Tablica za njegu bolesnika. Sestrinska evidencija (obrazovni) stacionarnog pacijenta Ispunjena sestrinska istorija stacionarnog pacijenta

Naziv zdravstvene ustanove BMU KOKB

Datum i vrijeme primitka 01.03.2014 u 17.20.

Podružnica Doardiološki odjeljenje №5

Netolerancija na lijekove Ne

Prošle bolesti: Botkinova bolest, tuberkuloza, spolno prenosive bolesti, dijabetes melitus i drugi Ne

PUNO IME. Kozlov Nikolaj Petrovič

Dob 63 godine star

Prebivalište: regija Kursk, Okrug Kursk, selo Anakhino, ul. Lesnaja, 1

Mjesto rada, profesija, položaj umirovljenik

Broj telefona za hitne slučajeve tel. 26-45-01

Režirao Okružna klinika Kursk

Klinička dijagnoza Hipertonična bolest, II pozornici

Student Grigorieva Irina Andreevna skupina 3 m/s

II. List za primarni bolničarski pregled

Pritužbe na glavobolja u okcipitalnoj regiji, povraćanje, vrtoglavica, treptanje mrlja pred očima.

Prekršene potrebe:

Istaknuti.

Izbjegavajte opasnost.

Biti zdrav.

Potez.

Raditi.

Opustite se i komunicirajte.

Problemi pacijenata:

Stvaran:

Hipertenzija.

Vrtoglavica, mrlje bljeskaju pred očima.

1. Tahikardija.

   Smanjen apetit.

   Smanjena radna sposobnost.

   Nedostatak znanja o bolesti, njenim komplikacijama i njihovoj prevenciji.

   Nedostatak znanja o prehrani.

Prioritet:

Glavobolja u okcipitalnoj regiji povezana s povišenim krvnim tlakom.

Hipertenzija.

Potencijal:

Opasnost od propadanja.

Visok rizik od komplikacija (hipertenzivna kriza, oštećenje vida, akutni infarkt miokarda, moždani udar, akutno zatajenje bubrega).

PUNO IME.:

Dob: 21 godina

Mjesto:

Mjesto rada:

Bračni status Samac

Datum prijema u bolnicu:

Vrijeme nadzora:

Upućen: primljen ambulantnim vozilom

Dijagnoza uputne ustanove: Akutni apendicitis.

Dijagnoza na prijemu: Akutni apendicitis.

Klinička dijagnoza: Akutni kataralni apendicitis

Pritužbe

Prilikom prijema: pacijent se žalio na stalnu bolnu bol u desnom ilijačnom području, umjerenog intenziteta, mučninu i slabost.

U vrijeme nadzora: pritužbe na bol u desnom ilijačnom području pod zavojem niskog intenziteta.

Anamnesis morbi

Smatra se bolesnim od jutra 25. ožujka, kada su se pojavili bolovi u epigastričnoj regiji, praćeni mučninom i slabošću. Bol, prema pacijentu, bila je umjerenog intenziteta, bolne prirode, proširila se po epigastričnoj regiji bez jasne lokalizacije i konstantna. Osim bolova i mučnine, kod pacijenta se razvila anoreksija, zbog čega nije želio uzeti jutarnji obrok. Bol nije nestajala i s vremenom (za 13-15 sati) se preselila u desnu ilijačnu regiju. Do 16 sati pacijent je primijetio stalnu, periodičku grčevu bol u abdominalnom području s pretežnom lokalizacijom u desnom ilijačnom području, mučnina i slabost su trajali, au isto vrijeme bolesnik je razvio zimicu.

Zbog pogoršanja stanja pacijent je u 20:30 pozvao hitnu pomoć koja je odvezena u Gradsku kliničku bolnicu br. 1 radi razjašnjenja dijagnoze i liječenja.

Anamnesis vitae

Rođen 1981. godine u selu Rogozikha, okrug Pavlovsk, kao dijete se preselio u stalni boravak u Barnaul, gdje živi do danas. U djetinjstvu sam rijetko patio od upalnih bolesti. Završio 11 razreda srednje škole. Sa 18 godina upisao se na BYU, gdje trenutno studira.

Prema pacijentu, on ne pati od kroničnih bolesti gastrointestinalnog trakta i drugih organa.

