Disfunkcionalno krvarenje iz maternice: mehanizam razvoja, metode liječenja. Dmk u reproduktivnom razdoblju Klasifikacija prema lokalizaciji

Parametri normalnog menstrualnog ciklusa su:

Trajanje krvarenja je 3-7 dana;
razmak između krvarenja 21-35 dana;
gubitak krvi do 80 ml.

Prevencija DMC-a u reproduktivnoj dobi

Optimalna prevencija ponovnog krvarenja u žena reproduktivne dobi je ponovno uspostavljanje ovulacijskog ciklusa. U tu svrhu preporučuje se stimulacija ovulacije. Klomifen se u pravilu koristi u dozi od 50-75 mg dnevno od 5. do 9. dana ciklusa. Primjena klomifena je učinkovitija nakon prve menstruacijske reakcije na progestine nakon kiretaže endometrija.

Progestini ("Dufaston", "Norkolut", "Medroxyprogesterone") propisuju se u dozi od 10-20 mg od 16. do 26. dana nakon kiretaže. Menstrualni odgovor se smatra početkom ciklusa u kojem se može stimulirati ovulacija. Osim Klomifena, uz ultrazvučnu kontrolu rastućeg folikula i debljine endometrija, možete koristiti gonadotropne lijekove - Profazi, Pergonal, Humigon, Neopergonal. Nakon dostizanja dominantnog folikula promjera 18 mm i debljine endometrija 8-10 mm. uvodi se ovulacijska doza korionskog gonadotropina (Profazi, Pregnil, Horagon) u dozi od 5000-10000 jedinica.

Poželjno je koristiti "Clomiphene". Njegov antiestrogeni učinak na endometrij vrlo je poželjan za ovu patologiju. U drugoj fazi ciklusa progestini se propisuju u gore navedenim dozama. Nakon tri ciklusa stimulacije ovulacije, preporučuju se samo progestini od 16. do 26. dana u gore navedenim dozama.

Kontrola ovulatornog ciklusa je bazalna temperatura, veličina folikula i debljina endometrija tijekom ultrazvuka.

Uzroci disfunkcionalnog krvarenja maternice u razdoblju perimenopauze

Učestalost menopauzalnog krvarenja (KK) u ovom razdoblju života žene je 15% u strukturi ginekoloških bolesti.

Glavni patogenetski mehanizam je anovulatorna disfunkcija jajnika. Promjene povezane s dobi u hipotalamičkim strukturama koje reguliraju gonadotropnu funkciju uzrokuju kršenje ritma i količine izlučenih gonadtropina. Smanjenje gonadotropinskih receptora u jajnicima dovodi do kršenja mehanizma povratne sprege. Oslobađanje gonadotropina dobiva kaotičan karakter, povećava se oslobađanje prvog FSH, zatim LH. To dovodi do poremećaja folikulogeneze i anovulacije. Smanjenje lučenja progesterona, inferiornog žutog tijela ili odsutnost potonjeg dovodi do razvoja hiperestrogenizma i hiperplazije endometrija različite težine.

Dijagnoza DMC u perimenopauzalnom razdoblju

Diferencijalna dijagnoza s anatomskim uzrocima krvarenja otežana je činjenicom da su u ovoj životnoj dobi menstruacije obično neredovite, razmak među njima se povećava, a čak i kod anatomskih uzroka krvarenje ima karakter metroragije.

Za dijagnosticiranje patologije koja je uzrokovala krvarenje u menopauzi, izvodi se histeroskopija. Optimalna histeroskopija prije i poslije kiretaže. Pregledom šupljine maternice nakon kiretaže otkrivaju se mali submukozni čvorovi mioma, neodstranjeni dijelovi polipa endometrija i otvori endometrioidnih prolaza.

Za dijagnosticiranje adenomioze, ako histeroskopija nije moguća, histerografija se izvodi nakon kiretaže. Kontrastno sredstvo, prodirući u endometrioidne prolaze, daje tipičnu sliku stablolikih grana u debljini miometrija i / ili konturnih sjena.

Trenutno, poboljšanje transvaginalne ehografije omogućuje dijagnosticiranje adenomioze s točnošću do 86%. Krvarenje u menopauzi može uzrokovati hormonski aktivne tumore jajnika (teka-, granulozocelularni ili miješani tumori). Klasificirani su kao rijetki tumori i smatraju se granično malignima; ne dosežu velike veličine i često se javljaju u perimenopauzalnoj dobi. Što se tiče učestalosti, ovo je najrjeđi uzrok krvarenja. Dijagnoza se postavlja ultrazvukom, budući da se dvoručnim ginekološkim pregledom kod žena s prekomjernom tjelesnom težinom teško utvrđuju ovi tumori malih dimenzija.

Ultrazvuk može otkriti asimetriju u veličini jajnika, povećanje jednog od njih, pa čak i ehostrukturu. Jasniju sliku daje kompjutorizirana tomografija ili nuklearna magnetska rezonancija. Morfološka slika utvrđuje se histološkim pregledom odstranjenog tumora. Moguće je posumnjati na prisutnost hormonski aktivnog tumora (koji proizvodi estrogen) s rekurentnom prirodom acikličkog menopauzalnog krvarenja koje nije podložno hormonskoj terapiji.

Liječenje disfunkcionalnog krvarenja iz maternice u razdoblju perimenopauze

Terapija ovisi o morfološkoj strukturi endometrija, utvrđenoj tijekom kiretaže, te prisutnosti ili odsutnosti kombinirane anatomske patologije maternice i dodataka (fibroidi, adenomioza, hormonski aktivni tumori jajnika).

Terapija u ovoj dobi usmjerena je na suzbijanje menstrualne funkcije. Konzervativna hormonska terapija usmjerena je na suzbijanje proliferativnih procesa u endometriju, suzbijanje hormonske funkcije jajnika, tj. na početku menopauze. O terapiji se govori u dijelu o hiperplaziji endometrija. Kod menopauzalnog krvarenja, hemostaza se izvodi samo kirurški, struganjem pod kontrolom histeroskopije.

Hormonska ili bilo koja druga konzervativna hemostaza je liječnička pogreška.

Žene bilo koje dobi mogu doživjeti disfunkcionalno krvarenje iz maternice - abnormalno, nepovezano s menstrualnim ciklusom, krvarenje iz genitalnog trakta različitog stupnja intenziteta.

Nastaju zbog disfunkcije reproduktivnog sustava i manifestiraju se u obliku promjena u endometrijskom sloju sluznice maternice, tj. Kršenje proizvodnje hormona endokrinih žlijezda uzrokuje kršenje sazrijevanja folikula i nakupljanje endometrija. Njihova je osobitost da uzroci pojave nisu povezani sa sustavnim bolestima tijela općenito, a posebno s genitalnim organima. Temelje se na hormonskoj disfunkciji. Ovakvo krvarenje može biti obilno, često i dugotrajno. Nakon krvarenja iz maternice može se uočiti anemija, budući da je gubitak krvi veći nego nakon normalne menstruacije.

Klasifikacija krvarenja i njihovi simptomi

Krvarenje iz maternice smatra se disfunkcionalnim ako se pojavi nakon odgode od 1,5 mjeseca i traje više od 1 tjedna. Klasificirani su prema dobi:

Maloljetnik -12-18 godina.
Reproduktivni -18-45 godina.
Klimakterij - 45-55 godina.

Osim toga, abnormalno krvarenje iz maternice dijeli se na ovulacijska i anovulacijska. Za prve je karakteristično da ovulacija postoji, ali se zbog hormonalnih poremećaja jedna od dvije faze ciklusa skraćuje ili produljuje te se disfunkcionalno krvarenje iz maternice javlja izvan očekivanog datuma menstrualnog ciklusa.

Uz anovulatorno krvarenje, ovulacija je odsutna, što uzrokuje dugotrajno povećanje endometrijskog sloja maternice i, kao rezultat, krvarenje iz maternice. Endometrij raste pod utjecajem hormona estrogena. Estrogen u nedostatku ovulacije nastavlja rasti. Budući da je anovulatorno krvarenje karakterizirano izostankom ovulacije, također nema naknadnog razvoja žutog tijela. Osim toga, ova vrsta također može biti:

S kratkotrajnom ritmičkom postojanošću folikula.
S dugotrajnom postojanošću folikula.
Atrezija (obrnuti razvoj) nekoliko folikula.

Klasifikacija se također provodi ovisno o prirodi krvarenja, koliko su obilna i dugotrajna. Dakle, uobičajeno je razlikovati njegove sljedeće podvrste:

hipermenoreja - prekomjerna, tj. s gubitkom više od 80 ml krvi i trajanjem od više od tjedan dana, s pravilnim intervalom od 21 do 35 dana;
metroragija - uočavanje se ne razlikuje u intenzitetu i pravilnosti;
menometroragija - imaju nepravilan, ali dugotrajan karakter;
polimenoreja - krvarenja su česta, interval je kraći od 21 dana.

Simptomi krvarenja iz maternice očituju se u neuspjehu menstrualnog ciklusa, većem gubitku krvi i disfunkciji jajnika.

Uzroci

Poznato je da je menstrualni ciklus žene reguliran određenim hormonima i složen je, višestruko povezan proces. Poremećaji jajnika dovode do poremećaja cijelog reproduktivnog sustava ženskog tijela, a kao rezultat do DMC-a. Disfunkcionalno krvarenje nastaje zbog raznih razloga, koji uključuju sljedeće:

dobne karakteristike organizma;
neuropsihijatrijski poremećaji;
štetni čimbenici profesionalne prirode;
stres;
disfunkcija endokrinih žlijezda i nadbubrežnih žlijezda;
bolesti jetre, sinteza hormona javlja se u ovom organu;
akutne i kronične upalne bolesti.

