Интервенционная рентгенология. Определение интервенционной радиологии. Восстановительные операции на сердце
Радиология интервенционная - раздел медицинской радиологии, разрабатывающий научные основы и клиническое
применение лечебных и диагностических манипуляций, осуществляемых под контролем лучевого исследования.
Интервенционные вмешательства состоят из двух этапов. Первый этап включает лучевое исследование (рентгенотелевизионное
просвечивание, компьютерную томографию, ультразвуковое или радионуклидное сканирование и др.), направленное на установление
характера и объема поражения. На втором этапе, обычно не прерывая исследования, врач выполняет необходимые лечебные
манипуляции (катетеризацию, пункцию, протезирование и др.), по эффективности часто не уступающие, а иногда и превосходящие
оперативные вмешательства, и одновременно обладающие по сравнению с ними рядом преимуществ. Они являются более
щадящими, в большинстве случаев не требуют общего обезболивания; продолжительность и стоимость лечения существенно
снижаются; процент осложнений и смертность уменьшаются. Интервенционные вмешательства могут быть начальным этапом
подготовки резко ослабленных больных к необходимой в последующем операции.
Показания к интервенционным вмешательствам весьма широки, что связано с многообразием задач, которые могут быть решены с
помощью методов интервенционной радиологии. Общими противопоказаниями являются тяжелое состояние больного, острые
инфекционные болезни, психические расстройства, декомпенсация функций сердечно-сосудистой системы, печени, почек, при
использовании йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ - повышенная чувствительность к препаратам йода.
Подготовка больного начинается с разъяснения ему цели и методики процедуры. В зависимости от вида вмешательства
используют разные формы премедикации и обезболивания. Все интервенционные вмешательства можно условно разделить на две
группы: рентгеноэндоваскулярные и экстравазальные.
Рентгеноэндоваскулярные вмешательства, получившие наибольшее признание, представляют собой внутрисосудистые
диагностические и лечебные манипуляции, осуществляемые под рентгеновским контролем. Основными их видами являются
рентгеноэндоваскулярная дилатация, или ангиопластика, рентгеноэндоваскулярное протезирование и рентгеноэндоваскулярная
окклюзия.
Экстравазальные интервенционные вмешательства включают эндобронхиальные, эндобилиарные, эндоэзофагальные,
эндоуринальные и другие манипуляции.
К рентгеноэндобронхиальным вмешательствам относят катетеризацию бронхиального дерева, выполняемую под контролем
рентгенотелевизионного просвечивания, с целью получения материала для морфологических исследований из недоступных для
бронхоскопа участков. При прогрессирующих стриктурах трахеи, при размягчении хрящей трахеи и бронхов осуществляют
эндопротезирование использованием временных и постоянных металлических и нитиноловых протезов, не меняющих своего
положения, не оказывающих вторичного воздействия на стенку трахеи, что обеспечивает дальнейший терапевтический эффект с
высоким качеством жизни.
Совершенствуются эндобилиарные рентгенохирургические вмешательства. При обтурационной желтухе посредством
чрескожной пункции и катетеризации желчных протоков выполняют их декомпрессию и создают отток желчи - наружное или
внутреннее дренирование желчных путей. В желчные пути вводят препараты для растворения небольших конкрементов, с помощью
специальных инструментов удаляют из протоков мелкие камни, расширяют билиодигестивные соустья, в частности анастомозы
между общим желчным протоком двенадцатиперстной кишкой при его сужении. У резко ослабленных больных с острым
холициститом осуществляют чрескатетерную облитерацию пузырного протока, после чего проводят противовоспалительную терапию,
заверщающуюся дроблением и удалением конкрементов. Все большее применение находит чрескожное наложение гастростомы,
еюностомы, холицистостомы. Для устранения сужений пищеварительного канала, в т.ч. пищевода, проводят баллонную дилатацию.
Основой рентгеноэндоуринальных манипуляций чаще всего является чрескожная пункция и катетеризация почечной лоханки при
непроходимости мочеточника. Таким путем проводят манометрию и контрастирование чашечно-лоханочной системы (антеградную
пиелографию), вводят лекарственные вещества. Через искусственно созданную нефростому производят биопсию, рассечение
стриктур мочеточника и его баллонное расширение. Заслуживают внимания дилатация и эндопротезирование уретры при аденоме
предстательной железы и аналогичные манипуляции при стриктуре шейки матки.
Эндоурологические вмешательства - это интервенционные лечебные и диагностические манипуляции, проводящиеся под рентген
Телевизионным и/или эндоскопическим контролем, производящиеся из перкутанного (чрескожного) или трансуретрального (через
мочеиспускательный канал) доступов.
Трансуретральная катетеризация и стентирование почки используются для ретроградного разрешения обструкции верхних
мочевых путей, при длительном стоянии камня мочеточникана месте или для его смещения для ДЛТ в лоханку (повышается
эффективность ДЛТ). Отдельным показанием для установки внутреннего стента являются крупные, множественные и коралловидные
камни нормально функционирующей почки, которые могут быть подвергнуты ДЛТ на фоне внутреннего дренирования.
