Duž koje ivice rebra prolaze interkostalni sudovi? Topografska anatomija grudnog koša. Topografija interkostalnih prostora. Koje su glavne metode liječenja interkostalne neuralgije

Topografija interkostalnih prostora:

U intervalima između rebara nalaze se vanjski i unutrašnji interkostalni mišići, mm. intercostales externi et interni, vlakna i neurovaskularni snopovi.

Vanjski interkostalni mišići ići od donjeg ruba rebara ukoso odozgo prema dolje i anteriorno do gornje ivice rebra ispod. Na nivou rebrenih hrskavica vanjski interkostalni mišići su odsutni i zamijenjeni su vanjskom interkostalnom membranom, membrana intercostalis externa, koja čuva smjer vezivnog tkiva koji odgovara toku mišića.

Lociran dublje unutrašnji interkostalni mišići, čije grede idu u suprotnom smjeru: odozdo prema gore i nazad. Iza obalnih uglova više nema unutrašnjih interkostalnih mišića, oni su zamijenjeni močvarnim snopovima unutrašnje interkostalne membrane, membrana intercostalis interna.

Prostor između susjednih rebara, omeđen izvana i iznutra odgovarajućim interkostalnim mišićima, naziva se interkostalni prostor spatium interkostalni. Sadrži interkostalne žile i nerv: venu, ispod nje je arterija, a još niže je nerv (VAN). Interkostalni snop u predjelu između paravertebralne i srednje aksilarne linije leži u žlijebu, sulcus costalis, donjeg ruba rebra iznad.

Interkostalne žile i nervi ispred srednje aksilarne linije nalaze se u intermuskularnom tkivu i nisu zaštićeni rebrima, pa je poželjnije bilo kakve punkcije grudnog koša napraviti posteriorno od srednje aksilarne linije duž gornje ivice donjeg rebra.

Stražnje interkostalne arterije odlaze iz aorte front iz unutrašnje mliječne arterije. Zbog brojnih anastomoza formiraju jedan arterijski prsten, čiji puknuće može dovesti do jakog krvarenja s oba kraja oštećene žile. Poteškoće u zaustavljanju krvarenja objašnjavaju se i činjenicom da su interkostalne žile usko povezane s periostom rebara i fascijalnim ovojnicama interkostalnih mišića, zbog čega se njihovi zidovi ne urušavaju prilikom ozljede.

interkostalnih nerava po izlasku iz intervertebralnih otvora, dajući povratne grane, idu prema van. Od strane prsne šupljine do ugla rebra nisu prekriveni mišićima i odvojeni su od parijetalne pleure snopovima unutrašnje interkostalne membrane i tankim slojem intratorakalne fascije i suppleuralnog tkiva. Ovo objašnjava mogućnost zahvatanja interkostalnih nerava u upalni proces kod oboljenja pleure. Donjih 6 interkostalnih nerava inerviraju anterolateralni trbušni zid.

Sledeći sloj zida grudnog koša je intratorakalna fascija, fascia endothoracica, koja oblaže unutrašnjost interkostalnih mišića, rebara i rebrenih hrskavica, prsnu kost, kao i prednju površinu torakalnih pršljenova i dijafragme. Fascija iznad svake od ovih formacija ima odgovarajući naziv: fascia costalis, fascia diaphragmatica itd. Ispred, u bliskoj vezi sa intratorakalnom fascijom, nalazi se a. thoracica interna.

Primarno hirurško liječenje prodornih rana zida grudnog koša.

Indikacije: ubodne, ubodne, posekotine, prostrelne rane sa otvorenim ili intenzivnim pneumotoraksom, intrapleuralno krvarenje.

Anestezija: operacija se izvodi u endotrahealnoj anesteziji, po mogućnosti uz odvojenu bronhijalnu intubaciju. Rana kože i mišića se izrezuje rubnim rezom unutar zdravog tkiva. Izrezani oštećeni interkostalni mišići i parijetalna pleura.

Revizija pleuralne šupljine. Parietalna pleura se otvara dovoljno široko i pregledava se pleuralna šupljina. Iz njega se uklanjaju strana tijela, krvni ugrušci i tečna krv. U nekim slučajevima, uglavnom kod uboda i uboda, tečna krv se filtrira i koristi za povratnu transfuziju u venu. Utvrđuju se izvori krvarenja i curenja zraka, nakon čega se radi hemostaza i aerostaza. Sprovode reviziju susjednih organa, medijastinuma i dijafragme, poduzimajući posebne mjere u slučaju oštećenja.

Jedan ili dva drena se uvode u pleuralnu šupljinu iznad dijafragme - prednji i zadnji. Glavna je stražnja drenaža, koja se ubacuje u sedmi-osmi interkostalni prostor duž stražnje aksilarne linije i polaže duž stražnjeg zida grudnog koša do kupole pleuralne šupljine. Prednja drenaža se uvodi u IV-peti interkostalni prostor sa nedovoljnom ili sumnjivom aerostazom i postavlja se između pluća i medijastinuma. Kraj drena također mora doseći kupolu pleuralne šupljine.

Šivanje rane zida grudnog koša. Glavni princip šivanja rane zida grudnog koša je nametanje slojevitih šavova kako bi se stvorila potpuna zategnutost. Ako je moguće, što se dešava, po pravilu, samo kod malih rana, prvi red prekinutih šavova nanosi se na pleuru, intratorakalnu fasciju i interkostalne mišiće. Glavni prekinuti šavovi se nanose u slojevima na površnije mišiće zida grudnog koša. Dalje

zašivena sopstvena i površinska fascija sa potkožnim tkivom, a zatim i kožom. Divergentna rebra se spajaju jednim, dva ili tri polispastna šava, a defekti pleure i mišića se zatvaraju uz pomoć mišićnih klapni, koji se izrezuju iz prsnog mišića, latissimus dorsi i trapezius mišića, čime se postiže potpuna zategnutost.

9288 0

Prostor između rebara je ispunjen interkostalnim mišićima, ligamentima, žilama i živcima (vidi sliku 9).

Vanjski interkostalni mišići imaju smjer vlakana odozgo prema dolje i od pozadi prema naprijed. Mišićni snopovi su prekriveni tankom fascijom koja se lako odvaja od mišića, ali je srasla s periostom rebara. U cijelom hrskavičnom dijelu rebara, do vanjskog ruba grudne kosti, snopovi vanjskog interkostalnog mišića zamjenjuju se sjajnim tetivnim snopovima, koji se nazivaju vanjska interkostalna membrana. Smjer mišićnih snopova unutrašnjeg interkostalnog mišića je suprotan od smjera vanjskog interkostalnog mišića. Između rebarnog ugla i kralježnice, na putu nastavka unutrašnjih interkostalnih mišića, nalaze se unutrašnje interkostalne membrane.

Između spoljašnjih i unutrašnjih interkostalnih mišića nalazi se praznina ispunjena labavim vlaknom, u kojoj se nalazi interkostalni neurovaskularni snop: arterija, vena i nerv. Stražnje interkostalne arterije nastaju iz torakalne aorte, s izuzetkom prve dvije, koje potiču iz kostocervikalnog stabla. Desne zadnje interkostalne arterije prelaze kičmeni stub ispred, prolazeći iza jednjaka, torakalnog kanala i nesparene vene, a zatim iza torakalnog simpatičkog stabla.

