Klasifikacija tjelesnog stanja bolesnika prema ASA. Tjelesni status bolesnika prema klasifikaciji ASA (American Society of Anesthesiologists)

Algoritam trahealne intubacije (algoritam za intubaciju otežanih dišnih putova) preporučuje ASA:
1. Anesteziolog mora imati unaprijed utvrđenu strategiju s otežanom intubacijom traheje. Tijek rada anesteziologa, prikazan na , preporučena je strategija koja će ovisiti, posebice, o predloženoj operaciji, stanju pacijenta te vještinama i preferencijama anesteziologa.
Preporučena strategija za otežanu intubaciju traheje:
Procjena vjerojatnosti pojave šest kliničkih problema , koji mogu biti pojedinačno ili u kombinaciji: 1) poteškoće sa suradnjom ili pristankom pacijenta 2) otežana ventilacija maske 3) problem s gornjim dišnim putevima 4) složena laringoskopija 5) otežana intubacija i 6) otežan kirurški pristup dišnim putovima.
Uzimajući u obzir relativne prednosti između kliničkih opcija za rješavanje problema: 1) svjesna intubacija ili intubacija nakon uvoda u anesteziju? 2) neinvazivan ili invazivan (tj. kirurški ili transkutani pristup dišnim putovima)? 3) Videolaringoskopija kao primarni pristup intubaciji traheje? 4) zadržavanje spontane ventilacije ili njezin prekid?
Pronalaženje željenog pristupa : 1) svjesna intubacija 2) može se lako ventilirati, ali teško intubirati 3) po život opasna situacija u kojoj je nemoguće ventilirati ili intubirati.
Pronalaženje alternativa , koji se može koristiti ako glavni ne radi ili nije izvediv.
Nekooperativni pacijent može ograničiti teške mogućnosti upravljanja dišnim putovima, posebno one koje uključuju intubaciju dušnika u budnom stanju;
Rješavanje problema otežanih dišnih putova kod bolesnika koji odbijaju suradnju s anesteziologom može zahtijevati drugačiji pristup (primjerice, pokušaj intubacije nakon uvoda u anesteziju), što se ne može smatrati glavnim rješenjem problema.
Operacija u lokalnoj anesteziji ili regionalnoj anesteziji može biti alternativa trahealnoj intubaciji, ali ovaj pristup ne predstavlja konačno rješenje problema otežanih dišnih putova i ne eliminira potrebu za strategijom intubacije otežanih dišnih putova;
Potvrda intubacije traheje korištenjem kapnografije ili ekspiratornog praćenja ugljičnog dioksida.

Algoritam trahealne intubacije je razvijen od strane Američkog društva anesteziologa (ASA) 2013. godine i preporučuje se za praktičnu upotrebu.

ASA STANDARDI ZA ANESTEZIJSKI MONITORING

Odobreno od strane Zastupničkog doma Američkog društva anesteziologa (ASA) 21. listopada 1986., trenutna revizija 28. listopada 2015.

primjenjuju se na sve vrste anestezije, iako, u hitnim slučajevima, odgovarajuće mjere održavanja života imaju prednost. Ovi standardi mogu biti prekoračeni u bilo kojem trenutku na temelju odluke odgovornog anesteziologa. Namijenjeni su poboljšanju sigurnosti pacijenata, ali to ne može jamčiti nikakve specifične rezultate. Osnovni standardi za praćenje anestezije podliježu reviziji s vremena na vrijeme kako je to opravdano razvojem novih tehnologija i praksi. Primjenjivi su i za opću anesteziju i za regionalnu anesteziju. Ovaj skup standarda bavi se samo pitanjima osnovni anesteziološki nadzor , što je jedna od komponenti same anestezije. U nekim rijetkim ili neuobičajenim okolnostima, bilo koja od ovih metoda praćenja možda neće biti klinički praktična, a pravilna uporaba opisanih metoda praćenja možda neće otkriti neželjene kliničke incidente. Kratki prekidi u tekućem praćenju mogu biti neizbježni. Ovi standardi nisu namijenjeni za uporabu u opstetričkoj anesteziologiji i kontroli boli.

1. ASA STANDARDja

Kvalificirano osoblje za anesteziju mora biti prisutno u operacijskoj sali tijekom opće anestezije, regionalne anestezije i tijekom praćenja anesteziološke skrbi.

Zadatak

Zbog brze promjene stanja pacijenta tijekom anestezije, anesteziolog i medicinska sestra anesteziolog moraju biti stalno prisutni u blizini pacijenta kako bi pratili stanje pacijenta i time osigurali sigurnost anestezije. U slučaju da postoji izravna opasnost za medicinsko osoblje, na primjer, zračenje, može biti potrebno daljinsko praćenje pacijenta - u tom slučaju moraju se koristiti sve raspoložive mjere kako bi se osigurao nadzor anestezije. U slučaju da hitna situacija zahtijeva privremenu odsutnost anesteziologa zaduženog za anesteziju, tada će odluka anesteziologa ovisiti o usporedbi hitnog stanja sa stanjem pacijenta tijekom anestezije, au slučaju odluke o napuštanju operacijske dvorane, treba imenovati anesteziologa privremeno odgovornog za anesteziju .

1. ASA STANDARD II

Tijekom svih vrsta anestezija potrebno je stalno procjenjivati ​​sljedeće parametre: oksigenaciju, ventilaciju, cirkulaciju i tjelesnu temperaturu bolesnika.
oksigenacija

Zadatak

Osiguravanje odgovarajuće koncentracije kisika u udahnutoj plinskoj smjesi tijekom anestezije.

Metode

Tijekom opće anestezije pomoću anestetičko-respiratornog aparata koncentraciju kisika u respiratornom krugu potrebno je mjeriti plinskim analizatorom opremljenim alarmnim sustavom koji se aktivira kada koncentracija kisika padne na maksimalno dopuštenu.*

Tijekom svih vrsta anestezije treba koristiti kvantitativnu metodu za procjenu oksigenacije, kao što je pulsna oksimetrija. * Kada koristite pulsni oksimetar, anesteziolog treba čuti pulsne tonove različitog intenziteta i alarm desaturacije. * Pravilno osvjetljenje i pristup pacijentu je potrebno procijeniti boju kože. *

1. VENTILACIJA

Zadatak

Osiguravanje pravilne ventilacije tijekom svih vrsta anestezije.

Metode

Kod izvođenja opće anestezije potrebno je procijeniti primjerenost ventilacije. Od pomoći su kvalitativni klinički znakovi kao što su ekskurzija prsnog koša, promatranje kontrapluća i auskultacija pluća. Kontinuirano praćenje izdahnutog ugljičnog dioksida smatra se nužnim, osim ako to nije u skladu s postupkom ili opremom. Vrlo se preporučuje kvantitativno praćenje volumena izdahnutog plina.*

Nakon intubacije dušnika ili umetanja laringealne maske, njihov ispravan položaj treba provjeriti kliničkom procjenom kao i ekspiratornom koncentracijom ugljičnog dioksida. Kontinuirana analiza ugljičnog dioksida na kraju plime, korištenjem kvantitativne metode (kapnografija, kapnometrija ili spektroskopija mase), treba se provoditi tijekom cijele anestezije.

Prilikom izvođenja mehaničke ventilacije treba osigurati uređaj koji može detektirati odspajanje komponenti kruga disanja. Uređaj bi trebao dati zvučni signal ako je prekoračen njegov prag alarma.

Tijekom regionalne anestezije (bez sedacije) ili lokalne anestezije (bez sedacije), primjerenost ventilacije treba procijeniti kontinuiranim promatranjem kvalitativnih kliničkih znakova. Tijekom umjerene ili duboke sedacije potrebno je procijeniti primjerenost ventilacije kontinuiranim promatranjem kvalitativnih kliničkih znakova i praćenjem izdahnutog ugljičnog dioksida, osim ako to nije u skladu s postupkom ili opremom.

1. CIRKULACIJA

Zadatak

Osigurajte odgovarajuću cirkulaciju tijekom anestezije.

Metode

Svaki pacijent treba imati kontinuirani EKG nadzor od početka anestezije do transporta iz operacijske dvorane*.

Tijekom anestezije svakom pacijentu treba mjeriti krvni tlak i otkucaje srca najmanje svakih pet minuta.*

Osim navedenog, tijekom opće anestezije treba koristiti barem jednu od sljedećih metoda: palpaciju pulsa, auskultaciju srčanih tonova, invazivno praćenje krvnog tlaka, praćenje perifernog pulsa ultrazvukom ili pletizmografiju ili oksimetriju.

1. TJELESNA TEMPERATURA

Zadatak

Održavanje odgovarajuće tjelesne temperature tijekom anestezije.

Metode

Tijekom anestezije potrebno je stalno praćenje tjelesne temperature. Ako se očekuje promjena tjelesne temperature, tada se mora izmjeriti.

Imajte na umu da je "periodično" definirano kao "ponavljanje redovito, često, u stalnom slijedu", dok "trajno" znači "trajno se provodi bez ikakvih prekida".

* U olakotnim okolnostima, odgovorni anesteziolog može odbiti ispuniti zahtjeve označene zvjezdicom (*). Ako je to učinjeno, tada se ta činjenica preporuča navesti (uključujući razloge) u bilješci uz medicinsku dokumentaciju.

PREPORUKE ASA PRILIKOM UPORABE PROPOFOLA (Diprivan)

Nije uvijek moguće predvidjeti kako će pojedini pacijent reagirati na davanje sedativa . Zbog mogućnosti brze i dramatične promjene dubine sedacije/anestezije i odsutnosti antagonista, neki lijekovi, npr. propofol , zahtijevaju posebnu pozornost. Iako je propofol namijenjen za umjerenu sedaciju kada ga koriste, pacijenti bi trebali dobiti njegu sličnu onoj potrebnoj za duboka sedacija .

Članovi Američkog društva anesteziologa (ASA) smatraju da je najbolja opcija sudjelovanje anesteziologa u promatranju za svakog pacijenta, tijekom anestezije. Međutim, kada to nije moguće, primijeniti propofol samo visokokvalificirani iskusni liječnik sposoban spasiti* pacijenta čija je razina sedacije postala dublja od prvotno predviđene, tj. ušao u stanje anestezije.**

• Liječnik odgovoran za upotrebu sedacija/anestezija trebaju proći odgovarajuću obuku kako bi se mogli nositi s mogućim komplikacijama koje proizlaze iz uporabe sedativa. Mora imati vještinu oživljavanja i razumjeti farmakologiju korištenih lijekova. Liječnik mora biti u blizini pacijenta tijekom cijelog trajanja sedativa i ostati u stanju trenutne dostupnosti dok se pacijent potpuno ne probudi.
• Liječnik davanje propofolaa , treba znati detektirati poremećaje u kardiovaskularnom i dišnom sustavu, što je moguće kod bolesnika koji ulazi u stanje anestezije, te moći pružiti pomoć u slučaju komplikacija. Liječnik mora biti prisutan uz pacijenta tijekom cijelog postupka i baviti se isključivo promatranjem bolesnika.
• Na uvođenje propofola praćenje stanja bolesnika treba provoditi kontinuirano. Ovo će procijeniti razinu svijesti, kao i otkriti rane znakove hipotenzije, bradikardije, apneje, opstrukcije dišnih putova i/ili desaturacije. Zasićenost krvi kisikom, otkucaje srca i krvni tlak treba pratiti u redovitim i kratkim intervalima. Također se preporučuje praćenje izdahnutog ugljičnog dioksida jer pokreti prsnog koša ne otkrivaju pouzdano opstrukciju dišnih putova ili apneju.
• Uz opremu za oživljavanje srca, trebala bi biti dostupna oprema primjerena dobi za upravljanje dišnim putovima, obogaćivanje kisikom i mehaničku ventilaciju.

U odjeljku "Upozorenja". upute za uporabu propofola (Diprivan®, AstraZeneca) navodi da davanje propofola za sedaciju ili anesteziju "trebaju provoditi samo kvalificirani anesteziolozi koji nisu uključeni u kirurški/dijagnostički postupak." Bolesnik mora biti pod stalnim nadzorom, a liječnici moraju imati na raspolaganju opremu za umjetnu ventilaciju pluća, za obogaćivanje zraka kisikom, kao i za kardiopulmonalnu reanimaciju.

Osim toga, neke države SAD-a imaju posebne propise koji se odnose na primjenu propofola. Postoje različita mišljenja kada treba koristiti propofol za sedaciju intubirani, ventilirani, kritično bolesni pacijenti.

Slični problemi nastaju kada se za sedaciju koriste drugi intravenski agensi kao što su metoheksital ili etomidat. Uvođenje kombinacije lijekova, uključujući sedative i analgetike, može povećati vjerojatnost nepovoljnog ishoda.

* Kako bi se spriječila dublja razina sedacije od očekivane kod pacijenta, potrebna je intervencija iskusnog liječnika koji je u stanju uspostaviti prohodnost dišnih putova i provesti prošireni niz mjera oživljavanja. Vješt kliničar ispravlja negativne fiziološke učinke duboke razine sedacije (npr. hipoventilacija, hipoksija i hipotenzija) i vraća pacijenta na prvotno planiranu razinu sedacije. Nije prihvatljivo nastaviti s postupcima na neplaniranoj razini sedacije.

** Zajednička izjava AANA i ASA o uvođenju propofola, od 14. travnja 2004., navodi: “ Kad god se propofol koristi za sedaciju/anesteziju, smiju ga davati samo osobe obučene za opću anesteziju koje nisu istovremeno uključene u kirurške ili dijagnostičke postupke. Ovo ograničenje je u skladu s tekstom u uputama za uporabu propofola. Nepoštivanje ovih preporuka može dovesti do povećanog rizika od ozbiljnog oštećenja zdravlja ili smrti pacijenta.».

Odobreno od strane Američkog društva anesteziologa 15.10.2014

Komentar

Ako anesteziolog spinalna ili epiduralna anestezija u sterilnim uvjetima bez ikakvog prekida u procesu, lijekovi se propisuju odmah, a sve se odvija pod direktnim nadzorom liječnika, tada nije potrebno označavanje sterilnih štrcaljki.

Obrazloženje

Vjerojatnost uvođenja nenamjernog (neplaniranog) lijeka s neoznačenom štrcaljkom iznimno je mala* ako anesteziolog izvodi kontinuirani postupak i lijek se priprema u sterilnim uvjetima neposredno prije upotrebe. Obilježava a šprice mogu voditi do povrede sterilnosti , kontaminacija anestetika ili igala i/ili nepotrebno dugotrajan postupak u hitnim slučajevima. Sa stajališta sigurnosti pacijenata, to nije praktično. .

* Sveobuhvatno analiza statističkih podataka (Nacionalni registar kliničkih ishoda anestezije (četiri milijuna prijavljenih slučajeva), Statistika sporova o pogrešci anestezije (10 000 slučajeva tijekom 30 godina) i Informacijski sustav za prijavu incidenata u anesteziji (1 500 izvješća o incidentima od 2011.) G.)) nisu otkrili slučajeve pogrešne primjene lijeka zbog pogrešnog označavanja štrcaljke tijekom epiduralne ili spinalne anestezije.

Odobreno od strane ASA 17.10.2012

Američko društvo anesteziologa (ASA), kao organizacija liječnika koja ima za cilj poboljšati sigurnost i kvalitetu anesteziološke skrbi, smatra primjerenim iznijeti svoje mišljenje o regionalnoj anesteziji. Ovo se stajalište temelji na premisi da je najvažnije pitanje u pružanju anestezijske skrbi sigurnost pacijenta.

Anesteziologija u svim svojim oblicima, uključujući regionalnu anesteziju, dio je medicinske prakse. Regionalna anestezija uključuje dijagnostičku procjenu, razmatranje indikacija i kontraindikacija, izbor lijeka, kao i provođenje korektivnih mjera i liječenja u slučaju komplikacija. Stoga uspješna provedba regionalne anestezije zahtijeva i medicinsku i tehničku kompetenciju.

Medicinska komponenta uključuje:

• preliminarna procjena stanja pacijenta;
• razvoj i imenovanje plana anestezije;
• provjera dostupnosti potrebnih komponenti lijekova (uključujući lipidnu emulziju) i opreme;
• praćenje tijeka primjene lokalnog anestetika ili osobno sudjelovanje u procesu, kada je potrebno;
• fizička dostupnost za neposrednu dijagnozu i liječenje komplikacija;
• pružanje post-anesteziološkog promatranja.

tehnički zahtjevi za regionalnu anesteziju ovise o postupku koji treba slijediti.

Izbor najprikladnije metode anestezije za pojedinog pacijenta donosi se na temelju liječničkog mišljenja i ovisi o stručnosti liječnika koji sudjeluju u zahvatu. U idealnom slučaju, to bi trebao učiniti profesionalni anesteziolog. Odgovornost je nadležnog liječnika odlučiti o prekidu ili otkazivanju tehnički zahtjevnog postupka, prepoznati komplikacije i unijeti promjene u strategiju liječenja uzimajući u obzir stanje pacijenta, potrebne postupke, moguće rizike, probleme s pristankom i sposobnost pružanja odgovarajuće skrbi nakon zahvata. Rješavanje problema povezane s regionalnom anestezijom idealno bi trebalo baviti anesteziolog koji ima kompetencije i vještine potrebne za siguran i učinkovit rad.

PREPORUKE ASA ZA INTRAVASKULARNU KATETERIZACIJU

Odobreno od strane ASA 06.10.13

Neki pacijenti podvrgnuti anesteziji za razne kirurške intervencije potrebna je preciznija i sofisticiranija razina praćenja kardiovaskularnog zdravlja nego što se može postići standardnim neinvazivnim metodama. Arterijski kateter, središnji venski kateter i/ili Swan-Ganz kateter mogu biti potrebni za dobivanje dodatnih i točnijih informacija potrebnih za sigurnu i učinkovitu anesteziju i održavanje života pacijenta u perioperativnom razdoblju.

Iako položaj Američko društvo anesteziologau (ASA) je da su podaci dobiveni ovim invazivnim uređajima za praćenje važni za anesteziju, postoji nekoliko točaka prijepora u vezi s postavljanjem katetera. ASA je razvila i nastavlja poboljšavati svoj Relative Value Guide®, koji sadrži najnovije sveobuhvatne deskriptore za sve vrste usluga anestezije i sveobuhvatan je vodič za cijene i zdravstveno osiguranje. Ugradnja invazivnih uređaja za praćenje nije obuhvaćeno ovim vodičem. Zapravo, vrijednosti osnovne jedinice za mnoge šifre anestezije u kojima je invazivna kontrola trenutno uobičajena stvorene su prije raširene upotrebe invazivnih uređaja i od tada se nisu mijenjale. Osim toga, uključivanje dodatnih osnovnih vrijednosti za računanje invazivnog praćenja samo u nekim kodovima anestezije učinilo bi čitav relativni sustav bodovanja nedosljednim.

Treba razmotriti postavljanje invazivnih hemodinamskih monitora kao zasebne usluge jer ne zahtijevaju svi pacijenti koji se podvrgavaju istom kirurškom zahvatu isti stupanj nadzora. Potreba za invazivnim praćenjem uvelike određuje stanje bolesnika nego vrsta kirurške intervencije. Na primjer, većini pacijenata koji se podvrgavaju operaciji crijeva nije potrebno invazivno praćenje, ali pacijenti s velikim intraoperacijskim gubitkom krvi ili komorbidnom kardiovaskularnom bolešću možda će morati koristiti ovu metodu praćenja. Isto tako, većina bolesnika s karotidnom endarterektomijom treba arterijski kateter, ali neki od prosjeka zdraviji ga nemaju.

Korištenje invazivnih uređaja za praćenje:

1. Arterijski kateter (CPT šifra 36620). Postavljanje malog katetera (obično u radijalnu arteriju) i njegovo spajanje na elektroničku opremu omogućuje kontinuirano praćenje krvnog tlaka pacijenta. Ovaj oblik kontrole često je neophodan za nestabilne pacijente koji su bili podvrgnuti operaciji zbog intraabdominalne patologije ili traume. Pacijenti koji su operirani na srcu, krvnim žilama, kralježnici i mozgu podložni su čestim promjenama krvnog tlaka. Kontinuirano praćenje uvelike pomaže anesteziologu u sigurnom liječenju ovih pacijenata. Arterijski kateteri također pružaju pouzdan način za dobivanje uzoraka arterijske krvi, čime se olakšava pravilno praćenje plinova u krvi, kemije krvi i poremećaja zgrušavanja.
2. Centralni venski kateter (CPT šifra 36555 ili 36556). Koristi se za kontrolu tlaka, nadoknadu tekućine ili infuziju lijeka. Venski kateter omogućuje anesteziologu pravilno održavanje i/ili podešavanje volumena cirkulirajuće krvi pacijenta. Ovu metodu preporučljivo je koristiti za pacijente koji su izgubili značajne količine krvi ili tekućine tijekom operacije općenito. Dodatna indikacija za postavljanje središnjeg venskog katetera je potreba da se osigura pouzdan način za brzo uvođenje velikih količina tekućine ili krvi, da se stvori pristup u nedostatku perifernog venskog pristupa ili da se daju neki lijekovi koji su najprikladniji. učinkovito i sigurno primijeniti izravno u središnju vensku cirkulaciju.
3. Swan-Ganz kateter plućne arterije (CPT šifra 93503). Ovaj višekanalni kateter uvodi se kroz jednu od središnjih vena u desnu klijetku srca, odakle migrira s protokom krvi u plućnu arteriju. Kateter plućne arterije omogućuje kontrolu rada srca i krvožilnog sustava. Može se koristiti za mjerenje minutnog volumena srca kao i drugih važnih pokazatelja kardiovaskularnog sustava. Swan-Ganz kateter koristi se za pacijente čija je funkcija srca oslabljena ili bi mogla biti oslabljena prije ili kao posljedica kirurškog zahvata. Osim toga, neki kateteri plućne arterije omogućuju privremenu srčanu stimulaciju, što može biti neophodno za neke pacijente s abnormalnim srčanim ritmom.

FAKTOR UMORA ANESTEZIOLOGA

Od zdravstvenog stanja i blagostanje anesteziolog izravno ovisi o tome koliko će se moći nositi sa svojim profesionalnim obvezama i hoće li svoje pacijente izlagati nepotrebnom riziku. Važan faktor u ovom pitanju je osigurati optimalne performanse timova anesteziologa, što uključuje otklanjanje učinka umora (ali nije ograničeno na to).

Umor može ugroziti kako sigurnost pacijenata te zdravlje i dobrobit liječnika. To je složen aspekt koji ovisi o pojedinom liječniku, medicinskom osoblju uključenom u njegu pacijenata i klinici u kojoj se pruža medicinska njega. Među čimbenicima koji pridonose nakupljanju umora mogu se izdvojiti nedostatak sna, ozbiljnost stanja bolesnika, broj pacijenata u jedinici vremena, uvjeti rada u pojedinoj zdravstvenoj ustanovi, osobni stres, dob, posao organizacijska shema, promjene u rasporedu, broj i trajanje pauza, mogućnost potpunog jela itd.

Nekoliko suprotstavljenih interesa obično sprječava umornog liječnika da se povuče iz skrbi za pacijente. Isto tako, ovi ga interesi sprječavaju da dovede u pitanje sposobnost drugog kliničara da prikladno postupi kada drugi kliničar pokaže znakove umora.

Timovi anesteziologa trebali bi raditi unutar svojih organizacijskih struktura kako bi razvili i implementirali politike za borbu protiv umora, koji može nepovoljno utjecati na sigurnost pacijenata. Uzimajući u obzir multifaktorijalnu prirodu umora, ova bi politika trebala biti dovoljno fleksibilna, uzimajući u obzir radne uvjete određene skupine ili objekta. Razvijena pravila trebala bi potaknuti zaposlenike da svoj umor ili sumnju na umor prijave kolegi bez straha od bilo kakve odmazde.

Poznavanje mogućih negativnih učinaka umora pomoći će povećati samosvijest liječnika i učinkovito odgovoriti na situaciju kako na individualnoj razini tako i na razini grupe ili organizacije. Kada razvijate politiku borbe protiv umora, bit će korisno konzultirati preporuke relevantnih medicinskih i nemedicinskih izvora.

PREPORUKE ASA ZA ENDOSKOPSKI PREGLED

Stav Američkog društva anesteziologa (ASA) je da "nema okolnosti pod kojima bi se smatralo prihvatljivim da osoba doživi emocionalnu ili psihičku nelagodu ili fizičku bol ako se to može sigurno izbjeći intervencijom liječnika".

