Kontraindikacije za kirurško liječenje. Kontraindikacije za anesteziju Koje su relativne kontraindikacije za operaciju

Porod je najprirodniji i najnepredvidljiviji proces. Čak i žena koja nije prvi put postala majka ne može točno predvidjeti kako će se njezino dijete roditi. Mnogo je slučajeva kada je žena, unatoč planovima liječnika, sigurno sama rodila, no događa se da je uspješan, na prvi pogled, porod završio hitnim carskim rezom. Doznajmo koje su indikacije (i kontraindikacije) za carski rez.

Elektivni carski rez

Postoji podjela na apsolutne i relativne indikacije za ovu operaciju.

Apsolutne indikacije za planirani carski rez

Apsolutne indikacije za carski rez su razlozi kada je prirodni porod nemoguć ili nosi vrlo visok rizik za zdravlje majke ili ploda.

uska zdjelica

Ponekad anatomska struktura žene ne dopušta djetetu da prođe kroz zdjelični prsten: veličina majčine zdjelice manja je od prednjeg dijela (obično glave) djeteta. Postoje kriteriji za veličinu normalne i uske zdjelice prema stupnju suženja.

S anatomski vrlo uskom zdjelicom:

III-IV stupanj, operacija će se provesti planski;
II stupanj suženja, odluka će se donijeti tijekom poroda;
Porod I stupnja odvijat će se prirodnim putem u nedostatku drugih indikacija.

Mehaničke prepreke koje ometaju prirodni porod

To mogu biti fibroidi maternice u istmusu (tj. u području gdje maternica prelazi u grlić maternice), tumori jajnika, tumori i deformiteti kostiju zdjelice.

Prijetnja rupture maternice

Najčešće se javlja kada na maternici postoji ožiljak, primjerice, zbog prethodnog carskog reza, kao i zbog brojnih ranijih poroda, kada su stijenke maternice vrlo tanke. Ultrazvukom se utvrđuje konzistencija ožiljka i njegovo stanje prije i tijekom poroda.

placenta previa

Ponekad je posteljica pričvršćena u donjoj trećini, pa čak i neposredno iznad vrata maternice, blokirajući izlaz fetusa. To je ispunjeno teškim krvarenjem, opasnim za majku i dijete i može dovesti do odvajanja posteljice. Dijagnosticiran ultrazvukom, operacija se propisuje za razdoblje od 33 tjedna trudnoće ili ranije ako se otkrije iscjedak krvi, što ukazuje na abrupciju posteljice.

U tim slučajevima potrebno je obaviti operativni porod carskim rezom, bez obzira na sva druga stanja i moguće kontraindikacije.

Relativne indikacije za operaciju

Kronične bolesti majke

Kardiovaskularne bolesti, bolesti bubrega, očiju, bolesti živčanog sustava, dijabetes melitus, onkološke bolesti - jednom riječju, sve patologije koje se mogu pogoršati tijekom kontrakcija i pokušaja. Takvi uvjeti uključuju pogoršanje bolesti genitalnog trakta (na primjer, genitalni herpes) - iako porod u ovom slučaju ne pogoršava značajno stanje žene, ali kada prolazi kroz porođajni kanal, bolest se može prenijeti na dijete.

Određene komplikacije trudnoće koje ugrožavaju život majke ili djeteta.

Mogućnost poroda carskim rezom nudi se kod težih oblika preeklampsije s disfunkcijom vitalnih organa, posebice kardiovaskularnog sustava.

Nedavno je trudnoća nakon dugotrajne neplodnosti ili nakon in vitro oplodnje postala relativna indikacija za porod carskim rezom. Žene koje nose dugo očekivano dijete ponekad su toliko zabrinute zbog straha da će ga izgubiti da se, u nedostatku fizičkih poremećaja, ne mogu ni na koji način "prilagoditi" procesu rođenja.

Pogrešan položaj

Ruptura analnog sfinktera u povijesti bolesti

veliki plod

Velikim djetetom smatra se dijete čija je porođajna težina 4 kilograma ili više, a ako je njegova težina veća od pet kilograma, tada se fetus smatra divovskim.