Lijeve stražnje interkostalne arterije prolaze direktno u interkostalne prostore, prelazeći poluazigotnu venu i torakalni simpatički trup sa dorzalne površine. Stražnje interkostalne arterije imaju dobro definisane anastomoze sa prednjim, koje su grane unutrašnje torakalne arterije (vidi sliku 6). U posterolateralnim dijelovima zida grudnog koša, interkostalni neurovaskularni snop nalazi se u blizini rebrenog žlijeba. Ovdje je prekriven donjim rubovima rebara. Iza lopatice i ispred prednje aksilarne linije, neurovaskularni snop zauzima srednji položaj u interkostalnom prostoru.

Interkostalni mišići, rebra i rebrene hrskavice su iznutra obložene intratorakalnom fascijom. Dublje od intratorakalne fascije nalazi se sloj labavog vlakna, koji odvaja ovu fasciju od parijetalne fascije na pleuri.
Parietalna pleura se dijeli na kostalnu, dijafragmatičnu i medijastinalnu pleuru.

Kostalna pleura je najveći dio parijetalne pleure. Proteže se od bočne površine pršljenova do glava rebara i dalje naprijed do prsne kosti. Pokriva zadnju površinu sternuma na kratkoj udaljenosti i prelazi u medijastinalnu pleuru. Kostalna pleura je u blizini intratorakalne fascije.

Između njih, u predjelima od 1. rebra do gornje ivice 4. rebra, kupole pleure i njenog stražnjeg dijela, nalazi se labavo vlakno, zbog čega se pleura može lako odlijepiti na ovom području. U zoni IV-VII rebara i od njih do dijafragme pleura je manje-više čvrsto povezana sa fascijom.

Medijastinalna pleura se nalazi u sagitalnoj ravni od sternuma do kičme. U korijenu pluća prelazi u visceralnu pleuru, a ispod korijena pluća formira nabor, takozvani plućni ligament. Ispod medijastinalna pleura prelazi u dijafragmatičnu, a ispred i iza - u kostalnu pleuru. Medijastinalna pleura formira gornje i donje interpleuralno polje. U gornjem polju su timus, brahiocefalne vene, luk aorte i njene grane, dušnik, jednjak, u donjem perikard, srce i jednjak. Na lijevoj strani, medijastinalna pleura pokriva frenični živac, lijevi režanj timusa, gornju lijevu površinu lijeve brahiocefalne vene, lijevu subklavijalnu arteriju, jednjak i torakalnu aortu.

U donjim se dijelovima približava perikardu i, sasvim blizu dijafragme, jednjaku. Na desnoj strani medijastinalna pleura je uz frenični nerv, desni režanj timusne žlijezde, desna površina desne brahiocefalne vene i gornja šuplja vena, desna subklavijalna arterija i vena, luk nesparene vene, desna površina dušnika i desni bronh, jednjak i uska traka do torakalne aorte. Izraženo paraorgansko rastresito vlakno onemogućava fiksaciju medijastinalne pleure za organe i prilikom hirurških intervencija se lako može eksfolijirati. Izuzetak je perikard, s kojim je čvrsto povezan.

Dijafragmatska pleura oblaže dijafragmu, osim područja koje pokriva perikard. Pleura je ovdje usko spojena s dijafragmatičnom fascijom i dijafragmom, pa se s njih vrlo teško ljušti.

Arterijska opskrba kostalne pleure vrši se iz stražnjih interkostalnih i djelomično unutarnjih torakalnih arterija, a dijafragmatične - iz gornjih dijafragmalnih i mišićno-dijafragmalnih, stražnjih interkostalnih arterija i prednjih interkostalnih grana torakalne aorte.

Kostalna pleura je uglavnom inervirana interkostalnim živcima, dijafragmatska pleura freničnim i donjim interkostalnim živcima, medijastinalna pleura freničnim živcima i autonomnim pleksusom medijastinuma.

Kupola pleure, koja se uzdiže iznad gornjeg otvora grudnog koša, zatvara pleuralnu šupljinu sa strane vrata.

Fiksira se za okolne koštane formacije pomoću vezivnog tkiva prevertebralne fascije. Visina kupole pleure iznad klavikule određena je konstitucijskim karakteristikama i može se mijenjati tijekom patoloških procesa na vrhu pluća. Kupola pleure je u blizini glave i vrata 1. rebra, dugih mišića vrata, donjeg cervikalnog čvora simpatičkog živca, izvana i sprijeda - do mišića skale, brahijalnog pleksusa, iznutra - do brahiocefaličnog trupa (desno) i lijeve zajedničke karotidne arterije (lijevo), sprijeda - do vertebralne arterije i vene.

Projekcija na zidu grudnog koša linija prijelaza jednog dijela pleure u drugi definira se kao granice pleure. Dakle, prednja granica pleure je linija prijelaza kostalne pleure u medijastinalnu. Desno i lijevo nije isto. Prednja granica desne pleure ide iza grudne kosti, dostiže srednju liniju, a zatim na nivou šestog međurebarnog prostora prelazi u donju granicu. Prednja granica lijeve pleure, spuštajući se odozgo prema dolje, doseže hrskavicu IV rebra, zatim odstupa ulijevo, prelazeći hrskavicu, stiže do VI rebra, prelazeći u donju granicu. Tako se desna i lijeva medijastinalna pleura na nivou III-IV rebrenih hrskavica približavaju jedna drugoj, na nekim mjestima. Iznad i ispod ovog nivoa ostaju slobodni trouglasti interpleuralni prostori, gornji je ispunjen masnim tkivom i ostacima timusne žlijezde, a donji je ispunjen perikardom.

Položaj prednje granice pleure i njeni drugi parametri variraju i ovise o obliku grudnog koša. Kod uskog grudnog koša, međupleuralna polja su duga i uska, a kod širokih grudi kratka i široka. U patološkim stanjima, položaj pleure u odnosu na normu također se može promijeniti.

Donje granice pleure od hrskavice VI rebra okreću se prema dolje i prema van i prelaze preko VII rebra duž srednjeklavikularne srednje aksilarne, skapularne i paravertebralne linije. U širokim grudima donje granice pleure zauzimaju visok položaj, a u uskom - nizak.

Stražnja granica pleure na desnoj strani leži bliže tijelima kralježaka, a njena projekcijska linija odgovara spinoznim procesima. Na lijevoj strani ostaje na paravertebralnoj liniji i ponekad može proći 1 cm lateralno od nje, što odgovara položaju aorte.

Na mjestu prijelaza jednog odjela parijetalne pleure u drugi formiraju se pleuralni sinusi. U normalnim uslovima, listovi parijetalne pleure su u bliskom kontaktu, ali kada se patološka tečnost nakuplja, oni se razilaze.

Najdublji od sinusa je kostofrenični. Nalazi se u kutu koji formiraju dijafragma i kostalna pleura. Sinus ide u obliku polukruga od VI rebrene hrskavice do kičme. Dubina mu je na srednjoj aksilnoj liniji 6 cm.O rebro-medijastinalnim sinusima se može govoriti samo ispod nivoa IV rebra i to pre svega na levoj strani, gde pleura i pluća prate izbočenje srca. Nabor nabora pleure se dalje proteže između srca i zida grudnog koša. Ovo područje na nivou IV-V rebara smatra se sinusom, koji, kada se udahne, služi kao dodatni prostor za prednji rub lijevog pluća. Njegova vrijednost ovisi o veličini srca.

