Parametritis simptomi i liječenje. Parametritis: kako i zašto se razvija upala, principi liječenja

Parametritis - upala parauterinog tkiva.

Dijagnoza nije teška. Liječenje ovisi o stadiju bolesti: u akutnoj - antibiotska terapija, u fazi gnojenja - kirurško liječenje. Prognoza, isključujući septički oblik, je povoljna.

ICD-10 kod

N73.0 Akutni parametritis i celulitis zdjelice

N73.1 Kronični parametritis i celulitis zdjelice

Uzroci parametritisa

Često se javlja kao komplikacija pobačaja (uglavnom izvanbolnički stečenog) i poroda. Parametritis se može pojaviti s upalom organa koji se nalaze uz maternicu (rektum, slijepo crijevo, itd.). Patogeni u ovom slučaju prodiru u periuterino tkivo, u pravilu, limfogenim putem. Uz hematogenu infekciju parauterinog tkiva, parametritis može biti komplikacija uobičajenih zaraznih bolesti (gripa, tonzilitis, itd.).

Faktori rizika

Razvoj bolesti može se olakšati kirurškim zahvatima (i vaginalnim - uvođenje intrauterinog kontraceptiva, dilatacija cervikalnog kanala, dijagnostička kiretaža i trbušne stijenke - uklanjanje interligamentalno smještenih tumora unutarnjih genitalija, gnojni tumori).

Patogeneza

U većini slučajeva, parametritis se razvija u pozadini gnojne lezije dodataka maternice zbog uključivanja parametarskih vlakana u upalni proces. Put infekcije je uglavnom per continuitatem. Parametritis nakon poroda i pobačaja trenutno je izuzetno rijedak. Put infekcije celulozom je limfogen. Upalni proces u vlaknu širi se dalje duž limfnih žila, kao i duž vena.

Simptomi parametritisa

Simptomi parametritisa u većini slučajeva odgovaraju ozbiljnom upalnom procesu. Rani simptom je jaka uporna bol u donjem dijelu trbuha, koja se širi u sakrum i donji dio leđa. S progresijom bolesti, stanje bolesnika se pogoršava. Tjelesna temperatura raste na 38-39 ° C; primjećuju se slabost, žeđ, glavobolje. Pacijenti zauzimaju prisilni položaj - savijaju i donose nogu na trbuh na strani lezije.

Puls odgovara temperaturi. Mokrenje i defekacija mogu biti otežani.

Tijekom vaginalnog pregleda utvrđuje se gusti, nepomični, bolni infiltrat sa strane maternice, koji počinje od maternice i doseže zid zdjelice. Maternica je zakrivljena na zdravu stranu.

faze

Razvoj i napredovanje parametritisa prolazi kroz nekoliko faza.

1. Stadij eksudacije odgovara početnom razdoblju parametritisa.
2. Stadij infiltracije (zbijanje eksudata) je postupna zamjena eksudata gustim (ponekad izuzetno gustim) infiltratom. To je zbog gubitka fibrina. U pravilu, poduzeti tretman zaustavlja akutnu upalu u adneksalnoj formaciji i pridonosi smirivanju pojava popratnog parametritisa. Tijek parametritisa u ovih bolesnika ograničen je na stadij infiltracije. Infiltrat u području parametara postupno se smanjuje u veličini, ali uvijek ostavlja za sobom područja rezidualne infiltracije.
3. Stadij suppurationa karakterizira češće prisutnost mnogih mikroapscesa u strukturi infiltrata. U nekim rijetkim slučajevima (u 3,1%) dolazi do totalne gnojne fuzije parametarskog vlakna.

Tijekom parametritisa razlikuju se stadiji infiltracije, eksudacije i zbijanja (ožiljci). U fazi eksudacije, infiltrat može supurirati s razvojem gnojnog parametritisa.

Obrasci

Postoje prednji, stražnji i bočni parametri. Potonji su posebno česti (oko 90%).

Komplikacije i posljedice

S gnojenjem parametarskog infiltrata, stanje bolesnika se pogoršava, bol se naglo povećava, temperatura postaje hektična, pojavljuju se zimice, pomak leukocitne formule ulijevo i povećanje LII, a disurični fenomeni se pojačavaju. Vaginalni pregled otkriva omekšavanje i fluktuaciju infiltrata, nadvišenje svoda rodnice. Kratkotrajno poboljšanje stanja bolesnika, pojava gnoja u vagini (u urinu ili izmetu) svjedoči o proboju apscesa.

Formiranje apscesa uvijek oštro pogoršava tijek osnovne bolesti i može se razvijati u različitim smjerovima.

