Dizajn studije Hoble i osteoporoze 14.01 04. Kronična opstruktivna plućna bolest i osteoporoza. Klinički značaj op u bolesnika s KOPB-om

Intestinalna enteropatija je zajednički naziv za neupalne kronične crijevne bolesti koje se razvijaju kao posljedica fermentopatije (enzimopatije) ili kongenitalnih anomalija u građi crijevne stijenke.

Fermentopatija ili enzimopatija (fermentopathia; enzim + grč.

Patosna patnja, bolest) je opći naziv bolesti ili patoloških stanja koja se razvijaju zbog odsutnosti ili kršenja aktivnosti bilo kojeg enzima (enzima).

Dodijeliti:

Kongenitalni (primarni):

pretežito su genetski monogeni, odnosno nastaju mutacijom jednog gena, no postoje i kombinacije mutacija različitih gena; takve se bolesti nazivaju "poligenskim".

Stečena (sekundarna):

razviti u pozadini upalnih ili degenerativnih promjena u sluznici tankog crijeva.

Klasifikacija kongenitalnih enteropatija

1. Bolesti povezane s kongenitalnom odsutnošću ili nedostatkom enzima.

o Kongenitalni nedostatak disaharidaza. Disaharidaza

insuficijencija je kršenje probave i apsorpcije disaharida (laktoze, saharoze, trehaloze, maltoze i izomaltoze), zbog nedostatka odgovarajućih crijevnih enzima (laktaza, saharaza, trehalaza, maltaza i izomaltaza). Glavni klinički simptom svih fermentopatija je proljev. Kliničke manifestacije različitih vrsta nedostatka disaharidaze praktički se ne razlikuju.

o Kongenitalni nedostatak enterokinaze (enteropeptidaze).

o Urođeni nedostatak peptidaza – celijakija (celijakija).

2. Bolesti povezane s kongenitalnom odsutnošću ili nedostatkom transportnih nosača.

Izuzetno su rijetki. Obično se viđa u

djetinjstvo:

o Sindrom malapsorpcije monosaharida. Nedovoljna apsorpcija monosaharida (glukoza, galaktoza i fruktoza) je posljedica defekata u transportnim sustavima - proteinima nosačima četkastog ruba epitelnih stanica tankog crijeva. Proces apsorpcije glukoze i galaktoze odvija se uz sudjelovanje istih proteina nosača, stoga, u prisutnosti njihovog defekta, dolazi do malapsorpcije oba monosaharida. U teškim lezijama tankog crijeva (kronični enteritis, celijakija enteropatija) može se razviti sekundarna (stečena) insuficijencija apsorpcije monosaharida. o Sindrom malapsorpcije aminokiselina - kongenitalna malapsorpcija (malapsorpcija triptofana - Hartnupova bolest, malapsorpcija metionina, Lowov sindrom, cistinurija, lizinurija, imunoglicinurija i dr.). o Sindrom malapsorpcije lipida (abetalipoproteinemija, malapsorpcija žučne kiseline). o Sindrom malapsorpcije vitamina (poremećena apsorpcija vitamina B2 i folne kiseline). o Sindrom malapsorpcije minerala (enteropatski akrodermatitis, primarna hipomagnezijemija, Menkesov sindrom, primarna hemokromatoza, obiteljski hipofosfatemijski rahitis).

o Sindrom malapsorpcije elektrolita (kongenitalna klororeja, smrtonosna obiteljska dijareja).

Klasifikacija sekundarne malapsorpcije:

1. Poremećaji apsorpcije na pozadini upalnih bolesti (akutni i kronični enteritis, Crohnova bolest, divertikulitis, crijevna tuberkuloza).

2. Malapsorpcija zbog degenerativnih procesa u tankom crijevu (amiloidoza tankog crijeva, Whippleova bolest - intestinalna lipodistrofija, sistemska sklerodermija).

3. Malapsorpcija zbog smanjenja apsorpcijske površine tankog crijeva (resekcija

tanko crijevo, kirurške anastomoze tankog crijeva/

4. Malapsorpcija zbog ishemijske bolesti probavnog sustava.

5. Poremećaji apsorpcije zbog bolesti hematopoetskog sustava (limfogranulomatoza, limfosarkomatoza, kronična limfocitna leukemija).

6. Malapsorpcija zbog razvoja crijevne disbioze.

7. Malapsorpcija zbog alergijskih i autoimunih lezija tankog crijeva.

8. Poremećaji apsorpcije zbog psihogenih poremećaja (zbog anoreksije nervoze).

9. Malapsorpcija zbog endokrinih bolesti (intestinalna endometrioza).

10. Malapsorpcija zbog radijacijske bolesti.

11. Malapsorpcija zbog zlouporabe laksativa.

Sindrom probavne insuficijencije – maldigestija

To su manifestacije poremećaja probave hranjivih tvari zbog nedostatka probavnih enzima. Postoji nekoliko oblika sindroma pothranjenosti:

Kršenje pretežno abdominalne probave;

Kršenje pretežno parijetalnog

(membrana) digestion;

Kršenje pretežno intracelularne probave;

mješoviti oblici.

Kršenje pretežno abdominalne probave (dispepsija) nastaje kao posljedica nekompenziranog smanjenja sekretorne funkcije želuca, crijeva, gušterače, izlučivanja žuči i poremećene motoričke funkcije gastrointestinalnog trakta.

Uzroci probavnih smetnji:

1. Nedostatak probave alimentarne geneze (nedostatak u sintezi probavnih enzima zbog nedostatka u prehrani proteina, elemenata u tragovima, vitamina).

2. Gastrogenska insuficijencija probave

(atrofični gastritis, dekompenzirana stenoza

pylorus, resekcija želuca, rak želuca, vagotomija i druge operacije).

3. Pankreasna insuficijencija probave

(kronični pankreatitis s egzokrinim

insuficijencija, subtotalna ili totalna pankreatektomija, cistična fibroza, kwashiorkor, rak gušterače).

4. Nedostatak probave zbog

patologija jetre i bilijarnog trakta, nedovoljna sinteza žučnih kiselina i poremećeno izlučivanje žuči (ciroza jetre i kronični aktivni hepatitis bilo koje etiologije, opstruktivna žutica bilo koje etiologije, kongenitalni nedostatak žučne kiseline, hepatokarcinom, PBC i primarni sklerozirajući kolangitis).

5. Nedostatak probave zbog

patologija endokrinih žlijezda (dijabetes melitus, patologija štitnjače, hipoparatireoza, hipotalamo-hipofizna i nadbubrežna insuficijencija).

6. Nedostatak probave ljekovite geneze (liječenje kolestiraminom, kalcijevim karbonatom, citostaticima).

7. Nedostatak probave zbog

prekomjerni rast mikroflore u distalnom debelom crijevu.

8. Probavna insuficijencija zbog smanjenog vremena kontakta s hranom i žučnim kiselinama (sindrom kratkog crijeva, resekcija tankog crijeva i dismotilitet).

Insuficijencija parijetalne probave razvija se u kroničnim bolestima tankog crijeva, čiji su morfološki supstrat upalne, distrofične i sklerotične promjene sluznice, promjene u strukturi resica i mikrovila i smanjenje njihovog broja po jedinici površine.

Pojavu insuficijencije parijetalne probave olakšavaju:

1. Promjene u enzimskom sloju crijevne površine i poremećaji crijevnog motiliteta, pri čemu je poremećen prijenos hranjivih tvari iz crijevne šupljine na površinu enterocita. Nedovoljna adsorpcija enzima gušterače.

2. Egzokrina insuficijencija gušterače.

3. Enteropatija različitog podrijetla s kršenjem ultrastrukture crijeva.

4. Nedostatak crijevnih enzima (urođen ili stečen).

5. Nedostatak disaharidaze.

6. Nedostatak peptidaze.

Nedostatak intracelularne probave povezan je s primarnom ili sekundarnom fermentopatijom koja se temelji na genetski određenoj ili stečenoj nepodnošljivosti na disaharide i neke proteine.

U patogenezi sindroma bitno je pojačanje fermentacijskih procesa zbog ulaska nerascijepljenih disaharida u debelo crijevo i aktivacija mikrobne flore, toksični učinak frakcija pojedinih proteina (glijadin).

Sindrom malapsorpcije (malapsorpcija)

karakteriziran poremećajem apsorpcije u tankom crijevu jedne ili više hranjivih tvari i pojavom metaboličkih poremećaja. Razlikovati nasljedni i stečeni sindrom malapsorpcije. Intestinalne manifestacije malapsorpcije su proljev, polifekalija, steatoreja, kreatoreja i amiloreja. Sindrom malapsorpcije očituje se kršenjem metabolizma proteina, ugljikohidrata, masti, vitamina, minerala i vode i soli.

Pojam "eksudativna enteropatija" odnosi se na patološko stanje karakterizirano gubitkom proteina krvne plazme kroz gastrointestinalni trakt. Obično je eksudativna enteropatija popraćena kršenjem crijevne apsorpcije (što rezultira izraženim smanjenjem sadržaja proteina u krvi), pojavom edema, neprobavljene masti u izmetu. Za razliku od drugih sindroma malapsorpcije kod eksudativne enteropatije, ne mora biti izraženih simptoma oštećenja tankog crijeva. U rijetkim slučajevima dijete može zaostajati u tjelesnom razvoju.