Dijafragmatično-medijastinalni sinus se formira između medijastinalne i dijafragmatske pleure. Oblik i veličina ovog sinusa se mijenjaju i zavise isključivo od oblika i topografije susjednih organa. Sinus prolazi sagitalno duž lukova dijafragme i odostraga prelazi u kostofrenički sinus. Sa prednje strane, ovaj sinus prati bočno ispupčenje srca. Ispod srca, frenično-medijastinalni sinus ima oštriji ugao.

AA. Vishnevsky, S.S. Rudakov, N.O. Milanov

Desno plućno krilo: desna parasternalna linija - 6. interkostalni prostor, srednja klavikularna - 7. rebro, prednja aksilarna - 8. rebro, srednja aksilarna - 8. interkostalni prostor, zadnja aksilarna - 9. rebro, lopatica - 10. rebro.

Lijevo plućno krilo: prednja aksilarna - 7. rebro, srednja aksilarna - 7. međurebarni prostor, stražnja aksilarna - 8. rebro, lopatica - 9. rebro.

Pokretljivost plućne ivice je 6 cm.

Grudni koš je bezbolan na palpaciju.

Auskultacija pluća: vezikularno disanje po cijeloj površini pluća, bočni respiratorni zvukovi se ne čuju.

Bronhofonija nije definisana.

Kardiovaskularni sistem:

Grudni koš u predelu srca nije deformisan. Vrhunski otkucaj se određuje u 5. interkostalnom prostoru, 1 cm prema van od srednjeklavikularne linije. Patološka pulsacija krvnih žila u vratu i epigastriju nije uočena. Pulsacija krvnih sudova stopala je izražena.

Puls - 74 otkucaja u minuti, ritmičan, zadovoljavajućeg punjenja i napetosti, isto na obe ruke. Nema deficita pulsa.

Vrhunski otkucaj se palpira u 5. interkostalnom prostoru 1 cm prema van od srednje-klavikularne linije, difuzan, srednje jačine, površine oko 2 cm.

Gornja granica relativne tuposti srca prolazi u drugom interkostalnom prostoru.

Granica srca sa desne strane je duž desne ivice grudne kosti. Granica srca lijevo je 2 cm prema van od srednje-klavikularne linije.

Tonovi su ritmični. Prvi ton je utišan. Na aorti se čuje naglasak drugog tona. Na vrhu se čuje sistolni šum, koji se nigdje ne provodi.

Pulsacija perifernih arterija je očuvana.

Krvni pritisak je isti na obje ruke i iznosio je 140/75.

Organi za varenje:

Usna šupljina je sanirana.

Oralna sluznica je vlažna, blijedoružičaste boje, sjajna.

Jezik je blijedoružičast, vlažan, bez plaka, bez čireva ili pukotina.

Desni su blijedoružičasti, bez patoloških promjena.

Zev je miran, nema dispeptičkih smetnji u vrijeme kuriranja.

Trbuh je simetričan, zaobljen, učestvuje u činu disanja. Koža trbušnog zida je normalne boje, nema vidljive peristaltike.

Perkusioni zvuk na cijeloj površini abdomena je isti. Nema slobodnog gasa u trbušnoj duplji. Površnom palpacijom: abdomen je mekan, bezbolan.

Duboka palpacija cekuma i poprečnog kolona nije otkrila bol. Palpacija sigmoidnog kolona umjerena bol. Simptomi peritonealne iritacije su negativni.

Donja ivica jetre se palpira duž ruba obalnog luka, glatka, elastična, bezbolna. Simptom Ortner-Grekov je negativan, simptom Mussi-Georgievsky je negativan.

Veličina jetre prema Kurlovu: desno - 9 cm, medijana - 8 cm,

koso - 7 cm.

Slezena nije palpabilna. Veličina slezine. otkriveno tokom udaranja: uzdužno - 6 cm, poprečno - 4 cm.

Pregledom područja anusa nisu otkriveni vanjski hemoroidi, upale ili neoplazme. Pregledom rektuma utvrđeno je: ton sfinktera normalan, palpacija bolna. Na rukavici je mala količina grimizne krvi i izmeta.

Stolica je česta, tečna, što pacijent povezuje sa uzimanjem laksativa.

Urinarni sistem:

Koža u području anatomske projekcije bubrega normalne temperature i boje.

Mokrenje redovno, bezbolno.

Bubrezi se ne palpiraju sa obe strane.

Simptom tapkanja (Pasternatsky) je negativan na obje strane.

Bešika nije perkusirana.

Tačke uretera su bezbolne.

Neurološki status:

Inteligencija i emocije odgovaraju godinama. Patologija kranijalnih nerava prema pregledu nije otkrivena.

Fiziološki refleksi:

abdominalni refleksi - prisutni;

prisutni su tetivni refleksi ruku i nogu.

Endokrini sistem:

Proporcije trupa i udova odgovaraju starosti.

Spolni organi odgovaraju starosti. Egzoftalmus i drugi očni simptomi su odsutni.

Privremena dijagnoza:

U vezi pritužbi na:

Česte, bolne, krvave stolice

Slabost

anamneza:

Pregled u bolnici br. 30 i isključenje akutne dizenterije

Podaci iz objektivne studije:

Rektalni pregled je pokazao tragove izmeta pomiješane sa crvenom krvlju na rukavici.

Cr rektosigmoidne regije

Prateće bolesti:

Angina pektoris 2 f.cl.

Hipertenzija 2. faza

Objektivni pregled pacijenta (Status praesens)

Stranica 1

Opšti pregled

Stanje pacijenta je zadovoljavajuće, telesna temperatura 36,6 C. Svest je čista. Pozicija je aktivna. Izraz lica je miran. Visina 170 cm, težina 65 kg. Normostenični tip tijela. Držanje je ravno.

Koža je suva, blijedo ružičasta. Nema ožiljaka, ogrebotina, vidljivih tumora. Očuvana je njegova elastičnost, nema krvarenja, ožiljaka, čireva, tumorskih formacija, "pauk vena". Turgor je očuvan. Nokti su ovalnog oblika, nema deformacija nokatnih ploča. Kosa je gusta, suva, sjajna, ne puca. Vidljive sluzokože nosa, usta, konjuktive, mekog nepca, nepčani lukovi su blijedoružičaste, sjajne, čiste. Krajnici nisu uvećani, blijedo ružičaste boje, nema naslaga niti otoka. Sclera white. Hrana je zadovoljavajuća. Potkožna masnoća je umjereno razvijena, ravnomjerno raspoređena, postoji mala nakupina masnog tkiva u predelu stomaka, nema bolova i krepitusa pri palpaciji. Debljina masnog nabora u predjelu lopatica bila je 1,0 cm. Nije otkriven edem.

Periferni limfni čvorovi: okcipitalni, parotidni, submandibularni, supra- i subklavijski, aksilarni, ulnarni, ingvinalni, poplitealni - nisu uvećani, ne palpiraju se.

Mišićni korzet je zadovoljno razvijen, tonus i snaga mišića normalni, isti sa obe strane, nema bolova i zbijenosti.

Kosti nisu deformisane, bezbolne na palpaciju. Lobanja je zaobljena, srednje veličine. Lopatice su simetrične, uglovi lopatica su usmjereni prema dolje. Fiziološke krivine kičme su dovoljno izražene, patoloških krivina nema.

Zglobovi pravilnog oblika, pokreti u potpunosti, oteklina, hiperemija i bol pri palpaciji su odsutni. Nokatne falange prstiju nisu promijenjene.