Unatoč činjenici da su ovi čimbenici vrlo raznoliki po prirodi i mehanizmu djelovanja, a na prvi pogled imaju velike razlike, mogu imati negativan učinak na sustav hipotalamus-hipofiza-jajnici-maternica, čija kršenja uzrokuju takvo krvarenje. .

Uzroci takve patologije u juvenilnom razdoblju povezani su s poremećenom interakcijom duž lanca hipotalamus-hipofiza-jajnici. Osobito se mogu pojaviti kod onih djevojaka koje imaju povijest dijagnoze "sindroma policističnih jajnika". Krvarenja u reproduktivnoj dobi čine većinu takvih slučajeva - gotovo 30% ginekoloških patologija. U generativnoj dobi uzrokovani su upalnim bolestima reproduktivnog sustava.

U menopauzi je ova vrsta krvarenja češće povezana s gašenjem menstrualne funkcije. Tijekom ovog fiziološkog razdoblja žena doživljava smanjenje osjetljivosti na spolne hormone koje proizvode jajnici, a kao rezultat toga dolazi do poremećaja učestalosti oslobađanja gonadotropina i spolnih hormona. Kao rezultat kršenja ovog složenog procesa dolazi do disfunkcionalnog krvarenja.

Osnovne dijagnostičke mjere

U procesu dijagnoze važno je isključiti druge bolesti zdjeličnih organa, koje mogu uzrokovati obilan gubitak krvi. Dijagnoza se postavlja na temelju analize pacijentovih pritužbi i različitih dijagnostičkih mjera, koje uključuju:

ginekološki pregled;
kliničke i biokemijske pretrage krvi;
citološki pregled sluznice maternice;
Ultrazvuk male zdjelice;
ispitivanje hormonskog statusa;
određivanje razine hormona štitnjače;
histeroskopija;
rendgenska studija.

Tijekom osobnog razgovora ginekolog saznaje koliko dugo se krvarenje pojavilo i traje, je li povezano s menstruacijom. Žena bi trebala razgovarati o svojim simptomima, prošlim bolestima i prirodi krvarenja. Prilikom ginekološkog pregleda liječnik palpacijom utvrđuje oblik maternice i procjenjuje stanje jajnika. Pretragom krvi procjenjuje se zgrušavanje krvi i prisutnost anemije. Uz pomoć ultrazvuka male zdjelice utvrđuje se debljina endometrija, procjenjuje njegovo stanje – odgovara li menstrualnom ciklusu, pregledavaju se jajnici. Budući da je krvarenje iz maternice kod žena uzrokovano hormonskim poremećajima, potrebno je odrediti razinu hormona kao što su LH, FSH, prolaktin, TSH, estrogen, testosteron. Za određivanje patologija hipotalamusa i hipofize provodi se radiografija turskog sedla. Uz pomoć histeroskopije ispituju se strugotine iz šupljine maternice i cervikalnog kanala.

Koje su terapijske mjere predviđene?

Terapeutske mjere usmjerene su na zaustavljanje krvarenja, normalizaciju menstrualne funkcije i uklanjanje recidiva. Za to se koriste metode konzervativnog i kirurškog liječenja.

Kako zaustaviti krvarenje iz maternice konzervativnim mjerama liječenja? Za to se koriste nesteroidni protuupalni lijekovi i pripravci na bazi traneksamske kiseline. Konzervativne metode uključuju hormonsku terapiju uz korištenje kombiniranih oralnih kontraceptiva koji sadrže estrogen i progesteron. Osim toga, propisana je opća terapija jačanja i lijekovi za liječenje anemije.

Liječenje nehormonskim lijekovima uzrokuje manje nuspojava i stoga se može koristiti za duge tečajeve, sve dok krvarenje potpuno ne prestane. Takav tretman je preporučljiv uz redovito i obilno ispuštanje krvi iz genitalnog trakta. Lijekovi koji sadrže hormone koriste se za liječenje žena tijekom menopauze. Ponašaju se ovako:

inhibirati rast endometrija;
smanjiti količinu krvarenja;
značajno smanjiti gubitak krvi;
minimiziraju rizik od malignih komplikacija u obliku raka jajnika ili endometrija.

Kirurško liječenje uključuje postupak kiretaže. Indiciran je kod obilnog i nekontroliranog krvarenja, kada terapija lijekovima nije dala željene rezultate. Kirurška intervencija bit će odgovarajuća terapijska mjera ako su dodatno identificirani polipi endometrija ili cervikalnog kanala. U juvenilnom razdoblju kiretaža je izuzetno rijetka.

Nefunkcionalno krvarenje iz maternice (DMB) - krvarenje iz maternice u pubertetskom, reproduktivnom i premenopauzalnom razdoblju, zbog kršenja funkcionalnog stanja sustava hipotalamus-hipofiza-jajnici-nadbubrežne žlijezde.

