anomalije položaja. Anomalije spola zhpo Ostale bolesti iz skupine Bolesti genitourinarnog sustava
- kršenja oblika, veličine, lokalizacije, količine, simetrije i proporcija unutarnjih i vanjskih genitalnih organa. Uzrok pojave je nepovoljna nasljednost, intoksikacija, zarazne bolesti, rana i kasna gestoza, hormonalni poremećaji, profesionalne opasnosti, stres, loša prehrana, loša ekologija itd. Dijagnoza se postavlja na temelju pritužbi, anamneze, vanjskog pregleda, ginekoloških ispitivanje i rezultate instrumentalnih istraživanja. Terapijska taktika određena je karakteristikama malformacije.
Opće informacije
Anomalije ženskih spolnih organa - poremećaji anatomske strukture genitalnih organa koji su nastali tijekom razdoblja intrauterinog razvoja. Obično praćena funkcionalnim poremećajima. Oni čine 2-4% od ukupnog broja kongenitalnih malformacija. Više od 40% slučajeva kombinira se s anomalijama mokraćnog sustava. Bolesnici također mogu imati malformacije donjeg gastrointestinalnog trakta, urođene srčane mane i mišićno-koštane anomalije.
Česta kombinacija anomalija ženskih spolnih organa s drugim kongenitalnim defektima zahtijeva temeljito sveobuhvatno ispitivanje pacijenata s ovom patologijom. Kongenitalne malformacije vanjskih spolnih organa obično se utvrđuju pri rođenju. Anomalije unutarnjih genitalnih organa mogu se otkriti tijekom menarhe, tijekom rutinskog ginekološkog pregleda, kada se obratite ginekologu s pritužbama na disfunkciju reproduktivnog sustava (na primjer, neplodnost) ili tijekom razdoblja trudnoće. Liječenje provode stručnjaci iz područja ginekologije.
Klasifikacija anomalija ženskih spolnih organa
Uzimajući u obzir anatomske značajke, razlikuju se sljedeće vrste kongenitalnih defekata ženskog reproduktivnog sustava:
- Odsutnost organa: potpuna - ageneza, djelomična - aplazija.
- Kršenje lumena: potpuna infekcija ili nerazvijenost - atrezija, sužavanje - stenoza.
- Promjena veličine: smanjenje - hipoplazija, povećanje - hiperplazija.
Povećanje broja cijelih organa ili njihovih dijelova naziva se multiplikacija. Obično se opaža udvostručenje. Anomalije ženskih genitalija, u kojima pojedini organi čine cjelovitu anatomsku strukturu, nazivaju se fuzija. Uz neobičnu lokalizaciju organa, oni govore o ektopiji. Prema težini razlikuju se tri vrste anomalija ženskih spolnih organa. Prva su pluća, koja ne utječu na funkcije spolnih organa. Drugi je umjerene težine, ima određeni učinak na funkcije reproduktivnog sustava, ali ne isključuje rađanje. Treći je teški, popraćen teškim kršenjima i neizlječivom neplodnošću.
Uzroci anomalija ženskih spolnih organa
Ova patologija nastaje pod utjecajem unutarnjih i vanjskih teratogenih čimbenika. Unutarnji čimbenici uključuju genetske poremećaje i patološka stanja majčinog tijela. Ti čimbenici uključuju sve vrste mutacija i opterećeno nasljeđe nejasne etiologije. Rođaci pacijenta mogu imati malformacije, neplodne brakove, višestruke pobačaje i visoku smrtnost dojenčadi.
Popis unutarnjih čimbenika koji uzrokuju anomalije ženskih spolnih organa također uključuje somatske bolesti i endokrine poremećaje. Neki stručnjaci u svojim studijama spominju dob roditelja starijih od 35 godina. Među vanjskim čimbenicima koji pridonose razvoju anomalija ženskih spolnih organa, ukazuju na ovisnost o drogama, alkoholizam, uzimanje niza lijekova, lošu prehranu, bakterijske i virusne infekcije (osobito u prvom tromjesečju trudnoće), profesionalne opasnosti, trovanje u kućanstvu. , nepovoljni okolišni uvjeti, ionizirajuće zračenje , boravak u ratnoj zoni itd.
Izravni uzrok anomalija ženskih spolnih organa su kršenja organogeneze. Najteži nedostaci javljaju se s štetnim učincima u ranim fazama gestacije. Polaganje uparenih Mullerovih kanala događa se u prvom mjesecu trudnoće. U početku izgledaju kao pramenovi, ali u drugom mjesecu se pretvaraju u kanale. Nakon toga se donji i srednji dio ovih kanala spajaju, iz srednjeg dijela nastaje rudiment maternice, a iz donjeg dijela rudiment vagine. Sa 4-5 mjeseci se diferenciraju tijelo i cerviks.
Jajovodi, koji polaze iz gornjeg, nespojenog dijela Müllerovih kanala, polažu se u 8-10 tjednu. Formiranje cijevi je završeno do 16. tjedna. Himen polazi iz donjeg dijela sraslih kanalića. Vanjski spolni organi formiraju se od kože i genitourinarnog sinusa (prednji dio kloake). Njihova se diferencijacija provodi u 17-18 tjednu trudnoće. Formiranje vagine počinje u 8. tjednu, njezin povećani rast događa se u 19. tjednu.
Varijante anomalija ženskih spolnih organa
Anomalije vanjskih genitalija
Malformacije klitorisa mogu se manifestirati kao agenezija, hipoplazija i hipertrofija. Prva dva defekta su izuzetno rijetke anomalije ženskih spolnih organa. Hipertrofija klitorisa nalazi se kod kongenitalnog adrenogenitalnog sindroma (kongenitalna adrenalna hiperplazija). Teška hipertrofija se smatra indikacijom za kiruršku korekciju.
Anomalije vulve, u pravilu, otkrivaju se kao dio višestrukih malformacija, u kombinaciji s kongenitalnim defektima rektuma i donjeg mokraćnog sustava, što je posljedica formiranja ovih organa iz zajedničke kloake. Mogu postojati takve anomalije ženskih spolnih organa kao što su hipoplazija velikih usana ili infekcija vagine, u kombinaciji ili ne u kombinaciji s infekcijom anusa. Često postoje rektovestibularne i rektovaginalne fistule. Operativno liječenje - plastika stidnih usana, plastika vagine, ekscizija fistule.
Anomalije himena i vagine
Anomalije jajnika i jajovoda
Česte anomalije jajovoda su kongenitalna opstrukcija i različite vrste nerazvijenosti jajovoda, obično u kombinaciji s drugim znakovima infantilizma. Anomalije ženskih spolnih organa koje povećavaju rizik od razvoja izvanmaternične trudnoće su asimetrični jajovodi. Rijetko se otkrivaju malformacije kao što su aplazija, potpuno udvostručenje cijevi, cijepanje cijevi, slijepi prolazi i dodatne rupe u cijevima.
Anomalije jajnika obično se javljaju s kromosomskim poremećajima, u kombinaciji s urođenim defektima ili poremećajem aktivnosti drugih organa i sustava. Disgeneza jajnika opaža se kod i Klinefelterovog sindroma. Ageneza jedne ili obje spolne žlijezde i potpuna duplikacija jajnika iznimno su rijetke anomalije ženskih spolnih organa. Moguća je hipoplazija jajnika, obično u kombinaciji s nerazvijenošću drugih dijelova reproduktivnog sustava. Opisani su slučajevi ektopije jajnika i stvaranja dodatnih spolnih žlijezda uz glavni organ.
Razvoj trudnoće u abnormalnom jajovodu indikacija je za hitnu tubektomiju. S normalno funkcionirajućim jajnicima i abnormalnim jajovodima, trudnoća je moguća in vitro oplodnjom jajašca uzetog tijekom punkcije folikula. U slučajevima anomalija jajnika moguće je koristiti reproduktivne tehnologije s oplodnjom
18. poglavlje
18. poglavlje
Nepravilan položaj genitalnih organa karakteriziraju trajna odstupanja od fiziološkog položaja, koja nastaju pod utjecajem upalnih procesa, tumora, ozljeda i drugih čimbenika.
(Slika 18.1)
Fiziološki položaj genitalnih organa osigurava nekoliko čimbenika:
Prisutnost ligamentnog aparata maternice (ovjes, fiksacija i podrška);
Vlastiti ton genitalnih organa, koji osigurava razina spolnih hormona, funkcionalno stanje živčanog sustava, promjene povezane s dobi;
Odnos unutarnjih organa i usklađenog rada dijafragme, trbušne stijenke i dna zdjelice.
Maternica se može kretati iu okomitoj ravnini (gore i dolje) iu vodoravnoj ravnini. Od posebnog kliničkog značaja su patološka antefleksija (hiperantefleksija), stražnji pomak maternice (retrofleksija) i njezin prolaps (prolaps).
Riža. 18.1. Fiziološki (normalni) položaj genitalija
Hiperantefleksija- patološka fleksija maternice prema naprijed, kada se stvara akutni kut između tijela i cerviksa (<70°). Патологическая антефлексия может быть следствием полового инфантилизма, реже это результат воспалительного процесса в малом тазу.
Klinička slika hiperantefleksija odgovara onoj temeljne bolesti koja je uzrokovala abnormalni položaj maternice. Najčešće tegobe su menstrualne disfunkcije tipa hipomenstrualnog sindroma, algomenoreje. Često postoje pritužbe na neplodnost (obično primarna).
Dijagnoza utvrđuje se na temelju karakterističnih tegoba i podataka vaginalnog pregleda. U pravilu se nalazi mala maternica, oštro zakrivljena prema naprijed, izduženi stožasti cerviks, uska vagina i spljošteni svodovi vagine.
Liječenje hiperantefleksija se temelji na uklanjanju uzroka koji su uzrokovali ovu patologiju (liječenje upalnog procesa). U prisutnosti teške algomenoreje koriste se različiti lijekovi protiv bolova. Antispazmodici se široko koriste (no-shpa ♠, meta-mizol natrij - baralgin ♠, itd.), Kao i antiprostaglandini: indometacin, fenilbutazon i drugi, koji se propisuju 2-3 dana prije početka menstruacije.
Retrofleksija maternice karakteriziran prisutnošću kuta između tijela i cerviksa, otvorenog straga. U ovom položaju tijelo maternice je nagnuto unatrag, a grlić maternice prema naprijed. U retrofleksiji, mokraćni mjehur ostaje nepokriven maternicom, a petlje crijeva vrše stalni pritisak na prednju površinu maternice i stražnju stijenku mokraćnog mjehura. Kao rezultat toga, produljena retrofleksija doprinosi prolapsu ili prolapsu genitalnih organa.
Razlikuju mobilnu i fiksnu retrofleksiju maternice. Pokretna retrofleksija posljedica je smanjenja tonusa maternice i njezinih ligamenata tijekom porodne traume, tumora maternice i jajnika. Pokretna retrofleksija također se često nalazi u žena asteničke tjelesne građe i s izraženim gubitkom težine zbog općih teških bolesti. Fiksna retrofleksija maternice opaža se kod upalnih procesa u zdjelici i endometrioze.
