Воспаление матки после кесарева симптомы. Послеродовые осложнения. Что такое кесарево сечение

Увеличение частоты абдоминального родоразрешения, способствующее значительному улучшению исходов беременности для матери и плода при ряде осложнений гестационного процесса и экстрагенитальных заболеваниях, привело в свою очередь к возникновению новых проблем в современном акушерстве.

Важнейшей из них является увеличение частоты развития послеродовых гнойно-септических заболеваний , способствующих ухудшению репарации рассеченной стенки матки, развитию в ряде случаев несостоятельности шва на матке и возникновению перитонита, а в отдаленном послеоперационном периоде — формированию несостоятельного рубца на матке. Частота развития гнойно-септических заболеваний составляет 20—75 % [Кулаков В.И. и др., 1984; Герасимович Г.И. и др., 1988; Никонов А.П. и др., 1991; Magee К.Р. et al., 1994; Suonio S., Hutter M., 1994], и, несмотря на применение всего комплекса профилактических и лечебных мероприятий, пока не отмечается стойкой тенденции к ее снижению.

В структуре послеродовых гнойно-септических осложнений первое место занимает эндометрит, частота которого, по данным разных авторов, колеблется от 6,6 до 45 % [Кулаков В.И. и др., 1984; Серов В.Н. и др., 1989; Никонов А.П., Анкирская А.С, 1991; Стрижаков А.Н. и др., 1991, 1997; Логутова Л.С, 1996; Капранова Л.В., 1997; MacGregor R.R. et al., 1992; Stowal T.G. et al., 1993]. Реже наблюдаются другие формы послеродовых заболеваний: раневая инфекция передней брюшной стенки, мочевых путей, септический тромбофлебит вен таза. Перитонит, сепсис в основном развиваются на фоне тяжелого эндометрита и в большинстве наблюдений сопровождаются вовлечением в воспалительный процесс вен матки и таза. У 55 % женщин перитонит после кесарева сечения возникает как результат несостоятельности шва на матке [Серов В.Н. и др., 1981; Баев О.Р. и др., 1992].

Для послеродовой инфекции в современных условиях характерно стертое клиническое течение. Одним из факторов, способствующих этому, является изменение спектра микроорганизмов — возбудителей инфекционного процесса: превалирует условно-патогенная флора, а в случаях тяжелой инфекции — ассоциация аэробов и анаэробов с преобладанием последних, в результате чего взаимно усиливаются их рост и вирулентность [Серов В.Н. и др., 1989, 1997; Никонов А.П. и др., 1991; Капранова Л.В., 1997; Stowal T.G. et al., 1993; Roberts S. et al., 1993].

Другим фактором, обусловливающим слабую выраженность клинических симптомов, является необоснованно широкое и длительное применение антибактериальных препаратов, что в ряде наблюдений приводит к селекции антибиотикорезистентных штаммов [Серов В.Н. и др., 1989; Стрижаков А.Н. и др., 1996; Warmer D. et al., 1988; Roberts S. et al., 1993]. Однако, несмотря на стертое клиническое течение послеродовых гнойно-септических заболеваний, при них нередко наблюдаются глубокие воспалительно-деструктивные поражения матки: метроэндометрит, панметрит, параметрит.

Эндометрит , развивающийся после кесарева сечения, как правило, протекает в тяжелой форме в связи с тем, что происходят первичное инфицирование всей области восстановленного разреза на матке и быстрое распространение воспалительного процесса за пределы слизистой оболочки с последующим развитием миометрита, лимфаденита и метрофлебита. В условиях воспаления нарушаются репаративные процессы в рассеченной стенке матки, шовный материал, обладающий фитильными свойствами, в ряде случаев также способствует распространению инфекции в миометрий и малый таз. В этом состоит принципиальное различие патогенеза эндометрита, развивающегося после кесарева сечения и после самопроизвольных родов [Никонов А.П., Анкирская А.С., 1991; Сенчакова Т.Н., 1997; Soper D.E., 1988].

Клинически данное осложнение проявляется болями внизу живота, тахикардией, гектической температурой, ознобом. Больную беспокоят головная боль, слабость, нарушение сна и аппетита. В крови — лейкоцитоз (с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево), анемия, гипопротеинемия, гипокалиемия. При объективном обследовании нередко выявляют вздутие живота (вследствие пареза кишечника), большую болезненную матку, лохии с примесью гноя и неприятным запахом. Однако на фоне профилактического введения антибиотиков, инфузионно-трансфузионной терапии и других лечебных воздействий локальные симптомы в ряде наблюдений могут не определяться или быть слабовыраженными.

В связи с этим диагностика эндометрита должна основываться не только на клинической картине заболевания и жалобах больных, но и на результатах высокоинформативных инструментальных исследований [Гуртовой Б.Л. и др., 1988; Серов В.Н. и др., 1989, 1997; Никонов А.П. и др., 1991; Стрижаков А.Н. и др., 1991; Белоцерковцева Л.Д., 1996]. К последним относятся ультразвуковое сканирование, которое проводят по трансабдоминальной и трансвагинальной методике, гистероскопия, бактериологическое исследование лохий (метроаспирация), в ряде случаев целесообразно определить рН, Р СО 2 и Р О 2 лохий.

Для объективизации оценки тяжести состояния больных с послеродовым эндометритом следует учитывать комплекс параметров, характеризующих функцию жизненно важных органов и систем: частоту дыхания, показатели центральной гемодинамики, темп диуреза, параметры водно-электролитного и белкового обмена, кислотно-основного состояния крови, показатели общего и локального иммунитета [Кулаков В.И. и др., 1984, 1998; Стрижаков А.Н., 1996; Серов В.Н. и др., 1997].

Благодаря работам ряда исследователей установлено, что возбудителями послеродовых гнойно-септических заболеваний, в частности эндометрита, может быть разнообразная флора [Кулаков В.И. и др., 1984; Серов В.Н., Жаров Е.В., 1987; Гуртовой Б.Л. и др., 1988; Никонов А.П., Анкирская А.С, 1991; Капранова Л.В., 1997; Yonekura M.L., 1988; Stowal T.G. et al., 1993; Roberts S. et at., 1993; Apuzzio J.J. et at., 1993]. Это нормальная флора половых путей женщины: аэробные грамположительные кокки (стафилококк, стрептококк, энтерококк); аэробные грамотрицательные палочки (E.coti, Klebsiella, Еnterobacter, Proteus); анаэробные грамположительные кокки (пептококки, пептострептококки); анаэробные грамположительные палочки (бактероиды).

Послеродовую инфекцию могут вызвать патогенные микроорганизмы: гонококки, хламидии, микоплазмы. При гнойно-септических заболеваниях нередко выявляют ассоциации различных возбудителей, при этом отмечается возрастание их вирулентности. При тяжелых формах эндометрита (после кесарева сечения) определяется высокая степень колонизации микроорганизмами (106— 109 КОЕ/мл) аспирата из полости матки и преобладание анаэробного компонента: бактероидов, пептококков, пептострептококков [Серов В.Н. и др., 1989, 1997; Никонов А.П. и др., 1991].

При тяжелой форме эндометрита в отсутствие положительного эффекта от проведенной терапии целесообразно провести культурологическое исследование крови родильницы. Обнаружение роста микроорганизмов в посеве крови позволит уточнить диагноз и степень распространения воспалительного процесса и соответственно внести коррективы в проводимую антибактериальную терапию.

С целью уточнения формы послеродового эндометрита и контроля за эффективностью комплекса лечебных мероприятий следует использовать трансабдоминальное ультразвуковое исследование [Красин Б.А. и др., 1985; Гуртовой Б.Л. и др., 1989; Серов В.Н., Жаров Е.В., 1987; Никонов А.П., Анкирская А.С., 1991; Рыбалка А.Н. и др., 1991; Стрижаков АН. и др., 1991; Логутова Л.С, 1996; Faustin D. et al., 1985; Demecko D. et al., 1989], а для изучения состояния шва на матке мы рекомендуем трансвагинальную эхографию [Баев О.Р., Хататбе М.И., 1994; Стрижаков А.Н. и др., 1997].

При интерпретации данных, полученных с помощью ультразвукового исследования матки после абдоминального родоразрешения, следует учитывать, что увеличенная длина матки не является достоверным признаком эндометрита, так как ее динамика в 1-е сутки послеоперационного периода недостоверна. В связи с этим для объективной оценки инволюции матки определяют ее объем — интегрированный показатель, отражающий изменение величины матки независимо от колебаний ее отдельных параметров. Вычисление объема матки проводят по формуле, ранее предложенной нами [Стрижаков А.Н. и др., 1990]:

Эта формула выведена на основании результатов измерения площадей четырех наибольших сечений матки: продольного (S1), поперечного (S2) и двух взаимно перпендикулярных (S3 и S4), проходящих под углом 45° к продольному сечению. При неосложненном течении послеоперационного периода у женщин, перенесших кесарево сечение, объем матки уменьшается к 7-м суткам в среднем на 36 %.

Другие параметры, оцениваемые в ходе ультразвукового исследования (ширина, переднезадний размер матки), менее информативны для оценки темпов ее инволюции, однако увеличение переднезаднего размера матки свидетельствует о задержке лохий или фрагментов ткани последа в ее полости.

При нормальном течении послеродового периода переднезадний размер полости матки в 1-е сутки не превышает 1,5 см; в этом отделе матки выявляются сигналы средней эхогенности, свидетельствующие о небольшом количестве кровяных сгустков и децидуальной ткани. К 7—9-м суткам послеоперационного периода объем полости матки и частота выявления внутриполостных эхосигналов уменьшаются.

