पित्त पथरी रोग के लिए दवाओं के लिए सिफारिशें। क्रोनिक कोलेसिस्टिटिस नैदानिक ​​​​दिशानिर्देश। नैदानिक ​​पाठ्यक्रम के अनुसार कोलेलिथियसिस का वर्गीकरण

सैकड़ों आपूर्तिकर्ता भारत से रूस में हेपेटाइटिस सी की दवाएं लाते हैं, लेकिन केवल एम-फार्मा ही आपको सोफोसबुविर और डैक्लाटासविर खरीदने में मदद करेगा, और पेशेवर सलाहकार पूरे उपचार के दौरान आपके किसी भी प्रश्न का उत्तर देंगे।

K80 पित्त पथरी रोग.

पित्त पथरी की खोज की जानकारी प्राचीन स्रोतों से मिलती है। पित्त के पत्थरों का उपयोग अनुष्ठानिक सजावट और धार्मिक अनुष्ठानों में किया जाता था। कोलेलिथियसिस के लक्षणों का वर्णन हिप्पोक्रेट्स, एविसेना और सेल्सस के कार्यों में दिया गया है। ऐसी जानकारी है कि प्राचीन चिकित्सा विज्ञान के संस्थापक गैलेन और वेसलियस ने लाशों के शव परीक्षण के दौरान पित्त पथरी की खोज की थी।

14वीं शताब्दी में फ्रांसीसी चिकित्सक जीन फर्नेल (जे. फर्नेल) ने कोलेलिथियसिस की नैदानिक ​​तस्वीर का वर्णन किया, और पीलिया के साथ इसका संबंध भी स्थापित किया।
18वीं शताब्दी में जर्मन एनाटोमिस्ट ए. वेटर ने पित्त पथरी की आकृति विज्ञान का वर्णन किया और संकेत दिया कि उनके गठन का कारण पित्त का गाढ़ा होना था। पित्त पथरी पर रासायनिक अनुसंधान सबसे पहले 18वीं शताब्दी के मध्य में डी. गैलेटी द्वारा किया गया था।
उस समय तक एकत्रित पित्त पथरी रोग के बारे में जानकारी को 8वीं शताब्दी के मध्य में जर्मन एनाटोमिस्ट और फिजियोलॉजिस्ट ए. हॉलर ने अपने कार्यों "ओपुस्कुला पैथोलॉजिका" और "एलिमेंटा फिजियोलॉजी कॉर्पोरिस ह्यूमनी" में संक्षेपित किया था।
ए. हॉलर ने सभी पित्त पथरी को दो वर्गों में विभाजित किया: 1) बड़ी, अंडाकार, आमतौर पर एकल, जिसमें "एक बेस्वाद पीला पदार्थ होता है, जो गर्म होने पर पिघल जाता है और जलने में सक्षम होता है," और 2) छोटी, गहरे रंग की, बहुआयामी, जो न केवल मूत्राशय में, बल्कि पित्त नलिकाओं में भी पाए जाते हैं। इस प्रकार, पित्त पथरी का आधुनिक वर्गीकरण, उन्हें कोलेस्ट्रॉल और पिगमेंट स्टोन में विभाजित करना, वास्तव में बहुत पहले ही उचित ठहराया गया था।
हॉलर के समकालीन एफ.पी. डे ला सैले ने पित्त पथरी से "वसा मोम के समान" पदार्थ को अलग किया, जो पतली चांदी की प्लेटों द्वारा दर्शाया गया था। 18वीं सदी के अंत और 19वीं सदी की शुरुआत में, कोलेस्ट्रॉल को उसके शुद्ध रूप में ए. डी फोरक्रॉय द्वारा और पित्त से जर्मन रसायनज्ञ एल. गमेलिन और फ्रांसीसी रसायनज्ञ एम. शेवरूल द्वारा अलग किया गया था; बाद वाले ने इसे कोलेस्ट्रॉल कहा (ग्रीक से कॉले - पित्त, स्टीरियो - वॉल्यूमेट्रिक)।

19वीं शताब्दी के मध्य में, पित्त पथरी की उत्पत्ति के पहले सिद्धांत सामने आए, जिनमें से दो मुख्य दिशाएँ सामने आईं:
1) पथरी बनने का मूल कारण लीवर की ख़राब स्थिति है, जो रोगात्मक रूप से परिवर्तित पित्त का उत्पादन करती है,
2) मूल कारण पित्ताशय में पैथोलॉजिकल परिवर्तन (सूजन, ठहराव) है।
पहली दिशा के संस्थापक अंग्रेजी डॉक्टर जी. थुडिचम हैं। दूसरे के अनुयायी एस.पी. बोटकिन थे, जिन्होंने कोलेलिथियसिस के विकास में सूजन संबंधी परिवर्तनों के महत्व को बताया और रोग के लक्षणों और चिकित्सीय दृष्टिकोणों का विस्तार से वर्णन किया।
कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस के पहले प्रायोगिक मॉडल में से एक 1915 में पी. एस. इकोनिकोव द्वारा बनाया गया था।

19वीं सदी के अंत में, कोलेलिथियसिस के सर्जिकल उपचार के पहले प्रयास किए गए: 1882 में, कार्ल लैंगेंबैक (सी. लैंगेंबच) ने दुनिया की पहली कोलेसिस्टेक्टोमी की, और रूस में यह ऑपरेशन पहली बार 1889 में यू.एफ. द्वारा किया गया था। कोसिंस्की.
एस. पी. फेडोरोव, आई. आई. ग्रेकोव, ए. वी. मार्टीनोव ने पित्त पथ सर्जरी के विकास में एक महान योगदान दिया।
1947 में "पोस्टकोलेसिस्टेक्टोमी सिंड्रोम" का वर्णन किया गया है, जिसका अर्थ है पित्ताशय की थैली को हटाने के बाद लक्षणों का बने रहना या उनका प्रकट होना। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि इस अवधारणा में महत्वपूर्ण नैदानिक ​​विविधता है, और इस दिशा में अनुसंधान आज भी जारी है।

20वीं सदी के अंत में, पारंपरिक कोलेसिस्टेक्टोमी को कम आक्रामक तरीकों से बदल दिया गया था - लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी (पहली बार जर्मनी में 1985 में ई. मुगुएट द्वारा किया गया था, और मिनी-एक्सेस से कोलेसिस्टेक्टोमी, या "मिनी-कोलेसिस्टेक्टोमी" (एम. आई. प्रुडकोव, 1986) जी., वेत्शेव पी.एस. एट अल., 2005)। वर्तमान में, लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी के लिए रोबोट-सहायता वाली तकनीक सक्रिय रूप से कार्यान्वित की जा रही है।
20वीं सदी के अंत और 21वीं सदी की शुरुआत में, कोलेलिथियसिस की आनुवंशिक प्रवृत्ति के अध्ययन के क्षेत्र में महत्वपूर्ण खोजें की गईं। पित्ताशय की पथरी के विघटन में उर्सोडॉक्सिकोलिक एसिड के सफल उपयोग का अनुभव प्राप्त हुआ है। हाल के वर्षों में, "अतिरिक्त वजन की महामारी" और बच्चों और किशोरों में पथरी बनने की बढ़ती घटनाओं के कारण कोलेलिथियसिस की समस्या ने अधिक ध्यान आकर्षित किया है।

स्रोत: बीमारियाँ.medelement.com

उद्धरण के लिए:सेलेज़नेवा ई.वाई.ए., बिस्ट्रोव्स्काया ई.वी., ओरलोवा यू.एन., कोरिचेवा ई.एस., मेचेतिना टी.ए. कोलेलिथियसिस के निदान और उपचार के लिए एल्गोरिदम // RMZh। 2015. क्रमांक 13. एस. 730

पित्त पथरी रोग (जीएसडी) हेपेटोबिलरी प्रणाली की एक बहुक्रियाशील और बहुस्तरीय बीमारी है, जो एक निश्चित नैदानिक ​​तस्वीर, पित्ताशय की थैली (जीबी) और/या पित्त में पित्त पथरी के गठन के साथ कोलेस्ट्रॉल (सी) और/या बिलीरुबिन चयापचय के विकार की विशेषता है। नलिकाएं

कोलेलिथियसिस 10 से 20% वयस्क आबादी को प्रभावित करता है। महिलाओं में यह बीमारी अधिक आम है। 2/3 रोगियों में कोलेस्ट्रॉल की पथरी होती है।

नैदानिक ​​चरण:

मैं - प्रारंभिक (पूर्व-पत्थर);

द्वितीय - पित्त पथरी का गठन;

III - क्रोनिक कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस;

चतुर्थ - जटिलताएँ.

1. एटियलजि

अधिकांश रोगियों में, कोलेलिथियसिस कई जोखिम कारकों के जटिल प्रभाव के परिणामस्वरूप विकसित होता है, जिनमें शामिल हैं:

1. आहार: अत्यधिक कार्बोहाइड्रेट और पशु वसा वाले खाद्य पदार्थ, पौधे के फाइबर और प्रोटीन में खराब; शरीर के वजन में तेजी से कमी के साथ कम कैलोरी वाला आहार; आहार का उल्लंघन (रात में खाना)।

2. संवैधानिक: आनुवंशिकता, हाइपरस्थेनिक प्रकार का संविधान।

3. चिकित्सा: मधुमेह मेलेटस, डिस्लिपोप्रोटीनीमिया, यकृत, आंतों, अग्न्याशय के रोग, आंतों की गतिशीलता, पित्त पथ के संक्रमण, हेमोलिटिक एनीमिया, दीर्घकालिक पैरेंट्रल पोषण, रीढ़ की हड्डी की चोट।

4. औषधीय: गर्भनिरोधक, फाइब्रेट्स, मूत्रवर्धक, ऑक्टेरोटाइड, सेफ्ट्रिएक्सोन।

5. सामाजिक और स्वास्थ्यकर: शराब का दुरुपयोग, धूम्रपान, शारीरिक निष्क्रियता।

6. मनोवैज्ञानिक: बार-बार तनावपूर्ण स्थितियाँ, परिवार और/या काम पर संघर्ष।

7. गर्भावस्था, महिला लिंग, शरीर का अतिरिक्त वजन।

2. रोगजनन

3 मुख्य रोग प्रक्रियाओं की एक साथ उपस्थिति - कोलेस्ट्रॉल के साथ पित्त की अधिक संतृप्ति, एंटीन्यूक्लिएटिंग और प्रोन्यूक्लिएटिंग कारकों के बीच गतिशील संतुलन का विघटन और पित्ताशय की थैली (सीएफ) के सिकुड़ा कार्य में कमी।

कोलेलिथियसिस के निर्माण में एक महत्वपूर्ण कड़ी पित्त एसिड की कमी के कारण होने वाली पुरानी पित्त अपर्याप्तता है। गंभीर कारक हैं: पित्त अम्लों के एंटरोहेपेटिक परिसंचरण में व्यवधान, साइकोवेगेटिव डिसफंक्शन और न्यूरोह्यूमोरल डिसरेगुलेशन और संक्रमण।

3. निदान

कोलेलिथियसिस का निदान नैदानिक ​​​​तस्वीर, प्रयोगशाला और वाद्य अनुसंधान विधियों (स्क्रीनिंग विधि - ट्रांसएब्डॉमिनल अल्ट्रासाउंड) (स्कीम 1) के डेटा के आधार पर किया जाता है।

नैदानिक ​​लक्षण

बीएस चरण में नैदानिक ​​​​तस्वीर

पित्त कीचड़ (बीएस)। यह शब्द इकोोग्राफ़िक परीक्षण के दौरान पाई गई पित्त की किसी भी विविधता को संदर्भित करता है। इस स्तर पर रोग स्पर्शोन्मुख हो सकता है, इसके साथ अपच संबंधी विकार या दाएं हाइपोकॉन्ड्रिअम ("दाएं हाइपोकॉन्ड्रिअम" सिंड्रोम) में दर्द हो सकता है।

कोलेलिथियसिस के चरण में नैदानिक ​​​​तस्वीर

1. स्पर्शोन्मुख पथरी (कोलेलिथियसिस का अव्यक्त पाठ्यक्रम)।

60-80% रोगियों में पित्ताशय में पथरी होती है और 10-20% में पित्त नलिकाओं में पथरी होती है। अन्य बीमारियों की जांच के दौरान पित्त पथरी एक आकस्मिक खोज है। गुप्त पत्थर धारण की अवधि औसतन 10-15 वर्ष तक रहती है।

2. ठेठ पित्त संबंधी शूल के साथ दर्दनाक रूप। रोगियों की सामान्य आबादी में, कोलेलिथियसिस 7-10% मामलों में होता है। यह यकृत (पित्त) शूल के अचानक और आमतौर पर समय-समय पर आवर्ती दर्दनाक हमलों के रूप में प्रकट होता है। हमला आमतौर पर आहार या शारीरिक गतिविधि में त्रुटि के कारण होता है, और कभी-कभी बिना किसी स्पष्ट कारण के विकसित होता है। यकृत शूल की घटना का तंत्र अक्सर पित्ताशय से पित्त के बहिर्वाह के उल्लंघन (सिस्टिक वाहिनी की ऐंठन, पत्थर, बलगम के साथ रुकावट) या सामान्य पित्त नली के माध्यम से पित्त के निर्वहन के उल्लंघन से जुड़ा होता है ( ओड्डी के स्फिंक्टर की ऐंठन, एक पत्थर से रुकावट, सामान्य पित्त नली के माध्यम से एक पत्थर का गुजरना)। सर्जिकल अस्पतालों के अनुसार, इस रूप को कोलेलिथियसिस की सबसे आम अभिव्यक्ति माना जाता है।

3. अपच संबंधी रूप। कोलेलिथियसिस के इस रूप का पता लगाने की आवृत्ति व्यापक रूप से भिन्न होती है (30-80%), इसके पता चलने की संभावना इस बात पर निर्भर करती है कि इतिहास कितनी सावधानी से एकत्र किया गया है। इस रूप को तथाकथित "सही हाइपोकॉन्ड्रिअम सिंड्रोम" की विशेषता है, जिसमें भारीपन की भावना, दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में असुविधा, भोजन से जुड़ी या नहीं जुड़ी हुई है। 1/3 मरीज़ मुँह में कड़वाहट महसूस होने की शिकायत करते हैं।

4. अन्य बीमारियों की आड़ में।

एनजाइना का रूप. सबसे पहले इसे 1875 में एस.पी. द्वारा कोलेसीस्टोकार्डियक सिंड्रोम के रूप में वर्णित किया गया था। बोटकिन। इस रूप में, यकृत शूल के साथ होने वाला दर्द हृदय क्षेत्र तक फैल जाता है, जिससे एनजाइना का दौरा पड़ता है। आमतौर पर, कोलेसिस्टेक्टोमी के बाद, एनजाइना के हमले गायब हो जाते हैं।

संत का त्रय. डायाफ्रामिक हर्निया और कोलोनिक डायवर्टीकुलोसिस के साथ कोलेलिथियसिस का संयोजन, Ch.E.M द्वारा वर्णित है। 1948 में संत। त्रय के घटकों का रोगजन्य संबंध स्पष्ट नहीं है; शायद हम आनुवंशिक दोष के बारे में बात कर रहे हैं।

कोलेसीस्टोलिथियासिस की जटिलताएँ

तीव्र कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस। तीव्र कोलेसिस्टिटिस के रोगियों में, 90% कोलेलिथियसिस के रोगी हैं। अधिक बार बुजुर्गों में देखा जाता है। तीव्र कोलेसिस्टिटिस में, पित्ताशय की दीवार में पैथोलॉजिकल परिवर्तन होते हैं (स्केलेरोसिस, संचार संबंधी विकार, आदि)। इसके विकास को पत्थरों से श्लेष्म झिल्ली को यांत्रिक क्षति, सिस्टिक वाहिनी के आंशिक या पूर्ण रुकावट के कारण पित्त के बहिर्वाह में व्यवधान से बढ़ावा मिलता है। संक्रमण (एस्चेरिचिया कोलाई या स्यूडोमोनास एरुगिनोसा, एंटरोकोकी, आदि) द्वितीयक रूप से होता है। अल्ट्रासाउंड से पित्ताशय की दीवार की तीन-परत संरचना का पता चलता है।

क्रोनिक कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस, कोलेलिथियसिस की सबसे आम जटिलता है। यह अधिक बार अपच संबंधी रूप में होता है; पित्त संबंधी शूल शायद ही कभी विकसित होता है। अल्ट्रासाउंड से पित्ताशय की दीवार की असमान मोटाई का पता चलता है।

पित्ताशय की थैली का अलग हो जाना कोलेसीस्टोलिथियासिस की सबसे आम जटिलताओं में से एक है। पित्ताशय के वियोग का मुख्य कारण उसकी गर्दन में एक पथरी का घुसना है, जो आमतौर पर पोटीन जैसे पित्त (जीबी) का एक थक्का होता है। एक योगदान कारक सर्वाइकल कोलेसिस्टिटिस है।

पित्ताशय की थैली में किसी प्रभावित पत्थर या थक्के द्वारा पित्त नली में रुकावट के परिणामस्वरूप, मूत्राशय में बलगम के साथ मिश्रित पारदर्शी सामग्री (सीरस बहाव) के संचय के परिणामस्वरूप पित्ताशय की हाइड्रोप्स विकसित होती है। इसी समय, पित्ताशय की मात्रा बढ़ जाती है और इसकी दीवार पतली हो जाती है। टटोलने पर - पित्ताशय बढ़ा हुआ, लोचदार, दर्द रहित (कौरवोइज़ियर का लक्षण)। अल्ट्रासाउंड का उपयोग करके निदान किया जाता है, कभी-कभी कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) के साथ पूरक किया जाता है।

पित्ताशय की एम्पाइमा संक्रमण के परिणामस्वरूप विकलांग पित्ताशय की पृष्ठभूमि के विरुद्ध विकसित होती है। कुछ मामलों में नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ ठीक की जा सकती हैं, विशेष रूप से बुजुर्गों में, लेकिन यह इंट्रा-पेट के फोड़े के अनुरूप भी हो सकती हैं।

पित्ताशय की दीवार का कफ तीव्र कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस का परिणाम है। अक्सर विभिन्न फिस्टुलस के गठन के साथ। निदान नैदानिक, प्रयोगशाला और वाद्य अध्ययन (अल्ट्रासाउंड, सीटी) के डेटा पर आधारित है।

पित्ताशय की थैली का छिद्र एक बड़े पथरी के दबाव अल्सर के परिणामस्वरूप पित्ताशय की दीवार के ट्रांसम्यूरल नेक्रोसिस के परिणामस्वरूप होता है और फिस्टुला के गठन के साथ होता है।

पित्त नालव्रण पित्ताशय की दीवार के परिगलन के कारण बनते हैं और इन्हें निम्न में विभाजित किया जाता है:

ए) बिलियोडाइजेस्टिव (कोलेसीस्टोडोडोडेनल, कोलेसीस्टोगैस्ट्रिक, कोलेडोकोडोडोडेनल, आदि);

बी) बिलिओबिलरी (कोलेसिस्टोकोलेडोकियल, कोलेसीस्टोहेपेटिक)।

जब बिलियोडाइजेस्टिव फिस्टुला संक्रमित हो जाता है, तो हैजांगाइटिस विकसित हो जाता है।

पित्त अग्नाशयशोथ पित्त के बहिर्वाह और अग्नाशयी स्राव के उल्लंघन के परिणामस्वरूप होता है जो तब होता है जब पित्ताशय या सामान्य पित्त नली से एक पत्थर या पत्थर निकलता है।

मिरिज़ी सिंड्रोम पित्ताशय की गर्दन में एक पत्थर के हर्नियेशन और एक सूजन प्रक्रिया की घटना के परिणामस्वरूप विकसित होता है, जिसके परिणामस्वरूप सामान्य पित्त नली का संपीड़न हो सकता है, जिसके बाद प्रतिरोधी पीलिया का विकास हो सकता है।

पित्ताशय की पथरी के कारण होने वाली आंतों में रुकावट बहुत दुर्लभ है (पित्ताशय की थैली में छेद और आंतों में रुकावट के सभी मामलों का 1%)। यह एक बड़े पथरी के साथ पित्ताशय की दीवार के घाव और बाद में उसके छोटी आंत में प्रवेश के परिणामस्वरूप विकसित होता है। आंतों की पथरी की रुकावट छोटी आंत के सबसे संकीर्ण हिस्से में होती है, आमतौर पर इलियोसेकल वाल्व से 30-50 सेमी समीपस्थ।

जीबी कैंसर. 90% मामलों में यह कोलेसीस्टोलिथियासिस के साथ होता है। लंबे समय तक पत्थर ढोने (10 वर्ष से अधिक) से घातक बीमारी का खतरा विशेष रूप से अधिक होता है।

कोलेडोकोलिथियासिस

कोलेलिथियसिस में कोलेडोकोलिथियासिस की आवृत्ति 15% है, बुजुर्गों और वृद्धावस्था में - 30-35%। कोलेडोकोलिथियासिस के 2 प्रकारों में अंतर करना महत्वपूर्ण है: अवशिष्ट और आवर्ती। बार-बार होने वाली पथरी वे मानी जाती हैं जिनका निर्माण सख्ती, प्रमुख ग्रहणी पैपिला (एमडीपी) के स्टेनोसिस और सामान्य पित्त नली में विदेशी निकायों (सिवनी सामग्री) की उपस्थिति के कारण होता है।

चिकित्सकीय रूप से, कोलेडोकोलिथियासिस स्पर्शोन्मुख हो सकता है या इसके गंभीर लक्षण (पीलिया, बुखार, दर्द) हो सकते हैं।

ट्रांसएब्डॉमिनल अल्ट्रासाउंड स्कैनिंग से 40-70% मामलों में डक्टल स्टोन का निदान किया जा सकता है। यह इस तथ्य के कारण है कि कुछ रोगियों में पेट फूलना, पेट के अंगों पर सर्जिकल हस्तक्षेप के बाद आसंजन, या पूर्वकाल पेट की दीवार के स्पष्ट चमड़े के नीचे फैटी ऊतक के कारण इसकी पूरी लंबाई के साथ सामान्य पित्त नली की कल्पना करना संभव नहीं है। इन स्थितियों में, अल्ट्रासाउंड को एंडोस्कोपिक रेट्रोग्रेड कोलेजनियोपेंक्रिएटोग्राफी (ईआरसीपी) के साथ पूरक किया जाता है। अध्ययन में मतभेद, जटिलताओं की संभावना, साथ ही सामान्य पित्त नली में 5 मिमी से कम व्यास वाले पत्थरों का पता लगाने की कम आवृत्ति को ध्यान में रखा जाना चाहिए।

कोलेडोकोलिथियासिस के निदान के लिए "स्वर्ण मानक" को एंडोस्कोपिक अल्ट्रासोनोग्राफी (ईयूएस) माना जाना चाहिए, जिसकी संवेदनशीलता 96-99% और विशिष्टता 81-90% है।

एलेनिन एमिनोट्रांस्फरेज़ (एएलटी), एस्पार्टेट एमिनोट्रांस्फरेज़ (एएसटी), क्षारीय फॉस्फेट (एएलपी), और γ-ग्लूटामाइल ट्रांसपेप्टिडेज़ (जीजीटीपी) की गतिविधि का अध्ययन करने के लिए एक जैव रासायनिक रक्त परीक्षण का संकेत दिया जाता है।