Razlikuju se primarni i sekundarni oblici eksudativne enteropatije.

Primarni oblici nastaju zbog fenomena gubitka limfe kroz tanko crijevo, što može biti uzrokovano patološkim širenjem limfnih žila ili generaliziranom lezijom limfnog sustava. Gubitak limfe također se može primijetiti kao posljedica kršenja odljeva limfe s blokadom prvobitno nepromijenjenih limfnih žila ili otežanim venskim odljevom (na primjer, s bolestima srca).

Sekundarni uzroci razvoja eksudativne enteropatije, što dovodi do kršenja integriteta crijevne sluznice, uključuju niz bolesti gastrointestinalnog trakta, bubrega, jetre i pluća. Osim toga, poremećaji imunološkog sustava, prisutnost alergijskih reakcija i mnoge druge bolesti mogu igrati ulogu u razvoju eksudativne enteropatije.

Kliničke manifestacije bolesti određene su gubitkom proteina plazme, težinom naknadnih poremećaja, kao i značajkama vezanim uz dob. Dodjela određene količine proteina kroz crijeva je fiziološka norma. Smanjenje sadržaja proteina u plazmi događa se kada gubitak proteina premašuje brzinu njegove sinteze u tijelu. Zbog razlika u brzini sinteze različitih frakcija proteina, kršenje njihovog omjera je sljedeće: količina albumina se smanjuje i ¡ globulina u krvnom serumu. Razina fibrinogena gotovo uvijek ostaje unutar normalnog raspona. Stalni gubitak limfocita dovodi do trajnog apsolutnog ili relativnog smanjenja njihovog broja, što je važan kriterij za postavljanje dijagnoze. Zajedno s proteinima gube se masti, elementi u tragovima i neki vitamini. Nedostatak ovih tvari može promijeniti kliničku sliku u smjeru veće ili manje težine, au nekim slučajevima može biti vodeći (na primjer, konvulzije na pozadini izrazitog smanjenja količine kalcija u krvi).

Primarna intestinalna limfangiektazija (proširenje limfnih žila tankog crijeva) poseban je oblik sindroma koji nastaje gubitkom proteina krvne plazme. Ova je patologija prvi put opisana 1966. godine. Pretpostavlja se da se nasljeđuje autosomno recesivno. Međutim, nije isključena mogućnost dominantnog nasljeđivanja s visokom učestalošću manifestacije i različitim stupnjevima ekspresije patološkog gena.

Kliničkom slikom dominira masivni asimetrični edem koji traje dugo vremena, uglavnom na donjim ekstremitetima, kao iu tjelesnim šupljinama (abdominalna, perikardijalna, pleuralna šupljina), smanjenje količine proteina plazme, poremećaj omjer njihovih frakcija, simptomi disfunkcije gastrointestinalnog trakta, sekundarna imunodeficijencija. U neke djece bolest se počinje manifestirati pri rođenju. Proširenje limfnih žila u Noonanovom sindromu prati teški oblik stalnog pojavljivanja edema šaka i stopala, nokti na nogama žute, postaju konveksni, a pojavljuje se njihova poprečna ispruganost. Postoje slučajevi kombinacije ekspanzije limfnih žila crijeva s Di Georgeovim sindromom, nerazvijenosti zubne cakline.

Dijagnoza ove bolesti temelji se na otkrivanju smanjenog broja limfocita u krvi, promjenama u biokemijskim parametrima krvi. Dijagnoza je moguća određivanjem serumskih proteina u fecesu. Kvantitativni gubitak bjelančevina u crijevima može se odrediti posebnim tehnički složenim istraživačkim metodama koje se provode u velikim bolnicama. Proučavanje stanja limfnog sustava uvođenjem kontrastnog sredstva često otkriva nerazvijenost njegovih perifernih dijelova i vidljivo usporavanje kretanja limfe (sve do njezine potpune odsutnosti u nekim žilama). U nekim slučajevima može doći do nedostatka limfnih čvorova u blizini aorte, kao i do začepljenja torakalnog limfnog kanala s protokom kontrastnog sredstva u lumen crijeva. Velika dijagnostička vrijednost pridaje se razjašnjavanju stanja crijevne sluznice. Endoskopski pregled crijeva otkriva sljedeću sliku: očuvani su nabori sluznice jejunuma, blijedoružičaste ili ružičaste boje s izraženim vaskularnim uzorkom, ponekad se utvrđuju sitna krvarenja, povećanje limfnih čvorova i osebujna izraslina. sluznice također se uočava u vidu brojnih izbočina. Karakteristika bolesti koja se razmatra je otkrivanje tijekom histološkog pregleda komadića crijevne sluznice, uzetih tijekom endoskopskog pregleda, proširenih limfnih žila.

Terapeutske mjere za eksudativnu enteropatiju svode se na intravensku primjenu proteinskih pripravaka, oštro ograničenje životinjskih masti u prehrani uz njihovu zamjenu biljnim uljem. Koriste se pripravci koji sadrže masti, koje enzimi gušterače lako razgrađuju bez sudjelovanja žučnih kiselina i apsorbiraju u venski sustav, čime se smanjuje stvaranje limfe i olakšava njeno kretanje. Znakovi upalnog procesa u obliku ubrzanog ESR-a, povećanja razine cirkulirajućih imunoloških kompleksa diktiraju potrebu za primjenom hormonskih lijekova, čije liječenje može dovesti do uklanjanja kliničkih manifestacija eksudativne enteropatije. S teškim edematoznim sindromom potrebni su diuretici (diuretici). Osim toga, potrebno je koristiti pripravke kalija, kalcija, željeza i vitamina.

Sažetak disertacijemedicine na temu Rana dijagnoza i liječenje osteoporoze u bolesnika s kroničnom opstruktivnom bolešću pluća

Kao rukopis

Volkorezov Igor Aleksejevič

RANA DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE OSTEOPOROZE U BOLESNIKA S KRONIČNOM OPSTRUKTIVNOM BOLESTI

disertacije za stupanj kandidata medicinskih znanosti

Voronjež -2010

Rad je obavljen u Državnoj obrazovnoj ustanovi visokog stručnog obrazovanja „Voronješka državna medicinska akademija nazvana po I.I. H.H. Burdenko” Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja (GOU VPO VSMA nazvan po N.N. Burdenku Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Rusije)

Znanstveni savjetnik: doktor medicinskih znanosti

Prozorova Galina Garaldovna

Službeni protivnici: dr. med., prof

Nikitin Anatolij Vladimirovič, kandidat medicinskih znanosti Sergej Ivanovič Simbolokov

Vodeća organizacija: Državno medicinsko sveučilište Kursk Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja

Obrana će se održati 1. prosinca 2010. u 13.00 sati na sjednici disertacijskog vijeća D.208.009.02 na Državnoj obrazovnoj ustanovi visokog stručnog obrazovanja VSMA. H.H. Burdenko Ministarstvo zdravstva i socijalnog razvoja Rusije na adresi: 394036, Voronjež, ul. Student, 10

Disertacija se može pronaći u knjižnici Državne obrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja Voronješke državne medicinske akademije. H.H. Burdenko Ministarstvo zdravstva i socijalnog razvoja Rusije

znanstveni tajnik disertacijskog vijeća

A.B. Budnevskog

OPĆI OPIS RADA

Relevantnost teme. Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) definirana je kao bolest koju karakterizira djelomično ireverzibilno ograničenje protoka zraka, koje obično postojano napreduje i povezano je s upalnim odgovorom plućnog tkiva na iritaciju različitim patogenim agensima i plinovima (Globalna inicijativa za kroničnu opstruktivnu bolest pluća). Globalna strategija za dijagnostiku, liječenje i prevenciju kronične opstruktivne plućne bolesti, 2007.).

Ova se definicija usredotočuje na bronhopulmonalne manifestacije KOPB-a. U isto vrijeme, posljednjih godina sve se više raspravlja o izvanplućnim manifestacijama KOPB-a, od kojih su najpoznatiji metabolički i mišićno-koštani poremećaji: disfunkcija skeletnih mišića, gubitak tjelesne težine, osteoporoza itd. (Avdeev S.N., 2007; Bachinsky O.N. et al. ., 2009.; Andreassen N., Vestbo J., 2003.). Medijator nekih od ovih sustavnih učinaka može biti povećanje koncentracije upalnih medijatora, uključujući čimbenik tumorske nekroze alfa (TNF-a), interleukin-6, C-reaktivni protein (CRP) i slobodne kisikove radikale (Kochetkova E.A. et al. , 2004.; Yang Y. M. i sur., 2006.).

Posljednjih godina, u razvoju teme KOPB i sustavnih manifestacija ove bolesti, pozornost se posvećuje proučavanju prirode osteoporoze, uloge endokrinog sustava i metaboličkog sindroma u ovoj kategoriji bolesnika. Nema dvojbe o značajnom učinku terapije glukokortikosteroidima (GCS) na metabolizam koštanog tkiva; utvrđena je rasna i genetska predispozicija za osteoporotične učinke kortikosteroida (Dvoretsky L.I., Chistyakova E.M., 2007.; Bolton C.E. et al, 2008.). Terapijski programi za osteoporozu, uključujući imenovanje vitamina D, kalcitonina, lijekova koji sadrže kalcij, naravno, primjenjuju se na pacijente s KOPB-om, čiji je tijek bio kompliciran oštećenim metabolizmom kostiju.

