Odabir antihipertenzivne terapije. Antihipertenzivna terapija. Diuretici, ili diuretici

244 hvala

Vrijeme čitanja: 3 minute

Moždani udar je vaskularna bolest, oštro kršenje cirkulacije krvi u mozgu. Njegova posljedica može biti djelomična ili potpuna paraliza, gubitak govora, pamćenja, vida i sluha. Iako se poremećena funkcija mozga obnavlja kao rezultat medicinske rehabilitacije, impotencija nakon moždanog udara česta je pojava.

Moždani udar je test za bračni par. Psihološka, fizička i emocionalna strana veze prolazi kroz snažne promjene. Jučer, zdrava i snažna osoba pretvara se u strpljivu medicinsku sestru, čiju ulogu igra supružnik. Muškarac često pada u depresiju i apatiju, doživljava napade jake iritacije, može se povući u sebe, prestati biti zainteresiran za svoju ženu, seksualni dio bračnog života. Supruga, koja igra ulogu dadilje i medicinske sestre, poslušno podnoseći napade tjeskobe i ljutnje, također se prestaje osjećati voljenom i potrebnom. Ipak, malodušnost, umor i razdraženost moraju biti skriveni od pacijenta kako bi se približio trenutak njegovog oporavka.

Često tijekom napadaja zahvaćaju segmente mozga koji su odgovorni za osjetljivost erogenih zona. Situaciju pogoršava prisutnost upale genitourinarnih organa - česta pojava nakon udarca. Intimni život para jako pati. Impotencija nakon moždanog udara uništava živote većine muškaraca u ovoj kategoriji.

Međutim, u nekim slučajevima, potencija se brzo vraća - prije govora i koordinacije pokreta. Zabilježeni su slučajevi kada je vođenje ljubavi potaknulo povratak funkcije razgovora, seksualno zadovoljstvo pomoglo je rehabilitaciji u najkraćem mogućem roku. Ovaj fenomen je tipičan za 10% muškaraca koji su imali moždani udar i praćen je snažnim povećanjem libida. Supružnici ulaze u pozitivnu fazu seksualnih odnosa.

U slučaju da je seksualna aktivnost trenutno kontraindicirana, liječnik o tome upozorava svog pacijenta. Ali kada se pritisak normalizira, seks nije opasan, već naprotiv, pomaže procesu rehabilitacije:

poboljšava rad živčanog sustava,
potiče proizvodnju “hormona sreće”,
smanjuje trombozu,
pomaže ublažiti depresiju
izaziva navalu krvi u sva tkiva i organe.

Pod uvjetom da liječnik nije muškarcu zabranio intimni život, seks je dobra pomoć za brzu rehabilitaciju.

Kako pobijediti impotenciju nakon moždanog udara

Za vraćanje seksualne funkcije muškarca vrlo je važna moralna podrška voljene osobe. Potrebno je da žena ili djevojka pokaže da je voljena unatoč promjenama. Tjelesna komponenta iskaza ljubavi igra važnu ulogu: dodirivanje, milovanje, grljenje učinit će da se osoba osjeća kao da je ostala poželjna. Zajedno s libidom, muškarcu se vraća želja za uživanjem u životu, za povratkom na prijašnju razinu aktivnosti.

U seksu je bolje koristiti položaj "žena na vrhu" kako osoba koja se oporavlja ne bi pretjerano radila i istovremeno uživala. Takva nježna verzija vođenja ljubavi poboljšat će opće stanje i neće uzrokovati štetu. Mnogi se boje da seks i orgazam mogu izazvati drugi moždani udar, ali nije tako. Naprotiv, pozitivni libidinalni odnosi supružnika normaliziraju fizičke i psihičke procese poremećene bolešću.

Erektilna disfunkcija (ED) definirana je kao "nemogućnost postizanja i/ili održavanja erekcije dovoljne za zadovoljenje seksualne aktivnosti" (Impotencija. NIH Consensus Development Panel on Impotence, 1993.) ako su ti poremećaji promatrani najmanje tri mjeseca. Termin ED predložio je Nacionalni institut za zdravlje SAD-a kako bi zamijenio staru "impotencija", koja podrazumijeva previše kategoričnu percepciju problema, izazivajući nevjericu u izglede liječenja.

Prema WHO-u, nakon 21 godine erektilna disfunkcija se otkrije kod svakog 10. muškarca, a nakon 60 godina svaki treći muškarac uopće nije u stanju ostvariti spolni odnos. Prema J. B. MkKinlayu (2000.), oko 150 milijuna muškaraca u svijetu pati od ED-a; očekuje se da će se ta brojka udvostručiti tijekom sljedećih 25 godina.

U pregledu objavljenom 2003. A. Nicolosi navodi rezultate standardiziranog upitnika oko 600 muškaraca u dobi od 40 do 70 godina u četiri zemlje, prema kojima je učestalost ED-a bila 15% u Brazilu, 17% u Italiji, a Malezija 22%, a Japan - 34%. Ne postoje epidemiološki podaci o prevalenciji ED-a u Rusiji, međutim, visoke ozljede među muškom populacijom, značajna prevalencija alkoholizma, pušenje niskokvalitetnih vrsta duhana i nekontrolirana uporaba lijekova sugeriraju veću prevalenciju ED-a u usporedbi s industrijaliziranim zemljama svijeta (G. S. Krotovsky, A. M. . Zudin, 2003).