Ovisno o prisutnosti ili odsutnosti ovulacije, DMC se dijeli na ovulacijsku i anovulatornu. I. Anovulacijska disfunkcionalna krvarenja iz maternice javljaju se aciklički u intervalima od 1,5-6 mjeseci, obično traju više od 10 dana. Primjećuju se uglavnom u razdobljima formiranja i odumiranja reproduktivnog sustava: u pubertetu ( juvenilno krvarenje), kada cirkoralno (s intervalom od sat vremena) oslobađanje luliberina još nije formirano, te u premenopauzi ( prije menopauze DMK), kada je cirkoralno otpuštanje luliberina oslabljeno zbog promjena povezanih sa starenjem u neurosekretornim strukturama hipotalamusa. Anovulatorni DMC također se može pojaviti u reproduktivnom razdoblju kao rezultat disfunkcije hipofiziotropne zone hipotalamusa tijekom stresa, infekcija, intoksikacija ( DMC reproduktivnog razdoblja). Juvenilno disfunkcionalno krvarenje iz maternice. Juvenilno krvarenječine do 10-12% svih ginekoloških bolesti. promatrana u dobi od 12-18 godina. U patogenezi juvenilne DMC vodeću ulogu ima infektivno-toksični učinak na strukture hipotalamusa koje nisu dosegle funkcionalnu zrelost, a koje reguliraju funkciju jajnika. Posebno je nepovoljan učinak tonzilogene infekcije. Određenu ulogu igra mentalna trauma, fizičko preopterećenje, pothranjenost (osobito hipovitaminoza). Za juvenilno krvarenje karakteristična je posebna vrsta anovulacije, u kojoj dolazi do atrezije folikula koji nisu dosegli ovulacijsku fazu zrelosti. Istodobno je poremećena steroidogeneza u jajnicima: proizvodnja estrogena postaje relativno niska i monotona. Progesteron se proizvodi u malim količinama. Zbog toga se endometrij ne transformira tajno, što sprječava njegovo odbacivanje i uzrokuje produljeno krvarenje (iako nema izraženih hiperplastičnih promjena u endometriju). Dugotrajnom krvarenju pogoduje i nedovoljna kontraktilna aktivnost maternice, koja još nije dosegla svoj konačni razvoj. Juvenilni DMC češće se opaža u prve 2 godine nakon menarhe (prve menstruacije). Stanje bolesnika ovisi o stupnju gubitka krvi i težini anemije. Karakterizira slabost, nedostatak apetita, umor, glavobolje, blijeda koža i sluznice, tahikardija. Utvrđuju se promjene reoloških i koagulacijskih svojstava krvi. Dakle, s blagom i umjerenom anemijom povećava se sposobnost agregacije eritrocita i snaga formiranih agregata eritrocita, tečnost krvi se pogoršava. Kod teške anemije smanjuje se broj trombocita i njihova agregacijska aktivnost, smanjuje se koncentracija fibrinogena i produljuje vrijeme zgrušavanja krvi. Nedostatak faktora koagulacije uzrokovan je i gubitkom krvi i razvojem sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije. Dijagnoza se postavlja na temelju tipične kliničke slike, a anovulacija se potvrđuje funkcionalno dijagnostičkim pretragama. Diferencijalna dijagnoza provodi se s krvnim bolestima praćenim povećanim krvarenjem (na primjer, s trombocitopeničnom purpurom), hormonski aktivnim tumorom jajnika, mioma i sarkom maternice, rak vrata maternice, prekinuta trudnoća u osoba starijih od 14-15 godina. U slučaju poremećaja hemokoagulacije u anamnezi, postoje indikacije krvarenja iz nosa i krvarenja nakon vađenja zuba, krvarenja desni, petehija, višestrukih potkožnih krvarenja; dijagnoza se potvrđuje posebnom studijom sustava koagulacije krvi. Diferencijalna dijagnoza DMC-a u pubertetu s hormonski aktivnim tumorima jajnika, miomom, sarkomom maternice od presudnog je značaja: ultrazvučni pregled maternice i jajnika, koji omogućuje otkrivanje povećanja i promjene njihovih ehostruktura, te bimanualni (rektalno-abdominalni) pregled. pregled s praznim crijevima i mokraćnim mjehurićima. Kod raka vrata maternice (vrlo rijetko u pubertetu) moguć je iscjedak pomiješan s gnojem, u uznapredovalim slučajevima s trulim mirisom. Dijagnoza se potvrđuje pregledom vrata maternice pedijatrijskim vaginalnim spekulumom ili vaginoskopom sa sustavom osvjetljenja. Dijagnoza prekinute trudnoće postavlja se na temelju neizravnih znakova trudnoće (napuhanost dojki, tamnjenje bradavica i areole, cijanoza vulve), povećanje maternice, otkrivanje ugrušaka u izljevu krvi, dijelovi fetusa jaje. Velika informativna vrijednost je ultrazvučni pregled maternice, u kojem se utvrđuje povećanje njegove veličine i karakteristična ehoskopska slika sadržaja šupljine. Liječenje juvenilne DMK uključuje dvije faze: zaustavljanje krvarenja (hemostaza) i sprječavanje ponovne pojave krvarenja. Izbor metode hemostaze ovisi o stanju bolesnika. U teškom stanju kod izraženih simptoma anemije i hipovolemije (bljedilo kože i sluznica, hemoglobin u krvi ispod 80 g/l, hematokrit ispod 25%) i nastavka krvarenja indicirana je kirurška hemostaza - kiretaža sluznice maternice nakon čega slijedi histološki pregled struganja. Kako bi se izbjeglo narušavanje cjelovitosti himena, potrebno je koristiti dječja vaginalna ogledala, prije operacije himen treba ubosti lidazom otopljenom u 0,25% otopini novokaina. Također postoji terapija usmjerena na uklanjanje anemije i vraćanje hemodinamike: transfuzija plazme, pune krvi, reopoliglucina (8-10 ml / kg), intramuskularna injekcija 1% otopine ATP 2 ml dnevno tijekom 10 dana, primjena vitamina C i skupine B , pripravci koji sadrže željezo (oralno - ferkoven, ferroplex, conferon, hemostimulin, intramuskularno ili intravenozno - ferrum Lek). Preporuča se obilno piće, kvalitetna visokokalorična hrana. Pod uvjetom bolestan umjereno ili zadovoljavajući kada simptomi anemije i hipovolemije nisu izraženi (sadržaj hemoglobina u krvi iznad 80 g/l, hematokrit iznad 25%) provodi se konzervativna hemostaza hormonskim lijekovima: estrogensko-progestinskim pripravcima kao što su oralni kontraceptivi ili čistim estrogenima. pomoću gestagena. Estrogeno-gestagenski pripravci (non-ovlon, ovidon, anovlar, bisekurin itd.) Propisuju se 4-5 tableta dnevno do prestanka krvarenja, što se obično događa do kraja prvog dana. Zatim se doza smanjuje za jednu tabletu dnevno, dovodeći do 1 tablete, nakon čega se liječenje nastavlja 16-18 dana. Mikrofolin (etinilestradiol) se koristi u dozi od 0,05 mg oralno 4-6 puta na dan do prestanka krvarenja, zatim se doza dnevno smanjuje do 0,05 mg na dan, a ta doza se održava još 8-10 dana, nakon čega se gestageni uzimaju. (norkolut, progesteron) odmah se propisuju. Norkolut se propisuje 5 mg dnevno oralno tijekom 10 dana. Progesteron se daje intramuskularno u 1 ml 1% otopine tijekom 6 dana ili 1 ml 2,5% otopine svaki drugi dan tri puta, progesteron kapronat - intramuskularno u 1 ml 12,5% otopine dva puta u razmaku od 2-3 dana. Iscjedak sličan menstrualnom nakon prestanka uzimanja gestagena prilično je obilan; za smanjenje gubitka krvi, kalcijev glukonat se koristi oralno 0,5 g 3-4 puta dnevno, kotarnin klorid oralno 0,05 g 2-3 puta dnevno, ako je potrebno, uterotonici. U tijeku konzervativne hemostaze provodi se antianemijska terapija: propisuju se lijekovi koji sadrže željezo, vitamini C i skupine B. Najoptimalnija uporaba estrogensko-gestagenih lijekova kao što su oralni kontraceptivi. Ovi lijekovi se propisuju tijekom prva tri menstrualna ciklusa, 1 tableta od 5. do 25. dana od početka reakcije slične menstruaciji, zatim još tri ciklusa od 16. do 25. dana ciklusa. Također se koristi Norkolut - 5 mg dnevno od 16. do 25. dana menstrualnog ciklusa tijekom 4-6 mjeseci. Djevojčicama starijim od 16 godina s rekurentnim juvenilnim krvarenjem mogu se propisati pripravci klomifena (klomifen citrat, klostilbegit) u dozi od 25-50 mg od 5. do 9. dana ciklusa tijekom 3 mjeseca uz kontrolu bazalne temperature. Također koriste akupunkturu za poticanje ovulacije, električnu stimulaciju cerviksa prema Davydovu, intranazalnu elektroforezu vitamina B1 ili novokaina, vibracijsku masažu paravertebralnih zona. Od velike su važnosti mjere usmjerene na poboljšanje tijela: sanacija žarišta infekcije (karijes, tonzilitis, itd.), Stvrdnjavanje i tjelesni odgoj (igre na otvorenom, gimnastika, skijanje, klizanje, plivanje), dobra prehrana s ograničenjem masnoće. i slatka hrana, vitaminska terapija u proljetno-zimskom razdoblju (aevit, vitamini B 1 i C). Bolesnice s juvenilnim krvarenjem trebaju biti pod nadzorom ginekologa. Prognoza uz odgovarajuću terapiju je povoljna. Anemija može imati negativan utjecaj na razvoj tijela tijekom puberteta. U nedostatku adekvatnog liječenja disfunkcija jajnika može uzrokovati neplodnost (endokrini neplodnost), značajno povećava rizik od razvoja adenokarcinoma maternice. Prevencija juvenilnog krvarenja uključuje otvrdnjavanje od rane dobi, tjelesni odgoj, dobru prehranu, razumnu izmjenu rada i odmora, prevenciju zaraznih bolesti, osobito tonzilitisa, pravovremenu sanaciju žarišta infekcije.