Klinički simptomi. Bez obzira na opciju retrofleksije, pacijentice se žale na vučne bolove u donjem dijelu trbuha, osobito prije i tijekom menstruacije, poremećaj funkcije susjednih organa i menstrualne funkcije (algomenoreja, menometroragija). U mnogih žena, retrofleksija maternice nije popraćena nikakvim pritužbama i otkriva se slučajno tijekom ginekološkog pregleda.
Dijagnostika retrofleksija maternice obično ne predstavlja nikakve poteškoće. Bimanuelni pregled otkriva posteriorno zakrivljenu maternicu, palpabilnu kroz stražnji forniks vagine. Pokretna retrofleksija maternice eliminira se vrlo lako - maternica se prebacuje u normalan položaj. Kod fiksne retrofleksije obično nije moguće ukloniti maternicu.
Liječenje. S asimptomatskom retrofleksijom maternice, liječenje nije indicirano. Retrofleksija s kliničkim simptomima zahtijeva liječenje temeljne bolesti koja je uzrokovala ovu patologiju (upalni procesi, endometrioza). U jakom sindromu boli, laparoskopija je indicirana za razjašnjavanje dijagnoze i uklanjanje uzroka boli.
Pesari, kirurška korekcija i ginekološka masaža, koji su se prije naširoko koristili za održavanje maternice u ispravnom položaju, trenutno se ne koriste.
Izostavljanje i prolaps (prolaps) maternice i vagine. Od anomalija položaja spolnih organa najveću praktičnu važnost ima prolaps maternice i rodnice. U strukturi ginekološkog morbiditeta prolaps i prolaps spolnih organa čine do 28%. Zbog anatomske blizine i sličnosti potpornih struktura, ova patologija često uzrokuje anatomsko i funkcionalno zatajenje susjednih organa i sustava (urinarna inkontinencija, zatajenje analnog sfinktera).
Postoje sljedeće opcije za prolaps i prolaps genitalnih organa:
Izostavljanje prednjeg zida vagine. Često uz nju ispadne i dio mokraćnog mjehura, a ponekad i dio mokraćnog mjehura - cistokela. (cistocela;
riža. 18.2);
Prolaps stražnjeg zida rodnice, koji je ponekad praćen prolapsom i prolapsom prednjeg zida rektuma - rektokela. (rektokela; sl.18.3);
Izostavljanje stražnjeg forniksa vagine različitog stupnja - enterocela (enterokela);
Riža. 18.2. Cystocele: a - defekt pubocervikalne fascije; b - dijagram
Riža. 18.3. Rektokela (rektovaginalni septalni defekt - shema)
Nepotpuni prolaps maternice: cerviks doseže genitalni prorez ili izlazi van, dok je tijelo maternice unutar vagine (slika 18.4);
Potpuni prolaps maternice: cijela se maternica proteže izvan genitalnog jaza (slika 18.5).
Često, s izostavljanjem i prolapsom genitalnih organa, postoji produljenje cerviksa - produljenje (slika 18.6).
Riža. 18.4. Nepotpuni prolaps maternice. Dekubitalni ulkus
Riža. 18.5. Potpuni prolaps maternice. Dekubitalni ulkus na stražnjoj usni
Riža. 18.6. Produljenje cerviksa
Posebna skupina je posthisterektomijski prolapsi- izostavljanje i prolaps batrljka vrata i batrljka (kupole) vagine.
Stupanj genitalnog prolapsa određuje se pomoću Međunarodne klasifikacije prema sustavu POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) - to je kvantitativna klasifikacija koja se temelji na mjerenju devet parametara: Aa - uretrovezikalni segment; Ba - prednji zid vagine; Ap - donji dio rektuma; Bp - iznad levatora; C - Cerviks (vrat); D - Douglas (stražnji skok); TVL je ukupna duljina vagine; Gh - genitalni jaz; Pb - perinealno tijelo (slika 18.7).
Prema gornjoj klasifikaciji razlikuju se sljedeći stupnjevi prolapsa:
Stadij 0 - nema prolapsa. Parametri Aa, Ar, Ba, Bp - svi - 3 cm; točke C i D - u rasponu od TVL do (TVL - 2 cm) s predznakom minus.
Faza I - Kriteriji za Fazu 0 nisu ispunjeni. Najdistalniji dio prolapsa je >1 cm iznad himena (vrijednost > -1 cm).
Stadij II - najdistalniji dio prolapsa<1 см проксимальнее или дистальнее гимена (значение >-1 ali<+1 см).
Riža. 18.7. Klasifikacija genitalnog prolapsa prema POP-Q sustavu. Objašnjenja u tekstu
Stadij III - najdistalniji dio prolapsa > 1 cm distalnije od ravnine himene, ali ne više od TVL - 2 cm (vrijednost<+1 см,
но Stadij IV - potpuni gubitak. Najdistalniji dio prolapsa strši više od TVL - 2 cm. Etiologija i patogeneza. Prolaps i prolaps spolnih organa je polietiološka bolest. Glavni uzrok genitalnog prolapsa je ruptura zdjelične fascije zbog patologije vezivnog tkiva pod utjecajem različitih čimbenika, uključujući otkazivanje mišića dna zdjelice i povećani intraabdominalni tlak. Opće je prihvaćeno da je trorazinski koncept potpore za zdjelične organe Delancey(Slika 18.8). Čimbenici rizika za razvoj genitalnog prolapsa su: Traumatski porođaj (veliki fetus, produljeni, ponavljani porođaj, vaginalni porođaj, rupture međice); Neuspjeh struktura vezivnog tkiva u obliku "sustavne" insuficijencije, koja se očituje prisutnošću kila drugih lokalizacija - displazija vezivnog tkiva; Kršenje sinteze steroidnih hormona (nedostatak estrogena); Kronične bolesti, popraćene kršenjem metaboličkih procesa, mikrocirkulacije. Klinički simptomi. Prolaps i prolaps genitalnih organa razvija se polako. Glavni simptom prolapsa maternice i stijenki vagine detektira sama pacijentica. prisutnost "stranog tijela" izvan vagine. Površina prolapsiranog dijela spolnih organa, prekrivena sluznicom, prolazi kroz keratinizaciju, poprima oblik Riža. 18.8. Koncept potpore zdjelice na tri razine Delancey
Riža. 18.9. Prolaps maternice. Dekubitalni ulkus dosadna suha koža s pukotinama, ogrebotinama, a zatim ulceracijama. Nakon toga, pacijenti se žale na osjećaj težine i boli u donjem dijelu trbuha, donjem dijelu leđa, sakrumu, pogoršava se tijekom i nakon hodanja, pri dizanju utega, kašljanju, kihanju. Stagnacija krvi i limfe u prolabiranim organima dovodi do cijanoze sluznice i oticanja pozadinskih tkiva. Na površini prolapsiranog cerviksa često se stvara dekubitalni ulkus (slika 18.9). Prati se prolaps maternice otežano mokrenje, prisutnost rezidualnog urina, stagnacija u urinarnom traktu i zatim infekcija, najprije donjih, a s progresijom procesa i gornjih dijelova mokraćnog sustava. Dugotrajni potpuni prolaps unutarnjih spolnih organa može biti uzrok hidronefroze, hidrouretera, začepljenja uretera. Svaki treći bolesnik s genitalnim prolapsom razvija proktološke komplikacije. Najčešći od njih je zatvor,štoviše, u nekim slučajevima to je etiološki čimbenik bolesti, u drugima je posljedica i manifestacija bolesti. Dijagnoza izostavljanje i prolaps spolnih organa postavljaju se na temelju podataka ginekološkog pregleda. Nakon pregleda za palpaciju, postavlja se prolaps genitalije i radi bimanuelni pregled. Istodobno se procjenjuje stanje mišića dna zdjelice, posebno m. levator ani; odrediti veličinu i pokretljivost maternice, stanje dodataka maternice i isključiti prisutnost drugih patologija. Dekubitalni ulkus se mora razlikovati od raka vrata maternice. Za to se koriste kolposkopija, citološki pregled i ciljana biopsija. Uz obvezni rektalni pregled, pozornost se posvećuje prisutnosti ili ozbiljnosti rektokele, stanja rektalnog sfinktera. Riža. 18.10. Mogućnosti za uterine pesare (a-c) S teškim poremećajima mokrenja potrebno je provesti studiju mokraćnog sustava, prema indikacijama, cistoskopiju, ekskretornu urografiju, urodinamičku studiju. Također je prikazan ultrazvuk zdjeličnih organa. Liječenje. S malim propustima unutarnjih spolnih organa, kada cerviks ne doseže predvorje vagine, te u odsutnosti disfunkcije susjednih organa, moguće je konzervativno liječenje bolesnika korištenjem niza fizičkih vježbi usmjerenih na jačanje mišića dna zdjelice (Kegelove vježbe), vježbe fizioterapije, nošenje pesara (Sl. .18.10). S težim stupnjevima prolapsa i prolapsa unutarnjih genitalnih organa koristi se kirurško liječenje. Za liječenje prolapsa i prolapsa spolnih organa postoje različite vrste kirurških operacija (više od 200). Velika većina njih danas je samo od povijesnog interesa. Na suvremenoj razini kirurška korekcija spuštanja i prolapsa spolnih organa može se provoditi različitim pristupima: vaginalnim, laparoskopskim i laparotomskim. Izbor pristupa i metode kirurške intervencije u bolesnika s prolapsom i prolapsom spolnih organa određuje: prolaps unutarnjih genitalnih organa; prisutnost popratne ginekološke patologije i njegove prirode; mogućnost i nužnost održavanja ili obnove reproduktivnih, menstrualnih funkcija; značajke disfunkcije debelog crijeva i rektalnog sfinktera, dob bolesnika; popratna ekstragenitalna patologija, stupanj rizika od kirurške intervencije i anestezije. U kirurškoj korekciji genitalnog prolapsa mogu se koristiti kako pacijentova vlastita tkiva tako i sintetski materijali za jačanje anatomskih struktura. Trenutno se prednost daje sintetičkim materijalima. Navodimo glavne operacije koje koristi većina ginekologa u liječenju prolapsa i prolapsa genitalnih organa. 1. Prednja kolporafija -
plastična operacija na prednjoj stijenci vagine, koja se sastoji u izrezivanju i izrezivanju režnja iz višak tkiva prednjeg zida vagine. Potrebno je izolirati fasciju prednjeg zida vagine i zašiti je posebnim šavovima. U prisutnosti cistocele (divertikuluma mokraćnog mjehura), fascija mokraćnog mjehura se otvara i šiva u obliku duplikata (slika 18.11). Prednja kolporafija indicirana je za prolaps prednje stijenke rodnice i/ili cistokelu. 2. Kolpoperineolevathoroplastika- operacija je usmjerena na jačanje dna zdjelice. Izvodi se kao glavna pomoć ili kao dodatna operacija kod svih vrsta kirurških zahvata kod prolapsa i prolapsa spolnih organa. Suština operacije je uklanjanje viška tkiva sa stražnje stijenke rodnice i obnavljanje mišićno-fascijalne strukture perineuma i dna zdjelice. Prilikom izvođenja ove operacije posebnu pozornost treba posvetiti odabiru levatora. (m. levator ani) i povezujući ih zajedno. Kod izražene rektokele, divertikuluma rektuma, potrebno je zašiti fasciju rektuma i fasciju stražnjeg zida vagine dip šavovima (slika 18.12). 3. Manchesterska operacija- preporučuje se kod izostavljanja i nepotpunog prolapsa maternice, osobito s produljenjem vrata i prisutnosti cistocele. Operacija je usmjerena na jačanje fiksirajućeg aparata maternice - kardinalnih ligamenata njihovim spajanjem, transpozicijom. Operacija u Manchesteru uključuje nekoliko faza: amputaciju produženog vrata maternice i skraćivanje kardinalnih ligamenata, prednju kolporafiju i kolpoperineolevatoroplastiku. Amputacija vrata maternice, izvedena tijekom operacije u Manchesteru, ne isključuje buduću trudnoću, ali se vaginalni porod nakon ove operacije ne preporučuje. 4. Vaginalna histerektomija sastoji se u uklanjanju potonjeg vaginalnim pristupom, dok se također izvode prednja kolporafija i kolpoperineolevathoroplastika (slika 18.13). Nedostaci vaginalne ekstirpacije maternice kada prolabira uključuju mogućnost recidiva u obliku enterocele, prestanak menstrualne i reproduktivne funkcije u bolesnika reproduktivne dobi, kršenje arhitektonike male zdjelice, mogućnost progresije kršenja funkcije susjednih organa (mokraćni mjehur, rektum). Vaginalna histerektomija preporučuje se starijim pacijenticama koje nisu spolno aktivne. 5. Dvostupanjski kombinirani rad u modifikaciji V.I. Krasnopolsky i sur. (1997), koji se sastoji u jačanju sakrouterinih ligamenata aponeurotičnim režnjevima izrezanim iz aponeuroze vanjskog kosog mišića abdomena (izvodi se ekstraperitonealno) u kombinaciji s kolpoperineolevatoroplastikom. Ova tehnika je univerzalna - može se koristiti s očuvanom maternicom, s recidivom prolapsa batrljka cerviksa i rodnice, u kombinaciji s amputacijom i ekstirpacijom maternice. Trenutno se ova operacija izvodi laparoskopskim pristupom korištenjem sintetičkih materijala umjesto aponeurotičkih režnjeva. Riža. 18.11. Stadiji prednje kolporafije: a - šivanje fascije mokraćnog mjehura primjenom vrećastog konca i b - 2. kat prekinutih šavova; c - šivanje rodnice prekidnim šavovima Riža. 18.12. Faze kolpoperineolevathoroplastike: a - odvajanje sluznice stražnjeg zida vagine; b - odvajanje i izolacija mišića koji podiže anus; c-d - šivanje na m. levator ani; e - šivanje kože perineuma 6. Kolpopeksija(fiksacija kupole vagine). Kolpopeksija se izvodi kod žena koje su spolno aktivne. Operacija se može izvesti različitim pristupima. Kod vaginalnog pristupa, kupola vagine je fiksirana na sakrospinozni ligament (obično desno). Laparoskopskim ili abdominalnim pristupom, kupola vagine se fiksira na prednji uzdužni ligament sakruma pomoću sintetičke mreže. (promontofiksacija,
ili sakropeksija).
