Suvremene mogućnosti diferencijalne dijagnoze Stargardtove bolesti. Stargardtova bolest (stargardtova bolest) Stuttgart retina dijagnoza distrofija

Stargardtova bolest je jedna od najčešćih centralnih nasljednih makularnih distrofija i čini do 7% svih retinalnih distrofija. Unatoč kliničkim i oftalmoskopskim kriterijima za Stargardtovu bolest i druge nasljedne retinalne distrofije jasno opisane u literaturi, često istu bolest različiti liječnici opisuju pod različitim imenima ili se, naprotiv, vrlo udaljeni oblici spajaju u jedan koncept. Autori su pregledali 32 pacijenta (64 oka) s pretpostavljenom dijagnozom Stargardtove bolesti. Tijekom diferencijalne dijagnoze dijagnoza je potvrđena u 31,3% slučajeva.

Suvremene mogućnosti diferencijalne dijagnoze Stargardtove bolesti

Shtargardtova bolest jedna je od najčešćih nasljednih središnjih makularnih distrofija i čini do 7% svih retinalnih distrofija. Unatoč dobro opisanim u literaturi kliničkim i oftalmoskopskim kriterijima Shtargardtove bolesti i drugih nasljednih retinalnih distrofija, često se jedna te ista bolest opisuje od strane različitih liječnika različitim imenima ili, alternativno, kombinirana u jedan koncept vrlo udaljenog oblika. Autori su pregledali 32 bolesnika (64 oka) s pretpostavljenom dijagnozom Shtargardtove bolesti. U diferencijalnoj dijagnozi dijagnoza je potvrđena u 31,3% slučajeva.

Nasljedne retinalne abiotrofije karakterizirane su kliničkim polimorfizmom i genetskom heterogenošću. Trenutno je opisano oko 50 kliničkih fenotipova nasljednih abiotrofija retine, predstavljenih s više od 100 genetskih varijanti. Problem rane dijagnoze nasljednih distrofija bio je i ostaje aktualan u medicinskim i društvenim odnosima. To je zbog činjenice da nasljedne retinalne distrofije, čak i uz pravodobno otkrivanje i odgovarajuće liječenje, rano dovode do slabovidnosti, a kao rezultat toga, postoje poteškoće u samozbrinjavanju bolesnika i njihovoj socijalnoj prilagodbi.

Stargardtova bolest (SD) jedna je od najčešćih centralnih nasljednih makularnih distrofija i čini do 7% svih retinalnih distrofija. BS se obično dijagnosticira u prvom ili drugom desetljeću života. Bolest počinje smanjenjem oštrine središnjeg vida, prisutnošću apsolutnog ili relativnog središnjeg skotoma i kršenjem vida u boji. Postoji postupno smanjenje parametara frekvencije i amplitude fotopičke elektroretinografije (ERG) na pozadini očuvanih skotopičnih komponenti ERG-a. Klinički, SP je karakteriziran razvojem atrofije fotoreceptorskog sloja i retinalnog pigmentnog epitela (RPE) u makularnoj regiji s karakterističnim metalnim sjajem te odsutnošću makularnih i fovealnih refleksa (slika 1).

Slika 1. Fundus lijevog oka pacijentice Sh., 17 godina. Lijevo oko. Dijagnoza OU: Stargardtova bolest. Vid 0,8 n/a. Slabljenje fiziološkog refleksa u području makule. Promjene su simetrične na oba oka. Prilikom provođenja molekularno genetičke studije uzoraka DNK, mutacija Gly1961Glu pronađena je u heterozigotnom stanju spoja

U literaturi se pojmovi BS često kombiniraju i fundus flavimaculatus (FF), čime se naglašava navodno jedinstvo podrijetla. Kao i BS, FF se dijagnosticira u prvom ili drugom desetljeću života. Primjećuju se poremećaji vida u boji, uglavnom zbog zelene i crvene boje, s perimetrijom, relativnim i apsolutnim skotomima u projekciji stražnjeg pola mrežnice. ERG registrira smanjenje amplitude vala b globalnog ERG-a, frekvencija ritmičkog ERG-a smanjena je 2-3 puta, indikatori amplitude lokalnog ERG-a za crveno su odsutni, za plavo i zeleno su smanjeni. Karakteristični oftalmoskopski znakovi FF su obezbojenje optičkih diskova s ​​temporalne strane, lagano suženje arterija, makularni i fovealni refleksi su blago deformirani, makula je ravna, fovea slabo diferencirana, "metalni sjaj", redistribucija pigmenta, bijeli ili žućkasto-bijeli duboki defekti u pigmentnom epitelu stražnjeg pola - "mrlje" koje se unutar istog fundusa razlikuju po obliku, veličini, neprozirnosti, gustoći, a ponekad i po vidljivoj dubini. Među raznim geometrijskim oblicima prevladavali su okrugli ili linearni.

HS karakterizira autosomno recesivni tip nasljeđivanja, iako je opisan i rjeđi autosomno dominantni tip koji nema obilježja fenotipskih manifestacija.

Stol 1.

Genetske varijante Stargardtove bolesti

Napomena: AP* - autosomno recesivni tip nasljeđivanja. AD** - autosomno dominantan tip nasljeđivanja

Značajnu ulogu u osiguravanju rane dijagnoze HD ima molekularna genetička analiza usmjerena na traženje mutacija u već poznatim genima. Utvrđeno je da mutacije u genu ABCA4 su uzrok razvoja četiriju klinički polimorfnih retinalnih abiotrofija: BS, FF, mješovite pigmentne i središnje pigmentne abiotrofije retine.

Unatoč kliničkim i oftalmoskopskim kriterijima za pojedine nasljedne retinalne distrofije jasno opisanim u literaturi, često istu bolest različiti liječnici opisuju pod različitim nazivima ili se, naprotiv, vrlo udaljeni oblici spajaju u jedan pojam.

Pogreška u dijagnosticiranju BS-a prilično je česta pojava u ambulantnim postavama. Prema nekim autorima, od 40 bolesnika pregledanih u jednoj godini, dijagnoza BS je dovedena u pitanje u 12 (30%) bolesnika.

