Terapeutska vježba u osteosintezi tibije. Faze i tehnika osteosinteze tibije iglom Moguće posljedice ozljede

Zdravo! Želim ispričati svoju priču o slomljenoj nozi) 26. maja 2018. slučajno je zadobio prijelom. Dijagnoza postavljena u bolnici: zatvoreni prijelom obje kosti potkolenice u donjoj trećini sa pomakom fragmenata. Bolnica je insistirala na hospitalizaciji, ali ja sam potpisao odbijanje, nakon toga su mi stavili gips, a onda sam shvatio da ne mogu doći do petog sprata kuće i zato sam odlučio da ostanem u bolnici.

Ujutro, obilazeći ljekare, predložili su operaciju, jer. fraktura je dosta složena i trebalo bi 2-3 mjeseca da se hoda u gipsu i nije činjenica da su se kosti srasle kako se očekivalo. Operacija je zakazana za 31. maj. Na zakazani dan, ujutru su me doveli u operacionu salu, stavili spinalnu anesteziju, tu sam prestao da osećam ispod struka, plus verovatno je anesteziolog stavio tablete za spavanje, jer. Prespavao sam većinu operacije. 30 minuta prije kraja sam se probudio, bola naravno nije bilo, ali sam osjetio sve manipulacije koje su se dešavale iza paravana: kako se nešto čekiće, pile, šrafovi. Ukupno je sve trajalo oko dva sata, nakon čega sam vraćen na odjeljenje. Rekli su mi da pijem više (da što prije izbacim svu anesteziju) i da ne dižem glavu s jastuka tokom dana. U početku sam se osjećao jako dobro, mislio sam da je najgore prošlo, kako se ispostavilo uzalud)) Uveče je nestala anestezija i počeo je krvni pritisak! Bolovi su bili takvi da nisam znala gde da se stavim, nikakvi lekovi protiv bolova nisu pomogli apsolutno. Noć je prošla u agoniji, o snu nije bilo govora. Ujutro sam malo pustila, postalo je lakše. Odveli su ga na rendgenski snimak kako bi se uverili da je sve prošlo kako se očekivalo)

Ovo je dizajn koji se sada šepurio u mojoj nozi) Istog dana, hirurg je došao na pregled, rekao je da možete stajati na štakama i dati opterećenje na nogu do 20 kg. Plus, propisana je fizioterapija (magnet), terapeutske vježbe.

Kretao sam se uz pomoć ovih štaka, vrlo udobno. Gips se više nije stavljao nakon operacije, ali je bilo potrebno nositi elastične zavoje na obje noge i piti Xarelto (1 mjesec) kako bi se izbjegla tromboza, koja se vrlo često javlja nakon operacije na donjim ekstremitetima.

Četvrtog dana nakon operacije otpušten sam kući. Popeo sam se na peti sprat dosta žustro (za desetak minuta). A kod kuće, kako kažu, zidovi se obrađuju) Sam sam obradio šavove uz pomoć antiseptika i nanio Kosmopor malter (vrlo pogodan za korištenje).

Sedmicu nakon otpusta počela je da izlazi iz kuće. Izveli su me u šetnju, ali je slabost nakon ovakvih naleta bila jako jaka, a uveče mi je noga otekla više nego inače.

Pa, inače ne mogu reći da mi je rehabilitacija bila jako teška... Nakon 20 dana nakon operacije mogao sam hodati ulicom na štakama sa naglaskom na obje noge, čak sam tri puta plivao u rijeci i jezeru ) Zaista sam ušao u vodu uz pomoć prijatelja, ali ona je sama plivala (u vodi joj je noga bila zdrava). Tačno mjesec dana kasnije prešla je na jednu štaku, a nakon mjesec i po dana počela je hodati bez njih. Da, u početku sam se uplašio da ću slomiti nešto pet, ali strah je brzo prošao, jer je tako uzbuđenje ponovo se osjećati kao punopravna osoba). Šepavost je ostala dosta dugo.. Da, čak i sada, ponekad uz veoma dugu šetnju, mogu početi da šepam, ali to se skoro nikome ne vidi.

Generalno, sumirajući sve gore navedeno: Veoma mi je drago što sam pristao na ovu operaciju, jer. rehabilitacija traje mnogo manje vremena.

a) Indikacije za osteosintezu tibije iglom:
- Relativna očitavanja: frakture srednje trećine dijafize tibije.
- Kontraindikacije: prijelomi II i III tipa, prijelomi kod djece (oštećenje zone rasta), akutni ili kronični osteomijelitis, prijelomi zglobnih površina tibije.
- Alternativne aktivnosti: konzervativno liječenje, trakcija, vanjska fiksacija, fiksacija pločama, pin osteosinteza bez razvrtanja kanala ili osteosinteza sa locking šipkom.

b) Preoperativna priprema. Priprema pacijenta: Moguća je profilaktička perioperativna antibiotska terapija.

u) Specifični rizici, informirani pristanak pacijenta:
- (7% slučajeva)
- Odgođeno udruživanje/neudruživanje (manje od 5% slučajeva)
- Pogrešan sindikat
- Oštećenje nerava (često peronealnog)
- Razvoj sindroma zatvorenog prostora
- Uklanjanje klipova

G) Anestezija. Spinalna, epiduralna ili opća anestezija.

e) Položaj pacijenta. Ležeći na leđima, poseban traumatski sto, mobilni rendgen aparat.

e) Pristup. Srednji rez preko tetive patele.

i) Koraci operacije:
- Položaj pacijenta
- Rez na koži
- Otvaranje medularnog kanala
- Uvod vodilice
- Razvrtanje medularnog kanala
- Instalacija pinova
- Šivanje kože, ugradnja drenaže

h) Anatomske karakteristike, ozbiljni rizici, hirurške tehnike:
- Prilikom presijecanja patelarnog ligamenta, posebno sa proksimalne strane, nemojte produbljivati rez do ovdje prisutnog venskog pleksusa.
- Upozorenje: ne perforirajte šupljinu kolenskog zgloba šilom
- U distalnu kost umetnuti klin tačno u srednju liniju, posebno u anteroposteriornu projekciju.
- Povucite vrh žice vodiča do kraja medularnog kanala neposredno iznad distalne zglobne površine tibije.

i) Mjere za specifične komplikacije. Infekcija medularnog kanala: ukloniti klin, stabilizirati prijelom vanjskom fiksacijom, postaviti dren za ispiranje s aktivnim sukcijskim sistemom.