Hitni carski rez

Ponekad se nemogućnost spontanog porođaja sazna tek u vrijeme trudova. I tijekom trudnoće mogu se pojaviti situacije kada je život majke i nerođenog djeteta ugrožen. U tim slučajevima provodi se hitan porod carskim rezom.

Stalna slabost radne aktivnosti

Ako prirodni porođaj dulje vrijeme prolazi bez napredovanja, unatoč primjeni lijekova koji pospješuju rad, tada se odlučuje o carskom rezu.

Prerano odvajanje posteljice

Odvajanje posteljice od maternice prije ili tijekom poroda. To je opasno i za majku (masivno krvarenje) i za dijete (akutna hipoksija). Radi se hitan carski rez.

Prikaz i prolaps pupkovine

Ponekad (osobito kod djetetovog nožnog predjela) pupčana vrpca ili njezine omčice ispadnu prije nego što se rodi najširi dio bebe - glava. U tom slučaju dolazi do stezanja pupkovine i zapravo je dijete privremeno lišeno opskrbe krvlju, što ugrožava njegovo zdravlje, pa čak i život.

Klinički uska zdjelica

Ponekad se s normalnim dimenzijama zdjelice u vrijeme poroda ispostavlja da unutarnje još uvijek ne odgovaraju veličini glave fetusa. To postaje jasno kada postoje dobre kontrakcije, postoji otvaranje grlića maternice, ali se glavica, uz dobru radnu aktivnost i pokušaje, ne pomiče duž porođajnog kanala. U takvim slučajevima čeka se oko sat vremena i, ako se bebina glavica ne pomakne naprijed, preporučuje se operacija.

Prijevremeno (prije kontrakcija) pucanje amnionske tekućine u nedostatku učinka stimulacije grlića maternice

S izljevom vode može započeti redoviti trud, ali ponekad trudovi ne počnu. U ovom slučaju koristi se intravenska stimulacija rada posebnim pripravcima prostaglandina i oksitocina. Ako nema napretka, tada se radi carski rez.

Anomalije porođajne aktivnosti koje nisu podložne izlaganju lijekovima

Operaciji se mora pribjeći ako je snaga kontrakcija nedovoljna, a same su vrlo kratke.

Akutna hipoksija fetusa

U porodu, stanje djeteta kontrolira otkucaji srca (norma je 140-160 otkucaja u minuti, tijekom rada - do 180 otkucaja u minuti). Pogoršanje otkucaja srca ukazuje na hipoksiju, odnosno nedostatak kisika. Potreban je hitan carski rez kako bi se spriječila intrauterina smrt djeteta.

Prethodno nedijagnosticirana opasnost od rupture maternice

Kontrakcije su česte i bolne, bolovi u donjem dijelu trbuha trajni, maternica se ne opušta između kontrakcija. Kada maternica pukne, majka i dijete pokazuju znakove akutnog gubitka krvi.

Kontraindikacije za carski rez

Ne postoje apsolutne kontraindikacije za carski rez - uostalom, često je to jedini način da se sačuva zdravlje i život žene i njezina djeteta.

Međutim, postoje kontraindikacije u kojima je carski rez nepoželjan.

Zdravstveni problemi fetusa

Ako postane jasno da je nemoguće spasiti dijete (intrauterina fetalna smrt, teško nedonoščad, malformacije koje dovode do rane postnatalne smrti djeteta, teška ili dugotrajna hipoksija fetusa), tada se odabir donosi u korist zdravlja majke. , i prirodni porod za razliku od traumatske kirurgije.

Visok rizik od gnojno-septičkih komplikacija u postoperativnom razdoblju

To uključuje infekcije rodnog kanala, gnojne bolesti trbušne stijenke; amnionitis (upala fetalnih membrana zarazne prirode).

Treba li trudnici carski rez, može procijeniti samo liječnik koji je promatra!

U svakom slučaju, zapamtite, bez obzira kako je vaše dijete rođeno, prirodnim putem ili carskim rezom, važno je da su i ono i njegova majka zdravi!

Indikacije za operaciju dijele se na apsolutne i relativne.

Apsolutna očitanja Operacija razmatra bolesti i stanja koja predstavljaju prijetnju životu pacijenta, a koja se mogu eliminirati samo kirurški.