Međutim, za sada ne postoje algoritmi za ranu dijagnostiku i liječenje osteoporoze u bolesnika s KOPB-om te podaci o potrebi liječenja osteoporoze u ranim stadijima, ovisno o terapiji plućne patologije, što određuje relevantnost istraživanja.

Svrha disertacije je poboljšati učinkovitost terapijskih i preventivnih mjera te kvalitetu života (QoL) bolesnika s KOPB-om s osteoporozom na temelju analize čimbenika rizika, kliničkog tijeka bolesti i razine biomarkera sustavna upala.

Ciljevi istraživanja

1. Proučiti značajke kliničkog tijeka KOPB-a u bolesnika s oštećenom mineralnom gustoćom kostiju (osteopenija, osteoporoza) ovisno o razini biomarkera sustavne upale (TNF-a, CRP) u krvnom serumu;

2. Identificirati glavne čimbenike koji utječu na kvalitetu života bolesnika s KOPB-om s oštećenom mineralnom gustoćom kostiju (osteopenija, osteoporoza);

3. Na temelju analize dinamike sistemskih markera upale, obrazložiti mogućnost terapije alfakalcidolom i alendronskom kiselinom u ranom stadiju osteoporoze u bolesnika s umjerenim i teškim KOPB-om.

4. Proučiti kliničku učinkovitost kompleksne terapije osteoporoze u bolesnika s KOPB-om alfakalcidolom i alendronskom kiselinom i procijeniti njezin učinak na QoL bolesnika.

Znanstvena novost

1. proučavane su značajke kliničkog tijeka KOPB-a u kombinaciji s oštećenom mineralnom gustoćom kostiju ovisno o razini biomarkera sistemske upale (TNF-a, CRP) u krvnom serumu;

2. opravdana je terapija osteoporoze u bolesnika s srednje teškom i teškom KOPB primjenom alfakalcidola i alendronske kiseline na temelju analize dinamike sistemskih biljega upale;

3. Proučavao se učinak terapije osteoporoze alfakalcidolom i alendronskom kiselinom na kvalitetu života bolesnika s umjerenim i teškim KOPB-om.

Praktični značaj. Proučavanje značajki kliničkog tijeka KOPB-a u bolesnika s oštećenom mineralnom gustoćom kostiju, ovisno o razini markera sustavne upale, omogućuje optimiziranje složenih programa liječenja komorbiditeta (KOPB + osteoporoza) i poboljšanje kvalitete života pacijenata. Pokazalo se da jedna od optimalnih opcija za kompleksno liječenje osteoporoze u bolesnika s II stadijem KOPB-a može biti primjena alfakalcidola (Alpha DZ TEVA) u dozi od 1 µg/dan. i alendronova

kiseline (Tevanat) u dozi od 70 mg jednom tjedno, čija primjena traje 12 mjeseci. omogućuje smanjenje težine sustavne upale, učestalosti egzacerbacija KOPB-a i učestalosti hospitalizacija bolesnika, povećanje mineralne gustoće kostiju (BMD), tolerancije na tjelesno opterećenje i kvalitete života bolesnika s KOPB-om.

Pouzdanost i valjanost rezultata istraživanja osigurana je reprezentativnošću uzorka, opsežnošću primarne građe, temeljitošću njezine kvalitativne i kvantitativne analize, dosljednošću istraživačkih postupaka te primjenom suvremenih metoda statističke obrade informacija.

Za obranu se iznose sljedeće odredbe:

1. Glavni čimbenici koji utječu na kvalitetu života bolesnika s KOPB-om s poremećajima BMD-a su razina biomarkera sistemske upale TNF-a, učestalost egzacerbacija i hospitalizacija u bolesnika s KOPB-om, tolerancija napora, koncentracija proteina akutne faze – CRP, T -vrijednosti testa i FEV].

2. Terapija osteoporoze u bolesnika s umjereno teškim i teškim KOPB-om alfakalcidolom i alendronskom kiselinom pomaže u smanjenju učestalosti egzacerbacija KOPB-a i hospitalizacija bolesnika, povećanju T-kriterija i tolerancije na tjelesno opterećenje bolesnika s KOPB-om, poboljšanju kvalitete života pacijenata.

3. Proučavanje razine TNF-a u bolesnika s KOPB-om s osteoporozom u dinamici omogućuje praćenje učinkovitosti terapije održavanja komorbiditeta, predviđanje broja egzacerbacija i hospitalizacija pacijenata.

Implementacija rezultata istraživanja

Rezultati studije testirani su na odjelima pulmologije Središnje gradske kliničke bolnice u Lipetsku, Voronješke regionalne kliničke bolnice br. 1, Voronješke državne kliničke bolnice br. 1, u obrazovnoj i kliničkoj praksi na Odjelu opće medicinske prakse (obiteljska medicina) IPMO GOU VPO "Voronješka državna medicinska akademija. H.H. Burdenko” Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja.

Primjena rezultata omogućuje postizanje medicinskog i socio-ekonomskog učinka poboljšanjem učinkovitosti terapije osteoporoze u ranim stadijima i kvalitete života bolesnika s KOPB-om s oštećenom mineralnom gustoćom kostiju.

Provjera rada. Glavni rezultati objavljeni su i raspravljeni na XVI Ruskom nacionalnom kongresu "Čovjek i lijek" (Moskva, 2009), XXII Međuregionalna znanstveno-praktična konferencija "Aktualna pitanja medicinske prevencije i formiranje zdravog načina života" (Lipetsk, 2009), znanstveni i metodološki seminari Odsjeka za opću medicinsku praksu (obiteljska medicina) IPMO (2008-2010), Voronezh Regional Society of Therapists (2009-2010).

Struktura i djelokrug rada. Disertacija se sastoji od uvoda, 4 poglavlja, zaključaka i praktičnih preporuka, sadrži popis literature iz 221 izvora, prikazana je na 145 stranica strojanog teksta koji sadrži 45 tablica i 58 slika.

GLAVNI REZULTATI RADA

Klinički dio disertacije proveden je na temelju pulmoloških i reumatoloških odjela Centralne kliničke bolnice Lipetsk 2008.-2009.

Pregledano je ukupno 130 bolesnika s KOPB-om u dobi od 52 do 84 godine, prosječne dobi 61,75±0,71 godina (92 muškarca (prosječne dobi 61,49±0,85 godina) i 38 žena (prosječne dobi 62,37 godina). ±1,32 godine).

Dijagnoza kronične opstruktivne plućne bolesti postavljena je na temelju tegoba (kašalj, stvaranje sputuma, otežano disanje), anamnestičkih podataka o izloženosti čimbenicima rizika, instrumentalnih podataka (mjerenje ograničenja protoka zraka (spirometrija) - omjer FEV] / VC<70%; по-стбронходилатационное значение ОФВ1 менее 80% от должного) (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, 2007).

Proučavanje funkcije vanjskog disanja s bronhodilatatorskim testom provedeno je pomoću spiroanalizatora Schiller (Švicarska). Snimljen je EKG, procijenjeni su klinički simptomi KOPB vizualnom analognom ljestvicom (VAS), određen sadržaj TNF-a u krvnom serumu reagensima Biosource Europe S.A. i C-reaktivni protein s reagensima iz Hoffman La Roche. Analizirane su dnevne potrebe za kratkodjelujućim bronhodilatatorima. Tolerancija na tjelovježbu procijenjena je pomoću testa 6-minutnog hoda (WST). Za procjenu QoL korišten je upitnik SF-36.

Stanje mineralne gustoće kosti procijenjeno je dvoenergetskom rendgenskom denzitometrijom (DEXA) na uređaju DTX-200 (SAD) u skladu s preporukama Međunarodnog društva za osteoporozu.

Sveobuhvatno kliničko i instrumentalno ispitivanje 130 pacijenata omogućilo je dijagnosticiranje II stupnja KOPB-a kod 79 osoba (60,77%), III stupnja - kod 51 osobe (39,23%) (slika 1).

□ KOPB P ■ KOPB S 1. Podjela bolesnika prema težini KOPB-a

Studija se sastojala od 3 faze.

Faza 1 - klinički i instrumentalni pregled bolesnika s KOPB-om za prepoznavanje osteopenije i osteoporoze.

Faza 2 - analiza težine aktivnosti sistemske upale i kliničkog tijeka osteoporoze, ovisno o težini bolesti.

Faza 3 - ispitivanje mogućnosti liječenja osteoporoze u bolesnika s KOPB-om primjenom alfakalcidola (Alpha DZ TEVA) 1 mcg/dan. i alendronska kiselina (Tevanat) u dozi od 70 mg jednom tjedno.