वस्तुनिष्ठ (शारीरिक) परीक्षा

इसका अनुमानित नैदानिक ​​मूल्य है। तीव्र कोलेसिस्टिटिस से जटिल कोलेलिथियसिस में, सकारात्मक लक्षणों की पहचान की जा सकती है: ऑर्टनर (दाहिनी कोस्टल आर्च के साथ टैप करने पर दर्द की उपस्थिति), ज़खारिन (जठरांत्र संबंधी मार्ग के क्षेत्र में पेट की दीवार के साथ तालु या टक्कर के दौरान दर्द की उपस्थिति) , वासिलेंको (दाहिनी कोस्टल आर्च के साथ टक्कर के दौरान प्रेरणा की ऊंचाई पर दर्द की उपस्थिति)। पित्ताशय की थैली के प्रक्षेपण में पूर्वकाल पेट की दीवार), मर्फी (पित्ताशय की थैली बिंदु पर प्रेरणा की ऊंचाई पर दर्द की उपस्थिति), जॉर्जिएव्स्की - मुस्सी या दाएं तरफा फ्रेनिकस लक्षण (दाहिनी स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के पैरों के बीच दबाने पर दर्द की उपस्थिति)। कौरवोइज़ियर का लक्षण - एक बढ़ा हुआ, तनावपूर्ण और दर्दनाक पित्ताशय फूला हुआ है, जो कोलेडोकोलिथियासिस, अग्नाशय ट्यूमर, बीडीएस या अन्य कारणों से होने वाली सामान्य पित्त नली में रुकावट का संकेत देता है, जो अक्सर पीलिया और त्वचा की खुजली के साथ होता है।

नैदानिक ​​​​महत्व में मैकेंज़ी, बर्गमैन, जोनोश और लापिंस्की बिंदुओं का निर्धारण है, जो अग्न्याशय विकृति विज्ञान के साथ विभेदक निदान की अनुमति देता है।

प्रयोगशाला अनुसंधान विधियाँ

आवश्यक। क्लिनिकल रक्त परीक्षण, सामान्य मूत्र परीक्षण, मूत्र डायस्टेसिस, जैव रासायनिक रक्त परीक्षण (कुल बिलीरुबिन और अंश, कुल प्रोटीन, ग्लूकोज, एमाइलेज, कुल कोलेस्ट्रॉल, एएलटी, एएसटी, एएलपी, जीजीटीपी), रक्त समूह, आरएच कारक। आरडब्ल्यू, एचआईवी, वायरल मार्कर (एचबीएसएजी; एंटी-एचसीवी) के लिए रक्त परीक्षण। एथेरोजेनिक गुणांक (उच्च घनत्व वाले लिपोप्रोटीन कोलेस्ट्रॉल, कम घनत्व वाले लिपोप्रोटीन कोलेस्ट्रॉल, ट्राइग्लिसराइड्स, फॉस्फोलिपिड्स) के निर्धारण के साथ रक्त लिपिड स्पेक्ट्रम, ग्रहणी इंटुबैषेण द्वारा प्राप्त पित्त का जैव रासायनिक अध्ययन (कोलेस्ट्रॉल, पित्त एसिड, फॉस्फोलिपिड्स, कोलेट-कोलेस्ट्रॉल गुणांक की गणना के साथ) और फॉस्फोलिपिड-कोलेस्ट्रॉल गुणांक)।

सीधी कोलेलिथियसिस में, प्रयोगशाला पैरामीटर आमतौर पर नहीं बदले जाते हैं। पित्त शूल के हमले के बाद, 30-40% मामलों में सीरम ट्रांसएमिनेस की गतिविधि में वृद्धि होती है, 20-25% में - क्षारीय फॉस्फेट, जीजीटीपी के स्तर में, 20-45% में - के स्तर में। बिलीरुबिन. एक नियम के रूप में, 1 सप्ताह के बाद। हमले के बाद संकेतक सामान्य हो जाते हैं। यदि रोग तीव्र कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस से जटिल है, तो ल्यूकोसाइटोसिस और ईएसआर में वृद्धि नोट की जाती है।

अतिरिक्त। पित्त की संरचना की विशेषताओं को निर्धारित करने के लिए ध्रुवीकरण माइक्रोस्कोपी का उपयोग करके पित्त का मॉर्फोमेट्रिक अध्ययन (क्रिस्टलोग्राफी)। पित्त की रूपात्मक तस्वीर में परिवर्तन कोलेलिथियसिस के प्रारंभिक चरण में ही शुरू हो जाता है, क्रिस्टल की ऑप्टिकल संरचना रोग की अवधि के आधार पर बदल जाती है।

वाद्य अनुसंधान विधियाँ

ट्रांसएब्डॉमिनल अल्ट्रासोनोग्राफी मुख्य निदान पद्धति है। ज्यादातर मामलों में, यह पित्ताशय और पित्त नलिकाओं के सभी हिस्सों का उच्च-गुणवत्ता वाला दृश्य प्रदान करता है। आपको स्थान, पित्ताशय की थैली का आकार, इसकी दीवार की मोटाई और संरचना, इंट्राल्यूमिनल सामग्री की प्रकृति, साथ ही विस्थापन जब रोगी की स्थिति बदलती है और पेट के अल्ट्रासोनोग्राफी (सकारात्मक) के दौरान वाद्य तालु के दौरान स्थानीय दर्द की उपस्थिति का अध्ययन करने की अनुमति देता है सोनोग्राफिक मर्फी का संकेत)। ज्यादातर मामलों में, सामान्य पित्त नली के विभिन्न हिस्से जांच के लिए उपलब्ध होते हैं, जो किसी को इसकी चौड़ाई, दीवार की स्थिति, पत्थरों की उपस्थिति, पित्त नली और अन्य विकृति के बारे में जानकारी प्राप्त करने की अनुमति देता है। विधि की संवेदनशीलता 37-94% है, और विशिष्टता 48-100% है।

आम तौर पर, पित्ताशय की आकृति चिकनी और स्पष्ट होती है, इसकी सामग्री प्रतिध्वनि-सजातीय होती है। बीएस के साथ, निम्नलिखित का पता लगाया जा सकता है: छोटे कणों के रूप में निलंबित तलछट; क्षैतिज "तरल-तरल" स्तर के गठन के साथ पित्त का स्तरीकरण; इकोोजेनिक पित्त के थक्कों का बनना, पित्ताशय की दीवार से विस्थापित या स्थिर होना; पित्त की इकोोजेनेसिटी में कुल वृद्धि (यकृत पैरेन्काइमा की इकोोजेनेसिटी के करीब) (एचएल)। यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि पित्ताशय की पथरी सटीक निदान को जटिल बनाती है, क्योंकि या तो यह स्वयं छोटे और यहां तक ​​कि मध्यम आकार के पित्ताशय की पथरी की उपस्थिति को छिपा देती है, या यह पत्थरों को एक साथ "चिपका" देती है, जिससे उनकी कल्पना करना मुश्किल हो जाता है। बीएस के निम्नलिखित रूपों में अंतर करने की अनुशंसा की जाती है:

• माइक्रोलिथियासिस (हाइपरचोइक कणों का निलंबन: बिंदु-समान, एकल या एकाधिक, विस्थापित, ध्वनिक छाया नहीं देना);
• जीएल (यकृत पैरेन्काइमा की इकोोजेनेसिटी के करीब आने वाले क्षेत्रों की उपस्थिति के साथ इको-विषम पित्त, पित्ताशय की दीवार पर विस्थापित या स्थिर);
• माइक्रोलिथ के साथ ZZh का संयोजन; इस मामले में, माइक्रोलिथ जीसी क्लॉट की संरचना और जीबी गुहा दोनों में एक साथ हो सकते हैं।

ईयूएस. उनकी पूरी लंबाई, अवरोधक वाहिनी के क्षेत्र के साथ एक्स्ट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं के अधिक गुणात्मक मूल्यांकन और पित्ताशय की दीवार में रोग संबंधी परिवर्तनों की प्रकृति को स्पष्ट करने की अनुमति देता है। संदिग्ध कोलेडोकोलिथियासिस के लिए नैदानिक ​​​​अभ्यास में ईयूएस की शुरूआत से नैदानिक ​​​​ईआरसीपी की संख्या में काफी कमी आ सकती है। अज्ञात एटियलजि के तीव्र अग्नाशयशोथ वाले रोगियों में, ईयूएस अग्नाशयशोथ (कोलेडोकोलिथियासिस, बीडीएस पैथोलॉजी), इंट्राडक्टल म्यूसिन-उत्पादक नियोप्लासिया, ट्यूमर, सिस्टिक संरचनाओं की पित्त संबंधी एटियलजि को पहचानना या बाहर करना, उनके स्थलाकृतिक स्थान का निर्धारण करना और, यदि आवश्यक हो, संभव बनाता है। पैथोलॉजिकल गठन का एक बारीक सुई पंचर करें।

ईआरसीपी. कोलेडोकोलिथियासिस, स्टेनोसिस, स्ट्रिक्चर, सिस्ट, पॉलीप्स, डायवर्टिकुला और सामान्य पित्त नली के साथ-साथ मुख्य अग्नाशयी नलिका (एमपीडी) की अन्य विकृतियों की पहचान करने के लिए संकेत दिया गया है। कोलेडोकोलिथियासिस का पता लगाने में विधि की संवेदनशीलता 70-80% है, विशिष्टता 80-100% है। बार-बार होने वाली जटिलताओं (ईआरसीपी से जुड़े अग्नाशयशोथ के विकास का जोखिम) के कारण, नैदानिक ​​उद्देश्यों के लिए ईआरसीपी का उपयोग अधिक कठोर संकेतों के लिए किया जाना चाहिए। इन उद्देश्यों के लिए, गैर-आक्रामक अनुसंधान विधियों (ईयूएस, चुंबकीय अनुनाद कोलेजनोपचारोग्राफी (एमआरसीपी)) का अधिक बार उपयोग करने की सलाह दी जाती है।

एसोफैगोगैस्ट्रोडुओडेनोस्कोपी। आपको पेट और ग्रहणी के रोगों की पहचान करने की अनुमति देता है, जो पित्त पथ की विकृति या पेट दर्द सिंड्रोम का एक संभावित कारण है, और बीडीएस की विकृति का निदान करता है।

पित्ताशय की मोटर-निकासी क्रिया और पित्त पथ के स्फिंक्टर तंत्र के स्वर को निर्धारित करने के लिए, निम्नलिखित संकेत दिए गए हैं:

1. आम तौर पर स्वीकृत विधि के अनुसार डायनेमिक अल्ट्रासाउंड कोलेसिस्टोग्राफी, जिसमें 1.5 घंटे के लिए 10 मिनट के अंतराल के साथ कोलेरेटिक नाश्ते से पहले और बाद में पित्ताशय की मात्रा को मापना शामिल है।

2. लीवर (टीमैक्स लीवर) में रेडियोफार्मास्युटिकल के अधिकतम संचय के समय, लीवर (टी½ लीवर) से रेडियोफार्मास्युटिकल के आधे जीवन, जमा करने के कार्य के समय तक लीवर के पित्त स्रावी कार्य के आकलन के साथ डायनेमिक हेपेटोबिलिओस्किंटिग्राफी। पित्ताशय की थैली (टीमैक्स पित्ताशय) में रेडियोफार्मास्युटिकल के अधिकतम संचय के समय तक, पित्ताशय की मोटर-निकासी कार्य पित्ताशय की थैली (टी½ पित्ताशय) से रेडियोफार्मास्युटिकल के आधे जीवन और कोलेरेटिक के अव्यक्त समय के अनुसार होती है। नाश्ता।

उदर गुहा की सामान्य रेडियोग्राफी आपको पित्ताशय या पित्त नलिकाओं में अल्ट्रासाउंड द्वारा पता लगाए गए पत्थरों की रेडियोसकारात्मकता/नकारात्मकता निर्धारित करने की अनुमति देती है।

IV कंट्रास्ट के साथ उदर गुहा की मल्टीस्लाइस सीटी सबसे सटीक इमेजिंग विधियों में से एक है (संवेदनशीलता - 56-90%, विशिष्टता - 85-90%), और सीटी पर इसका लाभ है। ट्यूमर प्रक्रिया को बाहर करने के लिए पित्ताशय की दीवार में घाव की प्रकृति और आसपास के अंगों के साथ इसके संबंध को स्पष्ट करने के लिए संकेत दिया गया है।

चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग और एमआरसीपी पित्त प्रणाली, अग्नाशयी नलिकाओं की सीधी छवि प्राप्त करना और गैर-विपरीत एंजियोग्राफी और कोलेसीस्टोकोलांगियोग्राफी करना संभव बनाता है। यदि अंतःस्रावी ट्यूमर का संदेह हो, तो डक्टल सिस्टम के कई पत्थरों की उपस्थिति में, उनके स्थान की परवाह किए बिना, संकेत दिया जाता है। एमआरसीपी गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट की अनियमित संकुचन (यदि ऑटोइम्यून अग्नाशयशोथ का संदेह है), सामान्य पित्त नली और इंट्राहेपेटिक नलिकाओं में सख्ती का पता लगा सकता है।

डुओडेनल साउंडिंग, विशेष रूप से, पित्त स्राव के ग्राफिक पंजीकरण, उत्तेजित प्रति घंटा पित्त प्रवाह की गणना और हेपेटिक पित्त और उसके घटकों के प्रति घंटा प्रवाह के अध्ययन के साथ चरणबद्ध क्रोमैटिक डुओडनल साउंडिंग (ईसीडीएस)। यह एक अध्ययन के ढांचे के भीतर, पित्त निर्माण, पित्त स्राव, पित्त पथ की गतिशीलता की प्रक्रियाओं के विकारों का निदान करना, साथ ही यकृत पित्त के पित्त स्राव के प्रकार को निर्धारित करना संभव बनाता है। पित्त की जैव रासायनिक जांच इसकी गुणात्मक संरचना निर्धारित करने और पुरानी पित्त अपर्याप्तता की डिग्री का निदान करने की अनुमति देती है। अध्ययन लिथोजेनिक पित्त को भी सत्यापित कर सकता है और सूजन और उपचार की प्रक्रियाओं को वस्तुनिष्ठ बना सकता है।

रोगियों की मनो-वनस्पति अवस्था का निर्धारण:

ए) स्वायत्त तंत्रिका तंत्र (स्वायत्त स्वर, स्वायत्त प्रतिक्रियाशीलता और गतिविधि का स्वायत्त समर्थन) का अध्ययन;

बी) मनोवैज्ञानिक स्थिति का अध्ययन (प्रतिक्रियाशील चिंता, लक्षण चिंता और अवसाद)।

4. उपचार

रूढ़िवादी उपचार

कोलेलिथियसिस के रोगियों के लिए प्रबंधन रणनीति को रोग की अवस्था (योजना 1) के आधार पर अलग-अलग किया जाना चाहिए।

बीएस के चरण में रोगियों के प्रबंधन के लिए रणनीति

1. निलंबित हाइपरेचोइक कणों के रूप में नव निदान बीएस वाले मरीजों को, नैदानिक ​​लक्षणों की अनुपस्थिति में, आहार चिकित्सा (छोटे भोजन और आसानी से पचने योग्य कार्बोहाइड्रेट और कोलेस्ट्रॉल युक्त उत्पादों की खपत को सीमित करना) और 3 के बाद दोहराया अल्ट्रासाउंड के साथ गतिशील अवलोकन की आवश्यकता होती है। महीने. यदि बीएस बना रहता है, तो दवा उपचार को आहार चिकित्सा में जोड़ा जाना चाहिए।

2. थक्कों और पित्त की उपस्थिति के साथ प्रतिध्वनि-विषम पित्त के रूप में बीएस वाले रोगियों को, नैदानिक ​​लक्षणों की परवाह किए बिना, रूढ़िवादी चिकित्सा की आवश्यकता होती है।

3. बीएस के सभी रूपों के लिए मूल दवा उर्सोडॉक्सिकोलिक एसिड (यूडीसीए) है, जिसे 1-3 महीने के लिए रात में एक बार 10-15 मिलीग्राम/किलोग्राम शरीर के वजन की खुराक पर निर्धारित किया जाता है। मासिक रूप से किए जाने वाले अल्ट्रासाउंड की निगरानी के साथ। औसतन, उपचार की कुल अवधि आमतौर पर 3 महीने से अधिक नहीं होती है। पित्ताशय की थैली के हाइपोटेंशन और/या ओड्डी के स्फिंक्टर की हाइपरटोनिटी की पृष्ठभूमि के खिलाफ होने वाले बीएस के मामले में, यूडीसीए में दिन में 2 बार मेबेवरिन हाइड्रोक्लोराइड (डसपतालिन®) 200 मिलीग्राम जोड़ने की सलाह दी जाती है। Duspatalin® लेने का अनुशंसित कोर्स कम से कम 30 दिन है। मनो-भावनात्मक और/या वनस्पति संतुलन की गड़बड़ी के मामले में - 2-मर्कैप्टोबेंज़िमिडाज़ोल 10 मिलीग्राम की खुराक पर दिन में 3 बार जब तक कि कीचड़ पूरी तरह से गायब न हो जाए।

4. ऑर्गेनोप्रेपरेशन - एंटरोसन और हेपेटोसन - को रूढ़िवादी चिकित्सा के परिसर में शामिल करने का संकेत दिया गया है, क्योंकि उनका हाइपोलिपिडेमिक प्रभाव होता है, जो हेपेटोसाइट में कोलेस्ट्रॉल के संश्लेषण और आंत में इसके अवशोषण को प्रभावित करता है। यूडीसीए दवाओं के संयोजन में, जो पित्त की कोलाइडल स्थिरता को सामान्य करती हैं और पित्ताशय की दीवार में कोलेस्ट्रॉल के परिवहन को कम करती हैं, वे विभिन्न स्तरों पर कोलेस्ट्रॉल अपचय पर सुधारात्मक प्रभाव डालते हैं।

कोलेसीस्टोलिथियासिस के चरण में रोगियों के प्रबंधन के लिए रणनीति

नैदानिक ​​​​अभ्यास में लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी के व्यापक परिचय के कारण, कोलेलिथियसिस के लिए रूढ़िवादी उपचार के तरीके पृष्ठभूमि में फीके पड़ गए हैं, लेकिन उन्होंने अपना महत्व नहीं खोया है।

मौखिक लिथोलिटिक थेरेपी

कोलेलिथियसिस वाले रोगियों की सामान्य आबादी में से, 20-30% को लिथोलिटिक थेरेपी के अधीन किया जा सकता है। मौखिक लिथोलिटिक थेरेपी के लिए, पित्त एसिड की तैयारी का उपयोग किया जाता है। उनके लिथोलिटिक प्रभाव का अच्छी तरह से अध्ययन किया गया है। चेनोडॉक्सिकोलिक एसिड (सीडीसीए) पित्त में पित्त एसिड की कमी को पूरा करता है, यकृत में कोलेस्ट्रॉल के संश्लेषण को दबाता है, कोलेस्ट्रॉल के साथ मिसेल बनाता है और अंततः, पित्त के लिथोजेनिक गुणों को कम करता है। यूडीसीए आंत में इसके अवशोषण को रोककर, यकृत में संश्लेषण को दबाकर और पित्त में स्राव को कम करके पित्त में कोलेस्ट्रॉल की संतृप्ति को कम करता है। इसके अलावा, यूडीसीए कोलेस्ट्रॉल की वर्षा को धीमा कर देता है (न्यूक्लिएशन समय बढ़ाता है) और तरल क्रिस्टल के निर्माण को बढ़ावा देता है।

1. लिथोलिटिक थेरेपी के लिए संकेत

1. क्लिनिकल:

• पित्त शूल या दुर्लभ हमलों की अनुपस्थिति;
• एक्स्ट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं में रुकावट की अनुपस्थिति;
• यदि रोगी पथरी बनने की प्रक्रिया को स्थिर करने के लिए कोलेसिस्टेक्टोमी के लिए सहमत नहीं है।

2. अल्ट्रासोनिक:

• एक पत्थर का आकार 1 सेमी से अधिक नहीं है;
• सजातीय, कम-प्रतिध्वनि पत्थर की संरचना;
• पत्थर का गोल या अंडाकार आकार;
• कैलकुलस की सतह समतल के करीब है, या "शहतूत" के रूप में है; बहुभुज सतह वाले पत्थरों को बाहर रखा गया है;
• पत्थर के पीछे कमजोर (मुश्किल से ध्यान देने योग्य) ध्वनिक छाया;
• ध्वनिक छाया का व्यास पत्थर के व्यास से कम है;
• शरीर की स्थिति बदलते समय पत्थर का धीमी गति से गिरना;
• पित्ताशय की उपवास मात्रा के 1/4 से कम की कुल मात्रा के साथ कई छोटे पत्थर;
• जठरांत्र संबंधी मार्ग का खाली करने का गुणांक (ईआर) कम से कम 30-50% है।

यूडीसीए की दैनिक खुराक (10-15 मिलीग्राम/किग्रा) शाम को सोने से पहले एक बार ली जाती है (पित्ताशय की अधिकतम कार्यात्मक आराम की अवधि के दौरान)। सीडीसीए 12-15 मिलीग्राम/किग्रा की दैनिक खुराक में निर्धारित है। सीडीसीए और यूडीसीए का संयोजन, प्रत्येक 7-10 मिलीग्राम/किग्रा/दिन, स्वीकार्य है।

2. लिथोलिटिक थेरेपी के लिए मतभेद:

• वर्णक पत्थर;
• कैल्शियम लवण की उच्च सामग्री के साथ कोलेस्ट्रॉल पत्थर (हाउंसफील्ड स्केल (एचओएस)> 70 इकाइयों पर सीटी क्षीणन गुणांक);
• 10 मिमी से अधिक व्यास वाले पत्थर;
• पित्ताशय की मात्रा के 1/4 से अधिक भरने वाली पथरी;
• कम एसएफटीपी (सीआर)।<30%);
• बार-बार पित्त संबंधी शूल का इतिहास (इसे एक सापेक्ष विरोधाभास माना जाना चाहिए, क्योंकि कुछ रोगियों में, लिथोलिटिक थेरेपी के दौरान, पित्त शूल की आवृत्ति कम हो जाती है या पूरी तरह से गायब हो जाती है);
• गंभीर मोटापा.

लिथोलिटिक थेरेपी की प्रभावशीलता रोगियों के सावधानीपूर्वक चयन, उपचार की अवधि पर निर्भर करती है और व्यापक रूप से भिन्न होती है: यह कोलेलिथियसिस का शीघ्र पता लगाने के साथ अधिक होती है और पत्थरों के कैल्सीफिकेशन के कारण लंबे समय तक पथरी वाले रोगियों में काफी कम होती है। संरक्षित एफएफए के साथ, चिकित्सा की प्रभावशीलता कम एफएफए की तुलना में अधिक है।

उपचार की प्रभावशीलता की निगरानी अल्ट्रासाउंड का उपयोग करके की जाती है, जिसे हर 3 महीने में किया जाना चाहिए। 6 महीने के बाद सकारात्मक गतिशीलता का अभाव। थेरेपी इसे रद्द करने और सर्जिकल उपचार पर निर्णय लेने का आधार है।

सीडीसीए का इलाज करते समय, लगभग 10% रोगियों को दस्त और एमिनोट्रांस्फरेज़ गतिविधि के स्तर में वृद्धि का अनुभव होता है, जिसके लिए दवा की खुराक को बंद करने या कम करने की आवश्यकता होती है, इसके बाद चिकित्सीय खुराक में वृद्धि होती है। इस संबंध में, लिथोलिटिक थेरेपी के दौरान, हर 3 महीने में एमिनोट्रांस्फरेज़ गतिविधि के स्तर की जैव रासायनिक निगरानी आवश्यक है। यूडीसीए का उपयोग करते समय, दुष्प्रभाव बहुत दुर्लभ होते हैं (2-5% से अधिक नहीं)। चिकित्सा के प्रति प्रतिरोधी मामलों में, यूडीसीए की खुराक 15-20 मिलीग्राम/किग्रा/दिन तक बढ़ा दी जाती है।

यूडीसीए के उपयोग के लिए गर्भावस्था कोई विपरीत संकेत नहीं है।

लिथोलिटिक थेरेपी निर्धारित करने से पहले, डॉक्टर को रोगी को सूचित करना चाहिए कि:

• इलाज लंबा और महंगा है;
• उपचार के दौरान, पित्त संबंधी शूल हो सकता है, साथ ही सर्जिकल उपचार की आवश्यकता भी हो सकती है;
• सफल विघटन पथरी निर्माण की पुनरावृत्ति को बाहर नहीं करता है।

अति - भौतिक आघात तरंग लिथोट्रिप्सी

एक्स्ट्राकोर्पोरियल शॉक वेव लिथोट्रिप्सी (ईएसडब्ल्यूएल) - एक जनरेटर द्वारा प्रेरित शॉक तरंगों का उपयोग करके पत्थरों को नष्ट करना। शोधकर्ताओं के अनुसार, कोलेलिथियसिस के 20% रोगियों में ईएसडब्ल्यूएल के संकेत होते हैं। इस पद्धति का उपयोग वर्तमान में बाद की मौखिक लिथोलिटिक चिकित्सा के लिए प्रारंभिक चरण के रूप में किया जाता है। पत्थरों को कुचलने के परिणामस्वरूप, उनकी कुल सतह बढ़ जाती है, जो लिथोलिटिक थेरेपी के पाठ्यक्रम को तेजी से छोटा कर देती है।

1. ईएसडब्ल्यूएल के लिए संकेत:

• क्रियाशील पित्ताशय (कम से कम 50% पित्तशामक नाश्ते के बाद सीआर);
• पेटेंट पित्त नलिकाएं;
• रेडियोल्यूसेंट पत्थर या कमजोर ध्वनिक छाया वाले पत्थर; उनकी सतह से पंखे के आकार की मजबूत ध्वनिक छाया वाले पत्थरों को बाहर रखा गया है;
• खाली पेट पत्थरों की कुल मात्रा पित्ताशय की मात्रा के 1/2 से अधिक नहीं होती है;
• पत्थरों का आकार 3 सेमी से अधिक और 1 सेमी से कम नहीं है;
• सदमे की लहर के साथ गुहा संरचनाओं की अनुपस्थिति;
• कोगुलोपैथी की अनुपस्थिति.

