Показания за хирургично лечение. Основни противопоказания за анестезия Медицински противопоказания за планирано хирургично лечение
ВОЕННО-МЕДИЦИНСКА АКАДЕМИЯ
Отделение по военна травматология и ортопедия
„ОДОБРЕНО“
Началник на отдел
Военна травматология и ортопедия
Професор генерал-майор от медицинската служба
В. ШАПОВАЛОВ
"___" ____________ 2003 г
Старши преподавател, Катедра по военна травматология и ортопедия
Кандидат на медицинските науки
полковник от медицинска служба Н. ЛЕСКОВ
ЛЕКЦИЯ #
по военна травматология и ортопедия
По темата: „Пластика на костни кухини и тъканни дефекти
С остеомиелит"
за клинични ординатори, студенти от I и VI факултети
Обсъдени и приети на заседание на катедрата
"_____" ____________ 2003 г
Протокол №_____
ЛИТЕРАТУРА
а) Използва се при подготовката на текста на лекцията:
1. Акжигитов Г.Н., Галеев М.А. и др. Остеомиелит. М, 1986.
2. Ариев Т.Я., Никитин Г.Д. Мускулна пластика на костни кухини. М, 1955 г.
3. Брюсов П.Г., Шаповалов В.М., Артемиев А.А., Дулаев А.К., Гололобов В.Г. Бойни наранявания на крайниците. М, 1996, стр. 89-100.
4. Вовченко В.И. Лечение на ранени с огнестрелни фрактури на бедрената кост и пищяла, усложнени от дефекти. дис. канд. пчелен мед. науки, Санкт Петербург, 1995, 246 с.
5. Гайдуков В.М. Съвременни методи за лечение на фалшиви стави. Резюме док. дис. L, 1988, 30 с.
6. Гринев М.В. Остеомиелит. Л., 1977, 152 с.
7. Диагностика и лечение на рани. Изд. ЮГ. Шапошникова, М., 1984.
8. Каплан А.В., Махсон Н.Е., Мелникова В.М. Гнойна травматология на костите и ставите, М., 1985.
9. Курбангалеев С.М. Гнойна инфекция в хирургията. М.: Медицина. М., 1985.
10. Лечение на открити костни фрактури и последствията от тях. Матер. конф. посветен на 100-годишнината от рождението на Н.Н. Пирогов. М., 1985.
11. Мелникова В.М. Химиотерапия на раневи инфекции в травматологията и ортопедията. М., 1975.
12. Муса М. Пластика на остеомиелитни кухини с някои биологични и синтетични материали. дис. канд. пчелен мед. науки. L, 1977.
13. Никитин Г.Д. Хроничен остеомиелит. Л., 1982.
14. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. и други Хирургично лечение на остеомиелит. Санкт Петербург, 2000.
15. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. Костна и мускулно-костна пластика при лечение на хроничен остеомиелит и гнойни фалшиви стави. Санкт Петербург, 2002.
16. Попкиров С. Гнойно-септична хирургия. София, 1977г.
17. Опитът на съветската медицина във Великата отечествена война 1941-1954 г. М., 1951, том 2, стр. 276-488.
18. Рани и раневи инфекции. Изд. М. И. Кузина и Б. М. Костюченко. М.. 1990 г.
19. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Ръководство за гнойна хирургия. М.: Медицина, 1984.
20. Ткаченко С.С. Военна травматология и ортопедия. Учебник. М., 1977.
21. Ткаченко С.С. Транскостна остеосинтеза. Уч. надбавка. Ленинград: VmedA im. С. М. Кирова, 1983 г.
22. Хроничен остеомиелит. сб. научен произведения на Лен. санитарно-хигиенни мед. институт. Изд. проф. Г. Д. Никитина. Л., 1982, т. 143.
2, 3, 4, 6, 13, 14, 15, 20.
НАГЛЕДНИ ПОМАГАЛА
1. Мултимедийна презентация
ТЕХНИЧЕСКИ СРЕДСТВА ЗА ОБУЧЕНИЕ
1.Компютър, софтуер и мултимедиен софтуер.
Въведение
Проблемът с остеомиелита в момента не може да се счита за окончателно решен. Причините за това до голяма степен се определят от специалните свойства на костната тъкан - нейната твърдост, склонност към некроза при излагане, нарушения на кръвообращението и инфекция (образуване на костни секвестри), клетъчна структура (образуване на затворени гнойни огнища, които сами по себе си са източник на инфекция), състояние на нестабилен баланс в системата "макроорганизми-микроби", промени в имунореактивността на организма.
Дългото протичане (в продължение на години и десетки години) на всички форми на хроничен остеомиелит, появата на обостряния след периоди на затишие, тежки усложнения (амилоидоза, нефролитиаза, алергизация на тялото, деформации, контрактури и анкилоза на ставите при порока). положение на крайника) - всичко това доведе до почти В миналото остеомиелитът се смяташе за нелечимо заболяване. Развитието на системата за патология и лечение на остър и хроничен остеомиелит от местни автори позволи да се опровергае това твърдение. Успешното използване на антибиотици в следвоенния период, въвеждането на радикална пластична хирургия в практиката направи възможно постигането на стабилно възстановяване при 80-90% от оперираните пациенти.
Понастоящем, поради развитието на гнойната инфекция и промяната в устойчивостта на човешкото тяло към нея, се наблюдава увеличаване на броя на неуспешните резултати от лечението на остеомиелит, увеличаване на броя на късните рецидиви на заболяването и проява на генерализация на инфекцията. Остеомиелитът, подобно на други гнойни заболявания и усложнения, се превръща в социален и санитарен проблем.
Откритите фрактури и техните неблагоприятни последици през последните десетилетия привличат все по-голямо внимание на хирурзи, травматолози, имунолози, микробиолози и лекари от други специалности. Това се дължи главно на влошаването на естеството на нараняванията поради увеличаване на броя на множествените и комбинирани наранявания, както и на висок процент на гнойни процеси при пациенти с открити фрактури на костите. Въпреки значителния напредък в медицината, честотата на нагнояване при открити фрактури достига 45%, а остеомиелит - от 12 до 33% (Goryachev A.N., 1985).
