Disfunkcionalno krvarenje iz materice: mehanizam razvoja, metode liječenja. Dmk u reproduktivnom periodu Klasifikacija prema lokalizaciji

Parametri normalnog menstrualnog ciklusa su:

Trajanje krvarenja je 3-7 dana;
interval između krvarenja 21-35 dana;
gubitak krvi do 80 ml.

Prevencija DMC-a u reproduktivnom dobu

Optimalna prevencija ponovnog krvarenja kod žena reproduktivne dobi je obnavljanje ovulatornog ciklusa. U tu svrhu preporučuje se stimulacija ovulacije. Klomifen se u pravilu koristi u dozi od 50-75 mg dnevno od 5. do 9. dana ciklusa. Upotreba klomifena je efikasnija nakon prve menstrualne reakcije na progestine nakon kiretaže endometrijuma.

Progestini ("Dufaston", "Norkolut", "Medroxyprogesterone") se propisuju u dozi od 10-20 mg od 16. do 26. dana nakon kiretaže. Menstrualni odgovor se smatra početkom ciklusa u kojem se može stimulirati ovulacija. Osim klomifena, možete koristiti gonadotropne lijekove - Profazi, Pergonal, Humigon, Neopergonal - pod ultrazvučnom kontrolom rastućeg folikula i debljine endometrija. Po dolasku do dominantnog folikula prečnika 18 mm i debljine endometrijuma 8-10 mm. uvodi se ovulacijska doza korionskog gonadotropina (Profazi, Pregnil, Horagon) u dozi od 5000-10000 jedinica.

Poželjna je upotreba "klomifena". Njegov antiestrogeni učinak na endometrij je vrlo poželjan za ovu patologiju. U drugoj fazi ciklusa, progestini se propisuju u gore navedenim dozama. Nakon tri ciklusa stimulacije ovulacije, od 16. do 26. dana preporučuju se samo progestini u gore navedenim dozama.

Kontrola ovulatornog ciklusa je bazalna temperatura, veličina folikula i debljina endometrijuma tokom ultrazvuka.

Uzroci disfunkcionalnog krvarenja iz maternice u perimenopauzi

Učestalost menopauzalnog krvarenja (CC) u ovom periodu života žene je 15% u strukturi ginekoloških oboljenja.

Glavni patogenetski mehanizam je anovulatorna disfunkcija jajnika. Starosne promjene u strukturama hipotalamusa koje reguliraju gonadotropnu funkciju uzrokuju kršenje ritma i količine izlučenih gonadtropina. Smanjenje gonadotropinskih receptora u jajnicima dovodi do kršenja mehanizma povratne sprege. Oslobađanje gonadotropina poprima haotičan karakter, povećava se oslobađanje prvo FSH, zatim LH. To dovodi do poremećaja folikulogeneze i anovulacije. Smanjenje lučenja progesterona, inferiornog žutog tijela ili izostanak potonjeg dovodi do razvoja hiperestrogenizma i hiperplazije endometrija različite težine.

Dijagnoza DMC-a u perimenopauzi

Diferencijalnu dijagnozu sa anatomskim uzrocima krvarenja otežava činjenica da su u ovoj dobi menstruacije najčešće neredovne, razmak između njih se povećava, a čak i kod anatomskih uzroka krvarenje ima karakter metroragije.

Da bi se dijagnosticirala patologija koja je uzrokovala krvarenje u menopauzi, provodi se histeroskopija. Optimalna histeroskopija prije i poslije kiretaže. Pregledom šupljine materice nakon kiretaže otkrivaju se mali submukozni miomatozni čvorovi, neuklonjeni dijelovi endometrijalnog polipa i otvori endometrioidnih prolaza.

Za dijagnosticiranje adenomioze, ako histeroskopija nije moguća, histerografija se radi nakon kiretaže. Kontrastno sredstvo, koje prodire u endometrioidne prolaze, daje tipičnu sliku grana nalik drveću u debljini miometrijuma i/ili konturnih sjena.

Trenutno, poboljšanje transvaginalne ehografije omogućava dijagnosticiranje adenomioze s preciznošću do 86%. Krvarenje u menopauzi može uzrokovati hormonski aktivne tumore jajnika (teka-, granuloza stanica ili mješoviti tumori). Klasificirani su kao rijetki tumori i smatraju se graničnim malignim; ne dostižu velike veličine i često se javljaju u perimenopauzi. Što se tiče učestalosti, ovo je najrjeđi uzrok krvarenja. Dijagnoza se postavlja ultrazvukom, budući da se dvoručnim ginekološkim pregledom ovi tumori male veličine teško mogu odrediti kod gojaznih žena.

Ultrazvuk može otkriti asimetriju u veličini jajnika, povećanje jednog od njih, pa čak i ehostrukturu. Jasniju sliku daje kompjuterska tomografija ili nuklearna magnetna rezonanca. Morfološka slika se utvrđuje histološkim pregledom uklonjenog tumora. Moguće je posumnjati na prisustvo hormonski aktivnog tumora (koji proizvodi estrogen) s rekurentnom prirodom acikličkog menopauzalnog krvarenja koje nije podložno hormonskoj terapiji.

Liječenje disfunkcionalnog krvarenja iz materice u perimenopauzi

Terapija zavisi od morfološke strukture endometrijuma, utvrđene tokom kiretaže, i prisutnosti ili odsustvu kombinovane anatomske patologije materice i dodataka (fibroidi, adenomioza, hormonski aktivni tumori jajnika).

Terapija u ovoj dobi je usmjerena na suzbijanje menstrualne funkcije. Konzervativna hormonska terapija je usmjerena na suzbijanje proliferativnih procesa u endometrijumu, suzbijanje hormonske funkcije jajnika, odnosno na početku menopauze. O terapiji se govori u odeljku o hiperplaziji endometrijuma. Kod krvarenja u menopauzi hemostaza se izvodi samo hirurški, struganjem pod kontrolom histeroskopije.

Hormonska ili bilo koja druga konzervativna hemostaza je medicinska greška.

Žene bilo koje dobi mogu imati disfunkcionalno krvarenje iz materice - abnormalno, nepovezano s menstrualnim ciklusom, krvarenje iz genitalnog trakta različitog intenziteta.

Nastaju zbog disfunkcije reproduktivnog sistema i manifestiraju se u obliku promjena u endometrijskom sloju sluznice materice, odnosno kršenje proizvodnje hormona od strane endokrinih žlijezda uzrokuje kršenje sazrijevanja folikula i nakupljanje endometrijuma. Njihova posebnost je da uzroci nastanka nisu povezani sa sistemskim bolestima tijela općenito, a posebno genitalnih organa. Zasnovani su na hormonskoj disfunkciji. Ova vrsta krvarenja može biti obilna, učestala i dugotrajna. Nakon krvarenja iz materice može se uočiti anemija, jer je gubitak krvi veći nego nakon normalne menstruacije.

Klasifikacija krvarenja i njihovi simptomi

Krvarenje iz materice se smatra disfunkcionalnim ako se pojavi nakon kašnjenja od 1,5 mjeseca i traje duže od 1 sedmice. Klasificiraju se prema starosti:

Maloljetnici -12-18 godina.
Reproduktivno -18-45 godina.
Klimakterij - 45-55 godina.

Osim toga, abnormalno krvarenje iz maternice dijeli se na ovulatorno i anovulacijsko. Prvi se odlikuju činjenicom da je ovulacija prisutna, ali se zbog hormonalnih poremećaja skraćuje ili produžuje jedna od dvije faze ciklusa i javlja se disfunkcionalno krvarenje iz materice van očekivanog datuma menstrualnog ciklusa.

S anovulacijskim krvarenjem, ovulacija je odsutna, što uzrokuje produženo povećanje endometrijskog sloja maternice i, kao rezultat, krvarenje iz maternice. Endometrij raste pod uticajem hormona estrogena. Estrogen u odsustvu ovulacije nastavlja da raste. Budući da je anovulacijsko krvarenje karakterizirano izostankom ovulacije, također nema naknadnog razvoja žutog tijela. Osim toga, ova vrsta može biti i:

Uz kratkotrajnu ritmičku perzistenciju folikula.
Uz dugotrajnu perzistenciju folikula.
Atresija (obrnuti razvoj) nekoliko folikula.

Klasifikacija se također vrši ovisno o prirodi krvarenja, koliko su obilna i dugotrajna. Dakle, uobičajeno je razlikovati njegove sljedeće podvrste:

hipermenoreja - prekomerna, tj. sa gubitkom više od 80 ml krvi i trajanjem duže od nedelju dana, sa redovnim intervalom od 21 do 35 dana;
metroragija - mrlje se ne razlikuju po intenzitetu i pravilnosti;
menometroragija - imaju nepravilan, ali dugotrajan karakter;
polimenoreja - krvarenja su česta, interval je manji od 21 dana.

Simptomi krvarenja iz materice se manifestuju u neuspjehu menstrualnog ciklusa, većem gubitku krvi i disfunkciji jajnika.

Uzroci

Poznato je da je menstrualni ciklus žene regulisan određenim hormonima i da je složen proces sa više karika. Povrede jajnika dovode do poremećaja cjelokupnog reproduktivnog sistema ženskog tijela, a kao rezultat i DMC-a. Disfunkcionalno krvarenje nastaje iz raznih razloga, koji uključuju sljedeće:

starosne karakteristike organizma;
neuropsihijatrijski poremećaji;
štetni faktori profesionalne prirode;
stres;
disfunkcija endokrinih žlijezda i nadbubrežnih žlijezda;
bolesti jetre, u ovom organu dolazi do sinteze hormona;
akutne i hronične upalne bolesti.