Anesteziologija je posebna disciplina u medicinskoj praksi. Njegova glavna zadaća je pomoći pacijentima tijekom kirurških, opstetričkih i drugih medicinskih zahvata dovodeći ih u stanje narkotičkog sna i/ili smanjujući njihovu osjetljivost na bol i emocionalni stres.

Terapeutski endoskopske procedure obično troše bez anestezije . Međutim, postoje uvjeti zbog kojih je anestezija neophodna čak i za manje zahvate. Primjeri takvih stanja su prisutnost niza komorbiditeta, kao i psihičke ili psihičke prepreke za suradnju s liječnikom. Pacijenti s osobnom poviješću neuspjeha s umjerenom sedacijom također mogu trebati anesteziju.

Razlog za korištenje anestezije mogu biti dugi ili bolni postupci. To uključuje biopsiju ili resekciju polipa, endoskopsku retrogradnu kolangiopankreatografiju (ERCP), razne postupke bilijarnog trakta, dilataciju crijeva sa ili bez stenta, endoskopsku resekciju i druge postupke koji mogu uzrokovati nelagodu.

Potrebna odluka specifična pacijentova anestezija izdaje se u medicinskom nalazu. Pri tome treba uzeti u obzir sve čimbenike, potencijalne rizike i dobrobiti, želje samog pacijenta, zahtjeve ili preferencije liječnika koji izvodi glavni postupak i kompetencije uključenih stručnjaka.

ASA VODIČ ZA AMBULATORNU ANESTEZIOLOGIJU

Razvio ga je Odbor za ambulantnu kiruršku skrb. Odobreno od strane Američkog društva anesteziologa (ASA) 13. listopada 1999. i dopunjeno 21. listopada 2009.; konačna verzija odobrena 15. listopada 2014.

Ovaj priručnik namijenjen je članovima Američkog društva anesteziologa (ASA) koji pružaju izvanbolničku anesteziološku skrb (ambulantna anestezija). Ove preporuke usmjerena na povećanje kvaliteta anesteziološke skrbi i izvanbolnička sigurnost . Usklađenost s ovim načelima ne može jamčiti nikakve specifične rezultate. Ove politike podliježu periodičnom pregledu kako bi bile usklađene s promjenama saveznih i državnih zakona te napretkom medicinske tehnologije i prakse.

ASA bilježi sve veću potražnju u privatnoj praksi (prije svega, riječ je o privatnim klinikama koje pružaju terapeutske, stomatološke i ortopedske usluge) za specijaliste iz područja ambulantne anestezije. Kao takve, ASA smjernice za ambulantnu anesteziju i kirurgiju trebaju se koristiti u skladu s drugim standardima i praktičnim smjernicama.

Postoje specifična pitanja kojih članovi ASA moraju biti svjesni kada koriste anesteziju u ambulantnim uvjetima. Za razliku od hitnih bolnica i licenciranih izvanbolničkih kirurških ustanova, federalni ili lokalni državni nadzor i kontrola privatnih praksi trenutno praktički ne postoji. S tim u vezi, u privatnoj medicinskoj praksi problemi koji se u bolnicama ili licenciranim izvanbolničkim kirurškim ustanovama uzimaju zdravo za gotovo - upravljanje i organizacija, kadrovska popunjenost, stručno osposobljavanje, kao i zaštita od požara, upravljanje hitnim slučajevima, hitan transfer pacijenta u drugu zdravstvenu ustanovu , računovodstvo i nadzor nad uporabom opojnih droga i dr.

Članovi ASA moraju biti uvjereni da se poduzimaju svi napori kako bi se osigurala sigurnost pacijenata i smanjio rizik i odgovornost anesteziologa.

administracija

Kvaliteta usluge

• Ustanova mora imati glavni liječnik ili upravno tijelo koje utvrđuje politiku i odgovorno je za aktivnosti ustanove i njezinog osoblja. Glavni liječnik (ili upravno tijelo) odgovoran je za primjerenost dostupne opreme i stručnu osposobljenost osoblja za vrstu usluge koja se pruža.
• Politiku ustanove i popis medicinskih usluga koje pružaju potrebno je evidentirati u odgovarajućoj dokumentaciji i pregledavati jednom godišnje.
• Glavni medicinski službenik (ili upravno tijelo) mora osigurati poštivanje svih lokalnih i saveznih propisa.
• Svi zdravstveni radnici (uključujući medicinske sestre) mora imati valjanu licencu ili potvrdu za obavljanje dodijeljenih im dužnosti.
• Svo osoblje uključeno u pružanje medicinske skrbi mora imati kvalifikacije potrebne za obavljanje ove vrste usluge - odgovarajuću razinu obrazovanja, stručnu osposobljenost i iskustvo.
• Anesteziolog mora raditi kontinuiranob unaprijediti kvalitetu svog stručnog usavršavanja.
• Glavni liječnik (ili upravno tijelo) mora poznavati i poštivati ​​osnovna prava svojih pacijenata. Potonji bi trebao imati pristup pisanom dokumentu koji opisuje ovu politiku.

Sigurnost

• Zdravstvene ustanove moraju poštivati ​​sve federalne i lokalne zakone, propise i pravila koja se odnose na sigurnost od požara, cjelovitost zgrade, pristupačnost, zdravlje i sigurnost na radu te upravljanje medicinskim i opasnim otpadom.
• Zdravstvene ustanove moraju poštovati zakone i propise koji se odnose na uporabu, skladištenje i računovodstvo opojnih droga.

klinička njega

Pacijent i izbor zahvata

• Anesteziolog mora osigurati da je postupak koji se izvodi unutar prihvaćene medicinske prakse i unutar mogućnosti ustanove.
• Trajanje i stupanj složenosti zahvata trebao bi omogućiti bolesniku oporavak prije otpusta kući.
• Bolesnike koji iz zdravstvenih razloga ili zbog nekih drugih okolnosti imaju visok rizik od komplikacija treba uputiti na zahvat u odgovarajuću zdravstvenu ustanovu.

Nadzor u perioperativnom razdoblju

• Anesteziolog se treba pridržavati trenutno preporučenih "Osnovnih standarda za pripremne aktivnosti", "Standarda za anesteziološko praćenje", "Smjernica za postoperativno praćenje" i "Smjernica za ambulantnu anesteziologiju i kirurgiju". Američko društvo anesteziologa (ASA) .
• Anesteziolog mora biti izravno prisutan u operacijskoj sali tijekom operacije i biti u stanju trenutne dostupnosti dok se pacijent potpuno ne oporavi.
• Odgovornost za otpust bolesnika nosi dežurni liječnik (terapeut). Ova odluka mora biti zabilježena u medicinskoj dokumentaciji.
• Osoblje obučeno za intenzivnu njegu (npr. ACLS, PALS) mora biti odmah dostupno dok svi pacijenti ne budu otpušteni kući.

Oprema i nadzor

• Svi objekti trebaju imati barem pouzdan izvor kisika, opremu za usisavanje, reanimaciju i hitne lijekove.
• Operacijska dvorana mora imati dovoljno prostora za smještaj sve potrebne opreme i osoblja te omogućiti brzi pristup pacijentu, aparatu za anesteziju (ako je dostupan) i svim instrumentima.
• Sva oprema mora biti provjerena i ispitana u skladu sa specifikacijama proizvođača.
• Moraju biti dostupni rezervni izvori napajanja kako bi se zaštitio pacijent u slučaju nužde.
• Svako mjesto na kojem se koristi anestezija mora imati odgovarajući anestezijski aparat i opremu koja omogućuje praćenje pacijenta u skladu s ASA standardima za praćenje anestezije, kao i dokumentaciju o rutinskom preventivnom održavanju opreme u skladu s preporukama proizvođača.
• Zdravstvene ustanove u kojima se pružaju usluge anestezije dojenčadi i djeci trebaju imati potrebnu opremu za anesteziju i oživljavanje primjerenu veličini malih pacijenata. Zahtjev sukladnosti također se odnosi na lijekove koji su ovdje dostupni.

Hitni slučajevi i prijenos pacijenata

• Svo osoblje ustanove treba biti odgovarajuće obučeno u hitnim situacijama i redovito testirati na ovu temu.
• Trebale bi postojati upute o tome što učiniti u slučaju ozbiljnih kardiopulmonalnih komplikacija stanja pacijenta, kao i drugih unutarnjih i vanjskih hitnih događaja poput požara.
• Zdravstvena ustanova treba imati lijekove, opremu i pisane upute potrebne u slučaju komplikacija pri uporabi anestezije, kao što je maligna hipertermijska kriza (fulminantni oblik).
• Ustanova mora imati pisane upute za siguran i pravodoban premještaj bolesnika u drugu ustanovu ako je to potrebno radi spašavanja njegova života i očuvanja zdravlja.

ASA SMJERNICE ZA PROMATRANJA

Ovdje dane preporuke u vezi s uporabom neuraksijalne anestezije u porodu namijenjene su poticanju poboljšane skrbi za pacijenta i ne mogu jamčiti nikakve specifične rezultate. Podložni su povremenoj reviziji, što je opravdano razvojem medicinske tehnologije i prakse.

Standard I

Neuraksijalna anestezija može se koristiti samo na mjestima gdje su dostupna oprema za oživljavanje i lijekovi za rješavanje povezanih problema. Oprema za oživljavanje trebala bi uključivati ​​(ali ne biti ograničena na) izvore kisika, medicinsku sukciju, opremu za upravljanje dišnim putovima, intubaciju dušnika i ventilaciju pozitivnim tlakom, kao i lijekove i opremu za kardiopulmonalno oživljavanje.

Standard II

Neuraksijalna anestezija mora primijeniti kvalificirani liječnik ili pod medicinskim vodstvom takve osobe. Pravo obavljanja anestezijskih zahvata u opstetriciji i zbrinjavanja komplikacija povezanih s njima daje liječniku povjerenstvo za certifikaciju ustanove.

Standard III

Neuraksijalni anestetici ne smije se primjenjivati ​​dok: 1) pacijenta ne pregleda kvalificirani specijalist; i 2) dok opstetričar s privilegijama operativnog porođaja (vaginalnim porođajem ili carskim rezom) ne bude dostupan za nadzor porođaja i upravljanje mogućim komplikacijama, a koji ima saznanja o stanju majke i fetusa.

U nekim slučajevima kvalificirano osoblje može obaviti početni ginekološki pregled. Liječnik odgovoran za porodničku skrb pacijentice treba biti obaviješten o njezinom stanju kako bi on, nakon procjene postojećih rizika, mogao odlučiti o strategiji vođenja poroda.

Standard IV

Intravensku infuziju treba započeti prije početka neuraksijalne anestezije i održavati je tijekom trajanja anestetika.

Standard V

Neuraksijalna anestezija za porod zahtijeva da kvalificirani stručnjak prati i dokumentira vitalne znakove majke i otkucaje srca fetusa. Tehniku ​​praćenja, učestalost snimanja i dodatno praćenje potrebno je odabrati uzimajući u obzir kliničko stanje majke i fetusa, kao iu skladu s politikom ustanove. U slučaju opsežne neuraksijalne blokade propisane za komplicirani porod potrebno je primijeniti standarde osnovnog anesteziološkog praćenja.

VI Standard

Neuraksijalna anestezija koja se koristi za carski rez zahtijeva primjenu standarda za osnovno anestezijsko praćenje i dostupnost liječnika s opstetričkim privilegijama.

Standard VII

Treba biti dostupno kvalificirano osoblje sposobno preuzeti odgovornost za neonatalnu reanimaciju. Glavni zadatak anesteziologa je skrb o majci. Ako je anesteziolog također uključen u njegu novorođenčeta, potrebno je odvagnuti korist za bebu u odnosu na rizik za majku.

Standard VIII

Tijekom neuraksijalne anestezije sve dok stanje pacijenta nakon anestezije ne bude zadovoljavajuće i stabilno, liječnik s pravom upravljanja komplikacijama anestezije trebao bi biti spreman.

Standard IX

Svi pacijenti nakon neuraksijalne anestezije trebaju dobiti odgovarajuću postestetičku njegu. Nakon carskog reza i/ili velikog neuraksijalnog bloka, potrebno je primijeniti standarde za osnovnu skrb nakon anestezije.

Standardni X

ASA SMJERNICE ZA NJEGU NAKON ANESTEZIJE

Podaci ASA standardi o njega nakon anestezije namijenjeni su poboljšanju kvalitete skrbi za pacijente, ali ne jamče nikakve specifične rezultate. Mogu se prekoračiti odlukom nadležnog anesteziologa. Ovi standardi podliježu periodičnoj reviziji u svjetlu razvoja medicinske tehnologije i prakse.

Standard I

Svi bolesnici nakon opće i regionalne anestezije, kao i nakon anestetičke potpore kirurškog zahvata, moraju biti pod odgovarajućim postoperativnim nadzorom.

1. Anestezirani pacijent treba imati pristup sobi za oporavak u jedinici intenzivne njege ili drugom mjestu gdje će mu biti pružena postoperativna njega. Iznimka se može učiniti samo prema uputama anesteziologa odgovornog za pacijenta.
2. Medicinski aspekti skrbi u jedinici intenzivne njege (ili ekvivalentnoj jedinici) regulirani su pravilima koja je pregledao i odobrio Odjel za anesteziologiju SAD-a.
3. Oprema jedinice intenzivne njege i njezino osoblje moraju zadovoljiti zahtjeve tijela za akreditaciju i licenciranje.

Standard II

Prilikom transporta u jedinicu intenzivne njege, pacijent treba biti u pratnji člana anesteziološkog tima koji je upoznat s bolesnikovim stanjem. Tijekom transporta potrebno je kontinuirano procjenjivati ​​i održavati stanje bolesnika.

Standard III

Po dolasku u jedinicu intenzivnog liječenja potrebno je ponovno procijeniti stanje bolesnika. Član tima anesteziologa koji je pratio bolesnika tijekom transporta podnosi usmeni izvještaj glavnoj sestri odjela.

1. Potrebno je dokumentirati stanje pacijenta po dolasku u jedinicu intenzivnog liječenja.
2. Podatke o predoperativnom stanju pacijenta i obavljenim kirurškim/anesteziološkim zahvatima potrebno je prenijeti glavnoj medicinskoj sestri jedinice intenzivnog liječenja.
3. Član tima anesteziologa mora ostati u jedinici intenzivne njege sve dok odjelna sestra ne preuzme odgovornost za brigu o pacijentu.

Standard IV

U jedinici intenzivne njege potrebno je kontinuirano procjenjivati ​​stanje bolesnika

1. Bolesnika je potrebno kontinuirano nadzirati metodama koje odgovaraju njegovom stanju. Posebnu pozornost treba obratiti na praćenje oksigenacije, ventilacije, cirkulacije, tjelesne temperature i razine svijesti. Kvantitativne metode za procjenu oksigenacije, kao što je pulsna oksimetrija, treba koristiti u početnoj fazi oporavka bolesnika od anestezije i do potpunog oporavka. Ovo pravilo ne vrijedi za pacijentice u rodilištu koje su imale lokalnu anesteziju tijekom vaginalnog poroda.
2. O boravku bolesnika u jedinici intenzivne njege potrebno je voditi točnu pisanu evidenciju. Preporuča se koristiti odgovarajući sustav bodovanja za svakog pacijenta – na prijemu, u intervalima i na otpustu.
3. Opći medicinski nadzor i koordinacija njege bolesnika u jedinici intenzivnog liječenja u nadležnosti je anesteziologa.
4. Preporuča se osigurati da ustanova ima liječnika sposobnog za upravljanje komplikacijama i pružanje kardiopulmonalne reanimacije pacijentima u jedinici intenzivne njege.

Standard V

Liječnik je odgovoran za otpust bolesnika iz jedinice intenzivnog liječenja

1. Kriteriji prema kojima se pacijent može smatrati podobnim za otpust s odjela moraju biti odobreni od strane Zavoda za anesteziologiju i medicinskog osoblja bolnice. Mogu varirati ovisno o tome je li pacijent premješten u običnu bolničku sobu, u bolnicu za kraći boravak ili kući.
2. U odsutnosti liječnika za otpust, medicinska sestra odjela intenzivne njege utvrđuje da pacijent zadovoljava kriterije za otpust. Ime liječnika koji preuzima odgovornost za otpust treba biti zabilježeno u medicinskom kartonu.

Minimalna sedacija (anksioliza)- Riječ je o medicinskom stanju u kojem pacijent normalno reagira na glasovne naredbe. Kognitivne funkcije i koordinacija pokreta mogu biti poremećene, ali respiratorni i hemodinamski parametri ostaju nepromijenjeni.

Umjerena sedacija/analgezija- zbog djelovanja farmakoloških sredstava, depresija svijesti, pri čemu bolesnik namjerno** reagira na glasovne naredbe ili glasovne naredbe popraćene laganim taktilnim podražajem. Održava se adekvatan rad kardiovaskularnog sustava i spontano disanje.

Duboka sedacija/analgezija- lijekovima izazvana depresija svijesti, u kojoj se pacijent ne može lako probuditi, ali još uvijek namjerno reagira ** na ponavljanu ili bolnu stimulaciju. Prohodnost dišnih putova može biti ugrožena, što rezultira nedovoljnim spontanim disanjem. Rad kardiovaskularnog sustava, u pravilu, ostaje normalan.

Opća anestezija- zbog djelovanja farmakoloških lijekova stanje karakterizirano potpunim gubitkom svijesti. Bolesnik u tom stanju niti ne reagira na stimulaciju boli. Često je oštećena sposobnost samostalnog disanja. Zbog respiratorne depresije, pacijentu može biti potrebna mehanička ventilacija. Funkcioniranje kardiovaskularnog sustava također može biti poremećeno.

Promjena dubine sedacije javlja kontinuirano i ravnomjerno, pa nije uvijek moguće predvidjeti odgovor pojedinog bolesnika na određeni lijek. Iz toga slijedi da bi liječnik koji planira postići ovu razinu sedacije kod svog pacijenta trebao biti u mogućnosti spasiti ga *** ako razina sedacije postane dublja od prvobitno planirane. Na primjer, liječnik koji daje umjerenu sedaciju/analgeziju trebao bi moći spasiti*** pacijenta koji ulazi u stanje duboke sedacije/analgezije, a onaj koji je predviđen za duboku sedaciju/analgeziju trebao bi moći spasiti*** pacijenta koji ulazi u stanje opće anestezije.

* Praćenje anesteziološke skrbi ne opisuje dubinu sedacije, već "specifičnu anesteziološku uslugu u kojoj anesteziolog sudjeluje u skrbi za pacijenta koji je podvrgnut dijagnostičkom ili terapijskom postupku".

*Refleksna reakcija na bolni podražaj ne smatra se svrhovitom reakcijom.

*** Dublju razinu sedacije od očekivane može spriječiti liječnik s iskustvom u upravljanju dišnim putovima i naprednoj reanimaciji. Vješt kliničar može ispraviti negativne fiziološke posljedice dublje razine sedacije od prvobitno planirane (npr. hipoventilacija, hipoksija i hipotenzija) i vratiti pacijenta na prvotno planiranu razinu sedacije. Nije prihvatljivo nastaviti postupak uz neželjenu razinu sedacije.

Stupanj rizika operacije mora se odrediti na temelju stanja bolesnika, volumena i prirode kirurške intervencije. U tu svrhu možete koristiti klasifikaciju koju je usvojilo Američko društvo anesteziologa - ASA (Tablica 2.7).

Tablica 2.7

PROCJENA RIZIKA ANESTEZIJE I OPERACIJE

Prema težini somatskog stanja:

I (1 bod) - pacijenti kod kojih je bolest lokalizirana i ne uzrokuje sustavne poremećaje (praktički zdravi);

II (2 boda) - pacijenti s blagim ili umjerenim poremećajima koji lagano remete vitalnu aktivnost tijela bez izraženih promjena u homeostazi;

III (3 boda) - pacijenti s teškim sustavnim poremećajima koji značajno ometaju vitalnu aktivnost tijela, ali ne dovode do invaliditeta;

IV (4 boda) - pacijenti s teškim sustavnim poremećajima koji predstavljaju ozbiljnu opasnost za život i dovode do invaliditeta;

V (5 bodova) - pacijenti čije je stanje toliko teško da se može očekivati ​​smrt unutar 24 sata.

Prema obimu i prirodi kirurške intervencije:

I (1 bod) - manji zahvati na površini tijela i trbušnih organa (uklanjanje površinski smještenih i lokaliziranih tumora, otvaranje malih apscesa, amputacija prstiju na rukama i nogama, podvezivanje i uklanjanje hemoroida, nekomplicirana apendektomija i herniotomija);

2 (2 boda) - operacije srednje težine (uklanjanje površinski smještenih malignih tumora koji zahtijevaju proširenu intervenciju; otvaranje apscesa smještenih u šupljinama; amputacija segmenata gornjih i donjih ekstremiteta; operacije na perifernim žilama; komplicirane apendektomije i herniotomije koje zahtijevaju proširenu intervenciju probna laparotomija i torakotomija, drugi zahvati slične složenosti i opsega;

3 (3 boda) - opsežni kirurški zahvati: radikalni zahvati na trbušnim organima (osim gore navedenih); radikalne operacije na organima dojke; proširene amputacije udova - transiliosakralna amputacija donjeg uda itd., operacije mozga;

4 (4 boda) - operacije na srcu, velikim žilama i drugi složeni zahvati koji se izvode u posebnim uvjetima - umjetna cirkulacija, hipotermija i dr.

Gradacija hitnih operacija provodi se na isti način kao i planirane. Međutim, oni su označeni indeksom "E" (hitno). Kada je označen u povijesti bolesti, brojnik označava rizik težinom stanja, a nazivnik - volumenom i prirodom kirurške intervencije.

Izbor metode anestezije

Izbor metode anestezije određen je prirodom bolesti ili ozljede, mjestom patološkog fokusa, volumenom i trajanjem predložene operacije, hitnošću njezine provedbe, psihoemocionalnim stanjem pacijenta i težinom bolesti. funkcionalni poremećaji. Osim toga, od velike je važnosti osposobljenost odjela i stručna osposobljenost anesteziologa.

Općenito, što je teže stanje bolesnika ili ranjenika, to je više razloga za sudjelovanje anesteziologa u njegovom liječenju. Istodobno, rizik od komplikacija odabrane metode anestezije ne smije premašiti rizik operacije. U anesteziološkoj praksi nema „malih“ anestezija. Svaka metoda, koliko god se činila jednostavnom, prepuna je komplikacija, osobito u neiskusnim rukama. Da bi ih spriječili, potrebno je dobro poznavati ne samo prednosti, već i nedostatke svake metode, farmakodinamiku i farmakokinetiku korištenih lijekova, pravodobno uzeti u obzir sve promjene u stanju bolesnika koje se događaju tijekom operacije. , pažljivo promatrajte tehniku ​​anestezije. U svakom slučaju, osobito u početnoj fazi profesionalne djelatnosti, prednost treba dati najsavladanijoj metodi.

Opća anestezija s trahealnom intubacijom i mehaničkom ventilacijom (ALV) indiciran kod abdominalnih kirurških zahvata, kod operacija u predjelu facijalne lubanje, grkljana i dušnika, kod neabdominalnih zahvata u trajanju dužem od 1-1,5 sati, ako postoji nestabilna kompenzacija hemodinamskih i respiratornih poremećaja, ako postoje znakovi dekompenzacije dišnog i cirkulacijskog sustava, s volumenom kirurške intervencije, procijenjenim na 2 ili više bodova.

Odabir određene metode anestezije prvenstveno je određen stanjem ravnoteže vode i elektrolita te kardiovaskularnog sustava. Konkretno, istodobna primjena velikih doza droperidola ( neuroleptanalgezija), čak i tijekom planirane anestezije, često uzrokuje razvoj teške arterijske hipotenzije zbog svog -adrenergičkog blokirajućeg djelovanja. U prisutnosti očite ili latentne hipovolemije (peritonitis, crijevna opstrukcija, gubitak krvi, teška trauma ili ozljeda, itd.), Rizik od poremećaja kompenzacijskih reakcija ili pogoršanja sustavnih poremećaja je posebno visok. Stoga se neuroleptanalgezija može primijeniti tek nakon uklanjanja razlike između kapaciteta vaskularnog kreveta i volumena cirkulirajuće krvi, a također iu odsutnosti ozbiljne slabosti miokarda. Isto vrijedi i za anesteziju koja uključuje primjenu ganglijskih blokatora i diprivana. U takvim situacijama treba dati prednost ataralgezija i druge metode koje ne uzrokuju kardiodepresiju i oštro smanjenje vaskularnog tonusa.