Negira transfuzije krvi i velike operacije. Poriče tuberkulozu, virusni hepatitis, spolno prenosive bolesti. Nema alergijske anamneze.

Nema loših navika. Poriče bilo kakvu kriminalnu evidenciju.

Trenutno su socijalni uvjeti zadovoljavajući, živi u udobnom stanu s roditeljima.

Status praesens communis

Opće stanje bolesnika je zadovoljavajuće, svijest jasna. Položaj bolesnika u krevetu je slobodan. Izraz lica je miran, ponašanje normalno, emocije suzdržane. Držanje pravilno, tjelesna građa pravilna. Bolesnik ima umjerenu prehranu. Konstitucija je normostenička. Pacijentova visina je 177 cm, težina 78 kg.

Koža, periferni limfni čvorovi i sluznice:

Koža je normalne boje, temperature i vlažnosti. Turgor kože nije smanjen. Potkožno masno tkivo je umjereno izraženo. Oralna sluznica je blijedoružičasta, nema patoloških promjena. Periferni limfni čvorovi nisu povećani.

Mišićno-koštani sustav:

Opći razvoj mišićnog sustava je normalan, tonus mišića nije smanjen. Kod palpacije mišića nema boli, nije otkrivena atrofija ili zadebljanje. Prilikom tapkanja nema deformiteta kosti niti boli. Konfiguracija zglobova nije promijenjena.

Dišni sustav:

Frekvencija disanja je 16 udisaja u minuti, disanje ritmično. Disanje na nos nije teško. Glas nije prigušen. Oblik prsnog koša je normalan, obje polovice su simetrične i ravnopravno sudjeluju u aktu disanja.

Prilikom palpacije prsnog koša, temperatura kože u simetričnim područjima je ista, bol nije otkrivena. Otpor nije povećan, vokalno podrhtavanje je ujednačeno.

Kod usporednih udaraljki nema prigušenosti zvuka udaraljki.

S topografskim udaraljkama:

visina plućnog vrha desno 3 cm, lijevo 4 cm

Krenigova margina širine desno 6 cm, lijevo 6 cm

granice pulmonalnog ruba i njegova pokretljivost su u granicama normale.

Auskultacija: čuje se vezikularno disanje u svim točkama.

Kardiovaskularni sustav:

Puls 74 otkucaja u minuti, ritmičan. Apikalni impuls se palpira u 5. interkostalnom prostoru 1,5 cm medijalno od srednjeklavikularne linije.

Granice relativne tuposti srca

Desno U IV interkostalnom prostoru 1,5 cm lateralno od desnog ruba sternuma Lijevo U V interkostalnom prostoru lijevo 1,5 cm medijalno od srednjeklavikularne linije Gornje U III interkostalnom prostoru lijevo duž parasternalne linije

Granice apsolutne tuposti srca

Desno Lijevi rub sternuma u IV međurebarnom prostoru Lijevo 3 cm medijalno od srednjeklavikularne linije u V međurebarnom prostoru Gore Na lijevom rubu sternuma u IV međurebarnom prostoru

Širina vaskularnog snopa duž kralježnice ne prelazi rubove prsne kosti.

Auskultacija: ritam uredan, srčani tonovi jasni, normalne jačine u svim točkama.

Puls 74 otkucaja/min, krvni tlak 120/80 mmHg. Umjetnost.

Mokraćni sustav:

Pregledom lumbalne regije nema edema niti otoka. Uz duboku palpaciju, bubrezi nisu opipljivi. Simptom effleurage je negativan. Mokraćni mjehur je bezbolan na palpaciju. Mokrenje je bezbolno, redovito, 3-5 puta dnevno.

Neuroendokrini sustav:

Svijest bolesnika je bistra. Osjetljivost nije promijenjena. Sekundarne spolne karakteristike muškog tipa. Štitnjača nije povećana i bezbolna je na palpaciju.

Status localis

U trenutku prijema: jezik je vlažan, abdomen nije otečen, nema simptoma peritonealne iritacije, bol u desnoj ilijačnoj regiji.

U vrijeme pregleda: Prilikom pregleda usne šupljine: jezik vlažan, ružičast, bez naslaga, krajnici nisu uvećani, palatinski lukovi nepromijenjeni. Sluznica usne šupljine je vlažna, ružičasta i čista. Desni su bez upale i ne krvare. Čin gutanja nije poremećen.

