A szepszis modern kezelése. Szepszis és szeptikus sokk kezelése. Súlyos szepszis PON-val

A szepszis mikrobiológiai diagnózisa.

A perifériás vér és az állítólagos fertőzésgócból származó anyag mikrobiológiai (bakteriológiai) vizsgálata alapján. Tipikus kórokozók (Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, gombák) izolálásakor egy pozitív eredmény elegendő a diagnózis felállításához; ha olyan MB-ket izolálnak, amelyek bőrszaprofiták és szennyezhetik a mintát (Staphylococcus epidermidis, egyéb koaguláz-negatív staphylococcusok, difteroidok), akkor két pozitív vértenyészet szükséges a valódi bakteremia igazolására.

A szepszis diagnózisát bizonyítottnak kell tekinteni, ha ugyanazt a mikroorganizmust izolálják a fertőzés gyanús helyéről és a perifériás vérből, és SIRS tünetei vannak. Ha egy mikroorganizmust izolálnak a vérből, de nincsenek SIRS-re utaló jelek, a bakteriémia átmeneti és nem szepszis.

A mikrobiológiai vérvizsgálat alapvető követelményei:

1. Az AB kinevezése előtt kutatás céljából vért kell venni; ha a beteg már ABT-t kap, vért kell venni közvetlenül a gyógyszer következő beadása előtt

2. A sterilitás vérvizsgálatának szabványa - mintavétel két perifériás vénából legfeljebb 30 perces időközönként, miközben minden vénából két fiolában kell vért venni (aerobok és anaerobok izolálására szolgáló közeggel); gombás etiológia gyanúja esetén speciális táptalajt kell használni a gombák izolálására.

3. A kutatáshoz szükséges vért perifériás vénából kell venni. A katéterből vérvétel nem megengedett (kivéve a katéterrel összefüggő szepszis gyanúját).

4. A perifériás vénából a vérvételt az aszepszis gondos betartásával kell végezni: a vénapunkció helyén a bőrt kétszer kezeljük jód vagy povidon-jód oldattal, koncentrikus mozdulatokkal a központtól a perifériáig, legalább 1 percig. , közvetlenül a mintavétel előtt a bőrt 70%-os alkohollal kezeljük. A vénapunkció végrehajtásakor a kezelő steril kesztyűt és steril száraz fecskendőt használ. Minden mintát (körülbelül 10 ml vért vagy az injekciós üveg gyártója által javasolt mennyiséget) egy külön fecskendőbe szívunk. A táptalajt tartalmazó injekciós üvegek fedelét alkohollal kezelik, mielőtt egy tűvel átszúrják a vért a fecskendőből.

Megjegyzés! A bakteremia hiánya nem zárja ki a szepszist, mert A legsúlyosabb betegeknél a vérvétel technikájának leggondosabb betartása és a modern mikrobiológiai technológiák alkalmazása mellett sem haladja meg a 45%-ot a bakteriémia kimutatásának gyakorisága.

A szepszis diagnózisának felállításához el kell végezni a szükséges laboratóriumi és műszeres vizsgálatokat számos szerv és rendszer állapotának felmérésére (a szepszis osztályozása szerint – lásd a 223. kérdést), valamint a beteg állapotának általános súlyosságát. állapota az A. Baue, SOFA, APACHE II, SAPS-II mérlegeken.

A szepszis terápia alapelvei:

1. A fertőzés fókuszának teljes körű sebészeti fertőtlenítése- a fertőzés fókuszának megszüntetése nélkül az intenzív intézkedések nem vezetnek a beteg állapotának jelentős javulásához; fertőzési forrás megtalálásakor azt lehetőség szerint le kell vezetni, indikációk szerint necrectómiát kell végezni, a belső szennyeződési forrásokat el kell távolítani, az üreges szervek perforációit meg kell szüntetni stb.

2. Racionális antibiotikum terápia- lehet empirikus és etiotróp; azonosítatlan fertőzési góc esetén a legszélesebb hatásspektrumú antibiotikumokat kell alkalmazni.

Az antibiotikum terápia alapelvei:

A szepszis antibiotikum-terápiáját a nozológiai diagnózis tisztázása után azonnal és a bakteriológiai vizsgálat eredményének megszerzéséig kell előírni (empirikus terápia); a bakteriológiai vizsgálat eredményeinek kézhezvétele után az ABT-kezelés az izolált mikroflóra és annak antibiotikum-érzékenysége figyelembevételével módosítható (etiotróp terápia)

Az empirikus ABT szakaszában széles hatásspektrumú antibiotikumokat kell alkalmazni, és szükség esetén kombinálni kell őket; egy konkrét empirikus ABT kiválasztása a következőkön alapul:

a) a feltételezett kórokozók spektruma az elsődleges fókusz helyétől függően

b) a nozokomiális kórokozók rezisztenciájának mértéke a mikrobiológiai monitoring adatok szerint

c) a szepszis - kórházon kívüli vagy kórházi - előfordulásának feltételei

d) a fertőzés súlyossága, a többszörös szervi elégtelenség vagy az APACHE II skála alapján értékelve

A közösségben szerzett szepszisben a harmadik generációs cefalosporinok (cefotaxim, ceftriaxon) vagy a negyedik generációs fluorokinolonok (levofloxacin, moxifloxacin) + metronidazol; nosocomiális szepszisben a karbapenemek, a meropenemek (imipenem) + a metronidazol. vagy linezolid + vankomicin.

Ha egy etiológiailag jelentős mikroorganizmust izolálnak a vérből vagy a fertőzés elsődleges fókuszából, etiotróp antibiotikum terápiát kell végezni (meticillin-érzékeny staphylococcus - oxacillin vagy oxacillin + gentamicin, meticillinrezisztens staphylococcus - vancomycin és / vagy lineáris, pneumococczolid - III generációs cefalosporinok, ha hatástalanok - vancomycin, enterobaktériumok - karbapenemek stb. .d., anaerobok - metronidazol vagy linkozamidok: klindamicin, linkomicin, candida - amfotericin B, flukonazol, kaszpofungin)

A szepszis ABT-jét addig végezzük, amíg a beteg állapotának stabil pozitív dinamikája el nem éri, a fertőzés fő tünetei eltűnnek, negatív vérkultúra.

3. A szövődményes szepszis patogenetikai terápiája:

a) hemodinamikai támogatás:

A hemodinamikai monitorozást invazív módon, lebegő Swan-Ganz típusú katéterrel végzik, amelyet a pulmonalis artériába vezetnek be, és lehetővé teszik a vérkeringés állapotának teljes felmérését a beteg ágya mellett.

Infúziós terápia végzése krisztalloidok és kolloidok oldataival a szöveti perfúzió helyreállítása és a sejtanyagcsere normalizálása, a vérzéscsillapítási zavarok korrigálása, a szeptikus kaszkád mediátorainak és a vérben a toxikus metabolitok szintjének csökkentése érdekében

A következő 6 órán belül a következőket kell elérnie célértékek: CVP 8-12 Hgmm, BP átlag> 65 Hgmm, diurézis 0,5 ml/kg/h, hematokrit> 30%, vértelítettség a vena cava superiorban 70%.

Az infúziós terápia mennyiségét szigorúan egyénileg választják ki, figyelembe véve a beteg állapotát. Az infúziós terápia első 30 percében 500-1000 ml krisztalloid (fizikai oldat, Ringer oldat, Normosol oldat stb.) vagy 300-500 ml kolloid (destrana, albumin, zselatinol oldat) beadása javasolt. hidroxi-etil-keményítők), értékelje az eredményeket (a vérnyomás és a perctérfogat növekedése szempontjából) és az infúzió tolerálhatóságát, majd ismételje meg az infúziókat egyedi térfogatban.

A vér állapotát korrigáló gyógyszerek bevezetése: krioplazma infúzió fogyasztás koagulopátiával, donor eritrocita tömeg transzfúziója hemoglobinszint 90-100 g/l alá csökkenésével

A vazopresszorok és pozitív inotróp hatású szerek indikáció szerinti alkalmazása akkor javasolt, ha a megfelelő folyadékterhelés nem képes helyreállítani a megfelelő vérnyomást és szervi perfúziót, amit nem csak a szisztémás nyomásszinttel, hanem a anaerob anyagcseretermékek, például laktát stb. jelenléte a vérben. .d. A szeptikus sokk hipotenziójának korrigálására a választott gyógyszerek a noradrenalin és a dopamin/dopamin 5-10 mcg/kg/perc központi katéteren keresztül; a szívteljesítményt növelő első vonalbeli gyógyszer a dobutamin 15-20 mcg/kg/perc IV.

b) az akut légzési elégtelenség (ARDS) korrekciója: légzéstámogatás (IVL) olyan paraméterekkel, amelyek biztosítják a tüdő megfelelő szellőzését (PaO 2 > 60 Hgmm, PvO 2 35-45 Hgmm, SaO 2 > 93%, SvO 2 > 55%)

c) megfelelő táplálkozási támogatás– szükséges, mert A szepszisben a PON-t hipermetabolizmus kíséri, melynek során a szervezet saját sejtstruktúráinak emésztésével fedezi energiaköltségeit, ami endotoxikózishoz vezet, és több szervi elégtelenséget potencíroz.

Minél korábban kezdik meg a táplálkozástámogatást, annál jobbak az eredmények, a táplálkozás módját a gyomor-bél traktus funkcionális kapacitása és a tápanyaghiány mértéke határozza meg.

Energiaérték - 25-35 kcal / kg / nap az akut fázisban és 35-50 kcal / kg / nap a stabil hipermetabolizmus fázisában

Szőlőcukor< 6 г/кг/сут, липиды 0,5 - 1 г/кг/сут, белки 1,2 – 2,0 г/кг/сут

Vitaminok - normál napi készlet + K-vitamin (10 mg/nap) + B1 és B6 vit (100 mg/nap) + A, C, E vitamin

Nyomelemek - standard napi készlet + Zn (15-20 mg / nap + 10 mg / l laza széklet jelenlétében)

Elektrolitok - Na +, K +, Ca2 + egyensúlyi számítások és plazmakoncentráció szerint

d) hidrokortizon kis adagokban 240-300 mg / nap 5-7 napig - felgyorsítja a hemodinamika stabilizálódását, és lehetővé teszi az érrendszeri támogatás gyors megszüntetését, amelyet szeptikus sokk vagy mellékvese-elégtelenség jelei esetén jeleznek

e) antikoaguláns terápia: aktivált protein C / zigris / drotrekogin-alfa - indirekt antikoaguláns, gyulladáscsökkentő, vérlemezke- és profibrinolitikus hatással is rendelkezik; az aktivált protein C 24 mcg/ttkg/óra dózisban a szepszis első 96 órájában körülbelül 20%-kal csökkenti a halálozás kockázatát

f) immunpótló terápia: pentaglobin (IgG + IgM) 3-5 ml/ttkg/nap dózisban 3 napon keresztül - korlátozza a gyulladást elősegítő citokinek károsító hatását, növeli az endotoxinok kiürülését, megszünteti az anergiát, fokozza a béta-laktámok hatását. Az immunglobulinok intravénás beadása az egyetlen igazán bevált módszer a szepszis immunkorrekciójára, amely növeli a túlélést.

g) a mélyvénás trombózis megelőzése hosszú távú betegeknél: heparin 5000 NE 2-3 alkalommal / nap s / c 7-10 napig, az APTT vagy kis molekulatömegű heparinok kötelező ellenőrzése mellett

h) a gyomor-bél traktus stressz-fekélyeinek megelőzése: famotidin / quamatel 50 mg 3-4 alkalommal / nap IV, omeprazol 20 mg 2 alkalommal / nap IV

i) testen kívüli méregtelenítés(hemodialízis, hemofiltráció, plazmaferézis)

A nem megfelelő kezdeti antibiotikum-terápia, amelyet az antimikrobiális szer in vitro hatásának hiányaként határoznak meg a fertőző betegség kialakulásáért felelős izolált kórokozóval szemben, a neutropéniás lázban vagy súlyos szepszisben szenvedő betegek morbiditásával és mortalitásával jár együtt. A nem megfelelő antibiotikum-terápia valószínűségének csökkentése érdekében a szepszis kezelésére vonatkozó legújabb nemzetközi irányelvek empirikus terápiát javasoltak Gram-negatív baktériumok megcélzására, különösen akkor, ha Pseudomonas fertőzés gyanúja merül fel. Ennek az ajánlásnak a szerzői azonban tisztában vannak azzal, hogy "nincs egyetlen tanulmány vagy metaanalízis, amely bizonyos kórokozókkal rendelkező betegek egy meghatározott csoportjában meggyőzően mutatta volna ki a gyógyszerek kombinációjának kiváló klinikai eredményét".

A kombinált terápia felírásának elméleti alapja:

• annak a valószínűségének növekedése, hogy legalább egy gyógyszer hatásos lesz a kórokozó ellen;
• a tartós felülfertőződés megelőzése;
• a másodlagos szer immunmoduláló, nem antibakteriális hatása;
• a szinergikus aktivitáson alapuló antimikrobiális hatás fokozása.

Ellentétben a lázas neutropeniában szenvedő betegekkel, amelyeket többször és alaposan tanulmányoztak, nem végeztek randomizált vizsgálatokat fokozott kapilláris permeabilitási szindrómában és többszörös szervi elégtelenségben szenvedő súlyos szeptikus betegeken, amelyekben az antibiotikumok eloszlási és metabolizmusa károsodhatna.

A szepszis empirikus kezelésének tanulmányozásának lényege

Ennek a vizsgálatnak a fő célja az volt, hogy a két széles spektrumú antibiotikummal, a moxifloxacinnal és a meropenemmel végzett kombinációs terápia hatékonyságát összehasonlítsa a meropenem monoterápiával szepszis okozta többszörös szervi elégtelenségben.

MÓDSZEREK: Randomizált, nyílt, párhuzamos csoportos vizsgálatot végeztünk. 600 súlyos szepszisben vagy szeptikus sokkban szenvedő beteget vontak be.

A monoterápiában 298 fő részesült - az első csoportban, a kombinált terápiában pedig 302 - a második csoport. A vizsgálatot 2007. október 16. és 2010. március 23. között végezték 44 németországi intenzív osztályon. A monoterápiás csoportban értékelt betegek száma 273, a kombinációs terápiás csoportban 278 volt.

Az első csoportban a betegek intravénásán 8 óránként 1 g meropenemet adtak be, a második csoportban 400 mg moxifloxacint adtak a meropenemhez 24 óránként. A kezelés időtartama 7–14 nap volt a vizsgálatba való felvételtől az intenzív osztályról való elbocsátásig vagy a halálig, attól függően, hogy melyik következett be előbb.

A fő értékelési kritérium a többszörös szervi elégtelenség mértéke volt a SOFA skálán, amely a szeptikus szindrómában szenvedő betegek pontskálája. Állapotpontszám: 0-24 pont, a magasabb értékek súlyosabb többszörös szervi elégtelenségre utalnak. Ezenkívül az értékelési kritérium a 28. és 90. napon a teljes halálozás volt. A túlélőket 90 napon keresztül követték nyomon.

EREDMÉNYEK: Az 551 értékelt beteg között nem volt statisztikailag szignifikáns különbség az átlagos SOFA-pontszámban a meropenemmel és moxifloxacinnal kezelt csoportok között (8,3 pont 95%-os CI-nél, 7,8-8,8 pont) és csak meropenemmel (7,9 pont - 95% CI 7 ). 5-8,4 pont) (P = 0,36).

Ezenkívül nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a mortalitásban a 28. és a 90. napon.

A 28. napon 66 haláleset (23,9%, 95% CI 19,0%-29,4%) volt a kombinációs csoportban, míg a monoterápiás csoportban 59 beteg (21,9%, 95% CI 17,1% -27,4%) (P = 0,58).

A 90. napon 96 haláleset történt (35,3%, 95% CI 29,6%-41,3%) a kombinációs terápiás csoportban, szemben a monoterápiás csoportban 84 (32,1%, 95% CI 26,5% -38, 1%) halálozással (P = 0,43).

KÖVETKEZTETÉSEK: Súlyos szepszisben szenvedő felnőtt betegeknél a meropenemmel és moxifloxacinnal végzett kombinált kezelés, összehasonlítva a meropenemmel önmagában, nem csökkenti a többszörös szervi elégtelenség súlyosságát, és nem befolyásolja az eredményt.

Videó:

A szeptikus betegek kezelését folyamatos klinikai és laboratóriumi monitorozás mellett kell végezni, beleértve az általános állapot, a pulzus, a vérnyomás és a CVP, az óránkénti diurézis, a testhőmérséklet, a légzésszám, az EKG és a pulzoximetria értékelését. Kötelezővé kell tenni az általános vér- és vizeletvizsgálatokat, a sav-bázis állapot mutatóit, az elektrolit anyagcserét, a maradék nitrogén, a karbamid, a kreatinin, a vér vérszintjét, a koagulogramot (alvadási idő, fibrinogén tartalom, vérlemezkék stb.). Mindezeket a vizsgálatokat naponta legalább egyszer vagy kétszer el kell végezni annak érdekében, hogy a folyamatban lévő terápiát időben módosítani lehessen.

A szepszis átfogó kezelése az egyik legnehezebb feladat. Általában két fő területből áll:

1. Primer és metasztatikus gennyes gócok aktív sebészeti kezelése.

2. Szeptikus beteg általános intenzív kezelése, melynek célja a homeosztázis gyors korrekciója.

Szepszis sebészeti kezelése

A sebészeti kezelés célja szeptikus fókusz eltávolításaés a beteg bármilyen állapotában, gyakran létfontosságú indikációk szerint hajtják végre. A műtét legyen rendkívül alacsony traumás, lehetőleg radikális, az arra való felkészülés pedig rendkívül rövid ideig tartson, bármilyen fényintervallumot használva a beavatkozáshoz. Az érzéstelenítés módja kíméletes. A fókusz felülvizsgálatához a legjobb feltételeket az intubációs érzéstelenítés biztosítja (indukció - seduxen, ketamin; fő érzéstelenítés - NLA, GHB stb.).

