Peritonitis kod djece: uzroci, simptomi i liječenje. Peritonitis kod djece: simptomi, uzroci, liječenje, posljedice Primarni peritonitis kod djevojčica uzroci

Peritonitis- upala potrbušnice, koja je vrsta vezivnog tkiva koja se sastoji od dva lista. Prvi je obložen zidovima trbušne šupljine, drugi - unutrašnjim organima. Bolest ugrožava život djeteta, stoga zahtijeva hitnu medicinsku pomoć. Prognoza zbog neadekvatnog ili odgođenog liječenja je vrlo nepovoljna.

Peritonitis kod djece odlikuje se nizom karakteristika, jer njihovi organi i sistemi još nisu u potpunosti formirani. Najčešće je bolest komplikacija nakon što, rjeđe, drugi faktori mogu postati uzroci peritonitisa u djetinjstvu.

Ovisno o uzrocima, može se dijagnosticirati primarni i sekundarni peritonitis. Najčešće se druga sorta dijagnosticira u pozadini drugih bolesti:

Ako uzrok upale potrbušnice nije unutrašnja bolest, već neki nasumični faktor izvana, radi se o primarnom peritonitisu kod djece, koji se rjeđe dijagnosticira od sekundarnog. Njegovi razlozi mogu biti:

• krvarenja različitih vrsta u trbušnoj šupljini;
• rupture i povrede organa;
• opstrukcija crijeva;
• diplokokna infekcija (bolest uzrokovana ovom vrstom bakterija ima sličan naziv - diplokokni peritonitis);
• slučajni ulazak mekonija u peritoneum novorođenčeta;
• narušen integritet organa u trbušnoj šupljini.

Prevencija primarnog oblika su uobičajene mjere sigurnosti, izbjegavanje traumatskih situacija. U slučaju sekundarne bolesti, sve će ovisiti o zdravlju bebe i sposobnosti njegovog tijela da se nosi s primarnim infekcijama. Vrlo je važno na vrijeme prepoznati peritonitis, ali kod djece to može biti prilično teško.

Simptomi i znaci

Prvi simptomi peritonitisa kod djeteta uopće nisu oštra bol, kao što mnogi roditelji pogrešno vjeruju. Mali organizam se još formira. Kao rezultat toga, opće stanje se u početku pogoršava, a simptomi upale mogu biti izraženi vrlo nejasno. Ako je beba ozlijeđena u abdomenu, nedavno je imala upalu slijepog crijeva ili infekciju navedenu gore u uzrocima sekundarnog peritonitisa, morate pažljivo pratiti njegovo stanje. Simptomi bolesti uključuju:

• jasno pogoršanje općeg stanja djeteta;
• anksioznost, nervoza, hirovi, razdražljivost, bezrazložni plač;
• nedostatak apetita;
• loš san (uopšte ne zaspi ili se stalno budi i plače);
• temperatura može porasti do 38°C;
• povraćati;
• dugo odsustvo stolice ili, obrnuto,;
• bol u abdomenu, ali nije lokaliziran ni na jednom mjestu;
• stomak je napet, ako pokušate da ga dodirnete, beba će se zabrinuti i plakati;
• koža postaje suva, dobija jasnu zemljanu nijansu.

Na mnogo načina, dalje zdravlje djeteta nakon peritonitisa ovisit će o tome koliko su roditelji na vrijeme uočili bolest i pružili prvu pomoć. Djecu sa ovim simptomima treba što prije posjetiti ljekaru. Za to se poziva hitna pomoć. Hirurg će palpirati abdomen, procijeniti opće stanje malog pacijenta. U takvim slučajevima obavezne su analize krvi i urina, rendgenski i ultrazvučni pregledi organa u trbušnoj duplji. Ako ljekar dijagnosticira peritonitis, dijete se odmah hospitalizira i prepisuje se operacija.

Tretman

Peritonitis kod djece bilo koje dobi zahtijeva obaveznu hiruršku intervenciju. Radi se laparotomija (presijeca se trbušni zid za pristup unutrašnjim organima), ispituje se stanje peritoneuma. Ako je moguće, eliminira se glavni uzrok upale, trbušna šupljina se temeljito ispere antibiotikom (otopinom) ili drugim, nježnijim antibakterijskim sredstvima. Nakon što su ivice rane zašivene, u nju se ubacuje dren koji služi za saniranje peritoneuma antibioticima. Nakon operacije, liječenje uključuje imenovanje:

• masivna infuzijska terapija;
• antibiotici intravenozno;
• antipiretički lijekovi;
• sredstva za uklanjanje intoksikacije i poboljšanje mikrocirkulacije krvi;
• posebna dijeta: doktori će reći roditeljima kako hraniti dijete s peritonitisom; Obično su dozvoljeni pileća čorba, jogurti bez aditiva, pire od povrća (tikvice, krompir ili bundeva), pirinčana voda, žitarice na vodi, med, voće i bobice niske kiselosti.

Prije dolaska hitne pomoći roditelji mogu preduzeti sljedeće mjere kako bi olakšali stanje bebe:

• antipiretici na bazi ibuprofena ili paracetamola;
• obrišite kožu alkoholom kako biste smanjili temperaturu;
• praviti hladne obloge na čelu, vratu, pazuhu.

Sa bolesnim djetetom se ništa više ne može učiniti bez ljekara. Pravilnom i pravovremenom operacijom, kao i poštivanjem svih preporuka u postoperativnom periodu, zdravlje djeteta nakon peritonitisa je u potpunosti obnovljeno i ne javlja vas za bolest.

Pedijatrijski apendikularni peritonitis (upala peritoneuma) je jedna od najčešćih komplikacija akutnog apendicitisa. Ako se ne uhvatite na vrijeme i ne započnete potpuno liječenje, posljedice takve upale mogu biti prilično teške, pa čak i ugroziti život djeteta. Zbog toga je veoma važno saslušati sve pritužbe djeteta na loše osjećanje i probleme sa crijevima – uz pravovremeni posjet liječniku, zaista je moguće izliječiti bilo koji oblik apendikularnog peritonitisa.

Sorte

Do danas ne postoji jedinstvena klasifikacija pedijatrijskog apendikularnog peritonitisa, iako mnoge medicinske škole nude vlastite sheme klasifikacije za ovu bolest. Jedna od najpotpunijih klasifikacija upale peritoneuma kod upala slijepog crijeva izgleda ovako.

Uobičajeni oblik (slobodni peritonitis):

• Lokalno neograničeno (upala je lokalizirana u području cekuma);
• Difuzno (upala se širi, ali ne prelazi donju zonu trbušne šupljine);
• Proliven (upalni proces je fokusiran u donjoj i srednjoj zoni peritoneuma);
• Općenito (postoji potpuni poraz cijelog peritoneuma).

Često je slobodni peritonitis praćen nakupljanjem gnoja, odnosno gnojnog eksudata.

Lokalizovani oblik (apscesirajući peritonitis):

• Apendikularni infiltrat (nakupljanje stanica, krvi i gnoja oko slijepog crijeva);
• Periapendikularni apsces od tri stepena (nakupljanje gnoja);
• Kombinirani peritonitis (gnojni izljev i apsces u isto vrijeme);
• Totalni oblik (najopasnija sorta, koja je praćena sepsom i infektivno-toksičnim šokom).

faze

Stručnjaci razlikuju tri uzastopna stadijuma apendikularnog peritonitisa kod djece.

Reaktivni stadijum(traje do 24 sata od početka bolesti).

U ovoj fazi djeca imaju uobičajene simptome upalnog procesa: opću slabost ili uznemirenost, povraćanje, laganu tahikardiju, povišenu temperaturu (ne više od 38 stepeni). Javlja se bol u abdomenu, mišići peritoneuma su jako napeti.

toksično(traje od 24 do 72 sata).

U toksičnoj fazi pojavljuju se znaci opće teške intoksikacije djetetovog organizma. To su bleda koža i šiljate crte lica, sjajne oči, suva usta i stalno povraćanje. Osjet bola kod djeteta je slab, razliven po cijelom trbuhu.

U ovoj fazi počinje dehidracija organizma, u trbušnoj šupljini se skuplja eksudat, gnojna tekućina.

terminalni stepen(pojavljuje se trećeg dana).

Pogođeni su svi unutrašnji sistemi i organi djeteta - razvija se kardiovaskularna i respiratorna insuficijencija, bubrezi i jetra pate.

Simptomi

Znakovi apendikularnog peritonitisa kod djece mogu se značajno razlikovati od sličnih manifestacija kod odraslih i starijih osoba. Često se u početnoj fazi kod djece simptomi izglađuju i gotovo se ne pojavljuju, dok se upala razvija i širi na sva područja trbušne šupljine.

• Povraćanje;
• Povišena temperatura (ne više od 38ºC);
• Akutni bol u desnoj ilijačnoj regiji (kasnije se preliva po čitavom abdomenu);
• Pogoršanje općeg stanja, slabost, plačljivost;
• crijevna opstrukcija ili dijareja;
• Učestalo mokrenje, može biti praćeno bolnim osjećajima;
• Loš san, apetit naglo nestaje (kod beba);
• Napeti trbušni mišići.

Nakon prve faze može doći do kratkog poboljšanja (bol jenjava, ali temperatura se stalno zadržava), zatim se stanje naglo pogoršava: što je dijete mlađe, to je period smirenosti kraći.

U kasnijim fazama upale potrbušnice javljaju se simptomi dehidracije - siv ten, sjajne oči, suhe sluzokože, bijeli premaz na jeziku, ubrzan puls. U peritoneumu se nakuplja gnojna tekućina i plinovi, pa dolazi do nadimanja, stolica potpuno izostaje. Bol je često tup, ali je abdomen jako bolan pri palpaciji.

Dijagnoza i glavne faze liječenja

Ako sumnjate na peritonitis sa upalom slijepog crijeva, najvažnije i najkorisnije što roditelji mogu učiniti je da odmah pozovu liječnika kod kuće. Prije svega, hirurg mora palpirati abdomen, procijeniti opće stanje djeteta na osnovu znakova bolesti.

Dijagnoza peritonitisa obavezno uključuje analize krvi i urina, ultrazvuk abdomena i rendgenske snimke, u složenim i kontroverznim slučajevima - dijagnostičku punkciju, laparocentezu (punkcija trbušnog zida i uklanjanje tekućine) i laparoskopiju (hirurški pregled).

Liječenje apendikularnog peritonitisa je složeno i sastoji se od tri važna koraka:

• Priprema djeteta za operaciju.
• Operacija isjecanja slijepog crijeva, uklanjanja gnojne tekućine i saniranja (čišćenja) trbušne šupljine.
• Postoperativno liječenje i oporavak.

Preoperativna priprema

Priprema za operaciju apendikularnog peritonitisa vrlo je važan korak: njegova nepravilna provedba je prepuna problema tijekom same kirurške intervencije i može izazvati ozbiljne posljedice. Kompleks pripremnih mjera zavisi od stadijuma i vrste upale i može trajati 2-4 sata.

Svrha pripreme za operaciju je smanjenje poremećaja cirkulacije krvi, njenih parametara, kao i metabolizma vode i minerala u organizmu djeteta.

Da bi se obnovio volumen krvi i tekućine u djetetovom tijelu, provodi se infuzijska terapija - propisuju se kapaljke s fiziološkom otopinom. Zatim - ispiranje želuca za smanjenje intoksikacije i vraćanje disanja kod djece, antibiotici.

Posebnu ulogu za bebe do godinu dana života u ovoj fazi imaju terapijske mjere za snižavanje temperature, borba protiv upale pluća, plućnog edema i konvulzija.

Operacija apendikularnog peritonitisa

Hirurška intervencija počinje kada se stanje djeteta normalizira - obnavljaju se procesi cirkulacije krvi i metabolizma vode i soli, temperatura se vraća na normalne brojke.

Svrha operacije kod dječjeg apendikularnog peritonitisa je uklanjanje primarnog žarišta upale, saniranje i dreniranje trbušne šupljine. Da biste to učinili, nakon uklanjanja slijepog crijeva, šupljina se ispere otopinom (furatsilin, izotonični rastvor natrijum hlorida, itd.), ali daljnje radnje zavise od težine upale i stepena oštećenja unutrašnjih organa kod djeteta. .

U reaktivnoj fazi bolesti trbušna šupljina obično sadrži veliku količinu gnojnog izljeva. Nakon sanitacije, rana se zašije, ostavljajući silikonski dren ili polietilensku cijev za transfuziju krvi. Kod teške pareze (opstrukcije) crijeva u kasnijim fazama neophodna je intubacija tankog crijeva.