Nedavni napredak u obradi slike temeljen na novim tehnologijama kao što je optička koherentna tomografija (OCT) omogućuje otkrivanje prethodno neidentificiranih struktura. OCT visoke rezolucije omogućuje različitu procjenu stanja slojeva retine u prirodnim uvjetima i otkrivanje mikrostrukturnih promjena (slika 2).

Slika 2. Optička koherentna tomografija lijevog oka pacijentice Sh., 17 godina. Dijagnoza OU: Stargardtova bolest. Vid 0,8 n/a. U foveji postoji defekt u vanjskim segmentima fotoreceptora. Oštro stanjivanje sloja fotoreceptora. Stanjenje retine je parafovealno. Promjene su simetrične na oba oka

Osim kvalitativne analize, OCT omogućuje kvantitativnu procjenu debljine fovee u bolesnika sa SD. Međutim, analiza RPE stanica in vivo do nekog je vremena bila nemoguća. Danas autofluorescentna (AF) registracija daje in vivo informacije o razini i distribuciji granula lipofuscina (LG) u RPE stanicama. Poznato je da se LH nakuplja kako s godinama, tako i s raznim nasljednim i degenerativnim bolestima retine (slika 3).

Slika 3. Registracija autofluorescencije u lijevom oku pacijentice Sh., 17 godina. Dijagnoza OU: Stargardtova bolest. Vid 0,8 n/a. Smanjena fiziološka hipoautofluorescencija u makularnoj regiji. Difuzno raspršena područja hiperautofluorescencije u području makule, što ukazuje na nakupljanje LH u RPE stanicama. Promjene su simetrične na oba oka

Vrijednost dijagnostike, kao što znate, leži u prepoznavanju bolesti u najranijoj fazi. Na primjer, u prisutnosti znakova središnje degeneracije retine često se postavlja dijagnoza SD, dok su slične kliničke manifestacije karakteristične za niz drugih monogenih nasljednih bolesti retine, na primjer, degeneraciju čunjića i početnu fazu razvoja konusa. -štapna degeneracija.

Klinička slika bolesti u usporedbi s rezultatima studija i molekularno-genetske analize pomaže ispravnoj dijagnozi.

Cilj. Analiza spektra nozoloških oblika distrofije središnje retine u pacijenata s dijagnozom SD nakon upućivanja, procjena dijagnostičke vrijednosti kompleksa suvremenih studija, uključujući visokotehnološke.

Materijali i metode. Pregledana su 32 bolesnika (64 oka), od toga 19 žena i 13 muškaraca, s pretpostavljenom dijagnozom Stargardtove bolesti. 27 obitelji imalo je izolirane slučajeve bolesti, u jednoj obitelji - 2 bolesna brata i sestre, te jedna obitelj s autosomno dominantnim oblikom u dvije generacije. Prema nacionalnom sastavu, studijsku grupu činili su Rusi (79%), Čečeni (9%), Lezgini (3%), Armenci (3%), Romi (3%). Minimalna dob pacijenta u trenutku pregleda je 7 godina, maksimalna 52 godine. Svi pacijenti su podvrgnuti nizu kliničkih i molekularno-genetičkih studija. Kliničke studije uključivale su visometriju, statičku perimetriju, testiranje kolornog vida (Rabkinove polikromatske tablice), elektrofiziološke studije prema međunarodnom standardu, uključujući registraciju fotopskog i skotopnog ERG-a, miješanog, treperavog ERG-a na 30 Hz (RETI-port/scan 21, Roland Consult , Njemačka ). Dodatno je učinjena optička koherentna tomografija (Cirrus HD-OCT 4000, Carl Zeiss Meditec Inc. Dublin, SAD), fluoresceinska angiografija i registracija autofluorescencije na retinalnom angiografu HRA-2 (Heidelberg, Njemačka). Svi pacijenti su bili podvrgnuti molekularno genetičkoj studiji uzoraka DNA u svrhu traženja tri najčešće mutacije Gly863Ala, Ala1038Val, Gly1961Glu u genu ABCA4.

Rezultati i rasprava

Prema rezultatima našeg istraživanja svi pacijenti su podijeljeni u 3 skupine. U prvoj skupini bili su bolesnici (n=10, 31,3%) s potvrđenom dijagnozom SD. Drugu skupinu (n=10, 31,3%) činili su bolesnici kojima je na temelju rezultata kliničkih ispitivanja dijagnosticiran FF. Treću skupinu (n=12, 37,5%) činili su bolesnici s drugim kliničkim dijagnozama.

Ispitana skupina I imala je tipičnu oftalmoskopsku sliku BS-a. Prema anamnezi, bolest se manifestira smanjenjem središnje vidne oštrine u prosjeku od 14,5 godina (5-25 godina). U vrijeme pregleda vidna oštrina bila je 0,25 (0,02-0,8). Svi su imali poremećaje raspoznavanja boja u crvenoj i zelenoj boji. Apsolutni centralni skotom do 10º zabilježen je u 9 slučajeva. Normalni mješoviti ERG zabilježen je u 7 pacijenata (14 očiju), subnormalan - u 3 (6 očiju). Svi pacijenti su imali normalan skotopski ERG. Kod svih pacijenata došlo je do smanjenja debljine retine u fovei, koja je iznosila 129±31,2 µm. Pri registraciji autofluorescencije kod svih bolesnika zabilježeno je smanjenje fiziološke hipoautofluorescencije u makularnoj regiji, uz istodobno povećanje patološke, koja u pravilu ima oblik izduženog ovala. Pri procjeni područja patološke hipoautofluorescencije prosječno je iznosio 1,91 mm² (od 0,36 do 5,43 mm²). U skupini I od 10 bolesnika mutacije u genu ABCA4 nađene su u 5 bolesnika, Gly1961Glu u heterozigotnom stanju spoja u 4 bolesnika, Ala1038Val u homozigotnom stanju u jednog bolesnika.

