1 ton na vrhu. Tonovi srca: pojam, auskultacija, o čemu se radi o patološkim. Mehanizam formiranja I tona

15122 0

U kliničkoj praksi utvrđuju se sljedeće promjene srčanih tonova:

• promjena jačine glavnih tonova (I i II);
• patološko cijepanje (bifurkacija) glavnih tonova;
• pojava dodatnih tonova: patološki III i IV ton, ton otvaranja mitralne valvule, dodatni sistolni ton (klik), perikardni ton i dr.

Najčešće su uzroci slabljenja i jačanja glasnoće glavnih srčanih tonova prikazani u tabeli. jedan.

Tabela 1.

. Cepanje 1. srčanog tona. Glavni razlog cijepanja prvog srčanog tona je asinhrono zatvaranje i fluktuacije mitralnih i trikuspidnih zalistaka. Dodijelite patološko i fiziološko cijepanje.

• Fiziološki slom. Kod zdrave osobe, mitralni i trikuspidni zalisci mogu se zatvoriti i asinhrono, što je praćeno fiziološkim cijepanjem prvog tona.
• patološki rascep. Takva situacija može nastati, na primjer, kod blokade desne noge snopa Hisa, što dovodi do kasnijeg od normalnog početka kontrakcije RV i, shodno tome, do kasnijeg zatvaranja kvržice.

Fiziološko cijepanje se razlikuje od patološkog po značajnoj nedosljednosti: tijekom dubokog udisaja, kada se poveća protok krvi u desne dijelove srca, trikuspidalni zalistak se zatvara nešto kasnije, zbog čega cijepanje prvog tona postaje jasno vidljivo; tokom izdisaja se smanjuje ili čak potpuno nestaje. Patološko cijepanje I tona je duže (više od 0,06 s), a po pravilu se može čuti pri udisanju i izdisaju.

Bifurkacija i cijepanje II tona , u pravilu, povezan je s povećanjem trajanja izbacivanja krvi iz RV i / ili smanjenjem vremena izbacivanja krvi iz LV, što dovodi do kasnijeg početka plućne komponente i / ili ranijeg početka aorte komponenta II tona. Odredite patološku i fiziološku bifurkaciju i cijepanje II tona.

• Fiziološko cijepanje i bifurkacija II tona. Kod zdravih mladih ljudi može doći do nestabilnog fiziološkog cijepanja II tona. Javlja se na početku udaha, kada se pojačava dotok krvi u desno srce i punjenje žila plućne cirkulacije, što je praćeno blagim produženjem trajanja izbacivanja krvi iz gušterače i kasnijom pojavom plućne cirkulacije. komponenta drugog tona. Punjenje lijeve klijetke pri udisanju se smanjuje, jer se dio krvi zadržava u žilama plućne cirkulacije. To dovodi do nešto ranije pojave aortne komponente II tona.
• Patološko cijepanje i bifurkacija II tona. U većini slučajeva to je zbog produženja trajanja izbacivanja krvi iz pankreasa sa izraženom hipertrofijom i smanjenjem kontraktilnosti. Patološka bifurkacija i cijepanje II tona, za razliku od fiziološkog cijepanja, je trajna i perzistira pri udisanju i izdisaju.

Patološki III srčani ton javlja se na kraju faze brzog punjenja ventrikula 0,16-0,20 s nakon drugog tona. Uglavnom je posljedica volumnog preopterećenja ventrikula i/ili povećane ukočenosti srčanog mišića. Najčešće se javlja kod sistolnog zatajenja srca. Pojava patološkog III tona na pozadini tahikardije dovodi do stvaranja protodijastoličkog galopskog ritma, koji se može čuti, na primjer, kod pacijenata s kongestivnim zatajenjem srca, akutnim MI, miokarditisom i drugim teškim bolestima srčanog mišića. U ovim slučajevima, prognostička vrijednost ovog auskultatornog fenomena, koji ukazuje na nagli pad kontraktilnosti ventrikularnog miokarda i brzine njegovog dijastoličkog opuštanja, izuzetno je visoka („vapaj srca u pomoć“).

U drugim slučajevima, pojava patološkog III tona može ukazivati ​​samo na povećanu krutost ventrikularnog miokarda (na primjer, kod pacijenata s teškom hipertrofijom ili sklerotskim promjenama u srčanom mišiću).

Patološki IV srčani ton javlja se tokom atrijalne sistole i auskultativno podsjeća na izraženu bifurkaciju prvog tona. U tim slučajevima određuje se i tročlani srčani ritam (presistolni galopski ritam). Njegov izgled kod odrasle osobe u pravilu ukazuje na značajno povećanje krajnjeg dijastoličkog tlaka u srčanim komorama, što se često određuje kod pacijenata s teškom hipertrofijom miokarda i poremećenim dijastoličkim punjenjem ventrikula, na primjer, s dijastoličkom CHF . Pojava AV blokade I stepena, u pravilu, doprinosi boljem otkrivanju patološkog IV tona.

Sistolni galop - tročlani ritam koji se javlja kada se u periodu ventrikularne sistole (između I i II tona) pojavi dodatni kratak ton ili sistolni klik. U većini slučajeva, dodatni sistolički klik može biti posljedica jedne od dvije stvari:

Udarac dijela krvi o zbijeni zid ascendentne aorte na samom početku perioda izbacivanja krvi iz lijeve komore, na primjer, kod pacijenata s aterosklerozom aorte ili hipertenzijom (u tim slučajevima tzv. -registruje se takozvani rani sistolni klik, auskultativno nalik na cepanje prvog tona;

Prolaps krila mitralne valvule u sredini ili na kraju faze egzila (mezosistolni ili kasni sistolni klik).

Ton otvaranja mitralnog zaliska (klik) pojavljuje se isključivo sa stenozom lijevog AV foramena u trenutku otvaranja kvržica mitralnog zaliska.

Obično se kriške AV ventila otvaraju nečujno. Kada kvržice kod pacijenata sa mitralnom stenozom u trenutku njihovog otvaranja, početni dio krvi iz LA pod djelovanjem gradijenta visokog tlaka u atrijumu i LV velikom snagom udari u spojene kvržice zalistaka, što dovodi do pojave kratkim klikom. Bolje ga je slušati na vrhu srca ili lijevo od grudne kosti u IV-V interkostalnom prostoru; odvojen je od II tona kratkim intervalom (faza izovolumske relaksacije ventrikula).

Ton (klik) otvaranja mitralne valvule, zajedno sa pljeskanjem I tonom i II tonom naglašenim na plućnoj arteriji, čine neku vrstu melodije mitralne stenoze, koja se naziva „ritam prepelice“ i podsjeća na neku vrstu prepelice. (“spavanje na ra”).

A.V. Strutynsky
Pritužbe, anamneza, fizički pregled

Predavanje broj 10.

Auskultacija srca. Srčani tonovi u normi i patologiji.

Slušanje (auskultacija) zvučnih pojava nastalih tokom rada srca obično se izvodi stetofonendoskopom. Ova metoda ima veliku prednost u odnosu na direktno slušanje, jer omogućava jasno lokalizaciju različitih zvukova i, zahvaljujući tome, određivanje mjesta iz formacije.

Osluškivanje pacijenta treba obavljati u toploj prostoriji i sa toplim instrumentom. Prilikom rada u hladnoj prostoriji ili sa hladnim alatom, pacijent razvija mišićni tremor. U ovom slučaju javlja se puno bočnih zvukova, koji uvelike otežavaju procjenu auskultatorne slike. Osluškivanje pacijenta vrši se njegovim mirnim disanjem. Međutim, u mnogim situacijama, kada doktor uoči slabe zvučne pojave, traži od pacijenta da zadrži dah u fazi maksimalnog izdisaja. Istovremeno se smanjuje volumen pluća koja sadrže zrak oko srca, nestaju respiratorni šumovi koji se javljaju u plućima, a zvučna slika srca koje kuca lakše se percipira.

U kom položaju tela treba saslušati pacijenta? Sve ovisi o auskultatornoj slici i stanju pacijenta. Obično se auskultacija izvodi u vertikalnom položaju pacijentovog tijela (stojeći, sjedeći) ili ležeći na leđima. Međutim, mnoge zvučne pojave, kao što je trljanje perikarda, bolje se čuju kada je pacijent nagnut naprijed ili u položaju na lijevoj strani, kada je srce bliže prednjem zidu grudnog koša. Ako je potrebno, auskultacija se provodi dubokim udahom uz naprezanje (Valsalva test). U mnogim slučajevima, auskultacija srca se ponavlja nakon fizičkog napora. Za to se od pacijenta traži da sjedne ili legne, napravi 10-15 trbušnjaka itd.

Uz osluškivanje zvučnih pojava koje se javljaju tokom rada srca, danas se široko koristi tehnika fonokardiografije. Fonokardiografija je grafički zapis na papirnoj traci zvučnih pojava koje se javljaju tokom rada srca, a koje se opažaju osjetljivim mikrofonom. Zvučni fenomeni su prikazani kao oscilacije različitih amplituda i frekvencija. Istovremeno sa snimanjem zvučnih pojava, snima se elektrokardiogram u jednoj standardnoj elektrodi, najčešće u drugoj. Ovo je neophodno kako bi se utvrdilo u kojoj fazi srčane aktivnosti se javlja snimljeni zvuk. Trenutno, fonokardiografija uključuje snimanje zvukova u 3 do 5 različitih frekvencijskih opsega zvuka. Omogućava vam da dokumentirate ne samo samu činjenicu prisutnosti određenog zvuka, već i njegovu frekvenciju, oblik, amplitudu (glasnoću). Uz nesumnjivu dijagnostičku vrijednost tehnike, treba uzeti u obzir da se zvučna slika percipirana uhom ponekad pokaže informativnijom od grafički snimljene. U nekim situacijama, tokom fonokardiografije, zvučna energija se distribuira na 3-5 snimljenih kanala i šifruje se kao pozadina, dok se jasna, dijagnostički značajna zvučna slika utvrđuje sluhom. Stoga fonokardiografiju, naravno, treba pripisati vrijednoj, ali dodatnoj istraživačkoj metodi.

Prilikom slušanja srca razlikuju se tonovi i šumovi. Prema naučnoj terminologiji, one zvučne pojave koje se obično nazivaju tonovima ne zaslužuju ovaj naziv, jer. oni, kao i šumovi u srcu, nastaju nepravilnim, aperiodičnim zvučnim vibracijama (intervali između vibracija svakog tona nisu jednaki). U tom smislu su i mnogi šumovi na srcu (tzv. muzički) mnogo bliži pravim tonovima.

Normalno, fiziološki, preko srca se čuju 2 tona. Od njih, vremenski, 1. odgovara početku ventrikularne sistole - periodu zatvorenih zalistaka. Zove se sistolni ton. Drugi vremenski odgovara samom početku dijastole srca i naziva se dijastoličkim.