Prema rezultatima istraživanja na 10 tisuća muškaraca u dobi od 17 do 70 godina, provedenog od 12. travnja do 21. svibnja 2002. (P. Costa i sur., 2003.), samo 22,2% ispitanih muškaraca s ED-om traži pomoć liječnika. , a samo 36,9% njih se liječi. Većina ispitanika ne smatra ED bolešću, povezujući njenu pojavu sa stresom i umorom. Prema drugim istraživanjima, samo trećina muškaraca obrati se liječniku (K. S. Fugl-Meyer, 1998. O. Kontula i sur., 1995.), a 75-88% muškaraca s ED-om ne prima nikakav tretman (F. Giuliano). i sur., 2002., E. J. Meuleman i sur., 2001., K. K. Chew i sur., 2000.).

Dakle, unatoč visokoj prevalenciji ED-a, broj pacijenata koji traže liječničku pomoć još uvijek je prilično nizak. Otuda neučinkovit (a ponekad i nesiguran) samoliječenje i daljnje napredovanje bolesti. Široka svijest ne samo stručnjaka koji su izravno uključeni u ED, već i liječnika drugih specijalnosti, naime terapeuta, endokrinologa, može igrati važnu ulogu u primarnoj dijagnozi ED. Osim toga, metode liječenja ED-a ne mogu se promatrati odvojeno od općeg somatskog stanja bolesnika, odnosno kao izolirani urološki problem, pa uključivanje liječnika drugih specijalnosti može pomoći u pružanju kvalificiranije medicinske skrbi ovim bolesnicima.

Dakle, ED je rašireno stanje, au velikoj većini slučajeva muškarci ne traže liječničku pomoć i ne dobivaju adekvatno liječenje. S druge strane, liječnik opće prakse, kojemu pacijent prije svega dolazi sa svim svojim problemima, često ima vrlo nejasnu predodžbu o problemu ED i mogućim metodama korekcije.

Erekcija: fiziologija i patofiziologija

Erekcija je povećanje volumena penisa s naglim povećanjem njegove elastičnosti, zbog rastezanja i punjenja kavernoznih tijela tijekom seksualnog uzbuđenja. Fenomen erekcije sastoji se od složenog lanca neurovaskularnih promjena u kavernoznom tkivu, čija je završna karika opuštanje glatkih mišićnih elemenata arterija, arteriola i sinusoida.

Krajem prošlog stoljeća pojavili su se novi podaci o fiziologiji erekcije, uzrocima ED i, sukladno tome, novim mogućnostima njezine korekcije. Prema modernim konceptima, seksualna stimulacija aktivira parasimpatički živčani sustav. Oslobađanje neurotransmitera, posebice dušikovog oksida, iz endotela krvnih žila kavernoznih tijela dovodi do nakupljanja cikličkog guanozin monofosfata (cGMP) u kavernoznom tkivu i opuštanja glatkih mišićnih stanica u stijenkama aferentnih arterija i kavernozna tijela. Ispunjavanje praznina arterijskom krvlju uzrokuje kompresiju venula i blokiranje odljeva krvi iz penisa (venookluzivni mehanizam). Glavne komponente erekcije prikazane su na slici 1.

Sukladno tome, razvoj ED može biti povezan s nedovoljnom vazodilatacijom zbog nedostatka cGMP-a, slabom vaskularnom osjetljivošću na cGMP, nedostatkom kompresije vena penisa zbog rasta vezivnog tkiva; osim toga, može se pojaviti kombinacija gore navedenih razloga (D. Yu. Pushkar i sur., 2002.).

Stoga se erekcija može smatrati složenim neurovaskularnim fenomenom, u čijem nastanku seksualna stimulacija, oslobađanje dušikovog oksida i nakupljanje cGMP-a u kavernoznom tkivu, opuštanje i kontrakcija glatkih mišićnih stanica pod utjecajem PDE5 igraju određenu ulogu.

Uzroci erektilne disfunkcije

ED se obično dijeli na psihološku (psihogenu), organsku i mješovitu. Ako su se ranije glavnim uzrokom ED-a smatrali različiti psihološki problemi („ako je život previše poslovan, seksualna funkcija trpi“), sada se to mišljenje promijenilo. Dokazano je da je ED u 80% slučajeva organske prirode i javlja se kao komplikacija raznih somatskih bolesti (NIH Consensus Conference on Impotence, 1993). Glavni uzroci ED prikazani su u tablici 1. Prema A. Nicolosi i sur. (2003.) postoji obrnut odnos između incidencije ED i razine obrazovanja, tjelesne aktivnosti i konzumacije alkohola.

Dob sama po sebi svakako ima utjecaj na korisnost i trajanje erekcije kod muškaraca. Kod starijih ljudi smanjuje se protok krvi, razina testosterona, osjetljivost živčanog sustava i elastičnost zidova krvnih žila, što u skladu s tim utječe na erekciju. Međutim, takve "prirodne" promjene rijetko dovode do ED-a; a ljudi koji ne pate od kroničnih bolesti unutarnjih organa sasvim su sposobni živjeti punim seksualnim životom čak i sa 80 godina. U velikoj većini muškaraca, glavni uzrok erektilne disfunkcije, u pravilu, je somatska bolest.

