Reanimacija novorođenčadi: indikacije, vrste, faze, lijekovi. Algoritam akcija za kardiopulmonalnu reanimaciju kod djece, njegova svrha i vrste Jedinica intenzivne njege za djecu

​

reanimacija- ovo je kompleks terapijskih mjera usmjerenih na revitalizaciju, tj. obnavljanje vitalnih funkcija kod pacijenata koji su u stanju kliničke smrti.

Kritična situacija(terminalno stanje) je ekstremni stepen

bilo koje, uključujući jatrogenu patologiju, koja zahtijeva umjetnu zamjenu ili održavanje vitalnih funkcija. Drugim riječima, terminalno stanje je konačni period izumiranja vitalne aktivnosti organizma.

klinička smrt- stanje organizma nakon prestanka spontanog disanja i cirkulacije krvi, tokom kojeg ćelije kore velikog mozga još uvijek mogu u potpunosti obnoviti svoju funkciju. Trajanje kliničke smrti kod odraslih je 3-5 minuta, kod novorođenčadi i male djece - 5-7 minuta (u uslovima normotermije).

Nakon kliničke smrti dolazi biološka smrt, u kojem se javljaju ireverzibilne promjene u organima i tkivima, prvenstveno u centralnom nervnom sistemu.

socijalna smrt- ovo je stanje u kojem ne postoji funkcija kore velikog mozga, a osoba ne može funkcionirati kao dio društva (društva).

Treba napomenuti da su završne faze kritičnog stanja preagonija i agonija.

Preagoniju karakterizira letargija, pad sistoličkog krvnog tlaka na 50-60 mm Hg, povećanje i smanjenje punjenja pulsa, nedostatak daha, promjena boje kože (bljedilo, cijanoza, mramorni uzorak) . Trajanje preagonije je od nekoliko minuta i sati do jednog dana. Tokom čitavog perioda primećuju se oštri progresivni poremećaji hemodinamike i spontanog disanja, razvijaju se poremećaji mikrocirkulacije, hipoksija i acidoza u svim organima i tkivima, akumuliraju se proizvodi izopačenog metabolizma, brzo raste „biohemijska „oluja“ (emisija ogromne količine raznih biološki aktivnih supstanci). Kao rezultat, sve to dovodi do razvoja agonije.

Agonija- stanje u kojem su odsutni svijest i očni refleksi. Srčani tonovi su prigušeni. Arterijski pritisak nije određen. Puls na perifernim žilama nije opipljiv, na karotidnim arterijama - slabog punjenja. Disanje je rijetko, konvulzivno ili duboko, često. Trajanje agonalnog stanja je od nekoliko minuta do nekoliko sati. Uz agoniju se može uključiti kompleks posljednjih kompenzacijskih reakcija tijela. Često dolazi do "prskanja" gotovo izumrle aktivnosti kardiovaskularnog i respiratornog sistema. Ponekad se svijest povrati na kratko vrijeme. Međutim, iscrpljeni organi vrlo brzo gube sposobnost funkcioniranja te dolazi do zastoja disanja i cirkulacije, tj. dolazi do kliničke smrti.

Ako je kod odraslih glavni uzrok razvoja takvog stanja najčešće zatajenje srca (u velikoj većini slučajeva - ventrikularna fibrilacija), tada se kod djece u 60-80% kliničke smrti javlja kao posljedica respiratornih poremećaja. Štoviše, na ovoj pozadini srce staje zbog progresivne hipoksije i acidoze.

reanimacija

Dijagnoza kliničke smrti postavlja se na osnovu određenih znakova:

Odsustvo pulsa na karotidnim arterijama tokom palpacije je najlakši i najbrži način za dijagnosticiranje zastoja cirkulacije. U istu svrhu može se koristiti i druga tehnika: auskultacija srca (fonendoskopom ili direktno uhom) u području ​​projekcije njegovog vrha. Odsustvo srčanih tonova ukazuje na srčani zastoj.

Zastoj disanja može se utvrditi odsustvom vibracije niti ili dlake dovedene u područje usta ili nosa. Teško je utvrditi posmatranjem pokreta grudnog koša respiratorni zastoj, posebno kod male djece.

Proširenje zjenica i nedostatak reakcije na svjetlost znakovi su hipoksije mozga i pojavljuju se 40-60 sekundi nakon zastoja cirkulacije.

Prilikom konstatacije (što je brže moguće) kliničke smrti kod pacijenta, čak i prije početka reanimacije, potrebno je izvršiti dvije obavezne radnje:

1. Zabilježite vrijeme srčanog zastoja (ili početka reanimacije).

2. Pozovite pomoć. Poznata je činjenica da jedna osoba, ma koliko obučena, ni u minimalnoj količini neće moći na adekvatan način provesti efikasne mjere reanimacije.

S obzirom na izuzetno kratak period tokom kojeg se može nadati uspjehu u liječenju djece koja su u stanju kliničke smrti, sve mjere reanimacije treba započeti što je prije moguće i sprovesti jasno i kompetentno. Da bi to učinio, reanimator mora znati strogi algoritam djelovanja u ovoj situaciji. Osnova takvog algoritma bila je "ABC reanimacije" Petera Safara, u kojoj su faze procesa oživljavanja opisane striktnim redoslijedom i "vezane" za slova engleske abecede.

Prva faza reanimacije naziva se primarna kardiopulmonalna reanimacija i sastoji se od tri tačke:

ALI. Besplatna prohodnost disajnih puteva se obezbeđuje u zavisnosti od okolnosti na različite načine. U slučajevima kada se može posumnjati da nema veće količine sadržaja u disajnim putevima, preduzimaju se sledeće mere: dete se položi na bok (ili jednostavno okrene glavu na bok), otvore mu usta i usnu šupljinu i ždrijelo čiste tuferom ili prstom umotanim u krpu.

Ako postoji velika količina tečnog sadržaja u respiratornom traktu (npr. pri utapanju), malo dijete se nogama podiže niz trup, lagano naginje unazad, lupka se po leđima duž kičme, a zatim se digitalna sanitarija je već opisano. U istoj situaciji se starija djeca mogu staviti trbuhom na butinu reanimacije tako da im glava slobodno visi (slika 23.1.).

Prilikom uklanjanja tvrdog tijela najbolje je izvesti Heimlichov manevar: čvrsto uhvatiti pacijentov torzo objema rukama (ili prstima, ako se radi o malom djetetu) ispod obalnog luka i izvršiti oštar pritisak na donji dio grudnog koša, u kombinaciji sa pritisak dijafragme u kranijalnom pravcu kroz epigastričnu regiju. Prijem je dizajniran za trenutno povećanje intrapulmonalnog tlaka, koji se može istisnuti iz stranog tijela iz respiratornog trakta. Oštar pritisak na epigastričnu regiju dovodi do povećanja pritiska u traheobronhijalnom stablu najmanje dva puta više od tapkanja po leđima.

Ako nema efekta i nije moguće izvršiti direktnu laringoskopiju, moguće je uraditi mikrokoniostomiju - perforaciju krikoidno-tiroidne membrane debelom iglom (Sl. 23.2.). Krikoidno-tiroidna membrana se nalazi između donjeg ruba štitnjače i gornjeg ruba krikoidne hrskavice larinksa. Između nje i kože nalazi se neznatan sloj mišićnih vlakana, nema velikih žila i živaca. Pronalaženje membrane je relativno lako. Ako se orijentiramo od gornjeg zareza tiroidne hrskavice, onda po srednjoj liniji nalazimo malu depresiju između prednjeg luka krikoidne hrskavice i donjeg ruba tiroidne hrskavice - to je krikoidno-tiroidna membrana. Glasne žice se nalaze blago kranijalno u odnosu na membranu, tako da nisu oštećene prilikom manipulacije. Za izvođenje mikrokoniostomije potrebno je nekoliko sekundi. Tehnika njegove implementacije je sljedeća: glava se zabacuje što je više moguće (preporučljivo je staviti valjak ispod ramena); larinks je fiksiran palcem i srednjim prstom na bočnim površinama tiroidne hrskavice; kažiprst je određen membranom. Igla, prethodno savijena pod tupim uglom, ubacuje se u membranu strogo duž srednje linije dok se ne osjeti „uron“, što ukazuje da je kraj igle u laringealnoj šupljini.

Treba napomenuti da je i u prehospitalnim uslovima, ako pacijent ima potpunu opstrukciju u larinksu, moguće uraditi hitno otvaranje krikoidno-tiroidne membrane, što se naziva koniotomija (Sl. 23.3.). Ova operacija zahtijeva isti položaj pacijenta kao i za mikrokoniostomiju. Na isti način se fiksira larinks i određuje membrana. Zatim se direktno iznad membrane napravi poprečni rez na koži dužine oko 1,5 cm, a kažiprst se uvuče u rez na koži tako da vrh falange nokta nasloni na membranu. Ali dodirujući nokat ravninom noža, membrana se perforira i kroz rupu se ubacuje šuplja cijev. Manipulacija traje od 15 do 30 sekundi (što razlikuje koniostomu od traheostomije, za koju je potrebno nekoliko minuta). Treba napomenuti da se trenutno proizvode posebni kompleti za koniotomiju koji se sastoje od uboda za britvu za rezanje kože, troakara za umetanje posebne kanile u larinks i same kanile koja se stavlja na trokar.

U bolničkim uslovima koristi se mehanička sukcija za uklanjanje sadržaja iz respiratornog trakta. Nakon čišćenja usne šupljine i ždrijela od sadržaja u predmedicinskoj fazi, potrebno je djetetu dati položaj koji osigurava maksimalnu prohodnost disajnih puteva. Da biste to učinili, glava se ispruži, donja čeljust se izvuče naprijed i usta se otvore.

Ekstenzija glave omogućava održavanje prohodnosti dišnih puteva kod 80% pacijenata koji su bez svijesti, jer kao rezultat ove manipulacije dolazi do napetosti tkiva između larinksa i donje čeljusti. U tom slučaju korijen jezika se udaljava od stražnjeg zida ždrijela. Da bi se osiguralo naginjanje glave, dovoljno je staviti valjak ispod gornjeg ramenog pojasa.

Prilikom skidanja donje vilice potrebno je da donji red zuba bude ispred gornjeg. Usta se otvaraju malim, suprotno usmjerenim pokretom palčeva. Položaj glave i vilice mora se održavati tokom svih reanimacija do uvođenja intubacije disajnih puteva ili traheje.

U prehospitalnom okruženju, vazdušni kanali se mogu koristiti za podupiranje korena jezika. Uvođenje zračnog kanala u velikoj većini slučajeva (uz normalnu anatomiju ždrijela) eliminira potrebu stalnog držanja donje čeljusti u povučenom položaju, čime se značajno zaobilazi reanimacija. Uvođenje zračnog kanala, koji je lučna cijev ovalnog presjeka s usnikom, izvodi se na sljedeći način: prvo se zračni kanal ubacuje u usta pacijenta sa savijanjem prema dolje, napredujući do korijena jezika. , pa tek onda postavite na željeni položaj okretanjem za 180 stepeni.

Za potpuno istu svrhu koristi se cijev u obliku slova S (Safar cijev), koja podsjeća na dva spojena zračna kanala. Distalni kraj cijevi se koristi za ubacivanje zraka tokom mehaničke ventilacije.

Kada zdravstveni radnik izvodi kardiopulmonalnu reanimaciju, intubacija traheje treba da bude blag način uspostavljanja čistog disajnog puta. Trahealna intubacija može biti orotrahealna (kroz usta) ili nazotrahealna (kroz nos). Izbor jedne od ove dvije metode determinisan je koliko dugo endotrahealna cijev treba da ostane u dušniku, kao i prisustvom oštećenja ili bolesti odgovarajućih dijelova lobanje lica, usta i nosa.

Tehnika orotrahealne intubacije je sljedeća: endotrahealna cijev se uvijek uvodi (uz rijetke izuzetke) pod direktnom kontrolom laringoskopije. Pacijent se postavlja u horizontalni položaj na leđima, sa glavom zabačenom što je više moguće i bradom podignutom. Kako bi se isključila mogućnost regurgitacije želučanog sadržaja u vrijeme intubacije traheje, preporučuje se korištenje Sellickove tehnike: asistent pritisne larinks na kralježnicu, a faringealni kraj jednjaka se stisne između njih.