Uprkos činjenici da su ovi faktori veoma raznoliki po prirodi i mehanizmu delovanja, i na prvi pogled imaju velike razlike, mogu negativno uticati na sistem hipotalamus-hipofiza-jajnici-maternica, čije kršenje izaziva ovakva krvarenja. .

Uzroci takve patologije u juvenilnom razdoblju povezani su s poremećenom interakcijom duž lanca hipotalamus-hipofiza-jajnik. Naročito se mogu javiti kod onih djevojaka koje imaju u anamnezi dijagnozu "sindrom policističnih jajnika". Krvarenje u reproduktivnoj dobi čini većinu takvih slučajeva - gotovo 30% ginekoloških patologija. U reproduktivnom dobu su uzrokovane upalnim bolestima reproduktivnog sistema.

Kod menopauze ovakva krvarenja se češće povezuju sa nestankom menstrualne funkcije. Tokom ovog fiziološkog perioda, žena doživljava smanjenje osjetljivosti na spolne hormone koje proizvode jajnici, a kao rezultat toga, poremećena je učestalost oslobađanja gonadotropina i polnih hormona. Kao rezultat kršenja ovog složenog procesa, dolazi do disfunkcionalnog krvarenja.

Osnovne dijagnostičke mjere

U procesu dijagnoze važno je isključiti druge bolesti zdjeličnih organa, koje mogu uzrokovati obilan gubitak krvi. Dijagnoza se postavlja na osnovu analize pritužbi pacijenta i različitih dijagnostičkih mjera koje uključuju:

ginekološki pregled;
kliničke i biohemijske pretrage krvi;
citološki pregled sluznice materice;
Ultrazvuk male karlice;
ispitivanje hormonskog statusa;
određivanje nivoa hormona štitnjače;
histeroskopija;
rendgenska studija.

Tokom ličnog razgovora ginekolog saznaje koliko dugo se krvarenje pojavilo i traje, da li je povezano sa menstruacijom. Žena treba da priča o svojim simptomima, prošlim bolestima i prirodi krvarenja. Prilikom ginekološkog pregleda ljekar palpacijom utvrđuje oblik materice i procjenjuje stanje jajnika. Testom krvi procjenjuje se zgrušavanje krvi i prisustvo anemije. Uz pomoć ultrazvuka male zdjelice utvrđuje se debljina endometrija, procjenjuje se njegovo stanje - odgovara li menstrualnom ciklusu, pregledavaju se jajnici. S obzirom da je krvarenje iz materice kod žena uzrokovano hormonskim poremećajima, potrebno je odrediti nivo hormona kao što su LH, FSH, prolaktin, TSH, estrogen, testosteron. Da bi se utvrdile patologije hipotalamusa i hipofize, radi se radiografija turskog sedla. Uz pomoć histeroskopije, pregledaju se strugoti iz šupljine maternice i cervikalnog kanala.

Koje su terapijske mjere predviđene?

Terapijske mjere usmjerene su na zaustavljanje krvarenja, normalizaciju menstrualne funkcije i otklanjanje recidiva. Za to se koriste metode konzervativnog i kirurškog liječenja.

Kako konzervativnim mjerama liječenja zaustaviti krvarenje iz materice? Za to se koriste nesteroidni protuupalni lijekovi i preparati na bazi traneksamske kiseline. Konzervativne metode uključuju hormonsku terapiju uz upotrebu kombiniranih oralnih kontraceptiva koji sadrže estrogen i progesteron. Osim toga, propisuje se opća terapija jačanja i lijekovi za liječenje anemije.

Liječenje nehormonskim lijekovima uzrokuje manje nuspojava i stoga se može koristiti dugim kursevima, sve dok krvarenje potpuno ne prestane. Takav tretman je preporučljiv uz redovno i obilno ispuštanje krvi iz genitalnog trakta. Za liječenje žena tokom menopauze koriste se lijekovi koji sadrže hormone. Oni se ponašaju ovako:

inhibiraju rast endometrijuma;
smanjiti količinu krvarenja;
značajno smanjiti gubitak krvi;
minimiziraju rizik od malignih komplikacija u vidu karcinoma jajnika ili endometrijuma.

Kirurško liječenje uključuje proceduru kiretaže. Indiciran je kod krvarenja obilnog i nekontroliranog karaktera, kada terapija lijekovima nije donijela željene rezultate. Hirurška intervencija će biti adekvatna terapijska mjera ako su dodatno identifikovani polipi endometrijuma ili cervikalnog kanala. U juvenilnom periodu kiretaža je izuzetno rijetka.

Disfunkcionalan krvarenje iz maternice (DMB) - krvarenje iz maternice u pubertetskom, reproduktivnom i premenopauzalnom periodu, zbog narušavanja funkcionalnog stanja sistema hipotalamus-hipofiza-jajnici-nadbubrežne žlijezde.

Ovisno o prisutnosti ili odsustvu ovulacije, DMC se dijeli na ovulatorni i anovulacijski. I. Anovulacijsko disfunkcionalno krvarenje iz materice javljaju se aciklično u intervalima od 1,5-6 mjeseci, obično traju duže od 10 dana. Zapažaju se uglavnom tokom perioda formiranja i odumiranja reproduktivnog sistema: u periodu puberteta ( juvenilno krvarenje), kada se cirkoralno (sa satnim intervalom) oslobađanje luliberina još nije formiralo i u premenopauzi ( premenopauzi DMK), kada je cirkoralno oslobađanje luliberina poremećeno zbog promjena vezanih za dob u neurosekretornim strukturama hipotalamusa. Anovulacijski DMC može nastati i u reproduktivnom periodu kao rezultat disfunkcije hipofiziotropne zone hipotalamusa tokom stresa, infekcija, intoksikacija ( DMC reproduktivnog perioda). Juvenilno disfunkcionalno krvarenje iz materice. Juvenilno krvarenječine do 10-12% svih ginekoloških bolesti. posmatrano u dobi od 12-18 godina. U patogenezi juvenilnog DMC-a vodeću ulogu ima infektivno-toksični učinak na nedorasle funkcionalne strukture hipotalamusa, koje regulišu funkciju jajnika. Posebno je nepovoljan učinak tonzilogene infekcije. Određenu ulogu igraju mentalna trauma, fizičko preopterećenje, pothranjenost (posebno hipovitaminoza). Za juvenilna krvarenja karakteristična je posebna vrsta anovulacije, u kojoj se javlja atrezija folikula koji nisu dostigli ovulacijsku fazu zrelosti. Istovremeno, steroidogeneza u jajnicima je poremećena: proizvodnja estrogena postaje relativno niska i monotona. Progesteron se proizvodi u malim količinama. Kao rezultat toga, endometrij se ne transformira tajno, što sprječava njegovo odbacivanje i uzrokuje produženo krvarenje (iako nema izraženih hiperplastičnih promjena u endometriju). Produženo krvarenje je također olakšano nedovoljnom kontraktilnom aktivnošću maternice, koja još nije dostigla svoj konačni razvoj. Juvenilni DMC se češće opaža u prve 2 godine nakon menarhe (prve menstruacije). Stanje pacijenta zavisi od stepena gubitka krvi i težine anemije. Karakteriziraju ga slabost, nedostatak apetita, umor, glavobolja, blijeda koža i sluzokože, tahikardija. Utvrđuju se promjene u reološkim i koagulacijskim svojstvima krvi. Dakle, kod blage i umjerene anemije povećava se sposobnost agregacije eritrocita i snaga nastalih eritrocitnih agregata, pogoršava se tečnost krvi. Kod teške anemije smanjuje se broj trombocita i njihova agregacija, smanjuje se koncentracija fibrinogena i produžava vrijeme zgrušavanja krvi. Nedostatak faktora koagulacije uzrokovan je i gubitkom krvi i razvojem sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije. Dijagnoza se postavlja na osnovu tipične kliničke slike, a anovulacija se potvrđuje funkcionalnim dijagnostičkim testovima. Diferencijalna dijagnoza se provodi s bolestima krvi praćenim pojačanim krvarenjem (na primjer, s trombocitopenijskom purpurom), hormonski aktivnim tumorom jajnika, mioma i sarkom materice, rak grlića materice, prekinut trudnoćom kod osoba starijih od 14-15 godina. U slučaju kršenja hemokoagulacije u anamnezi, postoje indikacije krvarenja iz nosa i krvarenja nakon vađenja zuba, krvarenja desni, petehija, višestruka potkožna krvarenja; dijagnoza se potvrđuje posebnom studijom sistema zgrušavanja krvi. Diferencijalna dijagnoza DMC-a u pubertetu sa hormonalno aktivnim tumorima jajnika, miomom, sarkomom maternice je od presudnog značaja: ultrazvučni pregled maternice i jajnika, koji omogućava da se otkrije povećanje i promena njihovih eho struktura, i bimanualni (rektalno-abdominalni) pregled praznih crijeva i mokraćnog mjehurića. Kod karcinoma grlića materice (vrlo rijetko u pubertetu) moguć je iscjedak pomiješan sa gnojem, u uznapredovalim slučajevima sa trulim mirisom. Dijagnoza se potvrđuje pregledom grlića materice pomoću pedijatrijskog vaginalnog spekuluma ili vaginoskopa sa rasvjetnim sistemom. Dijagnoza prekinute trudnoće postavlja se na osnovu indirektnih znakova trudnoće (naduvenost dojki, zatamnjenje bradavica i areole, cijanoza vulve), povećanje maternice, otkrivanje ugrušaka u izlivu krvi, delova fetusa. jaje. Od velike informativne vrijednosti je ultrazvučni pregled maternice, u kojem se utvrđuje povećanje njene veličine i karakteristična ehoskopska slika sadržaja šupljine. Liječenje maloljetničke DMK uključuje dvije faze: zaustavljanje krvarenja (hemostaza) i sprječavanje ponovnog krvarenja. Izbor metode hemostaze ovisi o stanju pacijenta. U teškom stanju kada su izraženi simptomi anemije i hipovolemije (bljedilo kože i sluzokože, hemoglobin u krvi ispod 80 g/l, hematokrit ispod 25%) i krvarenje se nastavlja, indikovana je hirurška hemostaza - kiretaža sluznice materice praćena histološki pregled struganja. Kako bi se izbjeglo narušavanje integriteta himena, potrebno je koristiti dječja vaginalna ogledala, prije operacije himen bockati lidazom otopljenom u 0,25% otopini novokaina. Postoji i terapija koja ima za cilj otklanjanje anemije i vraćanje hemodinamike: transfuzija plazme, pune krvi, reopoliglucina (8-10 ml/kg), intramuskularna injekcija 1% ATP rastvora 2 ml dnevno tokom 10 dana, davanje vitamina C i grupe B , preparati koji sadrže gvožđe (oralno - ferkoven, feroplex, konferon, hemostimulin, intramuskularno ili intravenozno - ferrum Lek). Preporučuje se obilno piće, visokokalorična hrana visokog kvaliteta. Pod uslovom bolestan umjereno ili zadovoljavajuće kada simptomi anemije i hipovolemije nisu izraženi (sadržaj hemoglobina u krvi je iznad 80 g/l, hematokrit iznad 25%), radi se konzervativna hemostaza hormonskim lijekovima: slijede estrogensko-progestinski preparati kao što su oralni kontraceptivi ili čisti estrogeni gestagenima. Estrogen-gestageni preparati (non-ovlon, ovidon, anovlar, bisekurin i dr.) propisuju se 4-5 tableta dnevno do prestanka krvarenja, što se obično javlja do kraja prvog dana. Zatim se doza smanjuje za jednu tabletu dnevno, dovodeći do 1 tablete, nakon čega se liječenje nastavlja 16-18 dana. Mikrofolin (etinilestradiol) se koristi u dozi od 0,05 mg oralno 4-6 puta dnevno dok krvarenje ne prestane, zatim se doza dnevno smanjuje, dovodeći je do 0,05 mg dnevno, i ova doza se održava još 8-10 dana, nakon čega se gestageni (norkolut, progesteron) se odmah propisuju. Norkolut se propisuje 5 mg dnevno oralno tokom 10 dana. Progesteron se daje intramuskularno u 1 ml 1% rastvora tokom 6 dana ili 1 ml 2,5% rastvora svaki drugi dan tri puta, progesteron kapronat - intramuskularno u 1 ml 12,5% rastvora dva puta u razmaku od 2-3 dana. Iscjedak nalik menstrualnom nakon prestanka davanja gestagena je prilično obilan; za smanjenje gubitka krvi koristi se kalcijum glukonat oralno po 0,5 g 3-4 puta dnevno, kotarnin klorid oralno po 0,05 g 2-3 puta dnevno, po potrebi i uterotonika. U toku konzervativne hemostaze provodi se antianemična terapija: propisuju se lijekovi koji sadrže željezo, vitamini C i grupa B. Najoptimalnija upotreba estrogen-gestagenih lijekova kao što su oralni kontraceptivi. Ovi lijekovi se propisuju tokom prva tri menstrualna ciklusa, po 1 tableta od 5. do 25. dana od početka menstrualne reakcije, zatim još tri ciklusa od 16. do 25. dana ciklusa. Koristi se i Norkolut - 5 mg dnevno od 16. do 25. dana menstrualnog ciklusa tokom 4-6 meseci. Djevojčicama starijim od 16 godina sa rekurentnim juvenilnim krvarenjima mogu se propisati preparati klomifena (klomifen citrat, clostilbegit) u dozi od 25-50 mg od 5. do 9. dana ciklusa u trajanju od 3 mjeseca pod kontrolom bazalne temperature. Koriste i akupunkturu za stimulaciju ovulacije, električnu stimulaciju grlića materice po Davidovu, intranazalnu elektroforezu vitamina B1 ili novokaina, vibracionu masažu paravertebralnih zona. Od velike važnosti su mjere usmjerene na poboljšanje organizma: sanacija žarišta infekcije (zubni karijes, upala krajnika, itd.), Kaljenje i tjelesni odgoj (igre na otvorenom, gimnastika, skijanje, klizanje, plivanje), dobra prehrana uz ograničenje masnih i slatke hrane, vitaminska terapija u prolećno-zimskom periodu (aevit, vitamini B1 i C). Pacijentice sa juvenilnim krvarenjem treba da budu pod nadzorom ginekologa. Prognoza uz odgovarajuću terapiju je povoljna. Anemija može negativno uticati na razvoj organizma tokom puberteta. U nedostatku adekvatnog liječenja disfunkcija jajnika može uzrokovati neplodnost (endokrini neplodnost), značajno povećava rizik od razvoja adenokarcinoma materice. Prevencija maloljetničkog krvarenja uključuje otvrdnjavanje od najranije dobi, tjelesni odgoj, dobru ishranu, razumnu izmjenu rada i odmora, prevenciju zaraznih bolesti, posebno upale krajnika, pravovremenu sanaciju žarišta infekcije.