Значително увеличение на оперативната дейност при лечението на наранявания, техните последици и ортопедични заболявания, разширяване на индикациите за вътрешна остеосинтеза, увеличаване на дела на пациентите в напреднала възраст сред оперираните, наличието на имунна недостатъчност с различен генезис при пациенти, олово до увеличаване на броя на нагноения и остеомиелит.
В тази лекция ще бъдат разгледани проблемите на хирургичното лечение на остеомиелит в зависимост от фазата на раневия процес и размера на вторичния костен дефект, образуван в резултат на хирургично лечение: директно и напречно мускулно, свободно и несвободно костно присаждане.
Много местни и чуждестранни учени се занимават с проблемите на диагностиката и лечението на гноен остеомиелит. Особено важни са трудовете на финландския хирург М. Шултен, който през 1897 г. пръв използва мускулната пластика за лечение на костни кухини при хроничен гноен остеомиелит, и на българския хирург С. Попкиров, който през 1958 г. показва ефективността на хирургично лечение на костни кухини при остеомиелит с помощта на костна автопластика.
Принципите на лечение на остеомиелит са разработени още през 1925 г. от T.P. Краснобаев. Те включват: въздействие върху тялото с цел намаляване на интоксикацията, нормализиране на хомеостазата; лекарствен ефект върху патогени; хирургично лечение на фокуса на заболяването.
Хирургичното лечение на остеомиелит е от решаващо значение, всички методи на общо и локално въздействие върху тялото, насочени към оптимизиране на процеса на раната, са само от допълнително значение, всички те не са достатъчно ефективни без рационална хирургична тактика.
При обостряне на остеомиелитичния процес е показано отваряне и дренаж на гнойния фокус, necr - секвестректомия. Реконструктивни и пластични операции се извършват след отзвучаване на острото възпаление. По време на операцията се извършва радикална секвестректомия, което води до образуване на вторична костна кухина или костен дефект навсякъде.
Елиминирането на дефекта и стабилизирането на костта са необходими условия за лечение на остеомиелит.
Оперативните методи за лечение на костен дефект при хроничен остеомиелит могат да бъдат разделени на две основни групи: консервативни и радикални по отношение на образуваната вторична кухина.
Консервативните методи включват изолирано локално антибиотично лечение за всички форми на остеомиелит, използването на трепанация и костно лечение (сплескване на огнища, използване на пломби, повечето от които имат само историческо значение).
При малка кухина (до 3 см) може да се лекува под кръвен съсирек (метод на Шеде), големите кухини изискват замяна. За това в някои случаи се използват уплътнения.
Пломбите в медицината означават органични и неорганични вещества, въведени в кухини с плътни стени за лечение на кариес и хроничен остеомиелит. Отличителна черта на всички видове пломби е липсата на биологични връзки с тялото, предимно съдови и нервни. Ето защо е погрешно пластичната хирургия при хроничен остеомиелит да се нарича "биологично запълване".
Има три вида пломби: предназначени за отхвърляне или отстраняване в бъдеще; предназначени за резорбция и биополимерни материали.
Има над 50 вида пълнежи. Най-сериозните проучвания за използването на пломби са проведени от M. Moussa (1977), който използва биополимерни състави, съдържащи антибиотици при лечението на хроничен остеомиелит. В момента лекарството "Колапан" се използва за заместване на костни кухини.
Независимо от материала, всички пломби, всички състави са алогенни биологични тъкани, които при въвеждане в костната кухина стават чужди тела. Това нарушава основните принципи на хирургичното лечение на рани - отстраняването, а не въвеждането на чужди тела в него (Гринев М.В., 1977). Следователно процентът на положителните резултати от лечението като цяло за различни автори, които са използвали пломби, не надвишава 70-75%.
Съвременните изследвания показват фундаменталната неприемливост на повечето видове пломби, когато се използват в хирургическата практика.
Най-приемливо в момента е заместването на кухината с кръвоснабдяваща мускулна или костна тъкан.
Основен лечебен проблем остава първоначално съществуващ костен дефект, който се разширява чрез некросеквестректомия и радикално почистване. Не може да се извърши самостоятелно, съществува в продължение на много месеци и години, превръщайки се в легло на хроничен гноен процес, който поддържа фистули и допълнително уврежда и разрушава костната тъкан. Такава рана не може да се самолечи (Иванов V.A., 1963). Задачата става още по-трудна, когато костен дефект причини нестабилност или когато нейната непрекъснатост е нарушена.
Показания и противопоказания за хирургично лечение
Наличието на фистула, поддържана от костната кухина, в по-голямата си част е абсолютна индикация за хирургично лечение. Хирургия се изисква и при нефистулозни форми на остеомиелит, включително абсцес на Brodie, който обикновено е почти асимптоматичен, и по-повърхностни дефекти на меките тъкани и кости, наречени остеомиелитни язви. В повечето случаи е много трудно да се установи каква е основната причина, пречеща на заздравяването на язва или фистула - секвестри, гранулации, белези, чужди тела или кухина, следователно най-правилното и задължително е отстраняването на всички патологични тъкани. които образуват гноен фокус под формата на кухина или повърхностен дефект на тъканите. Пациентите, които са претърпели повторни хирургични интервенции, не са получили лечение само защото не е извършен последният етап от операцията - елиминирането на получената вторична кухина или костен дефект. В 46,7% от случаите самата кухина е основната причина за незарастваща фистула или язва, в 2% от случаите, самостоятелно или след операция на фокуса на остеомиелита, фистулата се поддържа от отхвърлени костни секвестри (Никитин). G.D. et al., 2000).