Takva se operacija može izvesti i nakon ekstirpacije maternice i nakon njezine supravaginalne amputacije (fiksirana je kupola vagine ili batrljak cerviksa). 7. Operacije šivanja (obliteracije) vagine(operacije Lefort-Neigebauer, Labgardt) su nefiziološke, isključuju mogućnost Riža. 18.13. Faze vaginalne ekstirpacije maternice: a - kružna incizija stijenke rodnice; b, c - disekcija i ligacija kardinalnih ligamenata i vaskularnih snopova; d - šivanje peritoneuma zdjelice vrećastim šavom; e - šivanje batrljaka kardinalnih ligamenata i batrljaka dodataka maternice života, razvijaju se i recidivi bolesti. Ove se operacije izvode samo u starijoj dobi s potpunim prolapsom maternice (ako nema patologije cerviksa i endometrija) ili kupole vagine. Ove operacije su izuzetno rijetke. 8. Vaginalna ekstraperitonealna kolpopeksija (operacija TVM - transvaginalna mrežica) -
sustav za potpunu obnovu oštećene fascije zdjelice pomoću sintetičke proteze. Predloženo je mnogo različitih mrežastih proteza, najsvestraniji i najjednostavniji sustav za obnavljanje dna zdjelice Gynecare prolift(Slika 18.14). Ovim sustavom potpuno se uklanjaju svi anatomski nedostaci dna zdjelice prema standardiziranoj tehnici. Ovisno o mjestu defekta, zahvat se može izvesti kao rekonstrukcija prednjeg ili stražnjeg dijela ili potpuna restauracija dna zdjelice. Za plastiku cistokele koristi se transobturatorski pristup s fiksacijom slobodnih dijelova proteze iza distalnog i proksimalnog dijela tetivnog luka fascije zdjelice. (arcus tendineus). Stražnja stijenka vagine ojačana je protezom provučenom kroz sakrospinalne ligamente. Budući da se nalazi ispod fascije, mrežasta proteza duplicira konturu vaginalne cijevi, pouzdano eliminirajući prolaps bez promjene smjera vektora fiziološkog pomaka vagine (slika 18.15). Prednosti ove tehnike su u svestranosti njezine primjene, uključujući rekurentne oblike prolapsa u prethodno operiranih bolesnika, bolesnika s ekstragenitalnom patologijom. U tom slučaju operacija se može izvesti u kombinaciji s histerektomijom, amputacijom vrata maternice ili uz očuvanje maternice. Riža. 18.14. mrežaste proteze Gynecare prolift
Riža. 18.15. Shema ugradnje proteze: 1 - prednji dio proteze, ugrađen ispod mokraćnog mjehura; 2 - kupola vagine; 3 - stražnja strana proteze, postavljena iznad zida rektuma; 4, 5 - zalisci proteze, izvučeni kroz otvor obturatora u području ingvinalnih nabora; 6 - u stražnjici 18.1. Urinarna inkontinencija
Urinarna inkontinencija
(nevoljno mokrenje) - patološko stanje u kojem se gubi voljna kontrola čina mokrenja. Ova patologija je socijalni i medicinsko-higijenski problem. Urinarna inkontinencija je bolest koja se javlja iu mladoj iu starijoj životnoj dobi i ne ovisi o životnim uvjetima, prirodi posla ili etničkoj pripadnosti bolesnika. Prema europskim i američkim statistikama, oko 45% ženske populacije u dobi od 40-60 godina, u jednom ili drugom stupnju, ima simptome nehotičnog gubitka mokraće. Prema domaćim studijama, simptomi urinarne inkontinencije javljaju se kod 38,6% ruskih žena. Normalno funkcioniranje mokraćnog mjehura moguće je samo uz očuvanje inervacije i usklađen rad dna zdjelice. Kada je mjehur pun, povećava se otpor u području unutarnjeg otvora mokraćne cijevi. Detruzor ostaje opušten. Kada volumen urina dosegne određeni prag, impulsi se šalju iz receptora istezanja u mozak, pokrećući refleks mokrenja. U tom slučaju dolazi do refleksne kontrakcije detruzora. U mozgu je urinarni centar povezan s malim mozgom. Mali mozak koordinira opuštanje mišića dna zdjelice, kao i amplitudu i učestalost kontrakcija detruzora tijekom mokrenja. Signal iz uretralnog centra ulazi u mozak i prenosi se u odgovarajući centar koji se nalazi u sakralnim segmentima leđne moždine, a odatle u detruzor. Ovim procesom upravlja moždana kora, koja vrši inhibicijski utjecaj na centar za mokrenje. Dakle, proces mokrenja je normalno proizvoljan čin. Do potpunog pražnjenja mjehura dolazi zbog dugotrajne kontrakcije detruzora uz opuštanje dna zdjelice i uretre. Na zadržavanje mokraće utječu različiti vanjski i unutarnji čimbenici. Vanjski faktori - mišiće dna zdjelice koji se kontrahiraju kada se intraabdominalni tlak poveća, komprimira mokraćnu cijev i sprječava nehotično istjecanje urina. Slabljenjem visceralne fascije zdjelice i mišića dna zdjelice nestaje potpora koju oni stvaraju mokraćnom mjehuru, a javlja se patološka pokretljivost vrata mokraćnog mjehura i mokraćne cijevi. To dovodi do stresne inkontinencije. Unutarnji faktori - mišićna membrana uretre, sfinkteri mokraćnog mjehura i uretre, naboranost sluznice, prisutnost α-adrenergičkih receptora u mišićnoj membrani uretre. Nedostatak unutarnjih čimbenika javlja se kod malformacija, nedostatka estrogena i poremećaja inervacije, kao i nakon ozljeda i kao komplikacija nekih uroloških operacija. Postoji nekoliko vrsta urinarne inkontinencije kod žena. Najčešće su stresna urinarna inkontinencija i nestabilnost mokraćnog mjehura (pretjerano aktivan mokraćni mjehur). Za dijagnostiku i liječenje najteži su slučajevi sa složenim (u kombinaciji s genitalnim prolapsom) i kombiniranim (kombinacija više vrsta urinarne inkontinencije) oblicima urinarne inkontinencije. Stresna urinarna inkontinencija (stres inkontinencija - SUI)- nekontrolirano istjecanje mokraće tijekom tjelesnog napora (kašljanje, smijanje, naprezanje, bavljenje sportom itd.), kada tlak u mokraćnom mjehuru premašuje tlak zatvaranja mokraćne cijevi. Stres inkontinencija može biti posljedica dislokacije i slabljenja ligamentnog aparata nepromijenjene uretre i uretrovezikalnog segmenta, kao i insuficijencije uretralnog sfinktera. klinička slika. Glavna tegoba je nehotično istjecanje urina tijekom vježbanja bez nagona za mokrenjem. Intenzitet gubitka urina ovisi o stupnju oštećenja aparata sfinktera. Dijagnostika Sastoji se od utvrđivanja vrste urinarne inkontinencije, težine patološkog procesa, procjene funkcionalnog stanja donjeg urinarnog trakta, utvrđivanja mogućih uzroka urinarne inkontinencije i odabira metode korekcije. Tijekom perimenopauze učestalost urinarne inkontinencije blago se povećava. Bolesnici s urinarnom inkontinencijom se pregledavaju u tri faze. 1. stadij - klinički pregled. Najčešće se stresna urinarna inkontinencija javlja kod bolesnica s prolapsom i prolapsom spolnih organa, pa je bolesnicu potrebno pregledati na ginekološkoj stolici (kao sposobnost otkrivanja prolapsa genitalnih organa, procjena pokretljivosti vrata mjehura tijekom testa kašlja ili naprezanja, stanje kože perineuma i sluznice vagine); u teškim oblicima urinarne inkontinencije, koža perineuma je nadražena, hiperemična, ponekad s područjima maceracije. Prilikom prikupljanja anamneze utvrđuju se čimbenici rizika: među njima su broj i tijek poroda (veliki plod, ozljede perineuma), teški fizički napor, pretilost, proširene vene, splanhnoptoza, somatska patologija praćena povećanjem intraabdominalnog tlaka ( kronični kašalj, zatvor), prethodne kirurške intervencije na zdjeličnim organima. Laboratorijske metode ispitivanja uključuju kliničku analizu urina i urinokulturu na mikrofloru. Pacijentu se savjetuje da vodi dnevnik mokrenja 3-5 dana, bilježeći količinu izlučenog urina po jednom mokrenju, učestalost mokrenja po danu, sve epizode urinarne inkontinencije, broj korištenih uložaka i tjelesnu aktivnost. Takav dnevnik omogućuje procjenu mokrenja u poznatom okruženju za bolesnu osobu. Za diferencijalnu dijagnozu stres urinarne inkontinencije i preaktivnog mokraćnog mjehura potrebno je koristiti specijalizirani upitnik i tablicu radnih dijagnoza (tablica 18.1). Tablica 18.1. Popis radnih dijagnoza za diferencijalnu dijagnozu 2. faza - ultrazvuk; provodi se ne samo kako bi se isključila ili potvrdila prisutnost patologije genitalnih organa, već i za proučavanje uretro-vezikalnog segmenta, kao i stanja uretre u bolesnika sa stresnom urinarnom inkontinencijom. Preporuča se i ultrazvuk bubrega. Prilikom snimanja abdomena procjenjuje se volumen, oblik mokraćnog mjehura, količina rezidualnog urina, isključuje se patologija mokraćnog mjehura (divertikuli, kamenci, tumori). 3. stupanj - kombinirana urodinamska studija (CUDI)-
instrumentalna metoda istraživanja pomoću posebne opreme koja vam omogućuje dijagnosticiranje vrste urinarne inkontinencije. Posebno KUDI Riža. 18.16. Vaginalni čunjići i kuglice za jačanje dna zdjelice indiciran za sumnju na kombinirane poremećaje, kada je potrebno odrediti prevladavajući tip urinarne inkontinencije. Indikacije za obavezni CUDI su: nedostatak učinka terapije koja je u tijeku, ponavljanje urinarne inkontinencije nakon liječenja, neslaganje između kliničkih simptoma i rezultata istraživanja. KUDI vam omogućuje da razvijete pravu taktiku liječenja i izbjegnete nepotrebne kirurške intervencije. Liječenje. Za liječenje stresne urinarne inkontinencije predložene su brojne metode koje se dijele u skupine: konzervativne, medikamentozne, kirurške. Konzervativne i medicinske metode:
