ риск от ССЗ) и стратегия, базирана на населението ( насочени към контролиране на кръвното налягане и нивата на холестерола) в представителна извадка от британци на средна възраст. Тъй като акцентът е върху първичната превенция, от проучването са изключени пациенти с потвърдено ССЗ, които почти сигурно са получили фармакотерапия и техният риск от последващи сърдечно-съдови инциденти е особено висок.
Да се изследва въздействието на стратегия, базирана на населението, и стратегия с висок риск върху честотата на първото голямо сърдечносъдово събитие (миокарден инфаркт (МИ) или инсулт с или без фатален изход) при мъже на средна възраст без предшестващо ССЗ и техните симптоми, ние взехме данни от проспективно обсервационно проучване за CVD (British Regional Heart Study) и мета-анализирани резултати от рандомизирани клинични изпитвания относно намаляването на относителния риск от CVD.
Стратегии за превенция на ССЗ
Разглеждан няколко високорискови стратегии за превенция: (1) идентифициране и контрол на индивидуалните рискови фактори: (а) определяне на праговото ниво на холестерола в кръвта и лечение със статини; (б) определяне на праговото ниво на кръвното налягане и лечение с β-блокери или диуретици; (2) 10-годишен праг на риска от Framingham Study (насоки на Обединеното кралство ≥30% и Европа ≥20%) и лечение с (a) статини, (b) β-блокери или диуретици, (c) ацетилсалицилова киселина (ASA) в комбинация с β-блокер или диуретик, АСЕ инхибитор и статин. Под-анализ оценява потенциалната ефикасност на профилактичен режим, който включва комбинирано лечение с ASA, β-блокер или диуретик, ACE инхибитор и статин въз основа на възрастта. Въпреки че има нарастващ консенсус, че формулите на Framingham надценяват реалния риск сред европейците, това проучване използва тези оригинални формули, за да направи резултатите разбираеми от гледна точка на съвременните насоки (коригирането на надценените цифри ще намали размера на групата с високо ниво на риск). риск, а това от своя страна ще намали очакваната ефективност на високорисковата стратегия). Въз основа на данни от най-важните клинични проучвания и мета-анализ на резултатите от проучването се стигна до заключението, че понижаването на нивата на холестерола в кръвта по време на терапия със статини намалява риска от МИ с 31% и инсулт с 24%. Намаляването на кръвното налягане при приемане на антихипертензивни лекарства от първа линия (диуретици или β-блокери) намалява риска от МИ с 18% и инсулт с 38%. Сред индивидите с висок резултат по рисковата скала на Framingham, лечението с ASA намалява риска от МИ и инсулт съответно с 26% и 22%, а лечението с ACE инхибитори съответно с 20% и 32%. Приемайки съотношение 4:1 между честотата на първите епизоди на МИ и инсулт на средна възраст (през първите 10 години от нашето проучване), след това чрез изчисляване на среднопретеглената стойност между намаленията в две различни мерки за относителен риск (т.е. 4 / 5 намаление на относителния риск от МИ плюс 1/5 намаление на относителния риск от инсулт), е възможно да се изчисли с колко е намален относителният риск от комбинирани резултати от ССЗ. Ефективността на лечението се повишава и в крайна сметка комбинираното намаление на относителния риск на фона на приема на ASA, статини, ACE инхибитори и β-блокери / диуретици е 68% (1-0,75 [ASA] × 0,70 [статини] × 0,78 [ACE инхибитори] × 0,78 [β-блокери/диуретици]). Намаляването на честотата на големи ССЗ в случай на използване на високорискова стратегия е сравнимо с това в случай на използване на три различни подхода, базирани на популацията: (а) намаляване на средното ниво на холестерол в популацията като цяло; б) намаляване на средното АН в популацията като цяло; (c) комбинирано понижение на средния холестерол и средното BP в общата популация.
Британски регионален
изследване на сърцето
Британско регионално изследване на сърцето ( BRHS) е проспективно проучване на ССЗ, проведено на ниво общопрактикуващи лекари в 24 британски града от 1978 до 1980 г. Проучването включва пациенти на възраст 40-59 години. Има показатели обща смъртност и структурна заболеваемост при ССЗ; по-малко от 1% от участниците са отпаднали от изпитанията. Основните данни от физическия преглед и биохимичните анализи са представени подробно по-рано. В два града (с висок и нисък процент на смъртност от ССЗ) пациентите са прегледани отново след 16 и 20 години проследяване, като същевременно се измерва кръвното налягане и се оценяват кръвните липиди. Това направи възможно да се оцени влиянието на вътреличностните отклонения (коефициент на отклонение на регресията поради разреждане) върху резултатите от това проучване.
Изходна оценка на историята на ССЗ
По време на първоначалния преглед субектите бяха запитани за наличие на анамнеза за инфаркт на миокарда, инсулт или ангина пекторис, както и за силна гръдна болка с продължителност поне 30 минути, което би наложило посещение при лекар. В допълнение, пациентите попълниха въпросника на СЗО (въпросник на Роуз) за ангина пекторис, което направи възможно идентифицирането на явни или скрити симптоми на ангина пекторис. Индивиди с анамнеза за миокарден инфаркт, ангина пекторис или инсулт, силна гръдна болка или явни или окултни симптоми на ангина пекторис въз основа на въпросника на Роуз бяха изключени от проучването.
Анализ на случаи на ССЗ
За събиране на информация за времето и причината за смъртта е използвана стандартната процедура за „маркиране“, предоставена от регистрите на NHS Southport (Англия и Уелс) и Единбург (Шотландия). Фаталните коронарни събития се определят като смърт поради исхемична болест на сърцето (основната причина), включително случаи на внезапна смърт, вероятно поради сърдечни проблеми (ICD-9 410-414), а фаталните удари се определят като смърт поради заболявания с кодове 430. -438 по МКБ-9. Данните за честотата на инфарктите и нефаталните инсулти са получени от информация, предоставена от лекуващите лекари и допълнена от резултатите от систематични прегледи на всеки 2 години до края на изпитването. Диагнозата нефатален инфаркт се основава на критерии, одобрени от СЗО. Нефаталните инсулти включват всички цереброваскуларни събития, придружени от развитие на неврологичен дефицит, който персистира повече от 24 часа. За настоящото проучване основните ССЗ включват смъртни случаи, дължащи се на коронарна болест на сърцето или инсулт, както и МИ и нефатални инсулти.
Статистически методи
обработка на резултатите
Корелацията между основната рискова експозиция и 10-годишния основен риск от ССЗ беше изследвана с помощта на логистична регресия; по време на анализа бяха направени корекции за възраст, холестерол в кръвта, кръвно налягане, статус на тютюнопушене (настоящо, минало, никога), индекс на телесна маса, ниво на физическа активност (липса, епизодична, лека, умерена), наличие/липса на захарен диабет и място на пребиваване (южни графства, средни земи и Уелс, северни графства, Шотландия). Асоциативният ефект на нивата на холестерола в кръвта (общ холестерол и съотношение холестерол / HDL), както и стойността на систолното (BP сист.) и диастолно (BP диаст.) BP за прогнозиране на риска от големи ССЗ беше оценено в напълно коригиран модел, използвайки съотношението на вероятността χ 2 (съдържанието на HDL не беше взето под внимание, тъй като беше измерено само в 18 от 24 града). Предполага се, че нивата на холестерола и кръвното налягане са измерени с грешка и с течение на времето тези показатели са претърпели вътреличностни отклонения. Ефектите от тези отклонения бяха анализирани в продължение на 4 години (като се използват данни от наблюдения на 16 и 20 години), за да се опишат истинските корелации през първите 10 години на наблюдение в сравнение с емпиричните корелации на „базовото ниво“ (за изчисляване на обичайното очаквано ниво на експозицията и истинските стойности на калибрираните регресионни коефициенти).
Като се има предвид, че нивата на холестерола в кръвта и BP са най-информативните за прогнозиране на риска от ССЗ (и след коригиране на коефициентите на регресия за неговото отклонение чрез разреждане), потенциалната информативност на всяка от стратегиите за превенция с висок риск беше прогнозирана с помощта на логистична регресия (измервания на кръвното стойностите на холестерола и BP бяха калибрирани повторно). Ако прогнозата за извадката е направена въз основа на данни, получени от едни и същи лица, биха могли да възникнат грешки (а понякога и доста значителни) при изчисляването на разликата в рисковите показатели. Затова рискът беше прогнозиран с помощта на т.нар. методът на ножа за отстраняване на тези грешки. Средният прогнозиран рисков резултат беше очакваният абсолютен 10-годишен сърдечно-съдов риск в популацията преди прилагането на стратегията за превенция (което е точно същото като емпиричния сърдечно-съдов риск). В случаите, когато емпиричното ниво на излагане на риск се оказва достатъчно високо, за да се вземе положително решение за започване на превантивно лечение (т.е. в групата с висок риск), прогнозираните рискови показатели се преизчисляват, като се вземат предвид ефектите от терапията. След това беше изчислен средният прогнозиран риск след прилагането на стратегията за превенция, което позволи да се получи очакваното намаление на риска от големи ССЗ поради прилагането на стратегията за превенция с висок риск. По отношение на популационните стратегии, очакваното намаляване на честотата на големи ССЗ за 10 години беше анализирано чрез сравняване на прогнозираните нива на сърдечносъдов риск в проучваната проба с тези на субектите в същата проба след абсолютно намаляване на холестерола в кръвта и BP. Ако тези стратегии бяха приложени, намаляването на честотата на големи ССЗ беше в съответствие с прогнозираното намаление, което би настъпило, ако кръвният холестерол и кръвното налягане при субектите от тази проба останат ниски през целия им живот.
резултати
От 7735 мъже, избрани по време на изходния скрининг, 1186 (15,3%) са имали изходни признаци на ССЗ, а други 210 мъже първоначално са приемали антихипертензивни или липидо-понижаващи лекарства. За 5997 пациенти (от останалите пациенти) е наличен пълен набор от данни за рисковите фактори. Основните характеристики на тези субекти са представени в таблица 1. При 165 лица без изходни сърдечно-съдови симптоми, които не са приемали никакви антихипертензивни или липидо-понижаващи лекарства по време на изследването след 16 или 20 години, има резултати от повторни измервания на холестерола и кръвно налягане в продължение на 4 години (между 16 и 20 години). Отклонението на разреждането на регресията за общия холестерол е 0,79; за логаритъм на съотношението холестерол/HDL, 0,88; за АД сист.- 0,75; за АД диаст. - 0,65.
През първите 10 години от проследяването 450 мъже (7,5%) са развили епизод на подлежащо ССЗ. „Относителната информативност“ на влиянието на различните нива на холестерола и кръвното налягане върху прогнозирания риск от ССЗ беше оценена в напълно коригиран логистичен регресионен модел с вероятностно съотношение χ 2. В сравнение с общия холестерол в кръвния серум, HDL/холестерол съотношението се оказа по-малко информативно с 55%, а в сравнение с град сист.и BP диаст.- с 67%. Следователно, за прогнозиране на риска от сърдечно-съдови заболявания, два критерия бяха признати за най-информативни - съдържанието на общ холестерол и кръвно налягане. сист..
Ефективност на стратегията
превенция с висок риск
Таблица 2 представя данни за очакваната ефективност на всеки режим на превенция с висок риск по отношение на специфични прагове, при които е започнато лечението, докато Фигура 1 показва връзката между тези прагове, ефективността на терапията и дела на хората в популацията, лекувани според към избраната схема. Когато прагът се понижи (т.е. делът на лекуваните хора се увеличава), очакваното намаляване на честотата на ССЗ в популацията става по-изразено. На базата на едно лечение откриването въз основа на риска от заболяването като цяло (изчислен като резултат от уравнението на риска от Framingham Study) е по-добро от откриването въз основа на единичен рисков фактор и с намаляването на прага тази разлика става все по-голяма произнесе. От гледна точка на превенцията комбинираната терапия носи много повече предимства в сравнение с назначаването само на антихипертензивни или липидо-понижаващи лекарства. Въпреки това, дори когато се приемат няколко лекарства, намаляването на честотата на първия епизод на голямо ССЗ, очаквано на фона на прилагането на стратегия за превенция при гранична стойност от ≥30% (изчислено съгласно уравнението на риска от изследването на Framingham и препоръчан в Обединеното кралство), не надвишава 11%. Ако 10-годишният рисков праг се намали до ≥20% (съгласно препоръките на Съвместния европейски комитет за коронарна профилактика), тогава намаляването на честотата на първия епизод на голямо ССЗ ще бъде 34%, а ако е намалена до ≥15% - 49% . По този начин, при тези прагове, съответно една четвърт и една половина от асимптоматичното население ще трябва да получат комбинирана профилактика.
