Dijabetes melitus tipa 2 bez patogeneze gojaznosti. Mehanizmi nastanka i razvoja dijabetes melitusa. Liječenje hipoglikemijskim lijekovima

T Pojam “dijabetes melitus” odnosi se na metaboličke poremećaje različite etiologije, karakterizirane razvojem kronične hiperglikemije, praćene promjenama u metabolizmu ugljikohidrata, masti i proteina, što je rezultat kvara u sekreciji i djelovanju inzulina. Dijabetes melitus dovodi do oštećenja, disfunkcije i razvoja insuficijencije različitih organa i sistema, posebno očiju, bubrega, nerava, srca i krvnih sudova.

Dijabetes tipa 2 - najrasprostranjeniji oblik bolesti, koji se odlikuje oslabljenim djelovanjem inzulina (inzulinska rezistencija) i lučenjem inzulina. Dijabetes tipa 2 može se razviti u bilo kojoj dobi, ali češće nakon 40. godine. Početak je postepen, često u pozadini prekomjerne težine. Simptomi dijabetesa su odsutni ili su blagi. To može biti posljedica sporog napredovanja bolesti i, posljedično, prilagođavanja pacijenata na dugotrajnu hiperglikemiju. Određuje se dovoljan nivo C-peptida, nema autoantitijela na b-ćelije koje proizvode inzulin. Morfološki, na početku dijabetes melitusa tipa 2, otkriva se normalna veličina gušterače, može se primijetiti hipertrofija b-stanica. b-ćelije sadrže veliki broj sekretornih granula. Nasuprot tome, dijabetes melitus tipa I je autoimuna bolest u kojoj postoji apsolutni nedostatak inzulina kao rezultat razaranja b-ćelija.

Fig.1. Patogeneza dijabetesa tipa 2

Prema modernim konceptima, ključnu ulogu u patogenezi dijabetesa tipa 2 imaju kršenje lučenja inzulina od strane b-ćelija . Otkrivaju se znaci poremećene periferne iskorištenosti glukoze. Šematski, patogeneza dijabetes melitusa tipa 2 prikazana je na Sl. jedan.

Kršenje sinteze inzulina može se manifestirati kršenjem sekvence aminokiselina u molekuli inzulina i konverzijom proinzulina u inzulin. U oba slučaja proizvedeni hormon će imati nisku biološku aktivnost, što će dovesti do razvoja hiperglikemije. Sekrecija inzulina može biti poremećena zbog patološkog razvoja b-ćelija sa neadekvatnom intrauterinom i postnatalnom ishranom, uz dugotrajnu toksičnost glukoze koja održava sekretorne defekte lučenja insulina, kao i kao rezultat genetskih defekata u mehanizmu sekrecije.

Periferna insulinska rezistencija se manifestuje kršenjem apsorpcije glukoze u perifernim tkivima, prvenstveno u tkivima jetre, mišića i masnog tkiva. Najvažniji u njegovom razvoju su defekti inzulinskih receptora (smanjenje broja i afiniteta ili afiniteta za insulin) i patologija transportera glukoze.

Broj inzulinskih receptora je smanjen kod gojaznosti, dijabetes melitusa tipa 2, akromegalije, Itsenko-Cushingove bolesti, terapije glukokortikoidima i kontraceptivima.

Da bi glukoza ušla u ćeliju, neophodan uslov je normalno funkcionisanje sistema transportera glukoze. Na sl. Slika 2 prikazuje transport glukoze u adipocitu pod dejstvom insulina. Inzulin se vezuje za α-podjedinicu receptora na ćelijskoj membrani, što rezultira autofosforilacijom β-podjedinice. Kao rezultat prenošenja impulsa unutar ćelije, aktivira se kinazni sistem i dolazi do translokacije transportera glukoze GLUT-4 u ćelijsku membranu. To osigurava prodiranje glukoze u ćeliju. Glukoza se kreće duž gradijenta koncentracije difuzijom, što ne zahtijeva dodatnu energiju. U bubrezima, unos glukoze se odvija u suprotnosti sa gradijentom koncentracije i zahtijeva energiju. Trenutno je poznato 8 transportera glukoze. Glavne izoforme porodice predstavljene su u tabeli 1.

Rice. 2. Utjecaj inzulina na transport glukoze u adipocitu

Posljednjih godina pojavilo se dovoljno eksperimentalnih i kliničkih podataka koji ukazuju da su i defekti lučenja inzulina i razvoj periferne inzulinske rezistencije najvećim dijelom posljedica poremećene genetske kontrole. Ovi podaci su sažeti u tabeli 2.

Najvažniji ciljevi u liječenju dijabetesa su: eliminacija simptoma, optimalna metabolička kontrola, prevencija akutnih i kroničnih komplikacija, postizanje što veće kvalitete života i pristupačnost pacijentima.

Najvažniji ciljevi u liječenju dijabetesa su: eliminacija simptoma, optimalna metabolička kontrola, prevencija akutnih i kroničnih komplikacija, postizanje što veće kvalitete života i pristupačnost pacijentima.

Ovi ciljevi se postižu korištenjem osnovnih principa liječenja koji su od najveće važnosti za oboljele od dijabetesa oba tipa: dijabetička dijeta, dozirano vježbanje, edukacija i samokontrola.

Ako je monoterapija s dijetom neučinkovita kod dijabetesa tipa 2, potrebno je imenovanje oralnih lijekova za snižavanje šećera. Kod dijabetesa tipa 1 uvijek se propisuje inzulin.

Dijetoterapija za dijabetes tipa 2 mora ispunjavati sljedeće zahtjeve: isključivanje rafiniranih ugljikohidrata (šećer, med, džem, itd.); niska potrošnja zasićenih masti, a ukupan sadržaj masti ne bi trebao prelaziti 30-35% dnevne energetske potrebe; ugljikohidrati bi trebali osigurati 50-60%, proteini - ne više od 15% dnevnog kalorijskog unosa; preporučuje se preferencijalna konzumacija složenih ugljikohidrata i hrane bogate rastvorljivim vlaknima; za sastavljanje jelovnika koriste posebne tabele u kojima su svi prehrambeni proizvodi podijeljeni u grupe: proizvodi koji se ne mogu ograničiti, proizvodi koje treba uzeti u obzir i proizvodi koje treba isključiti; poželjno je ravnomjerno rasporediti obroke tokom dana; upotreba zaslađivača bez kalorija je prihvatljiva; ako nema kontraindikacija, preporučuje se da se ne ograničava unos tečnosti; ograničiti ili isključiti unos alkohola.

Pitanje kriterija kompenzacije za dijabetes melitus tipa 2 ostaje vrlo relevantno. Prema preporukama Evropske grupe za politiku dijabetesa, rizik od komplikacija se procjenjuje kao što je prikazano u Tabeli 3.

Osim stanja metabolizma ugljikohidrata, potrebno je uzeti u obzir i stepen poremećaja metabolizma lipida i razinu krvnog tlaka, budući da su ti faktori nakon hiperglikemije glavni u nastanku kardiovaskularnih komplikacija dijabetes melitusa.

Tabletirani antidijabetički lijekovi

Liječenje dijabetesa tipa 2 uvijek počinje određivanjem dijete i doziranom fizičkom aktivnošću. Također biste trebali objasniti pacijentu potrebu za samokontrolom i naučiti ga kako to provoditi kod kuće pomoću test traka (određivanje nivoa glukoze u krvi i urinu). U slučajevima kada je to neefikasno, propisuju se tablete za smanjenje šećera. Koriste se tri grupe lijekova: inhibitori a-glukozidaze, sulfonamidi i bigvanidi.

inhibitori a-glukozidaze (akarboze) smanjuju apsorpciju glukoze u crijevima i djelotvorne su u ranim stadijumima bolesti.

Češće se koristi derivate sulfonilureje , koji se dijele na lijekove 1. i 2. generacije. Lijekovi 1. generacije su manje efikasni i trenutno se ne koriste u našoj zemlji. Lijekovi 2. generacije su aktivni sekretogeni, njihov učinak na snižavanje šećera očituje se u dnevnoj dozi 50-100 puta manjoj od onih lijekova 1. generacije. Trenutno se najčešće koriste gliklazid, glibenklamid, glipizid, glikvidon .

Sulfonilureje stimulišu lučenje insulina od strane b-stanica pankreasa. U početku se lijek veže za receptore na površini b-ćelije, usko povezane sa ATP-ovisnim K+ kanalima. Ovi kanali se zatim zatvaraju i membrana se depolimerizira. Otvaranje kalcijumskih kanala nakon toga osigurava ulazak jona kalcija u b-ćeliju i stimulaciju lučenja inzulina. Treba imati na umu da se prilikom propisivanja brojnih lijekova može primijetiti i jačanje i slabljenje djelovanja derivata sulfonilureje. Lijekovi koji smanjuju njihov učinak , su: tiazidni diuretici, b-blokatori, kortikosteroidi, indometacin, izoniazid, nikotinska kiselina, antagonisti kalcijuma.