Oštrica laringoskopa se ubacuje u usta, pomičući jezik prema gore kako bi se vidio prvi orijentir - uvula mekog nepca. Pomerajući oštricu laringoskopa dublje, traže drugi orijentir - epiglotis. Podižući ga prema gore, otkriva se glotis u koji se pokretom iz desnog ugla usta ubacuje endotrahealna cijev - kako se ne bi zatvorilo vidno polje. Provjera ispravno obavljene intubacije vrši se uporednom auskultacijom respiratornih zvukova nad oba pluća.

Prilikom nazotrahealne intubacije cijev se ubacuje kroz nozdrvu (češće desnu - kod većine je šira) do nivoa nazofarinksa i usmjerava se u glotis pomoću Megill intubacionih klešta pod kontrolom laringoskopa (Sl. 23.7.).

U određenim situacijama, intubacija dušnika može se obaviti naslijepo na prstu ili na užadi koja je prethodno provučena kroz krikoidno-tiroidnu membranu i glotis.

Intubacija dušnika u potpunosti eliminira mogućnost opstrukcije gornjih dišnih puteva, s izuzetkom dvije lako uočljive i otklonive komplikacije: savijanje cijevi i njena opstrukcija tajnom iz respiratornog trakta.

Trahealna intubacija ne samo da obezbeđuje slobodan prolaz disajnih puteva, već omogućava i endotrahealno davanje nekih lekova neophodnih za reanimaciju.

B. Umjetna ventilacija pluća.

Najjednostavnije su metode ekspiratorne ventilacije („usta na usta“, „usta na nos“), koje se koriste uglavnom u prehospitalnoj fazi. Ove metode ne zahtijevaju nikakvu opremu, što je njihova najveća prednost.

Najčešće korištena metoda umjetnog disanja je „usta na usta“ (slika 23.8.). Ova činjenica se objašnjava činjenicom da je, prvo, usnu šupljinu mnogo lakše očistiti od sadržaja nego nosne prolaze, i, drugo, manji je otpor uduvanom zraku. Tehnika ventilacije usta na usta je vrlo jednostavna: reanimator zatvara pacijentove nosne prolaze sa dva prsta ili vlastitim obrazom, udahne i, čvrsto pritisnuvši usne na usta reanimatora, izdiše u njegova pluća. Nakon toga, reanimator se malo povlači kako bi zrak izašao iz pluća pacijenta. Učestalost ciklusa umjetnog disanja ovisi o dobi pacijenta. U idealnom slučaju, trebalo bi da se približi fiziološkoj starosnoj normi. Tako, na primjer, kod novorođenčadi, mehaničku ventilaciju treba provoditi frekvencijom od oko 40 u minuti, a kod djece od 5-7 godina - 24-25 u minuti. Količina vazduha koji se uduvava zavisi i od uzrasta i fizičkog razvoja deteta. Kriterijum za određivanje odgovarajuće zapremine je dovoljan opseg pokreta grudnog koša. Ako se grudni koš ne diže, tada je potrebno poboljšati prohodnost disajnih puteva.

Vještačko disanje usta na nos koristi se u situacijama kada postoje povrede u predjelu usta koje ne dozvoljavaju stvaranje uvjeta za maksimalnu zategnutost. Tehnika ove tehnike razlikuje se od prethodne samo po tome što se zrak ubacuje u nos, dok su usta čvrsto zatvorena.

Nedavno je Ambu Intenational proizveo jednostavnu spravu nazvanu “ključ života”, kako bi olakšala implementaciju sve tri gore navedene metode umjetne ventilacije pluća. To je polietilenska folija zatvorena u privjesak za ključeve, u čijem se središtu nalazi ravni jednosmjerni ventil kroz koji se upuhuje zrak. Bočne ivice plahte zakačene su za ušne školjke pacijenta uz pomoć tankih gumenih traka. Vrlo je teško pogrešno primijeniti ovaj "ključ života": sve je nacrtano na njemu - usne, zubi, uši. Ovaj uređaj je za jednokratnu upotrebu i sprečava potrebu direktnog dodirivanja pacijenta, što ponekad nije bezbedno.

U slučaju kada se koristio dišni put ili S-cijev za osiguranje slobodnog disajnog puta. Tada je moguće provesti umjetno disanje, koristeći ih kao provodnike upuvanog zraka.

U fazi medicinske pomoći tokom mehaničke ventilacije koriste se vreća za disanje ili automatski respiratori.

Moderne modifikacije vreće za disanje imaju tri obavezne komponente:

Plastična ili gumena vreća koja se širi (vraća joj volumen) nakon kompresije zbog vlastitih elastičnih svojstava ili zbog prisutnosti elastičnog okvira;

ulazni ventil koji osigurava protok zraka iz atmosfere u vrećicu (kada je proširena) i do pacijenta (kada je komprimirana);

nepovratni ventil s adapterom za masku ili endotrahealnu cijev koji omogućava pasivno izdisanje u atmosferu.

Trenutno je većina proizvedenih samoproširujućih vreća opremljena nastavkom za obogaćivanje respiratorne smjese kisikom.

Glavna prednost mehaničke ventilacije uz pomoć vreće za disanje je u tome što se u pluća pacijenta dovodi mješavina plina sa sadržajem kisika od 21% ili više. Osim toga, umjetno disanje, provedeno čak i sa tako jednostavnim ručnim respiratorom, značajno štedi snagu liječnika. Ventilacija pluća vrećom za disanje može se provesti kroz masku za lice čvrsto pritisnutu na usta i nos pacijenta, endotrahealnu endotrahealnu cijev ili traheostomsku kanilu.

Optimalna je mehanička ventilacija sa automatskim respiratorima.

OD. Pored obezbeđivanja adekvatne alveolarne ventilacije, glavni zadatak reanimacije je održavanje barem minimalne dozvoljene cirkulacije krvi u organima i tkivima, koju obezbeđuje masaža srca (Sl. 23.9.).

Od samog početka upotrebe zatvorene masaže srca vjerovalo se da pri njenoj upotrebi dominira princip srčane pumpe, tj. kompresija srca između grudne kosti i kičme. To je osnova za određena pravila za izvođenje zatvorene masaže srca, koja su i dalje na snazi.

1. Tokom reanimacije pacijent treba da leži na tvrdoj podlozi (sto, klupa, kauč, pod). Štaviše, da bi se osigurao veći dotok krvi u srce tokom vještačke dijastole, kao i da bi se spriječilo ulazak krvi u jugularne vene prilikom kompresije grudnog koša (venski zalisci u stanju kliničke smrti ne rade), poželjno je da noge pacijenta budu podignuta 60 stepeni iznad horizontalnog nivoa, a glava - za 20 o.
2. Za izvođenje zatvorene masaže srca potrebno je pritisnuti prsnu kost. Tačka primjene sile prilikom kompresije kod dojenčadi nalazi se na sredini grudne kosti, a kod starije djece - između njenog srednjeg i donjeg dijela. Kod dojenčadi i novorođenčadi masaža se izvodi vrhovima falange nokta prvog ili drugog i trećeg prsta, kod djece od 1 do 8 godina - dlanom jedne ruke, preko 8 godina - sa dva dlana.
3. Vektor sile primijenjen tokom kompresije grudnog koša mora biti usmjeren strogo okomito. Dubina pomaka sternuma i učestalost kompresija kod djece različitog uzrasta prikazani su u tabeli.

Čak iu nedavnoj prošlosti, tokom reanimacije, omjer umjetnog udisaja i kompresije prsnog koša od 1:4 - 1:5 smatran je klasičnim. Nakon što je 70-80-ih godina našeg vijeka predložen i opravdan koncept “pumpe za grudi” sa zatvorenom masažom srca, prirodno se postavilo pitanje: da li je pauza za ispuhivanje zraka na svakih 4-5 kompresija grudne kosti tako fiziološki opravdana? Uostalom, protok zraka u pluća osigurava dodatni intrapulmonalni pritisak, koji bi trebao povećati protok krvi iz pluća. Naravno, ako oživljavanje provodi jedna osoba, a pacijent nije novorođenče ili dojenče, tada reanimator nema izbora - promatrat će se omjer 1: 4-5. Pod uslovom da su dvije ili više osoba uključene u pacijente u stanju kliničke smrti, moraju se poštovati sljedeća pravila:

1. Jedan oživljač se bavi umjetnom ventilacijom pluća, drugi - masažom srca. Štaviše, ne bi trebalo biti pauza, zaustavljanja u prvom ili drugom događaju! U eksperimentu je pokazano da uz istovremenu kompresiju grudnog koša i ventilaciju pluća visokim pritiskom, cerebralni protok krvi postaje 113-643% veći nego kod standardne metode.
2. Veštačka sistola treba da traje najmanje 50% trajanja čitavog srčanog ciklusa.

Uspostavljeni koncept mehanizma pumpe za grudi pridonio je nastanku nekih originalnih tehnika koje omogućavaju vještački protok krvi tokom reanimacije.

U eksperimentalnoj fazi je razvoj "prsluka" kardiopulmonalne reanimacije, zasnovane na činjenici da torakalni mehanizam umjetnog protoka krvi može biti uzrokovan periodičnim naduvavanjem pneumatskog prsluka sa dvostrukim stijenkama koji se nosi na prsima.

Godine 1992. prvi put je na ljudima primijenjena metoda „umetnute trbušne kompresije“ - VAC, iako su podaci naučnih istraživanja na kojima je lako bazirati objavljeni još 1976. godine. Prilikom provođenja VAK-a najmanje tri osobe treba da učestvuju u mjerama reanimacije: prva vrši umjetnu ventilaciju pluća, druga komprimira grudni koš, treća - odmah po završetku kompresije grudnog koša, stišće želudac u pupku prema isti metod kao i drugi reanimator. Efikasnost ove metode u kliničkim ispitivanjima bila je 2-2,5 puta veća nego kod konvencionalne zatvorene masaže srca. Vjerovatno postoje dva mehanizma za poboljšanje umjetnog protoka krvi u VAC:

1. Kompresija arterijskih žila trbušne šupljine, uključujući aortu, stvara kontrapulzacijski učinak, povećavajući volumen cerebralnog i miokardnog krvotoka;
2. Kompresija venskih kapaciteta trbušne duplje povećava povratak krvi u srce, što takođe doprinosi povećanju protoka krvi.

Naravno, da bi se spriječilo oštećenje parenhimskih organa tokom reanimacije „umetnutom abdominalnom kompresijom“, potrebna je preliminarna obuka. Inače, uprkos očiglednom povećanju rizika od regurgitacije i aspiracije sa VAC-om, u praksi se pokazalo da je sve potpuno drugačije - učestalost regurgitacije se smanjila, jer kada je abdomen stisnut, stisnut je i stomak, a to sprečava od naduvavanja tokom veštačkog disanja.

Sljedeća metoda aktivne kompresije - dekompresija danas se široko koristi u cijelom svijetu.

Suština tehnike je da se za CPR koristi takozvana kardio pumpa (cardiopamp) - posebna okrugla olovka sa kalibracionom skalom (za doziranje napora kompresije i dekompresije), koja ima vakuumski usisni čep. Uređaj se nanosi na prednju površinu grudnog koša, lijepi se za nju i tako postaje moguće izvršiti ne samo aktivnu kompresiju, već i aktivno istezanje grudnog koša, tj. aktivno osiguravaju ne samo umjetnu sistolu, već i umjetnu dijastolu.

Efikasnost ove tehnike potvrđuju rezultati mnogih studija. Koronarni perfuzioni pritisak (razlika između pritiska aorte i desnog atrijala) je tri puta veći od standardne reanimacije i jedan je od najvažnijih prediktora uspešnosti KPR.

Neophodno je napomenuti i činjenicu da je u posljednje vrijeme povećana mogućnost umjetne ventilacije pluća (istovremeno sa obezbjeđivanjem cirkulacije krvi) tehnikom aktivne kompresije-dekompresije promjenom volumena grudnog koša, a time i dišnih puteva. aktivno proučavan.

