Патологии сна. Рефераты по медицинепатологии сна

Сомнамбулизм (снохождение) - это патологическое состояние, при котором человек может в состоянии сна совершать несвойственные для спящего действия. Если не вникать и не обращать пристального внимания на него, то по характеру движений деятельность его может казаться адекватной и целенаправленной. Однако такое впечатление обманчиво, поскольку сознание человека в этот момент помутнено, так как он находится в состоянии полусна и не отдает отчета собственным действиям.

Опасность сомнамбулизма заключается в том, что полусонный пациент может производить действия, на которые его наталкивает сновидение и это не поддается контролю. Человек может причинить вред самому себе, что нередко проявляется в падениях и физических травмах. В крайне редко встречающейся форме заболевания больной может проявлять агрессию по отношению к окружающим людям. Чаще всего это происходит с теми, кто пытается помочь, остановить, вернуть человека в кровать или просто попадается на пути.

В обычной некритичной форме сомнамбулизм проявляется в том, что человек может ходить во сне или просто сидеть на кровати. Продолжается период полусна-полубодрствования в большинстве случаев не более одного часа, после чего пациент нормально засыпает, возвращаясь в свою постель. Проснувшись утром люди совершенно не помнят своих ночных похождений.

Наиболее часто хождение во сне встречается у детей дошкольного и младшего школьного возраста. В подростковом возрасте проявления сомнамбулизма связаны с гормональной перестройкой организма. В большинстве случаев снохождение проходит без всяких патологических последствий в процессе взросления ребенка.

У взрослых людей сомнамбулизм свидетельствует о нарушениях психического, психологического, неврологического и физиологического характера. Если за проявлениями снохождения у детей достаточно просто наблюдать и своевременно корректировать при необходимости, то причины такого состояния у взрослого человека необходимо тщательно выяснять. Если не провести своевременную диагностику и лечение, то состояние пациента может ухудшиться, приступы участиться и в итоге вылиться в серьезные отклонения.

В прошлом эта патология носила название «лунатизм», но в современной медицине оно считается некорректным. Оно возникло от сочетания латинских слов «луна» и «безумие». Однако на самом деле сомнамбулизм не связан с циклами луны, как это считалось в древности, термин лунатик употребляется иногда по привычке.

Причины сомнамбулизма

Сон разделяется на две фазы: медленную быструю. Медленная фаза наиболее длительная, она составляет 80% всего ночного отдыха. Она подразделяется на несколько состояний - дремота, средний и глубокий сон. Фаза быстрого сна занимает значительно меньшее время, в среднем около 20%.

Полноценный ночной сон включает в себя от 3 до 5 циклов, каждый из которых длится от полутора до двух часов. Сначала человек впадает в короткую дремоту, затем глубоко засыпает. Медленный сон составляет 2-3 первых цикла, быстрый сон кратковременный и характерен для предутренних и утренних часов.

Медленный глубокий сон составляет основную часть нашего отдыха. Быстрый носит такое название не только из-за своей краткости, но еще и потому, что в это время у человека во сне быстро двигаются глаза. Это происходит перед пробуждением, когда человек видит сновидения.

Сомнамбулизм проявляется в фазе глубокого сна, когда сознание человека наиболее отстраненно. Причиной такого состояния считаются внезапные вспышки электрической нервной активности в некоторых нейронах мозга. При таком состоянии часть мозга спит, а другая часть продолжает активную деятельность. Выражаясь проще, можно сказать, что часть мозга, отвечающая за сознательную осмысленную деятельность, находится в состоянии сна, а центры, контролирующие двигательную координацию, оказываются активными.

У детей снохождение в большинстве случаев связано с незрелостью и недостаточным развитием ЦНС. Дети в силу своей эмоциональности и впечатлительности очень чувствительно воспринимают информацию, полученную в течение дня. Из-за функциональной незрелости нервной системы и чрезмерных нагрузок у них возникает состояние частичного сна. Способствовать его проявлению могут активные игры, сильные эмоциональные переживания, перевозбуждение из-за компьютерных игр, мультфильмов, видеопрограмм в вечернее время или избытка информации. По сути, мозг ребенка просто не успевает успокоиться и это проявляется ночными хождениями.

К другим причинам сомнамбулизма у детей относятся такие факторы:

• наследственность - проявления сомнамбулизма случаются почти у половины детей, один из родителей которых в какой-то период жизни страдал снохождением;
• заболевание с высокой температурой;
• стресс, с которым не смогла справиться детская психика;
• эпилепсия - снохождение может быть одним из признаков, а также может быть одним из ранних проявлений болезни.

У взрослых людей снохождение - явление довольно редкое, спровоцировать его могут заболевания:

• неврозы различной этиологии, чаще всего истерический и невроз навязчивых состояний;
• вегето-сосудистая дистония с приступами панических атак;
• сахарный диабет с проявлением ночной гипогликемии;
• мигрень;
• интоксикации с поражением головного мозга;
• состояние хронического стресса;
• обструктивные расстройства сна;
• синдром хронической усталости;
• дефицит магния в организме (при неправильном питании или болезни);
• последствия черепно-мозговой травмы;
• сосудистые заболевания мозга;
• эпилепсия;
• новообразования головного мозга;
• старческое слабоумие;
• наркотическая зависимость, алкоголизм;
• сердечная аритмия;
• прием некоторых лекарственных препаратов.

Вызвать снохождение может резкий громкий звук или внезапная вспышка света, нарушившие покой спящего человека. Именно этот фактор и привел к тому, что снохождение в прошлом напрямую связывали с воздействием полной луны. На самом деле ничего мистического в сомнамбулизме нет, он вызван нарушениям работы головного мозга.

Симптомы сомнамбулизма

Далеко не все люди, подверженные сомнамбулизму, ходят во сне. Признаками заболевания могут быть и другие проявления частичного сна. К пассивным симптомам сомнамбулизма относится состояние, при котором пациент во сне садится на кровати с открытыми глазами и остановившимся взглядом. Как правило, посидев так непродолжительное время он укладывается в кровать и продолжает спокойно спать до утра.

В сложных случаях пациент может двигаться по дому и даже выходить на улицу. При этом все движения со стороны выглядят спокойными и целенаправленными. Глаза открыты, но глазные яблоки не двигаются, взгляд отсутствующий и неосознанный. Некоторые пациенты совершают целый комплекс действий - берут определенные вещи, переодеваются, выходят из дома, ходят по крыше, балансируют на опасной высоте и неустойчивой поверхности.

Для всех проявлений сомнамбулизма выявлен ряд обобщающих факторов:

1. Отсутствие осознанности. Совершая любые действия, человек никак не реагирует на обращенную к нему речь, не воспринимает опасных условий в своих передвижениях. Это, как уже говорилось выше, признак того, что часть мозга находится в состоянии сна.
2. Отсутствующий взгляд. Глаза сомнамбулы всегда открыты, взгляд сосредоточен на чем-то далеком. Даже если кто-то приближается вплотную к пациенту и пытается обратить на себя внимание, то смотрит сквозь него. Сознание спит.
3. Отрешенность. Человек в состоянии полусна не может проявлять никаких эмоций, его лицо вообще их не выражает, мимика в большинстве случаев совершенно отсутствует, как это бывает в период глубокого сна.
4. Отсутствие воспоминаний. Спящее сознание не способно зафиксировать в памяти ночные похождения человека. Утром он абсолютно ничего не помнит о том, что с ним происходило во время ночного приступа.
5. Одинаковый финал. Для всех сомнамбул окончание приступа происходит одинаково - он засыпает нормальным сном. Если он успел вернуться в собственную постель, то проводит там ночь до пробуждения. Но окончание быстрого сна может застать его далеко от своей кровати, тогда он ложится спать, где придется. Утром такие люди испытывают настоящий шок, ведь заснув в своей постели, непонятно как оказались в другом месте.

Диагностика сомнамбулизма

Чтобы назначить правильное эффективное лечение снохождения, необходимо сначала выяснить причину, которая его спровоцировала. Для этого нужно обратиться к специалисту - невропатологу или психиатру.

Первый этап диагностики - это опрос пациента с тщательным выявлением подробностей. Помочь врачу можно, если кто-то из близких будет отмечать время отхода ко сну, начало и окончание приступа сомнамбулизма, время утреннего пробуждения. Также важными факторами для специалиста будет список принимаемых лекарственных препаратов и основные продукты питания из ежедневного рациона.

В зависимости от результатов осмотра и опроса пациента врач может назначить инструментальные, лабораторные исследования и консультации узких специалистов - эндокринолога, пульмонолога, кардиолога. К инструментальным исследованиям, применяемым в таких случаях, относятся:

• электроэнцефалография;
• полисомнография;
• УЗИ сосудов головного мозга;
• исследование глазного дна;
• МРТ головного мозга.

Лабораторные исследования проводятся по показаниям. Возможно понадобится анализ на гормоны, инфекцию и содержание в крови витаминов и минералов. По собранным данным выявляется причина снохождения, исходя из которой и назначается терапия.

Лечение сомнамбулизма

У детей заболевание проходит самостоятельно в процессе взросления и развития мозга. Лечение ребенка, страдающего сомнамбулизмом, чаще всего сводится к коррекции режима дня, питания и психологических нагрузок.

В случае заболевания взрослого человека процесс лечения не так прост и однозначен, так как причины его происхождения гораздо глубже и серьезнее. Терапия снохождения проводится с помощью психотерапии и медикаментозных средств. Если приступы ночных передвижений появляются после стресса, эмоционального или умственного напряжения, то в первую очередь необходима помощь психолога или психотерапевта.

Медикаментозное лечение

По индивидуальным показаниям пациенту могут быть назначены успокоительные или снотворные препараты, в некоторых случаях применяются транквилизаторы. Выбор медикаментозной терапии - очень ответственный момент, специалист учитывает множество факторов, прежде чем назначить тот или иной препарат.

При наличии у пациента сосудистых, неврологических, эндокринных или кардиологических заболеваний в терапии делают основной упор на лечение основной болезни. Например, если причина снохождения заключается в приступах тяжелой аритмии, то лечить следует именно заболевание сердца. В случае, когда проблема вызвана новообразованиями головного мозга, вероятно потребуется хирургическое вмешательство.

Главным образом во время лечения важно создать условия, при которых человек будет чувствовать себя спокойно и уверенно. Снять состояние усталости и тревожности можно с помощью физиотерапевтических методов и релаксационных практик.

Прогноз и профилактика сомнамбулизма

В целом прогноз на избавление от снохождения специалисты дают благоприятный. С помощью лекарственных средств, физиотерапии, психотерапии и профилактических мер проявления сомнамбулизма у взрослых удается устранить. Проблемы могут возникнуть лишь в случае с пароксизмальным (эпилептическим) снохождением. При таких ситуациях лечение может быть длительным и давать лишь временный результат. Однако с помощью комплексных методов и в этом случае можно добиться стойкой и длительной ремиссии.

Профилактика сомнамбулизма в первую очередь строится на устранении из жизни пациента психологически травмирующих факторов, коррекции режима сна и бодрствования, подборе рациона питания. Специалисты утверждают, что чаще всего причиной сомнамбулизма становятся факторы психологического характера, умственного и физического перенапряжения. Профилактика рецидива касается простых правил - человек должен полноценно отдыхать, спать не менее 8 часов в сутки, сбалансировано питаться, минимизировать стрессы и устранить синдром хронической усталости.