• Najčešće, gnojna fuzija zahvaća donje dijelove parametrija i regiju retinaculum uteri. U proces je uključena stijenka mokraćnog mjehura, pojavljuju se bolovi tijekom mokrenja, piurija, što služi kao preteča nadolazeće perforacije apscesa u mokraćni mjehur.
• Rjeđe, stvaranje apscesa i širenje gnoja ide gore i naprijed prema okruglom ligamentu, zatim u obliku širokog infiltrata duž bočne stijenke zdjelice i iznad ingvinalnog (pupartnog) ligamenta. Ova lokalizacija apscesa naziva se "Dupuytrenov apsces". Iznad ingvinalnog ligamenta u ovih pacijenata uvijek se utvrđuje gusti, oštro bolni infiltrat, stvarajući asimetriju prednjeg trbušnog zida vidljivu oku, pojavljuje se hiperemija kože.
• Najopasnija varijanta gnojenja parametarskih vlakana u bolesnika s gnojnim bolestima dodataka maternice, naravno, je razvoj apscesa u području plexus limphaticus spermaticus - takozvani gornji lateralni parametritis. To je zbog činjenice da se izljev i gnoj šire po stražnjoj strani parametarskog tkiva do stijenki male, a zatim velike zdjelice, a odavde, idući iza slijepog ili sigmoidnog kolona, ​​mogu "jezikom" prema gore perirenalnog tkiva do bubrega, tvoreći paranefrotski, a ponekad i subdijafragmalni apsces. Kliničke manifestacije takvog parametritisa obično počinju razvojem periflebitisa vanjske ilijačne vene, a moguć je i razvoj težih oblika tromboze. Bedro na strani lezije povećava se u veličini, počevši od područja ingvinalnog ligamenta, pojavljuje se izražena cijanoza, povećavajući se prema periferiji, lučni bolovi u nozi. Otok i bol se nešto smanjuju nakon 2-3 dana, što koincidira s razvojem kolateralnog odljeva. Ozbiljnost ovih simptoma ovisi o prevalenciji tromboze i dubini okluzije žile. Treba napomenuti da s takvim komplikacijama praktički nema potpune opstrukcije vanjske ilijačne vene, ali uvijek postoji rizik od tromboembolije. U tom smislu, liječenje takvih žena je od posebne poteškoće i trebalo bi uključivati ​​čitav niz mjera usmjerenih na zaustavljanje flebitisa i flebotromboze, sprječavanje embolije.
• Još jedna ne manje zastrašujuća komplikacija je širenje gnojnog procesa na perirenalno tkivo. U početku, paranefritis se odvija kao ograničeni proces, ali zatim brzo zahvaća cijelu masnu kapsulu, što dovodi do razvoja flegmone. Klinički, u ranim fazama, paranefritis se očituje simptomima psoitisa. Noga na strani lezije je savijena u zglobu koljena i kuka i lagano dovedena do želuca. Kada ga pokušate savijati, pojačavaju se oštri bolovi u ilijačnoj regiji. Istodobno, tjelesna temperatura sve više raste (do 39-40 ° C), počinje brzo povećanje broja leukocita po satu, također se primjećuje neutrofilni pomak, a težina intoksikacije se povećava. Iza u području bubrega pojavljuje se oteklina bez oštrih granica, konture struka su zaglađene.

Dijagnoza parametritisa

Tijekom vaginalnog pregleda kod pacijentica utvrđuje se glavna ginekološka patologija, tj. upalni konglomerat formacija (uterus, dodaci i susjedni organi) bez jasne identifikacije organa. U prisutnosti bilateralnog procesa, maternica je općenito loše oblikovana. U proučavanju parametara određuju se infiltrati različite konzistencije, ovisno o stupnju procesa - od drvenaste gustoće u fazi infiltracije do neravnomjernih s područjima omekšavanja tijekom suppurationa; infiltrati mogu imati različite veličine ovisno o težini procesa ili njegovoj fazi. Dakle, u početnim stadijima ili u fazi resorpcije, infiltrati u obliku rukavca "omataju" vrat i maternicu, u fazi infiltracije tijekom teških procesa mogu doći do bočnih stijenki zdjelice, križne kosti i maternice. . Mukozni svod (svodovi) vagine u području infiltracije vlakana je nepomičan, svodovi su skraćeni.

U operiranih bolesnika infiltrat se nalazi u središtu zdjelice iznad batrljka cerviksa ili zauzima polovicu male zdjelice. Određuje se potpuna nepokretnost cijele formacije i odsutnost jasnih kontura.

Znakovi stvaranja apscesa parametarskih vlakana su pucajuća ili pulsirajuća bol, hipertermija i često zimica.

Parametralni apscesi (osobito oni koji su posljedica postoperativnih komplikacija) mogu perforirati u susjedne šuplje organe (distalno crijevo ili mjehur), u takvim slučajevima javljaju se simptomi predperforacije, au slučaju nepravovremenog liječenja simptomi perforacije apscesa u odgovarajuće organe.

Tijekom vaginalnog pregleda u zdjeličnoj šupljini također se određuje konglomerat organa, koji uključuje zahvaćene dodatke, maternicu, omentum, crijevne petlje. infiltrirani mokraćni mjehur Palpacijom se ne može odrediti relativni položaj organa uključenih u ovaj konglomerat, ali uvijek je moguće identificirati znakove karakteristične za razvijenu komplikaciju:

1. zahvaćeni parametrij je infiltriran, oštro bolan, infiltrat može doseći kosti zdjelice i proširiti se prema prednjem trbušnom zidu;
2. bočni luk je oštro skraćen;
3. cerviks se nalazi asimetrično u odnosu na srednju liniju i pomaknut je na stranu suprotnu od lezije parametrija i formiranja apscesa;
4. praktički je nemoguće pomaknuti zdjelične organe (konglomerat).

Obavezno je potrebno napraviti rektovaginalni pregled, kojim je potrebno utvrditi prolaps infiltrata ili apscesa prema rektumu i utvrditi stanje sluznice iznad njega (pokretna, ograničeno pokretljiva, nepokretna), što odražava činjenicu i stupanj uključenost u upalni proces prednjih ili bočnih zidova rektuma.

Glavna dodatna dijagnostička metoda je ehografija.

Uz gore opisane ultrazvučne kriterije za oštećenje maternice i dodataka, u bolesnika s parametritisom paralelno se uočavaju sljedeći ehografski znakovi oštećenja staničnih prostora male zdjelice:

• upalni infiltrati male zdjelice određuju se na ehogramu u obliku nepravilnog oblika ehopozitivnih formacija bez jasne kapsule i preciznih kontura i granica; njihove veličine su različite, u nekim slučajevima infiltrati dosežu kosti zdjelice;
• infiltrati su karakterizirani smanjenom ehogenošću u odnosu na okolna tkiva i, kada su supurirani, sadrže u svojoj strukturi jednu ili više cističnih formacija s jasnom kapsulom i gustim heterogenim sadržajem.

Informativnost metode kompjutorizirane tomografije u dijagnozi parametarskih apscesa, prema našim podacima, bila je 80%, u otkrivanju panmetritisa i pancellulitisa - 68,88%.

Na radiografiji, uz glavnu patologiju, određena je smanjena ehogenost parametarskog vlakna, a potonji mogu sadržavati šupljine smanjene gustoće (gnojni sadržaj).