Opća anestezija sa spontanim disanjem može se koristiti za ne-kavitarne operacije, osobito na ekstremitetima, kirurško liječenje opečenih površina i opsežne previjanje u trajanju do 2,5-3 sata.Ako postoje znakovi nestabilne kompenzacije hemodinamskih i respiratornih poremećaja, trajanje takve anestezije treba biti ne više od 1-1,5 sati.Ovo podjednako vrijedi i za inhalacionu i za neinhalacionu anesteziju.

Anestezija eterom se ne preporučuje kod plućnih bolesti praćenih bronhospastičnim sindromom, dijabetesa, hipertireoze, teških bolesti jetre i bubrega. Kontraindikacije za anesteziju halotanom su bolesti jetre, veliki nekompenzirani gubitak krvi i teška kardiovaskularna insuficijencija. Ketamin nije indiciran za bolesnike s hipertenzijom stadija 2-3, epilepsijom, psihomotornom agitacijom, intrakranijalnom hipertenzijom.

Do regionalna anestezija(epiduralna, spinalna, pleksusna, provodna) također imaju svoje indikacije i kontraindikacije. epiduralna anestezija Koristi se uglavnom kod operacija na donjim ekstremitetima iu području zdjelice, budući da se ovdje može koristiti bez kombinacije s drugim metodama. U kirurškim zahvatima na organima prsnog koša i abdomena obično se kombinira s općom anestezijom, koristeći je kao komponentu analgezije i segmentne autonomne zaštite. Kontraindikacije za epiduralnu anesteziju, osim nenadoknađenog gubitka krvi i teške dehidracije, su ozljeda kralježnice i prethodne bolesti leđne moždine.

spinalna anestezija jednom injekcijom anestetika nalazi svoju primjenu kao i epiduralna anestezija prvenstveno u traumatologiji (operacije donjih ekstremiteta u trajanju do 2 sata), urologiji (operacije mokraćnog mjehura, prostate), a također iu proktologiji (hemoroidektomija) . Njegovu primjenu treba izbjegavati u bolesnika starije, senilne dobi i s hipovolemijom različitog podrijetla.

Pleksus i kondukcija anesteziju najčešće koriste anesteziolozi za kirurške intervencije na gornjim i donjim ekstremitetima koji ne traju više od 2-2,5 sata.Upotreba katetera za dovođenje lokalnog anestetika u živčano deblo ili pleksus omogućuje vam održavanje anestezije dulje vrijeme. Apsolutne kontraindikacije za provodnu i pleksusnu anesteziju su prisutnost infektivnog procesa u području blokade i septikopiemija. Relativna kontraindikacija je šok (2-3 stupnja i terminalno stanje), u kojem se uvijek očituje hipotenzivni učinak lokalnih anestetika.

Pri odabiru određene metode provodne anestezije treba poći od mjesta operacije i zona inervacije kože i duboke osjetljivosti odgovarajućih živaca ( sl.2.5). Za izvođenje kirurških zahvata na bedru, primjerice, potrebno je anestezirati femoralni, ishijadični, obturatorni živac, kao i vanjski kožni živac bedra, koji su ogranci lumbalnog i sakralnog pleksusa. Kod operacija na potkoljenici dovoljno je blokirati femoralni i išijatični živac.

Riža. 2.5. Zone inervacije kože donjeg ekstremiteta (Pashchuk A.Yu., 1987):

1- išijatični živac,

2- obturatorni živac,

3- vanjski kožni živac

4- femoralni živac.

Kod teško ozlijeđenih donjih ekstremiteta preferiraju se tehnike koje omogućuju anesteziju femoralnog, ishijadičnog živca i općenito lumbalnog pleksusa bez okretanja žrtve na bok ili trbuh.

Uzimajući u obzir suvremene ideje o reakciji tijela na traumu i suštinu anestezije, treba nastojati koristiti što je češće moguće kombinacija općeg i lokalnog(infiltracija, regionalna) anestezija. Time je moguće jamčiti stabilnost analgetske komponente opće anestezije, smanjiti dozu općih i lokalnih anestetika, blokirati ne sve, već samo najvažnije živce za područje operacije, započeti blokadu u takvoj fazi operacije i anestezije, kada je to od najveće važnosti i nije praćeno štetnim nuspojavama.

Prilikom izvođenja kirurških intervencija na planiran način ili u pozadini stabilnog stanja bolesnika i ranjenika, pribjegavaju se raznim vrstama blokada odmah s početkom anestezije. Pritom se, međutim, uzima u obzir da je vjerojatnost hemodinamskih poremećaja kod ove metode anestezije veća nego kod regionalne anestezije u "čistom" obliku. Stoga se neuroleptanalgezija ne preporuča koristiti kao glavna (bazična) anestezija (osim u kombinaciji s lokalnom infiltracijskom anestezijom). Kod hitnih operacija ovoj vrsti anestezije treba pristupiti vrlo pažljivo. Primjerice, kod izvođenja zahvata na organima prsnog koša i abdomena, posebice kod rana i ozljeda, epiduralni kateter moguće je koristiti tek nakon revizije organa trbušne i prsne šupljine, eliminacije izvora krvarenja. i nedostatak volumena cirkulirajuće krvi.

Kombinacijom lokalne anestezije (infiltracijske, regionalne) s djelovanjem općih anestetika (kombinirana anestezija) postiže se glavni analgetski učinak djelovanjem na periferne strukture živčanog sustava. Sredstva općeg djelovanja (opijati, nenarkotički analgetici, opioidi, opći anestetici), primijenjena u malim dozama, omogućuju izbjegavanje faktora "prisutnosti pacijenta operaciji", ubrzavanje početka operacije bez čekanja na operaciju. razvoj punopravnog bloka perifernog živca. Takva se anestezija obično provodi za male i jednostavne kirurške intervencije u bolesnika s teškom psiho-emocionalnom labilnošću i niskim rezervama kardiovaskularnog sustava.

Premedikacija

Prije bilo kakve planirane anestezije potrebno je: a) razgovarati s pacijentom o nadolazećoj anesteziji, dobiti njegov pristanak na odabranu metodu, dati preporuke o ponašanju u neposrednom postoperativnom razdoblju; b) zabraniti mu jesti prije operacije (najmanje 5-6 sati prije); c) savjetovati pacijenta da ujutro prije operacije isprazni mjehur i izvadi proteze; d) odrediti premedikaciju. Osim toga, ako je potrebno, propisuje se klistir za čišćenje navečer prije operacije i ujutro.

Premedikacija(izravna priprema lijeka) - završna faza preoperativne pripreme. Izbor lijekova za nju, njihovo doziranje i način primjene ovise o početnom stanju bolesnika, njegovoj dobi i tjelesnoj težini, prirodi kirurške intervencije i odabranoj metodi anestezije. Svrha premedikacije je prije svega otklanjanje psihičkog stresa, osiguravanje normalnog sna bolesnika prije operacije, olakšavanje ulaska u anesteziju, sprječavanje neželjenih neurovegetativnih reakcija, nuspojava lijekova koji se koriste za anesteziju i hipersalivacije.

Premedikacija se najčešće sastoji od dvije faze: večernje (uoči operacije) i jutarnje (na dan operacije). U pravilu se koriste 2-3 standardne sheme premedikacije ( tablica 2.8), što naravno ne isključuje individualan pristup svakom pacijentu. Tablete za spavanje, na primjer, propisuju se različito ovisno o prirodi pacijentovog uspavljivanja i uzimajući u obzir anamnestičke podatke o učinkovitosti djelovanja pojedinih lijekova na njega. Potreban je povećani oprez pri odabiru doze atropina u bolesnika sa srčanim manama (osobito sa stenozom mitralnog zaliska), s tahisistoličkim oblikom fibrilacije atrija. Za oslabljene bolesnike, osobe starije, senilne i poodmakle dobi doze treba smanjiti najmanje za jednu trećinu.

Analgetici, osobito narkotici, obično se propisuju samo u prisutnosti boli. No, za stvaranje učinka proaktivne analgezije (prevencija primarne hiperalgezije) u premedikaciju je poželjno uključiti nesteroidne protuupalne lijekove koji sprječavaju pretjeranu aktivaciju nociceptivnih receptora biološki aktivnim tvarima koje se oslobađaju tijekom oštećenja tkiva.

Minimalna premedikacija (Shema 1) namijenjena je mirnim i uravnoteženim osobama koje će imati kratkotrajne kirurške intervencije. Umjerena premedikacija (sheme 2 i 3) poželjna je za bolesnike stabilne mentalne sposobnosti koji se podvrgavaju operacijama umjerene i povećane težine. Najveća volumenska premedikacija (Shema 4) najčešće je indicirana za bolesnike s teškom emocionalno-vegetativnom labilnošću, s neurasteničnim i psihasteničnim opterećenjem. Ako je potrebno, ova se shema može nadopuniti ketonalom ili drugim lijekom sličnog djelovanja. Doze lijekova mogu se mijenjati uzimajući u obzir specifično stanje pacijenta.

Tablica 2.8

Sheme premedikacije

U radu s djecom doze treba pažljivo odabrati uzimajući u obzir dob. Djeci mlađoj od 5 godina bolje je uopće ne propisivati ​​premedikaciju, nakon što su s roditeljima razgovarali o svim pojedinostima pripreme za operaciju.

Premedikacija za hitne operacije obično se svodi na upotrebu antikolinergika (atropin u dozi od 0,01 mg / kg, ako broj otkucaja srca ne prelazi 90-100, ili u pola doze - s teškom tahikardijom). Prema indikacijama, bilo koji anestetik koristi se u uobičajenim dozama. Uz veliku vjerojatnost povraćanja i regurgitacije, preporučljivo je koristiti antacid u obliku mješavine spaljenog magnezija (150 g), magnezijevog karbonata (25 g) i natrijevog bikarbonata (25 g). Dodijelite ga 1-2 žličice u 1/4 šalice vode 15-20 minuta prije početka anestezije (to ne isključuje potrebu za pražnjenjem želuca). Može se koristiti Almagel (2 žlice 30 minuta prije anestezije).

Treba zapamtiti da je nakon premedikacije potrebno zabraniti bolesnicima ustajanje iz kreveta. U operacijsku salu odvoze ih na kolicima.

Priprema radnog mjesta anestetika

Brigade

Radno mjesto anesteziološkog tima opremljeno je operacijskim salama, previjalištima, rađaonicama i dijagnostičkim salama, gdje se provode operativni zahvati i studije u općoj anesteziji. Njegova oprema mora uključivati:

Aparat za inhalacionu anesteziju (anestezioblok) sa mehom i torbom
za ručnu ventilaciju;

Automatski ventilator;

Ručni ventilator tipa Ambu bag (jedan po operacijskoj sali);

Pokretni anestezijski stol sa setom lijekova, antiseptika (alkohol, jod) i pribora za anesteziju (laringoskop, ravne i zakrivljene oštrice, maske i zračni kanali raznih veličina, set endotrahealnih tubusa i provodnika za njih, raspršivač za lokalni anestetik, ekspander za usta, držač za jezik, membrana manometarskog uređaja, fonendoskop, uređaji (sustavi) za transfuziju krvi i krvnih nadomjestaka; pinceta ili Magill pinceta, stezaljka tipa Kocher, pinceta, škare, koksa u obliku bubrega, ljepljivi flaster, želučana sonda );

Električni usisni stroj;

Stalak za sustav za infuziju;

Električni defibrilator i prijenosni elektrokardiograf (dopušteno je opremiti nekoliko radnih mjesta opremljenih u jednoj operacijskoj sali s jednim uređajem odjednom).

Pulsni oksimetar;

Capnograph;

Kardio-respiratorni monitor;

Infuzomat ili štrcaljka za doziranje ljekovitih tvari;

Monitor za procjenu neuromuskularne vodljivosti;

Vage sa strelicama za određivanje količine gubitka krvi.

Prilikom pripreme opreme za rad trebali biste:

A - na početku radnog dana:

Pregledajte plinske boce, provjerite njihovo punjenje;

Kod centralizirane opskrbe medicinskim plinovima provjerite tlak u sustavima za dovod kisika i dušikovog oksida, provjerite ima li dovoljno kisika i dušikovog oksida u rezervnim cilindrima;

Provjerite uzemljenje uređaja posebnom žicom;

Napunite adsorber svježim kemijskim apsorbentom kada koristite zatvoreni ili poluzatvoreni krug disanja;

Postaviti sustav za izbacivanje ispušnih plinova izvan operacijske dvorane;

B - prije svake anestezije:

Uključite ventilator i provjerite rad njegovog motora, uvjerite se da je u dobrom stanju - isključite ga, ako je potrebno - zamijenite ga;

Pomoću crijeva i adaptera sastavite uređaj za inhalacijsku anesteziju i ventilator u zajednički krug disanja;

Ulijte inhalacijski anestetik u isparivač aparata za inhalacijsku anesteziju ili ga, obrnuto, ispustite iz isparivača;

Provjerite ispravan spoj crijeva, kroz koje se dovode kisik i dušikov oksid, na aparat (jedinicu) za anesteziju; da biste to učinili, prvo otvorite rotametar kisika u aparatu, a tek onda - ventil na liniji za distribuciju kisika (ako je crijevo pravilno spojeno, plovak rotametra će se podići); naknadno, na isti način, provjerite priključak crijeva za dušikov oksid;

Provjerite nepropusnost spoja uređaja s cilindrima ili sa sustavom za dovod kisika i dušikovog oksida;

Ponovno uključite ventilator, provjerite njegov rad u različitim načinima rada, pazeći na rad signalnih i kontrolnih lampica;

Provjerite rad ventila, dozimetara i sustava za dovod kisika u hitnim slučajevima, pročistite aparat protokom kisika;

Provjerite pouzdanost spoja maske s T-trojkom, kao i odgovara li konektor endotrahealne cijevi T-trojnici;

Provjerite nepropusnost dišnog sustava, za što kada uređaj radi, dlanom ili palcem ruke začepite izlaz zraka iz otvora tee (uzroci curenja mogu biti odspajanje crijeva, labav spoj adsorbera , otvoreni čep ovlaživača u uređajima tipa "RO", itd.);

Provjerite tlak na kojem radi sigurnosni ventil, mora biti najmanje 30 cm vodenog stupca;

Provjerite rad električnog usisavanja i veličinu vakuuma koji stvara (treba biti najmanje 0,5-0,7 kg / cm 2);

B - na kraju anestezije:

Pošaljite zamjenske dijelove na dezinfekciju;

G - na kraju radnog dana:

Zamijenite destiliranu vodu u ventilatorskom ovlaživaču;

Očistite, dezinficirajte i sterilizirajte korištenu opremu.

Priprema sterilnog skladišta na stolu anesteziologa. Stol za anesteziju prekriva se sterilnom plahtom i na nju se postavljaju sterilni instrumenti i materijali:

Staklenka od 200 ml (za 0,9% otopinu natrijevog klorida);

Staklenka od 100 ml (za razrjeđivanje barbiturata),

Šprice (optimalno za jednokratnu upotrebu):

Po 20 ml (za barbiturate);

Na 10 ml (za relaksante mišića);

Po 5 ml (za druge lijekove);

Igle za intravenozne i intramuskularne injekcije;

Lopte (10 kom.) I salvete (5 kom.);

Staklenka kuglica u alkoholu.

Priprema pribora za trahealnu intubaciju(laringoskop, endotrahealni tubusi, konektori, provodnici).

Laringoskop: zajedno s njim moraju biti najmanje tri oštrice različitih veličina. Provjeravaju pouzdanost pričvršćivanja oštrice na ručku, svjetlinu i kontinuitet sjaja žarulje pri tresenju laringoskopa.

Endotrahealni tubusi: Trebali biste imati najmanje tri tubusa različitih veličina. Provjerite cjelovitost brtvene manšete na napuhavanje, usklađenost unutarnjeg promjera cijevi s dostupnim konektorima i vodičima, uz održavanje sterilnosti distalnog kraja cijevi.

Djeca, osobito dojenčad i mala djeca (1-3 godine), mnogo će češće pribjeći anestezijskoj potpori tijekom čak i bezbolnih postupaka i manipulacija. Čak i potpuno neinvazivna intervencija: rendgenski pregled kod ove djece može izazvati paničnu reakciju, zbog čega ga je nemoguće izvesti. Uklanjanje psihoemocionalnog stresa kod djece bez upotrebe farmakoloških sredstava gotovo je nemoguće. Samo oko 10% djece u dobi od 2,5 do 7 godina može se "nagovoriti" na tako bezbolan i brz zahvat kao što je rendgensko snimanje. Takav stav prema medicinskim manipulacijama može trajati do puberteta (10-12 godina).

6.1. OSNOVNI PRINCIPI I CILJEVI ANESTEZIJSKE POMOĆI U DJECE

Razvoj anesteziologije pridonosi razvoju kirurgije, čiji uspjesi i novi zadaci potiču razvoj anesteziologije, razvoj novih vrsta, metoda i sredstava anestezije. Anesteziologija u velikoj mjeri doprinosi razvoju dječje stomatologije. Danas je teško zamisliti rad dječjih stomatologa bez dobro organizirane i učinkovite anesteziološke podrške.

Glavna načela pedijatrijske anesteziologije: zaštita djeteta od bilo kakvih negativnih vanjskih utjecaja, psihičkog stresa, straha, boli, traume; oporavak, upravljanje i održavanje vitalnih funkcija u kritičnim situacijama. Kao odgovor na bilo koji terapeutski učinak, dijete može doživjeti stresnu reakciju različitog stupnja zbog psiho-emocionalnog stresa, straha, mentalne traume, sindroma boli, promjena u homeostazi tijela - poremećaja disanja i hemodinamike, metaboličkih procesa.

sove, biokemijske promjene, gubitak krvi. Negativni učinci koji prate stomatološki tretman: buka, vibracije svrdla, specifična (zastrašujuća) vrsta instrumenata, tragovi krvi na brisu, bol – izazivaju negativnu reakciju djeteta čiji stupanj ovisi o njegovim individualnim psihičkim karakteristikama. .

Stoga je glavna zadaća anesteziološkog liječenja u djece osigurati mirno ponašanje djeteta, bez obzira na prirodu i opseg intervencije; povoljno psihičko i vegetativno stanje; bezbolnost i atraumatičnost raznih stomatoloških zahvata.

Prilikom odabira metode anestezije potrebno je pažljivo razmotriti ponašanje djeteta. Liječnik treba nastojati unaprijed predvidjeti ponašanje i stanje djeteta nakon komunikacije s njim, izvođenja anestezije, tijekom i nakon liječenja. U slučaju bilo kakvih nedoumica oko izbora metode anestezije potrebna je konzultacija s liječnicima drugih specijalnosti za donošenje konačne odluke.

Stomatološka intervencija bilo kojom metodom anestezije može se provesti samo uz potpuni pristanak roditelja. Nemoguće je uvjeriti roditelje da provedu ovu ili onu anesteziju, obećati brz i povoljan ishod, odsutnost nuspojava i komplikacija. Roditelje djece, osobito one koja su psihički neuravnotežena i s popratnom somatskom patologijom, treba upozoriti na moguće komplikacije, trajanje intervencije i njezin ishod. Treba im jasno objasniti potrebu odabira ove vrste anestezije.

Anestezija je dio procesa liječenja koji uvelike određuje njegov tijek i razdoblje oporavka. Značajke anestezije u dječjoj stomatologiji povezane su sa specifičnostima stomatoloških intervencija.

Kongenitalne malformacije lica i čeljusti, bolesti temporomandibularnog zgloba, tumori maksilofacijalne regije, bolesti zuba i oralne sluznice stvaraju određene poteškoće u fazama anestezije i otežavaju kontrolu stanja djeteta. U tom smislu, a posebno u ambulantnoj praksi, vrlo je važno odabrati vrstu i metodu anestezije ovisno o dobi djeteta, stanju njegove psihe i endokrinog sustava, općem stanju, popratnim bolestima i prirodi njihovog tijeka. ; stupanj mogućih respiratornih poremećaja uzrokovanih ovom bolešću

predloženi plan njegovog liječenja, obujam i trajanje zahvata, usporedba stupnja anestetičkog i stomatološkog rizika. Stupanj rizika primjene odabrane vrste anestezije ne smije biti veći od stupnja rizika stomatološke intervencije.

6.2. PRIPREMA ZA ANESTEZIJU I STOMATOLOŠKU INTERVENCIJU

Priprema za anesteziju i stomatološku intervenciju sastoji se od nekoliko faza. Kada se provodi, uzimaju se u obzir mnogi čimbenici koji se odnose na karakteristike bolesti zuba u djece, njihov tijek; ranjivost djetetove psihe i prisutnost popratne somatske patologije.

6.2.1. PREGLED DJETETA. RIZIK OD OPĆE ANESTEZIJE

Pregled u pripremi djeteta za stomatološku intervenciju uz bilo koju vrstu anestezije provodi se uzimajući u obzir dobne karakteristike, opće stanje, prirodu bolesti zuba, moguću vrstu anestezije i interakciju svih ovih čimbenika u svakom pojedinom slučaju. Kako bi se isključile komplikacije tijekom anestezije povezane s preosjetljivošću ili netolerancijom na lijekove (prvenstveno se koriste za upravljanje anestezijom), pomno se utvrđuje djetetova povijest bolesti od roditelja, razjašnjava se prisutnost neuobičajenih reakcija na različite lijekove, hranu i teški alergijski status.

Posebna pozornost posvećuje se znakovima povećane labilnosti kardiovaskularnog sustava, sklonosti djeteta nesvjestici, gubitku svijesti kao odgovor na čimbenike kao što su strah, bol. Jasno razumijevanje općeg stanja djeteta i vitalnih funkcija tijela određuje pravilan izbor vrste i metode anestezije.

Nakon primitka anamneze, rezultata fizikalnih i pomoćnih studija, potrebnih dodatnih konzultacija i razgovora o značajkama nadolazeće stomatološke intervencije, anesteziolog provodi analitičku procjenu svih dobivenih karakteristika pacijenta i određuje stupanj rizika od

varijabilna anestezija. Preoperativna procjena rizika zapravo je odgovor na glavna pitanja: u kakvom je stanju dijete koje se planira podvrgnuti anesteziji i koliko je anestezija u tom stanju opasna? Trenutno je procjena rizika prema klasifikaciji Američke udruge anesteziologa (ASA) postala široko rasprostranjena. Ovaj sustav bodovanja osmišljen je kao jednostavan opis pacijentovog fizičkog stanja. Unatoč prividnoj jednostavnosti, on ostaje jedan od rijetkih obećavajućih opisa pacijenata koji su u korelaciji s rizikom od anestezije i operacije. Ova se klasifikacija koristi za određivanje razine rizika opće anestezije, ali je, po našem mišljenju, racionalno koristiti je pri određivanju rizika bilo koje vrste anestezije. Korištenje ove klasifikacije omogućuje standardnu ​​procjenu stupnja rizika od anestezije. U slučaju hitnih kirurških zahvata, odgovarajućoj klasi dodaje se indeks "E" (hitno). I premda je ovaj opis pacijentovog fizičkog stanja u jasnoj korelaciji s rizikom od anestezije, treba imati na umu da je to daleko od istog. Ljestvica ocjene ASA daje specifične informacije anesteziologu i usmjerava ga na prevenciju mogućih komplikacija. (Tablica 15). Ambulantno anesteziju treba provoditi kod djece sa stupnjem rizika I i II,

rijetko, u posebnim slučajevima, - III. Počevši od III stupnja rizika, terapijske manipulacije treba provoditi u bolničkom okruženju.

Postoje i domaći sustavi za procjenu stupnja operativnog i anesteziološkog rizika stvorenog za djecu (tablica 16).

Tablica 16

Određivanje stupnja operativnog i anestetičkog rizika u djece (prema V.M. Balagin i S.Ya. Doletsky)

Da bi se odredio stupanj operativnog rizika, sažeti su rezultati koji odgovaraju stanju pacijenta, njegovoj dobi i traumatičnoj prirodi operacije. 1 bod se dodaje izračunatom iznosu kada:

hitna operacija;

Popratne bolesti;

Operacije popraćene poteškoćama u provođenju anestezije;

Operacije u neprilagođenim uvjetima.