Disfunkcionalno krvarenje iz maternice u reproduktivnom periodu. Disfunkcionalno krvarenje iz maternice u reproduktivnom periodučine oko 30% svih ginekoloških bolesti koje se javljaju u dobi od 18-45 godina. Uzroci disfunkcije cikličnog sistema hipotalamus-hipofiza-jajnici-nadbubrežne žlijezde čiji su krajnji rezultat anovulacija i anovulacija krvarenje, može doći do poremećaja u hormonskoj homeostazi nakon abortus, sa endokrinim, zaraznim bolestima, intoksikacijama, stres, uzimanje određenih lijekova (na primjer, derivata fenotiazina). Kod disfunkcionalnog krvarenja iz maternice u reproduktivnom periodu, za razliku od juvenilnog krvarenja u jajniku, češće se ne javlja atrezija, već perzistiranje folikula s prekomjernom proizvodnjom estrogena. U tom slučaju ne dolazi do ovulacije, ne formira se žuto tijelo, a lučenje progesterona je zanemarivo. Postoji stanje nedostatka progesterona na pozadini apsolutnog ili češće relativnog hiperestrogenizma. Kao rezultat povećanja trajanja i intenziteta nekontroliranih estrogenih utjecaja, razvijaju se hiperplastične promjene u endometriju; pretežno glandularna cistična hiperplazija . Rizik od razvoja atipične adenomatozne hiperplazije i adenokarcinoma endometrija naglo raste. Krvarenje nastaje iz nekrotičnih i infarktnih područja hiperplastičnog endometrija, čija je pojava posljedica poremećaja cirkulacije: vazodilatacije, zastoja, tromboze. Intenzitet krvarenja u velikoj mjeri ovisi o lokalnim promjenama u hemostazi. Prilikom krvarenja u endometriju povećava se fibrinolitička aktivnost, smanjuje se stvaranje i sadržaj prostaglandina F 2α koji izaziva vazospazam, povećava se sadržaj prostaglandina E 2 koji potiče vazodilataciju i prostaciklina koji sprječava agregaciju trombocita. Klinička slika je određena stepenom gubitka krvi i anemije; kod produženog krvarenja razvija se hipovolemija i dolazi do promjena u sistemu hemokoagulacije. Dijagnoza DMC reproduktivne dobi postavlja se tek nakon isključivanja bolesti i patoloških stanja kod kojih se mogu uočiti i krvarenja iz materice: poremećena trudnoća materice, zadržavanje dijelova fetalnog jajeta u materici, placentni polip, miom materice sa submukoznim ili intermuskularna lokacija čvora, polipi endometrijuma, unutrašnja endometrioza (adenomioza), rak endometrija, ektopična (tubalna) trudnoća (progresivna ili prekinuta tipom jajovodnog abortusa), policistični jajnici, oštećenje endometrijuma intrauterinim kontraceptivima kada su u pogrešnom položaju ili zbog stvaranja dekubitusa pri dužem nošenju. Anamneza je važna za utvrđivanje uzroka krvarenja. Dakle, prisustvo anovulacijske neplodnosti, indikacija juvenilnog krvarenja, treba smatrati indirektnom potvrdom disfunkcionalne prirode krvarenja. Ciklična priroda krvarenja znak je krvarenja koje se javlja kod mioma maternice, polipa endometrijuma, adenomioze. Adenomiozu karakteriše intenzivan bol tokom krvarenja, koji širi u sakrum, rektum, donji deo leđa. Diferencijalni dijagnostički podaci mogu se dobiti tokom pregleda. Dakle, hipertrihoza i gojaznost su tipični znakovi policističnih jajnika. Glavna faza dijagnoze i diferencijalne dijagnoze je odvojena kiretaža sluznice cervikalnog kanala i tijela maternice. Po vrsti dobivenog struganja (obilno, polipozno, mrvičasto) može se posredno suditi o prirodi patološkog procesa u endometriju. Histološki pregled omogućava precizno utvrđivanje strukture struganja. U pravilu, s DMC, kod žena reproduktivne dobi, u endometriju se nalaze hiperplastični procesi: žljezdano-cistična hiperplazija, adenomatoza, atipična hiperplazija. Kod rekurentnog DMC-a, kiretaža se provodi pod kontrolom histeroskopije (po mogućnosti u tečnom mediju, jer pranje šupljine maternice poboljšava vidljivost i povećava informativni sadržaj metode). Tokom histeroskopije moguće je identificirati polipe i ostatke sluznice maternice, miomatozne čvorove, endometrioidne prolaze koji nisu uklonjeni tokom kiretaže. Histerografija manje informativan, provodi se samo sa kontrastnim sredstvima rastvorljivim u vodi 1-2 dana nakon kiretaže. Kod adenomioze, razgranate sjene koje prodiru u debljinu miometrija jasno su vidljive na radiografiji. Ultrazvučna procedura omogućava vam da procijenite strukturu miometrija, identificirate i odredite veličinu miomatoznih čvorova i žarišta endometrioze, uspostavite policistične promjene u jajnicima (povećanje njihove veličine, zadebljanje kapsule, male cistične formacije promjera 8- 10 mm), otkriti i razjasniti položaj intrauterinog kontraceptiva ili njegovog dijela. Osim toga, ultrazvuk je važan u dijagnostici uteralne i vanmaterične trudnoće. Tretman uključuje hiruršku hemostazu i prevenciju ponovnog pojavljivanja DMC-a. Izvodi se odvojena kiretaža sluznice cervikalnog kanala i tijela maternice (struganje se šalje na histološki pregled). Pokušaj zaustavljanja DMK kod žena reproduktivne dobi konzervativnim metodama, uklj. uz pomoć hormonalnih lijekova, treba smatrati medicinskom greškom. Kod anemije, hipovolemije provodi se ista terapija kao i kod ovih stanja kod pacijenata sa juvenilnim krvarenjem. Da bi se spriječilo ponovno pojavljivanje DMC-a, koriste se hormonski pripravci, čiji se sastav i doza odabiru ovisno o rezultatima histološkog pregleda struganja sluznice maternice. U slučaju glandularne cistične hiperplazije endometrijuma, estrogensko-progestinski preparati kao što su oralni kontraceptivi (non-ovlon, bisekurin, ovidon i dr.) prepisuju se po 1 tableta od 5. do 25. dana nakon kiretaže, zatim od 5. do 25. 25. dan menstrualnog ciklusa 3-4 mjeseca; s rekurentnom hiperplazijom - u roku od 4-6 mjeseci. Možete koristiti i čiste gestagene (norkolut, preparati progesterona) ili klomifen, nakon čega slijedi imenovanje oksiprogesteron kapronata. Norkolut se uzima 5 mg oralno od 16. do 25. dana nakon struganja, zatim u iste dane menstrualnog ciklusa, tok liječenja je 3-6 mjeseci. Oksiprogesteron kapronat se daje intramuskularno u 1 ml 12,5% rastvora 14., 17. i 21. dan nakon kiretaže, zatim u iste dane menstrualnog ciklusa, tok lečenja je 3-4 meseca. (sa rekurentnom hiperplazijom - 4-6 mjeseci). Klomifen (klomifen citrat, clostilbegit) se propisuje 50-1000 mg od 5. do 9. dana ciklusa, zatim se 2 ml 12,5% rastvora oksiprogesteron kapronata daje intramuskularno 21. dana ciklusa. Tok tretmana je 3 mjeseca. Preporučuje se započeti liječenje ovim lijekom nakon pojave menstrualnog iscjetka uzrokovanog uzimanjem estrogensko-progestinskih lijekova ili gestagena nakon kiretaže. U slučaju rekurentne glandularne cistične hiperplazije, na kraju tretmana radi se kontrolni citološki pregled endometrijalnog aspirata ili kontrolna kiretaža sluznice materice, a zatim histološki pregled. Kod adenomatoze ili atipične hiperplazije endometrija, indicirano je uvođenje 12,5% otopine oksiprogesteron kapronata, 4 ml intramuskularno, 2 puta tjedno 3 mjeseca, zatim 2 puta tjedno, 2 ml 3 mjeseca. Nakon završetka tretmana vrši se kontrolna kiretaža sluznice maternice i histološki pregled struganja. Kontraindikacije za hormonsku terapiju su tromboembolija, žutica u prethodnim trudnoćama, proširene vene donjih ekstremiteta i rektuma, egzacerbacija hroničnog holecistitisa, hepatitis. Prognoza uz pravilan tretman, obično benigni. Kod 3-4% žena koje ne primaju adekvatnu terapiju moguća je evolucija hiperplastičnih procesa endometrijuma (adenomatoza, atipična hiperplazija) u adenokarcinom. Većina žena sa DUB pati od anovulacijske neplodnosti. Nedostatak progesterona je povoljna podloga za razvoj fibrocistične mastopatije, mioma maternice, endometrioze. Rizik od endometrioze se dramatično povećava s ponovljenom kiretažom sluznice materice. Prevencija DMC reproduktivne dobi sličan je prevenciji juvenilnog krvarenja. Učinkovite preventivne mjere uključuju i upotrebu oralnih kontraceptiva, koji ne samo da smanjuju učestalost neželjenih trudnoća i, posljedično, pobačaja, već i potiskuju proliferativne procese u endometriju.