Эхографическая диагностика эндометрита основывается на выявлении следующих ультразвуковых признаков: субинволюции матки, расширения ее полости, скопления в ней неоднородных эхоструктур и включений с повышенной эхогенностью, а также патологических эхосигналов в области шва на матке.

В работах ряда авторов было показано, что возможны два варианта течения эндометрита [Краснопольский В.И. и др., 1987; Гуртовой Б.Л., 1989; Никонов Л.П. и др., 1989: Стрижаков А.Н. и др., 1991]. При первом из них воспалительный процесс матки возникает на фоне задержки в се полости некротических фрагментов децидуальной оболочки, инфицированного кетгута и. реже, плацентарной ткани. Эхографически при этом выявляют субинволюцию матки с первых дней заболевания, увеличение переднезаднего размера тела и полости матки, скопление в полости неоднородных эхоструктур повышенной и пониженной звукопроводности.

Субинволюция матки является одним из характерных признаков эндометрита и наблюдается у 80 % пациенток. При этом степень выраженности субинволюции матки прямо пропорциональна длительности послеоперационного периода. На 5-е и 7-е сутки после кесарева сечения отмечается отставание уменьшения объема и переднезаднего размера матки, а к 9-м суткам при субинволюции матки следует проводить сравнительную оценку длины и ширины матки.

По нашим данным, наибольшее прогностическое значение при воспалении в области шва на матке имеют неоднородность структуры миометрия с преобладанием участков повышенной эхогенности без четких контуров и слияния отдельных гиперэхогенных отражений от шовного материала в сплошные линии [Стрижаков А.Н., Баев О.Р., 1997]. Последний признак, как правило, выявляют при динамическом ультразвуковом исследовании, он свидетельствует о распространении воспалительного процесса по ходу лигатур.

Тяжелое течение гнойно-септического процесса в области шва на матке может явиться причиной формирования его несостоятельности, проявляющейся образованием дефекта в виде ниши треугольной формы со стороны полости матки. Однако у некоторых больных картина ниши может выявляться при трансвагинальном сканировании в отсутствие клинических признаков воспалительного процесса в матке.

Как показали результаты эхографической биометрии матки, большие размеры (длина, ширина) и субинволюция наиболее характерны для эндометрита, развивающегося на фоне некроза остатков децидуальной ткани и сгустков крови (80 % наблюдений), а также при задержке плацентарной ткани (90 % наблюдений). При «чистой» форме базального эндометрита большие размеры и субинволюция матки непатогномоничны в 1-е сутки заболевания. Однако с увеличением длительности воспалительного процесса у 20 % родильниц наблюдается задержка обратного развития матки. Следует отметить, что характерный признак субинволюции матки — низкий тонус миометрия, который в первые дни после родоразрешения проявляется отклонением матки кзади, а после 7-х суток — отсутствием физиологического положения anteflexio versio.

Патогенетически воспалительный процесс матки после кесарева сечения начинается с первичного инфицирования шва, поэтому в случае развития его частичной несостоятельности при ультразвуковом исследовании визуализируются выраженная инфильтрация передней стенки нижнего сегмента матки, нередко газообразование в области шва, усиление эхогенности и слияние отдельных отражений шовного материала в сплошные гиперэхогенные линии с неровными и нечеткими контурами, скопление большого количества структур повышенной эхогенности в области шва со стороны полости матки [Красин Б.А. и др., 1985; Никонов А.П., Анкирская А.С., 1991; Стрижаков Л.Н. и др., 1996; Баев О.Р. и др., 1997]. В отдельных наблюдениях визуализируется дефект ткани в виде ниши со стороны полости матки [Мареева Л.С. и др., 1992].

Следует отметить, что в этих наблюдениях толщина миометрия в области шва соответствует норме и глубина ниши не превышает 1/4 общей толщины стенки матки. В то же время более глубокие ниши, как правило, сочетаются с клиническими проявлениями эндометрита и свидетельствуют о частичной несостоятельности шва на матке. При трансвагинальной эхографии иногда обнаруживают, что ниша занимает более 2/3 толщины шва. В этих случаях следует констатировать полную несостоятельность шва, что подтверждается во время выполнения экстирпации матки.

Форма гематом чаще округлая, вытянутая форма характерна для подкожных гематом [Рыбалка А.Н., 1991; Стрижаков А.Н. и др., 1996: Faust in D. et al., 1985; Bergstrom S., Limombo A., 1992]. Подапоневротические гематомы в большинстве наблюдений имеют неправильную вытянутую форму (из-за плотности соединительнотканного апоневроза).

Всем родильницам с эндометритом как с диагностической, так и с лечебной целью показана гистероскопия [Никонов А.П. и др.. 1991; Мареева Л.С. и др., 1992; Стрижаков А.Н. и др., 1991. 1996]. Эндоскопическое исследование проводят по общепринятой методике без расширения канала шейки матки. Поскольку данное исследование часто сопровождается вакуум-аспирацией содержимого полости матки или диагностическим кюретажем, целесообразно использовать общее обезболивание с применением внутривенно вводимых препаратов короткого действия. Для промывания полости матки и увеличения ее объема используют раствор метилурацила. С целью расширения полости матки можно также применять изотонический раствор натрия хлорида, добавляя к нему 10—20 мл 1 % раствора диоксидина или 0,5 % раствора метронидазола. Заброс жидкой среды в брюшную полость через маточные трубы исключается, так как внутриматочное давление при данном исследовании не превышает 150 мм вод,ст. (давление, необходимое для такого поступления).

При нормальном течении послеродового периода на 4—5-е сутки в полости матки содержится небольшое количество лохий и мелких сгустков крови, свободно лежащих или пристеночно расположенных, темно-фиолетового цвета, с белесоватым налетом фибрина. Регенерирующий эндометрий имеет вид ровной ткани бледно-розового цвета с просвечивающимися мелкими сосудами [Баев О.Р. и др., 1997].

Проведенные в нашей клинике эндоскопические исследования послеродовой матки у больных с эндометритом позволили установить, что шов на матке визуализировался в виде валика шириной 1 — 1,5 см и длиной около 6—8 см (в зависимости от дня послеродового периода) [Стрижаков А.Н. и др., 1991, 1996]. Эндоскопические характеристики шва на матке различались в зависимости от методики восстановления ее рассеченной стенки, о чем сообщают также другие исследователи [Никонов А.П. и др., 1991: Мареева Л.С. и др., 1992].

А.Н. Стрижаков, В.А.Лебедев

Кесарево сечение относят к хирургическому вмешательству с низким потенциалом развития послеоперационных последствий. Как правило, триггером осложнения после кесарева сечения является причина, которая заставила прибегнуть к этому виду родоразрешения. Например, преждевременная отслойка плаценты побуждает врача выполнить экстренную операцию. При этом проблемы, возникающие в послеоперационном периоде, в первую очередь, возникают из-за ранней отслойки плаценты. Чаще всего ургентность ситуации не позволяет выполнить или спинальную анестезию (сложность процедур), поэтому наркоз, как правило, проводится общий, при котором частота появления осложнений значительно выше.

Читайте в этой статье

Факторы риска

Если проведено кесарево сечение, осложнения после операции могут быть спровоцированы рядом факторов:

• ожирение;
• большой размер плода;
• осложнения, которые привели к необходимости выполнения операции;
• продолжительные роды или хирургическое вмешательство;
• в анамнезе несколько родов;
• аллергия на латекс, анестетики и другие препараты;
• ограниченная физическая активность матери в период вынашивания плода;
• низкое содержание клеток крови у женщины;
• применение эпидуральной анестезии;
• преждевременные роды.

Какие осложнения чаще всего встречаются

Следующие осложнения могут возникнуть во время операции или в послеоперационном периоде:

• инфекционные;
• чрезмерная потеря крови;
• повреждение внутренних органов;
• необходимость в гистерэктомии (удалении матки);
• образование тромба;
• реакция на лекарственные средства;
• неврологические проблемы (последствия анестезии при кесаревом сечении);
• рубцевание тканей и возможная проблема с последующими родами;
• смерть матери;
• травматизация ребенка.

К счастью, серьезные осложнения при кесаревом сечении встречаются редко. Хотя материнская смертность при этой операции выше, чем у женщин с естественным родоразрешением. Так как причины, по которым выполняется это хирургическое вмешательство, довольно часто являются потенциально опасными для жизни матери.

Инфекционные осложнения

Сама операция, в результате которой рассекаются брюшная стенка и оболочки матки, является причиной попадания бактерий (как правило, непатогенных из влагалища) на раневую поверхность. Это может привести к развитию в послеоперационном периоде различных инфекционных осложнений.

Нагноение послеоперационной раны

Иногда размножение бактерий происходит не в матке, в брюшной стенке. Инфекционное воспаление кожи и подлежащих тканей, на которые нанесены , может привести к образованию абсцессов и гнойных затеков, что потребует повторной операции. Но, как правило, эти осложнения распознаются на начальных стадиях, когда возможно лечение с помощью антибиотиков.

Повышение температуры, боль и покраснение в области послеоперационной раны — симптомы, которые чаще всего встречаются при этой проблеме.

Послеродовая лихорадка и сепсис

По некоторым данным, у 8% женщин в послеоперационном периоде может развиться так называемая родильная горячка или послеродовая лихорадка. Обычно осложнение начинается с воспаления матки или влагалища, затем бактериальная инфекция распространяется по всему организму, поражаются легкие (возникает после кесарева сечения) и другие органы.

При обнаружении микробов в крови этот процесс называется сепсисом. Это патология, которая требует длительного антибактериального лечения, считающаяся наиболее опасным осложнением, порой приводящим к смертельному исходу. Лихорадка в течение первых 10 дней после - признак родильной горячки. Своевременное начало лечения способно предотвратить дальнейшее развитие этого тяжелого осложнения.