I stupanj - 3 boda: beznačajan rizik.

II stupanj - 4-5 bodova: umjereni rizik.

III stupanj - 6-7 bodova: srednji rizik.

IV stupanj - 8-10 bodova ili više: visoki rizik.

U skladu s ovim sustavom procjene, ambulantno se anestezija može provoditi kod djece sa stupnjem rizika I (manji) i II (umjeren) - rijetko, u posebnim slučajevima - III (srednji). Počevši od III stupnja rizika, terapijske manipulacije provode se u bolničkom okruženju.

Nakon što se donese odluka o provođenju ambulantne intervencije u općoj anesteziji, planira se potrebna priprema djeteta. Elementi ove pripreme zapravo počinju u trenutku prvog kontakta s djetetom i njegovim roditeljima. Postoji nekoliko aspekata ove pripreme.

6.2.2. PSIHOLOŠKA PRIPREMA DJETETA I NJEGOVIH RODITELJA

Glavna stvar za anesteziju i operaciju je ispravan psihološki pristup djetetu i odgovarajući pristup njegovim roditeljima. Da bi se postiglo mirno ponašanje djeteta, da bi se povećala motivacija za liječenje, liječnik mora biti u stanju stvoriti povoljan psihološki kontakt s njim, pokazujući maksimalno strpljenje i izdržljivost. Od velike važnosti je uspostavljanje kontakta s roditeljima djeteta. Nemirno ponašanje, suze roditelja negativno utječu na psiho-emocionalno stanje djeteta i doprinose njegovom nekontroliranom ponašanju.

6.2.3. OPĆI SOMATSKI TRENING

Potrebno je saznati i razjasniti sve popratne bolesti koje dijete ima, značajke njihovog tijeka, prirodu i učinkovitost prethodnog liječenja. Njegov glavni zadatak je vratiti poremećene funkcije. Priroda primijenjenih terapijskih mjera i farmakoloških pripravaka u pripremi djeteta za anesteziju i operaciju ovisi o karakteristikama popratnih somatskih bolesti. U vezi s primijenjenom terapijom potrebno je obaviti odgovarajuće konzultacije stručnjaka i dobiti njihove preporuke.

S bolestima središnjeg živčanog sustava, srca, pluća, jetre, bubrega, endokrinog sustava, s alergijskim reakcijama u djece (osobito s hiperplazijom timusa), potrebna je desenzibilizirajuća terapija (kalcijev glukonat, antihistaminici i hormonski lijekovi).

Prije operacije (osobito u usnoj šupljini), koja se izvodi pod anestezijom, opća somatska priprema treba uključivati ​​sanaciju usne šupljine, nosa i nazofarinksa. Popratne bolesti na ovim odjelima mogu uzrokovati različite komplikacije kako tijekom anestezije (kidanje adenoida tijekom nazofaringealne anestezije, ranjavanje krajnika, krvarenje), tako i tijekom perioda oporavka zbog infekcije iz usne šupljine u dušnik i pluća (bronhitis, upala pluća). ). Jedina iznimka su djeca s akutnim ozljedama i upalnim bolestima, operirana za hitne indikacije.

6.3. ZADACI I METODE ANESTEZIJE U DJEČJOJ STOMATOLOGIJI

Cilj svake vrste anestezije je osigurati najbolje uvjete za terapijske manipulacije i zaštititi pacijenta od boli i stresa. Glavni suvremeni zahtjevi su njegova primjerenost i sigurnost, za čiju provedbu treba slijediti sljedeće zadatke:

ja Osigurati mirno ponašanje djeteta tijekom stomatološke intervencije

Metode implementacije:

Pravilno provedena psihološka priprema djeteta i njegovih roditelja;

Adekvatna premedikacija (uporaba sedativa, anksiolitika i blokiranje neželjenih autonomnih reakcija);

Osiguravanje pune analgezije potrebnog trajanja;

Isključivanje svijesti tijekom opće anestezije (istodobno utječe na sve komponente borbene reakcije).

II. Osiguravanje odgovarajuće anestezije u potrebnom trajanju

Metode implementacije: lokalna anestezija; opća anestezija; kombinacija premedikacije s lokalnom anestezijom.

III. Promatranje funkcija djetetovog organizma tijekom stomatološke intervencije i anestezije (monitoring)

Metode implementacije: na V sveruskom kongresu anesteziologa i reanimatologije (Moskva, 1996.) preporučen je sljedeći standard praćenja - minimalni dopušteni volumen tijekom regionalne, provodne anestezije ili opće anestezije s očuvanim spontanim disanjem uključuje:

elektrokardiografija;

pulsna oksimetrija;

Mjerenje krvnog tlaka neinvazivnom metodom;

Kontrola brzine disanja.

Korištenje volumena za praćenje u anestetičkom liječenju ambulantnih stomatoloških intervencija ispod ovih standarda je neprihvatljivo.

Pravilno praćenje funkcija djetetovog tijela omogućuje vam da kontrolirate upravljivost anestezije, da na vrijeme odredite, predvidite i, sukladno tome, blokirate moguće komplikacije tijekom anestezije.

IV. Prevencija mogućih komplikacija tijekom liječenja i anestezije

Metode implementacije:

Jasno, kompetentno prikupljena anamneza, prijeoperacijske kliničke studije i na temelju njih ispravno procijenjeno početno stanje djeteta;

Prevencija aspiracije sluzi, krvi, bljuvotine i stranih tijela: izvađeni zubi, korijeni, materijali za ispune i otiske;

Pravilan individualni izbor metoda i sredstava anestezije - vrsta anestezije; način primjene farmakoloških pripravaka - lokalni anestetici, hipnotici, trankvilizatori, inhalacijski anestetici, analgetici itd. (najmanje toksični u djece s minimalnim nuspojavama), njihove doze, uzimajući u obzir njihovu interakciju u tijelu djeteta kada se koriste zajedno;

Kvalitativno praćenje tjelesnih funkcija tijekom liječenja i anestezije.

v. Stvaranje uvjeta za optimalno pružanje stomatološke zaštite djece

Metode - izbor vrste anestezije koja osigurava:

Maksimalna pogodnost za rad dječjeg stomatologa;

Mogućnost pružanja bilo kakve stomatološke skrbi djeci kojoj je potrebna anestezija, unatoč različitim popratnim somatskim bolestima;

Pravilno planiranje stomatološke intervencije - obujam faza i redoslijed njihove provedbe;

Pravilna organizacija rada stomatologa, uzimajući u obzir osobitosti njegovog rada pri primjeni različitih vrsta anestezije;

Brza rehabilitacija djeteta.

VI. Stvaranje uvjeta koji stvaraju minimalan rizik od nuspojava i komplikacija nakon izlaska djece iz klinike

Metode implementacije:

Pravilna procjena stanja djeteta nakon stomatološke intervencije i anestezije prije odlaska kući;

Imenovanje odgovarajućih lijekova u postoperativnom razdoblju za ublažavanje boli, dekongestiva, protuupalne i druge potrebne terapije.

Sve operacije, uključujući vađenje zuba (mliječnih i trajnih) i njihovo liječenje, u djece treba provoditi u punoj anesteziji prema svim pravilima važećim u stomatologiji. Samo vrlo pokretljivi mliječni zubi s resorbiranim korijenom mogu se izvaditi u lokalnoj anesteziji. Elektroanestezija (transkutana električna stimulacija živaca) kao samostalna vrsta anestezije u djece je neučinkovita, jer zahtijeva svjestan stav i aktivnu pomoć pacijenta.

U liječenju zuba mogu se koristiti metode fiziološke distrakcije: video i audio analgezija, filmske demonstracije, čitanje bajki. To često pomaže u postizanju mirnog ponašanja djeteta u stomatološkoj stolici. Postoje izvješća o korištenju hipnoze za dobivanje sedacije kod djece za ambulantne stomatološke zahvate. Kako biste smanjili psiho-emocionalni stres, možete koristiti pripravak lijekova prije stomatološke obrade u lokalnoj anesteziji i bez nje.

6.4. PREMEDIKACIJA: SVRHA, CILJEVI, SREDSTVA

Suvremeno anestezijsko vođenje nemoguće je bez neposredne medicinske pripreme za anesteziju – premedikacije. Temelji premedikacije formirani su u vrijeme kada su se gotovo svi anestetici inhalirali. Danas je glavni razlog za imenovanje premedikacije učiniti anesteziju i kiruršku intervenciju najmanje traumatičnom za psihu pacijenta. Trenutno se u izvanbolničkoj pedijatrijskoj anesteziologiji, ovisno o tome kakva će anestezija uslijediti, premedikacija koristi u dvije inačice - kao priprema za opću anesteziju ili kao sastavni dio tzv.

kombinirana anestezija, izravnavajući nedostatke i nadopunjujući naknadnu lokalnu anesteziju. Razlika u ovim varijantama sedacije je samo u selektivnom i različitom snagom učinka na komponente pacijentove reakcije na bol. Kada se koristi kao stvarna anestezija anestezije, glavni zadatak premedikacije je suzbijanje neželjenih refleksa i autonomna stabilizacija; svi ostali zadaci su također važni, ali od podređenog značaja. Ako se planira lokalna anestezija, onda je glavni zadatak suzbijanje straha, pojačavanje analgezije, a zatim suzbijanje neželjenih refleksa, stabilizacija vegetativnog živčanog sustava itd.

Anksioznost i nervoza bolesnika glavni je čimbenik koji se mora kontrolirati u prijeoperacijskom razdoblju. Učestalost ovih manifestacija je 40-80% kod odraslih pacijenata, au djetinjstvu su ovi simptomi psiho-emocionalnog stresa pogoršani dobnim karakteristikama dječje psihe.

Stres izazvan nadolazećom anestezijom i operacijom negativno utječe na psihu pacijenta i pridonosi proizvodnji hormona stresa. Najčešći uzroci prijeoperativnog stresa su osjećaj izoliranosti od roditelja, strah za vlastito zdravlje, strah za ishod operacije, neizvjesna budućnost, strah od anestezije i nelagoda u postoperativnom razdoblju.

Indikacije za premedikaciju - osjećaj tjeskobe i tjeskobe kod bolesnika, stvaranje amnezije i analgezije, vagolitičko djelovanje i sprječavanje aspiracije kiselog želučanog sadržaja te postoperativne mučnine i povraćanja.

Premedikacija se propisuje na kraju prijeoperacijske konzultacije s pacijentom od strane anesteziologa. Tijekom prijeoperativnog savjetovanja rješavaju se sljedeći zadaci:

1. Uspostavljanje psihološkog odnosa s djetetom i njegovim roditeljima.

2. Proučavanje anamneze života i povijesti sadašnje bolesti.

3. Pregled bolesnika; ako je potrebno, imenovanje dodatnih konzultacija i laboratorijskih testova.

4. Evaluacija rezultata istraživanja.

5. Izrada plana anestezije i stomatološke intervencije.

6. Priopćavanje informacija o nadolazećoj intervenciji djetetu i njegovim roditeljima, dobivanje njihovog pristanka na anesteziju i intervenciju.

7. Formuliranje relevantnih prijeoperacijskih preporuka i recepata.

Odluka o primjeni lijekova za premedikaciju i izbor njihovih kombinacija čisto je subjektivan. Mnogo je lijekova koje koriste razni anesteziolozi.

Nažalost, trenutno premedikacija za ambulantne stomatološke intervencije u djece, posebice ako se koristi kao komponenta kombinirane anestezije, nije razvijena do te razine da bi je mogao koristiti samo stomatolog. Nakon savjetovanja s anesteziologom, ovaj zadatak je olakšan, ali još uvijek postoji mnogo neriješenih pitanja za pedijatrijske pacijente. Kada se koristi premedikacija za opću anesteziju, takvih trenutaka je mnogo manje.

Glavne odredbe koje se moraju poštivati ​​pri provođenju premedikacije:

Idealna premedikacija individualno za svakog pacijenta; recepti su jednostavni i lako izvedivi, a premedikacija učinkovita i pravovremena, bez nuspojava. Njegova je glavna zadaća otkloniti strah od operacije, a pritom zadržati sposobnost pacijenta za suradnju.

Primjena različitih lijekova u sklopu premedikacije ima specifične ciljeve:

1. Amnezija. Neki benzodiazepini, kao što su midazolam (dormicum), diazepam, lorazepam, mogu izazvati antegradnu i retrogradnu amneziju. Ovaj učinak može biti koristan za posebno emotivne pacijente, ali se mogu primijetiti i nepredvidive reakcije.

2. Potiskivanje straha. Posjet anesteziologu i razgovor prije operacije s detaljnim objašnjenjem nadolazećih manipulacija ponekad može biti učinkovitiji od imenovanja sredstava za smirenje.

3. Antacidi. Svrha njihove primjene je smanjiti rezidualni volumen želučanog sadržaja (manje od 25 ml) i povećati pH (> 2,5). Antagonisti H2 receptora u kombinaciji s antacidima koji se daju neposredno prije indukcije će povećati pH želučanog sadržaja. Paradoksalno, ali istinito: rezidualni volumen želučanog sadržaja smanjuje se oralnom primjenom 50-100 ml vode 2 sata prije operacije.

4. Suzbijanje gag refleksa. Mučnina i povraćanje u perioperativnom razdoblju vrlo su česti; njihova prevencija je vrlo važan, iako ponekad težak zadatak. Svi antiemetici imaju nuspojave, što se mora uzeti u obzir pri propisivanju.

5. analgezija najučinkovitije je ako se učini prije pojave boli. Ako bolovi ne smetaju pacijentu prije operacije, onda je najbolje provesti intravenoznu analgeziju već tijekom anestezije.

6. Suzbijanje hipersalivacije- najvažniji uvjet za sigurnu uporabu anestetika u standardnim dozama. Ovaj učinak je vrlo poželjan tijekom ketaminske anestezije ili oralne kirurgije, ali može imati i neželjene posljedice (zgušnjavanje sputuma ili antikolinergičke manifestacije).

7. Stabilizacija autonomnih funkcija- obavlja uglavnom sljedeće zadatke: smanjenje simpatičko-adrenalnih odgovora i slabljenje vagalnih refleksa. Uvođenje u anesteziju i intubaciju dušnika može biti popraćeno izraženom simpatičko-nadbubrežnom aktivnošću, koja se očituje tahikardijom, arterijskom hipertenzijom i povećanjem koncentracije kateholamina u plazmi. Takve su reakcije nepoželjne kod zdravih bolesnika, a prilično opasne kod bolesnika s kardiovaskularnim bolestima, osobito onima koje prati hipertenzija. U premedikaciji se ponekad koriste selektivni β-blokatori za smanjenje takvih reakcija.

Vagalna bradikardija, koja može doseći značajnu dubinu, manifestira se u sljedećim situacijama:

Uvođenje u anesteziju halotanom (halotan);

Ponovljena primjena mišićnog relaksansa suksametonija (ditilin) ​​često pogoršava bradikardiju, što može dovesti do asistolije;

Kirurška stimulacija refleksogenih zona tijekom površinske anestezije.

Antikolinergički lijekovi (atropin, metacin, glikopirolat) koriste se kao dio premedikacije za slabljenje vagalnih refleksa.

8. Prevencija alergija. Bolesnici s nepovoljnom alergijskom poviješću ili osobe s određenom preosjetljivošću mogu dobiti premedikaciju antagonistima H1 receptora.

dan prije operacije u kombinaciji s antagonistima H2-receptora 1-2 sata prije uvođenja u anesteziju.

9. Nastavak specifične terapije lijekovima.Štetni učinak tijekom anestezije javlja se kada se lijekovi koje pacijent obično uzima ponište (ili prekinu). To mogu biti steroidi, antihipertenzivi, bronhodilatatori ili antibiotici. Oni bi trebali biti dio propisane premedikacije.

10. Dodatak specifičnoj terapiji. Prije operacije može biti potrebna prevencija infekcije ili duboke venske tromboze. Svi pacijenti koji su godinu dana prije operacije primali steroide dodatno su uključeni u premedikaciju.

11. Aplikacija "EMLA-kreani" na mjesto koje omogućava intravenski pristup 30-40 minuta prije intervencije. Krema "Emla" je eutektička otopina lokalnih anestetika lidokaina i prilokaina u omjeru 1:1. Izraz "eutektik" znači da je talište ove mješavine dvaju anestetika niže nego bilo kojeg od njih pojedinačno. Na temperaturi od 25°C, mješavina lidokaina i prilokaina prelazi iz uljnog oblika u oblik na bazi vode.

Nastojali smo što cjelovitije prikazati ciljeve primjene lijekova u sklopu premedikacije, ovisno o svakom konkretnom slučaju: osobinama bolesnika, prirodi i opsegu stomatološke intervencije te glavnoj anesteziji koja se koristi (narkoza, lokalna anestezija).

Za premedikaciju se koristi intramuskularna, intravenska, oralna ili rektalna primjena lijekova. Alternativni putovi opisani su u literaturi o anesteziji (npr. intranazalni, sublingvalni ili bukalni). Ako je potrebno provesti premedikaciju u bolnici, mogu se koristiti gotovo sve metode davanja lijekova; na ambulantnoj osnovi, oralno je poželjno; intranazalne i sublingvalne metode primjene lijeka, popraćene minimalnom nelagodom i neugodnošću.

Na temelju vlastitog kliničkog iskustva anesteziolog može koristiti sedative, trankvilizatore, antipsihotike, narkotičke i nenarkotičke analgetike, antihistaminike i antikolinergike, lijekove koji utječu na motilitet želuca. Najčešće se koristi kombinacija dva ili više lijekova iz različitih skupina. Liječnici u Rusiji još nisu formirali jedinstveno mišljenje

Odabir lijekova za premedikaciju često ovisi o iskustvu, znanju i praktičnim vještinama anesteziologa.

Konvencionalno se u preoperativnoj pripremi mogu razlikovati dvije točke: psihološka i farmakološka.

Psihološka priprema. Psihološki trenutak prijeoperacijske pripreme uvelike je određen konzultacijama anesteziologa i njegovim razgovorom s pacijentom. Čak i kratak opis plana anestezije i operacije otklanja pacijentov strah od nepoznatog i potrebu da neko vrijeme ostane bez svijesti. Godine 1987 T.H. Mades i sur. izvijestili su da su pacijenti koje je prije operacije posjetio anesteziolog bili značajno mirniji na dan operacije. Preoperativna priprema u obliku razgovora i objašnjenja vrlo je učinkovita u smislu otklanjanja anksioznosti kod bolesnika. U pedijatrijskih bolesnika prijeoperacijski razgovor učinkovit je u starijim dobnim skupinama; pritom je potrebno voditi računa o dobnim psihološkim karakteristikama koje utječu na količinu informacija koje se djetetu priopćuju. Psihološka priprema u potpunosti ovisi o uspješnom uspostavljanju psihološkog odnosa s djetetom i njegovim roditeljima. Iako posjet anesteziologu značajno smanjuje tjeskobu pacijenta, u većini slučajeva potrebna je i medicinska premedikacija koja se sastoji od sedativa i antihistaminika (primjerice, barbiturati, derivati ​​fenotiazina prometazin /diprazin, fenergan, pipolfen/ i derivat piperazina hidroksizin /atarax). , vistadril). Međutim, najčešće se prednost daje lijekovima koji imaju i sedativni i anksiolitički učinak, tj. derivati ​​benzodiazepina.

farmakološki pripravak. Pravilan odabir lijekova za premedikaciju osigurava djetetu i medicinskom osoblju ugodne uvjete u trenutku početka anestezije i intervencije, minimalnu anksioznost, bez straha za pacijenta, te bez psihičkog i fizičkog stresa za osoblje. Preporučljivo je odabrati lijekove koji nemaju značajne nuspojave.

U premedikaciji se najviše raspravlja o samim lijekovima, načinu i vremenu njihove primjene u bolesnika. Najčešće se pacijentu daju oralno 60-90 minuta prije anestezije. Tabletirani oblici lijekova dizajnirani su za apsorpciju u želucu i, u većoj mjeri, u tankom crijevu. Koristimo za oralnu primjenu

ampulirane oblike lijekova i dobivaju potrebne učinke nakon prosječno 20-30 minuta, što je, očito, povezano s njihovom apsorpcijom u krvotok u ustima, jednjaku i želucu. Kod intramuskularne injekcije lijekova potrebno je najmanje 30-60 minuta za puni razvoj njihovog djelovanja. Dakle, kada se provodi premedikacija u ambulantnoj praksi, najprihvatljivije metode primjene su oralna i intravenska.

Potrebno je napomenuti značajke oralnog načina primjene u djece. Jetra aktivno metabolizira lijekove, pa su njihove doze za enteralnu primjenu veće nego za parenteralnu. Djeca ne vole iritantan okus lijeka. Odgođeno vraćanje svijesti nakon oralne primjene može se smatrati nedostatkom ovog načina primjene u odnosu na ostale. Dijete, u pravilu, odbija gorku drogu, pa je najbolji način da se izračunata doza razrijedi u sirupu. Kako bi se popravio neugodan okus midazolama, u inozemstvu se koristio gusti sirup od grožđa Syrpalta.Mnogi anesteziolozi još uvijek se protive oralnoj primjeni lijekova u svrhu uspavljivanja, smatrajući da lijek ulaskom u želudac izaziva trenutno lučenje želučanog soka, što može postati opasno zbog moguće regurgitacije i aspiracije sadržaja. Posljednjih godina to se tretira s manje brige, pogotovo u slučajevima kada je pacijentu potrebna samo sedacija, a ne anestezija.

Kao alternativni način primjene lijeka u djece može se koristiti intranazalna metoda. Uspoređujući učinkovitost različitih doza intranazalnog midazolama (0,3-0,4-0,5 mg/kg), niz autora zabilježio je brz i o dozi ovisan početak sedacije (maksimalni učinak između 8 i 15 minuta). Trajanje sedacije je variralo od 25 minuta pri dozi od 0,3 mg/kg do 60 minuta pri dozi od 0,5 mg/kg. Početak djelovanja kod intranazalne primjene je kraći (3 puta) nego kod oralne primjene, a trajanje djelovanja kod oralne primjene je duže u prosjeku za 10 minuta. U djece u dobi od 8 mjeseci do 6 godina koristi se i sublingvalna (sublingvalna) ili bukalna (obraz) metoda primjene, kada se intravenski midazolam pomiješan s gustim sirupom od jagoda (1:1) stavlja pod jezik ili bukalno. Ova metoda primjene nije manje učinkovita od rektalne, ali prikladnija.

U stručnoj literaturi se navodi da djeca ne samo da imaju negativan stav prema intramuskularnoj ili intravenskoj primjeni lijekova, već

ali također različito reagiraju na druge načine primjene. Dakle, od 2 do 5% sve male djece odbija rektalni način primjene, oko 10% - oralni, 1% odbija bilo koji način primjene. Otprilike 1/3 djece zahtijeva dugo i ustrajno „nagovaranje“ na oralni put lijeka.

Nakon analize načina primjene midazolama, A. Kogan i sur. zaključili su da su oralni, rektalni, intranazalni i sublingvalni načini primjene midazolama približno isti u pogledu učinkovitosti i sigurnosti.

Premedikacija na ambulantnoj osnovi.Često čujemo tvrdnje da premedikacija u ambulantnih bolesnika treba biti minimalna, jer snažna premedikacija produljuje vrijeme nakonanestezijskog buđenja bolesnika. Analiza anesteziološke literature opovrgava ovo uvjerenje. ZAHOD. Clarke i L. Hay izvijestili su da intramuskularna premedikacija meperidinom i atropinom nije produžila vrijeme buđenja bolesnika nakon ambulantne intervencije. Novije studije su pokazale da premedikacija uporabom kratkodjelujućih narkotičkih analgetika (npr. intravenski fentanil) može čak skratiti vrijeme za buđenje pacijenata zbog njihovih analgetskih svojstava i smanjene potrebe za anestetikom. U istraživanju E.B. Barr i sur. 1992. i D.A.R. Boldy i sur. 1988. izvijestio o blagom povećanju vremena buđenja pacijenta s preoperativnim imenovanjem diazepama ili hidroksazina. U pedijatrijskih ambulantnih bolesnika, oralna primjena diazepama ili hidroksiazina vrlo malo produljuje vrijeme potrebno za buđenje bolesnika. Premedikacija kombinacijom diazepama, meperidina i atropina u pedijatrijskoj praksi također je pokazala pozitivne mogućnosti u smislu osiguranja sigurnosti anestezije i praktički nije povećala vrijeme buđenja. Na poslu H.P. Platen i dr., 1998. izvijestili su da su oralni diazepam i midazolam značajno smanjili nelagodu prije operacije bez značajnog povećanja vremena buđenja.

