Krv za tifus. Testovi na trbušni tifus: vrste i rezultati. Kada uzeti analizu

Tifusna groznica- akutna zarazna bolest koja zahvaća crijeva i njegove limfne čvorove. Bolest prati povećanje jetre i slezene, teška intoksikacija s visokom temperaturom i zamagljivanjem svijesti.

Iako se učestalost bolesti smanjila u posljednjih stotinu godina, problem je i dalje vrlo relevantan. Oko 20 miliona ljudi godišnje se u svijetu zarazi tifusom, a 800 hiljada umre od ove bolesti. Ljudi češće obolijevaju u zemljama u razvoju, gdje nema dovoljno vode za piće, niska sanitarna kultura i cvjeta trgovina uličnom hranom. Stoga turisti koji idu u Centralnu Aziju, Afriku ili Južnu Ameriku trebaju biti izuzetno oprezni.

Posebno je opasno kupati se u barama koje mogu biti zagađene kanalizacijom i kupovati gotova jela na pijacama. Najveći rizik je povezan s mliječnim i mesnim proizvodima, u kojima se bakterija na temperaturi od +18 C počinje aktivno razmnožavati.

U Rusiji je zahvaljujući sanitarnoj kontroli bilo moguće gotovo potpuno pobijediti trbušni tifus. Ali posljednjih godina pojavila se nova opasnost. Migranti koji dolaze na posao i naši turisti donose tifusnu salmonelu iz drugih zemalja. Jedna bolesna osoba može zaraziti mnogo ljudi, posebno ako radi u prehrambenoj industriji.

Tifusnu groznicu možete dobiti od bolesne osobe i od nosioca koji se osjeća potpuno zdravim. Put prijenosa je fekalno-oralni. To znači da se bakterija izlučuje iz crijeva bolesne osobe i ulazi u usta zdrave osobe hranom, vodom za piće, prljavim rukama ili kućnim potrepštinama.

Velike epidemije i epidemije javljaju se u ljetno-jesenjem periodu. Na visokim temperaturama, bacil trbušnog tifusa se brzo razmnožava. Osim toga, muhe doprinose njegovom širenju.

Osjetljivost na bakteriju koja uzrokuje tifusnu groznicu je visoka i ljudi bilo koje dobi mogu se zaraziti. No, prema statistikama, djeca i mladi mlađi od 30 godina češće obolijevaju. To je zbog činjenice da su aktivniji: češće putuju i jedu daleko od kuće.

Uzročnik trbušnog tifusa

Trbušni tifus se od ostalih bolesti razlikuje po sljedećim simptomima:

• toplota
• koža je bleda i suva
• uvećan suhi jezik, obložen u sredini i čist oko ivica
• bol i kruljenje ispod desnog rebra
• blagi osip u vidu crvenih tačaka u gornjem delu stomaka i donjem delu grudi (pojavljuje se 8-9 dana)
• smanjenje otkucaja srca pri visokim temperaturama
• znakovi intoksikacije: slabost, letargija, depresija, letargija, glavobolja

Opći klinički testovi

1. Hemogram ili klinički (opći) test krvi. Određuje količinu svih elemenata koji čine krv. Kod trbušnog tifusa javljaju se sljedeće promjene:
   • umjerena leukocitoza - u prvim danima bolesti malo se povećava broj leukocita i mijenja se omjer njihovih vrsta. ali tokom sedmice njihov broj naglo opada.
   • leukopenija - nizak broj bijelih krvnih zrnaca
   • aneozinofilija - nedostatak eozinofila u krvi
   • relativna limfocitoza - povećanje procenta limfocita u odnosu na sve druge leukocite.
   • povećan ESR - brzina sedimentacije eritrocita se povećava, ali ne značajno
2. Opća analiza urina. Analiza urina u laboratoriji. Laborant proučava fizičko-hemijske karakteristike i ispituje sediment pod mikroskopom. Kod trbušnog tifusa u urinu se nalaze:
   • eritrociti
   • cilindri

Za laboratorijsku dijagnostiku uzima se krv, urin, žuč i izmet. Inokuliraju se na hranjive podloge i stavljaju u termostat, gdje se temperatura konstantno održava na 37 C. Ako u testovima ima bakterija tifusa, formiraju kolonije koje se mogu pregledati pod mikroskopom. Bakterije u krvi mogu se naći samo kod bolesnih ljudi, a u izmetu i urinu salmonela se može naći i kod bolesne osobe i kod nosioca bakterije.

1. Hemokultura- izolacija salmonele tifusne groznice iz krvi. Ovo je najranija i najpreciznija dijagnostička metoda. Bakterije se pojavljuju u krvi tokom perioda inkubacije i ostaju do kraja bolesti. Da bi se otkrili, uzima se krv (10 ml) iz kubitalne vene i inokulira na Rappoportovu tečnu hranjivu podlogu. Preliminarni rezultat se može dobiti drugog dana, ali cjelokupna studija traje 4 dana.


2. koprokultura- izolacija tifusnih bakterija iz fecesa. Salmonela se u sadržaju crijeva nalazi od 8-10 dana bolesti. U ovom slučaju koriste se gusti hranljivi mediji.


3. Urinokultura– otkrivanje tifusnih bakterija u urinu. Pregleda se ne ranije od 7-10 dana bolesti.


4. kultura žuči- za proučavanje žuči, sonda se ubacuje u tanko crijevo. Žuč se sakuplja u sterilne epruvete i inokulira. Ova studija se provodi nakon oporavka.


5. Kultura koštane srži- uzorak se uzima prilikom punkcije u drugoj trećoj sedmici bolesti. Provodi se ako postoji sumnja da je trbušni tifus ozbiljno oštetio koštanu srž.

Serološke metode ispitivanja

Počevši od druge sedmice u krvi se pojavljuju posebni antigeni. To su čestice ljuske i flagele Salmonella tifusa. Mogu se otkriti korištenjem studija zasnovanih na imunološkim odgovorima. Za analizu se uzima krv iz prsta i iz njega se izdvaja serum.