Говоря о мерах профилактики, нельзя не упомянуть о создании безопасных условий для сомнамбулы до, во время и после лечения. Надо проследить, чтобы в спальне пациента всегда были закрыты окна и двери, не находилось острых предметов и углов. Это необходимо, чтобы снизить риск травматизма во время ночных приступов.

Или лунатизм – особое состояние нервной системы, при котором у спящего человека происходит растормаживание двигательных центров при отсутствии контроля над ними сознания. Проявляется автоматизированными действиями, совершаемыми человеком во сне. Во время эпизода снохождения больной встает с кровати и начинает совершать различные движения от простой ходьбы до сложных двигательных актов по типу лазания, балансирования, проявляя чудеса ловкости и силы. Диагностика основана на описании поведения больного и данных ЭЭГ. В большинстве случаев медикаментозного лечения не требуется, но могут применяться антидепрессанты, антипсихотики в зависимости от сложности случая.

Общие сведения

Сомнамбулизм, или снохождение – это особое состояние, при котором человек во время сна бессознательно совершает сложные движения в полном соответствии со сценарием сновидения, которое он видит в этот момент. Заболевание относится к группе расстройств сна , которые в медицинской литературе называют парасомниями . Спящий человек, переживающий эпизод сомнамбулизма, называется сомнамбула.

Люди, далекие от медицины, нередко называют заболевание лунатизмом. В основе этого лежит исторически сложившееся заблуждение, что проявления болезни вызываются энергией лунного света. По статистике, примерно 15% населения земного шара хотя бы раз в жизни пережили эпизод снохождения. Это состояние одинаково часто встречается среди мужчин и женщин. Самое большое число случаев сомнамбулизма приходится на детский возраст (4-8 лет).

Причины сомнамбулизма

Сомнамбулизм всегда появляется в фазу медленного сна, в первой половине ночи и связан с возникновением в головном мозге внезапных вспышек электрической активности. Ученые до сих пор не смогли объяснить истинные механизмы возникновения снохождения. Однако существует гипотеза, которая в какой-то мере объясняет развитие этого феномена. Во время сна у здорового человека в головном мозге начинают преобладать процессы торможения. В норме они охватывают все участки одновременно. При сомнамбулизме отдельные нейроны проявляют нестандартную электрическую активность, вследствие чего часть структур головного мозга растормаживается. То есть получается не «полный», а «частичный» сон. При этом отделы нервной системы, ответственные за сознание, остаются «спящими», а центры, отвечающие за движение, координацию и подкорковые образования, начинают самостоятельную жизнь.

Примером того, что «частичный» сон возможен, является способность часового засыпать в положении стоя. При этом мозг находится в состоянии сна, а центры, отвечающие за поддержание равновесия, пребывают в активном состоянии. Другим примером является мать, качающая беспокойного ребенка в люльке. Она способна заснуть, но рука ее будет продолжать совершать движения. В описанных примерах такое «частичное» засыпание определялось психологическим настроем, то есть кора головного мозга целенаправленно составляет программу поведения низших нервных структур. В случае со снохождением пробуждение отдельных областей мозга происходит без контроля со стороны коры и обусловлено аномальной электрической активностью отдельных нервных клеток.

У взрослых сомнамбулизм может наблюдаться при различных неврологических заболеваниях: истерическом неврозе , неврозе навязчивых состояний , болезни Паркинсона , синдроме хронической усталости и др. Провоцирующими факторами, которые способствуют развитию эпизодов снохождения, являются: сильное нервное потрясение, в том числе положительного характера, длительный стресс на протяжении дня, хроническое недосыпание (например, вследствие инсомнии). Запустить механизм частичного «пробуждения» может громкий шум во время сна, внезапная вспышка света, яркое освещение в комнате спящего, в том числе в полнолуние. Именно поэтому люди издревле связывали сомнамбулизм с полной луной, так как ее свет при отсутствии электричества был одним из основных провокаторов «ненормального» поведения.

Люди склонны относить сомнамбулизм к мистическим феноменам, окружая его аурой предрассудков и мифов. На самом деле, снохождение является результатом неправильной работы головного мозга, при которой процессы торможения и возбуждения во время сна выходят из равновесия.

Симптомы сомнамбулизма

Хотя сомнамбулизм и называется снохождением, при нем могут встречаться самые разнообразные комплексы движений от простого сидения в кровати, до игры на фортепиано. Обычно эпизод снохождения начинается с того, что больной садится в постели, при этом его глаза открыты, глазные яблоки чаще всего неподвижны. В большинстве своем по прошествии нескольких минут сомнамбул ложится обратно в кровать и продолжает спать. В сложных случаях спящий человек поднимается с постели и начинает движения по дому. Это может быть просто бесцельное хождение, при этом его лицо имеет отсутствующее выражение, руки безвольно висят по бокам тела, корпус слегка наклонен вперед, шаги мелкие. А иногда сомнамбул способен совершать сложные комплексы действий, например, одеться, открыть дверь или окно, вылезти на крышу, ходить по карнизу здания, играть на пианино, разыскивать книгу на книжной полке.

Однако для всех случаев снохождения - от самого простого до самого сложного - имеются общие характерные черты, которые присутствуют всегда и являются диагностическими признаками. К ним относятся: отсутствие ясного сознания во время эпизода снохождения; открытые глаза; отсутствие эмоций; полное отсутствие воспоминаний о совершенных действиях после пробуждения; завершение приступа снохождения глубоким сном.

Отсутствие ясного сознания . Несмотря на то, что во время снохождения человек способен показывать такие чудеса ловкости, на которые он никогда не способен в состоянии бодрствования, все его действия носят автоматический характер и не контролируются сознанием. Поэтому сомнамбула не может вступать в контакт с остановившим его человеком, не реагирует на вопросы, не осознает опасности, может нанести вред себе или окружающим в зависимости от сценария сновидения.

Открытые глаза . У человека в эпизоде снохождения глаза всегда открыты. Это используется для диагностики истинного сомнамбулизма и попыток его симуляции. Взгляд сосредоточенный, но «пустой», может быть устремлен вдаль. При попытке стать напротив лица сомнамбулы его взгляд будет направлен сквозь стоящего.

Отсутствие эмоций . Так как при снохождении контроль сознания над процессом движения отключен, то и проявлений эмоций также не будет. Лицо человека всегда отрешенное, «бессмысленное», оно не выражает страха, даже при совершении заведомо опасных действий.

Дифференцировать истинный сомнамбулизм от ночных приступов при височной эпилепсии помогает электроэнцефалограмма и полисомнография . По особенностям зарегистрированных мозговых потенциалов судят о наличии или отсутствии очага патологической импульсации, который является характерным для эпилепсии . При выявлении признаков эпилепсии пациента направляют на консультацию к эпилептологу .

Лечение сомнамбулизма

Лечение сомнамбулизма достаточно сложный и неоднозначный вопрос. В отечественной неврологии принята следующая тактика в терапии парасомний: если эпизоды снохождения у детей происходят редко (несколько раз в месяц), носят простой характер (ограничиваются сидением в кровати, попытками надеть одежду), длятся по времени не более нескольких минут, не представляют угрозу для жизни и здоровья пациента, то предпочтительной является выжидательная методика без применения лекарственных средств.

В этих случаях ограничиваются профилактическими мерами, направленными на предотвращение развития эпизодов снохождения или прерывание их в самом начале. Так, положенное около кровати мокрое полотенце в большинстве случаев является простым, но действенным способом пробудить больного в тот момент, когда он встал с постели. Раздражитель в виде температурного воздействия на ступни вызывает быстрое растормаживающее влияние на кору головного мозга и ребенок просыпается. Кроме того, к способам, способствующим нормализации психоэмоционального фона перед сном, относятся солевые или травяные ванны с экстрактом лаванды, хвои; «вечерний ритуал», когда отход ко сну сопровождается стандартным набором действий, повторяющихся изо дня в день (например, купание-чтение сказки-пожелание доброй ночи).

При длительных и часто повторяющихся эпизодах снохождения, которые включают сложные действия и сопровождаются опасностью для жизни и здоровья больного, применение лекарственной терапии становится обязательным. К препаратам, которые используются при сомнамбулизме, относятся: антидепрессанты, антипсихотические, седативные. Выбор конкретного препарата зависит от неврологического и психического статуса больного.

Лечение сомнамбулизма, развившегося на фоне заболеваний нервной системы, в первую очередь связано с устранением первичного фактора. Например, удаление опухоли при онкологических заболеваниях головного мозга, назначение противоэпилептических препаратов при височной эпилепсии, коррекция старческого слабоумии в пожилом возрасте.

Прогноз и профилактика сомнамбулизма

Прогноз при сомнамбулизме зависит от того, является ли он истинным или это проявление других заболеваний нервной системы. Снохождение, которое обусловлено незрелостью головного мозга у детей, имеет благоприятное течение и проходит спонтанно в юношеском возрасте. Сомнамбулизм у взрослых, развившийся на фоне опухоли головного мозга , психического заболевания или эпилепсии, полностью зависит от тяжести основной патологии. Возникновение эпизодов снохождения в старческом возрасте может говорить о развивающемся слабоумии и носит неблагоприятный характер.

Профилактика сомнамбулизма у детей заключается в создании спокойной психологической атмосферы в семье, школьном коллективе. Положительное влияние на предотвращение возникновения любых форм парасомний оказывает ограничение просмотра телепередач перед сном, предотвращение доступа детей к фильмам и программам, содержащим сцены насилия, жестокости, интимной жизни. Профилактической мерой, которая позволяет предотвратить развитие эпизодов снохождения, является ранняя диагностика заболеваний нервной системы и психики.

Ежедневно, после трудового дня, каждый из нас чувствует непреодолимую потребность принять горизонтальное положение, расслабиться и заснуть. Практически третью часть своей жизни мы проводим в этом состоянии - в состоянии сна. Ежесуточный физиологический сон, как и питание - основная потребность организма.

Более того, лишение сна человек и животные переносят гораздо труднее, чем отсутствие пищи. Впервые М. Манассеина (1894) установила, что длительная бессонница приводит к смерти. Щенки погибают от бессонницы на 4-5 день. Взрослые собаки, полностью лишенные пищи, в течение 20-15 дней теряли 50% своей массы, но их можно было откормить, а от бессонницы они погибали через

10-12 дней при уменьшении массы тела только на 5-13%.

Длительное лишение сна тяжело переносится человеком. Уменьшается скорость психических реакций, падает умственная работоспособность, быстро наступает утомление.

Продолжительность сна меняется с возрастом. Установлена следующая потребность во сне людей различного возраста: до 1 года - 16 часов; 5 лет - 12 часов; 12 лет - 10 часов; 17 лет и старше - 8 часов.

Кроме физиологического ежесуточного сна существует еще несколько видов состояний, которые похожи по своим внешним признакам на сон, и тоже называются сном, хотя на самом деле физиологические механизмы их возникновения совершенно другие. К ним относятся: наркотический сон, сезонный сон (у животных, залегающих в спячку зимой или летом), патологический сон, гипнотический сон . О некоторых из них мы будем говорить в этой лекции, но главным объектом нашего изучения будет все же физиологический сон.