По този начин индикациите за хирургично лечение на остеомиелит са:
1. Наличие на незарастващи фистули или язви, които съответстват на рентгеновата картина на остеомиелит;
2. Форма на остеомиелит, протичаща с периодични обостряния;
3. Фистулни форми на остеомиелит, потвърдени рентгеново;
4. Редки форми на хроничен остеомиелит, усложняваща туберкулоза, сифилис, тумори на скелетната система.
Противопоказанията за хирургично лечение са идентични с тези преди всяка друга операция. Най-сериозната пречка за пластичната хирургия е острото възпаление в или близо до фокуса на остеомиелита. В тези случаи трябва предварително да се приложи отваряне и дрениране на абсцеса, разширяване на фистулния тракт, понякога трепанация на костта, отстраняване на секвестри и антибиотична терапия. Временни противопоказания могат да възникнат при обширни костни лезии в сравнително скорошни случаи на хематогенен остеомиелит, където локалната диагноза на остеомиелит е трудна, тъй като границите на лезията не са определени или е възможна патологична фрактура поради отслабване на костта. В тези случаи е препоръчително операцията да се отложи за 2-3 месеца, за да може през този период да отшуми острия възпалителен процес, да се укрепи костта и да се ограничи огнището.
Противопоказания за операцията могат да възникнат и в случаите, когато има технически трудности за нейното изпълнение: значителен размер на костната кухина със съответна липса на меки тъкани в засегнатата област и невъзможността да се получат на другия крайник. Това налага да се прибегне до трансплантация на свободни мускулно-кожни ламба чрез микроваскуларна технология.
Оценете състоянието на основните органи и системи на тялото на пациента (идентифицирайте съпътстващи заболявания).
Психологически подгответе пациента.
Провеждайте обща физическа подготовка.
Извършете специфично обучение според указанията.
Непосредствена подготовка на пациента за операция.
Първите две задачи се решават по време на диагностичния етап. Третата, четвъртата и петата задача са компонентите на подготвителния етап. Такова разделение е условно, тъй като подготвителните мерки често се извършват на фона на извършване на диагностични техники.
Директната подготовка се извършва преди самата операция.
Задачите на диагностичния етап са да се установи точна диагноза на основното заболяване и да се оцени състоянието на основните органи и системи на тялото на пациента.
Поставянето на точна хирургична диагноза е ключът към успешния резултат от оперативното лечение. Именно точната диагноза с посочване на етапа, разпространението на процеса и неговите характеристики позволява да се избере оптималният вид и обем на хирургическата интервенция. Тук не може да има дреболии, трябва да се вземе предвид всяка характеристика на хода на заболяването. В хирургията на 21 век почти всички диагностични въпроси трябва да бъдат решени преди началото на операцията, а по време на интервенцията се потвърждават само предварително известни факти. Така още преди началото на операцията хирургът знае какви трудности може да срещне по време на интервенцията, ясно си представя вида и характеристиките на предстоящата операция. Стецюк В.Г. Наръчник по хирургични манипулации.-- М .: Медицина, 1996
Много примери могат да бъдат цитирани, за да се демонстрира важността на щателния предоперативен преглед. Ето само един от тях.
Пример. Пациентът е диагностициран с пептична язва, язва на луковицата на дванадесетопръстника. Консервативната терапия за дълго време не дава положителен ефект, е показано хирургично лечение. Но такава диагноза не е достатъчна за операцията. Има два основни вида хирургични интервенции при лечението на пептична язва: стомашна резекция и ваготомия. Освен това има няколко разновидности на резекция на стомаха (според Billroth-I, според Billroth-II, в модификацията на Hofmeister-Finsterer, Roux и др.) И ваготомия (стволова, селективна, проксимална селективна, с различни видове операции на дрениране на стомаха и без тях). Каква интервенция да избера за този пациент? Зависи от много допълнителни фактори, те трябва да бъдат идентифицирани по време на изследването. Трябва да знаете естеството на стомашната секреция (базална и стимулирана, нощна секреция), точната локализация на язвата (предна или задна стена), наличието или липсата на деформация и стеснение на изхода на стомаха, функционалното състояние на стомаха и дванадесетопръстника (има ли признаци на дуоденостаза) и др. Ако не вземете предвид тези фактори и неразумно извършите определена интервенция, ефективността на лечението ще намалее значително. Така пациентът може да развие рецидив на язва, дъмпинг синдром, синдром на аферентна бримка, стомашна атония и други усложнения, понякога водещи до увреждане на пациента и впоследствие изискващи сложни реконструктивни хирургични интервенции. Само чрез претегляне на всички идентифицирани характеристики на заболяването можете да изберете правилния метод за хирургично лечение.
На първо място е необходима точна диагноза, за да се реши въпросът за спешността на операцията и степента на необходимост от хирургически метод на лечение (показания за операция).
След поставяне на диагнозата хирургът трябва да реши дали е показана спешна операция за пациента. Ако се установят такива индикации, трябва незабавно да преминете към подготвителния етап, който в случай на спешни операции отнема от няколко минути до 1-2 часа.
Основните индикации за спешна операция са асфиксия, кървене от всякаква етиология и остри възпалителни заболявания.
Лекарят трябва да помни, че забавянето на операцията всяка минута влошава нейния резултат. При продължаващо кървене, например, колкото по-бързо започне интервенцията и спре загубата на кръв, толкова по-голям е шансът за спасяване на живота на пациента.
В същото време в някои случаи е необходима краткосрочна предоперативна подготовка. Неговото естество е насочено към стабилизиране на функциите на основните системи на тялото, особено на сърдечно-съдовата система, такова обучение се провежда индивидуално. Например, при наличие на гноен процес, усложнен от сепсис с тежка интоксикация и артериална хипотония, е препоръчително да се извърши инфузия и специална терапия за 1-2 часа и едва след това да се извърши операцията.
В случаите, когато в съответствие с естеството на заболяването не е необходима спешна операция, се прави съответен запис в медицинската история. След това трябва да се определят показанията за планово оперативно лечение.
Показанията за операция са разделени на абсолютни и относителни.
Абсолютни показания за операция са заболявания и състояния, които представляват заплаха за живота на пациента, които могат да бъдат елиминирани само хирургично.
