Savremeni tretman sepse. Liječenje sepse i septičkog šoka. Teška sepsa sa PON-om

Mikrobiološka dijagnoza sepse.

Na osnovu mikrobiološkog (bakteriološkog) pregleda periferne krvi i materijala iz navodnog žarišta infekcije. Kod izolacije tipičnih patogena (Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, gljivice) dovoljan je jedan pozitivan rezultat za postavljanje dijagnoze; ako se izoluju MB koji su saprofiti kože i mogu kontaminirati uzorak (Staphylococcus epidermidis, drugi koagulazno negativni stafilokoki, difteroidi), potrebne su dvije pozitivne hemokulture da bi se potvrdila prava bakteremija.

Dijagnozu sepse treba smatrati dokazanom ako je isti mikroorganizam izoliran sa sumnjivog mjesta infekcije i iz periferne krvi i ako postoje znaci SIRS-a. Ako je mikroorganizam izoliran iz krvi, ali nema znakova SIRS-a, bakterijemija je prolazna i nije sepsa.

Osnovni zahtjevi za mikrobiološko ispitivanje krvi:

1. Krv za istraživanje se mora uzeti prije imenovanja AB; ako pacijent već prima ABT, krv treba uzeti neposredno prije sljedeće primjene lijeka

2. Standard za testove krvi na sterilitet - uzimanje uzoraka iz dvije periferne vene u intervalu do 30 minuta, pri čemu se krv mora uzeti iz svake vene u dvije bočice (sa podlogom za izolaciju aerobnih i anaerobnih); ako se sumnja na gljivičnu etiologiju, treba koristiti posebne medije za izolaciju gljivica.

3. Krv za istraživanje mora se uzeti iz periferne vene. Uzimanje krvi iz katetera nije dozvoljeno (osim u slučajevima sumnje na sepsu povezanu sa kateterom).

4. Uzimanje krvi iz periferne vene treba obaviti uz pažljivo pridržavanje asepse: koža na mjestu punkcije vene se dva puta tretira otopinom joda ili povidon-joda koncentričnim pokretima od centra prema periferiji najmanje 1 minuta, neposredno prije uzorkovanja, koža se tretira 70% alkoholom. Prilikom izvođenja venepunkcije, operater koristi sterilne rukavice i sterilni suhi špric. Svaki uzorak (oko 10 ml krvi ili zapremina preporučena uputstvima proizvođača bočice) se povlači u poseban špric. Poklopac svake bočice sa medijumom tretira se alkoholom pre bušenja iglom za inokulaciju krvi iz šprica.

NB! Odsustvo bakterijemije ne isključuje sepsu, jer čak i uz najsavjesnije poštivanje tehnike uzimanja uzoraka krvi i korištenje modernih mikrobioloških tehnologija kod najtežih pacijenata, učestalost otkrivanja bakterijemije ne prelazi 45%.

Za postavljanje dijagnoze sepse potrebno je uraditi i neophodne laboratorijske i instrumentalne studije za procjenu stanja brojnih organa i sistema (prema klasifikaciji sepse - vidi pitanje 223), za procjenu ukupne težine bolesti. stanje pacijenta na skali A. Baue, SOFA, APACHE II, SAPS-II.

Osnovni principi terapije sepse:

1. Potpuna hirurška sanacija žarišta infekcije- bez uklanjanja žarišta infekcije, intenzivne mjere ne dovode do značajnog poboljšanja stanja pacijenta; kada se pronađe izvor infekcije, potrebno ga je što više drenirati, prema indikacijama uraditi nekrektomiju, ukloniti unutrašnje izvore kontaminacije, eliminirati perforacije šupljih organa itd.

2. Racionalna antibiotska terapija- može biti empirijska i etiotropna; u slučaju neidentificiranog žarišta infekcije treba koristiti antibiotike najšireg spektra djelovanja.

Principi antibiotske terapije:

Antibiotsku terapiju za sepsu treba propisati odmah nakon razjašnjenja nozološke dijagnoze i dok se ne dobiju rezultati bakteriološke studije (empirijska terapija); nakon dobijanja rezultata bakteriološke studije, ABT režim se može promijeniti uzimajući u obzir izoliranu mikrofloru i njenu osjetljivost na antibiotike (etiotropna terapija)

U fazi empirijskog ABT-a potrebno je koristiti AB sa širokim spektrom djelovanja, a po potrebi ih kombinirati; izbor specifičnog empirijskog ABT-a zasniva se na:

a) spektar sumnjivih patogena u zavisnosti od lokacije primarnog žarišta

b) nivo rezistencije bolničkih patogena prema mikrobiološkom praćenju

c) uslovi za nastanak sepse - vanbolnički ili bolnički

d) ozbiljnost infekcije, procijenjena prisustvom zatajenja više organa ili APACHE II skorom

U sepsi stečenoj u zajednici, lijekovi izbora su cefalosporini treće generacije (cefotaksim, ceftriakson) ili fluorokinoloni četvrte generacije (levofloksacin, moksifloksacin) + metronidazol; kod bolničke sepse lijekovi izbora su karbapenemi (iminopenemenem) ili vanzokomipenem + linija + vankomicin.

Kada je etiološki značajan mikroorganizam izolovan iz krvi ili primarnog žarišta infekcije, potrebno je provesti etiotropnu antibiotsku terapiju (meticilin osjetljivi stafilokok - oksacilin ili oksacilin + gentamicin, meticilin rezistentni stafilokok - vankomicin i/ili lineumokok, - cefalosporini III generacije, ako su neefikasni - vankomicin, enterobakterije - karbapenemi itd., anaerobi - metronidazol ili linkozamidi: klindamicin, linkomicin, candida - amfotericin B, flukonazol, kaspofungin)

ABT sepse se provodi dok se ne postigne stabilna pozitivna dinamika stanja pacijenta, nestanu glavni simptomi infekcije, negativna hemokultura

3. Patogenetska terapija komplikovane sepse:

a) hemodinamska podrška:

Hemodinamsko praćenje se provodi invazivno pomoću plutajućeg katetera Swan-Ganz tipa, koji se ubacuje u plućnu arteriju i omogućava vam da u potpunosti procijenite stanje cirkulacije krvi uz pacijentov krevet.

Provođenje infuzijske terapije rastvorima kristaloida i koloida u cilju obnavljanja perfuzije tkiva i normalizacije staničnog metabolizma, korekcije poremećaja hemostaze, smanjenja medijatora septičke kaskade i nivoa toksičnih metabolita u krvi

U narednih 6 sati morate postići sljedeće ciljne vrijednosti: CVP 8-12 mm Hg, BP srednji > 65 mm Hg, diureza 0,5 ml/kg/h, hematokrit> 30%, zasićenost krvlju u gornjoj šupljoj veni 70%.

Volumen infuzijske terapije odabire se strogo individualno, uzimajući u obzir stanje pacijenta. Preporučuje se u prvih 30 minuta infuzione terapije uvesti 500-1000 ml kristaloida (fizikalni rastvor, Ringer rastvor, rastvor Normosola itd.) ili 300-500 ml koloida (rastvori destrane, albumina, želatinola, hidroksietil škroba ), procijenite rezultate (u smislu povišenog krvnog pritiska i minutnog volumena) i podnošljivost infuzije, a zatim ponovite infuzije u pojedinačnom volumenu.

Uvođenje lijekova koji ispravljaju stanje krvi: infuzija krioplazme sa koagulopatijom potrošnje, transfuzija donorske eritrocitne mase sa smanjenjem nivoa hemoglobina ispod 90-100 g/l

Primena vazopresora i lekova sa pozitivnim inotropnim dejstvom prema indikacijama je indikovana ako odgovarajuće opterećenje tečnošću nije u stanju da uspostavi adekvatan krvni pritisak i perfuziju organa, što treba pratiti ne samo prema nivou sistemskog pritiska, već i prema prisustvo anaerobnih metaboličkih proizvoda kao što je laktat u krvi, itd. .d. Lijekovi izbora za korekciju hipotenzije kod septičkog šoka su norepinefrin i dopamin/dopamin 5-10 mcg/kg/min preko centralnog katetera; lijek prve linije za povećanje minutnog volumena srca je dobutamin 15-20 mcg/kg/min IV.

b) korekcija akutnog respiratornog zatajenja (ARDS): respiratorna podrška (IVL) sa parametrima koji obezbeđuju adekvatnu ventilaciju pluća (PaO 2 > 60 mm Hg, PvO 2 35-45 mm Hg, SaO 2 > 93%, SvO 2 > 55%)

c) adekvatna nutritivna podrška– neophodno, jer PON kod sepse prati hipermetabolizam, u kojem tijelo pokriva svoje energetske troškove probavljanjem vlastitih ćelijskih struktura, što dovodi do endotoksikoze i potencira zatajenje više organa.

Što se ranije započne sa nutritivnom podrškom, rezultati su bolji, način ishrane je određen funkcionalnim kapacitetom gastrointestinalnog trakta i stepenom nutritivnog deficita.

Energetska vrijednost - 25 - 35 kcal / kg / dan u akutnoj fazi i 35 - 50 kcal / kg / dan u fazi stabilnog hipermetabolizma

Glukoza< 6 г/кг/сут, липиды 0,5 - 1 г/кг/сут, белки 1,2 – 2,0 г/кг/сут

Vitamini - standardni dnevni set + vitamin K (10 mg/dan) + vitamin B1 i B6 (100 mg/dan) + vitamin A, C, E

Elementi u tragovima - standardni dnevni set + Zn (15-20 mg / dan + 10 mg / l u prisustvu labave stolice)

Elektroliti - Na + , K + , Ca2 + prema bilansnim proračunima i koncentraciji u plazmi

d) hidrokortizon u malim dozama 240-300 mg / dan tokom 5-7 dana - ubrzava stabilizaciju hemodinamike i omogućava vam da brzo otkažete vaskularnu potporu, naznačenu u prisustvu znakova septičkog šoka ili adrenalne insuficijencije

e) antikoagulantna terapija: aktivirani protein C / zygris / drotrecogin-alpha - indirektni antikoagulant, takođe ima antiinflamatorno, antitrombocitno i profibrinolitičko dejstvo; upotreba aktiviranog proteina C u dozi od 24 mcg/kg/h u prvih 96 sati sepse smanjuje rizik od smrti za oko 20%

f) imunozamjenska terapija: pentaglobin (IgG + IgM) u dozi od 3-5 ml/kg/dan tokom 3 dana - ograničava štetno dejstvo proinflamatornih citokina, povećava klirens endotoksina, eliminiše anergiju, pojačava dejstvo beta-laktama. Intravenska primjena imunoglobulina je jedina zaista dokazana metoda imunokorekcije kod sepse koja povećava preživljavanje.

g) prevencija duboke venske tromboze kod dugotrajnih pacijenata: heparin 5000 IU 2-3 puta dnevno s/c tokom 7-10 dana pod obaveznom kontrolom APTT-a ili heparina niske molekularne težine

h) prevencija stresnih ulkusa gastrointestinalnog trakta: famotidin/kvamatel 50 mg 3-4 puta dnevno IV, omeprazol 20 mg 2 puta dnevno IV

i) ekstrakorporalna detoksikacija(hemodijaliza, hemofiltracija, plazmafereza)

Neadekvatna početna antibiotska terapija, definisana kao nedostatak in vitro efekta antimikrobnog sredstva protiv izolovanog patogena odgovornog za razvoj zarazne bolesti, povezana je sa povećanim morbiditetom i mortalitetom kod pacijenata sa neutropenijskom groznicom ili teškom sepsom. Kako bi se smanjila vjerojatnost neodgovarajuće antibiotske terapije, nedavne međunarodne smjernice za liječenje sepse predlažu empirijsku terapiju usmjerenu na Gram-negativne bakterije, posebno kada se sumnja na infekciju Pseudomonasom. Međutim, autori ove preporuke su svjesni da "ne postoji niti jedna studija ili meta-analiza koja je uvjerljivo pokazala superiorni klinički ishod kombinovane terapije u specifičnoj populaciji pacijenata za specifične patogene."

Teoretske osnove za propisivanje kombinovane terapije:

• povećanje vjerojatnosti da će barem jedan lijek biti aktivan protiv patogena;
• prevencija uporne superinfekcije;
• imunomodulatorni ne-antibakterijski učinak sekundarnog agensa;
• pojačanje antimikrobnog djelovanja na temelju sinergističke aktivnosti.

Za razliku od pacijenata s febrilnom neutropenijom, koja je više puta i dobro proučavana, nije bilo randomiziranih studija s teškim septičkim pacijentima sa sindromom povećane kapilarne permeabilnosti i zatajenjem više organa, kod kojih bi distribucija i metabolizam antibiotika mogli biti poremećeni.

Suština proučavanja empirijskog liječenja sepse

Glavni cilj ovog istraživanja bio je da se uporedi efikasnost kombinovane terapije sa dva antibiotika širokog spektra moksifloksacinom i meropenemom sa monoterapijom meropenemom kod višeorganske insuficijencije uzrokovane sepsom.

METODE: Provedena je randomizirana, otvorena, paralelna grupna studija. Uključeno je 600 pacijenata sa teškom sepsom ili kriterijumima septičkog šoka.

Monoterapiju je primilo 298 osoba – prva grupa, a kombinovana terapija 302 – druga grupa. Studija je sprovedena od 16. oktobra 2007. do 23. marta 2010. godine u 44 jedinice intenzivne nege u Nemačkoj. Broj pacijenata procijenjenih u grupi koja je primala monoterapiju bio je 273 i 278 u grupi sa kombinovanom terapijom.

U prvoj grupi pacijentima je propisana intravenska primjena meropenema 1 g svakih 8 sati, u drugoj grupi meropenemu je dodavan 400 mg moksifloksacina svaka 24 sata. Trajanje tretmana je bilo 7-14 dana od upisa u studiju do otpusta iz jedinice intenzivne njege ili smrti, što god se dogodilo prije.

Glavni kriterijum evaluacije bio je stepen višeorganske insuficijencije na SOFA skali, koja je bodovna skala kod pacijenata sa septičkim sindromom. Skor stanja: od 0 do 24 boda, više vrijednosti ukazuju na teže višestruko zatajenje organa. Takođe, kriterijum evaluacije bio je mortalitet od svih uzroka 28. i 90. dana. Preživjeli su praćeni 90 dana.

REZULTATI: Među 551 evaluiranim pacijentom, nije bilo statistički značajne razlike u srednjem SOFA rezultatu između grupa liječenih meropenemom i moksifloksacinom (8,3 boda pri 95% CI, 7,8-8,8 bodova) i samo meropenemom (7,9 bodova - 95% CI 7 . 5-8,4 boda) (P = 0,36).

Takođe, nije bilo statistički značajne razlike u mortalitetu nakon 28 i 90 dana.

Do 28. dana bilo je 66 smrtnih slučajeva (23,9%, 95% CI 19,0%-29,4%) u kombinovanoj grupi u poređenju sa 59 pacijenata (21,9%, 95% CI 17,1%-27,4%) u grupi koja je primala monoterapiju (P = 0,58).

Do 90. dana bilo je 96 smrtnih slučajeva (35,3%, 95% CI 29,6%-41,3%) u grupi sa kombinovanom terapijom u poređenju sa 84 (32,1%, 95% CI 26,5%-38, 1%) u grupi koja je primala monoterapiju (P = 0,43).

ZAKLJUČCI: Kod odraslih pacijenata sa teškom sepsom, kombinovano lečenje meropenemom i moksifloksacinom u poređenju sa samim meropenemom ne poboljšava ozbiljnost višestrukog zatajenja organa i ne utiče na ishod.

Video:

Liječenje septičkih bolesnika treba provoditi pod stalnim kliničkim i laboratorijskim nadzorom, uključujući procjenu općeg stanja, pulsa, krvnog tlaka i CVP-a, diurezu po satu, tjelesnu temperaturu, brzinu disanja, EKG, pulsnu oksimetriju. Trebalo bi biti obavezno proučavanje općih testova krvi i urina, pokazatelja kiselinsko-baznog stanja, metabolizma elektrolita, nivoa rezidualnog dušika, uree, kreatinina, šećera, koagulograma (vrijeme zgrušavanja, sadržaj fibrinogena, trombocita itd.). Sve ove studije moraju se provoditi najmanje jednom ili dva puta dnevno kako bi se mogle pravovremeno prilagoditi tekućoj terapiji.

Sveobuhvatno liječenje sepse je jedan od najtežih zadataka. Obično se sastoji od dva glavna područja:

1. Aktivno hirurško liječenje primarnih i metastatskih gnojnih žarišta.

2. Opće intenzivno liječenje septičkog bolesnika, čija je svrha brza korekcija homeostaze.

Hirurško liječenje sepse

Hirurško liječenje je usmjereno na uklanjanje septičkog žarišta a provodi se u bilo kojem stanju pacijenta, često prema vitalnim indikacijama. Operacija treba da bude izuzetno nisko-traumatična, što je moguće radikalnija, a priprema za nju treba da bude izuzetno kratkoročna, koristeći bilo koji svetlosni interval za intervenciju. Metoda anestezije je nježna. Najbolji uslovi za reviziju fokusa pružaju se intubacionom anestezijom (indukcija - seduksen, ketamin; glavna anestezija - NLA, GHB itd.).