Pojačajte djelovanje ovih lijekova : salicilati, sulfonamidi, derivati ​​pirazolona, ​​klofibrat, inhibitori monoamin oksidaze, antikoagulansi, alkohol.

Liječenje derivatima sulfonilureje je kontraindicirano kod Dijabetes melitus tipa 1 ili sekundarni (pankreasni) dijabetes melitus, trudnoća i dojenje (zbog teratogenosti), operacije (velike operacije), teške infekcije, traume, alergija na sulfonilureju ili slične lijekove u anamnezi, rizik od teške hipoglikemije.

Grupa tabletiranih lijekova za snižavanje šećera - bigvanidi trenutno predstavljena metformin . Za razliku od gore navedenih lijekova, bigvanidi ne povećavaju lučenje inzulina. Učinak bigvanida na snižavanje šećera očituje se samo ako u krvi postoji dovoljna količina inzulina. Bigvanidi pojačavaju njegov učinak na periferna tkiva, smanjujući otpornost na inzulin. Bigvanidi povećavaju unos glukoze u mišićno i masno tkivo tako što povećavaju vezivanje inzulina za receptore i povećavaju aktivnost GLUT-4. Oni smanjuju proizvodnju glukoze u jetri, apsorpciju glukoze u crijevima, povećavaju njezino korištenje i smanjuju apetit. Njihovo imenovanje je kontraindicirano kod: oštećene funkcije bubrega, hipoksičnih stanja bilo koje etiologije (kardiovaskularna insuficijencija, plućne bolesti, anemije, zarazne bolesti), akutnih komplikacija dijabetes melitusa, zloupotrebe alkohola, laktacidoze u anamnezi.

insulinska terapija

Pacijenti s dugim tokom bolesti često razvijaju sekundarnu rezistenciju na oralne lijekove za snižavanje šećera. U debiju dijabetes melitusa tipa 2, 2-3% bolesnika zahtijeva inzulin, a nakon 10-15 godina od pojave bolesti, prethodni tretman postaje neučinkovit kod polovine pacijenata i pojavljuju se indikacije za inzulinsku terapiju. U prosjeku, 10-15% pacijenata sa dijabetesom tipa 2 godišnje prelazi na liječenje inzulinom.

Indikacije za propisivanje inzulina kod dijabetesa tipa 2 su: privremeno povećanje potreba za inzulinom, naglo smanjenje lučenja insulina, slučajevi kada hiperglikemija ne reaguje na druge oblike terapije. Terapija inzulinom za dijabetes tipa 2 može biti privremena ili doživotna. Privremena insulinska terapija indicirana je za: stres, akutna bolest, potrebu za operacijom, akutne infekcije, moždani udar, infarkt miokarda, trudnoću i dojenje. Doživotna inzulinska terapija propisana je za dijabetes melitus s kasnim autoimunim početkom i sekundarnom rezistencijom na oralne lijekove za snižavanje šećera.

Sekundarna rezistencija na tablete je posljedica smanjenja mase b-ćelija i/ili povećanja inzulinske rezistencije. Nuspojave insulinske terapije kod dijabetesa tipa 2 su: povećanje telesne težine, česta glad, zadržavanje tečnosti i natrijuma, rizik od hipoglikemije. U tom slučaju mogu se koristiti različiti režimi terapije inzulinom: dugodjelujući inzulin prije spavanja u kombinaciji s dijetoterapijom ili dnevnim unosom tableta; dvostruko uvođenje inzulina kratkog i produženog djelovanja prije doručka i večere; kombinirana terapija tabletama i inzulinom; intenzivna insulinska terapija u bazalnom bolus režimu za mlađe osobe.

Intenzivna inzulinska terapija uključuje primjenu dugodjelujućeg inzulina dva puta dnevno (obično prije doručka i prije spavanja) i kratkodjelujućeg inzulina prije svakog obroka. Za održavanje kompenzacije bolesti na nivou normoglikemije i glukozurije neophodna je edukacija i samokontrola pacijenta.

Da bi se olakšala implementacija injekcija, koriste se poluautomatski injektori - brizgalice, koji koriste termostabilne insuline. Postoje gotove mješavine inzulina u kojima se inzulini kratkog i dugog djelovanja miješaju u fabrici, što je zgodno za pacijente i smanjuje postotak grešaka pri miješanju inzulina od strane samih pacijenata.

Najteže pitanje ostaje kada započeti inzulinsku terapiju dijabetesa tipa 2. O tome treba odlučivati ​​pojedinačno za svaki slučaj, analizirajući indikacije, kontraindikacije, ciljeve terapije. Postizanje i održavanje stabilne kompenzacije bolesti glavni je uvjet za prevenciju i pravovremeno liječenje kroničnih komplikacija dijabetes melitusa.

Pored tradicionalnih lijekova, posljednjih godina u kliničku praksu se uvodi sve više novih djelotvornih lijekova, od kojih mnogi imaju jedinstvena svojstva. Tako se koriste novi lijekovi - dnevni derivati ​​sulfonilureje - glimepirid i glipizid koji se može uzimati jednom dnevno. Predložen je i lijek kratkog djelovanja koji obnavlja lučenje inzulina nakon obroka, - repaglinid . se proučavaju lijekovi koji utiču na perifernu inzulinsku rezistenciju (grupa glitazona).

Razvoj dijabetologije omogućava da se osigura visoka metabolička kontrola kod pacijenata sa dijabetesom melitusom tipa 2, jer Liječnički arsenal uključuje moderne tablete i preparate inzulina, sredstva za njihovu primjenu, sredstva za samokontrolu i sisteme edukacije pacijenata. Sve to u kliničkoj praksi omogućava da se pacijentu osigura visok kvalitet života i odgodi razvoj kroničnih komplikacija bolesti.

I.Yu.Demidova

Dijabetes melitus tipa 2 je heterogena bolest, za čije uspješno liječenje je preduvjet utjecaj na sve karike njene patogeneze. Sada je poznato da nasljedna predispozicija, način života i prehrana koji dovode do pretilosti, IR, poremećeno lučenje inzulina i povećana proizvodnja glukoze u jetri igraju važnu ulogu u patogenezi DM 2.

Učestalost porodičnih slučajeva DM 2 u različitim etničkim grupama kreće se od 30 do 50%. Konkordancija za DM 2 kod monozigotnih blizanaca približava se 100%. Monogena priroda razvoja dijabetesa dokazana je samo za njegove rijetke oblike, kao što su MODY-dijabetes (dijabetes sa početkom zrelosti mladih), dijabetes povezan s defektom u glukokinazi, dijabetes s inzulinskom rezistencijom kao rezultat defekta u insulina ili a-podjedinice njegovog receptora, dijabetes u kombinaciji sa gluvoćom zbog defekta mitohondrija ili drugih genetskih sindroma. Za "klasični" DM 2 do sada je usvojen koncept poligenskog nasljeđivanja.

Sjedeći način života i prejedanje dovode do razvoja gojaznosti, pogoršavaju postojeću IR i doprinose implementaciji genetskih defekata koji su direktno odgovorni za razvoj DM 2.

Gojaznost, posebno visceralna (centralna, androidna, abdominalna), igra važnu ulogu kako u patogenezi IR i srodnih metaboličkih poremećaja, tako i DM 2. Dakle, za razliku od ćelija potkožnog masnog tkiva, visceralne adipocite karakteriše smanjena osjetljivost na antilipolitičko djelovanje. inzulina i preosjetljivost na lipolitičko djelovanje kateholamina. Ova okolnost dovodi do aktivacije lipolize visceralne masti i ulaska velike količine FFA u portalnu cirkulaciju, a potom i u sistemsku cirkulaciju. Nasuprot tome, potkožno masno tkivo je osjetljivije na inhibitorno djelovanje inzulina, što potiče reesterifikaciju FFA u TG. IR skeletnih mišića i njihova dominantna upotreba FFA u mirovanju sprečavaju iskorištavanje glukoze miocitima, što dovodi do hiperglikemije i kompenzatorne hiperinzulinemije. Pored toga, FFA sprečavaju vezivanje insulina za hepatocite, što pogoršava IR na nivou jetre i potiskuje inhibitorni efekat hormona na glukoneogenezu jetre (GNG). Posljednja okolnost uzrokuje stalno povećanu proizvodnju glukoze u jetri. Formira se začarani krug: povećanje koncentracije FFA dovodi do još većeg IR na nivou masnog, mišićnog i jetrenog tkiva, hiperinzulinemije, aktivacije lipolize i još većeg povećanja koncentracije FFA.