Prosječna vrijednost trajanja bolesti (od trenutka upisa u službenu medicinsku dokumentaciju kronične bolesti donjeg dišnog trakta) u bolesnika s KOPB III. iznosila je - 9,49±0,49 godina, u bolesnika s KOPB stadijem II. - 7,42±0,39 godina (F=10,08, p=0,0013).

primjena alfakalcidola (Alpha DZ TEVA) 1 mcg/dan. i alendronska kiselina (Tevanat) u dozi od 70 mg jednom tjedno.

Skupina 2, koju su činila 23 bolesnika s KOPB II i III stadija (19 muškaraca i 4 žene u dobi od 42 do 80 godina, prosječne dobi 61,43±1,96 godina), smatrana je usporednom skupinom. Bolesnici ove skupine primali su samo terapiju KOPB-a u skladu s preporukama Globalne inicijative za kroničnu opstruktivnu bolest pluća. Globalna strategija za dijagnostiku, liječenje i prevenciju kronične opstruktivne plućne bolesti (2007).

U bolesnika s KOPB-om i osteoporozom u usporednim skupinama učinjen je opsežan klinički i instrumentalni pregled (ispitivanje respiratorne funkcije, kliničkih simptoma KOPB-a pomoću vizualne analogne ljestvice, određivanje tolerancije napora, rendgenska denzitometrija), razina biomarkera sustavne upale (TNF-a, CRP), procijenjena kvaliteta života upitnikom SF-36. Ove studije su provedene prije početka terapije i nakon 12 mjeseci. zapažanja. Stadij II KOPB dijagnosticiran je u prvoj usporednoj skupini u 11 osoba (27,50%), stadij III - u 13 osoba (32,50%), u drugoj skupini - 6 (15,00%) odnosno 10 (25,00%) bolesnika.

Statistička obrada digitalnih podataka provedena je na IBM PC Celeron 2100 programskom paketu STATGRAPHICS 5.1 for WINDOWS. Pri odabiru metode usporedbe podataka uzeta je u obzir normalnost distribucije svojstva u podskupinama, uzimajući u obzir Shapiro-Wilks test. Nulta hipoteza pri usporedbi grupa odbačena je na razini značajnosti<0,05. Проверка гипотез о различиях между группами проводилась с использованием критерия %2 для категориальных переменных и Краскелла-Уоллиса для количественных и порядковых, с последующим применением точного критерия Фишера. Проверка гипотез о различиях в динамике проверялась с использованием точного критерия Фишера для категориальных переменных и Вилкоксона - для количественных и порядковых. Использовали корреляционный анализ (по Пирсону, Спирмену, Кендаллу) и однофакторный дисперсионный анализ.

Analiza stanja mineralne gustoće kosti u bolesnika s KOPB-om Slika 2 prikazuje učestalost distribucije bolesnika s KOPB-om ovisno o BMD-u. Vrijednost T-skora u bolesnika s KOPB-om kretala se od -3,7 SD do 3,0 SD, srednja vrijednost bila je -1,40±0,09 SD.

Na temelju denzitometrije, dijagnoza osteoporoze (OP) postavljena je u 40 bolesnika s KOPB-om (30,77%), osteopenije - u 11 (59,23%), poremećaji BMD-a nisu otkriveni u 13 bolesnika (10,0%) (slika 3).

60 50 40 30 20 10 o

4,2 -2,2 -0,2 1,8 3,8 5,8

Riža. 2. Dijagram učestalosti bolesnika s KOPB-om ovisno o T-kriteriju

□ normalna n osteopenija ¡8 osteoporoza

Riža. 3. Podjela bolesnika s KOPB-om ovisno o težini

kršenja IPC-a

Istodobno, nije bilo značajnih razlika između bolesnika s KOPB-om s umjerenim i teškim tijekom bolesti (%2=0,81, p=0,6656). Među bolesnicima s II stupnjem KOPB-a, OP je dijagnosticiran u 24 osobe (18,46%), osteopenija - u 45 (34,62%), s III stadijem - u 16 (12,31%) i 32 (24,62%). Analiza utjecaja težine KOPB-a na BMD nije otkrila značajne razlike između bolesnika s umjerenim i teškim tijekom bolesti – prosječna vrijednost T-kriterija u bolesnika s II stadijem bolesti bila je -1,40 ± 0,12 BO, sa stadijem III - 1,39 ±0,15 EB (B=0,01, p=0,9211).

Procjena ovisnosti BMD-a o spolu, provedena analizom varijance, nije otkrila značajne razlike između muškaraca i žena - prosječna vrijednost T-testa za muškarce bila je -1,79±0,17 dB, za žene -1,55±0,11 8B (7=1,32, p=0,2530).

Prijelomi kao pokazatelj teške AP utvrđeni su u anamnezi kod 27 bolesnika (20,77%), uključujući 17 bolesnika s umjerenim KOPB-om (13,08%) i 10 s teškim oblikom bolesti (7,69%). Nije bilo značajnih razlika u težini AP u bolesnika s KOPB II i III stadija bolesti (%2=0,07, p=0,7931). Prisutnost prijeloma u anamnezi bila je povezana sa značajno nižim vrijednostima T-skora, koje su iznosile -2,20±0,19 vE, dok je odsutnost prijeloma odgovarala značajno višoj vrijednosti T-skora od -1,19±0,09 vB. (P= 23,74, p=0,0000).

Bolesnici s dijagnosticiranim OP-om prepješačili su značajno kraću udaljenost od bolesnika s normalnim BMD-om i osteopenijom. Prosječna vrijednost TNT-a u osoba s OP bila je 340,25±9,94 m, s osteopenijom - 379,74±5,07 m, s normalnim BMD -382,73±7,74 m (B=7,04, p= 0,0013).

32 30 28 26 24 22 20

Riža. Slika 4. Srednje vrijednosti BMI i njihovih 95% intervala pouzdanosti u bolesnika s KOPB-om ovisno o poremećajima BMD (0 - normalan BMD, 1 - osteopenija, 2 - osteoporoza)

Odnos između indeksa tjelesne mase i prisutnosti osteoporotskih promjena u bolesnika s KOPB-om ilustriran je na slici. 4. Kao što se vidi sa sl. 4, u bolesnika s OP prosječni BMI bio je 21,55±0,76 kg/m2, s osteopenijom - 24,60±0,51 kg/m2, u bolesnika bez BMD poremećaja - 30,21±0,62 kg/m2 m2 (B=38,97; p=0,0000) .

Korelacijska analiza odnosa između poremećaja BMD-a, težine AP-a, prisutnosti amiotrofija i socio-demografskih pokazatelja otkrila je sljedeće obrasce. Utvrđena je značajna izravna korelacija srednje jakosti između dobi bolesnika i poremećaja BMD (OP, osteope-

ing), slab izravni odnos između dobi i težine AP, izravne srednje jake korelacije između dobi i T-kriterija, dobi i prisutnosti amiotrofija.

stol 1

Rezultati korelacijske analize odnosa između poremećaja BMD i _sociodemografskih pokazatelja bolesnika s KOPB_

Yah R I, R Yah R Njihov R

TNF-a 0,4742 0,0000 0,1339 0,1381 -0,5230 0,0000 0,0503 0,5769

SRV -0,0278 0,7581 -0,0790 0,3808 0,0054 0,9525 0,0425 0,6376

3.7.....................--: I

O 10 20 30 40 50

Riža. 5. Ovisnost T-kriterija o razini TNF-a

Kako proizlazi iz podataka u tablici. Na slici 1 otkrivena je značajna direktna srednje jaka veza između poremećaja BMD (OP, osteopenija) i razine TNF-a i inverzna srednje jaka veza između T-kriterija i razine TNF-a.

Kako proizlazi iz podataka u tablici. 2, kršenja BMD-a imala su značajnu umjerenu izravnu korelaciju s trajanjem KOPB-a, tolerancijom napora, pušenjem, brojem hospitalizacija zbog egzacerbacija KOPB-a; slaba izravna korelacija s dispnejom i pušenjem koju su sami prijavili, jaka izravna korelacija s trajanjem KOPB-a. Ozbiljnost AP (povijest prijeloma) bila je značajno povezana (korelacija srednje jakosti) s trajanjem KOPB-a;

Korelira s podacima o TSH, a postoji izravna slaba povezanost s brojem hospitalizacija zbog egzacerbacija KOPB-a.