Razvoj infiltrativnog parametritisa ponekad dovodi do značajnih deformiteta, kompresije uretera i razvoja izraženog hidrouretera i hidronefroze, što zahtijeva kateterizaciju uretera i postavljanje uretralnog stenta. Infiltrativni parametritis uzrokuje nastanak uretropijeloektazija ne samo kao rezultat stvaranja mehaničke prepreke odljevu urina, već i zato što u tim slučajevima postoji kršenje funkcije neuromuskularnog aparata uretera pod utjecajem upalni proces. Treba naglasiti da smo u procesu ispitivanja dodatnim metodama kod 78% bolesnika otkrili pijelonefritis koji nema klasične kliničke manifestacije.

Ozbiljnost sekundarnih bubrežnih poremećaja izravno ovisi o trajanju osnovne bolesti, njezinoj težini, učestalosti i trajanju relapsa. Važno je naglasiti da se u svim slučajevima progresivnog gnojnog procesa funkcionalna sposobnost bubrega nastavlja progresivno pogoršavati sve do razvoja tako teške bolesti kao što je kronično zatajenje bubrega.

Stoga je svim bolesnicima s kompliciranim oblicima gnojne upale u prisutnosti parametrijalnih infiltrata prikazana bubrežna ehografija.

S razvojem hidronefroze kao rezultat upalne strikture uretera ili pijelonefritisa, promjer bubrežne zdjelice u pravilu prelazi normu (3 cm), dok je omjer debljine parenhima i pijelokalicealnog sustava veći od norme. pomaknut prema potonjem i iznosi 1,5:1 ili 1:1 (pri omjeru 2:1). Hidroureter se dijagnosticira ako je promjer uretera 1 cm ili više.

Provođenje ekskretorne urografije potrebno je za bolesnike s hidronefrotskom transformacijom bubrega različitog stupnja ili hidroureterom, identificiranim ultrazvučnim pregledom bubrega. Znakovi strikture uretera u ekskretornoj urografiji su jasno ograničeno suženje potonjeg u području zdjelice.

Za proučavanje funkcije bubrega, svim pacijentima s teškim gnojno-septičkim bolestima unutarnjih genitalnih organa, prije i nakon operacije, prikazano je da se podvrgnu radioizotopnoj renosrafi. U teškim gnojnim lezijama prevladava izostenurijski ili afunkcionalni tip renografske krivulje.

Provođenje cistoskopije indicirano je za pacijente s prisutnošću parametritisa i kliničkim simptomima prijetnje perforacije u mjehur. U ovom slučaju otkriva se bulozni edem sluznice mjehura, koji odgovara upalnom infiltratu i prolabira prema mjehuru, vazodilatacija.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza u bolesnika s infiltratima zdjelice provodi se prvenstveno s malignim neoplazmama maternice i dodacima. Brza progresija bolesti, uzročno-posljedična povezanost s čimbenicima rizika (osobito uz primjenu IUD), prevladavajući laboratorijski kriteriji za gnojnu upalu, izražena regresija palpabilnih patoloških struktura i laboratorijskih parametara pod utjecajem kompleksa protuupalnih i infuzijskih lijekova terapije upućuju na upalnu genezu bolesti, inače je potrebna pravovremena konzultacija s onkoginekologom, kao i potpuno isključivanje fizioterapijskih metoda liječenja do razjašnjenja dijagnoze.

Važno je znati!

Postoji monopolarna i bipolarna elektrokirurgija. U monopolarnoj elektrokirurgiji cijelo tijelo pacijenta je vodič. Kroz njega prolazi električna struja od elektrode kirurga do elektrode pacijenta. Ranije su se zvale aktivne i pasivne (povratne) elektrode. No, radi se o izmjeničnoj struji, gdje nema stalnog kretanja nabijenih čestica s jednog pola na drugi, već dolazi do njihovih brzih oscilacija.

Parametritis je upalni proces lokaliziran u području periuterinog tkiva. Periuterino vlakno (parametrija) nalazi se između maternice, mjehura i rektuma. S obzirom na veliki broj neurovaskularnih snopova, kao i izraženu limfnu mrežu krvnih žila, u slučaju primarnog žarišta infekcije stvaraju se povoljni uvjeti za prodor infektivnog agensa u određeno područje.

To je komplikacija upalnih bolesti zdjeličnih organa: endometritis, metroendometritis, adneksitis, salpingoophoritis. Osim toga, parametritis se može pojaviti u pozadini akutnog apendicitisa, sigmoiditisa, paraproktitisa, jatrogenog oštećenja maternice tijekom kirurških intervencija, tijekom poroda i pobačaja. Uzročnik infekcije mogu biti nespecifični piogeni mikrobi (stafilokoki, streptokoki, E. coli, Proteus, Klebsiella), kao i spolno prenosive infekcije (gonokoki). Upalni proces u parauterinskom tkivu može dobiti gnojni tijek i potencijalno je opasno stanje za žensko tijelo.

Parametritis može biti prednji i stražnji (ovisno o mjestu upale), te bočni (desni ili lijevi). Ponekad postoji potpuna lezija periuterinog tkiva.

Klinika i dijagnoza parametritisa

U tijeku bolesti može se razlikovati nekoliko faza:

• U početnoj fazi prevladavaju simptomi osnovne bolesti, što je dovelo do razvoja parametritisa. Mogu postojati uobičajeni znakovi upale: groznica, opća slabost i malaksalost. Od lokalnih simptoma može se primijetiti pastoznost parametrija tijekom vaginalnog pregleda.
• Slijedi faza infiltracije. Rastući opći znakovi upale. Od lokalnih znakova javljaju se bolovi u donjem dijelu trbuha, simptomi iritacije peritoneuma. Palpacijom se može utvrditi gusti, bolni infiltrat koji pomiče maternicu u suprotnom smjeru. Mogu postojati disurični fenomeni, kao i kršenja čina defekacije.
• Zatim dolazi faza zbijanja eksudata. U tom razdoblju oko žarišta upale formira se gusta kapsula. Periuterino tkivo je impregnirano upalnim eksudatom, što dovodi do promjene strukture tkiva. Ona postaje gusta.
• Ako ne dođe do gnojenja, bolest se postupno povlači: infiltrat se rješava stvaranjem fibroznog tkiva, što dovodi do promjene anatomskih i topografskih odnosa zdjeličnih organa. U slučajevima gnojenja parametara proces se širi na cijelo tkivo zdjelice ili se apsces otvara u rektum, mokraćni mjehur ili rodnicu. Rijetko može doći do spontanog otvaranja gnojnog parametritisa na koži. Opće stanje bolesnika je izuzetno teško, prisutni su svi znaci sepse.