Абсолютните показания за извършване на спешни операции иначе се наричат "жизненоважни". Тази група показания включва асфиксия, кървене от всякаква етиология, остри заболявания на коремните органи (остър апендицит, остър холецистит, остър панкреатит, перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника, остра чревна непроходимост, странгулирана херния), остри гнойни хирургични заболявания (абсцес, флегмон). , остеомиелит, мастит и др.).
При плановата хирургия индикациите за операция могат да бъдат и абсолютни. В този случай обикновено се извършват спешни операции, като не се отлагат за повече от 1-2 седмици.
Следните заболявания се считат за абсолютни показания за планирана операция:
* злокачествени новообразувания (рак на белия дроб, стомаха, гърдата, щитовидната жлеза, дебелото черво и др.);
* стеноза на хранопровода, изхода на стомаха;
* обструктивна жълтеница и др.
Относителните показания за операция включват две групи заболявания:
Заболявания, които могат да бъдат излекувани само чрез операция, но не застрашават пряко живота на пациента (разширени сафенозни вени на долните крайници, неувредена коремна херния, доброкачествени тумори, холелитиаза и др.).
Заболявания, които са доста сериозни, чието лечение по принцип може да се извърши както хирургично, така и консервативно (исхемична болест на сърцето, облитериращи заболявания на съдовете на долните крайници, пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника и др.). В този случай изборът се прави въз основа на допълнителни данни, като се вземе предвид възможната ефективност на хирургически или консервативен метод при конкретен пациент. По относителни показания операциите се извършват планово при оптимални условия.
Лечението на пациента, а не на болестта, е един от най-важните принципи на медицината. Най-точно е изложено от М.Я. Мудров: „Човек не трябва да лекува болестта само с нейното име, а трябва да лекува самия пациент: неговия състав, неговото тяло, неговата сила. Ето защо, преди операцията, по никакъв начин не е възможно да се ограничи до изследване само на увредена система или болен орган. Важно е да се знае състоянието на основните жизнени системи. В този случай действията на лекаря могат да бъдат разделени на четири етапа:
Предварителна оценка;
Стандартен минимален преглед;
Допълнителен преглед;
Определяне на противопоказания за операция.
Предварителна оценка
Предварителна оценка се извършва от лекуващия лекар и анестезиолог въз основа на оплаквания, изследване на органи и системи и данни от физикален преглед на пациента. В същото време, в допълнение към класическите методи на изследване (инспекция, палпация, перкусия, аускултация, определяне на границите на органите), можете да използвате най-простите тестове за компенсаторните възможности на тялото, например Stange и Генче тестове (продължителността на максималното задържане на дъха при вдишване и издишване). При компенсиране на функциите на сърдечно-съдовата и дихателната система тази продължителност трябва да бъде съответно най-малко 35 и 20 s.
След предварителна оценка преди всяка операция, независимо от придружаващите заболявания (дори и да липсват), е необходимо да се извърши минимален набор от предоперативни изследвания:
Клиничен кръвен тест;
Биохимичен кръвен тест (общ протеин, билирубин, трансаминазна активност, креатинин, концентрация на захар);
Време за съсирване на кръвта;
Кръвна група и Rh фактор;
Общ анализ на урината;
Флуорография на гръдния кош (не повече от 1 година);
Заключение на зъболекаря за саниране на устната кухина;
Преглед при терапевт;
За жени - преглед от гинеколог.
При получаване на резултати, които се вписват в границите на нормата, операцията е възможна. Ако се открият някакви отклонения, е необходимо да се установи причината за тях и след това да се вземе решение за възможността за извършване на интервенцията и степента на нейната опасност за пациента.
Допълнителен преглед се извършва, ако пациентът има съпътстващи заболявания или ако резултатите от лабораторните изследвания се отклоняват от нормата. Провежда се допълнителен преглед за установяване на пълна диагноза на придружаващите заболявания, както и за контрол на ефекта от провежданата предоперативна подготовка. В този случай могат да се използват методи с различна степен на сложност.
В резултат на проведените изследвания могат да бъдат идентифицирани съпътстващи заболявания, които в една или друга степен могат да станат противопоказания за операцията.
Съществува класическо разделение на противопоказанията на абсолютни и относителни.
Абсолютните противопоказания включват състояние на шок (с изключение на хеморагичен шок с продължаващо кървене), както и остър стадий на инфаркт на миокарда или мозъчно-съдов инцидент (инсулт). Трябва да се отбележи, че в момента, ако има жизненоважни показания, е възможно да се извършват операции на фона на миокарден инфаркт или инсулт, както и в случай на шок след стабилизиране на хемодинамиката. Следователно разпределението на абсолютните противопоказания в момента не е фундаментално решаващо. Наръчник за медицинска сестра по сестрински грижи / изд. Н.Р. Палеева, - М., Алианс - V, 1999
Относителните противопоказания включват всяко съпътстващо заболяване. Влиянието им върху поносимостта на операцията обаче е различно. Най-голямата опасност е наличието на следните заболявания и състояния:
Сърдечно-съдова система: хипертония, исхемична болест на сърцето, сърдечна недостатъчност, аритмии, разширени вени, тромбоза.
Дихателна система: тютюнопушене, бронхиална астма, хроничен бронхит, белодробен емфизем, дихателна недостатъчност.
Бъбреци: хроничен пиелонефрит и гломерулонефрит, хронична бъбречна недостатъчност, особено с изразено намаляване на гломерулната филтрация.
Черен дроб: остър и хроничен хепатит, цироза на черния дроб, чернодробна недостатъчност.
Кръвоносна система: анемия, левкемия, промени в коагулационната система.
затлъстяване.
Диабет.