Apsolutne indikacije za obavljanje hitnih operacija inače se nazivaju "vitalnim". Ova skupina indikacija uključuje asfiksiju, krvarenje bilo koje etiologije, akutne bolesti trbušnih organa (akutni apendicitis, akutni kolecistitis, akutni pankreatitis, perforirani čir na želucu i dvanaesniku, akutna intestinalna opstrukcija, strangulirana kila), akutne gnojne kirurške bolesti (apsces, flegmona). , osteomijelitis, mastitis itd.).

Kod elektivne kirurgije indikacije za operaciju mogu biti i apsolutne. U tom slučaju obično se izvode hitne operacije, ne odgađajući ih više od 1-2 tjedna.

Sljedeće bolesti smatraju se apsolutnim indikacijama za planiranu operaciju:

Maligne neoplazme (rak pluća, želuca, dojke, štitnjače, debelog crijeva itd.);

Stenoza jednjaka, izlaz želuca;

Mehanička žutica itd.

Relativne indikacije za operaciju uključuju dvije skupine bolesti:

Bolesti koje se mogu izliječiti samo kirurškim putem, ali ne ugrožavaju izravno život bolesnika (varikozne vene safene donjih ekstremiteta, neozlijeđena trbušna kila, benigni tumori, kolelitijaza i dr.).

Bolesti koje su prilično ozbiljne, čije se liječenje u načelu može provesti i kirurški i konzervativno (koronarna bolest srca, obliterirajuće bolesti krvnih žila donjih ekstremiteta, peptički ulkus želuca i dvanaesnika itd.). U ovom slučaju, izbor se vrši na temelju dodatnih podataka, uzimajući u obzir moguću učinkovitost kirurške ili konzervativne metode u određenom pacijentu. Prema relativnim indikacijama, operacije se izvode planski u optimalnim uvjetima.

Postoji klasična podjela kontraindikacija na apsolutne i relativne.

Za apsolutne kontraindikacije uključuju stanje šoka (osim hemoragijskog šoka s tekućim krvarenjem), kao i akutni stadij infarkta miokarda ili cerebrovaskularnog inzulta (moždani udar). Treba napomenuti da je trenutno, ako postoje vitalne indikacije, moguće izvesti operacije u pozadini infarkta miokarda ili moždanog udara, kao iu slučaju šoka nakon stabilizacije hemodinamike. Stoga raspodjela apsolutnih kontraindikacija trenutno nije fundamentalno odlučujuća.

Relativne kontraindikacije uključuju bilo koju popratnu bolest. Međutim, njihov utjecaj na podnošljivost operacije je različit.

Urinarna retencija (nemogućnost pražnjenja mjehura nakon barem jednog pokušaja kateterizacije);
- ponovljena masivna hematurija zbog BPH;
- zatajenje bubrega zbog BPH;
- kamenci u mjehuru zbog BPH;
- ponavljane infekcije mokraćnog sustava uzrokovane BPH;
- veliki divertikuli mokraćnog mjehura zbog BPH.

Radikalna operacija BPH izvoditi transuretralnim ili otvorenim pristupom treba provoditi rutinski nakon potpunog kliničkog pregleda.

Mnogi pacijenti na sve načine pokušavaju odgoditi operaciju, s entuzijazmom se susrećući sa svakim novim lijekom za konzervativno liječenje BPH. Često zanemaruju relativne indikacije za operaciju i čekaju apsolutne indikacije od kojih je jedna, najčešća, akutna urinarna retencija. Zbog toga gotovo svaki treći bolesnik s BPH započinje liječenje suprapubične urinarne fistule zbog akutne ili kronične urinarne retencije.Prisutnost infravezikalne opstrukcije indikacija je za kirurško liječenje.

„Zlatni standard“ u liječenju BHP u svijetu je transuretralna resekcija prostate. Primjena epiduralne anestezije dramatično je smanjila broj kontraindikacija za kirurško liječenje. TUR se izvodi kod pacijenata čiji volumen prostate doseže do 60 kubnih metara. vidi S većim volumenom, koji se mjeri ultrazvukom s rektalnim senzorom, indicirana je otvorena operacija - adenomektomija.