Кровотечение

При естественном родоразрешении средняя потеря крови не превышает 500 миллилитров, во время операции кесарева сечения она может достигать 1 литра. В большинстве случаев такая кровопотеря переносится женщинами, не имеющими сопутствующей патологии, без каких-либо затруднений. Тем не менее, иногда случаются и серьезные кровотечения, которые могут произойти во время или после хирургического вмешательства.

Послеоперационное кровотечение

Потеря крови до 1 литра во время кесарева сечения - это можно считать нормой. Кровотечение может произойти и после операции, что обычно связано с проблемами свертываемости. Это ургентная ситуация, поэтому если женщина заметила истечение из раны, необходимо немедленно обратиться к лечащему врачу.

После остановки кровотечения, как правило, требуется восстановительный период в течение нескольких недель. Иногда внутривенно переливают кровь, кровезаменители, назначаются препараты железа, витамины.

Атония

После извлечения ребенка и плаценты матка обычно сокращается, что приводит к закрытию зияющих кровеносных сосудов. Когда этого не происходит (состояние называется атония матки) возможно длительное кровотечение. К счастью, в арсенале врачей имеются очень эффективные препараты, помогающие бороться с этой проблемой. Большинство из них содержат простагландины. На сегодняшний день отсроченные осложнения, связанные с атонией матки, встречаются крайне редко.

Разрывы, повреждение внутренних органов

Бывают случаи, когда разрез недостаточно велик, чтобы извлечь ребенка без надрывов тканей матки. Справа и слева от нее находятся крупные артерии и вены, которые в этой ситуации могут повреждаться и кровоточить. Как правило, оперирующий хирург замечает это вовремя, не давая женщине потерять много крови. Иногда он может повредить скальпелем близлежащие органы. Травма мочевого пузыря приводит к серьезному кровотечению и, как правило, требует наложения швов на его стенку.

Плотное прикрепление и приращение плаценты

Когда крошечный эмбрион перемещается в матку, на ее стенке скапливаются клетки, которые называются трофобласты (из них формируются ворсинки плаценты). Они внедряются в стенку матки в поиске сосудов. Эти клетки играют важную роль в перемещении кислорода и питательных веществ от матери к плоду. Волокнистый слой матки препятствует глубокому проникновению ворсинок плаценты в ее стенку. Если ранее этот слой был поврежден (например, любая операция на матке), то может развиться состояние, которое называется приращение плаценты, иногда даже встречается проникновение трофобластов в мочевой пузырь.

Опасность этой проблемы состоит в том, что возможно возникновение серьезного кровотечения. Хорошая новость: врачи на сегодняшний день научились своевременно распознавать это грозное осложнение и быстро принимать соответствующие меры. Плохая новость: возникшая проблема почти всегда требует гистерэктомии.

Гистерэктомия

Удаление матки иногда производится сразу после кесарева сечения. Некоторые осложнения (обычно связанные с кровотечением) заставляют хирурга выполнить эту операцию, чтобы спасти жизнь матери. Женщины, которые перенесли гистерэктомию, больше не могут иметь детей. Кроме данной ужасной ситуации, как правило, никаких дополнительных проблем эта операция не имеет.

Сгустки крови или тромбоз сосудов

Одно из наиболее опасных осложнений после кесарева сечения - образование сгустков крови в сосудах ног или тазовой области. Тромбирование вен может привести к отрыву сгустка крови и перемещению его в легкие, появлению так называемой эмболии легочной артерии. Осложнение, которое является ведущей причиной смерти в послеоперационном периоде. К счастью, появление сгустков крови в ногах проявляется и болью в них, что заставляет женщину обратиться к врачу с этой симптоматикой. Своевременное назначение соответствующего лечения (например, кумадин или варфарин) эффективно предотвращает развитие эмболии легочной артерии.

Реакции на лекарства, латекс, анестезию

Кроме рисков, связанных непосредственно с самой операцией, существуют осложнения, которые могут возникнуть у женщины при применении лекарственных средств, латекса или анестезии. Побочные реакция на препараты могут варьироваться от легких проявлений (например, головная боль или сухость во рту) до очень серьезных (таких как смерть от анафилактического шока). Большая частота распространенности этих проблем при кесаревом сечении объясняется ургентностью ситуации: недостаточно времени провести тесты на аллергию и оценить возможную реакцию при взаимодействии препаратов.

В случае плановой операции они также встречаются, но намного реже, а серьезных реакций практически не наблюдается. Иногда мать не знает, что у нее возникла аллергия на лекарства, появились побочные реакции, связанные с анестезией. К ним относят:

• сильную головную боль;
• нарушение зрения;
• рвоту или тошноту;
• боль в животе, или ногах;
• лихорадку;
• отек горла;
• выраженную слабость;
• бледную кожу;
• появление сыпи или отека на кожных покровах;
• или обмороки;
• затрудненное дыхание;
• слабый и учащенный пульс.

Большинство побочных эффектов исчезает после отмены препарата. Возможны серьезные аллергические реакции, но, как правило, с ними эффективно справляются с помощью лекарственной терапии. Женщины, у которых появилась серьезные побочные реакции на лекарственные средства, нуждаются в немедленной медицинской помощи.

Осложнения и отдаленные последствия при наркозе

Общий наркоз при плановой операции применяется редко, как правило, его используют при экстренной ситуации. Региональную анестезию подразделяют на спинальную и эпидуральную, при проведении которых обезболивается нижняя половина тела. Основное отличие этих видов анестезии - куда вводится анестетик: в эпидуральное или в субдуральное пространства.

Осложнения после спинальной анестезии при кесаревом сечении:

Осложнения при последующих беременностях

После выполнения кесарева сечения женщина может иметь проблемы с последующей беременностью, что связано с образованием рубцовой ткани вместе иссечения. Иногда возникают ситуации сращения стенки матки и мочевого пузыря, что приводит к его повреждению при последующих операциях на матке. Также у женщин после кесарева сечения чаще наблюдается родовая слабость при естественном родоразрешении.

Риски со стороны ребенка

Не только у женщины могут возникнуть осложнения после кесарева сечения. Существуют некоторые риски, связанные с плодом при этой операции. Следующие проблемы могут быть выявлены у ребенка:

Операция кесарева, как любая серьезная операция, имеет осложнения, порой достаточно тяжелые, угрожающие жизни как матери, так и ребенка. Восстановление после операции занимает больше времени, чем если бы родоразрешение происходило естественным путем. Тем не менее, чтобы сохранить жизнь матери или ребенка, приходится прибегать к этой операции. Появление новых препаратов и методик определения рисков, связанных с этой операцией, позволило максимально обезопасить этот вид хирургического родоразрешения, сегодня он активно применяется в акушерской практике.

Роды очень сильно влияют на половую систему женщины и в первую очередь на матку. И для того, чтобы полностью восстановится должно пройти немало времени. После родов матка может напоминать растянутый мешок, но со временем она и все остальные органы будут становится прежней формы. Но не стоит забывать, что восстановление может закончится через 1-2 месяца, а в некоторых случаях надо чтобы прошло даже несколько лет. Поэтому стоит в список своих правил добавить походы к врачу, ежедневную гигиену и конечно же хорошее настроение. Но бывают такие случаи, когда роды проходят с помощью кесарева сечения . Сегодня это стало вполне привычным и данная операция относится к легким. Вот только после таких родов матка женщины восстанавливается намного дольше.

Матка после кесарева сечения

Также женщин после кесарева сечения в большинстве случаев в роддоме оставляют немного дольше. А когда мама попадает домой, то у нее возникают другие проблемы. Ей больно ходить, переворачиваться на бок. Также сильную боль вызывает кашель или чиханье. Как правило, это еще не полный список. И все это вместе стает одной огромной проблемой при грудном вскармливании, когда подобрать позу очень тяжело.

Осложнения после кесарева сечения

Восстановление стенок матки после операции

Шов после кесарева сечения

Галина Александровна спрашивает:

Что делать, если после кесарева сечения появился эндометрит?

Антибактериальное лечение.

Для лечения эндометрита могут быть использованы следующие антибиотики:

• эртапенем;
• цефтазидим;
• тобрамицин;

• Цефалоспорины III – IV поколения с метронидазолом. Обычно применяется цефтриаксон в дозе 1 – 2 грамма внутримышечно в течение 7 – 10 дней и метронидазол в дозе 0,5 г 3 – 4 раза в сутки в течение 7 – 10 дней.
• Линкозамиды и аминогликозиды II – III поколения. Альтернативой является использование линкомицина в дозе 0,5 г внутрь 3 – 4 раза в сутки на протяжении 7 – 10 дней в комбинации с тобрамицином в дозе 3 – 5 мг/кг/сутки 2 раза в день.

В связи с тем, что в подавляющем большинстве случаев послеоперационный эндометрит протекает довольно тяжело, рекомендуется парентеральное введение препаратов, то есть введение путем внутривенных и внутримышечных инъекций. Это позволяет создавать высокую концентрацию лекарственных средств в тканях за короткие периоды времени, а также облегчает контроль и расчет плазматической концентрации препаратов.

Противовоспалительное и обезболивающее лечение.

Снижение воспалительной реакции уменьшает клинические проявления, а также снижает степень повреждения слизистой оболочки матки. Однако при неразумном применении противовоспалительных препаратов может быть нарушена защитная функция организма, и он станет более восприимчивым к инфекции, что, таким образом, чревато множеством тяжелых осложнений.

Дезинтоксикационная терапия.

Гормонотерапия.

Местное лечение.