Midazolam je jedan od najprikladnijih lijekova za izvanbolničku premedikaciju zbog činjenice da se njegov učinak nakon intramuskularne primjene vrlo brzo razvija. Midazolam smanjuje tjeskobu bolesnika prije operacije i ne utječe na vrijeme buđenja nakon kratkotrajnih ambulantnih intervencija. U odnosu

uz kombinaciju morfija i skopolamina, midazolam ima puno niži spektar nuspojava. U inozemstvu su se kao oralni lijekovi dobro pokazali temazepam i lormetazepam, koji po učestalosti primjene u izvanbolničkoj praksi nadmašuju sve ostale benzodiazepine.

Mučnina i povraćanje dva su najčešća problema u ambulantnoj anesteziologiji. Etiološki čimbenici mogu biti stanje bolesnika, potpomognuto disanje (zrak u želucu) i lijekovi (fentanil, etomidat, izofluran, dušikov oksid). Neki istraživači vjeruju da je droperidol učinkovit antiemetik, ali može dramatično produžiti vrijeme buđenja pacijenta zbog prilično izraženog sedativnog učinka. Unatoč tome, droperidol treba koristiti u ambulantnih bolesnika za koje se očekuje da imaju visok rizik od postoperativne mučnine i povraćanja. Metoklopramid se također može koristiti sam ili u kombinaciji s droperidolom, oralno ili parenteralno.

U izvanbolničkoj kirurgiji ne može se zaobići premedikacija, jer je uvijek potrebno stvoriti odgovarajuću psihološku pozadinu za pacijenta i minimizirati rizik od mogućih komplikacija. U izvanbolničkoj stomatologiji, primjena premedikacije i lokalne anestezije u pozadini njenog djelovanja najperspektivnija je vrsta liječenja anestezijom.

Većina anesteziologa slaže se da je cilj moderne premedikacije anksiolitički učinak. Također ostaje relevantno za sprječavanje mogućih komplikacija. Izbor lijeka ovisi o tjelesnoj težini, dobi pacijenta, težini njegovog stanja i karakteristikama nadolazećeg liječenja. Gledište nekih liječnika koji koriste "standardnu ​​premedikaciju" je pogrešno, jer ne postoje dva ista pacijenta i dva ista anesteziologa.

6.4.1. LIJEKOVI KOJI SE NAJČEŠĆE KORISTE ZA PREMEDIKACIJU

Za postizanje učinaka koji su cilj premedikacije (ublažavanje psihičkog stresa, sedacija, sprječavanje neželjenih neurovegetativnih reakcija, smanjenje salivacije, bronhijal.

hijalna sekrecija, kao i pojačano djelovanje anestetika), koristi se kompleks farmakoloških pripravaka.

Premedikacija za planirane bolničke intervencije najčešće se sastoji od dva stupnja. Navečer, uoči operacije, oralno se daju hipnotici u kombinaciji s trankvilizatorima i antihistaminicima. Posebno razdražljivim pacijentima ovi se lijekovi ponovno daju 2 sata prije operacije. Osim toga, obično se svim pacijentima daju antikolinergici i analgetici 30-40 minuta prije operacije. Ako kolinergički lijekovi nisu uključeni u plan anestezije, tada se može zanemariti imenovanje atropina prije operacije, budući da anesteziolog uvijek ima priliku primijeniti ga tijekom anestezije. Mora se imati na umu da ako se tijekom anestezije planira koristiti kolinergičke lijekove (sukcinilkolin, halotan) ili instrumentalnu iritaciju dišnog trakta (trahealna intubacija, bronhoskopija), tada postoji rizik od bradikardije s mogućom naknadnom hipotenzijom i razvojem više ozbiljne srčane aritmije. U ovom slučaju, imenovanje antikolinergičkih lijekova (atropin, metacin, glikopirolat, hioscin) kao dio premedikacije za blokiranje vagalnih refleksa je obavezno. U djece treba primijeniti antikolinergičke lijekove blažeg učinka - metacin, glikopirolat.

Za ambulantne intervencije premedikacija se provodi jednostupanjsko (30-40 minuta prije početka anestezije i operacije), ali u nekim slučajevima može biti i dvostupanjsko.

U pravilu se koriste sljedeći lijekovi: M-antiholinergici- Atropin. Za premedikaciju, atropin se primjenjuje intramuskularno ili intravenski u dozi od 0,01-0,02 mg/kg; uobičajena doza za odrasle je 0,4-0,6 mg. Antikolinergička svojstva atropina mogu učinkovito blokirati vagalne reflekse i smanjiti izlučivanje bronhijalnog stabla (kod atropina ovaj učinak je manje izražen nego kod glikopirolata i skopolamina). U hitnim slučajevima, u nedostatku venskog pristupa, standardna doza atropina razrijeđena u 1 ml fiziološke otopine daje brz učinak kada se primjenjuje intratrahealno.

U djece se atropin koristi u istim dozama. Kako bi se izbjegao negativan psihoemocionalni učinak intramuskularne injekcije na dijete, može se primijeniti atropin u dozi od 0,02 mg / kg.

daje se oralno 90 minuta prije indukcije. U kombinaciji s barbituratima, atropin se također može primijeniti rektalno ovom metodom uvoda u anesteziju. Mora se imati na umu da je početak djelovanja atropina u djece prve godine života s bradikardijom duži, a da bi se postigao brzi pozitivan kronotropni učinak, atropin se mora primijeniti što je ranije moguće.

Postoji nekoliko kontraindikacija za korištenje atropina. To uključuje bolesti srca, popraćene trajnom tahikardijom, individualnu netoleranciju, što je vrlo rijetko, kao i glaukom, opstruktivnu bolest crijeva i mokraćnog sustava, paralitički ileus, ulcerozni kolitis.

- Metacin. Metacin ima jači učinak na periferne kolinergičke receptore od atropina; također aktivnije djeluje na glatku muskulaturu bronha, jače potiskuje izlučivanje žlijezda slinovnica i bronhija. U usporedbi s atropinom, metacin ima slabiji midrijatski učinak, budući da lošije prolazi krvno-oftalmološku barijeru, a kada se koristi, omogućuje praćenje promjena promjera zjenice tijekom operacije. Za premedikaciju je također poželjniji metacin jer ne djeluje na središnji živčani sustav, manje ubrzava rad srca i znatno nadmašuje atropin po svom bronhodilatatorskom učinku.

Lijek je kontraindiciran u glaukomu, hipertrofiji prostate, akutnim poremećajima jetre i bubrega, smanjenoj pokretljivosti gastrointestinalnog trakta.

- Glikopirolat - propisuje se u dozama koje čine polovinu doze atropina. Za premedikaciju, djeci se daje 0,005-0,01 mg / kg; uobičajena doza za odrasle je 0,2-0,3 mg. Glikopirolat za injekcije proizvodi se kao otopina koja sadrži 0,2 mg/ml (0,02%). Od svih M-antiholinergika, glikopirolat je najsnažniji inhibitor lučenja žlijezda slinovnica i žlijezda sluznice dišnog trakta. Tahikardija se javlja kada se lijek primjenjuje intravenozno, ali ne intramuskularno. Glikopirolat ima dulje djelovanje od atropina (2-4 sata nakon intramuskularne injekcije i 30 minuta nakon intravenske primjene).

Narkotički analgetici

Nedavno se donekle promijenio stav prema primjeni narkotičkih analgetika u premedikaciji. Počeli su se napuštati ako je cilj postići sedativni učinak. To je zbog činjenice da se pri korištenju opijata sedacija i euforija javljaju samo u nekih bolesnika, dok se kod drugih mogu javiti disforija, mučnina, povraćanje, hipotenzija ili respiratorna depresija različitog stupnja. S tim u vezi, opioidi se uključuju u premedikaciju samo u slučajevima kada je njihova primjena nedvojbeno korisna. Prije svega, to se odnosi na bolesnike s jakim bolnim sindromom. Osim toga, uporaba opijata može pojačati učinak premedikacije.

Antihistaminici

Koriste se u premedikaciji za sprječavanje učinaka histamina kao odgovor na stresnu situaciju. To se posebno odnosi na bolesnike s opterećenom alergijskom anamnezom (bronhijalna astma, atopijski dermatitis itd.). Od lijekova koji se koriste u anesteziologiji značajan utjecaj imaju npr. neki mišićni relaksansi (d-tubokurarin, atrakurij, mivakurijev hidroklorid i dr.), morfin, rendgenska kontrastna sredstva koja sadrže jod, visokomolekularni spojevi (poliglukin i dr.). učinak oslobađanja histamina. Za premedikaciju se također koriste antihistaminici prve generacije (difenilhidramin, promethazin) zbog sedativnih, hipnotičkih, centralnih i perifernih antikolinergičkih i protuupalnih svojstava.

-difenhidramin(difenhidramin) ima izraženo antihistaminsko, sedativno i hipnotičko djelovanje. Kao komponenta premedikacije, koristi se u djece u obliku 1% otopine u jednoj dozi od 0,5-1,2 mg / kg intravenski i intramuskularno.

- kloropiramin(suprastin) - derivat etilendiamina s izraženim antihistaminskim i perifernim antikolinergičkim djelovanjem, sedativni učinak je manje izražen. Jednokratna doza za djecu je 0,3-0,7 mg/kg kao 2% otopina intravenozno i ​​intramuskularno.

- klemastin(tavegil) u usporedbi s difenhidraminom ima izraženiji i produljeni antihistaminski učinak,

umjerena sedacija. Doza - 0,03-0,05 mg / kg kao 0,2% otopina intramuskularno i intravenski.

Tablete za spavanje

Fenobarbital(luminalni, sedonalni, adonalni). Dugodjelujući barbiturat (6-8 sati). Ovisno o dozi djeluje sedativno, hipnotičko i antikonvulzivno. U anesteziološkoj praksi propisuje se kao hipnotik uoči operacije noću u dozi od 0,1-0,2 g oralno; u djece, jedna doza od 0,005-0,01 g / kg.

sredstva za smirenje

- diazepam(Valium, Seduxen, Sibazon, Relanium). Oblik otpuštanja: tablete od 0,005 g i 0,5% otopina u ampulama od 2 ml (5,0 mg / ml). Spada u skupinu benzodiazepina. Doza za premedikaciju 0,2-0,5 mg/kg. Ima minimalan učinak na kardiovaskularni sustav i disanje, ima izraženo sedativno, anksiolitičko i antikonvulzivno djelovanje, no u kombinaciji s drugim depresivima ili opioidima može deprimirati respiratorni centar. Jedno je od najčešće korištenih sredstava za premedikaciju u djece. Dodijelite 30 minuta prije operacije u dozi od 0,1-0,3 mg / kg intramuskularno; 0,1-0,3 mg/kg oralno; 0,075 mg/kg rektalno. Kao opcija za premedikaciju na operacijskom stolu moguća je intravenska primjena neposredno prije operacije u dozi od 0,1-0,15 mg/kg zajedno s atropinom.

- Midazolam(dormicum, flormidal). Oblik otpuštanja: 0,5% otopina u ampulama od 3 ml i u ampulama od 1 mg u 1 ml; tablete od 7,5 i 15 mg. Midazolam je benzodiazepin topiv u vodi s bržim početkom i kraćim djelovanjem od diazepama. Za premedikaciju se koristi u dozi od 0,05-0,15 mg/kg. Za uvod u anesteziju doza je 0,15-0,2 mg/kg. Nakon intramuskularne primjene, koncentracija u plazmi doseže vrhunac nakon 30 minuta. Midazolam se široko koristi u pedijatrijskoj anesteziologiji, jer vam omogućuje brzo i učinkovito smirivanje djeteta i sprječavanje psiho-emocionalnog stresa povezanog s odvajanjem od roditelja. Oralna primjena midazolama u dozi od 0,5-0,75 mg/kg (sa sirupom od trešanja) osigurava sedaciju i ublažava anksioznost za 20-30 minuta. Nakon tog vremena učinkovitost se počinje smanjivati ​​-

a nakon 1 sata prestaje mu djelovanje. Intravenska doza za premedikaciju je 0,02-0,06 mg / kg, s intramuskularnom injekcijom - 0,06-0,08 mg / kg. Možda kombinirano uvođenje midazolama - 0,1 mg / kg intravenozno ili intramuskularno i 0,3 mg / kg rektalno. Veće doze midazolama mogu uzrokovati respiratornu depresiju. Midazolam se također koristi intranazalno u dozama od 0,3-0,4 mg/kg; ovaj način primjene karakterizira brzi početak sedacije (maksimalni učinak između 8-15 minuta), trajanje od 25 minuta do 1 sata.

Pri korištenju premedikacije ne treba zaboraviti da je različita djeca mogu različito percipirati i reagirati na nju, ovisno o individualnom psihoemocionalnom stanju. Jedno dijete razvija ravnodušnost i pospanost, drugo nema očekivanu reakciju; ponekad se razvijaju takozvane paradoksalne reakcije koje dovode do pogoršanja ponašanja, umjesto da smiruju dijete, osobito u klinici. U tim slučajevima potrebna je korekcija učinka lijeka ili izbor druge metode anestezije. Premedikacija se provodi pod nadzorom liječnika ili medicinske sestre anesteziologa; tijekom toga potrebno je pažljivo promatrati ponašanje djeteta.

Svi lijekovi mogu uzrokovati alergijske reakcije opće ili lokalne prirode, stoga je njihova uporaba unaprijed kod kuće nepoželjna. Premedikacija u djece s dentalnim bolestima ne razlikuje se od one koja se inače primjenjuje u pedijatrijskoj anesteziologiji.

Višestruke karijesne lezije zuba u djece s teškom popratnom patologijom jedna su od indikacija za vađenje i liječenje zuba u općoj anesteziji.

Višestruki karijes kod trogodišnjeg djeteta. Kontakt s pacijentom je otežan - indicirano je liječenje pod anestezijom.

Stomatološki tretman pod anestezijom.

Trenutno je procjena rizika Američke udruge anesteziologa (ASA) postala široko rasprostranjena, čija uporaba omogućuje standardnu ​​procjenu rizika upravljanja anestezijom. Za hitne kirurške intervencije odgovarajućoj klasi dodaje se indeks « E» (hitan slučaj). Ova klasifikacija procjenjuje fizičko stanje pacijenta, ali treba imati na umu da iako postoji povezanost između rizika opće anestezije i fizičkog stanja pacijenta, to je daleko od iste stvari. Rizik opće anestezije procjenjuje sposobnost određenog pacijenta da tolerira određeni anestetik u određenom okruženju.

Ambulantno se može provesti opća anestezija s I i II stupnjem rizika. Počevši od III stupnja rizika, medicinske manipulacije treba provoditi u bolnici.

U kliničkoj praksi koristi se i druga klasifikacija koja se temelji na načelu procjene općeg stanja bolesnika, uzimajući u obzir stupanj emocionalni stres, priroda i težina popratnih bolesti, dob pacijenata. Odražava 5 stupnjeva rizika od anestezije (tablica).

Stol

Klasifikacija rizika opće anestezije prema asa

Klasifikacija stupnjeva anestetičkog rizika kod ambulantnih kirurških stomatoloških zahvata

Opća anestezija je podvrgnuta:

I. Zdrave osobe od 16 do 60 godina bez izraženog psihoemocionalnog stresa.

II. Praktički zdravi ljudi svih dobi (uključujući djecu) s neuravnoteženom psihom i izraženim psihoemocionalnim stresom (manifestacija tjeskobe, sklonost nesvjestici) prije intervencije.

III. Bolesnici s popratnim bolestima, s manjim funkcionalnim i organskim promjenama u različitim organima i tjelesnim sustavima.

IV. Pacijenti s popratnim bolestima u prisutnosti izraženih funkcionalnih i organskih promjena u različitim organima i sustavima tijela u fazi kompenzacije.

V.  Bolesnici s grubim organskim promjenama na različitim organima i sustavima organizma u fazi dekompenzacije.

Procjena stanja bolesnika treba započeti temeljitim, ciljanim prikupljanjem anamneze kako bi se identificirale popratne opće somatske bolesti i razjasnile karakteristike njihova tijeka, terapije koju je bolesnik koristio (lijekovi i njihove doze). Uzimanje anamneze treba standardizirati.

Procjena psihofiziološkog stanja bolesnika provodi se utvrđivanjem:

1) psihološki status (tip osobnosti, stav prema nadolazećoj intervenciji, strah od intervencije, anksioznost).

Ispravna procjena psihološkog statusa bolesnika upućuje liječnika u potrebi medicinske korekcije utvrđenih obilježja, a djelomično i u izboru vrste anestezije potrebne za ovog bolesnika. Strah i tjeskoba nisu posljedica samo statusa pacijenta, već i osobnosti liječnika, stupnja povjerenja u njega;

2) opće stanje :

izgled pacijenta (boja kože). Posebnu pozornost treba obratiti na boju usana (cijanoza, anemija);

značajke oralne sluznice, jezika, salivacije itd.;

metabolizam (tjelesna težina, visina, tjelesna temperatura), uzimajući u obzir podatke o fiziološkoj normi, promjene povezane s dobi, utjecaj popratne patologije;

disanje (brzina i ritam disanja, čujni zvukovi disanja, kašalj, aktivnost pomoćnih dišnih mišića), otežano disanje;

cirkulaciju krvi (puls, krvni tlak, cirkulaciju krvi u kapilarama - simptom bijele mrlje, prisutnost edema, venski zastoj), uzimajući u obzir podatke o normi, kao i promjene povezane s godinama ili prisutnošću popratna patologija;

omjer pokazatelja respiratornih i cirkulacijskih funkcija je normalan (omjer trajanja udisaja i izdisaja je 1: 2) iu prisutnosti popratne patologije (kratkoća daha, itd.).

Kakve su šanse pacijenta da se uspješno podvrgne operaciji? Odgovor na ovo pitanje iznimno je važan za sve sudionike nadolazećeg kirurškog zahvata – pacijenta, kirurga i anesteziologa. Stupanj rizika operacije uvelike određuje pacijentov pristanak na operaciju. Kirurgu su te informacije potrebne za odabir opsega i prirode intervencije. Na taj način anesteziolog predviđa mogućnost komplikacija, određuje volumen i odabire adekvatan način anestezije. Procjena operativnog rizika obavezan je element dijagnostičkog i liječničkog procesa koji alarmira anesteziologa i kirurga i treba je evidentirati u povijesti bolesti.

Svaki, pa i mali, kirurški zahvat skopčan je s određenim opasnostima koje je potrebno predvidjeti i nastojati spriječiti. Mogućnost razvoja intra- i postoperativnih komplikacija treba uzeti u obzir čak i prije početka operacije, u isto vrijeme počinju poduzimati potrebne preventivne mjere.

Svrha prijeoperacijske pripreme je što je moguće više smanjiti rizik operacije, spriječiti postoperativne komplikacije i smanjiti psihički stres bolesnika.

Predviđanje kirurškog rizikaintervencija

Za procjenu stupnja opasnosti operacije uvodi se pojam "operativni rizik". Međutim, mnogi čimbenici o kojima ovisi uspješan ishod intervencije čine ovaj koncept vrlo nejasnim. Ti čimbenici uključuju kako fizičko stanje samog pacijenta, tako i niz drugih uvjeta, kao što su iskustvo i znanje kirurga, obučenost i kvalifikacije anesteziologa, prisutnost ili odsutnost posebnih instrumenata i farmakoloških sredstava, kvaliteta preoperativne pripreme i postoperativne njege. Iz očitih razloga, objektivan prikaz i analiza svih ovih čimbenika za svakog pojedinog bolesnika praktički je nemoguća. S tim u vezi, pri odlučivanju o prognozi operacije, preporučljivo je polaziti od koncepta "fizičkog stanja pacijenta", u čijoj se procjeni liječnik oslanja na cjelokupni skup podataka dobivenih tijekom prijeoperativnog pregleda.

Klasifikacija Američke udruge anesteziologa (ASA), koja se široko koristi u svjetskoj kliničkoj praksi, temelji se na utvrđivanju tjelesnog stanja bolesnika.

Klasifikacija tjelesnog stanja bolesnika premaKAO:

jaKlasa∙ normalni zdravi subjekt;

IIKlasa∙ bolesnik s lakšim sustavnim poremećajima;

IIIKlasa∙ pacijent sa značajnim sistemskim poremećajima,

ograničavanje aktivnosti, ali ne dovodi do

invaliditet;

IVKlasa∙ pacijent s težom bolešću koja dovodi do invaliditeta,

što predstavlja prijetnju životu;

VKlasa∙ umirući pacijent koji može umrijeti unutar

sljedeći dan čak i bez operacije.

_______________________________________________________________

Ehitne operacije označeno dodatnim simbolom " E",

dodan u odgovarajuću klasu.

Rizik hitne operacije mnogo je veći od planirane. To je zbog činjenice da se stanje bolesnika u pripremi za planiranu operaciju može poboljšati korekcijom metaboličkih i elektrolitskih pomaka, uklanjanjem anemije i hipoksije te adekvatnom prehranom. Međutim, u akutnim situacijama rizik od odgode kirurškog liječenja često nadmašuje dobrobiti predoperativne pripreme.

Istodobno, pri određivanju stupnja rizika od kirurške intervencije ne može se zanemariti volumen i priroda nadolazeće operacije. Naravno, prognoza će biti bolja čak i za pacijenta iz treće ili četvrte skupine, ako ima mali zahvat na površini tijela. S druge strane, izgledi za uspješan ishod su manji ako pacijent iz prve ili druge skupine treba biti podvrgnut velikoj operaciji na trbušnim organima. Stoga je klasifikacija "tjelesnog stanja pacijenta" dopunjena vrstom nadolazeće kirurške intervencije. U Rusiji se za određivanje prognoze operacije na trbušnim organima koristi klasifikacija V. A. Gologorskog:

ALI. Manje operacije (otvaranje površinskih apscesa,

apendektomija, popravka kile, podvezivanje i uklanjanje

hemoroidi).

B. Operacije srednje težine na trbušnim organima (kolecistektomija,

otvaranje abdominalnog apscesa).

NA. Veliki kirurški zahvati (resekcija želuca i

crijeva).

G. Radikalne operacije na jednjaku i napredne operacije s

uklanjanje nekoliko trbušnih organa.

Da bi se razjasnilo stanje bolesnika i prognoza operacije, koriste se različite integralne ljestvice. U praksi najpristupačniji pojednostavljeni sustav procjene težine stanja i prognoze - SAPS (Simplified Acute Physiology Score) (Tablica 3. 1-3. 3). Zbroj bodova za 14 glavnih kliničkih i laboratorijskih parametara, rangiranih od 0 do 4 boda, odražava opće stanje bolesnika i omogućuje predviđanje smrtnosti.

Zbroj ocjena Glasgowske ljestvice je 3-15. Konačna ocjena dobiva se zbrajanjem ocjena za svaku od tri skupine obilježja; u svakoj grupi se uzima u obzir najbolja od identificiranih reakcija.

Prevencija komplikacija

Mogućnosti kirurgije u liječenju ogromnog broja bolesti stalno se povećavaju. Razne postoperativne komplikacije neizbježan su pratilac visoke kirurške aktivnosti. Nastale komplikacije značajno pogoršavaju rezultate kirurškog liječenja, povećavaju mortalitet, dovode do značajnog povećanja rokova hospitalizacije bolesnika i ukupnih troškova liječenja. U predoperativnom razdoblju kirurg i anesteziolog ponekad su, unatoč prilično skučenom vremenu, dužni detaljno se upoznati sa stanjem bolesnika i provesti njegovu pripremu, s ciljem, ako ne potpune normalizacije svih funkcija, onda barem na otklanjanju najopasnijih povreda vitalnih organa i sustava.