Svojedobno se u literaturi provodila misao o pokvarenosti i nedopustivosti cistostomije, iako se sada pouzdano može reći da je kod jednog broja bolesnika ova operacija apsolutno indicirana. Neophodan je za izvođenje bolesnika iz stanja intoksikacije i sanaciju mokraćnog sustava, kao i za preoperativnu pripremu bolesnika (srce, pluća i dr.). Učinak cistostomije nadilazi sve neugodnosti povezane s privremenom prisutnošću suprapubične drenaže.

Kada se kod bolesnika javi akutna urinarna retencija i postavi dijagnoza BPH (nakon rektalnog pregleda), preporučamo da dežurni kirurg odluči o mogućnosti radikalne operacije u bliskoj budućnosti. Ako nema kontraindikacija za TUR ili adenomektomiju, bolesnika treba što prije uputiti na radikalnu operaciju. Ne preporučamo kateterizaciju mokraćnog mjehura dulje od dva dana, jer dolazi do infekcije mokraćne cijevi i mokraćnog mjehura, što značajno otežava postoperativno razdoblje. Ako postoje kontraindikacije za izvođenje radikalne operacije (stanje kardiovaskularnog sustava, pluća, znakovi zatajenja bubrega, infekcija mokraćnog sustava), potrebno je učiniti cistostomiju, eventualno punkciju i provesti odgovarajuću prijeoperacijsku pripremu.

Kirurgija ostaje najbolji i jedini izbor za pacijente koji su razvili ozbiljne komplikacije BPH. Međutim, analiza dugoročnih rezultata nakon operacije pokazuje da do 25% pacijenata nije zadovoljno liječenjem, budući da još uvijek imaju mnoge simptome manifestacije bolesti. Gotovo svaki četvrti pacijent nakon TUR-a bilježi učestalo mokrenje, 15,5% ne zadržava urin, a rezidualni urin utvrđen je u 6,2% bolesnika (Savchenko N. E. i sur., 1998). Zamjetno smanjenje simptoma nakon kirurškog liječenja primjećuje se uglavnom u bolesnika s teškim oblicima bolesti i teškim opstruktivnim simptomima. S tim u vezi, na 2. sastanku Međunarodnog odbora za mirenje o problemu BPH (Pariz, 1993.) definirane su sljedeće apsolutne indikacije za kirurško liječenje: urinarna retencija (nemogućnost pražnjenja mjehura nakon barem jednog pokušaja kateterizacije), ponavljana masivna hematurija zbog BHP-a, zatajenje bubrega zbog BHP-a, kamenci u mokraćnom mjehuru zbog BHP-a, rekurentne infekcije mokraćnog sustava zbog BHP-a, veliki divertikuli mokraćnog mjehura zbog BHP-a.

U drugim slučajevima može biti indicirana konzervativna terapija, od kojih je jedna od vrsta liječenje lijekovima. Ovdje valja napomenuti da je u asimptomatskom tijeku benigne hiperplazije prostate potpuno opravdana metoda "opreznog čekanja" uz godišnji kontrolni pregled.

Uz pomoć različitih vrsta anestezije kirurzi mogu izvesti duge i složene kirurške zahvate pri kojima pacijent ne osjeća bol. Prije izvođenja bilo koje operacije potrebno je provesti potpuni pregled pacijenta kako bi se identificirale kontraindikacije za anesteziju.

Glavne kontraindikacije za opću anesteziju

Opća anestezija može biti tri vrste: parenteralna (intravenozna), maska ili endotrahealna i kombinirana. Tijekom opće anestezije pacijent je u stanju dubokog medicinskog sna i ne osjeća bol. Za one pacijente kojima se ne može dati ova vrsta anestezije, anesteziolog odabire drugu anesteziju ili ih liječnik pokušava izliječiti konzervativnim metodama.

O vrsti anestezije za pacijenta odlučuje anesteziolog

Ispod je popis bolesti kod kojih je opća anestezija strogo zabranjena:

Bolesti kardiovaskularnog sustava kao što su:

akutno i kronično zatajenje srca;
nestabilna angina ili angina pri naporu;
akutni koronarni sindrom ili infarkt miokarda u povijesti;
kongenitalne ili stečene mane mitralnog i aortalnog ventila;
atrioventrikularni blok;
titrajuća aritmija.