A gennyes fókusz sebészeti kezelését számos követelmény kötelező betartásával kell elvégezni:

I. Több góc esetén törekedni kell a művelet egyidejű elvégzésére.

2. A műtétet a pyémiás fókusz sebészeti kezelésének típusa szerint hajtják végre, és az összes életképtelen szövet teljes kimetszését jelenti, a meglévő zsebek és csíkok felnyitásához elegendő bemetszéssel. A kezelt sebüreget emellett pulzáló antibakteriális folyadéksugárral, lézersugárral, ultrahanggal, krioterápiával vagy porszívózással kezeljük.

3. A gennyes fókusz sebészeti kezelése többféleképpen történik:

Varrás a seb aktív vízelvezetésének körülményei között mosással és vákuumszívással vagy "áramlás" módszerrel;

Fásli alatti seb kezelése többkomponensű hidrofil kenőcsökkel vagy drén szorbensekkel;

A seb szoros varrása (korlátozott jelzések szerint);

Varrás transzmembrán sebdialízis körülményei között.

4. A sebészeti kezelést követően minden esetben immobilizálással nyugalmi feltételeket kell teremteni a seb területén a fájdalomimpulzusok, negatív neurotróf hatások, szöveti trauma kiküszöbölésére.

Ha a gennyes seb varrását aktív antibakteriális vízelvezetéssel kombinálják, a sebüreg antiszeptikus oldatokkal történő mosását 7-10 napon keresztül naponta 6-12 órán keresztül végezzük, a seb állapotától függően. Az áramlásos-aspirációs drenázs technikája biztosítja a gennyes fókusz mechanikus tisztítását a nekrotikus törmeléktől, és közvetlen antimikrobiális hatással van a seb mikroflórájára. A mosáshoz általában 1-2 liter oldat kell (0,1% dioxidin oldat, 0,1% furagin oldat, 3% bórsav oldat, 0,02% furatsilina oldat stb.). A klostridiális mikroflóra által okozott gennyes folyamatok kezelésére hidrogén-peroxid, kálium-permanganát, metrogil oldatokat használnak a mosáshoz. A mosási mód elérhető, műszakilag egyszerű, bármilyen körülmények között alkalmazható. Meg kell jegyezni, hogy az anaerob fertőzéssel végzett öblítés kevésbé hatékony, mint a gennyes fertőzéssel, mivel nem vezet a túlzott szöveti ödéma gyors csökkenéséhez.

A gennyes sebek aktív befolyásolásának modern módszerei a sebfolyamat első és második fázisának éles csökkentését célozzák. A sebek kezelésének fő célja a sebfolyamat első (gennyes-nekrotikus) szakaszában a fertőzés visszaszorítása, a hyperosmia, az acidózis megszüntetése, a nekrotikus szövetek kilökődési folyamatának aktiválása és a toxikus anyagok adszorpciója. sebváladék. Így a sebkemoterápiás gyógyszereknek egyidejűleg többirányú hatást kell kifejteniük a gennyes sebre - antimikrobiális, gyulladáscsökkentő, nekrolitikus és fájdalomcsillapító hatású.

A hidrofil (vízben oldódó) alapú kenőcsök mára a gennyes sebek kezelésében választott gyógyszerekké váltak; Bármely hipertóniás oldat rendkívül rövid ideig (legfeljebb 2-8 óráig) hat a gennyes sebre, mivel gyorsan felhígul a sebváladékkal és elveszti ozmotikus aktivitását. Ezenkívül ezek az oldatok (antiszeptikumok, antibiotikumok) bizonyos károsító hatással vannak a makroorganizmus szöveteire és sejtjeire.

Többkomponensű kenőcsöket (levozin, levomikol, levonorzin, szulfamilon, dioxikol, szulfamekol) fejlesztettek ki, amelyek antimikrobiális szereket (levomicetin, norszulfazol, szulfadimetoxin, dioxidin), a szöveti anyagcsere-folyamatok aktivátorát (metiluracil), helyi érzéstelenítőt (trimekain) tartalmaznak. és hidrofil alapkenőcs (polietilén-oxid), dehidratáló hatását gennyes seb esetén biztosítja. A hidrogénkötéseknek köszönhetően a polietilén-oxid (PEO) komplex vegyületeket képez a vízzel, és a víz kötése a polimerrel nem merev: a szövetekből vizet vesz fel, a PEO viszonylag könnyen gézkötésbe engedi. A kenőcs csökkenti az intersticiális hipertóniát, 3-5 nap elteltével képes elnyomni a seb mikroflóráját. A kenőcs 16-18 óráig tart, a kötést általában naponta cserélik.

Az elmúlt években a „Sorbilex”, a „Debrizan” (Svédország), a „Galevin” (Orosz Föderáció), a szemcsés és rostos szerkezetű szénadszorbensek széles körű alkalmazást találtak a gennyes fertőzés fókuszának befolyásolására az elmúlt években. A drén szorbensek helyi alkalmazása hatékony gyulladáscsökkentő hatású, gyorsítja a sebgyógyulási folyamatokat és csökkenti a kezelési időt. A kötszereket naponta végezzük, a kötszeren lévő szorbenseket hidrogén-peroxiddal és antiszeptikus sugárral eltávolítjuk. A szorbens és a részleges regionális méregtelenítés (a toxikus anyagok szorbensek általi adszorpciója) révén érhető el.

Sebdialízis- az akadémiánkon kifejlesztett sebek ozmoaktív transzmembrán drenázsának módszere, amely a folyamatos dehidratáló hatást kombinálja a kontrollált kemoterápiával gennyes-szeptikus fókuszban (EA Selezov, 1991). Ez egy új, eredeti, rendkívül hatékony módszer a sebek és gennyes-szeptikus gócok kiürítésére. A módszert a dialízis membrán drenázs biztosítja, melynek üregében ozmoaktív polimer gélt cserélnek ki dializáló oldatként. Az ilyen drenázs biztosítja az ödémás gyulladásos szövetek kiszáradását és a sebváladék stagnálásának megszüntetését, képes a toxikus anyagok (vazoaktív mediátorok, toxikus metabolitok és polipeptidek) membránon keresztüli felszívódására a sebben, és megteremti a regionális méregtelenítés feltételeit. Ugyanakkor az antibakteriális gyógyszerek bevitele a dializátum összetételébe biztosítja azok ellátását és egyenletes diffúzióját a vízelvezetésből a pyémiás fókusz szöveteibe a patogén mikroflóra elnyomása érdekében. A módszer egyszerre rendelkezik antimikrobiális, gyulladáscsökkentő, anti-ischaemiás, méregtelenítő hatással, és optimális feltételeket teremt a regenerációs folyamatokhoz a sebfókuszban.

A membrándialízis drén úgy működik, mint egy miniatűr mesterséges vese, a sebdialízis pedig lényegében egy intrakorporális regionális méregtelenítési módszer, amely megakadályozza a szeptikus fókusz okozta mérgezést. Valós lehetőség nyílt arra, hogy a mérgező anyagok szokásos felszívódási módját a pyémiás fókuszból az általános keringésbe az ellenkező irányba változtassuk - a szeptikus fókusz szöveteitől a dialízis membrán drenázsának üregébe.

A legújabb vizsgálati módszerekkel (számítógépes tomográfia, ultrahang diagnosztika) azonosított máj-, vese-, lép-, tüdőtályogok esetén aktív műtéti taktikát alkalmaznak, egészen a fókusz eltávolításáig. A tályogok és a retroperitoneális flegmon korai elvezetése szintén csökkenti a szepszis mortalitását.

Jelentősen lerövidíti a kezelés idejét és javítja az eredményeket kontrollált abakteriális környezetés oxibaroterápia, normalizálja a szervezet oxigénháztartását és gátló hatást fejt ki az anaerobokra.

Szepszis és szeptikus sokk intenzív ellátása

A szepszis és szeptikus sokk intenzív ellátásának főbb területei irodalmi adatok és saját tapasztalataink alapján az alábbiak szerint ismerhetők fel:

1) A szeptikus fókusz korai diagnózisa és higiéniája;

3) A szervezet agresszióval szembeni hiperergikus reakciójának gátlása;

4) A hemodinamika korrekciója, figyelembe véve a szeptikus sokk stádiumát;

5) Korai légzéstámogatás, valamint az RDS diagnózisa és kezelése;

6) A bélrendszer fertőtlenítése;

7) Endotoxikózis elleni küzdelem és a PON megelőzése;

8) Véralvadási zavarok korrekciója;

9) A mediátorok tevékenységének elnyomása;

10) Immunterápia;

11) hormonterápia;

12) Táplálkozási támogatás

13) A szeptikus beteg általános ellátása;

14) Tüneti terápia.

Antibakteriális terápia. Az antibakteriális szerek alkalmazásakor feltételezhető, hogy a patogén baktériumok okozzák ezt az esetet, de nem szabad figyelmen kívül hagyni a gombákkal és vírusokkal összefüggő újabb fertőzés lehetőségét. A legtöbb kórházban a szervezet normál mikroflórájának részét képező Gr- és Gr+ baktériumokkal összefüggő szepszises eseteket rögzítenek.

Mikrobiológiai diagnosztika a szepszis döntő a hatékony antibiotikum terápia kiválasztásában. Az anyag helyes mintavételére vonatkozó követelmények betartása mellett az esetek 80-90%-ában pozitív hemikultúra mutatható ki szepszisben. A vérkultúra kutatásának modern módszerei lehetővé teszik a mikroorganizmusok szaporodásának 6-8 órán belüli rögzítését, további 24-48 óra elteltével pedig a kórokozó pontos azonosítását.

A szepszis megfelelő mikrobiológiai diagnózisához a következő szabályokat kell betartani.

1 . Az antibiotikum-terápia megkezdése előtt kutatás céljából vért kell venni. Azokban az esetekben, amikor a beteg már kapott antibiotikumot, és azt nem lehet lemondani, a vért közvetlenül a gyógyszer következő beadása előtt veszik (az antibiotikum minimális koncentrációjában a vérben).

2 . A kutatáshoz a vért egy perifériás vénából veszik. Ne vegyen vért a katéterből, hacsak nem gyanús a katéterrel összefüggő szepszis.

3 . A szükséges minimális mintavétel két minta, amelyet különböző kezek vénáiból vesznek 30 perces időközönként.

4 . Optimálisabb a szabványos, kereskedelmi forgalomban lévő, kész tápközeggel ellátott fiolák használata, mint a laboratóriumban elkészített pamut-gézdugóval lezárt fiolák használata.

5 . A perifériás vénából történő vérvételt az aszepszis gondos betartásával kell végezni.

A korai antibiotikum-kezelés a tenyészet izolálása és azonosítása előtt kezdődik, ami elengedhetetlen a hatékonyságához. Több mint 20 évvel ezelőtt kimutatták (B.Kreger et al, 1980), hogy a szepszis első szakaszában adekvát antibiotikus terápia 50%-kal csökkenti a halálozás kockázatát. A közelmúltban végzett tanulmányok (Carlos M. Luna, 2000), amelyeket a 10. Klinikai Mikrobiológiai és Fertőző Betegségek Európai Kongresszusán tettek közzé, megerősítették ennek az állításnak az érvényességét a lélegeztetőgéppel összefüggő tüdőgyulladásban. Ez különösen fontos az immunhiányos betegeknél, ahol a kezelés több mint 24 órás késése gyorsan rossz kimenetelhez vezethet. Fertőzés és szepszis gyanúja esetén azonnali empirikus parenterális széles spektrumú antibiotikumok javasoltak.

A kezdeti birodalmi adekvát terápia kezdeti megválasztása a betegség klinikai kimenetelét meghatározó egyik legjelentősebb tényező. Bármilyen késedelem a megfelelő antibiotikum-terápia megkezdésében, növeli a szövődmények és a halál kockázatát. Ez különösen igaz a súlyos szepszisre. Kimutatták, hogy a súlyos, többszörös szervi elégtelenséggel járó szepszis (MOF) antibakteriális gyógyszeres kezelésének eredményei lényegesen rosszabbak, mint a MOF nélküli szepszis esetében. Ebben a tekintetben a súlyos szepszisben szenvedő betegeknél a maximális antibiotikum-kezelést a kezelés legkorábbi szakaszában kell alkalmazni (J. Cohen, W. Lynn. Sepsis, 1998; 2: 101).

A kezelés korai szakaszában antibiotikum választás ismert bakteriális érzékenységi minták és a fertőzés helyzeti feltételezése alapján (empirikus terápiás sémák). Mint fentebb említettük, a szepszisben szenvedő mikroorganizmusok törzsei gyakran társulnak nozokomiális fertőzéssel.

Az antimikrobiális szerek helyes megválasztását általában a következő tényezők határozzák meg: a) valószínű kórokozója és annak antibiotikumokra való érzékenysége , b) a beteg alapbetegsége és immunállapota, ban ben) az antibiotikumok farmakokinetikája , G) a betegség súlyossága, e) a költség/hatékonyság arány értékelése.

A legtöbb kórház a széles spektrumú antibiotikumok és az antibiotikumok kombinációi alkalmazása a szabály, amely biztosítja azok magas aktivitását a mikroorganizmusok széles körével szemben, mielőtt a mikrobiológiai vizsgálat eredményei ismertté válnának (1. táblázat). Az ilyen antibiotikum-terápia fő oka a fertőzés-elnyomás garantált széles spektruma. Egy másik érv a különböző típusú antibiotikumok kombinációjának alkalmazása mellett az antibiotikum-rezisztencia kialakulásának valószínűségének csökkenése a kezelés során, valamint a szinergia jelenléte, amely lehetővé teszi a flóra gyors elnyomását. Szepszisben szenvedő betegeknél több antibiotikum egyidejű alkalmazását számos klinikai eredmény indokolja. A megfelelő kezelési rend kiválasztásakor nemcsak az összes lehetséges kórokozó lefedettségét kell figyelembe venni, hanem a multirezisztens kórházi mikroorganizmustörzsek szeptikus folyamatában való részvétel lehetőségét is.

Asztal 1

A szepszis empirikus terápiája

*) Jegyzet. A vankomicint a terápia második szakaszában (48-72 óra elteltével) adják hozzá, a kezdeti séma hatástalansága miatt; az ezt követő hatástalansággal a harmadik szakaszban egy gombaellenes gyógyszert (amfotericin B vagy flukonazol) adnak hozzá.

Gyakran alkalmazzák a 3. generációs cefalosporinok (ceftriaxon) és aminoglikozidok (gentamicin vagy amikacin) kombinációit. Más cefalosporinokat, például cefotaximot és ceftazidimot is széles körben alkalmaznak. Mindegyik jó hatékonysággal rendelkezik számos szepszisben szenvedő szervezet ellen, neutropenia hiányában. A ceftriaxon felezési ideje hosszú, ezért naponta egyszer alkalmazható. A rövid felezési idejű antibiotikumokat nagy napi adagokban kell alkalmazni. Neutropeniás betegeknél a Pseudomonas aeruginosa elleni fokozott aktivitású penicillinek (mezlocillin) aminoglikozidokkal kombinálva, napi többszöri adagolás esetén hatékony gyógymódot jelentenek a nozokomiális fertőzések ellen. Sikeresen alkalmazták szepszis kezelésére imipenem és karbapenem.

A szepszisben szenvedő betegek optimális antibiotikum-kezelési rendjének meghatározása nagy betegcsoportokon végzett vizsgálatokat igényel. A vankomicint gyakran alkalmazzák Gy+ fertőzés gyanúja esetén. Az antibiotikumok érzékenységének meghatározásakor a terápia módosítható.

A jelenlegi munka az aminoglikozidok napi egyszeri egyszeri alkalmazására irányul toxicitásuk csökkentése érdekében, például ceftriaxon metilmicinnel vagy amikacinnal és ceftriaxonnal kombinálva naponta egyszer. Az aminoglikozidok napi egyszeri adagja hosszú hatástartamú cefalosporinokkal kombinálva hatékony és biztonságos a súlyos bakteriális fertőzések kezelésében.

Számos érv szól a monoterápia választása mellett. Költsége, valamint a mellékhatások gyakorisága alacsonyabb. A kombinált terápia alternatívája lehet a monoterápia olyan gyógyszerekkel, mint pl karbapenem, imipenem, cilasztatin, fluorokinolonok. Jól tolerálható és nagyon hatékony. Jelenleg felismerhető, hogy a súlyos szepszis MOF-os empirikus terápiájának legoptimálisabb sémája a karbopenemek (imipenem, meropenem), mint a legszélesebb hatásspektrumú gyógyszerek, amelyekkel szemben a Gram-negatív baktérium nozokomiális törzsei a legalacsonyabb rezisztenciaszinttel rendelkeznek. meg van jegyezve. Egyes esetekben a cefepim és a ciprofloxacin megfelelő alternatívája a karbopenemeknek. A katéteres szepszis esetében, melynek etiológiájában a staphylococcusok dominálnak, a glikopeptidek (vancomycin) alkalmazásával megbízható eredmények érhetők el. Az oxazolidinonok új osztályába tartozó gyógyszerek (linezolid) a Gr+ mikroorganizmusokkal szembeni aktivitásukban nem rosszabbak a vankomicinnél, és hasonló klinikai hatékonysággal rendelkeznek.

Azokban az esetekben, amikor sikerült azonosítani a mikroflórát, az antimikrobiális gyógyszer kiválasztása közvetlen lesz.(2. táblázat). Lehetőség van monoterápia alkalmazására szűk hatásspektrumú antibiotikumokkal, ami növeli a sikeres kezelés százalékos arányát.

2. táblázat

A szepszis etiotróp terápiája

A legtöbb betegnél tanácsos gyógyszerek beadására használni szubklavia véna(különösen szeptikus tüdőgyulladás esetén). Az alsó végtagokon, a vesékben lévő elváltozások esetén jó eredmények érhetők el hosszú távú artériás infúzió antibiotikumok.