Otvorene gnojne šupljine smanjuju se u veličini, poboljšava se opće stanje bolesnika. Međutim, formiraju se fistule kroz koje dolazi do nepotpune drenaže apscesa. U ovom slučaju govore o kroničnom parametritisu.

Liječenje parametritisa

U početnom razdoblju moguća je konzervativna terapija koja je usmjerena na uklanjanje infekcije i smanjenje upale. Uz liječenje osnovne bolesti provodi se simptomatska terapija: mirovanje, hladnoća na donji dio trbuha, infuzijska i detoksikacijska terapija.

Kada se formira apsces, liječenje je samo kirurško. Potrebno je otvoriti šupljinu apscesa. To se radi transvaginalnim pristupom. Kavitet se isprazni od gnoja i drenira. Daljnje liječenje bolesnika - u skladu s pravilima i načelima liječenja bolesnika s gnojnim lezijama. Nakon smirivanja akutnih upalnih pojava, provode se postupci usmjereni na resorpciju infiltrata: fizioterapeutske metode, enzimi, autohemoterapija, pirogenska terapija, terapija blatom.

Parametritis je upala parauterinog tkiva (parametrija). Nastaje kao rezultat prodiranja u njega (obično kroz limfni put) i drugih mikroorganizama. Parametritis se opaža uglavnom nakon poroda i pobačaja (osobito izvanbolnički stečenog).

Parametritis se može razviti s upalom slijepog crijeva, bolestima dodataka maternice, uobičajenim zaraznim bolestima, kao i nakon intrauterinih manipulacija i operacija na unutarnjim genitalnim organima.

Postoje parametri: prednji, kada se upala širi prema mjehuru, stražnji - u stranu, bočni - upala je lokalizirana u jednom od bočnih dijelova zdjeličnog tkiva.

Parametritis je uvijek popraćen povećanjem tjelesne temperature, ponekad s zimicama. Ovisno o lokalizaciji i distribuciji procesa, aktivnost susjednih organa je poremećena.

Dijagnoza parametritisa temelji se na anamnestičkim podacima i nalazima dvoručnog vaginalnog pregleda (infiltrat je lako opipljiv, gust i homogen).

Česta komplikacija parametritisa je stvaranje apscesa u tkivu zdjelice. Apsces se može otvoriti u rektum, mokraćni mjehur i dovesti do stvaranja fistule, rjeđe -.

Liječenje parametritisa je konzervativno. U akutnom razdoblju - odmor u krevetu, led na trbuhu, antibiotici (kako je propisao liječnik) i simptomatsko liječenje; liječenje odmarališta također se koristi u subakutnim i kroničnim stadijima; s formiranjem apscesa, indicirana je kirurška intervencija.

Parametritis (parametritis; od grčkog para - oko i metra - maternica) - difuzna upala periuterinog tkiva (flegmona), smještena između seroznih listova širokih ligamenata maternice. Upalu cijelog vlakna male zdjelice treba nazvati zdjeličnim celulitisom.

Etiologija i patogeneza. Parametritis je uzrokovan infekcijom, koja se obično širi kroz limfne žile iz primarnog žarišta. Uzročnici: piogeni stafilo- i streptokoki, znatno rjeđe Escherichia coli, pneumokoki i anaerobi. Gonokoki uzrokuju parametritis samo u iznimnim slučajevima - s mješovitom ili sekundarnom infekcijom. Parametritis se opaža uglavnom nakon poroda i pobačaja (osobito izvanbolnički stečenog). Često se parametritis razvija u bolestima dodataka maternice (sekundarni parametritis), češće se opaža nakon kirurških intervencija (sondiranje maternice, dilatacija cerviksa, kiretaža, biopsija itd.) Izvedenih bez odgovarajuće asepse. Ponekad je izvor infekcije crijeva (apendicitis, sigmoiditis, paraproctitis), kosti zdjelice. Parametritis se također može razviti tijekom liječenja raka grlića maternice energijom zračenja.

Klinička slika(znaci i simptomi). Postoje sljedeće faze razvoja parametritisa. Početni stadij karakterizira hiperemija, širenje krvnih i limfnih žila, pojava i rast edema. Postoji povećanje temperature na 39 ° ili više, ponekad s jednom hladnoćom, ubrzani otkucaji srca u potpunosti u skladu s temperaturom, manja bol, bol tijekom studije. Kada se pregleda kroz vaginu, zahvaćeno tkivo izgleda kao da je testozno, tjestasto i otporno.

Stadij infiltracije i eksudacije: temperatura se održava, a puls ubrzan. U krvi leukocitoza, krv je sterilna, slaba bolnost u donjem dijelu trbuha (na pokret, pritisak) i bolnost na palpaciju. Prilikom vaginalnog pregleda (rektalni pregled je obavezan!) u području zahvaćenog tkiva osjeti se gusti eksudat, odn. infiltrirati, pomičući maternicu u suprotnom smjeru i gore. Veliki infiltrati pritišću mjehur i rektum. Oko upalnog fokusa formira se granulacijska osovina koja blokira put infekcije. Lokalizacija, načini distribucije upalnog eksudata ovise o anatomskim omjerima (vidi Parametrium) io ulaznim vratima kroz koja su uzročnici infekcije prodrli. Pokretljivost sluznice u području kontakta s upaljenim tkivom je ograničena, njezini nabori su izglađeni.