Мочеточниковый стент - специально разработанная трубка, сделанная из гибкого пластикового материала, который помещается
в мочеточник, позволяя осуществлять так называемоезакрытое дренирование мочевых путей.
Длина стента варьирует от 24 до 30 см. Стенты разработаны специально для расположения их в мочевой системе. Верхние и
нижние части стента имеют закругления - завитки не позволяющие ему смещаться. Обычно стент устанавливают под наркозом,
используя специальный инстумент - цистоскоп или уретероскоп, который проводится в мочевой пузырь через уретру -
мочеиспускательный канал.
Стент находится в организме, пока не уменьшится обструкция. Это зависит от причины обструкции и природы ее лечения.
Для большинства пациентов стент требуется на непродолжительное время, от нескольких недель до нескольких месяцев.
Однако стент, если он правильно расположен, может находится в организме до 3-х месяцев без замены. Когда основная проблема -
не почечный камень, стент может находиться в организме еще дольше. Существуют специальные стенты, которые могут находится
внутри очень долгое время.
Как извлекание стента - короткая процедура и состоит из удаления стента, используя цистоскоп.
Мочеточниковые стенты разработаны, чтобы пациенты могли вести нормальный образ жизни. Однако, ношение стентов может
сопровождается побочными эффектами, большинство их не опасны для здоровья.
Наиболее частые побочные эффекты:
* более частые, чем обычно, позывы к мочеиспусканию.
* примесь крови в моче.
* ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.
* боли в области почки при мочеиспускании.
Необходимо наблюдать за стентом (УЗИ, обзорная урография), т.к. через 1,5-2 мес. стент может начать покрываться
кристаллами солей, что может приводить к усилению болей, гематурии.
Входят в практику интервенционные методы исследования плода и лечения его заболеваний. Так, под контролем
ультразвукового сканирования осуществляют ранний амниоцентез, биопсию хориона, кожи плода, забор крови, устраняют обструкцию
мочевого тракта.
Интервенционные исследования применяют при пункции непальпируемых образований в молочной железе, выявленных с
помощью маммографии. Пункцию выполняют под контролем рентгенотелевизионного просвечивания. После исследования в ткани
железы оставляют специальную иглу, которая служит ориентиром при секторальной резекции. Под контролем рентгеноскопии или
компьютерной томографии осуществляют чрескожные трансторакальные пункции внутрилегочных и медиастинальных образований.
Аналогичным образом, в т.ч. под контролем ультразвукового сканирования, проводят пункцию и биопсию патологических очагов в
других тканях и органах. Наиболее распространенными интервенционными манипуляциями стали пункция кист и абсцессов различной
локализации с их последующим дренированием. Методику используют при кистах щитовидной, поджелудочной железы, почек, печени
и др., абсцессах легких, печени, поджелудочной железы, брюшной полости. Абсцесс пунктируют стилет-катетером под контролем
ультразвукового сканирования, компьютерной томографии или рентгеноскопии. После удаления через катетер гнойного содержимого
в полость вливают лекарственные препараты. Катетер оставляют в полости для повторения процедуры. С помощью лучевых методов
исследования наблюдают за динамикой процесса.
Значительна роль интервенцонной радиологии при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Под контролем лучевых
методов проводят биопсию синовиальных оболочек, трепанобиопсию, интервенционные вмешательства на межпозвоночных дисках, в
т.ч. чрескожную люмбальную декомпрессию и дискэктомию, а также хемонуклеоз (введение в студенистое ядро диска
протеолитических ферментов с последующим удалением фрагментов хрящевой грыжи) и др.
К наиболее распространенным вмешательствам на органах желудочно-кишечного тракта, можно отнести: чрескожную
гастроэнтеростомию; баллонную дилатацию и стентирование пищевода и кишечника; дренирование внутрибрюшинных и
забрюшинных абсцессов.
Хотя еще нет клинических исследований, но экспериментальные исследования в области новых полимерных технологий
многообещающи. Врачами из Германии (T. Schmitz Rode et al.) были разработаны бесконтактно контролируемые микро- и
наноносители в качестве нового терапевтического подхода. Суть данной методики заключается в инкапсуляции специального
вещества, обладающего магнитными свойствами (магнетита) в термочувствительных нано- и микрочастицах полиакриламида. Это
дает возможность индукционного нагрева этих частиц до температуры, превышающей температуру тела (больше 40°C), путем
использования внешнего высокочастотного магнитного поля (спираль магнитной индукции).
Подъем температуры ведет к определенным изменениям внутри матрицы термочувствительного полимера, что сопровождается
Вопросы
1. Введение.
2. Определение интервенционной радиологии.
3. Сосудистые интервенции.
4. Ангиография.
5. Артериальная ангиопластика.
6. Борьба с патологическим тромбообразованием.
7. Сосудистые эмболизации.
9. Удаление инородных тел.
10. Несосудистые интервенции.
11. Заключение.
Дидактический материал, демонстрация слайдов:
1. Ангиографический кабинет.