Fizička neaktivnost takođe pogoršava postojeći IR. Translokacija transportera glukoze GLUT-4 u mišićno tkivo u mirovanju je naglo smanjena. Kontrakcije mišića tokom vježbanja povećavaju transport glukoze u miocite tako što povećavaju translokaciju GLUT-4 u ćelijsku membranu.

Inzulinska rezistencija, koja se nužno javlja kod dijabetesa tipa 2, je stanje koje karakterizira nedovoljna biološka reakcija stanica na inzulin kada je njegova koncentracija u krvi dovoljna. IR fenomen opisan je kasnih 1930-ih. Himsworth i Kerr.

Proučavanje genetskih defekata koji uzrokuju razvoj IR pokazalo je da u velikoj većini slučajeva nije povezano s poremećenim funkcioniranjem inzulinskih receptora. Dakle, kod zdrave osobe ne više od 10-15% citoplazmatskog pula receptora je uključeno u potpunu upotrebu glukoze u tkivima zavisnim od insulina. Mutacije gena inzulina i inzulinskih receptora su izuzetno rijetke.

Na sl. Slika 1 prikazuje ulazak glukoze kroz staničnu membranu u inzulinsko zavisna tkiva u normalnim i insulin rezistentnim stanjima.

Trenutno, IR je povezan s oštećenim djelovanjem inzulina na postreceptorskom (intracelularnom) nivou kao rezultat sljedećih molekularnih defekata:

- kršenje omjera "12+" i "12-" izoforma inzulinskog receptora s prevlašću izoforma "12+" niskog afiniteta;

- povećanje ekspresije proteina sličnog Ras (Ras-like proteina povezanog sa dijabetesom - RAD) u mišićnom tkivu, što je u pozitivnoj korelaciji sa prisustvom gojaznosti;

- mutacije u genu supstrata inzulinskog receptora SIR-1;

- prekomjerna proizvodnja faktora tumorske nekroze (TNF) u masnom tkivu;

- značajno smanjenje membranske koncentracije specifičnih transportera glukoze GLUT-4 u mišićnom tkivu, što je otkriveno kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2;

- Smanjena aktivnost glikogen sintetaze.

Jedna od najvažnijih posljedica IR je dislipoproteinemija, hiperinzulinemija, AT i hiperglikemija. Sada je utvrđeno da hiperglikemija igra veoma važnu ulogu u poremećaju lučenja insulina i razvoju njegovog relativnog nedostatka tokom vremena. Kompenzacijski kapacitet b-ćelija kod osoba sa IR često je ograničen zbog genetskog defekta u glukokinazi i/ili transporteru glukoze GLUT-2, koji je odgovoran za lučenje inzulina kao odgovor na stimulaciju glukozom. Na sl. 2 je šematski prikaz lučenja inzulina nakon stimulacije glukozom i argininom.

Lučenje inzulina kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2 obično je poremećeno: smanjena je 1. faza sekretornog odgovora na intravensko opterećenje glukozom, sekretorni odgovor na miješane obroke je odgođen i smanjen, koncentracija proinzulina i njegovih metaboličkih produkata je povećana i poremećen je ritam fluktuacije lučenja inzulina. Međutim, nije sasvim jasno jesu li ove promjene rezultat primarnog (genetskog) defekta u b-stanicama, ili se razvijaju sekundarno zbog fenomena toksičnosti glukoze, lipotoksičnosti (izloženosti povećanoj koncentraciji FFA) ili iz bilo kojih drugih razloga. Istraživanja lučenja inzulina kod osoba sa blagim IGT pokazala su da je u ovoj fazi, čak i prije povećanja glikemije natašte i pri normalnom nivou glikiranog hemoglobina, ritam fluktuacija lučenja inzulina već poremećen. Ovo se manifestuje smanjenjem sposobnosti /3-ćelija da odgovore talasastim vrhovima lučenja insulina na talasaste fluktuacije nivoa glukoze tokom dana. Osim toga, kao odgovor na isto opterećenje glukozom, gojazne osobe s IR i normalnom tolerancijom na glukozu luče više inzulina od osoba s normalnom tjelesnom težinom i bez IR. To znači da je kod osoba s IGT-om lučenje inzulina već nedovoljno. Zašto dolazi do ovog smanjenja lučenja inzulina?

Moguće je da je u ranoj fazi poremećene tolerancije glukoze u

promjena lučenja inzulina, vodeću ulogu ima povećanje koncentracije

FFA, što inhibicijom dovodi do inhibicije glikolize

piruvat dehidrogenaza. Smanjenje intenziteta glikolize u b-ćelijama dovodi do

do smanjenja stvaranja ATP-a, koji je najvažniji stimulans

lučenje insulina. Uloga fenomena toksičnosti glukoze u razvoju

poremećeno lučenje insulina kod osoba sa IGT je isključeno jer

još nema hiperglikemije

Toksičnost glukoze se podrazumijeva kao biomolekularni procesi koji uzrokuju štetni učinak dugotrajnog viška glukoze u krvi na lučenje inzulina i osjetljivost tkiva na inzulin, čime se zatvara začarani krug u patogenezi dijabetesa tipa 2. Iz toga slijedi da hiperglikemija nije samo glavni simptom dijabetesa, ali i vodeći.faktor njegovog napredovanja zbog postojanja fenomena toksičnosti glukoze.

Kod produžene hiperglikemije dolazi do slabljenja lučenja inzulina kao odgovora na opterećenje glukozom, dok sekretorni odgovor na stimulaciju argininom, naprotiv, ostaje dugo pojačan. Svi navedeni poremećaji lučenja inzulina otklanjaju se uz održavanje normalnog nivoa glukoze u krvi, što dokazuje važnu ulogu fenomena toksičnosti glukoze u patogenezi poremećenog lučenja inzulina kod dijabetesa tipa 2.

Osim što utiče na lučenje inzulina, toksičnost glukoze doprinosi smanjenju osjetljivosti perifernih tkiva na inzulin, pa će postizanje i održavanje normoglikemije donekle povećati osjetljivost perifernih tkiva na inzulin.

Dakle, očito je da hiperglikemija nije samo marker, već i važna patogenetska karika u DM 2, koja remeti lučenje inzulina b-ćelijama i iskorištavanje glukoze u tkivima, što diktira potrebu da se teži postizanju normoglikemije kod pacijenata sa DM. 2.

Rani simptom početne T2DM je hiperglikemija natašte zbog povećane proizvodnje glukoze u jetri. Ozbiljnost defekta u lučenju insulina noću u direktnoj je korelaciji sa stepenom hiperglikemije natašte. Smatra se da IR hepatocita nije primarni defekt, već se javlja sekundarno pod utjecajem hormonskih i metaboličkih poremećaja, posebno povećanja lučenja glukagona. b-ćelije sa produženom hroničnom hiperglikemijom gube sposobnost da odgovore na dalje povećanje glikemije smanjenjem proizvodnje glukagona. Kao rezultat, povećava se hepatična glukoneogeneza (GNG) i glikogenoliza, što je jedan od razloga relativnog nedostatka inzulina u portalnoj cirkulaciji.

Dodatni faktor koji određuje razvoj IR na nivou jetre je inhibitorni efekat FFA na uzimanje i internalizaciju insulina od strane hepatocita. Prekomjeran priliv** FFA u jetru dramatično stimulira GNG povećanjem proizvodnje acetil-CoA u Krebsovom ciklusu. Osim toga, acetil-CoA smanjuje aktivnost piruvat dehidrogenaze, što dovodi do prekomjerne proizvodnje laktata u Cori ciklusu, jednog od glavnih supstrata za GNG. Pored navedenog, FFA inhibiraju aktivnost glikogen sintaze.

Dakle, sumirajući sve gore navedeno, patogeneza DM 2 se trenutno može predstaviti kao sljedeća šema (slika 3).

Određena uloga u patogenezi DM 2 posljednjih godina pripisuje se amilinu i

Uloga amilina u patogenezi dijabetesa tipa 2 dokazana je u posljednjih 10-15 godina. Amilin (amiloidni polipeptid otočića) je lokaliziran u sekretornim granulama/3-ćelijama i normalno se luči zajedno s inzulinom u molarnom omjeru od približno 1:100. Njegov sadržaj je povećan kod osoba sa **IR, IGT i AH.U DM 2 deponuje se kao amiloid u Langerhansovim ostrvima. Amilin je uključen u regulaciju metabolizma ugljikohidrata tako što modulira brzinu apsorpcije glukoze iz crijeva i inhibira lučenje inzulina kao odgovor na stimulaciju glukozom.