Stadij zbijanja eksudata: nastali upalni izljev bogat je fibrinom koji ubrzo ispada. Na mjestu granulacijske osovine strši snažna kapsula koja čvrsto ograničava upalni proces. Konzistencija eksudata podsjeća na fibroid. Pri stiskanju infiltrata mokraćnog mjehura uočava se učestalo mokrenje, tenezmi, pri stiskanju rektuma otežan je čin defekacije.

Završna faza. U većini slučajeva, eksudat se riješi; može ostati samo blagi pečat (rezidualna infiltracija), ali postoje slučajevi kada je eksudat gnojan. Ovi slučajevi su popraćeni povratnom temperaturom (supurativna groznica), ubrzanim otkucajima srca, zimicom i neutrofilnom leukocitozom u krvi. Limfne žile su ispunjene gnojem, pojedinačni apscesi, spajajući se, tvore parametarski apsces. Ponekad se takav apsces pretvara u difuznu flegmonoznu upalu cijelog tkiva zdjelice. U drugim slučajevima apsces probija u rektum (najčešće), u mokraćni mjehur, u rodnicu, u trbušnu šupljinu (rijetko), u stražnjicu (kroz ishialni otvor), u femoralni trokut.

Uz proboj gnoja u rektum, bilježe se tenezmi, iscjedak sluzi i mrlje. Perforacija apscesa u mjehur popraćena je simptomima cistitisa.

Ako se gnoj probija kroz vanjsku kožu, na tom se mjestu uočavaju crvenilo, izbočina i otok.

Nakon proboja apscesa proces obično teče povoljno. Proboj u mjehur je prognostički teži (prijetnja pijelonefritisa).

U nekim slučajevima gnojni proces nakon proboja traje dugo, stvaraju se fistule, pruge, pogoršava se opće stanje bolesnika, povećava se iscrpljenost, a ako se ne pruži odgovarajuća hitna pomoć na vrijeme, dolazi do amiloidne degeneracije parenhimskih organa. može se razviti sa svim posljedicama.

Postoje sljedeći oblici parametritisa. Akutni septički parametritis (septička flegmona) karakteriziraju jaki znakovi opće sepse. 3-4. dan nakon poroda ili pobačaja brzo se razvija slika teške bolesti (t° do 40°, čest puls, često alarmantno križanje temperaturne krivulje s krivuljom pulsa, nesanica, prostracija, suh jezik, obložen). U tim slučajevima postoji malo eksudata u parametriju. Prognoza je loša; terapija – vidi Sepsa.

Prednji parametritis – upala tkiva unutar prednjeg dijela retinaculum uteri – rijedak je. Ulazna vrata infekcije - oštećenje prednjeg zida vrata maternice i sluznice mokraćnog mjehura, slučajno oštećenje prednjeg vaginalnog forniksa. Ovaj oblik parametritisa može se razviti nakon nekih kirurških zahvata (vaginalni i retrovezikalni carski rez). Izljev može prijeći u nevezikalni prostor, a odatle u tkivo prednjeg trbušnog zida, tvoreći plosnatu brtvu. Gnoj može probiti (rijetko) u mjehur, rodnicu, trbušnu šupljinu (peritonitis) i, iznimno, u stidnu simfizu.

Lateralni parametritis - upala tkiva širokih ligamenata maternice - češći je od ostalih oblika (70-80%). Ako infekcija uđe s prednje-bočne stijenke vrata maternice iz odgovarajućeg forniksa rodnice, upalni eksudat ide bočno, gore i naprijed u širokoj traci, prema okruglom ligamentu maternice, zatim se širi u obliku širokog infiltrata duž bočne stijenke zdjelice i iznad ingvinalnog ligamenta (tzv. Dupuytrenov apsces). S primarnom lokalizacijom infekcije u posterolateralnim dijelovima cerviksa ili u lateralnom forniksu vagine, eksudat se obično širi duž stražnje strane parametarske mrežnice, dopirući do stijenki male, a zatim velike zdjelice, odakle krećući se iza rektuma (resp. sigmoid), diže se do bubrega, tvoreći ovdje paranefrotični ili čak subdijafragmalni apsces (vidi). Uz zahvaćenost mišića psoas major može se razviti psoitis. (vidi) s formiranjem kontrakture donjeg ekstremiteta (sl.).

Desnostrani gnojni parametritis. m je uključen u proces. psoas sa stvaranjem kontrakture donjeg uda.

Lateralni parametritis se dijeli na gornji i donji; načini distribucije gnoja i mjesto njegovog izlaska prema van, vidi Parametrium.

Stražnji postporođajni parametritis izuzetno je rijedak; neki autori općenito negiraju njegovo postojanje kao samostalnog oblika. Ulazna vrata za infekciju su upalni procesi stražnje stijenke cerviksa, rektuma i Douglasovog džepa (gnojna erozija, katar cerviksa, slučajna oštećenja tijekom opstetričkih i ginekoloških operacija).

U većini slučajeva bolest od samog početka poprima tromi torpidni karakter bez visoke temperature i stvaranja upalnog izljeva.

Češće se stražnji parametritis javlja u kombinaciji s kroničnom intraperitonealnom upalom u području Douglasovog džepa. Kao posljedica takve upale dolazi do nabiranja, zbijanja i skraćivanja sakrouterinih ligamenata. U kliničkoj slici bolesti do izražaja dolaze nesnosni bolovi u križima i križima, bolan koitus, algodismenoreja i bolna defekacija.

Klinički sindrom tipa posteriornog parametritisa smatra se posebnom manifestacijom autonomne distonije.

Klinički simptomi kroničnog stražnjeg parametritisa mogu biti slični onima kod endometrioze (vidi).

