Поражение подъязычного нерва (невропатия подъязычного нерва, нейропатия подъязычного нерва). Невралгия языкоглоточного нерва: причины, симптомы воспаления и лечение

ЯЗЫКОГЛОТОЧНЫЙ НЕРВ - парный (IX пара), смешанный черепномозговой нерв. Чувствительные волокна языкоглоточного нерва иннервируют слизистую оболочку задней трети языка, включая вкусовые желобовидные сосочки, слизистую оболочку глотки, барабанной полости, евстахиевой (слуховой) трубы, ячеек сосцевидного отростка, небных миндалин и небных дужек, каротидный синус и каротидный гломус; двигательные волокна - шилоглоточную мышцу и через посредство глоточного сплетения вместе с блуждающим нервом констрикторы глотки и мышцы мягкого неба; вегетативные парасимпатические секреторные волокна - околоушную железу.

Языкоглоточный нерв имеет три ядра, расположенных в продолговатом мозге (см.). Чувствительное ядро - ядро одиночного пути (nucl. tractus solitarii), общее с блуждающим и лицевым нервами, расположено в области продолговатого мозга. К клеткам этого ядра подходят аксоны афферентных нейронов верхнего и нижнего узлов нерва (gangl. superius et inferius); их периферические отростки имеют рецепторы в слизистой оболочке глотки, небных миндалин, небных дужек, в слизистой оболочке задней трети языка, барабанной полости, евстахиевой трубы, ячеек сосцевидного отростка, в каротидном (сонном, Т.) синусе и каротидном (сонном, Т.) гломусе. Верхний узел языкоглоточного нерва находится в области яремного отверстия (foramen jugulare), нижний узел - в каменистой ямочке (fossula petrosa) на нижней поверхности пирамиды височной кости.

Двигательное ядро - двойное ядро (nucl. ambiguus), также общее с блуждающим нервом, расположено в области ретикулярной формации (см.) продолговатого мозга. Нейроны двигательного ядра иннервируют шилоглоточную мышцу (m. stylopharyngeus) и констрикторы глотки.

Вегетативное ядро - нижнее слюноотделительное ядро (nucl. salivatorius inferior) состоит из клеток, рассеянных в ретикулярной формации. Его секреторные, парасимпатические волокна идут к ушному узлу, а после переключения в нем - к околоушной железе (см.).

Корешок языкоглоточного нерва формируется в результате слияния всех трех видов волокон и появляется на основании головного мозга в области задней латеральной борозды продолговатого мозга позади оливы и выходит из полости черепа через яремное отверстие вместе с блуждающим нервом (см.) и добавочным нервом (см.). На шее нерв идет вниз между внутренней яремной веной и внутренней сонной артерией, огибает сзади шилоглоточную мышцу, поворачивает кпереди, образуя пологую дугу, и подходит к корню языка, где делится на концевые язычные ветви (rr. linguales), содержащие чувствительные волокна, идущие к слизистой оболочке задней трети языка, в том числе вкусовые, иннервирующие желобовидные сосочки (рис. 1).

Боковыми ветвями языкоглоточного нерва являются: барабанный нерв (n. tympanicus), в составе которого проходят чувствительные и парасимпатические волокна. Он берет начало от клеток нижнего узла (рис. 2) и проникает в барабанную полость через барабанный каналец (canaliculus tympanicus), образуя на ее медиальной стенке вместе с сонно-барабанными нервами (nn. caroticotympanici) внутреннего сонного сплетения барабанное сплетение (plexus tympanicus). От этого сплетения отходят чувствительные ветви к слизистой оболочке барабанной полости, евстахиевой трубе и ячейкам сосцевидного отростка, а преганглионарные парасимпатические волокна образуют малый каменистый нерв (n. petrosus minor), к-рый покидает барабанную полость через расщелину канала этого нерва и через каменисто-чешуйчатую щель (fissura petro-squamosa) доходит до ушного узла (gangl. oticum). После переключения в узле парасимпатические пост-ганглионарные волокна подходят к околоушной железе в составе ушно-височного нерва (n. auriculotem-poralis), являющегося ветвью нижнечелюстного нерва (n. mandibular is, третья ветвь тройничного нерва). Помимо барабанного нерва боковыми ветвями языкоглоточного нерва являются ветвь шилоглоточной мышцы (ramus m. stylopharyngei), иннервирующая одноименную мышцу; миндаликовые ветви (rr. tonsillares), идущие к слизистой оболочке небных миндалин и небных дужек; глоточные ветви (rr. pharyngei), идущие к глоточному сплетению; синусная ветвь (r. sinus carotici) - чувствительный нерв синокаротидной рефлексогенной зоны; соединительные ветви (rr. communicantes) с ушной и менингеальной ветвями блуждающего нерва и с барабанной струной промежуточного нерва, являющегося частью лицевого нерва (см.).