Kirurško liječenje gnojnog fokusa treba provesti uz obavezno poštivanje niza zahtjeva:

I. Kod više žarišta potrebno je nastojati da se operacija izvede istovremeno.

2. Operacija se izvodi prema vrsti hirurškog tretmana žarišta pijemije i sastoji se u potpunoj eksciziji svih neživih tkiva sa rezom dovoljnim da se otvore postojeći džepovi i pruge. Tretirana šupljina rane dodatno se tretira pulsirajućim mlazom antibakterijske tekućine, laserskim zrakama, ultrazvukom, krioterapijom ili vakuumiranjem.

3. Hirurško liječenje gnojnog žarišta se završava na različite načine:

Šivanje u uslovima aktivne drenaže rane sa njenim ispiranjem i vakuum aspiracijom ili metodom „protoka“;

Liječenje rane ispod zavoja višekomponentnim hidrofilnim mastima ili drenažnim sorbentima;

Čvrsto šivanje rane (prema ograničenim indikacijama);

Šivanje u uslovima transmembranske dijalize rane.

4. U svim slučajevima nakon hirurškog lečenja potrebno je imobilizacijom stvoriti uslove mirovanja u predelu rane kako bi se eliminisali impulsi bola, negativni neurotrofični efekti, trauma tkiva.

Prilikom kombiniranja šava gnojne rane s aktivnom antibakterijskom drenažom, pranje šupljine rane antiseptičkim otopinama provodi se 7-10 dana dnevno u trajanju od 6-12 sati, ovisno o stanju rane. Tehnika protočno-aspiracijske drenaže omogućava mehaničko čišćenje gnojnog žarišta od nekrotičnih detritusa i ima direktan antimikrobni učinak na mikrofloru rane. Za pranje je obično potrebno 1-2 litre rastvora (0,1% rastvor dioksidina, 0,1% rastvor furagina, 3% rastvor borne kiseline, 0,02% rastvor furacilina, itd.). U liječenju gnojnih procesa uzrokovanih klostridijalnom mikroflorom, za pranje se koriste otopine vodikovog peroksida, kalijevog permanganata, metrogila. Metoda pranja je dostupna, tehnički jednostavna, primjenjiva u svim uvjetima. Treba napomenuti da je ispiranje drenaže kod anaerobne infekcije manje učinkovito nego kod gnojne infekcije, jer ne dovodi do brzog smanjenja edema viška tkiva.

Moderne metode aktivnog utjecaja na gnojnu ranu imaju za cilj oštro smanjenje prve i druge faze procesa rane. Glavni ciljevi liječenja rana u prvom (gnojno-nekrotičnom) stadiju procesa rane su supresija infekcije, eliminacija hiperosmije, acidoze, aktiviranje procesa odbacivanja nekrotičnog tkiva i adsorpcija toksičnih tvari. iscjedak iz rane. Dakle, lijekovi za kemoterapiju rana trebaju imati istovremeno višesmjerno djelovanje na gnojnu ranu - antimikrobno, protuupalno, nekrolitičko i analgetičko.

Masti na hidrofilnoj (vodotopivoj) bazi sada su postale lijekovi izbora u liječenju gnojnih rana; Bilo koja hipertonična otopina ima izuzetno kratkotrajan učinak na gnojnu ranu (ne više od 2-8 sati), jer se brzo razrjeđuje sekretom rane i gubi osmotsku aktivnost. Osim toga, ovi rastvori (antiseptici, antibiotici) imaju određeni štetni učinak na tkiva i ćelije makroorganizma.

Razvijene su višekomponentne masti (levosin, levomikol, levonorsin, sulfamilon, dioksikol, sulfamekol), koje uključuju antimikrobna sredstva (levomicetin, norsulfazol, sulfadimetoksin, dioksidin), aktivator metaboličkih procesa tkiva (metiluracil), lokalni anestetik (trimekain). i hidrofilna bazna mast (polietilen oksid), pruža svoj dehidrirajući efekat u gnojnoj rani. Zbog vodikovih veza, polietilen oksid (PEO) stvara kompleksne spojeve s vodom, a veza vode sa polimerom nije kruta: uzimajući vodu iz tkiva, PEO je relativno lako oslobađa u zavoj od gaze. Mast smanjuje intersticijsku hipertenziju, može suzbiti mikrofloru rane nakon 3-5 dana. Mast traje 16-18 sati, zavoj se obično mijenja svakodnevno.

Posljednjih godina, upijajući drenažni sorbenti kao što su "Sorbilex", "Debrizan" (Švedska), "Galevin" (Ruska Federacija), adsorbenti uglja zrnaste i vlaknaste strukture našli su široku primjenu za utjecanje na žarište gnojne infekcije. Lokalna primjena drenažnih sorbenata ima efikasan protuupalni učinak, ubrzava procese zacjeljivanja rana i skraćuje vrijeme tretmana. Previjanje se obavlja svakodnevno, sorbenti na zavoju se uklanjaju vodikovim peroksidom i antiseptičkim mlazom. Postiže se sorbentom i djelomičnom regionalnom detoksikacijom (adsorpcija toksičnih tvari sorbentima).

Dijaliza rane- metoda osmoaktivne transmembranske drenaže rana razvijena u našoj akademiji, koja kombinuje kontinuirani efekat dehidracije sa kontrolisanom hemoterapijom u gnojno-septičkom žarištu (EA Selezov, 1991). Ovo je novi originalni visoko efikasan način dreniranja rana i gnojno-septičkih žarišta. Metoda je izvedena drenažom dijalizne membrane, u čijoj se šupljini zamjenjuje osmoaktivni polimerni gel kao dijalizni rastvor. Ovakva drenaža obezbeđuje dehidraciju edematoznih upalnih tkiva i eliminaciju stagnacije eksudata rane, ima sposobnost transmembranske apsorpcije toksičnih supstanci (vazoaktivnih medijatora, toksičnih metabolita i polipeptida) iz rane i stvara uslove za regionalnu detoksikaciju. Istovremeno, uvođenje antibakterijskih lijekova u sastav dijalizata osigurava njihovu opskrbu i jednoliku difuziju iz drenaže u tkiva žarišta pijemije radi suzbijanja patogene mikroflore. Metoda istovremeno ima antimikrobno, antiinflamatorno, antiishemično, detoksikaciono dejstvo i stvara optimalne uslove za regenerativne procese u žarištu rane.

Membranski dijalizni dren funkcionira kao minijaturni umjetni bubreg, a dijaliza rane je u suštini intrakorporalna regionalna metoda detoksikacije koja sprječava intoksikaciju povezanu sa septičkim fokusom. Postojala je prava prilika da se uobičajeni način resorpcije toksičnih supstanci iz pijemičnog žarišta promijeni u opću cirkulaciju u suprotnom smjeru - od tkiva septičkog žarišta ka šupljini drenaže dijalizacijske membrane.

Kod apscesa jetre, bubrega, slezene, pluća, utvrđenih najnovijim metodama pregleda (kompjuterska tomografija, ultrazvučna dijagnostika), pribjegava se aktivnoj hirurškoj taktici, sve do uklanjanja žarišta. Rana drenaža apscesa i retroperitonealne flegmone također smanjuje mortalitet kod sepse.

Značajno skraćuje vrijeme i poboljšava rezultate liječenja u kontrolisano abakterijsko okruženje i oksibaroterapija, normalizira ravnotežu kisika u tijelu i ima inhibitorni učinak na anaerobe.

Intenzivna njega sepse i septičkog šoka

Glavna područja intenzivne njege za sepsu i septički šok, na osnovu literaturnih podataka i vlastitog iskustva, mogu se prepoznati na sljedeći način:

1) Rana dijagnoza i saniranje septičkog žarišta;

3) Inhibicija hiperergijske reakcije organizma na agresiju;

4) Korekcija hemodinamike, uzimajući u obzir stadijum septičkog šoka;

5) Ranu respiratornu podršku, kao i dijagnostiku i lečenje RDS-a;

6) dekontaminacija creva;

7) Borba protiv endotoksikoze i prevencija PON;

8) Korekcija poremećaja zgrušavanja krvi;

9) suzbijanje aktivnosti medijatora;

10) imunoterapija;

11) Hormonska terapija;

12) Nutritivna podrška

13) opšta nega septičnog bolesnika;

14) Simptomatska terapija.

Antibakterijska terapija. Prilikom upotrebe antibakterijskih sredstava pretpostavlja se da su patogene bakterije uzročnici ovog slučaja, ali ne treba zanemariti mogućnost još jednog infektivnog početka povezane s gljivicama i virusima. U većini bolnica bilježe se slučajevi sepse povezane s Gr- i Gr+ bakterijama koje su dio normalne mikroflore organizma.

Mikrobiološka dijagnostika sepsa je odlučujuća u izboru efikasnih režima antibiotske terapije. U skladu sa zahtjevima za pravilno uzimanje uzoraka materijala, pozitivna hemikultura u sepsi se otkriva u 80-90% slučajeva. Moderne metode istraživanja hemokulture omogućavaju fiksiranje rasta mikroorganizama u roku od 6-8 sati, a nakon još 24-48 sati da se dobije tačna identifikacija patogena.

Za adekvatnu mikrobiološku dijagnozu sepse potrebno je pridržavati se sljedećih pravila.

1 . Prije početka terapije antibioticima potrebno je uzeti krv za istraživanje. U slučajevima kada je pacijent već primio antibiotike i oni se ne mogu otkazati, krv se uzima neposredno prije sljedeće primjene lijeka (pri minimalnoj koncentraciji antibiotika u krvi).

2 . Krv za istraživanje uzima se iz periferne vene. Nemojte vaditi krv iz katetera osim ako se sumnja na sepsu povezanu sa kateterom.

3 . Potrebno minimalno uzorkovanje su dva uzorka uzeta iz vena različitih ruku u intervalu od 30 minuta.

4 . Optimalnije je koristiti standardne komercijalne bočice sa gotovim podlogama za kulturu, nego boce zatvorene laboratorijski pripremljenim čepovima od pamučne gaze.

5 . Uzimanje uzoraka krvi iz periferne vene treba obaviti uz pažljivo pridržavanje asepse.

Rano liječenje antibioticima počinje prije izolacije i identifikacije kulture,što je neophodno za njegovu efikasnost. Prije više od 20 godina pokazano je (B.Kreger et al, 1980.) da adekvatna antibiotska terapija sepse u prvoj fazi smanjuje rizik od smrti za 50%. Nedavne studije (Carlos M. Luna, 2000), objavljene na 10. Evropskom kongresu kliničke mikrobiologije i infektivnih bolesti, potvrdile su valjanost ove izjave kod pneumonije izazvane respiratorom. Ovo je od posebnog značaja kod imunokompromitovanih pacijenata, kod kojih kašnjenje u lečenju duže od 24 sata može brzo dovesti do loših ishoda. Preporučuju se hitni empirijski parenteralni antibiotici širokog spektra kada se sumnja na infekciju i sepsu.

Inicijalni izbor inicijalne imperijalne adekvatne terapije jedan je od najznačajnijih faktora koji određuju klinički ishod bolesti. Svako kašnjenje u započinjanju adekvatne antibiotske terapije povećava rizik od komplikacija i smrti. Ovo posebno važi za tešku sepsu. Pokazalo se da su rezultati liječenja antibakterijskim lijekovima za tešku sepsu s višestrukim zatajenjem organa (MOF) značajno lošiji nego za sepsu bez MOF. S tim u vezi, primenu maksimalnog režima antibiotske terapije kod pacijenata sa teškom sepsom treba sprovesti u najranijoj fazi lečenja (J. Cohen, W. Lynn. Sepsis, 1998; 2: 101)

U ranoj fazi lečenja izbor antibiotika zasnovano na poznatim obrascima osjetljivosti bakterija i situacijskim pretpostavkama infekcije (režimi empirijske terapije). Kao što je već spomenuto, sojevi mikroorganizama u sepsi često su povezani s bolničkom infekcijom.

Ispravan izbor antimikrobnih sredstava obično je određen sljedećim faktorima: a) mogući uzročnik i njegova osjetljivost na antibiotike , b) osnovna bolest i imunološki status pacijenta, in) farmakokinetika antibiotika , G) ozbiljnost bolesti, e) procjena omjera trošak/efikasnost.

Većina bolnica upotreba antibiotika širokog spektra i kombinacija antibiotika smatra se pravilom, što osigurava njihovu visoku aktivnost protiv širokog spektra mikroorganizama prije nego što postanu poznati rezultati mikrobiološke studije (Tabela 1). Zagarantovani široki spektar supresije infekcije glavni je razlog za takvu antibiotsku terapiju. Još jedan argument u prilog korišćenju kombinacije različitih vrsta antibiotika je smanjena verovatnoća razvoja rezistencije na antibiotike tokom lečenja i prisustvo sinergije, što omogućava brzo suzbijanje flore. Istodobna primjena više antibiotika kod pacijenata sa sepsom opravdana je mnogim kliničkim rezultatima. Prilikom odabira odgovarajućeg terapijskog režima treba voditi računa ne samo o obuhvatu svih potencijalnih patogena, već i o mogućnosti učešća u septičkom procesu multirezistentnih bolničkih sojeva mikroorganizama.

Tabela 1

Empirijska terapija sepse

*) Bilješka. Vankomicin se dodaje u drugoj fazi terapije (nakon 48-72 sata) uz neefikasnost početnog režima; s naknadnom neefikasnošću, u trećoj fazi dodaje se antifungalni lijek (amfotericin B ili flukonazol).

Često se koriste kombinacije cefalosporina 3. generacije (ceftriakson) sa aminoglikozidima (gentamicin ili amikacin). Drugi cefalosporini kao što su cefotaksim i ceftazidim također se široko koriste. Svi imaju dobru efikasnost protiv mnogih organizama u sepsi u odsustvu neutropenije. Ceftriakson ima dugo poluvrijeme, tako da se može koristiti jednom dnevno. Antibiotike koji imaju kratak poluživot treba koristiti u visokim dnevnim dozama. Kod pacijenata sa neutropenijom, penicilini (mezlocilin) ​​sa povećanom aktivnošću protiv Pseudomonas aeruginosa u kombinaciji sa aminoglikozidima, kada se daju nekoliko puta dnevno, predstavljaju efikasan lek protiv bolničkih infekcija. Uspješno se koristi za liječenje sepse imipenem i karbapenem.

Određivanje optimalnog režima antibiotika kod pacijenata sa sepsom zahteva studije na velikim grupama pacijenata. Vankomicin se često koristi kada se sumnja na Gy+ infekciju. Prilikom određivanja osjetljivosti antibiotika, terapija se može promijeniti.

Trenutni rad se fokusira na jednokratnu primjenu aminoglikozida 1 put dnevno kako bi se smanjila njihova toksičnost, na primjer, ceftriakson u kombinaciji s metilmicinom ili amikacin i ceftriakson jednom dnevno. Jednokratne dnevne doze aminoglikozida u kombinaciji sa dugodjelujućim cefalosporinima su efikasne i sigurne u liječenju teške bakterijske infekcije.

Postoji niz argumenata u korist izbora monoterapije. Njegov trošak, kao i učestalost neželjenih reakcija, je manji. Alternativa kombinovanoj terapiji može biti monoterapija lekovima kao npr karbapenem, imipenem, cilastatin, fluorokinoloni. Dobro se podnosi i veoma efikasan. Trenutno se može prepoznati da su najoptimalniji režim za empirijsku terapiju teške sepse sa MOF karbopenemi (imipenem, meropenem) kao lijekovi najšireg spektra djelovanja, na koje je najniži nivo rezistencije bolničkih sojeva gram-negativnih bakterija. je zapaženo. U nekim slučajevima, cefepim i ciprofloksacin su adekvatne alternative karbopenemima. U slučaju kateterske sepse, u čijoj etiologiji dominiraju stafilokoki, pouzdani rezultati se mogu dobiti upotrebom glikopeptida (vankomicina). Lijekovi nove klase oksazolidinona (linezolid) nisu inferiorni vankomicinu u djelovanju protiv Gr+ mikroorganizama i imaju sličnu kliničku učinkovitost.

U slučajevima kada je bilo moguće identificirati mikrofloru, izbor antimikrobnog lijeka postaje izravan.(Tabela 2). Moguća je monoterapija antibioticima uskog spektra djelovanja, čime se povećava postotak uspješnog liječenja.

tabela 2

Etiotropna terapija sepse

Kod većine pacijenata preporučljivo je koristiti za davanje lijekova subklavijske vene(posebno kod septičke pneumonije). Sa lezijom na donjim ekstremitetima, u bubrezima, postižu se dobri rezultati dugotrajna arterijska infuzija antibiotici.

Lijekovi se moraju propisivati ​​u kursevima od 2-3 sedmice u srednjim i maksimalnim dozama, uz istovremeno korištenje 2-3 lijeka na različite načine (oralno, intravenozno, intraarterijski). Pacijentu ne treba davati antibiotik koji je već koristio u posljednje dvije sedmice. Da bi se održala potrebna koncentracija lijeka u tijelu, obično se primjenjuje nekoliko puta dnevno (4-8 puta). Ako su pluća oštećena, preporučljivo je primijeniti antibiotike intratrahealno kroz bronhoskop ili kateter.