Postoperativni period

Odmah nakon operacije važno je osigurati djetetu potreban položaj u krevetu: podići uzglavlje za 30º, staviti jastuk ispod koljena. Ovo će vratiti bebu na potpuno nosno disanje, omogućavajući preostaloj tečnosti u peritoneumu da se odlije u donji deo stomaka.

Daljnji set postoperativnih mjera osmišljen je kako bi se spriječila toksikoza i razvoj infekcije u djetetovom tijelu, poremećaj cirkulacije i metabolizma vode i soli te anemija.

Za to, tretman djece nakon uklanjanja slijepog crijeva treba uključivati ​​sljedeće stavke:

• Potpuna infuzijska terapija;
• Sredstva protiv bolova (ako je potrebno);
• Antibiotici i antipiretici širokog spektra (intravenozno);
• Lijekovi za uklanjanje intoksikacije i vraćanje normalne mikrocirkulacije krvi;
• Nježna dijeta za obnavljanje funkcije crijeva.

Jedan od najvažnijih zadataka u oporavku djeteta nakon apendikularnog peritonitisa je normalizacija funkcije crijeva. Za to je potrebna štedljiva dijeta: prvog dana nakon uklanjanja slijepog crijeva - malo negazirane mineralne vode, drugog ili trećeg dana možete unijeti pire krompir, pirinčanu vodu, žele, dijetalne kotlete na pari. Ako se zatvor nastavi 3 dana nakon izrezivanja slijepog crijeva i čišćenja trbušne šupljine, liječnik može propisati hipertonične klistire i sredstva za stimulaciju crijevne pokretljivosti.

Peritonitis kod upala slijepog crijeva u djece je ozbiljna bolest koja može poprimiti najopasnije oblike. Najvažnije je ne propustiti simptome peritonitisa i javiti se kirurgu što je prije moguće. Pravovremena hirurška intervencija, sveobuhvatno postoperativno liječenje i ishrana u skladu sa svim medicinskim preporukama garancija su da će Vaše dijete uskoro zaboraviti na opasnu bolest i vratiti se punom životu.

Peritonitis je upalni proces abdominalne sluznice. U većini slučajeva djeluje kao sekundarna bolest, javlja se u pozadini drugih unutarnjih upalnih procesa.

Peritonitis kod odraslih i djece ima karakteristične karakteristike. Prije svega, radi se o etiologiji bolesti, kod djece je broj uzroka znatno kraći, u većini slučajeva peritonitis se opaža nakon akutnog upala slijepog crijeva. Drugo, proces dijagnostike i liječenja kod djece je malo složeniji, posebno za malu djecu koja ne mogu artikulirati simptome. Kako na vrijeme prepoznati peritonitis i koje metode liječenja treba koristiti?

Opće karakteristike peritonitisa kod djece

Kod beba se smatra ne baš čestim stanjem, postotak oboljelih ne prelazi 2%. Najopasnija bolest je u dobi od 0 do 3 godine. Nakon 5 godina djeca više nisu navedena kao posebna rizična grupa, oblik njihove trbušne šupljine omogućava vam da brzo eliminišete simptome bolesti i zaustavite proces.

Upala peritoneuma u mladoj dobi razvija se prilično brzo. Šupljina je mala i unutrašnji organi dobro funkcionišu, pa upalni proces može pokriti njenu šupljinu ili se razviti lokalno.

Na prirodu bolesti utječu sljedeći pokazatelji:

• Primarna bolest i njen oblik;
• Starost djeteta;
• Opće zdravlje i imunološka odbrana.

Prognoza peritonitisa kod djece je također različita. Ako se dijagnoza ispravno postavi na vrijeme i provede specijalizirana terapija, tada se dijete može brzo vratiti normalnom životu. Nedostatak specijalizirane njege može dovesti do najštetnijih posljedica, uključujući smrt.

Šta može uzrokovati peritonitis?

Ključni razlozi za razvoj peritonitisa kod djece su unutrašnji patološki procesi. Na prvo mjesto, stručnjaci donose akutne. Ova upala cekuma, koja zahtijeva hitno uklanjanje, kod djece može prodrijeti u posebno teškim oblicima. Peritonitis se u takvim slučajevima javlja kao komplikacija.

Drugi mogući uzroci uključuju sljedeća patološka stanja:

• Intraabdominalno krvarenje (uzroci mogu biti mnogi poremećaji);
• Pukotine i velike pukotine u peritoneumu;
• Akutna opstrukcija crijeva;
• Infestacije crvima ekstenzivnog oblika;
• Povreda trbušne šupljine, povreda integriteta unutrašnjih organa;
• Sepsa uzrokovana unutrašnjom upalom pupka;
• Diplokokna zarazna bolest;
• Komplikacije nakon operacije;
• Mekonijum u abdomenu.

Da bi se eliminirala bolest, potreban je integrirani pristup, liječenje se propisuje za uklanjanje primarne bolesti i peritonitisa.

Kako prepoznati bolest kod djeteta?

Glavna opasnost od peritonitisa je u djetinjstvu, kada su simptomi zamagljeni, a dijete još ne može odrediti prirodu boli.

Sa peritonitisom, stanje djeteta se naglo pogoršava, postaje hirovit, plače, odbija jesti. To nastaje kao posljedica akutnog bola uzrokovanog upalnim procesom.

Zatim se razvijaju drugi simptomi:

• Bol je lokaliziran na desnoj strani, povećava se s pokretom, ima oštar, ubod;
• Mučnina sa čestim napadima povraćanja, nakon kojih se pacijentu ne osjeća bolje, prvo izlazi sadržaj želuca, zatim se pojavljuje žuč i dijelovi izmeta;
• Ekstenzivna dijareja, stolica ima tečnu pjenastu konzistenciju;
• sa čestim ispuštanjem gasova;
• Težina u crijevima uzrokovana kršenjem peristaltike;
• Najmanja djeca postaju u obliku embrija sa savijenim koljenima, pa bol malo popušta;
• Otkucaji srca se ubrzavaju;
• Tjelesna temperatura raste na 38 ili više;
• Koža postaje suha, bleda, izgleda kao mermer;
• Osjećaj suhoće u ustima;
• Arterijski pritisak se smanjuje.

Bolest napreduje vrlo aktivno, a simptomi se samo pojačavaju. U poodmakloj fazi peritonitisa kod djeteta zahvaćen je centralni nervni sistem, pa može doći do gubitka svijesti, poremećaja funkcije nekih organa, pa čak i kome.

Kako dijagnosticirati peritonitis kod djece?

Specijalista vrlo pažljivo pregleda dijete, sluša sve pritužbe djeteta ili roditelja, vrši palpaciju abdomena. Kod peritonitisa, bol se pojačava pritiskom.

Takođe obavezne procedure su merenje telesne temperature, krvnog pritiska i pulsa.

Da bi potvrdio dijagnozu, liječnik mora pratiti stanje djeteta nekoliko sati, a peritonitis se pogoršava.

Potrebno je izvršiti niz laboratorijskih testova:

• Opća i biohemijska analiza i kultura krvi;
• Analiza urina i kultura.

Nemoguće je potvrditi dijagnozu bez niza instrumentalnih studija:

• CT i MRI;
• ultrazvuk;
• Elektrokardiogram;
• Laparoskopija;
• Radiografija.

Nakon kompleksa dijagnostičkih procedura propisuje se hitno specijalizirano liječenje.

Tretman

Peritonitis zahtijeva kardinalne mjere liječenja, hitnu hiruršku intervenciju. Ali prije toga morate proći niz pripremnih postupaka.

Za početak se provodi medicinska priprema koja uključuje sljedeće postupke:

• Potpuna antibiotska terapija za eliminaciju infekcije;
• Opća anestezija;
• Prihvatanje sredstava za povlačenje;
• simptomatsko liječenje.

Nakon toga slijedi operacija, izvor peritonitisa se eliminira, a trbušna šupljina je podložna antiseptičkom tretmanu. Nakon operacije postavlja se dren za postoperativno liječenje. Puni tretman traje najmanje 7 dana. Sve ovo vrijeme dijete mora biti u bolnici pod strogim nadzorom.

Stručnjaci kažu da samoliječenje u slučaju peritonitisa može biti opasno po život djeteta. Zagrijavanje, narodni lijekovi, pranje i druge nekonvencionalne metode ne daju nikakav učinak, samo izazivaju upalu. Stoga peritonitis trebaju eliminirati samo stručnjaci u stacionarnom režimu i što je prije moguće.

Nakon operacije također ne treba odstupiti od propisane terapije i rehabilitacije. U suprotnom mogu nastati komplikacije u obliku apscesa i drugih procesa koji su opasni za zdravlje, pa čak i život djeteta.

U djece je najčešći peritonitis apendikularne i kriptogene prirode, a posebno se ističe neonatalni peritonitis. Peritonitis kod djece nastao kao posljedica upale žučne kese i perforacije čira na dvanaestopalačnom crijevu je izuzetno rijedak i prema kliničkoj slici bolesti ni po čemu se ne razlikuje od peritonitisa kod odraslih (kao ni posttraumatskih).

apendikularni peritonitis. Peritonitis je najteža komplikacija akutnog apendicitisa u djetinjstvu, javlja se u 6,2-25% slučajeva akutnog upala slijepog crijeva, a kod djece mlađe od 3-11 godina 4-5 puta češće nego kod starije djece.

Dob.

To je zbog kasne dijagnoze akutnog apendicitisa zbog zamućenja kliničke slike, prevlasti općih simptoma nad lokalnim, nedostatka iskustva poliklinika, raširenog propisivanja antibiotika koji mijenjaju kliničku sliku upala slijepog crijeva, ali ne sprečavaju napredovanje upalnog procesa u trbušnoj šupljini. U svakom slučaju, oslobađanje upalnog procesa izvan desnog bočnog džepa treba smatrati difuznim peritonitisom.

Anatom i fiziološke karakteristike djetetovog organizma utiču na tok apendikularnog peritonitisa. Što je dijete manje, gnojni proces se brže širi na sve dijelove peritoneuma. Tome doprinose niska plastična svojstva peritoneuma, funkcionalna nerazvijenost većeg omentuma. Opijenost raste brže, razvijaju se metabolički procesi

kršenja.

Međutim, treba napomenuti da kod djece mlađe od 3 godine obrambeni mehanizmi brzo prelaze u patološke, a opći klinički simptomi prevladavaju nad lokalnim.

U reaktivnoj fazi bolesti djetetov organizam gubi sol, bjelančevine i vodu, ali to ne utiče na ćelijski metabolizam, enzimski sistemi funkcionišu normalno, pa u ovoj fazi djetetov lokalni simptomi prevladavaju nad općim. Dijete je nemirno, ne spava, odbija da jede, pita

Piće. Postoji povraćanje. Trbuh ima normalan oblik, otkrivate aktivnu i pasivnu napetost mišića, Shchetkinov simptom -J! Bloomberg postaje pozitivan. Uz uporednu palpaciju abdomena, ovi simptomi su najizraženiji desno ispod ilijačne regije. Stolica je obično normalna.

U toksičnoj fazi dolazi do poremećaja staničnog metabolizma. Pored nedostatka vode, soli i proteina, uočava se kršenje funkcije enzimskog sistema, ćelijska masa gubi anione i katione. Klinički simptomi nastaju zbog izraženih znakova intoksikacije. Dijete i dalje brine, povremeno se javlja adinamija, crte lica su izoštrene, povraćanje je često, zeleno. Sluzokože usta i jezika postaju suhe. Izražena tahikardija. Trbuh donekle mijenja svoju konfiguraciju, postaje otečen. Javlja se bol, aktivna i pasivna mišićna zaštita je izraženija u svim dijelovima trbuha. Simptom Shchetkin - Blumberg oštro pozitivan. Stolica kod male djece je često tečna sa sluzi i zelenilom.

Terminalnu fazu karakterišu dublje disfunkcije organizma i dejstvo toksina na sve organe i sisteme, uključujući i centralni nervni sistem. U tom periodu dolazi do teških poremećaja hemodinamike, acidobaznog statusa, ravnoteže vode i elektrolita.

