Izbor antihipertenzivne terapije. Antihipertenzivna terapija. Diuretici ili diuretici

244 hvala

Vrijeme čitanja: 3 minute

Moždani udar je vaskularna bolest, oštar poremećaj cirkulacije krvi u mozgu. Njegova posljedica može biti djelomična ili potpuna paraliza, gubitak govora, pamćenja, vida i sluha. Iako se poremećena funkcija mozga obnavlja kao rezultat medicinske rehabilitacije, impotencija nakon moždanog udara česta je pojava.

Moždani udar je test za bračni par. Psihološka, fizička i emocionalna strana veze prolazi kroz snažne promjene. Jučer se zdrava i energična osoba pretvara u strpljivu medicinsku sestru, čiju ulogu igra supružnik. Muškarac često pada u depresiju i apatiju, doživljava napade jake iritacije, može se povući u sebe, prestati da se zanima za svoju ženu, seksualni dio bračnog života. Supruga, koja igra ulogu dadilje i medicinske sestre, poslušno podnosi izbijanje anksioznosti i ljutnje, također se prestaje osjećati voljenom i potrebnom. Ipak, malodušnost, umor i iritacija moraju biti skriveni od pacijenta kako bi mu se približio trenutak oporavka.

Često su tokom napada zahvaćeni segmenti mozga odgovorni za osjetljivost erogenih zona. Situaciju pogoršava prisustvo upale genitourinarnih organa - česta pojava nakon udarca. Intimni život para uveliko trpi. Impotencija nakon moždanog udara uništava živote većine muškaraca u ovoj kategoriji.

Međutim, u nekim slučajevima potencija se brzo obnavlja - prije govora i koordinacije pokreta. Zabilježeni su slučajevi kada je vođenje ljubavi stimulisalo vraćanje konverzacijske funkcije, seksualno zadovoljstvo je pomoglo da se rehabilitira u najkraćem mogućem roku. Ovaj fenomen je tipičan za 10% muškaraca koji su imali moždani udar i praćen je snažnim povećanjem libida. Supružnici ulaze u pozitivnu fazu seksualnih odnosa.

U slučaju da je seksualna aktivnost trenutno kontraindikovana, ljekar na to upozorava svog pacijenta. Ali kada se pritisak normalizuje, seks nije opasan, već naprotiv, pomaže u procesu rehabilitacije:

poboljšava funkcionisanje nervnog sistema,
stimuliše proizvodnju "hormona sreće",
smanjuje trombozu,
pomaže u ublažavanju depresije
uzrokuje navalu krvi u sva tkiva i organe.

Pod uslovom da doktor muškarcu nije zabranio intimni život, seks je dobra pomoć za brzu rehabilitaciju.

Kako prevladati impotenciju nakon moždanog udara

Za obnavljanje seksualne funkcije muškarca veoma je važna moralna podrška voljene osobe. Neophodno je da supruga ili devojka pokažu da je, uprkos promenama, voljen. Fizička komponenta izražavanja ljubavi igra važnu ulogu: dodirivanje, maženje, grljenje učiniće da se osoba osjeća da je ostala poželjna. Zajedno sa libidom, muškarcu se vraća želja za uživanjem u životu, da se vrati na prethodni nivo aktivnosti.

U seksu je bolje koristiti položaj “žena na vrhu” kako osoba koja se oporavlja ne bi preterala sa radom i istovremeno uživala. Ovakva nježna verzija vođenja ljubavi poboljšat će opće stanje i neće uzrokovati štetu. Mnogi strahuju da seks i orgazam mogu izazvati drugi moždani udar, ali to nije tako. Naprotiv, pozitivni libidinalni odnosi supružnika normalizuju fizičke i psihičke procese poremećene bolešću.

Erektilna disfunkcija (ED) se definira kao "nemogućnost postizanja i (ili) održavanja erekcije dovoljne da zadovolji seksualnu aktivnost" (Impotencija. NIH Consensus Development Panel on Impotence, 1993.) ako su ovi poremećaji opaženi najmanje tri mjeseca. Termin ED predložili su američki nacionalni instituti za zdravlje da zamijene staru "impotenciju", koja podrazumijeva previše kategoričnu percepciju problema, izazivajući nevjericu u izglede za liječenje.

Prema WHO-u, nakon 21 godine erektilna disfunkcija se otkrije kod svakog 10. muškarca, a nakon 60 godina svaki treći muškarac uopće nije u mogućnosti da obavi seksualni odnos. Prema J. B. MkKinlayu (2000), oko 150 miliona muškaraca u svijetu pati od ED; Očekuje se da će se ova brojka udvostručiti u narednih 25 godina.

U pregledu objavljenom 2003. godine, A. Nicolosi je citirao rezultate standardiziranog anketnog upitnika na oko 600 muškaraca starosti od 40 do 70 godina u četiri zemlje, prema kojima je incidencija ED iznosila 15% u Brazilu, 17% u Italiji i Maleziji 22%, au Japanu 34%. Ne postoje epidemiološki podaci o prevalenciji ED u Rusiji, međutim, visoke ozljede među muškom populacijom, značajna prevalencija alkoholizma, pušenje nekvalitetnih sorti duhana i nekontrolirana upotreba lijekova ukazuju na veću prevalenciju ED u odnosu na industrijalizirane zemlje. svijeta (G. S. Krotovsky, A. M. . Zudin, 2003).