Propisivanje antibiotika za septički šok prednost treba dati baktericidnim lijekovima. U uslovima naglog slabljenja obrambenih snaga organizma, bakteriostatski agensi (tetraciklin, levomicetin, oleandomicin, itd.) neće biti efikasni.

Dobro djelovao u liječenju sepse sulfanilamid droge. Preporučljivo je koristiti natrijumovu so etazola (1-2 g 2 puta dnevno kao 10% rastvor intramuskularno ili kao 3% rastvor od 300 ml u venu). Međutim, poznati su i njihovi nuspojave i toksični efekti. U tom smislu, u prisustvu savremenih visokoefikasnih antibiotika, sulfa lekovi postepeno gube na značaju. Lijekovi koji se koriste u liječenju sepse serija nitrofurana- furodonin, furozolidon i antiseptik dioksidin 1,0-2,0 g / dan. Metronidazol ima širok spektar aktivnosti protiv anaeroba koji stvaraju spore i ne-spore, kao i protozoa. Međutim, treba uzeti u obzir njegovu hepatotoksičnost. Propisuje se intravenozno u dozi od 0,5 g svakih 6-8 sati.

Prilikom provođenja dugotrajne antibiotske terapije potrebno je voditi računa o njenom negativnih efekata- aktivacija kininskog sistema, poremećeno zgrušavanje krvi (zbog stvaranja antitela na faktore koagulacije) i imunosupresija (zbog inhibicije fagocitoze), pojava superinfekcije. Stoga bi terapija trebala uključivati ​​antikininske lijekove (kontrykal, trasilol, 10-20 tisuća jedinica intravenozno 2-3 puta dnevno).

Za prevencija superinfekcije(kandidijaza , enterokolitis) moraju se koristiti antimikotik agensi (nistatin, levorin, diflukan), eubiotici(meksaza, meksaform). Uništavanje pod utjecajem antibiotika normalne crijevne mikroflore može dovesti do beri-beri, tk. crijevne bakterije su proizvođači vitamina grupe "B" i dijelom grupe "K". Stoga, uz antibiotike, obavezno prepišite vitamini.

Uz terapiju antibioticima, potrebno je zapamtiti takvu moguću komplikaciju kao što je reakcija egzacerbacije, što je povezano s povećanim razgradnjom mikrobnih tijela i oslobađanjem mikrobnih endotoksina. Klinički je karakterizirana uznemirenost, ponekad delirijum, groznica. Stoga ne biste trebali započeti liječenje antibioticima takozvanim šok dozama. Od velikog značaja za prevenciju ovih reakcija je kombinacija antibiotika sa sulfonamidima, koji dobro adsorbuju mikrobne toksine. U teškim slučajevima endotoksemije potrebno je pribjeći ekstrakorporalnoj (izvan tijela pacijenta) detoksikaciji.

Detoksikaciona (detoksikaciona) terapija

Progresivni razvoj hirurške infekcije sa kliničkog gledišta je, prije svega, sve veća intoksikacija organizma, koja se temelji na razvoju teške mikrobne toksemije.

Ispod endogena intoksikacija označava unos iz žarišta i akumulaciju u tijelu različitih toksičnih tvari, čija priroda i priroda određuje proces. To su međuprodukti i krajnji proizvodi normalnog metabolizma, ali u povišenim koncentracijama (laktat, piruvat, urea, kreatinin, bilirubin), produkti neograničene proteolize, hidrolize glikoproteina, lipoproteina, fosfolipida, enzima koagulacionog sistema, fibrinokrinotila , inflamatorni medijatori, biogeni amini, otpadni produkti i propadanje normalne, oportunističke i patogene mikroflore.

Iz patološkog žarišta ove tvari ulaze u krv, limfu, intersticijsku tekućinu i šire svoj utjecaj na sve organe i tkiva tijela. Posebno teška endotoksikoza se javlja kod septičkog zatajenja više organa. u fazi dekompenzacije unutrašnjih detoksikacionih mehanizama odbrane organizma. Poremećaj funkcije jetre povezan je sa neuspjehom prirodnih mehanizama unutrašnje detoksikacije, zatajenje bubrega podrazumijeva zatajenje ekskretornog sistema itd.

Nema sumnje da bi primarna mjera u liječenju endotoksikoze trebala biti sanacija izvora i sprječavanje ulaska toksina iz primarnog afekta. Intoksikacija se smanjuje već kao rezultat otvaranja i dreniranja gnojnog žarišta, zbog uklanjanja gnoja zajedno s mikrobnim toksinima, enzimima, produktima raspadanja tkiva i biološki aktivnim kemijskim spojevima.

Međutim, praksa pokazuje da kada teška eudotoksikoza, eliminacija etiološkog faktora ne rješava problem, budući da autokatalitički procesi, uključujući sve više začaranih krugova, doprinose napredovanju endogene intoksikacije, čak i kada je primarni izvor potpuno eliminisan. Istovremeno, tradicionalne (rutinske) metode liječenja nisu u stanju razbiti patogenetske veze teške endotoksikoze. Patogenetski najopravdaniji u takvoj situaciji su metode utjecaja na koje se cilja uklanjanje toksina iz organizma, koji treba koristiti u pozadini čitavog spektra tradicionalne terapije usmjerene na ispravljanje svih otkrivenih poremećaja.

Integrirani pristup liječenju teških oblika kirurške infekcije uključuje konzervativne i aktivne kirurške metode detoksikacije. Stepen endotoksemije utvrđuje se, uključujući i kliničku sliku, praćenjem promjena u metabolizmu - sadržaja elektrolita u krvi, rezidualnog dušika, uree, kreatinina, bilirubina i njegovih frakcija, enzima. Toksemiju obično karakteriziraju: hiperazotemija, hiperkreatinemija, bilirubinemija, hiperkalemija, hiperfermentemija, acidemija, zatajenje bubrega.

Kompleksne metode detoksikacije sepse

U ranom periodu toksemije, uz očuvanu diurezu, koriste se konzervativne metode detoksikacije, uključujući hemodiluciju, korekciju acido-bazne ravnoteže, metabolizam vode i elektrolita, te forsiranu diurezu.

hemodilucija izvodi se infuzijom 10% rastvora albumina 3 ml/kg, proteina 5-6 ml/kg , reopoliglucin ili neogemodez 6-8 ml/kg, kao i rastvori kristaloida i glukoze 5-10-20% - 10-15 ml/kg uz uključivanje antiagregacionih sredstava koja istovremeno poboljšavaju mikrocirkulaciju smanjenjem perifernog vaskularnog otpora (heparin, zvončići , trental). Hemodiluciju do hematokrita od 27-28% treba smatrati sigurnom.

Treba napomenuti da smanjenje koncentracije i ekskretorne funkcije bubrega ograničava mogućnosti konzervativnih metoda detoksikacije, jer. uz neadekvatnu diurezu može doći do hiperhidracije. Hemodilucija se obično provodi u fazi oligurije.

U pozadini hemodilucije, kako bi se poboljšala efikasnost detoksikacije krvi pacijenta, prisilna diureza. Stimulacija diureze se vrši uz pomoć vodenog opterećenja upotrebom 10-20% rastvora glukoze, alkalizacija krvi unošenjem 200-300 ml 4% rastvora natrijum bikarbonata i lasiksa do 200-300 mg dnevno. Uz očuvanu diurezu, koriste se manitol 1 g/kg, 2,4% rastvor eufilina do 20 ml, dalargin do 2-4 ml. Kako bi se smanjilo zgrušavanje krvi, povećao protok krvi u jetri i spriječila agregacija trombocita, pacijentima se propisuju papaverin, trental, instenon, chimes, no-shpu, nikotinska kiselina; za prevenciju i eliminaciju poremećaja propusnosti kapilara - askorbinska kiselina, difenhidramin.

Tokom dana pacijentima se obično ubrizgava 2000-2500 ml različitih rastvora. Broj rastvora koji se daju intravenozno i ​​enteralno strogo se kontroliše uzimajući u obzir diurezu, gubitak tečnosti tokom povraćanja, dijareju, znojenje i indikatore hidratacije (auskultacija i radiografija pluća, hematokrit, CVP, bcc).

Enterosorpcija

Zasniva se na oralnom doziranom unosu sorbenta po 1 supenu kašiku 3-4 puta dnevno. Najaktivnija sredstva enterosorpcije uključuju enterodez, enterosorb i razne vrste uglja. Njihova upotreba uz netaknutu funkciju crijeva omogućuje umjetno pojačavanje procesa eliminacije nisko i srednje molekularnih supstanci iz cirkulirajuće krvi, što pomaže u neutralizaciji i smanjenju apsorpcije toksina iz gastrointestinalnog trakta. Najveći učinak detoksikacije postiže se kombiniranom primjenom enterodeze i intravenozno - neogemodeze.

Od velikog značaja za smanjenje toksikoze je jačanje procesa uništavanja toksina u organizmu, što se postiže aktiviranjem oksidativnih procesa (terapija kiseonikom, hiperbarična oksigenacija). Značajno slabi resorpciju toksina iz pijemičnog žarišta lokalne hipotermije.

Hiperbarična terapija kiseonikom

Efikasna metoda suzbijanja lokalne i opće hipoksije kod endotoksikoze je primjena hiperbarične terapije kisikom (HBO), koja poboljšava mikrocirkulaciju u organima i tkivima, kao i centralnu i organsku hemodinamiku. Terapeutski učinak HBO temelji se na značajnom povećanju kapaciteta kisika tjelesnih tekućina, što vam omogućava da brzo povećate sadržaj kisika u stanicama koje pate od hipoksije kao posljedica teške endotoksikoze. HBO povećava učinak humoralnih faktora nespecifične zaštite, stimuliše povećanje broja T- i B-limfocita, dok se sadržaj imunoglobulina značajno povećava.

To hirurške metode detoksikacije treba uključiti sve savremene dijalizno-filtracione, sorpcione i plazmaferetske metode ekstrakorporalne hemokorekcije kod endotoksikoze. Sve ove metode se zasnivaju na uklanjanju toksina i metabolita različitih masa i svojstava direktno iz krvi i omogućavaju smanjenje endogene intoksikacije. Kirurške metode detoksikacije uključuju:

1. Hemodijaliza, ultrahemofiltracija, hemodijafiltracija.
2. Hemosorpcija, limfosorpcija; imunosorpcija.
3. Terapijska plazmafereza.
4. Xenosplenoperfusion.
5. Xenohepatoperfusion.
6. Protočno ultraljubičasto zračenje autologne krvi.
7. Ekstrakorporalna hemooksigenacija.
8. Lasersko zračenje autokrvi.
9. Peritonealna dijaliza.

Osnovna indikacija za upotrebu metoda hirurške detoksikacije je određivanje stepena toksičnosti krvi, limfe i urina sa visokim sadržajem supstanci prosečne molekulske mase (preko 0.800 konvencionalnih jedinica), kao i nivoa uree do 27,6 nmol / l, kreatinin do 232,4 nmol / l, naglo povećanje sadržaja enzima u krvi (ALT, AST, laktat dehidrogenaza, holinesteraza, alkalna fosfataza, aldolaza), metabolička ili mješovita acidoza, oligoanurija.

Prilikom planiranja ekstrakorporalne hemokorekcije za endotoksikozu, mora se uzeti u obzir da različite metode ekstrakorporalne detoksikacije imaju različite smjerove djelovanja. To je osnova za njihovu kombiniranu primjenu, kada sposobnosti jednog od njih nisu dovoljne za postizanje brzog terapijskog efekta. Hemodijalizom se uklanjaju elektroliti i tvari male molekularne težine. Metode ultrafiltracije također uklanjaju tečne i srednje molekularne toksine. Nedijaliziranost toksičnih supstanci kroz polupropusne membrane je osnova za primjenu metoda sorpcijske detoksikacije, koje su usmjerene na uklanjanje uglavnom tvari srednje i visoke molekularne težine. Uz visoku toksičnost krvne plazme, kombinacija hemodijafiltracije i metode sorpcije s terapijskom plazmaferezom čini se najrazumnijom.

hemodijaliza (HD)

Hemodijaliza se provodi pomoću aparata "vještački bubreg". Dijaliza je proces u kojem se tvari u otopini odvajaju zbog nejednake brzine difuzije kroz membranu, budući da membrane imaju različitu permeabilnost za tvari različite molekulske mase (semipermeability membrane, dijalizabilnost tvari).

U bilo kojoj izvedbi, "umjetni bubreg" uključuje sljedeće elemente: polupropusnu membranu, na čijoj jednoj strani teče krv pacijenta, a na drugoj strani - fiziološki rastvor za dijalizu. Srce "umjetnog bubrega" je dijalizator, u kojem polupropusna membrana igra ulogu "molekularnog sita" koje odvaja tvari u zavisnosti od njihove molekularne veličine.Membrane koje se koriste za dijalizu imaju gotovo istu veličinu pora od 5 -10 nm i stoga samo male molekule koje nisu vezane za protein. Antikoagulansi se koriste u uređaju za sprečavanje zgrušavanja krvi. U ovom slučaju, zbog procesa transmembranske difuzije, koncentracija niskomolekularnih jedinjenja (joni, urea, kreatinin, glukoza) i druge supstance male molekulske mase) u krvi se izjednačava i dijalizat koji obezbeđuje ekstrarenalno prečišćavanje krvi. Povećanjem prečnika pora polupropusne membrane dolazi do kretanja materija veće molekulske mase. uz pomoć hemodijalize moguće je eliminirati hiperkalemiju, azotemiju i acidozu.

Operacija hemodijalize je veoma složena, zahtijeva skupu i složenu opremu, dovoljan broj obučenog medicinskog osoblja i prisustvo posebnih "bubrežnih centara".

Treba imati na umu da se u praksi kod endotoksikoze situacija često razvija na način da se toksini i produkti raspadanja stanica uglavnom vežu za proteine, tvoreći jak kemijski kompleks koji je teško ukloniti. Jedna hemodijaliza u takvim slučajevima, po pravilu, ne može riješiti sve probleme.

Ultrafiltracija (UV)

Ovo je proces odvajanja i frakcionisanja rastvora, u kojem se makromolekule odvajaju od rastvora i jedinjenja male molekulske mase filtriranjem kroz membrane. Filtracija krvi, koja se izvodi kao hitna mjera za plućni i cerebralni edem, omogućava brzo uklanjanje do 2000-2500 ml tekućine iz tijela. Uz UV, tekućina se uklanja iz krvi stvaranjem pozitivnog hidrostatskog tlaka u dijalizatoru djelomičnim stezanjem venske linije ili stvaranjem negativnog tlaka na vanjskoj površini membrane u dijalizatoru. Proces filtracije pod povećanim hidrostatskim pritiskom krvi oponaša prirodni proces glomerularne filtracije, budući da bubrežni glomeruli funkcioniraju kao elementarni ultrafilter krvi.

hemofiltracija (GF)

Provodi se na pozadini intravenske primjene različitih otopina u trajanju od 3-5 sati. U kratkom vremenskom periodu (do 60 minuta) moguće je izvršiti aktivnu dehidraciju organizma kroz izlučivanje do 2500 ml ultrafiltrata. Nastali ultrafiltrat se zamjenjuje Ringerovom otopinom, glukozom i otopinama koje zamjenjuju plazmu.

Indikacija za HF je uremična intoksikacija, nestabilna hemodinamika, teška hiperhidracija. Prema vitalnim indikacijama (kolaps, anurija), HF se ponekad provodi kontinuirano 48 sati ili više sa deficitom tekućine do 1-2 litre. U procesu kontinuirane dugotrajne HF, aktivnost protoka krvi kroz hemofilter kreće se od 50 do 100 ml/min. Brzina filtracije i zamjene krvi kreće se od 500 do 2000 ml na sat.

UV i GF metode se najčešće koriste kao mjere reanimacije kod pacijenata sa endotoksičnim šokom u stanju teške hiperhidracije.

Hemodijafiltracija /GDF/

Uz pojačanu detoksikaciju, dehidraciju i korekciju homeostaze, koristi se hemodijafiltracija koja kombinuje istovremenu hemodijalizu i hemofiltraciju. Razrjeđivanje krvi izotoničnom otopinom soli glukoze, nakon čega slijedi ultrafiltracijska rekoncentracija na isti volumen, omogućava smanjenje koncentracije nečistoća u plazmi, bez obzira na veličinu molekula. Klirens za ureu, kreatinin, srednje molekule je najveći kod ove metode detoksikacije. Klinički efekat se sastoji u najizraženijoj detoksikaciji i dehidraciji organizma, korekciji sastava vode i elektrolita krvi, acidobaznoj ravnoteži, normalizaciji razmene gasova, sistemu za regulaciju agregatnog stanja krvi, indikatorima centralnog i periferna hemodinamika i centralni nervni sistem.