Glavni simptomi su poremećaj periferne mikrocirkulacije: bljedilo kože i sluzokože, mramorni uzorak kože, simptom "blijede mrlje". Koža je hladna, vlažna, sa sivim nijansama. Postoji kratkoća daha, plitko disanje. Promjene se javljaju i u ponašanju djeteta: javlja se letargija, adinamija, letargija, posebno kod hipertermije, te delirijum. Hipertermija je simptom karakterističan za peritonitis, dostiže visoke brojke (39-40°C), slabo podložan terapiji lijekovima.

Kršenje hemodinamike se izražava u tahikardiji, smanjenju arterijskog i centralnog venskog tlaka, zbog hipovolemije.

Prilikom pregleda abdomena kod starije djece uočava se izražena raširena napetost mišića (trbuh u obliku daske). Kod male djece, rano razvijajuća crijevna pareza relativno lako savladava otpor trbušnih mišića, abdomen izgleda natečeno. Peristaltički šumovi se ne čuju. Simptomi peritonealne iritacije su izraženi. Prilikom rektalnog pregleda pacijenta uočava se nadvijenost luka i oštar bol. Diferencijalna dijagnoza peritonitisa posebno je teška kod male djece, jer su simptomi vrlo slični kliničkoj slici pleuropneumonije, teških oblika dispepsije, dizenterije i niza drugih somatskih i zaraznih bolesti. U ovom slučaju potrebno je uzeti u obzir početne manifestacije bolesti. Ako pacijent ima peritonitis slijepog crijeva,

uparene prirode, tada na početku bolesti bol u trbuhu prevladava nad svim simptomima, tada se već pojavljuju drugi simptomi. Glavni simptom peritonitisa, koji otklanja sve sumnje, je, naravno, pasivna napetost mišića trbušnog miša, koja ostaje čak i ako se kod djeteta izazove san lijekom; za to se, nakon klistiranja za čišćenje, u rektum ubrizgava 3% otopina hloral hidrata. Doze lijeka, ovisno o dobi, su sljedeće: do 1 godine - 10-15 ml; od 1 godine do 2 godine - 15-20 ml; od 2 do 3 godine - 20-25 ml. Dijete zaspi za 15-20 minuta, motorna ekscitacija nestaje, ublažavaju se psiho-emocionalne reakcije i aktivna napetost trbuha. Proučavanje djeteta tokom spavanja omogućava ne samo razlikovanje aktivne obrane od pasivne, već i dobivanje pouzdanih podataka o pulsu, disanju, a također olakšava pregled djeteta i auskultaciju trbuha i grudnog koša.

Ako se dijagnoza ne može razjasniti, preporučuje se kirurška intervencija, ali je svrsishodnije prethodno izvršiti laparoskopiju i postaviti točnu dijagnozu. Kod djece koja su u teškom stanju, kao i mlađe djece, laparoskopiju treba izvoditi u intubacijskoj anesteziji.

Plan pregleda bolesnika s peritonitisom radi utvrđivanja težine stanja i faze toka bolesti mora nužno uključiti niz laboratorijskih i funkcionalnih metoda istraživanja: određivanje hemoglobina, hematokrita i elektrolita. Tahikardija, smanjenje arterijskog i povećanje centralnog venskog tlaka, promjene u reogramu ukazuju na kršenje centralne i periferne hemodinamike. Pojava alkaloze, obično povezana sa značajnom hipokalemijom, smatra se lošim prognostičkim indikatorom.

Liječenje peritonitisa sastoji se od tri glavna dijela: preoperativna priprema, hirurška intervencija i postoperativni tretman pacijenta.

Preoperativna priprema se zasniva na borbi protiv hipovolemije i dehidracije. Za infuzionu terapiju koriste se otopine hemodinamskog i detoksikacionog djelovanja (hemodez, reopoligljukin, poliglukin, albumin, Ringerova otopina, krvna plazma).

Intravenska primjena antibiotika širokog spektra je obavezna. Sondiranje i ispiranje želuca su manipulacije koje imaju za cilj smanjenje intoksikacije, poboljšanje disanja i sprječavanje aspiracije.

Važan faktor u pripremi pacijenta za operaciju i anesteziju je borba protiv hipertermije, koja se provodi kako fizičkim metodama (hlađenje), tako i lijekovima. Prikazana je intubacijska kombinirana anestezija.

Hirurško liječenje uključuje dva zadatka: eliminaciju izvora peritonitisa i saniranje trbušne šupljine.

„4 Pipnpni! 209

Općenito prihvaćen pristup za odrasle pacijente sa raširenim peritonitisom je srednja laparotomija. U dječjoj hirurgiji pristup je diktiran stadijem peritonitisa i godinama djeteta. U reaktivnom stadijumu (prva 24 sata), posebno kod dece mlađe od 3 godine, koristi se pristup Volkovich-Dyakonov [Isekov Yu. F. et al., 1980; Dreyer K. L. et al., 1982]. Ovaj pristup, uprkos relativno maloj veličini trbušne šupljine kod djece, ne sprječava glavni zadatak hirurške intervencije - sanitaciju trbušne šupljine. Kod dijagnostikovanog peritonitisa velike recepture (više od 3 dana) indikovana je srednja laparotomija.

Sljedeće uzastopne faze operacije su evakuacija eksudata, eliminacija izvora peritonitisa, toalet trbušne šupljine i šivanje trbušne šupljine.

Eksudat se uklanja električnom sukcijom. Apendektomija se izvodi uz obavezno uranjanje patrljke u torbu i šavove u obliku slova Z. Toalet trbušne šupljine obavlja se pranjem. Osnova medija za pranje su izotonične ili slabe hipertonične fiziološke otopine, otopina furacilina u razrjeđenju 1: 5000, u koju većina kirurga uključuje antibiotike (aminoglikozide) brzinom od 1 g / l. Ukupna zapremina tečnosti za pranje je 2-3 litre. Irigacija se izvodi kao završna manipulacija nakon završetka apendektomije.

Završna faza operacije izaziva najveće kontroverze i kod odraslih i kod dječjih kirurga. Pitanje da li treba čvrsto zatvoriti trbušnu šupljinu, ostaviti drene i tampone, nije konačno riješeno. Zagovornici slijepog šava koriste mikroirigatore za primjenu antibiotika.

Drenaža trbušne šupljine vrši se uz pomoć posebnih drenaža od silikonske gume, trake od gume za rukavice, ali u posebno teškim slučajevima raširenog peritonitisa u terminalnoj fazi moguće je ne zašiti srednju laparotomijsku ranu. Nakon temeljne sanitacije trbušne šupljine, vrši se drenaža silikonskom cijevi male karlice. Crijeva su prekrivena plastičnom folijom s višestrukim rupama u obliku dijamanta izrezanih do 5 mm u promjeru, a na vrh se stavljaju salvete natopljene vazelinskim uljem. Iznad njih, odvojenim šavovima bez napetosti, koža se približava aponeurozi, pokrivajući samo rubove salvete. Odsustvo kompresije na crijevima i mogućnost slobodnog izlaska inficiranog eksudata iz trbušne šupljine kroz ranu doprinose poboljšanju crijevne mikrocirkulacije, obnavljanju peristaltike i ublažavanju upalnog procesa. Nakon 2-3 dana izvodi se druga operacija: uklanjaju se salvete i film, rana trbušnog zida se čvrsto šije kroz sve slojeve. Rubovi rane su odvojeni od crijeva tako da kada se sašiju, petlje crijeva se ne deformišu.

Peritonealna dijaliza, nažalost, ne jamči za takve komplikacije kao što su pojava rezidualnih apscesa u trbušnoj šupljini, infiltrati, eventracije, formiranje fistule. Peritonealna dijaliza se u pedijatrijskoj praksi primjenjuje prema strogim indikacijama - kod raširenog peritonitisa iu njegovoj terminalnoj fazi.

U svim ostalim slučajevima operacija treba završiti temeljitom sanacijom trbušne šupljine, uvođenjem mikroirigatora za antibiotsku terapiju u postoperativnom periodu. Uspešnost lečenja peritonitisa u velikoj meri zavisi od pravilnog zbrinjavanja bolesnika nakon operacije, uz obavezno poštovanje sledećih odredbi: 1) masovna antibiotska terapija, korekcija metaboličkih poremećaja i borba protiv intoksikacije; 2) borba za obnovu motorno-evakuacione funkcije probavnog trakta.

Peritonitis je u većini slučajeva polimikrobna bolest u kojoj se sijaju asocijacije mikroorganizama, češće sa jasnom dominacijom crijevne flore, kao i Proteus i Pseudomonas aeruginosa; anaerobi čine u prosjeku 30%, a u lumenu gangrenozno izmijenjenog procesa anaerobna flora koja ne stvara spore nađena je u 100% [Kuzin M.I., 1983; Roy V.P., 1983], najčešće se izoluju bakteroidi. Tokom liječenja, mikroflora se može značajno promijeniti u pravcu prevlasti gram-negativnih. Među savremenim antibioticima najveću aktivnost kod dece u odnosu na pridruženu peritonealnu floru imaju aminoglikozidi (kanamicin, gentamicin), cefalosporini, polusintetski penicilini (ampicilin, karbenicilin), nitrofurani. S obzirom na ulogu anaerobne flore, imenovanje metronidazola je indicirano za peritonitis. Potrebno je zapamtiti učinak antibiotika na biocenozu tijela i razvoj disbakterioze, što zauzvrat može uzrokovati autoreinfekciju pacijenta u postoperativnom periodu.

Općenito je prihvaćena intravenska i intraperitonealna primjena antibiotika u kombinaciji, kao i intramuskularne injekcije. Posljednjih godina u literaturi se pojavljuju radovi o intraarterijskim i endolimfatičkim putevima primjene antibiotika u peritonitisu.

Volumen infuzione terapije sastoji se od dnevne potrebe za uzrast izračunato prema Aberdeen tabeli, deficita u volumenu cirkulirajuće krvi i patoloških gubitaka tokom hipertermije znojenjem, znojenja tečnosti u lumen crijeva tokom pareze. Obračun se vrši od 10 ml/(kg-dan) za svaki stepen iznad 37°C, 10 mg/(kg-dan) za svakih 10 udisaja iznad norme, 20 ml/(kg-dan) sa parezom II stepena , 40 ml / (kg-dan) sa parezom III stepena.

Kvalitativni sastav ubrizganih otopina određen je potrebama organizma za proteinima, ugljikohidratima, elektrolitima, potrebom za vezivanjem i eliminacijom toksina.

Dodijelite niskomolekularne zamjene za plazmu: hemodez u dozi od 10 ml/(kg-dan), reopoligljukin 15 ml/kg, krvne, plazma ili proteinske zamjene za plazmu u količini od 1-2,5 g proteina/(kg-dan). ). Ostatak tečnosti se dopunjava 10% rastvorom glukoze sa insulinom i kalijumom.

Prilikom obnavljanja BCC-a, hemoglobin bi trebao biti najmanje 100 g / l, hematokrit - najmanje 30%, ukupni protein - 60 g / l, A / G omjer - 1 -1,2, sadržaj kalija - 3,5-4,5 mmol / l.

Troškovi energije nadoknađuju se transfuzijom 10-20% rastvora glukoze, 6-8 ml alkohola od 96° na 100 ml 10% glukoze (1 g glukoze-4 kalorije; 1 g alkohola - 7,5 kalorija).

S dugotrajnim teškim tokom peritonitisa i nemogućnošću hranjenja kroz usta, propisuje se parenteralna prehrana korištenjem aminokiselina i masnih emulzija. Obnavljanje motorno-evakuacijske funkcije gastrointestinalnog trakta jedan je od glavnih zadataka intenzivne njege bolesnika s peritonitisom u postoperativnom razdoblju.

Budući da intoksikacija i pogoršanje regionalnog krvotoka igraju važnu ulogu u patogenezi crijevne pareze, njeno liječenje nužno uključuje terapiju detoksikacije i poboljšanje hemodinamike. Kompleks borbe protiv pareze gastrointestinalnog trakta uključuje i njegovu dekompresiju (sondiranje želuca, intestinalna intubacija u uznapredovalom stadiju), postavljanje hipertoničnih i sifonskih klistira, stimulaciju peristaltike 0,05% otopinom prozerina ili dimekaina (0,1 ml godišnje života, ali ne više od 1 ml), primjena novokainskih blokada i epiduralne anestezije. Prema G. A. Bairovu, prisustvo apendikularnog peritonitisa je indikacija za upotrebu epiduralne anestezije. Prilikom kateterizacije epiduralnog prostora vrh katetera treba da bude na nivou IV-V torakalnih pršljenova (radiološka kontrola je obavezna), trajanje anestezije je 4-5 dana, intervali između davanja trimekaina su 3 sata Program infuzione terapije treba da obezbedi nadoknadu potreba organizma za kalijumom. Dobar efekat za prevenciju pareze ima uvođenje sorbitola.