2. Инструментарий для ангиографии.
3. Схема чрескожной катетеризации сосудов по Сельдингеру.
4. Причины непроходимости сосудов.
5. Атеросклеротическая окклюзия и острый тромбоз левой общей подвздошной артерии.
6. Неспецифический аортоаортит – стенозы интраренального отдела аорты, правой почечной артерии.
7. Облитерирующий эндартериит сосудов нижней конечностит.
8. Аневризма мешотчатая аорты.
9. Травматический артерио-венозный свищ.
10. Схема дренирования печени самофиксирующим катетером
11. Дренирование кисты печени под контролем КТ.
12. Схема дренирования внутрипеченочных протоков.
13. Чрескожное дренирование правого печеночного протока.
Введение
70-80-ые годы XX века ознаменованы бурным прогрессом в радиологии. В это время были внедрены и разработаны новые средства и методы диагностики: компьютерная томография, ультразвуковые исследования, магнитно-резонансная томография, дигитализация изображений. Весьма важным моментом явилось также формирование новой поддисциплины - интервенционной радиологии (минимальной инвазивной терапии, рентгенохирургии). Наибольший вклад в развитие этого нового направления внесли американские ученые Amplatz, Dotter, Gianturco, Rusch, Zeitler и швейцарский врач Gruntzig. На сегодняшний день существует множество интервенционных методик, огромное количество специального инструментария, позволяющего осуществлять лечение разнообразнейшей сосудистой и несосудистой патологии.
Определение интервенционной радиологии
Интервенционная радиология - это субдисциплина радиологии, включающая способы лечения различных заболеваний путем использования чрескожных доступов, катетеров и других малотравматичных инструментов, без наркоза, под контролем лучевых методов визуализации. Для процедур существует ограниченный круг противопоказаний, им свойственна безопасность, низкая себестоимость, простота выполнения. Все вмешательства можно условно разделить на две категории - сосудистые и несосудистые интервенции.
Сосудистые интервенции
Сосудистые интервенции состоят из следующих этапов:
1. Ангиографическое исследование.
2. Смена катетеров для конкретного типа вмешательства.
3. Селективная катетеризация сосуда, на котором проводится вмешательство.
4. Ангиографический контроль за правильностью положения катетера.
5. Проведение вмешательства.
6. Ангиографический контроль за качеством проведенного вмешательства.
7. Ведение постинтервенционного периода.
Ангиография
Для проведения ангиографического исследования используются ангиографические аппараты, оборудованные многоплановой системой сканирования, ЭОП и автоматическими шприцами-инъекторами. К таким системам предъявляются строгие требования по дозовым нагрузкам с учетом длительности процедуры.
Исследование проводится в специально оборудованном помещении ангиологом, его помощником, операционной сестрой.
Операционная сестра подготавливает инструментарий и препараты:
1. Специальные иглы Сельдингера. Такой иглой удобно пунктировать только одну стенку артерии.
2. Специально смоделированные зонды в зависимости от характера и целей исследования и манипуляций.
3. Проводники в виде стальной струны, различной длины.
4. Адаптер с трехходовым краном и канюли к нему.
5. Шприцы с иглами.
6. Растворы (0.5% и 0.25% новокаина, 500 мл физ. раствора с 1 мл (5000 ЕД) гепарина, контрастные вещества).
Преимущественно используются неионные контрастные вещества (омнипак, ультравист) в количестве 6-60 мл. Во избежание осложнений рекомендуется не превышать количество вводимого контрастного вещества более 1.5 мл/кг веса пациента.
Диагностическая ангиография проводится для:
1. Определения вариантов сосудистой архитектоники, получения представления об артериальной, капиллярной и венозной фазах ангиографии.
2. Определения характера, топики и степени непроходимости сосудов.
3. Выявления источника кровотечения.
4. Уточнения локализации патологического очага и его размеров.
5. С целью выбора эмболизирующего вещества для окклюзии.
Противопоказания к ангиографическому исследованию:
1. Общее тяжелое состояние больного.
2. Наличие в анамнезе аллергических заболеваний.
3. Выраженная сердечно-сосудистая, дыхательная и печеночно-почечная недостаточность.
4. Значительное нарушение свертывающей системы крови.
5. Повышенная чувствительность к йоду.
Последнее противопоказание является относительным. Этим больным в течение 3 дней перед исследованием делаются инъекции антигистаминных препаратов.
Ангиографические исследования у взрослых и детей старше 12 лет выполняются под местной анестезией, у детей младшего возраста применяется наркоз.
Большая часть исследований проводится по методике Сельдингера, состоящей из нескольких этапов:
1. Пункция артерии иглой Сельдингера.
2. Введение проводника в артерию.
3. Установка катетера в артерии.