1. Vidal reakcija- utvrđuje da li u serumu venske krvi ima O- i H- antigena. Nakon interakcije s posebnim tvarima, stanice koje sadrže čestice tifusnih bakterija se lijepe i talože. Pozitivan rezultat može biti ne samo kod pacijenta, već i kod osobe koja je bila bolesna, nosioca ili nakon vakcinacije. Da biste bili sigurni da se bakterije razmnožavaju u krvi, reakcija se provodi nekoliko puta. U slučaju bolesti, titar (nivo) antitela je 1:200 i stalno raste.
2. Reakcija pasivne hemaglutinacije (RPHA sa cisteinom)- krvni serum oboljele osobe lijepi (agluten) eritrocite obložene antigenima. Ovu studiju takođe treba uraditi nekoliko puta da bi se videlo da li se titar antitela povećava. Kod bolesne osobe je 1:40 i može se povećati 3 puta. Prva analiza se radi 5. dana, a zatim po potrebi sa razmakom od 5 dana. Antitela na Vi i H mogu biti povišena kod rekonvalescenata i nosioca.

Liječenje trbušnog tifusa

Liječenje trbušnog tifusa ide u nekoliko smjerova odjednom.

Kontrola infekcije

U teškim oblicima koristi se kombinacija antibiotika ampicilina i gentamicina. Ili lijekovi nove generacije Azitromicin, Ciprofloksacin.

Ako antibiotici ne djeluju ili se loše podnose, tada se propisuju antimikrobni lijekovi drugih grupa: Biseptol, Bactrim, Septrim, Cotrimoxazole. Uzimaju se po 2 tablete 2 puta dnevno. Kurs je 3-4 sedmice.

Borba protiv intoksikacije i dehidracije

U umjerenom stanju potrebno je očistiti ne samo crijeva, već i krv. Da bi se to postiglo, otopine glukoze i soli se daju intravenozno tako da se toksini brzo izlučuju bubrezima. Koristite lijekove: Lactasol, Quartasol, Acesol, 5% rastvor glukoze. Prepisuju se do 1,5 litara dnevno.

Ako se, unatoč svim naporima, intoksikacija povećava, tada se prednizolon propisuje u tabletama 5 dana.
Terapija kiseonikom dobro pomaže u borbi protiv intoksikacije. Kiseonik se unosi kroz kateter u nos ili se koristi posebna komora za kiseonik.

Ako lijekovi ne pomognu, a stanje se pogoršava tri dana, onda se radi transfuzija krvi.

Poboljšanje opšteg stanja

Angioprotector Askorutin pomaže poboljšanju rada malih kapilara, normalizaciji metabolizma i cirkulacije krvi.

Tinktura ginsenga, magnolije ili eleuterokoka poboljšava opšte stanje, daje snagu i poboljšava tonus nervnog sistema. Prirodni biljni preparati se koriste zajedno sa kompleksom vitamina: A, B, C, E.

Dijeta za trbušni tifus

Nakon otpusta iz bolnice (6-7 nedelja bolesti), jelovnik se može postepeno proširivati. Ne naslanjajte se odmah na zabranjenu dimljenu i masnu hranu. Probajte male porcije nove hrane 7-10 dana.

Narodni lijekovi za trbušni tifus

Za liječenje trbušnog tifusa tokom epidemija često su se koristili odvari crne ribizle ili šipka, kao i kafa s limunom.

Biljne infuzije pomažu ubrzavanju zacjeljivanja čireva u crijevima i čišćenju krvi od toksina. 1 supenu kašiku korenja opečenice preliti sa čašom vrele vode i kuvati pola sata. Uzimajte svaka 2-3 sata po jednu supenu kašiku.

1 kašiku kantariona prelijte čašom kipuće vode i insistirajte u termosu 1 sat. Pijte u malim gutljajima tokom dana.

Pripremite mješavinu bilja centaury, žalfije i kamilice. 1 supenu kašiku kolekcije preliti sa čašom ključale vode, ostaviti 30 minuta i procediti. Pijte 7-8 puta dnevno po kašičicu.

Narodni lijekovi mogu biti dodatak liječenju koje je propisao infektolog. Ali zapamtite, ne pokušavajte sami pobijediti bolest. Prilikom liječenja trbušnog tifusa, antibiotici su nezamjenjivi.

Opservacija dispanzera

Iz bolnice se mogu otpustiti najkasnije mjesec dana od početka bolesti ili 21 dan nakon što temperatura padne ispod 37 C. Prije otpusta, izmet i urin se analiziraju 3 puta. U slučaju da se salmonela tifusna groznica ne nađe u iscjetku, dozvoljeno im je da odu kući.

Trbušni tifus ima podmuklu karakteristiku "vraćanja". Ovo ponavljanje bolesti naziva se relaps. Kako ne bi propustio novi razvoj bakterija u organizmu i transportu, pacijent će nakon otpusta često morati komunicirati s ljekarima i raditi testove.

Prva dva mjeseca pregled se obavlja jednom sedmično. 10 dana nakon otpuštanja, morat ćete 5 puta mokriti izmet i urin u razmaku od 1-2 dana. Ubuduće će posjete klinici biti znatno rjeđe. Nakon 4 mjeseca potrebno je proći analizu žuči i krvi na reakciju RPHA sa cisteinom. Ako je rezultat negativan i ne otkriju se tragovi bakterija, osoba će biti izbrisana iz registra.

Prevencija trbušnog tifusa

Vakcinacija ili vakcina protiv trbušnog tifusa

Ko treba da se vakciniše?

Pošto se deca češće zaraze, vakcina im je potrebnija. Stoga se u područjima gdje se često javljaju slučajevi bolesti (25 pacijenata na 100.000 stanovnika), vakcinišu djeca od 5-19 godina. Vakcinacija se preporučuje i osobama u riziku. Na primjer, članovi porodice u kojima postoji bolesna osoba i medicinski radnici koji se susreću sa ovom infekcijom.
U našoj zemlji opšta obavezna vakcinacija se sprovodi samo tokom epidemija. U drugim slučajevima, liječnici preporučuju, ali ne prisiljavaju, vakcinaciju protiv tifusne groznice.

Proteklih godina protiv trbušnog tifusa vakcinisani su i turisti koji će posjetiti Aziju, Južnu Ameriku i Afriku. U zemljama opasnim u odnosu na trbušni tifus bez potvrde o vakcinaciji možda nije dozvoljeno. Ovo pitanje možete razjasniti kod turoperatora. Vakcinacija se mora obaviti najkasnije 1-2 sedmice prije polaska, kako bi se formirao imunitet. Pomaže u zaštiti putnika i njihovih porodica, kao i u sprečavanju širenja ove bolesti u Rusiji.

Koliko su efikasne vakcine protiv tifusa?