S obzirom na lokalizaciju patološkog procesa, upala parametrija podijeljena je u nekoliko vrsta:

• Prednji parametar. Formira se izuzetno rijetko. Upalni proces je lokaliziran u području sluznice mjehura i prednjeg zida cerviksa. Obično se formira nakon operacije i kirurških intervencija. Gnojne nakupine mogu prodrijeti u stidni zglob, trbušnu šupljinu, rodnicu i mjehur.
• Bočni parametar. Dijagnosticira se u 85% slučajeva. Upalni proces pokriva vaginu, ingvinalni ligament, zidove velike i male zdjelice. Ovisno o putovima distribucije i izlaza gnojnog sadržaja, lateralni parametritis se dijeli na donji i gornji.
• Stražnji parametar. Porođaj se smatra uzrokom ovog oblika patologije. Upala se proteže na područje između rektuma i maternice. Stražnji oblik parametritisa može dovesti do problema s pražnjenjem crijeva i suženja rektuma.

Ovisno o težini i prirodi upale, parametritis je podijeljen u nekoliko faza:

• stadij infiltracije - karakteriziran međustaničnom infiltracijom, oticanjem i širenjem krvnih žila periuterinog tkiva;
• stadij eksudacije - popraćen prodorom čestica krvi u vlakno. Eksudat može biti gnojan, serozan ili miješan;
• stadij zbijanja i resorpcije infiltrata.

S gnojnim parametritisom nastaje apsces koji se povremeno otvara prema van ili obližnjim organima. Kada apsces nije potpuno ispražnjen, upala se često ponavlja, što dovodi do stalnih ruptura apscesa i stvaranja fistula koje podržavaju tijek patologije.

Razlozi za razvoj parametritisa

Upala parametrija može se javiti u akutnom i kroničnom obliku. Ulazak piogene mikroflore u periuterino tkivo i kasniji razvoj akutnog parametritisa može se dogoditi iz sljedećih razloga:

• prisutnost upalnih patologija maternice, njenog cerviksa i dodataka, kao i vaginalne šupljine i tkiva oko zdjeličnih organa;
• ugradnja intrauterinog kontraceptiva (IUD) s oštećenjem cerviksa maternice;
• traumatizacija genitalnih organa;
• prisutnost sustavnih bakterijskih patologija (upala pluća, tonzilitis, tifus, upala slijepog crijeva, tuberkuloza, enteritis).

Patogeni mikroorganizmi mogu prodrijeti u parametre pomoću instrumenata koji se koriste za pobačaje, operacije na vratu maternice, maternici i unutar ligamenata maternice (uklanjanje tumorskih novotvorina, dijagnostička kiretaža).

Najčešći uzrok upale periuterinog tkiva je postporođajni parametritis, budući da je nakon poroda maternica 4-6 tjedana otvorena rana u koju lako prodiru razne bakterije i infekcije. U tom slučaju, pojavu parametritisa olakšavaju:

• porođaj koji se dogodio u prisutnosti upale u dodacima, cerviksu ili maternici;
• rupture zidova cerviksa maternice, koje su pogrešno ušivene ili su ostale potpuno nezapažene;
• nakupljanje krvi između prednjeg i stražnjeg lista širokog ligamenta zbog isporuke;
• nastanak postporođajnog endometritisa (upala sluznice maternice);
• gnojno spajanje krvnih ugrušaka koji su nastali u venama vlakana tijekom poroda.

Kronični parametritis karakterizira promjena u razdobljima egzacerbacija i remisija (odsutnost manifestacija upale). Kronični tijek upale periuterinog tkiva može se razviti s neliječenim akutnim oblikom bolesti (samoliječenje, povlačenje antibiotika, promjena doziranja ili režima liječenja).

Sljedeći čimbenici mogu doprinijeti kronizaciji upalnog procesa:

• samoinstalacija ili nepravovremena promjena intrauterinog uređaja;
• prisutnost stalnog izvora infekcije u tijelu (tonzile, zubi);
• česta promjena partnera (više od jednom svaka 2-3 mjeseca).

Simptomi parametritisa

Znakovi upale periuterinog tkiva javljaju se 8-12 dana nakon pobačaja, poroda, kiretaže, celijakije ili ginekološke intervencije. Ako se parametritis formira u pozadini bolesti unutarnjih organa, nema jasnih uvjeta za pojavu simptoma patološkog procesa.

Na prisutnost upale parametrija moguće je posumnjati pojavom probadajućih i reznih bolova u donjem dijelu trbuha, koji se šire u donji dio leđa i križnu kost. Također se primjećuju zimica, opća slabost i groznica. Ako se ne poduzmu odgovarajuće mjere, tekućina u periuterinskom tkivu počinje suppurirati, što dovodi do značajnog povećanja temperature i pojave simptoma kao što su mučnina, glavobolja, stalna žeđ, teška slabost. Mogući su prekidi u srčanoj aktivnosti i palpitacije.

Uz prednji parametritis mogu se primijetiti znakovi cistitisa - bolno mokrenje, prisutnost nečistoća krvi u urinu, stalni nagon za mokrenjem. Stražnji parametritis je popraćen čestim nagonom za defekaciju. Kada se formira fistulozni trakt (jedna od komplikacija parametritisa), gnojne inkluzije se pojavljuju u mokraći ili izmetu.

Dijagnoza parametritisa

Za otkrivanje upale periuterinog tkiva provode se sljedeće kliničke studije:

• Ginekološki pregled. S parametritisom tijekom palpacije utvrđuje se zbijanje, pomicanje periuterinog tkiva i bolnost maternice.
• Transabdominalni ili intravaginalni ultrazvuk. Provodi se radi otkrivanja ehopozitivnih tvorbi (infiltrata) oko maternice.
• Kompjuterizirana tomografija zdjeličnih organa. Omogućuje vizualizaciju parametarskih brtvila bilo koje veličine.
• Cistoskopija. Propisuje se za otkrivanje proboja apscesa u mjehur.
• ekskretorna urografija. Provodi se uz sumnju na suženje uretera, paranefritis ili druge komplikacije parametritisa, čiji su znakovi identificirani tijekom ultrazvučne dijagnostike.
• Sigmoidoskopija. Omogućuje određivanje proboja apscesa u rektum.