Vrijednosti T-kriterija imale su izravnu slabu korelaciju s podacima o TSH, broju egzacerbacija KOPB-a i prosječnom težinom - s trajanjem KOPB-a. Prisutnost amiotrofija bila je povezana s korelacijskom ovisnošću prosječne snage s TSH i trajanjem KOPB-a, slaba korelacija - s bodovanjem dispneje.

tablica 2

Rezultati korelacijske analize odnosa između poremećaja BMD-a, kliničkih i bihevioralnih parametara bolesnika s KOPB-om

Pokazatelji Kršenja BMD-a Težina OP T-kriterija Amiotrofija

I. R R k * R R

KOPB stadij 0,0525 0,5533 -0,0230 0,3950 0,0088 0,9211 0,0680 0,4823

Kašalj 0,0854 0,2765 0,0321 0,7621 -0,0076 0,9281 0,0065 0,9143

Ispljuvak 0,0844 0,4320 0,0652 0,5432 0,0912 0,2115 -0,07654 0,2449

Kratkoća daha 0,1885 0,0054 0,1007 0,1652 -0,1943 0,0072 0,2151 0,0006

TSHH 0,3922 0,0000 -0,1818 0,0384 -0,1762 0,0011 0,3421 0,0000

Broj egzacerbacija KOPB-a 0,1642 0,1007 0,1054 0,1219 -0,0954 0,2105 0,2876 0,0054

Ukupan broj hospitalizacija u prošloj godini -0,0202 0,8130 -0,0039 0,9746 0,0177 0,7832 -0,0665 0,6511

Broj hospitalizacija zbog egzacerbacija KOPB-a 0,3218 0,0000 0,2761 0,0216 0,1651 0,0932 0,1292 0,1120

Trajanje bolesti 0,6119 0,0000 0,3647 0,0000 -0,4122 0,0000 0,3724 0,0000

Pušenje 0,1954 0,0076 0,0605 0,4939 -0,2177 0,0003 -0,0773 0,3821

Tablica 3

Rezultati korelacijske analize povezanosti poremećaja BMD i _ komorbiditeta u bolesnika s KOPB _

Pokazatelji Kršenja BMD-a Težina OP T-kriterija Amiotrofija

ix R R I, R Yax R

IHD, CSI 0,4897 0,0000 0,3302 0,0001 -0,3586 0,0000 0,3488 0,0000

MI 0,5321 0,0000 0,1498 0,1271 -0,3177 0,0000 0,4117 0,0000

SD 0,0908 0,2630 0,0144 0,8712 -0,0530 0,5430 0,0376 0,6761

BMI -0,3211 0,0000 -0,5433 0,0000 0,3992 0,000 -0,6112 0,0000

Kako proizlazi iz podataka u tablici. 3, poremećaji BMD-a imali su značajnu izravnu korelaciju srednje jakosti s prisutnošću koronarne bolesti srca, stabilnom anginom pri naporu (SHF), poviješću infarkta miokarda (MI), dijabetes melitusom tipa 2 (DM) i obrnutu vezu srednje jakosti s indeks tjelesne težine (BMI).

Ozbiljnost OP (povijest prijeloma) imala je značajnu umjerenu izravnu korelaciju s prisutnošću koronarne arterijske bolesti kao popratne patologije,

SSN i obrnuti odnos srednje jakosti s BMI. Vrijednosti T-kriterija imale su značajnu inverznu korelaciju srednje jakosti s prisutnošću popratne patologije - koronarne bolesti srca, zatajenja srca, infarkta miokarda u anamnezi i izravnu vezu umjerene jakosti s BMI. Prisutnost amiotrofije bila je povezana s izravnom korelacijskom ovisnošću prosječne snage s prisutnošću popratne patologije - koronarne arterijske bolesti, zatajenja srca, MI u povijesti i obrnutom prosječnom snagom odnosa s BMI. Razina TNF-a negativno korelira sa stadijem bolesti i podacima o TSH, pozitivne korelacije utvrđene su s učestalošću egzacerbacija KOPB-a, ukupnim brojem hospitalizacija i brojem hospitalizacija zbog egzacerbacija KOPB-a, trajanjem bolesti. , prisutnost popratne patologije koronarne arterijske bolesti, CHF, povijest infarkta miokarda, BMI . Sve korelacije, osim ukupnog broja hospitalizacija i prisutnosti koronarne arterijske bolesti, CSI bile su srednje jakosti.

Tablica 4

Rezultati korelacijske analize odnosa između poremećaja BMD i _spirometrijskih parametara u bolesnika s KOPB_

Pokazatelji Oštećena BMD Ozbiljnost osteoporoze T-kriterij Amiotrofija

R Yah R Yah R Yah R

VC -0,1151 0,1872 -0,3187 0,0011 0,0872 0,4143 -0,4321 0,0000

FVC -0,2321 0,1007 -0,1321 0,1992 -0,0177 0,5423 -0,4117 0,0000

FEV, -0,1908 0,0630 -0,2144 0,0531 0,0923 0,5875 -0,3266 0,0000

FEV/FVC -0,3752 0,0000 -0,5433 0,0000 -0,3992 0,000 -0,6112 0,0000

pos, „i -0,0972 0,3498 -0,0665 0,4221 -0,0652 0,4875 -0,1851 0,1165

MOS25 -0,1088 0,2865 -0,0822 0,3359 -0,0154 0,5872 -0,1872 0,1407

MOS50 -0,0762 0,4766 -0,0388 0,6772 -0,1123 0,1671 -0,1708 0,0930

MOS75 -0,0522 0,6112 -0,0963 0,2664 0,0092 0,8842 -0,3251 0,0000

U tablici. Slika 4 prikazuje glavne rezultate korelacijske analize podataka studije funkcije vanjskog disanja (EP) i kršenja BMD-a. Kao što slijedi iz tablice. 4, utvrđene su značajne korelacije između parametara respiratorne funkcije: Tiffno indeksa i BMD poremećaja, težine osteoporoze, vrijednosti T-kriterija i prisutnosti amiotrofija (umjerena povratna sprega), FVC, FEVC i prisutnosti amiotrofija ( umjerena povratna sprega), Tiffno indeks i prisutnost amiotrofije (jaka inverzna korelacija). Odnos između FEV1 i pokazatelja koji karakteriziraju stanje koštanog tkiva u bolesnika s KOPB-om bio je blizu statistički značajnog i slabog intenziteta.

Stoga je korištenje korelacijske analize omogućilo identificiranje glavnih odnosa između razine serumskih biomarkera sustavnog ratovanja.

gorenja (TNF-a i CRP), kliničkih, instrumentalnih i laboratorijskih parametara, koji se moraju uzeti u obzir pri procjeni učinkovitosti terapije KOPB-a s oštećenom BMD.

Klinički tijek KOPB-a u bolesnika s oštećenom BMD i razinom sistemskih biomarkera u krvnom serumu

Srednja vrijednost razine TNF-a u općoj skupini bolesnika s KOPB-om bila je 24,48±0,63 pg/ml, minimalna vrijednost 8,0 pg/ml, maksimalna vrijednost 46 pg/ml, CRP 4,26±0,17 mg/ml. ml l; minimalna je 0,5, maksimalna 9,1 mg/l. Prosječne vrijednosti koncentracije u krvnom serumu citokina TNF-a i CRP u bolesnika s KOPB-om, ovisno o stadiju bolesti, prikazane su u tablici. 5. Kao što slijedi iz tablice. 5, bolesnici s KOPB II i III stadijem bolesti nisu se značajno međusobno razlikovali u prosječnim vrijednostima CRP i TNF-a (p>0,05).

Tablica 5

Koncentracija sistemskih biomarkera u serumu bolesnika s KOPB-om ovisno o stadiju bolesti

Indikator Skupine bolesnika R r

KOPB stadij II KOPB III stadij.

TNF-a, pg/ml 24,91±0,83 23,89±0,97 0,63 0,4281

CRP, mg/l 4,31±0,22 4,19±0,26 0,13 0,7235

29 26 23 20 17 14

Riža. Slika 6. Srednje vrijednosti razine FIO-a i njihovih 95% intervala pouzdanosti u bolesnika s KOPB-om ovisno o poremećajima BMD (0 - bez poremećaja BMD, 1 - osteopenija, 2 - osteoporoza) Slika 6 prikazuje srednje vrijednosti TNF-a ovisno o poremećajima.

IPC. Kao što se može vidjeti sa sl. 6, u bolesnika s osteoporozom prosječna vrijednost TNF-a bila je statistički značajno viša nego u bolesnika s osteopenijom i bez poremećaja BMD-a te je iznosila 26,80±1,06; 24,45±0,78 i 17,56±1,57 pg/ml (P=9,20; p=0,0002).

Nije bilo značajnih razlika u razini CRP-a između bolesnika s osteoporozom, osteopenijom i bez poremećaja BMD (P=0,23, p=0,7976). .CRP razina u

Bolesnici s KOPB-om s osteoporozom bili su 4,01±0,31, s osteopenijom 4,30±0,22 i bez BMD poremećaja 4,46±0,54 mg/l.

Kvaliteta života bolesnika s KOPB-om s oštećenom mineralnom gustoćom kostiju

Kvaliteta života bolesnika s KOPB stadija 11-III uključenih u studiju okarakterizirana je kao prilično niska, osobito na sljedećim ljestvicama: tjelesna aktivnost (FA), uloga tjelesnih problema u invalidnosti (RF), uloga emocionalnih problema u invalidnosti (RE), opće zdravstveno stanje (03).

Riža. Slika 7. QoL bolesnika s KOPB-III stadijem s osteoporozom (1), osteopenijom (2) i bez BMD poremećaja (3) (* - r<0,05 - различия достоверны между больными без нарушений МПК и остеопорозом; ** - р<0,05 - различия достоверны между больными с остеопорозом и остеопенией) КЖ больных ХОБЛ с остеопорозом и остеопенией было статистически значимо ниже по всем шкалам опросника 8Б-36 по сравнению с КЖ пациентов без нарушений МПК. Между больными с ХОБЛ с остеопорозом и остеопенией выявлены достоверные различия по следующим шкалам: физическая активность (ФА), роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ), боли (Б), роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ), общее здоровье (03), жизнеспособности (ЖС) (рис. 7). Далее мы провели дисперсионный анализ влияния основных клинических, инструментальных, лабораторных и социально-демографических факторов на показатели КЖ больных ХОБЛ в зависимости от степени выраженности нарушений МПК.