Poslednjih godina pojavljuju se radovi koji svedoče o visokoj efikasnosti hiperbarične oksigenacije u peritonitisu [Gorokhovskiy VI, 1981; Isakov Yu. F. et al., 1981]. Poboljšanje oksigenacije tkiva, stimulacija regenerativnih procesa, poboljšanje mikrocirkulacije i reoloških svojstava krvi i ćelijskih mehanizama imuniteta objašnjavaju terapijski efekat ove metode.

U svrhu detoksikacije u literaturi posljednjih godina zabilježena je primjena hemo- i limfosorpcije. Međutim, u pedijatrijskoj hirurškoj praksi nema mnogo iskustva o upotrebi ovih metoda lečenja.

Kriptogeni peritonitis. U kliničkoj praksi djeca sa kripto-

togeni peritonitis je relativno rijedak. On je poznat

u literaturi pod raznim nazivima: primarni, hematogeni, pneumokokni, diplokokni itd. Nijedan naziv nije apsolutno tačan, budući da putevi infekcije trbušne šupljine nisu rasvijetljeni, priroda mikroflore peritonealnog eksudata je raznolika. , a moguć je i izostanak rasta mikroflore.

Djevojčice češće pate od kriptogenog peritonitisa. Dakle, od 127 pacijenata sa kriptogenim peritonitisom koje je opisao N. L. Kush (1973), 122 su bile djevojčice. To ukazuje na povezanost ove bolesti sa stanjem genitalija. Češće obolijevaju djeca uzrasta od 3 do 8 godina. Smanjenje incidencije kod starijih djevojčica povezano je s promjenom vaginalne sredine na kiselu stranu, što nije povoljno za reprodukciju pneumokoka.

Postoje tri oblika kriptogenog peritonitisa: toksični, septikopemijski, lokalizirani. Posljednjih godina češće se uočava blaži, često abortivni tok bolesti.

Teški oblici karakteriziraju akutni početak bolesti, brzo progresivni tok (2-5 sati) s porastom intoksikacije. Bolesnici se žale na bol u abdomenu, često neizvjesne lokalizacije, ali ponekad lokaliziran u donjem dijelu trbuha ili u njegovoj prvoj polovici. Pojavljuju se visoka tjelesna temperatura (do 39°, pa čak i 40°C), hiperleukocitoza.

Prilikom pregleda, postoji nadutost, bol pri palpaciji u svim odjelima, pozitivan simptom Shchetkin-Blumberg. Peristaltika se ne čuje. Prilikom rektalnog pregleda uočava se izbočenje prednjeg zida rektuma.

Peritonealni eksudat - tečan, ljepljiv, mutan, bez mirisa, bez fibrina. Količina izliva je različita i zavisi od težine bolesti. Primjećuje se hiperemija crijevnih petlji, cijevi, rubova cijevi, ponekad subserozna krvarenja. Histološki pregled slijepog crijeva otkrio je znakove periapendicitisa.

U literaturi postoje prilično homogeni izvještaji o uzročniku kriptogenog peritonitisa, koji ukazuju na diplokoknu infekciju (pneumokok) sa velikim postotkom sterilnih kultura. Samo temeljita bakteriološka studija sa inokulacijom eksudata na različite hranljive podloge i dinamičkim praćenjem mikrobnog rasta tokom 10 dana omogućava identifikaciju mikroba u 90% pacijenata sa hematogenim peritonitisom [Polyak M.S., Zhigulin V.P., 1970]. Kod polovice pacijenata, izolirane bakterije pripadaju monokulturi, u drugima - asocijacijama koje pripadaju vrstama koje vegetiraju u crijevima: bakterije grupe Escherichia coli, enterokoki, klostridije, staphylococcus aureus. Karakteristika ovih mikroba je njihova sklonost ka anaerobiozi. Štoviše, kod djece od 1 do 4 godine prevladavaju kokne bakterije: staphylococcus aureus, enterococcus, pneumococcus. Gram negativan

Štapići, zajedno sa koknom florom, izoluju se kod djece starije od 4 godine. U teškim oblicima peritonitisa češće se izoliraju pneumokok, beta-hemolitički streptokok, Escherichia coli s hemolitičkom aktivnošću.

Većina autora smatra da je hirurška intervencija preporučljiva kod kriptogenog peritonitisa, uglavnom zbog teškoća diferencijalne dijagnoze s akutnim apendicitisom. Laparoskopija vam omogućava da postavite ispravnu dijagnozu i, u prisustvu kriptogenog peritonitisa, uvedete antibiotike u trbušnu šupljinu.

Najprikladnije je imenovanje antibiotika grupe aminoglikozida, hloramfenikola, ampicilina.

Hirurška intervencija se završava uklanjanjem eksudata, apendektomijom i uvođenjem antibiotika. U postoperativnom periodu nastavlja se detoksikacija i antibakterijska terapija.

Peritonitis kod novorođenčadi. Peritonitis kod novorođenčadi je ozbiljna komplikacija niza različitih bolesti i malformacija gastrointestinalnog trakta.

Gotovo do 40-ih godina našeg stoljeća dijagnoza peritonitisa kod novorođenčadi postavljana je tek na obdukciji. Malformacije i "spontane perforacije" smatraju se glavnim uzrokom peritonitisa.

Dalji razvoj nauke, morfoloških i eksperimentalnih istraživanja omogućio je da se utvrdi da je geneza mnogih „spontanih“ perforacija ishemija crijevnog zida – bolest koja je u svjetskoj literaturi od 60-ih godina našeg stoljeća dobila naziv „nekrotizirajući enterokolitis“. Prva uspješna hirurška intervencija peritonitisa kod novorođenčeta izvedena je 1943. godine.

Peritonitis kod novorođenčadi je polietiološka bolest i, kako su pokazala brojna istraživanja, njeni uzroci mogu biti: 1) malformacije gastrointestinalnog trakta; 2) nekrotizirajući enterokolitis; 3) jatrogene intestinalne perforacije; 4) bakterijska infekcija peritoneuma kontaktnim, hematogenim ili limfogenim putem u sepsi.

Prema našim podacima, u 85% slučajeva uzrok peritonitisa je perforacija zida gastrointestinalnog trakta.

Intrauterine perforacije crijeva (sa malformacijama crijeva) dovode do aseptičnog, adhezivnog peritonitisa, postnatalnog - do difuznog fibrinozno-gnojnog, fekalnog peritonitisa. Kod nekrotizirajućeg enterokolitisa na pozadini intenzivne terapije moguć je razvoj ograničenog peritonitisa.

Rijedak je neperforativni fibrinozno-gnojni peritonitis, koji se razvija in utero s hematogenom i limfogenom, transplacentarnom infekcijom i uzlaznom infekcijom porođajnog kanala. U postnatalnom periodu infekcija peritoneuma češće se opaža kontaktom s gnojnim periarteritisom i periflebitisom pupčanih žila, apscesima

sahe jetra, gnojna oboljenja retroperitonealnog prostora, flegmona prednjeg trbušnog zida, gnojni omfalitis.

Nudimo radnu klasifikaciju peritonitisa kod novorođenčadi u sljedećem obliku.

I. Prema etiološkim i patogenetskim karakteristikama. A. Perforirani peritonitis:

1) sa nekrotizirajućim enterokolitisom:

a) posthipoksična,

b) septička;

2) sa malformacijama gastrointestinalnog trakta:

a) segmentni defekti zida šupljeg organa,

b) malformacije koje uzrokuju mehaničku opstrukciju želuca
dochno-intestinalni trakt;

1) sa hematogenom, limfogenom infekcijom peritoneuma;

2) u slučaju kontaktne infekcije bojushine.
II. Do trenutka pojave peritonitisa:

1) prenatalni,

2) postnatalni.

III. Prema stepenu širenja procesa u trbušnoj šupljini:

1) prosut,

2) ograničeno.

IV. Po prirodi izliva u trbušnoj šupljini:

1) fibroheziv,

2) fibrinozno-gnojni,

3) fibrinozno-gnojni, fekalni.

Klinika i dijagnostika peritonitisa u velikoj mjeri su determinirani njegovom etiologijom.

Perforirani peritonitis karakterizira naglo pogoršanje stanja pacijenta, koje se očituje simptomima peritonealnog šoka, letargije, adinamije, a ponekad i anksioznosti. Koža je sivkasto-bleda, suva, hladna. Disanje je učestalo, plitko, stenjanje, srčani tonovi su prigušeni, tahikardija. Oštra nadutost, napetost, bol pri palpaciji. Peristaltika se ne čuje. Tupost jetre nije definisana. Povraćanje pomešano sa žuči i crevnim sadržajem. Stolica i gasovi ne izlaze. Kod rendgenskih zraka u vertikalnom položaju, određuje se slobodan zrak ispod kupole dijafragme. Male kompenzacijske mogućnosti brzo dovode do teških poremećaja homeostaze i smrti djeteta za 12-24 sata.

Kliničku sliku difuznog neperforativnog peritonitisa karakterizira postupnije pojačavanje simptoma intoksikacije i crijevne pareze s izraženom hipertermičnom reakcijom i promjenama na hemogramu (neutrofilija, povećana ESR, itd.). U pravilu, reakcija prednjeg trbušnog zida je izraženija: hiperemija, infiltracija, proširena venska mreža, oticanje vanjskih genitalnih organa. Značajna hepatosplenomegalija. Rendgen pokazuje hidroperitoneum.

Svijetla klinička slika peritonitisa na vrhuncu bolesti, u pravilu, ne uzrokuje dijagnostičke poteškoće.

Uzroci perforacije gastrointestinalnog trakta mogu biti sljedeće malformacije: 1) malformacije koje uzrokuju mehaničku opstrukciju crijeva: a) sa opstruktivnom opstrukcijom (atrezija, mekonijumski ileus, Hirsch. Prungova bolest); b) sa pojavama davljenja (inverzija creva, zadavljena unutrašnja kila); 2) segmentni defekti zida gastrointestinalnog trakta (defekt mišićnog sloja izolovanog dela zida šupljeg organa, angiomatoza crevnog zida).

Malformacije koje uzrokuju mehaničku opstrukciju gastrointestinalnog trakta u 50% slučajeva dovode do intrauterine perforacije crijeva i adhezivnog peritonitisa. Kada se beba rodi, perforacija se obično zatvori, a mekonijum koji izlazi je kalcifikovan. Postoje dva tipa intrauterinog peritonitisa: 1) fibroodhezivni (značajan adhezivni proces u trbušnoj duplji); 2) cistične (formiranje cistične šupljine sa fibroznim zidovima u slobodnoj trbušnoj šupljini, koja komunicira sa lumenom crijeva kroz perforaciju).

Postnatalne perforacije gastrointestinalnog trakta sa malformacijama uvijek su praćene fibrinozno-gnojnim, fekalnim peritonitisom.

Teško je postaviti dijagnozu intrauterinog adhezivnog peritonitisa prije operacije. Umjerena bol i napetost trbušnih mišića na pozadini simptoma atrezije tankog crijeva i radiografski uočljivih kalcifikacija u slobodnoj trbušnoj šupljini pomažu da se posumnja. Kod cistične peritonitisa radiološki se utvrđuje cistična šupljina u slobodnoj trbušnoj šupljini, često uz prednji zid. Zidovi ciste su zadebljani, kalcifikovani, u njenom lumenu se određuje veliki nivo tečnosti.

Segmentne malformacije gastrointestinalnog trakta u prvim danima života djece nemaju simptome koji najavljuju katastrofu. Perforacija se uvijek razvija akutno, uz potpunu dobrobit, 3.-6. dana života manifestuje se kao slika peritonealnog šoka. Klinički i radiografski, ova grupa pacijenata ima veliku količinu slobodnog gasa u trbušnoj duplji, što dovodi do teških respiratornih i srčanih poremećaja.

Karakteristika perforativnog peritonitisa kod nekrotizirajućeg enterokolitisa je velika površina crijevnog oštećenja i težina adhezivno-upalnog procesa u trbušnoj šupljini. Pneumoperitoneum je umjeren.