Bolesti bubrega i jetre - zabrana su parenteralne i kombinirane opće anestezije, među kojima su:

akutno i kronično zatajenje jetre ili bubrega;
virusni i toksični hepatitis u akutnoj fazi;
ciroza jetre;
akutni pijelonefritis;
glomerulonefritis.

Foci infekcije u tijelu. Ako je moguće, operaciju treba odgoditi do potpunog saniranja infekcije. To mogu biti apscesi, celulitis, erizipele na koži.
Bolesti dišnog sustava kao što su atelektaza, upala pluća, opstruktivni bronhitis, emfizem i respiratorno zatajenje. Također kontraindikacija je kašalj s ARVI, zbog laringitisa ili traheitisa.
Terminalna stanja, sepsa.

Bolesti kardiovaskularnog sustava su kontraindikacija za anesteziju

Postoji i skupina kontraindikacija za djecu mlađu od godinu dana. To uključuje takve bolesti:

rahitis;
spazmofilija;
cijepljenje unutar dva tjedna prije operacije;
gnojne bolesti kože;
dječje virusne bolesti (rubeola, vodene kozice, ospice, zaušnjaci);
povišena tjelesna temperatura bez utvrđenog uzroka.

Kontraindikacije za spinalnu i epiduralnu anesteziju

Spinalna i epiduralna anestezija je vrsta regionalne anestezije. Kod spinalne anestezije liječnik ubrizgava anestetik izravno u spinalni kanal, u razini između 2. i 3. lumbalnog kralješka. Istodobno blokira senzorne i motoričke funkcije ispod razine injekcije. Tijekom epiduralne anestezije anestetik se ubrizgava u epiduralni prostor, odnosno ne dopirući do struktura spinalnog kanala. U tom slučaju anestezira se područje tijela koje je inervirano korijenima živaca koji prolaze na mjestu ubrizgavanja.

U spinalnoj i epiduralnoj anesteziji lijek se ubrizgava u spinalni kanal

Kontraindikacije za ove metode regionalne anestezije:

Zarazne bolesti kože na mjestu predložene injekcije.
Alergija na lokalne anestetike.

Ako pacijent ima povijest epizoda Quinckeovog edema ili anafilaktičkog šoka koji su se dogodili nakon primjene lokalnog anestetika, ova vrsta anestezije je kategorički kontraindicirana!Umjerena ili teška skolioza. S ovom patologijom, tehnički je teško izvesti ovaj postupak i identificirati mjesto ubrizgavanja.

Odbijanje pacijenta. Tijekom kirurških zahvata u epiduralnoj ili spinalnoj anesteziji pacijent je pri svijesti. Za vrijeme operacije ne zaspi. I postoje trenuci kada se ljudi boje takvih kirurških intervencija.
Snižen arterijski krvni tlak. Uz hipotenziju, opasno je provoditi ove vrste anestezije, jer postoji opasnost od kolapsa.
Kršenje zgrušavanja krvi. Uz hipokoagulaciju, ova vrsta anestezije može dovesti do razvoja unutarnjeg krvarenja.
Fibrilacija atrija i atrioventrikularna blokada trećeg stupnja.

Kontraindikacije za lokalnu anesteziju

Tijekom lokalne anestezije, anestetik se ubrizgava lokalno u područje planirane operacije. Ova vrsta anestezije najčešće se koristi u anesteziologiji. Također se koristi u kirurgiji, kod otvaranja apscesa i felona, ponekad kod ginekoloških i abdominalnih operacija, kada postoje stroge kontraindikacije za druge metode anestezije.

Koristi se lokalna anestezija na dijelu tijela koji će se operirati

Lokalna anestezija se ne smije koristiti u takvim slučajevima:

S alergijskim reakcijama na lokalne anestetike. Prije provođenja lokalne anestezije, bolje je napraviti test alergije. Na taj način liječnik može spasiti život pacijentu i zaštititi sebe.
Kod akutnog zatajenja bubrega, budući da se ti lijekovi izlučuju ovim organom.
Pri planiranju duge operacije. Prosječno vrijeme djelovanja lokalnog anestetika je 30-40 minuta. Kod ponovljene primjene lijeka postoji rizik od predoziranja.