В качестве местного лечения могут быть использованы:

• промывание полости матки растворами антисептиков с последующей аспирацией ;
• проточное промывание полости матки растворами антисептиков (в некоторых случаях – охлажденными растворами );
• закладывание в полость матки антисептических или антибактериальных мазей;
• спазмолитики в сочетании со средствами, стимулирующими матку (дротаверин с окситоцином ).

Хирургическое лечение.

Физиотерапия.

При эндометрите могут быть использованы следующие методы физиотерапии:

• Электрофорез с лекарственными средствами. Электрофорез с йодом или экстрактом алоэ обладает выраженным противовоспалительным эффектом, а также симулирует регенерацию и восстановление матки.
• Амплипульстерапия. Амплипульстерапия является методом физического воздействия на организм с помощью синусоидальных модулированных токов. Данный метод обладает противовоспалительным и восстанавливающим эффектом.
• УВЧ- терапия. Под воздействием электрического поля ультравысокой частоты (УВЧ ) происходит стимуляция иммунитета, снижается вязкость крови, возникает глубокое прогревание тканей.

В последние 15-20 лет успехи развития медицинских технологий привели к 3-5-кратному возрастанию частоты абдоминального родоразрешения. Несмотря на широкое распространение, абдоминальное родоразрешение относится к разряду сложных хирургических вмешательств с достаточно высокой частотой осложнений. В настоящее время именно кесарево сечение является наиболее частой причиной послеродовых эндометритов.

Ведущая роль в материнской заболеваемости после операции кесарева сечения принадлежит инфекционным осложнениям, которые в зависимости от степени риска встречаются в 5,2-85% наблюдений.

С учетом локализации патологического очага всех женщин с гнойно-воспалительными осложнениями в послеоперационном периоде можно разделить на несколько групп. Первую, наиболее многочисленную, составляют женщины с эндометритом после кесарева сечения, вторую - с нагноением и расхождением шва на передней брюшной стенке, третью - пациентки с сочетанным инфекционным поражением матки и шва на передней брюшной стенке, в четвертой - вышеуказанная патология сочетается с частичной или полной несостоятельностью шва на матке. Перечисленные осложнения увеличивают риск генерализованных форм инфекции (перитонит, сепсис) в 6 раз и остаются одной из главных причин материнской заболеваемости и смертности в послеродовом периоде.

Факторы риска. Значительные колебания частоты гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения обусловлены различиями изучаемых популяций, а также трудностями диагностики. Увеличению частоты послеродовой инфекции способствует низкий социально-экономический статус, обуславливающий недостаточный уровень дородового обследования и ведения, неудовлетворительные социальные условия и недостаточное, нерациональное питание. В странах с выраженной дифференциацией слоев населения по социально-экономическому статусу на частоту инфекционно-воспали-

тельных осложнений существенное влияние оказывает уровень стационара.

В группу риска по возникновению послеродовых инфекционных осложнений следует также относить женщин с исходными заболеваниями. Инфекционные осложнения часто развиваются у пациенток с сахарным диабетом, артериальной гипертензией, ожирением, коллагеновыми сосудистыми заболеваниями, наличием хронических очагов инфекции. Среди гинекологических заболеваний прежде всего следует отметить воспалительные заболевания женских половых органов, а также бесплодие, которое в значительном проценте наблюдений обусловлено хроническими инфекционными процессами. В последние годы появились сведения об относительно высокой частоте хронического эндометрита, при этом в эндометрии выделяются микроорганизмы, которые могут быть потенциальными возбудителями как внутриутробной, так и послеродовой инфекции. Персистенция микроорганизмов в эндометрии в 70% наблюдений сочетается с различными степенями влагалищного дисбактериоза, в том числе у 56,9% женщин выявляется бактериальный вагиноз.

При тщательном бактериологическом исследовании беременных у 20-30% обнаруживается бессимптомное носительство микоплазм в половых путях, у 8% - хламидий, у 5% - вирулентного стрептококка группы В. У женщин с наличием исходного инфицирования значительно повышена частота таких осложнений беременности, как угроза преждевременного прерывания беременности, истмикоцервикальная недостаточность, внутриутробное инфицирование, многоводие. Бактерии, заселяющие влагалище и шейку матки, при нарушении влагалищного микроценоза, выделяют фосфолипазу А2. Этот фермент обуславливает выделение арахидоновой кислоты из плодных оболочек и запуск простагландинового каскада, способного вызвать преждевременные роды.

В связи с этим вышеназванные факторы следует учитывать как факторы риска послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений. К ним также относится наличие швов на шейке матки. В данной ситуации имеет значение сочетание фактора угрожающего прерывания беременности на фоне истмико-цервикальной недостаточности и швов, которые длительное время находятся в тканях шейки матки, поддерживая воспалительный процесс.

Важное место среди факторов риска развития инфекционных осложнений занимают факторы, которые реализуются в родах. К

ним относят несвоевременный разрыв плодных оболочек, длительное течение родового акта, высокую частоту влагалищных исследований, инвазивные методы оценки состояния плода, патологическую кровопотерю в родах. Безусловно, различные факторы взаимосвязаны между собой и нередко один фактор (частота влагалищных исследований) является следствием другого (длительное течение родов).

Особого внимания заслуживает фактор несвоевременного разрыва плодных оболочек. Является доказанным увеличение частоты обсеменения околоплодных вод, плодных оболочек и эндометрия микрофлорой половых путей, если период времени после вскрытия плодного пузыря превышает 6 ч и почти 100% колонизация при безводном периоде свыше 12 ч с последующим возрастанием частоты воспалительных осложнений в послеродовом периоде. В генезе преждевременного разрыва плодных оболочек существенную роль играет их исходное инфицирование. По данным электронной микроскопии, при выделении микоплазм у матери, эпителий амниона имеет признаки деструкции с понижением функциональной активности, вплоть до появления липовакуолярных включений, обнаруживается фибриноидный некроз стромы амниона и деструкция фибробластов. При стрептококковом инфицировании выявляются воспалительные изменения в плаценте и децидуальной оболочке. Таким образом, риск послеродовых инфекционных осложнений может быть связан не столько с продолжительностью безводного промежутка, сколько с наличием исходного инфекционного процесса в родовых путях.

Оперативное родоразрешение вбирает в себя сумму различных отягощающих моментов, таких как наличие исходных заболеваний, осложнений беременности и родов, которые фактически определяют показания к выбору оперативного метода родоразрешения. Неудивительно, что наиболее высокая частота эндометрита, нагноения швов на брюшной стенке отмечается после экстренного кесарева сечения. Кроме того, кесарево сечение вносит такие специфические факторы, как значительная кровопотеря, наркозный и операционный стресс, наличие в тканях инородного тела, которым является шовный материал, нарушение сократительной способности матки.

Активации патогенной флоры и развитию инфекционного процесса в матке способствует ряд факторов, непосредственно формирующихся в пуэрперии. Наиболее значимыми факторами этой группы являются нарушение сократительной способности матки, задержка в ее полости остатков тканей последа или лохий. Развитие лохиомет-

ры более типично для пациенток после планового кесарева сечения, когда операция выполняется при отсутствии открытия шейки матки. Наличие в матке задержавшихся сгустков крови, некротизированных остатков децидуальной оболочки или остатков плаценты представляет собой наиболее благоприятные условия для прогрессирования инфекции.

Статистический анализ показывает, что среди многочисленных факторов риска развития гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения наиболее значимыми являются факторы, прямо или косвенно связанные с наличием исходной инфекции в организме женщины. К этим факторам относятся экстрагенитальные инфекционные заболевания и воспалительные процессы в половой системе, фетоплацентарная недостаточность и внутриутробное инфицирование, а также длительное, осложненное течение оперативного вмешательства.

Этиология и патогенез. В настоящее время основными возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве являются условно-патогенные аэробные и анаэробные микроорганизмы. Характерной особенностью современного этапа является полимикробность этиологии гнойно-воспалительных осложнений кесарева сечения с образованием ассоциаций микроорганизмов.

В большинстве наблюдений при эндометрите из полости матки высеваются ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов. Среди аэробных возбудителей эндометрита наиболее часто встречаются кишечная палочка (33%) и протей (33%). Отмечается также высокая частота обнаружения золотистого стафилококка (31%), однако данный микроорганизм обычно высевается в ассоциации с другими аэробами (чаще всего кишечной палочкой, энтерококком) и анаэробами. Основными представителями анаэробной флоры при эндометрите являются бактероиды (43%), несколько реже встречаются представители анаэробных грамположительных кокков (пептококки - в 36%, пептострептококки - в 25%).

Вышеперечисленные микроорганизмы входят в состав резидентной флоры нижнего отдела половых путей, наряду с такими невирулентными микроорганизмами, как лактобациллы и дифтероиды. Если в нормальных условиях преобладают последние, то при эндометрите отмечается увеличение количества колоний энтеробактерий и неспорообразующих анаэробов. Сопоставление результатов бактериологических исследований материала, полученного из матки

у родильниц с физиологическим течением пуэрперия и с типичным вариантом эндометрита, свидетельствует об отсутствии принципиальных различий в видовом составе микрофлоры. В то же время анализ количественной обсемененности микрофлорой полости матки показывает, что при эндометрите она достоверно выше, чем у здоровых родильниц, при этом прослеживается прямая зависимость между степенью микробной обсемененности и тяжестью клинического течения заболевания. При неосложненном течении послеродового периода показатель 10-10 3 КОЕ/мл соответствует низкой степени обсемененности, показатели в пределах 10 3 -9?10 3 КОЕ/мл являются пограничными между нормой и инфекционным процессом. Содержание микробов 10 4 -9?10 4 КОЕ/мл соответствует средней степени обсемененности и свидетельствует о развитии инфекционного процесса. При тяжелом течении эндометрита чаще отмечается показатель обсемененности полости матки в пределах 10 5 -10 8 КОЕ/мл.