Povoljniji oblik peritonealnih komplikacija nekrotizirajućeg enterokolitisa kod novorođenčadi je ograničeni peritonitis, koji se uočava u trećini slučajeva. na Na pozadini simptoma enterokolitisa u trbušnoj šupljini pojavljuje se gusti infiltrat jasnih kontura, umjereno bolan, češće lokaliziran u desnoj ilijačnoj regiji. Prilikom otvaranja lumena crijeva i formiranja apscesa infiltrata,

dolazi do povećanja njegove veličine, povećava se tjeskoba djeteta, posebno palpacijom abdomena. Otkriva se napetost mišića trbušnog zida, pogoršava se opće stanje. Često je ove simptome teško uhvatiti, jer se pojavljuju u pozadini teškog, obično septičkog stanja.

Ograničeni peritonitis u fazi infiltracije podliježe konzervativnom liječenju, što u 38% slučajeva dovodi do ublažavanja upalnog procesa. Preferiramo sljedeće antibiotike: grupa cefalosporina, oksacilin, gentamicin. Prikazana je selektivna dekontaminacija crijeva, au najtežim slučajevima - potpuna dekontaminacija u uslovima gnotobiološkog izolatora.

Selektivna dekontaminacija se propisuje od trenutka enteralnog hranjenja uz uvođenje antibiotika koji se ne apsorbiraju u crijevnoj sluznici. Najčešće se propisuje gentamicin u dozi od 10 mg/(kg-dan), kanamicin 10-20 mg/(kg"dan), nevigramon 0,1 mg/(kg-dan) - u periodu od 7-10 dana od naknadnog davanja bifidum-bacterina 2,5-5 doza 3-4 puta dnevno tokom 2-4 nedelje pod kontrolom fekalne analize na disbakteriozu. Pored toga, uz nadoknadu, preporučuje se i stimulativna terapija (antistafilokokni lekovi, antikoliplazma ), lekovi koji zaustavljaju imuni blok (levamisol, timalin, prodigiosan), desenzibilizatori. Vitamini i enzimski preparati se propisuju prema opštim principima.

Hirurško liječenje nekrotizirajućeg enterokolitisa indicirano je: 1) u stadijumu difuznog perforiranog peritonitisa; 2) kod akutnog infarkta creva; 3) u fazi preperforacije sa neefikasnošću intenzivne konzervativne terapije u trajanju od 6-12 sati i povećanjem kliničkih i radioloških simptoma; 4) sa apscesiranjem infiltrata trbušne duplje.

Transrektalni pristup se češće koristi. Kod difuznog peritonitisa, operacija izbora je resekcija nekrotičnog dijela crijeva uz uklanjanje dvostruke crijevne stome. Nakon istovremenog ispiranja trbušne šupljine otopinama antiseptika i antibiotika, potonji se zašiju, ostavljajući kateter za uvođenje antiseptika (dioksidin). Kod totalne lezije debelog crijeva preporučujemo operaciju isključivanja nametanjem neprirodnog anusa na terminalni ileum (ileostoma).

U slučajevima apscesiranja infiltrata trbušne šupljine neophodna je apscesotomija. Kroz mali rez na prednjem trbušnom zidu, apscesna šupljina se drenira što štedljivije, bez narušavanja kapsule za razgraničenje. U pravilu se formira niska crijevna fistula. Karakteristika crijevnih fistula kod novorođenčadi je njihovo samostalno zatvaranje kada se osnovna bolest ublaži.

Operativni pristup. Preporučljivo je koristiti transrektalni ili poprečni rez.

Kod pacijenata sa intrauterinim adhezivnim peritonitisom neophodno je

Potrebno je izvršiti odvajanje adhezija, resekciju atreziranog dijela crijeva, nakon čega slijedi nametanje anastomoze kraj na kraj ili bočno. Koristimo jednoredni svileni serozno-mišićni šav u obliku slova U.

Kod segmentnih defekata debelog crijeva, operacija izbora je izdvajanje zone perforacije na trbušnom zidu u obliku kolostome. Perforacije želuca se šivaju dvorednim šavovima. Trbušna šupljina se ispere rastvorima antiseptika i antibiotika i čvrsto zašije. Rekonstruktivno zatvaranje kolostome se vrši nakon 3- 4 mjeseci

jatrogeni peritonitis. Jatrogene perforacije uključuju perforacije gastrointestinalnog trakta koje nastaju kada se naruše tehnika sondiranja, instrumentalne metode pregleda i klistir za čišćenje. Mehanička trauma je glavni uzrok jatrogene perforacije zida šupljeg organa, uglavnom rektuma, regije rektosigmoidne zone.

U svim slučajevima perforacija rektuma je prodirala u trbušnu šupljinu, lokalizirana na prednjem zidu u području prijelaznog nabora peritoneuma, praćena difuznim hemoragično-gnojnim fekalnim peritonitisom.

Oštro pogoršanje stanja djeteta, praćeno simptomima peritonealnog šoka, obično se javlja odmah nakon manipulacije. Tipična klinika difuznog peritonitisa razvija se vrlo brzo.

Operacija izbora za perforaciju rektuma je šivanje perforacije uz nametanje proksimalnog sigmostoma. Sanacija trbušne šupljine provodi se prema općim pravilima.

Neperforativni peritonitis. Neperforativni ili septički peritonitis razvija se u novorođenčadi s intrauterinom ili postnatalnom infekcijom. Prema našim podacima javlja se u 16% slučajeva.

Kod intrauterine infekcije, hematogeno i limfogeno se često razvija teški septički proces sa serozno-gnojnim peritonitisom, pleuritisom, perikarditisom i meningitisom, uzrokovan i gram-pozitivnom i gram-negativnom florom.

U postnatalnom periodu peritonitis se javlja prilikom kontaktnog prijelaza gnojne infekcije iz pupčanih žila ili iz retroperitonealnog prostora.

Neperforativni postnatalni peritonitis je ograničen u oko 50% slučajeva.

Kod novorođenčadi u slučaju intrauterine infekcije simptomi peritonitisa javljaju se prvog dana života. Klinički simptomi su opšte i lokalne prirode: teška toksikoza, povraćanje žuči, nadutost i bol u stomaku, zadržavanje stolice. Trbušni zid je zadebljan, napet, sjajan, pojavljuje se hiperemija.

Rendgenski snimak otkriva značajan hidroperitoneum, zatamnjujući trbušnu šupljinu i dovodi do nejasnih kontura crijevnih petlji. Dolazi do potamnjivanja gornjeg kata trbušne šupljine zbog hepatosplenomegalije.

Klinička slika postnatalnog peritonitisa razvija se, takoreći, postupno na pozadini žarišta gnojne infekcije. Dolazi do postepenog pogoršanja i povećanja toksikoze, pojavljuju se simptomi pareze gastrointestinalnog trakta: povraćanje, nadutost, zadržavanje stolice, zatim se povećava napetost mišića trbušnog zida i primjećuje se njegovo oticanje koje se proteže na vanjske genitalije. organi. Kod ograničenog peritonitisa, infiltrat trbušne šupljine prelazi na prednji trbušni zid, češće u predjelu upale pupčanih žila.

RTG otkriva hidroperitoneum, parezu crijeva; crijevni zidovi nisu zadebljani. Zadebljanje prednjeg trbušnog zida. U slučaju infiltrata pojavljuje se zamračenje u trbušnoj šupljini, gurajući crijevne petlje unazad.

Terapijska taktika neperforativnog peritonitisa u početku se sastoji od konzervativne terapije antibioticima i infuzijom kako bi se zaustavio primarni fokus infekcije i početni peritonitis. Bez efekta in u roku od 6-12 sati i pojačanim kliničkim i radiološkim simptomima, preporučuje se operacija. Istovremeno, trbušna šupljina se pere otopinama antiseptika i antibiotika uz obaveznu drenažu žarišta gnojne infekcije.

N. S. Tokarenko (1981) predlaže laparocentezu sa abdominalnom kateterizacijom i frakcionom ispiranjem rastvorima antibiotika za lečenje septičkog peritonitisa.

Kod ograničenog peritonitisa u fazi formiranja apscesa indicirana je apscesotomija i drenaža apscesne šupljine.

Ova patologija je široko poznata u praksi dječje kirurgije pod nazivima "diplokokni", "pneumokokni", "kriptogeni" ili "primarni" peritonitis. Bolest se najčešće javlja kod djevojčica od 3 do 7 godina. Utvrđeno je da infekcija prodire u trbušnu šupljinu kroz vaginu uz razvoj endosalpingitisa. U starijoj dobi ova bolest je mnogo rjeđa. Ova činjenica se objašnjava pojavom Döderlein štapića u vagini, koji, stvarajući kiselu sredinu, sprečavaju razvoj natogene mikroflore.Široko uvođenje laparoskopije uvjerljivo je potvrdilo ovo gledište i promijenilo taktiku liječenja takvih pacijenata.

Kod lokaliziranog procesa u donjem katu trbušne šupljine dolazi do prozirnog ili zamućenog sluzavog izljeva koji se proteže iza manipulatora. Njegova najveća količina se otkriva u karličnoj šupljini. Maternica i jajovodi su nešto edematozni, umjereno hiperemični, jajnici intaktni. Već u ovoj ranoj fazi bolesti, čak iu odsustvu hiperemije parijetalnog i visceralnog peritoneuma, primjećuju se izražene upalne promjene u području ampule jajovoda. Fimbrije su oštro hiperemične, s petehijskim krvarenjima, zbog izraženog edema, razmaknute su u obliku vjenčića. Ovaj simptom se naziva simptom "crvenog vjenčića" i uzrokovan je prisustvom endosalpingitisa, što ukazuje na primarnu lokalizaciju upalnog procesa. U tom smislu, preporučljivo je ovu patologiju okarakterizirati kao primarni ampularni pelvioperitonitis.

Sa napredovanjem bolesti, izliv postaje gnojan, povećava se njegova količina, ali je i dalje očuvana viskozna mukozna konzistencija. Endoskopski otkrivamo sliku akutnog gnojnog pelvioperitonitisa. Jajovodi u ovom trenutku naglo zadebljaju zbog edema, postoji izražena hiperemija svih organa male zdjelice i petehijalna krvarenja na peritoneumu. Čak i uz ovu težinu procesa, jajnici u pravilu ostaju netaknuti, fenomeni ooforitisa se primjećuju izuzetno rijetko.

Klinička slika i dijagnoza Klinički se razlikuju dva oblika primarnog ampularnog pelvioperitonitisa - toksični i lokalni. Toksični oblik karakterizira akutna i brza pojava bolesti. Primjećuje se jak bol u trbuhu, obično u njegovim donjim dijelovima. Tjelesna temperatura najčešće raste do 38-39°C. Povraćanje se može ponoviti. Često se dodaje i rijetka stolica, što se javlja kada je peristaltika pojačana zbog izraženog upalnog procesa u trbušnoj šupljini.

Uočava se značajna težina općeg stanja, uprkos kratkom periodu koji je protekao od početka bolesti (ponekad samo 2-6 sati). Dijete je obično nemirno, stenje, koža je blijeda, oči su sjajne. Jezik suv, obložen bijelim premazom. Prilikom pregleda abdomena nalaze se svi znaci teškog peritonitisa: oštar bol i jasna ukočenost u svim dijelovima prednjeg trbušnog zida, ali nešto veća ispod pupka i desno. Shchetkin-Blumbergov simptom je pozitivan. Primjećuje se i umjerena pareza crijeva. U mnogim slučajevima moguće je otkriti fenomen vulvovaginitisa sa mukopurulentnim iscjetkom iz vagine. Prilikom pregleda periferne krvi nalazi se visoka leukocitoza (do 20x10 9 /l i više).

Posljednjih godina dolazi do promjena u kliničkoj slici primarnog ampularnog pelvioperitonitisa, kojeg karakterizira prevlast lokaliziranih (lokalnih) oblika. Toksični oblik bolesti javlja se prilično rijetko (ne više od 5% slučajeva).

Kod lokaliziranog oblika primarnog ampularnog pelvioperitonitisa, klinička slika je izbrisana, intoksikacija nije izražena, bol je često lokalizirana u donjem dijelu trbuha ili čak samo u desnoj ilijačnoj regiji. Istovremeno, tjelesna temperatura ne dostiže visoke brojke i češće se kreće u rasponu od 37,5-38°C. Međutim, akutniji iznenadni početak bolesti, prisutnost ARVI-a u vrijeme pregleda ili ARVI prenijete dan ranije - svi ovi znakovi navode na sumnju na primarni ampularni zdjelični peritonitis. Međutim, čak i kod tipične manifestacije bolesti, operacija se izvodi, jer kirurg ne može u potpunosti isključiti dijagnozu akutnog upala slijepog crijeva. Radi se nepotrebna apendektomija, potencijalno opasna za nastanak ozbiljnih postoperativnih komplikacija, kao što su adhezivna intestinalna opstrukcija (ILE), progresija upalnog procesa itd. Laparoskopija vam omogućava da sa velikom preciznošću potvrdite ili isključite dijagnozu.