Pregled abdominalnog područja: koža trbuha je normalne boje, trbuh je simetričan, sudjeluje u aktu disanja, nema vidljivih izbočina. U desnom ilijačnom području vidljiv je suhi zavoj.

Na palpaciju: koža je umjereno vlažna, turgor i elastičnost nisu promijenjeni, temperatura u simetričnim područjima je ista, nije povišena. Potkožna mast je umjereno izražena, patološke formacije nisu identificirane. Nema odstupanja između mišića prednjeg trbušnog zida. Mišićni tonus je normalan, isti u svim mišićnim skupinama. Simptomi peritonealne iritacije su negativni.

Uz duboku palpaciju jetre, donji rub jetre ne strši ispod ruba obalnog luka, ima gustu elastičnu konzistenciju i bezbolan je. Žučni mjehur je bezbolan na palpaciju. Orterov znak je negativan.

Dimenzije perkusione jetre prema Kurlovu: 8/9/10 cm.

Slezena je bezbolna, normalne veličine i položaja.

Pecutorno: nema slobodne tekućine u trbušnoj šupljini. Simptom fluktuacije je negativan. Nije detektiran plin u trbušnoj šupljini.

Auskultacija: zvuk crijevne peristaltike.

Preliminarna dijagnoza

Na temelju pacijentovih pritužbi na stalnu bolnu bol u desnom ilijačnom području, umjerenog intenziteta, mučnine i slabosti, može se pretpostaviti da je probavni sustav uključen u patološki proces. S obzirom na lokalizaciju boli, može se pretpostaviti da je proces smješten u trbušnoj šupljini, u desnoj ilijačnoj jami.

Iz povijesti bolesti poznato je da su se prvi simptomi bolesti pojavili 25. ožujka ujutro, istog dana kada je pogoršanje stanja bolesnika natjeralo da potraži pomoć liječnika. To nam omogućuje da zaključimo da je proces akutan. Prema pacijentu, u početku se pojavila bol u epigastričnoj regiji, mučnina i slabost. Bol nije nestajala i na kraju se preselila u desnu ilijačnu regiju. Do 17 sati pacijent je primijetio stalnu, periodičku grčevu bol umjerenog intenziteta u abdominalnom području s pretežnom lokalizacijom u desnom ilijačnom području. Ovi znakovi ukazuju na prisutnost Kocherovog simptoma pomaka boli.

Iz općeg statusa poznato je da težina stanja bolesnika nije prijeteća. Nisu identificirane nikakve patologije iz drugih organskih sustava osim probavnih organa, što potvrđuje odsutnost komplikacija osnovne bolesti.

Iz lokalnog statusa poznato je: abdomen nije distendiran, nema simptoma nadražaja peritoneuma, lokalna bolnost na palpaciju u desnoj ilijačnoj regiji. Ovi podaci također potvrđuju pretpostavku da je patološki proces lokaliziran u desnoj ilijačnoj jami, bez zahvaćanja parijetalnog peritoneuma u patološki proces.

Dakle, na temelju gore navedenog, može se napraviti preliminarna dijagnoza: akutni kataralni apendicitis.

Dodatne metode ispitivanja

Plan:

v Opći test krvi

v Opća analiza urina

v Dijagnostička laparoskopija

Rezultati:

Hemoglobin 155 g/l

Leukociti 7,8x10 9 /l

Hematokrit 0,46

• Opći test krvi od 25.03.2003.

Hemoglobin 150 g/l

Crvena krvna zrnca 4,5×10¹²/l

ESR 26 mm/h

Trombociti 300x10 /l

Leukociti 16,1x10 /l

• Opći test krvi od 31.04.2003.

Hemoglobin 150 g/l

Crvena krvna zrnca 4,5×10¹²/l

ESR 25 mm/h

Trombociti 300x10 /l

Leukociti 6,6x10 /l

• Opća klinička analiza urina od 25.03.2003.

Količina: 240 ml

Gustoća: 1017 mg/l

Žuta boja

Prozirnost: puna

Protein: negativno

Epitelne stanice: pojedinačne.

Soli: oksalati

• Opća klinička analiza urina od 31.04.2003.