Respiratornog sistema

Pregled: Nos je normalnog oblika. Disanje na nos je slobodno, nema sekreta iz nosa i krvarenja iz nosa. Deformacije mekih tkiva, crvenilo i ulceracije na vanjskoj ivici nozdrva, herpetični osip također nisu pronađeni. Stanje nazalne sluzokože je zadovoljavajuće. Larinks je normalnog oblika. Nema otoka u larinksu. Glas je tih. Sluznica grla nije hiperemična. Krajnici nisu uvećani.

Grudi su kupastog, normosteničkog tipa, supraklavikularne i subklavijske jame su blago zaglađene, podjednako izražene s desne i lijeve strane, širina međurebarnih prostora je 1 cm, epigastrični ugao je ravan, lopatice čvrsto prianjaju uz zadnju površinu grudi. Odnos anteroposteriorne i bočne dimenzije je približno 2:3, grudni koš je simetričan. Nema izražene zakrivljenosti kičme. Obim grudnog koša je 92 cm.Pokret obe strane grudnog koša pri disanju je ujednačen - 2 cm. Vrsta disanja - grudni. Disanje je ritmično sa frekvencijom od 18 respiratornih pokreta u minuti, srednje dubine. Dišni pokreti su simetrični, jedna polovina grudnog koša zaostaje, nema učešća dodatnih mišića u disanju.

Palpacija grudnog koša. Palpacijom grudnog koša duž interkostalnih nerava, mišića i rebara nema bolova. Integritet grudnog koša nije narušen, elastičnost je očuvana. Drhtanje glasa nije promijenjeno, isto na obje strane.

Percussion. Uporednom perkusijom pluća utvrđen je jasan plućni zvuk na cijeloj površini pluća. Topografski podaci o perkusijama:

Visina vrha



	Na nivou spinoznog nastavka 7. vratnog pršljena

Širina apikalnih polja (Krenigova polja) je 4,1 cm desno i 4,2 cm lijevo.

Rezultati topografskih udaraljki:

Zaključak:
topografske linije	Desno plućno krilo	Lijevo plućno krilo
peristernalna	VI interkostalni prostor
srednja klavikularna
prednja aksilarna
Srednja aksilarna		VIII interkostalni prostor
Zadnji aksilarni
scapular
Perivertebral		Spinasti nastavak XI torakalnog pršljena

vidi takođe

Preporuke za žene tokom trudnoće
I trimestar · Prema zapažanjima specijalista, željena djeca se rađaju jača i aktivno se razvijaju, još u majčinom trbuhu. Stoga se što prije odlučite za svoj...

Bolest jetre
Steatohepatitis je upalni proces jetre u pozadini njene masne degeneracije. Postoje tri tipa bolesti: alkoholno oboljenje jetre, metabolički steatohepatitis i steat izazvan lekovima...

Zaključak
Zdravstveno stanje adolescenata u poslednjoj deceniji karakteriše: - stalan porast hroničnih bolesti - porast nivoa mentalnih poremećaja - značajna odstupanja u...

Operacije gnojnog mastitisa . Hirurško liječenje gnojnog mastitisa sastoji se u otvaranju i dreniranju nakupina gnoja u mliječnoj žlijezdi. Uvek se koristi opšta anestezija. Otvaranje potkožnih apscesa i relativno površinskih nakupina gnoja u lobulima mliječne žlijezde vrši se linearnim rezovima koji su usmjereni radijalno u odnosu na bradavicu, bez pomjeranja u područje areole. Otvorena šupljina se isprazni od gnoja, drenira i djelimično zašije. Kod duboko smještenih apscesa i flegmona mliječne žlijezde mogu se koristiti i radijalni rezovi. Nakon dubokih rezova u gornjim kvadrantima često dolazi do značajne deformacije i unakaženja žlijezde. Stoga je preporučljivo otvoriti duboko locirane apscese i flegmone iz lučnog reza napravljenog duž kožnog nabora ispod mliječne žlijezde ili paralelno s njom. Dojka nakon reza kože

a potkožno tkivo se povlači prema gore. Ogoljuje se njena stražnja površina i radijalnim rezom tkiva žlijezde otvara se gnojna šupljina. Sve otvorene šupljine se isprazne od gnoja i nekrotičnih masa, pregledaju se prstom, eliminišu se mostovi i duboki džepovi. Nakon uvođenja cjevastih drena sa bočnim rupama, mliječna žlijezda se postavlja na svoje mjesto. Rubovi kožnog reza mogu se spojiti šavovima.

Radikalna mastektomija :

Indikacije: rak dojke. Anestezija - endotrahealna anestezija. Položaj pacijenta na leđima. Rame na strani operacije je uvučeno u stranu pod pravim uglom. Mliječna žlijezda je oivičena sa dva kožna reza u obliku poluovalnog oblika. Razmak između rezova i ruba tumora treba biti najmanje 6-8 cm Medijalni rez počinje na vanjskoj trećini klavikule, vodi prema sredini grudne kosti, nastavlja se niz parasternalnu liniju i završava na kostalnoj arh. Bočni rez povezuje početak i kraj medijalnog reza, prolazeći duž vanjskog ruba mliječne žlijezde duž prednje granice aksilarne jame. Rubovi kože skalpelom ili električnim nožem su široko razdvojeni sa strane, ostavljajući samo tanak sloj potkožnog masnog tkiva na koži. Potkožno tkivo i fascija sece se u blizini baze pripremljenih rubova kože duž cijelog perimetra rane. Tetivni dio velikog prsnog mišića, koji je pričvršćen za humerus, je izoliran i ukršten. Zatim se ovaj mišić odvaja od ključne kosti i prsne kosti, zadržavajući svoj klavikularni dio. Mali prsni mišić je odsječen od korakoidnog nastavka lopatice i povučen prema dolje, otkrivajući subklavijsko tkivo i krvne žile. Vlakna i limfni čvorovi se široko odstranjuju duž toka aksilarnih i subklavijskih sudova.Nakon toga se u jednom bloku na oštar i tup način uklanjaju mliječna žlijezda sa velikim i malim prsnim mišićima, susjedna fascija, vlakna i limfni čvorovi. Krvarenje iz nastale obilne površine rane zaustavlja se nametanjem jednostavnih i prodornih ligatura. Koristi se i konzervativna verzija radikalne mastektomije, u kojoj je sačuvan veliki prsni mišić.

Sektorska resekcija mliječne žlijezde:

Indikacije: benigni tumori, fibrocistična mastopatija, ciste. Sektorska resekcija mliječne žlijezde je također biopsijska metoda za sumnju na maligne tumore. Operacija se izvodi u lokalnoj anesteziji ili endotrahealnoj anesteziji. Kožni rez se radi radijalno od ruba areole iznad palpabilne patološke formacije. Rubovi kože i potkožnog tkiva odvojeni su sa strane. Odgovarajući lobuli mliječne žlijezde se izrezuju. Potpuno zaustavite krvarenje. Šupljina u žlijezdi se eliminira nanošenjem dubokih prekinutih šavova. Rana se drenira cevastom drenažom. Šavovi se postavljaju na potkožno tkivo i kožu.

№ 29 Topografija interkostalnih prostora. Subperiostalna resekcija rebra.