Prema rezultatima istraživanja od 10 hiljada muškaraca starosti od 17 do 70 godina, sprovedenog od 12. aprila do 21. maja 2002. godine (P. Costa et al., 2003.), samo 22,2% ispitanih muškaraca sa ED traži pomoć lekara. , a samo 36,9% njih se liječi. Većina ispitanika ED ne smatra bolešću, povezujući njenu pojavu sa stresom i umorom. Prema drugim istraživanjima, samo trećina muškaraca se konsultuje sa lekarom (K. S. Fugl-Meyer, 1998 O. Kontula i dr., 1995), a 75-88% muškaraca sa ED ne prima nikakav tretman (F. Giuliano et al., 2002, E. J. Meuleman et al., 2001, K. K. Chew et al., 2000).

Dakle, uprkos visokoj prevalenciji ED, broj pacijenata koji traže medicinsku pomoć i dalje je prilično nizak. Otuda neefikasno (a ponekad i nesigurno) samoliječenje i dalje napredovanje bolesti. Široka svijest ne samo specijalista direktno uključenih u ED, već i doktora drugih specijalnosti, odnosno terapeuta, endokrinologa, može igrati važnu ulogu u primarnoj dijagnozi ED. Osim toga, metode liječenja ED ne mogu se posmatrati izolovano od opšteg somatskog stanja pacijenta, odnosno kao izolovani urološki problem, stoga angažovanje lekara drugih specijalnosti može pomoći u pružanju kvalitetnije medicinske nege ovim pacijentima.

Dakle, ED je široko rasprostranjeno stanje i u velikoj većini slučajeva muškarci ne traže medicinsku pomoć i ne dobijaju adekvatan tretman. S druge strane, liječnik opće prakse, kod kojeg pacijent prije svega dolazi sa svim svojim problemima, često ima vrlo nejasnu predstavu o problemu ED i mogućim metodama korekcije.

Erekcija: fiziologija i patofiziologija

Erekcija je povećanje volumena penisa s naglim povećanjem njegove elastičnosti, zbog istezanja i punjenja kavernoznih tijela tijekom seksualnog uzbuđenja. Fenomen erekcije sastoji se od složenog lanca neurovaskularnih promjena u kavernoznom tkivu, krajnja karika u kojoj je opuštanje glatkih mišićnih elemenata arterija, arteriola i sinusoida.

Krajem prošlog stoljeća pojavili su se novi podaci o fiziologiji erekcije, uzrocima ED i, shodno tome, novim mogućnostima za njegovu korekciju. Prema modernim konceptima, seksualna stimulacija aktivira parasimpatički nervni sistem. Oslobađanje neurotransmitera, posebno dušikovog oksida, iz endotela žila kavernoznih tijela dovodi do akumulacije cikličkog gvanozin monofosfata (cGMP) u kavernoznom tkivu i relaksacije glatkih mišićnih stanica u zidovima aferentnih arterija i kavernozna tijela. Popunjavanje praznina arterijskom krvlju uzrokuje kompresiju venula i blokira otjecanje krvi iz penisa (veno-okluzivni mehanizam). Glavne komponente erekcije prikazane su na slici 1.

Shodno tome, razvoj ED može biti povezan sa nedovoljnom vazodilatacijom zbog nedostatka cGMP, slabom vaskularnom osjetljivošću na cGMP, nedostatkom kompresije vena penisa zbog proliferacije vezivnog tkiva; osim toga, može doći do kombinacije gore navedenih razloga (D. Yu. Pushkar et al., 2002).

Dakle, erekcija se može smatrati složenim neurovaskularnim fenomenom u čijem nastanku određenu ulogu imaju seksualna stimulacija, oslobađanje dušikovog oksida i akumulacija cGMP u kavernoznom tkivu, opuštanje i kontrakcija glatkih mišićnih stanica pod utjecajem PDE5.

Uzroci erektilne disfunkcije

ED se obično dijeli na psihološku (psihogenu), organsku i mješovitu. Ako se ranije smatralo da su glavni uzrok ED različiti psihološki problemi („ako je život previše poslovni, pati seksualna funkcija“), sada se ovo mišljenje promijenilo. Pokazalo se da ED u 80% slučajeva ima organsku prirodu i da se javlja kao komplikacija različitih somatskih bolesti (NIH Consensus Conference on Impotence, 1993). Glavni uzroci ED prikazani su u tabeli 1. Prema A. Nicolosi et al. (2003), postoji inverzna veza između incidencije ED i nivoa obrazovanja, fizičke aktivnosti i konzumacije alkohola.

Dob samo po sebi svakako ima uticaja na korisnost i trajanje erekcije kod muškaraca. Kod starijih osoba smanjuje se protok krvi, nivo testosterona, osjetljivost nervnog sistema i elastičnost vaskularnih zidova, što shodno tome utiče na erekciju. Međutim, takve "prirodne" promjene rijetko dovode do ED; a ljudi koji ne boluju od hroničnih bolesti unutrašnjih organa sasvim su sposobni da žive punim seksualnim životom čak i sa 80 godina. U velikoj većini muškaraca, glavni uzrok erektilne disfunkcije, u pravilu, je somatska bolest.