Избор на терапия въз основа само на възрастта
От 450 пациенти, които са имали първия си епизод на ССЗ по време на 10-годишно проследяване, 296 (65,8%) са били на възраст над 55 години към момента на началото на събитието. Ако от 55-годишна възраст субектите започнат да приемат 4 лекарства с профилактична цел, тогава могат да бъдат предотвратени 201 първи епизода на ССЗ (296x 0,68). Следователно, приблизително 45% от всички първи епизоди на голямо ССЗ в рамките на 10 години (201/450) могат да бъдат предотвратени чрез прилагане на тази конкретна стратегия за превенция с висок риск (при 100% честота на предписване и максимално придържане към лекарствените режими, както при клиничните изпитвания) . Ако превантивната терапия се провежда от 50-годишна възраст, тогава делът на такива лица ще се увеличи до 60% (399x 0,68/450).
Ефективността на населението
стратегии за превенция
Фигура 2 и таблица 2 показват прогнозираното представяне на всеки от подходите, базирани на населението. Намаляването на общия холестерол в кръвния серум и систолното кръвно налягане с 5% (съответно с 0,3 mmol / l и 7 mm Hg) за дълго време води до намаляване на честотата на първия епизод на голямо ССЗ в рамките на 10 години от 26%, а намаление на стойностите на тези показатели с 10% - с 45%.
Въздействие на отклонението на регресията
поради разреждане
Регресионното отклонение чрез разреждане няма ефект върху очакваното представяне на високорискови стратегии, докато ефектът му върху представянето на подходи, базирани на населението, е значителен. Коригираните цифри, представени в таблица 2 и фигура 2, се оказаха с 20-30% по-високи от некоригираните.
Дискусия
Когато се анализира потенциалната ефективност на различни стратегии за първична превенция на високорискови сърдечно-съдови заболявания и популационни стратегии, е необходимо да се вземат предвид неточностите, които възникват при измерването на холестерола в кръвта и BP, както и вътреличностните отклонения (регресионни отклонения, дължащи се на до разреждане). Данните, получени в настоящото проучване, предполагат, че измерима промяна в честотата на ССЗ възниква само на фона на широкото прилагане на високорискови стратегии за първична превенция, включващи комбинирана терапия (при по-малко от 3% от очаквания риск на година според Препоръки на Обединеното кралство и по-малко от 2% от очаквания риск на година според препоръките, приети в Европа). Потенциално, сравнително малко намаление на два ключови рискови фактора (холестерол в кръвта и кръвно налягане) в цялата популация може да доведе до значително намаляване на честотата на големи ССЗ.
Предположения
Валидността на предположенията по отношение на високорисковите стратегии се определя от хипотетичната ефикасност на лечението и целесъобразността на използването на тези стратегии. Ефективността на статините, ASA и антихипертензивните лекарства от първа линия може да се прецени на базата на мета-анализ на резултатите от рандомизирани контролирани проучвания, а на АСЕ инхибиторите - специфично широкомащабно контролирано проучване на лекарства от този клас. Проучването използва тези изчисления, а не тези, направени по време на кохортен анализ, тъй като кохортният анализ оценява въздействието на разликите между рисковите резултати, които са резултат от дългосрочни промени в експозицията на риск, докато клиничните изпитвания предоставят възможност да се определи доколко такива епидемиологични корелации са обратими на фона на терапията. В допълнение, по време на клиничните изпитвания, неспазването на плана за лечение също се взема предвид при изчислението, тъй като тези резултати се получават в съответствие с т.нар. „принципът на предписаното лечение“ (въпреки че в ежедневната медицинска практика реалната ефективност на лекарствата може да бъде надценена, тъй като често субектите, които не спазват лекарствения режим, са били изключени по време на подготвителната фаза на изследването и пациентите са наблюдавани по-внимателно) . По правило ефективността на провежданата терапия се изследва при група лица с висок риск (включително пациенти с анамнеза за ССЗ) и следователно екстраполирането на тези данни към субекти без предишно ССЗ също води до надценяване на ефективността на високо -рискова стратегия. Това важи по-специално за АСЕ инхибиторите, информацията за чиято ефективност се основава главно на резултатите от проучвания, проведени при пациенти с потвърдена диагноза ССЗ. Когато се предписват статини и ASA, това предположение изглежда по-разумно, т.к Показателите за относителен риск намаляват доста стабилно в широк диапазон от групи пациенти. Освен това, ако се приеме, че лечението има многофакторен ефект, е възможно да се надценят комбинираните ефекти от приема на всичките четири лекарства (например АСЕ инхибиторите могат да бъдат по-малко ефективни в комбинация с ASA). Използвайки различни комбинации от лекарства (включително множество лекарства в ниски дози), може да се очаква по-голямо намаляване на риска от ССЗ в сравнение с данните, представени в тази статия, но дори това да е вярно, това предположение е малко вероятно да повлияе сериозно на резултатите от нашето проучване (напр., ако комбинираното хапче намалява истинския относителен риск от 85%, тогава лечението на пациенти с ≥30% риск, използвайки формулата на Framingham Study, ще намали честотата на големи ССЗ с 14% в сравнение със стойността от 11%, дадена в таблица 2). ).
Ефективността на стратегиите за превенция, базирани на населението, зависи преди всичко от тежестта на промените в цялото население, които действително могат да бъдат постигнати на практика. Намаляването на средното ниво на общия холестерол и кръвното налягане в диапазона от 5 до 15% в мащаба на цялата популация (Таблица 2) е много малко; с подобно количество стойностите на тези показатели могат да се понижат, ако се спазва определена диета. По отношение на общия холестерол, проучване в Мавриций установи, че след преминаване към соево (вместо палмово) масло и прилагане на програми за промоция на здравето, в продължение на 5 години, нивата на общия холестерол в общото население са намалели с 15%. Мета-анализ на резултатите от проучвания, проведени в т.нар. Метаболитната камара предполага, че ако 60% от приема на наситени мазнини се замени с други мазнини и количеството холестерол в храната се намали с 60%, тогава може да се постигне същото намаляване на стойностите на показателите. Ограничаването на солта е свързано с намаляване на кръвното налягане в цялата популация с около 10%, въпреки че този подход е по-малко ефективен в клиничната практика. И въпреки че в сравнение с разликата в нивата на холестерола и кръвното налягане в различните популации се оказва, че стойностите на тези показатели в популацията като цяло леко намаляват, нашата оценка за потенциалната ефективност на популационните стратегии е доста безопасна. Дългосрочните тенденции в нивата на кръвното налягане също са обект на изразени колебания за сравнително кратки периоди от време; Така в периода от 1948 до 1968 г. средната стойност на систоличното кръвно налягане при студентите от Глазгоу намалява с 9 mm Hg. , и независимо от антихипертензивната терапия, същите данни са получени от резултатите от медицински прегледи в Англия. И накрая, прилагането на превантивни режими, насочени към намаляване на нивата на холестерола и нивата на кръвното налягане в популацията, има допълнителен положителен ефект върху други сърдечно-съдови рискови фактори, като индекс на телесна маса и ниво на физическа активност.
В настоящото изследване става въпрос главно за съдържанието на холестерол, нивото на кръвното налягане и съответните методи за фармакологична корекция на тези показатели, като не бяха повдигнати въпроси относно ефекта на тютюнопушенето върху риска от ССЗ. Ако се вземе предвид и този аспект, тогава ефективността както на високорисковите стратегии, така и на стратегиите, базирани на населението, става още по-очевидна (например намаляването на броя на смъртните случаи, дължащи се на ССЗ през последните две десетилетия с около един- трето е свързано със спиране на тютюнопушенето). Но дори когато се вземе предвид пушенето, съотношението на потенциалната ефективност на двете стратегии за превенция остава непроменено.
Въздействие на отклонението на регресията
поради разреждане
Анализът коригира регресионното отклонение, дължащо се на разреждане (подценяване на корелацията между нивата на общите рискови фактори и риска от заболяване поради интраперсонално отклонение). В случай на прилагане на високорисковата стратегия, това явление не повлия на ефективността на подхода (тъй като данните за ефективността на лечението са взети от резултатите от клиничните изпитвания), но при прилагането на популационната стратегия, този ефект беше забележим. Тази разлика се обяснява с факта, че истинската промяна в разпределението на стойностите на експозицията спрямо колебанията в нейното ниво се оказва по-висока в сравнение със ситуацията, когато не се вземат предвид вътреличностните отклонения. Следователно, когато се анализира ефективността на популационните стратегии, е изключително важно да се коригира регресионното отклонение, дължащо се на разреждане. В противен случай е вероятно ефективността на подхода да бъде силно подценена.
Практичен
прилагане на резултатите
Получените резултати показват, че въздействието върху всеки един рисков фактор има ограничен ефект върху честотата на ССЗв населението. Когато се вземат под внимание множество фактори, рисковата оценка, предвидена от формулата на Framingham Study, обикновено осигурява по-точна оценка на това кое лечение е избрано, отколкото изчисленията, направени с помощта на един рисков фактор, като общ холестерол или BP (въпреки че тези разлики са само в случаят, когато терапията се провежда в достатъчен размер на извадката (Таблица 2). Тези факти не противоречат на публикувани преди това данни относно ефекта на антихипертензивното и липидопонижаващото лечение върху риска от ССЗ. Но дори ако лекарствата се дават в комбинация за намаляване на риска от сърдечно-съдови заболявания, въздействието на високорискова стратегия за първична фармакологична превенция ще бъде ограничено, докато тези стратегии не бъдат прилагани много по-активно, отколкото сега (според, например, препоръки, приети в Обединеното кралство). Повече от една трета от мъжете на средна възраст без клинични симптоми на CVD трябва да бъдат лекувани с всичките 4 лекарства, за да се постигнат ползи, сравними с тези, постигнати чрез 10% намаление на холестерола и BP в популацията. Същото се казва и в ревизирания доклад на Третия съвместен комитет за превенция на ССЗ, според който основно внимание трябва да се обърне на пациенти с 10-годишен риск от развитие на ССЗ с фатален изход от поне 5% (според резултати от проекта SCORE); с тази стойност на този критерий 36% от участниците в проучването BHRS първоначално попадат във високорисковата група. Въпреки това, лечението при такава голяма група клинично здрави индивиди е много скъпо и в резултат на това рентабилността на фармакотерапията, като част от стратегия за превенция с висок риск, намалява, тъй като абсолютният праг на риск намалява. В същото време популационните стратегии са високоефективни от икономическа гледна точка и освен това (което е по-важно) са насочени не само към елиминиране на влиянието на рисковите фактори, но и към идентифициране на детерминантите на тяхното разпространение. Популационните подходи са по-склонни да спрат прогресията на атеросклерозата, докато високорисковите стратегии осигуряват удължаване на лечението при пациенти на средна възраст, които се нуждаят от фармакотерапия.
Представените данни показват осезаема хипотетична полза от базираните на населението стратегии за превенция с висок риск. В сравнение с международните стандарти средният общ холестерол и нивата на кръвното налягане в Обединеното кралство остават високи и са намалели много малко през последното десетилетие. Настоящата национална здравна политика за превенция на ССЗ в Обединеното кралство отчита само минимално необходимостта от намаляване на нивата на общия холестерол и кръвното налягане сред населението и не придава решаващо значение на действията на правителствените структури като ключов инструмент за повлияване на тези промени ( което би могло да се изрази например в приемането на закон за ограничаване съдържанието на сол и мазнини в хранителните стоки). Изглежда, че даването на приоритет на популационните подходи за понижаване на холестерола и кръвното налягане ще запази забележителния напредък, постигнат в превенцията на ССЗ през последните две десетилетия, особено като се има предвид драстично повишената честота на затлъстяването и захарния диабет, както и заседналия начин на живот.