Početkom 90-ih godina pojavile su se informacije o uspješnoj zatvorenoj masaži srca kod pacijenata u ležećem položaju, kada je grudni koš komprimiran s leđa, a šaka jednog od reanimatologa stavljena ispod grudne kosti. Određeno mjesto u savremenim istraživanjima zauzima i Cuirass CPR, zasnovan na principu visokofrekventne mehaničke ventilacije pluća uz pomoć respiratora cuirass. Uređaj se nanosi na prsa i pod utjecajem snažnog kompresora stvaraju se naizmjenični padovi tlaka - umjetni udah i izdisaj.

Provođenje otvorene (ili direktne) masaže srca dozvoljeno je samo u bolničkom okruženju. Tehnika njegove implementacije je sljedeća: grudni koš se otvara u četvrtom interkostalnom prostoru lijevo rezom, od ruba prsne kosti do srednje aksilarne linije. U tom slučaju se skalpelom režu koža, potkožno tkivo i fascija prsnih mišića. Zatim se mišići i pleura perforiraju pincetom ili stezaljkom. Sa retraktorom, grudna šupljina se širom otvara i odmah počinje masirati srce. Kod novorođenčadi i dojenčadi najpogodnije je pritisnuti srce sa dva prsta na stražnji dio grudne kosti. Kod starije djece srce se steže desnom rukom tako da se prvi prst nalazi iznad desne komore, a preostali prsti iznad lijeve komore. Prste treba položiti ravno na miokard kako ga ne bi probušili. Otvaranje perikarda potrebno je samo kada u njemu ima tečnosti ili za vizuelnu dijagnozu fibrilacije miokarda. Učestalost kompresija je ista kao i kod zatvorene masaže. Ako dođe do iznenadnog zastoja srca tokom abdominalne operacije, masaža se može obaviti kroz dijafragmu.

Eksperimentalno i klinički je dokazano da direktna masaža srca osigurava viši arterijski i niži venski pritisak, što rezultira boljom perfuzijom srca i mozga tokom reanimacije, kao i većim preživljavanjem pacijenata. Međutim, ova manipulacija je vrlo traumatična i može dovesti do mnogih komplikacija.

Indikacije za masažu otvorenog srca su:

1. Srčani zastoj tokom operacija na grudima ili abdomenu;
2. Prisutnost perikardne tamponade srca;
3. Tenzijski pneumotoraks;
4. Masivna plućna embolija
5. Višestruki prijelomi rebara, prsne kosti i kičme;
6. Deformacija grudne kosti i/ili torakalne kičme;
7. Nema znakova efikasnosti zatvorene masaže srca u trajanju od 2,5-3 minuta.

Treba napomenuti da u mnogim stranim smjernicama ovaj način obezbjeđivanja krvotoka tokom reanimacije kod djece nije podržan, a Američko zdravstveno udruženje smatra da je jedina indikacija za njega kod pedijatrijskih pacijenata prisustvo prodorne rane grudnog koša, a čak i tada, pod uslovom da se stanje pacijenta naglo pogoršalo u bolnici.

Dakle, osiguranje slobodne prohodnosti disajnih puteva, umjetna ventilacija pluća i održavanje umjetnog protoka krvi predstavljaju fazu primarne kardiovaskularne reanimacije (ili reanimacije u volumenu). ABC). Kriterijumi za efikasnost mjera preduzetih tokom oživljavanja pacijenta su:

1. Prisutnost pulsnog vala na karotidnim arterijama u vremenu s kompresijom sternuma;
2. Adekvatna ekskurzija grudi i poboljšanje boje kože;
3. Suženje zjenica i pojava reakcije na svjetlost.

Drugi dio Safar abecede se zove “ Obnova nezavisne cirkulacije krvi ”i također se sastoji od tri točke:

D - Lijek (lijekovi).

E - EKG (EKG).

F - fibrilacija (defibrilacija)

D- Prvo o čemu treba da vodi računa lekar koji sprovodi reanimaciju je da terapija lekovima ne zamenjuje mehaničku ventilaciju i masažu srca; mora se izvesti u njihovoj pozadini.

Putevi primjene lijeka u tijelo pacijenta koji je u stanju kliničke smrti zahtijevaju ozbiljnu raspravu.

Sve dok nema pristupa vaskularnom krevetu, lijekovi kao što su adrenalin, atropin, lidokain mogu se davati endotrahealno. Najbolje je takvu manipulaciju izvesti kroz tanak kateter umetnut u endotrahealnu cijev. Lekovita supstanca se takođe može uneti u dušnik konio- ili traheostomijom. Apsorpcija lijekova iz pluća u prisustvu dovoljnog protoka krvi događa se gotovo jednako brzo kao kada se daju intravenozno.

Prilikom primjene ove tehnike potrebno je pridržavati se sljedećih pravila:

za bolju apsorpciju, lijek treba razrijediti u dovoljnoj količini vode ili 0,9% otopine NaCl;

doza ljekovite tvari mora se povećati za 2-3 puta (međutim, neki istraživači vjeruju da bi doza lijeka ubrizganog u dušnik trebala biti za red veličine veća.);

nakon uvođenja lijeka potrebno je napraviti 5 umjetnih udisaja za njegovu bolju distribuciju kroz pluća;

soda, kalcijum i glukoza uzrokuju ozbiljna, ponekad nepovratna oštećenja plućnog tkiva.

Inače, svi stručnjaci uključeni u proučavanje ovog problema primijetili su činjenicu da s endotrahealnom primjenom bilo koji lijek djeluje duže nego s intravenskom primjenom.

Indikacije za intrakardijalnu primjenu lijekova pomoću duge igle trenutno su značajno ograničene. Često odbijanje ove metode je zbog prilično ozbiljnih razloga. Prvo, igla koja se koristi za punkciju miokarda može ga toliko oštetiti da će se tokom naknadne masaže srca razviti hemiperikard sa tamponadom srca. Drugo, igla može oštetiti plućno tkivo (što rezultira pneumotoraksom) i velike koronarne arterije. U svim ovim slučajevima dalje mjere reanimacije neće biti uspješne.

Stoga je potrebno davati intrakardijalne lijekove samo kada dijete nije intubirano i pristup venskom krevetu nije omogućen u roku od 90 sekundi. Punkcija lijeve komore se izvodi dugom iglom (6-8 cm) sa štrcaljkom na kojoj je pričvršćen lijek. Injekcija se vrši okomito na površinu prsne kosti na njenoj lijevoj ivici u četvrtom ili petom međurebarnom prostoru duž gornje ivice ispod rebra. Prilikom dubokog vođenja igle potrebno je stalno povlačiti klip šprica prema sebi. Kada se probuše zidovi srca, osjeća se blagi otpor, praćen osjećajem "neuspjeha". Pojava krvi u špricu ukazuje na to da se igla nalazi u šupljini ventrikula.

Intravenozno put primjene lijekova je najpoželjniji pri izvođenju CPR. Ako je moguće, poželjno je koristiti centralna uvjerenja. Ovo pravilo je posebno važno prilikom reanimacije kod djece, jer punkcija perifernih vena kod ove grupe pacijenata može biti prilično teška. Osim toga, kod pacijenata u stanju kliničke smrti, protok krvi na periferiji, ako ne i potpuno izostaje, izuzetno je mali. Ova činjenica daje razloga za sumnju da će ubrizgani lijek brzo doći do tačke primjene svog djelovanja (željenog receptora). Još jednom naglašavamo da, prema mišljenju većine stručnjaka, prilikom reanimacije pokušaj punkcije periferne vene kod djeteta ne treba trajati duže od 90 sekundi - nakon toga treba preći na drugi način primjene lijeka.

Intraosseous put primjene lijekova tokom reanimacije je jedan od alternativnih pristupa vaskularnom krevetu ili kritičnim stanjima. Ova metoda nije u širokoj upotrebi u našoj zemlji, međutim, poznato je da uz određenu opremu i prisustvo potrebnih praktičnih vještina u reanimatologu, intraossealna metoda značajno skraćuje vrijeme potrebno za dostavu lijeka u tijelo pacijenta. Postoji odličan odliv iz kosti kroz venske kanale, a lek koji se ubrizgava u kost brzo ulazi u sistemsku cirkulaciju. Treba napomenuti da se vene koje se nalaze u koštanoj srži ne kolabiraju. Za uvođenje lijekova najčešće se koriste kalkaneus i prednja gornja ilijačna kralježnica.

Svi lijekovi koji se koriste tokom reanimacije podijeljeni su (u zavisnosti od hitnosti njihove primjene) na lijekove 1. i 2. grupe.

Adrenalin dugi niz godina drži vodeću poziciju među svim lijekovima koji se koriste u reanimaciji. Njegovo univerzalno adrenomimetsko djelovanje stimulira sve funkcije miokarda, povećava dijastolički tlak u aorti (o čemu ovisi koronarni protok krvi) i proširuje cerebralnu mikrovaskulaturu. Prema eksperimentalnim i kliničkim studijama, nijedan sintetički adrenergički agonist nema prednosti u odnosu na adrenalin. Doza ovog lijeka je 10-20 mcg/kg (0,01-0,02 mg/kg) Lijek se ponovo uvodi svaka 3 minute. Ako nakon dvostruke injekcije nema učinka, doza adrenalina se povećava 10 puta (0,1 mg/kg). Ubuduće se ista doza ponavlja nakon 3-5 minuta.

Atropin, kao m-antiholinergik, može eliminirati inhibitorni učinak acetilholina na sinusni i atrioventrikularni čvor. Također može potaknuti oslobađanje kateholamina iz nadbubrežne medule. Lijek se koristi u pozadini tekuće reanimacije u prisustvu pojedinačnih srčanih kontrakcija u dozi od 0,02 mg / kg. Treba imati na umu da niže doze mogu izazvati paradoksalni parasimpatomimetički učinak u vidu pojačane bradikardije. Ponovno uvođenje atropina je dozvoljeno nakon 3-5 minuta. Međutim, njegova ukupna doza ne bi trebala prelaziti 1 mg kod djece mlađe od 3 godine i 2 mg kod starijih pacijenata, jer je to ispunjeno negativnim učinkom na ishemijski miokard.

Svaki prestanak cirkulacije i disanja praćen je metaboličkom i respiratornom acidozom. Pomak pH na kiselu stranu remeti funkcionisanje enzimskog sistema, ekscitabilnost i kontraktilnost miokarda. Zbog toga se upotreba tako jakog antiacidotičnog sredstva kao što je natrijum bikarbonat smatrala obaveznim tokom CPR-a. Međutim, istraživači su identificirali brojne opasnosti povezane s upotrebom ovog lijeka:

povećanje intracelularne acidoze zbog stvaranja CO 2 i, kao posljedica toga, smanjenje ekscitabilnosti i kontraktilnosti miokarda, razvoj hipernatremije i hiperosmolarnosti, praćeno smanjenjem koronarnog perfuzijskog tlaka;

pomak krivulje disocijacije oksihemoglobina ulijevo, što remeti oksigenaciju tkiva;

inaktivacija kateholamina;

smanjenje efikasnosti defibrilacije.

Trenutno su indikacije za uvođenje natrijum bikarbonata:

1. Srčani zastoj zbog teške metaboličke acidoze i hiperkalemije;
2. Produžena kardiopulmonalna reanimacija (više od 15-20 minuta);
3. Stanje nakon obnavljanja ventilacije i protoka krvi, praćeno dokumentiranom acidozom.

Doza lijeka je 1 mmol / kg tjelesne težine (1 ml 8,4% otopine / kg ili 2 ml 4% otopine / kg).

Početkom 1990-ih otkriveno je da nema dokaza o pozitivnom učinku suplemenata kalcija na efikasnost i ishode kardiopulmonalne reanimacije. Naprotiv, povećan nivo jona kalcijuma doprinosi povećanju neuroloških poremećaja nakon cerebralne ishemije, jer doprinosi povećanju njegovog reperfuzionog oštećenja. Osim toga, kalcij uzrokuje poremećaj proizvodnje energije i stimulira stvaranje eikozanoida. Stoga su indikacije za upotrebu preparata kalcijuma tokom reanimacije:

1. hiperkalijemija;
2. hipokalcemija;
3. Srčani zastoj zbog predoziranja antagonistima kalcijuma;

Doza CaCl 2 - 20 mg/kg, kalcijum glukonata - 3 puta više.