Disfunkcionalno krvarenje maternice reproduktivnog razdoblja. Disfunkcionalno krvarenje maternice reproduktivnog razdobljačine oko 30% svih ginekoloških bolesti koje se javljaju u dobi od 18-45 godina. Uzroci disfunkcije cikličkog sustava hipotalamus-hipofiza-jajnici-nadbubrežne žlijezde čija je krajnja posljedica anovulacija i anovulacija krvarenje, može doći do poremećaja u hormonskoj homeostazi nakon abortus, s endokrinim, zaraznim bolestima, intoksikacijama, stres, uzimanje određenih lijekova (na primjer, derivati fenotiazina). Kod disfunkcionalnog krvarenja maternice reproduktivnog razdoblja, za razliku od juvenilnog krvarenja u jajniku, češće se ne javlja atrezija, već perzistencija folikula s prekomjernom proizvodnjom estrogena. Istodobno ne dolazi do ovulacije, ne formira se žuto tijelo, a lučenje progesterona je zanemarivo. Postoji stanje nedostatka progesterona na pozadini apsolutnog ili češće relativnog hiperestrogenizma. Kao rezultat povećanja trajanja i intenziteta nekontroliranih estrogenih utjecaja, razvijaju se hiperplastične promjene u endometriju; pretežno žljezdano cistična hiperplazija . Rizik od razvoja atipične adenomatozne hiperplazije i adenokarcinoma endometrija naglo se povećava. Krvarenje nastaje iz nekrotičnih i infarktnih područja hiperplastičnog endometrija, čiji je izgled posljedica poremećaja cirkulacije: vazodilatacija, staza, tromboza. Intenzitet krvarenja uvelike ovisi o lokalnim promjenama hemostaze. Tijekom krvarenja u endometriju povećava se fibrinolitička aktivnost, smanjuje se stvaranje i sadržaj prostaglandina F 2α koji uzrokuje vazospazam, povećava se sadržaj prostaglandina E 2 koji potiče vazodilataciju i prostaciklina koji sprječava agregaciju trombocita. Klinička slika određena je stupnjem gubitka krvi i anemijom; s produljenim krvarenjem razvija se hipovolemija i dolazi do promjena u sustavu hemokoagulacije. Dijagnoza DMC reproduktivne dobi postavlja se tek nakon isključivanja bolesti i patoloških stanja kod kojih se može uočiti i krvarenje iz maternice: poremećena trudnoća iz maternice, retencija dijelova jajne stanice u maternici, polip posteljice, miom maternice sa submukozom. ili intermuskularni položaj čvora, polipi endometrija, unutarnja endometrioza (adenomioza), rak endometrija, izvanmaternična (tubarna) trudnoća (progresivna ili prekinuta po tipu tubarnog pobačaja), policistični jajnici, oštećenje endometrija intrauterinim kontraceptivima kada su u pogrešnog položaja ili zbog stvaranja dekubitusa s produljenim nošenjem. Anamneza je važna za utvrđivanje uzroka krvarenja. Stoga prisutnost anovulatorne neplodnosti, pokazatelj juvenilnog krvarenja, treba smatrati neizravnom potvrdom disfunkcionalne prirode krvarenja. Ciklička priroda krvarenja je znak krvarenja koji se javlja s miomom maternice, polipima endometrija, adenomiozom. Adenomioza je karakterizirana intenzivnom boli tijekom krvarenja, koja se širi u sakrum, rektum, donji dio leđa. Diferencijalno dijagnostički podaci mogu se dobiti tijekom pregleda. Dakle, hipertrihoza i pretilost su tipični znakovi policističnih jajnika. Glavna faza dijagnoze i diferencijalne dijagnoze je odvojena kiretaža sluznice cervikalnog kanala i tijela maternice. Po vrsti dobivenog struganja (obilno, polipozno, mrvljivo) može se neizravno prosuditi o prirodi patološkog procesa u endometriju. Histološki pregled omogućuje točno utvrđivanje strukture struganja. U pravilu, s DMC-om, u žena reproduktivne dobi, u endometriju se nalaze hiperplastični procesi: žljezdano-cistična hiperplazija, adenomatoza, atipična hiperplazija. S rekurentnim DMC-om, kiretaža se provodi pod kontrolom histeroskopije (po mogućnosti u tekućem mediju, budući da pranje šupljine maternice poboljšava vidljivost i povećava informativni sadržaj metode). Tijekom histeroskopije moguće je identificirati polipe i ostatke sluznice maternice, miomatozne čvorove, endometrioidne prolaze koji nisu uklonjeni tijekom kiretaže. Histerografija manje informativan, provodi se samo s kontrastnim sredstvima topivim u vodi 1-2 dana nakon kiretaže. Uz adenomiozu, razgranate sjene koje prodiru u debljinu miometrija jasno su vidljive na radiografiji. Ultrazvučni postupak omogućuje procjenu strukture miometrija, identificiranje i određivanje veličine miomatoznih čvorova i žarišta endometrioze, utvrđivanje policističnih promjena u jajnicima (povećanje njihove veličine, zadebljanje kapsule, male cistične formacije promjera 8- 10 mm), otkriti i razjasniti položaj intrauterinog kontraceptiva ili njegovog dijela. Osim toga, ultrazvuk je važan u dijagnostici maternice i izvanmaternične trudnoće. Liječenje uključuje kiruršku hemostazu i prevenciju recidiva DMC. Provodi se zasebna kiretaža sluznice cervikalnog kanala i tijela maternice (struganje se šalje na histološki pregled). Pokušaj zaustavljanja DMK kod žena reproduktivne dobi konzervativnim metodama, uklj. uz pomoć hormonskih lijekova, treba smatrati medicinskom pogreškom. Kod anemije, hipovolemije, provodi se ista terapija kao i kod ovih stanja kod bolesnika s juvenilnim krvarenjem. Kako bi se spriječilo ponavljanje DMC-a, koriste se hormonski pripravci, čiji se sastav i doza odabiru ovisno o rezultatima histološkog pregleda struganja sluznice maternice. Kod žljezdano-cistične hiperplazije endometrija propisuju se estrogensko-progestinski pripravci poput oralnih kontraceptiva (non-ovlon, bisekurin, ovidon i dr.) po 1 tableta od 5. do 25. dana nakon kiretaže, zatim od 5. do 25. dan menstrualnog ciklusa 3-4 mjeseca; s rekurentnom hiperplazijom - unutar 4-6 mjeseci. Također možete koristiti čiste gestagene (norkolut, pripravci progesterona) ili klomifen, nakon čega slijedi imenovanje oksiprogesteron kapronata. Norkolut se uzima 5 mg oralno od 16. do 25. dana nakon struganja, zatim u istim danima menstrualnog ciklusa, tijek liječenja je 3-6 mjeseci. Oksiprogesteron kapronat se daje intramuskularno u 1 ml 12,5% otopine 14., 17. i 21. dana nakon kiretaže, zatim u istim danima menstrualnog ciklusa, tijek liječenja je 3-4 mjeseca. (s rekurentnom hiperplazijom - 4-6 mjeseci). Klomifen (klomifen citrat, klostilbegit) se propisuje u dozi od 50-1000 mg od 5. do 9. dana ciklusa, zatim se intramuskularno daje 2 ml 12,5% otopine oksiprogesteron kapronata 21. dana ciklusa. Tijek liječenja je 3 mjeseca. Preporuča se započeti liječenje ovim lijekom nakon pojave iscjedka nalik menstrualnom uzrokovanom uzimanjem estrogensko-progestinskih lijekova ili gestagena nakon kiretaže. U slučaju rekurentne žljezdano-cistične hiperplazije, na kraju liječenja radi se kontrolna citološka pretraga aspirata endometrija ili kontrolna kiretaža sluznice maternice, a zatim histološka pretraga. Kod adenomatoze ili atipične hiperplazije endometrija indicirano je uvođenje 12,5% otopine oksiprogesteron kapronata, 4 ml intramuskularno, 2 puta tjedno tijekom 3 mjeseca, zatim 2 puta tjedno, 2 ml tijekom 3 mjeseca. Nakon završetka liječenja provodi se kontrolna kiretaža sluznice maternice i histološki pregled strugotine. Kontraindikacije za hormonsku terapiju su tromboembolija, žutica tijekom prethodnih trudnoća, proširene vene donjih ekstremiteta i rektuma, egzacerbacija kroničnog kolecistitisa, hepatitis. Prognoza uz pravilno liječenje, obično benigni. U 3-4% žena koje ne primaju adekvatnu terapiju moguća je evolucija hiperplastičnih procesa endometrija (adenomatoza, atipična hiperplazija) u adenokarcinom. Većina žena s DUB-om pati od anovulatorne neplodnosti. Nedostatak progesterona je povoljna pozadina za razvoj fibrocistične mastopatije, fibroida maternice, endometrioze. Rizik od endometrioze dramatično se povećava ponovljenom kiretažom sluznice maternice. Prevencija DMK reproduktivne dobi sličan je prevenciji juvenilnog krvarenja. Učinkovite preventivne mjere također uključuju korištenje oralnih kontraceptiva, koji ne samo da smanjuju učestalost neželjenih trudnoća i, posljedično, pobačaja, već i suzbijaju proliferativne procese u endometriju.

Premenopauzalni DMC. Disfunkcionalno krvarenje iz maternice tijekom premenopauze (premenopauza) - u žena 45-55 godina su najčešća ginekološka patologija, ova krvarenja nastaju zbog dobnih promjena u funkcionalnom stanju hipotalamičkih struktura koje reguliraju funkciju jajnika. Starenje ovih struktura izraženo je, prije svega, kršenjem cikličkog oslobađanja luliberina i, sukladno tome, lutropina i folitropina. Zbog toga dolazi do poremećaja funkcije jajnika: produljuje se razdoblje rasta i sazrijevanja folikula, ne dolazi do ovulacije, dolazi do perzistencije ili atrezije folikula, žuto tijelo se ili ne formira ili izlučuje nedovoljno progesterona. Stanje nedostatka progesterona javlja se u pozadini relativnog hiperestrogenizma, što dovodi do istih promjena u endometriju kao kod DMC-a reproduktivnog razdoblja. Takvi hiperplastični procesi kao što su atipična hiperplazija, adenomatoza, javljaju se mnogo češće u premenopauzi nego u reproduktivnoj dobi. To je zbog ne samo kršenja hormonalne funkcije jajnika, već i imunosupresije povezane s dobi, što povećava rizik od razvoja malignih neoplazmi endometrija. Stanje bolesnika, kao i kod DMC drugih dobnih razdoblja, određeno je stupnjem hipovolemije i anemije. No, s obzirom na visoku učestalost komorbiditeta te metaboličkih i endokrinih poremećaja (hipertenzija, pretilost, hiperglikemija), DMC je kod žena 45-55 godina teži nego u drugim dobnim razdobljima. Poremećaji u sustavu zgrušavanja krvi, karakteristični za juvenilno krvarenje i DMC reproduktivnog razdoblja, ne pojavljuju se, budući da postoji dobna tendencija hiperkoagulabilnosti u premenopauzi. Dijagnoza DMK je teška, jer. u menopauzi se povećava učestalost endometrioze, fibroida i adenokarcinoma maternice, polipa endometrija koji su uzrok krvarenja iz maternice, čija acikličnost može biti posljedica anovulacije povezane sa starenjem. DMC u razdoblju predmenopauze često se kombinira s endometriozom maternice (u 20% slučajeva), miomom maternice (u 25% slučajeva), polipima endometrija (u 10% slučajeva), 24% žena s DMC-om ima obje endometrioze. i fibroidi maternice. Relativno rijedak uzrok DMC-a i rekurentnih procesa u endometriju mogu biti hormonski aktivni (granuloza i teka stanica) tumori jajnika. Da bi se identificirala organska intrauterina patologija, provodi se odvojena kiretaža sluznice cervikalnog kanala i tijela maternice. Nakon toga se radi histeroskopija u tekućem mediju, histerografija vodotopivim kontrastnim sredstvima te ultrazvučni pregled maternice i jajnika. Ultrazvučni pregled jajnika otkriva povećanje jednog od njih, što treba smatrati znakom hormonski aktivnog tumora. Glavna terapijska mjera je odvojena kiretaža sluznice cervikalnog kanala i tijela maternice. Korištenje konzervativne hemostaze s hormonskim lijekovima prije kiretaže je velika medicinska pogreška. U budućnosti, taktika liječenja DMK određena je prisutnošću popratne ginekološke patologije, bolestima drugih organa i sustava te dobi pacijenta. Apsolutna indikacija za uklanjanje maternice je kombinacija DMC s rekurentnom adenomatoznom ili atipičnom hiperplazijom endometrija, nodularnim oblikom endometrioze (adenomioze) maternice, submukoznim miomom maternice. Relativna indikacija za kirurško liječenje je kombinacija DMC s rekurentnom žljezdanom cističnom hiperplazijom endometrija u žena s pretilošću, poremećenom tolerancijom glukoze i klinički izraženim dijabetes melitusom, arterijskom hipertenzijom. Za prevencija relapsa DMC u premenopauzalnom razdoblju nakon kiretaže, koriste se čisti gestageni, doze ovise o prirodi hiperplastičnog procesa u endometriju i dobi pacijentice. Treba imati na umu da su gestageni kontraindicirani kod tromboembolije, infarkta miokarda ili povijesti moždanog udara, tromboflebitisa, proširenih vena donjih ekstremiteta i rektuma, kroničnog hepatitisa i kolecistitisa, kolelitijaze, kroničnog pijelonefritisa. Relativne kontraindikacije za njihovu upotrebu su teška pretilost (prekomjerna tjelesna težina za 50% ili više), hipertenzija (s krvnim tlakom iznad 160/100 mm Hg), bolesti srca, popraćene edemima. Žene mlađe od 48 godina, ako se u struganju otkrije žljezdana cistična hiperplazija, propisuju se intramuskularne injekcije oksiprogesteron kapronata, 1 ili 2 ml 12,5% otopine, 14., 17. i 21. dana nakon struganja, a zatim na iste dane menstrualnog ciklusa unutar 4-6 mjeseci. Norkolut se također koristi u dozi od 5 ili 10 mg oralno od 16. do uključivo 25. dana nakon struganja, a zatim u istim danima menstrualnog ciklusa 4-6 mjeseci. Ženama starijim od 48 godina, radi suzbijanja menstruacije, kontinuirano se propisuje oksiprogesteron kapronat, 2 ml 12,5% otopine intramuskularno 2 puta tjedno tijekom 6 mjeseci. Ako se u struganju otkrije adenomatozna ili atipična hiperplazija endometrija i kontraindikacije za kirurško liječenje (teške somatske bolesti), kontinuirano se koristi oksiprogesteron kapronat, 4 ml 12,5% otopine intramuskularno 3 puta tjedno tijekom 3 mjeseca, zatim 2 ml ove otopine 2-3 puta tjedno tijekom 3 mjeseca. Na kraju 3. i 6. mjeseca liječenja radi se kontrolna kiretaža sluznice cervikalnog kanala i tijela maternice uz temeljit histološki pregled strugotine. Posljednjih godina gotovo se ne koriste androgeni lijekovi za suzbijanje menstrualne funkcije, jer uzrokuju simptome virilizacije i arterijsku hipertenziju. Osim toga, u prisutnosti žljezdane cistične hiperplazije, adenomatoze ili atipične hiperplazije endometrija, androgeni slabo potiskuju mitotičku aktivnost i patološke mitoze u stanicama endometrija, te se mogu metabolizirati u estrogene u masnom tkivu i patološki promijenjenim stanicama endometrija. S hiperplastičnim procesima u endometriju kod žena u predmenopauzi s DMC-om, kriokirurgija se uspješno koristi. Kao rashladno sredstvo koristi se tekući dušik. U posebno dizajniranim uređajima s prisilnom cirkulacijom dušika, hlađenje krioprobe doseže -180-170 °. Endometrij i donji slojevi miometrija podvrgavaju se kriodestrukciji do dubine od 4 mm. Nakon 2-3 mjeseca endometrij se zamjenjuje ožiljnim tkivom. Nema kontraindikacija. Tijekom liječenja usmjerenog na prevenciju recidiva DMC-a, potrebno je poduzeti mjere za uklanjanje metaboličkih i endokrinih poremećaja. Preporuča se prehrana uz ograničenje masti na 80 g dnevno i zamjenu 50% životinjskih masti biljnim, ugljikohidrata do 200 g, tekućine do 1,5 litre, natrijevog klorida do 4-6 g dnevno. s normalnim sadržajem proteina. Jelo treba biti najmanje 4 puta dnevno, što doprinosi normalizaciji izlučivanja žuči. Prikazani su hipokolesterolemični (polisponin, cetamifen, miskleron), hipolipoproteinemički (lenetol), lipotropni (metionin, kolin klorid), vitamini C, A, B6. Prognoza s pravilnim liječenjem u mnogim je slučajevima povoljna. Međutim, postoji visok rizik razvoja adenomatoznih i atipičnih promjena u endometriju i adenokarcinoma iz hiperplastičnog endometrija (učestalost ovih procesa u premenopauzalnom DMC može doseći 40%). Čimbenici koji povećavaju rizik prijelaza iz žljezdano cistične hiperplazije u adenomatoznu i atipičnu te u adenokarcinom su: pretilost, poremećena tolerancija glukoze i klinički izražen dijabetes melitus, arterijska hipertenzija. Studije provedene u mnogim zemljama pokazale su da su žene koje koriste oralne kontraceptive, DMC u razdoblju predmenopauze vrlo rijetke; stoga se oralna kontracepcija može smatrati prevencijom DMK.