A gyógyszereket 2-3 hetes kúrákban kell felírni közepes és maximális adagokban, 2-3 gyógyszer egyidejű alkalmazásával, különböző módokon (orálisan, intravénásan, intraarteriálisan) beadva. A betegnek nem szabad olyan antibiotikumot adni, amelyet az elmúlt két hétben már használtak. A szervezetben a szükséges gyógyszerkoncentráció fenntartása érdekében általában naponta többször (4-8 alkalommal) adják be. Ha a tüdő sérült, tanácsos antibiotikumot adni intratracheálisan bronchoszkópon vagy katéteren keresztül.

Antibiotikumok felírása szeptikus sokk esetén előnyben kell részesíteni a baktericid gyógyszereket. A szervezet védekezőképességének éles gyengülése esetén a bakteriosztatikus szerek (tetraciklin, levomicetin, oleandomicin stb.) nem lesznek hatékonyak.

Jól bevált a szepszis kezelésében szulfanilamid gyógyszerek. Célszerű az etazol nátriumsóját használni (1-2 g naponta kétszer 10%-os oldatban intramuszkulárisan vagy 300 ml-es 3%-os oldatban vénába csepegtetve). Azonban mellék- és mérgező hatásaik is ismertek. Ebben a tekintetben a modern, rendkívül hatékony antibiotikumok jelenlétében a szulfa-gyógyszerek fokozatosan elvesztik jelentőségüket. A szepszis kezelésére használt gyógyszerek nitrofurán sorozat- furodonin, furozolidon és antiszeptikus dioxidin 1,0-2,0 g / nap. Metronidazol széles spektrummal rendelkezik a spóraképző és nem spóraképző anaerobok, valamint a protozoák ellen. Figyelembe kell azonban venni hepatotoxicitását. Intravénásan írják fel 0,5 g-os adagban 6-8 óránként.

A hosszú távú antibiotikum-terápia során figyelembe kell venni negatív hatások- a kinin rendszer aktiválódása, károsodott véralvadás (a véralvadási faktorok elleni antitestek képződése miatt) és immunszuppresszió (a fagocitózis gátlása miatt), felülfertőződés előfordulása. Ezért a terápiának tartalmaznia kell az antikinin gyógyszereket (kontrykal, trasilol, 10-20 ezer egység intravénásan naponta 2-3 alkalommal).

Mert felülfertőződés megelőzése(candidiasis , enterocolitis) kell alkalmazni antimikotikum szerek (nystatin, levorin, diflucan), eubiotikumok(mexáz, mexaform). A normál bél mikroflóra antibiotikumok hatására bekövetkező pusztulás beriberihez vezethet, tk. A bélbaktériumok a "B" és részben a "K" csoportba tartozó vitaminok termelői. Ezért az antibiotikumokkal egyidejűleg kell felírni vitaminok.

Az antibiotikum-terápia során emlékezni kell egy ilyen lehetséges szövődményre, mint exacerbációs reakció, amely a mikrobatestek fokozott lebomlásával és a mikrobiális endotoxinok felszabadulásával jár. Klinikailag izgatottság, néha delírium, láz jellemzi. Ezért nem szabad úgynevezett sokkdózisokkal kezdeni az antibiotikumos kezelést. E reakciók megelőzésében nagy jelentősége van az antibiotikumok szulfonamidokkal való kombinációjának, amelyek jól adszorbeálják a mikrobiális toxinokat. Súlyos endotoxémia esetén extrakorporális (a beteg testén kívüli) méregtelenítéshez kell folyamodni.

Méregtelenítő (méregtelenítő) terápia

A sebészeti fertőzés progresszív kialakulása klinikai szempontból mindenekelőtt a szervezet növekvő mérgezése, amely a súlyos mikrobiális toxémia kialakulásán alapul.

Alatt endogén mérgezés különböző mérgező anyagoknak a fókuszból történő felvételét és felhalmozódását jelenti, amelyek természetét és jellegét a folyamat határozza meg. Ezek a normál anyagcsere közbenső és végtermékei, de megemelkedett koncentrációban (laktát, piruvát, karbamid, kreatinin, bilirubin), korlátlan mennyiségű proteolízis termékei, glikoproteinek hidrolízise, ​​lipoproteinek, foszfolipidek, véralvadási enzimek, fibrinolitikus szisztémás, kallibokrinolitikus , gyulladásos mediátorok, biogén aminok, salakanyagok és a normál, opportunista és patogén mikroflóra bomlása.

A patológiás fókuszból ezek az anyagok bejutnak a vérbe, a nyirokba, az intersticiális folyadékba, és hatásukat a test minden szervére és szövetére terjesztik. Különösen súlyos endotoxikózis fordul elő szeptikus többszörös szervi elégtelenséggel. a szervezet védekezésének belső méregtelenítő mechanizmusainak dekompenzációjának szakaszában. A májfunkció megsértése a belső méregtelenítés természetes mechanizmusainak meghibásodásával jár, a veseelégtelenség a kiválasztó rendszer kudarcát jelenti stb.

Kétségtelen, hogy az endotoxikózis kezelésének elsődleges intézkedése a forrás tisztántartása és a toxinok elsődleges hatásból való bejutásának megakadályozása. A mérgezés már a gennyes fókusz felnyitása és elvezetése következtében csökken, a genny eltávolítása a mikrobiális méreganyagok, enzimek, szöveti bomlástermékek, biológiailag aktív kémiai vegyületek mellett.

A gyakorlat azonban azt mutatja, hogy mikor súlyos eudotoxicosis, az etiológiai tényező megszüntetése nem oldja meg a problémát, hiszen az autokatalitikus folyamatok, köztük az egyre több ördögi kör is hozzájárul az endogén mérgezés progressziójához, még az elsődleges forrás teljes megszűnése mellett is. Ugyanakkor a hagyományos (rutin) kezelési módszerek nem képesek megtörni a súlyos endotoxikózis patogenetikai kapcsolatait. Az ilyen helyzetben patogenetikailag leginkább indokolt a befolyásolási módszerek, amelyekre irányul méreganyagok eltávolítása a szervezetből, amelyet az összes észlelt rendellenesség kijavítását célzó hagyományos terápia teljes skálájának hátterében kell alkalmazni.

A sebészeti fertőzések súlyos formáinak kezelésének integrált megközelítése magában foglalja a méregtelenítés konzervatív és aktív sebészeti módszereit. Az endotoxémia mértéke Az anyagcsere változásainak - a vér elektrolittartalmának, a maradék nitrogénnek, a karbamidnak, a kreatininnek, a bilirubinnak és frakcióinak, az enzimeknek - figyelemmel kísérésével határozzák meg, beleértve a klinikai képet is. A toxémiát általában a következők jellemzik: hiperazotémia, hiperkreatinémia, bilirubinémia, hiperkalémia, hiperfermentémia, acidémia, veseelégtelenség.

Komplex méregtelenítési módszerek szepszisre

A toxémia korai szakaszában megőrzött diurézis mellett konzervatív méregtelenítési módszereket alkalmaznak, beleértve a hemodilúciót, a sav-bázis egyensúly korrekcióját, a víz-elektrolit anyagcserét és a kényszerített diurézist.

hemodilúció 10%-os albuminoldat 3 ml/kg, fehérje 5-6 ml/kg infúziójával végezzük , reopoliglucin vagy neogemodez 6-8 ml / kg, valamint krisztalloidok és glükóz oldatok 5-10-20% - 10-15 ml / kg trombocita-ellenes szerek hozzáadásával, amelyek egyidejűleg javítják a mikrokeringést a perifériás vaszkuláris rezisztencia csökkentésével (heparin, harangjáték) , trental). A 27-28%-os hematokrit értékig történő hemodilúció biztonságosnak tekinthető.

Megjegyzendő, hogy a vesék koncentrációjának és kiválasztó funkciójának csökkenése behatárolja a konzervatív méregtelenítési módszerek lehetőségeit, mert. nem megfelelő diurézis esetén hyperhydratio léphet fel. A hemodilúciót általában az oliguria stádiumában végzik.

A hemodilúció hátterében a beteg vérének méregtelenítésének hatékonyságának fokozása érdekében, erőltetett diurézis. A diurézis stimulálása vízterheléssel történik 10-20% -os glükózoldatokkal, a vér lúgosításával 200-300 ml 4% -os nátrium-hidrogén-karbonát-oldat és lasix adagolásával napi 200-300 mg-ig. Tartósított diurézis esetén 1 g / kg mannitot, 20 ml-ig 2,4% -os eufilin oldatot, 2-4 ml dalargint használnak. A véralvadás csökkentése, a máj véráramlásának növelése és a vérlemezke-aggregáció megelőzése érdekében a betegek papaverint, trentalt, instenont, harangjátékot, no-shpu-t, nikotinsavat írnak fel; a kapilláris permeabilitási zavarok megelőzésére és megszüntetésére - aszkorbinsav, difenhidramin.

Napközben a betegeket általában 2000-2500 ml különböző oldatokkal injektálják. Az intravénásan és enterálisan beadott oldatok számát szigorúan ellenőrzik, figyelembe véve a diurézist, a hányás során fellépő folyadékvesztést, a hasmenést, az izzadást és a hidratációs mutatókat (tüdőhallgatás és radiográfia, hematokrit, CVP, bcc).

Enteroszorpció

A szorbens szájon át történő adagolásán alapul, napi 3-4 alkalommal 1 evőkanálnyi adaggal. Az enteroszorpció legaktívabb eszközei közé tartozik az enterodez, az enterosorb és a különböző minőségű szén. Használatuk ép bélműködés mellett mesterségesen fokozza a kis- és közepes molekulatömegű anyagok kiürülési folyamatait a keringő vérből, ami segít semlegesíteni és csökkenteni a méreganyagok felszívódását a gyomor-bél traktusból. A legnagyobb méregtelenítő hatást az enterodesis és az intravénás - neogemodézis együttes alkalmazásával érik el.

A toxikózis csökkentésében nagy jelentőséggel bír a szervezetben a toxinok pusztulási folyamatainak erősítése, amelyet az oxidatív folyamatok (oxigénterápia, hiperbár oxigenizáció) aktiválásával érnek el. Jelentősen gyengíti a toxinok felszívódását a helyi hipotermia pyémiás fókuszából.

Hiperbár oxigénterápia

Az endotoxikózisban előforduló helyi és általános hipoxia elleni küzdelem hatékony módszere a hiperbár oxigénterápia (HBO) alkalmazása, amely javítja a szervek és szövetek mikrocirkulációját, valamint a központi és szervi hemodinamikát. Az HBO terápiás hatása a testfolyadékok oxigénkapacitásának jelentős növekedésén alapul, ami lehetővé teszi a súlyos endotoxikózis következtében hipoxiában szenvedő sejtek oxigéntartalmának gyors növelését. Az HBO növeli a nem specifikus védelem humorális faktorainak teljesítményét, serkenti a T- és B-limfociták számának növekedését, miközben az immunglobulinok tartalma jelentősen megnő.

Nak nek a méregtelenítés sebészeti módszerei magában kell foglalnia az összes modern dialízis-szűrés, szorpció és plazmaferetikus módszert az extracorporalis hemokorrekció endotoxikózisban. Mindezek a módszerek a különböző tömegű és tulajdonságú toxinok és metabolitok közvetlen vérből történő eltávolításán alapulnak, és lehetővé teszik az endogén mérgezés csökkentését. A sebészeti méregtelenítési módszerek a következők:

1. Hemodialízis, ultrahemofiltráció, hemodiafiltráció.
2. Hemoszorpció, limfoszorpció; immunszorpció.
3. Terápiás plazmaferézis.
4. Xenosplenoperfúzió.
5. Xenohepatoperfúzió.
6. Autológ vér áramló ultraibolya besugárzása.
7. Extrakorporális hemooxigenizáció.
8. Az autovér lézeres besugárzása.
9. Peritoneális dialízis.

A sebészeti méregtelenítési módszerek alkalmazásának fő indikációja a vér, a nyirok és a vizelet toxicitási fokának meghatározása magas átlagos molekulatömegű (0,800 hagyományos egység feletti) anyagtartalom mellett, valamint a karbamid szintjének meghatározása. 27,6 nmol / l, kreatinin 232,4 nmol / l-ig, a vérenzimek (ALT, AST, laktát-dehidrogenáz, kolinészteráz, alkalikus foszfatáz, aldoláz) tartalmának éles növekedése, metabolikus vagy vegyes acidózis, oligoanuria vagy anuria.

Az endotoxikózis miatti extracorporalis hemokorrekció tervezésénél figyelembe kell venni, hogy az extracorporalis méregtelenítés különböző módszerei eltérő hatásirányokkal rendelkeznek. Ez az alapja a kombinált használatuknak, amikor egyikük képességei nem elegendőek a gyors terápiás hatás eléréséhez. A hemodialízis eltávolítja az elektrolitokat és az alacsony molekulatömegű anyagokat. Az ultrafiltrációs módszerek a folyékony és közepes molekulatömegű méreganyagokat is eltávolítják. A mérgező anyagok féligáteresztő membránokon keresztüli nem-dializálhatósága az alapja a méregtelenítés szorpciós módszereinek alkalmazásának, amelyek a túlnyomórészt közepes és nagy molekulatömegű anyagok eltávolítását célozzák. A vérplazma magas toxicitása mellett a hemodiafiltrációs és szorpciós módszerek kombinációja terápiás plazmaferézissel tűnik a legésszerűbbnek.

Hemodialízis (HD)

A hemodialízist a „mesterséges vese” készülékkel végezzük. A dialízis egy olyan folyamat, amelynek során az oldatban lévő anyagok a membránon keresztüli diffúziós sebessége miatt különülnek el, mivel a membránok eltérő permeabilitással rendelkeznek a különböző molekulatömegű anyagokhoz (membrán féligáteresztő képesség, anyagok dializálhatósága).

Bármely kiviteli alakban a „mesterséges vese” a következő elemeket tartalmazza: egy félig áteresztő membrán, amelynek egyik oldalán a beteg vére folyik, a másik oldalon pedig sós dialízisoldat. A „mesterséges vese" szíve a dializátor, amelyben a félig áteresztő membrán egy „molekulaszűrő" szerepét tölti be, amely molekulaméretüktől függően választja el az anyagokat. A dialízishez használt membránok pórusmérete közel azonos, 5-ös -10 nm, ezért csak olyan kis molekulák, amelyek nem kötődnek fehérjéhez A készülékben antikoagulánsokat használnak a véralvadás megakadályozására.Ebben az esetben a transzmembrán diffúziós folyamatok miatt a kis molekulatömegű vegyületek (ionok, karbamid, kreatinin, glükóz) koncentrációja és más kis molekulatömegű anyagok) a vérben kiegyenlítődik és dializátum, amely extrarenalis vértisztítást biztosít.A féligáteresztő membrán pórusainak átmérőjének növekedésével a nagyobb molekulatömegű anyagok mozgása következik be.A hemodialízis segítségével megszüntethető a hyperkalaemia, azotemia és az acidózis.

A hemodialízis működése nagyon összetett, drága és összetett felszerelést, megfelelő számú képzett egészségügyi személyzetet és speciális "veseközpontok" jelenlétét igényel.

Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a gyakorlatban endotoxikózis esetén a helyzet gyakran úgy alakul ki, hogy a toxinok és a sejtbomlási termékek főként a fehérjékhez kötődnek, és erős kémiai komplexet képeznek, amelyet nehéz eltávolítani. Egy hemodialízis ilyen esetekben általában nem oldja meg az összes problémát.

Ultraszűrés (UV)

Ez az oldatok szétválasztásának és frakcionálásának folyamata, amelyben a makromolekulákat az oldattól és a kis molekulatömegű vegyületeket membránon keresztüli szűréssel választják el. A tüdő- és agyödéma sürgősségi intézkedéseként végzett vérszűrés lehetővé teszi akár 2000-2500 ml folyadék gyors eltávolítását a szervezetből. UV-sugárzás esetén a folyadék eltávolítása a vérből pozitív hidrosztatikus nyomást hoz létre a dializátorban a vénás vezeték részleges leszorításával, vagy negatív nyomást hoz létre a dializátorban lévő membrán külső felületén. A megnövekedett hidrosztatikus vérnyomás melletti szűrési folyamat a glomeruláris filtráció természetes folyamatát utánozza, mivel a vese glomerulusai elemi vér ultraszűrőként működnek.

Hemofiltráció (GF)

Különböző oldatok intravénás beadásának hátterében 3-5 órán keresztül végezzük. Rövid időn belül (legfeljebb 60 perc) lehetséges a test aktív kiszáradása akár 2500 ml ultrafiltrátum kiválasztásával. A kapott ultrafiltrátumot Ringer-oldattal, glükóz- és plazmapótló oldatokkal helyettesítjük.

A szívelégtelenség indikációja urémiás mérgezés, instabil hemodinamika, súlyos hiperhidráció. A létfontosságú indikációk (összeomlás, anuria) szerint a szívelégtelenséget néha 48 órán át vagy tovább folyamatosan végzik, akár 1-2 liter folyadékhiánnyal. Folyamatos, hosszú távú szívelégtelenség esetén a hemofilteren keresztüli véráramlás aktivitása 50-100 ml/perc. A vér szűrésének és cseréjének sebessége óránként 500-2000 ml.

Az UV- és GF-módszereket leggyakrabban endotoxikus sokkban szenvedő betegek újraélesztésére használják súlyos hiperhidratáltság állapotában.

Hemodiafiltráció /GDF/

Fokozott méregtelenítéssel, dehidratációval és a homeosztázis korrekciójával hemodiafiltrációt alkalmaznak, amely kombinálja az egyidejű hemodialízist és hemofiltrációt. A vér izotóniás glükóz-sóoldattal történő hígítása, majd az ultraszűréssel azonos térfogatra történő újrakoncentráció lehetővé teszi a plazmaszennyeződések koncentrációjának csökkentését molekulamérettől függetlenül. A karbamid, kreatinin, közepes molekulák clearance-e ezzel a méregtelenítési módszerrel a legmagasabb. A klinikai hatás a test legkifejezettebb méregtelenítésében és kiszáradásában, a vér víz- és elektrolit-összetételének korrekciójában, a sav-bázis egyensúlyban, a gázcsere normalizálásában, a vér aggregált állapotát szabályozó rendszerben, a központi mutatókban áll. valamint a perifériás hemodinamika és a központi idegrendszer.