do) Postoperativna njega nakon osteosinteze tibije iglom:
- Medicinska njega: 2. dan ukloniti aktivni dren. Potreban je pažljiv postoperativni nadzor.
- Upozorenje: ne propustite početak razvoja sindroma zatvorenog prostora.
- Djelomično nošenje ekstremiteta dozvoljeno je nakon 5 dana, puno nošenje nakon 10 dana nakon operacije.
- Aktivacija: odmah, prvih dana bez opterećenja povređenog ekstremiteta.
- Fizioterapija: postepeno povećanje obima pokreta u zglobovima koljena i skočnog zgloba.
- Period invalidnosti: 6-10 sedmica.

l):
1. Položaj pacijenta
2. Rez na koži
3. Otvaranje medularnog kanala
4. Uvođenje vodilice
5. Razvrtanje medularnog kanala
6. Instaliranje igle
7. Šivanje kože, ugradnja drenaže

1. Položaj pacijenta. Pacijent je u ležećem položaju sa osloncima postavljenim ispod savijenih koljena. Donji ekstremiteti su locirani na način da ne ometaju repoziciju i fiksaciju prijeloma.

2. rez na koži. Koža se secira samo distalno od donjeg ruba patele, direktno iznad njene tetive, koja je tupim makazama podijeljena duž vlakana.

3. Otvaranje medularnog kanala. Nakon uzdužne podjele tetive patele na dva jednaka dijela, tupim retraktorima se uzgajaju sa strane. Zatim se šupljina medularnog kanala otvara šilom, izvedenim u području gomoljasti tibije.

Ulazni otvor treba da bude lociran preko dilatacije medularnog kanala (npr. blago medijalno u odnosu na tuberozitet tibije) što je moguće proksimalno bez oštećenja prednje zglobne površine tibije. Najprije se šilo ubacuje pod pravim kutom, a zatim se, nakon prolaska kroz kortikalni sloj, pomiče u kosom smjeru u šupljinu medularnog kanala.

4. Uvod vodilice. Savitljivi štap od 3 mm sa sferno zakrivljenim vrhom se ubacuje u šupljinu medularnog kanala, koji se pomiče distalno do distalne epifize tibije kroz mjesto prijeloma pod stalnom rendgenskom kontrolom. Zatim se duž vodilice umetne fleksibilna šipka s vrhom za bušenje, a šupljina kanala se širi na 8-10 mm.

5. Reaming medularnog kanala. Dužina ekspanzije šupljine kanala ovisi o mjestu prijeloma. Trenutno, želja za potpunim čišćenjem šupljine medularnog kanala ustupa mjesto trendu napuštanja ove faze operacije.

6. Instalacija pinova. Nakon proširenja šupljine medularnog kanala, u njega se uz pomoć posebne vodilice ubacuje igla. Dužina igle se određuje prije operacije, a njen promjer mora odgovarati promjeru proširenog kanala. Uvođenje igle se vrši rotacijskim pokretima vodilice i kontroliše se oznakama nanesenim na klin.

Pažljiva kontrola napredovanja klinove izbjegava dodatno pomicanje fragmenata kosti. Ako je prijelom nestabilan, može se koristiti dodatna fiksacija (ovdje nije prikazano).

7. Šivanje kože, ugradnja drenaže. Aktivna drenaža se može postaviti u medularni kanal. Na patelarnu tetivu, potkožno tkivo i kožu postavljaju se zasebni šavovi. Ako dođe do postoperativnog krvarenja, dren se odvaja od usisnog sistema, barem privremeno.

Alternativna metoda unutrašnje fiksacije prijeloma dijafize tibijalisa je osteosinteza kosti duž AO.

Međutim, preporučljivo je ograničiti njegovu upotrebu na slučajeve usitnjenih prijeloma gornje i donje trećine i kosih prijeloma s velikom ravninom gornje trećine tibije. Otvoreni prelomi I, II stepena težine nisu kontraindikacija za fiksaciju kosti.

Rez na koži se pravi striktno direktno 1 cm prema van od vrha tibije! kosti (sl. 11.40). U donjoj trećini noge, linija reza ide oko medijalnog gležnja. Periost je odvojen ne više od 1-2 mm od linije prijeloma. Prijelomi u obliku jastuka ili kosi prijelomi se reduciraju (po mogućnosti indirektno) i fragmenti se drže repozicionim stezaljkama. Ključni trenutak operacije je uvođenje 2-3 zatezna međufragmentarna vijka. Vijci moraju biti umetnuti okomito na ravan loma, u slučaju složene konfiguracije loma - na „usrednjenu“ ravan. Odstupanje od okomitog smjera za više od 20° dovodi do pomicanja fragmenata (Johner et al., 1983). Ako u kvalitetima! Ako se interfragmentarni lag vijak koristi s kortikalnim zavrtnjem pune dužine, tada promjer rupe u susjednom kortikalnom sloju mora biti najmanje jednak vanjskom promjeru navoja zavrtnja. U udaljenom kortikalnom sloju, promjer rupe za vijak je 0,1-0,2 mm veći od promjera njegovog tijela. Za rezanje navoja u udaljenoj rupi koristi se slavina, čiji oblik navojnog dijela točno odgovara obliku vijka. Ne preporučujemo upotrebu samoreznih vijaka kao zateznih vijaka AO (Švicarska).

U tim uvjetima, vijak u procesu uvijanja stvara kompresiju između fragmenata i stoga je odgovoran za stabilnost osteosinteze.

„Ahilova peta“ takvog sistema je spoj rupa sa navojem, čija se granica sigurnosti iscrpljuje kako se vijak zategne i stepen kompresije se povećava. Za zaštitu ove veze i poboljšanje funkcionalnih svojstava osteosinteze potrebno je dodatno koristiti usku ravnu neutralizatorsku (zaštitnu) ploču od 3,5 mm, precizno modeliranu prema obliku kontaktne površine kosti. Ploča se postavlja na medijalnu ili lateralnu površinu tibije i fiksira se za svaki od glavnih fragmenata (fragmenata) s najmanje dva, au gornjoj trećini dijafize - s tri vijka. Glave vijaka moraju biti u rupama na ploči u neutralnom položaju. Da biste to učinili, morate koristiti univerzalnu vodilicu za bušenje kada bušite rupu za vijak. Netočno umetanje vijaka u otvor ploče može dovesti do nekontroliranog pomicanja fragmenata, gubitka stabilnosti fiksacije, uništenja samog vijka ili smanjenja njegove sigurnosne granice zbog razvoja prednaprezanja u konstrukciji.