S obzirom na prirodu kliničke slike, težinu patološkog procesa i zdravstveno stanje pacijenta, popis dijagnostičkih studija može varirati. Svrhovitost provođenja ovog ili onog postupka određuje liječnik pojedinačno na temelju pritužbi i anamnestičkih podataka.

Liječenje parametritisa

Terapija upale parametrija provodi se trajno. Budući da je bolest upalne prirode, propisuju se antihistaminici i antibakterijski lijekovi širokog spektra (češće se koriste fluorokinolonski antibiotici). Prema indikacijama, drugi lijekovi se dodatno koriste. Za jačanje imunološkog sustava indiciran je unos vitamina i minerala. Tijekom terapijskog tečaja, pacijent se mora pridržavati odmora u krevetu i primijeniti hladne obloge na donji dio trbuha.

Obično terapija parametritisa započinje punkcijom infiltrata, što omogućuje otkrivanje prisutnosti gnoja i izbjegavanje proboja apscesa u trbušnu šupljinu. Kada se formira apsces, indicirana je operacija. U tom slučaju, proces liječenja je uvjetno podijeljen u nekoliko faza: uklanjanje suppurationa i stupanj resorpcije. Suppuracija se uklanja kroz stražnji vaginalni forniks ili trbušnu šupljinu, nakon čega slijedi ugradnja drenažnog sustava u gnojnu šupljinu. Na kraju postupka, šupljina se ispere otopinom za dezinfekciju. Zatim se u njega uvode antibakterijski lijekovi.

U fazi resorpcije infiltrata, indicirane su terapeutske vježbe, ginekološka masaža, uporaba imunostimulirajućih lijekova, biostimulansa, vitamina i enzima. Dobre rezultate u liječenju parametritisa pokazuju fizioterapeutski postupci:

• dijadinamička terapija;
• elektroforeza s cinkom, jodom, bakrom i magnezijem;
• fototerapija;
• induktotermija;
• magnetoterapija.

Ako je upala parauterinog tkiva popraćena endogenom intoksikacijom, propisuju se postupci plazmafereze.

Terapija kroničnog parametritisa uključuje primjenu hormonskih lijekova, primjenu čepića indometacina i liječenje ultrazvukom.

Rehabilitacija i oporavak nakon parametritisa

Nakon 6-7 mjeseci nakon završetka kompleksne bolničke terapije, preporuča se podvrgnuti liječenju u sanatoriju. Postupci terapije blatom i sumporovodikove kupke imaju dobar učinak na zdravlje. Odmor na moru bit će koristan.

Kako bi se spriječilo ponavljanje bolesti, treba izbjegavati ozljede i oštećenja rodnice. Ne preporuča se ugradnja intrauterinog uloška nakon upale periuterinog tkiva jer potencijalno moguće posljedice mogu dovesti do povratka parametritisa. Umjerena tjelesna aktivnost (joga, pilates, fitness), pravilna, uravnotežena prehrana i svakodnevne šetnje pomoći će poboljšanju zdravlja i bržem oporavku nakon tretmana.

Za pravodobno otkrivanje i uklanjanje mogućih patoloških abnormalnosti potrebno je redovito pregledavati ginekologa (najmanje 2 puta godišnje), a ako se pojave prvi znakovi parametritisa, posavjetujte se s liječnikom. To će omogućiti učinkovito liječenje i izbjeći stvaranje nepovoljnih komplikacija.

Parametritis je difuzna upala parauterinog tkiva u kombinaciji s limfangitisom i perivaskularnim edemom.

Sakrouterini, pubično-vezikalni i veziko-uterini ligamenti čine pregrade između različitih dijelova tkiva zdjelice. U ovim odjelima prolaze ureteri, krvne i limfne žile, živčani trupovi i pleksusi, nalaze se limfni čvorovi.

Postoje prednji, stražnji i dva lateralna parametra, pa se razlikuju prednji, stražnji i lateralni parametri.

Širenje gnojnog upalnog procesa u staničnom prostoru male zdjelice (prema P.P. Makarovu, A.A. Gabelovu):
a - lateralni parametritis, koji se širi duž bočne stijenke zdjelice: 1 - gnojna šupljina; b - prednji parametritis: 1 - gnojna šupljina, 2 - izlaz gnoja na prednji trbušni zid; c, d — raspored eksudata u maloj zdjelici s parametritisom (poprečni i sagitalni presjeci)

Uzročnici parametritisa najčešće su streptokoki, stafilokoki; rjeđe - bakteroidi, anaerobni streptokok Escherichia coli. Eksudat u vlaknu može biti serozno-gnojan ili gnojan.

Klinička slika i dijagnoza

U početnoj fazi upalnog procesa jezik je vlažan, blago obložen; palpacija abdomena je gotovo bezbolna. Kada proces ide na peritoneum, bol se pojačava, postaje oštra. Vaginalni i rektalni pregled je oštro bolan; sa strane, rjeđe ispred ili iza maternice, palpira se infiltrat. Prvo, infiltrat se nalazi u gornjem ili donjem dijelu vlakana širokog ligamenta maternice, zatim se širi na strane do zidova zdjelice, gore i dolje do ingvinalne i stidne regije, izglađujući ili čak stršeći vaginalni svod.

Sa stražnjim parametrom, infiltrat je dobro definiran kroz rektum, usko ga pokriva sprijeda i sa strane. Palpacija infiltrata nije bolna. Trajanje akutnog stadija upalnog procesa je od 7 do 14 dana, ponekad i duže. Uz povoljan tijek procesa, infiltrat se rješava, tjelesna temperatura se smanjuje, a opće stanje se poboljšava.

Bolest postaje dulja s razvojem gnojnog parametritisa. Primjećuju pogoršanje općeg stanja, pojačanu bol, poremećenu funkciju susjednih organa, pojavljuje se povratna groznica. Ponovljena zimica ukazuje na gnojni proces. Suppuracija i približavanje infiltrata mokraćnom mjehuru uzrokuje disurične pojave.