Gotovo sve populacijske studije o ED povezuju njegovu pojavu s arterijskom hipertenzijom (AH), dijabetes melitusom (DM) i aterosklerozom. Dakle, prema E. Ricci et al. (2003), ED je šest puta češći u DM i tri puta češći u AH. Štaviše, prema nekim autorima, otkrivanje ED može ukazivati na to da pacijent ima neku od ovih bolesti u latentnom pretkliničkom obliku (M. R. Nusbaum et al., 2002). Prema M. K. Waiczaku i dr. (2002), od 154 muškarca koji su zatražili pomoć zbog ED, 44% je imalo dijagnozu hipertenzije, a 23% dijabetesa.

At ateroskleroza zidovi krvnih žila gube elastičnost, lumen im se sužava, a postoji nesklad između potrebe organa za kisikom i mogućnosti njegove isporuke. Pritom se značajan značaj pridaje faktorima rizika, kao što su pušenje, dislipidemija, dijabetes (R. A. Kloner, M. Speakman, 2002). Dakle, E. Ricci et al. (2003) smatraju da 2/3 pacijenata sa ED puši, a incidenca hiperholesterolemije kod njih je dvostruko veća nego kod pacijenata bez erektilne disfunkcije. Aterosklerotske promjene u krvotoku penisa u približno 40% slučajeva uzrokuju razvoj ED kod muškaraca starijih od 50 godina. Često se paralelno razvijaju različite manifestacije ateroskleroze, kao što su koronarna arterijska bolest i ED, budući da su faktori rizika za endotelnu disfunkciju koronarnih i penisnih krvnih sudova isti. Stoga nije slučajno da su kardiovaskularne bolesti značajno češće kod pacijenata sa hipertenzijom i ED nego kod pacijenata sa hipertenzijom bez seksualne disfunkcije (M. Burchardt i sar., 2001). Prema H. Solomon et al. (2003), među 174 muškarca pregledanih na ED, dislipidemija je otkrivena u 37%, nekontrolisana hipertenzija u 17%, angina pri naporu u 6%. Pretpostavlja se da ED može poslužiti kao marker kardiovaskularnih bolesti, a njegova težina se može koristiti za procjenu progresije koronarne bolesti (A. Greenstein et al., 1997., M. Kirby et al., 2001., H. Solomon , J. W. Man, G. Jackson, 2003.). Uz značajno smanjenje krvotoka penisa, prema dopler ultrazvuku, neki autori čak preporučuju izvođenje stres EKG testova prije početka liječenja ED (Y. Kawanishi et al., 2001).

Brojna istraživanja su pokazala da u pozadini arterijska hipertenzija ED je češći nego u općoj populaciji. Dakle, prema A. J. Cuellar De Leon i dr. (2002), dobijeno kao rezultat anketiranja 512 pacijenata starosti od 30 do 86 godina (srednja starost 63,4 godine), ED se javlja kod 46,5% pacijenata sa arterijskom hipertenzijom. U studiji M. Burchardt et al. (2000), od 476 pacijenata starosti od 34 do 75 godina (prosjek - 62,2 godine), 84,8% je bilo seksualno aktivno, a 68,3% je imalo ED različite težine (7,7% - umjereno, 15,4% - izraženo i 45,2% - teško), što znatno premašuje nivo populacije. Prema A. Roth et al. (2003), učestalost ED kod pacijenata sa hipertenzijom iznosi 46%.

Još 1982. godine Jachuck et al. uočio vezu seksualne disfunkcije s pogoršanjem kvalitete života kod hipertenzivnih pacijenata liječenih antihipertenzivnim lijekovima, uglavnom diureticima, β-blokatorima ili metildopom (potonji lijek se, naravno, obično više ne koristi u liječenju hipertenzije zbog visoka učestalost nuspojava). Otprilike 78% pacijenata koji su imali značajno lošiji kvalitet života (prema izjavama njihovih supruga) imali su pad ili nedostatak seksualnog interesa. Studije koje su trajale više od 30 godina pokazale su da između 2,4% i 58% muškaraca s hipertenzijom doživljava jedan ili više simptoma seksualne disfunkcije različite težine tokom liječenja antihipertenzivima.

Posebno često se pojava ED povezuje sa upotrebom tiazidnih diuretika i β-blokatora (R. Fogari, A. Zoppi, 2002, H. Mickley, 2002, D. Ralph, T. McNicholas, 2000). Dakle, prema S. Wassertheil-Smoller i dr. (1991), dobijeno tokom multicentrične, randomizirane, placebo kontrolirane studije TAIM-a, problemi povezani s erekcijom otkriveni su kod 11% pacijenata koji su primali β-blokator (atenolol) tokom šest mjeseci, a kod 28% pacijenata koji su primali tiazidni diuretik (hlortalidon). D. T. Ko i dr. (2002) izvršili su meta-analizu i procijenili sigurnost primjene β-blokatora kod hipertenzije i koronarne arterijske bolesti. Metaanaliza je uključila rezultate 15 studija (više od 35.000 pacijenata). Pokazalo se da je upotreba lijekova u ovoj grupi povezana sa malim, ali statistički značajnim rizikom od seksualne disfunkcije (jedan dodatni slučaj na svakih 199 pacijenata liječenih β-blokatorima tokom godine). β-blokatori prve generacije češće uzrokuju ED od modernih lijekova, a njihov učinak na pojavu ED ne zavisi od stepena lipofilnosti.