Liječenje i prognoza Dijagnostička laparoskopija često postaje ljekovita. Izvodi se aspiracija gnoja, ubrizgava se rastvor antiseptika. U takvim slučajevima se apendektomija ne radi. Svim pacijentima je propisana antibiotska terapija penicilinima ili cefalosporinima u trajanju od 5-7 dana. Prognoza je uvijek povoljna.

7.12.2. apendikularni peritonitis

Peritonitis je najčešća i najteža komplikacija akutnog upala slijepog crijeva u dječjoj dobi, javlja se u 8-10% svih slučajeva bolesti, a kod djece prve 3 godine života 4-5 puta češće nego u starijoj dobi. Posljednjih godina bilo je moguće smanjiti mortalitet među pacijentima hospitaliziranim u početnim fazama bolesti, ali s uznapredovalim oblicima smrtnost ostaje vrlo visoka.

Klasifikacija Od mnogih predloženih klasifikacija, najviše se koristi princip podjele peritonitisa prema stadijumu toka procesa i prevalenci peritonealnog oštećenja, ozbiljnosti intestinalne pareze (sl. 7-15).

Najprikladnijom treba smatrati podjelu peritonitisa na lokalni i difuzni. Lokalni peritonitis se zauzvrat dijeli na ograničen i neograničen. Potonji karakteriziraju upalne promjene u zahvaćenom području s mogućim curenjem eksudata u susjedno područje duž puta prirodne distribucije (desni bočni kanal i karlična šupljina). Kod difuznog peritonitisa upalne promjene u peritoneumu idu izvan fokusa, a ne putem prirodnog širenja. Izlazak upalnog procesa izvan desnog bočnog kanala praktično treba smatrati difuznim peritonitisom.

Najrasprostranjeniji kod peritonitisa je izdvajanje tri faze njegovog toka (reaktivne, toksične i faze polimorfnih poremećaja), koje odražavaju težinu kliničkih manifestacija bolesti. Faze toka peritonitisa potvrđuju promjene centralne hemodinamike, mikrocirkulacije i imunološke reaktivnosti.

Patogeneza difuzni peritonitis - složeni lanac funkcionalnih i morfoloških promjena u sistemima i organima. Anatomske i fiziološke karakteristike djetetovog organizma utiču na tok apendikularnog peritonitisa. Što je dijete manje, gnojni proces se brže širi na sve dijelove peritoneuma. Tome doprinose niska plastična svojstva peritoneuma, nerazvijenost većeg omentuma. Intoksikacija i metabolički poremećaji rastu brže, mnoge obrambene reakcije postaju patološke.

Vodeća uloga u patogenezi peritonitisa pripada mikrobnom faktoru i stanju imunoreaktivnosti organizma. Priroda i težina promjena ovise o težini patoloških procesa. Utvrđeno je da je peritonitis u većini slučajeva polimikrobna bolest. Dominantnu ulogu u njegovom razvoju ima E. coli, ali veliki značaj imaju i drugi mikroorganizmi: enterokoki, klebsiela i drugi, kao i anaerobi. U ciljanoj studiji, anaerobna flora se sije kod više od trećine pacijenata, a kod formiranja intraabdominalnih apscesa - u gotovo 100% slučajeva. Ovu činjenicu treba uzeti u obzir pri propisivanju empirijske terapije antibioticima, budući da su mnogi antibiotici nedjelotvorni kod anaerobnih infekcija.

Jedan od vodećih faktora u razvoju patofizioloških promjena koje se javljaju kod peritonitisa je resorpcija toksičnih produkata gnojnog eksudata iz trbušne šupljine peritoneumom. Površina peritoneuma kod djece, posebno male djece, relativno je veća nego kod odraslih. Utvrđeno je da se kod peritonitisa, posebno u njegovim početnim fazama, resorpcija toksičnih produkata peritoneumom odvija vrlo intenzivno. Kao rezultat toga, bakterijski toksini i proizvodi raspadanja mikrobnih tijela ulaze u krv i limfu u velikim količinama. Upravo apsorpcija toksičnih produkata uzrokuje niz različitih patofizioloških poremećaja, uključujući dehidraciju, poremećaje cirkulacije, hipertermiju, acido-bazne poremećaje itd.

Kod djece s apendikularnim peritonitisom, dehidracija i poremećaji cirkulacije razvijaju se prilično brzo. Biološki aktivne tvari koje se oslobađaju u velikim količinama imaju vazodilatacijski učinak, što povećava propusnost vaskularnog zida i potiče oslobađanje vode i proteina niske molekularne težine iz vaskularnog kreveta. Pojačano izlučivanje tečnosti i proteina u trbušnu šupljinu. Paralelno s tim dolazi do značajnog gubitka vode zbog čestog povraćanja, rijetke stolice. Gubitak tekućine također se pogoršava znojenjem i kratkim dahom. Kod pareze crijeva dolazi do masivnog nakupljanja tekućine u njegovom lumenu. Ogroman gubitak tekućine iz krvotoka dovodi do značajnog smanjenja BCC-a i, posljedično, hemokoncentracije. Hipovolemija i naknadna hipoksemija izazivaju grč perifernih i bubrežnih sudova, što dovodi do preraspodjele krvi uz održavanje ishrane vitalnih organa, uglavnom srca i mozga (centralizacija krvotoka). Kao odgovor na to, javlja se kompenzatorna tahikardija, koja dovodi do prenaprezanja srčanog mišića i poremećaja rada srca.

Smanjenje bubrežnog protoka krvi doprinosi smanjenju filtracije urina u bubrežnim glomerulima i pojavi bubrežne ishemije. U budućnosti, poremećaji funkcije bubrega dovode do poremećaja vodeno-elektrolitnog i metaboličkog poremećaja.

Zbog grčenja žila kože, prijenos topline se smanjuje, što pogoršava hipertermiju. Značajno povećanje tjelesne temperature (39-40°C i više) javlja se kod većine pacijenata s gnojnim peritonitisom. Kod male djece sa hipertermijom, zbog povećane potrošnje energije, rezerve energije se vrlo brzo troše, javljaju se metabolički poremećaji i poremećaji funkcija respiratornog i kardiovaskularnog sistema. Sve to može dovesti do adrenalne insuficijencije.

Jedna od važnih patofizioloških karika u nastanku peritonitisa je metabolički poremećaj. S peritonitisom, nadopunjavanje energetskih resursa hranom je poremećeno, počinje korištenje ugljikohidrata iz vlastitih rezervi tijela (jetrenog glikogena). Zatim se kao izvor energije koriste proteini i masti, čija razgradnja u uvjetima tkivne hipoksije dovodi do nakupljanja nedovoljno oksidiranih proizvoda. Postepeno, funkcija detoksikacije jetre počinje da trpi. Kod teškog peritonitisa razvijaju se poremećaji metabolizma proteina. Gubitak proteina javlja se eksudatom, njegovom difuzijom u lumen crijeva. Razvija se disproteinemija.

Stvaranje kiselih produkata mijenja pH krvi - javlja se metabolička acidoza. U početku se metabolički pomaci u dovoljnoj mjeri kompenziraju disanjem (zbog kompenzacijske kratkoće daha i povećanog oslobađanja ugljičnog dioksida) i bubrezima (reapsorpcijom natrijuma i izlučivanjem viška kiselih radikala). Kompenzacijski mehanizmi se vrlo brzo iscrpljuju u uslovima peritonitisa zbog ograničenja disajnih ekskurzija zbog pareze i nadimanja crijeva, kao i na osnovu hemodinamskih poremećaja. Acidoza prelazi u fazu dekompenzacije.

Kod peritonitisa postoje i značajni poremećaji u metabolizmu elektrolita. Povraćanje i rijetka stolica dovode do gubitka tečnosti i elektrolita (jona kalijuma, natrijuma, hlorida). Gubitak iona kalija i klora u pozadini smanjenja volumena plazme dolazi do poremećaja acido-bazne ravnoteže, koji se sastoje u razvoju intracelularne acidoze na pozadini ekstracelularne alkaloze (Darrow mehanizam). Osiromašenje ćelije kalijevim ionima doprinosi poremećaju sinteze ATP-a i smanjenju energetskih rezervi, što dovodi do slabljenja kontraktilne sile miokarda i respiratornih mišića. Javljaju se otežano disanje, tahikardija, smanjuje se udarni volumen srca i razvija se cirkulatorna insuficijencija sa simptomima opće tkivne hipoksije. Nedostatak jona kalija smanjuje tonus glatkih mišića, što dovodi do razvoja i progresije pareze gastrointestinalnog trakta.

Posljedično, glavni patofiziološki procesi u peritonitisu su hipovolemija i poremećena centralna i periferna hemodinamika, promjene ravnoteže vode i elektrolita i acidobaznog stanja, te disfunkcija vitalnih organa. Kod teškog peritonitisa ovi se poremećaji mogu smatrati manifestacijama peritonealnog šoka.

Većina ovih poremećaja se ogleda u kliničkim simptomima. Potrebno je samo uzeti u obzir da se kod djece mlađe od 3 godine zaštitni mehanizmi brzo pretvaraju u patološke, a opći klinički simptomi prevladavaju nad lokalnim.

Tijek difuznog peritonitisa također je praćen izraženim kršenjima imunološke reaktivnosti djetetovog tijela, koje imaju jasno izražen fazni karakter.

U reaktivnoj fazi peritonitisa dolazi do napetosti faktora prirodne nespecifične reaktivnosti, povećanja aktivnosti p-lizina, broja leukocita, limfocita, povećanja nivoa imunoglobulina u krvnom serumu, povećanja apsolutne vrijednosti. broj ćelija koje formiraju rozete, te smanjenje relativnog broja T- i B-limfocita.

U toksičnoj fazi dolazi do daljnjeg povećanja ukupnog nivoa nespecifičnih pokazatelja, međutim dolazi do promjene broja funkcionalno aktivnih leukocita i pada koncentracije serumskih imunoglobulina.

U fazi višeorganskih poremećaja bilježi se potpuni neuspjeh odbrambenih snaga, katastrofalno smanjenje pokazatelja specifičnih i nespecifičnih imunoloških odgovora.

Klinička slika U anamnezi se u pravilu uočavaju bol, povraćanje, povišena temperatura. U budućnosti, bol može donekle popustiti, ali hipertermija ostaje, iako ponekad beznačajna; opšte stanje se takođe može donekle poboljšati, ali se nikada ne oporavlja na zadovoljavajući nivo. Nakon "svjetlog intervala" dolazi do pogoršanja: bol u abdomenu ponovo se pojačava, pojavljuje se povraćanje, opće stanje se progresivno pogoršava. Prisutnost takvog jaza je očigledno povezana s destrukcijom i nekrozom nervnih završetaka u slijepom crijevu. Početak perioda pogoršanja objašnjava se zahvaćenošću cijelog peritoneuma u upalni proces kao rezultatom perforacije slijepog crijeva ili kršenjem integriteta konglomerata s "pokrivenom" perforacijom. Možda razvoj peritonitisa i bez perforacije slijepog crijeva zbog prolaska mikroflore kroz izmijenjeni zid. Brzina nastanka perforacije i trajanje "svjetlosnog intervala" ovise o dobi pacijenta: što je dijete manje, to se perforacija brže javlja i kraći je period imaginarnog poboljšanja. Upotreba antibiotika oštro briše ozbiljnost kliničkih manifestacija upala slijepog crijeva, što povećava vjerojatnost razvoja peritonitisa. Antibiotici ne mogu zaustaviti destruktivni proces koji je već započeo, ali njihovom primjenom smanjuje se jačina simptoma boli, temperaturna reakcija i opći poremećaji, dok upala peritonea napreduje. Stoga je upotreba antibiotika, posebno kod male djece, kontraindicirana dok se ne utvrdi uzrok bolova u trbuhu.