Količina: 240 ml

Gustoća: 1017 mg/l

Žuta boja

Prozirnost: puna

Protein: negativno

Leukociti: 2 stanice. uvid

Crvena krvna zrnca: 0 stanica. uvid

Epitelne stanice: pojedinačne.

Sluz: negativno

Soli: negativno

• Dijagnostička laparoskopija od 25.03.03 (22:40):

Pregled u lokalnoj anesteziji Sol Novocaini 0,5% - 100 ml. Trbušna šupljina je suha. Vermiformni dodatak je smješten medijalno, umjereno hiperemičan, gust i napet. Ostali organi su neupadljivi.

Zaključak: akutni apendicitis

• Biopsijski list od 25.03.03:

Opis materijala koji se šalje: slijepo crijevo, dužina 11 cm, promjer 0,6 cm

Klinički podaci: klinika za upalu slijepog crijeva

Datum rada: 25.03.03

Klinička dijagnoza: kataralni apendicitis

Patološka dijagnoza: kataralni apendicitis

Plan vođenja bolesnika

1. Hitno kirurško liječenje

v Premedikacija: 30 minuta prije operacije Sol Promedoli 2%-10 ml IM

v Kirurgija za apendektomiju

1. Postoperativno razdoblje

v Prvi dan, dva dana: pastelni režim, dijeta br. 4, lijekovi za ublažavanje bolova (analgin, difenhidramin)

v Sljedećih dana: slobodan režim, uz ograničenje napetosti mišića trbušne stijenke, opća prehrana, redovito mijenjanje obloga i kontrola rana.

v Skidanje konaca 7. dan

Protokol rada:

23:00 U aseptičkim uvjetima pod lokalnom anestezijom novokainom (Sol Novocaini 0,5%-300,0), trbušna šupljina je otvarana sloj po sloj koristeći Volkovich-Dyakonov pristup. Kupola cekuma s bazom slijepog crijeva izlazi u ranu. Mezenterij slijepog crijeva postupno se steže, križa, prošiva i zavija. Izvedena je tipična apendektomija s batrljkom uronjenim u vrećicu i šavom u obliku slova Z. Kontrola hemostaze – suha. Zdjelica je suha. Konac i aseptični zavoj postavljaju se na ranu u slojevima.

Makro primjerak: slijepo crijevo dugo oko 11 cm, promjera do 0,6 cm s ubrizganim žilicama.

Klinička dijagnoza

Preliminarna dijagnoza potvrđuje se rezultatima dodatnih istraživačkih metoda.

U KKS-u postoji povećan sadržaj leukocita, pomak leukocitarne formule ulijevo, što ukazuje na akutni upalni proces. Dijagnostičkom laparoskopijom utvrđena je akutna upala slijepog crijeva.

Da. konačna dijagnoza bit će sljedeća: akutni kataralni apendicitis.

Etiologija i patogeneza osnovne bolesti

Uzroci.

1. Opstrukcija različite etiologije:

a) fekalni kamenci;

c) tumori

d) ospice – virus ospica je tropan limfnim čvorovima slijepog crijeva, što dovodi do njihovog povećanja i zatvaranja lumena slijepog crijeva;

2. Praćenje infekcija(po učestalosti sjetve):

a) Bacteroides fragilis (i drugi anaerobi)

b) Escherichia coli (izolirano, u najgorem slučaju uzrokuje kataralni apendicitis)

Patogeneza.

Nakon začepljenja lumena slijepog crijeva nastavlja se njegova sekretorna funkcija. U pozadini nedostatka odljeva sekreta, intra-apendikularni tlak se povećava tijekom vremena. Periferna opskrba slijepog crijeva krvlju je poremećena, dolazi do ishemije i formiraju se zone nekroze. Ishemijska i nekrotična područja stijenke slijepog crijeva nisu sposobna obavljati specifične i nespecifične zaštitne funkcije te su osjetljiva na infekcije anaerobna flora.

Dnevnik

Subjektivno, pacijent se osjeća zadovoljavajuće. Žali se na blagu bol ispod zavoja. Svijest je jasna, položaj aktivan. Tjelesna temperatura 36,7. Puls normalan, otkucaji srca 76 otkucaja. po minuti Pri auskultaciji, srčani tonovi su ritmični i nisu prigušeni. Krvni tlak 120/80. U plućima je vezikularno disanje, perkusijom je jasan plućni zvuk. Brzina disanja 16/min.