В январе 1964г Доттер решает применить на практике свою концепцию внутрипросветного ремоделирования сосуда путем его дилатации. Пациентке 82−х лет, с облитерирующим атеросклерозом, которой грозила ампутация ноги из-за начинающейся гангрены, он проводит дилатацию стеноза артерии с помощью системы коаксиальных, проводившихся один по другому, бужей-катетеров. Результаты вмешательства оказались более чем убедительные. Больной удается не только сохранить ногу, но и вернуть возможность ходить, не испытывая боли 7,8 . Свой метод Доттер назвал Чрескожная Внутрипросветная Ангиопластика.
Чарльз Доттер верил в то, что когда-нибудь «катетеры заменят скальпель». Во-многом, благодаря изобретательности, настойчивости и энтузиазму Ч. Доттера, интервенционная медицина (интервенционная радиология) сделала «первые шаги» на пути своего развития в качестве самостоятельной области медицины. Преодолевая скептицизм и непонимание коллег, Доттер, тем не менее, продолжал воплощать в жизнь всё новые и новые идеи, многие из которых, в последующем были «приняты на вооружение». Многие из них, на многие годы опередили свое время. Проводники с безопасными J-кончиками, «плавающий» баллонный катетер, 2−хпросветный баллонный катетер, сосудистый ретривер и первый сосудистый стент вот далеко не полный перечень созданных Доттером инструментов.
Человеком, который помог Доттеру реализовать большинство его идей стал William Cook, основавший одноименную компанию по выпуску инструментария для интервенционной радиологии. По наброску Доттера, изображавшему два телескопических катетера, Бил Кук изготовил первый «Дилатационный набор Доттера» в 1963г 5 . Личная дружба между Доттером и Куком стала основой для долгого плодотворного сотрудничества, благодаря которому, экспериментальные инструменты Доттера и других врачей-новаторов, за короткое время превращались в серийные образцы. Начав с изготовления катетеров и проводников на кухне собственного дома, Кук объединил передовые идеи и технологию, создав не просто производство, но и материальную базу для дальнейшего развития и распространения интервенционных методов.
Идеи Доттера подтолкнули врачей во всем мире к дальнейшим экспериментам и разработке новых методик и инструментов. Через некоторое время, другой выдающийся новатор, Cesare Gianturco, прислал Доттеру сообщение об успешно выполненной им дилатации стеноза бедренной артерии с помощью специального катетера с баллончиком на конце 9,10 . Доттер оценил изобретательность своего коллеги, но слишком уж несовершенным, на тот момент, показалось ему техническое воплощение идеи. Дело в том, что при раздувании, такой баллончик сильно деформировался, и при соприкосновении с ригидной атеросклеротической бляшкой перераздувался, принимая форму песочных часов и грозясь разорвать прилегающую к бляшке часть сосуда. Пройдет еще почти 10 лет, прежде чем баллонная дилатация станет достаточно безопасной и эффективной что бы обрести признание.
В отличие от Америки, в Европе идеи доттера были восприняты с большим интересом и пониманием. Методика «доттеринга», как называли ее европейские врачи, овладела умами наиболее прогрессивно мыслящих ученых. Последователем и популяризатором идей Доттера в Европе стал Eberhard Zeitler в Нюрнберге. В начале 70−х Зайтлер а позже Werner Porstman продолжали совершенствовать баллонный катетер, выполнив несколько успешных баллонных ангиопластик периферических артерий 2,4 .
В то время, в клинике Зайтлера проходил стажировку молодой врач Andreas Gruntzig . Увлекшись идеями Доттера и Зайтлера, он начинает искать пути к дальнейшему усовершенствованию баллонного катетера. Продолжив свою работу в университетской клинике в Цюрихе, в Швейцарии Грюнциг, вместе с профессором технического университета Хопфом пытается подобрать подходящий материал, чтобы создать баллончик, который при раздувании приобретал бы форму цилиндра. Экспериментируя с различными материалами, он останавливает свой выбор на поливинилхлориде. Используя самодельные баллоны Грюнциг проводит несколько удачных ангиопластик, после чего ему удается заинтересовать своим изобретением компании, производящие инструментарий для ангиографии. Фирмы СООК в США и Schnider в Швейцарии начинают серийный выпуск баллонных катетеров Грюнцига. Предложенный Грюнцигом метод получил название Чрескожной Чреспросветной Баллонной Ангиопластики 2,4,9,10 .
В течение последующих лет и на протяжении всего периода 80−х годов методика чрескожной внутрипросветной ангиопластики распространяется по всему миру. Одновременно год от года совершенствуется используемый инструментарий, фирмы-разработчики непрерывно предлагают все более и более совершенные катетеры и устройства. Ангиопластика становится неотъемлемой частью кардологии и сосудистой хирургии. Кардиологи и радиологи получают в свое распоряжение метод, позволяющий получать сопоставимые с хирургической операцией результаты, но при этом с меньшим ущербом для пациента.
Развитие сердечно-сосудистой хирургии с конца 50−х годов, сделало возможным появление самых разных эндоваскулярных вмешательств. Хирурги не могли обойтись без участия радиологов и инвазивных методов исследования, в то время как радиологи, все чаще старались обойтись без помощи хирургов. В последующие десятилетия эндоваскулярная хирургия достигла огромных успехов в лечении сосудистой патологии, врожденных и приобретенных пороков сердца. Сердечно-сосудистая интервенционная радиология и по сей день, по праву, остается приоритетным направлением отрасли.