Ispitivana skupina II imala je tipičnu oftalmoskopsku sliku FF. Prema anamnezi, u svih bolesnika bolest se manifestirala smanjenjem središnje vidne oštrine, u prosjeku, u 14,1 godini (5-30 godina). U vrijeme pregleda vidna oštrina bila je 0,15 (0,03-0,4). Svi su imali poremećaje raspoznavanja boja u crvenoj i zelenoj boji. U slučajevima je zabilježen apsolutni središnji skotom od 10° do 20. Mješoviti i skotopni ERG kod svih pacijenata bili su ispod normale. Svi pacijenti su pokazali smanjenje debljine retine u fovei, koja je iznosila 125±21,8 µm. Pri registraciji autofluorescencije kod svih bolesnika zabilježeno je smanjenje fiziološke hipoautofluorescencije u makularnoj regiji, uz istodobno povećanje patološke, koja u pravilu ima oblik izduženog ovala. Pri procjeni područja patološke hipoautofluorescencije prosječno je iznosio 6,6 mm² (od 0,47 do 24,66 mm²). U skupini II od 10 bolesnika molekularno-genetičkim ispitivanjem uzoraka DNA otkrivene su mutacije u 8 bolesnika.Sve su mutacije bile u spojnom heterozigotnom stanju: Ala1038Val - u 4, Gly1961Glu - u 3, Gly863Ala - u jednog bolesnika.

U III skupinu uključeni su bolesnici čiji je nozološki spektar patologije prikazan u tablici 2.

Tablica 2.

Distribucija fenotipova bolesti mrežnice i pronađenih mutacija u pregledanih bolesnika

U skupini III od 12 bolesnika 2 su imala mutaciju Ala1038Val, u spoj-heterozigotnom i homozigotnom stanju. Treba napomenuti da su oba bolesnika imala kliničku sliku mješovite pigmentne abiotrofije retine. U preostalih 10 pacijenata treće skupine željene mutacije nisu otkrivene.

zaključke

1. Tijekom diferencijalne dijagnoze BS-a s drugim nasljednim i sekundarnim lezijama makularnog područja uz korištenje cjelokupnog spektra potrebne dijagnostičke opreme dijagnoza BS-a potvrđena je u samo 31,3% slučajeva.

2. Optička koherentna tomografija i registracija autofluorescencije nužan su i važan dodatak standardnom skupu dijagnostičkih studija koje se provode u dijagnozi BS, dajući objektivne informacije o razini i prirodi patološkog procesa. in vivo.

S.A. Borzenok, M.F. Shurygina, O.V. Khlebnikova, V.A. Solomin

MNTK "Mikrohirurgija oka" akad. S N. Fedorov, Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije, Moskva

Centar za medicinsko genetička istraživanja Ruske akademije medicinskih znanosti, Moskva

Shurygina Maria Fedorovna - studentica poslijediplomskog studija MNTK "Mikrokirurgija oka" nazvana po A.I. S N. Fedorova

Književnost:

1. Gudzenko S.V., Khlebnikova O.V., Beklemishcheva N.A. i dr. DNA dijagnostika nasljednih abiotrofija retine uzrokovanih mutacijama u genu ABCA4 // Medicinska genetika. - 2006. - V. 5, br. 9. - S. 37-41.

2. Khvatova A.V., Mukhai M.B. Osnovna načela medicinskog genetskog savjetovanja stanovništva s nasljednom oftalmopatologijom u regiji Tver // Oftalmologija. - 2007. - V. 4, br. 4. - S. 55-62.

3. Kaplan J., Gerber S., Larget-Piet D. et al. Gen za Stargardtovu bolest (fundus flavimaculatus) mapira se na kratki krak kromosoma // Nat. Genet. - 1993. - Vol. 5. - Str. 308-311.

4. Zolnikova I.V., Rogatina E.V. Stargardtova distrofija: klinika, dijagnoza, liječenje // Clinician. - 2010. - Broj 1. - S. 33-37.

5. Nasljedne i prirođene bolesti mrežnice i vidnog živca / ur. prije podne Šamšinova. - M.: Medicina, 2001. - 528 str.

6. Klien B.A., Krill A.E. Fundus Flavimaculatus // American Journal of Ophthalmology. - 1967. - Vol. 64. - Broj 1. - Str. 3-23.

7. Krill A.E., Deutman A. Različite kategorije juvenilne makularne degeneracije // Trans. Am. Optalno. soc. - 1972. - Vol. 70. - Str. 220-245.

8. Michaelides M., Hunt D., Moore A. Genetika nasljednih makularnih distrofija // Journal of Medical Genetics. - 2003. - Vol. 40. - 641-650.

9. Shershevskaya S.F. Glavni oblici primarnih i sekundarnih makularnih distrofija (klinika, dijagnoza i neka pitanja morfologije): autor. dis. … dr. med. znanosti. - Novokuznetsk, 1970. - 30 str.

10. Shamshinova A.M. Lokalni elektroretinogram u klinici očnih bolesti: sažetak disertacije. dis. … dr. med. znanosti. - M., 1989. - 42 str.

11. Gerth C., Zawadzki R.J., Choi S.S. Vizualizacija nakupljanja lipofuscina u Stargardtovoj makularnoj distrofiji optičkom koherentnom tomografijom Fourierove domene visoke rezolucije // Arch. Ophthalmol. - 2007. - Vol. 125. - Str. 575.

12. Delori F.C., Keihauer C., Sparrow J.R. Podrijetlo autofluorescencije fundusa // Atlas of autofluorescence imaging fundusa. - Springer, 2007. - P. 17-25.

13. Terapijska oftalmologija: vodič za liječnike / ur. M.L. Krasnova, N.B. Šulpina. - M.: Medicina, 1985. - 558 str.

- nasljedna bolest mrežnice, koja se očituje distrofičnim promjenama u njezinoj makularnoj zoni i dovodi do gubitka središnjeg vida. Početak bolesti javlja se u djetinjstvu ili adolescenciji. Bolesnici se javljaju sa središnjim skotomima i poremećajima raspoznavanja boja. Progresija Stargardtove bolesti dovodi do potpune sljepoće. Dijagnoza se provodi oftalmoskopijom, fluoresceinskom angiografijom i EFI retine. Za liječenje se koristi injekcijska terapija (vitamini, antioksidansi, angioprotektori), fizioterapija, provode se revaskularizacijske operacije, a razvija se i metoda autologne terapije tkiva.