Sveobuhvatna priprema pacijenta za operaciju uključuje fiziološku i psihološku podršku te razvijanje povjerenja neophodnog za optimalan odnos liječnik-pacijent. Psihološka priprema treba se odvijati istovremeno s fiziološkom potporom usmjerenom na korekciju poremećaja homeostaze bolesnika. Posebne poteškoće nastaju prilikom pripreme za hitnu operaciju. Iako je u ovoj situaciji potrebno težiti maksimalnoj mogućoj korekciji fizioloških parametara i razgovarati s pacijentom o prednostima i rizicima nadolazeće operacije, mogućnostima alternativnih metoda liječenja i predviđenom riziku kirurške intervencije. Uz zakonsku obvezu kirurga da pruži te informacije, proces pacijentovog informiranog pristanka na operaciju smanjuje tjeskobu pacijenta i stječe njegovo povjerenje.

U pripremi bolesnika za operaciju kirurg i anesteziolog mogu se susresti uglavnom s tri vrste poremećaja - kroničnim komorbiditetima, poremećajima povezanim s osnovnom kirurškom patologijom i njihovom kombinacijom.

Kardiovaskularne komplikacije

Kardiovaskularne bolesti glavni su uzrok perioperativnih komplikacija i smrtnosti. Rizik od perioperativnog infarkta miokarda ili smrti zbog kardiovaskularnih komplikacija u bolesnika , podvrgavanje ekstrakardijalnoj operaciji značajno se povećava u prisutnosti čimbenika navedenih u tab. 3.4. Rizik od postoperativnih komplikacija posebno je visok u prvim mjesecima nakon infarkta miokarda. Kombinacija bilo koja tri od prvih šest navedenih čimbenika ukazuje na 50% šanse za perioperativni infarkt miokarda, plućni edem, ventrikularnu tahikardiju ili smrt pacijenta. Prisutnost jednog od zadnja tri faktora povećava rizik od ovih komplikacija za samo 1%, dok bilo koja kombinacija dva od zadnja tri povećava rizik do 5-15%.

Zbrojem bodova može se odrediti stupanj rizika od razvoja postoperativnih komplikacija (Tablica 3. 5). Rizik od po život opasnih komplikacija kao što su perioperativni infarkt miokarda, plućni edem i ventrikularna tahikardija postaje visok u bolesnika s trećim stupnjem rizika, a u bolesnika s četvrtim stupnjem rizika operacija je moguća samo iz zdravstvenih razloga. Rizik od anestezije i kirurškog zahvata posebno je visok u bolesnika s nedavnim infarktom miokarda. Tek nakon najmanje šest mjeseci taj se rizik smanjuje. (Tablica 3. 6). Rizik od razvoja postoperativnih kardioloških komplikacija opasnih po život također se može procijeniti prema vrsti kirurškog zahvata. (Tablica 3. 7).

Planirane kirurške intervencije ne smiju se provoditi u prvih 6 mjeseci nakon infarkta miokarda. Bolesnicima s koronarnom bolešću potrebna je odgovarajuća premedikacija kako bi se spriječila aktivacija simpatoadrenalnog sustava i povećanje potrebe miokarda za O2 (benzodiazepini, središnji a-adrenergički stimulansi). EKG - praćenje u ovoj kategoriji bolesnika je potrebno. Znakovi ishemije miokarda - negativni val T ili visoki vršni val T. Progresivna ishemija - silazna i horizontalna depresija ST segmenta. Podizanje ST segmenta iznad izolina - grč koronarnih arterija (angina) ili infarkt miokarda.

Invazivno hemodinamsko praćenje tijekom operacije i do 48 sati nakon operacije indicirano je za teške CAD (ejekcijska frakcija< 40-50%), наличии факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений и при длительных и сложных операциях, сопровождающихся выраженной кровопотерей. Большинство периоперационных инфарктов миокарда с патологическим зубцом Q развивается в течение трех суток после операции, без патологического зубца Q - в первые сутки (мониторинг ЭКГ). Следует отметить, что боль за грудиной испытывает менее 50% больных, поэтому наиболее частым признаком инфаркта является необъяснимая артериальная гипотензия, за которой идут сердечная недостаточность и изменения психического статуса. Наиболее чувствительным и специфичным методом выявления послеоперационного инфаркта миокарда является ежедневная регистрация ЭКГ и определение МВ - фракции КФК.

Stabilna arterijska hipertenzija s dijastoličkim krvnim tlakom manjim od 110 mm Hg. Umjetnost. , kontrolirano lijekovima, ne povećava rizik od kardiovaskularnih komplikacija. Bolesnici s teškom arterijskom hipertenzijom (BP³ 180/110 mm Hg) imaju visok rizik od razvoja perioperativnih komplikacija - infarkta miokarda, akutnog cerebrovaskularnog inzulta, akutnog zatajenja bubrega i cirkulacijskog zatajenja.

Uzimanje antihipertenziva, osobito b-blokatora, treba nastaviti do jutra prije operacije. Naglo prekidanje obično nije opasno ako se mogu nastaviti ubrzo nakon operacije. Najučinkovitija sredstva za suzbijanje arterijske hipertenzije u perioperativnom razdoblju su sedativna terapija, analgetici i kisik. U teškoj arterijskoj hipertenziji provodi se intravenska infuzija natrijeva nitroprusida ili nitroglicerina. Zbog činjenice da tijekom i neposredno nakon operacije dolazi do preraspodjele tekućine i smanjenja BCC-a, opasno je koristiti diuretike u prvih 24-48 sati nakon operacije.

Prisutnost znakova zatajenja srca (kratkoća daha, edem, povećanje jetre itd.) Zahtijeva upotrebu srčanih glikozida, koji su također korisni za bolesnike s aterosklerotskom bolesti srca, posebno starije osobe. Ova taktika je opravdana prisutnošću skrivenog zatajenja srca u njima. Ako vrijeme dopušta, potrebno je pribjeći shemi brze digitalizacije: 0,007 mg/kg digoksina u 15-20 ml 5% otopine glukoze polako se ubrizgava intravenski dva puta s pauzom od 30 minuta, nakon čega slijedi uvođenje 0,5 mg svakih 6 sati prvog dana; zatim prelaze na terapiju održavanja - 0,25 - 0,5 mg dnevno. Kod teškog zatajenja srca vrlo je korisna istodobna primjena Lasixa i pripravaka kalija.

Bolesnicima sa srčanim aritmijama rijetko je potrebna posebna terapija. Prije operacije nastavljaju uzimati prethodno propisane antiaritmike u odabranim dozama; Zadnja doza je ujutro prije operacije. Da bi se uklonila ventrikularna ekstrasistola, prije svega, ispravljaju se poremećaji metabolizma vode i soli. U slučaju supraventrikularne tahikardije eliminiraju se precipitirajući čimbenici kao što su vrućica, hipoksija i poremećaji elektrolita te se ukidaju lijekovi koji mogu izazvati tahikardiju. Fibrilacija atrija s deficitom pulsa indikacija je za primjenu srčanih glikozida. S čestim ventrikularnim ekstrasistolama (5 ili više ekstrasistola u 1 minuti) propisana je intravenska primjena 4-5 ml 2% otopine lidokaina. Paroksizmalna tahikardija može se liječiti intravenskom primjenom lidokaina u naznačenoj dozi, anaprilina (obzidan, inderal) - 1 ml 0,1% otopine. Ako je potrebno, uvođenje lijekova se ponavlja dok se ne postigne učinak. U bolesnika sa zatajenjem srca prekomjerno uzimanje tekućine uzrokuje dekompenzaciju, pa su diuretici sredstvo izbora u takvoj situaciji.

Akutna kirurška patologija može uzrokovati značajne promjene u kardiovaskularnom sustavu, čak i kod prethodno zdravih osoba. Ovi pomaci postaju posebno izraženi s duljinom trajanja bolesti, a još su izraženiji u bolesnika s prethodnom popratnom patologijom cirkulacijskih organa. Izrazita težina poremećaja stvara prilično jasnu kliničku sliku: koža je blijedosive boje, prekrivena hladnim znojem, akrocijanoza, manje ili više izražena hipotenzija, tahikardija s pulsom malog punjenja i napetosti. Detaljnije studije otkrivaju hipovolemiju i smanjenje minutnog volumena srca u takvih bolesnika. Klinička slika odgovara sindromu hipodinamije uočenom kod septičkog šoka uzrokovanog peritonitisom. U prisutnosti unutarnjeg krvarenja, ove promjene su popraćene smanjenjem hemoglobina i hematokrita. Ako nema unutarnjeg krvarenja, unatoč smanjenju BCC i CO, hemoglobin i hematokrit ostaju na zadovoljavajućoj razini ili čak rastu. Što duže traje opisani sindrom, to je teže normalizirati stanje bolesnika.

Medicinska taktika u takvim slučajevima određena je uzrokom kardiovaskularnih poremećaja i značajno se razlikuje ovisno o prirodi patologije. U prisutnosti peritonitisa, crijevne opstrukcije, izuzetno je važno pokušati stabilizirati hemodinamiku prije operacije. U tu svrhu, prije svega, potrebno je eliminirati hipovolemiju, za što je moguće preporučiti primjenu intravenske infuzije koloidnih i slanih otopina. Ako ove mjere ne uspiju normalizirati krvni tlak, tada se pribjegava intravenskoj infuziji simpatomimetika. Tek nakon stabilizacije ili barem poboljšanja hemodinamskih parametara, pacijent se može odvesti u operacijsku salu.

Drugačija je situacija s unutarnjim krvarenjem. U tom slučaju, ako se riješi pitanje dijagnoze i potrebe za kirurškom intervencijom, pacijenta treba poslati u operacijsku sobu bez čekanja na učinak intravenskih infuzija. U takvih bolesnika površinska anestezija u kombinaciji s intravenskom infuzijom najbolja je metoda reanimacije. Čim se krvarenje zaustavi kao rezultat operacije, masivna infuzijska terapija omogućuje konačno stabiliziranje hemodinamike. Odgađanje operacije u takvim slučajevima nije opravdano. Važnu, a ponekad i odlučujuću ulogu u stabilizaciji hemodinamike, kako u prijeoperacijskom razdoblju, tako i tijekom i nakon operacije, igra normalizacija ravnoteže vode i elektrolita i acidobaznog stanja. Treba imati na umu da je u pozadini nekompenziranih, uglavnom acidoznih pomaka, upotreba analeptika i vazopresora besmislena, jer se u tim uvjetima njihov učinak ne očituje ili je oštro oslabljen.

Plućne komplikacije

Hoće li se dišni sustav pacijenta nositi s opterećenjem koje će morati podnijeti tijekom anestezije, operacije i, posebno, u postoperativnom razdoblju? Što treba učiniti da pacijent preživi operaciju? Ovo je kratka formulacija zadataka s kojima se suočava anesteziolog.

Rizik od plućnih komplikacija najveći je kod akutnih i kroničnih plućnih bolesti, kod pušača, kod pretilih bolesnika, kod torakalnih i abdominalnih operacija te kod anestezije dulje od 3 sata. Narkoza može uzrokovati bronhospazam, stoga bolesnike s bronhalnom astmom i drugim bolestima praćenim bronhospazmom prije operacije treba aktivno liječiti bronhodilatatorima kako bi se maksimizirala funkcija pluća. Pacijentima se savjetuje da prestanu pušiti 3-4 tjedna prije elektivne operacije. U slučaju rekurentnog ili kroničnog bronhospazma, režim liječenja odabran za bolesnika treba nastaviti u perioperativnom razdoblju. Ako je potrebno, nadopunjuje se antibiotskom terapijom. Uz produljenu primjenu kortikosteroida, kako bi se izbjegao razvoj insuficijencije nadbubrežne žlijezde, potrebno je propisati dodatne doze ovih lijekova prije, tijekom i nakon operacije. Prije operacije potrebna je odgovarajuća premedikacija - benzodiazepini za uklanjanje emocionalne komponente i atropin za blokiranje vagalnog bronhospazma. Neželjeno je koristiti blokatore H2 receptora (ranitidin, cimetedin), jer blokada H2 receptora u slučaju aktivacije H1 receptora tijekom oslobađanja histamina može izazvati bronhokonstrikciju. Sedative i narkotike treba koristiti s oprezom kako ne bi došlo do depresije respiratornog centra.

Bolesnicima s bronhijalnom astmom u akutnom stadiju (akutni bronhospazam) koji zahtijevaju hitnu kiruršku intervenciju prikazana je preoperativna intenzivna terapija. Treba koristiti b - adrenostimulanse u obliku inhalacije, ako ih pacijent nije primio. Sa statusom koji je nastao u pozadini nekontrolirane uporabe b-adrenostimulansa, njihovu primjenu treba prekinuti i propisati terapijske doze kortikosteroida (više od 500 mg prednizolona), u iznimno ozbiljnom stanju - u obliku pulsna terapija metilprednizolonom (1000 mg). Eufillin se primjenjuje u dozi od 5-7 mg/kg kao bolus u fiziološkoj otopini tijekom 10-15 minuta, nakon čega slijedi stalna infuzija lijeka brzinom od 0,6-1,0 mg/kg na sat (2,5 ml-2,4% otopina) dok se stanje ne poboljša. Zatim je još 6-8 sati potrebno provoditi terapiju održavanja u istoj dozi (maksimalna dnevna doza je 2 g).

U postoperativnom razdoblju u bolesnika s bronhalnom astmom i kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću često je potrebno pratiti zasićenje hemoglobina kisikom i plinovima arterijske krvi. Sedative i narkotike treba koristiti s oprezom kako ne bi došlo do depresije respiratornog centra. Suzbijanje kašlja i poremećaj uzlaznog protoka sluzi iz bronha dovodi do stagnacije sputuma u dišnim putovima, začepljenja bronha sluzi i razvoja atelektaze. Broj terapijskih mjera koje se koriste za atelektazu uključuje fizioterapiju, promjenu položaja tijela koja potiče ispuštanje sputuma, terapijske vježbe s posebnim vježbama (duboko disanje, umjetni kašalj).

Ne treba smatrati da pozornost zahtijevaju samo popratne bolesti dišnog sustava. Često u prvi plan dolaze respiratorni poremećaji povezani s temeljnim patološkim procesom. To se posebno odnosi na bolesnike s difuznim peritonitisom, intestinalnom opstrukcijom i nekrozom gušterače. Uzrok zatajenja disanja u takvih bolesnika je složen. Natečeno crijevo, podižući dijafragmu, značajno ograničava volumen respiratornih pokreta. To također pridonosi sindromu boli. Od ozbiljnog, ako ne i najvećeg značaja, su poremećaji ravnoteže vode i elektrolita i acidobaznog stanja, koji se očituju u obliku teške metaboličke acidoze. Želja tijela da te pomake kompenzira povećanom izmjenom plinova djelotvorna je samo u početku, nakon čega dolazi do brzog iscrpljivanja kompenzacijske reakcije, čije su mogućnosti također ograničene već spomenutim mehaničkim razlozima. Konačno, u uznapredovalim slučajevima, početni stadij šok pluća može se pojaviti već u ovoj fazi. U takvoj situaciji pacijent će imati više ili manje izražen uzorak respiratornog zatajenja, koji se očituje u obliku cijanoze i učestalog plitkog disanja. U proučavanju plinova u krvi uglavnom se nalazi značajno smanjenje oksigenacije, iako se u nekih bolesnika može naći i hiperkapnija.

Pokušaj uklanjanja ovog sindroma u prijeoperativnom razdoblju, dok se ne eliminira glavni uzrok koji je doveo do razvoja respiratornog zatajenja, osuđen je na neuspjeh. Određeno olakšanje može doći od pražnjenja proširenog želuca, lijekova protiv bolova i terapije kisikom. Međutim, ove mjere same po sebi ni u kojem slučaju ne bi smjele odgoditi operaciju, jer samo uklanjanje patološkog žarišta, praćeno intenzivnom terapijom, može dovesti pacijenta iz teškog stanja.

Zatajenje bubrega i poremećaji mokrenja

Diurezu treba pratiti u ranom postoperativnom razdoblju u svih bolesnika. To je lakše učiniti ako u mjehuru postoji kateter. Stoga se pacijenti koji su u teškom stanju kateteriziraju. U nedostatku katetera, alarmantan simptom je odsutnost unutar 8 sati nakon operacije. Također biste trebali obratiti pozornost na prisutnost pritužbi na pojačano mokrenje, bol i grčeve tijekom mokrenja, urinarnu inkontinenciju, promjenu boje urina. Pojava ovih znakova može ukazivati ​​na razvoj komplikacija iz mokraćnog sustava: akutna retencija urina, akutno zatajenje bubrega, zarazne komplikacije.

Akutna retencija urina obično komplicira tijek postoperativnog razdoblja kod muškaraca starijih dobnih skupina. Pacijenti s rizikom od razvoja postoperativne retencije urina uključuju:

• s adenomom prostate, striktura uretre

i pacijenti koji su prethodno primijetili poremećaje mokrenja;

• nakon operacije u analnom području;
• nakon operacije ingvinalne kile.

Predisponirajući čimbenici postoperativne retencije urina su:

• starija i senilna dob;
• spinalna anestezija;
• jaka bol;
• distenzija mokraćnog mjehura.

Kod akutne retencije mokraće funkcija bubrega nije poremećena i urin se proizvodi u normalnim količinama, ali je poremećeno pražnjenje mjehura. Stanje može biti popraćeno nagonom za mokrenjem i nelagodom u suprapubičnoj regiji. Nedostatak nagona za mokrenjem nije znak anurije. U mnogih bolesnika punjenje mjehura preko 600 ml je asimptomatsko. Preljev mokraćnog mjehura možete odrediti perkusijom donjeg trbuha. Pouzdaniji način dijagnosticiranja urinarne retencije je ultrazvuk ili kateterizacija mokraćnog mjehura.

Liječenje akutne urinarne retencije je konzervativno - odgovarajuća anestezija, prozerin intramuskularno, u nedostatku učinka - kateterizacija mokraćnog mjehura. Rana kateterizacija mjehura u bolesnika koji primaju velike količine infuzije sprječava distenziju mjehura i atoniju. Ako je nemoguće kateterizirati mjehur, koristi se suprapubična punkcija ili epicistostoma.

Uz smanjeno mokrenje potrebno je:

• provjerite prisutnost urina u mjehuru;
• odrediti razinu krvnog tlaka;
• odrediti razinu CVP;
• odrediti razinu kreatinina i kalija u krvi;
• stimulirati diurezu uvođenjem diuretika.

Izlučivanje urina ispod 30 ml / sat u postoperativnom razdoblju obično je povezano s hipovolemijom i sniženjem krvnog tlaka, u rijetkim slučajevima - s zatajenjem bubrega, opstrukcijom uretera ili oštećenjem tijekom operacije. Ako infuzijska terapija i vazoaktivni lijekovi uspostave normalne razine krvnog tlaka i CVP-a, ali ne dovedu do povećanja diureze, to ukazuje na pravo zatajenje bubrega. Na to ukazuju i visoke razine kreatinina i kalija u krvi.

Akutno zatajenje bubrega nakon operacije obično se razvija u pozadini početnih organskih promjena u bubrežnom parenhimu, koje se najčešće opažaju u bolesnika s glomerulonefritisom i dijabetes melitusom. Osim toga, uzroci ove komplikacije su nefrotoksični lijekovi, značajan gubitak krvi, sepsa i produljeni crush sindrom. Mjere za sprječavanje ove komplikacije uključuju kontrolu hemodinamike, CVP-a, diureze, prevenciju hipotenzije i adekvatnu nadoknadu gubitka krvi.

Jedini lijek koji se pokazao učinkovitim u prevenciji i ranom liječenju akutnog zatajenja bubrega je adekvatna nadoknada izgubljene tekućine, kao i održavanje srčanog minutnog volumena (srčani indeks - 4,5 l/min/m2) i srednjeg krvnog tlaka iznad 80 mm Hg. Umjetnost. Vrijednost drugih mjera, kao što je uporaba osmodiuretika (manitol) ili saluretika (furosemid) bez odgovarajuće nadoknade BCC-a vrlo je upitna. Manitol se preporučuje bolesnicima sa žuticom i rizikom od razvoja hepatorenalnog sindroma, kao i bolesnicima s rabdomiolizom. U nekim slučajevima oligurijskog akutnog zatajenja bubrega, kada nije moguće postići diurezu nadoknadom gubitka tekućine, određeni učinak može se postići intravenskom primjenom furosemida.

Terapija tekućinom u prisutnosti bubrežne insuficijencije treba se provoditi s velikom pažnjom, jer se brzo može izazvati preopterećenje tekućinom i plućni edem. Kod bubrežne insuficijencije treba izbjegavati prekomjerno davanje natrija, a otopine koje sadrže kalij su apsolutno kontraindicirane. U ovoj situaciji ravnotežu tekućine i elektrolita te acidobaznu ravnotežu treba održavati diureticima ili hemodijalizom.

Poremećaji elektrolita mogu biti posljedica bubrežne patologije. Hiperkalijemija je tipična za zatajenje bubrega i često je povezana s metaboličkom acidozom. U slučajevima kada koncentracija kalija u serumu prelazi 6 mmol/l ili se uoče promjene na EKG-u, potrebno je provesti brzu korekciju davanjem:

• 10 - 20 ml 10% otopine kalcijevog klorida;
• 50 ml 50% otopine glukoze i 12 IU inzulina, nakon čega slijedi

infuzija 20% otopine glukoze s inzulinom;

• natrijev bikarbonat za djelomičnu korekciju metaboličkih

• hemodijaliza ili hemofiltracija (hemodijaliza preko

učinkovit za brzo snižavanje koncentracije u serumu

Bolesnici koji primaju dugotrajnu terapiju diureticima mogu doživjeti hipokalijemiju. Ovi pacijenti zahtijevaju prijeoperacijsku procjenu koncentracije kalija u serumu i njegovu nadoknadu.

U slučaju bubrežne insuficijencije, potrebno je s oprezom koristiti lijekove koji se izlučuju uglavnom putem bubrega. Mnogi lijekovi se konjugiraju u jetri prije nego što se izluče urinom. Aktivni metabolit morfija, morfin-6-glukukronid, nakuplja se kod zatajenja bubrega i može uzrokovati produljenje trajanja kliničkih učinaka nakon primjene morfija.

Zatajenje jetre

Jetra je posebno osjetljiva na hipotenziju i hipoksiju. U perioperativnom razdoblju potrebno je održavati stabilan, koliko je to moguće, minutni volumen srca. Tijekom operacije nužna je brza i adekvatna nadoknada gubitka krvi i održavanje ukupne ravnoteže tekućine.

Bolesnici sa zatajenjem jetre zahtijevaju liječenje u JIL-u, uz obvezno praćenje hemodinamike, metabolizma, hemostatskog sustava, metabolizma vode i elektrolita. U njihovom liječenju potrebno je izbjegavati upotrebu aminokiselina, masnih emulzija, fruktoze. Funkcija jetrene stanice podupire se infuzijom otopina glukoze, vitaminima, hepatoprotektorima i čišćenjem crijeva. Nedostatak faktora koagulacije korigira se transfuzijom svježe smrznute plazme.

U pripremi za operaciju u bolesnika s teškim oštećenjem jetre poželjna je samo blaga premedikacija benzodiazepinima.

Priprema crijeva za operaciju

Crijevna sluznica štiti bolesnika od velike količine patogenih aerobnih i anaerobnih bakterija prisutnih u debelom i distalnom dijelu tankog crijeva. Kirurško uništavanje ove barijere može dovesti do infekcije trbušne šupljine i gnojenja kirurške rane. Sigurne kirurške operacije na crijevima postale su moguće tek nakon razvoja metoda za smanjenje sadržaja bakterija i njihove aktivnosti. Kliničke studije su pokazale da se to može postići mehaničkim čišćenjem crijeva i upotrebom antibiotika koji djeluju protiv aerobnih Gram-negativnih i anaerobnih bakterija. .

Mehanička priprema

Mehaničke metode pripreme crijeva za operaciju vrlo su raznolike:

• Dijeta:

bez troske,

Potpuno tečno.

• Laksativi:

Magnezijev sulfat, 50% otopina

Uravnotežena rješenja -

Fortrans, Colite, Golitel

• Klistir za čišćenje

Modernija, učinkovitija i praktičnija metoda je potpuna antegradna lavaža gastrointestinalnog trakta, tzv. Uzimanje 3-4 litre posebnih uravnoteženih otopina kao laksativ uoči operacije dovodi do potpunog čišćenja crijeva.

Mehanička priprema crijeva koristi se u pripremi za sve planirane operacije na trbušnim organima; ova metoda je posebno potrebna kod kirurških zahvata na debelom crijevu i rektumu. Takav pripravak olakšava kirurške manipulacije i ubrzava oporavak crijevne funkcije nakon operacije. Mehaničko pročišćavanje smanjuje zaostale fekalne tvari i povećava učinak antibiotika, ali kada se koristi izolirano, ne smanjuje sadržaj bakterija u crijevnoj sluznici.