DMC u premenopauzi. Disfunkcionalno krvarenje iz materice tokom premenopauze (predmenopauza) - kod žena 45-55 godina najčešća su ginekološka patologija, ova krvarenja nastaju zbog starosnih promjena funkcionalnog stanja hipotalamičkih struktura koje reguliraju funkciju jajnika. Starenje ovih struktura izraženo je, prije svega, kršenjem cikličkog oslobađanja luliberina i, shodno tome, lutropina i folitropina. Kao rezultat toga, funkcija jajnika je poremećena: period rasta i sazrijevanja folikula se produžava, ovulacija ne dolazi, formira se perzistencija ili atrezija folikula, žuto tijelo se ili ne formira ili luči nedovoljnu količinu progesterona. Stanje nedostatka progesterona javlja se u pozadini relativnog hiperestrogenizma, što dovodi do istih promjena u endometriju kao u DMC-u reproduktivnog perioda. Takvi hiperplastični procesi kao što su atipična hiperplazija, adenomatoza, javljaju se mnogo češće u premenopauzi nego u reproduktivnoj dobi. To je zbog ne samo kršenja hormonske funkcije jajnika, već i imunosupresije povezane sa starenjem, što povećava rizik od razvoja malignih neoplazmi endometrija. Stanje pacijenata, kao i kod DMC drugih starosnih perioda, određuje se stepenom hipovolemije i anemije. Ali, s obzirom na visoku učestalost komorbiditeta i metaboličkih i endokrinih poremećaja (hipertenzija, gojaznost, hiperglikemija), DMC je kod žena 45-55 godina teži nego u drugim starosnim periodima. Poremećaji u sistemu zgrušavanja krvi, karakteristični za juvenilna krvarenja i DMC reproduktivnog perioda, ne nastaju, jer postoji sklonost hiperkoagulabilnosti povezana sa starenjem u premenopauzi. Dijagnoza DMK je teška, jer. u menopauzi se povećava učestalost endometrioze, fibroida i adenokarcinoma maternice, polipa endometrijuma, koji su uzrok krvarenja iz maternice, čija aciklička priroda može biti posljedica starosne anovulacije. DMC se u predmenopauzalnom periodu često kombinuje sa endometriozom materice (u 20% slučajeva), miomom materice (u 25% slučajeva), polipima endometrijuma (u 10% slučajeva), 24% žena sa DMC ima obe endometrioze i fibroidi materice. Relativno rijedak uzrok DMC-a i rekurentnih procesa u endometriju mogu biti hormonski aktivni (granuloza i teka stanice) tumori jajnika. Za identifikaciju organske intrauterine patologije provodi se odvojena kiretaža sluznice cervikalnog kanala i tijela maternice. Nakon toga se radi histeroskopija u tečnom mediju, histerografija sa vodotopivim kontrastnim sredstvima i ultrazvučni pregled maternice i jajnika. Ultrazvučni pregled jajnika otkriva povećanje jednog od njih, što treba smatrati znakom hormonski aktivnog tumora. Glavna terapijska mjera je odvojena kiretaža sluzokože cervikalnog kanala i tijela materice. Primjena konzervativne hemostaze s hormonskim preparatima prije kiretaže je teška ljekarska greška. U budućnosti, taktika liječenja DMK-a određena je prisutnošću istovremene ginekološke patologije, bolesti drugih organa i sistema i dobi pacijenta. Apsolutna indikacija za histerektomiju je kombinacija DMC-a s rekurentnom adenomatoznom ili atipičnom hiperplazijom endometrija, nodularnim oblikom endometrioze (adenomioze) maternice, submukoznim miomom maternice. Relativna indikacija za hirurško liječenje je kombinacija DMC-a sa rekurentnom glandularnom cističnom hiperplazijom endometrija kod žena s gojaznošću, poremećenom tolerancijom glukoze i klinički izraženim dijabetesom melitusom, arterijskom hipertenzijom. Za prevencija relapsa DMC-a u periodu premenopauze nakon kiretaže koriste se čisti gestageni, doze zavise od prirode hiperplastičnog procesa u endometriju i starosti pacijentkinje. Treba imati na umu da su gestageni kontraindicirani kod tromboembolije, infarkta miokarda ili moždanog udara u anamnezi, tromboflebitisa, proširenih vena donjih ekstremiteta i rektuma, kroničnog hepatitisa i holecistitisa, kolelitijaze, kroničnog pijelonefritisa. Relativne kontraindikacije za njihovu upotrebu su teška gojaznost (višak tjelesne težine za 50% ili više), hipertenzija (sa krvnim tlakom iznad 160/100 mm Hg), srčana oboljenja, praćena edemom. Ženama mlađim od 48 godina, ako se u struganju otkrije glandularna cistična hiperplazija, intramuskularne injekcije oksiprogesteron kapronata, 1 ili 2 ml 12,5% otopine, propisuju se 14., 17. i 21. dana nakon struganja, zatim na istih dana menstrualnog ciklusa u roku od 4-6 meseci. Norkolut se takođe koristi u dozi od 5 ili 10 mg oralno od 16. do 25. dana nakon struganja, a zatim u iste dane menstrualnog ciklusa 4-6 meseci. Ženama starijim od 48 godina, radi suzbijanja menstruacije, propisuje se oksiprogesteron kapronat kontinuirano, 2 ml 12,5% rastvora intramuskularno 2 puta nedeljno tokom 6 meseci. Ako se u struganju otkrije adenomatozna ili atipična hiperplazija endometrija i kontraindikacije za kirurško liječenje (teške somatske bolesti), oksiprogesteron kapronat se primjenjuje kontinuirano, 4 ml 12,5% otopine intramuskularno 3 puta tjedno tokom 3 mjeseca, zatim 2 ml ovog rastvora 2-3 puta nedeljno tokom 3 meseca. Na kraju 3. i 6. mjeseca liječenja vrši se kontrolno struganje sluzokože cervikalnog kanala i tijela materice uz detaljan histološki pregled struganja. Posljednjih godina androgeni lijekovi za supresiju menstrualne funkcije gotovo se i ne koriste, jer uzrokuju simptome virilizacije i arterijsku hipertenziju. Pored toga, u prisustvu glandularne cistične hiperplazije, adenomatoze ili atipične hiperplazije endometrijuma, androgeni slabo potiskuju mitotičku aktivnost i patološke mitoze u ćelijama endometrijuma, te su u stanju da se metaboliziraju u estrogene u masnom tkivu i patološki izmenjenim ćelijama endometrijuma. Kriohirurgija se uspješno koristi za hiperplastične procese u endometriju kod žena u premenopauzi s DMC. Tečni dušik se koristi kao rashladno sredstvo. U posebno dizajniranim uređajima sa prisilnom cirkulacijom dušika, hlađenje kriosonde dostiže -180-170°. Endometrij i donji slojevi miometrija podvrgavaju se kriodestrukciji do dubine od 4 mm. Nakon 2-3 mjeseca endometrijum se zamjenjuje ožiljnim tkivom. Nema kontraindikacija. Tokom liječenja u cilju sprječavanja ponovnog pojavljivanja DMC-a, potrebno je poduzeti mjere koje će pomoći u otklanjanju metaboličkih i endokrinih poremećaja. Preporučuje se jesti uz ograničenje masti na 80 g dnevno i zamenu 50% životinjskih masti biljnim mastima, ugljenih hidrata do 200 g, tečnosti do 1,5 litara, natrijum hlorida do 4-6 g dnevno sa normalnim sadržajem proteina. Treba jesti najmanje 4 puta dnevno, što doprinosi normalizaciji lučenja žuči. Prikazani su hipoholesterolemični (polisponin, cetamifen, miskleron), hipolipoproteinemični (lenetol), lipotropni (metionin, holin hlorid), vitamini C, A, B6. Prognoza uz pravilno liječenje u mnogim slučajevima je povoljna. Međutim, postoji visok rizik od razvoja adenomatoznih i atipičnih promjena u endometriju i adenokarcinoma od hiperplastičnog endometrija (učestalost ovih procesa u DMC u premenopauzi može doseći 40%). Faktori koji povećavaju rizik od prelaska glandularne cistične hiperplazije u adenomatoznu i atipičnu, kao i u adenokarcinom su: gojaznost, poremećena tolerancija glukoze i klinički izražen dijabetes melitus, arterijska hipertenzija. Studije sprovedene u mnogim zemljama pokazale su da je kod žena koje koriste oralne kontraceptive, DMC tokom perioda premenopauze veoma retka; stoga se oralna kontracepcija može smatrati prevencijom DMK.