Имеется зависимость между клинической тяжестью эндометрита и частотой обнаружения микробных ассоциаций с изменением вида микробов-ассоциантов. Так, параллельно с нарастанием тяжести заболевания, кроме типичных представителей аэробов - энтерококков и энтеробактерий, чаще выделяется вирулентный стрептококк В; в несколько раз возрастает частота обнаружения пептострептококков, чаще выделяется более патогенный штамм бактероидов (B. fragilis).

На характер микрофлоры, выделяемой из полости матки у женщин с эндометритом, оказывает влияние проводимая антибиотикопрофилактика. Так, например, удельный вес таких штаммов энтеробактерий, как Enterobacter cloacae, Enterobacter aerogenes, Enterobacter agglomerans; а также Streptococcus faecalis, выше у пациенток, получавших во время кесарева сечения цефалоспориновую профилактику, к которой данные микроорганизмы резистентны.

Кроме вышеперечисленных типичных представителей микрофлоры, у родильниц с эндометритом, в последние годы появились данные о немаловажной роли в развитии пуэрперальной инфекции таких микроорганизмов, как хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, а также гарднереллы.

В посевах материала из раны передней брюшной стенки у женщин с осложненным течением послеоперационного периода строгие анаэробы высеваются только в 10% наблюдений. Чаще, чем при эндометрите, встречаются монокультуры возбудителей (38%). Наиболее

частыми представителями аэробной флоры являются золотистый стафилококк и кишечная палочка, соответственно 52 и 48% посевов. Следует обратить внимание, что в 72% наблюдений в процессе нагноения и расхождения шва на передней брюшной стенке участвуют микроорганизмы кишечной группы. Данный факт свидетельствует об особенностях инфицирования лапаротомной раны при выполнении кесарева сечения, обусловленных распространением инфекции из половых путей и матки в ткани брюшной стенки.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о преобладающем значении в этиологии гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения ассоциаций грамотрицательных условнопатогенных аэробных и анаэробных микроорганизмов, входящих в состав эндогенной флоры нижнего отдела генитального тракта.

Возникновение и течение инфекционного заболевания у родильниц в значительной мере определяется состоянием клеточного и гуморального иммунитета. Уже в конце беременности наблюдается резкое угнетение способности лимфоцитов к пролиферации в ответ на бактериальные антигены. Восстановление пролиферативной реактивности лимфоцитов происходит только через 3 мес после родов.

У больных инфекционными осложнениями в послеродовом периоде имеются нарушения клеточного иммунитета, которые выражаются в снижении общего числа Т- и В-лимфоцитов, угнетении функциональной активности Т-клеток, активации Т-супрессоров. Одновременно наблюдаются изменения в гуморальном иммунитете с изменениями концентраций IgG и IgM. В целом характер обнаруживаемых у родильниц с эндометритом после кесарева сечения изменений свидетельствует о наличии у них вторичного иммунодефицита.

Сопоставление наиболее значимых факторов риска развития и частоты обнаружения типичных возбудителей гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения позволяет более четко представить патогенез этих осложнений. В настоящее время эндометрит и нагноение швов после абдоминального родоразрешения являются полимикробными заболеваниями, в развитии которых ведущую роль играет микрофлора, постоянно присутствующая в нижнем отделе генитального тракта. Это осложнение возникает как «восходящая инфекция» при реализации определенных условий. Среди этих условий следует особо выделить изменения состояния организма женщины в связи с исходными заболеваниями, осложнениями беременности, родов, оперативным вмешательством. Особое

значение, по-видимому, принадлежит исходным изменениям в составе резидентной флоры, которые нередко носят характер бессимптомного течения инфекционного процесса.

Клиника и диагностика. В типичных наблюдениях клиническая манифестация эндометрита после кесарева сечения отмечается на 3-4-е сут пуэрперия. Характерно повышение температуры до 37,8-39,6 °С, нередко с ознобом. Больные отмечают слабость, недомогание. Местные проявления характеризуются болезненностью при пальпации матки, замедлением процессов формирования шейки матки, обильными кровянистыми лохиями, которые постепенно переходят в гнойные. В динамике развития патологического процесса становится заметным отставание инволюции матки. Анализ крови у больных эндометритом обнаруживает умеренный лейкоцитоз (в среднем около 12,20-10 9 /л), выраженное ускорение СОЭ (в среднем 56,5 мм/ч), палочкоядерный нейтрофильный сдвиг.

Симптомы инфекционного процесса в лапаротомной ране после кесарева сечения не отличаются от таковых в хирургической практике и заключаются в появлении болезненности, отека, гиперемии, инфильтрации тканей и гнойной экссудации.

Вместе с тем в современных условиях для послеродовой инфекции характерно стертое течение, поэтому в большом проценте наблюдений (около 40%) заболевание характеризуется невысокими цифрами повышения температуры при относительно удовлетворительном состоянии больных и отсутствии ознобов. Примерно 1 / 3 больных повышение температуры может быть не зарегистрировано. Болезненность матки в данной группе обычно незначительна и не является постоянным симптомом (отмечается только у половины больных в первые дни заболевания). Лейкоцитоз и ускорение СОЭ также незначительны, соответственно около 9,7-10 9 /л и 44 мм/ч. Характерным клиническим симптомом у больных, имеющих стертую клинику эндометрита, является патологический характер лохий. В этой группе примесь гноя в маточных выделениях встречается только у одной трети пациенток.

Наиболее высокая частота классических проявлений осложнения (до 67%) закономерно отмечается при одновременном вовлечении в воспалительный процесс матки и раны передней брюшной стенки. Стертые клинические формы чаще встречаются при изолированном поражении абдоминального шва (до 43%). Более чем в половине наблюдений первые симптомы гнойно-септических осложне-

ний появляются в первые 3 сут послеоперационного периода (52%). Заметно реже первые симптомы заболевания отмечаются на 4- 6-е сут пуэрперия (35%) и только в 13% клиническая картина заболевания проявляется позднее 6 сут. В половине наблюдений появлению ярких симптомов воспалительного процесса предшествует достаточно протяженный (до 3-4 сут) период неясных или маловыраженных симптомов. В связи с этим обращает внимание, что в начальной стадии заболевания стертость клинической симптоматики осложнений кесарева сечения характерна для 93% женщин.

Высокая частота стертых форм инфекционных осложнений обусловлена разными причинами, среди которых важное значение имеют современные изменения характера возбудителя (превалирование условно-патогенной флоры) и, к сожалению, нерациональное, часто необоснованно широкое применение антибиотиков. В связи с высокой частотой стертых форм, представляющих наибольшие трудности в диагностике эндометрита, большое значение для выявления этой патологии имеют лабораторно-инструментальные методы.

Как уже было сказано, эндометрит, а также нагноение раны брюшной стенки представляют собой воспалительное заболевание, обусловленное восходящим инфицированием. В связи с этим одним из первых дополнительных методов обследования больных этой группы является бактериологическое исследование материала из раны брюшной стенки и лохий, полученных путем метроаспирации. Бактериологическое исследование влагалищных мазков или проб полученных из цервикального канала менее информативно, так как после родов в этих отделах половых путей всегда наблюдаются существенные сдвиги в составе микрофлоры. Более того, для повышения достоверности результатов микробиологического исследования следует стремиться к максимальному снижению возможности контаминации получаемого материала флорой цервикального канала. С этой целью используется специальная двухили трехканальная техника получения материала.

Забор материала для микробиологического исследования должен производиться до начала специфической антимикробной терапии. Учитывая полимикробный характер течения инфекционного процесса с вовлечением широкого спектра облигатных анаэробов, строгое соблюдение анаэробной техники является необходимым условием бактериологического исследования. Для правильной интерпретации результатов выделение микроорганизмов из полости матки следует

сочетать с количественной оценкой обсемененности. О наличии инфекционного процесса свидетельствует показатель обсемененности - 10 4 -10 5 КОЕ/мл и выше.

При осложненном течении эндометрита, отсутствии эффекта лечения, неясной лихорадке в послеоперационном периоде важная информация может быть получена при культурологическом исследовании крови пациентки. У 10-30% родильниц с эндометритом бактериемия выявляется уже на ранних этапах заболевания. Получение роста микроорганизмов в посеве крови уточняет диагноз и степень распространения инфекционного процесса. Другим важным результатом данного исследования является возможность коррекции антибактериальной терапии в наблюдениях с недостаточным эффектом или отсутствием эффекта лечения. Следует учитывать, что если посевы из матки у родильниц с эндометритом обычно дают рост нескольких микроорганизмов, то для посева крови более характерно выделение одного-двух ведущих микрорганизмов.

К сожалению, существенным недостатком бактериологического исследования является отсутствие ответа в момент начала лечения. Вместе с тем отказываться от этого метода не следует, так как он дает возможность контроля над бактериологической динамикой патологического процесса и коррекции терапии.

Следующим методом, играющим важную роль в диагностике эндометрита и ведении родильниц с данным осложнением, является ультразвуковое исследование. Включение эхографии в комплекс диагностических методов при подозрении на эндометрит значительно расширяет возможности обнаружения данной патологии и выбора оптимальной тактики ведения пациенток. Определение высоты стояния дна матки при клиническом исследовании не позволяет достоверно оценить ее величину, так как не учитывает ее переднезадний размер, а также ширину. На высоту стояния дна матки оказывает влияние степень наполнения мочевого пузыря, а в первые дни пуэрперия - периодические сокращения матки. У пациенток после кесарева сечения дополнительные трудности обусловлены наличием швов на передней брюшной стенке, на результат оказывает влияние наличие болезненности и инфильтрации тканей по ходу ее разреза и прочие факторы.