"suva dijaliza"

U ovom slučaju, hemodijaliza obično počinje povećanjem transmembranskog pritiska u dijalizatoru bez cirkulacije dijalizata. Nakon što se potrebna količina tečnosti ukloni iz pacijenta, transmembranski pritisak se smanjuje na minimum i uključuje se protok dijalizata. Tako se u preostalom vremenu metaboliti izlučuju iz organizma bez uklanjanja vode. Izolovana ultrafiltracija se može izvesti i na kraju dijalize ili usred procedure, ali je prva shema najefikasnija. Ovom metodom provođenja hemodijalize obično je moguće potpuno dehidrirati pacijenta, sniziti krvni tlak i izbjeći kolaps ili hipertenzivnu krizu na kraju dijalize.

"Umjetna placenta"

Ovo je metoda hemodijalize u kojoj krv jednog pacijenta prolazi kroz jednu stranu membrane, dok drugi pacijent svoju krv šalje na istu membranu, samo sa suprotne strane. Bilo koji mali molekulski toksin ili metaboliti mogu se prenijeti između ispitanika, od kojih je jedan bolestan, bez ukrštanja elemenata imuno-hemijskog sistema svakog pacijenta. Na ovaj način, pacijent sa akutnim reverzibilnim zatajenjem može biti podržan tokom kritičnog perioda krvlju na dijalizi od zdravog davaoca s dobro funkcionirajućim prirodnim unutrašnjim mehanizmima detoksikacije (npr. zdrava majka može izdržavati svoje dijete).

Hemosorpcija

Hemoperfuzija putem aktivnog uglja (hemokarboperfuzija) je efikasna metoda detoksikacije organizma, oponašajući antitoksičnu funkciju jetre.

Perfuzija krvi se obično vrši pomoću valjkaste pumpe kroz kolonu (uređaji UAG-01, AGUP-1M, itd.) napunjenu sterilnim sorbentom. Za to se koriste neobloženi aktivni ugalj marki IGI, ADB; BAU, AR-3, GSU, SKN, SKN-1K, SKN-2K, SKN-4M; sorbenti sa sintetičkim premazom SUTS, SKN-90, SKT-6, FAS, vlaknasti sorbent "Aktilen" i drugi.

Hemosorbenti imaju visok kapacitet apsorpcije za širok spektar toksičnih proizvoda. Oni apsorbuju i selektivno uklanjaju bilirubin, otpadni dušik, mokraćnu kiselinu, amonijak, žučne kiseline, fenole, kreatinin, kalij i amonij iz tijela. Oblaganje ugljičnih sorbenata materijalima kompatibilnim s krvlju značajno smanjuje traumu formiranih elemenata i smanjuje sorpciju proteina krvi.

Kolona sa sorbentom je povezana sa krvožilnim sistemom pacijenta pomoću arteriovenskog šanta. Za eksterno ranžiranje obično se koriste radijalna arterija i najrazvijenija grana lateralne i medijalne vene safene u donjoj trećini podlaktice.

Heparinizacija se provodi u količini od 500 IU heparina na 1 kg težine pacijenta uz neutralizaciju rezidualnog heparina protamin sulfatom.

Jedna sesija hemosorpcije obično traje od 45 minuta do dva sata. Brzina hemoperfuzije kroz kolonu sa sorbentom (volumen 250 ml) je 80-100 ml/min, volumen perfuzirane krvi je 1-2 BCC (10-12 litara) u trajanju od 30-40 minuta. Interval između sesija hemosorpcije je 7 dana ili više.

Žučne kiseline, fonoli, aminokiseline i enzimi se također sorbiraju. Nivo kalijuma tokom 45 minuta hemokarboperfuzije opada sa 8 na 5 meq/l, što značajno smanjuje rizik od toksičnih efekata hiperkalemije na srce i sprečava intraventrikularnu blokadu, srčani zastoj u dijastoličkoj fazi.

Mora se imati na umu da je hemosorpcija praćena traumom krvnih stanica - smanjuje se broj eritrocita, leukocita, a posebno trombocita. Moguće su i druge komplikacije hemosorpcije. Za kritično bolesne pacijente ovo je rizična procedura.

Limfosorpcija

Drenirajte torakalni limfni kanal (limfna drenaža). Limfa se sakuplja u sterilnu bočicu i gravitacijom vraća u krvotok, prolazeći kroz kolonu sa sorbentom (volumen SKN uglja je 400 ml), ili se koristi roller perfuziona pumpa aparata UAG-01. Upotreba uređaja omogućava da se u kratkom vremenu izvrši 2-3 puta perfuzije limfe kroz sorbent duž zatvorenog cirkulacijskog kruga i na taj način poveća detoksikacijski učinak limfosorpcije. Obično provedite 2-3 sesije limfosorpcije.

Imunosorpcija

Imunosorpcija se odnosi na ekstrakorporalne metode imunokorekcije i detoksikacije.

Riječ je o sorbentima nove generacije, čiji je razvoj tek počeo, ali su njihove mogućnosti izuzetno široke. Ovom vrstom hemosorpcije krv se čisti od patoloških proteina u ekstrakorporalnom krugu koji sadrži imunosorbent (selektivna sorpcija). Kao nosači za vezivanje biološki aktivnih supstanci koriste se aktivni ugljen, porozni silicijum dioksid, staklo i drugi granulirani makroporozni polimeri.

Imunosorbenti su antigen (AG) ili antitijelo (AT) fiksirano na nerastvorljivom matriksu kao afinitetni ligand. U kontaktu s krvlju, AG fiksiran na sorbentima vezuje odgovarajući AT koji se nalazi u njoj; u slučaju AT fiksacije dolazi do vezivanja komplementarnih antigena. Specifičnost interakcije između AG i AT je izuzetno visoka i ostvaruje se na nivou korespondencije aktivnih fragmenata AG molekula određenom dijelu AT makromolekule, koji je u nju uključen kao ključ u bravi. Formira se specifičan AG-AT kompleks.

Moderna tehnologija omogućava dobivanje antitijela protiv gotovo svakog spoja koji se ekstrahira iz bioloških medija. U isto vrijeme, tvari male molekularne težine koje nemaju antigena svojstva nisu izuzetak.

Imunosorbenti na antitijela koriste se za selektivnu ekstrakciju mikrobnih toksina iz krvi. Izuzetno visoka cijena imunosorbenata vjerovatno će ograničiti praktičnu upotrebu imunosorpcije.

Terapijska plazmafereza (PF)

Izraz "afereza" (grčki) znači - uklanjanje, oduzimanje, uzimanje. Plazmafereza omogućava odvajanje plazme od formiranih elemenata bez oštećenja potonjih i trenutno je najperspektivnija metoda detoksikacije u liječenju kritičnih stanja. Metoda omogućava uklanjanje iz krvi patogena i toksina, koji su proteinski makromolekuli, kao i drugih toksičnih spojeva otopljenih u krvnoj plazmi. Plazmafereza omogućava detoksikaciju (sorpcija, UVR, ILBI, sedimentacija) samo krvne plazme, vraćajući formirane krvne ćelije pacijentu.

Najčešće korišteni diskretno (razlomak) centrifugalna plazmafereza. Istovremeno se krv iz subklavijske vene izlučuje u polimerni spremnik Gemacon-500 s konzervansom. Uzeta krv se centrifugira na 2000 o/min u K-70 ili TsL-4000 centrifugi 10 minuta. Plazma se uklanja iz posude. Eritrociti se ispiru dva puta u 0,9% rastvoru natrijum hlorida u centrifugi 5 minuta na 2000 o/min. Isprana crvena krvna zrnca se vraćaju u krvotok pacijenta. Supstitucija plazme se provodi gemodezom, reopoliglucinom, nativnom plazmom iz jedne grupe donora i drugim infuzionim medijima.

Tokom postupka, do 1200-2000 ml plazme se ukloni za 2-2,5 sata, tj. 0,7-1,0 BCC. Volumen plazme koji treba zamijeniti mora biti veći od volumena koji se uklanja. Svježe smrznuta plazma može brzo vratiti BCC i onkotski tlak. Snabdjevač je raznih faktora zgrušavanja krvi, imunoglobulina, i prepoznat je kao najvredniji fiziološki proizvod. Obično se pacijent podvrgne 3-4 PF operacije u intervalima od jednog dana, uz zamjenu ne fiziološkom otopinom, već svježe smrznutom donorskom plazmom.

Klinički učinak PF-a sastoji se u detoksikacijskom dejstvu - toksični metaboliti, toksini srednje i velike molekularne težine, mikrobna tijela, kreatinin, urea i drugi se eliminiraju (uklanjaju, uklanjaju) iz tijela.

Plazmafereza pomoću separatora krvi

Plazmafereza se izvodi na aparatu "Amnico" (SAD) ili drugim sličnim aparatima u trajanju od 2-3 sata. Krv se uzima iz subklavijske vene. Optimalna brzina uzimanja krvi je 50-70 ml/min. Brzina centrifugiranja 800-900 o/min. U jednoj proceduri ukloni se 500-2000 ml plazme. Izolovana plazma se zamjenjuje sa 10-20% rastvorom albumina u količini od 100-400 ml, 400 ml rastvora reopoliglucina, 0,9% rastvorom natrijum hlorida 400-1200. Uz dobro konturiranje perifernih vena, vrši se punkcija kubitalne vene i vraćanje krvi u nju.

Sakularna plazmafereza

Proizvodi se pomoću kontejnera Gemacon-500/300. Krv se povlači iz kubitalne vene u plastičnu posudu zapremine 530-560 ml. Centrifugiranje krvi se izvodi na 2000 o/min u trajanju od 30 minuta. Zatim se plazma ukloni, a 50 ml izotonične otopine natrijum hlorida sa 5000 IU heparina se doda ćelijskoj suspenziji i ubrizgava pacijentu. Tokom postupka pacijentu se uzima 900-1500 ml plazme, koja se u trenutku centrifugiranja krvi frakciono zamjenjuje 10-20% otopinom albumina u količini od 100-300 ml, otopinom reopoliglucina 400 ml. , 0,9% rastvor natrijum hlorida 400-1200 ml.

Sakularna krioplazmafereza

Plazma se sakuplja u sterilne vrećice od 300 ml. 50 ml izotonične otopine natrijum hlorida dodaje se u preostalu ćelijsku suspenziju i ubrizgava pacijentu.

Izdvojena plazma se čuva na temperaturi od 4C 24 sata, a zatim se krioproteini (kriogel) formirani u njoj u prisustvu heparina i sa smanjenjem temperature talože na 3000 obrtaja u minuti tokom 20 minuta takođe na temperaturi od 4C. Plazma se uzima u sterilne bočice i zamrzava na -18C do sledeće procedure, kada se vraća pacijentu bez krioproteina i drugih patoloških produkata (fibronektin, krioprecipitini, fibrinogen, imuni kompleksi itd.). U toku jedne procedure izvadi se 900-1500 ml plazme koja se zamenjuje pacijentovom smrznutom plazmom pripremljenom u prethodnom postupku.

krioplazmosorpcija

Postupak krioplazmafereze, u kome se ekstrahovana plazma, ohlađena na 4 0 C, propušta kroz 2-3 kolone sa hemosorbentom zapremine 150-200 ml svaka, a zatim se zagreva na 37 C i vraća pacijentu. Krioproteini i drugi materijali adsorbirani na aktivnom ugljenu se uklanjaju. Ukupno, 2000-3500 ml plazme prolazi kroz hemosorbent tokom postupka.

Nedostaci plazmafereze su dobro poznati. Zajedno sa plazmom daju se imunoglobulini, hormoni i druga biološki aktivna jedinjenja neophodna organizmu. Ovo se mora uzeti u obzir kod pacijenata kod kojih je dijagnosticirana sepsa. Ali obično 2-4 sesije plazmafereze dovode do stalnog poboljšanja stanja pacijenta.

Membranska plazmafereza

Zahtijeva pažljiv odabir hemofilter dijalizne membrane, odnosno veličine pora. Svi toksični spojevi imaju različite molekularne težine i zahtijevaju dovoljnu veličinu pora u membrani za njihovo uklanjanje. Membrane za plazmaferezu imaju pore od 0,2 do 0,65 µm , koji osigurava prolaz vode, elektrolita i svih proteina plazme i istovremeno sprječava prolaz ćelijskih elemenata. Upotreba membrana sa porama od 0,07 mikrona omogućava očuvanje albumina i imunoglobulina u organizmu tokom plazmafereze.

Xenosplenoperfusion

Odnosi se na ekstrakorporalne metode imunokorekcije i detoksikacije. U naučnoj literaturi metoda ima različite nazive - ekstrakorporalna veza donora/svinje/slezena (EPDS), biosorpcija, ksenosorpcija, splenosorpcija,. hemosorpcija na slezeni, terapija detoksikacije ksenoslezinom i dr.

Ovo je prioritetna metoda za liječenje akutne i kronične sepse uz pomoć kratkotrajnog vantjelesnog povezivanja ksenoslezene sa krvnim sudovima pacijenta. Obično se u slučaju sepse kompleksna detoksikacija (nakon sesija hemosorpcije sa membranskom oksigenacijom, UVR autokrvi, ILBI, plazmafereza) uključuje u kompleksnu detoksikaciju za korekciju teške imunodeficijencije 4-6 dana.

Svinjska slezena je našla primenu kao moćan organ imunološke odbrane. Sterilno, isprano iz životinjske krvi fiziološkom otopinom, ne samo da aktivno apsorbira mikrobe i toksine, već i oslobađa biološki aktivne tvari u pročišćenu krv pacijenta, stimulirajući mehanizme imunološke obrane.

Krv pacijenta pumpa se perfuzionom pumpom kroz krvne žile ksenoslezene u trajanju od 40 minuta kroz veno-venski šant (subklavijalna vena - kubitalna vena). Brzina hemoperfuzije kroz biološki filter je obično 30-40 ml/min. Dobar učinak primjena xenospleena daje samo u kombinaciji s konvencionalnom intenzivnom terapijom.

Ekstrakorporalna perfuzija sekcija ksenoslezene

Kako bi se izbjegle neke komplikacije pri hemoperfuziji kroz organ (ekstravazati, gubitak krvi i sl.), koristi se ovaj metod imunokorekcije i detoksikacije. Uzorkovanje slezene vrši se u fabrici za preradu mesa od zdravih rasnih svinja. U operacionoj sali u sterilnim uslovima izrađuju se preseci debljine 2-4 mm, nakon čega sledi ispiranje od krvi u 1,5-2 litre fiziološkog rastvora na temperaturi od 18-20C. Sekcije se stavljaju u bočicu sa dve kapaljke za recirkulaciono pranje u 400 ml fiziološkog rastvora sa dodatkom 2000 IU heparina. Zatim se perfuzijski sistem povezuje sa krvnim sudovima pacijenta. Šant je obično vensko-venski. Brzina protoka krvi kroz biosorbent je 80-100 ml/min tokom 0,5-1 sat.

Xenohepatoperfusion

Metoda je indicirana kod akutnog zatajenja jetre radi održavanja poremećene funkcije jetre i detoksikacije organizma.

Koristi se ekstrakorporalni perfuzioni sistem korišćenjem izolovanih živih hepatocita u aparatu "pomoćna jetra" (AVP). Izolovani vitalni hepatociti se dobijaju enzimsko-mehaničkom metodom iz jetre zdravih prasadi težine 18-20 kg u količini do 400 ml guste suspenzije.

AVP je povezan sa kateterizovanim subklavijskim venama. Rotor PF-0,5 razdvaja punu krv na plazmu i ćelijsku frakciju. Plazma ulazi u oksigenator-izmjenjivač topline, gdje se zasićena kisikom i zagrijava do 37C; plazma tada dolazi u kontakt sa hepatocitima. Nakon kontakta sa izolovanim hepatocitima, plazma se spaja sa ćelijskom frakcijom krvi i vraća se u tijelo pacijenta. Brzina perfuzije kroz AVP za krv je 30-40 ml/min, za plazmu 15-20 ml/min. Vrijeme perfuzije od 5 do 7,5 sati.

Hepatociti u ekstrakorporalnim veštačkim sistemima koji podržavaju perfuziju obavljaju sve funkcije jetre, funkcionalno su aktivni na dobro poznate metabolite: amonijak, ureu, glukozu, bilirubin, "jetreni toksin".

Protočno ultraljubičasto zračenje autologne krvi

Efikasna transfuziološka operacija (autotransfuzija fotomodifikovane krvi - AUFOK) koristi se za smanjenje endotoksemije i stimulaciju odbrane organizma.

Uz pomoć Izolde, FMK-1, FMR-10. BMP-120 u trajanju od 5 minuta pri protoku krvi od 100-150 ml/min ozrači krv pacijenta UV svjetlom u tankom sloju i pod sterilnim uslovima. Krv se zrači u zapremini od 1-2 ml/kg. Tipično, tijek liječenja uključuje 3-5 sesija, ovisno o ozbiljnosti stanja pacijenta i ozbiljnosti terapijskog učinka. U uslovima FMK-1 dovoljna je jedna sesija.

Reinfuzija fotomodifikovane krvi je snažan faktor koji utiče na organizam i njegovu imunološku homeostazu. Intenzivno se istražuje uticaj UV-zračene autokrvi na organizam. Već dostupno iskustvo je pokazalo da UVR autokrvi potiče povećanje broja limfocita, aktivira redoks procese, imunološke ćelijske i humoralne odbrambene reakcije; ima baktericidno, detoksikacijsko i protuupalno djelovanje. Upravo pozitivan učinak na pokazatelje ćelijskog imuniteta predodređuje uključivanje metode ultraljubičastog zračenja autologne krvi u kompleksno liječenje sepse.