Davno su prošla vremena kada su pacijenti bili hospitalizirani radi kompletne pripreme crijeva – sada pacijent dolazi na kirurški odjel dan prije operacije, a dio mehaničke pripreme počinje prije hospitalizacije. Dva do tri dana prije operacije pacijenti obično slijede tekuću dijetu bez troske, a dan prije operacije čiste crijeva. Trenutno se u tu svrhu sve više koristi ispiranje, koje se po mogućnosti provodi u bolnici. Samo u bolesnika bez zatajenja srca ispiranje crijeva može se provesti ambulantno.

Često nije moguća odgovarajuća mehanička priprema crijeva prije hitnog kirurškog zahvata, a kod stanja kao što su perforacija, gangrena ili ozljeda crijeva mehanička priprema crijeva je kontraindicirana. U ovoj situaciji koristi se parenteralna primjena antibiotika kako bi se spriječile septičke komplikacije.

Selektivna intestinalna dekontaminacija

Ne postoji konsenzus o najboljem načinu primjene antibiotika za pripremu crijeva. Oralni i parenteralni antibiotici podjednako smanjuju broj bakterija u crijevu i učestalost postoperativnih infektivnih komplikacija. Gutanje neomicina i eritromicina, uvedeno 1972., najčešći je režim i nastavlja se koristiti do danas. Imenovati oralno 1 g neomicina i eritromicina na usta u 13, 14 i 22 sata uoči operacije, ako je operacija zakazana za 8 sati sljedećeg dana. Ako je zakazana operacija zakazana za kasnije, promijenite raspored uzimanja neomicina i eritromicina. Nakon uzimanja prve doze antibiotika treba proći 19-20 sati prije početka operacije. Više od tri doze antibiotika ne jamče najbolji profilaktički učinak, ali doprinose stvaranju rezistentne flore. Novija istraživanja su pokazala da metronidazol jednako učinkovito zamjenjuje eritromicin.

Parenteralni antibiotici učinkoviti u pripremi debelog crijeva za resekciju uključuju cefoksitin, cefotetan sam ili u kombinaciji s metronidazolom ili klindamicinom. Značajna prednost intravenske antibiotske profilakse je mogućnost njezine primjene u hitnim situacijama i točno vrijeme primjene lijeka, što je teško postići primjenom neomicina i eritromicina. To je osobito istinito u situacijama kada je operacija odgođena ili neočekivano odgođena. Istodobna primjena oralnih i parenteralnih antibakterijskih lijekova u najvećoj mjeri smanjuje sadržaj mikroorganizama na sluznici debelog crijeva. Međutim, još uvijek nema dokaza da takav režim profilakse značajno smanjuje učestalost postoperativnih infektivnih komplikacija.

Kompletna shema pripreme crijeva za operacije na debelom crijevu i rektumu:

2 dana prije operacije:

Dijeta bez troske ili tekuća

Magnezijev sulfat 30 ml 50% otopine oralno 3 puta dnevno -

10.00, 14.00 i 18.00 sati,

Klistir za čišćenje navečer.

Prije operacije:

Doručak dozvoljen - tekuća dijeta,

Magnezijev sulfat 30 ml 50% otopine oralno 2 puta dnevno - 10.00

i 14.00 h ili Fortrans 3-4 litre oralno tijekom 2 h počevši od

Neomicin i eritromicin unutar 1 grama 3 puta dnevno -

13.00, 14.00 i 22.00 sata,

Nakon ponoći, pacijentu je zabranjeno piti.

Na dan operacije:

- Pražnjenje rektuma u 7.00,

Cefoksitin 1 g IV 1 sat prije incizije kože

Metronidazol 100 ml 0,5% otopine intravenozno 1 sat prije

rez kože.

Režimi pripreme crijeva za operaciju debelog crijeva i rektuma mijenjaju se tijekom vremena. Odabir optimalne sheme za pripremu crijeva za operaciju ovisi o kliničkoj situaciji i mogućnostima zdravstvene ustanove. Shema pripreme koja koristi samo crijevnu lavažu i preoperativnu jednokratnu intravensku primjenu antibakterijskog lijeka čini se pogodnom za pacijenta i medicinsko osoblje, au isto vrijeme prilično učinkovitom i jednostavnom.

Intestinalna pareza

Glavna funkcija crijeva - apsorpcija hranjivih tvari - poremećena je u teškim slučajevima pareze do točke potpunog izostanka. U tim uvjetima enteralna prehrana ne samo da ne dovodi do ulaska potrebnih tvari u krv, već pogoršava prenaprezanje crijevne stijenke i njezinu hipoksiju. Ishemija probavnog trakta dovodi do oštećenja enterocita i funkcionalne insuficijencije crijeva. Kao posljedica inhibicije motiliteta, dolazi do poremećaja evakuacije i nakupljanja velike količine tekućine i plinova u lumenu crijeva. Usporavanje prolaska himusa popraćeno je oštrom promjenom sastava crijevne mikroflore i intenzivnim stvaranjem toksičnih produkata.

Pretjerano rastezanje crijevne stijenke pogoršava poremećaje uzrokovane ishemijom enterocita i praćeno je povećanjem crijevne propusnosti, translokacijom bakterija i toksina kroz membranu glikokaliksa u krv i limfu. Osim toga, taloženje tekućine u lumenu crijeva dovodi do smanjenja BCC-a, pogoršavajući hemodinamske poremećaje. Zato ozbiljnu pozornost zaslužuje prevencija i liječenje intestinalne incizije, koja ima posebno važnu ulogu u patogenezi razvoja multiorganske disfunkcije i neuspjeha anastomoze u bolesnika nakon kirurškog zahvata.

Osnovna načela prevencije i liječenja funkcionalne insuficijencije crijeva:

• normalizacija ravnoteže vode i elektrolita;
• dekompresija gastrointestinalnog trakta;
• uklanjanje boli;
• parenteralna prehrana;
• stimulacija crijevnog motiliteta lijekovima

Farmakološka stimulacija crijevnog motiliteta uključuje primjenu prozerina ili ubretida; fizioterapija - korištenje Bernardovih dijadinamičkih struja. Učinkovito sredstvo za borbu protiv boli i postoperativne intestinalne pareze je dugotrajna postoperativna epiduralna anestezija. Njegova primjena pridonosi ranijem oporavku crijevnog motiliteta i nakon opsežnih abdominalnih operacija. To se može objasniti kako povećanjem splanhničkog protoka krvi u pozadini simpatičke blokade uzrokovane epiduralnom primjenom lokalnih anestetika, tako i smanjenjem aktivnosti simpatičkog živčanog sustava, što dovodi do povećanja tonusa sfinktera i smanjenja peristaltička aktivnost gastrointestinalnog trakta.

Ako pareza traje dulje od 48 sati, potrebno je isključiti prisutnost takvih komplikacija kao što su peritonitis, abdominalni apsces, mehanička crijevna opstrukcija.

Postoperativna mučnina i povraćanje

Postoperativna mučnina i povraćanje česte su komplikacije svake kirurške intervencije koja se izvodi u općoj, regionalnoj ili lokalnoj anesteziji. Ovi fenomeni su posebno karakteristični za abdominalnu kirurgiju, gdje se njihova učestalost kreće od 8 do 92%, u prosjeku 20-40%. Rizik od postoperativne mučnine i povraćanja posebno je visok kod žena i osoba koje pate od mučnine kretanja u prijevozu („morska bolest”).

Negativna psihoemocionalna boja ove komplikacije u pacijentu stvara negativan stav prema kvaliteti medicinske skrbi. Osim toga, povraćanje može uzrokovati ozbiljne, čak i smrtonosne komplikacije: od aspiracije bljuvotine u dušnik, kod bolesnika s potištenom sviješću ili neoporavljenim refleksom kašlja, do razmimoilaženja rubova rane nakon laparotomije i hemodinamskih poremećaja, zbog povećanja u intraabdominalnom, intratorakalnom i intrakranijalnom tlaku. Dugotrajno povraćanje može uzrokovati dehidraciju i neravnotežu elektrolita. Ova komplikacija značajno povećava vrijeme boravka bolesnika u odjelu za buđenje, ukupno trajanje stacionarnog liječenja te shodno tome povećava njegovu cijenu, a samim time postaje i ekonomski problem.

Kako bi se spriječio razvoj sindroma postoperativne mučnine i povraćanja, koriste se i lijekovi i druga sredstva. Premedikacija je važan dodatak lokalnoj i regionalnoj anesteziji i anesteziji. Suzbija strah i tjeskobu bolesnika, pojačava analgetski učinak anestezije, pomaže smanjiti kiselost i volumen želuca, smanjuje salivaciju i stvaranje sluzi u dišnim putovima, smanjuje učinak histamina i smanjuje postoperativnu mučninu i povraćanje. Za premedikaciju se koriste trankvilizatori (diazepam, midazolam), antikolinergici (atropin), narkotici (fentanil, morfin) te antiemetici, antacidi i antagonisti histamina.

Dodavanje antikolinergika, poput atropina, narkotičkim analgeticima u premedikaciji smanjuje učestalost postoperativnog povraćanja. Raširena primjena antikolinergika i antihistaminika, fenotiazina, buterofenona, benzodiazepina za prevenciju postoperativne mučnine i povraćanja nije uvijek moguća zbog velike vjerojatnosti nuspojava: ekstrapiramidnih poremećaja, psihosomatske nelagode, kasnog oporavka neuropsihičkog statusa i produljenja vremena proveo na postoperativnom odjelu.

Lijekovi antagonisti 5-HT3 (tropisetron, ondansetron, granisetron i dolasetron) uspješno su korišteni za liječenje povraćanja izazvanog kemoterapijom kod pacijenata s rakom, kao i za sprječavanje postoperativne mučnine i povraćanja. U kliničkoj praksi uglavnom se koriste ondansetron (Zofran) i tropisetron (Navoban).

Trajanje djelovanja tropisetrona je 24 sata. Za liječenje i prevenciju postoperativne mučnine i povraćanja, tropisetron se propisuje u dozi od 2 mg intravenski u fazi uvoda u anesteziju. Ondansetron za prevenciju postoperativne mučnine i povraćanja propisuje se u dozi od 4 mg intravenski u fazi uvoda u anesteziju.

Metoklopramid nema sedativna svojstva, svoje antiemetičko djelovanje ostvaruje djelomično djelovanjem na 5-HT3 receptore, djelomično povećanjem tonusa ezofagealnog sfinktera i ubrzanjem pražnjenja želuca.

Efedrin, neizravni simpatomimetik, učinkovit je u liječenju povraćanja koje je posljedica hipotenzije tijekom spinalne anestezije.

Regurgitacija

Jedna od najstrašnijih, često smrtonosnih komplikacija kod kirurških bolesnika je regurgitacija - pasivno istjecanje tekućeg sadržaja iz želuca u jednjak, orofarinks i respiratorni trakt. Regurgitacija se obično razvija kada je želudac prepunjen tekućim sadržajem u bolesnika koji su iz različitih razloga bez svijesti. Rizik od regurgitacije tijekom indukcijske anestezije i trahealne intubacije posebno je visok u bolesnika s peritonitisom, intestinalnom opstrukcijom i gastrointestinalnim krvarenjem.

Regurgitacija dovodi do Mendelssohnova sindroma, atelektaze i aspiracijske pneumonije. Mendelssohnov sindrom se razvija kada aspiracija kiselog želučanog sadržaja s pH ispod 2,5.Ako aspirirana tekućina ima pH iznad 2,5 (na primjer, žuč), posljedice njegovog prodiranja u respiratorni trakt su manje opasne. Klinički, sindrom nalikuje akutnom napadu bronhijalne astme i razvija se odmah ili nekoliko sati nakon aspiracije. Pacijent razvija cijanozu, ekspiracijsku dispneju, tahikardiju s hipotenzijom. Prilikom auskultacije jasno se čuju glasni zviždući hropci. Ponekad postoji slika djelomičnog ili potpunog bronhospazma. X-ray otkriva neravnomjerno smještena područja povećane gustoće ("šarena pluća"). U teškim slučajevima dolazi do brzo progresivnog pogoršanja s razvojem plućnog edema. U manje akutnom tijeku naknadno se javlja aspiracijska pneumonija.

Liječenje posljedica aspiracije želučanog sadržaja nipošto nije uvijek dovoljno učinkovito, te su stoga posebno relevantne sve mjere kojima se može spriječiti razvoj komplikacija. Prije svega, kako bi se spriječila regurgitacija, potrebno je isprazniti želudac kroz želučanu sondu. Tijekom uvoda u anesteziju i intubacije dušnika - podizanje uzglavlja operacijskog stola i primjena Sellickova manevra (energičan pritisak s tri prsta na tireoidnu hrskavicu, dok je jednjak stisnut između tireoidne hrskavice i kralježnice, sprječavajući ulazak tekućine u orofarinks).

Ako je već došlo do regurgitacije, prije svega, potrebno je pacijentu dati Trendelenburgov položaj i maksimalno očistiti usnu šupljinu uz pomoć sukcije i tufera. Ako nakon uvođenja relaksansa dođe do regurgitacije, a pacijent je u stanju apneje i opuštenosti, potrebno je odmah intubirati i napuhati manšetu, a zatim pristupiti pročišćavanju dišnih putova. Da bi se to postiglo, nakon provođenja umjetne ventilacije i zasićenja bolesnika kisikom, kroz endotrahealni tubus umetne se kateter i, ako je moguće, aspirirana tekućina se aspirira iz dušnika i oba glavna bronha. Zatim se u traheju ulije 5-10 ml izotonične otopine natrijevog klorida i ponovno se izvrši aspiracija. Ovaj postupak (lavaža), izmjenjujući ga s dvije do tri minute umjetne ventilacije, ponavlja se sve dok iz dušnika i bronha ne počne istjecati bistra, neobojena tekućina. Istodobno se bolesniku intravenozno ubrizgava 5-10 ml 2,4% otopine aminofilina, a nakon završetka ispiranja 5 ml izotonične otopine natrijeva klorida s 500 000 jedinica penicilina (ili drugog antibiotika) i 100 mg hidrokortizona ulije se u traheju.

Kontrola dijabetesa

Dijabetes melitus jedna je od najozbiljnijih i najčešćih popratnih endokrinoloških bolesti. Pedeset posto svih dijabetičara podvrgne se operaciji tijekom života. Perioperativni morbiditet i mortalitet u bolesnika sa šećernom bolešću značajno je veći nego u bolesnika bez dijabetesa. Problemi u liječenju bolesnika s dijabetesom koji se podvrgavaju operaciji povezani su s razdobljem gladovanja i metaboličkim učincima operacije. U perioperativnom razdoblju posebno je potrebna pažljiva kontrola glikemije kako bi se smanjila proteoliza, lipoliza, proizvodnja laktata i ketona.

Adekvatno zbrinjavanje bolesnika ovisi o tipu šećerne bolesti (ovisna o inzulinu ili neovisna o inzulinu), opsegu i hitnosti operacije te vremenu uspostave oralne prehrane.

Veći kirurški zahvat u bolesnika s dijabetesom melitusom neovisnim o inzulinu indikacija je za prijelaz na inzulin. U slučajevima kada postoji manja operacija, a razina glukoze u krvi je manja od 10 mmol / l, tada se ne propisuje specifična terapija. Pacijent dobiva oralne hipoglikemijske lijekove pri prvom obroku.

Najbolja kontrola dijabetesa postiže se primjenom kratkodjelujućeg i srednjedugodjelujućeg inzulina dva puta dnevno. Mlađi pacijenti mogu imati režim s jednom dozom ultradugodjelujućeg inzulina u pozadini zajedno s kratkodjelujućim inzulinom isporučenim u malim dozama pomoću džepnog dozatora.

Ako je hitan kirurški zahvat potreban, istovremena primjena inzulina i glukoze koristi se za brzu normalizaciju razine glukoze u krvi. Kombinacija intravenske otopine glukoze s dodatkom inzulina u bočicu sigurna je mjera opreza; nijedna od komponenti ne može se slučajno uvesti bez druge i stoga je opasnost od hiperglikemije i, što je još važnije, hipoglikemije uklonjena. Kako bi se osigurao dovoljan unos ugljikohidrata i energije bez prevelikog volumena, koristi se 10% otopina glukoze. Kada je koncentracija kalija u krvnoj plazmi bolesnika ispod 3 mmol/l, uz inzulin se u otopinu glukoze dodaje 20 mmol kalijevog klorida. Izračun doze inzulina pri različitim razinama glukoze u krvi dan je u tab. 3.8.

U postoperativnom razdoblju nastavljaju se 4-6 satne infuzije 10% glukoze uz 10 jedinica inzulina (Humulin S) i 10 mmol kalijevog klorida prije jela kroz usta. Kada se uspostavi oralna prehrana, prelazi se na supkutani inzulin u dozi koja se koristila prije operacije. Praćenje razine glukoze u postoperativnom razdoblju provodi se svakih 2 do 6 sati, a uree i elektrolita - dnevno.

Postoperativno razdoblje kod dijabetesa neovisnog o inzulinu je isto kao i kod dijabetesa neovisnog o inzulinu. Pri nastavku prirodnog obroka, prije svakog obroka propisuje se 8-12 jedinica topljivog inzulina. Oralna terapija dijabetesa nakon operacije postaje moguća kada je za postizanje normalne razine glukoze potrebno manje od 20 IU inzulina dnevno.

Infekcija operativne rane

Tijekom kirurških zahvata, unatoč pažljivom poštivanju načela asepse i antisepse, nemoguće je u potpunosti izbjeći egzogenu i endogenu bakterijsku kontaminaciju područja kirurškog zahvata. Infekcija u području kirurške intervencije najčešća je vrsta postoperativnih komplikacija. Većina modernih profilaktičkih režima posebno je dizajnirana za smanjenje rizika od septičkih komplikacija uzrokovanih ranom ili infekcijom implantiranih materijala kao što su srčani stimulatori, vaskularne i zglobne proteze. Infektivne komplikacije rane prilično su česte, prema statistikama razvijaju se u 2% slučajeva "čistih" i u 30-40% slučajeva "prljavih" kirurških intervencija. Bakterijska flora ulazi u ranu iz zraka, kože i šupljih organa bolesnika, krvotokom iz udaljenih izvora infekcije, ali ponekad se može unijeti i rukama kirurga instrumentima, kirurškim rubljem ili zavojima.

Kako bi se smanjila mogućnost septičkih komplikacija, potrebno je prije operacije što je više moguće eliminirati sve moguće čimbenike rizika i povećati obrambenu sposobnost bolesnika. Prije svega, potrebno je sanirati sva udaljena žarišta infekcije u tijelu bolesnika, eliminirati stafilokoknu kolonizaciju nosa i potpuno očistiti crijeva.

Značajno smanjuje rizik od kontaminacije pacijenta uzročnicima bolničkih infekcija smanjenjem razdoblja prijeoperativnog boravka pacijenta u bolnici. To zahtijeva da se većina pregleda i priprema obavi izvanbolnički. Najjednostavniji i najpovoljniji način je pravilna priprema i obrada kirurškog polja. Poznato je da uobičajena praksa brijanja kože prije operacije povećava učestalost infekcije rana u čistim operacijama za 100%. Racionalnije je odbiti brijanje i šišanje kose u području kirurškog pristupa.

U bolesnika s komorbiditetima potrebno je minimizirati dozu glukokortikoida, smanjiti preoperativnu antibiotsku terapiju i pojačati kontrolu dijabetesa. Međutim, ne mogu se eliminirati svi čimbenici rizika za infektivne komplikacije i pripremiti bolesnika za operaciju. Posebno je teško spriječiti razvoj gnojno-upalnih komplikacija u postoperativnom razdoblju pri izvođenju hitnih kirurških operacija. U takvim slučajevima, metoda izbora je uporaba antibakterijskih lijekova.

Zadatak antibakterijske profilakse je stvaranje baktericidne koncentracije antibiotika u tkivima izloženim bakterijskoj kontaminaciji tijekom operacije – „antiseptik iznutra“. Svrha ove metode prevencije nije potpuno iskorjenjivanje mikroorganizama iz područja zahvata, već značajno smanjenje razine kontaminacije, čime se sprječava razvoj infekcije. Istraživanja su pokazala da se infekcija u rani razvija kada je kontaminirana, dostižući 10/5 stupnjeva mikrobnih tijela u 1 g tkiva.

Racionalna antimikrobna profilaksa temelji se na četiri glavna principa:

• određivanje indikacija za antibakterijsku profilaksu;
• izbor odgovarajućeg antibiotika;
• uvođenje antibiotika prije reza kože;
• prekid primjene antibiotika nakon operacije.

Procjena i definicija rizika od septičkih komplikacija

indikacije za antibiotsku profilaksu

Uzimajući u obzir veliki broj različitih čimbenika koji pridonose razvoju infekcije u rani i njihov različit značaj u razvoju septičkih komplikacija, izuzetno je teško odrediti stupanj rizika kod pojedinog bolesnika. Antibakterijska profilaksa nedvojbeno je indicirana za pacijente kod kojih je vjerojatno da će imati značajnu bakterijsku kontaminaciju rane. Prije svega, to se odnosi na pacijente koji su podvrgnuti operacijama na organima gastrointestinalnog trakta. Stoga je rizik od infektivnih komplikacija tijekom kirurških zahvata najlakše procijeniti na temelju klasifikacije kirurških rana, pri čemu postoje „čiste“, „čiste – kontaminirane“, „kontaminirane“ i „inficirane ili kontaminirane“ rane. (Tablica 3. 9).

U "čistim" operacijama antibakterijska profilaksa nije indicirana. Samo u slučajevima kada postoje dodatni čimbenici rizika, kao što su ugradnja vaskularnih proteza, srčanih zalistaka i pacemakera, korištenje kardiopulmonalne premosnice, zamjena zglobova, intervencije kod zatvorenih prijeloma, prije operacije se profilaktički daje antibiotik. Plastična kirurgija vanjskih trbušnih kila pomoću implantata i mamoplastika kontroverzne su indikacije za profilaktičku primjenu antibiotika. Antibiotska profilaksa indicirana je za sve čisto-kontaminirane, kontaminirane i inficirane rane. U inficiranim ranama nakon intraoperativne profilakse provodi se tijek antibiotske terapije.

Iako je procijenjeni stupanj kontaminacije rane odlučujući čimbenik u sudbini kirurške rane, on ne uzima u obzir niz drugih značajnih čimbenika rizika za razvoj infektivnih komplikacija. Kombinacijom pokazatelja moguće je točnije odrediti rizik od septičkih komplikacija. U kliničkoj praksi, za procjenu rizika od infektivnih komplikacija nakon operacije i određivanje indikacija za profilaktičke antibiotike, preporučljivo je koristiti kombiniranu ljestvicu koja uzima u obzir ne samo stupanj kontaminacije kirurške rane, već i težinu pacijentovog stanje, te očekivane tehničke poteškoće kirurške intervencije. (Tablica 3. 10).

Indeks rizika od zaraznih komplikacija određen je zbrojem bodova na ljestvici rizika. Ovaj se indeks izračunava za tradicionalne otvorene kirurške intervencije. Kod izvođenja endoskopskih kirurških intervencija rizik od zaraznih komplikacija u kirurškom području smanjuje se za jedan bod. S indeksom rizika od 2 boda ili više, predviđa se visok rizik od razvoja zaraznih komplikacija. Ovo je indikacija za profilaktičku primjenu antibiotika. (Tablica 3. 11).

Izbor antibakterijskog lijeka za prevenciju

Odabir lijeka za prevenciju infekcije kod pojedinog bolesnika prvenstveno ovisi o očekivanom sastavu mikroflore prisutne u kirurškom području, kao i nizu drugih čimbenika. Najčešći uzročnici postoperativnih infektivnih komplikacija su koagulaza negativni i Staphylococcus aureus, enterokoki i Escherichia coli. Nešto rjeđe bolest izazivaju Klebsiella, Proteus i neke druge gram-negativne bakterije. Tijekom operacija na debelom crijevu, zdjeličnim organima te u području glave i vrata tipični uzročnici zaraznih komplikacija su anaerobni mikroorganizmi, najčešće bakteroidi.