Ультразвуковое исследование матки позволяет произвести точные измерения ее размеров и объективно оценить динамику послеродовой инволюции. С этой целью обычно используют измерения

длины, ширины, переднезаднего размера тела матки и ее полости. Для оценки инволюции матки у родильниц после оперативного родоразрешения длина матки не является достоверным параметром, так как динамика ее изменений в первые дни послеоперационного периода несущественна. Для оценки инволюции матки более информативно определение ее объема - показателя, характеризующего размеры матки в целом, независимо от колебаний ее отдельных параметров. Объем матки (V) может быть рассчитан по формуле вытянутого элипсоида:

V = 0,5236 ? А? В? С,

где: А - длина тела матки; В - переднезадний размер; С - ширина матки.

У родильниц после самопроизвольных родов к 7-му дню пуэрперия уменьшение объема матки должно происходить в среднем на 46%, после кесарева сечения - на 36%.

Дополнительные диагностические преимущества трансабдоминальной эхографии заключаются в возможности оценки состояния шва лапаротомной раны. У женщин с осложненным течением пуэрперия патология со стороны шва на передней брюшной стенке обнаруживается в 53% наблюдений, что в 1,8 раза чаще, чем в группе женщин с клинически неосложненным течением послеоперационного периода. В 78% наблюдений имеется выраженная инфильтрация тканей, в 85% - локальные скопления жидкости по ходу лапаротомного разреза (гематомы, серомы). Средний диаметр жидкостных образований составляет 5,58 см. Преобладает подкожная и подапоневротическая локализация патологических образований (21 и 51%), частота сочетания разных локализаций 15%.

Эхографическая картина абсцессов по ходу лапаротомной раны характеризуется полиморфизмом, что часто не позволяет уверенно отличить ранние стадии формирования абсцесса от асептических процессов организации сгустка в гематоме. При одновременном учете общих инфекционно-воспалительных проявлений и эхографических признаков инфильтрации тканей с обнаружением полостного образования точность эхографии в диагностике абсцесса брюшной стенки составляет 81%. Важность данного положения подчеркивает тот факт, что на ранних стадиях развития осложнения наличие

гнойного процесса в ране брюшной стенки по клиническим данным является очевидным только в 30% наблюдений.

Особое значение для диагностики эндометрита и выбора рациональной тактики ведения имеет оценка состояния полости матки. Кроме точного определения размеров, существенным является характеристика ее содержимого. Для этих целей более информативно использование трансвагинального ультразвукового сканирования. При физиологическом течении пуэрперия переднезадний размер полости матки в первые дни не превышает 1,3-1,5 см с последующим постепенным уменьшением к 7-9-м сут до 1,0-1,1 см. В первую неделю после кесарева сечения примерно в 71-55% наблюдений в полости матки определяются структуры средней эхогенности, свидетельствующие о наличии небольшого количества кровяных сгустков и децидуальной ткани. Для нормального течения пуэрперия характерно уменьшение частоты выявления эхоструктур в полости матки на уровне ее тела к 7-9-м сут.

Ультразвуковое исследование у родильниц с подозрением на инфекционное осложнение должно производится уже при первых клинических признаках отклонения от нормального течения пуэрперия (повышение температуры тела, патологический характер лохий, субинволюция матки и др.). Несмотря на то что в настоящее время не имеется специфических эхографических критериев данной патологии, обнаружение расширения полости матки, скопления в ней неоднородных структур, наличие включений повышенной эхогенности и достоверное подтверждение отставания инволюции дают очень важную информацию, подтверждающую диагноз эндометрита. Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить или исключить другие возможные причины лихорадки, интоксикации у родильниц, что особенно важно после кесарева сечения. Нередко выявляются такие причины патологических проявлений в пуэрперии, как гематомы, абсцессы швов передней брюшной стенки, а также пузырноматочной складки брюшины. Редким, но тяжелым осложнением, в диагностике которого важную роль играет ультразвуковое исследование, является септический тромбофлебит и тромбоз вен таза, который развивается при эндометрите.

Важный результат ультразвукового исследования при эндометрите - возможность выделения двух патогенетических вариантов этого осложнения. Первый вариант - эндометрит на фоне задержки в матке некротически измененных остатков децидуальной оболочки

и реже плацентарной ткани. Данная форма эндометрита встречается в 72% и характеризуется субинволюцией матки с первых дней заболевания, увеличением переднезаднего размера тела и полости матки, наличием в ней скоплений неоднородных структур. При длительной задержке плацентарной ткани может определяться характерный эхографический признак «лучистого венца» - выявление по периферии подозрительного образования в полости матке короны из структур повышенной эхогенности. Второй вариант эндометрита - «чистая» форма (28%). При данном варианте не отмечается расширения полости и скопления в ней структур, характерным является наличие гиперэхогенных отложений на стенках. В начале заболевания субинволюция матки не является типичным симптомом для данного варианта эндометрита, однако в динамике патологического процесса отставание уменьшения размеров матки становиться заметным.

Одним из существенных преимуществ эхографического исследования у родильниц после кесарева сечения является возможность объективной оценки состояния шва на матке. В 38% в группе женщин с гнойно-воспалительными осложнениями обнаруживаются гематомы под пузырно-маточной складкой. Почти в половине наблюдений (42%) состояние миометрия в области шва на матке у женщин с эндометритом указывает на вовлечение в воспалительный процесс этой области. В зоне миометрия, прилегающего к полости матки или по всей его толщине, выявляется выраженная неоднородность структуры миометрия с преобладанием участков повышенной эхогенности без четких контуров, которые распространяются со стороны полости. В 33% происходит слияние отдельных гиперэхогенных отражений от шовного материала в сплошные линии, что свидетельствует о распространении воспалительного процесса по ходу лигатур.

Почти у каждой пятой женщины (19%) эхографические признаки вовлечения в воспалительный процесс миометрия в области шва на матке сочетаются с проявлениями его анатомической несостоятельности, которая выражается в формировании дефекта стенки со стороны полости матки в виде ниши неправильной треугольной формы с выраженным истончением в дистальной его части. Данная эхографическая картина указывает на частичное расхождение шва на матке. Сопоставление результатов трансвагинальной эхографии с клиническими данными показало, что распространение ниши на 3 / 4 толщины шва и более свидетельствует о полной несостоятельности шва.

Трансвагинальная эхография позволяет выделить два варианта локализации абсцессов в области шва на матке: под пузырно-маточной складкой в области шва или между швом на матке, задней стенкой мочевого пузыря и большим сальником, подпаянным к указанным образованиям. Абсцессы под пузырно-маточной складкой определяются как образования с четкими контурами округлой формы. Отличительной особенностью абсцессов, сформировавшихся при участии смежных с маткой органов, является отсутствие четких контуров, неправильная форма и неоднородный характер содержимого. Иногда при эхографии обнаруживается ход, по которому гнойник дренируется в полость матки.

При подозрении на эндометрит с диагностической целью также может быть использован метод гистероскопии, однако данный метод требует специальных условий проведения, является более инвазивным и более дорогим. Его применение в диагностике эндометрита следует признать оправданным только в случаях неудовлетворительных результатов ультразвукового обследования. Вместе с тем применение гистероскопии у больных эндометритом в лечебных целях дает ряд существенных преимуществ, повышающих эффективность терапии. В связи с изложенным показания и технику гистероскопии лучше рассмотреть в разделе лечения.

ВЕДЕНИЕ ЖЕНЩИН С ПАТОЛОГИЧЕСКИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ ТКАНЕЙ В ОБЛАСТИ ШВА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

При выявлении объемных образований в толще передней брюшной стенки по ходу швов лечебная тактика зависит от его размеров, локализации и клинических проявлений. Обнаружение гематомы больших размеров (8-10 см в максимальном диаметре) или клиникоэхографических признаков абсцедирования является показанием к хирургической ревизии шва, вскрытию и дренированию патологических образований через шов с дальнейшим лечением по соответствующим принципам ведения подобных ран.

При обнаружении в процессе эхографии гематом величиной до 5-6 см в наибольшем диаметре и отсутствии признаков воспалительного процесса осуществляется консервативное ведение под динамическим ультразвуковым контролем. В половине наблюдений в течение первого месяца после оперативного родоразрешения проис-

ходит полная резорбция гематом. У остальных женщин исчезновение гематом или полная их организация происходит в интервале 2-3 мес в послеродового наблюдения.

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ЭНДОМЕТРИТЕ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

Комплекс лечения женщин с эндометритом включает общую и местную терапию. Главным компонентом общего лечения остается системное применение антибактериальных препаратов. Принципы их применения включают:

Учет чувствительности возбудителей инфекционного процесса;

Создание в очаге инфекции необходимой концентрации препарата, эффективно подавляющей рост и размножение микроорганизмов;

Минимальная токсичность для пациентки;

Учет влияния на ребенка при грудном вскармливании.

Сложность адекватного выбора антибиотика для лечения эндометрита в первую очередь обусловлена тем, что в большинстве наблюдений в момент постановки диагноза и начала терапии отсутствуют бактериологические данные о возбудителе и его чувствительности к антибактериальным средствам. В типичных ситуациях выбор антибиотика для начальной терапии осуществляют на основе данных о наиболее часто высеваемых возбудителях эндометрита в данной популяции на протяжении последнего времени. В настоящее время имеется достаточно большой набор антибиотиков, обладающих широким спектром активности по отношению к часто встречающимся возбудителям эндометрита. Учитывая спектр высеваемых из полости матки микроорганизмов, при неосложненном эндометрите используют цефалоспориновые антибиотики 1-2 генерации: цефазолин (кефзол, цефамезин), цефокситин, цефуроксим, назначение которых дополняют введением метронидазола, реже клиндамицина для обеспечения антианаэробной активности.