Ekstrakorporalna membranska oksigenacija (ECMO)

To je metoda potpomognute oksigenacije koja se temelji na djelomičnoj zamjeni prirodne funkcije pluća. Koristi se kao metoda intenzivnog liječenja akutne respiratorne insuficijencije (ARF), sa hiperkapnijom u uvjetima intenzivne ventilacije, te kod višeorganske insuficijencije.

Koriste se različiti membranski oksigenatori ("membranska pluća") stacionarnog tipa, koji se za dugotrajnu pomoćnu oksigenaciju spajaju na arterijsku liniju aparata srce-pluća.

Princip membranskog oksigenatora (MO) temelji se na difuziji kisika kroz plinopropusnu membranu u krv pacijenta. Krv se perfundira kroz membranske cijevi tankih stijenki, koje su pričvršćene u plastične cilindre pročišćene kisikom prema principu suprotnog toka.

Indikacije za početak ECMO - smanjenje PaO 2 ispod 50 mm Hg. Art. kod pacijenata sa ARF polietiološkog porijekla, te kao mjera reanimacije u liječenju terminalnih respiratornih i cirkulatornih poremećaja u hipoksičnoj komi (PaO 2 ispod 33 mm Hg). Kod svih pacijenata, kao rezultat ECMO, moguće je značajno povećanje PaO 2 .

Oksigenacija membrane niskog protoka (MO)

Trenutno se, pored liječenja ARF-a, formira polje primjene oksigenacije krvi u malim količinama iu drugim vrlo raznolikim situacijama. Može se koristiti kratkotrajna perfuzija sa MO krvlju u malim količinama:

1. kao samostalna metoda za poboljšanje reoloških karakteristika krvi, aktiviranje fagocitoze, detoksikacija, imunokorekcija, nespecifična stimulacija organizma;

2. u kombinaciji sa drugim metodama perfuzije - poboljšanje transporta kiseonika tokom hemosorpcije, oksigenacije eritrocita i poboljšanje njihovih reoloških svojstava tokom plazmafereze, oksigenacije plazme, limfe i hepatocita u aparatu "pomoćna jetra"; oksigenacija krvi i plazme pri povezivanju izoliranih organa donora, na primjer, ksenoslezene, aktivacija ultraljubičastim zračenjem krvi itd.;

3. regionalni MMO - perfuzija pluća kod ARF, perfuzija jetre kod akutnog zatajenja jetre (ARF).

U klinici se MMO uspješno koristi u borbi protiv endotoksikoze. Poznato je da hipoksija narušava cirkulaciju jetre i smanjuje funkciju detoksikacije jetre. Sa krvnim pritiskom koji ne prelazi 80 mm Hg. Art., do nekroze hepatocita dolazi u roku od 3 sata. U ovoj situaciji, ekstrakorporalna oksigenacija portalnog sistema jetre je vrlo obećavajuća.

U ovom slučaju za oksigenaciju krvi koristi se kapilarni hemodijalizator umjetnog bubrega. Umjesto tečnosti za dijalizu, u kolonu se dovodi gasoviti kiseonik. Perfuzijski sistem sa dijalizatorom je povezan sa krvnim sudovima pacijenta prema šemi: gornja šuplja vena - portalna vena. Volumetrijska brzina protoka krvi u sistemu se održava unutar 100-200 ml/min. Nivo pO 2 na izlazu iz oksigenatora je u prosjeku 300 mm Hg, čl. Metoda vam omogućava održavanje i vraćanje frustrirane funkcije jetre.

Intravaskularno lasersko zračenje autologne krvi (ILBI)

U svrhu nespecifične imunostimulacije vrši se lasersko zračenje krvi pacijenta (GNL - helijum-neonski laser). Za ILBI se koristi fizioterapeutska laserska jedinica ULF-01 koja ima aktivni element GL-109 i optičku mlaznicu s tankim monofilamentnim svjetlosnim vodičem umetnutom u subklavijski kateter ili kroz injekcijsku iglu nakon punkcije vene. Trajanje prve i posljednje sesije je 30 minuta, ostatak - 45 minuta (obično 5-10 sesija po kursu tretmana).

ILBI potiče aktivaciju imunološkog odgovora, daje izražen analgetski, protuupalni i hipokoagulantni učinak, povećava fagocitnu aktivnost leukocita.

Dakle, postojeće metode ekstrakorporalne hemokorekcije mogu privremeno zamijeniti funkcije najvažnijih tjelesnih sistema - respiratornog (oksigenacija), izlučivanja (dijaliza, filtracija), detoksikacije (sorpcija, afereza, ksenohepatoperfuzija), imunokompetentnog (ksenosplenoperfuzija). mononuklearni-makrofagi (imunosorpcija).

S obzirom na višekomponentnu prirodu teške endotoksikoze, kod generalizirane teške sepse, a posebno kod septičkog šoka, samo kombinirana primjena postojećih metoda detoksikacije može biti patogenetski najviše opravdana.

Treba imati na umu da dijaliza, sorpcija, plazmaferetske metode ekstrakorporalne detoksikacije utječu samo na jednu od komponenti endotoksikoze - toksemiju, a uz centralizaciju cirkulacije krvi ograničeno na korekciju cirkulirajuće, ali ne deponirane i sekvestrirane krvi. Posljednji problem se djelimično rješava izvođenjem prije detoksikacijske hemokorekcije farmakološka decentralizacija krvotoka ili sekvencijalna upotreba ILBI, UVI autologna krv i metode ekstrakorporalne detoksikacije (videti predavanje „Termičke povrede“, u tomu 1 ove monografije).

peritonealna dijaliza (PD)

Ovo je metoda ubrzane detoksikacije organizma. Prisutnost u tijelu prirodnih polupropusnih membrana, kao što su peritoneum, pleura, perikard, mjehur, bazalna membrana glomerula bubrega, pa čak i maternice, dugo je omogućila da se postavi pitanje mogućnosti i svrsishodnosti. njihove upotrebe za ekstrarenalno čišćenje organizma. Različite metode čišćenja organizma pranjem želuca i crijeva također su zasnovane na principu dijalize i dobro su poznate.

Naravno, mnoge od gore navedenih metoda (pleurodijaliza, maternična dijaliza, itd.) su samo od povijesnog interesa, ali primjena peritonealne dijalize, tzv. broj parametara sa hemodijalizom ili prekoračenjem posljednjeg.

Međutim, ni ova metoda nije bez značajnih nedostataka (prije svega, mogućnost razvoja peritonitisa). Peritonealna dijaliza je jeftinija od hemodijalize i mnogih drugih metoda detoksikacije. Razmjena kroz peritoneum je također efikasnija u smislu uklanjanja šireg spektra metabolita iz tijela pacijenta nego što je to slučaj kod drugih metoda ekstrarenalnog čišćenja. Peritoneum je u stanju da uklanja štetne toksične tvari (proizvode bezbjelančevina dušika, uree, kalija, fosfora itd.) iz tijela u dijaliznu tekućinu koja se ubrizgava u trbušnu šupljinu. Peritonealni dipalis takođe omogućava unošenje neophodnih rastvora soli i lekovitih supstanci u organizam.

Posljednjih godina peritonealna dijaliza se široko koristi u hirurškoj praksi u liječenju difuznog gnojnog peritonitisa, tj. lokalna dijaliza direktno u septičkom žarištu. Metoda usmjerene abdominalne dijalize omogućuje ispravljanje poremećaja metabolizma vode i soli, oštro smanjenje intoksikacije uklanjanjem toksina iz trbušne šupljine, ispiranjem bakterija, uklanjanjem bakterijskih enzima i uklanjanjem eksudata.

Postoje dvije vrste PD:

I/ kontinuirana (protočna) PD, izvedena kroz 2-4 gumene cijevi ubačene u trbušnu šupljinu. Sterilni rastvor za dijalizu se kontinuirano perfundira kroz trbušnu šupljinu pri brzini protoka od 1-2 l/sat;

2/ frakcijska (intermitentna) PD - unošenje u trbušnu šupljinu dijela rastvora za dijalizu sa njegovom promjenom nakon 45-60 minuta.

Kao rastvor za dijalizu koriste se izotonični rastvori soli, izbalansirani u krvnoj plazmi, sa antibioticima i novokainom. Da bi se spriječilo taloženje fibrina, dodaje se 1000 jedinica heparina. Opasna je mogućnost prekomerne hidracije sa preopterećenjem srca i plućnim edemom usled apsorpcije vode u krv. Potrebna je stroga kontrola količine ubrizgane i povučene tečnosti.

Dijalizat uključuje natrijum bikarbonat ili natrijum acetat, koji se odlikuje puferskim svojstvima i omogućava vam da održavate pH u potrebnim granicama tokom čitave dijalize, obezbeđujući regulaciju acido-bazne ravnoteže. Dodavanje 20-50 g glukoze s inzulinom u otopinu omogućava dehidraciju. Moguće je povući do 1-1,5 litara resorbirane tečnosti. Međutim, uklanja se samo 12-15% toksičnih tvari.

Upotreba albumina u sastavu dijalizata značajno povećava efikasnost PD. Uključuje se proces nespecifične sorpcije toksičnih tvari na makromolekuli proteina, što omogućava održavanje značajnog gradijenta koncentracije između plazme i otopine za dijalizu do potpunog zasićenja površine adsorbenta ("proteinska dijaliza").

Od velikog značaja za uspješnu primjenu PD je osmolarnost dijalizne tekućine. Osmotski pritisak ekstracelularne tečnosti i krvne plazme je 290-310 mosm/l, tako da osmotski pritisak dijalizata treba da bude najmanje 370-410 mosm/l. Temperatura dijalizata treba da bude 37-38C. 5000 jedinica heparina se ubrizgava u svaki litar rastvora, do 10 miliona jedinica penicilina ili drugih antibakterijskih agenasa se ubrizgava u rastvor da bi se sprečila infekcija.

Upotreba metoda ekstrakorporalne detoksikacije indicirana je u pozadini hemodinamske stabilizacije. U ranim fazama septičkog šoka moguće je provesti hemosorpciju ili produženu hemofiltraciju slabog protoka, u budućnosti je moguće koristiti plazmaferezu u kombinaciji s drugim metodama fiziohemoterapije (ILBI).

Glavni cilj u liječenju SIRS-a je kontrolu upalnog odgovora. Prije skoro 100 godina, liječnici su otkrili da je moguće oslabiti odgovor tijela na određene strane tvari ponovnim uvođenjem. Na osnovu toga korištene su injekcije ubijenih bakterija vakcine sa raznim vrstama groznice. Očigledno, ova tehnika se može koristiti u svrhu profilakse kod pacijenata sa rizikom od razvoja SIRS-a. Na primjer, postoje preporuke da se kao jedna od metoda prevencije koriste injekcije monofosforil lipida-A (MPL), derivata Gr-endotoksina. Prilikom korištenja ove tehnike u eksperimentu na životinjama, zabilježeno je smanjenje hemodinamskih učinaka kao odgovor na uvođenje endotoksina.

Svojevremeno je sugerisano da se upotreba kortikosteroidi treba da budu od koristi kod sepse, jer mogu smanjiti upalni odgovor u slučajevima SIRS-a, što može poboljšati ishod. Međutim, ove nade nisu bile opravdane. Pažljivo kliničko testiranje u dva velika centra nije pokazalo nikakve korisne efekte steroida u septičkom šoku. Ovo pitanje je vrlo diskutabilno. Može se reći da u našem trenutnom stanju opskrbe lijekovima jednostavno nemamo drugih lijekova za stabilizaciju i smanjenje propusnosti membrane. Ispituju se i uvode u praksu TNF antagonisti, monoklonska antitela, antagonisti IL-1 receptora itd. Međutim, kontrola aktivnosti medijatora je verovatno stvar budućnosti. Još mnogo toga treba istražiti i primijeniti u praksi.

S obzirom na hiperergičnu reakciju simpatičko-nadbubrežnog sistema i nadbubrežnih žlijezda, dolazi do narušavanja ravnoteže citokina u tijelu sa snažnim oslobađanjem velikog broja medijatora kao odgovora na agresiju, i kao rezultat toga, neravnoteža svih karika homeostaze. , potrebno je koristiti metode za blokiranje ili kompenzaciju gore navedenih procesa. Jedna od ovih metoda je antistres terapija (AST).

Od suštinske je važnosti da se sa upotrebom AST kod septičkih bolesnika počne što je ranije moguće, prije razvoja kaskadne reakcije citokina i refraktorne hipotenzije, tada se ove ekstremne manifestacije reakcije tijela na agresiju mogu spriječiti. AST metoda koju smo razvili uključuje kombinovanu upotrebu agonista A2-adrenergičkih receptora klonidin, neuropeptid dalargin i antagonist kalcijuma izoptin. Primjena AST-a je preporučljiva kod pacijenata čija je težina stanja veća od 11 bodova prema APACNE II, kao i kod istovremenih ulceroznih lezija gastrointestinalnog trakta, hiperacidnog gastritisa, ponovljenog saniranja trbušne šupljine (ne zamjenjuje antibakterijsko, imunokorektivno , detoksikaciona i druga terapija, međutim, na njenoj pozadini, njihova efikasnost raste).

Treba započeti što je ranije moguće: intramuskularnom premedikacijom ako pacijent uđe u operacijsku salu, ili početkom intenzivne njege na odjelu. Pacijentu se uzastopno ubrizgava A 2-adrenergički agonist klonidin - 150 - 300 mcg / dan, ili ganglioblokator pentamin - 100 mg / dan, neurotransmiter dalargin - 4 mg / dan, antagonist kalcija - izoptin (nimotop), 15 mg / dan.

Sastavni dio intenzivne njege za sepsu je potporna cirkulatorna terapija posebno kod razvoja sindroma septičkog šoka. Patogeneza arterijske hipotenzije u septičkom šoku nastavlja se proučavati. Prije svega, povezuje se s razvojem fenomena perfuzije mozaičnog tkiva i akumulacije u različitim organima i tkivima, odnosno vazokonstriktori(tromboksan A2, leukotrieni, kateholamini, angiotenzin II , endotelin), ili vazodilatatori(NO-relaksirajući faktor, citokinini, prostaglandini, faktor aktivacije trombocita, fibronektini, lizozomalni enzimi, serotonin, histamin).

U ranim fazama razvoja septički šok(hiperdinamički stadijum), preovlađuju efekti vazodilatatora u sudovima kože i skeletnim mišićima, što se manifestuje visokim minutnim volumenom srca, smanjenim vaskularnim otporom, hipotenzijom sa toplom kožom. Međutim, već u ovoj situaciji počinje se razvijati vazokonstrikcija hepatičko-bubrežne i slezene zone. Hipodinamski stadij septičkog šoka povezan je s prevalencijom vazokonstrikcije u svim vaskularnim zonama, što dovodi do naglog povećanja vaskularnog otpora, smanjenja minutnog volumena srca, potpunog smanjenja perfuzije tkiva, trajne hipotenzije i MOF.

Treba pokušati ispraviti poremećaje cirkulacije u najkraćem mogućem roku pod strogom kontrolom za parametre centralne, periferne hemodinamike i volemije.

Prvi lijek u ovoj situaciji je obično dopuna zapremine. Ako pritisak i dalje bude nizak nakon zamjene volumena, srčani minutni volumen se povećava za dopamin ili dobutamin. Ako hipotenzija potraje, može se izvršiti korekcija adrenalin. U različitim oblicima šoka dolazi do smanjenja osjetljivosti adrenergičkih receptora, pa je potrebno koristiti optimalne doze simpatomimetika. Kao rezultat stimulacije alfa- i beta-adrenergičkih i dopaminergičkih receptora dolazi do povećanja minutnog volumena srca (beta-adrenergički efekat), povećanja vaskularnog otpora (alfa-adrenergički efekat) i dotoka krvi u bubrege (dopaminergički efekat). . Adrenergički vazopresorski efekat epinefrina može biti potreban kod pacijenata sa perzistentnom hipotenzijom na dopaminu ili kod onih koji reaguju samo na visoke doze. Kod refraktorne hipotenzije moguća je upotreba antagonista NO-faktora. Ovaj efekat ima metilensko plavo (3-4 mg/kg).

Treba napomenuti da gornja shema za liječenje septičkog šoka nije uvijek efikasna. U ovom slučaju, ponovo je neophodno pažljivo procijeniti objektivne hemodinamske parametre i volemije (srčani minutni volumen, VR, CVP, PSS, BCC, krvni pritisak, broj otkucaja srca), da se precizno orijentiše u postojećim hemodinamskim poremećajima (srčana, vaskularna insuficijencija, hipo- ili hipervolemija, kombinovani poremećaji) i da koriguje intenzivnu njegu u određenom pacijenta u određenom vremenskom periodu (inotropni lijekovi, vazoplegija, vazopresori, infuzijski mediji, itd.). Uvek treba uzeti u obzir reperfuzioni sindrom koji se javlja tokom lečenja septičnog bolesnika i neophodno je koristiti inhibitore biološki aktivnih supstanci (BAS) i metode za neutralizaciju ili uklanjanje endotoksina (natrijum bikarbonat, inhibitori proteolize, metode ekstrakorporalne detoksikacije itd.).