Vježbe za jačanje mišića dna zdjelice; Nadomjesna hormonska terapija u menopauzi; Primjena α-simpatomimetika; Pesari, vaginalni stošci, kuglice (Sl. 18.16); Uklonjivi uretralni obturatori. Kirurške metode. Od svih poznatih kirurških tehnika za korekciju stres urinarne inkontinencije, sling operacije su se pokazale najučinkovitijima. Sling (petlja) operacije sastoje se u nametanju petlje oko vrata mokraćnog mjehura. Istodobno, prednost se daje minimalno invazivnim intervencijama korištenjem slobodno smještenih sintetskih petlji (TVT, TVT-O, TVT SECUR). Najčešća i minimalno invazivna sling operacija je transobturator urethrovesico-pexy sa slobodnom sintetičkom petljom (Transobturator vaginal tape - TVT-O). Tijekom operacije, sintetička prolenska petlja se uvodi iz reza na prednjoj stijenci rodnice u području srednje uretre kroz Riža. 18.17. Sintetička petlja za TVT-O foramen magnum na unutarnjoj površini bedra - retrogradno (Slika 18.17, 18.18). Periuretralne injekcije su minimalno invazivna metoda liječenja insuficijencije sfinktera mokraćnog mjehura, koja se sastoji u uvođenju posebnih tvari u tkiva koje olakšavaju zatvaranje uretre s povećanjem intraabdominalnog tlaka (kolagen, autofat, teflon). Konzervativne metode liječenja moguće su s blagim stupnjem urinarne inkontinencije ili prisutnošću kontraindikacija na kiruršku metodu. Poteškoće u odabiru metode liječenja nastaju kada se urinarna inkontinencija kombinira s prolapsom i prolapsom genitalnih organa. Plastična kirurgija prednjeg zida vagine kao neovisna vrsta operacije cistocele i stresne urinarne inkontinencije je neučinkovita; mora se kombinirati s jednom od vrsta antistres operacija. Izbor kirurškog liječenja prolapsa maternice ovisi o dobi pacijenta, prisutnosti i prirodi patologije unutarnjih genitalnih organa (maternice i njezinih dodataka), te o sposobnostima kirurga koji izvodi operaciju. Mogu se izvesti različiti zahvati: vaginalna histerektomija, vaginalna ekstraperitonealna kolpopeksija sintetskim protezama, sakrovaginopeksija. No, sve ove intervencije moraju biti kombinirane s jednom od vrsta sling (loop) operacija. Nestabilnost detruzora ili pretjerano aktivan mjehur manifestira se urinarnom inkontinencijom. U tom slučaju pacijenti doživljavaju nevoljno mokrenje s imperativnim (neposrednim) nagonom za mokrenjem. Karakteristični simptomi preaktivnog mokraćnog mjehura također su učestalo mokrenje i nokturija. Glavna metoda za dijagnosticiranje preaktivnog mokraćnog mjehura je urodinamska studija. Pretjerano aktivan mokraćni mjehur liječi se antikolinergičkim lijekovima - oksibutinin (driptan ♠), tolterodin (detrusitol ♠), Riža. 18.18. Shema ugradnje sintetičke petlje TVT-O trospijev klorid (Spasmex♠), solifenacin (Vesicar♠), tricikličke antidepresive (imipramin) i treniranje mokraćnog mjehura. Sve bolesnice u postmenopauzi istovremeno se podvrgavaju HNL-u: čepićima s estriolom (lokalno) ili sistemskim lijekovima, ovisno o dobi. Kod neuspješnih pokušaja konzervativnog liječenja potrebna je odgovarajuća kirurška intervencija za uklanjanje stresne komponente. Kombinirani oblici urinarne inkontinencije(kombinacija nestabilnosti detruzora ili njegove hiperrefleksije sa stresnom urinarnom inkontinencijom) predstavljaju poteškoće u odabiru metode liječenja. Nestabilnost detruzora također se može otkriti kod pacijenata u različito vrijeme nakon antistresnih operacija kao novi poremećaj mokrenja. ispitna pitanja
1. Koji čimbenici pridonose pojavi i progresiji genitalnog prolapsa? 2. Dajte klasifikaciju prolapsa i prolapsa spolnih organa. 3. U kojim slučajevima genitalnog prolapsa su indicirane konzervativne metode liječenja? 4. Nabrojite najčešće korištene operacije u liječenju prolapsa i prolapsa spolnih organa. 5. Fiziologija čina mokrenja. 6. Vrste urinarne inkontinencije u žena. 7. Koje su kliničke značajke stresne urinarne inkontinencije i preaktivnog mokraćnog mjehura? 8. Navesti metode dijagnostike uzroka urinarne inkontinencije. 9. Navedite načine liječenja stresne urinarne inkontinencije. 10. Terapijska taktika za preaktivan mokraćni mjehur. Ginekologija: udžbenik / B. I. Baisova i drugi; izd. G. M. Saveljeva, V. G. Breusenko. - 4. izdanje, revidirano. i dodatni - 2011. - 432 str. : ilustr. U normalnim uvjetima maternica se nalazi u središtu male zdjelice i ima određenu fiziološku pokretljivost. S praznim mjehurom, dno i tijelo maternice su usmjereni prema naprijed; prednja površina gleda naprijed i dolje; tijelo maternice čini kut s cerviksom, otvoreno prema naprijed. Položaj maternice se mijenja tijekom trudnoće, s punim mjehurom ili rektumom. Razlozi nepravilnog položaja maternice (zavoji, pomaci - prema natrag ili u stranu (lijevo, desno), izostavljanja, uvijanja i pregiba) najčešće su upalni procesi u tkivu zdjelice, koji se javljaju kod bolesti ne samo unutarnjih organa. spolnih organa, ali i crijeva. Nepravilan položaj maternice također se može pojaviti kod: abnormalnosti njegovog razvoja; neoplazme lokalizirane u različitim dijelovima reproduktivnog sustava; višestruke trudnoće i porođaj; porodne ozljede mišića i ligamenata perineuma; hipodinamija, što dovodi do slabljenja mišića i ligamenata abdomena i zdjelice. Prolaps i prolaps maternice. Prolaps maternice naziva se stanje u kojem maternica ili stijenke vagine padaju prema dolje ne prelazeći izvan genitalnog otvora. Prolaps maternice karakteriziran djelomičnim ili potpunim izbočenjem iz velikih usana. Uzroci ovih stanja su: povreda cjelovitosti dna zdjelice (nezašivene rupture međice nakon poroda); slabost trbušne muskulature (osobito kod žena koje su mnogo puta rađale ili u višestrukoj trudnoći). S prolapsom i prolapsom maternice bilježe se promjene na sluznici vagine, koje se izražavaju suhoćom, izglađivanjem nabora, stvaranjem trofičnih ulkusa u cervikalnoj regiji i pseudoerozijom. Osim toga, genitourinarni sustav je uključen u patološki proces: zabilježen je prolaps stražnjeg zida mjehura; struktura rektuma je poremećena - uočeno je izostavljanje njegove prednje stijenke, što je popraćeno nedostatkom analnog sfinktera: razvijaju se hemoroidi. Postoje tri stupnja ove bolesti: I stupanj - maternica je pomaknuta prema dolje, cerviks se nalazi u vagini; II stupanj - tijelo maternice u vagini, vanjski ždrijelo cerviksa u predvorju vagine ili ispod njega - "djelomični prolaps"; III stupanj - prolaps cijele maternice i, u velikoj mjeri, zidova vagine izvan genitalnog jaza - "potpuni prolaps". klinička slika. Karakterizira ga vučna bol u donjem dijelu trbuha, u lumbalnoj regiji i sakrumu; kršenje mokrenja - potpuna ili djelomična urinarna inkontinencija tijekom kašlja, tijekom fizičkog napora, dizanja utega; razvoj opstipacije. U III stupnju, mokrenje je teško. Opće stanje se pogoršava, radna sposobnost se dugo gubi. "Rizična skupina" su: prvorotke s postpartalnim ozljedama perineuma drugog stupnja; prvorotkinje koje su imale velik fetus, osobito sa stražnjicom; žene koje su porod završile operacijom. Liječenje. Može biti konzervativno ili operativno. U pravilu, konzervativno liječenje je učinkovito u I stupnju. Opći postupci jačanja koriste se za povećanje tonusa maternice, mišića dna zdjelice i trbušnih mišića. Vodeće mjesto zauzimaju tjelesne vježbe koje se izvode tradicionalnim i netradicionalnim metodama te masaža (osobito ginekološka). Kod II i III stupnja koristi se kirurško liječenje. Zakrivljenost maternice prema natrag ili prema naprijed. Retrodevijacija je povezana s kršenjem tonusa maternice i promjenom kuta između vrata i tijela, prenaprezanjem ligamentnog aparata i slabošću mišića dna zdjelice. Uzrok razvoja ove bolesti mogu biti posljedice upalnih bolesti ženskih spolnih organa, što je uzrokovalo stvaranje priraslica. Pokretljivost maternice se smanjuje, što može uzrokovati spontane pobačaje, kršenje trudne maternice. Savijanje maternice unatrag često uzrokuje neplodnost. Uz stražnje zavoje maternice, fiksirane adhezijama, terapeutske vježbe se koriste u kombinaciji s fizio- i balneoterapijom, ginekološkom masažom. Među anomalijama položaja spolnih organa najčešća patologija je prolaps i prolaps, koji u strukturi ginekološkog morbiditeta zauzima čak 28%. U pravilu, bolest počinje u reproduktivnoj dobi i uvijek je progresivna. Ispusti i prolaps unutarnjih spolnih organa odnose se na anomalije u položaju spolnih organa. Anomalije u položaju unutarnjih genitalnih organa žena mogu biti prirođene i stečene. Ovaj ili onaj položaj unutarnjih spolnih organa uvijek je povezan s položajem maternice, koja je središnji organ male zdjelice u anatomskom i topografskom smislu, stoga je potrebno proučavati različite položaje maternice u fiziološkom i patološkom smislu. Uvjeti. Koji je normalan položaj maternice u zdjelici? Normalnim (tipičnim) položajem maternice u maloj zdjelici naziva se položaj kada se maternica s praznim mokraćnim mjehurom i rektumom nalazi u sredini male zdjelice, dno nije više od ravnine ulaza u zdjelicu. male zdjelice, vaginalni dio vrata maternice je u razini ravnine uskog dijela male zdjelice. Dno maternice je okrenuto prema gore i prema naprijed, vaginalni dio cerviksa je prema dolje i unatrag (slika 13.1). Kut koji čine cerviks i tijelo maternice je tup, otvoren prema naprijed (anteflexio uteri). Kut koji čine os maternice i tzv. os ulaznog otvora zdjelice (obnovljena u sredini Riža.