Učinkovitost različitih proizvođača je malo drugačija, ali približno ista. To je 60-75%. To ne znači da vakcina uopšte ne deluje na preostalih 25-40% ljudi. Ako se razbole, onda u blažem obliku.
Zapamtite da vakcina ne garantuje protiv infekcije. Stoga, čak i ako ste bili vakcinisani prije putovanja, ipak morate poduzeti mjere opreza.

Koje se vakcine koriste?

Higijena

Ali svako od nas mora voditi računa o svom zdravlju. Posebno u zemljama u kojima je tifusna groznica česta. Pridržavajte se osnovnih sigurnosnih pravila:

• pijte samo flaširanu vodu
• ne kupujte namirnice na ulici
• ako nema drugog načina, kupujte jela koja su kuvana/pržena, a ne salate ili deserte sa kajmakom
• operite ruke nakon korištenja toaleta i prije jela
• nemojte plivati ​​u otvorenim vodama u koje mogu ući odvodi iz kanalizacije

Tifusna groznica je ozbiljna bolest uzrokovana infekcijom. Ako se ne liječi, može dovesti do smrti pacijenta. Uzročnik je bakterija koja pripada varijetetu Salmonella. Također poznat kao "E. coli". Ovo je prilično uporan mikroorganizam koji predstavlja prijetnju ljudima. Ako se pojave karakteristični simptomi, stručnjak propisuje analizu kako bi se utvrdila prisutnost patogena. Krv za tifusnu groznicu je jednostavna procedura koja pomaže u utvrđivanju rizika od razvoja bolesti.

Mikroorganizmi koji uzrokuju bolest ulaze u organizam kućnim putem. Često infekcija nestaje uz upotrebu vode. U nedostatku terapije, bolest je opasna po život, jer izaziva razvoj ozbiljnih komplikacija. Među njima se razlikuju krvarenje u crijevu i perforacija crijeva.

Među studijama provedenim za dijagnosticiranje trbušnog tifusa, test krvi se smatra informativnijim. Kao dodatne procedure, propisuje se hematološki pregled radi utvrđivanja brzine dobijanja sedimenta eritrocita, kao i broja leukocita. Utvrđuje se odnos njihovih elemenata.

Postupak uzorkovanja materijala i njegovo istraživanje provodi se za pojedinačne organizacije i njihove radnike. Podaci o rezultatima upisuju se u sanitarnu knjižicu. Za sanitarnu knjižicu zaposleni su dužni uzeti analizu:

1. Preduzeća ugostiteljske i prehrambene industrije.
2. Školske i predškolske ustanove.
3. Organizacije javnih službi. To su zaposleni u bazenima, hotelima, frizerskim salonima, hidropatskim ambulantama, kupatilima.

Ovo se odnosi i na medicinsko osoblje, farmaceute i vozače koji prevoze hranu.

Priprema i dostava

Da bi rezultati analize krvi bili tačni, tri dana prije uzimanja uzorka treba prestati uzimati lijekove. Dva dana ne smijete piti alkohol. Na dan postupka uzorkovanja za utvrđivanje patogena tifusa, morate odbiti upotrebu mlijeka i drugih proizvoda koji ga sadrže, dimljenih, začinjenih začina, prženih. Zabranjeno je pušenje sat vremena prije uzimanja krvi.

Uz analizu krvi na trbušni tifus, propisane su i sljedeće studije:

1. Opća analiza. Propisuje se za sumnju na razvoj zaraznih patologija. Ali trbušni tifus se može otkriti indirektno. Također se otkrivaju leukopenija, nedostatak eozinofila i povećanje ESR.
2. Bakposev. Trajanje analize je oko pet dana. Materijal za istraživanje uzima se sa sluzokože uretre ili vagine pomoću posebnog brisa. Nakon toga se stavlja u posebno okruženje i šalje u laboratoriju.
3. Biohemijska analiza. Pomaže u popravljanju prisutnosti proteina koji ukazuju na akutni tok patologije.
4. Serološki pregled krvi na tifus. Dijagnostička metoda pomaže u otkrivanju antitijela već četvrtog dana od početka infekcije.
5. Imunoenzimska analiza za određivanje prisustva antitijela na tifus.

Trajanje postupka uzimanja krvi nije duže od 5-7 minuta. Mnoge pacijente zanima odakle dolazi krv. Materijal se uzima iz vene. Da bi to učinio, stručnjak tretira mjesto uboda pamučnim štapićem umočenim u alkoholnu otopinu.

Zatim se iznad lakta nanosi podvez i igla se ubacuje u venu. Uzima se krv, a mjesto uboda se zatim ponovo tretira pamučnim štapićem umočenim u alkohol. Pacijent treba saviti ruku u laktu i pričekati 10 minuta.

Koliko se analiza radi

Trajanje laboratorijskog testa za utvrđivanje prisustva antitijela na tifusnu groznicu je od 3 do 10 dana. Zavisi od načina proučavanja biološkog materijala i opterećenja laboratorija.

Ljekar koji prisustvuje će vam reći koliko se analiza radi i kada je treba uzeti. Najčešće su rezultati studije gotovi za 4-5 dana.

Dešifrovanje

Pozitivan rezultat se utvrđuje u prisustvu antitijela na mikroorganizme koji izazivaju razvoj bolesti. Ovi pokazatelji ukazuju ili na prisutnost patologije koja se javlja u akutnoj fazi ili na već prenesenu bolest.

U slučajevima kada je konačni rezultat krvnog testa na trbušni tifus negativan, to ukazuje da je bolest tek počela da se razvija ili da je prenesena prije nekog vremena. Negativan rezultat ukazuje i na to da je osoba potpuno zdrava i da nije zaražena trbušnim tifusom.

U nekim slučajevima bilježi se lažno pozitivan rezultat. Ovo je uzrokovano drugim infekcijama kao što je salmonela, hemoliza uzorka plazme ili produžena upotreba antibakterijskih lijekova.

Prevencija

Najefikasnija prevencija je vakcina protiv tifusa. Vakcinacija se daje djeci u dobi od dvije godine. Sekundarna vakcinacija - nakon tri godine. Vakcinacije za odrasle se daju u slučaju prijeteće situacije, kada postoji velika vjerovatnoća razvoja patologije ili prilikom odlaska u područje gdje je utvrđen visok stepen bolesti.