Status localis: Pregledom usne šupljine: jezik vlažan, ružičast, bez naslaga. Pregled abdominalnog područja: koža trbuha je normalne boje, trbuh je simetričan, sudjeluje u aktu disanja, nema vidljivih izbočina. U desnom ilijačnom području vidljiv je suhi zavoj. Na palpaciju: koža je umjereno vlažna, turgor i elastičnost nisu promijenjeni, temperatura u simetričnim područjima je ista, nije povišena. Potkožna mast je umjereno izražena, patološke formacije nisu identificirane. Nema odstupanja između mišića prednjeg trbušnog zida. Mišićni tonus je normalan, isti u svim mišićnim skupinama. Simptomi peritonealne iritacije su negativni. Uz duboku palpaciju jetre, donji rub jetre ne strši ispod ruba obalnog luka, ima gustu elastičnu konzistenciju i bezbolan je. Žučni mjehur je bezbolan na palpaciju. Orterov znak je negativan. Auskultacija: zvuk crijevne peristaltike.

Subjektivno, pacijent se osjeća zadovoljavajuće. Ne žali se. Svijest je jasna, položaj aktivan. Tjelesna temperatura 36,5. Puls normalan, otkucaji srca 70 otkucaja. po minuti Pri auskultaciji, srčani tonovi su ritmični i nisu prigušeni. Krvni tlak 120/80. U plućima je vezikularno disanje, perkusijom je jasan plućni zvuk. Brzina disanja 17/min.

Mokrenje je bezbolno. Količina popijene tekućine odgovara količini izlučene mokraće.

Subjektivno, pacijent se osjeća zadovoljavajuće. Ne žali se. Svijest je jasna i aktivna. Tjelesna temperatura 36,8. Puls normalan, otkucaji srca 74 otkucaja. po minuti Pri auskultaciji, srčani tonovi su ritmični i nisu prigušeni. Krvni tlak 115/80. U plućima je vezikularno disanje, perkusijom je jasan plućni zvuk. Brzina disanja 16/min.

Status localis: Pregledom usne šupljine: jezik vlažan, ružičast, bez naslaga. Pregled abdominalnog područja: koža trbuha je normalne boje, trbuh je simetričan, sudjeluje u aktu disanja, nema vidljivih izbočina. U desnom ilijačnom području postoji suhi zavoj. Na palpaciju: koža je umjereno vlažna, turgor i elastičnost nisu promijenjeni, temperatura u simetričnim područjima je ista, nije povišena. Potkožna mast je umjereno izražena, patološke formacije nisu identificirane. Nema odstupanja između mišića prednjeg trbušnog zida. Uz duboku palpaciju jetre, donji rub jetre ne strši ispod ruba obalnog luka, ima gustu elastičnu konzistenciju i bezbolan je. Žučni mjehur je bezbolan na palpaciju. Auskultacija: zvuk crijevne peristaltike.

Subjektivno, pacijent se osjeća zadovoljavajuće. Ne žali se. Svijest je jasna i aktivna. Tjelesna temperatura 36,6. Puls normalan, otkucaji srca 74 otkucaja. po minuti Pri auskultaciji, srčani tonovi su ritmični i nisu prigušeni. Krvni tlak 115/80. U plućima je vezikularno disanje, perkusijom je jasan plućni zvuk. Brzina disanja 16/min.

Status localis: Pregledom usne šupljine: jezik vlažan, ružičast, bez naslaga. Pregled abdominalnog područja: koža trbuha je normalne boje, trbuh je simetričan, sudjeluje u aktu disanja, nema vidljivih izbočina. U desnom ilijačnom području postoji suhi zavoj. Na palpaciju: koža je umjereno vlažna, turgor i elastičnost nisu promijenjeni, temperatura u simetričnim područjima je ista, nije povišena. Potkožna mast je umjereno izražena, patološke formacije nisu identificirane. Nema odstupanja između mišića prednjeg trbušnog zida. Uz duboku palpaciju jetre, donji rub jetre ne strši ispod ruba obalnog luka, ima gustu elastičnu konzistenciju i bezbolan je. Žučni mjehur je bezbolan na palpaciju. Auskultacija: zvuk crijevne peristaltike.