Poreklo prvog tona kompleks. Formiranje 1 srčanog tona počinje na samom početku sistole srca. Kao što znate, počinje sa atrijalnom sistolom, gurajući preostalu krv u komore srca. Ova komponenta je 1 ton, atrijalni, tih, niske amplitude na fonokardiogramu, kratak. Kada bi naše uho moglo odvojeno da percipira zvukove koji su veoma blizu jedan drugom, slušali bismo odvojeni slab atrijalni ton i jači ton koji se formira u fazi ventrikularne sistole. Ali u fiziološkim uslovima, mi percipiramo atrijalnu komponentu 1. tona zajedno sa ventrikularnom. U patološkim stanjima, kada su vrijeme atrijalne i ventrikularne sistole razmaknute više nego inače, slušamo odvojeno atrijalnu i ventrikularnu komponentu 1. tona.

U fazi asinhrone kontrakcije srca, procesa ekscitacije ventrikula, pritisak u kojem je još uvijek blizu "0", proces kontrakcije ventrikula pokriva sva miokardna vlakna i pritisak u njima počinje naglo rasti. . U ovom trenutku, dugoročno ventrikularni ili mišićna komponenta tonusa 1. Ventrikuli srca u ovom trenutku sistole srca su 2 potpuno zatvorene vrećice, čiji su zidovi napeti oko krvi koju sadrže i zbog toga dolaze u oscilaciju. Svi dijelovi zidova vibriraju i svi daju ton. Iz ovoga je jasno da je potpuno zatvaranje ventrikula srca sa svih strana glavni uvjet za formiranje prvog tona.

Glavna komponenta jačine 1. tona pada u trenutku kada se dvo- i trolisni zalisci srca zalupe. Ovi ventili su se zatvorili, ali polumjesečni zalisci se još nisu otvorili. Ton onog dijela zidova koji je najsposobniji za osciliranje, odnosno ton tankih elastičnih klapnih ventila, ventil komponenta 1 ton, biće dominantna po jačini. Sa značajnom insuficijencijom ventila, ton odgovarajuće komore potpuno će nestati na uho.

Prvi ton se ne izvodi samo iz ventrikula i klapnih zalistaka, već se javlja i zbog iznenadne napetosti i vibracija zidova aorte i plućne arterije kada krv njihovih ventrikula uđe u njih. Ova komponenta 1 tona se zove vaskularni. Pošto se to dešava već u fazi početka pražnjenja ventrikula, prvi ton obuhvata i period početka izbacivanja krvi iz ventrikula.

Dakle, 1 srčani ton se sastoji od 4 komponente - atrijalne, mišićne, valvularne i vaskularne.

Period izbacivanja krvi iz ventrikula srca sastoji se od dvije faze - brzog i sporog izbacivanja krvi. Na kraju faze sporog izbacivanja, ventrikularni miokard počinje da se opušta i počinje njegova dijastola. Krvni pritisak u ventrikulima srca se smanjuje, a krv iz aorte i iz plućne arterije juri nazad u srčane komore. Zatvara polumjesečne zaliske i nastaje drugi ili dijastolni srčani ton. Prvi ton je odvojen od drugog tona malom pauzom, sa prosječnim trajanjem od oko 0,2 sekunde. Drugi ton ima dvije komponente, odnosno dvije komponente. Glavna glasnoća je ventil komponenta formirana vibracijama kvržica polumjesečevih zalistaka. Nakon zalupanja polumjesečnih zalistaka, krv juri u arterije sistemske i plućne cirkulacije. Pritisak u aorti i plućnom stablu postepeno se smanjuje. Svi padovi pritiska i kretanje krvi u aorti i plućnoj arteriji praćeni su vibracijama njihovih zidova, formirajući drugu, manje glasnu, komponentu od 2 tona - vaskularni komponenta.

Vrijeme od početka ventrikularne relaksacije do zatvaranja semilunarnih zalistaka naziva se protodijastolni period jednako 0,04 sekunde. Krvni pritisak u komorama u ovom trenutku pada na nulu. Zalisci su u ovom trenutku još uvijek zatvoreni, volumen krvi koji je ostao u komorama, dužina vlakana miokarda još se nije promijenila. Ovaj period se zove period izometrijske relaksacije jednako 0,08 sekundi. Do njegovog kraja, šupljine ventrikula srca počinju da se šire, pritisak u njima postaje negativan, niži nego u atrijumu. Zalisci se otvaraju i krv počinje teći iz atrija u komore srca. Počinje period punjenja ventrikula krvlju, u trajanju od 0,25 sekundi. Ovaj period je podijeljen u 2 faze brzog (0,08 sekundi) i sporog (0,17 sekundi) punjenja ventrikula krvlju.

Na početku ubrzanog protoka krvi u komore, zbog uticaja nadolazeće krvi na njihove zidove, treći srčani ton. Gluh je, najbolje se čuje preko vrha srca u položaju bolesnika na lijevoj strani i slijedi na početku dijastole otprilike 0,18 sekundi nakon 2 tona.

Na kraju faze sporog punjenja ventrikula krvlju, u takozvanom presistolnom periodu, u trajanju od 0,1 sekunde, počinje atrijalna sistola. Vibracije zidova srca uzrokovane atrijalnom sistolom i dodatnim protokom u komore krvi istisnute iz pretkomora dovode do pojave četvrti srčani ton. Normalno, 4. ton niske amplitude i niske frekvencije se nikada ne čuje, ali se može odrediti na FCG kod osoba s bradikardijom. U patologiji postaje visoka, visoke amplitude, a s tahikardijom formira galopski ritam.

Uz normalno slušanje srca, jasno se čuju samo 1 i 2 srčana tona. 3 i 4 tona se obično ne čuju. To je zbog činjenice da u zdravom srcu krv koja ulazi u ventrikule na početku dijastole ne uzrokuje dovoljno glasne zvučne pojave, a ton 4 je zapravo početna komponenta tona 1 i percipira se neodvojivo od tona 1. Pojava 3 tona može biti povezana kako s patološkim promjenama u srčanom mišiću, tako i bez patologije samog srca. Fiziološki 3 ton se češće čuje kod djece i adolescenata. Kod osoba starijih od 30 godina 3. ton se obično ne čuje zbog smanjenja elastičnosti njihovog srca. Pojavljuje se u onim slučajevima kada se tonus srčanog mišića smanjuje, na primjer, kod miokarditisa, a krv koja ulazi u ventrikule uzrokuje vibraciju ventrikularnog miokarda, koji je izgubio tonus i elastičnost. Međutim, u slučajevima kada srčani mišić nije zahvaćen upalom, već mu se jednostavno smanjuje tonus, na primjer kod fizički vrlo uvježbane osobe – skijaša ili fudbalera visoke sportske kategorije, koji je u potpunom fizičkom stanju. mirovanja, kao i kod mladih, kod pacijenata sa poremećenim autonomnim tonusom, krv koja ulazi u relaksirane srčane komore može uzrokovati fiziološki 3 tona. Fiziološki 3. ton najbolje se čuje direktno uhom, bez upotrebe fonendoskopa.

Pojava 4. srčanog tona nedvosmisleno je povezana s patološkim promjenama u miokardu - s miokarditisom, poremećajem provodljivosti u miokardu.

Mesta za slušanje srčanih tonova. Uprkos činjenici da se srčani tonovi javljaju u ograničenom prostoru, zbog svoje snage čuju se na cijeloj površini srca, pa čak i šire. Međutim, na zidu grudnog koša za svaki od tonova postoje mjesta na kojima se bolje čuju, a najmanje interferiraju zvuci koji se javljaju na drugim mjestima kardijalne regije.

Moglo bi se pretpostaviti da mjesta najbolje slušanosti srčanih tonova odgovaraju tačkama njihovog javljanja. Međutim, ova pretpostavka vrijedi samo za ton plućne arterije. U stvarnosti, tačke najboljeg slušanja srčanih zalistaka ne poklapaju se sa tačkama njihove projekcije na zid grudnog koša. Osim blizine mjesta nastanka zvukova, važnu ulogu igra i distribucija zvukova duž krvotoka, gustina prianjanja na zid grudnog koša onog dijela srca u kojem se zvuci formiraju. S obzirom da u srcu postoje 4 otvora zaliska, postoje i 4 mjesta za osluškivanje srčanih tonova i šumova koji se javljaju u aparatu zalistaka.

Mitralna valvula je projektovana na područje pričvršćivanja 3. leve rebrene hrskavice za grudnu kost, ali relativno debeo sloj plućnog tkiva, koji karakteriše slaba zvučna provodljivost, blizina polumjesečevih zaliska čine ga neisplativim. da slušate mitralnu valvulu, koja formira 1 ton, na ovom mestu. Prvi zvuk srca najbolje se čuje na vrhu srca. To je zbog činjenice da u predjelu vrha srca postavljamo fonendoskop na onaj dio grudnog koša, iza kojeg se nalazi vrh srca, formiran od lijeve komore. Sistolni stres lijeve komore je jači od stresa desne komore. Akordi mitralnog zaliska su također pričvršćeni u području blizu vrha srca. Stoga se 1 ton bolje čuje u području pristajanja vrha lijeve komore na grudni koš.

Sa ekspanzijom desne komore i pomicanjem lijeve klijetke unazad, 1 ton počinje bolje da se čuje preko desne komore srca. Trikuspidalni zalistak koji generiše prvi ton nalazi se iza grudne kosti na liniji koja spaja mesto vezivanja sa sternumom 3. rebrene hrskavice levo i 5. hrskavice desno. Ipak, bolje se čuje nešto ispod projekcije atrioventrikularnog trikuspidalnog zaliska na zid grudnog koša, na donjem kraju tijela sternuma, jer je na tom mjestu desna komora direktno uz zid grudnog koša. Ako je donji dio grudne kosti kod pacijenta donekle depresivan, nije moguće čvrsto postaviti fonendoskop na grudni koš na tom mjestu. U tom slučaju, treba da pomerite fonendoskop malo udesno na istom nivou dok se čvrsto ne prilegne grudima.

Drugi ton srca najbolje se čuje na osnovu srca. Budući da je drugi ton pretežno valvularan, ima 2 točke najbolje auskultacije - na mjestu auskultacije plućnih zalistaka i na mjestu auskultacije aortnih zalistaka.

Zvučni fenomeni plućne valvule, formirajući 2 srčana tona, najbolje se čuju preko onog mjesta zida grudnog koša, koje se nalazi najbliže ušću plućne arterije, odnosno u drugom međurebarnom prostoru lijevo od grudne kosti. Ovdje je početni dio plućne arterije odvojen od zida grudnog koša samo tankim rubom pluća.

Aortni zalisci su položeni dublje od njih, smješteni su blago medijalno i ispod zalistaka plućne arterije, pa čak i zatvoreni sternumom. Zvuk koji nastaje otkucavanjem aortnih zalistaka prenosi se duž krvnog stupca i zidova aorte. U 2. interkostalnom prostoru aorta je najbliža zidu grudnog koša. Za procjenu aortne komponente tona 2, fonendoskop treba postaviti u drugi interkostalni prostor desno od grudne kosti.