Gotovo sve populacijske studije o ED povezuju njenu pojavu s arterijskom hipertenzijom (AH), šećernom bolešću (DM) i aterosklerozom. Dakle, prema E. Ricci i sur. (2003.), ED je šest puta češća u DM i tri puta češća u AH. Štoviše, prema nekim autorima, otkrivanje ED-a može ukazivati na to da pacijent ima neku od ovih bolesti u latentnom pretkliničkom obliku (M. R. Nusbaum i sur., 2002.). Prema M. K. Waiczaku i sur. (2002.), od 154 muškarca koji su tražili pomoć zbog ED-a, 44% imalo je dijagnosticiranu hipertenziju, a 23% dijabetes.

Na ateroskleroza stjenke krvnih žila gube elastičnost, lumen im se sužava, dolazi do nesklada između potrebe organa za kisikom i mogućnosti njegove isporuke. Pritom se značajna važnost pridaje čimbenicima rizika, kao što su pušenje, dislipidemija, dijabetes (R. A. Kloner, M. Speakman, 2002.). Dakle, E. Ricci i sur. (2003.) smatraju da 2/3 bolesnika s ED puše, a učestalost hiperkolesterolemije u njih je dvostruko veća nego u bolesnika bez erektilne disfunkcije. Aterosklerotske promjene u prokrvljenosti penisa u približno 40% slučajeva uzrokuju razvoj ED u muškaraca starijih od 50 godina. Često se različite manifestacije ateroskleroze, poput koronarne arterijske bolesti i ED, razvijaju paralelno, budući da su čimbenici rizika za endotelnu disfunkciju koronarnih i penilnih krvnih žila isti. Stoga nije slučajnost da su kardiovaskularne bolesti znatno češće u bolesnika s hipertenzijom i ED nego u bolesnika s hipertenzijom bez spolne disfunkcije (M. Burchardt i sur., 2001.). Prema H. Solomonu i sur. (2003.), među 174 muškarca ispitana na ED, dislipidemija je otkrivena u 37%, nekontrolirana hipertenzija u 17%, angina pri naporu u 6%. Pretpostavlja se da ED može poslužiti kao biljeg kardiovaskularne bolesti, a po njezinoj težini prosuditi progresiju koronarne arterijske bolesti (A. Greenstein i sur., 1997., M. Kirby i sur., 2001., H. Solomon , J. W. Man, G. Jackson, 2003). Kod značajnog smanjenja protoka krvi u penisu, prema Doppler ultrazvuku, neki autori čak preporučuju provođenje stres EKG testova prije početka liječenja ED (Y. Kawanishi i sur., 2001.).

Niz studija pokazalo je da u pozadini arterijska hipertenzija ED je češća nego u općoj populaciji. Dakle, prema A. J. Cuellar De Leon i sur. (2002.), dobivenih kao rezultat istraživanja 512 bolesnika u dobi od 30 do 86 godina (prosječna dob 63,4 godine), ED se javlja u 46,5% bolesnika s arterijskom hipertenzijom. U studiji M. Burchardt i sur. (2000), među 476 pacijenata u dobi od 34 do 75 godina (prosjek - 62,2 godine), 84,8% je bilo spolno aktivno, a 68,3% imalo je ED različite težine (7,7% - umjereno, 15,4% - izraženo i 45,2% - teško), što je znatno premašuje razinu stanovništva. Prema A. Roth i sur. (2003), učestalost ED u bolesnika s hipertenzijom iznosi 46%.

Još 1982. Jachuck i sur. primijetili su povezanost seksualne disfunkcije s pogoršanjem kvalitete života hipertenzivnih bolesnika liječenih antihipertenzivima, uglavnom diureticima, β-blokatorima ili metildopom (potonji lijek se, naravno, obično više ne koristi u liječenju hipertenzije zbog visoka učestalost nuspojava). Otprilike 78% pacijenata koji su imali značajno lošiju kvalitetu života (prema njihovim suprugama) imali su smanjen ili nedostatak seksualnog interesa. Istraživanja koja su trajala više od 30 godina pokazala su da između 2,4% i 58% muškaraca s hipertenzijom ima jedan ili više simptoma seksualne disfunkcije različite težine tijekom liječenja antihipertenzivima.

Osobito se često pojava ED povezuje s primjenom tiazidskih diuretika i β-blokatora (R. Fogari, A. Zoppi, 2002., H. Mickley, 2002., D. Ralph, T. McNicholas, 2000.). Dakle, prema S. Wassertheil-Smoller i sur. (1991), dobivenih tijekom multicentrične, randomizirane, placebom kontrolirane studije TAIM, problemi povezani s erekcijom otkriveni su u 11% pacijenata koji su primali β-blokator (atenolol) tijekom šest mjeseci i u 28% pacijenata koji su primali tiazidni diuretik (klortalidon). D. T. Ko i sur. (2002.) proveli su meta-analizu i procijenili sigurnost primjene β-blokatora u hipertenziji i koronarnoj arterijskoj bolesti. Meta-analiza je uključila rezultate 15 studija (više od 35 000 pacijenata). Pokazalo se da je uporaba lijekova u ovoj skupini povezana s malim, ali statistički značajnim rizikom od seksualne disfunkcije (jedan dodatni slučaj na svakih 199 bolesnika liječenih β-blokatorima tijekom godine). β-blokatori prve generacije češće uzrokuju ED od modernih lijekova, a njihov učinak na pojavu ED ne ovisi o stupnju lipofilnosti.