Opće informacije

Drugi naziv za Stargardtovu bolest - juvenilna makularna degeneracija - odražava bit bolesti: počinje u mladoj (juvenilnoj) dobi i karakterizirana je oštećenjem makule - receptorskog aparata vizualnog analizatora. Bolest je početkom 20. stoljeća opisao njemački oftalmolog Karl Stargardt kao kongenitalnu leziju makularne regije oka, koja se nasljeđivala u jednoj obitelji. Tipični oftalmoskopski znakovi Stargardtove bolesti su polimorfni: "atrofija žilnice", "bikovo oko", "slomljena (kovana) bronca". Patogenetski naziv patologije - "abiotrofija retine sa žutim točkama" - odražava promjene u području fundusa.

Godine 1997. genetičari su otkrili mutaciju u genu ABCR koja remeti proizvodnju proteina koji bi trebao prenositi energiju fotoreceptorskim stanicama. Inferiornost ATP transportera dovodi do smrti fotoreceptora u retini. Različite vrste nasljedne makularne degeneracije javljaju se u 50% slučajeva očne patologije. Od toga, Stargardtova bolest čini oko 7%. Nozološki oblik dijagnosticira se učestalošću od 1:10 000 i karakterizira ga progresivni tečaj. Bilateralna patologija oka počinje u mladoj dobi (od 6 do 21 godine) i dovodi do teških posljedica, do potpunog gubitka vida. Bolest ima društveni značaj, jer dovodi do invaliditeta u mladosti.

Uzroci razvoja Stargardtove bolesti

Nasljeđe ne ovisi o spolu bolesnika i roditelja. Patologija se prenosi uglavnom autosomno recesivnim tipom, odnosno nasljeđivanje patologije nije povezano sa spolom (autosomno - povezano s nespolnim kromosomima) i ne prenosi se uvijek na buduću generaciju (recesivno nasljeđe). Prema najnovijim podacima genetičara, patologija gena također se može prenijeti prema dominantnom tipu. S dominantnim tipom nasljeđivanja nedostataka u genu - kontroloru sinteze proteina ATP transportera - bolest se odvija lakše i rijetko dovodi do invaliditeta. Većina receptorskih stanica makule (apeks) makule fundusa funkcionira. U bolesnika s dominantnim tipom nasljeđivanja, bolest se nastavlja s minimalnim manifestacijama. Pacijenti ostaju radno sposobni i čak mogu voziti vozila.

Glavni uzrok degeneracije makularnih stanica je nedostatak energije. Defekt gena dovodi do sinteze nepotpunog proteina koji prenosi molekule ATP-a kroz staničnu membranu makule – središte mrežnice, u kojem se fokusira grafička slika i slika u boji. U području makule nema krvnih žila. Stanice čunjića napajaju proteini nositelji ATP-a iz obližnje žilnice (žilnice). Proteini prenose ATP molekule kroz membranu u stožaste stanice.

U normalnim uvjetima, fotoreceptor rodopsin apsorbira foton svjetlosti, pretvarajući se u trans-retinal i opsin. Tada se trans-retinal, pod utjecajem energije ATP-a koju donose proteini nosači, pretvara u retinal koji se spaja s opsinom. Tako se obnavlja rodopsin. Kada je gen mutiran, formira se neispravan protein prijenosnik. Kao rezultat toga, obnavljanje rodopsina je poremećeno i trans-retinal se nakuplja. Pretvara se u lipofuscin i ima izravan toksični učinak na stanice čunjića.

Klasifikacija Stargardtove bolesti

Vrste bolesti ovise o prevalenciji područja zahvaćenog makulom. U oftalmologiji se razlikuju sljedeći oblici Stargardtove bolesti: središnji, pericentralni, centroperiferni (mješoviti). U centralnom obliku zahvaćene su stanice u središtu makule. To se izražava u gubitku središnjeg vida. Pacijent razvija središnji skotom (od grčkog "skotos" - tama). Središnja zona ispada iz vida. Pacijent vidi sliku s tamnom točkom na mjestu fiksacije pogleda.

Pericentralni oblik karakterizira pojava skotoma udaljena od točke fiksacije. Osoba može fokusirati pogled, ali primjećuje ispade na jednoj od strana od središta vidnog polja u obliku polumjeseca. S vremenom skotom poprima oblik tamnog prstena. Centro-periferni oblik počinje iz središta i brzo se širi prema periferiji. Tamna mrlja raste i potpuno prekriva vidno polje.

Simptomi Stargardtove bolesti

Manifestacije bolesti počinju u dobi od 6-7 godina. Svi bolesnici, bez obzira na tip nasljeđa, imaju centralne skotome. Uz povoljan tijek, skotomi su relativni: pacijent vidi svijetle predmete s jasnim konturama i ne razlikuje objekte sa slabom gamu boja. Mnogi pacijenti imaju kršenje vida boja tipa crveno-zelene diskromazije, u kojoj osoba vidi svijetlozelenu kao tamnocrvenu. Istodobno, neki pacijenti ne primjećuju promjene u percepciji boja.

U početnoj fazi bolesti granice perifernog vida se ne mijenjaju, s progresijom se šire središnji skotomi, što dovodi do potpune sljepoće. Istodobno s pojavom gubitka središnjeg vida, smanjuje se njegova oštrina. U završnoj fazi Stargardtove bolesti vidni živac atrofira. Osoba potpuno gubi vid. Na ostalim organima nema promjena, kako u početnoj tako i u terminalnoj fazi bolesti.

Dijagnoza Stargardtove bolesti

Bolest počinje u djetinjstvu - ovo je jedan od glavnih znakova za diferencijalnu dijagnozu. Uz pomoć oftalmoskopije nalazi se široki prsten smanjene pigmentacije koji okružuje tamno središte. Oko blijedog prstena uočava se sljedeći prsten hiperpigmentiranih stanica. Slika podsjeća na "bikovo oko" ili "kovanu broncu". Foveolarni refleks je negativan. Makularna elevacija nije definirana. Pri pregledu makule uočavaju se žućkasto-bijele mrlje različitih veličina i oblika. S vremenom su granice inkluzija zamagljene, mrlje poprimaju sivu nijansu ili potpuno nestaju.