Topografija interkostalnih prostora:

Vanjski interkostalni mišići

Lociran dublje unutrašnji interkostalni mišići

interkostalni prostor

Stražnje interkostalne arterije odlaze iz aorte front- iz unutrašnje mliječne arterije.

intratorakalna fascija,

Resekcija rebra. Uklanjanje jednog ili više rebara koristi se za proširenje hirurškog pristupa organima prsne šupljine, široku drenažu pleuralne šupljine, kod raznih upalnih bolesti i tumora rebra.

Preko rebra se seciraju koža, potkožno tkivo i površinski slojevi mišića. Prednji periost se reže uzdužno skalpelom ili električnim nožem. Na početku i na kraju reza izrađuju se dva poprečna zareza. Periost je odvojen od prednje površine gornjeg i donjeg ruba rebra pomoću raspatora. Smjer kretanja raspatora duž ruba rebra trebao bi odgovarati toku vlakana interkostalnih mišića pričvršćenih za rebro. Stražnji periost je odvojen od rebra Doyen rašpom. Rebro oslobođeno periosta se izrezuje rebrnim makazama.

№ 30 Topografija interkostalnih prostora. Primarno hirurško liječenje prodornih rana zida grudnog koša.

Topografija interkostalnih prostora:

U intervalima između rebara nalaze se vanjski i unutrašnji interkostalni mišići, mm. intercostales externi et interni, vlakna i neurovaskularni snopovi.

Prostor između susjednih rebara, omeđen izvana i iznutra odgovarajućim interkostalnim mišićima, naziva se interkostalni prostor spatium interkostalni. Sadrži interkostalne žile i živac: venu, ispod nje - arteriju, a još niže - živac (VAN). Interkostalni snop u predjelu između paravertebralne i srednje aksilarne linije leži u žlijebu, sulcus costalis, donjeg ruba rebra iznad.

Stražnje interkostalne arterije odlaze iz aorte front- iz unutrašnje torakalne arterije. Zbog brojnih anastomoza formiraju jedan arterijski prsten, čiji puknuće može dovesti do jakog krvarenja s oba kraja oštećene žile. Poteškoće u zaustavljanju krvarenja objašnjavaju se i činjenicom da su interkostalne žile usko povezane s periostom rebara i fascijalnim ovojnicama interkostalnih mišića, zbog čega se njihovi zidovi ne urušavaju prilikom ozljede.

Primarno hirurško liječenje prodornih rana zida grudnog koša.

Indikacije: ubodne, ubodne, posekotine, prostrelne rane sa otvorenim ili intenzivnim pneumotoraksom, intrapleuralno krvarenje.

Jedan ili dva drena se uvode u pleuralnu šupljinu iznad dijafragme - prednji i zadnji. Glavna je stražnja drenaža, koja se ubacuje u sedmi-osmi interkostalni prostor duž stražnje aksilarne linije i polaže duž stražnjeg zida grudnog koša do kupole pleuralne šupljine. Prednja drenaža se uvodi u četvrti ili peti interkostalni prostor u slučaju nedovoljne ili sumnjive aerostaze i postavlja se između pluća i medijastinuma. Kraj drena također mora doseći kupolu pleuralne šupljine.

br. 31 Topografija dijafragme. Topografsko-anatomsko obrazloženje nastanka dijafragmalnih kila.

Dijafragma odvaja grudni koš od trbušne šupljine; to je eliptična tanka tetivno-mišićna ploča u obliku kupole, okrenuta ispupčenjem prema grudnoj šupljini.

U mišićnom dijelu dijafragme izdvaja se sternalni dio, pars sternalis; rebarni (bočni) dio, pars costalis; lumbalni, pars lumbalis (sastoji se od dva mišićna dijela - desne i lijeve noge).

Središte tetive, centrum tendineum, često je trokutastog oblika i zauzima sredinu dijafragme.

Lijeva kupola dijafragme projektovana je sprijeda u nivou gornjeg ruba V rebra, a odostraga - na nivou devetog međurebarnog prostora.

Desna kupola se nalazi jedan interkostalni prostor iznad lijeve. Između mišićnih dijelova dijafragme često se formiraju prorezi trokutastog oblika, čiji je vrh okrenut ka centru tetive, u kojima nema mišićnih snopova, zbog čega se listovi intratorakalnog i intraabdominalnog fascije dolaze u kontakt. Ove praznine su slaba područja dijafragme i mogu poslužiti kao mjesta hernijalnih izbočina, probijanje gnoja ispod pleuralnog tkiva u subperitonealno i nazad.

Rupe za dijafragmu .

Aorta i uz nju desno i iza torakalnog limfnog kanala, ductus thoracicus, prelaze u aortni otvor, hiatus aorticus.

otvor jednjaka, hiatus esophageus, formiran je od nogu koje se nastavljaju prema gore, čiji su unutrašnji mišićni snopovi prethodno ukršteni jedan s drugim. Otvor jednjaka može poslužiti kao izlaz u stražnji medijastinum dijafragmalnih kila (obično je njihov sadržaj kardijalni dio želuca).

otvaranje donje šuplje vene, foramen venae cavae, koji se nalazi u centru tetive dijafragme. Kroz druge intermuskularne pukotine lumbalnog dijela dijafragme prolaze splanhnični nervi, nn. splanchnici, simpatična stabla, trunci sympathici, nesparene i poluneparne vene, vv. azygos et hemiazygos.

№ 32 Topografija pleure i pluća. Segmentna struktura pluća. Operativni pristup organima grudnog koša.

Topografija pleure. Pleura je tanka serozna membrana koja pokriva svako plućno krilo, raste zajedno s njim i prelazi na unutrašnju površinu zidova prsne šupljine, a također graniči pluća od medijastinalnih formacija. Između visceralnog i parijetalnog lista pleure formira se kapilarni prostor u obliku proreza - pleuralna šupljina, u kojoj se nalazi mala količina serozne tekućine. Postoje kostalna, dijafragmatična i medijastinalna (medijastinalna) pleura. Na desnoj strani, prednja granica prelazi sternoklavikularni zglob, ide prema dolje i prema unutra duž manubrijuma sternuma, ide koso s desna na lijevo, prelazeći srednju liniju na nivou hrskavice II rebra. Zatim granica ide okomito naniže do nivoa pričvršćivanja hrskavice VI rebra za prsnu kost, odakle prelazi u donju granicu pleuralne šupljine. Na nivou II-IV rebrenih hrskavica desni i lijevi prednji pleuralni nabori se približavaju jedan drugom i djelomično su fiksirani vezivnim vrpcama. Iznad i ispod ovog nivoa formiraju se gornji i donji interpleuralni prostori. Donje granice pleuralnih šupljina idu duž srednjeklavikularne linije - duž VII rebra, duž midaksilarne linije - duž X rebra, duž skapularne linije - duž XI rebra, duž paravertebralne linije - duž XII rebra. Stražnje granice pleuralnih šupljina odgovaraju kostovertebralnim zglobovima. Kupola pleure strši iznad ključne kosti u predelu vrata i odgovara iza nivoa spinoznog nastavka VII vratnog pršljena, a ispred je izbočena 2-3 cm iznad ključne kosti. Pleuralni sinusi čine dio pleuralne šupljine i formiraju se na mjestima prijelaza jednog dijela parijetalne pleure u drugi. Postoje tri pleuralna sinusa. Kostofrenički sinus je najveći. Formira se između kostalne i dijafragmatične pleure i nalazi se na nivou pričvršćivanja dijafragme u obliku polukruga od hrskavice VI rebra do kralježnice. Ostali pleuralni sinusi - medijastinalno-dijafragmatični, prednji i stražnji kostalno-medijastinalni - su mnogo manji i potpuno su ispunjeni plućima tokom inspiracije. Uz rubove plućnih vrata, visceralna pleura prelazi u parijetalnu, uz medijastinalne organe, zbog čega se na pleuri i plućima formiraju nabori i udubljenja.