2. ईएसडब्ल्यूएल के लिए मतभेद:

• कोगुलोपैथी की उपस्थिति;
• चल रही थक्कारोधी चिकित्सा;
• सदमे की लहर के साथ गुहा गठन की उपस्थिति।

लिथोट्रिप्सी के लिए रोगियों के उचित चयन के साथ, 90-95% मामलों में पथरी का विखंडन हो जाता है। यदि पत्थरों को ≤5 मिमी के व्यास तक नष्ट कर दिया जाए तो लिथोट्रिप्सी को सफल माना जाता है। कुछ मामलों में, बीएस उच्च गुणवत्ता वाले ईएसडब्ल्यूएल में हस्तक्षेप करता है। ऐसे मामलों में, ईएसडब्ल्यूएल के बाद लिथोलिटिक थेरेपी का प्रारंभिक 3 महीने का कोर्स बेहतर होता है। बड़े पत्थरों की लिथोट्रिप्सी के लिए काफी उच्च शॉक वेव शक्ति की आवश्यकता होती है। बड़े पत्थरों के विखंडन के बाद जटिलताओं को रोकने के लिए (कई टुकड़ों द्वारा गठित पित्त नलिकाओं का अवरोध, पित्त शूल, बढ़ी हुई ट्रांसएमिनेस गतिविधि, तीव्र कोलेसिस्टिटिस), उनमें से सबसे बड़े को कई छोटे पत्थरों में नष्ट करने की सलाह दी जाती है, फिर 3 महीने का संचालन करें मौखिक लिथोलिटिक थेरेपी का कोर्स करें और बचे हुए पत्थरों को फिर से आवश्यक व्यास में विखंडन के साथ ईएसडब्ल्यूएल दोहराएं। ईएसडब्ल्यूएल के बाद, पित्त एसिड की तैयारी मौखिक लिथोलिटिक थेरेपी के समान खुराक में निर्धारित की जाती है।

3. ईएसडब्ल्यूएल की जटिलताएँ:

• पित्त संबंधी पेट का दर्द;
• तीव्र कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस;
• हाइपरट्रांसअमिनसेमिया;
• एक्स्ट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं का ब्लॉक;
• सूक्ष्म- और मैक्रोहेमेटुरिया।

पित्त पथरी का संपर्क विघटन

संपर्क लिथोलिसिस के साथ, एक घुलनशील एजेंट को सीधे पित्ताशय की थैली में या एक्स-रे या अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के तहत पित्त नलिकाओं में इंजेक्ट किया जाता है। नैदानिक ​​​​अभ्यास में कई दवाओं का उपयोग किया जाता है: मिथाइल टर्ट-ब्यूटाइल ईथर (एमटीबीई), आइसोप्रोपिल एसीटेट, एथिल प्रोपियोनेट, एसिटाइलसिस्टीन, मोनोऑक्टानोइन, आदि। संपर्क लिथोलिसिस के उपयोग के लिए संकेत एक्स-रे नकारात्मक (कोलेस्ट्रॉल) पित्त पथरी, घनत्व हैं जिनमें से 100 इकाइयों से अधिक नहीं है. X. सापेक्ष मतभेद - पित्ताशय के विकास में विसंगतियाँ, जो प्रक्रिया को जटिल बनाती हैं, बड़े पत्थर या पथरी जो पित्ताशय के एक महत्वपूर्ण हिस्से पर कब्जा कर लेते हैं। पूर्ण मतभेद: विकलांग जठरांत्र संबंधी मार्ग, गर्भावस्था।

बिना लक्षण वाले पथरी वाले रोगियों के प्रबंधन के लिए रणनीति

उपर्युक्त रूढ़िवादी उपचार विधियों के संकेतों और मतभेदों को ध्यान में रखते हुए, स्पर्शोन्मुख पथरी वाले रोगियों के सर्जिकल उपचार पर निर्णय प्रत्येक मामले में व्यक्तिगत रूप से किया जाना चाहिए।

यह याद रखना चाहिए कि स्पर्शोन्मुख पथरी वाले रोगियों के प्रतीक्षा-और-देखने के प्रबंधन से इनकार और पहले कोलेसिस्टेक्टोमी पित्त पथरी के कैंसर सहित कोलेलिथियसिस की जटिलताओं की रोकथाम में योगदान करते हैं।

क्रोनिक कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस के चरण में रोगियों के प्रबंधन के लिए रणनीति

जीवाणुरोधी चिकित्सा

जीवाणुरोधी थेरेपी क्रोनिक कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस के तेज होने के लिए निर्धारित की जाती है, जो कि चिकित्सकीय रूप से, एक नियम के रूप में, सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में दर्द में वृद्धि, पित्त संबंधी शूल के हमलों की आवृत्ति में वृद्धि, शरीर के तापमान में वृद्धि, ल्यूकोसाइटोसिस, ईएसआर में वृद्धि और अल्ट्रासाउंड डेटा के अनुसार होती है। - मोटा होना, पित्ताशय की दीवार का तीन-परत होना, इसकी रूपरेखा का धुंधला होना, कीचड़ की मात्रा में वृद्धि, विशेष रूप से ZZh।

• अर्ध-सिंथेटिक पेनिसिलिन: एमोक्सिसिलिन, एमोक्सिसिलिन + क्लैवुलैनिक एसिड मौखिक रूप से, 500 मिलीग्राम दिन में 2 बार, 7-10 दिन1।
• मैक्रोलाइड्स: क्लैरिथ्रोमाइसिन * 500 मिलीग्राम दिन में 2 बार मौखिक रूप से, 7-10 दिन1।
• सेफलोस्पोरिन: सेफ़ाज़ोलिन, सेफ़ोटैक्सिम 1.0 ग्राम हर 12 घंटे आईएम, 7 दिन1।
• फ्लोरोक्विनोलोन: सिप्रोफ्लोक्सासिन 250 मिलीग्राम दिन में 4 बार मौखिक रूप से, 7 दिन; पेफ़्लॉक्सासिन 400 मिलीग्राम दिन में 2 बार मौखिक रूप से, 7 दिन1।
• नाइट्रोफ्यूरन्स: फ़राज़ोलिडोन 50 मिलीग्राम दिन में 4 बार; नाइट्रोक्सोलिन 50 मिलीग्राम दिन में 4 बार मौखिक रूप से, 10 दिन2।

दर्द से राहत

• ड्रोटावेरिन 2% घोल 2-4 मिली मोनोथेरेपी के रूप में या अन्य एंटीस्पास्मोडिक्स के साथ संयोजन में या
• मेटामिज़ोल सोडियम 5 मिली अंतःशिरा में, 3-5 दिन।

तीव्र दर्द से राहत के बाद, पित्ताशय और स्फिंक्टर तंत्र (मेबेवेरिन हाइड्रोक्लोराइड, आदि) की पित्त संबंधी शिथिलता को ठीक करने के लिए चयनात्मक मायोट्रोपिक दवाओं में स्थानांतरण का संकेत दिया जाता है। चिकित्सा की अवधि कम से कम 1 महीने है।

पित्त संबंधी विकारों का सुधार

(ओड्डी के स्फिंक्टर की हाइपरटोनिटी)

ओड्डी के स्फिंक्टर के स्वर को सामान्य करने के लिए, चयनात्मक मायोट्रोपिक एंटीस्पास्मोडिक्स निर्धारित करना बेहतर है।

• मेबेवेरिन मौखिक रूप से 200 मिलीग्राम, 1 कैप्सूल दिन में 2 बार, 14 दिनों से 1 महीने तक। या अधिक (चिकित्सा की अवधि सीमित नहीं है) या
• हाइमेक्रोमोन मौखिक रूप से 200 मिलीग्राम, 1 गोली दिन में 3 बार, 14 दिन या
• डोमपरिडोन मौखिक रूप से 10 मिलीग्राम, 1 गोली दिन में 3 बार, 14 दिन।

एंजाइम रिप्लेसमेंट थेरेपी

इसका उपयोग क्रोनिक पित्त अग्नाशयशोथ के लिए किया जाता है, जो एक्सोक्राइन अग्न्याशय अपर्याप्तता के साथ होता है।

एंटरिक कोटिंग में माइक्रोएन्कैप्सुलेटेड दवाओं को वर्तमान में एंजाइम रिप्लेसमेंट थेरेपी के लिए अनुशंसित किया जाता है। दवाओं की खुराक एक्सोक्राइन अपर्याप्तता की डिग्री पर निर्भर करती है:

• सामान्य एक्सोक्राइन अग्न्याशय समारोह (इलास्टेज परीक्षण डेटा) के साथ - क्रेओन 10,000, 1 कैप्सूल दिन में 5 बार;
• मध्यम रूप से गंभीर एक्सोक्राइन अपर्याप्तता के लिए - क्रेओन 10,000, 2 कैप्सूल दिन में 5 बार;
• गंभीर एक्सोक्राइन अपर्याप्तता के लिए - क्रेओन 25,000, 1 कैप्सूल दिन में 6 बार।

उपचार का सामान्य कोर्स 6 महीने है। और अधिक।

एंजाइम रिप्लेसमेंट थेरेपी के लिए टैबलेट तैयारियों और विशेष रूप से पित्त एसिड युक्त एंजाइम तैयारियों का उपयोग इंगित नहीं किया गया है।

शल्य चिकित्सा

यह कोलेलिथियसिस के रोगियों के उपचार में अग्रणी स्थान रखता है और इसमें पित्ताशय की पथरी के साथ-साथ पित्ताशय से केवल पथरी को निकालना शामिल है। इस संबंध में, निम्नलिखित प्रकार के सर्जिकल हस्तक्षेप प्रतिष्ठित हैं:

• पारंपरिक (मानक, खुला) कोलेसिस्टेक्टोमी;
• छोटे एक्सेस से ऑपरेशन (वीडियो-लैप्रोस्कोपिक और मिनी-एक्सेस से "ओपन लेप्रोस्कोपिक" कोलेसिस्टेक्टोमी);
• कोलेसीस्टोलिथोटॉमी।

शल्य चिकित्सा उपचार के लिए संकेत

कोलेसीस्टोलिथियासिस:

• बड़े और/या छोटे जीबी पत्थरों की उपस्थिति के साथ, जीबी मात्रा के 1/3 से अधिक हिस्से पर कब्जा करना;
• पथरी के आकार के बावजूद, यह पित्त संबंधी शूल के लगातार हमलों के साथ होता है।

के संयोजन में:

• पित्तशामक नाश्ते के बाद कम एसएफवीपी (सीआर) के साथ<30%);
• एचडीडी अक्षम होने पर;
• कोलेडोकोलिथियासिस के साथ।

उलझा हुआ:

• कोलेसीस्टाइटिस और/या हैजांगाइटिस;
• मिरिज़ी सिंड्रोम;
• पित्ताशय की जलोदर या एम्पाइमा का विकास;
• पैठ, वेध, नालव्रण;
• पित्त अग्नाशयशोथ.

कोलेडोकोलिथियासिस

कोलेडोकोलिथियासिस वाले रोगियों के लिए प्रबंधन रणनीति और सर्जिकल उपचार के संकेतों का मुद्दा सर्जन के साथ मिलकर तय किया जाता है। इस मामले में, एंडोस्कोपिक तरीकों को प्राथमिकता दी जानी चाहिए।

बढ़े हुए परिचालन जोखिम वाले समूह में गंभीर सहवर्ती रोगों वाले रोगी शामिल हैं, जैसे:

• कार्यात्मक वर्ग 3-4 का कोरोनरी हृदय रोग, गंभीर फुफ्फुसीय हृदय विफलता;
• मधुमेह मेलेटस का गंभीर विघटित रूप;
• अशोधनीय रक्तस्राव विकार.

पोस्टकोलेसिस्टेक्टोमी सिंड्रोम की रोकथाम

सर्जरी के बाद पोस्टकोलेसिस्टेक्टोमी सिंड्रोम की घटना 40-50% तक पहुंच जाती है। इस सिंड्रोम को रोकने के लिए निम्नलिखित अनुशंसाओं का पालन करने की सलाह दी जाती है:

• कोलेलिथियसिस के लिए सर्जिकल हस्तक्षेप रोग की जटिलताओं के विकसित होने से पहले किया जाना चाहिए;
• पित्त पथ के कार्यात्मक और जैविक विकृति की पहचान करने और विकारों को ठीक करने के लिए, नैदानिक ​​लक्षणों की गंभीरता की परवाह किए बिना, प्रीऑपरेटिव अवधि में रोगियों की व्यापक जांच करें। नैदानिक ​​सटीकता बढ़ाने के लिए, ईयूएस और ईसीडी का अधिक व्यापक रूप से उपयोग करें;
• कोलेस्ट्रॉल कोलेसीस्टोलिथियासिस वाले रोगियों को 1 महीने के लिए इसकी सिफारिश की जाती है। सर्जरी से पहले और 1 महीना। सर्जरी के बाद, 10-15 मिलीग्राम/किलोग्राम शरीर के वजन की मानक खुराक में यूडीसीए दवाओं के साथ चिकित्सा के पाठ्यक्रम, फिर पित्त अपर्याप्तता की ज्ञात डिग्री के आधार पर;
• हाइपरकोलेस्ट्रोलेमिया की उपस्थिति में, साथ ही पित्ताशय की थैली के कोलेस्ट्रोसिस के साथ कोलेसीस्टोलिथियासिस के संयोजन में, इसे 1 महीने तक करने की सिफारिश की जाती है। सर्जरी से पहले और 1 महीना। सर्जरी के बाद, 15 मिलीग्राम/किग्रा शरीर के वजन की खुराक पर यूडीसीए दवाओं के साथ चिकित्सा के पाठ्यक्रम;
• ओड्डी (हाइपरटोनिटी) के स्फिंक्टर की शिथिलता के साथ आवर्तक कोलेडोकोलिथियासिस की रोकथाम के लिए, 1-2 महीने के लिए चयनात्मक मायोट्रोपिक एंटीस्पास्मोडिक्स (एक मानक खुराक में मेबेवेरिन हाइड्रोक्लोराइड) का उपयोग इंगित किया गया है;
• एक विशेष गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिकल सेनेटोरियम में कोलेसिस्टेक्टोमी के बाद रोगियों का शीघ्र पुनर्वास;
• कोलेसिस्टेक्टोमी के बाद 1 वर्ष तक रोगियों का नैदानिक ​​​​अवलोकन।

पुनर्वास

• वसायुक्त, मसालेदार और तले हुए खाद्य पदार्थों को सीमित करने वाले आहार और आहार का अनुपालन;
• कम खनिजकरण और बाइकार्बोनेट आयनों की प्रबलता वाले खनिज पानी का उपयोग।

स्पा उपचार

1 इनका उपयोग गंभीर तीव्रता की उपस्थिति में किया जाता है: दर्द, रक्त परीक्षण में परिवर्तन और एक इको-ग्राफिक तस्वीर की उपस्थिति में पित्ताशय की थैली में सूजन प्रक्रिया का संकेत मिलता है (पित्ताशय की तीन-परत की दीवार, इसकी मोटाई 3 मिमी से अधिक होती है) ).
2 रोग के हल्के मामलों के लिए उपयोग किया जाता है: दर्द स्पष्ट नहीं होता है, इकोोग्राफी पित्ताशय की दीवार की थोड़ी मोटाई दिखाती है, नैदानिक ​​​​रक्त परीक्षण कोई बदलाव नहीं दिखाता है।
* पैरॉक्सिस्मल वेंट्रिकुलर टैचीकार्डिया के जोखिम के साथ क्यूटी अंतराल लम्बा हो सकता है।

कोलेलिथियसिस के उपचार के लिए मानक
कोलेलिथियसिस के लिए उपचार प्रोटोकॉल

पित्त पथरी रोग के उपचार के लिए मानक
पित्त पथरी रोग के लिए उपचार प्रोटोकॉल

पित्त पथरी रोग, कोलेसिस्टेक्टोमी के साथ क्रोनिक कोलेसिस्टिटिस

प्रोफ़ाइल:शल्य चिकित्सा.
अवस्था:अस्पताल
मंच का उद्देश्य:पित्ताशय की थैली को शल्यचिकित्सा से हटाना।
उपचार की अवधि (दिन): 10.

आईसीडी कोड:
K80.2 पित्ताशयशोथ के बिना पित्ताशय की पथरी
K80 पित्त पथरी रोग (कोलेलिथियसिस)
K81 कोलेसीस्टाइटिस।

परिभाषा:कोलेसीस्टाइटिस एक सूजन संबंधी बीमारी है जो पित्ताशय की दीवार को नुकसान पहुंचाती है, इसमें पत्थरों का निर्माण होता है और पित्त प्रणाली के मोटर-टॉनिक विकार होते हैं।

जोखिम:यकृत का सिरोसिस, पित्त पथ के संक्रामक रोग, वंशानुगत रक्त रोग (सिकल सेल एनीमिया), वृद्धावस्था, गर्भवती महिलाएं, मोटापा, रक्त में कोलेस्ट्रॉल के स्तर को कम करने वाली दवाएं वास्तव में पित्त में कोलेस्ट्रॉल के स्तर को बढ़ाती हैं, तेजी से वजन कम होना, पित्त का रुकना , हार्मोन रिप्लेसमेंट थेरेपी रजोनिवृत्ति के बाद गर्भनिरोधक गोलियाँ लेने वाली महिलाएँ।

प्रवेश:नियोजित.

अस्पताल में भर्ती होने के संकेत:पित्त पथरी, बार-बार दौरे पड़ना।

नियोजित अस्पताल में भर्ती होने से पहले परीक्षाओं का आवश्यक दायरा:
1. सामान्य रक्त परीक्षण
2. सामान्य मूत्र परीक्षण
3. बिलीरुबिन और उसके अंश
4. एएसटी की परिभाषा
5. एएलटी का निर्धारण
6. क्षारीय फॉस्फेटोसिस का निर्धारण
7. कुल प्रोटीन और प्रोटीन अंशों का निर्धारण
8. सी-रिएक्टिव प्रोटीन का निर्धारण
9. रक्त कोलेस्ट्रॉल का निर्धारण
10. रक्त एमाइलेज का निर्धारण
11. रक्त शर्करा का निर्धारण
12. रक्त समूह का निर्धारण
13. Rh कारक का निर्धारण
14. कोप्रोग्राम
15. ईसीजी.

नैदानिक ​​मानदंड:अधिजठर में लगातार दर्द, जो दाहिने कंधे तक और कंधे के ब्लेड के बीच फैलता है, जो तेज हो जाता है और 30 मिनट से लेकर कई घंटों तक रहता है; मतली और उल्टी, डकार, पेट फूलना, वसायुक्त भोजन के प्रति अरुचि, त्वचा और आंखों के सफेद भाग में पीलापन, हल्का बुखार।

मुख्य निदान उपायों की सूची:
1. सामान्य रक्त परीक्षण (6 पैरामीटर)
2. सामान्य मूत्र परीक्षण
3. ग्लूकोज का निर्धारण
4. केशिका रक्त के थक्के जमने के समय का निर्धारण
5. रक्त समूह एवं Rh कारक का निर्धारण
6. ईसीजी
7. ऊतक का हिस्टोलॉजिकल परीक्षण
8. फ्लोरोग्राफी
9. सूक्ष्म प्रतिक्रिया
10. एचआईवी
11. एचबीएसएजी, एंटी-एचसीवी
12. बिलीरुबिन का निर्धारण
13. पेट के अंगों का अल्ट्रासाउंड
14. यकृत, पित्ताशय, अग्न्याशय का अल्ट्रासाउंड
15. डुओडेनल साउंडिंग (ईसीडी या अन्य विकल्प)
16. एसोफैगोगैस्ट्रोडोडेनोस्कोपी
17. कंप्यूटेड टोमोग्राफी
18. चुंबकीय अनुनाद कोलेजनोग्राफी
19. कोलेसिन्टिग्राफी
20. एंडोस्कोपिक रेट्रोग्रेड कोलेजनोपैंक्रेटोग्राफी
21. ग्रहणी सामग्री का जीवाणुविज्ञानी, साइटोलॉजिकल और जैव रासायनिक अध्ययन
22. एक सर्जन से परामर्श.