"Száraz dialízis"

Ebben az esetben a hemodialízis általában a dializátorban a transzmembrán nyomás növekedésével kezdődik, dializátum keringése nélkül. Miután a szükséges mennyiségű folyadékot eltávolították a páciensből, a transzmembrán nyomást minimálisra csökkentik, és bekapcsolják a dializátum áramlását. A fennmaradó időben tehát a metabolitok a víz eltávolítása nélkül ürülnek ki a szervezetből. Az izolált ultraszűrést a dialízis végén vagy az eljárás közepén is el lehet végezni, de az első séma a leghatékonyabb. Ezzel a hemodialízis-módszerrel általában lehetséges a beteg teljes kiszáradása, csökkenteni a vérnyomást, és elkerülhető az összeomlás vagy a hipertóniás krízis a dialízis végén.

"Mesterséges placenta"

Ez egy olyan hemodialízis módszer, amelyben az egyik beteg vére áthalad a membrán egyik oldalán, míg a másik beteg ugyanarra a membránra küldi a vérét, csak az ellenkező oldalról. Bármilyen kis molekulájú toxin vagy metabolit átvihető az alanyok között, amelyek közül az egyik beteg, anélkül, hogy az egyes betegek immunkémiai rendszerének elemeit keresztezné. Így az akut reverzibilis kudarcban szenvedő beteg a kritikus időszakban egészséges donortól származó dialízis vérrel támogatható, jól működő természetes belső méregtelenítő mechanizmusokkal (pl. egészséges anya el tudja tartani gyermekét).

Hemoszorpció

Az aktív szénnel végzett hemoperfúzió (hemokarboperfúzió) a szervezet méregtelenítésének hatékony módja, a máj antitoxikus funkcióját utánozza.

A vérátömlesztést általában görgős pumpával végezzük steril szorbenssel töltött oszlopon (UAG-01, AGUP-1M stb. eszközök) keresztül. Ehhez az IGI, ADB márkájú bevonat nélküli aktív szenet használnak; BAU, AR-3, GSU, SKN, SKN-1K, SKN-2K, SKN-4M; szorbensek szintetikus bevonattal SUTS, SKN-90, SKT-6, FAS, rostos szorbens "Aktilen" és mások.

A hemoszorbensek nagy abszorpciós kapacitással rendelkeznek a mérgező termékek széles körében. Felszívják és szelektíven eltávolítják a szervezetből a bilirubint, a hulladéknitrogént, a húgysavat, az ammóniát, az epesavakat, a fenolokat, a kreatinint, a káliumot és az ammóniumot. A szénszorbensek vérrel kompatibilis anyagokkal való bevonása jelentősen csökkenti a képződött elemek traumáját és csökkenti a vérfehérjék szorpcióját.

A szorbenst tartalmazó oszlopot arteriovenosus sönt segítségével csatlakoztatjuk a páciens keringési rendszeréhez. A külső söntéshez általában a radiális artériát és a laterális és mediális saphena véna legfejlettebb ágát használják az alkar alsó harmadában.

A heparinizálást 500 NE heparin/1 kg betegtömeg arányban végezzük, a maradék heparint protamin-szulfáttal semlegesítve.

Egy hemoszorpciós munkamenet általában 45 perctől két óráig tart. A hemoperfúzió sebessége szorbenses oszlopon (térfogat 250 ml) 80-100 ml/perc, a perfundált vér térfogata 1-2 BCC (10-12 liter) 30-40 percig. A hemoszorpciós ülések közötti intervallum 7 nap vagy több.

Az epesavak, fonolok, aminosavak és enzimek is felszívódnak. A káliumszint 45 perces hemokarboperfúzió alatt 8-ról 5 meq/l-re csökken, ami jelentősen csökkenti a hyperkalaemia szívre gyakorolt ​​toxikus hatásának kockázatát, és megakadályozza az intravénás blokádot, a szívmegállást a diasztolés fázisban.

Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a hemoszorpciót a vérsejtek traumája kíséri - csökken az eritrociták, a leukociták és különösen a vérlemezkék száma. A hemoszorpció egyéb szövődményei is lehetségesek. A kritikus állapotú betegek számára ez kockázatos eljárás.

Limfoszorpció

Engedje le a mellkasi nyirokcsatornát (nyirokelvezetés). A nyirokszövetet steril fiolába gyűjtik, és gravitáció hatására visszavezetik a véráramba, egy szorbenssel ellátott oszlopon (az SKN szén térfogata 400 ml) áthaladva, vagy az UAG-01 készülék görgős perfúziós pumpáját használják. A készülék használata lehetővé teszi, hogy rövid időn belül 2-3-szoros nyirokperfúziót hajtsunk végre a szorbensen keresztül egy zárt keringési kör mentén, és ezáltal fokozzuk a limfoszorpció méregtelenítő hatását. Általában tölteni 2-3 ülés limfoszorpció.

Immunszorpció

Az immunszorpció az immunkorrekció és a méregtelenítés extrakorporális módszereire utal.

Új generációs szorbensekről beszélünk, amelyek fejlesztése még csak most kezdődött el, de lehetőségeik rendkívül szélesek. Az ilyen típusú hemoszorpció során a vér megtisztul a kóros fehérjéktől egy immunszorbenst tartalmazó extracorporalis körben (szelektív szorpció). Aktív szenet, porózus szilícium-dioxidot, üveget és más szemcsés makropórusos polimereket használnak hordozóként a biológiailag aktív anyagok megkötésére.

Az immunszorbensek egy oldhatatlan mátrixon affinitásligandumként rögzített antigén (AG) vagy antitest (AT). Vérrel érintkezve a szorbensekre rögzített AG megköti a benne lévő megfelelő AT-t; AT-rögzítés esetén komplementer antigének kötődése következik be. Az AG és az AT közötti kölcsönhatás specifitása rendkívül magas, és az AG molekula aktív fragmenseinek az AT makromolekula egy bizonyos részére való megfelelésének szintjén valósul meg, amely úgy van benne, mint egy kulcs a zárban. Egy specifikus AG-AT komplex képződik.

A modern technológia lehetővé teszi szinte minden olyan vegyület elleni antitestek előállítását, amelyeket biológiai közegből kell kivonni. Ugyanakkor az alacsony molekulatömegű anyagok, amelyek nem rendelkeznek antigén tulajdonságokkal, sem kivételek.

Az antitest immunszorbenseket a mikrobiális toxinok vérből történő szelektív extrakciójára használják. Az immunszorbensek rendkívül magas ára valószínűleg korlátozza az immunszorpció gyakorlati alkalmazását.

Terápiás plazmaferézis (PF)

Az "aferézis" kifejezés (görögül) azt jelenti: - eltávolítás, elvétel, elvétel. A plazmaferezis lehetővé teszi a plazma elválasztását a kialakult elemektől anélkül, hogy az utóbbit károsítaná, és jelenleg a legígéretesebb méregtelenítési módszer a kritikus állapotok kezelésében. A módszer lehetővé teszi a kórokozók és toxinok, azaz a fehérje makromolekulák, valamint a vérplazmában oldott egyéb toxikus vegyületek eltávolítását a vérből. A plazmaferézis csak a vérplazma méregtelenítését (szorpció, UVR, ILBI, ülepítés) teszi lehetővé, a kialakult vérsejteket visszaadva a betegnek.

Leggyakrabban használt diszkrét (tört) centrifugális plazmaferézis. Ezzel egyidejűleg a szubklavia vénából vért ürítenek ki a Gemacon-500 polimer tartályba tartósítószerrel. A vett vért 2000 fordulat/perc sebességgel centrifugáljuk K-70 vagy TsL-4000 centrifugában 10 percig. A plazmát eltávolítják a tartályból. Az eritrocitákat kétszer mossuk 0,9%-os nátrium-klorid oldattal centrifugában 5 percig 2000 fordulat/perc sebességgel. A kimosott vörösvértestek visszakerülnek a beteg véráramába. A plazma szubsztitúciót gemodezzel, reopoliglucinnal, natív donor egycsoportos plazmával és más infúziós tápközegekkel végezzük.

Az eljárás során 2-2,5 óra alatt akár 1200-2000 ml plazmát távolítanak el, i.e. 0,7-1,0 bcc. A cserélendő plazma térfogatának nagyobbnak kell lennie, mint az eltávolítandó térfogatnak. A frissen fagyasztott plazma képes gyorsan helyreállítani a BCC-t és az onkotikus nyomást. Különféle véralvadási faktorok, immunglobulinok szállítója, és a legértékesebb élettani termékként tartják számon. Általában napi 3-4 PF műtéten esik át a beteg, nem fiziológiás sóoldattal, hanem frissen fagyasztott donorplazmával helyettesítve.

A PF klinikai hatása méregtelenítő hatásból áll - a mérgező metabolitok, közepes és nagy molekuláris toxinok, mikrobiális testek, kreatinin, karbamid és mások kiürülnek (eltávolítják, eltávolítják) a szervezetből.

Plazmaferezis vérelválasztóval

A plazmaferézist az Amnico készüléken (USA) vagy más hasonló eszközökön végezzük 2-3 órán keresztül. A vért a szubklavia vénából veszik. A vérvétel optimális sebessége 50-70 ml/perc. Centrifugálási sebesség 800-900 rpm. Egy eljárás során 500-2000 ml plazmát távolítanak el. Az izolált plazmát 100-400 ml 10-20%-os albuminoldattal, 400 ml reopoliglucin-oldattal, 0,9%-os nátrium-klorid-oldattal 400-1200 mennyiségben helyettesítjük. A perifériás vénák jó kontúrja esetén a cubitalis vénát átszúrják, és a vért visszavezetik abba.

Saccularis plazmaferézis

Gemacon-500/300 konténerek felhasználásával gyártják. A vért a cubitalis vénából egy 530-560 ml térfogatú műanyag edénybe szívják. A vér centrifugálását 2000 fordulat/perc mellett 30 percig végezzük. Ezután a plazmát eltávolítjuk, és 50 ml izotóniás nátrium-klorid oldatot 5000 NE heparinnal adunk a sejtszuszpenzióhoz, és injektáljuk a betegbe. Az eljárás során 900-1500 ml plazmát távolítanak el a betegből, amelyet a vér centrifugálása során frakcionáltan pótolunk 10-20%-os albumin oldattal 100-300 ml mennyiségben, reopoliglucin oldattal 400 ml. , 0,9%-os nátrium-klorid oldat 400-1200 ml.

Sacccular cryoplasmapheresis

A plazmát steril 300 ml-es zacskókba gyűjtjük. 50 ml izotóniás nátrium-klorid oldatot adunk a maradék sejtszuszpenzióhoz, és injektáljuk a betegbe.

A leválasztott plazmát 24 órán át 4 C-on tároljuk, majd a benne képződő krioproteineket (kriogélt) heparin jelenlétében és hőmérséklet csökkentésével 3000 ford./perc sebességgel 20 percig szintén 4 C-on kicsapják. A plazmát steril fiolákba töltik, és -18 C-on lefagyasztják a következő beavatkozásig, amikor is krioproteinek és egyéb kóros termékek (fibronektin, krioprecipitinek, fibrinogén, immunkomplexek stb.) nélkül visszaadják a betegnek. Egy eljárás során 900-1500 ml plazmát távolítanak el, amit a páciens előző eljárásban elkészített fagyasztott plazmájával pótolnak.

krioplazmoszorpció

A krioplazmaferezis eljárása, melynek során a leválasztott plazmát 4 0 C-ra hűtve 2-3 oszlopon, egyenként 150-200 ml térfogatú hemoszorbenssel átvezetjük, majd 37 C-ra melegítjük és visszaadjuk a betegnek. A krioproteineket és az aktív szénen adszorbeált egyéb anyagokat eltávolítják. Az eljárás során összesen 2000-3500 ml plazmát engednek át a hemoszorbensen.

A plazmaferézis hátrányai jól ismertek. A plazmával együtt immunglobulinokat, hormonokat és egyéb, a szervezet számára szükséges biológiailag aktív vegyületeket adják. Ezt figyelembe kell venni szepszisben diagnosztizált betegeknél. De általában 2-4 plazmaferézis alkalom a beteg állapotának folyamatos javulásához vezet.

Membrán plazmaferézis

Megköveteli a hemofilter dialízis membránjának gondos kiválasztását, nevezetesen a pórusméretet. Minden toxikus vegyület eltérő molekulatömegű, és megfelelő pórusméretet igényel a membránban az eltávolításukhoz. A plazmaferézis membránok pórusai 0,2-0,65 µm , amely biztosítja a víz, az elektrolitok és az összes plazmafehérje átjutását és egyben megakadályozza a sejtelemek átjutását. A 0,07 mikronos pórusú membránok használata lehetővé teszi az albuminok és immunglobulinok megőrzését a szervezetben a plazmaferezis során.

Xenosplenoperfúzió

Az immunkorrekció és a méregtelenítés testen kívüli módszereire utal. A tudományos irodalomban a módszernek többféle neve van - donor / sertés / lép testen kívüli kapcsolata (EPDS), bioszorpció, xenoszorpció, splenoszorpció,. hemoszorpció a lépen, méregtelenítő terápia xenospleennel és mások.

Ez egy kiemelt módszer az akut és krónikus szepszis kezelésében a xenospleen és a beteg vérereinek rövid távú extracorporalis összekapcsolásával. Általában szepszis esetén a komplex méregtelenítés (membrán oxigenizációval, UVR autovérrel, ILBI-vel, plazmaferézissel végzett hemoszorpció után) a komplex méregtelenítés részét képezi a súlyos immunhiány korrekciója érdekében a 4-6. napon.

A sertéslépet az immunológiai védekezés erőteljes szerveként alkalmazták. Steril, az állat véréből sóoldattal mosott, nemcsak aktívan szívja fel a mikrobákat és a méreganyagokat, hanem biológiailag aktív anyagokat is kibocsát a beteg megtisztított vérébe, serkentve az immunvédelmi mechanizmusokat.

A páciens vérét perfúziós pumpa pumpálja a xenospleen ereiben 40 percig egy vénás-vénás shunton (szubklavia véna - cubitalis véna) keresztül. A biológiai szűrőn keresztül történő hemoperfúzió sebessége általában 30-40 ml/perc. A xenospleen alkalmazása csak a hagyományos intenzív terápiával kombinálva ad jó hatást.

A xenospleen metszetek extracorporalis perfúziója

A szerven keresztüli hemoperfúzió során bekövetkező egyes szövődmények elkerülése érdekében (extravasátok, vérveszteség stb.) ezt az immunkorrekciós és méregtelenítési módszert alkalmazzák. A lépmintavételt húsfeldolgozó üzemben végzik egészséges, kitenyésztett sertésekből. A műtőben steril körülmények között 2-4 mm vastag metszeteket készítenek, majd 1,5-2 liter 18-20 C-os sóoldatban vérből mossák le. A metszeteket 2000 NE heparin hozzáadásával 400 ml fiziológiás sóoldatban recirkulációs mosáshoz két csepegtetővel ellátott palackba helyezzük. Ezután a perfúziós rendszert csatlakoztatják a páciens ereihez. A sönt általában vénás-vénás. A bioszorbensen keresztüli véráramlás sebessége 80-100 ml/perc 0,5-1 órán keresztül.

Xenohepatoperfúzió

A módszer akut májelégtelenség esetén javallott, hogy fenntartsa a rossz májműködést és méregtelenítse a szervezetet.

Testen kívüli perfúziós rendszert használnak izolált élő hepatociták felhasználásával az "auxiliary máj" (AVP) készülékben. Az izolált életképes hepatocitákat enzim-mechanikai módszerrel nyerik ki 18-20 kg súlyú egészséges malacok májából, legfeljebb 400 ml sűrű szuszpenzióban.

Az AVP a katéterezett szubklavia vénákhoz kapcsolódik. A PF-0,5 rotor szétválasztja a teljes vért plazmára és sejtfrakcióra. A plazma belép az oxigenátor-hőcserélőbe, ahol oxigénnel telítődik és 37 C-ra melegszik; a plazma ezután érintkezik a hepatocitákkal. Az izolált hepatocitákkal való érintkezés után a plazma egyesül a vér sejtfrakciójával, és visszatér a páciens testébe. Az AVP-n keresztüli perfúzió sebessége vérnél 30-40 ml/perc, plazmánál 15-20 ml/perc. Perfúziós idő 5-7,5 óra.

A hepatociták az extracorporalis mesterséges perfúziót támogató rendszerekben a máj minden funkcióját ellátják, funkcionálisan aktívak a jól ismert metabolitokra: ammónia, karbamid, glükóz, bilirubin, "májtoxin".

Autológ vér áramló ultraibolya besugárzása

Az endotoxémia csökkentésére és a szervezet védekezőképességének serkentésére hatékony transzfuziológiai műtétet (fotomodifikált vér autotranszfúziója – AUFOK) alkalmaznak.

Az Izolda, FMK-1, FMR-10 készülékek segítségével. A BMP-120 5 percig 100-150 ml/perc véráramlási sebességgel sugározza be a páciens vérét UV fénnyel vékony rétegben, steril körülmények között. A vért 1-2 ml/kg térfogatban sugározzuk be. A kezelés folyamata jellemzően 3-5 ülésből áll, a beteg állapotának súlyosságától és a terápiás hatás súlyosságától függően. Az FMK-1 körülményei között egy alkalom is elegendő.

A fotomodifikált vér refúziója erőteljesen befolyásolja a szervezetet és annak immunhomeosztázisát. Intenzíven vizsgálják az UV-sugárzással besugárzott autovér hatását a szervezetre. A már rendelkezésre álló tapasztalatok azt mutatják, hogy az autovér UVR-je elősegíti a limfociták számának növekedését, aktiválja a redox folyamatokat, az immuncelluláris és humorális védekezési reakciókat; baktericid, méregtelenítő és gyulladáscsökkentő hatása van. A sejtes immunitás mutatóira gyakorolt ​​pozitív hatás az, amely előre meghatározza az autológ vér ultraibolya besugárzási módszerének a szepszis komplex kezelésébe való bevonását.