Provodeći auskultaciju srca, slijedite određeni red slušanja. Postoje 2 pravila (reda) za auskultaciju srca - pravilo "osmice" i pravilo "kruga".

"Pravilo osam" uključuje slušanje srčanih zalistaka u opadajućem redoslijedu po učestalosti njihovog poraza u reumatskim lezijama. Slušajte srčane zaliske prema pravilu "osam" u sljedećem redoslijedu:

1 bod - vrh srca (tačka slušanja mitralnog zaliska i lijevog atrioventrikularnog otvora),

2. tačka - 2. interkostalni prostor na desnoj ivici grudne kosti (auskultaciona tačka aortnog zalistka i aortnog otvora),

3 boda - 2 interkostalni prostor na lijevoj ivici grudne kosti (tačka slušanja zalistka plućne arterije i njenog ušća),

4 tačka - baza ksifoidnog nastavka (tačka slušanja trikuspidalnog zaliska i desnog atrioventrikularnog otvora).

5 tačka Botkin - Erb - 3. interkostalni prostor na lijevom rubu grudne kosti (dodatna auskultacija aortnog zalistka, odgovara njegovoj projekciji).

Tokom auskultacije, po pravilu "kruga", prvo slušajte "unutrašnje" srčane zaliske (mitralne i trikuspidne), a zatim "vanjske" srčane zaliske (aortne i plućne arterije), zatim slušajte 5. Botkin-Erb tačku . Slušajte srčane zaliske prema pravilu "kruga" u sljedećem redoslijedu:

1 bod - vrh srca,

2 boda - osnova ksifoidnog procesa,

3 boda - 2 interkostalni prostor na desnoj ivici grudne kosti,

4 boda - 2 interkostalni prostor na lijevoj ivici grudne kosti,

5 tačaka Botkin - Erb - 3. interkostalni prostor na lijevoj ivici grudne kosti.

Slušanje zvukova srca odrediti ispravnost ritma, broj osnovnih tonova, njihov timbar, integritet zvuka, omjer jačine 1 i 2 tona. Kada se detektuju dodatni tonovi, uočavaju se njihove auskultatorne karakteristike: odnos prema fazama srčanog ciklusa, glasnoća i tembar. Da bi se odredila melodija srca, treba je mentalno reproducirati koristeći slogovnu fonaciju.

Razlika 1 od 2 srčana tona. 1 ton je duži i nešto niži od 2 tona. Na mjestima osluškivanja klapnih ventila obično je jači od 2 tona. 2. ton je, naprotiv, nešto kraći, viši i jači od 1. na mjestima gdje se čuju polumjesečni zalisci. U osnovi srca, srčani tonovi se najbolje prenose slogovima. Bu" = tu" n,

i na stomaku Bu" = glup.

Treba napomenuti da je kod nekih savršeno zdravih ljudi 2. ton jači od 1. i na mjestima gdje se slušaju listići. Ponekad, uz brzu i, posebno, nepravilnu, aritmičku aktivnost srca, 1 ton može biti teško razlikovati od 2.

Promjena jačine srčanih tonova.

Srčani tonovi mogu promijeniti jačinu, karakter, račvasti se, mogu se javiti dodatni tonovi i formiraju se osobeni srčani ritmovi. Promene srčanih tonova mogu zavisiti od sledećih glavnih faktora: 1. Promene kontraktilne funkcije ventrikula, 2. Promene fizičkih svojstava zalistaka, 3. Promene nivoa krvnog pritiska u aorti i plućnoj arteriji, 4. Od neistovremenosti pojavljivanja pojedinih komponenti, 5. Od spoljnih faktora - promene svojstava medijuma koji provode zvuk - pluća i grudnog zida, stanje organa u blizini srca.

Smanjenje srčanih tonova. Snaga srčanih tonova je oslabljena, prije svega, kod zdravih ljudi sa debelim zidom grudnog koša, sa snažnim razvojem mišića i, posebno, sa prekomjernim razvojem potkožnog masnog tkiva, kod pacijenata sa edemom, potkožnim emfizemom u predelu srca . Razvoj plućnog emfizema je još važniji za slabljenje jačine srčanih tonova, jer emfizematozno plućno tkivo karakteriše niska zvučna provodljivost. Kod teškog emfizema, srčani tonovi postaju jedva čujni. Kod pacijenata s hidrotoraksom, pneumotoraksom, hidroperikardom također dolazi do oštrog smanjenja jačine srčanih tonova.

Slabljenje srčanih tonova može biti povezano ne samo s vanjskim, u odnosu na srce, uzrocima, već i sa srčanom patologijom. Srčani tonovi slabe sa smanjenjem brzine i snage kontrakcija ventrikula srca zbog slabosti miokarda. To se može primijetiti kod teških zaraznih bolesti koje se javljaju s visokom intoksikacijom miokarda, s miokarditisom, kod pacijenata s hipertrofijom i dilatacijom srčanih ventrikula. Budući da je najglasnija komponenta bilo kojeg srčanog tona valvularna komponenta, ako je poremećeno zatvaranje jednog ili drugog srčanog zaliska, ton koji nastaje tijekom rada zaliska naglo slabi, sve do potpunog nestanka. Kod pacijenata s insuficijencijom mitralnih ili trikuspidnih zalistaka, 1 ton naglo slabi. Kod pacijenata s insuficijencijom zalistaka aorte ili plućne arterije bilježi se slabljenje 2. tona. Slabljenje 2. srčanog tona bilježi se kod pacijenata sa padom krvnog tlaka u velikoj ili plućnoj cirkulaciji, kada se polumjesečni zalisci zalupe slabije nego inače.

Pojačavanje svih srčanih tonova primećeno kod: 1) tankog zida grudnog koša, 2) kada je srce uz zid grudnog koša sa većom površinom nego inače, na primer, sa borama pluća, 3) sa anemijom, kada je usled smanjenja krvi viskoznost, srčani tonovi postaju pljeskanje, oštri, 4) u onim slučajevima kada se povećava brzina i snaga kontrakcije miokarda, na primjer, tijekom fizičkog napora, kod pacijenata s tireotoksikozom, s neuropsihičkim uzbuđenjem. Kod nedovoljnog punjenja ventrikula krvlju, na primjer, kod suženja (stenoze) mitralnog otvora, otvora trikuspidalnog zaliska, sa izvanrednom kontrakcijom srca (sa ekstrasistolom), kontrakcijama srčanih ventrikula koje su loše ispunjene krvlju nastaju brže nego inače. Stoga se kod takvih pacijenata bilježi i naglo povećanje tonusa 1.

Pojačajte 2 tona, ili kako se češće kaže, akcenat 2 tona preko aorte i plućne arterije je čest i ima značajnu dijagnostičku vrijednost. Kod djece i osoba mlađih od 20 godina, 2. ton iznad plućne arterije je normalno glasniji nego nad aortom. Kod starijih osoba, 2. ton nad aortom postaje glasniji nego nad plućnom arterijom. Jačanje 2. tona iznad aorte, njenog akcenta, bilježi se povećanjem krvnog tlaka. Sa zaptivanje kvržica aortnog zaliska i, posebno, sa sklerozom same aorte, 2. ton dostiže značajnu snagu i dobiva metalnu nijansu. Slično će biti naglasak od 2 tona na plućnoj arteriji kod pacijenata s plućnom hipertenzijom bilo kojeg porijekla - sa srčanim manama, s akutnom ili kroničnom plućnom patologijom, u rasponu od lobarne pneumonije do emfizema.

cijepanje tonova. Bifurkacija tonova je takva pojava kada se jedan od dva srčana tona razloži na 2 dijela, koje naše uho slobodno hvata kao zasebne zvukove. Ako je ovaj razmak vrlo mali i uho ga ne percipira kao zasebne zvukove, onda govore o cijepanju tona. Mogući su svi prijelazi između bifurkacije tona i njegovog cijepanja, stoga ne postoji jasna razlika između njih.

Bifurkacija 2 tona. Neistovremeno zatvaranje polumjesečevih zalistaka rezultat je različitog trajanja sistole lijeve i desne komore. Sistola se završava što prije što manje krvi ventrikula mora prenijeti u aortu ili plućnu arteriju, to ih je lakše napuniti i što je krvni tlak u njima niži.

Iznad osnove srca kod zdrave osobe na kraju udisaja i na početku izdisaja može nastati račvanje od 2 tona kao fiziološka pojava. Kao patološka pojava, bifurkacija se često opaža kod defekta mitralne valvule, a posebno kod mitralne stenoze. Ova bifurkacija od 2 tona najbolje se čuje u 3. interkostalnom prostoru na lijevoj strani grudne kosti. Kod stenoze mitralne valvule, lijeva komora je slabo ispunjena krvlju u dijastoličkoj fazi i manja količina krvi od uobičajene se izbacuje u aortu. Posljedično, sistola lijeve komore srca se vremenom smanjuje u odnosu na uobičajenu vrijednost. Istovremeno, ovi pacijenti imaju visoku plućnu hipertenziju, što znači da sistola desne komore traje duže nego inače. Kao rezultat ovih promjena u hemodinamici, dolazi do neistovremenog udaranja zalistaka aorte i plućnog trupa, koje se čuje kao bifurkacija od 2 tona. Dakle, bifurkacija 2 tona na aorti i na plućnoj arteriji izaziva sledeća stanja: 1) porast pritiska u jednoj žili i normalan pritisak u drugoj, 2) nizak pritisak u jednom a normalan u drugom, 3) visok pritisak u jednoj žili a nizak u drugoj, 4) pojačan dotok krvi u jednu od komora, 5) smanjen dotok krvi u jednu od komora, 6) pojačano punjenje jedne komore i smanjeno punjenje druge komore ventrikula srca.

Bifurkacija od 1 tona. Čuje se kada je normalan ton uvijek praćen slabim nenormalnim tonom. Ova pojava se može javiti kod 10% zdravih ljudi sa auskultacijom u ležećem položaju. Kao patološka pojava, bifurkacija 1. tona javlja se kod skleroze aorte i kod povišenog krvnog pritiska u sistemskoj cirkulaciji.