ED povezan s hipertenzijom ili njenim liječenjem može smanjiti kvalitetu života takvih pacijenata i utjecati na njihovo pridržavanje terapije. Na primjer, petogodišnja studija Vijeća za medicinska istraživanja (MRC), koja je uključila 17.354 pacijenata s hipertenzijom, pokazala je da je seksualna disfunkcija čest razlog zašto pacijenti ne uzimaju antihipertenzive. U ovoj studiji, prijevremeni prekid liječenja zbog ED bio je značajno češći kod pacijenata koji su uzimali tiazidne diuretike (p<0,001) либо β-аденоблокатор (p<0,001), по сравнению с пациентами, применявшими плацебо (12,6%, 6,3% и 1,3% на 1000 человеко-лет, соответственно). До 70% больных с АГ, у которых были выявлены побочные эффекты, не соблюдают режим приема антигипертензивных препаратов и 40—60% чаще прекращают лечение, по сравнению с пациентами, чье качество жизни не изменилось.

Zbog toga praktičari moraju biti svjesni mogućnosti raznih nuspojava u genitalnom području tokom antihipertenzivne terapije i voditi razgovore sa pacijentima na ovu temu (Carlos M. Ferrario i Pavel Levy, 2001). U mnogim slučajevima, promjena režima liječenja može pomoći pacijentu da prevlada negativne seksualne promjene koje se javljaju kod nekih vrsta liječenja. Osim toga, preporučljivo je odabrati ne samo visoko efikasnu u smislu smanjenja krvnog tlaka, već i ne utječući na kvalitetu života pacijenta, taktiku antihipertenzivne terapije.

Nisu sve klase antihipertenzivnih lijekova obilježene istim rizikom od razvoja seksualnih poremećaja. Konkretno, nedavne studije ukazuju na to da antagonisti angiotenzina II (AAII) mogu čak poboljšati erektilnu funkciju kod muškaraca sa hipertenzijom (R. Fogari et al., 1999, J. Caro et al., 2001, J. L. Llisterri et al., 2001). Blagotvorno djelovanje AAII na seksualnu funkciju može biti posljedica njihove sposobnosti da blokiraju receptore angiotenzina II, koji, kako je prikazano u funkciji eksperimentalnog modela penisa, može zaustaviti spontanu erekciju kada se primjenjuje egzogeno.

Također se čini da antagonisti kalcija barem ne narušavaju mušku seksualnu funkciju. U svakom slučaju, u studiji J. E. Marleya (1989), koja je proučavala podnošljivost dugodjelujućeg nifedipina (20 mg dva puta dnevno), četiri sedmice nakon početka terapije, prevalencija ED se smanjila i u grupi pacijenata. koji su prethodno bili liječeni β-blokatorima i diureticima, te u grupi pacijenata koji se prethodno nisu liječili.

Sa dijabetesom ED se razvija tri puta češće i 10-15 godina ranije nego u zdravoj populaciji. Njegova učestalost, prema većini studija, javlja se kod 50-75% muškaraca sa dijabetesom (A. Guay et al., 1998). U studiji G. De Berardisa et al. (2002.) uključivalo je 1460 pacijenata sa dijabetesom tipa 2 promatranih u 114 klinika. Prilikom pregleda ED je otkriven kod 34% pacijenata, periodični poremećaji seksualne funkcije - kod 24%, a samo 42% nije imalo problema u seksualnom životu. U anketi od 1010 muškaraca sa dijabetesom, praćenom skoro tri godine, ED je otkriven u 68 slučajeva na 1000 pacijenata godišnje (D. Fedele et al., 2001). Incidencija ED kod muškaraca sa dijabetesom raste s godinama i ovisi o trajanju bolesti. Ako se kod pacijenata mlađih od 30 godina ED javlja u 9-15% slučajeva, u dobi od 30 do 60 godina - u više od 55% slučajeva, onda preko 70 godina ED pogađa do 95% pacijenata. sa dijabetesom (Chu, Edelman, 2001). Očigledno, upravo zbog razlika u godinama, ED se češće javlja kod dijabetesa tipa 2 nego kod dijabetesa tipa 1 (W. Alexander, 1999). Glavni uzroci organske ED u DM su dijabetička polineuropatija, makro- i mikroangiopatija (A.T. Guay, 2002). Pokazalo se da ED kod muškaraca sa DM korelira, osim sa godinama, i sa nivoom glikoziliranog hemoglobina (HbA1c), prisustvom periferne i autonomne neuropatije, retinopatije (D. K. MkKulloch et al., 1980, J. H. Romeo et al. , 2000).

Promjene također mogu igrati ulogu. hormonalni nivo- uočeno je da 32-35% muškaraca sa ED ima pad nivoa testosterona (O. B. Loran, A. S. Segal, 1999, A. S. Segal, 2002). To može biti zbog hipogonadizma, gojaznosti i drugih metaboličkih poremećaja.