उपचार रणनीति:कोलेसीस्टेक्टोमी, पिनोव्स्की के अनुसार अंतःक्रियात्मक जल निकासी और पश्चात की अवधि में ईआरसीपी पीएसटी जीवाणुरोधी चिकित्सा, पश्चात की प्यूरुलेंट जटिलताओं की रोकथाम के लिए। ड्रेसिंग. यदि पित्ताशय में पथरी का पता चलता है, तो संभावित जटिलताओं को रोकने के लिए सर्जिकल हस्तक्षेप किया जाता है।

मरीज को तैयार करने के बाद लैप्रोस्कोपी से ऑपरेशन शुरू होता है। यदि हेपाटोडोडोडेनल ज़ोन बरकरार है, तो ऑपरेशन लैप्रोस्कोपिक रूप से किया जाता है।

लैप्रोस्कोपिक तकनीक का उपयोग करके कोलेसिस्टेक्टोमी के संकेत:
क्रोनिक कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस;
पित्ताशय की थैली के पॉलीप्स और कोलेस्टरोसिस;
तीव्र कोलेसिस्टिटिस (बीमारी की शुरुआत से पहले 2-3 दिनों में;
क्रोनिक अकैलकुलस कोलेसिस्टिटिस;
स्पर्शोन्मुख कोलेसीस्टोलिथियासिस (बड़े और छोटे पत्थर)।

यदि सामान्य पित्त नली बड़ी हो गई है या उसमें पथरी है, तो लैपरोटॉमी और क्लासिक कोलेसिस्टेक्टोमी की जाती है। पश्चात की अवधि में, जीवाणुरोधी और रोगसूचक उपचार किया जाता है।
पेरिटोनिटिस के लक्षणों और तनावपूर्ण, बढ़े हुए पित्ताशय के लिए आपातकालीन सर्जरी का संकेत दिया जाता है।
विलंबित कोलेसिस्टेक्टोमी की तुलना में प्रारंभिक कोलेसिस्टेक्टोमी में जटिलताओं के मामले में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं होता है, लेकिन प्रारंभिक कोलेसिस्टेक्टोमी से अस्पताल में रहने की अवधि 6-8 दिनों तक कम हो जाती है।

उनमें से किसी एक का उपयोग करके जीवाणुरोधी उपचार विकल्प:
1. सिप्रोफ्लोक्सासिन मौखिक रूप से, 500-750 मिलीग्राम 10 दिनों के लिए दिन में 2 बार।
2. डॉक्सीसाइक्लिन मौखिक रूप से या अंतःशिरा द्वारा। पहले दिन, रोग की गंभीरता के आधार पर, 200 मिलीग्राम/दिन निर्धारित किया जाता है, बाद के दिनों में 100-200 मिलीग्राम/दिन निर्धारित किया जाता है।
दवा लेने की अवधि 2 सप्ताह तक है।
3. एरिथ्रोमाइसिन मौखिक रूप से। पहली खुराक 400-600 मिलीग्राम है, फिर हर 6 घंटे में 200-400 मिलीग्राम। संक्रमण की गंभीरता के आधार पर उपचार का कोर्स 7-14 दिन है। दवा भोजन से 1 घंटा पहले या भोजन के 2-3 घंटे बाद ली जाती है।
4. लंबे समय तक बड़े पैमाने पर एंटीबायोटिक चिकित्सा के दौरान माइकोसिस के उपचार और रोकथाम के लिए, इट्राकोनाजोल मौखिक समाधान 400 मिलीग्राम / दिन 10 दिनों के लिए।
5. सूजनरोधी दवाएं 480-960 मिलीग्राम दिन में 2 बार 12 घंटे के अंतराल पर। उपचार का कोर्स 10 दिन है।
6. मौखिक प्रशासन के लिए सेफलोस्पोरिन, उदाहरण के लिए, भोजन के बाद दिन में 2 बार सेफुरोक्सिम 250-500 मिलीग्राम। उपचार का कोर्स 10-14 दिन है।

रोगसूचक औषधि चिकित्सा (संकेतों के अनुसार प्रयुक्त):
1. सिसाप्राइड या डोमपरिडोन 10 मिलीग्राम दिन में 3-4 बार या डेब्रिडेट 100-200 मिलीग्राम दिन में 3-4 बार, या मेटियोस्पास्मिल 1 कैप्स। दिन में 3 बार। पाठ्यक्रम की अवधि कम से कम 2 सप्ताह है।
2. चोफिटोल 2-3 गोलियाँ। भोजन से पहले दिन में 3 बार या एलोहोल, 2 गोलियाँ। दिन में 3-4 बार भोजन के बाद या अन्य दवाएँ जो कोलेरेसिस और कोलेकिनेसिस को बढ़ाती हैं।
पाठ्यक्रम की अवधि कम से कम 3-4 सप्ताह है।
3. मल्टीएंजाइम दवा भोजन से 3 सप्ताह पहले ली जाती है, 2-3 सप्ताह के लिए 1-2 खुराक। चिकित्सीय प्रभाव और ग्रहणी सामग्री के अध्ययन के परिणामों के आधार पर थेरेपी को समायोजित किया जा सकता है।
4. एंटासिड दवा, भोजन के 1.5-2 घंटे बाद एक खुराक लें।

आवश्यक दवाओं की सूची:
1. ट्राइमेपाइरीडीन हाइड्रोक्लोराइड इंजेक्शन समाधान ampoule 1%, 1 मिली में
2. सेफुरोक्सिम 250 मिलीग्राम, 500 मिलीग्राम टैबलेट
3. सोडियम क्लोराइड 0.9% - 400 मि.ली
4. जलसेक के लिए ग्लूकोज समाधान 5%, 400 मिलीलीटर की बोतल में 10%, 500 मिलीलीटर; घोल 40% ampoule में 5 मिली, 10 मिली
5. इट्राकोनाजोल मौखिक समाधान 150 मिली - 10 मिलीग्राम/मिली.
6. इंजेक्शन के लिए डिफेनहाइड्रामाइन घोल 1% 1 मिली
7. पोलीविडोन 400 मि.ली., फ़्लोरिडा
8. अमीनोकैप्रोइक एसिड 5% - 100 मि.ली., फ़्लोरिडा
9. मेट्रोनिडाजोल घोल 5 मिग्रा/मिली 100 मि.ली
10. डेक्सट्रान आणविक भार लगभग 35000-400 मि.ली
11. इंजेक्शन के लिए ड्रोटावेरिन सॉल्यूशन 40 मिलीग्राम/2 मि.ली
12. इंजेक्शन के लिए थायमिन घोल 5% 1 मिली ampoule में
13. पाइरिडोक्सिन 10 मिलीग्राम, 20 मिलीग्राम टैबलेट; इंजेक्शन समाधान 1%, 1 मिलीलीटर ampoule में 5%
14. राइबोफ्लेविन 10 मिलीग्राम की गोली
15. एस्कॉर्बिक एसिड टैबलेट 50 मिलीग्राम, 100 मिलीग्राम, 500 मिलीग्राम; इंजेक्शन समाधान 5%, 10% ampoule 2 मिली, 5 मिली में
16. टोकोफ़ेरॉल एसीटेट तेल घोल 1 मिलीलीटर की शीशियों में 5%, 10%, 30% तेल घोल 50% कैप्सूल में
17. इंजेक्शन समाधान की तैयारी के लिए सेफ़ाज़ोलिन पाउडर 1000 मिलीग्राम।

अतिरिक्त दवाओं की सूची:
1. ताजा जमे हुए प्लाज्मा 0.1 एल
2. एक बोतल में जलसेक के लिए एल्बुमिन समाधान 5%, 10%, 20%

अगले चरण में स्थानांतरण के लिए मानदंड:सर्जिकल घाव का ठीक होना, दर्द का अभाव।

पित्त पथरी रोग (जीएसडी) मानव जाति की सबसे आम बीमारियों में से एक है। पाचन तंत्र के रोगों में यह अग्रणी स्थान रखता है और न केवल गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिस्ट और चिकित्सक, बल्कि सर्जन सहित अन्य विशिष्टताओं के डॉक्टर भी इसके उपचार में भाग लेते हैं।

कोलेलिथियसिस की घटनाओं के महामारी विज्ञान के अध्ययन से पता चलता है कि दुनिया में रोगियों की संख्या हर दशक में कम से कम दोगुनी हो जाती है। सामान्य तौर पर, यूरोप और दुनिया के अन्य क्षेत्रों में, विभिन्न उम्र की 10-40% आबादी में कोलेलिथियसिस पाया जाता है। हमारे देश में इस बीमारी की आवृत्ति 5% से 20% तक है। रूस के उत्तर-पश्चिम में, औसतन हर पाँचवीं महिला और हर दसवें पुरुष में पित्त पथरी (जीबी) पाई जाती है। इस विकृति का महत्वपूर्ण प्रसार बड़ी संख्या में जोखिम कारकों की उपस्थिति से जुड़ा है जो हाल ही में प्रासंगिक हो गए हैं। उनमें से सबसे महत्वपूर्ण में वंशानुगत प्रवृत्ति, पित्त पथ की विकासात्मक असामान्यताएं, अपर्याप्त पोषण, दवाओं का उपयोग (मौखिक गर्भ निरोधकों, लिपिड चयापचय को सामान्य करने के लिए दवाएं, सेफ्ट्रिएक्सोन, सैंडोस्टैटिन डेरिवेटिव, निकोटिनिक एसिड), चयापचय सिंड्रोम की अभिव्यक्तियां (मोटापा, मधुमेह मेलेटस) शामिल हैं। , डिस्लिपोप्रोटीनीमिया), गर्भावस्था, सूजन आंत्र रोग, पुरानी कब्ज, शारीरिक निष्क्रियता और अन्य।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि पत्थर के निर्माण के रोगजनन का अभी भी अध्ययन किया जा रहा है, लेकिन यह ज्ञात है कि कोलेस्ट्रॉल और पित्त एसिड के एंटरोहेपेटिक परिसंचरण (ईएचसी) के तंत्र का विघटन महत्वपूर्ण महत्व का है। ईजीसी उल्लंघन के कारण हैं:

• पित्त रियोलॉजी का उल्लंघन (बढ़े हुए न्यूक्लियेशन और क्रिस्टल के गठन के साथ कोलेस्ट्रॉल के साथ अधिसंतृप्ति);
• पित्ताशय की थैली, छोटी आंत, ओड्डी के स्फिंक्टर, सामान्य अग्न्याशय और पित्त नलिकाओं के स्फिंक्टर्स की गतिशीलता और धैर्य में परिवर्तन के साथ जुड़े पित्त के बहिर्वाह का उल्लंघन, आंतों की दीवार के क्रमाकुंचन में परिवर्तन के साथ संयुक्त;
• आंतों के माइक्रोबायोसेनोसिस में व्यवधान, जब से आंतों के लुमेन में संरचना और पित्त की मात्रा में कमी आती है, तो ग्रहणी की सामग्री की जीवाणुनाशक क्षमता इलियम में बैक्टीरिया के अत्यधिक प्रसार के साथ बदल जाती है, इसके बाद पित्त एसिड का प्रारंभिक विसंयुग्मन और गठन होता है। ग्रहणी संबंधी उच्च रक्तचाप;
• अपच और अवशोषण विकार, चूंकि ग्रहणी उच्च रक्तचाप की पृष्ठभूमि और नलिकाओं में बढ़े हुए इंट्राल्यूमिनल दबाव के खिलाफ, अग्न्याशय को नुकसान होता है, अग्न्याशय लाइपेस के बहिर्वाह में कमी के साथ, जो वसा पायसीकरण और अग्न्याशय की श्रृंखला के सक्रियण के तंत्र को बाधित करता है। एंजाइम, पित्त अग्नाशयशोथ के लिए पूर्व शर्ते बनाते हैं।

कोलेलिथियसिस के लिए एक महत्वपूर्ण प्रतिकूल पूर्वानुमान कारक गंभीर जटिलताओं का विकास है जो रोग के पाठ्यक्रम को प्रभावित करते हैं। इनमें तीव्र कोलेसिस्टिटिस, कोलेडोकोलिथियासिस, प्रतिरोधी पीलिया, पित्तवाहिनीशोथ और क्रोनिक अग्नाशयशोथ (सीपी) शामिल हैं। इसके अलावा, कोलेलिथियसिस वाले रोगी के लिए अपर्याप्त रूप से चुनी गई उपचार रणनीति अक्सर पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं के विकास की ओर ले जाती है, तथाकथित पोस्टकोलेसिस्टेक्टोमी सिंड्रोम, जो इन रोगियों के जीवन की गुणवत्ता को काफी खराब कर देता है। इन परिस्थितियों का मुख्य कारण चिकित्सक और सर्जन के बीच अनुपालन की कमी है, जबकि पूर्व के पास कोलेलिथियसिस के रोगियों के प्रबंधन के लिए स्पष्ट रणनीति नहीं है, और बाद वाले इस प्रोफ़ाइल के सभी रोगियों के व्यापक शल्य चिकित्सा उपचार में रुचि रखते हैं।

इस बीमारी के लंबे इतिहास के बावजूद, एकमात्र आम तौर पर स्वीकृत वर्गीकरण उपकरण कोलेलिथियसिस का तीन चरणों में विभाजन है 1) भौतिक रसायन चरण, 2) स्पर्शोन्मुख पथरी और 3) नैदानिक ​​लक्षणों और जटिलताओं का चरण।

हालाँकि, सर्जनों की प्रत्यक्ष भागीदारी से विकसित यह वर्गीकरण, इस प्रोफ़ाइल के रोगियों का इलाज करते समय एक चिकित्सक के सामने आने वाले व्यावहारिक प्रश्नों की पूरी सूची का उत्तर नहीं देता है, उदाहरण के लिए:

• क्या कोलेलिथियसिस का औषधीय उपचार करना आवश्यक है; यदि ऐसी कोई आवश्यकता है, तो कौन सी दवाओं के साथ और किस प्रोफ़ाइल के विभाग की स्थितियों में;
• औषधि चिकित्सा की प्रभावशीलता और अप्रभावीता के मानदंड क्या हैं;
• किसी विशेष रोगी में शल्य चिकित्सा उपचार के संकेत क्या हैं;
• क्या सर्जरी के बाद मरीज की निगरानी की जानी चाहिए, किस विशेषज्ञ द्वारा, कितने समय तक और किन दवाओं के साथ पोस्टऑपरेटिव उपचार किया जाना चाहिए।

अर्थात्, आज तक, कोलेलिथियसिस के रोगियों की निगरानी के लिए आम तौर पर स्वीकृत रणनीति विकसित नहीं की गई है।

जैसा कि साहित्य के विश्लेषण से पता चलता है, इस विकृति वाले रोगियों के प्रबंधन के लिए एकमात्र एल्गोरिदम सर्जिकल उपचार के लिए कोलेलिथियसिस वाले रोगियों के चयन के लिए अंतर्राष्ट्रीय यूरिक्टेरस सिफारिशें हैं, जिन्हें 1997 में सर्जनों के सम्मेलन में अपनाया गया था (तालिका 1)।

तालिका में प्रस्तुत किए गए लोगों में से। 1 डेटा से पता चलता है कि बड़ी संख्या में कोलेलिथियसिस के मरीज़ हैं जिनके लिए सर्जिकल उपचार का संकेत नहीं दिया गया है, लेकिन उनके लिए न तो नैदानिक ​​और न ही चिकित्सीय रणनीति निर्धारित की गई है। इसलिए, विशेषज्ञों के लिए नैदानिक ​​​​और नैदानिक ​​​​मानदंडों की विस्तार से पहचान करना महत्वपूर्ण हो सकता है जो इस विकृति वाले सभी रोगियों को समूहों में विभाजित करने की अनुमति देगा।

इस उद्देश्य के लिए, सबसे महत्वपूर्ण कारक वे हैं जिनका उपयोग सर्जिकल उपचार के लिए निर्णय लेने के लिए यूरिक्टेरस प्रणाली में किया जाता है। इसमे शामिल है:

• नैदानिक ​​लक्षणों की उपस्थिति (सही हाइपोकॉन्ड्रिअम सिंड्रोम या पित्त दर्द, पित्त शूल);
• सहवर्ती सीपी की उपस्थिति;
• पित्ताशय की सिकुड़न क्रिया में कमी;
• जटिलताओं की उपस्थिति.

कोलेलिथियसिस के रोगियों में नैदानिक ​​लक्षणों की विशेषताओं का आकलन करने के लिए कार्यात्मक पित्त विकार (एफबीडी) के कारण सही हाइपोकॉन्ड्रिअम सिंड्रोम और पित्त (यकृत) शूल के बीच विभेदक निदान की आवश्यकता होती है, जो अक्सर योग्य विशेषज्ञों के लिए भी कठिनाइयों का कारण बनता है। साथ ही, नैदानिक ​​तस्वीर का सही मूल्यांकन और, विशेष रूप से, इतिहास में शूल की संख्या को ध्यान में रखते हुए, कोलेलिथियसिस वाले रोगी के प्रबंधन की रणनीति काफी हद तक निर्धारित की जाती है, इसके बाद रूढ़िवादी चिकित्सा, स्फिंक्टरोपैपिलोटॉमी या के लिए दिशा का चयन किया जाता है। पित्ताशय-उच्छेदन।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि इन नैदानिक ​​​​घटनाओं में मौलिक रूप से अलग-अलग तंत्र हैं, उदाहरण के लिए, एफबीएस के साथ, दर्द ओड्डी या पित्ताशय की मांसपेशियों के स्फिंक्टर के संकुचन समारोह (ऐंठन या खिंचाव) के उल्लंघन का परिणाम है, जो सामान्य बहिर्वाह को रोकता है ग्रहणी में पित्त और अग्न्याशय के स्राव का। जबकि पित्त संबंधी शूल के साथ, यह पत्थर द्वारा पित्ताशय की दीवार की यांत्रिक जलन, पित्ताशय की रुकावट, पित्ताशय की गर्दन में, सामान्य पित्त, यकृत या सिस्टिक वाहिनी में घुस जाने के कारण होता है। हालाँकि, इस बात पर ज़ोर दिया जाना चाहिए कि पेट के दर्द से जुड़ा दर्द का एक हिस्सा एफबीआर के कारण होता है। विभेदक निदान करने के लिए, लेखकों ने तालिका में प्रस्तुत मुख्य नैदानिक ​​​​संकेतों को ध्यान में रखने का प्रस्ताव दिया। 2.

इस प्रकार कोलेलिथियसिस वाले रोगियों की नैदानिक ​​​​तस्वीर का आकलन करने के बाद, बाद में उन्हें समूहों में विभाजित करना संभव है।

कोलेलिथियसिस वाले रोगियों के समूह 1 में सक्रिय शिकायतों और स्पष्ट नैदानिक ​​​​लक्षणों के बिना रोगियों को शामिल किया जाना चाहिए। नैदानिक ​​मानदंड पित्त दर्द की अनुपस्थिति और अल्ट्रासाउंड द्वारा पता लगाए गए पित्त कीचड़ (थक्के) की उपस्थिति होगी।

समूह 2 में पित्त दर्द (अधिजठर क्षेत्र और/या दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में, एक कार्यात्मक पित्त विकार की विशेषता, और अपच संबंधी अभिव्यक्तियाँ) वाले रोगी शामिल हैं। इस मामले में नैदानिक ​​मानदंड पित्त/अग्न्याशय दर्द की उपस्थिति, पित्त शूल की अनुपस्थिति हैं। , अल्ट्रासाउंड पर पित्त कीचड़ या पत्थरों की उपस्थिति। शायद ही कभी, किसी हमले से जुड़ी ट्रांसएमिनेज और एमाइलेज गतिविधि में क्षणिक वृद्धि भी संभव है।

कोलेलिथियसिस और पुरानी अग्नाशयशोथ के लक्षणों वाले मरीज़ विशेष ध्यान देने योग्य हैं, जो नैदानिक, रोगसूचक और, सबसे महत्वपूर्ण, चिकित्सीय विशेषताओं के कारण, तीसरे समूह का गठन करते हैं। इस श्रेणी के रोगियों के लिए नैदानिक ​​मानदंडों में शामिल हैं: अग्न्याशय में दर्द की उपस्थिति, पित्त शूल की अनुपस्थिति, विकिरण विधियों (अल्ट्रासाउंड, सीटी, एमआरआई) के साथ अग्नाशयशोथ, पथरी और/या पित्त कीचड़ के लक्षणों की उपस्थिति, संभवतः लाइपेज की गतिविधि में वृद्धि , एमाइलेज, इलास्टेज-1 में कमी और स्टीटोरिया की उपस्थिति।

समूह 4 से संबंधित, पित्त शूल के एक या अधिक हमलों के लक्षणों वाले कोलेलिथियसिस के रोगी पहले से ही सर्जिकल पैथोलॉजी वाले रोगी हैं। इस मामले में नैदानिक ​​मानदंड हैं: एक या अधिक पित्त शूल की उपस्थिति, पित्ताशय में पथरी, संभावित क्षणिक पीलिया, एएलटी, एएसटी, जीजीटीपी की बढ़ी हुई गतिविधि, यकृत शूल से जुड़े बिलीरुबिन स्तर। इतिहास में पित्त शूल की विस्तृत पहचान की आवश्यकता पर जोर दिया जाना चाहिए, जिसके प्रकट होने में कई महीने और साल भी लग सकते हैं।

नैदानिक ​​​​समूहों का निर्धारण करने के बाद, कोलेलिथियसिस वाले रोगियों के लिए चिकित्सा की दिशाएँ सामान्य और व्यक्तिगत, समूह-विशिष्ट दोनों होती हैं। सामान्य निर्देशों में ऐसे दृष्टिकोण शामिल हैं जो ईजीसी प्रक्रियाओं को बेहतर बनाने और पित्ताशय में पत्थर बनने की प्रक्रिया को दबाने में मदद करते हैं। इन दृष्टिकोणों में शामिल हैं:

1. रोग की पुनरावृत्ति के लिए जोखिम कारकों और कारकों पर प्रभाव;
2. पित्त के रियोलॉजिकल गुणों में सुधार;
3. पित्ताशय की थैली, छोटी आंत की गतिशीलता का सामान्यीकरण और ओड्डी के स्फिंक्टर की धैर्य की बहाली, साथ ही सामान्य अग्न्याशय और पित्त नलिकाओं के स्फिंक्टर;
4. आंतों के माइक्रोफ्लोरा की सामान्य संरचना की बहाली;
5. अग्न्याशय के कामकाज की बहाली के साथ पाचन और अवशोषण प्रक्रियाओं का सामान्यीकरण।

रोग की पुनरावृत्ति के जोखिम कारकों और कारकों पर प्रभाव

पथरी निर्माण में योगदान देने वाले कारकों को खत्म करने के उद्देश्य से उपायों के एक सेट में लिथोजेनिक दवाओं (एस्ट्रोजेन, तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन, लिपिड स्पेक्ट्रम को प्रभावित करने वाली दवाएं, सोमाटोस्टैटिन, आदि) का उन्मूलन या खुराक समायोजन, गर्भवती सहित जठरांत्र संबंधी मार्ग की रोकथाम शामिल है। महिलाएं, पित्त कीचड़ का उपचार, हार्मोनल सुधार।

कोलेलिथियसिस के रोगियों के आहार में प्रोटीन (मांस, मछली, पनीर) और वसा, मुख्य रूप से सब्जी की मात्रा संतुलित होनी चाहिए। इस प्रकार, प्रोटीन और वसा के तर्कसंगत सेवन से कोलेस्ट्रोल-कोलेस्ट्रॉल अनुपात बढ़ता है और पित्त की लिथोजेनेसिटी कम हो जाती है। वनस्पति तेलों में मौजूद पॉलीअनसेचुरेटेड फैटी एसिड कोलेस्ट्रॉल चयापचय को सामान्य करने, कोशिका झिल्ली को बहाल करने, प्रोस्टाग्लैंडीन के संश्लेषण में भाग लेने और पित्ताशय की थैली के सिकुड़ा कार्य को सामान्य करने में मदद करते हैं। आटे और अनाज उत्पादों को सीमित करके और डेयरी उत्पादों (यदि सहन किया जाता है) को निर्धारित करके अम्लीय पक्ष में अत्यधिक पीएच बदलाव को रोकने से भी पथरी बनने का खतरा कम हो जाता है। उच्च कैलोरी और कोलेस्ट्रॉल युक्त खाद्य पदार्थों को बाहर रखा गया है। आहार का पालन करने से पित्ताशय की मांसपेशियों और ओड्डी के स्फिंक्टर के स्पास्टिक संकुचन की संभावना को कम करने में मदद मिलती है, जो छोटे पत्थरों (रेत) सहित पत्थरों के प्रवासन का कारण बन सकता है।

यदि सीपी की गंभीर तीव्रता है, तो पहले तीन दिनों में रोगी को पानी के सेवन के साथ पूर्ण उपवास निर्धारित किया जाता है। इसके बाद, वसायुक्त, तले हुए, खट्टे, मसालेदार भोजन को छोड़कर भोजन बार-बार, आंशिक होना चाहिए और रोगी के शरीर के वजन को सामान्य करने में मदद करनी चाहिए।

पित्त के रियोलॉजिकल गुणों में सुधार

आज तक, पित्त रियोलॉजी पर सिद्ध प्रभाव वाला एकमात्र औषधीय एजेंट उर्सोडॉक्सिकोलिक एसिड है। कोलेलिथियसिस के रोगियों के इलाज में हमारा अपना अनुभव उर्सोसन दवा से जुड़ा है। कोलेलिथियसिस में उर्सोडॉक्सिकोलिक एसिड दवाओं के उपयोग के संकेत निर्धारित करने के संबंध में, अग्नाशयशोथ की छूट की उपलब्धि और एक्स्ट्राहेपेटिक कोलेस्टेसिस की अनुपस्थिति को ध्यान में रखना महत्वपूर्ण है। इस दवा के साथ थेरेपी तब तक की जाती है जब तक कि पित्त के भौतिक-रासायनिक और रियोलॉजिकल गुण सामान्य नहीं हो जाते, पित्त में माइक्रोलाइट्स की मात्रा कम नहीं हो जाती, आगे पत्थर बनने से नहीं रोका जाता और पत्थरों का संभावित विघटन नहीं हो जाता। इसके अतिरिक्त इम्यूनोमॉड्यूलेटरी और हेपेटोप्रोटेक्टिव प्रभावों को भी ध्यान में रखा जाता है। उर्सोसन को 15 मिलीग्राम/किलोग्राम शरीर के वजन तक की खुराक में निर्धारित किया जाता है, पूरी खुराक शाम को एक बार, रात के खाने के एक घंटे बाद या रात में ली जाती है। उपचार की अवधि नैदानिक ​​स्थिति पर निर्भर करती है, जो लगभग 6-12 महीने है। पेट में दर्द और अपच संबंधी सिंड्रोम की उपस्थिति में, रात के खाने के एक घंटे बाद, लगभग 7-14 दिनों के लिए, खुराक को न्यूनतम 250 मिलीग्राम से शुरू किया जाना चाहिए, अधिकतम के समान समय अंतराल पर 250 मिलीग्राम की वृद्धि के साथ। प्रभावशीलता. इस मामले में, कवर थेरेपी की सलाह दी जाती है, जिसमें चयनात्मक एंटीस्पास्मोडिक - डस्पाटालिन (मेबेवरिन) का समानांतर उपयोग शामिल है।