Патология включает чувствительные, вегетативные и двигательные нарушения. При неврите (невропатии) яззыкоглоточного нерва развиваются симптомы выпадения: анестезия слизистой оболочки верхней половины глотки, одностороннее расстройство вкуса (агевзия) на задней трети языка (см. Вкус), снижение или прекращение слюноотделения околоушной железой; на стороне поражения возможно затруднение глотания (см. Дисфагия). Угасает рефлекс со слизистой оболочки глотки на стороне поражения. Сухость рта обычно бывает незначительной вследствие компенсаторной деятельности остальных слюнных желез, парез мышц глотки может отсутствовать, так как их иннервирует в основном блуждающий нерв. При двустороннем поражении языкоглоточного нерва двигательные расстройства могут быть одним из проявлений бульбарного паралича (см.), который возникает при сочетанном поражении ядер, корешков или стволов языкоглоточного, блуждающего и подъязычного черепно-мозговых нервов (IX, X, XII пары). При двустороннем поражении корково-ядерных путей, идущих от коры головного мозга к ядрам этих нервов, возникают проявления псевдобульбарного паралича (см.). Изолированные поражения ядер языкоглоточного нерва, как правило, не встречаются. Обычно они возникают вместе с поражением других ядер продолговатого мозга и его проводящих путей и входят в клиническую картину альтернирующих синдромов (см.).

При раздражении языкоглоточного нерва развивается спазм глоточной мускулатуры - фарингоспазм. Он может возникать при воспалительных или опухолевых заболеваниях глотки, пищевода, при истерии, неврастении и др.

К симптомам раздражения языкоглоточного нерва относится невралгия языкоглоточного нерва (см. Сикара синдром). Различают две формы невралгии языкоглоточного нерва: невралгию преимущественно центрального (идиопатическую) и преимущественно периферического генеза. В развитии невралгии языкоглоточного нерва преимущественно центрального генеза имеют значение нарушения обмена веществ, атеросклеротические изменения сосудов мозга, а также хронический тонзиллит, ангина, грипп, аллергия, интоксикации (например, отравление тетраэтилсвинцом) и др. Невралгия языкоглоточного нерва преимущественно периферического генеза возникает при раздражении языкоглоточного нерва на уровне его первого нейрона, например, вследствие травмирования ложа небной миндалины удлиненным шиловидным отростком, окостенения шилоподъязычной связки, а также при опухолях в области мостомозжечкового угла (см.), аневризме сонной артерии, раке гортани.

Невралгия языкоглоточного нерва проявляется приступами односторонних болей, возникающими при глотании (особенно чрезмерно горячей или холодной пищи), быстрой речи, интенсивном жевании или зевании. Боли локализуются в области корня языка или небной миндалины, распространяются на небную занавеску, зев, ухо, иногда иррадиируют в угол нижней челюсти, глаз, шею. Приступ может длиться 1-3 минуты. У больных появляется страх повторения приступов при приеме пищи, развиваются речевые нарушения (неартикулированная речь) как проявление «щажения». Иногда возникает сухой приступообразный кашель. Перед приступом боли часто появляется ощущение онемения неба и кратковременное усиленное слюнотечение, иногда тягостное ощущение глухоты. Приступы болей могут сопровождаться синкопальными состояниями с брадикардией, падением системного АД. Развитие этих состояний связано с тем, что языкоглоточный нерв иннервирует каротидный синус и каротидный гломус.

Особой формой невралгии языкоглоточного нерва является невралгия барабанного нерва (синдром барабанного сплетения, болезненный тик барабанного, или якобсонова, нерва, синдром Рейхерта), впервые описанная Рейхертом (F. L. Reichert) в 1933 году. Эта форма невралгии языкоглоточного нерва проявляется приступами стреляющих болей в области наружного слухового прохода, иногда сопровождающимися односторонними болями в лице и кзади от уха. Предвестниками приступа могут быть неприятные ощущения в области наружного слухового прохода, возникающие в основном при разговоре по телефону (феномен «телефонной трубки»). Отмечается болезненность при пальпации наружного слухового прохода.

Диагноз невралгии языкоглоточного нерва устанавливают на основании характерных жалоб и данных клин, обследования. При пальпации выявляется болезненность угла нижней челюсти и отдельных участков наружного слухового прохода, снижение глоточного рефлекса, ослабление подвижности мягкого неба, гипергевзия (усиление вкусовых ощущений) к горькому на задней трети языка. При длительном течении невралгии могут возникать симптомы выпадения, характерные для неврита языкоглоточного нерва. В этом случае боли становятся постоянными (особенно в корне языка, зеве, верхнем отделе глотки и в ухе), периодически усиливаются. При обследовании отмечается гипестезия и нарушение вкуса на задней трети языка, гипестезия в области небной миндалины, небной занавески и верхней части глотки, снижение слюноотделения на стороне поражения языкоглоточного нерва.