P kod hroničnog zatajenja bubrega više od 50% pacijenata žali se na seksualnu disfunkciju (W. R. Procci, et al, 1986). Proveli S. R. Holdsworth et al. (1978) istraživanje noćnih erekcija kod ovih osoba pokazalo je da je ED najčešće organske prirode i da dijaliza poboljšava seksualnu funkciju, ali je ne normalizuje. Transplantacija bubrega je efikasnija ako funkcioniše normalno (W. L. Diemont et al., 2000). U studiji T. E. Steelea et al. (1996) od 68 pacijenata sa CKD koji su bili na peritonealnoj dijalizi, 63% nije imalo seksualne odnose, 19% je imalo njihovu učestalost ne više od dva puta mjesečno, a samo 18% je imalo seksualne kontakte više od dva puta mjesečno. Kako je pokazalo psihološko testiranje, kod pacijenata koji nisu imali seksualne kontakte, nivo anksioznosti je bio veći, a kvalitet života niži nego kod pacijenata sa očuvanom seksualnom aktivnošću.

Za hroničnu opstruktivnu bolest pluća, kako su naše vlastite studije pokazale, ED se otkriva kod 12 od 20 muškaraca s kroničnim opstruktivnim bronhitisom i bronhijalnom astmom. U literaturi se pominju slučajevi ED kod pacijenata sa gojaznošću, ulkusom dvanaestopalačnog creva, posebno povezanim sa helicobacter pylori, steatohepatitisom, urinarnom infekcijom itd., ali ovih studija je trenutno malo.

Kod muškaraca koji pate depresija, vjerovatnoća razvoja ED kreće se od 25% sa blagom depresijom do skoro 90% sa njenim teškim oblicima (H. A. Feldman et al., 1994). ED može biti izazvan teškim stresom, kao što je tragična smrt voljenih osoba. Češće, međutim, postoji psihogena varijanta povezana s nevjericom muškarca u vlastitu seksualnu korisnost - takozvana situacijska ED. To je zbog sumnje u sebe, straha od neuspjeha, „sramnog“ neuspjeha, zbog kojeg se muškarac uopće ne usuđuje da ulazi u intimne odnose. Psihološko testiranje je otkrilo da muškarci skloni otvorenim ili prikrivenim izljevima bijesa češće od drugih pate od umjerene ili čak potpune ED. Treba uzeti u obzir da prisustvo faktora rizika za organsku ED ne isključuje mogućnost razvoja psihološke ED (E. V. Bondareva, 2002).

Dakle, ED je 80% organske prirode i javlja se kao komplikacija somatskih bolesti - hipertenzije, ateroskleroze, dijabetesa, hronične bubrežne insuficijencije itd. U nastanku ED mogu biti uključeni različiti mehanizmi: neurogeni, vaskularni, te djelovanje lijekova. . Istovremeno, važan je inverzni odnos između incidencije ED i nivoa obrazovanja, fizičke aktivnosti i konzumacije alkohola.

Dijagnoza erektilne disfunkcije

Dijagnoza ED se zasniva na anamnezi, fizičkom pregledu, instrumentalnim i laboratorijskim studijama (vidi).

Prikupljanje informacija olakšava korištenje prilagođenih upitnika za pacijente sa ED. Upotreba ovih upitnika omogućava ne samo da se izgladi osjećaj neugodnosti u razgovoru sa stidljivim pacijentom, već i uštedi vrijeme doktora. U kliničkim studijama, za procjenu seksualne funkcije kod muškaraca, najčešće se koriste Kratki popis muških seksualnih funkcija (BMSFI), profil seksualnog susreta (SEP) i pitanje za globalnu procjenu (GAQ).

U Rusiji se često koristi ICF skala (muška kopulativna funkcija), koju su predložili O. B. Loran i A. S. Segal (1998) i koja se više fokusirala na analizu seksualnih disfunkcija organske nego mentalne geneze. Upotreba ICF skale je moguća samo pod određenim uslovima. To uključuje: prisustvo stalnog seksualnog partnera kod muškarca, prijateljski odnos sa njom i prihvatljive uslove za seksualni život. Sadržaj upitnika je dat u.

Rutina laboratorijski pregled uključuje određivanje nivoa testosterona i glukoze u krvi; prema indikacijama se određuje nivo lipida u krvi, prolaktina, PSA (A. G. Jardin i sar., 2000). O važnosti određivanja nivoa hormona u krvi kod muškaraca sa ED svjedoče brojne studije. Dakle, prema J. Buvat i dr. (1997), među 1022 muškarca sa ED, 4% onih ispod 50 i 9% starijih od 50 godina imalo je konstantno niske nivoe testosterona u serumu; mnogima od njih pomoglo je liječenje testosteronom. U drugoj studiji na 422 muškarca sa ED, hormonski poremećaji su otkriveni u 29% slučajeva, uključujući hipogonadizam u 19%, hiperprolaktinemiju u 4%, hipo- ili hipertireozu u 6% (M. F. Stag et al., 1983).

Dalji pregled je indiciran za osobe sa primarnom ED kako bi se isključila njena organska priroda; mladići s anamnezom traume perineuma ili karličnih organa (zbog moguće potrebe za hirurškim liječenjem); na zahtjev pacijenta ili njegovog partnera; prilikom obavljanja medicinskog pregleda (E. Wespes et al., 2002).