Dijagnostika Prilikom pregleda djeteta sa apendikularnim peritonitisom, uočava se značajna težina općeg stanja. Koža je blijeda, ponekad ima "mermernu" nijansu. Oči su sjajne, jezik suv, sa bijelim premazom. Obično postoji nedostatak daha, što je izraženije, što je dijete mlađe. Često je moguće ustanoviti neslaganje između pulsa i stepena povećanja tjelesne temperature. Trbuh je natečen, oštro bolan pri palpaciji u svim odjelima, jasno se otkriva zaštitna napetost mišića i Shchetkin-Blumbergov simptom, najizraženiji u desnoj ilijačnoj regiji.

Ponekad se javljaju tenezmi, rijetka stolica u malim porcijama, bolno i često mokrenje. Rektalni pregled otkriva jake bolove i nadvijanje zida rektuma.

Kod male djece opće stanje u početku može biti blago poremećeno, što je povezano sa dobrim kompenzacijskim sposobnostima kardiovaskularnog sistema u ovom uzrastu. Respiratorna insuficijencija može doći do izražaja. Nakon nekog vremena dolazi do dekompenzacije kardiovaskularnog i respiratornog sistema, kao i metaboličkih procesa, zbog čega se stanje bolesnika počinje progresivno pogoršavati. U ranoj dobi, s apendikularnim peritonitisom, češće se opaža labava stolica, ponekad zelena od sluzi.

Tretman peritonitis kod djece je težak zadatak i sastoji se od tri glavne faze: preoperativne pripreme, operacije i postoperativnog perioda.

Preoperativna priprema Neposredna hirurška intervencija kod peritonitisa u uslovima značajnih poremećaja unutrašnjeg okruženja organizma predstavlja ozbiljnu grešku. Ovi pomaci se mogu pogoršati tokom operacije i u postoperativnom periodu pod uticajem hirurške traume, grešaka u anesteziji i daljeg napredovanja patološkog procesa.

Svrha preoperativne pripreme je smanjenje hemodinamskih poremećaja, acidobaznog statusa i metabolizma vode i elektrolita.

Osnova preoperativne pripreme je borba protiv hipovolemije i dehidracije. Stepen dehidracije može se odrediti sljedećom formulom koristeći vrijednosti hematokrita.

gdje je m tjelesna težina, k je koeficijent (za djecu stariju od 3 godine - 1/5, za djecu do 3 godine - 1/3).

Prilikom provođenja infuzijske terapije prvenstveno se propisuju otopine hemodinamskog i detoksikacionog djelovanja (dex-stran, prosječne molekulske mase 30000-40000, albumin, dekstran, prosječne molekulske mase 50000-70000, Ringerov rastvor, krvna plazma). Obim i kvaliteta infuzijske terapije ovise o težini peritonitisa, prirodi hemodinamskih poremećaja i dobi pacijenta. Cijeli kompleks preoperativnih mjera treba izvesti u prilično kratkom vremenu (ne više od 2-3 sata).

Terapija antibioticima širokog spektra počinje već u preoperativnom periodu. Preporučiti intravensku primjenu £) cefalosporina treće generacije (cefotaksim, ceftriakson) ili inhibitorom zaštićenog penicilina (amoksicilin + klavulanska kiselina), pod čijom se zaštitom izvodi operacija. U postoperativnom periodu nastavlja se davanje antibiotika u vidu kombinovane antibiotske terapije (cefalosporin + aminoglikozid + metronidazol ili amoksicilin-Nklavulanska kiselina + aminoglikozid), što omogućava pokrivanje čitavog spektra potencijalnih uzročnika peritonitisa (gram. -negativne bakterije, enterokoki i anaerobi) intoksikacija, poboljšano disanje, prevencija aspiracije. Važnu ulogu, posebno kod djece prvih mjeseci života, ima borba protiv hipertermije, upale pluća, plućnog edema, konvulzija.

Hirurško liječenje Hirurškoj intervenciji se pristupa kada su nadoknađeni i stabilizirani hemodinamski procesi, kiselo-bazno stanje, metabolizam vode i elektrolita, a tjelesna temperatura ne prelazi subfebrilne brojeve. Hirurška intervencija kod peritonitisa provodi se kako bi se eliminirao primarni fokus, sanitacija i drenaža trbušne šupljine. Utjecaj na primarni fokus je apendektomija. Daljnja taktika ovisi o dubini promjena u crijevima i peritoneumu. Najvažnija u ovoj situaciji je procjena peristaltike i poremećaja cirkulacije.

Značajke hirurške taktike u apendikularnom peritonitisu ovise o njegovoj fazi.

U reaktivnoj fazi tijekom operacije obično se nađe obilan gnojni izljev u trbušnoj šupljini. Crijevne petlje su nešto otečene, hiperemične, bez fibrina i poremećaja cirkulacije. Unatoč činjenici da se upalni proces širi na cijelu trbušnu šupljinu, lokalni simptomi i dalje prevladavaju, tijelo se, takoreći, nosi s nastalim poremećajima koristeći vlastite rezerve. Među intraoperativnim mjerama u reaktivnoj fazi, važna uloga je temeljna sanitacija trbušne šupljine. Zatim se hirurška rana čvrsto zašije, ostavljajući silikonsku drenažu ili polietilensku cijev iz sistema za transfuziju krvi za jednokratnu upotrebu u maloj zdjelici. Drenaža se uvodi kroz dodatni punkcijski rez u desnoj ilijačnoj regiji, nešto iznad i lateralno od "apendikularnog" reza. Za njegovu pravilnu fiksaciju trbušni zid se probuši u koso (pod uglom od 45°), nakon čega se drenaža postavlja u desni bočni kanal i maksimalno na dno male zdjelice (za dječake - između rektuma i bešike, za devojčice - između rektuma i materice). Prečnik otvora u delu cevi koji se nalazi u maloj karlici ne bi trebalo da prelazi 0,5 cm. Kod manjih otvora drenaža se brzo začepljuje, a kod većih otvora moguće je usisavanje crevnog zida, omentuma i masnih suspenzija. . Na koži se drenažna cijev fiksira svilenim šavovima (sl. 7-16).

U toksičnoj fazi peritonitisa u trbušnoj šupljini može se otkriti velika količina gnoja, značajne pareze (do paralize), izraženi poremećaji cirkulacije s fibrinskim naslagama na crijevnim petljama. Hirurška taktika u ovoj fazi peritonitisa u općim principima je slična onoj u prethodnoj fazi, ali ima neke karakteristike. Istovremeno pranje trbušne šupljine treba biti temeljitije i uz korištenje velike količine otopine za pranje. Kod značajnih pareza crijeva primjenjuju se različite metode njegove dekompresije: intubacija tankog crijeva kroz gastrostomu, cekostomiju, retrogradno kroz anus ili „pumpanje“ sadržaja tankog crijeva u debelo crijevo. Kao iu eksudativnoj fazi peritonitisa, aspiraciona drenaža zdjelične šupljine provodi se pomoću drenažne cijevi. Koren mezenterija tankog creva se odseče sa 0,25% rastvorom prokaina. Indicirana je epiduralna anestezija koja se provodi u postoperativnom periodu.

U fazi polimorfnih poremećaja, operacijama se otkrivaju duboki funkcionalni poremećaji crijeva. Zbog njegove paralize uočava se zastoj i ekspanzija tankog crijeva zbog nakupljanja tekućine i plinova. U ovom slučaju češće se otkrivaju ograničeni apscesi u trbušnoj šupljini. Nakon odvajanja crijevnih petlji, preporučljivo je ne šivati ​​srednju laparotomsku ranu (laparostomija). Nakon temeljne sanitacije trbušne šupljine, karlična šupljina se drenira silikonskom cijevi. Crijeva su prekrivena polietilenskom folijom s višestrukim rupama do 5 mm, odozgo se nanose salvete natopljene vazelinskim uljem, preko kojih se, odvojenim šavovima, bez napetosti, koža približava aponeurozi, pokrivajući samo rubove salvete. Odsustvo kompresije na crijevima i mogućnost slobodnog izlaska inficiranog eksudata iz trbušne šupljine kroz ranu doprinose poboljšanju mikrocirkulacije u crijevima, obnavljanju peristaltike i ublažavanju upalnog procesa. U ovoj fazi peritonitisa dekompresija gastrointestinalnog trakta je od posebnog značaja. Nakon 2-3 dana radi se druga operacija: uklanjaju se salvete i film, rana se sanira, trbušni zid se čvrsto šije kroz sve slojeve svilenim šavovima u obliku slova U. Rubovi rane su odvojeni od zalemljenog crijeva kako se petlje crijeva ne bi deformirale prilikom šivanja.

Postoperativno liječenje Nakon operacije, pacijent se postavlja u uzdignut položaj u krevetu podižući glavu pod uglom od 30°, čime se olakšava disanje djeteta i pospješuje otjecanje eksudata u donji dio trbuha. Ispod savijenih koljena stavlja se valjak kako dijete ne bi klizilo.

Izuzetno je važno pažljivo pratiti srčanu aktivnost (puls, krvni pritisak, EKG), disanje, sastav bjelančevina krvi, ravnotežu vode i elektrolita, te kiselinsko-bazno stanje krvi. Tokom prva 2-3 dana, tjelesna temperatura, puls, krvni pritisak, frekvencija disanja se prate svaka 2-4 sata. Pažljivo izmjerite količinu popijene i parenteralno primijenjene tekućine i izlučene urinom i povraćanjem.

Pored opšteg stanja (reakcija na okolinu, apetit, normalizacija funkcije gastrointestinalnog trakta), izuzetno važni pokazatelji toka upalnog procesa u trbušnoj šupljini su dinamika temperaturne reakcije i slika perifernih krv.

Kompleks terapijskih mjera sastoji se od sljedećih točaka: borba protiv toksikoze i infekcije, eliminacija hemodinamskih poremećaja i hipovolemije, korekcija vodeno-elektrolitnih i metaboličkih pomaka, eliminacija anemije i hipoproteinemije.

Veliku važnost treba pridati prevenciji i liječenju respiratornih poremećaja.Kompleks ovih mjera uključuje dekompresiju želuca umetanjem sonde u njega. Stalno prisustvo sonde u prva 2-3 dana nakon operacije sprečava aspiraciju, pomaže u smanjenju intraabdominalnog pritiska, povećavajući ventilacioni kapacitet respiratornog sistema.

Prevencija i liječenje respiratorne insuficijencije je od suštinskog značaja u neposrednom postoperativnom periodu. Prema indikacijama, vrši se kateterizacija traheobronhalnog stabla, nakon čega slijedi usisavanje sluzi. To omogućava sprječavanje razvoja atelektaze i upale pluća.

U ranom postoperativnom periodu ponovo se mogu javiti poremećaji homeostaze zbog hirurške traume i upalnog procesa koji je u toku. Glavni su poremećaji hemodinamike, acido-baznog stanja i ravnoteže vode i elektrolita. Više od trećine pacijenata sa difuznim peritonitisom ima slične poremećaje sa simptomima teške metaboličke acidoze. Izuzetno rijetko, kod vrlo teških oblika peritonitisa, primjećuju se i pojave metaboličke alkaloze. Korekcija hemodinamskih promjena i metaboličke acidoze ne razlikuje se od one koja se provodi u preoperativnom periodu. Postiže se intravenskom primjenom plazme, makromolekularnih lijekova, 4% otopine natrijum bikarbonata. Metabolička alkaloza se koriguje intravenskom primenom 7,5% rastvora kalijum hlorida, u proseku od 8 do 10 ml (0,5 ml/kg telesne težine) u razblaženju. Respiratorna acidoza koja se javlja u postoperativnom periodu otklanja se doziranom terapijom kiseonikom i evakuacijom želudačnog sadržaja sondom. Korekcija poremećaja metabolizma vode i elektrolita ne razlikuje se od one provedene prije operacije.