Antibakterijski lijek za prevenciju zaraznih komplikacija trebao bi:

• imaju baktericidno djelovanje protiv vjerojatnih patogena zaraznih komplikacija;
• dobro prodiru u tkiva - zone rizika od infekcije;
• održavati baktericidnu koncentraciju u tkivima tijekom cijelog razdoblja operacije;
• imaju minimalnu toksičnost;
• ne utječe na farmakokinetička svojstva lijekova koji se koriste za anesteziju;
• ne uzrokuju brz razvoj otpornosti patogenih mikroorganizama;
• biti optimalan u smislu troška/učinkovitosti.

Cefalosporini služe kao lijekovi izbora za prevenciju zaraznih komplikacija kod raznih kirurških zahvata (Tablica 3. 12). Prednosti ovih lijekova su njihov široki antibakterijski spektar djelovanja, sigurnost i niska cijena. Zbog ovih svojstava i relativno dugotrajnog baktericidnog djelovanja, cefazolin dominira u nizu lijekova za prevenciju kirurških infekcija. Druga generacija cefalosporina (cefuroksim, cefoksitin) služi kao profilaktičko sredstvo uglavnom u kolorektalnoj kirurgiji i traumi abdomena. Lijekovi treće generacije (cefotaksim) su skupi, ništa učinkovitiji i izazivaju otpornost bakterija. Njihova raširena uporaba kao profilaktičkog sredstva nema dovoljno temelja. Mogu se koristiti u slučajevima rizika od polimikrobne infekcije - tijekom operacija na debelom crijevu i rektumu, s prodornim ranama trbušne šupljine i perforacijom slijepog crijeva.

U većini čistih i čisto kontaminiranih kirurških zahvata, uz primjenu cefalosporina, moguće je koristiti i zaštićene peniciline (amoksicilin + klavulanska kiselina). U slučajevima visokog rizika od infekcije meticilin-rezistentnim sojevima stafilokoka i drugih problematičnih mikroorganizama, kao iu prisutnosti alergije na cefalosporine, opravdana je uporaba rezervnih antibiotika, posebice vankomicina, kao profilaktičkog sredstva.

Vankomicin- vrlo popularna alternativa za prevenciju kirurških infekcija uzrokovanih gram-pozitivnim bakterijama, ali treba izbjegavati njegovu široku primjenu. Vankomicin nije baš pogodan za profilaksu, budući da njegova primjena može smanjiti krvni tlak, pa čak i srčani zastoj. Kako bi se izbjegle takve komplikacije, mora se primjenjivati ​​vrlo sporo: sigurna infuzija 1 g vankomicina zahtijeva najmanje jedan sat. Širenje indikacija za primjenu vankomicina dovelo je do pojave sojeva enterokoka rezistentnih na vankomicin. Takve sojeve enterokoka vrlo je teško liječiti, a njihova prisutnost prepuna je opasnosti od pojave staphylococcus aureusa rezistentnog na vankomicin.

Vankomicin se koristi za primarnu prevenciju kod alergije na cefalosporine, implantacije vaskularnih i srčanih zalistaka, zamjene zglobova, a posebno u slučajevima kada postoji opasnost od infekcije meticilin rezistentnim sojevima Staphylococcus aureus ili epidermalnog Staphylococcus aureusa. U tim slučajevima, jedna doza primijenjena neposredno prije operacije dovoljna je za profilaksu ako se operacija ne nastavi dulje od 6 sati. Za dulju operaciju potrebna je dodatna primjena antibiotika. Prevencija je završena nakon uvođenja dvije doze lijeka.

Razmotrene preporuke o antibakterijskoj profilaksi su u određenoj mjeri indikativne i mogu se modificirati ovisno o specifičnoj kliničkoj situaciji, "pejzažu" mikroflore kirurške bolnice i dostupnosti lijekova.

Režim antibiotske profilakse

Interakcija između bakterija zarobljenih u rani i antibiotika koji se primjenjuju radi profilakse uvelike određuje tijek procesa rane. Eksperimentalne i kliničke studije pokazale su da je profilaksa najučinkovitija kada antibiotik prodre u tkivo prije nego što bakterije mogu ući nakon reza kože. Učinkovitost prevencije značajno se smanjuje uvođenjem antibiotika nakon početka operacije, a njihova primjena 3 sata nakon početka operacije ne daje nikakav učinak. Optimalno treba smatrati intravenoznu primjenu prosječne terapijske doze antibiotika 1 sat prije operacije.

Trenutačni trend je ograničavanje trajanja profilakse. Režimi koji se sastoje od samo jedne preoperativne doze antibiotika jednako su učinkoviti kao i duži režimi. U većini situacija, jedna doza antibakterijskog lijeka neposredno prije operacije obično je dovoljna da spriječi infektivne komplikacije. Međutim, ako operacija traje duže od 6 sati, potrebna je dodatna primjena antibiotika. Druga doza može se primijeniti 3-4 sata kasnije (vrijeme koje odgovara poluživotu korištenog antibiotika) od početka profilakse. Nakon dvije injekcije antibiotske profilakse treba prekinuti. Dobrobiti duljeg režima nisu dokazane, iako mnogi kirurzi još uvijek preferiraju profilaksu od 24 sata ili čak i dulje, navodeći operativne poteškoće ili kontaminaciju operacijskog polja. Režimi profilakse dulji od 24 sata su neprihvatljivi. Naravno, s intraoperativnom identifikacijom infekcije, na primjer, s neočekivanim otkrićem perforacije šupljeg organa tijekom operacije, režim profilakse može se pretvoriti u tijek liječenja.

Valja napomenuti da je racionalna uporaba antibiotika samo jedan važan aspekt u učinkovitoj strategiji prevencije infekcija povezanih s kirurškim zahvatom. Rano uklanjanje cjevčica, drenova, IV katetera i invazivnih uređaja za praćenje smanjuje rizik od infekcije bolničkom mikroflorom. Pažljivo poštivanje pravila asepse, štedljiva kirurška tehnika u rukovanju tkivom, smanjenje područja koagulacijske nekroze, ispiranje rana i strogo poštovanje indikacija za korištenje drenova i tampona najbolji je način za smanjenje incidencije infektivnih postoperativnih komplikacija.

Endokarditis i infekcija proteza

Kirurški i endoskopski zahvati na orofarinksu, respiratornom traktu, trbušnim organima i genitourinarnom traktu mogu biti praćeni prolaznom bakterijemijom. U bolesnika koji su prethodno bili podvrgnuti implantaciji srčanog zaliska ili vaskularnoj zamjeni, prolazna bakterijemija može dovesti do razvoja endokarditisa ili infekcije vaskularne proteze. Kako bi se spriječile takve komplikacije, prije operacije potrebno je koristiti antibakterijske lijekove. Za operacije na orofarinksu i gornjim dišnim putovima preporučuje se oralna primjena 3 g amoksiklava jedan sat prije operacije i 1,5 g 6 sati nakon prve doze. Kod kirurških zahvata na probavnom traktu, bilijarnom i urogenitalnom traktu treba primijeniti 3 g ampicilina i 80 mg gentamicina intravenozno jedan sat prije operacije.

Hemoragijske komplikacije

Krvarenje koje se javlja tijekom kirurške operacije često predstavlja prijetnju životu pacijenta i uvijek komplicira operacije kirurga. Da bi se smanjio rizik od masivnog krvarenja, potrebno je prije svega eliminirati pacijentove poremećaje u sustavu hemostaze. U bolesnika s početnim poremećajima u sustavu hemostaze, razina faktora koji nedostaje treba povećati na 100% za siguran kirurški zahvat. Nakon operacije, tijekom prva 4 dana, mora se održavati najmanje 60%. Sljedeća 4 dana (do skidanja konaca, sondi i drenova) treba biti najmanje 40%.

U tu svrhu obično se koristi transfuzija svježe smrznute plazme ili pojedinačnih faktora koagulacije.

Nedavno se mnogo češće suočavaju s patologijom sustava hemostaze uzrokovane primjenom lijekova koji inhibiraju funkciju trombocita i djelovanje neizravnih antikoagulansa. U izvanbolničkoj praksi naširoko se koriste lijekovi koji utječu na funkciju trombocita. Mnogi pacijenti svakodnevno uzimaju acetilsalicilnu kiselinu, klopidogrel ili tiklopidin prema preporuci liječnika za poboljšanje koronarnog krvotoka i liječenje poremećaja cirkulacije u donjim ekstremitetima. Pacijenti sami daju jeftine i lako dostupne nesteroidne protuupalne lijekove za glavobolje, artritis, sportske ozljede, dismenoreju i druga stanja. Jedna doza bilo kojeg od ovih lijekova uvijek smanjuje funkciju trombocita. S obzirom na to da je normalno poluvrijeme cirkulirajućih trombocita 7-10 dana, preporuča se prekid primjene ovih lijekova najmanje tri dana prije operacije. Za bolesnike sa smanjenim brojem trombocita poželjno je rano ukidanje.

Često postoje i pacijenti koji dulje vrijeme uzimaju varfarin kako bi spriječili tromboembolijske komplikacije nakon akutne venske tromboze, ugradnje cava filtera ili zamjene srčanih zalistaka. Ako je potrebno izvršiti bilo kakvu operaciju u takvih bolesnika, neizravni antikoagulansi se otkazuju 4 dana prije operacije zbog visokog rizika od intraoperativnog krvarenja. Tijekom tog razdoblja provodi se antitrombotička profilaksa natrijevim heparinom. (slika 3. 1). Ako je potrebna hitna operacija, primjenjuje se svježe smrznuta plazma za brzu normalizaciju hemostaze.

Kod predviđanja velikog gubitka krvi prije operacije također se koristi selektivna embolizacija arterijskih žila koje opskrbljuju organ koji se uklanja. Slična metoda prevencije masivnog krvarenja češće se koristi kod uznapredovalih i kombiniranih onkoloških operacija, popraćenih uklanjanjem značajne mase bogato prokrvljenog tkiva.

Sekundarno gastrointestinalno krvarenje

Preraspodjela krvotoka kod raznih bolesti i velikih operacija dovodi do ishemije želučane sluznice i razaranja zaštitne barijere koja je štiti od djelovanja klorovodične kiseline. Povratna difuzija vodikovih iona u želučanu sluznicu dovodi do njezine ulceracije i često je praćena želučanim krvarenjem. Najveći rizik od razvoja gastrointestinalnog krvarenja imaju bolesnici koji su prethodno uzimali nesteroidne protuupalne lijekove, koji boluju od peptičkog ulkusa i erozivnog gastritisa i koji su u teškom stanju zbog različitih razloga:

• zatajenje disanja koje zahtijeva mehaničku ventilaciju;
• DIC;
• masivni gubitak krvi;
• sepsa;
• opekline preko 30% tijela.

Popratna insuficijencija jetre i bubrega dodatni su čimbenici rizika za razvoj stresnih lezija gastrointestinalnog trakta i također se uzimaju u obzir pri određivanju indikacija za primjenu farmakološke prevencije krvarenja. (Tablica 3. 13).

Prije izvođenja planiranih kirurških zahvata, pacijenti trebaju unaprijed prestati uzimati nesteroidne protuupalne lijekove, liječiti bolesti želuca i dvanaesnika, nakon čega slijedi endoskopska kontrola.

U bolesnika s visokim rizikom od krvarenja preventivno smanjiti kiselost želučanog sadržaja ili zaštititi sluznicu citoprotektorima. Trajanje profilaktičke primjene ovih lijekova ovisi o trajanju faktora rizika.

Za smanjenje kiselosti propisuju se blokatori histaminskih H2 receptora i inhibitori protonske pumpe. S obzirom na promjene u kardiovaskularnom sustavu povezane sa starošću, dob iznad 65 godina može biti kontraindikacija za primjenu blokatora H2-receptora, koji imaju negativan inotropni i kronotropni učinak na srce. Encefalopatija bilo kojeg podrijetla također je relativna kontraindikacija za primjenu blokatora H2 receptora, budući da ti lijekovi mogu utjecati na mentalni status zbog djelovanja na receptore slične histaminu u središnjem živčanom sustavu. S obzirom na nuspojave blokatora H2-receptora, treba priznati da je optimalna farmakološka prevencija uporaba inhibitora protonske pumpe. Obično se koristi omeprazol.

Doziranje ovog lijeka ovisi o "štetnom značaju" faktora rizika. Konkretno, kod respiratornog zatajenja, koagulopatije i teške sepse, doza omeprazola treba biti 40 mg 2 puta dnevno intravenozno. U prisutnosti etiopatogenetskih čimbenika manjeg značaja, doza se može smanjiti na 40 mg 1 puta dnevno. Za prevenciju stresnih ulkusa češće se primjenjuje bolus intravenska primjena (40 mg tijekom 10 minuta), a za prevenciju recidiva ili liječenje krvarenja kontinuirana intravenska primjena: 80 mg omeprazola tijekom 15 minuta, zatim 8 mg/h. 72 sata, zatim 20 mg per os do konačnog ozdravljenja.

Cjelovitost sluznice održavaju citoprotektori. Suspenzija sukralfata (1 g lijeka se otopi u 10-20 ml sterilne vode) ubrizgava se u želudac kroz nazogastričnu sondu svakih 6-8 sati. Sukralfat je po učinkovitosti usporediv s H2-blokatorima i antacidima, dok lijek ne utječe na baktericidnu aktivnost želučanog soka. Važnu ulogu u prevenciji nastanka stresnih ulkusa u želucu ima rana enteralna prehrana na sondu, osobito kada se lijekovi daju izravno u crijevo.

Venske tromboembolijske komplikacije

Trenutno je PE jedan od najčešćih uzroka smrti nakon raznih kirurških operacija. Poznato je da pet od svakih 1000 odraslih osoba podvrgnutih operaciji umre od masivne plućne embolije. Utvrđeno je da su u velikoj većini slučajeva plućne embolije njezin izvor vene donjih ekstremiteta i zdjelice. Učestalost duboke venske tromboze u nedostatku profilakse vrlo je visoka i u nekim kategorijama bolesnika doseže 50-60% ( riža. 3.2) . Mnogo rjeđe, izvori PE su lokalizirani u gornjoj šupljoj veni i njezinim pritokama, kao iu desnim dijelovima srca. Adekvatna profilaksa može značajno smanjiti rizik od po život opasnih tromboembolijskih komplikacija.

Procjena rizika od tromboembolijskih komplikacija

Hipotetski rizik od duboke venske tromboze i PE postoji kod svakog bolesnika. Međutim, kod pojedinih kategorija bolesnika rizik od razvoja tromboembolijskih komplikacija je različit. Danas se rizik od tromboembolijskih komplikacija procjenjuje pomoću dobro poznatih čimbenika rizika:

¨ trombofilija;

¨ produljena imobilizacija;

¨ trauma ili operacija;

¨ maligni tumor;

¨ prethodni DVT ili PE;

¨ prisutnost cava filtera ili katetera u veni;

¨ proširene vene na nogama;

¨ kronično zatajenje srca;

¨ dob iznad 60 godina;

¨ prekomjerna tjelesna težina;

¨ trudnoća, porod;

¨ korištenje oralnih kontraceptiva;

¨ hormonska nadomjesna terapija kod žena.

Među čimbenicima rizika za nastanak tromboze na prvom je mjestu trombofilija. Njegova učestalost u bolesnika s dubokom venskom trombozom doseže 10%. Bolesnici s kongenitalnom homozigotnom trombofilijom, kod kojih je rizik od duboke venske tromboze i PE posebno visok, svakako trebaju dobiti odgovarajuću profilaksu u skladu s kliničkom situacijom. Osim trombofilije, kombinacija dvaju ili više čimbenika rizika kod bolesnika trebala bi uputiti liječnika na mogućnost tromboze kod pojedinog bolesnika te na potrebu odgovarajuće individualne prevencije ove teške komplikacije.

Individualna taktika prevencije venske tromboembolije ovisi o stupnju rizika od tromboze u određenog bolesnika. U praktične svrhe obično se razlikuju tri stupnja rizika od venskih tromboembolijskih komplikacija: nizak, umjeren i visok. Stope rizika od postoperativne duboke venske tromboze u kirurških bolesnika, s izuzetkom ortopedskih i traumatoloških pacijenata, koji su uvijek pod visokim rizikom, prikazane su u tab. 3.14.

Metode prevencije akutne venske tromboze

Još uvijek nema pouzdanih načina za obnovu antitrombogene aktivnosti vaskularne stijenke. Stoga se prevencija venske tromboembolije temelji na korekciji dviju komponenti Virchowljeve trijade - povećanju brzine venskog protoka krvi i smanjenju brzine zgrušavanja krvi.

Prikazana je učinkovitost različitih metoda prevencije akutne venske tromboze riža. 3. 3.

Rana postoperativna aktivacija bolesnika smanjuje venski zastoj i rizik od tromboembolijskih komplikacija. Bolesnicima kojima je indicirano dulje ležanje u krevetu stavljaju se posebne elastične antitrombotične čarape i provodi se intermitentna pneumatska kompresija donjih ekstremiteta. Za smanjenje brzine zgrušavanja krvi koriste se antiagregacijski lijekovi i antikoagulansi. Učinkovitost ovih metoda za prevenciju duboke venske tromboze je različita. . Najučinkovitiji načini prevencije venske tromboze su ubrzavanje krvotoka i antikoagulantna terapija. Uloga acetilsalicilne kiseline u prevenciji duboke venske tromboze ostaje kontroverzna. Iako su rezultati meta-analize studija o ovom pitanju, koje je predstavilo Povjerenstvo za proučavanje antitrombocitnih lijekova, pokazali sposobnost acetilsalicilne kiseline da smanji učestalost duboke venske tromboze, djelovanje ovog lijeka još uvijek se čini nedostatnim. .

Procjenjujući mogućnost primjene izravnih i neizravnih antikoagulansa u prevenciji akutne postoperativne venske tromboze, valja istaknuti da je učestalost masivnih hemoragijskih komplikacija tijekom i nakon nje znatno veća kod oralnih antikoagulansa nego kod heparina. To ne dopušta široku primjenu ove skupine lijekova za prevenciju duboke venske tromboze i plućne embolije u kirurških bolesnika. Optimalna metoda specifične antikoagulantne prevencije postoperativne venske tromboze trebala bi se smatrati primjenom heparina male molekulske mase: natrij enoksaparin, natrij dalteparin, kalcij nadroparin.

Izbor metode prevencije

Izbor metode prevencije ovisi o stupnju rizika od razvoja akutne tromboze. (Tablica 3. 15). U niskorizičnoj skupini venskih tromboembolijskih komplikacija treba primjenjivati ​​jeftine preventivne mjere koje su liječnicima već odavno poznate: što ranija aktivacija bolesnika i elastična kompresija nogu, za što je poželjnije koristiti posebne antitrombotike. čarape umjesto elastičnih zavoja.

Umjereni rizik od razvoja tromboembolijskih komplikacija diktira potrebu za dodatnom profilaktičkom primjenom antikoagulansa. Obično se koriste male doze heparina: 5000 jedinica. dvaput ili triput dnevno pod kožu trbuha. Profilaktičke supkutane niske doze standardnog heparina ne utječu na stopu koagulacije te su sigurne i učinkovite u bolesnika s umjerenim rizikom. Prva doza lijeka primjenjuje se 2 sata prije operacije, a zatim svakih 12 sati nakon operacije tijekom 6 dana. Trenutačno se u međunarodnoj kliničkoj praksi prednost daje heparinima niske molekularne težine, jer su prikladniji za upotrebu, a broj hemoragijskih komplikacija je manji. U profilaktičke svrhe, jedna supkutana injekcija dnevno (prvu injekciju treba dati 12 sati prije operacije) takvog lijeka, na primjer enoksaparinnatrija u dozi od 20 mg kod umjerenog rizika ili 40 mg kod visokog rizika od tromboembolijskih komplikacija , sasvim je dovoljna. Temeljno je važno započeti profilaksu prije operacije, jer se kod većine pacijenata tromboza počinje formirati već na operacijskom stolu. Samo u slučajevima opasnosti od značajnog intraoperativnog krvarenja, heparinska profilaksa može se započeti nekoliko (obično 6) sati nakon završetka kirurškog zahvata.

Alternativna preporuka za pacijente u ovoj skupini je intermitentna pneumatska kompresija, koju treba započeti na operacijskom stolu prije operacije i nastaviti do kraja mirovanja u krevetu. Ovu metodu ubrzavanja krvotoka preporučljivo je primjenjivati ​​kod pacijenata s visokim rizikom od krvarenja i rizikom od krvarenja. Ova metoda sprječavanja duboke venske tromboze glavna je tijekom neurokirurških i oftalmoloških intervencija, kod kojih čak i minimalno krvarenje predstavlja ogroman rizik, a antikoagulanti taj rizik značajno povećavaju.

Uz visok rizik od trombotičkih komplikacija, preporučljivo je kombinirati profilaktičku primjenu antikoagulansa s metodama za ubrzavanje venskog protoka krvi u donjim ekstremitetima.

Nakon operacije potrebno je propisati izravne antikoagulanse najmanje 7-10 dana. Njihovo uvođenje potrebno je do potpune mobilizacije bolesnika. Potreba za dugotrajnom farmakološkom profilaksom može se pojaviti kod perzistentnih čimbenika rizika (nemogućnost potpunog oporavka tjelesne aktivnosti, kemoterapija, estrogenska terapija itd.). U tim se slučajevima koriste niskomolekularni heparini ili oralni antikoagulansi. U neposrednom postoperativnom razdoblju ne preporučuje se primjena neizravnih antikoagulansa zbog visoke učestalosti hemoragijskih komplikacija, dok se takvi lijekovi uspješno koriste u kasnom postoperativnom razdoblju, kao i kod pacijenata koji nisu podvrgnuti kirurškim zahvatima.

U posebnim slučajevima (kirurška intervencija u bolesnika s trombozom ileokavalnog segmenta ili na pozadini plućne embolije), uz propisivanje gore navedenih sredstava, treba razmotriti ugradnju uklonjivog cava filtra ili plikiranje donje šuplje vene.

Pri određivanju indikacija za kirurški zahvat kod svakog bolesnika uvijek je potrebno uzeti u obzir rizik kirurškog zahvata, uključujući i vjerojatnost komplikacija. Potreba za preoperativnom prevencijom komplikacija sada je nedvojbena: to spašava život i zdravlje mnogih pacijenata. Prevencija mogućih komplikacija može se činiti dugotrajnim i vrlo skupim „zadovoljstvom“, budući da zahtijeva određene troškove. Međutim, liječenje razvijenih komplikacija puno je skuplje i nije uvijek učinkovito. Zato njihovu prevenciju treba uključiti u standarde liječenja svih bolesnika kirurške klinike bez iznimke.

Pojednostavljen sustav procjene težine stanja i prognoze (SAPS)

(J.-R. Le Gall i sur., 1984.). Tablica 3. 1.

Glasgow koma ljestvica* Tablica3. 2.

Predviđanje vjerojatnosti letalnog ishoda od strane sustavaSAPS.

Stol3 . 3.

Čimbenici rizika za kardiovaskularne komplikacije

Tablica 3. 4.

Stupanj rizika od kardiovaskularnih komplikacija

(H. H. Weitz i L. Goldman, 1987.) Tablica 3.5.

Rizik od razvoja srčanih komplikacija u različitim

vrste operacija

(Eagle K. A. et al, 1996.) Tablica 3. 7.

Doza inzulina u 500 ml 10% otopine glukoze

na različitim razinama glukoze u krvi Tablica 3. 8.

Stupanj kontaminacije operativnog područja

uz različite vrste kirurških intervencijaTablica 3.9.

Ljestvica rizika od infektivnih komplikacija u kirurškom području

Tablica 3. 10.

Indeks rizika od infektivnih komplikacija u području operacije

i indikacije za profilaktičku primjenu antibiotika

Stol3 . 12.

Čimbenici rizika za gastrointestinalno krvarenje

(Cook D.J., 1994.) Tablica 3. 13.

Razine rizika od akutne venske tromboze

kod kirurških bolesnika Stol3 . 14.

* Manje operacije: neabdominalne, manje od 45 min.

Velike operacije: operacije abdomena i sve ostale

traje više od 45 minuta.

** Rizik se povećava uz: infekciju, proširene vene, općenito

nepokretnost.

Prevencija tromboembolijskih komplikacija

uz različite stupnjeve rizika Tablica 3. 15.

*Ove mjere treba provesti kod svih pacijenata bez iznimke.