Невралгию языкоглоточного нерва следует дифференцировать с невралгией тройничного нерва (см.), однако последняя имеет достаточно четкую клиническую картину.

Лечение обычно консервативное, однако в ряде случаев прибегают к оперативному вмешательству (см. ниже). Для купирования болевого приступа корень языка и зев смазывают 5% раствором кокаина; назначают инъекции 1-2% раствора новокаина в корень языка, ненаркотические анальгетики, синтетические производные салициловой кислоты, пиразолона и др. Для лечения основного заболевания используют противовоспалительные средства, нейролептики, общеукрепляющие средства. Эффективны диадинамические или синусоидальные модулированные токи на околоушно-жевательную область, миндалины, гортань. При отсутствии эффекта от консервативного лечения и в случае увеличения шиловидного отростка прибегают к оперативному вмешательству.

Оперативное лечение проводят в основном при невралгии языкоглоточного нерва преимущественно центрального генеза или в случаях вовлечения в процесс ствола нерва при неоперабельных опухолях глотки, миндалин, опухолях основания черепа. Выполняют три вида операций: экстракраниальное пересечение языкоглоточного нерва, интракраниальную перерезку ветвей языкоглоточного нерва и бульбарную трактотомию (см.). Перерезку языкоглоточного нерва на шее производят редко в связи с опасностью повреждения прилежащих черепно-мозговых нервов и сосудов и невозможностью доступа к нерву при местнораспространенных опухолях носоглотки, опухолях основания черепа. Интракраниальную перерезку ветвей языкоглоточного нерва осуществляют у места выхода их из продолговатого мозга или в области внутреннего яремного отверстия. Трактотомию выполняют на уровне продолговатого мозга, в месте прохождения спинномозгового пути тройничного нерва (см.), в состав которого входят волокна и языкоглоточный нерв. В отличие от трактотомии при невралгии тройничного нерва место рассечения нисходящего тракта находится медиальнее проекции корешка тройничного нерва и латеральнее пучка Бурдаха. Локализацию предполагаемого разреза проводников уточняют по реакции больного на механическое раздражение чувствительного проводника. После экстракраниального или интракраниального пересечения языкоглоточного нерва возникают нарушения чувствительности в зоне его иннервации. После трактотомии у больных с запущенными опухолями и в случаях невралгии языкоглоточного нерва преимущественного центрального генеза боли обычно проходят. При этом исчезает тахикардия, сокращается область нарушений чувствительности за пределами зоны иннервации языкоглоточного нерва. Осложнения при оперативных вмешательствах отмечаются редко, возможен паралич мягкого неба, мышц глотки. По мнению некоторых исследователей, трактотомия является более физиологичным методом лечения, чем пересечение волокон языкоглоточного нерва.

Прогноз при невралгии языкоглоточного нерва в основном благоприятный. Однако как при невралгии, так и особенно при неврите требуется длительное упорное адекватное лечение.

Библиогр.: Габибов Г. А. и Лабутин В. В. К вопросу хирургического лечения невралгии языкоглоточного нерва, Вопр* нейрохир., в. 3, с. 15, 1971; Губа Г. П. Справочник по неврологической семиологии, с. 36, 287, Киев, 1983; К р о-льМ. Б. иФедороваЕ. А. Основные невропатологические синдромы, с. 135, М., 1966; Кунц 3. Лечение эссенциаль-ной невралгии языкоглоточного нерва бульбоспинальной трактотомией, Вопр. нейрохир., в. 6, с. 7, 1959; Пулатов A. М. и Н и к и ф о р о в А. С. Справочник по семиотике нервных болезней, Ташкент, 1983; Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека, т. 3, с. 154, М», 1981; Триумфов А. В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы, Л., 1974; Clara М. Das Nervensys-tem des Menschen, Lpz., 1959; The cranial nerves, ed. by M. Samii a. P. J. Jannetta,B.-N. Y., 1981; Handbook of clinical neurology, ed. by P. J. Vinken a. G. W< Bruyn, v. 2, Amsterdam - N. Y., 1975; White I. C. a. S w e e t W. H. Pain. Its mechanisms and neurosurgical control, Springfield, 1955.

В. Б. Гречко; В. С. Михайловский (хир.), Ф. В. Судзиловский (ан.).

Одностороннее поражение IX черепного нерва, проявляющееся пароксизмами боли в корне языка, миндалинах, глотке, мягком небе и ухе. Сопровождается нарушением вкусового восприятия задней 1/3 языка на стороне поражения, нарушением слюноотделения, снижением глоточного и небного рефлексов. Диагностика патологии включает осмотр невролога, отоларинголога и стоматолога, проведение МРТ или КТ головного мозга. Лечение в основном консервативное, состоящее из анальгетиков, противосудорожных препаратов, седативных и снотворных медикаментов, витаминов и общеукрепляющих средств, физиотерапевтических методик.