Kod fibrilacije srca, lidokain je uključen u kompleks terapije lijekovima, što se smatra jednim od najboljih sredstava za zaustavljanje ovog stanja. Može se primijeniti prije i nakon električne defibrilacije. Doza lidokaina kod djece je 1 mg/kg (kod novorođenčadi - 0,5 mg/kg).U budućnosti je moguće koristiti infuziju održavanja brzinom od 20-50 mcg/kg/min.

Lijekovi druge grupe su dopamin (1-5 mcg/kg/min sa smanjenom diurezom i 5-20 mcg/kg/min sa smanjenom kontraktilnošću miokarda), glukokortikoidni hormoni, kokarboksilaza, ATP, vitamini C, E i grupa B, glutaminska kiselina, infuzija glukoze sa insulinom.

Treba koristiti infuziju izotoničnih koloida ili kristaloida bez glukoze kako bi se osiguralo preživljavanje pacijenta.

Prema nekim istraživačima, sljedeći lijekovi mogu imati dobar učinak tokom reanimacije:

- ornid u dozi od 5 mg/kg, ponovljena doza nakon 3-5 minuta 10 mg/kg (sa upornom ventrikularnom fibrilacijom ili tahikardijom);

- isadrin kao infuzija brzinom od 0,1 mcg / kg / min (sa sinusnom bradikardijom ili atrioventrikularnim blokom);

- norepinefrin u obliku infuzije s početnom brzinom od 0,1 mcg / kg / min (s elektromehaničkom disocijacijom ili slabom kontraktilnošću miokarda).

E- elektrokardiografija se smatra klasičnom metodom praćenja srčane aktivnosti tokom reanimacije. U različitim okolnostima, na ekranu ili traci elektrokardiografa mogu se uočiti izolina (potpuna asistola), pojedinačni srčani kompleksi (bradikardija), sinusoida sa manjom ili većom amplitudom oscilacija (fibrilacija malih i velikih talasa). U nekim slučajevima, uređaj može registrovati gotovo normalnu električnu aktivnost srca, u nedostatku minutnog volumena. Takva situacija može se javiti kod tamponade srca, tenzionog pneumotoraksa, masivne plućne embolije, kardiogenog šoka i drugih varijanti teške hipovolemije. Ova vrsta srčanog zastoja se zove elektromehaničke disocijacije(EMD). Treba napomenuti da se, prema nekim stručnjacima, EMD javlja tokom kardiopulmonalne reanimacije kod više od polovine pacijenata (međutim, ove statističke studije su sprovedene među pacijentima svih starosnih grupa).

F- (defibrilacija). Naravno, ova tehnika reanimacije se koristi samo ako se sumnja ili je prisutna fibrilacija srca (što se sa 100% sigurnošću može utvrditi samo uz pomoć EKG-a).

Postoje četiri vrste defibrilacije srca:

Hemijski

Mehanički

Medicinski

Električni

Hemijska defibrilacija se sastoji u brzoj intravenskoj primjeni otopine KCl. Fibrilacija miokarda nakon ove procedure prestaje i prelazi u asistolu. Međutim, nakon toga je daleko od uvijek moguće vratiti srčanu aktivnost, stoga se ova metoda defibrilacije trenutno ne koristi.

Mehanička defibrilacija je dobro poznata kao prekordijalni ili "reanimacijski" udarac i predstavlja udarac (kod novorođenčadi - klik) po prsnoj kosti. Iako rijetko, ali može biti djelotvoran i, u isto vrijeme, ne donosi pacijentu (s obzirom na njegovo stanje) nikakvu opipljivu štetu.

Medicinska defibrilacija se sastoji u uvođenju antiaritmičkih lijekova - lidokaina, ornida, verapamila u odgovarajućim dozama.

Električna defibrilacija srca (EMF) je najefikasnija metoda i najvažnija komponenta kardiopulmonalne reanimacije (Sl. 23.10.).

EDS treba provesti što je prije moguće. O tome ovisi i brzina oporavka srčanih kontrakcija i vjerovatnoća povoljnog ishoda CPR-a. Činjenica je da se tokom fibrilacije energetski resursi miokarda brzo iscrpe, a što duže traje fibrilacija, manja je vjerovatnoća da će se obnoviti električna stabilnost i normalan rad srčanog mišića.

Prilikom provođenja EDS-a potrebno je striktno poštovati određena pravila:

1. Sva pražnjenja treba obavljati tokom izdisaja tako da dimenzije grudnog koša budu minimalne - to smanjuje transtorakalni otpor za 15-20%.
2. Potrebno je da interval između pražnjenja bude minimalan. Svako prethodno pražnjenje smanjuje transtorakalni otpor za 8%, a tokom sljedećeg pražnjenja miokard prima više struje.
3. Prilikom svakog pražnjenja, svi koji su uključeni u reanimaciju, osim osobe koja provodi EMF, moraju se udaljiti od pacijenta (na vrlo kratko vrijeme - manje od sekunde). Prije i poslije otpusta nastavljaju se mjere održavanja umjetne ventilacije, protoka krvi, terapije lijekovima u mjeri u kojoj su pacijentu neophodne.
4. Metalne ploče elektroda defibrilatora moraju se podmazati elektrodnim gelom (kremom) ili koristiti jastučiće navlažene otopinom elektrolita.
5. Ovisno o dizajnu elektroda, mogu postojati dvije opcije za njihovu lokaciju na grudima: 1) - prva elektroda je instalirana u području drugog međurebarnog prostora desno od prsne kosti (+), druga - u predjelu vrha srca (-). 2) - "pozitivna" elektroda nalazi se ispod desne donje lopatične regije, a negativno nabijena elektroda nalazi se duž lijeve ivice donje polovine grudne kosti.
6. Ne provodite električnu defibrilaciju na pozadini asistole. Ništa osim oštećenja srca i drugih tkiva neće donijeti.

Ovisno o vrsti defibrilatora, količina šoka se mjeri u voltima (V) ili džulima (J). Stoga je potrebno poznavati dvije opcije za “doziranje” pražnjenja.

Dakle, u prvom slučaju to izgleda ovako:

Ako je skala pražnjenja gradirana u džulima, tada se odabir potrebne "doze" električne struje vrši u skladu s vrijednostima.

Kada se provodi električna defibrilacija na otvorenom srcu, veličina pražnjenja se smanjuje za 7 puta.

Treba napomenuti da se u većini savremenih stranih smernica za kardiopulmonalnu reanimaciju kod dece preporučuje izvođenje EMF u seriji od tri pražnjenja (2 J/kg - 4 J/kg - 4 J/kg). Štoviše, ako je prva serija neuspješna, onda u pozadini tekuće masaže srca, mehaničke ventilacije, terapije lijekovima i metaboličke korekcije, treba započeti drugu seriju pražnjenja - opet sa 2 J / kg.

Nakon uspješne reanimacije, pacijente treba premjestiti na specijalizirano odjeljenje radi daljeg promatranja i liječenja.

Za doktore svih specijalnosti veoma su važni problemi vezani za odbijanje sprovođenja kardiopulmonalne reanimacije i njenog prekida.

CPR se ne može započeti kada, u normotermnim uslovima:

srčani zastoj se dogodio u pozadini cijelog kompleksa intenzivne njege;

pacijent je u terminalnoj fazi neizlječive bolesti;

prošlo je više od 25 minuta od srčanog zastoja;

u slučaju dokumentovanog odbijanja pacijenta od kardiopulmonalne reanimacije (ako je pacijent dijete mlađe od 14 godina, onda dokumentirano odbijanje da se izvrši reanimacija treba potpisati od strane njegovih roditelja).

CPR se prekida ako:

u toku reanimacije ispostavilo se da nije pokazana pacijentu;

pri korištenju svih dostupnih metoda CPR-a nije bilo znakova djelotvornosti u roku od 30 minuta;

postoje višestruki srčani zastoji koji nisu podložni medicinskim efektima.

Redoslijed tri najvažnije metode kardiopulmonalne reanimacije formulirao je P. Safar (1984) u obliku pravila ABC:

1. Aire way orep (“otvoriti put za vazduh”) znači potrebu za oslobađanjem disajnih puteva od prepreka: udubljenja korijena jezika, nakupljanja sluzi, krvi, povraćanja i drugih stranih tijela;
2. Dah za žrtvu ("dah za žrtvu") znači mehaničku ventilaciju;
3. Cirkulacija njegove krvi ("cirkulacija njegove krvi") označava indirektnu ili direktnu masažu srca.

Mjere koje imaju za cilj obnavljanje prohodnosti dišnih puteva provode se u sljedećem redoslijedu:

• žrtva se postavlja na krutu podlogu na leđima (licem prema gore), a ako je moguće - u Trendelenburgovom položaju;
• odviti glavu u cervikalnoj regiji, donju vilicu izvući naprijed i istovremeno otvoriti usta žrtve (trostruka tehnika R. Safara);
• osloboditi pacijentova usta od raznih stranih tijela, sluzi, povraćanja, krvnih ugrušaka prstom omotanim maramicom, usisavanje.

Nakon što ste osigurali prohodnost respiratornog trakta, odmah pređite na mehaničku ventilaciju. Postoji nekoliko glavnih metoda:

• indirektne, ručne metode;
• metode direktnog uduvavanja vazduha koji izdahne reanimacija u disajne puteve žrtve;
• hardverske metode.

Prvi su uglavnom od istorijskog značaja i uopšte se ne razmatraju u savremenim smernicama za kardiopulmonalnu reanimaciju. Istovremeno, ne treba zanemariti tehnike ručne ventilacije u teškim situacijama kada nije moguće pružiti pomoć žrtvi na druge načine. Konkretno, moguće je primijeniti ritmičke kompresije (istovremeno objema rukama) na donji dio grudnog koša žrtve, sinkronizirano s njegovim izdisajem. Ova tehnika može biti korisna prilikom transporta bolesnika sa teškim astmatičnim statusom (pacijent leži ili polusjedi zabačene glave, doktor stoji ispred ili sa strane i ritmično mu stišće grudni koš sa strane tokom izdisaja). Prijem nije indiciran kod prijeloma rebara ili teške opstrukcije disajnih puteva.

Prednost metoda direktnog naduvavanja pluća kod žrtve je u tome što se jednim dahom unosi dosta zraka (1-1,5 l) uz aktivno istezanje pluća (Hering-Breuerov refleks) i unošenje mješavine zraka. koji sadrži povećanu količinu ugljičnog dioksida (karbogena) stimulira respiratorni centar pacijenta. Koriste se metode usta na usta, usta na nos, usta na nos i usta; potonja metoda se obično koristi u reanimaciji male djece.

Spasilac kleči na strani žrtve. Držeći glavu u ispruženom položaju i držeći nos sa dva prsta, usnama čvrsto pokriva usta žrtve i pravi 2-4 energična, ne brza (u roku od 1-1,5 s) izdisaja zaredom (grudni koš pacijenta treba biti uočljiv). Odrasla osoba obično ima do 16 respiratornih ciklusa u minuti, dijete - do 40 (uzimajući u obzir dob).

Ventilatori se razlikuju po složenosti dizajna. U prehospitalnoj fazi možete koristiti samoproširujuće vreće za disanje tipa Ambu, jednostavne mehaničke uređaje tipa Pnevmat ili prekidače konstantnog protoka zraka, na primjer, metodom Eyre (kroz tee - prstom) . U bolnicama se koriste složeni elektromehanički uređaji koji obezbjeđuju mehaničku ventilaciju na duži period (tjednima, mjesecima, godinama). Kratkotrajna prisilna ventilacija osigurava se kroz nazalnu masku, dugotrajna - kroz endotrahealnu ili traheotomijsku cijev.