Благодаря таланту и изобретательности ученых, стоявших у истоков интервенционной медицины, интервенционная радиология из прикладной диагностической специальности превратилась в самостоятельное направление медицины, предлагая собственные уникальные малоинвазивные методы лечения.
Успехи радиологов в сердечно-сосудистой хирургии, подтолкнули других врачей к тому, чтобы использовать те же подходы и в своих специальностях. В настоящее время методы интервенционной радиологии нашли применение практически во всех областях медицины, где, так или иначе, используются методы лучевой визуализации: урология, хирургия печени и желудочно-кишечного тракта, нейрохирургия, онкология, гинекология. Интересно, что набор методов, применяемых в интервенционной радиологии, практически универсален и может быть использован в любой области медицины. Радиологи могут «открыть» окклюзию сосуда или, наоборот, эмболизировать сосуд или установить фильтр его просвет, закрыть противоестественное сообщение между сосудами или органами и, напротив, создать его с лечебной целью, расширить сужение сосуда или полого органа с помощью баллона, а затем поддерживать его проходимость с помощью каркаса стента.
По мере того, как методы инвазивной диагностики стали использоваться в других областях медицины, интервенционные радиологи смогли предложить решение целого ряда комплексных проблем, стоящих, одновременно перед несколькими клиническими дисциплинами. Вот лишь наиболее важные из них: жизнеугрожающие кровотечения при портальной гипертензии и травмах, дренирование просвета полых органов, восстановление просвета трубчатых органов с помощью установки стента, внутрисосудистое лечение различных опухолей, профилактика и лечение тромбоэмболии легочной артерии. В некоторых случаях радиологи могут предложить вмешательства, альтернативные открытой хирургии, в других, существенно упростить последующую работу хирургов, облегчая состояние больного и сводя к минимуму тяжесть и степень риска операции.
В нашей стране в становлении и развитии интервенционной радиологии вносили свой вклад врачи и ученые, работавшие в различных областях медицины. В 1918г М.И.Пименов создает в специальную лабораторию рентгеноангиографии в Ленинградском государственном рентгенологическом, радиологическом и раковом институте. Первая ангиография у человека была выполнена С.А.Рейнбергом в 1924г. Позже в 1930г контрастное исследование сосудов конечностей применил В.В.Крестовский. Энтузиастами контрастных исследований стали такие известные хирурги как А.Н.Бакулев, Б.В.Петровский, Е.Н.Мешалкин, В.С.Савельев, Ф.Г.Углов, А.П.Колесов, В.И.Бураковский, Г.М.Соловьев, Н.Н.Малиновский, Г.А.Нацвлишвили, Н.И.Краковский, Н.А.Лопаткин, Ю.А.Пытель 11 .
Школы рентгенологов-радиологов занимавшихся, в том числе, разработкой и внедрением малоинвазивных вмешательств были созданы на кафедрах крупнейших научных институтов. У истоков их создания стояли такие выдающиеся врачи как: П.Н.Мазаев, М.А.Иваницкая, Ю.С.Петросян, Л.С.Зингерман, И.Х.Рабкин, Л.Д.Линденбратен, И.Л.Тагер, Г.А.Зедгенидзе, А.Ф.Цыб, Л.С.Розенштраух, К.Б.Тихонов, Ю.К.Некласов, С.Я.Марморштеин, Г.А.Кучинский, Ю.Д.Волынский, В.И.Прокубовский и многие другие 11 .
В настоящее время во многих крупных научных и лечебных центрах, в крупных многопрофильных больницах по всей стране созданы и работают отделения рентгенохирургии и рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения. Некоторые центры имеют собственный уникальный опыт и международный авторитет. Тем не менее, остается не решенным вопрос о выделении интервенционной радиологии в качестве самостоятельной врачебной специальности. К тому же, количество центров, где врачи и ординаторы могли бы на должном уровне обучаться методам интервенционной радиологии ничтожно мало. До последнего времени не существовало и специализированного издания посвященного проблемам интервенционной радиологии. Созданные за последние годы ассоциации интервенционных радиологов и организуемые ими симпозиумы и семинары, безусловно, способствуют повышению квалификации специалистов и укреплению авторитета интервенционной радиологии среди врачей и руководителей здравоохранения. Хочется думать, что возможности и перспективы интервенционной радиологии, до конца еще не раскрытые в нашей стране, послужат стимулом, способным подтолкнуть энтузиастов к решению существующих проблем.
С каждым годом во всем мире, увеличивается количество малоинвазивных интервенций, выполняемых интервенционными радиологами и врачами других специальностей. Как и предсказывал Доттер его катетерная терапия все чаще и чаще заменяет скальпель. Как и в 1964 году, остается актуальным тезис, сформулированный Доттером в его статье о первом опыте интервенционного лечения: «Можно ожидать, что транслюминальная техника реканализации, выйдет за рамки возможностей предлагаемых хирургией, существующей в настоящее время» 8 .