Uloga leptina u poremećajima metabolizma lipida i razvoju dijabetesa tipa 2 privukla je veliku pažnju u protekloj deceniji. Leptin, polipeptid koji sintetiziraju adipociti bijelog masnog tkiva, djeluje na ventrolateralna jezgra hipotalamusa, regulišući ponašanje u ishrani. Proizvodnja leptina se smanjuje sa gladovanjem i povećava sa gojaznošću (tj. regulisana je direktno masom masnog tkiva). Pozitivan energetski bilans praćen je povećanjem proizvodnje insulina i leptina, koji međusobno deluju na nivou hipotalamičkih centara, verovatno kroz proizvodnju hipotalamusa neuropeptida ***Y** (NP-Y).* Glad vodi do smanjenja mase masnog tkiva, smanjenja razine inzulina i leptina, što aktivira proizvodnju hipotalamusa * NP-Y. *Potonji reguliše ponašanje u ishrani, uzrokujući hiperfagiju, debljanje, povećanje telesne masti i smanjenu aktivnost simpatičkog nervnog sistema. Kod životinja, uvođenje *NP-Y u * ventrikule mozga uzrokuje brzi razvoj gojaznosti. I apsolutni i relativni nedostatak leptina dovodi do povećanja formiranja *NP-Y* u hipotalamusu i, kao posljedicu, do razvoja gojaznosti. Egzogeni unos leptina u njegovom apsolutnom nedostatku smanjuje sadržaj mRNA koja kodira NP-Y, paralelno sa smanjenjem apetita i tjelesne težine. Uz relativni nedostatak leptina kao rezultat mutacije gena koji kodira njegov receptor, njegova egzogena primjena nema utjecaja na tjelesnu težinu. Dakle, može se pretpostaviti da nedostatak leptina (apsolutni ili relativni) dovodi do gubitka inhibitorne kontrole nad stvaranjem *NP-Y*, što je pak praćeno neuroendokrinim i autonomnim poremećajima koji igraju ulogu u formiranju sindrom gojaznosti.

Dakle, patogeneza DM 2 je složen proces na više nivoa u kojem *IR igra vodeću ulogu,* poremećeno lučenje insulina i hronično povećanje proizvodnje glukoze u jetri (vidi sliku 2).

Stoga je pri odabiru terapije potrebno uzeti u obzir sve poznato

danas veze patogeneze ove bolesti kako bi

postizanje kompenzacije dijabetesa tipa 2 i na taj način sprječavanje njegovih kasnih komplikacija

Novi pogled na patogenezu dijabetesa tipa II

/AT. Malyzhev, doktor medicinskih nauka, profesor, Ukrajinski naučni i praktični centar

endokrina hirurgija i transplantacija endokrinih organa i tkiva, Kijev /

Dijabetes melitus tipa II (nezavisan od insulina) je najčešći oblik dijabetes melitusa (DM), koji se klinički manifestuje, po pravilu, kod osoba srednje i starije životne dobi. Broj oboljelih od ove vrste dijabetesa (do 80% svih dijabetičara) se katastrofalno povećava u cijelom svijetu, poprimajući karakter epidemije. U Ukrajini je registrovano oko 700.000 ovakvih pacijenata, a otprilike isti broj se leči sa neidentifikovanom dijagnozom od drugih bolesti. Predviđa se da će se broj pacijenata sa dijabetesom tipa II za 20 godina povećati na 3,5-4 miliona.

Općenito je prihvaćeno da je jedan od glavnih razloga za nastanak ove bolesti nastanak, iz različitih razloga, otpornosti organizma na inzulin, što se očituje stvaranjem uporne hiperglikemije. Vjeruje se da je povećanje razine glukoze u tijelu u osnovi pojave mnogih komplikacija karakterističnih za ovaj oblik dijabetesa. Zato su u liječenju takvih pacijenata glavni napori endokrinologa usmjereni na uspostavljanje normalne ravnoteže glukoze u krvi stimulacijom stvaranja inzulina od b-stanica pankreasa, inhibiranjem apsorpcije ugljikohidrata u crijevima, povećava osjetljivost tkiva na inzulin i potiskuje glukoneogenezu. Formirano je mišljenje da razvoj komplikacija dijabetesa tipa II direktno ovisi o kvaliteti metaboličke kontrole tijekom dana. Ovakav stav važi i za komplikacije koje se razvijaju kod DM tipa I - retinopatija, nefropatija, mikroangiopatija, neuropatija.

Komplikacije dijabetesa tipa II uključuju takve patološke manifestacije kao što su dislipidemija, hipertenzija, hiperkoagulacija, pretilost (kod 80% pacijenata). Budući da se mnoge od ovih manifestacija dijagnosticiraju ili istovremeno ili čak ranije od hiperglikemije, postavlja se prirodno pitanje o pravoj uzročnoj vezi između hiperglikemije i ovih komplikacija dijabetesa. Prvo, oni nisu karakteristični za dijabetes melitus ovisan o inzulinu, a drugo, njihov se razvoj ne može objasniti samo hiperglikemijom. Posebnu poteškoću u određivanju uzroka metaboličkih poremećaja predstavlja takozvani metabolički sindrom X, koji se često dijagnosticira kod pacijenata sa dijabetesom tipa II.

Dostignuća posljednjih godina u proučavanju mehanizama razvoja inzulinski nezavisne DM dovela su do formiranja fundamentalno novog gledišta o genezi ove bolesti. Kao rezultat mnogih istraživanja, ustanovljeno je da je za ovu patologiju vrlo karakterističan značajan porast nivoa citokina u krvi: interleukina-1 (IL-1), tumor nekrotskog faktora (TNF) i interleukina-6 ( IL-6). U nekim slučajevima, ova pojava se može registrovati kod rizičnih osoba, mnogo prije kliničkih manifestacija DM.

Ovi citokini igraju važnu ulogu u pokretanju i nespecifičnog imunološkog odgovora i u formiranju općih odbrambenih mehanizama tijela. Normalno, kod bilo kakvog prekomjernog izlaganja, dolazi do aktivacije stanica (uglavnom makrofaga i dendritičnih stanica) koje proizvode ove faktore. Zahvaljujući ovom potonjem, tijelo aktivira sintezu proteina akutne faze i drugih produkata u jetri, stimulira osovinu hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda, povećava lipolizu, povećava nivo lipoproteina vrlo niske gustine (VLDL), inhibitora aktivatora plazminogena. -1 (PAI-1), smanjenje koncentracije lipoproteina visoke gustine (HDL). Ovi zaštitni faktori su kratkotrajni. Nakon prestanka štetnog djelovanja, svi sistemi se vraćaju u normalno stanje, a koncentracija navedenih faktora se vraća u normalu. Međutim, kod osoba s genetskom predispozicijom za povećanu sintezu citokina i uz istovremenu kroničnu izloženost brojnim faktorima (pretilost, pretjerana ishrana, godine, kronični stres, kronične upale, itd.), aktivacija makrofagnih elemenata može dugo trajati. , što u konačnici dovodi do pojave mnogih metaboličkih sindroma karakterističnih za dijabetes melitus tipa II.

Na osnovu ove tačke gledišta, mehanizmi razvoja hiperglikemije u DM razmatraju se kako slijedi. IL-1 i TNF, kao što je već spomenuto, aktiviraju procese lipolize u masnom tkivu, što doprinosi povećanju nivoa slobodnih masnih kiselina. U isto vrijeme, masne stanice proizvode leptin i vlastiti TNF. Ove supstance su blokatori inzulinskog signalnog sistema, što dovodi do razvoja insulinske rezistencije u bilo kom tjelesnom tkivu. Paralelno, IL-1 i TNF aktiviraju oslobađanje kontrainsularnih hormona, posebno glukokortikoida i hormona rasta. Potonji pospješuju procese glukoneogeneze i oslobađanja endogene glukoze u krvotok. U ranim fazama razvoja DM, ovi citokini mogu stimulirati sintezu inzulina od strane b-ćelija pankreasa, pomažući na taj način da se smanji ozbiljnost inzulinske rezistencije. U budućnosti se može dogoditi suprotno - IL-1 i TNF inhibiraju stvaranje inzulina, što uzrokuje supresiju iskorištavanja glukoze u tkivima i depresiju stvaranja glikogena.

Dakle, inzulinska rezistencija, povećana glukoneogeneza i supresija iskorištenja glukoze u konačnici dovode do razvoja hiperglikemije i poremećene tolerancije glukoze. Posebno treba napomenuti da je nivo insulinske rezistencije direktno povezan sa masom masnog tkiva, što se objašnjava direktnom zavisnošću nivoa sinteze TNF-a od strane masne ćelije od njenog volumena. Zato umjereno gladovanje pacijenata ima vrlo pozitivan učinak na smanjenje ove inzulinske rezistencije.