U mnogim slučajevima, uspješan oporavak pacijenata od septičkog šoka olakšan je dodatnim oprezom upotreba malih doza gangliolitika. Dakle, obično frakcijska (2,2-5 mg) ili kap po kap primjena pentamina u dozi od 25-30 mg u prvom satu značajno poboljšava perifernu i centralnu hemodinamiku i eliminira hipotenziju. Ovi pozitivni učinci dodatne terapije ganglioliticima povezani su s povećanjem osjetljivosti adrenergičkih receptora na endogene i egzogene kateholamine i adrenomimetike, poboljšanjem mikrocirkulacije, uključivanjem prethodno deponirane krvi u aktivni krvotok, smanjenjem rezistencije minutnog volumena, povećanje minutnog volumena srca i bcc. Pri tome treba uzeti u obzir mogućnost povećanja koncentracije biološki aktivnih tvari, toksina i metaboličkih proizvoda u krvi kako se mikrocirkulacija normalizira, posebno ako su njezini poremećaji dugotrajni. u vezi, paralelno je potrebno provoditi aktivnu terapiju reperfuzijskog sindroma. Pažljivo pridržavanje ovih pravila u proteklih 20 godina omogućava nam da se uspješno nosimo sa septičkim šokom u različitim fazama njegovog razvoja. Slične rezultate kod pacijenata sa akušersko-ginekološkom sepsom dobio je dr N.I.Terehov.

Infuziono-transfuzijska terapija za sepsu

Infuziona terapija je usmjerena na ispravljanje metaboličkih i cirkulacijskih poremećaja, vraćanje normalne homeostaze. Provodi se kod svih pacijenata sa sepsom, uzimajući u obzir težinu intoksikacije, stepen volemičnih poremećaja, poremećaje proteinskog, elektrolitnog i drugih vrsta metabolizma, stanje imunog sistema.

Glavni zadaci Infuziona terapija su:

1 . Detoksikacija organizma metodom forsirane diureze i hemodilucije. U tu svrhu intravenozno se daje 3000-4000 ml polijonske Ringerove otopine i 5% glukoze u količini od 50-70 ml/kg dnevno. Dnevna diureza se održava unutar 3-4 litre. To zahtijeva kontrolu CVP-a, krvnog tlaka, diureze.

2 . Održavanje elektrolita i acidobaznog stanja krvi. Kod sepse se obično bilježi hipokalemija zbog gubitka kalija kroz površinu rane i u urinu (dnevni gubitak kalija doseže 60-80 mmol). Kiselinsko-bazno stanje se može promijeniti, kako u smjeru alkaloze tako iu pravcu acidoze. Korekcija se vrši prema opšteprihvaćenoj metodi (1% rastvor kalijum hlorida za alkalozu ili 4% rastvor natrijum bikarbonata za acidozu).

3 . Održavanje volumena cirkulirajuće krvi (CBV).

4 . Korekcija hipoproteinemije i anemije. Zbog povećane potrošnje zraka i intoksikacije, sadržaj proteina kod pacijenata sa sepsom često je smanjen na 30-40 g/l, broj eritrocita je do 2,0-2,5 x 10 12 /l, sa nivoom Hb ispod. 40-50 g/l. Neophodna je dnevna transfuzija kompletnih proteinskih preparata (nativna suva plazma, albumin, protein, aminokiseline), sveže heparinizovane krvi, eritromase, ispranih eritrocita.

5 . Poboljšanje periferne cirkulacije, reologije krvi i sprečavanje agregacije trombocita u kapilarama. U tu svrhu, preporučljivo je intravenozno transfuzirati reopoliglucin, hemodez, propisati heparin od 2500-5000 IU 4-6 puta dnevno; oralno kao disagregant - acetilsalicilna kiselina (1-2 g dnevno) zajedno sa vikalinom ili kvamatelom pod kontrolom koagulograma, broja trombocita i njihove sposobnosti agregacije.

Intenzivnu infuzionu terapiju treba provoditi dugo vremena do stabilne stabilizacije svih pokazatelja homeostaze. Terapija zahtijeva kateterizaciju subklavijske vene. Pogodan je jer omogućava ne samo davanje lijekova, već i višekratno uzimanje uzoraka krvi, mjerenje CVP i kontrolu adekvatnosti liječenja.

Približna shema infuzijsko-transfuzijske terapije kod pacijenata sa sepsom (volumen ITT - 3,5-5 l / dan):

I. Koloidne otopine:

1) poliglucin 400.0

2) gemodez 200,0 x 2 puta dnevno

3) reopoligljukin 400.0

B. Kristaloidne otopine:

4) glukoza 5% - 500,0"

5) glukoza 10-20% -500,0 x 2 puta dnevno sa insulinom, KS1-1,5 g, NaCl- 1,0 g

6) Ringerovo rješenje 500.0

7) Reambirin 400.0

II. Proteinski preparati:

8) rastvori aminokiselina (alvezin, aminon, itd.) - 500,0

9) proteina 250,0

10) svježe citrirana krv, suspenzija eritrocita - 250-500,0 svaki drugi dan

III. Rješenja koja ispravljaju kršenje acido-bazne ravnoteže i ravnoteže elektrolita:

11) KC1 rastvor 1% - 300,0-450,0

12) rastvor natrijum bikarbonata 4% (proračun baznog deficita).

1U. Po potrebi preparati za parenteralnu ishranu (1500-2000 cal), masne emulzije (intralipid, lipofundin i dr.) u kombinaciji sa rastvorima aminokiselina (aminon, aminosol), kao i intravenska primena koncentrovanih rastvora glukoze (20-50%) ) sa insulinom i rastvorom 1% kalijum hlorida.

At anemija potrebno je vršiti redovne transfuzije svježe konzervirane krvi, suspenzije eritrocita. Primjena dekstrana na pozadini oligurije treba ograničiti zbog rizika od razvoja osmotske nefroze. Velike doze dekstrana povećavaju hemoragijske poremećaje.

Upotreba respiratornu podršku može biti potrebno kod pacijenata sa SIRS ili MOF. Podrška za disanje olakšava opterećenje sistema za isporuku kiseonika i smanjuje troškove kiseonika za disanje. Razmjena plinova se poboljšava zbog bolje oksigenacije krvi.

Enteralna prehrana treba primijeniti što je prije moguće (još dodatno obnavljanje peristaltike), u malim porcijama (sa 25-30 ml) ili ukapavanjem uravnoteženu humaniziranu formulu za dojenčad, ili mješavinu Spasokukkotsky ili posebne uravnotežene mješavine hranjivih tvari („Nutrison“, „ Nutridrink” itd.). Ako je gutanje nemoguće, ubrizgati smjesu kroz nazogastričnu sondu, uklj. preko NITK-a. Razlog za to može biti: a) hrana, kao fiziološki stimulus, pokreće peristaltiku; b) puna parenteralna kompenzacija je u principu nemoguća; c) pokretanjem peristaltike smanjujemo mogućnost translokacije crijevnih bakterija.

Oralno uzimanje ili primjenu kroz tubu treba izvršiti nakon 2-3 sata. Uz povećanje iscjedka kroz sondu ili pojavu podrigivanja, osjećaj sitosti - preskočite 1-2 injekcije; u odsustvu - povećajte volumen na 50 - 100 ml. Bolje je uvesti hranljive mješavine kroz cijev, što vam omogućava da povećate učinkovitost nutritivne podrške i izbjegnete ove komplikacije.

Balans i ukupne kalorije treba provjeravati svakodnevno; od 3. dana nakon operacije, treba da bude najmanje 2500 kcal. Nedostatak sastava i kalorijskog sadržaja treba nadoknaditi intravenskom primjenom glukoze, albumina, masnih emulzija. Možda uvođenje 33% alkohola, ako nema kontraindikacija - cerebralni edem, intrakranijalna hipertenzija, teška metabolička acidoza. Ispraviti "mineralni" sastav seruma, uvesti puni set vitamina (bez obzira na oralnu prehranu " C" najmanje 1 g/dan i cijela grupa "B"). U prisustvu formirane crijevne fistule, poželjno je sakupiti i vratiti iscjedak kroz nazogastričnu sondu ili u eferentni kolon.

Kontraindikacije za oralnu ili sondu hranjenja su: akutni pankreatitis, iscjedak nazogastričnom sondom >500 ml, iscjedak NITK >1000 ml.

Metode korekcije imuniteta

Važno mjesto u liječenju bolesnika sa sepsom zauzima pasivna i aktivna imunizacija. Treba koristiti i nespecifičnu i specifičnu imunoterapiju.

Kod akutne sepse indikovana je pasivna imunizacija. Specifična imunoterapija treba da obuhvati uvođenje imunoglobulina (gama globulin 4 doze 6 puta dnevno), hiperimune plazme (antistafilokokna, antipseudomonalna, antikolibacilarna), pune krvi ili njenih frakcija (plazma, serum ili leukocitna suspenzija) iz imunizovanih suspenzija100 200ml).

Smanjenje broja T-limfocita odgovornih za ćelijski imunitet ukazuje na potrebu nadopunjavanja mase leukocita ili svježe krvi od imuniziranog donora ili rekonvalescenta. Smanjenje B-limfocita ukazuje na nedostatak humoralnog imuniteta. U tom slučaju preporučljivo je transfuzirati imunoglobulin ili imunološku plazmu.

Provođenje aktivne specifične imunizacije (toksoidom) u akutnom periodu sepse treba smatrati neperspektivnim, jer je potrebno dosta vremena (20-30 dana) za stvaranje antitijela. Osim toga, treba uzeti u obzir da se septički proces razvija u pozadini izrazito napetog ili već osiromašenog imuniteta.

Kod kronične sepse ili u periodu oporavka kod akutne sepse indicirano je imenovanje aktivnih sredstava za imunizaciju - toksoidi, autovakcine. Anatoxin se daje u dozama od 0,5-1,0 ml sa razmakom od tri dana.

Za povećanje imuniteta i povećanje adaptivnih sposobnosti organizma koriste se imunokorektori i imunostimulansi: polioksidonijum, timazin, timalin, T-aktivin, imunofan 1 ml 1 put 2-5 dana (povećavaju sadržaj T- i B-limfocita, poboljšavaju funkcionalnu aktivnost limfocita), lizozim, prodigiosan, pentoksil, levamisol i drugi lijekovi.

Kod sepse je neophodan diferenciran pristup korekciji imunodeficijencije, u zavisnosti od težine imunoloških poremećaja i SIRS-a. Imunoterapija je neophodna za pacijente kod kojih se potreba za intenzivnom njegom javila u pozadini kroničnog upalnog procesa, s poviješću sklonosti raznim upalnim bolestima (vjerovatna je kronična imunodeficijencija) i s teškim SIRS-om.

Bez obzira na težinu stanja, indicirani su nespecifični biogeni stimulansi: metacil, mildronat ili mumiyo. Normalizira omjer stanica glavnih klasa subpopulacija T-limfocita, aktivira rane faze geneze antitijela i potiče sazrijevanje i diferencijaciju imunokompetentnih stanica ekstrakorporalna imunofarmakoterapija imunofanom. Upotreba rekombinantnog IL-2 (roncoleukin) je obećavajuća.

S obzirom da je jedna od polaznih tačaka u nastanku sekundarne imunodeficijencije hiperergijska stresna reakcija, primjena stres-protektivne terapije omogućava raniju korekciju imuniteta. Metoda kombinirane primjene stres-protektivne, adaptagenske terapije i metoda eferentne detoksikacije je sljedeća. Nakon prijema pacijenata u jedinicu intenzivne nege sa početkom infuzione terapije, intravenozno se daje neuropeptid dalargin 30 μg/kg/dan ili instenon 2 ml/dan.

Kada se postignu pozitivni brojevi CVP-a, kako bi se smanjila hiperergijska stresna reakcija, stabilizirala hemodinamika i ispravio metabolizam, intenzivna njega uključuje klonidin u dozi od 1,5 μg/kg (0,36 μg/kg/sat) intravenozno kap po kap 1 put dnevno, paralelno nastavljajući terapiju infuzijom. Nakon oslobađanja pacijenata od septičkog šoka, radi nastavka neurovegetativne zaštite, pentamin se primjenjuje intramuskularno u dozi od 1,5 mg/kg/dan, 4 puta dnevno tokom kataboličke faze sepse. Bioprotector mildronat se propisuje intravenozno od 1 do 14 dana u dozi od 7 mg/kg/dan 1 put dnevno; actovegin - intravenozno kap po kap jednom dnevno, 15-20 mg / kg / dan.

VLOK sesije(0,71-0,633 mikrona, snaga na izlazu svjetlovoda 2 mW, ekspozicija 30 minuta) provodi se od prvog dana (6 sati nakon početka ITT), 5-7 sesija u roku od 10 dana. Plazmafereza se započinje kod pacijenata sa teškom sepsom nakon stabilizacije hemodinamike; u drugim slučajevima, u prisustvu endotoksikoze II-III stepena.

Tehnika programirane plazmafereze izvodi se na sljedeći način. Pentamin 5% - 0,5 ml se daje intramuskularno 4 sata prije PF. ILBI sesija (prema gore opisanoj metodi) izvodi se za 30 minuta. prije plazmafereze (PF). Predopterećenje se vrši infuzijom reopoliglucina (5-6 ml/kg) sa trentalom (1,5 mg/kg). Nakon predopterećenja, pentamin se primjenjuje intravenozno u dozi od 5 mg svakih 3-5 minuta u ukupnoj dozi od 25-30 mg. Uzimanje krvi se vrši u boce sa natrijum citratom u količini od 1/5 BCC, nakon čega se daje infuzija 5% rastvora glukoze (5-7 ml/kg) sa inhibitorima proteaze (kontrykal 150-300 U/kg) je pokrenut. Tokom infuzije glukoze intravenozno se daje: rastvor CaCl 2 - 15 mg / kg, difenhidramin - 0,15 mg / kg, rastvor piridoksin hidrohlorida (vitamin B 6) - 1,5 mg / kg.

Nakon uzimanja uzoraka krvi, natrijum hipohlorit se ubrizgava u bočice u koncentraciji od 600 mg/l, odnos natrijum hipohlorit/krv je 1,0-0,5 ml/10 ml. Krv se centrifugira 15 minuta. pri brzini od 2000 o/min. Nakon toga, plazma se eksfundira u sterilnu bočicu, a eritrociti se, nakon razblaženja sa 1:1 rastvorom "Disola", vraćaju pacijentu.

Umjesto uklonjene plazme, u istoj količini se ubrizgavaju donorska plazma (70% zapremine) i albumin (protein) - 30% zapremine.

Natrijum hipohlorit se ubrizgava u izlivenu plazmu u koncentraciji od 600 mg/l, odnos natrijum hipohlorit/krv je 2,0-1,0 ml/10 ml (193). Nakon toga, plazma se ohladi na +4, +6 0 C u kućnom frižideru uz izlaganje od 2-16 sati. Plazma se zatim centrifugira 15 minuta. pri brzini od 2000 o/min. Precipitirani kriogel se uklanja, plazma se zamrzava u zamrzivaču na temperaturi od -14 0 C. Dan kasnije pacijent se podvrgava sljedećoj PF sesiji: eksfuzirana plazma se zamjenjuje otopljenom autoplazmom. Broj sesija PF određen je kliničkim i laboratorijskim pokazateljima toksemije i kreće se od 1 do 5. U prisustvu pozitivnih hemokultura, bolje je ne vraćati eksfuziranu plazmu pacijentu.

U cilju korekcije sekundarne imunodeficijencije, prevencije bakterijskih i septičkih komplikacija, pokazuje visoku efikasnost. metoda ekstrakorporalne obrade leukocita imunofan. Metoda ekstrakorporalnog tretmana leukocita imunofanom je sljedeća.

Donorska krv se uzima ujutro kroz centralni venski kolektor u količini od 200-400 ml. Kao antikoagulant, heparin se koristi u količini od 25 IU / ml krvi. Nakon uzorkovanja, bočice s eksfuziranom i hepariniziranom krvlju se centrifugiraju 15 minuta pri brzini od 1500 o/min, nakon čega se plazma eksfundira. U sterilnu bočicu sakupi se pjenasti sloj i razrijedi sa 0,9% rastvorom NaCl - 200-250 ml i "Srijedom 199" 50-100 ml. U tom trenutku, eritrociti su se vratili pacijentu (šema br. 1).

Imunofan 75-125 μg po 1x10 9 leukocita se dodaje u bočicu sa suspenzijom leukocita. Dobijeni rastvor se inkubira 90 minuta na t 0 =37 0 C u termostatu, a zatim se ponovo centrifugira 15 minuta pri brzini od 1500 o/min. Nakon centrifugiranja, rastvor se ukloni iz bočice u leukocitni film, leukociti se 3 puta isperu sterilnim fiziološkim rastvorom od 200-300 ml, isprani leukociti se razblaže sa NaCl 0,9% 50-100 ml i transfuzuju intravenozno u pacijent.

Detaljnije informacije o korekciji imuniteta i novim efikasnim metodama dajemo i u drugim dijelovima monografije.