पित्ताशय की थैली, छोटी आंत की गतिशीलता का सामान्यीकरण और ओड्डी के स्फिंक्टर की सहनशीलता की बहाली, साथ ही सामान्य अग्न्याशय और पित्त नलिकाओं के स्फिंक्टर्स की बहाली

उपचार में एंडोस्कोपी का उपयोग करके अग्न्याशय और पित्त पथ के डक्टल सिस्टम से बहिर्वाह को ठीक करने के उपाय शामिल हैं (कार्बनिक परिवर्तनों की उपस्थिति में - ओड्डी के स्फिंक्टर का सिकाट्रिकियल स्टेनोसिस, नलिकाओं में कैल्सीफिकेशन और पथरी) और/या दवाओं का उपयोग करना। रूढ़िवादी चिकित्सा के साधन ऐसी दवाएं हैं जिनमें एंटीस्पास्मोडिक और यूकेनेटिक प्रभाव होते हैं।

अक्सर उपयोग की जाने वाली गैर-चयनात्मक एंटीस्पास्मोडिक्स (नो-शपा, पापावेरिन) ऐसी दवाएं हैं जिनका खुराक पर निर्भर प्रभाव नहीं होता है, पित्त प्रणाली और अग्न्याशय नलिकाओं के लिए कम आत्मीयता होती है। इन दवाओं की कार्रवाई का तंत्र आम तौर पर फॉस्फोडिएस्टरेज़ के निषेध या एडिनाइलेट साइक्लेज़ के सक्रियण, एडेनोसिन रिसेप्टर्स की नाकाबंदी पर निर्भर करता है। उनके नुकसान व्यक्तिगत प्रभावशीलता में महत्वपूर्ण अंतर हैं; इसके अलावा, ओड्डी के स्फिंक्टर पर कोई चयनात्मक प्रभाव नहीं होता है; रक्त वाहिकाओं, मूत्र प्रणाली और जठरांत्र संबंधी मार्ग की चिकनी मांसपेशियों पर प्रभाव के कारण अवांछनीय प्रभाव होते हैं।

एंटीकोलिनर्जिक्स (बुस्कोपैन, प्लैटीफिलिन, मेटासिन) में भी एंटीस्पास्मोडिक प्रभाव होता है। एंटीकोलिनर्जिक दवाएं जो लक्ष्य अंगों के पोस्टसिनेप्टिक झिल्लियों पर मस्कैरेनिक रिसेप्टर्स को अवरुद्ध करती हैं, वे कैल्शियम चैनलों को अवरुद्ध करके, चिकनी मांसपेशियों की कोशिकाओं के साइटोप्लाज्म में कैल्शियम आयनों के प्रवेश को रोककर अपना प्रभाव महसूस करती हैं और परिणामस्वरूप, मांसपेशियों की ऐंठन से राहत देती हैं। हालाँकि, उनकी प्रभावशीलता अपेक्षाकृत कम है, और दुष्प्रभावों की एक विस्तृत श्रृंखला (शुष्क मुँह, मूत्र प्रतिधारण, क्षिप्रहृदयता, बिगड़ा हुआ आवास, आदि) इस श्रेणी के रोगियों में उनके उपयोग को सीमित करती है।

इस श्रृंखला में अलग से एक एंटीस्पास्मोडिक है जिसका ओड्डी के स्फिंक्टर के स्वर पर सामान्य प्रभाव पड़ता है - डस्पाटालिन (मेबेवरिन)। दवा में दोहरी, यूकेनेटिक क्रियाविधि होती है: चिकनी मांसपेशियों की कोशिकाओं की पारगम्यता को Na+ तक कम करना, एक एंटीस्पास्टिक प्रभाव पैदा करना, और कोशिका से K+ के बहिर्वाह को कम करके हाइपोटेंशन के विकास को रोकना। साथ ही, डस्पाटालिन में अग्न्याशय और आंतों की नलिकाओं की चिकनी मांसपेशियों के प्रति आकर्षण होता है। यह हाइपोटेंशन पैदा किए बिना और कोलीनर्जिक प्रणाली को प्रभावित किए बिना, कार्यात्मक डुओडेनोस्टैसिस, हाइपरपेरिस्टलसिस को समाप्त करता है। दवा आमतौर पर भोजन से 20 मिनट पहले दिन में 2 बार, 400 मिलीग्राम/दिन की खुराक पर, 8 सप्ताह तक के कोर्स के लिए निर्धारित की जाती है।

आंतों के माइक्रोफ्लोरा की सामान्य संरचना को बहाल करना

जीवाणुरोधी चिकित्सा कोलेलिथियसिस के उपचार का एक महत्वपूर्ण हिस्सा है। कोलेसिस्टिटिस के तेज होने के साथ-साथ आंतों के माइक्रोबायोसेनोसिस के सहवर्ती विकारों के मामलों में एंटीबायोटिक दवाओं का नुस्खा एक पूरी तरह से पर्याप्त आवश्यकता है। अनुभवजन्य रूप से 8-हाइड्रॉक्सीक्विनोलिन (सिप्रोफ्लोक्सासिन) के डेरिवेटिव का उपयोग किया जाता है, जो मेट्रोनिडाजोल के साथ संयोजन में पित्त पथ, इमिपेनेम, सेफुरोक्साइम, सेफोटैक्सिम, एम्पिओक्स, सुमामेड, फ्लोरोक्विनोलोन में एक माध्यमिक एकाग्रता बनाता है। सेफ्ट्रिएक्सोन के उपयोग की एक सीमा इसे लेते समय पित्त कीचड़ का निर्माण है। इसी समय, कई जीवाणुरोधी दवाएं (टेट्रासाइक्लिन, रिफैम्पिसिन, आइसोनियाज़िड, एम्फोटेरिसिन बी) अग्नाशयी एसिनर कोशिकाओं पर विषाक्त प्रभाव डालती हैं।

एक नियम के रूप में, सीपी के साथ संयुक्त कोलेलिथियसिस वाले सभी रोगियों में आंतों के माइक्रोबायोसेनोसिस गड़बड़ी की गंभीरता की अलग-अलग डिग्री प्रदर्शित होती है, जो रोग के पाठ्यक्रम और पेट दर्द और डिस्पेप्टिक सिंड्रोम के प्रतिगमन की दर को महत्वपूर्ण रूप से प्रभावित करती है। इसे ठीक करने के लिए, एंटीबायोटिक रिफैक्सिमिन (अल्फा-नॉर्मिक्स), जो आंत में अवशोषित नहीं होता है, का उपयोग किया जाता है, जिसे 7 दिनों के कोर्स के लिए 1200 मिलीग्राम / दिन की खुराक पर दिन में 3 बार निर्धारित किया जाता है।

आंतों की स्वच्छता के चरण को प्रोबायोटिक्स (सहजीवी सूक्ष्मजीवों की जीवित संस्कृतियां) और प्रीबायोटिक्स (ऐसी दवाएं जिनमें जीवित सूक्ष्मजीव नहीं होते हैं जो सहजीवी आंतों के वनस्पतियों के विकास और गतिविधि को उत्तेजित करते हैं) के उपयोग के साथ जोड़ना अनिवार्य है। लैक्टुलोज़ (डुफलैक) का सिद्ध प्रीबायोटिक प्रभाव है। डुफलैक एक ऐसी दवा है जिसमें लैक्टुलोज की मात्रा सबसे अधिक और अशुद्धियों की मात्रा सबसे कम होती है। यह सिंथेटिक डिसैकराइड से संबंधित है, जिसकी क्रिया का मुख्य तंत्र कोलन बैक्टीरिया द्वारा शॉर्ट-चेन फैटी एसिड में उनके चयापचय से जुड़ा हुआ है, जो महत्वपूर्ण शारीरिक कार्य करता है - दोनों स्थानीय, कोलन में, और सिस्टमिक, पूरे स्तर पर जीव। नैदानिक ​​​​अध्ययनों ने साबित कर दिया है कि डुफलैक में प्रीबायोटिक गुण हैं, जो डिसैकेराइड के जीवाणु किण्वन और बिफीडोबैक्टीरिया और लैक्टोबैसिली की वृद्धि के साथ-साथ एक शारीरिक रेचक प्रभाव के कारण महसूस किया जाता है।

पाचन और अवशोषण प्रक्रियाओं का सामान्यीकरण

इस प्रयोजन के लिए, बफर एंटासिड और मल्टीएंजाइम तैयारियों का उपयोग किया जाता है। कोलेलिथियसिस के रोगियों में बफर एंटासिड (मालोक्स, फॉस्फोलुगेल) निर्धारित करने का संकेत उनकी क्षमता है:

• कार्बनिक अम्ल बांधें;
• अंतर्ग्रहण पीएच स्तर बढ़ाएँ;
• विसंयुग्मित पित्त अम्लों को बांधें, जो स्रावी दस्त और म्यूकोसा पर उनके हानिकारक प्रभाव को कम करता है;
• जीवाणुरोधी दवाओं के अवशोषण को कम करें, जिससे आंतों के लुमेन में उनकी एकाग्रता बढ़ जाती है, जीवाणुरोधी प्रभाव बढ़ता है और दुष्प्रभाव कम हो जाते हैं।

मल्टीएंजाइम दवाओं के लिए संकेत हैं:

• ग्रहणी संबंधी उच्च रक्तचाप के कारण अग्न्याशय को नुकसान, नलिकाओं में इंट्राल्यूमिनल दबाव में वृद्धि;
• वसा पायसीकरण का उल्लंघन;
• अग्नाशयी प्रोटियोलिटिक एंजाइमों की श्रृंखला का बिगड़ा हुआ सक्रियण;
• क्रमाकुंचन में परिवर्तन की पृष्ठभूमि के खिलाफ आंतों की दीवार के साथ भोजन के संपर्क के समय का उल्लंघन।

इन परिवर्तनों को ठीक करने के लिए, लाइपेज की उच्च सामग्री के साथ एंजाइम की तैयारी का उपयोग करने की सलाह दी जाती है, हाइड्रोक्लोरिक एसिड, पेप्सिन की कार्रवाई के लिए प्रतिरोधी, पीएच 5-7 पर इष्टतम कार्रवाई के साथ, अधिकतम संपर्क सतह के साथ मिनीमाइक्रोस्फियर के रूप में 10,000-25,000 इकाइयों की क्रेओन प्रकार की चाइम।

विशिष्ट समूहों में व्यवहार में कोलेलिथियसिस के उपचार के लिए बताए गए दृष्टिकोणों को ध्यान में रखते हुए, यह माना जाता है कि उन्हें वैयक्तिकृत किया जाएगा। इन योजनाओं को चरणबद्ध चिकित्सा के रूप में प्रस्तुत किया जाता है, जिसे नैदानिक ​​स्थिति के आधार पर एक साथ या क्रमिक रूप से किया जा सकता है।

समूह 1 - नैदानिक ​​लक्षणों के बिना कोलेलिथियसिस वाले रोगी

पहला चरण. पित्त रियोलॉजी का सामान्यीकरण और पथरी बनने की रोकथाम: उर्सोडॉक्सिकोलिक एसिड (उर्सोसन) 8-15 मिलीग्राम/किग्रा शाम को एक बार जब तक कि कीचड़ ठीक न हो जाए (3-6 महीने)।

दूसरा चरण. आंतों के डिस्बिओसिस का सुधार: प्रीबायोटिक प्रयोजनों के लिए डुफलैक 2.5-5 मिली प्रति दिन, 200-500 मिली प्रति कोर्स।

रोकथाम। 1-3 महीने के लिए साल में 1-2 बार, नाश्ते और रात के खाने से 20 मिनट पहले 2 खुराक में डसपतालिन 400 मिलीग्राम/दिन के साथ संयोजन में प्रतिदिन 4-6 मिलीग्राम/मिलीग्राम शरीर के वजन की खुराक पर उर्सोसन के साथ रखरखाव चिकित्सा - 4 सप्ताह.

समूह 2 - कार्यात्मक पित्त/अग्न्याशय विकार या पित्ताशय विकार के लक्षणों के साथ कोलेलिथियसिस वाले रोगी

पहला चरण. मोटर-निकासी फ़ंक्शन और इंट्राडुओडेनल पीएच का सुधार:

• Duspatalin 400 मिलीग्राम/दिन 2 खुराक में भोजन से 20 मिनट पहले - 4 सप्ताह।
• क्रेओन 10,000-25,000 इकाइयाँ, 1 कैप्सूल भोजन की शुरुआत में दिन में 3 बार - 4 सप्ताह।
• एंटासिड दवा, भोजन के 40 मिनट बाद और रात में, 4 सप्ताह तक।

• अल्फा नॉर्मिक्स 400 मिलीग्राम 7 दिनों के लिए दिन में 3 बार।
• प्रोबायोटिक के साथ डुफलैक 2.5-5 मिली प्रति दिन, 200-500 मिली प्रति कोर्स।

तीसरा चरण. पित्त रियोलॉजी का सामान्यीकरण और पथरी बनने की रोकथाम: उर्सोसन - 250 मिलीग्राम/दिन (4-6 मिलीग्राम/किग्रा) से सेवन, फिर साप्ताहिक खुराक में 250 मिलीग्राम की वृद्धि, 15 मिलीग्राम/किलोग्राम तक। दवा को शाम को एक बार तब तक लिया जाता है जब तक कि कीचड़ घुल न जाए (3-6 महीने)।

समूह 3 - सीपी के लक्षणों के साथ कोलेलिथियसिस के रोगी

पहला चरण. अग्न्याशय समारोह का सुधार:

• ओमेप्राज़ोल (रबेप्राज़ोल) 20-40 मिलीग्राम/दिन सुबह खाली पेट और 20:00 बजे, 4-8 सप्ताह।
• Duspatalin 400 मिलीग्राम/दिन 2 खुराक में भोजन से 20 मिनट पहले - 8 सप्ताह।
• क्रेओन 25,000-40,000 इकाइयाँ, 1 कैप्सूल भोजन की शुरुआत में दिन में 3 बार - 8 सप्ताह।

दूसरा चरण. आंतों के डिस्बिओसिस का सुधार:

• अल्फ़ा नॉर्मिक्स 400 मिलीग्राम दिन में 3 बार, 7 दिन।
• डुफलैक 2.5-5 मिली प्रति दिन, 200-500 मिली प्रति कोर्स, प्रोबायोटिक के साथ।

तीसरा चरण. पित्त रियोलॉजी का सामान्यीकरण और पथरी बनने की रोकथाम: उर्सोसन - 250 मिलीग्राम/दिन (4-6 मिलीग्राम/किग्रा) से, इसके बाद 7-14 दिन की खुराक में 10-15 मिलीग्राम/किलोग्राम शरीर का वजन बढ़ जाता है, जो 6 तक रहता है। -12 महीने। इसके बाद, 3 महीने के लिए साल में 2 बार या पहले 4 हफ्तों के लिए नाश्ते और रात के खाने से 20 मिनट पहले 2 खुराक में डस्पाटालिन 400 मिलीग्राम / दिन के संयोजन में 4-6 मिलीग्राम / किग्रा / दिन की खुराक पर निरंतर रखरखाव चिकित्सा।

समूह 4 - पित्त पथरी के एक या अधिक हमलों के लक्षणों वाले कोलेलिथियसिस के रोगी

• आहार - भूख, फिर व्यक्तिगत।
• एक सर्जिकल अस्पताल में अस्पताल में भर्ती, जहां एक गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिस्ट के साथ संयुक्त रूप से रूढ़िवादी उपचार किया जाता है। पेट के दर्द से राहत मिलने पर, रोगियों को समूह 3 के रूप में माना जाता है। यदि अप्रभावी हो, तो लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी की जाती है। कोलेलिथियसिस के लिए पर्याप्त प्रकार के उपचार का चुनाव काफी हद तक चिकित्सक (गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिस्ट), सर्जन और रोगी की पारस्परिक रूप से सहमत रणनीति द्वारा निर्धारित होता है।

विभिन्न समूहों में सर्जिकल उपचार के संकेत हैं:

• समूह 4 में: तत्काल संकेतों के लिए रूढ़िवादी चिकित्सा की अप्रभावीता;
• तीसरे समूह में: योजना के अनुसार चिकित्सा के तीन चरणों को पूरा करने के बाद, और, एक नियम के रूप में, सीपी की हल्की नैदानिक ​​​​तस्वीर के साथ भी सर्जिकल उपचार का संकेत दिया जाता है, दोनों बड़े (3 सेमी से अधिक) पत्थरों वाले रोगियों में, जो एक स्थिति पैदा करते हैं बेडसोर और छोटे पत्थरों (5 मिमी से कम) का खतरा, उनके प्रवास की संभावना के कारण। यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि पत्थरों के साथ पित्ताशय को हटाने से अग्नाशयशोथ के विकास और प्रगति में योगदान करने वाले कारकों को पूरी तरह से समाप्त नहीं किया जाता है। इस प्रकार, पित्त स्राव के विकारों की पृष्ठभूमि के खिलाफ, भोजन के खराब पाचन और अवशोषण (मैलासिमिलेशन) के कारण, सबसे पहले, अग्नाशयी एंजाइमों की कमी (प्राथमिक, अपर्याप्त उत्पादन से जुड़ा हुआ, और माध्यमिक, उनकी निष्क्रियता के कारण) ), बाद में जिन रोगियों में कोलेसिस्टेक्टोमी हुई है, उनमें गंभीर पाचन विकार हो सकते हैं;
• समूह 2 में: यदि रूढ़िवादी कोलेलिटिक थेरेपी अप्रभावी है, जैसा कि योजना बनाई गई है, संभवतः स्फिंक्टरोपैपिलोटॉमी के बाद।

उपचार का एक महत्वपूर्ण लक्ष्य नियोजित सर्जरी के लिए कोलेलिथियसिस रोगियों की चिकित्सीय तैयारी है, साथ ही पश्चात की अवधि में उनका दवा पुनर्वास भी है। कोलेलिथियसिस के लिए सर्जरी से पहले और बाद में सामान्य पित्त स्राव और पाचन को बाधित करने वाले तंत्र की उपस्थिति के कारण, आधुनिक मिनिमाइक्रोस्फीयर पॉलीएंजाइम दवाओं और यूकेनेटिक प्रभाव वाले एंटीस्पास्मोडिक्स के साथ चिकित्सा की जानी चाहिए। इसके अलावा, प्रीऑपरेटिव अवधि में पैनक्रिएटिन और डस्पाटालिन का उपयोग एफबीआई और सीपी की पूर्ण नैदानिक ​​छूट प्राप्त करने की आवश्यकता के कारण है। समान उद्देश्यों के लिए, आंतों के माइक्रोबायोसेनोसिस और उर्सोडॉक्सिकोलिक एसिड की तैयारी की स्थिति को ठीक करने वाली दवाओं के अतिरिक्त नुस्खे का संकेत दिया गया है। इसलिए, जो मरीज़ कोलेसिस्टेक्टोमी कराने की योजना बना रहे हैं, उन्हें प्रारंभिक (सर्जरी से पहले) और आगे (सर्जरी के बाद) दवा सुधार की आवश्यकता होती है। वास्तव में, प्रीऑपरेटिव तैयारी विकल्प में वही सिद्धांत और दवाएं शामिल हैं जिनका उपयोग नियोजित चिकित्सा में किया जाता है:

मैं मंचन करता हूँ

• आहार।
• मल्टीएंजाइम दवा (क्रेओन 10,000-25,000 यूनिट) 4-8 सप्ताह।
• सेक्रेटोलिक्स, एंटासिड, 4-8 सप्ताह।
• मोटर-निकासी विकारों का सुधार (डसपतालिन 400 मिलीग्राम/दिन) 4 सप्ताह।

द्वितीय चरण

• जीवाणु परिशोधन, कोर्स 5-14 दिन (सिप्रोफ्लोक्सासिन, अल्फा-नॉर्मिक्स)।
• प्रीबायोटिक थेरेपी (डुफलैक 200-500 मिली प्रति कोर्स)।
• प्रोबायोटिक थेरेपी.