Povećanje nivoa IL-1 i TNF u organizmu uzrokuje razvoj dislipidemije i razvoj ateroskleroze povezane s njom. Bolesnike sa dijabetes melitusom tipa II karakterizira povećanje nivoa VLDL, što je povezano s povećanjem količine slobodnih masnih kiselina kao njihovog supstrata. Paralelno, koncentracija HDL opada. Uzrok ove pojave je pojačana sinteza amiloida A u jetri pod uticajem citokina. Ova tvar zamjenjuje aminoprotein A1 u HDL-u, što dovodi do povećanja vezivanja lipoproteina od strane makrofaga i ubrzava njihovu migraciju iz jetre. Dolazi do nakupljanja takozvanih masnih makrofaga, koji imaju izraženu tendenciju prianjanja na vaskularni zid. Povećanje nivoa VLDLP doprinosi njihovom taloženju na vaskularnom zidu, posebno kada su pod uticajem istih citokina oštećena njegova struktura i permeabilnost. Istovremeno, vaskularni endotel mijenja svoje funkcije, što se očituje smanjenjem sinteze vazodilatatora i povećanjem proizvodnje prokoagulanata i vazokonstriktora. Budući da IL-1 i TNF istovremeno povećavaju oslobađanje von Willebrandovog faktora i PAI-1, kao i fibrinogena, nastaje stanje hiperkoagulabilnosti uz uključivanje trombocita, leukocita i monocita u oštećena područja endotela uz stvaranje mikrotromboza. Tu dolazi do taloženja lipida i nakupljanja masnih makrofaga. Kao rezultat, nastaje aterosklerotski plak i klinički se manifestuje ateroskleroza karakteristična za ove pacijente.

Naravno, opisani mehanizam je vrlo pojednostavljen, jer mnogi drugi faktori također sudjeluju u oštećenju velikih plovila. Na primjer, kontinuirana aktivacija makrofaga, trombocita i endotela dovodi do pojačanog lučenja različitih faktora rasta koji igraju važnu ulogu u patogenezi vaskularnih komplikacija dijabetesa, o čemu treba posebno govoriti. Makrofagi doprinose oksidaciji lipida, dok potonji postaju toksični za vaskularni endotel, što dovodi do njihove nekroze. Privlačenje mnogih ćelija na zid krvnih sudova povezano je sa sposobnošću citokina da pojačaju ekspresiju mnogih vrsta adhezivnih molekula na endotelu. Taloženje lipida stimuliše stvaranje hemotaktičkih faktora, kao što je IL-8, koji doprinosi prodiranju mononuklearnih ćelija u dubinu zida krvnih sudova.

Povećanje nivoa sinteze IL-1 i TNF uzrokuje i druge manifestacije DM, posebno hipertenziju. Pojava potonjeg povezana je s promjenama u vaskularnom zidu, koje su gore spomenute, kao i s povećanjem nivoa glukokortikoida. Steroidni hormoni su također odgovorni, očigledno, za raspodjelu tjelesne masti tipične za ove pacijente.

Budući da citokini inhibiraju stvaranje testosterona, pacijenti s dijabetesom često doživljavaju smanjenje seksualne funkcije. Moguće je da su depresivna stanja pacijenata direktno povezana sa poznatim dejstvom IL-1 na više delove nervnog sistema.

Dakle, novo gledište o patogenezi insulin-zavisnog dijabetes melitusa zasniva se na činjenici da neadekvatni nivoi interleukina-1 i tumornekrotičnog faktora imaju primarnu ulogu u nastanku većine patoloških sindroma. Postaje jasno da se njihovo formiranje odvija neovisno i ne ovisi izravno o hiperglikemiji. Istovremeno, potonji daje određeni doprinos razvoju drugih manifestacija dijabetesa. Činjenica je da povećani nivo glukoze dovodi do neenzimske glikacije proteinskih molekula, kako cirkulirajućih tako i ugrađenih u ćelijsku membranu. Ovo može dovesti do poremećaja međućelijskih interakcija, poremećaja ćelijskog odgovora na specifične ligande i promjena u komplementarnosti kompleksa supstrat-enzim. Štaviše, vaskularni endotel i makrofagi nose specifične receptore za glikovane proteine. Kada su u interakciji, aktiviraju se funkcije odgovarajućih ćelijskih elemenata. Kao rezultat toga, pojačava se sinteza citokina, o čemu je gore bilo riječi, oslobađanje endotelnog faktora rasta, stimulacija stvaranja PAI-1, itd. Naravno, to dovodi do pogoršanja već utvrđenih metaboličkih poremećaja i do pojave novih. Ovo je posebno važno u odnosu na patologiju malih krvnih žila i razvoj mikroangiopatija. Stvaraju se preduslovi za razvoj tipičnih komplikacija i dijabetes melitusa tipa I.

Na osnovu navedenog možemo zaključiti da principe liječenja dijabetes melitusa tipa II treba radikalno revidirati. Očigledno je da je samo upravljanje metabolizmom ugljikohidrata simptomatično i daleko od dovoljnog. Liječenje treba dopuniti istovremenom i što je ranije moguće primjenom lijekova koji moduliraju metabolizam lipida, hemostazu i aktivnost hipotalamus-hipofizno-nadbubrežnog sistema. Ali čini se da je najadekvatnija terapija za DM terapija usmjerena na suzbijanje povećane proizvodnje citokina koji uzrokuju ovaj složeni metabolički sindrom. Potraga za odgovarajućim lijekovima i pristupima hitan je zadatak moderne medicine.

Utjecaj na inzulinsku rezistenciju - korak naprijed u liječenju dijabetesa

dijabetes tipa 2

Svake godine u svijetu se provodi veliki broj studija o dijabetes melitusu (DM), proučavanju njegovih patogenetskih karakteristika, dijagnostičkim pitanjima i potrazi za novim efikasnim sredstvima za kontrolu i prevenciju komplikacija. Ovako veliko interesovanje za ovaj problem uzrokovano je povećanjem broja pacijenata sa dijabetesom. Svakih 10-15 godina njihov broj se udvostručuje, uglavnom zbog dodavanja dijabetičara tipa 2. Ako se ranije vjerovalo da je dijabetes tipa 2 bolest koja se javlja u srednjoj i starijoj životnoj dobi, danas se sve češće dijagnosticira kod mlađih osoba, ima slučajeva inzulinske rezistencije čak i kod djece. Stopa mortaliteta među bolesnicima sa dijabetesom značajno je veća nego među ostalim kategorijama pacijenata u svim starosnim grupama, bez obzira na spol i etničku pripadnost. Razlog tome su teške komplikacije povezane s metaboličkim poremećajima kod dijabetesa. Ateroskleroza, arterijska hipertenzija, infarkt miokarda, moždani udar - značajan udio uzroka ovih patologija pripada dijabetesu.

Unatoč poteškoćama uzrokovanim heterogenošću uzroka ove bolesti, napori medicinskih naučnika i farmakologa širom svijeta usmjereni su na stvaranje univerzalnog patogenetskog agensa koji bi zaustavio rast incidencije dijabetesa i riješio niz medicinskih i socijalnih problema. probleme.

Inzulinska rezistencija i poremećena funkcija β-ćelija gušterače dva su glavna endokrina poremećaja koji karakteriziraju dijabetes tipa 2.

< повреждению и атеросклероза развитию к предрасполагающим состоянием,

prokoagulantna hipertenzija dislipidemija, praćena

hiperglikemija, nagomilava se pa prekida, a ne to Ako krug. zlobni

je stvoren da jede gojaznost, progresiju hiperinzulinemije

što može doprinijeti inzulinskoj rezistenciji, pogoršati

hiperglikemija glukoze, poremećena geneza, centralna

gojaznost Sindrom hiperinzulinemije. dismetabolička osnova u lažima

ta patologija, kardiovaskularni faktori rizika grupe elemenata

najvažnija je patologija inzulinske rezistencije. ovo može

infekcije spora hronična pozadina, hormonski stres, također a

godine, način života, ishrana, karakteristike gojaznosti, pored toga, pored jetre.

tkivni mišićni mehanizmi post-receptorska aktivnost niska ekspresija

više receptora, količina inzulina smanjuje gojaznost),

vjerovatnoća (povećani faktori ubrzanog metabolizma: genetski

različiti unaprijed određuju otpor>

Disfunkcija β-ćelija, poput inzulinske rezistencije, određena je genetskim faktorima i faktorima okoline. Prvi uključuju individualnu stopu diobe i smrti stanica, neogenezu, kao i ekspresiju faktora odgovornih za sintezu inzulina. Vanjski uzroci mogu biti infekcije, egzokrina patologija pankreasa i drugi.