Patoloških odstupanja od mokraćnih organa nema.

Prognoza za život ovog pacijenta je povoljna, jer Razvoj postoperativnih komplikacija nakon apendektomije za jednostavan apendicitis izuzetno je rijedak. Tijekom promatranja i liječenja u bolnici uočen je jasan pozitivan trend stanja bolesnika, što još jednom ukazuje na povoljnu prognozu.

Povoljna je i prognoza za radnu sposobnost bolesnika. Time se potvrđuje sigurnost svih vitalnih organskih sustava i sposobnost pacijenta da obavlja pune radne aktivnosti mjesec dana nakon operacije.

Epikriza

Pacijent D.V. Kolosov, 21 godina, bio je hospitaliziran u kirurškom odjelu br. 1 Gradske kliničke bolnice br. 1 od 25.3.2003. do 1.4.2003.; u bolnicu je primljen 25. ožujka 2003. kolima hitne pomoći.

Glavna dijagnoza: akutni kataralni apendicitis

Primljen je sa sumnjom na akutni apendicitis.

Pri prijemu se žalila na bolove u desnoj ilijačnoj regiji, mučninu i opću slabost. Objektivnim pregledom utvrđeno je: jezik je vlažan, trbuh nije otečen, nema simptoma nadražaja peritoneuma, bol u desnoj ilijačnoj regiji. U drugim organskim sustavima nisu identificirane patološke abnormalnosti. Puls 76 otkucaja min, krvni tlak 125/80 mm Hg. Dodatnim pregledom utvrđeno je:

• Opći test krvi od 25.03.2003.

Hemoglobin 155 g/l

Leukociti 7,8x10 9 /l

Hematokrit 0,46

Količina: 240 ml

Gustoća: 1017 mg/l

Žuta boja

Prozirnost: puna

Protein: negativno

Leukociti: 2 stanice. uvid

Crvena krvna zrnca: 0 stanica. uvid

Epitelne stanice: pojedinačne.

Tijekom boravka u bolnici primio je sljedeće tretmane:

Operacija br. 1 od 25.03.2003. u 22:40: dijagnostička video laparoskopija

Operacija br. 2 od 25.03.2003. u 23:20: apendektomija

Liječen je u potpunosti, postoperativno razdoblje bez komplikacija. Šavovi su uklonjeni. Kirurška rana zacijelila primarnom intencijom. Nakon tretmana stanje bolesnika se poboljšalo. Objektivno se ne žali: nikakva odstupanja od organskih sustava nisu utvrđena. Došlo je do kliničkog oporavka.

Nakon otpusta:

• Opći test krvi od 31.03.2003.

Hemoglobin 150 g/l

Crvena krvna zrnca 4,5×10¹²/l

ESR 25 mm/h

Trombociti 300x10 /l

Leukociti 16,1x10 /l

• Opći klinički test urina od 26.02.2003.

Količina: 240 ml

Gustoća: 1017 mg/l

Žuta boja

Prozirnost: puna

Protein: negativno

Leukociti: 2 stanice. uvid

Crvena krvna zrnca: 0 stanica. uvid

Epitelne stanice: pojedinačne.

Sluz: negativno

• Ø Ograničenje tjelesne aktivnosti popraćeno napetošću mišića u prednjem trbušnom zidu tijekom 1 mjeseca.
• Dispanzerska registracija kod kirurga u mjestu prebivališta

Reference

1. Nikitin Yu.P. “Sve o njezi pacijenata”, Moskva, 1999
2. Kuzin M I “Hirurške bolesti”, Moskva, M, 1986
3. Materijal s Interneta: www.corncoolio.narod.ru

Možete koristiti ovu kiruršku povijest bolesti

ZAVOD: Endokrinologija Puni naziv Sivkova Irina Viktorovna

DOB: 14 godina

ADRESA: selo Gorshechnoye, regija Kursk, ul. Lenina 5, kv. 12 škola broj 1.8-6 razred

KOME JE PACIJENT UPUĆEN: liječnik klinike

LIJEČNIČKA DIJAGNOZA: Diabetes mellitus, ovisan o inzulinu,

prekomatozno stanje

SESTRINSKE PROBLEME:

1. Povećana žeđ

2. Bolovi u trbuhu

3. Povraćanje, miris acetona

4. U laboratorijskim pretragama - povećana razina kozje krvi

5. Učestalo mokrenje

Prikupljanje podataka na

prijem

Pritužbe na glavobolju, suha usta, pojačanu žeđ, povraćanje.