Литература :
Abrams’ Angiography Vascular and Interventional Radiology. Stanley Baum, M.D., Michael J. Pentercost, M.D. Lippincott-Raven Publishers. 1997.
Mueller RL, Sanborn TA. The history of interventional cardiology: cardiac catheterization, angioplasty, and related interventions. Am Heart J 1995;129:146−72.
Seldinger SI. Catheter replacement of needle in percutaneous arteriography: new technique. Acta Radiol (Stockh) 1953;39:368.
Geddes LA, Geddes LE. The catheter introducers. Chicago: Mobium Press, 1993.
Rosch J, Abrams HL, Cook W. Memorials: Charles Theodore Dotter, 1920–1985. AJR Am J Roentgenol 1985;144: 1321−3.
Anonymous. Portraits in radiology: Charles T. Dotter, MD. Appl Radiol 1981;10(Jan−Feb):28,116.
Friedman SG. Charles Dotter: Interventional radiologist. Radiology 1989;172(3 Pt 2):921−4.
Dotter CT, Judkins MP. Transluminal treatment of arteriosclerotic obstruction. Description of a new technic and a preliminary report of its application. Circulation 1964;30:654−70.
Myler R., Stertzer, S. Coronary and Peripheral Angioplasty: Historic Perspective, Textbook of Interventional Cardiology (2nd Ed.) Vol. 1. Topol, E. (Ed.) WB Saunders Co., Philadelphia,1993
King, S.B. Angioplasty From Bench to Bedside to Bench, Circulation 1996;93:1621−1629
Руководство по ангиографии под редакцией профессора И.Х.Рабкина. Москва. Медицина 1977. 5 – 7
Чрескожная энергетическая абляция опухолей: принципы, технологии, результаты (DOI:10.31917/1703129)
П.В. Балахнин, А.С. Шмелев, Е.Г. Шачинов
Аннотация
Чрескожная энергетическая абляция является перспективным минимально- инвазивным методом лечения нерезектабельных первичных и метастатических опухолей различных локализаций. В работе рассмотрены основные принципы проведения вмешательств, а также существующие технологии, используемые для гипертермической (лазерная, ультразвуковая, радиочастотная и микроволновая абляция), гипотермической (криоабляция) и нетермической (фотодинамическая абляция, необратимая электропорация) абляции опухолей. Освещены основные механизмы воздействия различных видов энергии на ткани, а также преимущества и недостатки их клинического использования. Проанализированы отдаленные результаты лечения опухолей печени, почек, легких и опухолей других локализаций. Рассмотрены современные представления о влиянии различных видов абляции на иммунную систему организма, а также потенциальные возможности использования абляционных технологий в комбинации с различными методами иммунотерапии рака.
Ключевые слова : радиочастотная абляция , микроволновая абляция , криоабляция , необратимая электропорация , лазерная абляция , ультразвуковая абляция , иммунотерапия рака , интервенционная радиология
Интервенционная радиология в онкологии: история развития и современное состояние проблемы
Б.И. Долгушин
Аннотация
За сравнительно короткий период существования интервенционная радиология сегодня стала неотъемлемой составляющей современной онкологии.
В арсенале интервенционного радиолога имеется широкий выбор высокоэффективных малоинвазивных радиологических и гибридных технологий различной направленности, включая диагностические и лечебно-диагностические, специальные противоопухолевые и сопроводительные, которые могут применяться как в самостоятельном варианте, так и сочетаться с другими способами лечения онкологических больных, зачастую сопоставимых по результатам с традиционной хирургией.
Целью настоящей работы является обзорное представление возможностей применения комплекса ИР- и гибридных технологий в онкологии. Дано описание методик и показаний к их проведению. Рассмотрены характер и частота осложнений, целесообразность и приоритетность клинического применения ИР-технологий в различных областях практической онкологии. Отмечена их значимость в улучшении результатов лечения и оптимизации условий реабилитации онкологических больных, улучшении экономических показателей деятельности онкологических учреждений.
Ключевые слова : интервенционная радиология , гибридные технологии , сосудистые/несосудистые ИР-вмешательства
Методы регионарной терапии опухолей различных локализаций
П.Г. Таразов
Аннотация
Лекция посвящена знакомству читателей с новым перспективным разделом клинической онкологии – лечебным рентгеноэндоваскулярным вмешательствам при злокачественных опухолях различных локализаций.
В начале статьи автор обосновывает актуальность применения регионарной химиотерапии, заостряя внимание на ее преимуществах перед существующими методами лечения и возможностях использования в качестве компонента комбинированной терапии. Перечислены основные виды используемых вмешательств. Далее дается описание механизмов и эффективности рентгеноэндоваскулярных процедур при опухолях различных локализаций.
Наиболее часто эти процедуры используются при опухолях печени. Приведены данные литературы и собственные результаты химиоинфузии, различных видов химиоэмболизации, радиоэмболизации в лечении нерезектабельного первичного и метастатического рака печени. Показана роль пред- и послеоперационных эндоваскулярных процедур.