Структура сна . Долгое время считалось, что после небольшого периода засыпания нервная система человека приходит в состояние торможения на 7-8 часов. Затем торможение ЦНС сменяется возбуждением и человек просыпается. Так сон и бодрствование периодически сменяют друг друга, и основным отличием сна от бодрого состояния стали разлитое торможение коры головного мозга, имеющее охранительное значение и восстанавливающее работоспособность клеток нервной системы в течение сна.

Однако с развитием микроэлектродной техники и электрофизиологических методов исследования выяснилось, что во время сна большая часть нервных клеток не отдыхает, а продолжает работать, только в другом, более синхронизированном режиме. Оказалось, что структура физиологического сна достаточно сложна, и в течение ночи происходит 5-6 раз смена двух различных по своим физиологическим характеристикам фаз, или стадий сна, которые могут быть четко ограничены с помощью полиграфических записей ЭЭГ, ЭКГ, и других физиологических функций, включая движения глаз и активность скелетной мускулатуры.

В физиологическом сне человека и животных различают по крайней мере две фазы, обозначаемые как фаза медленного сна (ФМС) и фаза быстрого сна (ФБС ) . В литературе встречается много обозначений медленного (до 14 наименований) и быстрого (22 наименования) сна. Наиболее распространенными синонимами ФМС являются: синхронизированный, ортодоксальный, медленноволновый, сони без сновидений (Non-Rem-сон). Быстрый сон (ФБС) часто обозначается как десинхронизированный, парадоксальный, ромб-энцефалический, сон со сновидениями (Rem-сон).

В настоящее время показано, что период бодрствования сменяется стадией медленного сна, которая длится 60-90 минут и переходит в стадию быстрого сна (5-10 минут). Затем снова наступает медленный сон. Так они сменяют друг друга в течение ночи, причем постепенно падает глубина ФМС и растет длительность ФБС. Таким образом, структура сна может быть выражена так:

Бодрствование - ФМС(60-90 мин) - ФБС(5-10 мин) - ФМС(60-90 мин) - ФБС 10-15 мин) - ФМС(60-90 мин) - ФБС(15-20 мин) - ФМС(60-90 мин) - ФБС(20-25 мин) - ФМС(60-90 мин) - ФБС(25-30 мин) - просыпание.

У здоровых людей за ночь имеют место 4-6 завершенных циклов (ФМС+ФБС). Следует учесть, что наиболее глубокая стадия медленного сна в норме ярче всего представлена в 1 и 2 циклах. Медленный сон занимает у взрослого человека 75-80% длительности физиологического сна, а быстрый - 20-25%. У новорожденного на

долю ФБС приходится более 50%, у ребенка до 2 лет - 30-40%. C 5 лет формируются свойственные взрослым соотношения ФМС и ФБС.

Медленный сон включает в себя ряд поведенческих и электроэнцефалографических признаков, которые могут быть зафиксированы, начиная с момента погружения в сон. Выделяют 5 стадий засыпания.

Стадия А поведенчески характеризуется переходом от расслабленного бодрствования к дреме. На ЭЭГ в это время фиксируется альфа-ритм с различной меняющейся амплитудой.

Стадия В - дремота .- характеризуется уплощенной кривой ЭЭГ с отсутствием альфа ритма (5-6 гц), наслоением тета-ритма (2-3 гц), отдельных дельта колебаний. Перед переходом к следующей стадии С часто фиксируются острые волны длительностью 0,2-0,3 секунды с амплитудой 100-200 мкв (вертекс-потенциалы). На ЭОГ в стадиях А и В регистрируются медленные движения глаз (одно движение занимает 1-2 секунды). Во время дремоты на ЭМГ фиксируется небольшое снижение амплитуды по сравнению с бодрствованием.

Стадия С - поверхностный сон .. В это время появляются т.н. "сонные веретена" - колебания с частотой 14-16 гц, амплитудой 30-50 мкв и выше, организованные в серию, внешне напоминающую форму веретена. Типично появление К-комплексов (двух-трех фазных волн длительностью 0,5-1 сек.). Продолжают регистрироваться медленные низко амплитудные колебания в дельта- (0,5-1 гц) и тета- диапазоне, реже быстрые ритмы. На ЭОГ уменьшаются или полностью прекращаются медленные движения глаз. На ЭМГ фиксируется дальнейшее снижение амплитуды мышечных биопотенциалов.

Стадия Д - сон средней глубины . . На ЭЭГ появляются более высоко амплитудные (80 мкв) дельта волны на фоне сонных веретен. Имеется тенденция к уменьшению числа сонных веретен и увеличению числа дельта волн. На ЭОГ медленных движений глаз нет, картина ЭМГ та же, что и на стадии С, или наблюдается еще большее снижение амплитуды биопотенциалов мышц.

Стадия Е - глубокий сон . . На ЭЭГ доминируют высоко-амплитудные (до 200 мкв) медленные (0,5-1 гц) дельта- волны с исчезновением сонных веретен и К комплексов. Может регистрироваться низко-амплитудная активность различного частотного диапазона, наслаивающаяся на дельта волны. На ЭОГ отсутствуют движения глаз, на ЭМГ амплитуда потенциалов максимально снижена.

Помимо указанных сдвигов на ЭЭГ, ЭОГ, ЭМГ, во время медленного сна отмечается снижение интенсивности всех вегетативных функций.

Быстрый сон характеризуется полным отсутствием активности мышц лица и шеи (в других мышцах существенного изменения тонуса по сравнению с глубокими стадиями медленного сна нет), появлением быстрых движений глаз (БДГ) на ЭОГ, единичных или группирующихся в пачки, продолжительностью каждое 0,5-1,5 сек. На ЭЭГ картина, соответствующая стадии В, может регистрироваться и альфа-ритм. Отмечается нерегулярность вегетативных показателей, которая обозначается термином "вегетативная буря " - изменяется частота дыхания и сердцебиения, наблюдается активизация моторики ЖКТ, подъем АД, выброс гормонов. Ниже мы поговорим об этом более подробно.

Несмотря на ЭЭГ картину, близкую к дремоте или состоянию бодрствования, по поведенческим показателям быстрый сон глубок, и пробудить человека из этой стадии не легче, чем из глубокого медленного сна. При пробуждении из быстрого сна у подавляющего числа людей можно получить отчет о ярких сновидениях.

Состояние вегетативной сферы во время сна . . Регистрация вегетативных функций является одним из наиболее простых и вместе с тем достаточно информативных методов объективного исследования сна. Уже только одно наблюдение за дыханием или гемодинамическими показателями позволяет с достаточной определенностью судить о фазе цикла бодрствование-сон. Большое число интересных наблюдений за состоянием вегетативной сферы во время сна приводится в одной из первых в мире монографий о физиологии сна М. Манассеиной (1892). Выдвинутый Манассеиной тезис, что " во время сна прекращается только сознание в человеке, все же остальные функции, если не усиливаются, то во всяком случае продолжаются", с некоторыми уточнениями правомерен и теперь, особенно в применении к вегетативной сфере.

Система дыхания . . Значительные изменения в системе внешнего дыхания начинаются уже в фазе дремоты. На фоне замедленного дыхания появляются периоды дыхательной аритмии. Оно изменяется по типу гипопное, полипное, апное, и носит временами характер периодического дыхания Чейн-Стокса или Биота. Такие фазические изменения дыхания носят центральный характер и совпадают с периодами сонных веретен. В изменении дыхания во сне играют роль и рефлекторные влияния, исходящие из внутренних органов (отмечено апное в момент начала эпизода ночного энуреза).

Частота дыхания в стадии С уменьшается по сравнению с дремотой. Легочная вентиляция при этом не изменяется, что достигается увеличением амплитуды дыхания. В стадиях Д и Е дыхание здоровых людей носит регулярный, замедленный по сравнению с бодрствованием характер, однако может быть чаще, чем в стадии С.

Сердечно-сосудистая система . . Урежение пульса, снижение артериального давления, замедление кровотока давно считались постоянными признаками естественного сна. Современные исследования подтверждают, что при переходе животного или человека из бодрствования в ФМС имеют место эти сдвиги. При этом, если в неглубоких стадиях ФМС эти показатели отличаются постоянством, то в стадиях В и С отмечаются колебания АД и частоты пульса. АД изменяется при переходе из одной стадии ФМС в другую. В поверхностных стадиях ФМС четко выявляется зависимость частоты пульса от фазы дыхания, в то время как в глубоких стадиях она исчезает. Снижение АД в ФМС больше зависит от снижения частоты сердцебиений, чем от уменьшения ударного объема.

С началом ФБС у человека в сердечно-сосудистой системе происходят выраженные изменения: учащается, становясь аритмичным, пульс, проявляется экстрасистолия, повышается среднее значение АД, увеличивается МОК. Во время сна значительно меняется мозговой кровоток - в ФМС он снижается, в ФБС увеличивается.

Температура, потоотделение и другие вегетативные функции . Температура мозга, как и другие вегетативные показатели, довольно закономерно следует уровню бодрствования и характеру сна. При переходе из бодрствования в ФМС она снижается, во время ФБС повышается, причем часто до более высоких цифр, чем во время бодрствования. Исследователи расходятся в объяснении этого факта. Сатон и Камамура считают, что главной причиной этого феномена является усиление метаболизма мозга в ФБС. Абрамс же показал, что повышение температуры мозга в ФБС зависит от согревания его протекающей кровью. Возможно, имеют место оба эти механизма.

Естественно, температура не может меняться и вне мозга. Во время ночного сна температура тела снижается у женщин в среднем до 35,7 о С, у мужчин - до 34,9 о.

Существует определенная динамика потоотделения во время сна. В период релаксации перед сном отмечается короткое ослабление потоотделения на внеладонных поверхностях, которое после засыпания увеличивается пропорционально сну в ФМС. Это согласуется с данными о том, что 90% пота выделяется до достижения минимальной суточной температуры. Противоположным образом изменяется потоотделение на ладонях. Здесь оно прекращается после засыпания и отсутствует на протяжении всего сна до момента пробуждения.

Такая разница объясняется различным значением локального потоотделения. Считается, что на ладонях проявляется психогенное потоотделение, которое регулируется корковыми областями, а термогенное (внеладонное) потоотделение имеет центральное представительство в гипоталамической области.

При наступлении ФБС потоотделение резко снижается. На фоне такого снижения иногда наблюдаются всплески перспирации, и при пробуждении в этот момент исследуемые давали отчет о волнующем сновидении. Если исследуемых будили после окончания ФБС, то отчет об эмоционально насыщенных сновидениях имел место тогда, когда регистрировалось такое же фазическое усиление потоотделения. В тех случаях, когда этого не было, исследуемые не могли вспомнить сновидение или сообщали об эмоционально безразличных снах. Тоническое снижение потоотделения наблюдается в условиях повышения температуры среды.

Еще одним вегетативным показателем характера сна являются ширина зрачка и состояние мигательной перепонки животных. Будучи суженным в ФМС, зрачок периодически расширяется и мигательная перепонка сокращается в ФБС.