Povijest bolesti

Djevojčica je bolesna od svoje 8 godine. Patila sam od čestih proljeva i upale pluća. Tada je počela primjećivati ​​suha usta, pila je puno tekućine, au dahu joj se povremeno pojavljivao miris acetona. Zadnji put sam bio na bolničkom liječenju u jesen 1994. - primio sam inzulin. Djevojčica je u trenutku prijema imala visoku razinu šećera u krvi - 19,5 mmol/l i 4,5% šećera u mokraći.

Anamneza života

Djevojčica je rasla u zdravo dijete do svoje 8. godine. U obitelji i rodbini nema oboljelih od ove bolesti. Među infekcijama, bolovala je od vodenih kozica.

Objektivno ispitivanje

Na pregledu: stanje teško, svijest jasna, t = 36,7 C. Položaj u krevetu proizvoljan, pri komuniciranju kontaktni. Prsa su pravilnog oblika, koža je suha i hiperemična. Jezik je obložen. Ps =100 po min. aritmični tlak -120/70, frekvencija disanja 18/min. Stolica je, prema riječima moje majke, obična, ukrašena.

Mokrenje je učestalo do 6 puta dnevno. Laboratorijski podaci pri prijemu: glukoza u krvi 19,5 mmol/l, urinu 4,5% šećera.

Psihološki pregled

Djevojka je dobro svjesna svoje okoline. Prijem u bolnicu nije izazvao negativne emocije. Rado razgovara s medicinskom sestrom i odgovara na pitanja.

Sociološko istraživanje

Ima mlađeg brata od 10 godina. Dječak je zdrav. Djevojka uči kod kuće. Kod kuće vlada normalna, prosperitetna atmosfera, djevojčica dobiva dovoljno pažnje od svojih roditelja. Živi u privatnoj kući.

Problemi s dojenjem:

1. opća slabost, periodično povraćanje.

2. glavobolja

3. suha usta

4. pojačana žeđ

5. prisutnost visokog šećera u krvi i urinu

Problemi s njegom

1. prisutnost visokog šećera u krvi i urinu

2. opća slabost,

4. glavobolja

5. suha usta

6. pojačana žeđ

7. nedostatak mogućnosti samoposluživanja

8. Učestalo mokrenje

Plan njege

1. Smanjite razinu šećera u krvi i urinu

2. Prestanite povraćati

3. Sijaj glavobolju

4. Uklonite osjećaj suhih usta

5. Stvorite ugodno stanje

Provedba plana

1. Stvorite udoban položaj za djevojku u krevetu.

Zamolite djecu na odjelu da budu uslužna i pažljiva prema pacijentu, te da ne prave buku na odjelu.

2. Pomoć kod povraćanja

3. Prema preporuci liječnika, primijenite propisanu dozu inzulina.

5. Dnevno provjetravanje prostorija

6. Praćenje stanja noćnog ormarića

7. Praćenje usklađenosti s listovima br. 9

8. Donesite krevet u krevet

Provedba plana skrbi 13.30 sati.

1. Djevojčica je hospitalizirana na svijetlom odjelu s 2 kreveta.

2. U 13:30 uvedene su 4 BD prema preporuci liječnika. inzulin

potkožno

3. Prostorija je ventilirana i kvarcirana.

4. Djevojčica je dobila tabletu protiv glavobolje.

5. Ponovno je zabilježeno povraćanje - dan je lavor, usta su isprana

vodu i dao mu da pije prokuhanu vodu.

6. Poslao zahtjev kuhinji za prijem stola br.9.

u 17:30 supkutano su date 2 jedinice inzulina.

Evaluacija rezultata

Djevojčici se stanje poboljšalo: glavobolja je nestala, povraćanje je prestalo

Problemi s njegom

1. Opća slabost

2. Laboratorijski podaci pokazuju visoke razine šećera u

krvi i urina.