Extrakorporális membrán oxigenizáció (ECMO)

A természetes tüdőfunkció részleges pótlásán alapuló asszisztált oxigenizációs módszer. Az akut légzési elégtelenség (ARF), intenzív lélegeztetés körüli hypercapnia és többszörös szervi elégtelenség esetén intenzív kezelési módszerként alkalmazzák.

Különféle stacionárius típusú membrán oxigenátorokat ("membrántüdő") használnak, amelyek a szív-tüdő gép artériás vezetékéhez csatlakoznak a hosszú távú kiegészítő oxigénellátás érdekében.

A membrán oxigenátor (MO) elve az oxigén gázáteresztő membránon keresztül történő diffúzióján alapul a páciens vérébe. A vért vékonyfalú membráncsöveken keresztül perfundálják, amelyeket az ellenáramú elv szerint oxigénnel átöblített műanyag hengerekben rögzítenek.

Az ECMO kezdetének jelzései - a PaO 2 csökkenése 50 Hgmm alá. Művészet. polietiológiai eredetű ARF-ben szenvedő betegeknél, valamint reanimációs intézkedésként hypoxiás kómában (PaO 2 33 Hgmm alatt) terminális légzési és keringési rendellenességek kezelésében. Az ECMO hatására minden betegnél lehetséges a PaO 2 jelentős emelése.

Alacsony áramlású membrán oxigénellátás (MO)

Jelenleg az ARF kezelése mellett kialakulóban van a kis térfogatú és más nagyon változatos helyzetekben történő véroxigenizáció alkalmazási területe. Kis térfogatú MO-vérrel történő rövid távú perfúzió használható:

1. mint önálló módszer a vér reológiai tulajdonságainak javítására, a fagocitózis aktiválására, méregtelenítésre, immunkorrekcióra, a szervezet nem specifikus stimulálására;

2. más perfúziós módszerekkel kombinálva - az oxigénszállítás javítása a hemoszorpció során, az eritrociták oxigenizációja és reológiai tulajdonságaik javítása a plazmaferezis során, a plazma, a nyirok és a hepatociták oxigenizálása a "segédmáj" készülékben; a vér és a plazma oxigénellátása izolált donorszervek, például xenospleen összekapcsolásakor, aktiválás a vér ultraibolya besugárzásával stb.;

3. regionális MMO - tüdőperfúzió ARF-ben, májperfúzió akut májelégtelenségben (ARF).

A klinikán az MMO-t sikeresen használják az endotoxikózis leküzdésére. A hipoxiáról ismert, hogy károsítja a máj keringését és csökkenti a máj méregtelenítő funkcióját. 80 Hgmm-t meg nem haladó vérnyomás esetén. Art., A hepatociták nekrózisa 3 órán belül megtörténik. Ebben a helyzetben nagyon ígéretes a máj portális rendszerének extrakorporális oxigénellátása.

Ebben az esetben egy mesterséges vese kapilláris hemodializátorát használják a vér oxigénellátására. A dializáló folyadék helyett gáz halmazállapotú oxigént juttatnak az oszlopba. A dializátorral ellátott perfúziós rendszer a páciens ereihez csatlakozik a következő séma szerint: superior vena cava - portális véna. A térfogati véráramlás sebességét a rendszerben 100-200 ml/perc között tartják. A pO 2 szintje az oxigenátor kimeneténél átlagosan 300 Hgmm, Art. A módszer lehetővé teszi a frusztrált májműködés fenntartását és helyreállítását.

Autológ vér intravaszkuláris lézeres besugárzása (ILBI)

A nem specifikus immunstimuláció céljából a páciens vérének lézeres besugárzását (GNL - hélium-neon lézer) végezzük. Az ILBI-hoz egy ULF-01 fizioterápiás lézeregységet használnak, amely GL-109 aktív elemmel és egy vékony monofil fényvezetővel ellátott optikai fúvókával van behelyezve a szubklavia katéterbe vagy vénapunkció után injekciós tűn keresztül. Az első és az utolsó ülés időtartama 30 perc, a többi - 45 perc (általában 5-10 alkalom kezelésenként).

Az ILBI elősegíti az immunválasz aktiválását, kifejezett fájdalomcsillapító, gyulladáscsökkentő és hipokoaguláns hatást fejt ki, növeli a leukociták fagocita aktivitását.

Így az extracorporalis hemokorrekció meglévő módszerei képesek átmenetileg helyettesíteni a legfontosabb testrendszerek - légzés (oxigénezés), kiválasztó (dialízis, szűrés), méregtelenítés (szorpció, aferézis, xenohepatoperfúzió), immunkompetens (xenosplenoperfúzió) - funkcióit. mononukleáris-makrofág (immunszorpció).

Tekintettel a súlyos endotoxikózis többkomponensű jellegére, generalizált súlyos szepszisben és különösen szeptikus sokkban csak a meglévő méregtelenítési módszerek együttes alkalmazása lehet patogenetikailag leginkább indokolt.

Emlékeztetni kell arra, hogy a dialízis, a szorpció, az extracorporalis méregtelenítés plazmaferetikus módszerei csak az endotoxikózis egyik összetevőjét érintik - a toxémiát és a vérkeringés központosításával. a keringő, de nem lerakódott és leválasztott vér korrekciójára korlátozódik. Az utolsó problémát részben megoldja a méregtelenítő hemokorrekció előtti elvégzés a vérkeringés farmakológiai decentralizálása vagy az ILBI, UVI szekvenciális alkalmazása autológ vér és az extracorporalis méregtelenítés módszerei (lásd a „Hősérülés” című előadást e monográfia 1. kötetében).

Peritoneális dialízis (PD)

Ez a test gyorsított méregtelenítésének módszere. A természetes féligáteresztő membránok jelenléte a szervezetben, mint a hashártya, a mellhártya, a szívburok, a hólyag, a vese glomerulusainak bazális membránja, sőt a méh is, már régóta lehetővé teszi a lehetőség és célszerűség kérdésének felvetését. a test extrarenális tisztítására való felhasználásukról. A szervezet gyomor- és bélmosással történő tisztításának különféle módszerei szintén a dialízis elvén alapulnak, és jól ismertek.

Természetesen a fent felsorolt ​​módszerek közül sok (pleurodialízis, méhdialízis stb.) csak történelmi jelentőségű, de a peritoneális dialízis, az úgynevezett peritoneális dialízis alkalmazása napjainkban sikeresen fejlődik, esetenként egy hemodialízissel végzett vagy az utolsót meghaladó paraméterek száma.

Ez a módszer azonban nem nélkülözi a jelentős hátrányokat (elsősorban a peritonitis kialakulásának lehetőségét). A peritoneális dialízis olcsóbb, mint a hemodialízis és sok más méregtelenítési módszer. A hashártyán keresztüli csere hatékonyabb a metabolitok szélesebb körének eltávolítása a páciens testéből, mint a vesén kívüli tisztítás egyéb módszerei esetében. A hasüregbe fecskendezett dializáló folyadékba a peritoneum képes eltávolítani a szervezetből a káros mérgező anyagokat (fehérjementes nitrogén, karbamid, kálium, foszfor stb. termékeit). A peritoneális dipalis lehetővé teszi a szükséges sóoldatok, gyógyászati ​​anyagok szervezetbe juttatását is.

Az elmúlt években a peritoneális dialízist széles körben alkalmazzák a sebészeti gyakorlatban a diffúz gennyes hashártyagyulladás kezelésében, i.e. helyi dialízis közvetlenül a szeptikus fókuszban. Az irányított hasi dialízis módszere lehetővé teszi a víz-só anyagcserezavarok korrigálását, a mérgezés éles csökkentését a hasüregből a méreganyagok eltávolításával, a baktériumok kimosásával, a bakteriális enzimek eltávolításával és a váladék eltávolításával.

Kétféle PD létezik:

I/ folyamatos (áramlásos) PD, a hasüregbe bevezetett 2-4 gumicsövön keresztül. A steril dializáló oldatot folyamatosan perfundáljuk a hasüregben 1-2 l/óra áramlási sebességgel;

2/ frakcionált (szakaszos) PD - a dialízisoldat egy részének bejuttatása a hasüregbe, 45-60 perc elteltével annak megváltoztatásával.

Dializáló oldatként izotóniás sóoldatokat használnak, amelyek a vérplazmában egyensúlyban vannak, antibiotikumokkal és novokainnal. A fibrin lerakódásának megakadályozása érdekében 1000 egység heparint adnak hozzá. Veszélyes a szív túlterhelésével és tüdőödémával járó túlhidratálás lehetősége a víz vérbe való felszívódása miatt. A befecskendezett és a kivont folyadék mennyiségét szigorúan ellenőrizni kell.

A dializátum nátrium-hidrogén-karbonátot vagy nátrium-acetátot tartalmaz, amely pufferelő tulajdonságokkal rendelkezik, és lehetővé teszi, hogy a pH-értéket a kívánt határok között tartsa a teljes dialízis során, biztosítva a sav-bázis egyensúly szabályozását. 20-50 g glükóz inzulinnal történő hozzáadása az oldathoz lehetővé teszi a kiszáradást. Akár 1-1,5 liter felszívódott folyadék kiszívása lehetséges. A mérgező anyagoknak azonban csak 12-15%-a távolítható el.

Az albumin alkalmazása a dializátum összetételében jelentősen növeli a PD hatékonyságát. Bekapcsolódik a toxikus anyagok nem specifikus szorpciós folyamata a fehérje makromolekulán, ami lehetővé teszi a plazma és a dialízisoldat közötti jelentős koncentrációgradiens fenntartását az adszorbens felület teljes telítődéséig ("protein dialízis").

A PD sikeres megvalósítása szempontjából nagy jelentőséggel bír a dialízisfolyadék ozmolaritása. Az extracelluláris folyadék és a vérplazma ozmotikus nyomása 290-310 mosm/l, így a dializátum ozmotikus nyomásának legalább 370-410 mosm/l-nek kell lennie. A dializátum hőmérséklete 37-38 C legyen. Az oldat minden literébe 5000 egység heparint fecskendeznek, a fertőzés megelőzése érdekében legfeljebb 10 millió egység penicillint vagy más antibakteriális szert fecskendeznek az oldatba.

A hemodinamikai stabilizáció hátterében az extracorporalis méregtelenítési módszerek alkalmazása javasolt. A szeptikus sokk korai szakaszában lehetőség van hemoszorpció vagy hosszan tartó alacsony áramlású hemofiltráció végrehajtására, a jövőben lehetőség nyílik a plazmaferézis alkalmazására más fiziohemoterápia (ILBI) módszerekkel kombinálva.

A SIRS kezelésének fő célja az a gyulladásos válasz szabályozása. Közel 100 évvel ezelőtt az orvosok felfedezték, hogy ezek visszajuttatásával gyengíthető a szervezet bizonyos idegen anyagokra adott válasza. Ennek alapján az elölt baktériumok injekcióit alkalmazták, mint védőoltások különféle típusú lázzal. Úgy tűnik, ez a technika profilaxis céljára alkalmazható olyan betegeknél, akiknél fennáll a SIRS kialakulásának kockázata. Például ajánlások vannak arra, hogy a megelőzés egyik módszereként monofoszforil-lipid-A-t (MPL), a Gr-endotoxin származékát alkalmazzák. Amikor ezt a technikát egy állatkísérletben alkalmazták, az endotoxin bejuttatására adott válaszként a hemodinamikai hatások csökkenését figyelték meg.

Egy időben javasolták a használatát kortikoszteroidok hasznosnak kell lenniük szepszisben, mivel csökkenthetik a gyulladásos választ SIRS esetén, ami javíthatja a kimenetelt. Ezek a remények azonban nem váltak be. Két nagy központban végzett gondos klinikai vizsgálatok nem mutatták ki a szteroidok jótékony hatását szeptikus sokkban. Ez a kérdés erősen vitatható. Elmondható, hogy jelenlegi gyógyszerellátásunkban egyszerűen nem áll rendelkezésünkre más, a membrán permeabilitását stabilizáló és csökkentő gyógyszer. A TNF-antagonisták, monoklonális antitestek, IL-1 receptor antagonisták stb. tesztelése és gyakorlati bevezetése folyamatban van, azonban a mediátorok aktivitásának szabályozása valószínűleg a jövő kérdése. Sokat kell még feltárni és a gyakorlatba átültetni.

Tekintettel a szimpatikus-mellékvese rendszer és a mellékvesék hiperergikus reakciójára, a szervezet citokin egyensúlyának megsértésére, nagyszámú mediátor felszabadulásával az agresszióra válaszul, és ennek eredményeként a homeosztázis összes kapcsolatának egyensúlyhiányában. , a fenti folyamatok blokkolására vagy kompenzálására módszereket kell alkalmazni. Ezen módszerek egyike az antistressz terápia (AST).

Alapvetően fontos, hogy a szeptikus betegeknél az AST alkalmazását a lehető legkorábban, a citokin kaszkád reakciók és a refrakter hipotenzió kialakulása előtt kezdjük meg, ezzel megelőzhetőek a szervezet agresszióra adott reakciójának ezek az extrém megnyilvánulásai. Az általunk kifejlesztett AST módszer egy A 2 -adrenerg receptor agonista kombinált alkalmazásából áll klonidin, neuropeptid dalarginés kalcium antagonista izoptin. Az AST alkalmazása olyan betegeknél javasolt, akiknek az állapota APACNE II szerint több mint 11 pont, valamint a gyomor-bél traktus egyidejű fekélyes elváltozásai, hyperacid gastritis, a hasüreg ismételt fertőtlenítése (nem helyettesíti az antibakteriális, immunkorrekciós hatást). , méregtelenítés és egyéb terápia; ennek hátterében azonban ezek hatékonysága nő).

A lehető legkorábban el kell kezdeni: intramuszkuláris premedikációval, ha a beteg a műtőbe kerül, vagy az intenzív osztály megkezdésével. A betegnek egymás után A 2 -adrenerg agonista klonidint - 150-300 mcg / nap, vagy ganglioblokkoló pentamint - 100 mg / nap, dalargin neurotranszmittert - 4 mg / nap, kalcium antagonistát - izoptint (nimotop, dilzem) - adnak be. 15 mg / nap.

A szepszis intenzív ellátásának szerves része az támogató keringési terápia különösen a szeptikus sokk szindróma kialakulásában. Az artériás hipotenzió patogenezisét szeptikus sokkban továbbra is tanulmányozzák. Mindenekelőtt a mozaikos szöveti perfúzió és akkumuláció jelenségének kialakulásához kapcsolódik a különböző szervekben és szövetekben, ill. érszűkítők(tromboxán A2, leukotriének, katekolaminok, angiotenzin II , endotelin), vagy értágítók(NO-relaxáló faktor, citokininek, prosztaglandinok, vérlemezke-aktiváló faktor, fibronektinek, lizoszomális enzimek, szerotonin, hisztamin).

A fejlődés korai szakaszában szeptikus sokk(hiperdinamikus stádium) a bőr és a vázizmok ereiben az értágítók hatása érvényesül, ami magas perctérfogatban, csökkent érellenállásban, meleg bőrrel járó hipotenzióban nyilvánul meg. Azonban még ebben a helyzetben is elkezd kialakulni a máj-vese és a lép zónáinak érszűkülete. A szeptikus sokk hipodinamikus stádiuma az érszűkület prevalenciájával jár minden vaszkuláris zónában, ami a vaszkuláris ellenállás éles növekedéséhez, a perctérfogat csökkenéséhez, a szöveti perfúzió teljes csökkenéséhez, tartós hipotóniához és MOF-hez vezet.

Kísérletet kell tenni a keringési zavarok korrigálására a lehető leghamarabb szigorú ellenőrzés mellett a centrális, perifériás hemodinamika és a volémia paramétereihez.

Az első orvosság ebben a helyzetben általában az kötet-utánpótlás. Ha a nyomás a térfogat-utánpótlás után is alacsony marad, a perctérfogat 1-20-kal növekszik dopamin vagy dobutamin. Ha a hipotenzió továbbra is fennáll, a korrekció elvégezhető adrenalin. A sokk különböző formáiban az adrenerg receptorok érzékenysége csökken, ezért a szimpatomimetikumok optimális dózisait kell alkalmazni. Az alfa- és béta-adrenerg és dopaminerg receptorok stimulálása következtében a perctérfogat (béta-adrenerg hatás), a vaszkuláris rezisztencia (alfa-adrenerg hatás) és a vesék véráramlása (dopaminerg hatás) fokozódik. . Az epinefrin adrenerg vazopresszor hatása szükséges lehet azoknál a betegeknél, akiknél a dopamin tartós hipotóniája van, vagy akik csak nagy dózisokra reagálnak. Refrakter hipotenzió esetén NO-faktor antagonisták alkalmazása lehetséges. Ez a hatás metilénkék (3-4 mg / kg).

Meg kell jegyezni, hogy a szeptikus sokk kezelésére szolgáló fenti rendszer nem mindig hatékony. Ebben az esetben ismét szükséges gondosan értékelje az objektív hemodinamikai paramétereket és volémia (szívtérfogat, VR, CVP, PSS, bcc, vérnyomás, pulzusszám), a meglévő hemodinamikai rendellenességekben (szív-, érelégtelenség, hypo- vagy hypervolemia, kombinált rendellenességek) való pontos tájékozódás és az intenzív terápia korrekciója. beteg egy adott időszakban (inotrop szerek, vazoplegia, vazopresszorok, infúziós közeg stb.). Mindig mérlegelni kell reperfúziós szindróma amely szeptikus beteg kezelése során fordul elő, és elengedhetetlen a biológiailag aktív anyagok gátlóinak (BAS) és az endotoxinok semlegesítésének vagy eltávolításának (nátrium-hidrogén-karbonát, proteolízis gátlók, extracorporalis méregtelenítési módszerek stb.) alkalmazása.