II. Ovulatorno disfunkcionalno krvarenje iz matericečine oko 20% svih DMC, javljaju se kod žena u reproduktivnom dobu. Ovulatorni DMC se dijele na intermenstrualnog i zbog perzistentnosti žutog tijela.

Intermenstrualni DMC. Intermenstrualno disfunkcionalno krvarenje iz materice primećuju se u sredini menstrualnog ciklusa, u dane koji odgovaraju ovulaciji, traju 2-3 dana i nikada nisu intenzivni. U njihovoj patogenezi glavnu ulogu igra pad nivoa estrogena u krvi nakon ovulatornog vrhunca hormona. Dijagnoza se postavlja na osnovu pojave blagih mrlja u dane menstrualnog ciklusa, što odgovara padu bazalne temperature ili vrhuncu estrogena i gonadotropina u krvi. Diferencijalna dijagnoza se provodi sa polipima endometrijuma i cervikalnog kanala, endometriozom cerviksa, njegovog kanala i tijela materice, erozijom i karcinomom grlića materice. koristiti kolposkopija, omogućavajući identifikaciju različitih patoloških procesa cerviksa; histeroskopija(odmah nakon prestanka pražnjenja), što omogućava otkrivanje endometrijalnih "poteza" i polipa u cervikalnom kanalu i u materničkoj šupljini; histerografija(izvodi se 5-7 dana menstrualnog ciklusa), pomoću kojih se mogu utvrditi polipi sluzokože tijela materice, endometrioza cervikalnog kanala i tijela materice. Tretman provodi samo sa značajnim izlučevinama koje uznemiruju ženu. U cilju suzbijanja ovulacije estrogen-progestinski preparati kao što su oralni kontraceptivi (ne-ovlon, bisekurin, ovidon) propisuju se po 1 tableta od 5. do 25. dana menstrualnog ciklusa tokom 3-4 mjeseca. Prognoza je povoljna. Prevencija nije razvijena.

U liječenju disfunkcionalnog krvarenja iz materice postavljaju se 2 zadatka:

zaustaviti krvarenje;
spriječiti recidiv.

Prilikom rješavanja ovih problema nemoguće je djelovati po standardu, stereotipno. Pristup liječenju treba biti isključivo individualan, uzimajući u obzir prirodu krvarenja, dob pacijenta, njeno zdravstveno stanje (stepen anemije, prisutnost popratnih somatskih bolesti).

Arsenal terapijskih mjera koje praktični doktor može imati prilično je raznolik. Uključuje i kirurško i konzervativno liječenje. Hirurške metode za zaustavljanje krvarenja uključuju kiretažu sluznice materice, vakuum aspiraciju endometrijuma, kriohirurgiju, lasersku fotokoagulaciju sluznice i, na kraju, histerektomiju. Raspon konzervativnih metoda liječenja je također vrlo širok. Uključuje nehormonske (lijekovi, prethodno formirani fizički faktori, razne vrste refleksologije) i hormonske metode izlaganja.

Brzo zaustavljanje krvarenja može se postići samo struganje sluzokože materice. Osim terapeutskog učinka, ova manipulacija, kao što je gore navedeno, ima veliku dijagnostičku vrijednost. Stoga je racionalno po prvi put zaustaviti disfunkcionalno krvarenje iz maternice kod pacijenata u reproduktivnom i predmenopauzalnom periodu pribjegavanjem ovoj metodi. U slučaju ponovnog krvarenja, kiretaži se pribjegava samo ako nema efekta od konzervativne terapije.

Juvenilna krvarenja zahtijevaju drugačiji terapijski pristup. Kiretaža sluznice tijela maternice kod djevojčica provodi se samo iz zdravstvenih razloga: s teškim krvarenjem na pozadini oštre anemije pacijenata. Kod djevojčica je preporučljivo pribjeći kiretaži endometrija, ne samo iz zdravstvenih razloga. Onkološka budnost diktira potrebu za dijagnostičkom i terapijskom kiretažom maternice, ako se krvarenje, čak i umjereno, često ponavlja 2 godine ili više.

Kod žena kasnog reproduktivnog i predmenopauzalnog perioda sa upornim disfunkcionalnim krvarenjem iz materice metoda se uspješno koristi kriodestrukcija sluzokože tijela materice. J. Lomano (1986) izvještava o uspješnoj kontroli krvarenja kod žena reproduktivne dobi od strane fotokoagulacija endometrijum pomoću helijum-neonskog lasera.

Hirurško uklanjanje materice za disfunkcionalno krvarenje iz materice je rijetko. L. G. Tumilovich (1987) smatra da je relativna indikacija za hirurško liječenje rekurentna glandularna cistična hiperplazija endometrijuma kod žena sa gojaznošću, dijabetesom, hipertenzijom, odnosno kod pacijenata sa rizikom od karcinoma endometrijuma. Žene sa atipičnom hiperplazijom endometrijuma u kombinaciji sa miomom ili adenomomom materice, kao i sa povećanjem jajnika, što može ukazivati na njihovu tekamatozu, podležu bezuslovnom hirurškom liječenju.

Krvarenje možete zaustaviti na konzervativan način djelovanjem na refleksogenu zonu cerviksa ili stražnji forniks vagine. električna stimulacija Ova područja putem složenog neurohumoralnog refleksa dovode do povećanja neurosekrecije GnRH u hipofiziotropnoj zoni hipotalamusa, čiji je krajnji rezultat sekretorna transformacija endometrija i zaustavljanje krvarenja. Jačanje efekta električne stimulacije cerviksa olakšavaju fizioterapeutske procedure koje normalizuju funkciju hipotalamus-hipofizne regije: indirektna električna stimulacija pulsirajućim niskofrekventnim strujama, longitudinalna induktotermija mozga, galvanski ovratnik, prema Shcervicofaci. . Kellat galvanizacija.

Hemostaza se može postići različitim metodama refleksologije, uključujući tradicionalnu akupunkturu, ili izlaganjem akupunkturnim točkama helijum-neonskim laserskim zračenjem.