II. Ovulatorno disfunkcionalno krvarenje iz maternicečine oko 20% svih DMC-a, javljaju se kod žena reproduktivne dobi. Ovulatorni DMC se dijele na intermenstrualni i zbog perzistencije žutog tijela.

Intermenstrualni DMC. Intermenstrualno disfunkcionalno krvarenje iz maternice opažaju se u sredini menstrualnog ciklusa, u dane koji odgovaraju ovulaciji, traju 2-3 dana i nikada nisu intenzivni. U njihovoj patogenezi glavnu ulogu ima pad razine estrogena u krvi nakon ovulacijskog vrhunca hormona. Dijagnoza se postavlja na temelju pojave blagih točkica u danima menstrualnog ciklusa, što odgovara padu bazalne temperature ili vrhuncu estrogena i gonadotropina u krvi. Diferencijalna dijagnoza se provodi s polipima endometrija i cervikalnog kanala, endometriozom cerviksa, njegovog kanala i tijela maternice, erozijom i rakom cerviksa. koristiti kolposkopija, omogućujući prepoznavanje različitih patoloških procesa cerviksa; histeroskopija(odmah nakon prestanka iscjedka), što omogućuje otkrivanje "pokreta" endometrija i polipa u cervikalnom kanalu iu šupljini maternice; histerografija(izvodi se 5-7. dana menstrualnog ciklusa), s kojim se mogu utvrditi polipi sluznice tijela maternice, endometrioza cervikalnog kanala i tijela maternice. Liječenje provodi se samo s značajnim sekretima koji uznemiruju ženu. Za suzbijanje ovulacije, estrogensko-gestenski pripravci kao što su oralni kontraceptivi (non-ovlon, bisekurin, ovidon) propisuju se po 1 tabletu od 5. do 25. dana menstrualnog ciklusa tijekom 3-4 mjeseca. Prognoza je povoljna. Prevencija nije razvijena.

U liječenju disfunkcionalnog krvarenja iz maternice postavljaju se 2 zadatka:

zaustaviti krvarenje;
spriječiti ponavljanje.

Pri rješavanju ovih problema nemoguće je djelovati standardno, stereotipno. Pristup liječenju treba biti isključivo individualan, uzimajući u obzir prirodu krvarenja, dob pacijenta, njezino zdravstveno stanje (stupanj anemije, prisutnost popratnih somatskih bolesti).

Arsenal terapijskih mjera koje praktični liječnik može imati vrlo je raznolik. Uključuje i kirurško i konzervativno liječenje. Kirurške metode zaustavljanja krvarenja uključuju kiretažu sluznice maternice, vakuumsku aspiraciju endometrija, kriokirurgiju, lasersku fotokoagulaciju sluznice i na kraju histerektomiju. Raspon konzervativnih metoda liječenja također je vrlo širok. Uključuje nehormonske (lijekovi, prethodno oblikovani fizički čimbenici, razne vrste refleksologije) i hormonske metode izlaganja.

Brzo zaustavljanje krvarenja može se postići samo struganje sluznice maternica. Osim terapijskog učinka, ova manipulacija, kao što je gore navedeno, ima veliku dijagnostičku vrijednost. Stoga, disfunkcionalno krvarenje iz maternice koje se prvi put pojavilo u pacijentica reproduktivnog i predmenopauzalnog razdoblja treba racionalno zaustaviti pribjegavanjem ovoj metodi. U slučaju ponovnog krvarenja, kiretaža se pribjegava samo ako nema učinka konzervativne terapije.

Juvenilna krvarenja zahtijevaju drugačiji terapijski pristup. Kiretaža sluznice tijela maternice kod djevojčica provodi se samo iz zdravstvenih razloga: s teškim krvarenjem na pozadini oštre anemije pacijenata. Kod djevojčica je preporučljivo pribjeći kiretaži endometrija, ne samo iz zdravstvenih razloga. Opreznost raka diktira potrebu za dijagnostičkom i terapijskom kiretažom maternice, ako se krvarenje, čak i umjereno, često ponavlja 2 godine ili više.

U žena kasnog reproduktivnog i predmenopauzalnog razdoblja s perzistentnim disfunkcionalnim krvarenjem iz maternice metoda se uspješno primjenjuje kriodestrukcija sluznica tijela maternice. J. Lomano (1986) izvještava o uspješnoj kontroli krvarenja u žena reproduktivne dobi od fotokoagulacija endometrija pomoću helij-neonskog lasera.

Kirurško uklanjanje maternice za disfunkcionalno krvarenje iz maternice je rijetko. L. G. Tumilovich (1987) smatra da je relativna indikacija za kirurško liječenje rekurentna žljezdano-cistična hiperplazija endometrija u žena s pretilošću, dijabetesom, hipertenzijom, tj. u bolesnica s rizikom od karcinoma endometrija. Žene s atipičnom hiperplazijom endometrija u kombinaciji s miomom ili adenomom maternice, kao i s povećanjem veličine jajnika, što može ukazivati na njihovu tekamatozu, podliježu bezuvjetnom kirurškom liječenju.

Krvarenje možete zaustaviti na konzervativan način djelovanjem na refleksogenu zonu cerviksa ili stražnji forniks rodnice. električna stimulacija Ta područja složenim neurohumoralnim refleksom dovode do povećanja neurosekrecije GnRH u hipofiziotropnoj zoni hipotalamusa, čiji je krajnji rezultat sekretorna transformacija endometrija i zaustavljanje krvarenja. Jačanje učinka električne stimulacije cerviksa olakšavaju fizioterapijski postupci koji normaliziraju funkciju hipotalamo-hipofizne regije: neizravna električna stimulacija pulsirajućim niskofrekventnim strujama, uzdužna induktotermija mozga, galvanski ovratnik prema Shcherbaku, cervikofacijalni . Kellat cinčanje.

Hemostaza se može postići različitim metodama refleksologije, uključujući tradicionalnu akupunkturu ili izlaganje akupunkturnim točkama zračenjem helij-neonskog lasera.