Представлено применение методов интервенционной радиологии в лечении опухолей других локализаций: головы и шеи, легкого, молочной железы, органов желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, костно-мышечного аппарата; приведены собственные результаты лечения. Особо подчеркнуто, что их целесообразно использовать в комбинации с другими методами противоопухолевой терапии.
В заключении отмечено, что методы регионарной терапии играют важную роль в лечении онкологических заболеваний и их надо использовать более широко. Наряду с хирургией, химиотерапией и облучением, интервенционная радиология может считаться одной из составляющих современной клинической онкологии.
Ключевые слова : интервенционная радиология , ангиография , химиоинфузия , химиоэмболизация , радиоэмболизация , комбинированное лечение
Рентгенохирургические методы лечения неотложных состояний в онкологии
П.В. Балахнин
Аннотация
Неотложные состояния, напрямую или опосредованно связанные с онкологическими заболеваниями, могут являться первым проявлением злокачественной опухоли в организме, а также развиваться на всех этапах лечения онкологических больных. Цель работы – рассмотреть возможности использования различных рентгенохирургических технологий, таких как чрескожное дренирование, чрескожное и внутрипросветное стентирование, эндоваскулярные вмешательства и локальная терапия в лечении неотложных состояний, возникающих у пациентов с онкологическими заболеваниями. В работе рассмотрены возможности применения вышеперечисленных методов лечения для устранения синдрома обструкции полых органов и трубчатых структур, перфорации полых органов и трубчатых структур, сдавления органов в отграниченных полостях, кровотечений, гнойно-септических осложнений, венозных тромбоэмболических осложнений и выраженного болевого синдрома. Сделан вывод о том, что рентгенохирургия как самостоятельная клиническая дисциплина обладает широким спектром эффективных технологий, которые могут применяться для лечения неотложных состояний, возникающих у больных на разных этапах диагностики и лечения злокачественных опухолей. Информация может быть полезной врачам отделений рентгенохирургических методов диагностики и лечения, а также всем специалистам, принимающим участие в комбинированном и комплексном лечении онкологических больных.
Радиология интервенционная - раздел медицинской радиологии, разрабатывающий научные основы и клиническое применение лечебных и диагностических манипуляций, осуществляемых под контролем лучевого исследования.
Интервенционные вмешательства состоят из двух этапов. Первый этап включает лучевое исследование (рентгенотелевизионное просвечивание, компьютерную томографию, ультразвуковое или радионуклидное сканирование и др.), направленное на установление характера и объема поражения. На втором этапе, обычно не прерывая исследования, врач выполняет необходимые лечебные манипуляции (катетеризацию, пункцию, протезирование и др.), по эффективности часто не уступающие, а иногда и превосходящие оперативные вмешательства, и одновременно обладающие по сравнению с ними рядом преимуществ. Они являются более щадящими, в большинстве случаев не требуют общего обезболивания; продолжительность и стоимость лечения существенно снижаются; процент осложнений и смертность уменьшаются. Интервенционные вмешательства могут быть начальным этапом подготовки резко ослабленных больных к необходимой в последующем операции.
Показания к интервенционным вмешательствам весьма широки, что связано с многообразием задач, которые могут быть решены с помощью методов интервенционной радиологии. Общими противопоказаниями являются тяжелое состояние больного, острые инфекционные болезни, психические расстройства, декомпенсация функций сердечно-сосудистой системы, печени, почек, при использовании йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ - повышенная чувствительность к препаратам йода.
Подготовка больного начинается с разъяснения ему цели и методики процедуры. В зависимости от вида вмешательства используют разные формы премедикации и обезболивания. Все интервенционные вмешательства можно условно разделить на две группы: рентгеноэндоваскулярные и экстравазальные.
Рентгеноэндоваскулярные вмешательства, получившие наибольшее признание, представляют собой внутрисосудистые диагностические и лечебные манипуляции, осуществляемые под рентгеновским контролем. Основными их видами являются рентгеноэндоваскулярная дилатация, или ангиопластика, рентгеноэндоваскулярное протезирование и рентгеноэндоваскулярная окклюзия.
Сосудистые интервенции.
1. Артериальная ангиопластика при периферической и центральной сосудистой патологии.