Tijekom perimetrije u Stangardtovoj bolesti bilježe se pozitivni ili negativni (pacijent ih ne osjeća) središnji skotomi. Uz središnji oblik bolesti razvija se crveno-zelena deuteranopija. Periferni oblik nije karakteriziran kršenjem percepcije boja. Osjetljivost prostornog kontrasta mijenja se u cijelom rasponu: nema je u području visoke frekvencije (u središnjem području do 6-10 stupnjeva) i smanjuje se u području srednje frekvencije.

U početnom stadiju bolesti dolazi do smanjenja makularne elektrografije kod centralnog oblika distrofije. S daljnjim napredovanjem, električni potencijali se ne bilježe. Kada se distrofija nalazi u srednjoj perifernoj zoni, normalna elektrografija i elektrookulografija se bilježe u početnoj fazi. Tada se vrijednosti konusne i štapićaste komponente elektroretinografije smanjuju na ispod normale. Bolest je asimptomatska - bez oštećenja vidne oštrine i percepcije boja. Granice vidnog polja su u granicama normale. Prilagodba na tamu je malo smanjena.

Uz pomoć fluoresceinske angiografije na pozadini "bikovog oka" ne otkrivaju se zone hipofluorescencije, vidljive su kapilare, "tiha" ili "tamna" žilnica. U područjima atrofije vidljiva su hiperfluorescentna područja stanica pigmentnog epitela retine. Histološkim pregledom u središnjoj zoni fundusa utvrđuje se povećana količina pigmenta - lipofuscina. Postoji kombinacija hipertrofiranih i atrofiranih pigmentnih epitelnih stanica.

Molekularna genetička analiza omogućuje vam da uočite mutaciju gena prije početka manifestacija bolesti. Kako bi se otkrile zamjene nukleotida, provodi se PCR u stvarnom vremenu pomoću nekoliko DNA sondi - "molekularnih svjetionika". Diferencijalna dijagnoza Stargardtove bolesti provodi se sa stečenim distrofijama izazvanim lijekovima, Kandorijevim mrljama na mrežnici, obiteljskim druzama, juvenilnom retinoshizom, dominantnom progresivnom fovealnom distrofijom, distrofijom čunjića, štapićastih i štapićastih čunjića.

Liječenje i prognoza Stargardtove bolesti

Nema etiološkog liječenja. Kao opći pomoćni tretman koriste se parabulbarne injekcije taurina i antioksidansa, uvođenje vazodilatatora (pentoksifilin, nikotinska kiselina) i steroidni lijekovi. Vitaminoterapija se provodi za jačanje krvnih žila i poboljšanje prokrvljenosti (vit. skupine B, A, C, E). Prikazane su fizioterapeutske metode liječenja: elektroforeza lijekova, ultrazvuk, laserska stimulacija retine. Metoda revaskularizacije mrežnice se koristi presađivanjem snopa mišićnih vlakana u područje makule. Patogenetska regenerativna oftalmološka tehnologija terapije autolognim tkivom razvija se korištenjem matičnih stanica iz pacijentovog masnog tkiva.

Stargardtova bolest počinje u ranoj dobi i brzo dovodi do oštećenja vida. U rijetkim slučajevima, s dominantnim tipom nasljeđivanja, vid polako pada. Pacijentima se savjetuje da promatraju oftalmologa, uzimaju vitaminske komplekse i nose sunčane naočale.

Ugodno je razgovarati s Mikhailom: pametan je i načitan, ima mnogo hobija, a o glavnoj stvari - auto utrkama - može pričati satima. Inteligentno lice - naočale ga krase. Smiren, samouvjeren mladić od 18 godina. I čudnije je slušati što govori.

Stargardtova distrofija: put do sljepoće

“Moj vid je uvijek bio slab. Idem kod oftalmologa od djetinjstva. Lako sam, naočale mi nisu smetale. A sa 16 godina počeo je primjećivati ​​da u mraku sve lošije vidim. Osim toga, neka područja vida počela su ispadati, doslovno: vidim ovdje, ne vidim ovdje. Iskreno rečeno, bilo me strah.

Točka je stavljena posjetom vojnom uredu za registraciju i novačenje. Liječnička komisija donijela je presudu: "abiotrofija mrežnice".

Kod kuće s roditeljima preokrenuli smo cijeli internet, preko poznanika smo dobili konzultacije od nekoliko profesora oftalmologa, našli pristup klinikama u Isailu, Njemačkoj, SAD-u... Gdje god smo mislili da medicina može sve, govorili su nam da nije bilo nade za uspješan ishod liječenja.

Nisam imao izbora osim sljepoće.”

“Abiotrofija Stargardt je prilično česta genetska bolest. Prema statistikama, javlja se kod jednog od 20.000 ljudi. Tako samo u Rusiji ima oko 7.000 pacijenata koji zbog toga izgube ili su već izgubili vid.

Žuto-pjegavi fundus, drugi naziv za ovaj sindrom, obično se manifestira upravo u adolescenciji i ranoj adolescenciji - od 12 do 16 godina. Gubitak vida obično dolazi vrlo naglo - u slučaju Mikhaila, proces je trajao samo šest mjeseci.

Mikhail je u UnikaMed došao s 18 godina, odnosno godinu i pol nakon što mu je postavljena dijagnoza. Do tada je jedva mogao išta vidjeti u mraku, bilo je skotomi- gubitak područja vida.

Bez korekcije, desno oko je vidjelo 20%, lijevo - 15%. Nakon korekcije optikom, desno oko - 65%, lijevo - 55%.

Dinamika razvoja procesa omogućila je pretpostavku potpunog gubitka vida do 20. godine.”

Stargardtova degeneracija nije rečenica

“Nastavili smo tražiti, a na stranicama UnikaMeda pročitali smo da liječe Stargardtov sindrom! Bilo je teško povjerovati, ali otišli smo u Moskvu.

Već nakon prve seanse regenerativne terapije počeo sam bolje vidjeti u mraku, poboljšao mi se vid. Osjećaj je kao da je netko napokon oprao prljavo vjetrobransko staklo koje je zaklanjalo pogled. Fikcija!