Общие сведения

Невралгия языкоглоточного нерва достаточно редко встречающееся заболевание. Отмечается примерно 16 случаев на 10 млн. человек. Страдают обычно лица в возрасте после 40 лет, мужчины чаще, чем женщины. Первое описание заболевания было дано в 1920 г. Сикаром, в связи с чем патология известна также под названием синдром Сикара.

Вторичная невралгия языкоглоточного нерва может возникать при инфекционной патологии задней черепной ямки (энцефалите , арахноидите), черепно-мозговых травмах , обменных нарушениях (сахарный диабет , гипертиреоз) и сдавлении (раздражении) нерва на любом участке его прохождения. Последнее возможно при внутримозговых опухолях мосто-мозжечкового угла (глиоме , менингиоме, медуллобластоме , гемангиобластоме), внутримозговых гематомах , назофаренгиальных опухолях, гипертрофии шиловидного отростка, аневризме каротидной артерии, окостенении шилоподъязычной связки, разрастании остеофитов яремного отверстия. Ряд клиницистов говорит о том, что в отдельных случаях невралгия языкоглоточного нерва может являться первым симптомом рака гортани или рака глотки .

Симптомы

Невралгия языкоглоточного нерва клинически проявляется односторонними болевыми пароксизмами, длительность которых варьирует от нескольких секунд до 1-3 мин. Интенсивная боль начинается в корне языка и быстро распространяется на мягкое небо, миндалины, глотку и ухо. Возможна иррадиация в нижнюю челюсть, глаз и шею. Болевой пароксизм может провоцироваться жеванием, кашлем, глотанием, зевотой, приемом чрезмерно горячей или холодной пищи, обычным разговором. Во время приступа пациенты обычно ощущают сухость в горле, а после него - повышенное слюноотделение. Однако сухость в горле не является постоянным признаком заболевания, поскольку у многих больных секреторную недостаточность околоушной железы успешно компенсируют другие слюнные железы.

Расстройства глотания, связанные с парезом поднимающей глотку мышцы, клинически не выражены, поскольку роль этой мышцы в акте глотания малозначительна. Наряду с этим могут наблюдаться затруднения заглатывания и пережевывания пищи, связанные с нарушением различных видов чувствительности, в т. ч. и проприоцептивной - отвечающей за ощущение положения языка в ротовой полости.

Зачастую невралгия языкоглоточного нерва имеет волнообразное течение с обострениями в осенний и зимний периоды года.

Диагностика

Невралгия языкоглоточного нерва диагностируется неврологом , хотя для исключения заболеваний ротовой полости, уха и горла требуется консультация соответственно стоматолога и отоларинголога . При неврологическом обследовании определяется отсутствие болевой чувствительности (аналгезия) в области основания языка, мягкого неба, миндалин, верхних отделов глотки. Проводится исследование вкусовой чувствительности, в ходе которого на симметричные участки языка пипеткой наносится специальный вкусовой раствор. Важное значение имеет выявление изолированного одностороннего расстройства вкусовой чувствительности задней 1/3 языка, поскольку двустороннее нарушение вкуса может наблюдаться при патологии слизистой ротовой полости (например, при хроническом стоматите).

Проводится проверка глоточного рефлекса (возникновение глотательных, иногда кашлевых или рвотных движений, в ответ на прикосновение бумажной трубочкой к задней стенке зева) и небного рефлекса (прикосновение к мягкому небу сопровождается поднятием неба и его язычка). Одностороннее отсутствие этих рефлексов говорит в пользу поражения n. glossopharyngeus, однако оно может наблюдаться и при патологии блуждающего нерва. Выявление в ходе осмотра глотки и зева высыпаний, типичных для герпетической инфекции, позволяет предположить ганглионит узлов языкоглоточного нерва, имеющий практически идентичную невриту языкоглоточного нерва симптоматику.

С целью установления причины вторичного неврита прибегают к нейровизуальной диагностике - проведению КТ или МРТ головного мозга . При отсутствии такой возможности назначается

С целью купирования болевого пароксизма применяют смазывания зева и корня языка 10% р-ром кокаина, что позволяет устранить боль на 6-7 ч. При упорном болевом синдроме показано введение 1-2% р-ра новокаина в корень языка. Наряду с этим для приема внутрь назначают ненаркотические анальгетики (фенилбутазон, метамизол натрия, напроксен, ибупрофен и др.) и противосудорожные средства (фенитоин, карбамазепин). При выраженном болевом синдроме дополнительно целесообразно применение снотворных, седативных, антидепрессантных и нейролептических препаратов.

Хороший эффект оказывают физиотерапевтические методики: диадинамотерапия или СМТ на область миндалин и гортани, гальванизация . Рекомендуются вит. В1, поливитаминные комплексы, АТФ, ФиБС и другие препараты общеукрепляющего действия.