Topografija pluća . Pluća su upareni organi koji zauzimaju veći dio grudnog koša. Smještena u pleuralnim šupljinama, pluća su međusobno odvojena medijastinumom. U svakom plućima razlikuju se vrh i tri površine: vanjska, ili kostalna, koja je uz rebra i međurebarne prostore; donji, ili dijafragmatični, uz dijafragmu, i unutrašnji, ili medijastinalni, uz organe medijastinuma. U svakom plućima se razlikuju režnjevi, odvojeni dubokim pukotinama.

Lijevo plućno krilo ima dva režnja (gornji i donji), dok desno plućno krilo ima tri režnja (gornji, srednji i donji). Kosa pukotina, fissura obliqua, u lijevom plućnom krilu odvaja gornji režanj od donjeg režnja, a u desnom pluću gornji i srednji režanj od donjeg režnja. U desnom plućnom krilu nalazi se dodatna horizontalna pukotina, fissura horizontails, koja se proteže od kose fisure na vanjskoj površini pluća i odvaja srednji režanj od gornjeg režnja.

Plućni segmenti . Svaki režanj pluća sastoji se od segmenata - dijelova plućnog tkiva ventiliranih bronhom trećeg reda (segmentalni bronhus) i odvojenih od susjednih segmenata vezivnim tkivom. Po obliku, segmenti podsjećaju na piramidu, s vrhom okrenutim prema vratima pluća, a baza - prema njegovoj površini. Na vrhu segmenta nalazi se njegova drška koju čine segmentni bronh, segmentna arterija i centralna vena. Samo mali dio krvi iz tkiva segmenta teče kroz centralne vene, a glavni vaskularni kolektor koji prikuplja krv iz susjednih segmenata su intersegmentne vene. Svako plućno krilo sastoji se od 10 segmenata. Kapije pluća, korijeni pluća. Na unutrašnjoj površini pluća nalaze se kapije pluća, kroz koje prolaze formacije korijena pluća: bronhi, plućne i bronhijalne arterije i vene, limfni sudovi, nervni pleksusi. Plućna vrata su ovalna ili rombasta udubljenje koje se nalazi na unutrašnjoj (medijastinalnoj) površini pluća, nešto više i dorzalno prema njegovoj sredini. Korijen pluća je prekriven medijastinalnom pleurom na mjestu prijelaza. do visceralnog. Prema unutra od medijastinalne pleure, velike žile korijena pluća prekrivene su stražnjim listom perikarda. Svi elementi plućnog korijena su suppleuralno prekriveni ograncima intratorakalne fascije, koja za njih formira fascijalne ovojnice, ograničavajući perivaskularno tkivo, u kojem se nalaze žile i nervni pleksusi. Ovo vlakno komunicira sa medijastinalnim vlaknom, koje je važno u širenju infekcije. U korenu desnog pluća glavni bronh zauzima najviši položaj, a ispod i ispred njega je plućna arterija, ispod arterije je gornja plućna vena. Iz desnog glavnog bronha, čak i prije ulaska u kapiju pluća, polazi bronh gornjeg režnja, koji je podijeljen na tri segmentna bronha - I, II i III. Bronh srednjeg režnja se deli na dva segmentna bronha - IV i V. Međubronhus prelazi u donji režanj gde se deli na 5 segmentnih bronha - VI, VII, VIII, IX i X. Desna plućna arterija se deli na lobarnu i segmentnu. arterije. Plućne vene (gornje i donje) se formiraju od intersegmentnih i centralnih vena. U korijenu lijevog pluća, plućna arterija zauzima najviši položaj, ispod i iza nje je glavni bronh. Gornja i donja plućna vena su u blizini prednje i donje površine glavnog bronha i arterije. Lijevi glavni bronh na vratima pluća podijeljen je na lobarni - gornji i donji - bronh. Gornji režanj bronha se dijeli na dva stabla - gornji, koji tvori dva segmentna bronha - I-II i III, i donji, ili trščani, trup, koji je podijeljen na IV i V segmentni bronh. Bronh donjeg režnja počinje ispod ishodišta bronha gornjeg režnja. Bronhijalne arterije koje ih hrane (iz torakalne aorte ili njenih grana) i prateće vene i limfni sudovi prolaze i granaju se duž zidova u1073 bronhija. Na

Na zidovima bronha i plućnih sudova nalaze se grane plućnog pleksusa. Korijen desnog plućnog krila obilazi nesparenu venu u smjeru od straga prema naprijed, korijen lijevog pluća - u smjeru naprijed prema nazad, luk aorte. Limfni sistem pluća je složen, sastoji se od površinskih, povezanih sa visceralnom pleurom i dubokih organskih mreža limfnih kapilara i intralobularnih, interlobularnih i bronhijalnih pleksusa limfnih sudova, iz kojih se formiraju eferentni limfni sudovi. Kroz ove žile limfa djelomično teče u bronhopulmonalne limfne čvorove, kao i u gornje i donje traheobronhijalne, bliske trahealne, prednje i stražnje medijastinalne čvorove i duž plućnog ligamenta u gornje dijafragmatične čvorove povezane s trbušnim čvorovima. .

operativni pristup. Široki interkostalni rezovi i disekcija sternuma - sternotomija. Pristupi sa položajem pacijenta na leđima nazivaju se prednji, na abdomenu - zadnji, sa strane - bočni. Sa prednjim pristupom, pacijent se postavlja na leđa. Ruka na strani operacije je savijena u lakatnom zglobu i fiksirana u povišenom položaju na posebnom postolju ili luku operacijskog stola.

Rez kože počinje na nivou hrskavice trećeg rebra od parasternalne linije. Bradavica je omeđena rezom odozdo kod muškaraca, a kod žena - mliječnom žlijezdom. Nastavite rez duž četvrtog interkostalnog prostora do zadnje aksilarne linije. Koža, tkivo, fascija i dijelovi dva mišića seciraju se u slojevima - pectoralis major i serratus anterior. Rub latissimus dorsi mišića u stražnjem dijelu reza povlači se bočno tupom kukom. Nadalje, u odgovarajućem interkostalnom prostoru seciraju se interkostalni mišići, intratorakalna fascija i parijetalna pleura. Rana zida grudnog koša se uzgaja sa jednim ili dva dilatatora.

Sa stražnjim pristupom, pacijent se postavlja na stomak. Glava je okrenuta u smjeru suprotnom od operacije. Rez počinje duž paravertebralne linije na nivou spinoznih procesa III-IV torakalnih pršljenova, ide oko ugla lopatice i završava se u srednjoj ili prednjoj aksilarnoj liniji na nivou VI-VII rebra. . U gornjoj polovici incizije slojevito su secirani donji dijelovi trapeznog i romboidnog mišića, u donjoj polovini - latissimus dorsi i serratus anterior. Pleuralna šupljina se otvara duž interkostalnog prostora ili kroz ležište prethodno reseciranog rebra. U položaju bolesnika na zdravoj strani sa blagim nagibom prema leđima, rez počinje od srednjeklavikularne linije na nivou četvrtog-petog međurebarnog prostora i nastavlja se duž rebara do stražnje aksilarne linije. Susedni delovi velikog prsnog mišića i prednjeg serratusa su secirani. Rub latissimus dorsi mišića i lopatica su povučeni unazad. Interkostalni mišići, intratorakalna fascija i pleura su secirani gotovo od ruba sternuma do kičme, odnosno šire od kože i površinskih mišića. Rana se razrjeđuje sa dva dilatatora, koji su međusobno okomiti.