Za fiksiranje ploče na svaki od fragmenata, prihvatljivo je koristiti samorezne vijke ili prethodno urezivanje u oba sloja kortikalne kosti pomoću slavine. Dodatni prolaz zateznog interfragmentarnog zavrtnja kroz ploču značajno poboljšava kvalitet fiksacije (slika 11.41).

U svim fazama unutrašnje fiksacije, a posebno tokom bušenja, rana se irigira antiseptičkim rastvorom. Prije zatvaranja rane potrebno je izvršiti drenažu

cevna drenaža. Fascija se šije samo ako ne postoji opasnost od razvoja kompartment sindroma. Dobra adaptacija kože bez značajnog poremećaja njene mikrocirkulacije postiže se jednostrukim ili kontinuiranim šavom po Donatiju ili u modifikaciji Allgover. Odmor u krevetu propisan je 2-3 dana nakon operacije. Udovi su podignuti. Vakumski odvod se uklanja nakon 24-48 sati. Mogućnost ranih aktivnih pokreta od prvih dana nakon operacije glavna je prednost stabilne osteosinteze.

Od 3-5 dana preporučuje se hodanje sa štakama sa djelomičnim opterećenjem do 10 kg (težina ekstremiteta). Konci se skidaju 12-14. Rendgenska kontrola je potrebna nakon 6, 12 sedmica. U nedostatku radioloških i kliničkih znakova nestabilnosti, prisutnosti adhezija, preporučuje se povećanje opterećenja koje se dovodi do punog opterećenja, obično 12-16 tjedana nakon operacije.

Hirurško liječenje ekstraartikularnih prijeloma proksimalne tibije

U skladu s klasifikacijom AO, proksimalna tibija se podrazumijeva kao njen segment smješten u uvjetnom kvadratu, čija je gornja strana linija povučena kroz zglobne površine tibijalnih kondila između dvije ekstremne točke vanjskog i unutrašnjeg kondili. Oštećenja lokalizovana u uslovnom kvadratu mogu biti intraartikularna ili ekstraartikularna. I ovi i drugi se često kombinuju sa neurovaskularnim oštećenjem. U liječenju ekstraartikularnih prijeloma proksimalne tibije potrebno je riješiti dva problema:

1) obnavljanje korespondencije između ose dijafize i platoa;

2) stvaranje adekvatne stabilnosti.

Za stabilizaciju “visoke” metafizne frakture tibije potrebna je značajna interfragmentarna kompresija, uzimajući u obzir veliku dužinu poluge i težinu segmenta ekstremiteta ispod prijeloma. Upotreba interfragmentarnih lag vijaka u tu svrhu nije moguća za poprečne i blizu poprečne prijelome. Stoga se problem interfragmentarne kompresije rješava uz pomoć same ploče, koja se u ovom slučaju koristi kao kompresijska ploča. Međutim, odsustvo krute veze između ravne ploče i elementa kroz koji je spojena na fragmente dovodi do značajnog ekscentriciteta aksijalne tlačne sile, pojave momenta savijanja pored sile koja djeluje duž osi (X. A. Janson, 1975). Posljedica toga je stvaranje klinastog jaza između fragmenata, smanjenje površine njihovog međusobnog kontakta, gubitak stabilnosti i promjena osi noge. Stoga, u osteosintezi ekstraartikularnih prijeloma proksimalne tibije, mnogi autori preporučuju korištenje dvije ravne ploče odjednom, što nesumnjivo povećava traumu. Biološkije su, po našem mišljenju, kutne ploče koje je JSC predložio 1959. godine za osteosintezu femura. Njihova upotreba omogućava, zbog postojanja krute veze između oštrice i koštanog dijela, prijenos aksijalne tlačne sile unutar jezgri segmentnih dijelova, što čini nepotrebnom korištenje druge ploče.

Relativni nedostatak upotrebe kutnih ploča je složeniji

potkoljenice bez otiska (čisto cijepanje bez smanjenja volumena kosti) i otiska (gnječenje kosti sa smanjenjem njenog volumena) i sa kombinacijom cijepanja i otiska.

Hirurško liječenje ozljeda tibijalnog platoa usmjereno je na rekonstrukciju zglobne površine, oštećenih ligamenata i meniskusa, obnavljanje osovine segmenta, stvaranje adekvatne stabilnosti, a samim tim i preduslova za rano funkcionalno liječenje.

Dovoljan pogled na površinu jednog od kondila daje lučni vanjski ili unutrašnji pristup, koji počinje u projekciji zglobnog jaza lateralno ili medijalno i, savijajući se, nastavlja dolje 0,5-1,0 cm prema van od tuberoziteta i vrha tibije . Ako je potrebno ispitati plato s obje strane, tada se pravi uzdužni srednji prednji rez u predjelu koljenskog zgloba sa štedljivim odvajanjem kožno-potkožnih režnjeva na strane. Ligamenti koji podržavaju patelu su parapatelarno secirani i odvojeni od zglobne kapsule. Potonji se preseče poprečno sa obe strane patelarnog ligamenta, ispod i paralelno sa meniskusom. Meniskus je povučen prema gore. Da bi se izolovala bočna površina tibije, mišići ekstenzori moraju biti odvojeni od lateralnog kondila. Međutim, u ovom slučaju potrebno je minimalno devitalizirati koštane fragmente, ostavljajući njihovu vezu s mekim tkivima. U slučaju vrlo složenih bikondilnih lezija, prošireno izlaganje tibijalnog platoa može se postići Z-rezanjem patelarnog ligamenta i podizanjem patele, pterigoidnih ligamenata, meniskusa i zglobne kapsule prema gore. U tim slučajevima, na kraju operacije, šav ukrštenog ligamenta se dopunjava nametanjem žičane petlje za rasterećenje između tetive mišića kvadricepsa femorisa i tuberoznosti tibije.