ED povezana s hipertenzijom ili njezinim liječenjem može smanjiti kvalitetu života takvih bolesnika i utjecati na njihovo pridržavanje terapije. Na primjer, petogodišnje istraživanje Vijeća za medicinska istraživanja (MRC), koje je uključilo 17.354 pacijenata s hipertenzijom, pokazalo je da je seksualna disfunkcija čest razlog zašto pacijenti ne uzimaju lijekove za snižavanje krvnog tlaka. U ovoj studiji, prijevremeni prekid liječenja zbog ED bio je znatno češći u bolesnika koji su uzimali tiazidne diuretike (str.<0,001) либо β-аденоблокатор (p<0,001), по сравнению с пациентами, применявшими плацебо (12,6%, 6,3% и 1,3% на 1000 человеко-лет, соответственно). До 70% больных с АГ, у которых были выявлены побочные эффекты, не соблюдают режим приема антигипертензивных препаратов и 40—60% чаще прекращают лечение, по сравнению с пациентами, чье качество жизни не изменилось.

Stoga liječnici moraju biti svjesni mogućnosti pojave raznih nuspojava u genitalnom području tijekom antihipertenzivne terapije te voditi razgovore s pacijentima na tu temu (Carlos M. Ferrario i Pavel Levy, 2001.). U mnogim slučajevima, promjena režima uzimanja lijeka može pomoći pacijentu da prevlada negativne spolne promjene koje se javljaju kod nekih vrsta liječenja. Osim toga, preporučljivo je odabrati taktiku antihipertenzivne terapije ne samo vrlo učinkovitu u smislu smanjenja krvnog tlaka, već i bez utjecaja na kvalitetu života pacijenta.

Ne karakteriziraju sve skupine antihipertenzivnih lijekova isti rizik od razvoja spolnih poremećaja. Konkretno, novije studije pokazuju da antagonisti angiotenzina II (AAII) mogu čak poboljšati erektilnu funkciju kod muškaraca s hipertenzijom (R. Fogari i sur., 1999., J. Caro i sur., 2001., J. L. Llisterri i sur., 2001.). Povoljan učinak AAII na spolnu funkciju može biti posljedica njihove sposobnosti da blokiraju receptore angiotenzina II, koji, kao što je pokazano u funkciji eksperimentalnog modela penisa, može zaustaviti spontanu erekciju kada se primjenjuje egzogeno.

Također se čini da antagonisti kalcija barem ne oštećuju mušku spolnu funkciju. U svakom slučaju, u studiji J. E. Marleya (1989.), koja je proučavala podnošljivost dugodjelujućeg nifedipina (20 mg dvaput na dan), četiri tjedna nakon početka terapije, prevalencija ED-a smanjila se kako u skupini bolesnika, tako i u skupini bolesnika. koji su prethodno bili liječeni β-blokatorima i diureticima te u skupini bolesnika koji prethodno nisu primali terapiju.

S dijabetesom ED se razvija tri puta češće i 10-15 godina ranije nego u zdrave populacije. Njegova učestalost, prema većini studija, javlja se u 50-75% muškaraca s dijabetesom (A. Guay i sur., 1998). U studiji G. De Berardisa i sur. (2002.) uključili su 1460 bolesnika s dijabetesom tipa 2 promatranih u 114 klinika. Tijekom pregleda, ED je otkriven u 34% pacijenata, periodični poremećaji seksualne funkcije - u 24%, a samo 42% nije imalo problema u seksualnom životu. U ispitivanju 1010 muškaraca s dijabetesom, promatranom gotovo tri godine, ED je otkrivena u 68 slučajeva na 1000 bolesnika godišnje (D. Fedele i sur., 2001.). Učestalost ED u muškaraca s dijabetesom raste s dobi i ovisi o trajanju bolesti. Ako se u bolesnika mlađih od 30 godina ED javlja u 9-15% slučajeva, u dobi od 30 do 60 godina - u više od 55% slučajeva, tada u dobi od 70 godina ED pogađa do 95% pacijenata. s dijabetesom (Chu, Edelman, 2001.). Čini se da se upravo zbog razlika u dobi ED češće javlja kod dijabetesa tipa 2 nego kod dijabetesa tipa 1 (W. Alexander, 1999.). Glavni uzroci organske ED u DM su dijabetička polineuropatija, makro- i mikroangiopatija (A.T. Guay, 2002.). Pokazalo se da ED u muškaraca s DM korelira, osim s dobi, i s razinom glikoziliranog hemoglobina (HbA1c), prisutnošću periferne i autonomne neuropatije, retinopatije (D. K. MkKulloch i sur., 1980., J. H. Romeo i sur. , 2000).

Promjene također mogu igrati ulogu. hormonska razina- zabilježeno je da 32-35% muškaraca s ED-om ima smanjenu razinu testosterona (O. B. Loran, A. S. Segal, 1999., A. S. Segal, 2002.). To može biti posljedica hipogonadizma, pretilosti i drugih metaboličkih poremećaja.