Široko cijenjena UKPDS studija otkrila je da je većina pacijenata sa dijabetesom tipa 2 imala funkciju β-ćelija koja je bila upola normalna u vrijeme postavljanja dijagnoze. Postupno pogoršanje odgovora na normalne razine inzulina i nemogućnost b-stanica gušterače da proizvedu dovoljno inzulina za održavanje normalnog nivoa glikemije dovode do progresije patološkog procesa i razvoja komplikacija dijabetesa.

Za razliku od postojećih oralnih hipoglikemika, nova klasa lijekova - glitazoni direktno utječu na mehanizme razvoja inzulinske rezistencije i doprinose očuvanju funkcije b-stanica. Najviše proučavan i najčešće korišten je rosiglitazon (*Avandia*). Njegov prethodnik, troglitazon, nije našao kliničku upotrebu zbog visoke hepatotoksičnosti. Uprkos tome što pripada istoj klasi hemijskih jedinjenja, Avandia se značajno razlikuje od troglitazona po strukturi, metabolizmu i izlučivanju iz organizma, dok se potencijalno hepatotoksične supstance ne stvaraju.

Avandia je visoko selektivni agonist receptora nuklearnih hormona PPARg aktiviranih ligandom prisutnih u ciljnim stanicama inzulina u masnom tkivu, skeletnim mišićima i jetri.

Vezivanje Avandia za PPARg selektivno aktivira transkripciju gena u ciljnim ćelijama i posljedično utiče na ekspresiju gena kao što su PEPCK, GLUT, lipoproteinske lipaze i TNFb, koji igraju ključnu ulogu u metabolizmu ugljikohidrata i masti.

Na molekularnom nivou, agonizam lijeka na PPARg u prisustvu inzulina manifestira se na sljedeći način:

Ubrzava diferencijaciju preadipocita u zrele adipocite i pojačava ekspresiju gena specifičnih za adipozu (na primjer, PEPCK i aP2);

Pojačava ekspresiju GLUT-4 (inzulinsko zavisna supstanca - transporter glukoze) u zrelim adipocitima i skeletnim mišićima;

Povećava translokaciju GLUT-4 iz intracelularnih vezikula u ćelijsku membranu, čime se olakšava transport glukoze u adipocite i ćelije skeletnih mišića;

Suprotstavlja se efektima TNFb povećanjem diferencijacije adipocita, inzulinom zavisnim transportom glukoze, ekspresijom GLUT-4 i smanjenjem oslobađanja slobodnih masnih kiselina.

Općenito, Avandia povećava taloženje glukoze u skeletnim mišićima i masnom tkivu i smanjuje oslobađanje glukoze u jetri. Lijek povećava osjetljivost adipocita na inzulin i njihovu sposobnost hvatanja glukoze i skladištenja lipida. Ovo inhibira lipolizu, što zauzvrat smanjuje sistemski glicerol i slobodne masne kiseline (FFA). Povećanje njihovog broja ima izražen učinak na homeostazu glukoze, smanjujući njen unos, oksidaciju i skladištenje u mišićnom tkivu. FFA također igraju ulogu u patogenezi inzulinske rezistencije smanjenjem inzulinom stimuliranog unosa glukoze, aktiviranjem jetrene glukoneogeneze i inhibiranjem sinteze mišićnog glikogena. Osim toga, povećana količina FFA značajno ograničava lučenje inzulina od strane b-ćelija. Dakle, smanjenje FFA tokom liječenja Avandia povećava osjetljivost tkiva na inzulin i kontrolu glikemije.

Osim toga, kao i u adipocitima, agonisti PPARg povećavaju unos glukoze u mišićne stanice, što ima pozitivan učinak na razinu glikemije. Avandia inhibira proizvodnju glukoze u jetri, što također (bar djelomično) može biti posljedica smanjene količine slobodnih masnih kiselina.

Zbog svog visoko selektivnog i snažnog PPARg-agonizma, Avandia smanjuje inzulinsku rezistenciju vraćajući sposobnost jetre, masnog tkiva i mišića da reagiraju na inzulin, te tako održava kontrolu glukoze.

Pretklinički podaci sugeriraju da Avandia ima zaštitni učinak na funkciju b-stanica gušterače, ali još uvijek nije jasno da li je pozitivan učinak lijeka posljedica njegovog direktnog djelovanja na ove stanice. Pretpostavlja se da je terapijski učinak posljedica sniženja nivoa glukoze i masnih kiselina, kao i hiperinzulinemije, koja, općenito, ima očuvanje pankreasa.

Efikasnost Avandia potvrđena je u velikom programu kliničkih ispitivanja koji je uključio pet hiljada pacijenata u Evropi i Sjedinjenim Državama sa dijabetesom tipa 2. U studijama u kojima je Avandia davana kao dodatna terapija pacijentima koji nisu odgovorili na maksimalne i submaksimalne doze sulfonilureje ili metformina, došlo je do očiglednog klinički značajnog i aditivnog poboljšanja u kontroli glukoze. Osim toga, ovaj učinak je postignut bez pogoršanja bilo kojeg od poznatih nuspojava sulfonilureje ili metformina, koje se uočavaju pri monoterapiji ovim lijekovima.

Kako je pokazala studija UKPDS, kod 50% pacijenata sa dijabetesom tipa 2, monoterapija metforminom ili derivatima sulfonilureje prestaje da pruža adekvatnu kontrolu glikemije za tri godine. Pacijenti sa dijabetes melitusom tipa 2 u prosjeku su 9 godina bili uključeni u program kliničkih studija Avandia. S tim u vezi, njegov uticaj na glikemiju postaje još važniji, jer su u UKPDS studiji učestvovali samo pacijenti sa novodijagnostikovanim dijabetesom, odnosno bolest je bila u ranijoj fazi. Osim toga, efikasnost Avandia je ostala konstantna tokom cijelog programa, za razliku od UKPDS studije.

Postoji razlog za vjerovanje da novi lijek usporava napredovanje bolesti, jer djeluje na osnovne uzroke dijabetesa tipa 2, a ne samo snižava razinu glukoze. Primjena lijeka Avandia indicirana je i kao monoterapija za poboljšanje djelotvornosti dijete i vježbanja, te kao dio kombiniranog liječenja u slučaju nedovoljnog hipoglikemijskog učinka maksimalnih doza metformina ili derivata sulfonilureje.

Treba napomenuti da Avandia predstavlja izuzetno vrijednu novinu

terapijska alternativa u borbi za adekvatnu kontrolu dijabetesa tipa 2

Dijabetes melitus tipa 2 je kronična patologija povezana s poremećenim metabolizmom ugljikohidrata i razvojem hiperglikemije. To dovodi do inzulinske rezistencije i sekretorne disfunkcije beta stanica. Uzrok smrti je srčana ili vaskularna patologija izazvana predmetnom bolešću.

Medicinske indikacije

Patologija se može razviti u bilo kojoj dobi i bilo kojem spolu. Indirektni uzroci dijabetesa tipa 2, šta je to, zanimat će svakog pacijenta. Ova lista uključuje sljedeće faktore:

• višak kilograma;
• geni;
• etnička pripadnost;
• pasivni način života;
• pothranjenost;

Ovo je multifaktorska bolest koja se nasljeđuje. Istovremeno, nasljedna predispozicija za bolest ovisi o faktorima okoline i načinu života osobe. Klinička heterogenost je određena heterogenom grupom metaboličkih poremećaja.

Ova karakteristika ukazuje na patogenezu dijabetes melitusa tipa 2, koji se temelji na rezistenciji na inzulin.

Češće se bolest odvija bez izražene klinike. Za postavljanje dijagnoze uzima se u obzir nivo glikemije. Istovremeno, doktor sluša pacijentove pritužbe, dešifruje rezultate dijagnostike. Simptomi dijabetesa počinju se javljati nakon 40. godine života. Glavna manifestacija bolesti je gojaznost ili metabolički sindrom.

Pacijent se može žaliti na slabu učinkovitost, žeđ. Rijetki simptomi dijabetesa tipa 2:

• alergija.

Proći će nekoliko godina da se gore navedeni znakovi pojave. Stoga se pacijenti s takvom klinikom hospitaliziraju u hirurškoj bolnici s čirevima na nogama. Slični simptomi uzrok su razvoja oftalmoloških bolesti. Pacijenti sa ovom dijagnozom mogu biti prebačeni na kardiološki odjel. Terapija se propisuje ako je liječnik utvrdio stadij dijabetesa tipa 2. Ovo uzima u obzir starost, opšte stanje organizma.