तृतीय चरण

• पित्त रियोलॉजी पर प्रभाव (उर्सोसन 15 मिलीग्राम/किग्रा प्रति दिन 1 बार), यदि नैदानिक ​​स्थिति अनुमति देती है, 6 महीने तक के कोर्स के लिए।

पश्चात की अवधि में, जिस क्षण से तरल पदार्थ के सेवन की अनुमति दी जाती है, निम्नलिखित को समानांतर में निर्धारित किया जाता है:

• Duspatalin 400 mg/दिन मौखिक रूप से 2 खुराक में भोजन से 20 मिनट पहले, 4 सप्ताह।
• क्रेओन 25,000-40,000 इकाइयाँ, 8 सप्ताह तक भोजन के साथ दिन में 3 बार, फिर दिन में 1 बार अधिकतम भोजन के साथ 1 कैप्सूल और माँग पर - 4 सप्ताह।
• संकेत के अनुसार स्रावनाशक।

रखरखाव चिकित्सा में शामिल हैं:

• उर्सोसन 4-10 मिलीग्राम/किग्रा/दिन, 1-3 महीने के लिए वर्ष में 2 बार पाठ्यक्रम।
• डस्पाटालिन 400 मिलीग्राम/दिन - 4 सप्ताह।
• डुफलैक 2.5-5 मिली प्रति दिन, 200-500 मिली प्रति कोर्स।

कोलेसिस्टेक्टोमी से गुजरने वाले रोगियों का औषधालय अवलोकन कम से कम 12 महीने तक किया जाता है और इसका उद्देश्य कोलेलिथियसिस की पुनरावृत्ति और अग्न्याशय-हेपेटोडोडोडेनल प्रणाली के सहवर्ती रोगों की रोकथाम और समय पर निदान करना है। डिस्पेंसरी अवलोकन में एक चिकित्सक द्वारा नियमित जांच और प्रयोगशाला मापदंडों (एएलटी, एएसटी, बिलीरुबिन, क्षारीय फॉस्फेट, जीजीटीपी, एमाइलेज, लाइपेस), पेट के अंगों के अल्ट्रासाउंड की अर्ध-वार्षिक निगरानी के साथ गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिस्ट द्वारा वर्ष में कम से कम 4 बार जांच शामिल होनी चाहिए। . संकेतों के अनुसार, फाइब्रोगैस्ट्रोडुडेनोस्कोपी (एफजीडीएस), एमआरआई आदि करना संभव है।

दुर्भाग्य से, आज कोलेलिथियसिस के रोगियों के प्रबंधन में कोई निरंतरता नहीं है। एक नियम के रूप में, इन रोगियों को पूर्व जांच और दवा की तैयारी के बिना सर्जिकल अस्पतालों में भर्ती किया जाता है, जिससे सर्जिकल और पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं का खतरा काफी बढ़ जाता है। इस सूची में सबसे पहले तथाकथित पोस्टकोलेसिस्टेक्टोमी सिंड्रोम का गठन होता है, जो एफबीएस का एक प्रकार है और सीपी का तीव्र रूप है। यह उन रोगियों के लिए विशेष रूप से सच है जिनमें सर्जिकल उपचार से पहले नैदानिक ​​लक्षण होते हैं।

चरण-दर-चरण थेरेपी सहित सर्जरी के लिए विशेष बाह्य रोगी और/या इनपेशेंट तैयारी से गुजरने वाले मरीजों को देखने में हमारे अनुभव ने हमें यह निष्कर्ष निकालने की इजाजत दी कि ऐसे मामले में जब कोलेलिथियसिस वाले रोगी ने प्रीऑपरेटिव थेरेपी नहीं ली थी, सर्जरी के बाद नैदानिक ​​​​लक्षण कम हो गए थे तेज़ करना. हालत बिगड़ने के कारण ऑपरेशन के बाद की अवधि लंबी हो गई और मरीज को सर्जिकल विभाग से छुट्टी मिलने के बाद तत्काल भविष्य में चिकित्सा सहायता के लिए बार-बार दौरे की आवश्यकता पड़ी। उन स्थितियों में जहां ऐसी तैयारी की गई थी, पोस्टऑपरेटिव कोर्स कम से कम जटिलताओं के साथ सुचारू था।

इस प्रकार, कोलेलिथियसिस के उपचार के लिए दृष्टिकोण का विकास आशाजनक बना हुआ है, जबकि प्रस्तावित एल्गोरिदम (पृष्ठ 56 पर तालिका "कोलेलिथियसिस (जीएसडी) के लिए चिकित्सीय उपायों का एल्गोरिदम देखें") न केवल नैदानिक ​​​​समूहों में रोगियों के सही वितरण की अनुमति देता है, लेकिन कोलेसिस्टेक्टोमी के बाद पूर्ण पुनर्वास सहित रोग की प्रभावी रोकथाम और उपचार प्राप्त करने के लिए आधुनिक फार्माकोथेरेप्यूटिक एजेंटों के शीघ्र और संतुलित उपयोग को भी ध्यान में रखना चाहिए।

साहित्य

1. यकृत और पित्त पथ के रोग: डॉक्टरों के लिए एक गाइड / एड। वी. टी. इवाशकिना। एम.: एम-वेस्टी पब्लिशिंग हाउस एलएलसी, 2002. 416 पी।
2. बुर्कोव एस.जी. कोलेसिस्टेक्टोमी या पोस्टकोलेसिस्टेक्टोमी सिंड्रोम के परिणामों के बारे में // कॉन्सिलियम मेडिकम, गैस्ट्रोएंटरोलॉजी। 2004. टी. 6, नंबर 2, पी. 24-27.
3. बुर्कोव एस.जी., ग्रीबेनेव ए.एल. पित्त पथरी रोग (महामारी विज्ञान, रोगजनन, क्लिनिक) // गैस्ट्रोएंटरोलॉजी के लिए गाइड। तीन खंडों में. एफ.आई.कोमारोव और ए.एल.ग्रेबेनेव के सामान्य संपादकीय के तहत। टी. 2. यकृत और पित्त प्रणाली के रोग। एम.: मेडिसिन, 1995, पी. 417-441.
4. ग्रिगोरिएव पी. हां., याकोवेंको ए. वी. क्लिनिकल गैस्ट्रोएंटरोलॉजी। एम.: चिकित्सा सूचना एजेंसी, 2001. 693 पी.
5. ग्रिगोरिएव पी.वाई.ए., सोलुयानोवा आई.पी., याकोवेंको ए.वी. पित्त पथरी रोग और कोलेसिस्टेक्टोमी के परिणाम: निदान, उपचार और रोकथाम // उपस्थित चिकित्सक। 2002, संख्या 6, पृ. 26-32.
6. लेज़ेबनिक एल.बी., कोपेनेवा एम.आई., एज़ोवा टी.बी. पेट और पित्ताशय पर सर्जिकल हस्तक्षेप के बाद चिकित्सा देखभाल की आवश्यकता (साहित्य समीक्षा और स्वयं का डेटा) // टेर। पुरालेख। 2004, क्रमांक 2, पृ. 83-87.
7. ल्यूस्चनर यू. पित्त पथ के रोगों के लिए व्यावहारिक मार्गदर्शिका। एम.: जियोटार-मेड, 2001. 234 पी.
8. मैकनेली पी. आर. गैस्ट्रोएंटरोलॉजी का रहस्य: ट्रांस। अंग्रेज़ी से एम.-एसपीबी.: ज़ाओ "बिनोम पब्लिशिंग हाउस", "नेव्स्की डायलेक्ट", 1998. 1023 पी।
9. पेटुखोव वी.ए. पित्त पथरी रोग और अपच सिंड्रोम। एम.: वेदी, 2003. 128 पी.
10. सोकोलोव वी.आई., त्सिबिर्ने के.ए. कोलेपेंक्रिएटाइटिस। चिसीनाउ: श्तिइंत्सा, 1978. 234 पी।
11. शर्लक एस., डूली जे. यकृत और पित्त पथ के रोग: अभ्यास। हाथ: प्रति. अंग्रेज़ी से द्वारा संपादित जेड.जी.अप्रोसिना, एन.ए.मुखिना। एम.: जियोटार मेडिसिन, 1999. 864 पी.
12. याकोवेंको ई.पी., ग्रिगोरिएव पी. हां. एक्स्ट्राहेपेटिक पित्त पथ की पुरानी बीमारियाँ। निदान एवं उपचार. डॉक्टरों के लिए पद्धति संबंधी मैनुअल। एम.: मेडप्रैक्टिका-एम, 2001. 31 पी.
13. याकोवेंको ई. पी. इंट्राहेपेटिक कोलेस्टेसिस - रोगजनन से उपचार तक // प्रैक्टिशनर। 1998. क्रमांक 2 (13), पृ. 20-24.
14. कुंत्ज़ ई., कुंत्ज़ एच-डी। हेपेटोलॉजी, सिद्धांत और अभ्यास: इतिहास, आकृति विज्ञान, जैव रसायन, निदान, क्लिनिक, चिकित्सा। बर्लिन हीडलबर्ग न्यूयॉर्क स्प्रिंगर वेरलाग, 2000. 825 पी।
15. रोज़ एस. (एड). गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल और हेपेटोबिलरी पैथोफिज़ियोलॉजी। फेंस ग्रीक पब्लिशिंग, एलएलसी, मैडिसन, कनेक्टिकट, 1998. 475 पी।

एस एन मेहदीव*, चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर, प्रोफेसर
ओ. ए. मेखतीवा**,चिकित्सा विज्ञान के उम्मीदवार, एसोसिएट प्रोफेसर
आर एन बोगदानोव***

* सेंट पीटर्सबर्ग स्टेट मेडिकल यूनिवर्सिटी का नाम रखा गया। आई. पी. पावलोवा,
** एसपीबीएसएमए के नाम पर रखा गया। आई. आई. मेचनिकोवा,
***पवित्र शहीद एलिजाबेथ का अस्पताल, सेंट पीटर्सबर्ग

पित्ताशय की पथरी के निदान और उपचार पर रूस के गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिस्ट की वैज्ञानिक सोसायटी

ICD-10 के अनुसार कोड

पित्त पथरी रोग (जीएसडी) हेपेटोबिलरी सिस्टम की एक बहुक्रियात्मक और बहुस्तरीय बीमारी है, जो एक निश्चित नैदानिक ​​​​तस्वीर, कोलेस्ट्रॉल चयापचय के विकार की विशेषता है।

1. पित्त पथरी रोग K 80

2. पित्ताशय की पथरी K 80.1

3. पित्त नली की पथरी K 80.2

मूत्राशय और/या पित्त नलिकाओं में पित्त पथरी के निर्माण के साथ स्टेरोल और/या बिलीरुबिन।

पित्त पथरी रोग 10 से 20% वयस्क आबादी को प्रभावित करता है। महिलाओं में यह बीमारी अधिक आम है। 2/3 रोगियों में कोलेस्ट्रॉल की पथरी होती है।

नैदानिक ​​चरण:

चरण I - प्रारंभिक (पूर्व-पत्थर);

चरण II - पित्त पथरी का निर्माण;

स्टेज III - क्रोनिक कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस;

चरण IV - जटिलताएँ।

1. ईटियोलॉजी

अधिकांश रोगियों में, कोलेलिथियसिस कई जोखिम कारकों के जटिल प्रभाव के परिणामस्वरूप विकसित होता है, जिनमें शामिल हैं:

1. आहार: अत्यधिक कार्बोहाइड्रेट और पशु वसा वाले खाद्य पदार्थ, पौधे के फाइबर और प्रोटीन में खराब; शरीर के वजन में तेजी से कमी के साथ कम कैलोरी वाला आहार; आहार का उल्लंघन (रात में खाना)।

2. संवैधानिक: आनुवंशिकता; हाइपरस्थेनिक प्रकार का संविधान।

3. चिकित्सा: मधुमेह; डिस्लिपोप्रोटीनीमिया; जिगर, आंतों, अग्न्याशय के रोग; आंतों की गतिशीलता; पित्त पथ के संक्रमण; हीमोलिटिक अरक्तता; दीर्घकालिक पैरेंट्रल पोषण; रीढ़ की हड्डी की चोट।

4. औषधीय: गर्भनिरोधक दवाएं; तंतुमय; मूत्रल; ऑक्टेरोटाइड, सेफ्ट्रिएक्सोन।

5. सामाजिक और स्वास्थ्यकर: शराब का दुरुपयोग; धूम्रपान; भौतिक निष्क्रियता।

6. मनोवैज्ञानिक: बार-बार तनावपूर्ण स्थितियाँ, परिवार में और (या) काम पर संघर्ष।

7. गर्भावस्था, महिला लिंग, शरीर का अतिरिक्त वजन।

2. रोगजनन

तीन मुख्य रोग प्रक्रियाओं की एक साथ उपस्थिति - कोलेस्ट्रॉल के साथ पित्त की अधिक संतृप्ति, एंटीन्यूक्लिएटिंग और प्रोन्यूक्लिएटिंग कारकों के बीच गतिशील संतुलन का विघटन और पित्ताशय की सिकुड़न क्रिया में कमी।

कोलेलिथियसिस के निर्माण में एक महत्वपूर्ण कड़ी पित्त एसिड की कमी के कारण होने वाली पुरानी पित्त अपर्याप्तता है। गंभीर कारक पित्त अम्लों के एंटरोहेपेटिक परिसंचरण में व्यवधान, मनो-वनस्पति शिथिलता और न्यूरो-ह्यूमोरल डिसरेगुलेशन और संक्रमण हैं।

3. निदान

कोलेलिथियसिस का निदान नैदानिक ​​​​तस्वीर, प्रयोगशाला और वाद्य अनुसंधान विधियों (स्क्रीनिंग विधि - ट्रांसएब्डॉमिनल अल्ट्रासाउंड) के डेटा के आधार पर किया जाता है।

नैदानिक ​​लक्षण

पित्त कीचड़ पित्त कीचड़ (बीएस) के चरण में नैदानिक ​​चित्र। यह शब्द इकोोग्राफ़िक परीक्षण के दौरान पाई गई पित्त की किसी भी विविधता को संदर्भित करता है। इस स्तर पर रोग स्पर्शोन्मुख हो सकता है, इसके साथ अपच संबंधी विकार या दाएं हाइपोकॉन्ड्रिअम ("दाएं हाइपोकॉन्ड्रिअम" सिंड्रोम) में दर्द हो सकता है। कोलेलिथियसिस के चरण में नैदानिक ​​चित्र

1. स्पर्शोन्मुख पथरी (कोलेलिथियसिस का अव्यक्त पाठ्यक्रम)।

60-80% रोगियों में पित्ताशय में और 10-20% में पित्त नलिकाओं में पथरी होती है। अन्य बीमारियों की जांच के दौरान पित्ताशय में पथरी एक आकस्मिक खोज है। गुप्त पत्थर धारण की अवधि औसतन 10-15 वर्ष तक रहती है।

2. ठेठ पित्त संबंधी शूल के साथ दर्दनाक रूप। रोगियों की सामान्य आबादी में, कोलेलिथियसिस 7-10% मामलों में होता है। यह यकृत (पित्त) शूल के अचानक और आमतौर पर समय-समय पर आवर्ती दर्दनाक हमलों के रूप में प्रकट होता है। हमला आम तौर पर आहार या शारीरिक गतिविधि में त्रुटि से शुरू होता है, और कभी-कभी बिना किसी स्पष्ट कारण के विकसित होता है। यकृत शूल की घटना का तंत्र अक्सर पित्ताशय से पित्त के बहिर्वाह के उल्लंघन (सिस्टिक वाहिनी की ऐंठन) से जुड़ा होता है। पत्थरों, बलगम के साथ इसमें रुकावट) या सामान्य पित्त नली के माध्यम से पित्त के निर्वहन का उल्लंघन (ओड्डी के स्फिंक्टर की ऐंठन, एक पत्थर से रुकावट, सामान्य पित्त नली के माध्यम से पत्थर का मार्ग)। सर्जिकल अस्पतालों के अनुसार, इस रूप को कोलेलिथियसिस की सबसे आम अभिव्यक्ति माना जाता है।

3. अपच संबंधी रूप। आवृत्ति व्यापक रूप से भिन्न होती है (30-80%) और एकत्रित इतिहास की संपूर्णता पर निर्भर करती है। इस रूप को तथाकथित "सही हाइपोकॉन्ड्रिअम सिंड्रोम" की विशेषता है, जिसमें भारीपन की भावना, दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में असुविधा, भोजन से जुड़ी या नहीं जुड़ी हुई है। एक तिहाई मरीज़ मुँह में कड़वाहट महसूस होने की शिकायत करते हैं।

4. अन्य बीमारियों की आड़ में।

एनजाइना का रूप. इसे पहली बार 1875 में एस. पी. बोटकिन द्वारा कोलेसीस्टोकार्डियक सिंड्रोम के रूप में वर्णित किया गया था। इस रूप में, यकृत शूल के साथ होने वाला दर्द हृदय क्षेत्र तक फैल जाता है, जिससे एनजाइना का दौरा पड़ता है। आमतौर पर, कोलेसिस्टेक्टोमी के बाद, एनजाइना के हमले गायब हो जाते हैं।

संत का त्रय. डायाफ्रामिक हर्निया और बृहदान्त्र के डायवर्टीकुलोसिस के साथ कोलेलिथियसिस का संयोजन, च द्वारा वर्णित। 1948 में ई. एम. सेंट। त्रिक के घटकों का रोगजनक संबंध स्पष्ट नहीं है; शायद हम एक आनुवंशिक दोष के बारे में बात कर रहे हैं।

कोलेसीस्टोलिथियासिस की जटिलताएँ

तीव्र कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस। तीव्र कोलेसिस्टिटिस के रोगियों में, 90% कोलेलिथियसिस के रोगी हैं। वृद्ध लोगों में अधिक बार होता है। तीव्र कोलेसिस्टिटिस में, पित्ताशय की दीवार में पैथोलॉजिकल परिवर्तन होते हैं (स्केलेरोसिस, संचार संबंधी विकार, आदि)। इसके विकास को पत्थरों से श्लेष्म झिल्ली को यांत्रिक क्षति, पित्त के बहिर्वाह में व्यवधान, सिस्टिक वाहिनी के आंशिक या पूर्ण रुकावट के कारण बढ़ावा मिलता है। संक्रमण (एस्चेरिचिया कोलाई या स्यूडोमोनास एरुगिनोसा, एंटरोकोकी, आदि) द्वितीयक रूप से होता है। अल्ट्रासाउंड से पित्ताशय की दीवार की तीन-परत संरचना का पता चलता है।

क्रोनिक कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस, कोलेलिथियसिस की सबसे आम जटिलता है। यह अधिक बार अपच संबंधी रूप में होता है; पित्त संबंधी शूल शायद ही कभी विकसित होता है। अल्ट्रासाउंड से पित्ताशय की दीवार की असमान मोटाई का पता चलता है।

विकलांग पित्ताशय कोलेसीस्टोलिथियासिस की सबसे आम जटिलताओं में से एक है। बुनियादी

पित्ताशय के बंद होने का कारण उसकी गर्दन में पथरी का घुसना है, जो आमतौर पर पोटीन जैसे पित्त का थक्का होता है। एक योगदान कारक सर्वाइकल कोलेसिस्टिटिस है।

पित्ताशय में हाइड्रोसील किसी प्रभावित पत्थर या पोटीन जैसे पित्त के थक्के द्वारा पित्त नली में रुकावट के परिणामस्वरूप विकसित होता है, साथ ही मूत्राशय में बलगम के साथ मिश्रित पारदर्शी सामग्री (सीरस बहाव) का संचय होता है। इसी समय, पित्ताशय की मात्रा बढ़ जाती है और इसकी दीवार पतली हो जाती है। टटोलने पर - पित्ताशय बढ़ा हुआ, लोचदार, दर्द रहित (कौरवोइज़ियर का लक्षण)। निदान अल्ट्रासाउंड का उपयोग करके किया जाता है, कभी-कभी सीटी द्वारा पूरक होता है।

पित्ताशय की एम्पाइमा संक्रमण के परिणामस्वरूप विकलांग पित्ताशय की पृष्ठभूमि के विरुद्ध विकसित होती है। कुछ मामलों में नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ ठीक की जा सकती हैं, विशेष रूप से बुजुर्गों में, लेकिन यह इंट्रा-पेट के फोड़े के अनुरूप भी हो सकती हैं।

पित्ताशय की दीवार का सेल्युलाइटिस तीव्र कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस का परिणाम है।

अक्सर विभिन्न फिस्टुलस के गठन के साथ। निदान नैदानिक, प्रयोगशाला और वाद्य अध्ययन (अल्ट्रासाउंड, सीटी) के डेटा पर आधारित है।

पित्ताशय की थैली का छिद्र एक बड़े पथरी के दबाव घाव के परिणामस्वरूप पित्ताशय की दीवार के ट्रांसम्यूरल नेक्रोसिस के परिणामस्वरूप होता है और फिस्टुला के गठन के साथ होता है।

पित्त नालव्रण: पित्ताशय की दीवार के परिगलन के कारण बनते हैं और इन्हें निम्न में विभाजित किया जाता है:

ए) बिलियोडाइजेस्टिव (कोलेसीस्टोडोडोडेनल, कोलेसीस्टोगैस्ट्रिक, कोलेडोकोडोडोडेनल, आदि)

बी) बिलिओबिलरी (कोलेसिस्टोकोलेडोकियल, कोलेसीस्टोहेपेटिक)।

जब बिलियोडाइजेस्टिव फिस्टुला संक्रमित हो जाता है, तो हैजांगाइटिस विकसित हो जाता है।

पित्त अग्नाशयशोथ पित्त के बहिर्वाह और अग्नाशयी स्राव के उल्लंघन के परिणामस्वरूप विकसित होता है जो तब होता है जब एक पत्थर या पित्त कीचड़ पित्ताशय या सामान्य पित्त नली से निकलता है।

मिरिज़ी सिंड्रोम पित्ताशय की गर्दन में पथरी के हर्नियेशन और उसके बाद एक सूजन प्रक्रिया के विकास के परिणामस्वरूप विकसित होता है, जिसके परिणामस्वरूप सामान्य पित्त नली का संपीड़न हो सकता है, जिसके बाद प्रतिरोधी पीलिया का विकास हो सकता है।

पित्ताशय की पथरी के कारण होने वाली आंतों में रुकावट बहुत दुर्लभ है (पित्ताशय की थैली और आंतों में छेद के सभी मामलों में से 1%)

रुकावट)। यह घाव और बाद में पित्ताशय की दीवार में बड़ी पथरी के साथ छेद होने और इसके छोटी आंत में प्रवेश के परिणामस्वरूप विकसित होता है। आंतों की पथरी की रुकावट छोटी आंत के सबसे संकीर्ण हिस्से में होती है, आमतौर पर इलियोसेकल वाल्व के समीपस्थ 30-50 सेमी।

पित्ताशय का कैंसर. 90% मामलों में यह कोलेसीस्टोलिथियासिस के साथ होता है। लंबे समय तक पत्थर ढोने (10 वर्ष से अधिक) से घातक बीमारी का खतरा विशेष रूप से अधिक होता है।

कोलेडोकोलिथियासिस

कोलेलिथियसिस में कोलेडोकोलिथियासिस की आवृत्ति 15% है, बुजुर्गों और वृद्धावस्था में - 30-35%। कोलेडोकोलिथियासिस के दो प्रकारों में अंतर करना महत्वपूर्ण है - अवशिष्ट और आवर्ती। बार-बार होने वाली पथरी वे मानी जाती हैं जिनका निर्माण कठोरता, प्रमुख ग्रहणी पैपिला के स्टेनोसिस और सामान्य पित्त नली में विदेशी निकायों (सिवनी सामग्री) की उपस्थिति के कारण होता है।

चिकित्सकीय रूप से, कोलेडोकोलिथियासिस स्पर्शोन्मुख हो सकता है या इसके गंभीर लक्षण (पीलिया, बुखार, दर्द) हो सकते हैं।

ट्रांसएब्डॉमिनल अल्ट्रासाउंड स्कैनिंग 40-70% मामलों में डक्टल स्टोन का निदान करने की अनुमति देती है। यह इस तथ्य के कारण है कि कुछ रोगियों में पेट फूलना, पेट के अंगों पर सर्जिकल हस्तक्षेप के बाद आसंजन, या पूर्वकाल पेट की दीवार के स्पष्ट चमड़े के नीचे फैटी ऊतक के कारण इसकी पूरी लंबाई के साथ सामान्य पित्त नली की कल्पना करना संभव नहीं है। इन स्थितियों में, अल्ट्रासाउंड को एंडोस्कोपिक रेट्रोग्रेड कोलेजनियोपेंक्रिएटोग्राफी (ईआरसीपी) के साथ पूरक किया जाता है। अध्ययन में मतभेद, जटिलताओं की संभावना, साथ ही सामान्य पित्त नली में 5 मिमी से कम व्यास वाले पत्थरों का पता लगाने की कम आवृत्ति को ध्यान में रखा जाना चाहिए।

कोलेडोकोलिथियासिस के निदान में एंडोस्कोपिक अल्ट्रासोनोग्राफी (ईयूएस) को "सुनहरा" मानक माना जाना चाहिए, जिसकी संवेदनशीलता 96 - 99% है, और विशिष्टता 81 - 90% है।

एएलटी, एएसटी, एएलपी और जीजीटीपी की गतिविधि का अध्ययन करने के लिए एक जैव रासायनिक रक्त परीक्षण का संकेत दिया जाता है।

उद्देश्य

(शारीरिक जाँच

इसका अनुमानित नैदानिक ​​मूल्य है। तीव्र कोलेसिस्टिटिस से जटिल कोलेलिथियसिस में, सकारात्मक लक्षणों की पहचान की जा सकती है: ऑर्टनर (दाहिनी कोस्टल आर्च पर टैप करने पर दर्द की उपस्थिति), ज़खारिन (पित्ताशय की थैली के क्षेत्र में पेट की दीवार के साथ तालु या टक्कर के दौरान दर्द की उपस्थिति), वासिलेंको (पित्ताशय की थैली के प्रक्षेपण में पूर्वकाल पेट की दीवार के साथ टकराव के दौरान साँस लेना के दौरान दर्द की उपस्थिति), मर्फी (पित्ताशय की थैली के बिंदु पर प्रेरणा की ऊंचाई पर तालु पर दर्द की उपस्थिति), जॉर्जिएव्स्की-मुसी, या दाहिनी ओर फ़्रेनिकस - लक्षण (दर्द की उपस्थिति)।

जब दाहिनी स्टर्नोक्लेडोमैस्टायड मांसपेशी के पैरों के बीच दबाव पड़ता है)। कौरवोइज़ियर का लक्षण - एक बढ़ा हुआ, तनावपूर्ण और दर्दनाक पित्ताशय फूला हुआ है, जो कोलेडोकोलिथियासिस, अग्न्याशय के एक ट्यूमर, प्रमुख ग्रहणी पैपिला (एमडीपी) या अन्य कारणों से होने वाली सामान्य पित्त नली में रुकावट का संकेत देता है, जो अक्सर पीलिया और त्वचा की खुजली के साथ होता है।

नैदानिक ​​​​महत्व में मैकेंज़ी, बर्गमैन, जोनोश, लापिंस्की बिंदुओं का निर्धारण है, जो अग्नाशयी विकृति विज्ञान के साथ विभेदक निदान की अनुमति देता है।