2,4 -2,6 -2,8 -3 -3,2

Riža. Sl. 8. Ovisnost pokazatelja uloge tjelesnih problema u invalidnosti (RF) bolesnika s KOPB-om o vrijednostima T-kriterija (apscisa - T-kriterij, ordinata - RF indeks) QoL bolesnika s KOPB-om je statistički značajno ovisi o većini ljestvica

upitnik EB-Zb o broju egzacerbacija i hospitalizacija bolesti. U većoj su mjeri ove promjene bile karakteristične za sljedeće ljestvice: tjelesna aktivnost (PA), uloga tjelesnih problema u invalidnosti (RF), uloga emocionalnih problema u invalidnosti (RE), opće zdravlje (03), mentalno zdravlje (Ph), društvena aktivnost (SA).

Tablica 6

Analiza varijance utjecaja pokazatelja TSH u bolesnika s KOPB-om na pokazatelje

Analizirani parametri

QOL skalira B-omjer Razina značajnosti

FA 12,94 0,0000

RF 12,11 0,0000

TShH B 4,67 0,0473

RE 1,56 0,2355

ZhS 4,01 0,0577

PZ 3,96 0,1271

SA 4,76 0,0498

Vrijednosti T-kriterija bile su značajno povezane s pokazateljima QoL na skalama FA, RF, B, 03, RE, ZhS, PZ i SA, što ukazuje na učinak BMD-a na percepciju bolesnika s KOPB-om o glavnim ograničenjima QoL. Riža. Slika 8 ilustrira odnos između prosječnih vrijednosti T-kriterija, koji odražava stanje BMD-a i vrijednosti ljestvice "uloga fizičkih problema u invalidnosti (RF)". Kao što se može vidjeti sa sl. 8, QoL bolesnika s KOPB-om na RF ljestvici bio je značajno povezan s prosječnim vrijednostima T-testa.

Razina TNF-a značajno je utjecala na vrijednosti ljestvice FA, RF, B, 03, ZhS, koncentraciju C-reaktivnog proteina - na prosječne vrijednosti ljestvice FZ, 03 i PZ. Podaci

analiza odnosa između tolerancije napora (prema rezultatima TSHH) i QoL u bolesnika s KOPB-om prikazani su u tablici. 6, iz čega proizlazi da je pokazatelj TSHH značajno utjecao na vrijednosti sljedećih ljestvica SF-36 metode: FA, RF, B, 03 i SA.

Spirometrijski pokazatelj FEV] (% od predviđene vrijednosti) značajno je utjecao na rezultate metodologije SF-36: FA, RF, B, 03, ZhS, PZ i SA. Dakle, kako je pokazala analiza pokazatelja QoL u bolesnika s umjerenim i teškim KOPB-om, glavni čimbenici koji određuju QoL bili su učestalost egzacerbacija i hospitalizacija KOPB-a, tolerancija napora, razina biomarkera sustavne upale TNF-a, koncentracija protein akutne faze – CRP, vrijednosti T- kriterija i FEV).

Analiza učinkovitosti kompleksne terapije teške kronične opstruktivne plućne bolesti u kombinaciji s osteoporozom

Analiza učinkovitosti kompleksne terapije u bolesnika s KOPB II-III stadija i osteoporoze provedena je u 2 skupine bolesnika.

Skupinu 1 činilo je 17 bolesnika (11 muškaraca i 6 žena u dobi od 43 do 83 godine, prosječna dob 58,72 ± 1,99 godina) s II i III stupnjem KOPB-a, kojima je uz korekciju kompleksne terapije KOPB-a propisana terapija osteoporoze primjenom alfakalcidol (Alpha DZ TEVA) 1 µg/dan. i alendronska kiselina (Tevanat) u dozi od 70 mg jednom tjedno.

Skupina 2, koju su činila 23 bolesnika s KOPB stadijem II i III (19 muškaraca i 4 žene u dobi od 42 do 80 godina, prosječne dobi 61,43±1,96 godina), smatrana je usporednom skupinom. Bolesnici u ovoj skupini primali su samo terapiju KOPB-a u skladu sa smjernicama GOLD 2007.

Tablica 7

Klinički simptomi u bolesnika s KOPB-om prve i druge usporedne skupine prije i poslije

nakon terapije (bodovi, M±m)

Klinički simptomi KOPB-a prema VAS, mm Prije terapije Nakon 12 mjeseci zapažanja

Prva grupa, n=17 Druga grupa, n=23 Prva grupa, n=17 Druga grupa, n=23

1. kašalj 5,11±0,22 5,24±0,18 4,32±0,18" 4,19±0,18*

2. otežano disanje 6,14±0,18 6,33±0,16 4,88±0,19" 5,41±0,17""

3. sputum 4,49±0,19 4,27±0,18 3,22±0,12" 3,57±0,18"

4. zviždanje 5,12±0,21 5,24±0,17 4,26±0,18* 4,41±0,15*

5. Opća slabost, umor 6,08±0,24 5,94±0,20 4,04±0,20* 5,01±0,17*""*

tab. Slika 7 prikazuje ozbiljnost kliničkih simptoma kod pacijenata prve i druge usporedne skupine prije liječenja i nakon 12 mjeseci. zapažanja. Kako proizlazi iz podataka u tablici. 7, u pacijenata prve i druge usporedne skupine, postojala je usporediva značajna pozitivna dinamika simptoma samoprijavljenih simptoma kašlja, nedostatka zraka, ispljuvka, piskanja u plućima i opće slabosti. Međutim, prosječne vrijednosti samoprocjene dispneje i opće slabosti pacijenata u prvoj skupini bile su značajno niže nego u drugoj skupini.

U bolesnika s KOPB-om u kombinaciji s osteoporozom u prvoj i drugoj usporednoj skupini postojala je nepouzdana pozitivna dinamika respiratorne funkcije nakon 12 mjeseci. zapažanja.

Riža. Slika 9. Srednje vrijednosti učestalosti egzacerbacija i njihovih 95% intervala pouzdanosti u bolesnika s KOPB-om i osteoporozom prve (A) i druge (B) skupine prije (0) i nakon 12 mjeseci. (1) terapija

Dinamika učestalosti egzacerbacija u prvoj i drugoj usporednoj skupini prikazana je na slici. 9. U prvoj skupini značajno se smanjio broj egzacerbacija s 2,56±0,21 na 1,81±0,20 godišnje (P=6,63; p=0,0152), broj hospitalizacija - s 1,94±0,19 na 1,06±0,20 (T =11,14, p=0,0023), u drugoj skupini nije utvrđena značajna dinamika analiziranih parametara.

Nakon 12 mjeseci terapija značajno smanjila koncentraciju TNF-a sa 29,48±2,35 pg/ml na 19,58±2,16 pg/ml (P=9,57; p=0,0041). Nisu otkrivene značajne promjene u razini CRP-a, prije terapije ovaj je pokazatelj iznosio 3,92±0,42 mg/l, nakon 12 mjeseci. terapija - 3,54±0,38 mg/l (P=0,42; p=0,5193). U drugoj skupini nakon 12 mjeseci. pad koncentracije TNF-a sa 26,85±1,85 pg/ml na 23,66±1,68 pg/ml nije bio značajan (P=1,62; p=0,2091).

Također nisu utvrđene značajne promjene u razini CRP-a, prije terapije ta je vrijednost iznosila 4,20 ± 0,30 mg/l, nakon 12 mjeseci. terapija - 3,90±0,29 mg/l (P=0,39; p=0,5346).

Zatim smo analizirali dinamiku tolerancije napora u bolesnika prve skupine koji su primali alfakalcidol (Alpha DZ TEVA) 1 µg/dan na pozadini korigirane osnovne terapije za KOPB. i alendronska kiselina (Tevanat) u dozi od 70 mg jednom tjedno.

Riža. Slika 10. Srednje vrijednosti TNR(m) i njihovih 95% intervala pouzdanosti u bolesnika s KOPB-om i osteoporozom prve (A) i druge (B) skupine prije (0) i nakon 12

mjeseca terapija (1)

Analizirajući podatke o TSH prije i nakon terapije, otkrili smo značajnu pozitivnu dinamiku tolerancije napora u prvoj usporednoj skupini (slika 10). Bolesnici s KOPB-om i osteoporozom prošli su 350,0 ± 7,61 m prije liječenja, nakon 12 mjeseci. terapija alfakalcidolom u dozi od 1 mcg/dan. i alendronatne kiseline u dozi od 70 mg jednom tjedno - 372,9±6,44 m (P=5,29, p=0,0281). U drugoj skupini podaci o TSH prije terapije iznosili su 361,5±8,3 m, nakon 12 mjeseci. opažanja - 348,3±6,8 m (P=1,59, p=0,2133).