Komplikacije i dijagnoza bolesti

Akutne posljedice NIDDM-a:

1. Hiperosmolarna koma - koncentracija glukoze prelazi 35 mmol / l. Ovo stanje karakteriziraju takve manifestacije kao što su žeđ, slabost, migrena. Pacijent može patiti od drugih simptoma. Dodatni znakovi dijabetesa tipa 2 uključuju nizak krvni tlak i oštećenu svijest. U tom slučaju potrebna je hitna medicinska pomoć.
2. Laktacidoza - koncentracija mliječne kiseline prelazi 4 mmol / l. Ovo objašnjava činjenicu zašto postoje bolovi u mišićima i srcu, nedostatak daha.
3. Hipoglikemija - manifestira se niska koncentracija glukoze, nasuprot kojoj dijabetes melitus tipa 2 ima sljedeće simptome: tremor, slabost, nervoza, bljedilo.

Patologija koja se razmatra može izazvati kronične komplikacije, manifestirane u obliku dijabetičke oftalmopatije i nefropatije, ishemije. Dijagnoza počinje otkrivanjem hiperglikemije kod osoba s tipičnom klinikom. Paralelno sa tim se proučava anamneza pacijenta.

Gojaznost, problemi s metabolizmom svjedoče o šećernoj bolesti.

Dijabetes se može ukazivati ​​na rezultate laboratorijske dijagnostike, koja se provodi nakon skrininga. Nivo glikemije se dodeljuje sledećim osobama:

• pacijenti stariji od 45 godina;
• osobe koje vode pasivni život;
• gojazni mladi ljudi.

Kod pacijenata koji su najviše predisponirani na inzulinski nezavisan dijabetes melitus, anamneza se detaljno proučava. Terapija se propisuje nakon dijagnoze srca i krvnih sudova, utvrđivanja vrednosti HDL. Budući da su djeca u riziku, dodjeljuju im se najnovija istraživanja – skriningi. Takve procedure se smatraju obaveznim. Paralelno s tim, liječnik identificira uzroke dijabetesa tipa 2. U prisustvu nekih indikacija, provodi se dodatna dijagnostika.

Terapijske metode

Liječenje dvije vrste bolesti uključuje:

• dijetalna terapija;
• fizička aktivnost;
• hipoglikemijsko liječenje dijabetesa 2;
• prevencija i liječenje kasnih komplikacija predmetne bolesti.

Budući da su mnogi pacijenti s ovom dijagnozom gojazni, indicirana je pravilna prehrana. Neophodno je odreći se masti. Ali da bi terapija bila efikasna, prije liječenja dijabetesa tipa 2 propisana je konsultacija s nutricionistom. Preporučuje se pridržavanje hipokalorične dijete. Ova bolest zahtijeva odbacivanje alkohola. U suprotnom će doći do hipoglikemije.

Za prevenciju ateroskleroze koriste se moderne metode liječenja. Medicina pomaže u liječenju uz pomoć plivanja i hodanja. Fizičku aktivnost treba individualizirati. U prvim danima tretmana izvodi se aerobik. Istovremeno se primjećuju umjereni intenzitet i trajanje (30 minuta dnevno). Daljnji tretman dijabetesa tipa 2 je postepeno povećanje fizičke aktivnosti. Vrste vježbi treba odabrati kvalificirani stručnjak. Ovo smanjuje insulinsku rezistenciju. Istovremeno se provodi terapija lijekovima, tokom koje se pacijent mora pridržavati svih uputa liječnika.

Kako se zauvijek riješiti dijabetesa tipa 2 je zanimljivo pitanje. Pravovremeno liječenje rane bolesti smatra se mogućim otklanjanjem simptoma. Pacijentu se mogu propisati sljedeći lijekovi:

• senzibilizatori;
• gline;
• akarboza.

Prije uzimanja, preporučuje se proći laboratorijske testove. U slučaju netolerancije na komponente, odabiru se drugi lijekovi. Mnogima će biti zanimljivo da li se dijabetes tipa 2 može izliječiti senzibilizatorima. Ovi lijekovi uključuju metformin i tiazolidindion. Prvi lijek potiskuje glukoneogenezu u jetri, smanjuje inzulinsku rezistenciju. Kod dijabetesa tipa 2, pacijent se može izliječiti uzimanjem metformina i dodatnih lijekova. Patologija koja se razmatra je dugotrajna i doživotna. Stoga se ne uklanja. Možda smanjenje manifestacije njene kliničke slike. Metformin se može piti kod pacijenata sa gojaznošću i hiperglikemijom.

Ali metformin se ne rješava dijabetesa tipa 2 kod trudnica.

Uzimanje drugih lijekova

Tiazolidini su agonisti y-receptora. Oni aktiviraju metabolizam glukoze, protiv čega se povećava aktivnost endogenog inzulina. To izaziva bolest zavisnu od insulina. Kako pobijediti dijabetes tipa 2 zanimljivo je većini ljudi. U takvim slučajevima, lekar propisuje najnoviji tretman: tiazolidindion + metformin. Kontraindikacije za ovakvo moderno liječenje dijabetes melitusa tipa 2 su 2,5 puta povećanje nivoa jetrenih transaminaza i edema.

Iglinidi se koriste za uklanjanje bolesti i pojačavanje lučenja inzulina. Preporučuje se da se piju nakon jela. Inzulinski neovisni dijabetes melitus 2. stupnja zahtijeva upotrebu lijekova sulfonilureje, koji doprinose zatvaranju ATP-ovisnih kalijevih kanala. Ali takva terapija može izazvati hipoglikemiju. Nuspojava ove metode liječenja dijabetesa tipa 2 javlja se nakon predoziranja iglinida, nepridržavanja dijete. Repaglinid je efikasan glinid.

Da bi se smanjila apsorpcija glukoze u crijevima, uzimaju se akarboza i guar guma. Ovo je novost u liječenju dijabetesa tipa 2, pa se ovi lijekovi uzimaju pod medicinskim nadzorom. Akarboza blokira crijevne a-glikozidaze, usporavajući fermentaciju i apsorpciju ugljikohidrata. Šta je potrebno za izliječenje dijabetesa tipa 2 treba da znaju svi ljudi koji pate od takve bolesti. Preporučuje se uzimanje Akarboze prije jela ili tokom obroka. U ovom slučaju se toleriše glavna negativna nuspojava - proljev. Razvija se na pozadini unosa neapsorbiranih ugljikohidrata u crijeva.

Istovremeno se opaža umjeren hipoglikemijski učinak.

Prije nego što izliječite dijabetes melitus ovisan o inzulinu, preporučuje se provođenje laboratorijske dijagnostike. Inzulinski lijekovi se mogu propisati u kombinaciji sa hipoglikemicima. Budući da su simptomi i liječenje međusobno povezani, stoga se odabir lijekova vrši uzimajući u obzir kliničku sliku. Mogu se koristiti novi tretmani za dijabetes tipa 2 (pilule za vodu). Pacijentu se može propisati Metformin + Stiazolidin + Dionam. Prije propisivanja lijekova ove grupe, preporučuje se podvrgnuti potpunoj i sveobuhvatnoj dijagnozi.

Uzimanje insulina i njegovih analoga

Kako izliječiti dijabetes tipa 2 preparatima inzulina ima svoje nijanse. Takva sredstva se propisuju u 30-40% slučajeva. Indikacije za njihov prijem:

• nedostatak inzulina;
• operacija;
• moždani udar i druge komplikacije dijabetesa tipa 2;
• niska glikemija;
• nema trajne naknade;
• kasni stadijum hronične komplikacije bolesti.

To je ono što je interesantno da li je bolest izliječena u ovom drugom slučaju. S takvom dijagnozom indicirano je složeno, ali dugotrajno liječenje. Češće se propisuje dugodjelujuća inzulinska terapija uz dodatni unos hipoglikemijskog sredstva. Ako se nivo glukoze natašte ne može kontrolisati metforminom, pacijentu se daje injekcija insulina. Ako se dijabetes melitus ovisan o inzulinu ne kontrolira tabletama, provodi se terapija minoinzulinom.

Češće se koristi tradicionalna shema terapije: fiksna doza kratkodjelujućeg i dugodjelujućeg inzulina. U ovom slučaju, kod dijabetesa tipa 2, liječenje uključuje korištenje standardnih mješavina inzulina. U tom slučaju postoji rizik od razvoja hipoglikemije. Ako je pacijent mlađi od 30 godina, kako liječiti dijabetes tipa 2, vrijedi naučiti više. U tom slučaju se preporučuje izlječenje intenzivnom verzijom insulinske terapije. Posebna pažnja se poklanja djeci i trudnicama.