Obično se mehanička ventilacija kombinira s vanjskom, indirektnom masažom srca, koja se postiže uz pomoć kompresije - kompresije grudnog koša u poprečnom smjeru: od grudne kosti prema kralježnici. Kod starije djece i odraslih, ovo je granica između donje i srednje trećine grudne kosti, kod male djece, to je uvjetna linija koja prolazi jednim poprečnim prstom iznad bradavica. Učestalost kompresija grudnog koša kod odraslih je 60-80, kod dojenčadi - 100-120, kod novorođenčadi - 120-140 u minuti.

Kod dojenčadi je jedan udah na svaka 3-4 kompresije grudnog koša, kod starije djece i odraslih omjer je 1:5.

O djelotvornosti indirektne masaže srca svjedoči smanjenje cijanoze usana, ušnih školjki i kože, suženje zjenica i pojava fotoreakcije, porast krvnog tlaka i pojava pojedinačnih respiratornih pokreta kod pacijenta.

Zbog nepravilnog položaja ruku reanimatora i uz prevelike napore, moguće su komplikacije kardiopulmonalne reanimacije: prijelomi rebara i grudne kosti, oštećenje unutrašnjih organa. Direktna masaža srca se radi tamponadom srca, višestrukim prelomima rebara.

Specijalizirana kardiopulmonalna reanimacija uključuje adekvatniju mehaničku ventilaciju, kao i intravenske ili intratrahealne lijekove. Kod intratrahealne primjene, doza lijekova kod odraslih treba biti 2 puta, a kod dojenčadi 5 puta veća nego kod intravenske primjene. Intrakardijalna primjena lijekova se trenutno ne prakticira.

Uslov za uspeh kardiopulmonalne reanimacije kod dece je oslobađanje disajnih puteva, mehanička ventilacija i snabdevanje kiseonikom. Najčešći uzrok zastoja cirkulacije kod djece je hipoksemija. Zbog toga se tokom CPR-a 100% kiseonika isporučuje kroz masku ili endotrahealnu cev. V. A. Mikhelson i dr. (2001) dopunio je R. Safarovo "ABC" pravilo sa još 3 slova: D (Drag) - lijekovi, E (EKG) - elektrokardiografska kontrola, F (Fibrilacija) - defibrilacija kao metoda liječenja srčanih aritmija. Savremena kardiopulmonalna reanimacija kod djece nezamisliva je bez ovih komponenti, međutim, algoritam njihove primjene ovisi o varijanti srčane disfunkcije.

Kod asistolije se koristi intravenska ili intratrahealna primjena sljedećih lijekova:

• adrenalin (0,1% rastvor); 1. doza - 0,01 ml / kg, sljedeća - 0,1 ml / kg (svakih 3-5 minuta dok se ne postigne učinak). Uz intratrahealnu primjenu, doza se povećava;
• atropin (sa asistolom je neefikasan) se obično primjenjuje nakon adrenalina i adekvatne ventilacije (0,02 ml / kg 0,1% otopine); ponovite ne više od 2 puta u istoj dozi nakon 10 minuta;
• natrijum bikarbonat se primenjuje samo u uslovima produžene kardiopulmonalne reanimacije, kao i ako je poznato da je došlo do zastoja cirkulacije na pozadini dekompenzovane metaboličke acidoze. Uobičajena doza je 1 ml 8,4% rastvora. Ponovljeno uvođenje lijeka moguće je samo pod kontrolom CBS-a;
• dopamin (dopamin, dopmin) se koristi nakon obnove srčane aktivnosti na pozadini nestabilne hemodinamike u dozi od 5-20 μg / (kg min), za poboljšanje diureze 1-2 μg / (kg-min) za dugo vremena vrijeme;
• lidokain se primjenjuje nakon obnavljanja srčane aktivnosti na pozadini postresuscitacijske ventrikularne tahiaritmije kao bolus u dozi od 1,0-1,5 mg/kg nakon čega slijedi infuzija u dozi od 1-3 mg/kg-h), ili 20- 50 mcg/(kg-min).

Defibrilacija se provodi na pozadini ventrikularne fibrilacije ili ventrikularne tahikardije u odsustvu pulsa na karotidnoj ili brahijalnoj arteriji. Snaga prvog pražnjenja je 2 J/kg, naknadnog - 4 J/kg; prva 3 pražnjenja mogu se dati u nizu bez praćenja EKG monitora. Ako uređaj ima drugačiju skalu (voltmetar), 1. kategorija kod dojenčadi treba biti u rasponu od 500-700 V, ponovljena - 2 puta više. Kod odraslih, 2 i 4 hiljade. B (maksimalno 7 hiljada V). Efikasnost defibrilacije se povećava ponovljenom primjenom cijelog kompleksa terapije lijekovima (uključujući polarizirajuću smjesu, a ponekad i magnezijev sulfat, aminofilin);

Za EMD kod djece bez pulsa na karotidnoj i brahijalnoj arteriji koriste se sljedeće metode intenzivne njege:

• adrenalin intravenozno, intratrahealno (ako kateterizacija nije moguća nakon 3 pokušaja ili unutar 90 sekundi); 1. doza 0,01 mg/kg, sledeća - 0,1 mg/kg. Uvođenje lijeka se ponavlja svakih 3-5 minuta dok se ne postigne učinak (obnavljanje hemodinamike, pulsa), zatim u obliku infuzije u dozi od 0,1-1,0 μg / (kgmin);
• tečnost za obnavljanje cirkulacijskog sistema; bolje je koristiti 5% otopinu albumina ili stabizola, možete reopoligljukin u dozi od 5-7 ml / kg brzo, kapati;
• atropin u dozi od 0,02-0,03 mg/kg; ponovno uvođenje moguće je nakon 5-10 minuta;
• natrijum bikarbonat - obično 1 put 1 ml 8,4% rastvora intravenozno polako; efikasnost njegovog uvođenja je sumnjiva;
• uz neefikasnost navedenih sredstava terapije - elektrokardiostimulacija (vanjska, transezofagealna, endokardijalna) bez odlaganja.

Ako su kod odraslih ventrikularna tahikardija ili ventrikularna fibrilacija glavni oblici prestanka cirkulacije, onda su kod male djece izuzetno rijetki, pa se defibrilacija kod njih gotovo nikad ne primjenjuje.

U slučajevima kada je oštećenje mozga toliko duboko i opsežno da postaje nemoguće obnoviti njegove funkcije, uključujući funkcije stabla, dijagnosticira se moždana smrt. Ovo posljednje je izjednačeno sa smrću organizma u cjelini.

Trenutno ne postoji zakonski osnov za obustavljanje započete i aktivno vođene intenzivne njege djece prije prirodnog zastoja cirkulacije. Reanimacija ne počinje i ne sprovodi se u prisustvu hronične bolesti i patologije nespojive sa životom, koju je unapred odredio konzilij lekara, kao i u prisustvu objektivnih znakova biološke smrti (mrtva mrlja, rigor mortis) . U svim ostalim slučajevima, kardiopulmonalna reanimacija kod djece treba započeti svakim iznenadnim zastojem srca i provesti prema svim gore opisanim pravilima.

Trajanje standardne reanimacije u odsustvu efekta treba da bude najmanje 30 minuta nakon zastoja cirkulacije.

Uz uspješnu kardiopulmonalnu reanimaciju kod djece, moguće je obnoviti srčanu, ponekad istovremeno, i respiratornu funkciju (primarno oživljavanje) kod najmanje polovice žrtava, međutim, u budućnosti se preživljavanje kod pacijenata uočava mnogo rjeđe. Razlog tome je bolest nakon reanimacije.

Ishod reanimacije u velikoj mjeri je određen uvjetima opskrbe mozga krvlju u ranom postreanimacijskom periodu. U prvih 15 minuta protok krvi može premašiti početni za 2-3 puta, nakon 3-4 sata pada za 30-50% u kombinaciji s povećanjem vaskularnog otpora za 4 puta. Ponovno pogoršanje cerebralne cirkulacije može se dogoditi 2-4 dana ili 2-3 tjedna nakon CPR-a na pozadini gotovo potpune obnove funkcije CNS-a - sindrom odgođene posthipoksične encefalopatije. Krajem 1. do početka 2. dana nakon CPR-a može doći do ponovnog smanjenja oksigenacije krvi povezanog s nespecifičnim oštećenjem pluća - respiratornim distres sindromom (RDS) i razvojem šant-difuzijske respiratorne insuficijencije.

Komplikacije postresuscitacijske bolesti:

• u prva 2-3 dana nakon CPR - oticanje mozga, pluća, pojačano krvarenje tkiva;
• 3-5 dana nakon CPR - kršenje funkcija parenhimskih organa, razvoj otvorenog zatajenja više organa (MON);
• u kasnijim periodima - upalni i gnojni procesi. U ranom postresuscitacijskom periodu (1-2 sedmice) intenzivna njega
• provedeno u pozadini poremećene svijesti (somnolencija, stupor, koma) IVL. Njegovi glavni zadaci u ovom periodu su stabilizacija hemodinamike i zaštita mozga od agresije.

Obnavljanje BCP i reoloških svojstava krvi provode se hemodilutantima (albumin, protein, suha i nativna plazma, reopoligljukin, fiziološke otopine, rjeđe polarizirajuća smjesa s uvođenjem inzulina brzinom od 1 jedinica na 2-5 g suve glukoze). Koncentracija proteina u plazmi treba da bude najmanje 65 g/l. Poboljšanje razmjene plinova postiže se obnavljanjem kisikovog kapaciteta krvi (transfuzija crvenih krvnih zrnaca), mehaničkom ventilacijom (sa koncentracijom kisika u mješavini zraka po mogućnosti manjom od 50%). Uz pouzdanu restauraciju spontanog disanja i stabilizaciju hemodinamike, moguće je provoditi HBO, na kurs od 5-10 procedura dnevno, 0,5 ATI (1,5 ATA) i plato od 30-40 minuta pod okriljem antioksidativne terapije (tokoferol, askorbinska kiselina, itd.). Održavanje cirkulacije krvi osigurava se malim dozama dopamina (1-3 mcg/kg u minuti dugo vremena), provođenjem kardiotrofične terapije održavanja (polarizirajuća smjesa, panangin). Normalizacija mikrocirkulacije je obezbeđena efikasnim ublažavanjem bolova u slučaju povreda, neurovegetativnom blokadom, primenom antiagregacionih sredstava (kurantil 2-Zmg/kg, heparin do 300 U/kg dnevno) i vazodilatatora (Cavinton do 2 ml drip ili trental 2-5 mg/kg dnevno kap po kap, Sermion, eufilin, nikotinska kiselina, komplamin itd.).

Provodi se antihipoksični tretman (relanijum 0,2-0,5 mg/kg, barbiturati u dozi zasićenja do 15 mg/kg 1. dan, narednih dana do 5 mg/kg, GHB 70-150 mg/kg nakon 4-6 sati, enkefalini, opioidi) i antioksidantna (vitamin E - 50% uljna otopina u dozi od 20-30 mg/kg strogo intramuskularno dnevno, na kurs od 15-20 injekcija) terapija. Za stabilizaciju membrana, normalizaciju cirkulacije krvi, velike doze prednizolona, ​​metipreda (do 10-30 mg/kg) propisuju se intravenozno kao bolus ili frakcijski u roku od 1 dana.

Prevencija posthipoksičnog cerebralnog edema: kranijalna hipotermija, davanje diuretika, deksazon (0,5-1,5 mg/kg dnevno), 5-10% rastvor albumina.

VEO, KOS i energetski metabolizam se koriguju. Terapija detoksikacije provodi se (infuziona terapija, hemosorpcija, plazmafereza prema indikacijama) radi prevencije toksične encefalopatije i sekundarnih toksičnih (autotoksičnih) oštećenja organa. Dekontaminacija crijeva aminoglikozidima. Pravovremena i efikasna antikonvulzivna i antipiretička terapija kod male djece sprječava razvoj posthipoksične encefalopatije.

Neophodna je prevencija i liječenje dekubitusa (liječenje kamforovim uljem, zaraza mjesta sa poremećenom mikrocirkulacijom), bolničkih infekcija (asepsa).