Proboj gnoja u rektum ili mokraćni mjehur popraćen je pojavom gnoja u mokraći i iscjetkom iz rektuma. Približavanje infiltrata zidu rektuma praćeno je primjesom sluzi u fecesu i tenezmima. Širenjem procesa dolazi do tromboflebitisa maternice i unutarnjih ilijačnih vena.

Palpacija trbuha s gnojenjem postaje bolna, nema znakova iritacije peritoneuma. Kada se širi na zidove zdjelice, gornja granica infiltrata određena je u nekim slučajevima na razini ingvinalnih ligamenata, duž srednje linije klinastog oblika prema pupku. U bimanuelnom vaginalnom pregledu maternica nije potpuno konturirana zbog potpunog ili djelomičnog uključivanja u infiltrat, svodovi rodnice su zaglađeni i skraćeni.

Glatkoća lukova pomaže u određivanju lokalizacije procesa u parauterinskom tkivu: izraženija glatkoća prednjeg, stražnjeg ili bočnog luka odgovara porazu parauterinog tkiva; kod totalne lezije svi su svodovi zaglađeni ili izbočeni u vaginu. Znakovi gnojenja su pogoršanje općeg stanja bolesnika i pojava područja omekšavanja u infiltratu.

Diferencijalna dijagnoza se provodi između pelvioperitonitisa, akutne upale privjesaka maternice, torzije nožica ciste jajnika, tumora maternice, nekroze miomatoznih čvorova i fibroida maternice. Intraligamentni fibroidi i cistome imaju glatku površinu i zaobljeni oblik, ne uzrokuju povećanje tjelesne temperature i znakove intoksikacije; cerviks i vagina zahvaćeni su kancerogenim infiltratom (uzeti u obzir anamnezu). Komplikacija gnojnog parametritisa je proboj apscesa u rektum, mokraćni mjehur. Najstrašnija komplikacija je proboj apscesa u slobodnu trbušnu šupljinu.

Liječenje

Ako se nađe apsces koji zauzima cijelu prednju površinu donjeg abdomena, potrebno je napraviti dodatne rezove – protuotvore – sa suprotne strane, definirajući granice apscesa pincetom ili drugim tupim instrumentom koji se uvlači u apsces. kaviteta, kao i pomoću digitalnog pregleda. Šupljina apscesa se drenira kroz glavni rez i kroz protuotvor.

Kod opsežnih apscesa koji se nisu samo proširili u ilijačnu jamu, već su se i spustili prema dolje do cerviksa i svoda rodnice, zahvaćajući stražnje i bočne parametre, nije dovoljno drenirati apsces kroz trbušnu stijenku. Potrebna je dodatna drenaža kroz kolpotomijski rez.

Otvor (a) i drenaža (b) lateralnog parametrija s gnojnim procesom koji se proširio u ilijačnu jamu:
1 - lokalizacija apscesa; 2 - linija reza trbušnog zida; 3 - drenaža s drenažnom cijevi

U postoperativnom razdoblju, kada prestane istjecanje gnoja, kraj cjevčice doveden do trbušne stijenke odreže se na rubu rane, a vaginalni kraj se povuče prema gore kako se fistula zatvara. Ako dođe do gnojnog spajanja pregrada između pojedinih upalnih žarišta i širenja procesa prema bilo kojem organu (crijeva, rodnice, mjehura), gnoj može prodrijeti u te organe uz stvaranje fistule. Fistule se također mogu formirati u području glavnog reza.

Na vaginalni pristup najčešće se stražnjom kolpotomijom otvara stražnja i lateralna flegmona periuterinog prostora.

Otvaranje stražnjeg parametrija (a) i drenaža stražnjeg parauterinog apscesa (b)

Fiksacija svoda osigurava pravilno držanje igle tijekom uboda i skalpela prilikom otvaranja apscesa. Za punkciju forniksa koristi se duga igla. Nakon primanja gnoja i uvjeravanja da je igla u pravom smjeru u odnosu na infiltrat, izvodi se stvarna kolpotomija. U predviđenom području, svod i gusta kapsula apscesa se probijaju skalpelom, usmjeravajući ga paralelno s cerviksom. Kroz napravljenu rupu uklanja se gnoj, postavlja se drenažna cijev.

Na unutarnjem kraju cjevčice postavlja se prečka (križ) kako bi se spriječilo iskliznuće drenaže iz šupljine apscesa. Drenažna cijev se uklanja nakon konačnog uklanjanja simptoma upale: normalizacije krvne slike, pulsa, temperature, općeg stanja bolesnika i prestanka gnojnog iscjetka iz rane.

Kroz prednji kolpotomijski rez otvara se prednji apsces parauterinog tkiva. Cerviks se fiksira iza prednje usne pincetom, prednja stijenka vagine se secira izravno na prednjoj površini vrata maternice, vlakno se tupo rasloji i apsces se otvori.

Lateralna kolpotomija se koristi izuzetno rijetko, samo kada se apsces nalazi samo u lateralnom parametru. Njegova provedba zahtijeva posebnu pažnju. Ako kod stražnje kolpotomije postoji opasnost od ozljede rektuma, kod lateralne kolpotomije moguće je oštećenje uretera i žila maternice. Kako bi se spriječile te komplikacije, lateralna kolpotomija mora započeti rezom na stražnjem forniksu.

Zahvativši stražnju usnu vrata maternice, vodi se prema pubisu, disecira se sluznica stražnjeg forniksa vagine i kroz nastalu rupu na tup način (po mogućnosti pincetom ili žljebastom sondom) postupno i vrlo pažljivo prodrijeti do donjeg dijela infiltrata, ljušteći tkivo tkiva dok se ne napipa gusta kapsula apscesa. Pod kontrolom prsta vrši se punkcija apscesa. Nakon primanja gnoja, kapsula apscesa se otvara skalpelom (koristi se žljebasta sonda). Otvor se proširi pincetom i apsces se drenira.