P kod kroničnog zatajenja bubrega više od 50% pacijenata žali se na seksualnu disfunkciju (W. R. Procci, et al, 1986.). Proveli S. R. Holdsworth i sur. (1978) istraživanje noćnih erekcija kod ovih osoba pokazalo je da je ED najčešće organske prirode i da dijaliza poboljšava spolnu funkciju, ali je ne normalizira. Transplantacija bubrega je učinkovitija ako on normalno funkcionira (W. L. Diemont i sur., 2000.). U studiji T. E. Steele i sur. (1996) među 68 bolesnika s CRF-om koji su bili na peritonejskoj dijalizi, njih 63% nije imalo spolne odnose, u 19% njihova učestalost nije bila veća od dva puta mjesečno, a samo 18% imalo je spolne odnose više od dva puta mjesečno. Kako su pokazala psihološka testiranja, kod pacijenata koji nisu imali seksualne kontakte, razina anksioznosti bila je viša, a kvaliteta života niža nego kod pacijenata sa očuvanom seksualnom aktivnošću.

Za kroničnu opstruktivnu bolest pluća, kao što su naša vlastita istraživanja pokazala, ED se otkrije u 12 od 20 muškaraca s kroničnim opstruktivnim bronhitisom i bronhijalnom astmom. U literaturi se spominju slučajevi ED u bolesnika s pretilošću, duodenalnim ulkusom, osobito povezanim s helikobakteriozom, steatohepatitisom, urinarnom infekcijom itd., no tih je studija trenutno malo.

Kod muškaraca koji pate depresija, vjerojatnost razvoja ED-a kreće se od 25% s blagom depresijom do gotovo 90% s njezinim teškim oblicima (H. A. Feldman i sur., 1994.). ED može biti potaknut teškim stresom, kao što je tragična smrt voljenih osoba. Češće, međutim, postoji psihogena varijanta povezana s muškarčevom nevjericom u vlastitu seksualnu korisnost - takozvana situacijska ED. To je zbog sumnje u sebe, straha od neuspjeha, “sramotnog” neuspjeha, zbog kojeg se muškarac uopće ne usudi ući u intimne odnose. Psihološko testiranje pokazalo je da muškarci skloni otvorenim ili prikrivenim izljevima bijesa imaju veću vjerojatnost da će patiti od umjerene ili čak potpune ED od drugih. Treba uzeti u obzir da prisutnost čimbenika rizika za organsku ED ne isključuje mogućnost razvoja psihološke ED (E. V. Bondareva, 2002).

Dakle, ED je 80% organske prirode i javlja se kao komplikacija somatskih bolesti - hipertenzije, ateroskleroze, dijabetesa, kroničnog zatajenja bubrega itd. U nastanku ED mogu biti uključeni različiti mehanizmi: neurogeni, vaskularni te učinci lijekova . Pritom je važan obrnuti odnos između učestalosti ED i razine obrazovanja, tjelesne aktivnosti i konzumacije alkohola.

Dijagnoza erektilne disfunkcije

Dijagnoza ED temelji se na anamnezi, fizičkom pregledu, instrumentalnim i laboratorijskim studijama (vidi).

Prikupljanje informacija olakšava korištenje prilagođenih upitnika za bolesnike s ED. Korištenje ovih upitnika omogućuje ne samo izglađivanje osjećaja neugodnosti u razgovoru sa sramežljivim pacijentom, već i uštedu vremena liječnika. U kliničkim studijama, za procjenu spolne funkcije kod muškaraca, najčešće se koriste Brief Male Sexual Function Inventory (BMSFI), Profil seksualnog susreta (SEP) i Global Assessment Question (GAQ).

U Rusiji se često koristi ICF skala (Muška kopulativna funkcija), koju su predložili O. B. Laurent i A. S. Segal (1998.) i koja je više usmjerena na analizu seksualnih disfunkcija organske nego mentalne geneze. Korištenje ICF ljestvice moguće je samo pod određenim uvjetima. To uključuje: prisutnost stalnog seksualnog partnera u muškarcu, prijateljski odnos s njom i prihvatljive uvjete za seksualni život. Sadržaj upitnika je dat u.

Rutina laboratorijski pregled uključuje određivanje razine testosterona i glukoze u krvi; prema indikacijama se određuje razina lipida u krvi, prolaktina, PSA (A. G. Jardin i sur., 2000.). O važnosti određivanja razine hormona u krvi kod muškaraca s ED svjedoče brojna istraživanja. Dakle, prema J. Buvat i sur. (1997.), među 1022 muškarca s ED-om, 4% onih ispod 50 godina i 9% starijih od 50 godina imalo je stalno niske razine testosterona u serumu; mnogima od njih pomoglo je liječenje testosteronom. U drugoj studiji na 422 muškarca s ED, hormonalni poremećaji otkriveni su u 29% slučajeva, uključujući hipogonadizam u 19%, hiperprolaktinemiju u 4%, hipo- ili hipertireozu u 6% (M. F. Stag i sur., 1983.).

Daljnji pregled je indiciran za osobe s primarnom ED kako bi se isključila njezina organska priroda; mladići s poviješću traume perineuma ili zdjeličnih organa (zbog moguće potrebe za kirurškim liječenjem); na zahtjev pacijenta ili njegovog partnera; prilikom provođenja liječničkog pregleda (E. Wespes i sur., 2002.).