Tablica 8

Dinamika T-kriterija u bolesnika s KOPB-om i osteoporozom prije terapije i nakon 12 mjeseci.

zapažanja

Parametri T-test prije terapije T-test nakon 12 mjeseci terapija B R

Prva skupina -2,86±0,05 -2,68±0,04 5,64 0,0237

Druga skupina -2,72±0,06 -2,82±0,06 1,44 0,2362

Procjena BMD-a u bolesnika s KOPB-om i osteoporozom u dinamici otkrila je sljedeće obrasce (tablica 8). Bolesnici s KOPB-om i osteoporozom imali su srednju T-score prije liječenja -2,86±0,05 EB, nakon 12 mjeseci. terapija alfakalcidolom u dozi od 1 mcg/dan. i alendronatna kiselina u dozi od 70 mg jednom tjedno - -2,68±0,04 vB (P=5,64, p=0,0237). U drugoj skupini prosječna vrijednost T-kriterija prije terapije bila je -2,72 ± 0,06 EC, nakon 12 mjeseci. opažanja -2,82±0,06 ^=1,44, p=0,2362).

Analizirali smo dinamiku QoL u bolesnika s KOPB-om s osteoporozom. Glavna ograničenja koja smanjuju kvalitetu života bolesnika prije terapije bila su ograničenja opisana sljedećim ljestvicama upitnika BR-3b: tjelesna aktivnost (FA), uloga tjelesnih problema u invalidnosti (RF), opće zdravstveno stanje (03) i uloga emocionalnih problema u invalidnosti (EC). U prvoj skupini nakon 12 mjeseci. terapija alfakalcidolom u dozi od 1 mcg/dan. i alendronatne kiseline u dozi od 70 mg jednom tjedno, došlo je do značajnog porasta prosječnih vrijednosti pokazatelja QOL na skali FA, RF, B i 03, u drugoj skupini dinamika pokazatelja nije bila statistički značajna. (slika 11).

Riža. 11. Pokazatelji QoL bolesnika s KOPB-om i osteoporozom prve i druge usporedne skupine (1 - QoL bolesnika prve skupine prije liječenja, 2 - QoL bolesnika druge skupine prije liječenja, 3 - QoL bolesnika druge skupine). prva skupina nakon 12 mjeseci terapije, 4 - QoL bolesnika druge skupine nakon 12 mjeseci terapije); * - R<0,05 - различия достоверны до и после терапии в первой группе

Dakle, jedna od optimalnih opcija za kompleksnu terapiju osteoporoze u bolesnika s KOPB-om u stvarnoj kliničkoj praksi može biti primjena kombinacije alfakapcidola (Alpha DZ TEVA) u dozi od 1 µg/dan. i alendronska kiselina (Tevanat) u dozi od 70 mg jednom tjedno, čija primjena traje 12 mjeseci. omogućuje smanjenje težine sustavne upale, učestalosti egzacerbacija KOPB-a i učestalosti hospitalizacija bolesnika, poboljšanje BMD-a, povećanje tolerancije napora i kvalitete života bolesnika.

1. Identificirani su glavni odnosi između razine serumskih biomarkera sistemske upale (TNF-a i CRP), kliničkih, instrumentalnih i laboratorijskih parametara koji se moraju uzeti u obzir pri procjeni učinkovitosti terapije KOPB-a sa stabilnim tijekom u bolesnika s oslabljenom BMD.

2. Kvaliteta života bolesnika s KOPB-om s osteoporozom značajno je niža nego u bolesnika s osteopenijom i bez poremećaja BMD-a. Glavni čimbenici koji određuju QoL u osoba s poremećajima BMD-a bili su učestalost egzacerbacija i hospitalizacija KOPB-a, tolerancija napora, razina biomarkera sistemske upale TNF-a, koncentracija proteina akutne faze – CRP, T-criger i FEV1 vrijednosti .

3. Liječenje osteoporoze u bolesnika s KOPB II-III stadija alfakalcidolom u dozi od 1 μg/dan. i alendronatnu kiselinu u dozi od 70 mg jednom tjedno tijekom 12 mjeseci. omogućuje smanjenje ozbiljnosti sustavne upale, koja se očituje značajnim smanjenjem razine TNF-a.

4. Najbolja opcija za liječenje osteoporoze u bolesnika s umjereno teškim i teškim KOPB-om je primjena alfakalcidola i alendronske kiseline koji doprinose smanjenju učestalosti egzacerbacija KOPB-a i hospitalizacija bolesnika, povećanju T-kriterija i tolerancije napora, te povećanja kvalitete života bolesnika s KOPB-om.

1. Jedna od opcija za liječenje osteoporoze u ranim stadijima u bolesnika s umjerenom i teškom KOPB može biti primjena alfakalcidola u dozi od 1 μg / dan. i alendronatnu kiselinu u dozi od 70 mg jednom tjedno.

2. U pacijenata s KOPB-om s osteoporozom, preporučljivo je provesti studiju razine TNF-a, koja omogućuje praćenje učinkovitosti terapije održavanja komorbiditeta, predviđanje broja egzacerbacija i hospitalizacija pacijenata.

1. Značajke liječenja kronične opstruktivne plućne bolesti: naglasak na sigurnosti / G.G. Prozorova, A.B. Budnevsky, O.V. Pashkova, I.A. Volkorezov // Zbornik materijala 16. Ruskog nacionalnog kongresa "Čovjek i lijek", - M., 2009. - S. 228.

2. Sistemski učinci i komorbiditet u bolesnika s kroničnom opstruktivnom bolešću pluća / G.G. Prozorova, O.V. Pashkova, I.A. Volkorezov, A.S. Nogavitsin, T.I. Bunin, N.F. Plotnikova // Aktualna pitanja zaštite zdravlja metalurga: zbornik znanstvenih i praktičnih radova. - Magnitogorsk, 2009. - S. 136-137.

3. Nove mogućnosti predviđanja tijeka KOPB / G.G. Prozorova, O.V. Pashkova, I.A. Volkorezov, C.B. Simonites, A.C. Nogavitsina // Časopis teorijske i praktične medicine. - 2009. - br. 2. - S. 65-67.

4. Prozorova G.G. Sustavne manifestacije kronične opstruktivne plućne bolesti / G.G. Prozorova, O.V. Pashkova, I.A. Volkorezov // Zbornik materijala 16. Ruskog nacionalnog kongresa "Čovjek i lijek". - M., 2009. - S. 61.

5. Pashkova O.V. Značajke kliničkog tijeka KOPB-a: uloga sustavne upale / O.V. Pashkova, I.A. Volkorezov // Primijenjeni informacijski aspekti medicine 2009. - V. 12, br. 1. - P. 81-85.

6. Sustavni pristup procjeni značajki kliničkog tijeka kronične opstruktivne plućne bolesti u bolesnika s osteoporozom / G.G. Prozorova, A.B. Budnevsky, I.A. Volkorezov, O.V. Pashkova // Analiza sustava i upravljanje u biomedicinskim sustavima. - 2010. - V. 9, br. 2. - S. 321-326.

POPIS KRATICA

VAS - vizualna analogna ljestvica GCS - glukokortikosteroidi CHD - koronarna bolest BMI - indeks tjelesne mase MI - infarkt miokarda QoL - kvaliteta života

BMD - mineralna gustoća kosti OP - osteoporoza OPN - osteopenija

FEV, - forsirani ekspiracijski volumen u 1 sekundi

POS - vršni ekspiratorni protok

CRP – C-reaktivni protein

CCH - stabilna angina pri naporu

TSHH - test hodanja od 6 minuta

KOPB - kronična opstruktivna plućna bolest

FVD - funkcija vanjskog disanja

TNF-a - faktor nekroze tumora a

Potpisano za tisak 20. listopada 2010. Format 60 x 84/16. Offset papir. Konv. pećnica L 1.0 Naklada 100 primjeraka. Redni broj 2406

Tiskano u tiskari Voronezh TSNTI - podružnica Savezne državne ustanove "REA" Ministarstva energetike Rusije 394730, Voronezh, Revolutsii Ave., 30

Relevantnost istraživanja.

Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) je bolest koju karakterizira trajno i progresivno ograničenje protoka zraka povezano s kroničnom upalom u dišnim putovima i plućima izazvanom štetnim česticama ili plinovima, osobito iz udahnutog dima cigareta. KOPB je sada prepoznat kao sistemska bolest s raznim komorbiditetima uključujući rak pluća, aterosklerozu, osteoporozu, dijabetes, anksioznost/depresiju. Liječenje ovih komorbiditeta klinički je važno jer su povezani s hospitalizacijom, smrtnošću i smanjenom kvalitetom života bolesnika s KOPB-om. Osteoporoza je jedna od glavnih komorbidnih patologija KOPB-a. Iako patofiziološka veza između KOPB-a i osteoporoze još nije utvrđena, novija epidemiološka istraživanja jasno su pokazala da je osteoporoza vrlo česta u bolesnika s KOPB-om.