Prije provođenja bilo kakve kirurške intervencije potrebno je provesti kompletan laboratorijski i instrumentalni pregled pacijenta kako bi se utvrdile moguće kontraindikacije za anesteziju. Ako postoje kontraindikacije, liječnik zajedno s anesteziologom odabire drugu metodu anestezije ili pokušava izliječiti pacijenta konzervativnim metodama.

Indikacije za operaciju Fallotove tetrade zapravo su apsolutne. Svi bolesnici podliježu kirurškom liječenju, osobito u dojenčadi i bolesnika s cijanozom, kirurški zahvat ne treba odgađati. Cijanoza, najoštrija hipertrofija desne klijetke srca, stalna restrukturiranja u anatomiji desne klijetke, njezinom izlaznom dijelu, u strukturi pluća - sve to zahtijeva moguću ranu kiruršku intervenciju, prvenstveno kod male djece. Ako defekt teče s izraženom cijanozom, čestim dispneja-cijanotičnim napadima, poremećajima u općem razvoju, indicirana je hitna operacija.

Kontraindikacije za operaciju su anoksična kaheksija, teška srčana dekompenzacija, teške popratne bolesti.

Metode kirurških intervencija

U kirurškoj korekciji Fallotove tetrade široko se koristi njezina radikalna korekcija, kao i palijativne operacije za određene indikacije.

Smisao palijativnih operacija (postoji više od 30 vrsta) leži u stvaranju intersustavnih anastomoza kako bi se uklonio nedostatak protoka krvi u plućnoj cirkulaciji.

Palijativne operacije omogućuju bolesniku da preživi kritično razdoblje, eliminiraju totalnu arterijsku hipoksemiju, povećavaju srčani indeks i pod određenim uvjetima doprinose rastu trupa i grana plućne arterije. Povećava se protok krvi u plućima

naravno - dijastolički tlak u lijevoj klijetki, čime se pridonosi njegovom razvoju prije radikalne korekcije defekta.

Palijativna premosnica poboljšava kapacitivno-elastična svojstva plućnog arterijskog korita s povećanjem elastičnosti plućnih žila.

Među palijativnim operacijama premosnice najčešće su:

1. subklavijalno - plućna anastomoza po Blelocku - Taussigu (l 945.) (Nobelova nagrada 1948.). Klasičan je i najčešće se koristi u klinici. Za njegovu primjenu koriste se sintetičke linearne proteze Gore - Tech

2. anastomoza između uzlazne aorte i desne grane pulmonalne arterije (Coogy - Waterston, 1962.) To je intraperikardijalna anastomoza između stražnjeg zida ascendentne aorte i prednje stijenke desne grane pulmonalne arterije.

3. anastomoza između trupa plućne arterije i aorte (Potts - Smith - Gibson, 1946.)

Kod izvođenja premosnica važan zadatak je stvaranje odgovarajuće veličine anastomoze, budući da je stupanj smanjenja arterijske hipoksemije proporcionalan količini plućnog krvotoka. Velika veličina anastomoze brzo dovodi do razvoja plućne hipertenzije i. i male - do njegove brze tromboze, stoga je optimalna veličina anastomoze 3-4 mm u promjeru.

Operacije se rade na kucajućem srcu, pristup - prednje-lateralna lijevostrana torakotomija u 3. - 4. interkostalnom prostoru.

Trenutno se palijativne operacije smatraju fazom kirurškog liječenja bolesnika s teškim oblicima defekta. Oni nisu samo nužna mjera, već i pripremaju pacijenta za radikalnu korekciju defekta. Međutim, pozitivan učinak palijativne kirurgije nije trajan. S povećanjem trajanja intersistemskih anastomoza, apsolutno je pouzdano zabilježeno pogoršanje stanja pacijenata. To je povezano s razvojem hipofunkcije ili tromboze anastomoze, s razvojem deformacije grane plućne arterije na strani anastomoze, često s pojavom plućne hipertenzije, mogućom manifestacijom bakterijskog endokarditisa, progresijom plućne stenoze do razvoja okluzije izlaznog trakta iz desne klijetke. To dovodi do povećanja cijanoze, produbljivanja policitemije i smanjenja zasićenja arterijske krvi kisikom. S vremenom se postavlja pitanje druge palijativne operacije ili radikalne intervencije, a ove manifestacije su indikacije za njihovu provedbu.