Sljedeća studija probira može biti praćenje noćnih spontanih erekcija. Utvrđeno je da se kod zdravih muškaraca tijekom noći u REM fazi sna dogodi četiri do šest epizoda erekcije, u trajanju od 10-15 minuta. Ukupno trajanje spontane erekcije je 1,5 sat ili 20% vremena spavanja. U muškaraca s ED-om dolazi do smanjenja kvalitete i kvantitete spontanih erekcija tijekom noćnog sna. Ova činjenica omogućila je korištenje praćenja za diferencijalnu dijagnozu organskih i psihogenih oblika seksualnih poremećaja (vidi). Zabilježena epizoda erekcije s rigidnošću od 60% u trajanju duljem od 10 minuta ukazuje na funkcionalne poremećaje erekcije (E. J. Meuleman, W. L. Diemont, 1995.). Smatra se da praćenje noćnih spontanih erekcija omogućuje kvantitativno i kvalitativno ocjenjivanje erektilne funkcije muškaraca bolje od bilo koje druge metode (J. Chen, M. F. Godschalk, 1999.; D. Udelson i sur., 1999.).

Doppler ultrazvuk(USG) arterija penisa omogućuje procjenu mikrocirkulacije, a njegovo provođenje u B-modu otkriva strukturne promjene kod kavernozne fibroze i Peyronijeve bolesti (Klinger i sur., 1999.). Međutim, rezultati studije dupleksnom metodom mnogo su potpuniji nego kada se zasebno koriste načini B i D. Osim toga, kvaliteta studije uvelike ovisi o tehničkoj savršenosti aparata na kojem se provodi (Mancini et. sur., 2000; Cornud i sur., 2000). UZDG arterija penisa je informativniji ako se izvodi u mirovanju i erekciji uz naknadnu usporedbu rezultata (Mellinger i sur., 1999; Roy i sur., 2000; Chen i sur., 2000), što se postiže pomoću funkcionalnih testova - vizualne stimulacije (erotski film) ili testa lijekova (Viagra) (Arslan i sur., 2001).

Glavni kvantitativni pokazatelji su maksimalna (vršna) sistolička brzina (PSV) i krajnja dijastolička brzina (EDV). Na temelju apsolutnih pokazatelja, relativni se izračunavaju pomoću standardnih formula - indeksa otpora (RI) i indeksa pulsiranja (PI). Obično se kao norma uzima PSV od 30-35 cm/s (Migaleddu et al., 2000), rjeđe se donja granica norme počinje računati od vrijednosti od 25 cm/s (Mancini et al., 2000). ., 1996; Furst i sur., 1999). Nakon farmakološke stimulacije, najviša vrijednost za pojedinog bolesnika obično se postiže unutar 5-10 minuta. U tom slučaju ubrzanje bi trebalo biti veće od 400 cm/s2 (Valji i sur., 1993), a vrijeme ubrzanja manje od 0,1 s (Patel i sur., 1993).

Jedna od dijagnostičkih metoda je Viagra test u kombinaciji s vizualnom stimulacijom na pozadini praćenja erekcije (A. Erbagci i sur., 2002.) i procjena hemodinamike penisa ultrazvučnim skeniranjem (E. B. Mazo i sur., 2002.). Prednosti testa uključuju neinvazivnost i odsutnost prijetnje prijapizma; nedostaci - potreba za vizualnom stimulacijom, što ne dopušta standardizaciju metode - različiti muškarci trebaju različite podražaje (G. S. Krotovsky, A. M. Zudin, 2003.). Novi PDE5 inhibitor tadalafil (Cialis) ima isti mehanizam djelovanja i karakterizira ga prilično brz početak učinka. Već u 16. minuti 32% muškaraca postiže erekciju uz seksualnu stimulaciju. Još jedna značajka lijeka - trajanje učinka je 36 sati - daje pacijentu priliku ne samo da provjeri učinkovitost lijeka tijekom dijagnostičkog postupka, već i da zatim ima spolni odnos u prirodnim uvjetima za njega.

Test s intrakavernoznom primjenom vazoaktivnih lijekova (obično alprostadila, analoga prostaglandina E) otkriva vaskulogenu ED. Uz normalnu arterijsku i venookluzivnu hemodinamiku, 10 minuta nakon injekcije javlja se izražena erekcija, koja traje 30 minuta i više (E. J. Meuleman, W. L. Diemont, 1995.).

Prema indikacijama provode se i druge studije, i to:

kavernozometrija (određivanje volumetrijske brzine fiziološke otopine ubrizgane u kavernozna tijela, neophodna za nastanak erekcije) - glavni test koji izravno procjenjuje stupanj kršenja elastičnosti sinusoidnog sustava i njegovu sposobnost zatvaranja;
kavernozografija (pokazuje venske žile, kroz koje se krv uglavnom ispušta iz kavernoznih tijela);
radioizotopska faloscintigrafija (omogućuje procjenu kvalitativnih i kvantitativnih pokazatelja regionalne hemodinamike u kavernoznim tijelima penisa);
neurofiziološke studije, posebno određivanje bulbokavernoznog refleksa u bolesnika s dijabetesom, s ozljedom leđne moždine.

Dakle, suvremene dijagnostičke metode, uz korištenje dovoljne količine istraživanja, omogućuju određivanje uzroka erektilnih poremećaja s visokom točnošću. To je prvenstveno potrebno za provedbu patogenetskog pristupa izboru liječenja.