Анализ двигательной активности желудка и кислотности желудочного сока выявил изменения этих параметров во время сна. Исследования проводились с помощью радиопилюль. Двигательная активность ЖКТ снижается в ФМС и повышается в ФБС. У всех исследуемых наблюдались большие движения желудка на 4-м часе ночного сна. Они продолжали усиливаться во второй половине ночи. Значения рН желудочного сока во сне колеблются от 0,5 до 3,0 демонстрируя, таким образом, повышение кислотности по сравнению с бодрствованием. Этим объясняются характерные ночные боли у пациентов с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки.

Из других вегетативных проявлений следует отметить возникновение эрекции полового члена в ФБС, даже у тех мужчин, которые считают себя импотентами. Этот феномен часто является доказательством функционального характера импотенции.

Механизмы сновидений .. Как было отмечено выше, в фазе быстрого сна

активной психической творческой деятельности нейронов. Практически все люди видят сны, но не все их помнят (не меньше 80%). Признаются даже внутриутробные сновидения. Сновидения свойственны и животным. Наличие сновидений подтверждаются не только рассказами проснувшихся людей, но и движением глазных яблок, которые регистрируются только во время быстрого сна. Все зависит от того, в какой фазе сна просыпается человек. Если он просыпается в фазе быстрого сна, он их припоминает и может словесно воспроизвести, но если в фазе медленного сна, то, как правило, он их не помнить. Более того, некоторые ученые считают, что если человек не видит снов, то это может привести к различным функциональным расстройствам нервной системы типа неврозов.

Если в эксперименте в течение многих суток людей будить в фазе медленного сна, то это не приводит к нарушению функций нервной системы. Если же их постоянно будить в фазе быстрого сна, то это вызывает расстройство нервной системы. В связи с этим, некоторые ученые считают, что сновидения являются одним из механизмов преодоления различных жизненных препятствий: при стрессовых состояниях они способствуют восстановлению душевного равновесия, а также готовят организм к предстоящей борьбе. Таким образом, сновидения следует рассматривать как защитный механизм, оберегающий организм от воздействия некоторых вредных факторов окружающей среды, которые могут привести к развитию различных патологических состояний.

Характер сновидений зависит от совокупности многих факторов. В большинстве случаев они соответствуют жизненным ситуациям и отражают действительные события. Однако, в некоторых случаях они носят не жизненный характер. В свое время И.М. Сеченов сказал, что мозг в состоянии сна вероятные события представляет в невероятных комбинациях ("Сновидения - это небывалые комбинации бывалых впечатлений"). Это лишний раз свидетельствует об активной творческой деятельности нейронов во время сна. Характер сновидений определяется несколькими факторами, к которым относятся следующие:

1. Окружающая среда, включающая в себя звуковые, световые, температурные и другие раздражители. Так, если температура окружающей среды изменяется, то это сказывается на характере сновидений: уменьшение температуры в сновидениях проявляется в том, что ему снится: что его человека погружают в прорубь и т.д.

2. Состояние внутренней среды организма. Как известно, в состоянии сна, информация внутренних органов может "пробиваться" в кору головного мозга, что сказывается на характере сновидения, о чем много пишется в монографии Касаткина. Так, например, если во время сна возникают головные боли, то спящему снится, что его бьют по голове или пытаются вскрыть черепную коробку. Если имеют место боли в ЖКТ, то сновидения проявляются вскрытием брюшной полости и т.д. Касаткин, в связи с этим, обращает внимание читателя на то, что в некоторых случаях подобные сновидения могут быть предвестником какого - либо заболевания и врачам следует обращать внимание на подобные сновидения.

3. Характер сновидения в какой - то мере зависит от тех мыслей, с которыми человек ложится спать. Именно в этом случае делались некоторые открытия, о которых было отмечено выше.

Назначение сна . Существует несколько теорий, объясняющий назначение и биологическое значение сна. Прежде всего следует сказать о теории восстановления работоспособности нервных клеток. Считалось долгое время, что ночной сон имеет исключительно охранительное значение, он нужен для отдыха нервных клеток, интенсивно работающих во время бодрствования. Этой точки зрения придерживался И.П. Павлов и многие другие ученые. Однако с развитием физиологической науки и открытием фаз сна стало ясно, что во время сна нервные клетки не отдыхают, а работают по другому.

Поэтому в настоящее время наиболее принята во всем мире т.н. информационная теория сна. Сейчас стало ясно, что сон - это особым образом организованная деятельность мозга, направленная на обработку полученной во время бодрствования информации.

Главным отличием в механизмах организации деятельности НС во время сна является большая синхронизация работы отдельных нервных клеток, особенно во время ФМС. Показано, что в фазе быстрого сна деятельность нервной системы по обработке информации усиливается, и определенные проявления этой деятельности доходят до сферы сознания и могут включаться в ткань сновидений.

Что значит обработать информацию, накопленную во время бодрствования? Во- первых, часть информации, которую хранил мозг человека до данного момента, надо просто забыть, исключить из памяти (например, тот факт, что надо было сегодня прийти на лекцию). Другая часть информации закладывается в механизмы долговременной памяти, при этом в матрицы памяти вносятся исправления и дополнения в соответствии с новой информацией. Третья часть информации вкладывается в структуру личности и влияет на формирование характера человека и особенности его поведения в конкретных условиях. Четвертая часть информации вовлекается в построение функциональных систем целенаправленного поведения человека после пробуждения, и т.д.

Как видим, каналов обработки информации достаточно много. Во сне происходит и эмоциональная перестройка человека, о чем хорошо подмечено даже в народной мудрости, обобщенной в поговорках и пословицах ("с горем переспать - горя не видать", "утро вечера мудренее" и т.п.)

Доказательством того, что сон связан с творческой деятельностью по переработке информации, являются и широко известные факты решения мучившей человека задачи во сне. Известно, что Менделеев окончательный вариант своей Периодической таблицы химических элементов увидел во сне, многие математики получали во сне решение сложных задач, многие поэты, проснувшись записывали приснившиеся им прекрасные стихотворения, Кекуле открыл бензольное ядро; Тосканини - фрагменты музыкальных произведений и т.д.).

Важно, чтобы эта информация, явившаяся результатом ночной творческой работы, была записана тотчас после пробуждения, так как обычно полностью выпадает из памяти уже через 5-10 минут после сна. Именно поэтому многие люди считают, что никогда не видят сновидений. Они их просто не помнят.

Теории возникновения сна и его нейронные механизмы .

С давних времен ученые пытались объяснить механизмы возникновения сна. Существовали так называемые гуморальные теории, которых главную роль в развитии сна приписывали тем или иным гуморальным факторам (молочной кислоте, холестерину, нейротоксинам, гипнотоксинам и т.п.). Однако после фундаментальных работ П,К. Анохина на сиамских близнецах, которые имели общую систему кровообращения, но засыпали в разное время, интерес к гуморальным теориям ослаб, хотя признано, что изменение концентрации различных гуморальных агентов может изменять возбудимость нервных клеток и способствовать (или препятствовать) наступлению сна.

В лаборатории И.П. Павлова примерно с 1909 года начинается усиленная разработка вопросов о механизмах сна. Сон остановил внимание Павлова потому, что мешал работать с условными рефлексами. Как только экспериментатор начинал вырабатывать различные виды коркового торможения, у собаки закономерно наступал сон. Это побудило сделать сон предметом специального исследования, результаты которого были изложены в статье " Внутреннее торможение и сон - один и тот же процесс в своей физико-химической основе".

Согласно теории Павлова, сон есть разлитое генерализованное торможение, охватывающее всю кору. Исходный пункт, из которого происходит иррадиация торможения, обязательно находится в коре. Сон по Павлову есть феномен корковый по самой своей сути.

Однако вскоре появились данные о том, что декортикация не меняет характер чередования сна и бодрствования. Эти данные заставили Павлова выказать предположение о вовлечении в угнетение и подкорковых отделов только случае отсутствия коры. Сну, вызываемому с подкорки, не придавалось значения нормального механизма, и ему не посвящалось ни одно опытное исследование в лаборатории Павлова.

Первые данные об участии гипоталамуса в механизмах сна встречаются у венского психиатра и невропатолога Мауттера, который в 1890 году отметил симптом сонливости при поражении области дна третьего желудочка. После эпидемии т.н. "летаргического энцефалита" 1917-1921 гг. в Европе Экономо высказал предположение о том, что в области дна третьего желудочка находится центр сна (центр Экономо).

Прогресс в изучении нейронных механизмов сна связан с разработкой методики микроэлектродного исследования. В экспериментах была исследована активность нейронов в период быстрого и медленного сна, а также в состоянии бодрствования. Удалось обнаружить усиление спайковых разрядов в нейронах мозга в обширных зонах зрительной и теменной коры, таламуса, ретикулярной формации и др. структур. Эти данные подчеркнули активный характер процессов, происходящих в нервной системе во время сна.

В 1928 г. Гесс показал возможность получения сна при электрическом раздражении диэнцефальной области - довольно обширной области, лежащей между пучком Вик д"Азира и Мейеровским трактом, а также со среднего и отчасти вентромедиального гипоталамуса.

В настоящее время имеются три группы экспериментально полученных фактов, которые имеют значение для построения единой нейронной теории сна:

1) раздражение определенных диэнцефальных структур дает сон;

2) прекращение активирующего действия со стороны ретикулярной формации - восходящей активирующей системы РФ - вызывает снижение корковой активности и способствует развитию сна;

3) возникновение в коре длительных или особо сильных процессов внутреннего торможения приводит к развитию сна.

Современная теория развития сна рассматривает сон как результат определенных циклических изменений во взаимоотношениях коры и важнейших подкорковых образований, и, в частности, гипоталамуса и области РФ мозгового ствола. Согласно этой теории, в состоянии бодрствования кора, и, в частности, ее лобные отделы, тормозит деятельность так называемого "центра Гесса", который ответственен за развитие сна. Центр Гесса способен тормозить деятельность ретикулярной активирующей системы либо на уроне продолговатого мозга, либо на уровне таламуса, но поскольку сам он во время бодрствования заторможен импульсацией с коры, то этого не происходит, и в этих условиях РФ активирует кору, что еще более способствует подавлению активности центра Гесса.

Состояние сна характеризуется высвобождением центра Гесса из под тормозящего влияния лобных отделов коры, что приводит к подавлению ретикулярной активирующей системы и снижению корковой активности, следствием чего и является возникновение сна. Это освобождение центра Гесса может быть либо следствием понижения тормозящего влияния коры, либо следствием активации центра Гесса, в условиях, когда прежнего уровня корковой импульсации недостаточно для подавления собственной активности гипоталамуса.

Кроме того, можно предположить, что при этом происходит подавление активирующего действия РФ, в результате чего снижается корковая активность, падает количество тормозящей импульсации на центр Гесса, что приводит к его высвобождению. Отсюда следует, что воздействие на ЦНС различными наркотическими веществами хоть и вызывает один и тот же эффект наркотического сна, но в сущности может быть чрезвычайно разнообразным по механизму и месту своего воздействия. Иными словами, разные наркотические вещества имеют разную точку приложения в ЦНС.

Чтобы наступил сон, надо запустить гипногенную зону. К факторам, которые способствуют ее запуску, относятся:

1. Наступление определенного времени, которое срабатывает по принципу условно рефлекторной реакции (возможно как биологические часы). Если человек ложится спать в одно и то же время, то при наступлении этого времени появляются позывы на сон, даже в дневные часы.