Резюме, изготвено от E.B. Третяк
въз основа на статията
J. Emberson, P. Whincup, R. Morris,
М. Уокър, С. Ебрахим
„Оценка на въздействието на населението
и високорискови стратегии
за първична профилактика
на сърдечно-съдови заболявания"
European Heart Journal 2004, 25: p. 484-491
Литература
1. Роуз Г. Стратегията на превантивната медицина. Оксфорд: Oxford University Press; 1992 г.
2. Роуз Г. Болни индивиди и болни популации. Int J Epidemiol 1985; 14: 32-8.
3. Роуз Г. Стратегия за превенция: уроци от сърдечно-съдови заболявания. BMJ 1981; 282: 1847-51.
4. Strachan D, Rose G. Преглед на стратегиите за превенция: ефектите от неточното измерване на рисковите фактори върху оценката на подходи за „висок риск“ и „базирани на населението“ подходи за превенция на сърдечно-съдови заболявания. J Clin Epidemiol 1991;44:1187-96.
5. Anderson KM, Odell PM, Wilson PW et al. Рискови профили на сърдечно-съдови заболявания. Am Heart J 1991; 121: 293-8.
6. Юсуф С. Две десетилетия напредък в предотвратяването на съдови заболявания. Lancet 2002; 360: 2-3.
7. Национална рамка за обслужване на коронарната болест на сърцето: съвременни стандарти и модели на обслужване. Лондон: Министерство на здравеопазването; 2000 г.
8. Wood D, De Backer G, Faergeman O et al. Профилактика на коронарна болест на сърцето в клиничната практика: препоръки на втората съвместна работна група на европейските и други дружества по коронарна профилактика. Атеросклероза 1998; 140: 199-270.
490 J. Emberson et al. 9. Anderson KM, Wilson PW, Odell PM et al. Актуализиран коронарен рисков профил. Изявление за здравни специалисти. Circulation 1991; 83: 356-62.
10. Wald NJ, Law MR. Стратегия за намаляване на сърдечно-съдовите заболявания с повече от 80%. BMJ 2003;326:1419.
11. Hense HW, Schulte H, Lowel H et al. Рисковата функция на Framingham надценява риска от коронарна болест на сърцето при мъже и жени от Германия - резултати от кохортите MONICA Augsburg и PROCAM. Eur Heart J 2003; 24: 937-45.
12. Brindle P, Emberson J, Lampe F et al. Прогностична точност на резултата за коронарен риск на Framingham при британски мъже: проспективно кохортно проучване. BMJ 2003; 327: 1267-70.
13. LaRosa JC, He J, Vupputuri S. Ефект на статините върху риска от коронарна болест: мета-анализ на рандомизирани контролирани проучвания. JAMA 1999; 282: 2340-6.
14. Corvol JC, Bouzamondo A, Sirol M et al. Различни ефекти на липидопонижаващите терапии върху превенцията на инсулт: мета-анализ на рандомизирани проучвания. Arch Int Med 2003; 163: 669-76.
15 Gueyffier F, Boutitie F, Boissel JP et al. Ефект на антихипертензивното лекарствено лечение върху сърдечносъдовите резултати при жени и мъже. Метаанализ на индивидуални данни за пациенти от рандомизирани, контролирани проучвания. Разследващите INDANA. Ann Int Med 1997; 126: 761-77.
16. Сътрудничество на антитромботични изпитатели. Съвместен мета-анализ на рандомизирани проучвания на антиагрегантна терапия за предотвратяване на смърт, миокарден инфаркт и инсулт при пациенти с висок риск. BMJ 2002; 324: 71-86.
17. Изследователите на проучването за оценка на превенцията на сърдечните резултати. Ефекти на инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим, рамиприл, върху сърдечно-съдови събития при пациенти с висок риск. N Engl J Med 2000;342:145-53.
18 Shaper AG, Pocock SJ, Walker M et al. Британско регионално изследване на сърцето: сърдечно-съдови рискови фактори при мъже на средна възраст в 24 града. BMJ 1981; 283: 179-86.
19. Walker M, Shaper AG, Lennon L et al. Двадесетгодишно проследяване на кохорта, базирана в общи практики в 24 британски града. J Pub Health Med 2000; 22: 479-85.
20. Emberson JR, Whincup PH, Morris RW et al. Повторна оценка на приноса на общия серумен холестерол, кръвното налягане и пушенето на цигари към етиологията на коронарната болест на сърцето: въздействие на отклонението на регресионното разреждане. Eur Heart J 2003; 24: 1719-26.
21. MacMahon S, Peto R, Cutler J et al. Кръвно налягане, инсулт и коронарна болест на сърцето. Част 1, Продължителни разлики в кръвното налягане: проспективни обсервационни проучвания, коригирани за отклонението на регресионното разреждане. Lancet 1990; 335: 765-74.
22. Walker MK, Whincup PH, Shaper AG и др. Валидиране на припомнянето на пациента за диагностициран от лекар сърдечен удар и инсулт: пощенски въпросник и сравнение на преглед на записи. Am J Epidemiol 1998; 148: 355-61.
23 Shaper AG, Phillips AN, Pocock SJ et al. Рискови фактори за инсулт при британски мъже на средна възраст. BMJ 1991; 302: 1111-5.
24. Роснер Б, Шпигелман Д, Уилет У.С. Корекция на оценките на относителния риск с логистична регресия и доверителните интервали за грешка в измерването: случай на множество ковариати, измерени с грешка. Am J Epidemiol 1990; 132: 734-45.
25. Tomasson H. Резултати на риска от логистична регресия: безпристрастни оценки на относителния и приписваем риск. Stats Med 1995; 14: 1331-9.
26. Efron B. The jackknife, the bootstrap и други планове за повторно вземане на проби. Филаделфия: Общество за индустриална и приложна математика; 1982 г.
27. Съвместна група за проучване на защитата на сърцето. MRC/BHF Проучване за защита на сърцето за понижаване на холестерола със симвастатин при 20 536 индивида с висок риск: рандомизирано плацебо-контролирано проучване. Lancet 2002; 360: 7-22.
28 Teo KK, Yusuf S, Pfeffer M et al. Ефекти от дългосрочно лечение с инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим в присъствието или отсъствието на аспирин: систематичен преглед. Lancet 2002; 360: 1037-43.
29. Law MR, Wald NJ, Morris JK et al. Стойност на комбинираното лечение с ниска доза с лекарства за понижаване на кръвното налягане: анализ на 354 рандомизирани проучвания. BMJ 2003;326:1427.
30. Ebrahim S, Smith GD. Понижаване на кръвното налягане: систематичен преглед на устойчиви ефекти от нефармакологични интервенции. J Pub Health Med 1998; 20: 441-8.
31. Tang JL, Armitage JM, Lancaster T et al. Систематичен преглед на опити за диетична интервенция за понижаване на общия холестерол в кръвта при свободно живеещи субекти *Коментар: промяна на диетата, намаляване на холестерола и общественото здраве - какво добавя мета-анализът? BMJ 1998; 316: 1213-20.
32. Dowse GK, Gareeboo H, Alberti KG et al. Промени в концентрациите на холестерол в популацията и нивата на други сърдечно-съдови рискови фактори след пет години програма за интервенция на незаразни заболявания в Мавриций. Група за изследване на незаразните болести на Мавриций. BMJ 1995; 311: 1255-9.
33. Clarke R, Frost C, Collins R et al. Диетични липиди и холестерол в кръвта: количествен мета-анализ на метаболитни проучвания. BMJ 1997; 314: 112-7.
34. Law MR, Frost CD, Wald NJ. С колко намаляването на солта в диетата понижава кръвното налягане? III - Анализ на данни от опити за намаляване на солта. BMJ 1991; 302: 819-24.
35 Hooper L, Bartlett C, Davey Smith G et al. Систематичен преглед на дългосрочните ефекти от съветите за намаляване на диетичната сол при възрастни. BMJ 2002;325:628.
36. Intersalt: международно изследване на отделянето на електролити и кръвното налягане. Резултати за 24-часова екскреция на натрий и калий в урината. Intersalt Cooperative Research Group. BMJ 1988; 297: 319-28.
37. Екологичен анализ на връзката между смъртността и основните рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания. Проект MONICA на Световната здравна организация. Int J Epidemiol 1994; 23: 505-16.
38 McCarron P, Okasha M, McEwen J et al. Промени в кръвното налягане сред студенти, посещаващи университета в Глазгоу между 1948 и 1968 г.: анализи на напречни проучвания. BMJ 2001; 322: 885-9.
39. Boreham R, Erns B, Falaschetti E et al. рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания. Здравно проучване за Англия, Лондон: Службата за канцеларски материали; 1998 г.
40. Capewell S, Morrison CE, McMurray JJ. Принос на съвременното сърдечно-съдово лечение. Heart 1999; 81: 380-6.
41. Murray CJL, Lauer JA, Hutubessy RCW et al. Ефективност и разходи за интервенции за понижаване на систолното кръвно налягане и холестерола: глобален и регионален анализ за намаляване на риска от сърдечно-съдови заболявания. Lancet 2003; 361: 717-25.
42. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J et al. Европейски насоки за превенция на сърдечно-съдови заболявания в клиничната практика: Трета съвместна работна група на европейски и други дружества за превенция на сърдечно-съдови заболявания в клиничната практика (съставена от представители на осем дружества и от поканени експерти). Eur Heart J 2003; 24: 1601-10.
43. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G et al. Оценка на десетгодишен риск от фатално сърдечно-съдово заболяване в Европа: проектът SCORE. Eur Heart J 2003; 24: 987-1003.
Оганов Р.Г.
Арутюнов Григорий Павлович,доктор на медицинските науки, професор:
В дневния ред имаме голямо удоволствие да дадем думата на водещия кардиолог на нашата страна, председател на Всеруското научно дружество по кардиология, академик на Руската академия на медицинските науки, професор Оганов Рафаел Гегамович.
Оганов Рафаел Гегамович, Президент на Всеруското научно дружество по кардиология, академик на Руската академия на медицинските науки, доктор на медицинските науки, професор:
Скъпи колеги.
Днес ще говорим за основните стратегии за превенция на сърдечно-съдовите заболявания. Трябва да кажа, че, разбира се, резултатите от превенцията не са толкова ярки и емоционални, колкото резултатите от хирургичното лечение. Хирургът, след като успешно извърши операцията, често веднага вижда резултатите си. Това не се случва в профилактиката. Но без превенция, ние все още не можем да направим.
Едно от постиженията на 20-ти век е научното доказателство, че епидемията от сърдечно-съдови заболявания се дължи главно на начина на живот и свързаните с него рискови фактори. Модификацията на начина на живот и намаляването на нивата на рисковите фактори могат да забавят прогресията на заболяването както преди, така и след появата на клиничните симптоми.
Това не означава, че генетичните фактори не играят никаква роля. Несъмнено те играят роля. Но основното е начинът на живот. Това е добре доказано от наблюдения на мигранти. Добре знаем, че в Япония разпространението на атеросклерозата и свързаните с нея заболявания не е високо. Това се дължи на начина на живот, който водят японците. Когато японците се преместят в САЩ, след известно време започват да боледуват и умират като истински американци.
Такива примери могат да се дадат и с други диаспори. Но мисля, че този пример показва съвсем ясно, че генетиката, разбира се, играе роля, но основното все още е начинът на живот.
Някъде през 60-те години на миналия век стана ясно, че само с усъвършенстване на методите за диагностика и лечение няма да можем да се справим с проблема на сърдечно-съдовите заболявания.
Посочена е обосновката за необходимостта от превенция на сърдечно-съдовите заболявания. Първо, патологията обикновено се основава на атеросклероза, която протича тайно в продължение на много години и като правило вече е много изразена, когато се появят симптоми.
Вече е добре известно от епидемиологичните проучвания, че дори юноши, починали от някакъв вид злополуки, вече показват първите прояви на атеросклероза.