При успешном устранении причинного заболевания, особенно при синдроме сдавления языкоглоточного нерва, прогноз выздоровления благоприятен. Однако для полного купирования невралгии необходима длительная терапия в течении нескольких лет.

Описание:

Невралгия языкоглоточного нерва имеет много сходных черт с невралгией тройничного нерва и характеризуется пароксизмальными болями с одной стороны корня языка, глотки и мягкого неба при приеме горячей, холодной или твердой пищи, разговоре, зевании или кашле.

Частота. Встречается редко (0,16 на 100 000 населения). Мужчины болеют чаще, чем женщины. Заболевают, как правило, лица старше 40 лет.

Классификация. Существуют две ее формы: первичная (идиопатическая) и вторичная (симптоматическая).

Симптомы:

Заболевание протекает в виде болевых пароксизмов, начинающихся в области корня языка или миндалины и распространяющихся на небную занавеску, горло, ухо. Боли иногда иррадиируют в угол нижней челюсти, глаз, шею. Приступы продолжаются 1-3 мин. Боли всегда односторонние. Во время приступа больные жалуются на сухость в горле; после приступа появляется . Иногда отмечаются болезненность при пальпации области угла нижней челюсти и отдельных участков наружного слухового прохода (в основном во время приступа), снижение глоточного рефлекса, ослабление подвижности мягкого неба, гипергейзия к горькому в задней трети языка (все вкусовые раздражения воспринимаются как горькие).

Заболевание протекает с обострениями и ремиссиями. В дальнейшем боли могут быть постоянными, усиливающимися под влиянием различных факторов (в частности, при глотании).

Сходной клинической картиной, которую чрезвычайно трудно отличить от симптомокомплекса языкоглоточного нерва, проявляется ганглионит верхнего и нижнего узлов IX черепного нерва. Диагноз ганглионита не вызывает сомнений в том случае, если в области зева и глотки возникают герпетические высыпания.

Причины возникновения:

В развитии заболевания придают значение атеросклерозу, инфекционным процессам (хронический , ангина, ), интоксикациям, в частности отравлению тетраэтилсвинцом. Установлено, что синдром невралгии языкоглоточного нерва возникает в результате травмы ложа миндалины чрезмерно удлиненным шиловидным отростком, а также при окостенении шилоподъязычной связки, при опухолях мостомозжечкового угла, аневризме сонной артерии, раке гортани и др.

Лечение:

Для лечения назначают:

Для устранения болевого пароксизма смазывают корень языка и зева 10% раствором кокаина, что купирует боль на 6-7 ч. В упорных случаях производят инъекции новокаина (в корень языка вводят 2-5 мл 1-2% раствора), блокаду трихлорэтилом или новокаином области разветвления каротид. Назначают ненаркотические анальгетики. Эффективны диадинамические или синусоидальные модулированные токи на позадичелюстную область, миндалины, гортань. Рекомендуется курс гальванизации (анод на корень языка, .а катод на позадичелюстную область). Внутримышечно назначают витамин В1, аминазин, внутрь - дифенин, финлепсин. Рекомендуются общеукрепляющие средства (витамины, экстракт алоэ, ФиБС, АТФ, фитин, женьшень, стрихнин и др.). При увеличении шиловидного отростка производят его резекцию. При отсутствии эффекта прибегают к радикотомии на уровне задней черепной ямки или к трактотомии или хордотомии.

ПОРАЖЕНИЕ СИСТЕМЫ ЯЗЫКОГЛОТОЧНОГО И БЛУЖДАЮЩЕГО НЕРВОВ

Система языкоглоточного и блуждающего нервов - это два раздельных анатомо-функциональных комплекса, деятельность которых тесно связана между собой. Каждая система нерва включает в себя центральный и периферический мотонейроны для глоточной мускулатуры, рецепторы и проводящие пути, подкорковые и корковые структуры, волокна и вегетативные узлы, участвующие в обеспечении вкусовой чувствительности слюноотделения, деятельности внутренних органов, - все структуры, обеспечивающие деятельность IX и X пар черепных нервов.

Поражения нервов редко бывают изолированными, и в ряде случаев не представляется возможным определить, какой нерв страдает больше. Однако имеются отдельные нозологические формы и синдромы преимущественного поражения системы языкоглоточного и системы блуждающего нервов. Из поражений системы языкоглоточного нерва в клинической практике наиболее часто встречается невралгия языкоглоточного нерва.

Невралгия языкоглоточного нерва

Невралгию языкоглоточного нерва часто неправильно диагностируют как невралгию тройничного нерва, так как эти заболевания имеют много сходных черт.

В последние годы укрепилось мнение, что существуют две формы заболевания: первичная (идиопатическая) и вторичная (симптоматическая). Известно, что заболевают люди, как правило, старше 40 лет. Вероятно, как при невралгии тройничного нерва, следует выделить две формы невралгии языкоглоточного нерва, преимущественно центрального и преимущественно периферического генеза.