2. Изменение температуры внутренней среды организма - к вечеру, как известно, температура крови несколько повышается, что способствует возбуждению гипногенной зоны.

3. К вечеру наблюдается информационная перегрузка, что является фактором, запускающим сон.

4. К концу дня в крови накапливаются многочисленные гуморальные факторы (специфические нейропептиды, продукты метаболизма, многие медиаторы), возбуждающие гипногенные структуры.

5. Перед сном значительно уменьшается действие на организм различных раздражителей окружающей среды (включается свет, прекращаются звуковые раздражители), что способствует возбуждению системы, организующие сон.

6. Большое значение придается ритуалам сна (вид чистой постели и др.). Однако, если человек долго не спал, то в этом случае основное значение придается не внешним факторам, обеспечивающим сон, а изменению внутренней среды организма, и он мгновенно засыпает, не обращая внимания на действующие раздражители внешней среды организма.

По окончании сна запускается система, организующая бодрствование, при этом большое значение придается таким факторам как:

1) Условно рефлекторное пробуждение (срабатывает время).

2) Включаются раздражители окружающей среды - звуковые, световые и другие.

3) Исчезают из крови факторы сна (метаболиты, медиаторы, разрушаются нейропептиды).

4) Снижается температура крови.

5) Перестает действовать информационная перегрузка, так как информация в течение сна раскладывается по своим блокам.

Патологический сон .

Из всех нервно-психических явлений, издавна вызывавших и еще сейчас вызывающих суеверные толки, ночной сон и сновидения самые обыденные. Несравненно реже встречаются другие разновидности сна и сумеречные состояния сознания, проявляющиеся главным образом у истеричных больных. Сюда относится летаргия - непробудный патологический сон, который иногда может продолжаться без перерыва много дней, недель и даже лет. При этом не только произвольные движения, но и простые рефлексы бывают так подавлены, физиологические отправления органов дыхания и кровообращения настолько снижены, что люди, мало знакомые с медициной, могут принять спящего за умершего.

Причиной такого сна являются поражения нервных структур, отвечающих за сон - примером может быть летаргический энцефалит, когда воспаление локализуется в диэнцефальной области (центр Гесса).

Лунатизм. . Издавна известна и другая разновидность патологического сна, именуемая лунатизмом, снохождением или естественным сомнамбулизмом. Здоровый человек может видеть во сне, что он куда-нибудь отправляется или выполняет какую-нибудь работу, оставаясь при этом неподвижным. Лунатик, продолжая спать, оставляет постель и предпринимает прогулку или автоматически

выполняет работу, которая ему снится. Выполнив свое дело, он возвращается в постель, спокойно спит до утра, а проснувшись, ничего не помнит о своих ночных похождениях. Причина такого рода патологии кроется в нарушениях корковых механизмов сна.

Гипнотический сон. .Одной из разновидностей сна является искусственный сон - гипноз, имеющий прямое отношение к медицине, который часто используется врачами в качестве лечебного средства. Во время искусственного сна врач проводит внушение больному, рассчитывая на лечебный эффект. Для того, чтобы вызвать гипнотическое состояние, врач должен применять те факты, которые запускают систему, организующую сон. Следует помнить, что гипноз отличается от естественного сна тем, что во - первых, в коре головного мозга сохраняется один возбужденный участок мозга во второй сигнальной системе, посредством которого существует контакт гипнотизированного с врачом ("раппорт"). Во - вторых в гипнозе не наблюдается парадоксального сна.

Чтобы вызвать искусственный сон и запустить гипногенную систему, надо имитировать условия сна. Для этого, прежде всего, надо исключить раздражители окружающей среды - комната должна быть изолирована от внешнего шума и других раздражителей, затемнена, пациент должен находится в кресле, максимально расслабиться. Следует использовать какой - нибудь монотонный слабый раздражитель, например, шум дождя. Большое значение имеет общение доктора с гипнотизируемым - ласковый, тихий, нежный, в тоже самое время, внушаемый голос. Рекомендуется применять легкие поглаживания тела. Хорошо сосредоточить внимание пациента на каком - нибудь предмете - блестящий шарике, например, и помнить о том, что в погружении человека в гипноз большая роль принадлежит условно рефлекторной реакции на время: если он не заснет на первом сеансе, то обязательно - в последующих, т.к. он хочет излечится.

Речевая формула словесного внушения обязательно содержит описание тех физиологических изменений в организме‑ которые сопутствуют засыпанию:" у Вас опускаются веки, вам хочется спать, тяжелеют руки, ....... и т.д." Все это помогает быстро вызвать появление очага торможения в коре, который запускает систему организации сна. После погружения в гипнотический сон больному внушаются те представления, которые он должен усвоить как собственные убеждения - например, о вреде курения.

Нарушения сна можно условно разделить на четыре большие группы:

2.1 -нарушение засыпания и поддержание сна (инсомнии )

2.2 -повышенная сонливость (гиперсомнии )

2.3 -нарушение цикла сон -бодрствования

2.4 -расстройства, возникающие во сне, связанные с его отдельными фазами или неполным пробуждением (парасомнии ).

Инсомния

Определяется как состояние затрудненного начала сна и его поддержание, нередко в сочетании с дневными слабостью, разбитостью, сниженной работоспособностью и сонливостью. Инсомния встречается у 28-% популяции, являясь для половины из них важной клинической проблемой, требующей лечения.

Причины вызывающие инсомнии :

2.1.1. Психофизиологические (реакции на сенсорные воздействия)

2.1.2. Неврозы

2.1.3. Эндогенные психические заболевания

2.1.4. Злоупотребление психотропными препаратами и алкоголем

2.1.5. Соматические заболевания

2.1.6. Эндокринно -обменные заболевания

2.1.7. Органические заболевания мозга

2.1.8. Синдромы, возникающие во сне (синдром апноэ во сне, двигательные нарушения во сне)

2.1.9. Болевые феномены

2.1.10. Перемена часовых поясов

2.1.11. Конституционально -обусловленное укорочение ночного сна.

Типичпой для психофизиологической инсомнии является ситуация больного, предъявляющего жалобы на трудности со сном, возникающие в ответ на стресс (который в этой ситуации может быть лишь фактором, реализующим или проявляющим скрытые нарушения сна). Нередко эта инсомния не явлвется продолжительной и не требует значительных лекарственных усилий.

Неврозы - это наиболее частая причина инсомнии. Нарушена циклическая и стадийная организация сна, увеличивается поверхностная стадия сна (“дремота”), нарушается цикл пробуждений и движений.

Особое место среди факторов, вызывающих инсомнию, принадлежит депрессии и тревоге , кторые могут быть первичными, т.е. основными страданиями (сезонная депрессия, панические атаки и т.д.) и вторичными, т.е. рождающимися из длительного течения (или витальной опасности) любого другого заболевания (неврологического, соматического и т.п.).

Синдромы, возникающие во сне (синдром апноэ во сне, синдром беспокойных ног, синдром периодических движений конечностей во сне) лидируют в качестве интрасомнических расстройств. Инсомния при синдроме “апноэ во сне”сочетается с храпом, ожирением, императивной дневной сонливостью, артериальной гипертензией (преимущественно утренней и диастолической), утренними гловными болями.

Клиническая феменоменология инсомнии включает пресомнические, интрасомнические и постсомнические расстройства.

Пресомнические нарушения -это трудности начала сна, и наиболее частой жалобой является трудность засыпания; при длительном течении могут формироваться “ритуалы отхода ко сну”, а также “боязнь постели” и страх “не наступления сна”, частые переходы из 1 и 2 стадии первого цикла в бодрствование.

Интрасомнические расстройства включают частые ночные пробуждения, после которых пациент долго не может уснуть, и ощущение “поверхностного”сна (или как говорят больные “бессонница”).

Постсомнические расстройства (расстройства, возникающие в ближайший период после пробуждения) -это проблема раннего утреннего пробуждения, сниженной работоспособности, “разбитости”, дневная сонливость.

По-видимому, 5 -часовой сон является своеобразным минимумом, не достигая которого в течение 3 ночей человек получает изменения в структуре ночного сна, аналогичные таковым после одной ночи без сна.

Для клинической оценки выраженности инсомнии Московским обществом психиатров была предложена анкета 5 -балльной шкалы сна, включающая следующие показатели: время засыпания (от “мгновенно” -5 баллов, до “очень долго”-1 балл); качество сна (от “отлично”-5 баллов, до “очень плохо”-1 балл); продолжительность сна (от “очень долгий”-5 баллов, до “очень короткий”-1 балл); количество ночных пробуждений (от “нет”-5 баллов, до “очень часто”-1 балл); количество сновидений (от “нет”-5 баллов, до “множественные и тревожные”-1 балл). Качество утреннего пробуждения (от “отлично”-5 баллов, до “очень плохо”-1 балл).

Максимальная суммарная оценка -30 баллов; 22 балла и более -это показатели, характерные для здоровых испытуемых, 19 -21 балл -пограничные значения, а показатели менее 19 баллов -признак инсомнии, неблагополучия со сном.

Принципы лечения инсомнии:

1. Начинать лечение с растительных снотворных препаратов или мелатонина. Эти препараты создают наименьшие проблемы для пациентов и могут быть отменены в дальнейшем.
2. Преимущественное использование короткоживущих препаратов (типа имована, ивадала, дормикума, хальциона, лендормина). Эти препараты не создают постсомнических проблем, не вызывают вялости и сонливости в течение периода бодрствования.
3. Длительность назначения снотворных препаратов не должна превышать трех недель (оптимально-10- дней). Это время, которое отводится врачу для уточнения причины инсомнии. За этот срок, как правило, не формируется привыкания и зависимость, а также не возникает проблемы отмены препарата.
4. Пациентам старших возрастных групп следует назначать половинную (по отношению к больным среднего возраста)суточную дозировку снотворных препаратов, а также учитывать их возможное взаимодействие с другими лекарствами. Пациенты старших возрастных групп несомненно имеют, больший “инсомнический потенциал”, что обусловленно сочетанием инсомнии с физиологическими зависимыми от возраста изменениями цикла сон-бодрствование. У этих больных в качестве причины инсомнии значительно возрастает роль соматических заболеваний, таких, как атеросклероз, артериальная гипертензия, хроническая легочная патология и др. Многие препараты, назначаемые им для терапии соматических заболеваний, обладают дополнительными снотворным эффектом (например, гипотензивные средства или стугерон, относящийся к нейролептикам).

Кроме того, у лиц старших возрастных групп изменяетя ферментная активность печени, что приводит к затруднениям инактивации препаратов.

1. В случае хотя бы минимальных подозрений на наличие синдрома апноэ во сне лучше использовать в качестве снотворных циклопирроловые и имидазопиридиновые производные (имован и ивадал).
2. Кроме фармакологических методов, в лечении инсомнии используют психотерапию, иглорефлексотерапию, программу “Музыка мозга”.

Гиперсомния

Повышенная сонливость. У здоровых лиц величина длительности сна достаточно индивидуальна и колеблется в среднем от 5 до 12 часов в сутки. Средняя длительность сна равняется 7,5 часов в рабочие дни и 8,5 часов в выходные.