Ton otvaranja mitralnog zaliska. Kod pacijenata sa mitralnom stenozom, uz ispravan ritam srčanih kontrakcija (bez atrijalne fibrilacije), uočava se povećanje broja srčanih tonova, nalik bifurkaciji od 2 tona, budući da treći dodatni ton brzo slijedi nakon 2. normalnog srčanog tona. . Ovaj fenomen se najbolje čuje preko vrha srca. Kod zdravih ljudi, u fazi brzog punjenja ventrikula srca krvlju, krvlju tiho potiskuju kriške mitralne valvule. Kod pacijenata sa stenozom mitralne valvule, na početku faze dijastole, kada počinje brzo punjenje ventrikula krvlju, skraćeni i sklerotični listići mitralne valvule formiraju dijafragmu u obliku lijevka. Ne mogu se slobodno otvoriti i odmaknuti do zidova ventrikula, naglo se stegnuti pod pritiskom krvi i stvoriti ton otvaranja mitralnog zaliska. U ovom slučaju se formira svojevrsni tročlani srčani ritam tzv prepelica ritam. Prva komponenta ovog tročlanog ritma je prvi ton. Nakon njega slijedi drugi ton u uobičajenom vremenskom intervalu. Gotovo odmah nakon drugog tona, u kratkom intervalu slijedi zvuk otvaranja mtralne valvule. Postoji ritam koji se može prenijeti zvukovima Ta-tara, podsjećajući, u figurativnom izrazu starih kliničara, na krik prepelice "spavaj - in-ra". Čuje se ritam prepelice sa normo- ili bradikardijom. Samo u odsustvu tahikardije na sluh može se razlikovati razlika u intervalima između prve - druge i druge - treće komponente rezultirajućeg tročlanog ritma.

ritam galopa. Bifurkacija prvog tona je ponekad vrlo oštra. Deo odvojen od glavnog tona odvojen je od njega određenim intervalom, jasno percipira uho i čuje se kao zaseban samostalan ton. Slična pojava se zove, ali ritam galopa, koji podsjeća na zveket kopita konja u galopu. Ovaj neobičan tročlani ritam pojavljuje se na pozadini tahikardije. Intervali između prvog - drugog i drugog - trećeg tona uho percipira kao iste, interval između trećeg i prvog zvuka koji slijedi za njim sljedeće trozvuke percipira kao nešto veći. Ritam koji se pojavljuje može se prenijeti zvucima kao ta-ra-ra, ta-ra-ra, ta-ra-ra. Ritam galopa najbolje je definisan iznad vrha srca iu 3-4 interkostalna prostora lijevo od grudne kosti. Bolje se čuje direktno uhom nego uz pomoć fonendoskopa. Ritam galopa se pojačava nakon laganog fizičkog napora, kada se pacijent kreće iz vertikalnog u horizontalni položaj, kao i na kraju udisaja - na početku izdisaja kod osobe koja polako i duboko diše.

Dodatni treći ton s ritmom galopa obično zvuči prigušeno i kratko. Može se locirati u odnosu na glavne tonove na sljedeći način.

1. 
   Dodatni ton se može čuti tokom duže pauze bliže prvom tonu. Nastaje odvajanjem atrijalne i ventrikularne komponente prvog tona. Zove se presistolni galopski ritam.
2. 
   Dodatni ton se može čuti usred velike pauze srca, tj. u sredini dijastole. Povezuje se sa pojavom 3 srčana tona i naziva se dijastolni galopski ritam. Fonokardiografija je omogućila razlikovanje protodijastoličkog (na početku dijastole) i mezodijastoličkog (u sredini dijastole) galopskih ritmova. Protodijastolni galopski ritam nastaje zbog teškog oštećenja ventrikularnog miokarda, najčešće insuficijencije prethodno hipertrofirane lijeve komore. Pojava dodatnog tonusa u dijastoli uzrokovana je brzim ispravljanjem mlohavog mišića lijeve klijetke kada se napuni krvlju. Ova varijanta galopskog ritma može se javiti kod normo- pa čak i kod bradikardije.
3. 
   Dodatni ton se može čuti odmah nakon prvog tona. Nastaje istovremenom ekscitacijom i kontrakcijom lijeve i desne komore srca u slučaju poremećaja provodljivosti duž nogu Hisovog snopa ili duž njihovih grana. Zove se sistolni galopski ritam.
4. 
   Ako uz visoku tahikardiju postoje 3 i 4 srčana tona, onda kratak interval između njih može dovesti do činjenice da se četveročlani srčani ritam snimljen na fonokardiogramu sluhom percipira kao tročlani ritam i zbrojeni mezodijastolni javlja se galopski ritam (zbir 3 i 4 tona).

ritam klatna- Ovo je dvočlani ritam sa jednakim pauzama između 1 i 2 srčana tona. Nastaje zbog produžavanja sistole ventrikula tokom njihove hipertrofije, uz kardiosklerozu i miokarditis.

Embriokardija nazvan klatni ritam, auskultiran sa tahikardijom. Obično se ovaj ritam čuje kod fetusa. Kada se odrasla osoba razvije, embriokardija je dokaz ozbiljnog oštećenja miokarda, prvenstveno upalnog procesa.

Srčani tonovi su zbir različitih zvučnih fenomena koji se javljaju tokom srčanog ciklusa. Obično se čuju dva tona, ali se kod 20% zdravih osoba čuju 3. i 4. ton. S patologijom se mijenja karakteristika tonova.

1. ton (sistolni) se čuje na početku sistole.

Postoji 5 mehanizama za nastanak 1. tona:

1. Valvularna komponenta proizlazi iz zvučnog fenomena koji se javlja kada se mitralni zalistak zatvori na početku sistole.
2. Oscilacija i zatvaranje krila trikuspidalnog zaliska.
3. Fluktuacije zidova ventrikula u fazi izometrijske kontrakcije na početku sistole, kada srce potiskuje krv u krvne sudove. Ovo je mišićna komponenta 1. tona.
4. Fluktuacije u zidovima aorte i plućne arterije na početku perioda egzila (vaskularna komponenta).
5. Vibracije zidova pretkomora na kraju atrijalne sistole (atrijalna komponenta).

Prvi ton se normalno auskultira na svim auskultacijskim tačkama. Mjesto njenog vrednovanja je vrh i Botkinova tačka. Metoda ocjenjivanja - poređenje sa 2. tonom.

Prvi ton karakteriše činjenica da

a) javlja se nakon duže pauze, prije kratke;

b) na vrhu srca je više od 2. tona, duže i niže od 2. tona;

c) poklapa se sa vršnim otkucajem.

Nakon kratke pauze, počinje da se čuje manje zvučni 2. ton. 2. ton nastaje kao rezultat zatvaranja dva ventila (aorte i plućne arterije) na kraju sistole.

Postoji mehanička sistola i električna sistola koja se ne poklapa sa mehaničkom. 3. ton može biti kod 20% zdravih ljudi, ali češće kod bolesnih.

Fiziološki 3. ton nastaje kao rezultat fluktuacija zidova komora prilikom njihovog brzog punjenja krvlju na početku dijastole. Obično se bilježi kod djece i adolescenata zbog hiperkinetičkog tipa krvotoka. 3. ton se snima na početku dijastole, ne ranije od 0,12 sekundi nakon 2. tona.

Patološki 3. ton formira tročlani ritam. Nastaje kao rezultat brzog opuštanja mišića komora koji su izgubili tonus brzim protokom krvi u njih. Ovo je "vapaj srca u pomoć" ili ritam galopa.

4. ton može biti fiziološki, javlja se prije 1. tona u dijastolnoj fazi (presistolni ton). To su fluktuacije zidova pretkomora na kraju dijastole.

Obično se javlja samo kod djece. Kod odraslih je uvijek patološka, ​​zbog kontrakcije hipertrofirane lijeve pretklijetke uz gubitak tonusa ventrikularnih mišića. Ovo je presistolni galopski ritam.

Klikovi se mogu čuti i tokom auskultacije. Klik je zvuk visokog tona, niskog intenziteta koji se čuje tokom sistole. Klikove odlikuje visoka tonalnost, kraće trajanje i pokretljivost (nekonstantnost). Bolje ih je slušati fonendoskopom sa membranom.

Svima je poznato sveštenstvo lekara u vreme pregleda pacijenta, što se u naučnom jeziku naziva auskultacija. Doktor nanosi membranu fonendoskopa na grudni koš i pažljivo osluškuje rad srca. Šta čuje i koja posebna znanja ima da bi razumeo ono što čuje, razumećemo u nastavku.

Srčani tonovi su zvučni valovi koje proizvode srčani mišić i srčani zalisci. Mogu se čuti ako pričvrstite fonendoskop ili uho na prednji zid grudnog koša. Za detaljnije informacije, doktor osluškuje tonove na posebnim tačkama u blizini kojih se nalaze srčani zalisci.

Srčani ciklus

Sve strukture srca rade usklađeno i u nizu kako bi se osigurao efikasan protok krvi. Trajanje jednog ciklusa u mirovanju (tj. pri 60 otkucaja u minuti) je 0,9 sekundi. Sastoji se od kontraktilne faze - sistole i faze opuštanja miokarda - dijastole.

Dok je srčani mišić opušten, pritisak u komorama srca je niži nego u vaskularnom krevetu, a krv pasivno teče u atriju, zatim u komore. Kada se potonji napune do ¾ svog volumena, atrijumi se skupljaju i snažno potiskuju preostali volumen u njih. Ovaj proces se zove atrijalna sistola. Pritisak tečnosti u komorama počinje da premašuje pritisak u atrijuma, zbog čega se atrioventrikularni zalisci zatvaraju i razdvajaju šupljine jedna od druge.

Krv rasteže mišićna vlakna ventrikula, na što oni reaguju brzom i snažnom kontrakcijom - dolazi ventrikularna sistola. Pritisak u njima naglo raste i u trenutku kada počne da prelazi pritisak u vaskularnom krevetu, otvaraju se zalisci poslednje aorte i plućnog debla. Krv juri u sudove, komore se prazne i opuštaju. Visok pritisak u aorti i plućnom trupu zatvara polumjesečne zaliske, tako da tečnost ne teče nazad u srce.

Nakon sistolne faze dolazi do potpunog opuštanja svih srčanih šupljina - dijastola, nakon čega nastupa sljedeća faza punjenja i srčani ciklus se ponavlja. Dijastola je dvostruko duža od sistole, tako da srčani mišić ima dovoljno vremena da se odmori i oporavi.

Formiranje tona

Istezanje i kontrakcija miokardnih vlakana, pokreti klapni zalistaka i efekti buke krvnog mlaza dovode do zvučnih vibracija koje čuje ljudsko uho. Dakle, razlikuju se 4 tona:

Tokom kontrakcije srčanog mišića pojavljuje se 1 srčani ton. Sastoji se od:

• Vibracije napetih vlakana miokarda;
• Buka kolapsa zalistaka atrioventrikularnih zalistaka;
• Vibracije zidova aorte i plućnog trupa pod pritiskom nadolazeće krvi.

Normalno, dominira vrhom srca, što odgovara tački u 4. međurebarnom prostoru s lijeve strane. Slušanje prvog tona vremenski se poklapa sa pojavom pulsnog talasa na karotidnoj arteriji.

2 srčani ton se pojavljuje nakon kratkog vremenskog perioda nakon prvog. Sastoji se od:

• Kolaps krila aortnog zaliska:
• Kolaps kvržica plućne valvule.

Manje je zvučan od prvog i prevladava u 2. međurebarnom prostoru desno i lijevo. Pauza nakon drugog tona je duža nego nakon prvog, jer odgovara dijastoli.