Данный круг вмешательств охватывает баллонные диллатации артерий, стентирования сосудов, атерэктомию. При облитерирующих заболеваниях нижних конечностей, зачастую, возникает необходимость восстановления просвета пораженных сосудов с целью ликвидации ишемии. В этих целях в 1964 году Dotter и Judkins стали использовать набор коаксиальных катетеров для бужирования просвета артерий. Но наибольший прогресс был достигнут после внедрения в 1976 году Gruntzig специального баллонного катетера. Раздувание баллона, установленного в месте сужения сосуда, приводит к восстановлению его просвета либо в полном объёме, либо в размерах, позволяющих обеспечить адекватное питание конечности. Кроме того, имеется возможность многократных диллатаций. В последующие годы баллонные диллатации стали применяться на брахиоцефальных, коронарных, почечных, брыжеечных артериях, гемодиализных фистулах. Однако, неизбежная травматизация интимы, последующая её гиперплазия даёт высокий процент рестенозов. В связи с этим были разработаны внутрисосудистые металлические или нитиноловые протезы - стенты. Существует несколько модификаций стентов, которые можно разделить на саморасширяющиеся и расширяемые баллоном. Соответственно различается и методика их имплантации. Установке Wallstent предшествует баллонная диллатация, а при стентировании стентами, расширяемыми баллоном, это происходит одновременно. Более того, применение стентов, покрытых полиэтиленом, позволяет использовать их для лечения аневризм аорты и крупных артерий (в том числе веретенообразных и аневризм больших размеров) путём создания нового просвета сосуда. В последние годы стали применятся стентирования полых вен при их сдавлениях опухолями, а также любых полых трубчатых структур, таких как пищевод, привратник, желчевыводящие пути, кишечник, трахея и бронхи, мочеточники, носо-слёзный канал. Основными показаниями для таких процедур являются злокачественные неоперабельные опухоли. Несмотря на паллиативный характер, весьма успешно купируются дисфагия, пищеводно-респираторные фистулы, механическая желтуха, кишечная непроходимость, уростаз.
2. Борьба с патологическим тромбообразованием.
В настоящее время стал широко применяться регионарный тромболизис. Максимально близкая установка катетера к тромбу позволяет повысить эффективность и снизить дозы вводимых через него фибринолитических препаратов, тем самым уменьшить побочные эффекты такого лечения. Некоторыми фирмами разработаны системы для внутрисосудистой механической ретракции тромба и отсасывания свежих сгустков. Наиболее эффективной методикой борьбы с тромбоэмболией легочной артерии считается установка металлических фильтров в нижнюю полую вену. Этим создаётся препятствие на пути крупных мигрирующих тромбов. Для установки фильтра используется либо трансфеморальный, либо трансюгулярный доступ, специальная система установки и доставки фильтра. Фильтры различаются по своей модификации. Самыми известными являются - Gunther-Tulip и Bird‘s Nest фильтры фирмы William Cook Europe, и фильтр Greenfield фирмы Medi-Tech/Boston Scientific.
3. Сосудистые эмболизации.
Этот вид вмешательств используется для остановки кровотечений различной локализации, лечения ряда опухолей, а также при некоторых аневризмах и сосудистых аномалиях. В качестве эмболизирующих агентов используются масляные контрастные препараты, гемостатическая желатиновая губка, Ивалон, сотрадекол, 96% этиловый спирт, металлические спирали, аутогемосгустки, микросферы с ферромагнетиками и др. Эмболизация с гемостатической целью весьма эффективна при желудочно-кишечных кровотечениях, тяжёлых травмах таза, запущенных кровоточащих опухолях лёгкого, почки, мочевого пузыря и женских гениталий.
Широко используется метод химиоэмболизации печёночной артерии при злокачественных первичных и метастатических опухолях печени. Здесь нашли применение свойства масляных контрастных препаратов (липиодол, этиодол, этиотраст, майодил и иодлипол). При введении в печёночную артерию они гораздо активнее проникают и депонируются в опухлевой ткани, чем в печёночной паренхиме. Перемешанные с цитостатиками (чаще всего с доксорубицином) они оказывают не только ишемический, но и химиотерапевтический эффект. Некоторые авторы считают химиоэмболизацию печёночной артерии альтернативой резекции печени при солитарном опухолевом поражении, а при множественных печёночных метастазах, хотя паллиативным, но единственным способом продлить жизнь больного и её качество.
Среди других патологий, при которых эффективна эмболизация, нужно отметить артерио-венозные мальформации, аневризмы сосудов головного мозга с чётко выраженной шейкой, некоторые опухоли костно-мышечной системы, открытый артериальный проток.
Аббревиатура TIPS расшифровывается как трансюгулярный, внутрипечёночный шунт системы воротной вены. Методика предложена Rusch для борьбы с кровотечениями из варикозных вен пищевода при портальной гипертензии. После пункции яремной вены и её катетеризации катетер устанавливается в одной из печёночных вен, и затем специальной, проведённой через катетер иглой, пунктируется одна из ветвей воротной вены. Проделанный тунель расширяется баллонным катетером и стентируется. Результат процедуры - искусственно созданный порто-кавальный анастомоз всего лишь через одно пункционное отверстие.
5. Извлечение инородных тел.
С помощью катетеров с петлями-ловушками, корзинками и других приспособлений рентгенохирурги могут исправлять огрехи своей работы или последствия вмешательств хирургов и анестезиологов в виде оставленных в просвете сосудов и полостей сердца обрывков катетеров, проводников, других инородных тел. После захвата инородного тела фиксирующим элементом катетера оно низводится в периферический сосуд, чаще всего в бедренную артерию или вену, и удаляется через небольшой разрез.
Экстравазальные интервенционные вмешательства включают эндобронхиальные, эндобилиарные, эндоэзофагальные, эндоуринальные и другие манипуляции.