Plan njege

1. Prozračite prostoriju

2. Provjerite svoj noćni ormarić

3. Provjerite paket dostavljen od kuće

4. Razgovarajte s djevojkom o potrebi pridržavanja dijete br. 9 i recite joj što je to

5. Slijedite mišljenje liječnika

6. Priprema za istraživanje

Provedba plana

1. Provjetrio sobu

2. Provjerio stanje noćnog ormarića

3. Provjerio sam sadržaj paketa s transferom (bilo ih je

karamel bombone su zaplijenjene da daju mami)

4. Obavljen je razgovor

5. Inzulin je primijenjen prema satu

6. Pripremio djevojčicu za pretrage krvi i urina

Evaluacija rezultata

Djevojčica se osjeća relativno bolje - glavobolja je nestala, nema povraćanja, samostalno ide na toalet. Mokrenje je postalo rjeđe. Djevojčica je u dobrom kontaktu s prijateljicom na odjelu. Rado razgovara s medicinskom sestrom. Prema laboratorijskim podacima, razina šećera u krvi i urinu blago je smanjena, ali je ostala na visokoj razini.

Problemi s njegom

Promjene u nalazima urina i krvi (laboratorijski)

Plan njege

1. Dnevne aktivnosti

2. Davanje inzulina prema preporuci liječnika

3. Priprema bolesnika za pregled oftalmologa i EKG.

PROCJENA DJELOVANJA LIJEKOVA

DRŽAVNI PRORAČUN VISOKA OBRAZOVNA USTANOVA

SIBIRSKO DRŽAVNO MEDICINSKO SVEUČILIŠTE

MINISTARSTVO ZDRAVLJA RF

"MEDICINSKO-FARMACEUTSKA VIŠA ŠKOLA"

SESTRINSKE POVIJEST BOLESTI.

(edukativni)

“Sestrinstvo u pedijatriji”

Sestrinska dijagnoza: bol u epigastričnoj regiji, gubitak apetita (žgaravica), zabrinutost zbog ishoda bolesti (strah), slabost.

Izvodi Nikolaeva A.S gr.81-02

Provjerio učitelj - Romanyuk. I JA

Tomsk-2013

Ime pacijenta: Timofejev Evgenij Aleksandrovič

Kat: suprug. dob:13 godina

Adresa Tomsk, ulica Proletarskaya 7

Datum primitka: 05,06,2013

datum otpusta:---

provedenih krevetskih dana:

roditelji (ime, godine, mjesto rada):

Majka: Nadežda Petrovna Timofejeva, 38 godina, domaćica.

Otac: Timofeev Alexander Semenovich, 40 godina, vozač buldožera.

Reklamacija: po primitku- bol u epigastričnoj regiji koja se javlja 30 minuta nakon uzimanja obilnog i masnog obroka. Bol traje nekoliko sati i zrači u desni hipohondrij. Za ublažavanje boli, pacijent je samostalno uzeo no-shpa, almagel i smecta, bol se smanjila 40 minuta, a zatim se ponovno pojačala. Stalna mučnina, žgaravica, podrigivanje zraka, gorčina u ustima, povraćanje pojedene hrane. Povraćanje nije donijelo olakšanje niti smanjilo bol.

Trenutno: bol u epigastričnoj regiji, žgaravica, gubitak apetita, tjeskoba o ishodu bolesti (strah), slabost.

Povijest bolesti

Kada je to počelo: Prema pacijentu, ove pritužbe iz gastrointestinalnog trakta (epigastrična bol, mučnina, žgaravica, podrigivanje) zabilježene su u posljednje 2 godine. Mnogo puta sam konzumirao riječnu ribu.

Kako je počelo: Ova bolest je počela akutno. Nakon obilnog obroka javila se jaka epigastrična bol praćena mučninom, podrigivanjem, žgaravicama i slabošću. Jednom povraćanje nije donijelo olakšanje.

Kako je prošlo: U roku od 3 dana dijete je bilo kod kuće, te se tegobe nisu smanjile. Povraćanje se dogodilo još 2 puta. Za ublažavanje boli, uzeo sam smectu, no-shpa. Ovi lijekovi su pomogli samo 30-40 minuta, a zatim su se bolovi ponovno pojačali. pacijent se obratio lokalnom pedijatru i poslan je u klinike Sibirskog državnog medicinskog sveučilišta na dječjem odjelu s dijagnozom kronične opisthorchiasis, akutne faze, klinički izraženog oblika.