ED liječenje

Ne samo među pacijentima, ali, nažalost, neki liječnici imaju ideju o neizbježnosti izumiranja spolne funkcije u starijoj dobi i nemogućnosti utjecaja na taj proces. Međutim, uz adekvatno odabranu terapiju može se pomoći 95% bolesnika. U prvoj fazi, nakon razjašnjavanja prisutnosti somatske patologije, liječnik koji je pohađao odlučuje o korekciji i liječenju ove bolesti. Tako je, na primjer, u bolesnika s hipertenzijom i dijabetesom potrebno odabrati učinkovitu i sigurnu antihipertenzivnu ili hipoglikemijsku terapiju, u KOPB-u - ukidanje teofilina, adrenergičkih agonista i imenovanje inhalacijske protuupalne terapije, u peptičkom ulkusu - zamjena histaminskih H2-blokatora inhibitorima protonske pumpe, kod kroničnog zatajenja bubrega - pojačana dijaliza i korekcija anemije.

Najučinkovitiji i najprikladniji tretman za psihogenu i organsku ED je upotreba inhibitora fosfodiesteraze tipa 5 (PDE5). Tijekom seksualne stimulacije, zbog aktivacije živčanog sustava i otpuštanja dušikovog oksida (NO), ciklički gvanozin monofosfat (cGMP) nakuplja se u glatkim mišićnim stanicama krvnih žila. Kao što je ranije opisano, cGMP je taj koji pokreće kaskadu biokemijskih reakcija koje dovode do pojave i održavanja erekcije. Normalno, njegova koncentracija opada s prestankom seksualne stimulacije zbog razaranja fosfodiesterazom-5. U ED dolazi do manjka cGMP-a zbog različitih patogenetskih čimbenika, a njegovo uništavanje PDE5 dovodi do nedovoljne ili nikakve erekcije. Inhibitori PDE5 nemaju izravan opuštajući učinak na kavernozna tijela, ali pojačavaju opuštajući učinak dušikovog oksida inhibicijom PDE5 i povećanjem koncentracije cGMP tijekom spolnog uzbuđenja.

U domaćoj literaturi postoje dosta detaljne objave o primjeni sildenafil citrata (Viagra). Nedavno je u Rusiji za kliničku praksu postao dostupan još jedan lijek iz skupine inhibitora PDE5, tadalafil (Cialis, Lilly/ICOS), koji se od sildenafila razlikuje po kemijskoj strukturi, selektivnosti, farmakokinetičkom profilu i, sukladno tome, kliničkom djelovanju.

Farmakokinetički profili sildenafila i tadalafila značajno se razlikuju: poluvrijeme tadalafila značajno premašuje odgovarajuće vrijednosti sildenafila. Klinički učinak tadalafila razvija se u trećine bolesnika nakon 16 minuta, a u velike većine bolesnika (79%) traje 36 sati nakon uzimanja lijeka (I. Eardley i sur., 2002., H. Padma-Nathan i sur. ., 2001). Zbog dugotrajnog djelovanja lijeka, par može slobodnije birati vrijeme intimnosti. Na primjer, nakon uzimanja tablete u petak navečer, seksualni odnosi su mogući u bilo koje vrijeme do nedjelje ujutro, što vas oslobađa potrebe da jasno planirate intimni život. Istovremeni unos masne hrane i alkohola ne utječe na koncentraciju lijeka u krvnom serumu (B. Patterson i sur., 2001). To je praktično važno, jer omogućuje da se ne mijenja uobičajeni način života pacijenta.

Unatoč činjenici da je tadalafil tek nedavno postao dostupan u općoj praksi, ipak je dobro proučen. Trenutno je provedeno više od 90 kliničkih studija (uključujući dugoročne studije u trajanju do dvije godine), tijekom kojih je lijek jasno dokazao svoju učinkovitost i sigurnost. Stoga, kako bi procijenili kliničku učinkovitost i sigurnost tadalafila, B. Brock i sur. (2002.) proveli su integrativnu analizu pet randomiziranih, dvostruko slijepih, placebom kontroliranih studija paralelnih skupina. Ova su istraživanja provedena 1999.–2001. u 74 medicinska centra i obuhvatilo je 1112 muškaraca u dobi od 22 do 82 godine koji su patili od teške ili teške ED (61% organske, 9% psihogene i 31% mješovite). Bolesnici su primali tadalafil u dnevnoj dozi od 2,5 mg, 5 mg, 10 mg, 20 mg ili placebo bez ograničenja u hrani i alkoholnim pićima. Za procjenu učinkovitosti lijeka korišteni su upitnici IIEF (International Index of Erectile Function), SEP (Profile of Sexual Relationships) i GAQ (General Impression Question). Glavni rezultati studije prikazani su na slici 2.

Među pacijentima liječenim tadalafilom u dozi od 20 mg na dan, normalna erektilna funkcija (rezultat 26 ili više pri ispitivanju pomoću IIEF) postignuta je kod 59% muškaraca u usporedbi s 11% u kontrolnoj skupini. Tijekom liječenja tadalafilom u dozi od 20 mg na dan, apsolutni udio uspješno završenih pokušaja spolnog odnosa bio je 75%, u usporedbi s 32% u placebo skupini (SEP). Na kraju liječenja, 81% muškaraca liječenih tadalafilom u dozi od 20 mg dnevno i samo 35% muškaraca u placebo skupini prijavilo je poboljšane erekcije (GAQ). Učinkovitost lijeka bila je ista u mladih bolesnika i u osoba starijih od 65 godina i nije ovisila o etiologiji ED. Pri procjeni utjecaja tadalafila na uspješnost završetka spolnog odnosa, ovisno o vremenu nakon uzimanja 20 mg lijeka (prema upitniku pomoću upitnika SEP), pokazalo se da je ukupno 73 do 80% spolnog odnosa. pokušaji u intervalu od 30 minuta do 36 sati bili su uspješni.