Za nepotpune frakture intraartikularnog platoa bez otiska, koristi se 3,5 mm uska ravna, T-oblika ili L-oblika bazna ploča. Ploča se precizno modelira i fiksira na glavni (distalni) fragment na strani ozljede sa tri do četiri kortikalna zavrtnja. Radi se kontrolni rendgenski snimak i, nakon što se uveri da su zglobne površine kongruentne i da nema ugaonih deformiteta, fiksacija se završava uvođenjem dva ili tri interfragmentarna kompresiona spužvasta zavrtnja (sl. 11.44, a, b). U slučaju frontalne orijentacije ravni preloma, stabilizacija se postiže uz pomoć dva ili tri sunđerasta zavrtnja implantirana u prednjem-zadnjem pravcu (sl. 11.44, c, d).

Kod nepotpune intraartikularne frakture otiska, depresivni fragment se repozicionira, zamjenjujući defekt formiran u metafizi spužvastom kosti. Potreba za presađivanjem kosti se utvrđuje već tokom preoperativnog planiranja. Graft se mora uzeti sa mjesta donora prije nego što se prijeloma otkrije. Ako postoji centralni otisak bez cijepanja, onda se repozicija i tromboza spužvaste kosti defekta vrši kroz prozorčić u kortikalnom sloju kondila. Stabilizacija se postiže umetanjem jednog ili dva spužvasta vijka paralelno sa platoom (sl. 11.45.1, 11.45.2). Rezultate repozicije treba potvrditi kontrolnim rendgenskim snimcima. U slučaju kombinacije depresije sa cijepanjem, pristup depresivnom dijelu kosti, njena repozicija i zamjena metafiznog defekta spužvastim graftom moguć je sa strane samog prijeloma. Nakon repozicije, prijelom se privremeno fiksira Kirschnerovim žicama. Potonji se ubrizgavaju sa strane ozljede, perforirajući kožu na suprotnoj strani i ostavljajući krajeve žica iznad kosti ne više od 1-2 mm. Ova tehnika omogućava dalje uklanjanje žica povlačenjem na njihovim distalnim krajevima i omogućava vam da slobodno postavite ploču na slomljeni kondil za konačnu

stabilizacija. Rezultati repozicije kontroliraju radiografski. Ako su zglobne površine kongruentne i postoji korespondencija između ose dijafize i platoa tibije, tada se fragmenti fiksiraju baznom pločom i interfragmentarnim spužvastim vijcima (sl. 11.46, 11.47). U prisustvu pratećih ozljeda meniskusa i ligamenata, uočenih vizualno i uz pomoć stres testova nakon stabilizacije ozljeda kostiju, operacija se mora završiti restauracijom ovih anatomskih struktura.

Karakteristike kirurškog liječenja potpunih intraartikularnih prijeloma proksimalne tibije određene su prirodom razaranja platoa i metafize. Ako intraartikularna i metafizna komponenta prijeloma nisu usitnjene (jednostavno kod AO), tada repozicija i privremena fiksacija Kirschnerovim žicama ne predstavljaju velike poteškoće. Konačna stabilizacija se postiže posebnom lateralnom tibijalnom potpornom pločom za glavu (LTHBF). Ovaj dizajn ima poseban oblik proksimalnog dijela u skladu s anatomijom gornjeg kraja tibije i čvršći je i izdržljiviji u odnosu na T- i L-ploče, jer kombinuje svojstva potpore, neutralizacije i kompresije ( Slika 11.48). Ako kod potpunog intraartikularnog prijeloma dođe do sitne destrukcije jednog kondila u kombinaciji sa jednostavnom metafiznom komponentom prijeloma, tada je u prvoj fazi intervencije preporučljivo izvršiti repoziciju i privremeno fiksiranje žicama na metadijafizu kondil sa intaktnom zglobnom površinom. Obično se ispostavi da je to unutrašnji kondil tibije. Daljnji postupci kirurga do konačne stabilizacije slični su onima koji su opisani kod nepotpune intraartikularne frakture sa cijepanjem i otiskom. U završnoj fazi, fiksacija se postiže pomoću LTHBF ploče ili (rjeđe) dvije ploče (T- i L-oblika u kombinaciji sa "/3" cjevastim) (Sl. 11.49).

U prisustvu sitnih destrukcija zglobnih površina oba kondila, najveće poteškoće predstavljaju repozicija i fiksacija. U prvoj fazi potrebno je rekonstruirati plato i privremeno fiksirati ulomke Kirschnerovim žicama, a zatim ispuniti metafizni defekt spongioznom kosti. Sljedeći korak je privremena fiksacija metaepifize za dijafizu žicama uz uspostavljanje ispravnih aksijalnih odnosa. Nakon kontrolne radiografije, Kirschnerove žice se zamjenjuju vanjskom fiksacijom s jednom ili dvije ploče, kako je gore opisano.

Poseban pristup je potreban za sitne frakture platoa u kombinaciji sa usitnjenom destrukcijom metafize, koja se često proteže do tibijalne osovine. U pravilu, takve ozljede su praćene značajnim ozljedama mekih tkiva. Izbor u ovim slučajevima je samo rekonstrukcija platoa sa fiksacijom sa dva ili tri spužvasta vijka i primenom spoljnog fiksacionog uređaja van zone oštećenja, odnosno sa preklapanjem kolenskog zgloba. Nakon 2-3-4 sedmice, nakon poboljšanja trofizma mekih tkiva, potrebno je ponovo montirati uređaj kako bi se oslobodio zglob koljena ili zamijenila vanjsku fiksaciju unutrašnjom.

Od 3-5 dana postoperativnog perioda, nakon što se sindrom boli smanjio, potrebno je započeti aktivne i pasivne pokrete u zglobu koljena. Nakon 4, 8, 12 sedmica rade se kontrolni rendgenski snimci. Početak teretnog opterećenja sa pozitivnom radiološkom i kliničkom slikom moguć je kod jednostavnih intraartikularnih ozljeda nakon 8-10 sedmica od momenta operacije, a kod sitnih fraktura platoa otiska - nakon 12-16 sedmica.

Rice. 11.40. Pristup tibijalnoj osovini: 1 cm prema van od vrha, ispod medijalnog malleolusa

Rice. 11.41. Usitnjeni prijelom donje trećine tibijalne osovine, fiksiran vijcima i neutralizacijskom pločom:

a, b - vrsta prijeloma prije operacije; c, d - stanje nakon osteosinteze kosti.

Strelice označavaju tri lag vijka koji stvaraju međufragmentarnu kompresiju i, posljedično, stabilnost fiksacije. Jedan od vijaka je umetnut okomito na ravan loma kroz ploču, druga dva su izvan nje.