प्रयोगशाला अनुसंधान विधियाँ

अनिवार्य: नैदानिक ​​​​रक्त परीक्षण, सामान्य मूत्र परीक्षण, मूत्र डायस्टेसिस, जैव रासायनिक रक्त परीक्षण (कुल बिलीरुबिन और अंश, कुल प्रोटीन, ग्लूकोज, एमाइलेज, कुल कोलेस्ट्रॉल, एएलटी, एएसटी, क्षारीय फॉस्फेट, जीजीटीपी), रक्त समूह, आरएच कारक। अल्सर, एचआईवी, वायरल मार्कर (HB3A§; एंटी-एचसीवी) के लिए रक्त परीक्षण। एथेरोजेनिक गुणांक (कोलेस्ट्रॉल, एचडीएल, एलडीएल कोलेस्ट्रॉल, ट्राइग्लिसराइड्स (टीजी), फॉस्फोलिपिड्स) के निर्धारण के साथ रक्त लिपिड स्पेक्ट्रम, ग्रहणी इंटुबैषेण (कोलेस्ट्रॉल, पित्त एसिड, फॉस्फोलिपिड्स) द्वारा प्राप्त पित्त का जैव रासायनिक अध्ययन, कोलेट-कोलेस्ट्रॉल गुणांक (सीसीसी) की गणना के साथ ) और फॉस्फोलिपिड-कोलेस्ट्रॉल अनुपात (पीसीसी)।

सीधी कोलेलिथियसिस में, प्रयोगशाला पैरामीटर आमतौर पर नहीं बदले जाते हैं। पित्त शूल के हमले के बाद, 30-40% मामलों में सीरम ट्रांसएमिनेस की गतिविधि में वृद्धि होती है, 20-25% में एएलपी, जीजीटीपी, 20-45% में - बिलीरुबिन के स्तर में। एक नियम के रूप में, हमले के एक सप्ताह बाद, संकेतक सामान्य हो जाते हैं। यदि रोग तीव्र कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस से जटिल है, तो ल्यूकोसाइटोसिस और ईएसआर में वृद्धि नोट की जाती है।

अतिरिक्त:

पित्त की संरचना की विशेषताओं को निर्धारित करने के लिए ध्रुवीकरण माइक्रोस्कोपी का उपयोग करके पित्त का मॉर्फोमेट्रिक अध्ययन (क्रिस्टलोग्राफी)। पित्त की रूपात्मक तस्वीर में परिवर्तन कोलेलिथियसिस के प्रारंभिक चरण में ही शुरू हो जाता है, क्रिस्टल की ऑप्टिकल संरचना रोग की अवधि के आधार पर बदल जाती है।

वाद्य अनुसंधान विधियाँ

ट्रांसएब्डॉमिनल अल्ट्रासोनोग्राफी (टीयूएस) मुख्य निदान पद्धति है। ज्यादातर मामलों में, यह पित्ताशय और पित्त नलिकाओं के सभी हिस्सों का उच्च-गुणवत्ता वाला दृश्य प्रदान करता है। आपको स्थान, पित्ताशय का आकार, इसकी दीवार की मोटाई और संरचना, इंट्राल्यूमिनल सामग्री की प्रकृति, साथ ही रोगी की स्थिति बदलने पर विस्थापन और टीयूएस (सकारात्मक) के दौरान वाद्य स्पर्श के दौरान स्थानीय दर्द की उपस्थिति का अध्ययन करने की अनुमति देता है।

मर्फी का सोनोग्राफिक साइन)। ज्यादातर मामलों में, सामान्य पित्त नली के विभिन्न हिस्से जांच के लिए उपलब्ध होते हैं, जो किसी को इसकी चौड़ाई, दीवार की स्थिति, पत्थरों की उपस्थिति, पित्त नली और अन्य विकृति के बारे में जानकारी प्राप्त करने की अनुमति देता है। विधि की संवेदनशीलता 37-94% है, और विशिष्टता 48-100% है।

आम तौर पर, पित्ताशय की आकृति चिकनी और स्पष्ट होती है, इसकी सामग्री प्रतिध्वनि-सजातीय होती है। बीएस के साथ, निम्नलिखित का पता लगाया जा सकता है: छोटे कणों के रूप में निलंबित तलछट; क्षैतिज "तरल-तरल" स्तर के गठन के साथ पित्त का स्तरीकरण; इकोोजेनिक पित्त के थक्कों का बनना, पित्ताशय की दीवार से विस्थापित या स्थिर होना; पित्त की इकोोजेनेसिटी में कुल वृद्धि, यकृत पैरेन्काइमा (पुटी जैसा पित्त) के करीब पहुंचती है। यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि पोटीन जैसा पित्त सटीक निदान को मुश्किल बनाता है, क्योंकि यह या तो छोटे और यहां तक ​​​​कि मध्यम आकार के पित्त पथरी की उपस्थिति को छुपाता है, या पत्थरों को एक साथ "चिपकाता" है, जिससे उनकी कल्पना करना मुश्किल हो जाता है। बीएस के निम्नलिखित रूपों में अंतर करने की अनुशंसा की जाती है:

माइक्रोलिथियासिस (हाइपरेचोइक कणों का निलंबन: बिंदु-समान, एकल या एकाधिक, विस्थापित, ध्वनिक छाया नहीं देना);

पोटीन जैसा पित्त (यकृत पैरेन्काइमा की इकोोजेनेसिटी के करीब आने वाले क्षेत्रों की उपस्थिति के साथ इको-विषम पित्त, पित्ताशय की दीवार पर विस्थापित या स्थिर);

माइक्रोलिथ्स के साथ पोटीन जैसे पित्त का संयोजन। इस मामले में, माइक्रोलिथ एक साथ पोटीन जैसे पित्त के थक्के का हिस्सा और पित्ताशय की गुहा में हो सकते हैं।

एंडोस्कोपिक अल्ट्रासोनोग्राफी (ईयूएस)। उनकी पूरी लंबाई, अवरोधक वाहिनी के क्षेत्र के साथ एक्स्ट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं के अधिक गुणात्मक मूल्यांकन और पित्ताशय की दीवार में रोग संबंधी परिवर्तनों की प्रकृति को स्पष्ट करने की अनुमति देता है। संदिग्ध कोलेडोकोलिथियासिस के लिए नैदानिक ​​​​अभ्यास में ईयूएस की शुरूआत से नैदानिक ​​​​ईआरसीपी की संख्या में काफी कमी आ सकती है। अज्ञात एटियलजि के तीव्र अग्नाशयशोथ वाले रोगियों में, ईयूएस अग्नाशयशोथ (कोलेडोकोलिथियासिस, बीडीएस पैथोलॉजी), इंट्राडक्टल म्यूसिन-उत्पादक नियोप्लासिया (1RMED, ट्यूमर, सिस्टिक संरचनाओं) के पित्त संबंधी एटियलजि को पहचानने या बाहर करने की अनुमति देता है, उनके स्थलाकृतिक स्थान का निर्धारण करता है, और यदि आवश्यक हो, पैथोलॉजिकल संरचना का बारीक-सुई पंचर (एफएनपी) करें।

एंडोस्कोपिक रेट्रोग्रेड कोलेंजियोपेंक्रिएटिकोग्राफी (ईआरसीपी) को कोलेडोकोलिथियासिस, स्टेनोसिस, स्ट्रिक्चर्स, सिस्ट, पॉलीप्स, डायवर्टिकुला और सामान्य पित्त नली के अन्य विकृति, साथ ही मुख्य अग्न्याशय वाहिनी (एमपीडी) की पहचान करने के लिए संकेत दिया जाता है। कोलेडोकोलिथियासिस का पता लगाने में विधि की संवेदनशीलता 70-80% है, विशिष्टता 80-100% है। बार-बार होने वाली जटिलताओं (ईआरसीपी से जुड़े अग्नाशयशोथ के विकास का जोखिम) के कारण, नैदानिक ​​उद्देश्यों के लिए ईआरसीपी

अधिक कठोर संकेतों के लिए उपयोग किया जाना चाहिए। इन उद्देश्यों के लिए, गैर-आक्रामक अनुसंधान विधियों (ईयूएस, एमआरसीपी) का अधिक बार उपयोग करने की सलाह दी जाती है।

एसोफैगोगैस्ट्रोडोडेनोस्कोपी (ईजीडीएस)। आपको पेट और ग्रहणी के रोगों की पहचान करने की अनुमति देता है, जो पित्त पथ की विकृति या पेट दर्द सिंड्रोम का एक संभावित कारण है, और बीडीएस की विकृति का निदान करता है।

पित्ताशय की मोटर-निकासी क्रिया और पित्त पथ के स्फिंक्टर तंत्र के स्वर को निर्धारित करने के लिए, निम्नलिखित संकेत दिए गए हैं:

1. आम तौर पर स्वीकृत विधि के अनुसार डायनेमिक अल्ट्रासाउंड कोलेसिस्टोग्राफी, जिसमें 1.5 घंटे के लिए 10 मिनट के अंतराल के साथ कोलेरेटिक नाश्ते से पहले और बाद में पित्ताशय की मात्रा को मापना शामिल है;

2. यकृत में रेडियोफार्मास्युटिकल के अधिकतम संचय के समय (यकृत का टीएमएक्स), यकृत के पित्त उत्सर्जन कार्य - रेडियोफार्मास्युटिकल के आधे जीवन के अनुसार यकृत के पित्त स्रावी कार्य के आकलन के साथ गतिशील हेपेटोबिलिसिंटिग्राफी यकृत (यकृत के टीएलजी) से, पित्ताशय की थैली में रेडियोफार्मास्युटिकल के अधिकतम संचय के समय के अनुसार पित्ताशय का जमाव कार्य (टीएमएक्स पित्ताशय), पित्ताशय की मोटर-निकासी कार्य - के आधे जीवन के अनुसार पित्ताशय की थैली (टीयू पित्ताशय) से रेडियोफार्मास्युटिकल और पित्तशामक नाश्ते का गुप्त समय (एलवीजेडएचजेड)।

उदर गुहा की सामान्य रेडियोग्राफी आपको पित्ताशय या पित्त नलिकाओं में अल्ट्रासाउंड द्वारा पता लगाए गए पत्थरों की एक्स-रे सकारात्मकता/नकारात्मकता निर्धारित करने की अनुमति देती है।

अंतःशिरा कंट्रास्ट के साथ पेट की गुहा की मल्टीस्लाइस कंप्यूटेड टोमोग्राफी (एमएससीटी) सबसे सटीक इमेजिंग विधियों में से एक है (संवेदनशीलता - 56-90%, विशिष्टता - 85-90%), और सीटी पर इसका फायदा है। ट्यूमर प्रक्रिया को बाहर करने के लिए पित्ताशय की दीवार में घाव की प्रकृति और आसपास के अंगों के साथ इसके संबंध को स्पष्ट करने के लिए संकेत दिया गया है।

चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (एमआरआई) और चुंबकीय अनुनाद कोलेजनोपचारोग्राफी (एमआरसीपी) आपको पित्त प्रणाली, अग्नाशयी नलिकाओं की सीधी छवि प्राप्त करने, गैर-विपरीत एंजियोग्राफी और कोलेसीस्टोकोलांगियोग्राफी करने की अनुमति देती है। यदि अंतःस्रावी ट्यूमर का संदेह हो, तो डक्टल सिस्टम के कई पत्थरों की उपस्थिति में, उनके स्थान की परवाह किए बिना, संकेत दिया जाता है। एमआरसीपी मुख्य अग्न्याशय वाहिनी की अनियमित संकुचन (यदि संदेह हो) का पता लगा सकता है

ऑटोइम्यून अग्नाशयशोथ के लिए), सामान्य पित्त नली और इंट्राहेपेटिक नलिकाओं में सख्ती।

^^ डुओडेनल ध्वनि, विशेष रूप से, चरण-

^ नई रंगीन ग्रहणी ध्वनि

1 (ईसीडी) पित्त स्राव के ग्राफिक पंजीकरण के साथ,

=■=उत्तेजित प्रति घंटा पित्त प्रवाह की गणना

¡! और यकृत पित्त और उसके प्रति घंटा प्रवाह दर का अध्ययन

^ घटक। एक के भीतर अवसर प्रदान करता है

^ पित्त निर्माण, पित्त स्राव, पित्त पथ की गतिशीलता की प्रक्रियाओं के विकारों का निदान करने और यकृत पित्त के पित्त स्राव के प्रकार को निर्धारित करने के लिए 5 अध्ययन। पित्त का जैव रासायनिक अध्ययन आपको इसकी गुणवत्ता निर्धारित करने की अनुमति देता है | रचना, क्रोनिक * पित्त अपर्याप्तता की डिग्री का निदान करने के लिए। अध्ययन लिथोजेनिक पित्त और मात्रा-| को भी सत्यापित कर सकता है सूजन और उपचार की प्रक्रियाओं को सक्रिय करें। ^बी मनो-वनस्पति अवस्था की परिभाषा

™ रोगी:

° a__a) स्वायत्त तंत्रिका तंत्र का अध्ययन

(वानस्पतिक स्वर, स्वायत्त प्रतिक्रियाशीलता और गतिविधि का स्वायत्त समर्थन);

बी) मनोवैज्ञानिक स्थिति का अध्ययन (प्रतिक्रियाशील चिंता, लक्षण चिंता और अवसाद)।

4. उपचार

4. I. रूढ़िवादी उपचार

कोलेलिथियसिस वाले रोगियों के लिए प्रबंधन रणनीति को रोग के चरण 4.1.1 के आधार पर अलग किया जाना चाहिए। पित्त स्लज के चरण में रोगियों के प्रबंधन की रणनीति

1. निलंबित हाइपरेचोइक कणों के रूप में नव निदान पित्त कीचड़ वाले मरीजों को, नैदानिक ​​​​लक्षणों की अनुपस्थिति में, आहार चिकित्सा (आंशिक भोजन और आसानी से पचने योग्य कार्बोहाइड्रेट और कोलेस्ट्रॉल युक्त उत्पादों की खपत को सीमित करना) और गतिशील अवलोकन निर्धारित करने की आवश्यकता होती है। 3 महीने के बाद दोबारा अल्ट्रासाउंड। यदि पित्त कीचड़ बनी रहती है, तो आहार चिकित्सा में दवा उपचार को जोड़ा जाना चाहिए।

2. थक्कों और स्मीयर-जैसे पित्त की उपस्थिति के साथ प्रतिध्वनि-विषम पित्त के रूप में पित्त कीचड़ वाले रोगियों को, नैदानिक ​​लक्षणों की परवाह किए बिना, रूढ़िवादी चिकित्सा की आवश्यकता होती है।

3. पीएस के सभी रूपों के लिए मूल दवा यूडीसीए है, जिसे मासिक नियंत्रण अल्ट्रासाउंड के साथ 1-3 महीने के लिए रात में एक बार 10-15 मिलीग्राम/किलोग्राम शरीर के वजन की खुराक में निर्धारित किया जाता है। औसतन, उपचार की कुल अवधि आमतौर पर 3 महीने से अधिक नहीं होती है। पित्ताशय की थैली के हाइपोटेंशन और (या) ओड्डी के स्फिंक्टर की हाइपरटोनिटी की पृष्ठभूमि के खिलाफ होने वाले बीएस के मामले में, यूडीसीए में दिन में 2 बार मेबेवरिन हाइड्रोक्लोराइड (डसपतालिन) 200 मिलीग्राम जोड़ने की सलाह दी जाती है।

मैं या हाइमेक्रोमोन (ओडेस्टोन) 400 मिलीग्राम दिन में 3 बार। ™ मनो-भावनात्मक और (या) वनस्पति संतुलन की गड़बड़ी के मामले में - 2-मर्कैप्टोबेंज़िमिडाज़ोल

(अफोबाज़ोल) 10 मिलीग्राम की खुराक पर दिन में 3 बार जब तक कीचड़ पूरी तरह से गायब न हो जाए। ऑर्गेनोप्रेपरेशन - एंटरोसन और हेपेटोसन - को रूढ़िवादी चिकित्सा के परिसर में शामिल करने का संकेत दिया गया है, क्योंकि उनका हाइपोलिपिडेमिक प्रभाव होता है, जो हेपेटोसाइट में कोलेस्ट्रॉल के संश्लेषण और आंत में इसके अवशोषण को प्रभावित करता है। यूडीसीए दवाओं के संयोजन में, जो पित्त की कोलाइडल स्थिरता को सामान्य करती हैं और पित्ताशय की दीवार में कोलेस्ट्रॉल के परिवहन को कम करती हैं, वे विभिन्न स्तरों पर कोलेस्ट्रॉल अपचय पर सुधारात्मक प्रभाव डालते हैं। 4.1.2. कोलेसीस्टोलिथियासिस के चरण में रोगियों के प्रबंधन की रणनीति

नैदानिक ​​​​अभ्यास में लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी के व्यापक परिचय के कारण, कोलेलिथियसिस के लिए रूढ़िवादी उपचार के तरीके पृष्ठभूमि में फीके पड़ गए हैं, लेकिन उन्होंने अपना महत्व नहीं खोया है। 4.1.2.1. मौखिक लिथोलिटिक थेरेपी. कोलेलिथियसिस वाले रोगियों की सामान्य आबादी में से 20-30% को लिथोलिटिक थेरेपी के अधीन किया जा सकता है। मौखिक लिथोलिटिक थेरेपी के लिए, पित्त एसिड की तैयारी का उपयोग किया जाता है। पित्त अम्लों के लिथोलिटिक प्रभाव का अच्छी तरह से अध्ययन किया गया है। चेनोडॉक्सिकोलिक एसिड (सीडीसीए) पित्त में पित्त एसिड की कमी को पूरा करता है, यकृत में कोलेस्ट्रॉल संश्लेषण को दबाता है, कोलेस्ट्रॉल के साथ मिसेल बनाता है और अंततः, पित्त के लिथोजेनिक गुणों को कम करता है। उर्सोडॉक्सिकोलिक एसिड (यूडीसीए) आंत में इसके अवशोषण को रोककर, यकृत में संश्लेषण को दबाकर और पित्त में स्राव को कम करके कोलेस्ट्रॉल के साथ पित्त की संतृप्ति को कम करता है। इसके अलावा, यूडीसीए कोलेस्ट्रॉल की वर्षा को धीमा कर देता है (न्यूक्लिएशन समय बढ़ाता है) और तरल क्रिस्टल के निर्माण को बढ़ावा देता है।

4.1.2.1. 1. लिथोलिटिक थेरेपी के लिए संकेत।

1. क्लिनिकल:

पित्त शूल या दुर्लभ हमलों की अनुपस्थिति;

एक्स्ट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं में कोई रुकावट नहीं;

यदि रोगी पथरी बनने की प्रक्रिया को स्थिर करने के लिए कोलेसिस्टेक्टोमी के लिए सहमत नहीं है।

2. अल्ट्रासोनिक:

एक पत्थर का आकार 1 सेमी से अधिक नहीं है।

सजातीय, कम-प्रतिध्वनि पत्थर की संरचना।

पत्थर का गोल या अंडाकार आकार.

कैलकुलस की सतह समतल के करीब या "शहतूत" के आकार की होती है। बहुभुज सतह वाले कंक्रीटों को बाहर रखा गया है।

पत्थर के पीछे कमजोर (मुश्किल से ध्यान देने योग्य) ध्वनिक छाया।

ध्वनिक छाया का व्यास पत्थर के व्यास से कम होता है।

शरीर की स्थिति बदलते समय पत्थर का धीरे-धीरे गिरना।

पित्ताशय की उपवास मात्रा के 1/4 से कम की कुल मात्रा के साथ कई छोटे पत्थर।

पित्ताशय खाली होने की दर कम से कम 30 - 50% है।

यूडीसीए की दैनिक खुराक (10-15 मिलीग्राम/किग्रा) शाम को सोने से पहले (पित्ताशय की अधिकतम कार्यात्मक आराम की अवधि के दौरान) एक बार ली जाती है। सीडीसीए 12-15 मिलीग्राम/किग्रा की दैनिक खुराक में निर्धारित है। सीडीसीए और यूडीसीए का संयोजन, प्रत्येक दिन 7-10 मिलीग्राम/किग्रा, स्वीकार्य है।

4.1.2.1. 2. लिथोलिटिक थेरेपी के लिए मतभेद

वर्णक पत्थर;

कैल्शियम लवण की उच्च सामग्री के साथ कोलेस्ट्रॉल की पथरी;

(सीटी हाउंसफील्ड क्षीणन गुणांक (एचओसी) > 70 ईडी);

10 मिमी से अधिक व्यास वाले पत्थर;

मूत्राशय के आयतन का 1/4 से अधिक भाग भरने वाली पथरी;

पित्ताशय की सिकुड़न क्रिया में कमी (खाली होने की दर)।< 30%);

बार-बार पित्त संबंधी शूल का इतिहास (इसे एक सापेक्ष विरोधाभास माना जाना चाहिए, क्योंकि कुछ रोगियों में, लिथोलिटिक थेरेपी के दौरान, पित्त शूल की आवृत्ति कम हो जाती है या पूरी तरह से गायब हो जाती है);

गंभीर मोटापा. लिथोलिटिक थेरेपी की प्रभावशीलता रोगियों के सावधानीपूर्वक चयन, उपचार की अवधि पर निर्भर करती है और व्यापक रूप से भिन्न होती है। कोलेलिथियसिस का शीघ्र पता लगाने पर लिथोलिटिक थेरेपी की प्रभावशीलता अधिक होती है और पथरी के कैल्सीफिकेशन के कारण लंबे समय तक पथरी रहने वाले रोगियों में यह काफी कम होती है। पित्ताशय की थैली (जीबीएल) के संरक्षित संकुचन कार्य के साथ, चिकित्सा की प्रभावशीलता कम जीबीएल की तुलना में अधिक है।

उपचार की प्रभावशीलता की निगरानी अल्ट्रासाउंड का उपयोग करके की जाती है, जिसे हर 3 महीने में किया जाना चाहिए। 6 महीने की चिकित्सा के बाद सकारात्मक गतिशीलता की कमी इसे रद्द करने और सर्जिकल उपचार के मुद्दे का आधार है।

जब सीडीसीए के साथ इलाज किया जाता है, तो लगभग 10% रोगियों को दस्त और एमिनोट्रांस्फरेज़ गतिविधि के स्तर में वृद्धि का अनुभव होता है, जिसके लिए दवा की खुराक को बंद करने या कम करने की आवश्यकता होती है, इसके बाद चिकित्सीय खुराक में वृद्धि होती है। इस संबंध में, लिथोलिटिक थेरेपी के दौरान, हर 3 महीने में एमिनोट्रांस्फरेज़ गतिविधि के स्तर की जैव रासायनिक निगरानी आवश्यक है। यूडीसीए का उपयोग करते समय, दुष्प्रभाव बहुत दुर्लभ होते हैं (2-5% से अधिक नहीं)। चिकित्सा के प्रति प्रतिरोधी मामलों में, यूडीसीए और सीडीसीए को मिलाने या यूडीसीए की खुराक को प्रति दिन 15-20 मिलीग्राम/किग्रा तक बढ़ाने की सलाह दी जाती है।

यूडीसीए के उपयोग के लिए गर्भावस्था कोई विपरीत संकेत नहीं है।

लिथोलिटिक थेरेपी निर्धारित करने से पहले, डॉक्टर को रोगी को सूचित करना चाहिए कि:

इलाज लंबा और महंगा है;

उपचार के दौरान, पित्त संबंधी शूल हो सकता है, जिसमें सर्जिकल उपचार की आवश्यकता भी शामिल है;

सफल विघटन पथरी निर्माण की पुनरावृत्ति को बाहर नहीं करता है। 4.1.2.2. एक्स्ट्राकोर्पोरियल झटका

वेव लिथोट्रिप्सी (ईएसडब्ल्यूएल)

एक्स्ट्राकोर्पोरियल शॉक वेव लिथोट्रिप्सी (ईएसडब्ल्यूएल) - एक जनरेटर द्वारा प्रेरित शॉक तरंगों का उपयोग करके पत्थरों को नष्ट करना। शोधकर्ताओं के अनुसार, कोलेलिथियसिस के 20% रोगियों में ईएसडब्ल्यूएल के संकेत होते हैं। इस पद्धति का उपयोग वर्तमान में बाद की मौखिक लिथोलिटिक चिकित्सा के लिए प्रारंभिक चरण के रूप में किया जाता है। पत्थरों को कुचलने के परिणामस्वरूप, उनकी कुल सतह बढ़ जाती है, जो लिथोलिटिक थेरेपी के पाठ्यक्रम को तेजी से छोटा कर देती है।

4.1.2.2. 1. ईएसडब्ल्यूएल के लिए संकेत

क्रियाशील पित्ताशय (पित्तनाशक नाश्ते के बाद खाली होने की दर कम से कम 50% है);

पेटेंट पित्त नलिकाएं;

रेडियोलुसेंट पत्थर या कमजोर ध्वनिक छाया वाले पत्थर, पंखे के आकार की शक्तिशाली ध्वनिक छाया वाले पत्थरों को इसकी सतह से बाहर रखा गया है;

पथरी की कुल मात्रा खाली पेट पित्ताशय की मात्रा से अधिक नहीं होती है;

पत्थरों का आकार 3 सेमी से अधिक और 1.0 सेमी से कम नहीं है;

सदमे की लहर के साथ गुहा संरचनाओं की अनुपस्थिति;

कोई कोगुलोपैथी नहीं.