U slučaju brzog izlaska pacijenta iz kritičnog stanja (za 1-2 sata), potrebno je prilagoditi kompleks terapije i njeno trajanje ovisno o kliničkim manifestacijama i prisutnosti bolesti nakon reanimacije.

Liječenje u kasnom periodu nakon reanimacije

Terapija u kasnom (subakutnom) postreanimacijskom periodu provodi se dugo - mjesecima i godinama. Njegov glavni smjer je obnova funkcije mozga. Liječenje se provodi u suradnji s neuropatolozima.

• Smanjuje se uvođenje lijekova koji smanjuju metaboličke procese u mozgu.
• Prepisati lekove koji stimulišu metabolizam: citokrom C 0,25% (10-50 ml/dan 0,25% rastvor u 4-6 doza, zavisno od starosti), aktovegin, solkozeril (0,4-2,0g intravenski kap po 5% rastvor glukoze 6 sati) , piracetam (10-50 ml/dan), cerebrolizin (do 5-15 ml/dan) za stariju djecu intravenozno u toku dana. Nakon toga, encefabol, acefen, nootropil se dugo vremena propisuju oralno.
• 2-3 sedmice nakon CPR-a, indiciran je (primarni ili ponovljeni) kurs HBO terapije.
• Nastaviti sa uvođenjem antioksidansa, antitrombocitnih sredstava.
• Vitamini grupe B, C, multivitamini.
• Antifungalni lijekovi (diflukan, ankotil, candizol), biološki lijekovi. Prekid antibiotske terapije prema indikacijama.
• Stabilizatori membrane, fizioterapija, terapija vježbanjem (LFK) i masaža prema indikacijama.
• Opća terapija jačanja: vitamini, ATP, kreatin fosfat, biostimulansi, adaptogeni na duže vrijeme.

Glavne razlike između kardiopulmonalne reanimacije kod djece i odraslih

Stanja koja prethode zastoju cirkulacije

Bradikardija kod djeteta sa respiratornim problemima znak je zastoja cirkulacije. Novorođenčad, dojenčad i mala djeca razvijaju bradikardiju kao odgovor na hipoksiju, dok starija djeca prvo razvijaju tahikardiju. Kod novorođenčadi i djece sa pulsom manjim od 60 otkucaja u minuti i znacima slabe perfuzije organa, ukoliko nakon početka vještačkog disanja nema poboljšanja, potrebno je obaviti zatvorenu masažu srca.

Nakon adekvatne oksigenacije i ventilacije, adrenalin je lijek izbora.

Krvni pritisak treba meriti sa manžetnom odgovarajuće veličine, a invazivno merenje krvnog pritiska je indicirano samo kada je dete izuzetno teško.

Budući da indikator krvnog tlaka ovisi o dobi, lako je zapamtiti donju granicu norme na sljedeći način: manje od 1 mjeseca - 60 mm Hg. Art.; 1 mjesec - 1 godina - 70 mm Hg. Art.; više od 1 godine - 70 + 2 x starost u godinama. Važno je napomenuti da su djeca sposobna da održavaju pritisak dugo vremena zahvaljujući snažnim kompenzacijskim mehanizmima (povećan rad srca i periferni vaskularni otpor). Međutim, hipotenziju vrlo brzo prati srčani i respiratorni zastoj. Stoga, i prije pojave hipotenzije, sve napore treba usmjeriti na liječenje šoka (čije manifestacije su ubrzan rad srca, hladni ekstremiteti, punjenje kapilara duže od 2 s, slab periferni puls).],

Oprema i okruženje

Veličina opreme, doza lijeka i CPR parametri zavise od starosti i tjelesne težine. Prilikom odabira doze dob djeteta treba zaokružiti naniže, na primjer, u dobi od 2 godine propisuje se doza za uzrast od 2 godine.

Kod novorođenčadi i djece prijenos topline je povećan zbog veće tjelesne površine u odnosu na tjelesnu težinu i male količine potkožnog masnog tkiva. Temperatura okoline tokom i nakon kardiopulmonalne reanimacije treba da bude konstantna, u rasponu od 36,5°C kod novorođenčadi do 35°C kod dece. Pri bazalnoj tjelesnoj temperaturi ispod 35 °C, CPR postaje problematičan (za razliku od blagotvornog djelovanja hipotermije u periodu nakon reanimacije).

Poremećaji ritma

Kod asistolije se ne koriste atropin i umjetni pejsing.

VF i VT sa nestabilnom hemodinamikom javljaju se u 15-20% slučajeva zastoja cirkulacije. Vasopresin nije propisan. Kada se koristi kardioverzija, sila šoka bi trebala biti 2-4 J/kg za monofazni defibrilator. Preporučljivo je započeti s 2 J/kg i povećati po potrebi do maksimalno 4 J/kg na trećem šoku.

Kao što pokazuju statistike, kardiopulmonalna reanimacija kod djece omogućava povratak u puni život najmanje 1% pacijenata ili žrtava nesreća.

Rijetko, ali ima takvih slučajeva: osoba je hodala ulicom, ravnomjerno, samouvjereno, i odjednom je pala, prestala da diše, pomodrila. U takvim slučajevima ljudi iz okoline obično zovu hitnu pomoć i čekaju dugo. Pet minuta kasnije dolazak specijalista više nije potreban - osoba je preminula. I izuzetno rijetko postoji osoba u blizini koja zna algoritam za provođenje kardiopulmonalne reanimacije i sposobna je primijeniti svoje postupke u praksi.

Uzroci srčanog zastoja

U principu, svaka bolest može uzrokovati srčani zastoj. Stoga je nabrajanje svih onih stotina bolesti koje su poznate specijalistima besmisleno i nema potrebe. Međutim, najčešći uzroci srčanog zastoja su:

• bolesti srca;
• trauma;
• utapanje;
• strujni udari;
• intoksikacija;
• infekcije;
• zastoj disanja u slučaju aspiracije (udisanja) stranog tijela - ovaj uzrok se najčešće javlja kod djece.

Međutim, bez obzira na uzrok, algoritam djelovanja kardiopulmonalne reanimacije uvijek ostaje isti.

Filmovi vrlo često prikazuju pokušaje heroja da reanimiraju osobu koja umire. Obično to izgleda ovako - pozitivan lik trči do nepomične žrtve, pada na koljena pored nje i počinje intenzivno pritiskati njegova prsa. Svojom umjetnošću pokazuje dramu trenutka: preskače osobu, drhti, plače ili vrišti. Ako se slučaj dogodi u bolnici, doktori uvijek izjavljuju da "on odlazi, gubimo ga". Ako, prema planu scenarista, žrtva treba da preživi, ​​preživeće. Međutim, takva osoba nema šanse za spas u stvarnom životu, jer je "reanimacija" sve pogriješila.

1984. godine austrijski anesteziolog Peter Safar predložio je ABC sistem. Ovaj kompleks je bio osnova savremenih preporuka za kardiopulmonalnu reanimaciju, a već više od 30 godina ovo pravilo primenjuju svi lekari bez izuzetka. Godine 2015. Američko udruženje za srce objavilo je ažurirani vodič za praktičare, koji detaljno pokriva sve nijanse algoritma.

ABC algoritam- ovo je niz radnji koje žrtvi daju maksimalnu šansu za preživljavanje. Njegova suština leži u samom nazivu:

• Airways- respiratorni trakt: otkrivanje njihove blokade i njeno otklanjanje kako bi se osigurala prohodnost larinksa, dušnika, bronha;
• disanje- disanje: izvođenje vještačkog disanja prema posebnoj tehnici sa određenom učestalošću;
• Cirkulacija- osiguravanje cirkulacije krvi za vrijeme srčanog zastoja njenom vanjskom (indirektna masaža).

Kardiopulmonalnu reanimaciju po ABC algoritmu može obaviti svaka osoba, čak i bez medicinskog obrazovanja. Ovo je osnovno znanje koje svako treba da ima.

Kako se izvodi kardiopulmonalna reanimacija kod odraslih i adolescenata

Prije svega, trebali biste osigurati sigurnost žrtve, ne zaboravljajući na sebe. Ako uklonite osobu iz automobila koji je bio u nesreći, odmah je udaljite od njega. Ako u blizini bukti vatra, učinite isto. Premjestite žrtvu na bilo koje najbliže sigurno mjesto i pređite na sljedeći korak.

Sada moramo biti sigurni da je osobi zaista potrebna CPR. Da biste to učinili, pitajte ga "Kako se zoveš?" Upravo će ovo pitanje najbolje privući pažnju žrtve ako je pri svijesti, čak i zamagljeno.

Ako ne odgovori, protresite ga: lagano ga uštinite za obraz, potapšajte ga po ramenu. Ne pomerajte žrtvu bez potrebe, jer ne možete biti sigurni u odsustvo povreda ako je nađete već bez svesti.

U nedostatku svijesti provjerite prisustvo ili odsustvo disanja. Da biste to učinili, prislonite uho na usta žrtve. Ovdje važi pravilo „Vidi. Čuj. Dodir":

• vidite pokrete grudi;
• čujete zvuk izdahnutog vazduha;
• osećate kretanje vazduha svojim obrazom.

U filmovima se to često radi tako što se uho prisloni na prsa. Ova metoda je relativno efikasna samo ako su prsa pacijenta potpuno otkrivena. Čak i jedan sloj odjeće će iskriviti zvuk i ništa nećete razumjeti.

Istovremeno sa provjerom daha, možete provjeriti prisustvo pulsa. Nemojte ga tražiti na zapešću: najbolji način da otkrijete puls je palpacija karotidne arterije. Da biste to učinili, stavite kažiprst i prstenjak na vrh "Adamove jabuke" i pomičite ih prema stražnjem dijelu vrata dok se prsti ne oslone na mišić koji ide odozgo prema dolje. Ako nema pulsacije, onda je srčana aktivnost prestala i potrebno je početi spašavati živote.

Pažnja! Imate 10 sekundi da provjerite puls i disanje!

Sljedeći korak je osigurati da u ustima žrtve nema stranih tijela. Ni u kom slučaju ih ne tražite dodirom: osoba može imati konvulzije i jednostavno će vam se odgristi prsti, ili možete slučajno otkinuti krunicu ili most umjetnog zuba, koji će ući u dišne ​​puteve i uzrokovati gušenje. Možete ukloniti samo ona strana tijela koja su vidljiva izvana i koja su blizu usana.

Sada privucite pažnju drugih, zamolite ih da pozovu hitnu pomoć, a ako ste sami, uradite to sami (poziv hitne pomoći je besplatan), a zatim započnite kardiopulmonalnu reanimaciju.

Položite osobu na leđa na tvrdu podlogu - zemlju, asfalt, sto, pod. Nagnite mu glavu unazad, gurnite donju vilicu naprijed i lagano otvorite žrtvina usta - to će spriječiti da jezik padne unazad i omogućiti efikasno umjetno disanje ( Safar trostruki manevar).

Ako se sumnja na povredu vrata, ili ako je osoba pronađena već bez svijesti, ograničite se na potisak vilice i otvaranje usta ( dvostruki Safar manevar). Ponekad je to dovoljno da osoba počne da diše.

Pažnja! Prisustvo disanja je gotovo stopostotni dokaz da ljudsko srce radi. Ako oštećeni diše, treba ga okrenuti na bok i ostaviti u tom položaju do dolaska ljekara. Posmatrajte unesrećenog, provjeravajte puls i disanje svake minute.

U nedostatku pulsa započnite vanjsku masažu srca. Da biste to učinili, ako ste dešnjak, stavite bazu desnog dlana na donju trećinu grudne kosti (2-3 cm ispod uslovne linije koja prolazi kroz bradavice). Stavite bazu lijevog dlana na to i isprepletite prste, kao što je prikazano na slici.

Ruke moraju biti ravne! Pritisnite cijelim tijelom na grudi žrtve sa frekvencijom od 100-120 klikova u minuti. Dubina pritiskanja je 5-6 cm.Ne pravite duge pauze - možete odmarati ne više od 10 sekundi. Pustite da se grudi potpuno rašire nakon pritiska, ali ne skidajte ruke s njih.