A betegek szeptikus sokkból való sikeres felépülését sok esetben további óvatosság segíti elő kis dózisú gangliolitikumok alkalmazása. Tehát a pentamin általában frakcionált (2,2-5 mg) vagy csepegtető adagolása 25-30 mg-os adagban az első órában jelentősen javítja a perifériás és központi hemodinamikát, és megszünteti a hipotenziót. A gangliolitikumokkal végzett kiegészítő terápia ezen pozitív hatásai az adrenerg receptorok endogén és exogén katekolaminok és adrenomimetikumok iránti érzékenységének növekedésével, a mikrokeringés javulásával, a korábban lerakódott vér aktív véráramba való bevonásával, a perctérfogat ellenállásának csökkenésével járnak, a perctérfogat és a bcc növekedése. Ugyanakkor figyelembe kell venni a biológiailag aktív anyagok, toxinok és anyagcseretermékek koncentrációjának növelésének lehetőségét a vérben a mikrocirkuláció normalizálódásával, különösen, ha annak megsértése hosszú távú. Vonatkozó, ezzel párhuzamosan a reperfúziós szindróma aktív terápiáját kell végezni. E szabályok gondos betartása az elmúlt 20 évben lehetővé teszi számunkra, hogy sikeresen megbirkózzunk a szeptikus sokkkal a fejlődés különböző szakaszaiban. Hasonló eredményeket ért el a szülészeti-nőgyógyászati ​​szepszisben szenvedő betegeknél Dr. N.I.Terekhov.

Infúziós-transzfúziós terápia szepszis kezelésére

Az infúziós terápia az anyagcsere- és keringési zavarok korrigálására, a normál homeosztázis helyreállítására irányul. Minden szepszisben szenvedő betegnél elvégzik, figyelembe véve a mérgezés súlyosságát, a volémiás rendellenességek mértékét, a fehérje-, elektrolit- és egyéb anyagcsere-zavarokat, valamint az immunrendszer állapotát.

Fő feladatok Az infúziós terápia a következő:

1 . A szervezet méregtelenítése kényszerdiurézis és hemodilúció módszerével. Ebből a célból 3000-4000 ml poliionos Ringer-oldatot és 5%-os glükózt adunk be intravénásan, napi 50-70 ml/kg sebességgel. A napi diurézist 3-4 literen belül tartják. Ehhez a CVP, a vérnyomás, a diurézis szabályozása szükséges.

2 . A vér elektrolit és sav-bázis állapotának fenntartása. Szepszis esetén a hipokalémia általában a sebfelületen és a vizeletben történő káliumvesztés miatt figyelhető meg (a napi káliumveszteség eléri a 60-80 mmol-t). A sav-bázis állapot változhat, mind az alkalózis, mind az acidózis irányába. A korrekciót az általánosan elfogadott módszer szerint végezzük (1% kálium-klorid oldat alkalózis esetén vagy 4% nátrium-hidrogén-karbonát oldat acidózis esetén).

3 . A keringő vértérfogat (CBV) fenntartása.

4 . Hipoproteinémia és vérszegénység korrekciója. A megnövekedett sugárfogyasztás és az intoxikáció miatt a szepszisben szenvedő betegek fehérjetartalma gyakran 30-40 g/l-re csökken, az eritrociták száma akár 2,0-2,5 x 10 12 /l, Hb szint alatti 40-50 g/l . Komplett fehérjekészítmények (natív száraz plazma, albumin, fehérje, aminosavak), friss heparinizált vér, eritroma, mosott eritrociták napi transzfúziója szükséges.

5 . A perifériás keringés javítása, a vér reológiája és a vérlemezke-aggregáció megelőzése a kapillárisokban. Ebből a célból célszerű intravénás transzfúziót adni reopoliglukin, gemodez, napi 4-6 alkalommal 2500-5000 NE heparint felírni; szájon át diszaggregánsként - acetilszalicilsavat (1-2 g naponta) vikalin-nel vagy quamatel-lel együtt a koagulogram, a vérlemezkék számának és aggregációs képességének ellenőrzése alatt kell kijelölni.

Az intenzív infúziós terápiát hosszú ideig kell végezni, amíg a homeosztázis összes mutatója stabilizálódik. A terápia a szubklavia véna katéterezését igényli. Kényelmes, hiszen nemcsak gyógyszerek beadására, hanem ismételt vérvételre, CVP mérésre és a kezelés megfelelőségének ellenőrzésére is lehetőség nyílik.

Az infúziós-transzfúziós terápia hozzávetőleges sémája szepszisben szenvedő betegeknél (ITT térfogat - 3,5-5 l / nap):

I. Kolloid oldatok:

1) poliglucin 400,0

2) gemodez 200,0 x 2-szer egy nap

3) reopoliglyukin 400.0

B. Kristályos oldatok:

4) glükóz 5% - 500,0"

5) glükóz 10-20% -500,0 x 2 naponta inzulinnal, KS1-1,5 g, NaCl- 1,0 g

6) Ringer-oldat 500.0

7) Reambirin 400.0

II. Fehérje készítmények:

8) aminosavak oldatai (alvezin, aminon stb.) - 500,0

9) fehérje 250,0

10) frissen citrált vér, eritrocita szuszpenzió - 250-500,0 minden második nap

III. Megoldások a sav-bázis egyensúly és az elektrolit egyensúly megsértésére:

11) 1%-os KC1 oldat - 300,0-450,0

12) nátrium-hidrogén-karbonát 4%-os oldat (bázishiány-számítás).

1U. Szükség esetén parenterális táplálásra szolgáló készítmények (1500-2000 cal), zsíremulziók (intralipid, lipofundin stb.) aminosavoldatokkal (aminon, aminosol) kombinálva, valamint koncentrált glükóz oldatok intravénás beadása (20-50%) ) inzulinnal és 1%-os kálium-klorid oldattal.

Nál nél anémia szükséges a frissen tartósított vér, vörösvértest szuszpenzió rendszeres transzfúziója. A dextránok használatát az oliguria hátterében korlátozni kell az ozmotikus nephrosis kialakulásának kockázata miatt. A dextránok nagy dózisai növelik a vérzéses rendellenességeket.

Használat légzés támogatása SIRS-ben vagy MOF-ban szenvedő betegeknél szükséges lehet. A légzéstámogatás enyhíti az oxigénszállító rendszer terheit, és csökkenti a légzés oxigénköltségét. Javul a gázcsere a vér jobb oxigénellátása miatt.

Enterális táplálkozás a lehető legkorábban (a perisztaltika további helyreállítása), kis adagokban (25-30 ml-rel) vagy csepegtetőben, kiegyensúlyozott humanizált csecsemőtápszerrel, vagy Spasokukkotsky keverékével vagy speciális kiegyensúlyozott tápanyagkeverékekkel („Nutrison”, „ Nutridrink” stb.). Ha a lenyelés lehetetlen, a keveréket nasogasztrikus szondán keresztül fecskendezze be, pl. a NITK-n keresztül. Ennek oka lehet: a) a táplálék, mivel élettani inger, perisztaltikát vált ki; b) a teljes parenterális kompenzáció elvileg lehetetlen; c) a perisztaltika kiváltásával csökkentjük a bélbaktériumok transzlokációjának esélyét.

A szájon át történő vagy szondás beadást 2-3 óra elteltével kell elvégezni. A szondán keresztüli folyás növekedésével vagy böfögés megjelenésével, teltségérzettel - hagyjon ki 1-2 injekciót; hiányában - növelje a térfogatot 50-100 ml-re. Jobb a tápanyagkeverékeket csepegtetőn keresztül bevezetni, ami lehetővé teszi a táplálkozási támogatás hatékonyságának növelését és ezeknek a szövődményeknek a elkerülését.

Az egyensúlyt és az összes kalóriát naponta ellenőrizni kell; a műtétet követő 3. naptól legalább 2500 kcal legyen. Az összetétel és a kalóriatartalom hiányát glükóz, albumin, zsír emulziók intravénás beadásával kell kompenzálni. Talán a 33% -os alkohol bevezetése, ha nincs ellenjavallat - agyi ödéma, intracranialis magas vérnyomás, súlyos metabolikus acidózis. Korrigálja a szérum "ásványi" összetételét, vezesse be a vitaminok teljes készletét (a szájon át történő táplálkozástól függetlenül " C "legalább 1 g / nap és a teljes "B" csoport). Kialakult bélsipoly jelenlétében kívánatos a váladék összegyűjtése és visszavezetése orr-gyomorszondán keresztül vagy az efferens vastagbélbe.

A szájon át vagy szondán keresztül történő táplálás ellenjavallata: akut hasnyálmirigy-gyulladás, orr-gyomorszondán keresztül történő ürítés >500 ml, NITK ürítés >1000 ml.

Immunitás korrekciós módszerek

A szepszises betegek kezelésében fontos helyet foglal el a passzív és az aktív immunizálás. Mind nem specifikus, mind specifikus immunterápiát kell alkalmazni.

Akut szepszisben passzív immunizálás javasolt. A specifikus immunterápia magában foglalja az immunglobulinok (gamma-globulin napi 6-szor 4 adag), hiperimmun plazma (antistaphylococcus, antipseudomonális, antikolibacillaris), teljes vér vagy frakciói (plazma, szérum vagy leukocita szuszpenzió) bejuttatását immunizált donoroktól (100 - 200 ml).

A celluláris immunitásért felelős T-limfociták számának csökkenése azt jelzi, hogy szükség van a leukocita tömeg vagy az immunizált donor vagy lábadozó friss vérének pótlására. A B-limfociták számának csökkenése a humorális immunitás hiányát jelzi. Ebben az esetben célszerű immunglobulin vagy immunplazma transzfúziója.

A szepszis akut periódusában végzett aktív specifikus immunizálás (toxoiddal) kilátástalannak tekinthető, mivel az antitestek termelődése hosszú ideig (20-30 napig) tart. Ezenkívül figyelembe kell venni, hogy a szeptikus folyamat rendkívül feszült vagy már kimerült immunitás hátterében alakul ki.

Krónikus szepszisben vagy akut szepszis gyógyulási időszakában aktív immunizáló szerek - toxoidok, autovakcinák - kijelölése javasolt. Az anatoxint 0,5-1,0 ml-es adagokban, háromnapos időközönként adják be.

Az immunitás növelésére és a test alkalmazkodóképességének növelésére immunkorrektorokat és immunstimulánsokat használnak: polioxidónium, timazin, timalin, T-aktivin, immunofán 1 ml 1 alkalommal 2-5 napig (növeli a T- és B-limfociták tartalmát, javítja a limfociták funkcionális aktivitását), lizozim, prodigiosan, pentoxil, levamizol és más gyógyszerek.

Szepszisben az immunhiány korrekciójának differenciált megközelítése szükséges, az immunrendszeri rendellenességek súlyosságától és a SIRS-től függően. Immunterápia szükséges azoknak a betegeknek, akiknek krónikus gyulladásos folyamat hátterében intenzív ellátásra van szükségük, akiknek a kórelőzményében különböző gyulladásos betegségekre hajlamosak (krónikus immunhiány valószínű) és súlyos SIRS-ben szenvedők.

Az állapot súlyosságától függetlenül a nem specifikus biogén stimulánsok javallottak: metacil, mildronát vagy mumiyo. Normalizálja a T-limfociták alpopulációinak fő osztályaiba tartozó sejtek arányát, aktiválja az antitest-genezis korai szakaszait, és elősegíti az immunkompetens sejtek érését és differenciálódását. Az immunofánnal végzett extracorporális immunfarmakoterápia. A rekombináns IL-2 (roncoleukin) alkalmazása ígéretes.

Tekintettel arra, hogy a másodlagos immunhiány kialakulásának egyik kiindulópontja a hiperergikus stresszreakció, a stresszvédő terápia alkalmazása lehetővé teszi az immunitás korai korrekcióját. A stresszvédő, adaptagén terápia és az efferens méregtelenítési módszerek együttes alkalmazásának módja a következő. A betegek intenzív osztályra történő felvételét követően az infúziós terápia megkezdésével 30 μg/ttkg/nap neuropeptid dalargin vagy 2 ml/nap instenon intravénás beadása történik.

Pozitív CVP-számok elérésekor a hiperergikus stresszreakció csökkentése, a hemodinamika stabilizálása és az anyagcsere javítása érdekében az intenzív kezelés magában foglalja a klonidint 1,5 μg / kg (0,36 μg / kg / óra) dózisban intravénásan csepegtetve naponta 1 alkalommal. párhuzamosan infúziós terápia folytatása. A betegek szeptikus sokkból való felszabadulása után a neurovegetatív védelem folytatása érdekében a pentamint intramuszkulárisan adják be 1,5 mg/ttkg/nap dózisban, napi 4 alkalommal a szepszis katabolikus stádiumában. A Bioprotector mildronátot intravénásan írják fel 1-14 napig 7 mg / kg / nap dózisban, naponta egyszer; actovegin - intravénás csepegtetés naponta egyszer, 15-20 mg / kg / nap.

VLOK foglalkozások(0,71-0,633 mikron, teljesítmény a fényvezető kimenetén 2 mW, expozíció 30 perc) az első naptól (6 órával az ITT kezdete után), 5-7 alkalom 10 napon belül. Súlyos szepszisben szenvedő betegeknél a hemodinamika stabilizálása után kezdik meg a plazmaferézist; más esetekben II-III fokú endotoxikózis jelenlétében.

A programozott plazmaferézis technikáját a következőképpen hajtjuk végre. Az 5% - 0,5 ml pentamint intramuszkulárisan adják be 4 órával a PF előtt. Egy ILBI munkamenetet (a fent leírt módszer szerint) 30 perc alatt hajtanak végre. plazmaferézis (PF) előtt. Az előtöltést reopoliglucin (5-6 ml/kg) és trental (1,5 mg/kg) infúziójával végezzük. Az előterhelés után a pentamint intravénásan adják be 5 mg-os dózisban 3-5 percenként, összesen 25-30 mg-os dózisban. A vérmintavétel palackokban történik nátrium-citráttal a BCC 1/5 arányában, majd 5%-os glükózoldat (5-7 ml/kg) infúzióval proteázgátlókkal (kontrykal 150-300 U/kg) elindul. A glükóz infúziója során intravénásan beadott: CaCl 2 - 15 mg / kg oldat, difenhidramin - 0,15 mg / kg, piridoxin-hidroklorid (B 6 vitamin) oldat - 1,5 mg / kg.

Vérvétel után nátrium-hipokloritot fecskendeznek a fiolákba 600 mg/l koncentrációban, a nátrium-hipoklorit/vér arány 1,0-0,5 ml/10 ml. A vért 15 percig centrifugáljuk. 2000 ford./perc sebességgel. Ezt követően a plazmát steril fiolába öntik, és az eritrocitákat a "Disol" 1:1 arányú oldatával történő hígítás után visszajuttatják a pácienshez.

Az eltávolított plazma helyett donor plazmát (a térfogat 70% -a) és albumint (fehérjét) - a térfogat 30% -át injektálják azonos mennyiségben.

A kioldott plazmába 600 mg/l koncentrációban nátrium-hipokloritot injektálunk, a nátrium-hipoklorit/vér arány 2,0-1,0 ml/10 ml (193). Ezt követően a plazmát háztartási hűtőszekrényben +4, +6 0 C-ra hűtik 2-16 órás expozícióval. A plazmát ezután 15 percig centrifugáljuk. 2000 ford./perc sebességgel. A kicsapódott kriogelt eltávolítjuk, a plazmát mélyhűtőben lefagyasztjuk -14 0 C hőmérsékleten. Egy nappal később a páciens átesik a következő PF kezelésen: a kioldott plazmát felolvasztott autoplazmára cseréljük. A PF-ülések számát a toxémia klinikai és laboratóriumi mutatói határozzák meg, és 1-től 5-ig terjed. Pozitív vértenyészetek jelenlétében jobb, ha nem adjuk vissza a kiürített plazmát a betegnek.

A másodlagos immunhiány korrekciója, a bakteriális és szeptikus szövődmények megelőzése érdekében magas hatékonyságot mutat. a leukociták extracorporális feldolgozásának módszere immunofan. A leukociták immunofánnal történő extrakorporális kezelésének módszere a következő.

A donor vért a központi vénás gyűjtőn keresztül reggel 200-400 ml mennyiségben veszik át. Antikoagulánsként a heparint 25 NE / ml vér mennyiségben használják. A mintavétel után az ürített és heparinizált vért tartalmazó fiolákat 15 percig 1500 fordulat/perc sebességgel centrifugáljuk, majd a plazmát kifundáljuk. A buffy coat-ot steril fiolába gyűjtjük, és 0,9% -os NaCl-oldattal hígítjuk - 200-250 ml és "Wednesday 199" 50-100 ml. Ekkor az eritrociták visszatértek a beteghez (1. séma).

A leukocita szuszpenziót tartalmazó injekciós üvegbe 75-125 μg immunofánt adunk 1x10 9 leukocitánként. A kapott oldatot 90 percig t 0 =37 0 C hőmérsékleten termosztátban inkubáljuk, majd 15 percig 1500 fordulat/perc sebességgel újra centrifugáljuk. Centrifugálás után az oldatot az injekciós üvegből a buffy coat-ra eltávolítjuk, a leukocitákat háromszor mossuk 200-300 ml-es steril sóoldattal, a megmosott leukocitákat 0,9%-os 50-100 ml-es NaCl-oldattal hígítjuk, majd intravénásan transzfundáljuk a beteg.

Az immunitás korrekciójáról és az új hatékony módszerekről a monográfia további részeiben is részletesebb tájékoztatást adunk.

Leukociták extrakorporális kezelése immunofánnal

hormonterápia

A kortikoszteroidokat általában a szeptikus sokk kialakulásának kockázatával írják fel. Ilyen esetekben napi 4-6 alkalommal 30-40 mg prednizolont kell előírni. A klinikai hatás elérésekor a gyógyszer adagja fokozatosan csökken.