3 srčani ton nije obavezan, normalno može i izostati. Rađa se vibracijama zidova komora u trenutku kada su one pasivno ispunjene krvlju. Da biste ga uhvatili uhom, potrebno vam je dovoljno iskustva u auskultaciji, tiha soba za pregled i tanak prednji zid prsne šupljine (što se javlja kod djece, adolescenata i odraslih astenika).

4 srčani ton je također neobavezan, njegovo odsustvo se ne smatra patologijom. Pojavljuje se u trenutku atrijalne sistole, kada dolazi do aktivnog punjenja ventrikula krvlju. Četvrti ton se najbolje čuje kod djece i vitkih mladih ljudi čija su prsa tanka, a srce čvrsto priliježe uz njih.

auskultacijske tačke srca

Normalno, srčani tonovi su ritmični, odnosno javljaju se nakon istih vremenskih intervala. Na primjer, pri pulsu od 60 u minuti nakon prvog tona, prije drugog tona prođe 0,3 sekunde, a nakon drugog 0,6 sekundi do sljedećeg prvog. Svaki od njih se dobro razlikuje na uhu, odnosno srčani tonovi su jasni i glasni. Prvi ton je prilično nizak, dug, zvučan i počinje nakon relativno duge pauze. Drugi ton je viši, kraći i javlja se nakon kratkog perioda tišine. Treći i četvrti ton se čuju nakon drugog - u dijastolnoj fazi srčanog ciklusa.

Video: zvukovi srca - video trening

Ton se mijenja

Srčani tonovi su inherentno zvučni valovi, pa se njihove promjene javljaju kada je poremećena provodljivost zvuka i patologija struktura koje ti zvukovi emituju. Dodijeli Postoje dvije glavne grupe razloga zašto se zvuci srca razlikuju od norme:

1. fiziološki- povezani su sa karakteristikama osobe koja se proučava i njenim funkcionalnim stanjem. Na primjer, višak potkožnog masnog tkiva u blizini perikarda i na prednjem zidu grudnog koša kod gojaznih osoba otežava provodljivost zvuka, pa srčani tonovi postaju prigušeni.
2. Patološki- nastaju kada su strukture srca i sudovi koji se protežu iz njega oštećeni. Dakle, sužavanje atrioventrikularnog otvora i zbijanje njegovih zalistaka dovodi do pojave prvog tona koji klikće. Gusti zaklopci daju glasniji zvuk pri kolapsu od normalnih, elastičnih.

Prigušeni tonovi srca pozivaju se u slučaju kada izgube svoju jasnoću i postanu slabo prepoznatljivi. Slabi prigušeni tonovi na svim tačkama auskultacije upućuju na:

promjene srčanih tonova karakteristične za određene poremećaje

• sa smanjenjem njegove sposobnosti kontrakcije - ekstenzivno,;
• izliv;
• Pogoršanje provodljivosti zvuka iz razloga koji nisu povezani sa srcem - emfizem, pneumotoraks.

Slabljenje jednog tona u bilo kojoj točki auskultacije daje prilično tačan opis promjena u srcu:

1. Utišavanje prvog tona na vrhu srca ukazuje na miokarditis, sklerozu srčanog mišića, djelomičnu destrukciju ili;
2. Utišavanje drugog tona u 2. interkostalnom prostoru desno nastaje kod insuficijencije aortnog zalistka ili;
3. Utišavanje drugog tona u 2. interkostalnom prostoru lijevo ukazuje na insuficijenciju plućne valvule ili oko.

Kod nekih bolesti, promjena srčanih tonova je toliko specifična da dobija poseban naziv. Dakle, mitralnu stenozu karakteriše "ritam prepelice": prvi ton pljeskanja zamjenjuje se nepromijenjenim drugim, nakon čega se pojavljuje eho prvog - dodatni patološki ton. Tri ili četiri člana "galopski ritam" javlja se sa teškim oštećenjem miokarda. U tom slučaju krv brzo rasteže istanjene stijenke ventrikula i njihove vibracije stvaraju dodatni ton.

Jačanje svih srčanih tonova na svim tačkama auskultacije javlja se kod djece i kod asteničara, budući da im je prednji zid grudnog koša tanak i srce leži prilično blizu membrane fonendoskopa. U patologiji je karakteristično povećanje volumena pojedinačnih tonova u određenoj lokalizaciji:

• Glasan prvi ton na vrhu se javlja kada se lijevi atrioventrikularni otvor sužava, skleroza kvržica mitralnog zaliska,;
• Glasan drugi ton u 2. interkostalnom prostoru lijevo ukazuje na povećanje pritiska u plućnoj cirkulaciji, što dovodi do jačeg kolapsa kvržica plućne valvule;
• Glasan drugi ton u 2. interkostalnom prostoru lijevo ukazuje na povećanje pritiska u aorti, zadebljanje zida aorte.

Treba imati na umu da promjena u prirodi srčanih zvukova ne ukazuje uvijek na patologiju kardiovaskularnog sistema. Povišena temperatura, tireotoksikoza, difterija i mnogi drugi uzroci dovode do promjene srčanog ritma, pojave dodatnih tonova ili njihovog prigušivanja. Stoga liječnik tumači auskultatorne podatke u kontekstu cjelokupne kliničke slike, što vam omogućava da najtočnije odredite prirodu patologije koja je nastala.

Video: auskultacija srčanih tonova, osnovnih i dodatnih tonova

Salvatore Mangione, M.D.

... smotao sam četvrtinu lista papira u neku vrstu cilindra i stavio jedan kraj na predio srca, a drugi na uho, i bio sam prilično iznenađen i oduševljen kada sam otkrio da na ovaj način mogu osluškujte znakove rada srca mnogo jasnije i jasnije nego direktnim primjenom uha na željeno područje. Od tog trenutka, jasno sam zamišljao da ova okolnost može poslužiti za stvaranje sredstava koja će nam omogućiti da preciziramo prirodu ne samo srčanih zvukova, već i svih zvukova proizvedenih pokretima drugih intratorakalnih organa.

René Laennec: Rasprava o bolestima grudnog koša.

Filadelfija, Džejms Vebster, 1823.

Ritam galopa je dijastoličke prirode i nastaje zbog početne oštre napetosti u stijenci komore kao rezultat protoka krvi u šupljinu. Galop je izraženiji ako zid nije rastegljiv, a povreda rastezljivosti može ovisiti ili o sklerotskom zadebljanju srčanog zida (hipertrofija) ili o smanjenju mišićnog tonusa.

P. Potin: Note sur les dedoublement normaux des bruits du coeur. (Napomena o udvostručenju normalnih šumova u srcu) Bull. Mem. soc. Med. Hop. Pariz 3:138, 1866.

PREGLED TRADICIONALNIH REPREZENTACIJA

Obuci auskultacije srca kao osnovi propedeutike dato je jedno od glavnih mjesta u obuci ljekara. Zaista, ispravna interpretacija auskultatornih podataka može u naše vrijeme omogućiti prepoznavanje mnogih važnih bolesti srca; posebno u interpretaciji srčanih tonova i dodatnih tonova, polje koje je fasciniralo ljekare od pronalaska stetoskopa. Obilje pojmova kao što su galop, ton, klik ušlo je u svakodnevni medicinski rečnik. U našem edukativnom tekstu pomenuli smo gotovo sve ove pojave sa nekoliko izuzetaka. One auskultatorne pojave o kojima ne govorimo nisu ušle u plan, ne zato što su malo informativne, već zato što se čuju samo kod vrlo rijetkih bolesti.

NORMALNI TONOVI SRCA

Prvi zvuk srca

1. Gdje se najbolje čuje prvi srčani ton?

Na vrhu (mitralna komponenta) i iznad epigastrijuma ili u bazi ksifoidnog nastavka (trikuspidna komponenta). Na ovim mjestima I ton (slušan fonendoskopom) se čuje glasnije od II.

2. Kako se javlja ton?

I ton nastaje zbog dva glavna procesa:

1. zatvaranje atrioventrikularni zalisci.
2. Otvaranje polumjesečevi zalisci, koji se sami sastoje od dva odvojena tona:
   1. ton uzrokovan otvaranjem polumjesečnih zalistaka i
   2. ton koji nastaje izbacivanjem krvi u velike sudove.

Napomenu. Zatvaranje atrioventrikularnih zalistaka (i mitralnih i trikuspidalnih) je prilično glasno, dok se otvaranje semilunalnih zaliska obično ne čuje.

3. Koje karakteristike prvog tona su klinički značajne i stoga ih treba prepoznati?

Najvažnija karakteristika je intenzitet (a otuda i njegove varijacije). Druga najvažnija karakteristika je cijepanje (i njegove varijacije).

4. Kakav je značaj visoke jačine zvuka na vrhu II tona u poređenju sa jačinom I tona?

Ovaj nalaz ukazuje na dvije mogućnosti:

1. II ton je zaista glasniji od I (obično kao rezultat plućne ili sistemske hipertenzije) ili
2. II ton je normalan, ali I ton zvuči tiše.

5. Koji su hemodinamski faktori odgovorni za glasnoću I tona?

Sa nepromenjenim oblikom grudnog koša i debljinom zida grudnog koša, na jačinu I tona utiču tri glavna faktora. Sva tri su povezana sa mitralnom i trikuspidalnom komponentom prvog tona.

1. Debljina listića atrioventrikularnih (AV) zalistaka.Što su krila deblja, to sam igračka glasnija. Princip je intuitivno jasan: ako se, na primjer, dvije debele knjige s tvrdim povezom udare jedna o drugu, dobiće se glasniji zvuk nego kada se udare dvije tanke knjige u mekom povezu. Međutim, ako listići atrioventrikularnih zaliska postanu pretjerano debeli i kruti, volumen tonusa se, naprotiv, smanjuje. Na primjer, zadebljani i zbijeni listići mitralne valvule na početku bolesti daju glasan zvuk, ali kako listići postaju kruti i neaktivni, zvuk prvog tona slabi dok potpuno ne nestane.
2. Udaljenost između listića mitralnog zaliska na početku ventrikularne sistole.Što su vrata bliže jedna drugoj, ton je tiši; što su vrata otvorenija, ton je glasniji. Na ovaj mehanizam utiču još dva faktora:
   • Trajanje R-R intervala.Kratak R-R interval uzrokuje kontrakciju ventrikula dok su zalistci još uvijek širom otvoreni. Zbog činjenice da listići moraju prijeći veću udaljenost da bi zalupili ventil, oni stvaraju glasniji I ton. Suprotna situacija se razvija kod atrioventrikularne blokade prvog stepena, kada dugi P-R interval omogućava da se zalisci međusobno približe prije početka ventrikularne sistole. Prigušen I ton iz tog razloga se često nalazi kod pacijenata sa reumatskom groznicom i sa atrioventrikularnom blokadom prvog stepena. Zaklopci putuju kraćim putem prije zatvaranja. Ovo, zauzvrat, proizvodi tiši I ton. Sa progresivnim povećanjem P-R intervala, što se opaža kod Wenckebachovog fenomena, I ton postepeno slabi (vidi dolje).
   • atrioventrikularni gradijent pritiska.Visok gradijent pritiska između atrijuma i ventrikula (npr. kod pacijenata sa mitralnom stenozom) drži zaliske atrioventrikularnog zalistka širom otvorenim sve dok pritisak u komori ne poraste dovoljno visoko da ih zatvori. Budući da listovi moraju putovati na veliku udaljenost, u ovom slučaju se generira glasan I ton. Dakle, što se lijeva komora duže mora skupljati prije nego što se mitralni zalistak zatvori, to će I ton biti glasniji. Ovaj mehanizam najčešće djeluje kod mitralne stenoze, u kojoj djelimično određuje nivo glasnoće prvog tona (zajedno sa zadebljanjem listića atrioventrikularnog ventila)
3. Brzina porasta pritiska u lijevoj komori.Što je brži porast, to sam glasniji. Tako je za hiperkinetički sindrom tipičan glasan ton (kod trudnica, kod pacijenata sa tireotoksikozom, groznicom, arteriovenskim fistulama, otvorenim duktusom arteriozusa, aortalnom insuficijencijom). Naprotiv, tihi (prigušeni) I ton se često čuje kod kongestivne srčane insuficijencije, kada oslabljeni miokard može samo da obezbedi spor porast intraventrikularnog pritiska.