Najefikasnija metoda vještačkog disanja je usta na usta. Da biste ga izveli, nakon trostrukog ili dvostrukog Safar manevra, pokrijte usta žrtve svojim ustima, stisnite mu nos prstima jedne ruke i snažno izdahnite 1 sekundu. Pustite pacijenta da diše.

Efikasnost vještačkog disanja određena je pokretima grudnog koša, koji se mora podizati i spuštati tokom udisaja i izdisaja. Ako to nije slučaj, tada su disajni putevi osobe začepljeni. Ponovo provjerite usta - možda ćete vidjeti strano tijelo koje se može ukloniti. Ni u kom slučaju ne prekidajte kardiopulmonalnu reanimaciju.

PAŽNJA! Američko udruženje za srce preporučuje da ne morate primjenjivati ​​umjetno disanje, jer kompresije prsnog koša pružaju tijelu minimalnu količinu zraka koja mu je potrebna. Međutim, umjetno disanje povećava vjerojatnost pozitivnog učinka CPR-a za nekoliko posto. Stoga, ako je moguće, to ipak treba provesti, imajući na umu da osoba može biti bolesna od zarazne bolesti kao što je hepatitis ili HIV infekcija.

Jedna osoba ne može istovremeno pritiskati prsa i izvoditi umjetno disanje, pa radnje treba izmjenjivati: nakon svakih 30 pritisaka treba izvesti 2 respiratorna pokreta.

Zaustavite se svake dvije minute i provjerite puls. Ako se pojavi, pritisak na grudi treba prekinuti.

Detaljan algoritam za provođenje kardiopulmonalne reanimacije za odrasle i adolescente predstavljen je u video pregledu:

Kada zaustaviti CPR

Prekid kardiopulmonalne reanimacije:

• s pojavom spontanog disanja i pulsa;
• kada se pojave znaci biološke smrti;
• 30 minuta nakon početka reanimacije;
• ako je spasilac potpuno iscrpljen i ne može nastaviti sa CPR.

Brojne studije pokazuju da izvođenje CPR-a duže od 30 minuta može dovesti do pojave srčanog ritma. Međutim, za to vrijeme cerebralni korteks odumire i osoba se ne može oporaviti. Zbog toga je određen polusatni interval tokom kojeg žrtva ima šansu da se oporavi.

U djetinjstvu, asfiksija je češći uzrok kliničke smrti. Zbog toga je za ovu kategoriju pacijenata posebno važno da se provedu cijeli niz mjera reanimacije – kako vanjska masaža srca tako i vještačko disanje.

Bilješka: ako je odrasloj osobi dozvoljeno da bude ostavljena na vrlo kratko vrijeme kako bi pozvala pomoć, tada dijete prvo mora dva minuta obaviti CPR, pa tek onda može izostati nekoliko sekundi.

Izvođenje kompresije prsnog koša kod djeteta treba biti istom učestalošću i amplitudom kao i kod odraslih. U zavisnosti od njegovih godina, možete pritiskati sa dve ili jednom rukom. Kod dojenčadi je efikasna metoda u kojoj se bebina grudi steže sa oba dlana, stavljajući palčeve na sredinu grudne kosti, a ostali čvrsto pritisnuti sa strane i leđa. Pritisak se vrši palčevima.

Odnos kompresija i respiratornih pokreta kod djece može biti ili 30:2, ili ako postoje dva reanimacija - 15:2. Kod novorođenčadi omjer je 3 klika po dahu.

Bozbej Genadij Andrejevič, lekar hitne pomoći

Primarna kardiopulmonalna reanimacija kod djece

S razvojem terminalnih stanja, pravovremeno i ispravno provođenje primarne kardiopulmonalne reanimacije omogućava, u nekim slučajevima, spašavanje života djece i vraćanje žrtava u normalan život. Ovladavanje elementima hitne dijagnostike terminalnih stanja, solidno poznavanje metodologije primarne kardiopulmonalne reanimacije, izuzetno jasno, „automatsko“ izvođenje svih manipulacija u pravom ritmu i strogom redoslijedu, neizostavan su uvjet uspjeha.

Tehnike kardiopulmonalne reanimacije stalno se usavršavaju. Ova publikacija predstavlja pravila za kardiopulmonalnu reanimaciju kod dece, na osnovu najnovijih preporuka domaćih naučnika (Tsybulkin E.K., 2000; Malyshev V.D. et al., 2000) i Komiteta za hitne slučajeve Američkog udruženja kardiologa, objavljenih u JAMA (1992) .

Klinička dijagnostika

Glavni znakovi kliničke smrti:

nedostatak disanja, otkucaja srca i svijesti;

nestanak pulsa u karotidnim i drugim arterijama;

blijeda ili sivo-zemljasta boja kože;

zjenice su široke, bez reakcije na svjetlost.

Neposredne mjere za kliničku smrt:

oživljavanje djeteta sa znacima zastoja cirkulacije i disanja treba započeti odmah, od prvih sekundi od konstatacije ovog stanja, izuzetno brzo i energično, u strogom redoslijedu, bez gubljenja vremena na otkrivanje razloga njegovog nastanka, auskultaciju i mjerenje krvni pritisak;

odrediti vrijeme početka kliničke smrti i početka reanimacije;

oglasiti alarm, pozvati asistente i tim intenzivne nege;

ako je moguće, saznajte koliko je minuta prošlo od očekivanog trenutka razvoja kliničke smrti.

Ako se pouzdano zna da je taj period duži od 10 minuta, ili žrtva ima rane znakove biološke smrti (simptome „mačjeg oka” – nakon pritiska na očnu jabučicu zjenica poprimi i zadrži horizontalni oblik vretena i "topljenja leda" - zamućenja zjenice), onda je upitna potreba za kardiopulmonalnom reanimacijom.

Reanimacija će biti efikasna samo ako je pravilno organizirana i ako se aktivnosti održavanja života izvode klasičnim redoslijedom. Glavne odredbe primarne kardiopulmonalne reanimacije predlaže Američko udruženje kardiologa u obliku "ABC pravila" prema R. Safaru:

Prvi korak A (Dišnih puteva) je obnavljanje prohodnosti disajnih puteva.

Drugi korak B (Disanje) je obnavljanje disanja.

Treći korak C (Circulation) je obnavljanje cirkulacije krvi.

Redoslijed mjera reanimacije:

A ( Airways ) - obnavljanje prohodnosti disajnih puteva:

1. Položite pacijenta na leđa na tvrdu podlogu (sto, pod, asfalt).

2. Mehanički očistiti usnu šupljinu i ždrijelo od sluzi i povraćanja.

3. Lagano nagnite glavu unazad, ispravljajući disajne puteve (kontraindikovano ako sumnjate na povredu grlića materice), stavite meki valjak od peškira ili čaršave ispod vrata.

Na frakturu vratnih pršljenova treba posumnjati kod pacijenata sa traumom glave ili drugim povredama iznad ključnih kostiju, praćenim gubitkom svesti, ili kod pacijenata čija je kičma bila podvrgnuta neočekivanom preopterećenju povezanom sa ronjenjem, padom ili saobraćajnom nesrećom.

4. Gurnite donju vilicu prema naprijed i prema gore (brada treba da zauzme najuzdignutiji položaj), čime se sprečava da se jezik zalijepi za zadnji dio grla i olakšava pristup zraku.

AT ( dah ) - obnavljanje disanja:

Započnite mehaničku ventilaciju metodom izdisaja usta na usta - kod djece starije od 1 godine, "usta na nos" - kod djece mlađe od 1 godine (Sl. 1).

IVL tehnika. Prilikom disanja „na usta na usta i na nos“ potrebno je lijevom rukom, položenom ispod vrata pacijenta, podići njegovu glavu, a zatim, nakon prethodnog dubokog udaha, usnama čvrsto stisnuti djetetov nos i usta ( bez štipanja) i uz određeni napor udahnuti vazduh (početni dio njegovog plimnog volumena) (slika 1). U higijenske svrhe pacijentovo lice (usta, nos) se prvo može prekriti gazom ili maramicom. Čim se grudi podignu, zrak se zaustavlja. Nakon toga odvojite usta od djetetovog lica, dajući mu priliku da pasivno izdahne. Odnos trajanja udaha i izdisaja je 1:2. Postupak se ponavlja učestalošću jednakom dobnoj brzini disanja reanimirane osobe: kod djece prvih godina života - 20 u 1 min, kod adolescenata - 15 u 1 min.

Prilikom disanja "na usta na usta" reanimator obavija usne oko usta pacijenta, a desnom rukom štipa nos. Inače, tehnika izvođenja je ista (slika 1). Kod obje metode postoji opasnost od djelomičnog ulaska uduvanog zraka u želudac, njegovog oticanja, regurgitacije želučanog sadržaja u orofarinks i aspiracije.

Uvođenje zračnog kanala u obliku 8 ili susjedne maske za usta i nos uvelike olakšava mehaničku ventilaciju. Povezuju se sa ručnim aparatom za disanje (Ambu vreća). Prilikom upotrebe ručnog aparata za disanje, reanimator lijevom rukom čvrsto pritiska masku: palcem nos, a kažiprstima bradu, dok (ostatkom prstiju) povlači bradu pacijenta prema gore i nazad, čime se postiže zatvaranje usta ispod maske. Vreća se steže desnom rukom dok ne dođe do ekskurzije grudnog koša. Ovo služi kao signal za zaustavljanje pritiska kako bi se osigurao istek.

IZ ( Cirkulacija ) - obnavljanje cirkulacije krvi:

Nakon izvršene prve 3-4 zračne insuflacije, u nedostatku pulsa na karotidnoj ili femoralnoj arteriji, reanimator, uz nastavak mehaničke ventilacije, treba preći na indirektnu masažu srca.

Tehnika indirektne masaže srca (slika 2, tabela 1). Pacijent leži na leđima, na tvrdoj podlozi. Reanimator, odabravši položaj ruku koji odgovara dobi djeteta, vrši ritmički pritisak sa starosnom frekvencijom na grudi, srazmjerno snazi ​​pritiska sa elastičnošću grudnog koša. Masaža srca se provodi dok se srčani ritam i puls na perifernim arterijama potpuno ne obnove.

Tabela 1.

Metoda izvođenja indirektne masaže srca kod djece

Komplikacije indirektne masaže srca: kod prevelikog pritiska na prsnu kost i rebra može doći do prijeloma i pneumotoraksa, a kod jakog pritiska na ksifoidni nastavak može doći do rupture jetre; potrebno je imati na umu i opasnost od regurgitacije želučanog sadržaja.

U slučajevima kada se mehanička ventilacija radi u kombinaciji sa kompresijama grudnog koša, preporučuje se jedan udah na svakih 4-5 kompresija grudnog koša. Stanje djeteta se ponovo procjenjuje 1 minut nakon početka reanimacije, a zatim svaka 2-3 minute.

Kriterijumi za efikasnost mehaničke ventilacije i indirektne masaže srca:

Suženje zjenica i pojava njihove reakcije na svjetlost (ovo ukazuje na dotok oksigenirane krvi u pacijentov mozak);

Pojava pulsa na karotidnim arterijama (provjerava se između kompresija grudnog koša - u trenutku kompresije se na karotidnoj arteriji osjeća masažni val, što ukazuje da je masaža izvedena pravilno);

Obnavljanje spontanog disanja i srčanih kontrakcija;

Pojava pulsa na radijalnoj arteriji i povećanje krvnog pritiska na 60 - 70 mm Hg. Art.;

Smanjenje stepena cijanoze kože i sluzokože.

Dalje aktivnosti održavanja života:

1. Ako se rad srca ne obnovi, bez prekida mehaničke ventilacije i kompresije grudnog koša, obezbijedite pristup perifernoj veni i ubrizgajte intravenozno:

0,1% rastvor adrenalin hidrotartrata 0,01 ml/kg (0,01 mg/kg);

0,1% rastvor atropin sulfata 0,01-0,02 ml/kg (0,01-0,02 mg/kg). Atropin u reanimaciji kod djece koristi se u razrjeđenju: 1 ml 0,1% otopine na 9 ml izotonične otopine natrijevog klorida (dobije se u 1 ml otopine od 0,1 mg lijeka). Adrenalin se također koristi u razrjeđenju 1: 10.000 na 9 ml izotonične otopine natrijum hlorida (0,1 mg lijeka će biti u 1 ml otopine). Možda se upotreba doze adrenalina povećala za 2 puta.