Причины вызывающие гиперсомнию:

2.2.1 Психофизиологические

2.2.2 Нарколепсия

2.2.3 Идиопатическая гиперсомния

2.2.4 Различные феномены сна (синдром апноэ, двигательные нарушения

2.2.5 Неврозы

2.2.6 Различные соматические, неврологические, психические заболевания

2.2.7 Прием лекарственных препаратов

2.2.8 Нарушение циркадных ритмов

Повышенная дневная сонливость может отмечаться у практически здоровых лиц. Причинами дневной сонливости могут быть различные стрессы, наличие недостатка дневного сна при повышенной потребности во сне. Специального лечения этот тип расстройства не требует. Создание соответсвующих условий для адекватной продолжительности дневного сна, окончание стрессового фактора приводит к улучшению.

Нарколепсия

Нарколепсией называют группу заболеваний, характеризующихся следую — щими проявлениями (или частью из них):

1). Приступы засыпания (непреодолимой сонливости).

2). Катаплексия (приступы внезапной утраты постурального тонуса на фоне ясного сознания, часто провоцирующиеся эмоциональными реакциями -смехом, волнением, страхом и др.).

3). Сонный паралич (обездвиженность, продолжающаяся несколько минут и возникающая при пробуждении).

4). Гипнагогические галлюцинации (яркие зрительные или слуховые галлюцинации при засыпании).

5). ЭЭГ: появление признаков быстрого сна сразу после засыпания.

В основе нарколепсии, как полагают, лежит нарушение функции ретикулярной формации. У некоторых больных происходит непосредственный переход из состояния одрствовая в фазу быстрого сна.

Например, сонный паралич и катаплексия могут быть обусловлены торможением двигательной системы, характерным для быстрого сна, а гипнагогические галлюцинации представляют собой сновидения, также возникающие в эту фазу.

Больные нарколепсией обычно засыпают в ситуациях, вызывающих дремоту и у здорового человека (например, после еды или во время скучного мероприятия). Однако в отличие от здоровых они не способны поддерживать состояние бодрствования в стрессовых ситуациях. В тяжелых случаях больные засыпают в самые не подходящие моменты, например за рулем, при езде на велосипеде, во время полового акта и т.д.

Нарколепсию иногда принимают за эпилепсию, особенно при наличии внезапных приступов засыпания. Однако амнестические данные о непреодолимой сонливости и сопутствующих проявлениях способствуют правильной диагностике.

Лечение : Выбор препарата зависит от преобладающих симптомов. Иногда приходится назначать комбинацию препаратов, действующих на различные проявления нарколепсии.

Катаплексия. Для лечения этого синдрома используют преимущественно трициклические антидепрессанты (мелипрамин, протриптилин, кломипрамин, вилоксазин, флуоксетин). Особенно часто применяют имикрамин (50 -100 мг./сут. внутрь в 3 приема).

При приступах засыпания и катаплексии весьма эффективна комбинация имикрамина (по 25 мг. 3 раза в сутки) с метилфенидатом (по 5 -10 мг. 3 раза в сутки).

Приступы засыпания, сонный паралич, гипногогические галлюцинации лучшим средством лечения остаются амфетамины. Чаще всего применяют:

1). металфенидат, 20 -200 мг./сут. внутрь в 2 -3 приема

2). метафетамин, -‑—- // ‑‑—

Синдром АПНОЭ во сне .

Синдром апноэ во сне (САС) определяется как потенциально-летальное состояние, характеризующееся множественными эпизодами остановок дыхания во сне длительностью более 10 секунд и сочетающееся с повторными эпизодами взрывного храпа и дневной сонливостью.

Апноэ во сне -это дыхательная пауза во время сна, т.е. отсутствие воздушного потока на уровне рта и носа, в норме -длительностью не более 10 секунд.

Выделяют три типа апноэ: обструктивное, центральное и смешанное. При синдроме сонных обструктивных апноэ воздушный поток периодически полностью прекращается, в то время как дыхательные экскурсии передней брюшной стенки и грудной клетки сохранены. Основные причины соных обструктивных апноэ следующие:

Нарушение проходимости верхних дыхательных путей, обусловленное коллапсом стенки глотки в связи со снижением тонуса мышц глотки (предполагается, что при этом имеется дефект контроля тонуса мышц глотки специализированными структурами ствола головного мозга);

Аномалии развития (микрогнатия -малые размеры нижней челюсти, ретрогнатия, макрогнатия, неправильное расположение подъязычной кости и др.), приводящие к уменьшению диаметра воздухоносных путей;

Разрастание фарингеальной лимфоидной ткани (аденоиды, гипертрофия миндалин, лимфопролиферативные заболевания);

Опухоли кисты в области глотки;

• отечно-воспалительные изменения мягких тканей шеи; выраженная гиперплазия подслизистого слоя верхнего отдела дыхательных путей.

Для центральной формы апноэ характерно отсутствие дыхательных движений и потока воздуха через носоглотку. В эту группу входят заболевания, при которых САС является результатом нарушения центральных механизмов регуляции дыхания: ишемические, воспалительные, алкогольные, атрофические, медикаментозные поражения мозга и задней черепной ямки; поражения головного мозга при болезни Альцгеймера -Пика; постэнцефалический паркинсонизм. В эту же группу включается редко встречающийся синдром первичной альвеолярной гиповентиляции (“синдром проклятья Ундины”), обусловленной первичной недостаточностью дыхательного центра. Заболевание обычно наблюдается у детей, которые с рождения отличаются цианотичностью при отсутствии кардинальной или легочной патологии. У детей с этим заболеванием снижена функция центральных хеморецепторов, а в продолговатом мозге и в области дыхательного центра уменьшено число нервных волокон. Синдром центральных сонных апноэ составляет около 10% всех случаев апноэ. Смешанное апноэ представляет собой комбинацию двух предыдущих вариантов и часто рассматривается как вариант обструктивного.

САС является весьма распространенным патологическим состоянием, наблюдающимся у 2 -4% всей популяции. Он может встречатья в любом возрасте, но наиболее часто выявляется у мужчин среднего возраста с избыточной массой тела, достигая в этой группе 10% и более. У женщин встречается значительно реже и обычно наблюдается после менопаузы. САС той или иной степени выраженности отмечается у 20 -40% больных с артериальной гипертензией, острым нарушением мозгового кровообращения, хронической ишемической болезнью сердца, острым инфарктом миокарда, сахарным диабетом, различной неврологической патологией.

САС обычно возникает на фоне заболеваний и деформаций лицевого скелета и верхних дыхательных путей, таких, как аллергический ринит и полипоз, искривление носовой перегородки, гипертрофия языка, мягкого неба и миндалин, неврологических заболеваний, приводящих к слабости мышц ротоглотки, заболеваний мышц и соединительной ткани, эндокринных нарушений (гипотиреоз, акромегалия).

Алкоголь, снотворные и седативные средства также могут приводить к возникновению или прогрессированию САС.

Характерным признаком САС является храп , который перемежается с короткими периодами тишины, соответствующими эпизодами апноэ, и часто бывает настолько громким, что нарушает сон окружающих. У части пациентов с САС существенно большая выраженность храпа и дыхательных расстройств наблюдается во время сна в положении на спине, чем на боку. По данным ВОЗ, в Италии 10% взрослых с избыточным весом так храпят, что их слышно в соседней комнате. Это так называемый “богатырский храп”. Измерения показали, что уровень шума достигает при этом 80 децибелл, что соответсвует грохоту парового молота или отбойного молотка. Опросы показали, что примерно 31% мужчин и 19% женщин храпят во сне каждую ночь. Интенсивный храп возникает в стадии глубокого медленного сна и ослабляется или исчезает в парадоксальной стадии. Храп усиливается с возрастом.

Ночные пробуждения могут сопровождаться нехваткой воздуха вплоть до удушья, сердцебиением или ощущением дискомфорта в грудной клетке, чувством страха. Повышение внутрибрюшного давления во время неэффективных дыхательных попыток может приводить к гастроэзофагальному рефлексу, способному вызвать большой диапазон симптомов -от изжоги и кислой отрыжки до ларинго -и бронхоспазма, возникающих при попадании желудочного содержимого в дыхательные пути.

При пробуждении пациенты обычно чувствуют себя неотдохнувшими и могут описывать ощущения дезориентации, отупения, оглушенности и дискоординации, получившие название “опьяненности”сном. По утрам многих больных беспокоит тупая генерализованная головная боль, которая обычно проходит самостоятельно через несколько часов после пробуждения.

Таким образом, апноэ во сне имеет два основных последствия. Большинство таких больных в течение дня ощущают очень сильную сонливость, до такой степени, что обычно обращаются к врачу. Эта дневная сонливость, видимо, является следствием частых нарушений дыхания, приводящих к дефициту сна. Но кроме того, апноэ имеет и более серьезное последствие: в периоды дыхательных пауз падает уровень кислорода в крови, что может вызвать кислородную недостаточность организма. Это, в свою очередь, приводит к повышению давления в малом и / или большом круге кровообращения, нарушению сердечного ритма. Как снотворные, так и алкоголь усугубляют апноэ во сне, так как еще больше подавляют дыхание во сне. У больных САС значительно снижается секреция тестостерона, что обуславливает развитие у мужчин половой слабости.

У некоторых пациентов с ожирением и синдромом сонных апноэ можно выявить синдром Пиквика, при этом определяется, как правило, обструктивная форма САС. Rapaport и соавт. (1986) приводят следующие диагностические критерии синдрома Пиквика:

Дневная гипоксемия и гиперкапния;

Артериальная гипертензия;

Полицитемия;

Легочное сердце;

Гипоталамическое ожирение.

Апноэ во сне может быть прмчиной внезапной смерти у среднего возраста и пожилых тучных людей. К сожалению лечить таких больных не просто. Положительный эффект дает: 1). Снижение веса,

2). Хирургическая коррекция анатомического сужения дыхательных путей (например, удаление аденоидов, тонзиллэктомия, увулопалатофарингопластика (удаление язычка с частью мягкого неба, миндалин и избыточной ткани на боковых стенках глотки),

3). Трахеостомия.

4). CPAP (continuos positive airway pressure) - эффективный консервативный метод лечения больных с обструктивным сонным апноэ, заключающийся в создании с помощью специального аппарата постоянного положительного давления воздуха в верхних дыхательных путях, предотвращающего их спадение и обструкцию.

При центральном апноэ:

1). теофиллин или кофеин,

2). прогестерон,

3). электростимуляция диафрагмы.

Двигательные расстройства во сне.

Двигательные расстройства во сне (ДРС) представляют важный клинический аспект проблемы сна. Феноменология движений во сне разнообразна и включает как чисто двигательные события (периодические движения в конечностях, синдром беспокойных ног и др.), так и сложные поведенческие акты (сноговорение, снохождение). Движение во сне можно также классифицировать как нормальные, встречающиеся во сне любого человека, патологические, характерные только для сна больных и условно патологические.

Синдром беспокойных ног характеризуется необычными ощущениями в мышцах и костях голеней и стоп, которые возникают в покое, чаще ночью, и исчезают при движении. Причину в большинстве случаев установить не удается, в то же время синдром встречается при хронической почечной недостаточности, при ревматоидном артрите, полинейропатии, паркинсонизме, депрессии, беременности. Синдром беспокойных ног нередко сочетается с периодическими движениями во сне. Оба этих состояния, вызывающих нарушения сна, лечатся одинаково. Обычно используют противосудорожные средства (клонезепам и бромокриптин), клонидин и наркотические анальгетики.