4.1.2.2. 2. ईएसडब्ल्यूएल के लिए मतभेद

कोगुलोपैथी की उपस्थिति;

थक्कारोधी चिकित्सा आयोजित की गई;

सदमे की लहर के साथ गुहा गठन की उपस्थिति।

लिथोट्रिप्सी के लिए रोगियों के उचित चयन से 90-95% मामलों में पथरी का विखंडन हो जाता है। लिथोट्रिप्सी को सफल माना जाता है यदि व्यास तक की पथरी को नष्ट करना संभव हो< 5 мм. В ряде случаев билиарный сладж препятствует качественной ЭУВЛ. В подобных случаях предпочтителен предварительный 3-месячный курс литолитической терапии с последующей ЭУВЛ. При литотрипсии крупных камней требуется достаточно высокая мощность ударной волны. Для профилактики осложнений после дробления крупных камней (блок желчных путей образовавшимися многочисленными фрагментами, желчная колика, повышение активности трансаминаз, острый холецистит) целесообразно разрушить наиболее крупный из них на несколько мелких, затем провести 3-месячный курс пероральной литолитической терапии и вновь повторить ЭУВЛ с фрагментацией оставшихся камней до необходимого диаметра. После ЭУВЛ назначают препараты желчных кислот в тех же дозах, что и при пероральной литолитической терапии.

ईएसडब्ल्यूएल की जटिलताएँ:

पित्त संबंधी पेट का दर्द;

तीव्र कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस;

हाइपरट्रासामिनासीमिया;

एक्स्ट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं का ब्लॉक,

सूक्ष्म और मैक्रोहेमेटुरिया।

4.1.2.3. पित्त पथरी का संपर्क विघटन

संपर्क लिथोलिसिस में, एक विलायक को एक्स-रे या अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के तहत सीधे पित्ताशय या पित्त नलिकाओं में इंजेक्ट किया जाता है। नैदानिक ​​​​अभ्यास में कई दवाओं का उपयोग किया जाता है: मिथाइल टर्ट-ब्यूटाइल ईथर, आइसोप्रोपिल एसीटेट, एथिल प्रोपियोनेट, एसिटाइलसिस्टीन, मोनोऑक्टानोइन, आदि। संपर्क लिथोलिसिस के उपयोग के लिए संकेत एक्स-रे नकारात्मक (कोलेस्ट्रॉल) पित्त पथरी हैं, जिसका घनत्व होता है 100 इकाइयों से अधिक नहीं. X. सापेक्ष मतभेद - पित्ताशय की थैली के विकास में विसंगतियाँ, जो प्रक्रिया को जटिल बनाती हैं, बड़े पत्थर या पथरी जो मूत्राशय के एक महत्वपूर्ण हिस्से पर कब्जा कर लेती हैं। पूर्ण मतभेद: विकलांग पित्ताशय, गर्भावस्था।

4.1.3. बिना लक्षण वाले पथरी वाले रोगियों के प्रबंधन के लिए रणनीति

उपरोक्त सूचीबद्ध रूढ़िवादी उपचार विधियों के संकेतों और मतभेदों को ध्यान में रखते हुए, स्पर्शोन्मुख पथरी वाले रोगियों के सर्जिकल उपचार पर निर्णय प्रत्येक मामले में व्यक्तिगत रूप से किया जाना चाहिए।

यह याद रखना चाहिए कि स्पर्शोन्मुख पथरी वाले रोगियों के प्रबंधन के लिए प्रतीक्षा करें और देखें के दृष्टिकोण को त्यागने और पहले कोलेसिस्टेक्टोमी की सिफारिश करने से पित्ताशय के कैंसर सहित कोलेलिथियसिस की जटिलताओं को रोकने में मदद मिलती है।

4.1.4. क्रोनिक कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस के चरण में रोगियों के प्रशासन की रणनीति

4.1.4. 1. जीवाणुरोधी थेरेपी क्रोनिक कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस के तेज होने के लिए निर्धारित है, जो चिकित्सकीय रूप से, एक नियम के रूप में, सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में दर्द में वृद्धि, पित्त संबंधी शूल के हमलों की आवृत्ति में वृद्धि, शरीर के तापमान में वृद्धि, ल्यूकोसाइटोसिस, त्वरित ईएसआर और अल्ट्रासाउंड के अनुसार होती है। - मोटा होना, पित्ताशय की थैली की तीन-परत वाली दीवार, इसकी रूपरेखा का धुंधला होना, कीचड़ की मात्रा में वृद्धि, विशेष रूप से पोटीन जैसा पित्त।

अर्ध-सिंथेटिक पेनिसिलिन: एमोक्सिसिलिन (फ्लेमॉक्सिन सॉल्टैब, ऑस्पाकमॉक्स) एमोक्सिसिलिन + क्लैवुलैनिक एसिड (एमोक्सिक्लेव, ऑगमेंटिन) मौखिक रूप से 500 मिलीग्राम दिन में 2 बार - 7-10 दिन।*

मैक्रोलाइड्स: क्लैरिथ्रोमाइसिन (क्लैसिड**, फ्रोमी-लिड) 500 मिलीग्राम दिन में 2 बार मौखिक रूप से - 7-10 दिन।*

सेफलोस्पोरिन: सेफ़ाज़ोलिन (केफ़ज़ोल, नैसेफ), सेफ़ाटॉक्सिम (क्लैफ़ोरन) 1.0 ग्राम हर 12 घंटे में इंट्रामस्क्युलर - 7 दिन।*

फ्लोरोक्विनोलोन: सिप्रोफ्लोक्सासिन (सिप्रोलेट, क्यूई-प्रोबे), 250 मिलीग्राम दिन में 4 बार मौखिक रूप से - 7 दिन; पेफ्लोक्सासिन (एबैक्टल) 400 मिलीग्राम दिन में 2 बार मौखिक रूप से 7 दिनों के लिए।*

नाइट्रोफ्यूरन्स: फ़राज़ोलिडोन 50 मिलीग्राम दिन में 4 बार, नाइट्रोक्सोलिन 50 मिलीग्राम दिन में 4 बार मौखिक रूप से 10 दिनों के लिए।***

4.1.4.2. दर्द से राहत

ड्रोटावेरिन हाइड्रोक्लोराइड (नो-स्पा) 2% घोल 2.0-4.0 मिली मोनोथेरेपी के रूप में या अन्य एंटीस्पास्मोडिक्स के साथ संयोजन में या

मेटामिज़िल सोडियम (बैरलगिन, स्पैज़गन) 5.0 IV ड्रिप 3 - 5 दिनों के लिए।

तीव्र दर्द से राहत के बाद, पित्ताशय और स्फिंक्टर तंत्र (मेबेवेरिन हाइड्रोक्लोराइड, आदि) की पित्त संबंधी शिथिलता को ठीक करने के लिए चयनात्मक मायोट्रोपिक दवाओं में स्थानांतरण का संकेत दिया जाता है।

4.1.4.3. पित्त संबंधी विकारों का सुधार (ओड्डी के स्फिंक्टर की हाइपरटोनिटी)

मेबेवरिन (डस्पैटालिन) मौखिक रूप से 200 मिलीग्राम - 1 कैप्सूल दिन में 2 बार - 14 दिन से 1 महीने या उससे अधिक तक या

जिमेक्रोमन (ओडेस्टोन) मौखिक रूप से 200 मिलीग्राम - 1 टैबलेट। दिन में 3 बार - 14 दिन या

डोमपरिडोन (मोटिलियम, मोतीलक, पासाज़िक्स) मौखिक रूप से 10 मिलीग्राम - 1 टैबलेट। दिन में 3 बार - 14 दिन।

4.1.4.4. एंजाइम रिप्लेसमेंट थेरेपी का उपयोग क्रोनिक पित्त अग्नाशयशोथ के लिए किया जाता है, जो एक्सोक्राइन अग्नाशयी अपर्याप्तता के साथ होता है।

एंजाइम रिप्लेसमेंट थेरेपी के लिए, वर्तमान में एंटरिक कोटिंग में माइक्रोएन्कैप्सुलेटेड दवाओं की सिफारिश की जाती है (क्रेओन 10/25/40000 आईयू एफआईपी लाइपेज, एर्मिटल, आदि)। दवाओं की खुराक एक्सोक्राइन अपर्याप्तता की डिग्री पर निर्भर करती है:

सामान्य एक्सोक्राइन अग्न्याशय समारोह (इलास्टेज परीक्षण डेटा) के साथ - क्रेओन का 1 कैप्सूल दिन में 10,000-5 बार;

मध्यम रूप से गंभीर एक्सोक्राइन अपर्याप्तता के लिए, क्रेओन के 2 कैप्सूल दिन में 10,000-5 बार;

गंभीर एक्सोक्राइन अपर्याप्तता के लिए - क्रेओन का 1 कैप्सूल दिन में 25,000-6 बार। उपचार का सामान्य कोर्स 6 महीने है। और अधिक। टेबलेट दवाओं का उपयोग

इसके अलावा, पित्त एसिड युक्त एंजाइम एजेंटों को एंजाइम प्रतिस्थापन चिकित्सा के लिए संकेत नहीं दिया जाता है।

* गंभीर उत्तेजना की उपस्थिति में उपयोग किया जाता है: दर्द, रक्त परीक्षण में परिवर्तन और पित्ताशय की थैली में सूजन प्रक्रिया का संकेत देने वाली एक इकोग्राफिक तस्वीर की उपस्थिति में (3-परत पित्ताशय की दीवार, इसकी मोटाई 3 मिमी से अधिक है)।

** पैरॉक्सिस्मल वेंट्रिकुलर टैचीकार्डिया के खतरे के साथ क्यूटी अंतराल को बढ़ाता है।

*** रोग के हल्के मामलों के लिए उपयोग किया जाता है: दर्द व्यक्त नहीं होता है, इकोोग्राफी पित्ताशय की दीवार की थोड़ी मोटाई दिखाती है, नैदानिक ​​रक्त परीक्षण कोई बदलाव नहीं दिखाते हैं।

4.2. शल्य चिकित्सा

यह कोलेलिथियसिस के रोगियों के उपचार में अग्रणी स्थान रखता है और इसमें पित्ताशय की थैली के साथ-साथ पथरी या केवल मूत्राशय से पथरी को निकालना शामिल है। इस संबंध में, निम्नलिखित प्रकार के सर्जिकल हस्तक्षेप प्रतिष्ठित हैं:

पारंपरिक (मानक, खुला) कोलेसिस्टेक्टोमी;

छोटे एक्सेस ऑपरेशन (वीडियो-लैप्रोस्कोपिक और मिनी-एक्सेस से "ओपन लैप्रोस्कोपिक" कोलेसिस्टेक्टोमी);

कोलेसीस्टोलिथोटॉमी।

4.2.1. शल्य चिकित्सा उपचार के लिए संकेत

कोलेसीस्टोलिथियासिस के लिए:

पित्ताशय की आधे से अधिक मात्रा पर कब्जा करने वाले बड़े और/या छोटे पित्ताशय के पत्थरों की उपस्थिति के साथ कोलेसीस्टोलिथियासिस;

कोलेसीस्टोलिथियासिस, पथरी के आकार की परवाह किए बिना, पित्त शूल के लगातार हमलों के साथ होता है;

पित्ताशय की थैली के सिकुड़न कार्य में कमी के साथ संयोजन में कोलेसीस्टोलिथियासिस (कोलेरेटिक नाश्ते के बाद खाली होने की दर 30% से कम है);

कोलेसीस्टोलिथियासिस, विकलांग पित्ताशय;

कोलेडोकोलिथियासिस के साथ संयोजन में कोलेसीस्टोलिथियासिस;

कोलेसीस्टाइटिस और/या हैजांगाइटिस द्वारा जटिल कोलेसीस्टोलिथियासिस;

मिरिज़ी सिंड्रोम द्वारा जटिल कोलेसीस्टोलिथियासिस;

कोलेसीस्टोलिथियासिस, हाइड्रोसील या पित्ताशय की एम्पाइमा के विकास से जटिल;

कोलेसीस्टोलिथियासिस, प्रवेश, वेध, फिस्टुला द्वारा जटिल;

पित्त अग्नाशयशोथ द्वारा जटिल कोलेसीस्टोलिथियासिस।

कोलेडोकोलिथियासिस के लिए:

सर्जिकल उपचार के लिए रोगी प्रबंधन रणनीति और संकेतों का मुद्दा सर्जन के साथ मिलकर तय किया जाता है। इस मामले में, कोलेडोकोलिथियासिस के सर्जिकल उपचार के चुनाव में एंडोस्कोपिक तरीकों को प्राथमिकता दी जानी चाहिए।

बढ़े हुए परिचालन जोखिम वाले समूह में गंभीर सहवर्ती रोगों वाले रोगी शामिल हैं:

आईएचडी 3-4 एफसी, गंभीर फुफ्फुसीय हृदय विफलता;

मधुमेह मेलिटस का गंभीर विघटित रूप;

रक्त के थक्के जमने के असुधार्य विकार।

4.2.2. रोकथाम

पोस्टकोलेसिस्टेक्टोमी सिंड्रोम सर्जरी के बाद पोस्टकोलेसिस्टेक्टोमी सिंड्रोम (पीसीईएस) की घटना 40-50% तक पहुंच जाती है। पीसीईएस को रोकने के लिए निम्नलिखित अनुशंसाओं का पालन करने की सलाह दी जाती है:

कोलेलिथियसिस के लिए सर्जिकल हस्तक्षेप रोग की जटिलताओं के विकसित होने से पहले किया जाना चाहिए;

पित्त पथ के कार्यात्मक और जैविक विकृति की पहचान करने और पहचाने गए विकारों को ठीक करने के लिए, नैदानिक ​​लक्षणों की गंभीरता की परवाह किए बिना, प्रीऑपरेटिव अवधि में रोगियों की व्यापक जांच। नैदानिक ​​सटीकता बढ़ाने के लिए, ईयूएस और ईसीडी का अधिक व्यापक रूप से उपयोग करें;

कोलेस्ट्रॉल कोलेसीस्टोलिथियासिस वाले मरीजों को सर्जरी से एक महीने पहले और सर्जरी के एक महीने बाद तक 10-15 मिलीग्राम/किलोग्राम शरीर के वजन की मानक खुराक पर यूडीसीए दवाओं के साथ चिकित्सा के पाठ्यक्रम से गुजरने की सलाह दी जाती है, और फिर पित्त अपर्याप्तता की पहचान की गई डिग्री के आधार पर;

हाइपरकोलेस्ट्रोलेमिया की उपस्थिति में, साथ ही पित्ताशय के कोलेस्टरोसिस के साथ कोलेसीस्टोलिथियासिस के संयोजन में, सर्जरी से एक महीने पहले और सर्जरी के एक महीने बाद 15 मिलीग्राम/किलोग्राम शरीर के वजन की खुराक पर यूडीसीए दवाओं के साथ चिकित्सा के पाठ्यक्रम का संकेत दिया जाता है;

ओड्डी (हाइपरटोनिटी) के स्फिंक्टर की शिथिलता के साथ आवर्तक कोलेडोकोलिथियासिस को रोकने के लिए, 1-2 महीने के लिए मायोट्रोपिक एंटीस्पास्मोडिक्स (एक मानक खुराक में मेबेवरिन हाइड्रोक्लोराइड) का उपयोग करने का संकेत दिया गया है;

एक विशेष गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिकल सेनेटोरियम में कोलेसिस्टेक्टोमी के बाद रोगियों का शीघ्र पुनर्वास;

कोलेसिस्टेक्टोमी के बाद 1 वर्ष तक रोगियों का नैदानिक ​​​​अवलोकन।

4.3. पुनर्वास

वसायुक्त, मसालेदार और तले हुए खाद्य पदार्थों को सीमित करने वाले आहार और आहार का अनुपालन;

कम खनिजकरण और बाइकार्बोनेट आयनों की प्रबलता वाले खनिज पानी का उपयोग।

4.4. स्पा उपचार

बोर्जोमी, एरिनो, मोनिनो, ज़ेलेज़नोवोडस्क, क्रेन्का, ट्रुस्कावेट्स जैसे गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल सेनेटोरियम में सफल लिथोलिटिक थेरेपी के बाद संकेत दिया गया। स्पर्शोन्मुख कोलेसीस्टोलिथियासिस के मामले में, सेनेटोरियम-रिज़ॉर्ट कारकों का उपयोग सावधानी से किया जाना चाहिए; क्रोनिक कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस के अक्सर आवर्ती पाठ्यक्रम के मामले में, इसे contraindicated है।

4.5. उपचार के परिणामों के लिए आवश्यकताएँ

रोग की नैदानिक ​​छूट और प्रयोगशाला मापदंडों का सामान्यीकरण:

दर्द और अपच संबंधी श्लेष का गायब होना-

ओ^ड्रोमोव;

^^ जैव रासायनिक मापदंडों का सामान्यीकरण

1 आगे के दर्द प्रबंधन के लिए रणनीति का निर्धारण

नोगो (लिथोलिटिक थेरेपी, सर्जिकल

¡! इलाज)।

- „ 5. कोलेलिथियसिस की रोकथाम

£ е कोलेलिथियसिस के चरण I पर किया गया। इलाज

£g उपस्थिति या अनुपस्थिति पर निर्भर करता है

¡3 § पित्त संबंधी विकार। पित्त के अभाव में

| शिथिलताएँ - यूडीसीए 10 मिलीग्राम/किलोग्राम शरीर के वजन की दैनिक खुराक में

शव; पित्त संबंधी विकारों की उपस्थिति में - यूडीसीए 10 मिलीग्राम/किलो शरीर के वजन की दैनिक खुराक में, 2-मर्कैप्टो-बेंज़िमिडाज़ोल 10 मिलीग्राम दिन में 3 बार, मेबेवेरिन 200 मिलीग्राम दिन में 2 बार या हाइमेक्रोमोन 400 मिलीग्राम दिन में 3 बार। दोनों मामलों में, एक स्वास्थ्य विद्यालय में रोगियों के लिए कक्षाओं की एक श्रृंखला आयोजित की जाती है, और रोगियों को औषधालय में पंजीकृत किया जाता है। पित्त पथरी के गठन की रोकथाम के लिए एक निवारक चिकित्सा के रूप में, वर्ष में कम से कम एक बार चयनित आहार के अनुसार उपचार पाठ्यक्रम दोहराने की सलाह दी जाती है। अनुशंसित पाठ्यक्रम 30 दिन का है। प्रत्येक मामले में उपचार के विस्तार का मुद्दा नैदानिक ​​​​और प्रयोगशाला-वाद्य अध्ययन के परिणामों को ध्यान में रखते हुए व्यक्तिगत रूप से तय किया जाता है।

जब पित्त कीचड़ का पता चलता है, तो क्रियाओं का एल्गोरिथ्म इस प्रकार है:

1. पित्त संबंधी विकारों (पित्ताशय की थैली और ओड्डी के स्फिंक्टर की टोन) की उपस्थिति निर्धारित करने के लिए गतिशील अल्ट्रासाउंड कोलेसिस्टोग्राफी;

2. विकसित नियमों के अनुसार उपचार (खंड 4.1.1 और 5 "पित्त पथरी बनने की रोकथाम" देखें);

3. स्वास्थ्य विद्यालय में प्रशिक्षण;

4. औषधालय में पंजीकरण.

संकेताक्षर की सूची

बीडीएस - बड़ा ग्रहणी निपल

बीएस - पित्त कीचड़

जीएसडी - कोलेलिथियसिस

एमपीडी - मुख्य अग्न्याशय वाहिनी

ग्रहणी - ग्रहणी

केओ - खाली करने का गुणांक

सीटी - कंप्यूटेड टोमोग्राफी

KOX - हाउंसफील्ड क्षीणन गुणांक

एमआरआई - चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग

एमआरसीपी - चुंबकीय अनुनाद कोलेजनोपैन-

सृजनात्मकता

एमएससीटी - मल्टीस्लाइस कंप्यूटेड टोमोग्राफी

सीबीडी - अग्न्याशय की सामान्य पित्त नली - अग्न्याशय अल्ट्रासाउंड - पेट का अल्ट्रासाउंड

ईजीडीएस - एसोफैगोगैस्ट्रोडोडेनोस्कोपी

ईपीएसटी - एंडोस्कोपिक पेपिलोस्फिंक्टरोटॉमी

ईआरसीपी - एंडोस्कोपिक रेट्रोग्रेड कोलेनेक्टॉमी

hyopancreatography

ईयूएस - एंडोसोनोग्राफी

ईसीडीजेड - चरणबद्ध रंगीन ग्रहणी ध्वनि

जिन विशेषज्ञों ने लिया

प्रो एस. ए. अलेक्सेन्को (खाबरोवस्क), चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर ई. वी. बिस्ट्रोव्स्काया (मॉस्को), चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर ओ. एस. वासनेव (मॉस्को), प्रोफेसर। हां. एम. वख्रुशेव (इज़ेव्स्क), प्रो. वी. ए. गल्किन (मास्को), फार्म के डॉक्टर। एन। एल. वी. ग्लैडसिख (मॉस्को), प्रोफेसर। आई. एन. ग्रिगोरिएवा (नोवोसिबिर्स्क), प्रोफेसर। वी. बी. ग्रिनेविच (सेंट पीटर्सबर्ग), प्रोफेसर। आर. ए. इवानचेनकोवा (मॉस्को), प्रो.

ए. ए. इलचेंको (मॉस्को), प्रो. एल. बी. लेज़ेबनिक (मॉस्को), प्रोफेसर। आई. डी. लोरान्स्काया (मॉस्को), प्रो., संबंधित सदस्य। रैम्स आई. वी. मेयेव (मॉस्को), प्रोफेसर। वी. ए. मक्सिमोव (मॉस्को), प्रो. ओ. एन. मिनुश्किन (मॉस्को), पीएच.डी. यू. एन. ओरलोवा (मॉस्को), प्रो. ए. आई. पाल्टसेव (नोवोसिबिर्स्क), प्रोफेसर। आर. जी. सैफुतदीनोव (कज़ान), चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर ई. हां. सेलेज़नेवा (मॉस्को), प्रो. आर. एम. फिलिमोनोव (मॉस्को), प्रोफेसर।

वी. वी. त्सुकानोव (क्रास्नोयार्स्क), प्रोफेसर। वी.वी. चेर्निन (टवर), प्रोफेसर। ए. एल. चेर्नशेव (मॉस्को), प्रोफेसर। एल. ए. खारितोनोवा (मॉस्को), प्रो. एस. जी. शापोवलयंट्स (मॉस्को), प्रोफेसर। ई. पी. याकोवेंको (मास्को)।