U težim slučajevima takvi pacijenti se hospitaliziraju.

Preventivne mjere

Da li se dijabetes tipa 2 može izliječiti, zanima mnoge. Predmetna bolest je hronična, pa će se javljati tokom čitavog života pacijenta. Bolest bilo kojeg oblika i stepena nije izlječiva. Možete samo spriječiti razvoj druge vrste bolesti. Da biste to učinili, preporuča se promijeniti način života.

Posebna pažnja se poklanja održavanju težine. O prekomjernoj težini možete saznati pomoću posebne tablice s indeksima tjelesne mase. Ako se dijagnosticira dijabetes neovisan o inzulinu, preporučuje se blagi gubitak težine. Da biste to učinili, možete raditi fizičke vježbe. Neophodno je baviti se sportom koji ubrzava rad srca.

Ako su redovne fizičke vježbe propisane za dijabetes tipa 2, onda se izvode 30 minuta, ali svakodnevno. Neki pacijenti mogu raditi vježbe otpora (dizanje utega). Ako je pacijent u riziku od dijabetesa tipa 2, da li je izlječiv, to je ono što je zanimljivo. Uklanjanje simptoma bolesti je dozvoljeno ako:

• patologija otkrivena na vrijeme;
• propisana adekvatna terapija;
• nema komorbiditeta;
• normalno opšte stanje pacijenta.

Kako spriječiti komplikacije dijabetes melitusa tipa 2 je vruća tema. Da biste to učinili, morate održavati normalan nivo šećera u krvi. Lekar će vam reći optimalnu dozu aspirina za prevenciju moždanog udara. Istovremeno se kontrolišu krvni pritisak i holesterol. Ako se nefropatija manifestuje, potrebno je uzimati ACE ili angiotenzin 2. Važno je otkriti je u ranoj fazi radi prevencije i pravovremenog liječenja bolesti. Za to se provode rutinske skrining studije nivoa šećera u krvi natašte.

Kod zdrave osobe, hormon inzulin otvara „vrata“ u zidovima ćelija, propuštajući kroz njih glukozu iz krvotoka, koja je toliko neophodna da bi organizam primio energiju. Kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2, ćelije se odupiru učincima insulina na njih. Odbijanje inzulina od strane ćelija ne dozvoljava glukozi da prodre u njih u pravoj količini.

Patogeneza (uzroci) dijabetes melitusa tipa 2

Karakterističan uzrok dijabetesa tipa 2, inzulinska rezistencija, uglavnom je posljedica gojaznosti, koja otežava ulazak glukoze u stanice, jer su one već ispunjene masnoćom. U početku, ćelije pankreasa imaju sposobnost da prevladaju ovu otpornost tako što proizvode više inzulina. Ali s vremenom više nisu u stanju proizvesti toliko inzulina koliko im je potrebno. Kod dijabetesa, čak i povišenog zbog kompenzacijske reakcije tijela, nivo inzulina nije u stanju da otvori "vrata" ćelija, usled čega se glukoza počinje akumulirati u krvi. Prekomjerna tjelesna težina također povećava rizik od etiologije dijabetesa tipa 2, a uzroci mogu biti i visoki krvni tlak i bolesti srca.

Ogromna većina dijabetičara ima dijabetes tipa 2, uglavnom uzrok je prekomjerna tjelesna težina ili je dob bolesnika više od četrdeset godina. Sjedilački način života, fizička neaktivnost također mogu biti jedan od uzroka dijabetesa tipa 2. Redovno vježbanje pomaže u izbjegavanju većeg rizika od ove bolesti.

Etiologija dijabetesa tipa 2

Postoji i važna genetska komponenta u etiologiji dijabetesa tipa 2. Što je više rođaka osobe patilo od ove bolesti, to je veća njegova predispozicija za ovu bolest. Ali uprkos snažnom genetskom utjecaju, patogeneza dijabetesa tipa 2 može se izbjeći održavanjem zdrave, normalne težine.

Neke žene koje inače nemaju dijabetes doživljavaju povećanje nivoa šećera u krvi tokom trudnoće. Ovaj oblik bolesti naziva se gestacijski dijabetes.

Dakle, mogu se razlikovati sljedeći faktori rizika za patogenezu dijabetesa tipa 2:

• nasljednost,
• gojaznost,
• poremećena tolerancija glukoze (pojedinačna karakteristika organizma koja se može otkriti tokom oralnog testa tolerancije glukoze),
• dijabetes u trudnoći, tzv. gestacijski dijabetes, kao i rođenje velikog djeteta (od 3,6 kg ili više).

49095 0

Dijabetes tipa 2- kronična bolest koja se manifestira kršenjem metabolizma ugljikohidrata s razvojem hiperglikemije zbog inzulinske rezistencije i sekretorne disfunkcije β-ćelija, kao i metabolizma lipida s razvojem ateroskleroze. Budući da su glavni uzrok smrti i invaliditeta pacijenata komplikacije sistemske ateroskleroze, CD-2 se ponekad naziva i kardiovaskularnom bolešću.

Tabela 1

Dijabetes tipa 2

Etiologija

CD-2 je multifaktorska bolest s nasljednom predispozicijom. Konkordancija za CD-2 kod identičnih blizanaca dostiže 80% ili više. Većina pacijenata sa CD-2 ukazuje na prisustvo CD-2 kod najbližih rođaka; u prisustvu CD-2 kod jednog od roditelja, vjerovatnoća njegovog razvoja u potomstvu tokom života je 40%. Nije pronađen nijedan gen, čiji polimorfizam određuje predispoziciju za CD-2. Od velikog značaja u implementaciji nasljedne predispozicije za CD-2 imaju faktori okoline, prije svega karakteristike životnog stila. Faktori rizika za razvoj CD-2 su:

• gojaznost, posebno visceralna;
• etnička pripadnost (posebno kada se tradicionalni način života promijeni u zapadni);
• CD-2 u najbližem srodniku;
• sjedilački način života;
• karakteristike ishrane (visoka potrošnja rafiniranih ugljikohidrata i nizak sadržaj vlakana);
• arterijska hipertenzija.

Patogeneza

Patogenetski, CD-2 je heterogena grupa metaboličkih poremećaja i upravo to određuje njegovu značajnu kliničku heterogenost. Njegova patogeneza temelji se na inzulinskoj rezistenciji (smanjenju inzulinom posredovane iskorištenosti glukoze u tkivima), koja se ostvaruje u pozadini sekretorne disfunkcije β-ćelija. Dakle, postoji neravnoteža između insulinske osetljivosti i lučenja insulina. Sekretorna disfunkcija β-ćelija je usporavanje "ranog" sekretornog oslobađanja insulina kao odgovor na povećanje nivoa glukoze u krvi. U isto vrijeme, 1. (brza) faza sekrecije, koja se sastoji u pražnjenju vezikula akumuliranim inzulinom, praktički izostaje; Druga (spora) faza sekrecije se odvija kao odgovor na stabilizaciju hiperglikemije konstantno, u toničnom režimu, i, unatoč prekomjernom lučenju inzulina, razina glikemije na pozadini inzulinske rezistencije se ne normalizira (slika 1).

Rice. 1. Sekretorna disfunkcija beta ćelija kod dijabetes melitusa tipa 2 (gubitak 1. brze faze lučenja insulina)

Posljedica hiperinzulinemije je smanjenje osjetljivosti i broja inzulinskih receptora, kao i supresija postreceptorskih mehanizama koji posreduju u djelovanju inzulina ( insulinska rezistencija). Sadržaj glavnog transportera glukoze u mišićnim i masnim ćelijama (GLUT-4) smanjen je za 40% kod visceralno gojaznih osoba i za 80% kod osoba sa DM-2. Zbog insulinske rezistencije hepatocita i portalne hiperinzulinemije, prekomjerna proizvodnja glukoze u jetri, i razvija se hiperglikemija natašte, koja se otkriva kod većine pacijenata sa DM-2, uključujući i u ranoj fazi bolesti.

Sama po sebi, hiperglikemija negativno utječe na prirodu i razinu sekretorne aktivnosti β-ćelija (toksičnost za glukozu). Dugoročno, tokom mnogo godina i decenija, postojeća hiperglikemija na kraju dovodi do smanjenja proizvodnje inzulina od strane β-ćelija i pacijent može razviti neke simptome. nedostatak insulina- gubitak težine, ketoza s popratnim zaraznim bolestima. Međutim, rezidualna proizvodnja inzulina, koja je dovoljna da spriječi ketoacidozu, gotovo je uvijek očuvana u DM-2.

Dedov I.I., Melnichenko G.A., Fadeev V.F.