Vrlo popularan među praktičarima hormonska hemostaza, može se koristiti kod pacijenata svih dobnih skupina. Međutim, treba imati na umu da bi opseg korištenja hormonske terapije u adolescenciji trebao biti što je moguće ograničeniji, budući da uvođenje egzogenih spolnih steroida može dovesti do gašenja funkcija vlastitih endokrinih žlijezda i centara hipotalamusa. Samo u nedostatku učinka nehormonskih metoda liječenja u djevojčica i djevojčica puberteta, preporučljivo je koristiti sintetske kombinirane estrogen-gestagene pripravke (non-ovlon, ovidon, rigevidon, anovlar). Ovi lijekovi brzo dovode do sekretornih transformacija endometrija, a potom i do razvoja takozvanog fenomena regresije žlijezde, zbog čega ukidanje lijeka nije popraćeno značajnim gubitkom krvi. Za razliku od odraslih žena, za hemostazu im se propisuje ne više od 3 tablete bilo kojeg od navedenih lijekova dnevno. Krvarenje prestaje za 1-2-3 dana. Dok se krvarenje ne zaustavi, doza lijeka se ne smanjuje, a zatim se postupno smanjuje na 1 tabletu dnevno. Trajanje uzimanja hormona obično je 21 dan. Krvarenje nalik menstrualnom javlja se 2-4 dana nakon prestanka uzimanja lijeka.

Brza hemostaza može se postići uvođenjem estrogenih lijekova: 0,5-1 ml 10% otopine sinestrola ili 5000-10 000 jedinica folikulina svaka 2 sata intramuskularno do prestanka krvarenja, što se obično događa prvog dana liječenje zbog proliferacije endometrija. Sljedećih dana postupno (ne više od trećine) smanjite dnevnu dozu lijeka na 1 ml sinestrola na 10 000 jedinica folikulina, uvodeći ga prvo u 2, a zatim u 1 dozu. Estrogenski pripravci koriste se 2-3 tjedna, dok se postiže uklanjanje anemije, zatim se prelazi na gestagene. Svaki dan tijekom 6-8 dana daje se 1 ml 1% otopine progesterona intramuskularno ili svaki drugi dan - 3-4 injekcije 1 ml 2,5% otopine progesterona ili jednom 1 ml 12,5% otopine 17a-hidroksiprogesteron kapronat. 2-4 dana nakon zadnje injekcije progesterona ili 8-10 dana nakon injekcije 17a-OPK javlja se krvarenje slično menstrualnom. Kao gestageni lijek pogodno je koristiti Norkolut tablete (10 mg dnevno), turinal (u istoj dozi) ili acetomepregenol (0,5 mg dnevno) tijekom 8-10 dana.

U žena reproduktivne dobi, s povoljnim rezultatima histološkog pregleda endometrija, obavljenog prije 1-3 mjeseca, s ponavljanim krvarenjem, može postojati potreba za hormonskom hemostazom ako bolesnica nije primila odgovarajuću terapiju protiv relapsa. U tu svrhu mogu se koristiti sintetski estrogensko-gestenski pripravci (non-ovlon, rigevidon, ovidon, anovlar i dr.). Hemostatski učinak obično se javlja pri visokim dozama lijeka (6 ili čak 8 tableta dnevno). Postupno smanjite dnevnu dozu na 1 tabletu. nastavite primati ukupno do 21 dan. Prilikom odabira slične metode hemostaze ne treba zaboraviti na moguće kontraindikacije: bolesti jetre i bilijarnog trakta, tromboflebitis, hipertenzija, dijabetes melitus, fibroidi maternice, žljezdano cistična mastopatija.

Ako se krvarenje ponavlja uz visoku pozadinu estrogena i njegovo trajanje je kratko, tada se za hormonsku hemostazu mogu koristiti čisti gestageni: primjena 1 ml 1% otopine progesterona intramuskularno tijekom 6-8 dana. jedan % Otopina progesterona može se zamijeniti njegovom 2,5% otopinom i ubrizgavati svaki drugi dan ili se može koristiti dugodjelujući lijek - 12,5% otopina 17a-OPK jednokratno u količini od 1-2 ml; 0,5 mg za 10 dana. Prilikom odabira takvih metoda zaustavljanja krvarenja, potrebno je isključiti moguću anemiju pacijentice, jer kada se lijek prekine, dolazi do značajno izraženog menstrualnog krvarenja.

Kod potvrđene hipoestrogenije, kao i kod perzistencije žutog tijela, estrogeni se mogu koristiti za zaustavljanje krvarenja, nakon čega slijedi prijelaz na gestagene prema shemi danoj za liječenje juvenilnih krvarenja.

Ako je pacijentica nakon kiretaže sluznice tijela maternice primila odgovarajuću terapiju, tada ponavljanje krvarenja zahtijeva pojašnjenje dijagnoze, a ne hormonsku hemostazu.

U razdoblju predmenopauze ne smiju se koristiti estrogenski i kombinirani pripravci. Preporuča se koristiti čiste gestagene prema gore navedenim shemama ili odmah započeti kontinuiranu terapiju: 250 mg 17a-OPK (2 ml 12,5% otopine) 2 puta tjedno tijekom 3 mjeseca.

Bilo koja metoda zaustavljanja krvarenja treba biti sveobuhvatna i usmjerena na ublažavanje negativnih emocija, tjelesnog i mentalnog prekomjernog rada, te uklanjanje infekcije i / ili intoksikacije i liječenje popratnih bolesti. Sastavni dio kompleksnog liječenja je psihoterapija, uzimanje sedativa, vitamina (C, B1, Wb, B12, K, E, folna kiselina), koji smanjuju maternicu. Obavezno uključite hemostimulirajuće (hemostimulin, ferrum Lek, ferroplex) i hemostatičke lijekove (dicinone, natrijev etamzilat, vikasol).

Zaustavljanjem krvarenja završava se prva faza liječenja. Zadatak druge faze je spriječiti ponovno krvarenje. U žena mlađih od 48 godina to se postiže normalizacijom menstrualnog ciklusa, u starijih pacijenata - potiskivanjem menstrualne funkcije.

Djevojke tijekom puberteta s umjerenom ili povišenom razinom zasićenosti tijela estrogenom. utvrđuje se testovima funkcionalne dijagnostike, propisuju se gestageni (turinal ili norkolut 5-10 mg od 16. do 25. dana ciklusa, acetomepregenol 0,5 mg iste dane) u tri ciklusa s pauzom od 3 mjeseca i ponovljenom kurom. od tri ciklusa. U istom načinu možete propisati kombinirane estrogensko-gestagenske pripravke. Djevojkama s niskom razinom estrogena preporučljivo je propisivati spolne hormone u cikličkom načinu. Na primjer, etinilestradiol (mikrofodlin) 0,05 mg od 3. do 15. dana ciklusa, zatim čisti gestageni u prethodno navedenoj shemi. Paralelno s hormonskom terapijom preporučuje se ciklusno uzimanje vitamina (u fazi I - vitamini B1 i B6, folna i glutaminska kiselina, u fazi II - vitamini C, E, A), desenzibilizirajućih i hepatotropnih lijekova.

Kod djevojčica i adolescenata hormonska terapija nije glavna metoda prevencije ponovnog krvarenja. Treba dati prednost refleksnim metodama izlaganja, na primjer, električnom stimulacijom sluznice stražnjeg vaginalnog forniksa 10., 11., 12., 14., 16., 18. dana ciklusa ili raznim akupunkturnim metodama.

Kod žena u reproduktivnom razdoblju života hormonsko liječenje može se provoditi prema shemama koje se nude za djevojčice s juvenilnim krvarenjem. Kao progestagenska komponenta, neki autori predlažu intramuskularno propisivanje 18. dana ciklusa 2 ml 12,5% otopine 17a-hidroksiprogesteron kapronata. Kod žena s rizikom od raka endometrija ovaj lijek se primjenjuje kontinuirano tijekom 3 mjeseca u dozi od 2 ml 2 puta tjedno, a zatim se prelazi na ciklički režim. Kombinirani estrogen-progestagenski pripravci mogu se koristiti kao kontracepcija. E. M. Vikhlyaeva i sur. (1987) sugeriraju da pacijentice kasnog reproduktivnog razdoblja života, koje imaju kombinaciju hiperplastičnih promjena endometrija s fibroidima ili unutarnjom endometriozom, propisuju testosteron (po 25 mg svaki 7., 14. i 21. dan ciklusa) i norkolut (10 mg svaki od 16. do 25. dana ciklusa).

Obnova menstrualnog ciklusa.

Nakon isključivanja (kliničke, instrumentalne, histološke) upalne, anatomske (tumori maternice i jajnika), onkološke prirode krvarenja iz maternice, taktika hormonske geneze DUB određena je dobi pacijenta i patogenetskim mehanizmom poremećaja. .

U adolescenciji i reproduktivnoj dobi, imenovanju hormonske terapije treba prethoditi obvezno određivanje razine prolaktina u krvnom serumu, kao i (ako je indicirano) hormona drugih endokrinih žlijezda tijela. Hormonska istraživanja treba provesti u specijaliziranim centrima nakon 1-2 mjeseca. nakon prekida prethodne hormonske terapije. Uzorkovanje krvi za prolaktin provodi se sa spremljenim ciklusom 2-3 dana prije očekivane menstruacije ili s anovulacijom u pozadini njihovog kašnjenja. Određivanje razine hormona drugih endokrinih žlijezda nije povezano s ciklusom.

Liječenje pravim spolnim hormonima određeno je razinom estrogena koju proizvode jajnici.

S nedovoljnom razinom estrogena: endometrij odgovara ranoj folikularnoj fazi - preporučljivo je koristiti oralne kontraceptive s povećanom estrogenskom komponentom (anteovin, non-ovlon, ovidon, demulen) prema shemi kontracepcije; ako endometrij odgovara srednjoj folikularnoj fazi, propisuju se samo gestageni (progesteron, 17-OPK, uterogestan, duphaston, nor-kolut) ili oralni kontraceptivi.