Rice. 11.42. Rendgenski snimci pacijenta M., 37 godina. Dijagnoza - zatvoreni nekomplikovani usitnjeni prijelom proksimalne metafize desne tibije, subkapitatni prijelom fibule:

a - prije operacije; b - osteosinteza s kutnom kompresijskom pločom;

c - nakon 16 sedmica - fuzija

Rice. 11.43. Pacijent B., star 33 godine, stariji predradnik, udario je automobil 05.10.95. Dijagnoza - prateća povreda, otvoreni višestruki prelom I stepena gornje trećine desne tibije, prelom gornje trećine fibule (a), kontuzija mekog tkiva potkolenice u nivou preloma, zatvoreno kraniocerebralna povreda, potres mozga, fraktura sternualnog kraja desne ključne kosti. Proizvedena toaletna rana potkoljenice, superponirana prigušena skeletna vuča za kalkaneus. Kako je rana zacijelila, bol se smanjio, oticanje ekstremiteta, pacijent se počeo kretati u zglobu koljena, dovodeći njihov volumen na 90°. 40 dana nakon ozljede urađena je operacija - osteosinteza ugaonom mostičastom pločom sa ograničenim kontaktom sa postavljanjem implantata duž medijalne površine tibije (b). Do tada je ostala patološka pokretljivost u zoni prijeloma, klinički test je bio negativan. Kontaktna površina fragmenata je izolirana ekstraperiostalno. Formirani fibrozni regenerat nije uništen. Ekstrakoštani dio ploče neutralno je fiksiran za distalni fragment sa četiri kortikalna zavrtnja. Rana je drenirana sa dva tubularna drena 48 sati. Nije bilo dodatne imobilizacije. 5 dana nakon operacije pacijent je hodao sa štakama, stavljajući stopalo na pod. Nakon 6 sedmica - periostalna fuzija i puni opseg pokreta u susjednim zglobovima. Preporučen je početak potpore na nozi, koja je dovedena u potpunosti 10 sedmica nakon operacije. 122 dana nakon povrede i 82 dana nakon operacije počeo je da radi. Nakon 17 sedmica, uočeno je spajanje frakture (c). Konstrukt je uklonjen 7 mjeseci nakon osteosinteze (d). Schwarzberg rezultat nakon 1 godine - 3.0 (odličan)

Rice. 11.44. Osteosinteza kod nepotpunih intraartikularnih fraktura bez otiska zglobne površine: a, b - linija preloma je orijentisana u sagitalnoj ravni; c, d - linija loma se nalazi frontalno

Rice. 11.45.2. kliničko posmatranje. Liječenje depresivnog prijeloma lateralnog kondila lijeve tibije: a - kompjuterska tomografija; b - osteosinteza sa podizanjem depresivnog fragmenta kondila

Rice. 11.45.1. Faze osteosinteze za frakturu otiska lateralnog kondila tibije bez cijepanja:

a - vrsta prijeloma prije operacije; b - podizanje depresivnog fragmenta kroz prozor u vanjskom kondilu tibije;

c - stanje nakon presađivanja kosti i umetanja pozicionog zavrtnja

Rice. 11.45.2. kliničko posmatranje. Liječenje depresivnog prijeloma lateralnog kondila lijeve tibije: a - kompjuterska tomografija; b - osteosinteza sa podizanjem depresivnog fragmenta miša

Rice. 11.46. Faze osteosinteze kod nepotpune intraartikularne frakture sa cijepanjem i otiskom: a - vrsta prijeloma prije operacije; b - repozicija sa zamjenom defekta spužvastom kosti, privremena fiksacija Kirschnerovim žicama; c - konačni rezultat

>je. 11.45.1.

Rice. 11.45.2.

Rice. 11.47. Kliničko promatranje osteosinteze otiske usitnjenog prijeloma lateralnog kondila desne tibije kod pacijenta L., 25 godina, s potpornom T-obličnom pločom i komprimirajućim spužvastim vijcima:

a - prije operacije; b - 12 sedmica nakon osteosinteze - obnavljanje funkcije

Rice. 11.48. Upotreba lateralne potporne ploče tibijalne glave za potpune intraartikularne prijelome proksimalne tibije:

a - pogled sprijeda; b - pogled sa strane.

Rice. 11.49. Osteosinteza sa L-oblikom i treće-tubularnom pločom potpunog intraartikularnog preloma proksimalnog segmenta tibije sa sitnim razaranjem lateralnog kondila

Osteosinteza se koristi samo u slučaju neuspješne zatvorene repozicije fragmenata („neumoljivo“), kao i kod pacijenata čiji se fragmenti ne mogu zadržati u ispravnom položaju ispod gipsa („neumoljivi“). Pri započinjanju operacije treba imati na umu mogućnost općih i lokalnih (nekroza kože, gnojenje) komplikacija. Može se poduzeti samo kada je moguće precizno uporediti fragmente, stvoriti bliski kontakt između njih i pouzdano imobilizirati. Zbog čestih komplikacija, osteosintezi na potkoljenici se rijetko pribjegava, vođena strogim indikacijama.

Hirurški pristup tibiji.

Primijenite anteroexternal, anterior, posterior-internal i posterior pristupe. Pogodan za proizvodnju unutrašnje osteosinteze je anteroeksterni pristup. Tibija je izložena na svim nivoima sa blago zaobljenim anterolateralnim rezom dužine 10 do 15 cm Referentna tačka za inciziju je tibijalni greben; početak i kraj reza treba da bude na grebenu, a u srednjem delu treba da bude 0,5-1 cm prema van od njega.

Kožni režanj nije formiran. Zatim se jednim rezom sva tkiva seciraju do kosti (Sl. 57). Periost se ljušti u ograničenim područjima - samo na mjestu ugradnje konstrukcije. Potrebno je nastojati osigurati da se fragmenti što je više moguće povezuju s okolnim tkivima.

Intramedularna osteosinteza.

Indikacije.

Osteosinteza tibije se provodi kroz cijeli njen dijafizni dio. Za prijelome u gornjoj trećini, dužina središnjeg fragmenta treba da bude najmanje 8 cm, a kod prijeloma u donjoj trećini najmanje 10 cm. S obzirom na činjenicu da su kirurške intervencije na potkoljenicama često komplicirane nekrozom tkiva i sekundarnom supuracijom, strogo se pristupa izboru indikacija za primjenu ove metode.