Primjena endovaskularne kirurgije (balonska angioplastika, stentiranje, bougienage rezidualnih stenoza) postala je od posebne važnosti u pripremi bolesnika u svim fazama kirurškog liječenja defekta, osobito posljednjih godina.

u razini ušća anastomoze, uklanjanje stenoze valvule pulmonalne arterije, embolizacija velikih aorto-pulmonalnih kolateralnih anastomoza (BALKA).

Radikalna korekcija TF-a, inicijalno i nakon palijativne operacije, složen je, ali učinkovit kirurški zahvat. Trenutno je naglasak u kirurškom liječenju TF-a pomaknut prema radikalnoj kirurškoj intervenciji u ranijoj dobi, uključujući neonatalno razdoblje, zbog razvoja i poboljšanja metoda za osiguranje sigurnosti operacije na otvorenom srcu (anesteziologija, EK, kardioplegija, intenzivna njega i reanimacija).

Radikalna korekcija TF sastoji se u uklanjanju stenoze ili rekonstrukciji izlaznog trakta desne klijetke i zatvaranju defekta ventrikularnog septuma. U slučajevima prethodno nametnute intersistemske anastomoze - njezino uklanjanje na samom početku operacije prije spajanja aparata srce-pluća izoliranjem i vezivanjem ili šivanjem anastomoze iz lumena odgovarajuće plućne arterije.

Radikalna operacija izvodi se u uvjetima hipotermičke kardiopulmonalne premosnice (28-30 stupnjeva), farmakohladne ili krvne kardioplegije.

Uklanjanje stenoze izlaznog trakta iz desne klijetke: u 90 - 95% slučajeva postoji potreba za proširenjem izlaznog dijela desne klijetke, pa je indicirana njegova uzdužna ventrikulotomija. Infundibularna stenoza desne klijetke je revidirana, hipertrofirani mišići su široko izrezani. Valvularna stenoza se eliminira disekcijom sraslih listića duž komisura. S oštro promijenjenim ventilom, elementi potonjeg su izrezani. Za proširenje izlaznog odjeljka koriste se ksenoperikardijalni flasteri s implantiranim monokuspom, čije dimenzije variraju (br. 14 - br. 18) u svakom pojedinom slučaju.

Zatvaranje defekta ventrikularnog septuma. Kod TF je češći perimembranozni, a rjeđe subaortalni VSD, koji se zatvara sintetičkim ili ksenoperikardijalnim flasterom, fiksirajući ga za rubove defekta kako zasebnim šavovima u obliku slova U na teflonskim jastučićima, tako i kontinuiranim šavom.

Kako se procjenjuje primjerenost ispravljanja nedostataka? U tu svrhu mjeri se tlak u ulaznom i izlaznom dijelu desne klijetke, u trupu i desnoj plućnoj arteriji. Adekvatnost korekcije procjenjuje se omjerom sistoličkog tlaka u desnoj i lijevoj klijetki. Ne smije biti veći od 0,7. Visoki rezidualni tlak u desnom ventrikulu dramatično povećava postoperativni mortalitet.

Adekvatno izvedena radikalna korekcija defekta omogućuje normalizaciju intrakardijske hemodinamike, povećanje fizičke

radne sposobnosti i već godinu dana nakon operacije do 75% - 80% norme za zdravu djecu.

Nedavne studije pokazuju da se čak i uz dobre rezultate dugoročno otkriva latentno zatajenje srca, zbog dugotrajne arterijske hipoksemije koja utječe na delikatne strukture u vitalnim organima (osobito u kardiomiocitima). Iz ovoga proizlazi važan praktični zaključak da djecu treba operirati u ranoj dobi, u svakom slučaju do dvije godine. Nezadovoljavajući rezultati operacije su zbog nepotpune korekcije defekta, rekanalizacije VSD-a, hipertenzije u sustavu plućne arterije.