Imunitet nakon vakcinacije, zavisno od vrste vakcine, traje 10 godina. Tokom putovanja ili rada u nepovoljnim uslovima, gradskim četvrtima, kao i njihovim stanovnicima, preporučuje se revakcinacija za 1-3 godine.

Nespecifične mjere za sprječavanje pojave tifusne groznice uključuju:

1. Higijena ruku. Ruke treba oprati nakon povratka sa ulice, komunikacije sa životinjama, prije jela.
2. Upotreba prokuhane vode. Nemojte piti vodu iz nepouzdanih izvora.
3. Sterilizacija mliječnih proizvoda. Mlijeko prije pijenja treba prokuhati.
4. Provesti toplinsku obradu mesnih proizvoda.
5. Kontrolišite svežinu hrane.

U svrhu preventivnih mjera vrši se pravovremeno otkrivanje infekcije kod osoba čije se profesionalne obaveze odnose na proizvodnju ili pripremu hrane. Veoma je važno pratiti zdravlje djece koja pohađaju predškolske ustanove. Također se prati vodosnabdijevanje i dezinfekcija otpadnih voda.

Spada u grupu tifusnih i paratifusnih bolesti, koje imaju visoku kontagioznost, fekalno-oralni prijenos uzročnika i sličnu kliničku sliku. Ovu patologiju karakterizira teški tok, prisutnost groznice, intoksikacije i oštećenja limfnog aparata crijeva.

Pravovremena dijagnoza i liječenje trbušnog tifusa određuje prognozu oporavka, a ujedno i smanjuje mogućnost širenja infekcije.

Postavljanje dijagnoze

Sa stanovišta efikasnosti terapije i protivepidemijskih mera, dijagnozu trbušnog tifusa treba postaviti u prvih 5-10 dana. Uostalom, upravo u tom periodu antibiotska terapija je najefikasnija, a pacijent je minimalno zarazan.

Lekar može posumnjati na trbušni tifus na osnovu kliničkih i epidemioloških podataka. Kombinacija sljedećih simptoma trebala bi ga upozoriti:

• povećanje temperature i intoksikacije bez izraženih lezija organa;
• relativna (razlika između pulsa i visoke tjelesne temperature);
• blijeda koža;
• rozeolozni osip;
• karakteristične promjene na jeziku (njegov otok, sivkasto-žuti plak, tragovi zuba);
• hepatolienalni sindrom (i);
• poremećaj spavanja;
• adinamija.

Od epidemioloških podataka posebno je važno:

• kontakt sa febrilnim pacijentom;
• boravak na teritoriji nepovoljnoj za trbušni tifus;
• voda za piće iz otvorenih rezervoara;
• jesti neoprano povrće i voće;
• koristiti u prehrambene svrhe kupljene od fizičkih lica.

Sve osobe sa temperaturom od 5 dana ili više treba da se pregledaju na infekciju tifusa.

Testiranje na trbušni tifus

Dijagnoza trbušnog tifusa mora imati laboratorijsku potvrdu. U tu svrhu koriste se sljedeće metode istraživanja:

1. Izolacija hemokulture patogena (vađenje krvi se vrši na visini groznice 2-3 dana dnevno; inokulacija se vrši na hranljive podloge koje sadrže žuč).
2. Metoda imunofluorescencije (omogućava vam da dobijete preliminarni rezultat 10-12 sati nakon sjetve).
3. Bakteriološki pregled fecesa, urina i duodenalnog sadržaja (može biti pouzdan od 2. sedmice bolesti; rezultati se procjenjuju nakon 4-5 dana).
4. Određivanje titra antitijela i njegovog povećanja proučavanjem parnih krvnih seruma u reakciji indirektne aglutinacije i fiksacije komplementa (dijagnozom se smatra titar 1:200; pozitivan postaje od 5.-7. dana bolesti).
5. Enzimski imunoesej (visoko osjetljiva metoda zasnovana na detekciji kompleksa mikrobnog antigena i zaštitnih antitijela u ispitivanom materijalu).

Treba napomenuti da su, osim specifičnih dijagnostičkih metoda, promjene informativne:

• smanjenje ukupnog broja leukocita i neutrofila s pomakom formule bijele krvi ulijevo;
• relativna limfocitoza;
• povećanje ESR;
• smanjenje nivoa hemoglobina i trombocita;
• odsustvo eozinofila.

Diferencijalna dijagnoza

S obzirom da je na početku bolesti dijagnoza trbušnog tifusa otežana zbog oskudnosti kliničkih manifestacija, mora se razlikovati od mnogih patoloških stanja koja se javljaju uz groznicu i intoksikaciju:

• i drugi SARS;
• sepsa itd.

Principi lečenja

Svi pacijenti sa dijagnozom ili sumnjom na trbušni tifus podliježu obaveznoj hospitalizaciji uz izolaciju i protivepidemijske mjere u žarištu infekcije. Kontakt osobe se prate za mogući period inkubacije (21 dan).

Liječenje se provodi uzimajući u obzir:

• ozbiljnost bolesti;
• faze patološkog procesa;
• prisutnost komplikacija i komorbiditeta.

Takvim pacijentima se obezbjeđuje:

• mir;
• odmor u krevetu u akutnom periodu;
• štedljiva dijeta.

Hrana ne treba da opterećuje probavni sistem, a istovremeno treba da bude kalorična. Preporučuju se pasirana jela i obilno piće (voda, čaj, voćni napici).

Osnova liječenja su antibakterijski lijekovi, uzimajući u obzir osjetljivost patogena. Za to se mogu koristiti lijekovi iz grupe:

• kloramfenikoli;
• cefalosporini;
• fluorokinoloni;
• makrolidi.

Tok tretmana se nastavlja do 10. dana normalne temperature.

Da bi se obnovile oštećene tjelesne funkcije i olakšalo stanje pacijenta, terapijske mjere uključuju:

• detoksikacija i korekcija ravnoteže vode i elektrolita (infuzije glukozno-solnih i koloidnih rastvora);
• borba protiv hipoksije (terapija kiseonikom);
• imenovanje imunomodulatora;
• upotreba kardiotropnih, hipnotičkih lijekova prema indikacijama;
• vitaminska terapija.

Taktika vođenja pacijenata s razvojem komplikacija ima određene karakteristike.

• Kod crijevnog krvarenja provodi se konzervativna terapija uz postavljanje hladnoće na želudac, gladi 10-12 sati i hemostatskih lijekova. Ako pacijent ima značajan gubitak krvi, tada mu je prikazano uvođenje otopina koje zamjenjuju plazmu ili eritrocitne mase.
• S razvojem crijevne perforacije izvodi se hitna hirurška intervencija.