При использовании с целью антибиотикопрофилактики цефалоспоринов лечение начинают с комплекса препаратов: ампициллин-метронидазол или гентамицин-метронидазол.

При тяжелом эндометрите, наличии эхографических или гистероскопических признаков вовлечения в воспалительный процесс шва на матке предпочтение отдается цефалоспоринам 2 и 3 генера-

ций, обладающим широким спектром антибактериальной активности, который включает стафилококков, стрептококков, кишечную палочку, протей, синегнойную палочку, а также бактероидов и анаэробных кокков. Наиболее часто назначаются цефуроксим, цефокситин, цефаперазон (дардум), цефотаксим (клафоран), цефтазидим (фортум). Высокой эффективностью обладают комбинированные препараты, включающие пеницилин (ампициллин, амоксициллин, мезлоциллин и др.) и ингибитор бактериальных β -лактамаз (клавулановая кислота, тазобактам, сульбактам), что существенно повышает активность антибиотика и расширяет спектр действия.

Кроме антибактериальных препаратов пенициллинового ряда, цефалоспоринов и аминогликозидов, в комплексной терапии инфекционно-воспалительных осложнений кесарева сечения в последние годы применяют карбапенемы (имипинем/циластатин натрия и меропенем) и фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин). Данные препараты обычно используют для замены антибактериального режима при неэффективности лечения.

Лечение антибиотиками начинается после забора материала из полости матки и венозной крови пациентки для культурологического исследования. Начальная противомикробная терапия включает внутривенный путь введения, в дальнейшем - в зависимости от тяжести воспалительного процесса антибиотик вводится внутримышечно или внутривенно в средних терапевтических или максимально допустимых дозировках.

С целью профилактики и лечения микотической инфекции, высокий риск которой имеют родильницы с исходным грибковым инфицированием, возможно одновременное применение препаратов противогрибкового действия (нистатин, дифлюкан).

Следует учитывать, что фармакологическое действие препарата проявляется при достижении в тканях определенной концентрации. Вместе с тем нарушения микроциркуляции, перифокальная воспалительная инфильтрация тканей, наличие продуктивных процессов с формированием фибринозного барьера в очаге инфекции затрудняют проникновение антибиотика к возбудителю. Например, при наличии терапевтической концентрации аминогликозидов в периферической крови, их концентрация в очаге воспаления может быть ниже терапевтического уровня в 2-3 раза.

Другой возможной причиной отсутствия эффекта проводимой терапии может быть наличие гнойного очага (абсцесса), поэтому

при непрекращающейся лихорадке следует повторить обследование, включая эхографию и другие дополнительные методы, для исключения этой причины или обнаружения другого очага инфекции.

Отсутствие положительного клинического эффекта от лечения в пределах 48-72 ч при исключении других возможных причин неэффективности антибактериальной терапии (наличие закрытых гнойных полостей, тромбофлебита вен таза и пр.) расценивается как проявление резистентности возбудителей к выбранному антимикробному курсу, поэтому антибактериальное лечение корректируется в соответствии с результатами бактериологических исследований. Наиболее часто смена антибиотика требуется в тех наблюдениях, где имеются лабораторно-инструментальные или клинические признаки вовлечения в воспалительный процесс шва на матке. Для замены антибактериального препарата используются цефалоспорины 3 генерации, комбинация клиндамицин-гентамицин, полусинтетические пенициллины с ингибиторами бактериальных лактамаз (уназин, амоксиклав), карбапенем (имипинем-циластин, меропенем), а также препараты фторхинолонового ряда (ципрофлоксацин).

Продолжительность курса антибактериальной терапии определяется индивидуально. При достижении нормального уровня температуры тела и редукции значительной части других клинических и лабораторных проявлений эндометрита антибактериальная терапия продолжается в течение 24-48 ч, после чего системное введение противомикробных препаратов прекращается. Продолжать введение антибиотиков более 36-48 ч после нормализации клиники необоснованно, так как ведет к неоправданным затратам на лечение, увеличивает токсичность лечебного курса, способствует культивации резистентных микроорганизмов. Определение динамики изменений микрофлоры полости матки и ее чувствительности к антибиотикам показывает, что к 5-му дню антибактериальной терапии развивается резистентность у многих видов микроорганизмов. Особенно часто наблюдается возрастание частоты антибиотикорезистентных штаммов среди таких типичных аэробных представителей микрофлоры больных с эндометритом, как кишечная палочка и энтерококк. В типичных наблюдениях продолжительность курса антибактериальной терапии не превышает 4-5 дней.

Другим важным аспектом, влияющим на продолжительность и, следовательно, дозы антимикробных препаратов при эндометрите, является проникновение антибиотиков в грудное молоко с

развитием у новорожденного токсических, аллергических реакций, нарушений биоценоза кишечника и дисбактериоза. При среднетерапевтических дозах полусинтетических пенициллинов (ампициллин, оксациллин) и цефалоспоринов (цефуроксим, цефотаксим) в молоко попадают незначительные дозы антибиотиков. В моче и крови новорожденных, матери которых получают эти препараты, антибиотики не определяются и только незначительное количество находится в его кале.

Концентрация линкомицина и клиндамицина в грудном молоке женщин, получающих эти препараты, незначительна и, как считают, не оказывает действия на ребенка. В отличие от этого, при среднетерапевтических дозах аминогликозидов (канамицин) препарат в больших концентрациях определяется в грудном молоке родильниц, крови, моче и кале ребенка. У пациенток, получающих аминогликозиды, показано временное прекращение грудного вскармливания с переходом на питание адаптированными молочными смесями. Не рекомендуется также грудное вскармливание у пациенток, получающих метронидазол.

При приеме матерью 500 мг тетрациклина внутрь каждые 6 ч в течение 3 дней препарат не определяется в плазме крови ребенка и в процессе лечения не вызывает клинически значимых побочных эффектов. В связи с невозможностью исключения отдаленного влияния (риск задержки роста костей ребенка) препараты этой группы не назначают кормящим матерям или исключают грудное вскармливание. В связи с разрушительным действием на развитие костного мозга противопоказан при грудном вскармливании левомицетин.

Для препаратов сульфаниламидного ряда длительного действия существует возможность их кумуляции в организме ребенка и увеличение риска развития гипербилирубинемии и гемолитической анемии, хотя для его реализации необходимо наличие у ребенка дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

В целях профилактики дисбактериоза всем новорожденным, матери которых получают антибиотикотерапию, независимо от варианта вскармливания, целесообразно назначение эубиотиков (бифидумбактерин, лактобактерин и др.).

Таким образом, антибактериальная терапия является важным компонентом общего лечения эндометрита после кесарева сечения. Выбор препарата определяется комплексом факторов, среди которых ведущее значение принадлежит чувствительности флоры.

Важную роль в достижении положительного эффекта играют такие компоненты общего лечения, как детоксикационная терапия, восстановление нормального водно-электролитного и белкового баланса, иммунокоррекция, нормализация микроциркуляции и обменных процессов. Учитывая важную патогенетическую роль анемического состояния в развитии и поддержании гнойно-септических осложнений у родильниц, большое значение в комплексе лечения придается коррекции железодефицитной анемии (препараты железа, по показаниям - гемотрансфузия). С первых дней лечения и вплоть до исчезновения инфекционно-токсических проявлений у больных с гнойно-воспалительными осложнениями после кесарева сечения показано проведение инфузионной терапии. Осуществляют инфузии низкомолекулярных плазмозаменителей (реополиглюкин, желатиноль), водно-электролитных растворов (физиологический раствор, 5-10% растворы глюкозы, лактасол и др.). Для профилактики и лечения паретических нарушений желудочно-кишечного тракта на фоне гипокалиемии проводят инфузии калийсодержащих растворов или добавляют препараты калия (панангин, 3% раствор KCl) в физиологический раствор.

Для пациенток с инфекционно-воспалительными послеродовыми осложнениями характерными являются выраженные процессы катаболизма белка, поэтому большое значение в восстановлении обменных процессов, обеспечении транспортной и защитной функции крови, ликвидации микрососудистых нарушений у больных с тяжелыми формами инфекционных осложнений имеет восстановление белковых потерь. С этой целью показаны инфузии 5-10% раствора альбумина, свежезамороженной плазмы.

Учитывая развитие при инфекционно-воспалительных осложнениях реологических и коагуляционных нарушений, которые имеют тромбофилический характер и нередко выражаются в развитии хронической формы ДВС-синдрома, большое значение при лечении пациенток с эндометритом имеет целенаправленное систематическое применение антиагрегантов (курантил, трентал, мини-дозы аспирина), а в тяжелых случаях также гепаринотерапии. При проведении антиагрегантной терапии аспирином следует учитывать, что он попадает к новорожденному с материнским молоком.

Для коррекции вторичного иммунодефицита у пациенток с тяжелыми формами эндометрита применяют лизоцим, стимулятор клеточного иммунитета диуцифон, левамизол (декарис), тималин, а

также средства пассивной иммунотерапии: гипериммунная стафилококковая плазма, стафилококковый анатоксин, полиглобулин из плазмы доноров, иммунизированных стафилококковым анатоксином, стафилококковый γ -глобулин и другие.

Наличие инфекционного процесса и применение антибиотиков обычно приводят к снижению содержания витаминов, что является основанием для дополнительного их назначения родильницам (аскорбиновая кислота, витамины группы В).

В связи со снижением сократительной способности матки у больных эндометритом является патогенетически оправданным использование в комплексном лечении сокращающих препаратов. Применение окситоцина, питуитрина, хинина в комплексе со спазмолитиками способствует улучшению оттока лохий и уменьшает резорбцию продуктов воспалительного распада из матки.