S obzirom na visoku prevalenciju ED-a među pacijentima s dijabetesom, učinkovitost i sigurnost tadalafila od 10 i 20 mg procijenjena je u 12-tjednoj, randomiziranoj, placebom kontroliranoj studiji koja je uključivala 216 bolesnika s tipom I ili II dijabetes melitusom i ED-om (I. Saenz de Tejada i sur., 2002). Prema anketi koja je koristila IIEF upitnik, povećanje prosječnih ukupnih rezultata koji odražavaju erektilnu funkciju tijekom terapije tadalafilom u dozama od 10 i 20 mg bilo je 6,4 odnosno 7,3 nakon 12 tjedana, u usporedbi s 0,1 u placebo skupini. Postotak pacijenata koji su prijavili uspjeh u postizanju i održavanju erekcije (SEP) i koji su primijetili poboljšanje erekcije (GAQ) također je bio značajno viši tijekom terapije tadalafilom nego u placebo skupini.

Među nuspojavama koje su se pojavile tijekom uzimanja tadalafila najčešće su zabilježene glavobolja i dispepsija, rjeđe - bol u leđima, nazalna kongestija, mialgija i crvenilo lica; nisu primijećeni klinički značajni poremećaji vida. Nuspojave općenito nisu bile teške i smanjivale su se s nastavkom liječenja; učestalost povlačenja zbog nuspojava bila je 1,6% tijekom terapije tadalafilom u dozi od 10 mg dnevno, 3,1% tijekom terapije lijekom u dozi od 20 mg dnevno i 1,3% u placebo skupini. U studiji W. J. Hellstroma i sur. (2002.) dnevni unos tadalafila u dozi od 10 ili 20 mg na dan tijekom šest mjeseci nije negativno utjecao na ljudsku spermatogenezu. Otvorena dvogodišnja studija koja je uključivala 1173 bolesnika (prosječne dobi 57 godina) također je pokazala dobru podnošljivost tadalafila (F. Montorsi i sur., 2001.).

Glavni problemi povezani s upotrebom inhibitora PDE5 uzrokovani su njihovim potencijalnim vazodilatacijskim učinkom, stoga su u brojnim studijama faze III kardiovaskularni učinci tadalafila posebno proučavani u zdravih dobrovoljaca te u bolesnika s anginom pektoris i arterijskom hipertenzijom. U zdravih osoba uzimanje tadalafila u dozi od 10 i 20 mg nije uzrokovalo statistički značajno sniženje krvnog tlaka u stojećem položaju; općenito, učinak lijeka na hemodinamske parametre nije se razlikovao od učinka placeba. Tadalafil ne produljuje QT interval, ne uzrokuje poremećaje atrioventrikularnog provođenja i srčanog ritma. Učestalost štetnih kardiovaskularnih učinaka tadalafila usporediva je s odgovarajućim pokazateljima u placebo skupini (vidi); njegova je primjena sigurna u bolesnika koji primaju antihipertenzivnu terapiju. U više od 1200 pacijenata, incidencija infarkta miokarda tijekom terapije tadalafilom bila je 0,39 na 100 osoba-godina - naspram 1,1 u onih koji su primali placebo, i bila je usporediva s odgovarajućom stopom u dobno standardiziranoj populaciji muškaraca (0,6) (J. T. Emmick i sur., 2002).

Kombinacija tadalafila s amlodipinom u dozi od 5 mg/dan, metoprololom u dozi od 25-200 mg/dan, enalaprilom u dozi od 10-20 mg/dan, indapamidom u dozi od 2,5 mg/dan i losartan u dozi od 25-50 mg pokazao se sigurnim./dan Međutim, tadalafil se, kao i sildenafil, ne može propisivati u kombinaciji s nitratima, budući da kod određene skupine bolesnika kombinirani unos ovih lijekova dovodi do razvoja teške arterijske hipotenzije (R. A. Kloner, M. I. Mitchell i sur., 2002.). S razvojem napada angine tijekom terapije inhibitorima PDE5, uporaba nitroglicerina je kategorički kontraindicirana, uporaba bilo kojeg oblika nitrata moguća je 48 sati nakon posljednje uporabe tadalafila. S oprezom, lijekovi iz ove skupine koriste se u prisutnosti anatomskih deformacija penisa i bolesti koje pridonose pojavi prijapizma (na primjer, anemija srpastih stanica, leukemija). Stoga je terapija lijekovima s PDE5 inhibitorima jednostavan, učinkovit i prilično siguran način liječenja ED-a.

Zaključno, želio bih naglasiti da se ED u pravilu razvija u pozadini kroničnih bolesti, tako da se teško može precijeniti uloga liječnika opće prakse u otkrivanju i liječenju ovog stanja. Pojava novih učinkovitih, sigurnih i jednostavnih lijekova za liječenje ED-a omogućuje nam uspješno rješavanje ovog problema u općoj terapijskoj praksi.

A. L. Vertkin, doktor medicinskih znanosti, profesor
D. Yu. Pushkar, doktor medicinskih znanosti, profesor
A. V. Topolyansky, kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor
A. S. Segal, doktor medicinskih znanosti, prof
MGMSU, Moskva