Второто е смърт, инфаркт на миокарда, инсулт. Те често се развиват внезапно, когато няма медицинска помощ, така че много лечебни интервенции не са приложими. От време на време чуваме изказвания в медиите, че човек, който изглежда пълен със здраве, внезапно умира. Както винаги, лекарите са виновни за това. Те нямат абсолютно нищо общо с това, защото една от трагичните прояви на миокардната исхемия е внезапната смърт. Лекарите в такава ситуация често са безсилни.
Трето, съвременните методи на лечение (медикаментозно, ендоваскуларно, хирургично) не премахват причината за сърдечно-съдовите заболявания. В края на краищата тук действаме по следствието, а не по причината, така че рискът от съдови инциденти при тези пациенти остава висок, въпреки че те субективно могат да се чувстват напълно здрави.
Кои са необходимите условия за успешно действие за профилактика на сърдечно-съдовите заболявания. Първо, трябва да има научно обоснована концепция за превенция. След това създаването на инфраструктура за изпълнение на действия за насърчаване на здравето и превенция на сърдечно-съдовите заболявания. Окомплектуване на тази структура с професионален персонал и осигуряване на материално-технически и финансови ресурси.
По принцип имаме всичко това, но не работи с пълен капацитет, докато остава да се желае най-добрият ефект.
Имаме ли научна основа? Да, има. Това е концепцията за рисковите фактори, която между другото също е разработена през миналия век. Става научна основа за превенция на сърдечно-съдови заболявания. Всички успешни проекти, реализирани в света през последните 30-40 години, са използвали точно тази концепция.
Същността му е съвсем проста. Ние не знаем основните причини за основните сърдечно-съдови заболявания. Но с помощта на епидемиологични проучвания са идентифицирани фактори, допринасящи за тяхното развитие и прогресия, които се наричат "рискови фактори", което е добре известно.
Разбира се, ние се интересуваме преди всичко от модифицируеми рискови фактори, тоест тези фактори, които можем да повлияем, променим, намалим. Условно се разделят на три подгрупи. Това са поведенчески и социални, биологични и екологични.
Това не означава, че немодифицираните фактори не представляват интерес за нас. Ако вземем два добре известни непроменени фактора: възраст и пол, тогава, за щастие или за съжаление, все още не можем да ги променим. Но ние ги използваме добре при разработването на прогностични таблици или инструменти.
Има още един момент, на който искам да обърна внимание. Класическите рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания водят не само до развитие на сърдечно-съдови заболявания, но и до редица други хронични незаразни заболявания. На тази основа се изграждат интегрирани програми за профилактика на незаразните заболявания.
Рисковите фактори са много. Те са повече от 30 - 40, така че винаги трябва да изберете приоритет, тоест на кои рискови фактори да дадете предимство. На какви рискови фактори трябва да обърнем внимание преди всичко?
Първият са факторите, чиято връзка с болестите е доказана. Второ, тази връзка трябва да е силна. Разпространението на рисковите фактори трябва да е високо. Фактори, засягащи няколко заболявания, а не само едно. Те ни интересуват от практическа гледна точка. Например пушенето. Ако постигнем успех в борбата с тютюнопушенето, това ще доведе не само до намаляване на сърдечно-съдовите заболявания, но и на много други заболявания. Такива фактори са от особен интерес за нас от практическа гледна точка.
Най-важните. Давайки приоритет на даден рисков фактор, е необходимо ясно да се разбере, че има ефективни методи за предотвратяване и коригиране на този рисков фактор.
Ако говорим за общи рискови фактори, за които има доказателствени и достъпни методи за откриване и коригиране на здравни грижи, тогава те са добре известни на всички. Това са тютюнопушене, злоупотреба с алкохол, дислипидемия, артериална хипертония, психо-социални фактори, затлъстяване и липса на физическа активност.
Това не означава, че други фактори не играят роля. Но това са общи рискови фактори. Корекцията им ще доведе не само до намаляване на смъртността от сърдечно-съдови заболявания, но и от редица други хронични незаразни заболявания.
Приближаваме се (не само у нас, но и в света като цяло) към епидемия от два рискови фактора, които бяха познати и преди, но сега на практика са епидемия. Това е наднормено тегло, затлъстяване. Нарушен въглехидратен толеранс, захарен диабет. Метаболитен синдром, тъй като тези два фактора - затлъстяването и диабетът - са компоненти на метаболитния синдром.
Интересно е да се проучи степента, до която рисковите фактори могат действително да предскажат смъртността от исхемична болест или от хронични незаразни заболявания.
В нашия център такъв анализ беше извършен от професор Калинина А.М. Тя направи дългосрочно проспективно 10-годишно проследяване и изчисли риска въз основа на първоначалното ниво на рисковите фактори. Тя го нарече „предвиден риск“. След това проверих какво всъщност се е случило, тоест какъв е наблюдаваният риск. Ако погледнете слайда „Смъртност от коронарна болест на сърцето“, тогава двете „криви“ практически се сливат. Дори предизвиква известна изненада колко е точен.
Ако погледнете слайда Смъртност от хронични незаразни заболявания (предвиден риск и наблюдаван риск), въпреки че кривите са донякъде различни, те вървят много успоредно.
Днес сме станали много добри в прогнозирането на риска при определени групи хора. Но един от тези (не бих го нарекъл недостатък) неблагоприятни за нас моменти е така наречената анонимност на профилактиката. Можем да кажем, че от сто души с това ниво на рискови фактори, 50% ще умрат след 10 години. Но кои ще бъдат тези 50%, ние лично не можем да назовем днес.
Рискови фактори, които не оправдаха очакванията. Какво имам предвид под рискови фактори, които не отговарят на очакванията. Това е оксидативен стрес. Те говорят за това безкрайно, особено когато говорят за хранителни добавки. Това е хиперхомоцистеинемия. В Съединените щати и Канада те дори започнаха да добавят витамини от група В и фолиева киселина към храните, за да намалят хиперхомоцистеинемията сред населението.
Това е възпаление. Отдава се голямо значение на произхода на атеросклерозата. Това са инфекции. Дори се опита да лекува с широкоспектърни антибиотици. Остър коронарен синдром, миокарден инфаркт. Това е дефицит на женски полови хормони. В скоби е посочено кои клинични проучвания са били, какви лекарства. Тези клинични проучвания, за съжаление, или не дадоха никакъв резултат (бяха нулеви), или дори се оказаха отрицателни.
Това означава ли, че тези фактори не играят роля в развитието и прогресията на заболяванията. Разбира се, че не е така. Най-вероятно правим нещо нередно по отношение на нашата намеса. Това беше добре показано от ситуацията с женските полови хормони, с хормонозаместителната терапия. Има няколко мета-анализа, които показват, че хормонозаместителната терапия след менопаузата води до повишен риск от съдови инциденти. Това заключава, че те могат да се използват много внимателно.
При по-внимателен анализ се оказа, че ако тази хормонална заместителна терапия е започнала веднага или в кратък период от време след настъпването на менопаузата, тогава резултатът е положителен. Ако се дава на пациенти 10 до 15 години след менопаузата, тези резултати са лоши.
Действия на структурите, осигуряващи превантивна грижа. Какво трябва да се направи, за да се осигури превантивна грижа. Само три много прости неща. Това е идентифициране на рискови фактори (скрининг). Оценка на риска с помощта на таблици или с помощта на някакъв вид компютърни програми.
Корекция на риска. Тук може да има три действия: превантивно консултиране, нелекарствена превенция (някакъв вид тренировъчна програма или диетична програма) или превенция на наркотици (когато се опитваме да нормализираме някакъв фактор като хипертония с лекарства).
Колкото по-висок е рискът, толкова повече се насочваме към превенция на наркотиците.
Има два вида скрининг. Селективен и опортюнистичен. Опортюнистичният скрининг е много политическо име. В англоезичната литература се наричат. Превеждаме го дословно. Това е анкета на всеки, който ходи на лекар. Или провеждаме някакъв вид профилактичен преглед, преглеждаме всички подред - това се нарича опортюнистичен скрининг.
Има селективен скрининг. Взимаме някаква целева група, в която очакваме по-голямо разпространение на заболяването или някакъв рисков фактор. Например искаме да идентифицираме хората с диабет. Естествено, ако вземем хора с наднормено тегло, затлъстяване или хранителна предразположеност към диабет, тогава ще открием значително повече от тези пациенти.
Тези два вида скрининг се основават на това. Едното или другото се използва в зависимост от задачата.
Диагностичните методи, които се усъвършенстват много бързо, днес ни позволяват да изолираме така наречените субклинични маркери на повишен риск. По-специално, поражението на атеросклерозата или артериалната хипертония.
Можем да определим дебелината на интима-медия (ултразвук) чрез неинвазивни методи. Калцификация на коронарните артерии (компютърна томография). Хипертрофия на лявата камера (ултразвук, ЕКГ). Индекс: глезен - рамо, т.е. съотношението на систолното налягане в глезена и в рамото (има специални устройства или можете просто да направите това с помощта на фонендоскопски маншет). Плаки в каротидните или периферните артерии (ултразвук).
Това е каротидно-феморалната скорост на пулсовата вълна. Метод, известен от много дълго време, но сега се появиха устройства, които позволяват много точно и лесно определяне. Скорост на гломерулна филтрация. Микроалбуминурия, протеинурия. Мисля, че този списък може да бъде продължен, но същността е достатъчно ясна. Тези маркери са разликата между рисковите фактори и болестта. Но те имат по-добра прогностична сила, прогностично качество от прогностичната стойност на такива скали като скалата на Фрамингам или скалата SCORE.
В допълнение, използването на тези субклинични маркери прави възможно изолирането и прекласифицирането на пациентите. Тези пациенти, които са съгласни и са били изложени на риск или с междинен риск по скалата, могат да преминат в друга група. В крайна сметка изобразяването на атеросклерозата може да подобри придържането на пациента към превантивните мерки. Не е толкова лесно, защото неангажираността е основният проблем.
Стратегия за превенция на сърдечно-съдовите заболявания. Сега се доближаваме до причината, поради която изнасям тази лекция днес. Всичко зависи от това каква задача си поставяме. Дългосрочната цел е стратегия за населението. Това е въздействието върху начина на живот и факторите на околната среда, които повишават риска от сърдечно-съдови заболявания сред общото население. Просто казано, това е, което наричаме „здравословен начин на живот“.
Тази стратегия е до голяма степен извън здравния сектор. Това обаче е една от основните стратегии, която има редица предимства. Този положителен ефект ще достигне до голяма част от населението, включително тези с висок риск или страдащите от незаразни заболявания.
Цената за внедряване е много ниска. Няма нужда да се укрепва широко здравната система, тъй като тази стратегия е до голяма степен извън здравната система. Досега е добре установено, че добре планираните програми за превенция могат да окажат значително влияние върху начина на живот и разпространението на рисковите фактори. Промените в начина на живот и намаляването на нивата на рисковите фактори наистина водят до намаляване на сърдечно-съдовите и други хронични незаразни заболявания.
Беше проведен систематичен анализ, който изследва потенциала за намаляване на смъртността чрез промени в начина на живот и диета при пациенти с исхемична и коронарна болест на сърцето и в общата популация.
(Слайдшоу).
Вляво колоната е намаляването на смъртността при пациентите. Вдясно е намаляването на смъртността сред населението. Спирането на тютюнопушенето дава 35 - 50%. Увеличаването на физическата активност с 25 - 30% намалява смъртността. Разумната употреба на алкохол също намалява смъртността. Хранителни промени. С помощта на начин на живот можете да постигнете резултати, които не са по-лоши, отколкото с помощта на лекарства.
През цялото време говоря за стратегията за населението и подчертавам, че тази стратегия е основно извън здравната система, но въпреки това ролята на лекарите е доста голяма. Лекарите трябва да бъдат инициатори, ако мога да кажа, катализатори, анализатори, информатори на процесите, които допринасят за превенцията на сърдечно-съдовите заболявания.
Лекарите трябва да инициират тези процеси. Те трябва да раздвижат обществото и нашите политически решения, да анализират и информират както населението, така и властите за случващото се. Не е съвсем правилно да се каже, че тази стратегия е извън здравеопазването, там лекарите няма какво да правят.