Снохождение (сомнамбулизм); сноговорение.

Множество мифов созданно вокруг этого состояния, которое, казалось бы, парадоксальным образом сочетает признаки бодрствования и сна. Долгое время считалось, что сомнамбула (лунатик) видит сон и выполняет то, что ему снится; однако проведенные в последнее время исследования этого не подтвердили. Оказалось, что снохождение возникает на фоне глубокого медленного сна (стадии 3 и 4), когда сновидений нет. Если эпизод снохождения короткий, то глубокий медленный сон сохраняется; если же длинный, то на ЭЭГ появляются признаки бодрствования или дремоты. В самом легком случае человек только садится на кровать, бормочет несколько слов, обычно не членораздельных, и засыпает снова (сноговорение). В других случаях сомнамбула встает, ходит по комнатам и может даже одеться; все проделывается с каменным лицом, глаза обычно открыты. Сомнамбула все видит, так как он обходит мебель и другие препятствия. Он может давать односложные ответы на простые вопросы. Зачастую он снова укладывается спать уже совсем в другом месте, например в ванной, и утром очень удивляется, не в силах понять, как он туда попал. Существует распространенное заблуждение, что у лунатика повышенное ощущение опасности. Наоборот, несчастные случаи очень часты, и риск получить травму в этом состоянии весьма велик. Бывает, что сомнамбулы вываливаются из окон, ошибочно принимая их за двери. Зная об этом, люди, за которыми такое водится, сами принимают меры предосторожности перед сном: ставят возле кровати таз с холодной водой или привязываются веревкой к кровати -один конец вокруг талии, другой к спинке. К сожалению, даже и такие жесткие меры не всегда срабатывают, так как сомнамбула обходит таз с водой и даже может развязать веревку, не просыпаясь. Снохождение чаще встречается среди детей. Причина снохождения неизвестна, весьма вероятна наследственная предрасположенность. Обычно проиступы снохождения проходят сами по себе, когда ребенок вырастает.

Сомнамбула передвигается, как в бодрствовании, но при этом находится в сумеречном состоянии без сновидений, которое вообще не фиксируется в его памяти. Существование двух крайних явлений -снохождения и сновидений -показывает, что сон -это не одно состояние, а скорее целый набор различных состояний, среди которых есть и глубокое погружение во внутренний мир, и демонстрация, как бы в бодрствовании, внешней активности.

ЛЕТАРГИЯ

Летаргия (греч. lethargia;от lethe забвение + argia бездействие). Синонимы: истерический сон, летаргический сон, “малая жизнь”, мнимая смерть.

Летаргия -состояние патологического сна с более или менее выраженным ослаблением физических проявлений жизни, с обездвиженностью, значительным понижением обмена и ослаблением или отсутствием реакции на звуковые, тактильные или болевые раздражения. Причины возникновения летаргии точно не установлены, довольно часто наблюдается при энцефалите Экономо.

В тяжелых случаях летаргия приобретает картину мнимой смерти: кожа холодная и бледная, зрачки не реагируют на свет, дыхание и пульс трудно обнаружить, сильные болевые раздражения не вызывают реакции. Выражены мышечная гипотония, арефлексия, снижение АД. В течение нескольких суток больные не пьют, не едят, выделение мочи и кала прекращается, наступает потеря в весе обезвоживание. В легких случаях летаргии наблюдается неподвижность, расслабление мышц, ровное дыхание, иногда вздрагивание век, закатывание глазных яблок. Сохраняется возможность глотания. В ответ на раздражения следуют жевательные или глотательные движения. Восприятие окружающих может быть частично сохранено.

Приступы летаргии возникают внезапно и внезапно заканчиваются. Возможны случаи с предвестниками и нарушением самочувствия и поведение после пробуждения.

Лечение: покой, чистый воздух, легкая, богатая витаминами пища. При выраженном снижении АД -инъекции кофеина 2 -3 раза в день. При невозможности накормить больного возможно применение парентерального питания, внутривенно вводят 40 -60 мл 20% р‑ра глюкозы и подкожно до 100 мл изотонического р‑ра хлорида натрия. Опасности для жизни летаргия не представляет.

Сон. По данным ЭЭГ-исследования, выявлено два вида сна и различные его стадии. Существует медленноволновый сон (с альфа-волнами, тета-волнами и дельта-волнами) и парадоксальный сон (с бета-волнами и быстрыми ритмическими движениями глазных яблок).

В медленноволновом сне, которому предшествует период засыпания с альфа-волнами на ЭЭГ, различают 4 стадии:

— 1 стадия. В начале ее появляются тета-волны. Это дремотное состояние с полусонными мечтаниями, гипнагогическим ментизмом. Может длится до 9 минут;

— 2 стадия. На этой стадии на ЭЭГ появляются «сонные веретена». Длится от 30 до 45 минут;

— 3 стадия. Длится несколько минут, «сонные веретена» исчезают, уступая место медленноволновой активности;

— 4 стадия. Стадия глубокого, восстановительного сна. Преобладают дельта-волны. Длится около 30 минут. В этот период возникают 80 % сновидений, ночные ужасы, лунатизм, энурез.

Период сна состоит из 5 циклов по 90 минут. В каждом из них имеется медленноволновый сон, и парадоксальный, длящийся до 15—20 минут. В трех последующих циклах медленного сна третьей и второй стадии нет.

Диссомнический синдром. При психических заболеваниях возникают нарушения функции сна и сновидений. Как правило, патология сна является одним из наиболее ранних и устойчивых признаков психического расстройства, равно как нарушение вегетативной регуляции, общей чувствительности, влечений, активности. В ремиссии все эти отклонения исчезают обычно последними либо сохраняются на неопределенные сроки, указывая тем самым на неполное выздоровление.

Гиперсомния — патологическая сонливость. Чаще встречается при нервных заболеваниях (летаргический энцефалит, опухоли головного мозга и др.). Нередко наблюдается также в состоянии апатии, легкой оглушенности сознания, при отравлении психотропными препаратами. Легкие депрессии нередко сопровождаются повышенной сонливостью. Сон приобретает для таких пациентов определенное психологическое значение, формируется нечто вроде зависимости от сна, так как в это время, по их словам, они «отдыхают» от тягостных переживаний бодрственного состояния. По мере углубления депрессии гиперсомния сменяется бессонницей.

Гиперсомнические состояния могут возникать в виде приступов: нарколепсия, пикквикский синдром, синдром Кляйн-Левина, истерическая гиперсомния.

Нарколепсия характеризуется приступами сонливости в дневное время, припадками катаплексии, нарушениями ночного сна, состояниями паралича сна, а также психическими отклонениями — синдром Желино. Приступы сонливости, длительностью до 20—30 минут, возникают до трех, пяти раз в день и более, ежедневно или реже. Сон физиологический, глубокий, но пациента можно разбудить. Уснуть он может где угодно, испытывая внезапно возникшую непреодолимую потребность во сне. Зрачки в это время в отличие от эпилептического припадка сужены. Катаплексия — внезапное падение постурального тонуса до 2—3 минут — сопутствует приступам сна, но может возникать и отдельно от них. Катаплектические приступы часто провоцируются эмоциями (смех, радость, плач), внезапными и интенсивными сенсорными стимулами. Падение тонуса идет быстрой волной в направлении сверху вниз. Перед ночным засыпанием нередко появляются гипнагогические обманы восприятия (зрительные, слуховые, тактильные), страхи. При нарколепсии, но часто и вне ее наблюдаются состояния паралича сна, возникающие при засыпании или, что случается чаще, во время пробуждения. Ночной сон нарушен: бессонница, сдвиг формулы сна, частые спонтанные пробуждения, кошмары. Выявляется астенизация психики, раздражительность, торпидность, адинамические и апатические включения. Встречаются сексуальные расстройства, нарушения менструального цикла, ожирение, явления гипертиреоза, метаболические сдвиги. Нарколепсия может наблюдаться при органических заболеваниях головного мозга, но чаще имеет эссенциальную природу. Приступы сонливости, наподобие нарколептических, могут возникать при эпилепсии.

Пикквикский синдром — ожирение, расстройства дыхания (учащенное, поверхностное дыхание) и дневные приступы сонливости. При засыпании появляются отдельные клонические гиперкинезы, отчего пациенты могут упасть, засыпая, как это им и свойственно, в положении сидя. Предполагают наследственную природу данного синдрома. Преморбидно пациенты экстравертированы, добродушны, активны, неумеренны в еде и весьма практичны.

Синдром Кляйн-Левина встречается в основном у юношей и проявляется приступами сна (несколько часов, дней), перед началом или по окончании которых наблюдается булимия. В структуре приступов отмечают, кроме того слабость, апатию, аспонтанность, инициальное психомоторное возбуждение, редко — шизофреноподобные расстройства.

Истерическая гиперсомния проявляется приступами глубокого сна, возникающими в связи с психогенией. Во время сна обнаруживается мышечный гипертонус, аналгезия кожи и слизистых покровов, задержка мочи и стула, тахикардия. На ЭЭГ выявляется картина бодрствования. Подобные состояния близки, вероятно, состояниям истерического психоза, известным как истерический ступор.

Истерическому ступору, возникающему в качестве реакции на психическую травму, а также после их в структуре других истерических психозов (синдром Ган-зера, пуэрилизма, псевдодеменции) свойственны следующие проявления. Пациенты застывают в очень выразительной позе, эмоционально напряжены. Тонус мышц несколько повышен, оказывается противодействие внешним попыткам изменить положение тела. Контакт с окружающим миром полностью не прерывается, глаза открыты. Сохраняются мимические реакции на вопросы, затрагивающие травмирующую ситуацию — пациенты сжимают губы, закрывают глаза. Ступор может сохраняться длительное время, исчезает сразу или постепенно, минуя другие истерические синдромы. Физическое состояние существенно не страдает. Сравнивая истерические гиперсомнию и ступор, можно сделать вывод о том, что глубина расстройств во время ступора представляется несколько меньшей.

Инсомния. Значительное сокращение нормы суточного сна вплоть до полной бессонницы. Встречается в острых психотических состояниях, в период продрома различных психозов, в абстиненции, при маниакальных состояниях. Укорочение сна часто бывает при депрессии, иногда длительное время наблюдается полное отсутствие сна. Следует заметить, что жалобы многих пациентов на бессонницу нередко преувеличены и отражают скорее страх бессонницы, нежели истинные нарушения сна.

Нарушения засыпания часто обусловлены психогенными факторами и связаны с невротическими и неврозоподобными расстройствами: волнением, беспокойством по поводу событий минувшего дня, тревожностью в связи с предстоящими событиями, явлениями психической гиперестезии, неприятными физическими ощущениями, ипохондрическими опасениями и др. Нередко встречается боязнь бессонницы, побуждающая к излишне энергичным усилиям ускорить наступление сна, а на деле только препятствующим ему. Засыпание может быть нарушено при депрессии, абстиненции, в психотических состояниях. Так, у больных с тревожной депрессией иногда возникает страх сна («усну и не проснусь»), гипнагогический ментизм, вегетативно-сосудистые пароксизмы. С наступлением ночи потребность во сне у депрессивных больных может утрачиваться, появляется желание что-то делать, «сон не идет». Иногда засыпание может быть нарушено в том смысле, что оно наступает внезапно, без предшествующего дремотного периода: «засыпаю нечаянно, как отключаюсь, проваливаюсь в сон». Таким же внезапным может быть пробуждение. Весьма часто засыпание сопровождается различными другими нарушениями: миоклоническими вздрагиваниями, необычными телесными ощущениями, обманами восприятия, чувством увеличения или уменьшения в размерах тела и отдельных его частей, дисфорическими сдвигами настроения, раскачиванием тела, стереотипными движениями головы, зубным скрежетом (бруксизмом), необычными позами, вскакиваниями.