Kontraindikacije su opće ozbiljno stanje žrtve (gubitak krvi, šok itd.), prisutnost ogrebotina u području predložene operacije, pustularne kožne bolesti. Intraossealna fiksacija šipkom se ne smije koristiti za višestruke prijelome, kada nije moguće pouzdano imobilizirati fragmente.

Tehnička oprema.

Za izvođenje operacije potrebne su vam: 1) šipke za fiksiranje tibije; 2) jednokrake udice; 3) koštane pincete; 4) kuke za vađenje štapa; 5) mlaznica.

Koriste se žljebljene šipke iz seta Osteosinteza. Dužina potrebne šipke određuje se mjerenjem udaljenosti od predviđenog mjesta umetanja do skočnog zgloba, što se radi na zdravoj nozi.

Metodologija.

Kod prijeloma na granici gornje i srednje trećine u srednjoj trećini, nokat se ubacuje iz proksimalnog fragmenta kroz metafizu tibije ili kroz platformu iznad tuberoznosti tibije. 2. način umetanja ne zahtijeva savijanje igle, a može biti i većeg prečnika. Kod prijeloma u donjoj trećini, bolje je ubaciti nokat kroz unutrašnji skočni zglob. Preporučljivo je provući šipku kroz kratki fragment, što daje pouzdaniju fiksaciju.

Uvođenjem zakrivljene šipke u medularnu šupljinu, imobilizacija se postiže fiksiranjem na 3 tačke, a kada se uvede kroz platformu iznad tuberoznosti tibije, cijelom dužinom.

Uvođenje štapa kroz metafizu tibije.

Anestezija je intraosalna. Mjesto prijeloma je otkriveno anteroeksternim hirurškim pristupom. Ulomci se podižu kukama; ako postoji interpozicija mekih tkiva, ona se eliminiše. Trude se da ne oštete periosteum na krajevima fragmenata. Drugi lučni rez se pravi iznad tuberoziteta tibije dužine 3-4 cm.Mjesto za umetanje igle bira se u nivou tuberoziteta, odstupajući od njega medijalno za 1,5 cm. Na ovom mjestu se nalazi periost. uzdužno seče, a u kortikalni sloj se izbuši kanal jednak prečniku igle, pod uglom od 30° u odnosu na dužinu kosti. Ovaj smjer kanala osigurava pravilno umetanje igle.

Štap se zabija u kanal dok ne stoji 0,5-1 cm od šupljine koštane srži centralnog fragmenta. Fragmenti se upoređuju i drže u ispravnom položaju koštanim pincetama. Štap se zabija u periferni fragment tako da stoji na mjestu umetanja od kosti za 1 cm.U vrijeme zabijanja štapa paziti da se između fragmenata ne stvori dijastaza (Sl. 58, a).

Uvođenje štapa kroz unutrašnji skočni zglob.

Anestezija je intraosalna. Fragmenti se otkrivaju anterolateralnim hirurškim pristupom. 2. uzdužni rez, dužine 3 cm, izvodi se preko unutrašnjeg skočnog zgloba. Bušilicom u gležnju izrađuje se kanal pod uglom od 30 °, kroz koji se nokat ubacuje u periferni fragment, a zatim u središnji.

Uvođenje štapa kroz platformu iznad tuberoznosti tibije.

Operacija se izvodi po istom planu kao i prethodna. Razlika je sljedeća. Ud je savijen u zglobu koljena do 90°. Lučni rez kože se pravi od vrha patele do tibijalnog tuberoziteta, nakon čega se uzdužno secira patelarni ligament, iznad tuberoziteta tibije se nalazi platforma u kojoj se pravi otvor u medularnoj šupljini duž prave linije i dužina kosti sa šilom. Kroz ovu rupu se ravna šipka zabija prvo u središnje, a zatim u periferne fragmente (sl. 58b).

postoperativno liječenje.

Nakon operacije, 10-12 dana (do skidanja šavova), ekstremitet se fiksira sa dvije bočne gipsane udlage, a zatim kružnim gipsom do gornje trećine bedra. Uz zadovoljavajuće opšte stanje bolesnika 2. dana na ograničeno vreme, dozvoljeno mu je da se diže uz pomoć štaka. Pod uslovom da se postigne jaka fiksacija fragmenata i uz njihov dobar krajnji graničnik, dozvoljeno je dozirano opterećenje ekstremiteta 3-4 nedelje nakon operacije.

Osteosinteza sa pločama.

Osteosinteza pločama uz preliminarnu kompresiju od strane izvođača posebno je indicirana za fiksiranje fragmenata u gornjoj i donjoj trećini tibije, a u nedostatku traume na koži može se primijeniti i u srednjoj trećini.

U osteosintezi fragmenata tibije koriste se ploče Ankin, Demyanov, Kaplan-Antonov, Kalnberz, Polyakov, Sivash, Tkachenko i drugi.
Radi se anteroeksterni hirurški rez dužine 12-15 cm.Ogoljava se vanjska površina tibije. Koža se reže blago lučnim pristupom, 0,5 cm udaljena od tibijalne grebene.Kožni režanj nije formiran. Uzdužno se seciraju potkožno tkivo i periost, koji se štedljivo eksfoliraju samo na mjestu gdje je ploča postavljena. Prilikom fiksiranja ulomaka u gornjoj ili donjoj trećini ploče oni se savijaju, daju im na tim mjestima oblik kosti ili dlijetom izravnavaju mjesto za njihovo postavljanje u ulomke.

Ploča je postavljena tako da joj je centar na mjestu prijeloma. Nakon osteosinteze periost i potkožno tkivo se šivaju rijetkim šavovima od katguta. Na kožu se postavljaju rijetki svileni ili najlonski šavovi tako da na njoj nema napetosti.

Stabilna osteosinteza sa Tkachenkovim pločama omogućava da se ne koristi spoljna imobilizacija i da se 3 nedelje nakon operacije počne sa doziranim opterećenjem na operisani ekstremitet (Sl. 59).

Osteosinteza vijcima.