№ 33 Topografija pleure i pluća. Segmentna struktura pluća. Punkcija i drenaža pleuralne šupljine.

Topografija pleure i pluća. Segmentna struktura pluća - vidi pitanje broj 32

Punkcija i drenaža pleuralne šupljine .

Indikacije: eksudativni pleuritis, empiem pleure, hidrotoraks, hemotoraks, hilotoraks, spontani ili traumatski pneumotoraks. Položaj pacijenta koji sjedi na toaletnom stolu. Glava i trup su nagnuti naprijed, a rame sa strane punkcije se povlači prema gore i naprijed kako bi se proširili međurebarni prostori. Mjesto punkcije radi uklanjanja tekućine je sedmi i osmi interkostalni prostor između srednje aksilarne i skapularne linije. Za usisavanje zraka vrši se punkcija u drugom ili

treći interkostalni prostor u srednjoj klavikularnoj liniji. Punkcija se, u pravilu, izvodi u lokalnoj anesteziji 0,5% otopinom novokaina (10-15 ml), koja se koristi za infiltraciju zida grudnog koša u slojevima na mjestu predviđene punkcije. Za punkciju se koristi duga i debela igla spojena na špric sa gumenom cijevi dužine 10-15 cm ili slavinom. Ne treba koristiti direktnu vezu igle sa štrcaljkom, jer to uvijek prijeti da zrak iz atmosfere uđe u pleuralnu šupljinu u trenutku kada se špric odvoji. Smjer ubrizgavanja igle je okomit na kožu. Na dubini od 3-5 cm, ovisno o debljini zida grudnog koša, često je moguće osjetiti ubod parijetalne pleure. Prilikom usisavanja zraka ili tekućine iz pleuralne šupljine, prije odvajanja šprica, stegnite gumenu cijev ili zatvorite slavinu. Prilikom vađenja pleuralnog sadržaja ponekad se igla nešto pomakne ili ukloni, promijeni joj se smjer.

№ 34 Topografija medijastinuma. Žile, živci i nervni pleksusi stražnjeg medijastinuma. Operativni pristup prednjem i stražnjem medijastinumu.

Medijastinum je sa prednje strane omeđen sternumom i retrosternalnom fascijom, a sa zadnje strane torakalnom kičmom, vratom rebara i prevertebralnom fascijom. Bočne granice su medijastinalna pleura i susjedni listovi intratorakalne fascije. Donju granicu medijastinuma čine dijafragma i dijafragmatska fascija. Na nivou presjeka jednjaka s aortom, pleuralni listovi se pomiču jedan od drugog, ali se mogu dodirivati u procjepu između jednjaka i aorte. Konvencionalno se dijeli na 4 dijela: gornji, prednji, srednji i stražnji medijastinum. gornji medijastinum uključuje sve formacije koje se nalaze iznad uvjetne ravnine povučene na nivou gornjeg ruba korijena pluća: timusna žlijezda, brahiocefalne vene, vv. brachiocephalicae, gornji dio gornje šuplje vene, v. cava superior, aortni luk, arcus aortae, Prednji medijastinum nalazi se ispod uvjetne ravnine između tijela prsne kosti i prednjeg zida perikarda; sadrži vlakna, ostruge intratorakalne fascije, u čijim se listovima, prema van od grudne kosti, nalaze unutrašnji sudovi grudnog koša, peristernalni, preperikardijalni i prednji medijastinalni limfni čvorovi. Srednji medijastinum sadrži perikard sa srcem zatvorenim u njemu i intraperikardijalne dijelove velikih krvnih žila, bifurkaciju dušnika i glavnih bronha, plućne arterije i vene, frenične živce s pripadajućim freničko-perikardijalnim žilama, fascijalno-ćelijske formacije i limfni čvorovi. U stražnjem medijastinumu silazna aorta, nesparene i poluneparne vene, vv. azygos et hemiazygos, simpatička stabla, splanhnički nervi, nn. splanchnici, vagusni nervi, jednjak, torakalni kanal, limfni čvorovi, vlakna i ostruge intratorakalne fascije koje okružuju medijastinalne organe i formiraju fascijalno-ćelijske prostore.

Za prednji pristup pacijent se postavlja na leđa. Ruka na strani operacije je savijena u lakatnom zglobu i fiksirana u povišenom položaju na posebnom postolju. Rez kože počinje na nivou hrskavice trećeg rebra od parasternalne linije. Bradavica je omeđena rezom odozdo kod muškaraca, a kod žena - mliječnom žlijezdom. Nastavite rez duž četvrtog interkostalnog prostora do zadnje aksilarne linije. Koža, tkivo, fascija i dijelovi dva mišića seciraju se u slojevima - pectoralis major i serratus anterior. Rub latissimus dorsi mišića u stražnjem dijelu reza povlači se bočno tupom kukom. Nadalje, u odgovarajućem interkostalnom prostoru seciraju se interkostalni mišići, intratorakalna fascija i parijetalna pleura. Rana zida grudnog koša se uzgaja sa jednim ili dva dilatatora.

Za pristup sa stražnje strane pacijent se stavlja na stomak. Glava je okrenuta u smjeru suprotnom od operacije. Rez počinje duž paravertebralne linije na nivou spinoznih procesa III-IV torakalnih pršljenova, ide oko ugla lopatice i završava se u srednjoj ili prednjoj aksilarnoj liniji na nivou VI-VII rebra. . U gornjoj polovici incizije slojevito su secirani donji dijelovi trapeznog i romboidnog mišića, u donjoj polovini - latissimus dorsi i serratus anterior.

№ 35 Topografija krvnih sudova, nerava i nervnih pleksusa medijastinuma. refleksne zone.

Brahiocefalne vene, gornja šuplja vena . Desna i lijeva brahiocefalna vena nastaju iza odgovarajućih sternoklavikularnih zglobova spajanjem unutrašnje jugularne i subklavijske vene.

Desna brahiocefalna vena projektovana na desnu ivicu grudne kosti. Lijeva brahiocefalna vena je projektovana na nivou vezanja za nju hrskavice I, rjeđe II, rebra. Spoj desne i lijeve brahiocefalne vene u gornju šuplju venu projektovan je na desnom rubu grudne kosti na nivou pričvršćivanja hrskavice 1. rebra za nju (češće trup gornje šuplje vene strši iz desna ivica grudne kosti za polovinu prečnika žile). Projekcija gornje šuplje vene odgovara desnom rubu grudne kosti duž I-III rebra. Brahiocefalna i gornja šuplja vena okružene su ćelijskim tkivom u kojem se nalaze limfni čvorovi.