Ekstrakorporalni tretman leukocita imunofanom

hormonska terapija

Kortikosteroidi se obično propisuju uz rizik od razvoja septičkog šoka. U takvim slučajevima treba propisati prednizolon 30-40 mg 4-6 puta dnevno. Nakon postizanja kliničkog učinka, doza lijeka se postupno smanjuje.

U septičkom šoku, prednizolon treba davati u dozi od 1000-1500 mg dnevno (1-2 dana), a zatim, kada se postigne efekat, prelazi se na doze održavanja (200-300 mg) tokom 2-3 dana . Djelotvoran kod sepse, progesteron, koji rasterećuje RES, povećava funkciju bubrega.

Uvođenje anaboličkih hormona treba smatrati indikovanim, pod uslovom dovoljnog unosa energije i plastičnih materijala u tijelo. Najprimenljiviji je retabolil (1 ml intramuskularno I-2 puta nedeljno).

Simptomatska terapija sepse

Simptomatsko liječenje uključuje primjenu srčanih, vaskularnih lijekova, analgetika, narkotika, antikoagulansa.

S obzirom na visok nivo kininogena u sepsi i ulogu kinina u poremećajima mikrocirkulacije, inhibitori proteolize su uključeni u kompleksno lečenje sepse: Gordox 300-500 hiljada U, Contrykal 150 hiljada U dnevno, Trasilol 200-250 hiljada U, Pantrikin 240-320 U (doze održavanja su 2-3 puta manje).

Za bol - lijekovi, za nesanicu ili uzbuđenje - tablete za spavanje i sedativi.

Kod sepse se mogu uočiti nagle promjene u sistemu hemostaze (hemokoagulacije) - hiper- i hipokoagulacija, fibrinoliza, diseminirana intravaskularna koagulacija (DIC), konzumna koagulopatija. Ako se otkriju znaci povećane intravaskularne koagulacije, preporučljivo je primijeniti heparin u dnevnoj dozi od 30-60 tisuća jedinica intravenozno, fraksiparin 0,3-0,6 ml 2 puta dnevno, acetilsalicilnu kiselinu 1-2 g kao dezagregant.

Ako postoje znaci aktivacije antikoagulansnog fibrinolitičkog sistema, indikovana je primjena inhibitora proteaze (kontrykal, trasilol, Gordox). Kontrykal se daje intravenozno pod kontrolom koagulograma na početku 40 hiljada jedinica dnevno, a zatim dnevno u 20 hiljada jedinica, tijek liječenja traje 5 dana. Trasilol se daje intravenozno u 500 ml izotonične otopine, 10-20 hiljada jedinica dnevno. Amben se daje unutra 0,26 g 2-4 puta dnevno ili intramuskularno 0,1 jednom dnevno. Aminokaproična kiselina se koristi u obliku 5% rastvora u izotoničnom rastvoru natrijum hlorida do 100 ml. Ostale informacije o korekciji hemostaze date u predavanju "Hemostaza. Sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije" (tom 2).

Za održavanje srčane aktivnosti (pogoršanje koronarne cirkulacije i ishrane miokarda, kao i kod septičkih lezija endo- i miokarda), kokarboksilaza, riboksin, mildronat, preduktal, ATP, izoptin, srčani glikozidi (strofantin 0,05% - 1,0 ml , korglikon 0,06%-2,0 ml dnevno), velike doze vitamina (Vit. C 1000 mg dnevno, Vit. B 12 500 mcg 2 puta dnevno).

U slučaju nedovoljne plućne ventilacije (ODV), koriste se inhalacije kiseonika preko nazofaringealnih katetera, a traheobronhijalno stablo se sanira. Poduzimaju se mjere za povećanje prozračnosti plućnog tkiva i aktivnosti surfaktanta: disanje pod visokim pritiskom mješavinom O 2 + zrak + fitancidi, mukolitici. Prikazana je vibraciona masaža.

Ako fenomeni ARF perzistiraju, pacijent se prebacuje na mehaničku ventilaciju (sa VC 15 ml/kg, RO 2 70 mm Hg, RSO 2 50 mm Hg). Za sinhronizaciju disanja mogu se koristiti lijekovi (do 60 mg morfija). Koristi se mehanička ventilacija sa pozitivnim ekspiratornim pritiskom, ali prije prelaska na nju neophodno je nadoknaditi deficit BCC-a, jer. poremećeni venski povratak smanjuje minutni volumen srca.

Ozbiljnu pažnju kod sepse zavređuje prevencija i lečenje pareze creva, što se postiže normalizacijom ravnoteže vode i elektrolita, reoloških svojstava krvi, kao i primenom farmakološke stimulacije creva (antiholinesterazni lekovi, adrenogangliolitici, kalijum hlorid). , itd.). Djelotvorna je infuzija 30% otopine sorbitola, koja osim stimulativnog djelovanja na crijevnu pokretljivost, povećava BCC, ima diuretski i vitaminsko-štedni učinak. Preporučuje se davanje Cerucal 2 ml 1-3 puta dnevno intramuskularno ili intravenozno.

Kako su naše studije pokazale, efikasan tretman za parezu crijeva je produžena ganglijska blokada sa normotonijom (pentamin 5% -0,5 ml intramuskularno 3-4 puta dnevno tokom 5-10 dana). Simpatolitici (ornid, britilijum tozilat) i alfa-adrenolitici (piroksan, butiroksan, fentolamin) imaju sličan učinak.

Opća njega pacijenata sa sepsom

Liječenje pacijenata sa sepsom obavlja se ili u specijalnim jedinicama intenzivne njege opremljene opremom za reanimaciju ili u jedinicama intenzivne njege. Pacijenta sa sepsom ne "vodi" doktor, već, po pravilu, medicinske sestre. Sprovode se pažljiva njega kože i usne šupljine, prevencija dekubitusa, svakodnevne vježbe disanja.

Pacijent sa sepsom treba da dobija hranu svaka 2-3 sata. Hrana treba da bude visokokalorična, lako probavljiva, raznovrsna, ukusna, da sadrži veliku količinu vitamina.

Ishrana uključuje mlijeko, kao i razne proizvode (svježi svježi sir, pavlaka, kefir, jogurt), jaja, kuhano meso, svježu ribu, bijeli hljeb itd.

Za suzbijanje dehidracije i intoksikacije, septični bolesnici trebaju primati veliku količinu tekućine (do 2-3 litre) u bilo kojem obliku: čaj, mlijeko, voćni napitak, kafa, sokovi od povrća i voća, mineralna voda (Narzan, Borjomi). Prednost treba dati enteralnoj ishrani pod uslovom da gastrointestinalni trakt normalno funkcioniše.

Aktivno se uvodi u praksu i treba ga više koristiti skale za ocjenjivanje težine stanja pacijenata. Za potrebe prognoze u liječenju sepse i septičkog šoka, po našem mišljenju, APACNE II skala se može smatrati najpogodnijom za praktičnu upotrebu. Dakle, kada se procijeni na skali APACNE II - 22 boda, mortalitet u septičkom šoku iznosi 50%, au odnosu na APACNE II - 35, iznosi 93%.

U kratkom predavanju nije moguće predstaviti sva pitanja tako opsežne teme kao što je sepsa. Odvojeni aspekti ovog problema dati su iu drugim gore navedenim predavanjima. Na istom mjestu čitalac će pronaći neke izvore literature o ovoj temi.

Glavna literatura:

1. ACCP/SCCM.Konsenzus konferencija o definicijama sepse i MOF.- Čikago, 1991.

2. Yudina S.M.. Gapanov A.M. i drugi // Vestn. Intenzivno. Ter.- 1995.-N 5.-C. 23.

3. Anderson B.O., Bensard D.D., Harken A.N. // Surg. Gynec. Obstet.- 1991.- Vol. 172.- P. 415-424.

4. Zilber A.P. Medicina kritičnih stanja.- 1995.- Petrozavodsk, 1995.-359S.

5. Berg R.D., Garlington A.W. // Infect. i Immun.- 1979.- Vol. 23.- P. 403-411.

6Ficher E. et al. //Amer. J. Physiol.- 1991.- Vol. 261.- P. 442-452.

7 Butler R. R. Jr. Et. Al. // Advances. Shock Res.- 1982.- Vol. 7.- P. 133-145.

8. // 9. // 10. Camussi G. et. al. // Diagn. Immunol.- 1985.- Vol. 3.- P. 109-188.

11. Brigham K. L. // vaskularni endotel Physiological Basis of Clinical Problems // Ed. J. D. Catrovas.- 1991.- P. 3-11.

12. // 13. Palmer R. M. J., Ferrige A.G., Moncada S. Oslobađanje dušikovog oksida je odgovorno za biološku aktivnost opuštajućeg faktora izvedenog iz endotela // Nature, 1987.- Vol. 327.-P. 524-526.

14. Nazarov I.P., Protopopov B.V. itd. // Anest. i reanimacija.- 1999.-N 1.-C. 63-68.

15. Kolesnichenko A.P., Gritsan A.I., Ermakov E.I. Septički šok: aspekti patogeneze, dijagnoze i intenzivne njege // Aktualni problemi sepse.- Krasnojarsk.-1997.

16. Knauss W. A. ​​et. al., 1991.

17. Yakovlev S.V. Problemi optimizacije antibakterijske terapije bolničke sepse //Consilium

36240 0

Sepsa se leči u jedinici intenzivne nege. Uključuje hirurško liječenje, terapiju antibioticima, terapiju detoksikacije i imunoterapiju, eliminaciju poremećaja vode-elektrolita i proteina, obnavljanje poremećenih funkcija organa i sistema, uravnoteženu visokokaloričnu ishranu, simptomatsko liječenje.

Integrirani pristup liječenju sepse uključuje ne samo kombinaciju sredstava i metoda, već i njihovu paralelnu, istovremenu upotrebu. Multifaktorske promjene u tijelu kod sepse, karakteristike primarnog žarišta infekcije, početno stanje organizma, popratne bolesti određuju individualni pristup liječenju bolesnika sa sepsom.

Operacija

Operacija se izvodi po hitnom ili hitnom postupku. Nakon stabilizacije osnovnih funkcija organizma, prvenstveno hemodinamike. Intenzivna njega u ovim slučajevima treba da bude kratkotrajna i efikasna, a operacija se izvodi što je brže moguće uz adekvatno ublažavanje bolova.

Hirurška intervencija može biti primarna kada se izvodi uz prijetnju generalizacije infekcije ili sa sepsom, što otežava tok gnojnih bolesti. Ponovljene hirurške intervencije izvode se kada se u postoperativnom periodu razvije sepsa ili primarna operacija nije dovela do poboljšanja stanja pacijenta sa sepsom.

Tokom operacije, izvor infekcije se uklanja ako stanje žarišta dozvoljava ograničeni gnojni proces (apsces dojke, post-injekcioni apsces) ili organ zajedno sa apscesom (piosalpinks, gnojni endometritis, apsces slezene, karbunkul bubrega) . Češće se hirurško liječenje sastoji u otvaranju apscesa, flegmone, uklanjanju neodrživih tkiva, otvaranju gnojnih pruga, džepova i drenaže.

Kod gnojnog peritonitisa zadatak kirurškog liječenja je uklanjanje uzroka, adekvatna sanacija trbušne šupljine (ponovljena sanitacija prema indikacijama); kod osteomijelitisa - otvaranje intrakoznih apscesa i drenaža.

Ponovljene hirurške intervencije izvode se ne samo s razvojem komplikacija u postoperativnom razdoblju, pojavom gnojnih metastaza, suppuration of rana. Operacije uključuju otvaranje i drenažu gnojnih pruga, džepova, mijenjanje drenaža, prekomjerno dreniranje gnojnih žarišta, kaviteta, ponovljene nekrektomije, sekundarno kirurško liječenje gnojnih rana, otvaranje i drenažu metastatskih gnojnih žarišta.

Sanacija gnojnih žarišta zatvorenim metodama (punkcije, drenaže) izvodi se sa formiranim apscesima. To su intraabdominalni i intrahepatični apscesi, gnojne ciste pankreasa, nedrenirajući apscesi pluća, empiem pleure, gnojni artritis.

Odstranjuju se inficirani implantati, strana tijela koja su izazvala generalizaciju infekcije (metalne konstrukcije tokom osteosinteze, vaskularne i zglobne proteze, srčani zalisci, mrežasti implantati pri plastičnim operacijama defekata trbušnog i grudnog zida). Inficirani venski kateteri također se moraju ukloniti.

Antibakterijska terapija

Antibiotici čine osnovu opšte antibiotske terapije. Antibiotska terapija može biti na dva načina - primarni izbor lijekova ili promjena u antibiotskom režimu. Najčešće, kod sepse, antibiotska terapija je empirijska: lijekovi se biraju uzimajući u obzir navodni patogen i ovisno o primarnom izvoru. Na primjer, sepsa rane najčešće ima stafilokoknu prirodu, abdominalnu - mješovitu, uglavnom gram-negativnu, uključujući anaerobnu.

Visok rizik od teških komplikacija i smrti, kada je odgađanje efikasne antibiotske terapije čak i za jedan dan bremenito nepredvidivim posljedicama, zahtijeva da se liječenje započne kombiniranom terapijom, a kod teške sepse i rezervnim antibioticima.

Lijekovi izbora za empirijsko liječenje teške sepse su cefalosporini treće ili četvrte generacije, fluorokinoloni u kombinaciji s klindomicinom ili dioksidinom ili metrogilom, te karbapenemi za monoterapiju.

U savremenim uslovima, uloga bolničke infekcije u nastanku sepse je izuzetno velika, a kod razvoja višeorganske insuficijencije (MOF) izbor antibiotika za empirijsku terapiju je važan, ako ne i odlučujući. U takvim uslovima, karbapenemi (imipenem, meropenem) igraju glavnu ulogu.

Prednost ovih lijekova je širok spektar djelovanja na aerobnu i anaerobnu floru (lijek se koristi monovarijantno). Mikroflora je vrlo osjetljiva na antibiotike ove grupe. Lijekove karakterizira visok tropizam prema različitim tkivima, a tropizam prema peritoneumu je veći nego kod svih drugih antibiotika.

Prilikom odabira antibiotika za empirijsku terapiju važno je utvrditi ne samo sumnjivog uzročnika infekcije, već i primarni izvor (koža i potkožno tkivo, kosti i zglobovi, gušterača, peritonitis sa perforacijom debelog crijeva ili upala slijepog crijeva). Odabir antibiotika uzimajući u obzir njihov organotropizam jedna je od najvažnijih komponenti racionalne antibakterijske terapije. Uzima se u obzir i organotoksičnost preparata, posebno u uslovima PON.

Prilikom provođenja antibiotske terapije treba uzeti u obzir mogućnost masovnog oslobađanja bakterijskih endotoksina tijekom baktericidnog djelovanja lijekova. Kada se ljuska gram-negativnih bakterija uništi, oslobađa se polisaharid (endotoksin), gram-pozitivne bakterije - teihoična kiselina s razvojem Jarisch-Herxheimerovog sindroma. Posebno je izražen toksični efekat ovih supstanci na kardiovaskularni sistem.

Nakon izolacije patogena iz žarišta i krvi, prilagođava se antibiotska terapija.

Sa stafilokoknom sepsom uzrokovanom stafilokokom osjetljivim na meticilin, koristi se oksacilin, s intraosalnim žarištima infekcije - u kombinaciji s gentamicinom.

Ako je sepsa uzrokovana sojevima stafilokoka otpornim na meticilin, indiciran je vankomicin ili rifampicin. Otpornost mikroflore brzo se razvija na potonje, što određuje potrebu da se kombinira s ciprofloksacinom.

Kod streptokokne sepse antibiotici izbora, uzimajući u obzir osjetljivost mikrobne flore, su ampicilin, cefotoksin, vankomicin, imipenem, meropenem.

Pneumokokna sepsa određuje upotrebu cefalosporina treće-četvrte generacije, karbapenema, vankomicina.

Među gram-negativnom florom dominiraju enterobakterije koje su multirezistentne na antibiotike: E. coli, P. mirabien, P. vulgaris, Klebs.spp., Citrobacterfreundis. Karbapenemi su glavni antibiotici u liječenju bolesti uzrokovanih ovim mikroorganizmima. Prilikom izolacije Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., koji su obično rezistentni na više lijekova, karbapenemi ili ceftazidin u kombinaciji s amikacinom su antibiotici izbora.

Abdominalna sepsa uzrokovana anaerobnim patogenima (bakteroidima) ili klostridijska sepsa rane određuju potrebu za kombinovanom terapijom (cefalosporini, fluorokinoloni u kombinaciji sa klindamicinom, dioksidinom, metronidazolom), au slučaju abdominalne sepse - karbopenemima.

Kod gljivične (kandidijazne) sepse antibiotska terapija uključuje kaspofungin, amfotericin B, flukonazol.

Osnovni principi antibiotske terapije za sepsu su sljedeći.

Empirijska terapija počinje primjenom maksimalnih terapijskih doza cefalosporina treće-četvrte generacije, polusintetskih aminoglikozida, uz neefikasnost, brzo prelaze na fluorokinolone ili karbapeneme. Korekcija antibiotske terapije provodi se prema rezultatima bakterioloških studija sadržaja gnojnog žarišta, krvi. Ako su lijekovi efikasni, nastavljaju liječenje.