В развитии заболевания придают значение нарушениям обмена веществ и атеросклеротическим изменениям, а также инфекционным процессам (хронический тонзиллит, ангина, грипп), интоксикациям, в частности отравлению тетраэтилсвинцом, и т. д. Установлено, что синдром невралгии языкоглоточного нерва возникает в результате травматизации ложа миндалины чрезмерно удлиненным шиловидным отростком, а также при окостенении шилоподъязычной связки, при опухолях мостомозжечкового угла, аневризме сонной артерии, раке гортани и т. д.

Особенности клинических проявлений. Заболевание протекает в виде болевых пароксизмов, начинающихся в области корня языка или миндалины и распространяющихся на небную занавеску, горло, ухо. Боли иногда иррадиируют в угол нижней челюсти, глаз, шею. Приступы, как правило, кратковременны и продолжаются 1-3 мин. Они провоцируются движениями языка, особенно при громком разговоре, приемом горячей или холодной пищи, раздражением корня языка или миндалины (триггерные зоны). Боли всегда односторонние. Во время приступа больные жалуются на сухость в горле, а после приступа появляется гиперсаливация. Количество слюны на стороне боли всегда снижено, даже в период саливации (по сравнению со здоровой стороной). Слюна на стороне боли оказывается более вязкой, удельный вес ее повышается и увеличивается содержание слизи.

В отдельных случаях во время приступа у больных развиваются пресинкопальные или синкопальные состояния. Они проявляются кратковременной дурнотой, головокружениями, потерей сознания, падением артериального давления. Вероятно, развитие этих состояний связано с тем, что при невралгии языкоглоточного нерва происходит раздражение п. depressor, который идет в составе IX пары черепных нервов. Вследствие этого наступает угнетение сосудодвигательного центра и падение артериального давления.

При обследовании больных невралгией языкоглоточного нерва обычно значительных отклонений от нормы со стороны нервной системы не выявляют. Лишь у части из них отмечают болезненность при пальпации области угла нижней челюсти и отдельных участков наружного слухового прохода (в основном во время приступа), снижение глоточного рефлекса, ослабление подвижности мягкого неба, гипергейзия к горькому в задней трети языка (все вкусовые раздражения воспринимаются как горькие).

Заболевание протекает с обострениями и ремиссиями. После нескольких приступов отмечаются ремиссии различной продолжительности, иногда до года. Однако, как правило, с развитием заболевания приступы постепенно учащаются, нарастает интенсивность болевого синдрома. В дальнейшем боли могут быть постоянными, усиливающимися под влиянием различных факторов, в частности при глотании.

У отдельных больных в клинической картине заболевания могут выявляться симптомы выпадения, соответствующие зоне иннервации языкоглоточного нерва. В этих случаях говорят о невритической стадии невралгии языкоглоточного нерва или о его неврите.

Неврит проявляется постоянными болями в корне языка, зеве, верхнем отделе глотки и даже ухе, которые периодически усиливаются и продолжаются несколько часов.

При обследовании больных выявляют гипестезию в задней трети языка, области миндалины, небной занавески и верхней части глотки, нарушение вкуса в корне языка, снижение слюноотделения за счет околоушной слюнной железы.

Сходной клинической картиной, которую чрезвычайно трудно отличить от симптомокомплекса невралгии языкоглоточного нерва, проявляется ганглионит верхнего и каменистого узлов IX черепного нерва. Диагноз ганглионита не вызывает сомнений в том случае, если в области зева и глотки возникают герпетические высыпания.

Дифференциальный диагноз. Невралгию языкоглоточного нерва необходимо дифференцировать от невралгии тройничного нерва. Различие состоит в следующем. При невралгии языкоглоточного нерва боли в основном локализуются в области корня языка миндалин, зева и имеется болевая точка в области угла нижней челюсти, в то время как при невралгии тройничного нерва боли отмечаются в зоне иннервации ветвей тройничного нерва. Триггерные зоны при невралгии тройничного нерва располагаются на лице, чаще вокруг губ, а при невралгии языкоглоточного нерва они расположены у корня языка. Терапевтический эффект при невралгии тройничного нерва достигается от применения антиконвульсантов, а при невралгии языкоглоточного нерва-от смазывания местными анестетиками корня языка, зева и миндалин.

Прогноз при невралгии языкоглоточного нерва, как правило, благоприятный. Однако, заболевание требует длительного упорного лечения, в течение 2-3 лет, а иногда и дольше.

Неотложная помощь при невралгии и неврите языкоглоточного нерва.

Для прекращения болевого пароксизма смазывают корень языка и зева 10% раствором кокаина 3 раза в день, что купирует боль на 6-7 ч. В упорных случаях делают инъекции новокаина (в корень языка вводят 2-5 мл 1-2% раствора).