Lijeva brahiocefalna vena sprijeda je prekriven timusnom žlijezdom ili njenim zamjenskim tkivom, a iza je u kontaktu s brahiocefaličnim trupom i dijelom sa lijevom zajedničkom karotidnom arterijom. Desna brahiocefalna i gornja šuplja vena prekrivene su timusnom žlijezdom i desnom medijastinalnom pleurom. Iza i sa lijeve strane, dušnik se nalazi uz gornju šuplju venu. Nesparena vena se uliva u zadnji, rjeđe u desni zid vene na nivou srednje trećine njene dužine. Ispod njenog ušća, gornja šuplja vena je uz koren desnog pluća. U tkivu iza gornje šuplje vene prolazi desni vagusni nerv, a duž njegovog desnog zida desni frenični nerv. aortni luk, arcus aortae, nastavak je ascendentne aorte koja se nalazi intraperikardijalno, aorta ascendens. Početak luka aorte odgovara nivou pričvršćivanja hrskavice II rebra za lijevu ivicu grudne kosti. Mjesto prijelaza luka aorte u njegov silazni dio je projektovano lijevo na nivou IV torakalnog pršljena. Srednji dio luka aorte sprijeda je prekriven timusnom žlijezdom i masnim tkivom u kojem se nalaze limfni čvorovi. Stražnja površina luka aorte je u kontaktu sa prednjom površinom dušnika, stvarajući na njoj blagu depresiju. Na nivou prijelaza luka aorte u descendentnu aortu iza njega je jednjak. Iza luka aorte, desna plućna arterija prolazi prema hilumu desnog pluća. Lijevi vagusni nerv se nalazi uz lijevu površinu luka, od koje, na nivou donjeg ruba luka, polazi lijevi povratni laringealni živac koji obavija luk aorte odozdo i iza. Iza nerva vagusa na prednjoj lijevoj površini luka aorte nalaze se lijevi frenični nerv i vasa pericardiacophrenica koja ga prati. Od gornjeg polukruga luka aorte polaze velike grane: brahiocefalno deblo, lijeva zajednička karotida i lijeva subklavijska arterija. Brahiocefalično deblo, truncus brachiocephalicus, prva je grana luka aorte, polazi nešto lijevo od srednje linije i podijeljena je na desnu subklavijsku i zajedničku karotidnu arteriju.

Ramena glava trupa projicira se na dršku sternuma, od koje je odvojena lijevom brahiocefalnom venom, sternohioidnim i sternotiroidnim mišićima. Duž desnog zida brahiocefalnog stabla nalazi se desna brahiocefalna vena. Lijeva zajednička karotidna arterija polazi od luka aorte 1,0-1,5 cm lijevo i posteriorno od mjesta nastanka brahiocefaličnog stabla, anteriorno od početnog dijela lijeve subklavijske arterije. Silazni dio aorte, pars descendens aortae, nastavak je luka aorte i dijeli se na torakalni, pars thoracica, i trbušni, pars abdominalis, dijelove. Korijen lijevog pluća i lijevi vagusni nerv su uz prednju površinu aorte, a poluazigotna vena i lijeva interkostalna vena su iza. Grane simpatičkog debla i pleksusi koje formiraju nalaze se uz vanjsku površinu fascijalne ovojnice aorte. Jednjak i vagusni nervi su uz prednju desnu površinu aorte, a medijastinalna pleura je s desne strane. Torakalni limfni kanal nalazi se uz stražnju površinu aorte s desne strane. Limfni čvorovi se nalaze u periaortalnom tkivu. Torakalni dio aorte okružen je fascijalnom membranom povezanom s adventicijom i formacijama koje okružuju aortu: medijastinalna pleura, prevertebralna fascija, fibrozni perikard. Plućno deblo, truncus pulmonalis, nastaje na nivou pričvršćivanja hrskavice trećeg lijevog rebra za sternum, a mjesto podjele na desnu i lijevu plućnu arteriju odgovara nivou gornjeg ruba hrskavice. drugo lijevo rebro. Po izlasku iz desne komore, plućni trup se nalazi u perikardijalnoj šupljini ispred i lijevo od ascendentne aorte.

Živci. Lutajući nervi. Desni vagusni nerv, kada prelazi u grudnu šupljinu, leži ispred desne subklavijske arterije, na ovom nivou od nje polazi desni povratni laringealni nerv, n. laryngeus recurrens, obavija subklavijsku arteriju odozdo i iza. Ide iza desne brahiocefalne i gornje šuplje vene, daje grane pleksusu jednjaka i zajedno s jednjakom prolazi u trbušnu šupljinu. Lijevi vagusni nerv prolazi ispred početnog dijela lijeve subklavijske arterije, posteriorno od lijeve brahiocefalne vene, duž lijeve strane luka aorte, gdje od njega polazi lijevi povratni laringealni živac, obavijajući luk aorte odozdo i iza. Nakon odlaska povratnog laringealnog živca, lijevi vagusni nerv prelazi u jaz između luka aorte i lijeve plućne arterije.

Nervi vagusa formiraju ezofagealni pleksus povezan sa simpatičkim stablima i spinalnim nervima. Simpatična debla, trunci symphatici, u torakalnoj regiji su formirana od 11-12 torakalnih čvorova, ganglia thoracica, povezanih interganglijskim granama, a nalaze se u listovima prevertebralne fascije na površini glava rebara. Simpatički trup ide ispred interkostalnih žila, prema van od nesparenih (desna) i poluneparnih (lijevih) vena. Grane simpatičkog stabla, zajedno sa vagusnim nervima, učestvuju u formiranju nervnih pleksusa prsne šupljine, daju spojne grane interkostalnim nervima, formiraju veliki i mali splanhnički nervi, n. splanchnicus major (iz V-IX grudnih čvorova) i n. splanchnicus minor (iz X-XI grudnih čvorova).

Nervni pleksusi su refleksogene zone grudnog koša. Grane od simpatičkih stabala, vagusnih nerava, freničnih nerava do tkiva medijastinuma formiraju brojne veze koje su neravnomjerno locirane, koncentrirajući se u određenim područjima u obliku

nervne pleksuse, koji također sadrže nervne ćelije i nervne čvorove.

Glavni pleksusi su :

1) površinski lijevi kardiopulmonalni pleksus. Grane polaze od pleksusa do luka aorte, srca i perikarda, lijevog pluća;

2) duboki desni kardiopulmonalni pleksus. Grane polaze od pleksusa do luka aorte, perikarda, desnog pluća;

3) ezofagealni pleksus daje grane jednjaku, plućima;

4) prevertebralni pleksus. Pleksus formiraju uglavnom grane simpatičkih debla.

№ 36 Topografija srca i perikarda. Topografija torakalne aorte. Perikardijalna punkcija.

Pericardium - zatvorena vreća koja okružuje srce, uzlaznu aortu dok ne pređe u luk, plućni trup do mjesta njegove podjele, ušće šuplje i plućne vene. Sastoji se od vanjskog fibroznog perikarda, pericardium fibrosum, i seroznog perikarda, pericardium serosum, u kojem se razlikuju parijetalna ploča, lamina parietalis i visceralna ploča, odnosno epicardium, lamina visceralis (epicardium). Parietalna ploča seroznog perikarda prelazi u visceralni sloj - epikard. Između parijetalne i visceralne (epikardijalne) ploče perikarda nalazi se serozna perikardijalna šupljina, cavitas pericardialis, u kojoj se nalazi mala količina serozne tekućine. Područja srca koja nisu pokrivena perikardom: stražnja površina lijevog atrijuma u području gdje se plućne vene ulijevaju u njega i dio stražnje površine desne pretklijetke između ušća šuplje vene.