Veoma popularan kod praktičara hormonska hemostaza, može se koristiti kod pacijenata svih uzrasta. Međutim, treba imati na umu da bi opseg primjene hormonske terapije u adolescenciji trebao biti što je moguće ograničeniji, jer uvođenje egzogenih spolnih steroida može dovesti do gašenja funkcija vlastitih endokrinih žlijezda i centara hipotalamusa. Samo u nedostatku efekta nehormonskih metoda liječenja kod djevojčica i djevojčica u pubertetu, savjetuje se korištenje sintetičkih kombiniranih estrogensko-gestagenskih preparata (non-ovlon, ovidon, rigevidon, anovlar). Ovi lijekovi brzo dovode do sekretornih transformacija endometrija, a potom i do razvoja takozvanog fenomena regresije žlijezde, zbog čega povlačenje lijeka nije praćeno značajnim gubitkom krvi. Za razliku od odraslih žena, za hemostazu im se ne propisuje više od 3 tablete bilo kojeg od navedenih lijekova dnevno. Krvarenje prestaje u roku od 1-2-3 dana. Dok krvarenje ne prestane, doza lijeka se ne smanjuje, a zatim se postepeno smanjuje na 1 tabletu dnevno. Trajanje uzimanja hormona je obično 21 dan. Krvarenje nalik na menstruaciju javlja se 2-4 dana nakon prestanka uzimanja lijeka.

Brza hemostaza se može postići uvođenjem estrogenih lijekova: 0,5-1 ml 10% otopine sinestrola, ili 5000-10 000 jedinica folikulina, daje se intramuskularno svaka 2 sata do prestanka krvarenja, što se obično javlja prvog dana. liječenje zbog proliferacije endometrija. Sljedećih dana postupno (ne više od trećine) smanjite dnevnu dozu lijeka na 1 ml sinestrola na 10 000 jedinica folikulina, uvodeći je prvo u 2, a zatim u 1 dozu. Estrogenski preparati se koriste 2-3 nedelje, dok se postigne eliminacija anemije, zatim prelaze na gestagene. Svaki dan tokom 6-8 dana intramuskularno ili svaki drugi dan ubrizgava se 1 ml 1% rastvora progesterona - 3-4 injekcije 1 ml 2,5% rastvora progesterona ili jednom 1 ml 12,5% rastvora progesterona. 17a-hidroksiprogesteron kapronat. 2-4 dana nakon posljednje injekcije progesterona ili 8-10 dana nakon injekcije 17a-OPK dolazi do krvarenja nalik menstrualnom. Kao gestageni lijek, prikladno je koristiti Norkolut tablete (10 mg dnevno), Turinal (u istoj dozi) ili acetomepregenol (0,5 mg dnevno) tokom 8-10 dana.

Kod žena reproduktivne dobi, uz povoljne rezultate histološkog pregleda endometrija, obavljenog prije 1-3 mjeseca, uz ponovljena krvarenja, može se javiti potreba za hormonskom hemostazom ako pacijentkinja nije primila odgovarajuću antirelapsnu terapiju. U tu svrhu mogu se koristiti sintetički estrogensko-progestinski preparati (non-ovlon, rigevidon, ovidon, anovlar itd.). Hemostatski učinak obično se javlja pri visokim dozama lijeka (6 ili čak 8 tableta dnevno). Postupno smanjivati dnevnu dozu na 1 tabletu. nastaviti primati ukupno do 21 dan. Prilikom odabira slične metode hemostaze, ne treba zaboraviti na moguće kontraindikacije: bolesti jetre i žučnih puteva, tromboflebitis, hipertenzija, dijabetes melitus, fibroidi maternice, glandularna cistična mastopatija.

Ako dođe do ponovnog krvarenja na pozadini visokog estrogena i njegovo trajanje je kratko, onda se za hormonsku hemostazu mogu koristiti čisti gestageni: primjena 1 ml 1% otopine progesterona intramuskularno 6-8 dana. jedan % otopina progesterona može se zamijeniti njegovom 2,5% otopinom i ubrizgati svaki drugi dan ili se može koristiti lijek dugotrajnog djelovanja - 12,5% otopina 17a-OPK jednokratno u količini od 1-2 ml; 0,5 mg za 10 dana. Prilikom odabira ovakvih metoda zaustavljanja krvarenja potrebno je isključiti moguću anemiju pacijentkinje, jer pri prestanku uzimanja lijeka dolazi do značajno izraženog menstrualnog krvarenja.

Kod potvrđenog hipoestrogenizma, kao i perzistentnosti žutog tijela, estrogeni se mogu koristiti za zaustavljanje krvarenja, nakon čega slijedi prelazak na gestagene prema shemi datoj za liječenje juvenilnog krvarenja.

Ako je pacijentkinja nakon kiretaže sluzokože tijela maternice primila adekvatnu terapiju, tada je za ponavljanje krvarenja potrebno pojašnjenje dijagnoze, a ne hormonska hemostaza.

U periodu premenopauze ne treba koristiti estrogene i kombinovane preparate. Preporučljivo je koristiti čiste gestagene prema gore navedenim shemama ili odmah započeti terapiju u kontinuiranom režimu: 250 mg 17a-OPK (2 ml 12,5% otopine) 2 puta tjedno tijekom 3 mjeseca.

Bilo koja metoda zaustavljanja krvarenja trebala bi biti sveobuhvatna i usmjerena na ublažavanje negativnih emocija, fizičkog i psihičkog preopterećenja, te otklanjanje infekcije i/ili intoksikacije, te liječenje popratnih bolesti. Sastavni dio kompleksnog liječenja je psihoterapija, uzimanje sedativa, vitamina (C, B1, Wb, B12, K, E, folna kiselina), koji smanjuju matericu. Obavezno uključiti hemostimulirajuće (hemostimulin, ferrum Lek, ferroplex) i hemostatske lijekove (dicinon, natrijum etamzilat, vikasol).

Zaustavljanjem krvarenja završava se prva faza liječenja. Zadatak druge faze je spriječiti ponovno krvarenje. Kod žena mlađih od 48 godina to se postiže normalizacijom menstrualnog ciklusa, kod starijih pacijentica - supresijom menstrualne funkcije.

Djevojčice tokom puberteta sa umjerenim ili povišenim nivoom zasićenosti organizma estrogenom. utvrđeni testovima funkcionalne dijagnostike, propisuju se gestageni (turinal ili norkolut 5-10 mg od 16. do 25. dana ciklusa, acetomepregenol 0,5 mg istih dana) u tri ciklusa sa pauzom od 3 mjeseca i ponovljenom kurom od tri ciklusa. Na isti način možete propisati kombinovane estrogensko-gestagenske preparate. Za djevojčice sa niskim nivoom estrogena savjetuje se prepisivanje polnih hormona u cikličnom režimu. Na primjer, etinilestradiol (mikrofodlin) 0,05 mg od 3. do 15. dana ciklusa, zatim čisti gestageni u prethodno naznačenom režimu. Paralelno sa hormonskom terapijom preporučuje se uzimanje vitamina u ciklusu (u fazi I - vitamini B1 i B6, folne i glutaminske kiseline, u fazi II - vitamini C, E, A), desenzibilizirajućih i hepatotropnih lijekova.

Kod djevojčica i adolescenata hormonska terapija nije glavna metoda prevencije ponovljenih krvarenja. Treba dati prednost refleksnim metodama izlaganja, na primjer, električnoj stimulaciji sluznice stražnjeg vaginalnog forniksa 10., 11., 12., 14., 16., 18. dana ciklusa ili raznim metodama akupunkture.

Kod žena u reproduktivnom periodu života, hormonsko liječenje može se provoditi prema shemama koje se nude za djevojčice koje pate od juvenilnog krvarenja. Kao gestagensku komponentu, neki autori predlažu intramuskularno prepisivanje 18. dana ciklusa 2 ml 12,5% otopine 17a-hidroksiprogesteron kapronata. Za žene sa rizikom od karcinoma endometrijuma ovaj lijek se primjenjuje kontinuirano 3 mjeseca u dozi od 2 ml 2 puta sedmično, a zatim prelaze na ciklični režim. Kombinirani preparati estrogena i gestagena mogu se koristiti kao kontracepcijski način. E. M. Vikhlyaeva i dr. (1987) predlažu da pacijentima kasnog reproduktivnog perioda života, koji imaju kombinaciju hiperplastičnih promjena u endometriju sa fibroidima ili unutrašnjom endometriozom, prepisuju testosteron (po 25 mg 7., 14., 21. dana ciklusa) i norkolut. (po 10 mg od 16. do 25. dana ciklusa).

Obnavljanje menstrualnog ciklusa.

Nakon isključivanja (kliničke, instrumentalne, histološke) upalne, anatomske (tumori materice i jajnika), onkološke prirode krvarenja iz materice, taktika hormonske geneze DUB određuje se prema dobi pacijenta i patogenetskom mehanizmu poremećaja. .

U adolescenciji i reproduktivnoj dobi, imenovanju hormonske terapije treba prethoditi obavezno određivanje razine prolaktina u krvnom serumu, kao i (ako je indicirano) hormona drugih endokrinih žlijezda tijela. Hormonska istraživanja treba provesti u specijalizovanim centrima nakon 1-2 mjeseca. nakon prekida prethodne hormonalne terapije. Uzimanje krvi na prolaktin vrši se sa sačuvanim ciklusom 2-3 dana prije očekivane menstruacije, ili s anovulacijom na pozadini njihovog kašnjenja. Određivanje nivoa hormona drugih endokrinih žlijezda nije vezano za ciklus.

Tretman stvarnim polnim hormonima određen je nivoom estrogena koji proizvode jajnici.

Sa nedovoljnim nivoom estrogena: endometrijum odgovara ranoj folikularnoj fazi - preporučljivo je koristiti oralne kontraceptive s povećanom komponentom estrogena (anteovin, non-ovlon, ovidon, demulen) prema shemi kontracepcije; ako endometrijum odgovara srednjoj folikularnoj fazi, propisuju se samo gestageni (progesteron, 17-OPK, uterogestan, duphaston, nor-kolut) ili oralni kontraceptivi.