Предлагают блокаду трихлорэтилом или новокаином области разветвления каротид. Назначают ненаркотические анальгетики. Эти мероприятия приводят к уменьшению интенсивности боли, исчезновению напряженного ожидания приступа.

Специализированная помощь. Эффективны диадинамические или синусоидальные модулированные токи на позадичелюстную область, миндалины, гортань, на курс 10-15 процедур. В тех случаях, когда боль иррадиирует в другие области, диадинамические токи назначают на области иррадиации болей, в частности на верхний шейный симпатический узел (модулированные короткими периодами). Обычно диадинамотерапия сочетается с медикаментозной: внутримышечно по 1000 мкг витамина В12; по 1 мл 2,5% раствора аминазина; внутрь по 0,05 г дифенин 2 раза в день; финлепсин по 0,2 г 2-3 раза в день. Рекомендуют курс гальванизации (8-9 процедур при силе тока 3-5 мА; анод на корень языка, а катод на позадичелюстную область).

Необходимо также этиологическое лечение основного заболевания: противоинфекционные средства, анальгетики, нейролептики. Считается, что при поражениях нерва, обусловленных интоксикацией, эффективнее 5% раствор унитиола, вводимый по 5-10 мл внутримышечно. Его действие основано на том, что препарат способствует выведению из организма токсических веществ и продуктов межуточного обмена.

При увеличенном шиловидном отростке производят соответствующую операцию.

При отсутствии эффекта прибегают к радикотомии на уровне задней черепной ямки, к трактотомии, а также мезенцефальной хордотомии.

Невралгия барабанного нерва (синдром Рейхерта). Как известно, барабанный нерв является ветвью языкоглоточного нерва, но поражение его дает симптомокомплекс, сходный по своим клиническим проявлениям не с невралгией языкоглоточного нерва, а с поражением коленчатого узла. Это редко встречающийся симптомокомплекс, этиология и патогенез которого до настоящего времени остаются невыясненными. Высказывают предположения о роли инфекции и сосудистого фактора.

Особенности клинических проявлений. У больных возникают острые стреляющие боли в области наружного слухового прохода, появляющиеся приступообразно и стихающие постепенно. Боли возникают без видимых внешних причин, спонтанно. В начале заболевания частота приступов не превышает пяти-шести в день. Заболевание протекает с обострениями, которые длятся несколько месяцев, затем несколько месяцев может продолжаться ремиссия.

У некоторых больных развитию заболевания могут предшествовать неприятные ощущения в области наружного слухового прохода, которые иногда распространяются на все лицо.

При обследовании таких больных обычно объективных признаков заболевания не выявляют, может лишь отмечаться болезненность при пальпации слухового прохода.

В связи с тем что конечные ветви барабанного нерва совместно с ветвями симпатического сплетения внутренней сонной артерии формируют барабанное нервное сплетение, симптомокомплекс, возникающий при поражении барабанного нерва, называют также синдромом барабанного сплетения.

Неотложная и специализированная помощь. Назначают ненаркотические анальгетики; синтетические производные салициловой кислоты, пиразолона, анилина и др. При очень сильных болях применяют анальгетики в сочетании с антигистаминными препаратами (2 мл 50% раствора анальгина с 1 мл 2,5% раствора дипразина внутримышечно). Проводят электрофорез новокаина на область слухового прохода, курс терапии витаминами группы В (В) и B12).

При отсутствии эффекта иногда приходится прибегать к перерезке языкоглоточного нерва.

Наиболее частая форма поражения языкоглоточного нерва - языкоглоточная невралгия.

Это - пароксизмальная невралгия с локализацией болей и курковых зон в области иннервации языкоглоточного нерва.

Описана впервые T.H.Weisenburg (1910), а позднее R.Sicard и J.Robineau (1930).

Заболевание встречается достаточно редко. По современным данным, больные невралгией языкоглоточного нерва составляют от 0,75 до 1,1% больных невралгией тройничного нерва.

Этиология и патогенез

В последние годы показано, что при так называемой «идиопатической» невралгии языкоглоточного нерва причиной заболевания в действительности является сдавление корешка нерва расширенными сосудами, обычно задней нижней мозжечковой и позвоночной артериями (Jannetta P.J., 1985; Hamer G., 1986; и др.). В единичных случаях причиной могут быть онкологические заболевания ротоглотки (рак корня языка, опухоли гортани).

Особенности клинических проявлений

Симптомы невралгии языкоглоточного нерва сходны с таковыми при тригеминальной невралгии и характеризуются болевыми приступами и возникновением курковых зон. Ведущим клиническим проявлением служат кратковременные пароксизмальные боли. Их продолжение может не превышать 1-2 мин, но чаще они длятся не больше 20 с. Больные характеризуют боли как жгучие, простреливающие, напоминающие удар током. Интенсивность их различна - от умеренной до нестерпимой.