6. Koji faktori utiču na brzinu porasta intraventrikularnog pritiska?

Kontraktilnost i sve varijable koje je određuju su najvažniji faktori koji utiču na brzinu porasta pritiska unutar komora. Dakle, povećanje kontraktilnosti (i egzogenih i endogenih inotropnih supstanci) povećava intenzitet mitralne komponente prvog tona. Naprotiv, smanjenje kontraktilnosti, kao, na primjer, kod kongestivnog zatajenja srca, smanjuje intenzitet mitralne komponente. I ton.

7. Koji patološki procesi uzrokuju promjenu intenziteta prvog tona?

Srčani blokovi. Naizmjenični I ton je tipičan za (1) atrioventrikularni blok drugog stepena (Mobitz tip I, koji se također naziva Wenckebachov fenomen) i (2) atrioventrikularni blok trećeg stepena (potpuni blok).

Wenckebach fenomenpovezan sa progresivnim slabljenjem prvog tona, dok intenzitet drugog tona ostaje nepromenjen. Ovaj fenomen se razvija usled postepenog produžavanja PR intervala do prvog padajućeg otkucaja srca. Takvo progresivno slabljenje prvog tona je toliko tipično za ovu situaciju da je Wenckebach mogao opisati svoj fenomen mnogo prije pronalaska EKG-a.

Kod atrioventrikularne blokade trećeg stepena, atrijumi i komore se kontrahuju nezavisno jedna od druge. Dakle, kada ventrikularna kontrakcija uhvati zaliske širom otvorene, čuje se glasan I ton. Naprotiv, kada su ventili delimično zatvoreni, I ton je prigušen. Ovaj varijabilni intenzitet prvog tona (u kombinaciji sa bradikardijom predstavljenom nodalnim ili ventrikularnim ritmom bijega) je toliko neuređen i haotičan da se dijagnoza potpunog atrioventrikularnog bloka može postaviti samo na osnovu auskultacije.

Na napomenu. Atrioventrikularna blokada drugog stepena povezana je sa progresivnim slabljenjem prvog tonusa, dok se kod atrioventrikularne blokade trećeg stepena promene intenzitet I tonovi su potpuno nesređeni i haotični.

8. Ko su Mobitz i Wenckebach?

Karel F. Wenckebach(1864-1940) - holandski lekar. Predavao je na Univerzitetu u Beču od 1914. do 1929. godine. Skroman čovjek sa strašću za likovnu umjetnost i englesko selo. Ime Wenckebacha nije povezano samo sa čuvenim fenomenom koji je opisao. Bio je jedan od prvih koji je otkrio blagotvorno dejstvo kinina na fibrilaciju atrija. Waldemar Mobitz je njemački kardiolog. Rođen krajem devetnaestog veka. Njegovo ime vezuje se za razne aritmije i atrioventrikularni blok drugog stepena, koje je opisao početkom 20. veka.

9. Koliki je volumen I tona kod atrijalne fibrilacije?

Volumen I tona je promjenjiv, jer je ritam ventrikula nepravilan, a njihova kontrakcija može početi sa širom otvorenim, djelomično zatvorenim ili u srednjem položaju atrioventrikularnih zalistaka.

10. Kako se fibrilacija može razlikovati po promjenljivoj jačini I tona

atrija od potpunog atrioventrikularnog bloka?

Kod atrijalne fibrilacije ritam je nepravilan i haotičan, dok je kod atrioventrikularnog bloka trećeg stepena ritam pravilan (bradikardija). Pejsmejker se nalazi ili u atrioventrikularnom čvoru ili u provodnom sistemu ventrikula.

11. Opišite prvi ton kod mitralne stenoze.

Obično je kod mitralne stenoze I ton glasan iz sljedećih razloga.

1. Visok gradijent pritiska između atrijuma i ventrikulakoji je rezultat stenoze mitralne valvule, drži svoje listiće na velikoj udaljenosti jedan od drugog na početku ventrikularne kontrakcije.
2. Listići atrioventrikularnog zaliska su zadebljani,što ih čini gušćima i proizvode jači zvuk kada su pritisnuti jedan na drugog, a zatim vibriraju na početku sistole. U kasnijim stadijumima bolesti,Međutim, zaklopci postaju kruti i neaktivni. U ovoj situaciji, I ton postaje prigušen i na kraju nestaje.

12. Kod kojih drugih bolesti se može čuti glasan I ton?

Pored mitralne stenoze i hiperkinetičkog sindroma, glasan I ton se obično javlja kada:

1. ventrikularna hipertrofija;
2. prolaps sistolnog mitralnog zaliska s regurgitacijom;
3. kratak R-R interval (na primjer, sa Wolff-Parkinson-Whiteovim i Ganong-Levinovim sindromom);
4. miksom leve pretkomora.

13. Kod kojih bolesti se može čuti oslabljen I ton?

Pored kalcifikacije AV zaliska kod mitralne stenoze, može se čuti oslabljen I ton uz: (1) produženje PR intervala;(2) poremećaji kontraktilnosti lijeve komore (kao kod pacijenata sa kongestivnom srčanom insuficijencijom, teškom insuficijencijom mitralnog ili aortnog zalistka, ili infarktom miokarda) ili (3) blok lijeve grane snopa kada je kontrakcija lijeve komore odgođena i M 1 slijedi T 1 (M 1 - mitralna komponenta, T 1 - trikuspidna komponenta prvog tona).

14. Koji se od atrioventrikularnih zalistaka prvi zatvara?

Mitralna valvula praćena trikuspidalnom valvulom. Budući da zatvaranje krila mitralnog zaliska proizvodi jači zvuk, prva komponentaI ton (označen sa M 1) dominira formiranjem I tona.

15. Koji se od polumjesečnih zalistaka prvi otvara?

Prvo polumjesecni zalistak plućne arterije, zatim aortni zalistak. Zvuk izbacivanja krvi u aortu glasniji je od izbacivanja krvi u plućnu arteriju, ali još uvijek nije toliko glasan da se može čuti pri auskultaciji srca zdrave osobe.

16. Opišite redoslijed otvaranja i zatvaranja različitih ventila tokom prvog tona.

1. Zatvaranje mitralnog zaliska (M1).
2. Zatvaranje trikuspidalnog zaliska (T1).
3. Otvaranje plućne valvule.
4. otvoren odnosno aortni zalistak.

Prva dva događaja daju pravi doprinos formiranju prvog tona. Posljednja dva mogu postati važna (i čujna) u patološkim stanjima, kao što su pacijenti sa škljocanjem (tonovima) izbacivanja.

17. Kakav je značaj blagog cijepanja prvog tona?

Takvo cijepanje obično odražava razdvajanje mitralne (M 1) i trikuspidalne (T 1) komponente I tona. Takvi zvučni simptomi nisu patološki i najbolje se čuju na granici lijeve grudne kosti i epigastrične regije (gdje je trikuspidna komponenta glasnija, što olakšava razlikovanje od mitralne komponente).

18. Da li je moguće slušati trikuspidalnu komponentu prvog tona (T 1 ) na vrhu srca?

br. Auskultira se samo na dnu duž lijeve ivice grudne kosti. Međutim, Ti se može čuti na apeksu kod pacijenata sa (1) zadebljanjem krila trikuspidalne valvule (u ranim fazama trikuspidalne stenoze) ili (2) povećanim opterećenjem pritiska desne komore, kao kod plućne hipertenzije ili atrijalnog septalnog defekta.

19. Kakav je značaj razdvajanja I tona u osnovi srca?

To ukazuje da nije na zvučno razdvajanje M 1 i T 1 , i na ton ranog izbacivanja plućnog ili aortnog porijekla (vidi dolje).

20. Šta znači bifurkacija I tona?

Obično ovaj simptom ukazuje na odloženo zatvaranje trikuspidalnog zaliska, najčešće zbog blokade desnog bloka grane snopa. Blokada grane Hisovog snopa također može uzrokovati cijepanje II tona (vidi dolje).

21. Koji drugi procesi mogu uzrokovati prividno cijepanje prvog tona?

Očigledno cijepanje (ili bifurkacija) I tona može se čuti normalno kada I ton neposredno prethodi IV tonu, ili kada ga brzo prati škljocaj ranog sistolnog izbacivanja. Ovu mogućnost, koja je vrlo važna za diferencijalnu dijagnozu, treba uvijek imati na umu.

22. Kako se može razlikovati pravo cijepanje I tona od njegovog prividnog cijepanja?

Pravo cijepanje I tona obično se auskultira u donjem dijelu grudne kosti blizu njegove lijeve granice. IV ton koji potiče iz lijevog atrijuma, nasuprot tome, čuje se samo na vrhu, dok je škljocaj ranog sistolnog izbacivanja obično glasniji u dnu srca. Da bi se IV ton razlikovao od ranog sistoličkog klika, treba imati na umu da je IV ton niskofrekventan, tih, prethodi pravom I tonu i čuje se na vrhu. Rani sistolni klik je, naprotiv, visokofrekventan, glasan, slijedi poslije pravi I ton i čuje se u dnu srca.

I konačno, niskofrekventni IV ton se najbolje čuje stetoskopom (s laganim pritiskom na zid grudnog koša); nasuprot tome, rani sistolni klik visoke frekvencije najbolje se čuje sa membranom stetoskopa ili čvrstim pritiskom stetoskopa na kožu (ovo pritiskanje pretvara stetoskop u membranu stetoskopa).