Sa povećanim nivoom estrogena (proliferirajući endometrijum, posebno u kombinaciji sa hiperplazijom različitog stepena), uobičajeno obnavljanje menstrualnog ciklusa (gestageni, COC, parlodel, itd.) efikasno je samo u ranim fazama procesa. Savremeni pristup liječenju hiperplastičnih procesa ciljnih organa reproduktivnog sistema (hiperplazija endometrija, endometrioza i adenomioza, fibroidi maternice, fibromatoza dojke) zahtijeva obaveznu fazu isključivanja menstrualne funkcije (učinak privremene menopauze za obrnuto). razvoj hiperplazije) u periodu od 6-8 mjeseci. U tu svrhu se kontinuirano koriste: gestageni (norkolut, 17-OPK, depo-prover), analozi testosterona (danazol) i luliberin (zoladex). Neposredno nakon faze supresije, ovim pacijentima se pokazuje patogenetsko obnavljanje punog menstrualnog ciklusa kako bi se spriječilo ponovno pojavljivanje hiperplastičnog procesa.

Kod pacijenata reproduktivne dobi sa neplodnošću, u nedostatku efekta terapije polnim hormonima, dodatno se koriste stimulansi ovulacije.

U menopauzi (perimenopauzi), priroda hormonske terapije određena je trajanjem potonjeg, nivoom proizvodnje estrogena u jajnicima i prisustvom popratnih hiperplastičnih procesa.
U kasnoj premenopauzi i postmenopauzi liječenje se provodi posebnim sredstvima HNL kod menopauzalnih i postmenopauzalnih poremećaja (klimonorm, cikloproginova, femoston, klimen itd.).

Uz hormonsko liječenje disfunkcionalnog krvarenja iz maternice, primjenjuju se opće jačanje i antianemična terapija, imunomodulatorna i vitaminska terapija, sedativi i neuroleptici koji normaliziraju odnos između kortikalnih i subkortikalnih struktura mozga, fizioterapija (Ščerbakov galvanski ovratnik). Kako bi se smanjio učinak hormonskih lijekova na funkciju jetre, koriste se hepatoprotektori (Essentiale-Forte, Wobenzym, Festal, Hofitol).

Pristup prevenciji disfunkcionalnog krvarenja iz maternice kod žena u premenopauzi je dvostruk: do 48 godina menstrualni ciklus se obnavlja, nakon 48 godina savjetuje se suzbijanje menstrualne funkcije. Pri započinjanju regulacije ciklusa treba imati na umu da je u ovoj dobi nepoželjno uzimati estrogene i kombinovane lijekove, a imenovanje čistih gestagena u II fazi ciklusa poželjno je provoditi duže kurseve - najmanje 6 mjeseci. . Supresija menstrualne funkcije kod žena mlađih od 50 godina, te kod starijih žena s teškom hiperplazijom endometrija, svrsishodnije je provoditi gestagene: 250 mg 17a-OPK 2 puta tjedno tokom šest mjeseci.

Obično se liječi hormonskom terapijom, kao što su oralni kontraceptivi.

Disfunkcionalno krvarenje iz uterusa (DUB) je najčešći tip abnormalnog krvarenja iz materice, najčešće uočeno kod žena starijih od 45 godina i kod adolescenata (20% slučajeva).

Otprilike 90% ovih krvarenja su anovulatorna; 10% - ovulatorno.

Patofiziologija disfunkcionalnog krvarenja iz materice

Žuto tijelo se ne formira u anovulatornom ciklusu. Zbog toga nema normalnog cikličkog oslobađanja progesterona, a endometrijum je podvrgnut samo estrogenskoj stimulaciji. Bez izlaganja progesteronu, endometrijum nastavlja da se razmnožava, na kraju prerastajući sopstvenu zalihu krvi; u budućnosti se ne odbacuje u potpunosti, što dovodi do nepravilnog, a ponekad i obilnog, produženog krvarenja. Kada se ovaj abnormalni proces ponovi mnogo puta, endometrijum može postati hiperplastičan, ponekad sa atipičnim ili kancerogenim promjenama stanica.

S ovulatornim DMC-om produžava se lučenje progesterona; nepravilno odbacivanje endometrijuma je verovatno zbog činjenice da nivo estrogena ostaje nizak, blizu praga (kao kod menstrualnog krvarenja). Kod gojaznih žena, DUB se može pojaviti sa visokim nivoom estrogena, što dovodi do epizoda amenoreje isprekidanih epizodama produženog krvarenja.

Komplikacije. Ako je uzrok DMK kronična anovulacija, može doći i do neplodnosti.

Uzroci disfunkcionalnog krvarenja iz materice

Anovulacijski DUB može nastati zbog bilo koje bolesti ili stanja koje uzrokuje anovulaciju. Anovulacija je najčešće posledica sindroma policističnih jajnika ili idiopatske (ponekad primećena kod normalnih nivoa junadotropina). Ponekad je uzrok anovulacije hipotireoza. U perimenopauzi, DUB može biti prvi rani znak zatajenja jajnika; folikuli još uvijek sazrijevaju, ali uprkos povećanju nivoa folikulostimulirajućeg hormona (FSH), ne proizvode dovoljno estrogena da bi pokrenuli mehanizam ovulacije. Otprilike 20% žena s endometriozom razvije anovulacijski DMC zbog nepoznatih uzroka.

Ovulatorni DMC se može javiti kod sindroma policističnih jajnika (zbog produženja lučenja progesterona) ili kod endometrioze koja ne ometa proces ovulacije. Drugi uzroci su kratka folikularna faza i disfunkcija lutealne faze (zbog neadekvatne progesteronske stimulacije endometrijuma). Brzi pad nivoa estrogena prije ovulacije može biti uzrok oskudnih mrlja.

Simptomi i znaci disfunkcionalnog krvarenja iz maternice

U poređenju sa tipičnom menstruacijom, abnormalno krvarenje:

dešava se češće
karakteriše veći gubitak krvi tokom menstruacije (menoragija ili hipermenoreja);
javlja se često i neredovno između menstruacija (metroragija);
karakteriše se većim gubitkom krvi kako tokom menstruacije tako i sa čestim i neredovnim međumenstrualnim krvarenjima (menometroragija).

Ovulatorni DUB ima tendenciju da dovede do obilnog krvarenja u redovnim menstrualnim ciklusima. Žena može imati i druge simptome ovulacije, kao što su osjetljivost dojki, bol u sredini ciklusa u donjem dijelu abdomena („medijan“ bol), promjene bazalne tjelesne temperature nakon ovulacije, a ponekad i dismenoreja. Anovulatorni DMC se javljaju u nepredvidivim vremenima i nepredvidivi su i nisu praćeni promjenama bazalne tjelesne temperature.

Dijagnoza disfunkcionalnog krvarenja iz materice

Isključivanje drugih potencijalnih uzroka. Kompletna krvna slika, test na trudnoću, nivoi hormona (tiroidni stimulirajući hormon (TSH), prolaktin). Obično se rade transvaginalni ultrazvuk i biopsija endometrijuma.

Ženu treba pregledati ako količina i trajanje krvarenja ne odgovara normalnoj menstruaciji. DMK - dijagnoza isključenja; sva druga stanja koja mogu uzrokovati takvo krvarenje treba isključiti. Trudnoću treba isključiti čak i kod adolescenata i žena u perimenopauzi. Treba razmotriti poremećaje zgrušavanja krvi, posebno kod adolescenata koji su anemični ili krvare zbog kojih je potrebna hospitalizacija. Kod produženog i obilnog krvarenja u redovnim menstrualnim ciklusima (moguća je ovulacijska DMC), treba pretpostaviti prisustvo strukturnih abnormalnosti.

Laboratorijski pregled. Obično postoji nekoliko studija:

test urina ili krvi za trudnoću,
opšta analiza krvi,
nivoa TSH, prolaktina i progesterona.

Sve žene u reproduktivnom dobu treba da imaju test na trudnoću. Rutinski uradite kompletnu krvnu sliku. Međutim, nivoi hemoglobina mogu biti normalni kod žena koje krvare jako, ili teška anemija kod žena koje krvare redovno. Kod žena sa hroničnim teškim krvarenjem, ispituje se nivo feritina u krvi, što odražava prisustvo zaliha gvožđa u krvi.

Obično se nivo tireostimulirajućeg hormona i prolaktina određuje čak iu slučajevima odsustva galaktoreje, jer. bolest štitne žlijezde i hiperprolaktinemija česti su uzroci abnormalnog krvarenja. Da bi utvrdili da li je krvarenje ovulatorno ili anovulatorno, neki kliničari ispituju nivoe progesterona u krvi tokom lutealne faze ciklusa. Nivo >3 ng/mL >9,75 nmol/L ukazuje na to da je došlo do ovulacije.

Ostale studije se provode u zavisnosti od date anamneze i opšteg pregleda i uključuju sledeće:

koagulogram kod žena sa faktorima rizika za bolesti sistema zgrušavanja krvi, sklonost modricama ili krvarenju;
ako se sumnja na bolest jetre, testovi jetre;
nivoi testosterona i dehidroepiandrosteron sulfata (DHEAS) za sumnju na sindrom policističnih jajnika;
nivoi folikulostimulirajućeg hormona (FSH) i estradiola u slučaju sumnje na prerano otkazivanje jajnika;
citološki pregled epitela grlića materice (Papanicolaou [Pap] test) ako su rezultati prethodnog pregleda zastarjeli;
testovi na Neisseria gonorrhea i chlamydia za sumnju na upalu unutrašnjih genitalnih organa ili cervicitis.

Ako su rezultati svih kliničkih studija normalni, postavlja se dijagnoza DUB.