Ukupno sam do sada prošla tri seanse – sada imam pauzu. Nakon 6 mjeseci morat ćete se podvrgnuti još jednom postupku. Inače, već sam se vratio motosportu, uključujući i noćne utrke!”

“Naravno, u slučaju Mikhaila nema čuda i fantazije.

Ukratko, regenerativna terapija temelji se na jedinstvenoj autolognoj transplantaciji stanica koja potiče retinalnu obnovu (prefiks "auto" označava transplantaciju za koju se stanice uzimaju od same osobe i presađuju joj).

Primjena metode pokazuje pozitivan učinak kod gotovo svih bolesnika. Vidno polje se širi, njegova oštrina se poboljšava. A ako bolest nije genetska ili ozbiljno zanemarena, uvijek vidimo značajno poboljšanje vidne oštrine i kvalitete.

Komplicirane bolesti, poput Mikhailove, prestaju napredovati. Poboljšava se stanje mrežnice i njezina prehrana - odnosno, značajno poboljšava i vidne funkcije.

U slučaju Mikhaila, tri mjeseca nakon prve sesije regenerativne terapije, skotomi su nestali, a vizualni pokazatelji su se promijenili kako slijedi:

Bez optike: desno oko - 30%, lijevo oko - 25%

S odabranom optikom: desno oko - 85%, lijevo oko - 75%.

Sada, nakon tri tretmana, Mihailu još nije potrebna daljnja terapija, ali za 6-8 mjeseci mora doći na pregled: koliko god se metoda činila magičnom, nitko još nije naučio reprogramirati gene , a za održavanje rezultata tretman je potrebno povremeno ponavljati."

Marina Yurievna, glavna liječnica klinike UnikaMed

Mikhailov slučaj nije jedinstven: nama u UnikaMedu obraćaju se ljudi koje su druge klinike odbile. Čak iu fazi nevidnosti, mnogi od njih, zahvaljujući regenerativnoj terapiji, vraćaju vid.

Kako je procedura

Regenerativna terapija ne zahtijeva boravak u bolnici. Transplantacija staničnog materijala provodi se ambulantno unutar jednog dana: pacijent provodi 10-12 sati u klinici.

Ali ono što izvana izgleda kao čudo zapravo je rezultat mukotrpnog rada.

Izrada transplantata počinje uzimanjem uzorka koštane srži. Zatim se priprema na poseban način. Postupak pripreme stanica vrlo je složen. Zahtijeva posebnu opremu, istovremeno sudjelovanje nekoliko vrhunskih staničnih biologa u procesu te precizno sekvencijalno izvođenje niza operacija.

Materijal dobiven posebnom tehnologijom uvodi se u pacijenta, ovisno o njegovoj bolesti i stanju organa vida.

Navečer, nakon pregleda kod oftalmologa, otpuštate se kući do sljedeće procedure. Razmak između postupaka određuje se pojedinačno, ali njihov učinak je kumulativan. A ako između prvog, drugog i trećeg zahvata prođu, recimo, tri mjeseca, onda između trećeg i četvrtog može proći šest mjeseci. I tako dalje.

Između postupaka potrebno je liječenje Stargardtove bolesti redovito dinamičko praćenje oftalmologu kako bi na vrijeme „presreli“ mogući gubitak vida.

Naravno, lakše je postići učinak kada se bolest liječi u najranijoj fazi, bez čekanja na gubitak vida, potpuni ili djelomični. Ako to primijetite vid se pogoršava(osobito u mraku ili u sumrak), ako se vidno polje suzilo, ako su vam se boje počele činiti manje svijetle, odvojite vrijeme i posjetite oftalmologa.

Sve je manje neizlječivih bolesti – au poliklinici UnikaMed za to imamo sve mogućnosti. Regenerativna terapija pokazuje pozitivne rezultate ne samo kod pacijenata sa Stargardtovom bolešću, već iu liječenju atrofije vidnog živca, makularne degeneracije različite prirode i drugih oblika.

DEFINICIJA

Stargardtova bolest je degeneracija makularnog područja mrežnice koja počinje u PES-u i manifestira se kao obostrano smanjenje vidne oštrine u dobi od 10-20 godina.

MKB-10 ŠIFRA

H35.5 Nasljedne retinalne distrofije.

KLASIFIKACIJA

Postoje četiri oblika Stargardtove bolesti ovisno o lokalizaciji patološkog procesa: u makularnoj regiji, na srednjoj periferiji (fundus flavimaculatus), u paracentralnoj regiji, kao i mješoviti oblik s lokalizacijom u središtu i na periferiji. .

ETIOLOGIJA

Trenutno, uz pomoć genetskih studija, dokazano je da su Stargardtova bolest i žuto-pjegavi fundus fenotipske manifestacije iste bolesti s autosomno recesivnim, rijetko autosomno dominantnim oblikom nasljeđivanja.

Pozicijskim kloniranjem utvrđen je glavni lokus ABCR gena za Stargardtovu bolest, koji se izražava u fotoreceptorima. ABCR je član superporodice ATP-vezujućih kazeta transportera. U autosomno dominantnom tipu nasljeđivanja Stargardtove bolesti utvrđena je lokalizacija mutiranih gena na kromosomima 13q i 6q14; analiza asocijacija u mapiranju lokusa za središnje i periferne oblike Stargardtove bolesti.

PATOGENEZA

U RPE dolazi do intenzivnog nakupljanja lipofuscina. Slabi oksidativnu funkciju lizosoma, povećava pH RPE stanica, što dovodi do kršenja integriteta membrane.

KLINIČKA SLIKA

Kod središnjeg oblika Stargardtove distrofije, kako se proces razvija, oftalmoskopska slika makularne regije ima drugačiji izgled: od "slomljenog metala" do "bikovog oka", "kovane bronce" i atrofije žilnice.

Fenomen bikovog oka se oftalmoskopski vidi kao tamno središte okruženo širokim prstenom hipopigmentacije, nakon kojeg obično slijedi još jedan prsten hiperpigmentacije. Žile retine nisu promijenjene, ONH je blijed na temporalnoj strani, što je povezano s atrofijom živčanih vlakana u papilomakularnom snopu. Foveolarni refleks i makularna elevacija (umbo) su odsutni.