Sljedeća skrining studija može biti praćenje noćnih spontanih erekcija. Utvrđeno je da se kod zdravih muškaraca tokom noći u fazi REM sna javlja četiri do šest epizoda erekcije, u trajanju od 10-15 minuta. Ukupno trajanje spontane erekcije je 1,5 sat ili 20% vremena spavanja. Kod muškaraca sa ED dolazi do smanjenja kvaliteta i kvantiteta spontane erekcije tokom noćnog sna. Ova činjenica je omogućila korištenje monitoringa za diferencijalnu dijagnozu organskih i psihogenih oblika seksualnih poremećaja (vidi). Zabilježena epizoda erekcije sa rigidnošću od 60% koja traje više od 10 minuta ukazuje na funkcionalne poremećaje erekcije (E. J. Meuleman, W. L. Diemont, 1995.). Smatra se da praćenje noćnih spontanih erekcija omogućava kvantitativno i kvalitativno procjenu erektilne funkcije muškaraca bolje od bilo koje druge metode (J. Chen, M. F. Godschalk, 1999; D. Udelson et al., 1999).

Dopler ultrazvuk(USG) arterija penisa omogućava procjenu mikrocirkulacije, a njeno provođenje u B-modu otkriva strukturne promjene u kavernoznoj fibrozi i Peyronie-ovoj bolesti (Klinger et al., 1999.). Međutim, rezultati istraživanja dupleks metodom su mnogo potpuniji nego kada se odvojeno koriste režimi B i D. Osim toga, kvalitet studije u velikoj meri zavisi od tehničkog savršenstva aparata na kojem se izvodi (Mancini i dr. al., 2000.; Cornud et al., 2000.). Ultrazvuk arterija penisa je informativniji ako se radi u mirovanju i erekciji, nakon čega slijedi poređenje rezultata (Mellinger et al., 1999; Roy et al., 2000; Chen et al., 2000), što je postiže se funkcionalnim testovima – vizuelnom stimulacijom (erotski film) ili testom droge (vijagra) (Arslan et al., 2001).

Glavni kvantitativni pokazatelji su maksimalna (vršna) sistolna brzina (PSV) i krajnja dijastolna brzina (EDV). Na osnovu apsolutnih pokazatelja, relativni se izračunavaju pomoću standardnih formula - indeks otpora (RI) i indeks pulsacije (PI). Obično se za normu uzima PSV od 30-35 cm/s (Migaleddu et al., 2000), rjeđe, donja granica norme počinje od vrijednosti od 25 cm/s (Mancini et al., 1996. Furst et al., 1999.). Nakon farmakološke stimulacije, najviša vrijednost za datog pacijenta obično se postiže unutar 5-10 minuta. U tom slučaju ubrzanje treba da bude veće od 400 cm/s2 (Valji i sar., 1993), a vreme ubrzanja manje od 0,1 s (Patel i sar., 1993).

Jedna od dijagnostičkih metoda je Viagra test u kombinaciji s vizualnom stimulacijom na pozadini praćenja erekcije (A. Erbagci i sar., 2002) i procjenom hemodinamike penisa ultrazvučnim skeniranjem (E. B. Mazo i sar., 2002). Prednosti testa su neinvazivnost i odsustvo opasnosti od prijapizma; nedostaci - potreba za vizuelnom stimulacijom, koja ne dozvoljava standardizaciju metode - različitim muškarcima su potrebni različiti stimulansi (G. S. Krotovsky, A. M. Zudin, 2003). Novi inhibitor PDE5 tadalafil (Cialis) ima isti mehanizam djelovanja i karakterizira ga prilično brz početak djelovanja. Već u 16. minuti 32% muškaraca postiže erekciju seksualnom stimulacijom. Još jedna karakteristika lijeka - trajanje djelovanja je 36 sati - daje pacijentu mogućnost ne samo da provjeri djelotvornost lijeka tokom dijagnostičke procedure, već i da potom ima seksualni odnos u prirodnim uvjetima za njega.

Test s intrakavernoznom primjenom vazoaktivnih lijekova (obično alprostadil, analog prostaglandina E) otkriva vaskulogenu ED. Uz normalnu arterijsku i veno-okluzivnu hemodinamiku, 10 minuta nakon injekcije dolazi do izražene erekcije, koja traje 30 minuta ili više (E. J. Meuleman, W. L. Diemont, 1995).

Prema indikacijama rade se i druge studije i to:

kavernosometrija (određivanje zapreminske brzine fiziološkog rastvora ubrizganog u kavernozna tela, što je neophodno za početak erekcije) - glavni test koji direktno procenjuje stepen povrede elastičnosti sinusoidnog sistema i njegovu sposobnost zatvaranja;
kavernosografija (pokazuje venske žile, kroz koje se krv uglavnom ispušta iz kavernoznih tijela);
radioizotopska faloscintigrafija (omogućava procjenu kvalitativnih i kvantitativnih pokazatelja regionalne hemodinamike u kavernoznim tijelima penisa);
neurofiziološke studije, posebno određivanje bulbokavernoznog refleksa kod pacijenata sa dijabetesom, sa ozljedom kičmene moždine.

Dakle, suvremene dijagnostičke metode, uz korištenje dovoljne količine istraživanja, omogućavaju određivanje uzroka erektilne disfunkcije s velikom preciznošću. To je prije svega neophodno za implementaciju patogenetskog pristupa izboru terapije.