Drugi ton srca

23. Gdje se najbolje čuje drugi ton?

Na osnovu srca, tačnije, u drugom ili trećem međurebarnom prostoru lijevo iz grudne kosti (plućna komponenta) iu drugom ili trećem međurebarnom prostoru desno iz grudne kosti (aortna komponenta). Budući da II ton ima karakteristike zvuka srednje ili visoke frekvencije, bolje se čuje kroz membranu fonendoskopa.

24. Kako se pojavljuje drugi ton?

II ton nastaje uglavnom kao rezultat zatvaranja ventila aorte (Az) i plućne arterije (P 2) (tačnije, od naglog usporavanja protoka krvi kada se polumjesečni zalisci zatvore).

25. Koji se od dva polumjesečeva ventila prvi zatvara?

aortni ventil. Pritisak je obično veći u sistemskoj cirkulaciji nego u maloj.

26. Koliko je drugi ton važan za dijagnozu?

Veoma važno. Smatra se da je detaljna klinička procjena drugog tona u rangu sa elektrokardiografskim pregledom i radiografijom kao rutinskom metodom za otkrivanje srčanih bolesti. Lidem ( Leatham ) naziva II ton "ključ u auskultaciji srca".

27. Koje karakteristike drugog tona su najvažnije sa kliničke tačke gledišta i na koje stoga treba obratiti posebnu pažnju?

Jačina tona i njegovo cijepanje. Razdvajanje (i njegove varijante) je najinformativnije. Kod ocjenjivanja tona I, naprotiv, najvažnija je jačina tona.

28. Šta je glasnije - aorta (A 2) ili plućne (P 2 ) komponente II tona?

A 2 je uvijek glasniji kada se sluša u cijelom dijelu srca. P 2 ima jačinu zvuka dovoljnu za slušanje samo u jednom području - nekoliko centimetara lijevo od gornje granice grudne kosti. Ovo mjesto se zovepodručje slušanja plućne arterije(drugi ili treći interkostalni prostor odmah lijevo od grudne kosti). Dakle, ako se P 2 čuje negdje drugdje (na primjer, na vrhu ili u drugom interkostalnom prostoru desno od grudne kosti), tada je njegov volumen vjerovatno veći od normalnog.

Napomenu. Budući da je područje auskultacije plućne arterije jedino mjesto gdje se čuje plućna komponenta II tona, cijepanje II tona se najbolje može čuti u ovom području.

29. Kako se mogu razlikovati dvije komponente II tona?

Da biste to učinili, zapamtite da se samo A 2 auskultira na vrhu. Zaista, u odsustvu plućne hipertenzije, P 2 je preslab da bi se sproveo do apeksa. Dakle, da bismo razlikovali A 2 od P 2, potrebno je postupno pomicati glavu fonendoskopa od baze srca prema vrhu i istovremeno obratiti pažnju koja komponenta postaje slabija. Ako je ovo prva komponenta, tada plućna komponenta P 2 prethodi A 2. Ako, naprotiv, druga komponenta nestane, tada aortna komponenta A 2 prethodi P 2 . Ova tehnika može biti korisna u diferencijalnoj dijagnozi bloka desne grane (u kojoj A 2 prethodi P 2) od bloka leve grane snopa (u kojoj P2 prethodi A 2).

30. Kakav je značaj razdvajanja drugog tona na vrhu?

Cepanje II tona se ne može čuti na vrhu ako pacijent nema plućnu hipertenziju (normalno P2 se čuje samo u predelu plućne arterije). Dakle, cijepanje drugog tona na vrhu ukazuje na prisutnost plućne hipertenzije dok se ne dokaže suprotno.

31. Koje bolesti izazivaju glasnu R 2 ili A 2?

Povećanje pritiska u plućnoj ili sistemskoj cirkulaciji dovodi do povećanja zapremine P 2 ili A 2, respektivno. Povećanje pritiska se javlja kod: (1) plućne hipertenzije; (2) sistemska hipertenzija i (3) koarktacija aorte. Uvjeti visokog izlaza, koji često proizvode glasan prvi zvuk, mogu također proizvesti glasan drugi zvuk. Primjeri hiperdinamičkog stanja uključuju: (1) defekte atrijalnog septuma; (2) defekti ventrikularnog septuma; (3) tireotoksikoza; (4) aortna insuficijencija.

32. Šta je timpanični (timpanični) ton II?

Ovo je glasan i zvučan II ton, bogat prizvukom. "Timpan" na grčkom znači bubanj. Pojam naglašava posebnu prirodu tona, koji poprima bubanjsku (bubanjsku ili metalnu) nijansu. Ton II timpanije obično ukazuje na proširenje korijena aorte. Kod pacijenata sa aortnim šumom, ton II timpanije ukazuje na Marfanov sindrom, sifilis ili disecirajuću aneurizmu ascendentne aorte (Harveyev simptom).

33. Pod kojim uslovima P 2 postaje glasniji od A 2?

S plućnom hipertenzijom (kod kojih je P 2 stvarno glasnije od A 2) i sa stenozom aorte, kada je pokretljivost aortnih zalistaka ograničena (A 2 postaje tiši od R 2 ).

34. Koji se drugi auskultatorni fenomeni mogu čuti u tom područjusrce kod plućne hipertenzije?

Pored glasne i opipljive komponente P2 u području plućne arterije, plućna hipertenzija može biti povezana sa desnim IV tonom, tonom plućne ejekcije i šumom trikuspidalne regurgitacije.

35. Koja patološka stanja uzrokuju slabljenje A 2 ili P 2 ?

Nizak minutni volumen srca ili nizak sistolni pritisak u malom ili velikom krugu. Slabljenje A 2 ili R 2 mogu se uočiti u stanjima sa smanjenom pokretljivošću aortnog ili plućnog zaliska zbog kalcifikacije ili skleroze ovih zalistaka. Na primjer, sa stenozom ušća aorte ili plućne arterije, slabljenje ili nestanak A 2 ili P 2 ukazuju na ozbiljnu stenozu i ograničenu pokretljivost kvržica semilunarnog zaliska.

36. Na šta ukazuje glasniji zvuk na vrhu II tona od I tona?

O plućnoj ili sistemskoj hipertenziji. U drugim slučajevima, II ton na vrhu je uvijek slabiji od I.

Napomenu. Normalno P 2 ne čuje se na vrhu. Dakle, ako se ne dokaže suprotno, tada se pri slušanju na vrhu fiziološkog cijepanja drugog tona (proizvodi sada čujni P 2 ) za sumnju na plućnu hipertenziju.

37. Šta znači slabljenje II tona na bazi srca u odnosu na I ton?

Zavisi koji dio baze srca je auskultiran, a koja komponenta II tona je oslabljena. Ako je II ton slabiji od I tona na aorti, A 2 je oslabljen, obično zbog kalcifikacije aortnog zalistka, na primjer, kod pacijenata sa aortnom stenozom. Ako je, naprotiv, II ton slabiji od I tona u predjelu plućne arterije, tada je P oslabljen. 2 šta se dešava sa plućnom stenozom.

38. Šta je fiziološko cijepanje II tona?

Fiziološko cijepanje II tona je produžavanje normalnog intervala između zatvaranja aortnog zalistka i zatvaranja zalistka plućne arterije, koje se čuje na inspiraciji (vidi sliku 11.1). Takvazarobljeništvo se dešavazbog dva fenomena koji se javljaju tokom udisanja.

1. Povećani venski povratak u desnu komoru (zbog povećanog negativnog intratorakalnog pritiska) odlaže zatvaranje plućnog ventila.
2. Smanjen venski povratak u lijevu komoru (zbog taloženja krvi u plućima) ubrzava zatvaranje aortnog zalistka.

Na napomenu. Interval između A 2 i P 2 na nadahnuće se povećava toliko da se lako uhvati za uvo. Za većinu ljudi, prag percepcije dva odvojena tona je najmanje 30-40 ms. Na izdisaju se događa suprotno: iako zatvaranje aortnog zaliska još uvijek prethodi zatvaranju plućnog zaliska, interval između dvije komponente se skraćuje toliko da se više ne čuje.

Rice. 11.1. Razdvajanje II tona

39. Koliko je uobičajeno fiziološko cijepanje II tona?

Prilikom pregleda 196 zdravih ljudi u ležećem položaju, cijepanje drugog tona na inspiraciji čulo se samo u 52,1%. Fiziološko razdvajanje je mnogo češće kod mladih ljudi (60% između 21 i 30 godina i 34,6% starijih od 50 godina). Zaista, nakon 50 godina, ton II se percipira kao nepodijeljen i pri udisanju i izdisaju kod velike većine ispitanika (61,6% naspram 36,7% u općoj populaciji za sve uzraste).

Napomenu. Kod starijih pacijenata, nerazdvojeni II ton ne ukazuje na kašnjenje u A 2 i stoga nije znak stenoze aorte ili bloka lijeve grane snopa.

40. Kakav uticaj ima položaj pacijenta na cepanje drugog tona?

Veoma veliki. U ležećem položaju povećava se venski povratak, produžava se sistola desne komore, a time se povećava i fiziološko cijepanje II tona. Naprotiv, u sjedećem ili stojećem položaju smanjuje se venski povratak, skraćuje se sistola desne komore, a fiziološko cijepanje se smanjuje. Ova razlika je posebno važna za analizu ekspiratornog cijepanja. Zaista, u studiji Adolfa i Fowlera, ekspiratorno cijepanje II tona pronađeno je kod 22 zdrava ispitanika u ležećem položaju (11% ispitanih). Međutim, u 21 od 22, rascjep izdisaja je nestao pri pomicanju u vertikalni položaj. Dakle, prije postavljanja dijagnoze ekspiratorne fisureII ton (koji je važan znak uzročne patologije), treba se pobrinuti da je ekspiratorno cijepanje prisutno ne samo u ležećem položaju, već iu vertikalnom položaju tijela (bilo sjedeći ili stojeći).

Na napomenu. Posljedica navedenog je da ako pacijent ima ekspiratorno cijepanje II tona u sjedećem ili stojećem položaju, treba posumnjati na patologiju dok se ne dokaže suprotno.

Rice. 11.2. Slušanje ekspiratornog cijepanja II tona. Ekspiratorno cijepanje II tona, auskultirano u ležećem položaju, obično je patološko. Ponekad ekspiratorno cijepanje II tona nestaje kada pacijent sjedne, a II ton postaje nepodijeljen na izdisaju. Ovo je normalna reakcija. U svakom slučaju, cijepanje II tona pri izdisaju pacijenta mora se pažljivo ispitati u sjedećem i stojećem položaju. (Reprodukovano uz dozvolu: Abrams J.: Prim. Cardiol., 1982.)

41. Kakav je značaj ekspiratornog cijepanja II tona?

Ako ekspiratorno cijepanje II tona opstane u vertikalnom položaju tijela, onda to može predstavljati jedno od tri patološka stanja: (1) bifurkacija II tona; (2) fiksno cepanje II tona ili (3) paradoksalno cepanje II tona. Bifurkacija II tona, koja može biti norma kod mladih ljudi, uvijek ukazuje na patologiju kod osoba starijih od pedeset godina, dok fiksno i paradoksalno cijepanje, bez obzira na godine, uvijek ukazuje na kardiovaskularnu patologiju.