Лекарите играят много голяма роля в тази стратегия. Въпреки че прилагането му наистина е до голяма степен извън здравеопазването.
Средносрочната цел е така наречената високорискова стратегия. Същността му е да идентифицира и намали нивата на рисковите фактори при хора с висок или повишен риск от развитие на заболявания. Тук е необходимо да бъде много ясно, че има латентен период между въздействието върху факторите и резултата. Ако утре всички спрат цигарите, това не означава, че след 2-3 месеца ще намалее смъртността от исхемична болест на сърцето или рак на белите дробове. Ще отнеме известно време, докато рискът изчезне.
Приносът на рисковите фактори е добре проучен. Приносът на седемте водещи рискови фактора за загубените години здравословен живот за Русия. Известни рискови фактори: хипертония, алкохол, тютюнопушене, хиперхолестеролемия, наднормено тегло, хранене и липса на физическа активност.
Приносът на седемте водещи рискови фактора за преждевременната смърт на руското население. Отново същите рискови фактори, но имаше известно пренареждане. Артериалната хипертония пак на първо място. Хиперхолестеролемия, тютюнопушене и др.
Таблицата SCORE, която споменах по-рано, която определя риска от смърт. Но трябва да се има предвид, че при хора, които все още нямат прояви на сърдечно-съдови заболявания, това понякога се забравя. Ако има клинични прояви, значи това вече са високорискови лица. Не е необходимо да използвате никаква таблица. Това са лица с висок и много висок риск.
Ако не, тогава можете да използвате тази таблица. Разбира се, това е доста опростено. Въпреки това, за такъв масов скрининг, той вече се използва широко. Има малко индикатори. Това са: по възраст, холестерол, тютюнопушене и кръвно налягане. Въз основа на тези фактори рискът може да се предвиди като процент. Съответно наблюдавайте ефективността на текущите дейности.
Характерно за Русия е, че на фона на високите нива на традиционни рискови фактори (тютюнопушене, злоупотреба с алкохол, хипертония и други), психо-социалните фактори оказват значително влияние (особено след разпадането на Съветския съюз) върху здравето. от населението.
От психо-социалните фактори, за които е доказано влиянието им върху развитието на прогресията на заболяването, могат да бъдат посочени следните:
депресия и тревожност;
Стрес, свързан с работата: ниска способност за работа с високи изисквания, безработица;
Нисък социален статус;
Ниска социална подкрепа или липса на такава;
Тип А поведение;
Общ дистрес и хронични негативни емоции.
Това са психо-социалните фактори, които са добре проучени и оказват влияние върху развитието и прогресията на заболяванията.
Ако говорим за психофармакотерапия, тогава има три групи. Това са билкови лекарства. Това са транквиланти, които повлияват предимно тревожни състояния. Антидепресанти, които повлияват както депресията, така и тревожността.
Сред лекарствата без рецепта Afobazol е най-популярният - това е оригиналният вътрешен анксиолитик от небензодиазепиновата серия. Намалява тревожността, нарушенията на съня и различни вегетативни нарушения. Това, което е много важно - не води до пристрастяване, не предизвиква седативен ефект.
Въпреки факта, че това е лекарство без рецепта, разбира се, съветвам ви да се консултирате с лекар, преди да го купите в аптеката, доколкото наистина е подходящо в тази ситуация.
Имаше доста голямо проучване, което показа, че наистина неговият анксиолитичен ефект, тоест ефектът върху тревожността, е при 85% от пациентите. Това е ефективно лекарство, което може да се използва след консултация с лекар (подчертавам).
Трета стратегия. Това е краткосрочна задача, стратегия, която дава бърз ефект. Това е вторична профилактика – ранно откриване и предотвратяване прогресията на заболяването.
Систематичен анализ, който показва какво може да се постигне с помощта на комплексно лечение на пациенти с коронарна болест на сърцето или други съдови заболявания. Ацетилсалицилова киселина - до 30%. Бета блокери - до 35%. АСЕ инхибитори - 25%, статини - 42%. Спирането на тютюнопушенето е доста ефективно - 35%, не по-лошо от всички лекарства и парите не са особено необходими за харчене.
Цели на лечението на пациенти с коронарна артериална болест. Защо се спрях на IBS. Това е една от основните форми на сърдечно-съдови заболявания. Лекарства, които се използват за подобряване на прогнозата, за предотвратяване на усложнения. Това са антиагреганти Аспирин, Клопидогрел. Сега има нови антиагреганти. Но докато тези две лекарства заемат водеща позиция. Липидопонижаваща терапия, тук статините бият всички други лекарства. Въпреки че това вероятно не е съвсем правилно. Това са бета-блокери (особено след миокарден инфаркт). АСЕ инхибитори. Perindopril, Ramipril имат най-голямата доказателствена база.
Има подновен интерес към омега-3 полиненаситените мастни киселини след появата на някои клинични проучвания. Най-популярни при нас са Омакор и Витрум кардио омега-3. Тези лекарства не само понижават триглицеролите, както знаехме, но се оказва, че имат антиаритмичен ефект. Благодарение на това е възможно да се постигнат добри резултати при вторичната профилактика.
Ивабрадин (Кораксан) е лекарство, което повлиява ритъма на сърцето. Естествено, миокардна реваскуларизация.
Втората група са лекарства, които подобряват качеството на живот, намаляват пристъпите на ангина, миокардната исхемия. Антиангинални/антиисхемични лекарства:
нитрати;
бета блокери;
калциеви антагонисти;
метаболитни лекарства;
Ивабрадин (Кораксан).
Бих искал да кажа няколко думи за метаболитните препарати. Те са много популярни у нас. Лекарите много ги обичат. Очевидно една от причините за такава любов е, че те имат много малко или никакви странични ефекти. В същото време това са лекарства, които винаги са в състояние на обсъждане. Има много дискусии за тях, колко са ефективни.
Имаме най-популярните две лекарства - Preductal и Mildronate. Защо се водят тези дискусии. Първо, тези лекарства обикновено се използват в комбинация с други антиангинални лекарства. Често е трудно да се изолира как този ефект е свързан с метаболитните лекарства. Тогава ефектът им все още не е толкова силен, колкото от другите антиангинални лекарства. Необходими са големи проучвания, за да се идентифицира и докаже.
трето. Няма ясни сурогатни точки. За хипертония - нивото на кръвното налягане или хиперхолестеролемия - нивото на холестерола. Тук няма такива точки, така че тази дискусия продължава постоянно.
Наскоро беше завършено мащабно проучване на милдронатите. Международно проучване. Голям брой пациенти. Неговата задача беше да оцени ефекта на милдронат в доза от 1000 mg (т.е. две капсули) върху симптомите на коронарна болест на сърцето, като използва показатели за толерантност към физическо натоварване при пациенти със стабилна стенокардия на стандартна терапия в продължение на 12 месеца.
Резултатите от това проучване показаха, че общото време за зареждане се е увеличило. Милдронат, плацебо - много малки промени. Времето до появата на депресия на ST сегмента, което най-общо показва, че лекарството наистина има антиисхемични ефекти и може да се използва в комбинирана терапия.
Има доста страни, които са постигнали 50% или повече намаление на смъртността от коронарна болест на сърцето през последните 20-30 години. Те анализираха как се е случило. Чрез промяна на нивата на рисковите фактори или чрез лечение.
(Слайдшоу).
Резултатите бяха следните. Оранжеви ленти - поради рискови фактори. Зелено - поради лечение. Бях поразен от доста високия принос на лечението за намаляване на смъртността. 46%, 47%, 38%, 35%. Често чуваме, че лечението не се отразява много добре на здравето. Но тези анализи показват, че профилактиката предстои. Без него не можете, но лечението също е доста ефективно. Те не трябва да се противопоставят, а трябва да се използват заедно.
Друг по-ясен анализ е в Англия и Уелс. Отново виждаме 58% намаление на коронарните смъртни случаи чрез намаляване на нивата на рисковите фактори и 42% намаление чрез лечение на пациенти с коронарна болест на сърцето. Трябва да комбинираме тези два вида намеса, а не да ги противопоставяме.
Независимо от напредъка на високите медицински технологии, по-голямата част от намаляването на смъртността и инвалидността от незаразни болести ще дойде чрез превенцията.
Препоръките за профилактика на сърдечно-съдовите заболявания и укрепване на здравето, както и тяхното прилагане, трябва да се основават на принципите на медицината, основана на доказателства, а не на мнението на отделни, дори видни учени и общественици. Това, за съжаление, често е така при нас.
В клиничната медицина има "профилактична доза". В превантивната медицина има и такава „профилактична доза“. За да бъде ефективна профилактиката, "профилактичната доза" трябва да е оптимална, което означава: правилно действие, насочено към правилния брой хора, за правилния период от време, с правилната интензивност.
Слоганът на Световната здравна организация, който е много актуален за нас. Причините са известни, какво да правите по-нататък е ясно, сега е ваш ред да действате. За съжаление много говорим и много по-малко действаме.
Благодаря ви за вниманието.
| (0) |
Catad_tema Атеросклероза - статии
стратегии за превенция. Организация на медицинската профилактика на ССЗ в клиничната практика
Всеруско научно дружество по кардиология. Москва 2011 г
| |2. Стратегии за превенция
Концепцията за RF, разработена през 60-те години на миналия век, постави научната основа за профилактика на ССЗ. Според тази концепция има три стратегии за превенция: базирана на населението, стратегия с висок риск и вторична превенция.
1. Популационната стратегия е насочена към населението като цяло. Тя включва масово насърчаване на здравословния начин на живот, повишаване нивото на медицинска осведоменост на населението и формиране на отговорно отношение към своето здраве сред гражданите. Най-важният фактор за успеха на стратегията за населението е създаването на условия за нейното изпълнение въз основа на включването на законодателни, държавни, икономически и социални механизми в този процес. Популационната стратегия е от ключово значение за намаляване на сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност, тъй като осигурява намаляване на нивото на рисковите фактори в населението без значителни медицински разходи.
2. Стратегията за висок риск се фокусира върху идентифициране на лица с висок риск от ССЗ сред населението и предприемане на активни превантивни мерки при тях, включително чрез медицински мерки (включително медикаментозни). На първо място, това се отнася за здрави хора с признаци на предклинична атеросклероза. Тази стратегия, както и популационната, е насочена към предотвратяване на нови случаи на ССЗ (първична профилактика).
3. Вторична профилактика - ранно откриване, корекция на рисковите фактори и лечение на пациенти с вече ССЗ. При тази категория лица превантивните мерки трябва да се провеждат най-агресивно, за да не се допуснат усложнения и смъртни случаи.
Трябва да се отбележи, че разделението на първична и вторична профилактика е доста произволно. Факт е, че прогресът на образните техники през последните години прави възможно диагностицирането на атеросклероза при хора, които се считат за „практически здрави“. В тази връзка общият риск се разглежда като непрекъсната характеристика - континуум.
Най-голям медицински и социално-икономически ефект се постига при комбинираното използване на трите превантивни стратегии. Основната роля в прилагането на стратегията за висок риск и вторичната превенция принадлежи на работниците от първичната медицинска помощ, които са в постоянен контакт с пациентите и могат да повлияят на продължителността на живота на своите пациенти. Степента на това влияние до голяма степен зависи от уменията на лекарите и медицинските сестри за превантивно консултиране, както и от механизмите, които насърчават здравните работници да включват превантивни мерки в своята практика. Ефективността на превантивните мерки в клиничната практика се повишава чрез обучение на медицински работници в методите за превенция на заболяванията в рамките на следдипломното обучение.