13.1.
Normalan položaj maternice u zdjelici ne ulaz u malu zdjelicu, okomica, koja nastavljajući se prema dolje prelazi preko kokcisa, a nastavljajući se prema gore prelazi preko pupka), - anteversio uteri, dok je cerviks okrenut prema sakrumu, a dno maternice - prema prsima. Tipičan položaj maternice u zdjelici označava se pojmom "anteflexio - anteversio uteri".
Koji čimbenici doprinose normalnom položaju maternice u zdjelici? Sljedeći čimbenici pridonose normalnom položaju maternice u zdjelici: Vlastiti ton genitalnih organa, ovisno o pravilnom funkcioniranju svih tjelesnih sustava, posebno o stanju živčanog sustava, cirkulacijskim stanjima, razini spolnih hormona; Odnos unutarnjih organa, usklađena aktivnost dijafragme, trbušne stijenke i dna zdjelice; Aparati za ovjes, fiksaciju i potporu maternice. Koja je klasifikacija anomalija u položaju genitalnih organa? Postoje pomaci maternice duž vodoravne i okomite ravnine, oko uzdužne osi. Koje su vrste pomaka maternice duž vodoravne ravnine? Pomicanje maternice u vodoravnoj ravnini može biti kako slijedi: Cijela maternica je pomaknuta prema naprijed (antepositio uteri);
Cijela maternica je pomaknuta unatrag (retropositio uteri);
Maternica je pomaknuta udesno (dextropositio uteri);
Maternica je pomaknuta ulijevo (sinistropositio uteri).
Koji su oblici pomaka maternice oko uzdužne osi? Pomaci maternice oko uzdužne osi su sljedeći: Rotacija maternice (tijelo i cerviks) poluokret oko okomite osi - s desna na lijevo ili, obrnuto, rotacija maternice (rotacija maternice);
Torzija maternice (torzio maternice)- rotacija tijela maternice duž okomite osi više od 180? u predjelu istmusa s fiksiranim vratom. Koje su vrste pomaka maternice duž okomite osi (u odnosu na ravnine male zdjelice)? Pomaci maternice duž okomite osi su sljedeći: Maternica je pomaknuta prema gore (elevatio uteri);
Prolaps maternice (descensus uteri);
prolaps maternice ( prolapsus s. procidentia uteri).
Što je prolaps maternice? Prolaps maternice (prolapsus maternice) ponekad nepotpuna (prolapsus uteri partialis) i kompletno ( prolapsus uteri totalis). U slučaju nepotpunog prolapsa, kada se bolesnica napreže, samo cerviks izlazi iz spolnog proreza (slika 13.2), s potpunim prolapsom, cerviks i tijelo maternice izlaze izvan spolnog proreza, što je obično praćeno everzijom. zidova vagine; ovo stanje se zove ginekološka kila - genitalna kila(Slika 13.3). Riža. 13.2.Nepotpuni prolaps maternice Riža. 13.3.Potpuni prolaps maternice Što je inverzija maternice (inversio uteri)?
S ovom anomalijom, serozna membrana maternice nalazi se iznutra, sluznica je izvana, tijelo maternice nalazi se u vagini ispod cerviksa (maternica je ispala kao prst rukavice) (slika 13.4) . Takva situacija je moguća samo u trećoj fazi porođaja, kada pokušavaju izolirati posteljicu s neodvojenom posteljicom. Riža. 13.4. Everzija maternice Koja je etiopatogeneza anomalija položaja ženskih spolnih organa? U nastanku anomalija u položaju ženskih spolnih organa, sljedeći čimbenici igraju ulogu: Kongenitalna neispravnost ligamentnog i potpornog aparata maternice i bolesti vezivnog tkiva (displazija vezivnog tkiva, CTD); Ozljede perineuma tijekom poroda; Anomalije u razvoju Mullerovih (paramezonefricnih) kanala; Veliki broj rođenih; Adhezivni proces u maloj zdjelici; Tumori i tumorske formacije u zdjelici; Kronični zatvor; ravna stopala; Pušenje (kronični bronhitis); Pretilost ili, naprotiv, oštar gubitak težine; Teški fizički rad, profesionalni sportovi; Opća astenija, senilna dob. Koje anomalije u položaju ženskih spolnih organa imaju najvažnije kliničko značenje? Te anomalije uključuju: Patološka antefleksija maternice (sl. 13.5); Retrodevijacija maternice; Prolaps i prolaps maternice i zidova rodnice. Riža. 13.5. Patološka antefleksija maternice Koja je karakteristika patološke antefleksije maternice? Patološka antefleksija maternice (hiperantefleksija)- jedna od manifestacija seksualnog infantilizma. Istodobno se otkriva akutni kut između tijela i cerviksa, mala veličina maternice i izduženi stožasti cerviks. Temelj ove patologije je nedovoljan razvoj unutarnjih genitalnih organa kao posljedica raznih intoksikacija u djetinjstvu (infekcije, helmintičke invazije, itd.). Koja je klinika patološke antefleksije maternice? Karakteristične su bolne menstruacije, neplodnost, smanjeni libido, menstrualne nepravilnosti poput hipomenstrualnog sindroma, kasni početak menstruacije i česti nagon za mokrenjem. Što je karakteristično za retrodevijaciju maternice? Retrodevijacija maternice razvija se uglavnom u odrasloj dobi. Može biti pokretna. (retroversio - retroflexio mobile) ili fiksni (retroversio - retroflexio fixata) zbog prisutnosti jakih priraslica koje uzrokuju fuziju maternice sa stražnjom stijenkom zdjelice. Koje se promjene u maternici opažaju tijekom njezine retrodevijacije? Uz retrodevijaciju maternice, njezina cirkulacija je poremećena, maternica postaje edematozna, može se razviti kronični metritis, hiperplastični endometritis, maternica se povećava u volumenu, dobiva zaobljeni oblik, gusta je konzistencija - uočena je hipertrofija maternice zbog razvoja vezivno tkivo (slika 13.6). Riža. 13.6. Retrodevijacija maternice Što je klinika retrodevijacije maternice? Mogući su tupi bolovi u donjem dijelu trbuha, u sakrumu sa iradijacijom u bedra, menstrualni poremećaji kao što su menoragija, algomenoreja, leukoreja, neplodnost, iako često nema tegoba, pa postoji alternativno gledište, prema kojem je retrodevijacija varijanta norme, koja se javlja u 20% zdravih žena. Ali u isto vrijeme, retrodevijaciju maternice treba razlikovati od Alain-Mastersovog sindroma, adenomioze. Koji su čimbenici rizika za prolaps i prolaps maternice i stijenki rodnice? 1. Zatajenje ligamentnog aparata maternice i dna zdjelice (što može biti uzrokovano kongenitalnom displazijom vezivnog tkiva, traumom rođenja, nedostatkom estrogena, starosnim promjenama u mišićnom i vezivnom tkivu, nekim ekstrageni- metabolički poremećaji kao što je dijabetes melitus). 2. Povećan intraabdominalni tlak, koji pak također može biti posljedica više uzroka (teški fizički rad, kronične plućne bolesti, zatvor itd.). Koji je mehanizam za razvoj izostavljanja i prolaps maternice i stijenki rodnice? Pod utjecajem stalnog ili oštrog povećanja intraabdominalnog tlaka, unutarnji organi se spuštaju ne samo kod žena koje već imaju zatajenje mišića dna zdjelice i slabost ligamentarnog aparata, već i kod žena s netaknutim anatomskim i funkcionalnim strukturama dna zdjelice. . Sila intraabdominalnog tlaka uravnotežena je otporom struktura mekog tkiva koje ispunjavaju prostor između kostiju zdjelice. Normalno je otpor koji pružaju meka tkiva dovoljan da izdrži intraabdominalni pritisak bez kidanja i insuficijencije dna zdjelice. Trenutno je najveće priznanje i znanstvenu potvrdu dobila teorija prema kojoj je glavni anatomski uzrok prolapsa pojava defekata (ruptura) u pubocervikalnom (Galbanova fascija - sl. 13.7) i rektovaginalnom (Denonvilleova fascija - sl. 13.8) fascije, kao i njihovo odvajanje od zidova zdjelice. Sl.13.7. Fascia Galban Sl.13.8.Fascia Denonvilliers Prolaps genitalija kao rezultat puknuća fascije može se usporediti s trulim podnim daskama u kolibi (slika 13.9). Što uzrokuje defekt dna zdjelice? Defekt dna zdjelice može biti posljedica dva razloga: višak sile djelovanja čvrstoće nepromijenjenih struktura dna zdjelice i prisutnost slabih točaka koje ne mogu izdržati čak ni uobičajenu silu udara. Ovi uzroci - prekomjerna uporaba i anatomska slabost - često su kombinirani. Mjesto defekta (defekta) određuje koji će organi prolabirati. Riža. 13.9.Model genitalnog prolapsa Riža. 13.10.Prolaps zidova vagine. Umjerena cisto- i rektokela Što je cistocela? To je prolaps prednje stijenke rodnice zajedno s mokraćnim mjehurom, a mijenja se tok mokraćne cijevi i savijanje njenog gornjeg dijela prema dolje (slika 13.10). Što je ureterocela? Riječ je o prolapsu proksimalne uretre, koji je češći u kombinaciji s cistokelom. Što je rektokela? To je prolaps stražnje stijenke vagine s prednjom stijenkom rektuma. Što je enterocela? To je izostavljanje i everzija stražnjeg forniksa vagine, a zatim njegove stražnje stijenke ili kupole vagine nakon histerektomije s formiranjem hernialne vrećice koja sadrži petlje tankog crijeva. Koja je klinika prolapsa i prolapsa maternice? S ovom patologijom uočeni su sljedeći simptomi: vučne bolove u donjem dijelu trbuha i donjem dijelu leđa, koje se pogoršavaju fizičkim naporom, disurija, kronični zatvor. Kod potpunog prolapsa bolesnice osjećaju strano tijelo u vulvi koje ometa hodanje, otežano mokrenje, koje je ponekad nemoguće ako spuštena maternica nije ispunjena, krvavi iscjedak iz ulceriranih područja vrata maternice (dekubitalni ulkus). S početkom menopauze kao rezultat deprivacije estrogena, smanjenja ukupnog tonusa tijela i promjena u trofizmu tkiva, bolest počinje brzo napredovati. Koje se promjene u genitalnim organima opažaju tijekom njihovog prolapsa i prolapsa? Spuštene stijenke rodnice postaju suhe, hrapave, žuljevite, edematozne, nabori rodnice su zaglađeni, sluznica poprima bjelkastu boju. Na sluznici vagine i vrata maternice stvaraju se trofični ulkusi s oštrim rubovima i gnojnim premazom na dnu. Primjećuju poteškoće u odljevu venske krvi, njezinu stagnaciju, što dovodi do edema i povećanja volumena vaginalnog dijela cerviksa. Kod nepotpunog prolapsa maternice, cerviks se često izdužuje. (elongatio colli uteri), zbog čega njegova duljina duž sonde doseže 10-15 cm s uobičajenom duljinom tijela (Slika 13.11). Koje su dijagnostičke metode za ovu patologiju? Dijagnoza prolapsa i prolapsa unutarnjih genitalnih organa nije teška. Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze, karakterističnih tegoba, ginekološkog pregleda pri naprezanju, podataka bimanuelnog pregleda i palpacije prolapsiranih spolnih organa. Riža. 13.11.Hipertrofija i produljenje cerviksa Koje su terapije? 1. Konzervativno liječenje - opća terapija jačanja, dobra prehrana, vodeni postupci, terapeutske vježbe (Kegel), mijenjanje radnih uvjeta, masaža maternice. 2. Ortopedske metode. Trenutačno se liječenje pesarom, koje je prije bilo uobičajeno, rijetko koristi zbog opasnosti od dekubitusa, uzlazne infekcije i potrebnog sustavnog medicinskog nadzora. Koriste se razne vrste pojaseva, zavoja, ali sve ove metode imaju strogo ograničenu primjenu - samo ako je nemoguće izvesti kirurški zahvat, na primjer, teška somatska patologija ili starost. Sve konzervativne metode su palijativne. 3. Kirurške metode. Koja je indikacija za kirurško liječenje ove patologije? 1. Stupanj prolapsa unutarnjih genitalnih organa. 2. Anatomske i funkcionalne promjene u organima reproduktivnog sustava (prisutnost i priroda popratne ginekološke patologije). 3. Mogućnost i nužnost održavanja ili obnove reproduktivnih, menstrualnih funkcija. 4. Značajke disfunkcije mjehura i rektuma. 5. Dob bolesnika, spolna funkcija. 6. Popratna ekstragenitalna patologija i stupanj rizika od kirurške intervencije i anestezije. Koje se operacije najčešće izvode u ovoj patologiji? Najracionalniji u sistematizaciji operacija koje se koriste za prolaps genitalija je njihova klasifikacija koju je predložio V.I. Krasnopolsky i sur. (1997), koji ih objedinjuje u 7 skupina. Kao glavni znak podjele na skupine autor koristi anatomsku formaciju koja služi za učvršćivanje i ispravljanje položaja unutarnjih spolnih organa. Grupa I- operacije usmjerene na jačanje mišića dna zdjelice, - kolpoperineolevathoroplastika, kao i prednja kolporafija. Grupa II- operacije različitim modifikacijama skraćivanja i jačanja okruglih ligamenata maternice, kao i operacije fiksacije maternice okruglim ligamentima. Najtipičnije i najčešće korištene intervencije su skraćivanje okruglih ligamenata maternice s fiksacijom za prednju stijenku maternice, skraćivanje okruglih ligamenata maternice s fiksacijom za stražnju stijenku maternice (prema Webster-Baldi- Dartig), skraćivanje okruglih ligamenata kroz ingvinalne kanale (prema Alexander-Adams), ventrosuspenzija maternice (prema Dolery-Gilliams) i ventrofiksacija maternice (prema Kocher). Grupa III- operacije usmjerene na jačanje fiksacijskog aparata maternice i prijenos položaja tijela maternice u stanje hiperantefleksijašivanjem kardinalnih ili sakrouterinih ligamenata jedan na drugi i transponiranjem na prednju stijenku vrata maternice neresorptivnim Fothergill šavom. Ova skupina uključuje operaciju Manchester i njegovu složeniju modifikaciju - Shirodkar cervicopexy. Očuvanje spuštene maternice posebno je indicirano za mlade žene koje žele održati plodnost. Grupa IV- operacije s krutom fiksacijom unutarnjih spolnih organa (obično forniksa rodnice) na stijenke zdjelice - stidne kosti, sakrum, sakrospinozni ligament itd. (sakrovaginopeksija, fiksacija kupole vagine za sakrospinozni ligament). Grupa V- operacije u kojima se koriste aloplastični materijali za jačanje i fiksiranje ligamentnog aparata maternice. Grupa VI- operacije usmjerene na gotovo potpunu ili djelomičnu obliteraciju vagine (srednja kolporafija Neugebauer-Lefort, vaginalno-perinealna kolpokleza - Labgardtova operacija). Grupa VII- radikalne operacije (odstranjivanja organa) koje se izvode različitim kirurškim pristupima (abdominalni, laparoskopski, vaginalni). U zasebnoj skupini može se izdvojiti kirurško liječenje usmjereno na obnavljanje defekata dna zdjelice. Takvim vrstama operacija transvaginalna ugradnja mesh implantata PROLIFT sustava? za rekonstrukciju dna zdjelice - prednji, stražnji, ukupni (sl. 13.12, 13.13). Sl.13.12.Shema fiksacije mesh implantata PROLIFT sustava? u zdjelici Sl.13.13.Izgled mrežastog implantata PROLIFT sustava? u zdjelici Kakav je suvremeni koncept kirurškog liječenja genitalnog prolapsa? Suvremeni koncept kirurškog liječenja genitalnog prolapsa trebao bi se sastojati od "zamjene" stare pokidane (uništene) fascije zdjelice novom uz njezinu fiksaciju na anatomski čvrste strukture male zdjelice (primjerice sakrospinozni ligament, tetivni luk). Dno zdjelice u figurativnom prikazu je poput podova, koji s vremenom ne trebaju kozmetičke (krpanje pojedinačnih rupa), već velike popravke. Cijeli pod treba zamijeniti odjednom. Upravo ovaj koncept korespondira s TVM tehnologijom (transvaginalno umetanje mrežice) koja je vrlo brzo ušla u kiruršku praksu korištenjem PROLIFT sustava za rekonstrukciju prednjeg i stražnjeg dijela dna zdjelice. Predstavljena operacija (sl. 13.12, 13.13) patogenetski je opravdana upravo zbog stvaranja neofascije umjesto uništene: uklanjaju se njeni višestruki nedostaci (centralni, distalni, transverzalni, paravaginalni, itd.) i vrši njegova pouzdana fiksacija na jake strukture male zdjelice, koje sprječavaju naknadno izbočenje stijenki vagine s povećanjem intraabdominalnog tlaka. Odsutnost napetosti u vaginalnoj sluznici pri korištenju polipropilenske mreže (Gynemesh TM, Gynecare®, Ethicon®) smanjuje rizik od razvoja njezinih distrofičnih poremećaja. Sukladno tome, smanjuje se broj postoperativnih gnojno-upalnih procesa, erozija, vaginalnih stenoza, kao i rizik postoperativnog odbacivanja mrežice. Koja je prevencija ove patologije? Od velike važnosti su prevencija bolesti u djetinjstvu i pubertetu, pravilna prehrana, razvoj pravilnog držanja tijela (nagib zdjelice), ples, sport (klizanje, rolanje, plivanje, ritmička gimnastika), uloga tjelesnih vježbi tijekom trudnoće i nakon poroda. , pomaže u jačanju mišića dna zdjelice (Kegelove vježbe). Potrebno je pažljivo voditi porod, provoditi preventivne mjere za borbu protiv ozljeda pri porodu. Kod prolapsa stijenki rodnice i maternice važna je pravovremena kirurška korekcija kako bi se spriječio prolaps maternice. Jedinu učinkovitu metodu liječenja - kiruršku - treba primijeniti u mladoj dobi nakon završetka reproduktivne funkcije, a uz smanjenje kvalitete života - u bilo kojoj fazi životnog puta žene bez ograničenja donje i gornje dobne granice. . 13.1. URINARNA INKONTINENCIJA Koja su normalna funkcionalna obilježja čina mokrenja? Mokraćni mjehur je šuplji glatki mišićni organ koji služi kao spremnik urina i uključen je u njegovo proizvoljno izlučivanje. Normalno funkcioniranje mokraćnog mjehura moguće je samo uz očuvanje inervacije i usklađen rad dna zdjelice. Kada je mjehur pun, povećava se otpor u području unutarnjeg otvora mokraćne cijevi. Detruzor ostaje opušten. Kada volumen urina dosegne određeni prag, impulsi se šalju iz receptora istezanja u mozak, pokrećući refleks mokrenja. U tom slučaju razvija se refleksna kontrakcija detruzora. u glavi mozak je središte uretre, smješteno u mostu i povezano s malim mozgom. Mali mozak koordinira opuštanje mišića dna zdjelice, kao i amplitudu i učestalost kontrakcija detruzora tijekom mokrenja. Od mosta se signal prenosi do odgovarajućeg centra koji se nalazi u sakralnim segmentima leđne moždine, a odatle do detruzora. Ovim procesom upravlja moždana kora, koja vrši inhibicijski utjecaj na centar za mokrenje. Dakle, normalno je proces mokrenja proizvoljan čin. Do potpunog pražnjenja mjehura dolazi zbog dugotrajne kontrakcije detruzora uz opuštanje dna zdjelice i uretre. Kako su urinarni trakt inervirani? Mokraćni trakt inerviraju simpatički, parasimpatički i motorički živci. Simpatički živčani sustav kontrolira zadržavanje urina, dok parasimpatički živčani sustav kontrolira njegovo izlučivanje. Motorni živci inerviraju sfinkter uretre, kao i dno zdjelice. Donji urinarni trakt dobiva simpatičku inervaciju uglavnom iz leđne moždine (na razini segmenata Th 10 - L 2). Medijator preganglijskih vlakana je acetilkolin, postganglijskih - norepinefrin. Uretra i vrat mokraćnog mjehura sadrže α-adrenergičke receptore, a β-adrenergičke receptore u ostatku mokraćnog mjehura. Stimulacija a-adrenergičkih receptora povećava tonus uretre i pridonosi njezinom zatvaranju. Stimulacija β-adrenergičkih receptora smanjuje tonus stijenki mjehura. Parasimpatički živčani sustav regulira kontrakciju detruzora i pražnjenje mjehura. Duga preganglijska vlakna polaze iz sakralnog dijela leđne moždine (S 2 - S 4) zajedno s motornim živcima koji inerviraju mišiće dna zdjelice, uretralni sfinkter i vanjski analni sfinkter. Impulsi iz receptora perineuma prolaze u iste segmente leđne moždine. Medijator pre- i