Наличието на противопоказания за операция не означава, че хирургичният метод не може да се използва. Всичко зависи от съотношението на показания и противопоказания. При идентифициране на жизненоважни и абсолютни показания, операцията трябва да се извършва почти винаги, с определени предпазни мерки. В тези ситуации, когато има относителни показания и относителни противопоказания, проблемът се решава индивидуално. Напоследък развитието на хирургията, анестезиологията и реанимацията доведе до факта, че хирургичният метод се използва все по-често, включително при наличието на цял "букет" от съпътстващи заболявания.
Има три основни вида предоперативна подготовка:
психологически;
Обща соматична;
Специален.
Операцията е най-важното събитие в живота на пациента. Не е лесно да се направи такава стъпка. Всеки човек се страхува от операция, тъй като повече или по-малко осъзнава възможността от неблагоприятни резултати. В това отношение важна роля играе психологическото настроение на пациента преди операцията. Лекуващият лекар трябва ясно да обясни на пациента необходимостта от хирургическа намеса. Той трябва, без да се задълбочава в технически подробности, да говори за това, което се планира да се направи и как пациентът ще живее и ще се чувства след операцията, да очертае възможните последствия. В същото време във всичко, разбира се, трябва да се наблегне на увереността в благоприятния изход от лечението. Лекарят трябва да "зарази" пациента с известен оптимизъм, да направи пациента свой колега в борбата с болестта и трудностите на следоперативния период. Огромна роля в психологическата подготовка играе морално-психологическият климат в отделението.
За психологическа подготовка могат да се използват фармакологични средства. Това важи особено за емоционално лабилни пациенти. Често използвани успокоителни, транквиланти, антидепресанти.
Необходимо е да се получи съгласието на пациента за операцията. Лекарите могат да извършват всички операции само със съгласието на пациента. В същото време фактът на съгласие се записва от лекуващия лекар в медицинската история - в предоперативната епикриза. Освен това вече е необходимо пациентът да даде писмено съгласие за операцията. Съответният формуляр, изготвен в съответствие с всички законови норми, обикновено се поставя в медицинската история.
Възможно е да се извърши операция без съгласието на пациента, ако той е в безсъзнание или недееспособен, което трябва да бъде заключението на психиатър. В такива случаи те означават операция по абсолютни показания. Ако пациентът откаже операцията, когато е жизненоважна (например при продължително кървене), и умре в резултат на този отказ, тогава законово лекарите не са виновни за това (със съответното регистриране на отказа в медицинската история) . В хирургията обаче има неофициално правило: ако пациентът откаже операцията, която е необходима по здравословни причини, тогава виновен е лекуващият лекар. Защо? Да, защото всички хора искат да живеят и отказът от операцията се дължи на факта, че лекарят не може да намери правилния подход към пациента, да намери правилните думи, за да убеди пациента в необходимостта от хирургическа намеса.
При психологическата подготовка за операция важен момент е разговорът на опериращия хирург с пациента преди операцията. Пациентът трябва да знае кой го оперира, на кого поверява живота си, да е сигурен, че хирургът е в добро физическо и емоционално състояние.
Връзката между хирурга и близките на пациента е от голямо значение. Те трябва да имат поверителен характер, тъй като близките хора могат да повлияят на настроението на пациента и освен това да му осигурят чисто практическа помощ.
В същото време не трябва да забравяме, че в съответствие със закона е възможно да се информират роднини за информация за заболяването на пациента само със съгласието на самия пациент.
По витални и абсолютни показания операциите трябва да се извършват във всички случаи, с изключение на преагоналното и агоналното състояние на пациента, който е в терминален стадий на продължително протичащо заболяване, водещо неизбежно до смърт (напр. онкопатология, чернодробна цироза и др.). Такива пациенти, според решението на съвета, се подлагат на консервативна синдромна терапия.
При относителни показания рискът от операцията и планираният ефект от нея трябва да бъдат индивидуално претеглени на фона на съпътстващата патология и възрастта на пациента. Ако рискът от операция надвишава желания резултат, е необходимо да се въздържате от операция (например отстраняване на доброкачествена формация, която не притиска жизненоважни органи при пациент с тежка алергия.
126. Подготовка на органи и системи на пациентите на етапа на предоперативната подготовка.
Има два вида предоперативна подготовка: обща соматична и специален .
Общо соматично обучениесе провежда при пациенти с общи хирургични заболявания, които имат малък ефект върху състоянието на тялото.
кожатрябва да се изследва при всеки пациент. Обрив, гнойно-възпалителен обрив изключва възможността за извършване на планирана операция. Играе важна роля саниране на устната кухина . Кариозните зъби могат да причинят заболявания, които се отразяват тежко на следоперативния пациент. Санирането на устната кухина, редовното миене на зъбите са много полезни за предотвратяване на следоперативен паротит, гингивит, глосит.
Телесна температурапреди планирана операция трябва да е нормално. Увеличаването му намира своето обяснение в самата природа на заболяването (гнойно заболяване, рак в стадий на разпад и др.). При всички пациенти, хоспитализирани планово, трябва да се установи причината за повишаване на температурата. До откриването му и предприемането на мерки за нормализирането му планираната операция трябва да се отложи.
Сърдечно-съдовата систематрябва да се проучи особено внимателно. Ако кръвообращението е компенсирано, тогава няма нужда да се подобрява. Средното ниво на артериалното налягане е 120/80 mm. rt. Арт., може да варира между 130-140 / 90-100 мм. rt. чл., което не налага специално отношение. Хипотонията, ако е норма за този субект, също не изисква лечение. Ако има съмнение за органично заболяване (артериална хипертония, циркулаторна недостатъчност и сърдечни аритмии и проводни нарушения), пациентът трябва да бъде консултиран с кардиолог и въпросът за операцията се решава след специални изследвания.
За профилактика тромбоза и емболия определяне на протомбиновия индекс и, ако е необходимо, предписване на антикоагуланти (хепарин, фенилин, клексан, фраксипарин). При пациенти с разширени вени, тромбофлебит се извършва еластично бинтиране на краката преди операцията.