Dodatni pregled. Transvaginalni ultrazvuk se radi ako je prisutno nešto od sljedećeg:

starost >35 godina;
faktori rizika za karcinom endometrijuma (gojaznost, dijabetes, hipertenzija, sindrom policističnih jajnika, hronična eugonadalna anovulacija, hirsugizam i druga stanja povezana sa produženim nekorigovanim izlaganjem estrogenu, neuravnotežen progesteron);
krvarenje koje ne prestaje empirijskom hormonskom terapijom;
karlični organi se ne mogu adekvatno pregledati vaginalnim pregledom;
kliničkih znakova koji upućuju na bolest jajnika ili materice.

Ovi kriterijumi su prisutni kod skoro svih žena sa DUB.

Transvaginalni ultrazvuk može otkriti strukturne abnormalnosti, uključujući polipe, fibroide maternice, druge tumore, rak endometrija i svako lokalno zadebljanje endometrija. Ako se otkrije lokalno zadebljanje, mogu biti potrebna daljnja istraživanja kako bi se razjasnila priroda manje intrauterine patologije (mali polipi endometrijuma, submukozni fibroidi). Sonohisterografija (ultrazvuk nakon ubrizgavanja fiziološke otopine u materničnu šupljinu) pomaže u otkrivanju takvih promjena; koristi se da se utvrdi da li je potrebna invazivnija histeroskopija i da se odredi plan dalje resekcije intrauterinih masa.

Biopsijom endometrija se ispituje samo oko 25% endometrijuma, ali je osetljivost ove metode u otkrivanju stanične patologije oko 97%. Ovaj test se obično preporučuje kako bi se isključila hiperplazija endometrija i rak kod žena koje imaju bilo što od sljedećeg:

starost >35 godina i jedan ili više faktora rizika za rak endometrijuma (vidi gore);
Dob<35 лет и множество факторов риска рака эндометрия (см. выше);
krvarenja stalne, nepravilne i obilne prirode;
neredovne menstruacije, što ukazuje na anovulacijsko krvarenje;
debljina endometrijuma >4 mm, nejednako ili neujednačeno zadebljanje na transvaginalnom ultrazvuku;
dvosmisleni ultrazvučni podaci.

Ciljana biopsija (uz histeroskopiju) može se uraditi direktnim pregledom šupljine maternice i vizualnim određivanjem površine patološki izmijenjenog tkiva. Većina uzoraka biopsije endometrijuma pokazuje proliferativni ili desinhronizovani endometrijum, što potvrđuje anovulaciju kao sekretorna transformacija nije pronađena.

Liječenje disfunkcionalnog krvarenja iz materice

Zaustavite krvarenje, obično nesteroidnim protuupalnim lijekovima (NSAID), traneksamskom kiselinom ili hormonskom terapijom.
Kod žena sa hiperplazijom endometrijuma, prevencija raka endometrijuma.

Krvarenje. Nehormonski tretmani nose manji rizik od nuspojava od hormonskih tretmana i mogu se koristiti kontinuirano sve dok krvarenje traje. Najčešće se ove metode koriste za obilna redovna krvarenja (menoragija).

Opcije liječenja uključuju:

NSAID koji smanjuju krvarenje za 25-35% i eliminiraju dismenoreju zbog smanjenja proizvodnje prostaglandina;
traneksamična kiselina, koja inhibira aktivator plazminogena i smanjuje menstrualni gubitak krvi za 40-60%.

Hormonska terapija (npr. oralni kontraceptivi) se često koristi kao tretman prve linije kod žena u perimenopauzi. Ovaj tretman djeluje na sljedeći način:

inhibira rast endometrijuma;
vraća predvidljivost prirode krvarenja;
smanjuje menstrualno krvarenje.

Hormonsko liječenje se obično nastavlja sve dok krvarenje ne prestane nekoliko mjeseci.

Oralni kontraceptivi (OC) su najčešće korišteni lijekovi. OC kada se uzimaju ciklično ili kontinuirano mogu zaustaviti disfunkcionalno krvarenje. Postoje neki dokazi da ovi lijekovi:

smanjiti menstrualni gubitak krvi za 40-50%;
smanjuju osjetljivost mliječnih žlijezda i dismenoreju;
smanjuju rizik od raka jajnika i endometrijuma.

Mogu se koristiti kako kombinovani preparati koji sadrže estrogene i progestine, tako i preparati koji sadrže samo progestine. Rizik od upotrebe OC zavisi od vrste OC i faktora pacijenta.

Progestini ili progesteron se mogu koristiti sami ako su estrogeni kontraindicirani (npr. kod pacijenata sa kardiovaskularnim faktorima rizika ili prethodnom venskom trombozom), ako je pacijentkinja odbila da uzima estrogen i ako kombinovana kontracepcija (OC) nije uspjela nakon 3 mjeseca upotrebe. Krvarenje zbog povlačenja lijeka je predvidljivije uz cikličku terapiju progestinom u trajanju od 21 dan mjesečno nego kod kombiniranih ordiniranih ordinacija. Prirodni progesteron možete koristiti ciklično, posebno ako nije isključena mogućnost trudnoće. Međutim, može uzrokovati pospanost i ne smanjuje gubitak krvi toliko koliko liječenje progestinom. Ako bolesnica prima cikličku terapiju progesteronom ili progestinima i želi izbjeći trudnoću, treba koristiti kontracepciju.

Metode kontracepcije uključuju:

intrauterini kontraceptiv (IUD) koji oslobađa levonorgestrel; efikasan je kod 97% pacijenata u roku od 6 mjeseci, pružajući kontracepciju i eliminirajući dismenoreju;
medroksiprogesteron acetat depo injekcije, koje uzrokuju amenoreju i pružaju kontracepciju, ali mogu uzrokovati nepravilna krvarenja i privremeno smanjenje gustoće kostiju.

Ostali tretmani koji se ponekad koriste za DUB uključuju:

danazol - smanjuje menstrualni gubitak krvi (zbog atrofije endometrija), ali ima mnoge androgene nuspojave koje se mogu smanjiti primjenom niskih doza lijeka ili njegovom transvaginalnom primjenom. Da bi se postigao efekat, danazol treba uzimati kontinuirano, obično 3 meseca. Danazol se u pravilu koristi kada su druge metode terapije kontraindicirane;
analozi gonadotropin-oslobađajućeg hormona (GnRH). Ovi lijekovi potiskuju proizvodnju hormona u jajnicima, što dovodi do amenoreje. Koriste se za smanjenje fibroida ili endometrijuma prije operacije. Međutim, njihove hipoestrogene nuspojave ograničavaju njihovu upotrebu;
desmopresin se koristi kao posljednje sredstvo u liječenju DUB kod pacijenata sa poremećajima krvarenja. Lijek brzo povećava nivo von Willebrandovog faktora i faktora VIII za oko 6 sati.

Ako pacijentkinja želi zatrudnjeti, a krvarenje nije tako jako, može se pokušati indukcija ovulacije klomifenom.

Histeroskopija sa dijagnostičkom kiretažom može biti i dijagnostička i terapijska procedura, te metoda izbora kod obilnog anovulacijskog krvarenja ili u slučaju neučinkovite hormonske terapije. Strukturni uzroci krvarenja, kao što su polipi ili fibroidi materice, mogu se identificirati i ukloniti tokom histeroskopije. Ova operacija može zaustaviti krvarenje, ali kod nekih pacijenata uzrokuje amenoreju zbog ožiljaka na endometriju (Ashermanov sindrom).

Ablacija endometrijuma (laserska, valjkasta, resektoskopija, termalna ili kriogena) može biti efikasna u zaustavljanju krvarenja kod 60-80% pacijenata. Ablacija je manje invazivna operacija od histerektomije i period oporavka nakon nje je kraći. Ablacija se može ponoviti ako se krvarenje nastavi nakon prve početno efektivne operacije. Ako ovaj tretman ne uspije zaustaviti krvarenje, ili ako se krvarenje ponovi, uzrok može biti adenomioza i stoga nije DUB.

Histerektomija laparotomijom ili vaginalnim pristupom može se preporučiti pacijentima koji odbijaju hormonsku terapiju ili imaju simptomatsku anemiju ili smanjenu kvalitetu života zbog upornog nepravilnog krvarenja.

Hitne mjere su rijetko potrebne, samo kod jakog krvarenja. Hemodinamika bolesnika se stabilizira intravenskom primjenom kristaloidnih otopina, krvnih produkata i, po potrebi, drugim mjerama. Uz nastavak krvarenja, balon za urinarni kateter se ubacuje u šupljinu maternice radi tamponade, proširujući je uvođenjem 30-60 ml vode. Kada se pacijent stabilizuje, daje se hormonska terapija za zaustavljanje krvarenja. Vrlo rijetko, intravenski konjugirani estrogeni se mogu koristiti kod pacijenata s vrlo teškim anovulacijskim krvarenjem. Ovaj tretman zaustavlja krvarenje kod oko 70% pacijenata, ali povećava rizik od tromboze. Odmah nakon toga, pacijentima se propisuju kombinovani ordinirani lekovi koji se mogu uzimati nekoliko meseci dok krvarenje ne prestane.

hiperplazija endometrijuma. Kod žena u postmenopauzi, atipična adenomatozna hiperplazija endometrija se obično liječi histerektomijom. Kod žena u predmenopauzi, ova bolest se može liječiti jednom dnevnom oralnom dozom medroksiprogesteron acetata. Ako se pri ponovljenoj biopsiji endometrija ne pronađe hiperplazija, žena može primiti ciklično liječenje medroksiprogesteron acetatom ili, ako je trudnoća željena, podvrgnuti se indukciji ovulacije klomifenom. Ako biopsija otkrije perzistentnost ili progresiju atipične hiperplazije, neophodna je histerektomija.

Benigna cistična ili adenomatozna hiperplazija se obično može liječiti cikličnom terapijom visokim dozama progesterona (npr. medroksiprogesteron acetatom). Druga biopsija se radi nakon 3 mjeseca.