postganglijskih vlakana je acetilkolin koji djeluje na M-kolinergičke receptore. Koji čimbenici utječu na zadržavanje urina? Svi čimbenici koji utječu na retenciju mokraće obično se dijele na vanjske i unutarnje. Vanjski čimbenici - mišići dna zdjelice, koji se skupljaju s povećanjem intraabdominalnog tlaka, stiskajući uretru- kanal i sprječavanje nevoljnog istjecanja urina. Kod slabljenja visceralne fascije zdjelice odn m. levator ani nestaje potpora koju stvaraju za mokraćni mjehur, javlja se patološka pokretljivost vrata mokraćnog mjehura i uretre, što dovodi do stresne inkontinencije. Unutarnji čimbenici - mišićna membrana uretre, sfinkteri mokraćnog mjehura i uretre, elastična vlakna, naboranost sluznice i prisutnost α-adrenergičkih receptora u mišićnoj membrani uretre. Nedostatak unutarnjih čimbenika javlja se kod malformacija, nedostatka estrogena i poremećaja inervacije, kao i nakon ozljeda i kao komplikacija nekih uroloških operacija. Ukloniti urinarnu inkontinenciju u slučaju nedostatka unutarnjih čimbenika puno je teže nego s patološkim promjenama u vanjskim. Koje su glavne klasifikacijske jedinice i uzroci urinarne inkontinencije u žena? 1. Prava urinarna inkontinencija: a) stresna urinarna inkontinencija (stresna inkontinencija - curenje urina tijekom tjelesnog napora: tijekom kašljanja, smijanja, trčanja bez imperativnog nagona za mokrenjem): Patološka pokretljivost vrata mjehura (glavni razlog je insuficijencija dna zdjelice); Patologija sfinktera mokraćnog mjehura (može biti urođena ili stečena zbog ozljeda ili lezija sakralne leđne moždine); Kombinirana patologija; b) urgentna urinarna inkontinencija (urinarna inkontinencija - curenje urina zbog nekontroliranog nagona za mokrenjem): 1) hiperrefleksija mokraćnog mjehura: Idiopatski (nestabilnost detruzora); Neurogeni (pretjerana aktivnost detruzora); 2) nestabilnost uretre (povezana ili nepovezana s hiperrefleksijom mokraćnog mjehura, nevoljnim opuštanjem uretre); c) miješana urinarna inkontinencija. 2. Paradoksalna ishurija (urinarna inkontinencija zbog prelijevanja, glavni razlog je smanjenje kontraktilne aktivnosti detruzora zbog infravezikalne opstrukcije bilo kojeg podrijetla, lezija sakralne leđne moždine, nakon operacija na zdjeličnim organima itd.). 3. Divertikula uretre. 4. Malformacije uretre. 5. Nekontrolirano opuštanje uretre. 6. Prolazna (prolazna) urinarna inkontinencija (glavni uzroci: akutni cistitis, atrofični uretritis ili vaginitis, intoksikacija alkoholom, uzimanje diuretika, dugotrajna primjena antikolinergičkih lijekova - antihistaminici, antidepresivi, antipsihotici, antiparkinsonizmi, uzimanje a-blokatora, kalcija. antagonisti, opstrukcija crijeva). 7. Lažna urinarna inkontinencija: a) urođeni: Ektopični ureter; Ekstrofija mjehura; Druge malformacije; b) stečena: Ureteralna fistula; mokraćna fistula; Fistula uretre; Složene fistule. Što karakterizira stresna urinarna inkontinencija? Stres urinarna inkontinencija (stres inkontinencija) stresna inkontinencija urina) javlja se kada se poveća intraabdominalni tlak, što može biti uzrokovano kihanjem, kašljanjem ili tjelovježbom. U tom slučaju tlak u mjehuru premašuje tlak zatvaranja uretre, što dovodi do gubitka urina. Glavni uzrok stresne urinarne inkontinencije kod žena je zatajenje mišića dna zdjelice, kada nestaje potpora mokraćnog mjehura, što rezultira patološkom pokretljivošću vrata mokraćnog mjehura i uretre. Kako se pacijenti liječe zbog urinarne inkontinencije? Pacijenti se pažljivo pregledaju, otkrivajući pravi uzrok tegoba. Da bi to učinili, prikupljaju anamnezu, provode fizički pregled (uključujući procjenu stanja dna zdjelice), funkcionalne testove (test jastučića, test kašlja, stop test, test punjenja mjehura), procjenjuju kliničku analizu urina i rezultate svoje usjeve, ako je potrebno, provesti citološki pregled urina, izmjeriti volumen rezidualnog urina, zabilježiti volumen i učestalost mokrenja (dnevnik mokrenja), ispitati urodinamiku (cistometrija, profilometrija, određivanje praga tlaka urinarne inkontinencije). Koji su pristupi liječenju stresne urinarne inkontinencije? Kod stresne urinarne inkontinencije provodi se konzervativno liječenje (eliminacija otegotnih čimbenika - pretilost, pušenje, korekcija količine potrošene tekućine; HNL u peri- i postmenopauzi; primjena α-agonista, Kegelove vježbe), ali često je nemoguće učiniti bez kirurškog liječenja. U literaturi je prikazana sljedeća podjela kirurških zahvata ovisno o pristupu na sljedeće vrste (D.V. Kan). 1. Operacije koje uspostavljaju normalnu vezikouretralnu anatomiju transvaginalnim pristupom. 2. Razne mogućnosti retropubične uretropeksije. 3. Operacije koje ispravljaju vezikouretralnu anatomiju i fiksiraju mišićno-koštani aparat kombiniranim pristupom. 4. Razne modifikacije operacija petlje ili remena. Da biste to učinili, primijenite: prednju kolporrafiju s obaveznim levatoroplastika, retropubična i transvaginalna uretropeksija (Marshall-Marchetti-Krantz, Burch, Pereyra operacije), looping oko vrata mjehura (tzv. sling operacije), kao i palijativne operacije (looping, djelomična opstrukcija uretre, implantacija umjetni sfinkter itd.). Ako je stresna urinarna inkontinencija u kombinaciji s paravaginalnim defektom i pretjeranom pokretljivošću vrata mokraćnog mjehura (hipermobilnost), onda je pravilno izvedena rekonstrukcija sustavom PROLIFT? omogućuje stabilizaciju vrata mokraćnog mjehura u normalnom položaju i uklanjanje stresne urinarne inkontinencije u više od 98% slučajeva. Važno je napomenuti da se pacijent može žaliti na stresnu inkontinenciju ne samo s otkazivanjem dna zdjelice. Diferencijalnu dijagnozu potrebno je provesti s urgentnim UI, OAB i uretralnim divertikulama, dakle s S jedne strane, nemoguće je operirati žene s urinarnom inkontinencijom samo na temelju njihovih pritužbi, s druge strane, urinarna inkontinencija bez pritužbi nije osnova za odbijanje kirurške intervencije. Što je preaktivan mjehur? Pod hiperrefleksijom mjehura nestabilnost detruzora, nestabilan detruzor(GMP) - razumjeti nevoljne kontrakcije detruzora zbog dezinhibicije refleksa mokrenja. Uz ovu patologiju, pretežno postoji urinarna inkontinencija (nevoljno mokrenje s imperativnim nagonom). OAB može biti neurogeni ili idiopatski. Dijagnoza OAB postavlja se na temelju pacijentovih pritužbi na učestalo mokrenje i urinarne inkontinencije, podataka objektivnog pregleda i posebnih istraživačkih metoda. Posebne metode uključuju cistometriju. Istodobno, periodično povećanje tlaka detruzora bilježi se već u fazi punjenja mjehura, povezano s imperativnim nagonom za mokrenjem i praćeno urinarnom inkontinencijom. Koja je diferencijalna dijagnoza hiperrefleksije mokraćnog mjehura od stresne urinarne inkontinencije? Tablica 13.1.Diferencijalna dijagnoza hiperrefleksije mokraćnog mjehura Simptomi GMP stresna inkontinencija
Česti nagoni (> 8 puta dnevno) Da Ne imperativnih nagona Da Ne Ponavljani prekidi noćnog sna uzrokovani nagonom za mokrenjem Obično Rijetko Sposobnost odlaska na WC na vrijeme nakon nagovaranja Ne Da Količina urina za svaku epizodu inkontinencije velik Minor Inkontinencija tijekom kašljanja, smijanja, kihanja Ne Da Treba naglasiti da je glavna razlika između OAB i stres urinarne inkontinencije prisutnost/odsutnost imperativnog nagona za mokrenjem. Može li se preaktivan mokraćni mjehur kombinirati s patologijom dna zdjelice? OAB se također može kombinirati s patologijom dna zdjelice. U ovom slučaju proces može biti povezan s insolventnošću dna zdjelice (eng. insuficijencija dna zdjelice) i prolaps genitalija, te s paralelnim procesom. Koji su tretmani za preaktivan mokraćni mjehur? OAB se liječi kombinacijom lijekova i bihevioralne terapije. Glavni endogeni stimulator kontrakcije detruzora je acetilkolin, stoga su sve ljekovite tvari koje opuštaju detruzor M-kolinergički blokatori: hiosciamin, Driptan (oksibutinin hidroklorid), dicikloverin (1-cikloheksilicikloheksanska kiselina β-dietilaminoetil eter), oksibutinin, propanelin bromid. Pojam "bihevioralna psihoterapija" odnosi se na formiranje režima mokrenja. Tako pacijentica vježba svoj mjehur da se prazni samo svojevoljno. U kombinaciji s GMF-om s insuficijencijom dna zdjelice provodi se složeno konzervativno i kirurško liječenje. Normalan položaj ženskih spolnih organa osigurava se visećim, fiksirajućim i potpornim ligamentnim aparatom, međusobnom potporom i regulacijom pritiska dijafragmom, trbušnim mišićima i vlastitim tonusom (hormonalni utjecaji). Kršenje ovih čimbenika upalnim procesima, traumatskim ozljedama ili tumorima pridonosi i određuje njihov abnormalni položaj. Anomalije u položaju genitalnih organa smatraju se takvim trajnim stanjima koja prelaze granice fizioloških normi i krše normalan odnos među njima. Svi su spolni organi svojim položajem međusobno povezani, pa su abnormalna stanja uglavnom kompleksna (istodobno se mijenja položaj maternice, vrata maternice, vagine itd.). Klasifikacija je određena prirodom kršenja položaja maternice: pomicanje duž vodoravne ravnine (cijela maternica lijevo, desno, naprijed, natrag; netočan odnos između tijela i cerviksa u smislu