Po potrebi se koristi kombinacija dva antibiotika različitog spektra djelovanja ili antibiotik s jednim od kemijskih antiseptika (nitrofurani, dioksidin, metronidazol).

Antibakterijski lijekovi se primjenjuju na različite načine. Antiseptici se primjenjuju lokalno (intrapleuralno, endotrahealno, intraosalno u zglobnu šupljinu itd., ovisno o mjestu žarišta), a antibiotici se primjenjuju intramuskularno, intravenozno, intraarterijski.

Trajanje terapije antibioticima je individualno i zavisi od stanja pacijenta (lečenje se nastavlja sve dok se ne eliminišu znaci SSVR: normalizacija telesne temperature ili smanjenje na subfebrilne brojeve, normalizacija broja leukocita ili umerena leukocitoza sa normalnim krvna slika).

Kod osteomijelitisa, preostale šupljine u jetri, pluća nakon saniranja apscesa, rezidualne pleuralne šupljine sa empiemom, sa sepsom uzrokovanom S. aureusom, antibiotska terapija se nastavlja 1-2 tjedna nakon kliničkog oporavka i dvije negativne hemokulture .

Odgovor na adekvatnu antibiotsku terapiju javlja se nakon 4-6 dana. Nedostatak učinka određuje potragu za komplikacijama - stvaranje metastatskih žarišta, gnojnih pruga, pojavu žarišta nekroze.

Hipovolemija u šoku, posebno infektivno-toksična, uvijek je prisutna i određena je ne samo gubitkom tekućine, već i njenom preraspodjelom u tijelu (intravaskularno, intersticijalno, intracelularno). Poremećaji BCC-a nastaju kako zbog razvijene sepse, tako i zbog početnog nivoa promjena u ravnoteži vode i elektrolita povezanih s osnovnom bolešću (apsces, flegmona, empiem pleure, gnojna rana, opekotine, peritonitis, osteomijelitis itd.).

Želja za vraćanjem BCC-a u normovolemiju proizilazi iz potrebe stabilizacije hemodinamike, mikrocirkulacije, onkotskog i osmotskog krvnog tlaka, te normalizacije sva tri vodena bazena.

Obnavljanje ravnoteže vode i elektrolita je od najveće važnosti, a obezbjeđuje se koloidnim i kristaloidnim rastvorima. Od koloidnih otopina prednost se daje dekstranima i hidroksietil škrobu. Za vraćanje onkotskih svojstava krvi, ispravljanje hipoalbuminemije (hipoproteinemije) u akutnoj situaciji, albumin u koncentriranim otopinama, nativna, svježe smrznuta donorska plazma ostaju idealna sredstva.

Za ispravljanje kršenja kiselinsko-baznog stanja koristi se 1% otopina kalijevog klorida za alkalozu ili 5% otopina natrijevog bikarbonata za acidozu. Za uspostavljanje ravnoteže proteina daju se mješavine aminokiselina (aminon, aminosol, alvesin), proteina, albumina, suhe i nativne krvne plazme davaoca. Za borbu protiv anemije indicirane su redovne transfuzije svježe konzervirane krvi i crvenih krvnih zrnaca. Minimalna koncentracija hemoglobina u sepsi je 80-90 g/l.

Terapija detoksikacije

Kod akutnog i kroničnog zatajenja bubrega koristi se hemodijaliza, koja vam omogućuje uklanjanje samo viška tekućine i toksičnih tvari male molekularne težine. Hemofiltracijom se proširuje raspon uklonjenih toksičnih supstanci - produkata poremećenog metabolizma, upale, propadanja tkiva, bakterijskih toksina. Plazmafereza je efikasna za uklanjanje toksičnih supstanci rastvorenih u plazmi, mikroorganizama, toksina. Uklonjena plazma se nadopunjuje svježe smrznutom plazmom donora, albuminom u kombinaciji sa koloidnim i kristaloidnim otopinama.

Kod teške sepse posebno je smanjen nivo IgY, IgM, IgA.Izraženo smanjenje T- i B-limfocita odražava progresivnu insuficijenciju imuniteta kada se infektivni proces ne riješi. Indikatori kršenja (perverzije) imunološkog odgovora tijela manifestiraju se povećanjem nivoa CEC-a u krvi. Visok nivo CEC-a također ukazuje na kršenje fagocitoze.

Od sredstava specifične izloženosti prikazana je upotreba antistafilokokne i antikolibacilarne plazme, antistafilokoknog gama globulina, poliglobulina, gabriglobina, sandobulina, pentaglobina. Uz supresiju staničnog imuniteta (smanjenje apsolutnog sadržaja T-limfocita), kršenje fagocitne reakcije, indicirano je transfuzijom leukocitne mase, uključujući i imuniziranih donatora, svježe pripremljene krvi, imenovanje timalnih preparata - timalin, taktivin.

Pasivna imunizacija (zamjenska terapija) se sprovodi u periodu razvoja, u jeku bolesti, dok se u periodu oporavka pokazuju sredstva aktivne imunizacije - toksoidi, autovakcine. Nespecifična imunoterapija uključuje lizozim, prodigiosan, timalin. Uzimajući u obzir ulogu citokina u razvoju sepse, interleukin-2 (roncoleukin) se koristi uz naglo smanjenje razine T-limfocita.

Kortikosteroidi su indicirani kao nadomjesna terapija nakon određivanja hormonske pozadine. Samo kada je sepsa zakomplikovana bakterijskim toksičnim šokom, propisuje se prednizolon (do 500-800 mg 1. dana, zatim 150-250 mg / dan) u kratkom periodu (2-3 dana). Kortikosteroidi u uobičajenim terapijskim dozama (100-200 mg/dan) se koriste kada se pojave alergijske reakcije.

Zbog visokog nivoa kininogena u sepsi i uloge kinina u poremećajima mikrocirkulacije, inhibitori proteolize se uključuju u kompleksnu terapiju sepse (gordox na 200.000-300.000 jedinica/dan ili contrical na 40.000-60.000 jedinica/dan).

Simptomatsko liječenje uključuje primjenu kardijalnih, vaskularnih sredstava, analgetika, antikoagulansa, sredstava koja smanjuju vaskularnu permeabilnost itd.

Intenzivna terapija sepse provodi se dugo vremena, do stabilnog poboljšanja stanja pacijenta i uspostavljanja homeostaze.

Ishrana pacijenata sa sepsom treba da bude raznovrsna i uravnotežena, visokokalorična, sa dovoljno proteina i vitamina. Obavezno uključite svježe povrće i voće u svoju svakodnevnu prehranu. U normalnom funkcionisanju gastrointestinalnog trakta prednost treba dati enteralnoj ishrani, inače je neophodna kompletna ili dodatna parenteralna ishrana.

Visok stepen kataboličkih procesa u sepsi određen je PON-om i praćen je potrošnjom proteina tkiva kao rezultatom uništavanja vlastitih ćelijskih struktura.

Specifična energetska vrijednost dnevne prehrane treba biti 30-40 kcal/kg, unos proteina 1,3-2,0-1 kg ili 0,25-0,35 g dušika/kg, masti - 0,5-1 g/kg. Vitamini, elementi u tragovima i elektroliti - u količini dnevnih potreba.

Uravnotežena ishrana počinje što je ranije moguće, bez čekanja na kataboličke promene u organizmu.

Kod enteralne ishrane koriste se obični prehrambeni proizvodi, kod ishrane na tubu daju se uravnotežene nutritivne mešavine sa dodatkom određenih sastojaka. Parenteralna ishrana je obezbeđena rastvorima glukoze, aminokiselina, emulzijama masti, rastvorima elektrolita. Možete kombinovati cevnu i parenteralnu ishranu, enteralnu i parenteralnu ishranu.

Specifične vrste sepse

Aktinomikotična sepsa komplikuje visceralnu aktinomikozu. Diseminacija u aktinomikozi može dovesti do izolovane lezije jednog organa metastazom ili do razvoja metastaza istovremeno u više organa.

Klinički, aktinomikotsku pemiju prati značajno pogoršanje aktinomikotskog procesa, porast temperature na 38-39°C, stvaranje novih aktinomikotskih infiltrata, gnojnih žarišta u različitim dijelovima tijela i organa, jak bol, iscrpljenost i teškog opšteg stanja pacijenta.

Za liječenje aktinomikotične sepse, pored sredstava i metoda koje se koriste kod bakterijske sepse, važne su posebne velike doze antibiotika, aktinolizata i transfuzija krvi.
Anaerobna sepsa može se razviti s anaerobnom gangrenom uzrokovanom Clostridiumom. Sepsu mogu izazvati i drugi anaerobni organizmi, iako je to mnogo rjeđe.

Anaerobna sepsa se obično razvija kod teških rana, kod oslabljenih, iskrvavljenih ranjenika. Dolazi do brzog razvoja anaerobne gangrene sa visokom tjelesnom temperaturom (40-40,5°C), čestim i malim pulsom, izuzetno teškim stanjem, konfuzijom ili gubitkom svijesti (ponekad je očuvana, ali se primjećuju ekscitacija, euforija). U mirnodopskim uslovima anaerobna sepsa se gotovo nikada ne javlja.

Na navedeni način liječenja sepse u anaerobnom obliku, potrebno je intramuskularno i intravensko ubrizgavanje velikih doza antigangrenoznog seruma (10-20 profilaktičkih doza dnevno), intravensko kap po kap i intramuskularno ubrizgavanje mješavine antigangrenoznih faga. dodano.

Sepsa novorođenčadi je češće povezana sa unošenjem infekcije (uglavnom stafilokoka aureusa) kroz pupčanu ranu, abrazije i sl. Skakanje temperature, letargija, kožni osip, žutica, dijareja i povraćanje, krvarenja u koži i sluznicama čine klinička slika sepse kod djece. Drhtavica je rijetka, slezina se rano povećava.

Upala pluća, gnojni pleurisi, apscesi pluća i perikarditis, koji se javljaju sa sepsom i uzimaju se kao osnovna bolest, dovode do dijagnostičkih grešaka. Ponekad se sepsa javlja pod krinkom trovanja hranom.

VC. Gostishchev

Nacrt je pripremila radna grupa: S.V. Yakovlev, S.V. Sidorenko,

V.B. Beloborodov
KALUGA, jun 2004

Algoritam antimikrobne terapije za sepsu

Antimikrobna sredstva su bitna komponenta kompleksne terapije sepse. Posljednjih godina dobiveni su uvjerljivi dokazi da rana, adekvatna empirijska antibiotska terapija za sepsu dovodi do smanjenja mortaliteta i morbiditeta (kategorija dokaza C). Niz retrospektivnih studija nam također omogućava da zaključimo da adekvatna antibiotska terapija smanjuje smrtnost kod sepse uzrokovane gram-negativnim mikroorganizmima (kategorija dokaza C), gram-pozitivnim mikroorganizmima (kategorija dokaza D) i gljivama (kategorija dokaza C).

Uzimajući u obzir podatke o poboljšanju ishoda bolesti uz ranu adekvatnu antibiotsku terapiju, antibiotike za sepsu treba propisati odmah nakon razjašnjenja nozološke dijagnoze i do dobijanja rezultata bakteriološkog pregleda (empirijske terapije). Nakon dobijanja rezultata bakteriološke studije, režim antibiotske terapije može se prilagoditi uzimajući u obzir izoliranu mikrofloru i njenu osjetljivost na antibiotike.

Etiološka dijagnoza sepse

Mikrobiološka dijagnoza sepse je odlučujuća u izboru adekvatnih režima antibiotske terapije. Rezultati etiotropne terapije sepse su mnogo bolji od empirijskih, odnosno kada se izbor antibiotika vrši sa neidentifikovanim patogenom. Stoga adekvatnoj mikrobiološkoj dijagnozi sepse treba posvetiti ništa manje pažnje nego izboru terapijskog režima.

Uz stroge zahtjeve za pravilno uzimanje uzoraka materijala i primjenu savremenih mikrobioloških tehnika, pozitivna hemokultura kod sepse uočava se u više od 50% slučajeva. Izolacija mikroorganizma iz krvi (normalno sterilne tekućine) obično je dovoljna za postavljanje etiološke dijagnoze. Prilikom izolacije tipičnih patogena kao npr Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, gljivica, jedna pozitivna hemokultura je dovoljna za postavljanje dijagnoze. Međutim, pri izolaciji mikroorganizama koji su saprofiti kože i mogu kontaminirati uzorak (Staphylococcus epidermidis) drugi koagulazno negativni stafilokoki, difteroidi), potrebne su dvije pozitivne hemokulture da bi se potvrdila prava bakteremija. Savremene automatske metode istraživanja hemokulture (na primjer, Bactec/Alert sistem) omogućavaju fiksiranje rasta mikroorganizama u roku od 6-8 sati od inkubacije (do 24 sata), što omogućava preciznu identifikaciju patogena nakon drugog. 24-48 sati.

Za provođenje adekvatne mikrobiološke dijagnoze sepse potrebno je strogo se pridržavati sljedećih pravila:

1. 
   Prije prepisivanja antibiotika potrebno je uzeti krv za istraživanje. Ako pacijent već prima antibiotsku terapiju, tada, ako je moguće, treba prekinuti uzimanje antibiotika na najmanje 24 sata, nakon čega treba uzeti uzorke krvi. Ako je nemoguće otkazati antibiotike, krv treba uzeti neposredno prije sljedeće primjene lijeka.
2. 
   Minimalno potrebno uzorkovanje su dva uzorka uzeta iz različitih ruku u intervalu od 30 minuta. Optimalno je uzeti tri uzorka krvi, što značajno povećava detekciju uzročnika. Istraživanja su pokazala da više uzoraka nema prednost u odnosu na uzorkovanje tri puta u smislu učestalosti otkrivanja patogena. Uzimanje krvi na vrhuncu temperature ne povećava osjetljivost metode (kategorija dokaza C).

4. Najbolje je koristiti standardne komercijalne bočice s prethodno upakovanim podlogama za kulturu, a ne bočice sa medijima za uzgoj zatvorene laboratorijski pripremljenim bočicama od pamučne gaze. Prvo, laboratorijski pripremljene podloge nisu dovoljno standardizovane i učestalost izolacije mikroorganizama iz krvi tokom njihove upotrebe je znatno manja. Drugo, prilikom otvaranja poklopca bočice i unošenja uzorka krvi iz šprica, postoji opasnost od kontaminacije hranjivog medija mikroflorom zraka. Osim toga, u komercijalnim bočicama stvara se negativan tlak, čime se osigurava snabdijevanje strogo određene količine krvi bez kontakta sa okolinom (koristeći sistem adaptera sa iglama na suprotnim krajevima katetera).

5. Uzimanje krvi iz periferne vene treba obaviti uz pažljivo pridržavanje asepse. Koža na mjestu venepunkcije tretira se otopinom joda ili povidon-joda koncentričnim pokretima od centra prema periferiji u trajanju od najmanje 1 minute. Neposredno prije uzorkovanja, koža se tretira 70% alkoholom. Prilikom punkcije vena koriste se sterilne rukavice. Poklopac bočice sa medijumom tretira se alkoholom. Za svaki uzorak uzima se 10 ml krvi.

Pažljiva obrada kože, poklopaca bočica i upotreba komercijalnih sistema za prikupljanje krvi sa adapterom mogu smanjiti stepen kontaminacije uzorka na 3% ili manje.

Obrazloženje za empirijsku antimikrobnu terapiju za sepsu

• 
  Raspon sumnjivih patogena u zavisnosti od lokalizacije primarnog fokusa (Tabela 1);
• 
  Nivo rezistencije bolničkih patogena prema mikrobiološkom monitoringu 1 ;
• 
  Uslovi za nastanak sepse - vanbolnički ili bolnički;
• 
  Ozbiljnost infekcije procijenjena prisustvom zatajenja više organa ili APACHE II.

Sepsu mogu uzrokovati bakterije i gljivice, pri čemu prve čine >95% slučajeva. Trenutno je u većini multidisciplinarnih medicinskih ustanova učestalost gram-pozitivne i gram-negativne sepse približno ista. Postoji određena povezanost između lokalizacije žarišta infekcije i prirode mikroflore koja pokreće infektivno-upalni proces (tablica 1). Od ne male važnosti, koja određuje etiologiju sepse, je i činjenica učešća u septičkom procesu crijeva. Poremećaj mikrocirkulacije dovodi do patološke permeabilnosti sluzokože, što je praćeno translokacijom bakterija i njihovih endotoksina u sistem portala, a zatim i u opšti sistem cirkulacije.

Produženje životnog vijeka kritično bolesnih preživjelih, popularnost kombinovanih režima antibiotika i novih lijekova širokog spektra doveli su do pojave posljednjih godina ranije rijetkih organizama kao što su Enterococcus faecium, Stenotrophomonas maltofilija, Flavobacterium spp. Na odjelima transplantologije i onkologije sepsa uzrokovana gljivicama nije izuzetak (obično Candida spp.)
Tabela 1

Pretpostavljena etiologija sepse u zavisnosti od lokalizacije primarnog žarišta