Prisutnost žućkasto-bijelih mrlja na stražnjem polu oka u pigmentnom epitelu mrežnice različitih veličina, oblika i konfiguracija karakteristična je značajka žuto-pjegavog fundusa (fundus flavimaculatus). S vremenom se boja, oblik, veličina ovih mrlja mogu promijeniti. U početku žućkaste mrlje s dobro definiranim rubovima mogu postati sive s nejasnim granicama ili nestati nakon nekoliko godina.

DIJAGNOSTIKA

Anamneza

Vrijeme početka bolesti (u djetinjstvu ili adolescenciji) može igrati važnu ulogu u njezinoj dijagnozi.

Laboratorijska istraživanja

Histološki se uočava povećanje količine pigmenta u središnjoj zoni fundusa, atrofija susjednog RPE, kombinacija atrofije i hipertrofije pigmentnog epitela. Žute mrlje predstavljene su materijalom sličnim lipofuscinu.

Instrumentalna istraživanja

Perimetrija u svih bolesnika sa Stargardtovom bolešću otkriva relativne ili apsolutne središnje skotome različitih veličina, ovisno o vremenu i širenju procesa od ranog djetinjstva ili adolescencije. Uz žuto-pjegavi fundus, ne bilježe se promjene u makularnoj regiji, vidno polje se možda neće promijeniti.

Oblik anomalije boje kod većine pacijenata sa središnjom lokalizacijom procesa je poput deuteranopije, crveno-zelene diskromazije ili izraženije.

Uz žuto-pjegavo fundus, vid boja se možda neće promijeniti. Osjetljivost prostornog kontrasta kod Stargardtove distrofije značajno je promijenjena u cijelom rasponu prostornih frekvencija uz značajno smanjenje medija i njezin potpuni izostanak u području visokih prostornih frekvencija - "pattern-cone distrofija". Kontrastna osjetljivost (uključivanje i isključivanje sustava čunjića) nedostaje u središnjem području mrežnice unutar 6-10 stupnjeva.

ERG i EOG. Makularni ERG se smanjuje već u početnim fazama centralnog oblika Stargardtove distrofije i ne bilježi se u uznapredovalim fazama.

U početnim stadijima fundus flavimaculatus ganzfeld ERG i EOG ostaju unutar normalnog raspona: u uznapredovalim stadijima dolazi do smanjenja konične i štapićaste komponente ERG-a, koja postaje subnormalna, a mijenjaju se i EOG parametri. Bolesnici s ovim oblikom nemaju simptoma. Oštrina vida, raspoznavanje boja, vidno polje u granicama normale. Prilagodba na tamu može biti normalna ili blago smanjena.

Na FAG-u, s tipičnim fenomenom "bull's eye", na normalnoj pozadini nalaze se zone "odsutnosti", odnosno ginofluorescencije, s vidljivim koriokapilarima, "tamnom" ili "timom" žilnicom. Odsutnost fluorescencije u području makule objašnjava se nakupljanjem lipofuscina, koji štiti fluorescein. Područja s hipofluorescencijom mogu postati hiperfluorescentna, što odgovara zoni atrofije RPE.

Diferencijalna dijagnoza

Sličnost kliničke slike različitih degenerativnih bolesti makularne regije otežava dijagnosticiranje. Diferencijalnu dijagnozu Stargardtove bolesti treba napraviti s obiteljskim drusenima, fundus albipunctatus, Kandori retinalnim mrljama, dominantnom progresivnom fovealnom distrofijom, distrofijom čunjića, štapićastih i štapićastih čunjića, juvenilnom retinoshizom, viteliformnom makularnom distrofijom i stečenim distrofijama izazvanim lijekovima. (npr. klorokinska retinopatija).

Stargardtova degeneracija je disfunkcija pretežno središnjeg mjesta retine (makule). Ovu bolest karakterizira oštećenje makule mrežnice, što zauzvrat prijeti gubitkom središnjeg vida. Makula je središnja točka mrežnice ljudskog oka, gdje se fokusiraju zrake koje lomi rožnica.

Makula je ta koja nam omogućuje da jasno vidimo predmete i ljude koji nas okružuju. Značajka vizualnog procesa zdrave osobe je da su reflektirane zrake jasno fokusirane u središtu makule, takav vid se naziva stopostotnim. Kada se snop zraka koje reflektira rožnica nalazi ispred makule, taj se fenomen naziva kratkovidnost, a kada je iza nje - dalekovidnost. Makula je zaobljena ravnina smještena strogo u središtu mrežnice, obojena žuto.

Bolest koja zahvaća makularnu regiju mrežnice prvi put je opisao početkom 20. stoljeća njemački oftalmolog Karl Stargardt. Genetska predispozicija za abiotrofiju retine mogla se dokazati tek krajem 20. stoljeća. Tijekom istraživanja pokazalo se da je uzrok Stargardtove distrofije mutacija gena koji je odgovoran za proizvodnju proteinskih stanica vitalnih za fotoreceptore.

Simptomi karakteristični za abiotrofiju retine pojavljuju se u prilično mladoj dobi - do 20 godina. Kada se pojave prvi simptomi, pravovremena dijagnoza i liječenje bolesti su izuzetno važni, inače osoba riskira da postane invalid (apsolutni gubitak sposobnosti vida) u mladoj dobi.

Stargardtov sindrom karakterizira recesivni način nasljeđivanja. To znači da čak i ako su roditelji nositelji patološki opasnog gena, njihovo dijete ga neće nužno naslijediti. Štoviše, učestalost nasljeđivanja ovog gena ne ovisi o spolu djeteta. Relativno nedavno je dokazano da se Stargardtova distrofija može prenijeti i prema dominantnom tipu. Ali u ovom slučaju, vjerojatnost razvoja invaliditeta je mnogo manja.

Glavni uzrok Stargardtove distrofije je mutacija gena, zbog čega dolazi do kršenja proizvodnje proteina koji je obdaren važnom funkcijom - prijenos energije fotoreceptorskim stanicama smještenim u makuli. Kao rezultat toga, stanice koje pate od nedostatka energije počinju atrofirati, što može dovesti do potpunog gubitka vida.