Изпълнението на стратегията за населението изисква участието на държавата, държавните структури на всички нива (федерално, регионално, общинско), междусекторно сътрудничество (здравеопазване, социални услуги, образование, медии, хранително-вкусова промишленост, обществено хранене и др.), партньорства с неправителствени организации (синдикати), частния сектор, институции на гражданското общество. Мащабните програми за превенция изискват политически решения, насочени към създаване на благоприятна среда и нови приоритети за населението по отношение на здравето и здравословния начин на живот (Приложение 1). Редица ефективни мерки включват приемането на законодателни актове, като: забрана за употребата на тютюневи изделия и алкохол на обществени места (с изключение на специално определени места); забрана за продажба на тютюневи и алкохолни изделия на лица под 18-годишна възраст; забрана за реклама на тютюневи изделия, алкохол, нездравословна храна в медиите; повишаване на цените на тютюневите и алкохолните изделия поради данъчни и акцизни мерки; унифициране на опаковките и етикетите на хранителните продукти, като се посочват всички съставки на продукта по ясен и верен начин и др.
Стратегията за населението може да се реализира и на междудържавно ниво с участието на голям брой държави. Добър пример е Декларацията от Москва, приета след резултатите от Първата глобална министерска конференция за здравословния начин на живот и НЗБ (април 2011 г.). Приетият документ подчертава, че ефективната превенция и контрол на НИЗ изисква съгласувани „правителствени действия“ на всички нива (национално, поднационално и местно) в редица сектори като здравеопазване, образование, енергетика, селско стопанство, спорт, транспорт и градско развитие, и околна среда, труд, промишленост и търговия, финанси и икономическо развитие. Примери за икономически ефективни интервенции за намаляване на риска от незаразни заболявания, които са на разположение на страните с ниски доходи и могат да предотвратят милиони преждевременни смъртни случаи годишно, включват контрол на тютюнопушенето, намален прием на сол и прекратяване на злоупотребата с алкохол. Особено внимание трябва да се обърне на насърчаването на здравословното хранене (нисък прием на наситени мазнини, трансмазнини, сол и захар, висок прием на плодове и зеленчуци) и физическата активност при първична и вторична профилактика.
За да се образова населението на принципите на здравословния начин на живот, в много страни успешно се използват принципите на социалния маркетинг. Неговата същност е да се повиши привлекателността на здравословния начин на живот за населението като социално желан модел на поведение (с активното участие на медиите) и създаването на социална среда, подкрепяща здравословния начин на живот, в която напр. или прекомерната консумация на алкохол се счита за крайно нежелателна.
В момента Русия провежда държавна информационна и комуникационна кампания за формиране на здравословен начин на живот „Здрава Русия“, чиято цел е да възпита гражданите на отговорно отношение към собственото си здраве и здравето на членовете на семейството, да информира за значението на спазването на здравословен начин на живот и изоставянето на нездравословните поведенчески навици. Централният елемент на информационната и комуникационната кампания беше интернет порталът www.takzdorovo.ru, който съдържа обширно съдържание за здравословния начин на живот (например има асистентска програма за отказване от тютюнопушенето). Мащабна информационна кампания се провежда и по телевизии, радио, външни и интернет медии.
Организация на медицинската профилактика на ССЗ в клиничната практика
Предотвратяването на НИЗ, включително ССЗ, в медицинските организации, предоставящи първична здравна помощ, на индивидуално и групово ниво, се извършва, когато гражданите се обръщат към тях за всяка НЗД, по време на превантивни и други медицински прегледи, медицински прегледи и мерки, насочени към запазване на живота и здравето на работещите в процеса на тяхната работа, както и при кандидатстване с цел определяне на факторите и степента на риск от развитие на НИЗ и техните усложнения, както и получаване на съвети относно методите за тяхната профилактика и здравословен начин на живот.
Идентифицирането на рисковите фактори и оценката на риска от развитие на НЗД се извършва при всички лица, рискът от ССЗ с атеросклеротичен генезис се оценява при лица над 30 години, които са кандидатствали за първи път през текущата година по някаква причина за медицинска помощ или консултация с общопрактикуващ лекар, общопрактикуващ лекар, лекар общопрактикуващ лекар (семеен лекар) на поликлиника, предприятия и организации, поликлиники, поликлинични отделения на медицински организации, кабинети, кардиолог на поликлиника, лекари от други специалности и други специалисти, работещи в отдели (кабинети) за медицинска превенция, здравни центрове и центрове за медицинска превенция, както и фелдшер на здравния център, фелдшер-акушер на фелдшер-акушерска станция. Информацията за наличието и тежестта на основните RF за развитието на NCD, за препоръките, дадени на пациента и резултатите от тяхното изпълнение, се вписват от медицинския персонал в контролния списък на RF за развитие на хронични NCD.
1.3 Стратегия за превенция на индивидуални и популационни рискови фактори
За ефективния контрол на хроничните незаразни болести от голямо значение е връзката, която се развива в триадата „лекар-пациент-болест”, подобно разпределение на отговорността допринася за формирането на партньорства в дългосрочния контрол на болестта.
Ключовата връзка за прилагане на концепцията за партньорство е обучението на пациента чрез превантивно индивидуално или групово консултиране, като се вземат предвид характеристиките на обучението на възрастни и формирането на мотивация за промяна на поведението към възстановяване.
Тези особености коренно отличават процеса на превантивно консултиране от методите на здравно образование; методите за превантивно консултиране са най-важните области на лечение на заболяването и могат да бъдат посочени като поведенческа терапия. Следователно ефективността на консултирането зависи от степента, в която специалистът-консултант притежава основните умения за ефективна комуникация. Важно е тези въпроси да се вземат предвид в системата за продължаващо медицинско обучение, особено на следдипломно ниво, когато лекарят вече има собствен практически опит и развива възгледи за междуличностните отношения с пациентите.
Здравната информираност определя поведенческия профил и желанието за участие в програми за превенция. Значението на изучаването на здравната осведоменост сред населението се дължи на факта, че отрицателното самочувствие е свързано с по-голям риск от ССЗ. Според много изследователи, занимаващи се с проблемите на превенцията, мерките за първична профилактика на ССЗ трябва да започнат с повишаване на нивото на познания на населението по този проблем.
Според V.V. Гафаров, в условията на психологически затруднения, високи нива на негативни психосоциални фактори и социална депривация, населението има по-високо разпространение на поведенчески рискови фактори: тютюнопушене, неправилно хранене и ниска физическа активност. Установено е, че по време на социално-икономическата криза от 1988-1994г. висок процент от жените оценяват здравето си като „не съвсем здраво“ и „болно“ и отбелязват висока вероятност да получат сериозно заболяване в рамките на 5-10 години (56%). Динамиката на отношението на жените към поведенческите рискови фактори (1988-1994 г.) показва значително увеличение на пушачите сред женското население (19,5%); намаляване на дела на пациентите с липса на такава RF като NFA на фона на значителното разпространение на стреса в семейството и на работното място в сравнение с 1988 г.
На този фон доброто самооценено здраве се свързва с по-добро оцеляване и по-ниски нива на заболеваемост и още в началото на 80-те години на миналия век самооцененото здраве се разглежда като силен предиктор на смъртността, дори независимо от обективните здравни параметри. Оттогава връзките между самоотчитаното здраве и обективните здравни резултати са потвърдени от десетки проучвания сред населението и в различни културни среди. Последните данни показват, че високата честота на ниска самооценка на здравето сред жените е характерна за развиващите се страни.
Самооцененото здраве е силен и зависим от дозата предиктор на смъртността, асоциация, до голяма степен независима от ковариатите и остава значима от десетилетия. Проучванията в Обединеното кралство показват, че самоотчитаното здравословно състояние е силен предсказател за фатални инциденти и нефатални сърдечно-съдови събития в това здраво население на средна възраст. Някои от асоциациите се обясняват с начина на живот, но самоотчитаното здраве остава силен предиктор след коригиране на социодемографските, клиничните и поведенческите рискови фактори и след десет години проследяване.
От това можем да заключим, че самооценката на здравето е тясно интегрирана в здравословното състояние на населението, независимо от класическите рискови фактори и заболявания, пряко свързани с категорията на отделните нозологични единици. Получените данни позволяват използването на тази мярка за здравословното състояние, която може да бъде измерена съвсем просто на ниво първична здравна помощ, като един от важните показатели за здравето на индивида и населението.
До известна степен процесът на превантивно консултиране се улеснява от групови методи, пример за които могат да бъдат здравни училища, например за пациенти с хипертония, модифицируеми и немодифицируеми рискови фактори и др., които през последните години са все повече се въвеждат в реалната здравна практика.
За възрастен е изключително трудно да промени поведението и поведенческите навици, особено с превантивна цел. Психологическите фактори и личните качества на лекаря играят важна роля в ефективното превантивно консултиране и могат както да повишат неговата ефективност, така и да създадат бариера за пациента да приеме препоръките. Според препоръките на Европейското кардиологично дружество 2007 е желателно в такива случаи близките на пациента също да преминат обучение, което повишава не само придържането на пациента към изпълнение на медицинските предписания, но и създава необходимата социална подкрепа .
За да се гарантира ефективното прилагане на тези концептуални основи на превантивното консултиране на практика, е възможно да се обучават напълно пациентите като училище за здраве, както и форма на групово превантивно консултиране, основано на принципите на ефективното учене. Въпреки това, дори и при индивидуално превантивно консултиране, е необходимо да се овладеят основите на ефективното превантивно консултиране, описани по-горе.
Историята на създаването на училища за пациенти с различни хронични заболявания в Русия има ~ 10 години. Натрупан е доста богат опит в обучението на пациенти в училища за различни заболявания: захарен диабет, артериална хипертония, бронхиална астма, коронарна болест на сърцето и др.
В момента в Руската федерация няма единни стандартни изисквания за изграждане на алгоритми за превантивно консултиране. В същото време необходимостта от унифициране на технологията за консултиране е очевидна и е продиктувана от концептуалния принцип за необходимостта от цялостна технология за превантивно консултиране - "мотивация за информиране и обучение", "предоставяне на диференцирана медицинска помощ и подкрепа" .
Сред многобройните проблеми на превенцията на хроничните НИЗ, които са в компетенциите и сферата на отговорност на здравната система, междуличностните отношения между лекар и пациент, независимо от съществуващите здравословни проблеми, са ключови, т.к. може да бъде основен двигател на реални и успешни превантивни мерки, при условие че се основават на концептуалните принципи на ефективното превантивно консултиране. В същото време, ако тези принципи не се вземат предвид, е трудно да се очакват партньорски съгласувани действия на лекаря и пациента за подобряване на поведенческите навици, които са в основата на много рискови фактори за НИЗ.
Скрининговите прегледи позволяват да се идентифицират лица с "предхипертония", както и лица с първична вегетативна дисфункция, функционална миокардна нестабилност и субклинични атеросклеротични лезии на артериите на долните крайници. Следователно, всички пациенти, при които е определен рискът от развитие на ССЗ, се нуждаят от промяна на начина на живот, допълнителни лабораторни и инструментални изследвания, за да се идентифицира увреждането на целевите органи и да се вземе решение за целесъобразността от предписване на патогенетична терапия.
В проучването на идеите на лекарите за риска от високо кръвно налягане и отношението на лекарите към превенцията на артериалната хипертония три региона на Руската федерация, използвайки еднократно анонимно проучване, беше установено, че повече от половината лекари разкриват система от остарели професионални възгледи за прогнозиране и профилактика на усложненията на хипертонията. Прогнозата на риска и профилактиката на хипертонията при този контингент лекари се основават на традиционния модел на заболяването: специалистите не възприемат повишаването на кръвното налягане като рисков фактор, прогнозират вероятността от развитие на усложнения на хипертонията въз основа на субективни оплаквания на пациентите, са скептични относно предотвратяването на развитието на лезии на целевите органи, ограничават превантивните мерки до предотвратяване на хипертонични кризи, които могат да послужат като бариера за предотвратяване на хипертония и определя необходимостта от активно обучение на тази категория клиницисти за премахване на техните неправилни нагласи и засилване на придържането към превантивни стратегии.
Според A.N. Бритов, планирането и прилагането на програми за превенция на населението изисква отчитане не само на честотата на заболеваемостта и традиционните рискови фактори, но и на психосоциалните характеристики на съответните групи от населението. Това заключение следва от резултатите от психологическия анализ, в който са открити потискане, проекция, заместване; респондентите са имали слабо формирано умение за разрешаване на конфликтна ситуация, отчитайки техния личен модел на поведение в конфликт, има нереализиран морален потенциал, забелязва се склонност към егоцентризъм.