ED tretman

Ne samo među pacijentima, već, nažalost, neki liječnici imaju ideju o neizbježnosti izumiranja seksualne funkcije u starosti i nemogućnosti utjecaja na ovaj proces. Međutim, adekvatno odabranim tretmanom može se pomoći 95% pacijenata. U prvoj fazi, nakon razjašnjenja prisutnosti somatske patologije, liječnik odlučuje o korekciji i liječenju ove bolesti. Tako je, na primjer, kod pacijenata sa hipertenzijom i dijabetesom potrebno odabrati efikasnu i sigurnu antihipertenzivnu ili hipoglikemijsku terapiju, kod KOPB - ukidanje teofilinskih lijekova, adrenomimetika i imenovanje inhalacijske protuupalne terapije, kod peptičkog ulkusa. - zamjena histaminskih H2-blokatora inhibitorima protonske pumpe, kod kroničnog zatajenja bubrega - pojačana dijaliza i korekcija anemije.

Najefikasniji i najprikladniji tretman i za psihogenu i za organsku ED je upotreba inhibitora fosfodiesteraze tipa 5 (PDE5). Tokom seksualne stimulacije, zbog aktivacije nervnog sistema i oslobađanja azotnog oksida (NO), ciklički gvanozin monofosfat (cGMP) se akumulira u glatkim mišićnim ćelijama krvnih sudova. Kao što je ranije opisano, cGMP je taj koji pokreće kaskadu biohemijskih reakcija koje dovode do početka i održavanja erekcije. Normalno, njegova koncentracija opada s prestankom seksualne stimulacije zbog razaranja fosfodiesterazom-5. Kod ED se uočava nedostatak cGMP-a zbog različitih patogenetskih faktora, a njegovo uništavanje PDE5 dovodi do nedovoljne ili nikakve erekcije. Inhibitori PDE5 nemaju direktan opuštajući učinak na kavernozna tijela, ali pojačavaju opuštajući učinak dušikovog oksida inhibiranjem PDE5 i povećanjem koncentracije cGMP tokom seksualnog uzbuđenja.

U domaćoj literaturi postoje prilično detaljne publikacije o primjeni sildenafil citrata (vijagra). Nedavno je za kliničku praksu u Rusiji postao dostupan još jedan lijek iz grupe inhibitora PDE5, tadalafil (Cialis, Lilly/ICOS), koji se od sildenafila razlikuje po hemijskoj strukturi, selektivnosti, farmakokinetičkom profilu, a shodno tome i po kliničkom djelovanju.

Farmakokinetički profili sildenafila i tadalafila se značajno razlikuju: poluvrijeme tadalafila značajno premašuje odgovarajuće vrijednosti sildenafila. Klinički učinak tadalafila razvija se kod trećine pacijenata nakon 16 minuta, a kod velike većine pacijenata (79%) perzistira 36 sati nakon uzimanja lijeka (I. Eardley et al., 2002, H. Padma-Nathan et al. ., 2001). Zbog dugotrajnog djelovanja lijeka, par može slobodnije birati vrijeme intimnosti. Na primjer, nakon uzimanja tablete u petak uveče, seksualni odnosi su mogući u bilo koje vrijeme do nedjelje ujutro, što vas oslobađa potrebe da jasno planirate intimni život. Istovremeni unos masne hrane i alkohola ne utiče na koncentraciju leka u krvnom serumu (B. Patterson et al., 2001). To je praktički važno, jer omogućava ne mijenjanje uobičajenog načina života pacijenta.

Uprkos činjenici da je tadalafil tek nedavno postao dostupan u opštoj praksi, on je ipak dobro proučen. Trenutno je provedeno više od 90 kliničkih studija (uključujući dugoročne studije koje traju do dvije godine) tijekom kojih je lijek jasno dokazao svoju učinkovitost i sigurnost. Dakle, u cilju procjene kliničke efikasnosti i sigurnosti tadalafila, B. Brock i sar. (2002) sproveli su integrativnu analizu pet randomiziranih, dvostruko slijepih, placebom kontroliranih, paralelnih grupnih studija. Ove studije su sprovedene u periodu 1999–2001. u 74 medicinska centra i obuhvaćeno je 1112 muškaraca starosti od 22 do 82 godine koji su patili od teške ili teške ED (u 61% slučajeva organski, 9% psihogeni i 31% mješoviti). Pacijenti su primali tadalafil u dnevnoj dozi od 2,5 mg, 5 mg, 10 mg, 20 mg ili placebo bez ograničenja na hranu i alkoholna pića. Upitnici IIEF (Međunarodni indeks erektilne funkcije), SEP (Profil seksualne veze) i GAQ (Pitanje opšteg utiska) korišćeni su za procenu efikasnosti leka. Glavni rezultati studije prikazani su na slici 2.

Među pacijentima liječenim tadalafilom u dozi od 20 mg dnevno, normalna erektilna funkcija (skor od 26 ili više kada se ispituje korištenjem IIEF) postignuta je kod 59% muškaraca u poređenju sa 11% u kontrolnoj grupi. Tokom liječenja tadalafilom u dozi od 20 mg dnevno, apsolutni udio uspješno završenih pokušaja seksualnog odnosa bio je 75%, u poređenju sa 32% u placebo grupi (SEP). Na kraju terapije, 81% muškaraca liječenih tadalafilom od 20 mg dnevno i samo 35% muškaraca u placebo grupi prijavilo je poboljšanu erekciju (GAQ). Djelotvornost lijeka bila je ista kod mladih pacijenata i kod osoba starijih od 65 godina i nije ovisila o etiologiji ED. Prilikom procjene učinka tadalafila na uspješnost završetka seksualnog odnosa, u zavisnosti od vremena nakon uzimanja 20 mg lijeka (prema upitniku korištenjem SEP upitnika), pokazalo se da je ukupno 73 do 80% seksualnog odnosa pokušaji napravljeni između 30 minuta i 36 h, bili su uspješni.