42. Koja je dijagnostička vrijednost bifurkacije drugog tona?

Fiziološka bifurkacija II tona (u smislu da ton ostaje podijeljen tokom svih faza respiratornog ciklusa, iako se ovo cijepanje povećava tokom udisaja) javlja se sa (1) odgođenim zatvaranjem plućne valvule (odgođeno P 2), (2) prerano zatvaranje aortnog zalistka (prerano A 2) ili (3) kombinacija oba.

43. Kod kojih bolesti nastaje bifurkacija II tona kao posljedica odloženog zatvaranja zalistaka plućne arterije?

Klasičan uzrok je potpuna blokada bloka desne grane snopa (RBBB). RBBB uzrokuje i odloženu depolarizaciju desne komore i odloženo zatvaranje plućnog ventila; kao rezultat toga, fiziološko cijepanje II tona se povećava do te mjere da postaje čujno ne samo pri udisanju, već i pri izdisaju. Smanjena elastičnost plućne arterije (kao, na primjer, kod idiopatske dilatacije plućne arterije) ili velika otpornost na izbacivanje desne komore također može odgoditi zatvaranje plućne valvule. Veći otpor se može uočiti kod: (1) primarne plućne hipertenzije; (2) cor pulmonale sa insuficijencijom desne komore; (3) atrijalni septalni defekt; (4) masivna plućna embolija. Kod plućne embolije, zvučno cijepanje II tona (sa glasnom plućnom komponentom) ima dijagnostičku i prognostičku vrijednost, što obično ukazuje na razvoj akutnog cor pulmonale.

44. U kojim uslovima je bifurkacija drugog tona uzrokovana preranim zatvaranjem aortnog zaliska?

Najčešća stanja su ona koja nastaju zbog brzog izbacivanja krvi iz lijeve komore (na primjer, kod defekta ventrikularnog septuma ili kod teške mitralne insuficijencije). Prerano zatvaranje se također može dogoditi kod pacijenata s teškim kongestivnim zatajenjem srca, obično zbog smanjenja moždanog volumena lijeve komore. I, konačno, može se pojaviti bifurkirani II ton uz tamponadu srca. Pod ovim uslovima, srce je bukvalno u vrećici vode. Kod ove patologije, prostor dostupan za proširenje obje komore je ograničen i fiksiran. Pošto se rigidna desna komora relativno više puni tokom udisaja, interventrikularni septum se izboči ulevo, u šupljinu leve komore. Kao rezultat toga, smanjenje volumena lijeve komore tokom inspiracije postaje zaista dramatično. Smanjenje udarnog volumena lijeve komore u ovim uvjetima dovodi do ranog zatvaranja aortnog zalistka i bifurkacije II tona na inspiraciji. Tokom izdisaja dešava se suprotno.

45. Koja je dijagnostička vrijednost fiksnog cijepanja drugog tona?

Uz fiksno cijepanje II tona (koji bi po definiciji trebao biti prisutan i u vertikalnom i u horizontalnom položaju pacijenta), ostaje čujan i stalno se cijepa tokom cijelog respiratornog ciklusa. Iako se ova pojava može javiti kod pacijenata s teškim zatajenjem srca, fiksni split II je najčešći kod pacijenata sa septalnim defektom (obično atrijalnim, iako ponekad interventrikularnim, posebno u kombinaciji s plućnom hipertenzijom). Defekti septa i rezultirajući šant balansiraju promjene udarnih volumena desne i lijeve komore povezane s disanjem. Dakle, fiksno cijepanje II tona je posljedica defekta septuma.

U rjeđim slučajevima čuje se fiksno cijepanje II tona kod pacijenata s velikim otporom na izbacivanje krvi iz desne komore, na primjer, s primarnom plućnom hipertenzijom, plućnom stenozom ili masivnom plućnom embolijom. Takvi pacijenti se ne mogu nositi s povećanjem venskog povrata na inspiraciju. Udarni volumen desne komore se u njima ne povećava, stoga bifurkacija II tona ostaje fiksirana u svim fazama respiratornog ciklusa.

Rice. 11.3. Povećan protok krvi u desnu pretkomoru tokom inspiracije(čvrste vertikalne strelice) uzrokuje smanjenje protoka krvi kroz atrijalni septalni defekt (ASD) i na taj način povećava protok krvi kroz mitralnu valvulu. LV - lijeva komora. RV - desna komora. (Reproducirano uz dozvolu: Constant JBedside Cardiology. Boston, Little, Brown, 1976.)

46. ​​Koji su kriteriji za diferencijalnu dijagnozu fiksnog cijepanja II tona?

U diferencijalnoj dijagnozi koriste se kasni sistolni klik (koji prethodi II tonu) i rani dijastolni dodatni ton (koji prati II ton). Najčešći dodatni rani dijastolički zvučni fenomeni su III ton i škljocaj na otvaranju u mitralnoj (ili trikuspidnoj) stenozi (pogledajte u nastavku kako razlikovati škljocanje otvaranja od bifurkacije II ili III tona). Dva druga, iako manje uobičajena, rana dijastolička zvučna fenomena takođe treba da budu uključena u diferencijalnu dijagnozu: (1) pleuroperikardijalni ton i (2) ton otvaranja atrijalnog miksoma (prskanje tumora, vidi dole).

47. Šta znači paradoksalno cijepanje II tona?

Vjeruje se da dok se ne dokaže suprotno, paradoksalno cijepanje II tona govori o patologiji. Paradoksalno (ili izopačeno) razdvajanjeII ton se javlja samo na izdisaju, a na udisaju II ton ostaje nerazdvojen. Ovo paradoksalno ponašanje (za razliku od fiziološkog cijepanja) nastaje zbog kašnjenja aortne komponente drugog tona. Zbog ovog kašnjenja, A 2 ne prethodi P 2 , i prati ga, odnosno plućni zalistak se zatvara ranije od aortnog zaliska. Međutim, efekat disanja na ponašanje oba ventila ostaje nepromenjen. Na primjer, venski povratak u desnu komoru tokom inspiracije se povećava (zbog povećanog negativnog intratorakalnog tlaka), a venski povratak u lijevu komoru se smanjuje (zbog taloženja krvi u plućima). Ovaj fenomen odgađa zatvaranje plućne valvule i ubrzava zatvaranje aortnog zaliska. Zbog izopačenog omjera zatvaranja dva ventila, dvije komponente se toliko približavaju da se na inspiraciji percipiraju kao jedan nerazdvojeni ton. Na izdisaju se javlja suprotan fenomen, što objašnjava ekspiratorno (paradoksalno) cijepanje II tona.

48. Koje bolesti uzrokuju paradoksalno cijepanje II tona?

Bolesti koje dovode do odgođenog zatvaranja aortnog zaliska. Najčešća je odgođena depolarizacija lijeve komore, kao kod potpunog bloka lijeve grane snopa (LBBB). Izopačeno cijepanje II tona može se javiti kod 84% pacijenata sa PBLBB. Dva druga mehanizma mogu odgoditi zatvaranje aortnog zalistka, uzrokujući paradoksalno cijepanje drugog zvuka:

1. povećana otpornost na izbacivanje krvi iz lijeve komore (npr. kod sistemske hipertenzije, stenoze aorte i koarktacije aorte) ili
2. insuficijencija funkcije lijeve komore, koja se javlja kod akutne ishemije (srčani udar i/ili angina pektoris) i raznih kardiomiopatija.

U rjeđim slučajevima, paradoksalno cijepanje drugog tona može biti uzrokovano preranim zatvaranjem plućne valvule, obično zbog smanjenja punjenja desne komore, kao na primjer kod trikuspidalne insuficijencije ili miksoma desnog atrija.

49. Da li je paradoksalno cijepanje II tona znak ishemije miokarda?

Da. Iako je paradoksalno cijepanje II tona rijetka, nalazi se u stabilnom toku koronarne bolesti srca, ali se češće utvrđuje tijekom akutne dekompenzacije koronarne cirkulacije, na primjer, nakon vježbanja ili tijekom napada angine. U 15% slučajeva, paradoksalno cijepanje II tona se čuje kod pacijenata tokom prva tri dana nakon akutnog infarkta miokarda. I, konačno, paradoksalno cijepanje II tona čuje se kod starijih pacijenata s arterijskom hipertenzijom i popratnom koronarnom bolešću srca sa znacima zatajenja srca.

50. Šta znači izolovano cijepanje II tona?

Izraz "izolovano cijepanje II tona" odnosi se na jedan II ton ili tako malo cijepanje njegove dvije komponente da ga uho ne čuje. Jedan II ton može biti rezultat jednog od sljedećih razloga.

1. Starenje. Cepanje II tona čuje se sve lošije sa godinama i potpuno nestaje do starosti. Kod osoba starijih od 60 godina, cijepanje II tona se ne čuje u polovini slučajeva.
2. Izopačeno ili paradoksalno razdvajanje.Cepanje se ne dešava pri udisanju, već pri izdisaju (vidi gore).
3. Plućna hipertenzija.Zbog povećanog otpora pražnjenju, desna komora nije u stanju podnijeti povećan inspiratorni venski povratak. Kao rezultat toga, nema inspirativnog produženja sistole desne komore i ne dolazi do cijepanja drugog tona tokom inspiracije.
4. Emfizem pluća. Povećana prozračnost i višak nadimanjapluća slabi P 2 dok udišete, radite A 2 jedina zvučna komponenta. Budući da je ovaj fenomen manje izražen pri izdisanju, često se smatra da pacijenti imaju paradoksalno cijepanje drugog tona, dok u stvarnosti imaju pseudoparadoksalno cijepanje koje postaje vidljivo tek na izdisaju.
5. Bolesti semilunarnih zalistaka.Ukočenost i smanjena pokretljivost polumjesečnih zalistaka dovode do nestanka ili A 2 ili P 2, što II ton pretvara u nerazdvojeni.

DODATNI TONOVI

51. Šta su dodatni tonovi srca?

Tonovi koji se javljaju pored normalnih (tj. I i II tonovi). Mogu se javiti i u sistoli i u dijastoli. Na osnovu njihove lokacije tokom srčanog ciklusa, dodatni tonovi se klasifikuju na sistolni (koji se obično nazivaju rani, srednji ili kasni sistolni klikovi) i dijastolni (koji se nazivaju klikovi ili klikovi).

Napomenu. Sve pomoćne srčane zvukove treba smatrati patološkim dok se ne dokaže suprotno.

Dodatni tonovi

52. Da li III i IV ton treba smatrati dodatnim?

III i IV vrhove, radije, treba posmatrati kao normalne srčane tonove, a ne kao dodatne. Međutim, često ukazuju na patologiju (IV ton gotovo uvijek, III u većini slučajeva). Stoga su po svom kliničkom značaju sličniji dodatnim tonovima, pa se stoga razmatraju u ovom dijelu.