обучение стомашно-чревния тракт пациенти преди операция на други области на тялото е без усложнения. Храненето трябва да се ограничи само вечерта преди операцията и сутринта преди операцията. Продължителното гладуване, употребата на лаксативи и многократното измиване на стомашно-чревния тракт трябва да се извършват според строги показания, тъй като те причиняват ацидоза, намаляват чревния тонус и допринасят за стагнацията на кръвта в съдовете на мезентериума.
Преди планираните операции е необходимо да се определи състоянието дихателната система , според показанията, премахване на възпаление на допълнителните кухини на носа, остър и хроничен бронхит, пневмония. Болката и принудителното състояние на пациента след операцията допринасят за намаляване на дихателния обем. Следователно пациентът трябва да научи елементите на дихателните упражнения, включени в комплекс от физиотерапевтични упражнения в предоперативния период.
Специална предоперативна подготовкаприпланираните пациенти могат да бъдат дълги и обемни, в спешни случаи краткосрочни и бързо ефективни.
При пациенти с хиповолемия, нарушен воден и електролитен баланс, киселинно-алкално състояние, незабавно започва инфузионна терапия, включително трансфузия на полиглюкин, албумин, протеин, разтвор на натриев бикарбонат за ацидоза. За намаляване на метаболитната ацидоза се прилага концентриран разтвор на глюкоза с инсулин. В същото време се използват сърдечно-съдови средства.
При остра кръвозагуба и спряло кървене се преливат кръв, полиглюкин, албумин и плазма. При продължително кървене се започва трансфузия в няколко вени и пациентът незабавно се отвежда в операционната зала, където се извършва операция за спиране на кървенето под прикритието на инфузионна терапия, която продължава и след операцията.
Подготовката на органи и системи за хомеостаза трябва да бъде изчерпателна и да включва следните дейности:
14. подобряване на съдовата дейност, корекция на микро
кръвообращението с помощта на сърдечно-съдови средства, лекарства, подобряват
микроциркулация (реополиглюкин);
15. борба с дихателна недостатъчност (кислородна терапия, норм
циркулация, в екстремни случаи - контролирана вентилация на белите дробове);
16. детоксикационна терапия - прием на течности, кръвосместване
разтвори за детоксикиращо действие, форсирана диуреза, с
промяна на специални методи за детоксикация - плазмофореза, кислородна терапия;
17. коригиране на нарушения в системата на хемостазата.
В спешни случаи продължителността на предоперативната подготовка не трябва да надвишава 2 часа.
Психологическа подготовка.
Предстоящата хирургическа интервенция причинява повече или по-малко значителна психическа травма при психично здрави хора. Пациентите често на този етап имат чувство на страх и несигурност във връзка с очакваната операция, възникват негативни преживявания, възникват множество въпроси. Всичко това намалява реактивността на тялото, допринася за нарушение на съня, апетита.
Значителна роля в психологическа подготовка на пациентите,хоспитализиран планово, се дава лечебно-защитен режим,основните елементи на които са:
14. безупречно санитарно-хигиенно състояние на помещенията, в които
пациентът ходи;
15. ясни, разумни и стриктно прилагани вътрешни правила
ти график;
16. дисциплина, субординация в отношенията на медицинския превод
sonala и в отношенията на пациента към персонала;
17. културно, грижовно отношение на персонала към пациента;
18. пълното осигуряване на пациентите с лекарства, апаратура
рой и предмети от бита.
Въпросът за хирургичното лечение на клинични прояви, причинени от дискова херния, изисква квалифицирано решение (след задълбочен преглед) с участието на невролог, неврохирург, терапевт (и в някои случаи с участието на ортопед и / или ревматолог). ).
За съжаление, операцията често се извършва при липса на подходящи показания (което ще бъде обсъдено в тази статия), което е изпълнено с образуването на синдром на хронична болка след дискектомия или синдром на неуспешна операция на гърба (FBSS - Синдром на неуспешна хирургия на гърба "), което се причинява от много фактори, например нарушение на биомеханиката на движение в оперирания сегмент на гръбначния стълб, сраствания, хроничен епидурит и др.
Помислете за показанията за хирургично лечение на клинични прояви, причинени от дискова херния, които са публикувани от водещи експерти в областта на неврологията, ветеринарната неврология и мануалната терапия.
В статията на професора д.м.с. ОПЕРАЦИОННА СИСТЕМА. Левина (Катедра по неврология на Руската медицинска академия за следдипломно образование, Москва) „Диагностика и лечение на вертеброгенна лумбосакрална радикулопатия“ във връзка с проблема, който разглеждаме, е посочено следното:
Последните мащабни проучвания показват, че въпреки че ранното хирургично лечение несъмнено води до по-бързо облекчаване на болката, след шест месеца, година и две, то няма предимства по отношение на основните показатели на болковия синдром и степента на увреждане пред консервативната терапия и не намаляват риска от хронична болка.
Оказа се, че времето на хирургическата интервенция като цяло не влияе на нейната ефективност. В тази връзка, при неусложнени случаи на вертеброгенна радикулопатия, решението за хирургично лечение може да се отложи за 6-8 седмици, през които трябва да се проведе адекватна (!) Консервативна терапия. Запазването на интензивен синдром на радикуларна болка, силно ограничение на подвижността, резистентност към консервативни мерки през тези периоди могат да бъдат индикации за хирургична интервенция.
Абсолютни показания за хирургично лечение са компресия на корените на cauda equina с пареза на стъпалото, анестезия на аногениталната област, дисфункция на тазовите органи. Индикация за операция може да бъде и увеличаване на неврологичните симптоми, като мускулна слабост. Що се отнася до други случаи, въпросите за целесъобразността, оптималното време и метод на хирургично лечение остават предмет на дискусия.