Osteosinteza vijcima koristi se kod kosih i spiralnih prijeloma tibije. Ponekad se tijekom operacije ispostavi da je nemoguće učvrstiti fragmente s 2 vijka zbog malog proširenja linije loma ili prisutnosti dodatnih pukotina i fragmenata. U 1. slučaju fiksacija se može ograničiti na jedan vijak, u drugom se koristi ploča s dodatnom rupom u sredini. U ovom slučaju, nakon poređenja fragmenata, ploča se postavlja na tibiju. 1. šraf se provlači kroz centralni otvor, čime se fiksiraju fragmenti na mjestu prijeloma, a zatim se konstrukcija fiksira sa 6 šrafova na centralni i periferni fragment.

Osteosinteza je najčešća i najefikasnija metoda liječenja povreda kostiju i zglobova u savremenim uslovima. Sada postoje različite vrste toga. Najčešće je takav tretman potreban za obnavljanje cjevastih kostiju udova. U prošlosti je najpopularnija metoda liječenja ovakvih ozljeda, uz gipsanje, bila korištenje transossealnih fiksacijskih uređaja. Ali oni su glomazni i neudobni, osim toga, često uzrokuju infekcije rana. Stoga se intramedularna osteosinteza sada smatra efikasnijom za vraćanje integriteta tubularnih kostiju.

Šta je osteosinteza

Za liječenje ozljeda kostiju danas se sve više koristi ne gips, već kirurška intervencija. Operacija osteosinteze omogućava efikasniju i bržu fuziju kostiju. Sastoji se od toga da se fragmenti kostiju kombiniraju i fiksiraju metalnim konstrukcijama, iglama, iglama za pletenje ili vijcima. Osteosinteza, ovisno o načinu primjene ovih uređaja, može biti vanjska i potopna.

Druga metoda je podijeljena na intramedularnu osteosintezu - fiksiranje kosti uz pomoć šipki umetnutih u medularni kanal, ekstramedularnu, kada se fragmenti kombiniraju uz pomoć ploča i vijaka, i transossealnu - izvode se posebnim vanjskim uređajima dizajna igle. .

Karakteristika metode

Po prvi put, ideju o intraossealnoj fiksaciji fragmenata predložio je njemački naučnik Kushner 40-ih godina XX vijeka. Prvi je izvršio intramedularnu osteosintezu femura. Štap koji je koristio bio je u obliku djeteline.

Ali tek krajem stoljeća tehnika intramedularne osteosinteze je razvijena i počela se široko koristiti. Razvijeni su štapovi i drugi implantati za blokiranje osteosinteze, koji vam omogućavaju da čvrsto fiksirate fragmente kosti. Ovisno o namjeni upotrebe, razlikuju se po obliku, veličini i materijalu. Neki klinovi i šipke omogućavaju im da se umetnu u kost bez razvrtanja kanala, što smanjuje invazivnost operacije. Moderne šipke za intramedularnu osteosintezu imaju oblik koji ponavlja zavoje koštanog kanala. Imaju složenu strukturu koja vam omogućava da čvrsto fiksirate kost i spriječite pomicanje fragmenata. Štapovi su izrađeni od medicinskog čelika ili legura titana.

Ova metoda je lišena mnogih nedostataka i komplikacija vanjskih struktura. Sada je to najefikasniji način liječenja periartikularnih prijeloma, oštećenja cjevastih kostiju potkolenice, butine, ramena, au nekim slučajevima i zglobova.

Indikacije i kontraindikacije za upotrebu

Takva operacija se izvodi sa zatvorenim prijelomima femura, humerusa, tibije. Ove lezije mogu biti poprečne ili kose. Moguće je koristiti takvu operaciju u razvoju lažnog zgloba zbog nepravilne fuzije kosti. Ako je ozljeda praćena oštećenjem mekih tkiva, poželjno je odgoditi osteosintezu, jer postoji visok rizik od infekcije mjesta prijeloma. U ovom slučaju, operacija je teža za izvođenje, ali će također biti učinkovita.

Intramedularna osteosinteza je kontraindicirana samo kod složenih otvorenih prijeloma s opsežnim oštećenjem mekog tkiva, kao i uz prisutnost infektivnog oboljenja kože na mjestu gdje treba umetnuti klin. Takva operacija se ne koristi kod starijih pacijenata, jer zbog degenerativno-distrofičnih promjena u koštanom tkivu, dodatno uvođenje metalnih klinova može uzrokovati komplikacije.

Neke bolesti također mogu postati prepreka intramedularnoj osteosintezi. To su artroze u kasnoj fazi razvoja, artritis, bolesti krvi, gnojne infekcije. Operacija se ne radi kod djece zbog male širine koštanog kanala.

Vrste

Intramedularna osteosinteza se odnosi na intrakoštanu hirurgiju. U tom slučaju, fragmenti se repozicioniraju i fiksiraju klinom, šipkom ili vijcima. Prema načinu uvođenja ovih struktura u koštani kanal, intramedularna osteosinteza može biti zatvorena i otvorena.

Ranije se najčešće koristila otvorena metoda. Karakterizira ga činjenica da je oštećeno područje kosti izloženo. Fragmenti se uspoređuju ručno, a zatim se u kanal koštane srži ubacuje posebna šipka koja će ih fiksirati. Ali učinkovitija je zatvorena metoda osteosinteze. Za to je potreban samo mali rez. Kroz njega se pomoću posebnog provodnika šipka ubacuje u koštani kanal. Sve se to dešava pod kontrolom rendgenskog aparata.

Igle u kanalu se mogu postaviti slobodno ili sa blokadom. U potonjem slučaju dodatno su ojačani s obje strane vijcima. Ako se osteosinteza izvodi bez blokade, to povećava opterećenje koštane srži i povećava rizik od komplikacija. Osim toga, takva fiksacija nije stabilna kod kosih i spiralnih prijeloma ili kod rotacijskih opterećenja. Stoga je upotreba šipki sa blokiranjem efikasnija. Sada se proizvode već sa rupama za vijke. Takva operacija ne samo da čvrsto fiksira čak i više fragmenata, već ne dovodi do kompresije koštane srži, čime se čuva njezina opskrba krvlju.

Osim toga, operacija se razlikuje u načinu na koji je štap umetnut. Može se uvesti uz preliminarno razvrtanje medularnog kanala, što dovodi do ozljede. Ali u posljednje vrijeme najčešće se koriste posebne tanke šipke, za koje nije potrebno dodatno širiti kanal.