S obzirom na visoku prevalenciju ED među dijabetičarima, efikasnost i sigurnost tadalafila od 10 i 20 mg procijenjena je u 12-tjednoj, randomiziranoj, placebom kontroliranoj studiji koja je uključivala 216 pacijenata sa dijabetes melitusom tipa I ili II i ED (I. Saenz de Tejada et al., 2002.). Prema upitniku koristeći IIEF upitnik, povećanje prosječnih ukupnih rezultata koji odražavaju erektilnu funkciju tokom terapije tadalafilom u dozama od 10 i 20 mg bilo je 6,4 odnosno 7,3 nakon 12 sedmica, u poređenju sa 0,1 u placebo grupi. Procenat pacijenata koji su prijavili uspjeh u postizanju i održavanju erekcije (SEP) i koji su primijetili poboljšanje erekcije (GAQ) također je bio značajno veći tokom terapije tadalafilom nego u placebo grupi.

Od neželjenih događaja koji su se javili tokom uzimanja tadalafila, najčešće su uočene glavobolja i dispepsija, rjeđe - bol u leđima, začepljenost nosa, mijalgija i crvenilo lica; nisu uočeni klinički značajni poremećaji vida. Nuspojave općenito nisu bile teške i smanjivale su se s nastavkom liječenja; učestalost ustezanja zbog neželjenih događaja bila je 1,6% tokom terapije tadalafilom u dozi od 10 mg dnevno, 3,1% tokom terapije lekom u dozi od 20 mg dnevno i 1,3% u placebo grupi. U studiji W. J. Hellstroma et al. (2002) dnevni unos tadalafila u dozi od 10 ili 20 mg dnevno tokom šest mjeseci nije negativno utjecao na ljudsku spermatogenezu. Otvorena dvogodišnja studija koja je uključivala 1173 pacijenta (srednja starost 57 godina) je takođe pokazala dobru podnošljivost tadalafila (F. Montorsi et al., 2001).

Glavni problemi povezani sa upotrebom PDE5 inhibitora su zbog njihovog potencijalnog vazodilatacijskog efekta, stoga su u brojnim studijama faze III, kardiovaskularni efekti tadalafila bili ciljani na zdrave dobrovoljce i pacijente s anginom pektoris i arterijskom hipertenzijom. Kod zdravih osoba uzimanje tadalafila u dozi od 10 i 20 mg nije izazvalo statistički značajno smanjenje krvnog pritiska u stojećem položaju; općenito, učinak lijeka na hemodinamske parametre nije se razlikovao od učinka placeba. Tadalafil ne produžuje QT interval, ne uzrokuje poremećaje atrioventrikularne provodljivosti i srčanog ritma. Učestalost štetnih kardiovaskularnih efekata tadalafila je uporediva sa odgovarajućim pokazateljima u placebo grupi (videti); njegova upotreba je sigurna kod pacijenata koji primaju antihipertenzivnu terapiju. Kod više od 1200 pacijenata, incidencija infarkta miokarda tokom terapije tadalafilom bila je 0,39 na 100 čoveko-godina – naspram 1,1 kod onih koji su primali placebo, i bila je uporediva sa odgovarajućom stopom u starosnoj standardizovanoj populaciji muškaraca (0,6) (J. T. Emmick et al., 2002).

Kombinacija tadalafila sa amlodipinom u dozi od 5 mg/dan, metoprololom u dozi od 25-200 mg/dan, enalaprilom u dozi od 10-20 mg/dan, indapamidom u dozi od 2,5 mg/dan, i losartan u dozi od 25-50 mg se pokazao sigurnim./dan Međutim, tadalafil se, kao i sildenafil, ne može prepisivati u kombinaciji sa nitratima, jer kod određene grupe pacijenata kombinovani unos ovih lekova dovodi do razvoja teške arterijske hipotenzije (R. A. Kloner, M. I. Mitchell et al., 2002). S razvojem napada angine na pozadini terapije inhibitorima PDE5, upotreba nitroglicerina je kategorički kontraindicirana, upotreba bilo kojeg oblika nitrata je moguća 48 sati nakon posljednje upotrebe tadalafila. Uz oprez, lijekovi iz ove grupe se koriste u prisustvu anatomskih deformiteta penisa i bolesti koje doprinose nastanku prijapizma (na primjer, anemija srpastih stanica, leukemija). Stoga je terapija lijekovima inhibitorima PDE5 jednostavan, efikasan i prilično siguran način liječenja ED.

U zaključku želim naglasiti da se ED u pravilu razvija u pozadini kroničnih bolesti, pa se uloga liječnika opće prakse u otkrivanju i liječenju ovog stanja teško može precijeniti. Pojava novih efikasnih, sigurnih i lakih za upotrebu lekova za lečenje ED omogućava nam da uspešno rešimo ovaj problem u opštoj terapijskoj praksi.

A. L. Vertkin, doktor medicinskih nauka, prof
D. Yu. Pushkar, doktor medicinskih nauka, profesor
A. V. Topolyansky, kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor
A. S. Segal, doktor medicinskih nauka, prof
MGMSU, Moskva