През последните години, наред с традиционната дискектомия, се използват по-щадящи методи на хирургична интервенция; микродискектомия, лазерна декомпресия (вапоризация) на междупрешленния диск, високочестотна дискова аблация и др. Например, лазерната вапоризация е потенциално ефективна при радикулопатия, свързана с дискова херния, като същевременно се запазва целостта на фиброзния пръстен, неговото изпъкване с не повече от 1/3 от сагиталния размер на гръбначния канал (около 6 mm) и при липса на на двигателни нарушения или симптоми на притискане на корена в конската опашка на пациента. Минимално инвазивната интервенция разширява обхвата на показанията за нея. Независимо от това, принципът остава непроменен: хирургичната интервенция трябва да бъде предшествана от оптимална консервативна терапия в продължение на поне 6 седмици.
По отношение на използването на щадящи методи за лечение на дискова херния има и следната препоръка (която може да се намери по-подробно в статията: „Синдром на невропатична болка при болки в гърба“ от A.N. Barinov, Първи Московски държавен медицински университет на име по И. М. Сеченов):
Ако има несеквестирана латерална (фораминална) дискова херния, по-малка от 7 mm, и краткотрайна ефективност на фораминалните блокади и / или лоша поносимост на глюкокортикоиди, минимално инвазивна процедура на лазерна вапоризация (или нейната модификация - фораминопластика) , се извършва студена плазмена аблация или интрадискова електротермична анулопластика, която е ефективна при 50-65% от пациентите. Ако тази минимално инвазивна процедура не доведе до регресия на болката, тогава се извършва микродискектомия.
Според препоръките на L.S. Манвелова, В.М. Тюрникова, Научен център по неврология на Руската академия на медицинските науки, Москва (публикуван в статията "Лумбална болка: етиология, клиника, диагностика и лечение") Показанията за хирургично лечение на клиничните прояви, причинени от дискова херния, се разделят на относителни и абсолютен:
Абсолютна индикация за хирургично лечение е развитието на каудален синдром, наличието на секвестрирана херния на междупрешленния диск, изразен синдром на радикуларна болка, който не намалява въпреки лечението.
Развитието на радикуломиелоисхемия също изисква спешна хирургична интервенция, но след първите 12-24 часа показанията за операция в такива случаи стават относителни, първо, поради образуването на необратими промени в корените, и второ, защото в повечето случаи в хода на лечението и рехабилитационните мерки процесът регресира за около 6 месеца. Същите срокове на регресия се наблюдават и при отложени операции.
Относителните показания включват неефективността на консервативното лечение, повтарящ се ишиас. Продължителността на консервативната терапия не трябва да надвишава 3 месеца и да продължи най-малко 6 седмици.
Приема се, че хирургичният подход при остър радикуларен синдром и неуспех на консервативното лечение е оправдан през първите 3 месеца от началото на болката, за да се предотвратят хронични патологични промени в корена. Относителни показания са случаи на изключително изразен синдром на болка, когато има промяна в компонента на болката с увеличаване на неврологичния дефицит.
Като заключение, така да се каже, обобщавайки горното, следва да се изброят индикациите за хирургично лечение на дискова херния, адаптирани за правилното им възприемане от пациенти и лекари, които не са свързани с неврологията и неврохирургията, и публикувани в статията Ф.П. Ступина(доктор от най-висока категория, кандидат на медицинските науки, доцент по курса по възстановителна медицина в Катедрата по физическа рехабилитация и спортна медицина на Руската медицинска академия за следдипломно образование) „Междупрешленна херния. Необходима ли е операция? (прочетете цялата статия ->):
„Според резултатите от многогодишни наблюдения и резултатите от хирургичните и консервативни методи на лечение, ние отбелязахме, че индикациите за операция са:
. пареза и парализа на сфинктерите на ректума и пикочния мехур;
. тежестта и персистирането на радикуларната болка и липсата на тенденция към изчезването им в рамките на 2 седмици, особено когато размерът на херниалната издатина е над 7 mm, особено при секвестрация.
Това са спешни показания, когато трябва да се съгласите на операция извън плен, иначе ще бъде по-лошо.
Но в следните случаи трябва да отидете на операция само по собствена воля, внимателно претегляйки решението си:
. неефективност на консервативното лечение за 3 месеца или повече;
. парализа на крайници и сегменти;
. признаци на мускулна атрофия на фона на липсата на функционална активност на гръбначния стълб.
Това са относителни показания, т.е. за способността на човек да понася болка, необходимостта да ходи на работа и способността да се грижи за себе си."
Установената диагноза рак на хранопровода е абсолютна индикация за операция - всеки го признава.
Проучване на литературата показва, че оперативността на пациенти с рак на хранопровода е доста ниска и според различни хирурзи варира в широки граници - от 19,5% (BV Petrovsky) до 84,4% (Adatz et al.). Средните цифри за оперативност в местната литература са 47,3%. Следователно приблизително половината от пациентите са планирани за операция, а вторият не подлежи на хирургично лечение. Какви са причините толкова голям брой пациенти с рак на хранопровода да отказват операция?
На първо място, това е отказът на самите пациенти от предложеното хирургично лечение. По-горе беше съобщено, че процентът на пациентите, отказали операция при различни хирурзи, достига 30 или повече.
Втората причина е наличието на противопоказания за хирургическа интервенция, в зависимост от състоянието на самия вече остарял организъм. Операцията за резекция на хранопровода при рак е противопоказана при пациенти с органични и функционални сърдечни заболявания, усложнени от нарушения на кръвообращението (тежка миокардна дистрофия, хипертония, артериосклероза) и белодробни заболявания (тежък белодробен емфизем, двустранна туберкулоза), едностранна белодробна туберкулоза не е противопоказание, както и плевралните сраствания (А. А. Полянцев, Ю. Е. Березов), въпреки че те без съмнение натоварват и усложняват операцията. Заболявания на бъбреците и черния дроб - нефрозонефрит с персистираща хематурия, албуминурия или олигурия, болест на Botkin, цироза - също се считат за противопоказание за хирургично лечение на рак на хранопровода.
Операцията на резекция на хранопровода е противопоказана и отслабени пациенти, които трудно ходят, силно изтощени, докато не бъдат извадени от това състояние.