Szeptikus sokk esetén a prednizolont napi 1000-1500 mg dózisban (1-2 nap) kell beadni, majd a hatás elérésekor 2-3 napig fenntartó dózisra (200-300 mg) kell áttérni. . Hatékony szepszisben a progeszteron, amely tehermentesíti a RES-t, növeli a veseműködést.

Az anabolikus hormonok bevezetését indokoltnak kell tekinteni, feltéve, hogy elegendő energiát és műanyagot viszünk be a szervezetbe. A leginkább alkalmazható a retabolil (1 ml intramuszkulárisan 1-2 alkalommal hetente).

A szepszis tüneti terápiája

A tüneti kezelés magában foglalja a szív-, érrendszeri gyógyszerek, fájdalomcsillapítók, kábítószerek, véralvadásgátlók alkalmazását.

Figyelembe véve a szepszisben a kininogén magas szintjét és a kininek szerepét a mikrokeringési zavarokban, a proteolízis gátlók a szepszis komplex kezelésében szerepelnek: Gordox 300-500 ezer E, Contrykal 150 ezer E naponta, Trasilol 200-250 ezer E, Pantrikin 240-320 U (a fenntartó adagok 2-3-szor kisebbek).

Fájdalomra - gyógyszerek, álmatlanságra vagy izgalomra - altatók és nyugtatók.

Szepszis esetén a vérzéscsillapító (hemocoagulációs) rendszer hirtelen változásai figyelhetők meg - hiper- és hipokoaguláció, fibrinolízis, disszeminált intravaszkuláris koaguláció (DIC), fogyasztási koagulopátia. Ha fokozott intravaszkuláris koaguláció jeleit észlelik, napi 30-60 ezer egység heparint, naponta kétszer 0,3-0,6 ml fraxiparint, dezaggregálószerként 1-2 g acetilszalicilsavat célszerű alkalmazni.

Ha az antikoaguláns fibrinolitikus rendszer aktiválásának jelei vannak, proteázgátlók (kontrykal, trasilol, Gordox) alkalmazása javasolt. A Kontrykalt intravénásan adják be koagulogram ellenőrzése alatt napi 40 ezer egységben, majd naponta 20 ezer egységben, a kezelés időtartama 5 nap. A Trasilolt intravénásan adják be 500 ml izotóniás oldatban, napi 10-20 ezer egységben. Belül írjon be Amben 0,26 g-ot 2-4 alkalommal naponta vagy intramuszkulárisan 0,1 naponta egyszer. Az aminokapronsavat 5% -os oldat formájában használjuk izotóniás nátrium-klorid oldatban 100 ml-ig. A vérzéscsillapítás korrekciójával kapcsolatos további információk a "Haemosztázis. Disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma" (2. kötet) című előadásban találhatók.

A szívműködés fenntartásához (a szívkoszorúér-keringés és a szívizom táplálkozásának romlása, valamint az endo- és szívizom szeptikus elváltozásai), kokarboxiláz, riboxin, mildronát, preduktális, ATP, izoptin, szívglikozidok (strofantin 0,05% - 1,0 ml) , corglicon 0,06%-2,0 ml naponta), nagy dózisú vitaminok (C-Vit. 1000 mg naponta, Vit. B 12 500 mcg naponta 2-szer).

Elégtelen pulmonalis lélegeztetés (ODV) esetén nasopharyngealis katétereken keresztül oxigén inhalációt alkalmaznak, és a tracheobronchiális fát fertőtlenítik. Intézkedések folynak a tüdőszövet levegősségének és a felületaktív anyag aktivitásának növelésére: nagy nyomású légzés O 2 + levegő + fitancidek, nyálkaoldók keverékével. Vibrációs masszázs látható.

Ha az ARF jelenségei továbbra is fennállnak, akkor a beteget gépi lélegeztetésre helyezzük (15 ml/kg VC-vel, RO 2 70 Hgmm, RSO 2 50 Hgmm). Gyógyszerek (legfeljebb 60 mg morfium) használhatók a légzés szinkronizálására. Pozitív kilégzési nyomású gépi lélegeztetést alkalmaznak, de az erre való átállás előtt feltétlenül kompenzálni kell a BCC hiányt, mert. a károsodott vénás visszatérés csökkenti a perctérfogatot.

A szepszisben komoly figyelmet érdemel az intestinalis paresis megelőzése és kezelése, ami a víz-elektrolit egyensúly, a vér reológiai tulajdonságainak normalizálásával, valamint a bél farmakológiai stimulációjának alkalmazásával (antikolinészteráz szerek, adrenoganglolitikumok, kálium-klorid) érhető el. stb.). Hatékony a 30%-os szorbit oldat infúziója, amely a bélmozgást serkentő hatása mellett növeli a BCC-t, vizelethajtó és vitaminmegtakarító hatású. A Cerucal 2 ml-ét naponta 1-3 alkalommal javasolt intramuszkulárisan vagy intravénásan beadni.

Amint azt vizsgálataink kimutatták, a bélparesis hatékony kezelése a normotóniával járó elhúzódó ganglionblokád (5% -0,5 ml pentamin intramuszkulárisan naponta 3-4 alkalommal 5-10 napon keresztül). Hasonló hatásúak a szimpatolitikumok (ornid, britilium tozilát) és az alfa-adrenolitikumok (pirroxán, butiroxán, fentolamin).

Szepszises betegek általános ellátása

A szepszisben szenvedő betegek kezelését vagy az újraélesztő berendezéssel felszerelt speciális intenzív osztályokon, vagy az intenzív osztályokon végzik. Az orvos nem "vezeti" a szepszises beteget, hanem általában az ápolókat. A bőr és a szájüreg gondos ápolása, a felfekvések megelőzése, napi légzőgyakorlatok végzése.

A szepszisben szenvedő betegnek 2-3 óránként táplálékot kell kapnia. Az étel legyen kalóriadús, könnyen emészthető, változatos, ízletes, nagy mennyiségű vitamint tartalmazzon.

Az étrendben szerepel a tej, valamint annak különféle termékei (friss túró, tejföl, kefir, joghurt), tojás, főtt hús, friss hal, fehér kenyér stb.

A kiszáradás és a mérgezés leküzdésére a szeptikus betegeknek nagy mennyiségű folyadékot (legfeljebb 2-3 litert) kell kapniuk bármilyen formában: tea, tej, gyümölcsital, kávé, zöldség- és gyümölcslevek, ásványvíz (Narzan, Borjomi). Előnyben kell részesíteni az enterális táplálást, feltéve, hogy a gyomor-bél traktus normálisan működik.

Aktívan bevezették a gyakorlatba, és szélesebb körben kellene alkalmazni skálák a betegek állapotának súlyosságának értékelésére. A szepszis és szeptikus sokk kezelésében a prognózis szempontjából véleményünk szerint az APACNE II skála tekinthető a gyakorlati használatra legkényelmesebbnek. Tehát az APACNE II - 22 pontos skálán értékelve a szeptikus sokk mortalitása 50%, az APACNE II - 35 háttérrel szemben pedig 93%.

Egy ilyen terjedelmes témának, mint a szepszisnek, nem lehet egy rövid előadásban bemutatni minden problémát. Ennek a problémának külön szempontjait a fent említett más előadások is ismertetik. Ugyanitt az olvasó talál néhány irodalmi forrást a témában.

Fő irodalom:

1. ACCP/SCCM.Konszenzus Konferencia a szepszis és a MOF meghatározásairól – Chicago, 1991.

2. Yudina S.M.. Gapanov A.M. és mások // Vestn. Intenzív. Ter.- 1995.-N 5.-C. 23.

3. Anderson B. O., Bensard D. D., Harken A. N. // Surg. Gynec. Obstet.- 1991.- Vol. 172.- P. 415-424.

4. Zilber A.P. Kritikus állapotok orvoslása.- 1995.- Petrozavodsk, 1995.-359С.

5. Berg R.D., Garlington A.W. // Infect. és Immun.- 1979.- 1. évf. 23.- P. 403-411.

6Ficher E. et al. //Amer. J. Physiol.- 1991.- Vol. 261.- P. 442-452.

7 Butler R. R. Jr. Et. Al. // Advans. Shock Res.- 1982.- Vol. 7.- P. 133-145.

8. // 9. // 10. Camussi G. et. al. // Diagn. Immunol.- 1985.- Vol. 3.- P. 109-188.

11. Brigham K. L. // A vaszkuláris endotélium fiziológiai alapjai a klinikai problémáknak // Szerk. J. D. Catrovas.- 1991.- P. 3-11.

12. // 13. Palmer R. M. J., Ferrige A.G., Moncada S. A nitrogén-monoxid felszabadulása felelős az endotélium biológiai aktivitásáért - származtatott relaxáló faktor // Nature, 1987.- Vol. 327.-P. 524-526.

14. Nazarov I.P., Protopopov B.V. stb. // Anest. és újraélesztés.- 1999.-N 1.-C. 63-68.

15. Kolesnichenko A.P., Gritsan A.I., Ermakov E.I. Szeptikus sokk: a patogenezis, a diagnózis és az intenzív terápia szempontjai // A szepszis aktuális problémái.- Krasznojarszk.-1997.

16. Knauss W. A. ​​et. al., 1991.

17. Jakovlev S.V. A nozokomiális szepszis antibakteriális terápiájának optimalizálásának problémái //Consilium

36240 0

A szepszist az intenzív osztályon kezelik. Magában foglalja a sebészeti kezelést, az antibiotikum-terápiát, a méregtelenítő és immunterápiát, a víz-elektrolit- és fehérjezavarok megszüntetését, a szervek és rendszerek károsodott funkcióinak helyreállítását, a kiegyensúlyozott, magas kalóriatartalmú táplálkozást, a tüneti kezelést.

A szepszis kezelésének integrált megközelítése nemcsak az eszközök és módszerek kombinációját foglalja magában, hanem azok párhuzamos, egyidejű alkalmazását is. A szepszisben a szervezetben bekövetkező többtényezős változások, a fertőzés elsődleges fókuszának jellemzői, a szervezet kezdeti állapota, a kísérő betegségek meghatározzák a szepszisben szenvedő betegek kezelésének egyéni megközelítését.

Sebészet

A műtétet sürgősségi vagy sürgősségi alapon végzik. A szervezet alapvető funkcióinak, elsősorban a hemodinamika stabilizálása után. Az intenzív ellátásnak ezekben az esetekben rövid távúnak és hatékonynak kell lennie, és a műtétet a lehető leggyorsabban kell elvégezni megfelelő fájdalomcsillapítás mellett.

A sebészeti beavatkozás elsődleges lehet, ha azt a fertőzés általánossá válásának veszélyével vagy szepszissel hajtják végre, ami megnehezíti a gennyes betegségek lefolyását. Ismételt sebészeti beavatkozásokat végeznek, ha a posztoperatív időszakban szepszis alakul ki, vagy az elsődleges műtét nem vezetett a szepszises beteg állapotának javulásához.

A műtét során a fertőzés forrását eltávolítjuk, ha a fókusz állapota lehetővé teszi korlátozott gennyes folyamattal (melltályog, injekció utáni tályog), vagy tályoggal együtt szerv (pyosalpinx, gennyes endometritis, léptályog, vese carbuncle) . Gyakrabban a sebészeti kezelés egy tályog, flegmon megnyitásából, életképtelen szövetek eltávolításából, gennyes csíkok, zsebek megnyitásából és vízelvezetésből áll.

Gennyes hashártyagyulladás esetén a sebészi kezelés feladata az ok megszüntetése, a hasüreg megfelelő higiénia (ismételt higiénia jelzések szerint); osteomyelitisben - intraosseus tályogok megnyitása és vízelvezetés.

Az ismételt sebészeti beavatkozásokat nemcsak a posztoperatív időszakban szövődmények kialakulásával, gennyes metasztázisok megjelenésével, sebek gyulladásával végezzük. A műtétek közé tartozik a gennyes csíkok, zsebek nyitása és elvezetése, a drén cseréje, a gennyes gócok, üregek túlfolyása, az ismételt necrectomia, a gennyes sebek másodlagos műtéti kezelése, az áttétes gennyes gócok megnyitása és drenálása.

A gennyes gócok fertőtlenítését zárt módszerekkel (szúrások, vízelvezetés) a kialakult tályogokkal végezzük. Ezek intraabdominalis és intrahepatikus tályogok, gennyes hasnyálmirigy ciszták, nem kiürülő tüdőtályogok, pleurális empyema, gennyes ízületi gyulladás.

El kell távolítani a fertőzött implantátumokat, idegen testeket, amelyek a fertőzés általánossá válását okozták (osteoszintézis során keletkező fémszerkezetek, ér- és ízületi protézisek, szívbillentyűk, hálós implantátumok a has- és mellkasfali defektusok plasztikai műtétjéhez). A fertőzött vénás katétereket is el kell távolítani.

Antibakteriális terápia

Az általános antibiotikum-terápia alapját az antibiotikumok képezik. Az antibiotikum-terápia kétféleképpen történhet - a gyógyszerek elsődleges megválasztása vagy az antibiotikum-kezelés megváltoztatása. Leggyakrabban szepszisben az antibiotikum-terápia empirikus: a gyógyszereket az állítólagos kórokozó figyelembevételével és az elsődleges forrástól függően választják ki. Például a sebszepszis leggyakrabban staphylococcus jellegű, hasi - vegyes, többnyire gram-negatív, beleértve az anaerobokat is.

A súlyos szövődmények és a halálozás magas kockázata, amikor a hatékony antibiotikum-terápia akár egy napos késése beláthatatlan következményekkel jár, a kezelést kombinált terápiával, súlyos szepszis esetén tartalék antibiotikumokkal kell kezdeni.

A súlyos szepszis empirikus kezelésében a választott gyógyszerek a harmadik vagy negyedik generációs cefalosporinok, a fluorokinolonok klindomycinnel vagy dioxidinnal vagy metrogillal kombinálva, valamint monoterápiás karbapenemek.

Modern körülmények között a nozokomiális fertőzés szerepe a szepszis kialakulásában rendkívül nagy, a többszörös szervi elégtelenség (MOF) kialakulásával pedig az empirikus terápia antibiotikumának megválasztása fontos, ha nem döntő. Ilyen körülmények között a karbapenemek (imipenem, meropenem) kiemelkedő szerepet játszanak.

Ezeknek a gyógyszereknek az előnye, hogy széles spektrumú hatást fejtenek ki az aerob és anaerob flórára (a gyógyszert monovariánsan alkalmazzák). A mikroflóra nagyon érzékeny az ebbe a csoportba tartozó antibiotikumokra. A gyógyszereket a különböző szövetek magas tropizmusa jellemzi, és a peritoneum tropizmusa magasabb, mint az összes többi antibiotikum.

Az empirikus terápia antibiotikumának kiválasztásánál fontos, hogy ne csak a fertőzés feltételezett kórokozóját, hanem az elsődleges forrást (bőr és bőralatti szövet, csontok és ízületek, hasnyálmirigy, vastagbélperforációval vagy vakbélgyulladással járó hashártyagyulladás) is megállapítsuk. Az antibiotikumok organotropizmusát figyelembe vevő kiválasztása a racionális antibakteriális terápia egyik legfontosabb összetevője. A készítmények organotoxicitását is figyelembe veszik, különösen PON körülményei között.

Az antibiotikum-terápia során figyelembe kell venni a bakteriális endotoxinok tömeges felszabadulásának lehetőségét a gyógyszerek baktericid hatása során. Amikor a gram-negatív baktériumok héja elpusztul, poliszacharid (endotoxin) szabadul fel, gram-pozitív baktériumok - teichoinsav, a Jarisch-Herxheimer-szindróma kialakulásával. Ezeknek az anyagoknak a szív- és érrendszerre gyakorolt ​​toxikus hatása különösen kifejezett.

Miután a kórokozót izolálták a fókuszból és a vérből, az antibiotikum-terápiát módosítják.

A meticillin-érzékeny staphylococcus által okozott staphylococcus szepszis esetén oxacillint használnak intraosseus fertőzési gócokkal - gentamicinnel kombinálva.

Ha a szepszist meticillinrezisztens staphylococcus törzsek okozzák, vancomycin vagy rifampicin javasolt. A mikroflóra rezisztenciája gyorsan kifejlődik az utóbbira, ami meghatározza a ciprofloxacinnal való kombinálásának szükségességét.

Streptococcus szepszisben a választott antibiotikumok a mikrobiális flóra érzékenységét figyelembe véve az ampicillin, cefotoxin, vancomycin, imipenem, meropenem.

A pneumococcus szepszis meghatározza a harmadik-negyedik generációs cefalosporinok, karbapenemek, vankomicin alkalmazását.

A gram-negatív flóra között az antibiotikumokkal szemben multirezisztens enterobaktériumok dominálnak: E. coli, P. mirabien, P. vulgaris, Klebs.spp., Citrobacterfreundis. A karbapenemek a fő antibiotikumok az ezen mikroorganizmusok által okozott betegségek kezelésében. Az általában multirezisztens Pseudomonas spp., Acinetobacter spp. izolálásakor a karbapenemek vagy a ceftazidin amikacinnal kombinálva a választott antibiotikum.

Az anaerob kórokozók (bakteroidok) okozta hasi szepszis vagy a seb clostridium szepszis határozza meg a kombinációs terápia szükségességét (cefalosporinok, fluorokinolonok klindamicinnel, dioxidinnal, metronidazollal kombinálva), hasi szepszis esetén pedig karbopenemek.

Gombás (candidiasis) szepszis esetén az antibiotikum-terápia magában foglalja a kaspofungint, az amfotericin B-t és a flukonazolt.

A szepszis antibiotikum-terápiájának alapelvei a következők.

Az empirikus terápia a harmadik-negyedik generációs cefalosporinok, félszintetikus aminoglikozidok maximális terápiás dózisának alkalmazásával kezdődik, hatástalanul gyorsan átváltanak fluorokinolonokra vagy karbapenemekre. Az antibiotikum-terápia korrekcióját a gennyes fókusz, a vér tartalmára vonatkozó bakteriológiai vizsgálatok eredményei alapján végezzük. Ha a gyógyszerek hatásosak, folytatják a kezelést.