Искажение формулы сна. Повышенная сонливость днем сочетается с утратой потребности во сне и бессонницей ночью. Формула сна может быть сдвинута: засыпание глубокой ночью сопровождается поздним пробуждением от сна. Циклы сон — бодрствование могут быть удлинены или укорочены так, что пациент «не вписывается» в естественный ритм смены дня и ночи.

Недержание сна. На фоне нарушения нормального суточного ритма сна наблюдаются частые (через каждые 2—3 часа) и непродолжительные (от 30 минут до 1 часа) погружения в сон. Наблюдается у стариков.

Утрата чувства сна. Пробудившись от сна, больные не осознают, что спали: «Сновидения были, а не спала…» «Не спал, хотя, говорят, похрапывал…» «Кажется, не спала вовсе: только закрыла глаза и тут же открыла их…». Такой сон не приносит обычно чувства отдыха и бодрости.

Изменения глубины сна. Сон может быть поверхностным, с частыми пробуждениями, неполным отключением от происходящего: «Сплю, вижу сон и одновременно слышу, что делается вокруг… Сплю и слышу свой собственный храп…». Некоторые больные утверждают, что перестали спать, как прежде, и им приходится довольствоваться лишь полудремотными состояниями: «Тело спит, а голова, кажется, вообще не отключается…». Сон, напротив, может быть чрезвычайно глубоким, «одуряюще тяжелым», профундосомния. Часто при этом не появляется обычного чувства засыпания, больные как бы «проваливаются в сон, как в глубокую яму». Нет и нормального чувства пробуждения. «Такое чувство, что не проснулся, а очнулся от беспамятства». Такой сон также не приносит облегчения и свежести, даже при достаточной его длительности.

Паралич сна (катаплектоидное состояние, катаплексия пробуждения, каталептико-галлюцинаторный синдром). Состояние частичного пробуждения от сна. Проснувшись и понимая это, больные некоторое время испытывают тяжелое чувство скованности, оцепенения и совершенно не владеют телом: не могут встать, шевельнуться, открыть глаза, крикнуть. Одновременно с этим возникает сердцебиение, гипергидроз, иногда страх, тактильные, слуховые и зрительные галлюцинации. Некоторые больные в этот момент как будто осознают, что все это происходит во сне. Длительность указанных состояний не превышает нескольких секунд, однако в сознании больных она переживается значительно большей. Нередко появляется страх повторения подобных состояний. Скованность иногда охватывает лишь отдельные группы мышц, например, жевательных, проявляясь тризмом после пробуждения. Проснувшись, пациент некоторое время не может открыть рот, что-нибудь сказать, зубы в это время стиснуты.

Ониризм. Расстройство сознания, появление которого связано с нарушением сна и приурочено к полудремотным состояниям. При засыпании возникает наплыв ярких зрительных галлюцинаций фантастического содержания и последовательной сменой одной ситуации другой — гипнагогический ониризм (Снежневский, 1941). Из аффективных расстройств преобладают удивление, боязливое восхищение. Постоянно наблюдается дезориентировка в окружающем. В дальнейшем гипнагогический ониризм может смениться состояниями ориентированного и полного ониризма. В период ориентированного ониризма сценоподобные обманы восприятия (галлюцинации и псевдогаллюцинации) фантастического содержания переплетаются с иллюзорным или адекватным восприятием окружающей обстановки. В состоянии полного ониризма наблюдается отрешенность от действительности, содержание сознания всецело определяется фантастическими переживаниями. Наблюдаются ступорозные и субступорозные состояния. Аутопсихическая ориентировка не нарушается. Продолжительность эпизодов ониризма невелика — до двух, трех суток. Чаще всего ониризм наблюдается при интоксикационных (алкогольных) и симптоматических психозах. Выделяется не всеми.

Просоночные состояния (состояния опьянения сном). Неполное пробуждение, при котором под впечатлением продолжающихся оставаться актуальными сновидений автоматически совершаются различные, иногда опасные для окружающих действия, не оставляющие впоследствии воспоминаний.

Снохождения (лунатизм, сомнамбулизм). Чаще имеют невротический- характер, как и сноговорение Значительно реже являются симптомом эпилепсии. Наблюдается в третьей, четвертой стадиях глубокого сна (как и паралич сна, снохождения относятся к диссоциированным нарушениям сна.)

Невротическое снохождение (реже конституциональное, а также связанное с органическим поражением головного мозга — черепно-мозговая травма, нейроинфекции) могут сочетаться с другими парасомниями: ночными страхами и энурезом, сомнилоквией (гипническими приступами) — катаплексией и нарколепсией. Ночные страхи детей большей частью имеют невротическую природу и обусловлены пугающими сновидениями, воспоминаниями, фантазиями на тему острых дневных впечатлений — фильмы ужасов, сказки, нападения животных и т. д. Реже страхи во сне и перед засыпанием имеют бредово-галлюцинаторный характер, что может быть установлено расспросом. Наблюдаются также протопатические, обычно не сохраняющиеся в памяти страхи неясной природы, а кроме того эпизоды сумеречного помрачения сознания со страхом. Парасомнический энурез, в отличие от эпилептического, не сопровождается тоническими судорогами (или они кратки и сочетаются с общим непродолжительным беспокойством), нередко перед упусканием мочи бывает тахикардия и эрекция, а также сновидения соответствующего содержания (ребенку снится, к примеру, что он находится в туалете). Без ЭЭГ-исследования разграничение эпилептических и парасомнических феноменов может стать проблематичным. Кроме хождений и говорений во сне часто бывают вздрагивания, крики, вскакивания, размахивания руками, разные движения ногами, раскачивание головы, вставание на четвереньки и др. Некоторые действия оставляют у пациентов тяжелое впечатление. Так, больной с беспокойством сообщил, что просыпается в тот момент, когда его рука сдавливает собственное горло. Встречается «сон с открытыми глазами».

Ночные ужасы — эпизоды панического страха с криком, возбуждением, неузнаванием обстановки и окружающих. Приурочены к периоду медленноволнового сна (третья, четвертая стадии). Воспоминаний обычно не сохраняется, по окончании эпизода пациент почти сразу же засыпает.

Кошмары — мучительные сновидения, возникающие во время парадоксального сна. Благодаря своей эмоциональной окраске запоминаются лучше, чем другие сновидения. Психологически связаны с проблемами, которые пациент испытывает наяву часто встречаются при нарушениях настроения, депрессии.

Синдром скоропостижной смерти (смерти в колыбели) — внезапная смерть здоровых детей во сне в возрасте до 1 года. Причины неизвестны. Предполагают, что это нелюбимые дети, матери которых курят. Возможно, смерть связана с функциональной недостаточностью дыхательных центров.

Волчий сон — редкие случаи абсолютной бессонницы в течение многих лет. По данным ЭЭГ, эти люди спят частыми, но очень короткими порциями, незамечаемыми пациентами и окружающими.

Во время сна, при пробуждении могут возникать разнообразные психопатологические феномены: страхи, обманы восприятия, нарушения схемы тела, расстройства пространственной ориентировки, явления психической анестезии, деперсонализации, бредовые идеи. При маскированной депрессии, например, часто наблюдается «феномен беспокойных ног» — чувство онемения той или иной части тела, парестезии, которые вскоре проходят, если больные начинают разминать, массировать соответствующий участок тела. Во время сна могут возникать также судорожные припадки. При так называемой ночной эпилепсии судорожные пароксизмы наблюдаются только во время сна. Иногда продуктивная симптоматика возникает преимущественно во сне, а в дневное время ее нет.

Сновидения. При психических заболеваниях обычно наблюдается учащение сновидений, изменение их содержания и интенсивности. Нередко констатируется появление необычно ярких, сценоподобных и даже цветных снов. Реже отмечается утрата сновидений, несвойственная им ранее блеклость. Содержание сновидений может быть связано с болезненными переживаниями периода бодрствования. Иногда в сновидениях получают отображение еще не оформленные симптомы заболевания. Так, при алкоголизме накануне рецидива влечения к алкоголю появляются сновидения «питейного содержания» (Газин, 1952). Наступлению делириозного помрачения сознания нередко предшествуют кошмарные сновидения. Тягостные сновидения наблюдаются у депрессивных больных. Как правило, такие сновидения характеризуются хаотической и незапоминающейся сменой образов. Могут возникать стереотипно повторяющиеся сновидения. В части случаев это связано, по-видимому, с тем, что в действительности вновь увиденный сон воспринимается с чувством, что он был уже несколько раз раньше. Иногда прерванные сновидения при погружении в сон возобновляются с места остановки и продолжаются далее — «серийные сны». Наблюдаются «сделанные сны», а также насильственное «отнятие» сновидений. В сновидениях могут отражаться обстоятельства психических травм, как недавних, так и давно минувших. Так, у старых фронтовиков в сновидениях с необычайной яркостью оживают воспоминания о наиболее тяжелых эпизодах военной жизни. У больных старческого возраста содержанием сновидений могут быть события и впечатления детских лет. Наблюдаются гипнагогические сновидения: видится сон и одновременно с этим понимается, что это сновидение. Некоторые больные сообщают, что испытывают чувство, будто им «снится, что видится сон». В это время они даже пытаются позвать кого-нибудь помочь им проснуться. В самоощущениях периода сна больные чаще воспринимают себя совершенно здоровыми, без проявлений актуальных симптомов заболевания. Отношение к содержанию сновидений большей частью остается адекватным. Встречаются, однако, больные, приписывающие снам пророческое значение. В связи с этим сновидения могут оказывать неизгладимое впечатление, значительно более глубокое, чем реальные события. Убежденность в существовании пророческих снов — отзвук древней веры в реализм сновидений. Нередко, однако, эта убежденность бывает связана с феноменом уже виденного — реальные события воспринимаются как повторение увиденного ранее во сне. Так, пациентка утверждает, что в течение последних двух лет она стала обладательницей дара пророчества. По ее сообщениям, во сне она постоянно видит двух женщин, рассказывающих о смысле происшедшего или того, что случится в будущем. Позже, наяву, когда что-то происходит, она вдруг вспоминает, что об этом уже слышала от голосов во сне, знала, что все это будет. Иногда больные рассматривают сновидения в качестве своеобразного эквивалента действительности, одновременно с этим понимая, что все происходило во сне. Такого рода опредмечивание сновидений является, очевидно, одним из проявлений патологии самосознания — сновидение воспринимается как реальность, а не как факт внутренней жизни. Наверное, тут можно говорить о галлюцинаторных сновидениях. У некоторых пациентов симптоматика заболевания (деперсонализация, обманы восприятия, страхи и т. д.) проявляется во время сна.