Simptomi bolesti ovise o tipu Stargardtovog sindroma, a postoje dva. Prva vrsta Stargardtove makularne degeneracije je najčešća. Ovo je bolest koju nasljeđuju i muškarci i žene. Pojavljuju se prvi simptomi u dobi od šest godina.

Prilikom pregleda organa vida pojavljuje se karakteristična slika nazvana "bikovo oko": na pigmentnom epitelu retine vidljiva je nakupina smeđeg pigmenta. Manifestacija simptoma "bikovog oka" karakteristična je za gotovo sve pacijente s prvim tipom Stargardtove makularne degeneracije. Ako se, kako bolest napreduje, ne primijeni odgovarajuće liječenje, vid bolesnika počinje naglo slabiti. Prvo dolazi do otkazivanja vida u boji – pacijent prestaje vidjeti boje. Kasni stadij Stargardtove degeneracije karakterizira gotovo potpuna atrofija fotoreceptora smještenih u makuli.

Drugi tip Stargardtove degeneracije karakterizira kasna manifestacija simptoma bolesti, zbog čega se pacijenti mnogo kasnije žale na probleme s vidom oftalmologu. Druga vrsta Stargardtove distrofije ne utječe samo na mrežnicu, već i na fundus oka, na kojem se formiraju brojne mrlje.

Osim vrsta, Stargardtov sindrom se također dijeli na oblike. Postoje tri oblika bolesti:

1. središnji.
2. pericentralni.
3. mješoviti.

Kod središnjeg oblika, središnji vid pati. Taj se fenomen naziva središnji skotom ("skotos" na grčkom znači "tama"). S pericentralnim oblikom bolesti, periferni vid pati. Najopasniji oblik je mješoviti. Karakterizira ga skotom središnjeg vida, koji postupno prelazi u periferni vid.

Dijagnostika

Što se prije pacijent obrati oftalmologu sa svojim problemom, to će lakše poduzeti mjere koje će spriječiti potpuni gubitak vida. Stoga pomoć stručnjaka treba potražiti već u djetinjstvu, kada se prvi znakovi i simptomi Stargardtovog sindroma tek počinju pojavljivati.

Kompleks dijagnostičkih mjera za otkrivanje Stargardtove distrofije kod pacijenata uključuje sljedeće vrste studija:

• oftalmoskopija;
• perimetrija;
• fluoresceinska angiografija;
• histološki pregled;
• molekularno genetička analiza;
• PCR dijagnostika.

Oftalmoskopija je studija očnog dna. Analiza se provodi pomoću oftalmoskopa. S razvojem abiotrofije retine, oftalmoskopija može otkriti prsten niske pigmentacije uokviren drugim prstenom, koji uključuje hiperpigmentirane stanice. Ova pojava se zove "Bikovsko oko".

Perimetrija je usmjerena na određivanje vidnog polja pacijentova oka. Za analizu se koristi poseban aparat - perimetar. Osim toga, za analizu, pacijentu se mogu prikazati predmeti različitih boja i promatrati reakciju njegovih organa vida na njih. Kada se pojave simptomi Stargardtove degeneracije, perimetrijom se može dijagnosticirati središnji skotom.

Fluoresceinska angiografija može pomoći u dijagnosticiranju poremećaja retine. Za studiju, pacijentu se intravenski ubrizgava poseban lijek, fluorescein, koji vam omogućuje da istaknete vaskularnu mrežu oka. Rezultat studije snimaju posebne kamere. Prva fotografija je snimljena bez filtera.

Svaka histološka studija prvenstveno je usmjerena na analizu morfologije tkiva i organa. Uz abiotrofiju retine, histološkim pregledom moguće je otkriti lipofuscin u središtu fundusa, kao i zamjetnu kombinaciju atrofiranih i hipertrofiranih pigmentnih epitelnih stanica.

Primjena molekularne genetske analize u ranoj dobi omogućuje otkrivanje patološki opasnih genskih mutacija i prije pojave prvih znakova Stargardtove distrofije.

PCR dijagnostika je daleko najučinkovitija metoda istraživanja koja se koristi za otkrivanje DNK virusa i bakterija koji su patološki opasni za ljudski organizam. U Stargardtovoj bolesti lančana reakcija polimeraze može detektirati nukleotidne supstitucije tijekom upotrebe specifičnih DNA sondi.

Liječenje

Nažalost, danas je nemoguće potpuno izliječiti nasljednu bolest. Abiotrofija retine ovdje nije iznimka. Liječenje Stargardtove bolesti može biti usmjereno samo na pomoćni učinak, odnosno uklanjanje simptoma bolesti i sprječavanje potpunog gubitka vida.

Kompleks mjera za liječenje Stargardtove makularne degeneracije uključuje:

1. injekcije taurina.
2. injekcije antioksidansa.
3. pentoksifilin.
4. nikotinska kiselina.
5. steroidi.
6. kompleksna vitaminska terapija.

Osim toga, mogu se koristiti sljedeće metode liječenja:

• medicinska elektroforeza;
• ultrazvuk;
• laserska stimulacija;
• revaskularizacija retine.

Medicinska elektroforeza omogućuje ubrizgavanje lijekova pod kožu pacijenta pomoću struje. Ova metoda štedi lijekove, budući da je za elektroforezu lijekova potrebna puno manja doza lijekova da bi se postigao željeni rezultat liječenja. Oko za dva dana nakon postupka, tijelo potpuno sintetizira lijek.

Stimulacija retine laserom ima trofički i reparativni učinak. Metoda revaskularizacije retine omogućuje transplantaciju mišićnih vlakana u makulu.

Prognoza i prevencija

Do danas ne postoji učinkovita metoda za prevenciju nasljednih bolesti.

Terapeutske mjere koje se primjenjuju kod Stargardtove bolesti mogu samo zaustaviti proces gubitka vida.

Pacijent kojem je dijagnosticirana abiotrofija retine trebao bi redovito posjećivati ​​oftalmologa i nositi sunčane naočale.