Svrha studije

Procijeniti prevalenciju i tijek osteoporoze u bolesnika s KOPB-om. Metode istraživanja

Ispitivano je 75 bolesnika s KOPB-om. Rezultati istraživanja

Osteoporoza je koštani poremećaj karakteriziran smanjenom čvrstoćom kostiju, zbog čega je osoba predisponirana povećanom riziku od prijeloma. Najvažniji ishod je prijelom, a rizik od prijeloma ovisi o čvrstoći kosti koja je određena mineralnom gustoćom kosti (BMD) i njezinom kvalitetom. Na temelju sustavnog pregleda, analizirajući ukupno 75 bolesnika s KOPB-om, prevalencija osteoporoze određena je niskim BMD-om i iznosila je 35,1%.Prevalencija prijeloma na radiografiji u bolesnika s KOPB-om iznosi 24% do 79%, no vrijednosti mogu varirati, ovisno o značajkama kao što su dob, spol i težina KOPB-a. Podaci o kvaliteti koštanog tkiva u KOPB-u su ograničeni: gotovo da nema podataka o materijalnim svojstvima kostiju, kao što su degeneracija koštanog matriksa, stupanj kalcifikacije. Biopsija kosti je najbolji način za izravnu procjenu mikroarhitekture kosti na razini tkiva. Postoji samo jedno izvješće u kojem je obavljena histomorfometrijska analiza biopsija kostiju žena u postmenopauzi s KOPB-om koje nisu uzimale sistemske glukokortikoide. Žene s KOPB-om pokazale su značajno niži volumen trabekularne kosti i gustoću spojeva, te smanjenu kortikalnu širinu i povećanu kortikalnu poroznost, u usporedbi s postmortalno kontrolnom skupinom iste dobi. Gustoća zglobova bila je u negativnoj korelaciji s pušenjem (paketa godina). To sugerira da strukturalno oštećenje utječe na čvrstoću kostiju u bolesnika s KOPB-om. S obzirom na metabolizam kosti u KOPB-u, treba napomenuti da kost prolazi kroz kontinuiranu pregradnju i da je ravnoteža između resorpcije i formiranja ključna za održavanje koštane mase i kvalitete. Biokemijski markeri kostiju korisni su za neinvazivnu procjenu metabolizma kostiju. Treba napomenuti da postoji nekoliko čimbenika koji mogu ili pojačati ili potisnuti metabolizam kostiju u različitim stupnjevima u bolesnika s KOPB-om, uključujući nedostatak vitamina D, nedostatak glukokortikoida, imobilizaciju, hipoksiju i tako dalje. Malo se zna o mehanizmima koji dovode do osteoporoze u bolesnika s KOPB-om. Međutim, kliničke studije su pokazale da su osteoporoza i drugi sistemski komorbiditeti KOPB-a povezani s različitim općim i rizičnim čimbenicima specifičnim za bolest kao što su sistemska upala, plućna disfunkcija, uporaba glukokortikoida i nedostatak/nedovoljnost vitamina D. Starija dob i pušenje česti su čimbenici rizika za osteoporozu i KOPB. Pušenje je utvrđeni čimbenik rizika za prijelome uzrokovane osteoporozom. Gubitak težine čest je kod KOPB-a, osobito u uznapredovalim stadijima, i povezan je s lošom prognozom. Sveukupno, indeks tjelesne mase (BMI) čimbenik je BMD-a i rizika od prijeloma u općoj populaciji, gubitak težine i kaheksija kod teške KOPB pripisuju se sustavnoj upali s povišenim razinama citokina kao što je faktor nekroze tumora alfa (TNF-α) i oksidativni stres. koji mogu uzrokovati metaboličke poremećaje u koštanom tkivu izravno ili neizravno kroz sarkopeniju, stupanj u kojem doprinose korelaciji između BMD i BMI u bolesnika s KOPB-om zahtijeva daljnje istraživanje.

Čimbenici rizika specifični za osteoporozu kod KOPB-a:

Sustavna upala. Patofiziološki proces KOPB-a karakterizira infiltracija upalnih stanica mukoznog, submukoznog i žljezdanog tkiva u dišne putove, što dovodi do povećanog sadržaja sluzi, epitelne hiperplazije i posljedičnog zadebljanja stijenke dišnih putova.

Kronična upala i neravnoteža između proteaza i njihovih inhibitora dovodi do sužavanja, obliteracije i razaranja terminalnih bronhiola. Oštećenje epitelnih stanica izazvano dimom stimulira otpuštanje ranih citokina kao što su IL-1, interleukin-2 i TNF-α. "Sustavna upala odražava se povišenim razinama c-reaktivnog proteina (CRP), koji je povezan s osteoporozom i povećanom resorpcijom kostiju, kao i ulogom upale u osteoporozi povezanoj s KOPB-om. Pacijenti s KOPB-om s nižim BMD-om pokazali su visoke razine CRP i proupalni citokini kao što su TNF-α, IL-1 i IL-6. Međutim, jednostavan mehanizam za povećanje citokina za resorpciju kostiju nije potvrđen jer povećana resorpcija kostiju nije primijećena osim kod KOPB-a Naši preliminarni rezultati pokazuju da je sustavna upala u KOPB-u povezana s oštećenom mikroarhitekturom kostiju. Točne uloge sistemske upale u KOPB-u povezane s osteoporozom i njezin doprinos riziku prijeloma tek treba utvrditi.

Plućna disfunkcija. Povezanost između plućne funkcije i prijeloma mora se tumačiti s oprezom jer mogu međusobno utjecati jedna na drugu. Vizualni učinci mogu uzrokovati bolove u leđima, deformacije prsnog koša, kifozu i smanjenu visinu, što sve dovodi do poremećaja funkcije pluća. Sustavni pregled odnosa između funkcije pluća i vidnih učinaka kod KOPB-a pokazao je da je svako oštećenje povezano s 9% smanjenjem kapaciteta pluća (VC). Ova studija potvrdila je prisutnost prijeloma sa smanjenjem VC i prijeloma u broju sa smanjenjem FEV1.

Glukokortikoidi su sekundarni uzrok osteoporoze. Osteoporoza izazvana glukokortikoidima (GIO) ovisi o dozi, ali se javlja čak i pri niskim dozama. Najnovije studije osteoporoze povezane s KOPB-om, međutim, uključile su samo mali broj ispitanika koji su uzimali sistemske glukokortikoide ili su pokazale povećanu učestalost prijeloma u ispitanika koji nisu koristili sistemske glukokortikoide.

Nedostatak/nedostatak vitamina D dovodi do smanjene apsorpcije kalcija iz crijeva, poremećene kalcifikacije kostura i sekundarnog hiperparatireoidizma s velikom pregradnjom kostiju, što dovodi do gubitka koštane mase i povećanog rizika od prijeloma. Nekoliko je studija pokazalo da je status vitamina D doista u korelaciji s BMD-om kod pacijenata s KOPB-om, a jedna je studija otkrila da je kod 100 stabilnih bolesnika s KOPB-om nedostatak vitamina D na početku povećao rizik od osteoporoze za 7,5 puta tijekom trogodišnjeg razdoblja praćenja . Ovi rezultati podupiru ulogu nedostatka/nedovoljnosti vitamina D u osteoporozi povezanoj s KOPB-om, a njegov doprinos riziku od prijeloma u bolesnika s KOPB-om trebao bi se točnije procijeniti u velikoj prospektivnoj studiji u budućnosti.

Zaključak. Postoje brojni dokazi da su osteoporoza i osteoporotični prijelomi vrlo česti u bolesnika s KOPB-om. Iako su mehanizmi po kojima KOPB dovodi do osteoporoze još uvijek nejasni, bolesnici s KOPB-om imaju mnoge zajedničke i specifičnije čimbenike rizika za osteoporozu. Važno je da pulmolozi kao i liječnici opće prakse budu svjesni visoke prevalencije osteoporoze u bolesnika s KOPB-om i procijene njihov rizik od prijeloma. Probir osteoporoze omogućit će liječnicima da rano dijagnosticiraju bolesnike s KOPB-om s komorbidnim stanjima i pruže odgovarajuće liječenje kako bi se spriječilo oštećenje koje može dovesti do poboljšane kvalitete života i bolje dugoročne prognoze za te bolesnike.

Bibliografija

1. Sudakov O.V. Analiza incidencije prijeloma različite lokalizacije u bolesnika s kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću tijekom složenog liječenja / O.V. Sudakov, E.A. Fursova, E.V. Minakov // Analiza sustava i upravljanje u biomedicinskim sustavima. 2011. V. 10. br. 1. S. 139-142.

2. Sudakov O.V. Sveobuhvatan pristup liječenju kronične opstruktivne plućne bolesti / O.V. Sudakov, E.V. Minakov, E.A. Fursova // GOUVPO "Voronješko državno tehničko sveučilište". Voronjež, 2010. -195 str.

3. Sudakov O.V. Cjelovit pristup procjeni individualne farmakoterapije u bolesnika s kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću i arterijskom hipertenzijom / O.V. Sudakov, A.V. Sviridov. - Voronjež: VgTU, 2007. - 188 str.

4. Sudakov O.V. Problem osteoporoze u bolesnika s bronhalnom astmom i kroničnom opstruktivnom bolešću pluća tijekom liječenja glukokortikosteroidima / O.V. Sudakov // Analiza sustava i upravljanje u biomedicinskim sustavima. 2007. V. 6. br. 4. S. 996-1000.