Важную роль в обеспечении эффективности лечения больных с тяжелыми формами инфекционных осложнений, которые имеют тенденцию к генерализации с развитием септического состояния (полная несостоятельность шва на матке, перитонит), играет проведение дискретного плазмафереза, которое наиболее эффективно в течение первых 12 ч с момента появления первых симптомов генерализации патологического процесса.

В связи с определяющим значением патологических изменений в очаге поражения для исхода заболевания при инфекционно-воспалительных осложнениях кесарева сечения, наряду с антибактериальной, дезинтоксикационной и другими общими терапевтическими воздействиями, основным компонентом лечения является активное, в том числе хирургическое, воздействие на очаг поражения в матке. Выбор метода лечебного воздействия необходимо осуществлять на основе результатов лабораторно-инструментального исследования.

Первоочередной задачей, которую следует разрешить при выборе тактики ведения больных с подозрением на воспалительный процесс в матке после операции кесарева сечения, является определение состоятельности шва.

При обнаружении таких признаков воспалительного поражения шва, как зоны повышенной эхогенности, слияние отражений от шовного материала в сплошные линии, симптом ниши до 1 /2 толщины шва, необходимо проведение лечения с обязательным активным воздействием на рану шва в нижнем сегменте. С этой целью у женщин с эндометритом на фоне задержки в полости матки патологического

субстрата (остатки децидуальной оболочки, организованные сгустки крови, обрывки шовного материала) лечение начинается с гистероскопического осмотра, удаления некротизированных остатков децидуальной оболочки.

Выбор метода хирургической обработки очага инфекции также определяется результатами инструментального обследования больных. Обнаружение при гистероскопии в расширенной полости матки синюшно-багровых, тяжистых или бахромчатых участков тканей на фоне воспалительно-измененной, цианотичной слизистой с инъецированными, кровоточащими сосудами характерно для эндометрита на фоне децидуального некроза. Оптимальным методом лечения данной формы заболевания является вакуум-аспирация с последующим промыванием полости матки.

Обнаружение при гистероскопии образований фиолетового или синеватого оттенка губчатой структуры, выделяющихся на фоне слизистой, обычно с большим количеством фибриновых наложений указывает на задержку плацентарной ткани. При данном варианте эндометрита проводится бережное выскабливание кюреткой.

Осуществление хирургической обработки полости матки способствует резкому снижению ее бактериальной обсемененности (на 3-4 порядка) и быстрому клиническому улучшению. Нередко уже на следующий день после выскабливания матки нормализуется температура, исчезают другие признаки интоксикации, заметно ускоряется инволюция матки, наблюдается уменьшение, а затем и нормализация характера лохий. Выраженный эффект хирургического опорожнения матки обусловлен удалением субстрата воспаления, который вследствие глубоких деструктивных изменений и перифокальной воспалительной реакции оказывается недоступен системному действию антимикробных препаратов.

Гистероскопическое лечение при вовлечении в воспалительный процесс тканей в области шва на матке включает осторожное прицельное удаление некротизированных обрывков тканей и промывание полости матки раствором антисептика. При обнаружении прорезавшихся нитей шовного материала осуществляется их осторожное удаление с помощью биопсийных щипцов через операционный канал гистероскопа. Внутриматочные манипуляции осуществляются под прикрытием инфузионной и антибактериальной терапии. На следующий день осуществляется лаваж полости матки охлажденным раствором антисептика с последующим введением лечебной мази, что

пролонгирует антисептический и осмотический эффект. При наличии инфильтративных изменений данной области лечение дополняется введением тампонов с димексидом в передний свод влагалища. Опорожнение полости матки у больных данной группы в 83% сопровождается значительной редукцией общих воспалительно-токсических проявлений уже на следующий день. При контрольном исследовании у большинства женщин (72%) отмечается уменьшение объема тела в среднем на 24% и размеров полости матки в 1,6 раза.

У женщин с эндометритом при условно чистой полости матки лечение сразу начинается с промывания полости матки охлажденными (8-10 °С) растворами антисептиков (фурацилин, 0,9% раствор NaCl c 10-20 мл 1% диоксидина, объем лаважа 800-1200 мл) и введения мазей на гидрофильной основе (диоксиколь). В зависимости от тяжести эндометрита курс лечения обычно включает от 1 до 3- 5 процедур.

Необходимость в гистероскопии в данной группе пациенток возникает только при отсутствии удовлетворительного эффекта от лечения в течение 48-72 ч. Курс местного лечения составляет не менее 5 дней. В 73% наблюдений у женщин данной группы существенное клиническое улучшение отмечается в течение первых 2-3 дней терапии.

Общая продолжительность заболевания, по клиническим данным, при неосложненном эндометрите в зависимости от формы составляет в среднем 8,02 и 10,16 дня, а при наличии признаков поражения миометрия в области шва приближается к 12 сут.

При выявлении полной несостоятельности шва на матке, абсцесса в его области или развитии перитонита традиционной тактикой являлось срочное оперативное лечение в объеме экстирпации матки с трубами и дренирования брюшной полости. Своевременно проведенная операция позволяет ликвидировать источник инфекции, что прерывает дальнейшее ее прогрессирование и способствует выздоровлению. Удаление матки лишает женщину генеративной функции, сочетается с ухудшением кровоснабжения яичников, что может привести к эндокринным, а также психоэмоциональным нарушениям. В связи с этим в нашей клинике в последнее время применяется органосохраняющая тактика ведения женщин данной группы. Основными положениями разработанной тактики является хирургическое лечение в объеме релапаротомии, иссечения пораженного участка стенки матки в области шва с выскабливанием стенок ее

полости, восстановление целости матки, санация и дренирование брюшной полости, послойное зашивание брюшной стенки. Все этапы зашивания матки и брюшной стенки сопровождаются санационной обработкой раневых поверхностей воздушно-плазменным потоком оксида азота. На 2-е сут послеоперационного периода тактика ведения включает программированную санационную лапароскопию и гистероскопию.

При выборе органосохраняющей тактики ведения больных с тяжелыми инфекционно-воспалительными осложнениями кесарева сечения необходимо учитывать тяжесть состояния женщины, распространенность патологического процесса, вовлечение смежных органов, а также желание женщины продолжать репродуктивную функцию. Реконструктивная операция возможна при своевременной диагностике несостоятельности шва, при отсутствии или в первые 1-2 ч от появления симптомов диффузного перитонита, без вовлечения в гнойный процесс придатков матки, мочевого пузыря и других органов, наличии технической возможности иссечения стенки матки в пределах здоровых тканей. При запоздалой диагностике, в условиях разлитого перитонита, гнойном сальпингите, тубоовариальных воспалительных образованиях, распространении гнойно-некротического поражения стенки матки на значительную ее часть, а также отсутствии желания женщины сохранить репродуктивную функцию целесообразно расширить объем операции до экстирпации матки с трубами.

Таким образом, современные принципы ведения пациенток с инфекционно-воспалительными осложнениями после абдоминального родоразрешения строятся на широком использовании дополнительных инструментальных методов исследования и выборе оптимального сочетания общих и местных лечебных воздействий.

Диагностика и лечение инфекционно-воспалительных осложнений являются важными компонентами общей системы мероприятий, направленных на снижение материнской заболеваемости и смертности в послеродовом периоде. В решении данной проблемы наиболее важными с медицинской и социальной точки зрения являются профилактические мероприятия.

ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Профилактика осложнений абдоминального родоразрешения должна строиться на возможном исключении факторов риска развития данной патологии. Во время беременности большое значение в предупреждении послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений играет своевременное выявление нарушений бактериального баланса в половых путях женщины (кольпит, бактериальный вагиноз), обнаружение очагов экстрагенитальной инфекции и соответствующее лечение.

Учитывая, что развитие эндометрита обусловлено активацией эндогенной микрофлоры, существенную роль играют неспецифические меры профилактики, которые заключаются в правильном выборе показаний, своевременности постановки вопроса об оперативном родоразрешении, что позволяет снизить частоту экстренных операций на фоне длительного ведения родов, несвоевременного разрыва плодных оболочек и других осложнений родового акта. Важное значение имеет снижение травматичности оперативного вмешательства, включающее такие положения, как адекватность обезболивания, рациональная хирургическая техника, минимальное использование травматичных инструментов и шовного материала, сокращение продолжительности операции и уменьшение кровопотери. С этих позиций положительное значение имеет внедрение техники абдоминального родоразрешения по Штарку (в зарубежной литературе известной как Misgav Ladach метод). Не потеряла таже своего значения специфическая антимикробная профилактика. Для достижения положительного эффекта, сохранения эндогенной микрофлоры и предупреждения культивации патогенных резистентных штаммов проведение антибактериальной профилактики следует осуществлять по принципам:

Раннее создание необходимой концентрации препарата в зоне операции (начало после пережатия пуповины);

Не использование с профилактической целью препаратов резерва, применяемых для лечения;

Проведение коротких курсов (до 12 ч).

Наконец, снижению частоты и тяжести гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения способствует своевременная диагностика отклонений от нормального течения послеоперационного периода с помощью современных инструментальных методов

визуального контроля, а также рациональное дифференцированное лечение с активным воздействием на очаг поражения.

Таким образом, только комплекс мероприятий, последовательно проводимых на дооперационном этапе, во время операции и в послеоперационном периоде, позволяет осуществлять эффективную профилактику материнской заболеваемости и смертности, связанной с инфекционно-воспалительными осложнениями кесарева сечения. Неспецифические меры профилактики имеют не менее важное значение, чем превентивное назначение антибиотиков.