Резултатите от проучването EURIKA (многоцентрово, международно, кръстосано проучване, включващо 12 страни) показват, че основният обект на превантивни мерки са жени в ранна пенсионна възраст, страдащи от хипертония с нисък до умерен общ сърдечно-съдов риск по SCORE и активно търсене на медицинска помощ. В същото време, за съжаление, тази част от населението на страната, която е най-изложена на рисковете от сърдечно-съдови усложнения, а именно мъжете над 40 години в трудоспособна възраст, които имат други характеристики на структурата на РФ, рядко активно търсят медицинска помощ и следователно всъщност не попадат в тази система от мерки за профилактика на ССЗ. Резултатите от тези проучвания показват, че съществуващата система за медицинска профилактика на ССЗ в Русия трябва да бъде подобрена, особено по отношение на превантивната работа, насочена към коригиране на рисковите фактори за хронични НИЗ в популация от млади мъже.
1.4. Клиничният преглед като модел за управление на висок кардиометаболитен риск
Социалните и икономически реформи в страната след разпадането на СССР доведоха до намаляване на превантивните програми, което доведе до значително намаляване на продължителността на живота и увеличаване на заболеваемостта, включително CSD. В момента профилактиката на заболяванията и насърчаването на общественото здраве се считат за най-важната посока в развитието на здравеопазването в Руската федерация. Активизирането на превантивната работа настъпи след началото на модернизацията на здравеопазването по време на изпълнението на приоритетния национален проект „Здравеопазване“, едно от основните направления на който е подобряването на първичната здравна помощ и по-специално въвеждането на ново направление - допълнителни медицински прегледи на населението. Диспансерен медицински преглед - медицински преглед с цел ранно откриване и предотвратяване на развитието на заболявания с помощта на навременни превантивни и рехабилитационни мерки. Сред контингентите, подлежащи на диспансеризация, специална роля винаги се е отреждала на работещото население.
Превантивната работа в системата на здравеопазването се осъществява основно от общинските лечебно-профилактични институции на ниво първична здравна помощ. Понастоящем основната организационна и структурна форма за координиране и прилагане на превантивни мерки са центровете и отделите (офисите) за медицинска профилактика на амбулаторна клиника или специализиран диспансер, които работят в съответствие с „Правилника за отдела (офиса) на превенцията", одобрена със заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 455 от 23 септември 2003 г. „За подобряване на дейността на здравните органи и институции за профилактика на заболявания в Руската федерация".
Значението на превантивната работа за поддържане и укрепване здравето на населението, увеличаване на продължителността на живота се подчертава и в програмния документ за модернизиране на здравеопазването. Решаването на този глобален проблем до голяма степен зависи от разработването и прилагането на мерки за насърчаване на здравословния начин на живот, коригиране на рисковите фактори и ранно откриване на най-често срещаните и социално значими заболявания.
От 2006 г. се провеждат допълнителни медицински прегледи сред работещото население на възраст от 35 до 55 години, заети в обществения сектор, в бъдеще възрастовите ограничения бяха премахнати. Процедурата и обхватът на допълнителния медицински преглед се определя от разпоредбите на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация и включва прегледи от специалисти (терапевт, ендокринолог, хирург, невролог, офталмолог, невролог, уролог за мъжката популация, акушер-гинеколог). -гинеколог), както и лабораторни и функционални изследвания (клинични изследвания на кръв и урина, кръвна захар, холестерол, липопротеини с ниска плътност, триглицериди; електрокардиография, флуорография, мамография - за жени над 40 г.; туморни маркери: специфични CA-125 (жени). над 45) и PSA (мъже над 45)).
В тази връзка е важно да се получат доказателства, основани на доказателства, че формирането на профилактично ориентирано отношение към поддържане на собственото здраве и подобряване на начина на живот на лекар или медицинска сестра / фелдшер ще окаже влияние върху неговите професионални умения, по-специално върху отношението му към профилактиката на ССЗ, корекцията на РФ и дейността по превантивно консултиране на пациенти.
Интерес представлява изследването на разпространението на рисковите фактори и степента на тяхната корекция сред самите лекари. На този проблем са посветени няколко големи проучвания в Европа, Индия и Китай.
В научни изследвания от последните години са получени убедителни доказателства за клиничната и социално-икономическата ефективност на програмите за обучение на пациенти, по-специално пациенти с хипертония, провеждани както в амбулаторни условия, така и в организирани екипи, на работното място.
Обучението на медицински работници в практически умения за превенция и коригиране на основните рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания във връзка с поддържането на собственото им здраве позволи не само да повиши тяхната информираност и да намали нивата на рисковите фактори, но и да увеличи честотата на превантивното консултиране в 95,5%, което допринесе за разширяване на профилактиката на населението, включително с участието на парамедицински персонал.
Проучване сред терапевтични лекари в различни региони на Руската федерация показа, че въпреки относително доброто познаване на основните принципи, свързани с оценката на риска от CVE, при вземането на решение за тактика на лечение в резултат на оценка на CVR в специфични клинични ситуации, лекарите са имали значителни трудности. Може би това обяснява факта, че ефективността на лекарствената корекция на RF при изследваните лекари е недостатъчна, докато лекарите, включени в проучването, често подценяват собствения си сърдечно-съдов риск.
Констатираното недостатъчно ниво на информираност на лекарите в първичната медицинска помощ в областта на сърдечно-съдовата профилактика и техните умения в областта на превантивното консултиране диктува необходимостта от тематични цикли за усъвършенстване или образователни семинари в тази област.
Понастоящем са предложени критерии и методологични методи за оценка на ефективността на дейностите на центрове и отдели (офиси) за медицинска превенция, представен е принципът на възнаграждение, фокусиран върху резултатите за персонала на медицинските превантивни институции. Изясняват се основните насоки за развитие и усъвършенстване на превенцията, основани на системата за икономическа мотивация на тази област на работа.
Използването на програма за диагностициране и коригиране на нивото на консумация на алкохол и проблеми, свързани с употребата на алкохол, в интегрираната работа на кабинета за медицинска профилактика на лечебно заведение с организиран производствен екип може значително да повиши ефективността на превантивните мерки, насочени към подобряване на здравето и поддържане на професионални дейности.
В проучванията на Н.П. Федорова, при оценката на ефективността на програмата за лечение на тютюневата зависимост в кабинета за превенция на тютюнопушенето в Здравния център, на пациентите с ниска степен на зависимост беше предложено отказване от тютюнопушене без лекарства, лечението се основаваше на поведенческа терапия, индивидуални разговори и групови сесии в здравни училища. На лица с умерена и висока степен на зависимост от тютюна беше предложена антиникотинова терапия във връзка с индивидуални разговори и групови сесии в здравни училища. След 6 месеца броят на успешните откази от тютюнопушенето в първата група е 35,5%, във 2-ра и 3-та група - до 65,0%, около половината от тях са имали рецидив поради стресови ситуации, в 2/3 от случаите са били мъже. Получените данни показват, че създаването на отделни кабинети за превенция на тютюнопушенето в здравните центрове е ефективна мярка в помощ на пациентите, които пушат.
Обширният опит на изследователите в обобщаването на опита от работата на стаите за профилактика на хипертония в Санкт Петербург показа, че създаването на стая за профилактика на заболяванията направи възможно създаването на система за обучение на пациенти с рискови фактори като хипертония и тютюнопушене, разработена целенасочените комплексни програми за обучение в стаята за профилактика на хипертония формират активна жизнена позиция на пациента, подобряват мотивацията за провеждане на превантивни мерки. Въвеждането на обучение на пациенти с артериална хипертония в системата на тяхното медицинско и социално осигуряване позволява постигане на значителна ефективност в рамките на една година, което определя благоприятна прогноза за хода на заболяването. На този фон съвременните тенденции в превантивната работа са такива, че икономическият фактор вече не се счита за основната пречка за прилагането на медицинските препоръки. Изследванията на А. Н. Лавров относно анализа на медицинската, социалната и икономическата ефективност на набор от превантивни мерки за пациенти с хипертония също показаха значителна ефективност на тези мерки.
Получено от Петров Д.В. Резултатите свидетелстват в полза на широкото използване на скалата на субективното благополучие като скринингов метод за оценка на риска от заболеваемост (в широк, неспецифичен смисъл) и най-вече на заплахата от психическа дезадаптация. Използването на скалата за субективно благополучие при цялостен преглед на пациенти в кабинета за медицинска профилактика може не само значително да подобри качеството на индивидуалната оценка на здравето, но и значително да повиши способността на лекуващия лекар да планира индивидуални превантивни интервенции.
При извършване на сравнителен анализ на технологичното съдържание на две организационни форми на индивидуална превенция - здравни центрове и кабинети за здравно-превантивна консултация, се показват предимствата на технологията за нозологичен риск в сравнение с технологията за интегрален риск.
Въз основа на работата, извършена от O.P. Шчепин през 2011 г., проучване на ролята на медицинския преглед на населението в превенцията на заболяванията на общинско ниво, показа, че правната основа за диспансерната работа и формата на счетоводна и отчетна документация изискват промени. Необходимо е да се върнат кабинетите за прегледи и въпросниците към системата за медицинско изследване, за да се персонализира разпространението на рисковите фактори сред населението, да се одобри списък с най-информативните лабораторни и инструментални видове изследвания за диагностика, да се разработи експресна диагностика, индивидуална и популационна здравни технологии и информационна система в здравеопазването.
В сравнително контролирано дългосрочно проучване, проведено в Института по превантивна медицина, беше показано, че училището по здравеопазване, провеждано на работното място и фокусирано върху специфични рискови фактори и готовността за тяхното коригиране, може да намали средните нива на високо кръвно налягане , общия холестерол и тежестта на психо-емоционалните рискови фактори.
От 2013 г. в Руската федерация се провежда общ медицински преглед на населението. В същото време амбулаторните клиники са ключова организационна структура, а отговорността за процеса се носи от отдела или кабинета по медицинска профилактика и областния общопрактикуващ лекар. Министерството на здравеопазването на Русия вече е одобрило редица правила, уреждащи организацията на дейностите по медицински прегледи на възрастното население.
Анализът на научни публикации в http://elibrary.ru/ с ключови думи „диспансеризация на работещото население“ представя 57 научни статии по този въпрос. В същото време повечето от тях демонстрират или резултатите от еднократно напречно проучване в определен регион на Руската федерация, или динамиката на заболеваемостта в продължение на няколко години и намаляване на тези параметри, както и промяната в разпространението на рисковите фактори за хронични незаразни заболявания се счита за критерий за ефективността на превантивните мерки. Не сме попаднали на нито една работа за изследване на динамиката на рисковия фактор за хронична НБЗ на фона на работата на кабинета и/или профилактичния отдел в общинската институция за първична здравна помощ с проспективно и/или ретроспективно наблюдение на отделни лица от мъжки пол в трудоспособна възраст, може би основният фактор, определящ това обстоятелство, е липсата на подробен анализ на RF, което определи целта и задачите на това изследване.
Превенция на заболявания (Превенция на заболявания) - система от мерки от медицински и немедицински характер, насочени към предотвратяване, намаляване на риска от развитие на отклонения в здравословното състояние и заболявания, предотвратяване или забавяне на тяхното прогресиране и намаляване на неблагоприятните им последици. ефекти.
Предоставяне на първична здравна помощ, специализирана медицинска помощ в рамките на гарантирания обем медицинска помощ на населението, включително профилактични, диагностични и лечебни услуги.
- 1. Подобряване на работата на институцията за предоставяне на първична здравна помощ на населението, подобряване на материално-техническата база.
- 2. Подобряване качеството на медицинското обслужване, повишаване на квалификационното ниво на лекарите и медицинските сестри.
- 3. Повишаване на индекса на здравето на децата, жените в детеродна възраст, качествено провеждане, изпълнение на плана за профилактични медицински прегледи.
- 4. Провеждане на работа за стабилизиране и намаляване на социално значимите заболявания.
медицински преглед здраве възрастно население
- 5. Намаляване на преждевременната смъртност на възрастното население, детската смъртност; превенция на детската и майчината смъртност.