Ako je potrebno, ponovljena intravenska primjena gore navedenih lijekova nakon 5 minuta.

4% rastvor natrijum bikarbonata 2 ml/kg (1 mmol/kg). Uvođenje natrijevog bikarbonata indicirano je samo u uvjetima produžene kardiopulmonalne reanimacije (više od 15 minuta) ili ako je poznato da je došlo do zastoja cirkulacije u pozadini metaboličke acidoze; uvođenje 10% otopine kalcijum glukonata u dozi od 0,2 ml / kg (20 mg / kg) indicirano je samo u prisustvu hiperkalemije, hipokalcemije i predoziranja antagonistima kalcija.

2. Terapija kiseonikom sa 100% kiseonikom kroz masku za lice ili nazalni kateter.

3. U slučaju ventrikularne fibrilacije indikovana je defibrilacija (električna i medicinska).

Ako postoje znaci obnove cirkulacije krvi, ali nema samostalne srčane aktivnosti, vrše se kompresije prsnog koša dok se ne uspostavi djelotvoran protok krvi ili dok znakovi života trajno ne nestanu s razvojem simptoma moždane smrti.

Odsutnost znakova obnavljanja srčane aktivnosti na pozadini tekućih aktivnosti 30-40 minuta. je indikacija za prekid reanimacije.

SAMOSTALNI RAD UČENIKA:

Učenik samostalno obavlja hitnu medicinsku pomoć na simulatoru "ELTEK-beba".

SPISAK LITERATURE ZA SAMOSTALNU OBUKU:

Glavna literatura:

1. Ambulantna pedijatrija: udžbenik / ur. A.S. Kalmykova - 2. izdanje, revidirano. i dodatne – M.: GEOTAR-Media. 2011.- 706 str.

Poliklinička pedijatrija: udžbenik za univerzitete / ur. A.S. Kalmykova. - 2. izd., - M.: GEOTAR-Media. 2009. - 720 str [Elektronski izvor] - Pristup sa Interneta. - //

2. Vodič za ambulantnu pedijatriju / ur. AA. Baranov. – M.: GEOTAR-Media. 2006.- 592 str.

Vodič za ambulantnu pedijatriju / ur. A.A. Baranova. - 2. izdanje, ispravljeno. i dodatne - M.: GEOTAR-Media. 2009. - 592 str [Elektronski izvor] - Pristup sa Interneta. - // http://www.studmedlib.ru/disciplines/

Dodatna literatura:

Vinogradov A.F., Akopov E.S., Alekseeva Yu.A., Borisova M.A. DJEČJA BOLNICA. - M .: GOU VUNMTs Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, 2004.

Galaktionova M.Yu. Hitna pomoć za djecu. Prehospitalna faza: udžbenik. - Rostov na Donu: Feniks. 2007.- 143 str.

Tsybulkin E.K. Hitna pedijatrija. Algoritmi za dijagnozu i liječenje. Moskva: GEOTAR-Media. 2012.- 156 str.

Hitna pedijatrija: udžbenik / Yu. S. Aleksandrovič, V. I. Gordeev, K. V. Pšenisnov. - St. Petersburg. : SpecLit. 2010. - 568 str [Elektronski izvor] - Pristup sa Interneta. - // http://www.studmedlib.ru/book/

Baranov A.A., Shcheplyagina L.A. Fiziologija rasta i razvoja djece i adolescenata - Moskva, 2006.

[Elektronski izvor] Vinogradov A.F. i drugi: udžbenik / Tverska država. med. akad.; Praktične vještine za studenta koji studira na specijalnosti "pedijatrija", [Tver]:; 2005 1 elektronska opt. (CD ROM).

Softver i Internet resursi:

1.Elektronski izvor: način pristupa: // www. Consilium- lijek. com.

INTERNET katalog medicinskih resursa

2. "Medline",

4.Katalog "Corbis",

5.Profesionalno orijentisan sajt : http:// www. Medpsy.ru

6. Studentski savjetnik: www.studmedlib.ru(ime - polpedtgma; lozinka - polped2012; šifra - X042-4NMVQWYC)

Poznavanje učenika o glavnim odredbama teme lekcije:

Primjeri osnovnih testova:

1. Pri kojoj težini stenoze larinksa je indicirana hitna traheotomija?

a. Na 1 stepen.

b. Na 2 stepena.

in. Na 3 stepena.

g. Na 3 i 4 stepena.

* e. Na 4 stepena.

2. Koja je prva akcija u hitnoj terapiji anafilaktičkog šoka?

* a. Prekid pristupa alergenu.

b. Injekcija na mjesto ubrizgavanja alergena otopinom adrenalina.

in. Uvođenje kortikosteroida.

d. Postavljanje podveza iznad mjesta uboda alergena.

e. Postavljanje podveza ispod mjesta uboda alergena.

3. Koji od kriterija će vam prvi ukazati na to da su kompresije grudnog koša efikasne?

a) Zagrijavanje ekstremiteta.

b) Povratak svijesti.

c) Pojava isprekidanog disanja.

d. Dilatacija zenice.

* d. Suženje zjenica._

4. Koja promjena EKG-a prijeti za sindrom iznenadne smrti kod djece?

* a. Produženje intervala Q - T.

b. Skraćivanje intervala Q - T.

in. Produženje intervala P - Q.

d. Skraćivanje intervala P - Q.

e. Deformacija QRS kompleksa.

Pitanja i tipični zadaci završnog nivoa:

Vježba 1.

Poziv hitne pomoći u kuću trogodišnjeg dječaka.

Temperatura je 36,8°C, broj udisaja 40 u minuti, broj otkucaja srca 60 u minuti, krvni pritisak 70/20 mm Hg. Art.

Pritužbe roditelja na letargiju i neprimjereno ponašanje djeteta.

Anamneza: navodno 60 minuta prije dolaska Hitne pomoći dječak je pojeo nepoznat broj tableta koje čuva njegova baka, koja boluje od hipertenzije, a na liječenje uzima nifedipin i rezerpin.

Objektivni podaci: Ozbiljno stanje. Sumnjivost. Glasgow je postigao 10 poena. Koža, posebno grudi i lice, kao i bjeloočnica su hiperemični. Zenice su sužene. Povremeno se bilježe napadi s prevladavanjem klonične komponente. Nosno disanje je otežano. Disanje je površno. Puls slabog punjenja i napetosti. Prilikom auskultacije, na pozadini puerilnog disanja, čuje se mala količina žičanih hripanja. Srčani tonovi su prigušeni. Trbuh je mekan. Jetra strši 1 cm ispod ruba obalnog luka duž srednje-klavikularne linije. Slezena nije palpabilna. Nisam piškio u zadnja 2 sata.

a) Postavite dijagnozu.

b) Obezbijediti prehospitalnu hitnu pomoć i odrediti uslove prevoza.

c) Okarakterizirati farmakološko djelovanje nefedipina i rezerpina.

d) Definirajte Glasgow skalu. Za šta se koristi?

e) Navedite vrijeme nakon kojeg je moguć razvoj akutnog zatajenja bubrega i opišite mehanizam njegovog nastanka.

f) Utvrditi mogućnost sprovođenja prisilne diureze radi uklanjanja apsorbiranog otrova u prehospitalnoj fazi.

g) Navedite moguće posljedice trovanja po život i zdravlje djeteta. Koliko tableta ovih lijekova je potencijalno smrtonosno u datoj dobi?

a) Akutno egzogeno trovanje tabletama rezerpina i nefedipina umjerene težine. Akutna vaskularna insuficijencija. Konvulzivni sindrom.

Zadatak 2:

Vi ste doktor u letnjem kampu.

Tokom protekle sedmice vrijeme je bilo toplo, suvo, sa dnevnim temperaturama vazduha od 29-30S u hladu. U popodnevnim satima dovedeno vam je dijete od 10 godina koje se žalilo na letargiju, mučninu, smanjenu oštrinu vida. Prilikom pregleda primijetili ste crvenilo lica, povećanje tjelesne temperature do 37,8°C, pojačano disanje i tahikardiju. Iz anamneze je poznato da je dijete igralo „odbojku na pijesku“ više od 2 sata prije ručka. Vaši postupci?

Uzorak odgovora

Možda su ovo rani znakovi sunčanice: letargija, mučnina, smanjena vidna oštrina, crvenilo lica, groznica, pojačano disanje, tahikardija. U budućnosti može doći do gubitka svijesti, delirijuma, halucinacija, promjene od tahikardije do bradikardije. U nedostatku pomoći moguća je smrt djeteta sa simptomima srčanog i respiratornog zastoja.

Hitna nega:

1. Premjestite dijete u hladnu prostoriju; legnite u vodoravni položaj, pokrijte glavu pelenom navlaženom hladnom vodom.

2. Kod početnih manifestacija toplotnog udara i očuvane svesti, dati obilno piće rastvora glukoze i soli (1/2 kašičice natrijum hlorida i natrijum bikarbonata, 2 kašike šećera na 1 litar vode) ne manje od zapremine starosne dnevne potrebe za vodom.

3. Sa proširenom klinikom toplotnog udara:

Provesti fizičko hlađenje hladnom vodom uz stalno trljanje kože (prestati kada temperatura tijela padne ispod 38,5°C);

Omogućite pristup veni i započnite intravensku primjenu Ringerove otopine ili "Trisola" u dozi od 20 ml/kg sat;

U slučaju konvulzivnog sindroma, intramuskularno ubrizgati 0,5% rastvor seduxena 0,05-0,1 ml/kg (0,3-0,5 mg/kg);

terapija kiseonikom;

Sa progresijom respiratornih i cirkulatornih poremećaja indikovana je intubacija traheje i prelazak na mehaničku ventilaciju.

Hospitalizacija djece sa toplotnim ili sunčanim udarom na odjelu intenzivne njege nakon prve pomoći. Za djecu s početnim manifestacijama bez gubitka svijesti hospitalizacija je indicirana zbog kombinacije pregrijavanja s proljevom i dehidracijom nedostatka soli, kao i za negativnu dinamiku kliničkih manifestacija pri promatranju djeteta u trajanju od 1 sata.

Zadatak 3:

Doktora dječijeg zdravstvenog kampa pozvali su prolaznici koji su u jezeru u blizini kampa vidjeli dijete koje se davi. Gledano na obali jezera leži dijete, procijenjene starosti 9-10 godina, bez svijesti, u mokroj odjeći. Koža je bleda, hladna na dodir, primećene su cijanotične usne, voda teče iz usta i nosa. Hiporefleksija. U plućima, disanje je oslabljeno, povlačenje popustljivih mjesta grudnog koša i grudne kosti na inspiraciji, NPV - 30 u 1 min. Srčani tonovi su prigušeni, puls je 90 otkucaja/min, puls je slabog punjenja i napetosti, ritmičan. BP - 80/40 mm Hg. Trbuh je mekan i bezbolan.

1. Koja je vaša dijagnoza?

2. Vaše radnje na mjestu pregleda (prva pomoć).

3. Vaše radnje u medicinskom centru zdravstvenog kampa (pomoć u prehospitalnoj fazi).

4. Dalje taktike.

Uzorak odgovora.

1. Utapanje.

2. Na licu mjesta: - očistite usnu šupljinu, - unesrećenog savijte preko butine, uklonite vodu pokretima dlana između lopatica.

3. U medicinskom centru: -svucite dete, utrljajte ga alkoholom, umotajte u ćebe, -inhalaciju sa 60% kiseonika, -ubacite sondu u stomak, -ubrizgajte dozu atropina specifičnu za uzrast u mišiće dno usta, -poliglukin 10ml/kg IV; prednizon 2-4 mg/kg.

4. Podliježe hitnoj hospitalizaciji u jedinici intenzivne njege najbliže bolnice.