Uspjeh liječenja peritonitisa u velikoj mjeri ovisi o racionalnoj primjeni antibiotika. Indicirana je kombinirana antibiotska terapija (na bazi cefalosporina treće generacije ili penicilina zaštićenih inhibitorima). Za ponovno operisanu djecu zbog komplikacija (subhepatični, subdijafragmatični apscesi, crijevne fistule itd.). kod pacijenata sa prethodnom hospitalizacijom i antibiotskom terapijom, kao i kod postoperativnog peritonitisa, antibiotici izbora su karbapenemi (imipenem + cilastatin, meropenem) u monoterapiji ili u kombinaciji sa aminoglikozidima. Važna karika u postoperativnom periodu kod pacijenata sa peritonitisom je normalizacija funkcije crijeva. Kod teškog peritonitisa, pareza crijeva često traje nekoliko dana. Za suzbijanje postoperativne pareze koriste se ponovljene hipertonične klistire, subkutano se propisuju sredstva koja stimuliraju peristaltiku (0,05% otopina neostigmin metil sulfata, 0,1 ml na 1 godinu života), hipertonične otopine dekstroze se transfuzuju intravenozno (10-20 ml a4). % rastvora), 10% rastvora natrijum hlorida ~ (psG2-schgna 1 godina života) i rastvora kalijum hlorida. Infuzija potonjeg provodi se kap po kap u otopini dekstroze. Najsigurnija koncentracija kalijum hlorida je 1%. Potrebno je pratiti pravilnost stolice: ako kasni, klistir za čišćenje se radi jednom u 2 dana. Uzimajući u obzir mogućnost stvaranja u postoperativnom periodu infiltrata i apscesa u trbušnoj šupljini, potrebno je kontrolirati temperaturnu reakciju i sadržaj leukocita periferne krvi. Za sve pacijente, čak i u nedostatku pritužbi, preporučljivo je povremeno provoditi digitalni pregled rektuma radi pravovremenog otkrivanja zdjeličnog infiltrata ili apscesa, jer upotreba antibiotika izglađuje njihove kliničke manifestacije. Liječenje peritonitisa kod djece, posebno male djece, je zadatak koji zahtijeva individualni pristup, uzimajući u obzir mnoge faktore. Samo masivna kompleksna terapija može biti efikasna kod ove teške bolesti.

7.12.3. Peritonitis kod novorođenčadi

Peritonitis kod novorođenčadi je ozbiljna komplikacija patoloških stanja različite etiologije. Među njima su nekrotizirajući enterokolitis, malformacije gastrointestinalnog trakta, akutni apendicitis, jatrogene perforacije šupljih organa, bakterijska infekcija peritoneuma kontaktnim, hematogenim i limfogenim putem u sepsi. Najčešći uzrok peritonitisa je perforacija gastrointestinalnog zida (84% slučajeva). Intrauterine intestinalne perforacije s malformacijama dovode do aseptičnog adhezivnog peritonitisa, postnatalnog - do difuznog fibrinozno-gnojnog, fekalnog peritonitisa. Kod nekrotizirajućeg enterokolitisa na pozadini intenzivne terapije moguć je razvoj ograničenog peritonitisa. Neperforativni fibrinozno-gnojni peritonitis, koji se razvija in utero s hematogenom, limfogenom i transplacentalnom infekcijom, sada se rijetko opaža. U postnatalnom periodu infekcija peritoneuma nastaje kontaktom s gnojnim periarteritisom i periflebitisom pupčanih žila, apscesima jetre, gnojnim oboljenjima retroperitonealnog prostora, flegmonom prednjeg trbušnog zida. Ovi oblici se takođe retko javljaju sada.

Klasifikacija. Peritonitis kod novorođenčadi klasificira se na sljedeći način.

Na etiološkoj osnovi. Perforirana : nekrotizirajući enterokolitis (posthipoksični, septički); malformacije gastrointestinalnog trakta (segmentni defekt mišićnog sloja zida šupljeg organa, komplikacije sa atrezijom, intestinalnim volvulusom, mekonijskim ileusom, Hirschsprungovom bolešću); akutni apendicitis; destruktivni holecistitis i holangitis; jatrogene perforacije šupljih organa. neperforativno peritonitis: hematogene, limfogene infekcije peritoneuma; kontaktna infekcija peritoneuma.

Po vremenu pojave: prenatalno; postnatalni.

Prema stepenu distribucije u trbušnoj šupljini: prosuta; ograničeno.

Po prirodi izliva u trbušnoj šupljini: fibrohezivni; fibrinozno-gnojni; fibrinozno-gnojni, fekalni.

Klinička slika postnatalni perforativni peritonitis kod novorođenčadi sa defektima crijevne stijenke manifestira se akutnim simptomima peritonealnog šoka 2.-3. dana života. Dijete je letargično, stenje. Koža je bledo siva, akrocijanoza. Disanje je često, površno zbog visokog položaja kupole dijafragme. Srčani tonovi su prigušeni. Skreće se pažnja na oštar otok, napetost i bol u trbuhu, širenje potkožne venske mreže. Kod peritonitisa kod novorođenčadi često se opaža hiperemija kože u donjem dijelu trbuha i na genitalijama. Peristaltika crijeva se ne čuje. Perkusijom iznad jetre se otkriva kutijasti zvuk - simptom nestanka tuposti jetre. Primjećuju stalno povraćanje crijevnog sadržaja, stolica i plinovi ne nestaju.

Dijagnoza Dijagnoza se potvrđuje preglednom radiografijom abdominalnih organa. Ispod kupole dijafragme detektuje se značajan pneumoperitoneum (sl. 7-17).

Tretman Liječenje je samo hirurško. Nakon punkcije trbušne šupljine i smanjenja intraabdominalnog tlaka u trajanju od 2-3 sata, provodi se sveobuhvatna preoperativna priprema usmjerena na uklanjanje simptoma centralizacije cirkulacije krvi. Prednost se daje gornjoj poprečnoj laparotomiji, koja omogućava potpunu reviziju trbušnih organa. Intestinalna omča s perforiranim područjem je zašivena na trbušni zid u obliku crijevne fistule. Nakon toga, trbušna šupljina se ispere antiseptičkim rastvorima i zašije ostavljajući drenažu.

Prevencija Trenutno se posebna pažnja poklanja prevenciji peritonitisa kod novorođenčadi. Rana dijagnoza malformacija i bolesti koje dovode do peritonitisa može značajno smanjiti njegovu učestalost i poboljšati rezultate liječenja.

7.12.4. Nekrotizirajući enterokolitis

Jedan od najčešćih uzroka postnatalnog perforativnog peritonitisa (60% svih perforacija) je hemoragijski ili septički infarkt, koji nastaje kao posljedica poremećene cirkulacije krvi u zidu gastrointestinalnog trakta. Među djecom adaptacionog perioda nekrotizirajući enterokolitis javlja se u 0,25%, a kod djece kojoj je potrebna intenzivna njega u neonatalnom periodu - u 4%. Nekrotizirajući enterokolitis je polietiološka bolest. U ranom neonatalnom periodu bolest se razvija kod djece koja su pretrpjela tešku neonatalnu hipoksiju i asfiksiju; može biti i komplikacija infuzione terapije i zamjenske transfuzije kroz pupčanu venu, može se razviti uz dekompenzaciju teške urođene srčane bolesti i dekompenziranog oblika Hirschsprungove bolesti. Neracionalna upotreba antibiotika također doprinosi razvoju enterokolitisa. Uz direktno štetno djelovanje nekih antibiotika (ampicilin, tetraciklin) na crijevnu sluznicu, bitno je suzbijanje kolonizacijske rezistencije saprofitne flore uz razvoj teške disbakterioze. Uprkos raznovrsnosti etioloških faktora u patogenezi nekrotizirajućeg enterokolitisa, postoje teški mikrocirkulacijski poremećaji u zidu gastrointestinalnog trakta. Dolazi do centralizacije cirkulacije sa grčem mezenteričnih žila (do potpunog zaustavljanja cirkulacije), što se rješava parezom crijeva s krvarenjima. Morfološki se otkrivaju veliki ili mali infarkti crijevnog zida. Češća oštećenja prijevremeno rođenih beba objašnjavaju se niskom otpornošću njihovih kapilara na pad tlaka u vaskularnom krevetu. Uglavnom se javlja lezija distalnog ileuma i uglova debelog crijeva (ileocekalni, hepatični, slezeni, sigmoidni). Proces počinje nekrozom sluznice, a zatim se širi na submukozni, mišićni i serozni sloj, završavajući perforacijom (Sl. 7-18).

Klinička slika i dijagnoza U kliničkoj slici nekrotizirajućeg enterokolitisa kod djece koja su podvrgnuta kroničnoj perinatalnoj hipoksiji i infekciji, uočava se jasan stadij toka bolesti.

I stadij se može smatrati prodromalnim. Stanje rizične djece koja su podvrgnuta perinatalnoj hipoksiji i infekciji bliže je teškom zbog neuroloških poremećaja, respiratornih poremećaja i kardiovaskularne aktivnosti. Iz gastrointestinalnog trakta otkrivaju se simptomi diskinezije. Jasno su usporeno povremeno sisanje, regurgitacija za vrijeme i nakon hranjenja mlijekom, povremeno žuč, pothranjenost, aerofagija, nadutost, uznemirenost djeteta pri maženju po trbuhu u odsustvu simptoma iritacije peritoneuma, odloženo pražnjenje mekonijumske stolice, brz gubitak tjelesne težine izraženo. Radiološki se uočava povećano ujednačeno punjenje plinom svih dijelova gastrointestinalnog trakta s blagim zadebljanjem crijevnih zidova.

Fazu II karakteriziraju kliničke manifestacije nekrotizirajućeg enterokolitisa. Kod novorođenčadi 5-9 dana života pogoršava se stanje, pojačavaju se simptomi dinamičke opstrukcije crijeva, deficit tjelesne težine je 10-15% zbog dehidracije. Dijete slabo siše, podriguje s primjesom žuči, pojačava se nadutost, javlja se lokalni bol, češće u desnoj ilijačnoj regiji. Pražnjenje fecesa je ubrzano, javlja se u oskudnim porcijama, s primjesom sluzi i zelenila. Boja stolice određena je prirodom patološke crijevne mikroflore. Dakle, za stafilokoknu disbakteriozu karakteristična je izražena opća toksikoza, au tekućoj pjenastoj stolici - sluz i zelenilo. Za gram-negativnu infekciju karakterističnija je teška dehidracija, oskudna, porozna, blijedožuta stolica sa sluzi i velikom vodenom mrljom. Na preglednoj radiografiji trbušnih organa uočava se povećano neravnomjerno punjenje plinom gastrointestinalnog trakta sa zonom zasjenjenja koja odgovara području maksimalnog oštećenja crijeva. Želudac je otečen, sa nivoom tečnosti. Karakteristično je zadebljanje sjenki crijevnih zidova zbog njihovog edema, upale i interloop izljeva. Krutost crijevnih zidova dovodi do ispravljanja njihovih kontura. Pojavljuje se submukozna cistična pneumatoza crijevnog zida (sl. 7-19). U teškim slučajevima, gas se detektuje u portalnom sistemu jetre (sl. 7-20). Progresivna dehidracija i gubitak težine dodatno remete mikrocirkulaciju crijevnog zida i doprinose napredovanju nekrotičnih procesa. Povrede barijerne funkcije crijevnog zida popraćene su teškom infektivnom toksikozom.

III stadijum – izražena je (preperforaciona) pareza creva. Trajanje stadijuma nije duže od 12-24 sata.Stanje je veoma ozbiljno, izraženi su simptomi toksikoze i eksikoze, karakteristično je uporno povraćanje žuči i "fecesa", oštar otok, bol i napetost u celom stomaku. Peristaltika je spora, ali auskultirana. Izmet i gasovi ne odlaze. Anus zatvoren. Prilikom rektalnog pregleda (prst, sonda) oslobađa se grimizna krv. Radiološki, zbog hidroperitoneuma, zasjenjenost trbušne šupljine se povećava, vanjske konture crijevnih petlji gube jasnoću obrisa (sl. 7-21).

Stadij IV - (difuzni perforativni peritonitis) karakteriziraju simptomi peritonealnog šoka i crijevne paralize. Posebnost perforativnog peritonitisa kod nekrotizirajućeg enterokolitisa je značajno područje oštećenja crijeva, težina adhezivno-upalnog procesa u trbušnoj šupljini i umjereni pneumoperitoneum (Sl. 7-22).

Povoljnija komplikacija nekrotizirajućeg enterokolitisa je ograničeni peritonitis koji se uočava u trećini slučajeva u pozadini tekućeg liječenja. Dijete s kliničkim simptomima enterokolitisa u trbušnoj šupljini (češće u ilijačnoj regiji) razvija gust infiltrat jasnih kontura, umjereno bolan. U pozadini konzervativne terapije koja je u tijeku, moguća je i potpuna resorpcija infiltrata i stvaranje njegovog apscesa s formiranjem crijevne fistule na prednjem trbušnom zidu. Prilikom provođenja diferencijalne dijagnoze javljaju se velike poteškoće, jer su kliničke manifestacije slične akutnom upalu slijepog crijeva.