Nakon kliničkog oporavka i normalizacije laboratorijskih parametara, ali ne prije 21 dan nakon normalizacije tjelesne temperature, takve osobe mogu biti otpuštene kući. Podliježu dispanzerskom nadzoru tokom godine uz periodične laboratorijske preglede. Relapsi se liječe po istim principima kao i primarna bolest.

Hronični nosioci takođe trebaju liječenje. Uključuje dugotrajnu upotrebu antibiotika i terapiju vakcinama. Nakon prestanka izlučivanja bakterija, takve osobe ostaju registrovane, jer se nakon nekog vremena može nastaviti.

Prevencija

Kako bi se spriječilo širenje zaraze i infekcije zdravih osoba, poduzimaju se sljedeće mjere:

• kontrolu rada sistema vodosnabdijevanja i dezinfekciju vode za piće;
• Čišćenje odvoda;
• poštivanje pravila pripreme, skladištenja i prodaje prehrambenih proizvoda;
• periodični pregled radnika u prehrambenoj industriji i dječjim ustanovama;
• pravovremeno otkrivanje i izolacija bolesnika s trbušnim tifusom, kao i nositelja bakterija;
• protuepidemijske mjere u žarištu infekcije;
• dispanzersko praćenje oporavljenih i liječenih nositelja infekcije;
• preventivna vakcinacija u rizičnim grupama za razvoj bolesti (život na području sa visokom stopom incidencije, stalni kontakt sa pacijentima ili rad u laboratoriji sa zaraženim materijalom).

Trenutno, zahvaljujući savremenim metodama dijagnostike i liječenja, prognoza za trbušni tifus je poboljšana. Ako je raniji mortalitet dostigao 20%, onda se na pozadini upotrebe antibiotika smanjio na 0,1-0,3%. Međutim, to ne isključuje teške slučajeve bolesti s razvojem komplikacija, koje su mnogo rjeđe, ali ipak moguće.

Dijagnoza trbušnog tifusa je teška zbog teškog razlikovanja bolesti od sličnih simptoma crijevnih poremećaja, tuberkuloze ili kolere. Testovi na prisutnost trbušnog tifusa i druge studije obično se propisuju u fazi fiksiranja stalne febrilne (38-39 0 C) temperature i stabilnih karakterističnih znakova. Pored utvrđivanja dijagnoze bolesti, analiza na trbušni tifus obavezna je za ugostiteljske radnike, zaposlene u dječjim i zdravstvenim ustanovama, predstavnike hotelskih ili sanatorijskih službi.

Uzroci i simptomi trbušnog tifusa

Uzročnik zarazne bolesti, bakterija Salmonella typhi, ulazi u ljudsko tijelo putem uobičajenih predmeta - na primjer, igračaka u vrtiću ili predmeta za ličnu higijenu, loše obrađenih mliječnih proizvoda, prljave vode. U kojoj god dobi da se infekcija pojavi, jednom oboljela osoba stiče stabilan imunitet na ponovnu infekciju.

Prema statističkim podacima, opasnost od prodiranja bakterije Salmonella najveća je kod mlađih školaraca, ali to ne isključuje činjenicu da su stariji nosioci uzročnika tifusa ili bolesti u akutnom obliku.

Analiza na trbušni tifus daje se u prisustvu svih karakterističnih znakova (sa izuzetkom osipa koji se ne javlja u svim slučajevima infekcije):

• stalna žeđ sa stalnim osjećajem stezanja, suha usta, blijeđenje i ljuštenje kože lica i tijela, otok i prekrivanje bjelkastim premazom jezika;
• akutni ponavljajući bol u abdomenu;
• simptomi intoksikacije - povraćanje, mučnina, slab apetit, gubitak snage, znojenje;
• poteškoće u defekaciji ili dijareju;
• pojavu osipa kao što je rozeola, koja postaje bleda kada se pritisne.

Simptomi se karakteriziraju postupnim povećanjem, ali u trećini svih slučajeva moguć je akutni početak bolesti, uz prisustvo više simptoma istovremeno i, nužno, temperaturu u rasponu od 38-39 0 C. Ako je tok bolesti standardan, onda će slijediti ovaj algoritam:

• iznenadna slabost, loš san, problemi sa stolicom;
• glavobolje, povećana opća slabost, groznica;
• temperatura u roku od 3-5 dana dostiže indikativne vrijednosti do 39 0 i zaustavlja se na ovoj oznaci;
• postoje jaki bolovi u abdomenu, stvaranje plinova, reakcija osobe na vanjske podražaje je prigušena, njegovo stanje se može nazvati "inhibirano". U istom periodu moguća je pojava rozeole.

Budući da se simptomi infekcije javljaju ne ranije od sedmog dana od ulaska tifusnog bacila u crijeva, gotovo je nemoguće utvrditi porijeklo infektivnog agensa.

Vrste testova za tifusnu groznicu

Čak i prije dobijanja rezultata laboratorijskih pretraga, klinička slika sveukupnosti simptoma omogućava liječniku da dijagnosticira tifusnu groznicu i započne liječenje bolesnika izolovano od pacijenata drugih grupa bolesti. Unatoč činjenici da se dijagnoza temelji na sveobuhvatnom istraživanju krvi, ako se sumnja na tifus, bit će potrebni i drugi uzorci - na primjer, urin, žuč, izmet.

• ne možete uzimati lijekove tri dana prije isporuke materijala;
• 24 sata prije uzorkovanja ne smiju se konzumirati alkoholna pića;
• 2-4 sata prije testova ne smijete pušiti, fizički se prenaprezati i suzdržati se od iskustava i negativnih emocija;
• svi uzorci se uzimaju ujutro, na prazan želudac pacijenta;
• uoči isporuke biološkog materijala ne možete jesti: jaja, mliječne i kiselo-mliječne proizvode, dimljeno meso, svinjetinu, jagnjetinu, začinjena i slana jela.

Sve vrste dodatnih pregleda koje mogu izazvati nelagodu ili zahtijevaju posebnu pripremu treba obaviti nakon uzimanja laboratorijskih pretraga.