Uz povećanu razinu estrogena (proliferirajući endometrij, posebno u kombinaciji s hiperplazijom različitih stupnjeva), uobičajena obnova menstrualnog ciklusa (gestageni, COC, parlodel, itd.) Djeluje samo u ranim fazama procesa. Suvremeni pristup liječenju hiperplastičnih procesa ciljnih organa reproduktivnog sustava (hiperplazija endometrija, endometrioza i adenomioza, miomi maternice, fibromatoza dojke) zahtijeva obaveznu fazu isključivanja menstrualne funkcije (učinak privremene menopauze za obrnuto razvoj hiperplazije) u trajanju od 6-8 mjeseci. U tu svrhu kontinuirano se koriste: gestageni (norkolut, 17-OPK, depo-prover), analozi testosterona (danazol) i luliberin (zoladex). Neposredno nakon faze supresije, ovim pacijentima se prikazuje patogenetska obnova punopravnog menstrualnog ciklusa kako bi se spriječilo ponavljanje hiperplastičnog procesa.

U bolesnika reproduktivne dobi s neplodnošću, u nedostatku učinka terapije spolnim hormonima, dodatno se koriste stimulansi ovulacije.

U razdoblju menopauze (perimenopauza), priroda hormonske terapije određena je trajanjem potonjeg, razinom proizvodnje estrogena u jajnicima i prisutnošću popratnih hiperplastičnih procesa.
U kasnoj premenopauzi i postmenopauzi liječenje se provodi posebnim sredstvima za HNL za menopauzalne i postmenopauzalne tegobe (klimonorm, cikloproginova, femoston, klimen itd.).

Uz hormonsko liječenje disfunkcionalnog krvarenja iz maternice, koriste se opće jačanje i antianemijska terapija, imunomodulacijska i vitaminska terapija, sedativni i neuroleptički lijekovi koji normaliziraju odnos između kortikalnih i subkortikalnih struktura mozga, fizioterapija (Shcherbakov galvanski ovratnik). Kako bi se smanjio učinak hormonskih lijekova na funkciju jetre, koriste se hepatoprotektori (Essentiale-Forte, Wobenzym, Festal, Hofitol).

Pristup prevenciji disfunkcionalnog krvarenja iz maternice kod žena u predmenopauzi je dvojak: do 48 godina se obnavlja menstrualni ciklus, nakon 48 godina preporučljivo je suzbiti menstrualnu funkciju. Pri započinjanju reguliranja ciklusa treba imati na umu da je u ovoj dobi nepoželjno uzimati estrogene i kombinirane lijekove, a imenovanje čistih gestagena u II fazi ciklusa poželjno je provesti dulje tečajeve - najmanje 6 mjeseci. . Supresija menstrualne funkcije kod žena mlađih od 50 godina i kod starijih žena s teškom hiperplazijom endometrija, bolje je provoditi gestagene: 250 mg 17a-OPK 2 puta tjedno tijekom šest mjeseci.

Obično se liječi hormonskom terapijom, poput oralnih kontraceptiva.

Disfunkcionalno krvarenje iz maternice (DUK) najčešći je tip abnormalnog krvarenja iz maternice, najčešće se javlja u žena starijih od 45 godina i u adolescenata (20% slučajeva).

Otprilike 90% ovih krvarenja su anovulacijske; 10% - ovulacijski.

Patofiziologija disfunkcionalnog krvarenja iz maternice

Žuto tijelo se ne formira u anovulatornom ciklusu. Stoga nema normalnog cikličkog oslobađanja progesterona, a endometrij je podvrgnut samo estrogenskoj stimulaciji. Bez izloženosti progesteronu, endometrij nastavlja proliferirati, na kraju prerastajući vlastitu opskrbu krvlju; u budućnosti se ne odbacuje u potpunosti, što dovodi do nepravilnog, a ponekad i obilnog, dugotrajnog krvarenja. Kada se ovaj abnormalni proces ponavlja mnogo puta, endometrij može postati hiperplastičan, ponekad s atipičnim ili kancerogenim promjenama stanica.

S ovulacijskim DMC-om, lučenje progesterona je produljeno; nepravilno odbacivanje endometrija vjerojatno je posljedica činjenice da razina estrogena ostaje niska, blizu praga (kao kod menstrualnog krvarenja). U pretilih žena, DUB se može pojaviti s visokim razinama estrogena, što rezultira epizodama amenoreje isprekidanim epizodama dugotrajnog krvarenja.

Komplikacije. Ako je uzrok DMK kronična anovulacija, može doći i do neplodnosti.

Uzroci disfunkcionalnog krvarenja maternice

Anovulatorni DUB može se pojaviti zbog bilo koje bolesti ili stanja koje uzrokuje anovulaciju. Anovulacija je najčešće posljedica sindroma policističnih jajnika ili idiopatska (ponekad opažena uz normalne razine junadotropina). Ponekad je uzrok anovulacije hipotireoza. U perimenopauzi, DUB može biti prvi rani znak zatajenja jajnika; folikuli još uvijek sazrijevaju, ali usprkos rastućoj razini hormona koji stimulira folikule (FSH), ne proizvode dovoljno estrogena da bi pokrenuli mehanizam ovulacije. Otprilike 20% žena s endometriozom razvije anovulacijski DMC zbog nepoznatih uzroka.

Ovulatorni DMC može se uočiti kod sindroma policističnih jajnika (zbog produljenog lučenja progesterona) ili kod endometrioze, koja ne ometa proces ovulacije. Ostali uzroci su kratka folikularna faza i disfunkcija lutealne faze (zbog neadekvatne stimulacije endometrija progesteronom). Nagli pad razine estrogena prije ovulacije može biti uzrok slabog krvarenja.

Simptomi i znakovi disfunkcionalnog krvarenja iz maternice

U usporedbi s tipičnom menstruacijom, abnormalno krvarenje:

događa češće
karakterizira veći gubitak krvi tijekom menstruacije (menoragija ili hipermenoreja);
javlja se često i neredovito između mjesečnica (metroragija);
karakteriziran većim gubitkom krvi tijekom menstruacije i čestim i neredovitim međumenstrualnim krvarenjem (menometroragija).

Ovulatorni DUB ima tendenciju da rezultira obilnim krvarenjem u redovitim menstrualnim ciklusima. Žena može imati druge simptome ovulacije, kao što su osjetljivost dojki, bol usred ciklusa u donjem dijelu trbuha ("srednja" bol), promjene bazalne tjelesne temperature nakon ovulacije, a ponekad i dismenoreja. Anovulatorni DMC javljaju se u nepredvidiva vremena i nepredvidivi su, te nisu popraćeni promjenama bazalne tjelesne temperature.

Dijagnoza disfunkcionalnog krvarenja iz maternice

Isključivanje drugih mogućih uzroka. Kompletna krvna slika, test na trudnoću, razina hormona (hormon koji stimulira štitnjaču (TSH), prolaktin). Obično se radi transvaginalni ultrazvuk i biopsija endometrija.

Ženu treba pregledati ako količina i trajanje krvarenja ne odgovara normalnoj menstruaciji. DMK - dijagnoza isključenja; treba isključiti sva druga stanja koja mogu uzrokovati takvo krvarenje. Trudnoću treba isključiti čak i kod adolescenata i žena u perimenopauzi. Treba uzeti u obzir poremećaje zgrušavanja krvi, osobito u adolescenata koji su anemični ili koji krvare i zahtijevaju hospitalizaciju. Kod dugotrajnog i obilnog krvarenja u redovitim menstrualnim ciklusima (moguć je ovulacijski DMC) treba pretpostaviti prisutnost strukturnih abnormalnosti.

Laboratorijski pregled. Obično postoji nekoliko studija:

test urina ili krvi na trudnoću,
opća analiza krvi,
razine TSH, prolaktina i progesterona.

Sve žene reproduktivne dobi trebaju napraviti test na trudnoću. Redovito napraviti kompletnu krvnu sliku. Međutim, razine hemoglobina mogu biti normalne u žena koje jako krvare ili teška anemija u žena koje redovito krvare. U žena s kroničnim teškim krvarenjem ispituje se razina feritina u krvi, koja odražava prisutnost zaliha željeza u krvi.

Obično se razina hormona koji stimulira štitnjaču i prolaktina određuje čak iu slučajevima odsutnosti galaktoreje, jer. bolest štitnjače i hiperprolaktinemija česti su uzroci abnormalnog krvarenja. Kako bi se utvrdilo je li krvarenje ovulacijsko ili anovulatorno, neki kliničari ispituju razine progesterona u krvi tijekom lutealne faze ciklusa. Razina >3 ng/mL >9,75 nmol/L sugerira da je došlo do ovulacije.

Druge studije provode se ovisno o danoj anamnezi i općem pregledu i uključuju sljedeće:

koagulogram kod žena s čimbenicima rizika za bolesti sustava zgrušavanja krvi, sklonost modricama ili krvarenju;
ako se sumnja na bolest jetre, jetrene pretrage;
razine testosterona i dehidroepiandrosteron sulfata (DHEAS) za sumnju na sindrom policističnih jajnika;
razine folikulostimulirajućeg hormona (FSH) i estradiola u slučaju sumnje na prerano zatajenje jajnika;
citološki pregled cervikalnog epitela (Papanicolaou [Papa] test) ako su rezultati prethodnog pregleda zastarjeli;
testovi za Neisseria gonorrhea i klamidiju za sumnju na upalu unutarnjih genitalnih organa ili cervicitis.

Ako su rezultati svih kliničkih studija normalni, postavlja se dijagnoza DUB-a.