Postoje još manje uobičajene vrste intramedularne osteosinteze. Fragmenti se mogu fiksirati sa nekoliko elastičnih šipki. Jedna ravna i dvije šipke savijene jedna naspram druge ubačene su u kost. Njihovi krajevi su savijeni. Ovom metodom nije potreban gips. Drugi metod je predložen 60-ih godina XX veka. Medularni kanal je ispunjen komadima žice tako da ga čvrsto ispunjava. Vjeruje se da je na taj način moguće izvesti trajnije fiksiranje fragmenata.

Prilikom odabira vrste osteosinteze, liječnik se fokusira na stanje pacijenta, vrstu prijeloma, njegovu lokaciju i težinu pratećih lezija tkiva.

Otvorena osteosinteza

Takva operacija je češća, jer je jednostavnija i pouzdanija. Ali, kao i svaka druga operacija, ona je praćena gubitkom krvi i kršenjem integriteta mekih tkiva. Stoga, nakon otvorene intramedularne osteosinteze dolazi do više komplikacija. Ali prednost korištenja ove metode je mogućnost korištenja u kompleksnom liječenju u kombinaciji s različitim uređajima za transossealnu fiksaciju. Odvojena otvorena intramedularna osteosinteza se danas vrlo rijetko koristi.

Tokom operacije, područje prijeloma se otkriva i fragmenti kostiju se upoređuju ručno bez upotrebe uređaja. Upravo je to prednost metode, posebno u prisustvu velikog broja fragmenata. Nakon poređenja fragmenata, oni su fiksirani šipkom. Štap se može umetnuti na jedan od tri načina.

Kod direktnog ubrizgavanja potrebno je izložiti još jedan dio kosti iznad prijeloma. Na ovom mjestu se probija rupa duž medularnog kanala i u nju se ubacuje nokat, uz pomoć kojeg se upoređuju fragmenti. Sa retrogradnim uvođenjem, počinju sa središnjim fragmentom, uspoređujući ga s ostalim, postupno zabijajući čavao u medularni kanal. Moguće je umetnuti šipku duž provodnika. U ovom slučaju također počinje od središnjeg fragmenta.

Kod intramedularne osteosinteze femura, poravnanje fragmenata je obično toliko snažno da nije potreban gips. Ako se operacija izvodi na potkoljenici, podlaktici ili humerusu, tada se obično završava nametanjem gipsane udlage.

Zatvorena osteosinteza

Ova metoda se danas smatra najefikasnijom i najsigurnijom. Nakon implementacije ne ostaju nikakvi tragovi. U poređenju sa drugim operacijama osteosinteze, ima nekoliko prednosti:

blago oštećenje mekih tkiva;
mali gubitak krvi
stabilna fiksacija kostiju bez intervencije u zoni prijeloma;
kratko vrijeme rada;
brzi oporavak funkcija udova;
nema potrebe za gipsanim krakom;
Može se koristiti kod osteoporoze.

Suština metode zatvorene intramedularne osteosinteze je da se klin kroz mali rez ubacuje u kost. Rez se radi dalje od mjesta prijeloma, tako da su komplikacije rijetke. Prethodno se uz pomoć posebnog aparata vrši repozicija koštanih fragmenata. Cijeli proces operacije kontrolira se radiografijom.

Nedavno je ova metoda poboljšana. Igle za pričvršćivanje imaju rupe na svakom kraju. U njih se kroz kost ubacuju vijci koji blokiraju klin i sprečavaju njegovo i koštane fragmente da se pomaknu. Ovakva blokirana osteosinteza omogućava efikasniju fuziju kostiju i sprečava komplikacije. Uostalom, opterećenje tokom kretanja se raspoređuje između kosti i šipke.

Fiksacija mjesta prijeloma ovom metodom je toliko jaka da je sljedećeg dana moguće dati dozirano opterećenje na ozlijeđeni ekstremitet. Izvođenje posebnih vježbi stimulira stvaranje kalusa. Posljedično, kost se spaja brzo i bez komplikacija.

Odlika blokirane intramedularne osteosinteze je njena veća efikasnost u odnosu na druge metode liječenja. Indiciran je za složene prijelome, kombinirane ozljede, u prisustvu velikog broja fragmenata. Ovakva operacija može se koristiti čak i kod pretilih pacijenata i pacijenata sa osteoporozom, jer su igle koje fiksiraju kost čvrsto pričvršćene na nekoliko mjesta.

Komplikacije

Negativne posljedice intramedularne osteosinteze su rijetke. Oni su uglavnom povezani s lošim kvalitetom fiksacijskih šipki, koje mogu korodirati ili čak slomiti. Osim toga, unošenje stranog tijela u medularni kanal uzrokuje njegovu kompresiju i poremećenu opskrbu krvlju. Može doći do razaranja koštane srži, uzrokujući masnu emboliju ili čak šok. Osim toga, ravne šipke ne odgovaraju uvijek ispravno fragmentima cjevastih kostiju, posebno onih koji imaju zakrivljeni oblik - tibiju, femur i radijus.

Oporavak nakon operacije

Nakon zatvorene intramedularne osteosinteze, pacijentu je dozvoljeno da se kreće nakon 1-2 dana. Čak i uz operaciju potkoljenice, možete hodati sa štakama. U prvih nekoliko dana moguć je jak bol u ozlijeđenom ekstremitetu koji se može ublažiti lijekovima protiv bolova. Prikazana je upotreba fizioterapijskih postupaka koji će ubrzati zacjeljivanje. Obavezno izvodite posebne vježbe, prvo pod vodstvom liječnika, a zatim sami. Oporavak obično traje 3 do 6 mjeseci. Operacija uklanjanja šipke čak je manje traumatična od same osteosinteze.

Efikasnost fiksacije kosti ovisi o vrsti ozljede i ispravnosti metode koju odabere liječnik. Prijelomi sa glatkim rubovima i s malim brojem fragmenata najbolje rastu. Efikasnost operacije zavisi i od vrste štapa. Ako je predebeo, može doći do komplikacija zbog kompresije kičmene moždine. Vrlo tanak štap ne pruža jaku fiksaciju i može se čak i slomiti. Ali sada su takve medicinske greške rijetke, jer su sve faze operacije kontrolirane posebnom opremom, koja predviđa sve moguće negativne aspekte.

U većini slučajeva, povratne informacije pacijenata o radu intramedularne osteosinteze su pozitivne. Uostalom, omogućava vam da se brzo vratite normalnom životu nakon ozljede, rijetko uzrokuje komplikacije i dobro se podnosi. I kost se spaja mnogo bolje nego kod konvencionalnih metoda liječenja.