Opća analiza krvi

Klinički test krvi pomaže u određivanju promjene glavnih pokazatelja stanja tijela u cjelini. Vodeće vrijednosti koje ukazuju na aktivnost uzročnika tifusa u tijelu su izobličenje (u usporedbi s normom) sljedećih podataka:

• smanjenje nivoa leukocita;
• nedostatak eozinofila u krvi;
• limfocitoza relativnih parametara, što ukazuje na nizak imunološki odgovor;
• visoka stopa sedimentacije eritrocita (indikatori ESR);
• kritično visoke vrijednosti neutrofila;
• niski kriterijumi za prisustvo trombocita.

Uzimanje krvi za istraživanje vrši se iz vene pacijenta odmah po prijemu na infektivno odjeljenje bolnice. Nakon toga, krv će se vaditi još nekoliko puta tokom procesa liječenja i prije otpuštanja.

Hemija krvi

Biohemijski test krvi se također uzima iz vene prije početka antibakterijskog liječenja. Rezultati studije dobiveni u roku od 24 sata određuju prisustvo proteina akutne faze sintetiziranih u jetri kao odgovor na infektivnu leziju.

Serološki test krvi

Za serološke studije plazma se izoluje iz krvi bolesne osobe, pri čemu je od presudne važnosti prisustvo karakterističnih antitijela.

Analiza koja se uzima ne ranije od petog dana od trenutka kada bacil tifusa uđe u crijeva smatra se učinkovitom, jer je u tom periodu tijelo potrebno za proizvodnju antitijela na zarazni agens.

Precijenjene vrijednosti otkrivenih antitijela ukazuju na visok nivo imunološkog odgovora na infekciju, koji je specifičan u dva slučaja:

• u procesu oporavka;
• ako je bolesna osoba nosilac bacila tifusa.

Da bi se dobio pouzdan odgovor, serološke studije se provode 7-10 dana od pojave početnih simptoma.

Bakterijska kultura

Bakterijsko zasijavanje biološkog materijala omogućava vam da otkrijete bolest u ranoj fazi infekcije. Krv se najčešće koristi kao ispitivana tečnost - to se naziva zasijavanje za hemokulturu. Uzimanje krvi poželjno je u trenutku kada je telesna temperatura pacijenta iznad 38 0 C. Za setvu se koristi Rappoportova hranljiva podloga u koju se stavlja 15-20 ml krvi pacijenta. Zatim, deset dana, laboratorijsko osoblje svakodnevno prati rast kolonija bakterija u uzorku i, u slučaju otkrivanja dinamičkog razvoja takvog, vrši sljedeću inokulaciju u Petrijevoj posudi. Ovdje se bakterije analiziraju 24 sata pod stalnim testiranjem, uključujući osjetljivost na antibakterijske lijekove.

Urinokultura je indikativna u bilo kojoj fazi bolesti, ali najbolji period za otkrivanje uzročnika je 21. dan od trenutka infekcije. Princip provođenja testnih studija urokulture je isti kao i kod praćenja krvi pacijenta.

Proučavanje fecesa vrši se između treće i pete sedmice bolesti, dok se samo tečna tvar fekalija smatra pogodnom za sjetvu. Za infektivne bolesnike ova vrsta analize se rijetko koristi, ali se smatra razumnom za periodične preglede radnika sa zdravstvenim kartonima.

Reakcija imunološke fluorescencije (RIF) i enzimski imunotest (ELISA)

RIF je hitna metoda istraživanja koja se izvodi za sumnju na trbušni tifus, kada su simptomi blagi ili postoji razlog za vjerovanje da bi se osoba mogla zaraziti. U biološki uzorak uzet od pacijenta ubrizgavaju se posebna antitijela obojena fluorescentnim elementima, koja u kombinaciji s antigenima infektivnog agensa počinju proizvoditi sjaj. Ova karakteristična osobina, jasno vidljiva pri ispitivanju uzorka pod mikroskopom, omogućava nam da zaključimo da postoji bacil tifusa.

ELISA, za razliku od prethodne metode za određivanje antigena i antitijela, može čak i precizno procijeniti njihov broj. Na osnovu dobijenih podataka, doktor zaključuje da je režim lečenja ispravan.

Reakcija indirektne hemaglutinacije (RIHA)

RNGA je jedna od najpreciznijih vrsta dijagnostike za sumnju na trbušni tifus, jer je ova reakcija osjetljiva na 3 antigena bacila tifusa. Prilikom provođenja ove vrste analize procjenjuju se eritrociti koji imaju jak imunitet na antigene patogena. RNHA se dijagnosticira nekoliko puta, a povećanje titara O-antitijela smatra se normalnim za pozitivan odgovor. Ako se otkriju povećani titri H- i Vi-antitijela, to ukazuje na skori oporavak pacijenta ili njegov status nosioca bakterijskog patogena.

Prevencija trbušnog tifusa

Prevencija trbušnog tifusa pridržava se najstrože kontrole u odnosu na zaposlene u predškolskim i zdravstvenim ustanovama, uposlenike ishrane i zdravstvene ustanove. Ukoliko se među zaposlenima u ovim ustanovama utvrdi nosilac zaraze, na radnom mjestu oboljele osobe sprovode se dvije mjere dezinfekcije.

Individualna prevencija zarazne bolesti je lična higijena, koja uključuje obavezno izolovanje ličnih stvari sa javnih mesta. Da biste spriječili infekciju putem hrane, ne možete jesti neoprano voće i povrće, nezagrijane mliječne proizvode, sirova jaja. Velika opasnost je neprokuvana voda iz slavine ili sakupljena iz sumnjivih izvora voda.

Budući da su djeca mlađeg ili školskog uzrasta podložnija tifusnoj infekciji nego odrasla populacija, roditelji bi trebali paziti da zaposleni u ustanovi koju posjećuje njihovo dijete imaju sve potrebne medicinske izvještaje o zdravstvenom stanju. Time će se gotovo 100% eliminirati mogućnost zaraze djeteta opasnim bacilom tifusa.

Kako se rade testovi na trbušni tifus? Šta su oni? Trbušni tifus se klasificira kao akutna crijevna infekcija, ali se izdvaja. Obično kod crijevnih infekcija studenti počinju proučavati tok zaraznih bolesti, a prva od njih obično dolazi s trbušnim tifusom i paratifusom A i B, čiji uzročnici čine tifusnu i paratifusnu grupu.