Dodatni pregled. Transvaginalni ultrazvuk se radi ako je prisutno nešto od sljedećeg:

dob >35 godina;
faktori rizika za rak endometrija (pretilost, dijabetes, hipertenzija, sindrom policističnih jajnika, kronična eugonadalna anovulacija, hirsugizam i druga stanja povezana s produljenom nekorigiranom izloženošću estrogenu, neuravnotežen progesteron);
krvarenje koje se ne zaustavlja empirijskom hormonskom terapijom;
zdjelični organi se ne mogu adekvatno pregledati vaginalnim pregledom;
klinički znakovi koji upućuju na bolest jajnika ili maternice.

Ovi kriteriji prisutni su u gotovo svih žena s DUB-om.

Transvaginalni ultrazvuk može otkriti strukturne abnormalnosti uključujući polipe, fibroide maternice, druge tumore, rak endometrija i svako lokalno zadebljanje endometrija. Ako se otkrije lokalno zadebljanje, možda će biti potrebna dodatna ispitivanja kako bi se razjasnila priroda manje intrauterine patologije (mali endometrijski polipi, submukozni fibroidi). Sonohisterografija (ultrazvuk nakon ubrizgavanja fiziološke otopine u šupljinu maternice) pomaže u otkrivanju takvih promjena; njime se utvrđuje je li potrebna invazivnija histeroskopija i utvrđuje plan daljnje resekcije intrauterinih masa.

Biopsijom endometrija pregledava se samo oko 25% endometrija, ali je osjetljivost ove metode u otkrivanju stanične patologije približno 97%. Ovaj se test obično preporučuje kako bi se isključila hiperplazija endometrija i rak kod žena koje imaju bilo što od sljedećeg:

dob >35 godina i jedan ili više čimbenika rizika za rak endometrija (vidi gore);
dob<35 лет и множество факторов риска рака эндометрия (см. выше);
krvarenje stalne, nepravilne i obilne prirode;
neredovita menstruacija, što ukazuje na anovulacijsko krvarenje;
debljina endometrija >4 mm, mrljasto ili neravnomjerno zadebljanje na transvaginalnom ultrazvuku;
dvosmisleni ultrazvučni podaci.

Ciljana biopsija (s histeroskopijom) može se učiniti izravnim pregledom šupljine maternice i vizualnim određivanjem područja patološki promijenjenog tkiva. Većina uzoraka biopsije endometrija pokazuje proliferativni ili desinkronizirani endometrij, što potvrđuje anovulaciju kao sekretorna transformacija nije pronađena.

Liječenje disfunkcionalnog krvarenja iz maternice

Zaustavite krvarenje, obično s nesteroidnim protuupalnim lijekovima (NSAID), traneksamskom kiselinom ili hormonskom terapijom.
U žena s hiperplazijom endometrija, prevencija raka endometrija.

Krvarenje. Nehormonski tretmani nose manji rizik od nuspojava od hormonskih tretmana i mogu se koristiti kontinuirano sve dok krvarenje traje. Najčešće se ove metode koriste kod obilnog redovitog krvarenja (menoragije).

Mogućnosti liječenja uključuju:

NSAID koji smanjuju krvarenje za 25-35% i uklanjaju dismenoreju zbog smanjenja proizvodnje prostaglandina;
traneksamičnu kiselinu, koja inhibira aktivator plazminogena i smanjuje menstrualni gubitak krvi za 40-60%.

Hormonska terapija (npr. oralni kontraceptivi) često se koristi kao prva linija liječenja u žena u perimenopauzi. Ovaj tretman djeluje na sljedeći način:

inhibira rast endometrija;
vraća predvidljivost prirode krvarenja;
smanjuje menstrualno krvarenje.

Hormonsko liječenje se obično nastavlja do prestanka krvarenja nekoliko mjeseci.

Oralni kontraceptivi (OK) su najčešće korišteni lijekovi. OC-i kada se uzimaju ciklički ili kontinuirano mogu zaustaviti disfunkcionalno krvarenje. Postoje neki dokazi da ovi lijekovi:

smanjiti menstrualni gubitak krvi za 40-50%;
smanjiti osjetljivost mliječnih žlijezda i dismenoreje;
smanjiti rizik od raka jajnika i endometrija.

Mogu se koristiti kako kombinirani pripravci koji sadrže estrogene i progestine, tako i pripravci koji sadrže samo progestine. Rizik korištenja OC-a ovisi o vrsti OC-a i faktorima pacijenta.

Progestini ili progesteron mogu se koristiti sami ako su estrogeni kontraindicirani (npr. u bolesnika s čimbenicima kardiovaskularnog rizika ili prethodnom venskom trombozom), ako je bolesnica odbila uzimanje estrogena i ako su kombinirani kontraceptivi (OC) bili neuspješni nakon 3 mjeseca primjene. Krvarenje zbog prekida lijeka je predvidljivije s cikličkom terapijom progestinom tijekom 21 dana mjesečno nego s kombiniranim OC-ima. Prirodni progesteron možete koristiti u cikličkom načinu, osobito ako nije isključena mogućnost trudnoće. Međutim, može uzrokovati pospanost i ne smanjuje gubitak krvi toliko kao liječenje progestinom. Ako pacijentica prima cikličko liječenje progesteronom ili progestinom i želi izbjeći trudnoću, potrebno je koristiti kontracepciju.

Kontracepcijske metode uključuju:

intrauterini kontraceptiv (IUD) koji oslobađa levonorgestrel; djelotvoran je u 97% pacijenata unutar 6 mjeseci, osiguravajući kontracepciju i eliminirajući dismenoreju;
depo injekcije medroksiprogesteron acetata, koje uzrokuju amenoreju i osiguravaju kontracepciju, ali mogu uzrokovati nepravilno krvarenje i privremeno smanjenje gustoće kostiju.

Ostali tretmani koji se ponekad koriste za DUB uključuju:

danazol - smanjuje menstrualni gubitak krvi (zbog atrofije endometrija), ali ima mnoge androgene nuspojave koje se mogu smanjiti primjenom niskih doza lijeka ili njegovom transvaginalnom primjenom. Da bi se postigao učinak, danazol treba uzimati kontinuirano, obično 3 mjeseca. Danazol se koristi, u pravilu, kada su druge metode terapije kontraindicirane;
analozi gonadotropin-otpuštajućeg hormona (GnRH). Ovi lijekovi suzbijaju proizvodnju hormona u jajnicima, što dovodi do amenoreje. Koriste se za smanjenje fibroida ili endometrija prije operacije. Međutim, njihove hipoestrogene nuspojave ograničavaju njihovu upotrebu;
dezmopresin se koristi kao posljednje sredstvo u liječenju DUB-a u bolesnika s poremećajima krvarenja. Lijek brzo povećava razinu von Willebrandovog faktora i faktora VIII za oko 6 sati.

Ako pacijentica želi zatrudnjeti, a krvarenje nije jako, može se pokušati s indukcijom ovulacije klomifenom.

Histeroskopija s dijagnostičkom kiretažom može biti i dijagnostički i terapijski postupak te metoda izbora kod obilnog anovulatornog krvarenja ili u slučaju neučinkovite hormonske terapije. Strukturni uzroci krvarenja, kao što su polipi ili fibroidi maternice, mogu se identificirati i ukloniti tijekom histeroskopije. Ovom operacijom može se zaustaviti krvarenje, ali kod nekih pacijentica uzrokuje amenoreju zbog ožiljaka na endometriju (Ashermanov sindrom).

Ablacija endometrija (laser, roller, resektoskopija, toplinska ili kriogena) može biti učinkovita u zaustavljanju krvarenja u 60-80% bolesnica. Ablacija je manje invazivna operacija od histerektomije i razdoblje oporavka nakon nje je kraće. Ablacija se može ponoviti ako se krvarenje nastavi nakon prve inicijalno učinkovite operacije. Ako ovaj tretman ne uspije zaustaviti krvarenje ili ako se krvarenje ponavlja, adenomioza može biti uzrok i stoga nije DUB.

Histerektomija laparotomijom ili vaginalnim pristupom može se preporučiti pacijenticama koje odbijaju hormonsku terapiju ili imaju simptomatsku anemiju ili smanjenu kvalitetu života zbog perzistentnog nepravilnog krvarenja.

Hitne mjere su rijetko potrebne, samo kod jakog krvarenja. Hemodinamika bolesnika stabilizira se intravenskom primjenom kristaloidnih otopina, krvnih pripravaka i po potrebi drugim mjerama. Uz nastavak krvarenja, balon urinarnog katetera umetne se u šupljinu maternice za tamponadu, proširujući ga uvođenjem 30-60 ml vode. Nakon što se pacijent stabilizira, daje se hormonska terapija za zaustavljanje krvarenja. Vrlo rijetko, intravenski konjugirani estrogeni mogu se koristiti u bolesnika s vrlo teškim anovulatornim krvarenjem. Ovaj tretman zaustavlja krvarenje u oko 70% pacijenata, ali povećava rizik od tromboze. Odmah nakon toga pacijentima se propisuju kombinirani OC, koji se mogu uzimati nekoliko mjeseci do prestanka krvarenja.

hiperplazija endometrija. U žena u postmenopauzi, atipična adenomatozna hiperplazija endometrija obično se liječi histerektomijom. U žena u predmenopauzi ova se bolest može liječiti jednom dnevnom oralnom dozom medroksiprogesteronacetata. Ako se ponovljenom biopsijom endometrija ne nađe hiperplazija, žena može primiti cikličko liječenje medroksiprogesteron acetatom ili, ako je trudnoća željena, podvrgnuti se indukciji ovulacije klomifenom. Ako biopsija otkrije postojanost ili progresiju atipične hiperplazije, neophodna je histerektomija.

Benigna cistična ili adenomatozna hiperplazija obično se može liječiti cikličkom terapijom visokim dozama progesterona (npr. medroksiprogesteron acetat). Druga biopsija se izvodi nakon 3 mjeseca.