- 6. Намаляване на нивото на първичен изход към увреждане.
- 7. Насърчаване на здравословния начин на живот като един от стратегическите.
Медицинска профилактика - система от превантивни мерки, прилагани чрез системата на здравеопазването.
Медицинската профилактика по отношение на населението се определя като:
индивидуални - превантивни мерки, провеждани с отделни лица;
групови - превантивни мерки, провеждани с групи от хора; имащи сходни симптоми и рискови фактори (целеви групи);
популация (маса) - превантивни мерки, обхващащи големи групи от населението (популация) или цялото население като цяло. Популационното ниво на превенция обикновено не се ограничава до медицински интервенции, а по-скоро до местни програми за превенция или масови кампании, насочени към насърчаване на здравето и предотвратяване на заболявания.
Първична превенция (първична превенция) - набор от медицински и немедицински мерки, насочени към предотвратяване на развитието на отклонения в здравословното състояние и заболявания, общи за цялото население, определени регионални, социални, възрастови, професионални и други групи и лица.
Първичната профилактика включва:
- 1. Мерки за намаляване на въздействието на вредните фактори върху човешкото тяло (подобряване на качеството на атмосферния въздух, питейната вода, структурата и качеството на храненето, условията на труд, живот и почивка, нивото на психосоциален стрес и други, влияещи върху качеството на живот), екологичен и санитарно-хигиенен контрол.
- 2. Мерки за насърчаване на здравословен начин на живот, включително:
а) създаване на информационна и пропагандна система за повишаване на нивото на знания на всички категории от населението за отрицателното въздействие на рисковите фактори върху здравето, възможностите за неговото намаляване;
б) здравно възпитание - хигиенно възпитание;
в) мерки за намаляване на разпространението на тютюнопушенето и употребата на тютюневи изделия, намаляване на консумацията на алкохол, предотвратяване на употребата на наркотици и наркотични вещества;
г) насърчаване на населението към физически активен начин на живот, физическа култура, туризъм и спорт, повишаване на достъпността на тези видове подобряване на здравето.
3. Мерки за предотвратяване развитието на соматични и психични заболявания и травми, включително професионално причинени, злополуки, инвалидност и смърт от неестествени причини, пътнотранспортни травми и др.
Идентифициране по време на профилактични медицински прегледи на вредни за здравето фактори, включително поведенчески, за да се предприемат мерки за тяхното отстраняване, за да се намали нивото на действие, рискови фактори. Чл. 46. Медицинските прегледи, клиничният преглед предвижда: .
- 1) Медицинският преглед е комплекс от медицински интервенции, насочени към идентифициране на патологични състояния, заболявания и рискови фактори за тяхното развитие.
- 2) Видовете медицински прегледи са:
- 1. Превантивен медицински преглед, провеждан с цел ранно (навременно) откриване на патологични състояния, заболявания и рискови фактори за тяхното развитие, немедицинска употреба на наркотични и психотропни вещества, както и за формиране на групи и препоръки за здравословно състояние за пациенти;
- 2. предварителен медицински преглед, извършен при постъпване на работа или обучение, за да се определи съответствието на здравословното състояние на служителя с възложената му работа, съответствието на ученика с изискванията за обучение;
- 3. Периодичен медицински преглед, извършван на редовни интервали, с цел динамично наблюдение на здравословното състояние на работниците, учениците, навременно откриване на начални форми на професионални заболявания, ранни признаци на въздействието на вредни и (или) опасни производствени фактори на работната среда, труда, образователния процес на здравните служители, студентите, за да формират рискови групи за развитие на професионални заболявания, да идентифицират медицински противопоказания за изпълнение на определени видове работа, да продължат обучението си;
- 4. Медицински прегледи преди смяна, преди пътуването, проведени преди началото на работния ден (смяна, полет), за да се идентифицират признаци на излагане на вредни (или) опасни производствени фактори, условия и заболявания, които възпрепятстват изпълнението на трудовите задължения , включително алкохолна, наркотична или друга токсична интоксикация и остатъчните ефекти от такава интоксикация;
- 5. Медицински прегледи след смяна, след пътуване, извършвани в края на работния ден (смяна, полет), за да се идентифицират признаци на въздействието на вредни и (или) опасни производствени фактори на работната среда и трудовия процес върху здравето на работниците, остра професионална болест или отравяне, признаци на алкохолна, наркотична или друга токсична интоксикация.
- 3) В случаите, предвидени от законодателството на Руската федерация, за определени категории граждани могат да се извършват задълбочени медицински прегледи, които са периодични медицински прегледи с разширен списък от лекари специалисти и методи на изследване, включени в тях.
- 4) Провеждане на имунопрофилактика на различни групи от населението.
- 5) Подобряване на лица и групи от населението под въздействието на неблагоприятни за здравето фактори с помощта на медицински и немедицински мерки
- 6) Клиничен преглед на населението с цел идентифициране на рисковете от развитие на хронични соматични заболявания и подобряване на здравето на лица и контингенти от населението под въздействието на неблагоприятни фактори с помощта на медицински и немедицински мерки.
чл.46
7) Провеждане на медицински преглед на населението за идентифициране на рисковете от развитие на хронични соматични заболявания и подобряване на здравето на лица и контингенти от населението под въздействието на неблагоприятни за здравето фактори с помощта на медицински и немедицински мерки.
Вторична превенция (вторична превенция) - набор от медицински, социални, санитарно-хигиенни, психологически и други мерки, насочени към ранно откриване и предотвратяване на обостряния, усложнения и хронизиране на заболявания, ограничения на живота, които причиняват дезадаптиране на пациентите в обществото, намалена работоспособност , включително инвалидност и преждевременна смъртност.
Вторичната профилактика включва:
- 1. Целенасочено здравно и хигиенно образование, включително индивидуално и групово консултиране, обучение на пациентите и техните семейства на знания и умения, свързани с конкретно заболяване или група от заболявания.
- 2. Провеждане на диспансерни медицински прегледи с цел оценка на динамиката на здравословното състояние, развитието на заболяванията с цел определяне и провеждане на подходящи здравни и терапевтични мерки.
- 3. Провеждане на курсове за превантивно лечение и целенасочена рехабилитация, включително терапевтично хранене, физиотерапевтични упражнения, медицински масаж и други терапевтични и превантивни методи за рехабилитация, санаториално лечение.
- 4. Провеждане на медицинска и психологическа адаптация към промените в ситуацията в здравословното състояние, формиране на правилно възприятие и отношение към променените възможности и нужди на тялото.
- 5. Провеждане на мерки от държавен, икономически, медицински и социален характер, насочени към намаляване на нивото на влияние на модифицируеми рискови фактори, поддържане на остатъчната работоспособност и способността за адаптиране в социалната среда, създаване на условия за оптимално поддържане на живота на пациенти и хора с увреждания (например: производство на клинично хранене, продажба на архитектурни и планови решения и създаване на подходящи условия за хора с увреждания и др.).
Третична превенция - рехабилитация (синоним на възстановяване на здравето) (рехабилитация) - комплекс от медицински, психологически, педагогически, социални мерки, насочени към премахване или компенсиране на ограничения в живота, загубени функции с цел възможно най-пълно възстановяване на социалния и професионален статус, предотвратяване на рецидиви и хронични заболявания.
Третичната профилактика се отнася до действия, насочени към предотвратяване на влошаване на курса или развитие на усложнения. . Третичната профилактика включва:
- 1. Обучение на пациентите и техните семейства на знания и умения, свързани с конкретно заболяване или група от заболявания.
- 2. Провеждане на диспансеризация на пациенти с хронични заболявания и инвалиди, включително диспансерни прегледи с цел оценка на динамиката на здравословното състояние и протичането на заболяванията, осъществяване на постоянно наблюдение върху тях и прилагане на адекватни терапевтични и рехабилитационни мерки.
- 3. Провеждане на медицинска и психологическа адаптация към промените в ситуацията в здравословното състояние, формиране на правилно възприятие и отношение към променените възможности и нужди на тялото.
- 4. Провеждане на мерки от държавен, икономически, медицински и социален характер, насочени към намаляване степента на влияние на модифицируеми рискови фактори; запазване на остатъчната работоспособност и възможността за адаптиране в социалната среда; създаване на условия за оптимална поддръжка на живота на болните и хората с увреждания (например производство на клинично хранене, изпълнение на архитектурни и планови решения, създаване на подходящи условия за хора с увреждания и др.).
Дейностите по превенция могат да се прилагат с помощта на три стратегии – популационна стратегия, стратегия с висок риск и индивидуални стратегии за превенция.
1. Популационна стратегия - идентифициране на неблагоприятния начин на живот и фактори на околната среда, които повишават риска от развитие на заболявания сред цялото население на дадена страна или регион и предприемане на мерки за намаляване на тяхното въздействие.
Стратегията за населението е да промени начина на живот и факторите на околната среда, свързани с болестите, както и техните социални и икономически детерминанти. Основните дейности са мониторинг на НИЗ и техните рискови фактори, политика, законодателство и регулация, междусекторно сътрудничество и партньорство, обществено образование, участие на медиите, формиране на здравословен начин на живот. Изпълнението на тази стратегия е задача преди всичко на правителството и законодателните органи на федерално, регионално и общинско ниво. Ролята на лекарите се свежда главно до иницииране на тези действия и анализ на протичащите процеси.
Формирането на здравословен начин на живот, което включва добре организирано насърчаване на медицински и хигиенни знания в комбинация с някои организационни мерки, е много ефективна мярка, която намалява честотата на заболеваемостта и свързаните с това загуби на труд и спомага за повишаване на устойчивостта на организма към различни неблагоприятни ефекти.
Едно от водещите направления във формирането на здравословен начин на живот е борбата с тютюнопушенето. Пушачите боледуват по-често и по-продължително, сред тях има значително по-висока степен на временна и трайна нетрудоспособност, по-интензивно се лекуват в болнични и извънболнични условия. Необходимо е да се обърне голямо внимание на такива проблеми като употребата на алкохол и наркотици. Следователно мерките за формиране на психическо и сексуално здраве са важни компоненти на формирането на здравословен начин на живот. Неотложен проблем в нашето общество е проблемът с хроничната умора, хората трябва да се подлагат на редовен медицински преглед и лечение на хроничната умора.
Незаменимо условие за здравословен начин на живот е правилното балансирано хранене. Трябва да се спазват основните принципи на рационалното хранене:
енергиен баланс на диетата (съответствие на консумацията на енергия на консумацията на енергия);
балансирана диета за основните компоненти (протеини, мазнини, въглехидрати, микроелементи, витамини);
режим и условия на хранене.
Препоръчително е също така да се прилагат здравни образователни програми за подобряване на структурата и качеството на храненето, правилното хранително поведение и контрол на теглото.
Опазването и укрепването на здравето на населението чрез насърчаване на здравословния начин на живот е най-високият приоритет в разработването на национални стратегии за превенция и изисква разработването и прилагането на първо място на организационни, информационни, образователни технологии, включително на ниво най-масовата - първична медицинска помощ на населението.
Успехът на базирана на населението стратегия за намаляване на тютюнопушенето, прекомерното пиене и пътнотранспортните произшествия може да бъде постигнат с подобряване и стриктно прилагане на съответните закони и разпоредби.
2. Стратегия за висок риск - идентифициране и намаляване на нивата на рисковите фактори в различни популационни групи от хора с висок риск от развитие на заболяването (работа при различни трудни и неблагоприятни условия на труд, престой в екстремни условия и др.)
Стратегията за висок риск включва първична здравна грижа, идентифицираща лица с висок риск, оценка на степента на риска и коригиране на този риск чрез препоръки за начина на живот или използване на лекарства и нефармакологични лечения.
3. Индивидуална стратегия - идентифициране на специфични, най-често комплексни и комбинирани рискове от развитие и прогресиране на заболявания за всеки пациент и прилагане на индивидуални профилактични и рехабилитационни мерки.
Индивидуална стратегия се прилага на ниво лечебно-профилактични и здравни институции и е насочена към предотвратяване на заболявания във всеки отделен случай, като се вземат предвид индивидуалните рискове.