Zašto ovaj složeni kurs počinje tifusnom groznicom? Da, jer se ova bolest razvija u dobro definiranim fazama, teče predvidljivo, pretrage na trbušni tifus i principi dijagnoze su standardni i jednostavni, a na primjeru trbušnog tifusa možete se u potpunosti upoznati sa tipičnim tokom akutne crijevne infekcije .

O tifusnoj groznici

Odakle dolazi tifusna groznica? To je bolest "prljavih ruku" i kontaminirane vode. Uzročnik trbušnog tifusa je veliki mikroorganizam Salmonella iz roda Enterobacteria, a uzročnik tifusa su izuzetno male rikecije.

Obično, kada se govori o tifusu, na pamet im padnu teške godine građanskog rata. Ali tada su postojale epidemije uglavnom tifusa. A danas se svake godine više od 20 miliona ljudi, odnosno stanovništvo dva grada poput Moskve, zarazi tifusom. Gotovo 900.000 njih umre svake godine. Takve epidemije javljaju se u vrućim afričkim zemljama, Indiji, Kolumbiji i Maleziji, Indoneziji i Afganistanu. Stoga, velika opasnost čeka one putnike koji potcjenjuju mogućnost zaraze.

Trbušni tifus se vrlo lako zarazi, a težina ove bolesti leži prije svega u tome što počinje kao blaga bolest običnim trovanjem hranom. Takve karakteristike ove infekcije dovele su do toga da se sva takozvana dekretovana lica koja rade u prehrambenoj industriji, u obrazovnim ustanovama i medicinskim organizacijama, moraju jednom godišnje testirati na trbušni tifus i prenositi bacile tifusa. Isti pregled moraju obaviti i lica koja rade u trgovini hranom.

Karakteristike toka infekcije

Trbušni tifus se javlja sa postupnim porastom visoke temperature, pojavom bolova u trbuhu, općim simptomima intoksikacije, karakterističnim za sve infekcije. Karakteristika trbušnog tifusa je reprodukcija patogena koji su prodrli kroz crijevni zid u organe imunološke obrane crijeva - u limfne folikule, u jetru, u ćelije imunološke odbrane. U tim folikulima se patogeni razmnožavaju, a zatim prodiru u krvotok kroz torakalni limfni kanal, a to se poklapa s početkom akutnog perioda bolesti. Opasnost karakteristična za trbušni tifus je crijevno krvarenje, perforacija crijeva ili nekroza limfnih folikula.

Istovremeno, trbušni tifus je jedinstvena bolest koja zahtijeva operaciju abdomena u infektivnoj bolnici. Činjenica je da se pacijent s dijagnozom trbušnog tifusa i crijevnim krvarenjem nikako ne smije hospitalizirati na odjelu opšte hirurgije, jer je veoma zarazan. Zbog toga je u Infektivnoj bolnici za takav slučaj opremljena posebna operaciona sala, a po potrebi se pozivaju hirurzi za hitnu operaciju.

Tifus se prenosi samo od ljudi, nemoguće je zaraziti tifus od životinja. Možete se razboljeti, komuniciram ne samo sa bolesnim, već i sa zdravim nosiocem. Jedna od najpoznatijih ličnosti u istoriji je takozvana Tifusna Marija. Klinički zdrava, radila je kao kuvarica početkom 20. veka u Sjedinjenim Državama i od posledica njenog rada u hrani umrlo je ukupno oko 47 ljudi koje je ona lično zarazila. Uzročnici tifusa su se umnožili u njenoj žučnoj kesi i ispustili u okolinu zajedno sa izmetom. Situaciju je otežavala činjenica da je odbila da bude pregledana i negirala preventivnu vrijednost pranja ruku.

Ali ogroman broj žrtava, koje se redovno i još uvijek pojavljuju u zemljama s toplom klimom i niskim životnim standardom, povezan je s konzumacijom prehrambenih proizvoda i prije svega sa zaraženom vodom i mlijekom, koji su kontaminirani izmetom i kanalizacija u nedostatku centralizovanog kanalizacionog sistema.

Ishod trbušnog tifusa može biti i oporavak i transformacija pacijenta u kroničnog nosioca. Ne više od 5% svih oporavljenih pacijenata postaju kronični nosioci, a to uzrokuje određenu epidemiološku opasnost.

Vrste testova za tifusnu groznicu

Najvažnije je zapamtiti da je 100% pozitivan rezultat samo izolacija bacila tifusa iz krvi pacijenta na vrhuncu bolesti, kada salmonela prevlada zaštitne barijere crijevnih limfnih folikula i nastaje stanje bakteremije. Počevši od druge sedmice bolesti, postaje moguće odrediti bacile tifusa u izmetu. Naravno, vjerojatnost otkrivanja mikroorganizama ovisi o antibiotskom tretmanu i početnoj koncentraciji mikroba u biološkom materijalu.

Do kraja prve sedmice nakon bolesti trbušni tifus se već može utvrditi pregledom krvi pacijenta na antitijela koja se razvijaju na antigene salmonele uzročnika trbušnog tifusa. To su one koje se provode u testovima krvnog seruma. Specifičnost ovih testova je niža jer ne otkrivaju direktno patogena. Može biti i lažno pozitivnih testova na tifus ako je pacijent ranije imao ovu bolest.

Treba imati na umu da postoji mnogo patogena salmonele za ljude. Može doći do unakrsne reakcije nakon salmoneloze, kao kod neke šigeloze ili bacilarne dizenterije. Stoga je u serološkoj dijagnozi trbušnog tifusa, kao iu slučaju gotovo svih bakterijskih infekcija, vrlo važno ponoviti analizu krvi na trbušni tifus za otprilike tjedan dana kako bi se otkrio porast titra, odnosno oštar povećanje broja antitela. To je ono što će karakterizirati akutni infektivni proces i tada će dijagnoza biti potvrđena.

Gledajući unaprijed, mora se reći da se nikada ne koristi za potvrdu dijagnoze tifusne groznice. Može pokazati opće simptome akutnog infektivnog procesa: prisutnost povećane leukocitoze, povećanje brzine sedimentacije eritrocita, au teškim slučajevima i razvoj infektivno-toksičnog šoka, leukopenije i drugih znakova toksične inhibicije funkcije može doći do pojave crvene koštane srži. Ali za dijagnozu opći test krvi očito nije dovoljan. Navodimo glavne metode laboratorijskih istraživanja kojima se dijagnosticira tifus kod pacijenata i klinički zdravih nositelja:

• Metoda izolacije hemokulture (bakteriološki pregled krvi).