Наличието на поне едно от изброените заболявания или състояния при пациент с рак на хранопровода неизбежно ще доведе до неговата смърт или по време на операцията за резекция на хранопровода, или в следоперативния период. Затова при тях радикалните операции са противопоказни.
Относно възрастта на пациентите, назначени за операция, има различни мнения. G. A. Gomzyakov демонстрира 68-годишен пациент, опериран от рак на долния торакален хранопровод. Извършена й е трансплеврална резекция на хранопровода с едноетапна анастомоза в гръдна кухина. След демонстрацията на F. G. Uglov, S. V. Geynats, V. N. Sheinis и I. M. Talman се предполага, че напредналата възраст сама по себе си не е противопоказание за операция. На същото мнение са С. Григориев, Б. Н. Аксенов, А. Б. Райз и др.
Редица автори (Н. М. Амосов, В. И. Казански и др.) Считат, че възрастта над 65-70 години е противопоказание за резекция на хранопровода, особено по трансплеврален път. Ние вярваме, че възрастните пациенти с рак на хранопровода трябва внимателно да бъдат планирани за операция. Необходимо е да се вземат предвид всички промени във възрастовия характер и общото състояние на пациента, да се вземе предвид мащабът на предложената операция в зависимост от локализацията на тумора, неговото разпространение и метода на хирургическия достъп. Без съмнение резекцията на хранопровода за малък карцином на долната част на хранопровода по метода на Савиних може успешно да се извърши при 65-годишен пациент с умерено тежка кардиосклероза и емфизем, докато резекцията на хранопровода с трансплеврален достъп в същият пациент може да завърши неблагоприятно.
Третата група противопоказания се дължи на самия тумор на хранопровода. Всички хирурзи признават, че далечните метастази в мозъка, белите дробове, черния дроб, гръбначния стълб и др. са абсолютно противопоказание за радикална резекция на хранопровода. Пациентите с рак на хранопровода с далечни метастази могат да бъдат подложени само на палиативна хирургия. Според Ю. Е. Березов метастазата на Вирхов не може да служи като противопоказание за операция. Съгласни сме, че в този случай може да се направи палиативна, но не радикална операция.
Наличието на езофагеално-трахеална, езофагеално-бронхиална фистула, перфорация на тумор на хранопровода в медиастинума, белия дроб е противопоказание за резекция на хранопровода, както и промяна в гласа (афония), което показва разпространението на тумор извън стената на хранопровода, когато е локализиран в горната торакална или по-рядко в средната торакална област. Според някои хирурзи (Ю. Е. Березов, В. С. Рогачева) операцията е противопоказана при пациенти със значително изразена инфилтрация на медиастинума от тумор, определена чрез рентгеново изследване.
Тази група противопоказания, в зависимост от степента на тумора на хранопровода, се определя от техническата невъзможност за резекция на хранопровода поради покълването на карцином в съседни неоперабилни органи или безполезността на операцията поради обширни метастази.
Всички останали пациенти, които нямат противопоказания, се подлагат на операция с надеждата за резекция на хранопровода. Въпреки това, както се вижда от табл. 7 (виж последната колона), резекция на хранопровода може да се извърши не от всички оперирани, а от 30-76,6%, според различни автори. Такава голяма разлика в дадените цифри според нас зависи не толкова от дейността и личните нагласи на хирурга, както смята Ю. Е. Березов, а от качеството на предоперативната диагностика. Ако внимателно проучите оплакванията на пациента, историята на развитието на неговото заболяване, данните от клиничните и радиографски изследвания, като вземете предвид локализацията на тумора, неговата степен по протежение на хранопровода и медиастиналната инфилтрация, тогава при повечето пациенти е възможно за правилно определяне на стадия на рак на хранопровода преди операцията. Възможни са грешки предимно r, но поради неразпознати метастази преди операцията или подценяване на стадия на процеса, които водят до пробни операции.
Когато се установи стадият на рака на хранопровода, тогава показанията са ясни. Всички пациенти с езофагеален карцином в стадий I и II подлежат на резекция на хранопровода. Що се отнася до пациентите с рак на хранопровода в III стадий, ние решаваме въпроса за резекция на хранопровода по следния начин. Ако няма множество метастази в медиастинума, в малкия оментум и по протежение на лявата стомашна артерия, трябва да се извърши резекция на хранопровода във всички случаи, когато това е технически възможно, т.е. туморът не е поникнал в трахея, бронхи, аорта, съдове на корена на белия дроб.
Почти всички хирурзи се придържат към тази тактика, но въпреки това резектабилността, т.е. броят на пациентите, които успяват да извършат резекция на хранопровода, варира от 8,3 до 42,8% (виж Таблица 7) по отношение на всички приети в болницата. Средно оперативността е 47,3%, резектабилността - 25,7%. Получените цифри са близки до средните данни на Ю. Е. Березов и М. С. Григориев. Следователно понастоящем около един на всеки 4 пациенти с рак на хранопровода, които търсят хирургична помощ, може да претърпи резекция на хранопровода.
В болничната хирургична клиника на името на А. Г. Савиных на Томския медицински институт от 1955 г. се използват различни операции за резекция на хранопровода при рак, в зависимост от показанията. Показанията за използването на определен метод се основават на локализацията на тумора и етапа на неговото разпространение.
1. Пациенти с рак на хранопровода I и II етап, с локализация на тумора в гръдната област, резекция на хранопровода по метода на Savinykh.
2. В случай на рак на горния и средния торакален отдел на хранопровода, стадий III, както и когато туморът е разположен на границата на средния и долния отдел, се извършва резекция на хранопровода по Добромислов-Торек метод чрез десния достъп. В бъдеще, след 1-4 месеца, се извършва ретростернална-префасциална езофагопластика на тънките черва.
3. При рак на хранопровода в стадий III с локализация на тумора в долната част на гръдния кош, разглеждаме частична резекция на хранопровода с комбиниран абдомино-торакален достъп с едноетапна езофагеално-стомашна или езофаго-интестинална анастомоза в гръдната кухина или резекция на хранопровода по метода на Савиных.