Szükség esetén két eltérő hatásspektrumú antibiotikum kombinációját vagy egy antibiotikumot a kémiai antiszeptikumok egyikével (nitrofuránok, dioxidin, metronidazol) alkalmaznak.

Az antibakteriális gyógyszereket különböző módon adják be. Az antiszeptikumokat helyileg alkalmazzák (intrapleurálisan, endotracheálisan, intraossealisan az ízületi üregbe stb., a fókusz helyétől függően), az antibiotikumokat intramuszkulárisan, intravénásan, intraarteriálisan adják be.

Az antibiotikum-terápia időtartama egyéni és a beteg állapotától függ (a kezelést addig folytatják, amíg az SSVR jelei megszűnnek: a testhőmérséklet normalizálása vagy a subfebrilis számok csökkenése, a leukociták számának normalizálása vagy mérsékelt leukocitózis normál értékkel vérszámlálás).

Osteomyelitis, a májban megmaradt üreg, a tályog fertőtlenítése utáni tüdő, a maradék pleurális üreg empyemával, S. aureus okozta szepszis esetén az antibiotikum-terápiát a klinikai gyógyulás és két negatív vértenyészet után 1-2 hétig folytatják. .

A megfelelő antibiotikum-kezelésre adott válasz 4-6 nap múlva jelentkezik. A hatás hiánya meghatározza a szövődmények keresését - metasztatikus gócok kialakulása, gennyes csíkok, nekrózis gócok megjelenése.

Sokkos hipovolémia, különösen fertőző-toxikus sokk mindig jelen van, és nem csak a folyadékvesztés, hanem a szervezetben történő újraeloszlás (intravaszkuláris, intersticiális, intracelluláris) is meghatározza. A BCC megsértése mind a kialakult szepszis, mind az alapbetegséggel összefüggő víz- és elektrolit-egyensúly-változások kezdeti szintjére vezethető vissza (tályog, phlegmon, pleurális empyema, gennyes seb, égési sérülések, hashártyagyulladás, osteomyelitis stb.).

A BCC normovolémia helyreállításának vágya a hemodinamika, a mikrocirkuláció, az onkotikus és ozmotikus vérnyomás stabilizálásának, valamint mindhárom vízmedence normalizálásának szükségessége miatt van.

A víz-elektrolit egyensúly helyreállítása kiemelten fontos, ezt kolloid és krisztalloid oldatokkal látják el. A kolloid oldatok közül előnyben részesítjük a dextránokat és a hidroxi-etil-keményítőt. A vér onkotikus tulajdonságainak helyreállítására, akut helyzetben a hipoalbuminémia (hipoproteinémia) korrekciójára, az albumin koncentrált oldatokban, a natív, frissen fagyasztott donorplazma ideális eszköz marad.

A sav-bázis állapot megsértésének kijavításához alkalózis esetén 1% -os kálium-klorid-oldatot vagy acidózis esetén 5% -os nátrium-hidrogén-karbonát-oldatot használnak. A fehérjeegyensúly helyreállítása érdekében aminosav-keverékeket (aminon, aminoszol, alvezin), fehérjét, albumint, száraz és natív donor vérplazmát adnak be. A vérszegénység leküzdésére a frissen tartósított vér és vörösvértestek rendszeres transzfúziója látható. Szepszisben a hemoglobin minimális koncentrációja 80-90 g/l.

Méregtelenítő terápia

Akut és krónikus veseelégtelenség esetén hemodialízist alkalmaznak, amely lehetővé teszi csak a felesleges folyadék és a kis molekulatömegű toxikus anyagok eltávolítását. A hemofiltráció kiterjeszti az eltávolított mérgező anyagok körét - károsodott anyagcsere, gyulladás, szövetromlás, bakteriális toxinok termékeit. A plazmaferezis hatékonyan távolítja el a plazmában oldott mérgező anyagokat, mikroorganizmusokat, toxinokat. Az eltávolított plazmát donor frissen fagyasztott plazmával, albuminnal, kolloid és krisztalloid oldatokkal kombinálva pótoljuk.

Súlyos szepszisben az IgY, IgM, IgA szintje különösen lecsökken.A T- és B-limfociták kifejezett csökkenése az immunitás progresszív hiányát jelzi, amikor a fertőző folyamat nem oldódik meg. A szervezet immunválaszának megsértésének (perverziójának) mutatói a CEC szintjének emelkedésében nyilvánulnak meg a vérben. A CEC magas szintje a fagocitózis megsértését is jelzi.

A specifikus expozíció eszközei közül az antistaphylococcus és anticolibacillaris plazma, az antistaphylococcus gamma-globulin, a poliglobulin, a gabriglobin, a sandobulin, a pentaglobin alkalmazása javasolt. A sejtes immunitás elnyomása (a T-limfociták abszolút tartalmának csökkenése), a fagocita reakció megsértése, a leukocitatömeg transzfúziója, beleértve az immunizált donoroktól származó, frissen készített vért, a thyma-készítmények - timalin, taktivin - kijelölése esetén. jelzett.

A passzív immunizálást (pótló terápiát) a fejlődés időszakában, a betegség magasságában végezzük, míg a gyógyulási időszakban az aktív immunizálás eszközei - toxoidok, autovakcinák - javallt. A nem specifikus immunterápia lizozim, prodigiosan, timalin. Figyelembe véve a citokinek szerepét a szepszis kialakulásában, az interleukin-2-t (roncoleukin) a T-limfociták szintjének éles csökkenésével használják.

A hormonális háttér meghatározása után a kortikoszteroidok helyettesítő terápiaként javallottak. Csak akkor, ha a szepszist bakteriális toxikus sokk bonyolítja, prednizolont írnak fel (legfeljebb 500-800 mg az 1. napon, majd 150-250 mg / nap) rövid ideig (2-3 napig). Allergiás reakciók esetén a szokásos terápiás dózisban (100-200 mg / nap) kortikoszteroidokat alkalmaznak.

A szepszisben előforduló kininogén magas szintje és a kinineknek a mikrokeringési zavarokban betöltött szerepe miatt a proteolízis inhibitorok (gordox 200 000 - 300 000 NE / nap vagy contrical 40 000 - 60 000 NE / nap) szerepelnek a szepszis komplex terápiájában.

A tüneti kezelés magában foglalja a szív-, érrendszeri szerek, fájdalomcsillapítók, antikoagulánsok, az érpermeabilitást csökkentő szerek stb.

A szepszis intenzív terápiáját hosszú ideig végezzük, amíg a beteg állapota stabilan javul és a homeosztázis helyreáll.

A szepszisben szenvedő betegek táplálkozásának változatosnak és kiegyensúlyozottnak, magas kalóriatartalmúnak, elegendő fehérje- és vitamintartalmúnak kell lennie. Ügyeljen arra, hogy a napi étrendben szerepeljen friss zöldség és gyümölcs. A gyomor-bél traktus normál aktivitása esetén az enterális táplálást kell előnyben részesíteni, ellenkező esetben teljes vagy kiegészítő parenterális táplálás szükséges.

A szepszisben a katabolikus folyamatok magas fokát a PON határozza meg, és a szöveti fehérje elfogyasztása kíséri a saját sejtszerkezeteinek pusztulása következtében.

A napi étrend fajlagos energiaértéke 30-40 kcal / kg, fehérjebevitel 1,3-2,0-1 kg vagy 0,25-0,35 g nitrogén / kg, zsír - 0,5-1 g / kg. Vitaminok, nyomelemek és elektrolitok - a napi szükséglet mennyiségében.

A kiegyensúlyozott étrendet a lehető legkorábban kezdjük el, anélkül, hogy megvárnánk a szervezetben végbemenő katabolikus változásokat.

Enterális táplálás esetén szokásos élelmiszereket használnak, szondás táplálékkal kiegyensúlyozott táplálkozási keverékeket adnak bizonyos összetevők hozzáadásával. A parenterális táplálás glükóz-, aminosav-, zsír-emulzió- és elektrolitoldatokkal történik. Kombinálhatja a szondás és parenterális táplálást, az enterális és parenterális táplálást.

A szepszis specifikus típusai

Az aktinomikózisos szepszis bonyolítja a zsigeri aktinomikózist. A disszemináció aktinomikózisban egy szerv izolált léziójához vezethet áttétekkel, vagy metasztázisok kialakulásához vezethet egyidejűleg több szervben.

Klinikailag az aktinomikózisos pémiát az aktinomikózisos folyamat jelentős súlyosbodása, a hőmérséklet 38-39 ° C-ra történő emelkedése, új aktinomikózisos infiltrátumok kialakulása, gennyes gócok a test és a szervek különböző területein, súlyos fájdalom, kimerültség és a beteg súlyos általános állapota.

Az aktinomikózisos szepszis kezelésében a bakteriális szepszisben alkalmazott eszközök és módszerek mellett fontosak a speciális nagy dózisú antibiotikumok, aktinolizátumok és vérátömlesztés.
Anaerob szepszis alakulhat ki a Clostridium által okozott anaerob gangrénával. A vérmérgezést más anaerob organizmusok is okozhatják, bár ez sokkal kevésbé gyakori.

Az anaerob szepszis általában súlyos sebekben, legyengült, kivérzett sebesülteknél alakul ki. Gyorsan fejlődik az anaerob gangréna magas testhőmérséklet (40-40,5 ° C), gyakori és kis pulzus, rendkívül súlyos állapot, zavartság vagy eszméletvesztés (néha megmarad, de izgatottság, eufória figyelhető meg). Békeidőben szinte soha nem fordul elő anaerob szepszis.

A szepszis anaerob formában történő kezelésének fenti módszeréhez nagy dózisú antigangrén szérum intramuszkuláris és intravénás csepegtető injekcióját (napi 10-20 profilaktikus adag), intravénás csepegtetést és antigangrén fágok keverékének intramuszkuláris injekcióját kell hozzáadni.

Az újszülöttek szepsziséhez gyakrabban társul a fertőzés (főleg a Staphylococcus aureus) a köldöksebből való bejutása, horzsolások stb. a szepszis klinikai képe gyermekeknél. A hidegrázás ritkán fordul elő, a lép korán megnagyobbodik.

A szepszissel fellépő, alapbetegségnek tekintett tüdőgyulladás, gennyes mellhártyagyulladás, tüdőtályogok és szívburokgyulladás diagnosztikai hibákhoz vezet. Néha a szepszis ételmérgezés leple alatt fordul elő.

VC. Gostiscsev

A tervezetet a munkacsoport készítette: S.V. Jakovlev, S.V. Sidorenko,

V.B. Beloborodov
KALUGA, 2004. június

Antimikrobiális terápiás algoritmus szepszisre

Az antimikrobiális szerek a szepszis komplex terápiájának elengedhetetlen összetevői. Az elmúlt években meggyőző bizonyítékok születtek arra vonatkozóan, hogy a szepszis korai, megfelelő empirikus antibiotikum-terápiája a mortalitás és a morbiditás csökkenéséhez vezet (C bizonyíték kategória). Retrospektív tanulmányok sorozata arra is enged következtetni, hogy a megfelelő antibiotikum-terápia csökkenti a Gram-negatív mikroorganizmusok (C kategória), Gram-pozitív mikroorganizmusok (D evidenciakategória) és gombák (C evidenciakategória) okozta szepszis mortalitása.

Figyelembe véve a betegség kimenetelének korai adekvát antibiotikum terápiával történő javulására vonatkozó adatokat, a nozológiai diagnózis tisztázása után azonnal, a bakteriológiai vizsgálat (empirikus terápia) eredményének megérkezéséig a szepszis antibiotikumát kell felírni. A bakteriológiai vizsgálat eredményeinek kézhezvétele után az antibiotikum-terápia rendje módosítható, figyelembe véve az izolált mikroflórát és annak antibiotikum-érzékenységét.

A szepszis etiológiai diagnózisa

A szepszis mikrobiológiai diagnózisa döntő a megfelelő antibiotikum terápia kiválasztásában. A szepszis etiotróp terápiájának eredményei sokkal jobbak, mint az empirikusok, vagyis ha az antibiotikumot azonosítatlan kórokozóval végzik. Ezért a szepszis megfelelő mikrobiológiai diagnózisára nem kell kevesebb figyelmet fordítani, mint a terápiás séma megválasztására.

Az anyag helyes mintavételére vonatkozó szigorú követelmények betartásával és a korszerű mikrobiológiai technikák alkalmazásával az esetek több mint 50%-ában pozitív vértenyészet figyelhető meg szepszisben. A mikroorganizmus vérből (általában steril folyadékból) történő izolálása általában elegendő az etiológiai diagnózis felállításához. Tipikus kórokozók izolálásakor, mint pl Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, gombák esetén egy pozitív vértenyészet elegendő a diagnózis felállításához. Azonban olyan mikroorganizmusok izolálásakor, amelyek bőrszaprofiták és szennyezhetik a mintát (Staphylococcus epidermidis) egyéb koaguláz-negatív staphylococcusok, difteroidok), két pozitív vértenyészet szükséges a valódi bakteremia megerősítéséhez. A vérkultúra vizsgálatának modern automatikus módszerei (például Bactec/Alert rendszer) lehetővé teszik a mikroorganizmusok szaporodásának rögzítését 6-8 órás inkubáció alatt (legfeljebb 24 óráig), ami lehetővé teszi a kórokozó pontos azonosítását. 24-48 óra elteltével.

A szepszis megfelelő mikrobiológiai diagnózisának elvégzéséhez szigorúan be kell tartani a következő szabályokat:

1. 
   Az antibiotikumok felírása előtt kutatás céljából vért kell venni. Ha a beteg már részesül antibiotikum kezelésben, akkor lehetőség szerint legalább 24 órára fel kell függeszteni az antibiotikumot, ezt követően vérvételt kell végezni. Ha nem lehet törölni az antibiotikumokat, vért kell venni közvetlenül a gyógyszer következő beadása előtt.
2. 
   A szükséges minimális mintavétel két, különböző kézből 30 perces időközönként vett minta. Optimális három vérminta vétele, ami jelentősen megnöveli a kórokozó kimutatását. Tanulmányok kimutatták, hogy a több minta a kórokozók kimutatásának gyakorisága szempontjából nincs előnye a háromszoros mintavétellel szemben. A láz magasságában történő vérvétel nem növeli a módszer érzékenységét (C bizonyítási kategória).

4. A legjobb, ha az előre csomagolt tenyésztő tápközeg szokásos kereskedelmi fioláját használja, nem pedig a laboratóriumban elkészített pamut géz fiolákkal lezárt tenyésztési fiolákat. Először is, a laboratóriumban elkészített táptalajok nem kellően szabványosítottak, és használatuk során lényegesen alacsonyabb a mikroorganizmusok vérből történő izolálásának gyakorisága. Másodszor, amikor kinyitják az injekciós üveg fedelét, és vérmintát visznek be a fecskendőből, fennáll a tápközeg levegőmikroflórával való szennyeződésének veszélye. Ezenkívül a kereskedelmi forgalomban lévő fiolákban negatív nyomás keletkezik, amely biztosítja a szigorúan meghatározott mennyiségű vér ellátását a környezettel való érintkezés nélkül (a katéter két végein tűkkel ellátott adapterrendszer használatával).

5. A perifériás vénából történő vérvételt az aszepszis gondos betartásával kell végezni. A vénapunkció helyén lévő bőrt jód vagy povidon-jód oldattal kezeljük, koncentrikus mozdulatokkal a központtól a perifériáig legalább 1 percig. Közvetlenül a mintavétel előtt a bőrt 70%-os alkohollal kezeljük. A vénapunkció során steril kesztyűt használnak. A táptalajt tartalmazó fiola fedelét alkohollal kezeljük. Minden mintához 10 ml vért veszünk.

A bőr, az injekciós üveg kupakjainak gondos kezelése és a kereskedelmi forgalomban kapható, adapterrel ellátott vérvételi rendszerek használata 3%-ra vagy kevesebbre csökkentheti a minta szennyezettségének mértékét.

A szepszis empirikus antimikrobiális kezelési rendjének indoklása

• 
  A feltételezett kórokozók köre az elsődleges fókusz lokalizációjától függően (1. táblázat);
• 
  A nozokomiális kórokozók rezisztencia szintje mikrobiológiai monitorozás szerint 1 ;
• 
  A szepszis előfordulásának feltételei - közösségben szerzett vagy nozokomiális;
• 
  A fertőzés súlyossága többszörös szervi elégtelenség vagy APACHE II jelenlétével értékelve.

A szepszist baktériumok és gombák okozhatják, az előbbiek az esetek 95%-át teszik ki. Jelenleg a legtöbb multidiszciplináris egészségügyi intézményben a Gram-pozitív és Gram-negatív szepszis gyakorisága megközelítőleg azonos. Bizonyos kapcsolat van a fertőzés fókuszának lokalizációja és a fertőző-gyulladásos folyamatot kiváltó mikroflóra jellege között (1. táblázat). Nem kis jelentőségű, amely meghatározza a szepszis etiológiáját, a bél szeptikus folyamatában való részvétel ténye. A mikrokeringés megsértése a nyálkahártya kóros permeabilitásához vezet, ami a baktériumok és endotoxinjaik áthelyeződésével jár a portálrendszerbe, majd az általános keringési rendszerbe.

A kritikus állapotú túlélők várható élettartamának növekedése, a kombinált antibiotikum-sémák és az új, széles spektrumú gyógyszerek népszerűsége az elmúlt években olyan korábban ritka organizmusok megjelenéséhez vezetett, mint pl. Enterococcus faecium, Stenotrophomonas maltophilia, Flavobacterium spp. A transzplantációs és onkológiai osztályokon a gombák által okozott szepszis sem kivétel (általában Candida spp.)
Asztal 1

A szepszis feltételezett etiológiája az elsődleges fókusz lokalizációjától függően