Hemokultura vam omogućava da dobijete pozitivne rezultate u prvim danima bolesti. Ovo je dugotrajna, ali jeftina metoda. Uzročnici trbušnog tifusa dobro sazrijevaju na podlozi koja sadrži žučni bujon. Ako kombinujemo bakteriološku studiju s imunofluorescentnom metodom (RIF), tada se kultura uzročnika tifusa uzgojena u roku od 12 sati već može preliminarno identificirati, ali je tada neophodno čekati potvrdu na klasičan način. Obično se krv uzima u količini ne većoj od 20 ml.

Unatoč pojavi novih dijagnostičkih metoda, kao što je, metoda izolacije hemokulture nije izgubila svoj praktični značaj. Nije dovoljno da doktor zna da je uzročnik trbušnog tifusa u krvi pacijenta. On mora znati koji antibiotici se mogu koristiti da se brzo riješi agresivni mikroorganizam. Bacili tifusa, kao i svi drugi mikrobi, stalno se "poboljšaju" i stiču otpornost na lijekove na različite antibiotike. Izolovana čista kultura omogućava određivanje osjetljivosti patogena na antibakterijske lijekove. To omogućava da se nakon preliminarne analize započne ciljano liječenje, da se empirijska terapija promijeni u racionalnu, što će, naravno, ubrzati oporavak pacijenta.

• Bakteriološki pregled duodenalnog sadržaja, izmeta i urina.

Ovi testovi su izuzetno važni, jer vam omogućavaju da identifikujete zdrave nosioce među onima koji su ranije bili bolesni. Stoga, prije otpusta iz bolnice, pacijent mora dati izmet i urin na bakteriološki pregled, a ako su kulture negativne, onda se pacijent otpušta. Kako se uzima žuč? Na isti način, u prosjeku, 7 dana prije planiranog otpusta iz bolnice, pacijentu se radi dijagnostičko duodenalno sondiranje. U dijelovima cistične žuči vrši se potraga za patogenima, za koje se žuč također sije na hranjive podloge. Takozvana tifusna Marija je doživotno imala patogene tifusa u žučnoj kesi, koji su se umnožavali i predstavljali pretnju za druge.

3 mjeseca nakon otpusta iz infektivne bolnice ponovo se radi bakteriološki pregled fecesa, urina i žuči, s obzirom da su svi oboljeli na ambulantnoj evidenciji kod infektologa. Ako je barem jedan test na trbušni tifus nakon otpusta pokazao prisustvo patogena, tada se pacijent hospitalizira prema sanitarnim i epidemiološkim indikacijama i liječi kao nosilac. I samo u slučaju da su svi rezultati usjeva bili negativni, pacijent se briše iz registra. U istom slučaju, ako pacijent radi u prehrambenoj industriji, u obrazovnim ili medicinskim ustanovama, onda je pod posebnim nadzorom tokom cijelog radnog vijeka, redovno dajući izmet za disgrupu i za tifus;

S obzirom da serološke metode istraživanja povezane s otkrivanjem antitijela mogu pokazati njihovo prisustvo kod dugotrajnih bolesnika, potrebno ih je ponoviti nakon nekoliko dana u slučaju akutne bolesti. Enzimski imunotest je indiciran za teški gastroenteritis nejasnog toka, uz povišenu temperaturu, koja se kombinuje sa dijarejom i bradikardijom. Usporen rad srca (bradikardija) je vrlo karakterističan simptom trbušnog tifusa, uzrokovan djelovanjem antigena i toksina ovog patogena. ELISA se takođe koristi za praćenje dinamike akutnog procesa, kod pacijenata tokom dispanzerskog posmatranja, nakon bolesti, kao i za početno otkrivanje nosilaca infekcije;

• Vidal reakcija.

Dugi niz godina klasična serološka reakcija, koja je uključena u sve udžbenike, je Vidalova reakcija. Kako uzeti ovu analizu? Jednostavno doniranjem venske krvi, koja se zatim centrifugira kako bi se dobio krvni serum. Vidalova reakcija je ispitivanje krvnog seruma pacijenta, koji sadrži antitijela, sa posebnim dijagnostikom tifusa. Njegovu ulogu imaju standardizovani ovčji eritrociti, na koje se veštački primenjuju antigeni uzročnika tifusa, odnosno, naučno rečeno, ovi eritrociti se senzibilišu.

Nakon miješanja komponenti, smjesa se inkubira 2 sata na tjelesnoj temperaturi, a kada se dijagnostički eritrociti vežu antitijelima, pojavljuje se precipitat u obliku bjelkastih pahuljica, tada se reakcija smatra pozitivnom. Nedostaci ove reakcije su očigledni: koristi se biološki materijal, potrebno je pažljivo pratiti temperaturne uslove, kao i određene količine kako bi se isključile lažno pozitivne vrijednosti. Trenutno će Vidalovu reakciju zamijeniti metode enzimskog imunoeseja za koje nije potrebno koristiti ovnove eritrocite.

Interpretacija rezultata

Krvni test na trbušni tifus najčešće rade zdrave osobe koje se zaposle u raznim prehrambenim industrijama ili dobiju zdravstvenu knjižicu da rade kao prodavači hrane. Ako je rezultat negativan, najvjerovatnije je da je osoba zdrava i nikada nije bila bolesna.

Ali u slučaju da je pacijent odveden u bolnicu s proljevom, s intoksikacijom i nejasnom slikom, tada u prvih četiri-pet dana trbušnog tifusa može imati i negativne rezultate, jer antitijela jednostavno nisu stigla. da radim.

Ako se u krvi pacijenta otkriju tifusna antitijela, tada se kao rezultat analize mora navesti titar. U slučaju pozitivne analize moguća su samo četiri scenarija: to su:

• akutna bolest;
• dugotrajna infekcija, kada cirkulirajuća antitijela ostaju doživotno;
• hronična nosivost;
• povremeno se javljaju lažno pozitivne unakrsne reakcije, na primjer nakon preboljelog salmoneloze.

Stoga se pacijenti s pozitivnim rezultatima serološke dijagnoze moraju pregledati klasičnim metodama. Koliko se istraživanja radi u ovom slučaju? Ovo je bakteriološka metoda za ispitivanje urina i fecesa i sadržaja žučne kese. Hemokultura se, kao i analiza na trbušni tifus, uzima gotovo isključivo u prisustvu znakova bolesti.