nagiba i težine savijanja ; rotacija i uvijanje); pomaci duž vertikalne ravnine (izostavljanje, prolaps, podizanje i everzija maternice, prolaps i prolaps vagine). Pomaci u horizontalnoj ravnini. Pomicanje maternice s cerviksom udesno, lijevo, naprijed, unatrag javlja se češće s kompresijom tumora ili stvaranjem adhezivnih procesa nakon upalnih bolesti genitalija (slika 19). Dijagnoza se postavlja ginekološkim pregledom, ultrazvukom i radiografijom. Simptomi su karakteristični za osnovnu bolest. Liječenje je usmjereno na uklanjanje uzroka: operacija tumora, fizioterapija i ginekološka masaža tijekom adhezivnog procesa. Istodobno se razmatraju patološki nagibi i zavoji između tijela i vrata. Normalno, prema zavojima i nagibima, mogu postojati dvije mogućnosti položaja maternice: nagib i savijanje prema naprijed - anteversio-anteflexio, nagib i savijanje prema natrag - retroversio-retroflexio (slika 20). Kut između vrata maternice i tijela maternice otvoren je sprijeda ili straga i prosječno iznosi 90°. U stojećem položaju žene, tijelo maternice je gotovo vodoravno, a grlić maternice pod kutom prema njemu je gotovo okomit. Fundus maternice nalazi se u razini IV sakralnog kralješka, a vanjski vratni utor je u razini spinalne ravnine (spina ischii). Ispred rodnice i maternice su mokraćni mjehur i uregra, a iza je rektum. Položaj maternice može normalno varirati ovisno o punjenju ovih organa. Patološke sklonosti i zavoji maternice javljaju se s infantilizmom u ranoj dobi (primarni) i kao posljedica upalnih i adhezivnih procesa genitalija (sekundarni). Maternica može biti pokretna ili nepokretna (fiksna). Riža. 19. : a - sprijeda miomatoznim čvorom; b - lijevo s tumorom desnog jajnika; c - straga s priraslicama koje su posljedica pelvioperitonitisa. Sl.20. : a - anteflexio-anteversio; b - retrofleksio-retroverzija. Riža. 22. (a) i patološka stražnja infleksija maternice (b). Riža. 23. ulijevo (a) i stražnji pomak maternice (b). Riža. 24. : a - izgled; b - shema. Hiperanteverzija i hiperantefleksija maternice je položaj u kojem je nagib prema naprijed izraženiji, a kut između tijela i vrata maternice oštar ( Klinička slika svih varijanti horizontalnog pomaka maternice ima mnogo zajedničkog, karakterizirana je bolnim osjećajima u donjem dijelu trbuha ili u sakrumu, algomenoreji i produljenoj menstruaciji. Ponekad postoje pritužbe na disurične pojave, bolove tijekom defekacije, povećanu leukoreju. Budući da je ova patologija posljedica upalnih procesa ili endokrinih patologija, može biti popraćena simptomima ovih bolesti, biti uzrok neplodnosti i patološkog tijeka trudnoće. Dijagnoza se temelji na podacima ginekoloških i ultrazvučnih pregleda, uzimajući u obzir simptome. Riža. 25. : a - izgled; b - shema. Riža. 26. : a - izgled; b - shema. Liječenje treba biti usmjereno na uklanjanje uzroka - protuupalni lijekovi, korekcija endokrinih poremećaja. Koriste se FTL, ginekološka masaža. U slučaju teške patologije može se indicirati kirurška intervencija, uz pomoć koje se maternica uklanja iz priraslica i fiksira u položaju anteversio-anteflexio. Rotacija i torzija maternice su rijetke, obično zbog tumora maternice ili jajnika, a korigiraju se u isto vrijeme kada se tumori uklanjaju. Pomak genitalnih organa duž okomite osi. Ova patologija je osobito česta kod žena perimenopauzalnog razdoblja, rjeđe kod mladih žena. Prolaps maternice je stanje kada je maternica ispod normalne razine, vanjski otvor cerviksa je ispod spinalne ravnine, dno maternice je ispod IV sakralnog kralješka (slika 24), ali maternica ne izlazi iz spolnog proreza ni pri naprezanju. Istovremeno s maternicom spuštaju se prednji i stražnji zidovi vagine, koji su jasno vidljivi iz genitalnog otvora. Prolaps maternice - maternica je oštro pomaknuta prema dolje, djelomično ili potpuno izlazi iz genitalnog proreza pri naprezanju. Nepotpuni prolaps maternice - kada iz spolnog proreza izlazi samo vaginalni dio vrata maternice, a tijelo i pri naprezanju ostaje iznad spolnog proreza (slika 25). Potpuni prolaps maternice - cerviks i tijelo maternice nalaze se ispod genitalnog jaza, istodobno postoji everzija stijenki vagine (slika 26). Ispuštanje i prolaps rodnice najčešće se javlja istovremeno s maternicom, zbog anatomske povezanosti ovih organa. Kada je vagina spuštena, njezini zidovi zauzimaju niži položaj od normalnog, strše iz genitalnog otvora, ali ne idu dalje od njega. Vaginalni prolaps karakterizira potpuni ili djelomični izlazak njegovih stijenki iz genitalnog proreza ispod dna zdjelice. Izostavljanje i prolaps rodnice obično prati prolaps mokraćnog mjehura (cistocela) i stijenke rektuma (retrokela) (Slika 27). Kada maternica prolabira, cijevi i jajnici se istodobno spuštaju, mijenja se položaj uretera. Glavni čimbenici prolapsa i prolapsa genitalnih organa: traumatske ozljede perineuma i dna zdjelice, endokrini poremećaji (hipoestrogenizam), težak fizički rad (dugotrajno dizanje utega), istezanje ligamentnog aparata maternice (višestruki porodi). ). Kliničku sliku karakterizira dugotrajan tijek i ravnomjerno napredovanje procesa. Prolaps genitalnih organa pogoršava se hodanjem, kašljanjem, dizanjem utega. Postoje vučni bolovi u preponama, sakrumu. Moguće povrede menstrualne funkcije (hiperpolimenoreja), funkcije mokraćnih organa (inkontinencija i urinarna inkontinencija, učestalo mokrenje). Seksualni život i trudnoća su mogući. Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze, pritužbi, ginekološkog pregleda, posebnih metoda istraživanja (ultrazvuk, kolposkopija). Pri pregledu sluznice rodnice i vrata maternice spuštene maternice često se uočavaju trofični (dekubitalni) ulkusi zbog ozljeda i promjena flore (slika 28). Sl.27. 1 - stidna kost; 2 - mokraćni mjehur, 3 - maternica; 4 - rektum, 5 - spuštena petlja crijeva, 6 - prolaps stražnje stijenke vagine; 7 - vagina. Liječenje prolapsa i prolapsa spolnih organa može biti konzervativno i kirurško. Konzervativno liječenje svodi se na korištenje skupa gimnastičkih vježbi usmjerenih na jačanje mišića dna zdjelice i trbušnih mišića. Može vrijediti samo s neizraženim prolapsom maternice i vagine. Vrlo je važno pridržavati se režima rada (isključivanje teškog fizičkog rada, dizanja utega), prehrana bogata vlaknima, mokrenje "na sat", isključivanje zatvora. Ovi se uvjeti moraju poštivati i kod konzervativnog i kod kirurškog liječenja. Uz kontraindikacije za kirurško liječenje (starija dob, teška popratna patologija), indicirano je uvođenje pesara ili prstenova u vaginu, nakon čega se žena podučava pravilima njihove obrade i umetanja. Pacijent treba redovito posjećivati primalju ili liječnika radi praćenja stanja sluznice vagine, vrata maternice (prevencija upale, dekubitusa, trofičnih ulkusa). Liječenje trofičnih ulkusa i dekubitusa sastoji se u korištenju protuupalne i antibakterijske lokalne terapije (levomekol, dimeksid, antibiotici u mastima i suspenzijama), ljekovite masti (actovegin, solcoseryl), lijekovi s estrogenima. Poželjan položaj spolnih organa. Postoje mnoge metode kirurškog liječenja, a određuju se stupnjem patologije, dobi, prisutnošću popratnih ekstragenitalnih i genitalnih bolesti. Kod liječenja mladih žena treba dati prednost metodama koje ne narušavaju spolne i reproduktivne funkcije. U prisutnosti starih perinealnih suza, izvodi se operacija za obnovu dna zdjelice. Prolaps vaginalnih stijenki može se ukloniti plastičnom operacijom prednje i stražnje stijenke uz jačanje levatora. Ako je potrebno, ojačava se sfinkter mokraćnog mjehura, izvodi se operacija kojom se maternica učvrsti za prednji trbušni zid ili se podigne skraćivanjem okruglih ligamenata. U starijih osoba, s izostavljanjem i prolapsom maternice, koristi se vaginalna histerektomija s plastičnom operacijom vagine i levatora. Ako starija žena nije spolno aktivna, preporučuje se operacija zatvaranja vagine. Nakon operacije ne možete sjediti tjedan dana, zatim tjedan dana samo na tvrdu podlogu (stolicu), prva 4 dana nakon operacije, opća higijena, dijeta (tekuća hrana), uzimanje laksativa. ili klistir za čišćenje 5. dan, potrebna je obrada perineuma 2 puta dnevno.dan, uklanjanje konaca 5-6. dan. Everzija maternice je izuzetno rijetka patologija, javlja se u opstetriciji pri rođenju neodvojene placente, u ginekologiji - pri rođenju submukoznog miomatoznog čvora maternice. U ovom slučaju, serozna membrana maternice nalazi se unutra, a sluznica je izvana (slika 29). Liječenje se sastoji u poduzimanju hitnih mjera za anesteziju i smanjenje evertirane maternice. U slučaju komplikacija (masivni edem, infekcija, masivno krvarenje) indicirana je kirurška intervencija za uklanjanje maternice. Povišeni položaj maternice (slika 30) sekundaran je i može biti posljedica fiksacije maternice nakon kirurških zahvata, tumora rodnice, nakupljanja krvi u rodnici s atrezijom himena.
Hiperretroverzija i hiperretrofleksija maternice je oštra devijacija maternice unatrag, a kut između tijela i cerviksa je oštar (
Nagib i savijanje maternice u stranu (udesno ili ulijevo) rijetka je patologija i određuje nagib maternice i zavoj između njezina tijela i vrata u jednu stranu (slika 23).