Большинство больных, сообщая о начале заболевания, отмечает, что приступы возникают внезапно среди полного здоровья. Значительно реже появляются предвестники болезни в виде различных локальных парестезии, обычно за несколько недель и даже месяцев до развития заболевания.

Чаще всего приступы провоцируются разговором, приемом пищи, смехом, зеванием, движением головы, изменением положения туловища. Как и при тригеминальной невралгии, приступы чаще возникают в утренние часы, после ночного сна, реже - в другое время суток. Количество приступов за сутки - от нескольких до бессчетных (невралгический статус). В этом периоде больные не могут не только разговаривать и принимать пищу, но даже проглотить слюну.

Вынужденные сидеть или стоять, наклоня голову в пораженную сторону, они при возникновении приступа прижимают или сильно растирают рукой околоушно-челюстную или позадичелюстную область на стороне болевого синдрома. Часто истощенные от голода, в тяжелой депрессии больные со страхом ожидают очередного болевого приступа. Увеличение суточного числа болевых приступов, как и длительность обострения, свидетельствует о прогредиентности заболевания.

Первичная локализация болей чаще всего соответствует корню языка, глотке, нёбным миндалинам, реже находится на боковой поверхности шеи, за углом нижней челюсти (в позадинижнечелюстной и поднижнечелюстной областях или впереди козелка уха). Нередко имеются два очага болей.

Курковые зоны являются одним из наиболее характерных признаков языкоглоточной невралгии и встречаются у большинства больных. Наиболее типично их расположение в области миндалин, корня языка, нередки их сочетания; реже они наблюдаются на других участках, например, в козелке уха.

Появление курковой зоны на коже подбородка, слизистой оболочке нижней губы, передних 2/3 языка, т.е. за пределами иннервации 9-й пары, отмечается у больных с сочетанной формой невралгии языкоглоточного и тройничного нервов. Нередко наблюдается также смена места первоначальной локализации болей и курковых зон в различные периоды заболевания и при его обострениях.

Зоны иррадиации болей, несмотря на некоторые различия, достаточно определенны. Чаще всего боли распространяются в глубину уха, глотку и относительно редко в корень языка, кпереди козелка и в боковые отделы шеи.

В период между болевыми пароксизмами в ходе заболевания появляются несильные ноющие боли, а также ощущения жжения, покалывания, пощипывания, наличия инородного тела в области глотки, корня языка или нёбной дужки.

Болевые ощущения и парестезии, сохраняясь довольно долго после окончания острого периода, усиливаются при физических и эмоциональных нагрузках, изменениях метеорологических условий, переохлаждении и т.д.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Невралгию языкоглоточного нерва следует дифференцировать от невралгии язычного, верхнегортанного, ушно-височного, затылочного нервов, ганглиопатии коленчатого, верхнего шейного симпатического узлов, болевой дисфункции ВНЧС, синдрома яремного отверстия.

Одним из наиболее характерных признаков невралгии языкоглоточного нерва служит болезненность при пальпации точки за углом нижней челюсти. Значительно реже определяется болезненность при пальпации точек выхода тройничного и большого затылочного нервов на поряженной стороне.

Следует также отметить часто встречающуюся характерную «анталгическую» позу больных с наклоном головы в сторону боли. В отличие от синдромов яремного отверстия при невралгии языкоглоточного нерва отсутствуют симптомы выпадения (бульбарные нарушения, расстройства вкуса и общих видов чувствительности на задней трети языка).

Важным диагностическим тестом, подтверждающим синдром шиловидного отростка у больных с невралгией языкоглоточного нерва, служит введение растворов анестетиков в область проекции шиловидного отростка в полости рта. При этом удается полностью купировать боли на несколько часов, а иногда на 1-2 сут.

Вегетативно-сосудистые нарушения при невралгии языкоглоточного нерва неярки и представлены в виде отечности, гиперемии, реже - налета на корне языка. Слюноотделение при болевых приступах повышено, а в межприступном периоде обычно находится в норме.

На расстройство вкуса больные существенных жалоб не предъявляют, но большинство испытывают усиление болей при приеме кислой и соленой пищи; часто возникает гипергезия к горькому. У ряда больных в момент болевого приступа и после него отмечается сильный ларингеальный кашель.

Лечение

Эффективны диадинамические синусоидальные модулированные токи на позадичелюстную область, миндалины, гортань (на курс 10-15 процедур). Обычно диадинамотерапия сочетается с медикаментозной: витамин В12, аминазин, дифенин, финлепсин. Рекомендуется курс гальванизации.

Необходимы также этиологическое лечение основного заболевания, противоинфекционные средства, анальгетики, нейролептики, унитиол.

При увеличенном шиловидном отростке производится соответствующая операция. При отсутствии эффекта используются радикотомия на уровне задней черепной ямки, трактотомия, а также мезенцефальная хордотомия.

Б.Д.Трошин, Б.Н.Жулев